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COURS DOBSTETRIQUE
Elabor par le professeur LABAMA LOKWA
A. OBJECTIFS DU COURS. Ltudiant doit tre capable de : Poser le diagnostic de la grossesse en ses dbuts (1er trimestre); Assurer la surveillance dune grossesse en 1re, me, !me trimestre a"in de dtecter la moindre anomalie survenant au cours de son volution et traiter si possible, #urveiller une grossesse $ %aut ris&ue : 'ne adolescente grosse, 'ne grande multipare, 'ne "emme avec a""ection, (%e) un ancien cas de section, Aprs les avortements, etc* +iriger tout accouc%ement eutoci&ue ou d,stoci&ue, -.cuter les man/uvres et les tec%ni&ues obsttricales de base, #urveiller une accouc%e en post0partum immdiat (accouc%e baigne de sang, $ utrus "las&ue,***)

B. CONTENU MINIMUM DU COURS. 1re Partie : Grossesse norma e (%ap* 1 La "condation 11 Les anne.es "/tales 111 P%,siologie du "/tus 12 #urveillance de la grossesse 2 +iagnostic de la grossesse au 1er trimestre 21 3odi"ication p%,siologi&ue dorganisme gravide 211 Attitude 0 Prsentation 0 Position 2111 +clenc%ement du travail 14 3canisme daccouc%ement $ prsentation occipitale 4 #uite des couc%es p%,siologi&ues 41 5rossesses multiples !me Partie : Pat"o o#ie $e a #rossesse. (%ap* 1Anomalie de la grossesse 1* Avortement * Accouc%ement !* 5rossesse prolonge 6* #ou""rance "/tale 7* 8,potrop%ie "/tale (9(1') :* 3ort "/tale in utero ;* Anomalie de sige (grossesse ectopi&ue ou e.tra 0 utrine)

2 <* Pat%ologie des anne.es "/tales Anomalie des membranes ovulaires Ad%rence et bride amnioti&ue 9*P*3* 1n"ection amnioti&ue Pat%ologie du L*A* : 8,dra et =ligomniss Anomalies du cordon ombilical (%ap* 11 Pat%ologie propre au travail (%ap* 111 +,stocie d,nami&ue +,stocie osseuse

Anomalie daltitude et de prsentation Prsentation de "ace, Prsentation du "ront et de bugma, Prsentation du sige, Prsentation transversale

(%ap* 12

(omplications traumati&ues de laccouc%ement* +c%irure du prine (1e, +c%irure du vagin, +c%irure du sol 9uptures utrines*
e

, !e compli&ue),

(%ap* 2

(omplications de la dlivrance* 9tention placentaire, 8morragie de la dlivrance, 1nversion utrine*

(%ap* 21

Pat%ologie des suites des couc%es* 1n"ection puerprale (omplication mammaire et anomalie dallaitement, >%rombop%lbite puerprale

(%ap* 211

Pat%ologie mdico 0 c%irurgicale au cours de la grossesse* 2omissements gravidi&ues ?p%ropat%ie gravidi&ue 1n"ection urinaire -clampsie +PP?1 ( @ 89P) #,ndrome deu. abdomino0pelvien

3 (%ap* 2111 1ncompatibilit sanguine (9%sus 0 AA=) +iabte et grossesse Anmie et grossesse 2arice et grossesse

Pat%ologie g,ncologi&ue et grossesse 9troversion utrine B,ste de lovaire Cibrom,ome utrin 8,poplasie utrine 3al"ormation utrine

(%ap* 14

3aladies in"ectieuses et grossesse* 9ougeole et grossesse >o.oplasmose et grossesse Listriose et grossesse 8erps et grossesse #,p%ilis et grossesse >A( et grossesse Paludisme et grossesse #ida et grossesse

III me Partie : TEC%NI&UES OBSTETRICA'ES (%ap* 1 11 111 12 2 21 211 2111 14 4 41 411 4111 Auscultation des A(C >ouc% vaginal obsttrical Pousse ou e.pression abdominale (3an/uvre de (89D#L-9) Per"usion veineuse doc,tocine 9upture arti"icielle des mnes -preuve du travail -pisiotomie et rparation des dc%irures des parties molles -.traction instrumentale du "/tus : ventouse 2ersion par man/uvre e.tra 0 utrine (uretage utrin et curage digital 9vision utrin et dlivrance arti"icielle Ponction du cul0de0sac de +ouglass (sarienne*

1re PARTIE : GROSSESSE NORMALE

(PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE.
CHAP. I FECONDATION & OVO IMPLANTATION.

I.1. 'A FECONDATION. (est lun des gamtes mEles et "emelles, spermato)oFde et ovule (ovoc,te a,ant subi c%acun sa rduction c%romosomi&ue @ ! c%romosomes dont autosomes et 1 c%romosome se.uel, 4 ou D pour le spermato)oFde, 4 pour lovule* L/u" issu de cette union comporte 6: c%romosomes dont se.ues, +e ce stage initial sont dG$ dtermines les se.es* ?ormalement la "condation a lieu au 1H! e.terne de la trompe* Le spermato)oFde entre en contact avec les 6 de cumulus, celles0ci se retructent rapidement "acilitant ainsi un rencontre des gamtes mEles piges avec lovoc,te* 'n seul spermato)oFde pntre entirement dans le c,toplasme ovoc,taire* La pice intermdiaire et le "lagelle dgnrent ultrieurement* Le spermato)oFde ne perce pas la membrane ovoc,taire telle une "lc%e mais sombre dans le c,toplasme comme un bateau dans leau* 6 en),mes acrosomiau. sont ncessaires $ la ralisation : 8,aluronidase : permettant louverture de passage spermati&ue entre les cellules de cumuls, (orona penetrating en),me (e.aminidose ou (P-) : assurant le "ranc%issement de la couc%e cellulaire la plus interne* Acrosine : ncessaire $ la pntration des gamtes mEles dans la )one pellucide, ?uraminidase : impli&ue dans lactivation de l/u"* La pntration du spermato)oFde dans lovoc,te dclenc%e le processus dactivation avec libration du cavit ovoc,taire : La miose sac%ve par lmission sous la )one pellucide du second globule polaire tandis &ue les ! c%romosomes maternels reIoivent une enveloppe nuclaire et se trans"orment en pro nucleus "emelle* La rtraction corticale consistant en une rtraction de la masse c,toplasmi&ue &ui rend celle0ci in"ranc%issable par dautres spermato)oFdes* (est le mcanisme de blocage de la pol,spermie* Lactivation mtaboli&ue, notamment un accroissement de mtabolisme nergti&ue de lovoc,te et une intense activit de s,nt%se proti&ue* Le no,au mEle se trans"orme galement en pronucleus mEle* Les pronucleus se rapproc%ent lune de lautre vers le centre de loeu"* Les nombres des pronuclei se rompent, ces c%romosomes recondenss dans c%a&ue pronucleus se rangent sur le "aisceau mitoti&ue, le&uel est dpourvu de contrJle* (est seulement $ ce stade &uon peut considrer &uun nouvel individu est apparu* L/u" "cond dans la trompe , continue son traGet vers lutrus, migration de ! $ 6 Gours environ pendant les&uels dbute son dveloppement par division de segmentation en , 6 et < blastomres* Au !me Gour on compte environ 1: blastomres serrs par la membrane pellocide*

5 Au cours de la division de segmentation, la taille de lembr,on reste identi&ue $ celle de lovoc,te et naugmentera &uaprs la disparition de la )one pellucide au stade de blastoc,ste 1 ou Gours avant lovo 0 implantation* Arrive dans la cavit utrine, l/u" reste libre pendant 0 ! Gours et poursuit son segmentation* (ette priode de vie libre appele progestation est mal connue* Actuellement, on peut raliser la rencontre des gamtes %ors organisme maternel et trans"rer lembr,on dans lutrus* (est la "condation in vitro avec trans"ert du "oetus prouvette (C3A) dans lutrus* I.!. NIDATION OU O(O ) IMP'ANTATION. La nidation sur le plan anatomi&ue est la pntration active et complte de l/u" "cond dans un endomtre prpar $ cet e""et* -lle mar&ue le dbut de la gestation* #ur le plan p%,siologi&ue, elle correspond $ la mise en place des relations "onctionnelles troites de l/u" avec lorganisme maternel* Les relations "onctionnelles commencent ds larrive de l/u" dans la cavit utrine* La priode de nidation peut tre divise en p%ases : La p%ase de progestation : relativement longue mais mal connue correspondant $ la vie de l/u" dans lutrus* La nidation proprement dite* 'ne nidation normale suppose : 1K) Larrive L +un /u" normal, L +ans une cavit utrine anatomi&uement normale, L A,ant subi les modi"ications p%,siologi&ues pr0gravidi&ues indispensables* K) La pntration de l/u" dans lendomtre au niveau dune )one pr0privilegie de lutrus* Lovule "cond dans le 1H! e.terne de la trompe se divise par segmentation au cours de son dveloppement ou c%eminement tubaire et pntre dans la cavit utrine au stade de morula ! $ 6 Gours aprs ovulation* La morula se trans"orme en blastoc,ste creus dune cavit oM lon distingue une couc%e gaire perip%ri&ue (@ 7! ie trop%oblaste ) et un amas de &uel&ues grosses cellules (7 cellules @ blastomres o embr,oblastes) appendu $ un pJle embr,onnaire, %abituellement $ la partie posteno0suprieur du "ond utrin* La nidation c%e) la "emme est du t,pe intestinal ou parital i*e le balstoc,ste rode la mu&ueuse et sen"uit compltement dans celle0ci se sparent ainsi de la cavit e.trieure* elle se "ait en regard dun artriole spirale ent re ori"ices gendulaires* 1l , a destruction sans ncrose de la mu&ueuse utrine par le trop%oblaste pourvu de microbillosits et dou dune grande activit sur tout le pourtour de l/u" (@ c%oron vellu)mais il est demble plus pais au pJle embr,onnaire rapidement il prsente couc%es distinctes, une int* ou c,totrop%oblaste peu di""renci et une e.terne le s,nctictrop%oblaste "orme par "usion celulaire constituant une masse indivis entourant l/u" et possdant un rJle

6 enodocaire mani"est par la scrtion de la gonadot%rop%ine c%roni&ue* L/u" est complte en"ui dans la mu&ueuse vers la di.ime on)ime Gour avec reconstitution de lpit%lium utrin de sur"ace* A sa "ace pro"* le c,totrop%oblaste "orme la c%arron* La couc%e super"icielle de la mu&ueuse se trans"orme en cadu&ues* =n distingue ! Gours : cadu&ue basilaire, $ la "ace pro"* de loeu" , tapissant le reste de la cavit utrine* A lendroit de limplantation se produit une petite %morragie pouvant se.trioris et prter $ con"usion avec menstruation attendue* (est le signe de 8A9>3A?* Au cours de son dveloppement ultrieur l/u" re"oule de plus en plus la can&ue r"lc%ie de telle sorte &ue vers la "in du ! me mois cadu&ue re"l* et cadu&ue paritale saccolent en se rendant et "ont disparaNtre la cavit utrine*

CHAP. II. LE! ANNE"E! F#TALE!

1l sagit de membranes, placenta, L*A et le cordon* II.1. 'ES MEMBRANES : #ont constitus de de%ors en dedans par cadu&ues paritales et sad r"lc%ies "usionnes* le c%orion &ui est une membrane dorigine "/tale ad%rant $ la cadu&ue* lamnios : membrane mince et transparente rsistante tapissant la cavit amnioti&ue, se prolongenat en tapissant le placenta, se r"lc%it sur le cordon ombilical &uelle recouvre et continue ainsi Gus&u$ lombilic oM elle se prolonge par la peau de labdomen "/tal* II.!. 'E 'I&UIDE AMNIOTI&UE *'.A+ #isole dans le bouton embr,onnaire vers le ;me Gour aprs celui0ci est le rsultat de nombreu. c%anges entre dune part le "/tus et dautre part le compartiment matriel* Les di""rentes voies dapport dlimination ou dc%ange se modi"ient constamment au cours de la gestation* +un cJt, lamibios, driv de lctoderme apparaNt ds la nidation* (est un nombre semi0permable &ui in"luence la composition du (A tout au long de la gestation* +e lautre cJt, le "/tus participe $ la "ormation du LA par le bais : de la peau "onctionnelle $ partir de la 6 me semaine et dont la permabilit disparaNt vers la me semaine, du cordon ombilical et de la )one placentaire $ partir de la 1<e sem* Gus&uau terme, du rein $ partir de la ;me sem* Gus&uau terme, de lapp*bucco0p%ar,gien $ partir de la 16e sem* au terme; du poumon $ partir de la 1<e veine Gus&uau terme* Le LA est totalement renouvel en ! %eures environ* A terme les entres sont reprsentes par : L La voie urinaire (67O ml H 6 %) L Les poumons (!OO ml H Gr) Les sorties sont reprsentes par : L La voie digestive (67O mlH Gr) L 'n "lu. net de transport deau du LA vers la mre entre ; et :7 ml H Gr* L La prolactine "avoriserait le trans"ert deau du versant "oetal vers le versant maternel* -lle naurait aucune action lors&uelle est place du cJt maternel de la membrane c%oriale* La mre comme le "/tus alimente le LA* (e dernier contient principalement de leau, des sels minrau., des protines, des en),mes, des lipides, les %ormones, les cellules de des&uamation de lpiderme "/tal, des divers, de lanugo &ui recouvre le tgument du "/tus &ui plus tard au "ur et $ mesure de sa disparition tombe dans le LA*

