25-210-D-10

Régulation médicale en médecine

d’urgence
M. Giroud

La régulation médicale est un acte médical pratiqué au téléphone par un médecin d’un centre d’appels
dédié aux urgences. Le médecin régulateur, après un échange avec le demandeur (si possible le patient lui-
même) et un interrogatoire méthodique, détermine et déclenche la réponse la mieux adaptée à l’état du
patient et à l’offre de soins existant à cet instant. Cet acte de télémédecine nécessite une solide expérience
en médecine d’urgence et un environnement technique adapté, généralement au sein d’un service d’aide
médicale urgente (Samu). La régulation médicale aboutit à la prescription du juste soin au bénéfice du
patient. La bonne gestion du temps est un enjeu majeur. Elle repose sur trois axes : la priorisation de la
réponse aux cas de gravité avérée ou potentielle, l’envoi rapide de moyens nécessaires et l’orientation
directe vers l’unité de soins la mieux adaptée. Devant toute situation où l’analyse est incertaine, le doute
justifie la réponse en rapport avec l’hypothèse potentiellement la plus grave. De même, les moyens lourds
sont déclenchés avec d’autant moins d’hésitation que le patient en est plus éloigné ; ceci afin de ne pas
ajouter, à un temps de trajet déjà long, le délai d’une décision prise en deuxième intention, après l’envoi
initial d’un moyen a minima. Un suivi méthodique de l’ensemble des cas renforce la sécurité des réponses
et apporte le retour d’information nécessaire à l’évaluation des pratiques.
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Mots-clés : Préhospitalier ; Aide médicale urgente ; Régulation médicale ; Samu ; Centre d’appels ;
Travail en réseau ; Télémédecine ; Conseil médical

Plan tielle ou ressentie, en réponse à la demande du patient lui-même

ou d’un tiers. Introduit il y a une trentaine d’années, cet exercice
■ Introduction 1 médical est peu à peu devenu une nouvelle composante de l’art de
soigner, sa particularité étant d’être un acte médical pratiqué au
■ Justification 2 téléphone ; ce qui en fait une des dimensions de la télémédecine.
■ Finalité 2 Naturellement inquiet, le patient exprime des symptômes, des
■ Présence permanente d’un médecin régulateur 2 besoins et des attentes. Il se confie par téléphone au médecin régu-
■
lateur dans un colloque singulier, attendant de lui une plus-value
Critères de décision 2
en termes de rapidité, d’efficacité, de sécurité et d’humanité. Il ne
■ Suivi des conseils médicaux 3 sait pas évaluer lui-même la gravité de la situation, mais il entend
■ Réseau des urgences 3 néanmoins être considéré comme responsable et autonome. Il
■ Qualité 3 s’exprime plus ou moins adroitement et efficacement ; une des
difficultés de l’exercice de régulation médicale étant précisément
■ Dossier patient 4 liée à la très grande variété des profils d’appelants. Certains, de
■ Évaluation des pratiques et des résultats 4 plus en plus nombreux, possèdent une culture médicale relati-
■ Optimisation de la gestion du temps 4 vement solide, d’autres, en revanche, ignorent des notions que
■
l’on croirait unanimement partagées. Certains sont vindicatifs
Conclusion 5
et l’on risque d’en inférer qu’ils exagèrent la gravité des symp-
tômes, tandis que d’autres, au contraire, sont tellement policés et
confiants qu’ils s’expriment sans insistance, ce qui peut parfois
laisser échapper le caractère pourtant dramatique de la situation.
