Dispositions particulires

luminEis

[ Assemble gnrale du 26 avril 2012 ]

Sommaire
LEXIQUE

2 3-4 5-7 5

DESCRIPTIF DES PRESTATIONS DISPOSITIONS PARTICULIRES

ADHSION GARANTIES MEDECINdirect COTISATIONS

5-6

6 7

TARIFS

8-11

LEXIQUE
BNFICAIRES DES PRESTATIONS : le membre participant et ventuellement ses ayants droit inscrits : son conjoint et leurs enfants (gs de moins de 28 ans), affilis un rgime de base, et mentionns dans le certificat dadhsion. BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SCURIT SOCIALE (BRSS) : tarif sur lequel sont calculs les remboursements effectus par le rgime de base ; ce tarif peut varier selon que le praticien est conventionn ou non conventionn. CERTIFICAT DADHSION : cest le document envoy au membre participant aprs acceptation de son bulletin dadhsion. Il reprend les conditions dadmission et les garanties souscrites, ainsi que leur date de prise deffet. COUPLE-CONJOINT : toutes personnes maries ou ayant conclu un PACS ou vivant en concubinage. DLAI DATTENTE : il sagit de la priode pendant laquelle les garanties ne sappliquent pas. Le dlai dattente court compter de la prise deffet de ladhsion inscrite sur le certificat dadhsion. GARANTIE DE BASE : il sagit de lensemble des niveaux hors pack. RGIME DE BASE : rgime lgal de protection sociale franais auquel est obligatoirement affili le bnficiaire des prestations (Rgime Gnral de la Scurit sociale; Rgime des exploitants agricoles : AMEXA ; Rgime des salaris agricoles ; Rgime des DOM ; Rgime des tudiants ; Rgime dAlsaceMoselle ; Rgime des fonctionnaires).

DESCRIPTIF DES PRESTATIONS

LUMINEIS

Les remboursements incluent la prise en charge du rgime de base. Les montants exprims en euros interviennent en complment de lventuelle part de la Scurit sociale, dans la limite dun forfait dfini par bnficiaire. Les forfaits intgrant une limite annuelle sappliquent par anne dadhsion, soit par priode de 12 (douze) mois successifs compter de la date deffet de la garantie ou des packs. Les remboursements ne peuvent dpasser les frais restant la charge du bnficiaire des prestations. Les garanties des niveaux 1 4 sinscrivent dans le cadre du dispositif lgislatif des contrats dassurances viss larticle L. 871-1 du Code de la Scurit sociale dits contrats responsables.

Frais pris en charge

GARANTIE DE BASE HOSPITALISATION MDICALE / CHIRURGICALE / DOMICILE / MATERNIT / TABLISSEMENTS SPCIALISS (dfinition p. 5) Frais de sjour en secteur conventionn Frais de sjour en secteur non conventionn Honoraires en secteur conventionn ou non conventionn C  hambre particulire en secteur conventionn ou non conventionn (1) Sjour accompagnant denfant de moins de 16 ans (maxi 60 jours/an) Forfait hospitalier (2) Forfait naissance ou adoption (3) SOINS ET PRESTATIONS INOPINS LTRANGER (pris en charge par le rgime de base) FRAIS MDICAUX COURANTS Consultations et visites A  ctes techniques mdicaux, actes dobsttrique, actes danesthsie, actes de chirurgie Actes dimagerie et dchographie Analyses, auxiliaires mdicaux Transport PHARMACIE (vignettes blanches et bleues) DENTAIRE Soins Prothses et orthodontie rembourses par le rgime de base P  rothses et orthodontie non prises en charge par le rgime de base, parodontie, implantologie P  lafonds dentaires (hors soins) OPTIQUE M  ontures et verres, lentilles prescrites, rembourses ou non prises en charge par le rgime de base, y compris lentilles jetables, chirurgie rfractive - Montant de base (par bnficiaire) - Si aucun remboursement nest intervenu lanne prcdente - Si aucun remboursement nest intervenu les 2 annes prcdentes Supplment verres progressifs PROTHSES MDICALES  Orthopdie, prothses mdicales et capillaires  Prothses auditives - Montant de base (par bnficiaire) - Si aucun remboursement nest intervenu lanne prcdente - Si aucun remboursement nest intervenu les 2 annes prcdentes CURES THERMALES prises en charge par le rgime de base Frais dtablissement et honoraires Frais de transport et hbergement PRVENTION Actes rembourss par le rgime de base SERVICES Tiers payant (remboursements automatiss - tltransmission) Niveau Hospi Seule

Aucun dlai dattente

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

Frais Rels 250 % BRSS 250 % BRSS

(limit 100 % BRSS la 1re anne)

Frais Rels 100 % BRSS 100 % BRSS 40 e/jour 20 e/jour Frais Rels 50 e 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 e/an -

Frais Rels 150 % BRSS 150 % BRSS 50 e/jour 25 e/jour Frais Rels 100 e 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 100 % BRSS 200 % BRSS 200 e/an -

Frais Rels 200 % BRSS 200 % BRSS 60 e/jour 30 e/jour Frais Rels 150 e 125 % BRSS 125 % BRSS 125 % BRSS 125 % BRSS 125 % BRSS 125 % BRSS 100 % BRSS 125 % BRSS 250 % BRSS 250 e/an 1 000 e/an

Frais Rels 250 % BRSS 250 % BRSS 70 e/jour 40 e/jour Frais Rels 200 e 150 % BRSS 150 % BRSS 150 % BRSS 150 % BRSS 150 % BRSS 150 % BRSS 100 % BRSS 150 % BRSS 300 % BRSS 300 e/an 1 500 e/an

70 e/jour
(limit 40 e/jour la 1re anne)

40 e/jour Frais Rels 150 % BRSS (4) 150 % BRSS (4) -

Oui

50 e/an 75 e/an 100 e/an + 25 e/an 100 % BRSS 50 e/an 75 e/an 100 e/an 100 % BRSS 100 e/an 100 % BRSS Oui

100 e/an 150 e/an 200 e/an + 50 e/an 100 % BRSS 100 e/an 150 e/an 200 e/an 100 % BRSS 200 e/an 100 % BRSS Oui

150 e/an 225 e/an 300 e/an + 75 e/an 125 % BRSS 150 e/an 225 e/an 300 e/an 125 % BRSS 250 e/an 100 % BRSS Oui

200 e/an 300 e/an 400 e/an + 100 e/an 150 % BRSS 200 e/an 300 e/an 400 e/an 150 % BRSS 300 e/an 100 % BRSS Oui

(remboursements automatiss uniquement)

Assistance (se reporter la notice Miltis Assistance) E  xonration des cotisations en cas de dcs accidentel  Protection juridique sant (se reporter la notice Miltis Protection Juridique Sant) Medecindirect

Oui Oui Oui -

Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui

BRSS (Base de Remboursement Scurit Sociale) : tarif sur lequel sont calculs les remboursements effectus par le rgime de base. Ce tarif peut varier selon que le praticien est conventionn ou non conventionn. (1) Dure illimite en cas dhospitalisation chirurgicale et mdicale (hors psychiatrie), limite 90 jours par an pour les tablissements et units de soins de suite et de radaptation, et exclue pour les tablissements et units psychiatriques - (2) Dure illimite en cas dhospitalisation chirurgicale et mdicale et limite 90 jours par an en tablissements et units spcialiss (tablissements psychiatriques, de soins de suite ou de radaptation) - (3) Si linscription de lenfant intervient dans les deux mois qui suivent la naissance ou ladoption - (4) Uniquement dans le cadre dune hospitalisation.

