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Trousse d’urgence
N. Crocheton

La trousse d’urgence est l’outil indispensable à chaque médecin, qu’il soit hospitalier ou libéral, au chevet
de son patient. Elle doit rendre un maximum de services diagnostiques et thérapeutiques dans un
minimum de place, de poids, et avec un maximum de sécurité thérapeutique pour le patient. Le contenu
de la trousse d’urgence est façonné par le mode d’exercice du médecin, sa compétence et sa connaissance
en médecine d’urgence, son lieu d’exercice. Dans tous les cas, le médecin doit en connaître le contenu,
assurer régulièrement le réapprovisionnement des médicaments, en vérifier les péremptions et désinfecter
régulièrement sa trousse.
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Mots clés : Trousse ; Médicaments ; Médecin généraliste ; SAMU ; Permanence de soins

Plan Cet article décrit une trousse médicale pour le médecin

généraliste ou urgentiste libéral et une trousse d’urgence type
¶ Introduction 1
pour les SMUR (Service mobile d’urgence et de réanimation).
Dans tous les cas, la maintenance de cette trousse doit être
¶ Trousse d’urgence pour la médecine générale 1
effectuée régulièrement (remplacement des composants utilisés,
Contenant de la trousse d’urgence du médecin généraliste 2
vérification des dates de péremption, nettoyage et désinfection).
Contenu de la trousse d’urgence du médecin généraliste 2
Parallèlement à cette trousse, une attention toute particulière
¶ Trousse d’urgence de l’unité mobile hospitalière 3 doit être portée aux moyens de communication, aux aides à
Matériels 3 l’orientation et à la cartographie.
Instrumentation électronique 4
Pharmacie du sac d’urgence 4
Fluides 6
Immobilisation 6 ■ Trousse d’urgence
Kits médicaux et thérapeutiques prêts à l’usage 6
Pharmacie 6
pour la médecine générale [2]

Autres produits
■ Introduction
La trousse d’urgence est le fruit d’un long travail d’ajustement
des pratiques médicales au quotidien pour le médecin généra-
liste, et d’une décision collégiale pour les services d’urgences
hospitalières ou préhospitalières.
Le déplacement d’un médecin auprès du patient est un atout
majeur des urgences grâce au SAMU (Service d’aide médicale
urgente) ou au service médical des sapeurs-pompiers et la
permanence des soins pour la médecine libérale.
Cette trousse, confectionnée par le médecin, est adaptée au
mode d’exercice, au lieu d’installation, aux nécessités liées à
l’éloignement des structures hospitalières publiques ou privées
et au délai d’intervention des unités mobiles hospitalières du
SAMU ou des pompiers [1].
Il existe autant de valises d’urgence que de médecins. Néan-
moins, cette trousse doit permettre au praticien de remplir sa
mission de permanence de soins avec un maximum de confort
pour lui-même et surtout pour le patient, et sans mise en
danger de ce dernier par les thérapeutiques engagées.
6
Cette trousse est adaptée dans sa forme et son contenu à de
nombreux facteurs liés à la pratique médicale : médecin de
campagne, médecin d’unité mobile, de soins palliatifs ou
spécialisé dans la prise en charge des toxicomanes, médecin
urgentiste libéral.
Elle est façonnée également par des facteurs externes à la
pratique de la médecine, d’ordre météorologique et
géographique.
Elle doit être la plus petite possible, solide et compartimentée.
Son contenu diagnostique et thérapeutique permet de pren-
dre en charge un patient sans avoir à revenir à son véhicule.
Elle doit être stockée dans un endroit propre et thermostable,
même s’il semble que la température n’altère pas fondamenta-
lement la structure des médicaments [3, 4].
L’utilisation des médicaments en urgence est sécurisée par le
contrôle visuel (dénomination, péremption) avant toute injec-
tion au patient. L’urgence ne doit pas laisser la place à un doute
thérapeutique.
Le recours à un médecin de permanence de soins notamment
en ville est lié à une pathologie aiguë dans 92 % des cas, 35 %
de ces pathologies intéressent des enfants de moins de 13 ans
et lors de 43 % des interventions, une douleur doit être
soulagée [5].

Médecine d’urgence 1
25-010-A-10 ¶ Trousse d’urgence
Contenant de la trousse d’urgence
du médecin généraliste
On peut utiliser un sac renforcé compartimenté et modulaire,
spécifique ou non à l’urgence, ou une valise à roulettes avec des
compartiments pour les médicaments et les différents instru-
ments nécessaires au diagnostic et au traitement [6].
Les médecins travaillant en permanence de soins intègrent
leur trousse d’urgence au sein de leur valise médicale de tous les
jours afin de ne pas être pris au dépourvu face à un doute
diagnostique ou un traitement [7].
Il faut veiller à ce que cette trousse ne pèse pas plus de 10 kg.
Contenu de la trousse d’urgence
du médecin généraliste
Compartiment administratif [8]
Il est au mieux placé dans une poche extérieure de la saco-
che, puisque l’on utilise son contenu en fin de consultation,
une fois que la sacoche est refermée. Cette astuce permet de ne
pas oublier du matériel chez le patient.
Il comprend :
• des stylos, un petit calepin pour prendre toutes sortes de
notes (matériel et drogues utilisées, patients à rappeler, etc.),
et un plan détaillé de la région ;
• un ordonnancier simple, ALD (affection longue durée) et
sécurisé ;
• des feuilles de soins, bons de transport, certificats d’arrêt de
travail, d’accident de travail, de décès, de non-contagiosité, et
des modèles de certificats d’hospitalisation en milieu psy-
chiatrique ;
• un moniteur de télétransmission des feuilles de soins électro-
niques ;
• un annuaire du réseau de soin local et des correspondants
habituels rapidement accessibles permettant une bonne
orientation du patient en cas de nécessité ;
• une base de données sur les médicaments (Doroz ou Vidal sur
ordinateur de poche) ;
• un tampon de médecin avec adresse et numéro ADELI ;
• un appareil photo numérique, des piles de rechange aux
formats des appareils de la trousse.
Compartiment diagnostic
Il peut être utile de doubler certains de ces appareils dans un
sac à bord du véhicule pour prévenir d’éventuels incidents
(panne, bris, oubli, etc.).
Ce compartiment contient :
• un stéthoscope, marteau à réflexes, un oxymètre de pouls, un
manomètre tensionnel (avec trois brassards : adulte, enfant,
obèse) et un thermomètre tympanique et ses embouts protec-
teurs ;
• un électrocardiographe intégrant optionnellement un écran
permettant la surveillance continue du patient, voire un
défibrillateur semi-automatique ;
• une lampe de poche ;
• un débitmètre de pointe (peak-flow meter) et ses embouts à
usage unique ;
• un otoscope et ses spéculums auriculaires jetables de 4 mm
et 2,5 mm (et une ampoule de rechange) ;
• un ophtalmoscope, une ampoule souple de fluorescéine et un
sachet de doigtiers à deux doigts ;
• une anse de Billeau, anse de Snellen ou leur équivalent à
usage unique ;
• un détecteur de monoxyde de carbone (CO-tester) ;
• des bandelettes urinaires (pH, glycosurie, protéinurie, leuco-
cyturie, hématurie, nitrite) ;
• un petit flacon de gel antiseptique hydroalcoolique pour peau
saine ;
2 Médecine d’urgence
• un appareil de mesure de la glycémie capillaire et ses bande-
lettes ;
• un set de ventilation d’urgence de type « Life for Two ».
Compartiment petite chirurgie
Il contient des kits de petite chirurgie à usage unique :
• une pince de Hartmann moyenne (extraction de corps
étrangers des cavités naturelles), un bistouri à usage unique ;
• deux fils à peau de 3.0 et 4.0, un sachet de sutures autocol-
lantes ;
• un sachet de compresses vaselinées (pour les épistaxis), trois
sachets de compresses stériles ;
• deux sondes vésicales CH 12 ;
• un rouleau de sparadrap, un rouleau de bande élastique
adhésive de 6 cm ;
• des paires de gants stériles à la taille du médecin et des paires
de gants non stériles ;
• des flacons monodose d’antiseptiques iodé et non iodé ;
• 1 mètre de couturière, une paire de ciseaux forts ;
• des canules de Guedel adulte et enfant.
Compartiment traitement
Matériel d’injection et perfusion
Il comprend :
• dix aiguilles 21G, dix aiguilles 25G, cinq seringues stériles à
trois corps (2, 5, 10 et 20 ml) ;
• trois cathéters courts avec clapet semi-automatique ;
• une boîte de recueil des aiguilles usagées ;
• dix tampons alcoolisés, dix petits pansements ;
• deux garrots élastiques.
Médicamenteux oraux
Ils sont classés par spécialité :
• cardiologie : une plaquette de Plavix® 75 mg (clopidogrel), un
spray de Natispray® 0,30 mg (trinitrine), une plaquette de
Loxen® 50 mg (nicardipine), une plaquette de Cordarone®
200 mg (amiodarone) ;
• digestif : un flacon de Primpéran® goutte (métoclopramide),
une plaquette de Mopral® 20 mg (oméprazole), une plaquette
de Spasfon Lyoc® (phloroglucinol), une boîte d’Acupan®
(néfopam) ;
• pulmonaire et ORL : une plaquette de Solupred ® 20 mg
(prednisolone), un spray de Ventoline ® (salbutamol), un
flacon de Célestène ® (bétaméthasone) [9] , une plaquette
d’anti-h1 ;
• antalgiques : un tube d’Efferalgan Codéiné® (paracétamol-
codéine), une plaquette de Doliprane® (paracétamol), une
plaquette de Skénan ® 30 mg (sulfate de morphine), une
plaquette de Zomig® (zolmitriptan) ;
• psychiatrie : une plaquette de Lexomil® (bromazépam), un
flacon de Neuleptil® 1 % (propériciazine).
Médicaments injectables
Le Tableau 1 propose une liste exclusivement destinée au
médecin généraliste et urgentiste libéral, pour des patients ne
nécessitant pas de surveillance prolongée. Le médecin ne peut
se substituer aux services de secours médicalisés, exception faite
de circonstances exceptionnelles (arrêt cardiorespiratoire
inopiné, purpura fulminans fébrile, etc.), où un traitement doit
être débuté par le médecin généraliste en même temps que
l’alerte est donnée.
Chaque médecin doit prendre soin de respecter les indica-
tions des différents médicaments en fonction des différentes
conférences de consensus, à toujours vérifier l’absence de
contre-indication au traitement entrepris, et son absolue
nécessité sur le moment, malgré un bilan clinique ne permet-
tant pas de réaliser tous les examens complémentaires
nécessaires.
Par ailleurs, le choix de ces médicaments, de leur concentra-
tion et de leur forme galénique est dicté par leur disponibilité
en officine pharmaceutique de ville.
 Trousse d’urgence ¶ 25-010-A-10

Tableau 1.
Médicaments injectables.
Médicament DCI Présentation Quantité
Antibiotique
Rocephine® ceftriaxone 1 g/3,5 ml 1 ampoule
Antalgiques
Xylocaïne® 2 % lidocaïne 400 mg/20 ml 1 flacon
Morphine® chlorhydrate de morphine 10 mg /1 ml 3 ampoules
Profénid® kétoprofène 100 mg/2 ml 2 ampoules
Acupan® néfopam 20 mg/2 ml 3 ampoules
Cardiologie
Aspégic® acide acétylsalicylique 500 mg 2 flacons
Adrénaline® épinéphrine 1 mg/1 ml 5 ampoules
Atropine® atropine 0,5 mg/1 ml 2 ampoules
Lasilix® furosémide 20 mg/2 ml 3 ampoules
Lovenox® énoxaparine sodique 800 UI/0,8 ml 1 ampoule
Striadyne® triphosadénine 20 mg/2 ml 2 ampoules
Gastroentérologie
Primpéran® métoclopramide 10 mg/2 ml 3 ampoules
Spasfon® phloroglucinol 40 mg/4 ml 3 ampoules
Pulmonaire, ORL, allergie
Salbumol® salbutamol 0,5 mg/1 ml 2 ampoules
Célestène® bétaméthasone 4 mg /1 ml 3 ampoules
Solu-Médrol® méthylprednisolone 40 mg/2 ml 3 ampoules
Atarax® hydroxyzine 100 mg/2 ml 2 ampoules
Polaramine® dexchlorphéniramine maléate 5 mg/1 ml 3 ampoules
Tanganil® acétylleucine 500 mg/5 ml 2 ampoules
Scopolamine® [10] scopolamine bromhydrate 0,5 mg/2 ml 3 ampoules
Psychiatrie, neurologie
Rivotril® [11] clonazépam 1 mg/1 ml 2 ampoules
Valium® diazépam 10 mg/2 ml 2 ampoules
Lepticur® chlorhydrate de tropatépine 10 mg/2 ml 1 ampoule
Tercian® cyamémazine 50 mg/5 ml 2 ampoules
Solutés, glucose
Glucose à 30 % 10 ml 2 ampoules
Eau pour préparation 10 ml 2 ampoules
Sérum physiologique 250 ml 1 poche
Glucose à 10 % 500 ml 1 poche
DCI : dénomination commune internationale.

Autres matériels Pochette administrative

La bouteille d’oxygène est d’un apport indéniable en médecine
générale et en permanence de soins. Il est possible de l’intégrer
à la trousse d’urgence à partir du moment où il existe un
moyen de la fixer dans le véhicule.
Les modèles avec manomètre intégré d’une contenance de
1 m3 sont préférés.
L’oxygène est indispensable en zone rurale ou montagneuse
mais plus discutable en zone urbaine du fait de la proximité des
secours.
Les défibrillateurs semi-automatiques ou automatiques sont
également à recommander dans la mesure du possible pour le
médecin généraliste de permanence de soins. Leur coût et leur
volume en nette diminution doivent, dans un proche avenir,
démocratiser leur utilisation en médecine de ville.
Elle contient cinq fiches d’intervention, un plan détaillé de
la région, un certificat de naissance, de décès, de non-
contagiosité, et des modèles de certificats d’hospitalisation en
milieu psychiatrique.
Pochette d’examen clinique
Elle comprend :
• un stéthoscope, un tensiomètre, un marteau à réflexe ;
• un appareil à glycémie capillaire, un thermomètre électroni-
que et hypothermique et une protection ;
• un rasoir à usage unique, des ciseaux forts ;
• dix compresses non stériles, dix abaisse-langue, un sachet de
doigtiers ;
• une lampe de poche, une couverture de survie ;
• une boîte de recueil d’aiguilles usagées.

■ Trousse d’urgence de l’unité Pochette ventilation et sondes

mobile hospitalière Elle contient :
• un BAVU (ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle) et
Matériels [8, 12] raccord d’oxygène ;
• un débit mètre de pointe (peak-flow meter) et deux embouts ;
Il semble intéressant de regrouper tout le matériel dans un • des masques (tailles 4 et 5), un masque de nébulisation, un
même sac. kit asthme, un filtre antibactérien ;

Médecine d’urgence 3
25-010-A-10 ¶ Trousse d’urgence

• des lunettes d’oxygénothérapie adulte, des sondes d’oxygéno- Tableau 2.

thérapie (8, 10, 12), un masque d’oxygénothérapie à haute Pharmacie du sac d’urgence.
concentration adulte ; Médicament DCI Valise
• deux dosettes d’Atrovent® (0,5 g/2 ml), quatre dosettes de
salbutamol (5 mg/2,5 ml) ; Adrénaline® épinéphrine 8
• deux drains thoraciques (Ch 12, 16, 18, 28), deux valves de Anexate® flumazénil 1
Heimlich ; Aspégic® acide acétylsalicylique 1
• des sondes d’aspiration (14, 16, 18), des sondes gastriques Atarax® hydroxyzine 2
(12, 14, 18), des sondes vésicales de Foley Ch12 et Ch18 ; Atropine® atropine 2
• une seringue 60 ml gros embout ; Avlocardyl® propanolol 0
• des poches collectrices (sondes gastriques et vésicales, drain
Burinex® bumétanide 3
thoracique).
Celocurine® suxaméthonium 2
Chlorhexidine® monodose chlorhexidine 5
Pochette petit soins
Chlorure de sodium chlorure de sodium 2
Elle contient : Cordarone® injectable amiodarone 2
• des paires de gants non stériles (petit, moyen, grand) ;
Cordarone® comprimés amiodarone 10
• un kit de petite chirurgie (champ stérile absorbant plastifié,
Diprivan® propofol 2
pince à disséquer, paire de ciseaux droits, tampons d’alcool
isopropylique), deux bistouris lame droite, un champ stérile ; Dobutrex® dobutamine 1
• deux fils à peau de 3.0 et 4.0, trois sachets de sutures Digoxine® digoxine 0
adhésives ; Dopamine® dopamine 2
• cinq sachets de compresses stériles, deux pansements améri- Éphédrine® éphédrine 2
cains stériles petits et grands, des petits pansements, un Glucose 30 % glucose 30 % 2
rouleau de sparadrap, une bande élastique adhésive de 6 cm.
Lovenox® énoxaparine 1
Héparine® héparine 1
Pochette intubation
Hypnomidate® étomidate 2
Elle contient : Hypnovel® 1 mg midazolam 2
• un manche de laryngoscope, un kit Minitrach® (canule de Hypnovel® 5 mg midazolam 1
cricothyroïdotomie et matériels annexes), une lame de
Ketalar® kétamine 3
laryngoscope à usage unique n° 3 et n° 4, des piles de
Lexomil® bromazépam 4
rechange ;
• un manomètre de pression de ballonnet, un mandrin à Loxen® nicardipine 1
extrémité souple ; Morphine® chlorhydrate de morphine 3
• des sondes d’intubation (8,5, 8, 6,5, 6), deux sondes d’intu- Narcan® naloxone 2
bation 7,5 ; Natispray® trinitrine 1
• 1 pince de Magill, un rouleau de sparadrap, une seringue de Nesdonal® thiopental 1
10 ml ; Noradrénaline® norépinéphrine 2
• Canules de Guedel 4, 3, 2.
Plavix® clopidogrel 8
Risordan® isosorbide dinitrate 3
Pochette injection
Salbutamol® salbutamol 1
Elle comporte une seringue de 1 ml, deux de 2 ml, quatre de Solu-Médrol® méthylprednisolone 2
5 ml, quatre de 10 ml, quatre de 20 ml, cinq aiguilles (pompeu- Striadyne® triphosphate 2
ses, intraveineuses, intramusculaires) et des tubes de prélève-
Sufenta® 50 µg sufentanil 3
ments sanguins (numération formule sanguine, ionogramme
Sulfate de magnésium® sulfate de magnésium 1
sanguin, hémostase, etc.).
Tenormine® aténolol 1
Pochette perfusion Tercian® cyamémazine 1
Tildiem® diltiazem 2
Elle comprend :
Valium® diazépam 3
• trois tubulures, deux prolongateurs de seringue électrique,
Xylocard® 5 % lidocaïne 1
deux seringues de 50 ml pour seringue électrique, un kit de
perfusion osseuse, quatre cathlons (22G, 20G, 18G, 16G, Perfalgan® paracétamol 1
14G) ; Xylocaïne® 5 % lidocaïne 1
• quatre robinets trois voies, quatre bouchons de perfusion ; Xylocaïne® 2 % lidocaïne 1
• trois sachets de compresses stériles, quatre compresses de DCI : dénomination commune internationale.
Bétadine®, deux compresses avec chlorhexidine, un rouleau
de sparadrap, deux garrots, trois Opsite®.
• un laboratoire embarqué type Istat (gaz du sang, ionogramme
Pochette solutés
sanguin) et de type Triage (peptide natriurétique de type B,
Elle contient du sérum physiologique (50 ml), du Voluven® troponine, D-dimère) ;
(500 ml), du Ringer Lactate® (500 ml), du bicarbonate 4,2 % • un aspirateur de mucosités électrique avec batterie auto-
(250 ml), deux sérums glucosés 10 % (250 ml), du Perfalgan® nome ;
(1 g). • quatre pousse-seringue ;
Une CardioPump® et un CO-tester sont accrochés à l’extérieur • un appareil de mesure de l’hémoglobine (HémoCue®) ;
du sac d’urgence. • un respirateur permettant la ventilation non invasive.

Instrumentation électronique
Pharmacie du sac d’urgence
Elle est composée de :
• un défibrillateur multiparamétrique avec électrocardiographe Le contenu de la pharmacie du sac d’urgence est présenté
intégré ; dans le Tableau 2.

4 Médecine d’urgence
 Trousse d’urgence ¶ 25-010-A-10

Tableau 3.
Médicaments de la pharmacie de l’unité mobile hospitalière.
Médicament DCI Présentation UMH
Adrénaline® épinéphrine 5 mg/5 ml 12
Agrastat® tirofiban anti-GP IIb-IIIa 50 µg/ml Protocole
Anexate® flumazénil 1 mg/10 ml 3
Aspégic® acide acétylsalicylique 500 mg/flacon 3
Atarax® hydroxyzine 100 mg/2 ml 3
Atropine® atropine 1 mg/ml 5
Augmentin® amoxicilline + acide clavulanique 1 g + 125 mg poudre 2
Avlocardyl® propanolol 5 mg/5 ml 2
Burinex® bumétanide 2 mg/4 ml 6
Chlorure de calcium® chlorure de calcium 10 g/100 ml ampoule 10
Celocurine® suxaméthonium 50 mg/ml 8
Chlorhexidine® monodose chlorhexidine 10
Chlorure de potassium chlorure de potassium 5
Chlorure de sodium chlorure de sodium 9 ‰/10 ml 10
Claforan® céfotaxime 1g 3
Cordarone® comprimé amiodarone 200 mg 10
Cordarone® injectable amiodarone 150 mg/3 ml 3
Digoxine® digoxine 0,25 mg 2
Dilantin® phénytoïne 250 mg/5 ml 5
Diprivan® propofol 200 mg/20 ml 3
Dobutrex® dobutamine 250 mg/20 ml 3
Dopamine® dopamine 200 mg/5 ml 3
Éphédrine® éphédrine 30 mg/ml 4
Gardénal® phénobarbital 200 mg/4 ml 4
Glucose 10 % glucose 10 % 2
Glucose 30 % glucose 30 % 6
Héparine® héparine 25 000 UI/5 ml 4
Hémisuccinate d’hydrocortisone hémisuccinate d’hydrocortisone 500 mg 2
Hypnomidate® étomidate 20 mg/ml 6
Hypnovel® 1 mg midazolam 1 mg/ml 10
Hypnovel® 5 mg midazolam 5 mg/ml 2
Ketalar® kétamine 250 mg/5 ml 3
Lexomil® bromazépam 6 mg/comprimé 10
Lovenox® injectable énoxaparine 4 000 UI/0,4 ml 2
Loxen® nicardipine 10 mg/10 ml 4
Narcan® naloxone 0,4 mg/ml 5
Natispray® trinitrine 0,30 mg 1
Nesdonal® thiopental 1g 2
Noradrénaline® norépinéphrine 8 mg/4 ml 4
Perfalgan® paracétamol 10 mg/10 ml 2
Plavix® clopidogrel 75 mg/comprimé 4
Profenid® kétoprofène 100 mg i.v. 2
Risordan® isosorbide dinitrate 10 mg/10 ml 10
Salbutamol® salbutamol 5 mg/5 ml 5
Scopolamine® scopolamine 0,5 mg/2 ml 2
Solu-Médrol® méthylprednisolone 120 mg/2 ml 4
Spasfon® phloroglucinol 40 mg/4 ml 5
Striadyne® triphosadénine 20 mg/2 ml 5
Sulfate de magnésium® sulfate de magnésium 1
Tenormine® aténolol 5 mg/10 ml 3
Tercian® cyamémazine 50 mg/5 ml i.m. 2
Tildiem® diltiazem 100 mg poudre 3
Trandate® labétalol 100 mg/20 ml 2
Valium® diazépam 10 mg/2 ml 20
Vancomycine® vancomycine 500 mg 2
Ventoline® salbutamol spray 1
Vogalene® métopimazine 10 mg/1 ml 6
Xylocaïne® 2 % lidocaïne 400 mg/20 ml 1
Xylocaïne® 5 % spray lidocaïne 5g 1
Xylocard® 5 % lidocaïne 1 g/20 ml 2
DCI : dénomination commune internationale ; UMH : unité mobile hospitalière.

Médecine d’urgence 5
25-010-A-10 ¶ Trousse d’urgence

Tableau 4.
Solutés.
Produits DCI Présentation Valise UMH
G5% G5% 500 ml 1 5
Ringer lactate® chlorure de calcium, chlorure de potassium, chlorure 500 ml 1 5
de sodium, lactate de sodium
Voluven® hydroxyéthylamidon 500 ml 2 5
Sérum physiologique chlorure de sodium 9 ‰ 50 ml 1 5
Sérum physiologique chlorure de sodium 9 ‰ 500 ml 1 5
Bicarbonate de sodium 4,2 % bicarbonate de sodium 250 ml 1 3
Sérum salé hypertonique chlorure de sodium 20 % 500 ml 0 1
DCI : dénomination commune internationale ; UMH : unité mobile hospitalière.

Fluides Tableau 5.
Kits médicamenteux.
Les fluides emportés sont deux bouteilles d’oxygène de 3 m3,
Nom Médicaments DCI UMH
deux bouteilles d’oxygène de 1 m3 et une bouteille de MEOPA.
Thrombolyse Ténectéplase TNK-rTP 1
Immobilisation Altéplase
Héparine®
Le matériel d’immobilisation est composé d’un jeu complet
Aspégic®
de minerves, d’un jeu complet d’attelles à dépression et d’un
Plavix®
matelas à dépression.
Asthme Atrovent® 2
Bricanyl®
Kits médicaux et thérapeutiques
prêts à l’usage DCI : dénomination commune internationale ; UMH : unité mobile hospitalière.

Kit de pression artérielle sanglante

Tableau 6.
Il est composé de : Produits à conserver dans le réfrigérateur de l’UMH.
• une tête de pression, un cordon de connexion ;
Produits DCI Présentation UMH
• deux films adhésifs, deux fils à suture avec aiguille droite ;
• un cathéter artériel fémoral 5F, un cathéter artériel radial 3F ; Syntocinon® oxytocine 5 UI/ml 4
• un bistouri, une poche de contrepression, une poche de Isuprel® isoprénaline 0,2 mg/ml 10
chlorure de sodium 0,9 % (250 ml) ; Somatostatine® somatostatine 3 mg
• trois paquets de compresses stériles, des paires de gants Rivotril® clonazépam 1 mg/ml 5
stériles 7, 7,5, 8, 9, un champ troué stérile, deux plaques de Celocurine® suxaméthonium 100 mg/2 ml 6
Stéristrip®, deux monodoses de Bétadine®.
Glucagen® glucagon 1 mg/ml poudre 4
Kit accouchement Insuline Actra- insuline 100 UI/ml 2
pid®
Il comprend : Metalyse® ténectéplase 10 000/10 ml 1
• un plateau en plastique 30 × 30 cm, trois clamps de Barr, un
Actilyse® altéplase 10 mg 1
bistouri lame 23, une paire de ciseaux à épisiotomie ;
• deux champs absorbants, un champ stérile 75 × 75 cm, trois DCI : dénomination commune internationale ; UMH : unité mobile hospitalière.
sachets de compresses stériles, des paires de gants stériles 6,
7, 7,5, 8, une bande élastique de 4 cm ;
• un bonnet jersey enfant, une couverture métallisée pédiatri- Tableau 7.
que, un raccord biconique pédiatrique ; Antidotes spécifiques.
• des flacons monodose de chlorhexidine et de Bétadine® ; Produits DCI Présentation SAMU
• un sonde vésicale béquillée CH 12, une sonde d’aspiration
BAL® dimercaprol 200 mg/2 ml 5
CH6/CH8, une poche de recueil d’urines.
Bleu de méthylène bleu de méthylène 5
Kit fibrinolyse Contrathion® pralidoxime 200 mg 5
Digidot® anticorps antidigitaline 80 mg 1
Il comprend :
Dantrium® dantrolène 20 mg 5
• un kit Metalyse® ;
• un flacon d’héparine 25 000 UI/5 ml, un flacon d’Actylise® Kelocyanor® EDTA dicobaltique 300 mg/20 ml 5
50 mg, un flacon d’Aspégic® 500 mg ; Fomepizole® fomépizole 5 mg/ml 10
• une seringue de 50 ml, une de 10 ml, une de 5 ml, trois Prostigmine® néostigmine méthylsulfate 0,5 mg/ml 4
aiguilles pompeuses ; Vitamine B6 pyridoxine 250 mg/5 ml 3
• quatre comprimés de Plavix®, une ampoule de 10 ml de Kaskadil® PPSB poudre 3
chlorure de sodium 9 ‰. + solvant/20 ml
Atropine® atropine sulfate 1 mg/1 ml 20
Pharmacie DCI : dénomination commune internationale ; PPSB : prothrombine-
proconvertine-Stuart-B.
Les médicaments de la pharmacie de l’unité mobile hospita-
lière [12] sont présentés dans le Tableau 3.

Les kits médicamenteux sont regroupés dans le Tableau 5. Les

Autres produits produits à conserver dans le réfrigérateur de l’unité mobile
Les solutés sont présentés dans le Tableau 4. Le fluide médical hospitalière sont répertoriés dans le Tableau 6. Les antidotes
utilisé est le Kalinox® (MEOPA). spécifiques sont conservés au SAMU (Tableau 7).

6 Médecine d’urgence
 Trousse d’urgence ¶ 25-010-A-10

■ Références
.

[8] Domanski L, Camilleri G, Malgras G, Loupiac E, Kowalski JL. Trousse

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on drugs for prehospital ACLS. Am J Emerg Med 1993;11:450-2.
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support drugs in the field. Am J Health Syst Pharm 2004;61:597-602.
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out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;345:
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ment de synthèse. Révision de la Pharmacie SMUR–UMH, 15 mai
2004.

N. Crocheton, Praticien hospitalier (nicolas.crocheton@avc.aphp.fr).

Hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Crocheton N. Trousse d’urgence. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-010-A-10,
2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Médecine d’urgence 7
  25-010-B-10

Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte.

Chaîne de survie et défibrillation précoce
P. Carli, C. Télion, M. Nahon

Pour augmenter la survie des arrêts cardiaques (AC), une amélioration de la chaîne de survie est indis-
pensable. Le diagnostic de l’AC repose sur l’absence de signe de vie et impose la mise en œuvre immédiate
de compressions thoraciques au rythme de 100/min. Il doit être reconnu le plus vite possible dès l’appel
téléphonique au « 15 ». La réanimation cardiopulmonaire (RCP) peut alors être guidée par téléphone.
L’alternance compression thoracique/insufflation est de 30:2. Si le rythme est une fibrillation ventri-
culaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls, la défibrillation est réalisée par un choc électrique
externe unique ayant une énergie de 150 à 200 joules en ondes biphasiques ou de 360 joules en ondes
monophasiques. Après chaque choc, deux minutes de RCP sont réalisées avant toute vérification du
pouls ou du rythme cardiaque sauf si le patient présente des signes manifestes de réveil. La défibrillation
automatique externe par le public améliore le pronostic des AC, et cette stratégie doit être renforcée
en France. La réanimation médicalisée impose l’intubation orotrachéale associée à une ventilation en
fraction d’oxygène dans les gaz inspirés égale à 1. Le masque laryngé est la meilleure alternative en
cas d’intubation difficile. L’adrénaline, vasoconstricteur de référence, est administrée à la dose de 1 mg
en intraveineuse, environ toutes les 4 minutes quel que soit le rythme présent. L’amiodarone est recom-
mandée pour les fibrillations ventriculaires et les tachycardies ventriculaires sans pouls résistantes. Lors
de l’obtention d’une reprise d’activité cardiaque spontanée, et dès la phase préhospitalière, le syndrome
post-AC doit être combattu et une hypothermie modérée doit être instituée.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Arrêt cardiaque ; Mort subite de l’adulte ; Chaîne de survie ; Réanimation cardiopulmonaire de base ;
Massage cardiaque externe ; Réanimation cardiopulmonaire médicalisée ; Défibrillation automatisée externe ;
Défibrillateur semi-automatique ; Adrénaline ; Amiodarone

Plan ■ Réanimation médicalisée 5

Contrôle des voies aériennes et de la ventilation 5
■ Introduction 2 Voie veineuse 5
Vasopresseurs 6
■ Chaîne de survie 2 Antiarythmiques 6
■ Alerte et reconnaissance de l’arrêt cardiaque 2 Autres médicaments 6
■ Réanimation cardiopulmonaire de base 2 Massage cardiaque instrumental 6
Libération des voies aériennes 2 Algorithme de la réanimation cardiopulmonaire médicalisée 6
Massage cardiaque externe (MCE) 3 Causes immédiatement curables 6
Ventilation par le bouche-à-bouche 3 ■ Réanimation post-arrêt cardiaque 7
Algorithme de la réanimation cardiopulmonaire de base 4 ■ Arrêt de la réanimation 7
Réanimation cardiopulmonaire guidée par téléphone 4
■ Assistance circulatoire 8
■ Défibrillation 4
■ Circonstances particulières 8
Technique de défibrillation 4
Défibrillation automatisée externe 4 Noyades 8
Algorithme de défibrillation 5 Hypothermie accidentelle 8
Arrêt cardiaque traumatique 8
Arrêt cardiaque et grossesse 9

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 25-010-B-10 2012
doi:10.1016/S1959-5182(12)59016-1
25-010-B-10  Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce
■ Évaluation du pronostic
■ Prévention des arrêts cardiaques préhospitaliers
■ Conclusion
 Introduction
On estime que l’arrêt cardiaque (AC) de l’adulte et sa forme
inopinée la mort subite touchent en Europe près de 700 000
patients par an. Plus de 40 % de ces AC sont dus à une fibrillation
ventriculaire (FV) [1] et la majorité est l’expression de l’ischémie
coronarienne. En l’absence de prise en charge efficace précoce,
la survie dépasse rarement 3 %. Une organisation préhospitalière
coordonnée et efficace peut permettre jusqu’à 30 % de survie.
Pour améliorer cette prise en charge, des travaux scientifiques
récents ont conduit à modifier les pratiques des intervenants qu’il
s’agisse du public, des secouristes ou des professionnels de santé.
Ces modifications ont été publiées sous la forme d’un consensus
scientifique international en 2010 [2] actualisant les recommanda-
tions formalisées d’experts français [3] .
La réanimation préhospitalière des AC prend un relief particu-
lier en France car elle est réalisée par les équipes médicales des
service d’aide médicale d’urgence-service médical d’urgence et de
réanimation (Samu-Smur). Cette réanimation médicalisée précoce
est un point fort de notre système, mais il est nécessaire, en France,
d’améliorer, à l’instar des pays anglo-saxons, la prise en charge par
les premiers intervenants qu’il s’agisse des témoins de l’AC ou des
secouristes.
“ Point fort
Le consensus international de 2010 confirme le rôle très
important des premiers intervenants pour améliorer la sur-
vie des AC préhospitaliers.
 Chaîne de survie
Le concept de « chaîne de survie », introduit en 1990 [4] , décrit
les actions nécessaires pour améliorer la survie des AC par FV à
l’extérieur de l’hôpital. Cette chaîne comprend quatre maillons
(Fig. 1) :
• l’alerte immédiate en téléphonant aux services de secours par
l’appel au 15 en France (interconnecté au 18) ;
• la réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base, réalisée par les
témoins ;
• la défibrillation précoce réalisée par les secouristes ou les
témoins avec un défibrillateur automatisé externe (DAE) ;
• la réanimation médicalisée par une équipe préhospitalière
(Smur) et la réanimation post-AC immédiate sur le terrain.
Les maillons de cette chaîne ont un poids pronostique différent.
La RCP de base et la défibrillation précoces ont un effet majeur
sur le pronostic et leur défaillance ne peut être compensée par
15
1 2 3 4
Figure 1. Chaîne de survie. 1. Alerte précoce ; 2. réanimation cardio-
pulmonaire (RCP) de base précoce ; 3. défibrillation précoce ; 4. RCP
médicalisée et réanimation immédiate post-arrêt cardiaque.
2 EMC - Médecine d’urgence
9 les maillons suivants. Cependant les progrès récents de la réani-
9 mation post-AC participent à l’amélioration du pronostic et la
diminution des séquelles neurologiques des survivants.
9
“ Point fort
La survie d’une victime d’AC dépend de la rapidité avec
laquelle se déploie la « chaîne de survie » qui comprend :
l’alerte, la RCP de base par les témoins, la DAE et la RCP
médicalisée. Elle dépend aussi de la qualité des gestes réa-
lisés sur le terrain.
 Alerte et reconnaissance
de l’arrêt cardiaque
La précocité et la qualité de l’alerte sont des facteurs impor-
tants du pronostic de l’AC. L’absence de circulation est facilement
objectivée par les professionnels de santé par l’absence de pouls.
Cependant, pour les AC préhospitaliers, c’est avant tout le public,
témoin de l’effondrement de la victime, qui doit reconnaître l’AC
et donner l’alerte. La reconnaissance de l’AC se heurte ainsi à la
prise du pouls qui n’est pas un geste simple pour le public. Elle
a donc été remplacée par l’observation de la victime. La consta-
tation d’absence de « signe de vie », définie par un sujet aréactif,
ne bougeant pas et ne respirant pas (ou respirant de façon fran-
chement anormale avec des gasps agoniques) est suffisante pour
affirmer l’AC et inciter le témoin à donner l’alerte et agir immé-
diatement. La reconnaissance de l’AC au téléphone dès l’appel
d’urgence améliore le pronostic. Il est important de former les
personnels recevant ces appels à détecter les signes de l’AC [5] et à
ne pas se laisser abuser par les gasps agoniques [6] . Cette reconnais-
sance immédiate permet de faire intervenir les équipes de secours
dans les meilleurs délais et aussi de guider la RCP par téléphone.
“ Point fort
La reconnaissance de l’AC dès l’appel d’urgence permet
de guider la RCP par téléphone et ainsi d’améliorer le pro-
nostic.
 Réanimation cardiopulmonaire
de base
La RCP de base est une assistance cardiorespiratoire rudimen-
taire, réalisée sans matériel, mais qui permet de limiter l’ischémie
et ainsi de prolonger le temps pendant lequel on peut rétablir
une circulation spontanée. Après la survenue d’un AC, on estime
qu’en l’absence de RCP, pour chaque minute qui passe, les chances
de survie diminuent d’environ 10 %. La précocité de sa réalisa-
tion conditionne largement le pronostic. C’est pour cela qu’elle
doit être réalisée par des témoins de l’AC puis continuée par les
secouristes et l’équipe médicalisée. Dès que l’AC est reconnu par
téléphone, au cours de l’appel d’urgence, le médecin régulateur du
Samu guide le témoin pour réaliser les gestes en attendant l’arrivée
des secours et de l’équipe de réanimation préhospitalière.
Libération des voies aériennes
Elle est effectuée de la manière la plus simple possible en attirant
le menton vers le haut (Fig. 2), geste plus facile à réaliser que la
classique subluxation du maxillaire.
 Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce  25-010-B-10
Figure 2. Libération des voies aériennes.
La recherche d’un corps étranger obstruant les voies aériennes
n’est pas systématique. Elle est réalisée par le secouriste entraîné
seulement s’il existe un corps étranger visible ou des signes évi-
dents d’obstruction. Tout geste de désobstruction doit être réalisé
sous le contrôle de la vue.
Si, après avoir libéré les voies aériennes, la respiration est
absente ou franchement anormale, le témoin doit alors immé-
diatement appeler ou faire appeler le 15 (interconnecté au 18) et
commencer les compressions thoraciques.
Massage cardiaque externe (MCE)
Le MCE est la composante la plus importante de la RCP de base.
Les compressions thoraciques sont un geste prioritaire par lequel
débute la RCP. Le public est incité à réaliser le MCE dans tous les
cas même s’il ne le veut pas ou ne peut pas réaliser la ventilation
par le bouche-à-bouche.
Le MCE permet de maintenir un minimum de perfusion pour
les coronaires et le cerveau. Il doit être le plus continu possible,
en limitant drastiquement les interruptions et en reprenant au
plus vite les compressions thoraciques. Toute interruption pro-
voque un effondrement de la pression de perfusion et compromet
les chances de succès de la défibrillation [7] . Il faut ensuite plu-
sieurs compressions avant de réobtenir une pression de perfusion
suffisante dans les coronaires.
EMC - Médecine d’urgence
La fréquence du MCE est d’au moins 100/min avec une dépres-
sion de 5 à 6 cm du thorax chez un adulte et un temps égal pour
la compression et la relaxation du thorax. Il est important de res-
pecter complètement la période de relaxation du thorax après
la compression [8] car elle conditionne l’efficacité du geste. Pour
effectuer efficacement ce geste, la position précise du sauveteur
doit être respectée : à l’aplomb du thorax de la victime, bras tendus
perpendiculairement à la victime, talons des mains posés au centre
du thorax de la victime (Fig. 3). La RCP commence par 30 compres-
sions thoraciques suivies de deux insufflations. On alterne ensuite
30 compressions et deux insufflations. Le rapport 30 pour 2 a été
retenu pour la RCP de l’adulte comme pour celle de l’enfant. Ce
choix permet en effet une séquence de compressions plus longue
réduisant les interruptions du MCE dues à la ventilation et simpli-
fie l’enseignement [9] . Cependant, il n’a pas été possible de mettre
en évidence une amélioration du pronostic liée exclusivement au
rapport 30 compressions pour deux insufflations.
“ Point fort
La RCP commence par le MCE. Le rapport entre les
compressions thoraciques et les insufflations est de 30:2.
Ventilation par le bouche-à-bouche
La ventilation par le bouche-à-bouche dans les minutes suivant
l’AC n’est plus considérée comme le premier geste à réaliser chez
l’adulte. En effet, les besoins en ventilation au cours de la RCP
sont limités et la ventilation a aussi un inconvénient majeur :
elle interrompt le MCE et a ainsi un effet délétère sur la survie [7] .
Chaque insufflation est réalisée rapidement, pendant environ 1
seconde avec un volume courant limité, juste suffisant pour per-
mettre au thorax de la victime de se soulever. Ceci s’applique aussi
à la ventilation au masque et au ballon autoremplisseur.
La crainte d’une contamination au cours du bouche-à-bouche
reste d’actualité. Plus que le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) dont la transmission n’a pas été rapportée, le risque de
contracter la tuberculose ou plus récemment le syndrome respi-
ratoire aigu sévère (SRAS) a été décrit. Les professionnels de santé
sont incités à utiliser pour la RCP un masque à usage unique, un
champ protecteur ou un ballon autoremplisseur et à réaliser deux
insufflations pour 30 compressions tant que les voies aériennes
n’ont pas été contrôlées par l’intubation endotrachéale.
Figure 3. Massage cardiaque externe (A, B).
3
25-010-B-10  Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce
Algorithme de la réanimation
cardiopulmonaire de base
Cet algorithme résume la conduite à tenir par tout témoin
d’un AC. La victime ne réagit pas ; après avoir demandé qu’on
vienne l’aider, le témoin libère les voies aériennes, et s’il constate
l’absence de signe de vie et une ventilation absente anormale
(gasps agoniques), il fait appeler les secours, et commence la RCP
par 30 compressions alternées ensuite avec deux insufflations.
Cette réanimation basique est poursuivie jusqu’à l’arrivée d’un
défibrillateur et/ou d’une équipe de secouristes (Fig. 4).
Réanimation cardiopulmonaire guidée
par téléphone
Lorsqu’un témoin confronté à un AC donne l’alerte par télé-
phone, tout doit être fait pour l’inciter à débuter la RCP de base.
Le médecin régulateur du Samu peut, pour aider l’intervenant
qui n’a que peu ou pas de pratique de la RCP, guider ses gestes
par téléphone jusqu’à l’arrivée des secours. Dans ce cas, lorsque
l’intervenant n’est pas formé à la ventilation par le bouche-à-
bouche, on lui donne uniquement l’instruction de réaliser le MCE
car l’improvisation de ce geste est à la portée de tout intervenant
et sa réalisation même imparfaite est préférable à l’absence totale
de RCP.
 Défibrillation
La précocité de ce geste conditionne le pronostic des FV et des
tachycardies ventriculaires (TV) sans pouls. Elle est réalisée en pré-
hospitalier par des secouristes mais aussi de plus en plus par le
public.
Technique de défibrillation
Nombre de chocs
La défibrillation est réalisée sous la forme d’un choc électrique
suivi de 2 minutes de RCP avant d’administrer le deuxième choc.
Le choix de ne réaliser qu’un seul choc est justifié par plu-
sieurs arguments tels que la mise en évidence de l’effet néfaste
de l’interruption prolongée du MCE due aux trois chocs [10] et
le taux de succès pouvant dépasser 70 % du premier choc réa-
lisé avec un défibrillateur à ondes biphasiques [11] . Cependant
dans certaines circonstances, on peut délivrer trois chocs élec-
triques en valves, lorsque l’AC survient devant des secouristes,
chez un patient encore conscient ou lorsque le patient est
monitoré.
Il est très important de limiter le plus possible l’interruption du
MCE pour réaliser le choc. Elle ne peut pas dépasser 5 secondes
encadrée par le MCE. Les contrôles de sécurité vérifiant l’absence
de contact avec un intervenant doivent être très rapides d’autant
plus que le risque de recevoir un choc électrique dangereux est
très faible lorsque les secouristes portent des gants. Dès le choc
administré, il faut donc reprendre la RCP sans vérifier le pouls
car il est en effet très rare qu’il réapparaisse immédiatement. La
poursuite du MCE 1 à 2 minutes correspond alors à une assistance
circulatoire rudimentaire le temps que le rythme se stabilise et
qu’un débit sanguin efficace apparaisse.
Énergie du choc
Il est clairement établi que les défibrillateurs à ondes bipha-
siques sont plus efficaces et moins agressifs pour le myocarde
que les défibrillateurs à ondes monophasiques [11] . Il existe plu-
sieurs types d’ondes biphasiques qui sont considérés comme
équivalents. Les deux formats d’ondes biphasiques les plus cou-
rants, biphasique tronqué exponentiel et biphasique linéaire, sont
équivalents. Les défibrillateurs biphasiques modernes peuvent
compenser les variations d’impédance thoracique et ajuster
l’amplitude et la durée de l’onde pour délivrer l’énergie exacte-
ment nécessaire au choc. Tout défibrillateur biphasique délivre
4 EMC - Médecine d’urgence
Pas de réaction Appeler de l'aide
Libérer les voies aériennes
Respiration anormale ? Gasps ?
Appeler le 15
30 compressions thoraciques
2 insufflations alternées
avec 30 compressions thoraciques
Figure 4. Arbre décisionnel. Réanimation cardiopulmonaire basique.
donc un choc dont la valeur est comprise entre 150 et 200 J.
L’énergie recommandée pour la défibrillation monophasique est
d’emblée de 360 J.
Pour les chocs ultérieurs, l’augmentation de l’énergie par paliers
successifs paraît logique mais elle ne donne pas de meilleurs résul-
tats qu’une énergie fixe. Actuellement, la même énergie est donc
conservée pour le premier choc et les chocs suivants : 150-200 J
pour les défibrillateurs biphasiques, 360 J pour les monopha-
siques.
Réanimation cardiopulmonaire et défibrillation
Il semble que même si la défibrillation a d’autant plus de chance
de succès qu’elle est précoce, son efficacité est augmentée par
la réalisation préalable de quelques minutes de RCP. La réalisa-
tion systématique d’une période de 2 ou 3 minutes de RCP avant
de défibriller n’a pas démontré d’effet sur le pronostic, elle n’est
donc plus recommandée. Cependant, la RCP est commencée et
continuée pendant qu’on met en place le défibrillateur [12] .
Défibrillation automatisée externe
Défibrillateurs
Les DAE permettent de réaliser la défibrillation sans que
l’intervenant ne reconnaisse le rythme cardiaque. Les appareils
analysent le rythme cardiaque au moyen de deux électrodes auto-
collantes connectées à un système informatique. Si la FV ou la TV
est présente, l’appareil permet de réaliser un choc à la demande
(défibrillateur semi-automatique) ou automatiquement (défibril-
lateur automatique). Une voix synthétique permet de guider la
RCP entre les chocs et émet des messages d’alerte au moment
du choc. Ces appareils sont très sûrs, faciles à utiliser et relati-
vement bon marché. Ils sont exclusivement de type biphasique.
Leur sécurité d’emploi, leur fiabilité et leur simplicité d’utilisation
leur permettent d’être utilisés non seulement par des secouristes
mais aussi par le public. De nombreux modèles sont disponibles.
Modalités
L’introduction de la DAE avec des défibrillateurs semi-
automatiques ou automatiques, réalisée par des secouristes,
a considérablement réduit le délai de défibrillation. De très
nombreux travaux confirment le bénéfice sur le pronostic de
cette évolution [13] . En France, l’utilisation de cette technique
 Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce  25-010-B-10
RCP 30:2
en attendant l'arrivée du DAE
Branchement du DAE
Analyse du rythme
Choc conseillé Choc non conseillé
1 choc 150-200 J Reprendre immédiatement
biphasique RCP 30:2 pendant 2 min
Reprendre immédiatement Continuer jusqu'à la reprise
RCP 30:2 pendant 2 min d'une ventilation spontanée
Figure 5. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cas de défibrilla-
tion. RCP : réanimation cardiopulmonaire ; DAE : défibrillateur automatisé
externe.
est maintenant maîtrisée par les secouristes professionnels. La
volonté de réduire encore le temps d’accès à un défibrillateur a
conduit à faire réaliser ce geste par d’autres personnels ou même
par le public. Cette stratégie améliore le pronostic quand elle est
bien intégrée aux secours organisés. Ainsi, des défibrillateurs ont
été mis à la disposition des personnels de sécurité des casinos [14]
et des personnels de compagnies aériennes [15] . Plusieurs travaux
ont montré que l’utilisation de DAE en « libre service » dans les
lieux publics améliorait le pronostic. En Amérique du Nord, la
mise à disposition du public de défibrillateurs est généralisée dans
les aéroports et les parcs d’attractions. De bons résultats ont été
aussi obtenus en Europe [16] conduisant à recommander vivement
le développement de tels programmes. Sur le plan international,
il a été proposé de mettre à la disposition du public un DAE
dans les lieux où un AC devant témoins peut survenir tous les
2 ans. Les équipements sportifs sont aussi un lieu d’implantation
privilégié en raison du risque accru de mort subite à
l’effort.
En France, les implantations de défibrillateurs automatiques en
« libre service » et la mise à disposition de DAE dans les lieux
publics se répandent rapidement. Il semble que des formations
très courtes (30 min) et les campagnes d’information facilitent
l’utilisation de ce matériel par le public.
“ Point fort
Conditions nécessaires de ces équipements et mise
en place de DAE à la disposition du public « en libre
service »
• Coordination efficace avec les secours organisés : alerte
systématique au 15
• Information de la population et proposition de forma-
tion courte des intervenants potentiels
Algorithme de défibrillation
La Figure 5 résume la conduite de la défibrillation en pré-
hospitalier avec un DAE. La RCP ne doit pas être interrompue
plus de 5 secondes pour délivrer le choc. La RCP, si le choc est
inefficace ou non indiqué, est continuée jusqu’à l’arrivée des
secours.
EMC - Médecine d’urgence
“ Points forts
• Les défibrillateurs à ondes biphasiques sont plus effi-
caces et lèsent moins le myocarde que les défibrillateurs à
ondes monophasiques. Le premier choc électrique externe
est délivré à 150-200 J pour un défibrillateur biphasique. Il
est immédiatement suivi par 2 minutes de RCP, avant de
réaliser un nouveau choc avec la même énergie, si la FV
persiste.
• La défibrillation précoce pratiquée avec un DAE améliore
le pronostic de l’AC. Elle est réalisée par des secouristes
entraînés. L’utilisation de cette technique par le public
améliore encore le pronostic. Le développement de tels
programmes est fortement recommandé, il est en cours
en France.
 Réanimation médicalisée
Elle est réalisée par l’équipe médicalisée d’un Smur. Pendant
qu’on effectue les gestes spécialisés, il faut limiter les interruptions
de la RCP de base ; le MCE doit être le plus continu possible.
Contrôle des voies aériennes
et de la ventilation
En France, où interviennent des équipes préhospitalières médi-
calisées, l’intubation endotrachéale reste le meilleur moyen de
contrôle des voies aériennes. Pour réaliser l’intubation, l’arrêt de
la RCP doit être très bref, en tout cas inférieur à 30 secondes.
L’intubation est importante pour la ventilation et la protection
des voies aériennes, mais elle n’est pas essentielle immédiate-
ment : si elle n’a pas pu être réalisée pendant la RCP, elle peut
l’être après le retour à une circulation spontanée. L’intubation
permet de réaliser le MCE en continu (sans pause ventilatoire),
à 100 de fréquence. La ventilation manuelle ou mécanique est
alors effectuée à une fréquence de 10 par minute avec une frac-
tion d’oxygène dans les gaz inspirés (FiO2 ) à 1, sans alternance
avec les compressions thoraciques. Le contrôle des voies aériennes
par l’intubation endotrachéale rend possible le monitorage de la
capnographie. Ce monitorage est fortement recommandé car il
permet de vérifier la bonne position de la sonde d’intubation mais
aussi d’évaluer la qualité du MCE et de signaler précocement le
retour à une circulation spontanée.
En cas d’échec de l’intubation, la meilleure alternative est la
mise en place d’un masque laryngé [17] . Ce dispositif est simple et
rapide à mettre en place et assure une protection satisfaisante des
voies aériennes. En Amérique du Nord, où seules des auxiliaires
médicaux interviennent en préhospitalier, la pose d’un masque
laryngé est préférée à l’intubation endotrachéale. En effet, la pose
du masque laryngé se révèle plus simple malgré un faible entraî-
nement.
Voie veineuse
La voie veineuse périphérique est préférée à la voie veineuse
centrale pour injecter les médicaments au cours de la réanimation
préhospitalière car elle est plus simple, plus sûre et plus rapide à
mettre en place. Premier geste de la RCP médicalisée, il ne doit pas
être différé. En cas de difficulté d’abord veineux, la voie intraos-
seuse est une alternative efficace, non seulement chez l’enfant
mais aussi chez l’adulte, avec un dispositif adapté. En France,
la voie veineuse reste l’abord vasculaire standard. Dans les pays
anglo-saxons, elle est de plus en plus remplacée en première inten-
tion par la voie intraosseuse dont la courbe d’apprentissage est
plus rapide.
La voie trachéale (par la sonde d’intubation) n’est plus utilisée
car les concentrations plasmatiques obtenues sont imprévisibles.
5
25-010-B-10  Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce
Le remplissage vasculaire systématique n’est pas indiqué, sauf
en cas d’hypovolémie patente. Le soluté d’entretien de la voie
veineuse est le sérum salé isotonique ; il faut éviter les solutés
glucosés.
Vasopresseurs
Les vasopresseurs permettent d’augmenter la perfusion céré-
brale et coronaire au cours de la RCP. L’adrénaline est toujours
le médicament de référence de la réanimation des asystoles et
des FV résistantes aux premiers chocs. Ses effets alphamimétiques
semblent utiles mais il n’existe pas d’étude clinique de bonne
qualité confirmant un bénéfice sur la survie. Ses effets bêtamimé-
tiques sont gênants car ils augmentent la demande en oxygène,
ils sont arythmogènes et accentuent le shunt intrapulmonaire. Il
faut noter que si l’adrénaline a été depuis plusieurs années consa-
crée par la pratique, il n’existe pas de démonstration claire de son
effet sur la survie au long cours. Une étude récente comparant
l’administration ou non d’adrénaline en préhospitalier constate
que l’adrénaline intraveineuse augmente seulement mais signi-
ficativement le taux de retour à une circulation spontanée des
patients en asystolie [18] .
L’adrénaline est administrée en bolus de 1 mg toutes les 3-
5 minutes. La première injection est réalisée dès qu’une voie
veineuse est accessible.
La vasopressine, jusque-là recommandée comme alternative
à l’adrénaline en cas de FV, a été l’objet d’études cliniques
divergentes [19] . Sans confirmation d’un effet bénéfique sur la sur-
vie [20] , elle n’est donc plus utilisée seule ou en association avec
l’adrénaline.
Antiarythmiques
L’amiodarone est l’antiarythmique de première intention pour
les FV réfractaires à la défibrillation. Elle améliore la survie à court
terme [21] . Elle est injectée après le troisième choc. La dose recom-
mandée est de 300 mg. Si la FV persiste ou récidive, une réinjection
de 150 mg est possible. Si l’amiodarone n’est pas immédiatement
disponible, elle peut être remplacée par la lidocaïne à la dose de
1 mg/kg.
Autres médicaments
L’administration en routine de bicarbonates pendant ou au
décours d’un AC préhospitalier est déconseillée. Un bolus intra-
veineux de 50 ml de solution molaire n’est justifié qu’en cas
d’hyperkaliémie, d’acidose métabolique sévère ou d’intoxication
aux tricycliques. Après le retour à une circulation spontanée, les
bicarbonates peuvent servir à rétablir l’équilibre acidobasique.
L’atropine intraveineuse n’est plus utilisée. Le magnésium reste
indiqué par les rares cas de « torsades de pointe ».
L’administration de thrombolytiques au cours de la RCP médi-
calisée est un sujet très controversé. Les thrombolytiques peuvent
agir sur la cause de l’arrêt mais aussi sur l’activation de la coa-
gulation qui en est une conséquence. La thrombolyse n’est pas
à l’origine d’un surcroît d’accidents hémorragiques à la suite des
compressions thoraciques. L’effet sur la survie au long cours de la
thrombolyse utilisée au cours de la RCP n’est pas démontré. Une
amélioration du retour à une circulation spontanée ou de la survie
à court terme a été observée dans certains travaux [22] mais les résul-
tats cliniques d’études randomisées ne sont pas concluants [23] . La
thrombolyse n’est donc pas systématique et ne peut être envisa-
gée qu’au cas par cas, quand une embolie pulmonaire massive est
suspectée. Il est alors nécessaire de prolonger de 30 à 60 minutes
la durée de la RCP pour tenir compte du délai d’action du médica-
ment. La thrombolyse peut être aussi utilisée après le retour à une
circulation spontanée si on suspecte un infarctus du myocarde.
Massage cardiaque instrumental
De nombreuses techniques instrumentales ont été proposées
pour améliorer le MCE au cours de la réanimation médicali-
sée. Aucune n’a permis de mettre en évidence une amélioration
6 EMC - Médecine d’urgence
du pronostic. La compression-décompression active, réalisée au
moyen d’un dispositif dérivé d’une ventouse appliquée sur le
thorax, a donné des résultats contradictoires. Un résultat posi-
tif sur la survie à long terme a été obtenu en France [24] mais n’a
pas été confirmé dans d’autres études. L’association d’une valve
d’impédance à la compression-décompression active améliore le
retour veineux en modifiant le régime de pression intrathora-
cique. Utilisée en préhospitalier, elle améliore la survie à court
terme [25] .
Deux appareils récemment introduits permettent un MCE
mécanique continu chez les patients intubés et ventilés. Le
LUCASTM réalise une compression-décompression active automa-
tique à l’aide d’un piston pneumatique. Cette méthode permet un
MCE prolongé y compris pendant le transport [26] . Cependant, son
effet bénéfique sur la survie et son innocuité ne sont pas démon-
trés. L’AutoPulse® utilise une planche sur laquelle est fixée une
bande constrictive thoracique. Cette méthode de MCE réalise une
compression circonférentielle progressive du thorax. Ce dispositif
fonctionne sur batterie et s’utilise facilement au cours du trans-
port [27, 28] . Il a permis dans certains cas une augmentation de la
survie immédiate.
Algorithme de la réanimation
cardiopulmonaire médicalisée
Une bonne coordination des intervenants avec une anticipa-
tion des actions à entreprendre est nécessaire pour éviter toute
perte de temps. La qualité du MCE est aussi contrôlée pour assurer
les meilleures compressions thoraciques possibles.
La réanimation médicalisée est résumée par l’algorithme repré-
senté sur la Figure 6. Il se sépare en deux bras pour les rythmes
« choquables » (FV, TV sans pouls) et « non choquables » (rythme
sans pouls et asystolie). Pour les rythmes choquables, le MCE
est repris immédiatement après le choc électrique sans vérifier
le rythme ou prendre le pouls. La RCP est poursuivie pen-
dant 2 minutes avec une alternance de 30 compressions pour
deux ventilations, si le patient n’est pas intubé, puis avec des
compressions thoraciques en continu quand la victime est ven-
tilée mécaniquement. Le rythme est alors vérifié sur le moniteur
et si la FV persiste, un deuxième choc est délivré (150-200 J bipha-
sique, 360 J monophasique). La RCP est reprise sans délai si la FV
persiste. La capnographie est mise en place dès que le patient est
intubé.
L’adrénaline est si possible injectée avant le troisième choc, sui-
vie immédiatement par la reprise du MCE. Il n’y a pas d’argument
scientifique permettant de préciser exactement l’instant où il faut
injecter les médicaments. Il est logique d’utiliser la séquence de
2 minutes de RCP suivant le choc électrique pour faire circuler
le médicament injecté. L’injection intraveineuse peut donc avoir
lieu juste avant ou juste après ce choc sans interrompre le MCE. La
même procédure est adoptée pour les autres médicaments comme
la Cordarone® (300 mg par voie intraveineuse). Pour les rythmes
non choquables (rythmes sans pouls et asystolie), la RCP n’est pas
interrompue et une injection d’adrénaline est réalisée dès que la
voie veineuse est mise en place. L’adrénaline est réinjectée toutes
les 3 à 5 minutes, soit après environ deux séquences de RCP de
2 minutes.
La réanimation post-AC immédiate est intégrée à l’algorithme.
Dès le retour à une circulation spontanée, un examen complet
de la victime est réalisé. Un électrocardiogramme 12 dérivations
recherche des signes d’infarctus du myocarde. L’hypothermie thé-
rapeutique est instituée dès que possible.
Causes immédiatement curables
En plus de la réanimation symptomatique, un certain nombre
de causes nécessitent une intervention immédiate pendant la RCP
médicalisée pour améliorer la possibilité de retour à une circula-
tion spontanée. Cette éventualité est à évoquer systématiquement
devant un rythme sans pouls autre qu’une FV ou une TV. Ces
causes figurent sur l’algorithme de la Figure 6. Il convient de sou-
ligner, à titre d’exemple, l’importance :
 Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce  25-010-B-10

RCP 30:2
Brancher le défibrillateur/moniteur
Limiter les interruptions du MCE

Analyse du rythme

Chocable Retour à une Non chocable

FV, TV sans pouls circulation spontanée Asystole, RSP

Pendant la RCP : Causes « curables » :

- assurer un MCE de qualité : Un choc - hypoxie
fréquence, profondeur, relaxation - hypovolémie
- préparer les interventions avant - hypo- hyperkaliémie/
d’interrompre le MCE causes métaboliques
- oxygénation Reprendre immédiatement la Reprendre immédiatement - hypothermie
- envisager l’intubation et la RCP pendant 2 min la RCP pendant 2 min - thrombose
capnographie Limiter les interruptions du MCE Limiter les interruptions du MCE - tamponnade
- compression thoracique en continu - toxique
après contrôle des voies aériennes Réanimation immédiate post-ACR : - pneumothorax
- accès vasculaire (i.v. ou intraosseux) - examen clinique « ABCDE » suffocant
- adrénaline toutes les 3-5 min - oxygénation et ventilation contrôlée
- traitement des causes curables - ECG 12 dérivations
- traitement des causes déclenchantes
- contrôle de la température et hypothermie thérapeutique

Figure 6. Arbre décisionnel. Réanimation cardiopulmonaire (RCP) médicalisée (d’après [2] ). MCE : massage cardiaque externe ; RSP : rythmes sans pouls ;
ECG : électrocardiogramme ; ACR : arrêt cardiorespiratoire ; i.v. : intraveineuse ; FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire.

• de la décompression d’un pneumothorax suffocant dans le
contexte d’un AC traumatique ;
• du traitement d’une dyskaliémie en cas de troubles métabo-
liques préexistants ;
• de l’injection d’un antidote dans certaines intoxications (cya-
nure par exemple).
Enfin, après le retour à une circulation spontanée, le traitement
de la cause est aussi indispensable, par exemple la désobstruction
coronaire d’un infarctus aigu du myocarde ayant provoqué une
FV [29] .
seulement de maintenir les fonctions vitales mais aussi de lutter
contre les conséquences de la reperfusion tissulaire. Dès le retour
à la circulation spontanée, il est nécessaire de maintenir une pres-
sion artérielle systolique suffisante de l’ordre de 100-120 mmHg,
adaptée à la pression artérielle antérieure du patient, si possible
sans utilisation de vasoconstricteur, de poursuivre la ventilation
mécanique avec un objectif de saturation artérielle en oxygène
(SaO2 ) de 92 % et une normocapnie, et de traiter d’éventuelles
convulsions.
Il est établi qu’une hypothermie modérée améliore la survie
et le pronostic neurologique des FV [30, 31] . De ce fait, les patients
adultes et inconscients ayant une circulation spontanée après la

“ Points forts réanimation doivent bénéficier d’une hypothermie modérée à

• Les gestes de RCP médicalisée ne doivent pas provoquer
d’interruptions du MCE de base car elles nuisent considé-
rablement à la perfusion coronaire et cérébrale.
• L’adrénaline en bolus de 1 mg toutes les 3-5 minutes est
le premier médicament à injecter. Elle agit principalement
grâce à son action vasoconstrictrice.
• La Cordarone® (300 mg par voie intraveineuse) est
l’antiarythmique indiqué de première intention en cas de
FV réfractaire aux chocs électriques.
32-34 ◦ C pendant 12-24 heures, qui peut être commencée de façon
passive ou active dès la phase préhospitalière de la prise en charge.
Il faut éviter de provoquer une hyperoxie dont l’effet peut être
grave pendant la phase de reperfusion tissulaire. L’hyperglycémie
doit aussi être contrôlée, mais il faut éviter toute hypoglycémie.
La recherche d’un syndrome coronarien (infarctus du myocarde)
conduit à réaliser très largement une coronarographie avec si
nécessaire une angioplastie [29] . Enfin, la standardisation de cette
réanimation, en précisant les objectifs thérapeutiques, améliore
l’efficacité de la prise en charge.
D’autres approches thérapeutiques sont possibles. Elles visent
à combattre les phénomènes complexes d’ischémie-reperfusion
qui suivent le retour à une circulation spontanée et qui peuvent
s’apparenter à un sepsis sévère [32] .

 Réanimation post-arrêt  Arrêt de la réanimation

cardiaque
Le pronostic de l’AC dépend aussi de la réanimation post-AC.
Cette réanimation est spécifique, elle doit être débutée sur le ter-
rain, par le Smur, dès le retour à une circulation spontanée. Elle est
poursuivie dans un service de réanimation habitué à traiter de tels
patients et contacté par la régulation du Samu. Elle a pour but non
En l’absence de facteur de protection cérébrale tel qu’une hypo-
thermie profonde avant l’arrêt, il est licite d’arrêter les efforts de
réanimation s’ils deviennent futiles. Il est classiquement admis
d’arrêter la réanimation après 30 minutes de RCP sans qu’aucun
retour à une circulation spontanée ne soit survenu alors que
l’ensemble des gestes de l’algorithme médicalisé a été correcte-
ment réalisé. Il s’agit dans tous les cas d’une décision médicale

EMC - Médecine d’urgence 7

25-010-B-10  Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce

Figure 7. Arbre décisionnel. Indication d’une assistance cir-

Indication possible Incertitude Pas d’indication culatoire par extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
thérapeutique pour un arrêt cardiaque (AC) préhospitalier
(d’après [32] ). EtCO2 : end-tidal carbon dioxide concentration in
AC réfractaire the expired air ; RCP : réanimation cardiopulmonaire ; FV : fibril-
Intoxication + Cormorbidités lation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; TP : temps
Hypothermie + de prothrombine.
(≤ 32 °C)

Signes de vie
per-RCP

Évaluation de la durée de
no-flow

0-5 min > 5 min ou pas de témoin

Évaluation du rythme

TV, TP, FV

Évaluation de la durée de Asystole

low-flow Rythme agonique

EtCO2 ≥ 10 mmHg EtCO2 < 10 mmHg

et ou
low-flow ≤ 100 min low-flow > 100 min

adaptée au cas du patient que le médecin explique à l’ensemble

de l’équipe préhospitalière. Dans cette décision, le temps où aucun
geste n’a été effectué (no flow) et la durée de réanimation dès
les premiers gestes (low flow) sont pris en compte. Il appartient
aussi au médecin d’informer la famille, ou les proches présents,
de la réanimation entreprise et de son résultat même si celui-ci est
négatif.
 Circonstances particulières
La réanimation symptomatique n’est pas le plus souvent modi-
fiée par les circonstances de survenue de l’AC ; cependant, il existe
des particularités dont les principales figurent ci-dessous.
Noyades

“ Point fort
La réanimation post-AC est débutée dès la reprise d’une
activité cardiaque spontanée sur le terrain. Elle comprend
une hypothermie thérapeutique initiale, modérée (32-
34 ◦ C), qui améliore le pronostic des patients comateux.
 Assistance circulatoire
L’assistance circulatoire extracorporelle (extracorporeal mem-
brane oxygenation – ECMO) a été utilisée pour la réanimation d’AC
survenant à l’hôpital. L’ECMO est une technique de plus en plus
répandue dans les services de réanimation permettant son uti-
lisation pour des AC extrahospitaliers. Il est donc possible de
transporter un AC réfractaire en prolongeant la RCP pour le faire
bénéficier d’une ECMO à l’hôpital. L’utilisation d’un dispositif
de MCE mécanique est particulièrement adaptée à ce type de
transport. Une conférence d’experts [33] a permis d’indiquer les
cas où il est licite d’utiliser cette stratégie. La Figure 7 résume
ces indications [32] . Cependant, l’effet sur la survie des patients est
nécessaire [34] . L’utilisation de l’ECMO peut aussi aboutir à un don
d’organe pour les patients en état de mort cérébrale.
La RCP doit être pratiquée le plus tôt possible, commencée dans
l’eau par un sauveteur entraîné, puis sur le bateau de sauvetage
ou la berge. Compte tenu de l’origine asphyxique de l’arrêt, la
RCP commence dans ce cas par cinq insufflations. La protection
du rachis cervical par une minerve est réservée aux circonstances
évocatrices d’un traumatisme rachidien associé (plongeon ou surf
par exemple).
Hypothermie accidentelle
Le diagnostic d’AC est difficile. La RCP doit être poursuivie
jusqu’au réchauffement de la victime. Les chocs électriques en
dessous de 30 ◦ C de température corporelle sont peu efficaces.
Après une première tentative inefficace, il faut réchauffer la vic-
time avant de rechoquer. Pour l’injection de médicaments, la dose
est réduite en attendant le réchauffement.
Arrêt cardiaque traumatique
Le pronostic est en général très mauvais, mais quelques sur-
vies inespérées ont été obtenues par la réanimation médicalisée.
Le désamorçage cardiaque par collapsus hémorragique nécessite
un remplissage rapide en plus des vasoconstricteurs. Le pneu-
mothorax compressif impose une décompression immédiate par
ponction ou thoracostomie. Un choc violent sur le thorax peut
provoquer une FV qui peut répondre à la défibrillation. En cas de
traumatisme pénétrant du thorax, la réalisation d’une thoraco-

8 EMC - Médecine d’urgence

 Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce  25-010-B-10
tomie de sauvetage peut permettre de récupérer une circulation
spontanée, mais ce geste, en dehors de quelques équipes entraî-
nées, est rarement réalisé en préhospitalier.
Arrêt cardiaque et grossesse
Le MCE est adapté dès la 20e semaine de grossesse en récli-
nant l’utérus vers la gauche par surélévation de la fesse droite,
ce qui favorise le retour veineux. Les mains sont appliquées plus
haut sur le sternum pour réaliser les compressions thoraciques.
La diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage
majore le risque de régurgitation au cours de la RCP et rend
l’intubation endotrachéale immédiatement indispensable. Elle est
réalisée avec une compression cricoïdienne et une sonde de calibre
inférieur à celui d’une femme non enceinte.
 Évaluation du pronostic
Le pronostic de l’AC est difficile à évaluer au cours ou au décours
de l’intervention préhospitalière. L’état neurologique immédia-
tement après le retour à une circulation spontanée n’a qu’une
valeur d’orientation : un coma profond aréactif est de mauvais
pronostic. De même, une instabilité hémodynamique nécessitant
la perfusion de vasoconstricteurs pour maintenir la pression arté-
rielle laisse présager une récidive de l’AC. À l’opposé, les facteurs
suivants sont considérés comme statistiquement de relativement
bon pronostic :
• AC survenant devant des témoins ;
• RCP par les témoins dans les 4 minutes qui suivent
l’effondrement ou no flow très court ;
• rythme initial en FV avec défibrillation dans les 8 minutes.
Une évaluation fiable, clinique et paraclinique du pronos-
tic neurologique ne peut être obtenue qu’après environ 3 jours
d’hospitalisation d’autant plus que le maintien du patient en
hypothermie thérapeutique pendant 24-48 heures perturbe cette
évaluation.
 Prévention des arrêts
cardiaques préhospitaliers
Le système préhospitalier du Samu doté d’une régulation médi-
cale peut jouer un rôle important dans la prévention de la
survenue des AC. En effet, dans certains cas, notamment lorsque
l’AC a des signes annonciateurs (douleur thoracique) ou survient
à la suite de l’aggravation d’un état clinique déjà perturbé (sepsis,
insuffisance respiratoire, etc.), l’envoi de l’équipe médicale d’un
Smur peut éviter la survenue d’un AC prévisible. C’est le rôle du
médecin régulateur du Samu d’analyser ce contexte et d’anticiper
une aggravation brutale provoquant un AC qui grève considéra-
blement le pronostic.
 Conclusion
La réanimation des AC évolue rapidement. Cependant, dans
de nombreux domaines, les résultats scientifiques sont fragmen-
taires ou inexistants et il est nécessaire d’intensifier la recherche
clinique concernant l’AC. La conduite à tenir intégrant les recom-
mandations introduites en 2010 modifie très sensiblement la
réalisation des gestes de secourisme et de réanimation. Ceci sou-
ligne l’importance de la formation des personnels et de la remise
à jour régulière des connaissances.
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Service d’aide médicale urgente (Samu) de Paris et service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Carli P, Télion C, Nahon M. Arrêt cardiaque préhospitalier de l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation
précoce. EMC Médecine d’urgence 2012;7(1):1-10 [Article 25-010-B-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
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Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Médecine d’urgence
 ¶ 25-010-B-20

Pharmacologie pour la réanimation

cardiopulmonaire
P.-Y. Gueugniaud, B. Jardel, J.-S. David

Malgré de nombreuses études sur l’arrêt cardiaque, il existe peu de données de médecine factuelle
concernant les substances utilisées au cours de la réanimation cardiopulmonaire. Le nombre de produits
utilisables est restreint. Les médicaments utiles, ainsi que le choix des solutés et des voies d’injections sont
proposées conformément aux recommandations 2005 de l’International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR). Les substances vasopressives restent indiquées malgré l’absence de preuve
scientifique de leur efficacité et l’adrénaline reste le vasopresseur de choix bien que l’arginine-vasopressine
ne paraisse pas inférieure. L’amiodarone est devenu l’antiarythmique de référence pour la fibrillation
ventriculaire. La lidocaïne, le magnésium, l’atropine, l’aminophylline, le calcium ou l’alcalinisation ne
sont pas justifiés sauf cas particulier. La thrombolyse est indiquée en cas d’embolie pulmonaire mais pas
systématiquement en cas d’infarctus du myocarde. Le sérum salé isotonique est le soluté de première
intention à perfuser par voie veineuse périphérique, mais en quantité limitée : la voie intraosseuse est la
première alternative en cas d’accès vasculaire problématique chez l’adulte comme chez l’enfant.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pharmacologie ; Arrêt cardiaque ; Vasopresseurs ; Antiarythmiques ; Solutés ; Voies d’abord

Plan
Asystole
¶ Introduction 1 AESP
¶ Vasopresseurs 2
Adrénaline ou vasopressine 2
Alpha-méthyl noradrénaline 3
Endothéline 3
¶ Médicaments antiarythmiques 3
Amiodarone 3 RCP
Lidocaïne 4 (VVP-IOT)
Magnésium 4
¶ Autres substances et perfusions 4
Atropine 4
Aminophylline 4
Calcium 4 Dès que possible, adrénaline : 1mg IVD*
Alcalinisation 4
Thrombolyse au cours de la réanimation cardiopulmonaire 5
Solutés de perfusion 5
¶ Voies alternatives pour l’injection de médicaments 5
Voie intraosseuse 5 Puis adrénaline IVD : 1 mg/4 min environ**
Voie endotrachéale 5

Figure 1. Arbre décisionnel. Algorithme pharmacologique en cas

d’asystole ou d’activité électrique sans pouls (AESP). RCP : réanimation

■ Introduction cardiopulmonaire ; VVP : voie veineuse périphérique ; IOT : intubation

orotrachéale ; IVD ; intraveineux direct. *En cas d’impossibilité d’accès
veineux immédiat, 1 mg par voie intraosseuse ou à défaut 3 mg par voie
Le nombre de substances utilisables au cours de la réanima-
intratrachéale ; **En cas d’inefficacité après deux injections IVD. Augmen-
tion cardiopulmonaire (RCP) est restreint et il existe peu de
tation possible des doses d’adrénaline jusqu’à 5 mg. Alternative possible :
données de médecine factuelle concernant leur utilisation.
arginine-vasopressine (40 unités internationales [UI]).
Aucune substance ne doit être utilisée pour traiter un arrêt
cardiaque (AC) avant la réalisation de chocs électriques lorsque
ceux-ci sont indiqués et avant que compressions thoraciques et La place des vasopresseurs, des antiarythmiques et de quel-
ventilation ne soient débutées (Fig. 1, 2). ques autres substances, ainsi que le choix des solutés et des

Médecine d’urgence 1
25-010-B-20 ¶ Pharmacologie pour la réanimation cardiopulmonaire

sortie de l’hôpital. Ainsi, il n’existe pas d’évidence scientifique

suffisante à ce jour pour indiquer ou contre-indiquer l’utilisa-
FV tion systématique d’un vasopresseur, pour choisir l’un par
rapport à l’autre et pour proposer une séquence thérapeutique
indiscutable. Néanmoins, malgré l’absence de données scienti-
< 4 minutes > 4 minutes fiques chez l’homme, il paraît nécessaire de continuer à utiliser
des vasopresseurs dans le traitement de l’AC, comme moyen
pour augmenter les pressions de perfusion cérébrale et coronaire
au cours de la RCP.
FV tonique FV atonique
Adrénaline ou vasopressine
Utilisation de l’adrénaline
RCP = 2 minutes
1er CEE
(VVP-IOT) L’adrénaline est recommandée dans l’AC depuis plus de
40 ans. Son efficacité est due à ses propriétés a-mimétiques
entraînant une vasoconstriction systémique permettant d’aug-
RCP = 2 minutes menter les pressions de perfusion coronaire et cérébrale au
(VVP-IOT) cours de la RCP. Pour cela, elle est administrée à des doses
1er CEE
intraveineuses de 1 mg répétées. L’utilisation de doses plus
importantes d’adrénaline chez les patients présentant un AC
réfractaire n’a jamais mis en évidence d’amélioration de la
survie à la sortie de l’hôpital, mais a montré une amélioration
2e CEE Adrénaline : 1 mg IVD de la récupération initiale lorsque 5 mg étaient utilisés à la
place de 1 mg [2]. Cette amélioration concerne également la
survie à l’admission pour le sous-groupe des asystoles, alors
2e CEE
qu’il n’existe aucune différence de survie pour le sous-groupe
Adrénaline : 1 mg IVD des fibrillations ventriculaires [2].

Utilisation de la vasopressine
3e CEE Amiodarone : 300 mg IVD L’effet b-mimétique de l’adrénaline, entraînant des actions
chronotrope et inotrope positives, contribue à augmenter la
pression de perfusion coronaire et cérébrale, mais augmente
simultanément la consommation myocardique en oxygène,
3e CEE majore le risque d’arythmie ventriculaire (en particulier sur un
Amiodarone : 300 IVD
myocarde en acidose) et peut induire une hypoxie transitoire
par shunt artérioveineux pulmonaire.
Cet effet b-mimétique potentiellement délétère a conduit à
4e CEE rechercher des alternatives à cet agent vasopresseur. L’arginine-
Adrénaline : 1 mg IVD
vasopressine est une hormone polypeptidique d’origine hypo-
(puis à répéter
thalamique dont l’action physiologique est d’une part anti-
toutes les 4 minutes environ)
diurétique et d’autre part vasopressive par l’intermédiaire de
récepteurs V1-vasculaires. Le rôle de la vasopressine dans la RCP
a initialement été révélé dans des études sur des AC préhospi-
Amiodarone : taliers montrant que les patients ayant récupéré une activité
150 mg IVD circulatoire efficace présentaient des taux de vasopressine (ainsi
si FV tonique
que d’adrenocorticotrophic hormone [ACTH] et de rénine) plus
persistante ou sinon
élevés que les patients décédés [3, 4] . La plupart des études
Adrénaline : 1 mg IVD
(puis à répéter expérimentales animales ont montré une amélioration des
toutes les 4 minutes environ) constantes hémodynamiques lorsque la vasopressine était
utilisée à la place de l’adrénaline [5-7]. Parallèlement, la première
étude clinique utilisant la vasopressine au cours de l’AC en
Figure 2. Arbre décisionnel. Algorithme pharmacologique en cas de 1996 a été assez prometteuse. Dans cette étude, sur une série
fibrillation ventriculaire. FV : fibrillation ventriculaire ; CEE : choc électri- d’AC réfractaires à la thérapeutique standard par adrénaline, la
que externe ; RCP : réanimation cardiopulmonaire ; VVP : voie veineuse vasopressine avait permis la récupération d’une circulation
périphérique ; IOT : intubation orotrachéale ; IVD : intraveineux direct. spontanée sur les huit patients étudiés, parmi lesquels trois ont
évolué sans séquelle neurologique [8]. L’année suivante, le même
groupe publiait une courte série randomisée d’AC extrahospita-
voies d’injections sont présentés conformément aux dernières liers par fibrillation ventriculaire pour lesquels la fréquence de
recommandations de l’International Liaison Committee on récupération et de survie à 24 heures était significativement plus
Resuscitation (ILCOR) [1]. élevée chez les patients traités par vasopressine (avec une
injection de 40 unités internationales [UI]) que chez ceux traités
par adrénaline (1 mg). [9] À l’issue de ces deux études, l’Ameri-
■ Vasopresseurs can Heart Association (AHA) avait proposé, en 2000, que la
vasopressine puisse être une alternative à l’adrénaline dans le
Malgré une utilisation « historique » de l’adrénaline dans traitement de la fibrillation ventriculaire réfractaire [10]. Depuis,
l’arrêt cardiaque, et malgré plusieurs études utilisant la vaso- deux études prospectives randomisées importantes comparant
pressine, il n’existe pas d’études randomisées contre placebo vasopressine et adrénaline pour l’AC intrahospitalier [11] et
prouvant que l’utilisation en routine d’un vasopresseur, quel extrahospitalier [12] ont été réalisées. Ces deux études prospecti-
qu’il soit, améliore la survie des patients victimes d’AC à la ves ont inclus les patients pour recevoir soit de l’adrénaline, soit

2 Médecine d’urgence

de la vasopressine. L’étude intrahospitalière comparait une seule
injection de chaque vasopresseur (1 mg d’adrénaline versus
40 UI de vasopressine), alors que l’étude extrahospitalière
comparait deux injections successives d’adrénaline et de
vasopressine aux mêmes doses. Pour les deux études, le traite-
ment complémentaire en cas d’inefficacité du protocole consis-
tait dans tous les cas en des injections répétées d’adrénaline,
conformément aux recommandations en vigueur. L’étude
intrahospitalière incluant 200 AC n’a montré aucune différence
entre les deux groupes, tant en termes de récupération d’activité
circulatoire initiale, qu’en termes de survie à l’admission et à la
sortie de l’hôpital [11]. Dans l’étude préhospitalière, 1 186 pa-
tients en AC ont été inclus. Sur l’ensemble des AC, il n’y a pas
de différence significative (p = 0,06) entre les deux groupes pour
la survie à l’admission, critère principal de jugement. L’analyse
secondaire de sous-groupes a montré que la vasopressine
améliorait significativement la survie à l’admission et à la sortie
de l’hôpital des patients initialement en asystole, sans modifier
le pronostic neurologique [12] . Dans cette même étude, sur
l’ensemble des 732 patients n’ayant pas récupéré une activité
cardiaque spontanée après les deux injections, le traitement
complémentaire par adrénaline a eu pour conséquence une
augmentation du nombre de survivants à l’admission et à la
sortie de l’hôpital dans le groupe vasopressine par rapport au
groupe adrénaline.
Expérimentalement, dans une étude chez le cochon, la survie
des animaux, ainsi que leur pression de perfusion coronaire ont
été significativement améliorées par l’association d’adrénaline et
de vasopressine (quelles que soient les doses utilisées) par
rapport à l’utilisation d’une seule de ces substances [13]. L’intérêt
de l’association adrénaline et vasopressine a été également
retrouvé expérimentalement par la même équipe chez le
porcelet [14] . L’association de ces deux vasopresseurs fait
actuellement l’objet d’une vaste étude clinique multicentrique
réalisée dans différents services d’aide médicale urgente (SAMU)-
services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) français.
Une récente méta-analyse de cinq travaux randomisés, mais
méthodologiquement de niveaux très différents, montrait qu’il
n’existe pas de différence significative entre vasopressine et
adrénaline pour la récupération de l’activité circulatoire sponta-
née, ainsi que pour les décès à 24 heures ou à la sortie de
l’hôpital. L’analyse de sous-groupes en fonction du rythme
initial de l’AC n’a pas non plus, dans cette méta-analyse,
montré de différences significatives en termes de décès avant la
sortie de l’hôpital [15].
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
Malgré l’absence d’études contrôlées versus placebo, l’adréna-
line reste le vasopresseur standard préconisé dans le traitement
de l’AC. Il n’existe pas de données scientifiques suffisantes pour
proposer ou interdire l’utilisation de la vasopressine comme
alternative ou en association avec l’adrénaline, pour tout type
d’AC.
Ainsi, l’adrénaline doit rester la première substance à utiliser
dans l’AC quelle qu’en soit l’étiologie. Elle doit être injectée
suivant l’algorithme universel toutes les 3 à 5 minutes au cours
de la RCP. La dose initiale préconisée est de 1 mg. En cas de
fibrillation ventriculaire (FV), la première injection d’adrénaline
est réalisée après le deuxième choc électrique. Quand une voie
d’abord vasculaire et/ou intraosseuse n’est pas immédiatement
accessible, l’adrénaline peut être injectée au travers de la sonde
d’intubation trachéale à la dose de 2 à 3 mg diluée dans 10 ml
d’eau stérile. Si les doses répétées de 1 mg d’adrénaline s’avèrent
inefficaces en cas d’asystole réfractaire, une augmentation des
doses jusqu’à 5 mg par injection est une alternative possible, en
dépit du risque d’induire une tachycardie, une arythmie
ventriculaire, une ischémie myocardique.
Enfin, dans certains cas, une perfusion continue d’adrénaline
peut être nécessaire pendant la période de post-RCP.
Médecine d’urgence
Pharmacologie pour la réanimation cardiopulmonaire ¶ 25-010-B-20
Alpha-méthyl noradrénaline
Une étude clinique ancienne avait montré une efficacité
comparable de la noradrénaline par rapport à l’adrénaline [16].
Des études expérimentales préliminaires ont également montré
un effet bénéfique, mais seulement à court terme sur des cas de
fibrillations ventriculaires [17].
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
En l’absence d’étude supplémentaire, la noradrénaline n’est
pas recommandée comme alternative à l’adrénaline.
Endothéline
Il existe plusieurs études expérimentales chez l’animal
montrant une amélioration de la perfusion coronaire [18] ou
cérébrale [19] obtenue grâce à l’endothéline-1, sans amélioration
concomitante ni du débit sanguin myocardique ni de la
survie [18].
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
Il n’y a pas d’étude clinique réalisée avec l’endothéline-1.
Celle-ci n’a donc pas sa place dans les recommandations.
■ Médicaments antiarythmiques
Comme pour les vasopresseurs, il n’y a pas d’évidence
scientifique démontrant que l’utilisation d’un médicament
antiarythmique améliore la survie à la sortie de l’hôpital.
Néanmoins, en comparaison avec un placebo [20] et avec la
lidocaïne, [21] l’utilisation d’amiodarone dans les fibrillations
ventriculaires réfractaires au choc électrique améliore la survie
à l’admission. Ainsi, en dépit de preuves sur le long terme, il
paraît raisonnable de continuer à utiliser un médicament
antiarythmique pour le traitement des fibrillations ventriculaires
résistantes.
Amiodarone
L’amiodarone est un antiarythmique stabilisant de membrane
qui augmente la durée du potentiel d’action et de la période
réfractaire au niveau auriculaire et ventriculaire. La conduction
auriculoventriculaire est ralentie ainsi que la conduction des
faisceaux annexes. L’amiodarone a un discret effet inotrope
négatif et est responsable d’une vasodilatation périphérique en
raison d’un effet a-bloquant non spécifique. L’hypotension
rencontrée à l’injection d’amiodarone apparaît dépendante du
solvant (polysorbate 80) qui est histaminolibérateur, plutôt que
du principe actif lui-même. En effet, l’utilisation d’une prépara-
tion aqueuse d’amiodarone évite cet effet indésirable [22, 23].
Dans deux études cliniques prospectives randomisées en double
aveugle chez l’adulte victime en extrahospitalier d’une fibrilla-
tion ventriculaire résistant à trois chocs électriques, l’adminis-
tration d’amiodarone (300 mg, soit 5 mg/kg) par des
« paramedics » a amélioré la survie à l’admission à l’hôpital par
rapport à l’administration d’un placebo, [20] ou par rapport à
l’utilisation de lidocaïne (1,5 mg/kg) [21]. Des études complé-
mentaires ont également montré que l’amiodarone améliorait la
réponse à la défibrillation chez l’homme ou chez l’animal [23-
26] . En revanche, il n’existe pas de données scientifiques
permettant de déterminer le moment optimal pour l’injection
de l’amiodarone, en particulier dans le contexte d’une stratégie
de défibrillation par choc isolé. Actuellement, les études
cliniques ont été réalisées avec une injection d’amiodarone
suivant une séquence de trois chocs : pour cette raison, et en
l’absence d’alternatives testées, l’amiodarone est recommandée
en cas de fibrillation ventriculaire résistante à un troisième choc
électrique.
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
À la lumière du bénéfice rencontré sur la survie à court
terme, l’amiodarone est recommandée après le troisième choc
3
25-010-B-20 ¶ Pharmacologie pour la réanimation cardiopulmonaire
électrique à la dose de 300 mg (soit deux ampoules intraveineu-
ses directes) en cas de fibrillations ventriculaires (ou de tachy-
cardie ventriculaire sans pouls) résistantes. L’amiodarone doit
être diluée dans du sérum glucosé à 5 % en un volume de
20 ml.
L’amiodarone pouvant être responsable de trombophlébites
lorsqu’elle est injectée par voie périphérique, l’utilisation d’une
voie centrale est préférable, mais uniquement lorsque celle-ci est
en place avant l’AC. Dans le cas contraire, une voie veineuse
périphérique de bon calibre doit être privilégiée ainsi qu’un
large rinçage du cathéter après l’injection.
Lidocaïne
Depuis les recommandations 2000 de l’Ilcor, la lidocaïne a
perdu sa place d’antiarythmique de choix en cas de fibrillation
ventriculaire réfractaire au profit de l’amiodarone. Actuellement,
elle n’est recommandée que lorsque l’amiodarone n’est pas
disponible.
Magnésium
Le magnésium est un important constituant de nombreux
systèmes enzymatiques, particulièrement ceux concernés par la
synthèse de l’adénosine triphosphate (ATP) dans le tissu
musculaire. Le magnésium améliore la réponse contractile en
cas de sidération du muscle cardiaque et limite potentiellement
la taille de l’infarctus par un mécanisme encore imparfaitement
élucidé [27] . L’hypomagnésémie est souvent associée à une
hypokaliémie, et peut participer à la genèse de troubles du
rythme et d’AC. L’hypomagnésémie augmente par ailleurs la
sensibilité myocardique aux digitaliques et diminue l’activité
ATPasique de la cellule myocardique.
Alors que le bénéfice en apport en magnésium chez les
patients en hypomagnésémie est reconnu, les bénéfices d’un
apport en magnésium au cours de l’AC n’ont pas été démontrés.
Des études cliniques réalisées chez des adultes en AC intra- ou
extrahospitalier n’ont jamais démontré d’amélioration de
récupération d’une activité cardiaque avec le magnésium [28-33].
Seule une étude de cas concernant cinq patients a retrouvé
d’éventuels bénéfices de l’utilisation de sulfate de magnésium
en cas de fibrillation ventriculaire réfractaire [34].
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
Le sulfate de magnésium est indiqué :
• en cas de fibrillation ventriculaire résistante au choc dans un
contexte d’hypomagnésémie suspectée ;
• en cas de torsade de pointes ;
• en cas d’AC dans un contexte d’intoxication digitalique.
Dans ces cas, une dose initiale intraveineuse de 2 g (4 ml
(8 mmol) de sulfate de magnésium à 50 %) est injectée par voie
périphérique sur 1 à 2 minutes. Cette dose peut être répétée une
fois après 10 à 15 minutes de réanimation.
■ Autres substances et perfusions
Il n’y a pas d’évidence scientifique justifiant l’utilisation
d’autres substances en routine (par exemple les solutés alcalins,
l’aminophylline, l’atropine, le calcium) pour espérer améliorer la
survie des AC à la sortie de l’hôpital.
Atropine
L’atropine est un antagoniste de l’action de l’acétylcholine
comme neurotransmetteur parasympathicomimétique agissant
sur les récepteurs muscariniques. Ainsi, l’atropine bloque l’effet
du nerf vague au niveau du nœud sinusal, de la conduction
auriculaire et du nœud auriculoventriculaire, augmentant ainsi
l’automaticité sinusale et facilitant la conduction auriculoven-
triculaire.
4 Médecine d’urgence
Cinq études prospectives contrôlées non randomisées, ou
études de cohortes chez l’adulte, ont montré que l’atropine
n’apportait aucun bénéfice dans le traitement de l’AC intra- ou
extrahospitalier [35-39].
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
L’atropine n’est pas indiquée dans le traitement de l’asystole.
Elle peut se discuter au cas par cas devant une activité électrique
sans pouls apparaissant à la suite d’une bradycardie initialement
efficace et doit alors être administrée sous la forme d’un bolus
unique de 3 mg intraveineux.
Aminophylline
L’aminophylline (Théophylline ® ) est un inhibiteur des
phosphodiastérases qui augmente la concentration tissulaire en
acide adénosine monophosphorique (AMP) cyclique et facilite la
sécrétion adrénergique à partir de la médullosurrénale. Elle a des
actions chronotrope et inotrope positives. Des études restreintes
testant l’aminophylline dans des cas d’AC par asystoles secon-
daires à une bradycardie n’ont pas démontré d’amélioration en
termes de survie initiale ou à la sortie de l’hôpital [40-43]. Ces
mêmes études n’ont pas montré à l’opposé d’effets délétères de
l’aminophylline.
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
L’aminophylline n’est pas indiquée dans le traitement de
l’AC... sauf en cas de bradycardie précédant l’AC et résistant à
l’atropine.
Calcium
Le calcium joue un rôle essentiel dans les mécanismes
cellulaires de la contraction myocardique. Cependant, des
concentrations plasmatiques élevées après une injection de
calcium intraveineux peuvent être délétères en termes d’isché-
mie myocardique et de récupération neurologique.
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
Le calcium n’est pas recommandé en routine dans le traite-
ment de l’AC.
Les seules indications sont les causes spécifiques suivantes
d’activité électrique sans pouls comme :
• l’hyperkaliémie ;
• l’hypocalcémie ;
• l’intoxication aux bloqueurs calciques à l’origine de l’AC.
La dose initiale est de 10 ml de chlorydrate de calcium à
10 %, à répéter si nécessaire. Il ne faut pas injecter simultané-
ment du calcium et un soluté alcalin.
Alcalinisation
Un AC entraîne une acidose mixte, respiratoire et métaboli-
que, induite par l’absence d’échanges alvéolocapillaires au
niveau pulmonaire et par le développement d’un métabolisme
cellulaire anaérobie. Le meilleur traitement de cette acidose est
le massage cardiaque et accessoirement la ventilation.
Il n’existe pas d’étude de niveaux 1, 2 ou 3 sur l’intérêt de
l’utilisation du bicarbonate de sodium au cours de la RCP. Une
étude de niveau 2 [44] n’a pas montré de supériorité à une
perfusion de tribonate par rapport à un placebo, alors que cinq
études rétrospectives anciennes de niveau 4 n’ont pas non plus
permis de montrer une amélioration du pronostic avec du
bicarbonate de sodium [45-49] . Seule une étude de niveau
4 suggère une amélioration du pronostic vital et neurologique
initial et à la sortie de l’hôpital [50]. Une étude a en revanche
démontré l’intérêt d’une perfusion de bicarbonate de sodium en
cas d’AC induit par une intoxication aux antidépresseurs
tricycliques ou par un autre bloqueur du canal sodique
rapide [51].

Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
L’utilisation systématique de bicarbonate de sodium au cours
de la RCP ou dans les suites d’une récupération d’activité
circulatoire spontanée n’est pas recommandée.
La perfusion de sodium de bicarbonate peut être indiquée en
cas d’hyperkaliémie menaçante ou en cas d’AC survenant dans
un contexte d’hyperkaliémie ou d’acidose métabolique préexis-
tante, et enfin en cas d’AC par overdose aux antidépresseurs
tricycliques.
Dans ce cas, une perfusion de 50 mmol de bicarbonate de
sodium par voie intraveineuse doit être réalisée (50 ml de soluté
de bicarbonate à 8,4 % ou 100 ml de soluté de bicarbonate à
4,2 %). Cette injection peut être répétée si nécessaire, mais elle
est au mieux guidée par une analyse de l’équilibre acidobasique
(soit artériel, soit du niveau veineux central). Des lésions
tissulaires peuvent être causées par une perfusion sous-cutanée
de soluté de bicarbonate.
Thrombolyse au cours de la réanimation
cardiopulmonaire
L’AC, chez l’adulte, est fréquemment dû à une ischémie
myocardique aiguë apparaissant dans les suites d’une occlusion
par thrombus d’une artère coronaire. Il y a plusieurs cas
rapportés de l’efficacité de l’utilisation d’un thrombolytique au
cours de l’AC, en particulier lorsqu’une embolie pulmonaire est
la cause de l’AC. Des études ont d’abord montré des améliora-
tions du pronostic cérébral lorsqu’un thrombolytique était
utilisé au cours de la RCP expérimentalement [52] ou clinique-
ment [53]. Puis, deux études ont montré une amélioration de la
récupération initiale de l’activité circulatoire spontanée avec un
thrombolytique, sans modification de la survie à la sortie de
l’hôpital [54, 55]. Une série limitée de trois cas cliniques a, quant
à elle, rapporté une amélioration de la survie à la sortie de
l’hôpital en cas de fibrillation ou d’activité électrique sans
pouls [56] . Toutefois, à l’opposé, une vaste étude clinique
prospective a au contraire démontré que la thrombolyse
n’améliorait pas le pronostic d’une série de 233 activités
électriques sans pouls [57].
En revanche, en cas d’AC par embolie pulmonaire, plusieurs
études cliniques [54, 55, 58, 59] et quelques séries de cas [56, 60] ont
montré un bénéfice clinique sans augmentation des complica-
tions hémorragiques dans des cas d’AC non traumatiques.
Actuellement, une étude multicentrique européenne en cours
étudie l’efficacité de l’injection intraveineuse directe d’un
thrombolytique en préhospitalier précocement injecté en cas
d’AC par fibrillation ventriculaire.
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
Une thrombolyse doit être réalisée en cas d’embolie pulmo-
naire avérée ou suspectée. Sinon, les données cliniques restent
insuffisantes pour recommander en routine l’utilisation d’un
thrombolytique au cours d’un AC non traumatique. Elle peut
être envisagée au cas par cas lorsque la RCP médicale initiale est
infructueuse et lorsqu’une étiologie coronarienne aiguë est
suspectée. La thrombolyse ne contre-indique pas la poursuite de
la RCP, mais, doit faire prolonger celle-ci pendant 60 à
90 minutes, délai au cours duquel son efficacité peut apparaî-
tre [61, 62].
Solutés de perfusion
L’hypovolémie est une cause potentiellement réversible d’un
AC. En cas d’hypovolémie, une expansion volémique rapide
doit être réalisée. Au début de la RCP, l’utilisation de colloïdes
n’a pas montré d’avantages : le soluté salé isotonique est le
soluté de choix en première intension. Il faut contre-indiquer le
soluté glucosé qui diffuse rapidement en dehors du secteur
Médecine d’urgence
Pharmacologie pour la réanimation cardiopulmonaire ¶ 25-010-B-20
vasculaire et qui aggrave le pronostic neurologique des AC
récupérés en augmentant l’hyperglycémie post-AC [63-66].
Sinon, l’utilisation d’une expansion volémique de routine au
cours du traitement de l’AC reste controversée. Il n’existe pas de
données cliniques publiées dans le cas d’AC normovolémiques.
Quatre études expérimentales sur des fibrillations ventriculaires
n’ont pas pu conclure sur l’intérêt ou l’inintérêt d’une expan-
sion volémique [67-70].
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
Une expansion volémique doit être réalisée si l’AC est
associée à une hypovolémie. Il n’y a pas lieu de réaliser une
expansion volémique en routine en cas d’AC normovolémique :
il faut utiliser un soluté de perfusion de type cristalloïde pour
purger la voie veineuse après chaque injection de substance.
■ Voies alternatives pour
l’injection de médicaments
La voie veineuse est nécessaire pour traiter un AC. Une voie
veineuse située dans le territoire cave supérieur serait préférable
à une voie située dans le territoire cave inférieur [71]. La voie
veineuse périphérique serait aussi efficace que la voie veineuse
centrale [72, 73].
Voie intraosseuse
Si un accès veineux ne peut être rapidement obtenu, l’injec-
tion des substances par voie intraosseuse permet d’obtenir des
concentrations plasmatiques adéquates. De nombreuses études
ont démontré que la voie intraosseuse était sûre et efficace, à la
fois pour la distribution des substances, mais également pour la
perfusion de solutés [74-79].
Traditionnellement, la voie intraosseuse est largement utilisée
chez l’enfant, elle peut l’être également chez l’adulte.
Voie endotrachéale
Les médicaments pour la RCP peuvent également être utilisés
par l’intermédiaire de la sonde d’intubation, mais la concentra-
tion plasmatique obtenue par cette voie est variable et est
significativement inférieure à celle obtenue par voie intravei-
neuse ou intraosseuse. Les doses d’adrénaline trois à dix fois
supérieures aux doses utilisées par voie intraveineuse seraient
nécessaires pour obtenir des concentrations plasmatiques
équivalentes [80] . Dans une étude non randomisée avec un
groupe de sujets témoins historiques, la fréquence de récupéra-
tion initiale et de survie à l’admission était plus élevée lorsque
les substances (adrénaline et atropine) étaient injectées par voie
intraveineuse (i.v.) que par voie endotrachéale [81]. Par ailleurs,
l’adrénaline endotrachéale donnait des concentrations plasma-
tiques plus élevées lorsqu’elle était utilisée diluée avec de l’eau
distillée que lorsqu’elle était utilisée dans du sérum salé
isotonique [82]. Au cours de la RCP, la perfusion pulmonaire ne
dépasse pas 10 à 30 % de sa valeur normale, entraînant ainsi
une stagnation de l’adrénaline distillée par voie endobronchi-
que. Lorsqu’une activité cardiaque spontanée est retrouvée après
de fortes doses d’adrénaline endotrachéale, une réabsorption
prolongée d’adrénaline depuis les poumons vers la circulation
pulmonaire peut survenir, entraînant d’éventuelles hyperten-
sions artérielles, arythmies ou récidives de fibrillations [80]. La
lidocaïne et l’atropine peuvent également être données au
travers de la sonde d’intubation, mais la concentration plasma-
tique obtenue est également variable, [83, 84] de même que la
vasopressine. L’amiodarone ne peut être utilisée par voie
endotrachéale.
5
 25-010-B-20 ¶ Pharmacologie pour la réanimation cardiopulmonaire
Recommandations de l’International Liaison
Committee on Resuscitation
Si l’abord vasculaire est retardé ou ne peut être obtenu,
l’abord intraosseux doit être envisagé.
Les médicaments peuvent être injectés au travers de la sonde
d’intubation si les deux abords précédents sont retardés ou
impossibles.
Il n’y a pas de bénéfice à l’injection distale endobronchique
par rapport à l’injection directement dans la sonde d’intubation.
La dilution des produits utilisés doit être réalisée de préférence
par de l’eau distillée plutôt que par du sérum physiologique
pour améliorer l’absorption du médicament.
.
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SAR 1-SAMU de Lyon, CHU Lyon-Sud, 69495 Lyon-Pierre-Bénite, France.
B. Jardel.
SAMU 76, hôpital Charles Nicolle, 76031, Rouen cedex, France.
J.-S. David.
SAR 1-SAMU de Lyon, CHU Lyon-Sud, 69495 Lyon-Pierre-Bénite, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gueugniaud P.-Y., Jardel B., David J.-S. Pharmacologie pour la réanimation cardiopulmonaire. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-010-B-20, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

8 Médecine d’urgence
  25-010-B-30

Défibrillations semi-automatique
et entièrement automatique externes
J.-M. Agostinucci, P. Bertrand

Le traitement de la fibrillation ventriculaire (FV) par des électrodes externes transthoraciques chez
l’homme est connu depuis 1956, mais l’utilisation de défibrillateurs semi-automatiques (DSA) par les
paramédicaux et secouristes non médecins n’est autorisé en France que depuis 1998 (décret 98-239 du
27 mars 1998). Le décret du 4 mai 2007 met fin à la restriction d’utilisation des défibrillateurs automa-
tisés externes (DAE) et modifie le code de santé publique pour que toute personne, même non médecin,
soit habilitée à utiliser un DAE. En présence de tout arrêt cardiaque, quels que soient l’âge ou les cir-
constances, il est recommandé d’associer aux manœuvres classiques de réanimation l’utilisation d’un
défibrillateur le plus rapidement possible. La défibrillation externe est d’autant plus efficace qu’elle est
précoce. L’administration d’un choc électrique externe par un DAE est possible uniquement en cas de
détection d’une FV ou d’une tachycardie ventriculaire (TV). Cette spécificité est assurée grâce à un logi-
ciel d’analyse des signaux électrocardiographiques. Il est démontré que l’utilisation précoce des DAE par
le grand public favorise le pronostic de récupération des arrêts cardiaques. Il convient donc en 2015 de
multiplier les implantations dans les lieux publics de DAE et surtout de permettre leur accessibilité par une
signalisation efficace. Dans ce but, plusieurs applications mobiles existent à ce jour et une orientation
géographique de leur localisation lors de l’appel aux services d’urgence devrait, dans les années à venir,
permettre l’accroissement de la survie des patients en arrêt cardiaque.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Arrêt cardiaque ; Défibrillation ; Défibrillateur automatisé externe ; Semi-automatique ;

Fibrillation ventriculaire

Plan ■ Priorités au massage cardiaque externe ou à la défibrillation 5

■ Mise en œuvre du défibrillateur : recommandations,
■ Introduction 2 fréquence des chocs 5
■ Historique de la défibrillation 2 Conduite à tenir avec un défibrillateur automatisé externe 5
Procédures particulières avec défibrillateur manuel 6
■ Physiologie de la fibrillation ventriculaire 2
■ Défibrillation de l’enfant 6
■ Défibrillation externe 2
■ Contre-indications et cas particuliers 6
Facteurs influençant la défibrillation 2
Types d’onde de défibrillation 2 Contre-indications 6
Énergie délivrée 3 Précautions d’emploi 6
Cas particuliers 7
■ Matériels 3
■ Téléphone et défibrillateur automatisé externe 7
Différents types de défibrillateurs automatisés externes 3
Caractéristiques d’un défibrillateur automatisé externe 3 ■ Sécurité et maintenance 8
Critères de détection 3 Sécurité 8
Choc électrique 4 Maintenance 8
Accessoires utiles 4 ■ Utilisation dans les transports 8
■ Utilisation par du personnel non médical 4 ■ Suivi d’intervention 8
Expériences internationales et françaises 4
■ Implantations et applications numériques de localisation 8
Législation 4
Implantation 8
Formation des utilisateurs 4
Signalétique 9
■ Place du défibrillateur automatisé externe Géolocalisation 9
dans la réanimation cardiopulmonaire 5 Au sein des établissements de soins 9

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 10 > n◦ 4 > décembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(15)61633-6
25-010-B-30  Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes
■ Nouveautés et perspectives
Aide au massage cardiaque externe
Assistance au massage cardiaque automatisé
Matériels communicants
Perspectives
■ Conclusion
 Introduction
Les arrêts cardiaques hors de l’hôpital représentent aujourd’hui
en France environ 60 000 cas par an. Il est communément admis
que la plupart des arrêts cardiaques sont dus à des fibrillations
ventriculaires (FV) ou à des tachycardies ventriculaires (TV) sans
pouls. Il est démontré que la défibrillation précoce des patients
s’accompagne d’un taux de survie beaucoup plus élevé que celui
de 5 % retrouvé dans les études sur l’arrêt cardiaque [1] . Certains
auteurs ont même évalué que toute minute perdue correspondait
à 10 % de diminution de la survie [2] .
En 2007, face à ce constat et sur l’avis positif de l’Académie de
médecine, l’État a acté par décret que : « Toute personne, même
non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé
externe répondant aux caractéristiques définies à l’article R. 6311-
14 ».
 Historique de la défibrillation
En 1775, Abildgrad, un vétérinaire danois pratique la première
expérience de défibrillation externe par un choc électrique sur le
thorax d’une poule en état de mort apparente, et la ramène à la
vie [3] .
Le phénomène de fibrillation ventriculaire (FV) est décrit en
1849 par Ludwig et Hoffa.
En 1899, les physiologistes Prévost et Batelli montrent par des
expériences sur des chiens que l’on peut induire une FV par des
décharges électriques et qu’ensuite on peut, par des décharges
d’intensité supérieure, arrêter cette FV. Ils utilisent, à l’époque,
un courant alternatif sinusoïdal de 45 Hz [4] .
À partir de 1933, les travaux de Hoocker bénéficient de
budgets importants de recherche par les deux grandes compa-
gnies d’électricité américaine pour réduire la mortalité de leurs
employées victimes d’électrocution. Cette année-là, il décrit avec
Kouwenhoven le traitement de la FV par la décharge d’un conden-
sateur [5] .
En 1947, Beck et al. pratiquent avec succès la première défi-
brillation interne chez un enfant de 14 ans après 45 minutes de
FV [6] .
En 1956, Zoll et al. réalisent les premières défibrillations
transthoraciques humaines par des électrodes externes ; un seul
de ses quatre patients va survivre, ce qui fait dire à Zoll
que « le succès d’une défibrillation dépend de l’identification
immédiate de la FV et l’utilisation rapide du défibrillateur
externe » [7] .
En 1966, à Belfast, un premier défibrillateur transpor-
table placé dans une ambulance est utilisé en dehors de
l’hôpital.
En 1972, l’équipe de Rose et Press dans la ville de Portland confie
des défibrillateurs portables à des secouristes non médecins après
une formation de 84 heures. Eisenberg et al. montrent alors une
amélioration de la survie des arrêts cardiaques pris en charge par
des secouristes équipés de défibrillateur [8] .
En Angleterre, en 1980, apparaissent les premiers appareils auto-
matiques et leur utilisation par des non médecins est acceptée à
titre expérimental par la Food and Drug Administration (FDA)
deux ans plus tard.
En France, ce n’est qu’en 1990 que le comité d’éthique puis trois
ans plus tard l’Académie de médecine donnent un avis favorable
à l’utilisation de défibrillateur automatisé externe (DAE) par des
équipes non médicales pour une première expérimentation sur
l’agglomération de Lyon [9] .
2 EMC - Médecine d’urgence
9
9
 Physiologie de la fibrillation
9 ventriculaire
9
9 La FV est un rythme ventriculaire inefficace et non réversible
9 spontanément qui correspond cliniquement à un arrêt cardiaque
fatal en quelques minutes.
Physiologiquement l’hyperexcitabilité des cellules myocar-
diques entraîne de multiples « micro-réentrées ». Cela provoque
une désynchronisation complète du myocarde.
La cause la plus fréquente des FV est l’ischémie myocardique
liée à l’athérosclérose coronarienne. Cette dernière est retrouvée
dans 70 à 85 % des morts subites [10, 11] .
Mais l’apparition des FV peut aussi être associée à des causes
morphologiques : cardiopathies dilatées, dysplasies arythmo-
gènes, fibrose diffuse, etc.
Des causes purement électriques sont possibles, souvent sont
incriminés les syndromes de QT longs, de Wolff-Parkinson-White
ou de Brugada.
Enfin, 10 % des FV semblent idiopathiques.
Certains facteurs vont favoriser l’hyperexcitabilité des cellules
myocardiques : les dyskaliémies, les dyscalcémies, une augmenta-
tion des catécholamines circulantes ou encore l’action de certains
médicaments proarythmogènes [12] .
 Défibrillation externe
La défibrillation externe consiste en la délivrance d’un choc
électrique par voie transthoracique à travers deux électrodes de
grandes tailles. Il s’agit d’appliquer un courant pour dépolariser
100 % des cellules simultanément afin de reproduire un rythme
coordonné.
Facteurs influençant la défibrillation
L’efficacité du choc en termes d’énergie est fonction de
l’impédance rencontrée. Pour l’American Heart Association
(AHA) : « Quelle que soit l’intensité du choc choisie (en joules [J]),
c’est le courant qui défibrille » [13] .
L’impédance varie en fonction de la résistance au passage du
courant, cette résistance peut être liée à la qualité de la peau du
patient, la taille des électrodes et la qualité de leur contact, d’où
l’importance de ce contact [14] .
Pour renforcer l’efficacité de la défibrillation, plusieurs facteurs
sont à prendre en compte : l’intensité du seuil de défibrillation, la
période de décharge du courant et le type d’onde employé.
Types d’onde de défibrillation
Plusieurs études expérimentales ont déterminé les critères
d’efficacité et d’innocuité des ondes de défibrillation.
L’onde ne doit pas durer plus de 100 ms car c’est l’excès en durée
qui favorise la refibrillation. L’excès d’amplitude peut aller jusqu’à
la FV irréversible et à la destruction totale des cellules myocar-
diques [15] .
Plusieurs types d’onde peuvent être employés :
• les ondes monophasiques (Fig. 1). Elles sont caractérisées par
la forme du courant électrique délivré. Les plus utilisées sont
la sinusoïdale amortie ou exponentielle tronquée. Les ondes
monophasiques se caractérisent par le passage du courant d’une
électrode à l’autre dans un seul sens. C’est l’onde utilisée dans
les premiers DAE ;
• les ondes biphasiques (Fig. 2). Le type d’onde biphasique est
celui délivré par les défibrillateurs modernes et disponibles
sur le marché français. Elle consiste en une inversion du pas-
sage du courant d’une électrode à l’autre pendant la décharge.
Cela permet de délivrer des chocs de basse énergie (120 à
150 J). Les configurations de choc sont différentes suivant les
modèles : cette onde biphasique peut être tronquée, rectiligne
ou pulsatile. Il n’existe aucune étude de comparaison entre
ces différentes configurations [16] . L’efficacité supérieure du choc
biphasique chez l’homme a été démontrée ; en abaissant le seuil
 Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes  25-010-B-30
50
40
30
Courant (ampère)
20
10
0 0
–10
–20
200 Joules à 50 Ohms
0 4 8 12
Temps (msec)
Figure 1. Onde monophasique amortie.
de défibrillation, on augmente le taux de succès de la défibrilla-
tion et de récupération d’une activité cardiaque spontanée [17, 18]
tout en réduisant sa nocivité.
Énergie délivrée
Comme citée ci-dessus, l’énergie délivrée doit être suffi-
sante mais non nocive. Les recommandations internationales de
l’European Resuscitation Council (ERC), de l’International Liai-
son Committee (ILCOR) et de l’AHA incitent à utiliser une onde
biphasique et un seuil d’énergie de 120 à 150 J (qui correspond à
200 J en monophasique) lors du premier choc [19] .
Néanmoins, l’utilisation de basse énergie (120 à 150 J), si elle a
démontré une supériorité concernant la récupération d’une acti-
vité cardiaque spontanée comparée aux hautes énergies (200 à
360 J), ne semble pas améliorer le pronostic neurologique lors de
la survie [20] .
Certaines études cliniques proposent, dans le cas d’une FV
réfractaire d’utiliser une stratégie de chocs de niveaux croissants
d’énergie : 100–150–200 J [21] .
 Matériels
Différents types de défibrillateurs
automatisés externes
Sous l’appellation DAE, on trouve sur le marché français deux
types d’appareil utilisables par le grand public : Les défibrilla-
teurs semi-automatiques (DSA) et les défibrillateurs entièrement
automatiques (DEA). La différence entre les deux appareils est
essentiellement technique. Les DSA nécessitent pour la délivrance
du choc une action d’un secouriste sur proposition de l’appareil
contrairement aux DEA qui délivrent le choc automatiquement
dès la reconnaissance de la FV.
Tous deux utilisent des messages visuels (diodes lumineuses
ou messages écrits) et vocaux pour guider l’utilisateur. Leurs
caractéristiques techniques en termes de sensibilité et spécificité
d’analyse, d’énergie délivrée ou de maintenance sont similaires.
Aucune étude n’a démontré une supériorité de l’un ou de l’autre
appareil. Dans son étude d’utilisation par des personnels entraî-
nés, l’équipe de Monsieurs et al. a montré que la seule différence
réside dans le temps moyen écoulé entre la pose des électrodes et
l’administration du premier choc qui est de 22 secondes pour les
DEA et de 24 secondes pour les DSA, mais cette différence n’est
pas significative [22] .
Le choix de l’appareil repose uniquement sur des arguments
psychologiques en faveur du DEA ou sécuritaire en faveur du
DSA. En effet, le choix d’achat d’un DAE est fonction du type
EMC - Médecine d’urgence
40
30
20
Courant (ampère)
10
–10
–20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Temps (msec)
Figure 2. Onde biphasique rectiligne (onde de type Zoll® ).
d’utilisateur potentiel : il convient d’équiper les secouristes for-
més d’un matériel semi-automatique leur permettant de ne pas
délivrer le choc si la situation le contre-indique. À l’inverse, il est
préférable de mettre à disposition d’un public non formé ou en
libre-service un DEA pour supprimer la réticence d’un public non
entraîné lors de la délivrance du choc.
Enfin, certains DSA sont débrayables et peuvent être utilisés en
mode manuel si un médecin se présente. Ce type d’appareil a toute
sa place sur un chariot d’urgence au sein d’un service hospitalier.
Caractéristiques d’un défibrillateur
automatisé externe
Un DAE est principalement composé d’un condensateur de
forte capacité dont la charge est assurée par un courant continu de
tension variant de 1000 à 5000 volts (V) en fonction de l’énergie
demandée. Sa charge est obtenue avec une pile longue durée.
Il lui est associé un module d’analyse qui lui permet de détec-
ter les troubles du rythme choquables et de calculer l’impédance
thoracique du patient.
Cette mesure se fait grâce à un courant continu de faible
intensité généré entre les électrodes pendant l’analyse du rythme
cardiaque.
Il est associé à des électrodes autocollantes de grandes dimen-
sions (50 cm2 minimum) et gélifiées. La qualité de l’adhérence de
ces électrodes est le facteur déterminant d’une bonne analyse du
rythme et de la qualité de défibrillation (Fig. 3)
Chaque appareil est doté de deux types de mémoire : une
mémoire destinée aux constructeurs qui permet d’assurer la maté-
riovigilance, et une seconde mémoire dédiée à l’enregistrement
du rythme électrique du patient et aux incidents survenant lors
de la réanimation. Cette dernière permet a posteriori d’étudier
l’étiologie de l’arrêt cardiaque du patient et de contrôler la qualité
de la réanimation cardiopulmonaire pratiquée par les secou-
ristes [23] .
Les caractéristiques d’un DAE varient peu d’un constructeur à
l’autre, leurs modes de fonctionnement et d’utilisation sont stan-
dardisés.
Critères de détection
Le plus souvent, l’appareil effectue deux analyses successives en
mode interne pour déterminer la possibilité de choc électrique ;
en cas de discordance, une troisième est effectuée et le résultat est
obtenu à la majorité des trois analyses.
Les critères utilisés dans les algorithmes de fonctionnement des
DAE sont :
• une fréquence cardiaque supérieure à 150 par minute ;
3
25-010-B-30  Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes
Figure 3. Position des électrodes de défibrillation chez l’adulte.
• une amplitude du QRS supérieure à 1 mV ;
• une durée du QRS allongée supérieure à 120 ms ;
• l’impédance thoracique du patient dans une plage de 10 à 300 
(en fonction des modèles).
Pour ces algorithmes de défibrillation, la spécificité doit être
proche de 100 % et la sensibilité supérieure à 95 %. Ces caractéris-
tiques permettent en toute sécurité de ne choquer que les FV ou
les TV supérieures à 150 par minute.
Lors de cette analyse, toute anomalie du rythme ne correspon-
dant pas à ces critères exclut la possibilité de choc électrique [24, 25] .
La durée moyenne d’analyse et de chargement du défibrillateur
est inférieure à 30 secondes, variant selon le matériel et l’intensité
du choc.
Choc électrique
Le choc électrique est délivré à travers les mêmes électrodes
que celles utilisées pour l’analyse du rythme cardiaque du patient.
L’énergie dispensée est ajustée par les DAE modernes en fonction
du calcul de l’impédance thoracique du patient.
Le choc électrique externe est délivré automatiquement par
l’appareil dans le cas des DEA ou par l’opérateur appuyant sur
un bouton bien identifié dans le cas des DSA ; cela à la suite d’un
message vocal et visuel annonçant ce choc.
Accessoires utiles
Certains accessoires sont utiles pour améliorer l’utilisation du
DEA et optimiser son analyse. Il convient de joindre à l’appareil :
4 EMC - Médecine d’urgence
• une paire de ciseaux pour découper les vêtements et avoir accès
plus rapide au thorax ;
• des compresses pour essuyer un thorax en sueur ;
• un rasoir pour améliorer l’adhérence des électrodes sur un tho-
rax velu ;
• une paire de gant nitrile de préférence pour le sauveteur ;
• éventuellement un masque permettant une ventilation par
bouche-à-bouche en sécurité.
 Utilisation par du personnel
non médical
Expériences internationales et françaises
Eisenberg et al. étudient au début des années 1990 dans 29 villes
des États-Unis le taux de survie des arrêts cardiaques en fonction
de la précocité de la défibrillation. Il constate que ce taux de survie
est supérieur chez les patients présentant un rythme choquable et
pris en charge en première intention par une équipe dotée d’un
défibrillateur [26] .
En 1991, Cummings par le concept de la chaîne de survie met en
évidence le rôle majeur de la défibrillation précoce dans la récupé-
ration des arrêts cardiaques. Dès 1992, l’AHA et l’ERC établissent
les recommandations dans le même sens [27, 28] .
Dans leur méta-analyse regroupant plus de 1800 patients en FV,
Auble et al. observent une diminution significative de la morta-
lité dans le groupe de patients pris en charge par des équipes de
secouristes munis de DSA [29] .
Dans le même temps, une étude rétrospective de Hargarten
sur dix ans, montre que le taux de survie s’effondre rapidement
lorsque la défibrillation est effectuée au-delà de la troisième ou
quatrième minute en l’absence de geste immédiat de défibrilla-
tion [30] .
En France, à la suite de l’avis du comité d’éthique puis de
l’Académie de médecine, la première expérimentation de défibril-
lation par des secouristes est réalisée à Lyon avec des résultats
prometteurs, sur 60 patients pris en charge, chez les malades défi-
brillés par les premiers secours, le taux de survie est de l’ordre de
30 %.
S’ensuivent des études de faisabilité à Lille et à Paris qui per-
mettent la mise en place d’un texte législatif en 1997 [31, 32] . Déjà,
en 1994, la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR)
précisait que la défibrillation est le premier geste à effectuer en cas
de FV.
Législation
Suite à la circulaire du 6 janvier 1962 relative à l’utilisation
des défibrillateurs, cette technique est réservée uniquement à la
profession médicale. Il faut attendre le premier décret en 1996
autorisant les personnels paramédicaux à utiliser les DAE dans le
cadre de protocole écrit sous le contrôle médical.
Le décret de mars 1998 défini juridiquement l’utilisation du
DSA ; il précise les catégories de personnel habilitées à l’utiliser
ainsi que les conditions techniques auxquelles doit répondre les
appareils : analyse automatique de l’électrocardiogramme (ECG),
chargement automatique de l’appareil, déclenchement du choc
par l’utilisateur et enregistrement de l’ECG et des données
d’utilisation de l’appareil [33] . La formation spécifique des utilisa-
teurs est précisée par un arrêté l’année suivante.
Le décret 2007-705 du 4 mai 2007 met fin à la restriction
d’utilisation des DAE et modifie le code de santé publique : « Toute
personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défi-
brillateur automatisé externe correspondant aux caractéristiques
définies à l’article 6311-14 ». Ainsi, chaque citoyen français est
autorisé à utiliser un DAE [34] .
Formation des utilisateurs
Même si le décret de 2007 indique que les DAE peuvent juridi-
quement être mis en œuvre par « toute personne », il est préférable
 Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes  25-010-B-30

que les utilisateurs aient reçu une formation pour pourvoir les
manipuler efficacement.
Inconscient et ne respire
Cette formation aujourd’hui de courte durée, moins d’une
pas ou respiration
heure, est dispensée dans tous les programmes de formation aux
anormale (gasp)
premiers secours pour le grand public (initiations, prévention et
secours civique de niveau 1, premiers secours en équipe, etc.).
Pour les personnels de santé, depuis 2006, la pratique de la défi-
brillation semi-automatique est intégrée à la formation aux gestes Appeler à l’aide
et soins d’urgence (Attestation de formation aux gestes et soins Alerter les secours et
d’urgence [AFGSU]), niveau 1 obligatoire pour toute formation demander un DAE
initiale de santé [35] .
La direction de la sécurité civile a mis en place un référentiel
de formation à la défibrillation intitulé « Alerter, masser, défibril-
ler » [36] . Alternance de 30
compressions thoraciques
Avec deux ventilations
 Place du défibrillateur artificielles

automatisé externe
dans la réanimation Évaluation du rythme
cardiopulmonaire par le DAE

La chaîne de survie résume les étapes obligatoires nécessaires

à une réanimation cardiopulmonaire efficace. Une chaîne est
Rythme Rythme
solide par la solidité de chacun de ses maillons qui sont les
choquable + choc non choquable
quatre suivants : l’alerte immédiate dès la reconnaissance de l’arrêt électrique
cardiaque, la réanimation précoce par le premier témoin, la défi-
brillation précoce et la réanimation médicalisée précoce et, enfin,
une protection cérébrale en service hospitalier de réanimation.
Une réanimation cardiopulmonaire et la défibrillation mise en Reprendre immédiatement
route en moins de trois à cinq minutes améliorent la survie de 49 La réanimation
à 79 % [29] . Chaque minute de perdue diminue la survie de 10 %. cardiopulmonaire pendant
En mesurant la durée de l’appel au secours, le trajet des secours, deux minutes
le bilan des sauveteurs et la mise en œuvre du DAE, il se passe en
moyenne dix minutes avant le premier choc potentiel. Ce retard
justifie l’apparition de DAE en accès libre utilisable simplement
Continuer jusqu’aux signes
par un public non ou peu formé [37] .
de réveil, mouvements,
ouverture des yeux,

 Priorités au massage cardiaque

respiration normale

externe ou à la défibrillation Figure 4. Arbre décisionnel. Mise en œuvre du défibrillateur automatisé

Quelle est la priorité de mise en œuvre entre les compressions
thoraciques et la défibrillation automatisée externe ?
En cas d’arrêt cardiaque prolongé supérieur à cinq minutes,
sans démarrage des gestes de premiers secours, la pratique d’une
réanimation cardiopulmonaire de 1,5 à trois minutes avant de
mettre en place le DAE a été proposée. La notion de faciliter
le choc électrique par un massage cardiaque externe (MCE) n’a
pas été prouvée. La comparaison de l’utilisation du DAE avec
ou sans réanimation cardiopulmonaire préliminaire ne montre
pas d’augmentation significative d’une reprise d’une activité car-
diaque efficace et une augmentation de la survie.
Une interruption de cinq à dix secondes des compressions tho-
raciques avant le choc, pendant l’analyse par l’appareil, diminue
les chances de délivrer un choc. Il est certain que les compressions
thoraciques doivent être débutées immédiatement et ne pas être
interrompues ou le moins possible. L’alternance des ventilations
artificielles ou la mise en œuvre complète du défibrillateur doivent
être effectuées en moins de cinq secondes. Pendant l’analyse du
rythme par les DAE, l’opérateur et les autres sauveteurs s’écartent
pour ne pas provoquer d’artefact dès la demande de l’appareil. Il
faut raccourcir le temps de non MCE avant et après le choc. Pour
cela, il est recommandé de masser pendant la charge du DAE [38] ,
mais le MCE doit être interrompu pendant la délivrance du
choc.
La continuité du MCE pendant le temps de charge est pos-
sible avec une équipe de secours entraînée et qui communique.
Le risque électrique est négligeable si tous les sauveteurs sont
équipés de gants. Le temps post-choc est raccourci en faisant
reprendre immédiatement la réanimation cardiopulmonaire après
la séquence de choc.
externe (DAE). FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire.
 Mise en œuvre
du défibrillateur :
recommandations, fréquence
des chocs
Conduite à tenir avec un défibrillateur
automatisé externe
L’enchaînement des gestes lors de la mise en œuvre du DAE est
la suivante (Fig. 4) : la victime et l’ensemble des personnes pré-
sentes, témoins et sauveteurs, doivent être mis comme la victime
en sécurité. Il faut vérifier l’environnement (risque de suraccident,
atmosphère explosive, etc.).
Le bilan montre une victime inconsciente, qui ne respire pas ou
très mal et de façon inefficace (gasp).
L’alerte des secours doit être précoce. Le téléphone portable
est devenu incontournable et le sauveteur peut, dans la majo-
rité des cas, appeler les secours sans quitter la victime et débuter
des manœuvres de réanimation. Si le sauveteur est seul, sans télé-
phone, il appelle à l’aide pour se faire aider d’un témoin pour
l’appel des secours et rechercher un DAE.
La réanimation cardiopulmonaire est mise en œuvre immédia-
tement. Le sauveteur pratique des compressions thoraciques plus
ou moins associées à une ventilation artificielle.
En cas d’appareil de défibrillation accessible dans un environ-
nement proche, le prendre et le mettre en œuvre le plus tôt
possible ; à défaut, le seul MCE est poursuivi, plutôt que d’attendre
l’appareil.

