Master de spécialisation en sciences de la santé publique

Analyse et évaluation des politiques, programmes et systèmes de

santé internationale

Module : Organisation et analyse de systèmes et réseaux locaux de soins

/coordination des soins, case-management et réseaux de soins

Centre de santé médicalisé et dossier familial

informatisé dans 2 CSMU de Goma-

République Démocratique du Congo

Professeur : Jean MACQ

Elaboré par : Ilham RAID

Année académique 2023-2024

1
 Contents
Présentation du projet d’étude.......................................................................................................3
1- Description du territoire..........................................................................................................3
1.1- Contexte géographique..........................................................................................3
1.2- Contexte démographique et socioéconomique......................................................4
1.3- Contexte sanitaire...................................................................................................5
1.4- Matrice initiale d’analyse Forces-Faiblesses-Opportunités-Menaces.....................7
2- Analyse de la situation de soins individuelle............................................................................7
2.1- Description de la situation de soins.............................................................................................7
2.2 - Schématisation du processus de soins (figure 2 en annexe).......................................................9
2.3. Schématisation d’un épisode de soins et évaluation des enjeux (figure 3 en annexe)................9
2.4 Identification des rôles via la matrice RACI (figure 4 en annexe)................................................10
2.5 Cercle de connexions des acteurs (figure 5 en annexe)..............................................................10
2.6 Synthèse des enjeux sur lesquels travailler................................................................................10
3- Outils d’amélioration la fonction de référent et du management individuel...........................11
3.1- Rappel de la situation de soins............................................................................11
3.2- Schématisation des stratégies.............................................................................12
3.3- Justifications des choix de stratégies...................................................................14
4- Territoire et management individuel......................................................................................14
4.1 Synthèse et impact des stratégies aux situations de soins.........................................................14
4.2 Impacts des stratégies au niveau de l’organisation des soins.....................................................15
4.3 Renforcement de l'intégration du système local de soins..........................................................16
Annexe..........................................................................................................................................17
Références bibliographiques.........................................................................................................21

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Présentation du projet d’étude
Intitulé du projet : Centre de santés médicalisées et dossier familial informatisé des 2 CSMU de
Goma - République Démocratique du Congo RDC.
Cadre et échéancier du projet : Ce projet s’’inscrit dans le cadre du projet d’appui au développement
intégré du système de santé du Nord-Kivu (PADISS) dans son axe « santé urbaine » Appui à la mise
en place d’une organisation viable des services de santé en milieu urbain» avec l’appui de l’ONG
Université libre de Bruxelles, mis en œuvre en 2020-2021.
Sites d’implantation :
 le CS de Kyeshero dans la zone de santé de Goma ;
 le CS de Rapha Karisimbi dans la zone de santé de Karisimbi.
Objectif général : Contribuer à une amélioration des stratégies de prise en charge efficace et de
qualité des patients au premier échelon en milieu urbain dans le cadre des soins de santé primaires.
Objectifs spécifiques :
i. Identifier les conditions de prise en charge de qualité et efficace des patients diabétiques dans
les 2 centres de santé pilotes.
ii. Déterminer les facteurs de réussite qui permettent de maintenir l’adhésion des patients au
traitement, la qualité des soins et l’efficacité de la prise en charge ;
iii. Identifier les éléments clés sous-jacents à l’efficience et la durabilité des différentes modalités
de prise en charge en incluant les références vers des hôpitaux pour des épisodes le
nécessitant.

1- Description du territoire
1.1- Contexte géographique
La République démocratique du Congo se situe en Afrique centrale, à cheval sur l’Équateur, avec une
superficie de 2 345 409 km². La RDC partage 9165 kilomètres de frontière avec 9 pays limitrophes.
Elle est limitée au nord par la République Centrafricaine et le Soudan du Sud, à l’Ouest par la
République du Congo et l'enclave angolaise de Kabinda, à l’Est par l’Ouganda, le Burundi, le Rwanda
et la Tanzanie, et au Sud par la Zambie et l’Angola (MSP, 2018).
La RDC se compose de Kinshasa la capitale ainsi que 25 autres provinces dotées toutes de la
personnalité juridique, le Nord Kivu est la province la plus peuplée après Kinshasa, issue du
découpage de l'ancienne province du Kivu intervenu en 1988 elle comprend trois villes principales :
Goma, Beni et Butembo subdivisées en 6 territoires qui sont : Masisi, Beni, Lubero, Rutshuru,
Walikale et Nyiragongo et 5178 villages (UNICEF, 2021).Elle occupe une superficie de 59 483
km2 soit 2,5% du territoire national (AIRF, 2023).
La Ville de Goma site pilote du projet objet de notre étude est située à l'Est de la Congo, elle constitue
le chef-lieu de la province du Nord Kivu à environ 1 500 mètres d'altitude dans la vallée du Rift. Elle
s’étend sur une superficie de 66,45 km2, couverte des roches volcaniques au relief onduleux au pied
du Volcan Nyiragongo. Elle se situe au bord du lac Kivu, à 29°14’ de longitude Est et à 1°45’ de
latitude Sud, l’accessibilité de la ville est assurée par voix terrestres et fluviaux (carte 3). La ville de
Goma est limitée au Nord par le Territoire de Nyiragongo, au Sud par le Lac Kivu, à l’Est par la
République Rwandaise et à l’Ouest par le Territoire de Masisi.
Sur le plan administratif, la ville est divisée en 2 communes : Commune de Goma et Commune de
Karisimbi. Ces deux communes sont séparées par la route principale allant de la Petite Barrière vers
Sake (INS, 2016).