DESCRIPTIF DES PRESTATIONS

LUMINEIS

LES PACKS OPTIONNELS (uniquement pour les niveaux 1 4)

PACK OPTIQUE / DENTAIRE P  rothses dentaires et orthodontie rembourses ou non prises en charge par le rgime de base, parodontie, implantologie - Montant de base (par bnficiaire) - Si aucun remboursement nest intervenu lanne prcdente - Si aucun remboursement nest intervenu les 2 annes prcdentes  Montures et verres, lentilles prescrites rembourses ou non prises en charge par le rgime de base, y compris lentilles jetables, chirurgie rfractive - Montant de base (par bnficiaire) - Si aucun remboursement nest intervenu lanne prcdente - Si aucun remboursement nest intervenu les 2 annes prcdentes

100 e/an 150 e/an 200 e/an

50 e/an 75 e/an 100 e/an

PACK BIEN TRE Shiatsu, acupuncteur Ostopathe, chiropracteur, tiopathe, rflexologue Naturopathe, phytothrapeute Psychologue, sexologue, psychomotricien, sophrologue Pdicure-podologue, ditticien, nutritionniste (5 sances par an, par bnficiaire, toutes spcialits confondues pour les actes non pris en charge par le rgime de base) P  harmacie et vaccins prescrits non pris en charge par le rgime de base et automdication (antalgiques, traitement des troubles gastro intestinaux, sevrage tabagique) Pharmacie vignettes orange 50 % des Frais Rels dans la limite de 50 e/an/bnficiaire 100% BRSS 25 e/sance

DISPOSITIONS PARTICULIRES

LUMINEIS

Adhsion
Prise deffet - Dlai dattente
Le droit aux prestations est acquis la date de prise deffet de ladhsion ou de linscription au contrat en cas de modification de la situation de la famille. Aucun dlai dattente ne sapplique sur la garantie de base. Pour le ou les pack(s), le droit aux prestations est acquis la date de prise deffet de ladhsion lorsque la souscription intervient simultanment avec la garantie de base. En cas de souscription ultrieure, un dlai dattente de 6 mois sapplique pour le pack Optique/Dentaire et de 3 mois pour le pack Bien tre, compter de la date de prise deffet de ladhsion au(x) pack(s).

Modification de la garantie
Garantie de base Aprs un an dadhsion la garantie, le membre participant peut demander la modification de sa garantie (en optant pour un niveau infrieur ou suprieur) pour un effet au 1er janvier ou 1er juillet suivant la demande. En cas de changement de niveau au sein de la gamme, ou de changement de gamme, les prestations de 1re anne sappliquent.  En cas de changement de niveau au sein de la gamme, ou de changement de gamme et de mise en uvre de reports, les reports acquis dans lancien niveau sont pris en compte pour le calcul des prestations, dans la limite du report prvu par la nouvelle garantie. Packs Le membre participant peut demander ajouter le ou les pack(s), pour un effet au 1er jour du mois qui suit la demande. Les dlais dattente sappliquent. Le membre participant peut demander de rsilier son ou ses pack(s) pour un effet au 1er janvier qui suit la demande. La souscription et la rsiliation des packs sont familiales.

GARANTIES
Fonctionnement des montants exprims en euros
Les montants exprims en euros sont allous par anne dadhsion (cest--dire par priode de 12 mois successifs, partir de la date deffet de la garantie) et par bnficiaire.

VERRES PROGRESSIFS
Ce montant est vers en supplment des autres prestations du poste optique sur prsentation de la prescription de lophtalmologiste et de la facture dtaille de lopticien. Cette prestation sapplique dans les mmes conditions aux lentilles progressives.

HOSPITALISATION MDICALE, CHIRURGICALE, DOMICILE, MATERNIT, TABLISSEMENTS SPCIALISS

Le forfait hospitalier, mentionn dans le descriptif de prestations, correspond au forfait journalier prvu larticle L. 174-4 du Code de la Scurit sociale fix par arrt. Seuls sont pris en charge les soins et sjours effectus au sein des tablissements sanitaires. On entend par tablissements sanitaires : les tablissements de mdecine, chirurgie, obsttrique ; les tablissements et units spcialiss : - psychiatriques, - de soins de suite, - de radaptation. Pour pouvoir tre indemnis, le sjour doit donner lieu en outre facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de lhospitalisation domicile). Les sjours en tablissements ou units spcialises sont pris en charge mme sils ne font pas suite une hospitalisation. Pour le forfait journalier, le nombre de jours indemniss est illimit en cas dhospitalisation chirurgicale et mdicale et limit 90 jours par an en tablissements et units spcialiss. Pour la chambre particulire, le nombre de jours indemniss est illimit en cas dhospitalisation chirurgicale et mdicale (hors psychiatrie), limit 90 jours par an pour les tablissements et units de soins de suite et de radaptation, et exclu pour les tablissements et units psychiatriques. Pour les sjours accompagnant, le nombre de jours indemniss est limit 60 jours par an. Le forfait naissance ou adoption est vers si linscription de lenfant intervient dans les deux mois qui suivent sa naissance ou son adoption. Les prestations et sjours effectus au sein des tablissements mdico-sociaux ne sont pas pris en charge.

CURES THERMALES
Seules les cures thermales mdicalement prescrites et acceptes par le rgime de base sont prises en charge.

ACTES DE MDECINES NON CONVENTIONNELLES (OPTION PACK BIEN TRE)

Les actes, non pris en charge par le rgime de base, de shiatsu, dacupuncteur, dostopathe, de chiropracteur, dtiopathe, de rflexologue, de naturopathe, de phytothrapeute, de psychologue, de sexologue, de psychomotricien, de sophrologue, de pdicure-podologue, de ditticien, et de nutritionniste sont pris en charge dans la limite de 5 sances par anne dadhsion (cest--dire par priode de 12 mois successifs compter de la date deffet de la garantie) et par bnficiaire selon le montant prvu, toutes spcialits confondues. Ces actes doivent avoir t raliss par des praticiens pouvant justifier dun diplme dtat ou universitaire, dune formation certifie par lEcole de la spcialit ou dune certification par la fdration franaise de la discipline. Pour les spcialits suivantes : psychologie, psychomotricit, pdicure-podologie, dittique, un diplme dtat est obligatoire.

PRISE EN CHARGE EN CAS DHOSPITALISATION

En cas dhospitalisation dans toute la France dans un tablissement conventionn (cliniques, hpitaux publics et privs) pratiquant le tiers payant avec les caisses de Scurit sociale, la Mutuelle dlivre des prises en charge.

DISPOSITIONS PARTICULIRES

LUMINEIS

SOINS ET PRESTATIONS INOPINS LTRANGER

Les garanties sont accordes dans le monde entier lors de sjours nexcdant pas deux mois par an. Toutefois, lindemnisation des soins effectus ltranger est subordonne la prise en charge par le rgime de base en France. Le niveau des remboursements est dfini dans le poste Soins et prestations inopins ltranger du descriptif des prestations. Les rglements sont effectus en France et en euros.

Option Responsable (uniquement pour les niveaux 1 4)

En cas de souscription de loption responsable, la Mutuelle prlve des frais de fonctionnement en cas dusage du tiers payant, hauteur de 2 euros par facture, pour les spcialits ouvertes au tiers payant (hors hospitalisation). Si plusieurs de ces actes sont rattachs une mme facture, les frais de fonctionnement du tiers payant ne seront appliqus quune seule fois. Si le bnficiaire des prestations nutilise pas son tiers payant, les frais ne lui sont pas appliqus et il doit faire parvenir la Mutuelle loriginal du relev de remboursement dlivr par son rgime de base. Les frais de fonctionnement du tiers payant sont dus par le membre participant la Mutuelle et retenus sur le paiement des remboursements ultrieurs. Le montant des frais de fonctionnement du tiers payant est indiqu sur les relevs de prestations.

Niveau Hospi Seule

Dans le cadre du niveau Hospi Seule, les remboursements sont soumis la production : du dcompte du rgime de base, des factures originales et acquittes pour les actes non pris en charge par le rgime de base.

Bonus fidlit
Les remboursements des prestations honoraires hospitalisation et chambre particulire sont majors sur le niveau Hospi Seule aprs la 1re anne dadhsion selon les montants et conditions prvues dans le descriptif de prestations. Le nombre dannes est calcul partir de la date deffet de la garantie du bnficiaire des prestations.