 Introduction Le médecin régulateur conduit son dialogue téléphonique avec
le patient comme un interrogatoire médical. L’acte de régulation
La régulation médicale est la prise en charge à distance, par médicale aboutit à la prescription du juste soin représentant la
un médecin exerçant dans un centre d’appels dédié aux urgences réponse la mieux adaptée aux besoins de santé du patient, compte
médicales, d’un patient en situation d’urgence manifeste, poten- tenu de l’organisation en place, des ressources disponibles, du

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 9 > n◦ 4 > décembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(14)61695-0
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 25-210-D-10  Régulation médicale en médecine d’urgence
contexte et des attentes du patient. Il se poursuit par la mise en
œuvre de cette prescription, l’assistance aux éventuels interve-
nants, l’anticipation de chacune des étapes de la prise en charge
du patient et le suivi de cette prise en charge le temps nécessaire,
soit à son achèvement, soit à la prise du relais par une autre struc-
ture de santé. La prescription du médecin régulateur peut être
un conseil médical, une aide aux gestes de premier secours, une
prescription médicamenteuse, l’envoi d’un moyen (médecin de
garde, ambulance ou service mobile d’urgence et de réanimation
[Smur]), l’orientation du patient vers les urgences ou une filière
spécialisée (par exemple : syndrome coronarien aigu directement
adressé en coronarographie).
La pratique professionnelle de la régulation médicale suppose,
outre une solide expérience en médecine d’urgence, un environ-
nement technique adapté, un sens du travail en réseau, une bonne
connaissance des partenaires, un réel savoir-faire, à la fois médical
et relationnel, et une éthique rigoureuse.
La régulation médicale occupe, en France, une place centrale et
croissante dans la gestion des urgences préhospitalières. Chaque
année, 15 millions de cas sont pris en charge par les Samu.
 Justification
• Le patient confronté à une urgence a besoin, là où il se trouve,
qu’une réponse efficace lui soit apportée rapidement. Il appelle,
ne sachant pas comment mettre en œuvre les moyens appro-
priés, ni même ce qu’il convient de faire.
• Les ressources accessibles en urgence ne sont pas illimitées et
il y a un avantage collectif à les utiliser d’une façon adaptée et
coordonnée.
• L’accès à ces ressources nécessite une bonne connaissance de
leur organisation. Leur disponibilité évolue en permanence.
Seule une structure dédiée peut posséder les informations per-
tinentes sur ces ressources et en coordonner l’emploi.
• Un médecin dûment formé et agissant dans un centre d’appels
dédié à l’urgence médicale est le mieux à même d’assurer le
dialogue avec le patient, de maîtriser les règles d’emploi des
ressources, d’en connaître la disponibilité, de déterminer et de
mettre en œuvre, au cas par cas, la solution la mieux adaptée
dans le délai le plus rapide.
• Le temps passé par un tel médecin à comprendre à distance la
situation et à prendre les dispositions nécessaires est un temps
court (quelques minutes) et d’autant plus court que la gravité
de la situation est plus évidente ; ce temps initialement investi
permet d’organiser et de sécuriser la phase préhospitalière de la
prise en charge du patient et d’optimiser et d’accélérer, souvent
considérablement, son orientation et son parcours de soin en
urgence.
• Pratiquée dans le cadre du service public hospitalier au sein d’un
Service d’aide médicale d’urgence (Samu), la régulation médi-
cale offre à la personne la moins favorisée et la moins informée
comme à la plus aisée d’accéder en urgence aux ressources les
plus performantes dans les meilleurs délais, chaque fois que cela
est nécessaire. Elle est ainsi un facteur d’égalité et de cohésion
sociale.
• La participation de médecins régulateurs généralistes aux côtés
d’urgentistes hospitaliers, au sein d’un centre unique de régu-
lation médicale, apporte une compétence complémentaire qui
permet de mieux couvrir l’ensemble des demandes urgentes,
quelle que soit leur gravité.
• La régulation médicale constitue un lien efficace entre les
différents intervenants, notamment entre l’organisation pré-
hospitalière des secours et des soins et le réseau hospitalier
des urgences. Elle optimise, au quotidien, l’emploi des res-
sources hospitalières et contribue à une meilleure structuration
de l’offre de soins sur un territoire de santé.
 Finalité
L’objectif initial de la régulation médicale était, il y a 30 ans,
d’encadrer les sorties du Smur que l’on venait juste de mettre en
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place. Cet objectif s’est depuis considérablement élargi ; la régu-
lation médicale effectuée à l’hôpital par les Samu est, peu à peu,
devenue le pivot de l’organisation et du fonctionnement, non
seulement de l’aide médicale urgente, mais également de la per-
manence des soins en médecine ambulatoire, ainsi qu’un élément
central de la gestion des crises sanitaires.
