Dossiers de cardiologie

DOSSIER N035: Un homme de 30 ans se plaint de palpitations

Monsieur A.J, 30 ans, consulte inquiet en raison de palpitations survenant au rythme de plusieurs fois par
j our.
1. Quel sera votre interrogatoire ?
2. Votre examen clinique est strictement normal. Le patient s'tant plaint lors de son examen clinique d'un
accs brusque de palpitations, vous enregistrez un ECG N1. Interprtez-le.
3. Quelle sera votre attitude diagnostique ?
4. Interprtez l' ECG n2 enregistr lors d'un nouvel accs de palpitations dbut et fin brusques.
5. La fin de cet accs de palpitations a t marque par une polyurie. Quelle en est la cause ?
6. Interprtez l' ECG n3 ralis au dcours de la crise.
7. Quelle en est la cause ? Quelles peuvent tre les causes des palpitations du patient ?
8. Comment expliquez-vous que les anciens ECG de repos du patient aient pu tre normaux ? Quelle sera
votre attitude thrapeutique ?

ECG N1

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DOSSIER N35
1. Quel sera votre interrogatoire ? (15)
Vrifier le caractre rel des palpitations..................................................................................,.......2
Circonstances de survenue : .............................................................................................................1
- quelconques, au repos, dans un contexte vagal, l'effort, contexte adrnergique, ... .........................1
Signes fonctionnels d'accompagnement : ..........................................................................................2
Tolrance .........................................................................................................................................1
- perte de connaissance ou lipothymies ...............................................................................................1
- angor fonctionnel .............................................................................................................................1
Terrain sous-jacent : ..........................................................................................................................2
- antcdents de cardiopathie .............................................................................................................1
- facteurs de risque d'athrosclrose ...................................................................................................1
-mdicaments, drogues, alcool, excitants............................................................................................2

2 Votre examen clinique est strictement normal. Le patient s'tant plaint lors de son examen
clinique d'un accs brusque de palpitations, vous enregistrez un ECG. Interprtez-le. (10)

Complexes ventriculaires ORS larges .................................................................................................2

Rguliers..........................................................................................................................................1
A 150 bpm . . ......................................................................................................................................1
Absence d'ondes P visibles ...............................................................................................................2
Absence de complexes de capture ....................................................................................................2
Absence de complexes de fusion ......................................................................................................2

Conclusion : Tachycardie rgulire ORS larges : causes possibles: TV, Tachycardie

supra-ventriculaires avec bloc de branche gauche fonctionnel ou bloc de branche gauche organique
mconnu .......................................................................................................................................NC

3. Quelle sera votre attitude diagnostique? (18)

Ralisation de manceuvres vagales .....................................................................................................3
Concomitantes l'enregistrement ECG de la tachycardie complexes ORS larges ................................2
Par exemple : compression oculaire en absence de contre-indications (dcollement de rtine, glaucome,
cataracte, rtinopathie diabtique)........................................................................................................1
Ou massage du sinus carotidien (sauf athrome carotidien car risque d'embolie crbrale)..................... 1
Ou manceuvre de Valsalva..................................................................................................................1
Crant ainsi une stimulation du systme vagal qui va dprimer le nceud AV et crer un BAV fonctionnel ........NC
Rsultats : .....................................................................................................................................NC
- en cas de tachycardie supra-ventriculaire il y aura possiblement un ralentissement de la conduction AV et
apparition d'une activit auriculaire .....................................................................................................1
- en cas de tachycardie ~riculaire l' aspect demeurera inchang .........................................................1
- en cas de tachycardie jonctionnelle (loi du tout ou rien) : passage en rythme sinusal ou trac inchang ..1
En cas d'chec : .............................................................................................................................NC
- injection parentrale IV directe en USIC ...........................................................................................NC
- d'ATP = tryphosadnine = STRYADINE . ..........................................................................................5
Mmes rsultats que les manceuvres vagales cliniques ........................................................................1
SURVEILLANCE (oubli = 0) en USIC ..................................................................................................1
Patient sous scope.........................................................................................................................NC
Avec une seringue d'atropine porte.............................................................................................NC
Et un dfibrillateur porte..............................................................................................................NC

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4. Interprtez PECG n2 enregistr lors d'un nouvel accs de palpitations dbut et fin brusques. (10)
Complexes QRS normaux..................................................................................................................3
De frquence rgulire......................................................................................................................3
A 200 bpm . .......................................................................................................................................2
Ondes P rtrogrades ......................................................................................................................NC
Ngatives en D2-D3-VF . . ................................................................................................................NC
Troubles de repolarisation . ..............................................................................................................NC
Conclusion : Tachycardie j onctionnelle...............................................................................................2

5. La fin de cet accs de paeitations a t marque par une polyurie. Quelle en est la cause ? (10)
iI Scrtion de Facteur Natriurtique Auriculaire...................................................................................10
Secondaire au trouble du rythme.....................................................................................................NC

6. Interprtez PECG n 3 ralis au dcours de la crise. (10)

~I , Rythme sinusal..................................................................................................................................2
Espace PR court < 0,12 secondes .....................................................................................................2
Emptement du pied de l'onde R .......................................................................................................1
Correspondant une onde 4 .............................................................................................................1
De prexcitation ventriculaire...........................................................................................................NC
Pseudolargissement de QRS (du fait de cette onde 4).......................................................................2
Troubles de la repolarisation secondaires.........................................................................................NC
Conclusion : syndrome de Wolf-Parkinson-White ................................................................................2

7. Quelle en est la cause ? Quelles peuvent tre les causes des palpitations du patient ? (14)
Existence d'une voie de conduction accessoire ..................................................................................1
Le faisceau de Kent...........................................................................................................................1
Qui court-circuite le noeud AV.............................................................................................................1
Et transporte plus rapidement l'influx vers l'tage ventriculaire ..............................................................1
(D'o le terme de "pr-excitation ventriculaire") .................................................................................NC
Consquences: ............................................................................................................................NC
- espace PR (correspondant au temps de conduction AV) : raccourci .....................................................1
- activation plus prcoce mais plus lente des ventricules grce au faisceau de Kent, d'o l'onde 0............1
Causes possibles des palpitations : .................................................................................................NC
- tachycardie jonctionnelle par rythme rciproque .................................................................................4
Tachycardies supra-ventriculaires : ..................................................................................................NC
- fibrillation auriculaire ..........................................................................................................................4

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8. Comment expliquez-vous que les anciens ECG de repos du patient aient pu tre normaux ?
Quelle sera votre attitude thrapeutique ? (13)
ECG normal possible lors des priodes d'inactivation du faisceau de Kent............................................. 5
Survenant pour des raisons inconnues............................................................................................NC
Traitement : dans ce cas prcis (sujet jeune, avec une forme invalidante) ............................................ NC
- ablation du faisceau de Kent par radiofrquence.................................................................................8
*Surveillance (oubli =0) . ...................................................................................................................NC
Commentaire : le traitement mdical s'impose pour les formes plus bnignes : rgles hyginodittiques : viter le tabac, le caf, l'alcool, les drogues ; en cas de crise de TJ : manceuvres vagales et si
chec : se prsenter aux urgences pour injection de Striadyne ; voire traitement anti-arythmique au long
cours (de classe la ou I c)..........................................................................................................................NC