3
Carte 1 : Les zones de santé de la ville de Goma

Source : Musée Royal de l’Afrique Centrale, Tervuren, 2016 ; cité par INS RDC,2016

1.2- Contexte démographique et socioéconomique

Selon le dernier recensement général de la population en 2015, la population du Nord Kivu est
estimée à 6 655 000 habitants, plus de la moitié de la population habite en zone urbaine et plus de
68% de la population est âgée de moins de 25 ans (AIRF, 2023). Dans la ville de Goma, la structure
des âges (forme pyramidale) indique une caractéristique pays à forte fécondité et à forte mortalité. De
plus, il est constaté une diminution brusque de proportion de la population à partir de la tranche d’âge
20-24 ans, sans explication réelle (INS, 2016).
Graphique 1 : Structure des âges de la population de Goma

Source : INS, 2016. H : Hommes, F : Femmes.

Sur le plan économique, la province du Nord-Kivu a une économie à dominance agro-pastorale avec
deux grands pôles économiques (pôle nord avec Butembo et Béni et le pôle sud avec Goma). La
production agricole est en général traditionnelle et est caractérisée par l'insuffisance des superficies,
d'intrants agricoles et de main d'œuvre.
Sur le plan sécuritaire, la province de Nord Kivu fait face depuis deux décennies à des conflits armés
qui entrainent des déplacements massifs et récurrents des populations, des violations graves des
droits humains et le délabrement des services sociaux de base. La présence de nombreux groupes
armés rend la situation sécuritaire extrêmement volatile (AIRF, 2023).
Dans les deux zones de santé Goma et Karisimbi la majorité de la population est constituée de
Chrétiens Catholiques (80%) qui sont très réticents par rapport aux services de santé comme la
planification familiale, l’utilisation des préservatifs pour la prévention du VIH/IST, la vaccination contre
la COVID 19 et tant d’autres services de santé offerts par les structures de santé qui les desservent.

4
Les contraintes financières représentent une réelle barrière aux soins. Dans la zone de santé de
Goma, 50% des ménages vivent avec moins de 200$ par mois tandis que dans la zone de santé de
Karisimbi cette proportion s’élève à 80% (Musubao E. et Nzanzu M., 2020). La plupart des familles ne
disposent pas d’un budget suffisant pour faire face aux problèmes de santé les plus courants.
D’abord, selon les mêmes auteurs, les caractéristiques de la maladie influencent ce choix : les
malades ont tendance à se rendre dans des hôpitaux ou dans des CS avec médecins lorsque la
maladie paraît grave et que c’est possible, des considérations d’ordre financière entrant en compte.
Ensuite, les services de santé où prévalent un bon accueil, une prise en charge rapide, une bonne
relation entre personnel soignant et usagers sont privilégiés.
1.3- Contexte sanitaire
Selon le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2019-2022 (MSP, 2018), le système de
santé en RDC, est organisé à trois niveaux de soins :
 Le niveau central : Ministère en charge de la santé et programmes spécialisés ;
 Le niveau provincial : Ministre provincial de la Santé, la Division provinciale de la Santé,
l’Inspection provinciale de la Santé, l’Hôpital provincial et les autres structures (Hôpitaux
provinciaux, Laboratoires provinciaux, Centrales de distribution régionale des médicaments) ;
 Le niveau opérationnel : constitué de 516 Zones de santé, 393 Hôpitaux généraux de
référence, 8 504 Aires de santé (AS) planifiées, 8 266 Centres de santé.
Quant aux ressources humaines, il existe une grande disparité des ressources humaines entre zones
urbaines et zones rurales dans le Nord-Kivu (ULB C°, 2021) : « Les Zones urbaines (couvrant 24,6%
de la population) concentrent la moitié (50,7%) de l’effectif des médecins et le tiers (32,6%) du
personnel infirmier. Dans les Zones de Santé rurales où se trouvent 75,4% de la population de la
province, le nombre de médecins qui y prestent représente 49,3% du nombre total des médecins
prestant au niveau opérationnel, 67,4% des effectifs d’infirmiers. Dans les Zones de Santé urbaines, 5
413 habitants sont couverts par un médecin contre 17 101 habitants en milieu rural ».
La zone de santé de Goma compte 4,4 médecins pour 10 000 habitants et 6,8 infirmiers pour 5 000
habitants ; et la zone de santé de Karissimbi compte 2 médecins pour 10 000 habitants et 4,8
infirmiers pour 5 000 habitants (ULB C°, 2021 ; CEP Nord-Kivu, 2022). Ainsi, selon les normes de
l’OMS, il y a une production suffisante de médecins favorable à une potentielle médicalisation des
centres de santé urbains au niveau de ces deux zones de santé.
Pour ce qui est du profil épidémiologique :
 Les taux bruts estimés de mortalité (15,16 pour 10 000 hbt en 2014) dépasseraient de 40% la
moyenne africaine, (l’écart est de 60 % dans l’Est du pays où se trouve la ville de Goma) ;
 Les maladies non transmissibles dans la ville de Kinshasa, chez les personnes de plus de 15
ans, la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) est de 11 % et celle du diabète est de
15,5 % ;
 L’émergence et la réémergence d’épidémies (choléra, Ebola, poliomyélite et rougeole) ;
 Les maladies endémiques : le paludisme est la première cause de morbidité et de mortalité ;
la prévalence de la tuberculose est au 2e rang en Afrique et au 9e rang dans le monde ;
 En 2014, seuls 52% de la population de la RDC ont accès à des points d’eau améliorés, et
moins de 29% de la population ont accès à un assainissement amélioré.
Lors de la revue annuelle 2021 des soins de santé primaires (Équipe Cadre Provinciale, 2021), le
diabète a constitué la 13ème cause de morbidité et la 6ème cause de mortalité (3,6% des décès) dans le
Nord-Kivu. Goma a le 2ème taux de mortalité intra hospitalière le plus élevé (1,7%). Les zones de santé
urbaines de Goma, Karisimbi et Katwa présentent les notifications les plus élevées des cas de
Diabète et d’HTA. Mais Goma (2,3%) et Karisimbi (0,9%) ont un taux de létalité du diabète inférieur à
la moyenne provinciale (2,8%).
Le rapport du protocole de recherche-action du projet précise que dans une étude réalisée par
Mitangala et al. (2019), les structures sanitaires dites « intégrées aux soins de santé primaires »
représentent 18,7% de l’ensemble des formations sanitaires prenant en charge les soins de santé à
Goma, et y observe une situation de taux bas d’utilisation dans les zones de santé urbaines
comparativement aux zones de santé rurales (Musubao et Nzanzu, 2020).
En 2017, le coût médian direct des soins (10,6$) à Goma est perçu peu cher pour 19% des patients,
abordable pour 45% des patients et trop cher pour 36% des patients (Kahindo Mbeva et al., 2021).
Les structures privées non intégrées dans les soins de santé primaires pratiquent une médicalisation