Le Code de déontologie médicale prescrit (article 8) : « Dans les
limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui
seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses
prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la
sécurité et à l’efficacité des soins ». Cette obligation déontologique
est à mettre en parallèle avec la mission des Samu (Code de la santé
publique, art R6311-2) qui : « déterminent et déclenchent, dans le
délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des
appels ».
La régulation médicale a donc deux principales finalités : la pre-
mière est qu’elle doit apporter une aide à chacun des patients pour
lesquels elle est sollicitée (finalité individuelle) ; la seconde est
qu’elle doit optimiser (« limiter à ce qui est nécessaire ») l’usage des
ressources (finalité communautaire). Le médecin régulateur peut
ainsi se sentir tiraillé entre l’intérêt communautaire (préservation
de la disponibilité des ressources en en limitant l’engagement) et
l’intérêt du patient qu’il a en charge (dispensation des ressources).
Ces deux finalités ne sont cependant pas contradictoires ; elles
s’additionnent, mais de façon hiérarchisée. Le Code pénal pres-
crit, en effet, l’obligation de porter secours et la jurisprudence des
tribunaux place, de façon constante, au premier plan la finalité
individuelle de la régulation médicale. Une attitude trop restric-
tive dans l’emploi des moyens lourds explique, d’ailleurs, une
bonne partie des échecs dramatiques de la régulation médicale
et peut nourrir au sein du public un certain ressentiment à son
encontre. Il convient donc de souligner que la régulation médi-
cale, comme tout acte médical, est un acte à finalité individuelle
avec des effets secondaires communautaires.
 Présence permanente
d’un médecin régulateur
Deux catégories de médecins régulateurs œuvrent généralement
côte à côte au sein du centre de régulation médicale, les médecins
régulateurs urgentistes et les médecins régulateurs généralistes. La
complémentarité entre ces médecins facilite une réponse coor-
donnée, efficace et adaptée à tous les appels urgents dans leur
diversité croissante. Toutefois, les deux catégories de médecins
régulateurs ne sont pas interchangeables. En permanence, au
moins un médecin régulateur urgentiste doit être en activité à
son poste de travail en salle de régulation médicale, y compris la
nuit [1, 2] . Pour cela, plusieurs urgentistes doivent pouvoir se relayer
en nuit profonde par équipes de deux, de façon à ce que, alterna-
tivement, l’un se repose tandis que l’autre assure la régulation
médicale en étant parfaitement réveillé. Ce point est essentiel à la
sécurité. Nombre d’échecs de la régulation médicale surviennent,
en effet, au creux de la nuit, lorsque l’organisation ne comporte
qu’un seul médecin régulateur qui, s’étant assoupi ou endormi par
épuisement, est subitement réveillé pour répondre, dans l’instant,
à la demande d’un patient ; sa capacité d’écoute et sa lucidité sont
alors insuffisantes pour garantir une réponse pertinente et sûre.
Les effets de l’engourdissement au réveil brutal sont, en effet, aussi
sévères que ceux de l’ivresse [3] .
 Critères de décision
La décision du médecin régulateur doit d’abord être conforme
aux obligations du droit (assistance à personne en danger et droits
du patient, notamment) et aux règles de l’éthique médicale. Le
Code de déontologie médicale édicte l’indépendance du prescrip-
teur (articles 5, 8, 95), sa neutralité (articles 23, 57), l’information
du patient et le respect de son libre choix (articles 6, 35, 36),
la confidentialité (articles 4, 72), le fonctionnement en réseau
(articles 32, 33, 40, 60, 64), la responsabilité personnelle de chaque

médecin (article 69), et la limite à ce qui est nécessaire (article 8).
Ces règles d’éthique s’appliquent tout particulièrement au méde-
cin régulateur. Des développements particuliers seraient toutefois
nécessaires sur la fin de vie, la tentative de suicide, le refus de
soins, les soins sous contrainte, etc.
