1 UNIVERSITE PARIS DIDEROT PARIS 7 FACULTE DE MEDECINE

Anne 2011

THESE
POUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplme dEtat) PAR

Melle Emily VENUS Ne le 18 janvier 1984 Melun (77)

____________________ Prsente et soutenue publiquement le 24 mai 2011 ____________________

Lerreur mdicale : impact et gestion par les internes du dpartement de mdecine gnrale Paris Diderot.

Analyse de 70 questionnaires et 10 entretiens

Prsident : Professeur Michel NOUGAIREDE Directeur : Professeur Eric GALAM

DES de MEDECINE GENERALE

Remerciements
Je tiens remercier Madame et Messieurs les membres du jury : le Professeur Nougairde, qui a accept de prsider le jury, Mme le Professeur Raynaud-Simon et le Professeur Mercier. Je remercie tout particulirement le Professeur Galam, mon directeur de thse, avec qui jai t heureuse de travailler sur ce sujet passionnant, pour ses enseignements, sa disponibilit et sa gentillesse. Je souhaite galement remercier le Dr Aubert, mdecin gnraliste enseignant, pour la ralisation de mon questionnaire lectronique sur le site du Dpartement de Mdecine gnrale Paris Diderot. Je remercie Gatan Guillotin, pour son aide prcieuse avec lanalyse statistique de donnes. Je souhaite remercier tous les internes qui ont rendu ce travail possible en rpondant au questionnaire, et tout particulirement les dix internes qui ont particip aux entretiens, pour leur franchise et leur passion pour notre mtier. Je remercie mes futures consurs et trs chres amies Victoire Bourdaire et Clotilde Cambon-Lallane pour tous ces bons moments passs ensemble depuis le dbut de nos tudes. Je remercie mes grands-parents, mes oncles et tantes et tout particulirement Sarah Denton pour son expertise et son aide sur la lgislation mdicale britannique. Je tiens remercier mes parents, Mark et Sylvie Venus, pour leur aide et leurs encouragements depuis toujours, et leur amour. Je remercie galement ma sur et mon frre, Marion et Clement Venus pour leur soutien et leur affection. Et je remercie Laurent, mon amour.

Table des matires

I. Introduction..p 7 II. Mthodep 11
A. Protocole Medmistake ..p 11 B. Recueil de donnes.p 11 C. Le questionnaire p 12 D. Lanalyse statistique des donnes quantitativesp 13 E. Lanalyse des donnes qualitatives du questionnaire oui ..p 13 F. Les entretiens...p 13

III. Rsultats.p 16
A. Inclusionp 16 B. Questionnaire oui ..p 17 1. Epidmiologie...p 17 a) Nombre total derreursp 17 b) Semestre de lerreur...p 17 c) Temps coul depuis le dernier vnement...p 18 d) Lieu de lerreur.p 18 2. Le vcu des internes..p 20 a) Consquences pour le patient..p 20 b) Responsabilit.p 20 c) Evitabilit..p 21 d) Responsabilit-Evitabilit..p 21 e) Responsabilit-Consquencesp 21 f) Impactp 22 g) Evitabilit-Impactp 22 h) Consquences-Impact..p 23 i) Dlai-Impact.p 23 j) Responsabilit-Impactp 23 3. Les consquences pour linternep 24 a) Les confidentsp 24 b) Le soutien...p 25

5 c) Les changements de pratiques suite lerreur.p 25 d) Le plus difficile grer..p 27 4. Ce qui a ou aurait pu aider les internes.p 28 C. Dfinition de lerreur mdicale selon les internesp 30 D. Le questionnaire Non p 32 E. Les entretiensp 33 1. Donnes quantitatives..p 33 a) Priode et lieux des entretiens...p 33 b) Dure des entretiensp 33 c) Caractristiques des internes et des entretiens...p 33 d) Temps coul depuis lerreur..p 34 2. Rsum des entretiens.p 34 3. Lhistoire de lerreur...p 39 a) Les diffrents intervenants...p 39 b) Consquences pour les patients.p 40 c) Responsabilit de linterne...p 41 d) Evitabilit.p 42 4. Consquences pour les internes et soutien..p 45 a) Les motions ressenties par les internes..p 45 b) Limpact professionnel..p 46 c) Les confidentsp 48 d) Le soutien...p 49 e) Rvlation au patient ou la famille..p 50 f) La crainte des rpercussions juridiques.p 51 g) Ce qui a t le plus difficile pour les internes...p 52 h) Ce qui a ou aurait pu aider les internes, ce quils proposent pour amliorer notre formationp 52 5. La rflexivit immdiate...p 55

IV. Discussion.p 57
A. A propos des rsultatsp 57 1. Limpact de lerreur mdicale.p 57 2. Gestion de lerreur...p 60 3. Epidmiologie...p 61 a) Le taux de rponsesp 61 b) Le lieu des erreurs...p 62 4. Soutien...p 64 5. Rvlation de lerreur au patientp 66 B. Difficults rencontres lors de cette tude..p 68 1. Dfinition de lerreur mdicale...p 68 2. La crainte de la stigmatisation...p 70 C. Forces et faiblesses du travail..p 72 1. Caractre originalp 72 2. Limites de ltudep 72 D. Perspectivesp 74

V. Conclusion.p 76

Bibliographie..p 78

Glossaire.p 80

Annexes...p 81

I. Introduction
Depuis le rapport To err is human de Kohn [1] publi en 2000 aux EtatsUnis, qui a estim quil y avait environ 98 000 dcs dus aux erreurs mdicales aux Etats-Unis par an, la scurit des soins et lamlioration de la gestion des risques et des erreurs mdicales, avres ou potentielles, sont des proccupations majeures. Elles sinscrivent dans une culture de scurit des soins, fonde sur une analyse approfondie des facteurs conduisant aux vnements indsirables et une recherche de prvention de ces vnements, plutt que de jugement ou de sanction. Ce sujet a fait lobjet dun rapport de lAcadmie Nationale de Mdecine [2], publi en 2006, qui pointait le retard du milieu mdical, par rapport au milieu industriel, dans lanalyse des vnements indsirables, et ceci dans un souci damlioration de la prise en charge des patients plutt que de judiciarisation du systme de sant.

Ces vnements indsirables peuvent avoir des effets secondaires, parfois bnins mais parfois irrversibles ou fatals pour les patients, comme la montr le rapport ENEIS [3]. En effet, celui-ci a montr que sur environ 35 000 journes dhospitalisation, il survenait 450 vnements indsirables graves, dont environ la moiti tait considre comme vitable. Les vnements survenus en service de chirurgie par exemple, taient responsables dune prolongation de lhospitalisation pour 40% dentre eux et ont t associs au dcs dun patient dans 8% des cas. Sans oublier le fardeau pour les patients et leur famille, les erreurs mdicales peuvent galement avoir un impact sur le soignant, parfois qualifi de seconde victime [4]. Wu a introduit cette notion en 2000, tout en dnonant le manque de sympathie des mdecins envers leurs collgues, au moment de la survenue dune erreur. Il y a plus de dix ans, il soulignait la ncessit de pouvoir se confier un confrre pour admettre que lon avait fait une erreur, sans crainte de jugement, et esprer ensuite aborder le problme dun il positif et viter la rcurrence de lerreur. Il suggrait que la scurit des patients serait amliore si on pouvait tre plus honnte vis--vis de nos erreurs, envers nous-mme, nos collgues et nos patients.

8 Comme tous les mdecins en activit ou en formation, les internes de mdecine gnrale sont parfois confronts aux erreurs mdicales, relles ou potentielles, que ce soit en milieu hospitalier ou en mdecine ambulatoire. Le 19 dcembre 2009, en service de griatrie, je faisais une prescription errone dun mdicament bradycardisant, pour un patient g de 86 ans : il recevait une dose dix fois plus leve que sa prise habituelle. Malgr le peu de consquences pour le patient, ma culpabilit a t paralysante et seuls lanalyse orale et crite [Annexe 1] de la situation et le temps mont permis de poursuivre ma formation sereinement. Contrairement beaucoup de mes pairs, jai immdiatement sollicit laide de mes rfrents. En effet, la littrature souligne le peu de verbalisation des erreurs par les internes, soit par crainte des reprsailles ou de la perte de confiance des suprieurs, soit par crainte des rpercussions juridiques ou finalement par crainte dtre seul avoir commis une erreur et donc dtre jug incomptent [5]. Cependant, il est noter que les tudes mentionnes ci-dessus montrent que les internes anglo-saxons reoivent peu dencouragement de la part des institutions hospitalires et universitaires rvler leurs erreurs, malgr lintrt pdagogique que reprsente la discussion de telles expriences. En effet, Hevia [6] dnonce le manque dcoute lorsque survient une erreur. Bien que les confrences de morbi-mortalit soient trs rpandues et que les erreurs y soient exposes, les internes ny trouvent pas de rponses car lanalyse des faits conduisant aux erreurs et les aspects motionnels auxquels ils sont confronts, y est insuffisante. Par ailleurs, jai reu un soutien indniable des mdecins sniors prsents lors de cette erreur, ce qui savre ne pas tre toujours le cas, comme le souligne Newman [7]. Dans son tude mene auprs de 30 mdecins de famille, 67% dentre eux ont reu le soutien quils attendaient, cest--dire tout simplement la possibilit de discuter, auprs de leur famille plutt que de leurs collgues. Comme mes confrres qui ont relats des erreurs mdicales, je retiens que commettre une erreur peut tre source de peur, dangoisse, de honte, dinquitude pour le patient et de remise en question de sa propre aptitude soigner [6]. Malgr le fait quHippocrate suggre que nous soyons dshonors et mpriss si nous manquons nos promesses [8], le propre dun confrre nest-il pas de soutenir son prochain dans de telles situations ? Par ailleurs, comment pouvons-nous prvenir les erreurs mdicales et amliorer la prise en charge des patients si nous ne sommes pas

9 assurs dune coute de nos pairs et de ceux dont la mission est de nous enseigner la Mdecine ? Mme si jai tir un enseignement bnfique de cette erreur, je nai pas eu le courage de laborder avec le patient lui-mme. Dans son tude mene auprs des rsidents de mdecine interne, Wu [9] montre que 90% dentre eux disent avoir fait une erreur, mais seuls 24% lont rvl au patient ou la famille du patient. Comme la plupart des internes interrogs, la honte et la peur dune raction trs ngative de la part du patient mont empche de lui rvler mon erreur. Cependant, le malaise a t dautant plus important que je me suis rendue compte que je ne parvenais plus le soigner comme avant : est-ce que les choses auraient t diffrentes si je lui avais avou mon erreur ? La littrature franaise est encore pauvre dans le domaine du vcu du mdecin, bien que le terme de seconde victime introduite par Wu ait maintenant plus de 20 ans. Comme le souligne E. Galam [10], ceci reste un sujet tabou qui intresse peut-tre uniquement les soignants qui ont commis, ou ont eu limpression de commettre des erreurs, et qui ont fait lobjet de poursuites judiciaires ou non. Cependant, les consquences des vnements indsirables sur les mdecins sont indniables, comme la montr M. Chanelire [11], dans sa thse dexercice mene auprs des mdecins gnralistes enseignants de la facult de Lyon. Ces mdecins ont t interrogs sur leur vcu des vnements indsirables survenus durant leur carrire et 92% avaient t impacts la fois sur le plan professionnel et sur le plan personnel. Mais quen est-il des mdecins gnralistes en formation ? Il nexiste lheure actuelle aucune donne sur limpact de lerreur mdicale chez les internes de mdecine gnrale. Pourtant, comme lont soulign plusieurs auteurs amricains, cest en abordant ce sujet le plus tt possible avec les mdecins en formation que la prvention et lamlioration de la qualit des soins sont meilleures [5, 9]. Partant de ma propre exprience et du constat que je ntais finalement pas seule avoir vcu une telle situation, nous avons construit ce travail pour explorer limpact de lerreur mdicale chez les internes de mdecine gnrale. Qui sont les

10 internes qui pensent avoir fait des erreurs mdicales ? Quel est limpact sur leur vie professionnelle et personnelle ? Comment grent-ils ces erreurs ? Comment amliorer leur accompagnement dans des situations qui peuvent engendrer une grande dtresse psychologique ? Lobjectif principal de ce travail est donc de mesurer limpact professionnel et personnel des erreurs mdicales sur les internes de mdecine gnrale de luniversit Denis-Diderot. Par ailleurs, nous chercherons apprcier la frquence dimplication des internes dans les erreurs mdicales, leur lieu de survenue et lanciennet des internes concerns. Nous chercherons les mthodes utilises par ces derniers pour grer leurs erreurs et noterons sils les rvlent ou non au patient. Enfin, nous tudierons quelles sont les amliorations souhaites par les tudiants en termes daccompagnement et de formation. Nous explorerons par ailleurs les dfinitions de lerreur mdicale quils ont proposes.

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II. Mthode
A. Protocole Medmistake
Un protocole de recherche [Annexe 2] expliquant les objectifs de ltude a t rdig et mis en ligne sur le site internet du DMG Paris VII, suite lacceptation de ce sujet de thse. Ce protocole expliquait les conditions dinclusion dans ltude : toute rponse au questionnaire en ligne tant considre comme une inclusion. Il ny a pas eu de calcul du nombre de participants ncessaires pour raliser une tude significative. Aucune dclaration au CNIL na t effectue.

B. Recueil des donnes

Une invitation rpondre un questionnaire anonyme a t envoye par courrier lectronique [Annexe 3], via le site du DMG de Paris-Diderot, toutes les personnes inscrites en DES de mdecine gnrale luniversit Paris VII, quel que soit leur niveau davancement. Il sagissait donc dtudiants inscrits en premire, deuxime ou troisime anne de DES ou en inscription thse seule. Le premier courrier a t envoy en juillet 2010 et deux relances ont t effectues, au cours des mois de septembre et octobre 2010. Dans ce courrier se trouvait un lien internet pour se rendre directement au questionnaire qui se trouvait sur le site du DMG. Il tait prcis chaque interne le nom d'utilisateur (MEDMISTAKE) et le code d'accs (MEDMISTAKE) lui permettant de dbuter le questionnaire, sans avoir utiliser son propre nom d'utilisateur ou son code, afin de respecter l'anonymat complet de chaque personne souhaitant rpondre. En cas de difficult, une version du questionnaire en format Word 2003 tait disponible dans le protocole Medmistake, qui pouvait ensuite m'tre envoye par courrier lectronique. Seuls moi-mme, mon directeur de thse et l'enseignant du DMG qui a format le questionnaire pour le site du DMG avaient la possibilit de consulter les rponses donnes au questionnaire, grce des codes d'accs diffrents.

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C. Le questionnaire
Le questionnaire comportait une premire question : Avez-vous dj eu limpression de commettre une (ou plusieurs) erreurs mdicale(s) ? , dont la rponse oui ou non permettait de distinguer deux groupes. Le groupe oui rpondait ensuite une srie de quinze questions : dix dentre elles taient des questions choix multiples, avec soit des rponses exclusives, soit plusieurs choix possibles. Quatre autres questions exigeaient des rponses ouvertes, texte libre, sans limitation du nombre de caractres. Le questionnaire oui a bnfici dun changement en juillet 2010, avec lajout dune quinzime question choix multiple qui concernait les confidents des internes ayant commis des erreurs. En ce qui concerne le questionnaire oui , la premire question tait vise pidmiologique et cherchait estimer le nombre derreurs commises par les internes de mdecine gnrale. Ensuite, nous nous sommes intresss la dernire erreur dont linterne se souvenait et le reste des questions concernaient donc cet vnement. Les questions portaient sur :

Le temps coul depuis cette erreur Le semestre au cours duquel elle avait eu lieu Le service dans lequel elle avait eu lieu Lestimation par l'interne des consquences pour le patient Lestimation par l'interne de sa propre responsabilit dans lvnement L vitabilit ou non de cette erreur Limpact de cet vnement sur linterne Ce qui a t le plus difficile (texte libre) Ce que cet vnement a chang au niveau professionnel (texte libre) Les personnes qui linterne a parl de cette erreur, ses confidents Lestimation du soutien reu de la part des (ou recu des) rfrents mdicaux Ce qui a, ou aurait pu, aider linterne (texte libre) La dfinition de lerreur mdicale selon linterne (texte libre)

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En ce qui concerne le groupe non , sept questions choix multiples taient proposes. Une proposition de dfinition de lerreur mdicale tait galement demande aux personnes incluses dans le bras non . Si le questionnaire tait rempli entirement, un entretien semi-directif tait propos pour approfondir le sujet. Les internes qui souhaitaient me rencontrer pour raliser cet entretien pouvaient me joindre par courrier lectronique ladresse fournie la fin du questionnaire.

D. Lanalyse statistique des donnes quantitatives

L'analyse des donnes quantitatives du questionnaire a t mene en analyse univarie, en utilisant des calculs simples et un tableur Excel 2003. Grce l'aide d'un tudiant en actuariat, contact par l'intermdiaire de mon entourage, un test statistique a t utilis pour raliser une analyse en bivarie de certaines donnes du questionnaire oui , le test du Khi 2. Ces calculs ont t effectus grce une feuille Excel 2003 en utilisant les formules et tableaux trouves sur le site internet www.wikipedia.fr,

E. Lanalyse des donnes qualitatives du questionnaire oui

L'analyse des donnes qualitatives des questionnaires a t effectue de la faon suivante: chaque rponse a t analyse en recherchant des thmes et des ides. Puis chaque ide a t recherche dans chacune des rponses, jusqu' saturation des donnes. Cette mthode est dcrite de faon plus approfondie dans les paragraphes suivants.

F. Les entretiens
Nous avons ralis dix entretiens semi-directifs, qui taient proposs toutes les personnes qui compltaient le questionnaire, quelles soient incluses dans la branche oui ou non du questionnaire. J'ai ralis un entretien avec chaque

14 personne qui le souhaitait, sans calculer le nombre d'entretiens ncessaire une saturation thorique des donnes. Aucun quilibre n'a t recherch entre les hommes ou les femmes ou le semestre de chaque interne. La date et le lieu de chaque entretien taient fixs par linterne et moi-mme via courrier lectronique ou tlphone. Ces entretiens taient enregistrs en face face, laide dun dictaphone numrique, et rendus anonymes dans un deuxime temps. Aucun lien formel ne pouvait ainsi tre tabli entre le questionnaire et les entretiens. Ce type d'entretien ncessite l'utilisation d'un guide dentretien [Annexe 4], qui a t rdig avant de dbuter les entretiens, permettant daborder les mmes points avec chaque interne interview, en posant des questions ouvertes. Cependant, l'ordre et la formulation des questions pouvaient varier d'un entretien l'autre. L'analyse de la littrature a permis d'identifier les thmes les plus pertinents aborder. Pendant le premier temps de lentretien, un bref rappel du but de la thse tait expos chaque interne interview. Dans un second temps, je demandais chaque interne de relater un vnement durant lequel il avait limpression davoir commis une erreur mdicale, en mentionnant le lieu de lerreur. Cet vnement n'tait pas obligatoirement celui dont ils s'taient souvenus pour remplir le questionnaire. Par la suite, le guide dentretien permettait daborder les points non voqus spontanment par linterne ou sur lequel je souhaitais plus ample explication. Suite aux entretiens, j'ai rdig pour chacun d'entre eux des notes informatiques sur mes impressions chaud , encore appeles reflexivit immdiate . Ceci m'a permis de rectifier la formulation des questions contenues dans le guide d'entretien en notant les difficults rencontres au moment de l'entretien lui-mme. Les lments marquants rencontrs dans chaque entretien ont galement t rapports. Ces notes ont ensuite t utilises pour l'analyse des donnes.

15 A partir des donnes recueillies sous forme d'enregistrement sonore, j'ai moimme procd la retranscription intgrale de chaque entretien, sur un support informatique. Je n'ai pas reformul les propos des internes interviews, ou corrig les fautes de langage. Les propos de l'interne interview et ceux de l'interviewer ont t individualiss en attribuant chacun une mise en forme diffrente. Il a t demand ultrieurement, en mars 2011, chaque interne s'il acceptait ou non que son entretien soit intgr dans les annexes de ce travail, en prcisant que leur anonymat serait bien sr respect. Tous Les entretiens sont disponibles en annexe [Annexe 5]. Chaque entretien a t relu attentivement plusieurs fois afin d'analyser l'ide gnrale qui se dgageait de chacun. A chaque fois, les lments du discours qui semblaient intressants ont t surligns en couleurs diffrentes. Chaque couleur correspondait un concept distinct. Ces concepts ont ensuite t recherchs dans chaque entretien. A chaque fois qu'une nouvelle ide tait repre dans un entretien, celle-ci tait recherche dans tous les autres, jusqu' saturation complte des donnes. Pour chaque entretien, une fiche d'analyse a t rdige, qui permettait d'avoir une vision globale et synthtique des propos rapports par les internes interviews. Dans cette fiche se trouvaient un rsum bref de la situation clinique, la liste des personnes impliques dans cet vnement et pour chaque question, les concepts apparus au fur et mesure de chaque lecture. Toutes ces donnes ont ensuite t intgres dans un rsum sous forme de tableau.

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III. Rsultats
A. Inclusion
392 courriels ont t envoys trois reprises durant les mois de juillet, septembre et octobre 2010. Un total de 70 rponses a t recueilli, dont 64% (45 rponses) au mois de juillet, 17% (12 rponses) au mois de septembre et 19% (13 rponses) au mois doctobre. Ceci reprsente un taux de rponse de 17,8%. Sur ces 70 rponses, 97 % des rpondants ont indiqu quils avaient dj fait une erreur mdicale et 3% quils navaient pas limpression davoir dj commis une erreur. 47% de ceux ayant rpondu quils avaient commis une erreur mdicale ont rempli le questionnaire en entier, tandis que 53% nont rpondu que partiellement au questionnaire. La plupart des personnes qui nont rpondu que partiellement nont rpondu quaux questions choix multiples, plutt quaux questions texte libre.

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B. Questionnaire oui 1. Epidmiologie

a) Nombre total derreurs 58 internes ont signal avoir fait au moins une erreur : 14% (8) ont rapport une erreur, 71% (41) ont reconnu avoir fait entre 2 et 5 erreurs, et 15% (9) ont signal avoir fait plus de 5 erreurs.
Nombre d'erreurs
50 40 30 20 10 0 1 25 >5 8 9 41

b) Semestre de lerreur Les internes ont rapport que le dernier vnement dont ils se souvenaient avait eu lieu en premier semestre pour 19% dentre eux, en second semestre pour 16%, en troisime semestre pour 21%, en quatrime semestre pour 17% dentre eux, en cinquime semestre pour 7%, et en sixime semestre pour 12%. 8% des internes ayant signal une erreur taient en semestre supplmentaire.
Semestre de l'erreur
9% 12% 7% 17% 20% 16% 1 2 3 4 5 6 7

19%

18 c) Temps coul depuis le dernier vnement Lvnement a eu lieu moins de trois mois avant la rponse au questionnaire pour 36% des internes, entre trois et six mois pour 17% dentre eux. Il sest pass entre six mois et un an depuis lerreur pour 17% des internes et plus dun an pour 30% dentre eux.
Temps coul depuis l'erreur
25 20 15 10 5 0 < 3 mois 3-6 mois 6-12 mois > 12 mois

d) Lieu de lerreur Le schma suivant rsume le lieu de lerreur et le pourcentage dinternes qui ont dclar avoir fait une erreur dans ce type de service : 2% taient en cancrologie, 10% en griatrie, 24% en mdecine, 9% en pdiatrie, 19% en stage ambulatoire de niveau 1, 26% aux urgences et 10% dans d'autres lieux de stage.

19 Il est noter que quatre de ces stages sont obligatoires pour valider le DES de Mdecine Gnrale : les stages en mdecine , aux urgences, en pdiatrie et en mdecine ambulatoire (stage de niveau1). Sur les six internes ayant rpondu quils taient dans un Autre lieu de stage , cinq dentre eux taient inscrits en semestre supplmentaire et effectuaient des remplacements en mdecine gnrale, et un interne tait en service de ranimation.

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2. Le vcu des internes

a) Consquences pour le patient 33% des internes ont estim que les consquences pour le patient taient graves, 22% ont estim les consquences moyennes, 16% trouvaient les consquences bnignes, 25% nont not aucune consquence pour le patient et 4% des internes ne pouvaient pas valuer les consquences de lvnement.

b) Responsabilit 36% des internes sestimaient trs responsables de lerreur, 55% pensaient avoir une responsabilit moyenne dans lvnement et 9% estimaient avoir une responsabilit faible. Aucun interne ne pensait navoir aucune responsabilit et aucun nestimait ne pas pouvoir valuer sa responsabilit.
Estimation de la responsabilit
30 25 20 15 10 5 0 Eleve Moyenne Faible Nulle Invaluable

21 c) Evitabilit Aucun interne na estim son erreur comme tant impossible viter, 29% des internes pensaient que lerreur tait difficilement vitable, 55% ont trouv leur erreur facilement vitable et 16% trs facilement vitable.

d) Responsabilit-vitabilit Nous avons fait un test de Khi2 en supposant quil ny avait pas de liaison statistiquement significative entre la responsabilit value par les internes et lvitabilit de leur erreur. Nous avons regroup les internes qui avaient jug leur erreur facilement vitable et trs facilement vitable pour faciliter lanalyse statistique. Nous avons trouv Q=6,7 > K=5,99 (degr de libert 2, tolrance =0,05). Nous avons pu donc conclure quil existait une liaison statistiquement significative entre le sentiment de responsabilit des internes et leur valuation de lvitabilit de leur erreur. Par ailleurs, en ralisant un tableau des signes, nous avons pu galement montrer que plus les internes pensaient que leur erreur tait vitable, plus ils se sentaient responsables.

e) Responsabilit-Consquences Nous avons galement effectu un test de Khi2 pour tudier le lien entre la responsabilit estime par les internes et leur valuation des consquences pour les patients. Nous avons suppos quil ny avait pas de lien entre la responsabilit des

22 internes et les consquences values par les internes. Ce test a trouv Q=5,34 < K=12,59 (degr de libert 6, tolrance =0,05). Ceci confirme donc lhypothse : il ny avait pas de lien statistiquement significatif entre la responsabilit ressentie par les internes et les consquences pour le patient. Que le caractre des erreurs ait t estim bnin ou grave, les internes se sentaient plutt responsables de leurs erreurs.

f) Impact Le ressenti des internes a t mesur par limpact de lerreur, que ce soit sur leur vie personnelle ou professionnelle. 55 internes ont rpondu au total. 18% des internes ont t trs fortement marqus par leur erreur, 46% fortement marqus, 29% moyennement marqus, 5% faiblement marqus et 2% trs faiblement marqus. Nous navons pas distingu les aspects professionnels et privs qui ont t abords dans les entretiens.
Impact de l'erreur
2% 5% 29% 18% Trs fort Fort Moyen Faible Trs faible 46%

g) Evitabilit-Impact Nous avons ralis un autre test de Khi 2 pour tudier la liaison entre lvitabilit de lerreur et limpact sur les internes. Nous avons suppos quil ny avait pas de liaison statistiquement significative entre ces deux notions. Notre test de Khi 2 a retrouv Q=8,34 < K=12,59 (degr de libert 6, tolrance =0,05), ce qui a confirm labsence de liaison statistiquement significative entre lvitabilit et limpact de lerreur.

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h) Consquences-Impact Nous avons ralis un test de Khi 2 pour tudier la relation entre les consquences estimes de lerreur estimes par les internes et limpact de celle-ci, en supposant quil ny avait pas de liaison statistiquement significative entre ces deux notions. Notre test de Khi 2 a trouv Q=23,06 > K=16,92 (degr de libert 9, tolrance =0,05). Nous avons pu conclure quil y a une liaison statistiquement significative entre les consquences de lerreur et limpact de celle-ci. Par ailleurs, le tableau des signes nous permet de dire que plus les consquences taient estimes importantes, plus les internes taient impacts .

i) Dlai-impact Nous avons souhait savoir si plus les internes relataient une erreur ancienne plus ils taient marqus par celle-ci. Pour cela, nous avons ralis un test de Khi 2 en supposant quil ny avait pas de liaison statistiquement significative entre le dlai depuis lerreur et limpact de celle-ci. Notre test a retrouv Q=15,02 < K=16,92 (degr de libert 9, tolrance =0,05). Ceci confirmait labsence de lien entre le temps coul depuis lerreur et limpact de celle-ci : peu importe le temps coul depuis lerreur relate par les internes, limpact pouvait tre important ou non.

j) Responsabilit-Impact Nous avons souhait recherch un lien entre la responsabilit ressentie par les internes et limpact de leur erreur. Pour cela nous avons ralis un test de Khi 2 en supposant quil ny avait pas de liaison statistiquement significative entre ces deux donnes. Notre test a trouv Q=8,39 < K=12,59 (degr de libert 6, tolrance =0,05). Il ny a donc pas de liaison statistiquement significative entre limpact de lerreur et la responsabilit ressentie par les internes : peu importe sils taient responsable ou non, ils ont t impacts par cet vnement.

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3. Les consquences pour linterne

a) Les confidents Lorsque nous avons demand aux internes qui ils staient confis au moment de leur erreur, 21 dentre eux ont rpondu cette question. Seuls deux dentre eux ont discut de leur erreur avec le patient concern. La plupart des internes ont parl de leur erreur une, deux ou trois personnes, que ce soit le mdecin rfrent, un cointerne ou un proche. Trois internes ont rpondu quils nen avaient parl personne.
Nombre de confidents par interne
5% 19%

14% Aucun 1 confident 29% 2 confidents 3 confidents 4 confidents

33%

Lorsque linterne navait quun confident, il sagissait du rfrent mdical dans 50% des cas, ou dun co-interne dans lautre moiti. Lhistogramme suivant rsume qui taient les confidents pour les internes :
Confidents
14 12 10 8 6 4 2 0 patient rfrent internes proches autres personne

Il est noter que les deux internes qui ont parl de leur erreur au patient sentaient quils avaient une responsabilit leve dans lvnement et quils estimaient que les consquences pour le patient taient graves pour lun dentre eux et nulles pour

25 lautre. Par ailleurs, seuls 57% des internes ont rvl leur erreur leur rfrent mdical. Tous ces internes estimaient que leur erreur avait eu des consquences graves ou moyennes pour le patient. Les 43% qui nont pas parl de leur erreur leur rfrent estimaient que les consquences taient bnignes ou nulles, et se confiaient alors leur co-interne ou des proches.

b) Le soutien En ce qui concerne le soutien qui leur a t apport, 59 internes ont rpondu de la faon suivante : 29% des internes estimaient avoir t parfaitement soutenus, 14% moyennement soutenus, 3% faiblement soutenus. 27% ont estim avoir un soutien nul et 27% ne pouvaient valuer le soutien quils avaient reu.
Soutien
20 15 10 5 0 Parfaitement Moyennement Faiblement Nul Invaluable

Il est noter que lors de cette question, aucune distinction na t faite entre le soutien reu de la part du rfrent mdical et des autres personnes qui avaient pu intervenir, que ce soient des personnes du milieu mdical ou non. Par ailleurs, tous les internes qui ont rpondu quils navaient pas discut de leur erreur avec le rfrent mdical, ou avec qui que ce soit dautre ont rpondu quils ne pouvaient valuer le soutien quil leur avait t apport. Les deux internes qui ont rvl leur erreur au patient estiment avoir t parfaitement soutenus.

c) Les changements de pratique suite lerreur Il sagit dune question rponse libre, laquelle 39 internes ont rpondus. Nous avons spar les rponses en deux catgories : les changements constructifs et les changements dfensifs. 74% des internes ont fait des changements constructifs

26 dans leur pratique, 21% des internes ont eu des ractions plutt dfensives et 5% dentre eux ont eu une attitude la fois constructive et dfensive. Le tableau suivant rsume les principaux changements de pratique.

CONSTRUCTIF Vrifications supplmentaires de : Traitement/Prescriptions Examens complmentaires Comprhension du patient Propres connaissances Sans prcision Vigilance Rigueur Appel au snior Plus de temps DEFENSIF Plus de temps Crainte excessive dun diagnostic Excs d'examens complmentaires Appel au snior Rien

29 14 8 1 1 3 1 12 13 2 2 8 1 3 2 4 2

Nous avons considr que la prescription dexamens complmentaires tait un changement plutt dfensif, car en raction une crainte de passer ct dun diagnostic et non comme aide diagnostic : ds que quelquun a mal aux jambes il a une cho doppler . Certaines rponses ont t classes dans les deux catgories car les changements pour linterne taient soit constructifs soit dfensifs. Par exemple, le fait de faire appel un snior pour un avis pouvait tre en lien avec une perte de confiance : Je demande beaucoup plus au snior car cela ma remise en question ou au contraire, juste une faon de sassurer de ne pas commettre une erreur, aprs avoir effectu ses propres vrifications jessaie au maximum daller vrifier les recommandations [] et jen parle systmatiquement mon matre de stage . De la mme faon, certains internes ont parl de la notion de temps . Celle-ci a t class dans les deux catgories car parfois constructive, moins de prcipitation ou parfois dfensif : ne pas se fixer dobjectif en matire dheure de sortie, prendre son temps, mme si ca empite mchamment sur la vie prive .

27 d) Le plus difficile grer 38 internes ont rpondu cette question. Plusieurs notions apparaissent : certaines sont strictement en rapport avec le patient, dautres avec le vcu de la situation par linterne. La grande majorit des internes, 87% ne parlent que dune notion dans leur rponse, et 13% abordent deux quatre aspects qui leur ont pos problme. Voici un tableau qui rsume les principales notions apparues lors de lanalyse de cette question, par ordre dapparition dans les rponses.

Consquences pour le patient Relation avec patient/famille Manque d'encadrement/soutien Consquences sur le plan professionnel Evitabilit Absence de diagnostic Culpabilit Consquences sur le plan personnel

11 6 7 5 6 2 6 2

Sur les sept internes qui affirmaient que le plus difficile pour eux avait t le manque dencadrement ou de soutien lors de leur erreur, cinq dentre eux avaient effectivement rpondu quils estimaient que le soutien quils avaient reu avait t faible ou nul . Par ailleurs, six des onze internes qui avaient considr que le plus difficile pour eux tait les consquences pour le patient, avaient estim que celles-ci taient graves .