EMC - Médecine d’urgence 5

25-010-B-30  Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes
Une fois le DAE sur place :
• il faut mettre immédiatement en marche l’appareil et suivre les
directives audiovisuelles ;
• les électrodes sont collées de part et d’autre du cœur. Une élec-
trode est placée en haut et à droite à la face antérieure du thorax
sous la clavicule, une électrode est placée en bas et à gauche, à
l’emplacement de V6 sur la ligne axillaire moyenne (Fig. 3).
• s’il y a plusieurs sauveteurs sur les lieux, la réanimation cardio-
pulmonaire peut être poursuivie pendant la pose des électrodes
sur le thorax ;
• les sauveteurs s’écartent à la demande du DAE ;
• les compressions thoraciques peuvent être poursuivies après
l’analyse et arrêtées seulement au moment de la charge par le
DAE ;
• le DAE va délivrer, si nécessaire, un choc à la fois ; ne pas enchaî-
ner des séries consécutives de choc. Un choc seul, répété toutes
les deux minutes si nécessaire, en alternance avec des compres-
sions thoraciques, montre une baisse de récidive de la FV et une
survie qui augmente.
Les chances de conversion de la FV se réduisent si on inter-
rompt trop longtemps le MCE. Après la séquence et quelle que
soit la décision de l’appareil, qu’il y ait eu un choc ou non, il
faut reprendre immédiatement la réanimation cardiopulmonaire.
Même en cas de choc efficace, il est très difficile de contrôler la
présence d’un pouls juste après la reprise d’une activité cardiaque
efficace. En cas d’absence d’efficacité du choc, il y aurait une perte
de chance en cas de non-reprise immédiate du MCE et, enfin, les
compressions thoraciques sur un cœur battant n’entraînent pas
de risque de reproduire l’arrêt cardiaque ou une FV.
Les consignes du DAE doivent être suivies jusqu’au relais par les
secours spécialisés. Les gestes de réanimation sont arrêtés si la vic-
time présente des signes de réveil, des mouvements, une ouverture
des yeux ou reprend une respiration normale.
Procédures particulières avec défibrillateur
manuel
La probabilité pour un deuxième choc consécutif d’être efficace
est faible et il n’est pas recommandé d’enchaîner les chocs. Il y a
deux cas particuliers où une séquence de trois chocs consécutifs
reste recommandée, il s’agit de la post-chirurgie cardiaque et le
cathétérisme cardiaque. En cas de chirurgie cardiaque, le MCE est
retardé au troisième choc pour éviter un lâchage de suture, en
cas d’échec, cela se poursuit par une resternotomie, une reprise
chirurgicale, un choc électrique interne [39] .
“ Point fort
• Dès que le DAE est présent auprès de la victime, sa mise
en place devient prioritaire.
• Il faut interrompre le moins possible le massage car-
diaque lors de l’utilisation d’un DAE.
 Défibrillation de l’enfant
Une étude prospective sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque
de l’enfant en intrahospitalier sur une durée de deux ans a recensé
563 arrêts cardiaques chez 502 enfants. Il a été possible d’analyser
40 événements pour 37 enfants. Les causes retrouvées d’arrêts car-
diaques sont d’origine cardiaque dans 56,8 % des cas, 13,5 %
sont des sepsis, 10,8 % sont des maladies respiratoires, 5,4 %
sont d’origine neurologique et 13,5 % sont de causes diverses. Le
nombre moyen de choc est de 2,4 et l’intensité pour le premier
choc est de 3,7 J avec des doses croissantes pour les chocs suivants.
On obtient des doses cumulées de 10 J/kg.
Il est admis que l’intensité et le nombre de chocs doivent être
optimisés pour limiter les lésions myocardiques. Les études chez
6 EMC - Médecine d’urgence
l’enfant sont limitées et le modèle animal est beaucoup utilisé.
Cette étude, malgré le peu de cas retenu, permet de conforter l’idée
d’un choc plutôt unique à l’intensité assez forte. L’intensité rete-
nue est de 4 J/kg, ce qui est aussi évoqué par le registre américain
sur l’arrêt cardiaque où il est noté une moindre réduction de FV
avec des intensités faibles de 2 J/kg [40] .
Les DAE modernes mesure la conductance de la victime et
adapte, dans une certaine mesure, l’intensité du choc. Il est
tout de même recommandé d’utiliser des électrodes pédiatriques
avec réducteur d’intensité ou un DAE pédiatrique. Beaucoup de
défibrillateurs ne proposent pas de système pour s’adapter à la
pédiatrie et, par défaut dans l’urgence, l’utilisation d’un DAE des-
tiné à l’adulte est toléré [41] .
Sur les cas rapportés de la littérature, la défibrillation chez
l’enfant de plus de 1 an est efficace et sans complication spécifique.
Les cas de mise en œuvre d’un DAE chez le nourrisson de moins
de 1 an se résument à quelques publications [42] . L’indication de
choc électrique chez un nourrisson est extrêmement rare et uni-
quement quand il existe une maladie cardiaque. Dans ces rares cas,
le rapport bénéfice/risque est favorable au choc par le DAE et son
utilisation doit être envisagée de préférence avec un atténuateur
d’intensité.
Les recommandations françaises pour le grand public formé aux
premiers secours ne font pas de distinction d’âge entre nourrisson,
enfant et adulte pour la décision de mise en œuvre du DAE dans
le cas d’un arrêt cardiaque [43] . Cela se justifie par la très faible
incidence des arrêts cardiaques pédiatriques et par la part non
négligeable de l’origine cardiaque des arrêts chez les tout-petits.
L’autre justification de cette non-distinction est l’objectif éduca-
tionnel qui est de former le plus grand pourcentage possible de la
population avec des informations faciles à mémoriser.
La technique d’utilisation est très proche des recommandations
pour l’adulte :
• un seul choc d’intensité suffisante à 4 J/ kg ;
• limiter le temps de non-massage ;
• une onde biphasique est recommandée ;
• les électrodes sont positionnées l’une antérieure sur le sternum,
l’autre postérieure pour éviter qu’elle se chevauche et de risquer
un arc électrique (Fig. 5).
 Contre-indications
et cas particuliers
Contre-indications
Pour la victime, Il n’existe pas de contre-indication à la mise
en place d’un DAE, on peut parler de non-indication quand la
victime est consciente et/ou réceptive, qu’elle respire ou qu’un
pouls est décelable.
Quand il y a un risque explosif dans l’environnement, en entre-
prise spécialisée avec un risque d’émanation de gaz ou de vapeur
explosive ou une station-service au niveau des pompes, la mise en
œuvre du DAE est interdite. Il faut donc éloigner la victime de la
zone dangereuse avant de mettre en œuvre un DAE.
Précautions d’emploi
L’envoi d’un courant électrique entre deux électrodes entraîne
des interrogations quand le corps de la victime repose sur un
sol mouillé ou métallique. Sur un sol qui conduit le courant, il
n’y a pas de risque pour le sauveteur s’il n’est pas en contact
direct avec la victime au moment du choc. En revanche, l’énergie
délivrée va diffuser à travers la surface conductrice et se perdre
dans le sol. L’efficacité optimale de la défibrillation est incertaine.
Dans certains lieux, par exemple sur un bateau métallique, le
DAE est accompagné d’une couverture isolante à placer sous la
victime.
Pour optimiser l’efficacité du choc, les électrodes doivent être
collées sur une surface cutanée parfaitement sèche. Tout disposi-
tif médicamenteux pouvant se retrouver entre les électrodes et la
peau doit être enlevé.
 Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes  25-010-B-30
Cas particuliers
Femme enceinte
Dans une revue de la littérature, sur 44 cas de femmes enceintes
ayant été choquées avec des intensités allant de 50 à 400 J, il
est décrit trois accouchements prématurés, deux césariennes en
urgence avec des enfants nés en bonne santé. Il semble difficile
de faire un lien de cause à effet pour ces différents événements.
Pour ces cas, les chocs sont programmés pour traiter un trouble
du rythme et ce ne sont pas des situations de grande détresse
circulatoire ou d’arrêt cardiaque [44, 45] .
Chez la femme enceinte, le DAE est utilisable avec les recom-
mandations habituelles. Il n’existe pas d’étude sur ce thème mais
uniquement des publications à propos de cas isolés. En théorie, il
existe un risque pour le fœtus. Les facteurs aggravants sont la durée
et l’intensité du choc, le trajet du courant à travers l’utérus, le
liquide intra-utérin conduit très bien le courant. Il est évoqué, sans
étude formalisée, de déplacer l’électrode axillaire pour la ramener
sous le sein gauche et limiter un trajet du courant intra-utérin. En
pratique la défibrillation transthoracique semble à risque faible,
toutefois il est recommandé d’enlever le monitoring de l’enfant
au moment du choc pour éviter un arc électrique [46] .
Stimulateur cardiaque ou défibrillateur implanté
Lors du choc, il y a un risque d’échauffement, de déréglage ou
de déprogrammation du dispositif, de panne permanente [47] .
La peau ou les tissus sous-cutanés peuvent être brûlés.
Il est recommandé de placer une électrode en antérieur et l’autre
en postérieur sur un axe perpendiculaire à l’axe stimulateur-cœur.
Il est nécessaire de faire réviser le dispositif après l’usage du DAE.
 Téléphone et défibrillateur
automatisé externe
La notion d’interférence entre les dispositifs médicaux et
les téléphones portables date des années 1990. L’évolution
EMC - Médecine d’urgence
Figure 5. Position des électrodes de défibrilla-
tion chez l’enfant.
“ Point fort
• L’utilisation du DAE chez l’enfant est identique à l’adulte
et sans limite d’âge.
• Chez une femme enceinte, il n’y a pas de différence de
recommandation pour la défibrillation.
technologique des téléphones a remis en question cette idée, le
risque d’interférence est minime et contrôlable [1] .
L’analyse de l’interaction des téléphones portables avec les dis-
positifs médicaux en général dans les hôpitaux conclus qu’une
distance de un mètre est suffisante pour éviter les interactions [48] .
En ce qui concerne les DAE, plusieurs études ont été menées,
dont notamment l’analyse du fonctionnement de 12 DAE inter-
férants avec deux types de téléphone d’une puissance respective
de deux et de huit watts (W) ; l’objectif étant la bonne indication
du choc mesurée sur un simulateur de rythme et sur deux volon-
taires sains. Chaque DAE a été testé 720 fois et aucune erreur n’est
retrouvée, que ce soit par excès ou par défaut. La sensibilité et la
spécificité pour ces 12 appareils sont de 100 % pour un téléphone
émettant sur la fréquence de 900 MHz, seul existe un parasitage
du haut-parleur qui peut entraîner une mauvaise compréhension
des messages du DAE [49] .
Les téléphones sont positionnés soit sur le thorax entre les
électrodes, sur le DAE ou sur la connexion électrodes et boîtier.
L’analyse montre un bruit parasite dans le haut-parleur du DAE
qui apparaît deux à quatre secondes avant la sonnerie et pendant
toute sa durée puis à l’extinction du téléphone. Il n’y a pas de
dysfonction du défibrillateur et les interférences disparaissent si
le téléphone est éloigné de 15 cm du dispositif [50] .
Le téléphone portable devient aujourd’hui un outil d’aide à la
réanimation cardiopulmonaire en localisant les DAE ou en pro-
posant un métronome pour contrôler la fréquence du MCE ou
encore une assistance à l’aide de l’accéléromètre inclus dans cer-
tains smartphones [51] .
7
25-010-B-30  Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes
 Sécurité et maintenance
Sécurité
L’algorithme de la détection de la FV, la haute sensibilité et la
spécificité des appareils assurent la sécurité du patient.
Celle du sauveteur est assurée par le respect des recomman-
dations d’utilisation et par l’innocuité relative des courants
employés en défibrillation, notamment les courants bipha-
siques [52] .
Maintenance
Les défibrillateurs procèdent à des autotests journaliers qui per-
mettent à l’appareil de vérifier périodiquement l’état des circuits
électroniques et des batteries, et ainsi qu’il est immédiatement
prêt à l’emploi. Les résultats de ces autotests se traduisent sur un
témoin visuel qui permet à l’utilisateur de voir du premier coup
d’œil si l’appareil a détecté un dysfonctionnement empêchant son
utilisation. Ces résultats sont stockés dans la mémoire de l’appareil
qui est accessible au constructeur en cas de problème.
Il est également recommandé de contrôler périodiquement
l’état extérieur de l’appareil et les dates de péremption des élec-
trodes et des batteries. Toutes ces informations sont disponibles
dans la notice d’instruction de l’appareil.
Les défibrillateurs étant des dispositifs médicaux, ils sont régis
par le code de la santé publique dans son article R5212-25 :
« L’exploitant veille à la mise en œuvre de la maintenance et des
contrôles de qualité prévus pour les dispositifs médicaux qu’il
exploite. La maintenance est réalisée soit par le fabricant ou sous
sa responsabilité, soit par un fournisseur de tierce maintenance,
soit par l’exploitant lui-même. »
L’article R5212-28 du même code modifié par décret (no 2011-
968 du 16 août 2011, article 1) [53] précise les dispositions à
respecter, portant en particulier sur :
• la définition d’une organisation de la maintenance ;
• le recueil des informations permettant d’apprécier la pertinence
des modalités de cette maintenance et de son exécution ;
• la tenue d’un registre pour assurer la traçabilité des opérations ;
• l’accès aux appareils et informations par les personnes chargées
de leur maintenance et contrôle.
La maintenance des DAE trouve sa justification dans le vieillis-
sement de deux composants essentiels de l’appareil :
• les piles et/ou batteries qui doivent être changées périodique-
ment. Leur durée de vie est variable de un à cinq ans selon leur
type, les fabricants et les conditions d’utilisation ;
• les électrodes dont le gel de contact se dessèche (selon les
modèles et l’exposition : entre deux et sept ans), rendant
l’ensemble inopérant.
Enfin, associé à cette maintenance, chaque utilisateur ainsi que
le médecin référent de leur autorité d’emploi doivent signaler tout
dysfonctionnement dans le cadre de la matériovigilance.
Jost et al. ont traduit cette capacité à décider, analyser et corriger
un incident par le concept de « DSA-vigilance » [54] .
“ Point fort
• La maintenance des DAE doit en priorité porter sur les
batteries et les électrodes.
• Le médecin référent de l’autorité d’emploi doit signaler
tout dysfonctionnement dans le cadre de la matériovigi-
lance.
 Utilisation dans les transports
Depuis le début des années 1990, les compagnies aériennes ont
équipé leurs appareils de DAE. Les premières études faites par ces
compagnies ont montré un taux de survie important lorsque le
8 EMC - Médecine d’urgence
choc est délivré précocement pendant le vol. Dans ce but, les
personnels navigants sont maintenant systématiquement formés
à l’utilisation de ce genre de dispositif. Par exemple, la compa-
gnie Air France forme l’ensemble de ses personnels navigants et
au sol à l’utilisation des DAE, qui sont maintenant implantés
dans tous leurs appareils. Dans un article de 2004, Bertrand et al.
décrivent même une survie sans séquelles chez 17 % des patients
en arrêt cardiaque pris en charge à bord des avions d’Air France [55] .
Dans le même temps, suite à l’expérience de l’aéroport de Chi-
cago, les aéroports, notamment en France, ont développé un plan
d’équipement de leurs plates-formes.
À la suite d’expériences positives dans les transports aériens, la
Société nationale des chemins de fer français (SNCF) a installé des
DAE dans tous ses trains à grande vitesse (TGV) et dans la majorité
de ces gares.
 Suivi d’intervention
Un registre des arrêts cardiaques préhospitaliers a été mis en
place en 2013 à la demande de la Direction générale de la santé
(DGS). Ce registre a été confié au Centre d’expertise mort subite
(CEMS), Inserm unité 970.
Il est établi à partir des données renseignées par les services
d’aide médicale urgente (Samu) dans la fiche de la DGS : il consiste
à évaluer l’installation et l’utilisation des défibrillateurs auto-
matisés. Pour chaque arrêt cardiaque, cette fiche renseigne sur
l’utilisation d’un défibrillateur, la commune de survenue, la cause
de l’arrêt cardiaque, le lieu de survenue, la présence de témoins
et les soins prodigués par ces derniers, les délais de premier choc
électrique et d’intervention des secours, le type d’accès au défi-
brillateur, le niveau de formation des témoins ayant donné les
premiers soins, le devenir à moyen terme du patient et son état
neurologique à la sortie de l’hospitalisation. Cette fiche répond
aux critères d’Utstein relatifs à la mise en place d’un registre de
recueil de données sur les arrêts cardiaques.
Un second registre reprenant les mêmes données, le registre
électronique des arrêts cardiaques (RéAC), a été initié en 2009 par
les professeurs Gueugniaud et Hubert à Lyon puis à Lille. Il est
opérationnel depuis 2011 et regroupe les données issues de 60 %
des Samu et services mobiles d’urgence et de réanimation (Smur)
de France [56] .
 Implantations et applications
numériques de localisation
Implantation
Face aux coûts économiques que cela représente, l’implantation
de DAE destinés au grand public nécessite de répondre à une
question : les résultats dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque
sont-ils améliorés lorsque des DAE sont mis à disposition du public
pour permettre la délivrance plus rapide d’un choc électrique
externe en cas de FV ?
Un groupe multicentrique américain patronné par
l’AHA a formé à la réanimation cardiopulmonaire plus de
19 000 volontaires en deux groupes. Dans l’un des groupes en
plus de cette formation, 1600 DAE était mis à disposition des
volontaires pour délivrer des chocs électriques externes en cas de
FV avant l’arrivée des secours. Les auteurs de l’étude concluent
que la survie après un arrêt cardiaque extrahospitalier peut être
multipliée par deux grâce à la mise à disposition de DAE pour le
grand public [57] .
D’autres travaux internationaux ont confirmé l’efficacité du
DAE utilisé par le grand public. Le plus célèbre est l’expérience
des aéroports de Chicago où plus de 50 défibrillateurs ont été mis
à disposition du public en libre-service. Sur deux ans, 18 patients
en FV sur 21 en arrêt cardiaque ont été défibrillés et ainsi dix
patients ont survécu sans séquelles neurologiques [58] .
En France, de nombreuses expériences ont confirmé ces résul-
tats, notamment celles réalisées à Montbard où des DAE ont
été mis à disposition du public après une formation courte en
2006 [59] .
 Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes  25-010-B-30
Figure 6. Signalétique internationale indiquant l’emplacement d’un
défibrillateur automatisé externe.
En revanche, l’étude menée par Bardy et al. n’a pas mis en évi-
dence l’amélioration de la survie en cas d’installation de DAE au
domicile de sujets coronariens [60] .
Depuis, de nombreuses villes ont mis en place des programmes
d’équipement en DAE dans des sites fréquentés par le public ou
accessibles par celui-ci.
En 2008, le Conseil français de réanimation cardiopulmonaire
(CFRC) a réuni une conférence d’experts et a établi les Recom-
mandations pour l’organisation de programmes de défibrillation
automatisée externe par le public [61] .
Signalétique
Mais encore faut-il que le public sache où sont implantés les
appareils ! Une signalétique internationale a été créée et a été
approuvée par l’International Liaison Committee on Ressucita-
tion (ILCOR) en septembre 2008. L’arrêté du 16 août 2010 en
France fixe désormais les modalités de signalisation des DAE dans
les lieux publics [62] . Elle représente un cœur blanc sur fond vert
barré d’un éclair et accompagné d’une croix blanche (la couleur
normalisée est le RAL 6032) (Fig. 6).
Géolocalisation
Pour faciliter l’accès aux DAE à disposition du public, plusieurs
applications pour téléphone mobile ou Internet existent. Elles
émanent de sociétés privées (mutuelles, station de radio, etc.) avec
des sites à destination du grand public, ou d’associations comme
l’Association pour le recensement et la localisation des défibril-
lateurs (ARLoD), qui met à disposition des secours publics une
base de données de géolocalisation des appareils [63–65] . Cette base
de données a pour but, lors de l’appel aux services d’urgence, de
guider rapidement l’appelant vers un défibrillateur.
Au sein des établissements de soins
Il n’existe aucun texte réglementaire imposant un chariot
d’urgence et spécifiant sa composition pour les établissements
hospitaliers. Néanmoins, de nombreuses recommandations
existent et conseillent la présence d’un défibrillateur sur ce cha-
riot. En l’absence de présence permanente d’un médecin dans le
service, il est admis qu’un DAE, si possible débrayable, est indis-
pensable pour une utilisation par le personnel soignant [66] .
EMC - Médecine d’urgence
 Nouveautés et perspectives
Aide au massage cardiaque externe
La plupart des appareils est aujourd’hui équipée d’un métro-
nome permettant ainsi à l’utilisateur d’obtenir un rythme de
compressions régulier, il propose aussi un guidage vocal de la
réanimation cardiopulmonaire pour les utilisateurs novices.
Certains fabricants ont mis au point des systèmes d’aide au MCE
intégré à leurs appareils. Deux types d’aides sont proposés :
• le calcul de la variation de l’impédance thoracique ;
• le calcul de la profondeur à partir d’un accéléromètre intégré à
des électrodes « intelligentes ».
Ces aides permettent de modifier l’amplitude et la fréquence de
la compression pour adapter la conduite à tenir de l’utilisateur au
plus près des recommandations internationales.
Assistance au massage cardiaque automatisé
Les dispositifs de massage cardiaque automatisé (MCA) tendent
aujourd’hui à se généraliser, notamment dans le cadre de la prise
en charge de l’arrêt cardiaque réfractaire. L’association de ce type
de dispositif avec un défibrillateur permettant l’analyse du rythme
cardiaque en continu, peut éviter les interruptions de compression
thoracique et favoriser ainsi le maintien de la perfusion cérébrale.
De plus, la synchronisation du dispositif de MCA avec le
DSA permet d’effectuer le choc électrique pendant la phase de
compression thoracique au moment où la densité du muscle car-
diaque est maximale.
À ce jour, seul un constructeur propose ce type de dispositif [67] .
Matériels communicants
En 2007, l’académie de médecine proposait une alerte systé-
matique, voire automatique, du Samu quand le défibrillateur mis
à disposition du grand public est mis en marche, associée à un
système de localisation de type Global Positioning System (GPS).
Aujourd’hui déjà, des coffrets « communicants » reliés au réseau
téléphonique existent pour ce type de DAE, ils communiquent
automatiquement avec les services de secours permettant de
connaître la cause de la demande de DAE et de localiser l’endroit
de l’arrêt cardiaque.
Perspectives
L’implantation systématique dans les lieux recevant du public,
au même titre que les extincteurs, pourrait être associée à des
dispositifs communicants permettant une augmentation de la
défibrillation précoce et donc de la survie des patients pris en
charge pour arrêt cardiaque. Une proposition de loi a été dépo-
sée dans ce sens le 21 février 2012 pour l’obligation de disposer
d’un DAE dans tout établissement recevant du public.
De même, pour faciliter l’utilisation des DAE, l’augmentation
des formations aux premiers secours est en cours par leur ensei-
gnement systématique pour l’obtention du brevet des collèges et
lors des journées d’appel de préparation à la défense.
Enfin, certains auteurs ont envisagé pour améliorer l’efficacité
des compressions thoraciques en éliminant les périodes
d’interruption du MCE, de pratiquer ces compressions pen-
dant l’administration du choc électrique [68] . Or cette étude ne
fournit que des indications partielles sur la fiabilité des gants
utilisés pour ces compressions, à ce jour aucune étude n’a montré
une innocuité totale du MCE pour le sauveteur pendant la
défibrillation, sachant qu’un défibrillateur biphasique génère
une tension de 2200 V [69] . Sullivan recommandait, en attendant
que des gants adaptés à la défibrillation isolant le sauveteur du
patient soient fabriqués, que les sauveteurs respectent les règles
en vigueur avant d’administrer le choc [70] .
 Conclusion
Tout médecin, à l’instar du grand public, doit connaître
l’utilisation d’un DAE, voire d’en posséder un lui-même.
9
25-010-B-30  Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes
Il peut être appelé à participer au projet de mise en place de DAE
dans sa commune ou dans son établissement. Il doit dans ce cas
raisonner sur l’implantation géographique du dispositif et de son
accessibilité permanente et facile.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Samu 93, CHU Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France.
P. Bertrand.
Croix-Rouge française, PSD93, 96, rue Didot, 75014 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Agostinucci JM, Bertrand P. Défibrillations semi-automatique et entièrement automatique externes.
EMC - Médecine d’urgence 2015;10(4):1-11 [Article 25-010-B-30].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
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[63] http://defibrillateurenfrance.humanis.com
[64] http://arlod.fr
[65] Application pour Smartphone. Arrêt cardiaque 2. Association RMC-
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[67] http://www.zoll.com
[68] Lloyd MS, Heeke B, Walter PF, Langberg JJ. Hands-on defibrilla-
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
  25-010-C-10

Monitorage d’urgence
R. Jouffroy, P. Carli

Le monitorage correspond à un ensemble de techniques consistant à surveiller, de manière continue ou dis-

continue, différents paramètres en complément de l’examen clinique. Son intérêt en termes d’amélioration
du pronostic n’est plus à démontrer. Le contexte de l’urgence impose un cahier des charges simple mais
strict. Le monitorage peut concerner des paramètres cliniques, biologiques et/ou iconographiques. Un
monitorage « ciblé et adapté » au contexte est à privilégier par rapport à un monitorage « multiple et
systématique ». Le monitorage vient en complément de la surveillance clinique, mais ne dispense pas de
celle-ci.
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Mots-clés : Urgence ; Monitorage ; Surveillance

Plan de l’urgence, s’adresse principalement aux grandes fonctions

vitales (cardiocirculatoire, respiratoire et métabolique). Le moni-
■ Introduction 1 torage peut concerner des paramètres cliniques, biologiques, voire
iconographiques. Cependant, un monitorage « ciblé et adapté »
■ Hémodynamique 2 au contexte doit être privilégié par rapport à un monitorage
Fréquence et rythme cardiaque 2 « multiple et systématique ». Dans certaines situations, le moni-
Pression artérielle 2 torage est inutile (dosage des enzymes cardiaques chez un patient
Échographie et Doppler 3 avec un examen clinique et un électrocardiogramme [ECG] clai-
■ Ventilation 4 rement en faveur d’un syndrome coronarien aigu).
Monitorage de l’oxygénation par oxymétrie de pouls 4 Le contexte particulier de l’urgence impose un cahier des
Monitorage de la pression du ballonnet 5 charges commun aux différents types de monitorage. Pour le dis-
Monitorage de la ventilation mécanique 5 positif médical lui-même : un appareil portable, de volume réduit,
■ Température 7 autonome (batteries), robuste, peu sensible aux variations de
■
l’environnement, facile à utiliser, permettant une analyse rapide,
Fonction neurologique 7
présentant une faible variabilité intra- et interobservateurs dans
Doppler transcrânien 7
les résultats délivrés, nécessitant une maintenance simple et limi-
Indice bispectral 7
tée ainsi qu’un coût acceptable est à privilégier. Les éventuels
■ Douleur 8 consommables associés doivent également être faciles à utiliser
■ Biologie 8 et à stocker tout en gardant un coût acceptable.
■ Monitorage au cours des transferts interhospitaliers L’intérêt du monitorage n’est plus à démontrer depuis
médicalisés 8 l’émergence du « concept de mort évitable » (20 % des patients
décédés présentent une cause curable de décès dont une par-
■ Conclusion 8 tie aurait pu être dépistée grâce au monitorage) [1] . Le rapport
« bénéfice/risque » doit être évalué pour chaque technique de
monitorage dans le contexte de l’urgence, notamment le délai de
mise en œuvre de la technique [2, 3] . La connaissance des limites
 Introduction de chacune des techniques de monitorage est essentielle pour
éviter tout égarement diagnostique et/ou thérapeutique. Enfin,
Le monitorage vise à permettre une surveillance, continue ou les valeurs fournies par les appareils de monitorage doivent tou-
discontinue, de différents paramètres physiologiques cliniques jours être interprétées en fonction du contexte clinique. Au-delà
et/ou paracliniques au moyen d’appareils automatiques venant de la valeur absolue fournie par le monitorage, la variation de
en complément de la clinique. Le monitorage est un atout cette valeur en fonction des thérapeutiques entreprises est plus
supplémentaire, notamment dans les situations urgentes, voire informative [4] .
extrêmes, où la clinique est souvent prise à défaut. Le monitorage s’inscrit dans un objectif diagnostique et/ou
Le monitorage d’urgence s’adresse à des patients atteints de thérapeutique pour le patient. Il peut se révéler être un test diag-
lésion(s) grave(s) ou potentiellement grave(s) pris en charge ou nostique et/ou pronostique (dosage du brain natriuretic peptide
non en préhospitalier et pouvant être transférés vers, entre ou [BNP] en cas d’insuffisance cardiaque). Il peut aussi permettre
au sein de structures de soins. Le monitorage, dans le contexte d’évaluer la sévérité (dosage de la lactatémie dans l’état de choc

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 10 > n◦ 1 > mars 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(14)58697-7
25-010-C-10  Monitorage d’urgence
hémorragique) ou le risque d’une situation clinique (dosage la
kaliémie en cas de troubles du rythme cardiaque) ou thérapeu-
tique (dosage de la kaliémie avant induction en séquence rapide
utilisant la succinylcholine). Le monitorage permet aussi de suivre
l’effet des thérapeutiques entreprises (dosage de l’hémoglobine
et transfusion de culots globulaires). Il permet aussi le suivi de
paramètres influençant la morbimortalité : hypothermie en cas
de choc hémorragique, hypotension artérielle, hypoxie et hyper-
capnie en cas de traumatisme crânien grave en constituent des
exemples indiscutés.
 Hémodynamique
Fréquence et rythme cardiaque
L’électrocardioscope « classique » (trois ou quatre dérivations)
permet la surveillance continue de la fréquence et du rythme
cardiaque. Si l’électrocardioscope permet de dépister des aryth-
mies et des anomalies de la conduction et/ou de la repolarisation,
l’interprétation précise passe obligatoirement par la réalisation
d’un ECG 17 dérivations avec enregistrement papier et étalon-
nage précis. Par ailleurs, les moniteurs multiparamétriques sont
souvent associés à un défibrillateur permettant non seulement
le diagnostic mais aussi le traitement immédiat des troubles du
rythme les plus graves.
Le monitorage électrocardioscopique est très répandu, voire sys-
tématique, pour la surveillance des patients dans le contexte de
l’urgence. La tachycardie, signe le plus souvent observé dans le
contexte de l’urgence, est précoce mais très peu spécifique de
l’hypovolémie [5] . En revanche, la bradycardie doit être considé-
rée comme un signe d’alarme avec risque d’arrêt cardiaque dans
un contexte d’hypovolémie sévère. La réalisation d’un ECG est
recommandée en cas de traumatisme grave [6] mais peut, dans des
situations moins graves, attendre l’arrivée à l’hôpital. Le monito-
rage électrocardioscopique peut alors être une aide au diagnostic
étiologique (trouble de la conduction préexistant, source du trau-
matisme par exemple) ou une aide au dépistage des conséquences
du traumatisme (troubles du rythme, de la conduction ou de
la repolarisation, révélateur d’une contusion myocardique ou
microvoltage diffus, voire alternance électrique évocateur d’une
tamponnade). Un ECG normal n’exclut pas l’existence d’une
contusion myocardique [7, 8] .
Le monitorage électrocardioscopique, indispensable dans le
contexte de l’urgence, est cependant à lui seul insuffisant pour
surveiller efficacement les patients les plus graves.
Limites des multiparamètres et des filtres :
exemple du monitorage du segment ST
Le signal ECG est un signal constitué de nombreux signaux
de fréquence et d’amplitude différentes pouvant être parasité par
tout paramètre de variation sinusoïdale. Pour dégager un signal
ECG correct et non parasité, il est nécessaire d’éliminer certaines
fréquences en utilisant des filtres. Ces filtres diminuent la qua-
lité du recueil et masquent ou amplifient des modifications du
segment ST. De par la distorsion du signal liée à l’utilisation des
filtres, il a été observé que les valeurs obtenues par le monitorage
continu du segment ST sont supérieures à celles du Holter ou de
l’ECG de surface avec des variations différentes selon les dispositifs
médicaux [9–12] .
Pression artérielle
Le monitorage de la pression artérielle (PA) est un élément clé
du monitorage hémodynamique dans le contexte de l’urgence,
notamment lors de la prise en charge d’un traumatisé grave [6] .
La PA moyenne (PAM) est l’un des principaux déterminants de la
perfusion d’organes. Dans le contexte de l’urgence, il peut parfois
exister des variations aiguës et importantes de la PA, nécessitant
l’emploi d’appareils de mesure facilement et rapidement utili-
sables, avec une fiabilité demeurant bonne dans une large gamme
de mesure.
2 EMC - Médecine d’urgence
Les techniques de mesure de la PA peuvent être divisées en deux
grandes catégories : la méthode indirecte ou non-invasive, et la
méthode directe ou invasive nécessitant un abord artériel.
Mesure discontinue non-invasive de la pression
artérielle
La mesure intermittente non-invasive de la PA, manuelle ou
automatique, repose sur l’utilisation d’un brassard pneumatique
dont le gonflage induit l’occlusion d’une artère périphérique et
dont le dégonflage est suivi d’une séquence d’événements phy-
siques mesurables. La technique de mesure la plus ancienne et
la plus simple de la PA est la méthode manuelle reposant sur
l’auscultation des bruits de Korotkow. Avec cette méthode, des
erreurs de mesure peuvent être générées par différents facteurs :
transmission insuffisante des sons, erreur de calibration du mano-
mètre, hypoperfusion périphérique avec production retardée des
bruits et sous-estimation de la PA. La mesure nécessite dans tous
les cas l’utilisation d’un brassard de taille adaptée au bras du
patient avec un positionnement correct sur le trajet artériel [13] .
Elle est inutilisable en cas de collapsus ou en cas d’environnement
bruyant.
Le développement des appareils de mesure automatique de la
PA a permis de :
• libérer du personnel soignant pour d’autres activités de soins ;
• mesurer à intervalles réguliers la PA avec une estimation fiable ;
• attirer immédiatement l’attention en cas de variations impor-
tantes de la PA grâce à aux systèmes d’alarme ;
• mémoriser les valeurs de PA mesurées et réaliser un suivi évolu-
tif.
De rares complications ont été décrites avec ce type d’appareil
(compression nerveuse, thrombophlébite superficielle, syndrome
des loges) essentiellement lorsque la fréquence de mesure de la PA
était excessive.
La technique de mesure le plus souvent utilisée par ces appa-
reils est la méthode oscillométrique. L’amplitude maximale des
pulsations correspond approximativement à la PA moyenne, les
valeurs de PA systolique et diastolique étant ensuite calculées.
Malgré l’existence d’une certaine approximation, liée directe-
ment au principe de mesure, de nombreuses études ont démontré
qu’il existait une excellente corrélation entre la PA mesurée par
méthode oscillométrique et par méthode invasive [14] . La mesure
intermittente automatique de la PAM n’est pas fiable en cas
d’hypotension, de frissons, d’arythmie et de mobilisation du
patient (transport routier notamment) [6] , situations fréquentes
dans le contexte de l’urgence.
Mesure continue non-invasive
Les progrès technologiques ont permis l’élaboration d’une tech-
nique non-invasive fournissant une représentation acceptable de
l’onde de pression artérielle et une mesure continue de la PA,
alors qu’auparavant celle-ci nécessitait systématiquement l’abord
artériel. Cette mesure est réalisée à l’aide d’une petite manchette
photopléthysmographique placée sur la phalange d’un doigt. Les
PA systolique, moyenne et diastolique sont calculées et la ten-
dance évolutive peut être visualisée en continu sur des périodes
de temps prolongées. Le pouce semble être le meilleur site de
mesure [15] . Une bonne corrélation entre PA mesurée de manière
non-invasive et mesure invasive a été observée [15, 16] .
Monitorage invasif continu de la pression
artérielle
D’un point de vue théorique, toutes les artères périphériques
peuvent être canulées ; en pratique, les artères radiale et fémorale
sont les plus utilisées. En intrahospitalier, il a été observé que la
méthode invasive permet d’obtenir une mesure fiable et conti-
nue, même en cas d’hypotension sévère ou de mobilisation du
patient [6] .
Il a été calculé que la mesure de la PA invasive dès la phase pré-
hospitalière permettait un gain de temps sur la prise en charge
globale pré- et intrahospitalière dans la mesure où la pose était
effectuée dans un délai maximal de dix minutes [6] . La mesure des
PA radiale et fémorale sont équivalentes [17] . Aussi, de par sa faci-
lité d’accès et le calibre de l’artère fémorale par rapport à l’artère

Δ up
SPmax SPréf SPmin
PA
PAW Δ down
Δ PP = 100 x (PPmax-PPmin)/[PPmax + PPmin)/2]
PPmax
PA
PPmin
radiale, l’abord fémoral est à privilégier en première intention
dans le contexte de l’urgence. De plus, la mise en place du cathé-
ter veineux central et la réalisation du bilan biologique peuvent
être effectuées dans le même temps.
Au niveau radial, la canulation artérielle peut entraîner une
baisse du flux sanguin, source d’une ischémie distale par throm-
bose radiale (fréquence inférieure à 5 %) [18, 19] . Dans le contexte
de l’urgence, la voie fémorale doit être privilégiée car elle est
associée à un très faible taux de complications (fistule artério-
veineuse, pseudoanévrisme), et semble être à plus haut risque de
complications infectieuses [20] .
La mesure invasive de la PA constitue la méthode de référence,
notamment en cas d’instabilité hémodynamique où elle reste
fiable [21] . Elle est très largement utilisée en réanimation pour les
patients en état critique, notamment en cas d’état de choc où elle
permet de suivre en direct avec précision l’efficacité du traitement
entrepris.
La mesure invasive de la PA donne quatre pressions apportant
chacune des informations sur la situation cardiocirculatoire du
patient : PA systolique (PAS), PA diastolique (PAD), PAM et pres-
sion pulsée (PP). La PAD dépend du tonus vasculaire (résistances
vasculaires systémiques) et de la durée de la diastole (fréquence
cardiaque). La PAS dépend de la PAD, du volume d’éjection systo-
lique et de la compliance artérielle.
La PP est égale à la différence entre la PAS et la PAD. Chez un
patient ventilé et sédaté en respectant les conditions de validité
de la mesure (fréquence cardiaque régulière, inférieure à 120/min,
absence de cycle respiratoire spontané et volume courant (VT)
d’au moins 7 ml/kg) [22] , la PP est maximale (PPmax) pendant
l’inspiration et minimale (PPmin) pendant l’expiration.
Sa formule s’écrit : PP = (PPmax – PPmin)/[(PPmax + PPmin)/
2] × 100 (Fig. 1) [22] .
Une valeur de PP supérieure à 13 % est prédictive d’une réponse
positive au remplissage [23] .
La mesure invasive de la PA permet aussi d’apprécier indirec-
tement la volémie du patient par les variations de l’onde de
pression [22] et de guider la thérapeutique en cas d’hypotension
artérielle : poursuite ou non du remplissage vasculaire dans le
but d’une optimisation du débit cardiaque tout en respectant les
conditions de validité du critère décisionnel (fréquence cardiaque
régulière, inférieure à 120/min, chez un patient en ventilation
contrôlée sans cycle respiratoire spontané et VT d’au moins
7 ml/kg pour le delta PP) [24] .
La PAM est le reflet de la pression de perfusion tissulaire [25] .
La PAM mesurée de façon invasive est la seule fiable [26] . La
EMC - Médecine d’urgence
Monitorage d’urgence  25-010-C-10
Figure 1. Variations respiratoires de la pression
artérielle pulsée. SP : systolic pressure ou pression
SPV artérielle systolique ; PA : pression artérielle ; PAW :
pression dans les voies aériennes ; SPV : systolic
pressure variation ou variation de la pression sys-
tolique ; PP : pulse pressure ou pression pulsée ; 
up : différence entre pression artérielle systolique
(PAS) maximale et référence ;  down : différence
entre PAS minimale et référence.
Pause téléexpiratoire
faisabilité et l’intérêt du monitorage invasif de la PA a été obser-
vée dans le contexte de l’urgence pré- et intrahospitalière [27] le
recommandant de façon large dès la phase préhospitalière, en
particulier chez les malades instables sur le plan hémodynamique
(polytraumatisme, hémorragie aiguë, sepsis grave) ou en neuro-
traumatologie [6, 21] .
Le référentiel des compétences d’un médecin d’urgence rap-
pelle que l’abord artériel doit être acquis [28] . Un apprentissage et
un entraînement régulier sont nécessaires pour la mise en œuvre
rapide du monitorage invasif de la PA dès la phase préhospita-
lière [6] .
Échographie et Doppler
L’évaluation hémodynamique du patient en état critique ne se
limite plus à la simple mesure de la PA. Actuellement, l’objectif
n’est plus uniquement d’optimiser la PA mais d’optimiser le
débit cardiaque et, in fine, d’optimiser la perfusion tissulaire. De
nombreuses techniques relativement complexes et nécessitant un
appareillage lourd souvent encombrant sont disponibles dans les
services de soins intensifs et de réanimation. La miniaturisation
des dispositifs médicaux au cours des vingt dernières années a per-
mis de rendre certaines de ces techniques accessibles au domaine
de l’urgence, même si toutes n’ont pas fait l’objet d’une évaluation
dans ce contexte.
Doppler œsophagien
Les techniques de Doppler œsophagien permettent une éva-
luation non-invasive ou semi-invasive permettant un monitorage
hémodynamique continu du volume d’éjection systolique et du
débit cardiaque à partir de la mesure de la vélocité de la colonne de
sang dans l’aorte descendante [29] . En cas d’hypotension artérielle,
le Doppler œsophagien permet de déterminer sur quelle portion
de la courbe de Franck Starling se trouve le patient et d’opter
pour la poursuite du remplissage vasculaire (portion ascendante
dite « de précharge dépendance ») ou le recours aux vasopres-
seurs (plateau de la courbe dit « de précharge indépendance ») afin
d’améliorer le débit cardiaque et la perfusion tissulaire [29] .
Le Doppler œsophagien est théoriquement réalisable en préhos-
pitalier chez des patients intubés, ventilés et sédatés. Cependant,
la technique n’a pas encore été validée et ne semble pas pou-
voir être retenue comme technique de monitorage de première
intention dans le contexte de l’urgence préhospitalière.
3
25-010-C-10  Monitorage d’urgence
Réduction précharge Augmentation précharge
TEjc TEjc
Réduction postcharge
Augmentation postcharge PV
PV Tej
TEjc
Inotrope positif
Dépression myocardique
PV PV
Le schéma suivant représente les différents aspects observés
avec le Doppler œsophagien (Fig. 2).
Échocardiographie
La miniaturisation des appareils d’échographie a permis de
les rendre utilisables en dehors de l’hôpital dans le contexte
de l’urgence. L’échographie transthoracique permet l’exploration
péricardique par voie sous-costale et élimine un épanchement
liquidien péricardique en cas d’instabilité hémodynamique [31]
(sensibilité et spécificité diagnostiques respectives de 100 % et de
99 à 100 % selon les études [32–34] ). Elle permet aussi l’évaluation du
retentissement hémodynamique de la tamponnade, l’évaluation
de la volémie, la recherche d’une contusion myocardique, d’une
rupture de l’isthme aortique [35] , d’embolies gazeuses systémiques
lors de contusions pulmonaires sévères [36] .
Dans 1 à 4 % des cas, la réalisation de l’échocardiographie
transthoracique est impossible [31] . L’échographie cardiaque tran-
sœsophagienne (ETO) peut fournir des renseignements non
donnés par l’abord transthoracique [37] . Cependant, compte tenu
de la lourdeur logistique de sa mise en œuvre et de la nécessité d’un
apprentissage initial et continu à sa pratique, l’ETO ne semble pas
pouvoir être retenue comme un examen de monitorage dans le
contexte de l’urgence préhospitalière.
« Focus abdominal sonography for trauma »
échographie
L’échographie dite focus abdominal sonography for trauma (FAST)
a été initialement décrite pour l’exploration des structures abdo-
minale et péricardique [38] . Son association pour l’exploration des
structures pleuropulmonaires a fait d’elle l’examen de référence
pour le bilan d’imagerie initial en salle de déchocage du patient
traumatisé grave. Elle est réalisée avec un échographe en mode
bidimensionnel et une sonde de 2 à 5 Mhz, chez un patient en
décubitus dorsal si possible la vessie en réplétion [39] . Elle est réa-
lisable en moins de cinq minutes [40] .
L’exploration abdominale examine le pelvis et les hypocondres
droit et gauche afin de rechercher et de quantifier un épanche-
ment intrapéritonéal détectable à partir d’un volume de 150 à
250 ml. La sensibilité augmente avec le volume de l’épanchement
(97 % pour un épanchement de 600 ml) [41, 42] .
L’exploration péricardique classiquement par voie sous-costale
dans le même temps que l’exploration abdominale va per-
mettre de rechercher un épanchement liquidien péricardique en
cas d’instabilité hémodynamique [31] . Elle présente d’excellentes
4 EMC - Médecine d’urgence
Figure 2. Différents aspects observés avec le Doppler œso-
phagien (d’après [30] ). PV : pic de vélocité (vitesse maximale
des globules rouges dans l’aorte) ; TEJ : temps d’éjection ven-
triculaire ; TEJc : temps d’éjection ventriculaire corrigé vis-à-vis
de la durée du cycle cardiaque.
PV
TEjc
sensibilité et spécificité diagnostiques (96–100 %) [34, 38] qui
peuvent être notablement affectées par un épanchement thora-
cique liquidien gauche [33] . Pour réaliser les échographies FAST
et pleuropulmonaire, il n’est pas nécessaire d’être spécialiste
sans que cela n’ait d’influence sur les valeurs diagnostiques de
l’examen [33, 43, 44] .
L’exploration pleuropulmonaire va rechercher un épanche-
ment pleural liquidien et/ou aérique. Un épanchement liquidien
apparaît sous forme d’une image hypodense postérieure au-dessus
du diaphragme entre les plèvres pariétale et viscérale et présentant
une variation respiratoire de la distance interpleurale [45] .
Un épanchement aérique se caractérise par la disparition du
glissement pleural, la disparition des « queues de comètes » et
la présence d’un « point poumon ». L’échographie pleuropulmo-
naire est plus sensible que la radiographie thoracique pour la
détection des pneumothorax antérieurs [45] . Sa sensibilité et sa
spécificité sont bonnes (84 à 97 % et 100 % [45, 46] ). Elle peut être
impossible à réaliser en raison d’un emphysème sous-cutané [47] .
Au final, la FAST doit être considérée comme un outil de moni-
torage diagnostique et thérapeutique (décision d’une laparotomie
immédiate en cas d’instabilité hémodynamique chez un polytrau-
matisé).
Par ailleurs, l’échographie peut être utilisée dans le même temps
pour le repérage vasculaire préalable à la pose des cathéters fémo-
raux permettant un gain de temps [48] .
 Ventilation
Monitorage de l’oxygénation par oxymétrie
de pouls
La saturation mesurée par oxymétrie de pouls s’exprime par le
terme SpO2 pour saturation pulsée en oxygène. Le monitorage
de la SpO2 est essentiel dans le monitorage de l’oxygénation et
fondamental dans le monitorage des patients hypoxémiques ou
à risque d’hypoxémie. Le monitorage de la SpO2 permet de sur-
veiller, de façon simple, continue et non-invasive, l’oxygénation
artérielle. Il est plus performant que l’examen clinique permet-
tant une détection plus précoce et plus fiable de l’hypoxémie par
rapport à l’évaluation clinique chez les patients en ventilation
spontanée et contrôlée [49, 50] .
L’oxymétrie de pouls combine la spectrophotométrie d’absor-
ption pour la mesure de l’oxymétrie et la photopléthysmogra-
phie pour la détection de l’onde de pouls. La spectrophotométrie

d’absorption permet de mesurer les contenus relatifs en oxyhé-
moglobine et en hémoglobine réduite (coefficients d’absorptions
différents). Les oxymètres de pouls fournissent un résultat
moyenné issu de plusieurs systoles et diastoles et n’explorent
que l’absorption liée au sang artériel pulsatile (soustrac-
tion de l’absorption obtenue en diastole à l’absorption en
systole).
Avant d’utiliser cette technique à visée diagnostique et de moni-
torage, il faut connaître l’erreur de cette méthode par rapport à la
méthode de référence : la mesure de la saturation artérielle du sang
en oxygène (SaO2 ) par un co-oxymètre. Dans une étude, il a été
observé des différences entre les valeurs de SaO2 et de SpO2 obte-
nues avec 14 oxymètres de pouls. Pour des saturations proches
de 55 %, l’exactitude (SpO2 -SaO2 ) variait entre –15,1 et +5,5 % [51] .
Ainsi, dans la plupart des situations cliniques, l’information four-
nie par l’oxymètre de pouls (SpO2 ) est relativement assez précise,
excepté dans les cas d’hypoxémie extrême (SaO2 inférieure à
70 %). Il existe une variation moyenne de plus ou moins 4 %
entre SpO2 et SaO2 [52] , aussi il est recommandé que la relation
entre SpO2 et SaO2 soit vérifiée par des mesures directes des gaz
du sang [53] .
Avant toute interprétation, il est nécessaire de visualiser une
courbe de phléthysmographie de bonne qualité pour que la valeur
de SpO2 puisse être interprétée correctement.
Dans nombre de situations, la SpO2 peut être prise en défaut :
• ambiance lumineuse fluorescente donnant des valeurs de SpO2
faussement basses ;
• agitation du patient créant des artefacts de lecture ou la perte
du recueil de la SpO2 [54] ;
• perte de la détection du signal du pouls, en cas d’état de choc
ou d’hypothermie sévère (en dessous de 33 ◦ C) ;
• présence d’autres formes d’hémoglobine comme
l’hémoglobine réduite et l’oxyhémoglobine pouvant interférer
avec la mesure de la SpO2 [54] . La carboxyhémoglobine (HbCO),
la méthémoglobine (MetHb), ou la sulfhémoglobine (SulfHb)
ne sont pas détectées et exposent au risque d’une surestima-
tion, parfois importante, de la SaO2 par la mesure de la SpO2 .
La SpO2 n’est pas un mode d’évaluation adapté si les valeurs
de HbCO et de MetHb sont élevées [53] ;
• anémie [55] ;
• présence de pigments (vert d’indocyanine ou bleu de méthy-
lène) créant de fausses chutes de la SpO2 ;
• présence de henné, d’encre, ou de vernis à ongles ;
• en revanche, la peau noire, les gants en vinyle, ou en plastique
transparent ne modifient pas la mesure de SpO2 .
Si une valeur de SpO2 supérieure à 90 à 92 % peut être
considérée comme un signe a priori rassurant, à l’inverse, une
valeur basse indique soit que l’oxygénation est inadéquate, soit
qu’il existe un défaut de perfusion [56, 57] modifiant les priorités
thérapeutiques.
Chez un patient ventilé mécaniquement, il est recommandé
que l’alarme basse soit fixée à 85 % et se déclenche après un délai
d’environ 60 secondes [53] .
Bien que la SpO2 serve préférentiellement à monitorer
l’oxygénation d’un patient, elle peut également aider à la sur-
veillance de la fonction cardiovasculaire :
• la disparition du caractère pulsatile de la SpO2 doit faire évoquer
une hypoperfusion distale ;
• l’étude des variations de la courbe de la SpO2 induite par la
ventilation mécanique permet de prédire ou non la probabi-
lité d’une réponse positive au remplissage vasculaire en cas
d’hypotension artérielle [56, 57] .
Monitorage de la pression du ballonnet
Elle est nécessaire pour limiter les complications liées à
l’intubation trachéale dont l’incidence est très variable [58, 59]
selon les critères étudiés mais représentent 6 % des plaintes
déposées par les patients après une anesthésie générale aux États-
Unis [60] . Ces complications sont le plus souvent bénignes, les
complications graves étant minoritaires [61] . Pour prévenir ces
complications, il est recommandé de maintenir une pression infé-
rieure à 30 cmH2 O [62] .
EMC - Médecine d’urgence
Monitorage d’urgence  25-010-C-10
Monitorage de la ventilation mécanique
Le monitorage de la ventilation mécanique dépend du mode
ventilatoire choisi : invasif ou non, ventilation en pression ou en
volume, etc. Le monitorage du VT, de la fréquence respiratoire,
de la ventilation minute, de la fraction inspiratoire en oxygène
et des pressions d’insufflation est indispensable. Les paramètres
réglés sur le ventilateur comme ceux en découlant (rapport durée
de l’insufflation sur la durée de l’expiration [TI/TE] ou pause télé-
inspiratoire) doivent être facilement et rapidement accessibles.
Les paramètres suivants doivent être affichés en permanence :
• mode en débit : volume courant inspiré (VTI), fréquence res-
piratoire, ventilation minute (VE), TI/TE ou le rapport de la
durée de l’inspiration sur la durée totale du cycle ventilatoire
(TI/TTOT), débit d’insufflation, durée du plateau inspiratoire,
pression expiratoire positive (PEP) ;
• mode en pression : pression d’insufflation, PEP, fréquence res-
piratoire, TI/TE.
Les valeurs mesurées par le ventilateur devant être affichées en
permanence sont : la pression maximale dans les voies aériennes
(Pmax), la pression téléinspiratoire (Pplat), la PEP, le volume cou-
rant expiré (VTE), la VE et la fréquence respiratoire.
Les autres paramètres réglés (limites d’alarme) ou mesurés
doivent être disponibles sur demande [53] .
Volume courant et fréquence ventilatoire
La mesure des paramètres ventilatoires (VT, fréquence ventila-
toire et VE) est obtenue facilement par l’utilisation de spiromètres.
Ces éléments permettent une adaptation des paramètres ventila-
toires aux besoins du patient et permettent de détecter rapidement
tout problème ventilatoire pathologique (bronchospasme, etc.)
ou mécanique (fuite sur le circuit, débranchement, etc.).
Pressions d’insufflation
La ventilation artificielle pendant le transport est en général réa-
lisée par un ventilateur mécanique obligatoirement muni d’une
alarme de débranchement et d’une alarme de surpression. La sur-
veillance de la pression d’insufflation permet ainsi de détecter
une surpression pulmonaire causée par un pneumothorax sous
tension apparu au cours de la ventilation mécanique.
La surveillance de la spirométrie expiratoire indiquant les
volumes réellement reçus par le patient et non ceux délivrés par
le respirateur est indispensable. Le réglage des alarmes, notam-
ment de pression inspiratoire maximale, de pressions minimale
et de plateau doit être systématique [63] . Une pression inspiratoire
maximale voisine de 40 cmH2 O [63] est généralement recomman-
dée ainsi qu’une pression de plateau inférieure à 30 cmH2 O [64] .
Spécificités des modes en volume
• En ventilation contrôlée, la surveillance de la Pmax reflète à
la fois les résistances et l’élastance du système respiratoire et
l’auto-PEP (pression de départ dans le système) ;
• en ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI), la VE réa-
lisée par les cycles assistés ou spontanés doit être affichée en
permanence sous la forme de VE patient et comparée à la VE
totale ;
• il doit être possible de régler le niveau d’alarme de Pmax jusqu’à
100 cmH2 O afin d’assurer une VE minimale lors de situations
exceptionnelles (fibroscopie bronchique ou massage cardiaque
automatisé par exemple) ;
• l’alarme portant sur la pression minimale des voies aériennes
est nécessaire.
Spécificités des modes en pression
La surveillance de la ventilation en pression contrôlée (PC) ou
assistée contrôlée (PAC) doit permettre de détecter les variations
du VT pouvant résulter des modifications des caractéristiques
mécaniques du système respiratoire du patient (compliance,
résistance) ou des paramètres réglés (pressions inspiratoire et expi-
ratoire, pente de la montée de pression inspiratoire, fréquence
respiratoire, rapport I/E) ;
• en PC, PAC et aide inspiratoire (AI), VTE, volume minute expiré
et fréquence respiratoire doivent être affichés en continu ;
5
25-010-C-10  Monitorage d’urgence
• en PC et en PAC, volume minute expiré maximal, volume
minute expiré minimal et fréquence respiratoire maximale
doivent bénéficier d’une alarme ;
• lors de la ventilation en biphasic positive airway pressure (BIPAP)
ou en airway pressure release ventilation (APRV), VE et la fré-
quence respiratoire sont les deux paramètres de surveillance les
plus pertinents ;
• la surveillance essentielle d’une ventilation en AI concerne la
ventilation spontanée du patient et sa répartition en VT et fré-
quence respiratoire. Le seuil supérieur d’alarme de fréquence
respiratoire dépend du patient (la valeur ne doit pas être infé-
rieure à 30/min) :
◦ une acidose respiratoire indique une ventilation alvéolaire
trop basse pouvant correspondre à un VT et une pression
d’aide insuffisants,
◦ une alcalose respiratoire suggère une ventilation alvéolaire
excessive pouvant correspondre à une pression d’aide et un
VT excessifs.
Spécificités de la ventilation non-invasive
• La surveillance sous ventilation non-invasive (VNI) est réali-
sée essentiellement par les données de l’examen clinique, les
gaz du sang, et quelques éléments fournis par le monitorage
ventilatoire ;
• la fréquence respiratoire est essentielle au monitorage ;
• la pression d’insufflation, le VTI et le VE sont parfois peu fiables
en VNI en raison des fuites [53] .
Fraction inspirée d’oxygène
La surveillance de la fraction inspirée d’oxygène (FIO2 ) est
nécessaire pour le bon fonctionnement du mélangeur et l’arrivée
adéquate des gaz [53] .
Gaz carbonique télé-expiratoire
Le gaz carbonique (CO2 ), produit du métabolisme, est trans-
porté dans le sang sous différentes formes pour être en partie
éliminé au niveau pulmonaire via la ventilation alvéolaire.
Lorsque le poumon ne constitue pas le facteur limitant la dif-
fusion des gaz au niveau alvéolaire, il existe très rapidement un
équilibre entre la pression capillaire en CO2 (PaCO2 ) et la pres-
sion alvéolaire en CO2 (PaCO2 ) [53] . En fin d’expiration, la pression
partielle en CO2 dans le circuit ventilatoire ou au niveau des
fosses nasales est un reflet direct et proportionnel de la pression
capillaire en CO2 . Il existe cependant un gradient entre PaCO2 et
EtCO2 (CO2 expiré téléexpiratoire) de l’ordre de 2 à 3 mmHg (en
situation stable), du fait de l’espace mort physiologique, cela pou-
vant être modifié dans diverses situations (anomalies du rapport
ventilation/perfusion, administration de médicaments, instabi-
lité hémodynamique ou troubles ventilatoires obstructifs) [65] .
L’EtCO2 est un paramètre particulièrement intéressant en urgence
car il reflète rapidement avec une bonne sensibilité deux grandes
fonctions vitales de l’organisme : la ventilation et la circulation.
Les capnomètres ou les capnographes à infrarouges, matériels
précis et fiables, analysent soit un échantillon de l’air expiré pré-
levé par une pompe, soit directement le flux expiré.
La Figure 3 [65] représente une courbe capnographique normale.
Le point 1 correspond à l’expiration initiale d’une partie des gaz
qui n’ont pas participé aux échanges gazeux (espace mort absolu).
L’apparition de CO2 dans les gaz expirés se traduit par la partie
ascendante de la courbe (1—2). Une phase de plateau (légèrement
ascendante) (2–3) fait suite à cette augmentation rapide du CO2
expiré traduisant l’expiration de gaz provenant uniquement des
alvéoles. Le CO2 expiré téléexpiratoire correspond au point 3. Le
début de la phase inspiratoire est marqué par une décroissance
brutale et rapide de la courbe (3–4) qui revient, en dehors de
terrain pathologique, au niveau initial égal à zéro [65] .
La capnographie est notamment utilisée pour monitorer la
réanimation des arrêts cardiorespiratoires, l’intubation endotra-
chéale en urgence [53] , le monitorage des patients en état critique
ou dans certains cas en ventilation spontanée. En ventilation
spontanée, le monitorage est accessible par la mesure de l’EtCO2
grâce à des systèmes aspiratifs reliés à un cathéter nasal ou à un
raccord relié à un masque facial. Les valeurs mesurées de l’EtCO2
6 EMC - Médecine d’urgence
EtCO2 (mmHg)
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Figure 3. Aspect de capnographe normal. EtCO2 : valeur téléex-
piratoire du gaz carbonique (CO2 ).1. Fin de l’expiration initiale avec
normalement une valeur de CO2 égale à zéro en fin d’inspiration ;
1–2. partie ascendante : apparition du CO2 dans les gaz expiratoires ;
2–3. partie horizontale : expiration du gaz provenant uniquement des
alvéoles ; 3. PETCO2 ; 3–4. partie descendante : début de l’inspiration d’un
gaz dépourvu de CO2 entraîne une diminution brutale de la courbe qui
se termine par la phase (4–1) de valeur.
ne reflètent pas avec précision celles de la PaCO2 en raison du
mélange du CO2 expiré avec l’air ambiant ou l’oxygène. Cepen-
dant, la baisse de l’EtCO2 détecte plus précocement la dépression
respiratoire ou l’obstruction des voies aériennes que la mesure de
la SpO2 , réduisant l’incidence des accidents notamment lors de la
chirurgie dentoalvéolaire [66–68] .
Intubation dans le contexte de l’urgence
L’intérêt de l’utilisation de la capnométrie pour l’intubation
trachéale est largement reconnu et démontré grâce à une sen-
sibilité et une spécificité très élevées dans la prédiction de la
position endotrachéale de la sonde en préhospitalier [69] . Elle est
recommandée au décours de toute procédure d’intubation tra-
chéale [53, 70] .
Monitorage des patients en état critique
L’EtCO2 a été très largement utilisé pour monitorer de façon
continue les patients en état critique aussi bien au bloc opératoire,
en réanimation que lors des transports inter- et intrahospitaliers.
Schématiquement, il existe deux grandes anomalies pouvant
survenir lors du monitorage de l’EtCO2 dans le contexte de
l’urgence : l’absence brutale d’EtCO2 et la diminution brutale de
l’EtCO2 .
En cas d’absence brutale de capnogramme. Au cours ou
au décours immédiat de l’intubation, l’intubation œsophagienne
doit être évoquée d’emblée, l’oxymétrie de pouls pouvant res-
ter normale pendant plusieurs dizaines de secondes. Après avoir
éliminé l’intubation œsophagienne, il faut rechercher un bron-
chospasme et un arrêt cardiaque [70] . Dans un contexte de
ventilation contrôlée, il faut évoquer la déconnexion du circuit
respiratoire et l’arrêt cardiaque.
La nullité de la spirométrie dans le premier cas permettant de
les différencier.
En cas de diminution brutale de l’EtCO2 . En dehors d’une
augmentation de la ventilation artificielle, la première cause à
évoquer est une baisse brutale du débit cardiaque (hypovolé-
mie, compression cave, pneumothorax compressif, par exemple),
embolie pulmonaire gazeuse ou non [70] .
L’avantage du capnogramme est de permettre une analyse
visuelle immédiate plus fine que la simple interprétation de don-
nées numériques. Il se révèle dans ce contexte plus performant
que d’autres techniques de surveillance plus classiques, telle que
la mesure de la SpO2 , de la PA ou de la fréquence cardiaque [71] .
La Figure 4 montre des exemples de capnogrammes patholo-
giques.
Réanimations des arrêts cardiorespiratoires
Le monitorage de l’EtCO2 au cours des arrêts cardiorespiratoires
est capital. En effet, ce paramètre simple, non invasif et facile

EtCO2 (mmHg)
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A B
Figure 4. Exemples d’aspect pathologique du capnographe. EtCO2 : valeur téléexpiratoire du gaz carbonique (CO2 ).
A. Augmentation des résistances expiratoires comme dans le bronchospasme (1) et augmentation de la pente du plateau expiratoire au cours des broncho-
pathies chroniques obstructives (2).
B. Encoche visible lors du plateau lors d’une reprise de la ventilation spontanée (1). Plateau biphasique lors d’un asynchronisme ventilatoire des deux poumons
(2).
à obtenir chez les patients intubés, permet d’apprécier plusieurs
points fondamentaux de la réanimation cardiopulmonaire (RCP).
Il constitue en effet un monitorage simple de l’efficacité du mas-
sage cardiaque externe. Il a été observé que le débit cardiaque au
cours de la RCP était directement corrélé à l’EtCO2 et que, de la
même façon, l’EtCO2 était proportionnel à la circulation pulmo-
naire [72, 73] . Ainsi, l’EtCO2 constitue un reflet simple de l’efficacité
du massage cardiaque externe [74, 75] .
L’EtCO2 constitue aussi un indicateur pronostique au cours de
la RCP. Il a été montré que, lors de la réanimation d’un arrêt car-
diaque (avec activité électrique), tous les patients dont l’EtCO2
demeurait constamment inférieure à 10 mmHg décédaient [76] . Au
cours de la réanimation préhospitalière, des résultats comparables
ont été obtenus [77] . L’utilisation de l’EtCO2 comme indicateur
pronostique au cours des arrêts cardiaques doit rester d’une inter-
prétation prudente, c’est avant tout l’absence de détection de
CO2 qui a une signification, d’autant plus que la valeur exacte
de la limite inférieure d’EtCO2 n’est pas bien précisée, même si
elle semble se situer vers 10 mmHg [78] . Cependant, de très nom-
breux facteurs peuvent venir modifier la valeur absolue de l’EtCO2
(injection de bicarbonates, sonde d’intubation obstruée ou cou-
dée, etc.), en conséquence, il convient de rester très prudent dans
l’interprétation d’un chiffre isolé.
L’EtCO2 présente de nombreuses limites qui peuvent surve-
nir chez tout patient intubé et ventilé : anomalies des rapports
ventilation–perfusion, observées par exemple au cours d’embolies
pulmonaires massives.
Malgré les limites et les difficultés d’interprétation que l’on peut
observer pour ce paramètre, il s’agit cependant d’une méthode
particulièrement simple et efficace à utiliser dans le contexte de
l’urgence.
 Température
La mesure de la température en extrahospitalier est recomman-
dée [6] , elle peut contribuer au diagnostic, à la thérapeutique ou
permettre la prévention de l’hypothermie. Cette dernière est fré-
quente chez le polytraumatisé et constitue un facteur de risque de
mortalité entrant dans la triade létale du choc hémorragique [79] .
La température de référence, celle de l’artère pulmonaire située
entre 37 et 37,5 ◦ C, est non accessible dans le cadre de l’urgence. À
cette dernière, se substitue le monitorage discontinu de la tempé-
rature tympanique (patient non intubé) ou le monitorage continu
de la température œsophagienne (patient intubé). Un monitorage
discontinu par voie tympanique est préféré en cas d’hypothermie
sévère, situation où la voie œsophagienne est contre-indiquée en
raison des risques de troubles du rythme cardiaque (fibrillation
ventriculaire).
EMC - Médecine d’urgence
Monitorage d’urgence  25-010-C-10
EtCO2 (mmHg)
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1 2
 Fonction neurologique
Le monitorage clinique neurologique « général » repose sur
l’utilisation du score de Glasgow (GCS) considéré comme le
score de référence utilisé pour évaluer la gravité des traumati-
sés crâniens, et ce même si sa description initiale a été faite
dans le cadre des hémorragies sous-arachnoïdiennes [80] . Dans le
contexte de l’urgence, compte tenu des associations lésionnelles,
l’interprétation pronostique du GCS peut être rendue difficile par
la présence de nombreux facteurs confondants (hypoxie, hypo-
tension et intoxication associée). De plus, en cas de traumatisme
crânien grave (GCS initial inférieur ou égal à 8), la sédation avec
l’intubation et la ventilation mécanique sont recommandées [81]
et rendent le GCS inutilisable.
Deux outils de monitorage neurologique paraclinique dis-
ponibles dans le contexte de l’urgence ne nécessitent pas le
déplacement du patient vers un service d’imagerie.
Doppler transcrânien
En extrahospitalier, le seul moyen de s’assurer de l’adéquation
de l’objectif de PAM choisi est de mesurer la vélocité dans
l’artère cérébrale moyenne à l’aide du Doppler transcrânien (DTC)
puisque la mesure de la pression intracrânienne (PIC) et le cal-
cul de la pression de perfusion cérébrale (PAM–PIC) ne sont pas
accessibles. Le DTC permet de calculer l’index de pulsatilité (reflet
de la vasoconstriction cérébrale) et d’identifier précocement un
bas débit sanguin cérébral [82, 83] . Aussi, il est supposé que le DTC
permette un traitement plus précoce des patients et un suivi de
l’efficacité des traitements des traumatisés crâniens graves. Facile
à réaliser, le DTC demande une bonne connaissance théorique
et pratique, ce qui en limite son utilisation dans le contexte de
l’urgence, notamment extrahospitalière [81] .
Indice bispectral
L’indice bispectral (BIS) est couramment utilisé en anesthésie
pour ajuster les doses d’hypnotiques en fonction de la profon-
deur de sédation souhaitée. C’est un monitorage continu non
invasif fondé sur l’analyse spectrale de l’enregistrement électroen-
céphalographique. Son utilisation est actuellement limitée par
la méconnaissance des valeurs du BIS en cas d’atteinte anato-
mique cérébrale ou métabolique [84] . Les valeurs du BIS pouvant
être influencées par les mobilisations du patient rendent ce der-
nier difficile à utiliser dans le contexte de l’urgence immédiate
(extrahospitalière). Le BIS s’avère cependant être un outil simple
et facile à utiliser, une fois la situation stabilisée, pour le monito-
rage de la sédation d’une part [85, 86] et la détection de la survenue
d’un état de mort encéphalique d’autre part [87] .
7
25-010-C-10  Monitorage d’urgence
 Douleur
Le traitement et le monitorage de la douleur sont souvent
laissés à tort au second plan dans le contexte de l’urgence,
ce malgré les effets néfastes hémodynamiques, respiratoires
et neuropsychologiques connus de la douleur [88] . Les études
rapportent des taux variables entre 14 et 23 % de patients
insuffisamment traités pour la douleur dans le contexte de
l’urgence [89] . Ainsi, il est recommandé que la douleur soit sys-
tématiquement évaluée pour être correctement traitée [88, 90] . Le
monitorage de l’intensité initiale de la douleur et de son évo-
lution sous traitement est recommandé en utilisant l’échelle
verbale analogique (EVA) ou l’échelle numérique (EN) puis, à
défaut, l’échelle verbale simple (EVS) et l’échelle observationnelle
comportementale [91] .
 Biologie
Le monitorage biologique a été permis par la miniaturisa-
tion et la simplification des dispositifs médicaux autorisant la
réalisation d’analyses biologiques délocalisées, notamment en
extrahospitalier. Ces différents systèmes sont constitués d’un boî-
tier de petite taille permettant un transport aisé au lit du malade
(dénomination anglaise : bed-side hand-held unit), dans lequel on
introduit une cassette avec l’échantillon de sang à tester. Les
mesures sont effectuées au moyen d’électrodes miniatures ion-
sélectives, par conductimétrie et ampérométrie associées à des
catalyses enzymatiques et permettent d’accéder au ionogramme
sanguin (Na+ , K+ , Cl– , Ca2+ i), à l’urée et à la créatinine sanguine,
à la glycémie, à la troponine, à la HbCO, aux gaz du sang (pH,
PO2 , PCO2 , SaO2 , base excès et bicarbonates), au lactate et à
l’hématocrite.
Parmi les nombreux dispositifs médicaux disponibles sur le
marché, on peut citer i-STAT® (Princeton, New Jersey, États-Unis ;
distribué en France par Abbott Diagnostics Division, Rungis), AVL
Opti® (Roche/AVL Corporation, Roswell, Géorgie, États-Unis),
Immediate Response Mobile Analysis (IRMA) (Diametrics Saint
Paul, Minnesota, États-Unis) qui permettent de réaliser un iono-
gramme sanguin et une gazométrie artérielle ainsi que le dosage
de la troponine I et du BNP.
L’un des principaux avantages est la disponibilité quasi ins-
tantanée des résultats biologiques, pouvant être vital dans la
gestion des patients graves. Ces dispositifs médicaux sont par
ailleurs simples et ne nécessitent pas de formation particulière
(bonne fiabilité, bonne précision et bonne reproductibilité des
résultats [92, 93] ). L’utilisation de dispositifs de biologie délocalisée
est soumise à une réglementation où le biologiste hospitalier a
un rôle clé (responsable du respect des procédures qualité et de la
maintenance des appareils) [6] .
Chez le traumatisé grave, la mesure préhospitalière de certains
paramètres biologiques peut permettre de modifier les orienta-
tions diagnostiques et thérapeutiques. Chez le traumatisé grave,
le dosage de la glycémie et de l’hémoglobine sont incontour-
nables [6] .
Il a été observé que l’utilisation des appareils de biologie délo-
calisée (ABD) permettait une prise en charge rapide et efficace des
patients avant leur arrivée aux urgences [94] .
Si les ABD accélèrent l’obtention des résultats et la prise en
charge du patient, il n’a pas été observé de différence significa-
tive sur la durée de séjour aux urgences, la mortalité, la durée de
séjour à l’hôpital [95, 96] . Des résultats contradictoires ont été obser-
vés par d’autres équipes, prouvant que les ABD ne représentent
pas par eux-mêmes un élément majeur dans la prise en charge des
patients en urgences [97] .
Les études de coût montrent que les analyses effectuées en
biologie délocalisée sont plus coûteuses que celles réalisées au
laboratoire [98–101] . Aussi, certains considèrent les ABD comme des
dispositifs assez fiables et efficaces dans les services d’urgence ;
l’investissement étant justifié si leur utilisation permet une amé-
lioration des soins [95] .
8 EMC - Médecine d’urgence
 Monitorage au cours
des transferts interhospitaliers
médicalisés
Il est recommandé de disposer du matériel d’anesthésie-
réanimation de base nécessaire pour prendre en charge une
détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique et un arrêt car-
diorespiratoire (intubation endotrachéale, drainage pleural, mise
en place d’une perfusion intraveineuse et administration des
médicaments).
La liste du matériel nécessaire recommandé a été établie par les
sociétés savantes françaises dont la dernière mise à jour date de
2013 [102] .
 Conclusion
L’évolution technologique a permis de rendre accessible au
monitorage continu ou non de nombreux paramètres physiolo-
giques et biologiques dans le contexte de l’urgence. Les dispositifs
médicaux disponibles permettent un suivi rapproché des patients
afin d’établir rapidement un diagnostic ou de dépister précoce-
ment un incident permettant une amélioration du pronostic. La
diversité et la multiplicité des paramètres monitorés ne doivent
pas faire oublier les limites de chaque technique de monitorage
qui doivent toujours être confrontées aux données de la clinique.
“ Points essentiels
• L’examen clinique peut être pris en défaut dans le
dépistage précoce des complications dans le contexte de
l’urgence.
• Le monitorage est une aide précieuse permettant un
dépistage plus précoce des complications.
• Le monitorage a permis une amélioration du pronostic
des patients.
• Les limites de chaque technique de monitorage doivent
être connues.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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P. Carli, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (pierre.carli@nck.aphp.fr).
Département d’anesthésie réanimation, SAMU de Paris, Hôpital Necker–Enfants-malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Jouffroy R, Carli P. Monitorage d’urgence. EMC - Médecine d’urgence 2015;10(1):1-10 [Article 25-010-
C-10].
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au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Médecine d’urgence
 ¶ 25-010-C-15

Organisation de la prise en charge

des urgences vitales intrahospitalières
P.-Y. Gueugniaud

La prise en charge des arrêts cardiaques fait l’objet de recommandations régulières et actualisées dont la
dernière mise à jour date de décembre 2005. La spécificité intrahospitalière, en particulier l’organisation
de la « Chaîne de Survie », n’a été esquissée par les experts internationaux qu’en 1997. Pour approfondir
la problématique de la « Chaîne de Survie » intrahospitalière, une conférence d’experts française a
proposé des recommandations sur le thème en 2004. L’éditeur et le comité scientifique de ce traité
français ont souhaité proposer aux lecteurs le texte original des recommandations telles qu’elles ont été
rédigées par le groupe d’experts, accompagné par une introduction qui en commente les éléments
essentiels.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Urgences vitales intrahospitalières ; Chaîne de survie (intrahospitalière) ; Arrêt cardiaque ;
Chariot d’urgence ; Défibrillateur semi-automatique

Plan Pour cette « chaîne de survie », la spécificité intrahospitalière

n’a été abordée que tardivement lors d’une mise à jour des
¶ Concept de « chaîne de survie » 1 recommandations en 1997, ce qui explique le retard pris dans
l’élaboration d’une version intrahospitalière de ce concept.
¶ Recommandations de la conférence d’experts 1

■ Concept de « chaîne de survie »
Des recommandations internationales pour la prise en charge
des arrêts cardiaques (AC) et des situations pouvant conduire à
ces AC sont proposées depuis les années 1960, et la dernière
actualisation remonte à décembre 2005. En 1991, les experts
internationaux ont, pour sensibiliser les esprits sur ce problème
de santé publique intéressant à la fois les professionnels de
santé et le grand public, décliné le concept de « chaîne de
survie ». Il s’agit d’une chaîne composée de quatre maillons
représentant les différentes étapes de la prise en charge d’un
AC : le premier concerne l’alerte par le premier témoin, le
deuxième représente les gestes élémentaires de survie, le
troisième est centré sur la défibrillation et le dernier concerne
la réanimation médicalisée. L’absence de l’un de ces maillons
interdit tout espoir de succès pour la réanimation cardiopulmo-
naire (RCP). À l’opposé, la rapidité avec laquelle chacun des
maillons de cette chaîne sera mis en place représente le facteur
essentiel de réussite de la RCP.
■ Recommandations
de la conférence d’experts
Devant l’absence de développement de la spécificité hospita-
lière par les experts internationaux et au vu de la grande
disparité des organisations françaises pour cette problématique,
une conférence d’experts a été organisée par la Société française
d’anesthésie et de réanimation en collaboration avec le Service
d’aide médicale d’urgence (SAMU) de France, la Société française
de cardiologie, la Société francophone de médecine d’urgence et
la Société de réanimation de langue française. Les recomman-
dations issues de cette conférence concernent l’organisation de
la prise en charge des urgences vitales au sein des établissements
de santé. Elles ne traitent ni des urgences non vitales, ni de la
permanence des soins qui relèvent de l’organisation des services
et de leurs responsables. Les urgences vitales sont représentées
par la survenue d’une détresse pouvant conduire à tout instant
à un AC. La prise en charge d’un AC correspond à une procé-
dure décrite comme la « chaîne de survie intrahospitalière ».

Médecine d’urgence 1
 25-010-C-15 ¶ Organisation de la prise en charge des urgences vitales intrahospitalières

Ces recommandations déclinent successivement les modalités et
procédures de l’alerte, le matériel nécessaire dans les services de
soins, l’organisation de la prise en charge de l’AC et des autres
urgences vitales immédiates, la mise en place et l’évaluation de la
.
chaîne de survie intrahospitalière, la formation des personnels, les
aspects éthiques et, enfin, l’indispensable support institutionnel
permettant l’application de ces recommandations.
Ces recommandations ont pour but d’uniformiser en France
les pratiques dans les établissements de santé et d’optimiser les
conditions de prise en charge des urgences vitales, et en
.
particulier de l’AC : nous proposons dans ce chapitre le texte
intrégral issu de cette conférence.

P.-Y. Gueugniaud (pierre-yves.gueugniaud@chu-lyon.fr).

Président du groupe d’experts SFAR – SAMU de France – SFC – SFMU – SRLF, SAR 1-CHU Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gueugniaud P.-Y. Organisation de la prise en charge des urgences vitales intrahospitalières. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-010-C-15, 2007.

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2 Médecine d’urgence
  25-010-C-20

Gestes de secourisme en urgence

J.-M. Agostinucci, P. Bertrand

Face aux situations d’urgence inopinées, le médecin isolé doit mettre en œuvre les gestes de premiers
secours en y associant son savoir médical. La connaissance et la maîtrise de ces gestes sont souvent
insuffisantes même pour le professionnel de santé qu’est le praticien isolé. Le médecin doit successivement
entreprendre les préalables aux actions de secours (protection, dégagements d’urgence, bilan de la victime
et alerte des services spécialisés), identifier les détresses vitales et réaliser les gestes de premiers secours
adaptés. Dans cet article sont abordés successivement l’obstruction aiguë des voies aériennes supérieures
chez l’adulte et l’enfant, les hémorragies, le patient inconscient, les brûlures et les traumatismes osseux et
musculaires. Le praticien aura à sa disposition des données épidémiologiques, des explications détaillées
de chaque technique tant au niveau gestuel que médical et la séquence en temps réel à appliquer pour
chacune des situations. Dans la chaîne de secours, le médecin occupe habituellement le maillon de la
médicalisation. En situation de médecin isolé, il représente un premier maillon particulier. Il devient un
professionnel de santé à la fois effecteur privilégié et référent pour les équipes secouristes et les services
spécialisés.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Techniques de premiers secours ; Manœuvre de Heimlich ; Hémorragie ;

Position latérale de sécurité ; Brûlures

Plan ■ Patient en arrêt cardiorespiratoire 8

Diagnostic 8
■ Introduction 1 Séquence de prise en charge quel que soit l’âge 8
Association compressions thoraciques et ventilations artificielles 9
■ Préalables à toute action de secours 2 Techniques chez l’adulte 9
Protection du sauveteur et de la victime 2 Technique chez l’enfant et le nouveau-né 9
Dégagement d’urgence 2
■ Brûlures 9
Bilan de la victime 2
Alerte des secours médicalisés 2 Épidémiologie 9
Diagnostic 9
■ Obstruction aiguë des voies aériennes 2 Technique : arrosage 10
Épidémiologie-Étiologie 2 Cas particuliers 10
Diagnostic 2
■ Traumatologie musculaire et osseuse 11
Obstruction incomplète 2
Techniques de libération des voies aériennes 2 ■ Conclusion 11
Séquence de désobstruction des voies aériennes 3
Enfant et nourrisson 4
■ Hémorragies
Épidémiologie-Physiopathologie
5
5
 Introduction
Hémorragies externes 5
Hémorragies internes 6
Tout médecin peut être confronté à une situation d’urgence
Hémorragies extériorisées 6
inopinée aussi bien dans le cadre de son exercice professionnel
Section de membre 6
que dans sa vie familiale. Il est alors un maillon particulier de la
chaîne de secours. Mais le médecin est généralement mal préparé
■ Patient inconscient 6 pour faire face à des situations de détresse aiguë d’autant qu’il
Complications immédiates de l’inconscience 6 se retrouve alors seul et sans matériel. Par des gestes simples de
Diagnostic 7 secourisme conjugués à son savoir médical, il pourra maintenir les
Technique de sauvegarde des voies aériennes 7 fonctions vitales du patient, en attendant les secours médicalisés.

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 10 > n◦ 4 > décembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(15)65178-9
25-010-C-20  Gestes de secourisme en urgence
Le médecin généraliste ou spécialiste a non seulement un rôle
de sauveteur mais aussi de « transmetteur de savoir » vers le grand
public. Il se doit de connaître et maîtriser les gestes de premiers
secours, d’autant plus qu’il est sur le terrain un référent pour les
équipes secouristes qui interviennent à ses côtés.
Issus de la médecine militaire, les gestes de secourisme sont
enseignés depuis le début du XXe siècle, mais c’est avec les tra-
vaux de P. Safar et de W.B. Kouwenhoven dans les années 1960 et
l’apparition du bouche-à-bouche et du massage cardiaque qu’ils
ont trouvé leur pleine utilité [1, 2] .
En 2010, l’European Resuscitation Council (ERC) a édité des
recommandations dans ce domaine permettant d’adapter ces dif-
férentes techniques aux connaissances actuelles en matière de
réanimation. Ces recommandations ont depuis été reprises par
l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) [3, 4] .
Cet article aborde ces gestes simples diffusés depuis plusieurs
années au grand public :
• les préalables aux actions de secours : protection, dégagement
d’urgence, bilan de la victime, alerte des secours spécialisés ;
• les détresses vitales : obstruction des voies aériennes supé-
rieures, hémorragies externes, arrêt cardiorespiratoire ;
• les gestes de premiers secours face à diverses situations médi-
cales et traumatologiques.
 Préalables à toute action
de secours
Protection du sauveteur et de la victime
En préalable de toute action de secours, il faut toujours recher-
cher un danger pouvant générer un suraccident, par exemple :
• devant un accident de la voie publique, protéger la zone de
l’accident en utilisant les moyens à disposition (triangle, feux
de détresse, témoin, etc.) placés en amont et aval du lieu de
l’accident à environ 200 mètres en tenant compte des condi-
tions de visibilité [5] ;
• devant un accident domestique, vérifier la présence de fils élec-
triques apparents, d’odeur de gaz, de matériaux menaçant de
chuter...
Dégagement d’urgence
Devant l’impossibilité de supprimer un danger vital réel et
immédiat, il convient de soustraire la victime à celui-ci sans délai.
Plusieurs techniques ont été décrites, seule ou à plusieurs :
traction par les poignets, traction par les chevilles, extraction
d’un véhicule, etc. Toutes ont pour principe de préserver un
axe tête-cou-tronc. Ces techniques, souvent complexes, montrent
rapidement leurs limites ; en termes d’extraction rapide l’efficacité
prime sur la technique [6] .
Bilan de la victime
C’est un acte diagnostique particulier qui permet une analyse
rapide de la situation d’urgence et de l’état des fonctions vitales
de la victime. Il consiste à évaluer la détresse vitale immédiate,
l’état de conscience, la fonction ventilatoire et circulatoire.
Alerte des secours médicalisés
L’alerte des secours médicalisés ne doit pas faire retarder les
gestes de sauvetage face à une détresse vitale immédiate.
Centre de réception et de régulation des appels
Le 15 est le numéro unique et gratuit des secours médicaux
en France. Il permet de joindre le centre de réception et régu-
lation des appels (CRRA) du département souvent situé au sein
des locaux du Service d’aide médicale urgente (Samu). L’appel au
15 permet au médecin un colloque confraternel rapide avec un
médecin régulateur. De ce dialogue débouche l’envoi des secours
adaptés à la situation : unité mobile hospitalière, véhicule de
sapeurs-pompiers, ambulance privée ou parfois un simple conseil.
2 EMC - Médecine d’urgence
Message d’alerte
Lors du contact avec le CRRA, un certain nombre de renseigne-
ments sont indispensables pour permettre une réponse efficace à
la situation d’urgence :
• localisation de l’événement très précise (ville, rue, numéro de
la rue, numéro du bâtiment, code d’entrée, escalier, etc.) ;
• nature du problème et risques éventuels (accident, incendie,
etc.) ;
• nombre et état de gravité apparent des victimes ;
• numéro de téléphone de contre-appel.
 Obstruction aiguë des voies
aériennes
Épidémiologie-Étiologie
L’obstruction complète des voies aériennes est une urgence pou-
vant entraîner le décès dans les minutes qui suivent en l’absence
de traitement. L’étiologie la plus fréquente est l’obstruction par
la chute de la langue en arrière dans le pharynx chez une per-
sonne inconsciente ou en arrêt cardiorespiratoire. Une personne
peut développer une obstruction des voies aériennes intrinsèque
(langue, épiglotte) ou extrinsèque (corps étranger).
Diagnostic
L’obstruction des voies aériennes peut être partielle ou totale.
En cas d’obstruction partielle, il faut évaluer la qualité de la
ventilation ; si elle est bonne, la personne reste réactive et peut
tousser fortement, fréquemment il existe un wheezing entre les
épisodes de toux.
La victime d’une obstruction aiguë des voies aériennes peut
présenter immédiatement des signes de détresse ventilatoire ou
secondairement suite à une respiration initialement satisfaisante.
Les signes de détresse ventilatoire suite à une obstruction par-
tielle sont :
• un épuisement ;
• une toux inefficace ;
• un son aigu pendant l’inspiration ;
• une gêne respiratoire grandissante ;
• une cyanose.
Les signes de l’obstruction complète sont les suivants :
• la personne est incapable de parler, respirer, tousser ;
• elle s’agrippe le cou avec pouces et doigts ;
• il n’y a pas de mouvement d’air.
En présence de ces signes, on demande à la victime si elle
s’étouffe. Si elle opine par l’affirmative, il faut lui demander si elle
peut parler. Si elle ne peut pas, il y a une obstruction complète des
voies aériennes et il faut agir immédiatement.
Si l’obstruction complète n’est pas levée, la personne va perdre
connaissance et le décès peut survenir rapidement.
L’obstruction aiguë des voies aériennes par corps étranger
(OAVACE) doit être évoquée rapidement chez toute personne, en
particulier jeune, qui arrête soudainement de respirer, se cyanose
ou perd connaissance sans raison apparente.
Obstruction incomplète
La prise en charge d’une personne présentant une obstruction
partielle des voies aériennes mal supportée est la même que lors
d’une obstruction complète, il faut agir immédiatement.
Tant que les échanges gazeux sont efficaces, il faut encourager
la personne à tousser et à ventiler. Dans ces conditions, le sau-
veteur ne doit pas interférer avec les tentatives de la personne
pour expulser le corps étranger, mais la placer en position assise,
l’encourager à poursuivre les efforts de toux, et la surveiller.
Techniques de libération des voies aériennes
De nombreuses techniques de désobstruction sont utilisées
à travers le monde. Il est difficile de comparer leur efficacité.
Plusieurs sociétés savantes préconisent une ou plusieurs des
méthodes de désobstruction suivantes :

Figure 1. Méthode de Heimlich : malade debout (A, B).
• les claques dans le dos ;
• les compressions abdominales par la méthode de Heimlich ;
• les compressions thoraciques.
Claques dans le dos
Le but de cette manœuvre est de créer l’équivalent d’une « toux
artificielle » et expulser le corps étranger en dehors des voies
aériennes.
Le sauveteur débute les manœuvres de désobstruction par cinq
claques dans le dos :
• pencher la personne en avant en soutenant la face antérieure du
thorax d’une main, avec l’autre main pratiquer successivement
cinq claques vigoureuses entre les omoplates ;
• les claques sont réalisées avec le talon de la main entre les omo-
plates ;
• en cas d’échec, il faut alors pratiquer la manœuvre de Heimlich.
Manœuvre de Heimlich
Il s’agit d’une compression abdominale sous-diaphragmatique.
Elle est recommandée chez l’adulte et l’enfant conscient à partir
de 1 an.
Les compressions abdominales par la méthode de Heimlich
élèvent le diaphragme et augmentent la pression à l’intérieur des
voies aériennes, en poussant l’air venant des poumons.
Les compressions abdominales peuvent créer des complications
comme la rupture ou des lacérations de viscères thoraciques ou
abdominaux [7] . Pour ces raisons, cette manœuvre sera utilisée en
dernier recours et les personnes l’ayant subi devront avoir un exa-
men médical pour exclure une complication vitale. Pour diminuer
le risque de complications, il faut une technique précise. Quelques
complications peuvent apparaître malgré tout, une régurgitation
peut survenir consécutivement aux compressions et il faut y asso-
cier une aspiration endobuccale.
Sur une personne debout ou assise
• Se placer debout derrière la victime, entourer vos bras autour
de sa taille, et procéder de la façon suivante.
• Placer le poing fermé, côté pouce contre l’abdomen de la vic-
time, sur la ligne médiane, entre le nombril et sous la pointe de
l’appendice xiphoïde et le bord inférieur de la cage thoracique
(Fig. 1).
• Empoigner le poing avec l’autre main et donner une pression
sèche vers l’abdomen en haut et en arrière.
EMC - Médecine d’urgence
Gestes de secourisme en urgence  25-010-C-20
Figure 2. Méthode de Heimlich : malade couché.
• Répéter les compressions jusqu’à ce que l’objet soit expulsé ou
que la personne perde connaissance.
Chaque compression doit être détachée de la suivante.
Si la victime perd connaissance, une fois l’alerte transmise, le
sauveteur doit pratiquer la réanimation cardiopulmonaire.
Personne allongée
Pour pratiquer des compressions abdominales sur une victime
inconsciente :
• s’agenouiller à cheval sur les cuisses de la victime ;
• situer le talon d’une main sur la ligne médiane légèrement au-
dessus du nombril et juste au-dessous de l’appendice xiphoïde ;
• placer la deuxième main sur le dessus de la première ;
• effectuer des poussées sèches, avec les deux mains sur
l’abdomen, ascendantes et en arrière (Fig. 2).
Il est possible d’utiliser le poids de son propre corps pour amé-
liorer la technique.
Compressions thoraciques : cas de l’obèse
ou de la femme enceinte
Les compressions thoraciques peuvent être une alternative à la
manœuvre de Heimlich chez une femme dans les derniers mois
de grossesse ou chez une personne présentant une obésité impor-
tante [8] .
Nettoyage digital avec traction du bloc
langue-mandibule
Il ne doit être pratiqué que dans le cas d’une personne incons-
ciente avec obstruction complète des voies aériennes.
Séquence de désobstruction
des voies aériennes
Séquence de désobstruction dans le cas
d’une victime consciente
C’est la suivante :
• pratiquer cinq claques vigoureuses entre les omoplates ;
• extraire l’objet s’il se retrouve dans la bouche ;
• en cas d’inefficacité des claques, pratiquer cinq compressions
abdominales (méthode de Heimlich) ;
• rechercher l’accessibilité du corps étranger dans les voies
aériennes ;
• en cas d’échec, alterner les claques dans le dos et les compres-
sions abdominales jusqu’à réussite de la manœuvre ou que la
personne perde connaissance.
3
25-010-C-20  Gestes de secourisme en urgence

Séquence de désobstruction dans le cas

d’une victime inconsciente
• Il faut alerter rapidement le Samu, si un témoin est disponible,
l’envoyer alerter pendant que vous vous occupez de la victime.
• Libérer les voies aériennes et tenter les insufflations. En cas
d’inefficacité, modifier la position de la tête pour mobiliser
l’objet et essayer de ventiler de nouveau.
• Après cinq tentatives maximales de ventilation inefficace, pra-
tiquer 15 compressions thoraciques. Ensuite, ouvrir la bouche
en tractant le bloc mandibule-langue et effectuer un nettoyage
digital pour enlever l’objet.
• Répéter la séquence deux insufflations et 15 compressions tho-
raciques jusqu’à ce que l’obstruction soit levée ou que des
techniques avancées soient disponibles (clamp de Kelly, pince Figure 3. Méthode de Mofenson.
de Magill, cricothyroïdectomie).
• Après libération des voies aériennes, effectuer un bilan des fonc-
tions vitales et effectuer les manœuvres adaptées.

Enfant et nourrisson
Trois manœuvres sont suggérées :
• les claques dans le dos ;
• les compressions thoraciques ;
• les compressions abdominales [9] .
Il y a un consensus sur le fait que, chez le nourrisson et
le jeune enfant, l’absence de protection par la cage thoracique
des organes hauts placés dans l’abdomen augmente le risque
d’atteinte iatrogène par les compressions abdominales [8] . Par
conséquent les compressions abdominales ne sont pas recomman-
dées pour désobstruer l’OAVACE chez le nourrisson. Figure 4. Compressions thoraciques chez le nourrisson.

Symptomatologie et épidémiologie
Chez l’enfant et le nourrisson, l’étouffement survient aussi bien
pendant les repas que pendant la période de jeu. Les parents
ou les gardes d’enfant sont habituellement présents et la phase
d’étouffement a lieu le plus souvent devant témoin. Les sauveteurs
interviennent alors que la victime est encore consciente [10] .
Les signes, chez l’enfant et le nourrisson, débutent brutalement
avec une détresse respiratoire, une toux, un stridor, un son fort et
aigu, un wheezing.
En cas d’obstruction partielle et si l’enfant tousse vigoureuse-
ment, il ne faut pas interférer avec cette toux spontanée et les
efforts de respiration [11] .
Il faut libérer l’obstruction uniquement quand la toux est ou
devient inefficace. On retrouve les signes suivants :
• une extinction des sons ;
• une augmentation de la difficulté respiratoire ;
• un stridor ;
• une perte de connaissance.
Si l’enfant ou le nourrisson perd connaissance pendant les
tentatives de désobstruction, on démarre la réanimation car-
diopulmonaire pendant une minute, puis on alerte les secours
spécialisés et reprend les manœuvres de réanimation.
Chez le nourrisson conscient : claque
dans le dos et compression thoracique
Il faut alerter les secours aussi rapidement que possible dès que
le nourrisson présente des difficultés respiratoires. Si vous n’êtes
pas seul, une personne va passer l’alerte pendant que vous agissez
sur l’enfant.
La séquence suivante est utilisée :
• le sauveteur est habituellement assis ou agenouillé avec l’enfant
sur les genoux ;
• les claques dans le dos sont délivrées, tant que le nourrisson
conscient les supporte, face vers le sol, à cheval sur l’avant-bras
du sauveteur, avec la tête plus basse que le tronc. Elles sont
fermes au milieu du dos entre les omoplates, utilisez le talon de
la main (Fig. 3) ;
• après ces cinq claques dans le dos, si l’objet n’est pas expulsé
pratiquez cinq poussées thoraciques. Ces poussées thoraciques
consistent en compression sur la moitié inférieure du sternum,
à un doigt sous la ligne intermamelonnaire. La zone d’appui est
la même que pour la mise en œuvre des compressions thora-
ciques de la réanimation cardiopulmonaire. Les compressions
sont délivrées à la fréquence d’une par seconde et sont pra-
tiquées avec le nourrisson positionné sur le dos, soutenu sur
l’avant-bras du sauveteur et sa tête déclive par rapport au corps
(Fig. 4) ;
• il faut répéter la séquence des claques dans le dos et des
compressions thoraciques jusqu’à l’expulsion du corps étranger
ou que la victime perde connaissance.
Chez l’enfant conscient : compression abdominale
(manœuvre de Heimlich)
La séquence claques dans le dos et compressions thoraciques
peut être une alternative lors de l’intervention face à un enfant.
La manœuvre de Heimlich est identique à celle décrite pour
l’adulte.
Chez l’enfant ou le nourrisson inconscient
Si l’enfant ou le nourrisson perd connaissance, débutez la réani-
mation cardiopulmonaire avec, comme objectif supplémentaire,
à chaque ouverture de bouche, de rechercher et d’extraire l’objet
qui obstrue dans le fond de gorge.
L’extraction digitale à l’aveugle est peu efficace car le corps
étranger est souvent repoussé vers les voies aériennes.
La technique de traction du bloc mandibule-langue peut libérer
partiellement l’obstruction ou mobiliser l’objet et permettre, s’il
est visible, de le retirer avec précaution.
Si les voies aériennes sont libres, contrôler les signes de circula-
tion et poursuivre la réanimation cardiopulmonaire si nécessaire.
Si le nourrisson ventile de façon efficace avec des signes de circu-
lation, le placer en position latérale de sécurité.
Surveillance après désobstruction
Tout patient ayant nécessité des manœuvres manuelles face
à une OAVACE doit être surveillé médicalement dans les suites
immédiates. Le risque d’inhalation bronchique lors de la désobs-
truction et le risque de lésion des organes sous-jacents lors de la
méthode de Heimlich justifient un bilan en milieu hospitalier avec
une imagerie diagnostique éventuelle.

4 EMC - Médecine d’urgence

 Gestes de secourisme en urgence  25-010-C-20

Figure 5. Arbre décisionnel. Prise en charge

Hémorragie externe d’une hémorragie externe.

Impossible
d’appuyer Oui Garrot
localement

Non

Compression
manuelle

Efficace Non

Oui

Premier tampon
relais
Non

Deuxième Alerte des secours

Efficace Non Efficace Oui
tampon relais spécialisés

“ Point fort
Séquence de désobstruction dans le cas d’une vic-
time consciente
• Cinq claques vigoureuses entre les omoplates.
• En cas d’inefficacité, cinq compressions abdominales.
• En cas d’échec, alterner les claques dans le dos et les
compressions abdominales.
 Hémorragies
Épidémiologie-Physiopathologie
L’hémorragie est une cause fréquente d’appel d’urgence et il
existe des gestes de secours simples, efficaces à réaliser immé-
diatement. En l’absence de geste d’urgence, le pronostic vital est
rapidement engagé par hypoperfusion cérébrale et myocardique.
On peut classer les hémorragies en fonction des actions de
secours réalisables. On distingue les hémorragies externes et les
hémorragies internes avec, parfois, un écoulement sanguin par
un orifice naturel, elle est extériorisée.
Hémorragies externes
Définition
C’est un écoulement abondant de sang par une plaie visible
ou masquée simplement par des vêtements, ce qui renforce
l’importance d’un déshabillage systématique à la recherche de
l’origine de cet écoulement. L’arrêt d’hémorragie prévaut sur tous
les autres gestes de premiers secours.
La démarche des gestes de secourisme face à une hémorragie
externe suit toujours l’enchaînement suivant (Fig. 5).
Compression locale
Il s’agit d’un appui direct avec la paume de la main en regard
de la plaie hémorragique qui réalise ainsi une pression suffisante
pour écraser les vaisseaux à l’endroit même où ils sont lésés.
Il est impératif de se protéger avec des gants afin d’éviter toute
contamination par les maladies transmissibles par voie sanguine.
Si le sauveteur n’a pas accès rapidement à des gants, il utilise un
autre moyen de protection qui va servir d’interface entre la paume
de main et la plaie, par exemple un linge épais, un paquet de
compresses, un sac en plastique. Si la main qui appuie ne présente
pas de plaie, il n’y a pas de risque infectieux. En cas de crainte sur
un risque infectieux, l’arrêt de l’hémorragie reste prioritaire et la
compression manuelle locale peut être effectuée par la victime
elle-même, aidée par le sauveteur. En cas de contact direct avec
du sang, la première étape sera un lavage des mains suivi d’une
désinfection à l’aide d’un produit iodé ou chloré.
La compression locale est améliorée en intercalant entre l’appui
manuel et la plaie un linge ou des compresses. Cette interface va
améliorer la répartition de la compression en créant « un effet de
joint ». L’écrasement des vaisseaux au fond de la plaie sera meilleur
par cet élément en tissu.
L’efficacité de cette compression locale repose sur la consta-
tation de l’arrêt de l’hémorragie. Il ne faut pas relâcher cette
compression jusqu’à la prise en charge par des secours spécia-
lisés. Toutefois, le relais par un autre sauveteur, ou un tampon
compressif, est possible.
Tampon compressif
Le tampon compressif est un dispositif permettant de maintenir
la compression locale efficace tout en libérant la main du sauve-
teur. Il existe des « coussins hémostatiques d’urgence » composés
d’un tampon de mousse et d’une bande élastique, prêts à l’emploi.
Le tampon de mousse est appliqué en recouvrant la zone hémor-
ragique, le sauveteur enlève sa main et l’ensemble est tenu par
une bande élastique. Le tampon compressif peut être improvisé
à l’aide de compresses stériles et d’un bandage serré. Si le tam-
pon compressif est inefficace, alors que la compression manuelle
l’était, il faut rajouter un deuxième tampon sur le premier.

EMC - Médecine d’urgence 5

25-010-C-20  Gestes de secourisme en urgence
Garrot
En l’absence d’efficacité des techniques précédentes, la dernière
technique pour arrêter une hémorragie externe demeure le gar-
rot [12, 13] . Les indications sont rares et limités :
• l’hémorragie est incoercible malgré une compression locale cor-
rectement réalisée ;
• le sauveteur est isolé et doit prévenir les secours ;
• le sauveteur est en présence de plusieurs victimes ;
• l’hémorragie est sur une amputation de membre.
Le garrot s’effectue à l’aide d’un lien de toile solide et inex-
tensible. Il peut être pneumatique ou posséder un dispositif avec
un tourniquet. Le médecin, dans sa pratique quotidienne, peut
utiliser un tensiomètre manuel pour faire un garrot.
L’inconvénient majeur du garrot est qu’il comprime aussi bien
l’artère que le réseau veineux, les trajets nerveux et les masses
musculaires, et peut aboutir à une ischémie complète du membre
concerné s’il est laissé plus de six heures en place. La pose d’un
garrot pendant moins de deux heures semble limiter les risques.
Les complications semblent proportionnelles à la force de serrage
et à l’étroitesse du lien.
Le garrot doit toujours rester visible et son heure de mise en
place doit figurer dessus afin d’optimiser la prise en charge médi-
cale et ne pas omettre sa présence.
Surveillance
Lorsque l’hémorragie est stoppée, la victime doit être allongée
sur le dos. La surveillance d’aval est régulière : coloration, chaleur,
motricité si possible, sensibilité et pouls d’aval en cas de compres-
sion locale, dans le cas du garrot, le pouls d’aval est logiquement
absent.
Il faut toujours penser à couvrir la victime pour lutter contre
l’hypothermie et administrer de l’oxygène au plus vite pour enri-
chir le volume sanguin restant.
Enfin, la surveillance des fonctions vitales de la victime repose
sur la conscience, la fréquence respiratoire et la fréquence car-
diaque. Cette surveillance doit être régulière, environ toutes les
cinq minutes et jusqu’au relais des secours spécialisés.
Hémorragies internes
Le saignement est occulte ce qui rend le diagnostic par-
fois plus difficile. Le meilleur indicateur reste les circonstances
de l’événement : antécédents d’ulcère gastrique, de cirrhose,
la prise d’anticoagulant, d’anti-inflammatoire, un traumatisme,
une chute, une agression, etc. Le second indicateur repose sur
l’examen clinique de la victime. La recherche porte essentielle-
ment sur la reconnaissance de signes de détresse circulatoire :
hypotension artérielle, tachycardie, pouls filant, marbrures, extré-
mités froides.
La prise en charge médicalisée de ces victimes doit se faire en
urgence. Le patient sera laissé en décubitus dorsal strict.
La surélévation des membres inférieurs, souvent préconisée, ne
repose sur aucune étude randomisée. De plus lors d’un collapsus
cardiovasculaire, la vasoconstriction des membres inférieurs est
importante et l’effet de surélévation n’apporte donc aucun intérêt
en matière de volémie [14, 15] .
Hémorragies extériorisées
Il s’agit d’hémorragie interne avec un écoulement sanguin
par un des orifices naturels : épistaxis, hématémèse, hémoptysie,
méléna, rectorragie, métrorragie, urétrorragie.
Épistaxis
L’épistaxis est la plus fréquente des hémorragies extériorisées.
Elle se définit comme l’écoulement de sang par les voies nasales,
le plus souvent dû à la présence d’une tache vasculaire fragile sur la
muqueuse nasale. Plusieurs études ont démontré que la majorité
des individus ne connaît pas les gestes de secourisme à effectuer
dans ce cas [16, 17] . Le niveau de preuve est pauvre et les gestes sont
donc plutôt empiriques.
6 EMC - Médecine d’urgence
Le premier geste à effectuer est le mouchage délicat pour évacuer
les éventuels caillots de sang puis la victime s’installe assise, la
tête penchée en avant en comprimant les deux narines pendant
15 minutes environ.
Au terme de cette compression locale, soit l’épistaxis cesse et
une simple surveillance suffit, soit il récidive et un méchage anté-
rieur, voire postérieur, sera nécessaire ainsi qu’une consultation
spécialisée en oto-rhino-laryngologie (ORL) [18] .
Hématémèse
En cas d’hématémèse, la victime doit être allongée avec une
oxygénation dès que possible et une surveillance régulière des
différentes fonctions vitales. Le risque principal est l’installation
rapide d’un choc hypovolémique due à la diminution brutale de
la masse sanguine circulante.
Autres hémorragies extériorisées
Les gestes de secourisme pour les autres causes d’hémorragies
extériorisées reposent sur la mise au repos de la victime dans une
position de confort non aggravante, dite « position d’attente ».
Cette mise au repos est complétée par l’administration d’oxygène
et la surveillance régulière des fonctions vitales.
La position d’attente a pour but de soulager la victime et de
limiter les conséquences hémodynamiques de la perte sanguine :
couchée, jambes fléchies pour les mélénas, rectorragies, urétrorra-
gies et métrorragies ; assis ou semi-assis pour les hémoptysies.
La surveillance des fonctions vitales doit être complétée par la
recherche de signes de choc : tachycardie, hypotension artérielle,
pouls filant, marbrures, extrémités froides, sueurs, soif, oligurie.
Les gestes de secourisme, dans de telles situations, visent à sta-
biliser l’état de la victime en attendant le relais par une équipe de
réanimation.
Section de membre
L’arrêt de l’hémorragie est prioritaire. La compression locale est
le plus souvent réalisable et efficace, un tampon compressif peut
suffire à stopper l’hémorragie. Si la compression locale s’avère inef-
ficace ou impossible à réaliser, on met alors en place un garrot qui
permet au secouriste de se libérer et permet une prise en charge
ultérieure de la victime plus aisée.
Dès que l’hémorragie est maîtrisée et la victime stabilisée, il
faut s’occuper impérativement de la partie sectionnée du membre.
Il s’agit d’un geste de secours impératif. La partie sectionnée est
recherchée et une fois retrouvée, elle est conditionnée dans un
linge propre et mise dans un sac plastique ; ce dernier est placé
dans un autre sac plastique rempli de glaçons. L’heure de condi-
tionnement doit être relevée car la réimplantation tient compte,
entre autres, de ce critère.
“ Point fort
L’arrêt d’une hémorragie prévaut sur tous les autres gestes
de secourisme.
 Patient inconscient
Complications immédiates de l’inconscience
L’inconscience entraîne une diminution du tonus musculaire,
en particulier de la langue chez le patient en décubitus dorsal,
provoquant ainsi une obstruction en appuyant sur la paroi pos-
térieure du pharynx. Elle entraîne aussi la perte des réflexes de
sécurité avec altération de la toux et de la déglutition. Associé
à une hypoventilation centrale, cela entraîne rapidement une
hypoxie. Cette dernière peut être prévenue quand le patient est
placé en décubitus latéral, facilitant ainsi le drainage des mucosités
et vomissures facilement hors de la bouche.