8 Le LA a sensiblement la mme densit &ue le "oetus (1,OO:) ce &ui "ait &ue ce dernier se meurt dans la poc%e des eau. comme un astronaute $ labri de la pesanteur* Le LA protge le "/tus contre la pression de lutrus, contre les c%ocs e.t* ventuels et permettent au "/tus de se mouvoir librement* Pendant le travail, il protge le "/tus contre les contractions utrines et "avorise la dilatation du col* Aprs la rupture des membranes, il lubri"ie le canal gnital et "acilite ainsi la sortie du "/tus* 1l est aussi une barrire contre lin"ection* Le pouvoir anti0bactrien du LA est assur par les Ac (1gA, 1g5), la A0l,sine, le comple.e protine 0 )inc, l,some, la pro.,dase, la spermine et la trans"errine* Le LA possde une activit oc,toci&ue* 1l ren"erme de nombreu. lments dous sur dune action contractile sur lutrus : oc,tocine, P5, angiotensine et brad,Pinine surtout* Le LA est clair au dbut de la gestation mais il devient plus tard opalescent au cours de derniers mois* 1l peut tre de couleur verdEtre, ce &uil contient du mconium, ce &ui traduit graduellement une sou""rance "/tale* Lors&uil est de couleur roussEtre, cest dQ au p%l,ctne &ui se dveloppe sur le corps dun "/tus macr, donc mort un certain temps* Ruand il est purulent, ce &uil contient un "/tus putr"i* 'n L*A* est environ 1 l* =n parle d%,dramnios &uand la &uantit du L*A est au0dessus de litres et doligoamnios sil est moins d1H l* -n gnral le L*A* leve Gus&u$ la "in du me trimestre, reste "i.e au cours du !e trimestre et dcroNt certainement aprs le terme* ?A : 0Li&uide amnioti&ue clair : normal 0Li&uide amnioti&ue verdEtre : prsence de mconium, signe de sou""rance "/tale* Plus latteinte est ancienne, plus la coloration est %omogne* 0Absence de li&uide amnioti&ue : sou""rance "/tale* 1nsu""isance placentaire("/tus post mature vrai), 9(1' 0li&uide Gaune : anmie %mol,ti&ue, incompatibilit 9%sus 0li&uide brunEtre : 3C1' ancienne S 0erreur tec%ni&ue : env O T II.,. 'E P'ACENTA. -st un organe c%arnu essentiellement vasculaire mesurant O 0 7 cm de diamtre* 1l a une paisseur de $ ! cm vers le centre et samaincit vers le bord pour ne plus mesurer &u1H cm dpaisseur environ* 1l a granduelement la "orme dun gateau arrondi et par"ois ovalaire* #elon nos stat*, la "orme ovalaire reprsente ;O T et la "orme arrondie !O T (("r Pro" LAAA3A) A terme, son poids 4 est de 7OO gr soit le 1H: du poids 4 du "/tus* 1l sinsre normalement sur la "ace cont* ou post* du col utrin au voisinage du "ond utrin* 1l prsente "aces : La "ace maternelle : rouge, saignante, irrgulire, divise en cot,ldons en 4 $ terme; La "ace "/tale : lisse recouverte par lamnios au0dessous du&uel on voit les rami"ications des vaisseau. sanguins venant du cordon ombilical* (est sur cette "ace &ue sinsre le cordon ombilical* Le placenta %umain est organe villeu. %moc%orial et c%orion allantoFdien*

9 P a-enta .i e/0 : -st constitu des villosits c%oriales manant de la pla&ue c%oriale* (e sont les villosits de 1eur ordre dont larborisation en tronc villositaire de e ordre puis de !e ordre va constituer les lobules placentaires ou cot,ldons "/tau.* Le tronc villositaire de !e ordre se dirige vers la cadu&ue basale oM il saccroc%e et constitue les villosits crampons* La couronne dimplantation de ce tronc villositaire de !e ordre serait utro0placentaire et constituerait un s,stme tambour* (est lunit "onctionnelle du placenta* +e la sur"ace de tronc villositaire naissent des bourgeois suncitiau. &ui se proGettent dans la c%ambre intervilleuse oM elles deviennent villosits libres ou terminales* P a-enta "/main est /n or#ane "1mo-"oria : cest0$0dire &ue le sang maternel est directement en contact avec le c%orion au niveau de la c%ambre intervilleuse* (ette c%ambre intervilleuse ((*1*2*) est alimente par les artres utroplacentaires, drives des artres spirales de lendomtre, le sang repartant par les veines utro0placentaires* A terme, le volume de la c%ambre intervilleuse est de 17O 0 7O cm!* Le sang arrive par les art* utro 0 placentaires $ une pression de ;O 0 <O mm8g* La pression diminue rapidement dans la (12 oM elle varie de 1O $ !O mm8g* Le sang passe ensuite dans les veines utro 0 plancentaires oM la pression se trouvant dans la (12 est gle $ la pression amnioti&ue, cest0$0dire 1O $ !O mm8g* Le dbit sanguin dans la (12 est estim entre 7OO et ;7O ml deau H min* -n mo,enne ce sang , est renouvell ! $ 6 "ois H min* =n estime $ 1OO environ le nombre des artres utro0placentaires "onctionnelles souvrant dans la (12* A terme on peut les observer au niveau de la "ace maternelle du placenta sous "orme de petites saillies blanc%Etres de &uel&ues mm* >outes les articulations spirales ninGectent pas simultanment toutes les espaces intervilleu.* (e mode de circulation dans la (12 se "ait de di""rentes "aIons : circulation $ mode concurrent : sang maternel et sang "/tal circulent dans la mme direction, circulation $ contre 0 courant : le sang maternel et "/tal circulent dans le sens contraire, circulation $ mode multi0villeu. : le sang "oetal dcrit des boucles autour du sang maternel (le mode le plus "r&uent); circulation $ mode de pool : le sang maternel saccumule sur un pool oM vient circuler le sang "oetal* >oute variation de la circulation utrine est directement re"lete dans la circulation de la (*1*2* +ans la to.mie, le dbit des artres utro 0 placentaires est diminu er la (12 est collabore ( sou""rance "/tale)*

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P a-enta or#ane -"orio ) a anto2$ien : cest $ dire la vascularisation des villosites c%oriales est raccorde au s,stme vasculaire de lembr,on par le bais des vaisseau. allantoFdiens* Par linterruption allantoFdien, ceu.0ci prennent le nom des vaiss* ombilicau.* Le sang "oetal arrive au placenta par le biais de art* ombilicales, bouc%es des articulatiosn ilia&ues de lembr,on* Arrives au niveau du c%orion, les articulations ombilicales se di""rencient divisent en nombreuses rami"ications &ui se terminent en un rseau capillaire occupant le tronc villositiare des ! ordres* (es capillaires sanastomosent avec les veinules &ui se runissent en veines pour "inir par "ormer la veine ombilivale &ui retourne le sang au "oetus* Au total, la circulation placentaire maternelle va de la pla&ue basale $ la pla&ue c%oriale puis en revient* La circulation villositaire "oetale a eu lieu dans un s,stme des capillaires possdant c%acun sa voie dapport artriel et sa voie de drainage veineuse* La circulation maternelle et "/tale restent touGours indpendante, ne se mlant normalement Gamais* Le sang "/tal circulant dans les capillaires villositaires est spar du sang maternel par : lendot%lium vasculaire continu, reposant sur une mme basale, le tissus conG* lEc%e de la.e villositaire une couc%e c,totrop%oblasti&ue ou couc%e de Lang%ans avec ou sans membrane basale une couc%e s,ncitiotrop%oblasti&ue munie des microvillosits* (et ensemble des tissus "oetau. constituent la membrane plancentaire $ travers la&uelle se "ont les c%anges "oeto0maternelles* (es c%anges se "ont par di""usion simple ou "acilite &ui ncessite une transporteur, par le transport acti", par pinoc,tose ou bien par passage direct par e""raction des membranes et concerne le ga) de sang, les lectrol,ses, les %,drates de carbone, les a*a*, lure, les vitamines, les p%osp%olipides, les Ac, certaines %ormones et mdicaments* 5rEce $ ce mcanisme dc%anges $ travers la membrane placentaire, la veine ombilicale apporte au "/tus les a*a* &ui vont "ournir des protines* Le glucose, les graisses et l= * Le sang des artres ombilicales apporte au placenta les produits de dc%ets comme par e.emple le (= , lure, etc* Le placenta sert $ la "ois de >*+*, des poumons et des reins mais en somme ce nest &uun organe relais car cest au niveau des reins, des intestins et des poumons maternels &ue se "ont les c%anges* Les "onctions placentaires ne se limitent pas $ ce rJle mtaboli&ue ou dc%anges, car il possde ds le 1er Gour de la gestation une intense activit endocrine (gonadotrop%ine, stroFdes) localise au s,ncitiotrop%oblaste*

11 P a-enta est /n or#ane en$o-rine trs in-om3 et : 1l est tributaire de la mre et du "/tus pour la "ormation des stroFdes* 1l utilise le c%olestrol maternel pour la s,nt%se de pregengolol et de progestrone* La 1;040%,dro.,lase, la 1 U O desmolases, en),mes ncessaires $ llimination de carbones de la c%aNne latrale lui proviennent de la mre et du "/tus* =n parle de lunit "oeto0maternelle grEce $ la&uelle le placenta produit de la progestrone &ui Goue le rJle important dans ltablissement, le maintien et la gestation : /strogne, 8(5, 8PL*

Le placenta assure galement la t%ermorgulation du "/tus durant la vie prnatale et enlve ainsi au "/tus la possibilit dassurer un contrJle sur la temprature corporelle* II.4. CORDON OMBI'ICA'. (est une tige "uniculaire, blanc%Etre, bossele, entoure dun gaine @ prolongement de lamnios* A son intrieur se trouve un tissu msenc%,mateu. de soutien avasculaire et ric%e en mucopol,sacc%arides, la gele de V%arton dans la&uelle senroule artres ombilicales* Le sang de la veine est artrioris, celui des artres est veineu.* Le parcours des vaisseau. est en spiral, car si le cordon est tir lors de laccouc%ement, il peut souvent sallonger "acilement sans donner lieu $ laplatissement des vaisseau. &ui provo&uerait une diminution de la circulation "uniculaire et pourrait provo&uer la mort du "/tus par man&ue d=.,gne* 'ne artre ombilicale peut man&uer* (ette anomalie sassocie $ un ris&ue accru des mal"ormations "/tales surtout urinaires* A terme, le cordon ombilical mesure 7O cm en croissance* #il est plus court, il peut causer larrac%ement du placenta au cours de le.pulsion du "/tus (peut gner lengagement de la tte)* #il est plus long il aurait tendance $ senrouler autour du "/tus* Le cordon ombilical sinsre normalement au milieu du placenta* (est linsertion centrale (:O T selon le pro"esseur LAAA3A)* 1l peut aussi sinsrer sur le cJt @ insertion latrale (!7 T), sur le bord @ insertion marginale ( W T) et par"ois sur les membranes @ insertion villamenteuse ( O,7T )*

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CHAP. III PH$!IOLO%IE D& F#T&! ' CI(C&LATION F#TALE.

III.1. CIRCU'ATION F5TA'E. 1l , a le sang &ui a travers le placenta, retourne par la veine ombilicale* 'ne partie irrigue les lobes gauc%es du "oie et une autre partie se Gette directement dans la 2(1 par le canal dArentius* Le mlange sanguin (sans artioris de la veine ombilicale et sang veineu. de la partie in"rieure du corps) remonte dans la 2(1 et passe directement dans l=*5* $ travers le trou de Aot%al car celui0ci est situ en regard de lori"ice de la 2*(*1* Le maintien de la communication inter auriculaire au cours de la vie "/tale est uni&uement dQ au "ait &ue la pression auriculaire droite et suprieure $ la pression auriculaire gauc%e et &ue la cloison interauriculaire* +e l=*5* le sang passe dans le 25 pus dans laorte* L=*+* reIoit le sang de la 2(#, du sinus coronaire et une petite "raction de la 2*(*1* Le sang inGect par le ventricule droit (2+) est en grande partie driv vers laorte par le canal artriel dont le volume est voisin de celui de lA=* 1l reGoint le sang du 25 au niveau de la grosse aorti&ue en aval des branc%es coronaires du tronc brac%iocp%ali&ue, de la carotide primitive et de la sous clavire* La permabilit du canal artriel est maintenue grEce $ la "aible P= du sang "/tal et $ la prsence des P5-* 'ne petite "raction du sang ventriculaire irrigue les poumons* La "aible P= assure une vasoconstriction artriolaire pulmonaire et une rsistance pulmonaire leve* LA= descendante irrigue les viscres abdominau. et les membres in"rieurs* 'ne large "raction va au placenta par les artres ombilicales, bouc%es des artres %,pogastri&ues elles aussi douc%es de lavortement* La circulation "/tale est caractrise par la prsence : +un circuit corporel @ placenta* +e s%unts (gauc%e et droit), trou de Aot%al et canal artriel* Par le "ait &ue les ventricules sont en parallle en non en srie comme c%e) ladulte*

Le sang du "/tus nest ni strictement artriel ni veineu.* (ependant, le sang de la veine cave in"rieure est plus ric%e en = &ue celui de la 2*(*#* et de lA=* Le seul organe &ui reIoit le sang purement artrioris (o.,gne) est le "oie &ui, pour cette raison, se dveloppe normment* A la naissance par voie basse il se produit une compression importante du t%ora. X big s&uee)e Y &ui limine une partie plus ou moins importante du li&uide intrapulmonaire* +e plus en arrivant $ lair libre, le t%ora. reprend sa "orme par llasticit "aisant entrer passivement une 1re "oule dair* (e dbit daration passive dclenc%e un r"le.e inspiratoire $ point de dpart p%ar,ng*

13 (ette 1re inspiration entraNne une dpression initiale de U 17 $ 0 O cm d8 O* (ette dpression est suivie dune "orte suppression du li&uide pulmonaire lors de la 1re e.piration* A la suite de cette 1re respiration, lentre brutale de lair dans larborisation pulmonaire et louverture des alvoles provo&uent une vasodilatation* (ette c%ute de rsistance vasculaire pulmonaire entraNne $ la "ois une pression considrable du dbit sanguin pulmonaire et une c%ute de pression s,stoli&ue et diastoli&ue dans lartre pulmonaire* La suppression du placenta par clampage du cordon entraNne une disparition du retour veineu. ombilical* Le canal dArentius inutilis se collabe et soblitre ensuite en en ! semaines* Ainsi disparaNt le 1er s%unt "/tal* (omme le retour veineu. ombilical reprsente une part maGeure du dbit veineu. cave in"rieure, sa disparition saccompagne dune lgre c%ute de pression dans l=*5* Laration pulmonaire a,ant provo&u une augmentation du dbit de sang pulmonaire, le retour veineu. pulmonaire vers l=*5* se trouve accru, ceci a cons&uences : - La pression slve dans l=5 et devient suprieure $ celle de l=*+* (ette version de l&uilibre de pression auriculaire dclenc%e la "ermeture en clapet de "oramen ovale ("ermeture purement mcani&ue)* Ainsi disparaNt le me s%unt* - Le sang revenant de loreille gauc%e au 25 et $ laorte est dsormais bien o.,gne* Le s%unt $ travers le canal artriel se trouvant maintenant gauc%e droite i*e* de laorte vers lartre pulmonaire* Les parois du canal artriel se trouvent e.poses $ une pression partielle en = leve &ui dclenc%e une vasoconstriction rapidement progressive, ainsi disparaNt le !me s%unt "/tal* III.,. METABO'ISME ENERGETI&UE ET CROISSANCE DU F5TUS. Le "/tus est en contact avec lorganisme maternel par lintermdiaire du placenta et &ue l= et les substrats ncessaires $ la croissance et au mtabolisme o.,dati" du "/tus sont "ournis au placenta par les art* urines et sont transports au "/tus par la veine ombilicale* Le (= et lure provenant de catabolisme des substrats par les tissus vitau. sont v%iculs au placenta par les artres ombilicales et sont e.crts par la veine utrine* La &uantit de substrats &ui est trans"re au "/tus dpend de nombreu. "acteurs : du "lu. sanguin placentaire et du "lu. sanguin ombilical, de caractristi&ue de permabilit du placenta vis0$0vis de di""rents substrats ; de lintensit du mtabolisme placentaire du substrat considr ; de la Z [ du substrat dans la circulation maternelle*
3re 2eine utrine Placenta Artre =mbilical 2eine ombilicale C/tus Artre utrine