28

4. Ce qui a ou aurait pu aider les internes

Nous avons demand aux internes ce qui a ou aurait pu les aider au moment de leur erreur ou aprs. Trois principales notions se dtachent sur les 35 rponses apportes par le questionnaire. Celles-ci portent sur des amliorations sur le fonctionnement des stages ou de la formation, ou sur la discussion autour de lerreur mdicale ou simplement sur lexprience. Une notion qui a t rapporte et qui tait assez frquemment cite tait que rien ne pouvait aider les internes. Cet histogramme montre la rpartition des internes dans chaque catgorie :

Type d'aide
12 10 8 6 4 2 0 Fonctionnement Discussion Exprience Rien

Ce tableau rsume les diffrentes notions apparues dans chaque catgorie cite cidessus :
FONCTIONNEMENT Matriel Plus de temps Plus d'encadrement Plus de sommeil DISCUSSION Balint Rfrents/Staff Analyse de l'erreur Co-internes Avec le patient PLUS D'EXPERIENCE RIEN Rien Ne sait pas 11 2 4 7 2 12 1 5 3 2 1 3 10 8 2

29 Les internes qui auraient souhait des changements lis au fonctionnement taient rpartis de la faon suivante dans les diffrents lieux de stage :

9%

18% Griatrie Mdecine

27% 28% 9% 9%

Pdiatrie Ambulatoire Urgences Remplacement

Parmi les internes qui ont considr que parler ou analyser leur erreur les avait aids, tous ont considr avoir t parfaitement soutenus. Les six internes qui auraient souhait discuter davantage de leur erreur estimaient que le soutien quils avaient reu tait moyen pour trois dentre eux et nul pour les trois autres. Linterne qui aurait souhait revoir le patient avait considr que les consquences de son erreur pour le patient avaient t bnignes et quil avait t parfaitement soutenu par son confident qui tait son snior. Il est noter que les internes qui ont rpondu quils auraient souhait avoir plus dexprience taient en quatrime semestre pour deux dentre eux et en sixime semestre pour lun deux. Les internes qui ont rpondu que rien ne pouvait les aider nont pas prcis si ctait parce quils navaient pas besoin daide ou parce quils avaient reu un soutien suffisant qui leur permettait de dire quils navaient donc pas besoin dune autre forme daide.

30

C. Dfinition de lerreur mdicale selon les internes

Cette question tait commune aux questionnaires oui et non . Il y a un total de 38 rponses. Deux internes ont rpondu quils ne savaient pas rpondre cette question. Chaque rponse a t analyse successivement et toutes les notions ont t recenses jusqu obtention dune liste de 15 notions diffrentes. Chaque rponse comportait une six notions diffrentes :
Nombre de notions abordes dans chaque dfinition
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 notion 2 notions 3 notions 4 notions 5 notions 6 notions

Le tableau suivant rsume le nombre de fois que chaque notion a t cite, par ordre de frquence dans les rponses :
Nfaste Patient Diagnostic Mdecin/soignant Evitable Dfaut de moyen Traitement Inattention/oubli Mauvaise dcision Involontaire Dfaut de connaissance Faute Ngligence Evnement indsirable Avec ou sans consquences 16 15 8 8 7 7 7 6 5 4 4 3 2 2 2

21% des dfinitions donnes impliquent le mdecin ou le soignant . Les deux acteurs de la dfinition, le mdecin/soignant et le patient, ont t cits ensemble par quatre internes. Les deux notions nfastes et patient sont rapportes ensemble 12 fois. 75% des internes qui ont cit quil sagissait prcisment dun problme diagnostique ont aussi cit le mot traitement.

31 Le fait que lerreur mdicale soit involontaire na t cit que dans 11% des rponses. Le fait que lerreur ait des consquences nfastes pour le patient est rapport dans 42% des cas et le fait que lerreur soit avec ou sans consquences pour le patient seulement dans 5% des dfinitions. Voici quelques exemples des dfinitions donnes par les internes : Pour moi lerreur mdicale est avant tout une erreur diagnostic (quand on dit eczma alors que cest une gale par ex) Il sagit aussi dune mauvaise valuation de la gravit dune pathologie ou des tares du patient. Bref toute dcision, alors quon aurait pu en dcider autrement (soit 99% des consultations) qui entraine des consquences nfastes pour le patient . Erreur mdicale : action ralise par un mdecin qui conduit la mise en danger du patient quelle quen soit lissue . Dommage involontaire un patient sans intention de nuire .

32

D. Le questionnaire non
Deux internes ont rpondu quils navaient pas fait derreur, ils ont complt le questionnaire entirement. Leur rponse la question commune concernant leur proposition dune dfinition de lerreur mdicale a t analyse dans le chapitre prcdent. Ils ont t interrogs sur leur raction dans lventualit o ils seraient impliqus dans une erreur mdicale, pour laquelle ils auraient un certain degr de responsabilit. Voici le tableau qui rsume leurs rponses :
INTERNE 1 FREQUENCE CRAINTE RESPONSABILITE REVELATION SPONTANEE AU PATIENT REPONSE AU PATIENT QUI S'INTERROGE CHANGEMENT PRATIQUE IMPACT ATTENTE COLLEGUES/ENSEIGNANTS Tous les ans Trs forte Tout Fortement rpondant Trs fort Trs fort Trs forte INTERNE 2 Jamais Moyenne Moyen Trs fortement rpondant Moyen Trs fort Trs forte

33

E. Les entretiens 1. Donnes gnrales

Nous avons ralis dix entretiens.

a) Priode et lieux des entretiens Les entretiens semi-directifs se sont drouls durant les mois de juillet novembre 2010, sur une priode de cinq mois. Les lieux dentretiens ont t choisis par les internes interviews, par courrier lectronique ou tlphone. Quatre de ces entretiens se sont drouls dans des lieux privs (3 au domicile de linterne, 1 au cabinet dun matre de stage), trois se sont drouls dans des lieux publiques (cafs, restaurants), et trois se sont drouls la facult Paris VII (Site Xavier Bichat).

Lieu des entretiens

30% 40% Priv Publique Facult Xavier Bichat 30%

b) Dure des entretiens Les entretiens ont dur de 14 25 minutes. La dure moyenne dun entretien tait de 19 minutes et 30 secondes.

c) Caractristiques des internes et des entretiens Le tableau suivant rsume les donnes gnrales de chaque entretien.

34
ENTRETIEN LIEU DUREE (Min) Priv 25 A Priv 15 B Publique 18 C Facult 17 D E F G H I J Priv Facult Publique Facult Publique Priv 20 24 14 19 23 20 SEXE SEMESTRE/ENTRETIEN SEMESTRE/ERREUR LIEU DE L'ERREUR 2 1 Urgences 4 3 Mdecine Supplmentaire 2 Urgences 4 3 Griatrie Urgences Supplmentaire 6 Pdiatriques 4 3 Urgences 4 3 Mdecine Supplmentaire 2 Urgences Supplmentaire 4 Mdecine 3 2 Urgences

d) Temps coul depuis lerreur Il na pas t demand aux internes de prciser le dlai exact depuis lerreur dont ils parlent dans leur entretien. Cependant, il est possible destimer celui-ci en fonction du semestre actuel de chaque interne et du semestre au cours duquel a eu lieu lerreur. 70% des erreurs relates dans les entretiens ont eu lieu dans un dlai infrieur six mois, 10% entre six mois et un an, et 20% il y a plus de deux ans. Les internes plus vieux ont eu tendance relater une erreur plus ancienne que les internes plus jeunes : en effet, 75% des internes en semestre supplmentaire ont racont une erreur ayant eu lieu il y a plus de deux ans.

2. Rsum des entretiens

Les tableaux suivants rsument les principaux lments apparus dans les entretiens. Les entretiens complets sont consultables dans les annexes [Annexe 5].

35

ENTRETIEN ELTS PRINCIPAUX SITUATION CLINIQUE Douleur abdominale, homme 56 ans, pas ATCD A Urgences, cslts similaires Clinique, Bio, ASP=Normaux Avis senior sans ECRAD, Revient tat de choc Perforation diverticulaire Douleur dorsale et pigastrique, homme 50 ans B Diabtique, VIH+, amputation orteil programme Ttt douleur sans soulag Hypotension bloc opECG=IDMRaDcs ECG antrieur vu par anesthsiste=sus dcalage ST Paresthsies des MI, femme 53 ans tabagique C Urgences, cslts similaires Clinique normale, Avis senior EC brefRAD Cslt autre hpital=Guillain-Barr ? Compression mdullaire Tb de la csce, femme 90 ans, BPCO D Griatrie, Surdosage benzo rattrap 2me pisodeEEG= Etat de mal pileptique Appel radbut tttaggravationavis ra diffr Arrt cardiorespiratoirepassage raDcs Fivre, garon 3 ans E Urgences pdiatriques, cslts nombreuses Clinique=otite, hyperleucocytose, ECBU neg RAD avec ATB Cslt autre hpital=Pneumopathie Convocation chef de service, lettre plainte parents Malaise, homme 60 ans, cancer bronchique F Appel service pendant garde urgences Clinique normale, ECG normal Hypotension orthostatique ? Hydratation+Surv

RELATION avec INTERVENANTS Senior urgences Ranimateur

CSQS PATIENT 3 chir abdominales 50 jours de ranimation

Ranimateur Chef de service

15 jours de ranimation Dcs

RESPONSABILITE EVITABILITE Oui Oui Partage Aide soignante Temps Espace Senior Oui Oui Partage Clinique

Urgentiste autre hpital

Nouvelle consultation Ranimation

Oui Entire

Oui Exprience

Ranimateur

Ranimation 2 mois Soins palliatifs Dcs

Oui Partage

Oui Exprience

Chef de service

Nouvelle consultation

Oui Entire

Oui Biologie Temps Senior

Ranimateur

Dcs

Oui Non vitement

Oui ?

36
Dcs 2 heures plus tard Desquilibre anticoagulation, homme, bcp ATCD Mdecine interne TCA allong non vu, fait hors recommandations Suspicion hmatome paroi, scanner en attente Hmorragiepassage raDcs Douleur abdominale, femme 70 ans, pas d'ATCD Urgences, pression senior Clinique normale, ASP mal ralis normal Avis snior sans ECRAD avec antalgiques Revient=sd occlusif sur infarctus msentrique Insuffisance rnale, femme 70 ans, insuff cardio Maladies infectieuses, ttt rysiple Aggravation insuff rnaleAvis ra Oubli arrt digitaliquesRelais pacemaker Passage ranimationPassage nphrologie Etat de choc, homme 60 ans, tabagique Appel service pendant garde urgences Dbut ranimation & sort chambre pour appel ra Ra pendant 1H, panchement pricardique, appel chirurgien Passage bloc opDcs avant chirurgie

Chef de service

Ranimation Dcs

Oui Partage

Oui Biologie

Urgentiste

Chir abdominale Ranimation

Oui Partage

Oui Radio Exprience

Ranimateur

Aucune Sauve par pacemaker

Oui Entire

Non

Senior urgences Ranimateur

Dcs

Oui Non vitement

Oui ?

37
ENTRETIEN EMOTIONS Choc A Questionnements Pleurs Culpabilit Panique, peur B Culpabilit Honte Pleurs C IMPACT PROFESSIONNEL Remise en cause comptence Crainte douleurs abdominales Rptition ex cpltr, avis snior Altration image mdecin Vrifications ex cpltr CONFIDENTS Seniorsx2 Co-internes Amis internes Fianc non mdecin Chef de service Co-internes Fianc non mdecin Proches Snior Epouse mdecin Tuteur Balint Snior Secrtaire Paramdical Amis mdecins Proches Chef de service Mari non mdecin SOUTIEN Adapt Insuffisant Analyse Adapt Insuffisant Impact perso REVELATION JURIDIQUE Non revu Bref Jamais Evitement Non revu Partiel Bref LE + DIFFICILE Csqs patient Culpabilit AIDE Cours Debriefing terrain Groupes pairs Ne pas se sentir seul Discussion snior

Csqs patient Modification image

Questionnements Remise en cause comptence Culpabilit Amlioration clinique Solitude Tb sommeil Perdue Avis plus prcoces Pleurs Tb sommeil Ruminations Dcision tat ranimatoire Thse sevrage benzodiazpines

Insuffisant Impact perso

Non revue Totalit

Bref

Absence discussion sur le vcu

Tuteur

Insuffisant Soutien vis-vis autre soignant Tel Invaluable

Non revue Jamais Evitement

Jamais malgr menace

Csqs patient Ruminations

Exprience Debriefing terrain

Culpabilit Atteinte fiert Ruminations

Altration image mdecin Rptition ex cpltr Crainte erreur Amlioration clinique

Non revu Jamais

Jamais Modification image malgr plainte

Discussion senior Groupes pairs Trace apprentissage

Questionnements Remise en cause comptence Culpabilit Tb sommeil Ruminations Besoin de parler Culpabilit Altration image mdecin Atteinte fiert Echec Vrifications ex cpltr Thse utilit ex cpltr

Snior Paramdical Amis internes Mari non mdecin Chef de service Snior Co-internes Fiance mdecin

Adapt Parfait

Non revu Jamais

Bref

Absence de rponse

Groupes pairs Sminaire erreur Ne pas se sentir seul

Adapt Parfait Tel

Non revu Famille vue

Bref Menace famille

Csqs patient Modification image

Rien

38
H Choc Colre Honte Angoisse Choc Ruminations Remise en cause comptence Amlioration clinique Dtachement pression snior Snior Snior autre hpital 3 ans plus tard Nul Non revue Jamais Evitement Bref Analyse erreur Balint Groupes pairs Forum online Ne pas se sentir seul Debriefing terrain Groupes pairs Csqs patient Absence de rponse Debriefing terrain Forum online Groupes pairs Fiance non mdecin

Vrifications prescriptions Vrifications interactions

Snior Co-internes Snior Ranimateur

Adapt Parfait Insuffisant Impact perso

Revue Explications Non revu Jamais

Jamais

Questionnements Peur, panique Culpabilit Tb sommeil Ruminations Avis snior Amis internes

Jamais

ASP=Abdomen Sans Prparation ; ATB=antibiotiques ; ATCD=antcdents ; Bcp=beaucoup ; BPCO=Bronchopneumopathie Chronique Obstructive ; Benzo=benzodiazpines ; Cslts=consultations ; Chir=chirurgie ; Csqs=consquences ; Csce=conscience ; EC=examen clinqiue ; ECG=Electrocardiogramme ; EEG=Electroencphalogramme ; Elts=lments ; Ex Cpltr=Examens Complmentaires ; IDM=Infarctus du Myocarde ; Insuff cardio=insuffisance cardiaque ; MI=membre infrieur ; Neg=ngatif ; RAD=retour domicile ; Surv=surveillance ; Tb=trouble ; Ttt=traitement ; VIH=Virus de lImmunodficience Humaine.

39

3. Lhistoire de lerreur
a) Les diffrents intervenants La plupart des situations rencontres dans les entretiens ont impliqu plusieurs professionnels de sant, de spcialits diffrentes, notamment des urgentistes et des ranimateurs. Tous les internes ont racont de faon plus ou moins dtaille leur relation avec ces intervenants, ou la crainte quils en avaient. Nous avons distingu les intervenants externes des confidents, sauf dans lentretien J o les confidents et les intervenants externes taient confondus. Lhistogramme suivant montre lattitude des diffrentes personnes impliques dans chaque entretien. Tout dabord il est noter que dans 70% des situations relates lors des entretiens, il y a eu lintervention dun ranimateur et dans 60% des cas celle dun urgentiste. Dans la majorit des cas, 60%, les confidents avaient une attitude positive envers les internes, avec un soutien tout fait adapt ; dans 30% des cas, les internes dcrivaient une situation plutt dindiffrence et dans 10% une attitude ngative. En ce qui concerne lattitude des intervenants extrieurs, certains ranimateurs (29%) taient dcrits comme ayant des attitudes ngatives envers les internes impliqus, la majorit (57%) tait indiffrente aux situations Il sen foutait en fait, eux ils taient venu le ranimer, ils navaient pas russi et puis voil. Je ne sais mme pas sils ont regard le dossier (F) et un seul (14%) a eu une raction positive envers linterne : Et aprs coup moi, jtais vraiment choque, je me suis excuse quinze fois auprs des ranimateurs, quinze fois ils mont dit mais ne tinquite pas, ce nest pas grave, a arrive. Ta dame on ne sait pas trop ce quelle a, on ne comprend pas, on va la prendre dans le service de toute faon. Au moins tu ten souviendras (I). Les urgentistes impliqus dans les histoires raconts par les internes avaient une attitude ngative dans 50% des cas, indiffrente dans 33% des cas et positive dans 17% des cas.

40

Attitude des intervenants

J I H Entretiens G F E D C B A 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 CONFIDENT REANIMATEUR URGENTISTE

1=ngative; 2=indiffrente; 3=positive

Il est noter que dans deux entretiens (B, I) les relations avec les ranimateurs sont sources de crainte : Je n'osais plus descendre en ra pour faire le compte-rendu, j'avais peur de me faire incendier par les ra parce que j'tais pass ct , les ra sont arrivs, tu sais un peu, enfin comme les ra quoi, ils arrivent, ils sauvent le monde, ils sont dans leurs habits, peine ils te regardent, ils te demandent le dossier . Dans certains entretiens, les internes relatent une attitude trs ngative de certains soignants et ont fait lobjet de critiques de leur part : Tu tes compltement plant, il faut que tu apprennes examiner les patients (C), je suis revenue le lendemain matin, je me suis faite engueule par le ranimateur du jour [] quest-ce que tu as foutu ? (D), Je me suis vraiment fait passer un savon (E), un des chefs me saute dessus, qui tait de toute faon quelquun dun peu bougon et il me balance dun air hargneux ouais ta douleur abdominale de lautre jour, cest nimporte quoi, la dame est revenue elle tait en occlusion, ctait un infarctus msentrique, on lui a enlev les trois quarts du colon, elle a failli y passer, cest de ta faute (H).

b) Consquences pour les patients La grande majorit (90%) les vnements dcrits dans les entretiens ont eu des consquences importantes pour les patients, comme le montre le schma suivant :

41

Consquences pour les patients

7% 13%
REA (A, B, C, D, G, H, J)

47%

DECES (B, D, F, G, J) CSLT (C, E) AUCUNE (I)

33%

En effet, prs de la moiti des patients impliqus, 47%, ont t transfrs en ranimation ou ont subi des manuvres de ranimation dans leur service et 33% des patients sont dcds. 13% des patients ont consult de nouveau, dans un autre hpital. Seul un patient, 7%, na subi aucune consquence suite lerreur dcrite par linterne.

c) Responsabilit de linterne Tous les internes interviews se sentaient responsable de lerreur, que ce soit entirement ou partiellement.
Responsabilit

20% Partage (A B D G H) 50% Entire (C E I) Non vitement (F J)

30%

Deux internes (F, J) se sont sentis responsables car ils ont eu limpression de ne pas avoir empch le dcs de leurs patients respectifs, sans pouvoir dcrire une relle erreur. Nous avons nomm cette impression non vitement . Il sagit de deux

42 situations assez proches, o les internes sont appels dans un service dhospitalisation traditionnelle lors dune garde aux urgences. Dans lentretien F le patient fait un malaise, linterne value la situation et met en uvre un traitement pour une hypotension orthostatique mais il apprend quelques heures plus tard que le patient est dcd. Dans la situation dcrite dans lentretien J, linterne est appel pour un tat de choc, il dbute une ranimation et est rejoint par lurgentiste de garde puis le ranimateur, mais le patient dcde. Dans ces deux histoires, o les internes ont un contact trs bref avec le patient, la culpabilit est trs grande, alors quil a t difficile pour nous de dire quel moment ils ont limpression davoir fait une erreur. Eux-mmes ne peuvent le dire exactement, mais ils ont nanmoins limpression davoir une grande responsabilit dans le dcs de leur patient. Par ailleurs, un interne (H) fait la distinction entre responsabilit morale et lgale : Moralement je suis responsable parce que je ne vais pas me cacher derrire un chef ou linaptitude dune manip radio. Moralement je suis responsable. Lgalement cest mon chef, partir du moment o je lai sollicit et il na pas voulu me rpondre .

d) Evitabilit La plupart des internes interviews (90%) ont pens que leur erreur tait vitable, mme si les deux internes cits prcdemment (F, J), qui nont pas pu viter le dcs de leur patient, ne savent pas ce quils auraient pu faire de plus.
Evitabilit
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ABCDEFGHJ Oui Non I

Lerreur aurait t vitable selon eux, grce une prise en charge diffrente. Les principales notions rvles sont recueillis ci-dessous :

43
Plus de temps Plus despace Laide dun snior Meilleur examen clinique Plus dexprience Examens complmentaires Ne sait pas 2 1 2 1 3 3 2 AE A AE B CDH EGH FJ

Les notions de temps et despace sont apparues pour des situations ayant eu lieu aux urgences : les internes pensent que le manque de temps ou despace ont jou dans lapparition de leur erreur : une journe o il y a plein de monde a ne demande pas juste 3 minutes pour pouvoir rinstaller le patient et le rinterroger. Ca demande un certain temps : sil y avait eu plus despace, jaurai peut-tre pris le temps. (A), Plus la salle dattente se remplissais, plus a me stressais et plus il fallait que jaille vite. Il fallait que je finisse au plus vite pour pouvoir souffler un peu parce que je voyais que jallais passer toute la nuit comme a [] Je pense que si les urgences navaient pas t engorges par des btises, parce que cest un peu a, si javais eu le temps jaurai srement t un peu plus sympa et plus attentive. Jaurai pris le temps de regarder un peu plus. (E). Ils sont bien conscients que le manque de temps est li une pression pour aller plus vite dans le cadre des urgences, une contrainte quils se sont peut-tre impose eux-mmes, sans que personne ne leur ait dit explicitement dacclrer. Cependant, mme si lon ne nous dit pas daller vite, cest implicite lorsque lon travaille dans un service daccueil des urgences : cela fait parti du hidden curriculum . Dautres internes pensent que laide dun snior aurait pu viter leur erreur : Et
lautrefacteurctaitquejtaisavecunchefquinavaitpasspcialementenviedemaidercejourl. Quand je suis arrive, il ma dit en rigolant si tu nas pas de problme tu ne me demandes pas, si tu as un problme tu ne me demandes pas donc ctait en gros tu te dbrouilles. Dans la mme journe jai eu un geste faire que je ne savais pas faire, il a fallu que je le supplie 4 fois pour quil viennemevoir.Sijavais t avec unautrechef,jauraipeuttreplusrpondulappel delaide soignante(A),sijavaistmieuxsupervisejenauraispeuttrepasfaita(E).

Lexprience dont aurait souhait bnficier les internes pour viter leur erreur, est lie soit une meilleure exprience clinique je navais pas lhistoire de la maladie qui rentrait en compte alors que maintenant, avec lexprience, lhistoire de la maladie rentre en compte. Je naurai peut-tre pas gr la chose de la mme manire (C), soit une meilleure exprience pour prendre des dcisions seuls et sans pression des

44 suprieurs : jaurai du couter ce doute, au lieu dtre presse par le temps et davoir au dessus de moi des gens qui veulent absolument que je fasse sortir les gens, cette espce de pression de lurgence o tu dois faire le tri entre le grave et le pas grave (H). En ce qui concerne les examens complmentaires, certains internes pensent que sils avaient prt plus dattention aux examens biologiques ou si, pour un dentre eux, il avait eu les examens radiologiques quil avait demands, ils auraient pu viter leur erreur.

45

4. Consquences pour linterne et soutien

a) Les motions ressenties par les internes Les entretiens ont permis aux internes de dcrire le vcu de leur erreur avec plusieurs mois de recul, parfois mme plusieurs annes, en relatant spontanment ou lorsque nous leur demandions, leurs motions. Celles-ci ont t releves dans les entretiens :

Abrviations : Besoin de parler, Questionnements La culpabilit est donc le sentiment qui est apparu le plus frquemment dans les entretiens, par exemple je m'en suis vachement voulu (B), Voil a me reste toujours, a reste derrire loreille, dans un petit bout de cerveau et a me culpabilise (C), Jai hyper culpabilis (F). Dautres notions comme langoisse Et a ma fait leffet dun lectrochoc [] Et puis super angoisse quoi (H), la peur j'avais peur de ce qui pouvait me reprocher (B), la solitude jai vraiment senti ce sentiment dabandon, de solitude. Dtre tout seul dans ce monde, dans les connaissances mdicales, davoir t submerg par a (C), et le

46 sentiment dtre perdu donc moi jtais compltement perdue (D) nont t cits quune seule fois. Les ractions physiques telles que les troubles du sommeil ont t dcrites aussi bien par les internes masculins que fminins pendant une ou deux nuit jai eu du mal mendormir (C), mais seules les internes de sexe fminins ont dit avoir pleur en raction leur erreur : aprs jen ai parl mon fianc qui nest pas du tout en mdecine mais qui a d subir mes pleurs pendant une semaine (A), je suis rentre chez moi et jai pleur et pleur. Jtais trop mal, je ne savais pas quoi faire (B), Et donc je suis rentre chez moi et a t trs trs dur, je nai pas dormi de la nuit, jai pleur toute le nuit (D). Le fait de ressasser leur erreur et le scnario a t vcu par la moiti des internes, notamment les deux internes qui ont se sont beaucoup questionns sur leur rle dans la gestion de la situation et les moyens quils auraient pu mettre en uvre pour viter le dcs de leur patient (F, J) : Ba jy pensais et je ne pouvais pas mempcher den parler. Il fallait que jen parle, quand je voyais quelquun il fallait que jen parle. Jessayais de me faire rassurer par tout le monde ds que je pouvais [] Ce nest pas non plus 100% sr que jai fait une erreur mais a continue de me trotter dans la tte, je me repasse lhistoire pour essayer de savoir ce que jaurais pu faire en plus (F), Au dbut jy pensais tout le temps et maintenant a marrive dy repenser oui. Quand je suis le soir comme a, quand je regarde des trucs la tl, sil y a des urgences et tout. Cest anodin, un mec est en train de mourir, ils sont l en train de le masser, a fait tilt. Oui jy pense tout le temps (J).

b) Limpact professionnel En dehors des motions personnelles et des ractions physiques lerreur, les internes ont mis en uvre des changements dans leur pratique ou ont vcu un changement de regard, passager, sur leur propre rle de mdecin :

47
CONSTRUCTIF Vrifications Amlioration clinique Dcisions prcoces Thse Dtachement pression DEFENSIF Remise en cause comptence Crainte symptme/diagnostic Rptition examens cplt Avis snior Altration image mdecin Crainte erreur Peur, panique BCDEGHI BGI CEH D DG H ABCEFGHJ ACFH A AE AJ BEG E J

Comme dans le questionnaire, ces changements ont t classs en deux catgories: constructifs ou dfensifs. Il est important de noter que 50% des internes ont eu des ractions la fois constructives et dfensives. Les internes A, F et J nont eu que des ractions considres comme dfensives et les internes D et I nont eu que des ractions constructives au niveau professionnel. Voici quelques exemples : j'ai essay d'tre plus rigoureuse: chaque fois que je faisais un examen complmentaire je me forais vraiment vrifier et tre sre que j'avais vraiment vu le rsultat en temps et en heure (B) C'est--dire que maintenant je suis beaucoup plus attentive ce genre de dtail, de contrler la biologie etc ; Je me suis rendu que je vrifiais beaucoup plus la biologie quavant (C) Jen ai tir comme leon de faire attention et dun peu plus examiner les enfants, me pencher plus sur les examens complmentaires (E) Je me remets en question sur les douleurs abdo. Cest plutt a que a a modifi. Avant je palpais le ventre une fois, maintenant je dois le faire 4 fois (A) je ne parlais que de a et du coup pour le coup jai vraiment fait une connerie parce que je ntais pas bien, jtais compltementIl y avait un patient BPCO qui d-saturait et je lui ai trop mis doxygne et il a fait lhypercapnie (F) Mais les douleurs abdominales que je voyais aprs ont eu le droit tous les examens possibles et imaginables et il ny en a pas un qui ressortait de chez moi en ayant encore mal. Cest clair (H) la suite de a, chaque fois quon mappelle dans un service jy vais la boule au ventre. Je nai vraiment pas envie dy aller, je prviens toujours le snior avant, et voil (J)

48 Sept internes ont remis en cause leur comptence en tant que mdecin ou ont senti une altration de leur image de mdecin : C'tait une mort vitable...et une mort vitable ce n'est pas dans l'image du mdecin que je voulais tre... (B), en tant que mdecin parce que je me suis dit que je navais pas t comptente (E), Jai compltement merd dans ma mission de mdecin, dans celle daider les gens. Jai fait linverse de ce que tu es cens faire (G). Limpact professionnel a permis a deux internes (D, G) de dvelopper leur rflexion sous forme de thse de mdecine en partant des constatations faites lors de leur erreur ou en sinspirant des patients rencontrs. Il est noter que dautres internes avouent avoir une crainte persistante de faire une erreur depuis lpisode quils relatent : Mais jaurai toujours dans ma carrire la crainte de faire une erreur (E), il y a toujours un moment o jcris quelque chose pour couvrir ma gueule (H). c) Les confidents Tous les internes ont eu au moins un interlocuteur, que ce soit un membre du personnel mdical, dont le snior qui supervisait lorsquils ont commis lerreur, ou des proches. Nous avons distingu le snior rfrent des autres soignants.
Snior/rfrent Chef de service Co-internes Amis internes Epoux(se)/Fianc(e) Mdecin Epoux(se)/Fianc(e) Non Mdecin Proches Tuteur Balint Secrtaire Paramdical Autre personnel mdical ACDFGHIJ BEG ABGI ADFJ CG ABEFJ BD C C D DF AHJ

Les autre personnel mdical taient les ranimateurs impliqus dans la ranimation des patients des entretiens A et J. Linterne H sest confi un mdecin urgentiste dun autre service que celui o il avait travaill au moment de lerreur, et ce, trois ans aprs les faits. 80% des internes ont impliqu leurs proches. La plupart dentre eux ont prcis si ceux-ci taient mdecin ou non, mais il ne semble pas y avoir de diffrence entre le

49 soutien apport par ceux qui auraient pu avoir une comprhension de la situation mdicale plus importante, et celui apport par ceux qui ntaient pas mdecin. Par ailleurs, lorsquils analysent ensuite si le soutien quils ont reu tait suffisant, ils ne parlent que de leur rfrent mdical et non de leurs proches. Seul un interne a voqu le sujet avec son tuteur et lors dune sance Balint.

d) Le soutien Le soutien apport par les rfrents mdicaux a t jug insuffisant par 50% des internes (A, B, C, D, J), parfait par 30% (F, G, I), nul par 10% (H) et in valuable par 10% (E) qui na parl qu sa chef de service qui la convoque et qui ne sait pas si elle a t dfendue par celle-ci auprs des parents de son patient.

SOUTIEN INSUFFISANT= 5
Analyse=1 Impact personnel=3
Soutien vis--vis autre soignant=1

INEVALUABLE =1 PARFAIT=3 NUL=1

Pour les internes qui ont trouv le soutien insuffisant, un aurait souhait plus danalyse de la situation J'aurais voulu qu'on en discute mais pour lui c'tait tellement vident, il n'a pas dtaill la chose (B) et de lerreur, trois auraient souhait voquer leur vcu personnel de la situation avec leur confident moi je ntais pas du tout rassur, javais encore besoin den parler, jtais encore trs mal et ce moment l il ntait plus prsent. Donc il ny a vraiment pas eu de soutien, dexplication, de dbreifing. Ctait juste un constat, on reprend les donnes, cest a/cest pas a bon ba voil. Il sest vraiment intress laspect purement mdical et pas du tout ma vision des choses et mon ressenti. Cest surtout a qui ma gn, cest quil ne sest pas du tout intress mon ressenti de la

50 situation mais laspect purement mdical et factuel (C), juste de ce qui ctait pass. Ils mont dit ne tinquite pas, cest des choses qui arrivent, tu vas faire avec, ce nest pas ton premier, ce nest pas ton dernier, ten rencontrera dautre, tantt tu feras des erreurs, tantt tu nen feras pas . Cest horrible quand on te dit tu feras des erreurs . Ce nest vraiment pas bien, a tenfonce encore plus. Ouais sinon laspect psy on nen a pas du tout parl non (J). Un interne aurait souhait que son rfrent mdical, qui par ailleurs la soutenu, le dfende auprs des ranimateurs impliqus dans lerreur : Et ma chef me soutenait mais elle na jamais pris le tlphone pour rpondre au ranimateur (D). Il est noter que deux internes ont ou aurait eu la possibilit de parler avec leur rfrent mdical au tlphone en cas de besoin : Dailleurs elle mavait appel le soir chez moi 22h30 quand je suis rentre pour me demander comment a ctait pass et elle tenait vraiment ce que je lui en parle le soir mme (D), Je suis all voir le chef de service, on en a parl tous les deux assez longuement, il ma donn son numro de portable (G).

e) Rvlation au patient ou la famille La majorit des internes (90%) na pas revu le patient dont ils staient occups lors de lerreur. Seul un interne, de lentretien I, a rvl sa patiente quil avait commis une erreur : selon linterne, la patiente na pas tellement compris quil avait fait une erreur car elle a d tre transfre dans un autre service et tait plus perturbe par cette nouvelle que lannonce de lerreur de son mdecin. Cependant, plusieurs internes (D, E, G) ont t en contact avec les familles de leur patient, soit au moment des faits (D, G) ou par courrier interpos distance de lpisode relat (E). Sils avaient eu loccasion de revoir leur patient ou la famille des patients dont ils staient occups, la plupart des internes (60%) nauraient pas souhait discuter de leur erreur avec eux : Javais plus envie de me terrer dans un coin et de partir. Et surtout je navais vraiment pas envie de croiser la famille, je me disais mais quest-ce que je vais leur dire ? . Ctait surtout a qui mangoissait (A), Questce que a va lui apporter de savoir a ? Rien. Ca va soulager notre conscience et lui va se sentir encore plus mal (F), Si javais fait une erreur, postriori, honntement non, je ne lui aurais pas dit ba voil jai fait une erreur . Sincrement non, je ne pense pas que je laurais fait. Juste revoir ses symptmes, revoir ce quil avait ressenti et comprendre

51 comment cest arriv. Cest surtout a, comprendre (J). Une interne (B) aurait souhait revoir le patient et dit quelle aurait rvl de faon partielle son erreur enfin je ne lui aurais peut-tre pas dit que c'tait de ma faute, je n'aurai pas t aussi honnte. Je lui aurais dit que le cur n'tait pas assez solide avant l'opration et linterne de lentretien (C) aurait tout expliqu la patiente sil avait eu loccasion de la revoir : Oui, je lui aurai dit que je mtais tromp dans le diagnostic. Oui honntement je lui en aurai parl, jaurai dit que ctait un diagnostic qui est rare et que je mtais tromp. [] Peut-tre aussi pour me ddouaner un peu, pour me dculpabiliser et aussi parce que aussi jestime que le patient a le droit de savoir les choses, et aussi parce que cest honnte de dire quon sest tromp et il ne faut surtout rien cacher .

f) La crainte des rpercussions juridiques Nous avons interrog les internes sur leur crainte vis--vis dun ventuel procs cause de leur erreur.