5
du premier échelon, ce qui porte le taux de médicalisation globale spontanée à 31% pour toute la ville
de Goma (Musubao et Nzanzu, 2020).
En 2017, 51% des patients recourent en première intention à l’automédication, 25% cherchent des
structures de première ligne avec médecins, 9% des hôpitaux et 7% des centres de santé de leurs
aires de santé. Parmi les patients non satisfaits de leur premier recours, 34% ne cherchent plus aucun
soin, 15% font recours aux pharmacies et 13% se rendent dans des structures avec médecins
(Kahindo Mbeva, 2021).

Figure 1 : Pyramide des structures de soin en RDC

Source : Mboko Iyeti, 2019.

Légende : HN : Hôpitaux Nationaux, HP : Hôpitaux Provinciaux, HGR : Hôpitaux Généraux de Référence, CS : Centres de santé, CSR : Centre de santé de référence,
PS : Postes de Santé, CSC : Centres de Santé Communautaires, PMA : Paquets Minimum d’Activités, PCA : Paquets Complémentaire d’Activités, MI : Médecins et
Infirmiers, Ch : Chirurgiens, Ped : Pédiatres, Gyné-Obs : Gynéco-Obstétriciens.

6
1.4- Matrice initiale d’analyse Forces-Faiblesses-Opportunités-Menaces
Il ressort de l’analyse du contexte du projet les Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces (FFOM)
ci-dessous :
Tableau 1 : Matrice FFOM du système

FACTEURS INTRENES

FORCES FAIBLESSES

 Nombre limité de médecins par rapport au

nombre de centres de santé ;
 Accessibilité de la ville de Goma (voix
 Difficultés en matière de régulation et de
terrestres et fluviaux) ;
coordination entre les professionnels de
 Prise de conscience de la nécessité de
santé ;
réorganiser le modèle de soins de santé
 Modèle de prise en charge centrée sur la
primaires ;
maladie et non sur la personne ;
 Propension à l’adhésion au nouveau
 Sous-utilisation des centres de santé
modèle de soins par la population ;
urbains ;
 Documentation des expériences
 La vulnérabilité et la précarité de la
entreprises pour l’amélioration des SSP ;
population ;
 Prise de connaissance des défaillances
 Services sociaux inadéquats et
du système existant de soins de première
insatisfaisants ;
ligne.
 Réticence de certaines catégories de la
population à certains services de soins
primaires ;
 Problème d’accès à l’eau potable et à
l’assainissement.

EXTERNES

OPPORTUNITES MENACES

 Engagement de la RDC à la réalisation
des ODD ;
 Engagement des acteurs de la santé au
niveau provincial pour améliorer
l’organisation actuelle des structures
sanitaires.
 Accroissement de l’urbanisation ;
 Problème de gouvernance urbaine ;
 La transition épidémiologique (croissance
des cas de MNT) ;
 Prédominance de la culture de
l’automédication dans la population du
Nord Kivu (Goma) ;
 Insécurité et persistance des conflits ;
 Émergence et réémergence d’épidémies ;
 Fragmentation des projets des
Partenaires Techniques et Financiers au
Nord Kivu (notamment la ville de Goma).

2- Analyse de la situation de soins individuelle

2.1- Description de la situation de soins

Dalia est une femme veuve congolaise de 32 ans qui vit avec sa mère âgée de 72 ans et
son seul fils Alain âgé de 15 ans à la commune urbaine de Goma au Nord Kivu , dans ce
bassin de vie il y a une pharmacie, un centre de santé médicalisé privé où les prestations
sanitaires sont extrêmement coûteuses ,une école primaire où travaille Dalia comme
femme de ménage , et un seul centre de santé non médicalisé ou exercent trois infirmiers

7
nouvellement recrutés ne disposant pas de compétences pour prendre en charge des cas
compliqués ainsi qu’une assistante sociale.

La famille vit dans la vulnérabilité et n’arrive pas à subvenir aux besoins les plus essentiels,
la maman affronte beaucoup de difficulté à gérer ses responsabilités notamment après la
déclaration de la maladie de son fils il y a 5 ans suite à une compagne sanitaire réalisée
par la délégation provinciale de la Santé au profit des élèves de l’école. En effet, un diabète
de type 1 a diagnostiqué et ensuite confirmé suite à une deuxième analyse à l’hôpital chez
le fils de Dalia qui souffre déjà d’une cardiopathie congénitale diagnostiquée à la
naissance, une autre condition médicale complexe qui a responsabilisé davantage la
maman vis-à-vis de la santé de son fils.

Le manque de ressources et moyens suffisants pour assurer la continuité des soins de

son fils, allié à la rupture continue des médicaments au niveau du centre de santé, pousse
la maman le plus souvent à solliciter l’aide de l’assistante sociale ou du club des
diabétiques du centre de santé de desserte, ou encore l’association des diabétiques de la
commune qui a beaucoup appuyer l’autonomisation et l’engagement de Alain au
traitement.