La décision du médecin régulateur associe des critères médi-
caux, opérationnels et contextuels. Le médecin régulateur prend
en compte les signes et les symptômes décrits et perçus, les anté-
cédents médicaux, le contexte, les demandes et les attentes du
patient, dans le but de préciser le besoin de soins, d’établir une
ou des hypothèses diagnostiques et pronostiques et d’évaluer les
risques de la situation en regard des bénéfices attendus des diffé-
rentes prises en charge possibles. L’accès du médecin régulateur
au dossier médical informatisé du patient est une perspective
majeure de progrès [4] . La « valence sociale » intervient fortement
dans les éléments contextuels. Elle est souvent associée à des
considérations pratiques (par exemple : le patient socialement
défavorisé ne dispose généralement pas de moyens de transport
personnels). La présence, sur les lieux où se trouve le patient,
d’un public plus ou moins pressant (par exemple : dans un
espace public) est à prendre en compte dans le choix du moyen
d’intervention. Les références culturelles s’y associent ; sans que
rien n’ait jamais été formellement prescrit dans aucun texte à ce
sujet, il est admis d’accorder une attention toute particulière aux
enfants et aux femmes enceintes.
La question de la finalité est essentielle. Le médecin régulateur
doit impérativement garder à l’esprit que, dans une logique de
soin, son acte de régulation médicale est, au-delà de tout, dédié
au patient dont il a la responsabilité d’organiser la prise en charge.
En effet, sous l’influence de multiples pressions, généralement
tacites émanant des autorités ou de ses collègues, il peut se trouver
incité à suréconomiser l’usage des ressources rares. Dans le doute,
lorsque le risque n’est pas patent, un raisonnement communau-
taire le pousserait à l’abstention ou à une demi-mesure, tandis
que le raisonnement médical lui enjoint de couvrir le risque qu’il
ne peut raisonnablement écarter (et donc pas seulement le risque
patent) [5] . Comme dans tout acte médical, le médecin régulateur
ne doit pas se comporter comme un gestionnaire des ressources,
mais comme s’il avait affaire à l’un de ses proches en situation
d’urgence et envoyer, par exemple, le Smur dans le doute sur
la gravité, sauf s’il finit par recueillir des éléments démontrant
qu’il n’y en a raisonnablement pas besoin. Le médecin régulateur
ne doit donc pas attendre d’avoir la preuve de la gravité pour
agir ; un risque qu’il ne parvient pas à écarter suffit. Ainsi, un
patient allongé devant la gare (situation fréquente) doit être consi-
déré comme étant en situation médicale critique justifiant l’envoi
d’un Smur, sauf à avoir recueilli, auprès des témoins ou mieux
encore du patient lui-même, des éléments permettant d’écarter
un risque vital ou, au moins, de le considérer comme raison-
nablement très improbable. Ainsi également, dans une situation
exceptionnelle (explosion, accident de train, etc.), de nombreux
moyens lourds doivent être déclenchés d’emblée en faisant appel
au renfort d’équipes à distance, jusqu’à ce qu’un bilan fiable (et
nécessairement trop tardif pour qu’il soit raisonnable de l’attendre
pour agir) en démontre l’inutilité. Il s’agit là de la problématique
la plus sensible de la régulation médicale. Nombre d’erreurs aux
conséquences catastrophiques sont liées à une étonnante audace
du médecin régulateur le conduisant à prendre, sans en avoir une
claire conscience, un risque insensé qu’il ne peut justifier que par
un raccourci n’ayant rien à voir avec un raisonnement médical.
 Suivi des conseils médicaux
Le conseil est l’une des réponses de la régulation médicale. Cette
réponse occupe une place croissante et elle fait de plus en plus
souvent suite à une demande explicite de conseil ou d’avis. En
effet, les particuliers, soucieux de prendre le minimum de risques,
s’adressent à présent au médecin régulateur simplement pour lui
poser des questions, notamment à propos de médicaments (erreur
dans la prise, effets indésirables, crainte d’interactions, grossesse,
etc.). Naturellement, seules les situations urgentes concernent le
Samu, les autres devant être réorientées vers le médecin traitant. Le
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Régulation médicale en médecine d’urgence  25-210-D-10
conseil ou l’avis donné par le médecin régulateur (habituellement
le régulateur généraliste), outre son effet généralement apaisant,
est un facteur de prévention et de sécurité. Il convient donc de
considérer cette évolution comme positive et de la prendre en
compte, notamment par l’élaboration de règles de bonne pra-
tique. Parmi ces règles, le suivi systématique des réponses données
est à promouvoir [1, 2] .