Crainte des rpercussions juridiques

40% Bref Jamais 60%

60% des internes ont eu une crainte brve davoir des rpercussions juridiques de leur erreur : Ca ma travers lesprit sur le coup, mais aprs ce ntait vraiment pas ce qui minquitait. Ctait plutt le fait que jai dtruit une famille. A la limite on maurait fait un procs, jaurais t daccord (A), La crainte dun procs, pas du toutou alors peuttre que si, un moment, je me suis vu derrire les barreaux, dans un rve, mais je ne lai pas verbalis, je ne lai pas formul. Si jai d me voir derrire les barreaux mais sans que a mait traumatis (C). 40% ny ont jamais pens, alors que 50% dentre eux avaient eux des menaces de plainte par la famille des patients : La fille est revenue nous voir dans le service pour

52 nous accuser de ne pas avoir transfrer sa mre en ranimation assez tt, elle a dit quelle ferait un procs mais apparemment il ny a pas eu de suites (D). Un autre interne a t menac de rpercussion juridique par la famille du patient : Cest surtout quand le fils est revenu aprs, et quil tait vraiment trs trs en colre, et puis on ma dit de toute faon sil y a un procs on rglera a dans le tribunal (G).

g) Ce qui a t le plus difficile pour les internes Comme dans les questionnaires, nous avons interrog les internes sur ce qui avait t le plus difficile pour eux. Deux internes nont pas bnfici de cette question (H, I). Le tableau suivant rsume les principales notions apparues dans les entretiens :
Consquences pour le patient Culpabilit Modification image Absence discussion Ruminations Absence de rponse ABDGJ A BEG C D FJ

La moiti des internes voquent les consquences pour les patients en premier lieu puis une autre notion. Pour linterne E, qui avait jug que les consquences pour son patient avaient t peu importantes, le plus difficile a t la remise en cause de ses comptences et la modification de son image en tant que mdecin. Les deux internes des entretiens F et J ont t marqus par labsence de rponse aux questions quils se sont poses sur leur prise en charge et le fait quils ont eu limpression de ne pas empcher le dcs de leur patient.

h) Ce qui a ou aurait pu aider les internes, ce quils proposent pour amliorer notre formation. 50% auraient souhait ou pensent que ce qui est essentiel est la discussion sur le terrain de lerreur : lanalyse de ce qui a men cet vnement et ce qui peut tre fait pour ne pas recommencer : Ce quon ma toujours dit cest que pour viter de faire des erreurs, il faut toujours faire des dbriefings . Cest vrai quil ny en a pas tellement. Cest vrai que les groupes Balint a permet de faire le point sur certaines choses, mais pour lerreur mme on devrait faire des dbriefings. Il parait que dans laronautique ils font des dbriefings aprs chaque erreur

53 dun pilote. On devrait faire la mme chose en mdecine, en reparler avec chaque personne qui tait l : discuter de ce qui a t fait, pourquoi on a fait lerreur, ce quon aurait pu faire pour ne pas faire derreur. Mais pas forcment la fac, plus dans le service o a se passe, sur le terrain (D), Je pense quun chef qui aurait t capable de mexpliquer o tait mon erreur, clairement, techniquement, avec des mots de mdecine, pas en me gueulant dessus comme un chartier (H). Peu dinternes voquent une formation formelle la facult. La demande la plus forte (60%) est pour la discussion avec des groupes de pairs, pour discuter du vcu de la situation ou exposer leur erreur pour viter leurs pairs de faire la mme erreur queux : Quon se pose cinq minutes devant un caf et quon discute de mon ressenti pour le coup. Quon voit les choses non pas sur le plan factuel, mais sur le plan de comment jai ressenti les choses (C).
Formation fac Debriefing terrain Groupes de pairs Discussion Tuteur Exprience Rien Balint Forum AEF ADHIJ AEFHIJ BCE C D G H HJ

Deux internes proposent la mise en place dun forum de discussion par internet, pour que les internes puissent galement raconter leurs erreurs et rechercher de laide sils sont trs marqus au niveau personnel et professionnel : Et une hotline pour les tudiants, ou une mailing liste, ou un forum, nimporte quoi o on puisse, mme si on na pas de groupe Balint sous la main et quon a la trouille, juste envoyer un email quelquun qui serait un rfrent bobo la tte interne (H), Ce qui serait bien cest quil y ait un truc, que quand un interne ou un chef fait une erreur ou pense quil a fait quelque chose de pas bien, ou quil sest tromp ou quelque chose comme a, justement quil le dise, ou quil le mette sur un site. Ou la fac. Pour justement ne pas faire la mme erreur (J). Quelques internes expliquent que sils souhaitent discuter de leur erreur avec dautres internes, cest surtout pour ne pas se sentir seuls et que les autres se rendent compte quils ne sont pas seuls avoir commis une erreur durant leur formation : on tait 20-25 et finalement on avait tous fait des erreurs (A), Mais plutt des groupes o on discute, pas des cours, il ny a rien apprendre, il ny a rien de technique.

54 Mais quon en parle pour quon se rende compte que tout le monde en fait (F), Je me suis sentie moins seule, je suis pleine de dfauts et pleine dimperfection et a me rassure quand je sais que je ne suis pas la seule (H). Plusieurs internes disent que leurs sniors parlent de leurs erreurs, mais en les minimisant, peut-tre dans le but de les rassurer, mais les internes soulignent le fait que ceci ne leur apporte peu : On nous a jamais appris se remettre en question parce quon nest pas form pour rater donc on nest pas cens savoir grer des erreurs parce quon nest pas cens en faire. Alors que pendant tout notre cursus, dans tous nos stages, ils nous disent tous oh on a tous nos morts derrire nous, on a tous notre cimetire . Cest cens nous rassurer en nous disant que si on tue quelquun ce nest pas grave, de toute faon tous les mdecins tuent des gens. Mais au final on ne nous parle pas vraiment (E), les peu de fois o jen ai entendu parler cest soit de trs trs grosses erreurs, genre, je ne sais pas moi, un mec vient, il a le bras cass de partout et il repart avec du paractamol. Cest soit a, soit on dnigre compltement linterne, ou le chef, il a fait une prise en charge bidon, il est nul, je ne sais mme pas pourquoi il est mdecin . On nen parle pas assez duparce quen fait on fait des erreurs et on en refera parce que cest le mtier qui veut a aussi, mais justement il faut quon apprenne de nos erreurs et on ne nous en parle pas du tout. On peut en parler entre potes, mais avec les chefs on nen parle jamais, et on nous dit attention les procs, il faut tout crire dans le dossier (J).

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5. La rflxivit immdiate
Aprs chaque entretien, jai not mes impressions sur une fiche que nous avons nomme rflexivit immdiate. Ces fiches ont beaucoup volu au fur et mesure que je ralisais les entretiens. Lorsque je suis sortie du premier entretien, il me semblait quil manquait beaucoup de choses, ce ntait pas du tout naturel. Je dbutais comme intervieweuse . Au fur et mesure, jtais plus laise, jen ai mme oubli de regarder mon guide dentretien ce qui explique que jai oubli une question pour les internes H et I (Quest-ce qui a t le plus difficile ?). Les entretiens sont devenus pour moi, comme une simple conversation. Cela a aussi t facilit par le fait que je connaissais personnellement certains des internes interviews. Cependant, jai eu un sentiment de frustration durant lun des entretiens avec un interne proche : plutt quune conversation entre amies, jai eu limpression que le dictaphone crait une certaine distance entre nous. Et puis comme not dans cet entretien en annexe, la minute o jai teint le dictaphone, toute la pudeur et les restrictions de linterne interview ont disparues et les vrais sentiments sont apparus. Cette tude ma aussi apport beaucoup en tant quinterne, car jai galement fait des erreurs, notamment celle qui a motiv ce travail [Annexe 1]. Je me suis sentie oblige de me justifier auprs des internes interviews, dexpliquer les raisons pour lesquelles je faisais cette tude et de leur raconter ma propre exprience. Peuttre cela leur a permis de ne pas se sentir jug, vu que la personne qui les interviewait avait t la mme place queux. Toutes les situations rencontres dans les entretiens sont diffrentes de la mienne, que ce soit au niveau de lerreur ellemme ou de son vcu, mais il est facile de se mettre la place de lautre lorsquon a t soi-mme impliqu dans une erreur. Les fiches de rflxivit immdiate ont surtout rvl que trois entretiens ont t trs marquants pour moi. Tout dabord les entretiens F et J : je ne comprenais pas o tait lerreur des internes, mais ils taient tellement impacts par ce qui stait pass que je nai pas pu rester insensible leur histoire. Lentretien H o linterne tait dune honntet incroyable, et me semblait tellement passionne par son mtier a galement t trs intressant et je me suis sentie trs satisfaite de cet entretien.

56 Ce nest que plus tard que je me suis rendue compte que javais oubli de lui poser une question.

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IV. Discussion
A. A propos des rsultats

1. Limpact de lerreur mdicale

Notre principal propos tait de mesurer limpact des erreurs mdicales chez les internes de mdecine gnrale. Plus les consquences taient graves pour le patient, plus les internes taient impacts. Ce rsultat est comparable celui dAasland [12] o 11% des mdecins interrogs qui pensaient avoir commis une erreur grave, trouvaient plus difficile de travailler aprs celle-ci. Notre questionnaire nous a galement permis de montrer quil ny avait pas de lien entre le caractre vitable ou non des erreurs et son impact: peu importe si les internes auraient pu viter leur erreur, celle-ci tait faite, donc ils taient marqus. De la mme faon, peu importe leur degr de responsabilit, les internes taient marqus quelque soit leur rle prsum dans lerreur. Ce rsultat est diffrent de celui trouv par Engel [13] qui avait interview 36 rsidents dun hpital universitaire : plus ils avaient limpression davoir une part de responsabilit dans lvnement, plus ils taient impacts. Bien que nos rsultats ne concernent que les internes de mdecine gnrale de Paris Diderot, il nous semble quils peuvent certainement sappliquer tous les mdecins en formation : tudier limpact des erreurs chez les internes de spcialit mdicale ou chirurgicale, selon leur caractre vitable ou non ainsi que le degr de responsabilit estim par les internes, nous permettrait de mieux comprendre ce qui manque notre formation sur lerreur mdicale. La rpartition des internes selon le temps coul depuis lerreur montre quils ont rpondu notre questionnaire parce quil sagissait soit dun vnement trs rcent soit dun vnement ancien. Ceci sest vrifi dans les entretiens. Le dlai depuis les erreurs rapportes par les internes allait de six mois plus de deux ans : Christensen [14] a en effet montr que la culpabilit, la peur et la colre en rponse une erreur mdicale peuvent persister durant une priode allant de quelques jours quelques annes. Etant donn que le troisime cycle du DES de mdecine gnrale ne dure que trois ans, les erreurs ayant eu lieu il y a plus dun an sont donc relativement lointaines par rapport la dure totale de la formation du DES (les

58 erreurs survenues il y a un an chez des mdecins confirms seraient considres comme rcentes). Cependant elles suscitent toujours assez dinterrogations pour rpondre cette tude. Il semble donc important de reconnaitre ce phnomne pour viter de laisser des squelles motionnelles sinstaller chez des mdecins qui sont encore en formation. Les entretiens ont permis de prciser que 70% des internes avaient ressenti une altration de leur image et une remise en cause de leur lgitimit en tant que soignant, ce qui navait jamais t mentionn dans les rponses apportes par le questionnaire. Mme sil sagit dun sentiment provisoire, il est important de noter quil survient chez des jeunes mdecins et quil peut influencer la faon dont les internes grent leurs erreurs. Cette remise en question a t lorigine dune recherche damlioration pour la majorit des internes. Chanelire [11] a dcrit ce mme phnomne dans son travail sur les mdecins gnralistes enseignants de la facult de Lyon, qui par dfinition taient plus expriments : chacun dentre eux a essay de comprendre ce qui lui avait fait dfaut, pour mieux grer ses motions et retrouver une estime de soi suffisante pour poursuivre son mtier sereinement. Il est donc important de noter que nous sommes tous concerns par cette problmatique, internes ou mdecins confirms, mais quheureusement cela ne nous empche pas de poursuivre notre formation ou notre carrire. Nous navons pas fait la distinction entre les impacts professionnel et personnel dans le questionnaire. Ce sont les entretiens qui nous ont permis dexplorer limpact psychologique et motionnel suscit par les erreurs. Il faut noter que les internes qui ont accept de raliser les entretiens taient peut-tre ceux qui taient les plus marqus de tous, ce qui est certainement un biais de ltude. La diversit des motions ressenties est inhrente la complexit de chaque situation et la personnalit de chaque interne mais comme il ressort dans les entretiens dEngel [13] lmotion est trs intense. Chez les mdecins gnralistes interrogs par Newman [7], le sentiment le plus rcurrent tait la culpabilit, comme dans notre tude. En effet, lorsquun patient nous est confi, notre premire mission est avant tout dessayer de soulager ses souffrances et non den engendrer de nouvelles, ce qui explique certainement que la culpabilit soit trs forte suite une erreur.

59 Nous souhaitons insister par ailleurs sur les entretiens F et J qui sont exemplaires pour souligner limpact que peut avoir une erreur ressentie. Sur les fiches rflexivit immdiate ralises en sortant de ces deux entretiens, javais not que je ne comprenais mme pas o tait lerreur dont ils me parlaient et pourquoi ces deux personnes avaient souhait participer aux entretiens. Cependant, la quantit de questions qui fusent dans lesprit de ces deux internes montre quel point ils ont t bouleverss par leur erreur. Il y a une norme diffrence entre le vcu de chacune de ces situations et le regard que nous portons en tant quobservateur. Minimiser le ressenti des soignants impliqus dans des erreurs ne leur apporte pas le soutien quils souhaitent, mme si nous ne comprenons pas toujours la source de leur dtresse. Plusieurs questions ont t omises de notre questionnaire, lge et le sexe des internes par exemple. Cependant, comme le DES de mdecine gnrale ne dure que trois ans, la diffrence dge entre les internes naurait pas t significative. En ce qui concerne le sexe des internes la majorit des tudes de la littrature ne retrouve aucune diffrence entre les tudiants fminins ou masculins dans le nombre derreurs rapport. Cependant, un lecteur extrieur nous a fait noter la diffrence entre les entretiens entre les internes fminins et masculins : sans savoir de quel sexe taient les internes, la lecture seule des entretiens lui a permis de dire de faon correcte chaque fois sil sagissait dun homme et dune femme. Il a rapport que ctait la faon dont les histoires taient racontes et les motions qui taient dcrites qui permettaient de faire la diffrence : les trois internes masculins restaient factuels dans leur description alors que les internes fminines dveloppaient plus lhistoire du point de vue de leur ressenti. Comme nous navons pas interrog les internes sur leur sexe dans le questionnaire, peut-tre tort, nous ne pouvons pas confirmer que les femmes taient plus impactes que les hommes. Peu dtudes sur les erreurs mdicales font la distinction entre limpact chez les hommes ou les femmes mais Wu [9] a montr que les internes femmes avaient plus tendance raliser des changements constructifs que les hommes. Il est noter que la rpartition 70%-30% entre les internes fminines et les internes masculins en mdecine gnrale la facult Paris-Diderot influence forcment la rpartition des sexes parmi les rpondants au questionnaire et nous navons ralis que trois

60 entretiens avec des internes masculins. Il nous est donc difficile de conclure sur ce point. Nous navons pas non plus demand aux internes rpondant au questionnaire de raconter leur erreur car le propos ntait pas danalyser le type derreur que font les internes mais plutt de se concentrer sur limpact de celles-ci. En revanche, il tait demand aux internes qui ont particip aux entretiens de raconter leur erreur car cela leur permettait de se remettre en mmoire ce quils avaient vcu et pour nous, de mieux comprendre leur histoire. De faon volontaire, aucune analyse de lerreur en soi na t ralise, mme si lanalyse prcise de celle-ci aurait pu nous permettre de mieux comprendre pourquoi les changements raliss par les internes taient ceux-l et pas dautres.

2. Gestion de lerreur
Le deuxime intrt de cette tude tait danalyser comment les internes grent leurs erreurs et nos rsultats sont trs encourageants : lorsquils taient interrogs sur les changements dans leur pratique suite leur erreur, la plupart des internes semblent avoir tir un profit de leur exprience et ont modifi leur pratique de sorte toujours samliorer. En effet, 74% des internes interrogs ont fait des changements constructifs dans leur pratique. Ces rsultats sont un peu moins criants que ceux retrouvs par Wu [9] o 98% des rsidents interrogs avaient fait des changements constructifs. De la mme faon que les internes de notre tude, ces changements portaient sur lattention au dtail, la vigilance et laide dun mdecin plus expriment ou spcialis. Cependant, nous avons choisi de rpertorier les demandes dexamens complmentaires comme des changements dfensifs, la diffrence de Wu qui les a mis dans la catgorie des changements constructifs car ils permettaient de prvenir les erreurs. Engel [13] a montr que la majorit des internes grent mieux leurs erreurs sils peuvent profiter de celle-ci pour apprendre et samliorer. Chaque interne de notre tude a ralis une autovaluation de ses comptences, souvent cible sur celles dont ils pensaient avoir manqu au moment de lerreur.

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Mizrahi [15] dcrit trois mcanismes de dfense face une erreur mdicale: le dni, la minimisation et la prise de distance. Les internes de notre tude se sentent responsables pour 91% dentre eux donc il est difficile de les comparer aux internes de Mizrahi. Celui-ci dnonce lattitude des internistes en formation qui sous prtexte quils se jugent eux-mmes de faon trs svre, nacceptent pas la critique de la part de leurs collgues ou des patients. Une fois de plus, seuls les internes qui ont limpression davoir dj fait une erreur ont rpondu notre questionnaire. Ceux qui nont pas souhait rpondre ont pu faire partie de ceux qui sont dans le dni de leurs erreurs.

3. Epidmiologie
a) Le taux de rponses Le taux de rponses notre questionnaire, 18%, est assez faible compar celui des principales tudes anglo-saxonnes portant sur lerreur mdicale, qui avoisine gnralement les 75%. Cependant, il est noter que cest un sujet qui est encore peu abord chez les tudiants franais, alors quil fait lobjet de travaux divers en Amrique du Nord depuis plus de trente ans. Nous aurions pu envoyer le questionnaire de faon systmatique tous les internes, plutt quun lien pour ventuellement rpondre celui-ci, le taux de rponse aurait alors peut-tre t suprieur. La trs grande majorit des internes a rpondu quils avaient dj fait une erreur mdicale : une fois de plus, il est possible que seuls les internes ayant dj fait une erreur se sentent concerns par cette tude, ce qui peut constituer un biais de slection. Lhypothse la plus vraisemblable est que la majorit dentre nous a effectivement fait une erreur depuis le dbut de notre troisime cycle car cest cette priode que nous avons de nouvelles responsabilits et que les erreurs sont invitables partir du moment o nous prenons des dcisions. Cette hypothse est concordante avec le travail de White [16] qui note en effet que plus les tudiants ont de responsabilits, plus ils sont confronts aux erreurs. Une autre hypothse pour

62 expliquer que la majorit des internes ont rpondu quils avaient fait une erreur est quil sagit derreurs auto-dclares, donc il peut exister des erreurs qui ne sont pas ressenties par les internes, qui nont donc pas souhait participer ltude. West [17] a montr que chez les rsidents de mdecine interne de son tude, les erreurs mdicales sont source de dtresse psychologique et que par consquent, ils ont limpression de faire davantage derreurs. Cest un cercle vicieux, quil a ensuite confirm dans une autre tude o le nombre derreurs auto-dclares par les internes qui prsentaient un phnomne de burn-out tait suprieur ceux qui nen prsentaient pas [18].

b) Le lieu des erreurs En ce qui concerne le lieu des erreurs, 79% sont survenues lors de stages obligatoires pour la validation du DES. Le maximum derreurs est survenu dans les services daccueil des urgences. Comme la montr Croskerry [19], les urgences sont un lieu privilgi pour la survenue des erreurs cause des multiples intervenants, de la vitesse laquelle les dcisions doivent tre prises ainsi que du stress et de la fatigue gnrs par ces services. Par ailleurs, notre tude a montr que 60% des erreurs survenues aux urgences ont t commises par des internes en premier ou second semestre. Non seulement les services durgences sont des lieux o le taux derreur est le plus lev mais nous sommes trs souvent de jeunes internes lorsque nous effectuons ce stage : devrions-nous acqurir plus de savoir avant dtre jet dans larne ou bien cela nous permet-il de progresser en apprenant de nos propres expriences ? Il me semble que le stage au sein des SAU est indispensable lapprentissage de la gestion de lurgence et lacquisition dune certaine autonomie mais ne peut se faire de faon sereine que si nous sommes assurs dun encadrement infaillible et de qualit, et ce quelque soit le semestre au cours duquel nous effectuons ce stage. Un nombre trs faible derreurs a eu lieu durant des stages de pdiatrie : ceci suscite la question de lencadrement pendant ce stage. Linterne de lentretien E soulignait le fait quil lui semblait aberrant davoir autant de responsabilit lorsquil tait aux urgences pdiatriques, compte-tenu du peu dexprience en pdiatrie que nous avons en tant quinterne de mdecine gnrale. Cependant il semble quil y ait

63 moins derreur durant ce stage que lors du stage aux urgences adulte. Lencadrement est-il donc meilleur dans ces services ? De par ma propre exprience, je constate que la politique gnrale des services de pdiatrie est de prendre le moins de risque possible et dhospitaliser les patients au moindre doute, et que la disponibilit des sniors y est telle que nous prenons peu de dcisions importantes seuls, contrairement certaines situations rencontres pendant les gardes aux urgences adulte. Le stage de mdecine adulte a le deuxime taux derreur dans notre tude. Il est probable que ceci soit d la complexit des patients rencontrs au sein de ces services et la charge de travail parfois importante qui rend la gestion du risque derreur encore plus difficile. Il est noter que la plupart des tudes de la littrature anglo-saxonne sont conduites auprs des internes et rsidents de mdecine interne, et que le taux derreur y est similaire. Le stage de mdecine ambulatoire est une spcialit franaise donc il nexiste pas de donnes sur les erreurs faites par les internes de mdecine gnrale ailleurs. Notre tude a rvl que 19% des rpondants avaient commis une erreur durant leur stage de niveau 1. Il sagit dun stage o une certaine autonomie est accorde aux internes, en fonction des matres de stage et du souhait de chaque interne, afin dacqurir de vraies comptences en mdecine gnrale : de par ces caractristiques, nous sommes souvent seuls prendre des dcisions dans des circonstances nouvelles car la plupart dentre nous na encore jamais fait de stage en mdecine ambulatoire. Comme toute nouvelle exprience, il faut prendre des risques pour apprendre. Nous navons pas tudi si la relation mdecin-malade suite une erreur en mdecine ambulatoire tait modifie diffremment par rapport la relation avec les patients en milieu hospitalier. Mais il est lgitime de penser que les internes qui ont t confronts une erreur durant leur stage en mdecine ambulatoire ont vcu une exprience totalement diffrente de celle des internes en milieu hospitalier, compte-tenu des diffrences relationnelles normes quil existe lorsquil sagit de patient que nous ne voyons que quelques heures aux urgences, contrairement ceux que nos maitres de stage suivent depuis parfois des annes en mdecine ambulatoire. Aucun interne ayant commis une erreur en mdecine ambulatoire na ralis dentretien donc il nous est impossible dapprofondir ce point.

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4. Soutien
Lorsque Wu a introduit la notion de second victim en 2000, il a aussi soulign la ncessit de porter secours aux mdecins qui avaient fait des erreurs et limportance du soutien que peut reprsenter loreille attentive dun collgue. Notre tude a montr que les internes ont cherch un soutien surtout auprs de leurs suprieurs ou de leurs pairs, mais seuls 29% estimaient avoir t parfaitement soutenus. Cette tendance sest confirme dans les entretiens. Les entretiens nous ont permis de dtailler pourquoi les internes trouvaient le soutien quils avaient reu insuffisant : comme les tudiants de ltude de Fischer [5], les internes interviews auraient souhait parler davantage de lerreur en elle-mme et analyser pourquoi ils lavaient faite ainsi que de leur vcu de la situation. Newman [7] rapporte que 63% des mdecins gnralistes interviews dans son tude avaient besoin de parler quelquun de leur erreur et 48% avaient besoin dtre rassurs sur leur faon de prendre des dcisions mdicales. Plusieurs internes interviews ont dit quils auraient aim que les sniors parlent eux aussi derreurs quils avaient commises, car la solitude ressentie au moment de lerreur est souvent trs grande. Fischer et Hevia [5, 6] proposent tous les deux que les mdecins enseignants et rfrents parlent eux aussi de leurs erreurs, pour rassurer les internes sur le fait que tous les praticiens sont gaux face ce risque. Nous ne souhaitons pas que les sniors nous disent quils ont fait des erreurs pour quils nous disent ou finissent par dire ce nest pas grave , comme lont fait remarquer plusieurs internes interviews. En effet, Kroll [20] a montr que minimiser les erreurs des jeunes mdecins ne leur permettaient pas davancer car cela fermait la discussion sur celle-ci. Comme lont suggr dautres internes interviews, nous souhaitons savoir que nous ne sommes pas seuls et quil ne faut pas remettre en question notre carrire dbutante car cela peut arriver tous les soignants et tout moment de notre vie professionnelle. Cependant, Mazor [21] a montr dans son tude sur vignettes prsentant des cas derreurs commises par les internes, que les mdecins enseignants ntaient pas daccord sur le soutien apporter un interne qui faisait une erreur. La capacit des

65 internes se remettre en question et sexcuser comptait beaucoup dans la faon dont les enseignants les soutenaient par la suite et poursuivaient leur enseignement. Mais la faon dont nos enseignants nous parlent derreur influence beaucoup notre faon daborder ce sujet avec eux. 43% des internes ayant particip notre tude disent ne jamais avoir parl de leur erreur leur rfrent. Nous ne leur avons pas demand ce qui a pu influencer ce choix mais plusieurs tudes suggrent que si les internes ne rvlent pas leur erreur leur suprieur cest par crainte de jugement, de perte de confiance de leur part et par peur des ventuelles retombes juridiques [5, 6, 9]. Certains internes de notre tude ont galement d faire face une autre problmatique, celle qualifie par Galam de la double victime . Non seulement ils ont d grer limpact de leur erreur et des ventuelles consquences sur le patient, mais ils ont fait lobjet de critiques violentes de la part de leurs rfrents mdicaux. Mme si plusieurs travaux insistent sur le fait quil est important dtre ouvert aux critiques de nos confrres [7, 12], il semble que ces critiques seraient plus efficaces dans la prvention des erreurs si elles taient construites sur une analyse de la situation plutt que dans le simple but de trouver un coupable. La sanction apporte par lerreur elle-mme semble dj suffisante pour que la victimisation supplmentaire par un collgue soit inutile. Comment esprer amliorer la prise en charge des patients aprs une erreur si nous ne pouvons pas discuter sereinement de nos erreurs avec nos pairs dans un cadre neutre et de non jugement ? En effet, Ely [22] dnonce les lettres dindignation quavaient provoques lessai de Hilficker [23] lorsque celui-ci avait ouvertement racont son erreur dans le New England Journal of Medecine en 1984 (dilatation et curetage dun ftus vivant). Larticle dEly a t publi il y a quinze ans et nombreux sont les travaux qui insistent sur ce point, (notamment celui de Wu sur la seconde victime en 2000), mais il semble quil persiste dans certains entretiens raliss en 2010 avec les internes de mdecine gnrale une tendance chercher un bouc missaire, ceci afin que les autres soignants qui ont pu tre impliqus se rassurent et se ddouanent de toute responsabilit. Les internes ont galement parl de leur erreur des collgues internes et leurs proches. Cependant, lorsque nous avons demand aux internes comment ils

66 estimaient le soutien quils avaient reu, ils ne parlent que de celui apport par leur rfrent. Plusieurs hypothses peuvent expliquer ce fait : le propre de la mdecine est dapprendre de nos suprieurs pour pouvoir enseigner nos futurs confrres donc leur avis compte normment ; la complexit des situations rencontres fait que seules les personnes impliques et qui ont connaissance du patient peuvent nous soutenir ; la crainte des rpercussions juridiques suite une erreur font que nous cherchons lappui dune personne plus grade que nous pour nous soutenir. A la diffrence de Newman [7] qui avait montr que les mdecins avaient trouv plus de rconfort auprs de leur conjoint plutt quauprs de leurs collgues, les internes interviews ont pour la plupart soulign le fait que lopinion de leurs compagnons ou proches, mme sils taient mdecins eux-mmes, comptait peu et que la plupart des personnes qui staient confis les internes ne comprenait pas ce qui avait pu se passer dans leur esprit au moment de lerreur. Par ailleurs, il est important de faire la distinction entre le souhait pour certains dtre soutenu et celui pour dautre dtre dfendu par leur suprieur. Ce terme suggre quils avaient t attaqus par quelque chose ou quelquun. Cette notion est apparue principalement dans les entretiens: en gnral, les internes recherchaient une aide auprs de leur suprieur suite des altercations avec dautres soignants ou les familles des patients.

5. Rvlation de lerreur au patient

Trs peu dinternes ont rvl leur erreur au patient, ce qui est concordant avec la plupart des tudes anglo-saxonnes [9, 20, 24]. Nous ne leur avons pas demand pourquoi, mais les internes interviews ont spontanment dit quils en taient incapables et vitaient les patients ou leur famille suite leur erreur, car ils se sentaient incapables dassumer cette situation. Un interne a abord la notion de rvlation partielle : c'est--dire quil naurait probablement pas dit ouvertement quil tait en tort mais il aurait essay dexpliquer au mieux au patient ce quil stait pass. Un autre interne a suggr que de manire gnrale, il y avait dintrt rvler uniquement les erreurs qui avaient pour consquences une modification de la prise en charge des patients.

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Il est ncessaire de mener des travaux supplmentaires auprs des internes franais pour trouver des explications la non divulgation des erreurs aux patients. Les travaux dj effectus auprs des mdecins en formation nord-amricains ou anglais suggrent quil y a une crainte excessive des rpercussions juridiques lies la divulgation de lerreur au patient alors quau contraire, plusieurs tudes montrent que la plupart des patients souhaitent savoir si leur mdecin a fait une erreur, mme minime : Hobgood [25] a montr que 88% des patients souhaitaient savoir tout sur les erreurs de leur mdecin et 12% seulement si lerreur avait des consquences sur leur sant ; dans ltude de Witman [26], 98% des patients souhaitaient tre informs des erreurs, mme minimes. Pour que cela soit possible, il faudrait au pralable que les internes rvlent leurs erreurs leur mdecin rfrent, ce qui na pas toujours t le cas dans notre tude. Seul un interne interview a fait remarquer limportance quavait lhonntet des mdecins envers leurs patients dans la qualit de la relation mdecin-malade. Un autre interne a not que nous ne sommes pas forms divulguer nos erreurs nos patients tant donn que nous ne sommes pas censs faire derreur. Peut-tre faudrait-il donc que les mdecins commencent par admettre quils font des erreurs, comme lavait suggr Hilficker [23] il y a presque 20 ans ? Contrairement ce quon pourrait penser, rvler une erreur un patient nest pas toujours source de perte de confiance en la communaut mdicale. Il existe depuis 2002 aux Etats-Unis une association daide aux victimes des vnements indsirables lis aux soins, la MITSS (Medically Induced Trauma Support Services), joignable sur www.mitss.org, qui sadresse non seulement aux patients mais galement aux mdecins. La fondatrice avait tellement t choque par limpact que lerreur mdicale quelle avait subie avait eu sur son mdecin, quelle a pris conscience de leffet important que pouvait avoir une telle situation. Elle-mme avait t trs marque par lvnement et le manque de structure existante pour lcouter et la soutenir. Ainsi elle a cr cette fondation daide aux premires victimes (les patients) et secondes victimes (les soignants) des erreurs mdicales. A notre connaissance, il nexiste aucune association identique en France ce jour : seules des associations daide aux victimes daccidents mdicaux existent ce jour, mais elles nassocient pas les soignants leurs dmarches.