La rupture de soins inhérente à de multiples facteurs a répercuté sur la santé de Alain, ce

dernier dont l’état de santé se détériorait de jour à l’autre ne pouvait plus poursuivre ses
cours à l’école ceci a amené la maman a le faire quitter l’école, cet évènement a retentit
gravement sur le moral de Alain qui est devenu anxieux et isolé avec des troubles de
sommeil et d’appétit.

Il y a cinq mois Alain a eu des complications des sueurs froides, des palpitations
cardiaques, des convulsions allant jusqu’au coma, la maman lui a immédiatement amené à
l’aide de son voisin Frank qui est également membre de l’association des diabétiques au
centre de santé de la commune, les prestataires de soins de garde au centre de santé de
desserte n’ont pas pu prendre en charge son état complexe, il a été question de le
transférer à l’hôpital de référence, Dalia et son fils ont dû attendre 2 heures de plus avant
l’arrivée de l’ambulance , à cause de l’état de l’infrastructure routière et de l’insécurité qui
règne dans le territoire , arrivés à l’hôpital le fils a été admis au service des urgences pour
recevoir des premiers soins d’urgences par le médecin urgentiste, qui lui a prescrit un bilan
et un ECG , les analyses ont révélé un déséquilibre de plusieurs paramètres dont la
glycémie et l’hémoglobine glyquée, quant à l’ECG il n’a révélé aucun signe inquiétant , le
lendemain il a été transféré pour consultation et avis du diabétologie et cardiologue ,il a été
décidé de l’hospitaliser trois jours , le quatrième jour son état de santé s’est stabilisé et il a
quitté l’hôpital cependant les médecins lui ont recommandé un suivi régulier pour mesure
des constantes dans les trois prochains mois ,une consultation chez un psychologue a été
par la même occasion fortement recommandée par le médecin généraliste suite à
l’interrogatoire fait avec la maman .

8
 2.2 - Schématisation du processus de soins (figure 2 en annexe)

Pour une meilleure analyse de cette situation de soins qui constitue une des cinq situations
présentées dans le cours (plus exactement situation n° 5), nous allons nous inspirer comme
recommandé dans les consignes de l’exercice du modèle à dimensions de de Vanasse et al. «
The ‘6W’ multidimensional model of care trajectories for patients with chronic ambulatory care
sensitive conditions and hospital readmissions »:

Ce parcours de soins englobe :

Une phase non intégrée dans cette réflexion : diagnostic à la naissance d’une cardiopathie
congénitale (cependant ses effets sont intégrés dans le reste de l’exercice)

Un premier épisode : consiste au premier diagnostic de la maladie (diabète de type 1) qui s’étale
sur une période assez importante ;

Un second épisode : consiste à l’hospitalisation à cause des complications suite au déséquilibre

de la glycémie (coma diabétique) et qui nécessité une intervention de plusieurs acteurs de profil
différents ;

Troisième épisode : à la sortie de l’hôpital et qui n’est pas encore bien identifiée.

2.3. Schématisation d’un épisode de soins et évaluation des enjeux (figure 3 en

annexe)

Le schéma en annexe illustre le niveau d'intégration clinique pour un épisode de soins spécifique,
il identifie :

 Les différents "paquets" d'activités (des activités offertes de manière intégrée) tels qu'ils sont
offerts ou devraient être offerts : en particulier les prestations reçues à l’hôpital

 Les liens entre paquets de soins pour assurer une bonne globalité, continuité des soins ;
l’interaction entre l’hôpital, le malade, et le centre de santé, et le club des diabétique et ONG ;
 Là où intervient ou devrait intervenir une fonction de référent, pour assurer une approche
centrée sur la personne : le malade a besoin d’une prise en charge intégrée impliquant plusieurs
acteurs dont le rôle varie selon le niveau d’intervention, à cet effet, la présence d’un référent
s’avère essentielle.
 Evaluation des enjeux

Plusieurs barrières s’opposent à une prise en charge adéquate, de qualité et en temps opportun
de notre malade et constituent à cet effet les principaux enjeux auxquels il faut s’attaquer, dont
on cite :

 Barrière financière : illustrée par l’incapacité de la mère à garantir une prise en charge
continue de la santé de son fils, notamment pour acheter des médicaments en cas de
rupture de stock au niveau du centre de santé ou pour pouvoir payer la consultation
privée ;
 Barrière cognitive et technique : notamment à travers le manque de connaissances et de
compétences techniques des prestataires de soins à prendre en charge des cas
compliqués ;
 Barrière géographique : l’éloignement de l’hôpital ; souci sécuritaire et état inadéquate de
l’infrastructure routière ;
 Barrière organisationnelle : notamment à travers la non-médicalisation du centre de santé
et donc le besoin quasi-permanent au transfert des cas compliqués notamment en
présences d’une équipe de prestataires ne disposant pas d’expériences et compétences
suffisantes ;
 Barrière fonctionnelle : médecin spécialiste n’assurant pas la garde ; manque de
certaines spécialités à l’hôpital de référence (psychologue) ;

9
2.4 Identification des rôles via la matrice RACI (figure 4 en annexe)

A travers la matrice des responsabilités RACI nous allons analyser le rôle de

chaque intervenant dans cette situation de soins.