Diagnostic
Évaluation de l’état de conscience
La méthode la plus communément admise pour évaluer l’état
de conscience est l’utilisation du score de Glasgow. Elle est fondée
sur l’appréciation de la réponse verbale, de l’ouverture des yeux
et de la réponse motrice du patient [19] .
En pratique, le médecin pose à haute et intelligible voix des
questions simples « ouvrez les yeux, serrez-moi les mains ». En
l’absence de réponse, des stimulations douloureuses nociceptives,
comme la manœuvre de Pierre Marie et Foix, sont pratiquées pour
confirmer l’inconscience.
Évaluation de la fonction ventilatoire
La manœuvre précédemment décrite étant effectuée, le méde-
cin apprécie l’existence d’une ventilation en dix secondes
maximum [3] :
• il place sa joue au-dessus du visage de la victime ;
• il observe les mouvements de la cage thoracique ;
• il écoute et sent le flux aérien pendant l’expiration.
Évaluation de la présence de la fonction
circulatoire
En moins de dix secondes, le médecin vérifie la présence du
pouls carotidien. Il se place du côté de la carotide qu’il va palper
et maintient la tête avec l’autre main sur le front ; le pouls doit
être cherché sur la face latérale du cou chez l’enfant et l’adulte.
Cette méthode est bien codifiée :
• poser doucement l’extrémité de deux ou trois doigts sur la ligne
médiane du cou ;
• ramener la main vers soi la pulpe des trois doigts restants au
contact de la peau jusqu’au bord du chef antérieur du sterno-
cléido-mastoïdien ;
• pousser la pulpe des doigts vers le plan profond osseux, vers les
apophyses transverses des vertèbres cervicales, pour appuyer sur
la carotide ;
• chez le nourrisson, la prise de pouls se fait au niveau de l’artère
humérale ;
• la main du sauveteur se pose sur la partie moyenne du bras en
face interne ;
• la pulpe des doigts recherche à ce niveau les battements de
l’artère.
Lorsque le sauveteur n’a pas de connaissances médicales, la
recherche du pouls n’est plus indispensable.
Technique de sauvegarde des voies aériennes
Ouverture de la bouche et de la filière
pharyngolaryngée
L’objectif est de compenser la chute de la langue et des muscles
peauciers du cou liée à la baisse du tonus musculaire. L’ouverture
de la bouche complète le dégagement de la filière pharyngolaryn-
gée (Fig. 6). La méthode la plus efficace est la technique d’Esmarsh.
On place les mains de chaque côté du visage du patient. Les doigts
accrochent l’angle du maxillaire inférieur, les pouces appuyant sur
la branche horizontale. Les doigts pratiquent la subluxation de la
mandibule tandis que la pression des pouces ouvre la bouche. Elle
est associée à une bascule prudente de la tête vers l’arrière dans
l’axe du rachis cervical, sauf dans le cas de suspicion de lésion du
rachis.
Une alternative à cette méthode consiste à basculer prudem-
ment la tête vers l’arrière une main sur le front et avec l’autre
main, attirer le menton vers l’avant mettant les peauciers du coup
en tension et souvent ainsi le massif lingual (manœuvre dite de
chin lift).
Désobstruction buccopharyngée
La désobstruction se fait au doigt dans le but d’ôter des débris
alimentaires ou un fracas dentaire. Elle peut être complétée par
une aspiration à l’aide d’un aspirateur de mucosités manuel.
EMC - Médecine d’urgence
Gestes de secourisme en urgence  25-010-C-20
Figure 6. Intérêt de la bascule de la tête en hyperextension.
Position latérale de sécurité
La position latérale de sécurité est utilisée pour la prise en charge
des victimes qui sont inconscientes (ou avec un score de Glasgow
inférieur à 11) mais dont la ventilation et les signes de circulation
sont conservés (classe indéterminée).
Le compromis est nécessaire entre une position idéale pour
dégager au maximum les voies aériennes et la position optimale
pour surveiller le patient et garder une bonne rectitude du corps.
Une position latérale modifiée est utilisée parce qu’une position
latérale vraie tend à être instable, obligeant une position latérale
excessive de la colonne cervicale, et entraînant un drainage moins
libre de la bouche.
Une position proche de la pronation, en revanche, gêne une
parfaite ventilation parce qu’elle réduit la compliance thoracique
et pulmonaire [20] .
Principes
Plusieurs versions de la position latérale de sécurité existent,
chacune avec ses propres avantages. Aucune position n’est parfaite
pour toutes les victimes.
Pour décider quelle position utiliser, il faut considérer six prin-
cipes [21] :
• la victime doit être mise dans la position latérale la plus stricte
possible, avec la tête positionnée de façon à laisser libre le drai-
nage des fluides ;
• cette position doit être stable ;
• éviter une pression sur le thorax qui pourrait gêner la ventila-
tion ;
• la bonne observation du malade et un accès aux voies aériennes
possible ;
• la position elle-même ne doit pas être la cause d’une lésion pour
la victime ;
• il est particulièrement important d’éviter une lésion lors du
retournement de la victime [22, 23] .
Technique
La technique conseillée par l’ERC et enseignée en France est la
suivante (Fig. 7A à E) :
• resserrer délicatement les membres inférieurs de la victime ;
• mettre le bras le plus proche en abduction à l’angle droit du côté
du retournement, coude plié, paume de la main en supination
(Fig. 7A) ;
• placer le dos de la main du bras opposé contre l’oreille de la
victime du côté du retournement. La maintenir (Fig. 7B) ;
• saisir le genou opposé au retournement par le creux poplité ;
7
25-010-C-20  Gestes de secourisme en urgence

A B C
Figure 7. Position latérale de sécurité.

D E

• faire rouler lentement le corps de la victime, en tirant sur le

genou vers soi, tout en tenant la main de la victime contre son
oreille (Fig. 7C) ; Inconscient
• retirer sa main située à la tête tout en maintenant le coude de Absence de
ventilation ou gasp
la victime pour ne pas bouger la tête ;
• ajuster la jambe pliée, de sorte qu’elle forme avec le genou un
angle droit et vienne, en prenant appui sur le sol, stabiliser la
victime ;
Alerter 15, 18
• ouvrir la bouche sans mobiliser le rachis (Fig. 7D).
Précautions Non
Si un traumatisme rachidien est présent ou suspecté, la victime
ne doit être bougée que si l’ouverture des voies aériennes ne peut Compressions
être maintenue d’une autre manière (manœuvre d’Esmarch par thoraciques x 30
exemple). Cela peut être le cas si le médecin, seul, a besoin de
quitter la victime pour appeler les secours médicalisés.
En position latérale de sécurité, il convient de surveiller la vic-
time, particulièrement pour la chute de débit sanguin dans le bras ± Ventilations Faire
du dessous [24] . artificielles x 2 venir un …
Certains auteurs préconisent de tourner la victime du côté
opposé, si celle-ci reste en position latérale de sécurité plus de
30 minutes [25] . Lors de la position latérale de sécurité chez la
Toutes les 2
femme enceinte, la rotation se fait sur le côté gauche de la patiente
minutes
pour éviter la compression de l’aorte et de la veine cave inférieure
par le fœtus.

 Patient en arrêt Défibrillateur

cardiorespiratoire
Diagnostic
La victime est inconsciente et elle ne respire pas. Chez l’adulte
en dehors de cas particuliers, l’arrêt respiratoire est secondaire à
l’arrêt cardiaque et il est inutile de rechercher un pouls [26] .
Une ventilation agonique, très lente, inefficace, appelée gasp,
peut être présente dans les premières minutes de l’arrêt cardiaque.
Il ne faut pas la confondre avec la présence d’une respiration ce
qui ferait perdre le bénéfice d’une réanimation précoce [3] .
Séquence de prise en charge quel
que soit l’âge
Dès la constatation de l’arrêt cardiaque, il faut, presque en
même temps, alerter ou faire alerter le plus rapidement possible
automatisé externe
Figure 8. Arbre décisionnel. Conduite à tenir face à un arrêt cardiores-
piratoire.
les secours médicalisés, débuter la réanimation cardiopulmo-
naire et réclamer un défibrillateur automatisé externe (DAE)
(Fig. 8).
Par soucis de simplification de l’enseignement, il n’est pas fait
de différence dans la prise en charge entre l’adulte, l’enfant et le
nourrisson. Après la constatation de l’arrêt de la ventilation, le
diagnostic d’arrêt cardiaque est fait et il faut démarrer les com-
pressions thoraciques au nombre de 30. Pour les professionnels
entraînés, il faut alterner les compressions avec deux ventilations
artificielles. Il n’a pas été montré de bénéfice pour l’association
massage et ventilation artificielle contre le massage seul pour
des sauveteurs occasionnels non professionnels. Il est donc

8 EMC - Médecine d’urgence


recommandé de pratiquer des compressions thoraciques seules
pour des sauveteurs non entraînés.
Dès que possible, il faut alerter les secours médicalisés et récla-
mer et mettre en œuvre un DAE. Après la mise en route du
défibrillateur, quelle que soit son action, il faudra reprendre immé-
diatement les compressions thoraciques.
La réanimation cardiopulmonaire doit être poursuivie jusqu’à
la prise en charge par des secours médicalisés ou jusqu’à la reprise
de la ventilation.
Association compressions thoraciques
et ventilations artificielles
Pour les secours spécialisés, l’association de 30 compressions
thoraciques et ventilations est indispensable. L’idée que le mas-
sage cardiaque entraîne, par les mouvements thoraciques, une
ventilation efficace n’est pas confirmée par une étude sur
11 patients en arrêt cardiaque ; les volumes courants mesurés sont
très inférieurs à l’espace mort [27] .
Pour des sauveteurs occasionnels non professionnels, il n’a pas
été montré de bénéfice pour l’association massage et ventilation
artificielle contre le massage seul [28] . Il est donc recommandé de
pratiquer des compressions thoraciques seules pour des secou-
ristes non entraînés. La fatigabilité semble identique quelle que
soit la technique, compressions thoraciques associées ou non aux
ventilations [29] .
Dans une étude prospective au Japon, il n’y a pas de différence
de récupération neurologique entre le massage seul et la réani-
mation cardiopulmonaire classique, dans tous les cas ces deux
techniques sont plus performantes que la passivité [30] .
Pour un sauveteur occasionnel, le message fort sera « alerter-
masser-défibriller ».
Techniques chez l’adulte
Compressions thoraciques
Elles sont pratiquées sur une personne en décubitus dorsal sur
un plan dur et le thorax dénudé. La zone de compression est située
sur la ligne médiane, à la face antérieure du sternum, sur sa partie
inférieure. Le talon de la main est placé deux travers de doigt
au-dessus du bord inférieur du sternum.
La pression se fait avec le talon de la main dans le prolongement
de l’avant-bras, les épaules du sauveteur étant à la verticale de la
zone d’appui. La seconde main se positionne sur la première, les
doigts sont relevés pour éviter de casser des côtes.
Les compressions thoraciques sont d’une amplitude de 5 à 6 cm ;
après la compression, le relâchement du thorax doit être complet
pour faciliter son remplissage.
La fréquence instantanée des compressions thoraciques se situe
entre 100 et 120 par minute. L’arrêt des compressions pour effec-
tuer les ventilations doit être le plus court possible, moins de cinq
secondes.
Ventilation artificielle
Le bouche-à-bouche se pratique en basculant prudemment la
tête de la victime en arrière, une main au front, l’autre au menton
pour décoller la langue du fond de gorge. Le nez est pincé pour
éviter toute fuite. La bouche du sauveteur englobe celle de la vic-
time de façon étanche et l’insufflation se fait lentement sur une
seconde. Le volume est jugé suffisant dès que le thorax commence
à se soulever.
Il est recommandé d’utiliser un masque facial possédant un
filtre antibactérien et une valve antiretour lors de la ventilation
artificielle.
Utilisation du défibrillateur automatisé externe
L’enchaînement des gestes lors de la mise en œuvre du DAE est
le suivant :
• la victime et l’ensemble des personnes présentes, témoins et
sauveteurs, doivent être mis comme la victime en sécurité.
Il faut vérifier l’environnement (risque de suraccident, atmo-
sphère explosive, etc.) ;
EMC - Médecine d’urgence
Gestes de secourisme en urgence  25-010-C-20
• en cas d’appareil de défibrillation accessible dans un environ-
nement proche, le prendre et le mettre en œuvre le plus tôt
possible ; à défaut, le massage cardiaque externe seul sera conti-
nué ;
• une fois le DAE sur place :
◦ il faut mettre immédiatement en marche l’appareil et suivre
les directives audiovisuelles,
◦ les électrodes sont collées de part et d’autre du cœur. Une
électrode est placée en haut et à droite à la face antérieure
du thorax sous la clavicule, une électrode est placée en bas
et à gauche, à l’emplacement de V6 sur la ligne axillaire
moyenne,
◦ s’il y a plusieurs sauveteurs sur les lieux, la réanimation
cardiopulmonaire peut être poursuivie pendant la pose des
électrodes sur le thorax,
◦ les sauveteurs s’écartent à la demande du DAE,
◦ le DAE va délivrer, si nécessaire, un choc à la fois ; il ne faut
pas enchaîner de séries consécutives de choc,
◦ après la séquence et quelle que soit la décision de l’appareil,
qu’il y ait eu un choc ou non, il faut reprendre immédia-
tement la réanimation cardiopulmonaire. Même en cas de
choc efficace, il est très difficile de contrôler la présence d’un
pouls juste après la reprise d’une activité cardiaque efficace.
Les consignes du DAE doivent être suivies jusqu’au relais par
les secours spécialisés. Les gestes de réanimation sont arrêtés
si la victime présente des signes de réveil, des mouvements,
une ouverture des yeux ou reprend une respiration normale.
Technique chez l’enfant et le nouveau-né
Chez l’enfant, le bouche-à-bouche se fait de la même manière
que chez l’adulte.
Chez le nouveau-né, la ventilation est pratiquée en englobant
la bouche et le nez.
Les compressions thoraciques se font en appui avec un seul bras
chez l’enfant, en déprimant le thorax d’un tiers de son épaisseur,
la zone d’appui étant identique à celle de l’adulte.
Chez le nourrisson, les compressions se font avec la pulpe de
deux doigts en déprimant le thorax de un tiers de son épaisseur.
La zone d’appui se trouve sur le sternum à un travers de doigt
au-dessus de sa limite inférieure.
La fréquence instantanée du massage est au minimum de 100
par minute sans dépasser 120.
La mise en œuvre du défibrillateur est identique à celle de
l’adulte, il peut exister des électrodes de taille pédiatrique avec
réducteur d’intensité incorporé ; en leur absence, des électrodes
adultes sont utilisables.
 Brûlures
Épidémiologie
En France, 150 000 personnes par an sont victimes de brû-
lures. La plupart d’entre elles sont d’origine thermique mais aussi
chimique et électrique. Il s’agit le plus souvent d’accidents domes-
tiques.
La conduite à tenir immédiate face à une brûlure grave consiste
à refroidir la surface brûlée par arrosage, évaluer la gravité, puis
lutter contre l’hypothermie et surveiller la victime en attendant
le transfert hospitalier.
Diagnostic
Les facteurs de gravité d’une brûlure doivent être évalués rapide-
ment pour permettre une orientation hospitalière la plus adaptée
possible à la situation : profondeur ou degré, superficie ou éten-
due, localisation, agent responsable et terrain.
L’aspect de la brûlure détermine la profondeur et le degré : pre-
mier degré : érythème ; second degré : phlyctène ; troisième degré :
brun-chamois.
La gravité de la brûlure est mesurée par la surface brûlée au
minimum en deuxième degré qui dépasse la moitié de la surface
de la paume de la main de la victime. Cette règle est aussi bien
applicable à l’enfant qu’à l’adulte.
9
25-010-C-20  Gestes de secourisme en urgence

Figure 9. Arbre décisionnel. Prise en charge

d’un patient traumatisé. PLS : position latérale
Protection de sécurité ; MCE : massage cardiaque externe.
balisage

Bilan visuel

Oui Hémorragie
Allongé
± jambes
Non surélevées

Stopper Conscience Oui Oui

Non Détresse Non Détresse

ventilatoire circulatoire

Oui Ventilation Oui Non

PLS Non Semi-assis Non Rachis

2 insufflations
Membres
Thorax Oui
Oui Pouls Non Bassin

Immobilisation
Insufflations Insufflations Non
MCE

Petits soins,
pansements

Le pronostic d’une brûlure peut être vital en cas de localisation
au visage ou aux voies aériennes supérieures, fonctionnel en cas de
localisation aux articulations, aux mains, au périnée et esthétique
en cas de localisation au visage.
Les brûlures chimiques et électriques sont considérées comme
graves d’emblée.
Les autres critères classiques de gravité sont les âges extrêmes
(nourrissons et personnes âgées) et en cas de terrain débilité, dia-
bétique et éthylique par exemple.
Technique : arrosage
L’arrosage immédiat de la surface brûlée avec de l’eau fraîche
est le premier geste de secours à effectuer. Le niveau de preuve
est très bon et cette recommandation est fiable. Plusieurs études
montrent que cet arrosage immédiat est bien accepté par la majo-
rité de la population [31–34] . Cependant, ce ne sont pas de vraies
études randomisées mais des études sur des sujets volontaires qui
mettent en pratique ces recommandations [35] .
L’arrosage de la brûlure a plusieurs effets bénéfiques : une dimi-
nution de la douleur, une réduction de la formation d’œdème,
une diminution du risque infectieux, une réduction de la pro-
fondeur [36, 37] . L’ensemble de ces effets diminue la nécessité d’une
greffe et la mortalité [38] .
L’arrosage doit être effectué le plus tôt possible car il semblerait
que plus le délai « brûlure-arrosage » est court, plus le bénéfice est
grand.
La température de l’eau et le temps d’arrosage varient considéra-
blement d’une étude à l’autre. L’étude d’Ofeigsson’s montre que
le meilleur rapport entre température idéale de l’eau et taux de
mortalité se situe entre 20 et 25 ◦ C. D’autres études ont prouvé un
bénéfice pour une température de l’eau de 10 à 15 ◦ C. Mais l’usage
d’une eau glacée entraîne une hypothermie, un risque d’ischémie
et une hausse du taux de mortalité. Pour empêcher l’hypothermie,
la température de l’arrosage doit se situer entre 10 et 25 ◦ C et la
victime doit être couverte correctement dès que possible. De plus,
l’hypothermie entretient une éventuelle détresse circulatoire liée
aux brûlures.
La durée d’arrosage est également très controversée mais il sem-
blerait qu’elle se situe entre 5 à 30 minutes. La durée d’arrosage
qui est retenue pour une brûlure thermique étendue est de cinq
minutes. La diminution de la douleur est un bon critère pour arrê-
ter l’arrosage. Dans tous les cas, l’arrosage ne doit pas retarder la
prise en charge médicale de la victime.
L’arrosage peut être remplacé par l’application de gels d’eau
(pansements préconditionnés constitués d’eau gélifiée et existant
dans différents formats).
Il faut toujours penser à ôter les bijoux qui pourraient aggraver
les dommages dus aux brûlures (exemple : bague en cas de brû-
lures des mains) et à enlever les vêtements qui n’adhèrent pas à la
lésion.
Cas particuliers
Les brûlures électriques et chimiques sont moins fréquentes
mais elles necessitent une prise en charge différente et spécialisée.
Brûlures de l’enfant
La conduite à tenir est semblable à celle de l’adulte mais le ter-
rain confère un critère de gravité à toute brûlure survenant chez
l’enfant. De plus, l’étendue est considérée comme grave à partir

10 EMC - Médecine d’urgence


de 5 % contre 10 % chez l’adulte [39, 40] . Chez le nourrisson et le
petit enfant de moins de 3 ans, il est important de contrôler le
refroidissement de la brûlure afin d’éviter l’hypothermie et une
vasoconstriction locale trop importante entraînant des troubles
trophiques secondaires. Il faut refroidir la brûlure et réchauffer le
patient [41] .
Brûlures oculaires
Toute brûlure oculaire nécessite une consultation spécialisée en
urgence, et les premiers gestes consistent à rincer abondamment
les yeux, ce d’autant plus que l’agent est chimique, puis la vic-
time est allongée les yeux fermés, éventuellement recouverts de
compresses stériles humides [42, 43] .
Les gestes de secourisme en cas de brûlures sont simples à réa-
liser et leurs bénéfices ont largement fait leurs preuves.
“ Point fort
La conduite à tenir immédiate face à une brûlure grave
consiste à arroser la surface brûlée, évaluer la gravité, lutter
contre l’hypothermie et surveiller la victime en attendant
le transfert hospitalier.
 Traumatologie musculaire
et osseuse
Les traumatismes représentent 83 % des lésions lors des acci-
dents de la vie courante, principalement lors de chute.
En cas d’accident traumatique, le médecin peut utiliser les tech-
niques de premiers secours en attendant la prise en charge par des
moyens adaptés (Fig. 9).
 Conclusion
À tout moment de sa vie le médecin reste un professionnel de
santé et est donc un premier maillon privilégié de la chaîne des
secours, et pour les secouristes (pompiers, associatifs, ambulan-
ciers, etc.), un référent en matière de santé et de premiers secours.
Les gestes décrits dans cet article permettront au médecin isolé
d’attendre le renfort par une équipe envoyée par le Samu, et
la prise en charge du patient par des techniques adaptées de
réanimation. Pour toutes ces raisons, la simple lecture de cet
article ne pourrait suffire à l’enseignement de ces méthodes.
Nous conseillons à nos confrères de mettre en pratique ces gestes
en faisant appel à des formateurs qualifiés en secourisme issus
d’organismes habilités que sont les Centres d’enseignement des
soins d’urgence, les sapeurs-pompiers ou les associations de secou-
risme (par exemple la Croix-Rouge française, la Protection civile,
etc.).
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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J.-M. Agostinucci (jean-marc.agostinucci@avc.aphp.fr).

Service d’aide médicale urgente 93 (Samu 93), Centre hospitalier universitaire Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny cedex, France.
P. Bertrand.
Croix-Rouge française, 1, place Henry-Dunant, 75008 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Agostinucci JM, Bertrand P. Gestes de secourisme en urgence. EMC - Médecine d’urgence 2015;10(4):1-12
[Article 25-010-C-20].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

12 EMC - Médecine d’urgence

 ¶ 25-010-C-30

Mise en condition d’un patient grave

en vue de son évacuation terrestre
ou héliportée
J.-S. David, O. Capel, O. Peguet, P. Petit, P.-Y. Gueugniaud

La prise en charge préhospitalière d’un patient a pour objectifs de traiter les détresses vitales, d’initier le
traitement d’une pathologie, de trier et d’orienter les patients sur la structure la plus adaptée, et d’assurer
le transport du patient. L’objectif de cet article est de préciser les caractéristiques du transport par voie
terrestre et héliportée mais également celles de la mise en condition initiale des patients. Enfin, nous
aborderons successivement la prise en charge des polytraumatisés, des détresses respiratoires,
cardiologiques et neurologiques.
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Mots clés : Réanimation préhospitalière ; SAMU ; Transport ; Polytraumatisé ; Détresse circulatoire ;

Détresse respiratoire ; Détresse neurologique

Plan L’ensemble de ces contraintes justifie la prise en charge de ces

patients graves par des services mobiles d’urgence et de réanimation
(SMUR). On distingue deux catégories de transport SMUR :
¶ Introduction 1
• Les transports primaires assurent l’acheminement de patients
¶ Contraintes liées aux circonstances 1 préalablement non hospitalisés vers la structure hospitalière
Lors d’un transfert primaire 1 la plus adaptée à leur prise en charge ;
Lors d’un transfert intra- ou interhospitalier 2 • Les transports secondaires intrahospitaliers ou interhospita-
¶ Contraintes liées au transport 2 liers permettent d’amener les patients vers une structure de
Différents modes de transport 2 soins mieux adaptée à leur état clinique ou vers un plateau
Effets du transport 2 technique où pourront être réalisés certains gestes chirurgi-
Conséquences générales 3 caux ou examens paracliniques spécifiques, tout en assurant
¶ Modalités d’organisation et de réalisation 4 la continuité des soins ainsi qu’une surveillance rapprochée.
Organisation 4
Réalisation pratique 5
¶ Cas particuliers
Prise en charge du polytraumatisé
Prise en charge d’une détresse respiratoire
6
6
12
“ Points forts
Prise en charge d’une détresse cardiogénique 12 En France, le système des SAMU-SMUR permet d’assurer
Prise en charge d’une détresse neurologique 16 un haut niveau de prise en charge médicale des urgences
¶ Conclusion 20 préhospitalières.

■ Introduction ■ Contraintes liées

Le transport d’un patient présentant une pathologie grave
représente une situation à risque qu’il convient d’évaluer au
mieux avant de décider un transfert. Les risques du transport
paraissent faibles, ils sont évalués à 5 % et semblent être plus
en relation avec l’état clinique et la difficulté de réaliser des
soins qu’avec le transport et la mobilisation du patient [1]. La
mise en condition initiale du patient va permettre d’assurer le
transport dans des conditions optimales de sécurité et doit
remplir trois types d’objectifs : rétablissement et maintien des
grandes fonctions physiologiques (hémodynamique, respiratoire
et neurologique), prévention ou traitement d’une aggravation
de l’état clinique du patient et prévention ou traitement des
conséquences du transport (douleurs, stress, etc.). Enfin,
l’expérience et la formation du médecin, ainsi que le type de
matériels devront être adaptés à chaque type de transport [1].
aux circonstances
Lors d’un transfert primaire
La prise en charge extrahospitalière du patient peut être liée
à un certain nombre de contraintes. Ainsi, l’environnement est
parfois hostile (mauvaises conditions météorologiques, terrain
accidenté, etc.) et l’accès au patient peut être difficile, en
particulier lorsque celui-ci est incarcéré comme lors d’un
accident de la voie publique. La présence fréquente de témoins
peut gêner la prise en charge du patient mais peut aussi
apporter des renseignements importants, en particulier sur les
circonstances de l’accident. L’anamnèse est en effet souvent
difficile à connaître, en particulier lorsque la gravité de l’état du
patient ne permet pas un interrogatoire direct. Elle doit cepen-
dant être établie le plus précisément possible dans la mesure où

Médecine d’urgence 1
25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
il peut exister des associations lésionnelles avec le mécanisme
d’un traumatisme (décélération forte et rupture de l’isthme de
l’aorte) [2]. Après avoir identifié la ou les détresses vitales, débuté
un traitement urgent et défini une ligne de conduite, l’examen
clinique du patient est réalisé. Il est le plus complet possible et
doit être répété durant la prise en charge afin d’apprécier
l’évolution de la situation clinique. La mise sous monitorage
électrocardiographique (ECG), les mesures d’oxymétrie pulsée et
de capnométrie sont actuellement couramment utilisées, ainsi
que les mesures de glycémie capillaire et de l’hémoglobinémie
par microméthode (Hemocue®). Lors de la prise en charge d’un
patient retrouvé inconscient à son domicile, le diagnostic
d’intoxication au monoxyde de carbone (CO) peut être étayé
par la mesure de CO dans l’air ambiant ou par la saturation
transcutanée en CO (Rad57™, Massimo, Irvine, CA, États-
Unis). Un bilan médical doit être transmis le plus rapidement
possible au médecin régulateur. L’orientation du patient est
ensuite décidée conjointement entre les deux médecins et doit
tenir compte de la pathologie présentée par le patient et des
capacités d’accueil locales. Les décisions thérapeutiques sont
guidées en premier lieu par la nécessité de traitement des
détresses vitales afin de stabiliser l’état du patient et, si possible,
de l’améliorer avant le transport. Ce traitement est essentielle-
ment symptomatique lors de la prise en charge extrahospita-
lière. Il est fondé sur le rétablissement d’une fonction
respiratoire correcte et le contrôle des voies aériennes supérieu-
res (les indications d’intubation trachéale et de ventilation
assistée sont relativement larges chez un patient dans un état
grave et qui doit être transporté). La fonction circulatoire est
optimisée par le remplissage vasculaire et/ou par l’administra-
tion de substances vasoactives. L’urgence du transport doit être
évaluée afin d’éviter toute perte de temps pour la réalisation
d’un geste thérapeutique comme l’hémostase d’une lésion
hémorragique. Le moyen de transport par ambulance ou par
hélicoptère est choisi en fonction de l’urgence du transport, de
sa durée, de l’orientation du patient mais également des
conditions météorologiques. Dans le cadre d’une prise en charge
par des SMUR de centres hospitaliers généraux, si l’état du
patient le nécessite (traumatisme sévère...) et en fonction des
capacités hospitalières locales, il est parfois fait appel au SAMU
de centre hospitalier universitaire (CHU) afin d’orienter ces
patients rapidement sur une structure adaptée (notion de
primo-transfert ou jonction sur le terrain). Dans ce cadre, la
mise en place de réseau de soins est particulièrement intéres-
sante, en particulier dans les domaines de la néonatologie, de
la traumatologie et des pathologies vasculaires cérébrales.
Lors d’un transfert intra- ou interhospitalier
L’objectif de la médicalisation de ce type de transport est
d’assurer, en plus de la continuité des soins, une surveillance
continue des patients. Il existe trois types principaux de
transfert :
• transport vers une unité de réanimation d’un patient déjà
hospitalisé dans un autre service et dont l’état s’aggrave ou
d’un patient admis aux urgences dans un état grave. La prise
en charge de ce type de patient peut parfois s’apparenter à la
prise en charge préhospitalière avec nécessité d’une phase de
stabilisation avant le transport ;
• transport depuis le service de réanimation vers un plateau
technique pour un examen à visée diagnostique. Ce type de
transport, très fréquent, n’est pas anodin pour autant et des
complications sont fréquemment rencontrées [3-8]. Il faut alors
peser soigneusement le rapport entre le bénéfice attendu et le
risque que l’on fait courir au patient en sachant que dans
seulement 20 à 40 % des cas, des modifications thérapeuti-
ques vont suivre le transfert interhospitalier (TIH) [9, 10]. Les
risques sont en partie liés à la longue durée des déplacements,
à l’inadaptation des sites et du personnel technique pour le
monitorage et la surveillance, ainsi qu’aux difficultés d’accès
au patient en cas d’incident. Un patient dont l’état clinique
reste instable nécessite que l’équipe de SMUR reste sur place
pendant la réalisation de l’examen ;
• transport en provenance de ou vers un bloc opératoire. Il
s’agit d’un transport à risque, en préopératoire en raison de
2 Médecine d’urgence
la pathologie qui motive le transfert au bloc opératoire (choc
hémorragique) comme en postopératoire. En sortie de bloc, le
transfert se fait donc, au mieux, après un passage en salle de
surveillance postopératoire (SSPO). Le patient peut, à cette
occasion, être réchauffé et, en l’absence d’indication de
ventilation prolongée, réveillé et extubé.
■ Contraintes liées au transport
Différents modes de transport
Les moyens terrestres sont représentés par les différents types
de véhicules sanitaires (Fig. 1) : unité mobile hospitalière
(UMH), véhicules de secours aux asphyxiés et victimes des
pompiers (VSAV), enfin ambulances privées.
Les moyens aériens comprennent l’hélicoptère et l’avion lors
des transferts interhospitaliers de longue distance.
Le choix du moyen de transport se fait en fonction de la
distance du trajet (> 40 km), de la topographie de la zone
d’intervention (montagne/mer), du type de vecteur aérien
(Alouette III versus EC 145 : rayon d’action et volume cabine
très différent), des conditions météorologiques et, enfin, du type
de pathologie [11]. Il semble que les pathologies ou terrains
médicaux qui bénéficient le plus du transport héliporté soient :
le polytraumatisé (injury severity score > 16) [12], le traumatisé
crânien [13] , l’enfant traumatisé [14] , la néonatologie [15] et
l’obstétrique [16]. À l’opposé, il a été suggéré que le transport
héliporté puisse être responsable d’une aggravation des lésions
chez les patients présentant une pathologie coronaire [17], qui
pourrait être en relation avec une augmentation de la sécrétion
de catécholamine liée au stress généré par le vol [18]. En fait, ces
travaux soulignent l’importance de prévenir la survenue du
stress lié au vol par l’utilisation au besoin de benzodiazépine.
L’utilisation de l’hélicoptère reste très intéressante dans cette
indication car elle permet d’acheminer au plus vite le patient
vers une unité spécialisée en vue d’une revascularisation
précoce [19].
Effets du transport
Mobilisation
Les changements de position d’un patient influencent la
répartition du volume sanguin circulant et sont susceptibles
d’entraîner ou d’aggraver une instabilité hémodynamique,
d’autant plus que le déficit volémique est important. Par
ailleurs, la mobilisation ou un défaut d’immobilisation, en plus
d’accentuer les phénomènes douloureux, peut avoir des effets
particulièrement délétères, spécialement dans un contexte
traumatologique, avec une augmentation des risques de com-
pression nerveuse ou vasculaire, d’embolie graisseuse (fracture
diaphysaire mal immobilisée), ou d’aggravation d’un déficit
neurologique lié à un traumatisme rachidien.
Accélérations. Décélérations
Elles sont de type longitudinal, latéral ou vertical. Un patient
allongé perçoit surtout les accélérations longitudinales et
Figure 1. Centre de réception et de régulation des appels (CRRA).
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30
latérales. Lors du transport terrestre, ces accélérations peuvent
être importantes, en particulier lors de freinage (0,6 à 1,85 g) ou
dans les virages (0,4 g). Elles sont plus importantes lorsque le
transport se fait à haute vitesse (70 km/h de moyenne) avec
accélération et freinage, que lorsqu’il s’effectue à vitesse
régulière (40 km/h), et peuvent être alors responsables de
variations significatives de la fréquence cardiaque et de la
pression artérielle [20]. Lors d’un transport héliporté, les accélé-
rations verticales sont faibles et n’ont pas de répercussion
hémodynamique.
Vibrations
Les vibrations mécaniques qui sont générées par le moteur ou
par le contact du véhicule avec le sol sont caractérisées par leur
fréquence. Les basses fréquences correspondent aux bornes de
résonance du corps humain (12 Hz pour la colonne vertébrale,
6 Hz pour le cœur, 60 à 90 Hz pour le globe oculaire) [21]. Ces
vibrations sont la source de trépidations qui vont gêner la
surveillance du patient (parasites au niveau du monitorage, gêne
pour réitérer l’examen clinique) ou la réalisation d’un geste
éventuel. Elles peuvent être la source de chute de matériel mal
fixé dans la cabine sanitaire, de déplacement de cathéter, voire
de la sonde d’intubation. La nécessité absolue d’une bonne
fixation de tous les éléments de surveillance et de traitement du
patient n’est donc pas une vue de l’esprit. Les vibrations
mécaniques peuvent également induire une mobilisation, voire
un déplacement des foyers de fracture mal immobilisés et
augmenter ainsi les phénomènes douloureux. Elles sont parti-
culièrement dangereuses lors d’une plaie oculaire, avec un
risque accru d’issue du contenu de l’œil. Les vibrations étant
maximales lors d’un transport héliporté, ce vecteur n’est pas
indiqué lors des plaies pénétrantes de l’œil.
Conséquences générales
Sur le patient
Conséquences hémodynamiques
Les modifications hémodynamiques sont les modifications les
plus fréquentes lors du transport de patient dans un état grave.
Elles sont liées à l’état hémodynamique mais également à
l’excès ou au défaut d’analgésie et de sédation des patients. La
fréquence des modifications hémodynamiques liées au transport
est très variable d’une étude à l’autre, en fonction des critères
retenus d’une part, et de l’état de santé sous-jacent du patient
d’autre part. Szem et al. [22] ont retrouvé une fréquence de
5,9 % de complications lors de transports intrahospitaliers, dont
41 % d’origine hémodynamique, et 16 % d’hypotensions,
nécessitant une intervention médicale. Pour Bellinger et al. [23],
lors du transport de patient présentant un infarctus du myo-
carde, une hypotension artérielle était la complication la plus
fréquemment retrouvée, devant les blocs auriculoventriculaires
du 3e degré et les tachycardies ventriculaires non soutenues.
Conséquences respiratoires
Les modifications respiratoires survenant lors du transport de
patients sont liées au contrôle des voies aériennes supérieures et
sont en relation avec une aggravation de la fonction ventila-
toire, une ventilation inadéquate ou un défaut de sédation du
patient. Lorsqu’elles sont liées au contrôle des voies aériennes,
il peut s’agir d’un patient non intubé dont la fonction ventila-
toire se dégrade en cours de transfert ou d’un patient intubé et
ventilé, avec une obstruction ou un déplacement de la sonde
d’intubation, voire une extubation. La difficulté vient alors des
conditions dans lesquelles le patient doit être éventuellement
(ré)intubé. Les problèmes ventilatoires vrais sont également très
fréquents. Waydhas et al. ont observé, lors de 49 transports
intrahospitaliers, une diminution du rapport PaO2/FiO2 chez
84 % des patients [4]. Actuellement, les modifications respiratoi-
res en cours de transport sont plus rapidement mises en
évidence grâce à la surveillance de la saturation périphérique en
oxygène (SpO2) et la mesure de CO2 expiré (PeTCO2) par la
capnographie [24].
Médecine d’urgence
Neurologiques
Le transport peut être responsable d’une aggravation des
lésions du système nerveux lors d’un traumatisme rachidien ou
lors d’un traumatisme crânien grave [8, 25, 26]. L’aggravation des
lésions neurologiques rachidiennes se rencontre essentiellement
à l’occasion des manipulations (ramassage, brancardage, etc.)
alors que l’aggravation des lésions neurologiques cérébrales est
en relation avec un défaut de ventilation, un défaut de sédation
ou une hypoperfusion cérébrale. Chez des patients présentant
un traumatisme crânien sévère, à leur arrivée en salle de
déchocage, Gentelman et al. retrouvent une hypoxie dans 22 %
des cas alors que David et al. retrouvent respectivement une
hypercapnie ou une hypocapnie profonde chez 43 et 38 %
d’entre eux [27, 28]. Ces anomalies étaient essentiellement en
relation avec un défaut de ventilation (sur- ou sous-estimation
des besoins) ou un défaut de sédation. La fréquence et l’impor-
tance du retentissement de ces lésions cérébrales secondaires
induites par des modifications hémodynamiques ou respiratoires
lors du transport des patients ont été bien décrites par Gentel-
man et Jennet [27]. L’utilisation de la capnographie permettrait
de mieux adapter la ventilation lors de la prise en charge des
traumatisés crâniens sévères [29]. Cependant, il a également été
montré que le gradient entre la PaCO2 et l’EtCO2 était non
prévisible et variable dans le temps [30].
Thermiques
Le brûlé, le polytraumatisé, l’enfant, a fortiori s’il est préma-
turé, sont particulièrement sensibles à l’hypothermie [31] .
Celle-ci peut être présente lors de la prise en charge ou apparaî-
tre lors du transport [32]. Elle sera alors liée à une absence de
protection thermique ou à la perfusion de solutés de remplis-
sage non réchauffés. L’hypothermie est délétère car elle est
responsable de troubles multiples parmi lesquels des troubles
hémodynamiques ou rythmiques, infectieux, de coagulation ou
métaboliques [33]. Elle est responsable d’une mortalité et d’une
morbidité accrues.
Conséquences digestives
Leur fréquence est difficile à évaluer. Elles sont représentées
par les nausées et les vomissements lors du transport terrestre et
par les phénomènes de dilatation des gaz digestifs lors du
transport aérien (dysbarisme). Leur prévention passe par la mise
en place d’une sonde nasogastrique et/ou la prise
d’antiémétique.
“ Points forts
Les transferts intra- ou interhospitaliers représentent une
situation à risque où il importe d’assurer la continuité des
soins.
Des complications sont fréquemment observées et sont
surtout d’origines cardiovasculaire, respiratoire ou en
relation avec une dysfonction du matériel.
Un monitorage multiparamétrique doit être prévu.
Une équipe et du matériel adapté doivent permettre
d’assurer le transfert dans les meilleures conditions de
sécurité.
Conditions de surveillance et de soins
La surveillance et les soins dont bénéficie le patient doivent
être de qualité équivalente à ce qu’ils seraient en service de
réanimation et ce, malgré un environnement parfois défavora-
ble. Cela impose la présence d’un matériel d’anesthésie-
réanimation et de surveillance prévu pour le transport
(Tableau 1) (Fig. 1). Ce matériel doit permettre de réaliser une
intubation endotrachéale, la ventilation du patient, la mise en
place d’une perfusion intraveineuse ou d’un drainage pleural,
enfin d’administrer des médicaments d’urgence.
3
25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée

Tableau 1.
Matériels de base d’un moyen de transport adulte.
Matériels de base
Électrocardioscope avec enregistreur de tracé ECG, défibrillateur, mesure
non invasive de la pression artérielle, oxymètre de pouls, capnographe
Dispositif d’entraînement électrosystolique externe
Matériels d’abord vasculaire périphérique et central
Dispositifs de perfusion à débit continu, accélérateur de perfusions
(« blood-pump »)
Pantalon antichoc
Matériels de drainage pleural, valve antiretour
Matériels d’intubation trachéale, mandrin, kit de minitrachéotomie
Respirateur de transport avec alarme de débranchement et mesure de la Figure 2. Ventilation non invasive au masque facial à l’aide d’un respi-
spirométrie, insufflateur manuel de secours, aspirateur de mucosités rateur de type Savina® (Draeger) au cours d’un transfert interhospitalier.
Sources d’oxygène
Brancard adapté avec matelas à dépression (« coquille »), dispositifs
d’immobilisation cervicale ou d’immobilisation de membres
Appareil de mesure de la température, de la glycémie, de l’hémoglobine
ou de l’hématocrite
Matériels optionnels
Surveillance d’une pression artérielle sanglante
Surveillance d’une sonde de Swan-Ganz
Respirateur de réanimation (Savina®, Draeger) (Fig. 1)
Kit d’intubation difficile (fibroscope bronchique, masque laryngé...)

■ Modalités d’organisation
et de réalisation
Organisation
Moyens
La loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 définit l’aide médicale
urgente comme une organisation qui a pour objet de faire assurer
aux patients, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se
trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état. De plus est
créé le centre de réception et régulation des appels (CRRA).
Le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 précise les
missions du service d’aide médicale d’urgence (SAMU) :
• assurer une écoute médicale permanente ;
• déterminer et déclencher, dans le délai le plus bref, la réponse
la mieux adaptée à la nature des appels ;
• s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation
publics ou privés adaptés à l’état du patient, compte tenu du
respect du libre choix, et faire préparer son accueil ;
• organiser, le cas échéant, le transport dans un établissement
public ou privé, en faisant appel à un service public ou à une
entreprise privée de transport sanitaire ;
• veiller à l’admission du patient ;
• participer à des tâches d’éducation sanitaire, de prévention et
de recherche.
Le même décret met en place pour les CRRA un numéro
d’appel téléphonique unique, le 15.
Le décret n° 97-620 du 30 mai 1997 stipule que le médecin
d’une équipe de SMUR doit être thésé (ou, pour les internes de
spécialité, avoir validé quatre semestres) et doit avoir acquis une
formation à la prise en charge des urgences, soit par une
qualification universitaire (capacité de médecine d’urgence ou
diplôme d’études spécialisées complémentaires [DESC] de
médecine d’urgence), soit par une expérience professionnelle
d’au moins 1 an dans le domaine de l’urgence et de la réani-
mation. De plus, pour les interventions du SMUR qui requièrent
l’utilisation de techniques de réanimation, l’équipe doit com-
porter au moins trois personnes, dont le responsable médical de
l’intervention et un infirmier.
Régulation
Les interventions des SMUR sont déclenchées et coordonnées
par le CRRA du SAMU (Fig. 2). Lorsqu’un appel est reçu par le
CRRA, le premier interlocuteur est un permanencier auxiliaire
Figure 3. Unité mobile hospitalière (UMH).
Figure 4. Hélicoptère de type EC135 dédié aux transports sanitaires.
de régulation médicale (PARM). Celui-ci doit obtenir les coor-
données de l’appelant. Si l’objet de l’appel est une demande de
renseignement simple, non directement médicale, le PARM peut
y répondre seul. Dans les autres cas, l’appel est transféré au
médecin régulateur, anesthésiste-réanimateur ou urgentiste du
SAMU. Pour les centres recevant un important flux d’appels, la
régulation médicale peut être organisée en deux pôles :
• un pôle de médecine libérale, répondant aux demandes de
conseils médicaux ou aux urgences médicales relatives,
pouvant faire proposer une consultation au cabinet du
médecin traitant, une consultation à domicile par un méde-
cin de garde ou faisant partie d’une association privée de
médecins urgentistes, ou l’envoi d’une ambulance privée pour
assurer le transport vers un service d’accueil des urgences ;
• un pôle de médecine hospitalière pour tous les cas justifiant
a priori d’une réponse urgente de type SMUR ou pour toutes
les demandes de transferts intra- ou extrahospitaliers de
patients.
Il peut être fait appel aux pompiers par une demande d’envoi
d’un VSAV, dans le cadre d’urgences nécessitant des « prompts
secours », a fortiori pour les urgences sur la voie publique.
Le médecin régulateur participe à la décision de transport,
choisit le vecteur de transport le plus adapté à l’état du patient
(Fig. 3, 4), vérifie et assure la bonne coordination entre les

4 Médecine d’urgence
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30
différents intervenants : le service d’origine (cas d’un transfert),
le service de destination du patient et, enfin, l’équipe médicale
du SMUR. Cette dernière tient le CRRA informé du déroulement
de l’intervention. Les critères de décision pour l’envoi d’une
équipe du SMUR concernent l’état du patient et les conditions
éventuelles du transport (distance, moyen de transport). La
réponse médicale doit être graduée, appropriée au type
d’urgence et au niveau de gravité estimé. Tout patient dans un
état grave ou susceptible de s’aggraver du fait de sa pathologie
et/ou du transport doit pouvoir bénéficier de soins de réanima-
tion adaptés à son état lors de son transfert. Sont concernés les
patients ayant une détresse vitale avérée ou potentielle, un
risque fonctionnel avéré ou potentiel, associés ou non à des
douleurs nécessitant une prise en charge spécifique. La décision
d’un transport intra- ou interhospitalier doit être justifiée au
regard du bénéfice attendu par rapport au risque potentiel du
transport. Le bénéfice attendu peut être lié à des moyens de
surveillance et de traitement plus adaptés à l’état du patient, à
l’existence d’un plateau technique de haute technologie per-
mettant d’affiner un diagnostic, ou à une meilleure capacité de
l’équipe médicale du service d’accueil à poursuivre la prise en
charge du patient. Ces conditions sont fréquemment réunies
dans le cadre du transfert de patient des hôpitaux de proximité
vers les centres hospitaliers universitaires. Le transfert se fait
alors dans des délais qui dépendent d’une part de son urgence
et, d’autre part de la disponibilité des moyens nécessaires,
moyens qui doivent être mobilisés en priorité pour des urgences
préhospitalières. La notion de chaîne de soins est primordiale :
il ne doit pas y avoir d’hiatus dans la surveillance et le suivi
médical de ces patients. Aussi, la transmission du dossier et des
consignes doit être systématique et rigoureuse, que ce soit au
départ du service d’origine ou à l’arrivée dans le service de
destination.
Réalisation pratique
Mise en condition avant le transport
Prise en charge préhospitalière (intervention
de type primaire)
Dès l’arrivée de l’équipe SMUR auprès du patient, l’examen
du patient est la première des tâches que le médecin va effec-
tuer. Il s’agit d’une étape indispensable à l’évaluation de la
situation et au dépistage des détresses médicales.
Une détresse circulatoire est suspectée devant l’existence
d’une pâleur, de sueurs abondantes et froides, d’une agitation
ou au contraire d’un état stuporeux, d’une augmentation du
temps de recoloration capillaire, d’un pouls rapide et filant,
d’une pression artérielle effondrée, d’une bradycardie. Les
circonstances et l’anamnèse recueillies auprès du patient et/ou
des témoins éventuels, ainsi que l’examen clinique peuvent
orienter le diagnostic étiologique et préciser le mécanisme
physiopathologique : défaillance myocardique primitive ou
secondaire (épanchement péricardique...), choc hypovolémique
(contexte traumatologique ou brûlure importante), choc à
résistance vasculaire effondrée (sepsis, anaphylaxie).
Une détresse respiratoire peut se manifester par une dyspnée
avec tachypnée ou bradypnée, des mouvements respiratoires
volontiers anormaux de faible amplitude ; l’existence d’une
respiration paradoxale (signe d’épuisement). Les signes associés
fréquemment retrouvés sont une cyanose, des troubles de
conscience pouvant aller de l’agitation au coma, des troubles
hémodynamiques pouvant se manifester par une hyper- ou une
hypotension artérielle systémique. Là encore, les éléments
anamnestiques, circonstanciels et cliniques permettent de
déterminer ou d’approcher la cause de cette détresse.
Devant une détresse neurologique, dont la principale mani-
festation est un trouble de la conscience, il convient d’abord
d’éliminer les causes secondaires de trouble de la conscience :
détresse cardiaque, respiratoire, métabolique (hypo- ou hyper-
glycémie, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale),
intoxication ou traumatisme. Une mesure de la glycémie
capillaire doit également être effectuée le plus vite possible.
Médecine d’urgence
L’anamnèse peut orienter sur une cause neurologique primitive
telle qu’une crise convulsive ou un état de mal, un accident
vasculaire cérébral.
L’examen clinique est orienté en fonction du type de patho-
logie présentée par le patient :
• auscultation soigneuse du cœur et des gros vaisseaux, mesure
de la pression artérielle aux quatre membres, recherche des
pouls périphériques, ECG en cas de suspicion de pathologie
cardiovasculaire ;
• auscultation des champs pulmonaires, percussion, recherche
d’un hippocratisme digital si une pathologie pulmonaire est
suspectée ;
• mesure du score de Glasgow, examen des pupilles et des
paires crâniennes, recherche de déficit sensitivomoteur ou de
signes méningés si une pathologie neurologique est suspec-
tée ;
• mesure de la température.
L’examen de l’abdomen peut être motivé par l’existence
d’une douleur spontanée ; il est systématique dans un contexte
traumatologique. Enfin, dans le cadre de la traumatologie, le
massif facial, le bassin et les membres seront soigneusement
inspectés. S’il existe une fracture, la recherche de complications
à type de compression vasculaire ou nerveuse est systématique.
À l’issue de l’examen clinique, une synthèse rapide permet
d’appréhender la physiopathologie ou le mécanisme lésionnel,
ainsi que l’état de gravité du patient. L’installation du monito-
rage se fera de manière concomitante à l’examen clinique.
Au niveau thérapeutique, les détresses vitales seront bien
évidemment traitées en priorité. L’objectif est de stabiliser, voire
d’améliorer l’état du patient avant le transport. Si seul un
traitement chirurgical urgent est susceptible d’améliorer la
symptomatologie, il convient de ne pas perdre de temps lors de
la prise en charge : l’objectif de la réanimation initiale se limite
à la stabilisation du patient ou au minimum à l’obtention d’un
état permettant le transport jusqu’au bloc opératoire le plus
proche. La pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre
est systématique chez le patient dans un état grave et qui doit
être transporté. Au niveau respiratoire, les indications d’intuba-
tion trachéale et de ventilation assistée sont larges en raison du
risque d’aggravation de l’état respiratoire au cours du transport.
La sédation et l’analgésie sont adaptées avant que ne débute le
transport, en particulier dans les contextes traumatiques.
L’installation du patient pour le transport doit être soigneuse.
Le brancard doit être solidement arrimé dans l’habitacle ; une
vérification soigneuse de la fixation des voies d’abord veineuses,
des drains et sondes doit être systématique. Le matériel contenu
dans le véhicule doit être solidement attaché. Les médicaments
et solutés de perfusion éventuellement nécessaires doivent être
à portée de main. Avant le transport, le médecin de l’équipe
SMUR se met en contact avec le médecin régulateur afin de
préciser l’état et l’orientation à donner au patient.
Prise en charge en vue d’un transport secondaire
Le plus souvent, l’état du patient a été stabilisé par l’équipe
soignante du service d’origine. Cependant, la prise en charge
peut parfois s’apparenter à une situation extrahospitalière : état
du patient s’aggravant dans un service de médecine, découverte
fortuite lors d’un examen paraclinique d’une pathologie
potentiellement grave, etc. Le médecin responsable du patient
transmet le dossier médical et l’observation au médecin qui va
assurer le transport. Ils évaluent ensemble l’état du patient et
adaptent les soins en cours, ainsi que les éléments de sur-
veillance nécessaires au transport. Les données sont ensuite
transmises au médecin régulateur avant le départ. Seul le
médecin du SMUR assurant le transport a la responsabilité de
déterminer la faisabilité ou non du transfert, et les soins ou
examens paracliniques éventuellement nécessaires avant celui-ci.
Surveillance et soins pendant le transport
Pendant le transport, la surveillance doit être absolument
constante et adaptée à l’état du patient. Elle porte sur des
éléments cliniques et sur le monitorage multimodal du patient.
Il ne faut jamais oublier que les conditions du transport sont
toujours un élément perturbateur lors de la réalisation d’un
5
25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
examen clinique ou de gestes de réanimation. Le médecin
responsable du transport s’attache particulièrement à déceler les
modifications hémodynamiques, respiratoires et neurologiques
liées au transport. Dans certains cas, l’état clinique du patient
nécessite la mise en place de dispositifs médicaux spécifiques
dans un but thérapeutique (ventilation non invasive, drain
thoracique, sonde d’entraînement électrosystolique, dérivation
de liquide céphalorachidien, contre-pulsion diastolique intra-
aortique, etc.) (Fig. 1) ou de monitorage (pression artérielle
invasive, sonde de Swan-Ganz, capteur de pression intracrâ-
nienne...). Ces techniques doivent être connues du médecin
transporteur ; il doit en connaître les indications, le fonction-
nement et les conduites à tenir en cas de dysfonctionnement.
Transmission à l’accueil hospitalier
Lors de l’arrivée du patient dans le service de destination,
celui-ci est confié par le médecin transporteur au médecin du
service qui le prend en charge. La transmission est à la fois
verbale et écrite et doit se faire de médecin à médecin. Elle
comporte, d’une part, les éléments anamnestiques et circons-
tanciels concernant le patient, ainsi que le type de pathologie
présenté, l’examen clinique initial, les gestes thérapeutiques
effectués avant et pendant le transport, l’ensemble des paramè-
tres de surveillance notés à intervalles réguliers pendant le
transfert et le dossier médical du patient. Une transmission des
soins infirmiers peut également être effectuée sous forme orale
et/ou écrite par l’infirmier de l’équipe. L’ambulancier se charge
de la transmission des renseignements administratifs et du
vestiaire du patient.
■ Cas particuliers
Prise en charge du polytraumatisé
Les polytraumatisés ont constitué la première des raisons qui
ont conduit à la médicalisation des secours en France.
But d’un bilan rapide de la situation avant
les soins
À son arrivée sur les lieux, le médecin responsable de l’équipe
SMUR doit entrer en contact avec le responsable des premiers
secours sur place (ou à défaut des témoins) afin de :
• s’assurer en priorité, même si cela est censé avoir été fait,
qu’il n’y a pas de risque évolutif (suraccident, explosion,
etc.) ;
• dénombrer, selon les circonstances, les victimes et apprécier
sommairement leurs gravités apparentes respectives. Ce triage
rapide permet de décider des priorités thérapeutiques, en
répartissant les tâches, et de demander d’éventuels renforts
matériels ou humains ;
• recueillir un minimum d’information permettant d’orienter le
bilan lésionnel en fonction des mécanismes du traumatisme
(impact direct, indirect, décélération) et de l’état initial (le
blessé a-t-il été déplacé ? Quelle était sa position initiale ?
Était-il conscient ?).
Stratégie de prise en charge
Elle comprend les éléments suivants :
• identifier et traiter les détresses vitales, particulièrement celles
qui vont nécessiter un geste chirurgical d’urgence ;
• effectuer un bilan lésionnel complet « de la tête aux pieds » ;
• lutter contre les facteurs aggravants (douleur, hypother-
mie...) ;
• décider, en accord avec le médecin régulateur, du lieu et du
vecteur de transport le plus adapté à l’accueil et au transfert
de la victime ;
• surveiller et poursuivre les soins pendant l’évacuation.
La controverse demeure entre l’attitude de « scoop and run »,
chère aux Anglo-Saxons, et celle de la médicalisation sur le
terrain, adopté en France. Il semble que l’attitude à adopter
dépende étroitement de la pathologie considérée. En effet, alors
que le facteur temps est crucial dans certaines circonstances où
6 Médecine d’urgence
la seule solution thérapeutique est chirurgicale (hémorragie non
contrôlée, hématome extradural), il persiste des situations ou
une médicalisation préalable au transport pourrait être bénéfi-
que au patient (obstruction des voies aériennes, traumatisme
crânien grave) [34-36]. D’une façon générale, la médicalisation
doit être la plus rapide possible et fondée sur le principe de faire
ce qu’il y a à faire, sans que cela soit synonyme d’excès
thérapeutique ou de perte de temps [35, 37, 38].
Réanimation de « sauvetage »
Rétablir une ventilation alvéolaire efficace
Le premier geste à faire est de s’assurer de la liberté des voies
aériennes et d’oxygéner largement le patient. Les détresses
circulatoires ou respiratoires, les traumatismes crâniens graves,
les gros délabrements maxillofaciaux sont des indications
d’intubation orotrachéale [34]. Après installation d’un monito-
rage complet (pression non invasive, électrocardioscope, SpO2),
mise en place d’une voie veineuse périphérique, préparation du
matériel d’aspiration, préoxygénation pendant 3 minutes,
l’intubation de la trachée est réalisée par voie orale avec une
induction de l’anesthésie en séquence rapide [39]. Durant cette
phase, il est indispensable de maintenir la rectitude du rachis.
Dans certains traumatismes faciaux ou laryngés, une ponction
transtrachéale ou une cricothyroïdotomie, à l’aide d’un banal
cathéter veineux (du plus gros calibre possible) ou de dispositifs
spéciaux (Quicktrach® ou Minitrach II®) peuvent permettre une
ventilation de sauvetage et une oxygénation temporaire [40]. Un
épanchement thoracique n’est à drainer qu’en cas de mauvaise
tolérance clinique [41].
Prise en charge hémodynamique
La sous-estimation d’une hémorragie lors de la prise en
charge préhospitalière est très fréquente. Quelques signes
cliniques peuvent, dans le contexte, aider au diagnostic, il s’agit
d’une pâleur des téguments, d’une élévation de la fréquence
cardiaque, d’une hypotension artérielle, d’un temps de recolo-
ration capillaire supérieur à 2 s, de points d’appels hémorragi-
ques (plaie vasculaire avec saignement extériorisé, défense
abdominale, etc.). Un trouble du comportement peut parfois
accompagner ces signes (agitation, confusion, prostration, etc.).
Bien que l’interprétation des chiffres de fréquence cardiaque et
de pression artérielle reste difficile en préhospitalier (intrication
des pathologies, tares associées et mise en œuvre de mécanismes
compensateurs), la mesure immédiate de la fréquence cardiaque
et de la pression artérielle reste l’un des premiers gestes à
effectuer : une chute de pression artérielle avec une tachycardie
étant un signe évident d’hypovolémie [42]. Une pression arté-
rielle différentielle pincée (< 35 mmHg) est un indicateur de
choc hypovolémique ou cardiogénique [43]. Un effondrement de
la pression artérielle, témoin d’un dépassement des mécanismes
de compensation, serait le reflet d’une perte sanguine supérieure
à 30 % de la volémie. La présence, dans ce contexte, d’une
bradycardie doit faire évoquer la possibilité d’une bradycardie
dite paradoxale, témoin d’une hypovolémie sévère, qu’il est
impératif de respecter, sous peine de désamorçage de la pompe
cardiaque. L’atropine est alors strictement contre-indiquée. En
cas d’arrêt cardiorespiratoire, la réanimation suit les mêmes
règles que pour un arrêt cardiaque d’origine médicale en plus de
la recherche systématique d’un pneumothorax (Fig. 5).
Lors d’un état de choc, en particulier hémorragique, l’objectif
de pression artérielle va dépendre de l’association éventuelle à
des lésions du système nerveux central mais également du
terrain sur lequel survient le traumatisme (âge, insuffisance
coronaire, etc.) [44]. Alors que chez un sujet jeune, sans antécé-
dents médicaux et en l’absence de traumatisme crânien sévère,
l’objectif de pression artérielle systolique est de 80-90 mmHg
(seuil d’autorégulation des circulations cérébrales et coronai-
res) [42] ; chez les sujets âgés et/ou porteurs d’une myocardiopa-
thie (ischémique et/ou hypertensive) ou lorsqu’un traumatisme
crânien grave est associé, l’objectif de pression artérielle
systolique devient 110-120 mmHg [44]. De plus, il a été suggéré
chez des patients présentant un traumatisme thoracique péné-
trant isolé que la correction complète de l’hypotension par un
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30

Figure 5. Arbre décisionnel. Mécanismes

Plaie du cœur Plaie artérielle Détresse Troubles neurovégétatifs et traitement des arrêts circulatoires trau-
Rupture aorte respiratoire aiguë Traumatisme myocardique matiques.
Désinsertion
gros vaisseaux
- Contusion pulmonaire
- Pneumothorax
- Hémothorax
Tamponnade

Hémorragie massive +++ Anoxie aiguë ++ Trouble du rythme / conduction

Désamorçage Choc Anémie

cardiaque hémorragique aiguë

Hypothermie + Dysfonctionnement
électrique
± mécanique

Asystole Fibrillation ventriculaire Dissociation électromécanique

risque hémorragique par dilution des facteurs de coagula-

“ Mise au point
Prise en charge de l’arrêt cardiaque traumatique
• Libération des voies aériennes supérieures (LVA) et
massage cardiaque externe (MCE)
• Intubation orotrachéale (IOT), puis ventilation
mécanique en O2 pur
• Choc électrique externe (CEE) en cas de fibrillation
ventriculaire (FV)
• Remplissage vasculaire : macromolécule, sérum salé
hypertonique
• Recherche et traitement d’une cause curable
(pneumothorax compressif) => thoracostomie mono- ou
bilatérale
• Adrénaline par bolus de 1 mg
• Hémostase de lésions hémorragiques (compression,
garrot, hémostase à la pince, point d’hémostase)
• Pantalon antichocs en cas de traumatisme abdo-
minopelvien
soluté cristalloïde pourrait être néfaste [45, 46]. Les traumatismes
graves de la face avec hémorragie nasale et/ou buccale (en
l’absence de lésions encéphaliques majeures) ainsi que les
fractures de la ceinture pelvienne avec instabilité tensionnelle
(en l’absence de lésion thoracoabdominale) justifient de la
même attitude thérapeutique lors de la prise en charge ini-
tiale [47, 48].
Cet objectif de remplissage vasculaire est atteint par l’expan-
sion volumique, à base de solutés cristalloïdes et/ou colloïdes.
Il n’y a pas d’avantages démontrés des colloïdes par rapport aux
cristalloïdes. En tout état de cause, une hémodilution trop
importante est à éviter car elle est susceptible d’augmenter le
tion [49]. Ainsi, au-delà de 2 000 ml de soluté de remplissage ou
en cas de vasoplégie précoce, le recours aux catécholamines est
à discuter [42]. La noradrénaline est actuellement le vasopresseur
le plus utilisé chez le traumatisé [42, 47]. L’apport de produits
sanguins reste relativement rare en préhospitalier. Il a pour
objectif d’assurer un transport en oxygène satisfaisant (hémato-
crite entre 25 et 30 %) [50] et une hémostase adéquate (hémato-
crite > 25 %, nombre de plaquettes > 50 × 109 l–1, international
normalized ratio (INR) < 1,6 et fibrinogène > 1 g l–1) [49, 51].
En situation de choc hémorragique ou plus généralement
d’hypovolémie sévère, l’instauration d’une ventilation mécani-
que est en général proposée pour optimiser le transport d’oxy-
gène et réduire la consommation d’oxygène. Cependant, si cela
ne se discute pas lorsque le patient présente des troubles de
conscience sévères et/ou une détresse ventilatoire, la mise sous
ventilation mécanique d’un patient très hypovolémique peut
avoir des effets hémodynamiques très délétères en relation avec
l’application d’une pression positive intrathoracique, qui va
alors constituer un véritable frein au remplissage du ventricule
droit [52]. De plus, sur une grande cohorte de patients en état de
choc hémorragique, il a été montré que la ventilation mécani-
que était susceptible d’aggraver le pronostic [53].
Dans le cas d’un traumatisme sous-diaphragmatique avec
hypovolémie importante, le pantalon antichocs peut être
installé sur le matelas à dépression, sans être gonflé. En cas
d’échec des premières mesures thérapeutiques (remplissage,
catécholamines) et de pression artérielle effondrée, il pourra
alors être gonflé, réalisant ainsi une compression du système
artériel et veineux sous-diaphragmatique. Les indications du
pantalon antichocs sont représentées par les traumatismes
abdominaux avec hémorragie incontrôlable, les saignements liés
à une fracture du bassin ou les hématomes rétropéritonéaux
(effet hémostatique) avec choc hémorragique [54-57]. Le gonflage
se fait d’abord sur les membres inférieurs (pressions de gonflage
60 à 80 mmHg) puis, en cas de besoin, sur l’abdomen (pressions
de gonflage 40 mmHg). Le pantalon est gonflé après protection
des voies aériennes supérieures par une intubation de la trachée,

Médecine d’urgence 7
25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
puis mise sous ventilation artificielle [54, 55] . La principale
contre-indication est représentée par les lésions sus-
diaphragmatiques.
Prévention et traitement d’une détresse neurologique
Lors d’un traumatisme crânien (TC), le risque principal est
représenté par l’ischémie cérébrale [58]. Celle-ci est en relation
avec les lésions primaires dues au traumatisme (hématome
intracrânien, contusion cérébrale...) et peut être aggravée par la
survenue de lésions dites secondaires en relation avec la
survenue d’agressions d’origine centrale (hypertension intracrâ-
nienne, crise comitiale, etc.) ou systémique (agressions cérébra-
les secondaires d’origine systémique [ACSOS] : hypotension
artérielle, hypoxie, hypo- ou hypercapnie, anémie, hyperglycé-
mie.). Les ACSOS doivent être traitées et prévenues lors de la
prise en charge préhospitalière [59, 60].
L’objectif de pression artérielle est de maintenir une pression
artérielle moyenne supérieure à 80 mmHg [61]. Il s’agit d’un
objectif prioritaire puisque le débit sanguin cérébral (DSC) et la
pression de perfusion cérébrale (PPC) dépendent étroitement de
la pression artérielle moyenne (autorégulation du DSC/PAM).
Après le remplissage vasculaire, la noradrénaline est utilisée
pour atteindre l’objectif de pression. L’osmothérapie par
mannitol 20 % ou sérum salé hypertonique est à réserver aux
situations d’hypertension intracrânienne avec apparition de
signes d’engagement cérébraux [62]. La tendance actuelle est
d’augmenter les posologies des bolus de mannitol à 20 %
jusqu’à 1,5 à 3 g kg–1 [63].
Les indications d’intubation trachéale et de ventilation
mécanique seront larges (score de Glasgow < 8) compte tenu
des dangers bien établis de l’hypoxémie et de l’hypercapnie
mais également du risque de régurgitation et de pneumopathie
d’inhalation. Celle-ci est idéalement réalisée après une induc-
tion en séquence rapide [61] . L’intubation est réalisée de
préférence par voie orotrachéale en cas de traumatisme de la
face. La mobilisation du rachis cervicale est, dans tous les cas,
limitée et très prudente. Les objectifs de la ventilation mécani-
que sont de maintenir une PaO2 supérieure à 80 mmHg (SpO2
> 96 %) et une PaCO2 de 35-38 mmHg. L’hyperventilation avec
hypocapnie profonde n’est justifiée que devant l’apparition de
signes d’engagement cérébraux [64].
La sédation du patient neurotraumatisé (neurosédation) est
débutée après un examen neurologique détaillé. Ses objectifs
sont multiples : adaptation au respirateur, analgésie, etc. Il est
recommandé d’utiliser l’association d’une benzodiazépine
(midazolam) et d’un morphinique (fentanyl ou sufentanil).
L’utilisation du pentobarbital est à réserver en seconde inten-
tion pour le traitement de l’hypertension intracrânienne
réfractaire [65].
De la même manière qu’une réanimation précoce et de
qualité est capable de réduire de façon significative la mortalité
des traumas crâniens (TC) graves [66], un transfert rapide dans
un centre spécialisé peut également améliorer le pronostic
global [67].
Mise en conditions standardisée du patient
La mise en conditions d’un patient vise d’une part à restaurer
ou préserver les grandes fonctions physiologiques (essentielle-
ment ventilatoires et circulatoires) et d’autre part à assurer le
transport dans des conditions optimales de sécurité (Tableau 2).
Bilan lésionnel
Les objectifs du bilan lésionnel sont multiples. Il permet
d’établir une véritable cartographie du traumatisme et, ainsi, de
déterminer le niveau d’urgence du transport, le moyen d’éva-
cuation (terrestre ou aéroporté) et enfin l’orientation optimale
du patient traumatisé.
Il ne s’agit pas de rappeler ici toutes les symptomatologies et
tous les diagnostics possibles, mais plutôt de préciser les
objectifs et la démarche qui en découle et d’attirer l’attention
sur les pièges les plus habituels. Par ailleurs, les indications
chirurgicales constituant une urgence extrême doivent être
8 Médecine d’urgence
Tableau 2.
Mise en conditions standardisée du patient.
Circulation
Monitorage multimodal (FC, SpO2, PNI, EtCO2)
Deux voies d’abord veineuses de gros calibre (14 à 16 G) ± blood-pump
Remplissage vasculaire, cristalloïde et/ou colloïde
Concentrés de globules rouges si hémoglobine < 60-70 g/l
Objectif PAS : 90 mmHg (120 mmHg si traumatisme crânien grave, per-
sonne âgée ou porteuse de myocardiopathie ischémique ou hyperten-
sive)
Contrôle régulier de l’hémoglobine à l’aide de dispositif de type
Hémocue®
Mise en place d’un pantalon antichocs (à gonfler si besoin)
Ventilation
Oxygénation au masque à haute concentration
Intubation après induction en séquence rapide :
– GCS < 8
– détresse circulatoire ou respiratoire
– brûlure étendue (> 40 %) et/ou avec atteinte cervicofaciale
Ventilation : volume courant de 6 à 10 ml/kg, fréquence respiratoire de
12 à 16 cycles/min
Objectif : normocapnie et SpO2 > 96 %
Analgésie
Réduction, immobilisation des foyers de fracture
Paracétamol (1 g), titration morphine : bolus de 1 mg/3 min i.v.l.
Analgésie locorégionale, bloc tronculaire ou plexique, mépivacaïne 2 %
(maximum : 4-6 mg kg–1). Examen neurologique au préalable +++
Prévention, traitement de l’hypothermie
FC : fréquence cardiaque ; PNI : pression non invasive ; G : gauge ; PAS : pression
artérielle systolique ; GCS : Glasgow coma score (score de Glasgow) ; i.v.l. :
intraveineuse lente.
“ Conduite à tenir
Cinq conduites pratiques chez le traumatisé
sévère
• Faire rapidement le bilan lésionnel, définir les gestes
thérapeutiques d’urgence à réaliser et leur hiérarchisation,
tenir précocement informé son médecin régulateur.
• Éviter toute perte de temps et ne pas chercher à
stabiliser « à tout prix » un patient instable pour le
transport, en particulier si celui-ci est court.
• Orienter rapidement les patients les plus graves sur les
structures les plus adaptées à leur prise en charge.
• Les objectifs de la prise en charge hémodynamique sont
le maintien d’une PAM voisine de 60 mmHg en l’absence
de TC grave, et voisine de 80 mmHg en cas de TC grave.
• La protection contre l’hypothermie est impérative,
compte tenu du risque d’aggravation d’une coagulo-
pathie sous-jacente.
parfaitement connues : évacuation d’un hématome extra-
dural compressif, thoracotomie, laparotomie ou cervicotomie
d’hémostases. Enfin, la mise en condition ne doit pas aggraver
certaines lésions occultes, comme les lésions rachidiennes et ne
doit pas faire perdre un temps précieux à un geste chirurgical.
Enfin, il ne faut pas perdre de vue que certains symptômes
peuvent être masqués par les conséquences d’associations
lésionnelles ou d’autres pathologies comme une intoxication
éthylique.
Traumatismes neurologiques (Fig. 6)
Le score de Glasgow est déterminé initialement puis réguliè-
rement. L’examen s’attache également à déterminer la présence
ou l’apparition de signe de focalisation, l’apparition de signes de
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30

Figure 6. Traumatismes neurologiques. Prise

Traumatisme crânien Traumatisme médullaire
en charge et risque de la mise en conditions.
grave grave
ACSOS : agression cérébrale secondaire d’ori-
gine systémique.

Hypotension, hypoxie, etc. Compression médullaire

Risque = anoxie/ischémie

Urgence thérapeutique

Objectifs thérapeutiques Urgences chirurgicales

• Contrôle des ACSOS • Avis neurochirurgical
• Intubation (séquence rapide) • Hématome extradural
- Hypnomidate® : 0,3 mg/kg i.v.l., puis - Intervalle libre
- Célocurine® : 1 mg/kg i.v.d. - Mydriase unilatérale
• VM à régler pour SpO2 > 96 % et EtCO2 - Aggravation régulière
35-38 mmHg ➔ Protection cérébrale
- Fréquence respiratoire : 12 à 18/min ➔ Traitement hypertension intracrânienne
- Volume courant : 6 à 10 ml/kg ➔ Évacuation de l'hématome
• Sédation (Ramsay 3-4) • Plaies craniocérébrales
- Hypnovel® : 4 à 10 mg/h, PSE ➔ Protection cérébrale
- Fentanyl® : 2 à 6 µg/kg/h, PSE ➔ Antibiothérapie
➔ Parage chirurgical
• PAS > 120 mmHg (ou PAM > 80 mmHg)
- Sérum salé isotonique, colloïde • Entorse, luxation vertébrales
- Noradrénaline si échec remplissage ➔ Immobilisation stricte, coquille + collier
cervical
• Décubitus dorsal ➔ Respecter axe tête-cou-tronc
• Si signes d'engagement : ➔ Empêcher hyperflexion et extension
- Mannitol 20 % : 2 ml/kg/4 h • Compression médullaire
- Thiopental : 1 à 2 mg/kg, i.v.l. (délai ++ < 6 heures)
- Hyperventilation ➔ Maintenir PAS > 120 mmHg
• Prévention hypothermie ➔ Décompression, fixation
• Contre-indiqué :
- Sérum glucosé, Ringer-Lactate®

déficit neurologiques périphériques. La fréquence du trauma-

tisme cervical chez le traumatisé crânien impose la mise en
rectitude systématique du rachis par un collier cervical.
Traumatismes thoraciques
L’arrêt respiratoire ou l’hypoventilation alvéolaire majeure
sont les situations de détresse vitale immédiate les plus habi-
tuellement rencontrées en pathologie traumatique. Elles peu-
vent être en relation avec une atteinte thoracique ou
extrathoracique. Quand elles sont thoraciques, elles peuvent
être dues à des troubles de la mécanique ventilatoire (volet
thoracique), la douleur (limitation de l’ampliation thoracique),
des épanchements pleuraux (hémo- et/ou pneumothorax) et,
enfin, des contusions pulmonaires (Fig. 7). Quand elles sont
extrathoraciques, elles peuvent être liées à un traumatisme
crânien (responsable de trouble de la conscience avec perte du
réflexe de déglutition, hypotonie musculaire et chute de la
langue en arrière), à une lésion médullaire haute (au-dessus de
C4) avec paralysie diaphragmatique, à un traumatisme maxillo-
facial (risque d’obstruction des voies aériennes supérieures par Figure 7. Coupe tomodensitométrique thoracique en fenêtre paren-
des corps étrangers tels que des dents, des débris osseux...), chymateuse montrant une contusion pulmonaire bilatérale sévère.
enfin, et beaucoup plus rarement, à une atteinte cardiaque avec
incompétence myocardique (contusion myocardique) et/ou de traumatisme, qui atteint préférentiellement l’isthme aortique,
rupture de pilier entraînant un tableau d’œdème aigu du doit être envisagé de principe chez tout traumatisé thoracique
poumon. (décélération horizontale ou verticale brutale). La présentation
clinique en est extrêmement variable [69]. Les lésions de l’aorte
Traumatismes des gros vaisseaux sont responsables d’une partie des décès préhospitaliers et
L’incidence des lésions aortiques lors de traumatisme thora- constituent une véritable urgence chirurgicale puisque 85 % des
cique est de 25 % dans un travail de Vignon et al. [68]. Ce type patients décèdent avant l’arrivée à l’hôpital et que, sur les 15 %

Médecine d’urgence 9
25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
Figure 8. Coupe tomodensitométrique thoracique en fenêtre médias-
tinale montrant une rupture de l’isthme de l’aorte (image en balle de
tennis) associée à un hématome médiastinal.
Figure 9. Coupe tomodensitométrique abdominale montrant une vo-
lumineuse contusion hépatique droite associée à un hémopéritoine.
survivants, 30 % décèdent dans les 6 heures [70]. Le diagnostic
est le plus souvent fait par le scanner thoracique avec injection
(Fig. 8).
Traumatismes abdominaux
Ils sont à évoquer de principe chez tout polytraumatisé car ils
représentent la première cause de choc hémorragique (plaie
d’un organe plein avec hémopéritoine). Les traumatismes
hépatiques sont les plus fréquents (Fig. 9) après les traumatismes
spléniques (Fig. 10) [71, 72]. Les traumatismes pénétrants abdo-
minaux peuvent être responsables de choc hémorragique, de
perforation des organes creux et d’atteintes viscérales variables.
Une atteinte extra-abdominale (thorax) est toujours à rechercher
de principe [73].
Traumatismes maxillofaciaux
Parmi les différentes atteintes rencontrées chez le polytrau-
matisé, les traumatismes maxillofaciaux sont fréquents [48]. Les
principaux risques sont représentés par l’encombrement respi-
ratoire (chute de dents, inhalation de sang, etc.) et par certaines
formes d’hémorragie grave (lésion de l’artère ethmoïdale
antérieure, etc.). Les complications sont avant tout d’ordre
fonctionnel et esthétique. Quelques situations nécessitent une
prise en charge chirurgicale rapide : plaies de face, fracture de
l’orbite de type « trap door », fracture de la mandibule, héma-
tome de la cloison nasale [48].
L’un des problèmes posés lors de la prise en charge de ce type
de patient est celui de l’intubation trachéale car, dans le
contexte de l’urgence, celle-ci expose le traumatisé au risque
d’inhalation bronchique (5 % en phase préhospitalière), de
10
Figure 10. Coupe tomodensitométrique abdominale montrant une
rupture splénique associée à un hémopéritoine.
lésion neurologique en cas de rachis cervical instable et d’intu-
bation difficile proprement dits. Ces complications potentielles
imposent le recours à une technique d’intubation adaptée, soit
intubation vigile, soit intubation après induction en séquence
rapide avec compression cricoïdienne [61]. Il est classiquement
déconseillé de réaliser l’intubation par voie nasotrachéale chez
un traumatisé maxillofacial. En effet, même si le risque de
placement accidentel de la sonde d’intubation en position
intracrânienne semble réduit, il a été admis que la présence ou
la suspicion d’une lésion ethmoïdale avec brèche dure-mérienne
était une contre-indication absolue à l’intubation nasotra-
chéale [74]. L’intubation rétrograde est proposée comme une
alternative possible en cas d’intubation difficile [75]. Enfin, en
cas d’épistaxis importante, des sondes à ballonnets peuvent être
mises en place. Leur insertion en cas de traumatisme maxillo-
facial doit être très prudente car elles peuvent avoir, à l’instar
des sondes d’intubation ou nasogastrique, des trajets ectopiques.
Leur bonne position doit être vérifiée par la palpation du
ballonnet derrière le voile du palais [76].
Traumatismes des membres et du bassin
Une luxation ou une fracture de membre doivent s’accompa-
gner de la recherche d’une atteinte vasculonerveuse avant de
tenter toute réduction et immédiatement après ce geste. En ce
qui concerne les membres arrachés, il semble que 6 heures
d’ischémie chaude soient actuellement le délai maximum
généralement admis [77]. Le fragment amputé doit être ache-
miné dans des conditions optimales d’asepsie et de froid.
Cependant, en période préhospitalière, une asepsie stricte est
souvent illusoire et il faut se contenter d’un simple rinçage au
sérum physiologique, tout en évitant les solutions susceptibles
de colorer les tissus (Fig. 11). Au niveau du moignon restant, la
pose d’un garrot est à éviter car elle peut ajouter une lésion
vasculaire et nerveuse supplémentaire. En fait, l’hémorragie peut
être le plus souvent facilement contrôlée avec un simple
pansement compressif [77].
Les fractures du bassin sont d’une gravité particulière surtout
lorsqu’elles s’associent à des hématomes rétropéritoneaux
(Fig. 12) [57, 78]. Dans ce cadre, la mise en place d’un pantalon
antichocs peut être utile en permettant la contention des
fractures du bassin, la diminution du saignement par contre-
pression externe et l’augmentation de la pression artérielle par
élévation du retour veineux [57].
Défenestration
Il s’agit d’une forme de polytraumatisme particulier par sa
gravité habituelle liée à la fréquence des atteintes hémorragiques
(hémopéritoine, hémopneumothorax ou hématome rétropérito-
néal) et de traumatisme crânien grave [2]. Une atteinte du rachis
et de l’isthme aortique sont à évoquer de principe.
Brûlure
Un brûlé grave peut souffrir de choc hypovolémique,
d’hypoxie, d’hypothermie en plus de phénomènes douloureux
très importants. Une intoxication au monoxyde de carbone et
au cyanure est à rechercher systématiquement, en particulier en
Médecine d’urgence
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30
Figure 12. Coupe tomodensitométrique abdominale révélant un très
volumineux hématome rétropéritonéal associé à un arrachement du
pédicule rénal gauche et à un hémopéritoine.
“ Points forts
Chercher des lésions associées à celle du bassin.
Le traitement préhospitalier associe le remplissage
vasculaire aux catécholamines en cas d’hypotension
persistante. Il faut penser à la contention pelvienne
précoce en cas de forte suspicion de trauma grave du
bassin et d’échec des mesures de réanimation.
Les patients instables avec une forte suspicion de
traumatisme grave du bassin doivent être orientés
prioritairement sur des centres disposant d’une capacité
chirurgicale et artériographique H24.
cas de feu dans un espace clos. La qualité des premiers soins va
conditionner l’évolution locale et systémique de la brûlure [79].
Le premier geste à effectuer est de refroidir la brûlure (limitation
de la profondeur de la brûlure) en prenant garde à ne pas
surajouter une hypothermie (personnes âgées, enfants) [80].
L’évaluation de l’importance de la brûlure repose sur la combi-
naison de la profondeur (définie en 1er, 2e et 3e degré) et sur la
surface totale de brûlure, évaluée le plus souvent par la règle des
9 de Wallace (9 % : extrémité céphalique et chaque bras ; 18 % :
tronc antérieur, tronc postérieur et chaque membre inférieur,
1 % des organes génitaux externes [OGE]). Chez l’enfant, des
tables en fonction de l’âge sont disponibles. La prise en charge
thérapeutique des brûlés graves va comporter trois axes princi-
paux : hydratation, protection des voies aériennes et oxygéna-
tion, analgésie (Tableau 3). L’hydratation d’un brûlé est capitale
en raison des pertes hydriques cutanées très importantes, sous
peine de voir apparaître rapidement une insuffisance rénale. Le
remplissage vasculaire est guidé par la formule modifiée de
Médecine d’urgence
Figure 11. Délabrement sévère du pied droit
avec l’image radiographique correspondante.
Tableau 3.
Prise en charge d’une brûlure grave.
1. Refroidissement : eau tiède pendant 10 à 15 minutes (hypothermie)
2. Remplissage vasculaire :
– Ringer-Lactate® (formule de Parkland) : 2 ml/kg/% de surface brûlée à
passer dans les 6-8 premières heures
– En cas d’hypotension persistante : macromolécules
3. Oxygénation, protection des voies aériennes supérieures (risque
d’œdème ++)
Intubation trachéale si :
– brûlures cervicofaciales, brûlures ≥ 50 %
– brûlure de l’arbre respiratoire, blast
– traumatisme grave associé
– troubles de conscience (évoquer une intoxication au CO ou au cya-
nure : traitement par hydroxocobalamine : 5 g en 30 minutes, i.v.l.)
4. Anesthésie : induction, entretien
Induction : étomidate (0,3-0,5 mg kg–1) ou kétamine (3 mg kg–1) associés
à la succinylcholine (1 mg kg–1)
Entretien : midazolam (0,05 à 0,15 mg kg–1 h–1) et fentanyl (2,5 à
10 µg kg–1 h–1) ou kétamine (3 à 5 mg kg–1 h–1)
5. Analgésie
Morphine : titration par paliers de 1 mg/3 minutes
6. Prévention, traitement de l’hypothermie
Parkland [81]. Le soluté de référence est le Ringer-Lactate®. Il est
possible d’associer des colloïdes en cas de choc hypotensif [82].
L’analgésie préhospitalière est impérative en raison du
caractère extrême des phénomènes douloureux (exception faite
des brûlures du 3e degré). Elle fait appel à la titration par un
morphinique. L’anesthésie est induite en séquence rapide. Il
faut néanmoins avoir à l’esprit, lors de l’utilisation de la
succinylcholine, le risque d’hyperkaliémie en cas de brûlure
sévère très étendue. L’entretien de l’anesthésie repose sur
l’association benzodiazépine-morphinique ou benzodiazépine-
kétamine. Durant le transport, une attention particulière est
accordée à la prévention de l’hypothermie. Enfin, les brûlures
profondes de plus de 15 %, les brûlures des voies respiratoires,
les brûlures avec un risque fonctionnel (extrémités) ou esthéti-
que important et les brûlures chimiques doivent être adressées
à un centre spécialisé [79]. Les brûlures circulaires doivent faire
évoquer et rechercher une ischémie d’un membre qui justifie la
réalisation d’incisions de décharge en urgence (Fig. 13).
Surveillance du patient polytraumatisé
Elle doit être de type « multimodal » et comporter obligatoi-
rement la fréquence cardiaque, la pression artérielle non
invasive, la SpO2. La surveillance de la fraction expirée de gaz
carbonique (EtCO 2 ) permet de détecter précocement une
intubation œsophagienne [83], d’évaluer la perfusion tissulaire,
de surveiller la ventilation mécanique et d’adapter la ventilation
mécanique [29]. Il s’agit d’un paramètre fiable à condition de
tenir compte des aléas de la mesure lors d’une hypotension
11
25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
Figure 13. Brûlure circulaire du 3e degré du pied gauche ayant béné-
ficié d’aponévrotomie de décharge.
“ Conduite à tenir
La prise en charge préhospitalière du brûlé
associe :
• refroidissement et limitation de l’extension de la
brûlure, prévention de l’hypothermie ;
• examen de la brûlure (surface, profondeur) et bilan
lésionnel approfondi en cas de traumatisme associé ;
• analgésie par dérivés morphiniques. Anesthésie
générale en cas de surface cutanée brulée supérieure à
40 % et/ou atteinte des voies respiratoires ;
• recherche d’une intoxication au CO ou au cyanure en
cas de trouble de conscience ;
• remplissage précoce, adapté à la surface cutanée brulée
et au poids du patient à base de cristalloïdes et de
colloïdes en cas d’hypotension ;
• orientation sur un centre spécialisé en cas de brûlure
étendue et/ou d’atteinte de zones fonctionnelles et/ou en
fonction du terrain (enfant, tares associées).
marquée ou lors de lésions parenchymateuses susceptibles de
modifier le gradient PetCO2-PaCO2 [84]. Une sonde thermique
peut être utile lors d’intervention prolongée ou en zone de
montagne. L’estimation de la concentration d’hémoglobine
avant le remplissage et régulièrement au cours de la prise en
charge peut se faire par des dispositifs portables (Hemocue® AB,
Angelhom, Sweden) ou des dispositifs à hématocrite. Il est
également actuellement possible de disposer d’appareillage
portable et léger de mesure des gaz du sang (I-stat ® ,
Hewlett-Packard).
Prise en charge d’une détresse respiratoire
Les détresses respiratoires non traumatiques sont des situa-
tions fréquentes en médecine préhospitalière. Les principales
causes sont représentées par les décompensations aiguës
d’insuffisance respiratoire chronique et par les crises d’asthme.
Les pneumopathies infectieuses et les embolies pulmonaires
sont plus rarement rencontrées.
Décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire
chronique (IRC)
La principale étiologie est la surinfection bronchopulmonaire.
Parmi les autres étiologies, on peut trouver l’introduction d’un
nouveau traitement médicamenteux, l’embolie pulmonaire, ou
un pneumothorax. On retrouve fréquemment la notion d’une
12
histoire pulmonaire ancienne (tabagisme, bronchopneumopa-
thie chronique obstructive [BPCO]). Le tableau clinique peut
associer : tachypnée, cyanose, sueurs, tirage sus-sternal et sus-
claviculaire, respiration paradoxale. Un encombrement bron-
chique est souvent présent. Différents signes de gravité sont à
repérer et font proposer une stratégie thérapeutique d’emblée
agressive (Tableau 4). La thérapeutique associe au traitement
étiologique un traitement symptomatique (bronchodilatateur,
corticoïde) et de plus en plus fréquemment une ventilation non
invasive (VNI) (Tableau 4). La VNI est une technique d’assis-
tance respiratoire (Fig. 1) qui permet de diminuer le travail
respiratoire en améliorant l’oxygénation tout en réduisant la
fréquence d’intubation orotrachéale et la mortalité hospita-
lière [85, 86]. Cependant, son utilisation réclame une formation
particulière et très peu d’études sont disponibles quant à son
utilisation en situation préhospitalière.
Asthme
On distingue différents types de crise d’asthme : la crise
prolongée inhabituelle (durée prolongée et/ou mauvaise réponse
au traitement), l’asthme aigu grave (crise d’intensité inhabi-
tuelle) et enfin, l’asthme suraigu (stade le plus aigu du bron-
chospasme, risque de mortalité important). Parmi les facteurs
déclenchants, on retrouve : l’exposition à un allergène, un
nouveau traitement médicamenteux, une surinfection bronchi-
que, l’arrêt du traitement de fond (particulièrement les corticoï-
des). Les signes de gravité et la prise en charge thérapeutique
sont détaillés dans le Tableau 4. La thérapeutique associe des
bronchodilatateurs, des anticholinergiques, des corticoïdes au
traitement d’un facteur déclenchant. En cas d’échec, il est
possible d’associer des b-agonistes intraveineux (i.v.) ou de
l’hélium inhalé (transformation de flux turbulent en flux
laminaire et baisse du travail respiratoire) [87]. L’échec de ces
traitements entraîne le recours à la ventilation mécanique.
Prise en charge d’une détresse
cardiogénique
Les principales situations rencontrées sont la dissection
aortique, l’infarctus du myocarde, l’insuffisance ventriculaire
gauche, les troubles du rythme et l’arrêt cardiorespiratoire.
Arrêt cardiorespiratoire
La grande majorité des arrêts cardiaques inopinés sont
initialement des fibrillations ventriculaires (FV). La défibrillation
immédiate peut permettre une survie jusque dans 90 % des cas,
alors que les chances de survie finale diminuent de 10 % par
minute de retard dans la mise en route des gestes élémentaires
de survie (GES) [88] . Lorsque la récupération d’une activité
circulatoire spontanée (RACS) n’est pas obtenue après les seuls
premiers chocs électriques, la réanimation cardiopulmonaire
spécialisée, associant adrénaline et/ou substances antiarythmi-
ques, est nécessaire. Les chances de survie se réduisent alors de
façon dramatique. L’accent est mis actuellement sur l’apprentis-
sage au plus grand nombre des GES, seul moyen pour espérer
améliorer la survie des patients en arrêt cardiaque. Dans cette
optique, les GES ont été simplifiés [89] . La prise en charge
thérapeutique de l’arrêt cardiaque vient d’être actualisée et de
nouvelles recommandations ont été proposées. Les principales
modifications concernent le rythme de l’alternance massage-
ventilation (30/2 versus 15/2), le rythme du massage (100/
min), la prise en charge de la fibrillation ventriculaire (massage
cardiaque préalable), ainsi que la poursuite du traitement en
réanimation après une RACS (intérêt de l’hypothermie)
(Fig. 14).
Lors d’une asystolie, la thérapeutique repose sur l’association
des gestes de réanimation cardiopulmonaire (massage cardiaque
externe [MCE], intubation orotrachéale [IOT] et ventilation en
oxygène pur) à l’injection intraveineuse de bolus d’adrénaline
(1 mg/3 à 5 min) [90]. Celle de la FV (ou de la tachycardie
ventriculaire sans pouls) repose avant tout sur la défibrillation
auquel est associée, en cas d’échec de la défibrillation, l’adréna-
line (bolus de 1 mg, à répéter toutes les 3 à 5 minutes) ou la
vasopressine (bolus unique de 40 unités internationales
Médecine d’urgence
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30

Tableau 4.
Signes de gravité et traitement des décompensations d’insuffisance respiratoire chronique (IRC) et des crises d’asthme.
Décompensation d’IRC Crise d’asthme
Modalités thérapeutiques Modalités thérapeutiques
Oxygénothérapie au masque à haute concentration pour SpO2 ≈ 90 % Oxygène au masque haute concentration
Traitement du bronchospasme (cf. asthme) Nébulisation (maximum 3/h) : Salbutamol® : 2,5 à 5 mg/15 min et Atro-
VNI : AI : 12 à 20 ; PEEP : 4 à 6, à adapter pour SpO2 > 90 % et FR [15-29] vent® : 0,5 mg, en cas d’échec : Salbutamol® : 0,5 à 4-6 mg h–1, i.v. (PSE)
Traitement de l’étiologie Méthylprednisolone : 1 à 1,5 mg kg–1, i.v.d
Malade assis, monitorage complet (SpO2, FC, PNI) Hélium (Héliox®) avec une fraction inspirée d’hélium ≥ 60 %
À discuter : sulfate de magnésium (bolus de 2 à 3 g) ; kétamine : 0,1 mg kg–1
puis 0,5 mg kg–1 h–1 (associé à atropine : 0,01 mg kg–1)
Signes de gravité Signes de gravité
Encombrement bronchique + toux inefficace, fréquence respiratoire > FR > 30, disparition des sibilants, cyanose, sueurs, malade aphone
35 cycles/min Trouble de la conscience, agitation
Trouble de la conscience Pouls paradoxal > 30 mmHg
Respiration paradoxale thoracoabdominale DEP < 120 l/min
Absence de correction SpO2 ⇒ Intubation trachéale après induction en séquence rapide ± kétamine. VAC,
Bradycardie, hypotension Vt : 5 à 7 ml/kg ; FR : 8 à 10 ; FiO2 : 1, ± curarisation : Tracrium® : 0,5 mg kg–1
⇒ Intubation trachéale après induction de l’anesthésie, VAC : Vt < 10 ml/kg, puis 0,5 mg kg–1 h–1
fréquence 8-12/min
VNI : ventilation non invasive ; AI : aide inspiratoire ; PEEP : positive end-expiratory pressure ; Vt : tidal volume ; FR : fréquence respiratoire ; PNI : pression non invasive ; VAC :
ventilation assistée contrôlée ; PSE : pousse-seringue électrique ; i.v. : intraveineux ; i.v.d. : intraveineux direct ; DEP : débit expiratoire de pointe.

Absence de mouvement
ou de réponse à l'appel

Demander de l'aide

Libérer les voies aériennes

Rechercher des « signes de vie »

Appel des secours (15 ou 18)

Si pas de ventilation,
donner 2-5 insufflations
Si pas de réponse, vérifier le pouls
pendant 10 secondes a

Débuter RCP de base = 30 : 2

Continuer jusqu'au branchement du défibrillateur

Analyse du rythme

Fibrillation ventriculaire Asystole / AESP

1 choc électrique externe
Reprise RCP pour 5 cycles
de 30/2 (2 min)
Réanimation spécialisée
• IOT + ventilation en O2 pur
• Abord vasculaire
• Corriger les causes réversibles
• MCE continu après IOT
• Adrénaline 1 mg/3-5 min
• Amiodarone si FV résistante RCP pour 5 cycles
à 2 CEE de 30/2 (2 min)

Figure 14. Arbre décisionnel. Prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire. aLa prise de pouls est effectuée par tout secouriste entraîné ou professionnel de
santé. AESP : activité électrique sans pouls ; RCP : réanimation cardiopulmonaire ; IOT : intubation orotrachéale ; CEE : choc électrique externe ; FV : fibrillation
ventriculaire ; MCE : massage cardiaque externe. D’après [1].

[UI]) [90]. Il est actuellement proposé de commencer par une traitement de la FV, l’amiodarone (injection lente de 300 mg
courte séquence de massage cardiaque avant de défibriller le dilués dans 20 ml) est actuellement préférée dans les recom-
patient [90] . Des antiarythmiques peuvent être associés au mandations internationales à la lidocaïne (1,5 mg/kg, i.v.d.) [90].

Médecine d’urgence 13
 25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
Tableau 5.
Présentation clinique et traitement de la dissection aortique.
Présentation clinique
Douleur thoracique rétrosternale violente ± syncope inaugurale
Migratrice ± irradiations postérieures et descendantes
Signes associés
– Asymétrie des pouls (mesure de la pression artérielle aux 4 membres +++)
– Insuffisance aortique aiguë
– Accident ischémique transitoire
Signes de gravité
– HTA
– État de choc (rupture aortique ?)
Complications
– Tamponnade
– Ischémie aiguë (membre, viscérale)
– Compression locale (dysphagie, syndrome cave supérieur ou de Claude
Bernard-Horner)
HTA : hypertension artérielle ; PSE : pousse-seringue électrique ; i.v.l. : intraveineux lent ; PA : pression artérielle ; PAS : pression artérielle systolique.
.4
Des dispositifs de massage cardiaque automatiques ont été
récemment proposés et permettent un MCE continu à la
fréquence de 80 à 100 compressions par minute.
Les deux dispositifs actuellement disponibles sont l’Auto-
pulse® (laboratoire Zoll) et le Lucas® (laboratoire Medtronic).
S’ils sont potentiellement très intéressants, en particulier dans
une optique de prélèvement d’organe à cœur arrêté, l’efficacité
.2
lors de la prise en charge de l’arrêt cardiaque d’origine médicale
reste à démontrer et les premiers résultats semblent contradic-
toires [91, 92].
Il sera important de toujours chercher et traiter une étiologie
de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) (hypothermie, hypoxie,
hypovolémie, pneumothorax, hyper- ou hypokaliémie, tam-
ponnade, intoxication). Une fois la reprise d’activité cardiocir-
culatoire obtenue, le traitement de base de l’encéphalopathie
anoxique sera entrepris (neuroprotection, maintien pression de
perfusion cérébrale).
Enfin, en dehors de certaines intoxications (b-bloquant,
digitalique) et de l’hypothermie (< 32 °C), la réanimation ne
sera pas prolongée au-delà de 30-40 minutes.
“ Points forts
Le pronostic de l’arrêt cardiaque est d’autant meilleur
qu’une réanimation a été débutée précocement. L’accent
est actuellement mis sur le massage cardiaque et la
défibrillation précoce. Le massage est réalisé sur la base de
30 massages pour 2 insufflations.
Une courte phase de réanimation doit précéder la
délivrance d’un choc électrique externe (CEE).
L’adrénaline reste le médicament de référence dans l’arrêt
cardiaque quel que soit le rythme initial. Elle s’injecte par
bolus de 1 mg/3 à 5 minutes. L’amiodarone s’utilise dans
la FV en cas de FV résistante.
Après la reprise d’activité cardiocirculatoire, en cas de FV,
une hypothermie à 32-34 °C doit être induite. En cas
d’asystole ou d’activité électrique sans pouls,
l’hypothermie peut également être proposée.
Dissection aortique
Il s’agit d’une pathologie vasculaire fréquente qui concerne
avant tout l’homme hypertendu, âgé de 50 à 70 ans. Chez
l’homme jeune, une douleur thoracique typique doit faire
évoquer le diagnostic, en particulier s’il existe un profil de type
marfanoïde. Le pronostic spontané est grave puisque la survie à
14
Prise en charge thérapeutique
Contrôle tensionnel
– Hypo-PA : remplissage vasculaire ± catécholamine ⇒ PAS : 100-120 mmHg
– HTA : PAS < 130 mmHg
– Association b-bloquant + vasodilatateur
→ Brevibloc® : 0,5 mg kg–1 en 1 min puis 100 à 200 µg kg–1 min–1 au PSE
→ Nipride® : 0,5-10 µg kg–1 min–1 (PSE), palier de 0,5 à 1 µg kg–1 min–1
→ Loxen® : bolus de 1 mg min–1 puis 1 à 5 mg h–1
Analgésie
– Paracétamol : 1 g i.v.d.
– Titration morphine (bolus de 1 mg/3 min)
Oxygénation
Intubation si : trouble de conscience, hypoxémie sévère, état de choc
48 heures n’est que de 50 %. La présentation clinique est le plus
souvent celle d’une douleur thoracique violente, volontiers
migrante (Tableau 5) [93]. Le principal diagnostic différentiel de
la dissection est celui de l’infarctus du myocarde, qui peut être
difficile puisque les dissections aortiques s’accompagnent
fréquemment de modification de l’électrocardiogramme (ECG)
(tachycardie, hypertrophie ventriculaire gauche, anomalie de la
repolarisation). La prise en charge thérapeutique initiale est
guidée par le contrôle de la pression artérielle (Tableau 5).
Compte tenu de la gravité de l’évolution spontanée, le patient
doit impérativement être dirigé vers sur un centre de chirurgie
cardiovasculaire si le diagnostic est fortement suspecté.
Infarctus du myocarde
Les syndromes coronaires aigus (SCA) étaient au préalable
répartis en infarctus du myocarde (IDM), infarctus sans onde Q
et angor instable. Ils sont actuellement classifiés en SCA avec ou
sans élévation du segment ST. La prise en charge thérapeutique
est actuellement bien définie. Elle repose sur l’association de
techniques de reperfusion (fibrinolyse, angioplastie ou pontage
coronaire) et de traitements symptomatiques (b-bloquant,
antiagrégant, anticoagulant, antalgique, dérivés nitrés). La
stratégie thérapeutique à mettre en œuvre dans les SCA va
dépendre étroitement de différents paramètres dont le type de
SCA, la durée d’évolution des symptômes, le délai pour la
réalisation d’une angioplastie et les antécédents du patient [94].
La prise en charge est résumée sur la Figure 15.
Insuffisance ventriculaire gauche
Il s’agit d’une cause fréquente d’hospitalisation en urgence.
La présentation clinique va de l’œdème aigu du poumon
jusqu’au choc cardiogénique.
Œdème aigu du poumon
Différents facteurs peuvent contribuer à déclencher un
œdème aigu du poumon (trouble du rythme, IDM, traitement
médicamenteux, poussée hypertensive...). L’insuffisance ventri-
culaire gauche entraîne une augmentation des pressions vei-
neuses pulmonaires qui conduit à une inondation du
compartiment alvéolaire par un transsudat qui limite ainsi le
transfert de l’oxygène de l’alvéole vers le vaisseau [95]. Le tableau
est stéréotypé : crise aiguë dyspnéique de début brutal et le plus
souvent nocturne. L’auscultation révèle des râles crépitants des
deux champs, plus rarement des râles sibilants (pseudoasthme
cardiaque).
La prise en charge repose sur le traitement du facteur déclen-
chant (trouble du rythme, infarctus du myocarde, poussée
hypertensive...) et le traitement symptomatique. Celui-ci fait
actuellement appel à l’association d’un traitement médicamen-
teux et de la continuous positive airway pressure (CPAP).
Traitement médicamenteux. Il associe classiquement les
dérivés nitrés à un diurétique de l’anse afin de réduire la
Médecine d’urgence
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30

Douleur thoracique évocatrice de SCA

- Pouls, PA, examen clinique, ECG

- VVP + Aspégic® : 250 mg i.v.d.
- O2
- Dérivé nitré en spray
- Analgésie, titration morphine (1 mg)

ECG 12 dérivations

Sus-décalage de ST Sous-décalage de ST
BBG non connu Inversion onde T

- Reperfusion : Si < 75 ans = énoxaparine : 0,3 ml

Si douleur < 3 heures = fibrinolyse i.v.d. puis 0,1 mg/kg/12 h s.c.
• Métalyse®, bolus selon le poids Si > 75 ans = héparine : bolus de 60 UI/kg
(max 4000 UI) puis 12 UI/kg/h
• < 75 ans = énoxaparine : 0,3 ml i.v.d.
(70 kg, max 1000 UI/h)
puis 0,1 mg/kg/12 h s.c.
Clopidogrel : 300 mg p.o.
• > 75 ans = héparine : bolus de 60 UI/kg
(max 4000 UI) puis 12 UI/kg/h (> 70 kg, Inhibiteur GpIIbIIIa
max 1000 UI/h) β-bloquant i.v. pour FC < 75 bat/min
Si douleur 3-6 heures
• Délai pour angioplastie
< 90 min = angioplastie
> 90 min = fibrinolyse
Douleur > 6 heures = angioplastie Pas de modification de l'ECG

- Traitements adjuvants :
Clopidogrel : 300 mg p.o. (600 mg si
angioplastie ?) ECG à répéter
β-bloquant : aténolol i.v. pour FC < 75 bat/min Dosage de la troponine
Analgésie : paracétamol, morphine en Surveillance
titration par bolus de 1 mg i.v.d. Test d'effort

Figure 15. Arbre décisionnel. Prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA). ECG : électrocardiogramme ; i.v.d : intraveineux direct ; UI : unités
internationales ; FC : fréquence cardiaque ; PA : pression artérielle ; VVP : voie veineuse périphérique ; s.c. : sous-cutanée ; p.o. : per os.

précharge. La morphine, qui était traditionnellement utilisée
dans cette indication, est actuellement réservée au traitement de
la douleur accompagnant un infarctus du myocarde. Il semble
actuellement que le traitement, quand il est débuté en préhos-
pitalier, s’accompagne d’une réduction de la mortalité [96]. Le
mode d’administration des nitrés est également discuté. Cotter
et al. ont ainsi montré que l’incidence de l’intubation trachéale
et d’infarctus du myocarde était réduite par l’utilisation de bolus
i.v. de dérivés nitrés (3 mg 5 min–1) associés à de petites doses
de furosémide (40 mg) comparée à l’utilisation des dérivés nitrés
au pousse-seringue (1 mg h–1, augmenté de 1 mg 10 min–1)
associée à de plus fortes doses de furosémide
(80 mg 15 min–1) [97]. La réduction de la postcharge, quand elle
est élevée (HTA), fait également partie des objectifs thérapeuti-
ques. Cela peut être obtenu par plusieurs types d’agents
pharmacologiques tels que les dérivés nitrés à fortes doses et les
inhibiteurs calciques. Les digitaliques sont classiquement utilisés
en association avec les dérivés nitrés et peuvent être utiles pour
ralentir la fréquence cardiaque. Les catécholamines ou le
levosimendan sont à réserver au traitement des états de choc.
Ventilation non invasive. Les patients avec un œdème aigu
du poumon peuvent bénéficier de différentes modalités venti-
latoires qui vont de l’administration d’O 2 à fort débit au
masque à haute concentration jusqu’à la ventilation mécanique
conventionnelle. Entre les deux, la ventilation non invasive a
montré ces dernières années son efficacité pour réduire le
recours à l’intubation trachéale et la mortalité, que ce soit en
mode CPAP ou en mode ventilation spontanée avec aide
inspiratoire-positive end expiratory pressure (VSAI-PEEP) [98]. Il ne
semble pas y avoir de bénéfice d’une modalité ventilatoire sur
l’autre [99]. L’usage de la CPAP s’accompagne d’une amélioration
de la fonction systolique et/ou d’une diminution de la pré-
charge [100]. En ce qui concerne l’usage préhospitalier de la
CPAP, très peu d’études sont disponibles mais il semble que les
dispositifs de CPAP légères de type Boussignac (Fig. 16) soient
aussi efficaces que des dispositifs conventionnels plus
lourds [101].
Choc cardiogénique
Il peut être lié à différentes pathologies : IDM, lésions
valvulaires aiguës (insuffisance aortique ou mitrale), tampon-
nade, dissection aortique, myocardite toxique ou infectieuse. Il
complique environ 10 % des IDM et sa mortalité est estimée à
80 % [102]. Il est vraisemblable qu’une prise en charge agressive
est justifiée en cas de choc cardiogénique sur IDM. Elle associe
au mieux une technique de revascularisation précoce par
angioplastie percutanée (APC) ou pontage coronaire (PAC). Si
besoin, un soutien hémodynamique par un ballon de contre-
pulsion diastolique intra-aortique (CPBIA) pourra être initié [103].