Report des montants exprims en euros non utiliss pour le poste optique, les prothses auditives et pour le pack optique/dentaire
Si le montant exprim en euros na pas t utilis au cours dune anne, calcule partir de la date deffet de la garantie ou le cas chant du Pack Optique/Dentaire du bnficiaire des prestations, 50 % de ce montant sajoute au montant de lanne suivante, dans la limite de 2 annes, soit au maximum deux fois la valeur initiale du montant de base.

MEDECINdirect
GNRALITS
Conformment la convention de partenariat passe entre la Mutuelle et MEDECINdirect (SAS au capital de 52 800 e, dont le sige social est situ 1, chemin de Saulxier - 91160 LONJUMEAU - RCS Evry n 508 346 673), le service MEDECINdirect permet aux bnficiaires des prestations des niveaux 1 4 du contrat LUMINEIS dtre mis en relation directe avec des mdecins gnralistes et spcialistes rgulirement inscrits au Conseil National de lOrdre des Mdecins. MEDECINdirect permet de bnficier dinformations et dorientations 3 niveaux : La pr-consultation MEDECINdirect intervient en amont de la consultation pour prparer avec le bnficiaire lentretien et lui permettre de poser les bonnes questions. La post-consultation MEDECINdirect apporte une information personnalise, conforte la consultation initiale et aide la bonne comprhension du traitement. MEDECINdirect apporte galement un soutien aprs une intervention. Linformation de mdecine gnrale ou spcialise MEDECINdirect : apporte un clairage mdical sur un symptme, un diagnostic, un traitement, permet une orientation, un conseil adquat et ventuellement un accompagnement dans la gestion des problmes de sant, garantit des rponses fiables et vrifies, informe sur des sujets dactualits, des conduites tenir, des choix faire.

FONCTIONNEMENT
Le service MEDECINdirect est accessible par les bnficiaires, trois heures par an compter de la prise deffet de la garantie de base (dlivrance du certificat dadhsion) via Internet ladresse www.medecindirect.fr ou par tlphone au 0 821 01 10 30. Ce service est accessible 24h/24h et 7j/7. Laccs au service prend fin en cas de cessation de la garantie de base.

RESPONSABILIT
Les obligations de MEDECINdirect sont des obligations de moyens. La responsabilit de MEDECINdirect ne saurait tre recherche pour les consquences qui pourraient dcouler des services rendus. Aucune responsabilit ne pourra tre retenue lencontre de MEDECINdirect en cas de retards dans lexcution du service, dutilisation ou dusage abusif des informations contenues sur le site Internet par tout tiers, y compris par les bnficiaires. En aucun cas, ALPTIS ASSURANCES et la Mutuelle ne pourront tre tenus pour responsable des consquences de lutilisation du service.

CONFIDENTIALIT - SECRET MDICAL

MEDECINdirect ainsi que tous les collaborateurs sont tenus au respect du secret mdical et de la lgislation affrente aux traitements de donnes personnelles. MEDECINdirect garantit la confidentialit des emails changs. Les informations sont transmises au mdecin sous protocole scuris et enregistres dans une banque de donnes protge confidentielle et soumise au secret mdical.

DISPOSITIONS PARTICULIRES

LUMINEIS

Cotisations
MONTANT DES COTISATIONS
Le montant de la cotisation de la garantie de base (cf. lexique) est fonction du niveau de garantie choisi, du dpartement de rsidence principale du membre participant, de lge des bnficiaires des prestations et du rgime de base. Lge retenu est calcul par diffrence de millsimes entre lanne dadhsion et lanne de naissance du bnficiaire des prestations ; ensuite, la cotisation volue en fonction de lge successivement atteint chaque anne. Le montant de la cotisation des packs est forfaitaire.

aide lacquisition dune complmentaire sant (crdit dimpt)

Les garanties des niveaux 1 4 peuvent permettre aux membres participants qui remplissent les conditions affrentes, de bnficier de laide lacquisition dune complmentaire sant, prvue larticle L. 863-1 et suivants du Code de la Scurit sociale (droit dduction sur les cotisations de protection complmentaire sant). Pour tout renseignement, contacter lorganisme grant votre rgime de base.

EXONERATION DES COTISATIONS

En cas de dcs accidentel du membre participant ou de son conjoint inscrit au dossier, gratuit pendant 2 ans des cotisations Frais de sant, du conjoint et des enfants inscrits au dossier au jour du dcs. Cette prestation sapplique galement la Runion, la Martinique et la Guadeloupe. Pour bnficier de lexonration des cotisations Frais de Sant, adressez le certificat de dcs : Alptis Assurances - Service Prestations Prvoyance - 69445 Lyon cedex 03.

TARIFS EN EUROS (par mois et par bnficiaire) GARANTIE DE BASE (zone 1)

LUMINEIS

Valables pour 2012/2013 (sous rserve dvolutions rglementaires)

RGIME SCURIT SOCIALE ET AUTRES RGIMES (tels que dfinis dans le lexique) HORS RGIMES AMEXA ET ALSACE-MOSELLE
Zone 1
Dpartements : 04, 05, 07, 12, 18, 19, 20, 22, 27, 28, 29, 35, 36, 37, 39, 40, 41, 42, 44, 45, 46, 47, 48, 53, 56, 57, 58, 61, 63, 65, 67, 68, 71, 72, 73, 74, 76, 79, 85, 86, 88, 89, 97. RDUCTIONS TARIFAIRES Garantie de base  Rduction de - 50 % sur la cotisation du 3e enfant et des suivants de moins de 20 ans.  Rduction de - 10 % sur la cotisation du membre participant et de son conjoint en cas de souscription du couple. Pour les niveaux 1 4 de la garantie de base O  ption responsable : - 10 % sur la cotisation de la garantie de base en contrepartie de la facturation du tiers payant hauteur de 2 e par facture. A  MEXA : - 15 % sur la cotisation du rgime Scurit sociale. Alsace-Moselle : - 50 % sur la cotisation du rgime Scurit sociale, partir du niveau 3. Garanties packs  Gratuit de la cotisation du 3e enfant et des suivants de moins de 20 ans. GE 0-18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Niveau Hospi Seule 7,46 8,27 8,89 9,75 9,89 10,03 10,18 10,32 10,47 10,62 10,78 10,93 11,12 11,28 11,44 11,61 11,78 11,95 12,12 12,29 12,47 12,65 12,86 13,14 13,43 13,72 14,02 14,32 14,64 14,95 15,28 15,62 15,98 16,37 16,77 17,19 17,63 18,08 18,56 19,07 19,59 20,14 20,72 21,32 21,94 22,59 23,25 23,94 Niveau 1 17,68 19,60 20,48 22,53 22,86 23,20 23,54 23,89 24,24 24,60 24,96 25,33 25,77 26,15 26,54 26,93 27,33 27,73 28,14 28,56 28,98 29,41 29,90 30,56 31,24 31,93 32,64 33,37 34,11 34,87 35,64 36,43 37,30 38,21 39,16 40,16 41,20 42,29 43,42 44,61 45,86 47,16 48,52 49,95 51,44 52,97 54,54 56,17 Niveau 2 22,87 23,40 24,37 26,82 27,22 27,62 28,03 28,44 28,86 29,29 29,72 30,16 30,69 31,15 31,61 32,08 32,55 33,03 33,52 34,02 34,52 35,03 35,62 36,41 37,22 38,05 38,90 39,76 40,65 41,55 42,48 43,42 44,46 45,55 46,68 47,87 49,11 50,41 51,77 53,19 54,68 56,23 57,86 59,56 61,34 63,16 65,05 66,98 Niveau 3 31,46 30,77 31,90 35,13 35,65 36,18 36,72 37,26 37,81 38,38 38,94 39,52 40,22 40,82 41,42 42,04 42,66 43,30 43,94 44,59 45,26 45,93 46,70 47,74 48,81 49,89 51,01 52,14 53,31 54,50 55,71 56,96 58,32 59,75 61,25 62,81 64,44 66,15 67,93 69,80 71,75 73,80 75,94 78,18 80,51 82,92 85,39 87,94 Niveau 4 39,38 37,40 38,69 42,62 43,25 43,89 44,54 45,21 45,88 46,56 47,25 47,95 48,81 49,53 50,27 51,01 51,77 52,54 53,33 54,12 54,92 55,74 56,68 57,95 59,24 60,56 61,92 63,30 64,71 66,16 67,64 69,15 70,81 72,55 74,36 76,26 78,25 80,32 82,49 84,76 87,14 89,62 92,23 94,95 97,79 100,71 103,72 106,81