2.5 Cercle de connexions des acteurs (figure 5 en annexe)

L’analyse des connexions entre les différents acteurs intervenants dans cette
situation de soins, est décrite à travers les différentes formes de relation cités
dans le module 2 du cours, en l’occurrence :

o Compétition (le niveau le plus bas d'intégration professionnelle)

o Pas de relation

o Relation de compétition

o Relation de consultation

o Relation de collaboration

o Relation d’équipe équipe (le niveau le plus élevé d'intégration professionnelle)

A travers ce cercle de connexion, les acteurs les plus pertinents pour assurer le rôle
de référent constituent le cercle suivant : l’infirmier-le Médecin généraliste - l’assistante
sociale

2.6 Synthèse des enjeux sur lesquels travailler

Cette histoire illustre un parcours individuel de soins au niveau d’un bassin de vie,
elle a mis en évidence l’ensemble des barrières sociales, financières,
géographique, et d’intégration ; afin de recadrer la situation et de permettre une
prise en charge continue et globale de ce malade qui vit dans une situation socio-
économique difficile allié à un état de santé physique et mentale nécessitant une
prise en charge intégrée, ainsi le malade aura besoin :
o D’un suivi médical régulier
o Dotation régulière en médicament
o Consultations spécialisées
o Suivi de son traitement
o Mesure régulière de sa glycémie
o Aide psycho-sociale notamment pour apporter l’appui psychologique et sociale ;
o Aide pour les AVQ et AIVQ
o Appui Club diabétiques ou ONG : faciliter l’engagement pour le suivi de
son traitement, adopter un mode de vie sain (alimentation saine)
sensibilisation et autonomisation

A cet effet, les principaux axes sur lesquels on peut travailler concernent :
- Intégration clinique : Mettre au niveau un paquet de soins
adéquat au besoin (y compris l’appui psycho-sociale), prise en
compte de la dimension de proximité pour pallier aux problèmes
de déplacement qui engendrent un cout supplémentaire,
renforcement des compétences des prestataires de soins ;
- Intégration professionnelle et organisationnelle : une répartition
claire des rôles et responsabilités, disponibilité des médecins
spécialistes, la partage de l’information entre différents échelons
de soins,

Il faut également identifier un référent qui aura la fonction d’assurer l'organisation

10
du processus spécifique de soins du malade.

11
 3- Outils d’amélioration la fonction de référent et du management
individuel

3.1- Rappel de la situation de soins

Notre situation de soins détaillée dans la partie 2 de cet exercice reflète un parcours individuel d’un
malade diabétique illustré à travers trois épisodes de soins : le premier relatif au premier diagnostic de
la maladie (diabète de type 1) qui s’étale sur une période assez longue, le second consiste à son
hospitalisation suite à des complications dues au déséquilibre de sa glycémie et la troisième
commence à partir de sa sortie de l’hôpital et qu’on a pas identifiée dans le cadre de notre travail.
Notre histoire détaillée a également évoqué les mauvaises conditions socio-économiques dans
lesquelles vit la famille du malade, sa vulnérabilité et l’état des soins et services dans le centre de
santé de proximité, ce qui nous a permet d’identifier un ensemble d’enjeux qu’affronte ce malade pour
l’accès aux soins convenables de qualité et en temps opportun compte tenu de ses besoins et sa
situation de santé . En effet, les enjeux qui ont été identifié concernent plusieurs dimensions, nous
allons se focaliser dans ce rappel de la situation sur les enjeux en lien avec les structures de soins
qu’il soit au premier niveau de soins (centre de santé) ou au niveau de référence (hôpital), dans cette
optique nous citons :

 Le paquet d’activités dispensé au niveau du CS (soins infirmiers en absence de

médicalisation du centre),
 Manque de compétences techniques permettant aux prestataires de soins au CS de prendre
en charge des cas compliqués qui viennent au CS et éventuellement pour assurer un suivi
régulier et de qualité des malades notamment en ce qui concernent les maladies chroniques ;
 La disponibilité des médecins spécialistes au niveau de référence ;
 Coordination insuffisante entre niveau de soins (intégration organisationnelle)

A travers le diagnostic de la situation on a pu identifier les axes sur lesquels on pourra agir afin
d’améliorer cette situation, il s’agit de :

 Intégration clinique : Mettre au niveau un paquet de soins adéquat au besoin ( y compris

l’appui psycho-sociale), et renforcement des compétences des prestataires de soins ;
 Intégration professionnelle et organisationnelle : une répartition claire des rôles et
responsabilités, disponibilité des médecins spécialistes, la partage de l’information entre
différents échelons de soins,

→Il a été soulevé comme nécessité l’identification d’un référent qui aura la fonction d’assurer
l'organisation du processus spécifique de soins du malade et donc l’intégration des soins; à cet
effet, il aura comme rôle :

o Le soutien au patient pour qu'il puisse exprimer son point de vue ;

o Le suivi des accords ou conventions entre acteurs impliqués dans les soins ;
o La circulation d'information optimale.

L’analyse RACI a permet d’identifier les différents acteurs impliqués dans cette situation de soins
et de définir les acteurs susceptibles d’assurer la fonction de référent qui est un élément clé du
management individuel, il s’agit en l’occurrence de l’infirmière ou l’assistance sociale du centre de
santé de rattache, ou bien le médecin généraliste au niveau de l’hôpital de référence.

Questions à poser à ce niveau sont :

a) Quel rôle sera attribué au référent de long cours dans cette situation de soins ?
b) Quels sont les critères de choix du référent dans cette situation de soins ? Quel est
l’acteur le mieux adapté afin d’assurer cette fonction ?
c) Quelles stratégies adopter dans ce cadre pour un processus de soins optimal ?

12
L’acteur le mieux adapté pour assurer le rôle de référent est celui qui est proche du patient, intégré
dans les soins de proximité en principes ça doit être un des prestataires du CS identifiés dans le
module 2 comme référents probables qui sont : l’infirmière ou l’assistante sociale du CS.