Actuellement, les Samu n’assurent, en fait, le suivi systématique
que des cas les plus lourds. Or, un suivi (par exemple dans un
délai d’une heure) des cas n’ayant pas donné lieu à l’envoi d’un
moyen permettrait de rattraper certaines erreurs ou incompréhen-
sions initiales, de prendre en compte une évolution inattendue,
de gérer à temps une éventuelle défaillance du dispositif mis en
œuvre, etc. Le suivi systématique apporterait, en outre, un retour
d’information précieux au médecin régulateur et au service. Enfin,
un tel suivi, lorsqu’il est réalisé, s’avère particulièrement bien
perçu par le patient.
 Réseau des urgences
Les « décrets urgences » de mai 2006 (Code de la santé publique,
art R6123-26 et D6124-25) créent le réseau de l’urgence et le dotent
d’un répertoire opérationnel des ressources (ROR), outil majeur
de la régulation médicale. Ce ROR, édité dans chaque région par
l’Agence régionale de santé, regroupe toutes les unités des établis-
sements de santé susceptibles de concourir à l’urgence.
Le centre de régulation médicale du Samu, dans une logique
de réseau, est appelé à élargir son champ d’action et à s’ouvrir
à ses partenaires : associations de permanence des soins, ambu-
lanciers privés, travailleurs sociaux, etc. La salle de régulation
médicale doit donc être suffisamment vaste pour permettre son
évolution au fil du temps. En outre, les Samu doivent conforter
leurs liens entre eux. Certains Samu disposent de consultants spé-
cialisés (pédiatres, psychiatres, toxicologues, sages-femmes, etc.)
dont il convient de mutualiser le recours. Des accords doivent,
par ailleurs, régir les questions frontalières et l’entraide que se
doivent les Samu. Ce réseau, dont la structure peut être régio-
nale, ne doit pas faire obstacle à la recherche des solutions les
plus appropriées pour le patient, y compris au-delà des frontières
administratives. L’interopérabilité nationale du ROR et, plus large-
ment, de l’ensemble des outils des centres de régulation médicale
est, à cet égard, un enjeu essentiel. Dans cette logique, un pro-
gramme ambitieux vise à doter, en dix ans, l’ensemble des Samu
du même logiciel de régulation médicale, en faisant appel aux
technologies les plus avancées [6] . Cette harmonisation et cette
interopérabilité faciliteront la coopération et l’entraide entre les
Samu et renforceront, pour les autorités de santé comme pour les
professionnels, toutes les actions multicentriques de veille sani-
taire et de recherche clinique.
Pour répondre à l’objectif fixé par le président de la République
de garantir, sur l’ensemble du territoire national, l’accès en moins
de 30 minutes à des soins médicaux urgents spécialisés, des méde-
cins correspondants du Samu (MCS) vont être généralisés dans les
secteurs isolés, où le Smur le plus proche est à plus de 30 minutes.
Il s’agit de médecins généralistes volontaires formés, équipés et
rémunérés pour intervenir à la demande du Samu en éléments
avant-coureurs du Smur envoyé simultanément, mais qui, par-
tant de plus loin, arrivera après que le MCS a pratiqué un bilan
médical et les premiers soins.
 Qualité
Le progrès continu de la médecine d’urgence, avec ses deux
composantes préhospitalière et hospitalière étroitement liées, est
le fondement de la qualité médicale de l’acte de régulation médi-
cale.
La démarche qualité s’impose dans ce domaine comme dans
tous les autres, mais elle y est d’autant plus nécessaire que les
actes de régulation médicale sont si nombreux et polymorphes
que seule une gestion méthodique peut permettre de les appré-
hender [1] .
