Service de Scurit Incendie et d'Assistance Personnes

PREVENTION ET GESTION DES RISQUES D'INCENDIE

PERMIS DE FEU
Prescriptions particulires de prvention et de scurit incendie

Etablissement :............................ Donneur d'ordres : ..................

INSTRUCTIONS MESURES DE PREVENTION

Travaux:
Entreprise :
Reprsentant : .
Travaux effectuer :



Lieux:
Btiment ............................ Etage ..
Service ................................................
Extrieur ....... ...... .................................

Noms des excutants :

Validit du permis :
Le :...... .! ..... ./.
de .........h... ........h

Dtection automatique :
Important : Pendant la prsence du public, l'quipement d'alarme doit tre
l'tat de veille gnral. En dehors de la prsence du public et du personnel, si
l'tablissement dispose d'un moyen d'exploiter l'alarme restreinte, l'quipement
d'alarme peut tre mis l'tat de veille limit l'alarme restreinte.

Ont t mis en position d'essais pour la dure des travaux :
Les dtecteurs automatiques d' incendie numros :

La zone de dtection incendie numro:


Numros durgences :
Service de scurit :...
Infirmerie :.
Sapeurs-pompiers : 18
SAMU : 15
Police : 17
Autre :

J'atteste que le lieu du travail cit ci-dessus a t examin,
les mesures de scurit coches droite ont t prises
et une autorisation a t accorde pour ce travail.

Fait le :........................ : ........................................
Moyens de premire intervention :
Les extincteurs et R.l.A sont prts pour un usage immdiat
Les appareils sont en parfait tat de fonctionnement

Dans un rayon de 15 mtres:

Les planchers sont balays
Laire de travail dgage de tout combustible
Les planchers combustibles sont mouills, couverts de
sable humide ou de couvertures ignifuges
Les ouvertures, fissures, interstices des murs et planchers
proches ont t obturs
Des bches ignifuges sont poses
Les vapeurs inflammables ont t limines
Les liquides inflammables, les poussires et les dpts
huileux ont t enlev

Travaux sur les murs ou les plafonds :

Le mur ou plafond est incombustible et ne comporte aucun
isolement ou revtement combustible.
Les matriaux combustibles qui se trouvent de l'autre ct
du mur ont t loigns

Travaux sur des rcipients ferms, cuves ou conduits :

Les rcipients, cuves ou conduits sont vids de matires
combustibles
Les rcipients, cuves ou conduits sont purgs de liquides
ou gaz inflammables (utiliser un explosimtre)

Surveillance et contrle de l'aire de travail :

Une surveillance sera assure pendant les travaux et une
heure aprs, y compris pendant les pauses et les repas
L' intervenant disposera de moyens de premire
intervention adapts aux risques
L' intervenant connat le matriel de premire intervention
et sait comment donner l'alarme
Une surveillance particulire est requise dans les locaux
voisins
Un contrle sera effectu pendant deux heures
minimum aprs la fin des travaux.

Autres mesures de prvention :

Responsable scurit Responsable excutant

Nom:

Signature:
Nom:

Signature:
vwwv.ssiap.com : Site de prvention ddi la scurit incendie et au secours personnes
Ralisation DB p o u r SSIAP.COM sur la base dun document de Normand Lanthier
Version: 2.1 - 04/2013