Le "lu. des substrats du placenta vers le "/tus sert $ grands processus : Le mtabolisme o.,dati" et La "ormation de nouveau tissu i*e* la croissance

14 =n peut estimer $ ;,6 ml par BgHmin la consommation d= par lutrus gravide ("/tus %umain $ terme)* -n"in de gestation les besoins calori&ues totau. du "/tus %umain pour sa croissance sont donc de ;6 BcalHG* La "orme %umaine apparaNt vers la <me semaine* A partir de la W me semaine, lembr,on sappelle dsormais "/tus* La tte "/tale est trs grosse par rapport au reste du corps* - $ < semaines, elle reprsente le \ de la longueur totale du "/tus, - $ ! mois la tte reprsente la moiti ( ] ) du corps Au dbut du !me mois les e.trmits se divisent en ! segments : Au niveau des membranes suprieures on trouve les bras, lavant0bras et la main &ui ont atteint leur proportion d"initive, Au niveau des membranes in"rieures, on a la cuisse, la Gambe et les pieds &ui sont moins dvelopps* >ouGours au dbut du !me mois, les ,eu. sont dcouverts par les paupires* 1l , a la "ormation de lombilic, dveloppement des organes gnitau. e.trieurs mais le se.e ne se distingue &uau cours du 6me mois* Au cours du 6me mois, le s&uelette et la musculature se ren"orcent c%e) la multipare et $ 6,7 mois c%e) la primipare, ce &ui permet au "/tus de se mouvoir (dou sensation des mouvements du "/tus)* Au 7me mois la graisse commence $ apparaNtre et augmente lentement dans la peau du "/tus alors &uau dbut la peau tait trs mince, transparente et &uil n, avait pres&ue pas de graisses* Le corps se recouvre dun enduit caseu., le segma ou vermi. caseosa cps des cellules pidermi&ues des&uames et de sbum secrt par les glandes sbaces du "/tus* 1l saccumule surtout au dos et au pli de "le.ion des e.trmits* 1l est de couleur blanc%Etre et protge le "/tus contre le c%angement de temprature* Au :me mois, il , a apparition des c%eveu. et des ongles, mais ces derniers ne durcissent &u$ la "in du Wme mois* Le poids "/tal est $ 1OOO g tandis &ue la taille est suprieure $ O cm* Le pont dimplantation ombilicale monte $ sa position d"initive* Au ;me mois on observe les membranes suivants : La sparation des paupires Les globes oculaires visibles

Aprs la <me semaine, la capacit "onctionnelle des organes circulatoires et digesti"s permettent au "/tus de se maintenir en vie e.tra utrine* Len"ant est donc viable $ partir de la <me semaine rvolue* (ependant les progrs actuels de la nonatalogie ont permis de ramener cet Ege $ 6 semaines voire O semaines* La taille de lembr,on et du "/tus peut tre dtermine par la "ormule de 8aase &ui consiste $ prendre les carrs du c%i""re du moins lunaire pour avoir la taille en cm et cela Gus&u$ 7 mois de la grossesse, tandis &uau del$ de 7 mois on multiplie seulement les c%i""res du moins lunaire par 7 et on trouve la taille e.prime en cm*

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^us&u$ 7 mois 3ois lunaire >aille (cm) n n_ 1 1 ! 6 7 ! 6 7

A terme (aprs 7 mois 3ois lunaire >aille (cm) n n.7 : !O ; !7 < 6O W 67 1O 7O

Len"ant $ terme mesure 7O cm et pre !OOO g $ !7OO gr* #a peau est rose, les cils et les sourcils sont "orms, les c%eveu. ont 1 $ cm de longueur, les ongles dpassent la pulpe des doigts, les os du crEne sont solidi"is* (%e) le garIon les testicules sont dans le scrotum tandis &ue c%e) la "ille on distingue les grandes et les petites livres* Le sens de louie e.iste avant la naissance, la vue par contre ne se dveloppe &uaprs la naissance*

CHAP IV. DIA%NO!TIC DE LA %(O!!E!!E A& )er T(IME!T(E.

A) 'e $ia#nosti- se 3ose s/r $e/0 s6m3t7mes et $e/0 se/ ement : 9etard des rgles ( interrogatoire) Augmentation du volume de lutrus ( e.* p%,si&ue : touc%e et palper) 18 Retar$ $es r# es. 1er signe de la grossesse indi&ue la ++9 (e signe peut man&uer galement : &uand il e.iste une "condation ds la 1 re ovulation &ui suit laccouc%ement ou priode dallaitement ($ cause de la prolactine prsence leve &uand la "emme allaite ; ce &ui arrte les rgles)* La ++9 est dpourvue de signi"ication dans 6 cas : 1* (,cles souvent trs irrguliers * 5rossesse survenant pendant une priode damnorr%e (pat%o p%,siologie telle &ue amnorr%e de lactation, de mnopause) !* Lors&ue la grossesse survient dans le 1er c,cle &ui suit le retour de couc%e ou larrt de la contraception oestrogestative par la simple raison &ue la (rgulation), lovulation , est dG$ retarde* 6* Les %morragies ne sont pas rares au dbut de la grossesse* ?e pas con"ondre avec le signe de 8A9>3A?* Le retard des rgles nest signe de la grossesse* -n de%ors des amnorr%es dues $ des d"iciences %ormonales (autre amnorr%e p%,siologi&ue : lactation,`)

-galement courbe t%ermi&ue &ui indi&ue le maintien durant plus de 17 Gours %ausse t%ermi&ue de O,! $ O,7 K( &ui sinstalle aprs ovulation*

16 (e signe a une valeur de diagnostic de WW T de cas* (est0$0dire &ue lon perIoit une baisse de temprature sur la courbe t%ermi&ue par le "ait de la c%ute de l%ormone L8 dans le sang, cest le Gour de lovulation* !8 A/#mentation $/ .o /me $e 9/t1r/s. Le >2 combin au palper abdominal met en vidence le volume de lutrus (augmentation de volume)* (ette augmentation de volume se modi"ie peu pendant les 6 premires semaines* A : semaines damnorr%e, i*e* 17 Gours de retard des rgles de lutrus a tellement c%ang : - Le "orme sp%ri&ue de la dimension dune mandarine et non plus triangulaire et aplatie davant en arrire comme une "igue* (est pour&uoi lors des >2, de part et dautre, on perIoit le corps de lutrus $ travers le cul0de0sac latral ( signe de ?=AL-)* =n peut percevoir aussi, une voussure $ lendroit de limplantation de l/u" signe de P1#BA (8-B ?*A* : La rec%erc%e de ce signe est $ la base des avortements provo&us : - 2ers la 1Ome semaine : dimension dorange* Autours de 16 semaines ( ! mois), la dimension est celle dune pamplemousse* A) 'e -or3s /t1rin n9est :amais ramo i a/ $1;/t $e a #rossesse. List%me est ramolli ; ce &ui "ait &ue le corps peut se mouvoir sans transmettre son mouvement au col : (est le signe de 8-5A9* A cause de son ramollissement, on a limpression &ue le doigt abdominal et vaginal (et aprs) se rencontre* Le dbut de la grossesse peut se mani"ester par des signes subGecti"s ou s,mpat%i&ues ( donnes par la gestante)* =n a des signes abdominau., cardia&ues, rnau., ` - ?auses et vomissements matinau., surtout une sialorr%e - 3odi"ication de lapptit : perversion du goQt - Apparition de la tension mammaire, &ui peut tre douloureuse - >endance $ la constipation : pollaPiurie due $ la baisse de la capacit vsicale $ cause de lutrus &ui comprime la vessie - Lon note galement des vertiges, last%nie, et la somnolence* - >roubles nerveu. i*e* motivit, instabilit ou irritabilit caractrielle* Les autres signes possibles au spculum : le col prend une coloration c,anose* Lobservation dune glaire "luide, "ilante, transparente limine prati&uement lventualit dune grossesse &uelle &ue soit la dure de lamnorr%e* Laugmentation du volume des seins, l/dme de larole &ui devient bombante, apparition de la tubercule de 3ontgomer, et laccentuation des rseau. veineu. nont &uune valeur &ue c%e) les primipares* 1l est $ noter &ue tous ces signes ne peuvent &ue "aire soupIonner la gravidit* La grossesse ne peut tre a""irme avec certitude &uen dmontrant la prsente du corps "/tal dans lutrus : - -c%ograp%ie ($ partir de la :me semaine) - Palpation et auscultation*

17 (es derniers signes ne sont perceptibles &ue &uand le "/tus a ac&uis un certain dveloppement* C+ Dia#nosti- $i<<1rentie . 1l doit tre vo&u dans 6 cas : Lvaluation du volume utrin est impossible suite $ la rtroversion utrine irrductible ou di""icilement rductible et $ lobsit* Lutrus paraNt trop petit : la discordance correspond le plus souvent $ une augmentation plus Geune &ue ne le voudrait la ++9 (ovulation tardive) ou une amnorr%e non gravide par"ois une 5-' ou une grossesse arrte* Lutrus est trop gros* 1l peut sagir de : plus Ege &ue prvue molaire (utrus en accordon) gmellaire sur utrus "ibromateu. accompagne dun P,ste ovarien* La dcouverte de masses pelviennes dont lune est lutrus et lautre une anne.e le plus souvent P,sti&ue* 1l peut sagir de : 'trus double 3,ome pdiculleu. B,ste ovarien

D+ Dia#nosti- $e a #rossesse a/ a;o. Pour le cas di""icile et douloureu. on peut se servir des e.amens de labo dont le principe "ondamental est touGours le mme* 1l sagit de rec%erc%er dans le prlvement durine ou de plasma la prsence de 8(5* #i cette %ormone est prsente ce &ue la "emme de c%e) &ui provient le prlvement est porteuse dun /u" dont ce trop%oblaste scrte l8(5* Le diagnostic est a * La 8(5 paraNt avoir c%e) la "emme un rJle important dans le maintien du corps Gaune menstruel et sa trans"ormation en corps Gaune gravidi&ue*
Test Anima /ti is1 (o /me *m +
10

D1 ai /-t/re *"+
1OO

Critre $e 3ositi.i1
Collicule %morragi&ue corps Gaune astrti&ue Collicule %morragi&ue 8,permie ovarienne #permato)oFdes dans le li&uide cloac%al Pont ovulaire

Se/i UI =
1OOO 7O 0 7O !OO 0 17OO 7OOO !OOO

LAsc%%ein et bonder #ouris "emelle (1W <) impupre LCreidman (1W W) L9etpric% (1W!!) 5allimainini Au""on test (9+() 8ogben modi"i par 8obsen (1W7 ) Lapine adulte Geune 9ate impubre (rapaud mEle (rapaud "emelle (4enupis Levis)

7 : urine 6< 6ml : srum !06 :0 O

,7

6 0 6<

18 >rois mt%odes sont utilises pour poser le diagnostic de la grossesse au labo : 3t%ode biologi&ue, 3t%ode immunologi&ue 3t%ode radio0immunologi&ue* *M+,o-e b.olo/.0ue. >ec%ni&ue de Au""on test* Prcaution : crapauds mEles sont utiliss pour rduire lin"luence de la saison sur lanimal utilis ou des variations pat%ologi&ues de lanimal (crapaud strile)* -.cution et interprtation de la r.* : - Prlvement de contrJle : gouttes durine de crapaud sont prleves et e.amines pour vri"ier la prsence de certaines Gaculations spontanes surtout nocturnes &ui peuvent se produire c%e) le crapaud* - A labsence de toute Gaculation on prati&ue au niveau de la paroi ventrale une inGection sous cutane de ml durines de la "emme suppose grosse - Aprs un dlai de % on prlve $ nouveau gouttes duriner dans le cloa&ue au croisement dune pipette de Pasteur* (es gouttes sont dposes sur la lame et e.amines directement au microscope $ lobGecti" 1O* - La lecture de la r. est positive sir les spermato)oFdes apparaissent dans lurine* +ans le cas contraire la r. est ngative*

(e test biologi&ue est peu sensible* 1l ncessite le tau. d8(5 dau moins OOO $ !OOO '*1Hml durine* 1l est positi" $ partir de la : me semaine damnorr%e (17 Gours de retard des rgles)* *M+,o-e .11u2olo/.0ue. La 8(5 %ormone proti&ue possde non seulement les activits immunologi&ues mais aussi un pouvoir antigni&ue* =n dispose dune part dun srum antigonadotrop%ine et dautre part des particules solides (late %matie tarin) recouvertes dune couc%e de gonadotrop%ine* -n mettant en prsence ces racti"s, le srum anti 8(5 agglutine les particules porteuses du 8(5* #i lon a mis pralablement le srum anti 8(5 en prsence dune urine de "emme enveinte, la 8(5 contenue dans cette urine inactive le srum et a r(.) ne se continue plus* Le g est positi" sil , a intubition de lagglutination* (e test est ds $ 1O Gours aprs le rtard des rgles* 1l ncessite le tau. d8(5 au moins $ 1OOO '*1Hl durine* *M+,o-e ra-.o .11u2olo/.0ue. -lle drive de la prcdente en utilisant galement le pouvoir antigni&ue de 8(5* -lle ncessite un mar&ueur radio0acti"*

19 La di""rence avec les prcdentes mt%odes consiste dans sa sensibilit* Les mt%odes immunologi&ues classi&ues permettent de dtecter une &uantit de 8(5 &ui est de lordre de &uel&ues centaines d'*1* La mt%ode radio0immonologi&ue est 1OOO "ois plus sensible et permet de dtecter les &uantits de 8(5 &ui sont de lordre de la milli0unit* Principe : La tec%ni&ue de la mt%ode radio0immunologi&ue est base sur la comptition de lantigne mar&u (AgL) et dantigne non mar&u (Ag) pour les Ac spci"i&ues* AgL a Ac a Ag AgL Ac a AgAc a AgL a Ag

(e test permet de poser le diagnostic de la grossesse avant mme le retard des rgles* E+ D/r1e et terme $e a #rossesse. Limprcision de la date de "condation a conduit $ calculer lEge de la grossesse $ partir du 1er Gour de +9* La dure 8 normale de la grossesse $ partir du 1 er Gour de +*9* est de <O et ! Gours soit 6O semaines et demie soit 1O mois lunaires, W mois de calendrier* (ette dure va de :: $ W6 Gours* Le terme de la grossesse ou la date prsume de laccouc%ement (+PA) se calcule en aGoutant ; $ la date du dbut de +9 ou en aGoutant W mois si le mois est in"rieur $ ! ou en retranc%ant ! mois si le mois de +*9* est suprieur $ !* -.* ++9 : ;* *W< ++9 : O*:*W< ++9 : 17*1*W< +PA ou >P : 6*1 *W< >*P* : ;*!*WW >*P* : *W*W<

20

CHAP. V !&(VEILLANCE DE LA %(O!!E!!E.