Médecine d’urgence 15
25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
Figure 16. Exemple de mise en place d’une continuous positive airway
pressure (CPAP) de type Boussignac pour le traitement d’un œdème aigu
du poumon (OAP).
Figure 17. Transfert interhospitalier d’un patient sous contre-pulsion
diastolique intra-aortique.
L’utilisation du CPBIA, suivie d’une coronarographie diagnosti-
que, voire d’un geste de revascularisation peut réduire la
mortalité [104-106]. Ainsi, pour les patients présentant un IDM
compliqué d’un choc cardiogénique dans un centre ne dispo-
sant pas de possibilité de revascularisation (APC ou PAC), la
mise en place d’une CPBIA pourrait permettre le transport dans
de meilleures conditions hémodynamiques. De la même façon,
les chocs cardiogéniques d’origine non ischémique (toxique,
infectieux) pourraient bénéficier de la mise en place de
CPBIA [107]. Cependant, cela suppose une formation adéquate
des équipes de transport (Fig. 17) et des relations étroites avec
les services de soins intensifs cardiologiques ou de réanimation
chirurgicale cardiologique [108]. Les modalités de prise en charge
sont détaillées dans le Tableau 6.
Troubles du rythme cardiaque
L’attitude thérapeutique face à un trouble du rythme est
étroitement dépendante de sa tolérance clinique [109]. Alors
16
Tableau 6.
Prise en charge du choc cardiogénique.
Traitement étiologique
Réduction d’un trouble du rythme ou de la conduction (cf. infra)
Traitement d’une poussée hypertensive : Loxen®, bolus de 1 mg min–1
i.v.d. puis relais par perfusion continue (2 à 4 mg h–1, palier de
0,5 mg h–1)
Revascularisation en urgence (angioplastie ou pontage coronaire) si ori-
gine ischémique
Drainage d’un hémopéricarde/traitement d’une dissection aortique
Traitement symptomatique
Oxygène à haut débit, CPAP (PEEP de 5 à 10 mmHg)
Diurétique type diurétique de l’anse, 40 à 80 mg, i.v.l.
Inotrope/vasoconstricteur (PAS < 100 mmHg) : objectif : PAM >
60 mmHg :
– dobutamine : 2 à 20 µg kg–1 min–1
– en cas d’échec : adrénaline : 0,1 à 0,15 µg kg–1 min–1
– en cas d’échec : noradrénaline : 0,1 à 0,15 µg kg–1 min–1
Dérivés nitrés (PAS > 100 mmHg) : ex. : Lénitral® : 0,25 à 1 µg kg–1 min–1
± dose de charge de 1 à 3 mg i.v.l.
Inodilatateur (PAS > 100 mmHg) : inhibiteur des phosphodiestérases
(ex. : milrinone : 0,3 à 0,75 µg kg–1 min–1)
En cas d’échec des mesures pharmacologiques : CPBIA, assistance ven-
triculaire externe (ex. : Thoratec™)
CPAP : continuous positive airway pressure ; PEEP : positive end-expiratory pressure ;
i.v.d. : intraveineux direct ; PAM : pression artérielle moyenne ; PAS : pression
artérielle systolique ; i.v.l. : intraveineux lent ; CPBIA : contre-pulsion par ballon
intra-aortique.
qu’une bradycardie bien tolérée est surveillée étroitement, la
présence de signes de mauvaise tolérance, qui peuvent se
manifester par un tableau de défaillance myocardique (œdème
aigu du poumon [OAP], choc cardiogénique), de trouble de
conscience (agitation, coma) ou de douleur thoracique (tachy-
cardie anginogène) sont à traiter de manière énergique. Un ECG
est à réaliser immédiatement lors de la prise en charge d’un
trouble du rythme. Il va permettre de différencier les tachycar-
dies (supraventriculaire et ventriculaire) des bradycardies, et de
donner une orientation sur le mécanisme du trouble du rythme,
ainsi que sur la démarche thérapeutique à suivre [109].
Dans les formes les plus graves de tachycardie, le traitement
de choix est le plus souvent représenté par le choc électrique
externe. Il faut cependant garder à l’esprit que la réalisation
d’un choc électrique nécessite l’anesthésie du patient, ce qui, en
préhospitalier, n’est pas sans risque (estomac plein...). De la
même façon, l’utilisation des antiarythmiques n’est pas dénuée
de complications. Les indications seront à discuter très précisé-
ment, au mieux directement avec le cardiologue du service
d’accueil. Dans la plupart des cas, la mise en route du traite-
ment peut attendre l’arrivée dans un service spécialisé. La prise
en charge des tachycardies est résumée sur la Figure 18.
Les bradycardies, quand elles sont mal tolérées et quand elles
sont liées à un trouble de conduction auriculoventriculaire de
haut degré, sont traitées par l’isoprotérénol (0,5 à 1,5 µg min–1),
par l’adrénaline (2 à 10 µg min–1) ou par entraînement électro-
systolique externe (EEE) et plus rarement par la mise en place
d’une sonde d’entraînement intracavitaire [109]. La posologie des
catécholamines ou la fréquence de stimulation sont ensuite
ajustées en fonction de la réponse clinique. On considère que
l’objectif minimum est d’au moins 50 bat/min. L’utilisation de
l’EEE nécessite, en raison de sa pénibilité, l’association d’une
sédation, le plus souvent à base de benzodiazépine. Il est
indispensable dans ces circonstances d’éliminer des causes
secondaires de bradycardies telles que l’hypoglycémie, l’hypo-
thermie, l’hypovolémie et de rechercher une intoxication
médicamenteuse (b-bloquant, digitalique).
Prise en charge d’une détresse
neurologique
Les détresses neurologiques suivantes sont fréquemment
rencontrées en médecine d’urgence. Leur prise en charge
Médecine d’urgence
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30

Tachycardie

- Oxygénation
- Voie veineuse périphérique
- Monitorage ECG
- Identifier et traiter une cause curable

Stable Patient stable Instable

ECG 12 dérivations Cardioversion

- Après sédation
- Avis cardiologique

QRS fins QRS larges

TC régulière TC irrégulière TC régulière TC irrégulière

- Manœuvres vagales Probable FA ou flutter - Si tachycardie - Torsade de pointes :

- Adénosine : 6 mg auriculaire : ventriculaire ou rythme magnésium 3 g i.v.d.
en bolus i.v., 12 mg contrôle du rythme : incertain : - FA + trouble conduction :
si échec • Diltiazem (0,3 mg/kg) amiodarone : 150 mg diltiazem (0,3 mg/kg)
ou β-bloquant en i.v.l. ou β-bloquant
- Si échec, • Avis cardiologique - Si TSV avec trouble - FA + WPW :
TSV avec réentrée ?
conduction : • éviter les agents
• Diltiazem (0,3 mg/kg)
adénosine (6 mg en bloqueurs du nœud AV
ou β-bloquant
bolus i.v.) (diltiazem, adénosine,
• Avis cardiologique
- Avis cardiologique digoxine)
• amiodarone
(150 mg i.v.l.)
• avis cardiologique

Figure 18. Arbre décisionnel. Prise en charge des tachycardies. FA : fibrillation auriculaire ; TSV : tachycardie supraventriculaire ; WPW : Wolf-Parkinson-
White ; i.v. : intraveineux ; ECG : électrocardiogramme.

suppose une bonne connaissance de la sémiologie et des
moyens diagnostiques et thérapeutiques à notre disposition.
État de mal épileptique
L’état de mal épileptique (EDME) convulsif est une condition
menaçant le pronostic vital. Il se définit comme des crises
partielles ou généralisées, prolongées, sans récupération com-
plète entre les crises, et pouvant causer une anoxie cérébrale.
L’EDME généralisé ou larvé engage le pronostic vital et peut
laisser des séquelles neurologiques telles qu’un déficit moteur,
une atteinte des fonctions cognitives, une détérioration intel-
lectuelle, l’apparition d’une maladie épileptique ou l’aggravation
d’une épilepsie antérieure. La mortalité de l’EDME convulsif
généralisé est de l’ordre de 10 à 20 % chez l’adulte.
La reconnaissance rapide de l’EDME convulsif, une prise en
charge préhospitalière thérapeutique bien codifiée et une
enquête étiologique rapidement conduite sont indispensables
pour améliorer le pronostic vital.
D’un point de vue clinique, l’EMDE se présente le plus
souvent sous la forme convulsive tonicoclonique généralisée. Il
existe parfois un état de mal larvé (subtle status epilepticus) [110].
Le tableau est alors dominé par les troubles de conscience et les
désordres neurovégétatifs. Les EDME partiels simples somato-
moteurs sont caractérisés par la répétition sérielle de crises
partielles motrices [111]. L’EDME tonique est caractérisé par la
répétition à intervalles brefs de crises toniques associées à des
manifestations végétatives. II s’observe essentiellement dans les
encéphalopathies épileptiques de l’enfant.
En dehors de la détermination de la glycémie capillaire
(réalisable avant la mise en condition pour le transport), la
natrémie et la calcémie seront systématiques à l’arrivée en
réanimation. Dans 15 à 20 % des cas, l’enquête étiologique est
négative. L’objectif du traitement de l’EDME est d’obtenir la
cessation rapide et durable des crises [112].
Le traitement en urgence fait appel en première intention aux
benzodiazépines (diazépam : 10-20 mg ; clonazépam : 1-2 mg)
qui ont une action rapide et une bonne tolérance s’ils sont
administrés en injection intraveineuse lente. Ils permettent
d’obtenir la cessation des crises dans 80 % des EDME convulsifs
généralisés. L’injection peut être éventuellement répétée une
fois après 15 à 20 minutes. Le lorazépam, d’action moins rapide
mais plus longue, n’est pas disponible en France. Le midazolam
(0,2 mg kg–1) est en cours d’évaluation.
La phénytoïne (Dilantin ® , 18 mg kg –1 à compléter avec
30 mg kg–1 maximun) est un antiépileptique très efficace et qui
a l’avantage de n’être pas sédatif, ni dépressif respiratoire. En
revanche, elle peut entraîner des troubles du rythme cardiaque
et une hypotension artérielle, avec un intervalle thérapeutique
étroit. Son administration doit être lente en 20 à 30 minutes, ce
qui retarde son délai d’action. Une forme plus récente est
également disponible (fosphénytoïne, Prodilantin®) qui pourrait
entraîner moins d’irritation au site d’injection et moins de
troubles cardiovasculaires. Pour les barbituriques, le phénobar-
bital (100 mg min–1 sans dépasser 10 mg kg–1, à compléter à
20 mg kg–1 maximum) agit en 5 à 10 minutes, il a un effet

Médecine d’urgence 17
25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
État de mal épileptique
Contrôle de la glycémie
- Prévention des traumatismes
- Oxygénothérapie
- Lutte contre l'hyperthermie
0 à 30 min
1re injection Diazépam/clonazépam i.v./i.r.
Si échec
2e injection Diazépam/clonazépam i.v./i.r.
Si échec
Si besoin
Monitorage Phénytoïne ou phénobarbital i.v.
Si échec
30 à 50 min
Augmenter posologie de la phénytoïne
ou phénobarbital i.v.
Si échec
50 à 80 min
Thiopental i.v. Intubation obligatoire
Ventilation mécanique
Figure 19. Arbre décisionnel. Prise en charge des états de mal épilep-
tique. i.v. : intraveineux ; i.r. : intrarectal.
sédatif et dépresseur respiratoire qui apparaît progressivement et
pour des doses en général importantes. Ces effets sont potentia-
lisés par son association avec les benzodiazépines. L’anesthésie
barbiturique par le thiopental (3-5 mg kg–1 puis 50 mg 5 min–1)
n’est utilisée qu’en dernier recours, en raison de la sédation
profonde avec dépression respiratoire et circulatoire qu’elle
induit et qui rend son maniement plus difficile.
L’EDME est une affection grave qui doit être prise en charge
rapidement par une équipe de réanimation préhospitalière
(SMUR). Un arbre décisionnel est proposé sur la Figure 19 [112].
Accidents vasculaires cérébraux
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une urgence fréquente
(125 000 nouveaux cas par an en France). Environ 10 % des
patients justifient une prise en charge de type réanimation,
souvent dès la phase préhospitalière [113]. On distingue les AVC
hémorragiques (20 % des cas) et les AVC ischémiques artériels
(80 % des cas). Le diagnostic d’AVC est évoqué sur les données
cliniques dès la prise en charge préhospitalière et sera confirmé
par l’imagerie dès l’arrivée à l’hôpital. L’examen clinique est très
important. Il permet souvent de situer la lésion (signes de
focalisation) et de rechercher les signes de gravité clinique. La
présence de fièvre doit faire discuter la possibilité d’une
méningoencéphalite ou d’une endocardite. Le scanner cérébral
sans injection de produit de contraste doit être réalisé rapide-
ment. Il permet d’éliminer une pathologie simulant un AVC et
apporte le diagnostic précis du type de l’AVC. Le scanner peut
être normal dans les premières heures, tout particulièrement en
cas de pathologie ischémique, situation où l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) est très performante mais difficile
à obtenir en urgence.
La prise en charge de l’AVC s’intègre idéalement dans le cadre
d’une filière de soins incluant le patient et son entourage, le
médecin de ville, le SAMU et les structures hospitalières (unités
neurovasculaires, urgences, parfois réanimation, les services de
neurologie et/ou de médecine, les soins de suite, rééducation,
moyen et long séjour). La prise en charge en réanimation des
AVC se discute dans 10 à 20 % des cas. Ainsi la réanimation
préhospitalière et surtout la ventilation mécanique sont souvent
considérées avec fatalisme devant le pronostic très défavorable
supposé de ces patients et la qualité de vie médiocre escomptée
18
pour les rares survivants. Ces préjugés doivent être combattus
car le pronostic est très variable et peu prévisible d’emblée. Les
indications de réanimation préhospitalière sont donc à discuter
avec rigueur au cas par cas, et en tenant compte de l’avis du
patient et de sa famille, et du terrain sur lequel survient l’AVC.
Bien souvent, tous les éléments de la décision ne sont pas
recueillis d’emblée et la mise en condition de type réanimation
doit, dans le doute, être entreprise. Il faut ultérieurement savoir
prendre d’éventuelles décisions de limitation ou d’arrêt de
traitement autre que de confort.
Actuellement encore rares en France, les unités neurovascu-
laires [114], comportant un personnel médical et paramédical
rompu aux urgences neurovasculaires, permettent d’établir
rapidement le diagnostic, de mettre en œuvre immédiatement
le traitement et d’optimiser la surveillance. Il a été montré que
dans ces structures, la mortalité, les séquelles fonctionnelles et
la durée de l’hospitalisation sont réduites de 25 à 30 %. Enfin,
il faut rappeler que tout AVC récent est un processus évolutif
qui est susceptible de s’aggraver subitement.
“ Points forts
Les AVC ischémiques ou hémorragiques représentent de
véritables urgences neurovasculaires. La mise en place de
réseau de prise en charge est indispensable afin de
proposer des solutions thérapeutiques précoces.
L’IRM précoce est l’examen de référence. À défaut, un
scanner cérébral sera réalisé rapidement.
La thrombolyse précoce permet d’améliorer le pronostic
des AVC ischémiques si elle est réalisée dans les 3 heures
qui suivent le début des symptômes. Cependant, le risque
d’augmentation du risque d’hémorragie intracérébrale
doit être pris en compte.
L’utilisation de facteur VIIa permet d’améliorer la survie et
le pronostic fonctionnel des patients qui présentent un
AVC hémorragique. Son utilisation doit être proposée en
tenant compte de l’âge du patient, du terrain sur lequel
survient l’AVC et de la gravité de l’hémorragie.
Accident vasculaire cérébral ischémique
L’accident ischémique transitoire (AIT) est un épisode de
dysfonctionnement oculaire ou neurologique d’installation
brutale et de durée brève, de quelques minutes à moins de
1 heure le plus souvent. Il peut rester isolé, se reproduire à très
brève échéance, ou précéder de quelques heures un accident
plus grave. L’AVCI, qui vient de survenir, doit impérativement
être considéré comme étant en évolution et des facteurs très
divers peuvent influer sur son allure évolutive (hypotension,
hypoxie, hypercapnie ou hypocapnie excessive, etc.).
Dans un AVCI en cours d’évolution, on distingue une zone
d’ischémie sévère, où des lésions irréversibles vont être obser-
vées et une zone dite de pénombre, où les lésions cellulaires
sont potentiellement réversibles si le débit sanguin est rétabli.
La viabilité tissulaire dépend du degré et de la durée de l’isché-
mie subie. Il importe d’interrompre ou de ralentir les consé-
quences de l’agression cérébrale qui a tendance à se pérenniser.
Il existe une fenêtre thérapeutique durant laquelle il est crucial
de restaurer le flux et de protéger les neurones. Cette fenêtre,
souvent estimée à 3 heures, est en fait variable selon de
nombreux facteurs dont la circulation collatérale cérébrale.
Ultérieurement, on peut espérer agir sur le parenchyme cérébral,
mais de manière plus limitée.
Le traitement vise à limiter les conséquences de l’ischémie
(mesures générales, reperfusion de la zone ischémique, neuro-
protection) et à prévenir la survenue de complications qui
peuvent aggraver les lésions ischémiques et aggraver le pronos-
tic vital et fonctionnel.
Médecine d’urgence
 Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée ¶ 25-010-C-30

En préhospitalier, la mise en condition du patient nécessite

quelques principes :
• contrôle de la fonction respiratoire : une oxygénation
optimale paraît indispensable pour éviter la souffrance
neuronale. La mise en œuvre d’une ventilation mécanique est
parfois nécessaire ;
• contrôle hémodynamique : le maintien d’une pression de
perfusion cérébrale efficace est un objectif prioritaire [115]. La
perte de l’autorégulation circulatoire cérébrale dans le
territoire lésionnel rend en effet sa perfusion tributaire de la
pression systémique. Il n’est légitime de contrôler les chiffres
d’hypertension qu’en cas de dissection aortique ou d’insuffi-
sance cardiaque associée, si le recours à des fibrinolytiques ou
à des anticoagulants à dose hypocoagulante est nécessaire ou
si l’hypertension artérielle est sévère (pression artérielle
systolique [PAS] > 180-200 mmHg et pression artérielle
diastolique [PAD] > 100-120 mmHg, documentées sur deux
mesures à 10 minutes d’intervalle). En cas d’hypotension, au
contraire, il convient d’améliorer rapidement la perfusion Figure 20. Scanner cérébral avec injection montrant la présence d’une
cérébrale pour maintenir une PAS supérieure à hémorragie sous-arachnoïdienne diffuse en relation avec une rupture
120 mmHg [115] ; d’anévrisme de l’artère communicante antérieure.
• contrôle métabolique : une glycémie élevée est associée à un
plus pronostic plus défavorable dans le cadre des AVC. II faut
éviter les solutés concentrés en hydrates de carbone et il est
nécessaire de maintenir la glycémie inférieure à
10 mmol [116]. Toute fièvre (supérieure à 38 °C) doit faire
l’objet d’une enquête étiologique et être traitée par des
antipyrétiques car il s’agit d’un facteur d’agression cérébrale
supplémentaire. Les infections pulmonaires rendent compte
de près de 25 % des décès après AVC ;
• contrôle de l’œdème cérébral et de l’hypertension intracrâ-
nienne : l’œdème cérébral atteint typiquement son maximum
entre 3 à 5 jours mais est parfois bien plus précoce. Il peut
être responsable du décès par engagement cérébral. II faut en
premier lieu chercher à contrôler tous les facteurs d’agression
cérébrale. La tête doit être placée en rectitude et à 30° sauf
instabilité hémodynamique. Si la ventilation mécanique est
décidée, il est proposé de mettre le patient en hypocapnie
modérée (35 mmHg). Le recours aux agents osmotiques
(mannitol) est transitoirement efficace. Le thiopental est à
réserver au traitement de l’hypertension intracrânienne Figure 21. Scanner cérébral avec injection de produit de contraste et
(HTIC) réfractaire. reconstruction montrant la présence d’un volumineux anévrisme du tronc
Le traitement peut associer antiagrégants et anticoagulants. Le basilaire.
véritable défi est d’assurer une reperfusion cérébrale. Différents
travaux ont montré le bénéfice d’un traitement précoce par
thrombolytique [117, 118]. Un certain nombre de facteurs de
risque de transformation hémorragique de l’AVC ont été Hémorragie méningée
identifiés : âge avancé, sévérité du déficit initial, présence d’une Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) non traumati-
hypodensité étendue au scanner initial, œdème cérébral pré- ques constituent une urgence neurologique et se caractérisent
coce. On peut limiter les risques en n’administrant pas de par l’extravasation de sang dans les espaces recouvrant le
fibrinolytiques dans ces circonstances. L’administration de système nerveux central. L’HSA est, dans environ 80 % des cas,
thrombolytique ne doit se faire que dans le cadre de protocole en relation avec la rupture d’un anévrisme intracérébral. Les
de prise en charge défini conjointement avec les neurologues et conséquences de l’HSA sont particulièrement lourdes puisque la
n’est habituellement proposée que dans les 3 heures qui suivent
mortalité est voisine de 50 % et qu’environ un tiers des
le début de la symptomatologie.
survivants nécessiteront des soins pendant toute leur vie. De
Accident vasculaire cérébral hémorragique plus, 46 % des patients survivants auront des séquelles cogniti-
ves à long terme avec un retentissement sur le statut fonction-
Il constitue la deuxième cause d’AVC [119]. Comme dans les
nel et la qualité de vie [122]. Les facteurs associés au pronostic
accidents ischémiques, divers facteurs peuvent contribuer à
l’aggravation neurologique. La prise en charge des hémorragies sont représentés par le niveau de conscience, l’âge et la quantité
intraparenchymateuses est comparable à celle des accidents de sang vue sur le scanner initial [123]. L’HSA doit être évoquée
ischémiques à l’exception des traitements anticoagulants et de principe devant un tableau typique comportant une céphalée
antiagrégants. Les objectifs de contrôle tensionnel doivent violente de début brutal associée à un syndrome méningé, des
prendre en compte le bénéfice éventuel d’une augmentation de signes de focalisation et/ou une altération du niveau de cons-
la pression artérielle par rapport à l’augmentation du risque cience [122, 123] . Cependant, la présentation peut être plus
hémorragique. Les rares indications neurochirurgicales reposent trompeuse et ne comporter que des céphalées banales qui vont
sur la tolérance clinique (niveau de vigilance, déficits, signes spontanément céder [123]. Dès que le diagnostic est évoqué, un
d’engagement), le terrain, la topographie et le volume de scanner cérébral est à réaliser en urgence, sans injection de
l’hématome, enfin, la présence d’une hydrocéphalie (pose d’une produit de contraste (diagnostic de l’HSA) (Fig. 20) puis avec
dérivation ventriculaire externe). L’évacuation des hématomes (recherche d’un anévrisme) (Fig. 21). Si le scanner se révèle
ne semble pas apporter de bénéfice clinique [120]. Enfin, un négatif, une ponction lombaire est réalisée. Si celle-ci est
travail récent a montré que l’administration précoce de rFVIIa positive ou équivoque, un angioscanner ou une artériographie
(NovoSeven®) pourrait améliorer le pronostic des AVCH [121]. cérébrale sont proposées [123]. L’IRM avec injection de produit

Médecine d’urgence 19
 25-010-C-30 ¶ Mise en condition d’un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou héliportée
de contraste (angio-IRM) peut également se révéler très intéres-
sante pour rechercher une malformation vasculaire (anévrysme,
.3
cavernome, ...) et/ou mettre en évidence des complications de
l’HSA (ischémie).
D’un point de vue thérapeutique, la prise en charge préhospi-
talière va comprendre l’analgésie et l’anxiolyse, le maintien d’une
PAS inférieure à 130 mmHg (inhibiteur calcique et/ou
b-bloquant), le maintien dans un environnement calme, le
traitement des complications (trouble de conscience, crise
convulsive) et l’orientation sur un centre spécialisé le plus
rapidement possible. La nimodipine sera ajoutée per os, dès que
possible, pour une durée de 3 semaines afin de prévenir les
complications ischémiques [123]. Enfin, le traitement spécifique de
la malformation vasculaire fait actuellement appel aux techniques
de radiologie interventionnelle et/ou à la chirurgie [123].
“ Points forts
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes représentent une
véritable urgence neurologique et doivent être orientées
sur des centres spécialisés.
Le traitement initial associe le contrôle de la pression
artérielle (PAS < 130 mmHg), la prévention du
vasospasme (traitement par nimodipine per os), une
analgésie correcte et le traitement des complications
médicales (détresse respiratoire, convulsions...).
Le traitement des malformations vasculaires repose sur des
techniques de radiologies interventionnelles et/ou la
chirurgie.
■ Conclusion
La mise en condition initiale du patient est une étape capitale
de la prise en charge du patient grave en médecine préhospita-
lière. Elle doit être la plus rapide possible tout en permettant de
traiter les détresses vitales, d’initier des thérapeutiques à visée
symptomatique ou curative, enfin, d’assurer le transport du
patient dans de bonnes conditions de sécurité dans l’endroit le
plus adapté à la prise en charge de son problème médical.
.
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Département d’anesthésie-réanimation et SAMU de Lyon, hôpital Edouard Herriot ; 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France.
P.-Y. Gueugniaud, Professeur des Universités.
Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : David J.-S., Capel O., Peguet O., Petit P., Gueugniaud P.-Y. Mise en condition d’un patient grave en vue
de son évacuation terrestre ou héliportée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-010-C-30, 2007.
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Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Médecine d’urgence
 ¶ 25-010-D-10

Abords veineux percutanés chez l’adulte

S. Boudaoud, P. Alhomme

Les abords veineux se divisent en deux grands groupes : les « abords veineux superficiels » où la veine
ponctionnée, sus-aponévrotique, est vue et palpée, et les « abords veineux profonds », concernant les
veines de gros calibre, sous-aponévrotiques, invisibles, mais dont les dimensions, la situation et les
rapports sont à peu près constants d’un individu à l’autre. On emploie les termes d’« abord
périphérique » lorsque l’extrémité du cathéter est dans une veine périphérique, de petit diamètre et à
faible débit sanguin, et d’« abord central » lorsque cette extrémité est dans une veine endothoracique,
généralement la veine cave supérieure. Depuis une trentaine d’années, les techniques de cathétérisme
veineux central se sont développées, initialement au bloc opératoire, dans les secteurs de réanimation et
de soins intensifs, puis dans les unités de nutrition parentérale, d’oncohématologie et d’infectiologie. Elles
sont utilisées le plus souvent dès la mise en route du traitement, la causticité des substances perfusées
induisant une altération précoce et irréversible du capital veineux des patients lorsqu’elles sont
administrées par voie périphérique. L’utilisation extensive des abords veineux, tant périphériques que
centraux, est responsable de la survenue de nombreuses complications. La gravité de certaines d’entre
elles implique que les modalités, les indications et les contre-indications des différentes techniques soient
parfaitement connues des praticiens. Sont donc envisagés successivement : le matériel d’abord veineux ;
les techniques des abords veineux ; leurs complications ; leurs indications et contre-indications.
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Mots clés : Abord veineux superficiel ; Abord veineux profond ; Abord central ; Cathéter ; Infection

Plan (conicité identique, mais verrouillage de sécurité interdisant à

l’ensemble de se désolidariser). Ces matériels sont fabriqués en
différents diamètres, ce qui permet l’adéquation entre le type de
¶ Matériel 1
liquide de perfusion utilisé et le calibre de la veine choisie par
Matériel d’abord veineux 1
l’opérateur.
Matériel de perfusion 3
¶ Techniques 4
Abords veineux superficiels 4 Matériel d’abord veineux
Abords veineux profonds 5
Matériel métallique (Fig. 1)
¶ Complications 8
Complications mécaniques 8 Aiguilles classiques
Complications thrombotiques 10 Constituées d’un fût métallique et d’un cône de raccorde-
Complications infectieuses 11 ment métallique ou plastique, leur prise en main est difficile :
¶ Indications et contre-indications 12 la ponction ne peut s’effectuer commodément que si elles sont
Abords veineux superficiels périphériques 12 préalablement montées à l’extrémité d’une seringue, d’un
Abords veineux centraux profonds 13 système de prélèvement ou d’une tubulure de perfusion.
Cas particuliers 13 Délaissées dans cette dernière indication au profit des aiguilles
Dans la pratique 13 épicrâniennes et des cathéters courts, elles sont pratiquement
¶ Conclusion 14 réservées à l’injection intraveineuse simple (ou aux
prélèvements).
Aiguilles épicrâniennes
■ Matériel Conçues à l’origine pour la perfusion dans les veines du scalp
du nourrisson et du nouveau-né, elles sont parfois utilisées chez
Il est représenté par deux grandes catégories : le matériel l’adulte. Elles sont constituées d’une aiguille courte (de 2 à
métallique et le matériel plastique. Leur système de raccorde- 3 cm), à paroi mince, à biseau court, les diamètres usuels (chez
ment aux dispositifs d’injection (seringues, tubulures de l’adulte) allant de 0,8 à 1,6 mm ; l’aiguille est montée sur une
perfusion) est constitué par deux structures tronconiques, mâle embase plastique munie d’une ou deux ailettes qui facilitent la
pour les seringues et tubulures, femelle pour le matériel d’abord prise en main et permettent une fixation solide sur la peau.
veineux ; il est normalisé Luer (conicité 6 %) ou Luer-Lock L’ensemble se continue par un tuyau souple de 10 à 30 cm

Médecine d’urgence 1
25-010-D-10 ¶ Abords veineux percutanés chez l’adulte
Figure 1. Matériel métallique.
A. Aiguille classique. 1. Embase en polypropylène ; 2. triple biseau ; 3. tube hypodermique siliconé ; 4. identification des diamètres par code couleur.
B. Aiguille épicrânienne. 1. Aiguille à parois minces et à biseau court ; 2. ailette permettant une prise plus sûre lors de l’insertion de l’aiguille ; 3. tubulure
spéciale pouvant se couder sans interrompre le flux du liquide ; 4. adaptateur Luer avec verrouillage.
C. Pose d’une aiguille épicrânienne.
Figure 2. Pose d’une canule à aiguille interne.
A. Pénétration dans la veine.
B. Retrait de l’aiguille.
C. Canule en place.
terminé par un raccord Luer, le tuyau rendant l’aiguille indé-
pendante des mouvements de la tubulure de perfusion. Pour la
ponction veineuse, les ailettes sont repliées l’une contre l’autre,
et tenues entre le pouce et l’index.
Matériel plastique
La plupart des matériels actuellement utilisés sont recouverts
de silicone afin d’améliorer leur tolérance, la non-mouillabilité
de ce dernier diminuant les phénomènes de thrombose locale.
Les substances utilisées sont le Téflon ® , le silicone et le
polyuréthanne.
Cathéters courts (ou canules) (Fig. 2)
Ils sont présentés montés sur une aiguille-guide interne,
destinée à permettre le franchissement de la peau et de la paroi
veineuse grâce à son biseau. À l’autre extrémité de l’aiguille, une
chambre transparente permet de visualiser le reflux sanguin. La
longueur habituelle des canules est de 4 à 8 cm et les diamètres
proposés vont de 0,7 à 2 mm. Elles peuvent comporter divers
accessoires : ailettes de fixation, embouts obturateurs adaptables,
sites pour injection extemporanée avec valve anti-retour, etc.
Une catégorie à part est constituée par les canules munies
d’un dispositif antipiqûre accidentelle (Protectiv®). Une fois la
ponction veineuse réalisée, la canule est introduite dans la
veine. Ce mouvement provoque le retrait de l’aiguille qui
s’insère et s’enclique dans un étui rigide, réalisant un ensemble
non démontable protégeant l’opérateur (et le personnel) du
risque de blessure par le biseau de l’aiguille après la pose de
cette dernière.
Cathéters longs
Fabriqués le plus souvent en polyuréthanne ou en silicone,
habituellement rendus radio-opaques, ils sont présentés sous
forme de nécessaires stériles, comprenant parfois leur système
2 Médecine d’urgence
d’introduction. Les longueurs courantes vont de 20 à 50 cm et
les diamètres (chez l’adulte) de 1,5 à 2 mm. Leur embout
proximal est de type Luer-Lock.
Le moyen d’introduction le plus ancien est une aiguille
métallique externe, de diamètre supérieur à celui du cathéter. La
veine est ponctionnée avec cette aiguille au travers de laquelle
le cathéter est ensuite introduit sans le sortir de sa gaine de
protection, jusqu’à ce que son extrémité soit présumée en
bonne position ; l’aiguille est ensuite retirée. Le premier
inconvénient des aiguilles externes est leur diamètre qui aggrave
les conséquences d’éventuelles blessures des organes de voisi-
nage. Le second est le risque, important, de sectionner le
cathéter sur le biseau au cours des manœuvres d’introduction,
ce risque persistant par ailleurs « sous le pansement », si
l’aiguille n’est pas démontable, même en présence d’un dispo-
sitif (plaquette ou clip) destiné à neutraliser son biseau. Cette
technique, particulièrement dangereuse, a donc été, à juste titre,
progressivement abandonnée.
Un autre système d’introduction, plus récent, utilise une
canule plastique de gros diamètre munie de son aiguille-guide :
une fois la veine ponctionnée, l’aiguille-guide est retirée, le
cathéter est glissé à travers la canule qui est à son tour retirée
de la veine. Le risque de section du cathéter sur l’aiguille
n’existe plus, mais les manœuvres de recherche de la veine
restent dangereuses compte tenu du diamètre de l’ensemble
canule/aiguille-guide.
C’est la raison du succès de la technique décrite par Seldin-
ger [1] : la veine est ponctionnée avec une aiguille de faible
calibre qui permet d’introduire un guide métallique souple,
droit ou préformé en « J ». Après ablation de l’aiguille, le guide
sert de tuteur à l’introduction d’une canule par l’intermédiaire
de laquelle (après ablation du guide), le cathéter est mis en
place. Cette technique présente donc l’avantage de faire réaliser
la ponction avec une aiguille plus fine que dans les techniques

Figure 3. Méthode de Seldinger utilisant un dilatateur de veine (Désilet®).
A. Ponction veineuse, utilisation du guide souple.
B. Ablation de l’aiguille.
C. Introduction de la canule dilatatrice et de la gaine externe.
D. Ablation du guide souple.
E. Ablation de la canule dilatatrice.
F. Introduction du cathéter.
G. Ablation de la gaine externe.
classiques, ce qui réduit les conséquences d’une éventuelle
ponction d’un organe de voisinage et diminue les risques de
fuite autour du cathéter.
Une variante (Fig. 3), initialement employée pour l’introduc-
tion des cathéters de gros calibre destinés aux mesures hémo-
dynamiques (sondes de Swan-Ganz), combine les deux
techniques précédentes, et est aujourd’hui la plus répandue : le
guide métallique souple, une fois en position intraveineuse, sert
de tuteur à un dilatateur de veine (Désilet ® ). Celui-ci est
constitué de deux parties : une canule fine interne dilatatrice,
relativement effilée, qui pénètre facilement dans la veine sur le
guide, et une gaine externe de gros diamètre. Le passage cutané
de cette dernière n’est possible qu’au prix d’une petite incision
réalisée au moyen d’un bistouri à pointe fine. Une fois la gaine
externe introduite dans la veine, la canule dilatatrice est retirée ;
la gaine est prête à recevoir le cathéter auquel elle est destinée.
Certains matériels (Cordis®) permettent, par l’intermédiaire
d’un raccord supplémentaire intégré latéralement au Désilet®,
l’administration simultanée d’une perfusion pendant l’utilisa-
tion de la sonde de Swan-Ganz ; à l’ablation de celle-ci, il est
possible d’utiliser la gaine externe comme voie veineuse
provisoire ou d’introduire un cathéter standard qui est, si
nécessaire, utilisé de façon durable.
Les cathéters en silicone ont une telle souplesse que leur
introduction dans la veine nécessite l’emploi d’un guide semi-
rigide, métallique ou plastique. Leur grande fragilité (au moins
dans les diamètres usuels) les rend assez vulnérables aux
sections accidentelles. En dépit de ces inconvénients, leur
excellente tolérance physicochimique et clinique fait qu’ils sont
très largement utilisés.
Différents types de cathéters longs
Cathéter veineux central standard dit « à émergence
cutanée »
Il s’agit d’un cathéter en élastomère de silicone ou en
polyuréthanne, monolumière, qui peut être tunnellisé et qui est
pourvu d’un raccord externe, fixe ou amovible selon les
modèles, qu’il convient de fixer solidement à la peau.
Médecine d’urgence
Abords veineux percutanés chez l’adulte ¶ 25-010-D-10
Cathéter multilumières (deux ou trois lumières)
Les cathéters multilumières, réalisés le plus souvent en
polyuréthanne, sont plutôt destinés aux patients de réanima-
tion ; ils permettent l’administration simultanée de divers
médicaments et solutés.
Le cathéter à site d’injection implantable ou « cathéter à
chambre » (Fig. 4) est un cathéter en silicone dont l’extrémité
proximale est raccordée à un boîtier de petit volume (Port-a-
cath®, Celsite®, Sitimplant®, etc.) implanté chirurgicalement
dans les tissus sous-cutanés du patient. Cette « chambre »
(réservoir) est munie d’une membrane de silicone de 4 à 5 mm
d’épaisseur destinée à permettre injections, perfusions et
prélèvements sanguins, évitant ainsi au patient de multiples
ponctions périphériques. Outre la fixation et la protection
parfaites du cathéter, le principal avantage de ce matériel est
l’absence de continuité entre le milieu extérieur et la circulation
du patient, ce qui limite les risques infectieux et supprime le
risque d’embolie gazeuse.
Le cathéter à chambre est utilisé en oncohématologie (chi-
miothérapies itératives et prolongées), en nutrition parentérale
prolongée ou chez les patients atteints de syndrome de l’immu-
nodéficience acquise (sida) pour l’administration de médica-
ments antiviraux.
Matériel de perfusion
Il a un peu évolué au cours de ces dernières années et
certaines tendances s’affirment :
• les flacons de verre sont progressivement abandonnés ;
• les tubulures à perfusion s’améliorent : leur site d’injection en
latex est volontiers remplacé par un robinet à trois voies, la
prise d’air (débrayable) est filtrée et incorporée à la chambre
de goutte-à-goutte, elle-même pourvue d’un filtre antipyrogè-
nes de 10 à 20 µm ; l’extrémité de la tubulure est munie d’un
raccord Luer-Lock ;
• les appareils (pompes volumétriques, seringues autopulsées,
alarmes) et les accessoires (régulateurs de débit, filtres
antiagrégats, rampes à perfusion) ont eux aussi progressé et
sont de plus en plus employés.
3
25-010-D-10 ¶ Abords veineux percutanés chez l’adulte
Figure 4. Cathéter à chambre.
A. Vue en coupe du site d’injection. 1. Septum (silicone) ; 2. boîtier (titane
ou silicone) ; 3. sortie du cathéter.
B. Après insertion.
■ Techniques
Abords veineux superficiels
Rappel anatomique (Fig. 5)
Veines superficielles du membre supérieur
L’arcade veineuse dorsale de la main, née des veines digitales,
donne naissance aux trois principales veines superficielles de
l’avant-bras :
• la veine radiale superficielle naît au bord externe de l’avant-
bras, en regard de la tabatière anatomique, et monte oblique-
ment en haut et en dedans, pour se terminer au milieu du pli
du coude en se divisant en deux branches, l’une interne, la
médiane basilique, l’autre externe, la médiane céphalique ;
• la veine cubitale superficielle naît de l’extrémité interne de
l’arcade dorsale de la main et chemine le long du bord
Figure 5. Rappel anatomique des principales veines superficielles.
A. 1. Veine cubitale superficielle ; 2. veine radiale superficielle.
B. 1. Parotide ; 2. glande sous-maxillaire ; 3. jugulaire oblique antérieure ; 4. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 5. muscle peaucier du cou ; 6. muscle trapèze ;
7. veine jugulaire externe ; 8. veine auriculaire postérieure.
C. 1. Veine saphène interne.
4 Médecine d’urgence
interne de l’avant-bras pour se réunir au niveau de l’épitro-
chlée à la veine médiane basilique, en formant avec elle la
veine basilique du bras ;
• la veine radiale accessoire naît à la face postérieure de l’avant-
bras, contournant son bord externe au pli du coude, pour se
réunir à la veine médiane céphalique en formant la veine
céphalique du bras.
Veines superficielles du bras
Ce sont :
• la veine basilique, qui chemine le long du bord interne du
biceps pour traverser l’aponévrose vers le milieu du bras et se
jeter dans la veine humérale interne ;
• la veine céphalique, qui longe le bord externe du bras pour
plonger en profondeur dans le sillon deltopectoral et débou-
cher dans la veine axillaire en formant la crosse de la
céphalique.
Veines superficielles du membre inférieur
Ce sont :
• la veine saphène interne, née de l’arcade dorsale superficielle,
qui passe en avant de la malléole interne, monte sur la face
interne de la jambe, passe en arrière du condyle fémoral et
décrit sur la cuisse un trajet oblique en haut et en dehors
pour se jeter dans la veine fémorale quelques centimètres en
dessous de l’arcade crurale (crosse de la saphène) ;
• la veine saphène externe, née de l’extrémité externe de
l’arcade, passe en arrière de la malléole externe et chemine à
la face postérieure de la jambe ; elle disparaît en profondeur
à la partie moyenne de la jambe et est peu utilisable en
pratique.
Veines superficielles du cou
La veine jugulaire externe naît dans l’épaisseur de la paro-
tide : elle devient superficielle en arrière de l’angle de la
mâchoire, puis se dirige obliquement en bas et en arrière,
croisant le muscle sterno-cléido-mastoïdien, pour rentrer en
profondeur dans le creux sus-claviculaire et s’aboucher à la face
supérieure de la veine sous-clavière.
Généralités sur les différentes techniques
Le premier temps de la ponction consiste à faire apparaître les
veines superficielles grâce au garrot. Pour que la ponction soit
aisée, la veine doit être vue et surtout palpée. Sa perception peut
être facilitée par le massage et/ou le tapotement de la zone
traversée, la mise du membre en position déclive, le réchauffe-
ment et la mise en confiance du patient.

Une fois la veine repérée, on désinfecte largement et longue-
ment (2 à 3 minutes) la peau avec un antiseptique (Hibitane®
ou Bétadine®) et, du pouce de la main libre, on tend légèrement
la peau au-dessous du point de ponction. L’aiguille, inclinée de
20° à 30° par rapport au plan cutané, perfore la peau et la paroi
veineuse, puis est redirigée tangentiellement à l’axe de la veine
afin de la cathétériser. Généralement, la pénétration endovei-
neuse donne une sensation de ressaut, suivi d’un reflux de sang
dans l’embout de l’aiguille (ou de la canule) ; celle-ci est alors
introduite complètement en suivant la lumière veineuse. On
desserre le garrot et on raccorde la tubulure de perfusion, en
vérifiant le bon écoulement du liquide, l’absence d’extravasation
locale et, si la veine est d’un diamètre suffisant, l’existence d’un
reflux sanguin dans la tubulure en abaissant le flacon de
perfusion au-dessous du plan du lit.
Pour la ponction de la veine jugulaire externe, la tête est
tournée du côté opposé à la ponction. Pour rendre la veine
turgescente, plusieurs méthodes peuvent être utilisées : mettre le
patient en position tête déclive, lui demander de pratiquer une
manœuvre de Valsalva, comprimer le pied de la jugulaire par un
doigt placé dans le creux sus-claviculaire. En dépit de ces
manœuvres, la veine n’est pas toujours franchement turges-
cente ; il est donc recommandé de monter la canule sur une
seringue et d’effectuer la ponction le « vide à la main » pour
mieux visualiser le reflux sanguin. La saillie du maxillaire
inférieur gêne parfois la ponction, et il est alors nécessaire de
couder l’aiguille ou la canule.
La mise en place d’un cathéter central à partir des veines du
pli du coude ou de la veine jugulaire externe est souvent
difficile pour des raisons anatomiques (présence de valvules,
abouchement de ces veines dans les vaisseaux profonds à angle
droit). La pénétration en force est contre-indiquée en raison du
risque de perforation vasculaire. La longueur du cathéter à
introduire est d’environ 40 à 50 cm à partir du pli du coude.
Fixation, protection, surveillance
La fixation d’un abord veineux doit être soigneuse afin
d’éviter un arrachement accidentel. On emploie habituellement
du sparadrap ou un adhésif transparent, les fils transcutanés
étant réservés le plus souvent à la fixation des cathéters. Une
précaution utile consiste, après lui avoir fait décrire une demi-
boucle, à fixer soigneusement et solidement la tubulure de
perfusion à distance de l’abord veineux dont la fixation est ainsi
protégée.
Le pansement doit protéger parfaitement le point de pénétra-
tion cutanée, afin d’éviter la contamination bactérienne.
La surveillance est primordiale : elle doit s’exercer par un
examen quotidien de la courbe thermique et de l’état local à la
recherche d’œdème, de signes d’inflammation, de douleur
spontanée ou provoquée, ou de lymphangite du membre. Tout
signe anormal doit faire procéder au retrait du matériel et au
changement du lieu de perfusion.
Abords veineux profonds
Généralités
Les veines accessibles sont au nombre de quatre : la veine
sous-clavière, la veine jugulaire interne, la veine fémorale et la
veine axillaire. Un certain nombre de considérations leur sont
communes.
La ponction est effectuée à l’aveugle à travers la peau et le
tissu sous-cutané, et ne peut exclure complètement le risque de
blessures d’organes de voisinage.
Les veines profondes ne peuvent être perfusées durablement
que par l’intermédiaire d’un cathéter. La longueur à introduire
pour atteindre une position centrale dépend de la veine
ponctionnée (environ 10 à 15 cm pour la sous-clavière, la
jugulaire interne et la veine axillaire ; environ 40 à 50 cm pour
la veine fémorale).
La mise en place du cathéter doit être réalisée dans des
conditions d’asepsie rigoureuse, sous anesthésie locale, chez un
patient immobile. Un bilan préalable récent (radiopulmonaire,
coagulation) est recommandé.
Médecine d’urgence
Abords veineux percutanés chez l’adulte ¶ 25-010-D-10
Après avoir vérifié la date de péremption et la qualité de
l’emballage des matériels utilisés, l’opérateur, muni d’un calot et
d’une bavette, se lave soigneusement les mains et revêt une
casaque chirurgicale stérile ; en cas d’extrême urgence, il peut se
limiter à enfiler une paire de gants stériles (le cathéter introduit
dans ces circonstances doit être retiré le plus vite possible et
remplacé par un autre posé dans des conditions de propreté
adéquates, si un abord veineux central prolongé est jugé
nécessaire). La peau de la zone de ponction, éventuellement
rasée, est nettoyée puis badigeonnée largement et longuement
(de 2 à 3 minutes) avec une solution antiseptique (Hibitane®ou
Bétadine®). La zone ainsi définie est limitée par des champs
stériles.
Sauf contre-indication, il est conseillé de réaliser une anes-
thésie locale par infiltration avec quelques millilitres de
Xylocaïne® à 1 % ; cette manœuvre, effectuée à l’aide d’une
aiguille fine, est parfois mise à profit par certains opérateurs
pour repérer la veine.
La pression régnant dans les veines profondes étant faible,
voire négative, il est recommandé d’installer le patient dans une
position qui positive cette pression : déclive modérée pour le
territoire cave supérieur ; proclive modérée pour le territoire
cave inférieur. Par ailleurs, la ponction doit se faire à l’aide
d’une aiguille montée sur une seringue, « le vide à la main ».
Dans ces conditions, la pénétration de l’aiguille dans le tronc
veineux, parfois ressentie comme un léger ressaut élastique, est
identifiée par un reflux franc et massif de sang foncé. Une
ponction blanche invite à retirer le trocart jusqu’au plan cutané
avant une nouvelle tentative, un changement de direction
quand le biseau se trouve dans les plans profonds risquant de
dilacérer les tissus. Le retrait de l’aiguille doit se faire lentement,
le reflux de sang pouvant se produire au cours de cette manœu-
vre. Une fois en place, l’opérateur désolidarise la seringue de
l’aiguille en s’appliquant à ne pas mobiliser cette dernière. Après
avoir demandé au malade de se mettre en apnée, ou mieux de
réaliser une manœuvre de Valsalva, le guide métallique spiralé
de Seldinger est introduit dans l’aiguille qui est alors retirée.
Abord veineux sous-clavier
Rappel anatomique
La veine sous-clavière naît de la veine axillaire au bord
externe de la première côte et se termine derrière l’articulation
sternoclaviculaire, en s’unissant à la veine jugulaire interne pour
former le tronc veineux brachiocéphalique ou innominé. Sa
longueur est de 30 à 70 mm et son calibre de 15 à 25 mm. Elle
se dirige transversalement, presque horizontalement de dehors
en dedans, en passant par-dessus la première côte, et en avant
du dôme pleural, restant toujours au-dessous et en avant de
l’artère sous-clavière. Elle reçoit, au niveau du confluent jugulo-
sous-clavier, les vaisseaux lymphatiques, le canal thoracique à
gauche (diamètre de 4 à 10 mm), la grande veine lymphatique
à droite (diamètre de 1 à 10 mm). Du fait de ses adhérences à
la gaine du muscle sous-clavier, aux expansions de l’aponévrose
cervicale moyenne et aux tractus fibreux de voisinage, la veine
sous-clavière reste toujours béante, quel que soit l’état hémody-
namique du patient.
Techniques
De nombreuses techniques ont été décrites. Elles ont en
commun la nécessité d’une installation rigoureuse, identique
d’un malade à l’autre, et donc capable de produire des repères
anatomiques comparables. Le malade est étendu en décubitus
dorsal strict, les bras le long du corps, la tête tournée du côté
opposé à la ponction, une position légèrement déclive permet-
tant de « positiver » la pression régnant dans le système veineux
cave supérieur.
Voies sous-claviculaires.
Voie interne ou voie d’Aubaniac (Fig. 6). Elle a été la première
décrite en 1952 [2]. Elle a donné lieu à de multiples variantes,
qui visent à en augmenter la sécurité et la fiabilité, mais qui lui
sont restées très proches. Après avoir éventuellement mis en
place sous l’épaule un coussin permettant d’ouvrir l’angle
costoclaviculaire, l’opérateur se place sur le côté du malade.
5
25-010-D-10 ¶ Abords veineux percutanés chez l’adulte
Figure 6. Ponction de la veine sous-clavière. a. Voie d’Aubaniac [2]
voie de Yoffa [3].
L’index de sa main libre posé dans la fourchette sternale lui
permet d’apprécier la direction et la profondeur de l’articulation
sternoclaviculaire. Le point de ponction se trouve à 1 cm sous
le bord inférieur de la clavicule, à la jonction du tiers moyen et
du tiers interne de celle-ci. L’aiguille est dirigée en dedans,
légèrement en haut et en arrière en visant la face postérieure de
la fourchette sternale, le but étant de « raser la face postérieure
de l’extrémité interne de la clavicule ». Elle entre dans la veine
à une distance de 20 à 50 mm de l’orifice d’entrée cutané.
Voie externe ou voie de Testart [4]. Le point de ponction est situé
dans l’espace deltopectoral, entre le muscle grand pectoral et le
deltoïde. L’aiguille est dirigée à 1 cm en arrière de l’articulation
sternoclaviculaire, ce qui réalise un trajet frontal et permet de
cathétériser la veine dans son axe.
Voie médiane ou voie de Wilson [5]. La ponction s’effectue à
l’union de la moitié interne et de la moitié externe de la
clavicule, à un travers de doigt au-dessous de son bord inférieur.
L’aiguille est orientée en dedans et en haut, parallèle au plan
frontal, soit vers la base du triangle de Sédillot, soit vers la face
postérieure de l’extrémité interne de la clavicule.
Voies sus-claviculaires. Elles ont plusieurs variantes, mais
seule la voie de Yoffa [3] sera décrite (Fig. 6). Le patient est
installé à plat, sans coussin. La tête reste droite, les bras le long
du corps, et l’opérateur se place derrière la tête du malade. Le
repère est l’angle clavi-sterno-mastoïdien, décrit par l’auteur
comme le point de rencontre entre le bord externe du sterno-
cléido-mastoïdien avec le bord supérieur de la clavicule. S’il
n’est pas vu, il peut être facilement perçu chez tout patient,
quel que soit son morphotype, en lui demandant de lever la
tête. L’aiguille introduite à ce point exact est dirigée caudale-
ment à 45° du plan sagittal et à 15° en avant du plan frontal.
Elle atteint la veine après avoir traversé l’aponévrose cervicale
profonde, à une distance de 5 à 40 mm. Le biseau est orienté
vers l’avant, afin d’éviter la fausse route du cathéter dans la
veine jugulaire homolatérale.
Abord veineux jugulaire interne (Fig. 7)
Rappel anatomique
La veine jugulaire interne sort du crâne par le trou déchiré
postérieur, en arrière de la carotide interne. Elle descend presque
verticalement, vient se placer sur la face antéroexterne de la
carotide primitive et se termine à l’orifice supérieur du thorax,
en arrière de l’articulation sternoclaviculaire. Elle s’unit alors à
la veine sous-clavière pour donner naissance au tronc veineux
innominé. Au cours de son trajet, elle est recouverte en avant
par le muscle sterno-cléido-mastoïdien et son aponévrose ; la
séparation entre les deux chefs (sternal et claviculaire) de ce
6 Médecine d’urgence
; b.
Figure 7. Ponction de la veine jugulaire interne : voie de Daily [6].
muscle forme, avec la clavicule, le triangle de Sédillot. La veine
jugulaire interne se projette en arrière de ce triangle, partant de
son sommet et se dirigeant en bas et légèrement en dedans. Sa
longueur est de 120 à 150 mm ; son diamètre varie de 10 à
13 mm de son origine à sa terminaison, la jugulaire droite étant
plus grosse que la gauche. Ne bénéficiant pas, comme la veine
sous-clavière, de liaisons avec des structures aponévrotiques ou
fibreuses qui garantiraient sa réplétion permanente, elle se
collabe donc aisément en cas d’hypovolémie.
Techniques
La prévention des complications passe par une installation
rigoureuse : décubitus dorsal strict, les bras le long du corps. La
position déclive, plus franche que dans le cas de la sous-
clavière (de 20 à 30°), ne représente pas seulement une sécurité
contre le risque d’embolie gazeuse, mais surtout un impératif
pour obtenir un vaisseau en réplétion. Un coussin peut être
glissé sous les deux épaules, ce qui est particulièrement indiqué
chez les patients obèses, musclés, au cou court, et chez les
enfants. La plupart des auteurs préconisent de choisir préféren-
tiellement la jugulaire interne droite dont l’axe se confond avec
celui de la veine cave supérieure, ce qui facilite la descente du
cathéter et évite le risque de « fausse route ».
Selon la localisation du point de ponction par rapport au
muscle sterno-cléido-mastoïdien, on peut distinguer les voies
postérieures, les voies axiales ou médianes, et les voies antérieu-
res. Parmi toutes ces voies, on ne retiendra que la voie axiale de
Daily [7] . La tête du patient restant en position normale,
l’opérateur se place derrière elle, le point de ponction est repéré
au centre du triangle de Sédillot, préalablement dessiné au
crayon dermographique. L’aiguille est enfoncée en direction
caudale, parallèlement au plan sagittal, faisant un angle
d’environ 30° avec le plan frontal ; la veine est abordée à
profondeur de 15 à 25 mm. Un échec invite à diriger l’aiguille
légèrement en dehors de 5 à 10°.
Abord veineux axillaire
La veine axillaire, dont le calibre varie de 13 à 16 mm, peut
être abordée soit par voie axillaire [8], réputée facile (de 90 à
95 % de succès), soit par voie sous-coraco-claviculaire [9] .
L’abord de la veine axillaire est proposé comme une alternative
aux abords veineux jugulaire interne et sous-clavier. Cette
technique reste cependant peu répandue.

Figure 8. Veine fémorale au triangle de Scarpa. 1. Épine pubienne ; 2.
crosse de la saphène ; 3. triangle de Scarpa ; 4. nerf crural ; 5. arcade
crurale ; 6. épine iliaque antérosupérieure ; 7. artère fémorale ; 8. veine
fémorale ; P : point de ponction.
Abord veineux fémoral (Fig. 8)
Rappel anatomique
La veine fémorale est habituellement ponctionnée dans le
triangle de Scarpa, au-dessous de l’arcade crurale, tendue entre
l’épine iliaque antérosupérieure et l’épine du pubis. À cet
endroit, la veine chemine sous l’aponévrose, au contact en
dedans, et parfois légèrement en arrière, de l’artère. Elle pénètre
dans l’abdomen en passant sous l’arcade pour donner naissance
à la veine iliaque.
Technique
Initialement décrite par Duffy [10] en 1949, elle est simple. Le
patient est installé en décubitus dorsal et en position proclive
modérée, le membre inférieur choisi en abduction et rotation
externe ; chez les grands obèses, un aide peut être nécessaire
afin de repousser vers le haut la paroi abdominale ptosée. Le
repère principal est l’artère fémorale dont les battements sont
perçus par les doigts de la main libre de l’opérateur. La ponction
se fait juste en dedans de l’artère (à 10-15 mm de l’axe de celle-
ci), habituellement à 20 mm au-dessous de l’arcade crurale,
l’aiguille faisant avec la peau un angle d’environ 30° et orientée
dans l’axe du membre. La veine est abordée à une profondeur
de 5 à 30 mm suivant l’adiposité du patient. Cette voie peut
rendre de grands services dans les situations d’urgence. Sa durée
d’utilisation doit rester courte en raison des risques thrombogè-
nes et septiques particulièrement élevés.
Contrôle. Fixation. Protection. Surveillance.
Ablation
Contrôle
Le contrôle de la position du cathéter immédiatement après
sa pose est impératif. Une présomption de position correcte
peut, certes, être donnée par la clinique : écoulement franc et
rapide du liquide de perfusion, reflux sanguin net lorsqu’on
abaisse le flacon au-dessous du plan du lit, constatation
d’oscillations cardiaques et respiratoires sur une courbe de
pression sanglante. La radiographie de contrôle permet de
vérifier l’absence de complications (fausse route, hémothorax,
pneumothorax, etc.) et sa position, le cathéter ne devant pas se
projeter au-dessous du corps de D5 sur un cliché thoracique de
face. En cas de doute sur la position du cathéter, il faut opacifier
ce dernier en injectant quelques millilitres de produit de
Médecine d’urgence
Abords veineux percutanés chez l’adulte ¶ 25-010-D-10
contraste hydrosoluble pendant la prise du cliché. Pour limiter
les risques de thrombose, tout cathéter dont l’extrémité n’est
pas en situation « centrale », c’est-à-dire à la jonction de la
veine cave supérieure et de l’oreillette droite, doit être reposi-
tionné. Pour les mêmes raisons, un cathéter veineux central ne
doit pas être laissé à contre-courant, en boucle ou en « fausse
route ».
Fixation
Le cathéter une fois posé doit être immobilisé de façon
soigneuse. Une solution prudente consiste à le suturer à la peau
par un point au niveau de l’embout Luer, et par un autre au
niveau de sa pénétration cutanée. Le verrouillage de la tubulure
sur le cathéter doit être effectué au moyen d’un système Luer-
Lock, et la tubulure elle-même doit être fixée solidement à la
peau par plusieurs morceaux de sparadrap. Cet ensemble de
précautions est destiné à limiter la mobilité du cathéter et à en
éviter le retrait accidentel, que ce soit au cours des manipula-
tions de la ligne de la perfusion ou à l’occasion des mouve-
ments du malade.
Protection
Le pansement doit protéger efficacement et permettre la
surveillance de l’état local. Réalisé au mieux par un pansement
prêt à l’emploi, autocollant, sec et stérile, il est refait « à la
demande », en moyenne deux fois par semaine. Il est conseillé
d’éviter les films transparents semi-perméables qui augmente-
raient la fréquence des infections locales, ainsi que l’application
d’une pommade antibiotique qui favoriserait la sélection de
germes résistants.
L’impératif de durée et/ou le choix de certains accès vasculai-
res (veines jugulaires internes ou fémorales) nécessitent une
tunnellisation du cathéter pour éloigner l’émergence cutanée de
zones infectées (radionécroses de sein, trachéotomie) ou de
régions où sa présence est inconfortable pour le patient (cou).
La tunnellisation des cathéters est une technique aujourd’hui
extrêmement répandue, mais son intérêt dans la prévention des
complications infectieuses du cathétérisme veineux n’est pas
certain. La principale source de contamination d’un cathéter est
la colonisation interne du premier raccord à l’occasion de ses
manipulations.
Surveillance
La préparation des flacons de perfusion, leur raccordement
sur les tubulures, le branchement de ces dernières sur le
cathéter, doivent s’effectuer dans des conditions d’asepsie
draconiennes. Le nombre élevé des manipulations quotidiennes
et la gravité du risque infectieux qu’elles comportent justifient
l’utilisation de certains matériels, accessoires ou procédures
(robinets et rampes de robinets à trois voies, filtres antibacté-
riens, hottes à flux laminaires, etc). Ces perfectionnements
techniques ne doivent pas pour autant faire négliger le respect
des règles élémentaires de propreté (lavage des mains).
La vérification de la perméabilité du cathéter (perfusion
rapide et reflux sanguin aisé) doit être pluriquotidienne. Le
« caillottage » à l’intérieur du cathéter est un incident relative-
ment bénin qui peut être prévenu en assurant à la perfusion un
débit régulier et constant, ce qui s’obtient au mieux en utilisant
une pompe à perfusion ou un pousse-seringue électrique. Il faut
rincer le cathéter au sérum physiologique après toute adminis-
tration de médicaments, prélèvement sanguin ou transfusion.
Compte tenu du risque d’obstruction définitive du cathéter, il
est enfin recommandé de vérifier la compatibilité des solutés
entre eux avant de les injecter dans le cathéter ou dans la
tubulure.
En cas d’utilisation intermittente d’un cathéter à émergence
cutanée, après rinçage au sérum physiologique et occlusion par
un obturateur à membrane, on injecte au travers de ce dernier
de 2 à 3 ml soit d’une solution contenant 100 unités
d’héparine/ml (Pharmacie centrale des Hôpitaux), soit de sérum
physiologique ; cette procédure doit être répétée tous les
15 jours.
7
25-010-D-10 ¶ Abords veineux percutanés chez l’adulte
Devant une obstruction de cathéter, en particulier en silicone,
toute manœuvre de désobstruction sous pression est formelle-
ment contre-indiquée (risque de fissure, de rupture et de
migration). La seule attitude raisonnable consiste à laisser
pendant une trentaine de minutes de 1 à 2 ml d’une solution
fibrinolytique (Urokinase®), pure ou diluée au quart, au contact
du thrombus ; il est parfois nécessaire de prolonger la durée de
contact pendant 24 heures pour obtenir la désobstruction. Ces
mesures, presque toujours efficaces en cas d’obstruction cruori-
que, sont évidemment sans effet sur une obstruction « particu-
laire » due à la précipitation, dans la lumière du cathéter, de
substances incompatibles entre elles.
La surveillance du point de pénétration cutanée du cathéter
(et de son éventuel trajet sous-cutané) doit être régulière, à la
recherche de toute anomalie évocatrice d’une complication
mécanique ou infectieuse. Elle est l’occasion de désinfecter le ou
les orifices cutanés et de changer le pansement.
L’utilisation d’un cathéter à chambre requiert certaines
précautions particulières : désinfection cutanée du site à l’alcool
iodé, à la chlorhexidine, ou à la Bétadine® ; repérage du septum
par la palpation d’une dépression ronde limitée par le rebord du
site ; introduction de l’aiguille (aiguille de Huber, Gripper® ou
Perfusite®) ; la membrane de silicone doit être traversée perpen-
diculairement sur toute son épaisseur par l’aiguille qui doit
« buter » sur le plan postérieur rigide de la chambre ; mise en
évidence d’un reflux sanguin par aspiration à la seringue. En
l’absence de reflux sanguin, situation assez fréquente au bout de
quelques mois d’utilisation, l’injection d’une vingtaine de
millilitres de sérum physiologique permet de contrôler la
perméabilité du cathéter et l’étanchéité du système (injection
indolore, absence d’infiltration sous-cutanée). Ces mesures de
précaution doivent être respectées avant chaque utilisation de la
chambre, avant toute administration d’antimitotiques ou de
solutés hypertoniques. Comme pour tout autre cathéter, la
prévention des risques d’obstruction impose plusieurs précau-
tions : respect des incompatibilités médicamenteuses ; rinçage
du site ; héparinisation de l’ensemble cathéter/site après chaque
manipulation ; héparinisation toutes les 4 à 6 semaines en
l’absence d’utilisation régulière.
Ablation du cathéter
Elle doit s’effectuer avec les mêmes précautions d’asepsie que
les autres manipulations : nettoyage du point d’entrée à l’aide
d’une solution alcoolique, iodée ou mercurielle, section des fils
de fixation, retrait du cathéter préalablement occlus. Les
derniers centimètres sont sectionnés stérilement et mis en
culture en cas de suspicion d’infection liée au cathéter.
■ Complications
Les complications des abords veineux sont extrêmement
nombreuses et très diverses.
Complications mécaniques
Celles des abords veineux superficiels sont fréquentes, mais
habituellement bénignes. Celles des abords veineux profonds,
plus rares, sont aussi généralement beaucoup plus graves.
Abords veineux superficiels
Blessure de la veine
Rançon fréquente et sans gravité d’un geste difficile ou
maladroit, elle se traduit par un hématome bénin, incident plus
que complication véritable.
Injection intra-artérielle accidentelle
C’est une complication exceptionnelle. L’artère le plus
souvent en cause est l’artère humérale au pli du coude, mais de
tels accidents ont été décrits avec les artères du dos de la main
ou de la cheville. Ils sont susceptibles d’avoir des conséquences
extrêmement graves (artériospasme, gangrène du membre sous-
jacent). Ils peuvent être prévenus en s’assurant de la réalité de
la position endoveineuse de l’aiguille avant toute injection
médicamenteuse.
8 Médecine d’urgence
Perfusion extraveineuse
Elle est beaucoup plus fréquente. L’épanchement sous-cutané
qui la caractérise n’a habituellement d’autre conséquence que
l’arrêt de la perfusion en cours et la nécessité de « repiquer » le
malade. Il n’en est bien entendu pas de même lors de l’admi-
nistration de solutés ou de médicaments ayant des propriétés
nécrosantes sur le tissu cellulaire sous-cutané, comme par
exemple certains anesthésiques (thiopental, diazépam ...), les
vasoconstricteurs puissants (aramine, dopamine ...), de nom-
breux antimitotiques (adriamycine, méthotrexate ...), les solutés
hypertoniques ou alcalins. Il est donc recommandé, lors de
l’utilisation de ces produits par voie veineuse périphérique, de
s’assurer de la perméabilité de la veine utilisée et d’exercer une
surveillance draconienne.
Abords veineux profonds
Échec
Sa fréquence est diversement appréciée, selon les auteurs et
en fonction du lieu de ponction. On admet généralement qu’il
représente pour un opérateur entraîné, quelle que soit la
technique employée, moins de 5 % des cas pour la veine sous-
clavière [11] et moins de 10 % des cas pour la veine jugulaire
interne [12]. L’échec de ponction est un incident plus qu’un
accident, sauf lorsque l’abord veineux est un impératif vital
immédiat (ce qui est assez rare) et surtout lorsqu’il conduit
l’opérateur à un acharnement générateur d’une ou plusieurs des
complications évoquées (cf. infra).
Blessures veineuses ou artérielles
Elles restent relativement bénignes lorsqu’elles se produisent
à un endroit où la compression manuelle est possible (cou,
racine de cuisse) et chez des malades ayant une hémostase
normale. Elles ne se traduisent alors le plus souvent que par un
hématome. Les blessures artérielles sont habituellement moins
graves mais plus fréquentes au cours des abords de la veine
jugulaire interne (de 1 à 7 % [13]) qu’à l’occasion des abords
veineux sous-claviers (environ 2 % [14]). Les abords de la veine
jugulaire interne peuvent donner lieu à des accidents neurolo-
giques (hémiplégie secondaire à une ponction carotidienne) ou
respiratoires (compression trachéale par hématome extensif). La
gravité des complications des abords veineux sous-claviers
(hémothorax et/ou hémomédiastin) est fonction de l’impor-
tance de la brèche et des possibilités d’hémostase spontanée du
malade. Leur caractère massif impose alors le recours à une
transfusion importante, parfois au drainage thoracique, voire à
la thoracotomie d’hémostase.
Pneumothorax
Consécutif à une blessure du dôme pleural, c’est une compli-
cation classique des techniques de cathétérisme percutané de la
veine sous-clavière (moins de 5 % [15]) mais aussi, quoique
moins fréquente, de celles intéressant la veine jugulaire interne
et surtout des plus basses d’entre elles. Sa fréquence, variable
selon la technique utilisée, augmente chez les sujets de mor-
phologie atypique (cachectiques, obèses, emphysémateux) et
diminue avec l’expérience de l’opérateur. Suspecté le plus
souvent dès la ponction par l’issue d’air dans la seringue, il est
affirmé secondairement par la clinique et l’examen radiologique.
Il est assez souvent retardé, n’apparaissant que sur le cliché
systématique « du lendemain ». Il est quelquefois d’importance
minime et bien toléré, n’entraînant d’autres soins que la
surveillance clinique et radiologique associée à la kinésithérapie
respiratoire. Il en va différemment lorsqu’il est massif d’emblée,
s’il se produit chez un insuffisant respiratoire ou chez un
malade soumis à la ventilation artificielle. Il doit alors être
exsufflé ou drainé. Il paraît indispensable de rappeler que tout
échec de ponction (en particulier de la veine sous-clavière)
interdit une tentative du côté opposé avant un délai de plu-
sieurs heures en raison du risque de pneumothorax bilatéral.

Blessures des canaux lymphatiques
Elles sont rares ; elles ont été rapportées après abord veineux
aussi bien jugulaire interne que sous-clavier. C’est habituelle-
ment le canal thoracique qui est en cause, plus souvent en cas
d’hypertension portale, en raison de l’hypertrophie dont il est
l’objet dans cette circonstance. La gravité de ces accidents est
relativement élevée, la lymphostase n’ayant que peu de ten-
dance à s’effectuer spontanément et nécessitant souvent la
ligature chirurgicale du vaisseau. Quelques cas mortels ont été
signalés.
Lésions nerveuses
Beaucoup plus rares, elles sont plus fréquentes par voie
jugulaire interne que par voie sous-clavière. Elles sont en
général bénignes. Tout a été décrit : atteinte du plexus brachial,
du nerf phrénique, du ganglion stellaire, etc.
Fausses routes
La fréquence des fausses routes de cathéter est très variable
d’un auteur à l’autre (de 0 à 20 %). Leur prévention repose à la
fois sur le choix des veines les moins sujettes à cette complica-
tion (jugulaire interne droite plutôt que gauche, sous-clavière
gauche plutôt que droite, basilique plutôt que céphalique), sur
le respect d’une procédure rigoureuse dans l’introduction du
cathéter et sur la recherche pendant celle-ci de tous les petits
signes faisant suspecter un trajet aberrant : difficulté d’introduc-
tion, défaut de retour franc de sang par le cathéter lors d’un
essai d’aspiration à la seringue, etc. Leur dépistage, comme celui
des autres trajets aberrants, justifie le contrôle radiologique
systématique immédiatement après la pose du cathéter.
En cas de localisation de l’extrémité du cathéter dans une
veine de petit calibre (mammaire interne, jugulaire antérieure,
thyroïdienne, etc.), son retrait s’impose en raison du risque de
thrombose ou de perforation veineuse. Si l’extrémité distale du
cathéter est située dans un vaisseau de gros calibre (tronc
veineux innominé, sous-clavière controlatérale, jugulaire interne
homolatérale ou controlatérale), il faut reculer le cathéter de
quelques centimètres ; son utilisation est alors possible pour une
courte durée. En revanche, si le cathéter est prévu pour être
utilisé pour une longue durée, il est indispensable de procéder
à son ablation et de le reposer.
Perforations veineuses
Selon les circonstances, le trajet du cathéter peut se faire :
• dans les parties molles, se traduisant dès l’introduction du
cathéter par une gêne à sa progression, par l’impossibilité ou
l’extrême difficulté de perfusion, par l’absence de reflux
sanguin ; le contrôle radiologique avec injection de produit
de contraste montre une flaque appendue à l’extrémité du
cathéter ;
• dans certaines cavités naturelles, comme la plèvre thoracique
ou médiastinale, ou la cavité péritonéale ; à la différence du
cas précédent, c’est le contraste entre l’écoulement aisé de la
perfusion et l’absence de retour sanguin (ou le retour d’un
liquide rosé) qui doit faire suspecter la complication ; la
confirmation est là aussi apportée par le contrôle radiologi-
que ;
• dans un vaisseau artériel ou lymphatique, généralement après
ponction directe du vaisseau ; le plus souvent, le diagnostic
est évoqué dès l’épreuve de retour sanguin devant l’aspect du
liquide revenant du cathéter.
Compte tenu de la symptomatologie évocatrice, le diagnostic
de perforation veineuse primitive, contemporaine de la pose du
cathéter, est assez souvent précoce et les conséquences en sont
minimes, n’imposant alors que l’ablation du cathéter. En
l’absence de ce diagnostic ou si la perforation survient plus
tardivement à distance du cathétérisme, elle peut entraîner des
complications sérieuses. L’épanchement pleural, médiastinal ou
abdominal se traduit par l’inefficacité des perfusions ou des
transfusions, l’aggravation progressive de l’état du malade et
l’apparition de signes évocateurs, variables selon la localisation
du cathéter : dyspnée croissante, collapsus aggravé par les
perfusions, distension abdominale progressive ...
Médecine d’urgence
Abords veineux percutanés chez l’adulte ¶ 25-010-D-10
Perforations cardiaques
Complication gravissime, la perforation cardiaque peut
survenir au décours immédiat ou à distance de la pose d’un
cathéter veineux central rigide, soit introduit trop profondé-
ment, soit rompu et ayant migré en position intracardiaque.
La clinique est parfois très fruste [16] et dans un quart des cas
la perforation est pratiquement asymptomatique, le diagnostic
n’étant évoqué qu’à l’occasion d’un arrêt cardiaque inopiné ou
ne constituant qu’une découverte nécropsique. Trois fois plus
souvent, c’est après un intervalle libre de quelques heures à
quelques jours que le malade présente brutalement un certain
nombre de signes inquiétants, non spécifiques mais évocateurs :
cyanose cervicofaciale, dyspnée, douleur rétrosternale, agitation,
confusion ou coma. Quelques minutes ou quelques heures
après, s’installe un tableau de tamponnade. Il évolue inexora-
blement jusqu’à l’arrêt cardiaque en l’absence de diagnostic et
de traitement.
Le diagnostic repose sur la constatation d’une pression
veineuse centrale très élevée et sur l’existence des signes
électrocardiographiques, radiologiques et/ou échographiques
d’épanchement péricardique. Il est malheureusement rarement
fait avant que ne survienne l’arrêt cardiaque, ce qui explique
probablement la mortalité élevée (80 %).
Leur prévention est donc fondamentale et il est admis que :
• le cathétérisme veineux central doit faire rejeter l’utilisation
de cathéters rigides ou dont l’extrémité effilée risque d’être
traumatisante, qu’ils soient introduits par voie antébrachiale
(plus de 50 % des cas) ou par l’intermédiaire d’un abord
veineux profond ; l’utilisation préférentielle des cathéters en
silicone ou en polyuréthanne a pratiquement fait disparaître
cette complication ;
• les repères anatomiques externes ne permettent en aucun cas
de mesurer avec une précision suffisante la profondeur
d’introduction du cathéter et que sa position exacte doit être
localisée au moyen d’un contrôle radiologique ;
• l’obtention de chiffres interprétables de pression veineuse
centrale ne nécessite pas que le cathéter soit dans une
position intracardiaque : la plupart des auteurs recomman-
dent de se limiter à la partie supérieure de la veine cave
supérieure ;
• la fixation du cathéter à la peau doit être assurée de façon
efficace et durable, en particulier au moyen d’un fil de suture
chirurgical ;
• compte tenu de leur effet vulnérant sur l’endoveine et
l’endocarde, il convient d’éviter autant que possible l’admi-
nistration, par l’intermédiaire d’un cathéter veineux central,
de perfusions sous forte pression et de produits de contraste
en quantités importantes ;
• tout malade porteur d’un cathéter veineux central doit être
l’objet d’une surveillance assidue : elle doit en particulier
vérifier fréquemment l’existence d’un retour veineux franc et
dépister les premiers signes cliniques évocateurs de la
complication.
Le traitement implique tout d’abord l’arrêt immédiat de la
perfusion et la réaspiration partielle de l’épanchement péricar-
dique, si elle est possible, en abaissant le flacon de perfusion
au-dessous du plan du malade. Cette simple manœuvre permet
quelquefois une restauration rapide de conditions hémodyna-
miques satisfaisantes. Le cathéter est alors reculé de quelques
centimètres et une injection de produit de contraste vérifie
l’absence de fuite vers le péricarde. En cas d’échec de la
réaspiration, il faut sans attendre évacuer l’épanchement
péricardique, par ponction à l’aiguille en cas d’extrême urgence,
plus sûrement et avec moins de risque par péricardotomie
chirurgicale.
Embolies de cathéter [17]
Autrefois, avant l’utilisation en routine de la méthode de
Seldinger, c’était lors de la pose du cathéter que l’opérateur
sectionnait celui-ci au cours d’un retrait malencontreux sur le
biseau de l’aiguille ; parfois, la section était plus tardive et se
passait « sous le pansement » au contact du biseau non, ou mal,
protégé d’une aiguille introductrice non démontable.
9
25-010-D-10 ¶ Abords veineux percutanés chez l’adulte
La généralisation de la méthode de Seldinger a pratiquement
supprimé le risque de section accidentelle du cathéter sur
l’aiguille d’introduction ; l’emploi du silicone, matériau particu-
lièrement fragile, a en revanche mis en évidence le danger des
manœuvres de désobstruction sous pression des cathéters
occlus.
Le fragment de cathéter peut se fixer à plusieurs niveaux de
l’axe veineux : dans le membre, dans la veine cave supérieure
ou inférieure, dans le cœur droit, dans l’artère pulmonaire ou
une de ses branches. Le plus souvent (75 % des cas), l’embolie
de cathéter est asymptomatique et bien tolérée. Elle doit
cependant être considérée comme une complication grave dans
la mesure où plus de 10 % des malades décèdent dans des
tableaux divers : fibrillation auriculaire, thrombose, endocardite,
perforation cardiaque, etc.
Le diagnostic d’embolie de cathéter est fait sur l’anamnèse.
Selon les circonstances de survenue, il est confirmé par des
clichés du membre éventuellement en cause, du thorax (de face
mais surtout de profil), et par une échographie cardiaque. Si le
fragment est encore situé dans le membre, un garrot posé à la
racine de ce dernier stoppe la progression du cathéter et permet
au chirurgien de procéder facilement à son ablation. S’il a migré
dans les cavités cardiaques droites (ou dans une branche de
l’artère pulmonaire), il peut être récupéré en milieu radiologique
sous amplificateur de brillance par la technique dite du « lasso »,
ou en cas d’échec par voie chirurgicale.
Embolie gazeuse
Le cathétérisme veineux central représente la situation la plus
propice à la survenue d’une aspiration d’air accidentelle.
L’extrémité du cathéter est située à un endroit où règne, de
façon physiologique, une pression négative inspiratoire et la
communication du cathéter avec l’air ambiant peut s’observer
dans plusieurs circonstances : lors du cathétérisme à l’occasion
d’une fausse manœuvre de l’opérateur, au cours des perfusions
à la suite d’un débranchement accidentel de la tubulure, en fin
de perfusion si le flacon est rigide et/ou a été muni d’une prise
d’air. L’aspiration d’air est favorisée par les mouvements
d’inspiration profonde, la position assise ou debout (malades
ambulatoires), l’hypovolémie et le calibre important du cathéter.
La fréquence de survenue des accidents d’aéroembolisme dus
au cathétérisme et à la perfusion n’est pas connue, et est très
vraisemblablement sous-estimée. La mortalité des observations
publiées est lourde, de 30 à 50 %, les séquelles neurologiques
observées chez les survivants s’élevant à 40 % [18].
La relation entre la quantité d’air introduite et la gravité de
la symptomatologie n’est pas établie de façon précise. La
présence d’air dans le cœur droit provoque une gêne importante
au retour veineux et finit par aboutir au désamorçage de la
pompe cardiaque. Dans les formes mineures, la clinique est
fruste : léger malaise, cyanose et polypnée modérées, petite
chute tensionnelle, le tableau rétrocédant spontanément, ou
sous traitement, en quelques dizaines de minutes. Dans les
formes graves, s’installe brutalement un tableau de détresse
cardiocirculatoire, respiratoire et neurologique. L’auscultation
cardiaque retrouve le bruit de « roue de moulin », caractéristique
de la complication. Rapidement apparaissent des troubles du
rythme divers, évoluant jusqu’à l’arrêt circulatoire dans un
certain nombre de cas. Le diagnostic d’embolie gazeuse doit
toujours être évoqué devant une dyspnée aiguë et un collapsus
brutal chez un patient porteur d’un cathéter central ; si le degré
d’urgence et les circonstances le permettent, il est confirmé par
une échographie cardiaque.
Le traitement de l’embolie gazeuse repose sur plusieurs
mesures : mise en décubitus latéral gauche avec position de
Trendelenburg (pour retenir la bulle d’air dans la pointe du
ventricule droit afin d’éviter le désamorçage cardiaque) ;
aspiration de l’air intracardiaque par le cathéter laissé en place ;
oxygénation large dès que possible, suivie par une oxygénothé-
rapie hyperbare afin de réduire le volume des bulles, d’accélérer
leur dissolution et de favoriser la diffusion de l’oxygène dans les
tissus.
10
Complications propres aux cathéters à chambre
Ils peuvent être le siège de complications spécifiques : défaut
de cicatrisation lié en général à une brûlure cutanée par bistouri
électrique ou à une infection initiale de la loge du boîtier,
ulcération cutanée en regard d’un boîtier trop proéminent.
Assez souvent évident, le diagnostic peut nécessiter une confir-
mation radiologique. Dans tous les cas, un abord chirurgical du
site d’injection est nécessaire pour changer ou replacer le boîtier.
La complication la plus invalidante est la nécrose cutanée par
injection extravasculaire d’antimitotiques (anthracyclines). Elle
survient soit en raison d’un mauvais repérage du septum, soit
lors de la désunion du raccord entre la chambre et le cathéter,
soit encore à cause d’une injection sous pression dans un
système en partie obstrué (fissuration ou rupture du cathéter) ;
elle peut enfin être due à la mobilisation secondaire d’une
aiguille correctement placée dans le septum. Le diagnostic est
simple devant la survenue d’une douleur intense lors de
l’injection et de l’existence de signes locaux rapidement
extensifs : rougeur, empâtement, œdème. Le traitement com-
porte l’arrêt d’utilisation de la chambre et la surveillance
quotidienne puis bihebdomadaire de la lésion ; on pratique
secondairement, et seulement en cas de nécrose, l’ablation du
matériel, l’excision de la zone nécrotique et la greffe cutanée
que celle-ci implique.
La prévention de ce type d’accident repose sur le respect de
règles simples : recherche du reflux sanguin avant toute injec-
tion de médicament dangereux et, en son absence, injection-
test de 20 ml de sérum physiologique ; en cas d’hésitation sur
l’étanchéité du système, opacification du cathéter à la recherche
d’une « flaque » de produit de contraste ; surveillance du patient
pendant toute la durée d’une perfusion réputée dangereuse.
La rupture spontanée de cathéters veineux implantables en
silicone (ou en polyuréthanne) introduits par voie sous-clavière
est rare [19], mais doit être connue. Le mécanisme en cause
semblerait être la section progressive et tardive, survenant après
plusieurs semaines ou mois d’utilisation, du cathéter dans la
pince costoclaviculaire ; il conviendrait donc d’éviter l’intro-
duction de ce type de cathéters par un abord sous-clavier trop
interne.
Complications thrombotiques
Thrombophlébite périphérique
Inflammation de la veine perfusée souvent associée à une
thrombose locale, c’est une complication fréquente des abords
veineux superficiels. La douleur locale, l’inflammation cutanée
et sous-cutanée périveineuse, l’existence d’un cordon induré,
permettent de la reconnaître aisément.
Les facteurs favorisants sont d’ordre physicochimique. Ils sont
représentés principalement par la localisation distale du point
de ponction et de l’extrémité du matériel utilisé, le diamètre de
ce dernier, sa nature irritante, ainsi que celle des liquides
perfusés et des drogues injectées, enfin la durée de la perfusion
au même endroit. Dans le cas de perfusions réalisées aux veines
du membre inférieur, c’est la stase veineuse qui semble être le
facteur prédominant.
Le traitement des thrombophlébites repose en premier lieu
sur le retrait précoce du matériel d’abord veineux et la mise au
repos de la veine, l’application de pommades contenant des
agents anti-inflammatoires ou de pansements alcoolisés.
La prévention repose sur la limitation de la durée des perfu-
sions, le choix d’un matériel peu agressif, l’abstention d’admi-
nistration de solutés veinotoxiques.
Thrombose profonde sur cathéter
Dans la plupart des cas, la symptomatologie initiale est fruste,
le plus souvent limitée à un léger œdème du membre corres-
pondant à l’axe veineux en cause ou à une fièvre inexpliquée,
et sa fréquence est donc très vraisemblablement sous-estimée
dans la plupart des publications. Plus tardivement, le diagnostic
peut en revanche être évident si la thrombose est complète :
douleur, œdème, gonflement du territoire situé en amont du
thrombus, avec ou sans circulation collatérale superficielle.
Médecine d’urgence

Ailleurs, la palpation d’un cordon douloureux en amont du
point d’entrée du cathéter dans la veine (jugulaire interne par
exemple) signe la thrombose localisée. Dans tous les cas de
suspicion clinique de thrombose sur cathéter, le diagnostic est
confirmé par une échographie doppler associée à une phlébo-
graphie ou une angiographie numérisée qui, seules, permettent
une évaluation précise de l’importance de la thrombose et de
ses conséquences sur la circulation veineuse de retour qui, par
ailleurs, sont indispensables si un traitement fibrinolytique est
entrepris.
La fréquence des thromboses sur cathéter varie entre 4 et
42 % [15, 20]. Aucun type de cathéter n’est exempt de ce risque.
Cependant, certains matériaux (polyéthylène), certaines techni-
ques (voie antébrachiale), certains territoires (cave inférieur),
sont connus pour favoriser la survenue de thromboses. D’autres
facteurs favorisants ont été décrits : cathéters laissés en « fausse
route », à contre-courant ou dont l’extrémité n’est pas en
position strictement centrale, certains antimitotiques, les
mélanges nutritifs à forte osmolarité, la présence d’une masse
tumorale intrathoracique.
Le traitement d’une thrombose sur cathéter impose classique-
ment le retrait de celui-ci et la mise du patient sous anticoagu-
lants à dose efficace, d’abord par l’héparine (héparine non
fractionnée par voie veineuse ou héparine de bas poids molécu-
laire par voie sous-cutanée), ensuite, au bout de quelques jours
et pour plusieurs mois, par les antivitamines K.
Complications infectieuses
On peut considérer, avec Maki [21], que le fait de réaliser un
abord veineux « revient à relier directement au monde extérieur
et à sa flore microbienne abondante le sang du malade, et donc
à priver ce dernier d’une de ses barrières de défense les plus
importantes, à savoir la peau intacte » ; cet abord veineux se
comporte alors « comme un modèle expérimental diabolique de
cause d’infection systémique ».
Les facteurs favorisants sont le terrain (néoplasies, diabète,
cardiopathie, chirurgie lourde, etc), l’âge (vieillard), les traite-
ments associés (corticoïdes, immunodépresseurs, chimio-
thérapie).
Infection et abord veineux périphérique
La plupart des auteurs s’accordent à reconnaître une morbi-
dité infectieuse nettement inférieure aux aiguilles métalliques
(en particulier épicrâniennes) par rapport aux autres matériels
d’abord veineux. La positivité des cultures systématiques de ces
aiguilles est inférieure à 10 % dans les grandes séries et les
septicémies qui leur sont imputables sont extrêmement
rares [22].
Infection et cathéters
La fréquence des infections sur cathéter a considérablement
diminué ces dernières années et est estimée aujourd’hui, selon
les auteurs, de 5 à 12 % [14, 23]. Ces chiffres tendent à diminuer
avec l’entraînement et la formation des équipes soignantes et
peuvent descendre jusqu’à 1 % dans les services de nutrition
parentérale lorsque le cathéter est exclusivement réservé à cet
usage [24].
Les mécanismes de la colonisation du cathéter sont au
nombre de quatre :
• la voie périluminale : les germes de la flore cutanée habituelle
ou de substitution viennent coloniser le trajet sous-cutané du
cathéter à partir de son émergence cutanée jusqu’à sa partie
intravasculaire distale ;
• la voie endoluminale, qui correspond à la contamination
microbienne de la lumière interne des raccords et des
connections Luer-Lock lors des manœuvres de branchement
du cathéter ;
• la greffe microbienne sur l’extrémité intravasculaire du
cathéter, à l’occasion d’une bactériémie, de germes provenant
d’un foyer septique situé à distance ;
• l’administration de solutés de perfusion hautement
contaminés.
Quel que soit leur mode d’introduction, les micro-organismes
colonisent le manchon de fibrine qui recouvre la portion
Médecine d’urgence
Abords veineux percutanés chez l’adulte ¶ 25-010-D-10
intravasculaire du cathéter et adhèrent au matériel soit directe-
ment, soit par l’intermédiaire du slime que certains d’entre eux
sécrètent (staphylocoques à coagulase négative).
Les germes responsables des infections sur cathéter sont des
staphylocoques à coagulase négative, des staphylocoques dorés,
des microcoques, des streptocoques ou des levures. En dehors
des secteurs de réanimation, les bacilles à Gram négatif sont
plus rarement en cause.
Les manifestations cliniques des infections sur cathéter sont
de trois types :
• des réactions inflammatoires locales isolées (rougeur, sérosité)
siégeant à l’émergence cutanée d’un cathéter (ou à un site
d’injection) ; si le patient n’est pas fébrile, et si les prélève-
ments bactériologiques et les hémocultures sont stériles, le
cathéter peut être laissé en place et utilisé, mais il doit être
étroitement surveillé ; dans le cas d’une chambre, son
utilisation est différée jusqu’à la disparition complète des
signes locaux ;
• des réactions inflammatoires locales douloureuses associées à
un état fébrile ; cette situation doit faire pratiquer des
prélèvements bactériologiques (écouvillonnage de la sérosité
suspecte, hémocultures qualitatives et si possible quantitati-
ves, centrales et périphériques), l’ablation du cathéter et sa
mise en culture, l’instauration d’une antibiothérapie adaptée
au germe responsable de l’infection et maintenue pendant
une quinzaine de jours, ainsi que la réalisation de soins
locaux quotidiens ;
• circonstance beaucoup plus fréquente, une bactériémie
(« clocher thermique » et frisson) dans les heures suivant une
manipulation chez un patient porteur d’un cathéter depuis
plusieurs mois ; l’examen clinique est négatif, seul le cathéter
peut être impliqué dans la genèse de la symptomatologie, et
les hémocultures mettent en évidence le germe en cause.
Classiquement, le diagnostic de certitude repose sur l’ablation
et la mise en culture du fragment distal du cathéter en milieu
solide : culture semi-quantitative [25] ou quantitative [6] . La
culture semi-quantitative, très sensible (100 %) mais peu
spécifique (50 %), permet d’affirmer la contamination du
cathéter pour moins de 15 unités formant colonies (colony
forming units [CFU]) ; le cathéter est dit infecté pour une valeur
supérieure ou égale à 15 CFU. Les cultures quantitatives sont
plus précises (sensibilité 97,3 %, spécificité 88 %) et facilement
réalisables en pratique courante. Le seuil de positivité du
cathéter est supérieur ou égal à 1 000 CFU/ml.
Le traitement classique de toute infection liée au cathéter
implique son retrait et sa mise en culture ; en cas d’infection à
staphylocoque à coagulase négative, ce simple geste suffit et
entraîne la disparition des signes cliniques et bactériologiques.
Depuis quelques années, certains cliniciens essaient de traiter
les infections sur cathéter, cathéter en place, par une antibio-
thérapie systémique administrée dans le cathéter, seule ou
associée à des verrous locaux d’antibiotiques [26]. Le verrou local
d’antibiotique consiste à mettre en contact 12 heures/j la
lumière interne du cathéter colonisé avec une forte concentra-
tion (plus de 100 fois la concentration maximale inhibitrice
d’un antibiotique adapté au germe) ; il est renouvelé tous les
jours, pendant 10 à 15 jours selon les auteurs. Cette technique
qui a fait la preuve de son efficacité en oncohématologie et en
nutrition parentérale, est inapplicable en situation d’urgence, de
réanimation ou de soins intensifs, car elle nécessite l’arrêt de
l’utilisation du cathéter 12 heures par jour.
Ces modalités thérapeutiques avec conservation in situ du
cathéter doivent être proscrites en cas de choc septique, de
septicémie à Staphylococcus aureus ou à levures, de thrombo-
phlébite suppurée, de tunnellisation infectée, de syndrome
septicémique prouvé ne répondant pas à une antibiothérapie
adaptée en 48 à 72 heures, et enfin en cas de septicémie à
germes rares (Corynebacterium sp. ou Bacillus sp.). Dans tous ces
cas, le cathéter doit être enlevé et mis en culture, et le patient
traité pendant 15 à 30 jours par une antibiothérapie adaptée au
germe responsable.
11
 25-010-D-10 ¶ Abords veineux percutanés chez l’adulte

■ Indications et contre-indications du malade ainsi que la sécurité et la régularité des perfusions

Le choix du type d’abord veineux et du site de ponction est
fonction de nombreux facteurs : la notion ou non d’urgence,
l’état clinique et morphologique du patient, le type de solutés
et de produits à administrer, la durée et le débit prévisible de la
perfusion, le matériel disponible, les risques liés à la technique
.
envisagée, les contre-indications générales ou particulières de
chaque voie d’abord, les habitudes et l’expérience de l’opérateur
(Tableau 1) (Fig. 9) [27].
Abords veineux superficiels périphériques
Compte tenu de leur nombre et de leur bonne tolérance, les
veines du membre supérieur sont utilisées en priorité. On
commence habituellement les perfusions par l’extrémité distale
du membre (radiale et cubitale superficielles, radiale accessoire),
ce qui permet de préserver l’intégrité du réseau veineux sus-
jacent en vue des ponctions ultérieures. Par ailleurs, le confort
incitent à éviter de « piquer » aux plis de flexion. Enfin, on
essaie, dans la mesure du possible, de se limiter au membre non
dominant.
La veine jugulaire externe, relativement facile à ponctionner
mais assez inconfortable, est réservée à certaines situations
d’urgence et à des perfusions de courte durée. Il en est de même
plus exceptionnellement pour les veines du membre inférieur,
compte tenu du risque majeur de phlébite et d’infection qui les
caractérise.
Les matériels les plus adaptés à l’utilisation du réseau veineux
périphérique sont les épicrâniennes et les canules de petit
calibre (de 0,8 à 1,2 mm) :
• les épicrâniennes ont un risque infectieux minime, le métal
offrant la meilleure résistance à la colonisation bactérienne ;
en revanche, leur rigidité facilite les traumatismes de l’endo-
veine et oblige à des changements fréquents ;
• les canules, au contraire, ont une bonne tolérance mécani-
que, mais un risque infectieux majoré ;

Tableau 1.
Proposition de choix raisonné de l’abord veineux en fonction des circonstances et du terrain (d’après [27]).

Voies veineuses centrales Voie veineuse

a périphérique
Jugulaire interne Sous-clavière Fémorale Axillaire
Arrêt circulatoire + + +++ b NR ++++
Choc hypovolémique + + +++ NR ++++
Choc cardiogénique ++++ +++ + NR NR
Hémodialyse + + +++ + NR
Réanimation extrahospitalière + + +++ NR ++++
Nutrition parentérale totale ++++ +++ + +++ NR
Chimiothérapie ++++ +++ NR +++ +
Obésité +++ ++++ + + +
Troubles de l’hémostase + NR + +++ ++++
Insuffisance respiratoire chronique +++ NR + + ++++
NR : non recommandé.
a
Les indications proposées concernent la voie axillaire et non la voie sous-coraco-claviculaire.
b
Dans cette circonstance, l’extrémité du cathéter doit être positionnée au-dessus du diaphragme.

Nécessité d'une voie d'abord

Perfusion prévue pour durer : - Durée de la perfusion non immédiatement Abord veineux prévu pour être
- quelques heures prévisible de longue durée et/ou véhiculer
- ou quelques jours - État du malade pouvant nécessiter des solutés agressifs pour l'endoveine
- état du malade non préoccupant un remplissage et/ou une transfusion rapide

- Veine périphérique du membre supérieur Abord veineux profond d'emblée

Cas particuliers :
- veine jugulaire externe
- exceptionnellement, veine saphène
à la malléole

Mesures hémodynamiques par voie sanglante Mesures hémodynamiques par voie sanglante
non nécessaires indispensables

Abord veineux périphérique Abord veineux profond :

- veine jugulaire interne droite
- veine sous-clavière gauche

Figure 9. Arbre décisionnel. Choix de la voie d’abord.

12 Médecine d’urgence

• lorsque l’on souhaite réaliser des injections intermittentes
sans perfusion continue, on peut installer un bouchon
multiperforable sur l’embout d’une canule ou d’une épicrâ-
nienne ; le montage doit être rincé après chaque injection
avec quelques millilitres de sérum physiologique, éventuelle-
ment hépariné ;
• dans le cas de perfusion ou de transfusion à fort débit, il est
nécessaire d’utiliser un matériel de calibre plus important (de
1,5 à 2,1 mm), habituellement des canules ; assez rapidement
mal tolérées, elles sont retirées dès que possible ;
• les cathéters « mi-longs » posés par voie superficielle et dont
l’extrémité reste dans le réseau veineux périphérique n’ont
plus d’indications actuellement.
Abords veineux centraux profonds
Leurs indications générales naissent des limites des abords
veineux superficiels. Il existe en effet un certain nombre de
situations où ces derniers sont soit irréalisables (sujets « impi-
quables »), soit incapables de permettre l’acte envisagé (mesure
de pression centrale), soit inutilisables de façon durable (chi-
miothérapie, nutrition parentérale totale, malades atteints de
sida). Le cathétérisme central de longue durée impose le recours
d’emblée au système veineux profond en privilégiant le terri-
toire cave supérieur : les veines sous-clavières, jugulaires internes
et axillaires.
Leurs contre-indications générales découlent de la dispropor-
tion entre le risque encouru et le bénéfice escompté. Deux
d’entre elles sont donc absolues : l’absence d’indication réelle et
l’existence d’un état septique au lieu de ponction. D’autres sont
appréciées cas par cas : l’inexpérience de l’opérateur, les troubles
de l’hémostase, l’existence d’un état septicémique.
Le cathétérisme de la veine sous-clavière réalise un abord
veineux profond particulièrement confortable pour le malade.
Les risques qu’il comporte imposent qu’il ne soit effectué que
par un opérateur particulièrement expérimenté. Il doit être évité
dans la mesure du possible chez les sujets agités ou non
coopérants, chez les grands insuffisants respiratoires et chez les
patients à « haut risque pleural » (cachectiques, emphysé-
mateux).
Le cathétérisme de la veine jugulaire interne est le choix de
première intention en raison du plus faible risque de pneumo-
thorax et des possibilités de compression manuelle des blessures
vasculaires les plus fréquentes. Il peut être en revanche relative-
ment difficile à réaliser chez les obèses et les sujets à cou court,
et son taux d’échec est supérieur à celui du cathétérisme sous-
clavier. Compte tenu de la tunnellisation qui doit lui être
associée, il offre au patient un confort égal à celui de ce dernier.
Le cathétérisme de la veine fémorale peut être utilisé dans les
situations d’urgence, ou lorsque les autres sites sont inaccessi-
bles ou contre-indiqués, mais il faut rappeler que cette voie est
à haut potentiel thrombogène et septique. Sa durée d’utilisation
doit rester inférieure à une semaine.
Cas particuliers
Abords veineux centraux par l’intermédiaire
des veines superficielles
Cette solution, théoriquement séduisante dans la mesure où
elle est accessible aux opérateurs peu entraînés et exempte de
risque important lié à la ponction veineuse, est aujourd’hui
pratiquement tombée en désuétude dans les indications de
longue durée, en raison du risque thrombotique accru.
Dénudations
La dénudation d’une veine superficielle n’a actuellement
théoriquement plus d’indication en raison de son risque
infectieux particulièrement élevé, et du fait qu’elle interdit
définitivement l’usage de la veine concernée. Il faut cependant
constater qu’aujourd’hui encore de nombreux chirurgiens
implantent des cathéters à chambre par dénudation de la veine
céphalique dans le sillon deltopectoral.
Médecine d’urgence
Abords veineux percutanés chez l’adulte ¶ 25-010-D-10
Dans la pratique
On se retrouve habituellement confronté à l’un des cas de
figure suivants :
• la perfusion est prévue pour durer quelques heures (transfu-
sions réglées, chimiothérapie, antibiothérapie...), ou quelques
jours (réhydratation simple, alimentation parentérale iso-
osmolaire, etc), et l’état du malade n’est pas préoccupant : on
utilise en priorité une veine périphérique du membre supé-
rieur selon les règles énoncées plus haut ; la veine est perfusée
avec une canule de petit calibre (0,8 à 1,2 mm) ; on sera,
dans certains cas particuliers, amené à ponctionner la veine
jugulaire externe (ou même, exceptionnellement, la veine
saphène à la malléole) ;
• la durée de la perfusion n’est pas immédiatement prévisible
et l’état du malade peut nécessiter un remplissage et/ou une
transfusion rapide (urgence médicale ou chirurgicale) :
• si l’état du malade ne nécessite pas de mesures hémodynami-
ques par voie sanglante, on réalise l’abord veineux comme
dans le cas précédent, mais il sera souvent multiple (2 ou 3)
et l’une au moins des veines choisies sera ponctionnée avec
un matériel de fort calibre (canule de 1,5 à 2 mm) ;
• si, au contraire, ces mesures hémodynamiques sont indispen-
sables, on réalisera un abord veineux profond (veine jugulaire
interne droite, veine sous-clavière gauche) qui permettra la
mise en place par méthode de Seldinger d’une sonde de
Swan-Ganz ; une perfusion centrale pourra être administrée
simultanément par la même voie, si le Désilet® utilisé est de
type Cordis®. à l’ablation de la sonde de Swan-Ganz, cette
dernière sera éventuellement remplacée par un cathéter
standard en silicone ou en polyuréthanne ;
• l’abord veineux est prévu pour être de longue durée et/ou
doit véhiculer des solutés agressifs pour l’endoveine (chimio-
thérapies lourdes, nutrition parentérale totale, etc) : il est
indiqué de pratiquer d’emblée un abord veineux profond qui
“ Points essentiels
• Nombreux sont les malades chez qui l’indication d’une
perfusion veineuse (et a fortiori de la pose d’un
cathétérisme veineux central) n’est qu’une
« commodité » abusive dans la mesure où des méthodes
moins dangereuses sont utilisables (alimentation entérale
par sonde par exemple).
• L’abord veineux doit être réalisé dans des conditions de
sécurité optimales : la voie veineuse et le matériel doivent
être choisis avec prudence et discernement par un
opérateur familier de la technique qu’il met en œuvre,
conscient des risques qu’il fait courir au malade et capable
de faire face à une complication immédiate.
• L’asepsie doit être rigoureuse lors de la pose de tout
abord veineux. Les cathéters centraux, sauf impossibilité
absolue, sont posés au bloc opératoire. Une asepsie
continue doit être respectée lors de leur utilisation, ainsi
qu’une surveillance clinique associée si besoin à des
prélèvements microbiologiques.
• Dans la pratique courante, le meilleur moment pour
arrêter une perfusion et retirer le matériel d’abord veineux
est certainement « le plus tôt possible », c’est-à-dire avant
que le risque encouru par le patient ne devienne supérieur
au bénéfice qu’il en retire.
• Les cathéters veineux centraux de longue durée sont
aujourd’hui devenus indispensables, par exemple pour le
traitement des hémopathies malignes et de certains
cancers, et chez les patients en nutrition parentérale. Ils
ont transformé le confort des patients, adultes ou enfants,
et simplifié le travail de l’équipe soignante.
13
 25-010-D-10 ¶ Abords veineux percutanés chez l’adulte
sera, selon les circonstances, réalisé au moyen d’un cathéter
standard en silicone et tunnellisé, d’un cathéter à manchon
ou d’un cathéter à chambre.
■ Conclusion
Favorisée par l’amélioration et la diversification des méthodes
qui permettent sa mise en œuvre, la perfusion intraveineuse a
été à l’origine de progrès considérables ; compte tenu de la
gravité de certaines de ses complications, elle ne doit être mise
en œuvre qu’à la condition d’être absolument nécessaire et
parfaitement réalisée.
Cet article a été publié pour la première fois en 1997 dans le traité d’Urgences.
.
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S. Boudaoud, Praticien hospitalier.
P. Alhomme, Praticien hospitalier (palhomme@noos.fr).
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale (Professeur Eurin), hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Boudaoud S., Alhomme P. Abords veineux percutanés chez l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine d’urgence, 25-010-D-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
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p. 3-11.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Médecine d’urgence
 ¶ 25-010-D-20

Remplissage vasculaire et autres

techniques de correction volémique
S. Seltzer, D. Honnart, S. Chefchaouni, M. Freysz

Le traitement d’un état de choc nécessite la connaissance de son mécanisme physiopathologique et

comporte toujours une part étiologique. Le remplissage vasculaire reste cependant la pierre angulaire de
son traitement, une hypovolémie absolue ou relative étant presque constamment présente. L’utilisation
des solutés de remplissage vasculaire nécessite une connaissance précise de leurs caractéristiques, de leurs
avantages et de leurs effets secondaires. L’utilisation des cristalloïdes est limitée par leur faible persistance
intravasculaire et la surcharge hydrosodée extravasculaire induite par leur utilisation. Les colloïdes ont
donc une place majeure dans l’état de choc avéré. La place de l’albumine humaine est actuellement très
restreinte. Les indications des solutés salés hypertoniques ont été récemment définies. En médecine
d’urgence, il convient de connaître précisément les objectifs cliniques et la surveillance du remplissage
vasculaire. De la même manière, les autres techniques de correction volémique, position du patient,
autotransfusion et utilisation du pantalon antichoc, doivent être connues.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Solutés de remplissage vasculaire ; Cristalloïdes ; Colloïdes ; Pharmacocinétique ;

Pharmacodynamie ; Effets secondaires ; Pantalon antichoc ; Posture

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Le remplissage vasculaire constitue la pierre angulaire du
traitement de l’hypovolémie, qu’elle soit absolue ou relative, en
¶ Rappels physiologiques 2
association avec d’autres techniques comme la posture, le
Secteurs hydriques de l’organisme 2
pantalon antichoc et surtout l’utilisation d’amines
Mouvements d’eau entre secteurs plasmatique et interstitiel 2
sympathomimétiques.
Régulation de la volémie 3
Le choix d’un soluté de remplissage, longtemps subjectif ou
Paramètres de l’oxygénation tissulaire 3
lié à l’habitude, a évolué au cours des dernières années grâce à
¶ Pharmacologie des solutés de remplissage vasculaire 4 la tenue de conférences de consensus successives, de recom-
Cristalloïdes 4 mandations pour la pratique clinique et à une réglementation
Colloïdes artificiels 5 stricte de l’utilisation des colloïdes naturels. Les circulaires
Solutés salés hypertoniques (SSH) 9 ministérielles du 28 août 1987 et du 23 septembre 1992
Dérivés sanguins 10 établissent le principe de traçabilité des dérivés sanguins labiles
Transporteurs d’oxygène 11 et stables, et en restreignent considérablement les indications,
¶ Utilisation clinique et surveillance 11 essentiellement du fait du risque de transmission d’agents
Choc hypovolémique 11 infectieux, connus ou non. Les conférences de consensus de
Cas particuliers 15 1989, de 1995 sur l’albumine et celle de 1997, ainsi que de
Remplissage vasculaire à la phase aiguë des brûlures 15 nombreuses études, permettent aujourd’hui de proposer des
Choc septique 16 indications clarifiées des différents solutés. Cristalloïdes,
Choc anaphylactoïde 16 hydroxyéthylamidons (HEA), gélatines et solutions salées
Surveillance de l’efficacité du remplissage vasculaire 16 hypertoniques trouvent chacun leur place dans la stratégie du
Accidents du remplissage vasculaire 17 remplissage en fonction du tableau clinique et sont souvent
¶ Autres techniques de correction volémique 18 associés. Concernant les substituts du sang de type transporteurs
Autotransfusion 18 de l’oxygène (O2), les études cliniques restent à faire.
Posture et précautions de mobilisation 18 Le choix rationnel des solutés dans la conduite du remplis-
Pantalon antichoc 18 sage vasculaire nécessite tout d’abord le rappel des notions de
Traitements associés 19 physiologie et la connaissance des propriétés pharmacologiques
d’expansion volémique de chacun des solutés. De plus, il faut
¶ Conclusion 20
intégrer des facteurs économiques, le surcoût n’étant pas justifié
en dehors d’avantages cliniques clairement démontrés.

Médecine d’urgence 1
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique
■ Rappels physiologiques
Après administration intraveineuse, un soluté va se répartir
dans les différents secteurs hydriques de l’organisme en fonction
de gradients de pression hydrostatique et/ou osmotique [1].
Secteurs hydriques de l’organisme
L’eau totale représente 60 % du poids du corps chez un
adulte moyen et se répartit en trois compartiments (Fig. 1) :
• secteur intracellulaire (40 % du poids du corps, soit les deux
tiers de l’eau totale) ;
• secteur extracellulaire (20 % du poids du corps, soit le tiers
de l’eau totale), lui-même réparti en secteur interstitiel (15 %
du poids du corps, soit les trois quarts de l’eau extracellulaire)
et secteur intravasculaire (5 % du poids du corps, soit le quart
de l’eau extracellulaire) ;
• secteur transcellulaire, inférieur à 1 % ; il est virtuel chez
l’homme normal, mais peut considérablement augmenter
dans certaines situations pathologiques : c’est le cas lors d’une
occlusion intestinale qui réalise alors un troisième secteur
conséquent.
Le volume sanguin total, ou volémie, d’environ 5 l chez un
adulte, se distribue de façon très inégale dans le système
circulatoire. La plus grande partie se trouve en effet dans le
système capacitif à basse pression, c’est-à-dire le système
veineux périphérique (65 %) et la circulation pulmonaire
(12 %), le reste étant partagé entre les vaisseaux artériels (15 %)
et les cavités cardiaques en diastole (8 %). Cette répartition
explique les effets de la posture et du pantalon antichoc dans
le traitement de l’hypovolémie et les propriétés de redistribution
induites par les médicaments vasoactifs.
Les secteurs intra- et extracellulaire sont séparés par la
membrane cellulaire, perméable à l’eau mais imperméable aux
grosses molécules et aux ions, pour lesquels il existe des
mécanismes actifs de transfert. La répartition de l’eau de part et
d’autre de la membrane cellulaire est régie par l’osmolalité
extracellulaire, elle-même sous la dépendance du sodium qui
constitue le squelette de ce secteur.
C’est la membrane capillaire qui sépare le secteur intravascu-
laire du secteur interstitiel. Elle est perméable à l’eau et aux
ions, imperméable aux grosses molécules dont l’encombrement
stérique dépasse 35 Å, qui restent ainsi dans le secteur plasma-
tique et sont à l’origine de la pression colloïdo-osmotique, qui
tend à retenir l’eau dans le secteur vasculaire. En fait, la
membrane vasculaire est loin d’être semi-perméable et tous les
colloïdes utilisés diffusent plus ou moins largement au travers
de celle-ci [2]. Dans le cerveau, la membrane microvasculaire est
particulière : c’est la barrière hématoencéphalique, peu perméa-
ble aux ions. Les mouvements hydriques y sont plus dépen-
dants des gradients osmotiques que des gradients oncotiques.
Plasma Membrane capillaire :
mouvements d'eau selon
Secteur un gradient oncotique
extracellulaire
Interstitium
Membrane cellulaire :
mouvements d'eau selon
un gradient osmotique
Cellule
Secteur
intracellulaire
Figure 1. Secteurs hydriques de l’organisme.
2 Médecine d’urgence
Cette notion est très importante dans le remplissage vasculaire
chez le patient présentant une situation d’œdème cérébral ou
neuronal potentiel (traumatisme crânien, accident vasculaire
cérébral, atteinte médullaire aiguë ...) [3].
Mouvements d’eau entre secteurs
plasmatique et interstitiel
L’étude de la persistance d’un soluté de remplissage dans
l’espace vasculaire, but premier de la thérapeutique, impose de
connaître les mouvements d’eau entre les secteurs plasmatique
et interstitiel. La voie d’administration habituelle est la voie
veineuse, mais une solution cristalloïde ne contenant pas de
macromolécules peut aussi être administrée par voie sous-
cutanée (secteur interstitiel) : elle diffuse dans l’ensemble du
secteur extracellulaire, volémie comprise.
Facteurs régissant les mouvements d’eau
Pressions oncotiques
Pression oncotique du plasma. Les protéines plasmatiques,
particulièrement l’albumine, qui en représente les deux tiers,
exercent une pression colloïdo-osmotique qui tend à retenir
l’eau dans les vaisseaux (1 g d’albumine exerce une pression de
0,4 mmHg). Cette pression est liée à la concentration en
protéines exprimée en nombre de molécules ; elle n’est donc
pas strictement proportionnelle à la protidémie, surtout en
urgence, en particulier en cas d’inflation hydrique. Elle peut être
mesurée par un oncomètre, les valeurs normales se situant entre
25 et 28 mmHg. Ces chiffres sont à comparer avec la pression
osmotique qui dépasse 6 000 mmHg.
Pression osmotique de l’interstitium. La membrane micro-
vasculaire n’est pas strictement imperméable aux protéines.
Cette perméabilité relative est quantifiée par un coefficient de
réflexion osmotique σ variant de 0 (perméabilité totale) à 1
(imperméabilité complète). Ce coefficient, compris normale-
ment entre 0,8 et 0,9, descend entre 0,6 et 0,7 dans les capil-
laires pulmonaires et même à 0,5 dans le tube digestif ; il peut
être inférieur à 0,3 dans certaines situations pathologiques (choc
septique), traduisant une altération grave de la perméabilité
capillaire. La pression oncotique ainsi générée tend à attirer
l’eau dans le secteur interstitiel.
Il en résulte la notion de pression oncotique efficace qui
correspond à 90 % de la pression oncotique plasmatique, mais
à seulement 30 % dans les poumons et même 10 % dans le
tube digestif. On observe donc un passage physiologique
d’albumine vers le secteur interstitiel à un débit d’environ
140 g/24 h, puis celle-ci regagne le secteur plasmatique par le
biais du drainage lymphatique qui est capable de s’accroître
considérablement, en particulier dans les poumons. En cas
d’hypoprotidémie, la concentration en protéines du secteur
interstitiel diminue également, entraînant une baisse parallèle
de la pression oncotique interstitielle.
Au total, une solution cristalloïde diffuse dans l’ensemble du
secteur extracellulaire et, en fonction de son osmolalité, elle se
distribue en partie dans le secteur intracellulaire (solution
hypotonique) ou au contraire elle attire de l’eau intracellulaire
vers le secteur extracellulaire (solution hypertonique). Les
solutions colloïdales restent dans le secteur plasmatique,
diffusent en partie en interstitiel (solutions hypo-oncotiques) ou
attirent de l’eau de ce secteur vers le secteur vasculaire (solu-
tions hyperoncotiques).
Pression hydrostatique
La pression hydrostatique interstitielle est faible et n’aug-
mente significativement qu’en cas d’hyperhydratation supé-
rieure à 70 %. La pression hydrostatique intravasculaire est
mieux connue ; elle décroît du pôle artériel (35 mmHg) au pôle
veineux (15 mmHg).
Équilibre de Starling
Il intègre les données précédentes qui déterminent un flux
vers le secteur interstitiel au pôle artériel et un flux inverse au

Pression hydrostatique capillaire Pression oncotique capillaire
+7 + 22
Pression hydrostatique interstitielle Pression oncotique interstitielle
-2 + 14
+9 -8 = 1 mmHg
Figure 2. Membrane capillaire et pression oncotique normales. Gra-
dient de pression résultant quasi nul, pas de fuite d’eau extravasculaire.
pôle veineux. Ceci permet les échanges assurant les besoins
nutritionnels des tissus et contribue au maintien de la volémie.
Le flux net est d’environ 2 à 4 l/24 h vers le secteur interstitiel
et le drainage lymphatique en assure le retour vers le secteur
plasmatique.
Cet équilibre est modifié dans certaines situations pathologi-
ques :
• en cas d’hypoprotidémie (dénutrition ou plus souvent
hémodilution), la pression oncotique plasmatique baisse,
favorisant la fuite liquidienne extravasculaire ; le phénomène
est limité par la baisse parallèle de la pression oncotique
interstitielle et une accélération du drainage lymphatique ;
• en cas d’altération de la perméabilité capillaire (choc septique
ou état de choc prolongé), les pressions oncotiques plasmati-
que et interstitielle tendent à se rapprocher, avec une baisse
de la pression oncotique efficace ; la fuite liquidienne est
encore compensable par une accélération du drainage lym-
phatique qui met à l’abri de l’œdème interstitiel ;
• en cas d’hypovolémie, la baisse de pression hydrostatique
capillaire entraîne un passage immédiat d’eau de l’intersti-
tium vers le secteur plasmatique ;
• dans tous les cas, une augmentation de la pression hydrosta-
tique capillaire accroît la fuite liquidienne car l’augmentation
de la pression hydrostatique interstitielle reste modérée.
Ainsi, on n’observe pas d’augmentation significative de l’eau
intrapulmonaire et donc de l’incidence de l’œdème pulmonaire
en cas d’hypo-oncocité, sauf si la pression hydrostatique
capillaire s’élève. Il n’est donc pas nécessaire de corriger la
baisse de la protidémie [4, 5], sauf si la pression hydrostatique
s’élève : dans ce cas, le recours aux colloïdes est justifié, mais
doit rester prudent puisque l’apport de solutés macromoléculai-
res est lui-même un facteur d’augmentation des pressions de
remplissage (Fig. 2–4).
Régulation de la volémie
Elle fait appel au rein qui régule les pertes d’eau et d’électro-
lytes, particulièrement le sodium. Plusieurs mécanismes inter-
viennent : des mécanismes rénaux directs ; l’autorégulation ; les
mécanismes nerveux ; le système nerveux sympathique ; des
mécanismes hormonaux ; le système rénine-angiotensine-
aldostérone ; le facteur atrial natriurétique ; l’hormone antidiu-
rétique [1]. D’autres mécanismes sont impliqués en cas d’hyper-
hydratation extracellulaire : l’espace de diffusion des protéines
augmente et accroît le gradient de pression oncotique plasma-
interstitium. Il en résulte une rétention d’eau dans le secteur
interstitiel, surtout si la pression hydrostatique interstitielle
s’élève. Enfin, la lymphe joue un rôle fondamental en ramenant
vers le système cave un flux de liquide interstitiel comportant
de l’albumine. L’énergie qui mobilise les flux provient des
battements artériels, des contractions musculaires et de la
compression respiratoire des septa alvéolaires. Le drainage
lymphatique peut être multiplié par dix dans les poumons, alors
Médecine d’urgence
Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20
Pression hydrostatique capillaire Pression oncotique capillaire
+7 + 16
Pression hydrostatique interstitielle Pression oncotique interstitielle
-2 + 11
+9 -5 = 4 mmHg
Figure 3. Membrane capillaire normale et pression oncotique abaissée.
Baisse parallèle de la pression oncotique interstitielle avec gradient de
pression résultant limité à 4 mmHg. Le flux extravasculaire est pris en
charge par le drainage lymphatique.
Pression hydrostatique capillaire Pression oncotique capillaire
+7 + 20
Pression hydrostatique interstitielle Pression oncotique interstitielle
+1 + 18
+6 -2 = 4 mmHg
Figure 4. Membrane capillaire altérée et pression oncotique normale.
Élévation parallèle de la pression oncotique interstitielle avec gradient de
pression résultant limité à 4 mmHg. Le flux extravasculaire est pris en
charge par le drainage lymphatique.
qu’une pression veineuse centrale (PVC) très élevée pourrait en
limiter l’ampleur. En cas d’hypovolémie, la baisse de pression
hydrostatique microvasculaire par fermeture du sphincter
précapillaire limite le flux d’eau vers le secteur interstitiel, tandis
que le drainage lymphatique se poursuit.
La complexité des mécanismes de régulation explique les
difficultés d’établir la pharmacologie précise des solutés de
remplissage, dont l’effet dépend en ampleur et en durée de la
volémie initiale et des mécanismes régulateurs mis en jeu. Les
données pharmacodynamiques obtenues chez le volontaire sain
sont ainsi très différentes de celles observées en pathologie.
Paramètres de l’oxygénation tissulaire
La correction de la volémie a pour finalité l’oxygénation
tissulaire : l’objectif de la circulation est représenté par le
transport de l’O2, dont les facteurs sont le débit cardiaque et le
contenu artériel en O2.
Sur un cœur sain, c’est le retour veineux qui est le principal
déterminant du débit cardiaque (loi de Starling), les modifica-
tions de contractilité intervenant peu. Ainsi, c’est le remplissage
et/ou l’augmentation du tonus vasomoteur qui augmentent le
retour veineux, donc le débit cardiaque. Sur un cœur défaillant,
le remplissage vasculaire nécessite cependant un soutien
inotrope, l’augmentation de la précharge pouvant être mal
tolérée si le ventricule ne peut en assurer l’éjection.
Le contenu artériel en O2 dépend de l’oxygénation sanguine
(saturation artérielle en O2) et de la quantité d’hémoglobine. Le
3
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique

taux de l’hémoglobine doit être pris en compte pour optimiser
le transport d’O 2 , et l’idéal réalise un compromis entre la
quantité de transporteur d’O2 et la viscosité sanguine permet-
tant un bon cheminement dans la microcirculation. La baisse
de l’hématocrite facilite cette circulation et est mise à profit
dans les techniques d’hémodilution normovolémique.
■ Pharmacologie des solutés
de remplissage vasculaire
Cristalloïdes
Les cristalloïdes sont des solutés contenant de l’eau et des
ions. Leur utilisation dans le traitement de l’hypovolémie est
très ancienne.
Solutés isotoniques
Propriétés physicochimiques
On exclura d’emblée les solutés glucosés dépourvus d’électro-
lytes qui ne sont pas des solutés de remplissage : ils diffusent
dans l’eau totale et abaissent dangereusement l’osmolalité
plasmatique. Ils sont particulièrement délétères chez le trauma-
tisé crânien ou en situation d’ischémie cérébrale ou neuronale,
car ils génèrent un œdème intracellulaire marqué. La perfusion
de 1 l de glucosé correspond en effet, après métabolisation du
glucose, à l’apport de 1 l d’eau qui passe librement les
membranes.
Le sérum salé à 0,9 % est isotonique, avec une osmolarité de
308 mOsm·l–1. En revanche, il porte assez mal sa dénomination
de sérum physiologique du fait d’une teneur élevée en chlore
qui expose à l’acidose hyperchlorémique (Tableau 1).
Le cristalloïde isotonique de référence est la solution dite de
Ringer lactate, plus équilibrée en chlore et qui apporte indirec-
tement un tampon bicarbonate par métabolisation hépatique
du lactate, exposant en cas d’apports massifs à l’alcalose
métabolique. Sa composition (Tableau 1) peut légèrement varier
selon le fabricant. Il est en revanche discrètement hypotonique,
à 273 mOsm·l–1. Cette donnée doit être prise en considération
dans toutes les situations potentielles d’œdème cérébral ou
neuronal où il est contre-indiqué.
Pharmacodynamie
Les cristalloïdes isotoniques se distribuent en moins de
1 heure dans l’ensemble du secteur extracellulaire. Dans un
premier temps, l’apport de cristalloïdes isotoniques va compen-
ser la relative déshydratation du secteur interstitiel dont le
contenu s’est trouvé rapidement mobilisé vers le secteur
plasmatique au début d’une hypovolémie [6].
Pour un remplissage de faible volume, la faible baisse de la
pression oncotique plasmatique liée à la dilution est compensée
par l’augmentation de la pression hydrostatique interstitielle et
la répartition se fait pour 25 à 30 % dans le secteur vasculaire
contre 70 à 75 % dans le secteur interstitiel.
Pour un remplissage plus important, le secteur interstitiel va
emmagasiner des quantités d’eau considérables sans élévation
notable de la pression interstitielle et seul un faible pourcentage
du volume perfusé reste en intravasculaire ; l’inflation intersti-
tielle élève cependant le flux lymphatique, qui ramène ainsi de
l’albumine vers le secteur plasmatique.
La perfusion de 1 000 ml de cristalloïdes isotoniques aug-
mente la volémie de 170 à 300 ml selon le contexte volémique
de départ ; il faut donc administrer de trois à cinq fois le
volume à compenser et prolonger cet apport (Tableau 2). C’est
le Ringer lactate qui est utilisé préférentiellement, sauf en cas de
traumatisme crânien ou médullaire, d’ischémie cérébrale,
d’insuffisance hépatocellulaire ou d’hyperkaliémie [7].
Avantages. Inconvénients
Avantages. Ce sont le faible coût, l’absence de toute réaction
de type allergique et l’absence de posologie maximale.
Inconvénients. Il s’agit essentiellement de l’inflation hydro-
sodée, particulièrement dans le tissu sous-cutané, avec appari-
tion d’œdèmes cliniques au-delà de 3 l de surcharge. Les effets
délétères réels de cette inflation restent à documenter, comme
le retard de cicatrisation ou le ralentissement du transit. La
comparaison colloïdes/cristalloïdes isotoniques ne montre

Tableau 1.
Composition des solutés cristalloïdes.
Sérum salé à 0,9 % Ringer lactate Sérum salé hypertonique à 7,5 %
+ -1
Na (mmol l ) 154 130 1 275
Cl- (mmol l-1) 154 111 1 275
K+ (mmol l-1) - 5 -
Ca++ (mmol l-1) - 2 -
Lactate (mmol l-1) - 28 -
Osmolarité (mOsm l-1) 308 273 2 550

Tableau 2.
Comparaison de l’expansion volémique obtenue avec différents solutés. Le pouvoir d’expansion volémique et sa durée sont donnés à titre approximatif, en
raison des variations liées à l’état volémique du receveur.
Solutés Osmolalité (mOsm l-1) Oncocité relative Pouvoir d’expansion Durée de l’expansion
volémique initial (en volémique (heures)
produit du volume perfusé)
Albumine à 4 % 300 0,8 0,8 6-12
Albumine à 20 % 300 4,0 4,0 6-12
Hesteril® 300 1,2 1,0-1,3 4-8
Heafusine® 300 3,6 – 4,0 1,5-1,8 4-8
Hyperhes® 2 464 1,2 2,0-3,0 6-8
Gélofusine® 279 1,4 0,8-1,2 3-4
Plasmion® 320 1,2 0,6-1,0 3-4
Rescue Flow® 2 550 2,0 3,0 4-6
Ringer lactate 273 0 0,2-0,3 0,5
Sérum salé à 0,9 % 308 0 0,2-0,3 0,5
Sérum salé à 7,5 % 2 550 0 7,0 0,5
Voluven® 308 1,2 1,0-1,5 4-6

4 Médecine d’urgence
 Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20

Tableau 3.
Caractéristiques physicochimiques et composition des gélatines.
Plasmion® Plasmagel désodé® Gélofusine®
+ -1
Na (mmol l ) 150 26 154
Cl- (mmol l-1) 100 1,2 125
Ca++ (mmol l-1) 0 0 0
Mg++ (mmol l-1) 1,5 0 0
K+ (mmol l-1) 5 0 0
Lactate (mmol l-1) 30 0 0
Glucose (g.l-1) 0 50 0
pH 5,5 - 5,6 5,5 - 6,5 7,4
PMp (kDa) 35 35 30
PMn (kDa) 14 22 22
Coefficient de dispersion 2,5 1,5 1,3
Pression oncotique (mmHg) 29 24 34
Osmolarité (mOsm.l-1) 320 320 279

Tableau 4.
aucune différence entre les types de solutés en ce qui concerne Incidence des accidents anaphylactoïdes selon le type de substitut
mortalité, œdème pulmonaire et durée de séjour. Cependant, plasmatique (d’après [14]).
elle objective une différence significative en faveur des cristal-
loïdes sur la mortalité dans le groupe des patients Substituts Incidence
traumatisés [8]. plasmatiques
Par patient %
Le risque d’œdème pulmonaire [9, 10] est plus lié aux éléva- Albumine 1/1 010 0,099
tions de la pression hydrostatique : la baisse de la pression
Amidon 1/1 715 0,058
oncotique plasmatique a peu d’effets sur l’eau intrapulmonaire
Dextran 1/367 0,273
car une perméabilité augmentée de la membrane alvéolocapil-
laire aux protéines abaisse le gradient oncotique plasma/ Gélatine 1/289 0,345
interstitium. De plus, la pression capillaire y est basse par
rapport au niveau systémique et le drainage lymphatique est
Après perfusion de gélatines, trois devenirs sont possibles en
capable de s’élever dans des proportions considérables.
fonction du poids moléculaire des molécules :
On observe également une hémodilution avec baisse de
• la majeure partie (90 %) est éliminée par le rein, dont 40 à
l’hématocrite et des facteurs de coagulation, commune à
50 % en 6 heures et plus particulièrement dans les 2 premiè-
l’utilisation des dérivés non sanguins en cas d’hémorragie. res heures, et 50 à 60 % en 24 heures ; les 10 % restants le
L’aggravation d’une acidose lactique par une perfusion de sont par le tube digestif ;
Ringer lactate n’est pas étayée, mais ce soluté fausse l’interpré- • les molécules de petite taille diffusent immédiatement dans le
tation de la lactatémie au cours de l’état de choc. secteur interstitiel (20 % de la dose administrée) ;
Enfin, le pouvoir d’expansion réduit et assez lent retarde la • une faible fraction est catabolisée par des enzymes protéoly-
correction volémique donc celle du choc et, pour des hypovo- tiques (trypsine, plasmine, cathepsine).
lémies importantes, les quantités à perfuser deviennent Leur demi-vie est d’environ 5 heures. Les gélatines ne
considérables. semblent pas s’accumuler dans l’organisme puisque, après
48 heures, il n’y a plus de trace de gélatine fluide modifiée dans
Colloïdes artificiels les tissus.
Pharmacodynamie
Gélatines Chez le malade hypovolémique, 500 ml de gélatine augmen-
En France, seules les gélatines fluides modifiées (Plasmion®, tent le compartiment vasculaire de 400 à 500 ml, mais il ne
Plasmagel désodé sorbitol ® , Gélofusine ® ) restent commer- reste au mieux que 300 ml 4 heures plus tard. D’autres études
cialisées. rapportent des chiffres plus bas [13] (Tableau 2).