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B. Difficults rencontres lors de cette tude

1. Dfinition de lerreur mdicale

Lorsque nous commencions cette tude, la dfinition de lerreur mdicale tait trs floue pour moi et malheureusement aprs plus de six mois de travail, elle le reste encore. La diversit des rponses cette question montre quel point je ntais pas la seule ne pas avoir de vision claire sur ce sujet. Il existe pour moi deux explications possibles cela : premirement il y a tellement peu denseignement sur lerreur mdicale quaucun tudiant nest capable de donner une dfinition claire de lerreur et deuximement la lgislation franaise nest pas assez prcise sur la dfinition de lerreur mdicale. Dans la plupart des tudes nord-amricaines, une dfinition de lerreur mdicale tait donne aux personnes interroges, avant de dbuter les questionnaires. Il sagit en gnral de la dfinition de lInstitute of Medicine, qui peut tre traduite de la faon suivante : lchec dans laccomplissement dune action planifie de la faon initialement envisage ou lutilisation dune mauvaise stratgie pour atteindre un but . Dans cette dfinition, il ny a rien concernant le caractre intentionnel ou non de lerreur. Cependant, comme le soulignent Merry et McCall Smith [27] les erreurs sont toujours non intentionnelles, ou alors il sagit de fautes mdicales ou violations. De la mme faon, il ny a aucune prcision sur les personnes concernes par lerreur (soignant et patient), ni sur les consquences, ni sil sagit dune erreur survenue au moment diagnostique ou thrapeutique, lments qui avaient tous t cits par les internes interrogs. En ce qui concerne la lgislation britannique, seul le terme de ngligence mdicale a une vritable signification lgislative. La ngligence repose sur trois critres : un dfaut de moyen de la part du mdecin, le mdecin ne respecte pas les standards fixs par la profession, et cest au patient de prouver quil y a eu un prjudice. Cette notion se rapproche donc de celle de la faute mdicale en France

69 avec le pivot faute-prjudice-lien de causalit qui est la condition sine qua non pour toutes les affaires qui engagent la responsabilit civile ou pnale des mdecins. Seule la dfinition de lvnement indsirable semble claire en France : vnements ayant une nature ngative pour le patient [] et qui ont un lien avec les soins de prvention, de diagnostic, de thrapeutique ou de rhabilitation [3]. La notion de gravit entre aussi en compte dans cette dfinition puisque un vnement indsirable est grave sil est en rapport avec une cause ou prolongation du sjour hospitalier, incapacit ou risque vital . Cest donc dans cette dfinition que sont incluses toutes les notions qui ont t abordes par les internes interrogs. La frontire entre vnement indsirable et erreur mdicale nest donc pas clairement limite dans notre esprit. Plusieurs questions restent en suspens : quid de lerreur mdicale en mdecine ambulatoire ? Quelles sont les consquences au niveau lgislatif pour les mdecins ? L encore, il y a trop peu de travaux sur la mdecine ambulatoire et les erreurs mdicales en France, ltude EVISA [28] mene par la DRASS sur les vnements indsirables lis aux soins extra-hospitaliers tant lune des premires, publie en 2009. Il conviendrait de mener plus de travaux sur la mdecine ambulatoire, gnrale et spcialise, afin danalyser quelles sont les erreurs des mdecins et leur vcu de la situation. A la diffrence des internes nord-amricains qui sont entours ds leurs dbuts par des conseillers juridiques et des avocats dans les hpitaux, les internes interviews nont pas trop de crainte vis--vis du systme judiciaire pour linstant, ou en tout cas, pas assez pour ne pas rvler leur erreur leur rfrent comme dautres tudiants [6, 16]. Mais une fois de plus, peu de formation est dispense sur la responsabilit mdicale et les diffrences entre la responsabilit civile ou pnale lors de notre cursus, comme la soulign trs clairement linterne H. Avoir quelques notions sur les diffrentes instances qui nous reprsentent et les possibilits de recours des patients nous seraient sans doute utile pour mieux apprhender les ventuelles plaintes des patients. Nous navons pas interrog les internes sur la conduite tenir en cas de plainte de patient, mais la littrature montre que mme si les internes baignent dans un milieu trs judiciaris en Amrique du Nord, ce nest pas pour autant quils savent quoi faire en cas de poursuites [6]. En Grande

70 Bretagne, lagence pour la scurit du patient (National Patient Safety Agency) de la NHS (National Health Service) a publi en 2010 un guide pour les jeunes mdecins qui leur permet de ragir en cas derreur ou dvnement indsirable dans le but damliorer la scurit des soins et toujours prvenir la survenue dun nouvel vnement identique [29]. A notre connaissance, il nexiste malheureusement pas de guide semblable en France et il serait donc intressant den dvelopper un pour les jeunes mdecins franais. LAssistance publique des Hpitaux de Paris a publi une fiche pratique [Annexe 6] qui explique la conduite tenir vis--vis du patient en cas dvnement indsirable grave, mais il ny a pas dexplication claire sur les dmarches que doit suivre le mdecin pour informer son service, analyser les circonstances de survenue de lerreur et viter de reproduire cette mme erreur.

2. La crainte de la stigmatisation
Admettre que lon a fait des erreurs, alors que lon vit dans une socit de plus en plus exigeante et qui prne le risque zro nest pas chose aise, ce dautant plus quon est interne, quon a encore beaucoup de choses apprendre et quon doit en mme temps faire nos preuves. Les rcits de certains internes ont montr quel point ils peuvent tre jugs ngativement par quelques mdecins plus expriments. Au fur et mesure que ce travail avanait, jai eu le sentiment dtre de moins en moins confraternelle. Mon analyse de lattitude des quelques mdecins qui nont pas su couter les internes tait forcment subjective et javais des opinions ngatives, alors que je ntais que l pour couter le rcit de mes co-internes, car je me suis sentie moi-mme agresse par les propos quont subit certains dentre eux, et je voulais en quelque sorte prendre leur dfense, alors que l ntais pas lintrt des entretiens. Le but de ce travail ntait pas de stigmatiser mon tour ces mdecins, mais de montrer comment le fait de soutenir un interne qui a t en difficult avec un patient est bien plus bnfique pour toutes les personnes concernes, que de le rabaisser. A linverse, il est souvent reproch aux mdecins, par les patients et la socit en gnral, dtre trop susceptibles et de ne pas accepter les critiques de leurs confrres. Nous ne sommes pas forms dnoncer les erreurs de nos confrres et il

71 y a une certaine crainte le faire, alors que larrive des cellules de gestion des vnements indsirables dans les hpitaux a pour but de minimiser leur survenue et damliorer la gestion des risques. Il est possible que cette pratique se dveloppe dans le futur, si les soignants acceptent de se remettre en cause sans se sentir viss de faon personnelle. En ce qui concerne la mdecine ambulatoire, la revue Prescrire, grce sa campagne Eviter lEvitable (www.evitable.prescrire.org) permet aux mdecins de signaler leurs erreurs pour en tirer les enseignements et, par lintermdiaire de la revue, informer leurs confrres de leurs expriences pour toujours chercher diminuer les risques de rcidive et amliorer la prise en charge des patients. Deux points importants pour terminer ce chapitre : Je souhaite rpter ici que ce travail navait pas non plus pour but de minimiser la souffrance des patients ou des familles qui ont eu le sentiment dtre victime dune erreur mdicale. Mais tant que la mdecine sera pratique par des tres humains, les erreurs seront invitables et dans une socit qui ne les tolre pas, les mdecins qui les commettent peuvent donc tre sujets un malaise profond. Il sagit donc dadmettre que des erreurs surviennent et que pouvoir en parler pour trouver des explications et nous amliorer parait lattitude la plus intelligente. Par ailleurs nous souhaitons souligner combien il a t difficile de trouver un vocabulaire juste dans ce travail : par exemple les verbes commettre ou avouer dnotent un certain jugement de valeur ngatif, alors que prcisment, le but tait de rester tout fait impartial. A dfaut davoir trouv dautres mots, ceux-l ont t employs, sans pour autant sous entendre une quelconque opinion de notre part.

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C. Forces et faiblesses du travail 1. Caractre original

Nous avons choisi dtudier limpact des erreurs mdicales chez les internes de mdecine gnrale, sujet peu explor en France, certainement car sil nest pas tabou, il reste sensible. De part les motions que peuvent rveiller ce thme chez les mdecins, les tudes ce sujet restent insuffisantes, comme le montre notre bibliographie, ce qui a confort notre dmarche dexplorer ce sujet avec les internes de luniversit Paris VII. Par le questionnaire anonyme informatis nous avons cherch faire un tat des lieux pidmiologique des erreurs et du vcu des internes de notre dpartement de mdecine gnrale puis ensuite dapprofondir notre recherche grce des entretiens. Ces entretiens mens sur le mode semi-directif ont permis la fois une libert de parole et le maintien dun cadre. Mme si nous nen navons ralis que dix, ceux-ci nous ont permis daborder des thmes varis rencontrs lors de notre formation et de saisir lmotion de chacun des internes qui ont particip ce projet.

2. Limites de ltude
Le taux de rponse faible de notre tude ne nous permet pas de gnraliser nos rsultats lensemble des internes de mdecine gnrale ou de spcialit mdicale et chirurgicale. Par ailleurs, tant moi-mme la facult Paris Diderot, certains entretiens ont t raliss par des internes de ma connaissance et dautres par des amis proches. Mme sils taient tous volontaires, ceci constitue un biais certains dans le recrutement des participants. Le fait que les entretiens aient t enregistrs a pu constituer un biais pour ce qui est de la libert de parole : raconter des faits o lon est en faute nest pas forcment chose aise, encore moins lorsque lon est enregistr. La crainte dtre jug pour les vnements raconts lors des entretiens a pu entrainer une certaine retenue de la part des internes voquer des situations difficiles et dlicates dans

73 lesquelles ils ne se sentaient pas trs mritants. Cest pour cette raison quil a t reprcis chaque interne interview que les donnes seraient anonymises. Les donnes qualitatives du questionnaire et des entretiens sont

particulirement difficiles interprter et analyser. Pour ce type de projet il est conseill de soumettre lanalyse plusieurs avis mais seuls ceux des chercheurs ont t sollicits : nos reprsentations et nos propres opinions ont certainement conditionn notre analyse des donnes. dinterprtation des rsultats. Ceci constitue un biais majeur

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D. PERSPECTIVES
Les internes de notre dpartement ont fait de nombreuses suggestions pour amliorer notre formation et notre accompagnement lors derreurs mdicales. Presquaucun interne ne souhaite une formation formelle la facult sous forme de cours, mais il semble que la cration dun forum de discussion sur les erreurs mdicales soit une bonne alternative pour permettre aux internes de parler entre eux, mme de faon anonymes sils le souhaitent. Ceci nous permettrait de nous rendre compte que nous ne sommes pas seuls faire des erreurs, dviter de rpter celles des autres en apprenant de leurs expriences et de trouver le soutien qui manque parfois auprs de nos enseignants et rfrents mdicaux. Au mme titre que nous bnficions dune formation par lAssurance Maladie sur toutes les formalits administratives qui concernent notre futur mtier, il serait peut-tre utile davoir quelques heures de formation sur la responsabilit mdicale et la gestion des erreurs mdicales en mdecine ambulatoire, de connatre quels sont les instances auxquels nous pouvons avoir recours en cas de suites judiciaires nos probables futurs erreurs. Mme si ce nest pas un sujet qui intresse tous les mdecins, et qui crer certainement un sentiment dinscurit, il semble pourtant quil sera utile le jour o nous serons confronts une situation difficile avec un patient. Par ailleurs, il faudrait que les mdecins titulaires sur nos lieux de stage soient informs de la proccupation de leurs internes au sujet des erreurs mdicales et quils leur offrent la possibilit de discuter ouvertement de cette problmatique si une erreur survient. Le debriefing sur le terrain semble trs efficace dans la prvention des erreurs, comme le soulignent Fischer et Hevia [5, 6], mais il semble quil a manqu dans de nombreuses situations rapportes dans notre tude. Il faudrait que les internes soient encourags rapporter leurs erreurs, relles ou ressenties, pour quils puissent samliorer et offrir une meilleure prise en charge leurs patients. Il reste de nombreuses zones dombre en ce qui concerne la gestion des erreurs mdicales, notamment en mdecine ambulatoire. Des travaux complmentaires sur les erreurs mdicales survenues spcifiquement au cours du

75 stage de niveau 1, soit dirigs vers les matres de stage pour comprendre comment ils grent les erreurs commises par leurs internes, soit directement auprs des internes de mdecine gnrale pour analyser les diffrences dimpact et de gestion par rapport aux erreurs survenues en milieu hospitalier. Dautre part, il serait souhaitable dlargir une tude similaire la notre tous les mdecins en formation, de spcialit mdicale ou chirurgicale, pour sensibiliser toute la communaut mdicale et les lieux de formation cette problmatique, car vraisemblablement, la prvention des risques et la gestion des erreurs nous concernent tous. Dernirement, des travaux sur la divulgation des erreurs aux patients sont indispensables pour comprendre pourquoi aussi peu de mdecins nosent aborder ce sujet avec leurs patients et amliorer la relation de confiance entre les mdecins et leurs patients.

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V. Conclusion
La science fait des progrs majeurs en termes dimagerie, de tests biologiques et autres techniques dune prcision ingalable. Tout logiquement, les mdecins et leurs patients sont de plus en plus exigeants, et sinstaure dans notre socit une culture de la perfection qui ne laisse aucune place pour lerreur. Que nous nous engagions dans nos tudes pour tre mdecin de famille, chirurgien, pdiatre ou quelque spcialiste que ce soit, nous voulons surtout soulager la souffrance tout en nous efforant dappliquer la devise dHippocrate primum non nocere . La survenue dune erreur mdicale, quelle engendre ou non des souffrances supplmentaires chez ceux qui viennent avant tout pour se faire soigner, peut donc tre une source de mal-tre majeur non seulement pour le patient mais aussi pour le mdecin. Lerreur mdicale est un sujet sensible, presque tabou, qui ne nous touche le plus souvent que lorsque nous-mmes, y sommes confronts. Majoritairement, notre tude na suscit lintrt que de ceux qui avaient vcu une telle situation. Cest dans ces circonstances que la culpabilit, la colre, la honte et la remise en question de nos comptences font irruption dans notre vie professionnelle et personnelle. Notre tude a montr que mme si ces motions pouvaient tre trs fortes et sources de questionnement plus ou moins long terme, elles nous permettaient aussi, et peuttre surtout, de nous corriger pour viter le risque de faire une nouvelle erreur et de nous amliorer pour mieux soigner. Ceci ne peut se faire sans laide de nos enseignants et de nos confrres ayant plus dexprience que nous. Un meilleur encadrement, une analyse des circonstances de survenue de nos erreurs sans rechercher tout prix un coupable , la qute de moyens et de procdures pour rduire le risque de nouvelles erreurs et un soutien adapt face une situation souvent difficile, sont souhaits par la majorit des futurs mdecins gnralistes que nous sommes. Aucun cours thorique ne pourra nous apprendre grer nos motions lorsque nous ferons une erreur, mais un accompagnement par nos pairs sous forme de discussion ouverte, sans jugement, soit en face face, soit sur des forums de discussion, nous

77 permettraient de nous sentir moins seuls et de toujours amliorer la qualit de nos soins en apprenant de nos expriences et de celles de nos confrres. Pour nous aider trouver la force de rvler nos erreurs nos patients, il faut que nous soyons srs du soutien non complaisant mais infaillible de nos confrres. Certes, nous entendons et rptons souvent que lerreur est humaine . Nous ne nous satisfaisons pas pour autant de la mdiocrit et nos patients non plus. Amliorer les prises en charge passe donc par une meilleure comprhension des circonstances de survenue des erreurs, pour mieux les prvenir, les grer et en tirer des enseignements constructifs pour notre carrire et notre vie personnelle. Mme si ce travail ne visait que les internes du dpartement de mdecine gnrale de luniversit Paris-Diderot, nous pensons que tous les futurs mdecins, spcialistes mdicaux et chirurgicaux, et leurs ans, bien que plus expriments sont concerns par cette problmatique et exposs ce risque. Ainsi des travaux complmentaires sur les erreurs mdicales chez les internes et les mdecins confirms permettraient de mieux comprendre et prvenir les situations risque, mieux prciser les modalits daccompagnement des soignants qui y sont impliqus, et dvelopper encore la culture de scurit et la gestion lucide des risques, gages de la qualit des soins et de la srnit des soignants.

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Glossaire
CNIL : Comit National Informatique et Liberts DES : Diplme dEtudes Spcialises DMG : Dpartement de Mdecine Gnrale ENEIS : Etude Nationale sur les Evnements Indsirables lis aux Soins EVISA : Les vnements indsirables lis aux soins extra-hospitaliers : frquence et analyse approfondie des causes SAU : Service dAccueil des Urgences

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Annexes
Annexe 1 : Rcit clinique de mon erreur par ma trace dapprentissage
Dix fois trop
Nous sommes mi-dcembre 2009, je suis en stage de griatrie au Kremlin-Bictre. Jai beaucoup de choses dans ma tte qui ne sont pas de la mdecine en ce moment, je suis stresse, puise et un peu fche dtre l car je devrais tre en cours Tenon. Il est 10h du matin et je suis en train de faire ma visite toute seule. Lassistante avec qui je travaille nest pas l depuis le dbut de la semaine et la PH ne sest pas trop occup des patients que jai vue toute seule depuis 4 jours. Et qui jai donc fait les prescriptions. Javance tranquillement avec mon chariot et tout dun coup je vois la PH qui marche trs vite dans le couloir, suivie de ma co-interne, enceinte, qui essaie de la suivre, elle-mme suivie de la cadre infirmire. Elles se dirigent toutes les 3, vers la chambre de Mr D, un homme en soins palliatifs pour un mylome, g de 85 ans, que javais vu le jour de son entre il y a 48 heures. Lexterne fonce dans le couloir avec lappareil ECG. Je me dis que je vais quand mme aller voir ce quil se passe, on ne sait jamais, vu que cest moi qui ait vu le patient il y a 2 jours. Jattends lextrieur de la chambre, ma co-interne me rejoint et me demande si cest moi qui ait prescrit de lIsoptine 400mgJe lui dis oui, avec un sentiment grandissant de panique. Il prend du 40mg dhabitude et linfirmire lui a donn les 10 comprims dIsoptine 40mg . Je la regarde en me demandant si cest une mauvaise blague, la premire chose qui me vient lesprit, jai honte, mais cest Pourquoi linfirmire lui a donn 10 comprims de la mme molcule ? On ne fait jamais a ! . Jai voulu me dcharger un peumais a a dur seulement quelques secondes parce que tout de suite je me suis sentie vide. Des penses fusaient dans ma tte : Cest fini. Le patient va mourir, je vais aller en prison, je ne pourrais plus jamais travailler, quest-ce que je vais dire mes parents ? . Pour le patient a a t simple : ctait un patient dialys pour son insuffisance rnale terminale sur son mylome, on a demand aux ranimateurs si le produit se dialysait, ils ont dit non, mais quils conseillaient tout de mme une surveillance sous scope pendant 24H. Cliniquement le patient allait trs bien, il a baiss sa frquence cardiaque 70 bpm maximum (de base il tait en ACFA 100 malgr lisoptine 40mg). Il a t surveill aux lits portes 24H, puis il est revenu. Il ne semblait pas trs affect, pas trs en colre. Moi je nosais plus lapprocher, sa femme non plus. Dailleurs celle ci, le jour de lincident a t trs dtache, trop comprhensive : ba oui a arrive, cest comme a Bizarre. Jai failli tuer son mari mais elle ne ragit pas. Mr D est dcd 2 mois plus tard des suites de son mylome. Pour moi a t beaucoup plus long. Dailleurs je ne pense pas que joublierai un jour ce patient et la faute que jai faite. Le jour mme, aprs avoir vu que le patient allait bien, jai fini tant bien que mal ma visite. Et puis jai pleur. Jai dit que jarrtais mdecine, que je ne pouvais pas supporter de porter autant de responsabilit, que ctait trop dur. Ma co-interne a essay de me rassurer, en me disant que ctait une cascade de choses qui a fait que le patient avait eu ce traitement et que de toute faon il allait bien et donc il ne fallait pas que je men veuille. Elle ma dit que ctait de sa faute aussi car elle navait pas corrig mon erreur. Mais il ny avait rien qui pouvait me consoler, jtais seule avec ma culpabilit et en mme temps jtais en colre. Jtais en colre contre la PH qui mavait abandonne toute la semaine : elle na jamais vu les patients aprs moi quand jai fait les entres, elle na jamais vrifi ce que javais prescrit. Jai eu limpression davoir trop de responsabilit dun coup et den payer le prix. Elle ne ma jamais propos de revoir les patients, mais disait juste tu nas pas de problme avec les entrants ? : non je navais pas de soucis, ils allaient bien daprs moi, mais en fin de compte, quest-ce quune anne dexprience et six semaines de stage pour juger correctement de ltat des gens ? Et surtout, pourquoi personne na vrifi ce que jcrivais ? Jen voulais aussi la prparatrice en pharmacie qui avait laiss un post-it sur la prescription en demandant si on voulait 10 comprims dIsoptine 40mg ou 2 de 240 mg LP pare que 400mg a nexistait pas ! Elle naurait pas pu tout simplement appeler pour demander si on ne stait pas tromp ? Le pire a t linfirmire : jai eu envie de lui demander pourquoi elle avait fait une chose aussi bte ! Ce ntait pas une de mes collgues de travail prfre car javais remarqu quelle ncoutait rien quand je lui transmettais des informations qui me semblaient utiles. Elle a expliqu la cadre infirmire que la veille elle avait donn 1 comprim de 40mg mais que aujourdhui elle navait pas rflchi et avait donn les 10 comprims, mais comme a lui paraissait bizarre et quelle avait dcouvert le post-it de la pharmacienne, elle avait prfr en parler linterne. Mais aprs avoir donn les cachets. Une autre des cadres infirmiers, que je ne portais vraiment pas dans mon cur, menfonce encore un peu plus bas : mais ce nest pas grave, a arrive quand on est premier semestre . Je lai regard dernire mon rideau de larmes et je lui ai rpondu mais je suis en 3eme semestre et l elle ma regard avec antipathie et a dit Ah Comme si une anne dinternat de plus avait quelque chose voir l dedans Jai voulu tout de suite en parler avec la PH, avec qui je mentendais par ailleurs trs bien. Elle a essay de me rassurer. Mais aucune de ses paroles ne me rconfortait, je me sentais vide, compltement anantie. Elle avait beau rpter que a arrivait tout le monde, je men fichais des autres, l ctait moi. Je suis partie mon cours Tenon, il aurait mieux fallu que je rentre chez moi vu ce que jai cout du cours, tout me traversait sans que jenregistre. Mais a ma permis de voir une de mes amies proches, interne en MG aussi, qui a essay aussi de me rassurer. Et jai appel mon compagnon L, a tombait bien il est cardiologue : mais ne tinquite pas, on peut monter 240 LP 2 fois par jour dIsoptine, l tu ne lui a mme pas donn la dose maximale !

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Mais je men fichais de la dose, du mdicament dialysable ou pas, moi ce qui mimportait ctait que jtais bout. Jtais dans un tat de fatigue tel que javais fait nimporte quoi. Ce qui ma permis de me remettre de cette journe cest que le patient allait bien et que jai reu un coup de fil sur mon portable ce fameux vendredi 19 dcembre de la chef de service, alors que jtais en cours. Elle me disait quelle avait vu M., la PH, qui tait inquite parce que je ntais pas bien du tout et elle me demandait de la rappeler sur son portable. Jai t surprise de sa gentillesse. Je ne sais pas pourquoi. Je ne pensais pas que les chefs se proccupaient autant de leurs internes. Je lai rappel et on a discut 10 minutes, elle ma demand ce qui stait pass et jai essay de comprendre comment jen tais arrive recopier btement une ordonnance dun autre mdecin, en faisant des fautes en plus. Rajouter un petit 0 a peut arriver nimporte qui, mais ce jour ctait moi et je men souviendrais toujours. Malheureusement, mme en essayant doublier ce quil stait pass, la cadre suprieure ma dit un jour, environ 2 mois plus tard : je vous confonds toujours toi et ta co interne. Toi tu es celle qui est enceinte ? . Je lui rponds que non, que cest lautre. Et elle ajoute ah oui, toi tu es celle qui a fait la faute

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Annexe 2 : Protocole Medmistake

Contexte et justification de ltude Depuis le rapport "to err is human" (1), en 2000, la scurit des soins et la gestion des risques et des erreurs mdicales, avres ou potentielles, sont des proccupations majeures. Elles sinscrivent dans une culture de scurit fonde sur une analyse et une recherche de prvention plutt que de jugement ou de sanction (2) . Elles se fondent galement sur la prise en compte de l'impact sur les soignants pouvant tre qualifis de seconde victime (3) et pour lesquels il existe parfois un rel besoin daccompagnement et de soutien bienveillant tant le sentiment de culpabilit et les consquences plus ou moins long terme peuvent tre importants. Comme tous les mdecins en activit ou en formation, les internes de mdecine gnrale sont parfois confronts des erreurs mdicales, la fois lhpital et en mdecine ambulatoire. Peu d'tudes ont t ralises en France pour valuer leurs pratiques et leurs besoins en termes de gestion et daccompagnement lors de leur implication dans une erreur relle ou ressentie, pour les aider en tirer un enseignement et continuer leur formation et leur carrire avec srnit. (1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press, 1999. (2) Gale Edwin AM . Uses of Error, Forgive, and remember Aug 16, 2003, The Lancet,. Vol. 362 No. 9383 pp 503-504. 12. 8. (3) Wu AW. Medical error: the second victim. BMJ. 2000;320(7237):7267.

Objectifs - Apprcier la frquence d'implication des internes de mdecine gnrale du DMG Paris Diderot dans des erreurs mdicales. - Mesurer l'impact professionnel et personnel de ces erreurs sur les internes - Evaluer le degr de rvlations de ces erreurs - Explorer les amliorations souhaites par les internes concerns, en terme d'accompagnement Participants Les internes du dpartement de mdecine gnrale de lUniversit Paris Diderot qui l'acceptent Inclusion er Tous les internes inscrits au dpartement de Mdecine Gnrale au 1 juillet 2010 seront sollicits pour participer cette tude. Modalits de recueil des donnes Questionnaire anonyme transmis par voie lectronique tous les internes du l'Universit Paris Diderot Dpartement de Mdecine Gnrale de

Donnes tudies Anciennet et frquence des erreurs mdicales, relles ou ressenties, dclares par les internes de mdecine gnrale. Impact de ces erreurs et degr de rvlation par les internes A noter qu'il ne sera pas fait d'analyse spcifique des erreurs rapportes. Nombre de sujet ncessaire Aucun calcul du nombre de participant na t effectu. Aspects lgaux Une rponse au questionnaire est considre comme une inclusion. Aucune dclaration au CNIL ne sera effectue. Prsentation des rsultats Les rsultats feront lobjet dune thse de mdecine gnrale. Ils seront disponibles en ligne ou sur demande auprs des contacts. Calendrier de ltude Les internes sont invits rpondre au questionnaire via le lien.. partir du 09/07/2010. re 1 relance par mail le 15 septembre 2010. 2me relance par mail le 30 septembre 2010. Contacts Emily Venus emilyspvenus@yahoo.fr Dr Eric Galam egalam@hotmail.com

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Annexe 3 : Le questionnaire
1) Avez-vous dj eu limpression de commettre une (ou plusieurs) erreur mdicale(s) ? (puces exclusives) oui ........aller au questionnaire "Si oui" non .....aller au questionnaire "Si non " Si oui : 2) Combien de fois depuis le dbut de votre internat ? (puces exclusives) 1 fois de 2 5 fois plus de 5 fois 3) Nous allons parler du dernier vnement de ce type dont vous vous souveniez. Quand est-il survenu ? (puces exclusives) moins de 3 mois 3 6 mois 6 mois 1 an plus d'un an 4) Dans quel semestre tiez-vous ? (puces exclusives) S1 S2 S3 S4 S5 S6 Au-del de S6 5) De quel service s'agissait-il ? (puces exclusives) cancrologie griatrie mdecine pdiatrie stage ambulatoire urgences autre (prcisez) 6) Comment estimez vous les consquences pour le patient ? (puces exclusives) Graves Moyennes Bnignes Sans consquence 7) Pouvez-vous estimer votre part de responsabilit dans cet vnement ? (puces exclusives) javais une part importante de responsabilit javais une part moyenne de responsabilit javais une part faible de responsabilit je ntais aucunement responsable 8) Dans quelle mesure cet vnement aurait-il pu tre vit ? (puces exclusives) je ne crois pas quil tait vitable je pense quil aurait pu tre vit, mais difficilement je pense quil aurait assez facilement pu tre vit je pense quil aurait trs facilement pu tre vit 9) Dans quelle mesure avez-vous t marqu par cet vnement ? (puces exclusives) pas du tout un peu beaucoup normment retentissement sur ma vie personnelle 10) Qu'est-ce qui a t le plus difficile pour vous ? (texte libre) 11) Qu'est-ce que a a chang dans vos pratiques depuis ? (texte libre) 12) En avez-vous parl ? (cocher les cases, plusieurs possibles) au patient concern ou ses proches vos rfrents mdicaux au moment des faits vos collgues internes vos proches

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13) Estimez-vous avoir bnfici d'un soutien adapt de la part de vos rfrents au moment des faits ? (puces exclusives) pas du tout moyennement parfaitement 14) Qu'est-ce qui vous a ou aurait pu (ou pourrait) vous aider ? (texte libre) 15) Quelle serait la dfinition de "erreur mdicale" ou les termes qui devraient s'y retrouver ? (texte libre) ________________________________________________________________

Si non : 2) A quelle frquence craignez-vous de l'tre ? (puces exclusives) tous les jours plusieurs fois par mois quelques fois par an jamais Dans lventualit o vous seriez impliqu dans une erreur mdicale et pour laquelle vous auriez un certain degr de responsabilit : 3) Questimeriez-vous ? (puces exclusives) - En tant que professionnel, je suis de toute faon responsable - proche de la position prcdente - gale distance des 2 propositions - proche de la proposition suivante - Ca fait partie de la vie et je ny suis pour rien 4) Que diriez-vous au patient et/ou son entourage ? (puces exclusives) - De toute faon, je dis tout - proche de la position prcdente - gale distance des 2 propositions - proche de la proposition suivante - Jen dis le moins possible 5 ) Que rpondriez-vous au patient (ou ses proches) qui vous demande des comptes? (puces exclusives) - Je les coute et leur explique au mieux - proche de la position prcdente - gale distance des 2 propositions - proche de la proposition suivante - Jvite le dialogue au maximum 6) Que feriez-vous ? (puces exclusives) - Jessaie de men inspirer au mieux pour que a ne se reproduise pas - proche de la position prcdente - gale distance des 2 propositions - proche de la proposition suivante - Je tourne la page et je ny pense plus 7) Que ressentiriez-vous ? (puces exclusives) - Jen suis trs affect - proche de la position prcdente - gale distance des 2 propositions - proche de la proposition suivante - Pas grand chose 8) Quattendriez-vous de vos collgues et de vos enseignants ? (puces exclusives) - Une comprhension et une aide - proche de la position prcdente - gale distance des 2 propositions - proche de la proposition suivante - Le moins possible 9) Quelle serait la dfinition de "erreur mdicale" ou les termes qui devraient s'y retrouver ? (texte libre) _____________________________________________________________ Pour les 2 groupes: tmoignage approfondi Dans le cas o vous accepteriez un entretien avec la thsarde pour une analyse approfondie et personnalise (qui serait bien sr anonyme et dissocie de ce questionnaire en ligne), merci de vous signaler sur le lien suivant emilyspvenus@yahoo.fr

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Annexe 4 : Guide dentretien

L'objectif de cette thse est d'apprcier l'impact des erreurs relles ou ressenties, sur les internes de mdecine gnrale du DMG Paris Diderot, les faons dont ils les grent et les moyens de les aider y faire face.

RACONTER Evnement qui vous a le plus marqu (ou le dernier dont vous vous souveniez). Quand ? semestre ? service ? CONSEQUENCES pour le patient EVITABILITE RESPONSABILITE GESTION - En avez-vous parl ? au patient concern ou ses proches vos rfrents mdicaux au moment des faits vos collgues internes vos proches - Estimez-vous avoir bnfici d'un soutien adapt de la part de vos rfrents au moment des faits ? - Qu'est-ce qui vous a ou aurait pu (ou pourrait) vous aider ? IMPACT - Qu'est-ce qui a t le plus difficile pour vous ? - Qu'est-ce que a a chang dans vos pratiques depuis ? CRAINTE DES REPERCUSSIONS JURIDIQUES ?

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Annexe 5 : Les entretiens

Entretien A
Lerreur pour moi a fait rfrence une histoire des urgences. Ctait un jour o il y avait pas mal de monde. Jtais dans une structure durgences o il ny avait que trois box pour voir les patients et donc jai reu un monsieur qui avait 55 ans peu prs, qui tait en bonne sant, qui navait pas dantcdent particulier et qui venait pour une douleur abdominale. Je lai examin, lexamen il ny avait rien de particulier, je navais pas de dfense, il ny avait pas de troubles du transit, il ny avait rien de spcial. La seule chose que javais not dans mon observation, ctait quil avait un teint gris. Ce monsieur tait vraiment trs douloureux donc je lui ai pass des antalgiques IV, jai lanc un bilan, mme si je navais pas trop de point dappel sur sa douleur, avec de la biologie et un ASP. Et ensuite jai continu voir dautres patients aux urgences. Donc jai beaucoup de douleurs abdominales ce jour-l, ctait un peu le thme de la journe. Et un moment jai rcupr son bilan, le bilan tait strictement normal : yavait pas de blanc, pas de CRP, lASP y avait rien du tout. Je suis alle voir le monsieur qui en plus tait un patient trs cortiqu , qui comprenait bien les choses, je lui ai dit voil vous avez mal, je nai rien sur le bilan, on na pas de point dappel, a doit tre une gastro, quelque chose de viral, de banal, ne vous inquitez pas . Je le vois lui avec sa femme. Le patient qui ninsiste pas, qui ne rclame pas plus, que je re vois dans le couloir, parce que je ne pouvais pas le rinstaller dans un box, enfin jaurais peut-tre pu, jaurais peut-tre d, mais en loccurrence je ne lai pas rexamin. Cest vrai que je ne me suis pas renseign pour savoir sil avait t soulag par rapport au traitement que je lui avais fait. Donc je lui explique quil sort, que si les douleurs persistent quil revienne. Il me dit daccord, il est comprhensif, il ne me demande pas plus. Donc je retourne mes affaires et l une aide-soignante me dit, une dizaine de minutes aprs mais tu es sr que Monsieur machin il sort ? . Je dis oui, pourquoi ? Non parce quil na pas lair bien quand mme, il a du mal marcher . Je ny ai pas prt plus dattention que a, jai dit oui, il sort, jai revu avec mon chef il sort . Parce que jtais all voir mon chef avec le dossier en disant quil avait trs mal mais que je navais aucun point dappel. Mon chef mavait dit, tu le laisses sortir sans lavoir examin avec moi aprs et sans lavoir examin avec moi avant. Donc jai dit oui oui il sort et puis la journe continue.