3
 25-210-D-10  Régulation médicale en médecine d’urgence
Les protocoles de régulation médicale sont destinés à guider la
réponse aux demandes. Le guide de régulation médicale est une
référence générale [7] . Des règles de bonne pratique plus ponc-
tuelles se dessinent au fur et à mesure. La réponse médicale
peut parfois comporter une prescription médicamenteuse télé-
phonique par le médecin régulateur [8] . Cette pratique devrait
croître de façon importante.
La qualité du service rendu au patient dépend en grande partie
des possibilités d’accéder à ses antécédents médicaux, avec plus
de précision que par le seul interrogatoire. La connaissance des
antécédents est particulièrement utile pour les patients polypa-
thologiques, souvent âgés, qui représentent une part croissante
des appels d’urgence. Pour tous les patients ayant déjà appelé une
fois le Samu, le retour sur les informations antérieures est pos-
sible par la consultation de leur dossier de régulation médicale. De
même pour les patients déjà hospitalisés, mais seulement (en rai-
son de la réglementation informatique et liberté) ceux qui l’ont été
dans l’établissement siège du centre de régulation médicale. Cer-
tains patients remarquables (par exemple : maladies rares) ont un
dossier préalablement enregistré dans la base de données du Samu,
à l’initiative du service qui les suit. Le développement du dos-
sier médical personnel (DMP) et du dossier pharmaceutique (DP)
devrait permettre de généraliser l’accès du médecin régulateur aux
antécédents du patient [4] .
La qualité du service rendu par un centre de régulation médi-
cale est également liée à son organisation interne et à ses
moyens techniques. Certaines améliorations actuelles s’inspirent
de l’organisation des centres d’appels organisés dans d’autres
domaines d’activité [6] . L’organisation et le dimensionnement des
ressources pour faire face aux demandes doivent, pour le moins,
répondre aux critères d’une « organisation de haute fiabilité » rete-
nus, d’une façon générale, pour les centres d’appels non médicaux
dans le but d’assurer la fiabilité des opérations courantes et de
prévenir l’erreur aux conséquences souvent catastrophiques.
 Dossier patient
Le dossier de régulation médicale est un élément clé de la qua-
lité. Il doit comporter :
• le motif de recours ;
• les antécédents ;
• le résumé de l’interrogatoire médical ;
• les hypothèses sur le diagnostic et le pronostic ;
• le débat bénéfices–risques avec, le cas échéant, l’enregistrement
de l’analyse des termes de ce débat et de la réaction du patient
à son exposé ;
• l’expression du consentement éclairé du patient ou de son
choix ;
• les éléments du suivi de la régulation médicale avec les bilans
itératifs des éventuels effecteurs ;
• la procédure de clôture du dossier comportant la validation de
la démarche et l’information du médecin traitant.
L’opération de clôture du dossier est un temps fort de la qualité
et de la prévention des risques. C’est le moment de vérifier et de
valider l’ensemble de la démarche. Au moindre doute, le rappel du
patient et/ou des effecteurs permet de sécuriser la prise en charge.
L’information du médecin traitant doit être organisée ; le déve-
loppement du DMP devrait, dans la plupart des cas, permettre de
porter à la connaissance du médecin traitant le résumé de l’appel
de son patient au Samu [4] .
La communication au patient ou à la justice suppose
l’établissement d’un dossier formalisé de régulation médicale.
L’enregistrement des communications téléphoniques est habi-
tuel ; il est utile à l’évaluation et à la formation et s’inscrit à ce titre
dans la démarche qualité.
 Évaluation des pratiques
et des résultats
La revue des dossiers de régulation médicale est un exercice
difficile compte tenu de leur nombre très important. Il convient
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donc de l’aborder avec méthode, en procédant notamment par
tirage au sort [1] . L’évaluation doit porter sur la tenue du dossier
et sur la conformité aux procédures des réponses données. La dis-
persion des pratiques étant une des faiblesses de toute structure
d’urgences, l’évaluation des pratiques professionnelles y revêt une
importance majeure.