Ce référent se trouve dans la contrainte d’équilibrer entre son rôle en tant que prestataire de soins
censé adhérer aux principes de qualité des soins de santé primaires qui sont :

La participation/ la continuité/ l’universalité/ la globalité/ l’approche centrée personne/l’approche centré

communauté/l’efficience/ la réactivité,

Et sa fonction de référent.

Synthèse :

Autonomie du malade : malade autonome ;

Prestataire de proximité : proposés comme référent de proximité : l’infirmière ou l’assistante sociale

du centre de santé de rattache ;

Niveau de collaboration : clairement identifié dans la partie 2 dans le cercle de connexion, en effet,
l’infirmière travaille en collaboration avec le Médecin généraliste , le club des diabétiques ,et les ONG ,
elle est de la même équipe que l’assistante sociale,

L’assistante sociale, travaille en équipe avec l’infirmière du CS, et en collaboration avec les ONG et le
Club des diabétiques.

Organisation de l’information : reste tributaire de la disponibilité des outils d’informations et de la

culture de partage qui règne dans ce système de santé ;

Coordinateur et gestionnaires de cas : selon notre situation de soins, où on a un malade qui aura
besoin de soins et services partagés entre le CS et l’hôpital, en présence d’un référent de proximité, le
recours à un coordinateur ou gestionnaires de cas dépend de la capacité du référent à assurer sur le
long terme sa fonction de référent tout en assumant ses responsabilités en tant que prestataires de
soins mais également de la variation degré d’autonomie de notre maladie ;

Parcours structuré : entre premier échelon (centre de santé) et échelon de référence (hôpital).

3.2- Schématisation des stratégies

Nous allons identifier dans cette partie les différentes stratégies proposées afin de renforcer la
fonction du référent de proximité contextualisé selon notre situation de soins :
A l’issu de l’analyse de notre situation de soins, nous avons identifié l’ensemble de paquet de soins et
services dont notre malade aura besoin, la nécessité d’avoir un référent a été par la même occasion
décelée.

→Le référent aura donc un rôle dans l’intégration de ces soins et services tout en veillant la pérennité
en termes de dispensation.

Une évaluation globale de la situation de soins est indispensable pour améliorer le management du
processus de soins individuel, elle va nous permettre de mieux appréhender le contexte de l’offre de
soins à différentes échelons de soins disponibles pour notre malade ainsi que les besoins décelés par
ce patient et son degré d’autonomie, les différentes collaboration entre acteurs de soins de santé et
services sociaux.

13
 Le référent doit donc disposer d’un ensemble connaissances particulières pour une mise en œuvre
efficace de la fonction de référent, en l’occurrence :

Connaitre le système de soins et l’offre de soins et services à dispenser dans chaque niveau
de soins y compris les services sociaux dont le malade aura besoin ;
Les conditions de vie du malade et qui constituent en effet, les déterminants sociaux de sa
santé ainsi que son état sanitaire (antécédents, état sanitaire actuelle. Etc) ;
Les besoins en santé exprimé par le malade,

Figure 1:Panorama de la fonction de référent

Compétences
relationnelles et
communicationnelles
Système de soins et paquet de soins et services dispensés à
chaque niveau y compris le service social

Malade Référent Connaissance

des de
Conditions socio-économiques et état sanitaire du malade

Confiance Besoins de santé et difficultés rencontrées par le malade en

termes de son autonomie
Compétences
cognitives
+techniques

Afin d’améliorer la fonction de référent, un ensemble de stratégies peuvent entre envisagées qui
intègrent un ensemble de besoins décelés par le malade, ainsi en considérant le dernier épisode de
soins comme épisode pour identifier les stratégies d’intervention nous pourrons identifier dans un
cadre général et spécifique les différentes interventions visant le renforcement de la fonction de
référent :
→Cadre général d’intervention

Domaine d’intervention Stratégies proposées

Evaluation de la situation
Fonction de référent
Management du processus
de soins
Mis e place d’un comité restreint multidisciplinaire (infirmière et assistante
sociale du CS ainsi que médecin de l’hôpital de référence) pour assurer
l’évaluation des situations des malades : identification des besoins et des
ressources disponibles
Formation pour renforcement des compétences cognitives, relationnelles et
communicationnelles des référents
Appuyer par l’équipe multidisciplinaire chargée de l’évaluation de la situation
du malade
Mise en place d’un comité de référent
Elaboration d’une charte de référent : identifiant les droits et les obligations
Mise en place d’un mécanisme de motivation morale et /ou financière du
référent
Mise en place d’une plate-forme électronique pour partage d’expérience
entre référents
Mise en place d’un système d’information : dossier informatique répertoriant
les données socio-économiques et épidémiologiques des malades
Mise en place d’un plan d’accompagnement du malade
Mener des réunions multidisciplinaires avec le malade

14
3.3- Justifications des choix de stratégies

Afin de renforcer la fonction de référent et le management du processus de soins, il faut associer à

chaque étape du parcours de soins les stratégies et interventions nécessaires en identifier les acteurs
impliqués, tout en vérifiant la disponibilité des données et ressources nécessaires à la réalisation de la
tâche en question, ainsi, suite à notre situation et à l’épisode choisi pour la réalisation de cet exercice :
 Besoin d’un suivi médical régulier
 Dotation régulière en médicament
 Consultations spécialisées
 Suivi de son traitement et mesure régulière de sa glycémie
 Aide psycho-sociale notamment pour apporter l’appui psychologique et sociale ;
 Appui club diabétiques ou ONG : faciliter l’engagement pour le suivi de son traitement, et pour
adopter un mode de vie sain (alimentation saine)

→Cadre spécifique d’intervention :