Propriétés physicochimiques Effets secondaires

Il s’agit de polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène
osseux de bœuf. Leur poids moléculaire moyen en poids (PMp)
est d’environ 35 kDa, leur poids moléculaire moyen en nombre
(PMn) de 23 kDa [11]. Les solutions sont légèrement hypertoni-
ques en dehors du Plasmagel désodé® et exercent un pouvoir
oncotique proche de celui du plasma. Les gélatines sont en
solution soit équilibrée (Plasmion®, Gélofusine®), soit glucosée
(Plasmagel désodé®) (Tableau 3).
Le point de gélification des gélatines se situe entre 0 et 4 °C,
rendant difficiles le stockage et leur utilisation aux basses
températures en médecine préhospitalière. Ces phénomènes de
gélification n’ont pas de conséquence clinique ; la gélification
est réversible au réchauffement, sans altération de la solution.
Pharmacocinétique
La pharmacocinétique des gélatines est mal connue devant
l’absence de méthode de dosage précis de leur concentration
sanguine [12].
Réactions anaphylactoïdes. Les gélatines sont des produits
de remplissage avec un risque de réactions anaphylactoïdes
élevé (0,345 %), ce risque étant six fois plus élevé qu’avec les
HEA et l’albumine [14] (Tableau 4). Une origine immunologique
à ces réactions allergiques par la détection d’anticorps antigéla-
tines a été rapportée. Dans d’autres cas, il s’agit d’une histami-
nolibération non spécifique [15]. En raison du risque allergique
à la fois maternel et fœtal, les gélatines sont formellement
contre-indiquées chez la femme enceinte.
Effets sur l’hémostase. Les gélatines retentissent de manière
limitée sur l’hémostase. In vitro, toutes les gélatines diminuent
la formation du caillot [16]. Cet effet est lié à la formation d’un
complexe résultant de la liaison fibronectine-gélatine s’incorpo-
rant au caillot en formation et interférant avec la polymérisa-
tion des monomères de fibrine.
In vivo, les gélatines sont responsables de modifications
modérées du complexe de Willebrand qui se fixe sur les molé-
cules de la gélatine sur des sites collagéniques [17]. L’agrégation
plaquettaire induite par la ristocétine est diminuée alors que

Médecine d’urgence 5
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique

Tableau 5.
Contre-indications des colloïdes.
Contre-indication Non recommandé
Hydroxyéthylamidons Trouble de la coagulation acquis ou constitutionnels Chirurgie où le risque hémorragique est lourd de conséquen-
ces
Maladie de Willebrand connue ou suspectée Femme enceinte
Hémophilie
Insuffisance hépatique sévère
Insuffisants rénaux chroniques en cours d’hémodialyse
Solutés salés hypertoniques Hypersensibilité connue
Femme enceinte
Hypernatrémie
Hyperosmolarité
Hyperkaliémie sévère
Gélatine Femme enceinte
Hypersensibilité connue
Troubles majeurs de la coagulation
Hypercalcémie pour le Plasmagel®
Albumine Hypersensibilité connue En dehors de cas particulier, pas d’indication en première
intention en tant que produit de remplissage vasculaire

Tableau 6. • une fraction moins importante passe dans le secteur intersti-

Caractéristiques physicochimiques et composition du Rescue Flow®.
PMp (kDa) 70
Pression oncotique (mmHg) 70
pH 6
Na+ (mmol l-1) 1 275
- -1
Cl (mmol l ) 1 275
PMp : poids moléculaire moyen en poids.
l’agrégation induite par d’autres agents (acide adénosine
diphosphate, adrénaline, collagène...) n’est pas modifiée.
L’agrégation érythrocytaire est augmentée.
Risque rénal. Au plan histologique, la perfusion de gélatines
peut entraîner des lésions transitoires de « néphrose osmotique »
localisées aux cellules endothéliales des tubes proximaux.
Cependant, quelques cas d’insuffisance rénale aiguë ont été
rapportés avec les gélatines [18].
Autres effets. Des erreurs d’appréciation du facteur Rhésus
peuvent survenir en présence de gélatines, d’où la nécessité du
prélèvement sanguin pour groupage avant la perfusion de
gélatines.
Risque de transmission d’agents non conventionnels. À ce
jour, les gélatines n’ont jamais été impliquées dans un accident
de transmission de virus pathogènes ou d’agents transmissibles
pathogènes non conventionnels, grâce à l’application de
l’ensemble des mesures de sécurité [19].
Les contre-indications des gélatines figurent dans le
Tableau 5.
Dextrans
Les dextrans ont été largement utilisés pendant 40 ans ; leur
usage a nettement décru dans la plupart des pays en raison de
la gravité de leurs effets secondaires (accidents anaphylactoïdes).
En France, seul le Rescue Flow® (association sérum salé hyper-
tonique [SSH] à 7,5 % et dextran 70 à 6 %) reste disponible
(Tableau 6).
Propriétés physicochimiques
Les dextrans sont des polysaccharides monocaténaires d’ori-
gine bactérienne.
Pharmacocinétique
Après perfusion de dextran, trois devenirs sont possibles en
fonction du poids moléculaire moyen [12] :
• la majeure partie est éliminée par le rein ;
tiel, avec soit retour dans la circulation sanguine par l’inter-
médiaire du drainage lymphatique, soit métabolisation dans
certains organes ;
• une petite fraction est éliminée par le tube digestif.
Pharmacodynamie
Effets d’expansion volémique. Chez le patient hypovolémi-
que, l’expansion volémique obtenue avec le dextran 70 à 6 %
est de 217 % [20]. L’effet est prolongé puisque la moitié du
volume perfusé est retrouvée au bout de 8 heures (Tableau 2).
Effets secondaires
Réactions anaphylactoïdes. Le mécanisme des réactions avec
les dextrans est lié à la présence d’anticorps antidextrans de
type immunoglobulines (Ig) G [21]. Près de 70 % de la popula-
tion possède des anticorps circulants antidextrans, avec des
concentrations élevées dans 15 à 25 % des cas. Ces anticorps
sont vraisemblablement induits par les dextrans de haut poids
moléculaire ingérés dans la nourriture ou produits par les
bactéries du tube digestif. Une protection hapténique par le
dextran 1 000 Da (Promit®) injecté avant la perfusion avait
permis de réduire l’intensité et la fréquence des réactions [22].
Effets sur l’hémostase. Un allongement du temps de saigne-
ment est classiquement observé avec des doses de 1,5 g·kg–1. Les
études ont permis de rapporter les troubles de l’hémostase
induits par la perfusion de dextran à un syndrome de Wille-
brand acquis de type I, réversible par l’administration de
desmopressine [23] . De plus, les dextrans sont susceptibles
d’altérer la polymérisation de la fibrine, facilitant la lyse des
caillots de fibrine par la plasmine. L’adhésion plaquettaire est
diminuée ; celle-ci est en rapport avec la diminution du facteur
VIII.
Hydroxyéthylamidons
Introduits en France en 1991, les HEA sont les colloïdes les
plus utilisés depuis 2001. Seuls les HEA de poids moléculaire
moyen sont actuellement disponibles (Heafusine®, Hesteril®,
Voluven®).
Propriétés physicochimiques
Les effets des HEA dépendent de leur poids moléculaire in
vivo qui détermine l’expansion volémique et l’accumulation
tissulaire, d’où l’importance des caractéristiques physicochimi-
ques (Tableau 7).
Les HEA sont des polymères naturels modifiés du glucose
composés de chaînes polysaccharidiques, dérivées de l’amylo-
pectine d’amidons végétaux (le plus souvent extrait du maïs) [24,

6 Médecine d’urgence
 Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20

Tableau 7.
Caractéristiques physicochimiques et composition des hydroxyéthylamidons commercialisés en France.
Hestéril® Heafusine® Voluven® Hyperhes®
PMp (kDa) 240 250 130 200
PMn (kDa) 63 63
TSM (%) 0,5 0,5 0,4 0,43-0,55
Concentration (%) 6 10 6 6
Pression oncotique (mmHg) 25-30 75-80
pH 3,5-6,5 3,5-7 4-5,5 3,5-6
Na+ (mmol l-1) 154 154 154 1 232
Cl- (mmol l-1) 154 154 154 1 232
Osmolarité (mOsm.l-1) 308 310 308 2 464
PMp : poids moléculaire moyen en poids ; PMn : poids moléculaire moyen en nombre ; TSM : taux de substitution molaire.

Tableau 8.
Caractéristiques physicochimiques des hydroxyéthylamidons [25].
PMp (kDa) Haut 450-480
Moyen 130-200
Bas 40-70
TSM Élevé 0,6-0,7
Bas 0,4-0,5
Rapport C2/C6 Élevé >8
Bas <8
Concentration (%) Élevée 10
Basse 6 incapable d’agir en raison de l’enveloppe hydrique qui
PMp : poids moléculaire moyen en poids ; TSM : taux de substitution molaire.
25]. Chez l’homme, les solutions d’amidon naturel sont rapide-
ment hydrolysées par l’a-amylase plasmatique. L’hydroxyéthy-
lation ou éthérification permet de stabiliser la solution en
augmentant l’hydrophilie de la molécule et de ralentir l’hydro-
lyse plasmatique. Des groupements hydroxyéthyles (C2H4OH)
substituant les groupements hydroxyles peuvent être placés en
position, soit C2, soit C3, soit C6, sur chaque cycle hexose.
L’hydroxyéthylation en C2 est celle qui confère à la molécule
de glucose la plus grande résistance à l’hydrolyse. Ainsi, les
solutions d’HEA sont caractérisées par quatre variables
(Tableau 8) :
• poids moléculaire moyen in vitro : les HEA sont des solutions
polydispersées, c’est-à-dire constituées d’un mélange de
chaînes saccharidiques de poids moléculaire différent ;
comme pour les autres colloïdes, on distingue le PMp et le
PMn ;
• concentration : le pouvoir oncotique est déterminé par la
concentration de l’HEA ;
• taux de substitution molaire (TSM) ou degré de substitution
(DS) : le TSM correspond au rapport molaire des concentra-
tions de radicaux hydroxyéthyles et de glucose ; plus le TSM
est élevé, plus la quantité de radicaux hydroxyéthyles est
grande et plus les chaînes polysaccharidiques résistent à la
dégradation par l’a-amylase ; cette caractéristique détermine
la durée de persistance intravasculaire ; des taux de substitu-
tions s’échelonnant de 0,45 à 0,70 ont été utilisés dans
différentes préparations commercialisées à travers le monde ;
• rapport C2/C6, qui correspond au nombre de carbones
hydroxyéthylés en C2 divisé par le nombre de ceux
hydroxyéthylés en C6 sur les molécules de glucose ; plus le
rapport d’hydroxyéthylation C2/C6 est élevé, plus la solution
d’HEA résiste à l’hydrolyse enzymatique par l’a-amylase et
plus le pouvoir d’expansion volémique se maintient.
Ces variables, caractérisant les solutions d’HEA, conditionnent
leur comportement intravasculaire. Ainsi, plus le PMp, le TSM
et le rapport C2/C6 sont élevés, plus l’hydrolyse de l’HEA est
ralentie et en conséquence plus les molécules en particulier de
poids moléculaire élevé s’accumulent.
Pharmacocinétique
La pharmacocinétique des HEA est complexe du fait de
l’hétérogénéité de ces solutions. Après administration unique, la
pharmacocinétique des HEA dépend de quatre processus plus ou
moins simultanés :
• la diffusion dans le secteur interstitiel (20 % environ comme
tous les colloïdes) ;
• la filtration glomérulaire des petites molécules (poids molé-
culaire inférieur ou égal à 60 kDa) ;
• la fragmentation progressive des grosses molécules en intra-
vasculaire par l’a-amylase plasmatique ; pour certains, il
pourrait s’agir de la formation d’un complexe avec l’enzyme,
entoure les molécules d’HEA ;
• la phagocytose [26] dans le système réticuloendothélial des
chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subis-
sent l’action d’enzymes lysosomiales (maltases, isomaltases).
Cependant, les parts respectives de l’hydrolyse intravasculaire
et de la captation par le système réticuloendothélial restent
controversées. Les mécanismes précis de l’élimination des HEA
sont encore mal élucidés. Ainsi, le poids moléculaire in vitro de
la solution va rapidement tendre vers un poids moléculaire in
vivo inférieur, qui dépend à la fois du poids moléculaire initial
et des caractéristiques d’hydroxyéthylation [27]. L’hydrolyse
augmente le nombre des molécules osmotiquement actives.
Cette caractéristique explique la stabilité de l’expansion volémi-
que du fait du maintien de la pression oncotique développée.
Après l’administration répétée d’HEA, l’élimination lente des
molécules de haut poids moléculaire conduit à leur accumula-
tion plasmatique puis tissulaire [27].
Pharmacodynamie des HEA
Effets d’expansion volémique. Les HEA ont un pouvoir
d’expansion volémique à peu près identique à celui de l’albu-
mine à 4 % [28-31].
Comparativement aux gélatines, l’utilisation d’HEA pourrait
limiter les troubles de la perméabilité capillaire et l’extravasation
de liquide, améliorant le rapport PO 2 /FiO 2 dans le groupe
HEA [28, 32].
Les données hémodynamiques sont représentées dans le
Tableau 2.
Propriétés rhéologiques. Expérimentalement, des effets
rhéologiques favorables ont été décrits [33] . Cependant, les
études cliniques n’ont pas permis d’observer de modification de
la viscosité sanguine, ni de rouleau-formation érythrocytaire [34,
35]. Certains auteurs retrouvent même une augmentation de
l’agrégation des hématies avec de l’HEA 10 % [36].
Effets secondaires
Effets secondaires après administration unique.
Réaction anaphylactoïde. Tous les solutés de remplissage
peuvent entraîner des réactions anaphylactoïdes. C’est avec les
amidons qu’elles sont le plus rarement observées, avec une
fréquence proche de celle observée avec l’albumine :
0,058 % [14].
Cependant, le mécanisme précis des réactions aux HEA reste
inconnu : réaction anaphylactique induite par des anticorps

Médecine d’urgence 7
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique
spécifiques anti-HEA [37] , par mécanisme immunologique
indépendant des HEA [38] ou par activation directe du
complément.
Toxicité rénale. À la suite de perfusions de colloïdes, deux
types d’atteinte des fonctions rénales ont été décrits : la
néphrose osmotique et l’insuffisance rénale hyperoncotique. Ces
atteintes résultent de la perfusion de grandes quantités d’HEA,
le plus souvent sur plusieurs jours, et sont favorisées par une
déshydratation chez des patients ayant une atteinte rénale
préalable en raison d’un terrain athéromateux et/ou d’un âge
élevé. Les lésions histologiques, appelées osmotic nephrosis like
lesions, caractérisées par la présence de vacuoles dans le cyto-
plasme des tubules rénaux proximaux et distaux, ont été mises
en évidence sur les biopsies de reins greffés lors d’administra-
tion d’HEA 200/0,6 (HEA qui n’est plus commercialisé en
France) chez les patients en mort encéphalique [39-43] . Les
conséquences délétères sur la fonction rénale ont été confirmées
dans plusieurs circonstances : après les transplantations réna-
les [44, 45], chez les patients présentant un sepsis grave [46]. En
revanche, ces effets secondaires n’ont pas actuellement été mis
en évidence avec les HEA de nouvelle génération (HEA 200/
0,5 et HEA 130/0,4) [47-54].
“ Point fort
HEA et fonction rénale
Les HEA de poids moléculaire moyen (HEA 200/0,5 et HEA
130/0,4) peuvent être utilisés sans réserve chez les
patients ne présentant pas d’altération de la fonction
rénale, même à des posologies élevées [32, 48]. Chez les
patients ayant une insuffisance rénale connue à diurèse
conservée, l’utilisation d’HEA 130/0,4 en administration
unique ou répétée est autorisée en respectant strictement
les posologies [55, 56].
Effets secondaires en cas d’administrations répétées.
Réactions cutanées. Un effet secondaire fréquemment observé
et survenant uniquement après l’administration chronique
d’HEA est l’apparition d’un prurit résistant aux diverses théra-
peutiques. Ce prurit serait lié à un dépôt extravasculaire
d’amidon [57].
Atteintes biologiques, pancréatiques et hépatiques. Une augmen-
tation de l’amylasémie pouvant parfois atteindre cinq fois la
valeur initiale a été constatée après l’administration d’HEA [58].
Cette réaction est liée à la fixation de l’amidon sur l’amylase :
ainsi, la molécule échappe à l’excrétion rénale et induit une
hyperamylasémie. Pendant plusieurs jours après l’administration
d’HEA, les résultats de l’analyse plasmatique ne peuvent donc
pas être utilisés comme l’unique critère diagnostique d’une
pancréatite [25].
Plusieurs cas de surcharge des cellules de Kupffer ont été
rapportés lors d’administrations itératives d’HEA 200/0,6 chez
des patients présentant ou non des antécédents de cirrhose
hépatique [59]. Cette surcharge peut se traduire par une altéra-
tion de l’état général et un dysfonctionnement hépatique, et
entraîner ou aggraver une hypertension portale. Ces accidents
ont tous été observés après utilisation d’HEA 200/0,6, ceci étant
probablement en rapport avec sa longue demi-vie plasmatique.
Par ailleurs, une administration unique est sans conséquence
clinique [60].
Effets sur la coagulation. Les effets sont différents en
fonction du type d’HEA administré. L’effet sur les plaquettes est
également précisé.
HEA de haut poids moléculaire. Dès 1965, plusieurs études
constatent un effet délétère des HEA de haut poids moléculaire
sur l’hémostase, avec diminution des facteurs de la coagulation,
diminution de la concentration du fibrinogène, cette action
étant indépendante de l’effet de l’hémodilution [61]. Le risque
hémorragique est significativement plus élevé [62] à partir d’une
8 Médecine d’urgence
quantité perfusée supérieure à 20 ml kg–1 de HEA 450. Dès
1981, la quantité perfusée [63] a donc été limitée à
20 ml kg–1 j–1.
Ces colloïdes sont capables d’aggraver une maladie de
Willebrand préexistante [57, 64] et de provoquer des troubles de
la coagulation proches de ceux observés dans la maladie de
Willebrand de type I lors d’administrations répétées sur plu-
sieurs jours [63, 65-72].
L’utilisation de desmopressine (à la dose de 0,3 µg·kg–1) en
cas de troubles de la coagulation secondaires à l’utilisation
d’HEA a été préconisée [23].
HEA de moyen ou bas poids moléculaire. In vitro, les HEA de
poids moléculaire moyen ont des effets modestes sur l’hémo-
stase lorsque l’hémodilution est inférieure à 20 %. En revanche,
pour des hémodilutions supérieures à 30 %, une profonde
modification de la coagulation a été observée par altération des
fonctions plaquettaires et du fibrinogène.
In vivo, il faut différencier les HEA de première génération
des autres HEA. Des accidents cliniques hémorragiques ont été
rapportés lors de l’utilisation répétée de l’HEA 200/0,6. Celle-ci
s’accompagne d’une diminution importante des facteurs du
complexe FVIII/VWF correspondant à un syndrome de Wille-
brand de type I (quantitatif). Les auteurs ont suggéré que cette
diminution du VWF résultait d’une élimination accélérée des
complexes VWF-HEA de haut poids moléculaire [58, 73, 74]. Ainsi,
les anomalies de la coagulation induites par l’HEA sont donc
directement liées au poids moléculaire in vivo et au degré de
substitution, ce qui explique la différence des effets entre l’HEA
200/0,6 et l’HEA 200/0,5.
Dans le contexte périopératoire, l’influence des HEA sur le
facteur VIII/facteur Willebrand est contrebalancée par l’aug-
mentation postopératoire des facteurs de coagulation avec
hypercoagulabilité postopératoire et par l’augmentation de ce
complexe liée à l’activation des cellules endothéliales qui le
produisent [75, 76].
En revanche, les HEA de poids moléculaire moyen de seconde
génération ont des effets modérés, liés à l’hémodilution [77-79],
peu différents de ceux de l’albumine et des gélatines [30, 31, 80,
81]. Les études cliniques sur le risque hémorragique en chirurgie
ont confirmé que, même pour des volumes de 30 à 40 ml kg–1,
les effets des HEA 200/0,5 ne sont pas différents. Ces études
rassurantes expliquent que la restriction d’utilisation, initiale-
ment limitée à 20 ml kg–1, a été portée à 33 ml kg–1 le premier
jour, puis 20 ml kg–1 j-1. Mais les HEA de troisième génération
(Voluven®) ont obtenu une autorisation de mise sur le marché
(AMM) permettant une perfusion de 50 ml kg–1 le premier jour
car ils sembleraient, pour l’instant, ne pas présenter les mêmes
inconvénients [49, 50, 82, 83].
Ainsi, les doses limites d’HEA doivent être respectées. Pour
l’HEA 200/0,6, qui n’est plus commercialisé en France, la dose
administrée devait être strictement limitée à 33 ml kg–1 et la
durée du traitement inférieure à 4 jours. La dose maximale
administrée ne devait pas dépasser 80 ml kg–1.
Pour les autres HEA, un traitement d’une durée supérieure à
4 jours et d’une dose cumulée supérieure à 80 ml kg–1 nécessite
une surveillance régulière de l’hémostase par une mesure du
temps de céphaline plus activateur, du cofacteur de la ristocé-
tine et éventuellement du facteur VIII C. Cette surveillance doit
être renforcée chez les patients recevant un traitement pouvant
retentir sur l’hémostase et chez les patients de groupe sanguin
O.
L’administration des HEA est contre-indiquée en cas de
maladie de Willebrand connue ou suspectée, de troubles de
l’hémostase constitutionnels ou acquis, d’hémophilie, d’insuffi-
sance hépatique sévère et chez les patients insuffisants rénaux
chroniques en cours d’hémodialyse (Tableau 5).
Influence sur les plaquettes. Après l’administration d’un seul
flacon d’HEA, une diminution de la concentration plaquettaire
en rapport avec l’effet de dilution exercé par ces molécules a été
notée lors de plusieurs études [84, 85].
Lors de l’administration répétée d’HEA de moyen et bas poids
moléculaires, une diminution du nombre des plaquettes, due à
l’effet de dilution durant les 3 premiers jours, est observée. Puis

une diminution significative du volume plaquettaire est obser-
vée ; celle-ci semble dépendre de la concentration des HEA et du
poids moléculaire in vivo, puisque la diminution du volume
plaquettaire la plus importante est observée [86] avec les HEA
200/0,62. Cependant, ces perturbations ne sont pas encore
clairement expliquées et leurs conséquences cliniques restent
controversées [84]. Plusieurs études ont suggéré l’existence d’une
corrélation positive entre le volume plaquettaire, la fonction
plaquettaire et le temps de saignement [87, 88] : la réduction des
fonctions plaquettaires au cours d’un traitement prolongé par
les HEA pourrait favoriser les troubles de la coagulation.
Autres effets. Les HEA perturbent le groupage sanguin, d’où
la nécessité du prélèvement sanguin avant leur perfusion.
“ À retenir
HEA de troisième génération : Voluven®
• Utilisation de Voluven® autorisée à 50 ml kg-1 le premier
jour
• Absence d’accumulation tissulaire
• Expansion volémique rapide, égale au volume perfusé
et de durée d’environ 6 heures
• Utilisation autorisée chez les patients ayant une
insuffisance rénale connue à diurèse conservée en
respectant les posologies
Solutés salés hypertoniques (SSH)
Les premières expériences portant sur l’utilisation du SSH ont
été publiées en 1919 par Penfield. Depuis les années 1980, de
nombreux travaux expérimentaux et cliniques évaluant l’intérêt
du SSH dans le traitement du choc hémorragique apparais-
sent [20, 89-95]. Les SSH sont d’ailleurs, par leur très important
pouvoir d’expansion volémique, à l’origine du concept de
réanimation à faible volume (small volume resuscitation). La
commercialisation récente de produits associant SSH et colloïdes
ouvre des perspectives d’utilisation plus large.
Propriétés physicochimiques
Aucun cristalloïde hypertonique pur n’est actuellement
disponible sur le marché français. Le SSH le plus étudié a une
concentration de 7,5 %. L’utilisateur est contraint de le préparer
à partir d’une poche de 100 ml de sérum salé à 0,9 % par retrait
de 35 ml remplacés par 35 ml de SSH à 20 % (ampoule de
chlorure de sodium).
Du fait de la courte durée d’action du SSH, une solution
colloïde lui a donc été associée afin d’assurer un effet prolongé.
Actuellement, deux produits sont commercialisés en France :
l’association SSH à 7,5 % / dextran 70 à 6 % (Rescue Flow®) et
l’association SSH à 7,5 % / hydroxyéthylamidon 200/0,5
(Hyperhes®).
Pharmacodynamie
L’action du SSH est complexe, associant un effet d’expansion
volémique, des effets sur la microcirculation et une action
cardiaque propre. L’expansion volémique obtenue est immé-
diate et importante, de l’ordre de trois à sept fois le volume
perfusé [90, 96, 97], mais transitoire, de moins de 1 heure
(Tableau 2). Elle se fait aux dépens d’un appel d’eau des secteurs
intracellulaire et interstitiel vers le secteur plasmatique par le
biais de l’hyperosmolarité. Un appel d’eau a aussi lieu à partir
des globules rouges et de la cellule endothéliale, créant des
conditions rhéologiques favorables au traitement de l’état de
choc. Il s’y associe des mécanismes réflexes à médiation vagale
avec vasodilatation précapillaire au niveau des territoires
splanchnique, rénal et coronaire, et vasoconstriction
musculocutanée.
L’association d’un SSH à un colloïde prolonge la durée de
l’expansion volémique du SSH d’une part par augmentation de
Médecine d’urgence
Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20
la pression oncotique permettant le maintien du sodium dans
le compartiment sanguin, et d’autre part par augmentation du
volume circulant. Le gain d’expansion plasmatique obtenu par
l’association a été mis en évidence et évalué [20, 98-101].
Le SSH augmente la contractilité myocardique par l’intermé-
diaire des catécholamines et du système sympathique. Dans
l’état de choc, on observe également une diminution de
l’œdème intracellulaire myocardique et une amélioration de la
circulation splanchnique qui pourrait diminuer la sécrétion de
myocardial depressing factor.
Avantages. Inconvénients
Avantages
L’expansion volémique obtenue est rapide et importante pour
un faible volume perfusé, un coût très faible et un maniement
facile [99, 100]. La tolérance sur une voie veineuse périphérique
est correcte malgré l’hyperosmolarité considérable. La réalisation
du groupage sanguin n’est pas perturbée. L’efficacité du SSH
dans le traitement de l’hypertension intracrânienne et dans
l’amélioration de la pression de perfusion cérébrale est confir-
mée dans plusieurs études [102-105]. Si la méta-analyse de Wade
et al. avec l’association SSH/dextran [101] montre une améliora-
tion globale du pronostic chez les traumatisés crâniens graves
hypotendus, une étude prospective, randomisée, récente ne
confirme pas cette hypothèse [106].
Inconvénients
Le premier inconvénient est l’élévation de l’osmolalité
plasmatique et de la natrémie, source de déshydratation
intracellulaire avec risque d’hémorragie cérébrale, voire de
myélinolyse centropontine. À la posologie usuelle (250 ml pour
l’association SSH et colloïde ou de 4 à 6 ml/kg de SSH à 7,5 %),
l’augmentation de la natrémie et de l’osmolarité est de l’ordre
de 10 %, soit respectivement 160 mmol l–1 et 320 mOsm l–1,
sans effet délétère neurologique ou cardiaque. Une surveillance
de la kaliémie est nécessaire, car un certain degré d’hypokalié-
mie est constamment associé à la perfusion de sérum salé. De
même, une acidose métabolique hyperchlorémique est égale-
ment décrite avec les SSH.
L’hémorragie persistante ou récidivante constitue aussi une
limite à l’utilisation du SSH, d’autant que la restauration
hémodynamique pourrait contribuer à augmenter le saignement
non contrôlé. Cependant, la méta-analyse de Wade et al. [101] a
montré chez des blessés à plaie pénétrante une meilleure
correction de la pression artérielle sans augmentation du
saignement en phase pré- et peropératoire.
L’association SSH-colloïde comporte un risque théorique de
survenue de réaction allergique et de troubles de l’hémostase.
Les colloïdes hypertoniques doivent être considérés comme
des médicaments, et non comme de simples solutés de remplis-
sage. La posologie de 250 ml chez un adulte de taille moyenne
ou de 4 à 6 ml/kg doit impérativement être respectée. Une
perfusion ultérieure n’est possible qu’après contrôle de la
natrémie. La perfusion doit être rapide, en 3 à 5 minutes.
L’HEA hypertonique a obtenu l’AMM dans l’indication
« traitement initial de l’hypovolémie aiguë et de l’état de choc »
permettant son utilisation dans un contexte traumatique et en
dehors du contexte traumatique, tandis que le dextran hyper-
tonique a obtenu l’AMM pour « l’hypovolémie avec hypoten-
sion en rapport avec un état de choc traumatique » limitant
ainsi son administration à la période préhospitalière [96].
“ À retenir
Utilisation du SSH-colloïde
• Ne pas dépasser un flacon (250 ml) par 24 heures
• Attention au risque d’hypernatrémie et d’hypokaliémie
• Efficacité de durée limitée, au maximum 1 heure.
Prévoir le traitement étiologique précocement
9
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique
Dérivés sanguins
Albumine
L’albumine, colloïde naturel, a longtemps été utilisée comme
soluté de remplissage vasculaire en première intention. Depuis
les conférences de consensus de 1989 et de 1995, ses indications
sont restreintes [107, 108].
L’albumine est labélisée comme médicament dérivé du sang
(décret du 13 mars 1995). Ainsi, ce colloïde d’origine humaine
a été soumis à de nouvelles réglementations sur sa production,
sa dispensation, sa traçabilité et son AMM. En tant que produit
sanguin stable, sa dispensation relève de la pharmacie. Ce
produit est coûteux du fait de la complexité de sa préparation
et de sa production. Deux solutions d’albumine sont actuelle-
ment disponibles en France : l’albumine à 4 % et l’albumine à
20 %.
Propriétés physicochimiques
L’albumine est une protéine dont le poids moléculaire est de
68 000 Da. C’est la protéine plasmatique la plus abondante de
l’organisme. Elle joue un rôle essentiel dans les phénomènes de
transport de nombreuses substances endogènes (bilirubine non
conjuguée, acides gras, hormones) et exogènes (médica-
ments) [109]. Elle joue également un rôle central dans la genèse
et le maintien de la pression oncotique ou colloïdo-osmotique
plasmatique qu’elle assure de 75 à 80 % [110]. L’albumine aurait
des fonctions d’agent d’élimination pour les radicaux libres et
d’agent de cohésion de la membrane capillaire.
Les solutions d’albumine sont obtenues après extraction et
purification par fractionnement du plasma humain. La fabrica-
tion intègre un nombre important de contrôles, en cours de
production et sur les produits finis. Ces contrôles permettent de
vérifier sur chaque lot la reproductibilité des méthodes de
fabrication, validées tant sur le plan de la pureté protéique ou
minérale que sur celui de la sécurité : respect des protocoles
validés d’inactivation et/ou d’élimination des virus et des agents
non conventionnels, sécurité bactériologique et prévention de la
contamination bactérienne.
L’albumine humaine peut être prescrite sous forme de deux
préparations de concentrations différentes : l’albumine à 4 %,
qui contient 4 g d’albumine pour 100 ml de solution, et
l’albumine à 20 %, qui est cinq fois plus concentrée. Les deux
types d’albumine diffèrent par leur pouvoir oncotique lié aux
concentrations, et par la charge sodée plus importante pour
l’albumine à 4 %. L’albumine à 4 % est légèrement hypo-
oncotique, tandis que celle à 20 % est hyperoncotique. Les deux
solutions sont iso-osmotiques par rapport au plasma. Pour une
même quantité d’albumine, la solution à 4 % apporte cinq fois
plus de chlorure de sodium (Na) et d’eau (66 mmol de Na pour
500 ml de solution à 4 % et 14,8 mmol de Na pour 100 ml de
solution à 20 %).
Pharmacocinétique
Après administration intraveineuse, l’albumine se distribue
lentement entre le secteur vasculaire et le secteur interstitiel : en
24 heures, 60 % de la masse injectée se retrouve dans le secteur
interstitiel. Le catabolisme (tube digestif, rein, système réticu-
loendothélial) est d’environ 10 %. La demi-vie métabolique de
l’albumine est de 18 à 20 jours.
Pharmacodynamie
L’albumine est très hydrophile et très soluble dans l’eau
puisque 1 g d’albumine retient environ 18 ml d’eau. En prati-
que, cette efficacité est moindre et moins durable en cas
d’hypoprotidémie ou de trouble de la perméabilité capillaire.
Le pouvoir d’expansion volémique dépend de la concentra-
tion de la solution. L’albumine à 4 % permet d’obtenir une
expansion volémique initiale égale ou légèrement inférieure au
volume perfusé, tandis que l’albumine à 20 % a un fort pouvoir
d’expansion volémique initial puisqu’il atteint quatre fois le
volume perfusé [11] (Tableau 2). Le pouvoir d’expansion décroît
progressivement sur une durée de 24 heures. Ainsi, à la vingt-
quatrième heure, l’expansion volémique n’est plus que la moitié
de l’expansion initiale.
10
Effets secondaires
Effets secondaires immédiats. Les effets indésirables de
l’albumine humaine préparée de façon rigoureuse sont rares, et
consistent essentiellement en frissons-hyperthermie et en
d’exceptionnels chocs anaphylactiques [111].
Réaction frissons-hyperthermie. Ces réactions sont liées à la
présence d’endotoxines non décelées par les tests aux pyrogè-
nes. Ces réactions ont été observées dans un contexte de
perfusion massive. Il n’a pas été rapporté de conséquence
clinique notable.
Réactions anaphylactoïdes. Des réactions de type anaphylac-
toïde, bien que le mécanisme IgE-dépendant n’ait pas été
formellement établi, peuvent être exceptionnellement obser-
vées : elles vont de l’érythème à l’hypotension et au collapsus
cardiovasculaire [112, 113]. Une enquête prospective multicentri-
que française confirme que l’albumine est, avec les amidons, le
substitut plasmatique le moins souvent associé à un accident
anaphylactoïde (0,01 %) (Tableau 4) [14]. Les réactions seraient
liées aux agrégats protéiques produits par le chauffage de la
solution ou au stabilisant contenu dans cette solution [114, 115].
Quelques rares travaux ont permis d’établir un mécanisme
anaphylactique médié par les IgE [116].
Troubles de la coagulation. L’albumine n’exerce aucun effet
sur l’hémostase en dehors des effets de l’hémodilution [76].
Effets secondaires retardés. Plusieurs auteurs ont signalé la
contamination de lots d’albumine par des métaux (aluminium,
chrome, nickel, manganèse, fer, ammonium), celle-ci pouvant
être responsable d’accumulation dans l’organisme et de consé-
quences cliniques [117-120]. Ces contaminations soulignent la
nécessité d’une évaluation et d’un contrôle rigoureux de la
chaîne de fabrication.
Effets secondaires liés à la contamination par agents
transmissibles de type virus ou par agents non convention-
nels. Tout matériel d’origine humaine est associé à un risque
possible de transmission d’agents pathogènes de type virus ou
d’agents transmissibles non conventionnels. Ainsi, l’albumine,
produit dérivé du sang, bénéficie pour sa sécurité anti-
infectieuse de la sélection des donneurs de sang et, après
inactivation, d’un contrôle virologique du produit fini réalisé
sur chaque lot. Cependant, le risque biologique ne peut pas être
considéré comme étant égal à zéro.
Compte tenu de son rapport coût-efficacité, l’albumine ne
doit pas être proposée comme soluté de remplissage de première
intention, sauf dans le traitement des hypovolémies de la
femme enceinte, du nouveau-né et de l’enfant de moins de 1 an
(Tableau 5).
Plasma frais congelé
Le plasma frais congelé n’est pas un produit de remplissage.
Les indications d’utilisation du plasma frais congelé sont strictes
et doivent être respectées.
“ Points essentiels
Les trois indications d’utilisation du plasma frais
congelé
• Coagulopathies graves de consommation avec
effondrement de tous les facteurs de coagulation
• Hémorragies aiguës avec déficit global de facteurs de
coagulation
• Déficits complexes rares en facteurs de coagulation
Lors de la prescription de ce produit, il est impérativement
conseillé d’indiquer le motif et d’informer le patient étant
donné que, à l’heure actuelle, il n’est pas possible d’éliminer la
transmission des prions par le plasma. La distribution de ces
produits sanguins labiles est assurée par l’Établissement français
du sang.
Médecine d’urgence

Facteur VII activé (NovoSeven®)
®
Le NovoSeven est un facteur de coagulation VIIa recombi-
nant. Actuellement, son utilisation est autorisée dans le traite-
ment des épisodes hémorragiques et dans la prévention des
hémorragies lors d’interventions chirurgicales ou de procédures
invasives chez les patients ayant une hémophilie congénitale ou
acquise, chez les patients ayant un déficit congénital en facteur
VII et chez les patients ayant une thrombasthénie de Glanz-
mann. Cette thérapeutique a été étudiée comme traitement
adjuvant dans les hémorragies incontrôlables lors de traumatis-
mes graves. Elle a permis de réduire de façon significative la
transfusion de concentrés de globules rouges [121]. Le facteur VII
recombinant est administré devant un tableau d’hémorragie
active non contrôlable ayant nécessité une transfusion de plus
de huit concentrés de globules rouges avec coagulopathie,
nécessité de poursuivre les transfusions sanguines et une
hémostase interventionnelle inefficace (chirurgie et/ou emboli-
sation) depuis plus de 1 heure. Cette thérapeutique ne se
conçoit qu’après avoir vérifié l’absence d’acidose majeure
(pH < 7,00) ou d’hypothermie (température supérieure à 34 °C)
et obtenu une numération plaquettaire supérieure à 50 000
par mm3 et un taux de fibrinogène supérieur à 1 g/l. Les non-
indications sont les lésions incompatibles avec la vie ou un
pronostic catastrophique, un arrêt cardiorespiratoire préhospita-
lier, un traumatisme crânien grave avec un score de Glasgow à
3, une plaie intracrânienne par balle.
Transporteurs d’oxygène
Les transporteurs artificiels comprennent les émulsions de
fluorocarbone et les solutions modifiées d’hémoglobine. Ce ne
sont pas à proprement parler des solutés de remplissage, mais ils
exercent cependant une certaine expansion volémique à côté de
leur pouvoir oxyphorique.
Les perfluorocarbones (PFC) sont des molécules inertes, se
présentant sous la forme d’émulsions claires et incolores. Ils ont
la capacité de dissoudre des quantités importantes de nombreux
gaz dont l’O 2 , le dioxyde de carbone et l’azote, avec une
relation linéaire entre la pression partielle d’O2 dans le sang et
le contenu en O2. La capacité d’oxygénation de ces émulsions
a été démontrée et le Fluosol® a été approuvé par la Food and
Drug Administration (FDA) américaine [122, 123] en décembre
1998. Les effets secondaires sont marqués par une inhibition des
leucocytes et de l’activation du complément, des réactions
fébriles. Le métabolisme de ces PFC n’est pas bien connu, la
demi-vie d’élimination est de 3 à 8 jours, jusqu’à 65 jours. Les
émulsions de deuxième génération comme l’Oxygent® sont
caractérisées par une efficacité supérieure à celle de la transfu-
sion de sang autologue ou de l’administration de colloïdes [124].
Les solutions d’hémoglobine en cours d’expérimentation
fixent l’O2 selon un mécanisme de type coopératif et présentent
les mêmes caractéristiques biochimiques que l’hémoglobine
contenue dans les globules rouges. Elles ont aussi, à volume
égal, une capacité d’expansion supérieure à l’albumine. L’utili-
sation des solutions d’hémoglobine lors de la réanimation du
choc hémorragique d’origine traumatique a fait l’objet d’études
controversées [125].
Tableau 9.
Classification de la gravité des hémorragies (d’après [7]).
Pertes sanguines (ml) < 750 800-1 500
Pression artérielle systolique inchangée normale
Pression artérielle diastolique inchangée augmentée
Pouls (min-1) tachycardie modérée 100 à 120
Recoloration capillaire normale lente (> 2 s)
Fréquence respiratoire normale normale
Débit urinaire (ml h-1) > 30 20-30
Extrémités normales pâles
Coloration normale pâle
Conscience normale anxiété ou agressivité
Médecine d’urgence
Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20
■ Utilisation clinique
et surveillance
Sont exclues ici les techniques de remplissage vasculaire
utilisées en anesthésie qui font l’objet d’articles spécifiques :
hémodilution normovolémique périopératoire ; circulation
extracorporelle ; anesthésies rachidiennes.
Choc hypovolémique
L’hypovolémie absolue est définie par la baisse du volume
sanguin circulant. Il faut y ajouter un déficit hydrique du
secteur interstitiel (ce secteur a compensé initialement la perte
volémique), la constitution fréquente d’un troisième secteur
(région traumatisée) et une tendance à l’hyperhydratation
intracellulaire. Le choc est caractérisé par des apports insuffi-
sants d’O2 à la cellule, avec apparition d’une dette en O2 : plus
le choc se prolonge, plus on est exposé aux lésions de reperfu-
sion, avec augmentation du risque de syndrome de défaillance
multiviscérale.
La situation la plus fréquente est réalisée par le choc hémor-
ragique : la priorité est la reconstitution du volume sanguin
circulant qui conditionne le retour veineux, donc le débit
cardiaque et la perfusion tissulaire. Tout retard au rétablissement
de la volémie aggrave le pronostic [126] et nécessite des quantités
croissantes de solutés du fait de l’altération de la perméabilité
capillaire. En cas d’hémorragie, il faut tenir compte de la
persistance ou non du saignement et prolonger le remplissage
du fait de l’action transitoire des colloïdes artificiels qui sont
progressivement éliminés. Au-delà d’un certain seuil (cf. infra),
l’apport des dérivés sanguins devient indispensable [111]. Il est
essentiel de pouvoir évaluer la gravité de l’hémorragie
(Tableau 9). Il convient de souligner que, chez l’enfant, l’hypo-
volémie est plus grave et s’installe plus vite que chez l’adulte.
Paradoxalement, la chute de la pression artérielle est beaucoup
plus tardive [127].
Le traitement du choc hypovolémique vise à maîtriser
l’hémorragie et à compenser la spoliation en essayant d’amélio-
rer la microcirculation et l’oxygénation. L’importance du
remplissage vasculaire doit être évaluée en fonction du type de
traumatisme, du degré de tachycardie et d’hypotension, de la
présence ou non de signes patents de choc, et de la rapidité et
des possibilités avec lesquelles le contrôle du saignement peut
être obtenu (Fig. 5). Dans les hémorragies dont l’origine du
saignement n’est pas contrôlée, le remplissage peut s’avérer
délétère en augmentant le saignement par élévation des pres-
sions artérielles et veineuses. Dans ces circonstances, un objectif
de pression artérielle systolique (PAS) à 90 mmHg (pression
artérielle moyenne [PAM] entre 50-60 mmHg) semble suffisant
pour conserver une perfusion périphérique correcte, dans
l’attente d’un traitement étiologique efficace. Chez le traumatisé
crânien grave, une PAM à 90 mmHg est souhaitable afin d’éviter
toute aggravation des phénomènes d’ischémie cérébrale [128]. La
rapidité de la prise en charge du choc hypovolémique est
fondamentale : en cas de transfusion massive, le taux de
mortalité est de 11 % si le choc est corrigé en 15 à 30 minutes,
alors qu’il dépasse 90 % si le choc persiste plus de 30 minutes.
1 500-2 000 > 2 000
diminuée très basse
diminuée très basse
120 (faible) > 120 (très faible)
lente (> 2 s) indétectable
tachypnée (> 20/min) tachypnée (> 20/min)
10-20 0-10
pâles pâles et froides
pâle grise
anxiété ou agressivité, ou altérée altérée ou coma
11
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique
PAS initiale < 90 mmHg
Trauma pénétrant
Objectif : Remplissage
PAS 90 mmHg, Hte 20 % vasculaire
PAS instable
Objectif : PAS
+ – non atteint
Stop remplissage
Vasoconstricteur
Priorité chirurgie d'hémostase
Transport
Centre trauma
Près de 50 % des décès avant l’arrivée à l’hôpital, ainsi qu’une
grande part de ceux survenant dans les 24 heures suivant
l’admission, sont liés à l’hypovolémie [5]. Si le terme de golden
hour, dans le choc hémorragique, créé par l’équipe du Trauma
Center de Baltimore, n’a pas de réelle justification scientifique,
celui-ci met cependant l’accent sur la nécessité de raccourcir les
délais avant l’hémostase chirurgicale. Adapté au système
médicalisé français, ceci signifie que le médecin doit savoir, en
cas d’hémorragie non contrôlée, ne pas perdre de temps et
transporter rapidement le patient vers l’hôpital.
Critères prédictifs de l’efficacité du remplissage
Critères cliniques
Le contexte clinique est un élément important dans la
décision de remplissage vasculaire. Celui-ci est le plus souvent
efficace en cas d’hémorragie avérée, de déshydratation aiguë, de
brûlure étendue, de « troisième secteur » évident, de sepsis
sévère, voire de choc anaphylactique. Chez le sujet conscient
(dont le baroréflexe est conservé), l’augmentation de la fré-
quence cardiaque ou la survenue de malaise au passage en
position proclive sont les signes les plus sensibles d’une
hypovolémie. Sous sédation, du fait de l’altération du baroré-
flexe, l’hypovolémie peut entraîner une diminution de la
pression artérielle sans augmentation de la fréquence cardiaque.
La manœuvre de lever de jambe passif (angle de 45° avec le
plan du lit maintenu pendant 1 minute) semble reproduire de
façon réversible, chez le malade sous ventilation mécanique, les
effets cardiovasculaires d’un remplissage vasculaire d’environ
300 ml. L’élévation (plus de 10 %) de la pression artérielle
pulsée (PAS – PAD [pression artérielle diastolique]) lors de cette
manœuvre constitue un assez bon index prédictif de la réponse
hémodynamique à un remplissage de 300 ml [129].
Critères hémodynamiques invasifs
Des critères hémodynamiques invasifs et non invasifs peu-
vent être utilisés pour prédire l’efficacité d’un remplissage.
Toutefois, ces mesures ne doivent pas faire retarder la prise en
charge.
Pression veineuse centrale (PVC) et pression artérielle
pulmonaire d’occlusion (PAPO). La PVC a longtemps été
recommandée pour guider le remplissage vasculaire. La PVC est
dépendante de la volémie, du tonus intrinsèque des vaisseaux
capacitifs et de la fonction cardiaque droite. Ainsi, la mesure de
la PVC comme indicateur de la volémie est médiocre [130]. En
revanche, la mesure d’une PVC basse, inférieure à 5 mmHg,
constitue un bon indice en faveur d’une hypovolémie. L’obser-
vation de variations de la PVC lors de l’inspiration des patients
en ventilation spontanée constitue un argument supplémentaire
en faveur d’une réponse positive au remplissage [131, 132]. Son
utilisation doit rester large dans le cadre de l’épreuve de
remplissage.
12
Figure 5. Objectif de pression artérielle (PAS) dans le
Trauma fermé + choc hypovolémique : schéma de remplissage des
Trauma crânien blessés graves.
GCS : score de Glasgow ; Hte : hématocrite.
sévère GCS < 8
Objectif :
PAS 120 mmHg,
Hte 30 %
– +
Stop remplissage
La mesure de la PAPO est utilisée en cas de dysfonction
ventriculaire gauche (insuffisance coronarienne, hypertension
artérielle sévère, état septique grave, médicaments dépresseurs
myocardiques, etc.). Toutefois, la PAPO peut surestimer la
pression télédiastolique du ventricule gauche quand la fré-
quence cardiaque est supérieure à 120-130 battements/min ou
en cas de pathologie mitrale. À l’inverse, la PAPO peut sous-
estimer la pression télédiastolique du ventricule gauche en cas
de surcharge barométrique aiguë du ventricule gauche ou dans
l’ischémie myocardique. Quoi qu’il en soit, la PAPO n’apprécie
qu’indirectement la précharge du ventricule gauche (volume
télédiastolique). Mais une PAPO inférieure à 5 mmHg laisse
augurer d’une réponse positive au remplissage vasculaire [132].
Variations de la pression artérielle systolique induites par
la ventilation contrôlée. Chez le patient ventilé artificielle-
ment, l’existence d’une variabilité respiratoire de la pression
artérielle est un excellent critère prédictif de l’effet du remplis-
sage vasculaire [133]. La diminution de la pression artérielle
systolique au cours de la ventilation artificielle est supposée
traduire la diminution du retour veineux engendrée par l’aug-
mentation de pression intrathoracique lors de l’insufflation. En
clinique, il a été souligné que ce phénomène est exagéré par
l’hypovolémie. Si l’on prend la PAS en fin d’expiration pour
référence, on peut définir un d down (différence entre PAS
minimale et la référence) et un d up (différence entre PAS
maximale et la référence). C’est essentiellement le d down qui
est augmenté en hypovolémie ; une valeur supérieure à 4 ou
5 mmHg prédit une réponse positive du débit cardiaque au
remplissage. L’amplitude de la variabilité respiratoire de la PAS
(différence en PAS maximale et PAS minimale) permet de
préjuger directement de l’importance de la réponse au remplis-
sage vasculaire, surtout pour des valeurs supérieures à 10 mmHg.
Il semblerait que la mesure de la variabilité respiratoire de la
pression artérielle pulsée ou pression artérielle différentielle
(PP = PAS-PAD) soit plus performante que les précédentes ; sa
mesure ne nécessite pas d’intervention sur le respirateur
(dPP= (PPmax - PPmin) / (PPmax + PPmin) /2) [132, 134].
En revanche, il n’y a pas actuellement d’argument suffisant
pour affirmer que l’analyse de la variabilité respiratoire de la
pléthysmographie pulsée serait un indice prédictif de la réponse
hémodynamique au remplissage.
Critères hémodynamiques non invasifs
L’évolution de la pression expirée en CO2 (PetCO2) chez un
patient ventilé permet d’avoir un reflet indirect de l’état
hémodynamique du patient. La PetCO2 est un bon indicateur
du débit cardiaque lors d’une ventilation adaptée et constante.
Toutefois, en urgence, les limites sont nettes vu les différents
facteurs environnementaux. La mesure continue de la PetCO2
permet la détection précoce des accès hypotensifs quand la
mesure de la pression artérielle non invasive est utilisée.
Médecine d’urgence

Tableau 10.
Critères de choix d’un soluté de remplissage.
Type de soluté Avantages
Cristalloïdes isotoniques Compensation de la déshydratation des secteurs interstitiels
et mobilisation de l’albumine interstitielle
Coût faible
Pas d’effet secondaire
Sérum salé hypertonique Compensation rapide avec faibles volumes
« Protection cérébrale »
Coût faible
Pas d’effet secondaire
Colloïdes artificiels Compensation rapide
Durée variable selon le produit
Maintien de la pression oncotique
Albumine Maintien de l’albuminémie et de la pression oncotique
(phase chronique)
Peu d’effets secondaires
L’utilisation de l’échocardiographie doppler dans les services
d’urgence devient de plus en plus fréquente. C’est une techni-
que non invasive, réalisable au lit du patient, rapide et repro-
ductible. Elle apporte des informations morphologiques
cardiaques exhaustives et hémodynamiques : évaluation de la
fonction ventriculaire gauche, mesure de la taille des cavités,
mesure des volumes ventriculaires gauche et droit, volume
d’éjection systolique [130, 135] . Une hypovolémie sévère est
évoquée devant une valeur extrêmement basse de la surface
télédiastolique ventriculaire gauche associée à une surface
télésystolique extrêmement réduite, quasi virtuelle. Mais des
mesures isolées de la surface télédiastolique ventriculaire gauche
ou du volume télédiastolique ventriculaire gauche sont de
mauvais indicateurs prédictifs de la réponse au remplissage
vasculaire ; il en est de même pour les mesures ventriculaires
droites. Cependant, une dilatation majeure du ventricule droit
est une contre-indication au remplissage vasculaire. La variabi-
lité respiratoire des vitesses maximales du flux aortique et celle
de l’intégrale temps-vitesse du flux aortique en échocardiogra-
phie transœsophagienne chez des patients sous ventilation
mécanique sont des indices prédictifs de réponse au
remplissage [132].
Un effet bénéfique du remplissage vasculaire est probable
lorsque la mesure du diamètre de la veine cave inférieure par
échographie sous-xiphoïdienne est très basse (< 12 mm) [132, 136,
137]. En présence d’une instabilité hémodynamique, l’absence de
variabilité respiratoire de la VCI est un indice de non-réponse
au remplissage vasculaire.
Choix du soluté
La controverse cristalloïdes/colloïdes a donné lieu à une
abondante littérature, mais peu d’études peuvent être retenues
(non prospectives ou non randomisées, contextes ou patients
très différents, thérapeutiques évaluées différentes d’une étude à
l’autre) [138, 139]. Une méta-analyse de 1999 ne rapporte aucune
différence en ce qui concerne la mortalité, l’incidence de
l’œdème pulmonaire et la durée de séjour hospitalier [8].
En fait, plusieurs critères interviennent dans le choix du
soluté de remplissage et expliquent l’intérêt de leur association
dans le temps (Tableau 10) :
• selon l’étiologie de l’hypovolémie : les pertes hydroélectroly-
tiques (pathologie digestive) relèvent logiquement des
cristalloïdes ;
• selon l’efficacité immédiate et la durée d’action : le choix va
vers les colloïdes en cas de défaillance circulatoire aiguë avec
hypotension artérielle ;
• selon l’existence d’une altération de la membrane capillaire,
qui diminue l’intérêt des colloïdes ;
• enfin, les effets secondaires et le coût doivent toujours être
pris en compte.
L’indication qui peut être retenue pour les cristalloïdes
isotoniques est la correction d’une hypovolémie modérée
Médecine d’urgence
Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20
Inconvénients
Action de faible ampleur
Action lente
Apparition d’œdèmes périphériques
Quantité limitée : 4-6 ml kg-1 (natrémie - osmolalité)
Effet transitoire
Augmentation des saignements en cas d’hémorragie non
contrôlée
Accidents allergiques
Coût élevé
Effets sur hémostase (sauf gélatines fluides modifiées)
Disponibilité finie, coût très élevé
Pas de supériorité prouvée
(≤ 1 000 ml) chez un sujet non dénutri, capable de mobiliser ses
réserves d’albumine. Dans cette situation, ils sont les seuls à être
indiqués.
La perfusion première de colloïdes est recommandée
lorsqu’une hypotension (PAS < 80 mmHg) est constatée initiale-
ment [5, 140]. Les gélatines, qui n’ont pas de limitation quanti-
tative à leur emploi, restent indiquées pendant la phase de
saignement, les limitations de volume faisant préférer les HEA
plus tard pour maintenir l’effet de remplissage dans le temps.
L’albumine ne garde qu’une place extrêmement limitée (sujet
dénutri, pertes abondantes), d’autant qu’aucune étude n’a fait
preuve de sa supériorité dans le traitement de
l’hypovolémie [140-142] . Insistons sur le peu de valeur de
l’albuminémie dans la phase précoce de la réanimation volémi-
que, ainsi qu’en cas d’inflation hydrique avec ou sans hypona-
trémie [9]. L’hypoalbuminémie n’est pas dans ces situations une
indication de perfusion d’albumine. Son utilisation dans
l’hypovolémie de la femme enceinte et de l’enfant lorsqu’un
colloïde est nécessaire (hypotension artérielle persistante après
élimination d’une compression vasculaire par l’utérus gravide)
fait l’objet d’un consensus. Enfin, les habitudes locales influent
encore beaucoup sur ces choix.
Le concept de « small volume resuscitation » connaît un essor
dans la prise en charge initiale des traumatisés graves. La méta-
analyse des travaux publiés montre une amélioration du taux de
survie des patients, notamment en cas d’administration initiale
au cours des traumatismes pénétrants [101, 102] . Ce soluté
pourrait permettre d’amener vivants des patients au geste
d’hémostase salvateur. En cas de traumatisme crânien grave
associé à une hypotension artérielle, les résultats des différentes
études sont divergents [101, 102, 106].
Le rétablissement de l’hématocrite ne doit faire administrer
des concentrés globulaires qu’en deçà de 25 % d’hématocrite ou
7 g·100 ml–1 d’hémoglobine, sauf chez le sujet âgé, le corona-
rien, l’insuffisant respiratoire, le traumatisé crânien ou en cas
d’état septique où l’on ne doit pas descendre en dessous de
30 % d’hématocrite ou 10 g·100 ml–1 d’hémoglobine [66]. On
garde également à l’esprit la vitesse des déperditions hémorra-
giques : en cas d’hémorragie massive, l’hématocrite a peu de
valeur.
Le maintien de la pression oncotique est surtout important
chez le sujet insuffisant cardiaque : elle joue un rôle de protec-
tion relatif contre l’œdème pulmonaire lié à l’augmentation de
la PAPO sous remplissage. Les colloïdes artificiels étant non
dosés, l’hypoprotidémie ne signifie pas hypo-oncocité et seule la
mesure de pression oncotique permet d’authentifier le trouble.
Le développement d’une coagulopathie constitue une com-
plication fréquente de l’hémorragie, favorisée par l’existence
d’un traumatisme cérébral, d’un état de choc et/ou d’une
hypothermie, ou l’administration de quantités importantes de
colloïdes de synthèse. L’administration des dérivés sanguins à
visée hémostatique doit être guidée prioritairement par les
13
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique
% Normale
100
Cristalloïdes
Volémie 90
Cristalloïdes + colloïdes
Hématocrite 75
30 % Concentrés globulaires
50 Colloïdes
Facteurs V et VIII 35
Plaquettes 25
50.106I -1
10 25 50 100
résultats biologiques. Les tests d’hémostase les plus prédictifs
d’un saignement microvasculaire [143] sont la numération
plaquettaire (< 50 000·mm–3) et un taux de fibrinogène plasma-
tique inférieur à 1 g·l–1. Lorsque les valeurs de temps de Quick
et le temps de céphaline activée sont 1,8 fois la valeur contrôle,
ces résultats deviennent réellement spécifiques du risque de
saignement [143].
Les facteurs de coagulation, surtout le facteur V, passent le
seuil de 30-35 % à partir d’un volume de remplacement d’une
volémie [66] et nécessitent alors l’apport de plasma frais dans le
rapport d’un plasma pour trois concentrés globulaires. La
conduite de la compensation des pertes hémorragiques est
schématisée dans la Figure 6.
Contraintes spécifiques du remplissage vasculaire
rapide
Un système de perfusion rapide doit être sûr, efficace et
simple d’emploi, et permettre un débit de perfusion au moins
équivalent à celui des pertes sanguines, tout en réchauffant et
filtrant le soluté [144]. Il doit éviter les traumatismes vasculaires
liés aux surpressions, prévenir l’embolie gazeuse, éviter la
surchauffe des solutés et réduire l’hémolyse au minimum [144,
145] . Chez un adulte, il est habituel de considérer qu’il y a
remplissage rapide à partir de 50 ou plutôt 100 ml min–1. En
règle générale, des débits de 400 à 600 ml min–1 permettent de
faire face à la plupart des situations hémorragiques.
Un fluide qui s’écoule dans un système de perfusion est
assimilé à un flux laminaire et obéit à la loi de Poiseuille.
L’amélioration d’un débit de perfusion dépend donc de plu-
sieurs facteurs, incluant diamètre et longueur du système de
perfusion (tubulure et cathéter), gradient de pression entre le
soluté et la pression veineuse du patient, présence de filtres
sanguins, et réchauffeurs efficaces et de faible résistance.
Influence du diamètre et de la longueur du système
de perfusion
Cathéter. Le débit est directement proportionnel à la puis-
sance 4 du rayon du tube. Un tube de 2 mm de diamètre
permet donc d’obtenir un débit 16 fois plus important qu’un
tube de 1 mm de diamètre. Le débit à travers un cathéter à
introducteur 8 French (F) (diamètre interne de 2,20 mm) est
supérieur de 21 % à celui obtenu avec un cathéter 14 Gauge (G)
(diamètre interne de 1,55 mm) et supérieur de 70 % à celui
obtenu avec un 16 G (diamètre interne de 1,18 mm) [146]. Le
débit est inversement proportionnel à la longueur du tube. En
pratique, un cathéter de 16 G court permet un débit deux fois
plus important qu’un cathéter 16 G pour voie centrale.
Tubulure. Elle est caractérisée de même par son diamètre
interne et sa longueur. Connectée à un cathéter 8 F, une
tubulure à irrigation vésicale (diamètre interne de 5 mm)
permet un débit quatre fois supérieur à celui obtenu avec une
tubulure standard (diamètre interne de 3,2 mm). Au contraire,
ajouter un prolongateur au système de perfusion ralentit
significativement le débit [146].
14
Figure 6. Compensation selon la perte volémique
dans le choc hémorragique.
Concentrés globulaires
Colloïdes
Plasma frais
Concentrés
globulaires
Volume perfusé Colloïdes
% Volémie Plasma frais
150 Plaquettes
Novoseven R
Rôle du gradient de pression entre soluté et patient
D’après la loi de Poiseuille, le débit est directement propor-
tionnel au gradient de pression. Le procédé le plus simple est la
gravité par l’élévation du soluté à une hauteur supérieure à la
pression veineuse du patient : il est inadapté au remplissage
rapide. Le second moyen est la création d’une pression, soit par
un manchon entourant un flacon souple, soit par le piston
d’une seringue branchée en dérivation sur la tubulure par
l’intermédiaire d’un robinet à trois voies, soit par la compres-
sion d’une poire pour transfusion accélérée (Blood Pump®), soit
par un accélérateur de perfusion (Level 1).
Rôle de la viscosité du soluté
Plus un soluté est visqueux, plus son débit est faible, sa
viscosité dépendant de sa dilution et de sa température. À titre
d’exemple, un concentré globulaire dilué par 100 ml de Ringer
lactate peut être perfusé avec un débit deux fois et demie
supérieur.
Nécessité de réchauffer les solutés et d’utiliser des filtres
sanguins
Le réchauffement des solutés est impératif lors d’un remplis-
sage massif pour lutter contre l’hypothermie. Un réchauffement
actif au cours de la réanimation du choc hémorragique pourrait
prévenir, voire corriger les troubles de l’hémostase induits, mais
aussi prévenir la dépression myocardique observée au cours de
l’hypothermie.
Les solutés peuvent être réchauffés dans un échangeur
thermique inclus dans le système de perfusion. L’échange
s’effectue par conduction grâce au contact du système de
perfusion, soit avec des surfaces métalliques chauffantes
(réchauffeur de type Ranger ® ), soit avec un réchauffeur à
circulation d’eau (Hotline Graseby®). L’inconvénient principal
du réchauffement par conduction est l’allongement de la
.
tubulure et donc une perte de débit de perfusion. Parmi les
systèmes les plus performants, du fait de l’association d’un
accélérateur de perfusion, on peut citer le Level 1 System
.
HI025® (Graseby). Ce dernier semble particulièrement adapté à
la pédiatrie, compte tenu de son petit volume d’amorçage
(80 ml environ) [147].
Obligatoires lors de toute transfusion, les filtres dits « stan-
dards », formés de fibres synthétiques, ont des pores de 170 à
230 µm. Les techniques actuelles de déleucocytation des
concentrés de globules rouges rendent inutile l’utilisation
systématique de microfiltres.
Nécessité d’éviter l’hémolyse et l’embolie gazeuse
L’hémolyse est la conséquence délétère principale des techni-
ques de remplissage vasculaire rapide. Elle peut cependant être
réduite au minimum par quelques mesures simples : dilution
des poches de concentrés globulaires ; réchauffement correct ;
suppression des turbulences en éliminant raccords et robinets
inutiles. Quant à l’embolie gazeuse, elle justifie des précautions
draconiennes. Le contrôle visuel pour les systèmes transfusion-
nels classiques devient automatique sur les appareils sophisti-
qués grâce à des alarmes de pression et des détecteurs
Médecine d’urgence

ultrasoniques d’air. L’utilisation de plus en plus fréquente de
solutés contenus dans des poches souples devrait limiter ce
risque.
Conséquences pratiques
Lors du remplissage rapide chez le patient en choc hypovo-
lémique, la supériorité des cathéters à introducteur sur les autres
cathéters est unanimement reconnue. En revanche, le choix de
la meilleure voie d’abord veineuse reste très débattu. L’American
College of Surgeons [148] recommande l’utilisation exclusive de
veines périphériques, la voie centrale étant posée secondaire-
ment dans de bonnes conditions d’asepsie et pour le monito-
rage hémodynamique. Les veines médianes du pli du coude
sont habituellement plus accessibles. Cependant, la vasocons-
triction périphérique du patient choqué rend parfois l’accès à
une veine périphérique plus difficile que l’accès à une veine
profonde. Après une brève tentative de canulation périphérique,
il est donc suggéré la mise en place d’un désilet dans une veine
profonde. Le choix du lieu de ponction (veine fémorale,
jugulaire interne ou sous-clavière) dépend de la localisation du
traumatisme.
▲ Mise en garde
Ne pas perfuser dans le territoire cave inférieur en cas de
lésion intra-abdominale, en raison des risques de
remplissage inefficace et de clampage peropératoire de la
veine cave inférieure
La voie fémorale est également contre-indiquée en cas
d’utilisation du pantalon antichoc. Elle est à privilégier dans
tous les autres cas [149]. Les avantages, inconvénients et compli-
cations (plus fréquentes en urgence) des différentes voies
d’abord d’une veine centrale ne font pas l’objet de cet article.
Un incident mérite cependant d’être souligné : c’est le risque de
coudure du désilet, maximal lorsqu’il est placé dans la veine
sous-clavière par abord sous-claviculaire. La conséquence en est
un ralentissement du débit de perfusion, d’autant plus impor-
tant que l’angulation du cathéter est forte et que ce cathéter est
connecté à une tubulure de large calibre [150].
Chez l’enfant [151]
Chez le nourrisson et l’enfant, tout va plus vite, tout est plus
difficile et tout est plus grave. Un des objectifs est de maintenir
la pression artérielle systémique dans la zone de normalité pour
l’âge. La limite inférieure (en mmHg) de PAS peut être évaluée
par la formule : 70 + s (2 × âge en années) [140] . Les voies
veineuses sont difficiles à trouver. Exceptionnellement, en cas
d’échec répété de ponction veineuse, la voie intraosseuse doit
être envisagée [152]. La ponction s’effectue par un trocart spécial
(dit de Jamshidi) sous asepsie stricte, soit dans la partie anté-
rieure du tibia, 2 cm en dessous de l’épine tibiale, soit dans la
partie antérieure de l’extrémité inférieure du tibia. Les risques
septiques restent faibles [153].
Cas particuliers
Chez le traumatisé crânien, l’objectif prioritaire est de lutter
contre toute hypotension artérielle et de préserver la pression de
perfusion cérébrale. L’intérêt du SSH dans ce cadre a déjà été
évoqué. Il faut surtout éviter toute baisse de l’osmolalité
plasmatique (administration intempestive de soluté glucosé
et/ou de Ringer lactate) et corriger l’hypovolémie relative liée à
l’utilisation de la sédation en recourant aux catécholamines [128,
154].
Chez le traumatisé médullaire, il faut de la même manière
veiller au maintien de la pression de perfusion médullaire, donc
de la pression artérielle [155]. À l’hypovolémie absolue liée aux
lésions associées s’ajoute une hypovolémie relative secondaire à
la vasoplégie. Le traitement en est le remplissage par solutés
Médecine d’urgence
Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20
colloïdes associés à l’atropine en cas de bradycardie symptoma-
tique et aux amines sympathomimétiques telle la noradrénaline
maintenant une PAS au moins supérieure à 100 mmHg, au
mieux une PAM égale ou supérieure à 80 mmHg [155].
En obstétrique, le risque d’accident anaphylactoïde lié à
l’administration de solutés colloïdaux de synthèse est à l’origine
des conclusions des experts préconisant la perfusion de cristal-
loïdes pour la prévention des hypotensions maternelles [108, 142].
Toutefois, ces solutés ne sont pas adaptés à l’urgence hypovolé-
mique et l’albumine à 4 % garde dans ces conditions une de ses
indications reconnues. Lorsque l’on ne dispose pas d’albumine,
par exemple en cas d’hypotension sévère en phase préhospita-
lière, l’utilisation des HEA peut être admise. Enfin, lorsque
apparaît une baisse de pression artérielle malgré un remplissage
vasculaire correctement conduit, les vasopresseurs type éphé-
drine doivent être utilisés pour restaurer rapidement la pression
artérielle et limiter l’hypoxie fœtale [156].
Remplissage vasculaire à la phase aiguë
des brûlures
L’utilisation précoce d’un remplissage vasculaire abondant a
radicalement transformé le pronostic initial des brûlures
étendues. Tout patient brûlé sur plus de 10 % de la surface
corporelle au-delà du premier degré doit être perfusé immédia-
tement. La phase de choc du brûlé se prolonge jusqu’à la
soixante-douzième heure [157]. En pratique, seul le remplissage
des 24 premières heures débuté en milieu non spécialisé est
détaillé. L’hypovolémie initiale du brûlé est secondaire à
l’exsudation plasmatique intense dans la zone brûlée, propor-
tionnelle à la surface brûlée, mais aussi à la constitution des
œdèmes et à la diminution de la masse globulaire par hémolyse
intravasculaire. La restitution rapide du volume plasmatique
perdu et du pool sodé déplacé est habituellement basée sur le
pourcentage de surface brûlée (% SB), sur le poids du malade et
sur la surface corporelle (SC) chez l’enfant. Une cartographie
précise de la zone brûlée est indispensable et doit être consignée
sur un schéma.
Volumes perfusés
Différentes règles de réanimation hydroélectrolytique ont été
proposées pour les 24 premières heures.
“ Points forts
Règles de réanimation hydroélectrolytique pour
les 24 premières heures
• Règle d’Evans (la plus ancienne)
C 1 ml kg–1·% SB de Ringer lactate
C 1 ml kg –1 · % SB de colloïdes (albumine 4 % de
préférence)
C 2 000 ml de besoins de base (80 ml kg –1 chez
l’enfant)
• Règle de Parkland chez l’adulte (actuellement
recommandée)
C 4 ml kg–1·% SB de Ringer lactate
• Formule de Carvajal (utilisée chez l’enfant)
C 5 000 ml m–2SB de Ringer lactate
C +2 000 ml m–2SC des besoins de base
Quelle que soit la formule utilisée, la précocité du remplissage
est capitale : au minimum, la moitié des volumes prévus sur
24 heures doit être perfusée les 8 premières heures.
Trois types de patients nécessitent régulièrement des quantités
largement supérieures [157] :
• les brûlés réanimés trop tardivement ;
• les brûlés par courant électrique à haut voltage : prévention
de la rhabdomyolyse, justifiant une diurèse horaire alcaline
de 2 ml kg–1 ;
15
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique
• les brûlés respiratoires, ce qui majore en moyenne de 30 %
les besoins, avec une marge thérapeutique faible, justifiant
l’intubation nasotrachéale et le recours précoce à la ventila-
tion artificielle.
Utilisation des colloïdes
L’utilisation des colloïdes est généralement proposée systé-
matiquement à partir de la vingt-quatrième heure. En cas d’état
de choc, l’albumine doit être utilisée en priorité, à défaut un
colloïde synthétique, de préférence HEA du fait de sa demi-vie
plasmatique, la limite étant essentiellement les troubles de la
crase sanguine.
Chez l’enfant, les conséquences de l’hypoalbuminémie et les
besoins d’une supplémentation font l’objet d’une discussion qui
reste d’actualité. Avant la vingt-quatrième heure, l’équipe de
Percy [157] propose l’administration d’albumine aux alentours de
la huitième heure, ou avant en cas d’hypoprotidémie majeure :
• Ringer lactate 2 ml·% SB kg–1 les 8 premières heures ;
• de la huitième à la vingt-quatrième heure, Ringer lactate
0,5 ml·% SB kg–1 ; albumine 4,5 % 0,5 ml·% SB kg–1 ;
• le deuxième jour, quantité perfusée moitié moindre.
Le plasma frais congelé est rarement indiqué car la coagula-
tion intravasculaire disséminée est le plus souvent uniquement
biologique. Les solutés salés hypertoniques pourraient réduire
l’œdème dans la zone brûlée par restauration du potentiel
transmembranaire, favoriser l’hémodynamique capillaire et être
bénéfiques à l’inotropisme cardiaque. Leur utilisation chez le
brûlé n’est cependant pas validée.
Quoi qu’il en soit, la surveillance du remplissage vasculaire
chez le brûlé grave est essentiellement clinique : diurèse horaire
(> 1 ml kg–1), fréquence cardiaque, PAS, hématocrite inférieur à
50 %.
Choc septique
La survenue d’un état septique entraîne une hypovolémie
dont la correction est un des facteurs essentiels de la prise en
charge. La base du traitement est l’éradication du foyer et
l’antibiothérapie. Le traitement symptomatique comprend aussi
les amines sympathomimétiques vasoactives et inotropes.
L’objectif est de rétablir rapidement et complètement une
perfusion tissulaire et une délivrance d’O2 adaptées aux besoins.
Il n’y a pas d’intérêt pronostique démontré pour adopter des
valeurs supranormales. Le remplissage vasculaire est le traite-
ment initial du choc septique.
Le choix du soluté doit tenir compte des altérations circula-
toires associées lors du choc septique : hypovolémie et augmen-
tation de la perméabilité capillaire, mais aussi dysfonction
myocardique et modification de la répartition des débits
sanguins régionaux [142]. Pour le remplissage vasculaire, aucun
consensus ne se dégage de la littérature concernant l’usage des
cristalloïdes et des colloïdes. Aucune étude comparative ne
permet actuellement de choisir entre les deux classes de solutés.
Les colloïdes ont été recommandés en 1989, et il n’y a pas
d’argument pour renoncer actuellement à cette
recommandation.
Chez l’enfant, il faut apporter au moins 40 ml kg–1 d’un
colloïde dans la première heure. Ce remplissage permet vrai-
semblablement d’améliorer la survie initiale sans accroître le
risque d’œdème pulmonaire. Chez l’adulte, en cas d’hypoten-
sion (PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg), il faut débuter une
expansion volémique avec de 20 à 40 ml de cristalloïde (ou
l’équivalent de colloïde) par kg de poids corporel estimé [158].
L’expansion volémique doit être répétée tant que la pression
artérielle et la diurèse ne sont pas satisfaisantes et en l’absence
de signes de surcharge volémique intravasculaire. Le recours
précoce au traitement vasopresseur (noradrénaline ou dopa-
mine) s’impose pendant et après l’expansion volémique initiale
en cas d’hypotension. Le niveau de remplissage satisfaisant peut
être apprécié par la pression veineuse centrale ou les données de
l’échographie cardiaque ; l’objectif est de maintenir une pression
veineuse centrale entre 8 et 12 mmHg. La mauvaise tolérance
du remplissage doit être en permanence recherchée clinique-
ment et par le monitorage de la SpO2 ou la mesure répétée de
16
la PaO2. Les colloïdes améliorent plus rapidement l’état de choc
que les cristalloïdes, entraînent une moindre expansion du
secteur interstitiel et diminuent le risque d’œdème pulmo-
naire [159]. L’albumine doit être réservée aux cas où il existe une
hypoalbuminémie franche associée en dehors du contexte
d’urgence hémodynamique ou d’inflation hydrosodée (albumi-
némie < 20 g·l –1 ou protidémie < 35 g·l –1 ) du fait de son
coût [142] et de l’absence de supériorité documentée. Le plasma
frais congelé n’est à utiliser qu’en cas de troubles de coagulation
avérés. Pour les colloïdes de synthèse, il n’y a pas de critères
comparatifs permettant d’affirmer l’intérêt spécifique de l’un
d’entre eux. Les HEA ont été utilisés chez le patient septique
sans augmentation de fréquence des troubles de l’hémostase ni
hémorragie clinique. Une coagulopathie de consommation
évolutive demeure une contre-indication de ces HEA. Du fait de
leurs propriétés pharmacocinétiques (demi-vie courte et réversi-
bilité de leur action), les gélatines pourraient être intéressantes
en présence d’une atteinte cardiaque. Elles entraînent en
revanche des accidents anaphylactoïdes plus fréquents. L’intérêt
du SSH n’a pas été mis en évidence dans le choc septique.
Choc anaphylactoïde
Les premières mesures devant un choc de ce type concernent
l’arrêt de l’administration de l’agent supposé responsable, la
libération des voies aériennes et la mise en O2 pur, la suréléva-
tion des membres inférieurs. Le traitement d’urgence consiste
essentiellement en l’administration d’adrénaline ; le remplissage
vasculaire est assuré par des solutés cristalloïdes isotoniques
(Ringer lactate ou sérum salé) car ils n’augmentent pas l’hista-
minolibération. Les colloïdes sont substitués aux cristalloïdes
lorsque le volume administré de ces derniers dépasse 30 ml kg–1.
Surveillance de l’efficacité du remplissage
vasculaire
L’objectif thérapeutique devant une situation d’hypovolémie
est d’assurer une oxygénation périphérique adaptée aux besoins
de chaque organe [160]. Il convient de ne pas compromettre la
fonction pulmonaire en réalisant cet objectif.
Surveillance clinique
Régression des signes d’hypovolémie
On s’attache à :
• la régression de la tachycardie ;
• la régression des signes liés à la vasoconstriction périphérique,
en particulier : amélioration de la coloration périphérique,
meilleur pouls capillaire, disparition du pincement de la
pression artérielle différentielle ;
• la disparition des troubles de vigilance et du comportement ;
• la régression de l’acidose lactique (témoin de la gravité de
l’état de choc).
Challenge orthostatique
On peut également évaluer la persistance de l’hypovolémie
par le challenge orthostatique ou tilt test. Exceptionnellement
réalisable, celui-ci est considéré comme positif quand la fré-
quence cardiaque augmente de 20 battements/min ou quand la
PAS baisse d’au moins 20 mmHg au passage en position debout
chez le sujet conscient (dont le baroréflexe est conservé). On
évalue alors le déficit volémique à 20 %. Le plus souvent,
lorsque seule la mise en position assise est possible, une
augmentation isolée de la fréquence cardiaque de 20 batte-
ments/min lors du tilt test traduit une hypovolémie d’au moins
500 ml [161].
Reprise de diurèse
Parmi les signes cliniques, la reprise de la diurèse est un signe
de grande valeur. Malheureusement, ce signe est parfois décalé
dans le temps. Il implique la mise en place d’une sonde urinaire
et son absence peut relever d’autres causes qu’une hypovolémie
et, inversement, l’utilisation de diurétiques lui enlève sa
valeur [51].
Médecine d’urgence

Perfuser en 10 minutes
200 ml si PVC < 8
100 ml si 8 < PVC < 14
50 ml si PVC > 14
Variation de la PVC en cours d'épreuve
>5
Variation de la PVC en fin d'épreuve Stop
<2 >5
2-5
Attendre 10 minutes
<2 2-5 Stop
Figure 7. Arbre décisionnel. Conduite d’une épreuve de remplissage
guidée par la pression veineuse centrale (PVC) selon la règle des
5-2 cmH20 (d’après [95]).
Pression veineuse périphérique
Elle est facile à réaliser avec un système intraveineux à débit
libre. Le flacon de perfusion est placé au niveau où le retour
veineux se produit. La pression veineuse périphérique corres-
pond à la hauteur de la colonne de liquide située au-dessus du
niveau estimé de l’oreillette droite. Sans risque, cette méthode
représente une évaluation fiable de la pression veineuse
centrale.
Surveillance hémodynamique
Variations cycliques de la pression artérielle
Chez le patient ventilé artificiellement, la diminution de la
variabilité respiratoire de la PAS, ou diminution du dPP (pres-
sion artérielle pulsée), ou diminution du d down est attendue.
Pressions de remplissage
L’augmentation des pressions intravasculaires (PVC et PAPO)
ne préjuge en rien de l’efficacité du remplissage, mais traduit
une modification effective de précharge [132].
Leur surveillance est essentielle lors de l’épreuve de
remplissage.
Épreuve de remplissage
Toute situation d’hypovolémie doit conduire à une épreuve
de remplissage vasculaire. Certains ont proposé de la réaliser par
le biais de manœuvres de posture ou de gonflement du panta-
lon antichoc. En pratique, le protocole de Weil et Henning [95]
(Fig. 7) est souvent utilisé, associé avec la surveillance de
l’évolution des paramètres cliniques précédemment décrits. Ce
protocole peut utiliser la PVC (règle des 5-2 cmH20) ou la PAPO
(règle des 7-3 mmHg) avec des modalités pratiques identiques.
Dans ce dernier cas, l’évolution du débit cardiaque lors de
l’épreuve de remplissage est très informative.
Médecine d’urgence
Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20
Échocardiographie
La diminution de la variation respiratoire de la vitesse
maximale ou de l’intégrale temps-vitesse du flux aortique
enregistrées à l’anneau aortique ou dans l’aorte thoracique
descendante est un bon critère d’efficacité du remplissage.
“ Point fort
En pratique, quelle surveillance ?
• Patient jeune sans pathologie cardiaque antérieure
C s’il s’agit d’une hémorragie peu importante ou d’un
choc modéré, la surveillance du remplissage doit
rester simple : régression des signes cliniques,
surveillance non invasive de la pression artérielle et
électrocardioscopique (correction progressive de la
tachycardie)
C si l’hémorragie est plus abondante et durable, il
convient alors de débuter précocement un
monitorage plus invasif : pression artérielle
sanglante, diurèse horaire. Si l’origine de
l’hémorragie est contrôlée, l’amélioration clinique
avec reprise de diurèse est obtenue le plus souvent
sans élévation de la PVC à plus de 7 mmHg
(10 cmH2O)
• patient aux antécédents de cardiopathie ou présentant
un état de choc sévère et prolongé
C utilisation d’un monitorage plus agressif (mise en
place d’une sonde de Swan-Ganz, surveillance
échographique répétée)
C si le cathétérisme cardiaque droit n’est pas possible,
on utilise l’épreuve de remplissage
Accidents du remplissage vasculaire
Accidents de surcharge
Le remplissage vasculaire peut être source d’extravasation
dans l’espace interstitiel, en particulier dans les poumons, à la
source d’œdème pulmonaire avec hypoxémie augmentant la
morbidité et la mortalité. Le risque d’œdème pulmonaire est
faible en dehors d’une lésion de la membrane alvéolocapillaire
ou d’une élévation marquée de la PAPO. Il apparaît pour un
gradient pression oncotique-PAPO inférieur à 4 mmHg, surtout
en cas d’élévation de la PAPO [159] ; dans ce cas, le maintien
d’une pression oncotique plasmatique protégerait le poumon.
Les facteurs de risque sont les suivants : insuffisance ventricu-
laire gauche ; hypothermie ; hypocalcémie (transfusion mas-
sive) ; traitement par bêtabloquants ; syndrome de détresse
respiratoire aiguë ... L’utilisation d’un accélérateur de perfusion
expose plus particulièrement à une surcharge absolue. Le risque
d’œdème pulmonaire doit être prévenu par une surveillance
clinique et paraclinique rigoureuse, et par des indications larges
de ventilation artificielle. Donc, la surveillance de l’évolution de
la SpO2 ou de la PaO2 doit être accrue au cours du remplissage
vasculaire.
Accidents anaphylactoïdes
Une enquête prospective française [14] (1991-1992) a porté sur
19 593 patients et a recensé 43 accidents anaphylactoïdes
(0,219 %). La fréquence actuelle des accidents est donc de
1/456 patients. Le risque avec les amidons est six fois moindre
qu’avec les gélatines et proche de celui de l’albumine. Les
17
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique

facteurs de risque à l’origine de la réaction anaphylactoïde ont Tableau 11.

été évalués. Leur risque relatif (odd ratio) confirme l’importance Pantalon antichoc : indications, conséquences, accidents.
de ces facteurs : le risque relatif est de cinq quand des gélatines Indications Faible pression de gonflage :
sont administrées, de quatre après dextrans, de trois si le patient • hématomes rétropéritonéaux
a une allergie médicamenteuse. Il est presque doublé si le
• hémorragies pelviennes d’origine vei-
patient est un homme. Il convient de rappeler la nécessité non neuse
seulement d’arrêter la perfusion, mais également de changer la
Forte pression de gonflage :
tubulure en cas d’accident aux substituts plasmatiques.
• choc hypovolémique grave
• arrêt circulatoire hypovolémique
Mise en place sans gonflage :
■ Autres techniques de correction • anévrisme fissuré de l’aorte abdominale
• transport d’un polytraumatisé à fort po-
volémique tentiel hémorragique
Conséquences des fortes Ischémie des membres inférieurs
Autotransfusion pressions de gonflage Effets ventilatoires :
L’autotransfusion est actuellement largement utilisée en per- • aggrave l’hémorragie intrathoracique
et postopératoire, même dans le cadre d’intervention • nécessite une intubation et une ventila-
d’urgence [141]. Il est alors recommandé d’utiliser les techniques tion
de récupération sanguine avec lavage qui améliorent la qualité Douleur
du produit récupéré en vue d’une autotransfusion. De plus, Œdème cérébral
pour les hémorragies abondantes et/ou brutales, la technique Accidents Persistance du saignement (plaie artérielle
avec lavage apporte une plus grande sécurité : absence de limite des membres inférieurs)
aux volumes récupérés, automatisation des systèmes. Hernie intrathoracique d’organes abdomi-
En ce qui concerne la période préopératoire, préhospitalière naux en cas de hernie diaphragmatique
ou en médecine de guerre ou de catastrophe, l’autotransfusion
des hémothorax peut être envisagée [162]. En particulier, l’hémo-
Description. Mise en place
thorax par blessure de gros vaisseaux intrathoraciques ou du
cœur s’accompagne d’un débit hémorragique très important. En Composition
l’absence d’hémostase chirurgicale immédiate, la seule solution Le matériel utilisé pour le PAC est du polyvinyle enduit de
thérapeutique est l’autotransfusion avec un système élémentaire polyuréthane. Celui-ci est ainsi radiotransparent, lavable et
simple et facile à utiliser [1]. Le recueil du sang et sa réinjection relativement résistant. Il existe une taille adulte et une taille
se font par simple gravité. Le traitement du sang consiste pédiatrique.
seulement en une double filtration, en amont de la poche de Il comporte trois éléments distincts raccordés chacun à un
transfert et sur la tubulure de réinjection. Un certain nombre de manomètre de pression permettant le gonflage séparé : deux
systèmes sont commercialisés : Solcotrans® (FH France), Pleur- compartiments enveloppant les membres inférieurs, du pubis
Evac ® (Deknatel), Receptal ® (Abbott France) [141] . Le sang aux chevilles et un compartiment abdominal allant du rebord
autotransfusé est pauvre en plaquettes, en facteurs de coagula- costal inférieur jusqu’au pubis.
tion et en fibrinogène, et par conséquent l’anticoagulation n’est Installation
pas nécessaire. Cette technique permet de limiter l’hémodilu-
La mise en place est rapide avec ou sans gonflage ultérieur,
tion de patients en état de choc hémorragique grave et donc
environ 3 à 5 minutes pour une équipe entraînée. Le pantalon
d’améliorer le transport en O2 ; elle améliorerait la survie de ces est déplié puis glissé sous le patient, les attaches Velcro® sont
blessés graves du thorax [1]. rabattues sur les membres puis sur l’abdomen par dessus le rabat
antérieur. Il faut veiller à ce que le compartiment abdominal ne
gêne pas l’expansion des dernières côtes. L’accès au périnée est
Posture et précautions de mobilisation laissé libre, ainsi que les pieds, permettant de palper les pouls
La surélévation des membres inférieurs ou la position de pédieux.
Trendelenburg permettent la mobilisation immédiate de 500 à Modalités de gonflage
1 000 ml de sang du système veineux capacitif des membres Le gonflage doit impérativement se faire par paliers. On
inférieurs vers le compartiment central. Cette augmentation de distingue deux niveaux de gonflage : le gonflage à basse
la précharge est plus ou moins marquée selon l’état vasomoteur pression et le gonflage à haute pression. Le gonflage à basse
préalable. À la phase initiale d’un choc hypovolémique, il existe pression est représenté par des niveaux de pression inférieurs à
déjà une vasoconstriction qui limite l’effet de la posture. 40 mmHg. Le gonflage à haute pression est défini par une
À l’inverse, tout obstacle au retour veineux peut avoir des pression de 70 à 80 mmHg aux membres inférieurs et de 40 à
conséquences néfastes sur le patient hypovolémique : brutale 60 mmHg à l’abdomen.
mise en position proclive lors d’un brancardage, pose de
Modalités de dégonflage
matériel lourd sur l’abdomen, accélération et/ou décélération
brusque lors du transport. Le dégonflage doit impérativement se faire par paliers
progressifs, en débutant par le compartiment abdominal sous
remplissage vasculaire accéléré, idéalement en salle d’opération
Pantalon antichoc avec un chirurgien prêt à intervenir. Le risque d’arrêt cardiaque
par désamorçage est maximal lors du dégonflage, même lent, en
Les premières utilisations du pantalon antichoc (PAC) ou cas d’hypovolémie sévère.
combinaison antigravité remontent à la guerre du Viêt-Nam où il
fut utilisé pour le transfert des blessés. Il est dérivé de la tenue Principaux effets et inconvénients (Tableau 11)
de vol des pilotes de l’armée de l’air. Le PAC réalise une compression pneumatique, circonféren-
L’utilisation du PAC en préhospitalier est un moyen tielle, externe et sous-diaphragmatique. Il permet l’application
controversé [163-167]. Plusieurs études cliniques ont montré une d’une pression uniforme à la moitié inférieure du corps.
utilité clinique limitée. Les indications d’utilisation du PAC ont Chez le polytraumatisé, le PAC a une triple action : hémody-
fortement diminué ces dernières années [148]. namique, hémostatique, contensive.

18 Médecine d’urgence

Effets hémodynamiques
Selon le niveau de gonflage, on décrit deux effets hémodyna-
miques du PAC :
• un effet veineux capacitif, décrit chez l’homme normotendu,
qui résulte de la mobilisation du sang des territoires veineux
sous-diaphragmatiques ; cet effet, observé pour de faibles
pressions de gonflage (pressions inférieures à 40 mmHg) est
intéressant dans les hématomes rétropéritonéaux et les
saignements pelviens d’origine veineuse ;
• un effet artériel résistif, mode essentiel d’action du PAC dans
le maintien de la pression artérielle lors d’une hémorragie
majeure avec élévation progressive des résistances artérielles
systémiques, qui s’observe lors de l’application de fortes
pressions de gonflage ; il est responsable d’une augmentation
de la pression artérielle ainsi que d’une bradycardie
baroréflexe.
Effet hémostatique
L’effet mécanique facilite l’arrêt des saignements par diminu-
tion des flux sanguins régionaux, diminution de la surface des
brèches vasculaires et diminution du débit d’écoulement à
travers les plaies vasculaires.
Effet de contention
Installé en regard des fractures osseuses, le PAC réalise une
véritable attelle pneumatique.
Effets secondaires
Ventilatoires. Le PAC entraîne une diminution de la ventila-
tion alvéolaire par limitation de la participation abdominale
dans la mécanique ventilatoire et par l’ascension des coupoles
diaphragmatiques [168] . Ces troubles s’observent dès que la
pression de gonflage du compartiment abdominal est supérieure
à 25 mmHg. De plus, il existe un risque majeur de reflux gastro-
œsophagien et d’inhalation chez les patients présentant un
trouble de la conscience. Ainsi, l’utilisation du PAC à pression
abdominale efficace nécessite généralement l’intubation tra-
chéale et une ventilation mécanique du patient.
Douleur. Les pressions élevées ou efficaces sont souvent mal
tolérées, surtout si le foyer hémorragique est abdominal. Une
analgésie et une sédation sont alors indispensables, sous
ventilation mécanique contrôlée.
Acidose respiratoire. Elle est due à une hypoventilation
alvéolaire. Elle peut s’associer à l’acidose métabolique du choc
hémorragique. L’acidose respiratoire est corrigée par la ventila-
tion assistée.
Ischémie des membres inférieurs. Lors de l’utilisation du
PAC, le risque d’ischémie des membres inférieurs est important.
Pour prévenir ou limiter ce risque, il importe de maintenir des
pressions prolongées le minimum de temps ; ainsi, 60 minutes
d’application de pressions efficaces semblent être un maximum
admissible.
Une surveillance régulière de la coloration et des pouls
pédieux à la recherche de signes évocateurs d’ischémie des
membres inférieurs est nécessaire.
Hernie diaphragmatique. En cas de rupture diaphragmati-
que, le PAC peut faciliter une hernie intrathoracique d’organes
abdominaux.
Autres. La survenue d’un œdème pulmonaire et de lésions
cutanées a été décrite.
Indications
Dans les pays anglo-saxons, en 1997, le comité scientifique
américain (NAEMSP) a analysé et classé les indications d’utilisa-
tion du PAC [148]. Le but était de servir de recommandations de
pratique clinique et d’encourager à faire des études futures dans
les domaines où les données cliniques sont incomplètes.
Médecine d’urgence
Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique ¶ 25-010-D-20
Les études cliniques publiées permettent de classer les
indications en plusieurs catégories.
Dans les hypotensions artérielles liées à une rupture d’un
anévrisme de l’aorte abdominale, le PAC est généralement
indiqué et son efficacité clinique est démontrée avec l’utilisation
de fortes pressions de gonflage.
Dans les hypotensions artérielles par fracture du bassin, les
hémorragies des membres inférieurs non contrôlées, le choc
anaphylactique ne répondant pas au traitement standard, le
PAC peut être efficace, même à faibles pressions de gonflage.
L’efficacité du PAC est incertaine chez le sujet âgé, dans les
hémorragies urologiques, gynécologiques ou des membres
inférieurs sans répercussions hémodynamiques.
Cependant, le PAC peut avoir un effet délétère le contre-
indiquant chez les patients présentant une hémorragie sus-
diaphragmatique (hémothorax, hémomédiastin, rupture aortique,
plaie cardiaque ...), une rupture diaphragmatique, un traumatisme
pénétrant thoracique, une éviscération abdominale et chez les
traumatisés crâniens. Le PAC n’est pas indiqué pour les patients
présentant une défaillance cardiaque par tamponnade cardiaque
ou infarctus du myocarde. Le vieillard, le coronarien, l’insuffisant
cardiaque sont des terrains défavorables à l’utilisation du
système.
Traitements associés
Catécholamines
Dans le choc hémorragique, l’adaptation du système vascu-
laire se fait grâce à la mise en jeu d’une vasoconstriction
intense, essentiellement par le biais du système nerveux
sympathique. Il en résulte une redistribution vasculaire tendant
à préserver les organes privilégiés, cerveau et cœur, aux dépens
des circulations cutanée, splanchnique et rénale.
Si la prescription de catécholamines est susceptible d’aug-
menter la pression artérielle, c’est au prix d’une vasoconstriction
accrue et de toute manière sans augmentation de la perfusion
tissulaire [169]. De plus, la contractilité myocardique est normale
ou modérément élevée lors de la phase initiale du choc hémor-
ragique. Les catécholamines occupent donc une place restreinte
dans la réanimation du choc hémorragique : elles représentent
un traitement symptomatique utile pour passer un cap difficile,
en association au remplissage et au traitement de la cause.
Certaines circonstances doivent y faire recourir :
• chez le patient traité par des substances bloquant totalement
ou partiellement la réponse sympathique (bêtabloquants,
amiodarone ...) ou interférant avec les réponses physiologi-
ques (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs
calciques) ;
• lors des hypovolémies relatives liées à une sympathoplégie :
traumatisme médullaire, anesthésies locorégionales rachi-
diennes ;
• dans le choc hémorragique évolué où une défaillance ventri-
culaire nécessite un soutien inotrope pour tolérer le remplis-
sage ;
• lors de l’arrêt circulatoire par désamorçage où l’utilisation
d’adrénaline est d’efficacité immédiate, améliorant les
chances de succès des manœuvres de réanimation en atten-
dant l’effet du remplissage vasculaire massif qui reste toujours
la pierre angulaire du traitement ;
• lors de l’induction d’une sédation chez un patient en choc
hémorragique qui s’accompagne d’une chute de l’activité
sympathique et des concentrations plasmatiques de catécho-
lamines ;
• chez le traumatisé crânien grave où la pression de perfusion
cérébrale doit à tout prix être préservée ; le cas du traumatisé
médullaire est analogue.
Les catécholamines sont bien adaptées pour traiter les
situations aiguës du fait d’une demi-vie courte qui les rend très
maniables, avec une posologie qui peut être adaptée de manière
précise. Le choix va porter sur :
• l’adrénaline qui possède un effet a et b, avec un effet
vasopresseur nettement prédominant ; cependant, elle aug-
mente plus la consommation d’O 2 du myocarde que la
19
25-010-D-20 ¶ Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique
contractilité, diminue le débit splanchnique et rénal, et élève
dangereusement la postcharge chez le coronarien [169] ;
• la noradrénaline, qui a un effet a quasi exclusif ; son utilisa-
tion à faible posologie est actuellement large ; l’administra-
tion par voie veineuse centrale est souhaitable : dans le cas
échéant, une voie veineuse uniquement dédiée à son admi-
nistration doit être utilisée ;
• la dopamine, qui montre des effets a, b, mais aussi dopami-
nergiques, variables selon la posologie ; son effet protecteur
sur le risque d’insuffisance rénale hémodynamique n’est plus
retenu actuellement [170] ;
• la dobutamine, qui par un effet b1 prédominant est utile en
cas de défaillance ventriculaire et qui, bien qu’augmentant la
demande d’O2 du myocarde, garde une résultante favorable ;
ses effets vasodilatateurs nécessitent une optimisation préala-
ble du remplissage ;
• l’éphédrine, sympathicomimétique direct et indirect, qui
affiche un effet vasopresseur franc et prolongé (cinq fois plus
long que les amines précédentes) ; elle est de ce fait utilisable
en bolus pour redresser en urgence une situation tensionnelle
compromise.
Alcalinisation
Elle a longtemps été proposée comme une thérapeutique
complémentaire nécessaire et presque systématique dans l’état
de choc. En fait, il a été démontré qu’elle avait au contraire des
effets délétères puisqu’elle augmente la lactacidémie et l’acidose
paradoxale intracellulaire [171].
Oxygénothérapie et ventilation contrôlée
Dans le cadre d’une hypovolémie grave, l’oxygénothérapie est
indispensable et permet d’améliorer le transport en O 2 en
évitant la chute du contenu artériel en O 2 . La ventilation
contrôlée, en prenant en charge le travail ventilatoire, écono-
mise la consommation d’O2 des muscles respiratoires et
s’oppose à l’apparition de l’œdème pulmonaire de surcharge.
Elle a cependant, chez le patient hypovolémique, un retentisse-
ment hémodynamique important du fait de la diminution du
retour veineux.
Certaines indications de ventilation sont impératives : PAC
gonflé à haute pression, trouble grave de la conscience, état
de choc sévère, prévision d’une intervention chirurgicale
urgente.
■ Conclusion
La correction rapide et durable de la volémie constitue la base
de la thérapeutique de l’état de choc et en conditionne le
pronostic. Le choix du soluté de remplissage doit être fonction
des effets pharmacologiques qui sont attendus en ampleur et en
durée, en mettant toujours en balance les effets délétères de
chaque soluté et en les détectant par une surveillance rigoureuse
à la recherche des signes de surcharge, de rechute et des
premières manifestations anaphylactoïdes.
La place des produits sanguins est toujours bien précisée : il
est probable que les recherches actuellement en cours aboutis-
sent à une prescription encore plus restreinte avec l’avènement
de l’albumine et des fractions coagulantes issues du génie
génétique ou de solutions capables de transporter l’O2, comme
les solutions d’hémoglobine ou de fluorocarbone [123].
Enfin, le remplissage et les techniques complémentaires ne
sont qu’un traitement symptomatique qui ne doit pas occulter
la nécessité du traitement étiologique urgent de l’état de choc
comme, par exemple, un geste chirurgical d’hémostase en cas
de choc hémorragique.
20
“ Points essentiels
Questions à se poser avant de traiter un état de
choc
• Mettre en place une voie veineuse périphérique de gros
calibre
• Poser l’indication éventuelle d’un remplissage
vasculaire
• Se fixer des objectifs tensionnels en fonction de l’état
clinique du patient
• Connaître la pharmacocinétique des produits de
remplissage utilisés
• Évaluer le rapport bénéfice/risque du remplissage
vasculaire en lui-même (hémodilution) et des solutés
utilisés
• Prévenir l’hypothermie, les troubles de la coagulation.
La survenue d’une acidose métabolique est un facteur de
gravité
• Ne pas retarder l’avis d’un réanimateur et/ou d’un
chirurgien pour le traitement étiologique (chirurgie,
embolisation)
• Utiliser l’évolution clinique et le monitorage pour guider
le remplissage vasculaire
.
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S. Seltzer, Praticien hospitalier (sandrine.seltzer@chu-dijon.fr).

D. Honnart, Praticien hospitalier.
S. Chefchaouni, Interne d’anesthésie-réanimation.
M. Freysz, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d’anesthésie-réanimation, service d’accueil des urgences, centre hospitalier universitaire, Hôpital général, 3, rue du Faubourg-Raines, BP 1519,
21033 Dijon cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Seltzer S., Honnart D., Chefchaouni S., Freysz M. Remplissage vasculaire et autres techniques de
correction volémique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-010-D-20, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

24 Médecine d’urgence
 ¶ 25-010-E-10

Oxygénothérapie et supports
ventilatoires
F. Templier, F. Thys

La pratique de l’oxygénothérapie, de la ventilation mécanique, de la CPAP et de l’AI+PEP est fréquente en

médecine d’urgence. Une optimisation de la formation initiale théorique et pratique, ainsi que la mise en
place de formations médicales continues sont absolument nécessaires. La connaissance des mécanismes
physiopathologiques principaux, des matériels utilisés et de leurs limites est fondamentale pour garantir
la sécurité des patients. Les avantages et les limites des modes ventilatoires utilisables en médecine
d’urgence doivent être connus, notamment le mode volumétrique assisté contrôlé avec réglage du débit
d’insufflation. L’arrivée des nouveaux ventilateurs compacts et performants dédiés à la médecine
d’urgence et au Smur permet de ventiler de façon beaucoup plus adaptée nos patients, à condition
d’apprendre à les utiliser. Enfin, si la CPAP doit pouvoir être mise en route par toutes les équipes aux
urgences et en Smur au cours de l’OAPc, l’AI+PEP au cours des décompensations de BPCO n’est
aujourd’hui recommandable qu’aux urgences, sous conditions matérielles et de formation strictes.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Médecine d’urgence ; Oxygénothérapie ; Ventilation mécanique ; Ventilateur ; VS-PPC ;

Ventilation non invasive

Plan ¶ Mise en œuvre pratique 11

Oxygénothérapie 11
¶ Introduction 1 Ventilation mécanique invasive 12
Supports ventilatoires non invasifs : CPAP et AI+PEP 13
¶ Rappels physiopathologiques fondamentaux 2
Hypoxémie, hypercapnie et ventilation alvéolaire 2 ¶ Conclusion 15
Effets de l’inhalation d’oxygène 2
Conséquences respiratoires de la ventilation mécanique, invasive
et non invasive
Conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique,
2 ■ Introduction
interactions cœur-poumons 3 L’oxygénothérapie définit l’apport d’oxygène en inhalation à
Conséquences ventilatoires et hémodynamiques de la CPAP 3 un patient, sans action directe sur son travail ventilatoire. Elle
¶ Modes ventilatoires utilisés en médecine d’urgence 3 est schématiquement indiquée pour corriger une hypoxémie ou
Modes volumétriques 3
compenser l’augmentation de la consommation en oxygène
d’un patient en détresse. Les techniques de support ventilatoire
Modes barométriques ou en pression 6
sont indiquées en cas d’hypoventilation alvéolaire liée à une
Ventilation spontanée avec aide inspiratoire 7
pathologie aiguë ou induite par une sédation analgésie pro-
Pression expiratoire positive (PEP) 7
fonde. Elles permettent une prise en charge totale ou partielle
Triggers inspiratoires et expiratoires 7
de la ventilation alvéolaire du patient et peuvent être associées
Ventilation spontanée en pression positive continue (VS-PPC ou
à un apport d’oxygène. Elles sont réalisables soit après abord
CPAP) 7
endotrachéal (ventilation mécanique invasive), soit par l’inter-
Asynchronies patient/ventilateur 7 médiaire d’un masque (support ventilatoire non invasif).
¶ Matériel d’oxygénothérapie 8 Bien qu’il n’existe que peu de données chiffrées, ces techni-
Sources d’oxygène 8 ques sont quotidiennement utilisées en médecine d’urgence [1].
Humidificateurs 8 Pour la ventilation mécanique invasive, l’incidence en Smur est
Matériels d’inhalation 8 évaluée entre 1,3 et 4,6 % pour les interventions primaires (hors
¶ Ventilateurs de médecine d’urgence 9 arrêt cardiaque non récupéré), principalement en mode volu-
Description des différentes parties d’un ventilateur 9 métrique [2, 3], et à 20 % pour les transferts interhospitaliers
Critères de choix entre les différents ventilateurs 9 d’un Smur urbain, avec des modes ventilatoires plus variés [3].
Les patients sont souvent instables et fragiles, nécessitant une
¶ Aspects spécifiques des matériels de CPAP et de VNI 11 ventilation mécanique performante. Parmi les techniques non
Choix du matériel de CPAP 11 invasives, la CPAP (continuous positive airway pressure) reste
Caractéristiques spécifiques requises pour les ventilateurs en VNI 11 insuffisamment utilisée [1, 4]. La ventilation non invasive (VNI)
¶ Humidification des voies aériennes 11 à deux niveaux de pression (aide inspiratoire + pression expira-
toire positive = AI+PEP) peut être mise en route au service

Médecine d’urgence 1
25-010-E-10 ¶ Oxygénothérapie et supports ventilatoires
d’urgences, pour certaines pathologies et avec une équipe
formée. En Smur, il n’existe pas encore de données permettant
de recommander largement l’AI+PEP [4].
Les nombreuses avancées technologiques récentes offrent au
clinicien urgentiste des possibilités thérapeutiques nouvelles.
Mais la formation à ces techniques issues de la réanimation est
encore auto-évaluée comme insuffisante [1]. Notre objectif sera
de rappeler les éléments physiopathologiques essentiels pour
une bonne utilisation de ces techniques. Puis nous décrirons les
modes ventilatoires utiles, les aspects techniques et les critères
de choix des matériels d’oxygénothérapie et de support ventila-
toire. Enfin, nous préciserons les aspects généraux de la mise en
œuvre pratique de ces techniques, sans détailler chaque patho-
logie. Les aspects spécifiques en pédiatrie et l’oxygénothérapie
hyperbare ne seront pas abordés.
■ Rappels physiopathologiques
fondamentaux
Hypoxémie, hypercapnie et ventilation
alvéolaire
Une valeur de pression artérielle en oxygène (PaO2) inférieure
à 60 mmHg (8 kPa), voire inférieure à 50 mmHg (6,66 kPa) a
été proposée pour définir l’hypoxémie. Ce sont surtout les
antécédents du patient et l’histoire clinique qui doivent être
analysés. Cette hypoxémie peut avoir quatre causes principales
pouvant s’associer [5] :
• anomalies de diffusion et shunt vrai : associés à une hypo-
capnie sauf en cas d’épuisement respiratoire du patient.
L’oxygénothérapie permet en général de restaurer une PaO2
suffisante. En cas de shunt important, cet objectif est parfois
plus difficile à atteindre, une part non négligeable de sang
non oxygéné (shunt) venant se mélanger au sang oxygéné ;
• inégalités des rapports ventilation-perfusion entraînant une
capnie variable ;
• hypoventilation alvéolaire par altération de la « pompe
ventilatoire » : associant hypoxémie plus ou moins profonde
et hypercapnie constante. Cette dernière situation peut
nécessiter le recours à un support ventilatoire pour augmenter
la ventilation alvéolaire du patient.
Effets de l’inhalation d’oxygène
L’inhalation d’oxygène permet d’améliorer la PaO 2 par
augmentation de la FIO2 (fraction inspirée en oxygène).
“ Points forts
PIO2 = FIO2 × (PB – PH2O)
PAO2= PIO2 – (PACO2/quotient respiratoire)
PAO2 = PAO2 – gradient alvéolocapillaire
PIO2 = pression inspiratoire en oxygène
FIO2 = fraction inspirée en oxygène
PB = pression barométrique
PH2O = pression de vapeur d’eau
PAO2 = pression alvéolaire en oxygène
PACO2 = pression alvéolaire en gaz carbonique
PAO2 = pression artérielle en oxygène
Trois limites essentielles sont à considérer, en dehors des
incidents pouvant être liés aux matériels :
• absence d’effet sur la ventilation alvéolaire. Dans ce cas,
l’application de FIO2 élevées peut améliorer la PAO2 et donc
la PAO2, mais sans effet sur l’élimination du CO2. L’amélio-
ration de la SaO2 (saturation de l’hémoglobine en oxygène
dans le sang artériel) peut alors être faussement rassurante
avec en fait une majoration de la capnie ;
2 Médecine d’urgence
• toxicité de l’oxygène. L’hyperoxie, définie par une PaO2
supérieure à 100 mmHg, peut être responsable d’une toxicité
cellulaire par production de radicaux libres responsables de
destructions cellulaires [6]. Le poumon semble être l’organe le
plus sensible à l’hyperoxie en normobarie [7]. En médecine
d’urgence, même si l’oxygène doit être administré à dose
optimisée, l’hypoxémie reste plus dangereuse que l’hyperoxie.
Chez le nouveau-né, la toxicité de l’oxygène est plus impor-
tante, notamment au niveau oculaire avec risque de fibro-
plastie rétrolentale ;
• cas particulier de l’insuffisant respiratoire chronique avec
hypercapnie chronique. Chez ces patients, l’hypoxémie est
principalement liée à des anomalies des rapports ventilation-
perfusion. Aucune étude n’a validé l’idée souvent avancée
d’une diminution de la sensibilité des centres respiratoires de
ces patients au CO2. L’hypercapnie induite par l’inhalation
d’oxygène est sans doute principalement due à une modifi-
cation délétère des rapports ventilation/perfusion par levée de
la vasoconstriction hypoxique de territoires mal ventilés [8].
Conséquences respiratoires de la ventilation
mécanique, invasive et non invasive
Ces techniques reposent sur l’application d’une pression
positive au niveau du système respiratoire du patient. Les
mécanismes induits sont complexes, les éléments de base
indispensables à la pratique de la ventilation mécanique devant
être connus [9, 10].
Le système respiratoire est un ensemble d’éléments mécani-
ques associant un système actif (muscles) et un système passif
(voies aériennes, poumon et paroi thoracoabdominale). Ce
système passif représente un élément résistif d’importance
variable à l’écoulement des gaz, à l’inspiration et à l’expiration.
Le poumon s’oppose à son expansion lors de l’inspiration, mais
favorise l’expiration, du fait de ses structures élastiques et de
l’interface air/liquide des bronchioles distales et des alvéoles.
Lors de la ventilation mécanique, une pression positive est
appliquée (1,35 cmH 2 O = 1 mmHg = 1 Torr et 1 kPa
= 10,19 cmH2O = 7,5 mmHg ; pression barométrique = zéro de
référence). Elle permet un changement de volume (l ou ml)
durant un temps d’insufflation pendant lequel est appliqué un
débit d’insufflation (l/min). Il existe donc une étroite relation
entre pression, volume, débit et temps d’insufflation. La
possibilité de régler tout ou partie de ces paramètres varie selon
le mode ventilatoire et le degré de sophistication du ventilateur.
Notion de compliance
Le système thoracopulmonaire est soumis d’une part à des
forces de rétraction élastique (élastance) qui s’opposent à son
expansion mais facilitent son retour à sa position initiale, et
d’autre part à des forces de distension, l’équilibre étant atteint
à la capacité résiduelle fonctionnelle. La compliance, inverse de
l’élastance, correspond au volume mobilisé pour une pression
donnée (compliance pulmonaire : 100 ml/cmH 2 O). Cette
compliance a une grande importance en clinique. Un poumon
emphysémateux (compliance élevée) a la capacité de mobiliser
un volume donné avec de faibles pressions à l’insufflation mais
nécessite un temps expiratoire prolongé. À l’inverse, sur un
poumon à compliance basse (fibrose, syndrome de détresse
respiratoire aiguë [SDRA], atélectasies, anomalie de la paroi
thoracique, etc.), le volume mobilisé à l’insufflation pour une
pression donnée est diminué, nécessitant d’augmenter les
pressions d’insufflations pour obtenir le volume souhaité ou
d’accepter de ventiler le patient avec des volumes moindres. Au
cours du SDRA, elle peut atteindre 20 à 40 ml/cmH2O. En cas
de compliance basse, de nombreux ventilateurs de transport
peuvent être mis en défaut.
Notion de résistance
La résistance (cmH2O/l/s) représente la perte de charge (ou de
pression) lors de l’écoulement d’un gaz dans un circuit. Elle
correspond à la diminution de pression entre l’amont et l’aval
du système. Les résistances sont dynamiques et fonction du
débit. Chez le sujet normal et au repos, les résistances des voies

aériennes sont de quelques cmH2O/l/s. Chez le patient intubé,
les résistances à l’écoulement sont principalement liées à la
sonde endotrachéale, favorisées par les sondes de petit diamètre
et l’obstruction partielle. Le comportement des ventilateurs en
cas de résistances élevées est très inégal, certains pouvant être
mis en défaut.
Pression de pic (Ppic) et pression de plateau
La mesure des pressions en ventilation mécanique doit
permettre l’évaluation du risque barotraumatique, au mieux au
niveau alvéolaire, principale zone exposée. La pression de pic
(ou pression de crête ou pression de pointe) est mesurée en
continu durant le cycle et notamment l’insufflation, par un
capteur situé au niveau du ventilateur, en amont du circuit (sauf
capteur proximal), de la sonde et du patient. Elle reflète
l’ensemble des pressions résistives et élastiques de ces différents
éléments et dépend en grande partie de la résistance de la
sonde. Elle est donc le reflet très imparfait de la pression
alvéolaire téléinspiratoire. Celle-ci s’évalue au mieux par la
mesure de la pression de plateau (Pplat). Elle nécessite une
pause téléinspiratoire durant laquelle les débits inspiratoire et
expiratoire sont nuls. La pression alvéolaire s’équilibre alors avec
la pression mesurée en amont par le capteur. Une pression de
plateau supérieure à 30 cmH2O majore les risques barotrauma-
tiques et augmente la mortalité [11]. Cette Pplat est disponible
sur certains ventilateurs de médecine d’urgence et sa sur-
veillance doit être favorisée.
PEP intrinsèque (PEPi) et hyperinflation
dynamique
Initialement décrite au cours du syndrome obstructif, c’est la
présence anormale d’une pression positive dans les voies
aériennes en fin d’expiration, en l’absence ou au-dessus d’une
pression expiratoire positive (PEP) externe [12]. La PEPi (ou auto
PEP) majore le travail ventilatoire et rend difficile le déclenche-
ment des triggers inspiratoires dans les modes assistés. La PEPi
a des effets délétères hémodynamiques identiques à ceux d’une
PEP externe. La PEPi est liée le plus souvent à une hyperinfla-
tion dynamique, c’est-à-dire la persistance d’un débit expiratoire
lors de l’insufflation suivante, avec « vidange » incomplète
(augmentation des résistances expiratoires ; diminution de la
compliance pulmonaire) [13]. Chez les patients ventilés, l’aug-
mentation de la fréquence ventilatoire est un facteur d’augmen-
tation de la PEPi par réduction du temps expiratoire, y compris
sur poumon sain [14]. La mesure de la PEPi n’est pas accessible
en médecine d’urgence. Il faut identifier les patients à risque de
PEPi et la limiter (bronchodilatateurs, augmentation du temps
expiratoire). Chez les patients BPCO (bronchopneumopathie
obstructive), l’application d’une PEP externe proche mais
inférieure à la PEPi a montré un bénéfice lors du déclenchement
du trigger inspiratoire [15]. En pratique, le niveau de PEPi étant
inconnu, la PEP externe est augmentée « par titration » jusqu’à
obtention d’un déclenchement correct.
Conséquences hémodynamiques
de la ventilation mécanique, interactions
cœur-poumons
Notion de pompes respiratoire et cardiaque
On peut schématiser un système à deux pompes, une petite,
ou pompe cardiaque, contenue dans une plus grande, ou
pompe respiratoire [10]. En ventilation spontanée, la pompe
respiratoire agit comme une pompe aspirante à l’inspiration,
favorisant l’entrée du sang dans les cavités cardiaques, surtout
à droite, sauf en cas d’hypovolémie. La pompe cardiaque agit
comme une pompe refoulante, les débits des retours veineux
droit et gauche s’équilibrant avec les débits ventriculaires droit
et gauche. À l’inspiration, le ventricule gauche est soumis à une
charge supplémentaire par augmentation de la pression trans-
murale (différence entre les pressions aortique intraluminale et
intrathoracique autour de l’aorte) responsable d’une petite
baisse de la pression artérielle systémique à l’inspiration (pouls
paradoxal) [16].
Médecine d’urgence
Oxygénothérapie et supports ventilatoires ¶ 25-010-E-10
Interdépendance ventriculaire gauche-droite
Le fonctionnement des deux ventricules est étroitement lié.
D’une part, le bon remplissage du ventricule gauche (VG)
dépend de la qualité du volume éjecté par le ventricule droit
(VD). D’autre part, le péricarde étant peu distensible, toute
augmentation du volume du VD se fait au dépend du volume
du VG, par déplacement du septum. À l’inspiration, l’augmen-
tation du retour veineux plus marqué à droite qu’à gauche va
déplacer légèrement le septum au détriment du VG, et participer
ainsi à la baisse du débit cardiaque gauche à l’inspiration.
Influence de la ventilation mécanique en pression
positive intermittente et de la PEP
L’application d’une ventilation mécanique (invasive ou non)
inverse les régimes de pression intrathoracique. L’élévation de la
pression alvéolaire à l’insufflation augmente la post-charge du
VD par réduction du calibre des vaisseaux intra-alvéolaires. Cela
entraîne une baisse du débit cardiaque droit surtout en cas de
volémie insuffisante, de vasodilatation médicamenteuse ou
d’insuffisance ventriculaire droite préexistante. La PEPi et/ou la
PEP externe, la pression alvéolaire moyenne élevée et l’utilisa-
tion de volumes courants importants peuvent également
diminuer le débit cardiaque droit [17]. La précharge du VG est
diminuée (baisse du débit cardiaque droit surtout si volémie
insuffisante ; déplacement du septum). La post-charge du VG est
diminuée du fait de la diminution de la pression transmurale.
En cas de surcharge volémique et/ou d’insuffisance cardiaque
gauche, l’effet délétère sur la précharge du VG est moins
marqué, voire bénéfique.
Conséquences ventilatoires
et hémodynamiques de la CPAP
La CPAP consiste à appliquer une pression positive continue
dans les voies aériennes. Sur le plan ventilatoire, elle augmente
la capacité résiduelle fonctionnelle en réouvrant certaines
alvéoles collabées et en limitant l’extravasation du lit capillaire
en cas de surcharge, et elle diminue les résistances expiratoires
et le travail ventilatoire [18]. Sur le plan hémodynamique, les
effets de la CPAP sont controversés, certains trouvant une
amélioration des index cardiaque et systolique en cas de
cardiopathie congestive par diminution de la précharge, de la
post-charge et de la pression transmurale du ventricule gau-
che [19, 20], mais pas d’autres [21]. En cas de pression trop élevée
(sans doute > 10 cmH2O) ou d’insuffisance ventriculaire droite,
la CPAP peut s’avérer délétère pour certains patients. Enfin, le
système de CPAP en lui même risque, s’il est mal choisi,
d’augmenter le travail ventilatoire, annulant ainsi son bénéfice.
■ Modes ventilatoires utilisés
en médecine d’urgence
Il est classique de séparer les modes volumétriques (volume
courant de consigne garanti) les plus couramment utilisés en
médecine d’urgence [3] et les modes barométriques ou en
pression (pression de consigne garantie), surtout utiles lors des
transferts interhospitaliers pour ne pas rompre la prise en charge
ventilatoire de certains patients ventilés [22]. Pour chacune de
ces catégories, on distingue les modes contrôlés (cycle déclenché
par le ventilateur), sans intervention possible ni souhaitée du
patient, des modes assistés (cycle pouvant être déclenché par le
patient) dans lesquels le patient doit fournir un travail ventila-
toire qui doit être réduit au minimum par des réglages adaptés.
L’aide inspiratoire, mode spontané en pression, doit être
individualisée (Fig. 1). Le réglage de la FIO2 est un paramètre
commun à tous ces modes (Tableau 1).
Modes volumétriques
Ventilation contrôlée
Le volume courant (VT) prédéterminé est délivré par le
ventilateur à une fréquence fixe et imposée, choisie par le
3
25-010-E-10 ¶ Oxygénothérapie et supports ventilatoires

Modes volumétriques Modes barométriques

VC VPC
Pression de pic
(= pression de crête = pression de pointe)
1 2
Pression de plateau
Pression Pression
dans les dans les
voies voies
aériennes aériennes
(cmH2O) (cmH2O)
Temps Temps
Débit Débit
(l/min) (l/min)

Tp
Temps
d'insufflation

Ti Te Ti Te
A1 A3

VAC VPAC
Dépression liée à un appel Dépression liée à un appel
inspiratoire du patient inspiratoire du patient
Pression Pression
dans les dans les
voies voies
aériennes aériennes
(cmH2O) (cmH2O)
Temps Temps
Débit Débit
(l/min) (l/min)

Tp Tp
Temps Temps
d'insufflation d'insufflation

Ti Te réel Ti Ti Te réel Ti

Temps d'expiration théorique Temps d'expiration théorique

selon la fréquence machine A2 selon la fréquence machine A4
Figure 1. Les cinq principaux modes ventilatoires utilisés en médecine d’urgence.
A. Modes contrôlés et assistés contrôlés, volumétriques et barométriques. Ti : temps d’inspiration ; Te : temps d’expiration ; Te réel : temps
d’expiration réellement enregistré. A1. Ventilation (volumétrique) contrôlée (VC). Le débit d’insufflation est ici un débit carré, c’est-à-dire constant
durant l’ensemble du temps d’insufflation. Sur certains ventilateurs, un débit décélérant peut être choisi. Le débit d’insufflation réglé alors (ou débit de pointe)
correspond au débit initial. Pour délivrer un volume courant identique, le temps d’insufflation est allongé en débit décélérant par rapport au débit carré. En
pratique, il n’y a pas de bénéfice prouvé du débit décélérant par rapport au débit carré. A2. Ventilation (volumétrique) assistée contrôlée (VAC). Le
cycle initial de type contrôlé (bleu foncé) est déclenché par le ventilateur. Le cycle suivant est de type assisté (bleu clair), déclenché suite à un effet inspiratoire
du patient (déclenchement du trigger). Les caractéristiques inspiratoires du cycle assisté sont identiques à celles du cycle contrôlé. Le Te réel est en revanche
raccourci. Le cycle contrôlé qui aurait dû survenir en fonction de la fréquence machine réglée n’est pas délivré (gris clair avec trait pointillé). A3. Ventilation
en pression contrôlée (VPC). Selon le niveau des résistances globales, le ventilateur adapte son débit d’insufflation pour respecter le niveau de pression
choisi. Le VT délivré varie : en 1, les résistances sont peu importantes et le débit d’insufflation diminue doucement ; en 2, les résistances sont plus élevées. Le
débit décroît beaucoup plus rapidement, le VT délivré (il correspond à l’aire sous la courbe de débit) étant alors moindre qu’en 1. A4. Ventilation en
pression assistée contrôlée (VPAC). C’est l’équivalent en mode barométrique de la VAC volumétrique. En cas de cycle assisté, le Te réel devient variable
et diminué par rapport au Te théorique en VPC.

clinicien. Ce mode est généralement utilisé par défaut de mode
VAC (ventilation assistée contrôlée) disponible. Il nécessite une
absence d’activité ventilatoire du patient et ne permet aucune
participation de sa part. La durée de chaque cycle contrôlé est
fonction de la fréquence machine, et comporte plusieurs phases.
Temps d’inspiration (Ti) : temps d’insufflation + temps
de plateau
Le temps d’insufflation est la durée durant laquelle le
ventilateur applique un débit d’insufflation pour délivrer le VT
réglé. Les pressions de pic générées sont fonction du volume
courant et du débit d’insufflation, mais aussi du circuit patient,
de la sonde et des caractéristiques mécaniques du système
thoracopulmonaire. Le temps de plateau (Tplat) ou pause
téléinspiratoire permet la mesure de la pression de plateau.
Temps expiratoire (Te)
C’est la durée laissée par le ventilateur pour l’expiration
passive du patient, entre la fin du Ti et le cycle suivant.
Rapport I/E = rapport Ti/Te
Une valeur de ce rapport à 1/2 est classiquement considérée
comme suffisante. Mais la valeur absolue du Te varie avec la
fréquence et peut s’avérer insuffisant pour assurer une « vidange
pulmonaire » complète, avec risque de PEPi, sur poumon
pathologique à compliance élevée, mais aussi sur poumon
sain [12, 13, 23].
Débit d’insufflation
Débit d’insufflation et rapport I/E (par le Ti) sont intimement
liés. La modification de l’un entraîne la modification de l’autre.