PACKS
1 PACK : 6 e par mois par bnficiaire des prestations 2 PACKS : 9 e par mois par bnficiaire des prestations

Au-del de 65 ans, la cotisation volue ensuite de 3 % par an jusqu 85 ans

TARIFS EN EUROS (par mois et par bnficiaire) GARANTIE DE BASE (zone 2)

LUMINEIS

Valables pour 2012/2013 (sous rserve dvolutions rglementaires)

RGIME SCURIT SOCIALE ET AUTRES RGIMES (tels que dfinis dans le lexique) HORS RGIMES AMEXA ET ALSACE-MOSELLE
Zone 2
Dpartements : 01, 02, 03, 08, 09, 10, 11, 14, 15, 16, 17, 21, 23, 24, 26, 32, 33, 43, 49, 50, 52, 55, 60, 62, 64, 69, 70, 78, 80, 81, 82, 84, 87, 90, 91, 93, 94, 95. RDUCTIONS TARIFAIRES Garantie de base  Rduction de - 50 % sur la cotisation du 3e enfant et des suivants de moins de 20 ans.  Rduction de - 10 % sur la cotisation du membre participant et de son conjoint en cas de souscription du couple. Pour les niveaux 1 4 de la garantie de base O  ption responsable : - 10 % sur la cotisation de la garantie de base en contrepartie de la facturation du tiers payant hauteur de 2 e par facture. A  MEXA : - 15 % sur la cotisation du rgime Scurit sociale. Alsace-Moselle : - 50 % sur la cotisation du rgime Scurit sociale, partir du niveau 3. Garanties packs  Gratuit de la cotisation du 3e enfant et des suivants de moins de 20 ans. GE 0-18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Niveau Hospi Seule 8,06 8,93 9,60 10,53 10,68 10,83 10,99 11,14 11,30 11,47 11,64 11,80 12,01 12,18 12,35 12,53 12,72 12,90 13,09 13,27 13,46 13,66 13,88 14,19 14,50 14,81 15,14 15,46 15,81 16,14 16,50 16,87 17,25 17,68 18,11 18,56 19,04 19,52 20,04 20,59 21,15 21,75 22,37 23,02 23,69 24,39 25,11 25,85 Niveau 1 18,21 20,19 21,09 23,20 23,54 23,89 24,24 24,60 24,96 25,34 25,71 26,09 26,54 26,93 27,33 27,74 28,15 28,56 28,98 29,41 29,85 30,29 30,79 31,47 32,17 32,89 33,62 34,37 35,13 35,91 36,71 37,52 38,42 39,35 40,33 41,36 42,43 43,56 44,72 45,95 47,23 48,57 49,97 51,45 52,98 54,56 56,17 57,85 Niveau 2 24,01 24,57 25,59 28,16 28,58 29,00 29,43 29,86 30,30 30,75 31,20 31,67 32,22 32,71 33,19 33,68 34,18 34,68 35,19 35,72 36,24 36,78 37,40 38,23 39,08 39,95 40,84 41,75 42,68 43,63 44,60 45,59 46,68 47,83 49,01 50,26 51,56 52,93 54,36 55,85 57,41 59,04 60,75 62,54 64,41 66,32 68,30 70,33 Niveau 3 33,98 33,23 34,45 37,94 38,50 39,07 39,65 40,24 40,83 41,45 42,05 42,68 43,43 44,08 44,73 45,40 46,07 46,76 47,45 48,15 48,88 49,60 50,43 51,55 52,71 53,88 55,09 56,31 57,57 58,86 60,16 61,51 62,98 64,53 66,15 67,83 69,59 71,44 73,36 75,38 77,49 79,70 82,01 84,43 86,95 89,55 92,22 94,97 Niveau 4 42,53 40,39 41,78 46,03 46,71 47,40 48,10 48,82 49,55 50,28 51,03 51,78 52,71 53,49 54,29 55,09 55,91 56,74 57,59 58,45 59,31 60,19 61,21 62,58 63,97 65,40 66,87 68,36 69,88 71,45 73,05 74,68 76,47 78,35 80,30 82,36 84,51 86,74 89,08 91,54 94,11 96,79 99,60 102,54 105,61 108,76 112,01 115,35

PACKS
1 PACK : 6 e par mois par bnficiaire des prestations 2 PACKS : 9 e par mois par bnficiaire des prestations

Au-del de 65 ans, la cotisation volue ensuite de 3 % par an jusqu 85 ans

TARIFS EN EUROS (par mois et par bnficiaire) GARANTIE DE BASE (zone 3)

LUMINEIS

Valables pour 2012/2013 (sous rserve dvolutions rglementaires)

RGIME SCURIT SOCIALE ET AUTRES RGIMES (tels que dfinis dans le lexique) HORS RGIMES AMEXA ET ALSACE-MOSELLE
Zone 3
Dpartements : 06, 25, 30, 31, 34, 38, 51, 54, 59, 66, 77, 83, 92.

RDUCTIONS TARIFAIRES Garantie de base  Rduction de - 50 % sur la cotisation du 3e enfant et des suivants de moins de 20 ans.  Rduction de - 10 % sur la cotisation du membre participant et de son conjoint en cas de souscription du couple. Pour les niveaux 1 4 de la garantie de base O  ption responsable : - 10 % sur la cotisation de la garantie de base en contrepartie de la facturation du tiers payant hauteur de 2 e par facture. A  MEXA : - 15 % sur la cotisation du rgime Scurit sociale. Alsace-Moselle : - 50 % sur la cotisation du rgime Scurit sociale, partir du niveau 3. Garanties packs  Gratuit de la cotisation du 3e enfant et des suivants de moins de 20 ans.

GE 0-18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

Niveau Hospi Seule 8,65 9,59 10,31 11,31 11,47 11,64 11,81 11,97 12,15 12,32 12,51 12,68 12,90 13,09 13,27 13,47 13,67 13,86 14,06 14,26 14,47 14,68 14,92 15,24 15,58 15,92 16,26 16,61 16,98 17,34 17,73 18,12 18,54 18,99 19,45 19,94 20,45 20,97 21,53 22,12 22,73 23,36 24,04 24,73 25,45 26,21 26,97 27,77

Niveau 1 19,45 21,56 22,53 24,78 25,14 25,52 25,89 26,28 26,66 27,06 27,45 27,86 28,34 28,76 29,19 29,62 30,06 30,50 30,95 31,41 31,88 32,35 32,89 33,61 34,36 35,12 35,90 36,70 37,52 38,35 39,20 40,07 41,03 42,03 43,07 44,17 45,32 46,52 47,76 49,07 50,44 51,87 53,37 54,94 56,58 58,26 59,99 61,78

Niveau 2 25,84 26,44 27,54 30,31 30,76 31,21 31,68 32,14 32,62 33,10 33,59 34,08 34,68 35,20 35,72 36,25 36,79 37,33 37,88 38,45 39,01 39,59 40,25 41,15 42,06 43,00 43,96 44,93 45,94 46,96 48,01 49,07 50,24 51,48 52,75 54,10 55,50 56,97 58,50 60,11 61,79 63,54 65,39 67,31 69,32 71,37 73,51 75,69

Niveau 3 36,49 35,69 37,01 40,75 41,36 41,97 42,60 43,22 43,86 44,52 45,17 45,84 46,66 47,35 48,05 48,77 49,49 50,23 50,97 51,73 52,50 53,28 54,17 55,38 56,62 57,87 59,17 60,48 61,84 63,22 64,62 66,07 67,65 69,31 71,05 72,86 74,75 76,74 78,80 80,97 83,23 85,61 88,09 90,69 93,39 96,19 99,05 102,01

Niveau 4 45,68 43,38 44,88 49,44 50,17 50,91 51,67 52,44 53,22 54,01 54,81 55,62 56,62 57,46 58,31 59,17 60,05 60,95 61,86 62,78 63,71 64,66 65,75 67,22 68,72 70,25 71,83 73,43 75,06 76,75 78,46 80,22 82,14 84,16 86,26 88,46 90,77 93,17 95,69 98,32 101,08 103,96 106,99 110,14 113,44 116,82 120,32 123,90

PACKS
1 PACK : 6 e par mois par bnficiaire des prestations 2 PACKS : 9 e par mois par bnficiaire des prestations

Au-del de 65 ans, la cotisation volue ensuite de 3 % par an jusqu 85 ans

10

TARIFS EN EUROS (par mois et par bnficiaire) GARANTIE DE BASE (zone 4)

LUMINEIS

Valables pour 2012/2013 (sous rserve dvolutions rglementaires)

RGIME SCURIT SOCIALE ET AUTRES RGIMES (tels que dfinis dans le lexique) HORS RGIMES AMEXA ET ALSACE-MOSELLE
Zone 4
Dpartements : 13,75.