La surveillance continue de la grossesse a comme obGecti"s : +tecter les grossesses $ %aut ris&ue grEce $ linterrogatoire (plaintes, antcdents ) et $ le.amen clini&ue, Appli&uer certaines mesures prop%,lacti&ues (vaccin anti0ttani&ue) ou curatives* 2eiller au. problmes nutritionnels socio0p%,si&ues et ps,c%i&ues susceptibles de compromettre $ lvolution normale de la grossesse* 1n"ormer la gestante sur divers suGets (volution de la grossesse, certains signes dalarme obligeant la gestante de consulter son praticien et le planning "amilial)*

(I.1. E>AMEN D9UNE FEMME ENCEINTE PENDANT 'E 1er TRIMESTRE. La 1re tape e la (P? est de poser le diagnostic de la grossesse et de prciser les passes pat%ologi&ues de la patiente ainsi &ue le dossier obsttrical de base* (lassi&uement, le.amen du 1er trimestre comprend les temps suivants : 1nterrogatoire -.amen clini&ue -.amen de labo (para0clini&ue)

a+ Interro#atoire. La 1re prcision $ porter par linterrogatoire est de prciser la ++9 normale et de "i.er le Gour probable du terme* La seconde prcision consiste $ recueillir les antcdents personnels (mdicau., c%irurgicau., g,nco 0 obsttri&ues) et "amiliau. de la gestante* Apprcier les conditions socio0conomi&ues, le revenu "amilial, les conditions de logement et $ prendre en considration les conditions de travail de la "emme ainsi &ue les conditions ps,c%ologi&ues de lpanouissement "amilial (conGugal)* Les antcdents mdicau. $ rec%erc%er sont : primo0in"ection, >A(, 9*A*A* et des ventuelles s&uelles cardia&ues, les maladies cardio0vasculaires et 8>A, les maladies urinaires, les antcdents de np%ropat%ie, les maladies mtaboli&ues (diabte), les t! mdicau. au long couvrant la grossesse (t! de lpilepsie)* Les antcdents c%irurgicau. sont : intervention sur labdomen, sur le pelvis, surtout sur lutrus* Les antcdents g,nco 0 obsttricau. $ relever sont : Age de la pubert (mnarc%e) +ure de la pubert et ses &ualits LEge de la 1re grossesse par rapport $ lEge du mariage Lin"luence dune strilit volontaire (dure mo,en) ou involontaire traite ou non, le nombre de grossesses antrieures et leur modalit de terminaison par laccouc%ement normal avec ou sans man/uvre instrumentale par voie basse ou par csarienne, accouc%ement prmature, avortement %abituel ou provo&u ou

21 maladies de lavortement : le nombre den"ants, leur poids $ la naissance, leur tat de sant actuel* Le mode dallaitement et les caractres des suites des couc%es* ;+ E0amen - ini?/e. 1l consiste $ e.plorer tous les appareils $ la rec%erc%e des "acteurs de ris&ue* 1l "aut noter la taille et le poids de la "emme enceinte* 1l est classi&ue de sin&uiter lors&ue la "emme mesure moins de 17O (m et pse moins de 7O Bg* 1l est indispensable dausculter les poumons et le c/ur et de mesurer la >*A* 1l est normal &ue celle0ci sabaisse au dbut de la grossesse et on ne peut considrer &ue le c%i""re de 1!H< cm 8g est ma.imal* Laugmentation sup`** doit "ait parler l%,pertension artrielle* +ans ce cas, il "aut c%erc%er dautres signes de to.mie $ traiter en cons&uence : protinurie et /dmes* Le.amen obsttrical $ cette priode consiste $ prati&uer un >2 combin au palper abdominal (sus pubien) pour apprcier ltat du col, sa longueur, sa consistance, sa position et une ventuelle bance et laugmentation du volume de lutrus &ui est devenu arrondi et ramolli* Le >*(* est prcd dun e.amen au spculum &ui apprcie ltat macroscopi&ue col, les scrtions cervico0vaginales et la couleur du col* A la "in du 1er trimestre, laugmentation du volume utrin visible sous la paroi atteint < $ 1O cm au0dessus de s,mp%,se pubienne* Le gain pondral pendant cette priode dpasse 1 Bg $ la "in de ce trimestre* c) -.amens complmentaires* 9ec%erc%e dans les urines de lalbumine et du sucre La r. srologi&ue de la s,p%ilis La dtermination du groupe sanguin et de "acteur r%sus Le dosage du tau. de 8t, de l8b et une numrotation des 5*9* La rec%erc%e dun malaria par la 5*-* et une parasitose intestinale par un e.amen direct des selles*

(.!. E>AMENS D9UNE FEMME ENCEINTE PENDANT 'E !me TRIMESTRE. Les e.amens de me trimestre vri"ient lvolution de la grossesse selon les normes p%,siologi&ues et notent la vitalit "/tale* (est lpo&ue la plus pauvre en complication* Les signes s,mpat%i&ues lors&uils disparaissent* #euls peuvent e.ister le p,rosis, la sialorr%e, la pollaPiurie*

22

*I2+erro/a+o.re. 1l retrouve ds le 6me mois c%e) la multipare et 6,7 mois c%e) la primipare lapparition, la persistance et laccentuation des mouvements acti"s du "/tus* +abord simple "rottement puis c%oc vritable* 1l constitue un bon lment de la vitalit "/tale* *E3a1e2 4l.2.0ue. (onsiste $ la pese et $ la prise de la >*A* Le gain pondral tant denviron ; Bg* La mesure de %auteur utrine "ournit une appro.imation su""isante de la croissance "/tale : - 1: cm en 1W semaines (6 mois) O cm en ! semaines (7 mois) 6 cm en : semaines (: mois rvolus)* Labdomen augmente de volume : 6 cm H mois* 'n arrt de croissance $ e.amens successi"s spars dun mois impli&ue une %,potrop%ie "/tal souvent lie $ une %,pertension modre par"ois dtiologie inconnue* 'n e.cs de volume utrin peut vo&uer une macrosomie lie $ une anomalie du mtabolisme glucidi&ue ou un e.cs du L*A* asse) souvent li $ une mal"ormation maGeure, une grossesse gmellaire* Lc%ograp%ie "ait le diagnostic* =n peut recourir $ la 9. de la grossesse au dbut du :me mois* Pour obtenir lEge de la grossesse, il su""it de diviser le nombre de centimtres e.primant la %auteur utrine par 6* Le bruit du c/ur "/tal (A(C) devient audible $ lauscultation "aite avec stt%oscope obsttrical de Pinard* Avec les ultrasons on peut mettre en vidence le A(C dune "aIon prcoce (vers la W me semaine)* Le >*2* sassure de la "ermeture du col utrin* (est au cours du me trimestre &ue surviennent les avortements par bance du col* Le segment in"rieur na pas encore ac&uis son ampleur ni sa minceur* La prsentation nest %abituellement pas encore d"inie, le "/tus tant trs petit et trs mobile dans le L*A* *E3a1e2s 4o1pl1e2+a.res. -.amen durine $ la rec%erc%e de lalbumine La numrotation des 5*9* Le dosage de l8t et d8b La 5-, e.amen des selles*

23 (.,. E>AMEN D9UNE FEMME ENCEINTE (ERS 'E ,me TRIMESTRE DE 'A GROSSESSE. (et e.amen a pour but "ondamental de tenter de "i.er le pronostic de laccouc%ement* 1l se propose de vri"ier les normes p%,siologi&ues de la grossesse, de contrJler la vitalit "/tale et de dpister les ris&ues daccouc%ement prmatur spontan ( c $ !; semaines)* *I2+erro/a+o.re* 1l essaie de rvaluer les donnes anamnesti&ues recueillies au cours de la 1 re consultation et danal,ser les plaintes de la gestante au cours de cette priode* *E3a1e2 4l.2.0ue. A linspection : La "emme a un gros ventre, sailli, ovoFde $ grosse e.trmit suprieure* Lombilic est dpliss, labdomen tombe en avant c%e) la primipare, retombe en bance c%e) la multipare $ mauvaise musculature abdominale* La "emme debout prend une attitude cambre, elle porte les paules en arrire, la lordose lombaire saccentue pour compenser la saillie de labdomen* Le poids augmente en de 1O $ 1 Bg par rapport au poids davant la grossesse* Laugmentation du poids est due au dveloppement de l/u", au dveloppement de lutrus, $ lombilition gravidi&ue et $ la rtention %,dri&ue &ui se traduit en clini&ue par le gon"lement des tissus gon"lement du visage &ui devient plus ou moins bou""u, des doigts, des c%evilles)* Les varices se dveloppent ou saccentuent sigeant au. 3*1* et $ la vulve* La %auteur utrine mesure avec un ruban mtri&ue est de < cm $ ! semaines, ! semaines $ !: semaines, !6 $ !: cm $ 6O semaines (W mois)* La position du "/tus est repre par la palpation &ui retrouve dun cJt le plan du dos et $ loppos les petits membres* Lpaule cp%ali&ue est spare du plan du dos par le sillon du cou* La palpation obsttricale doit tre "aite avec douceur, les doigts "lc%is dont la pulpe peu sensible reconnaNt aisment le relie" de la tte, le sillon du cou, le plan du dos et les petites parties* Lutrus $ terme est trs contractile et la palpation rveille ou dclenc%e "acilement les durcissements* Pour obtenir $ la palpation des renseignements dsirs il est bon demplo,er dans un ordre mt%odi&ue les man/uvres de Lopold : - Les mains appli&ues par leurs bords ulnaire sur le "ond de lutrus servent $ la dtermination de sa %auteur et au diagnostic des parties "/tales &ui en occupent le "ond* Les mains places sur les cJts de lutrus rec%erc%ent la position du dos (palpation de cJts de labdomen)* Les mains avec doigts dirigs en bas sont pousses contre lentre du bassin et dterminent la partie &ui se prsente* (ette dernire man/uvre sert aussi $ distinguer loccipit* i*e * la sur"ace plus bomb et plus prominente du "ront*

24 -n outre, elle renseigne sur la position de la tte au dtroit suprieur $ savoir si elle est mobile, engage, amorce, "i.e* Au cours de la (P? si lon ne dispose pas de ruban mtri&ue, le >( et la palpation peuvent aussi apprcier le volume utrin* - A la "in du me mois par le >2 lutrus atteint la dimension dun /u" doie* - A la "in du !me mois, celle du poing(pamplemous) - A la "in du 6me mois, il est $ travers de doigts, en dessous de nombre)* - A la "in du 7me mois, il est au niveau de lombilic (nombril)* - A la "in du :me mois, il est $ ! travers de doigts au0dessus de lombilic - A la "in du ;me mois, il est $ gale distance entre le nombril et le .,p%oid - A la "in du <me mois, il est au niveau des .,nop%oFdes* - A la "in du Wme mois, il est de nouveau $ gale distance entre le nombril et .,p%oFd $ cause de lengagement de la tte "/tale dans le bassin* (ette descente de la tte libre le diap%ragme de la pression &ue.erIait sur le lui "ond utrin et la respiration de la "emme devient plus libre*

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CHAP. VI MODIFICATION PH$!IOLO%I5&E DE L6O(%ANI!ME %(AVIDE.

(I.1. MASSE SANGUINE ET COMPOSITION DU SANG. a+ 'a masse san#/ine. -lle augmente progressivement tout au long de la grossesse* Le volume plasmati&ue augmente proportionnellement plus (pour atteindre plus de 6O T en "in de grossesse) &ue le volume cellulaire (plus de 17 T)* (ette di""rence e.pli&ue la baisse progressive de l8t, de l8b et du nombre des 59* La diminution de la Z [ des 59 et du tau. d8b est souvent appel anmie p%,siologi&ue de la grossesse et sous U entend une carence martiale* Ladministration de "er permet daugmenter la Z [ d8b $ des tau. voisins de ceu. &uon observe en de%ors de la grossesse* ;+ Com3osition $/ san#. 1l e.iste une %,per leucoc,tose avec une pol,nuclose au cours de la grossesse* Les tau. dlectrol,tes sont prati&uement inc%angs sau" en ce &ui concerne le bicarbonates &ui sont abaisss* La Z [ des protides totau. baissent ds le 1er trimestre puis restent en plateau* =n observe une dimunition de lalbumine, une augmentation de 1, et 0 globuline, le 0 globuline reste inc%ange* Le tau. de "ilninogne augmente* La signi"ication de ces mani"estations protidi&ues est inconnue mais elles peuvent tre induites par ladministration d/strognes* La 2*# est acclre (67 mm $ la 1 re %eure)* -lle na donc pas de valeur diagnosti&ue pat%ologi&ue au cours de la grossesse* Les lipides totau., les trigl,crides et le c%olestrol, les p%osp%olipides et les acides gras libres augmentent considrablement* Les en),mes, les %mostases alcalines augmentent progressivement au cours de la grossesse* (ette augmentation est due $ la prsence dans le sang dune %mostase alcaline t%ermostaole dorigine placentaire* Le diaminoo.,dase (%istaminase) est galement augment* Les transaminases restent inc%anges* (ertaines peptidases comme oc,tocinase sont trs augmentes au cours de la grossesse* -+ Mo$i<i-ation "1mo$6nami?/e. >rs tJt au cours de la grossesse apparaNt une augmentation du dbit cardia&ue, de la C( et de la masse sanguine* -n mo,enne le +*(* au repos augmente de !O $ 6O TH La C( augmente aprs llvation du +*(* Laugmentation du +*(* est ainsi due dabord $ une augmentation dGection s,stoli&ue puis au "ur et $ mesure &ue la grossesse se poursuit, la C( augmente et $ terme, le volume dGection s,stoli&ue revient $ la normale*