Trois heures aprs, je vois un mdecin du SMUR qui tait dans les locaux des urgences et qui me dit cest toi qui a vu monsieur machin ? je dis je ne sais pas peut tre une douleur abdominale , sachant que jen avais vu peu prs dix dans la journe, je ne voyais absolument pas de qui il me parlait, a ne mavait vraiment pas marqu. Je lui demande pour quoi et il me dit ba parce que le SMUR est parti le cherch, il est en coma, ils sont en train de le ramener . Donc moi jtais un peu choque mais quest ce qui sest pass ? , et il me dit ba coute je ne sais pas , il tait en train de relire mon dossier, mon observation ba coute je ne sais pas, ils sont partis le chercher et il va direct au scanner . Donc je ne comprenais pas trop ce quil se passait. En fait au scanner ils lui ont fait un scanner crbral en premier, ne sachant pas pourquoi il tait dans le coma. Et ensuite le scanner crbral tant normal, ils lui ont fait un scanner abdominal. Donc je savais que mon patient tait au scan et je nen savais pas plus. Je savais quil tait dans le coma donc que a ntait pas terrible et puis l un moment, je vois mon chef partir avec le matriel de ra et me dire je vais au scan . Donc l je me dis ok, quest ce qui se passe, je ntais pas trs bien, je me demandais ce quil se passait. Jai essay de continuer ma journe aux urgences en me disant mais quest-ce qui sest pass ? . Et puis je relis mon observation et je vois ce teint gris que certes javais not mais auquel je navais pas du tout prt attention. Je me suis demand ce qui mavait pris, surtout que cest une observation que je ne note jamais. En fait je ncris jamais rien sur le teint. Donc je continue ma journe et un moment je vais au dchoc pour rcuprer un dossier dune patiente moi quon avait bascul sur le ct normal et quand jarrive au dchoc, ils taient en train de masser mon patient qui avait fait un arrt cardiaque. En fait je nai mme pas russi rentrer dans le dchoc pour prendre mon dossier tellement jtais choque et tellement je me disais mais quest-ce que jai fait ? je ne veux pas le voir, je ne veux pas voir sa femme. Cest surtout a, je ne voulais pas du tout voir sa femme, je ne veux pas du tout leur parler. Je ne sais pas ce qui se passe, je ne comprenais absolument pas ce quil se passait. Je nen apprends pas plus, mon chef tait occup forcment le ranimer. Et puis plus tard je vois mon chef et je lui dis mais quest-ce qui sest pass ? , il me dit ba coute au scanner abdominal il y a un pneumopritoine, on ne sait pas do a vient donc il va partir en laparo exploratrice . Donc jai pass toute ma garde suivre les vnements, il est parti en laparo exploratrice, en fait il avait perfor un diverticule, donc il avait fait une pritonite stercorale. Voil donc il est pass en tout trois fois au bloc, il a fait 50 jours de ra, sachant que ba moi, quand je croisais le ranimateur au dbut je nosais pas trop demander de ses nouvelles mais aprs je voulais savoir ce quil en tait et l il ma dit mon avis il ne va pas sen sortir, il va y rester, si il rentre en dfaillance multi viscrale, cest trop grave . Donc du coup jai pass une semaine chez moi pleurer tous les soirs cause de a, en me disant mais pourquoi tu ne las pas rexamin ? . Mes chefs ils ont t plutt sympas, et heureusement dailleurs parce que moi je ne lai pas trs bien vcu, en me disant Ecoute A, il ny avait pas grand-chose dans lobservation, juste un teint gris, labdomen tait souple, lASP il ny avait pas dair . Le seul truc qui aurait puenfin qui aurait pu viter cette erreur cest si javais pris le temps de le rexaminer, son ventre aurait srement t modifi puisqu priori son ventre tait trs douloureux. Jaurai d prter attention ce que me disait laide-soignante. Et cest ce moment-l que jaurai pu rattraper cette erreur l. Donc euh voil. Et jai suivi lhistoire, chaque fois que je voyais le chef de ra je lui disais mais il en est o ? , je suivais tout sur lordinateur, je suivais ses bio, je voyais quil avait la crat au plafond, quil avait le BNP au plafond, que rien nallait bien, quil tait acide, quil avait les lactates augments, que ctait vraiment la cata. Et je men suis pas mal voulu, mme si mes chefs ont t dans lensemble plutt bien. Y en a aucun qui ma dit que javais mal gr mais moi je me suis dit tu aurais d couter laide-soignante qui tavait dit mais tu es sr A, il a vraiment pas lair trs bien ? . Donc voil. Quand tu as vu le patient revenir avec le SAMU, ctait quoi tes sentiments quand ils sont partis le chercher ?

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Ctait horrible, je ne savais absolument pas quest ce qui se passait, donc, jimaginais vraiment tout et nimporte quoi. Comme javais vu bien 10 douleurs abdo dans la journe, je narrivais mme plus me rappeler sur le coup qui ctait, comment tait lexamen, donc vraiment je me raccrochais lobservation que javais crit, je narrtais pas de relire ce truc en me disant mais quest-ce que jai pas vu ? quest-ce que jai mal fait ? Beaucoup de questionnement Beaucoup de questionnement, et surtout ctait horrible, je navais pas envie de voir dautres patients et je savais quil fallait que je vois dautres patients ba parce que les urgences a continue tourner et en plus mon chef tait un peu occup du coup. Javais plus envie de me terrer dans un coin et de partir. Et surtout je navais vraiment pas envie de croiser la famille, je me disais mais quest-ce que je vais leur dire ? . Ctait surtout a qui mangoissait. Tu ne les as jamais revus ? Non je ne les ai jamais revu, jai pris que des nouvelles par des intermdiaires. Et pourtant vu le profil de patient, je pense quil aurait compris. Je pense que eux mme ne se sont pas dit, il y a une erreur, il y a un problme . Ctaient des gens trs comprhensif, trs gentils, ce ntaient pas des gens qui rlent parce quils sont aux urgences et quils attendent. Ce ntait vraiment pas parce que le famille tait agressive ou quoi que ce soit. Juste je nassumais pas, parce que je ne comprenais pas ce qui stait pass. Ctait ma premire grosse erreur. Le patient il sen est sorti ? il est sorti de ra ? Il est sorti de ra, il a t bascul en service de chirurgie digestive et aprs je nai pas suivi la suite parce que jai chang de stage mais il a quand mme fait 50 jours de ra , un arrt cardiaque, 3 chir viscrales. Pour un monsieur sans antcdent ctait quand mme pas Au niveau de ce quon a appel lvitabilit : est-ce que tu penses que tu aurais pu viter cette erreur ? Je pense honntement que sur le bilan que javais, sur la faon dont je lai fait, je naurais pas pu. Mais je pense que le moment o jaurai pu viter lerreur, cest le moment o laide-soignante ma dit tu es sr ? . Jaurai d me dire tu le rexamine, tu insistes auprs du chef pour venir le voir si tu as un doute. Et quest-ce qui a fait que tu as dcid quil partait : un manque de temps ? Je pense quil y avait plusieurs facteurs : le manque de temps, mais surtout le manque despace : cest--dire que trois box de mdecine, une journe o il y a plein de monde a ne demande pas juste 3 minutes pour pouvoir rinstaller le patient et le rinterroger. Ca demande un certain temps : sil y avait eu plus despace, jaurai peut-tre pris le temps. Et lautre facteur ctait que jtais avec un chef qui navait pas spcialement envie de maider ce jour l. Quand je suis arrive, il ma dit en rigolant si tu nas pas de problme tu ne me demandes pas, si tu as un problme tu ne me demandes pas donc ctait en gros tu te dbrouilles. Dans la mme journe jai eu un geste faire que je ne savais pas faire, il a fallu que je le supplie 4 fois pour quil vienne me voir. Si javais t avec un autre chef, jaurai peut-tre plus rpondu lappel de laide-soignante. Toi tu penses que cest entirement cause de toi ce quil sest pass ? Alors au dbut cest ce que je pensais. Et puis en ayant un peu digr ce quil sest pass, je pense que jai une part de responsabilit mais que je naurais pas t la seule faire cette erreur. Et qui tu en as parl en fait ? Alors en fait mon chef changeait 18h, avec qui a se passait trs bien, qui vient voir les patients sans que tu ais besoin de le demander 15 fois. Lui-mme men a fait parler le soir, parce que moi je navais pas envie. La phrase quil a utilis cest A il ne faut pas que tu ramnes ce monsieur chez toi . Cest le premier men avoir parl et puis quand je lai revu en garde on en a reparl, il ma dit mais tu sais 95 % des mdecins auraient fait la mme chose que toi, quils soient interne ou chef et il a essay de me rassurer comme a. Jen ai parl avec mes co-internes aussi, on sentendait bien et aprs jen ai parl mon fianc qui nest pas du tout en mdecine mais qui a d subir mes pleurs pendant une semaine. Il ne comprenait pas vraiment sil y avait eu une erreur grave de ma part, ou si ctait juste que je culpabilisais, il ne savait pas trop quoi dire par rapport a. Il me rptait mais tu as vu, ton chef a dit quil y avait 95% des mdecins qui auraient fait pareil donc cest que a doit tre vrai . Il ny a jamais eu de staff ? vous navez jamais reparl ? Non il ny a jamais eu de staff. Jai recrois le mdecin qui tait de garde avec moi dans la journe, qui ma encore plus nerv, qui ma dit en rigolant ah ctait toi monsieur machin, ctait avec moi ha haha . jen ai parl avec danciens co-externes, qui sont dans dautres rgions parce que mon fianc tant pas en mdecine, il ne pouvait comprendre que partiellement. Est-ce que tu estimes que le soutien que tu as eu de tes chefs, peut-tre pas le premier mais le deuxime tait vraiment adapt ? quest-ce que tu aurais voulu faire pour grer la situation ? Je pense que jaurais aim quil y ait une espce de staff. Jaurais aim en parler et cest ce que jai fait au cours sur lerreur mdical avec Paris V. Jai bien aim le fait quils nous disent si vous avez vcu une situation derreur mdicale parlez-en . jai conscience quil fallait que jen parle pour que a passe parce quon ne peut pas rester bloqu sur quelque chose comme a pendant trs longtemps. Mme si maintenant je vais mieux, ds que jai une douleur abdominale, je ne suis pas comme jtais avant. Je fais beaucoup plus attention en fait. Je fais facilement des bilans, je vais revoir les patients. Ce qui fait que parfois je perds du temps sur des gastro simples. Mais jai cette histoire-l qui fait que jai peur des douleurs abdo. Est-ce que a a remis en question le fait de vouloir tre mdecin ?

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A long terme non, mais sur le coup oui. Le soir quand je pleurais, je disais je suis nulle, je ny arriverai jamais, je veux tout arrter, vive la chambre dhte dans les Cvennes . Mais ctait ractionnel sur le coup. Ce nest pas quelque chose qui a persist longtemps. Tu ne remets pas en question tes comptences aujourdhui ? Je me remets en question sur les douleurs abdo. Cest plutt a que a a modifi. Avant je palpais le ventre une fois, maintenant je dois le faire 4 fois. Quest-ce qui a t le plus difficile ? Cest quand le ra ma dit coute je ne crois pas quil va sen sortir . Ca ctait le pire, me dire quil a 56 ans, sans antcdent, je me suis dit dans ma tte jai dtruit une famille . Javais limpression que je laurais moins mal vcu si a avait t une mamie de 85 ans, qui avait plein dantcdent, dont lesprance de vie aurait de toute faon t limite et qui avait dj eu des enfants, des petits-enfants. Mais l ctait un homme qui tait en pleine sant, qui avait plein de choses vivre. Ce qui ma permis daller mieux cest de savoir quil sortait de ra, mme si 50 jours de ra a laisse des traces. Son corps est abm. Je ne suis pas sr que cet homme-l est la mme vie quavantavec toutes les chirurgies quil a eu, si a se trouve il a une poche, je ne sais pas Est-ce que a taiderait de savoir ce quil est devenu ? Je crois que a dpend ce quil y a derrire : a maiderait si je savais quil allait bien, mais au contraire a ne maiderait pas si au contraire je savais quil tait trs diminu. Dans les tudes amricaines menes sur les internes, beaucoup disent quils ont peur davoir un procs. Alors en France on ny est pas encore, mais est-ce que tu tes dit un moment donn que tu allais avoir un procs ? Ca ma travers lesprit sur le coup, mais aprs ce ntait vraiment pas ce qui minquitait. Ctait plutt le fait que jai dtruit une famille. A la limite on maurait fait un procs, jaurais t daccord. Aprs a ne minquitait mme pas parce que dans ma bio, je navais pas de CRP, aucun argument pour une diverticulite, lASP il ny avait pas de poche dair donc non, je ny ai pas pens aprs. Est-ce que tu penses que les urgences sont un endroit faire potentiellement plus derreur que dans un autre service ? Peut-tre, dans le sens o il y a de multiples intervenants. Oui parce que par exemple cest un premier mdecin qui prend un patient et puis ensuite cest la relve et il ny a pas forcment les mmes informations. Et le cours que tu avais fait sur lerreur mdicale, a tas bien aid ? Oui parce que mme si mes co-internes avaient aussi eu des erreurs qui les avaient marqus, on tait 20-25 et finalement on avait tous fait des erreurs. Tout le monde navait pas envoy un mec en ra mais tout le monde avait fait une erreur. Est-ce que tu penses que cest utile des cours comme a ? Je pense que cest beaucoup plus intressant davoir des cours comme a plutt que des cours de pdiatrie ou sant de la femme quon connait dj, quon a dj boss pour linternat. Cest des sujets quon na jamais abord et cest des cours qui nous aident mieux vivre notre pratique. Il faut que dans notre tte a soit ancr que a arrive et que cest entre guillemets pas grave , ce nest pas une raison de se remettre autant en cause, et de se plomber autant le moral, de vouloir tout arrter, dtre persuad quon est minable.

Merci beaucoup.

Entretien B
J'tais en stage en mdecine interne, j'tais en troisime semestre, j'avais un patient, d'une cinquantaine d'annes, qui tait VIH depuis environ 10 ans avec une charge virale indtectable, sans traitement. Il venait pour des douleurs dorsales avec au scanner une image de lyse osseuse, on ne savait pas si c'tait infectieux, on voulait l'explorer; il tait diabtique, il avait une ncrose d'un orteil, il avait dj t amput et il en avait un autre qui se ncrosait. En fait il venait pour a, on devait l'explorer; c'tait moi qui m'occupais de lui. Sa douleur tait trs importante, dorsale et aussi pigastrique. Il avait eu un pisode d'hmorragie digestive en plus pendant son hospitalisation, il avait eu une fibroscopie, il avait t trait mais il avait toujours sa douleur pigastrique. En fait, j'avais appel l'interne d'orthopdie pour un avis sur son orteil, pour savoir si a ncessitait une amputation et pour savoir s'il fallait faire un geste, faire un prlvement interapophysaire. Donc pour le prlvement il m'avait dit qu'il allait en parler en staff et pour l'orteil il fallait faire une amputation, il avait fix une date pour a. Donc moi j'avais organis tout a, j'avais appel l'anesthsiste pour faire la consultation d'anesthsie. Et donc il passe au bloc tardivement, le soir vers 21 h je crois. Et le lendemain matin, vers 6h du matin, l'interne de garde avait t appel pour une hypotension chez ce patient. Pour une tension vers 8 et quelques, alors qu'il avait une tension tout fait correcte avant. Il avait appel le ra qui avait fait un ECG et en fait l'ECG en fait il y avait un infarctus. Donc il a t hospitalis en ra, il est rest en ra presque 15 jours et en fait il est dcd dans les suites. Voil. Et donc on avait repris tous les ECG pour revoir un petit peu l'histoire: dans les ECG initiaux il y avait un ECG qui avait t demand quand il tait encore en mdecine, que je n'avais jamais vu. Je n'tais pas l le jour o il y avait eu cet ECG. J'avais vrifi dans mon agenda pour voir si c'tait moi qui l'avait demand et si c'tait quelqu'un d'autre. Et sur cet ECG il y avait un sous dcalage du segment ST dans pas mal de drivations, alors forcment avec l'anesthsie par dessus....et donc moi je n'avais pas forcment vrifi les derniers

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ECG, j'avais tout donn l'anesthsiste en disant "il y a des ECG" parce que je savais qu'il y en avait. L'anesthsiste lui non plus n'avait pas vrifi, il n'avait pas vu et donc on a envoy le patient au bloc. Dj quand il est arriv au bloc, quand on a regard la feuille d'anesthsie il avait une Sat 80%, avant l'anesthsie et aprs il a t anesthsi et donc il n'a jamais rcupr une bonne sat ni une bonne tension. Et donc moi dans l'histoire, mon erreur c'tait de ne pas avoir vu cet ECG l. Et je m'en suis vachement voulu parce que c'est vrai qu'il se plaignait toujours d'une douleur. Au dbut il avait une douleur pigastrique qu'on avait mise sur le compte de l'hmorragie digestive et aprs sa douleur dorsale qui persistait, qu'on avait traite par morphine. Moi je n'avais pas pens refaire l'ECG. Je m'en suis voulu, c'tait un patient qui tait assez jeune, j'avais un bon contact avec lui, il en avait ras-le-bol, il voulait sortir. Donc mon erreur c'tait de ne pas avoir demand d'ECG pour un diagnostic qui est simple et de ne pas avoir vu cet ECG je ne l'expliquais pas. Quand tu as appris qu'il tait parti en ra, qu'est-ce que tu t'es dit ? C'tait un samedi matin, j'tais l, j'tais en panique, je me disais mince. Surtout mon co-interne m'a dit, "il parait qu'il y avait un ECG avec un sus dcalage qui datait de 3-4 jours avant". J'tais en panique, je me disais "mince je ne l'ai pas vu, c'est moi qui l'ait demand, je ne l'ai pas vrifi". Je ne me souvenais pas pourquoi je l'avais demand, peut-tre parce que cette douleur perdurait. Et en fait non, ce nest pas moi qui l'avait demand. Je n'osais plus descendre en ra pour faire le compte-rendu, j'avais peur de me faire incendier par les ra parce que j'tais pass ct. Et puis j'ai su qu'il tait dcd et quand j'ai fait le compte-rendu, quand le dossier est remont, c'est vraiment l que j'ai fait ma recherche en regardant les dates et j'ai vu l'ECG o c'tait franchement flagrant. C'est a qui m'a...enfin l'impression d'tre passe ct d'un infarctus. Et au niveau de ta responsabilit, tu l'estimes combien ta responsabilit ? Je me sens en partie responsable, pas 100% parce que c'est vrai que ce n'est pas moi qui l'ait anesthsi, il y avait une consultation avant, avec l'anesthsiste. Mais je suis responsable au moins de moiti avec l'anesthsiste, parce que c'tait mon patient, c'tait moi qui le suivait. J'aurai pu me poser des questions parce que c'tait moi qui le suivait, surtout par rapport sa douleur, vrifier qu'il n'y avait pas de cause cardiaque, vue qu'elle s'tait majore et qu'il tait diabtique et que son diabte tait mal quilibr, qu'il avait dj des facteurs de risque cardiovasculaire. Et il tait VIH aussi. Est-ce que tu penses que c'tait une erreur vitable ? ah oui A qui est-ce que tu en as parl, le jour mme et aprs ? A mon co-interne qui tait l ce jour l, mais trs vite fait et lui il m'a dit "mais coute ce n'est pas toi, c'est l'anesthsiste". Et puis le weekend est pass, je ne suis plus retourn en stage et c'est le lundi et mardi que j'en ai parl avec le chef qui s'occupait de ce patient, qui lui m'a dit "ce n'est pas du tout de ta faute, ce n'est pas du tout de ma faute, on n'a aucune responsabilit, sa douleur n'tait pas du tout angineuse, il n'y avait pas de point d'appel. Les anesthsistes sont l pour a, si ils ne lisent pas les ECG avant de les envoyer au bloc ce n'est pas la peine, il avait dj 80% de sat avant qu'ils l'endorment". J'aurais voulu qu'on en discute mais pour lui c'tait tellement vident, il n'a pas dtaill la chose. J'ai juste pos la question timidement, parce que c'tait le vieux chef d'une cinquantaine d'annes, interniste et tout, et pour lui c'tait que la faute de l'anesthsiste. Et qu'il te dise a, a t'a aid ? Oui a m'a aid, a me dchargeait lchement sur l'anesthsiste en me disant, voil, il aurait pu aussi regarder. Mais je suis en partie responsable parce que je l'examinais tous les jours et que mme si la douleur tait toujours intense, je lui disais que "oui les spondylodiscites a fait mal ". La douleur tait d'origine dorsale, il avait de la morphine, des doses assez importantes. Tu penses que tu as t soutenue? Pas assez, parce que lui, quand il m'a dit...enfin quand mon chef s'est dcharg de toute responsabilit, il m'a inclus aussi...mais aprs j'aurais bien aim en reparler quand j'ai su qu'il tait dcd, j'aurai aim un peu parler. J'avais juste parl avec le psy qui passait quand je faisais mon compte-rendu, je me souviens, je lui ai dit "mais quoi a sert de faire des compterendu pour des gens qui sont dcds ? " et il m'a dit "mais justement c'est trs important, a t'aidera faire une prise en charge jusqu'au bout"...enfin il m'a un peu expliqu a, et a m'avait aid. Je ne lui avais pas du tout racont l'histoire, je disais juste que j'avais une tonne de comptes-rendus et que c'tait la fin du semestre et que je voulais faire le tri et il m'a dit "mais non tu devrais le faire, a va t'aider". Et c'est vrai qu'aprs, le fait d'avoir fait le compte-rendu, j'ai remis un peu les choses en place pour voir un peu l'histoire. Mais je pense que j'aurai pu tre soutenue un peu plus. Mais comment ? Peuttre en discutant avec le chef, peut-tre avec les ra parce que leur en parler...enfin j'avais peur de ce qui pouvait me reprocher. Pour moi c'est une erreur ...enfin passer ct d'un infarctus quand on est mdecin c'est vraiment la honte. Je n'osais pas aller leur demander, leur en parler. Et a a chang quelque chose dans ta faon d'exercer ? Oui aprs a j'ai essay d'tre plus rigoureuse: chaque fois que je faisais un examen complmentaire je me forais vraiment vrifier et tre sre que j'avais vraiment vu le rsultat en temps et en heure. Peut-tre que je faisais plus attention la relecture des ECG. L le patient est dcd, mais s'il n'tait pas dcd tu penses que tu en aurais parl avec lui ?

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Ba oui, s'il tait revenu dans mes lits, je lui aurai reparl parce que a aurait t moi qui m'en serait occup. S'il m'avait demand ce qu'il s'tait pass, je lui aurai dit que voil...enfin je ne lui aurais peut-tre pas dit que c'tait de ma faute, je n'aurai pas t aussi honnte. Je lui aurais dit que le cur n'tait pas assez solide avant l'opration. Tu n'as jamais vu la famille ? C'tait un patient qui tait seul, il travaillait, il avait une compagne mais que je n'ai jamais vu. C'tait un ancien toxico, il y a dix ans, qui tait compltement sevr, c'est comme a qu'il avait contract son VIH. Tu disais que tu en avais parl avec tes co-internes, ton chef, tu en as parl avec d'autres gens ou pas ? Avec mon copain, avec des gens proches, mais le soir mme juste avec mon copain. On tait 4 co-internes donc on en a reparl, ils essayaient de me dculpabiliser. Aprs je ne sais pas si c'tait parce qu'ils taient sympas ou parce qu'ils pensaient que ce n'taient pas de ma faute mais je pense que c'est plus parce qu'ils taient sympa... Est-ce que un moment donn tu t'es dit "je vais avoir un procs" ? Peut-tre pas sur le coup mais le soir aprs quand j'en ai parl avec mon copain, le weekend j'y ai pens. Je me suis dit "un ECG avec un ST moins en cours d'hospitalisation, non vu et non trait...", j'y ai pens. Qu'est-ce qui a t le plus difficile pour toi dans cette histoire ? Ba le fait d'tre pass ct et le fait qu'il soit dcd surtout. C'tait une mort vitable...et une mort vitable ce n'est pas dans l'image du mdecin que je voulais tre... Merci beaucoup. En off, dans un conversation entre amies, juste aprs : Mais moi je me rappelle quand jai fait mon erreur, avec les dix comprims, jai pleur, jtais en colre, javais envie de hurler Ah mais moi aussi, je suis rentre chez moi et jai pleur et pleur. Jtais trop mal, je ne savais pas quoi fairectait trop la honte quoipasser ct dun infarctusla honte.

Entretien C
Ctait quand jtais aux urgences en deuxime semestre dinternant de mdecine gnrale, jai vu une patiente le matin qui venait pour des paresthsies des membres infrieurs, chez une femme de 53-55 ans, elle fumait une dizaine de cigarettes par jour. Elle dcrivait des paresthsies des membres infrieurs depuis environ deux mois, l a ctait aggrav. Elle avait vu son mdecin traitant qui lavait adresse un autre mdecin gnraliste qui tait plus spcialis dans ces problmes neurologiques. Il y avait eu un scanner qui avait t fait, au niveau du rachis lombaire et sacr, qui ne retrouvait rien de particulier hormis une petite hernie au niveau de L4-L5, mais qui nexpliquait pas les troubles. Alors moi, quand je lexamine, javais vraiment rien de particulier, un examen strictement normal, pas de dficit sensitif, pas de dficit moteur. Jtais dj pass dans un service de neurologie et donc jai vraiment fait les rflexes, la sensibilit superficielle et profonde. Elle avait vraiment juste des paresthsies. Donc jai fait un courrier pour un neurologue. Je demande mon chef de la revoir, lui il la regarde vaguement, comme a. On fait un courrier, on lui dit daller voir un neurologue en ville pour essayer de voir a dun peu plus prs. Et donc je la laisse repartir, et puis ctait un jour o javais vu quatre, cinq patients pour un lumbago, ctait douleur dorsale, rachialgies, sciatalgies, ctait vraiment dans un contexteenfin jtais plutt parti sur un problme de ce type l. Le soir, je reois un coup de fil dun type qui veut me parler, et qui me dit coute ta patiente de ce matin, je viens de la voir, elle a un Guillain-Barr . Je dis comment a un Guillain-Barr ? . Tu tes compltement plant, il faut que tu apprennes examiner les patients, elle a un Guillain-Barr. On lui a fait la ponction lombaire, dissociation albumino-cytologique . Donc l je reste bloqu en me disant p. m. je suis pass ct dun Guillain-Barr. Jai fait un connerie, jai loup le diagnostic de Guillain-Barr, cest quand mme un diagnostic vident, hyper grave, il ne faut pas pass ct de a, je suis nul. Ca ma vachement remis en question, puis jen ai reparl au chef qui me dit ah bon, un Guillain-Barr, cest bizarre a ne ressemble pas. Alors on a repris tout le dossier et on sest dit, quand mme il y a des choses qui ne vont pas avec un Guillain-Barr, mais sil dit que cest un Guillain-Barr, cest un Guillain-Barr. La suite de lhistoire est plutt amusante, je reois un coup de fil quelques heures plus tard qui mappelle et qui me dit salut, comment tu vas ? On a reu ta patiente qui nous a t adress par un urgentiste pour une suspicion de Guillain-Barr . En fait ctait un ancienne externe moi, qui avait mon numro personnel et qui mappelait pour me raconter lhistoire. En fait cest pas du tout un Guillain-Barr, en fait elle a fait une compression mdullaire, au niveau du rachis dorsal, sur un cancer pulmonaire mtastas, donc elle est en ra . En fait pour moi lhistoire se termine bien, pour la patiente beaucoup moins, mais il y a quand mme ce moment, pendant une douzaine dheure, o jtais persuad davoir fait une erreur mdicale. Et ce que jai ressenti surtout cest vraiment la solitude. Voil jai fait une erreur, on a revu le dossier mais vraiment rapidement, le chef il tait ah ouais, bon daccord . il en avait vu dautres et il ntait pas du tout gn plus que a, mais moi jai vraiment senti ce sentiment dabandon, de solitude. Dtre tout seul dans ce monde, dans les connaissances mdicales, davoir t submerg par a, et de ne pas avoir russi grer la situation correctement. Cest vraiment ce que jai ressenti. Voil. Si tu as des questions, par rapport cette situation ? Donc tu as parl ton chef de cette erreur, est-ce que tu en as parl dautres gens ? Jen ai parl avec mon tuteur, beaucoup plus tard, six mois aprs et jen ai parl au cours dune sance Balint organise par la fac lorsque jtais chez le prat. Mais ce ntait pas une vraie sance Balint, ctait une formation pour nous montrer ce qutait une sance Balint. Donc jen ai un petit peu parl ce moment l, mais mme si jen ai parl, je nai toujours pas digr le truc.

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Mme maintenant ? Mme maintenant. Enfin on va dire que jen ai beaucoup parl, de toute faon avec le temps les choses se tassent un peu, mais il me reste toujours en mmoire et rgulirement jy repense et par exemple, quand jexamine un patient, enfin non plutt quand j fais des prescriptions tlphoniques des urgences etc, certaines fois o je ne me sens pas trs laise, mme si jai gr, au moment o je vais partir, au moment o je vais aller me coucher je me dis, aller, je vais quand mme jet un coup dil parce que jai quand mme peur de passer ct de quelque chose. Voil a me reste toujours, a reste derrire loreille, dans un petit bout de cerveau et a me culpabilise. Je vais plus aller voir ce qui se passe par culpabilit, pour ne pas reproduire ce schma. Donc quelque part a ta quand mme apport quelque chose Ah oui, oui. Pour le coup a ma min pendant un certain temps, mais aprs jai essay den faire quelque chose de constructif, pour amliorer ma pratique et pour essayer damliorer ma faon damliorer ma pratique de la mdecine. Ca ne ma pas dprim, pour le coup jessaye den construire quelque chose de bnfique. Quand tu dis que a ta min un certain temps, cest combien de temps ? Jtais pas bien et jy pensais tous les jours pendant deux semaines, deux, trois semaines, jtais pas laise. Au niveau personnel a a eu de limpact ou pas ? Non, pas vraiment, peut tre pendant une ou deux nuit jai eu du mal mendormir mais sinon non, pas vraiment. Est-ce que tu en as parl des proches ? A ma femme qui est mdecin. Avec qui je discute de beaucoup de chose, de notre pratique quotidienne. On fait des debriefs o on raconte un peu nos anecdotes et puis nos moments un peu difficiles. On se soutient un peu ce niveau l, on se fait un petit Balint le soir la maison devant notre repas du soir ! (rires) Au niveau des consquences pour la patiente, quest-ce que tu penses ? Je ne pense pas que ce soit trs grave car la compression mdullaire tait dj bien dbute ce moment l, on naurait rien fait de plus. Juste la seule chose elle ne serait pas rentre chez elle, on laurait hospitalise, et transfre en neurochir en urgences et a naurait pas chang grand-chose au pronostic de la dame. Donc a na rien chang mais au moment o je pensais que ctait un Guillain-barr, effectivement a aurait pu modifier le pronostic, peut treou peut tre pas. Le GuillainBarr a nest pas grave si cest pris en charge, a rgresse, donc la plupart du temps il ny a pas beaucoup de consquences. Au niveau de l vitabilit , au moment o tu pensais que tu tais pass ct dun Guillain-Barr, est-ce que tu penses que tu aurais pu viter cette erreur ? Si a avait t un Guillain-Barr oui, mais comme a ne ltais pas, non. Finalement a na pas t une erreur mais si a avait t une erreur, a aurait pu tre vitable. Ca naurait pas chang le pronostic mais a aurait pu tre vitable. Comment ? Peut-tre avec un examen de mon chef plus approfondi, et peut -tre si les paresthsies progressaient et que la patiente consulte pour a, je pense que oui. La notion que je navais pas vraiment lpoque cest que si les gens viennent consulter pour quelque chose, cest quil se passe quelque chose et il faut vraiment sen intresser davantage, quitte mettre la personne en observation pendant quelques temps pour voir lvolution. Mais voil, la patient pour moi elle venait avec un symptme X un moment donn T, je navais pas lhistoire de la maladie qui rentrait en compte alors que maintenant, avec lexprience, lhistoire de la maladie rentre en compte. Je naurai peut-tre pas gr la chose de la mme manire. Au niveau de la responsabilit, tu penses que tu tais responsable tout seul, quil y avait aussi ton chef ? Je me sentais responsable moi tout seul. Je lai vraiment mal vcu de ce point de vue l. Si le chef tait pass derrire a maurait compltement dculpabilis, mais pour le coup, comme il est pass vite-fait, il a juste jet un il, a ma culpabilis moi. Je me suis dit jaurai d aller plus loin, jaurai d lui demander notamment de vraiment lexaminer la patiente etc. Ou peut-tre ma prsentation du patient ntait pas bonne et a ne la pas suffisamment inquit. Jai culpabilis moi seul. Quel tait le soutien que tu as eu de ton chef, quand tu as eu le coup de fil ? Alors on a repris le dossier en prenant un cours sur le Guillain-Barr, en comparant les lments du dossier et le cours et la fin il a dit ba non cest pas a . Il est pass autre chose mais moi je ntais pas du tout rassur, javais encore besoin den parler, jtais encore trs mal et ce moment l il ntait plus prsent. Donc il ny a vraiment pas eu de soutien, dexplication, de dbreifing . Ctait juste un constat, on reprend les donnes, cest a/cest pas a bon ba voil. Il sest vraiment intress laspect purement mdical et pas du tout ma vision des choses et mon ressenti. Cest surtout a qui ma gn, cest quil ne sest pas du tout intress mon ressenti de la situation mais laspect purement mdical et factuel. Quest-ce qui aurait pu taider ? Quon se pose cinq minutes devant un caf et quon discute de mon ressenti pour le coup. Quon voit les choses non pas sur le plan factuel, mais sur le plan de comment jai ressenti les choses. Mais a on ne la pas fait, parce quil a dit non ce nest pas un Guillain-Barr, a doit tre autre chose , on na pa du tout parl de comment moi jai pris en charge la situation, comment on aurait pu prendre en charge la situation.