4 Médecine d’urgence
 Oxygénothérapie et supports ventilatoires ¶ 25-010-E-10

Ti variable défini par la durée

de l'effort inspiratoire patient

Pression
dans les

AI
IPAP

IPAP
AI
voies Pente variable

EPAP
aériennes

PEP
de pressurisation
(cmH2O) des VA
Temps
Sans PEP Avec PEP

Trigger inspiratoire Trigger expiratoire

Déclenchement de l'inspiration Déclenchement de l'expiration
(dépression variable selon
l'effort du patient)

B
Figure 1. (suite) Les cinq principaux modes ventilatoires utilisés en médecine d’urgence.
B. Mode spontané avec aide inspiratoire + pression expiratoire positive (VS-AI+PEP). a. AI = 12 cmH2O (avec PEP = 5 cmH2O). Le niveau d’aide
inspiratoire est peu élevé. Le patient est tachypnéïque, son temps inspiratoire est court, aboutissant à un volume courant faible ; b. AI = 20 cmH2O (avec PEP
= 5 cmH2O). Le niveau d’aide inspiratoire a été augmenté. La fréquence patient diminue. Le volume courant augmente. À noter sur cet exemple l’association
avec une PEP. La pression d’insufflation est égale à la pression d’aide inspiratoire additionnée au niveau de PEP. IPAP : inspiratory positive airway pressure ; EPAP :
expiratory positive airway pressure

Sur les ventilateurs les plus rustiques, le débit d’insufflation est
choisi par celui-ci pour garantir un rapport I/E fixe à 1/2. Il peut
être réglable indirectement en modifiant le rapport I/E sur les
ventilateurs intermédiaires. Dans ces deux cas, toute modification
de fréquence ou de VT entraîne une modification du débit
d’insufflation. Au mieux, le débit d’insufflation se règle
directement.
désadaptation [24, 25]. Un niveau trop élevé n’est pas non plus
souhaitable. Le débit optimal pour satisfaire la demande
inspiratoire du patient est fonction de la présence ou non d’une
pathologie pulmonaire et du niveau de la ventilation minute. Il
est donc important de privilégier les ventilateurs permettant de
régler le débit d’insufflation, au mieux de façon directe.

Ventilation assistée contrôlée

Ce mode dérivé de la VC est le mode de choix en phase aiguë
chez le patient intubé. Il assure la même sécurité, avec une
autonomie de déclenchement et une meilleure synchronisation
patient/ventilateur. Le travail respiratoire est faible, si ce mode
est correctement paramétré. Le patient peut déclencher un cycle
(assisté) lors d’un effort inspiratoire. Pour cela, le ventilateur
détecte l’effort inspiratoire du patient grâce au trigger inspira-
toire et déclenche le cycle. Les caractéristiques du cycle assisté
sont identiques à l’inspiration au cycle contrôlé (VT, débit
d’insufflation, Ti, Tplat). Le cycle suivant intervient soit après le
Te théorique correspondant à la fréquence machine (cycle
contrôlé) si le patient ne fournit pas de nouvel effort, soit lors
d’un nouvel effort inspiratoire du patient détecté par le trigger
(cycle assisté), le Te étant alors raccourci. La fréquence patient
en VAC (somme des cycles contrôlés et des cycles assistés) peut
être supérieure à la fréquence machine et doit être surveillée par
une spirométrie expiratoire.
Importance du réglage adapté du débit d’insufflation
Une fois le cycle assisté déclenché, le patient poursuit
généralement son effort inspiratoire. Le débit d’insufflation
appliqué par le ventilateur doit être suffisant pour prendre en
charge la totalité de la demande inspiratoire du patient. Sinon,
pour compenser, le patient doit fournir un travail inspiratoire
parfois important [23], source d’inconfort, d’épuisement et de
“ Point fort
En mode VAC, un débit d’insufflation initial de 60 (voire
50) l/min est recommandé, éventuellement augmenté en
cas de forte demande inspiratoire, ou diminué en cas
d’insufflation ressentie comme trop forte, mais sans jamais
descendre en dessous de 35 l/min.
De plus, cette approche du réglage direct du débit d’insuffla-
tion aux valeurs proposées va favoriser un temps expiratoire
plus long et plus adapté. Mal paramétré ou avec des matériels
inadaptés, le mode VAC entraîne une majoration du travail
ventilatoire (cf. infra) [26], pouvant aller jusqu’à 65 % du travail
total nécessaire aux échanges en cas de trigger peu sensible et
de débit inspiratoire trop faible.
Ventilation assistée contrôlée intermittente
(VACI)
Par rapport au mode VAC, une période réfractaire interdisant
le déclenchement du trigger inspiratoire est présente après la fin
du Ti, interdisant le déclenchement d’un cycle assisté. Durant
cette période, le patient doit vaincre les résistances du circuit et

Médecine d’urgence 5
25-010-E-10 ¶ Oxygénothérapie et supports ventilatoires

Tableau 1.
Principaux paramètres réglables et monitorables pour les cinq modes ventilatoires essentiellement utilisés en médecine d’urgence.
Modes ventilatoires volumétriques Modes ventilatoires barométriques (ou en pression)
Contrôlé (VC) Assisté contrôlé (VAC) Aide inspira- Pression Pression assistée
toire (AI) contrôlée (VPC) contrôlée (VPAC)
Consignes machine

Fréquence (F) machine oui oui - oui oui

Volume courant (VT) a oui oui - - -
FIO2 oui oui oui oui oui
PEP oui oui oui oui oui
Trigger inspiratoire non (ou réglé sur Off) oui oui non (ou réglé sur Off) oui
Trigger expiratoire - - oui (souvent - -
automatique)
Rapport I/E ou débit I/E fixe (débit I/E fixe (débit - I/E réglable indirectement I/E réglable indirectement
d’insufflation d’insufflation adapté d’insufflation adapté selon Ti et F Machine selon Ti et F Machine
par le ventilateur) par le ventilateur) Débit d’insufflation Débit d’insufflation
Ou I/E réglable (débit Ou I/E réglable (débit de type décélérant, adapté de type décélérant, adapté
d’insufflation réglable d’insufflation réglable par le ventilateur par le ventilateur
indirectement via I/E) indirectement via I/E)
Ou au mieux débit Ou au mieux débit
d’insufflation réglable d’insufflation réglable
Temps de plateau parfois parfois - - -
Temps d’insufflation - - - oui oui
Aide inspiratoire b - - oui oui oui
Pente de pressurisation - - oui oui oui
Ventilation d’apnée - - oui (souvent - -
type VC
ou VAC)
Paramètres patient devant être monitorés
Pression de pic toujours toujours toujours toujours toujours
Pression de plateau fortement souhaitable fortement souhaitable - - -
Fréquence patient - oui oui - oui
VT expiré oui oui oui oui oui
Volume minute oui oui oui oui oui
expiré (V̇E)
Rapport I/E réel souhaitable souhaitable souhaitable souhaitable souhaitable
Alarmes

Pression maximale = Pmax obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire

Débranchement c obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire
F patient haute - oui oui - oui
VT expiré (mini-maxi) oui oui oui oui oui
V̇E (mini-maxi) oui oui oui oui oui
Fuite - - en VNI - -
Apnée - - oui - -
VT : volume courant ; FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; PEP : pression expiratoire positive ; VC : ventilation contrôlée ; VAC : ventilation assistée contrôlée ; VNI :
ventilation non invasive ; Ti : temps d’inspiration ; V̇E : volume minute expiré.
a
Parfois via le volume minute sur les ventilateurs basiques.
b
Appelée pression d’insufflation en modes VPC et VPAC.
c
Par mesure de la chute du VT expiré, voire de la chute de la pression de pic.

du ventilateur. Une évolution récente de la VACI a rajouté la
possibilité durant cette période réfractaire de déclencher un
cycle avec aide inspiratoire. En pratique, il devient difficile de
déterminer réellement ce que fait le patient, rendant ce mode
complexe et peu intéressant.
Modes barométriques ou en pression
Ventilation en pression contrôlée (VPC)
C’est l’équivalent barométrique de la VC volumétrique. Son
utilisation en médecine d’urgence reste peu indiquée en dehors
de la pédiatrie ou de la continuité de ce mode lors de transferts.
La fréquence machine est déterminée, de même qu’un Ti. Le Te
découle du réglage de ces deux paramètres. Le clinicien déter-
mine un niveau de pression d’insufflation appliqué durant le Ti.
Selon les résistances, le ventilateur adapte son débit d’insuffla-
tion pour maintenir la pression d’insufflation de consigne. Le
VT réellement délivré est alors fonction du Ti, du niveau de
pression réglé et des propriétés du circuit et du système thoraco-
pulmonaire. Le monitorage du VT expiré s’impose. S’il est
insuffisant, le clinicien peut augmenter soit le Ti (et modifier
alors le rapport I/E), soit le niveau de pression. Et inversement.
Ventilation en pression assistée contrôlée (VPAC)
La VPAC est dérivée du mode précédent et permet le dé-
clenchement de cycles assistés en pression, identiques aux cycles
contrôlés en terme de Ti et de pression d’insufflation. Comme en
VAC, le Te peut varier.

6 Médecine d’urgence

Ventilation spontanée avec aide inspiratoire
En médecine d’urgence, ce mode spontané en pression sans
cycle machine imposé (sauf en cas d’apnée) est utilisé principa-
lement en VNI, généralement associé à une pression expiratoire
positive (AI+PEP). À chaque effort inspiratoire du patient détecté
(trigger inspiratoire), le ventilateur délivre une pression inspira-
toire constante appelée aide inspiratoire. Le ventilateur adapte
son débit d’insufflation pour maintenir cette pression de
consigne. Celle-ci est maintenue tant que le patient maintient
son effort inspiratoire, jusqu’à détection par le ventilateur du
début de l’expiration (trigger expiratoire). Le Ti est donc
variable, de même que le VT délivré. Cela impose le monitorage
du VT expiré (VTe). En pratique, plus le niveau de pression
d’aide est élevé, moins l’effort à fournir par le patient pour
mobiliser un VT donné est important. En cas d’association
d’une PEP, la pression délivrée à l’insufflation correspond à la
somme de la pression d’aide inspiratoire et de la PEP. Ce mode
AI doit être sécurisé par une ventilation de secours en cas
d’apnée, généralement de type VC ou VAC.
En AI, comme pour les autres modes barométriques, le
ventilateur doit pouvoir atteindre rapidement la pression
demandée, afin de satisfaire rapidement la demande inspiratoire
du patient et diminuer son travail inspiratoire [27, 28]. Cette
pente de montée en pression doit pouvoir être modulée pour
améliorer le confort et limiter les fuites.
Terminologie
Des disparités de terminologie et de modes de réglage entraî-
nent de fréquentes confusions.
La traduction anglosaxone d’AI+PEP est BiPAP (bilevel positive
airway pressure). Bien que couramment utilisé, le terme de BiPAP
n’est pas idéal car propriété d’une marque de ventilateur d’une
part, et d’autre part source fréquente de confusion avec le mode
BIPAP (biphasic positive airway pressure) des ventilateurs Dräger®,
ne correspondant pas à une AI+PEP.
Réglages
Sur la plupart des ventilateurs, le réglage de l’AI et de la PEP
sont indépendants. La mise en route d’une PEP ne modifie pas
le niveau d’aide, et la pression d’insufflation délivrée augmente
d’autant (somme de la pression d’aide et de la PEP). Mais sur
certains ventilateurs de domicile, on règle d’une part une
pression d’insufflation (appelée souvent IPAP = inspiratory
positive airway pressure) et d’autre part une pression expiratoire
positive (appelée souvent EPAP = expiratory positive airway
pressure), qui vient alors diminuer d’autant le niveau d’aide
inspiratoire délivrée, l’IPAP restant au niveau de consigne réglé.
En pratique, pour garder le même niveau d’aide sur ces venti-
lateurs, l’augmentation de l’EPAP doit entraîner une augmenta-
tion de même valeur de l’IPAP.
Pression expiratoire positive (PEP)
Cette PEP appliquée par le clinicien (PEP externe) doit être
distinguée de la PEPi (cf. supra) et peut être associée à tous les
modes ventilatoires. Elle consiste à maintenir une pression
positive dans les voies aériennes en fin d’expiration, afin
d’améliorer l’oxygénation en augmentant la capacité résiduelle
et en réduisant le shunt intrapulmonaire. Elle majore les
conséquences hémodynamiques et respiratoires liées à la
ventilation mécanique. Les indications d’une PEP d’emblée lors
de la mise en route de la ventilation en médecine d’urgence
sont rares.
Triggers inspiratoires et expiratoires
Trigger inspiratoire
Son rôle est de détecter l’appel inspiratoire du patient pour
déclencher le cycle assisté ou spontané en pression. Sa perfor-
mance (sensibilité, temps de réponse) est essentielle pour la
synchronisation patient/ventilateur [26]. Un trigger « trop dur »
augmente inutilement le travail ventilatoire du patient [29]. À
Médecine d’urgence
Oxygénothérapie et supports ventilatoires ¶ 25-010-E-10
l’inverse, un trigger trop sensible déclenche de façon inappro-
priée (autodéclenchement). Les triggers en pression enregistrent
la dépression liée à l’effort inspiratoire du patient. Les triggers
en débit enregistrent son débit inspiratoire, la sensibilité
pouvant être augmentée par l’adjonction d’un débit continu de
gaz (flow by) dans le circuit ouvert, mais au prix d’une consom-
mation accrue de gaz médicaux. Ce type de trigger est proba-
blement supérieur au trigger en pression chez les patients les
plus fragiles et notamment les bronchopathes chroniques, voire
en VNI [15, 30]. L’utilisation d’un trigger inspiratoire en pression
de très bonne qualité est une alternative pour les modes
volumétriques chez les patients intubés sans pathologie pulmo-
naire majeure [31, 32]. Dans tous les cas, il ne faut pas utiliser de
ventilateurs avec de mauvais triggers, ceux des ventilateurs de
transport étant de qualité très inégale [33].
Trigger expiratoire
Nécessaire en mode AI, le trigger expiratoire détecte le début
de l’expiration du patient et stoppe l’insufflation du ventilateur.
Il repose le plus souvent sur l’enregistrement de la chute du
débit d’insufflation (généralement autour de 25 % du débit
initial) provoquée par la « contrepression » liée à l’expiration du
patient [1] . Le réglage du niveau de sensibilité du trigger
expiratoire n’est pas toujours possible.
Triggers et ventilation non invasive
En VNI, les fuites et la PEP externe peuvent mettre en défaut
les triggers « classiques » en pression ou en débit, occasionnant
asynchronismes et intolérance de la VNI. Les différents fabri-
cants de ventilateurs développent différentes techniques
alternatives pour tenter de palier à ces défauts.
Ventilation spontanée en pression positive
continue (VS-PPC ou CPAP)
Ce n’est pas réellement un mode de ventilation. Son principe
consiste à maintenir une pression positive continue durant la
totalité du cycle en ventilation spontanée (Ti et Te), sans
délivrer d’aide inspiratoire ou de volume prédéfini, ni agir
directement sur la ventilation alvéolaire. Bien que souvent
confondue avec lui, cette VS-PPC ou CPAP doit être distinguée
du simple maintien d’une pression positive expiratoire (VS-
PEP). L’absence de maintien d’une pression constante à l’inspi-
ration, voire sa négativation, est source d’une forte majoration
du travail ventilatoire pouvant annuler le bénéfice de ce
mode [34]. L’utilisation de matériels de CPAP sans valve (circuit
à débit libre) évite les asynchronies et permet de ne pas
augmenter de façon délétère le travail ventilatoire du patient.
Asynchronies patient/ventilateur
Dans les modes assistés ou spontanés, l’absence de synchro-
nisation entre le patient et le ventilateur est source d’inconfort,
d’augmentation du travail ventilatoire et/ou de désadapta-
tion [35, 36]. Détection et correction de ces asynchronies doivent
être un objectif constant.
Asynchronie sur la durée (time asynchronism)
C’est l’absence de concordance entre l’insufflation et/ou
l’expiration du patient et du ventilateur : défaut de détection du
trigger inspiratoire, favorisé par une PEPi et/ou un trigger peu
performant ; déclenchement inapproprié (autodéclenchement)
du ventilateur en l’absence d’effort inspiratoire, favorisé par un
trigger trop sensible ; en mode AI et surtout en non invasif, non
détection par le ventilateur du début de l’expiration du patient.
Asynchronie sur le débit (flow asynchronism)
Ce type d’asynchronie survient en mode volumétrique en cas
de débit d’insufflation insuffisant pour satisfaire la demande
inspiratoire du patient, ou en mode barométrique en cas de
pente de montée en pression inadaptée (souvent trop lente mais
parfois trop forte). Le changement de mode de ventilation est
7
 25-010-E-10 ¶ Oxygénothérapie et supports ventilatoires
un autre facteur d’apparition d’asynchronisme [37], justifiant de
pouvoir poursuivre le mode ventilatoire en cours lors des
transferts intra- ou interhospitaliers.
■ Matériel d’oxygénothérapie
Sources d’oxygène
Stockage de l’oxygène
L’oxygène médical utilisé en thérapeutique est un médica-
ment (article L-511 du Code de la santé publique) et doit
obtenir une Autorisation de mise sur le marché (AMM). Il peut
être stocké sous diverses formes.
Sous forme liquide
Réservé aux grandes quantités (centre hospitalier), il est
ramené en phase gazeuse et alimente des prises de distributions
normalisées à trois crans sous 3,5 bars de pression.
Sous forme gazeuse
Il est comprimé à une pression initiale de 200 bars dans une
bouteille cylindroconique de couleur blanche, en acier ou en
alliage léger. Le volume disponible est calculé en multipliant la
pression résiduelle par le volume interne de la bouteille
(pression × volume = constante). Les bouteilles de cinq litres de
volume interne et d’un poids modéré (1 m3) sont utilisées lors
du déplacement des patients, les bouteilles plus volumineuses
.
(15 litres – 3 m3) étant le plus souvent à poste fixe. L’utilisation
de bouteilles dites « intégrées », c’est-à-dire intégrant manomètre
et débitmètre est recommandée [38].
Par extraction de l’air
Les extracteurs d’oxygène concentrent l’oxygène de l’air
ambiant et nécessitent une source électrique (courant domesti-
que ± batterie de secours). Le débit maximum est faible (4 à 6 l/
min). Ces extracteurs sont réservés aux patients à domicile sous
oxygénothérapie.
Manodétendeur
Indispensable au fonctionnement d’une bouteille, la partie
détendeur abaisse et régularise la pression pour assurer une
valeur de sortie de 3,5 bars sur une prise d’oxygène normalisée.
Le manomètre indique la pression résiduelle dans la bouteille et
permet le calcul de l’autonomie.
Débitmètres
.
Également appelés débilitres, ils permettent de régler le débit
d’oxygène (0 à 15 l/min) délivré au patient par les différents
matériels d’inhalation. Il existe des débitmètres crantés (rota-
.
mètres) généralement robustes avec des plages de débits définis,
et des débitmètres à bille, plus modulables mais plus fragiles et
moins adaptés au transport.
Certains systèmes de CPAP imposent un débitmètre à bille
spécifique gradué de 0 à 30 l/min. Tous ces débitmètres peuvent
être indépendants et se connecter sur une prise 3,5 bars, ou faire
partie d’une bouteille intégrée. Leur débit réel peut varier en
fonction des variations de pression sur la prise 3,5 bars.
Humidificateurs
L’oxygène médical est un gaz sec exposant à un assèchement
des voies aériennes. L’interposition entre le débitmètre et le
matériel d’inhalation d’un humidificateur à eau stérile et à
usage unique est recommandée en cas d’administration prolon-
gée. Les contraintes notamment positionnelles de ces humidifi-
cateurs ne permettent raisonnablement pas leur utilisation sur
des bouteilles portables.
Matériels d’inhalation
Les différents matériels d’inhalation se raccordant au débit-
mètre se distinguent par les niveaux de FIO2 qu’ils peuvent
8 Médecine d’urgence
délivrer, leur effet sur la réinhalation (rebreathing) du CO2 et leur
tolérance. Hormis le matériel choisi, le niveau exact de FIO2
délivré est soumis à de nombreux facteurs liés au patient :
fréquence ventilatoire, ventilation minute, débit d’inspi-
ration [39].
Matériels délivrant une FIO2 faible :
sonde nasopharyngée et lunettes à oxygène
.
La FIO2 délivrée est faible (< 30 %) et peut être diminuée par
la ventilation bouche ouverte ou la présence de sécrétions
nasales épaisses. Ces matériels n’entraînent pas de rebreathing.
.
Les lunettes à oxygène sont très faciles à poser et bien tolérées.
La sonde nasopharyngée délivre des FIO2 sans doute un peu
supérieures aux lunettes pour un même débit d’oxygène. Mais
des incidents rares mais graves (rupture gastrique ; emphysème
sous-cutané avec pneumothorax et pneumomédiastin par trajet
aberrant) ont rendu son usage non recommandé par
certains [40].
Matériels délivrant une FIO2 modérée :
masque simple
C’est un petit masque souple translucide couvrant la bouche
et le nez, muni d’une simple connexion avec le débitmètre et
.
maintenu sans étanchéité absolue sur le visage par un élastique.
Deux ouvertures latérales permettent l’expiration et l’inspiration
d’air en complément du débit d’oxygène.
La FIO2 délivrée est fonction du débit d’oxygène et du débit
inspiratoire du patient. Plus ce débit inspiratoire est élevé, plus
il y a d’air en complément du débit d’oxygène. La FIO2 maxi-
male ne dépasse guère les 50 %. L’autre limite, commune à tous
les masques, est la réinhalation au début de chaque inspiration
des gaz expirés contenus dans l’espace mort du masque et
chargés en gaz carboniques (rebreathing). Ce phénomène peut
majorer la capnie jusqu’à 5 %.
Matériels délivrant une FIO2 élevée :
masque à haute concentration, avec réserve
.
Il permet d’atteindre des niveaux de FIO2 élevés proches de
100 %, grâce d’une part à une poche souple alimentée en
.
oxygène lors de la phase expiratoire du patient et servant de
réserve à l’inspiration, et d’autre part à deux clapets anti-retour
sur les orifices latéraux empêchant l’entrée d’air à l’inspiration
.
mais permettant l’expiration.
Ce type de masque fonctionne « tout ou rien » pour la FIO2
et doit être alimenté à 15 l/min.
À l’inspiration, l’apport d’oxygène pur au patient est assuré
par le débit instantané venant de la bouteille, complété par la
réserve. Tant que la ventilation minute du patient est inférieure
au débit de la bouteille, le système est efficace. Si la ventilation
minute est supérieure, la réserve se vide (pas toujours de façon
visible) et le patient risque d’étouffer. Dans ce cas, il est
nécessaire d’enlever un ou deux clapets latéraux pour permettre
une admission d’air, la FIO2 diminuant alors. Le seul intérêt de
diminuer le débit de la bouteille est d’augmenter son autono-
mie. Cela n’a pas d’effet sur la FIO2 délivrée mais apporte le
risque de passer sous le seuil du débit inspiratoire du patient.
Ces masques présentent aussi un effet de rebreathing.
Autres matériels
Des masques avec système venturi permettent théoriquement
de contrôler la FIO2 délivrée. Ils semblent peu répandus en
France. Les matériels d’insufflation manuelle doivent être
.
réservés à la préoxygénation avant intubation trachéale. Les
nébuliseurs pneumatiques ne doivent pas être considérés
comme des matériels d’oxygénothérapie.
Règles d’utilisation des matériels
d’oxygénothérapie et calcul d’autonomie
des bouteilles
Elles doivent être strictement respectées :
• pas de sources de chaleur ;
• aucun corps gras en contact avec le matériel ;

• fixation des bouteilles portables, à défaut les allonger ;
• pas de bricolage ou de démontage par des personnes non
qualifiées.
Leur non-respect expose au risque rare mais gravissime
d’explosion de la bouteille.
La surveillance régulière de l’autonomie de la bouteille est
indispensable. Le calcul repose sur la formule P × V = Cons-
tante, en retranchant les 20 à 30 derniers bars et en appliquant
une marge de sécurité de consommation d’environ + 20 %. La
consommation des ventilateurs doit prendre en compte le
volume minute délivré au patient en fonction de la FIO2 et la
consommation propre du ventilateur, notamment en cas de
flow-by. L’oxygène en bouteille a un coût non négligeable,
justifiant d’optimiser les consommations [38].
■ Ventilateurs de médecine
d’urgence
Description des différentes parties
d’un ventilateur
Système de pressurisation
Il génère le débit d’insufflation. Les ventilateurs de transport
utilisent deux techniques [41].
Ventilateur pneumatique
C’est la technologie la plus fréquente. La force motrice est
créée par un gaz comprimé (en pratique, l’oxygène à 3,5 bars)
faisant fonctionner une association souvent complexe de
cellules on/off de type logique pneumatique ou à déviation de
flux. Le réglage est en général simple, associant un bouton de
réglage de la ventilation minute modulant le débit continu de
gaz et un bouton de réglage de la fréquence permettant l’inter-
ruption régulière de ce débit. Le mélange air/oxygène (55 ou
60 %) est possible grâce à un système de venturi entraînant l’air
ambiant par le flux d’oxygène pressurisé mais au prix d’une
.
baisse des performances [42]. Les ventilateurs pneumatiques de
première génération proposent le mode VC seul, avec PEP
intégrée ou non.
Les ventilateurs de deuxième génération ont en plus le mode
VAC, mais avec un trigger inspiratoire parfois insuffisamment
.
performant et surtout une absence de réglage du débit d’insuf-
flation. En pratique, ils ne permettent pas de réaliser toujours
correctement ce mode VAC. Le mode en pression proposé par
un de ces modèles (Osiris® 2 et 3, Taema – France) n’est pas du
tout performant.
Un ventilateur de troisième génération existe actuellement,
.
avec une amélioration significative des modes assistés, l’appari-
tion de vrais modes en pression ainsi qu’un réglage de FIO2 plus
large.
Ventilateurs à turbine
La pressurisation des gaz est créée par une turbine fonc-
tionnant à l’électricité. L’oxygène à 3,5 bars est nécessaire
pour obtenir des FIO 2 comprises entre 22 et 100 %, en
mélange avec l’air ambiant. La technologie de mélange air/
oxygène n’entraîne pas de baisse de performances comme
avec un venturi. Leurs performances sont superposables aux
ventilateurs de réanimation [33, 43]. Limités initialement en
préhospitalier par leur encombrement, l’apparition récente
.
d’un modèle compact permet maintenant une utilisation de
ces machines hautes performances dans toutes situations de
médecine d’urgence.
Sources en gaz et en énergie électrique
Une alimentation en oxygène à 3,5 bars est toujours néces-
saire pour moduler la FIO2, et selon la technologie pour assurer
le fonctionnement du système de pressurisation. La consomma-
tion est très variable et doit être connue de l’utilisateur. Les
ventilateurs à turbine, surtout s’ils sont équipés d’un trigger
avec flow-by sont les plus gros consommateurs [44].
Médecine d’urgence
Oxygénothérapie et supports ventilatoires ¶ 25-010-E-10
Une source électrique est requise quasiment systématique-
ment. Les besoins sont très variables, allant d’une pile pour
alimenter l’alarme des ventilateurs pneumatiques basiques
jusqu’à des batteries de bonne capacité pour les ventilateurs de
haute performance [45]. Les types d’alimentation disponibles
(220 volts ; 12 volts ; batterie interne et/ou externe) varient
selon les modèles et déterminent au final l’autonomie réelle
possible. Idéalement, le ventilateur doit pouvoir être utilisé en
continu et de façon autonome, si besoin au moyen de batteries
additionnelles chargées indépendamment.
Panneau de commande et de contrôle : interface
utilisateur
C’est l’ensemble des commandes et zones d’affichage des
paramètres du ventilateur. Il ne doit pas permettre de déré-
glage accidentel. Cette interface est très succincte sur les
ventilateurs pneumatiques basiques et devient plus complexe
sur les modèles sophistiqués. Elle doit permettre l’utilisation
rapide et sans erreur des différents éléments :
• consignes (ou paramètres) machine réglées par le clinicien ;
• paramètres patients (mesurés par le ventilateur) ;
• alarmes.
Circuit patient
C’est l’ensemble des éléments permettant la délivrance des
gaz insufflés du ventilateur vers le patient (circuit inspiratoire)
et l’expiration des gaz (circuit expiratoire) sans se mélanger aux
gaz frais (valves), associé éventuellement au capteur de spiro-
métrie expiratoire. Sur les ventilateurs pneumatiques et sur
certains ventilateurs à turbine, le circuit est de type monobran-
che (circuit inspiratoire) avec valve unidirectionnelle proximale
près du patient. En cas de spirométrie expiratoire, le capteur
proximal majore l’espace mort instrumental. La majorité des
ventilateurs à turbine utilisable en transport propose des circuits
double branche (type ventilateurs de réanimation), beaucoup
plus simples et nettement moins coûteux à l’utilisation.
Critères de choix entre les différents
ventilateurs
Les ventilateurs de transport actuels ont des performances très
différentes, de basiques à sophistiquées avec des caractéristiques
de ventilateurs de réanimation. Selon l’activité de chaque
service d’urgence ou de Smur, les besoins en termes d’équipe-
.
ment peuvent varier. Des recommandations ont été émises
récemment pour le Smur. Elles sont facilement transposables
aux services d’urgences [1] (Tableau 2).
Critères de performance
Modes ventilatoires et possibilités de réglages
Les modes ventilatoires utiles requièrent des capacités
techniques bien strictes. Il est indispensable d’être vigilant sur
les appellations commerciales cachant parfois des modes
dégradés : terme VAC du fabricant cachant en fait une VACI
(Médumat® A, Weinmann – Allemagne) ; VAC ne permettant
pas de régler le débit d’insufflation ; mode en pression au final
très éloigné d’une AI, etc. [1].
Performances réellement délivrées
L’étude sur banc des caractéristiques techniques des ventila-
teurs est fréquente pour les appareils de réanimation, certaines
intégrant des ventilateurs utilisés en Smur.
Étude du volume courant. La valeur du VT délivré peut
diminuer jusqu’à moins 30 % de la valeur de consigne : faible
performance du système de pressurisation de certains ventila-
teurs en cas de compliance basse et/ou de résistance élevée,
majorée par la compression d’une partie du volume insufflé
dans le circuit inspiratoire [33, 46] ; ouverture du venturi pour les
ventilateurs utilisant cette technologie [47] . Les solutions
techniques existent sur les ventilateurs de réanimation (système
de pressurisation performant, compensation du volume com-
primé dans le circuit, mélangeur n’utilisant pas le système
9
25-010-E-10 ¶ Oxygénothérapie et supports ventilatoires

Tableau 2.
Type de ventilateur préconisé pour les unités mobiles hospitalières en fonction du type d’activité du Smur (d’après [1]).

Ventilateur
Activité de primaire exclusive, et pas de VNI, Activité de primaire et de transfert, et/ou VNI, et/ou
et situations pédiatriques rares situations de pédiatrie régulières
Ventilateur standard Ventilateur haut de gamme
Et ventilateur de secours (en sécurité)
Caractéristiques requises pour les différentes catégories de ventilateurs de Smur
Ventilateur haut de gamme Ventilateur standard Ventilateur de secours et/ou de situations d’exception
Turbine, voire pneumatique « optimisé » Pneumatique Pneumatique
(au mieux avec compensation de compliance
du circuit)
Batterie interchangeable (au mieux, batterie Batterie (au mieux interchangeable), courants Pile
interne en plus), courants continus 12-28 volts continus 12-28 volts et 220 volts
et 220 volts
Affichage précis du niveau des batteries, Information simple sur le niveau de charge des
avec alarmes batteries, avec alarmes
Modes : VC, VAC, VS-AI (avec ventilation Modes VC, VAC Mode VC
d’apnée), VPC, VPAC
Compatible pédiatrie = 6 mois Compatible pédiatrie = 3 ans Compatible pédiatrie = 3 ans
PEP intégrée PEP intégrée PEP externe possible
FIO2 21 à 100% (ou plage de réglage proche) FIO2 oxygène et air/oxygène FIO2 : oxygène et air/oxygène
Affichage de la consommation d’O2
Trigger inspiratoire sensible et réglable, Trigger inspiratoire sensible et réglable, en pres- Pas de trigger
en débit (au mieux avec flow-by) ± en pression sion
Réglage du débit de pointe (au mieux Réglage du I/E (au mieux avec affichage du débit I/E fixe à 1/2
par réglage direct) de pointe)
Montée en pression performante
mais modulable (modes en pression)
Trigger expiratoire en débit
Compensation de fuite en VNI
Pmax et Pmin avec alarme Pmax et Pmin avec alarme Pmax et Pmin avec alarme
Alarme de défaut d’alimentation O2 Alarme de défaut d’alimentation O2 Alarme de défaut d’alimentation O2
Alarme de panne ventilateur Alarme de panne ventilateur
Monitorage de la pression de plateau
Spirométrie expiratoire intégrée avec alarme, Spirométrie expiratoire intégrée (sinon spiromè-
pour VTe, V̇E, F patient (et au mieux tre indépendant) avec alarme, pour VTe, V̇E ,
monitorage du rapport I/E réel) F patient
L’ergonomie générale de tous ces ventilateurs (poids, encombrement, résistance aux vibrations) doit être compatible avec les contraintes du Smur,
en primaire comme en transfert. Pour les ventilateurs haut de gamme, la fragilité aux chutes de certains ventilateurs (turbines) doit être contrebalancée par le
niveau de performance
VNI : ventilation non invasive ; VC : ventilation contrôlée ; VAC : ventilation assistée contrôlée ; VS-AI : ventilation spontanée avec aide inspiratoire ; VPC : ventilation en
pression contrôlée ; VPAC : ventilation en pression assistée contrôlée ; PEP : pression expiratoire positive ; FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; VTe : volume courant expiré ;
V̇E : volume minute expiré.

venturi) mais ne sont intégrées que sur de rares ventilateurs de
transport haut de gamme, seuls capables de ventiler correcte-
ment les patients les plus difficiles.
Étude de la PEP. Le niveau de PEP est globalement maintenu,
à l’exception des ventilateurs pneumatiques de 1re génération ou
le réglage du niveau de PEP est assez imprécis [33, 41, 44].
Étude de la FIO2 délivrée. La FIO2 réellement délivrée peut
varier en plus ou en moins par rapport à la consigne [44]. Peu
de ventilateurs offrent une plage de réglage large de FIO2 ,
pourtant souhaitable chez l’enfant ou en VNI.
Étude de la sensibilité du trigger inspiratoire et du temps de
réponse du ventilateur. Ce point technique est fondamental
pour limiter le travail ventilatoire du patient. Les performances de
certains ventilateurs de transport ne sont pas suffisantes [33, 48].
Étude de la rapidité de montée en pression (mode baro-
métrique). En AI et pour les modes en pression, la pente de
pressurisation doit être rapide et forte mais modulable, caracté-
ristique présente uniquement sur les ventilateurs de transport de
haute performance [41, 49].
Performance de la valve du ventilateur en cas de ventila-
tion spontanée. Tous les ventilateurs doivent avoir une valve
permettant au patient de respirer spontanément en cas de
panne, avec un travail respiratoire le plus bas possible. Certains
sont moins performants que d’autres [50].
Autres critères
Critères d’encombrement et d’ergonomie
Il existe maintenant des ventilateurs conciliant performance
et encombrement compatibles avec toutes les situations de
médecine d’urgence. La facilité d’utilisation du ventilateur est
aussi un élément très important du choix, a fortiori en Smur
(contexte d’urgence ; utilisation peu fréquente des ventilateurs ;
médecins peu formés à la ventilation). L’évaluation de ces
interfaces montre que certains ventilateurs sont plus faciles à
utiliser que d’autres [51].
Critères de sécurité, alarmes
Le monitorage de paramètres avec des alarmes est indispen-
sable pour la sécurité, en distinguant la surveillance du fonc-
tionnement du ventilateur (défaut d’alimentation en gaz ou en
électricité, panne du système de pressurisation) de celle du
patient. Pour le patient, le niveau d’équipement minimum
obligatoire (monitorage de la pression de pic avec valve de
surpression et alarme pour un niveau réglable [Pmax] ; Pmin
parfois non réglable faisant office d’alarme de débranchement)
est insuffisant pour assurer une surveillance correcte. Il faut
disposer d’une spirométrie expiratoire mesurant la fréquence
patient, le VTe et le volume expiré par minute (V̇E), couplés à

10 Médecine d’urgence

des alarmes [41, 52]. La précision de cette spirométrie varie selon
les ventilateurs, jusqu’à ± 15 %. L’affichage de la pression de
plateau est un atout indiscutable, de même probablement que
la visualisation des courbes de pression et de débit.
Critères de coût
Le budget consacré au ventilateur doit être adapté à l’activité,
en sachant qu’un ventilateur à bas coût ne permet pas de
ventiler de façon performante.
■ Aspects spécifiques des matériels
de CPAP et de VNI
Choix du matériel de CPAP
Par essence, le matériel de CPAP se doit de ne pas majorer le
travail ventilatoire, être simple à utiliser, dès le domicile et
durant le brancardage. On distingue deux types de matériel.
Les systèmes de CPAP à débit libre ou continu
Indépendants d’un ventilateur, ils ne nécessitent pas de se
synchroniser aux temps inspiratoire et expiratoire du patient et
possèdent toutes les caractéristiques requises [53].
Les générateurs de débit se connectent sur une prise d’oxy-
gène à 3,5 bars. La PEP est obtenue grâce à une valve préréglée
.
positionnée sur le masque. Les différents niveaux de pression
sont obtenus en changeant de valve, ce qui ne dispense pas de
monitorer la pression. La pression est maintenue en continu
grâce à un débit de gaz permanent au moins égal à 100 l/min.
Un système venturi permet de moduler la FIO2. En préhospita-
lier, celle-ci doit être limitée aux alentours de 35 % pour
garantir une autonomie acceptable en oxygène [54].
La CPAP Boussignac™ est plus récente. Elle fonctionne sur le
.
principe d’injection de gaz dans un petit cylindre (en pratique
de l’oxygène provenant d’un débitmètre), créant une hélice
virtuelle du fait des propriétés de friction de l’air. La pression
délivrée est fonction du débit de gaz. Elle est performante [46],
facilement monitorable et modulable, simple à utiliser aux
urgences et en Smur [55, 56], avec un meilleur rapport FIO 2
délivrée/consommation d’oxygène que les générateurs de
débit [57].
Les CPAP à valves intégrés aux ventilateurs
Dans ce cas, le déclenchement des valves pour ouvrir alter-
nativement les circuits inspiratoire et expiratoire est source
d’augmentation du travail ventilatoire et d’asynchronies
patient/ventilateur. Ces systèmes n’apportent par ailleurs aucun
bénéfice par rapport aux systèmes à débit libre et ne sont pas
recommandés, y compris avec des ventilateurs récents.
Caractéristiques spécifiques requises
pour les ventilateurs en VNI
En VNI (hors CPAP), le mode ventilatoire couramment
appliqué est l’AI+PEP, les modes volumétriques utilisés initiale-
ment ayant montré une moins bonne tolérance. La perfor-
mance du ventilateur est fondamentale, a fortiori dans le
contexte plus difficile de la médecine d’urgence : triggers
inspiratoire et expiratoire performants, pressurisation rapide et
modulable, FIO2 réglable de façon large, spirométrie expiratoire,
compensation des fuites. En médecine d’urgence et surtout en
Smur, les ventilateurs de réanimation sont inadaptés ou trop
coûteux. Les ventilateurs de domicile à turbine sont une
alternative proposée par certains [43, 58] et discutée par
d’autres [59, 60] . La nouvelle génération de ventilateurs de
médecine d’urgence haute performance pourrait s’avérer
intéressante dans cette indication, la technologie à turbine étant
en théorie préférable.
■ Humidification des voies
aériennes
Au cours de la ventilation mécanique, les gaz médicaux
insufflés sont froids et secs, quelle que soit la technologie du
Médecine d’urgence
Oxygénothérapie et supports ventilatoires ¶ 25-010-E-10
ventilateur. Un filtre échangeur de chaleur et d’humidité (ECH)
doit être mis en place dès le début de la ventilation, les
humidificateurs chauffants n’étant pas utilisables en transport.
Outre la protection microbiologique du patient mais surtout du
ventilateur [61] , son rôle est de maintenir un certain degré
d’humidité et de limiter la déperdition thermique en récupérant
lors de l’insufflation la chaleur et l’humidité des gaz expirés.
L’objectif final est d’insuffler des gaz à 32 °C contenant environ
30 mg d’eau vapeur/l d’air. Ces filtres ECH gardent quelques
inconvénients :
• augmentation du travail respiratoire lors de la ventilation en
pression chez les patients en décompensation aiguë d’une
insuffisance respiratoire chronique [62] ;
• augmentation de la PaCO2 du fait de l’espace mort instru-
mental, notamment lors de petits VT [63] ou en pédiatrie.
En mode non invasif, le filtre ECH peut diminuer l’efficacité
de la VNI par augmentation de l’espace mort [64] ou du travail
ventilatoire [65]. En Smur, pour les patients les plus sévères, on
peut proposer au cours des deux premières heures de VNI de ne
pas utiliser de filtre ECH, l’utilisation de faibles FIO2 avec des
ventilateurs prenant de l’air ambiant (turbine) limitant peut-
être l’assèchement des gaz.
■ Mise en œuvre pratique
Oxygénothérapie
Indications, contre-indications et limites
L’oxygénothérapie est indiquée devant toute situation
nécessitant de normaliser ou au moins d’améliorer suffisam-
ment l’état d’oxygénation du patient pour éviter le recours à la
ventilation mécanique. Elle est posée devant des signes clini-
ques de défaillance ventilatoire associés à une baisse de la SpO2
(saturation de l’hémoglobine en oxygène mesurée par oxymètre
de pouls), mais aussi devant une tachypnée isolée avec une
SpO 2 normale, témoin d’une difficulté respiratoire encore
compensée ou d’une demande accrue en oxygène. Une désatu-
ration rapide à l’arrêt de l’oxygène malgré l’oxygénation
préalable est un facteur de gravité.
Il n’existe pas de contre-indications à l’oxygénothérapie
devant une dyspnée aiguë. Il faut surtout identifier l’inefficacité
de cette technique, justifiant un support ventilatoire invasif ou
non. Chez un patient hypercapnique chronique ne s’améliorant
pas avec un débit faible en oxygène, la FIO2 doit être augmen-
tée, en surveillant très attentivement la majoration possible
d’une hypercapnie (cf. supra), et recourir si nécessaire à des
supports ventilatoires invasifs ou non.
Mise en œuvre, surveillance clinique
et monitorage
La « posologie » doit être adaptée au besoin (ni trop, ni trop
peu) et le mode d’administration choisi en conséquence. Devant
une détresse importante, l’objectif d’une FIO2 proche de 100 %
doit faire choisir le masque à haute concentration, avec un débit
suffisant pour assurer son bon fonctionnement, soit à 15 l/min
(cf. supra). Le masque simple, modulable en terme de FIO2, sera
choisi dans les situations intermédiaires. Pour une dyspnée
légère, il faut préférer un matériel délivrant une FIO2 faible
(lunettes à oxygène), a fortiori en cas d’hypercapnie chronique.
Le débit initial est de 3 à 4 l/min. Chez l’hypercapnique
chronique, il est préférable de débuter à 1 l/min et augmenter
progressivement. Au cours de l’asthme aigu grave, un apport
trop important d’oxygène peut majorer une hypercapnie. Au
cours de cette pathologie, il semble préférable de délivrer un
débit d’oxygène pour obtenir une saturation à 92 % [66].
Outre les éléments spécifiques à chaque pathologie, il faut
surveiller l’apparition de signes cliniques d’épuisement ventila-
toire et mesurer régulièrement la fréquence ventilatoire. Le
monitorage de la fréquence cardiaque et de la SpO2, ainsi que
la mesure discontinue de la PNI sont systématiques. L’appari-
tion ou l’augmentation d’une tachycardie peuvent être un signe
précoce de majoration d’une hypoxémie. En l’absence de gaz du
11
25-010-E-10 ¶ Oxygénothérapie et supports ventilatoires
sang, la survenue d’une somnolence semble être un bon critère
d’hypercapnie et d’acidose respiratoire chez le patient asthma-
tique ou BPCO [67].
En cas d’amélioration, l’apport d’oxygène doit être diminué.
La diminution du débit d’un masque haute concentration ne
permettant pas de baisser la FIO2, il faut le remplacer par un
autre système d’inhalation (cf. supra).
Complications
L’aggravation non détectée du patient avec risque d’arrêt
ventilatoire ou d’inhalation est la complication la plus grave de
l’oxygénothérapie. Elle est parfaitement évitable par une
surveillance rigoureuse. Les complications liées aux différents
matériels sont rares et ne devraient pas survenir s’ils sont
correctement utilisés (cf. supra).
Ventilation mécanique invasive
Indications, contre-indications et limites
La ventilation mécanique conventionnelle après abord
endotrachéal doit être envisagée devant toute hypoxémie sévère
ne s’améliorant pas sous oxygénothérapie, en cas d’hypercapnie
responsable de troubles profonds de conscience, lors d’une forte
demande ventilatoire comme lors des chocs et dans toute
situation justifiant un contrôle des voies aériennes supérieures.
Les indications doivent rester cliniques [68, 69]. La décision ne
repose pas sur la mesure des gaz du sang. En cas d’insuffisance
cardiaque droite, les conséquences délétères de la ventilation
mécanique sur l’hémodynamique doivent être considérées.
Devant une détresse vitale, il n’existe aucune contre-indication
à la décision d’intuber un patient pour le ventiler, sauf en cas de
situation clairement définie de soins palliatifs et de fin de vie.
Dans ces situations, une VNI peut être discutée en alternative.
Mise en œuvre, surveillance clinique
et monitorage
L’intubation doit être réalisée selon les protocoles recomman-
dés [70], et la pression du ballonnet contrôlée avec un manomè-
tre (objectif entre 25 et 30 cmH2O). Une période de ventilation
au ballon avant branchement du ventilateur permet de corriger
en grande partie l’hématose. Le mode assisté contrôlé doit être
choisi préférentiellement. Il favorise la synchronisation patient/
ventilateur sans quasiment entraîner de travail ventilatoire. La
fréquence machine initiale est réglée à 15 cycles/min, le VT aux
alentours de 7-8 ml/kg et le débit de pointe à 60 l/min. La
sédation d’entretien doit être adaptée pour atteindre le score de
sédation recommandé selon chaque pathologie [71]. Si le mode
VAC est indisponible ou insuffisamment performant, le mode
contrôlé doit être choisi, avec une fréquence entre 15 et
20 cycles/min et un VT identique. La sédation nécessaire sera
alors généralement plus importante. Dans tous les cas, la FIO2
est choisie en fonction de la SpO2. Il n’existe aucune justifica-
tion de ventiler obligatoirement ces patients en oxygène pur une
fois la SpO 2 normalisée. L’indication d’une PEP est rare en
urgence. Un niveau à 5 cmH2O peut être envisagé devant un
œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique ou lésionnel, en
tenant compte des effets hémodynamiques [72]. De petits niveaux
peuvent se discuter en mode assisté chez un patient BPCO pour
limiter les conséquences de la PEPi sur le trigger. La ventilation
du patient en asthme aigu impose une stratégie d’hypoventila-
tion contrôlée, nécessitant un ventilateur haut de gamme et le
recours systématique à une sédation, voire une curarisation.
“ Point fort
Tout patient ventilé doit pouvoir être « repris au ballon »
au moindre problème et sans délai, et ventilé au masque si
besoin (extubation accidentelle ou justifiée par une
obstruction totale de la sonde).
12
La surveillance a pour objectif d’évaluer l’effet de la ventila-
tion mécanique sur la pathologie, de détecter une majoration de
la pathologie initiale ou la survenue d’une complication liée à
la ventilation mécanique, et enfin de contrôler le confort du
patient.
La surveillance clinique repose sur des éléments simples,
répétés aussi souvent que nécessaire :
• recherche de signes ventilatoires de lutte ou de détresse et
d’asynchronies patient/ventilateur ;
• modification du niveau de réactivité du patient ;
• signes cliniques d’inefficacité circulatoire.
Le monitorage de la fréquence cardiaque et la SpO 2 est
essentiel, a fortiori durant les phases de brancardage, associé à
une mesure discontinue de la PNI. Un seuil d’alarme minimum
de SpO2 à 90 % est sans doute un bon compromis entre sécurité
et déclenchement intempestif. Le monitorage de la PETCO2
avec alarmes est recommandé, sauf pour de courtes durées de
ventilation chez des patients stables [52]. La surveillance par le
ventilateur des paramètres expirés par le patient est maintenant
accessible en médecine d’urgence. Elle est très fortement
recommandable. Un niveau de Pmax à 50 cmH2O est classique-
ment recommandé chez l’adulte, l’idéal étant une pression de
plateau < 30 cmH2O. Pour les paramètres expirés, un seuil
d’alarme minimum à 80 % de la consigne (VTe et V̇E) et un
seuil maximum à 150 % de la consigne (VTe et V̇E ; F patient
en mode assisté) semblent un bon compromis. Lors du déclen-
chement d’une alarme, la cause doit être rapidement identifiée
et corrigée. (Tableau 3).
Le bon fonctionnement du ventilateur est à surveiller, ainsi
que l’autonomie électrique et en gaz. Le contrôle des gaz du
sang pour modifier éventuellement les paramètres initiaux de
ventilation doit être réalisé après avoir obtenu un état stable. Le
bon positionnement de la sonde et sa perméabilité sont à
surveiller régulièrement.
Complications au cours de la ventilation
mécanique en médecine d’urgence
Les complications de la ventilation mécanique sont connues
et décrites depuis de nombreuses années en milieu de réanima-
tion [74, 75]. Les transferts intra- ou interhospitaliers des patients
ventilés les exposent au risque de détérioration de la fonction
ventilatoire et à un taux de pneumopathie nosocomiale plus
élevé chez les patients déplacés [76-78]. L’utilisation de ventila-
teurs de type réanimation par des équipes entraînées à la
ventilation mécanique semble pouvoir limiter ces risques [79].
Les principales complications aiguës pouvant survenir doivent
être connues [73] (Tableau 4).
Une désadaptation rapide et intense du ventilateur avec
détresse respiratoire grave et brutale nécessite une démarche
rapide (Fig. 2). Devant une asynchronie, les facteurs favorisants
doivent être recherchés et corrigés (cf. supra). Si ces mesures
sont insuffisantes, une augmentation de la sédation peut être
nécessaire. Le pneumothorax sous machine peut prendre un
aspect suffocant avec hyperpression rapidement extensive du
côté atteint associée à une défaillance respiratoire et circulatoire
aiguë. Le diagnostic est clinique. Il impose une décompression
simple à l’aiguille en urgence, suivie de la pose d’un drain
thoracique. Le collapsus de reventilation peut apparaître lors de
la mise en route de la ventilation mécanique (cf. supra),
notamment en cas de diminution pharmacologique de la
réponse sympathique à l’hypotension (sédatifs, analgésiques,
intoxication médicamenteuse) ou par correction rapide d’une
hypercapnie. Ce collapsus est prévenu en limitant les médica-
ments pouvant entraîner une vasoplégie. Il est traité d’abord par
remplissage vasculaire modéré complété si besoin par des
amines vasoconstrictrices en cas de vasoplégie prédominante
avec fonction cardiaque normale, à action inotrope positive
prédominante en cas d’altération de la fonction cardiaque.
Toutes ces complications peuvent aussi survenir chez le patient
trachéotomisé.
Médecine d’urgence
 Oxygénothérapie et supports ventilatoires ¶ 25-010-E-10

Tableau 3. Tableau 4.
Principales causes de déclenchement des alarmes les plus couramment Principaux accidents et incidents aigus pouvant survenir au cours de la
présentes sur les ventilateurs (modifié d’après [73]). ventilation mécanique (d’après [1]).
Alarme de pression maximale (Pmax) Au niveau du patient
Augmentation de pression Toux, encombrement Asynchronies patient/ventilateur Trigger pas assez sensible, ou trop
au niveau du patient Désadaptation patient/ventilateur ; (modes assistés) sensible (autodéclenchement)
Complications liées Débit d’insufflation insuffisant
à un barotraumatisme (pneumothorax (VAC)
sous machine, etc.) Pente de montée de pressurisation
Granulome devant l’orifice trop faible (mode en pression)
de la prothèse endotrachéale PEPi
Augmentation de pression Malposition de la prothèse Barotraumatisme Pneumothorax
au niveau de la prothèse endotrachéale Pneumomédiastin
endotrachéale Obstruction totale ou partielle, Emphysème sous-cutané
interne ou externe
Encombrement des voies aériennes
Augmentation de pression Plicature ou écrasement
Bouchons bronchiques
au niveau du circuit patient sur un point du circuit
Bronchospasme
du ventilateur
Atélectasie
Alarme de pression minimale
Collapsus de reventilation
Débranchement du ventilateur
Insuffisance cardiaque, ischémie myocardique
Ballonnet de la prothèse trachéale dégonflé
Embolie pulmonaire
Déplacement de la prothèse endotrachéale (auto-extubation)
Distension abdominale
Fuites sur le circuit patient du ventilateur.
Alarme de fréquence patient Activité respiratoire anormale Douleur
Seuil minimal Anxiété
Fréquence ventilatoire Stimulation sensorielle
déclenchée périphérique
par le patient insuffisante Majoration des conséquences hémodynamiques après administration
(modes médicamenteuse
ventilatoires spontanés).
Au niveau de la prothèse endotrachéale
Seuil maximal Intubation sélective ou à cheval sur la carène
Hyperventilation du patient Patient insuffisamment ventilé Auto-extubation
(toutes causes) ;
Obstruction interne de la prothèse endotrachéale
Réveil du patient.
Compression externe de la sonde d’intubation
Alarme de volume courant expiré et alarme de volume minute
Mauvais gonflage ou déformation du ballonnet
expiré
Seuil minimal Au niveau du ventilateur
Débranchement du ventilateur Chute du volume courant lors du passage en mélange air/oxygène avec
un ventilateur pneumatique (venturi)
Ballonnet de la prothèse
trachéale dégonflé Défaut d’alimentation en énergie électrique et/ou en gaz médicaux
Déplacement de la prothèse Débranchement du patient
endotrachéale (auto-extubation) Fuite sur le circuit patient
Fuites sur le circuit patient Défaut d’humidification de l’air insufflé
du ventilateur Déréglage accidentel du ventilateur
En mode VS-AI, ventilation Arrêt du ventilateur (panne)
superficielle (en cas de
VAC : ventilation assistée contrôlée ; PEPi : pression expiratoire positive
fréquence patient élevée, intrinsèque.
l’alarme V̇E peut ne pas s’activer
et seule l’alarme
de VTe s’activera).
éviter les fuites et être confortable, sans trop majorer l’espace
Seuil maximal
mort instrumental. Le masque nasobuccal (appelé souvent
Hyperventilation du patient
masque facial) couvrant juste la bouche et le nez du patient est
VS-AI : ventilation spontanée avec aide inspiratoire ; V̇E : volume minute expiré ; généralement choisi en urgence. Le masque nasal expose
VTe : volume courant expiré. fréquemment aux fuites par la bouche. [81]. Son positionnement
doit être optimisé, sans fuite ni appui excessif, source d’incon-
fort et de lésions cutanées. La surveillance de ces patients étant
Supports ventilatoires non invasifs : constante en médecine d’urgence, l’usage de harnais avec
système de retrait en urgence par le patient ne semble pas
CPAP et AI+PEP obligatoire. Plus récemment, des masques faciaux intégraux ont
Les supports non invasifs ont en commun l’utilisation d’un été proposés en réanimation [82], sans évaluation en médecine
masque comme interface entre le patient et le dispositif d’urgence. Les casques ne peuvent être recommandés dans ce
médical. Il faut distinguer la CPAP (méthode simple et contexte actuellement par manque de données.
d’apprentissage rapide) et les autres modes de VNI (plus
complexes et nécessitant une formation approfondie), le plus Indications de la CPAP et de l’AI+PEP
souvent en ventilation spontanée avec AI+PEP.
Depuis une vingtaine d’années, l’intérêt des modes ventila-
toires non invasifs lors des insuffisances respiratoires aiguës
Interface : les masques
(IRA) a été démontré en réanimation, diminuant le taux
C’est un point fondamental pour la réussite de la techni- d’intubation et la mortalité. Les meilleures indications ont été
que [80]. Le masque doit être adapté à la physionomie du visage, précisées, avec de grandes tendances actuellement admises. Au

Médecine d’urgence 13
25-010-E-10 ¶ Oxygénothérapie et supports ventilatoires

Détresse ventilatoire sous ventilation mécanique

Débrancher le patient, ventiler manuellement en FIO2 100 % (ballon autogonflable)

Ventilation manuelle Ventilation manuelle difficile

possible facilement (si ventilation impossible, dégonfler le ballonnet)

Vérifier la perméabilité de la PET

Vérifier le ventilateur,
PET perméable PET non perméable
le circuit
et les sources

Vérifier cliniquement la position de la PET

PET déplacée PET en place

Dégonfler le ballonnet

Rechercher une
complication au niveau
du patient Ventilation Ventilation
possible = impossible =
hernie du obstruction
ballonnet interne ou externe
Extubation, Pneumothorax Atélectasie Autres causes de la PET
intubation sélective

Traitement Regonfler Lever

Corriger Exsufflation
Repositionner Fibro- médical prudemment l'obstruction,
la panne à l'aiguille
la PET aspiration +/- modification le ballonnet, voire changer
ou changer le puis drainage
du réglage voire changer la PET
ventilateur pleural
du ventilateur la PET

Ventilation mécanique possible

Figure 2. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une détresse ventilatoire aiguë sous ventilation mécanique. PET : prothèse endotrachéale.

cours de l’œdème aigu pulmonaire cardiogénique hypercapni-
que ou non, les modes non invasifs réduisent le taux d’intuba-
tion, voire la mortalité. Le bénéfice semble équivalent pour la
CPAP et l’AI+PEP [83] , mais la simplicité de la CPAP la fait
recommander en première intention, l’AI+PEP devant être
réservée à des praticiens formés et habitués. L’AI+PEP diminue
la mortalité des décompensations aiguës de bronchopneumopa-
thie obstructive, la CPAP n’ayant pas montré de bénéfice [84].
Pour les autres pathologies, les indications de l’AI+PEP restent
discutées, avec un intérêt possible au cours des détresses
ventilatoires hypercapniques à poumon antérieurement sain.
Différentes études ont été menées pour déterminer si ces
techniques étaient utilisables aux urgences [85-87] avec des
résultats positifs. Seule une étude rapporte une majoration de la
mortalité dans le groupe VNI [42] . L’analyse de ce travail
démontre que l’absence de critères pertinents d’inclusion, le
choix d’une interface inadaptée et des délais d’intubation trop
tardifs en cas d’échec de la VNI sont délétères pour le patient.
Les études préhospitalières sont peu nombreuses et concernent
surtout la CPAP. Lors de la récente conférence de consensus sur
la VNI en aiguë, les indications suivantes en préhospitalier et
aux urgences ont été proposées [4] :
Indication systématique
Au cours de l’OAPc y compris hypercapnique, la CPAP devrait
pouvoir être appliquée par tout médecin, aux urgences et en
préhospitalier, avec des matériels à débit libre et sur des critères
cliniques simples [1]. Le traitement médicamenteux recommandé
doit être instauré simultanément.
Indications sous certaines conditions
Aux urgences, il existe de nombreux arguments pour recom-
mander l’AI+PEP au cours des décompensations aiguës de
BPCO, voire lors des insuffisances respiratoires aiguës hypercap-
niques, mais sous certaines conditions : équipe entraînée, avec
des matériels adaptés, et chaîne de soins dans l’établissement
montrant un intérêt à une mise en route aux urgences. Il est
nécessaire d’identifier les patients ayant un meilleur bénéfice
attendu de l’AI+PEP.
Si la clinique est parfois caractéristique, la mesure des gaz du
sang artériel permet d’identifier plus précisément ces patients,
avec un pH artériel inférieur à 7,30 [88]. En préhospitalier, la
décompensation aiguë d’une BPCO et l’IRA (insuffisance
respiratoire aiguë) hypercapnique semblent des indications
intéressantes mais le rapport bénéfice/risque de l’AI+PEP n’ayant
pas été évalué, des études complémentaires sont nécessaires
pour recommander cette technique.
Indications non validées
Les autres indications ne semblent pas suffisamment validées
pour pouvoir être recommandées en pratique clinique, notam-
ment asthme et pneumopathie hypoxémiante sans hypercapnie.

14 Médecine d’urgence

En cas de projet thérapeutique limité suspecté, une AI+PEP
d’attente pour laisser le temps de la décision d’intubation ou
non est sans doute une indication à évaluer, de même que la
crise d’asthme aigu grave.
Contre-indications et limites de la CPAP
et de l’AI+PEP
Les contre-indications communes à la CPAP et à l’AI+PEP
sont bien décrites (cf. encadré).
“ À retenir
Contre-indications de la ventilation non invasive
(d’après la conférence de consensus inter-
nationale [81])
Arrêt cardiaque ou respiratoire.
Défaillance d’organe autre que respiratoire :
• encéphalopathie sévère (Glasgow coma score (GCS)
< 10) ;
• saignement digestif haut sévère ;
• instabilité hémodynamique ou arythmie cardiaque
sévère.
Chirurgie faciale, traumatisme ou déformation.
Obstruction des voies aériennes supérieures.
Impossibilité de coopération et/ou de protection des voies
aériennes supérieures.
Impossibilité de drainer les sécrétions respiratoires.
Risque élevé d’inhalation.
Le niveau de coopération requis pour la CPAP est sans doute
moindre que pour l’AI+PEP. Il existe trois limites importantes.
Celles liées à l’interface et au matériel ont été décrites (cf.
supra). La troisième est liée à la formation des soignants. CPAP
et AI+PEP diffèrent grandement sur ce point. La CPAP est
facilement réalisable par toutes les équipes d’urgentistes après
une formation simple et rapide. La formation à l’AI+PEP est plus
longue [89]. Chaque service d’urgence, voire chaque Smur, doit
donc déterminer le bénéfice attendu de cette technique par
rapport à l’investissement en formation.
Mise en œuvre, surveillance clinique
et monitorage
Le monitorage habituel (fréquence cardiaque, SpO2 et mesure
discontinue de la PNI) est mis en place. Le patient est prévenu
de la technique afin d’optimiser sa coopération. La taille du
masque nasobuccal est déterminée (cf. supra). La ventilation au
masque avec un ballon et l’intubation trachéale doivent être
possibles à tout instant. Les critères de surveillance clinique
habituels au cours d’une dyspnée aiguë sont contrôlés
fréquemment.
Pour la CPAP, l’application du masque se fait initialement avec
une pression positive nulle ou faible et un apport d’oxygène à
forte concentration. Une fois le masque accepté, il est fixé au
moyen d’un harnais et la pression est augmentée de façon rapide
mais non brutale jusqu’à 7,5 cmH2O. La position du masque est
optimisée : correction des fuites, confort. Le niveau de pression
est surveillé fréquemment, ce paramètre n’étant généralement
pas couplé à une alarme. Une baisse de pression fait rechercher
un déplacement du masque ou une diminution de l’alimentation
en oxygène. En Smur, la surveillance de la quantité d’oxygène
disponible doit être particulièrement attentive. Selon l’évolution,
le niveau de CPAP peut être augmenté à 10 cmH 2 O en cas
d’amélioration insuffisante ou à l’inverse diminué progressive-
ment devant une évolution favorable.
La mise en œuvre de l’AI+PEP est plus longue et plus com-
plexe, l’explication donnée au patient jouant un rôle encore plus
important. La surveillance déjà décrite est impérativement
Médecine d’urgence
Oxygénothérapie et supports ventilatoires ¶ 25-010-E-10
complétée par les paramètres d’expiration (volume courant
expiré, fréquence patient). Le niveau initial d’aide inspiratoire est
limité à 10 cmH20 pour faciliter l’acceptation de la technique
par le patient, mais avec une pente de pressurisation forte pour
satisfaire sa demande. Un niveau de PEP minimum (2 cmH2O)
permet de compenser une éventuelle PEPi non mesurable. Une
fois la technique acceptée et le masque fixé, le choix du niveau
de pression optimal se fait sur l’analyse de la spirométrie
expiratoire du ventilateur afin de garantir un VT expiré de 5 à
7 ml/kg et une fréquence ventilatoire entre 15 et 25 cycles/min.
La FIO2 est adaptée pour garantir une SpO2 > 90 %. Le niveau
de PEP est augmenté devant des signes évocateurs d’une PEPi
(activité des muscles respiratoires accessoires, efforts inspiratoires
non suivis d’un déclenchement du trigger inspiratoire). Le bon
positionnement du masque est contrôlé mais les fuites sont
beaucoup plus fréquentes qu’avec la CPAP. Elles peuvent gêner
la détection de l’expiration (trigger expiratoire) et favoriser une
désadaptation. Un niveau important de fuites semble prédictif
d’un échec de VNI [90], au mieux mesurées et compensées par le
ventilateur. La mauvaise tolérance clinique et/ou l’absence
d’amélioration du pH et de la PaCO2 dans l’heure qui suit sa
mise en route sont des facteurs prédictifs d’échec [91], de même
qu’une hypoxémie initiale importante [92].
Complications
La principale complication à redouter est l’aggravation mal
évaluée du patient avec détresse ventilatoire majeure imposant
une intubation en catastrophe avec risque d’arrêt cardiaque
anoxique. Les complications liées à l’application d’une pression
positive intrathoracique peuvent survenir en VNI, mais de façon
sans doute limitée étant donné les niveaux de pression appli-
qués. La distension gastrique doit faire discuter la mise en place
d’une sonde gastrique qui majore les fuites. Les complications
liées au masque (conjonctivite et sécheresse oculaire ; nécrose de
la racine du nez) doivent être prévenues en optimisant son
positionnement.
■ Conclusion
L’oxygénothérapie est d’usage courant en médecine
d’urgence. Sa simplicité apparente ne doit pas être prétexte à
une connaissance insuffisante des indications et des limites, des
différents matériels et des éléments de surveillance. La ventila-
tion mécanique invasive fait également partie des techniques
devant être connues par les médecins urgentistes, même si cette
thérapeutique est d’usage variable en fréquence selon le type
d’activité. L’arrivée de nouveaux ventilateurs performants en
médecine d’urgence ouvre de nouvelles possibilités avec une
bien meilleure synchronisation patient/ventilateur. Reste à ne
pas vouloir appliquer une ventilation performante avec un
ventilateur trop basique. Enfin, les supports ventilatoires non
invasifs font maintenant partie des techniques de médecine
d’urgence. La CPAP doit être maîtrisée par tous, en respectant
les recommandations d’indications et de matériel. L’AI+PEP a sa
place au cours des décompensations des BPCO aux urgences,
mais demande un investissement en matériel et en formation
dont le bénéfice doit être évalué sur chaque site.
.
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F. Thys.
Service des urgences, Clinique universitaire Saint-Luc, Université Catholique de Louvain, 10, avenue Hippocrate, B-1200 Bruxelles, Belgique.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Templier F., Thys F. Oxygénothérapie et supports ventilatoires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine d’urgence, 25-010-E-10, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
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Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
17
 ¶ 25-010-E-20

Protection des voies aériennes

en médecine d’urgence
X. Combes, P. Jabre, F. Soupizet

Le contrôle des voies aériennes des patients présentant une détresse vitale est très souvent nécessaire en
médecine d’urgence. L’intubation orotrachéale est la technique de référence pour le contrôle des voies
aériennes. En dehors du cadre de la réanimation de l’arrêt cardiaque, l’intubation trachéale doit être
réalisée sur un patient sédaté et curarisé selon la technique d’intubation en séquence rapide. L’intubation
en urgence est une intubation à risques. L’inhalation pulmonaire et les épisodes de désaturation artérielle
profonde sont les deux complications les plus fréquemment associées à ce geste. En médecine d’urgence,
l’intubation difficile, rarement prévisible, est plus fréquente qu’au bloc opératoire. La prise en charge de
l’intubation difficile survenant dans le cadre de la médecine d’urgence repose sur l’utilisation de
techniques alternatives efficaces. Ces techniques doivent être utilisées selon un algorithme précis. Les
mandrins longs béquillés et le masque laryngé d’intubation de type Fastrach™ permettent de résoudre la
majorité des cas d’intubation difficile. En cas d’échec de ces deux techniques, une cricothyroïdotomie
permettant un abord trachéal direct doit être réalisée chez les patients impossibles à ventiler.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Intubation ; Intubation difficile ; Sédation ; Intubation en séquence rapide

Plan supérieures peut être ainsi réalisé en situation intra- ou extra-

hospitalière. Si plusieurs techniques et dispositifs de contrôle
¶ Introduction 1 invasifs des voies aériennes existent, l’intubation trachéale reste
de très loin la technique la plus utilisée.
¶ Épidémiologie de l’intubation en médecine d’urgence 1 L’intubation en situation d’urgence présente des particularités
En médecine préhospitalière 1 propres qui la différencient en de nombreux points de l’intuba-
Au service d’accueil des urgences 2
tion réalisée au bloc opératoire. Ainsi, la recherche de facteurs
¶ Technique de contrôle des voies aériennes 2 prédictifs d’intubation difficile est souvent impossible du fait du
Matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes 2 court laps de temps disponible pour réaliser l’intubation chez
Préoxygénation 2 des patients présentant une détresse vitale. Par ailleurs, l’inci-
Techniques d’intubation 2 dence de l’intubation difficile en situation d’urgence est plus
Sédation pour l’intubation 3 élevée qu’au bloc opératoire et les complications associées à ce
Vérification du positionnement de la sonde d’intubation 3 geste sont elles aussi plus fréquentes. Cet article a pour objectif
Prothèses supraglottiques 4 de rappeler les indications de l’intubation en situation
¶ Situations particulières 4 d’urgence, de décrire la technique d’intubation standard et les
Pédiatrie 4 techniques alternatives utilisables en cas d’intubation difficile,
Patient à terre 4 et d’indiquer quelles sont les principales complications associées
Immobilisation cervicale 4 à l’intubation en urgence.
¶ Intubation difficile 4
Épidémiologie 4
Techniques alternatives 5 ■ Épidémiologie de l’intubation
Algorithmes 7
¶ Complications de l’intubation en urgence 7
en médecine d’urgence
Complications locales 7
Complications générales 8 En médecine préhospitalière
¶ Conclusion 8
Dans un pays comme la France, doté d’un système de soins
préhospitalier médicalisé, l’épidémiologie de l’intubation
trachéale est assez bien connue. On estime qu’environ 8 % des
■ Introduction interventions primaires des services mobiles d’urgence et de
réanimation (SMUR) vont conduire à l’intubation trachéale des
Le contrôle des voies aériennes est fréquemment nécessaire patients pris en charge [1]. La première indication de l’intuba-
en médecine d’urgence lors de la prise en charge de patients tion trachéale en médecine préhospitalière est l’arrêt cardiores-
présentant une détresse vitale. Le contrôle des voies aériennes piratoire. De 30 % à 45 % des intubations réalisées en médecine

Médecine d’urgence 1
25-010-E-20 ¶ Protection des voies aériennes en médecine d’urgence
préhospitalière ont pour but d’assurer la ventilation des patients
dans le cadre d’une réanimation cardiopulmonaire spécialisée.
Le deuxième groupe de patients est constitué par ceux ayant
une activité cardiaque spontanée lors de la réalisation de
l’intubation. Parmi ces patients, la défaillance neurologique,
qu’elle soit liée à une pathologie du système nerveux central
(accident vasculaire cérébral, état de mal épileptique) ou
secondaire à la prise de toxiques (intoxication volontaire avec
des psychotropes), est la principale indication d’intubation [1-3].
S’il est bien établi qu’un coma profond est associé à une perte
des réflexes de protection des voies aériennes, le risque d’inha-
lation pulmonaire existe aussi pour des troubles de conscience
d’intensité modérée. Ainsi, il a été rapporté un risque d’inhala-
tion pulmonaire lors d’intoxications médicamenteuses volon-
taires chez des patients présentant un score de Glasgow
intermédiaire [4, 5]. L’intubation trachéale a donc pour premier
objectif dans ces circonstances de protéger les voies aériennes
profondes d’une possible inhalation. Les autres indications
d’intubation préhospitalière sont représentées par la polytrau-
matologie (de 10 % à 15 % des intubations), les détresses
respiratoires ou circulatoires, et quelques pathologies rares
comme les brûlures étendues.
Le nombre d’intubations réalisées chaque année en France
par les différents SMUR peut être assez facilement estimé. Si l’on
considère que dans environ 8 % des interventions primaires une
intubation trachéale est réalisée, de 40 000 à 50 000 intubations
sont réalisées chaque année en France dans un contexte
extrahospitalier [1, 6]. On considère qu’un médecin exerçant en
SMUR intube annuellement de 15 à 20 patients. Ces chiffres
sont à mettre en parallèle avec les données disponibles pour
l’activité anesthésique nationale où environ 3 millions de
patients sont intubés tous les ans au bloc opératoire par des
médecins anesthésistes qui intubent chacun en moyenne plus
de 300 patients par an [5].
Au service d’accueil des urgences
Dans le cadre de la médecine d’urgence intrahospitalière,
c’est-à-dire essentiellement de l’activité dans les services
d’accueil des urgences (SAU) et dans les services de réanimation,
très peu de données sont disponibles sur l’épidémiologie de
l’intubation et sur le déroulement de ces intubations. Il est
probable que quelques milliers de patients sont intubés tous les
ans dans les services d’accueil des urgences en France. Quelques
études réalisées dans des services d’urgence nord-américains
rapportent une épidémiologie de l’intubation sensiblement
différente de celle observée en préhospitalier. En effet, au SAU
l’indication d’une intubation dans le cadre de la réanimation
d’un arrêt cardiaque est moins fréquente, de l’ordre de 10 % de
l’ensemble des patients intubés. En revanche, on retrouve un
large groupe de patients nécessitant une intubation en raison de
troubles neurologiques (accident vasculaire cérébral, état de mal
épileptique et comas toxiques) et les patients en détresse
respiratoire nécessitant un contrôle invasif des voies aériennes
sont proportionnellement plus nombreux qu’en médecine
préhospitalière [7]. En France, l’intubation des patients trauma-
tisés graves ne se fait, contrairement aux pratiques nord-
américaines, que très rarement dans les services d’urgences. Ces
patients, pris en charge dès la phase préhospitalière par une
équipe médicalisée, sont lorsqu’il y a indication intubés le plus
souvent avant l’arrivée à l’hôpital.
■ Technique de contrôle des voies
aériennes
Matériel nécessaire au contrôle des voies
aériennes
Lors de la réalisation d’une intubation en urgence, un certain
nombre de dispositifs sont indispensables. Outre le laryngos-
cope et la sonde d’intubation, tout le matériel de ventilation
2 Médecine d’urgence
doit être préparé avant la réalisation de l’intubation. La liste du
matériel indispensable lors de la réalisation d’une intubation en
urgence est décrite en encadré. Plusieurs types de lames de
laryngoscope existent : plastique à usage unique ; métallique à
usage unique ou réutilisable. Ces différents types de lames ne
possèdent pas les mêmes caractéristiques, et récemment deux
études cliniques ont rapporté un taux d’intubation difficile et
un nombre de complications plus élevés lorsque des lames
plastiques étaient utilisées pour l’intubation en situation
d’urgence [8, 9]. L’utilisation de lames en métal est ainsi forte-
ment recommandée pour l’intubation en urgence. Outre le
matériel nécessaire à l’intubation, un matériel de monitorage
continu est nécessaire. En effet, lors de l’intubation d’un
patient, la surveillance continue de la fréquence cardiaque et de
la saturation artérielle en oxygène est indispensable. La sur-
veillance tensionnelle est réalisée par méthode non invasive.
Une fois le patient intubé, le monitorage en continu de la
capnométrie est recommandé.
“ Point essentiel
Matériel nécessaire à la réalisation d’une intu-
bation
• Source d’aspiration
• Sonde d’aspiration de gros diamètre
• Source d’oxygène
• Masque facial transparent
• Ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle
• Laryngoscopes avec lames métalliques de tailles
différentes
• Sondes d’intubation
• Canules de Guedel
• Pince de Magill
• Seringue de 10 ml
• Système de fixation (sparadrap ou cordon)
• Filtre
Préoxygénation
La préoxygénation est une manœuvre qui précède l’intuba-
tion. Elle ne peut être réalisée que sur des patients ayant une
ventilation spontanée conservée au moment où l’indication
d’intubation est posée et n’est dons pas réalisée lors de l’intu-
bation des patients en arrêt cardiaque. Classiquement, la
préoxygénation consiste à faire respirer au patient durant
3 minutes de l’oxygène pur. En médecine d’urgence, la préoxy-
génation est souvent difficile à réaliser de manière correcte et
son efficacité est inconstante. Cette manœuvre est d’autant plus
efficace qu’elle est réalisée chez des patients ne présentant pas
de pathologie respiratoire aiguë et ayant conservé une capacité
résiduelle fonctionnelle proche de la normale [10]. Récemment,
la ventilation non invasive en mode ventilation spontanée avec
aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VS AI-PEP) a
été proposée comme technique de préoxygénation pour des
patients dont l’indication d’intubation était une détresse
respiratoire aiguë. Cette dernière technique de préoxygénation
s’est avérée plus efficace que la traditionnelle préoxygénation de
3 minutes en oxygène pur [11].
Techniques d’intubation
La technique d’intubation recommandée en situation
d’urgence est l’intubation orotrachéale sous laryngoscopie
directe. La glotte est visualisée par l’opérateur lors de la
laryngoscopie directe et la sonde d’intubation est avancée sous
contrôle de la vue entre les cordes vocales. Une autre technique

Figure 1. Intubation en urgence avec réalisation d’une manœuvre de
Sellick
d’intubation consiste à passer la sonde par le nez afin de réaliser
une intubation à l’aveugle. Cette technique nécessite que le
patient ait conservé une ventilation spontanée. L’intubation
nasotrachéale de première intention n’est pas recommandée car
elle est associée à des taux d’échec et de complications très
élevés [12]. La technique d’intubation orotrachéale nécessite une
formation initiale indispensable. Celle-ci devrait être faite
d’entraînement sur mannequin puis d’apprentissage au bloc
opératoire chez des patients dont l’anesthésie est programmée et
qui ne présentent pas de critères d’intubation difficile. La
courbe d’apprentissage de l’intubation trachéale a été évaluée
chez des médecins en formation. Il a été montré qu’il fallait
pratiquer au moins 40 intubations orotrachéales pour pouvoir
acquérir une expertise suffisante [13, 14].
Manœuvre de Sellick
La manœuvre de Sellick fait partie intégrante du processus
d’intubation en urgence. Cette manœuvre consiste à appuyer
fermement sur le cartilage cricoïde afin de comprimer l’œso-
phage contre le corps vertébral (Fig. 1). Cette manœuvre qui
doit être débutée dès le début de l’induction anesthésique a
pour objectif d’éviter qu’une régurgitation de liquide gastrique
ne puisse être inhalée. Cette manœuvre doit être réalisée par un
aide et maintenue jusqu’à ce que le ballonnet de la sonde
d’intubation soit gonflé, et la bonne position endotrachéale de
la sonde d’intubation vérifié [15, 16].
Sédation pour l’intubation
Mis à part les patients intubés dans le cadre d’un arrêt
cardiaque, la sédation est un élément indispensable lors de la
réalisation d’une intubation trachéale. En effet, lorsque l’intuba-
tion est réalisée sans aucune sédation pharmacologique, même
chez des patients présentant un coma profond, les difficultés de
contrôle des voies aériennes sont très importantes et le taux
d’échec d’intubation élevé [17]. Plusieurs études, pour certaines
anciennes, ont bien montré que la technique de sédation de
référence pour faciliter l’intubation en urgence était l’intubation
en séquence rapide [18]. Cette technique associe l’emploi d’un
hypnotique et d’un curare de délai d’action et de durée d’action
courts, la succinylcholine. La séquence d’intubation en séquence
rapide se déroule selon les modalités suivantes : le patient est
préoxygéné pendant 3 minutes en respirant de l’oxygène pur,
puis l’hypnotique est administré et en suivant la succinylcholine
(1 mg/kg). Les deux hypnotiques recommandés en situation
d’urgence sont l’hypnomidate (de 0,3 à 0,4 mg/kg) et la kéta-
mine (de 2 à 3 mg/kg) en raison de leur très bonne tolérance
Médecine d’urgence
Protection des voies aériennes en médecine d’urgence ¶ 25-010-E-20
hémodynamique. Une fois l’intubation réalisée, une sédation
continue est le plus souvent nécessaire afin que le patient reste
adapté au ventilateur. La sédation continue en médecine
d’urgence des patients intubés a fait l’objet de recommandations
récentes lors d’une conférence d’experts [19] . Cette sédation
continue doit débuter le plus rapidement possible dès que le
patient est intubé. Le protocole de sédation continue le plus
fréquemment recommandé associe une benzodiazépine de durée
d’action courte, le midazolam, et un morphinique, le fentanyl
ou le sufentanil. Ces deux molécules sont administrées en
continu au pousse-seringue électrique. Un bolus de morphinique
peut précéder le début de la sédation continue afin de prévenir
des épisodes de désadaptation précoce du patient [20].
“ Point fort
Sédation pour l’intubation
• La sédation des patients facilite l’intubation trachéale en
situation d’urgence.
• En urgence, la technique de sédation de référence est
l’induction en séquence rapide associant l’utilisation d’un
hypnotique et d’un curare.
• Les deux hypnotiques recommandés en situation
d’urgence sont l’hypnomidate et la kétamine.
• Le curare recommandé est la succinylcholine.
Vérification du positionnement de la sonde
d’intubation
La vérification de la bonne position de la sonde d’intubation
est une étape essentielle lors du processus de contrôle des voies
aériennes. La non-reconnaissance d’une intubation œsopha-
gienne peut en effet conduire à des accidents graves, voire au
décès du patient. L’intubation œsophagienne est souvent
l’événement initiateur de phénomènes de vomissements pou-
vant entraîner une inhalation pulmonaire sévère [21]. Cette
complication de l’intubation trachéale n’est pas rare et peut
atteindre de 5 % à 10 % en situation d’urgence [2, 7, 22]. Deux
techniques sont validées pour dépister une intubation œsopha-
gienne. La méthode de référence reste la capnographie. Lorsque
six cycles de capnogramme sont visualisés, l’intubation tra-
chéale est affirmée. La mesure du CO2 expiré a une sensibilité
de 93 % et une spécificité de 97 % pour détecter une intubation
endotrachéale [23]. Cette technique peut être mise en défaut lors
d’intubation de patients en arrêt cardiaque pour lesquels la
fraction expirée de CO2 est très basse du fait de l’arrêt circula-
toire. Chez ces patients, le test d’aspiration à la seringue peut
être utilisé afin de confirmer l’intubation trachéale. Ce test
consiste à utiliser une seringue à gros embout (seringue à gavage
gastrique) qui est connectée sur la sonde d’intubation. On aspire
brutalement avec la seringue : si la sonde est dans la trachée, de
l’air est facilement aspiré alors que si la sonde d’intubation est
située dans l’œsophage, la muqueuse de celui-ci va se collaber
sur l’extrémité distale de la sonde et la seringue ne peut se
remplir d’air. Un équivalent à ce test est l’utilisation de dispo-
sitifs spécifiques appelés par les Anglo-Saxons self inflating bulb.
Ce type de méthode est très sensible pour détecter l’intubation
œsophagienne, mais il existe quelques cas de faux-négatifs
(résistance à l’aspiration alors que la sonde est en intratrachéal),
observés chez les patients obèses morbides.
Le processus d’intubation ne se termine pas dès le gonfle-
ment du ballonnet de la sonde d’intubation. La vérification du
niveau de pression régnant dans le ballonnet de la sonde
d’intubation est une étape indispensable. Une surpression non
reconnue est fréquente et peut entraîner rapidement des
complications graves : ischémie de la muqueuse trachéale,
3
25-010-E-20 ¶ Protection des voies aériennes en médecine d’urgence
“ Point fort
Vérification du caractère endotrachéal de l’intu-
bation
• La non-reconnaissance d’une intubation œsopha-
gienne est la source de complications graves
potentiellement létales.
• La vérification de la position de la sonde d’intubation
doit être systématique après intubation.
• Deux techniques peuvent être utilisées : la capno-
graphie ou le test à la seringue.
nécrose voire plus rarement perforation trachéale [24] . La
vérification de la pression du ballonnet est réalisée simplement
à l’aide de manomètres manuels portatifs. Le niveau de pression
ne doit pas dépasser 30 cmH2O. La dernière étape du processus
d’intubation consiste à fixer la sonde afin d’éviter tout mouve-
ment de celle-ci. Cette fixation peut être réalisée avec du simple
sparadrap ou bien avec un cordon non adhésif.
Prothèses supraglottiques
Si en France, et plus généralement dans tous les services
d’urgences médicalisés, l’intubation trachéale est la technique
de référence pour contrôler les voies aériennes, d’autres dispo-
sitifs sont parfois utilisés. Dans les pays anglosaxons et notam-
ment nord-américains, le système d’urgence extrahospitalier est
non médicalisé et l’intubation trachéale beaucoup moins
pratiquée que dans la plupart des pays européens. D’autres
dispositifs sont alors utilisés pour contrôler les voies aériennes.
Ces dispositifs sont dits supraglottiques et se mettent en place
à l’aveugle sans que la réalisation d’une laryngoscopie soit
nécessaire. Le plus ancien et le plus utilisé est le Combitube®
(Fig. 2) qui est une prothèse œsopharyngée à double ballonnet
et double lumière. D’autres dispositifs comme le masque laryngé
classique, le tube laryngé ou l’Easytube® ont eux aussi été
utilisés en médecine d’urgence préhospitalière. Ces dispositifs
sont probablement plus faciles à insérer pour des opérateurs
non médecins que la sonde d’intubation. Les deux problèmes
majeurs rencontrés lors de l’utilisation de ce type de matériel
sont le risque d’inhalation pulmonaire et le risque de perfora-
tion œsophagienne. En effet, ces dispositifs n’assurent pas une
protection complète des voies aériennes en cas de vomissement
et le risque d’inhalation est alors réel. Plusieurs cas de déchirure
du tiers supérieur de l’œsophage ont été rapportés lors de
l’utilisation du Combitube®, liés à la surpression régnant dans
le ballonnet œsophagien de ce dispositif [25]. Le masque laryngé
classique a été utilisé dans des systèmes de soins d’urgences
préhospitaliers non médicalisés, notamment dans le cadre de la
réanimation de l’arrêt cardiaque [26]. Ce dernier dispositif semble
plus aisé à mettre en place pour des opérateurs peu entraînés
que la réalisation d’une intubation trachéale [27].
■ Situations particulières
Pédiatrie
L’intubation d’enfants dans le contexte de la médecine
d’urgence est une éventualité peu fréquente. Elle présente
quelques spécificités propres. De la même manière que pour
l’adulte, une préoxygénation est indispensable et l’intubation
est largement facilitée par une sédation associée. La technique
de sédation recommandée est l’intubation en séquence rapide
associant un hypnotique et la succinylcholine [7, 28-30]. Pour les
enfants de moins de 2 ans, l’hypnomidate ne peut être utilisé.
L’hypnotique de choix est alors la kétamine. Les posologies de
4 Médecine d’urgence
Figure 2. Combitube®.
succinylcholine ne sont pas les mêmes chez l’enfant que chez
l’adulte. Il faut administrer une dose relative plus importante
chez l’enfant : 2 mg/kg de succinylcholine.
Plusieurs types de lames peuvent être utilisés : lames courbes
classiques ou lames droites de Miller. L’intubation à l’aide d’une
lame droite est souvent réalisée en chargeant l’épiglotte de
l’enfant. Depuis quelques années, il a été bien démontré que
l’on pouvait utiliser en pédiatrie des sondes d’intubation à
ballonnet, même chez les nourrissons [31-33]. Les deux points
essentiels pour limiter le risque de lésions laryngées après
intubation chez l’enfant sont un choix adapté de la taille de la
sonde et une surveillance obligatoire de la pression du ballon-
net. Il existe des formules pour déterminer la taille de la sonde
d’intubation en fonction de l’âge. Chez l’enfant de plus de
2 ans pour des sondes à ballonnet, la taille (diamètre interne
en millimètres) est déterminée par la formule suivante : (âge en
années/4) + 4.
Patient à terre
En médecine préhospitalière, les circonstances font que très
souvent les patients qui nécessitent une intubation en urgence
sont pris en charge alors qu’ils sont allongés sur le sol. L’intu-
bation d’un patient au sol présente quelques difficultés particu-
lières. L’opérateur est en effet dans une position le plus souvent
pénible pour réaliser son geste et l’intubation est rendue plus
difficile. Une technique de positionnement de l’opérateur visant
à limiter les difficultés d’intubation a été décrite récemment.
Elle consiste à positionner la personne qui va intuber en
décubitus latéral. Dans cette position, l’axe visuel de l’opérateur
est abaissé et la visualisation glottique, indispensable pour
réaliser l’intubation, est rendue beaucoup plus aisée [34, 35].
Immobilisation cervicale
L’immobilisation cervicale est une mesure souvent nécessaire
lors de la prise en charge des patients traumatisés. On considère
que tout patient présentant un traumatisme crânien grave est
suspect de lésions cervicales associées et justifie donc jusqu’à
explorations radiologiques complètes une immobilisation
cervicale. L’intubation d’un patient porteur d’un collier cervical
est de fait une intubation difficile. Pour intuber un tel patient,
il faut retirer la partie antérieure du collier cervical afin que
celui-ci ne gêne pas l’ouverture de bouche. Lors de l’intubation,
un aide doit se placer derrière le patient et maintenir avec ses
deux mains la tête en position neutre. La laryngoscopie est
souvent plus difficile du fait de l’impossibilité pour l’opérateur
de pouvoir faire basculer en arrière la tête du patient. L’utilisa-
tion du long mandrin béquillé (Fig. 3) est particulièrement
intéressante dans cette situation où la glotte est souvent mal,
voire non visualisée durant la laryngoscopie [36].
■ Intubation difficile
Épidémiologie
La fréquence de l’intubation difficile en médecine d’urgence
est plus élevée qu’au bloc opératoire. Ceci s’explique aisément

Figure 3. Long mandrin béquillé ou bougie d’Eschmann.
par plusieurs facteurs qui rendent le contrôle des voies aériennes
plus complexe dans le contexte de l’urgence. En médecine
d’urgence, l’intubation difficile est rarement prévisible. Le
praticien n’a le plus souvent que très peu de temps pour
prendre connaissance des antécédents du patient, notamment
d’une éventuelle intubation difficile antérieure. Les critères
cliniques prédictifs d’une intubation difficile qui sont recherchés
dans le contexte d’une anesthésie programmée sont souvent
impossibles à vérifier dans le contexte de l’urgence. Ainsi, le
dépistage systématique d’une intubation difficile par la classifi-
cation de Mallampati, la mesure de la distance thyromentale et
l’examen de la mobilité cervicale sont apparus peu rentables
dans un service d’urgences traumatologiques puisque applica-
bles à moins du tiers des patients intubés. Seuls 32 % des
patients étaient à la fois capables d’obéir à un ordre simple et
non porteurs d’une immobilisation cervicale [37] . Dans le
contexte de l’urgence, certaines situations doivent faire envisa-
ger une intubation difficile : des antécédents oto-rhino-
laryngologiques (chirurgie carcinologique et radiothérapie), une
obésité morbide, un traumatisme facial, des difficultés d’accès
dont la plus fréquente est le positionnement du patient au
sol [1, 35].
La fréquence de l’intubation difficile en médecine préhospi-
talière varie beaucoup dans la littérature médicale, notamment
lorsque les études nord-américaines sont comparées aux études
européennes. Le taux de succès de l’intubation en situation
d’urgence est un index intéressant à considérer. En médecine
préhospitalière, ce taux varie d’une manière très importante
d’une étude à l’autre. Des taux de 45 % à 100 % sont ainsi
rapportés [1, 18, 38, 39] . En analysant les principales études
publiées, il est intéressant de noter que la plupart des travaux
ayant trait à l’intubation en situation d’urgence réalisée dans
des systèmes de soins préhospitaliers médicalisés rapportent des
taux de succès d’intubation trachéale très élevés, le plus souvent
supérieur à 99 %. À l’opposé, dans les études menées dans des
systèmes de soins paramédicalisés, notamment aux États-Unis,
les pourcentages de succès d’intubation rapportés sont beaucoup
moins bons, rarement supérieurs à 95 % et parfois très bas,
jusqu’à 50 %. Ces différences peuvent être expliquées par
plusieurs facteurs. Le premier tient à la formation initiale et à
la formation continue des opérateurs. Un médecin français
exerçant la médecine d’urgence a reçu une formation théorique
mais aussi pratique concernant la gestion des voies aériennes.
Cette formation initiale a lieu le plus souvent au bloc opératoire
où les médecins urgentistes en formation réalisent plusieurs
dizaines d’intubations. Par ailleurs, un médecin urgentiste
intube régulièrement lors de son activité préhospitalière, de dix
à 30 patients par an. À la différence des médecins français, les
paramédicaux nord-américains ont une formation initiale à
l’intubation beaucoup plus courte et la fréquence de la pratique
de ce geste est très faible, environ une intubation par an [40].
Un autre facteur qui influe de manière importante sur le taux
de succès et donc sur les difficultés d’intubation concerne
l’utilisation d’une sédation. Lorsque l’on compare les taux de
succès d’intubation d’une étude à l’autre en fonction de
l’utilisation ou non d’un protocole précis de sédation, on
constate que les taux d’intubation les plus élevés sont rapportés
lorsque un protocole d’intubation en séquence rapide est
largement pratiqué [1, 6, 29]. Plusieurs études ont montré que
lorsque l’on introduit un protocole d’intubation en séquence
rapide au sein d’un SMUR, le taux de succès de l’intubation est
extrêmement amélioré et les difficultés rencontrées beaucoup
moins fréquente [3, 41] . Cependant, malgré une formation
Médecine d’urgence
Protection des voies aériennes en médecine d’urgence ¶ 25-010-E-20
Figure 4. Manœuvre de la backward, upright, right pressure (BURP) :
pression sur le cartilage thyroïde de l’avant vers l’arrière, du bas vers le
haut et vers la droite du patient.
adéquate des opérateurs et la pratique d’une sédation quasi
systématique, un pourcentage d’intubation difficile persiste en
médecine d’urgence. De 8 % à 15 % des patients restent ainsi
difficiles à intuber sous laryngoscopie directe [1, 6, 42].
Techniques alternatives
Pour pallier ces difficultés d’intubation, de nombreuses
techniques alternatives ont été proposées mais très peu ont fait
l’objet d’évaluation clinique. Seuls quelques dispositifs ont été
réellement évalués dans des situations d’intubation difficile
imprévue et pour la plupart d’entre eux les données cliniques
disponibles proviennent d’études réalisées au bloc opératoire
dans un contexte qui reste très différent de celui de la médecine
d’urgence. Avant d’envisager l’utilisation de techniques alterna-
tives, certaines manœuvres simples et non invasives permettent
parfois d’améliorer suffisamment la vision glottique afin de
permettre une intubation rapide. Ainsi, une manipulation
laryngée externe peut améliorer la laryngoscopie chez un grand
nombre de patients. Plusieurs manipulations laryngées externes
ont été décrites. La plus connue consiste à appliquer une
pression d’avant en arrière sur le cartilage thyroïde et est
dénommée back par les Anglo-Saxons. Une manipulation
laryngée externe semblant plus efficace a récemment été décrite.
Cette dernière manipulation externe consiste à déplacer le
cartilage thyroïde du patient dans un mouvement postérieur,
céphalique et légèrement orienté vers la droite (Fig. 4). Cette
manœuvre dénommée backward, upright, right pressure (BURP) a
été comparée à la simple pression antéroexterne (back) [43, 44]. Le
BURP s’est toujours avéré plus efficace que le back et près de
50 % des patients présentant une laryngoscopie difficile avec
une vision laryngée classée 3 ou 4 selon Cormack ont vu leur
vision laryngée améliorée après réalisation du BURP.
En cas d’échec d’intubation malgré un positionnement
optimal du patient et de l’opérateur, l’utilisation de techniques
alternatives à la laryngoscopie directe permet de résoudre
l’immense majorité des situations d’intubation difficile. On peut
classer les dispositifs alternatifs à l’intubation sous laryngoscopie
directe en plusieurs groupes. Les plus simples d’utilisation
restent les dispositifs dits transglottiques que sont les mandrins.
Trois types de mandrins d’intubation existent : les mandrins
courts malléables, les mandrins longs béquillés et les mandrins
lumineux. Les mandrins lumineux, dont le plus connu est le
Trachlight®, sont des dispositifs qui ont été surtout évalués au
5
25-010-E-20 ¶ Protection des voies aériennes en médecine d’urgence

bloc opératoire [45] . Les mandrins lumineux sont souvent

inadaptés en cas d’intubation en urgence. En effet, la luminosité
extérieure lors d’une intubation préhospitalière est susceptible
d’interférer avec la qualité de la transillumination. Il en est de
même pour l’obésité et enfin, lorsqu’une pression cricoïdienne
est exercée, le nombre de tentatives et la durée de la procédure
sont significativement augmentés [46].
L’utilisation des mandrins courts malléables est dans certains
pays, notamment en Amérique du Nord, un standard lors de
l’intubation d’un patient en urgence. Le principe d’utilisation
de ce type de mandrin est de l’insérer dans la sonde d’intuba-
tion puis d’imposer une forme prédéfinie, le plus souvent en J,
à la sonde d’intubation, ce qui permet lors de la laryngoscopie
un passage plus aisé de la sonde entre les cordes vocales,
notamment lorsque la glotte est haut située. Une morbidité
importante lors de l’utilisation de ce type de mandrin a été
rapportée et surtout leur efficacité lors d’une intubation difficile
est moindre que celle des mandrins longs béquillés [47]. Les
mandrins longs béquillés sont probablement une des techniques
alternatives à l’intubation difficile les plus intéressantes (Fig. 3).
Plusieurs types de mandrins longs sont disponibles. Les man-
drins longs béquillés peuvent être appelés aussi bougie d’Esch-
mann, mandrin de Macinthosh ou bougie élastique. Le mandrin
long béquillé a été évalué dans des conditions d’intubation Figure 5. Utilisation du masque laryngé Fastrach™ en médecine
difficile simulées par une immobilisation cervicale et s’est avéré préhospitalière.
plus efficace que la simple laryngoscopie. De nombreux cas
cliniques d’intubation difficile anticipée ou imprévue résolus
avec l’utilisation des mandrins longs ont été publiés [48-50]. Les
longs mandrins ont été utilisés en dehors du bloc opératoire et dans le contexte de la médecine d’urgence. D’autres types de
notamment en préhospitalier en cas d’intubation difficile non masques laryngés tels que le masque laryngé classique ou le
prévue avec un taux de succès de 80 % [51, 52]. La technique masque laryngé ProSeal® ont été proposés dans le cadre de la
d’intubation avec un long mandrin béquillé consiste à intuber prise en charge de l’intubation difficile [65-67] . Si ces deux
en premier lieu le patient avec le mandrin en introduisant la dispositifs permettent la réalisation d’une ventilation en
partie recourbée à travers l’orifice glottique. La perception tactile pression positive, ils ne sont pas conçus pour permettre une
soit du passage des anneaux trachéaux (sensation de clicks) soit intubation trachéale et donc une protection définitive contre le
d’une butée après que le mandrin ait été inséré d’environ 30 cm risque d’inhalation pulmonaire. Quelques cas cliniques d’intu-
affirme sa position intratrachéale. La sonde d’intubation est bation difficile survenant en médecine préhospitalière ou dans
alors glissée sur le mandrin qui va lui servir de guide. Le taux un service d’accueil des urgences résolus par l’utilisation de ces
de succès est maximal lorsque la laryngoscopie est maintenue dispositifs ont été rapportés. Le dernier type de prothèses
durant l’intubation assistée par le mandrin long et qu’une supraglottiques proposées en médecine d’urgence est représenté
rotation de la sonde d’intubation de 90° dans un sens antiho- par les dispositifs à double ballonnet. Ces dispositifs possèdent
raire est réalisée au moment du passage de l’épiglotte [50]. Ce un ballonnet distal œsophagien et un ballonnet de grand
dispositif est recommandé en première intention lors de la volume proximal pharyngé. Ils sont insérés à l’aveugle sans
survenue d’une intubation difficile en médecine d’urgence. réalisation d’une laryngoscopie et l’oxygène est administré via
Les prothèses supraglottiques sont des dispositifs qui permet- une lumière interne vers un ou plusieurs orifices situés entre les
tent la ventilation et pour certains d’entre eux aussi une deux ballonnets. Le plus connu et le plus ancien de ces dispo-
intubation trachéale à l’aveugle. Ces dispositifs sont devenus sitifs est le Combitube ® (Fig. 2). Le Combitube ® est dans
indispensables dans la stratégie de prise en charge des situations certains pays l’outil de contrôle des voies aériennes le plus
utilisé dans le cadre préhospitalier [68, 69]. Quelques séries de
d’intubation difficile quel que soit le contexte. Le dispositif pour
patients difficiles à intuber et ventilés par la suite avec le
lequel il existe la plus grande expérience clinique est le masque
Combitube® ont été rapportés [70-72]. Le principal problème lié
laryngé d’intubation Fastrach™ (Fig. 5). Ce dispositif est une
à son utilisation est relatif aux complications mécaniques graves
évolution du masque laryngé classique. Il est formé par un
qu’il est susceptible d’engendrer. En effet, plusieurs études ont
masque laryngé muni d’une poignée rigide et dont l’extrémité
rapporté un taux non négligeable de lésions de l’œsophage
distale est muni d’une languette mobile relevant l’épiglotte. Il
pouvant aller jusqu’à la rupture complète [25, 73].
est utilisé avec une sonde d’intubation armée spécifique. Il a été
La dernière catégorie de techniques alternatives à la laryngos-
évalué dans de nombreuses situations cliniques et notamment
copie standard est représentée par les dispositifs d’abord trachéal
en médecine d’urgence intra- et préhospitalière. En milieu direct. Une des techniques le plus anciennement connues est
hospitalier, en situations d’intubation difficile survenant au bloc l’intubation rétrograde. Cette technique consiste à ponctionner
opératoire, il permet la ventilation dans 98 % à 100 % des la membrane inter-crico-thyroïdienne, puis à insérer un guide
cas [53-57]. L’intubation à travers le Fastrach™ est réalisée dans métallique dans la trachée en direction céphalique afin que
plus de 95 % des cas. En médecine d’urgence, quelques cas l’opérateur puisse le récupérer dans la bouche du patient. La
cliniques et plusieurs séries de patients pour lesquels le dispositif sonde d’intubation est alors placée sur ce guide métallique et
a été utilisé pour une situation d’intubation difficile ont été avancée vers l’orifice glottique. Lorsque la sonde arrive en butée,
rapportés [58-62]. En situation d’urgence, le taux de succès de la le guide est retiré vers le haut et la sonde est poussée dans la
ventilation à travers le Fastrach™ est élevé, supérieur à 95 %, le trachée. Cette technique pour laquelle plusieurs études, la
taux d’intubation à l’aveugle est aux alentours de 85 % [62, 63]. plupart anciennes, ont rapporté une certaine efficacité en
Le dispositif peut être notamment utilisé chez des patients pour médecine d’urgence est de réalisation parfois difficile. L’intuba-
lesquels le rachis cervical est maintenu en ligne [64]. L’utilisation tion rétrograde a été proposée, notamment pour l’intubation de
du masque laryngé Fastrach™ fait partie des plus récentes patients présentant un traumatisme facial balistique
recommandations concernant l’intubation difficile survenant délabrant [74].