La mesure du service rendu doit, en premier lieu, porter sur la
pertinence médicale des réponses appréciée en fonction des don-
nées accessibles lors de la prise d’appel (qualité de l’écoute, de
l’interrogatoire et de l’échange avec le patient, logique du raison-
nement et de la décision).
Le retour d’information au centre de régulation médicale est
aujourd’hui très incomplet. Il ne concerne généralement que les
cas les plus graves et seulement aux premiers instants de leur prise
en charge. Il convient donc de le compléter pour évaluer la régu-
lation médicale et ses effets d’une façon globale ; les évaluations
faites aux urgences permettent une vue d’ensemble de la qualité
du service rendu par la régulation médicale.
Trop peu de travaux scientifiques sont encore spécifiquement
dédiés à la régulation médicale.
 Optimisation de la gestion
du temps
Le temps est l’un des enjeux majeurs de la régulation médicale.
La régulation médicale ne prend, elle-même, que quelques
minutes et elle est d’autant plus rapide que la situation est plus
critique.
La bonne gestion du temps repose sur trois axes : la priorisa-
tion de la réponse aux cas de gravité avérée ou potentielle, l’envoi
rapide de moyens nécessaires et l’orientation directe vers l’unité
de soins la mieux adaptée.
Pour la prise en compte de l’appel initial, il n’existe pas de
norme officielle en dehors de la prescription de « répondre dans
les délais les plus brefs » figurant dans le décret précisant la mis-
sion du Samu. D’une part, il est bien connu que le patient est
très attaché à la rapidité de la réponse, rapidité qui conditionne
d’ailleurs son acceptation de la régulation médicale. D’autre part,
le délai de réponse est un facteur déterminant pour les cas les plus
urgents. La prise en charge de chaque appel doit être aussitôt enga-
gée, au moins par l’écoute et la priorisation de la demande. Outre
le fait de disposer de communications performantes et fiables,
une solution efficace est qu’un assistant de régulation médicale
ait comme fonction spécifique de réaliser rapidement un premier
tri de chaque nouvel appel entrant, de telle façon qu’une détresse
vitale évidente (par exemple l’inconscience) soit traitée prioritai-
rement.
La régulation médicale doit aboutir à un déclenchement rapide
des moyens adaptés et surtout ne pas être à l’origine d’une
perte de temps par un déclenchement inapproprié ou différé de
ces moyens. Certaines stratégies de régulation médicale peuvent
s’avérer beaucoup trop consommatrices de temps, notamment
lorsque la décision d’envoi du Smur n’intervient qu’en deuxième
intention, après l’envoi préalable d’un premier intervenant,
médecin généraliste, infirmier, ambulancier ou pompier pour un
premier bilan destiné à s’assurer de la gravité du cas.
Deux situations sont trop souvent à l’origine d’un délai indû :
d’une part, l’éloignement du patient et, d’autre part, le doute sur
la gravité de son état ; les deux situations pouvant d’ailleurs être
combinées.
Le délai supplémentaire supporté par le patient est d’autant plus
pénalisant que le trajet pour se rendre auprès de lui est plus long
(patient en milieu rural isolé). Pour cette raison, le Smur doit être
déclenché avec d’autant moins d’hésitation que le patient en est
plus éloigné ; une logique inverse serait, en effet, discriminatoire à
l’encontre de patients déjà handicapés par leur éloignement. Il est,
du reste, toujours possible, quelques minutes plus tard, d’annuler
le concours du Smur en fonction du bilan établi par le premier
intervenant, généralement arrivé avant le Smur.
Les agences régionales de santé privilégient parfois les indica-
teurs visant à évaluer la gravité moyenne des patients pris en
charge par les Smur. Ces indicateurs ne prennent pas en compte les
 Régulation médicale en médecine d’urgence  25-210-D-10

patients de gravité élevée pour lesquels le Smur n’a pas été envoyé,
ou n’a été envoyé qu’en deuxième intention. L’usage exclusif de
ces indicateurs peut pousser les médecins régulateurs à n’envoyer
le Smur qu’en cas de certitude sur la gravité. Pour lutter contre ce
travers dangereux, il convient d’utiliser également les indicateurs
suivants : taux de déclenchement du Smur en deuxième intention
et taux de patients graves arrivant aux urgences sans le bénéfice
du Smur.