26 Laugmentation de la masse sanguine dbute au 1er trimestre et peut atteindre plus de 6O $ 7OT* -lle se "ait essentiellement au dpend du volume plasmi&ue* 1l e.iste au cours de la grossesse une baisse signi"icative de la pression artrielle diastoli&ue surtout au cours des deu. premiers trimestres de la grossesse, une baisse plus modre de la pression s,stoli&ue* Ainsi, une pression artrielle de 16 cm 8g pour ma.ima et W cm 8g pour la minima doit tre considr comme pat%ologi&ue au cours de la grossesse* Laugmentation du +( et la baisse de la pression artrielle e.pli&uent &ue les rsistances prip%ri&ues vasculaires sont basses au. membranes suprieures et augmente considrablement au. membranes in"rieurs* Lors&uune "emme enceinte en "in de grossesse est en dcubitus dorsal, lutrus peut comprimer la 2(1* Lobstruction du retour veineu. au c/ur droit entraNne la c%ute du dbit cardia&ue et de la pression artrielle* (ette %,potension peut se mani"ester clini&uement par un grand malaise et une c%ute tensionnelle* Le dcubitus latral gauc%e peut cder les troubles* (I.!. MODIFICATION RESPIRATOIRE. La "emme enceinte %,perventille (plus de :O T)* (ette %,per ventilation entraNne une %,pocapnie, la P(= baisse de 6O $ !O mm8g* L%,pocapnie est induite par laction de la progestrone sur les centres respiratoires* -lle est $ lorigine dune d,spne de la grossesse ; elle impli&ue en outre une baisse de bicarbonate* La C*9* est inc%ange, le volume courant est leve, le volume rsiduel est bas ce &ui rend les c%anges ga)eu. plus e""icaces* (I.,. MODIFICATION DES FONCTIONS RENA'ES. Le "lu. rnal plasmati&ue augmente de volume de 7 $ !O T ds le dbut de la grossesse* La "iltration glomrulaire augmente aussi ds le dbut de la grossesse* Les "onctions tubulaires sont aussi modi"ies* 1l e.iste une lvation des e.crtions urinaires des a*a*, une glucosurie "r&uente* a+ 'a ;a an-e so$1e et es @$mes. La balance sode est positive au cours de la grossesse* (ette rtention sode est "avorise par les oestrognes* 1l tait classi&ue de recommander au. "emmes enceintes de manger des aliments peu sals* Les tudes rcentes ont modi"i ces notions car il apparaNt &ue les besoins en c%lorure de sodium sont accrus pendant la grossesse et &ue la rtention %,dro.,de est p%,siologi&uement restreinte* Les apports sods dpriment la rponde su #9AA et peut avoir les cons&uences d"avorables* Les /dmes isols e.istent c%e) !7 T des "emmes par ailleurs normales* +ans la plupart des cas ils "ont partie souvent des np%ropat%ies gravidi&ues* 1l est dangereu. de traiter ces /dmes de to.mie gravidi&ue par le rgime sans sel et les antidiurti&ues* Le mcanisme essentiel tant l%,povolmie*

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;+ 'a 3rise $e 3oi$s. La prise de poids idale semble tre 1O $ 1 Bg au total* -lle correspond au poids des produits de conception (le "/tus, le placenta, le L*A*) de lutrus ; de laugmentation de volume des seins, de laugmentation de la masse sanguine et de llvation deau e.tra0 vasculaire* La de la prise de poids au cours dune grossesse normale est : - :7O g en 1O semaines - 6 Bg en O semaines - <,7OO Bg en 6O semaines - 1 Bg en 6O semaines La prise est de 67O gHsem* $ partir de la 6e semaine* Le.cs de la prise de poids peut avoir des cons&uences n"astes sur la marc%e de laccouc%ement* 1nversement une in"luence de prise de poids maternel ou une c%ute pondrale peut avoir des cons&uences n"astes sur le "/tus lors&uelles relvent dune insu""isance alimentaire %,potrop%ie "/tale* (I.4. %AGIENE DE 'A GROSSESSE. a+ R1#ime a imentaire. 1l doit tre vari et normal, i*e* &uilibr apportant une &uantit su""isante des calories* La C*A*=* recommande une supplmentation de OO $ 6OO BcalHGr au. besoins mo,ens de OOO BcalHG* (et apport alimentaire doit tre modul par la taille et le poids avant la grossesse (les maigres mangent plus &ue les obses)* Lors&ue le rgime alimentaire de la "emme enceinte est in"rieur $ 1:OO Bcal* Le poids normal de len"ant est in"rieur $ la naissance* (ette %,potrop%ie le rend plus vulnrable au. a""ections de la petite en"ance et il est possible &ue non &uotient intellectuel reste d"initivement plus bas &ue celui des en"ants de poids normal* Lalcool et surtout le tabac sont dconseills* ;+ %6#ine .estimentaire. Les vtements doivent tre amples et ne pas serrer labdomen* La ceinture de grossesse na pas une ncessit car la musculature abdominale est dune bonne &ualit* #on indication est surtout la d"aillance de la paroi abdominale* (%e) les grandes multipares, un soutien gorge con"ortable est $ conseiller, adapt $ sa taille et $ laugmentation du volume des seins* Pour les c%aussures, la "emme enceinte doit viter le talon %aut &ui ris&ue daccentuer le ds&uilibre stati&ue i*e* lordose lombaire car il , a ris&ue de tomber* -+ %6#ine -or3ore e. La "emme enceinte doit laver comme $ laccoutume i*e* douc%e et bain sont autoriss* La toilette vulvaire doit tre particulirement soigneuse en raison de la prsence de vulvo U vaginite au cours de la grossesse* -lle sera e""ectue $ laide dun savon acide* Les inGections vaginales sont dconseilles*

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$+ 'es ra33orts se0/e s. 1ls sont autoriss $ une "r&uence modre* Au dbut de la grossesse, il , a ris&ue davortement et $ la "in danger de rupture des membranes* e+ 'e s3ort. La sportive entraNne peut continuer avec modration pendant le 1er mois les e.ercices dont elle a l%abitude $ le.ception de toute comptition et le sport violent (sPi, &uitation)* La natation, la marc%e sont e.cellentes* Les e.ercices &uotidiens dassouplissement, de g,mnasti&ues abdominales et diap%ragmati&ues sont indi&us pendant toute la grossesse* +ans les suites de couc%e, les e.ercices de g,mnasti&ue visant au ren"orcement de la sangue abdominale et des muscles pelvi 0 pritonau. sont touGours entretenus* <+ Tra.ai $es <emmes en-eintes. >oute "emme travailleuse a droit $ un cong de 16 semaines dont : semaines avant et < semaines aprs laccouc%ement* 1l "aut viter les travau. insalubres, des travau. de "orce ou "atigants, de longs traGets pour se rendre au travail* >oute "atigue anormale peut Gusti"ier un arrt du travail ou c%angement de poste* #+ (o6a#es. ?e sont pas contre U indi&us en cas de grossesse normale* 1ls sont interdits et $ &uel&ue priode de la grossesse &ue ce soit car celle0ci nvolue pas normalement ou sil e.iste des antcdents obsttricau. d"avorables en particulier linterruption prcoce* 1ls sont interdits aussi au cours de derniers mois $ cause de lappro.imit du terme et en"in &uand le lieu de sGour c%oisi est dpourvu des ressources obsttricales* Par les routes, les engins $ roues ne sont pas autoriss* Lautomobile est dconseille si les tapes doivent tre plus longues $ cause de la mauvaise position assise* -lle est dconseille mme pour les courtes tapes si les routes sont mauvaises*

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"+%6#ine menta e. La "emme enceinte doit viter le plus possible les soucis, les %ommes aussi de se distraite* 'ne prparation ps,c%ologi&ue de la "emme enceinte $ laccouc%ement est ncessaire* (I.B. MODIFICATION DE '9APPAREI' GENITA' PENDANT 'A GROSSESSE. Lutrus non gravide mesure environ :,7 cm de long (!,7 pour le corps ; ,7 cm pour le col ; O,7 cm pour list%me) sa longueur atteint 6 cm au niveau du corps et ,7 cm au niveau du col* Lpaisseur est de cm* 1l pse environ 7O $ :O g* #a capacit est de 6 $ : cm!* Lutrus gravide $ terme mesure !6 $ !: cm de long ; ! cm de large* 1l pse WOO $ 1 OO g et sa capacit est de 6 U 7 l* #a paroi est paisse de ! $ 7 mm* Aprs le ! me mois, lutrus gravide subit une rotation a.iale vers la droite* (ette rotation est beaucoup plus apparente c%e) la multipare &ue c%e) la primipare* La "orme de lutrus varie avec lEge de la grossesse : globuleu. pendant le 1er mois, c,lindri&ue vers le 7me mois, puis ovoFde $ grand a.e vertical et $ grosse e.trmit suprieure pendant les derniers mois* Au dbut de la grossesse, les parois utrines s%,pertrop%ient et atteignent le ma.imum au 6me mois, ensuite lamincissement progressivement en proportion de la dissension de lorgane* Aprs laccouc%ement, les parois utrines se rtractent et deviennent plus paisses &ue pendant la gestation ( $ ! cm)* Lutrus non gravide est "erm, il se ramollit pendant la grossesse* (ontrairement au corps, le col utrin se modi"ie peu pendant la grossesse* #on volume et sa longueur ne c%angent prati&uement pas* +es colorations roses avant la grossesse, le col devient violac pendant la gestation* Ltat des ori"ices ne c%ange pas c%e) la primipare et restent "erms* (%e) la multipare il est "r&uent &ue lori"ice e.terne soit permable pendant les derniers mois de la grossesse devenant vas* 1l est possible &ue lori"ice interne du col souvre lui aussi* Le col devient alors permable entirement au doigt, dilatable mais non dilat* (et tat est dsign sous le terme de mQrissement du col* Pendant la grossesse, le segment in"rieur se dveloppe $ partir de la rgion ist%mi&ue et ne sera nettement individualise &uau cours du dernier trimestre de la grossesse* (est donc la partie amincie de lutrus gravide situe entre le col et le corps de lutrus*

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CHAP. VII
(II.1. ATTITUDE.

ATTIT&DE7 P(E!ENTATION7 PO!ITION.

=n entend par attitude la "aIon dont le "/tus se tient i*e* la "aIon dont la tte et les membres sont situs les uns des autres* Lattitude t,pi&ue du "/tus cest la "le.ion, tronc recourb du cJt ventral, menton proc%e du sternum, les membres in"rieurs ramens contre le ventre, les bras croiss sur la poitrine* A cause de cette attitude, le "/tus devient deu. "ois plus court et prend la "orme ovoFde* La.e "/tal est la ligne &ui runit les e.trmits de lovoFde i*e* la tte et le sige de lovoFde* Lattitude en "le.ion se rencontre c%e) le nouveau0n dont on constate la tendance $ replier bras et Gambes ds &uon la dun linge et sa couverture* Lattitude en "le.ion disparaNt c%e) le "/tus mort* (II.!.PRESENTATION. Le terme prsentation la partie du "/tus &ui occupe laire du dtroit suprieur pour s, engager et voluer suivant un mcanisme &ui lui est propre* Le "/tus peut se prsenter par la tte (@ cp%ali&ue), par les "esses (@ sige)* 1l peut se trouver $ travers et le tronc occupe le dtroit suprieur (@ prsentation obli&ue ou de lpaule)* a+ Pr1sentation -13"a i?/e. Prsentation du sommet (occipit*) : (est la prsentation de la tte "lc%ie de sorte &ue loccipit est la partie de la tte &ui descend le premier et sert en mme temps de repre pour dsigner les varits de position* Prsentation de la "ace : prsentation de la tte d"lc%ie de sorte &ue la partie de la tte &ui descend le 1er est la "ace tout entire menton , compris* (est le menton &ui sert de repre pour dsigner les varits de position* Prsentation du "ront : -lle st intermdiaire $ celle du sommet et $ cet de la "ace* 1ntermdiaire $ la "le.ion et $ la d"le.ion* Le ne) sert de pont de sp%re pour dsigner les varits de la position* (est la position beaucoup plus d,stoci&ue de la prsentation cp%ali&ue* 1l e.iste varits : "rontale et bregmati&ue ( la grande "ontanelle est au centre et constitue le repre)*

;+ Pr1sentation $/ si#e. #ige complet : Les Gambes sont "lc%ies sur les cuisses et les cuisses "lc%ies sur labdomen* Les membres in"rieurs sont replis devant la prsentation* #ige dcomplt, mode des "esses : Les membres in"rieurs sont tendus devant le tronc, Gambes en e.tension totale de sorte &ue les pieds sont $ la %auteur de la tte du "/tus* Ainsi les "esses sont $ elles seules toute la prsentation* (ette varit est la plus "r&uente* #ige dcomplt, mode des pieds : (e sont les pieds &ui se prsentent les premiers*

31 #ige dcomplt, mode des genou. : Le "/tus est $ genou. dans lutrus*

+ans la prsentation du sige cest le sacrum &ui sert de repre* Pendant les 7 premiers mois le "/tus est si petit &uil peut avoir toutes les prsentations possibles, mais $ partir de :me mois, il accommode sa prsentation $ la "orme de sa demeure &ui est lutrus* +onc lutrus est plus large et il est spacieu. en %aut &uen bas* (e &ui "ait &ue le "/tus a tendance $ se prsenter W< T longitudinalement et la tte en bas W6 T* (II.,. POSITION. (e terme dsigne la direction du dos par rapport au. parois utrines* Ruand le dos est $ gauc%e on dit &uil est en 1re position et &uand il est $ droite on dit &uil est en me position* Pour c%acune de ces positions, il , a une varit dorso U antrieure ou 1 re varit et une dorso U postrieure ou me varit* (est la "orte prominence de la partie in"rieure de col* lombaire &ui empc%e le "/tus de placer son dos Guste avant ou en arrire* +ans la prsentation transversale, la position est dtermine par la direction de la tte et du "/tus : - >te $ gauc%e : 1re position transversale - >te $ droit : me position transversale* +ans c%acune de ces positions, il , a une 1re varit ou dorso U antrieure, et une me varit ou dorso postrieure* Pendant le travail, la position est dtermine par le repre de la prsentation par rapport $ lun de diamtres du bassin* a) Pr1sentation $/ sommet. : varits :

=ccipito U ilia&ue gauc%e antrieure (=15A) : "r&uente (:O T daprs 3-95-) +essin

+essin - =ccipito U ilia&ue droite postrieure (=1+P) : asse) "r&uente (!1 T) (es varits correspondent au diamtre obli&ue gauc%e du bassin* 1l e.iste aussi : - =ccipito U ilia&ue gauc%e postrieur (=15P) environ :O T des cas* - =ccipito U ilia&ue droite antrieure (=1+A) &ui est trs rare $ titre primiti" car la "emme grosse arrive $ l%Jpital &uand le travail est "ortement avanc* =1+A =15P =15> =1+>

Les positions occipito U ilia&ues transverses droite et gauc%e sont des positions dengagement &ue dans certaines "ormes des bassins i*e* les bassins plats* -lles peuvent tre de positions de passage lors de descente de la tte* A titre e.ceptionnel, on peut rencontrer des positions dengagement en occipito U pubienne (=P) ou en occipito U sacre (=#) dans le cas des bassins ovales ou triangulaires*
dessin

;+ Pr1sentation $e a <a-e. Le grand a.e de la tte d"lc%ie occupe pres&ue touGours le diamtre obli&ue gauc%e* Les varits de position sont (le menton sert de repre) :

32 - 3enton ilia&ue droit postrieur (31+P) - 3enton ilia&ue gauc%e antrieur (315A) - 3enton ilia&ue droite antrieure (31+A) - 3enton ilia&ue gauc%e postrieur (315P) 1+A et 315P sont e.ceptionnels - 3enton ilia&ue droite transverse (31+>) ces deu. t,pes sont - 3enton ilia&ue gauc%e transverse (315>) pour le bassin plat* -+ Pr1sentation $/ <ront. (ontrairement $ certaines prsentations de la "ace, la prsentation du "ront est touGours une prsentation du travail* 1l n, a pas de "ront mobile (cest le plus d,stoci&ue)* Les varits suivantes sont dcrites (le ne) tant le repre)* - ?aso U ilia&ue droite postrieure (?1+P) - ?aso U ilia&ue gauc%e antrieure (?15A) - ?aso U ilia&ue gauc%e postrieure (?15P) - ?aso U ilia&ue droite antrieure (?1+A) - ?aso U ilia&ue transverse droite et gauc%e (?1>+ et ?1>5) d) Pr1sentation $e si#e : le sacrum sert de repre* Par ordre de "r&uence on distingue les varits suivantes : - #acro U ilia&ue droite antrieure (#1+A) - #acro U ilia&ue droite postrieure (#1+P) - #acro U ilia&ue gauc%e postrieur (#15P) - #acro U ilia&ue gauc%e antrieur (#15A) e+ Position trans.ersa e et o; i?/e Le dos du "/tus peut tre en avant ou en arrire et lpaule &ui se trouve au dtroit suprieur est tantJt $ gauc%e, tantJt $ droite : - -paule droite en dorso U antrieur (+A-+) - -paule gauc%e en dorso U antrieur (+A-5) - -paule droite en dorso U postrieure (+P-+) - -paule gauc%e en dorso U postrieure (+P-5) (ertaines classi"ications prennent lacromion comme point de repre et numrent les diverses varits dacromion ilia&ue : - Acromion ilia&ue droite antrieur (A1+A) - Acromion ilia&ue droite postrieur (A1+P) - Acromion ilia&ue gauc%e (A15A) - Acromion ilia&ue droite postrieur (A15P)

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CHAP. VIII.

