Item - Ulcère

Ulcère = plaie non cicatrisée depuis 1 mois

Ulcère veineux Ulcère artériel Angiodermite nécrotique

Généralités Le plus fréquent 80%, post-thombotique 50% Artériopathie Infarctus cutanés = artériolosclérose
Femme âgée, obèse Homme fumeur
• Œdèmes des membres inférieurs • Artérite des MI Femme > 60 ans
Terrain • Insuffisance veineuse, post-thrombotique • FDR CV : Dyslipidémie, diabète, • HTA
• Trouble trophique athérosclérose, TABAC ++++ • Diabète
FDR : ATCD, femme, âge, obésité, sédentarité • Le plus souvent aigue
Facteurs • Orthostatisme ATCD vasculaire Début BRUTAL après traumatisme local
favorisants • Chauffage au sol Claudication, douleurs de décubitus minime
Peri-malléolaire
Face externe de jambe 1/3 inférieur de la loge antéro-externe de
Siège Si malléolaire (variqueux)/ rétro ou sous malléolaire
SUSPENDU +++, emporte pièce jambe
(post-thrombotique)
Douleur INDOLORE DOULOUREUX, aggravé en décubitus DOULOUREUX ++++ insomniante
Nombre UNIQUE Multiple ou unique
Peu profond, fond propre, fibrineux CREUSANT, fond atone, sale, pâle, sec,
Aspect Ulcération superficielle nécrotique noirâtre
Rouge foncé, très exsudatif mettant à nu les structures sous-jacentes
Contours Bords découpés, irréguliers Bords abrupts réguliers Bords irréguliers en carte de géographie
Tailles variables (emporte pièce ou grande
Taille Grande taille, parfois étendu/ circonférentiel Grande taille, extension rapide
taille)
• Eczéma
• Varices/ Varicosités
• Peau froide
• Atrophie blanche
• Pâle
• Dermite ocre
• Dépilée, luisante
• Dermohypodermite scléroatrophique
Téguments • Atrophique • Bord purpuriques livédoïdes
• Couronne phlébastique de cheville
péri-ulcéreux • Cyanose de déclivité • ± Insuffisance veineuse
• Œdème/ lymphœdème
• Baisse de la température cutanée
• Signes d’insuffisance veineuse : jambes
• Allongement TRC
lourdes, crampes, impatience, prurit,
claudication veineuse, sd jambe sans repos,
douleur sur trajet veineux
• Absence de pouls, TRC allongé • Pouls présents, IPS normal ou
Examen • Pouls présents, IPS normal (0,9-1,3)
• IPS < 0,9 augmenté
vasculaire et • Anomalies veineuses : écho-doppler veineux
• Mesure de la pression à cheville (<50) • Echo doppler veineux : N
autres examens • Echo-doppler artériel : si IPS anormal, absence
ou à l’orteil (<30) • Biopsie cutanée
de pouls, signes AOMI
• Echo-doppler artériel • FAN, ANCA, cryo : N
• Surinfection microbienne (/!\ tétanos) • Lésions ostéo-articulaires : • Dermite de contact
Complications présence de germes non pathologique sur plaie périostite, ankylose • Complication de décubitus
des ulcères chronique → suspecter lorsque : aug douleur, • Hémorragies : ulcère veineux • Transformation en CE : chronicité, douleur,
inflammation fièvre (saignement d’une varice) hémorragie, bourgeonnement ++++
• Cicatrisation en 3-6mois
• Bon pronostic si traitement précoce • Extension initiale peu accessible au ttt
Evolution • Chronicité (ulcère post-thrombotique +++),
• Risque d’amputation • Récidives fréquentes
récidive
• Contention +++ : haut niveau de pression (30-
40 mmHg) en abs d’AOMI (IPS < 0,7) →
multicouche, portée toute la journée, préférer
bande si force > 36 mmHg
• Surélévation de la jambe 7-10cm • Equilibrer les FDR
• MHD, contrôle des FDR CV
• Marche, mobilisation de la cheville, éviter • Antalgiques
• Vasodilatateur : analogue de la
croiser les jambes, éviter bain, chauffage sol • Pas de contention
Traitement prostacycline
• Veinotonique, sclérothérapie, cure thermale • Greffe cutanée en pastilles +++ :
• Chirurgie : désobstruction, pontage,
• Chirurgie : précoce → aide à la cicatrisation et
sympathectomie
o Conservatrice : CHIVA ou ligature/ action antalgique
crossectomie
o Non conservatrice : éveinage/ stripping ou
phlébectomie
• Greffe : R au ttt > 6 mois, grande taille > 10cm2

Ulcères de causes non vasculaires Ulcères des vasculites ou autres Diagnostic différentiel
• Pyoderma gangrenosum : hémopathies, MICI atteintes vasculaires cutanéo- • Mal perforant plantaire : diabète, neuropathies
• Infection : mycobactériose, mycoses profondes, parasitose systémiques : sensitives familiales = Thévénard, acquises = OH,
• Carcinome • PR, PAN, granulomatose avec lèpre, anomalies médullaires traumatiques ou non
• Cause hématologique : SMP, dysglobulinémies, polyangéite, lupus • Ulcérations tumorales : Kc épidermoïdes, CBC,
drépanocytose • Emboles des critaux de lymphomes, mélanomes ulcérés
• Ulcère iatrogène : hydroxyurée cholestérol, cryoglobulinémies • Artériopathies calcifiante (calciphylaxie) :
• Pathomimie anomalies phosphocalciques dans cadre d’une IRC
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Pansement à faire tous les 2-3 jours

Phase de détersion Phase de bourgeonnement Phase de ré-épithélialisation

• Nettoyage de l’ulcère à la douchette • Greffes en pastilles
• Pas d’antiseptique en absence d’infection déclarée • Greffes en résille
• Enlever les débris cellulaires et crouteux à la surface de ➔ Effet antalgique et raccourcissement de la
l’ulcère au bistouri, à la curette ou aux ciseaux cicatrisation
• Tulles vaselinées, hydrocolloïdes
• Alginates • Hydrocellulaires
• Hydrocolloïdes
• Hydrogels • Interfaces
• Interfaces
➔ Détersion de la fibrine ➔ Favorise le bourgeonnement en maintenant
l’humidité, pH et O2 optimaux

• Hydrocolloïde : tous types de plaies

• Pansement à l’argent : erythème périlésionnel, plaie
malodorante, exsudat abondant → forte colonisation
bactérienne
• Au charbon : absorbe les odeurs
• Hydrofibre : très exsudatifs
• Alginate : hémostatique, surinfection