RDUCTIONS TARIFAIRES Garantie de base  Rduction de - 50 % sur la cotisation du 3e enfant et des suivants de moins de 20 ans.  Rduction de - 10 % sur la cotisation du membre participant et de son conjoint en cas de souscription du couple. Pour les niveaux 1 4 de la garantie de base O  ption responsable : - 10 % sur la cotisation de la garantie de base en contrepartie de la facturation du tiers payant hauteur de 2 e par facture. A  MEXA : - 15 % sur la cotisation du rgime Scurit sociale. Alsace-Moselle : - 50 % sur la cotisation du rgime Scurit sociale, partir du niveau 3. Garanties packs  Gratuit de la cotisation du 3e enfant et des suivants de moins de 20 ans.

GE 0-18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

Niveau Hospi Seule 9,70 10,75 11,56 12,68 12,86 13,04 13,24 13,42 13,61 13,81 14,02 14,21 14,46 14,67 14,87 15,09 15,32 15,54 15,76 15,98 16,21 16,45 16,72 17,08 17,46 17,84 18,23 18,62 19,03 19,44 19,87 20,31 20,78 21,28 21,80 22,35 22,92 23,51 24,13 24,79 25,47 26,18 26,94 27,72 28,52 29,37 30,23 31,12

Niveau 1 21,39 23,72 24,78 27,26 27,66 28,07 28,48 28,91 29,33 29,77 30,20 30,65 31,18 31,64 32,11 32,59 33,07 33,55 34,05 34,56 35,07 35,59 36,18 36,98 37,80 38,64 39,49 40,38 41,27 42,19 43,12 44,08 45,13 46,23 47,38 48,59 49,85 51,17 52,54 53,98 55,49 57,06 58,71 60,44 62,24 64,09 65,99 67,97

Niveau 2 28,36 29,02 30,22 33,25 33,75 34,25 34,75 35,26 35,78 36,32 36,85 37,40 38,05 38,62 39,19 39,78 40,36 40,95 41,56 42,18 42,80 43,43 44,17 45,15 46,15 47,18 48,23 49,30 50,40 51,52 52,67 53,84 55,13 56,48 57,88 59,36 60,89 62,51 64,19 65,95 67,80 69,72 71,74 73,85 76,06 78,32 80,66 83,05

Niveau 3 40,90 40,00 41,47 45,67 46,35 47,04 47,74 48,44 49,15 49,90 50,62 51,38 52,29 53,07 53,85 54,65 55,46 56,29 57,12 57,97 58,84 59,71 60,71 62,06 63,45 64,86 66,31 67,78 69,30 70,85 72,42 74,05 75,82 77,68 79,63 81,65 83,77 86,00 88,31 90,74 93,28 95,94 98,72 101,64 104,66 107,80 111,01 114,32

Niveau 4 51,19 48,62 50,30 55,41 56,23 57,06 57,90 58,77 59,65 60,53 61,43 62,34 63,45 64,39 65,35 66,31 67,30 68,30 69,33 70,36 71,40 72,46 73,69 75,34 77,01 78,73 80,50 82,29 84,12 86,01 87,93 89,90 92,05 94,32 96,67 99,14 101,73 104,42 107,24 110,19 113,28 116,51 119,90 123,44 127,13 130,92 134,84 138,85

PACKS
1 PACK : 6 e par mois par bnficiaire des prestations 2 PACKS : 9 e par mois par bnficiaire des prestations

Au-del de 65 ans, la cotisation volue ensuite de 3 % par an jusqu 85 ans

11

MILTIS Mutuelle Lyonnaise des Travailleurs Indpendants et des Isols 25, cours Albert Thomas - 69003 LYON Tl : 04 72 36 16 60 Fax : 04 72 36 23 48 www.mutuelle-miltis.fr Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualit (SIREN n 432 218 923)

Dispositions particulires Lumineis - 0412

Rglement mutualiste

[ Assemble gnrale du 26 avril 2012 ]

Rglement mutualiste

Sommaire
1 OBJET 2 DLGATION DE GESTION 3 BNFICIAIRES DES PRESTATIONS 4 ADHSION 5 EFFET - DURE - RENOUVELLEMENT DE LADHSION 6 DMISSION - RADIATION - EXCLUSION 7 GARANTIES 8 MODIFICATION ET CESSATION DES GARANTIES 9 BASES DE COTISATIONS 10 PAIEMENT DES COTISATIONS 11 VERSEMENT DES PRESTATIONS 12 DEMANDES DE REMBOURSEMENT 13 EXCLUSIONS 14 FAUSSE DCLARATION 15 PRESCRIPTION 16 SUBROGATION 17 RCLAMATION - MDIATION 18 LOI INFORMATIQUE ET LIBERTS 19 CONTRLE 20 FONDS DE GARANTIE

3 3 3 3 3-4 4 4 4 5 5 5-6 6-7 7 7 7-8 8 8 8 8 8

DISPOSITIONS GNRALES

Rglement mutualiste

1 OBJET
Les dispositions du prsent rglement mutualiste dterminent les conditions gnrales dans lesquelles la Mutuelle assure des garanties frais mdicaux et des indemnits journalires au profit de ses membres participants dans le cadre doprations individuelles. Les garanties frais mdicaux ont pour objet, en cas daccident, de maladie ou de maternit, dassurer aux membres participants et ventuellement sa famille, acte par acte, le remboursement des frais mdicaux engags pendant la priode de garantie en complment des remboursements effectus par le rgime obligatoire au titre des prestations en nature de lassurance maladie. Il peut tre galement dcid de rembourser les dpenses non prises en charge par le rgime obligatoire de Scurit sociale, et/ou de verser une indemnit journalire forfaitaire en cas de maladie, maternit, accident ou hospitalisation. Les garanties sont dtailles dans les dispositions particulires, ci-jointes.

2 Dlgation de gestion
La gestion administrative du prsent rglement est confie ALPTIS ASSURANCES, intermdiaire en assurances, dont le sige social est situ 25, cours Albert Thomas - 69445 Lyon cedex 03.

3 Bnficiaires des prestations

Les bnficiaires des prestations sont dfinis par le bulletin dadhsion. Ils peuvent tre constitus, sauf drogation prvue aux dispositions particulires,  du membre participant, rsidant en France mtropolitaine et Dpartements dOutre-mer ( lexclusion de Mayotte), Saint-Barthlemy ou SaintMartin (territoire franais), bnficiaire de prestations en nature du rgime dassurance maladie obligatoire franais,  du conjoint. Est assimil au conjoint, dune part, le concubin du membre participant, que ce dernier soit la charge ou non du membre participant et dautre part, la personne lie au membre participant par un pacte civil de solidarit,  des enfants du membre participant ou de son conjoint, tel que dfini ci-dessus. En cas de dcs dun membre participant, le conjoint peut devenir lui-mme membre participant.