Composantes Intervention Acteurs Stratégie Informations

de l’épisode de responsable nécessaires
soins
Sorite de Identification Equipe Evaluation globale
l’hôpital des besoins du multidisciplinaire pour l’évaluation des
malade et besoins du malade ;
ressources Réunion
disponibles pour multidisciplinaire avec
sa prise en le malade
charge
Soins et -Dotation Prestataires -Mise en place d’un -Niveau
services de régulière en paramédicaux et plan d’autonomie du
santé médicaments médicaux d’accompagnement malade ;
-Consultations du malade (plan de -résultat de
spécialisés soins personnalisé) ; l’évaluation en
-Suivi régulier -Renforcement des profondeur ;
de la glycémie compétences -Paquet de
-Aide cognitives et service
psychosociale communicationnelles ; disponible dans
-Partage de chaque niveau
l’information entre (CS et hopi)
échelons de soins -Degré
d’intégration
entre échelons
de soins
Service d’appui Appui au mode ONG -Réunion de Données socio-
de vie sain sensibilisation ; économiques
-Mise en place d’un et sanitaires du
dossier patient malade
informatisé

4- Territoire et management individuel

4.1 Synthèse et impact des stratégies aux situations de soins
Les stratégies proposées dans les modules 3 et 4 dans une perspective individuelle (logique centrée
sur la personne) sont reportées ci-dessous sous une perspective populationnelle (logique territoire,
ville de Goma), en identifiant ce qui constituerait des pratiques prometteuses pouvant impacter le
système global :
Stratégie 1. Renforcement des Comités de Développement des aires Santé (CODESA, au niveau des
centres de santé) qui intègrent des représentants de la communauté et des prestataires
de proximité.

15
 Impact : identification des besoins et des ressources disponibles pour une meilleure prise
en charge de la population.
Stratégie 2. Mise en place d’un programme de renforcement des compétences techniques (exemple
d’ordinogramme), relationnelles (soignants – soignés) et communicationnelles des
prestataires de soins au niveau du territoire.
Impact : action sur la qualité des prestations et renforcement de la confiance des patients
vis-à-vis des prestataires.
Stratégie 3. Élaboration d’une charte des référents de soins identifiant les droits et les obligations.
Impact : responsabilisation et valorisation de la fonction de référent.
Stratégie 4. Mise en place d’un comité et d’une plate-forme numérique de référents.
Impact : le partage d’expériences et de connaissances entre les référents permet à ces
derniers de répondre de la meilleure façon aux besoins des patients en fonction de leurs
objectifs de vie.
Stratégie 5. Mise en place d’un système d’information pour les données socio-économiques
(caractéristiques de la population) et épidémiologiques des malades (dossier patients).
Impact : facilite la planification des réponses aux besoins de la population et le monitoring
des activités d’amélioration du processus d’intégration.

4.2 Impacts des stratégies au niveau de l’organisation des soins

L’amélioration de l’organisation et intégration des soins dans le territoire à partir des stratégies
proposées se fera à travers des structures de gouvernance ayant un rôle de management
d’intégration au niveau local.
Territoire
 Ville de Goma.
Description des structures de gouvernance pour le management de l’intégration
 Les comités des référents, constitués des prestataires assurant une fonction de référent ;
 Les CODESA qui sont comités de santé au niveau du premier échelon (aires de santé),
constitués des infirmiers titulaires et des représentants élus de la communauté.
 Les Équipes Cadre des deux Zones de Santé (ECZS) du territoire.
Le segment de soins
 Soins de santé primaires au niveau du premier échelon (centres de santé) : Paquet Minimum
d’Activités (PMA) ;
 Soins spécialisés au niveau du deuxième échelon (Hôpital Général de Référence) : Paquet
Complémentaire d’Activités (PCA).
L'espace et la capacité de décision pour différents domaines où la décision doit être prise
 Comité des référents :
o Élaborer la charte des référents de soins et veiller au respect de ses dispositions ;
o Planifier les agendas et modalités d’échanges d’expériences et de
connaissances dans la zone de santé correspondante ;
o Organiser le déroulement des réunions et la gestion des référents entrants et
sortants, ainsi que les problèmes rencontrés dans l’exécution de cette fonction ;
o Contribuer à l’actualisation et la circulation des informations relatives aux patients
entre les deux échelons de soins (hôpital et centres de santé).

 Les CODESA :

o Planifier sur la base d’un diagnostic des interventions en faveur de la communauté et

plaider pour leur financement et leur mise en œuvre dans les aires de santé
correspondants, notamment l’accessibilité aux soins ;
o Appuyer les prestataires de soins dans certaines tâches, par exemple la distribution
des médicaments et intrants ;
o Faciliter la collecte d’informations et données.

 Les Équipes Cadres des deux Zones de Santé (ECZS)

16
 o Mettre en œuvre la politique provinciale de santé à travers des plans locaux de
développement sanitaire ;
o Organise les supervisions dans les formations sanitaires de rattache ;
o Coordonner les actions sanitaires au niveau des zones de santé ;
o Encadrer les Comité des référents et les CODESA.

4.3 Renforcement de l'intégration du système local de soins

Les ECZS sont des structures de gouvernance qui gèrent l’intégration du système local de soins.
Mais, leurs attributions sont limitées dans les prises de décision de gouvernance dont certaines
dépendent du niveau provincial et national.
Ainsi, l’Équipe Cadre Provinciale (ECP) du Nord-Kivu est la structure de gouvernance ayant un rôle de
facilitateur de l’intégration des soins au niveau provincial :
 Élaborer la politique de santé au niveau provincial couvrant le territoire de l’étude ;
 Gérer et manager les ressources humaines (recrutement, redéploiement, formation, etc.) ;
 Veiller au bon fonctionnement des structures sanitaires sous sa responsabilité ;
 Appuyer et accompagner le processus de gouvernance des zones de santé.
Le niveau national est l’unique cadre de gouvernance ayant un rôle d’encadrement politique de
l’intégration des soins :
 Réglementer le management de l’intégration ;
 Harmoniser ou standardiser les cadres et outils de management de l’intégration (exemple de

Figure 6 : Articulation des niveaux de gouvernance de soins

Niveau
national MSP
(macro)

Niveau
provincial ECP
(méso)

ECZS Goma ECZS Karissimbi

HGR

Niveau CS
local
(micro)
Comité Référents

CODESA

Légende :
 MSP : Ministère de la Santé
Communauté
 ECP : Équipe Cadre Provinciale
 ECZS : Équipe Cadre de la Zone
de Santé
 CODESA : Comité de
Développement des aires de
Santé
 HGR : Hôpital Général de

17
 Annexe
Carte 2 : Présentation de la RDC

Source MSP, 2018.