DECLENCHEMENT D& T(AVAIL.

(III.1. DEC'ENC%EMENT SPONTANEE. Les %,pot%ses actuelles reconnues sont : a+Fa-te/rs m1-ani?/es : 1ls peuvent agir par voies :

1ndirecte : La distension du col ou du segment in"rieur par le r"le.e neuro U %ormonal de C-9'#=? la scrtion doc,tocine* Les lsions locales entraNnes par le dcollement sur les membranes peuvent dclenc%er la libration des prostaglandines* +irecte : La distension des "ibres de m,omtre comme pour tout muscle augmente sa contractilit* La dissension de lutrus par lui0mme peut ouvrir le col (surtout multipare)*

;+ 'es st1ro2$es. Les progestrones : 1l n, a pas de c%ute* A d"aut de c%ute des progestrones plasmati&ue, dautres mcanismes peuvent tre vo&us : 'ne diminution locale de la progestrone 'ne variation de la proportion progestrone libre U progestrone conGugue #urtout une diminution dactivit par modi"ication des rcepteurs utrins* Les estrognes : 1l na pas t mis en vidence des variations de tau. d/strognes lors du dclenc%ement du travail dans lespce %umaine* 1ls Gouent un rJle dans le dveloppement du m,omtre, un rJle "acilitant des contractions et augmentent la sensibilit du m,omtre $ loc,tocine* Les corticostroFdes : (ertains "aits plaident en "aveur du rJle de la.e %,pot%alamo U %,pop%,saire surrnale* Lacp%alie sans %,dramnios saccompagne dun prolongement signi"icati" et dune rsistance au dclenc%ement du travail par les oc,tocines* L%,perplasie surrnale "/tal est "r&uemment associe $ un dpassement du terme L%,perplasie surrnale "/tale est "r&uemment associe $ un accouc%ement prmatur* Le poids de la surrnale "/tale essentiellement de la )one "/tale du corte. augmente rapidement en "in de la grossesse rapidement aprs la naissance* (eci vo&ue un rJle dans la parturition (travail)* 'ne augmentation des corticostroFdes dans le L*A* a t observe 6< %eures avant la parturition alors &ue la cortisolmie est suprieure en cas de travail spontan par rapport au dclenc%ement arti"iciel du travail*

34 -n"in de compte, la surrnale "/tale semble donc Gouer un rJle important dans le dclenc%ement spontan du travail* Le mcanisme est mal connu ou inconnu* -+ O-6to-ine. Lemploi de loc,tocine pour dclenc%er des contractions avait "ait supposer &ue celle0 ci Goue un rJle dans le dclenc%ement* (eci nest pas vri"i et son mode daction reste inconnu* Loc,tocine maternel na pas de rJle dclenc%ant mais un rJle daugmentation du travail en cours* Loc,tocine "/tale augmente en cours du travail mais elle est probablement inactive avant datteindre le m,omtre par son passage dans le placenta et dans la circulation placentaire* Le rJle de loc,tocine se limiterait $ une sensibilisation de lutrus et $ lentretien des contractions utrines* -lle "aciliterait la s,nt%se des prostaglandines* $+ Prosta# an$ines. 1ls sont capables de stimuler les contractions de lutrus &uel &ue soit lEge de la grossesse, mais leur rJle dans le dclenc%ement du travail proprement dit reste %,pot%ti&ue* -lles Gouent un rJle dans le mcanisme du col utrin prs du terme* (III.!. DEC'ENC%EMENT ARTIFICIE' DU TRA(AI'. 1l peut tre envisag pour des indications mdicales prcises ou pour des raisons de convenance* a+ D1- en-"ement $9in$i-ation m1$i-a e. 1ndication dans lintrt maternel : -lles sont rares (certaines cardiopat%ies, pneumopat%ie, cancer du sein) peuvent conduire $ envisager le dclenc%ement du travail pour permettre ou "aciliter le t! de la""ection maternelle* La mort du "/tus in utero est pour certains une indication de dclenc%ement $ cause du ris&ue des complications maternelles* =n peut %Eter le.pulsion dun "/tus &ui prsente des mal"ormations dont le diagno est vident et certain telle &uune encp%alie pour soulager ltat ps,c%ologi&ue de la mre &ui se sent porteuse dune telle mal"ormation* 1ndication dans lintrt "/tal : -lles sont reprsentes par les cas oM la contamination de la grossesse ris&ue dentraNner une sou""rance ou une complication "/tale : 5rossesse prolonge : L#nscence placentaire et baisse des c%anges maternels L#ou""rance "/tale (#C) 3aladie %mol,ti&ue par incompatibilit sanguine "oeto U maternelle +iabte ("/tus gros) 9etard de croissance intra U utrin (%,potrop%ie "/tal)

1ci limportance de la sou""rance "/tale c%roni&ue ne doit pas "aire pr"rer le.traction par voie %aute* Actuellement les e""ets in"rieurs $ 17OO g, on pr"re une csarienne pour viter les %morragies

35 La rupture prmature des membranes : ris&ue din"ection nonatale*

1ndication dans lintrt maternel et "/tal : les s,ndromes vasculo U rnau. avec 8A> instables peuvent constituer une indication tant maternelle &ue "/tale* +ans notre prati&ue (P*= LAAA3A), la post U maturit (7O T) et la rupture prmature des membranes (9P3) (!O T) constituent positivement le dclenc%ement mdical du travail* Ailleurs, il sagit de la post U maturit et du s,ndrome vasculo U nerveu. (en -urope, le "roid)*

-+ 'es -ontre C in$i-ations. 1l sagit des contre U indications obsttricales $ la voie basse ou au dclenc%ement proprement dit ou des contre U indications tec%ni&ues relatives ou temporairement lies $ la tec%ni&ue de dclenc%ement ou au statut cervical* Les contre U indications peuvent tre absolues ou relatives* (ontre indications obsttricales : (ontre U indication $ laccouc%ement par voie basse ou $ une cause maternelle, "/tale ou ovulaire, impose la csarienne prop%,lacti&ue* 'trus cicatriciel +isposition "oeto U pelvienne (en"ant gros &ue le bassin) Prsentation autre &ue cp%ali&ue 5rossesses multiples 5rande multipare, surtout loc,tocine (utiliser le tire U lait) #ou""rance "/tale aigud Prmaturit* (ontre indications tec%ni&ues relatives : D Certaines sont lies une technique particulire de dclenchement : (ontre U indication de lamniotomie en cas de prsentation cp%ali&ue ou mobile (ontre U indication $ lemploi des prostaglandines c%e) les suGets allergi&ues au. P5, ast%mati&ues, 8A>, glaucome* (ontre U indication $ lusage des oc,tocines ou des P5 : "ragilit utrine (utrus cicatriciel, grande multipare, grossesse gmellaire`) (ontre U indication $ lutilisation dun gel local de P5 en cas de rupture prmatur des membranes (9P3) en raison de ris&ue in"ectieu. (ontre indication $ la bougie de B9A'#- : utrus cicatriciel, 9P3 D !autres sont lies au statut cer"ical : des conditions cervicales d"avorables (score de Ais%op 7) contre indi&uent "ormellement le dclenc%ement des grossesses et doivent inciter $ lattente ou $ lutilisation dune tec%ni&ue de maturit du col*

36

#core de A1#8=P* =n apprcie la longueur, la consistance, la dilatation du col, $ lengagement* Le score va de O $ 1!, "aire laddition (("r* P 7) 3aturation du col : introduire &uel&ue c%ose (P5+)

-n cas de contre U indication mdicale, lors&ue la naissance de len"ant nest pas urgente, utiliser une tec%ni&ue rversible ou prparer le dclenc%ement par un ou plusieurs tests $ loc,tocine* $+ A33r1-iation $es -on$itions $e $1- en-"ement. Le sens clini&ue dun accouc%ement e.priment lui permet de dterminer $ lavance les probabilits de succs ou dc%ec dinduction arti"icielle du travail* (ette e.prience est cependant subGective et ne permet pas dtablir les comparaisons* +e nombreuses mt%odes dtude des paramtres p%,si&ues du col ont t proposs : score de A'9?->>, de C91-+3A? et de A1#8=P* +e toutes ces mt%odes, le score dcrit par A1#8=P est le plus rpandu* (e score tient compte de la dilatation du col, de le""acement du col, de la consistance du col, de la position du col et de la %auteur de la prsentation* Le score varie de O ) 1! points et les scores W ont un pronostic trs "avorable avec une dure de travail c $ 6 %eures c%e) la multipare et un tau. dc%ec dinduction nulle* E
+ilatation -""acement ( T) (onsistance Position Prsentation O O U !O Cerme (dure) Post* 3obile

1
1U 6O U 7O 3o,en (souple) (entrale Amorce

!
!U6 :O U ;O 3olle Ant* (centre) Ci.e

, 7 <O
0 0 -ngage

e+ 'es m1t"o$es $e $1- en-"ement. (ertaines mt%odes sont prati&uement abandonnes : 3t%ode p%,si&ue utilisant les bougies des ballonnets* 3t%ode mcicamenteuse : administration des mtergines, spartines, oc,tocine ou post U %,pop%,se par dautres voies &ue la voie 1*2* 3t%ode de dclenc%ement non mdicamenteuse* Le dcollement du pJle in"rieur de l/u", reprsente une bauc%e de dclenc%ement (se "ait par dcollement de ce pJle)* Lamniotomie* La rupture souvent associe $ une per"usion doc,tocine mais elle peut tre aussi utilise seule surtout pour les auteurs anglo0sa.ons* La tec%ni&ue est simple, le col doit tre ouvert et la prsentation "i.e* (ette mt%ode est irrversible*

37 Le ris&ue in"ectieu. augmente avec le dlai de laccouc%ement et augmente aprs 6 %eures* +onc labsence de dbut de travail dans les 6 %eures doit tre considre comme un c%ec et il "aut alors prati&uer une per"usion doc,tocine* Les contre U indications absolues @ prsentation mobile, prsentation non cp%ali&ue* Les contre 0 indications relatives : (elles de per"usion doc,tocine puis&ue tout dclenc%ement du travail par amniotomie 1re impose une per"usion proto)oaire doc,tocine dans e des cas La procidence du cordon est une complication possible de lamniotomie ; +PP?1 #timulation mammaire : la tec%ni&ue est simple : lapplication de tire U lait, 17 sur c%a&ue sein puis une nouvelle stimulation aprs 17 de repos* Le dlai mo,en entre la stimulation et laccouc%ement et de <%!O* 1l n, a aucun c%ec (LAAA3A) (ette tec%ni&ue est ino""ensive et produit un travail p%,siologi&ue* -lle assure en outre lanalgie durant le travail* -lle ne prsente aucun ris&ue maternel ou "/tal et na aucune contre U e""icacit* Le""icacit se situe autours de :7 T* Les mo,ens mdicamenteu.* 'tilisation doc,tocine : +ans la prati&ue de linduction arti"icielle de travail seule la per"usion 1*2* rigoureusement contrJle est acceptable* Le dosage de 7OOO '*1 dans 7OO ml de f glucose $ 7 T ou de 1O*OOO '*1* dans 1OOO ml de f glucos $ 7 T correspond $ un dbit dune goutte H minute $ ladministration de O,7 m '*1* H min* 1 ml @ O gouttes, l l @ OOOO gouttes* +ans ces 1O '*1 @ 1OOOO milli '*1 1O*OOO @ O,7 O*OOO Lors du dbut de linduction, le dbit de la per"usion doit tre "aible ( ,7 m '1 par min $ 7 min $ 7 m '*1H3in) puis augment progressivement arit%mti&uement ou gograp%i&uement gouttes toutes les O $ !O en raison de la rponse de lutrus $ loc,tocine sans toute "ois dpasser O gouttes H minutes* La per"usion doc,tocine $ des dbits cause par cons&uent une importante cons&uent une importante rtention per"usion doc,tocine sont lis $ ses (8A>), et en cas de surdosage* O m '*1Hmin a un e""et anti0diurti&ue et rtention de li&uide diurti&ue et cause par de li&uide* Les ris&ues spci"i&ues de la e""ets anti U diurti&ues et cardiovasculaires

'n ris&ue d%,percinsie et d%,pertonie utrine augmentation anormale du tonus musculaire, %,percinsie @ contraction utrine trop longue et rapproc%es au cours du travail*

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>ec%ni&ue de >-=AAL> Prparer le malade ! Gours avant, 1O $ 17 mg de Aen)oate doestradiol* Le Gour $ per"user (6me Gour) : cuilleres $ soupe de l%uile de ricin i*e* O mg suivi de lavement* >outes les !O, donner la &uinine (1OO mg) A < % placer la per"usion dans 1 l de srum glucos 1O T, aGouter 1O '*1* doc,tocine $ la minute ; aGouter gouttes c%a&ue !O* #uivre la survenue des contractions utrines* #i elles sont "aibles, augmenter gouttes* #i diminuent, diminuer le dbit*

La surveillance : #urveiller les contractions utrines et voir si elles sont "ortes ou "aibles #urveiller les A(C (vri"ier la #*C*) sil , a touGours la #C (sou""rance "/tale) diminuer la dose ou mettre la "emme en dcubitus latral gauc%e, donner l= * #il , a persistance de la #*C* 9*'* -tre prsent $ cJt de la parturiente, la main sur le ventre noter les contractions utrines sur la "euille par rapport au. dures et mar&uer tous les test appli&us* 'tilisation des P5 : pour le mQrissement du col (score de A1#8=P d"avorable), les utiliser per os ou en 12 (mal%eureusement nauses, douleurs pigastri&ues, vomissements)*

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CHAP. I" MECANI!ME %ENE(AL DE L6ACCO&CHEMENT.