4 Adhsion
La signature du bulletin dadhsion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations dfinis par le prsent rglement. La Mutuelle doit avoir remis au membre participant ou au futur membre participant, avant la signature du contrat : le bulletin dadhsion, les statuts, le prsent rglement mutualiste, et les dispositions particulires de la ou les garantie(s) choisie(s). Le bulletin dadhsion indique notamment : la date dadhsion, le nom de la ou les garantie(s) choisie(s), lidentit du membre participant et des autres personnes garantir, la priodicit de prlvement de la cotisation, et ventuellement si le membre participant adhrait prcdemment une autre Mutuelle. Le bulletin dadhsion doit tre complt par les documents suivants : une copie de lattestation dlivre avec la carte VITALE ainsi que celle de chaque bnficiaire assur social titre personnel,  le cas chant, un certificat de radiation datant de moins de deux mois de la prcdente Mutuelle pour bnficier de la non application de dlais dattente sils sont prvus aux dispositions particulires, un relev didentit bancaire (RIB) pour le virement des remboursements, une demande et une autorisation de prlvement dment remplies et signes, une photocopie de la pice didentit du membre participant.

5 Effet - Dure - Renouvellement de ladhsion

51 Effet
Ladhsion prend effet la date indique sur le certificat dadhsion et au plus tt le lendemain de la rception au sige dALPTIS ASSURANCES du bulletin dadhsion complt et sign sous rserve dacceptation notifie par la dlivrance dun certificat dadhsion et du paiement de la 1re cotisation. Des dlais dattente peuvent ventuellement sappliquer. Droit de renonciation Quel que soit le mode dadhsion aux garanties (vente distance, dmarchage notamment), le membre participant dispose dun dlai de 14 (quatorze) jours calendaires rvolus pour renoncer son adhsion compter de la date de conclusion de celle-ci (qui correspond la date dmission du certificat daffiliation). En cas de renonciation, les dispositions suivantes sappliquent :  Si des prestations ont t verses, le membre participant sengage rembourser la Mutuelle les montants ventuellement perus dans le dlai de 30 (trente) jours ; S  i des cotisations ont t perues, la Mutuelle les remboursera au membre participant dans un dlai de 30 (trente) jours.

DISPOSITIONS GNRALES

Rglement mutualiste

Modalits dexercice du droit de renonciation : Le courrier de renonciation devra tre envoy ALPTIS ASSURANCES, 25 cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03, en recommand avec accus de rception. Modle de lettre de renonciation : Je soussign(e) (Nom, Prnom et numro du membre participant), demeurant ai lhonneur de vous informer que je renonce mon adhsion au prsent rglement mutualiste et la garantie ..(Nom de la garantie) que jai signe le (date) (Si des cotisations ont t perues). Je vous prie de me rembourser les cotisations verses. Je mengage, pour ma part, rembourser le montant des prestations qui ont pu mtre verses. A............. Le ...... Signature

52 Dure, Renouvellement de ladhsion

Ladhsion est annuelle et vient chance le 31 dcembre de chaque anne. Elle se renouvelle par tacite reconduction chaque anne au 1er janvier. Les garanties acquises sont viagres sauf en cas de dclarations inexactes faites ladhsion ou dans les cas dfinis larticle 6. En cours de contrat aucun membre participant ne peut tre exclu, ni voir sa cotisation majore en raison dune dgradation de son tat de sant.

6 Dmission - Radiation - Exclusion

61 Dmission
Ladhsion cesse en cas de rsiliation linitiative du membre participant. Cette notification est faite par le membre participant, quil sagisse de sa propre dmission ou de celle dun ayant droit affili. Le membre participant peut mettre fin son adhsion tous les ans en envoyant une lettre recommande la Mutuelle au moins deux mois avant le 1er janvier de chaque anne.

62 Radiation - Exclusion
La radiation des membres participants peut galement intervenir en cas de non-paiement des cotisations prvues larticle 10. Lexclusion des membres participants qui auraient port atteinte aux intrts de la Mutuelle seffectuera conformment aux dispositions de larticle 14 des statuts.

7 Garanties
Les prestations des garanties Frais mdicaux sont complmentaires aux prestations en nature des assurances maladie et maternit du rgime de base du bnficiaire des prestations et leur attribution est subordonne la dclaration et la prise en charge par cet organisme des frais engags (sauf mention explicite dans le descriptif des prestations). Seules les prestations dont la date de soin (date de lengagement de la dpense) est postrieure la date de prise deffet du contrat et la date dadhsion peuvent donner lieu prise en charge. Le remboursement ou lindemnisation des frais ne peut excder le montant des frais restant charge du membre participant aprs dduction des remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les prestations des garanties hospitalisation sont fixes forfaitairement par jour dhospitalisation.

8 Modification et Cessation des garanties

81 Modification de garantie
Les garanties choisies peuvent tre modifies (ajout dune garantie, changement de gamme ou changement de niveau au sein de la gamme), la demande du membre participant. Se rfrer aux dispositions particulires.

82 Ajout dun bnficiaire

En cas de mariage, de dclaration de vie maritale, de PACS, de concubinage, de naissance et dadoption, ladhsion des membres de la famille doit tre exprime dans les deux mois de la date de lvnement. Dans le cas contraire, des dlais dattente peuvent sappliquer.

83 Cessation des garanties

Les garanties cessent la date deffet de la suspension des garanties ou de la rsiliation de ladhsion. Le non paiement de la cotisation vis larticle 10 ci-dessous emporte suspension de la garantie. Les frais mdicaux dont la date de soins se situe durant cette priode ne peuvent donner lieu prise en charge au titre du prsent contrat ni au bnfice du tiers payant. En cas de dpart ltranger, laffiliation du membre participant est suspendue sa demande, sil ne peut justifier du maintien de son rgime obligatoire, pendant la dure de son absence. Les membres de la famille restant domicilis sur le territoire national peuvent rester garantis sous rserve du paiement de leur cotisation. Ladhsion cesse ses effets en tout tat de cause pour tous les membres participants et ayants droit inscrits sur le bulletin dadhsion : en cas dadhsion dans le cadre dun contrat collectif adhsion obligatoire sur production dun justificatif, lorsque les conditions requises ladhsion ne sont plus remplies. Aucune prestation ne peut tre servie aprs la date deffet de la dmission ni aprs la dcision de radiation ou dexclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions douverture du droit taient antrieurement runies, notamment le versement des cotisations.

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9 Bases de cotisations
Les cotisations sont dtermines sur la base dun forfait exprim en euros. Les cotisations sont fixes en fonction : du niveau de garantie choisi, du dpartement de rsidence principal du membre participant, de lge des bnficiaires des prestations, du rgime de base, et/ou de la composition familiale. Elles peuvent tre familiales ou individuelles, selon les options retenues lors de ladhsion. Les cotisations sont fixes pour lanne civile par lAssemble Gnrale de la Mutuelle ou par le Conseil dadministration sil a reu dlgation cet effet de la part de cette dernire. A la cotisation, sajoute le droit dadhsion dcid par lAssemble Gnrale de la Mutuelle en application de larticle 4 des statuts. Ce droit dadhsion slve 20 (vingt) euros. Si les lments permettant la dtermination de la cotisation venaient tre modifis en cours danne ou en cas de sinistralit anormale, les cotisations pourraient tre modifies en cours danne par lAssemble Gnrale de la Mutuelle ou par le Conseil dAdministration sil a reu dlgation cet effet de la part de cette dernire. Outre lvolution en fonction de lge, les cotisations sont indexes au premier janvier de chaque anne en fonction de lvolution de la consommation mdicale totale (CMT) nationale et des rsultats du contrat. De mme, les garanties et les cotisations peuvent tre ractualises tout moment en cas de modification des remboursements des rgimes de base, ou de la lgislation fiscale ou sociale. Les modifications des cotisations sappliquent partir de leur notification aux membres participants.