Carte 3 : Réseau des transports terrestres et fluviaux en RDC

Source : https://fr.m.wikipedia.org/wiki/Fichier:Congo_Transport_Map.PNG [Consulté le 29/10/2023]

18
Carte 4 : Zone de Santé de Goma

Source : ECZS Goma, 2022.

Carte 5 : Zone de Santé de Karisimbi

Source : ECZS Karissimbi, 2022.

19
 Figure 2: Schématisation du processus de soin

Episode
Episodes 2

Episode 1 Episode3

Maladies Cardiopathie Diabète de Complications dues

congénitale type 2 au diabète

AVQ. AIVQ

Santé
globale

Figure 3 : Schématisation d’un épisode de soins (Episode 2)

20
 Figure 4 : Matrice RACI des rôles et responsabilités

Inf MG Diabét Psycho Malade Cardio Club des ONG Assistance

diabét sociale
Suivi médical I R, A R,A

Dotation R,A I C C
régulière en
médicament
Consultations I I R,A R,A R,A
spécialisées
Injection R,A C C
insuline
Bilan régulier R,A R,A C C
Appui I R,A R,A
psychologique et
sociale
Appui dans la
prise en charge (
sensibilisation,
mode de vie sain,
engagement et R R R I
suivi du
traitement)

AVQ-AIVQ R R R
Rôle de R, A R, A R, A?
référent
? ?
Légende :
R : responsable / A : redevable/ C : consulté/
I: informé
Acteurs impliqués : infirmier /ONG des
diabétiques / médecin Généraliste
/Diabétologue/Cardiologue/Club des
diabétiques/Psychologue/Assistante sociale

Figure 5: Cercles de connexion des acteurs

Médecin généraliste

Diabétologue
Légende :
Consultation Cardiologue
Collaboration
Equipe
Référent

21
Références bibliographiques

1. Équipe Cadre Provinciale (ECP) Nord-Kivu, 2022, Revue annuelle des soins de santé
primaires 2021 : indicateurs sanitaires de la province du Nord-Kivu, Lecture de l’ECP, 116p.
2. Ministère du Plan RDC, 2020, Plan Stratégique National de Développement 2019 – 2023,
Kinshasa,125 p.
3. Ministère de la Santé (MSP) RDC, novembre 2018, Plan National de Développement
Sanitaire recadré pour la période 2019-2022 : Vers la Couverture Sanitaire Universelle, 103p.
4. Musubao E. et Nzanzu M., 2020, Renforcer la qualité des soins de première ligne au niveau
de deux centres de santé pilotes dans le contexte urbain de Goma, Nord-Kivu, RDC :
Protocole de recherche-action, 74p.
5. Kahindo Mbeva J-B., Tsongo Musubao E., Mitangala Ndeba P., Noterman J-P., Bahwere P.,
Vutsopire Kipumo R., Kahandukya Nyavanda L., Kambale Saruti A., and Porignon D., Avril
2023, Recherche-action sur les centres de santé médicalisés urbains dans la ville de Goma
(Est de la RDC) : Bassin d’attraction et profil de la patientèle, International Journal of
Innovation and Applied Studies, Vol. 39, No. 2, pp. 1057-1067.
6. Institut National de la Statistique (INS), Direction Provinciale du Nord-Kivu, 2016, Goma et ses
avenues 2016, 38p.
7. Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), 2021, Pauvreté et privatisations de
l’enfant en République Démocratique du Congo, Rapport provincial du Nord Kivu, 8 p.
8. Équipe Cadre de la Zone de Santé (ECZS) de Goma, Février 2022, Présentation de la Zone
de Santé de Goma, Atelier de monitoring – PRO DS T4 2021, 65p.
9. Équipe Cadre de la Zone de Santé (ECZS) de Karisimbi, Février 2022, Présentation de la
Zone de Santé de Karissimbi, Atelier de monitoring – PRO DS T4 2021, 61p.
10. Association Internationale des Régions Francophones (AIRF), 26 janv. 2023, La province du
Nord-Kivu en République Démocratique du Congo (RDC), http://www.regions-
francophones.org/actualite/9352/5606-la-province-du-nord-kivu-en-republique-democratique-
du-congo.htm[Consulté le 29/10/2023].
11. Kahindo Mbeva J-B., Mitangala Ndeba P., Tsongo Musubao E., Nzanzu M., Ntabe Namegabe
E., Kimanuka C., Lambert H., and Porignon D., Février 2021, Itinéraire thérapeutique du
patient en milieu urbain africain : Cas de la ville de Goma à l’est de la RD Congo, International
Journal of Innovation and Scientific Research, Vol. 53, No. 1, pp. 85-97.
12. Mboko Iyeti A., 25-27 mars 2019, Système de Santé de la République Démocratique du
Congo ; Atelier de partage d’expériences sur les Sylos, Rabat.
13. ULB Coopération, octobre 2021, Rapport d’étude sur les ressources humaines pour la santé
dans le Nord Kivu, dans le cadre de la mise en œuvre du PADISS, Goma.

22