6 Médecine d’urgence

Figure 6. Cricothyroïdotomie en milieu préhospitalier.
La cricothyroïdotomie représente la technique ultime de
contrôle des voies aériennes proposée dans le cas où l’intuba-
tion et la ventilation du patient restent impossibles malgré
l’utilisation des autres techniques alternatives que sont les
mandrins et les dispositifs supraglottiques. Plusieurs techniques
de cricothyroïdotomie ont été décrites. Celle qui présente le
moins de risques de complications graves est celle faisant appel
à la technique de Seldinger [75] (Fig. 6). La membrane inter-
crico-thyroïdienne est ponctionnée avec une aiguille, puis un
mandrin souple métallique est inséré en direction caudale dans
la trachée du patient. La canule de cricothyroïdotomie et un
dilatateur sont alors placés sur le guide métallique. Après la
réalisation d’une petite incision de la membrane inter-crico-
thyroïdienne à la base du guide métallique, la canule et le
dilatateur sont poussés à travers la membrane. Certaines canules
de cricothyroïdotomie sont équipées de ballonnets qui assurent,
une fois la canule en place, une parfaite étanchéité et l’absence
.
de fuites lors de la ventilation mécanique. La cricothyroïdoto-
mie a le plus souvent été utilisée en médecine d’urgence chez
des patients traumatisés graves et impossibles à intuber. Cette
technique est de réalisation très rapide et permet une ventila-
tion efficace dans plus de 95 % des cas [76, 77]. Quelques cas de
cricothyroïdotomie réalisées dans le cadre d’obstruction com-
plète des voies aériennes supérieures ont été rapportés [78].
La composition recommandée d’une mallette d’intubation
difficile pour un service d’urgence est décrite en encadré.
“ Point essentiel
Composition d’une mallette d’intubation difficile
en médecine d’urgence
• Pince de Magill
• Sondes d’intubation de tailles différentes
• Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles
• Longs mandrins béquillés
• Masque laryngé d’intubation Fastrach™
• Kit de cricothyroïdotomie
Algorithmes
La notion d’algorithme est essentielle dans la prise en charge
des situations d’intubation difficile. Il a été bien montré que
Médecine d’urgence
Protection des voies aériennes en médecine d’urgence ¶ 25-010-E-20
l’application systématique d’une stratégie simple et prédéfinie
en cas de survenue d’une intubation difficile imprévue permet-
tait de résoudre rapidement la plupart des cas d’intubation
difficile [53, 79]. Plusieurs principes sont indispensables à respec-
ter lors de la conception d’un algorithme de prise en charge de
l’intubation difficile. Le nombre de tentatives de laryngoscopie
doit être limité. Au-delà de trois laryngoscopies infructueuses, le
risque de complications graves en cas de tentatives itératives
d’intubation devient très important [80] . La répétition des
laryngoscopies favorise les saignements de la région pharyngée
et l’apparition d’œdème laryngé. C’est souvent la répétition des
laryngoscopies qui transforme une situation où l’intubation est
difficile mais la ventilation au masque facial possible en une
situation dramatique où et l’intubation et la ventilation au
masque deviennent impossibles. Les techniques alternatives
doivent être limitées dans leur nombre et tous les opérateurs
doivent être formés à leur utilisation. Un algorithme de prise en
charge d’une intubation difficile doit prévoir différentes
situations où peuvent être plus ou moins associées des difficul-
tés d’intubation et d’oxygénation. Une conférence d’experts
récente a proposé des algorithmes de prise en charge de
l’intubation difficile au bloc opératoire mais aussi dans un
contexte de médecine d’urgence intra- ou extrahospitalière [81].
Un algorithme de prise en charge d’intubation difficile en
médecine d’urgence préhospitalière est présenté sur la Figure 7.
▲ Attention
En cas d’intubation difficile survenant dans un
contexte d’urgence
• Il faut limiter les tentatives de laryngoscopie.
• La priorité est toujours à l’oxygénation du patient.
• L’application d’un algorithme prédéfini facilite la prise
en charge des situations d’intubation difficile.
• Long mandrin et masque laryngé d’intubation
Fastrach™ sont les deux dispositifs les plus efficaces pour
résoudre les cas d’intubation difficile.
■ Complications de l’intubation
en urgence
L’intubation en médecine d’urgence est un geste associé à un
nombre important de complications. Si de nombreuses études
ont évalué le taux de succès de l’intubation en fonction des
techniques employées, très peu ont rapporté de manière
exhaustive les complications associées à l’intubation. On peut
distinguer deux grands types de complications, locales et
générales.
Complications locales
Les complications mécaniques locales sont multiples. La
principale dont les conséquences sont potentiellement dramati-
ques si elle n’est pas reconnue à temps est l’intubation œsopha-
gienne. Dans la plupart des études, l’incidence de l’intubation
œsophagienne lors d’une intubation en urgence varie de 1 % à
7 %. Cette complication de l’intubation, même si elle est
reconnue précocement, est un facteur de risque important de
complications graves systémiques. C’est ainsi que l’inhalation
pulmonaire et l’arrêt cardiaque secondaire à une hypoxémie
profonde ont souvent comme événement initial une intubation
œsophagienne [21]. Les autres complications mécaniques asso-
7
25-010-E-20 ¶ Protection des voies aériennes en médecine d’urgence

Échec d'intubation après deux laryngoscopies

directes avec optimisation de la position
de la tête

Petits moyens (manœuvre dite BURP)

et changement éventuel d'opérateur
(une seule nouvelle tentative de laryngoscopie directe)

Succès Échec

Utilisation du long mandrin béquillé (deux essais)

Succès Échec

Intubation par le Fastrach™

Oui Non

Ventilation possible par le Fastrach™

Oui Non

Attente de renfort médical et/ou Cricothyroïdotomie

transport vers l'hôpital en ventilant
à travers le Fastrach™

Figure 7. Arbre décisionnel. Algorithme en cas d’intubation difficile survenant en médecine préhospitalière. BURP : backward, upright, right pressure.

ciées à l’intubation sont nombreuses : traumatisme dentaire,
lésions des structures pharyngées ou laryngées, luxation aryté-
noïde, perforation œsophagienne et rupture trachéale. Les plus
graves de ces complications, les ruptures trachéales et œsopha-
giennes, restent exceptionnelles [82].
Complications générales
Les complications générales sont essentiellement respiratoires
et hémodynamiques. La fréquence de l’inhalation pulmonaire
durant le processus d’intubation en contexte d’urgence varie
d’une étude à l’autre et peut atteindre 20 %. L’évènement
adverse le plus fréquent lors d’une intubation trachéale en
urgence semble être la survenue d’épisodes de désaturation
artérielle [83]. Malgré la réalisation d’une préoxygénation, un
grand nombre de patients intubés en urgence selon un proto-
cole d’intubation en séquence rapide vont présenter une
désaturation artérielle profonde et parfois prolongée [18, 83]. Une
étude récente a rapportée une désaturation chez plus de 50 %
de patients traumatisés crâniens graves intubés en séquence
rapide. Dans cette étude, tous les patients avaient bénéficié
d’une préoxygénation et la durée médiane de l’épisode
d’hypoxémie était de plus de 2,5 minutes, avec pour certains
patients une hypoxémie persistant plus de 10 minutes [83]. Ces
épisodes de désaturation artérielle profonde sont probablement
le facteur favorisant majeur des accidents cardiovasculaires
survenant dans les suites de l’intubation qui vont de la brady-
cardie à l’arrêt cardiaque en passant par la chute tensionnelle
sévère. Dans un système préhospitalier médicalisé, une étude
récente rapporte la survenue de 2 % d’arrêt cardiaque et de
15 % d’hypotension dans les suites immédiates d’une intuba-
tion en séquence rapide [84]. Ces complications hémodynami-
ques faisant suite au processus d’intubation ont certainement
plusieurs facteurs favorisants, dont la pathologie rendant
l’intubation nécessaire. Néanmoins, il est probable que le
processus d’intubation en lui-même soit un facteur causal direct
d’un certain nombre de complications hémodynamiques.
■ Conclusion
L’intubation orotrachéale est la technique de référence en
médecine d’urgence lorsqu’il est nécessaire d’assurer la protec-
tion des voies aériennes. La sédation selon la technique d’intu-
bation en séquence rapide facilite l’intubation et diminue la
survenue de complications. La prise en charge de l’intubation
difficile survenant dans le cadre de la médecine d’urgence
repose sur l’application d’algorithmes utilisant des techniques
éprouvées telles que les longs mandrins béquillés, le masque
laryngé Fastrach™ et les kits de cricothyroïdotomie.

8 Médecine d’urgence

“ Point fort
Déroulement d’une intubation en urgence
• Vérification du matériel
C Ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle,
masque facial et canule de Guedel
C Matériel d’aspiration
C Sonde d’intubation
C Laryngoscope (lumière fonctionnelle)
C Pince de Magill disponible
C Respirateur branché
• Préparation du patient
C Mise en place du monitorage : scope, oxymétrie de
pouls, pression artérielle non invasive
C Branchement du capnomètre
C Positionnement du patient
C Ablation d’éventuelles prothèses dentaires amo-
vibles
C Vérification de la voie veineuse périphérique
• Intubation
C Préoxygénation en ventilation spontanée d’une
durée égale à 3 minutes, avec filtre et capnomètre
montés
C Manœuvre de Sellick débutée dès le début de
l’injection de l’hypnotique
C Induction de l’anesthésie : injection intraveineuse
directe de l’hypnotique suivie immédiatement de la
succinylcholine
C Laryngoscopie 45 à 60 secondes après l’injection de
la succinylcholine et intubation sous contrôle de la
vue
C Vérification systématique de l’intubation : six cycles
visualisés de capnométrie ou test à la seringue
C Gonflage du ballonnet de la sonde pour qu’il n’y ait
pas de fuites audibles et vérification systématique de
la pression du ballonnet : à ajuster pour qu’elle soit
inférieure ou égale à 30 cmH2O
C Vérification de la bonne position de la sonde :
auscultation des deux champs pulmonaires
C Fixation de la sonde d’intubation avec du sparadrap
et branchement au respirateur
.
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SAMU SMUR 94, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France.
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SAMU SMUR 94, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Combes X., Jabre P., Soupizet F. Protection des voies aériennes en médecine d’urgence. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-010-E-20, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Médecine d’urgence 11
 ¶ 25-010-E-30

Drainage thoracique aux urgences

P.-G. Guitard, B. Veber, L.-M. Joly

L’évacuation d’un épanchement pleural est une situation fréquente et parfois vitale rencontrée dans les
services d’urgences. Ses principales indications sont le pneumothorax spontané, l’hémopneumothorax
traumatique et la pleurésie d’étiologie infectieuse, cardiologique ou carcinologique. Les modalités de cette
évacuation dépendent du type d’épanchement, de son abondance présumée et de sa tolérance clinique.
En première intention, tout pneumothorax comprimant le médiastin et responsable d’une altération
hémodynamique doit faire pratiquer une pleurocentèse à l’aiguille en extrême urgence. Cette technique
ainsi que les principes de pose des différents types de drains disponibles sont détaillés. Une comparaison
des avantages et inconvénients des différents systèmes nous permet de conseiller l’utilisation des drains
de Monod pour l’évacuation des épanchements ainsi que des cathéters de Fuhrman pour la prise en
charge des pneumothorax spontanés nécessitant impérativement un drainage.
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Mots clés : Drainage thoracique ; Pleurocentèse ; Pneumothorax ; Hémothorax ; Pleurésie

Plan contenu dans la cavité pleurale et mal toléré sur le plan

hémodynamique ou respiratoire. Dans les cas les plus graves
(détresse respiratoire, état de choc), l’urgence thérapeutique fait
¶ Introduction 1
souvent préférer une décompression d’urgence à l’aiguille avant
¶ Indications du drainage thoracique aux urgences 1 la réalisation du drainage proprement dit. D’autre part, celles
Pneumothorax compressif 1 comprenant les situations où la simple ponction pleurale est
Pneumothorax spontané 2 impossible ou inefficace et où le drainage est alors nécessaire
Pneumothorax iatrogène 4 pour connaître la nature de l’épanchement et ainsi orienter le
Hémopneumothorax traumatique 4 patient vers la bonne filière de soins.
Épanchement liquidien non traumatique 5 Avant d’aborder les différentes techniques de pose, il est donc
¶ Modalités techniques 5 nécessaire de préciser en détails les indications du drainage
Pleurocentèse d’urgence 5 thoracique afin d’appliquer la bonne stratégie à la bonne
Ponction-exsufflation 5 situation.
Drainage thoracique 6
Surveillance et retrait du drainage thoracique 8
■ Indications du drainage
¶ Complications du drainage thoracique 9
Douleurs 9 thoracique aux urgences
Hémorragie 9
Malpositions du drain 10 Pneumothorax compressif
Œdème de réexpansion 10 Quelle qu’en soit la cause, le pneumothorax compressif doit
Obstruction du drain 10 être considéré à part, du fait du caractère extrêmement urgent
Infection du site de ponction ou de l’espace pleural 10 de sa prise en charge et de son évolution gravissime à très court
¶ Conclusion 10 terme. Il concerne 1 % à 3 % des pneumothorax [2] . Il est
secondaire à l’irruption d’air ou de gaz alvéolaire dans la cavité
pleurale en inspiration alors que son évacuation en expiration
est impossible (phénomène de clapet ou trapping). Le volume
■ Introduction d’air piégé augmente donc rapidement jusqu’à ce que la
pression intrapleurale dépasse la pression dans le reste du
La réalisation d’un drainage thoracique est un geste courant, thorax. Il y a alors refoulement du médiastin vers le côté
souvent urgent et parfois vital qui doit être maîtrisé par tout controlatéral, ce qui entraîne une compression extrinsèque des
praticien exerçant tout ou une partie de son activité dans un veines caves supérieure et inférieure au niveau de leur entrée
service d’urgences. Un dispositif de drainage thoracique fait dans la cage thoracique. Cette obstruction provoque une
d’ailleurs partie intégrante du matériel d’une salle d’accueil des .
diminution rapide du retour veineux et donc du débit cardia-
urgences vitales (SAUV) [1]. Les situations devant faire pratiquer que, ce qui aboutit à un état de choc et rapidement, en
un drainage thoracique sont nombreuses mais peuvent être l’absence de traitement, à l’arrêt circulatoire.
regroupées en deux catégories. D’une part, celles regroupant les Le diagnostic de pneumothorax compressif est d’abord
indications d’une évacuation d’urgence d’air ou de liquide clinique puisqu’il doit être suspecté devant l’association de

Médecine d’urgence 1
25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences
Tableau 1.
Syndromes cliniques retrouvés dans les pathologies pleurales.
Signes d’épanchement Signes non spécifiques
pleural - Toux et douleurs pariétales inconstantes
- Gêne respiratoire d’intensité variable
- Abolition du murmure vésiculaire
unilatérale
- Dyspnée, détresse respiratoire
avec désaturation
Signes spécifiques d’épanchement gazeux
- Tympanisme à la percussion
- Emphysème sous-cutané
Signes spécifiques d’épanchement liquidien
- Matité à la percussion
- Abolition des vibrations vocales
Signes de compression - Distension thoracique unilatérale
médiastinale - Signes aigus d’insuffisance cardiaque
droite (turgescence jugulaire, reflux
hépatojugulaire, hépatalgie)
- Pouls paradoxal
- Hypotension artérielle, état de choc,
voire arrêt cardiocirculatoire
Figure 1. Radiographie pulmonaire représentant un pneumothorax
complet droit avec déviation médiastinale vers la gauche.
signes de pneumothorax et de signes de compression médiasti-
nale (Tableau 1). En cas d’instabilité hémodynamique et devant
un tableau clinique typique, le traitement consiste en une
décompression ou pleurocentèse à l’aiguille en extrême urgence
sans attendre la réalisation d’examen complémentaire. L’exté-
riorisation brutale et sonore d’air par l’aiguille confirme le
diagnostic. La mise à la pression atmosphérique de la cavité
pleurale ainsi réalisée permet d’abaisser la pression intrathora-
cique et ainsi de diminuer la compression du médiastin dont le
recentrage aboutit à la résolution de l’état de choc.
L’évacuation complète du pneumothorax nécessite en général
le recours au drainage thoracique dans un second temps.
Celui-ci doit toujours être fait après réalisation d’une radiogra-
phie thoracique de face au lit qui permet de confirmer le
diagnostic en retrouvant une hyperclarté d’un hémichamp
pulmonaire sans trame parenchymateuse visible et un refoule-
ment plus ou moins important du médiastin vers le côté opposé
(Fig. 1). Si le pneumothorax n’est plus visible à la radiographie
thoracique, il faut compléter le bilan d’imagerie par un scanner
thoracique afin d’éliminer tout pneumothorax résiduel, en
l’occurrence antérieur.
2 Médecine d’urgence
Tableau 2.
Principales causes de pneumothorax spontané secondaire.
Pathologies des voies aériennes
- Bronchopneumopathie chronique obstructive
- Fibrose pulmonaire kystique
- Asthme aigu grave
Pathologies infectieuses
- Pneumocystose
- Tuberculose
- Abcès pulmonaire
Pathologies interstitielles
- Sarcoïdose
- Fibrose pulmonaire idiopathique
- Histiocytose X
- Lymphangio-léio-myomatose
Connectivites
- Polyarthrite rhumatoïde
- Spondylarthrite ankylosante
- Polymyosite/dermatomyosite
- Sclérodermie
- Syndrome de Marfan
- Syndrome d’Ehlers-Danlos
Pathologies carcinologiques
- Adénocarcinome pulmonaire
- Sarcome
Pneumothorax spontané
Par définition, il s’agit de l’irruption d’air dans la cavité
pleurale en l’absence de tout traumatisme sans contexte
iatrogène (ponctions, ventilation mécanique, fibroscopie...).
C’est une pathologie fréquente avec une incidence comprise
entre 2 et 18 cas par an pour 100 000 habitants avec une nette
prédominance masculine [3]. Un pneumothorax spontané est dit
« primaire » quand il survient sur un poumon antérieurement
sain et « secondaire » quand il existe une pathologie pulmonaire
favorisante (Tableau 2) [4].
Les signes cliniques à rechercher sont résumés dans le Tableau
1. La confirmation du diagnostic fait intervenir typiquement la
radiographie thoracique de face qui retrouve une hyperclarté
unilatérale avec visualisation du décollement pulmonaire
objectivée par la perte de la trame parenchymateuse en péri-
phérie d’une ligne bordante. Le pneumothorax est dit « com-
plet » quand le décollement intéresse toute la hauteur du
poumon et « incomplet » quand il n’est visible que sur une
partie du champ pulmonaire (en général l’apex). Dans les cas
plus difficiles (poumons pathologiques, pneumothorax anté-
rieur...), un scanner thoracique peut être réalisé afin de confir-
mer ou d’infirmer le diagnostic. L’échographie pleurale a
récemment été proposée en première intention pour le diagnos-
tic des pneumothorax non visibles à la radiographie pulmo-
naire [5]. Cet examen présente l’avantage de ne pas nécessiter le
déplacement du patient (qui est souvent problématique en cas
de mauvaise tolérance respiratoire) et de ne pas imposer
d’irradiation supplémentaire mais reste très opérateur-
dépendant. En cas de doute diagnostique, l’échographie pleurale
peut donc être une alternative au scanner, même si celui-ci reste
l’examen de référence.
La prise en charge du pneumothorax spontané doit tenir
compte d’abord de son caractère primaire ou secondaire, ensuite
de son mode de survenue primitif ou récidivant, enfin de
l’importance du décollement et de la symptomatologie (Fig. 2).
Premier épisode de pneumothorax spontané
primaire (du sujet sain)
Dans ce cas, la décision de drainage de la cavité pleurale
doit être dictée par la tolérance clinique du patient et
l’importance des signes radiologiques de décollement. En
effet, il est bien admis que l’évacuation de l’air intrapleural
 Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30

Suspicion de pneumothorax

Signes de compression
Pas de signes de compression
médiastinale
médiastinale
Instabilité hémodynamique

Pleurocentèse Radiographie
d'urgence thoracique

Persistance d'un
Confirmation doute diagnostique
du diagnostic

Scanner
thoracique

Pneumothorax
Pneumothorax
traumatique ou
spontané
iatrogène

Poumons Poumons Drainage

sains pathologiques thoracique

- PNO < 20 % - PNO > 20 %

- et distance dôme - ou distance dôme
pleural-apex < 3 cm pleural-apex > 3 cm > 1 épisode
- et asymptomatique - ou dyspnée

Oxygénothérapie Dyspnée Dyspnée

1er épisode majeure minime
Surveillance
Radiographie thoracique
à h6
Aggravation Ponction- Drainage
exsufflation thoracique

Stable Prévention des

Échec
Drainage récidives :
thoracique thoracoscopie

Retour au
domicile Succès
Consultation à j2 et j7

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge d’un pneumothorax (PNO).

n’est pas nécessaire en cas de bonne tolérance clinique d’un
pneumothorax spontané incomplet, défini par un décolle-
ment inférieur à 3 cm à l’apex et dont la surface ne dépasse
pas 20 % du champ pulmonaire radiologique [6]. Il est alors
légitime de proposer une surveillance clinicoradiologique en
milieu hospitalier pendant au moins 6 heures. Cette sur-
veillance doit s’accompagner d’une oxygénothérapie systéma-
tique même en l’absence de désaturation [7]. En effet, des
études anciennes semblent montrer que l’augmentation de la
pression partielle en oxygène dans le sang contenu dans les
capillaires pleuraux améliore la réabsorption passive de l’azote
contenu dans l’air du pneumothorax [7, 8] . S’il n’est pas
retrouvé d’aggravation et en l’absence de contexte socioéco-
nomique défavorable, un retour du patient à domicile avec
surveillance par l’entourage est possible. Un suivi en consul-
tation avec contrôle radiologique à j2 et j7 doit alors être
proposé [9].
En cas de pneumothorax complet ou de mauvaise tolérance
clinique, l’évacuation de l’air contenu dans la cavité pleurale est
impérative. Ce drainage peut être réalisé au moyen d’une
ponction-exsufflation, c’est-à-dire sans mise en place d’un
système d’aspiration prolongée. Dans le cas précis des premiers
épisodes de pneumothorax spontané sur poumons sains, ce
mode de drainage a fait la preuve de son efficacité et de son
innocuité comparé à la pose d’un drain thoracique convention-
nel. Ainsi, le taux de réussite immédiate est évalué à 59 % et le
risque de récidive précoce du pneumothorax à 15 % contre
63 % de réussite et 7 % de récidive avec le drainage thoracique

Médecine d’urgence 3
25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences
classique [10, 11]. Une méta-analyse et une étude randomisée
récente confirment ces résultats et suggèrent même que cette
technique permettrait de diminuer le nombre et la durée
d’hospitalisation, ce qui incite les auteurs à la conseiller en
première intention [12, 13]. L’efficacité de ce geste doit bien sûr
être contrôlée par une radiographie thoracique. En cas de
succès, un retour à domicile est envisageable après une sur-
veillance de 4 à 6 heures [14]. En cas d’échec, la réalisation d’une
deuxième ponction-exsufflation n’est pas souhaitable compte
tenu de sa faible efficacité prévisible [10]. La mise en place d’un
drainage thoracique est alors la seule attitude thérapeutique
proposable. Une étude française récente montre que ce drainage
peut se faire au moyen d’un cathéter de petit calibre (cathéter
de Fuhrman) introduit par méthode de Seldinger avec une
efficacité comparable au drainage classique (drain de Joly ou de
Monod) [15]. Ainsi, du fait de sa simplicité, de son caractère peu
douloureux et de son risque moindre de complication notam-
ment à long terme, cette méthode est probablement à privilé-
gier dans le contexte de premier épisode de pneumothorax
spontané primaire après échec de la ponction-exsufflation. Dans
la même étude, les auteurs suggèrent que ce type de drainage
thoracique pourrait être utilisé en première intention (c’est-à-
dire sans que la ponction-exsufflation ne soit tentée), mais les
données de la littérature sont actuellement insuffisantes pour
qu’une telle attitude soit consensuelle.
En dehors de cas très particuliers (plongeur professionnel,
pilote d’avion, alpinistes...), il n’y a pas d’indications lors du
premier épisode de pneumothorax spontané primaire à la
réalisation d’une intervention chirurgicale visant à diminuer le
risque de récidive (symphyse pleurale) [9]. Seule la présence
d’une fistule bronchopulmonaire, suspectée par la persistance
d’un bullage continu après drainage thoracique, peut nécessiter
le recours à la chirurgie.
Récidive de pneumothorax spontané
Contrairement au premier épisode, une récidive de pneumo-
thorax spontané requiert systématiquement l’hospitalisation et
l’évacuation de l’air intrapleural [9]. La ponction-exsufflation est
contre-indiquée car généralement peu efficace et le traitement
immédiat repose sur la mise en place d’un drainage thoracique
conventionnel.
La récidive d’un pneumothorax spontané augmente considé-
rablement le risque de récurrences ultérieures. En effet, alors que
le risque de récidive après un seul pneumothorax spontané est
estimé à environ 30 %, il passe à 57 % après la première
récidive, à 62 % après la deuxième et à 83 % après la troi-
sième [16]. La grande majorité de ces récidives survient dans les
2 ans suivant le premier épisode [6] . Compte tenu de ces
éléments et de la gravité potentielle de cette pathologie, il est
nécessaire de proposer une stratégie de prévention des récidives
dès le deuxième pneumothorax spontané, qu’il soit homo- ou
controlatéral [17]. La technique de référence est la symphyse
pleurale par thoracoscopie qui permet de réduire le taux de
récidive à moins de 5 % avec une morbidité bien inférieure à la
thoracotomie classique [17]. La pleurodèse médicamenteuse par
instillation d’agent sclérosant dans le drain thoracique en place
ne doit pas être proposée en première intention du fait d’un
taux de succès nettement inférieur [9]. Cette technique n’est
donc envisageable, dans la prévention des récidives de pneumo-
thorax, qu’en cas de risque opératoire important.
Pneumothorax spontané secondaire
(sur poumon pathologique)
La présence d’une pathologie pulmonaire sous-jacente impose
l’hospitalisation. L’indication de l’évacuation du pneumothorax
doit être large : une altération même minime de l’état respira-
toire basal et des douleurs importantes pouvant limiter la toux
incitent à réaliser rapidement le drainage [9]. Seuls les pneumo-
thorax spontanés incomplets minimes totalement asymptoma-
tiques peuvent justifier d’une surveillance simple d’au moins
24 heures. Le drainage thoracique doit être réalisé au moyen
d’un drain classique avec système d’aspiration continu. La
ponction-exsufflation est contre-indiquée car potentiellement
dangereuse. En effet, la présence d’adhérence pleurale peut
4 Médecine d’urgence
entraîner des ponctions traumatisantes intraparenchymateuses
et l’importance du risque de décompensation aiguë de la
maladie respiratoire impose une restauration du vide pleural
rapide et certaine [10].
Pneumothorax iatrogène
Les circonstances de survenue des pneumothorax iatrogènes
sont bien connues des praticiens des services d’urgences,
d’anesthésie-réanimation et de pneumologie. Elles sont classi-
quement principalement liées à une brèche parenchymateuse
pulmonaire lors d’un geste invasif (ponction pleurale, cathéter
central, fibroscopie), ou à une hyperpression alvéolaire chez un
patient en ventilation mécanique. Même si ce deuxième cas de
figure est classiquement décrit chez les patients intubés, il a été
récemment rapporté plusieurs cas de pneumothorax iatrogène
secondaire à la ventilation non invasive [18]. Dans ce dernier cas,
il existe un risque majeur d’aggravation rapide par pneumotho-
rax compressif du fait de la ventilation en pression positive. Le
maintien d’une pression de plateau strictement inférieure à
30 cmH2O reste le meilleur moyen de limiter la survenue de ce
type de complication. Quelle qu’en soit la cause, le traitement
d’un pneumothorax iatrogène impose le drainage de la cavité
pleurale. La ponction-exsufflation est contre-indiquée compte
tenu du risque important de récidive précoce. La réalisation
d’une pleurodèse chirurgicale peut être nécessaire en cas de
persistance d’une fistule bronchopulmonaire après drainage.
Hémopneumothorax traumatique
Le pneumothorax traumatique est fréquent puisqu’il
concerne environ 20 % des traumatismes thoraciques impor-
tants [19]. Il est, par ailleurs, associé à un hémothorax d’abon-
dance variable dans plus d’un cas sur deux [20]. Comme tous les
traumatismes thoraciques, le contexte de survenue des hémop-
neumothorax est le plus souvent celui d’un polytraumatisme
(70 à 80 % des cas) et une contusion pulmonaire sous-jacente
est presque toujours retrouvée. La physiopathologie du pneu-
mothorax traumatique fait intervenir deux mécanismes possi-
blement responsables de l’irruption d’air dans la cavité pleurale.
Il peut s’agir de l’embrochage du poumon par une côte fracturée
lors du traumatisme ou de l’hyperpression intra-alvéolaire
secondaire à un écrasement thoracique à glotte fermée. L’hémo-
thorax est, quant à lui, consécutif à une lésion thoracique qui
peut intéresser le parenchyme pulmonaire ou un vaisseau
pariétal, intercostal, mammaire interne, voire dans les cas les
plus graves, médiastinal (crosse aortique, artère pulmonaire,
artère sous-clavière...). En dehors de l’urgence que constitue le
pneumothorax compressif, le diagnostic repose sur la radiogra-
phie thoracique qui permet de localiser le pneumothorax et
d’en préciser l’importance ainsi que son éventuelle association
à un hémothorax et/ou à des anomalies parenchymateuses.
Chez un patient polytraumatisé, cette radiographie doit être au
mieux réalisée après la mise en place d’une sonde nasogastrique
afin de détecter plus facilement une rupture diaphragmatique
gauche. La sensibilité de cet examen étant médiocre chez un
patient couché, il doit être systématiquement complété par un
scanner (avec injection de produit de contraste) une fois le
patient stabilisé. Cet examen montre l’étendue des dégâts
parenchymateux et pariétaux, permet la visualisation des gros
vaisseaux médiastinaux et visualise les pneumothorax antérieurs
ou localisés invisibles sur le cliché thoracique de face.
En dehors du pneumothorax traumatique isolé de très faible
abondance et totalement asymptomatique qui peut relever
d’une surveillance simple, la prise en charge de l’hémopneumo-
thorax traumatique fait constamment intervenir le drainage
thoracique [21]. En effet, la ponction-exsufflation est strictement
contre-indiquée du fait de son inefficacité en cas de lésion
parenchymateuse et de sa dangerosité en cas de mauvaise
tolérance respiratoire. En cas d’hémothorax, le drainage permet,
en plus de l’amélioration respiratoire due à l’évacuation de la
cavité pleurale, d’obtenir l’accolement des deux feuillets
pleuraux, ce qui favorise l’hémostase, de quantifier la perte
sanguine et d’évacuer le sang et les caillots afin de réduire le
risque d’infection secondaire et de séquelles. De ce fait, il n’est
 Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30

Tableau 3.
Situations d’épanchement liquidien non traumatique nécessitant un
drainage pleural.
Pour tout épanchement pleural non traumatique, en cas de :
- signes de compression médiastinale
- mauvaise tolérance respiratoire
Pour les épanchements possiblement infectieux, en cas de :
- culture ou examen direct du liquide pleural positif
- empyème thoracique (liquide macroscopiquement puriforme)
- pH du liquide pleural < 7,2
- échec du traitement antibiotique à 48 h
Pour les épanchements possiblement carcinologiques, en cas de :
- récidive précoce nécessitant une pleurodèse médicamenteuse

pas conseillé de clamper un drain pleural même si celui-ci

donne une grande quantité de sang, sauf s’il existe un doute sur
une lésion médiastinale induite par le drainage [22]. La persis-
tance d’un saignement supérieur à 200 ml/h après l’évacuation
de l’épanchement initial ou l’impossibilité de stabiliser l’état
hémodynamique doit faire discuter une thoracotomie d’hémos-
tase. Il faut également savoir qu’en cas de saignement important
par le drain thoracique, un système de récupération-
autotransfusion peut être ajouté au dispositif de recueil [22].

Épanchement liquidien non traumatique

La prise en charge des épanchements pleuraux liquidiens fait
rarement intervenir en première intention le drainage pleural.
En effet, la simple ponction pleurale permet le plus souvent
d’orienter le diagnostic en caractérisant l’épanchement (trans-
sudatif, exsudatif, infecté ou carcinologique). Cette ponction
peut également être évacuatrice en cas d’épanchement impor-
tant. Le repérage et la quantification de l’épanchement par
échographie permettent de mieux cibler la ponction et de
contrôler la vacuité pleurale après la procédure [23]. En dehors
de l’épanchement mal toléré ou compressif qui nécessite un
drainage en urgence, il existe des situations spécifiques où le
drainage doit compléter systématiquement la ponction pleurale
initiale (Tableau 3) [24-26]. L’utilisation de drain de petit calibre
(type drain de Fuhrman) est conseillée en première intention
Figure 3. Site d’insertion du drain pleural.
pour les épanchements transsudatif ou carcinologique [27]. En
A. Voie antérieure (2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire).
revanche, la taille du drain nécessaire à l’évacuation d’un
B. Voie axillaire (4e ou 5e espace intercostal sur la ligne axillaire
épanchement infecté ne fait pas l’objet de consensus [25]. En
antérieure).
l’absence d’études contradictoires, l’utilisation d’un drain de
gros diamètre dans un contexte infectieux semble préférable
pour limiter le risque d’obstruction secondaire. importante, le calibre du cathéter peut se révéler insuffisant
pour faire sortir de la plèvre autant d’air qu’il en entre par les
■ Modalités techniques voies respiratoires. Dans ce cas, l’ajout d’un deuxième cathéter
est indispensable pour obtenir une diminution de la
compression.
Pleurocentèse d’urgence
La pleurocentèse de décompression à l’aiguille est un geste
d’extrême urgence qui doit être pratiqué devant tout pneumo-
thorax présentant des signes de compression médiastinale et
une instabilité hémodynamique, voire un arrêt cardiocircula-
“ Points importants
toire. Sa réalisation ne souffre aucun retard, donc aucun Matériel nécessaire à la réalisation d’une
examen biologique ou radiologique n’est nécessaire avant le
pleurocentèse de décompression en urgence
geste. Un matériel spécifique est requis. Le site de ponction est
classiquement antérieur, sur la ligne médioclaviculaire au niveau • Gants stériles (sauf urgence majeure)
du 2e espace intercostal (Fig. 3). Après une désinfection cutanée, • Compresses stériles
le cathéter court est introduit perpendiculairement à la paroi • Désinfectant cutané (Bétadine ® ou chlorhexidine
jusqu’à obtention d’une expulsion d’air sous tension par alcoolique)
l’aiguille. Cette expulsion, en général sonore, confirme le • Cathéter court de 14 ou 16 G monté sur une aiguille
diagnostic et rétablit un équilibre de pression entre la cavité
pleurale et l’extérieur. L’objectif de ce geste n’étant pas le
rétablissement de la vacuité pleurale mais simplement la
diminution de la compression médiastinale par l’égalisation des
Ponction-exsufflation
pressions intra- et extrathoracique, il est nécessaire de laisser le L’objectif de la ponction-exsufflation est très différent de celui
cathéter en place jusqu’à ce qu’un drainage pleural soit réalisé. de la pleurocentèse d’urgence puisqu’il s’agit ici de vider la cavité
En revanche, l’aiguille doit être retirée pour ne pas léser le pleurale de tout l’air qui y est piégé. Son indication est unique-
poumon lors de sa réexpansion. En cas de lésion pulmonaire ment celle du premier épisode de pneumothorax spontané du

Médecine d’urgence 5
25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences
sujet sain. Avant la réalisation de ce geste, il est nécessaire de
confirmer l’indication par une radiographie thoracique et de
rechercher des contre-indications par l’anamnèse (antécédents
respiratoires) et le bilan biologique : un taux de plaquettes
inférieur à 50 giga/l, un temps de céphaline activé (TCA) supé-
rieur à 2 fois le témoin et un taux de prothrombine (TP) inférieur
à 40 % sont des contre-indications relatives à la ponction
pleurale. Un matériel spécifique est nécessaire. Le site de ponction
est le même que pour la pleurocentèse. Après réalisation d’une
anesthésie locale, l’aiguille est introduite comme précédemment,
mais doit être connectée à une seringue en aspiration pour
détecter l’entrée dans la cavité pleurale (lorsque l’aiguille pénètre
dans l’air intrapleural, la résistance du piston de la seringue baisse
brutalement). Une fois le cathéter en place, l’aiguille est retirée et
la tubulure, préalablement clampée grâce au robinet, est immé-
diatement connectée. À l’aide d’une seringue de 50 ml, le
pneumothorax est aspiré en prenant soin d’obturer la tubulure
avec le robinet avant chaque déconnexion de la seringue.
Lorsqu’il n’y a plus d’air aspirable, l’ensemble du matériel est
retiré et une radiographie de contrôle est réalisée au bout de
2 heures afin d’apprécier l’efficacité de la ponction-exsufflation.
En cas d’inefficacité, la réalisation d’une nouvelle ponction n’est
pas conseillée et un drainage pleural doit être mis en place. Par
ailleurs, l’aspiration de plus de 2,5 l d’air fait suspecter une fistule
bronchopulmonaire et doit également faire réaliser un drainage
thoracique conventionnel [28].
“ Points importants
Matériel nécessaire à la réalisation d’une
ponction-exsufflation
• Gants stériles
• Xylocaïne® 2 %, seringue de 10 ml et aiguille de 20 G
pour l’anesthésie locale
• Compresses stériles
• Désinfectant cutané (Bétadine ® ou chlorhexidine
alcoolique)
• Cathéter court de 14 ou 16 G monté sur une aiguille
• Seringue de 5 ou 10 ml
• Tubulure courte avec robinet deux ou trois voies
• Seringue de 50 ml
Drainage thoracique
Le terme « drainage thoracique » comprend tous les systèmes
dont l’objectif est d’obtenir la vacuité pleurale grâce à la mise en
place et au maintien plus ou moins prolongé d’un tube (ou
« drain ») entre les feuillets pariétal et viscéral de la plèvre. Ces
Tableau 4.
Comparaison des différents drains thoraciques disponibles.
Taille Indications principales
Drain de Monod 18 à 36 F Hémothorax, pneumothorax
traumatiques, pleurésie purulente,
empyème
Drain de Joly 12 à 32 F Hémothorax, pneumothorax
traumatique, pleurésie purulente,
empyème
Cathéter 8,5 à 12 F Pneumothorax spontané, pleurésie
de Fuhrman carcinologique, pleurésie transsudative, à usage unique, pose très peu
± pneumothorax iatrogène
Pleurocath® < 10 F Pneumothorax spontané
6 Médecine d’urgence
systèmes sont classiquement séparés en drain dit « de gros
calibre » (drain de Joly ou de Monod) et drain dit « de petit
calibre » (cathéter de Fuhrman ou Pleurocath®). En dehors de
contextes particuliers d’urgence extrême (hémothorax suffocant,
détresse respiratoire), tous ces drains nécessitent une confirmation
du diagnostic par une radiographie thoracique et un contrôle de
l’hémostase (TCA < 1,5 fois le témoin, TP > 45 % et numération
plaquettaire supérieure à 100 giga/l). Nous détaillons ici les
différentes techniques de pose en excluant les drains chirurgicaux
et ceux utilisés en néonatologie. Le Tableau 4 résume les
indications, les avantages et les inconvénients des différents
.
types de drain.
Pose d’un drain de Monod (Fig. 4)
La pose d’un drain de Monod permet la mise en place d’un
tube de diamètre important idéal pour l’évacuation des hémo-
pneumothorax traumatiques. Ce type de drain est également
indiqué dans l’évacuation des pneumothorax non traumatiques
quand les techniques de ponction-exsufflation sont contre-
indiquées et que l’utilisation d’un drain de plus petit calibre
n’est pas possible (poumon pathologique, fistule bronchopleu-
rale). Enfin, l’absence de consensus sur la taille du drain
nécessaire à l’évacuation d’une pleurésie purulente fait fré-
quemment préférer l’utilisation d’un drain de Monod dans cette
indication [25, 29].
La pose de ce type de drain est potentiellement anxiogène et
douloureuse et doit donc être réalisée chez un patient calme,
informé, coopérant et au mieux 30 minutes après une prémé-
dication par morphine sous-cutanée à la dose de 5 à 10 mg [30].
L’utilisation de paracétamol ou de benzodiazépines en prémé-
dication, fréquemment retrouvée dans la pratique, n’a jamais
été évaluée. L’insertion du drain par voie axillaire doit être
privilégiée en l’absence de contre-indication [31]. Pour cela, le
patient doit être allongé en décubitus dorsal en position demi-
assise avec le bras homolatéral en abduction maximale et la
main derrière la tête. Le « triangle de sécurité » où doit avoir
.
lieu l’insertion est alors délimité par le bord externe du grand
pectoral en avant, le bord antérieur du grand dorsal en arrière
et l’horizontale passant par le mamelon en bas [32].
Le site de drainage est alors positionné au milieu de ce
triangle, ce qui correspond au 4e ou 5e espace intercostal sur la
ligne axillaire antérieure (Fig. 3). En cas de déplacement du bras
impossible ou de pneumothorax purement antérieur, la voie
antérieure peut être proposée mais expose au risque de lésion de
l’artère mammaire interne et de cicatrice inesthétique. L’inser-
tion par voie antérieure se fait alors sur un patient en décubitus
dorsal strict au niveau du 2e espace intercostal et sur la ligne
médioclaviculaire comme pour la pleurocentèse d’urgence et la
ponction-exsufflation (Fig. 3).
Le matériel spécifique est nécessaire à la pose d’un drain de
Monod. La première étape est une désinfection complète de la
zone d’insertion parallèlement au lavage chirurgical des mains
(standard ou à la solution hydroalcoolique) et à l’habillage
Avantages Inconvénients
Drain de gros calibre, utilisable dans Cicatrice disgracieuse, nécessité
toutes les circonstances, risque moindre d’utilisation d’un trocart restérilisable
de lésions médiastinales, orientation
du drain plus facile
Drain de gros calibre, matériel Cicatrice disgracieuse, risque important
entièrement à usage unique de lésion pulmonaire et médiastinale
Cicatrice minime, matériel entièrement Drain de faible calibre ne permettant
pas l’évacuation de caillots
douloureuse
Cicatrice minime, matériel entièrement Drain de faible calibre ne permettant
à usage unique, pose peu douloureuse pas l’évacuation de caillots, risque
important de lésion pulmonaire

.
Figure 4. Différents types de drainage disponible.
A. Drain de Monod (trocart et drain).
B. Drain de Joly (mandrin et drain).
C. Pleurocath®.
D. Cathéter de Fuhrman (cathéter, guide métallique, dilatateur et
aiguille).
stérile (masque, calot, casaque et gants) de l’opérateur. Les
champs stériles sont installés autour du site d’insertion et une
anesthésie locale est systématiquement réalisée avec 20 ml de
Xylocaïne® à 2 %. Cette anesthésie doit comprendre tous les
plans sous-cutanés et musculaires jusqu’au feuillet pariétal de la
plèvre et permet de confirmer la présence de l’épanchement en
traversant celui-ci [33]. Avant l’incision cutanée, il est important
de s’assurer que le drain coulisse sans difficulté à l’intérieur du
Médecine d’urgence
Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30
trocart. Le choix du diamètre du drain dépend de la nature de
l’épanchement suspecté (20-24 F pour un pneumothorax,
28-36 F pour un hémothorax ou un empyème) ; la taille du
trocart doit correspondre au drain utilisé. Lorsque tout est en
place, une incision uniquement cutanée de 1 à 2 cm est réalisée
horizontalement en suivant le bord supérieur de la côte infé-
rieure afin d’éviter le paquet vasculonerveux siégeant sous le
bord inférieur de la côte sus-jacente. Les plans graisseux et
musculaires sont écartés à la pince jusqu’à la plèvre.
“ Points importants
Matériel nécessaire à la pose d’un drain de « gros
calibre » (Monod ou Joly)
• Masque et calot
• Gants et casaque stériles
• Xylocaïne® 2 %, seringue de 20 ml et aiguille de 20-
22 G pour l’anesthésie locale
• Compresses stériles
• Désinfectant cutané (Bétadine ® ou chlorhexidine
alcoolique)
• Champs stériles
• Scalpel (lame n° 11)
• Pince cochère ou Kelly stérile
• Trocart de Monod et drain de taille adaptée (numéro du
trocart = taille du drain en French/3) ou drain de Joly
• Pince-clamp non vulnérant
• Deux fils de suture taille 0 ou supérieure (+ porte-
aiguille si aiguilles courbes)
• Système d’aspiration à usage unique préalablement
monté (« valisette »)
• Pansement stérile
Toujours à l’aide de la pince, le feuillet pariétal de la plèvre
est perforé et l’ouverture ainsi réalisée est dilatée. La plupart des
auteurs conseillent ensuite une palpation de la plèvre pariétale
au doigt permettant de s’assurer de l’absence d’adhérence pour
limiter le risque de trajet intraparenchymateux [29]. Une fois ce
« toucher pleural » réalisé, le trocart de Monod est introduit
perpendiculairement sans forcer puis orienté vers le haut et
l’avant pour un pneumothorax ou vers le bas et l’arrière pour
un épanchement liquidien. Le drain est ensuite glissé sans effort
à l’intérieur du trocart qui peut alors être retiré. Toute difficulté
à l’insertion du drain doit faire suspecter un trajet aberrant sous-
cutané ou intraparenchymateux et doit donc faire recommencer
la procédure. Le drain est ensuite relié au système d’aspiration
et suturé à la peau. Si la tolérance clinique le permet, il est
préférable d’effectuer cette suture avant la connexion du drain
pour éviter que le poids des tuyaux d’aspiration ne le déplace.
Dans ce cas, le drain doit être transitoirement clampé pour
éviter l’entrée d’air dans le thorax en inspiration. Contrairement
à ce qui était conseillé auparavant, il est actuellement démontré
que la réalisation d’une bourse d’attente autour du drain doit
être évitée [29]. En effet, la cicatrisation de ce type de fixation est
particulièrement inesthétique et cette technique doit donc être
remplacée par un point en « U » classique (ou un point de Blair-
Donati) autour de l’orifice d’entrée (Fig. 5) [31]. À la fin de la
procédure, un pansement recouvrant le point d’insertion est
confectionné stérilement.
L’efficacité du drain est contrôlée d’abord cliniquement par la
présence d’un bullage ou de l’aspiration de l’épanchement
pleural. Dans tous les cas, une radiographie de thorax de face
est nécessaire immédiatement après la pose pour vérifier la
position du drain, le rétablissement de la vacuité pleurale et
l’absence de complication. Dans les cas où un doute persiste
(trajet atypique, drain inefficace malgré une position radiologi-
quement normale...), un scanner thoracique doit être demandé
car sa sensibilité pour la détection des complications et des
7
 25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences
Figure 5. Point de suture en « U » autour du drain pleural facilitant son
retrait.
malpositions est nettement supérieure à celle de la radiologie
conventionnelle [34]. Les causes les plus fréquentes d’inefficacité
.5
du drainage sont l’absence d’étanchéité autour du site d’inser-
tion, l’obstruction et la position exclue du drain dans une
scissure ou une adhérence pleurale.
Pose d’un drain de Joly (Fig. 4)
Les indications du drain de Joly sont les mêmes que pour le
drain de Monod puisque cette technique permet de mettre en
place des drains du même calibre. Il n’y a d’ailleurs pas de
différence visible entre ces deux types de drains une fois la pose
effectuée. Même s’il n’y a pas de consensus dans la littérature,
nous conseillons de privilégier le drain de Monod à chaque fois
que c’est possible du fait de sa dangerosité moindre lors de
l’insertion. En effet, les complications graves du drainage
thoracique ont toutes été décrites avec les drains de Joly
comportant un mandrin interne rigide et pointu [21, 35, 36].
Le site d’insertion et l’installation sont les mêmes que ceux
décrits précédemment. La technique de pose diffère uniquement
lors de la mise en place du drain proprement dit. Il n’y a pas
de trocart et le drain est donc inséré directement dans la cavité
pleurale grâce au mandrin interne rigide qui sert aussi à son
orientation. Le risque de lésion pulmonaire ou médiastinal par
embrochage est réel avec ce type de drain si l’on prend appui
sur la cage thoracique sans contrôle ni retenue afin de forcer
directement le trajet pariétal avec le mandrin. La bonne
méthode est donc de réaliser le trajet pariétal à la pince puis au
doigt, comme pour le drain de Monod, afin d’introduire le
drain sans qu’aucune force ne soit nécessaire.
Pose d’un cathéter de Fuhrman (Fig. 4)
Cette technique permet d’introduire un drain de petit calibre
(8,5 à 12 F) dans la cavité pleurale. Son indication privilégiée est
le pneumothorax spontané primaire après échec de la ponction-
exsufflation, mais certaines études proposent d’utiliser ce type
de drain en première intention [15]. L’évacuation d’un épanche-
ment liquidien transsudatif ou carcinologique qui ne nécessite
pas un drain de calibre important semble également être une
indication intéressante [24, 27]. En revanche, son emploi dans un
contexte traumatique est clairement contre-indiqué puisque son
faible diamètre ne permet pas d’évacuer un épanchement
sanglant [19] . Pour les autres cas (pneumothorax iatrogène,
pneumothorax secondaire, pleurésie infectieuse...), les données
8 Médecine d’urgence
de la littérature sont actuellement insuffisantes pour que son
utilisation soit recommandée ou déconseillée.
Comme pour les techniques précédentes, la pose d’un cathé-
ter de Fuhrman nécessite des conditions d’asepsie chirurgicale.
Le site d’insertion à privilégier est ici antérieur, sur la ligne
médioclaviculaire au niveau du 2e espace intercostal puisqu’il
n’y a pas d’incision cutanée et donc pas de dommage esthéti-
que. Après anesthésie locale, l’introduction se fait par méthode
de Seldinger. Cette méthode, communément utilisée en abord
vasculaire percutané, permet la mise en place atraumatique du
drain en le glissant, après dilatation, sur un guide métallique
souple, lui-même ayant été inséré préalablement au travers
d’une aiguille introductrice courte. La plupart des fabricants
proposent, pour cela, des aiguilles de Tuohy présentant l’avan-
tage de permettre à l’opérateur de sentir le passage du feuillet
pariétal de la plèvre et d’être moins traumatique pour le
poumon en cas de contact avec le parenchyme. La fixation du
drain est ensuite standard comme son raccordement au système
d’aspiration. Il est possible, en cas de premier épisode de
pneumothorax spontané primaire, de connecter ce drain à une
valve antiretour simple (type valve de Heimlich) sans pratiquer
de véritable aspiration, ce qui simplifie la surveillance ultérieure.
Dans cette indication précise, les résultats de cette méthode
semblent comparables à ceux du drainage classique [15].
Pose d’un Pleurocath® (Fig. 4)
Le système Pleurocath® est plus ancien que le cathéter de
Fuhrman mais permet la mise en place d’un drain comparable
(diamètre < 10 F), au même site d’insertion et avec une asepsie
identique. Ici, le drain coulisse directement à l’intérieur de
l’aiguille introductrice qui, de ce fait, est d’un calibre nettement
plus important (10 à 12 F). La longueur et le caractère biseauté
de la pointe, empêchant toute sensation lors du franchissement
de la plèvre pariétale, exposent à un risque important de
lacération pulmonaire et de coupure du cathéter si celui-ci est
mobilisé à travers l’aiguille après la pose. Il nous semble donc
préférable de ne plus utiliser ce type de dispositif en dehors des
cas de pneumothorax spontané primaire complet non compres-
sif et lorsque aucun cathéter de Fuhrman n’est disponible.
Système d’aspiration
Quel que soit le système de drainage utilisé et en dehors de
cas très particuliers décrits plus haut, la vacuité pleurale
complète ne peut être obtenue qu’en ajoutant un système
d’aspiration à l’extrémité distale du drain. Cette aspiration doit
être aseptique (pour ne pas contaminer la plèvre de dehors en
dedans et autoriser les prélèvements bactériologiques), perméa-
ble (pour laisser l’air ou le liquide sortir de la cavité pleurale), à
sens unique (pour ne pas permettre à l’épanchement drainé de
retourner dans le patient) et adaptable (pour permettre de
moduler la puissance d’aspiration). La seule méthode fiable
répondant à ces critères est actuellement l’utilisation de système
à usage unique spécifique à cette utilisation et commercialisé
sous forme de « valisette » (Fig. 6). Les différents systèmes
présents sur le marché ont des caractéristiques techniques
sensiblement différentes mais leur efficacité clinique est
globalement équivalente [37]. Ces dispositifs comportent en effet
une valve d’étanchéité empêchant le retour d’air ou de liquide,
une chambre de recueil stérile permettant la quantification du
liquide drainé, un indicateur de bullage et un sélecteur de force
d’aspiration (généralement entre -10 et -40 cmH2O). Par défaut,
il convient de débuter l’aspiration à -20 cmH2O pour limiter les
risques d’œdème pulmonaire de réexpansion. L’utilisation de
bocaux d’aspiration successifs (type colonne de Jeanneret) n’a
plus de justification depuis l’apparition de ces systèmes à usage
unique qui ont sensiblement diminué les risques d’erreur de
montage, de réentrée de liquide contaminé et d’erreur de
manipulation, notamment lors des transports intrahospitaliers.
Surveillance et retrait du drainage
thoracique
Il n’existe pas de recommandation nationale ou internatio-
nale concernant l’endroit où un patient porteur d’un drain

Figure 6. Système d’aspiration à usage unique. 1. Tuyaux d’aspiration
murale ; 2. tuyau reliant la chambre de recueil au drain thoracique du
patient ; 3. sélecteur de la force d’aspiration (de 0 à -40 cmH2O) ; 4. valve
d’étanchéité antiretour permettant de visualiser le bullage et les
oscillations.
thoracique doit être surveillé. Dans les premiers temps de la
prise en charge, il est cependant nécessaire de contrôler le
bullage et/ou la quantité de liquide drainé au minimum toutes
les 3 heures. Cela peut être réalisé, au mieux, dans un service
de soins continus ou de réanimation mais, si l’état du patient
le permet, il n’y a pas de contre-indication absolue à ce que
cette prise en charge soit effectuée en service de chirurgie ou de
pneumologie. La plupart des auteurs insistent sur le fait que
l’équipe médicale et paramédicale prenant en charge ce type de
patient doit être formée et entraînée à l’utilisation des drains et
des systèmes d’aspiration [32]. En pratique, un bullage signale
l’aspiration d’air de la plèvre et doit donc cesser une fois celui-ci
évacué. La persistance du bullage doit faire évoquer une fistule
bronchopleurale, ou bien plus souvent un défaut d’étanchéité
du système (au niveau des connexions ou du trajet pariétal).
Une fois le bullage tari, il est nécessaire de surveiller les
oscillations respiratoires du liquide témoin dans la « valisette »,
qui assurent de la perméabilité du drain.
Le transport intrahospitalier des patients ayant un drain
thoracique en place a souvent été source d’incidents, voire
d’accidents graves. Ceux-ci étaient principalement dus au
système d’aspiration par bocaux qui exigeait l’interposition
d’une valve de Heimlich et à défaut le clampage du drain
lorsque le patient quittait sa chambre. Cette attitude de
clampage systématique reste ancrée dans les pratiques d’une
grande partie du personnel paramédical et expose au risque de
récidive du pneumothorax, voire de compression médiastinale
pendant le transport. Il est donc utile de rappeler qu’avec les
systèmes à usage unique, un drain ne doit jamais être clampé
quelle que soit la situation (et particulièrement si le bullage
persiste). Pour mobiliser le patient, il suffit d’arrêter l’aspiration
en déconnectant le vide mural de la « valisette » et de maintenir
celle-ci en position verticale pendant tout le transport. Il est
possible que cette absence d’aspiration active entraîne la
récidive du pneumothorax ou la baisse du débit d’aspiration
d’un épanchement liquidien mais la compression du médiastin
est toujours évitée grâce à la persistance de la fonction soupape
du système. La présence d’un médecin est dans tous les cas
souhaitable lors des transports intrahospitaliers des patients
dont le drainage thoracique est vital (pneumothorax avec
bullage non interrompu, hémopneumothorax traumatique...).
Comme toutes les techniques invasives, l’utilité du drainage
thoracique doit être réévaluée tous les jours. Un retrait est
classiquement envisageable lorsque le poumon est recollé à la
paroi sur la radiographie thoracique, que le bullage du drain est
Médecine d’urgence
Drainage thoracique aux urgences ¶ 25-010-E-30
interrompu depuis au moins 24 heures et que le débit de liquide
évacué est inférieur à 200 ml/24 h [38]. Ces éléments sont à
interpréter en fonction du contexte clinique et de l’étiologie.
Encore une fois, il n’y a pas d’indication à clamper un drain
avant son retrait. Si une récidive du pneumothorax est à craindre,
l’aspiration doit être interrompue pendant 24 heures et une
radiographie thoracique est réalisée. La découverte d’un pneumo-
thorax même minime sur cette radiographie prouve la persistance
d’une fuite pleuropulmonaire et contre-indique donc l’arrêt du
drainage. Ce protocole est aussi sensible que le clampage pour la
détection des récidives de pneumothorax et n’expose pas au
risque de compression médiastinale [29]. La technique de retrait
est toujours la même quel que soit le drain en place. Elle consiste
en une traction constante qui doit permettre une ablation du
drain rapide et indolore. Si un point en « U » a été effectué
pendant la pose (drain de Monod ou de Joly), il convient de le
serrer immédiatement après la sortie de l’extrémité du tube pour
éviter l’entrée d’air dans le thorax. Plusieurs études suggèrent
qu’il n’y a pas lieu de faire pratiquer une inspiration ou une
expiration forcée au patient lors du retrait [39].
■ Complications du drainage
thoracique
Les incidents ou accidents associés à la pose d’un drain
thoracique sont fréquents (9 à 26 %) [40]. La complication la
plus souvent retrouvée est la malposition du drain. Les facteurs
favorisants sont essentiellement l’utilisation d’un drain à
mandrin interne (drain de Joly), l’inexpérience de l’opérateur et
le non-respect des consignes de pose, notamment lors du
repérage du site d’insertion (insertion sous le 5e espace intercos-
tal) et lors du franchissement du feuillet pariétal de la plèvre
(passage de la plèvre au moyen du mandrin rigide) [21].
Douleurs
Les douleurs sont très fréquentes après la pose du drain et le
plus souvent sans gravité. Dans la plupart des cas, elles sont
liées à l’irritation pleurale ou à la compression des pédicules
vasculonerveux intercostaux. Leur prise en charge comprend en
première intention les antalgiques usuels puis en cas d’échec les
dérivés morphiniques administrés per os, en sous-cutané ou en
intraveineux. Il est également possible que le retrait du drain de
1 à 2 cm suffise pour limiter les douleurs, surtout s’il confine
au sommet pleural où des douleurs scapulaires projetées
peuvent être réellement problématiques. L’administration en
intrapleural d’anesthésiques locaux, qui fut un temps proposée
par certains auteurs, est à proscrire du fait du risque important
et aléatoire de résorption plasmatique.
Hémorragie
Les hémorragies pariétales consécutives à la pose d’un drain
sont relativement fréquentes quelle que soit la voie d’abord
utilisée. En cas d’insertion axillaire, elles sont le plus souvent
liées à la lésion des vaisseaux intercostaux lors de la dissection
et peuvent aboutir dans les cas les plus graves à une thoracoto-
mie d’hémostase. Il est possible que le drain en place fasse
compression sur une artère intercostale lésée, ce qui explique
que l’hémorragie ne se produise qu’au retrait du drain. La
prévention de ce type de complication passe par un respect
scrupuleux des consignes de pose (dissection à la pince plutôt
qu’au scalpel dès la peau franchie et pose du drain au ras du
bord supérieur de la côte inférieure). En cas d’insertion anté-
rieure, le risque principal est celui de lésion de l’artère mam-
maire interne qui circule à 2 cm en dehors du sternum.
Les hémorragies les plus graves sont secondaires à la malpo-
sition du drain dans le médiastin. Ces complications sont toutes
décrites après pose d’un drain de Joly [19, 21, 35]. Elles doivent
être suspectées en cas d’aspiration de sang à un débit important
associée à une dégradation brutale de l’hémodynamique. Il est
important de rappeler à ce propos que l’évacuation d’un
hémothorax même de grande abondance ne doit jamais
9
25-010-E-30 ¶ Drainage thoracique aux urgences
s’accompagner d’une chute de la pression artérielle. La suspicion
de lésion médiastinale hémorragique (cœur ou gros vaisseaux)
est le seul cas où un clampage du drain est impératif. Le drain
en cause ne doit surtout pas être retiré car il permet une
obturation transitoire de la plaie et le patient doit être transféré
en urgence absolue au bloc opératoire de chirurgie cardiothora-
cique. La mortalité de ces complications, rares, est malheureu-
sement extrêmement élevée [21].
Malpositions du drain
C’est une complication fréquente, particulièrement en cas
d’inexpérience de l’opérateur. Le cas le plus fréquent est celui de
la pose du drain en sous-cutané en dehors de la cage thoracique.
Cette complication, le plus souvent sans conséquence en dehors
de l’inefficacité manifeste du drainage, se produit fréquemment
chez les patients ayant une paroi thoracique épaisse ou un
emphysème sous-cutané important. Toute difficulté lors de
l’introduction finale du drain doit la faire suspecter. Le diagnostic
est en général aisé sur la radiographie de contrôle.
Les autres malpositions possibles sont plus graves. En dehors
des lésions médiastinales décrites plus haut et des lésions
parenchymateuses pulmonaires qui doivent être prévenues par
le « toucher pleural », il est décrit également régulièrement des
lésions abdominales secondaires à la pose d’un drain par voie
axillaire (plaies de la rate, du foie...). La cause peut être soit un
mauvais repérage du site d’insertion qui se situe alors sous le 5e
espace intercostal, soit la méconnaissance d’une rupture
diaphragmatique lors de la prise en charge d’un polytraumatisé.
La réalisation de la radiographie thoracique initiale avec sonde
gastrique en place limite grandement ce risque.
Œdème de réexpansion
L’œdème pulmonaire dit « a vacuo » peut apparaître lors de
la réexpansion du poumon après pneumothorax, particulière-
ment si le collapsus alvéolaire a été prolongé [11, 41] . Il est
favorisé par une aspiration importante mise en place immédia-
tement après le drainage [42]. Il se caractérise par une hypoxémie
d’apparition rapide avec effet shunt associé à un infiltrat
alvéolaire ou alvéolo-interstitiel unilatéral à la radiographie
thoracique. Son évolution est en général favorable mais peut se
faire dans de rares cas vers le syndrome de détresse respiratoire
aiguë. Sa physiopathologie mal connue fait intervenir des
altérations de la perméabilité alvéolocapillaire, des anomalies de
la synthèse de surfactant et une augmentation de la sécrétion de
cytokines pro-inflammatoires dont l’origine est probablement
des phénomènes d’ischémie-reperfusion secondaires à une
rétraction-réexpansion rapide du parenchyme. La prévention
passe par une aspiration initialement douce de tout pneumo-
thorax (inférieure ou égale à -20 cmH2O). Le traitement est
uniquement symptomatique.
Obstruction du drain
Elle se produit en cas de drainage d’un hémopneumothorax
ou d’une pleurésie purulente et est favorisée par la présence
d’un drain de faible diamètre. La désobstruction manuelle
systématique par coulissage d’un clamp le long des tuyaux
d’aspiration (« traite du drain ») a longtemps été proposée pour
limiter ce risque mais n’a jamais été véritablement évaluée. Il
semble donc que la seule prévention véritablement efficace soit
l’utilisation de drain de gros calibre dans les situations à risque
d’obstruction (hémothorax, empyème). Une étude récente
suggère qu’en cas d’obstruction complète par caillotage et si
l’état clinique le permet, une thrombolyse intrapleurale peut
être tentée en utilisant 250 000 UI de streptokinase ou
100 000 UI d’urokinase ou 10 mg d’altéplase dilués dans 50 ml
de sérum physiologique et injectés par le drain [43].
Infection du site de ponction ou de l’espace
pleural
C’est une complication rare (< 2 %), le plus souvent liée à un
manque d’asepsie lors de la pose ou de la surveillance du
10
système de drainage. Le maintien d’un drainage prolongé et la
présence de sang dans le liquide pleural semblent être égale-
ment des facteurs favorisants [40]. Les bactéries les plus souvent
en cause sont les staphylocoques dorés et les entérobactéries. Le
diagnostic est principalement clinique et n’est confirmé par la
culture du liquide pleural qu’en cas d’empyème. L’écouvillon-
nage des sécrétions s’écoulant autour du drain n’a pas de
pertinence clinique compte tenu de leur contamination systé-
matique par la flore cutanée. Le traitement va du simple retrait
du drain en cas d’infection du site d’insertion à l’antibiothéra-
pie intraveineuse prolongée (avec maintien du drain) en cas de
pleurésie purulente.
■ Conclusion
L’évacuation d’un pneumothorax ou d’un épanchement
pleural liquidien est un geste courant dont les indications doivent
être maîtrisées par les praticiens travaillant dans les services
d’urgences, de réanimation, de Samu, de chirurgie thoracique et
de pneumologie. Sa dangerosité potentielle peut être limitée par
une connaissance parfaite des différentes techniques de pose et de
gestion des différents matériels disponibles sur le marché. La
pleurocentèse d’urgence doit être utilisée en première intention
devant un pneumothorax compressif. L’utilisation des drains de
Monod et des cathéters de Fuhrman peut ensuite permettre de
.
faire face à l’ensemble des situations rencontrées avec un
minimum de risques pour le patient.
.
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P.-G. Guitard, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux (pierre-gildas.guitard@chu-rouen.fr).
B. Veber, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Centre hospitalier universitaire Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France.
L.-M. Joly, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service des urgences, Centre hospitalier universitaire Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Guitard P.-G., Veber B., Joly L.-M. Drainage thoracique aux urgences. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine d’urgence, 25-010-E-30, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos / Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
 ¶ 25-010-F-20

Ponctions aux urgences

M. Raphaël, E. Zamparini, B. Chinardet

Les ponctions aux urgences sont des pratiques courantes. Elles ont pour but soit l’analyse, soit
l’évacuation d’un épanchement liquidien ; elles sont diagnostiques ou thérapeutiques. Pour être efficace
et limiter les éventuelles complications, il convient de respecter les règles de bonne réalisation du geste. Le
patient, à chaque fois que cela est possible, doit être informé de l’utilité et du déroulement de l’acte. La
sédation de la douleur doit être systématique et fait appel à divers moyens s’adaptant à chaque cas
particulier. Ces ponctions ont en commun la nécessité absolue du respect des règles d’asepsie.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Ponction lombaire ; Ponction pleurale ; Ponction d’ascite ; Ponction de genou

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Les ponctions font partie des gestes indispensables à maîtriser
pour l’urgentiste. Elles ont comme objectif l’analyse du liquide
¶ Ponction lombaire 1 ou son évacuation. Elles s’insèrent à ce titre dans une stratégie
Indications 1 diagnostique ou thérapeutique. L’information du patient et la
Contre-indications 1 prévention de la douleur provoquée par la ponction doivent
Préparation 2 être des préoccupations constantes du praticien qui réalise le
Positionnement du patient 2 geste. Des procédures permettant l’évaluation de ces gestes sont
Préparation du site 2 recommandées au sein de chaque service. Le cathétérisme
Anesthésie locale 2 vésical suspubien et la ponction péricardique ne seront pas
Insertion de l’aiguille de ponction 2 développés dans cet article.
Retrait de l’aiguille 2
Complications 2
¶ Ponction pleurale 3 ■ Ponction lombaire
Indications 3
Contre-indications 3
Préparation 3
Indications
Positionnement du patient 3 Au service d’accueil des urgences, la ponction lombaire est
Repérage 3 habituellement diagnostique [1, 2]. Elle doit être pratiquée en
Préparation du site et anesthésie 4 première intention devant tout syndrome méningé et/ou
Insertion de l’aiguille et prélèvement de liquide pleural 4 encéphalitique fébrile en l’absence de signe de localisation
Complications 4 neurologique. Les raisons qui motivent le recours à la ponction
lombaire sont donc la suspicion de méningite, de méningo-
¶ Ponction d’ascite 4
encéphalite ou encore le besoin d’éliminer une hémorragie sous
Indications 4
arachnoïdienne.
Technique 4
Contre-indications 5
Complications 5 Contre-indications
¶ Ponction articulaire du genou 5 • Présence de symptômes ou de signes évoquant une élévation
Matériel 5 de la pression intracrânienne, tels qu’une altération rapide du
Voies d’abord 5 niveau de conscience, des signes de localisation neurologique,
Indications 6 des crises convulsives tonicocloniques ou partielles, un
Contre-indications 6 œdème papillaire au fond d’œil. Plusieurs études [3] ont
montré la nécessité de réaliser préalablement un scanner
¶ Conclusion 6
cérébral dans ces situations. Chez ces patients, la ponction
lombaire peut provoquer une herniation de l’uncus (engage-
ment cérébral) et le décès.
• Risque hémorragique avéré ; troubles de la coagulation ou
patient recevant une anticoagulothérapie.
• Infection du site de ponction (mal de Pott).

Médecine d’urgence 1
25-010-F-20 ¶ Ponctions aux urgences
Figure 1. Ponction lombaire, repérage du point de ponction.
Préparation [1]
Matériel courant pour une ponction lombaire :
• masque, gants ;
• compresses de gaze ;
• anesthésique local ;
• aiguille de calibre 25 et de calibre 22 ;
• aiguille à ponction lombaire ;
• quatre ou cinq éprouvettes stériles avec bouchons ;
• un container à aiguilles usagées.
Toute une gamme d’aiguilles de différents types et de diffé-
rentes dimensions est disponible pour les ponctions lombaires.
Le modèle le plus couramment utilisé est une aiguille tran-
chante de trois pouces de calibre 22 Gauge.
Il est reconnu que le type et le calibre de l’aiguille utilisée
pour effectuer la ponction lombaire affectent considérablement
l’incidence des « céphalées post-ponction ». Lorsqu’une aiguille
de calibre 20 Gauge est utilisée, jusqu’à 50 % des patients
peuvent se plaindre de céphalée alors que ce problème ne se
manifeste que chez 20 à 30 % des patients pour lesquels une
aiguille de calibre 22 Gauge est utilisée.
Les aiguilles atraumatiques ou à pointe mousse permettent de
réduire de façon significative l’incidence des céphalées secon-
daires. Une étude a montré une diminution de l’incidence des
céphalées postponction lombaire avec les aiguilles atraumati-
ques. En revanche des difficultés de réalisation plus grandes se
rencontrent chez les patients avec un indice de masse corporelle
élevé [1, 4, 5].
Positionnement du patient
Le patient est allongé au bord du lit en décubitus latéral,
gauche pour un médecin droitier ou droit pour un médecin
gaucher. Le dos est arrondi en « position fœtale », assurant une
flexion maximale de la colonne lombaire. La flexion forcée de
la tête ne semble pas en revanche judicieuse : cette manœuvre
accroît la tension du ligament interépineux et rend la palpation
de l’espace interépineux plus difficile. Un appui de la partie
supérieure du bras libre évite une rotation de l’épaule supérieure
vers l’avant. Cette position permet d’assurer le plus grand
dégagement de l’espace interépineux, donnant le meilleur accès
à l’espace intrathécal.
Un oreiller placé sous la tête du patient assure un plus grand
confort tout en gardant la colonne dans le plan horizontal. Les
épaules, le dos et les hanches doivent être perpendiculaires au
plan horizontal. Une mauvaise posture fait dévier l’aiguille de
sa position médiane après son insertion et est à l’origine de
nombreux échecs.
S’il peut la tolérer, le patient peut être placé en position
assise. Cette position facilite le repérage du point d’insertion de
l’aiguille mais expose à des réactions vagales au moment de la
ponction [1, 6].
La ponction lombaire est effectuée dans l’espace interépineux
de L3-L4, L4-L5 ou de L5-S1. Chez les adultes, la mœlle épinière
se termine au niveau de L1. Afin de ne pas risquer d’endomma-
ger la moelle épinière, l’aiguille ne devra pas être insérée au
dessus de l’espace L2-L3 (Fig. 1).
Chez la plupart des patients, il est facile de palper la partie
postérieure des crêtes iliaques. Une ligne joignant les rebords
2 Médecine d’urgence
supérieurs de la partie postérieure des crêtes iliaques traverse
l’apophyse épineuse de L4. Le point médian de l’espace interé-
pineux L4-L5 est localisé comme site d’insertion de l’aiguille. Si
l’aiguille ne peut être introduite à cet endroit, une tentative est
faite à l’espace supérieur.
Préparation du site [1, 6]
Le site est nettoyé préalablement à l’eau savonneuse ou à
l’aide d’une solution moussante iodée (sauf en présence d’une
allergie à l’iode). Sur la peau propre et séchée, un antiseptique
iodé est appliqué en mouvements circulaires, en commençant
au point prévu d’insertion de l’aiguille et en englobant les
espaces interépineux sus et sous-jacent. La solution est appli-
quée au moins trois fois. La dernière application de solution
antiseptique est suivie de l’application d’une solution à base
d’alcool isopropylique ou de chlorhexidine afin d’enlever la
solution iodée. En effet, l’introduction par mégarde d’iode dans
l’espace sous-arachnoïdien peut provoquer une arachnoïdite
irritative.
Anesthésie locale [1, 6]
À l’aide d’une aiguille de calibre 25, créer un bouton intra-
dermique au point d’insertion en injectant de la lidocaïne à
1 %. L’anesthésie locale est poursuivie par une injection de 3 ml
de lidocaïne dans la région sous-cutanée et l’espace interpineux
avec une aiguille de calibre 22.
Analgésie et sédation systémiques peuvent compléter l’inter-
vention locale, notamment par l’inhalation d’un mélange
équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (Méopa®).
Dans certaines situations où la ponction lombaire est envisa-
gée selon l’évolution, l’application initiale d’une crème anes-
thésiante de type EMLA® peut aider à la réalisation du geste le
moment venu.
Insertion de l’aiguille de ponction
L’aiguille à ponction est vérifiée afin de s’assurer que le stylet
.1
entre et sort facilement de celle-ci. Les repères sont appréciés
une ultime fois. Le patient est prévenu au moment de l’inser-
tion afin qu’il ne bouge pas.
Lorsqu’une aiguille tranchante standard est utilisée, le biseau
doit être tourné vers le haut si le patient est en position latérale
gauche ou droite, ou vers le côté s’il est assis. Le biseau doit être
parallèle aux fibres durales afin de ne pas les sectionner. Cette
précaution permet de limiter le risque de syndrome post
ponction lombaire.
L’aiguille est introduite avec un angle d’environ 10° en
direction céphalique. Elle glisse ensuite jusqu’à ce que la
résistance se relâche soudainement, signifiant que la dure-mère
a été franchie. Le stylet est alors retiré ; il faut attendre deux
secondes pour que le liquide céphalorachidien (LCR) commence
à s’écouler. S’il n’y a aucun reflux de LCR, l’aiguille est avancée
de un ou deux millimètres à la fois, en prenant soin de vérifier
à chaque avancée si le LCR s’écoule. Si la pointe de l’aiguille
.
rencontre un relief osseux, elle doit être retirée en sous-cutané
puis réintroduite après avoir vérifié la direction et la posture du
patient.
Retrait de l’aiguille
Le stylet est replacé entièrement dans l’aiguille à ponction
.
avant le retrait de cette dernière. Une pression est appliquée sur
le site d’insertion avec une compresse de gaze, puis un panse-
ment adhésif. Le patient est ensuite installé confortablement.
Complications [7]
Le seul accident grave à redouter est la survenue d’un
engagement cérébral consécutif à une hypertension intracrâ-
nienne. Celui-ci peut se manifester par une aggravation brutale
de l’état de conscience, voire des troubles neurovégétatifs avec,
au maximum, arrêt cardiorespiratoire survenant pendant ou au
décours de la ponction lombaire. Ainsi, tout signe d’hyperten-
sion intracrânienne doit faire récuser ce geste [2].

Céphalées postponction lombaire
Elles sont généralement fronto-occipitales, soulagées quand le
patient s’allonge, débutant quelques heures à quelques jours
après la ponction lombaire et pouvant durer jusqu’à quelques
semaines [5].
La prévention des céphalées postponction lombaire repose sur
l’utilisation d’aiguilles d’un diamètre inférieur ou égal à
24 Gauges (G). L’utilisation d’aiguille de petit diamètre (22-
26 G) et atraumatiques réduit l’incidence de la céphalée post-
ponction lombaire. Celle-ci est d’environ 35 % avec une aiguille
standard de 20 G, de 5 % avec une aiguille atraumatique de
22 G et de 1 % avec une aiguille atraumatique de 25 G [5].
La prévention repose également sur la remise en place du
mandrin avant le retrait de l’aiguille [8].
Le traitement de la céphalée postponction lombaire repose
sur la prescription d’antalgiques et d’anti-nauséeux [2]. L’hyper-
hydratation post-PL ne semble pas diminuer l’incidence des
céphalées [9]. Le repos au lit après ponction ne prévient pas la
survenue de céphalées et serait responsable de lombalgies [10]. La
technique du « blood-patch » (15 à 20 ml de sang autologue
dans l’espace extradural adjacent au site de ponction) est
réservée au syndrome postponction lombaire prolongé. Cette
technique sera réalisée par un anesthésiste, elle est efficace chez
90 % des patients ; cette efficacité atteint 98 % si le « blood-
patch » est répété chez les patients faiblement répondeurs
initialement [11].
Tumeur épidermoïde intrarachidienne
Elle résulte de l’introduction de fragments épidermiques dans
le canal rachidien, les symptômes les plus fréquents sont la
dorsalgie et des douleurs des membres inférieurs qui peuvent
apparaître quelques mois après la ponction lombaire.
Hématome sous-dural rachidien
Cette complication a été rapportée chez des patients ayant
une thrombopénie chez lesquels une ponction lombaire était
réalisée. Les symptômes de l’hématome sous-dural rachidien
sont une faiblesse et une perte de sensibilité au niveau des
membres inférieurs ; certains patients peuvent avoir une
dysfonction vésicale. La soustraction de grandes quantités de
LCR chez les sujets âgés peut également être responsable d’un
hématome sous-dural rachidien. Celui-ci sera prévenu en évitant
la ponction lombaire chez les patients présentant une thrombo-
pénie, sous anticoagulants ou ayant une coagulopathie.
Hématome extra-dural rachidien
C’est une complication très rare de la ponction lombaire, les
cas rapportés étaient des patients recevant un traitement
anticoagulant ou présentant une dysfonction hépatique sévère.
Cet hématome est généralement dû à une déchirure de la veine
épidurale antérieure.
Infection
Elle est due à une mauvaise préparation de la peau ou à la
réalisation d’une ponction lombaire chez un patient présentant
une infection cutanée.
Au cours de la ponction, une hémorragie par plaie vasculaire
ou une douleur intense à type décharge électrique secondaire à
la ponction d’une racine nerveuse peuvent survenir.
■ Ponction pleurale
Indications [12]
La ponction pleurale aux urgences peut être réalisée dans un
but diagnostique ou thérapeutique.
La ponction diagnostique recherche la cause d’un épanche-
ment et nécessite le retrait de 50 à 100 ml de liquide pleural qui
sera analysé.
La plupart des épanchements pleuraux d’apparition récente
nécessiteront une ponction diagnostique, à l’exception de ceux
pour lesquels le diagnostic est certain.
Médecine d’urgence
Ponctions aux urgences ¶ 25-010-F-20
Les ponctions thérapeutiques ont pour but de soulager la
dyspnée associée à un épanchement pleural. Les ponctions
pleurales à visée thérapeutique nécessitent le retrait d’un plus
grand volume de liquide pleural.
Contre-indications [13]
Les contre-indications de la ponction pleurale sont davantage
relatives. Il est habituel de citer les troubles de l’hémostase
constitutionnels ou acquis avec risque hémorragique (sans seuil
défini), un très faible volume de l’épanchement exposant au
risque de pneumothorax, une infection cutanée en regard du
point de ponction. La ventilation mécanique ne constitue pas
une contre-indication absolue. La décision de ponction dépend
avant tout de son implication dans la stratégie thérapeutique.
Préparation
Le plateau pour la ponction pleurale devrait contenir les
éléments suivants [12] :
• trocart métallique de plèvre ;
• aiguilles à ponction pleurale à mandrin mousse pour franchir
la plèvre pariétale ;
• bistouri ;
• seringues de 2, 10 et 20 ml ;
• aiguilles jetables ;
• une pince hémostatique courbe ;
• un robinet « trois voies » ;
• trois tubes de prélèvement stériles ;
• deux champs 50 × 50, un champ troué.
Positionnement du patient [10, 14]
De préférence, le malade sera assis au bord du lit, les pieds
reposant sur un tabouret et les coudes appuyés sur un oreiller
posé sur une table de chevet. Cette table doit être placée assez
haut de manière à permettre au malade de bien s’appuyer sur
ses avant-bras et de dégager les omoplates qui sont alors
déplacées en latéral.
On peut également pratiquer la ponction en décubitus latéral,
l’épanchement localisé vers le bas et le dos au bord du lit (le site
de ponction dans cette position sera la ligne axillaire postérieure
au niveau de la partie déclive). Une autre alternative est de
placer le patient en décubitus dorsal, la tête surélevée le plus
possible (dans cette position le site de ponction se situe au
niveau de la ligne axillaire moyenne). Dans ces deux positions,
le niveau de l’épanchement sera repéré cliniquement par la
matité à la palpation.
Repérage
La hauteur de l’épanchement est repérée cliniquement par la
matité à la percussion.
La radiographie pulmonaire n’est pas fiable pour évaluer le
niveau d’un épanchement, celui-ci variant avec la respiration et
la position du malade [12].
Le repérage échographique est une alternative élégante pour
ceux qui disposent d’un échographe aux urgences et sont
familiarisés avec la technique ; celle-ci est d’apprentissage aisé et
devrait pouvoir se généraliser dans les années à venir.
Dans tous les cas, le niveau inférieur à ne pas dépasser est le
8e espace intercostal postérieur. Le site de ponction se situe au
niveau de la ligne médiane passant par la pointe de l’omoplate
ou le long de la ligne axillaire postérieure.
Les ponctions pleurales sont habituellement pratiquées
environ deux à trois espaces intercostaux sous la pointe de
l’omoplate [14]. En pratique, la ponction est réalisée entre le 4e
et le 6e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne ou
postérieure.
Dans de très rares cas, il est possible de ponctionner la région
antérieure du thorax. Un repérage préalable par des clichés
radiologiques en oblique, une tomographie axiale, ou encore
une échographie est indispensable.
3
 25-010-F-20 ¶ Ponctions aux urgences

Figure 2. Ponction pleurale sur la ligne axillaire moyenne.
Préparation du site et anesthésie
Après s’être lavé les mains, le médecin met un masque et des
gants. La peau est lavée puis un antiseptique iodé est appliqué.
Une anesthésie locale est alors réalisée avec de la lidocaïne à
1 %. La peau, les tissus sous-cutanés et les muscles intercostaux
sont anesthésiés. L’aiguille est poussée jusqu’à la plèvre parié-
tale. Au moment de perforer la plèvre, une légère résistance est
rencontrée. Une fois parvenu dans l’espace pleural, un peu de
liquide est aspiré, confirmant la pertinence du trajet.
Insertion de l’aiguille et prélèvement
■ Ponction d’ascite
Indications
La ponction exploratrice associée à l’interrogatoire et l’exa-
men clinique est la méthode la plus rapide pour diagnostiquer
la cause d’une ascite. Plusieurs études ont montré la sûreté de
cette procédure [15, 16].
Les indications de ponction exploratrice concernent tous les
patients présentant un premier épisode d’ascite ainsi que tous
les patients ayant une ascite admis à l’hôpital. Ce geste sera
réalisé dès les urgences lorsque s’associent à l’ascite des signes
d’infection comme douleur abdominale, fièvre, encéphalopa-
thie, ictère, hypotension artérielle, élévation de la créatininémie,
acidose, hyperleucocytose [17].
Certains auteurs préconisent une ponction exploratrice
systématique chez tout patient cirrhotique admis aux urgences
ayant une ascite en raison de la faible sensibilité des critères
cliniques et biologiques de l’infection spontanée du liquide
d’ascite [18].
Technique
Le patient est positionné en décubitus dorsal. Le point de
ponction se situe au niveau du tiers externe de la ligne reliant
l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche (Fig. 3A). Il
faut éviter les vaisseaux et ne pas insérer l’aiguille trop près
.6

d’une cicatrice abdominale, l’intestin pouvant être fixé à la

de liquide pleural [14] paroi par une bride [19].
L’aiguille de ponction est introduite dans l’espace intercostal
en rasant la côte inférieure afin d’éviter le paquet vasculoner-
veux qui chemine sous la côte supérieure (Fig. 2).
Pour faciliter l’introduction de l’aiguille, on peut pratiquer à
l’aide d’une petite lame de bistouri une incision d’environ trois
à quatre millimètres de long et de quelques millimètres de
.4
profondeur. Puis l’aiguille, munie de son trocart, est glissée
jusqu’à l’espace pleural à une profondeur qui a été déterminée
au moment de l’anesthésie locale. Il est recommandé à ce stade
de mettre une pince hémostatique courbe sur l’aiguille, tout
.
contre l’incision de la peau afin d’éviter toute pénétration par
inadvertance de l’aiguille, ce qui pourrait provoquer un pneu-
mothorax. Un robinet à trois voies est monté sur l’aiguille.

Complications [12, 14]

La plus fréquente des complications est le pneumothorax.
L’incidence de cette complication est de 4 à 19 %. Un cin-
quième de ces pneumothorax nécessitera la mise en place d’un
drain thoracique. Il sera suspecté par l’aspiration d’air dans le
liquide prélevé ou si il y a apparition de symptômes pendant la
ponction. Les facteurs favorisants retrouvés sont le manque
d’expérience, la réalisation d’une ponction thérapeutique,
l’utilisation d’aiguilles supérieures à 20 G. Le risque augmente
également chez les patients présentant une maladie pulmonaire
obstructive. Une radiographie post-ponction est donc toujours
indiquée.
La toux déclenchée par la ponction pleurale est fréquemment
rencontrée. Considérée comme une complication mineure,
responsable d’un simple inconfort du patient, elle peut être
responsable d’un pneumothorax iatrogène.
Le risque d’infection est estimé à 2 %, les conditions d’asepsie
rigoureuse doivent être respectées pendant la réalisation de la
ponction.
Les autres complications rapportées ont une incidence
inférieure à 1 %, comprenant :
• hémothorax (secondaire à une perforation du poumon ou du
diaphragme ou à une atteinte des vaisseaux intercostaux ou
mammaire interne) ;
• ponction de la rate ;
• œdème pulmonaire de réexpansion (qui peut survenir si on
retire trop vite plus de 1 000 à 1 500 ml de liquide) ; Figure 3. Ponction d’ascite.
• réaction vasovagale, essaimage de cellules néoplasiques au site A. Ponction d’ascite, point de ponction au niveau du tiers externe de la
de ponction (surtout chez le malade atteint de méso- ligne reliant l’ombilic à l’EIAS gauche.
théliome). B. Installation finale du patient.

4 Médecine d’urgence
 Ponctions aux urgences ¶ 25-010-F-20

On choisira une aiguille de 22 G pour une ponction explora-

trice et de 15 G pour une ponction évacuatrice. Une aiguille à
ponction lombaire peut également être utilisée chez un patient
obèse. Il existe également des aiguilles multiperforées avec
trocart amovible qui ont montré leur sécurité d’utilisation [20].
Une insertion de l’aiguille « en Z » limite la survenue de fuite
de liquide après la ponction. Il s’agit de mobiliser la peau de la
paroi abdominale avec une main (environ deux centimètres
.
dans chaque direction) pendant que l’insertion de l’aiguille se
fait avec la deuxième main. Il conviendra de réaliser des tests
d’aspiration tous les cinq millimètres afin d’éviter une effraction
.
vasculaire. Une insertion lente permet à l’intestin de se rétracter
au contact de l’aiguille avant que celle-ci ne le perfore [19]
(Fig. 3B).
.
La réussite d’une ponction d’ascite aux urgences peut être
optimisée par la réalisation d’une échographie par
l’urgentiste [21].

Contre-indications
Les contre-indications à la ponction d’ascite sont exception-
nelles. Il s’agit de fibrinolyse primaire ou de coagulation
intravasculaire disséminée entraînant une hémorragie clinique-
ment évidente.
Les troubles de la coagulation retrouvés chez la plupart des
patients cirrhotiques ne constituent pas une contre-indication à
la ponction. Il n’y a pas de limite des paramètres de la coagu-
lation au-delà de laquelle on ne peut pas ponctionner [15, 16].

Complications
Les complications surviennent dans moins de 1 % des cas
(hématome de la paroi abdominale ou fuite du liquide d’ascite
.
postponction). Les complications plus sérieuses (hémopéritoi-
nes, perforations intestinales par l’aiguille à ponction) sont
exceptionnelles (inférieures à 1/1000 paracentèses) [22].

■ Ponction articulaire du genou

La ponction articulaire revêt un double intérêt diagnostique
et thérapeutique, que le contexte soit médical ou traumatologi-
que. Aux urgences, seule la ponction de genou est de pratique
courante. La taille et la position superficielle de cette articula-
tion rendent le geste facile. La cavité synoviale du genou, qui
est la plus grande de l’organisme, devient encore plus accessible
lorsqu’un épanchement la met sous tension (Fig. 4A).
Cette grande accessibilité explique la multitude des voies de
ponction qui ont été décrites [23]. Celles-ci sont toutes péripa-
tellaires. Le taux de réussite dépend du bon positionnement de
l’aiguille mais aussi directement du volume liquidien intra-
articulaire, la distension de la cavité articulaire favorisant son
exposition. Il a été montré que lors d’infiltrations effectuées sur
des genoux secs, seules 30 % étaient réellement intra-
articulaires [24]. Dans ce travail, la voie suprapatellaire apparais-
sait comme la plus fiable. Les autres voies n’en sont pas pour
autant à exclure. Qu’elles soient latérale, médiale ou antérieure,
chacune d’elles a ses adeptes et l’expérience du praticien prime
sur le dogme. Il est recommandé de connaître au moins une
alternative à sa technique favorite afin de faire face à une
situation la contre-indiquant (plaie, attitude antalgique) ou en
cas d’échec.
Comme pour toute ponction, les règles d’asepsie doivent être
scrupuleusement respectées.
La peau doit être propre avant que l’antiseptique ne soit
appliqué. Ces précautions mises en œuvre, le risque de compli-
cation infectieuse est très faible (0,1‰). L’hypocoagulabilité
pathologique ou thérapeutique ne contre-indique pas cette
ponction.
Matériel
Aiguille longue de 18 à 21G et seringue de 10 ou 20 ml.
Figure 4.
A. Coupe sagitale du genou droit. 1. Fémur ; 2. récessus suprapatellaire ;
3. tendon quadricipital ; 4. patella ; 5. bourse prépatellaire ; 6. ligament
patellaire ; 7. corps adipeux de Hoffa ; 8. aire intercondylaire antérieure ;
9. bourse infrapatellaire ; 10. tibia ; 11. artère et veine poplitées ; 12.
ligament croisé antérieur.
B. Ponction du genou, point de ponction supérolatéral.
Voies d’abord
Voie suprapatellaire
Le patient est en décubitus dorsal, genou en extension. Le site
de ponction se situe un centimètre au dessus et en dehors du
coin supérolatéral de la patella. L’aiguille est introduite perpen-
.11
diculairement à la jambe et parallèlement au plan du brancard ;
une progression de un à deux centimètres est suffisante pour
atteindre le cul de sac sous quadricipital (Fig. 4B).
Voie latéropatellaire
Le patient est en décubitus dorsal, genou en extension. Le site
de ponction se situe 1 cm en dehors et en dessous du coin
supérolatéral de la patella. L’aiguille est introduite perpendicu-
lairement à la jambe et parallèlement au plan du brancard ; une
progression de un à deux centimètres est suffisante pour
atteindre la cavité articulaire.

Médecine d’urgence 5
 25-010-F-20 ¶ Ponctions aux urgences

Une variante médiale est possible. L’aiguille est dirigée en
dehors et légèrement vers l’avant en suivant le condyle médial.
L’innervation locale plus riche rend la ponction plus
douloureuse.
Voie antérieure
Le patient est en décubitus dorsal, genou fléchi à 90° ou assis
jambes pendantes. La ponction s’effectue 1,5 cm en dessous de
la pointe de la patella et 1,5 cm en dehors du tendon rotulien.
L’aiguille est dirigée en dedans vers l’échancrure intercondy-
lienne. Cette voie peut être intéressante, au décours d’un
traumatisme, lorsque la position antalgique est en flexum [25].
En revanche, la cavité articulaire est parfois difficile d’atteinte
du fait de l’interposition du corps adipeux de Hoffa.
Indications
La ponction articulaire est indiquée pour confirmer le
diagnostic d’arthrite septique, inflammatoire, microcristalline ou
l’existence d’une hémorragie généralement post-traumatique.
L’évacuation d’une hémarthrose post-traumatique, tendue,
douloureuse doit être réalisée en urgence.
Contre-indications
Il convient de ne pas piquer à travers une lésion cutanée, en
particulier celles consécutives à un traumatisme lorsque l’éva-
cuation d’une hémarthrose est indiquée.
Une fracture du genou constitue une contre-indication
.
relative à la ponction. En cas de présence de matériel prothéti-
que, le risque d’inoculation expose à des complications
redoutables.
■ Conclusion
Le recours aux ponctions est souvent d’une grande utilité tant
sur le plan diagnostique que thérapeutique. L’efficacité et
l’innocuité du geste passent par un respect des indications et
des contre-indications et une maîtrise parfaite des techniques
recommandées. Seule la rigueur protège le praticien d’éventuel-
les complications.
.
■ Références
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niques. Baltimore: Williams and Wilkins; 1994.

M. Raphaël (mraphael@ch-montfermeil.fr).
E. Zamparini.
B. Chinardet.
Service d’accueil des urgences, Centre hospitalier, 93370 Le Raincy-Monfermeil, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Raphaël M., Zamparini E., Chinardet B. Ponctions aux urgences. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine d’urgence, 25-010-F-20, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

6 Médecine d’urgence
  25-010-G-10

Prise en charge de la douleur aiguë

en urgence
M. Galinski, S. Beaune, F. Lapostolle, F. Adnet

En médecine d’urgence, la douleur aiguë est une réalité qui concerne la majorité des patients. Il est admis
que sa prise en charge est une urgence du fait de ses effets potentiellement délétères. Cette prise en
charge doit être individualisée, c’est-à-dire adaptée à la douleur, au patient et à la pathologie causale.
L’évaluation de la douleur et la mesure de son intensité sont indispensables à une bonne prise en charge
mais doivent être adaptées à chaque patient. La prise en charge de la douleur repose sur la multimodalité,
utilisant des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques, avec notamment un accompagnement
et une attitude empathique du soignant. La morphine est un antalgique majeur dont l’utilisation pourrait
être davantage étendue moyennant des procédures précises et une formation adéquate des soignants.
Par ailleurs, les douleurs des soins et des gestes doivent être anticipées. Certains gestes nécessitent une
réelle sédation qui doit être parfaitement maîtrisée par les équipes soignantes afin de limiter le risque
d’effets indésirables.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Douleur aiguë ; Évaluation ; Multimodalité ; Titration de morphine ; Analgésie-sédation procédurale

Plan cas [2] . Aux urgences pédiatriques, dans un travail un peu ancien,
l’incidence était 69 %, avec 48 % de douleurs intenses chez les
■ Introduction 1 enfants de plus de 4 ans [3] . En médecine d’urgence extrahospita-
lière, l’incidence est un peu plus faible (de l’ordre de 40 %), avec
■ Prise en charge de la douleur 1
des douleurs intenses à sévères chez plus de 60 % des patients,
Douleur 1
aussi bien chez les enfants que chez les adultes [4–6] .
Pathologie 3
Malgré cette fréquence élevée et cette sévérité, toutes les études
Patient 3
concordent pour montrer que la prise en charge de la douleur
Contexte 3
aux urgences est inadaptée. Guéant et al. ont montré que 30 %
■ Traitement 3 des patients avec une douleur sévère ne recevaient aucun traite-
Principes du traitement antalgique 4 ment [2] .
Multimodalité 4 Or, la douleur aiguë est associée à des complications graves
Titration 5 en lien avec le stress (complications cardiovasculaires et respira-
Entretien de l’analgésie 5 toires), à des modifications de la perception nociceptive lors de
Douleurs dues à la réalisation d’un geste en urgence 5 stimulations ultérieures ou à une chronicisation [7–10] . Il semble
■ Antalgiques disponibles en médecine d’urgence 6 dès lors évident qu’elle doit être rapidement et efficacement prise
Antalgiques non opioïdes 6 en charge.
Opioïdes 7
Kétamine et « analgésie » 8
Analgésie locale et locorégionale 8  Prise en charge de la douleur
■ Analgésie-sédation procédurale 9
■ Traitement non médicamenteux 9 La prise en charge de la douleur aiguë doit prendre en compte
Moyens physiques 9 quatre éléments : la douleur, la pathologie, le patient et le contexte
Approche psychologique 10 dans lequel elle se manifeste.
■ Conclusion 10
Douleur
Pour l’International Association for the Study of Pain (IASP),
 Introduction « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désa-
gréable liée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite
L’incidence de la douleur aiguë aux urgences est de 60 à 80 %. en ces termes » (1979). Cette définition exprime bien le fait qu’il
C’est la raison principale de consultation pour près de 80 % des y a bien sûr des éléments neurologiques liés à la stimulation noci-
patients adultes [1] . Cette douleur est sévère dans plus de 40 % des ceptive à l’origine de la sensation de douleur. Mais il y a aussi des

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 10 > n◦ 3 > septembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(15)59017-X
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence
Tableau 1.
Questionnaire de diagnostic d’une douleur neuropathique.
Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques
Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. Démangeaisons
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
8. Hypoesthésie au tact ?
9. Hypoesthésie à la piqûre ?
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10. Le frottement a ?
a [13]
Parmi ces dix items, la présence d’au moins quatre permet de suspecter une douleur neuropathique
éléments propres à chaque individu intégrant son comportement,
son niveau d’anxiété et ses expériences douloureuses antérieures.
Cette part émotionnelle signe la nécessité d’avoir une approche
personnalisée de la douleur.
Mécanismes de la douleur
La prise en charge prend en compte la douleur elle-même, c’est-
à-dire son mécanisme et son intensité. En médecine d’urgence, le
mécanisme est essentiellement nociceptif, secondaire à une réac-
tion inflammatoire, un traumatisme ou une lésion viscérale [11] .
Cependant, dans près de 20 % des cas, il peut y avoir un méca-
nisme neurogène [12] . Cela peut avoir des conséquences en termes
de traitement et il est utile d’y penser, notamment devant un
échec thérapeutique. Pour faire le diagnostic de douleur neuro-
pathique, il faut utiliser l’échelle DN4 [13] (Tableau 1). Il a été
récemment démontré aux urgences que, lors d’une douleur de
mécanisme neurogène d’intensité sévère, la morphine pouvait
être efficace [14] .
Mesure de l’intensité de la douleur
La mesure de l’intensité de la douleur est indispensable à une
analgésie adaptée. En réanimation, la simple évaluation de la dou-
leur était associée à une diminution de la durée de ventilation
mécanique et de séjour en réanimation. Cette évaluation permet-
tait en effet de proposer une analgésie adaptée au patient et surtout
de limiter l’usage inutile de sédatifs [15] .
La puissance des antalgiques utilisés et les modalités de mise en
place dépendront de l’intensité de la douleur. La consommation
de morphine nécessaire pour soulager la douleur est corrélée, fai-
blement mais positivement, à l’intensité initiale de la douleur [16] .
La mesure de l’intensité de la douleur est donc une étape essen-
tielle avant la mise en place d’un traitement ainsi que pour le suivi
de son efficacité. Cependant, l’outil de mesure doit être adapté au
patient.
Autoévaluation
Contrairement à la douleur chronique pour laquelle des moda-
lités d’évaluation multidimensionnelles sont indispensables, des
échelles unidimensionnelles sont efficaces et a priori suffisantes
pour les douleurs aiguës.
Il faut privilégier l’autoévaluation. Aucun signe clinique ou
comportemental ne permet d’apprécier aussi précisément le
niveau de douleur que le patient lui-même. Pour le patient adulte,
trois échelles ont été validées en médecine d’urgence : l’échelle
visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et l’échelle
verbale simple (EVS).
Échelle visuelle analogique. L’EVA est une règle à deux faces
qui doit être présentée horizontalement au patient. Une face est
réservée au patient et il y est inscrit à chaque extrémités sans
aucune autre indication : « aucune douleur » et « pire douleur ima-
ginable ». Il va positionner un curseur entre ces deux extrémités
2 EMC - Médecine d’urgence
Oui Non
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
en fonction de l’intensité ressentie. L’autre face est réservée au
soignant et est graduée de 0 à 100 mm, ce qui permet de chif-
frer ce que le patient a indiqué avec le curseur. Un des intérêts
revendiqués de cette échelle est que le patient n’a pas de chiffre
à mémoriser. Cela permet de répéter les mesures indépendam-
ment les unes des autres, a priori. Cette échelle est fiable et
reproductible, comme l’ont démontré Bijur et al. [17] . Son utili-
sation est simple et faisable dans plus de 80 % des cas en situation
d’urgence [18, 19] .
Par ailleurs, c’est avec cette même échelle que Todd et al. ont
démontré qu’une variation moyenne de 13 mm était associée à
un changement cliniquement perceptible de l’intensité de la dou-
leur [20] .
Échelle numérique. Le patient doit définir son niveau de dou-
leur entre 0 et 10 tel que : « 0 correspond à l’absence de douleur
et 10 à la douleur la pire imaginable ». Cette échelle est fiable,
ne nécessite pas d’outil particulier et est réalisable dans 96 % des
cas [18] . Par ailleurs, l’EN a une forte corrélation avec l’EVA [18, 21] .
Échelle verbale simple. Il s’agit d’une échelle proposant au
patient cinq items : pas de douleur ; douleur légère ; douleur modé-
rée ; douleur intense ; douleur horrible. L’item choisi est rattaché
ensuite par le soignant à un chiffre entre 0 à 4, respectivement de
« pas de douleur » à « douleur horrible ».
Cette échelle a le grand avantage d’être très simple, facile
à comprendre et reproductible avec un taux de faisabilité de
89 % [18] . Elle a le défaut d’être peu sensible puisque offrant une
faible amplitude de réponses.
En pratique, l’EN est privilégiée. Si elle n’est pas comprise, il
faudra essayer l’EVA puis l’EVS. Au total, tous les patients com-
municants pourront être évalués.
Classification de l’intensité de la douleur et objectif théra-
peutique. L’intensité de la douleur est catégorisée selon trois
niveaux :
• EVA ≤ 30 ou EN ≤ 3 ou EVS = 1-2 : douleur faible ;
• EVA > 30 ou EN > 3 ou EVS = 3 : douleur modérée à intense ;
• EVA ≥ 60 ou EN ≥ 6 ou EVS = 4 : douleur sévère.
Cela permet aussi de se donner un objectif thérapeutique en
définissant un niveau de soulagement : EVA ≤ 30 ou une EN ≤ 3
ou une EVS < 2.
Autoévaluation chez les enfants. Comme pour les adultes,
l’autoévaluation doit être privilégiée chez l’enfant. Il est évident
que cela va dépendre de son âge. À partir de 3 ans, les enfants
sont potentiellement capables de différencier des niveaux de gran-
deur. Mais plus ils sont jeunes, plus le niveau de réponse est
binaire. Avant l’âge de 8 ans, les enfants favorisent les extrêmes
puisque entre 4 et 7 ans, 35 % d’entre eux favorisent des intensités
extrêmes de la douleur contre 4 % entre 8 et 12 ans [22] .
À partir de 4 ans pour certains enfants, et plus sûrement à partir
de 6 ans, il est recommandé d’utiliser l’EVA, présentée vertica-
lement [23] . Cependant, entre 4 et 6 ans, les experts de la Haute
Autorité de santé recommandent d’y associer l’échelle modifiée
des visages.

Tableau 2.
Échelle Algoplus a .
1. Expression faciale : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé
2. Regard : inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés
3. Plaintes : « aie/ouille », « j’ai mal », gémissements, cris
4. Corps : retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées
5. Comportements : agitation, agressivité, agrippement
Total de oui sur 5
a
Cocher Oui ou Non en fonction de la présence ou non de chacun des items, sans a priori. Le seuil thérapeutique est de 2/5.
Échelle modifiée des visages. Cette échelle représente six
visages, du neutre au très grimaçant. C’est l’enfant qui choisit
le visage correspondant le mieux à la douleur qu’il ressent [24] .
L’instruction doit être : « Ce sont des personnes qui ont mal,
montre-moi le visage qui a autant mal que toi. »
Attention, cette échelle ne sert pas de comparatif entre les
visages de l’échelle et le visage de l’enfant ! Cette modalité
d’utilisation n’a aucune validité.
Une variation d’un visage entre deux mesures est considérée
être une différence significative. Cette échelle peut être utilisée
seule à partir de 6 ans.
Chez les plus petits, entre 3 et 4 ans, on peut proposer l’échelle
des jetons de poker (poker chip tool) dans la mesure où ils sont
capables de différencier plusieurs niveaux d’intensité. Quatre
jetons sont présentés à l’enfant avec l’instruction suivante :
« Chaque jeton représente un morceau de ta douleur. Prends
autant de jeton que tu as de douleur. Quatre jetons, c’est la douleur
la plus forte que tu peux avoir » (seuil de traitement : 2 jetons).
Hétéroévaluation
Aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, il est des situations
dans lesquelles l’autoévaluation est impossible à réaliser. Chez
l’adulte, cela concerne le plus souvent des patients âgés incapables
de communiquer, que ce soit du fait de troubles cognitifs ou d’une
complication neurologique les empêchant de verbaliser (consé-
quences d’un accident vasculaire cérébral, par exemple) [25] . Chez
l’enfant, cela concerne évidemment les plus petits mais aussi des
enfants plus âgés qui ne comprennent pas les échelles.
Les deux échelles comportementales concernées sont Algoplus
pour les personnes âgées non commmunicantes et EVENDOL
(évaluation enfant douleur) pour les enfants de 0 à 7 ans.
Algoplus. Cette échelle comportementale a été validée pour
une population de patients âgés de 65 ans et plus incapables de
communiquer verbalement [25] . Il s’agit de l’exploration de cinq
groupes d’items liés à l’observation du patient, la présence de deux
items signant une douleur (Tableau 2).
Il n’existe pas d’échelle comportementale validée permettant
l’évaluation d’une douleur aiguë en médecine d’urgence chez
les adultes jeunes non communicants (patients psychotiques par
exemple).
EVENDOL. Il s’agit d’une échelle comportementale spécifi-
quement construite pour évaluer la douleur aiguë des enfants de
0 à 7 ans aux urgences [26] . Elle est basée sur l’évaluation de cinq
items cotés de 0 à 3 en fonction de l’importance de la présence
du signe analysé. Cette évaluation doit se faire à trois temps dif-
férents, au repos (avant de toucher l’enfant), lors de l’examen ou
lors de la mobilisation et après traitement antalgique. EVENDOL
a été validée aussi en médecine d’urgence extrahospitalière. Les
résultats sont en cours de publication (2015) [27] (Tableau 3).
Pathologie
L’Organisation mondiale de la santé avait classé l’intensité des
douleurs chroniques cancéreuses en trois paliers d’importance
croissante auxquels correspondaient des antalgiques de plus en
plus puissants. Les antalgiques du palier 1 comprenaient le paracé-
tamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’aspirine et
maintenant le néfopam, ceux du palier 2 le tramadol et la codéine.
On pourrait y placer le mélange équimolaire d’oxygène et de pro-
toxyde d’azote (MEOPA). Au palier 3, on retrouvait les opioïdes
EMC - Médecine d’urgence
Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10
Oui Non
 
 
 
 
 
forts. Cependant, pour certaines pathologies, une douleur aiguë
sévère peut être efficacement soulagée avec un antalgique de
« palier 1 ». C’est le cas des coliques néphrétiques pour lesquelles
les AINS sont les antalgiques de première intention. C’est le cas
aussi des crises migraineuses, efficacement soulagées par les AINS
ou des algies vasculaires de la face dont l’analgésie repose sur
l’administration d’un triptan et/ou l’oxygénothérapie.
Patient
Les conditions physiologiques et/ou pathologiques du patient
vont déterminer aussi la nature des antalgiques et les modalités
de leur utilisation (contre-indications, adaptation de posologie,
etc.). Chez les patients âgés, voire très âgés, il faut être très pru-
dent, particulièrement s’il y a des signes de fragilité (dénutrition,
dépendance, comorbidités) [28] . Une étude faite en postopératoire
a montré que les patients âgés (65 ans et plus) n’avaient pas
moins mal que les plus jeunes et que la dose moyenne de mor-
phine titrée nécessaire pour les soulager n’était pas non plus
différente [29] . En clair, il faut probablement limiter la prescrip-
tion d’AINS chez les plus âgés (altération physiologique de la
fonction rénale, augmentation du risque d’hémorragie) et adap-
ter les modalités de titration de morphine chez les plus fragiles.
Les patients très âgés (de plus 85 ou 90 ans), pour lesquels il
n’y a quasiment pas de littérature, et les patients non commu-
nicants font parties de cette catégorie. Devant une suspicion de
douleur intense chez un patient âgé fragile et/ou incapable de
communiquer verbalement, la morphine peut être administrée
mais sous certaines conditions. Ce n’est certainement pas une
contre-indication mais l’administration doit être prudente. Par
exemple, chez des patients non communicants, on peut propo-
ser d’injecter 0,5 à 1,5 mg par voie intraveineuse de morphine,
avec une surveillance rapprochée, et d’évaluer l’évolution du score
d’Algoplus (test thérapeutique).
Lors de la grossesse, de nombreux antalgiques sont contre-
indiqués ou à éviter, en fonction du terme. Le site du Centre de
référence des agents tératogènes doit être consulté régulièrement
pour s’informer sur l’évolution des connaissances sur ce sujet [30] .
Le Tableau 4 synthétise l’utilisation possible des différents antal-
giques pendant la grossesse et l’allaitement (2014).
Contexte
La mise en place de protocoles antalgiques doit tenir compte des
particularités locales. Par exemple, l’administration de morphine
par voie intraveineuse nécessite une logistique spécifique pour que
la surveillance soit efficace. Lors de la titration intraveineuse, la
surveillance doit se faire toutes les cinq minutes.
En cas de survenue d’un effet indésirable grave comme une
dépression respiratoire, il faut mettre rapidement en place une
procédure spécifique comprenant l’alerte, l’oxygénothérapie et
la préparation de naloxone. Tout cela n’est possible qu’en pré-
sence d’un personnel soignant disponible et formé. Dans le cas
contraire, il n’est pas possible de proposer ce type de traitement.
 Traitement
Les approches antalgiques et diagnostiques doivent être simul-
tanées. Il a été clairement démontré qu’une analgésie précoce
3
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

Tableau 3.
Critères pour l’évaluation de l’échelle EVENDOL (évaluation enfant douleur) (seuil thérapeutique : 4/15) [26] .
Absent Faible ou Moyen ou la Fort ou quasi Évaluation à l’admission Évaluations suivantes
passager moitié du temps permanent et/ou après analgésie
Repos Lors de R/M R/M
l’examen ou de
la mobilisation
Expression verbale : pleure 0 1 2 3
et/ou crie et/ou gémit et/ou
dit qu’il a mal
Mimiques : front plissé 0 1 2 3
et/ou sourcils froncés et
/ou bouche crispée
Mouvements : s’agite et/ou 0 1 2 3
se raidit et/ou se crispe
Positions : attitude 0 1 2 3
inhabituelle et/ou
antalgique, se protège
et/ou reste immobile
Interaction avec Normal Faible Très faible Absent
l’environnement : peut être 0 1 2 3
consolé et/ou s’intéresse
aux jeux et/ou
communique avec
l’entourage
Remarques Total/15
Date et heure
Signature

Tableau 4.
Utilisation des antalgiques pendant la grossesse et l’allaitement (d’après [30] ) (à consulter régulièrement).
Nombre de SA 0–12 13–20 21–36 > 37 Allaitement
Antalgiques
Paracétamol Oui Oui Oui Oui Oui
Néfopam Possible Possible Possible Oui Oui < 48 h post-partum, au-delà,
suspendre l’allaitement
Codéine Oui Oui Oui Risque de sevrage du nouveau-né Oui
Morphine Oui Oui Oui Risque de sevrage du nouveau-né Oui
Corticoïdes Oui Oui Oui Oui Oui
Antidépresseurs Oui Oui Oui Imprégnation du nouveau-né
Antiépileptiques Non ? Non ? Non Non
Migraine : Oui Oui Oui Oui
– sumatriptan
– triptans
Pizotifène Non Oui Oui Oui
Antispasmodiques Oui Oui Oui Oui
Tramadol Non Oui, cure courte Oui, cure courte Oui, cure courte Suspendre allaitement si
utilisation prolongée
Aspirine Possible mais bref Possible mais bref Non Non Possible mais bref
AINS Éviter Éviter Non Non Possible

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; SA : semaines d’aménorrhée.

et efficace (avec de la morphine) lors d’une douleur abdominale Multimodalité

aiguë ne modifie ni le diagnostic final ni l’efficacité du traitement
étiologique [31, 32] .
Principes du traitement antalgique
La mise en place de l’analgésie comprend deux phases. Une
phase d’induction dont l’objectif est un soulagement le plus rapi-
dement possible. La phase d’entretien débute dès que l’analgésie
est stabilisée. Elle est basée sur une planification des prescriptions
adaptées au patient et à sa pathologie. La douleur aiguë s’estompe
avec le traitement étiologique et l’entretien doit tenir compte de
cette évolution « spontanée » (par exemple l’expulsion de lithiases
rénales).
Les deux principes de base de l’analgésie sont : la multimodalité
et la titration de morphine lorsque celle-ci est nécessaire.
L’association de plusieurs antalgiques de modes d’action dif-
férents améliore l’analgésie [33] . Une méta-analyse a montré que
l’association d’un AINS et de morphine permettait d’obtenir une
épargne morphinique de 30 à 50 %, une diminution du taux
d’effets indésirables dus à la morphine et une amélioration du
soulagement de la douleur dans certains cas [34] . Le mécanisme
de ces interactions est soit additif, soit synergique. L’association
entre kétoprofène et néfopam utilisée en postopératoire a per-
mis une diminution spectaculaire de la dose nécessaire des deux
antalgiques par rapport à la dose de chacun d’eux utilisés sépa-
rément [35] . L’interaction de ces médicaments était clairement
synergique. En revanche, une étude similaire associant paracé-
tamol et morphine montrait une interaction seulement additive
entre ces deux molécules [36] . En clinique, un travail déjà ancien

4 EMC - Médecine d’urgence


avait montré que la combinaison de paracétamol, de kétoprofène
et de morphine après chirurgie discale lombaire permettait de
réduire significativement la douleur au mouvement et la consom-
mation cumulée de morphine dès la première heure et pendant
les 48 heures que durait le recueil par rapport au groupe morphine
seul ou morphine-paracétamol [37] . En médecine d’urgence, lors
d’une colique néphrétique, l’association morphine et AINS était
plus efficace en termes de soulagement et d’épargne morphinique
que les deux molécules utilisées séparément [38] .
Cette multimodalité concerne aussi les traitements non phar-
macologiques. Les recommandations actualisées en 2004 du
traitement des entorses non graves de cheville préconisaient
d’associer des antalgiques (AINS, paracétamol), du repos, un
glaçage (ice), une contention et l’élévation de la jambe (proto-
cole RICE) [39, 40] . Par ailleurs, le comportement du soignant peut
avoir un impact sur la qualité de l’analgésie et le niveau d’anxiété
du patient. Ainsi, Lang et al. ont montré que, lors d’un geste
de radiologie interventionnelle, l’accompagnement du patient
par un soignant plus une autohypnose étaient associés à une
réduction de l’intensité douloureuse et de l’anxiété tout au long
de la procédure par rapport à des patients sans accompagne-
ment [41] .
Au total, il est licite de proposer des associations thérapeutiques
(médicamenteuses et non médicamenteuses) devant toute dou-
leur, qu’elle soit modérée ou sévère, en adaptant pour chaque cas
la nature des antalgiques (opioïde ou non, par exemple) et le mode
d’administration (entéral ou parentéral).
Titration
La titration consiste en l’administration répétée de doses faibles
par voie intraveineuse ou orale de morphine (opioïde de référence
en médecine d’urgence) jusqu’à l’obtention du soulagement.
La titration de morphine est indispensable car il est impossible
de prévoir la dose nécessaire pour soulager un patient donné du
fait de la très grande variabilité interindividuelle. Cela a été parfai-
tement démontré en postopératoire mais aussi aux urgences [16, 42] .
Aux urgences, après un bolus unique de 0,1 mg/kg de morphine,
67 % des patients avaient une réduction de l’intensité doulou-
reuse de 50 % à la 30e minute [43] . L’augmentation de la dose à
0,15 mg/kg n’améliorait significativement pas ce résultat [44] . La
titration de morphine est possible et efficace aux urgences avec
un taux de soulagement de plus de 80 % [42] . Par ailleurs, on peut
se poser la question de l’intérêt de précéder cette titration par une
dose de charge. En médecine d’urgences extrahospitalière, une
étude contrôlée randomisée a comparé deux posologies de mor-
phine avec doses de charge (0,1 mg/kg et 0,05 mg/kg) chez des
patients traumatisés, sans démontrer de différence significative
entre les deux groupes [45] .
Au total, il est recommandé de faire une titration intraveineuse
de morphine avec l’administration de 3 mg si le poids du patient
est égal ou supérieur à 60 kg, sinon 2 mg, toutes les cinq minutes
jusqu’à l’obtention du soulagement [46] . Une dose de charge de
morphine de 0,05 à 0,1 mg/kg est possible, notamment chez les
patients traumatisés sans que sa pertinence soit clairement établie.
Il semble ressortir de différentes études que les patients trauma-
tisés consomment plus de morphine que les patients ayant des
douleurs non traumatiques, ce qui pourrait justifier une dose de
charge [5, 42] .
La titration per os est possible. Chez le patient adulte, elle est
basée sur l’administration de morphine à libération immédiate,
avec une première dose de 10 mg qui sera répétée toutes les heures
éventuellement jusqu’au soulagement.
L’induction de l’analgésie peut être faite par voie sous-cutanée.
Mais, dans ce cas, une titration n’est pas possible (le délai
d’absorption étant très aléatoire) [47, 48] . La dose initiale est adap-
tée de façon empirique à l’intensité de la douleur. Par exemple,
en cas de douleur sévère, la première dose est de 10 mg (7,5 mg
si poids < 60 kg) et, si elle est intense, de 7,5 mg (5 mg si
poids < 60 kg).
Lors de la titration, la surveillance comprend une mesure de
la fréquence respiratoire, du niveau de sédation (Tableau 5), de
l’intensité de la douleur et le recueil des effets indésirables. La
EMC - Médecine d’urgence
Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10
Tableau 5.
Surveillance du niveau de sédation avec l’échelle de sédation (EDS) [49] .
EDS 0 Éveillé
EDS 1 Somnolent mais facilement réveillable
EDS 2 Très somnolent, réveillable à la voix
EDS 3 Très somnolent, réveillable à la stimulation tactile
fréquence de cette surveillance est rythmée par la titration elle-
même, c’est-à-dire toutes les cinq minutes lors de l’administration
intraveineuse.
Entretien de l’analgésie
Alors que les antalgiques de palier 1 doivent être adminis-
trés systématiquement avec des délais dépendant de leur durée
d’action, l’administration répétée d’un opioïde est rythmée par
la présence ou non d’une douleur. La phase d’entretien ne peut
débuter qu’une fois le patient soulagé et doit être adaptée en per-
manence à ses besoins. La dose totale de morphine reçue lors de
la titration n’est pas prédictive de la dose quotidienne nécessaire
lors de l’entretien.
Il existe trois modalités thérapeutiques : la voie intraveineuse,
la voie sous-cutanée et la voie orale. La voie intraveineuse doit
utiliser impérativement un système d’analgésie contrôlée par le
patient (PCA – patient-controlled analgesia). Dans ce cas, le patient
s’administre lui-même de la morphine quand il en ressent le
besoin. Mais cette méthode nécessite un système spécifique de
pompe informatisée ou mécanique (systèmes à usage unique)
et un personnel soignant formé à son utilisation et sa sur-
veillance. Les doses habituellement prescrites sont 1 mg par bolus
(0,015 mg/kg chez l’enfant) avec une période réfractaire de sept
minutes. La PCA est utilisable dès l’âge de 5 à 7 ans, en fonction des
enfants. La pompe est programmée par un médecin ou une infir-
mière sur prescription et est verrouillée par un code qui permet de
contrôler l’accès à la programmation et d’éviter des modifications
non souhaitables (pour les systèmes électroniques).
La résorption de morphine administrée par voie sous-cutanée
est rapide (demi-vie d’absorption de 7 à 8 minutes) mais incons-
tante, les pics de concentration pouvant survenir entre quatre
minutes et une heure [48] . Cette résorption vasculaire erratique
est responsable d’une variabilité interindividuelle importante de
l’action analgésique de la morphine sous-cutanée [48] . Cepen-
dant, cette voie est souvent nécessaire par défaut. En pratique,
l’injection doit être faite lorsque la douleur réapparaît et le délai
minimal entre deux injections est de quatre heures. Par ailleurs,
les doses sont adaptées à l’intensité de la douleur : si la douleur
est sévère, la dose est de 10 mg (7,5 mg si poids < 60 kg), et si la
douleur est intense, de 7,5 mg (5 mg si poids < 60 kg). Une réadap-
tation peut se faire au coup par coup en fonction de l’efficacité de
la dose précédente.
Par voie orale, l’entretien consiste en l’administration de 10 mg
de morphine à libération immédiate toutes les quatre à six heures
ou de 1 mg/kg par jour répartie en quatre à six administrations.
Le réajustement de la dose est réalisé en fonction de l’efficacité de
la dose précédente, et ce après deux demi-vies (soit 8 heures). Il
est basé sur une variation de plus ou moins 25 à 50 % de la dose
précédente.
Douleurs dues à la réalisation d’un geste
en urgence
Aux urgences, 47 % des patients ont des douleurs liées aux
soins ou à des gestes [1] . Il est nécessaire d’anticiper ces actes et
de proposer une analgésie adaptée à chacun d’eux. On peut dis-
tinguer deux grands types de procédures douloureuses. Certaines
sont fréquentes et associées à une douleur modérée (ponctions
[artère, lombaire], pose de sonde nasogastrique ou vésicale) ou par-
fois intense (transferts et mobilisation des patients). D’autres sont
moins fréquentes mais associées à des douleurs sévères (réduction
de fracture ou de luxation, choc électrique externe).
5
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

Tableau 6.
Analgésie anticipée pour des procédures douloureuses.
Procédure
Ponction veineuse (prélèvement
sanguin, cathétérisation veineuse)
Ponction pour anesthésie locorégionale
Ponction artérielle [50]
Cathétérisation d’une veine centrale
Ponction lombaire
Pose d’une sonde nasogastrique [51]
Pose d’une sonde vésicale
Mobilisation d’un membre fracturé [46]
Exploration et suture de plaies
Traitement
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état. Distraction
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Lidocaine 1 % sous-cutanée sans adrénaline au point de ponction
En urgence : lidocaïne 1 % en sous-cutané sans adrénaline au point de ponction
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Lidocaïne 1 % sous-cutané sans adrénaline au point de ponction. Localisation par échographie
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Prévention des céphalées postponction : aiguille fine (25 ou 26 G) ; aiguille atraumatique
(pointe-crayon) ; remise en place du mandrin avant de retirer l’aiguille
Repérer la narine la plus « perméable »
5 ml de lidocaïne 2 % gel dans la narine 5 min avant la pose
Patient se gargarise avec le gel quand il atteint le pharynx puis l’avale
5 ml de lidocaïne 2 % gel spécifique administré dans l’urètre 5 min avant le geste
Titration de morphine
MEOPA 5 min avant la mobilisation
Anesthésie locorégionale si possible
Sédation : kétamine 0,5 mg/kg intraveineux à renouveler si nécessaire (en l’absence de contre-indication)
MEOPA
Anesthésie locorégionale

MEOPA : mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote.