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Quand tu en as parl cette sance Balint, a tu penses que a ta soulag ? Euhpas particulirement parce que javais dj fait ma psychothrapie de soutien tout seul, et ctait longtemps aprs, presque un an aprs donc ce moment l ce ntait plus tellement dactualit. Est-ce que tu penses qu la fac on devrait avoir plus de cours sur la gestion des motions, sur lerreur ? Cest vrai quil faudrait faire des cours mais enfin ma vision des choses cest qu la fac, ils aiment bien les choses thoriques. Quelque chose que je trouve compltement dpas en termes de pdagogie cest le savoir, savoir faire, le savoir tre. On ne peut pas enseigner le savoir tre, on ne peut pas enseigner comment ragir dans telle ou telle situation. Cest vraiment du compagnonage pour moi et pas de lenseignement thorique. On ne peut pas faire uniquement des cours sur des savoirs. On pourrait organiser des sances avec le tuteur, plutt quavec la fac, o justement on parle de situations difficiles. Je ne pense pas que ce soit le rle de la fac de faire ce genre de chose. Cest mon avis personnel, la fac on doit faire de lenseignement thorique et pratique, mais tre en groupe de 15 ou de 20 et de parler de ce genre de chose je trouve que a ne permet pas davancer. On est trop nombreux, on nest pas dans des disposition pour et surtout cest toujours les mmes qui vont parler et ceux qui ont vraiment quelque chose dire, ils nosent pas parler et finalement les gens trouvent le temps long car ils ne sont pas du tout impliqus. Si tu avais revu la patiente, si elle avait eu un Guillain-Barr est-ce que tu lui en aurais parl ? Oui, je lui aurai dit que je mtais tromp dans le diagnostic. Oui honntement je lui en aurai parl, jaurai dit que ctait un diagnostic qui est rare et que je mtais tromp. Mais heureusement, elle a t prise en charge, je laurai rassure ce niveau l. Peut-tre aussi pour me ddouaner un peu, pour me dculpabiliser et aussi parce que aussi jestime que le patient a le droit de savoir les choses, et aussi parce que cest honnte de dire quon sest tromp et il ne faut surtout rien cacher. Et pour le coup si on se cache aprs, on est plus susceptible davoir des procdures. Et surtout il y a une perte de confiance dans la relation mdecin-malade, alors que si justement on parle de nos difficults, de nos checs, on se rend compte que le travail se fait deux et que la relation mdecin-malade sen trouve renforce. Justement, dans la littrature, les tudes amricaines montrent que les internes ne parlent pas de leurs erreurs ni leurs rfrents ni aux patients car il y a cette crainte du procs. Est-ce que toi, cette peur ta travers lesprit ? La crainte dun procs, pas du toutou alors peut-tre que si, un moment, je me suis vu derrire les barreaux, dans un rve, mais je ne lai pas verbalis, je ne lai pas formul. Si jai d me voir derrire les barreaux mais sans que a mait traumatis. Donc ce nest pas a qui a t le plus difficile Labsence de debriefing sur le ressenti, vraiment. Merci beaucoup.

Entretien D
Jtais en griatrie en soins de suite, ctait il y a neuf mois, ctait au mois de novembre 2009 et je suivais une dame de 90 ans, dorigine marocaine. Enfin jai repris le dossier parce que ctait quand je suis arrive dans le stage. Elle tait hospitalise l depuis un moment pour une dcompensation respiratoire sur une BPCO et elle allait de mieux en mieux. Ma chef mavait prsent la patiente comme sortante ou quasi sortante, sauf que la famille, qui sen occupait, car elle habitait chez une des filles, voulait quelle aille en soins de radaptation o il lui ferait des massages des jambes, o il lui ferait des choses assez incroyables. Et donc ma chef mavait dit ne toccupes pas trop de la famille, elle est un peu pnible. Si la dame va mieux elle rentre la maison . Donc jai fait ma visite plusieurs fois, la dame allait effectivement mieux, jusquau jour o elle allait moins bien et elle saggravait de nouveau sur le plan respiratoire. La fille ne comprenait pas trop pourquoi du coup on ne la faisait plus sortir. Effectivement la fille tait toujours l, elle demandait tout le temps des explications alors quelle ne comprenait pas trop sur le plan mdical ce qui se passait. Et puis un jour la patiente a fait un trouble de la conscience assez important un matin, donc je suis alle au chevet de la dame et jai appel les ranimateurs parce quelle tait en coma Glasgow 3, qui mont demand de raconter lhistoire et quel traitement elle avait. Il se trouve quelle avait dans ses mdicaments des benzodiazpines en somnifre le soir et donc ils ont fait par tlphone le diagnostic de surdosage en benzodiazpines, ils sont arrivs dans le service assez rapidement, ils ont mis une ampoule dAnexate, antidote des benzo et a a rveill tout de suite la dame. Il ny avait pas derreur de prescription seulement ctait une femme BPCO qui avait probablement eu un peu trop de benzo. On explique le problme la fille, qui comprend ce quil se passe et le lendemain ou le surlendemain, la dame refait un trouble de conscience. Donc je rappelle les ranimateurs et ils ressayent lAnexate, suite leur premire exprience, l a ne rveille pas la patiente et on fait le diagnostic dun probable problme pileptique. Ctait une dame qui tait connue pileptique. A ce moment l elle tait en coma profond, enfin, elle ouvrait encore les yeux, elle avait une rponse des yeux, et donc on lenvoie en EEG en urgence. Donc je la brancarde moi-mme avec la secrtaire du service et le ranimateur mavait dit il faut quelle ait lEEG en urgence, je repasse la voir quand elle revient de lEEG . LEEG mappelle en me disant cest un tat de mal pileptique, sur je ne sais pas quoi, probablement un mdicament . Apparemment la Rocphine. Et elle me dit quil faut instaurer un traitement, je ne sais plus quoi, un anticonvulsivant je ne sais plus lequel, et elle me dit cest quand mme un peu embtant cette histoire . La dame remonte, je rappelle le ranimateur puisque la dame ntait pas bien et il me dit de faire un autre traitement de ce que mavait dit la dame de lEEG. Bref donc moi jtais compltement perdue parce que ltat de mal pileptique cest quelque chose que je ne connais absolument pas. Evidemment ma chef tait quand mme l, donc je vais la voir et enfin elle tait l depuis le dbut mais cest quand mme moi qui grait pas mal lhistoire, et elle me dit vas-y, on commence le traitement alors je ne sais plus, de la Dpakine je crois, bref un anticonvulsivant, elle me dit on commence le traitement et on voit comment a se

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passe , sachant que la fille de la patiente tait toujours l nous dire mais ma mre nest pas bien, elle nest pas bien . Et donc on commence le traitement, je surveille a de loin et on se renseigne sur le pronostic de ltat de mal pileptique, on voit que dans 90% des cas les gens meurent dans les 2 mois, et donc on avait un trs mauvais pronostic pour cette dame. Donc on tente le traitement, a ctait vers 15 h et vers 17h la fille venait me voir tout le temps en me disant a ne va pas, a ne va pas . Je la rvaluais et vers 17h elle sest aggrave, elle est tombe dans un coma vraiment profond. L sest pos la question, est-ce quon rappelle encore une fois les ranimateurs. Ma chef tait encore l, elle me dit on continue encore le traitement, les ranimateurs avaient dit quils passeraient mais ils ntaient pas repass et ce ntait pas trs clair, on ne savait pas trop quelle attitude tenir et moi dans ma tte je me disais cette dame elle a 90 ans, quest-ce quelle va faire en ranimation, elle sera intube, elle sera comme un lgume et est-ce que cest une fin souhaitable ? et je me posais ces questions et je nai pas appel les ranimateurs. Et ma chef est partie en me disant attend encore les ranimateurs, sils ne passent pas rappelle les parce quon ne peut pas passer la nuit comme a et vers 20H jai rappel les ranimateurs. Mais il sest quand mme pass peu prs 3 heures o je nai pas rappel les ranimateurs alors que jaurais d les relancer, quasiment quand elle est remont de lEEG. A 20h le ranimateur avait chang, ce ntait plus celui du jour et quand il est arriv, elle stait arrt dans la seconde o il est arriv et moi javais commenc le massage cardiaque. La dame a t ranime dans le service et elle est passe en ranimation. Tout a sous les yeux de la fille. Bon videmment moi jtais dans un tat assez catastrophique parce que je me disais mais quest-ce que jai fait ? Pourquoi je nai pas appel plus tt ? parce que 3 heures plus tt elle ntait pas en arrt. L elle stait arrte quand mme assez longtemps. Mon erreur ce moment l dans ma tte, ctait de ne pas avoir appel les ranimateurs son retour de lEEG. Et donc je suis rentre chez moi et a t trs trs dur, je nai pas dormi de la nuit, jai pleur toute le nuit. Et je suis revenue le lendemain matin, je me suis faite engueule par le ranimateur du jour, de la veille, qui ma dit mais enfin, on en avait parl dans la journe, je ne comprends pas quelle soit dans mes lits, et en plus apparemment elle sest arrt, quest-ce que tu as foutu ? etc. Et le problme cest que ma chef ma dfendu en me disant coute ne tinquite pas, on en avait parl ensemble, les ranimateurs devaient repasss, ils ne sont pas repasss. De toute faon cest une dame de 90 ans . En plus, ce que jai oubli de dire avant cest que quand jai appel 20h, ils mont dit quils taient entrain de ranimer une dame de 20 ans aux urgences et que donc ils avaient autre chose faire que de soccuper une dame de 90 ans, ce que je peux trs bien comprendre. Donc tout a a train, du moment o jai appel au moment o ils sont arrivs il y a eu peu prs une heure. Donc voil, le ranimateur tait furieux contre moi, moi ma cause tait difficilement dfendable parce que effectivement jaurai pu les rappeler beaucoup plus vite. Et ma chef me soutenait mais elle na jamais pris le tlphone pour rpondre au ranimateur. Parce quelle avait suivi les choses de son bureau en fait, elle navait pas t physiquement prsente tout le temps. Voil, donc la dame a pass un mois en ranimation, ils ont fini par lextuber, elle a train en soins palliatifs parce quelle respirait spontanment pendant 1 semaine et puis elle est morte. La fille est revenue nous voir dans le service pour nous accuser de ne pas avoir transfrer sa mre en ranimation assez tt, elle a dit quelle ferait un procs mais apparemment il ny a pas eu de suites. Et voil. Tu penses que cest toi qui es responsable 100% ? Ce nest pas entirement moi, mais cest un problme de coordination et cest quand mme moi qui coordonnais les soins. Cest quand mme moi le pivot. Ce nest pas que moi parce que ce nest pas moi qui prenait directement la dcision de lenvoyer en ra etc et je pense que le ranimateur aurait d ladmettre en ranimation plus tt sil y pensait quil y avait indication la ranimer. Mais le ranimateur de la journe na jamais dit clairement sil y avait indication ranimer ou pas en cas darrt cardiaque etc. donc ce ntait pas que moi, ctait partag entre lui moi et ma chef qui physiquement ntait pas vraiment sur place. Mais tant le pivot jestime que cest moi qui aurait appel la ranimation. Mais quelque part, est-ce que tu nas pas juste fait un choix ? Alors cest le problme : jai fait ce choix l alors que je les avais appels une premire fois. Ce ntait pas moi de dcider si elle tait ranimatoire ou pas mais aux ranimateurs et je ne leur ai pas laiss le choix parce quen je les ai rappels plus tard, son tat clinique stait aggrav et comme elle avait fait un arrt cardiaque quon avait rcupr ce moment l il tait oblig de la garder. Au niveau des consquences pour la patiente, quest-ce que tu en penses ? Cest terrible. Enfin je pense quelle serait morte cette dame quoi quil arrive parce quelle avait un pronostic dfavorable mais je pense quon aurait pu lui viter 2 mois et demi de ranimation si on sy tait pris temps et quon avait eu une discussion avant. On aurait dit quelle ntait pas ranimatoire parce que le pronostic tait trop grave. Ca aurait vit deux mois de ranimation et je pense que pour elle Cet vnement qui pour toi tait une erreur, quel moment tu penses que ctait vitable ? Jaurai d insister. Je pense que cest au moment o jai pris la dcision dattendre que les ranimateurs remontent deuxmmes alors que clairement ctait moi de les relancer jusqu ce quils remontent. Cest ce moment l que jaurai d insister, jaurai d descendre ma patiente. Mais je ne men suis pas occupe, jai laiss trainer les choses volontairement on va dire. Mais avec le recul je naurai pas d parce que les consquences ont t trop dures. Est-ce que tu as reparl de ce qui stait pass avec ta chef ? Oui. Je lui ai dit que jestimais que jtais en tord de ne pas avoir appel. Elle ma dit non tu nes pas en tort. Ctait eux de dcider si il y avait ranimation faire ou pas . Envers moi elle a t tout fait formelle. Dailleurs elle mavait appel le soir chez moi 22h30 quand je suis rentre pour me demander comment a ctait pass et elle tenait vraiment ce que je lui en parle le soir mme. Et le lendemain et les semaines daprs on en a reparl souvent parce quon prenait en plus des nouvelles de la dame en ranimation. Elle ma toujours dit que je ntais pas responsable, que ctait aux ranimateurs de poser une indication mais elle na jamais pris son tlphone pour dire aux ranimateurs ce quelle me disait moi. Ca a t dur par

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rapport aux ranimateurs. Elle ma toujours dfendue, elle ma quand mme soutenue psychologiquement, cest vrai que le soir son coup de fil a mavait aid. Enfin je navais pas dormi mais La patiente ntait plus en tat de parler, mais avec la fille vous avait eu loccasion de reparler ? En fait je lai vite. Ctait aussi le problme de cette famille que javais vit depuis le dbut que jtais l et donc jai continu lviter aprs. Cest ma chef uniquement qui a parl la fille le lendemain, quand elle est venue nous accuser et nous agresser. Cest que ma chef qui lui a parl, moi je ne lui ai jamais reparl. Est-ce que tu en as parl dautre gens, des co-internes ? Non je navais pas de co-internes mais jen ai parl ma mre pas mal lpoque, parce que je pleurais beaucoup avec cette histoire, a ma vraiment travaill un long moment et surtout ctait le dbut de mon stage et ctait quand mme dur. Mais jen ai pas parl beaucoup, enfin javais d en parler avec toi. Javais d e parler, mais forcment tout de suite tout de suite. Dans le service jen ai parl ma chef, la secrtaire, avec les aides-soignantes mais en mdecin il ny avait que ma chef. Est-ce que a a chang quelque chose dans ta pratique ? Pour linstant je nai pas eu de nouveau le problme mais maintenant pour tout ce qui est avis extrieur, notamment de la ranimation parce que cest quand mme l que la question se pose le plus, si jai un doute je nhsite plus appeler, quitte me faire envoyer bouler par les ranimateurs ou un autre avis spcialis. Parce que jestime que cest mieux de faire par excs, mme si en griatrie il faut mesurer les choses, par excs que pas. Parce que cest trop dur quand on ne fait pas. Avant que la fille vienne et vous menace est-ce que toi tu tes dit un moment quil y aurait un procs ? Non pas trop, je ne suis pas trop dans ce systme de pense. Cest vrai que jai t surtout trs mal pour moi et pour la patiente et je nai pas trop imagin a. En fin de compte, quest-ce qui a t le plus difficile pour toi ? De supporter les consquences de ce que javais fait ou pas fait, de supporter lenchanement des situations. Supporter physiquement sur le moment, parce que jtais quand mme dans un tat physique assez horrible pendant que jattendais les ranimateurs et je suis reste jusqu 21H, et puis elle sest arrt et jai d masser. Donc physiquement a avait t assez prouvant et aussi de ressasser cette histoire pour savoir quel moment javais fait lerreur, et sil y avait eu erreur est-ce quon aurait pu lviter. Ca a a dur un bon mois derrire. Et quest-ce qui aurait pu taider ce moment l ? Pas grand-chose. Enfin lexprience je crois. Mais pas grand-chose dautre parce que jai estim que javais t assez soutenu par ma chef, sauf sur le moment, mais aprs coup elle a t l. Elle mcoutait chaque fois que je parlais, elle tait quand mme l chaque fois que les ranimateurs appelaient, mme si ctait moi qui rpondait, elle tait ct de moi. Physiquement elle tait l, mais aprs avec les mots cest vrai que a maurait aid un peu quelle parle directement avec eux. Mais dun autre ct ce nest pas elle qui tait physiquement prsente. Enfin bon, pas grand-chose quoi. Par rapport notre formation quest-ce que tu penses quon devrait faire : des cours ? Des sances Balint ? Ce quon ma toujours dit cest que pour viter de faire des erreurs, il faut toujours faire des dbriefings . Cest vrai quil y en a pas tellement. Cest vrai que les groupes Balint a permet de faire le point sur certaines choses, mais pour lerreur mme on devrait faire des dbriefings. Il parait que dans laronautique ils font des dbriefings aprs chaque erreur dun pilote. On devrait faire la mme chose en mdecine, en reparler avec chaque personne qui tait l : discuter de ce qui a t fait, pourquoi on a fait lerreur, ce quon aurait pu faire pour ne pas faire derreur. Mais pas forcment la fac, plus dans le service o a se passe, sur le terrain. Merci beaucoup.

Entretien E
Jtais en sixime semestre aux urgences pdiatriques, ctait un soir de garde charge, jtais toute seule avec le chef. Et bon, ce nest pas pour tre mchante mais jallais beaucoup plus vite que le chef, bon, on avait la salle dattente qui tait bonde et moi je voyais trois patients il en voyait un, enfin ce ntait pas le chef que je prfrais. Plus la salle dattente se remplissait, plus a me stressait et plus il fallait que jaille vite. Il fallait que je finisse au plus vite pour pouvoir souffler un peu parce que je voyais que jallais passer toute la nuit comme a. Et en fait il y a un petit garon que je reois avec ses parents, que je ne trouvais pas particulirement sympas, enfin a ce nest pas grave, mais a a peut-tre jou en fait, je ne sais pas ; et alors le motif de consultation ctait fivre depuis 15h et il devait tre 20H. Et ctait un dimanche, ou peut-tre un samedi. Alors cest un motif que je ne trouve pas forcment recevable quand on est aux urgences, on peut se dire ils lui donnent du Doliprane et ils attendent le lendemain , il ny a rien de mchant quoi. Et ce dautant plus que quand tu fais les examens souvent tu nas rien. Je vois ce petit garon, un petit peu grognon, mais je ntais pas plus alarme que a mais par prcaution jai quand mme fait un ECBU, un bilan biologique. En lexaminant jai attribu cette fivre une otite, il avait les tympans rouges. Et je reois les rsultats, je ne me rappelle plus exactement le dtail mais je me rappelle quil y avait 32 000 blancs. Ca ne ma pas plus alarm que a, je crois que la CRP ntait pas fortement positive et je me suis dis cest bon, cest lotite. Une ou deux heures aprs je reois lECBU qui tait ngatif et jai renvoy lenfant avec ses parents avec de lAugmentin, 3 doses par jour, 8 jours, voil. Et puis la nuit se passe, je vois des patients, des patients, des patients. Quelques jours aprs, je suis convoque chez la chef de service, qui me dit ba voil, je ne suis pas trs contente, il y a une plainte dune famille, cest le petit garon, tu las vu, la maman a dit que tu nas pas t sympa, que tu nas mme pas dit

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bonjour. Il ntait pas bien ce petit garon, ils lont ramen un autre hpital le lendemain et ils ont trouv une infection pulmonaire. Donc l je ne me sentais pas trs trs bien. Elle me dit mais quand mme tu navais pas vu les 32 000 blancs etc? . Donc je lui raconte comment jai vcu les choses. Je me suis vraiment fait passer un savon. Pour le petit il ny avait pas trop de consquences, je navais pas tout faux parce que je lui avais quand mme donn de lAugmentin. Mais la leon que jen ai tire ctait dtre un peu plus vigilante sur les infections pulmonaires, pas que les infections urinaires pour les fivres graves des tout petits. Je nai pas prcis mais il devait avoir 3 ans tout au plus, il ne savait pas bien exprimer ce quil avait. Jen ai tir comme leon de faire attention et dun peu plus examiner les enfants, me pencher plus sur les examens complmentaires et surtout, mme si le chef on ne laime pas, il faut lui demander son avis parfois, quand on ne sent pas trop lenfant. Mais tu ne peux pas accabler ton chef chaque fois, l ctait quand mme de ma faute, mais cest vrai que sil avait un peu plus supervis, je nen serai pas arrive l. Mais bon, ctait quand mme de ma faute. Tu nas jamais revu la famille, tu nen as jamais entendu parler aprs ? Non, non. Donc ils nont pas vraiment port plainte ? Non non. Jaurais peut-tre d appeler pour mexcuser, mais trop reconnatre cest aussi senfoncer Au moment o la chef de service tas dit cest une infection pulmonaire , qyest-ce que tu tes dit ? Quest-ce que tu as ressenti ? Je me suis dit que je suis pass compltement ct, que je ny avais pas du tout pens. Mais cest vrai quaprs coup je me suis souvenu que la maman lavait peut-tre voqu, elle avait dit il a un peu mal dans la poitrine . Mais jen ai pas tenu compte, jy ai pas pens du tout et lauscultation ce ntait pas facile, il pleurait et en mme temps je nentendais rien de franc, de flagrant. Donc a ne mest pas venu lide de faire une radio des poumons, ce dautant plus que quand on commence la pdiatrie, on te brief en te disant attention aux examens complmentaires, ne faitent pas des radio pour un oui, pour un non , donc spontanment je ne me suis pas dit ah il faut lui faire une radio des poumons . Aprs je le faisais. Aprs ds quun enfant avait de la fivre et quil ntait pas bien je faisais la bio, lECBU et la radio des poumons. Voire la ponction lombaire quand ctait trop douteux encore. Et aprs avoir t convoque, tu en as parl avec dautres chefs ? le chef avec qui tu avais t de garde ? Je ne me souviens pas trs bien mais je crois que non. Jai un peu laiss de ct, je ntais pas trs fire. Non, je ntais pas trs fire de moi donc je nen ai pas reparl. Et avec tes co-internes ? A vrai dire je ne sais plus, mais on ntait pas assez nombreux et on tournait donc je ne les voyais pas beaucoup. Je ne sais plus. Mais franchement a ma beaucoup marqu, jy repense de temps en temps, je me mfie des enfants avec de la forte fivre, je les envoie facilement lhpital. Est-ce que tu penses quil y a un moment dans ta consultation o tu penses que tu aurais pu viter cette erreur ? Oui, quand javais la biologie jaurais pu me poser plus de questions. Cest vrai que 32 000 blancs cest norme. Jaurai pu me dire mais est-ce quune otite explique a ? , jaurai peut-tre du poser la question. Et parfois avec les infirmires ce quon faisait cest quon travaillait ensemble, elles me montraient les rsultats et je disais cest bon il rentre chez lui. Mais ctait moi la responsable dans lhistoire et ctait moi de dire attend il faut que je le revois . Et quest ce qui aurait pu faire que tu prennes plus de temps ? Quil y avait moins de monde, que tu aies plus daide ? Je pense que si les urgences navaient pas t engorges par des btises, parce que cest un peu a, si javais eu le temps jaurai srement t un peu plus sympa et plus attentive. Jaurai pris le temps de regarder un peu plus. Tu as dit que a a chang les choses dans ta pratique. Est-ce que a a chang les choses dans ta vie personnelle ? On se remet beaucoup en question, on se sent coupable, on se dit quon aurait pu faire une catastrophe. On se remet franchement en question. Mais en tant que mdecin ou en tant que personne ? Les deux : en tant que mdecin parce que je me suis dit que je navais pas t comptente et en tant que personne parce que je navais pas t sympa. Jtais vite nerve par ces consultations futiles. Jestimais que je ntais pas l pour voir des rhumes et des btises, enfin ce que jappelle des btises. Jtais l pour voir des vraies urgences, pas pour faire de la consultation de rhinopharyngite. Ca mexasprait. Et du coup je ntais pas toujours sympa avec les gens quand ils venaient pour des trucs comme a. Surtout quand tu as beaucoup de travail et que a fait 24 heures que tu travailles et que tu nas pas eu le temps de manger ou de dormir. Est-ce que tu en as parl tes proches ? Oui mon mari, mais pas plus que a. Mais limpact cest que maintenant que je suis maman, je comprends linquitude des gens et je comprends la colre de cette maman envers moi. Et en dehors de tavoir convoque, est-ce que la chef de service ta soutenue ?

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Ce que je ne peux pas dire cest si elle ma dfendue. Je ne sais pas. Elle ma demand comment stait pass la soire, je lui ai dit quon tait dbord. Mais pour elle ce nest pas une excuse. On doit tre vigilants pour chaque enfant. Et elle a raison. Mais cest beaucoup plus difficile quand on na pas le temps. Enfin cest peut-tre une fausse excuse. Le problme cest que la politique des urgences pdiatriques cest de voir tous les enfants. Ils ne renvoient jamais en consultation sur une maison de garde alors que les adultes cest le cas. On doit voir tout le monde. Mais ce petit garon tu aurais pu le renvoyer chez lui sans faire de bilan ? Non, on voyait bien quil y avait quelque chose qui nallait pas. Il frissonnait, on voyait bien quil ntait pas bien. Une otite aurait pu donner ce tableau je pense. Est-ce qu un moment tu as eu peur des rpercussions judiciaires ? Non pas trop. La lettre de plainte ntait une lettre qui disait quelle allait dposer plainte la police mais juste une plainte d mcontentement. Je ne me suis pas du tout dit que jallais avoir un procs mais je me suis dit que a nallait pas du tout, que je navais pas bien travaill du tout. Quest-ce qui a t le plus dur pour toi en fin de compte dans cette histoire ? Cest de se dire quon a vraiment fait une erreur. Ce nest jamais agrable de se dire quon a fait une faute, ou une erreur, quon na pas russi. On se sent un peu mauvais quand mme. Cest la remise en question surtout. On nest pas particulirement fier. Quest-ce qui aurait pu taider avec ce sentiment ? Peut-tre quon me dise que je ntais pas la seule responsable dans cette histoire. Quon ne rejette pas la faute entirement sur moi, si javais t mieux supervise je naurais peut-tre pas fait a. Mon chef ntait pas quelquun de mauvais mais quelquun de trop lent. Quand jen voyais moi trois il en voyait un ctait quand mme agaant. Quand on va trop vite on a des loups, ce nest pas bien non plus. Je trouve quen tant quinterne en mdecine gnrale, il y a des moments pendant linternat o on nest pas bien superviss. On pouvait faire beaucoup derreurs. On te laisse avec une responsabilit qui nest pas tellement adapte ton niveau et quand on est tout seul de garde et que le chef dort a nous facilite pas pour ne pas faire derreur. Est-ce que tu penses quon devrait faire pour ces situations o on a fait une erreur et on na pas t assez soutenu ? Il y a les groupes Balint, o je pense quon peut parler de ses erreurs mais je pense quil pourrait y avoir des groupes, tous les 2 mois, o on se runit et on rflchit tous sur lerreur qui a t faite. Un peu comme une trace dapprentissage. Sans accabler la personne bien sr. Ou de faire une trace dapprentissage erreur mdicale o on raconterait ce quil sest pass. Ca peuttre intresant pour rflchir, ou se soulager. Se dbarrasser du fardeau quelque part ? Voil. Mais jaurai toujours dans ma carrire la crainte de faire une erreur. Jai remarqu que quand je remplace, quand je reviens voir le mdecin que jai remplac quelques temps aprs, je lui dis toujours est-ce que a va ? Est-ce que je nai pas fait derreur ? . Jai toujours la crainte quil ait d rattraper quelque chose. Je ne sais pas si cest par rapport cette histoire. Mais cest tous les jours que tu penses a ? Non non, cest juste pour les choses pour lesquelles je ne suis pas sre. Quand jai le retour et que je ne me suis pas trompe je suis vachement contente. Donc tu en as tir quelque chose de plutt positif de cette exprience ? Ah bien sr, a ne ma pas trop fait perdre ma confiance en moi. Je me suis dit, je vais me perfectionner. Et je me suis dit tant pis pour les examens complmentaires, si jai un doute je les fais. Ce nest pas a qui va aggraver le trou de la Scu !

Entretien F

Jtais en fin de 3 semestre, la dernire garde qui tait la dernire du semestre, un dimanche soir. Jtais en stage aux urgences et de garde aux urgences, ma chef tait parti mang et javais t appele dans les tages vers 22H30 pour voir un patient qui avait un cancer bronchique, hospitalis en pneumo. Je crois quil tait en palliatifs, enfin en tout cas il tait grave et linfirmire mappelait parce quil avait 9/6 de tension depuis 20 minutes. Je monte le voir et je lui demande de mexpliquer, il me raconte quil avait envie de vomir. Quand je le vois il est assis au bord du lit, il a des nauses, il a envie de vomir. Il ne vomit pas mais il dit je ne me sens pas bien . Je lexamine, il avait toujours une tension trs basse, il me dit quil na mme pas pu aller la chaise parce quil a eu ces nauses et quil sest senti faible. En gros cest quand il sest lev pour aller de son lit sa chaise il a eu des nauses et un malaise donc jai pens lhypotension orthostatique. A lexamen il navait rien de particulier par rapport au dossier que javais. Je lui ai quand mme fait un ECG, comme sil avait t aux urgences et je ne trouve rien de particulier. Donc je me dis quon va le remplir un peu et le surveiller. Avant mme de le remplir je demande linfirmire de reprendre la tension, elle tait 11/9. Donc a allait dans le sens que je pensais : il a fait lhypotension et le malaise en ce levant, mais savoir pourquoi il le faisait maintenant je ne savais pas trop. Je dis linfirmire de lhydrater quand mme et je lui dis de surveiller sa tension toutes les 20 minutes et de me rappeler sil y a un problme, si a ne se passe pas bien. Et en fait, plus tard dans la nuit, je continuais ma garde tranquillement, ma chef tait partie se coucher et vers une heure du matin, je vois passer les aides soignantes qui parlent daller chercher un corps en pneumo. Et en fait je me rends compte que ctait le patient que javais vu. Il tait mort. Et je ne savais pas pourquoi il tait mort. Jai hyper culpabilis, je me suis ce nest pas possible que je lai vu une heure et demi avant, et je ne lai pas empch de mourir . Je me disais que ce ntait pas possible, je ne
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comprenais pas, ce ntait pas possible quil ait fait un malaise et quil meurt aprs et quil ny ait aucun lien. Ce ntait pas possible. Il y avait forcment un lien, je ne lai pas vu et ce ntait pas possible. Et donc jai appel en ra en fait parce que comme il tait ranimatoire linfirmire avait appel en ra et ils avaient essay de le ranimer, il tait reparti puis finalement il tait mort. Jai eu linfirmire de ranimation, le chef tait parti se coucher, qui ma dit quils avaient essay de le ranim mais quils navaient pas russi, et que je pouvais appeler le chef le matin. Plus tard je vois passer ma chef pour autre chose, je lui explique tout, la seule chose quelle me demande est est-ce quil tait tachycarde ? . Je lui dis que non, quil tait 80. Elle me dit que cest la seule chose qui aurait pu la faire agir diffremment que moi, a aurait t la seule chose qui laurait fait penser lEP. Elle me dit que soit il a fait un trouble du rythme, soit il a fait lEP. Elle a essay de me rassurer en me disant mais de toute faon il avait un cancer, qui tait mtastas et ce nest pas comme si il avait une esprance de vie trs longue . Et il est mort et je ne sais toujours pas pourquoi. Jai fini par avoir le ranimateur au tlphone le matin, qui na pas su mexpliquer quoi que ce soit, qui ma expliqu la mme chose que linfirmire, quils avaient essay de le faire repartir et quils navaient pas russi. Il sen foutait en fait, eux ils taient venu le ranimer, ils navaient pas russi et puis voil. Je ne sais mme pas sils ont regard le dossier. Et puis voil, ctait la fin du stage, je ne sais pas ce quils ont dit sur moi, sils en ont reparl au staff. Du coup jtais perturbe toute la nuit, je nai pas pleur mais jtais compltement perturbe. Jen ai parl toutes les infirmires de tout le service et je ne parlais que de a et du coup pour le coup jai vraiment fait une connerie parce que je ntais pas bien, jtais compltementIl y avait un patient BPCO qui d-saturait et je lui ai trop mis doxygne et il a fait lhypercapnie. Je me sentais compltement nulle. Je crois que ma chef est repasse trois fois dans la nuit alors que dhabitude je ne lappelais pas trop, je lai appele plein de fois. Est-ce que tu penses qu un moment donn de cette histoire ctait vitable, qu un moment donn tu aurais pu penser quelque chose dautre ? Avec le recul je ne vois pas. La seule chose que je me dis cest que jai mal interprt lECG. Peut-tre quil y avait quelque chose sur lECG que je nai pas vu, je lai mal lu et peut-tre jaurai pu faire quelque chose. Mais je ne suis pas non plus all chercher lECG pour le montrer, ctait la fin du stage, la dernire garde. Au niveau de ta responsabilit, tu lestimes comment ? Je ne sais pas. Moi je me sens responsable. Enfin je ne me sens pas responsable de ce qui lui est arriv parce que je nai pas fait quelque chose pour le mettre dans cet tat, ce nest pas comme si je lui ai mis un mdicament contre-indiqu mais je me sens responsable dans le sens o jaurais peut-tre pu lui viter a. Et je ne lai pas fait. Peut-tre que je ne me suis pas assez donn les moyens pour viter son dcs dans la nuit. Mais quest-ce que a aurait pu tre ces moyens ? Je ne sais pas. Savoir lire un ECG [rires]. Non mais honntement je ne sais pas, est-ce que jaurai du lui faire une bio en urgences ? Mais le temps quon reoive les rsultats il aurait t mort. Est-ce que le contexte des urgences y est pour quelque chose ?est-ce que tu penses que sil avait t 15h et que ctait ton patient dans un service a aurait chang quelque chose ? Non je ne sais pas. Jai fait lECG comme si javais t aux urgences, je ne sais pas si je laurais fait si je navais pas t aux urgences. Jai quand mme essay dtre vigilante. En plus ctait une garde calme, je ntais pas hyper presse, je navais que dix minutes entre deux trucs, jai quand mme pris le temps de rflchir. Jtais quand mme partie sur lhypotension orthostatique vu ce quil me racontait et vu le fait que sa tension soit remonte, sans que jai rien fait. Parce que je navais vraiment rien fait part le laisser allong et lexaminer. Pour moi ce ntait vraiment pas grave. Je me dis que quand tu pars sur une ide, est-ce que je me suis trop ferm lesprit ? Je ne sais pas. Donc tu en as parl avec ta chef, avec les infirmires. Tu avais un co-interne avec toi ? Javais des externes. Eux ils taient gentils avec moi. Enfin mme pas. La chef a t vachement plus rassurante, beaucoup plus que les externes et les infirmires. Les infirmires taient des infirmires de nuit, quon ne connait pas en plus trs bien. Enfin elles ont quand t rassurantes, mais dans lordre cest la chef qui a t la plus rassurante, les infirmires puis les externes. Les externes taient en D3 et ils pensent toujours savoir mieux que nous et je sentais bien quils ne savaient pas. Ils ne savaient pas si javais fait une connerie ou pas. Quest-ce que ta chef a dit exactement ? Elle ma dit de ne pas me prendre la tte en gros, surtout sur le terrain. Elle ma dit que ce ntait pas comme si ctait un patient de 20 ans. Je lui ai re racont lhistoire plusieurs fois et elle ma dit quelle naurait pas fait les choses diffremment. Enfin encore une fois elle na pas vu lECG donc je ne sais pas mais elle ma dit que mourir comme a aussi rapidement ctait soit un trouble du rythme soit une EP et que a arrive comme a et que sil ntait pas tachycarde je nallais pas lui faire langioscan comme a, juste parce quil avait fait un malaise. Ca ta aid quelle te dise tout a ? Oui. Mais jen ai parl tout le monde. Je voulais que tout le monde me dise la mme chose quelle, pour ne pas culpabiliser. Enfin essayer de moins culpabiliser. Ca nenlve pas tout mais a aide. Et tout le monde cest qui ? Tous les chefs le lendemain et plein damis internes. Qui me disent tous quils ne savent pas sils auraient fait plus. Alors je sais que cest dbile parce que plus cest loin, plus je dois oublier des dtails, et ils ntaient pas l, ils nont pas vu lECG, ils nont pas vu le patient. Mais nempche que a rassure quand mme. Est-ce que tu en as parl tes proches, ta famille, qui ne sont pas forcment mdecin ?