La régulation médicale doit faire gagner du temps par
l’orientation directe du patient vers l’unité de soins la mieux
adaptée. Les résultats obtenus dans l’infarctus du myocarde
démontrent à cet égard l’intérêt d’une organisation intégrée dans
laquelle la régulation médicale joue un rôle clé en envoyant le
Smur dans tous les cas pouvant faire évoquer, de près ou de loin,
un syndrome coronarien aigu, puis, une fois le diagnostic établi
par l’urgentiste du Smur, en faisant accéder le patient directement
à la table de coronarographie, court-circuitant tous les intermé-
diaires, mobilisant le coronarographiste, souvent d’astreinte à
domicile, dès avant l’arrivée du patient à l’hôpital. L’évaluation
par les Samu des différents délais imposés au patient a d’ailleurs
fortement impulsé la réorganisation de la cardiologie interven-
tionnelle. Le gain de temps lié à une orientation directe en service
spécialisé est de l’ordre d’une à plusieurs heures.
 Conclusion
En 30 ans, la régulation médicale pratiquée par les Samu est
devenue un nouveau service public, appelé à jouer un rôle de plus
en plus important. Sur un territoire qui, de proche en proche,
couvre le pays tout entier, la régulation médicale est un outil
de convergence dynamique entre les professionnels de l’urgence
(généralistes, hospitaliers, pompiers, ambulanciers, etc.). Elle est
une pièce importante du dispositif de santé publique qu’elle
contribue à structurer. Elle est un poste d’observation (système
de veille et d’alerte) et un atout majeur en situation de crise
(épidémies, catastrophes). Mais, avant tout, elle est un service
rendu à un moment donné à un patient donné. C’est en ce
sens qu’elle est un facteur déterminant de la qualité et de la
sécurité du dispositif de soins d’urgence, en même temps qu’un
facteur d’égalité et de cohésion sociale, permettant, en situation
d’urgence, à la personne la plus aisée comme la moins favorisée
et la moins informée d’accéder, après une rapide analyse faite au
téléphone par le médecin régulateur, aux ressources les plus per-
formantes et les mieux adaptées à son cas, dans une logique de
« juste soin ».
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
 Références
[1] Haute Autorité de santé. Recommandations de bonne pratique : modali-
tés de prise en charge d’un appel de demande de soins non programmés
dans le cadre de la régulation médicale ; 2011.
[2] Giroud M, Pateron D. Régulation médicale : la HAS édicte des recom-
mandations sur la prise en charge d’un appel. Ann Fr Med Urg
2012;2:4–6.
[3] Wertz A, Ronda J, Czeisler C, Wright K. Effects of sleep inertia on
cognition. JAMA 2006;295:163–4.
[4] Giroud M. L’accès au Dossier médical personnel par le médecin régu-
lateur du Samu. Congr Urg 2009;80:807–16.
[5] Penverne Y, Jenvrin J, Debierre V. Régulation médicale des situations
à risque. Congr Urg 2011;89:1015–33.
[6] Agence des systèmes d’information partagés en santé (2012). Moder-
nisation du système d’information et télécom des Samu–Centres 15 :
http://esante.gouv.fr/sites/default/files/ASIP SISAMU Livrable final
vf.pdf.
[7] Samu de France. Guide d’aide à la régulation au Samu–Centre 15.
Paris: SFEM; 2009, 517 p.
[8] Haute Autorité de santé. Prescription médicamenteuse par téléphone
(ou téléprescription) dans le cadre de la régulation médicale ; 2009.

M. Giroud (marc@giroud.fr).
Service d’aide médicale urgente (Samu)-Service mobile d’urgence et de réanimation (Smur), Centre hospitalier de Pontoise, BP 79 Pontoise, 95303 Cergy-
Pontoise, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Giroud M. Régulation médicale en médecine d’urgence. EMC - Médecine d’urgence 2014;9(4):1-5
[Article 25-210-D-10].

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