D1<inition : Laccouc%ement est lensemble des mcanismes p%,siologi&ues a,ant comme cons&uence la sortie du "/tus et de ses anne.es %ors des voies gnitales maternelles $ partir de : mois rvolus* Pour &uil , ait accouc%ement, le mobile "/tal doit progresser $ travers la "ilire pelvi U gnitale sous in"luence des contractions utrines* I>.1. FI'IERE PE'(I C GENITA'E. -lle comprend le bassin osseu. et le bassin mou* Le bassin osseu. : est une gaine rigide et d"ormable &ui donne $ la "ilire pelvi U gnitale ses dimensions et son orientation* Le bassin mou : est un capitonnage $ lintrieur de bassin osseu., cavit &ui doit se laisser dilater au passage du mobile "/tal*

a+ Bassin osse/0. 1l se prsente sous "orme dun canal trop coni&ue, s,mtri&ue par rapport $ un plan mdian avec : - 'ne longue paroi post U concave en dedans - 'ne courte paroi antrieure rectiligne en bas et en dedans - 'n ori"ice suprieur, le dtroit suprieur sous en "orme de c/ur de carte $ Gouer avec saillie post du promontoire* - 'n ori"ice in"rieur, le dtroit in"rieur (c), et en"in - 'ne e.cavation avec une saillie g nette* Latralement les pines et tous les diamtres sont sensiblement gau.* Le bassin est "orm par la runion de 6 os : - -n avant et latralement, les os ilia&ues - -n arrire le sacrum et le cocc,.* (es os sont runis entre eu. par 6 articulations dont ! sont des s,mp%,ses : la s,mp%,se pubienne en avant, la s,mp%,se sacro U ilia&ue en arrire et latralement, larticulation sacro U cocc,gienne en arrire et en bas &ui permet la retropulsion du cocc,. lors du dgagement* Les lignes innomines divisent le bassin en parties : -n %aut, le grand bassin, constitu par lvasement des ailes ilia&ues, la "ace post de la colonne lombaire et la "ace suprieure ailerons sacro* Le grand bassin na pas dintrt obsttrical* -n bas, le petit bassin ou pelvis, canal osseu. au&uel on dcrit deu. ori"ices et une e.cavation pelvienne* #a traverse constitue lessentiel de laccouc%ement* -n dautres termes, le "/tus devra "ranc%ir successivement le dtroit suprieur, le.cavation pelvienne et le dtroit in"rieur* =ri"ice suprieur ou dtroit suprieur : 1l est limit :

40 -n avant par le bord h de la s,mp%,se pubienne* Latralement par les lignes innomines avec en Avant la saillie de lminence ilio U pectine -n arrire par le promontoire*

?A : (e nest pas un ori"ice plat mais un anneau de relie"s &ui le limite, a,ant une paisseur et ntant pas tous dans le mme plan* 1l constitue le plan dengagement de la prsentation* 1l est de "orme de c/ur ou ovale au grand a.e transversal* Le promontoire est situ entre < et W cm en dessous de l%ori)ontale par le bord suprieur du pubis* ?ormalement le promontoire correspond $ la "ace antrieure du dis&ue L7, #1 mas peut se voir La sacralisation complte : Promouvoir est %aut au niveau de L 6 U L7 de pronostic obsttrical trs d"avorable* La lombalisation complte : correspond $ la situation basse du promontoire (# 1 U # ) de bon pronostic*

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-ntre les cas e.trmes peuvent se dcrire des cas intermdiaires oM le pronostic saggrave lors&ue le promontoire slve* >3. (transverse ma.*) : 1! cm
>* mdian (>* utile) : 1 U 1 ,7 cm P9P (diamtre promonto U retro U pubien ) : 1O,7 cm +iam* =bli&ue (de lminence sacro0pectine $ larticulation sacro U il oppos) : 1 cmH

42 Le diamtre transverse mdian et le diamtre P9P sont les diamtres utiles pour lengagement de la tte "/tale* -.cavation pelvienne : -lle est limite en avant par la "ace postrieur de la s,mp%,se pubienne et du corps du pubis, latralement par la sur"ace &uadrilatre de los co.al rpondant au "ond du cond,le par la "ace antrieure concave du sacrum et du cocc,.* La longueur de la "ace antrieure de lisc%ion est de 11 U 1 cm* Lac&uisition dune pice supplmentaire ralisant le sacrum long est mauvais pronostic* +ans son ensemble, le.cavation constitue un segment de >=9-, un canal dont la paroi antrieure, est beaucoup moins %aute &ue les parois latrales postrieures, 1: cm* (est le canal dans le&uel la prsentation e""ectue sa descente en mme temps sa rotation* Les diamtres de ce canal sont denviron 1 cm, il ne prsente &uun rtrcissement dnomm dtroit mo,en $ ; cm du pubis, limit par le bord in"rieur du pubis et de petit ligament sacro U sciati&ue, les pines sciati&ues et la pointe du sacrum* Le diamtre transverse du dtroit mo,en allant dune pine $ lautre est de 11 cm environ*

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=ri"ice in"rieur ou dtroit in"rieur : 1l est osto U "ibreu. et de "ormes trs irrgulires* 1l est limit par le bord in"rieur de la s,mp%,se pubienne en avant* Le bord in"rieur des bouc%es isc%io U pubiennes et de tubrosit isc%iati&ue latralement, le bord in"rieur du grand ligament sacro U sciati&ue et la pointe de cocc,. en arrire, cest le plan de dgagement de la prsentation, sa "orme est losangi&ue au grand a.e antro U postrieur* =n mesure classi&uement ! diamtres : Le diamtre sous U cocc,. U sous pubien de W,7 cm pouvant atteindre 1 ,7 cm aprs retropulsion co.,gine* Le diamtre sacro sous pubien de 11 cm Le volume transverse bisc%iati&ue de 11 cm -n "ait, le plus important est &ue larc antrieur en ogive pubien soit, su""isamment ouvert (<7 $ WO degrs)*

A.e du bassin* Le plan du dtroit suprieur est inclin de :OK sur l%ori)ontale sur la "emme dbout, et de 67K sur la "emme couc%e* -.amen du bassin : (est la pelvimtrie e.terne* 1l , a : Le volume prpubien de >91LLA>* =n le mesure au rang suprieur du pubis* 1l va dun pli inguinal $ lautre, long de 1 $ 1! cm* 1l est rduit dans le bassin transversal et dans le bassin rgulirement rtrci* Le volume conGugu e.terne de AA'+-L=R'-* =n le mesure de bord suprieur de la s,mp%,se pubienne en avant $ lapop%,se pineuse de L 7 postrieur* Le diamtre ( ) est de 1< $ O cm* Le volume bi0 pineu. : va dune pine ilia&ue antro U suprieur $ lautre* La rduction de ces derniers volumes prsume un rtrcissement transversal du dtroit suprieur* Le volume bi U troc%antrien : on le mesure du sommet dun grand trocante $ lautre* Long de !O $ ! cm* #a rduction mesure le rtrcissement de l!e#ca"ation* Le volume bisc%iati&ue : dun tubrosit $ lautre ; il mesure < $ 1O cm* 1l se mesure c%e) la "emme en dcubitus dorsal, les cuisses "ort "lc%ies sur labdomen, les pouces ongles tournes en dedans, reconnaissent dabord les "aces intrieures des tubrosits sur la ligne transversale tangente en avant $ lori"ice anal et appli&uer $ leur contact un ruban mtri&ue pour mesurer la distance &ui spare les angles* (ette mt%ode @ 3t%ode de >A9?1-9 : on peut aussi utiliser le pelvimtre =n peut aussi apprcier la mt%ode bi U isc%iati&ue en plaIant le poing serr au contact du prine et en se""orIant de lintroduire entre les tubrosits isc%iati&ues* (ette mt%ode dcrite sappelle 3t%ode de 59--?81LL : ?ormalement un poing serr mesure < U W cm* Le losange de 31(BA-L1#*

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Lors&uon e.amine obligatoirement $ Gour "aisant la rgion lombaire sur la "emme dbout en attitude de repos, on va se dessiner 6 "ossettes &ui, runies par les lignes droites "ictives "orment un losange rgulier* - La "ossette in"rieure est au sommet du pli inter"essier* - Les "ossettes ilia&ues correspondent au. pines ilia&ues postro U suprieures - La "ossette suprieure correspond $ lapop%,se pineuse de la L7* La %auteur du losange de 3icPaelis est de 1O U 1 cm, la longueur sensiblement plus "i.e, de 1O cm* -.ploration interne du bassin* -lle se rsume en un >*2* &ui renseigne sur : La situation des promontoires La courbe de larc antrieur et lvaluation des grossesses transverses La disposition du sacrum et des pines sicat (saillantes ou non)*

9ec%erc%e du promontoire* +ans le bassin normal, on natteint pas normalement le promontoire &ui se trouve $ 1 cm sous pubien* 3ensuration du volume promonto U sHpubien : &uand le promontoire a t repr avec certitude, on value la distance &ui le spare du sus0pubien* La pulpe du mdius tant appli&u contre le promontoire* Le bord radial de linde. est plac sous la s,mp%,se contre la&uelle il prend un point dappui* Avec linde. de lautre main, on repre le point oM le bord in"rieur de la s,mp%,se rencontre le bord radial de la main gauc%e* La main vaginale est retire, linde. restant en place et un aide mesure $ laide dun ruban mtri&ue la distance &ui spare le mdius du point repr* Le volume permet dvaluer le volume promonto U pubien ou volume utile ou conGugu dont la valeur est gale au volume promonto U pubien enlev de 1,7 cm* Apprciation du dtroit in"rieur* 1K* +iamtre sous sacro0pubien : =n lvalue en reprant avec la pulpe de linde. et du mdius la pointe du sacrum dont on apprcie ensuite lloignement du sHpubien par les man/uvres identi&ues $ celles &ue nous venons de dcrire $ propos du promonto U sHpubien* K* 2olume sHpubien : Pour le mesurer, on procde de la mme manire, linde. reprant la pointe du cocc,.* -n raison de la mobilit du cocc,. au cours de le.pulsion du mobile "/tal, ces c%i""res nont guerre de valeur, par contre, linde. appu,ant sur la pdale cocc,gienne va noter sans rsistance et dans une certaine mesure, prvoir son comportement au cours du travail* ?*A* : La pelvimtrie int* +igitale aussi bien &ue la pelvimtrie e.terne ne doivent plus tre considres comme mo,en de pelvimtrie proprement parler , mais comme un mode de dpistage des anomalies &ui seront touGours apprcies radiograp%i&uement i*e* par radio pelvimtrie*

45 ;+ Bassin mo/ o/ $ia3"ra#me 31rin1o C ./ .aire. Le.cavation pelvienne est "erme en bas par un diap%ragme musculo U aponvroti&ue attac% $ peu prs au niveau du dtroit mo,en et constitu de 6 muscles : - Les muscles lvateurs de lanus - Les muscles isc%io U cocc,giens* -n arrire les muscles isc%io U cocc,giens tendus transversalement des pines sciati&ues au cocc,., les Gonctions postrieurs des glandes "essiers, le ligament sacro U sciati&ue et les Gonctions isc%iati&ues des releveurs "orme un angle musculo U aponvroti&ue peu e.tensible* #eule la retropulsion de cocc,. lui donne une e.tension* -n avant, les releveurs sont spars par un ori"ice allong ou passant davant en arrire urtre, le vagin et le rectum* Le "/tus devra donc "ranc%ir cet ori"ice* #ous les 6 muscles du diap%ragme pelvien sont situs les muscles du prine diviss en rgions : prine antrieur et prine postrieur* Prine antrieur : 1l prsente tages musculaires : 'n tage suprieur ou pro"* "orm par les muscles transverses pro"* constricteurs du vagin et recto U vaginal, et 'n tage in"* ou super"* (onstitu par les muscles transverses super"iciels, isc%io U caverneu. et bulbo U caverneu.* ?o,au "ibreu. central du prine : 1l est "orm par lentrecroisement des "ibres membranaires lisses de tous les muscles du prine et les "ibres membranaires lisses dorigine rectale ( @ partie(e) vagin et anus)* 1l est situ entre le vagin en avant, le canal anal en arrire, la peau en bas* 1l est $ la limite entre les prines antrieurs et postrieurs et "orme la partie postrieure de lori"ice laissant passer lurtre et le vagin* Prine postrieur : 1l est constitu par les muscles sp%incters internes $ lanus et le rap% an U cocc,gien*

>I.!. 'E MOBI'E F5TA'.

a+ 'a tFte :

46 (est la tte du "/tus &ui, $ cause de ses dimensions et son man&ue de compressibilit o""re le plus de di""icults au passage* ?ormalement &uand la tte est ne, laccouc%ement est prati&uement termin, donc le reste du corps du "/tus no""re plus de di""icults importantes* La tte du "/tus comprend parties : le crEne et la "ace* - Le 4ra2e est "orm par os "rontau. et paritau., loccipital, les cailles des temporau. et des ailes du sp%noFde dont lensemble "orme un ovoFde* (es os sont spars les uns des autres par les espaces membraneu., les sutures et les "ontanelles &ui sont les points de repre pour reconnaNtre la position de la tte dans le bassin*

+essin Les structures les plus importantes sont : #uture sagittale ou antro U postrieure : entre les paritau. #uture "rontale : entre les "rontau. #utures coronaires : de c%a&ue cJt entre le "rontal et le parital #uture lambdoFde : entre les paritau. et loccipital Les "ontanelles : sont des lacunes comprises dans le diagno de la position (surtout la prsentation)

La grande "ontanelle ou bregma : situe au sommet de la tte, l$ oM la suture sagittale se rencontre avec la suture "rontale et les branc%es de sutures coronaires* -lle a la "orme losangi&ue* La petite "ontanelle ou lambda : situe $ la partie postrieure de la tte l$ oM la suture sagittale se rencontre avec les bouc%es de la suture lambdoFde* -lle a la "orme triangulaire* La tte "/tale comprend certains volumes et certains plans* D.a18+res 2olume occipito U "rontal : &ui va de la glabelle au point le plus saillant de loccipit* 1l mesure 1 cm de volume* 2olume bipartal : &ui est la plus grande distance entre les bouc%es de la suture coronaire* 1l mesure < cm* 2olume mento U occipital : &ui va du menton au point le plus loign de loccipit* 1l mesure 1!,7 cm* 2olume sous U occipito U bregmati&ue : &ui va de la nu&ue $ la grande "ontanelle et mesure W,7 cm* Pla2s. Plan occipito U "rontal : dont la circon"rence passe par la glabelle et loccipt* 1l mesure !6 cm* Plan mento U occipital : dont la circon"rence passe par la pointe du menton et loccipit* !: cm* Plan sous U occipito U bregmati&ue : cest le plus petit dont la circon"rence passe par la nu&ue et la grande "ontanelle* ! cm*