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Oui. Ils me rassurent mais ils nen savent rien, donc a a moins de valeur pour moi. Est-ce que a a eu un impact sur ta vie personnelle ? Je ntais quand mme pas bien pendant plusieurs jours. Ctait la nuit dj, je navais pas beaucoup dormi et jtais dans cet tat un peu second de fin de garde et du coup jai dormi un peu en dcal et puis le lendemain jai dmarr un nouveau stage. Ca changeait compltement dunivers donc jtais quand mme oblige de passer autre chose mais ctait quelques jours dans ma vie pas trset puis jtais chez moi jy pensais et je ntais pas trs bien. Et puis aprs a passe. Et quand tu dis pas trs bien cest quoi exactement ? Ba jy pensais et je ne pouvais pas mempcher den parler. Il fallait que jen parle, quand je voyais quelquun il fallait que jen parle. Jessayais de me faire rassurer par tout le monde ds que je pouvais. Au niveau professionnel, a a chang quelque chose dans ta pratique ou pas ? Non mais parce que le stage est compltement diffrent et que je ne peux pas comparer. Ca changerait si jtais sur une situation similaire. Et encore je ne sais pas ce que je ferais. Est-ce que je faxerai lECG en USIC ? Comme jai chang compltement dunivers, je ne me suis pas retrouve dans des situations similaires qui mont rappel celle l. Est-ce que tu as eu le soutien que tu voulais ? De ma chef oui. Elle tait vraiment adorable, a ne faisait pas longtemps quelle tait dans le service et elle ma rassure, elle est reste calme, elle ne ma pas du tout disput. Elle avait lair de prendre a avec beaucoup de distance. Donc a ma fait plus de bien que si elle avait paniqu. Si tu avais revu le patient, sil avait eu une EP par exemple, est-ce que tu serais retourn le voir pour lui parler de ton erreur ? Non. Je naurai jamais eu le courage. Et en plus ctait un patient que javais vu dans la nuit, ce nest comme si ctait un patient que javais suivi. Je pense que je me serai force le faire si ctait un patient que je voyais tous les jours et que jtais pass ct dun truc. Il aurait bien fallu que je lui explique, je ne sais pas comment, je ne suis pas sre quels mots jaurai utilis. Mais l clairement non, je ne serai jamais remont dans le service. Est-ce qu un moment donn tu as eu peur dun quelconque problme judiciaire ? Que le famille porte plainte ? Ca ma travers lesprit, mais ce ntait pas mon problme. Et donc quest-ce qui a t le plus difficile pour toi ? Et bien le fait de ne pas savoir. Est-ce que jaurai pu changer quelque chose ou pas ? Et le fait quil tait jeune quand mme. Le fait que ce soit trs rapproch entre le moment o je lai vu et le moment o il est mort. Jai une espce de conviction profonde que jaurai pu changer quelque chose mais je ne sais pas quoi et les gens qui jen parle ne savent pas quoi. Mais en mme temps je ne sais pas si je me serais sentie mieux si on mavait dit cest sur cest toi, tu as oubli a, tu as rat quelque chose. Donc quelque part jaime bien aussi la part dincertitude. Ce nest pas non plus 100% sr que jai fait une erreur mais a continue de me trotter dans la tte, je me repasse lhistoire pour essayer de savoir ce que jaurais pu faire en plus. Est-ce que tu trouves qu la fac ou en stage on nous parle assez de lerreur mdicale ? Non mais pas du tout, on na jamais eu de cours sur a. Dj cest le premier stage o on a eu cours sur la relation mdecinpatient, quon nous parle de chose un peu thique ou relationnel. Pendant tout lexternat cest mdico-mdical et on a eu un seul sminaire dthique de cinq fois deux heures pour parler de lannonce du VIH. Enfin voil, cest tout. On nous a jamais appris se remettre en question parce quon nest pas form pour rater donc on nest pas cens savoir grer des erreurs parce quon nest pas cens en faire. Alors que pendant tout notre cursus, dans tous nos stages, ils nous disent tous oh on a tous nos morts derrire nous, on a tous notre cimetire . Cest cens nous rassurer en nous disant que si on tue quelquun ce nest pas grave, de toute faon tous les mdecins tuent des gens. Mais au final on ne nous parle pas vraiment. Et donc quest-ce que tu proposes pour palier ce manque de formation ? Peuttre des groupes o on parle de nos erreurs. Mais il y a dj un peu a la fac, mais cest facultatif. Maintenant est-ce que a serait utile de le faire en deuxime cycle ? Je ne sais pas. Il y a tellement de chose apprendre mais peut-tre den parler une fois a serait intressant. Mais rapidement, comme le sminaire dthique. Cest clair que les externes ne vont pas sattarder sur a pour apprendre linternat. Et puis aprs que a revienne plus tard. Dans toutes les spcialits, pas quen mdecine gnrale. Mais plutt des groupes o on discute, pas des cours, il ny a rien apprendre, il ny a rien de technique. Mais quon en parle pour quon se rende compte que tout le monde en fait. Parce quon se sent seule en fait Ba oui, alors que si on en parle, on est pas oblig de vrifier que tout le monde en fait et quon ne soit pas oblig dattendre que nous mme on fasse une connerie pour entendre nos chefs dire ba oui mais moi aussi jai fait une erreur . Une seule fois quand jtais externe, un interne mavait racont une erreur. Mais ctait dans le cadre du stage, il me racontait sa vie et il me disait quil avait tu un patient en palliatif un peu trop vite . Jai tellement entendu de toute faon des conneries on en fait tous, des patients on en tue tous , mais sans quon nous dise il faut en parler . Soit on ne sattarde pas dessus parce quon nest pas cens en faire, soit tout le monde a lair de sen foutre. Je narrive pas croire que les autres le vivent avec autant de dtachement. On nous apprend pas que cest normal de culpabiliser mais que ce nest pas si grave, et que le patient on nen a pas rien faire. Mais par contre est-ce quil faut leur dire ou pas, je ne sais pas. De toute faon je pense quil y a des fois o on

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est oblig, quand il y a une vraie erreur de dose ou de mdicament ou je ne sais pas quoi on est oblig. Quand il y a eu une vraie erreur, avec des consquences on ne va pas mentir, mais par exemple quand on peut contourner lerreur, sur un retard diagnostique par exemple, est-ce que cest vraiment utile de dire au patient ah ba jaurai pu vous diagnostiquer deux mois plus tt . Quest-ce que a va lui apporter de savoir a ? Rien. Ca va soulager notre conscience et lui va se sentir encore plus mal. Dans lhypothse o on est son mdecin traitant il naura mme plus son mdecin gnraliste en qui avoir confiance. Je ne suis pas sure que a apporte quelque chose au patient de savoir quon a fait une erreur, sauf si on na pas le choix. Mme si nous on avait les bonnes structures pour parler, pour ne pas se sentir nul chaque fois quon voit un patient, je ne suis pas sur que les gens veulent savoir que les mdecins font des erreurs ; ils penseraient quils sont entre de mauvaises mains. Mais aprs, il y a aussi un effet pervers : on na pas le droit lerreur. Si on communiquait mieux sur les erreurs, mais de manire gnrale, a serait mieux. Les duquer en quelque sorte Oui mais parce que mme dans les alas thrapeutiques, combien de fois les patients prennent a pour des erreurs et veulent faire des procs. Moi on ma dj menac de me faire un procs pour des choses qui ntaient pas des erreurs. Comme la socit va dans ce sens l, pour les patients on nest pas cens faire une erreur, donc est-ce quil ne faut pas leur dire quon nest que des humains et quon a le droit lerreur. Mais mme sans parler des mdias, je ne sais pas pour toi, mais autour de moi quand jen parle, les gens sont super choqus. Ils me regardent et me disent mais tes folle, tu as la vie des gens entre tes mains, tu ne peux pas faire des erreurs . Mais heureusement que si sinon personne ferait ce mtier. Et quand je leur explique lobligation de moyens et non de rsultats, ils ne comprennent pas. []Tu vas tre jug sur une erreur alors que les centaines dautres patients que tu as vu dans lanne et que tu as bien trait, tout le monde sen fout. Merci beaucoup.

Entretien G
Alors ctait quand jtais en troisime semestre, en mdecine interne, au tout dbut du stage. Le premier jour o je suis arriv en stage, jai vu ce patient qui tait l depuis un certain temps dj. Ctait le patient compliqu par excellence, on ne savait pas exactement ce quil avait. Il a avait un syndrome inflammatoire persistant, il faisait des thromboses sous anticoagulants, puis aprs des hmorragies, sans anticoagulants dailleurs. Ctait compliqu, il avait des ganglions suspects, on ne comprenait rien. Les gens taient alls trs trs loin pour rechercher ce quil avait. Il avait eu tous les examens complmentaires possibles et imaginables, il avait eu une biopsie dun ganglion peine centimtrique, mme pas suspects pour savoir ce que ctait. Ctait vraiment Le patient compliqu. Et par ailleurs, comme a narrive jamais seuls, il avait une famille hyper revendicatrice, ils taient l tout le temps, ils taient super chiants, personne nen pouvait plus. Donc moi jarrive l dedans, je prends en charge ce mec, jessaie d faire des choses pour lui. Je men sors pas trop mal. Et donc on avait dbut un traitement anticoagulant par une hparine, Jai vrifi quil tait bien anticoagul le lendemain du jour o on lavait dbut. Ctait un weekend, je me souviens, je suis revenu exprs le weekend pour voir le rsultat de lanticoagulant. Jtais trs content de mon rsultat, il avait un trs bon TCA, parfaitement dans les clous, jtais trs content. Et puis le lundi ou le mardi daprs, je ne me souviens pas trs bien, javais d refaire un TCA, je ne sais pas pourquoi parce que ctait hors recommandations, ctait compltement stupide, et je ne me souviens pas avoir regard ce TCA l. Et je me souviens le soir, jtais all voir le patient, il y avait son fils qui tait l et je lexamine parce quil avait mal au ventre. On savait dj quil avait un hmatome de paroi qui tait plus ou moins entrain de rgresser, et sur le moment je me suis dit que ctait peut-tre un peu suspect mais sans plus. Et donc je sors de la chambre et je me dis je vais faire un scanner le plus vite possible . Jappelle et le radiologue me dit quil le fera aprs demain, donc ctait quand mme pas mal, jtais content. Et le lendemain, quand jarrive, le patient tait en choc. Il y a des ranimateurs partout. Un peu plus tard dans la journe, on ma averti assez vite, il faisait un choc hmorragique. Quand jtais arriv le matin, je me suis dit que jallais regarder sa biologie et jai vu le TCA que javais demand 2 jours avant que je navais pas regard parce que jtais persuad quil tait bien anticoagul, qui tait compltement dsquilibr. Alors probablement ce patient je lai tu. Cest horrible de dire a mais je lai tu. Si javais regard le rsultat jaurai peut-tre ajust, au moins jaurais fait plus attention, jaurai pu faire le scanner avant. Je ne sais pas ce que jaurai pu faire en ralit, peut-tre quil tait destin mourir mais en tout cas il est probablement mort par ma faute. Quest-ce que tu veux savoir dautre ? Mais quest-ce quest devenu le patient ? Il est pass en ranimation et il est mort dans la journe. Mais quest-ce que tu as ressenti, quest-ce qui sest pass dans ta tte quand tu as appris quil tait en choc hmorragique ? Je me suis dit merde je lai but . La premire chose que je me suis dite cest jai compltement merd sur ce coup l . Je nai pas regard les rsultats, ce qui est quand mme ma mission. Les internes lhpital ils sont quand mme l pour a, vrifier que tout va bien et moi je nai pas fait a. Je me suis dit que jallais avoir un procs avec la famille qui est compltement folle. Aprs je me suis rendu compte que tout le monde se sentait exactement comme moi, parce que la responsabilit de linterne nest pas norme dans ce problme. Le chef de service je pense quil flippait, enfin peut-tre pas parce que je pense quil en a vu des vertes et des pas mres mais il ma dit ne tinquite pas, ce nest pas de ta faute, cest une responsabilit collective . Je me suis rendu compte que mon chef navait regard le TCA non plus, lui aussi tait compltement en faute. On ma dit mais de toute faon il allait mourir . Ca on nen sait rien en fait. Je ntais pas trs bien dans ma peau ce jour l. Et a a dur longtemps ce sentiment ? Ce sentiment dtre pas bien a dur un certains temps. Au bout dun moment jai relativis parce que ctait quand un mec qui tait trs mal en point, qui avait une pathologie mais on ne savait pas ce que ctait et qui allait probablement mourir. Mais quand mme jai le sentiment davoir contribu une fin prcipite et a ce nest pas terrible. Ca na rien voir mais pour revenir sur ce que tu disais dans ton questionnaire, jai quand mme modifi la manire dont je fais les choses. C'est--dire que maintenant je suis beaucoup plus attentive ce genre de dtail, de contrler la biologie etc ; Je me suis rendu compte que je vrifiais beaucoup plus la biologie quavant.

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Est-ce que tu estimes que tu as eu le soutien ncessaire ? Quest-ce quil sest pass ? Dans le service tout le monde a t trs trs gentil. Je suis all voir le chef de service, on en a parl tous les deux assez longuement, il ma donn son numro de portable. Il a t sympa, il tait vraiment l pour me soutenir. Les chefs, ctait pareil. Les autres internes pas trop, mais ils ntaient pas trs au courant de ce quil stait pass. Et par contre aprs jai vu la famille. Mais ctait bien un mois aprs, au moment o je commenais oublier et tout dun coup je les vois arriver dans le service. Le fils ma dit Toi. Cest toi qui es responsable. Tu as vu son ventre et tu nas rien fait . Et cest vrai. Javais vu son ventre et je navais rien fait. Il tait trs nerv, il me tenait directement pour responsable parce que ctait moi qui les voyait tout le temps, ctait moi qui leur parlait, leur disait comment a avanait. Les chefs ne les voyaient pas tant que a. Et donc ctait moi le responsable leurs yeux. Donc je ntais pas trs bien non plus ce moment l. Je me suis quils allaient me tabasser. Ils ne mont pas tabass finalement, mais ils me tenaient vraiment directement responsable pour la mort de son pre. Et je le comprends globalement, parce que jaurais fait pareil si a avait t le mien. Je ne me sentais pas trs fier de moi aprs a. Aprs cest sr que les gens relativisent, javais ngoci un scanner quil allait avoir le lendemain mais jaurai pu faire plus vite. Enfin tout est possible, cest compliqu. Je reviens juste sur la discussion avec le chef de service : cest toi qui es all le voir ou lui qui est venu ? Cest lui qui est venu me voir Et vous avez parl de ce qui stait pass mais est-ce qu un moment il ta demand comment toi tu allais ? Oui il ma demand si a allait et moi jai dit oui, btement. Et donc cest l quil a dit, bon cest trs bien. Si tu veux en parler je te donne mon numro de portable . Non mais on a surtout reparl du patient, qui de toute faon allait mal et que la situation nous filait entre les doigts. Ce qui tait totalement vrai, mme plusieurs semaines avant on disait quil allait mourir, on lavait staff a plusieurs reprises en se disant quil nallait pas bien. Ce ntait pas le patient qui allait bien et je lai tu, ctait un patient qui allait mal. Mais je lai quand mme tu. Malheureusement. Comment tu estimes ta responsabilit ? Dans son dcs ? Cest compliqu dire mais de manire directe, 75%, au moins. Cest tellement difficile de dire ce quil se serait pass si javais ragi sur ce rsultat que je nai pas vu. Jai limpression que ctait vitable. Et quel moment ? Si javais vu les rsultats jaurai pu changer le traitement, mais cest tellement difficile de se projeter dans un avenir lointain pour ce genre de patient. Mais tu te dis que tu aurais pu viter a, quon aurait pu trouver ce quil avait, quil aurait pu aller mieux, tout est possible. Mais l jai interrompu tout le processus cause de lerreur. Est-ce que tu en as parl avec tes cointernes ? On en discute toujours avec les co-internes mais cest vrai queux ne sont pas un soutien trs objectif. Ils disent ne tinquite pas etc mais a ne ma pas rassur. Et tes amis mdecins ? Jen ai parl ma copine, qui est en mdecine aussi mais cest un peu comme les co-internes. Ctait un patient tellement compliqu que pour saisir ce quil se passait il fallait tre dans le service, il fallait tre un mdecin qui sen occupait et dtre bien au courant du dossier. Parce que quand on en parle on dit voil cest un patient qui a probablement un lymphome, qui est vraiment trs mal, a part dans tous les sens, il fait des hmorragies et des trucs, mais bon il mort : les autres disent oui ba il mort, voil quoi. Il tait dj tellement mal que ce nest pas sr que a ait chang quelque chose . Mais ce nest pas a. Le malaise ne vient pas de l. Ca vient du fait que tu as vraiment limpression davoir tu quelquun. Tu as parl des proches non mdecins ? Non, parce que jestime que cest trop compliqu et ils vont me dire des conneries qui ne vont pas maider, soit a va tre pire. Tu disais que a a chang ta pratique par contre ? Jai tendance vrifier les choses plusieurs fois maintenant. Faire des examens de faon compltement inutile. Do ma rflexion sur les examens complmentaires [il fait sa thse sur lutilit des examens complmentaires]. Tu parlais un moment de ta crainte du procs, a a t trs fort ou pas ? Au dbut non. Cest surtout quand le fils est revenu aprs, et quil tait vraiment trs trs en colre, et puis on ma dit de toute faon sil y a un procs on rglera a dans le tribunal . Et je me suis dit merde. Surtout que dans le service o jtais, il y avait une interne qui elle avait vraiment eu un procs. Pour une histoire sombre et glauque aussi mais elle mavait racont en me disant quil y avait un procs contre le service mais quon lavait directement attaqu. Donc je me suis dit que ctait vraiment possible parce que cest un cas o vraiment on peut avoir un procs. Aprs je ne pense pas que jaurai vraiment eu des consquences de tout a mais a change quand mme ta vie. Enfin je nen sais rien mais quand mme Quest-ce qui a t le plus difficile pour toi dans cette histoire ? De tuer quelquun. Le simple fait de tuer quelquun. Jai compltement merd dans ma mission de mdecin, dans celle daider les gens. Jai fait linverse de ce que tu es cens faire. Cest un sentiment dchec.

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Le but de cette thse est daussi de voir comment on peut aider les internes mieux grer leurs erreurs. Est-ce que tu as des suggestions faire par rapport notre formation ? Le problme est que les erreurs, on ne peut pas les viter. Enfin on pourra en viter certaines mais on ne pourra pas les viter toutes. Ca cest problmatique. Comment les aider ? Ca dpend des erreurs quils font. Leur donner une petite tape sur lpaule en disant ne tinquite pas, a va aller , je ne suis pas que a serve quelque chose. Je ne suis mme pas sr quon puisse nous aider. Il faut faire des erreurs, a fait parti du truc. Aprs quand tu fais des erreurs graves, cest dommage. Non mais je ne sais pas. Je pense quil ny a rien faire, malheureusement. Merci beaucoup.

Entretien H
Donc lerreur dont je me souvenais quand on avait t sollicit pour ltude crite ctait quand jtais second semestre, aux urgences et ctait la gestion dune douleur abdominale chez une dame de 70 ans. Qui tait une douleur foireuse, avec un petit vomissement marronnasse mais elle avait mang du chocolat, un syndrome pas vraiment occlusif, puisquelle avait des matires et des gaz, donc pas du tout occlusif en fait. Elle avait un ventre sans dfense et un ASP normal. Un ASP qui avait t ralis couch, ce qui mavait beaucoup nerv parce que la dame pouvait tenir debout, mais on avait des relations assez tendues avec le service de radiologie donc je me voyais mal renvoyer la dame en radio et demander un ASP debout comme a avait t prescrit. Elle avait une perf avec des antalgiques, au bout de 4 heures son bilan biologique tait normal, son transit avait repris, mais elle ntait pas entirement soulage. Donc pour moi ce ntait pas un syndrome occlusif, je lai rexamine, il ny avait pas de dfense, et je lai laiss repartir chez elle. En mme temps trs embte parce que les douleurs abdominales a peut tre batard. Pas de facteur de risque particulier, cest une femme qui ne prenait pas de mdicaments, qui navait pas dantcdent de chirurgie abdominale, pas de comorbidits et le temps passe. Et je ntais pas bien avec cette dame que javais renvoye avec sa douleur, a membtait. En mme temps je lui ai dit si a ne va pas, revenez . Et elle tait revenue. Un matin la semaine suivante, jarrive aux urgences et un des chefs me saute dessus, qui tait de toute faon quelquun dun peu bougon et il me balance dun air hargneux ouais ta douleur abdominale de lautre jour, cest nimporte quoi, la dame est revenue elle tait en occlusion, ctait un infarctus msentrique, on lui a enlev les trois quarts du colon, elle a failli y passer, cest de ta faute . Voil. Et a ma fait leffet dun lectrochoc. Dj que javais des doutes, un examen complmentaire que javais fait pour tayer mon diagnostic qui tait mal fait, donc pas interprtable, pas comme je le voulais. Et une structure pleine de dysfonctionnement o je ne trouvais pas ma place pour demander quon me refasse cet examen l. Et puis super angoisse quoi. Pourtant javais eu un doute, jaurais d couter ce doute, au lieu dtre presse par le temps et davoir au dessus de moi des gens qui veulent absolument que je fasse sortir les gens, cette espce de pression de lurgence o tu dois faire le tri entre le grave et le pas grave. Le grave tu lhospitalises, le pas grave a sort vite. Voil. Je men suis voulu de ne pas avoir tenu sur mes convictions par rapport la pression du systme. Et a ma rendu maniaque sur les douleurs abdominales. Aprs je me suis calme. Mais les douleurs abdominales que je voyais aprs ont eu le droit tous les examens possibles et imaginables et il ny en a pas un qui ressortait de chez moi en ayant encore mal. Cest clair. Quels ont t tes sentiments quand on ta dit cest un syndrome occlusif , quest-ce qui cest pass dans ta tte ? Je me suis dit je suis nulle, jaurais pu . Alors il y a eu 2 parties, 2 phases en moi. Une phase o jtais atterre, je me suis sentie nulle, en mme temps je me suis sentie super en colre contre ce mec qui tait l et qui l ce jour l et qui tait trop occup pour que je le sollicite, jtais en colre contre la manire dont il me la dit, parce que je suis l pour apprendre, je ne suis pas l pour tre condamne. La deuxime phase a t il faut que je rflchisse, ce nest peut-tre pas compltement de ma faute , dans le sens o le tableau clinique a pu changer en trois jours et ctait le cas. Il sest pass trois jours entre le moment o elle vient et le moment o elle revient. Donc jai repris mon dossier, jai repris mon observation, et jai regard, les signes ntaient pas franchement francs. Jai t rassur quelque part de me dire que les signes voluent dans le temps, ce ntait peut-tre pas compltement de ma faute. Est-ce que tu penses que ctait une erreur vitable, si erreur il y a ? Et quel moment tu aurais pu lviter ? Je pense que si la radio que javais demande avait t faite correctementparce que je me suis retrouve face un ASP couch. Personnellement moi un ASP couch pour rechercher des niveaux hydro-ariques a ne sert absolument rien, alors que ctait une prescription informatique, donc ce nest pas un problme dcriture illisible. Javais clairement prescrit un ASP debout avec objectif, parce que je remplis toujours les objectifs : recherche de niveau hydro-ariques pouvant voquer une occlusion intestinale. Si cette radio avait t mieux faite, et si je lavais garde tant quelle avait mal, en me disant elle a 70 ans, cest peut-tre un facteur de risque en soi. Oui ctait vitablepeut-treoui ctait vitable si on avait fait sa radio correctement moi jaurais moins dout de moi en tout cas. A postriori. Et en dehors de la radio, tu disais que tu avais t presse par le temps, tu penses que a a jou aussi ? Oui a a jou parce que si javais eu mon temps, je ne me serai pas prcipite pour le faire sortir. Oui je pense que a a jou. Au niveau des responsabilits, qui tu penses tre responsable ? Lgalement ou moralement ? Comme tu veux, les deux Moralement je suis responsable parce que je ne vais pas me cacher derrire un chef ou linaptitude dun manip radio. Moralement je suis responsable. Lgalement cest mon chef, partir du moment o je lai sollicit et il na pas voulu me rpondre. Tu lui avais quand mme demand son avis ?

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Oui je lui avais dit jaimerais quand mme avoir ton avis sur une douleur abdo et il mavait dit ce nest quune douleur abdo, fais la sortir Daccord Occlusion ou pas occlusion, si pas occlusion dehors. Lgalement jtais en formation, je navais pas prendre cette responsabilit. Moralement a ma pes, oui, a ma beaucoup pes. Je me suis dit mfie toi , le degr dpuisement, il y a quelque chose dintense qui est le vouloir chapper la pression, quand on te presse le citron toute la journe pour aller plus vite, plus vite, plus vite, moi a mpuise compltement. Quand tu dois grer plusieurs choses en mme temps, tre drang tout le temps dans ce que tu fais et vouloir aller toujours plus vite, je trouve a moi a ma peut-tre fait perdre mes moyens. Et combien de temps tu tes sentie comme a, un peu stresse par les douleurs abdos, fatigue ? Ca na pas vraiment eu de consquences sur mon moral, je veux dire que cest une histoire qui est reste lhpital. Je dis souvent quil y a des patients que je ramne chez moi, que je garde dans ma tte, le soir jy pense chez moi, et il y a des patients que je laisse lhpital. Elle je lai un petit peu ramene chez moi, mais trois quatre soirs, pas plus. Finalement a sest pass et assez vite je me suis convaincu que ce ntait pas compltement de ma faute. Ca ne ma pas poignard, jen ai pas fait une dpression quoi. Clairement. Par contre au niveau pratique a a chang des choses ? Oui a a chang des choses. Encore maintenant. Trois ans plus tard. Je fais chier les radiologues pour quils fassent leur boulot comme je leur demande, et jargumente, et si ce nest pas fait je les rappelle et je les rappelle encore et je les harcle. Et en milieu hospitalier, quelque soit lencombrement que a provoque, quelque soit linconfort que a provoque pour dautres personnes, tant que la personne nest pas soulage elle reste chez moi. Sur des douleurs comme a, des douleurs lombaires, des douleurs abdo. Et a ma raffermit si jai un chef au dessus de moi, enfin plus javance et moins je suis interne et donc moins les chefs membtent parce que je suis la fin de mon internat, mais si un chef me disait mais quest-ce quelle a, fait la sortir , cest un propos que je nacceptais pas. Je suis devenue trs mfiante de la pression quon me met sur le dos de vasy acclre, tu dpotes, tu fais sortir les gens . Je fais ce que je veux, quand je veux, parce que jestime que cest important. Et tu ne me presseras pas. Voil, a a a chang. Au moment de lerreur, tu en avais parl tes co-internes, ou dautres gens lhpital ? Non pas du tout. Jen tais tellement rvulse, et en mme temps honteuse, javais peur de ne pas trouver dappui, pas trouver dcoute auprs de mes co-internes. Je me disais si a se trouve je suis la seule avoir fait une bourde aussi grosse et je ne veux pas quon me traite de nulle. Jai prfret puis javais vraiment des problmes relationnels avec ce chef l, je ne savais pas si ctait moi en particulier, je ne voulais pas que a sbruite trop, je prfrais garder a pour moi et gner lambiance de lquipe. Tu nen as jamais parl avec lui ? Non plus non. Dailleurs je nai jamais reparl avec lui tout court. Daccord. Ni avec dautres chefs ? De ce sujet l non, de ce stage l je cherche si jen ai parl avec quelquun dautre aprs. Oui jen ai parl avec quelquun dautre aprs. Je raconte ? Oui. Pendant mon dernier stage dinterne, je faisais des gardes durgences Beaujon et un des PH ma propos un poste dattach temps partiel chez lui. Et je lui ai expliqu que je ne me sentais pas forcment la meilleure candidate pour ce genre de poste parce que je doutais beaucoup de moi pour ce genre de chose par exemple. Et je lui ai racont lhistoire pour lui dire ba tu vois je ne suis pas forcment la meilleure personne pour avoir un poste de snior aux urgences. Et quest-ce quil ta dit ? Il ma dit quau contraire, ce genre de chose met dans ta pratique la juste dose de doute. En mme temps les urgences ne mintressent pas du tout donc cest hors de question que jaille y travailler ! Mais voil, ctait quelquun avec qui je mentendais et avec qui je pouvais parler librement de ce genre de chose, comme jtais trs touch quil me propose un poste, jai prfr tre honnte avec lui dire que je ntais pas forcment la meilleure personne, mme si je donne le change, comme a, en apparence, en vrai je ne suis peut-tre pas trs bonne. Est-ce que tu en as parl tes proches ? Non je ne voulais pas les inquiter. Je ne voulais pas les inquiter et de toute faon je nai pas lhabitude de parler, quand a ne va pas je dis rien. Je ne veux pas inquiter mes proches, je ne veux pas les blesser, je ne veux pas leur faire de soucis donc non. Est-ce que tu as revu la patiente ? Non je ne lai jamais revue, mais sur le coup jen aurais pas t capable. Aprs coup, l maintenant, trois ans plus tard, je me dis que a maurait peut-tre fait du bien dentendre ce quelle avait me dire. Elle ne maurait peut-tre pas condamne. Au moment o je lui ai dit, vous pouvez rentrer chez vous, prenez ce mdicament contre la douleur et revenez si a ne va pas, jai vu une lueur de doute dans ses yeux. Peut-tre parce que ctait moi qui doutait de moi et elle la bien vu et quelle doutait aussi ou peut-tre que cest moi qui ait invent ce regard dans ces yeux l, mais soit elle maurait franchement accus et maurait dit

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vous tes une incapable etc et a ne maurait peut-tre pas fait de mal de lentendre ou de mexpliquer avec elle sur le sujet ou peut-tre de mexcuser, ou si a se trouve, elle maurait dit mais non vous ne pouviez pas savoir que a allait continuer comme a . Donc finalement sur le moment javais un gros priori et maintenant je nen ai plus. Plus du tout. Mais non je ne lai jamais revue. Est-ce quil y a quelque chose qui aurait pu taider grer cette situation ? Je pense quun chef qui aurait t capable de mexpliquer o tait mon erreur, clairement, techniquement, avec des mots de mdecine, pas en me gueulant dessus comme un chartier, ou qui maurait rassur en me disant moi aussi jen ai fait . Je me serais sentie plus dans la progression et lapprentissage que dans la sanction sans lendemain. La sanction qui ne mne rien. Donc tu estimes que le soutien que tu as eu a t Zro, nul. Voil. Dans la littrature amricaine sur les erreurs mdicales, les internes ont normment peur des procs et des consquences judiciaires. Est-ce que toi un moment donn a test pass par la tte ? Jy ai pens mais juridiquement jtais protg parce que javais un chef derrire moi qui mavait rpondu. Donc sur le plan juridique javais demand lavis dun chef donc je ne risquais rien. La loi franaise est faite comme a. Donc dans la mesure o javais fait exactement comme mon chef mavait dit, je ne me posais pas de question comme a. Mais jy pense dans mon futur de mdecin et jy ai beaucoup pens dans mon pass dinterne. A chaque fois que je demandais lavis dun chef, ctait toujours crit dans le dossier. Avec le nom du chef. Et quand un jour, dans mon dernier stage il y a eu un incident, parce que jai appel un des mes chefs parce que mes comptences taient dpasses et que ce chef ma dit daller me faire foutre parce quil avait dautre chose plus importante faire, le lendemain jai t voir le chef de service pour lui en parler, tout de suite. Et je lai crit tel quel dans le dossier. Donc ce ct juridique dont ils parlent beaucoup aux Etats-Unis, jai limpression davoir grandi avec aussi. Quand jtais enfant dans les annes 80, on parlait dj de procs, de choses comme a, et mme si je pense que la plupart des procs sont d un chec de la relation, pas un problme de comptence, techniquement quand je moccupe dun patient, il y a toujours un moment o jcris quelque chose pour couvrir ma gueule. Est-ce que tu penses quon nous parle assez de lerreur mdicale dans notre formation ? Non pas du tout. On a une profession o on sexpose des sanctions et on ne connait pas la nature ni lamplitude de ces sanctions auxquelles on sexpose. On ne sait pas ce que cest une suspension dexercice, est-ce quon peut aller en prison ? Est-ce quon peut avoir des amendes ? On ne nous enseigne mme pas a alors que si on fait des conneries cest a qui nous attend. Et puis sur le plan humainfinalement on nous apprend de la technique, des beaux arbres dcisionnels, mais on nous parle peine de lobligation de moyens. Quest-ce que lobligation de moyens ? Personne nest capable de le dfinir. Et puis sur le plan personnel aussi. Moi quand jtais ado, je voulais faire mdecine ou ingnieur. Mais je ne voulais pas faire mdecine en fait parce que ctait trop de responsabilits, ingnieur ctait bien on soccupait des machines, ctait parfait. Pour moi docteur ctait prendre de grosses responsabilits. Et puis finalement la passion a pris le dessus sur la peur, sauf que dans mes tudes on ma appris rflchir pour faire au mieux, mais pour humainement grer mes peurs ou les rsultats de mes erreurs, ba non je nai pas t encadr la dessus. De toute faon lencadrement humain dans les tudes de mdecine si a existait a se saurait. En troisime cycle on le rencontre un petit peu mais en deuxime cycle Enfin si on le veut Si on le veut. Ce nest mme pas obligatoire. Et quest-ce que tu proposes pour amliorer a ? Il faudrait quil y ait beaucoup de groupes Balint, et que tout le monde y participe, que ce soit une grande fte Balint et quil y ait des tournes Balint dans la France entire !! Cest une bonne chose parce que a dsacralise le co-interne. Ce qui est intressant quand on fait le groupe Balint avec dautres internes, cest quon voit des co-internes qui sont compltement comme nous, et qui ont plein de dfauts, exactement comme nous. Tous ces dfauts l on nen parle pas quand on se voit, quand on est en stage ou quon est en cours. On en parle en groupe Balint et on se rend compte que tout le monde est aussi imparfait que nous et a cest trs rassurant. Je me suis sentie moins seule, je suis pleine de dfauts et pleine dimperfection et a me rassure quand je sais que je ne suis pas la seule. Et effectivement avoir des enseignements, mais qui soient bien faits, qui soient vivants, des enseignements faits par des gens qui sont convaincus par ce quils racontent. Le problme cest quil faut les trouver ces gens l et qui aient le don daccroche. Il y a le savoir absolu et le savoir enseigner. Et une hotline pour les tudiants, ou une mailing liste, ou un forum, nimporte quoi o on puisse, mme si on na pas de groupe Balint sous la main et quon a la trouille, juste envoyer un email quelquun qui serait un rfrent bobo la tte interne . Quil y ait un genre de systme de tutorat entre internes ou des internes qui sy collent pour faire la hotline dcoute. Quelque chose pas forcment un coup de tlphone, mais un email a peu tre pas mal si quelque part dans la nuit il y a quelquun qui veut une rponse. Merci beaucoup.