10 Paiement des cotisations

Les cotisations sont payables davance annuellement. Elles peuvent faire lobjet dun fractionnement semestriel, trimestriel ou mensuel. Le paiement de la cotisation intervient lchance dfinie au bulletin dadhsion. En cas dincident de paiement, la Mutuelle se rserve le droit dappliquer des pnalits fixes chaque anne par le Conseil dadministration et le cas chant de supprimer les facilits de paiement quelle a accordes. Elle pourra exiger le paiement annuel de la cotisation. Non paiement des cotisations A dfaut de paiement dune cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son chance, indpendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre lexcution de lengagement en justice, et aprs mise en demeure par lettre recommande, la garantie sera suspendue 30 jours aprs la mise en demeure du membre participant. Au cas o la cotisation annuelle a t fractionne, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non paiement dune des fraction(s) de cotisation, produit ses effets jusqu lexpiration de la priode annuelle considre. La Mutuelle a le droit de rsilier ses garanties 10 jours aprs lexpiration du dlai de 30 jours prvu ci-dessus. Lors de la mise en demeure, le membre participant est inform qu lexpiration du dlai de 40 jours, le dfaut de paiement de la cotisation est susceptible dentraner la rsiliation des garanties. Lexclusion ne libre pas le membre participant du paiement des cotisations dues et la Mutuelle se rserve la facult de procder leur recouvrement par toute voie de droit. La garantie non rsilie reprend pour lavenir ses effets midi le lendemain du jour o ont t pays la Mutuelle la cotisation arrire, ou en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisations ayant fait lobjet de la mise en demeure et celles venues chance pendant la priode de suspension, ainsi que, ventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. Les frais de mise en demeure slvent 15 (quinze) euros. Ils sont la charge des membres participants dfaillants.

11 Versement des prestations

Pour percevoir leurs prestations, les membres participants doivent tre jour de leurs cotisations. Les frais pris en compte, sauf justification par une facture, sont ceux qui figurent sur le dcompte de la Scurit sociale ou dans le fichier tltransmis. Le remboursement ou lindemnisation des frais ne peuvent excder le montant des frais restant la charge du membre participant aprs dduction des remboursements de toute nature auxquels il a droit. Le rglement des prestations est normalement effectu par virement, sur compte bancaire domicili en France, lordre du membre participant, sauf accord particulier pris avec son assentiment pour ses ayants droits. Les garanties ne peuvent tre souscrites en tant que surcomplmentaire une assurance complmentaire frais de sant. Les prestations sont conformes aux dispositions des articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Scurit sociale (Contrat responsable). En application de ces dispositions, la Mutuelle ne prend pas en charge :  la majoration de ticket modrateur impose au patient qui consultera un mdecin sans avoir choisi de mdecin traitant ou sans prescription de ce dernier (hors parcours de soins),  la franchise applique aux dpassements dhonoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de larticle L.162-5 du Code de la Scurit sociale, hauteur au moins du dpassement autoris sur les actes cliniques lorsquils sont raliss hors parcours de soins.

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Pour les dpassements au-del de cette franchise, le remboursement seffectuera dans la limite des garanties souscrites.  La franchise laisse la charge de lassur pour les frais relatifs chaque prestation et produit de sant pris en charge par lassurance maladie suivants : 1- les mdicaments mentionns aux articles L.5111-2, L.5121-1 et L.5126-4 du Code de la Sant Publique, lexception de ceux dlivrs au cours dune hospitalisation, 2- les actes effectus par un auxiliaire mdical, soit en ville, soit dans un tablissement ou un centre de sant, lexclusion des actes pratiqus au cours dune hospitalisation, 3 -  les transports mentionns au 2 de larticle L.321-1 du Code de la Scurit sociale, effectus en vhicule sanitaire terrestre ou en taxi, lexception des transports durgence. La participation forfaitaire obligatoire (L.322-2 II du Code de la Scurit sociale). Par ailleurs, seront obligatoirement prises en charge les prestations prvues par larticle L.871-1 prcit dans les conditions fixes par larticle R.871-2. Cest--dire :  30 % du tarif opposable des consultations du mdecin traitant et de celles du mdecin consult sur prescription du mdecin traitant,  30 % du tarif servant de base au calcul des prestations dassurance maladie pour les mdicaments prescrits par le mdecin traitant ou le mdecin consult sur prescription du mdecin traitant autres que ceux mentionns larticle R.322-1 6 et 7,  35 % du tarif servant de base au calcul des prestations dassurance pour les frais danalyses ou de laboratoires prescrits par le mdecin traitant ou le mdecin consult sur prescription du mdecin traitant,  de lintgralit des dpassements dhonoraires des mdecins exerant une spcialit chirurgicale, obsttricale ou danesthsie-ranimation encadrs dans les conditions prvues larticle 36 de la convention signe le 26 juillet 2011 en application de larticle L. 162-5 du Code de la Scurit sociale, dans sa rdaction issue de larrt pris en application du I de larticle 56 de la loi n 2011-1906 du 21 dcembre 2011 de financement de la Scurit sociale pour 2012,  et enfin, au moins deux des prestations de prvention numres larrt du 8 juin 2006 pris pour lapplication de larticle L.871-1 du Code de la Scurit sociale (JO du 18 juin 2006).

12 Demandes de remboursement
121 Garantie frais mdicaux
Sont couverts tous les actes et frais ayant fait lobjet dun remboursement du rgime de base de Scurit sociale au titre des prestations en nature de lassurance maladie. Sont galement couverts tous les actes et frais qui ne font pas lobjet dun remboursement du rgime de base de Scurit sociale, mais qui sont expressment prvus dans le tableau de garanties. Les prestations sont bases sur le tarif de base de remboursement selon la lgislation de Scurit sociale en vigueur ou sur des montants indiqus dans la garantie, dduction faite du remboursement du rgime obligatoire. La carte du membre participant ouvrant droit au tiers payant est dite pour lanne civile. Afin dviter lenvoi des dcomptes papiers, ALPTIS ASSURANCES pratique la tltransmission informatique des dcomptes de prestations du rgime de base. Lorsque celle-ci est oprationnelle, la mention nous avons galement transmis ces informations votre organisme complmentaire figure sur le dcompte de votre rgime de base. Le service de tltransmission est un service gratuit. Cette liaison est ralise rception des attestations dlivres avec la carte Vitale de tous les bnficiaires des prestations inscrits. Lorsque la tltransmission nest pas oprationnelle, les bnficiaires des prestations doivent adresser ALPTIS ASSURANCES les dcomptes originaux des prestations dlivrs par le rgime de base pour obtenir le rglement des prestations. En outre, pour obtenir le rglement des prestations dont les montants sont exprims en euros (dentaire, optique), le bnficiaire des prestations doit envoyer ALPTIS ASSURANCES les factures originales et acquittes, ainsi que les prescriptions mdicales ventuelles, pour les actes non pris en charge par le rgime de base et un acte de naissance ou la copie du jugement dadoption. Dans tous les cas, la Mutuelle peut subordonner le service des prestations la communication pralable par le bnficiaire des prestations dinformations ou justificatifs complmentaires. Le refus de communiquer les lments demands peut entraner la perte de tous droits aux prestations. Les demandes de remboursements doivent tre prsentes dans un dlai maximum de 6 mois suivant la date de cessation des soins. La date des soins prise en compte est celle retenue par le rgime de base sur le dcompte. Tiers payant Le tiers payant permet aux bnficiaires des prestations dviter lavance de la partie des dpenses de sant dans la limite de la base de remboursement de la Scurit sociale. Cette dispense rsulte daccords conclus par les tablissements et les praticiens et les organismes sociaux en application de larticle L. 322-1 du Code de la Scurit sociale. Le tiers payant pharmacie et hospitalisation est disponible dans tous les dpartements, ainsi qu Saint Barthlemy et Saint-Martin et selon accords passs avec les praticiens pour les autres prestations, et ce dans la limite du ticket modrateur (sauf pour loptique et le dentaire). Si les remboursements du rgime obligatoire sont modifis en cours danne, la Mutuelle se rserve le droit de conserver le remboursement complmentaire qui tait le sien en valeur absolue avant la modification. Le membre participant conserve nanmoins la possibilit de demander, dans les 30 jours suivant les propositions de la Mutuelle, la rsiliation du contrat sans dlai de pravis. La rsiliation prend alors effet le 1er jour du mois civil suivant la demande du membre participant ou compter de la date de modification propose si elle est postrieure au jour prcit. Dans ce dernier cas, les conditions de garanties et de cotisations sont maintenues jusqu la date de rsiliation sur la base en vigueur avant lesdites modifications. Les prestations complmentaires sont limites aux frais rels dment justifis restant la charge du membre participant, aprs intervention du rgime de base et/ou dventuels organismes complmentaires et ne prennent pas en charge les majorations de participations lies au non respect des dispositions relatives au contrat responsable.