Quelques modalités antalgiques anticipatoires sont proposées
au Tableau 6.
 Antalgiques disponibles
en médecine d’urgence
Antalgiques non opioïdes
Paracétamol
C’est pratiquement le seul antalgique pouvant être utilisé en
cas de douleur aiguë, sans restriction, n’ayant quasiment aucune
contre-indication (hormis l’insuffisance hépatocellulaire aiguë) et
ayant un large index thérapeutique puisque sa toxicité hépatique
est associée à des doses dépassant 100 à 150 mg/kg. Il peut être
utilisé seul lors de douleurs faibles ou modérées et en association
lors de douleurs modérées à sévères. Per os, sa biodisponibilité est
de 80 %. Son délai d’action est de 15 minutes par voie intravei-
neuse et de 30 minutes per os. Sa durée d’action est de quatre à
six heures. Son métabolisme est hépatique et son élimination uri-
naire. Sa posologie est de 1 g chez l’adulte et de 15 mg/kg chez
l’enfant (sans dépasser 1 g), toutes les six heures.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Ils peuvent être utilisés seuls lors de douleurs faibles ou modé-
rées et en association lors de douleurs modérées à sévères.
Cependant, lors d’une colique néphrétique avec une douleur
intense à sévère, ils peuvent être efficaces seuls. Son utilisation
est limitée par un certain nombre de contre-indications et d’effets
indésirables dont certains peuvent être graves. En premier lieu, il
s’agit du risque d’hémorragies digestives et d’insuffisance rénale.
C’est la raison pour laquelle il faut sélectionner les patients et
en limiter la durée de prescription (ne pas dépasser 5 jours), les
patients les plus vulnérables étant les personnes âgées [52] .
Néfopam
Cet antalgique peut être utilisé seul lors de douleurs faibles ou
modérées et en association lors de douleurs modérées à sévères.
Sa biodisponibilité per os est de 36 %, son délai d’action de 15 à
20 minutes (par voie intraveineuse) et sa durée d’action de quatre
à six heures [53] . Son métabolisme est hépatique et son élimina-
tion urinaire. Son mode d’action repose sur le renforcement du
contrôle inhibiteur descendant nociceptif par inhibition de la
recapture des monoamines [54] . Ses contre-indications sont dues
en partie à ses effets atropiniques. Les effets indésirables sont
fréquents, dépendant, notamment, de la vitesse d’injection. Ils
sont efficacement réduits par une administration continue sur
24 heures après une dose de charge initiale administrée sur une
période d’au moins 20 minutes.
En pratique, sa posologie d’induction est de 20 mg et d’entretien
de 80 à 120 mg en continu par 24 heures. Plusieurs études
cliniques ont montré que le néfopam permettait de réduire signi-
ficativement la consommation de morphine, notamment lors
de la période de titration [55, 56] . L’interaction avec les AINS est
synergique [35] . En revanche, du fait de modalité d’action similaire
(augmentation du tonus sérotoninergique), il n’est pas recom-
mandé de l’associer au tramadol [57] .
Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde
d’azote
Il s’agit d’un gaz incolore, inodore et non inflammable (à tem-
pérature ambiante), dont l’action est analgésique, anxiolytique et
sédative [58] . Il est classé parmi les antalgiques de palier 2 et son
intérêt principal réside dans son délai d’action (5 minutes après le
début de l’inhalation) et sa durée d’action (5 minutes après la fin
de l’inhalation). Lors de la réalisation de gestes douloureux, il a été
montré efficace, soit seul, soit en association avec d’autres antal-
giques en fonction de l’intensité de la douleur provoquée [59–61] .
Par exemple, lors de soins d’ulcères de jambe chez des personnes
âgées, le MEOPA seul ou associé à de la morphine était plus effi-
cace que la morphine seule [61] . Aux urgences, une étude a comparé
l’association oxycodone-MEOPA-anesthésie locale injectée dans
l’hématome à l’association oxycodone-kétamine-midazolam chez
des enfants avant réduction d’une fracture de l’avant-bras [62] . Il
n’y avait pas de différence significative d’intensité de la dou-
leur pendant la procédure entre les deux groupes d’enfants [62] . Le
groupe recevant du MEOPA avait eu moins d’effets indésirables et
un réveil plus rapide.
Le MEOPA peut améliorer l’analgésie des crises vaso-occlusives
des drépanocytaires en association avec de la morphine [63] . De
même, il est efficace lors de la première partie du travail de
l’accouchement [64] . Mais il est clair que, dans cette situation,

6 EMC - Médecine d’urgence

 Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10

ce traitement est rapidement insuffisant. Les limites du MEOPA
résident dans ses contre-indications liées essentiellement à la
grande diffusion du protoxyde d’azote dans toutes les cavités
closes (Tableau 7). Son utilisation nécessite une formation des
soignants et demande une collaboration du patient qui doit être
informé. Celui-ci peut, et c’est le mieux, pratiquer une auto-
inhalation. Au cours d’une auto-inhalation, la chute de tonus
du patient fait tomber le masque, arrêtant spontanément toute
inhalation. Sur un total de 7511 procédures sous MEOPA chez
des enfants, le taux d’effets indésirables majeurs était de 0,3 %
(désaturation, obstruction des voies aériennes supérieures, apnée,
bradycardie et sédation profonde) [65] . Tous avaient été réversibles
dans les minutes qui suivirent l’arrêt de l’inhalation et les facteurs
de risque associés étaient l’âge de moins de 1 an et l’association
morphine-benzodiazépine [65] . Chez les enfants les plus jeunes, il
faut être particulièrement attentif et cesser toute inhalation en
présence d’une sédation. Par ailleurs, il faut s’assurer que le débit
de gaz est suffisant pour alimenter le ballon dans lequel le patient
respire.
Opioïdes
Les différents opioïdes agonistes purs se distinguent par leur
puissance, leur délai et leur durée d’action (Tableau 8). Deux
caractéristiques importantes sont cependant partagées par tous :
l’absence d’effet plafond et l’existence d’un antidote efficace, anta-
goniste pur des récepteurs ␮, la naloxone.
Traitement des effets indésirables
La naloxone est l’antidote de référence. Ses indications sont la
dépression respiratoire et/ou une sédation profonde, le prurit et
la rétention urinaire. Elle est administrée par voie intraveineuse,
Tableau 7.
Contre-indications du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde
d’azote (MEOPA).
Emphysème
Syndrome occlusif
Sinus et oreille moyenne inflammatoire
Pneumothorax non drainé
Traumatisme thoracique sévère
Altération de la conscience
Hypertension intracrânienne (HTIC)
Traumatisme crânien non évalué avec suspicion d’HTIC
Suspicion d’embolie gazeuse
Accident de plongée
Traumatisme facial sévère
Refus du patient
Gaz intraoculaire pour chirurgie de moins de trois mois
Anomalies neurochirurgicales récentes non expliquées
Déficit en vitamine B12 non compensé
Température inférieure à –5 ◦ C
en titration, à la dose de 1 à 2 ␮g/kg par voie intraveineuse toutes
les trois minutes (ou 40 à 80 ␮g chez l’adulte) avec pour objectif
une fréquence respiratoire supérieure à dix cycles par minute et
un score de sédation de 2 ou plus. Il faut ensuite poursuivre la
naloxone (1 à 2 ␮g/kg/h) puisque sa durée d’action n’est que de
45 minutes en moyenne alors que celle de la morphine est d’au
moins quatre heures.
Le dropéridol (1,25 mg en intraveineux) est utilisé pour pré-
venir ou traiter nausée, vomissement ou prurit. L’ondansétron
(4 mg en intraveineux) est efficace pour traiter nausée et vomis-
sement, soit d’emblée, soit lorsque le dropéridol est inefficace
ou contre-indiqué. La nalbuphine peut être utilisée pour traiter
une rétention urinaire et le prurit secondaire à la morphine. Le
lactulose (à la dose de 10 à 30 g/j [0,25 mg/kg/j chez l’enfant])
est systématiquement prescrit pour prévenir la constipation, et
l’oxygène est indiquée chez les patients fragiles, âgés, corona-
riens, insuffisants respiratoires. Il n’y a aucune contre-indication
à l’administration d’opioïde, exception faite de l’allergie. Cepen-
dant, les prescriptions doivent être adaptées dans certaines
situations. Les doses sont réduites et/ou la durée des interdoses
augmentée en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, et chez les
patients âgés ayant des facteurs de fragilité.
Morphine
La morphine est l’opioïde de référence en médecine
d’urgence [46] . Elle a été comparée dans ce contexte à d’autres
opioïdes, comme l’alfentanil, le fentanyl ou le sufentanil, a priori
plus puissants et avec des délais d’action plus courts [66–68] . Ces
études n’avaient pas pu démontrer leur intérêt par rapport à la
morphine, d’autant que leur durée d’action est nettement plus
courte. L’hydromorphone, l’oxycodone et l’hydrocodone ont
été évalués aux urgences et comparés à la morphine ou entre
eux [69–71] . Aucun n’a montré d’avantages particuliers.
La morphine peut être administrée par voie entérale et paren-
térale. Elle a un haut index thérapeutique, ce qui en fait le leader
des antalgiques d’action centrale. Son délai d’action dépend de
la voie d’administration utilisée et ce choix dépend notamment
du délai de soulagement désiré (Tableau 6). Pour les douleurs
sévères en urgence, la voie intraveineuse est très rapidement effi-
cace, avec un taux élevé de succès puisque 50 % des patients
peuvent être soulagés avec trois boli [42] . Aux urgences, le taux
d’effets indésirables lors de la titration était de 11 % dans une
étude incluant plus de 600 patients avec une douleur sévère [42] .
Les nausées et/ou vomissements concernaient 4 % des patients et
la dépression respiratoire, sans gravité dans ce cas (définie par fré-
quence respiratoire [FR] < 12 ou saturation artérielle en oxygène
[SaO2 ] < 95 % et/ou besoin en oxygène), 3 %. Le taux de sédation
était de 10 %. La constipation est constante et doit être systéma-
tiquement prévenue. Lors de la grossesse, les opioïdes passent
la barrière placentaire. Il y a un risque théorique de dépression
respiratoire lorsque l’opioïde est administré lors du travail et de
syndrome de sevrage lors d’une administration prolongée. Dans
ces situations, le nouveau-né doit être étroitement surveillé.

Tableau 8.
Caractéristiques générales des différents opioïdes utilisés en urgence.
Molécules Voies d’administration Délais d’action (min) Durées d’action (h) Équianalgésie versus Posologies initiale (mg/kg)
morphine
Morphine PO LI 30 4à6 1 0,15 à 0,25
PO LP 60 à 180 12 à 24 0,5 à 1
SC 5 à 60 4à6 0,1
IV 5 à 15 4à6 A : 2 à 3 mg/5 min
E : DC : 0,05 à 0,1 puis 0,025/5 min
Fentanyl IV 2 20 à 30 min 0,01 à 0,02
Sufentanil IV 3 20 à 40 min 0,0015
Nalbuphine IR 3à6 2 0,3
IV 2à3 A : 20 mg
SC-IM 15 à 30 E : 0,2

PO : per os ; LI : libération immédiate ; LP : libération prolongée ; SC : sous-cutanée ; IV : intraveineux ; IR : intrarectal ; IM : intramusculaire ; DC : dose de charge ; A : adulte ;
E : enfant.

EMC - Médecine d’urgence 7

25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence
La voie orale devrait être utilisée dès que possible. La morphine
est métabolisée par le foie pour 90 % en morphine-3-glucuronide
(M3G) et pour 10 % en morphine-6-glucuronide (M6G). Cepen-
dant, le M6G, contrairement au M3G, est actif et a même une
action plus puissante que la morphine [47] . En présence d’une
insuffisance rénale, et en fonction de son importance, le M6G
peut s’accumuler. Il y a donc un risque de surdosage.
Les indications de la morphine sont les douleurs aiguës sévères
et les douleurs intenses, soit après échec d’une analgésie mul-
timodale de paliers 1 et 2 bien conduite, soit en présence de
contre-indications à certains antalgiques. La morphine est contre-
indiquée dans les douleurs idiopathiques, la fibromyalgie, la
glossodynie ou les douleurs psychogènes (dépression). Par ailleurs,
elle n’est pas recommandée dans les migraines.
La mise en place de protocoles écrits et validés par tous
(médicaux et paramédicaux) est un préalable à l’utilisation de
morphine. Le personnel soignant doit être formé et informé quant
aux modalités d’administration et de surveillance. Ces protocoles
doivent notamment prendre en compte la particularité de certains
patients. En effet, les modalités d’administration et de surveillance
seront très différentes s’il s’agit d’un jeune adulte en bonne santé
ou d’un patient âgé non communicant.
Les signes d’alerte lors de la titration puis lors de l’entretien
doivent être connus.
Afin de limiter le risque de dépression respiratoire, il ne faut
pas associer de sédatif. Il a été montré que le midazolam (à la
dose de 0,05 mg/kg) associé au fentanyl augmentait l’incidence
des apnées et des hypoxémies [72] . Le taux de dépression respi-
ratoire aux urgences chez les patients recevant une association
fentanyl-midazolam était de 0,5 % [73] .
Nalbuphine
La nalbuphine est un opioïde agoniste-antagoniste ayant la
moitié de la puissance de la morphine (Tableau 6). Son action est
limitée du fait d’un effet plafond pour l’analgésie [74] . Une titration
n’est donc pas possible avec la nalbuphine. Elle est administrée à
la dose de 20 mg par voie intraveineuse (0,2 mg/kg chez l’enfant).
Son effet antagoniste est 25 fois moins puissant que celui de la
naloxone et ne contre-indique pas l’utilisation de morphine en cas
d’échec sur la douleur. La nalbuphine est indiquée en cas de dou-
leur intense à sévère, seule ou en association avec des antalgiques
de palier 1, et doit être relayée par la morphine en cas d’échec.
Codéine
La codéine est indiquée dans les douleurs modérées en première
intention, ou quand la douleur est partiellement ou non soulagée
avec des antalgiques de niveau 1. Pour être active, la codéine doit
subir un métabolisme hépatique pour être transformée en mor-
phine (2 à 10 % de la dose) par le cytochrome P450 2D6. Cette
enzyme a une action très lente chez certains patients (5 à 10 % de
la population caucasienne) et très rapide (forme ultrarapide) chez
1 à 10 %. Dans le premier cas, la codéine n’a aucune action et
dans le second il y a un risque de surdosage. Des accidents graves
sont d’ailleurs survenus ces dernières années chez des enfants,
tous métaboliseurs ultrarapides [75] . C’est la raison pour laquelle
le Codenfan® codéine pour enfants a été retiré en 2013. Pour les
formes adultes, le plus souvent associées à du paracétamol, la dose
est de 30 à 60 mg toutes les huit heures.
Tramadol
Le tramadol a deux mécanismes d’action, une activité opioïde
faible et une inhibition de la recapture des monoamines. Son
absorption est rapide, avec une biodisponibilité de 70 %. Son
métabolisme est hépatique, avec un métabolite 200 fois plus puis-
sant que la molécule mère. Son élimination est urinaire. Par voie
intraveineuse, son action est essentiellement liée à l’inhibition de
la recapture des monoamines du fait de l’absence de premier pas-
sage hépatique. La dose initiale per os est de 50 mg et, si cette
première dose est insuffisante, elle peut être répétée une heure
après. Les administrations sont répétées toutes les quatre à six
heures, sans dépasser 400 mg par jour. Par voie intraveineuse,
les injections peuvent être répétées toutes les 20 minutes en cas
8 EMC - Médecine d’urgence
d’inefficacité. Les effets indésirables les plus fréquents sont des
nausées, des vomissements, un syndrome vertigineux et une séda-
tion. Par ailleurs, il y a un risque de syndrome sérotoninergique. Le
tramadol a été montré dans une étude réalisée en extrahospitalier
aussi efficace que la morphine [76] .
Kétamine et « analgésie »
Une faible dose de kétamine a des effets antihyperalgésiques par
antagonisation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) au
niveau du système nerveux central. L’ouverture de ces récepteurs
lors d’une stimulation nociceptive persistante ou lors d’une expo-
sition prolongée à des doses élevées d’opioïdes est responsable
d’une sensibilisation neuronale [77, 78] .
En pratique clinique, il a été démontré que de faibles doses (0,1
à 0,25 mg/kg) étaient associées à une diminution de l’intensité
douloureuse postopératoire et du taux d’effet indésirable dus à la
morphine [55, 79, 80] . En médecine d’urgence, l’administration d’une
faible dose de kétamine (de 0,2 à 0,3 mg/kg) était associée à une
baisse significative de la consommation de morphine avec ou sans
diminution de l’intensité de la douleur [81, 82] . Après analyse de
la littérature, et en attendant d’autres travaux, les indications de
faibles doses de kétamine (0,2 mg/kg en intraveineux) pourraient
être la persistance d’une douleur spontanée intense malgré une
titration morphinique bien conduite et un risque de chronicisa-
tion de la douleur.
Analgésie locale et locorégionale
En médecine d’urgence, de multiples situations peuvent béné-
ficier d’une analgésie locale ou locorégionale (AL-ALR), de la
simple ponction cutanée à la mobilisation de patients traumatisés
(Tableau 5) en passant par des douleurs spontanées (douleurs den-
taires, d’oreilles, etc.). Dans certaines situations, comme dans les
traumatismes thoraciques sévères, l’ALR comme la péridurale est
une recommandation forte puisqu’elle a un impact sur l’évolution
ultérieure du patient [83, 84] .
Anesthésique local
Tous les anesthésiques locaux sont potentiellement toxiques
– toxicité neurologique et cardiaque – lors d’une augmentation
brutale du taux plasmatique comme après une injection acci-
dentelle intravasculaire [85] . Quel que soit l’anesthésique local, les
signes précoces doivent être parfaitement connus. Les effets indé-
sirables sont les mêmes pour tous les anesthésiques locaux, la
différence réside dans la chronologie de leur apparition. Les anes-
thésiques locaux bloquent réversiblement le canal sodique des
axones et arrêtent ainsi la conduction nerveuse.
Lidocaïne
La lidocaïne offre le meilleur rapport sécurité/efficacité par rap-
port à la ropivacaïne et la bupivacaïne. Son délai d’action est
de cinq à dix minutes et sa durée d’action de 60 à 120 minutes.
Ses complications sont neurologiques (convulsion, coma) et car-
diaques (trouble du rythme ventriculaire) [85] . La lidocaïne existe
sous plusieurs formes, topique (anesthésie locale des muqueuse :
bouche, cavité nasale, larynx, œsophage), injectable, crème pour
la peau, gouttes oculaires ou auriculaires. Ainsi, ses indications
sont très larges (Tableau 6).
Analgésie locorégionale (ALR)
L’intérêt principal de l’analgésie et de l’anesthésie locorégionale
est son absence de retentissement neurologique, cardiovasculaire
ou respiratoire.
Par ailleurs, il faut évaluer le rapport bénéfice/risque de la tech-
nique et minimiser le risque d’interférence avec une éventuelle
ALR ultérieure pour une intervention chirurgicale.
Conditions de réalisation d’une analgésie
locorégionale en médecine d’urgence
La conférence d’experts français de 2002 stipulait bien que pour
une simple anesthésie locale, l’injection de 2 à 3 ml de lidocaïne
ne requiert pas la mise en place d’une surveillance sophisti-
quée [86] . En revanche, pour la réalisation d’une ALR demandant

Tableau 9.
Critères permettant l’anticipation d’une douleur procédurale (ponction
veineuse) chez l’enfant aux urgences par une application précoce d’une
crème anesthésiante par l’infirmière d’accueil et d’orientation [90] .
1. Intolérance digestive totale depuis plus de 24 h
2. Fièvre depuis plus de 3 jours chez un enfant de moins de 2 ans
3. Fièvre de plus de 5 jours chez un enfant de plus de 2 ans
4. Fièvre et douleur abdominale aiguë
5. Fièvre et brûlures urinaires
6. Crise drépanocytaire
7. Boiterie non traumatique
8. Trouble du comportement
9. Syndrome hémorragique en dehors d’une urgence vitale
10. Purpura sans fièvre
11. Hypothermie
12. Hypotonie
13. Convulsion
14. Crise d’asthme sévère sans détresse vitale
15. Malaise chez un enfant de moins de 1 an
16. Enfant envoyé par le médecin généraliste pour évaluation
des volumes d’anesthésique local plus importants, il est indispen-
sable de mettre en place des précautions qui assurent la sécurité du
patients, c’est-à-dire une voie veineuse et une surveillance adap-
tée avant la réalisation du bloc [86] . Avant la réalisation du bloc,
il faut faire un examen neurologique précis, à la recherche de
lésions nerveuses. Les contre-indications classiques de ces tech-
niques doivent être respectées (allergie, infection locale, troubles
majeurs de l’hémostase).
Analgésies locorégionales indiquées en médecine
d’urgence
La réalisation d’une ALR est limitée par la possibilité de faire
un repérage ou non des éléments nerveux recherchés. Les deux
techniques utilisées sont la neurostimulation et l’échographie.
Cependant, un certain nombre de blocs peut être réalisé sans ces
moyens et sans risque comme le bloc iliofascial (BIF) pour le nerf
fémoral. Ce bloc est indiqué pour les fractures du fémur et les
atteintes du genou. Le BIF, dans ce contexte, a été montré simple,
efficace et sans complication majeure [87] . Il faut cependant une
aiguille adaptée, à biseau court, pour repérer les fascias.
Les blocs du pied peuvent être réalisés pour la prise en charge
de plaies (exploration, suture, extraction de corps étrangers). À ce
niveau, cinq branches peuvent être bloquées, certains blocs néces-
sitant l’utilisation d’un neurostimulateur ou d’un échographe [88] .
Au niveau du membre supérieur, les blocs concernent cinq nerfs
accessibles au niveau du coude et de l’avant-bras. Les indications
principales sont l’exploration et la suture de plaies au niveau de
l’avant-bras, de la main et des doigts.
L’anesthésie des doigts 2, 3 et 4 est obtenue par l’injection
d’anesthésique local dans la gaine des fléchisseurs [89] .
Au niveau de la face, quatre types de blocs peuvent être réalisés,
concernant les trois branches sensitives du nerf du trijumeau qui
assurent l’essentiel de la sensibilité de la face. Lors de la réalisation
de bloc à proximité de branches vasculaires terminales (extrémités
distales), l’utilisation d’adrénaline en association avec l’anesthésie
locale est interdite.
Crème anesthésiante
La crème anesthésiante contient un mélange de lidocaïne et de
prilocaïne (50/50). Ses principales indications sont les douleurs
procédurales comme les ponctions. Son délai d’action nécessite
une anticipation. En effet, le temps d’exposition sur la peau
conditionne la profondeur de son action : 60 minutes pour 3 mm,
90 minutes pour 4 mm et 120 minutes pour 5 mm. Quelques indi-
cations sont présentées dans le Tableau 6. Aux urgences, pour
les enfants, l’infirmière d’accueil et d’orientation peut s’aider de
critères permettant d’anticiper la nécessité d’une ponction vei-
neuse [90] (Tableau 9). La crème a la même efficacité que le MEOPA
lors de la pose de cathéters veineux [60] . Chez les nouveau-nés, il y
a un risque de méthémoglobinémie avec la crème anesthésiante.
EMC - Médecine d’urgence
Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10
 Analgésie-sédation procédurale
Dans un certain nombre de situations, les patients doivent être
sédatés. Il s’agit dans la majorité des cas de la réalisation d’un geste
entraînant une douleur de durée brève mais extrêmement sévère
pour lequel une analgésie standard (en dehors de l’ALR) est insuf-
fisante. Cela concerne par exemple la réduction de fracture ou de
luxation et le choc électrique externe pour réduire un trouble du
rythme cardiaque.
En situation d’urgence, deux molécules peuvent être utilisées,
la kétamine et le propofol [46] . L’utilisation de ces molécules n’est
pas limitée par leur efficacité puisque celle-ci est dose-dépendante
mais bien par la survenue de complications respiratoires, hémo-
dynamique ou d’une perte du réflexe de protection des voies
aériennes supérieures. La revue générale de 11 études sur la kéta-
mine a confirmé son efficacité au prix d’un taux d’agitation au
réveil non négligeable (6 à 19 %) [91] . Le délai d’action de la kéta-
mine est inférieur à une minute et sa durée d’action de 10 à
15 minutes. La ventilation peut être altérée chez 6 % des patients
ayant une sédation modérée et une dépression respiratoire peut
survenir immédiatement après une injection intraveineuse de
kétamine [92–95] . Chez l’enfant, à propos de 8282 procédures, les
facteurs associés à la dépression respiratoire (3,9 %) étaient un âge
inférieur à 2 ans ou supérieur à 13, une dose initiale supérieure
à 2,5 mg/kg, ou totale supérieure à 5 mg/kg, la coadministration
d’un anticholinergique et la coadministration d’une benzodiazé-
pine [95] . Dans la même cohorte, l’incidence des vomissements
était de 8,4 % [96] . Le risque d’effet indésirable et leur intensité
augmentent avec la dose et la vitesse d’injection. La relation
entre concentration plasmatique et effets psychodysleptiques est
linéaire, entre 50 et 200 mg/ml [97] . Les contre-indications et les
effets indésirables doivent être connus.
Quant au propofol, son utilisation est délicate du fait de
ses effets hémodynamiques (hypotension artérielle), respiratoires
(hyponée et apnée) et la perte de la protection des voies aériennes
supérieures. Le taux d’effets indésirables avec le propofol aux
urgences lors de la réalisation d’un geste douloureux est de 5 %,
avec une hypoxémie dans 5 à 30 % des cas [98] .
Les avantages principaux sont un délai d’action de 45 à 60
secondes, et une durée d’action de cinq minutes [98–100] . Le taux de
dépression respiratoire, détectée par l’augmentation de dioxyde
de carbone (CO2 ) expiré, était de 64 % chez des patients recevant
de la kétamine et 40 % chez ceux recevant du propofol [101] .
Les recommandations formalisées d’experts (RFE) proposent
d’utiliser la kétamine, après titration de morphine bien conduite,
à la dose de 0,5 mg/kg, à renouveler si nécessaire. Ces mêmes
RFE proposent aussi le propofol à la dose de 1 à 1,5 mg/kg [46] .
Il est cependant important de préciser qu’il faut avoir recours à
un anesthésiste-réanimateur et que cela se fait dans le cadre de
protocoles et après formation.
L’utilisation de ces deux sédatifs ne se conçoit qu’en présence
d’un matériel de réanimation par des personnes entraînées. Le rap-
port risque/bénéfice doit être discuté en permanence dans cette
situation entre une sédation en ventilation spontanée ou une
intubation orotrachéale après une induction en séquence rapide
pour protéger les voies aériennes. Ce geste n’est pas anodin non
plus.
Toute sédation sera précédée d’une période de préoxygénation
en ventilation spontanée et dans la mesure du possible on évite
de ventiler le patient au masque (limiter le risque d’inhalation).
 Traitement non
médicamenteux
Moyens physiques
Les moyens physiques sont représentés par l’immobilisation
(attelles, collier, traction), le froid (qui a des effets anti-
inflammatoires localement dans les douleurs traumatiques,
viscérales, provoque des brûlures), et la chaleur (spasmes mus-
culaires, destruction de venin thermolabile) [40, 102, 103] .
9
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence
Approche psychologique
Une attitude professionnelle, empathique et une explication
des actions et des examens menés mobilisent l’effet placebo [104] .
Ainsi, l’efficacité des antalgiques prescrits pourrait augmenter de
30 à 40 % [105, 106] . Par ailleurs, la distraction est aussi un moyen effi-
cace pour réduire, notamment, les douleur provoquées [41, 107, 108] .
 Conclusion
La prise en charge de la douleur aiguë en médecine d’urgence
est basée sur trois principes : une évaluation de l’intensité avec une
échelle adaptée au patient, et un traitement adapté à l’intensité,
au patient et à la pathologie et des protocoles. L’objectif est de
soulager le patient en évitant bien sûr les effets indésirables dus
aux antalgiques. Dans ce sens, la formation et les connaissan-
ces des soignants sont fondamentales, particulièrement en ce qui
concerne l’utilisation des opioïdes. Chaque structure de soin doit
mettre en place des protocoles de soin et de surveillance adaptés
au patient et à sa pathologie ainsi qu’au niveau de connaissance
des soignants.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Samu 93, Hôpital Avicenne, AP–HP, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny cedex 9, France.
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Service des urgences, Hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
F. Lapostolle.
F. Adnet.
Samu 93, Hôpital Avicenne, AP–HP, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Galinski M, Beaune S, Lapostolle F, Adnet F. Prise en charge de la douleur aiguë en urgence. EMC - Médecine
d’urgence 2015;10(3):1-12 [Article 25-010-G-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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EMC - Médecine d’urgence
  25-010-G-20

Analgésie locorégionale en urgence

chez l’adulte
S. Mirek, M. Freysz

L’intérêt majeur des blocs nerveux périphériques en situation d’urgence réside en l’absence de retentisse-
ment général (neurologique central, hémodynamique, ventilatoire). Les deux situations les plus propices
à la mise en œuvre d’une analgésie locorégionale en urgence sont les traumatismes des membres et de
la face. Une fiche de surveillance indiquant les données de l’examen neurologique initial, les produits
utilisés, les paramètres de surveillance et la recherche de signes de toxicité systémique doivent figurer
dans le dossier médical. La lidocaïne, adrénalinée ou non selon le bloc analgésique envisagé, offre le
meilleur ratio efficacité/sécurité. En cas de plaie étendue, les blocs analgésiques de la face doivent sup-
planter au service d’urgence les anesthésies locales de la face qui peuvent déboucher sur l’infiltration de
volumes et de doses excessifs d’anesthésique local. Le bloc de la gaine des fléchisseurs doit remplacer
l’anesthésie « en bague » des nerfs collatéraux des doigts. Le bloc du nerf fémoral fait appel à la technique
du compartiment iliofascial, sans neurostimulateur. Un développement très important de l’échographie
dans le domaine de l’anesthésie locorégionale a eu lieu ces dernières années. Une formation théorique
et un apprentissage pratique doivent être délivrés par des médecins anesthésistes réanimateurs, notam-
ment au bloc opératoire. L’élaboration de protocoles d’analgésie locorégionale doit être intégrée dans
une approche globale de la prise en charge du patient en urgence, intégrant les contraintes des périodes
préhospitalières, d’accueil des urgences et, le cas échéant, du bloc opératoire.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Analgésie locorégionale ; Anesthésique local ; Urgence préhospitalière ; Accueil des urgences ;
Échographie

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Ce chapitre traite des techniques locorégionales appliquées à
■ Choix des techniques et particularités de l’analgésie l’analgésie dans le contexte des urgences, excluant l’utilisation
locorégionale en urgence 2 des blocs locorégionaux dans le cadre de l’anesthésie pour inter-
Choix des techniques 2 vention chirurgicale d’urgence.
Place de l’échographie pour la réalisation des techniques L’intérêt majeur des blocs nerveux périphériques en situation
d’analgésie locorégionale 2 d’urgence réside en son efficacité analgésique et en l’absence de
Surveillance du patient ayant une analgésie locorégionale 3 retentissement général. Les données de l’examen neurologique
Contraintes et spécificités de l’urgence 3 initial, les produits utilisés, les paramètres de surveillance et la
■
recherche de signes de toxicité systémique doivent figurer au
Analgésie locorégionale et traumatismes des membres 3
dossier médical. Généralement sous-utilisées au profit des voies
Blocs du membre inférieur 3
d’administration systémique, un certain nombre de techniques
Blocs du membre supérieur 7
d’analgésie locorégionale sont en effet adaptées à l’urgence,
■ Analgésie locorégionale, plaies de la face et du cuir chevelu 10 tout particulièrement à la gestion des urgences traumatiques des
Blocs des nerfs supraorbitaire et supratrochléaire 10 membres et de la face. Les analgésies locorégionales sont assez fré-
Bloc du nerf infraorbitaire 10 quemment pratiquées par les médecins urgentistes, qu’ils soient
Bloc mentonnier 10 ou non anesthésistes réanimateurs.
Blocs tronculaires du scalp 11 Cette pratique avait fait l’objet d’une conférence d’experts préa-
■ Conclusion 11 lablement [1] . Celle-ci doit reposer sur un apprentissage théorique
et technique encadré, et non sur un apprentissage « sur le tas »,

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 9 > n◦ 4 > décembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(14)59018-6
25-010-G-20  Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte
au gré des circonstances et de l’encadrement local. L’actualité
sur les techniques d’analgésie locorégionale est essentiellement
portée par l’essor de l’échographie, aussi bien en anesthésie-
réanimation qu’en médecine d’urgence. Les ultrasons occupent
une place grandissante et vont devenir incontournables dans les
années à venir. Il est probable que l’échoguidage améliore la
sécurité des patients, réel apport de l’échographie dans la pra-
tique de l’anesthésie locorégionale [2] . Cela tient largement au
développement d’appareils d’échographie simples d’emploi et
compacts et utilisant des sondes avec des fréquences et des formes
adaptées au besoin. La pratique de l’analgésie locorégionale sous
échographie nécessite des prérequis avec une évaluation de son
apprentissage (courbes d’apprentissage). Ces points sont d’ailleurs
intégrés dans la formation initiale du médecin urgentiste. Cela
souligne également la nécessité d’une réflexion pluridisciplinaire,
dans le contexte de l’urgence, sur le choix des techniques réelle-
ment utiles, réellement utilisables dans des conditions normales
de sécurité pour le patient, réellement et suffisamment utilisées
pour garantir le nécessaire maintien des compétences, alors que
certains blocs analgésiques ne relèvent pas d’une pratique quoti-
dienne. Ce chapitre s’appuie largement sur les recommandations
et conclusions, publiées en 2004, d’une conférence d’experts [1]
organisée par la Société française d’anesthésie et de réanimation
(SFAR). Cela a été étayé par la création en 2012 d’un référentiel
métiers compétences pour la spécialité de médecine d’urgence [3] ,
permettant de compléter la conférence d’experts de 2004. D’autres
pays avaient fait œuvres pionnières en ce domaine en développant
un enseignement pratique et théorique de l’analgésie locorégio-
nale pour l’urgence. C’est le cas du collège nord-américain des
médecins de l’urgence (American College of Emergency Physi-
cians [ACEP]) qui propose un cursus pédagogique très détaillé en
matière de blocs locorégionaux périphériques (consultable sur le
site Internet : www.acep.org), ainsi que de l’Association des méde-
cins d’urgence du Québec (AMUQ) (www.amuq.qc.ca).
 Choix des techniques
et particularités de l’analgésie
locorégionale en urgence
Choix des techniques
Les techniques d’analgésie locorégionale appliquées à
l’analgésie en urgence ont pour principaux atouts les gains
de temps et d’efficacité analgésique par comparaison avec
l’administration systémique d’analgésiques. Un certain nombre
de techniques paraît tout à fait adapté à l’urgence [4–6] . Ce n’est
pas le cas des analgésies locorégionales périmédullaires (rachi-
anesthésie, analgésie péridurale) qui n’ont aucune place dans
l’urgence hospitalière, ni a fortiori préhospitalière pour des
raisons évidentes de contraintes d’asepsie, de positionnement du
patient et de conséquences hémodynamiques potentiellement
délétères. Les anesthésies locorégionales intraveineuses n’ont
à l’évidence aucune place non plus dans ce contexte pour
des raisons aussi évidentes (nécessité de disposer de garrots
pneumatiques, durée d’utilisation limitée, absence d’analgésie
résiduelle, risque neuro- et/ou cardiotoxique sévère en cas de
lâchage accidentel du garrot). La place des blocs périphériques,
plexiques et tronculaires, qui se caractérisent par leur absence
de retentissement sur les plans hémodynamique, respiratoire et
neurologique central, doit, en revanche, être précisée dans ce
contexte tout à fait spécifique. Leur utilisation rationnelle repose
sur des impératifs d’efficacité aussi bien que sur des impératifs
de sécurité, en tenant compte d’une part du contexte spécifique
de l’urgence, mais aussi de la réalisation de ces blocs par des
médecins non anesthésistes qui ne sont pas forcément familiers
des techniques locorégionales. Le choix des techniques retenues
par les experts de la conférence précédemment citée [1] a été fondé
sur deux principes fondamentaux :
• le rapport bénéfice/risque de la technique envisagée dans le
contexte de l’urgence ;
2 EMC - Médecine d’urgence
• la nécessité de minimiser le risque d’interférence avec une tech-
nique d’anesthésie locorégionale ultérieure, toujours possible
pour la réalisation d’un éventuel geste chirurgical.
De manière schématique, deux situations se prêtent à la mise en
œuvre de l’analgésie locorégionale en urgence : les traumatismes
des membres et les traumatismes de la face. Dans le premier cas,
un certain nombre de techniques paraissent bien connues, tout
particulièrement la technique du bloc fémoral. Les blocs de la face,
très intéressants dans ce contexte, sont largement moins connus
et ces techniques méritent sans conteste une plus large diffusion.
Les blocs du tronc, intercostaux, paravertébraux, pleuraux ne sont
pas inclus dans ces recommandations en raison, d’une part, de
leur efficacité variable et peu prévisible et, d’autre part, de leur
iatrogénie potentielle. Les techniques décrites ici relèvent pour
l’essentiel de la pratique intrahospitalière, au service des urgences.
Pour l’urgence extrahospitalière, le seul bloc retenu de manière
consensuelle est le bloc du nerf fémoral, chez l’adulte comme chez
l’enfant [1] .
Place de l’échographie pour la réalisation
des techniques d’analgésie locorégionale
L’échoguidage a révolutionné la pratique de l’anesthésie
locorégionale [7] . Cette révolution a incité davantage
d’anesthésiologistes à intégrer l’anesthésie locorégionale
dans leur pratique [8] . Le débat concernant la supériorité de
l’échoguidage bat encore son plein [9, 10] . Une méta-analyse des
études randomisées montre que les succès du bloc sont supérieurs
en échoguidage, que le bloc est réalisé plus rapidement, est plus
rapidement installé et a une durée d’efficacité supérieure. Enfin,
le risque de ponction vasculaire est moindre [11] . Cependant, la
Cochrane Database ne retient pas une supériorité du fait des
résultats contradictoires observés [12] . En revanche, il est de plus
en plus accepté que la capacité de l’échoguidage à donner une
vue directe de l’aiguille, du nerf visé et de la distribution de
l’anesthésique local est un avantage majeur [7] . Il a été montré
aussi que l’échographie permet de diminuer la toxicité des
anesthésiques locaux [13] , probablement par diminution des doses
injectées [14] .
L’analgésie locorégionale est liée à la formation et à l’expérience
de l’opérateur. Il demeure toutefois une courbe d’apprentissage
avant de réaliser une analgésie locorégionale sécuritaire et effi-
cace [15] . Les études démontrant les avantages de l’analgésie
locorégionale, lorsqu’elle est réalisée par des résidents, comme
celles d’Orebaugh [16] objectivant une plus grande facilité de réa-
lisation d’un bloc et celle de Grau [17] , présentent des données
convaincantes quant aux avantages de l’analgésie locorégionale.
La standardisation de la formation permet d’aborder la question
du biais de l’opérateur dans les études futures. Les équipes com-
mencent seulement à déterminer les courbes d’apprentissage asso-
ciées aux diverses techniques d’échoguidage [18] . L’échographie
pourrait, par ailleurs, être intéressante pour les praticiens les
moins expérimentés [19] .
La capacité d’imagerie par ultrason varie d’une machine et
d’une étude à l’autre. Les sondes à plus haute résolution et
des caractéristiques telles que l’imagerie combinée améliorent
considérablement la visualisation des tissus et de l’aiguille et pour-
raient également améliorer l’efficacité du bloc. Quelle approche
de l’aiguille a été utilisée, dans le champ ou hors champ de
l’ultrason ? Quels critères d’évaluation ont été utilisés pour évaluer
le contact entre l’aiguille et le nerf ? L’efficacité d’un bloc est pro-
bablement influencée par le site et la manière dont l’anesthésique
local se dépose, ainsi que par le volume administré. Des études
récentes ont évalué le volume minimal nécessaire à réaliser effica-
cement divers blocs par échoguidage [20–22] et celui-ci est diminué
par l’échoguidage [23] . L’échoguidage procure des preuves d’effets
indésirables néfastes, comme par exemple l’injection intravas-
culaire (absence de propagation de l’anesthésique local) [24] et
l’injection intraneurale (expansion du nerf) [25, 26] . Ce qui fait
défaut encore actuellement, ce sont des données pour montrer
que cela se traduit par une réduction indiscutable de l’incidence
des complications. La question de l’utilisation combinée du
neurostimulateur et de l’échographie pour la réalisation de

Tableau 1.
Les prodromes de toxicité systémique des anesthésiques locaux.
Signes subjectifs Paresthésies, fourmillements des extrémités,
céphalées en casque ou frontales, goût métallique
dans la bouche, malaise général avec angoisse,
étourdissement, ébriété, vertiges, logorrhée,
hallucinations visuelles ou auditives,
bourdonnements d’oreille
Signes objectifs Pâleur, tachycardie, nausées, vomissements,
syndrome confusionnel, empâtement de la parole,
irrégularité respiratoire, nystagmus, fasciculations
au niveau des lèvres ou de la langue
l’analgésie locorégionale n’est pas élucidée, mais, avec la pratique
et l’expérience, il est probable qu’il soit possible de se passer de la
neurostimulation [27] .
En médecine d’urgence plus spécifiquement, l’intérêt et la
place de l’analgésie locorégionale pour l’analgésie sont sans cesse
répétés [28] . Une évolution vers l’utilisation de l’échographie est
également observée : les premières publications ont concerné
l’anatomie et la très bonne faisabilité des blocs sous échogui-
dage pour l’analgésie de la main en structure d’urgence par des
urgentistes après une seule heure de formation [29] avec également
de nombreuses publications sur l’intérêt du bloc iliofascial écho-
guidé [30–34] .
Surveillance du patient ayant une analgésie
locorégionale
Le contexte de l’urgence ne doit en aucun cas être prétexte à
une paupérisation des moyens de surveillance et des précautions
adaptées à la technique locorégionale choisie [35] .
Une asepsie soigneuse de la zone de ponction est indispensable
afin d’éviter toute complication ultérieure et le médecin qui pra-
tique le bloc doit bien entendu être ganté. La mise en place d’un
champ stérile troué autocollant est souhaitable.
L’injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local n’impose pas plus
que dans un cabinet dentaire la mise en place d’une voie vei-
neuse et d’appareils de surveillance sophistiqués. Il est important
de respecter les doses à ne pas dépasser, en particulier dans les
zones très vascularisées, où l’absorption est rapide [1, 35] . Les pré-
cautions classiques sont à respecter pour garantir la sécurité du
patient (voie veineuse périphérique, monitorage adapté avant de
réaliser l’anesthésie locorégionale) [36, 37] . Cela ne pose d’ailleurs
aucun problème dans les services d’urgences intra-muros ou extra-
hospitalier, pas plus d’ailleurs que la disponibilité immédiate du
matériel et des médicaments de réanimation cardiovasculaire et
respiratoire.
D’une manière générale, le choix des moyens de surveillance
du patient ayant une analgésie locorégionale dépend du type de
bloc, de la quantité d’anesthésique local employée, de l’état du
patient et des comorbidités. En cas de sédation de complément, la
mise en place d’une voie veineuse périphérique et du monitorage
cardiovasculaire s’impose d’emblée.
Les anesthésiques locaux ont une toxicité neurologique cen-
trale et cardiaque potentielle en cas d’élévation brutale de leur
concentration plasmatique, telle qu’elle peut survenir lors d’une
injection intravasculaire accidentelle. Quel que soit l’agent uti-
lisé, les signes précoces de toxicité doivent donc être parfaitement
connus par tous les médecins pratiquant une analgésie locoré-
gionale (Tableau 1) et les infirmiers d’urgence qui surveillent ces
patients. Ils sont communs à tous les anesthésiques locaux et ne
varient que par leur chronologie et la concentration plasmatique
à laquelle ils apparaissent selon l’agent utilisé. Une prémédica-
tion sédative trop importante peut masquer ces signes d’alerte.
La lidocaïne, adrénalinée ou non selon le bloc analgésique envi-
sagé, offre le meilleur ratio efficacité/sécurité dans ce contexte,
même si sa durée d’action paraît limitée par comparaison à des
anesthésiques locaux plus puissants comme la bupivacaïne et la
ropivacaïne. Cette dernière est l’agent le moins potentiellement
toxique lorsque l’on souhaite employer un anesthésique local de
longue durée d’action [38] . La conduite à tenir face à la survenue
d’un accident toxique doit également être connue [36, 39] .
EMC - Médecine d’urgence
Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte  25-010-G-20
Contraintes et spécificités de l’urgence
Si le blessé est comateux ou si, chez l’adulte, il a reçu une
anesthésie générale, il est préférable de s’abstenir de réaliser une
analgésie locorégionale afin de ne pas risquer une lésion nerveuse
directe ou une injection intraneurale d’anesthésique local qui pas-
seraient inaperçues en raison de la disparition du signal d’alarme
« douleur » [1, 35] .
La réalisation d’un bloc analgésique périphérique en urgence
pose des problèmes spécifiques, dus en particulier à une moindre
connaissance du terrain du patient et à une anamnèse nécessai-
rement réduite, par comparaison au contexte plus encadré d’une
intervention programmée. Le contexte de l’urgence réduit éga-
lement le volume et le temps imparti à un bilan très détaillé,
mais il importe de faire un inventaire le plus précis et le
plus exhaustif possible des lésions, afin de ne pas méconnaître
une lésion crânienne, thoracique et/ou abdominale susceptible
d’une décompensation ultérieure. Quelques questions simples
doivent être posées et les classiques contre-indications aux
techniques locorégionales seront respectées : allergie aux anesthé-
siques locaux, infection locale, troubles majeurs de l’hémostase.
L’interrogatoire, lorsqu’il est possible et des réponses fiables,
est suffisant pour rechercher une anomalie constitutionnelle ou
acquise de l’hémostase (recherche de gingivorragies au brossage
dentaire, de menstruations anormalement abondantes ou pro-
longées, d’ecchymoses ou hématomes résultant de contusions
minimes et peu appuyées, etc.). La notion de traitement inter-
férant avec l’hémostase n’est pas un facteur limitant, mais doit
inciter à la prudence et à peser l’indication en fonction du rapport
bénéfices/risques [35] .
Enfin, il est indispensable, avant tout bloc, de consigner par
écrit les données de l’examen neurologique (motricité, sensibilité)
de la zone considérée [1] . En cas de déficit neurologique constaté à
distance du traumatisme, cela va permettre en effet de se prémunir
contre une incrimination hâtive de la technique locorégionale.
D’autres difficultés peuvent compliquer la tâche. C’est notam-
ment le cas de l’accessibilité au patient en urgence préhospitalière
(patient incarcéré dans un véhicule, membre incarcéré dans une
machine, difficultés physiques d’accès, etc.) auquelle peut éven-
tuellement s’ajouter la nécessité de gérer de multiples victimes.
La coopération parfois difficile de certains blessés, notamment
sous l’emprise de l’alcool ou de diverses substances psychotropes,
licites ou illicites, rend l’approche difficile, voire impossible. Dans
certains cas, la réalisation d’une analgésie locorégionale peut
nécessiter une mobilisation préalable du patient, parfois exces-
sivement douloureuse et qui peut être prévenue ou atténuée par
une information adaptée et une analgésie première par voie vei-
neuse [1] .
La réalisation dans un secteur d’urgence d’une analgésie loco-
régionale ne doit pas être un obstacle à une éventuelle anesthésie
locorégionale ultérieure si le blessé doit bénéficier d’une inter-
vention chirurgicale urgente. En fonction de l’organisation et
du contexte, l’instauration d’une bonne coordination et d’un
échange de savoirs entre les médecins de l’urgence et les anes-
thésistes paraît un élément essentiel.
Enfin, si le blessé n’est pas hospitalisé et quitte le secteur des
urgences après réalisation d’un bloc analgésique locorégional, par
exemple après exploration d’une plaie, il doit être informé de la
durée prévisible du bloc et un relais analgésique per os doit, le cas
échéant, lui être prescrit. Le patient doit également être informé
de la nécessité impérative d’une consultation urgente en cas de
paresthésies persistantes ou de non lever du bloc.
 Analgésie locorégionale
et traumatismes des membres
Blocs du membre inférieur
Le bloc du nerf fémoral et, dans une moindre mesure, les blocs
de la cheville et du pied ont des indications dans le contexte de
l’urgence. Les blocs du nerf ischiatique, à la fesse, à la cuisse et à
la fosse poplitée n’ont pas été retenus dans le cadre des récentes
recommandations d’experts de la SFAR [1] .
3
25-010-G-20  Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte
Figure 1. Territoires d’innervation sensitive à la face antérieure de la
cuisse. La face postérieure est innervée par le nerf ischiatique et ses
branches. 1. Nerf cutané latéral de la cuisse ; 2. nerf fémoral ; 3. nerf obtu-
rateur.
Bloc du nerf fémoral [40]
Le bloc fémoral pour fracture de la diaphyse fémorale est la
technique d’analgésie locorégionale la plus répandue et la plus
éprouvée en urgence. De réalisation simple, il procure de manière
prévisible une analgésie d’excellente qualité, chez l’enfant comme
chez l’adulte. Cette simplicité en fait une technique adaptée aussi
bien à l’urgence préhospitalière qu’à l’urgence intrahospitalière.
Les descriptions retrouvées dans la littérature font indifféremment
usage des termes « bloc fémoral » et bloc « trois en un ». Bien que
le résultat clinique soit souvent très comparable, la confusion des
termes est impropre puisque le terme « bloc trois en un » désigne
le bloc paravasculaire inguinal du plexus lombaire (ou voie anté-
rieure d’abord du bloc du plexus lombaire), plexus qui regroupe
à ce niveau les nerfs obturateur, fémoral et cutané latéral de la
cuisse (Fig. 1).
4 EMC - Médecine d’urgence
Figure 2. Bloc iliofascial « sur le terrain » pour fracture de la diaphyse
fémorale. Désinfection cutanée et port de gants sont obligatoires. À noter
l’utilisation d’une aiguille munie d’un prolongateur, permettant de conser-
ver l’aiguille immobile lors de l’injection de la solution anesthésique (cliché
du docteur T. Gros).
Le bloc fémoral est adapté à l’analgésie pour fracture de la dia-
physe fémorale ainsi que pour les plaies du genou [41–43] . Il permet
le ramassage, la mobilisation et le transport des blessés dans des
conditions d’analgésie jugées excellentes ou très bonnes par tous
les auteurs. Au service d’urgence, il permet sans douleur le trans-
fert du blessé et la mobilisation pour les clichés radiographiques,
ainsi que la mise sur attelle après mise en place éventuelle d’une
broche de traction, lorsque la chirurgie d’ostéosynthèse est diffé-
rée. Les effets adverses sont rares et la tolérance excellente sur le
plan hémodynamique [42, 43] .
Ce bloc est également efficace, bien que partiellement, pour
l’analgésie des fractures du col fémoral [44–46] , notamment lorsqu’il
s’agit de fractures extracapsulaires [45] . Le bloc fémoral est bien
toléré comparé aux modes d’analgésie systémiques chez des sujets
habituellement fragiles et permet une réduction significative du
taux de surinfection bronchique postopératoire chez les sujets
âgés [45] .
Les limites de la technique sont les fractures dans les zones
fémorales répondant à d’autres innervations, qu’il s’agisse de
l’extrémité supérieure (ischiatique et obturatrice) ou inférieure
(ischiatique) (Fig. 1).
Aucune contre-indication spécifique à ce bloc n’est retenue, à
l’exception des infections locales, des brûlures et/ou plaies situées
dans la zone de ponction.
La réalisation d’un bloc fémoral ne nécessite aucune mobi-
lisation du blessé, qui reste en décubitus dorsal (Fig. 2). Deux
techniques sont proposées : bloc « trois en un » et bloc iliofas-
cial (Fig. 3) avec ou sans neurostimulateur. Ce dernier est moins
souvent utilisé en préhospitalier, plus fréquemment en intrahos-
pitalier, mais cela ne paraît pas altérer le taux de réussite du bloc
iliofascial [43] .
Technique classique du bloc « trois en un » [47] (Fig. 4A)
Le patient est placé en décubitus dorsal, jambe en légère abduc-
tion à 15 degrés. Les repères essentiels, que sont le ligament
inguinal et l’artère fémorale, peuvent être individualisés sur la
peau. Le point de ponction est repéré 1 cm sous le ligament ingui-
nal et 1 à 2 cm en dehors des battements de l’artère fémorale.
L’aiguille est introduite en direction céphalique en formant un

Bloc 3 en 1 Bloc iliofascial A Bloc 3 en 1
Bloc 3 en 1 A Bloc iliofascial
angle de 30 degrés avec la peau jusqu’à l’obtention de paresthé-
sies sur le trajet du nerf fémoral. La technique de recherche de
paresthésies est maintenant abandonnée et on lui préfère la neu-
rostimulation qui provoque une réponse motrice quadricipitale
(contraction du quadriceps avec ascension de la rotule). Pour Win-
nie et al. [47] , cette technique permet en une seule injection de
bloquer les nerfs fémoral, obturateur et cutané latéral de la cuisse
en raison de l’existence d’une gaine vasculonerveuse commune
à ces différents troncs. Cette notion est désormais controversée
et, en pratique, le nerf obturateur, qui innerve la partie supéro-
interne de la cuisse et les muscles adducteurs de la cuisse, échappe
souvent à la technique. La technique de Winnie ne paraît pas la
EMC - Médecine d’urgence
Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte  25-010-G-20
Figure 3. Bloc iliofascial et « bloc trois en un » :
les points de ponction (A, B).
Bloc iliofascial B
Figure 4.
A. Bloc « trois en un » : injection au contact du
nerf fémoral.
B. Bloc iliofascial : injection dans l’espace iliofas-
cial, avasculaire, après franchissement des fascias.
B
technique de choix dans le contexte de l’urgence. Quant au neuro-
stimulateur, il est rarement disponible en préhospitalier, souvent
peu familier aux médecins de l’urgence, sauf aux anesthésistes
réanimateurs rompus aux techniques d’anesthésie locorégionale.
Technique modifiée, dite du bloc « iliofascial
sans échographie » [48] (Fig. 4B)
Elle peut être recommandée comme technique de choix en
urgence pré- ou intrahospitalière [42] . Cette technique est surtout
très intéressante avec l’essor grandissant de l’échographie, rendant
son utilisation facilitée. Elle repose sur un repérage plus latéral du
point de ponction, à la jonction deux tiers moyen–un tiers externe
5
25-010-G-20  Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte

du ligament inguinal en dedans du bord interne des muscles de

3
la face antérieure de la cuisse. À ce niveau, l’aiguille (longueur 1
50 mm, au mieux munie d’un prolongateur permettant une injec-
tion aisée) est introduite en direction du ligament inguinal, avec 2
un angle de 45 degrés par rapport à la face antérieure de la cuisse 4
afin de faciliter la perception du franchissement du fascia lata et du
fascia iliaca, perçus comme deux ressauts successifs, avant de par-
venir dans l’espace iliofascial où la solution d’anesthésique local
est injectée. Plus la ponction est interne, plus la perception de ces
fascias est ténue, car l’un et l’autre se sont amincis. Par cette tech-
nique du compartiment iliofascial, Dalens et al. [48] , chez l’enfant,
rapportaient un taux de succès de 100 % pour le bloc fémoral et
de 90 % pour les nerfs cutanés latéral de la cuisse et obturateur. La
technique a rapidement été reprise avec efficacité chez l’adulte,
avec toutefois une analgésie de plus courte durée en raison d’une
vitesse de résorption accrue des anesthésiques locaux au sein de
ce compartiment richement vascularisé [49] . Cette technique ne
nécessite ni recherche de paresthésies, ni utilisation d’un neurosti-
mulateur et il est préférable d’employer des aiguilles à biseau court
(45 degrés), qui facilitent la perception de résistance élastique (« en Figure 5. Anatomie de la région inguinale sous échographie. 1. Latéral ;
peau de tambour ») des fascias. 2. nerf fémoral ; 3. médial ; 4. artère fémoral.
Tous les anesthésiques locaux peuvent être utilisés pour ce bloc.
La lidocaïne 1 % offre le meilleur rapport qualité/sécurité et paraît
le meilleur choix pour la pratique préhospitalière (ramassage et
transport), malgré une durée d’action limitée. Chez l’enfant, la
détermination du volume de lidocaïne 1 % obéit à la règle simple
1 ml/année d’âge [40] . Au-delà de 15 ans, 20 à 25 ml sont injectés.
L’injection, lente et fractionnée, est toujours réalisée après des
tests aspiratifs répétés. L’injection de volumes de 0,3 à 0,4 ml/kg 1
est suffisante chez l’adulte pour obtenir une anesthésie des trois 3
branches du plexus lombaire, et le recours à des volumes plus
importants n’améliore pas la qualité du bloc. Le bloc s’installe
en huit à 15 minutes. Au service des urgences, l’utilisation 2
d’anesthésiques locaux de longue durée d’action, bupivacaïne
et surtout ropivacaïne, moins toxique en cas d’injection intra-
vasculaire accidentelle [38] , est plus appropriée. Un anesthésiste
peut également opter pour la mise en place d’un cathéter péri-
nerveux fémoral [43] qui permet l’entretien de l’analgésie autant
que de besoin, grâce à une perfusion continue ou à des bolus
itératifs. L’analgésie débute entre la cinquième et la quinzième
minute selon l’anesthésique local [43] . Dès que le bloc est installé,
le membre doit être soigneusement immobilisé afin de ne pas ris- Figure 6. Région inguinale au niveau des fascias. 1. Fascia lata ; 2. fascia
quer un déplacement intempestif des fragments et le risque de iliaca ; 3. artère fémorale.
lésion vasculonerveuse secondaire, alors que le signal d’alarme
« douleur » a disparu.
Blocs du pied
Bloc iliofascial sous échographie Ils sont proposés pour la prise en charge des plaies (exploration,
Anatomie de la région inguinale sous échographie (Fig. 5, 6) détersion, suture) du pied et/ou l’extraction de corps étrangers
au service d’urgence. Cinq branches assurent l’innervation sensi-
La sonde d’échographie est positionnée dans le pli de flexion
tive du pied et de l’avant-pied et sont bloquées en fonction de
inguinal en dessous de l’arcade crurale. Les branches du nerf sont
la topographie des lésions (Fig. 7). Quatre sont issues du nerf
situées latéralement et à proximité immédiate de l’artère fémorale
ischiatique : les nerfs tibial (dont les branches terminales : nerfs
qui est alors visualisée en coupe transversale ou coupe « petit axe ».
plantaires médial et latéral assurent l’innervation sensitive de la
Il est parfois visualisé une artère circonflexe iliaque, en provenance
plante du pied) et sural, les nerfs fibulaires profond et superfi-
de l’artère fémorale, qu’il est important d’éviter.
ciel. Le cinquième nerf participant à l’innervation du pied est le
Bloc iliofascial sous échographie par voie axiale saphène, issu du nerf fémoral. La lidocaïne 1 %, en solution non
Cette technique permet de conserver la même technique de adrénalinée, est utilisée pour ces blocs analgésiques.
ponction qu’en l’absence d’échographie. L’inconvénient de cette Deux branches peuvent être bloquées par une injection sous-
configuration est que l’aiguille se trouve « en dehors du plan » cutanée, chez un patient en décubitus dorsal, jambe et cuisse
d’ultrasons, et qu’elle est difficile à visualiser en échographie. On fléchies et le pied reposant à plat sur la table. Le point de ponc-
peut, dans ce cas, s’aider de la technique « d’hydrolocalisation ». tion se situe à quatre travers de doigt au-dessus de la pointe de
la malléole latérale [50] . L’aiguille est introduite jusqu’au tendon
Bloc iliofascial sous échographie par voie latérale du muscle tibial antérieur pour infiltrer la zone où chemine le
Le point de ponction se situe à l’extrémité latérale de la sonde, ce nerf fibulaire superficiel. L’aiguille est ensuite ramenée au plan
qui permet un trajet « dans le plan » d’ultrasons et donc une excel- sous-cutané puis réorientée en direction postérieure, vers le ten-
lente visualisation de l’aiguille. Cette technique permet d’injecter don calcanéen, pour infiltrer la zone de cheminement du nerf
plus facilement l’anesthésique local sur les plans antérieur et pos- sural [50] .
térieur du nerf fémoral après le passage des fascias iliaca et lata. Bloc du nerf tibial
L’échographie permet de visualiser en temps réel la diffusion de Il est réalisé chez un patient en décubitus dorsal, le membre
la solution d’anesthésique local au sein après franchissement des intéressé croisant l’autre jambe de façon à exposer la malléole
deux fascias. L’aspect échographique final post-injection réalise le médiale et le pied reposant à plat sur la table. Le point de ponction
classique signe du doughnut (superposition de l’anesthésique local se situe deux travers de doigt au-dessus et en arrière de la mal-
tout autour du nerf fémoral). léole médiale et l’aiguille, introduite selon un angle de 45 degrés

6 EMC - Médecine d’urgence


Nerf saphène
Nerf plantaire Nerf saphène
Nerf fibulaire superficiel Nerf plantaire
Nerf fibulaire profond Nerf fibulaire superficiel
Nerf sural Nerf sural
A B
par rapport au plan cutané, est dirigée sous l’artère jusqu’à obten-
tion du contact osseux, puis retirée de 1 à 2 mm avant d’injecter
l’anesthésique local [50] . Lorsque l’artère n’est pas palpée, le succès
de ce bloc est plus aléatoire et d’autres repères sont proposés : le
point de ponction peut ainsi être individualisé entre le médius et
l’index positionnés dans le sillon malléolaire, 3 à 4 cm au-dessus
de la pointe de la malléole médiale [50] . Le bloc du nerf tibial est,
dans ce cas, obtenu en déposant la solution d’anesthésique local
sur le plan sous-aponévrotique, en dedans du tendon du muscle
long fléchisseur de l’hallux, facilement perçu à la mobilisation
active ou passive de l’hallux (gros orteil). Ce tendon reste d’ailleurs
toujours perceptible en cas d’artérite ou d’œdème. L’aiguille peut
également être introduite perpendiculairement à la peau, dans le
tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux. La mobilisation
passive ou active du gros orteil entraîne alors une mobilisation
conjointe de l’aiguille. Lorsque l’aiguille est enfoncée, des pares-
thésies surviennent et l’on retire l’aiguille de 1 à 2 mm avant
d’injecter la solution. Le nerf tibial peut enfin être bloqué en des-
sous du sustentaculum tali, rebord osseux perçu sous la malléole
médiale [51] . Quel que soit le point de ponction choisi, l’utilisation
d’un neurostimulateur peut en faciliter le repérage en provoquant
une flexion des orteils. Le bloc du nerf tibial doit toujours être asso-
cié au bloc du rameau calcanéen médial du nerf tibial qui s’en
individualise, parfois très tôt au-dessus de la malléole médiale.
Ainsi, après avoir bloqué le nerf tibial, l’aiguille est ramenée en
position sous-cutanée puis réorientée obliquement, vers le bas
lorsque la ponction a été effectuée en rétromalléolaire, ou vers le
haut lorsque la ponction a été réalisée sous le sustentaculum tali.
Une infiltration sous-cutanée est effectuée en direction du tendon
calcanéen sur le trajet du rameau calcanéen médial du nerf tibial.
Il peut être intéressant d’utiliser l’échographie pour réaliser un
bloc du nerf tibial à la cheville. La sonde d’échographie est posi-
tionnée de 3 à 5 cm au-dessus du bord inférieur de la malléole
médiale, au-dessus du sillon rétromalléolaire médial. La technique
d’hydrolocalisation permet un meilleur contrôle du biseau de
l’aiguille. Le nerf tibial est en situation médiale et ventrale par
rapport au muscle long fléchisseur de l’hallux et juste dorsale par
rapport à l’artère tibiale postérieure. Une répartition circonféren-
tielle de l’anesthésique local autour du nerf tibial est recherchée.
Nerf fibulaire profond
Il peut être bloqué sur un sujet en décubitus dorsal, jambe et
cuisse fléchies et le pied reposant sur la table. Le repérage n’est
pas douloureux s’il est réalisé après le bloc du nerf fibulaire super-
ficiel. Le point de repère se situe entre le tendon des muscles long
extenseur de l’hallux et long extenseur des orteils [52] . Ces tendons
sont aisément repérés en demandant au patient de relever succes-
sivement le gros orteil puis tous les orteils. L’aiguille est introduite
perpendiculairement à la peau, pointe dirigée vers le talon, jusqu’à
obtenir le contact osseux puis retirée de 1 à 2 mm avant d’injecter
2 à 3 ml d’anesthésique local. Une compression ferme réalisée
par le pouce de l’opérateur au-dessus du point d’injection permet
d’éviter que l’anesthésique local ne remonte vers la jambe. Le nerf
fibulaire profond peut également être bloqué par une injection
quelques millimètres en dedans de l’artère dorsale du pied [51] .
EMC - Médecine d’urgence
Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte  25-010-G-20
Figure 7. Territoires d’innervation sensitive du
pied (A, B).
Blocs du membre supérieur [6]
Les blocs du plexus nerveux brachial (interscalénique, suscla-
viculaire, axillaire, médiohuméral) n’ont pas été retenus dans
ce contexte. Les indications restent peu nombreuses, ce qui
ne peut garantir un maintien de compétence des médecins de
l’urgence, entretien indispensable à la réalisation de ces blocs en
toute sécurité et avec un faible taux d’échec. Quelques observa-
tions anecdotiques ont été rapportées en pratique préhospitalière
(incarcération de membre dans une machine industrielle ou un
outillage agricole, etc.), mais la rareté des indications justifie
l’appel exceptionnel à un anesthésiste réanimateur rompu à la
pratique de l’anesthésie locorégionale.
Seuls les blocs tronculaires ont été retenus par la conférence
d’experts récente pour les indications d’exploration et de suture
de plaies n’intéressant qu’un ou deux territoires à l’avant-bras
ou à la main [53] . Les volumes et les doses d’anesthésiques locaux
sont réduits comparés à la multiplication d’injections purement
« locales », permettant de minimiser le risque toxique en cas
d’injection intravasculaire accidentelle. L’anesthésique local uti-
lisé est la lidocaïne à 1 % non adrénalinée. Les complications sont
exceptionnelles, représentées pour l’essentiel par des hématomes
au point de ponction, généralement proches des axes artériels
correspondants.
Schématiquement, les blocs tronculaires des nerfs médian,
ulnaire et radial peuvent être pratiqués au coude ou au poignet.
Associés entre eux si nécessaire, ces blocs permettent d’explorer
et de suturer toute plaie de la main et/ou des doigts, à l’exclusion
des plaies imposant le passage au bloc opératoire en raison de
lésions articulaires et/ou vasculonerveuses. Au coude, il est préfé-
rable d’employer un neurostimulateur et des aiguilles gainées et de
rechercher la réponse motrice correspondante. Au poignet, seules
subsistent en général les branches d’innervation sensitive puisque
les branches motrices ont quitté plus haut le tronc nerveux et
l’utilisation d’un neurostimulateur n’offre généralement aucun
intérêt. Des aiguilles courtes (longueur : 25 mm) sont suffisantes,
quel que soit le modèle. Les aiguilles à biseau court munies d’un
prolongateur sont également un bon choix. Les complications
sont exceptionnelles, hormis la piqûre vasculaire, et notamment
d’une artère qui, dans tous les cas, est facilement accessible à une
compression digitale.
Blocs du nerf médian
Après avoir traversé la fosse axillaire et le canal brachial, le
nerf médian descend au bord médial de l’artère brachiale pro-
fonde jusqu’à la face antérieure du coude. Il passe ensuite entre
les deux chefs du muscle rond pronateur, croise en avant l’artère
ulnaire, née de l’artère brachiale profonde, et descend verticale-
ment sur la ligne médiane de l’avant-bras avant de passer sous
le rétinaculum des fléchisseurs des doigts. Le nerf s’engage alors
dans le canal carpien entre les tendons des muscles fléchisseurs
radial du carpe et long palmaire et se divise en cinq branches. Le
nerf médian assure l’innervation sensitive de la paume de la main
en dehors d’une ligne passant par l’axe médian de l’annulaire,
ainsi que la face dorsale de P2 et P3 (deuxième et troisième
7
25-010-G-20  Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte
1 1/2
2
3
1/3
4
5
6
1/3
Figure 8. Bloc des nerfs médian et radial à la face antérieure du coude.
1. Tendon du muscle biceps brachial ; 2. épicondyle médial ; 3. artère
ulnaire ; 4. nerf radial ; 5. nerf médian ; 6. nerf ulnaire.
phalanges, respectivement) des deuxième et troisième doigts et
la moitié externe de la face dorsale de P2 et P3 du quatrième
doigt.
Au coude
Le nerf médian est nettement séparé du nerf ulnaire, situé en
arrière, du septum intermusculaire. L’artère brachiale profonde,
dont les battements sont aisément perçus, est palpée sous le bord
inférieur du muscle biceps du bras, au tiers inférieur du bras
(Fig. 8). Une aiguille de 25 mm est enfoncée perpendiculairement
à la peau jusqu’à l’obtention de la réponse motrice correspon-
dante soit une flexion des doigts et du poignet, correspondant
à une contraction des muscles profond et superficiel des doigts.
Cinq à 6 ml de solution anesthésique sont injectés. Sur le plan
sensitif, le bloc est complet au niveau du territoire précédemment
décrit, tandis que le bloc moteur intéresse la pronation et la pince
pouce–index.
À la face antérieure du poignet
Le nerf médian est dans le canal carpien, entre les tendons
des muscles fléchisseur radial du carpe et long palmaire, dans
la gouttière située entre ces deux tendons, sur une ligne cir-
culaire passant par le processus styloïde de l’ulna. Le membre
supérieur est placé en supination et le poignet en extension.
Les tendons sont facilement identifiés en demandant au patient
de fléchir le poignet contre résistance et le nerf se trouve après
avoir franchi le rétinaculum des fléchisseurs du carpe. Trois à 5 ml
de solution sont injectés après franchissement du rétinaculum
des fléchisseurs (anciennement dénommé ligament annulaire du
carpe).
Pour un échoguidage, on place la sonde d’échographie de
manière transversale, entre 5 et 8 cm au-dessus du pli de flexion
du poignet. Il est conseillé de réaliser une injection en dehors
du plan ultrasonore avec hydrolocalisation du fait de la présence
des muscles et des tendons de la loge antébrachiale ventrale. Une
injection de 5 à 7 ml d’anesthésique local est suffisante dans ce
cas.
Blocs du nerf radial
Le nerf radial sort de la fosse axillaire et descend en arrière et en
dehors, contournant la face postérieure de la diaphyse humérale
dans le sillon du nerf radial. Il chemine ensuite dans le sillon bici-
pital, entre les muscles radial et brachioradial en dehors, biceps du
bras et brachial en dedans. Le nerf se divise en ses deux branches
8 EMC - Médecine d’urgence
1
Figure 9. Bloc du nerf radial au poignet. 1. Bloc radial.
terminales au niveau de la tête radiale, 2 à 3 cm au-dessous du
pli cutané de flexion du coude. La branche postérieure, motrice,
descend jusqu’à la face dorsale du poignet et des os du carpe où
elle se ramifie. La branche antérieure est sensitive et descend sous
le muscle brachioradial en longeant l’artère radiale. Au tiers infé-
rieur de l’avant-bras, le nerf radial passe en arrière sous le tendon
du muscle brachioradial, perfore son aponévrose puis abandonne
trois rameaux superficiels en direction du bord latéral de la face
dorsale de la main, du premier doigt et de P1 (première phalange)
du deuxième doigt.
Au coude
Le pli cutané antérieur est repéré lorsque l’avant-bras forme un
angle de 90 degrés avec le bras. Sur cette ligne, une aiguille de
25 mm est enfoncée perpendiculairement 1 cm en dehors du ten-
don du muscle biceps du bras (Fig. 8). La réponse motrice à la
neurostimulation est une extension du poignet et un mouvement
« d’éclatement de la main », les doigts s’écartant les uns des autres.
Cinq millilitres de solution sont injectés.
Au poignet
Main placée en supination, le repère principal est la tabatière
anatomique, délimitée en dehors par le tendon du muscle long
extenseur du pouce et en dedans par les tendons des muscles
long abducteur et court extenseur du pouce (Fig. 9). La tabatière
est aisément identifiée en provoquant une extension forcée de
la colonne du pouce et l’aiguille est enfoncée peu profondément
pour réaliser une infiltration sous-cutanée en éventail à l’aide de 3
à 5 ml d’anesthésique local. Certains auteurs décrivent une autre
technique d’infiltration en arrière du tendon du muscle brachiora-
dial, au tiers inférieur de l’avant-bras, pour bloquer le nerf dès son
émergence entre les tendons des muscles brachioradial et court
extenseur du pouce.
Sous échographie, le bloc tronculaire du nerf radial peut être
réalisé à la sortie du sillon radial ou soit au-dessus du pli de flexion
du coude avec soit une ponction en dehors ou dans le plan ultra-
sonore.

1
2
Figure 10. Blocs des nerfs médian et ulnaire à la face antérieure du
poignet. 1. Rétinaculum des fléchisseurs ; 2. nerf médian ; 3. nerf ulnaire.
Blocs du nerf ulnaire
Né du faisceau latéral du plexus brachial, le nerf ulnaire des-
cend à la face médiale du bras, en s’éloignant progressivement de
l’artère brachiale profonde jusqu’à l’union tiers moyen–tiers infé-
rieur du bras. À ce niveau, il perfore le septum intermusculaire
médial puis chemine à sa face postérieure jusqu’au coude où il
passe dans le sillon du nerf ulnaire. Il descend ensuite avec l’artère
ulnaire jusqu’à l’os pisiforme puis se divise dans un canal ostéofi-
breux en une branche palmaire sensitivomotrice et une branche
dorsale sensitive. Le nerf ulnaire innerve la partie médiale de la
face palmaire de la main, ainsi que le cinquième doigt et la moitié
médiale du quatrième doigt. À la face dorsale, il innerve la partie
médiale de la face dorsale du cinquième doigt, la face dorsale du
quatrième doigt à l’exception de la partie latérale de P3, et la face
dorsale de la partie médiale de P1 et P2 du troisième doigt.
Au coude
Le nerf « roule sous le doigt » dans le sillon du nerf ulnaire
(gouttière épitrochléo-olécrânienne) Une aiguille de 25 mm est
enfoncée très lentement, perpendiculairement à la peau. À la
neurostimulation, une contraction dans le territoire ulnaire
(contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, inclinaison
ulnaire de la main, adduction du pouce) signe la position cor-
recte de l’aiguille. En pratique, la neurostimulation paraît inutile
et une simple injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local dans cette
gouttière suffit à obtenir un bloc.
Au poignet
La main est placée en adduction et le poignet est fléchi contre
résistance, pour identifier le tendon du muscle fléchisseur ulnaire
du carpe. Le nerf se trouve en dehors de ce tendon et en dedans de
l’artère ulnaire (Fig. 10). L’aiguille est insérée entre ces deux repères
sur une ligne circulaire passant par le processus styloïde ulnaire,
en position quasiment symétrique à celle du nerf médian, précé-
demment décrite. L’aiguille est enfoncée lentement, avec un angle
de 45 degrés en direction du coude, et 3 à 5 ml de solution sont
injectés. Un échec peut signer une variante anatomique, le nerf
se trouvant en arrière du tendon fléchisseur ulnaire du carpe. Les
EMC - Médecine d’urgence
Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte  25-010-G-20
A B
Figure 11. Bloc de la gaine des fléchisseurs des doigts. Distribution de
l’anesthésie de la gaine des fléchisseurs des doigts.
A. Face dorsale.
B. Face palmaire.
repères restent dans ce cas identiques, mais l’aiguille est enfoncée
latéralement, perpendiculairement et sous le tendon du muscle
fléchisseur ulnaire du carpe.
Pour la réalisation du bloc du nerf ulnaire à l’extrémité distale
de l’avant-bras sous échographie, on place la sonde de manière
transversale au trajet du nerf, au bord médial de l’extrémité infé-
rieure de l’avant-bras. Pour des raisons de commodité, l’aiguille
est insérée en dehors du plan, avec réalisation d’une hydrolocali-
sation.
Le bloc ulnaire est employé pour les plaies et corps étrangers au
bord ulnaire de la main et du cinquième doigt.
Bloc de la gaine des fléchisseurs
Le bloc de la gaine commune des tendons fléchisseurs est indi-
qué pour des gestes d’urgence portant sur les doigts : sutures de
plaies, excision partielle ou reposition d’ongles, extraction de
corps étranger, réduction de luxation interphalangienne, incision
d’abcès ou de panaris, etc. Cette technique doit être adoptée en
lieu et place de la technique classiquement enseignée d’anesthésie
« en bague » des nerfs collatéraux des doigts, relativement doulou-
reuse et incriminée dans la survenue d’ischémie par compression
d’artérioles terminales. La gaine des tendons fléchisseurs des
doigts remonte 1 cm au-dessus des articulations métacarpopha-
langiennes pour les deuxième, troisième et quatrième doigts et
jusqu’au rétinaculum des fléchisseurs pour le cinquième. Le bloc
de la gaine des fléchisseurs pour ce qui concerne les premier et
cinquième doigts n’est pas ou peu efficace sur la face dorsale en
raison d’une innervation différente des autres doigts. Par ailleurs,
pour les doigts deux, trois et quatre, l’anesthésie ne concerne pas
la face dorsale de P1, qui est innervée par un rameau ulnaire et
non médian. Cela est une cause d’échec fréquente.
Il faut signaler et prévenir le patient que la ponction est dou-
loureuse.
Les blocs sont réalisés à l’aide d’une aiguille de calibre 25 à
27 gauges (G) et 15 mm de longueur, on utilise une seringue
de 2 ml afin de maintenir une pression constante sur le piston.
L’aiguille est introduite avec un angle de 45 degrés au niveau du
pli cutané de flexion métacarpophalangien pour les quatre doigts
longs (Fig. 11), et en un point situé à mi-chemin des plis de
flexion métacarpophalangien et interphalangien pour le premier
doigt [35] . Le tendon fléchisseur est repéré par des mouvements
de flexion au niveau de la tête du métacarpien correspondant
et la bonne position de l’aiguille dans la gaine tendineuse est
attestée par sa mobilisation lors des mouvements de flexion. Une
9
25-010-G-20  Analgésie locorégionale en urgence chez l’adulte
V1
V2
V3
sensation de résistance excessive à l’injection signe la pénétration
du tendon lui-même et l’aiguille doit alors être très légère-
ment retirée jusqu’à disparition de la résistance. Trois millilitres
d’anesthésique local en solution non adrénalinée sont injectés
lentement tandis que la gaine est comprimée au doigt au niveau de
la tête métacarpienne pendant deux à trois minutes pour favoriser
la diffusion distale. Le bloc est installé en dix à 12 minutes.
De manière anecdotique, ce bloc a été proposé pour restaurer le
signal de l’oxymètre de pouls, lorsque ce signal ne peut être acquis
en raison d’une vasoconstriction distale excessive [54] .
 Analgésie locorégionale, plaies
de la face et du cuir chevelu [55, 56]
Sous-utilisés par méconnaissance, les blocs de la face et du
cuir chevelu devraient supplanter en urgence les traditionnelles
anesthésies locales de la face, qui aboutissent fréquemment à infil-
trer des volumes excessifs d’anesthésique local pour suturer des
plaies aux berges devenues succulentes. Utilisée pour le traitement
d’algies chroniques de la face, mais aussi comme traitement des
douleurs aiguës du zona ophtalmique [57] , l’anesthésie tronculaire
de la face est également une alternative de choix à l’anesthésie
générale chez des patients à l’estomac plein, pour sutures des
plaies multiples de la face, dont les localisations sont très variées :
menton, lèvres, joues, pommettes, ailes du nez, paupières, front,
etc. [56] . Pour les téguments de la face, quatre blocs peuvent être
réalisés de manière uni- ou bilatérale [55] : le bloc supraorbitaire
et le bloc supratrochléaire (front et paupière supérieure), le bloc
infraorbitaire (joue et lèvre supérieure), et le bloc mentonnier
(lèvre inférieure et menton) [58] . L’échographie peut permettre aux
novices de conforter l’anatomie des points de ponction. La suture
des plaies cutanées du nez nécessite le plus souvent des blocs bila-
téraux et impose un complément aux précédents (bloc du rameau
nasal externe, bloc du nerf alvéolaire inférieur, etc.) [55] . Ces blocs
sont de réalisation aisée, ne nécessitent aucun matériel spécifique
et aucune complication sévère n’est rapportée. Comme pour le
bloc de la gaine des fléchisseurs des doigts, les solutions adré-
nalinées doivent être proscrites à proximité d’artères terminales.
La lidocaïne 1 % est la plus fréquemment employée. La ropiva-
caïne 7,5 mg/ml offre l’avantage d’une analgésie plus prolongée.
Pour tous les blocs à proximité de l’œil, l’utilisation d’un antisep-
tique non alcoolique et non irritant pour l’œil est indispensable.
Un produit comme la Betadine® ophtalmique est utilisable. Par
ailleurs, le risque d’hématome voire de plaie de l’œil doit être pris
en compte lors de la ponction.
Blocs des nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire
Le bloc supraorbitaire permet de bloquer le nerf frontal, branche
du nerf ophtalmique (V1) (Fig. 12, 13). Il est réalisé au niveau du
10
Figure 12. Territoires sensitifs de la face et ana-
tomie du V (V1, V2 et V3).
1 4
2 2 cm
2/3
3
1/3
Figure 13. Repères osseux des blocs sensitifs de la face. 1. Foramen
supraorbitaire ; 2. foramen infraorbitaire ; 3. foramen mentonnier ; 4. bloc
du rameau supratrochléaire.
foramen supraorbitaire, au rebord orbitaire supérieur, à l’aplomb
de la pupille centrée. L’aiguille vient au contact de l’orifice sans le
pénétrer. On l’associe habituellement au bloc du rameau supratro-
chléaire, au contact de l’os, à l’angle du bord supérieur de l’orbite
et de l’os nasal.
Pratiqués de manière bilatérale, ces blocs génèrent une anesthé-
sie de tout le front, jusqu’à la suture coronale, et des paupières
supérieures. Ils permettent donc l’exploration et la suture des
plaies du front et de la partie antérieure du scalp.
Bloc du nerf infraorbitaire
Le nerf infraorbitaire est une branche du nerf maxillaire (V2). Le
bloc est réalisé au niveau du foramen infraorbitaire, à l’aplomb de
la pupille centrée. L’aiguille, dirigée vers l’angle externe de l’orbite
homolatérale, vient au contact de l’orifice et l’injection est faite
sans le pénétrer. L’anesthésie concerne la paupière inférieure, la
joue, la partie latérale du nez et l’hémilèvre supérieure, ainsi que
les incisives et les canines supérieures (Fig. 12, 13).
Bloc mentonnier
Le nerf mentonnier, branche du nerf mandibulaire (V3), est réa-
lisé, par voie orale ou par voie transcutanée au niveau du foramen
mentonnier, repéré au niveau de l’apex de la deuxième prémo-
laire ou de la première molaire. L’injection se fait au niveau du
foramen sans pénétrer le canal. L’anesthésie obtenue intéresse le
menton et l’hémilèvre inférieure (Fig. 12, 13).
EMC - Médecine d’urgence

Blocs tronculaires du scalp
Très efficaces et ne nécessitant que de très faibles volumes
d’anesthésique local, contrairement aux anesthésies locales, ils
permettent la suture de la plupart des plaies du cuir chevelu.
Pour le scalp temporal, une injection traçante dans la zone
allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique et une
seconde injection, dirigée vers le bas au bord antérieur de l’oreille
externe permet d’obtenir un bloc analgésique des rameaux tem-
poral et temporofacial.
Le scalp occipital est, quant à lui, innervé par le nerf grand
occipital ou grand nerf occipital d’Arnold, branche du second nerf
cervical, qui devient très superficiel dans son trajet terminal. Le
bloc analgésique est obtenu par une infiltration sous-cutanée de
3 à 4 ml d’anesthésique local sur une distance de 5 cm environ de
part et d’autre de la protubérance occipitale.
 Conclusion
Un certain nombre de techniques d’anesthésie locorégionale
sont parfaitement utilisables dans le contexte de l’urgence. Elles
doivent être pratiquées dans le cadre d’une approche globale de la
prise en charge du patient du lieu de la détresse au bloc opératoire
en passant par le service d’accueil des urgences. Le développe-
ment de l’échographie pour la réalisation de ces actes d’analgésie
locorégionale permet de développer encore plus ces techniques.
En pratique, pour le préhospitalier, le bloc iliofascial sous écho-
graphie est particulièrement intéressant. Les blocs de la face et
des membres peuvent trouver une place de choix à l’accueil des
urgences. Dans tous les cas, leur utilisation ne se conçoit qu’après
une formation théorique et pratique initiale. Des protocoles de
service et une formation continue doivent également encadrer
cette pratique.
“ Points essentiels
• L’examen clinique complet avant la réalisation d’une
analgésie locorégionale est indispensable et doit être noté
dans le dossier médical.
• L’analgésie locorégionale est destinée principalement en
urgence à la traumatologie des membres et de la face.
• En phase préhospitalière, le bloc iliofascial avec ou sans
contrôle échographique est particulièrement intéressant
pour la prise en charge de la douleur des fractures de
l’extrémité supérieure du fémur.
• Les blocs de la face sont encore sous-utilisés à l’accueil
des urgences.
• L’analgésie locorégionale des membres bénéficie de
l’utilisation de l’échographie, permettant de diminuer les
doses injectées et les complications.
• La lidocaïne adrénalinée reste l’anesthésique local de
choix pour le bloc iliofascial en urgence.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
Remerciements : au Dr Medhi Benkhadra et au Pr Éric Viel, qui avaient participé
à la version précédente de ce chapitre.
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Médecine d’urgence
 ¶ 25-010-G-50

Techniques d’immobilisation
des membres
M. Raphaël, B. Adam

Les techniques d’immobilisation font partie de l’arsenal thérapeutique de traumatologie qu’il convient de
maîtriser aux urgences. La durée généralement prolongée du maintien de l’appareil impose une
confection initiale parfaite, au risque de voir se développer des complications parfois graves à bas bruit.
Seul le respect des règles de protection du membre et de modelage du matériau employé garantit
l’efficacité de l’immobilisation, quelle que soit la facture choisie pour la réalisation. Le plâtre reste le
matériau le plus employé dans les services d’urgences pour sa facilité à être travaillé, la sécurité que lui
confère son temps de séchage long et son coût modique. Les contentions souples, de réalisation souvent
fastidieuse, tendent aujourd’hui à être supplantées par des orthèses, certes un peu moins adaptées
anatomiquement, mais beaucoup plus pratiques et hygiéniques.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Immobilisation ; Contentions ; Plâtres ; Syndactylie ; Mayo Clinic ; Dujarier

Plan ■ Immobilisations plâtrées

¶ Introduction
¶ Immobilisations plâtrées
Préparation
Techniques de réalisation
Principales immobilisations plâtrées du membre supérieur
Principales immobilisations plâtrées du membre inférieur
¶ Résines
¶ Contentions souples
Syndactylie
Mayo Clinic
Dujarier
■ Introduction
Une immobilisation est un acte thérapeutique qui favorise et
dirige la consolidation d’une lésion osseuse ou ligamentaire,
d’un membre ou d’une articulation. C’est aussi un excellent
moyen antalgique qui permet la mise au repos d’une articula-
tion. L’appareil d’immobilisation peut être souple ou rigide
selon l’objectif recherché. Quelle que soit la méthode employée,
le respect des règles de confection ou de pose des appareils
assure la prévention d’un grand nombre de complications.
L’immobilisation et la contention sont des actes médicaux.
Toutefois, le législateur prévoit dans le décret de compétence de
la profession d’infirmier (n° 2002-194 du 11 février 2002) que
« l’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale
écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, la pose de
dispositifs d’immobilisation, à condition qu’un médecin puisse
intervenir à tout moment ».
La contrainte créée par la contention en termes de réduction
d’autonomie ne doit pas faire négliger l’indispensable sur-
veillance clinique.
1 Préparation
1
Les bijoux ornant les extrémités des membres immobilisés et
1
le vernis à ongles doivent être retirés. La peau doit être propre
1 et sèche. L’état vasculaire et cutané du segment de membre
3 atteint est vérifié. En cas d’œdème initial important, il est
4 prudent de temporiser quelques jours avec une attelle afin de ne
5 pas risquer de compression.
5
Le membre est figé dans la position d’immobilisation choisie.
Sauf indication particulière, comme au décours d’une réduction
5
de fracture pour maintenir un alignement, il s’agit de la
5
position de fonction. L’immobilité ne peut être garantie que par
6 la présence d’une aide. Il faut insister sur ce point. Faire un
plâtre seul est une gageure qui rend le résultat aléatoire. On doit
vérifier à chaque étape la bonne position du membre atteint.
Il faut correctement informer le patient et s’assurer qu’il a
.
bien reçu et compris les conseils de surveillance et d’entretien ;
cette information orale est complétée par une information
écrite.
Il existe de nombreuses variantes dans la façon de confec-
tionner un appareil plâtré. Chaque opérateur possède son truc
de fabrication ; mais si les méthodes diffèrent, les grands
principes de réalisation ne doivent pas déroger aux règles
ci-dessous exposées, en particulier concernant la protection et le
moulage des membres.
Techniques de réalisation
Mise en place du jersey tubulaire
Le jersey assure la protection de la peau pendant la durée de
l’immobilisation et au moment du découpage de l’appareil par
la scie ; même si elle ne coupe pas, la lame s’échauffe et peut
entraîner des brûlures cutanées. Pour sa mise en place, le jersey
préalablement enroulé sur lui-même, est déroulé le long du
membre sans traction. Une longueur suffisante permet de
l’éverser avec le rembourrage aux extrémités pour recouvrir les

Médecine d’urgence 1
25-010-G-50 ¶ Techniques d’immobilisation des membres
Figure 1. Pose du rembourrage.
bords du plâtre. Cette manœuvre évite l’effritement et les
lésions de frottement.
Il existe plusieurs tailles pour s’adapter aux différentes
morphologies. Un calibre trop large va plisser ; les plis une fois
durcis par le plâtre deviennent des arêtes pouvant blesser la
peau sous-jacente. Des plis inévitables se forment au niveau des
zones de flexions des articulations. Pour les supprimer, une
découpe est effectuée dans leur largeur afin de superposer les
deux rabats.
Le jersey est utilisé comme seule protection lorsque l’on
recherche une immobilisation stricte ; c’est le cas après réduc-
tion d’une fracture déplacée ; le plâtre est moulé directement
sur le jersey, ce qui limite au maximum le risque de mobilité du
foyer de fracture. Une double, voire une triple épaisseur de
jersey est nécessaire dans ce cas pour renforcer la protection
cutanée. Cette technique est aussi choisie chez l’enfant du fait
de la petite section de ses membres qui expose plus facilement
à une mobilité inopinée, le rembourrage éloignant la coque
rigide du plâtre du membre.
Rembourrage
Il est effectué à l’aide de coton synthétique hydrophobe. Sa
fonction est de protéger la peau d’éventuels points de compres-
sion. Enroulé autour du membre, il « gomme » les reliefs osseux
mais rend le moulage plus difficile. Sa présence procure un
confort pour le patient mais crée une chambre de mobilité.
Cette surépaisseur possède des propriétés élastiques qui éloi-
gnent encore plus le membre du manchon rigide. La bande
plâtrée devient moins adhérente au membre ; à l’intérieur,
l’immobilisation est un peu moins stricte. En revanche, lors de
la dépose, la mousse est davantage protectrice.
Il est placé en très légère tension de la partie distale vers la
partie proximale, afin d’épouser la forme tronconique des
membres. À chaque passage, la bande recouvre de moitié celle
déposée au tour précédent (Fig. 1). Une épaisseur supplémen-
taire peut être placée sur des saillies osseuses proéminentes ou
sur une zone particulièrement fragile. Il doit être éversé aux
extrémités avec le jersey afin de protéger la peau des arêtes
distale et proximale que forment les limites de l’appareil.
Bandes plâtrées
Il en existe de différentes tailles. Leur stockage doit se faire
dans une pièce sèche ; si l’atmosphère est humide, le plâtre
commence la cristallisation et devient sableux. Pour éviter ce
désagrément, les sachets ne doivent être ouverts qu’au moment
de leur utilisation.
Les bandes sont trempées dans l’eau, en tenant le chef dans
l’autre main, pendant 6 à 8 secondes, le temps que toutes les
.1
bulles d’air s’échappent, témoignant d’un bon mouillage. L’eau
doit être à température ambiante. La cristallisation du plâtre
produit un dégagement de chaleur d’environ 15° ; une eau trop
chaude ferait monter la température des bandes de façon
excessive, exposant le patient à un risque de brûlure. La bande
sortie de l’eau est essorée avec précaution afin de ne pas trop
perdre de matériau plâtré.
L’eau est changée à chaque nouvelle utilisation.
La technique générale consiste en la superposition de bandes
posées de façon circulaire, éventuellement renforcées par des
attelles, pour les zones fragiles, le tout recouvert de nouvelles
couches circulaires.
2 Médecine d’urgence
Pour éviter tout risque de compression, les bandes plâtrées
sont posées sans tension, en les roulant littéralement sur le
membre de façon continue et en se recouvrant de moitié à
chaque tour. Le principe est de réaliser un tube, d’épaisseur
homogène sur toute la longueur de l’appareil, en effectuant des
aller et retour entre les limites distale et proximale. Lorsqu’une
bande est totalement déroulée, la suivante repart de l’endroit où
la précédente s’est arrêtée et continue la progression. Une fois
parvenu à la limite proximale, le déroulement se réfléchit vers
la limite distale et ainsi de suite, jusqu’à obtenir une épaisseur
suffisante.
Une main déroule la bande pendant l’autre lisse dans le sens
inverse. Ce lissage s’effectue à chaque tour avec la paume de la
main. Les reliefs et les creux osseux (malléoles, voûte plantaire,
rotule, paume de la main) sont moulés avec soin. Il est néces-
saire de maintenir la pression plusieurs secondes, en particulier
sur le rembourrage qui exerce une force centrifuge, pour bien
fixer l’empreinte. Ce moulage « anatomique » contribue à
bloquer le membre à l’intérieur de l’appareil plâtré et évite les
frottements dus à une mobilité excessive. Le travail soigneux de
la première couche est donc capital ; s’il n’est pas fait correcte-
ment, les couches suivantes ne peuvent que s’empiler et le
lissage final ne façonne qu’un manchon informe. L’absence de
lissage des bandes à chaque tour réalise un aspect « mille
feuilles » avec des bandes ayant séché les unes sur les autres,
sans aucune cohésion.
La prise du plâtre débute au bout de 2 minutes. Si la bande
devient sèche : arrêter la pose et couper la bande inutilisable
pour repartir avec une nouvelle. Classiquement, le déroulement
des bandes commence au niveau de la zone lésée.
Pour donner à l’appareil des limites nettes et mousses, éverser
le jersey avec le rembourrage aux extrémités et fixer le rabat par
une dernière bande circulaire.
On peut parfaire le lissage final à l’aide du sachet d’emballage
des bandes ou d’un gant jetable pour obtenir un aspect
homogène.
Pour terminer, l’appareil peut être complété par des attelles de
renfort, placées de façon à contrarier le mouvement des articu-
lations immobilisées. Elles sont confectionnées en pliant en
accordéon au moins quatre épaisseurs de bande de la longueur
voulue. Le trempage est bref, l’essorage doux. Un lissage
s’effectue à plat sur la table avant application sur le membre.
Tout au long de la réalisation, la position du membre est
vérifiée constamment, afin d’éviter l’apparition de reliefs
inopportuns source d’une possible compression.
Réalisation d’une fenêtre
Lorsqu’une plaie est présente sur le membre, un accès pour
la réalisation des soins doit être prévu sous forme d’une fenêtre.
On place une surépaisseur de compresses débordant large-
ment la plaie puis on enfile le jersey. Les bandes plâtrées sont
posées en moulant cette zone en relief, puis une découpe est
effectuée. Le jersey est éversé et fixé par des morceaux de bande
plâtrée.
Le séchage se fait en 48 heures, temps nécessaire pour une
évaporation complète de l’eau. Il faut informer le patient de
l’importance de ne pas couvrir le plâtre pendant ce temps et de
proscrire tout appui ou contrainte. Ce délai de séchage du
plâtre, qui peut paraître long, est en fait un atout de ce
matériau. Le plâtre encore humide reste déformable par un
éventuel œdème se développant après l’immobilisation. Cette
qualité le fait préférer aux bandes de résine en contexte
d’urgence.
Réalisation d’une attelle simple
L’attelle permet d’immobiliser une ou plusieurs articulations
en couvrant leur face d’extension ou de flexion (Fig. 2). Il s’agit
d’une gouttière, généralement postérieure et par définition, non
circulaire. De facture plus rapide et plus simple, elle est utilisée
principalement pour des immobilisations temporaires. La
préparation et la protection du membre sont identiques à celles
d’une immobilisation circulaire. L’épaisseur de bande varie selon
la localisation de pose ; 6 pour un poignet, 10 à 12 pour une
jambe. Une fois lissée, l’attelle peut être glissée dans un jersey
puis mise en place sur le membre à l’aide de bandes de crêpe.

Figure 2. Attelle de poignet.
Figure 3. Limite distale de la manchette.
.3
Dépose
Elle se fait avec une scie à plâtre. Pour des raisons de sécurité
évidente, la lame vibre et n’a aucun mouvement rotatoire. Le
patient doit être informé de l’innocuité de l’outil afin d’éviter
une appréhension inutile. S’il n’y a pas de risque de section
pour le membre sous-jacent, un contact appuyé et prolongé de
la lame sur le plâtre provoque un échauffement pouvant être
responsable d’une brûlure cutanée. La scie doit être placée
obliquement à la surface du plâtre afin d’être le plus tangentiel
possible à la peau. La masse plâtrée doit être tranchée dans
toute son épaisseur à chaque progression. Les lignes de section
doivent éviter les points saillants du squelette osseux (malléoles,
rotule, etc.).
Principales immobilisations plâtrées
.2
du membre supérieur
Manchette plâtrée
Le membre est nettoyé précautionneusement et bien séché.
On le recouvre d’une ou plusieurs couches de jersey et de
.4
rembourrage selon le type d’immobilisation recherché (cf.
supra).
Le poignet est en position de fonction avec une extension
dorsale de 20°, pouce dans l’alignement du radius, sauf indica-
tion particulière lorsqu’il faut maintenir une position après
correction d’une fracture.
La limite proximale se situe deux travers de doigts sous le pli
du coude. Elle est oblique d’avant en arrière.
La limite distale se situe au niveau de la tête des métacarpiens
sur la face dorsale. Un arrêt en amont de cette ligne risque de
bloquer le retour veineux. Sur la face palmaire, la limite se situe
au niveau du pli palmaire inférieur (Fig. 3). Le franchissement
distal de ce pli entrave la liberté de la métacarpophalangienne.
L’enraidissement qui peut en résulter expose au risque
d’algodystrophie.
Pour débuter, l’amorce de la bande est repliée trois ou quatre
fois sur elle-même de la largeur de la paume pour former une
petite attelle palmaire ; une fois posée, la bande est déroulée de
façon circulaire vers le coude puis revient vers le poignet, en
prenant soin de ne superposer que la moitié de la bande à
chaque tour. La bande est posée sans tension et lissée à chaque
Médecine d’urgence
Techniques d’immobilisation des membres ¶ 25-010-G-50
Figure 4. Haubanage du coude.
tour. L’épaisseur doit être constante tout le long de l’appareil.
Les reliefs osseux, la paume de la main et la commissure du
pouce sont bien moulés. Le pouce doit être parfaitement mobile
et la flexion métacarpophalangienne complète. Il faut veiller à
ne pas comprimer les styloïdes ulnaire et radiale, les éminences
thénar et hypothénar ainsi que la face antérieure du poignet. En
fin de réalisation, le plâtre est lissé pour lui donner sa cohé-
rence. Une écharpe aide à supporter l’appareil.
Plâtre brachio-antébrachio-palmaire
Le membre est nettoyé précautionneusement et bien séché.
On le recouvre de jersey et de ouate synthétique de
rembourrage.
Le coude est fléchi à 90°, l’avant-bras en position neutre
(demi-pronation) et de fonction (pouce dans l’alignement du
radius).
La limite proximale se situe un travers de main sous l’acro-
mion. Le creux axillaire est laissé libre.
La limite distale se situe au niveau de la tête des métacarpiens
sur la face dorsale et du pli palmaire inférieur sur la face
palmaire.
La partie distale obéit à la même facture que la manchette.
Le plus important est de laisser une chambre antérieure au
niveau du pli du coude afin de ne pas comprimer les structures
vasculonerveuses. La technique la plus simple consiste à réaliser
un haubanage entre le bras et l’avant-bras puis à le recouvrir par
des bandes circulaires (Fig. 4).
En fin de réalisation, le plâtre est lissé pour lui donner sa
cohérence. Une écharpe aide à supporter l’appareil.
Variante type scaphoïde
Il s’agit d’une manchette ou d’un brachio-antébrachio-
palmaire immobilisant en plus la colonne du pouce. La protec-
tion du pouce s’effectue avec un jersey de 3 cm de largeur et
d’une longueur d’environ 15 cm. Une découpe est faite en son
milieu jusqu’à la moitié de sa largeur. La partie distale est
enfilée autour du poignet, alors que la partie proximale ne
recouvre que le pouce (Fig. 5). Le passage de la première
commissure est réalisé en découpant la bande plâtrée sur la
moitié de sa largeur et en l’enroulant autour de la base du
pouce et de l’éminence thénar (Fig. 6). L’opération est repro-
duite à chaque tour de bande.
Une variante consiste à terminer la manchette par une attelle
cravate, confectionnée avec une bande de 5 cm et posée sur la
base du pouce.
Variante métacarpienne
Il s’agit d’une manchette dont la limite distale recouvre les
premières phalanges, laissant libre l’interphalangienne proxi-
male. La métacarpophalangienne est fléchie à 90°. Pour certains,
3
 25-010-G-50 ¶ Techniques d’immobilisation des membres
Figure 5. Protection du pouce.
.7
Figure 6. Passage de la première commissure.
la limite proximale peut se situer au niveau de la première
rangée du carpe (gantelet). Une syndactylie solidarise le doigt,
dont le métacarpien est cassé, avec le doigt adjacent afin
d’éviter un trouble rotatoire. L’immobilisation des premières
phalanges peut ne concerner que ces deux doigts en cas de
fracture unique. Une variante consiste à immobiliser le méta-
carpien fracturé et le doigt adjacent à 90° sur une attelle de
.5
Zimmer (aluformée), elle-même insérée dans un gantelet.
Attelle de première colonne
Elle peut être commissurale, confectionnée avec une bande de
15 cm de large sur 20 cm de long en repliant quatre épaisseurs.
Les extrémités se croisent sur le bord externe du pouce.
Elle peut couvrir la face dorsale du pouce avec une bande de
10 cm de large, sur laquelle deux incisions distales sont faites,
détachant des languettes de 2 cm de large et 5 cm de long
venant se croiser dans la commissure (Fig. 7).
Une bande de crêpe maintient ces attelles en place.
Principales immobilisations plâtrées
.6
du membre inférieur
Botte pédieuse
Elle immobilise la jambe, la cheville et le pied. Sa confection
nécessite trois bandes de 10 ou 15 cm de large.
La limite proximale est oblique. En avant, l’appareil remonte
jusqu’au niveau de la tubérosité tibiale, puis descend en oblique
au niveau du bord supérieur de la tête de la fibula. Sur le bord
médial, la même obliquité est reproduite. Sur la face postérieure,
la limite de l’appareil doit laisser libre la flexion du genou en
se terminant à trois travers de doigt du creux poplité, sous
l’insertion des tendons des ischiojambiers.
Au niveau distal, l’immobilisation doit recouvrir la plante du
pied, dépassant au moins le coussinet plantaire de la tête des
4 Médecine d’urgence
Figure 7. Attelle de pouce.
Figure 8. Botte pédieuse.
métatarsiens. Lorsque l’indication est l’immobilisation de
l’avant-pied une semelle dépassant les orteils de 1 à 2 cm est
créée.
Sur la face dorsale, la limite se situe un peu au-dessus des
métatarsophalangiennes autorisant une dorsiflexion des orteils
(Fig. 8).
Le patient est installé, soit en décubitus dorsal le genou fléchi
par appui poplité sur la barre à genou, soit en décubitus ventral
la jambe fléchie à 90°. Sauf indication contraire, la cheville doit
être en position neutre, l’axe du pied perpendiculaire à celui de
la jambe.
Le rembourrage des malléoles et du cou-de-pied doit être
conséquent puisque ces zones supportent le poids de l’appareil
lors de la position verticale. Les contours malléolaires et la
voûte plantaire doivent être soigneusement moulés pour limiter
la mobilité à l’intérieur de l’appareil.
Les zones de compression à éviter sont les têtes des premier
et cinquième métatarsiens, le cou-de-pied et les malléoles.
Un renfort plantaire est confectionné par une attelle.
Pour répartir les forces d’appui et éviter les compressions par
déformation du plâtre encore mou, le séchage superficiel
s’effectue la botte sur la table de travail, le genou en flexion et
le membre inférieur en rotation externe.
À la fin de la réalisation il faut vérifier que les cinq orteils
soient libres, et que le genou puisse fléchir à 90°.
Si l’appui est autorisé, une talonnette sur la face plantaire est
posée sur plâtre sec, après 48 heures, en avant des malléoles,
dans le prolongement de l’axe tibial.
Crurojambier ou genouillère
La genouillère immobilise le genou.
L’appareil s’étend du trochanter aux malléoles.
La limite proximale passe en avant, trois travers de doigt sous
le pli inguinal, latéralement en regard du grand trochanter et en
arrière s’arrête dans le pli fessier.
Pour le bord distal, l’appareil doit prendre appui sur les
malléoles pour empêcher son glissement (il s’arrête sur les
saillies osseuses, sans redescendre sur les pointes). L’appareil doit
être échancré en avant et en arrière, afin de laisser libre les
mouvements du tendon calcanéen (d’Achille) et du tibial
antérieur.

Figure 9. Cruropédieux : utilisation de la barre à genoux.
Figure 10. Cruropédieux : limites.
Selon l’indication, le genou doit être installé en extension
complète, mais pas en recurvatum, ou en flexion de 10 à 20°,
lui permettant d’être « déverrouillé ».
Le rembourrage doit être soigneux en regard de la tête de la
fibula et du nerf fibulaire commun ainsi qu’en regard de la crête
tibiale. Le rembourrage et le moulage du bord supérieur de la
patella et des malléoles sont importants puisque ces zones
.8
supportent le poids de l’appareil lors de la position verticale.
Cruropédieux
L’appareil doit en principe remonter jusqu’à la racine de la
cuisse. Cependant, lorsque cette immobilisation est réalisée pour
éviter les mouvements de rotation du genou, la limite proxi-
male peut être plus basse. La limite proximale passe en avant
trois travers de doigt sous le pli inguinal, latéralement en regard
du grand trochanter et en arrière au niveau du pli fessier. La
limite distale doit recouvrir la plante du pied, dépassant au
moins le coussinet plantaire de la tête des métatarsiens et, sur
la face dorsale, s’arrêter un peu au-dessus des articulations
métatarsophalangiennes autorisant la dorsiflexion des orteils.
Le patient est en décubitus dorsal, cuisse fléchie, le genou
reposant sur une barre avec un angle de 15 à 20°. La cheville
doit être à 90° sans pronation ni supination (Fig. 9).
Le rembourrage doit être soigneux en regard de la tête de la
fibula et du nerf fibulaire commun ainsi qu’en regard de la crête
tibiale, des malléoles et du cinquième métatarsien (Fig. 10).
Botte de Graffin
Cette immobilisation laisse libre la zone calcanéenne afin
qu’il n’y ait pas de conflit entre l’appareil et la zone lésée.
La réalisation est identique à celle de la botte, mais l’appui est
situé sur l’avant-pied, justifiant un renforcement des faces
latérales qui transmettent les forces d’appui.
■ Résines
L’une des contraintes principales de l’appareil plâtré est son
poids, d’autant plus importante que l’immobilisation est
prolongée. Fort de cette constatation, un industriel américain
mit au point dans les années 1970 un matériau composite de
Médecine d’urgence
Techniques d’immobilisation des membres ¶ 25-010-G-50
substitution deux à trois fois plus léger qu’un plâtre tradition-
nel. Les bandes sont constituées d’une trame fibreuse, histori-
quement en fibre de verre, enduite d’une résine polymérisant en
air ambiant et sous l’effet de l’humidification. Cette composi-
tion leur confère une meilleure radiotransparence facilitant la
surveillance. L’autre avantage apprécié du matériau est sa
solidité et sa très grande résistance dans le temps. Cette
propriété est particulièrement intéressante lorsqu’on sait qu’un
tiers des appareils plâtrés serait refait ou renforcé pendant la
durée de l’immobilisation. Le confort procuré par les bandes de
résine comparativement au plâtre est indéniable. L’imperméabi-
lité de la résine à l’eau n’autorise pas pour autant l’immersion
de l’appareil d’immobilisation. Ce point doit être précisé aux
patients, qui amalgament souvent résine et étanchéité.
Malgré ses qualités, la résine n’a pas été en mesure de
supplanter totalement le plâtre. L’essor des prescriptions par les
praticiens a mis à jour plusieurs inconvénients liés à la concep-
tion même du produit, qui aujourd’hui limitent les indications
d’emploi. Le principal est la moins bonne plasticité des bandes.
Il est impossible d’obtenir un moulage anatomique du membre
tel que l’on peut le réaliser avec du plâtre ; associé à la dureté
du matériau, ce désavantage majore le risque de compressions
localisées au niveau des saillies osseuses. La rapidité de la
polymérisation durcissant fortement la bande rend l’adaptation
au relief cutané médiocre ; des plis se forment plus facilement
et sont source de blessure potentielle. Au niveau des bords, la
fibre de verre, particulièrement coupante, peut blesser si l’on ne
prend garde à protéger la peau convenablement. Le rembour-
rage doit être généreux pour éviter au maximum le contact
cutané. En conséquence, le moulage perd encore en précision et
l’immobilisation est moins stricte du fait de la chambre de
mobilité ainsi créée. Des innovations technologiques sont
venues, ces dernières années, corriger partiellement certains de
ces défauts. La fibre de verre a pu être remplacée par un
mélange de fibre polypropylène, de polyester et d’élasthane
imprégné d’une résine. Les bandes sont devenues plus flexibles,
permettant un meilleur moulage. La dureté du produit final et
le temps de prise rapide (3 à 4 minutes) restent toutefois la
règle. L’évolution extrême est une résine semi-rigide dont la
place dans la stratégie thérapeutique n’est pas consensuelle.
Ces éléments doivent être pris en compte lors du choix du
matériau d’immobilisation. Certaines situations se prêtent
mieux que d’autres à l’emploi de la résine ; elles intègrent le
type de lésion, l’âge du patient, son degré d’autonomie et le
coût, trois à quatre fois supérieur. La résine n’est pas une simple
alternative matérielle mais une option réfléchie.
■ Contentions souples
Syndactylie
La syndactylie est une immobilisation fonctionnelle. Elle est
souvent utilisée pour les traumatismes des doigts et des orteils
en l’absence d’indication chirurgicale.
Elle consiste à solidariser deux doigts en laissant les articula-
tions libres. Pour éviter les frottements cutanés, une compresse
.9 au mieux enduite d’un corps gras, est insérée entre les doigts.
Mayo Clinic
Ce système permet une contention relative de la scapulohu-
mérale et de la coiffe, en maintenant le coude au corps.
La confection de l’appareil s’effectue sur un sujet assis torse
nu, coude au corps fléchi à 90°, épaule en rotation médiale.
Dans un jersey de 3 m de long environ et 7 cm de large, une
incision au niveau du premier tiers du jersey permet d’enfiler le
membre supérieur à immobiliser jusqu’à la butée du creux
axillaire. Le chef proximal du jersey est déroulé à la face
postérieure du cou pour revenir à la face antérieure du thorax
où il vient crocheter le poignet et se fixer au moyen d’une
épingle à nourrice. Le chef distal, dans le prolongement de la
main, est déroulé dans le dos du patient pour venir crocheter
l’extrémité inférieure de l’humérus. Il est fixé par une épingle.
Une incision du jersey est pratiquée au niveau du poignet pour
libérer la main. Pour éviter les risques de frottement et de
macération, un pansement américain protège le poignet, le
5
 25-010-G-50 ¶ Techniques d’immobilisation des membres
Figure 11. Mayo Clinic.
Figure 12. Dujarier.
creux axillaire et le cou. Pour ne pas provoquer de compression
vasculonerveuse, il faut veiller à ce que l’angle du coude ne soit
pas supérieur à 90° (Fig. 11).
Le jersey ayant tendance à se distendre rapidement sous le
poids du membre, la contention peut rapidement s’avérer
insuffisante. Une orthèse disponible en pharmacie (type gilet
orthopédique) peut prendre le relais lors de la première consul-
.10 tation de contrôle.
Dujarier
C’est le seul système permettant l’immobilisation de la
scapulohumérale. Il permet l’ampliation thoracique, tout en
maintenant l’immobilisation. Il se réalise avec des bandes de
crêpe posées par-dessus un maillot en jersey qui protège le
thorax (Fig. 12).
Le patient est assis, coude au corps fléchi à 90° et l’avant-
bras sur l’abdomen. Dans un premier temps, le jersey de corps
est enfilé en commençant l’habillage par le bras invalide pour
éviter sa mobilisation. Un jersey de 7 cm de large permet la
confection d’une manche complémentaire protégeant le bras.
M. Raphaël (maurice.raphael@libertysurf.fr).
B. Adam.
Service d’accueil des urgences, Centre hospitalier intercommunal, 10, avenue du Général-Leclerc, 93370 Le Raincy- Monfermeil, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Raphaël M., Adam B. Techniques d’immobilisation des membres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine d’urgence, 25-010-G-50, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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6 Médecine d’urgence
Figure 13. Passage des bandes selon 3 directions.
Un pansement américain protège les zones de frottement et
d’appui au niveau du poignet, de l’abdomen, du creux axillaire
et des plis sous-mammaires.
L’immobilisation de la scapulohumérale dans les trois direc-
tions (flexion-extension, abduction-adduction, rotation)
(Fig. 13) est assurée par six à huit bandes de crêpe type Vel-
peau®, de 15 à 20 cm, appliquées selon trois directions complé-
mentaires : verticale, horizontale et oblique (du coude et de
l’avant-bras immobilisé à l’épaule controlatérale). Il faut veiller
à libérer la main du membre immobilisé par des incisions dans
la bande lorsque celle-ci recouvre l’avant-bras.
Chaque tour de bande est fixé au précédent par des bandes
extensives collantes ou par des épingles à nourrice dont le
mécanisme d’ouverture doit être condamné par du sparadrap et
non fixé sur les zones d’appui en décubitus du patient.
Certains remplacent les bandes de crêpe par des bandes
collantes élastiques fixées selon les mêmes directions. Le gilet
gagne alors en rigidité mais l’inconfort du patient algique lors
de la pose puis la limitation de l’ampliation thoracique plaide
pour l’utilisation des bandes de crêpe.
Le bandage doit être suffisamment serré pour bien contenir,
mais ne doit pas engendrer de douleurs. Il doit rester conforta-
ble dans la mesure du possible.
Les bijoux sont ôtés en prévention. Le patient doit éviter de
dormir sur le côté fracturé. Il doit être informé du risque de
déséquilibre au lever ou à la marche.
La surveillance doit être facilitée par la mise en place d’un
calendrier de consultations spécialisées décidé aux urgences. Elle
repose sur :
• le dépistage d’une compression vasculonerveuse. Le coude ne
doit pas être immobilisé en position de flexion à angle fermé
supérieur à 90° ;
.
• la surveillance du maintien de la contention de l’appareil ;
• l’assurance que le patient ne soit pas gêné pour respirer ;
• le non-déplacement des foyers de fracture.
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légaux au patient supplémentaires évaluations