Entretien I
Quelle est lerreur dont tu veux parler ? Je viens de penser une autre en fait, en pdiatrie, jai reu une petite qui tait en signe de pr-choc, elle tait drpanocytaire, elle avait une hpato-splnomgalie hyper importante, elle tait tachycarde, elle avait une dyspne. Elle avait besoin dune transfusion sanguine. Ctait la nuit, jtais premier semestre, mon chef a refus de se lever. Moi je lui ai dit quelle avait tel signe, tel signe, tel signe, jaimerai bien que tu jettes un coup dil . Il ma dit non, non, je te fais confiance, est-ce quelle a besoin daller en ranimation ? . Jai dit non elle na pas besoin daller en ranimation, elle nest quand mme pas bien, elle

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a besoin dune transfusion . Il tait fatigu, il a refus de se lever. Moi jai fait la commande de culots globulaires, jai tout calcul et tout a, sauf que sur le bon, jai oubli de cocher en urgences ce qui fait que a t considr comme un bon de sang traditionnel pour les drpanocytaires, comme pour les transfusions itratives. Et donc la petite, au lieu davoir son sang huit heures comme je pensais en faisant la prescription et fax la nuit, elle a eu son sang quatorze heures. Mon chef ne ma pas du tout couvert, dans la mesure o il a mme falsifi le dossier clinique aprs coup en mettant quelle navait aucun signe de dtresse, quil mavait eu au tlphone alors que ce ntait pas du tout ce que je lui avais dit. Et, l cest plus labsenceenfin ce gars quand je lai eu au tlphone trois heures du matin il mavait dit non mais je te fais confiance, tes une bonne interne, je te fais confiance tu sais grer . Ca jai trouv que quand tu es premier semestre en pdiatrie et que ta un enfant en tat de choc, ta besoin de ton chef. Alors effectivement aprs coup jai fait lerreur de ne pas cocher la case en urgence , cest plus la raction de mon chef qui ma Plus spcifiquement pour ta thse, lerreur mdicale qui tait le plus marquant cest peut-tre plutt celle en maladies infectieuses o jai oubli darrter les digitaliques donc Ca dpend, je parle derreur relle ou ressentie donc cest toi qui vois. Celle qui ta marqu le plus peut-tre Cest celle des digitaliques, cest celle dont je me suis souvenue quand jai rempli ton questionnaire. La dame je la suivais depuis 24 heures, ctait une dame qui jusqu prsent allait plutt bien, qui tait prise en charge pour un rysiple, qui allait bien. Elle avait des problmes de cur, qui taient traits, qui taient stabiliss, elle avait son pace. Lrysiple voluait bien. Pour une histoire de chambre, enfin bref toujours est-il quavec mon co-interne on avait chacun une aile du service et elle sest retrouve passer dans mon aile du service, je ne sais pas, trois quatre jours aprs son arrive lhpital. Et donc le premier jour elle allait bien, elle avait ses digitaliques. Le jour o elle tait arrive sa crat montait un petit peu. Moi jai continu son traitement, je la surveillais un peu, en me disant quelle tait peut-tre un peu dshydrate, et il ny avait pas dautre chose. Elle navait pas grand-chose comme autre traitement habituel, elle avait les antibiotiques quon avait introduits mais qui priori ne donnaient pas dinsuffisance rnale, elle navait pas eu daminosides tu vois. Et donc du coup je nai pas arrtEnfin moi ce qui ma beaucoup travaill cest que dans ma tte je nai mme pas tilt les digitaliques : il faut les arrter sil y a une insuffisance rnale . Et donc du coup quand les ranimateurs taient l et quils mont demand tu as arrt les digitaliques ? , cest l que je me suis dit ah mais merde, jaurais d arrter les digitaliques . Ce ntait mme pas un oubli de ma part, cest que je ny ai mme pas pens quoi. Cest plus a qui ma marqu. Et donc du coup elle a mont sa tension, on a fait un contrle le lendemain matin, elle avait quasiment tripl parce quelle tait pass plus de 300 de crat et donc cest dans ce contexte l quon a appel les ra pour avoir un avis parce que je travaillais en mdecine tropicale et on avait dassez bon contact avec les ra et il ny avait pas de service de nphro. Elle montait aussi son potassium. Et donc l les ra sont arrivs, tu sais un peu, enfin comme les ra quoi, ils arrivent ils sauvent le monde, ils sont dans leurs habits, peine ils te regardent, ils te demandent le dossier. Ils lisent le dossier en deux secondes, en deux secondes ils ont rcapitul lhistoire, les antcdents, des trucs que toi, a fait deux jours que tu es dessus, tu ne las mme pas vu. Bref, donc l le ra me dit jimagine que tu as arrt les digitaliques . Et l gros silence. Non . Mon premier rflexe a t de courir chez la malade pour voir si elle ntait pas en torsade ou en arrt. Ctait un peu impulsif comme raction, a nallait rien chang dans la seconde. Les ra mont suivi et mont dit ne tinquite pas, de toute faon elle avait un pacemaker donc le pacemaker a pris le relais . Et effectivement, elle tait scope la dame quand mme et on voyait tous les spikes de prise de relais. Et aprs coup moi, jtais vraiment choque, je me suis excuse quinze fois auprs des ranimateurs, quinze fois ils mont dit mais ne tinquite pas, ce nest pas grave, a arrive. Ta dame on ne sait pas trop ce quelle a, on ne comprend pas, on va la prendre dans le service de toute faon. Au moins tu ten souviendras et puis de toute faon cest un mauvais mdicament . Jtais surprise parce que le ranimateur avait un peu la rputation dtre un sale con, dtre hyper exigeant et je trouvais que ctait quand mme une grosse erreur que javais fait parce que dans tous les cours de cardio tu apprends que ds quil y a une insuffisance rnale tu arrtes ou tu adaptes les digitaliques et l je navais pas, enfin je navais mme pas song les arrter. Et puis aprs jai fait la lettre pour la patiente que tu adresses quand elle change de service et aprs elle a chang de service. Aprs jen ai parl mes co-internes, mes chefs de clinique avec qui je mentendais trs bien et a na vraiment eu aucune consquence ni sur la confiance que me chefs pouvaient avoir en moi, ni sur ma propre confiance en moi. Je ntais pas en panique quand je faisais des prescriptions. Par contre cest vrai que je regardais plus les insuffisances rnales et les prescriptions. Jessayais plus de voir les interactions mdicamenteuses. Mais bon on avait une prescription sur ordinateur et pour certains mdicaments le logiciel tait prprogramm pour dire attention telle chose ne va pas avec telle chose, il y avait carrment certaines prescriptions qui taient bloques quand un mdicament tait instaur. Mais avec cet informatique moi jai limpression que je fais beaucoup plus derreurs : le systme tait fait de faon ce que tu navais pas besoin de prescrire chaque jour, tu faisais valider, valider, valider et donc tu nas pas vraiment de suivi par rapport au nombre de jour de traitement, mme par rapport la posologie. Enfin cest un peu bizarre. Si tu veux on nimprimait pas nous mme les feuilles de prs, il fallait attendre que les infirmires impriment la feuille avec leur code et quelle ventuellement elles nous disent il y a tel ou tel problme pour que nous on jette un coup dil. Cest vrai que je mtais pos la question tout au long du stage, parce que ctait la premire fois que je faisais les prescriptions informatiques, de lefficacit pour les internes. Tu as revu la patient aprs, tu sais ce quelle est devenue ? Jai demand de ses nouvelles mais je ne lai pas revue non. Aprs elle est rentre dans le filire nphro parce quelle avait fait apparemment une nphrite, ce qui tait quelque chose de concomitant et pas une consquence de sa prise en charge lhpital. Jai eu son compte-rendu de sortie de ra et aprs elle est pass en nphro dans un autre hpital et aprs je nai plus eu de nouvelles. Si elle tait revenue dans ton service, tu serais all la voir pour lui dire ce qui stait pass ou pas ? Oui, et mme l, quand je suis rentre dans sa chambre, vue quelle a vu que jtais un peu affole quand je suis rentre je lui ai dit ba oui je ne vous ai pas arrt un des mdicaments pour le cur, mais heureusement votre pacemaker a pris le relais . je lui ai montr sur le scope les spikes, pour quelle voit que a fonctionnait bien et je lui ai dit quelle allait passer en ra pour tre surveille, je lui ai dit que son rein fonctionnait mal mais quelle allait tre prise en charge, quil ny avait pas de soucis. Et comment elle a ragi quand tu lui as dit que tu avais oubli darrter un des mdicaments ?

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Elle na pasCtait une dame qui tait un peu ge mais qui navait pas dmence dbutante ou de trouble de la cognition et donc elle sest plus focalise sur le fait quelle allait passer en ra. Parce que ctait un enchanement, tout allait bien dans le service puis on la scop, on venait la voir plus souvent, puis avant dappeler les ranimateurs je lui avais dit que jallais leur demander leur avis car son rein fonctionnait moins bien. Donc je ne suis pas sre quelle ait percut que jaie fait une erreur darrt de prescription. Elle tait plus focalise sur lenchainement de la prise en charge dans le service puis le passage en ra. Est-ce que tu estimes qu un moment tu aurais pu viter cette erreur ? Ah non, franchement non, parce que comme je te dis, aucun moment je me suis dit attention elle a des mdicaments par rapport auxquels il faut que je fasse attention avec linsuffisance rnale . Cest vrai que bizarrement, autant quand les patients sont sous aminosides je fais attention de surveiller la clairance, je fais attention au traitement que jinstaure, cest vrai que pour un mdicament au long court et qu priori elle navait pas de raison de faire une insuffisance rnale, jtais mille lieux dy penser. Et mme si javais lu des trucs sur linsuffisance rnale, je naurais pas pu lviter. Est-ce que tu penses que tu es la seule responsable ou il y avait dautres gens impliqus ? Non pour le coup ctait que moi, parce que je nai pas arrt le traitement. Aprs effectivement les chefs de clinique revoyaient certains patients difficiles avec nous, mais l dans la mesure o ctait une histoire extrmement simpliste. Enfin si le chef de clinique aprs quand je suis alle le voir en disant que je ne comprenais pas, que la dame avait 400 de crat, 7 de potassium, je ne comprenais pas do a vient, l on a regard ensemble. Lui il ne ma mme pas dit tu aurais d arrter les digitaliques , il sest plus focalis sur trouver les causes de linsuffisance rnale et donc mme si la responsabilit tait partage avec lui, mais je men voulais parce que concrtement ctait moi qui tait responsable de la prescription. Tu disais que tu avais parl avec tes co-internes et tes chefs de cliniques. Est-ce que tu as parl avec tes proches ou pas ? Je ne parle pasenfin si tu veux, dans mes amis proches et dans ma famille personne nest dans le milieu mdical. Une fois jai racont une histoire avec un patient qui avait fait un arrt cardiorespiratoire aux urgences pendant que je buvais le caf et moi javais t appele, le patient avait 82 ans. Donc moi je navais pas essay de le ranimer, je lui avais crois les mains et javais commenc prier. Et javais racont a mes amis parce que ctait une histoire qui mavait beaucoup marque et ils ont t trs choqus par a, que je puisse raconter a de faon aussi anodine mme si tout de suite aprs on avait fait la ranimation standard. Cest vrai que moi javais t un peu choque que le monsieur soit ranim 82 ans, pour quil passe en ra et que finalement il meurt six heures plus tard en ra, intub ventil. Bref, partir de l jai arrt de raconter quoi que ce soit. Aprs, mme avec mes copines qui taient en mdecine, parce que je ne suis pas sre quon en ait parl. Mon stage avait tellement dautres trucs intressants qui se passaient que du coup je crois que je nen ai pas parl. Est-ce que tu estimes que tu as eu le soutien ncessaire ? Oui, compltement. Ils tont dit quoi tes chefs ? Si tu veux moi laprs-midi je me disais mon Dieu, si elle navait pas eu son pacemaker elle serait morte cause de moi , mais il y a vite dautres patients qui sont arrivs, et qui taient plus graves. Et donc lhistoire a a dur deux heures dans laprs-midi et le soir mme il y avait un patient VIH avec une pneumocystose qui est arriv la place de la dame, il avait aux alentours de 80% de sat, il devait avoir quatre CD4 et donc il y avait dautres choses plus importantes grer et puis finalement la dame allait bien. Est-ce que a a chang des choses dans ta pratique ou pas ? Ca a eu un effet trs important dans les deux trois semaines qui ont suivi mais je pense que a sest un peu tiol avec le temps. Dans les tudes sur les erreurs mdicales chez les internes aux Etats-Unis, les internes disent quils ne parlent pas de leurs erreurs car ils ont peur des consquences juridiques. Est-ce que toi a tes pass par la tte, la crainte dun procs ? Absolument pas, vraiment aucun moment. Je pense que a me serait venu lesprit si la personne tait dcde. Est-ce que tu penses quon devrait nous parler de lerreur mdicale dans notre formation, que ce soit la fac ou lhpital ? Je ne sais pas ce que tu penses, mais moi je trouve les cours quon a la fac extrmement mdiocres, extrmement inintressants et pas du tout adapts ce quon peut rencontrer dans la pratique de tous les jours. Je ne suis pas sre que parler de lerreur mdicale dans un cours par un prof de la fac, franchement je ne suis pas sre. Aprs peut-tre au sein des services, que nos chefs soient sensibiliss pour nous parlerouais avec ce format lou que lors du dbut du stage on ait une formation o on nous dit si vous vous rendez compte que vous faites une erreur, nhsitez pas venir nous en parler , a je pense que a serait adapt. Mais alors franchement un nime cours la fac sur un nime sujet qui ne sert rienOu alors peut-tre des groupes de parole une fois tous les 3 mois a serait plus adapt. Et qu ce moment-l effectivement quon nous demande de raconter nos erreurs, pourquoi pas, mais dans un cours, clairement non. Aprs je ne veux vraiment pas paratre prtentieuse, mais je me dis vraiment que tout le monde fait des erreurs et jessaie den faire le moins possible mais que forcment il va y en avoir. Et moi je suis convaincue que dans notre carrire on va faire mourir deux ou trois personnes mais malheureusement a fait partie des inconvnients de notre mtier et que mme si on fait tout ce quon peut, on ne sera jamais au risque zro. Cest vrai que le fait davoir des co-internes avec qui je mentendais bien et aucune pression, je ne me suis jamais mis la pression pour tre la meilleure pour avoir un poste plus tard. Il ny avait pas de rivalit, et donc aucun moment je me suis sentie seule, aucun moment jai voulu changer de voie. Merci beaucoup.

107 Entretien J
Dans la nuit du 26 juillet au 27, ctait pendant une garde lhpital, il tait peu prs trois heures, trois heures et demi du matin, il ny avait plus personne voir, javais vu tous les patients, jallais aller me coucher et je fais un dernier tour, et l le tlphone sonne. Ctait une infirmire de la mdecine 3, qui me dit jai un patient de 60 ans, qui nest pas bien, il dssature 60% sous lunettes oxygne 15 litres. Il faut que tu montes parce quil est marbr, il est froid, il est ple, il nest pas bien. Il a une hypotension et il est tachycarde aux alentours de 120-130 . A ce moment-l jai raccroch, je suis parti en courant. Entre la mdecine 3 et les urgences, il y a peu prs 30 secondes en courant. Donc je suis arriv, elle ma fait le topo vite fait, elle ma dit que ctait un patient de 62 ans, hospitalis pour un bilan dimage nodulaire la radio de thorax. Comme antcdent il avait juste un tabagisme actif 1 paquet par jour depuis 40 ans je crois, ou a faisait 45 ans quil tait fumeur. Et cest tout. Et en lexaminant il ntait vraiment pas bien, il tait marbr, il avait des marbrures jusquaux cuisses, il tait cyanos, il avait une cyanose des lvres, une cyanose des extrmits, il tait polypnique, il dessaturait effectivement 60%, en hypotension 8/4, il tait en tachycardie aux alentours de 130-140. Donc moi quand jai vu a, jai demand quon le mette en position de Trendelenbourg, jai demand quon pose deux voies, quon mette 2 litres de srum phy en dbit libre, une dans chaque voie. Et quest-ce que jai demand dautre ? Je crois que jai demand quon ramne le chariot de ra et quon commence prparer ladr. Et ensuite je suis parti, jai tlphon au ranimateur. Le ra me dit Ecoute je nai pas de place, je ne peux pas le prendre, donc descend-le ou appelle ton chef des urgences . Et je lui dis le patient est ranimatoire, il est en tat de choc, il faut que tu montes tout de suite . Et il ma dit Non, non, je nai pas de place . Bon, ok. Moi jai rappel le chef des urgences, le chef des urgences ma dit ok jarrive tout de suite et ce moment-l il taitenfin jai raccroch, je suis retourn dans la chambre et en fait quand je suis retourn dans la chambre, le patient ne bougeait plus, il ne respirait plus, il tait en arrt. Donc ce moment-l jai commenc faire le massage cardiaque. Au bout de 30 40 secondes, le chef de garde des urgences est arriv, avec deux autres infirmires. Et puis on a mass, on a fait des insufflations, on la choqu. On a d le choquer 5 ou 6 reprises. Ah oui, et en mme temps que le chef de garde des urgences est arriv, le ra est arriv avec lui aussi. Et en fait on la choqu, on la mass. Et pendant tout ce temps, le ra a essay de le perfuser parce que les deux voies quavaient essay pos les infirmires, droite a ne passait pas du tout. Ca avait pt deux ou trois reprises, gauche a ne passait pas du tout. Ensuite ils ont essay de mettre un KT jug droit, a na pas fonctionn et finalement il a essay gauche, et il ny a qu gauche que a a fonctionn. A ce moment-l ils ont pass le srum phy, puis le Voluven et ils ont du pass peu prs 30, enfin non, 20 milligrammes dadr. Le patient tait toujours en asystolie, on a d le choquer je ne sais pas combien de fois. En tout, tout a a pris environ une heure, une heure et quart. Au bout dune heure, une heure et quart, le snior de garde a dit on arrte et je ne sais pas pourquoi, il a fait une cho. Une cho cur. Ca je nai jamais su pourquoi mais il a fait une cho cur et en fait lespace pricardique tait rempli. Il tait rempli et le ranimateur a fait une ponction pricardique laveugle, qui a ramen du sang. Donc ce moment-l le rythme a repris et la premire fois on a d tirer peu prs 50 cc. Ais chaque fois quon en retirait, lespace se remplissait. On en a retir encore et encore et encore, en tout on a d retirer dans le service 500 cc de sang. Mais chaque fois a se remplissait. On a appel le chir viscral de garde. Le chir viscral de garde en fait tait chez lui, parce que dans cet hpital ils sont de garde jusqu minuit et puis aprs ils peuvent rentrer chez eux. On la appel, on lui a dit il faut venir , il est venu. Il a mis peu prs 15 minutes venir, on la transport au bloc. Et 15 minutes aprs, on ma annonc quil tait dcd. Donc en fait moi je suis arriv vers quatre heure moins le quart dans le service, on a du masser et faire la ra jusqu cinq heure, aprs les massages et les ponctions il tait cinq heure et demi, on a transfr le patient il tait six heure moins le quart et six heures et quart on ma annonc quil tait dcd. En fait mon ressenti que, ba je men suis voulu parce que je me suis dit que jaurai pu faire quelque chose dautre. Voil. Peut-tre que je naurais pas d partir, peut-tre que jaurai d appeler le ra avant de monter. Et a a beaucoup tourn dans ma tte et la suite de a, je fais beaucoup de gardes, jen fais une deux par semaine, mais la suite de a, chaque fois quon mappelle dans un service jy vais la boule au ventre. Je nai vraiment pas envie dy aller, je prviens toujours le snior avant, et voil. Et vous avez su ce quil avait en fin de compte ? Non, on na jamais su ce quil avait. Lautopsie na pas t faite. On na jamais su. Le ra a dit que ctait probablement une artre qui a pt. Au dbut on pensait une embolie pulmonaire, mais comme chaque ponction le pricarde se remplissait, il a conclu que ctait une artre qui avait saut. Donc toi tu trouves que tu as fait une erreur quelque part ? Ba oui parce que je me dis que jaurais peut-tre d appeler le ra en premier ou le prvenir avant de monter, ou le senior de garde avant de monter. Enfin quand on ma appel, cest paradoxal, jtais content parce que ctait ma premire urgence, un vrai tat de choc voir et au final ctait difficile parce que le patient je lai vu il tait vivant et puis aprs il tait dcd, il tait trs trs jeune, il navait aucun antcdent, il navait rien. Il tait mari je crois, il avait trois enfants. Ce que je me suis toujours dit cest que jaurais d appeler le senior de garde en montant. Je narrive pas menlever a de la tte. Et quest-ce que tu crois quil aurait fait de plus ? Franchement je nen sais rien, peut-tre il aurait, enfin franchement je ne sais pas. Peut-tre il laurait tout de suite descendu, peut-tre il aurait, jen sais rien. Je ne sais vraiment pas. Ce sentiment tu las toujours ? Enfin aprs, quest-ce qui sest pass, tu es rentr chez toi ? Aprs je suis rentr chez moi. Ah oui, avant la fin de la garde, avant de rentrer chez moi, vers six heure et quart je suis all dans la chambre de garde. Impossible de dormir. Et puis vers sept on ma appel pour un constat de dcs en griatrie, je lai fait, et ils mont rappel huit heures et quart pour faire un autre constat de dcs, en mdecine 3, l o tait le patient, donc je suis reparti je lai fait. Et au final je suis rentr chez moi. Si, oui jai dormi, mais ma dernire pense avant de dormir ctait pour lui, quand je me suis rveill jai pens lui et puis voilAu dbut jy pensais tout le temps et maintenant a marrive dy repenser

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oui. Quand je suis le soir comme a, quand je regarde des trucs la tl, sil y a des urgences et tout. Cest anodin, un mec est en train de mourir, ils sont l en train de le masser, a fait tilt. Oui jy pense tout le temps. Au niveau pratique, quest-ce que a a chang au niveau professionnel ? Jappelle tout le temps le senior avant de monter, tout le temps, tout le temps, tout le temps. Mme si on me dit que cest un patient qui vomit, je le prviens. Je le prviens avant, ds que linfirmire me dit quil ne va pas bien je prviens le snior des urgences et quand jestime que cest vraiment grave je dis au senior de venir avec moi parce que je me dis que a va revenir, je me dis que si a se trouve il y a un mec qui va encore mourir. Au niveau de la pratique cest a. A quel moment tu penses que ctait vitable ? A quel moment ctait vitable ? Enfin dj est-ce que tu penses que ctait vitable ? Franchement je ne sais pas. Mme si les ra me disent, enfin parce que le ra me dit tout le temps mais de toute faon il allait mourir. Sauf sil avait eu une prise en charge immdiate par un chir, il aurait fait un relais, il aurait drain . Voil, cest ce quils me disent tous. Parce quaprs jen ai parl deux ou trois jours aprs, je suis all voir le ra et le senior des urgences, on en a rediscut pendant deux heures, deux heures et demi, je leur ai fait part du fait que je nallais pas bien et tout et ils mont fit mais rassure-toi, de toute faon il allait dcder, on aurait rien pu faire . Mais a ne rpondait pas ma question est-ce que jai loup quelque chose ou pas ? . Et l o a aurait pu changer, sincrement je ne sais pas. Je me dis que si le ra tait mont avant moi, peut-tre lui il aurait fait lcho juste avant. Je ne sais pas du tout. Donc tu disais que tu en avais parl au ra, au chef. Vous avez discut de ce qui ctait pass ou de toi, comment tu te sentais ? Non juste de ce qui ctait pass. Ils mont dit ne tinquite pas, cest des choses qui arrivent, tu vas faire avec, ce nest pas ton premier, ce nest pas ton dernier, ten rencontrera dautre, tantt tu feras des erreurs, tantt tu nen feras pas . Cest horrible quand on te dit tu feras des erreurs . Ce nest vraiment pas bien, a tenfonce encore plus. Ouais sinon laspect psy on nen a pas du tout parl non. Est-ce que tu as parl avec tes proches ou pas ? Ouais avec mes potes, avec mes amis proches que je connais depuis longtemps, qui sont justement en mdecine aussi. Bon eux, ils me disent que de toute faon ctait un tat de choc et je ne pouvais rien faire de plus. Ah oui parce que la place de loxygne qui tait aux lunettes moi je lavais mis au masque haute concentration et en fait aprs ils me disent quest-ce que tu aurais pu faire de mieux ? . Je ne sais pas, peut-tre appeler le snior, faire une cho avant. Enfin a devient trs flou aprs. Eux ils me disent non, non, tu nas qu relire les recommandations, ltat de choc cest a, larrt cardiorespiratoire cest a . Enfin voil. Tu as parl avec des gens qui ntaient pas en mdecine ou pas ? Euh non, non. Jai juste parl ceux qui tait en mdecine. Enfin si jen ai parl ma copine mais bref, elle a dit ohlala a doit tre dur , mais enfin elle ne vit pas le truc et elle ne comprend pas trop. Ca lui semble tranger tout a. Est-ce que tu estimes que tu as t soutenu par tes chefs ou pas ? Ba sincrement non, non pas du tout. Enfin voil, ils bossent aux urgences, en ra, ils nont pas trop le temps. Mais juste le fait den avoir parl avec eux deux heures a fait du bien, mais ils nont toujours pas rpondu ma question de est-ce que jai loup quelque chose ? . Et cest horrible a, ce sentiment que jai loup quelque chose. Parce que le stage sest fini l il y a deux semaines, et juste avant de partir je les ai revus et jen ai reparl et ils sen souviennent vaguement. Quest-ce qui aurait pu taider alors ? Quils rpondent cette question ? Au moins quils rpondent cette question par oui ou non, parce que sil ny avait rien dautre faire, si ma prise en charge tait correcte et bien elle tait correcte mais je persiste, jaurai d appeler le snior avant de monter. Et si javais fait une erreur, ba au moins a maurait servi pour la suite. Juste rpondre a enlve un poids. Ta responsabilit tu lestimes combien ? Moi initialement dans le truc ? Mme maintenant je lestime 100% ma responsabilit. Cest pour a que mme trois mois aprs il a fallu que jen reparle avec les ra, jai fait une trace de a, et je vais faire les groupes Balint. Mais ma dernire garde avant de partir, au mois doctobre, jai t appel, jtais en panique. Jai t appel pour une dame de 90 ans, elle avait un cancer multi mtastas et qui avait une douleur tho, enfin non, non, elle avait juste des vomissements. Ce nest pas la mme chose, mais la panique elle est quand mme l. Jai appel le senior de garde, je lui ai dit que jallais monter et il ma dit oui, ok, ok , mais je lui ai dit reste ct du tlphone . Dans les articles amricains, il y a beaucoup dinternes qui ne veulent pas parler de leurs erreurs car ils ont une crainte du procs. Est-ce que toi a test pass par la tte ? Est-ce que tu tes dit que tu allais avoir un procs ? Sincrement non. A aucun moment je me suis dit je vais avoir un procs. Je ny ai mme pas pens. Est-ce que tu trouves quon nous parle assez des erreurs mdicales dans notre formation ou pas ?

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Non pas du tout, et le peu de fois o jen ai entendu parler cest soit de trs trs grosses erreurs, genre, je ne sais pas moi, un mec vient, il a le bras cass de partout et il repart avec du paractamol. Cest soit a, soit on dnigre compltement linterne, ou le chef, il a fait une prise en charge bidon, il est nul, je ne sais mme pas pourquoi il est mdecin . On nen parle pas assez duparce quen fait on fait des erreurs et on en refera parce que cest le mtier qui veut a aussi, mais justement il faut quon apprenne de nos erreurs et on ne nous en parle pas du tout. On peut en parler entre potes, mais avec les chefs on nen parle jamais, et on nous dit attention les procs, il faut tout crire dans le dossier . Quest-ce tu proposes pour amliorer a ? Ce qui serait bien cest quil y ait un truc, que quand un interne ou un chef fait une erreur ou pense quil a fait quelque chose de pas bien, ou quil sest tromp ou quelque chose comme a, justement quil le dise, ou quil le mette sur un site. Ou la fac. Pour justement ne pas faire la mme erreur. Surtout quand a vient des chefs parce que cest eux qui nous apprennent et demain nous on apprendra aux autres et si on transmet les mmes erreurs chaque fois a ne va pas. Et pour les internes cest pareil : ds quon a fait une erreur ou quon pense avoir fait une erreur, soit le mettre lcrit, soir le mettre sur un site, soit quelque chose comme a. Aprs cest plus de formation, plus de pratique quoi. Donc en fin de compte, quest-ce qui a t le plus difficile pour toi dans toute cette histoire ? Le plus difficile a t de un, ne pas savoir si ce que javais fait ctait bien ou pas, et de deux, de voir le patient dcder. Parce que je lai vu, il ntait pas bien mais il tait encore l, je suis parti passer un coup de fil, je suis revenu. Aprs je me dis que je naurai pas d partir, jaurais d demander linfirmire de passer le coup de fil, de dire au ra de monter. Juste une dernire question : si le patient ntait pas dcd et si tu avais pu revoir ce patient, est-ce que tu aurais parl avec lui de ce qui stait pass ? Oui jaurai parl avec lui, je lui aurais demand les signes fonctionnels quil avait ressenti juste avant et surtout juste prendre de ses nouvelles. Si erreur il y a eu, est-ce que tu en aurais parl avec lui ? Si javais fait une erreur, postriori, honntement non, je ne lui aurais pas dit ba voil jai fait une erreur . Sincrement non, je ne pense pas que je laurais fait. Juste revoir ses symptmes, revoir ce quil avait ressenti et comprendre comment cest arriv. Cest surtout a, comprendre. Merci beaucoup.

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Annexe 6 : Fiche pratique de lAPHP

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