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122 Garantie hospitalisation

La garantie hospitalisation prvoit, sous certaines conditions dcrites dans les dispositions particulires, le versement dune allocation journalire en cas dhospitalisation mdicale ou chirurgicale.

123 Soins et prestatioNs inopins ltranger

Pour les soins dispenss dans un pays relevant de lUnion Europenne, les remboursements de la Mutuelle obiront aux rgles dfinies par le rgime obligatoire franais. Les modalits de remboursement sont prcises aux dispositions particulires de la garantie souscrite. Pour les soins dispenss dans un pays extrieur lUnion Europenne, une prise en charge par le rgime obligatoire franais est indispensable. Les demandes de remboursement seront tudies sur prsentation des justificatifs des dpenses et du dcompte de remboursement.

13 Exclusions
Pour toutes les garanties, ne sont pas prises en charge les consquences de : la guerre civile et trangre, la dsintgration du noyau atomique, les faits volontaires du bnficiaire des prestations, y compris la mutilation volontaire et la tentative de suicide, lusage de stupfiants non ordonns mdicalement,  les sjours et frais relatifs aux tablissements mdico-sociaux : tablissements pour personnes handicapes (instituts ou centres mdico-psychopdagogiques, instituts mdico-ducatifs, maisons daccueil spcialises, institut mdico-professionnel, foyer daccueil mdicalis, service daccueil mdico-social pour adulte handicap), tablissements pour personnes ges (maison de retraite, tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes, service de soins infirmiers domicile), les CCAA, ACT, CAARUD, LHSS, les sjours en maisons denfants, les frais relatifs aux tablissements de longs sjours, les cures de sommeil, amaigrissement, rajeunissement, dsintoxication, ainsi que leurs suites,  la chirurgie esthtique et les actes esthtiques non conscutifs un accident ; le caractre esthtique est tabli par le Mdecin Conseil de la Mutuelle indpendamment de tout accord ou refus de prise en charge du rgime de base du bnficiaire des prestations. Pour les garanties Frais Mdicaux Ne sont pas pris en charge : les frais relatifs aux soins effectus antrieurement la date dadhsion ou postrieurement la date de cessation des garanties,  les sjours qui sont en cours la date dadhsion, dans tous types dtablissements, sauf si ladhsion fait suite une couverture antrieure, sans interruption entre les deux contrats, les actes cots hors nomenclature sauf mention contraire prvue dans le descriptif des prestations. Pour la garantie Hospitalisation Ne sont pas couvertes les hospitalisations rsultant : du sjour pour accouchement sans intervention chirurgicale, des suites et consquences des affections, maladies stant manifestes pendant le dlai dattente, de maladie, accident ou de leurs squelles, ou invalidit survenus antrieurement la date de souscription. Sont exclus galement : les sjours qui sont en cours la date dadhsion dans tous types dtablissements, les sjours en tablissements ou units spcialiss : psychiatrique, soins de suite, radaptation.

14 Fausse dclaration
Les dclarations faites par le membre participant pour lui-mme et les autres bnficiaires des prestations servent de base ladhsion. En cas de rticence, omission ou dclaration fausse ou inexacte intentionnelle ou non lors de ladhsion ou lors de la dclaration de sinistre, seront appliques selon les cas, les dispositions des articles L. 221-14 (nullit du contrat) et L. 221-15 (rduction des indemnits) du Code de la mutualit.

15 Prescription
Toutes actions drivant du contrat ou du bulletin dadhsion sont prescrites par deux ans compter de lvnement qui y donne naissance. Conformment larticle L.221-11 du Code de la mutualit, ce dlai ne court, en cas de ralisation du risque que du jour o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent quils lont ignore jusque-l. Article L. 221-11 du Code de la mutualit : Toutes actions drivant des oprations rgies par le prsent titre sont prescrites par deux ans compter de lvnement qui y donne naissance. Toutefois, ce dlai ne court : 1 En cas de rticence, omission, dclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour o la Mutuelle ou lunion en a eu connaissance ; 2 En cas de ralisation du risque, que du jour o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent quils lont ignor jusque-l. Quand laction du participant, du bnficiaire ou de layant droit contre la Mutuelle ou lunion a pour cause le recours dun tiers, le dlai de prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre le membre participant ou layant droit, ou a t indemnis par celui-ci ().

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Article L. 221-12 du Code de la mutualit : La prescription est interrompue par une des causes ordinaires dinterruption de la prescription et par la dsignation dexperts la suite de la ralisation dun risque. Linterruption de la prescription de laction peut, en outre, rsulter de lenvoi dune lettre recommande avec accus de rception adresse par la Mutuelle ou lunion au membre participant, en ce qui concerne laction en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bnficiaire ou layant droit la Mutuelle ou lunion, en ce qui concerne le rglement de lindemnit. Les causes ordinaires dinterruption de la prescription sont la reconnaissance du droit du bnficiaire des prestations, la demande en justice et le commandement. Article L. 221-12-1 du Code de la mutualit : Par drogation larticle 2254 du code civil, les parties une opration individuelle ou collective ne peuvent, mme dun commun accord, ni modifier la dure de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou dinterruption de celle-ci.

16 subrogation
La Mutuelle est subroge de plein droit au membre participant victime dun accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilit du tiers soit entire ou quelle soit partage. Cette subrogation sexerce dans la limite des dpenses que la Mutuelle a expos, due concurrence de la part de lindemnit mise la charge du tiers qui rpare latteinte lintgrit physique de la victime. En est exclue la part de lindemnit de caractre personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endures par la victime et au prjudice desthtique et dagrment. De mme quen cas daccident suivi de mort, la part dindemnit correspondant au prjudice moral des ayants droit leur demeure acquise.

17 Rclamation - Mdiation
En cas de difficult dans lapplication du contrat, le membre participant peut formuler sa rclamation au Service Client dALPTIS ASSURANCES 25, cours Albert Thomas - 69445 Lyon cedex 03 ou ladresse suivante : serviceclient@alptis.fr, en prcisant son n dadhrent et le nom de sa garantie. Si la rponse apporte ne convient pas, le membre participant peut adresser une nouvelle rclamation auprs de la Mutuelle qui communiquera, si la position est maintenue, les coordonnes dun mdiateur indpendant.

18 LOI Informatique et liberts

Les informations recueillies par la Mutuelle sont ncessaires lapprciation du bulletin dadhsion et font lobjet dun traitement informatique pour les besoins de la gestion de votre adhsion au contrat. Ces informations peuvent galement tre utilises aux fins dtudes statistiques, de prvention de la fraude ou dobligations lgales. Certaines de ces donnes seront transmises aux organismes appels connaitre de ladhsion pour sa gestion. La Mutuelle prend toutes les prcautions propres assurer la scurit et la confidentialit de vos donnes personnelles. Conformment la loi Informatique et liberts du 6 janvier 1978 modifie, un droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent est organis. Ces droits peuvent tre exercs auprs dALPTIS ASSURANCES, 25 cours Albert Thomas, 69445 Lyon cedex 03 ou contact-cnil@alptis.fr.

19 contrle
Conformment au Code de la mutualit, la Mutuelle est soumise au contrle de lAutorit de Contrle Prudentiel, (A.C.P) situe : 61 rue Taitbout 75436 Paris cedex 09.

20 FONDS DE GARANTIE
Il existe un fonds de garantie contre la dfaillance des mutuelles et unions pratiquant des oprations dassurance instaur par le dcret n 2011-733 du 27 juin 2011 (article L.431-1 du Code de la mutualit).

MILTIS Mutuelle Lyonnaise des Travailleurs Indpendants et des Isols 25, cours Albert Thomas - 69003 LYON Tl : 04 72 36 16 60 Fax : 04 72 36 23 48 www.mutuelle-miltis.fr Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualit (SIREN n 432 218 923)

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