47 #i la tte rencontre une rsistance $ laccouc%ement soit de la part des os soit de la part des parties molles de la mre, elle essaie de rduire la disproportion en se con"igurant (il se cre un c%evauc%ement des paritau. con"iguration de len"ant vivant)* Les os plats et minces du crEne lEc%ement relis par les sutures permettent une certaine adaptation au canal pelvien* #ous le""et des contractions utrines dans le bassin comme dans un boule au&uel elle essaie de saccommoder* La tte "/tale subit alors une d"ormation &ui est due au c%evauc%ement des os paritau. lun sur lautre* (e c%evauc%ement cest la con"iguration de la tte c%e) len"ant vivant* ;+ 'e tron- : Le seul diamtre intressant est le volume biacromial allant dun acromion $ lautre* 1l mesure 1 cm* 1l est aisment rductible $ W,7 cm $ cause de la mollesse de ses parties* La mollesse et la souplesse du tronc "ont &ue le tronc no""re pas de di""icults $ laccouc%ement &ue &uand il est e.agrment ou anormalement dvelopp* -+ 'e ;assin : Le diamtre bitroc%antri&ue est de W cm* I>.,. FORCES E>PU'SI(ES. -lles sont "ournies par les contractions utrines et la pression abdominale* a+ Contra-tions /t1rines. (est une "orce motrice &ui permet au cours de laccouc%ement la dilatation du col utrin et la progression du mobile "/tal dans la "ilire pelvi U gnitale* (aractres des contractions utrines* Les contractions sont involontaires : comme toute la musculature lisse la "emme subit des contractions* Les contractions sont intermittentes et r,t%mes : la dure des contractions peut varier de !O $ WO* La priode de repos entre les contractions oscillant entre 17 et O au dbut du travail, puis 1 U ! $ la "ois de la priode de dilatation* >otales : intressent lensemble de lutrus* -n se contractant, lutrus se redresse et d"orme la paroi abdominale* #a palpation devient "erme et dure* +ouloureuse : la douleur va en augmentant avec la progression* -lle surviendrait au0del$ dun certain seuil (cest le seuil de PALA1LL=?) dintensit* (ette perception douloureuse est variable selon les parturientes* 'ne prparation ps,c%oprop%,lacti&ue permettrait de la dominer* =n peut tudier avec prcision les paramtres de la contraction utrine par lenregistrement lectromcani&ue des contractions utrines* =n recourt soit $ la tocograp%ie e.terne soit $ la tocograp%ie interne* =n utilise le motoring* (>ocograp%ie @ enregistrement grap%i&ue des contractions utrines par le tocod,namomtre et tocologie @ bouc%e de lobsttri&ue &ui tudie les accouc%ements, toPos @ accouc%ement)*

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La courbe denregistrement des contractions utrines et tocograp%ie interne reprsente les varits de la pression intra U amnioti&ue en "onction de temps* A partir de ces courbes on peut d"inir plusieurs paramtres

+essin grap%i&ue des courbes*

>A 1>

: pas de contraction* La pression &ui rgne dans la cavit utrine* : A laide de la tocograp%ie int* 1> @ 12 a >A : dure de contraction utrine : intervalle de repos cHcontraction* >onus de base (>A) : cest la ligne de niveau ma.imum i*e* la pression minimale (e) contractions utrines (pression rgnant dans la (*'*) #i la valeur augmente avec la dilatation et indpendante de la position du suGet* 1> (intensit totale de la contraction utrine) : la "lc%e runissant le sommet de lordre de contractile et de la ligne de pression cest la "lc%e dintensit &ui mesure lintensit totale de la contraction utrine en mm8g* (ette intensit augmente au cours du travail* 1ntensit 2raie (1>) : La "lc%e &ui unit le sommet de la contraction $ la ligne de base mesure est la "lc%e dintensit vraie ou amplitude &ui mesure le""icacit de la contraction utrine* Cr&uences des contractions utrines : elle est calcule par convention sur une priode de 1O et est e.prime en nombre de contact utrines H min* -lle augmente au cours du travail et elle est plus "aible en dcubitus lat* &uen dcubitus dorsal* +ure des contractions : -lle est e.prime en seconde et reste stable pendant la dilatation poru baisser au cours de le.pulsion Activit utrine 1 : (est le produit de l1*2* de la contraction utrine e.prime en mm8g par la "r&uence t%ori&ue pour 1O* -lle se.prime en unit 3=?>-21+-=* A*' (1) @ 1*2* . C*>* des contractions utrines pendant 1O min* -lle augmente avec la dilatation* #ur"ace de la contraction utrine : -lle est obtenue en assimilant la contraction utrine $ un triangle isocle dont la base est reprsente par la dure de la contraction et la %auteur de celle0ci calcule de la "aIon suivante :

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1ntensit (*'* @ 1* totale U ] (tonus prcdent a >onus suivant, le tonus peut varier dune contraction $ lautre)* Alors la sur"ace est calcule par : #ur" @ ] dure (seconde) . intensit de la (*'* mm8g* -lle est e.prime en mm_ et augmente progressivement avec la dilatation et c%ute au cours de le.pulsion* Activit utrine 11 : (est le produit de la sur"ace de contraction utrine e.prim en mm_ par la "r&uence de contraction utrine en 1O* -lle se.prime en unit >='L='#-* A*' (11) @ #ur"* . Cr&uence -lle augmente avec la dilatation (tout au long du travail)* 1l , a par"ois 7O contractions pour arriver $ une dilatation complte)* -n"in, sous le""et des contractions utrines, la pression $ lintrieur de la cavit utrine slve, le segment in"rieur stire et monte vers le corps utrin* Le col souvre en deu. t,pes c%e) la primipare : - dabord e""acement du col par vasement du canal cervical $ partir de lori"ice interne et incorporation au segment in"rieur* - Puis dilatation de lori"ice e.terne Gus&u$ la constitution dun canal utro0 vaginal par dilatation du vagin* +essin (anal utro U vaginal 2agin

'trus

-n un temps c%e) la multipare oM les temps de""acement et de dilatation peuvent voluer simultanment* (es e""ets augmentent de la pression intra U utrine et la traction sur les "ilires du segment in"rieur, ne Gouent simultanment &ue lors&ue le li&uide amnioti&ue "erm dans la cavit utrine donc &uand la poc%e nest pas encore rompue* Le second seuil i*e* la traction se mani"este lors&uil n, a plus de L*A*

;+ 'a 3resse a;$omina e. -lle entre en Geu pendant la priode de.pulsion* A linspiration pro"onde, le diap%ragme est dprim alors &ue les muscles abdominau. se contractent et &ue les e""ets de.piration en glotte "erme, dpriment encore plus le diap%ragme* Labaissement du diap%ragme et le raccourcissement du muscle abdominal "ont &ue la cavit abdominale se rtrcisse et la pression s, lve* (et e.cs de PK "ait &ue le contenu mobile de labdomen tend $ sc%apper vers lendroit oM la pression "ait d"aut* Laction de la presse abdominale s, aGoute pendant laccouc%ement avec contraction utrine (ne pas demander $ la "emme de pousser sil n, a pas contraction)* Les ensembles poussent le "/tus vers le bas dans la direction de la moindre rsistance (blo&uer la respiration)* ?ormalement, le""ort e.pulsi" est caractris par une contraction volontaire du diap%ragme $ glotte "erme* 1l "aut demander $ laccouc%e dinspirer et blo&uer la respiration ("ermer la

50 glotte)* (est le diap%ragme et non pas le muscle abdominal &ui pousse le "/tus vers le bas* La sangle abdominale ne Goue &uun rJle secondaire vitant la lu.ation en avant du "ond de lutrus*

51 I>.4. '9ACCOUC%EMENT. 1l comporte ! priodes : +ilatation -.pulsion +livrance

a+ P1rio$e $9e<<a-ement et $e $i atation. -lle est mar&ue par lapparition des contractions utrines, le travail et leurs cons&uences* -n "in de grossesse il n, a pas de transition entre la gestation et le dbut du travail* A partir de la !1me semaine damnorr%e, il e.iste une prsence des premires contractions en raison dune contraction H%* (es contractions sont tendues par la gestante @ contraction de Ara.ton U 8icPs Le dbut du travail est donc en gnral "ranc* Le diagnostic positi" du dbut du travail se pose sur lapparition des (*'* douloureuses rgulirement espaces, accompagnes des modi"ications anatomi&ues du col* 1l e.iste par"ois des contractions dites du "au. travail* (est un s,ndrome particulier $ multipares &ui se caractrise par des contractions douloureuses survenant < $ 1 "ois au cours de 6 ou 7 dernires semaines de la grossesse* (es "ausses alertes se rptent par"ois rgulirement tous les Gours, $ la mme %eure asse) souvent le soir* Par"ois au contraire de "aIon inopine et imprvisible* Le g de "au. travail e.ige en principe e.amens $ %OO dintervalle pour constater labsence de toute modi"ication du col* Ladministration dantispasmodi&ues suspend pres&ue immdiatement les "ausses douleurs mais narrte pas le travail de laccouc%ement* =n rencontre par"ois des "ausses d,stocies &ue le dbut du travail stend sur &uel&ues %eures ou sur une plus longue dure* 1l nvolue pas touGours dun seul trait i*e* de la mme "aIon* +es priodes des activits alternent avec des priodes de repos oM le""acement cesse de progresser oM les contractions disparaissent* Lerreur serait de croire &ue la "emme est en travail et &uelle est d,stoci&ue* =n peut tre aussi en prsence de "ausse inertie, le col peut se""acer et la contraction cesse* As ce cas lors&ue la dilatation est in"rieure $ ! cm et surtout sil sagit dune primipare il est indi&u de sabstenir de toute intervention et de se garder de rompre les membranes, rien ne presse, les contractions reprendront sans aucun doute* Le""acement et la dilatation du col sont la suite naturelle de la "ormation et de lampliation du segment in"rieur (le premier se "orme $ partir du :me mois)* (%e) la primipare sous e""et des contraction utrines, lori"ice interne sen trouve dabord puis souvre Gus&u$ se con"ondre avec la paroi intrieure du segment in"rieur* +ans un deu.ime temps, le col se raccourcit et "init par se""acer tout $ "ait sincorporant $ la partie basse du segment in"rieur dont il ne reprsente plus &ue le pJle in"rieur* +e lancien col il ne subsiste plus &uun ori"ice &ui va souvrir progressivement* Le col se rduit $ la "in de la dilatation $ un diap%ragme circulaire puis $ un bourrelet sparant la cavit segmentaire de la cavit vaginale*

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Le""acement de ce bourrelet aboutit $ la dilatation complte (1O cm) i*e* $ la constitution dun canal segmento U vaginal dun seul contenant* (e nest donc &uaprs le""acement total du col &ue dbute pour la primipare la dilatation proprement dite i*e* louverture de lori"ice e.terne* -n de%ors du cas pat%ologi&ue le pourtour du col dilat est touGours mince (demander $ la parturiente de ne pas pousser avant la dilatation complte de peut de ne provo&uer un /dme de col : dans ce cas il "aut donner des antispasmodi&ues)* #i c%e) la primipare la dilatation a eu lieu aprs e""acement total du col, c%e) la multipare le""acement et la dilatation sont simultans i*e* lori"ice e.terne et interne souvrent en mme temps* -n e""et, lori"ice e.terne o""re c%e) la multipare moins de rsistance &ue c%e) la primipare* (est pour&uoi la dilatation de lori"ice interne a lieu en mme temps &ue celle de lori"ice e.terne* Ainsi, le pourtour du col reste pais Gus&u$ 1K avanc de la dilatation contrairement $ la primipare oM le col reste touGours mince* 1l convient de noter &ue la dilatation peut commencer pendant la grossesse et prcder le""acement c%e) la multipare* Le degr de""acement se mesure en T et celui de dilatation en cm* La marc%e de la dilatation nest pas rgulire, plus lente au dbut &u$ la "in* 1l "aut autant pour passer de 1 cm $ 6 cm de volume &ue de passer de 6 cm $ la dilatation complte (1O cm)* =n peut diviser la courbe de la dilatation en p%ases : 1* ^us&u$ 6 $ 7 cm : p%ase de la dilatation lente * P%ase de dilatation acclre au voisinage de la dilatation* -lle se ralentit souvent* Pour "aire le g du travail, cest $ le""acement et non $ la dilatation &uil "aut attac%er limportance* -n e""et, le col garde la longueur tant &ue le travail nest pas commenc, au contraire c%e) la multipare le col peut tre partiellement par"ois dilat, au contraire c%e) la multipare le col peut tre partiellement par"ois dilat plusieurs semaines avant le dbut du travail mais le col &uoi&ue dilat nest pas e""ac* 1l conserve $ son ori"ice une saillie en bourrelet* Cormation de la poc%e des eau.* Le progrs de la dilatation laisse $ dcouvert une partie de plus en plus grande du col membraneu. $ son point dclive* #ous la presse du L*A* surtout pendant la contraction, les membranes stendent et "orment dans lori"ice cervical une saillie plus ou moins mar&ue appele la poc%e des eau. liesse au touc%er* - Plus la prsentation est eutoci&ue i*e* sommet bien "lc%ie moins la poc%e des eau. est saillante $ peine perceptible entre les contractions - Plus la prsentation est d,stoci&ue (lpaule par e.emple) plus la poc%e des eau. est bombante et prte $ se rompre* La rupture de la poc%e des eau. peut tre spontane ou arti"icielle laissant scrouler le L*A* daspect opalescent* Lcoulement est en gnral lent et continue avec des recrudescences

53 pendant les contractions* Lors&ue lcoulement est brus&ue on doit vri"ier labsence de procidence du cordon et la &uantit de A*(*C* Ruand la poc%e des eau. se rompt au moment de la dilatation complte on dit &ue la rupture est tempestive* Ruand elle se rompt avant la dilatation complte avant i*e* avant &ue commence les contractions, on dit &ue la rupture est prcoce* -n gnral avant le travail dans la prsentation du sommet on observe la rupture des membranes acclrant la dilatation* -""et sur le mobile La contraction utrine a pour e""et de pousser le "/tus vers le bas et de lui "aire "ranc%ir les tages de la "ilire pelvienne* Lensemble de cette progression porte le nom de ne mcani&ue de laccouc%ement* La prsentation procde $ c%a&ue tage par accommodation successive* A c%a&ue tage laccommodation sopre : - Par orientation "aisant considrer le plus grand volume de la grossesse prsentation avec celui du plan $ "ranc%ir - Par amoindrissement : obtenir par modi"ication dattitude de la prsentation et par des d"ormations plasti&ues de la prsentation La traverse de la "ilire comprend ! temps : 1* Lengagement i*e* le "ranc%issement du dtroit suprieur : donc la prsentation est dite engage &uand son plus grand volume a "ranc%i le dtroit suprieur* Pour sengager, le "/tus oriente le plus grand a.e de la prsentation dun des a.es obli&ues du bassin* Le diagnostic dengagement peut se "aire au palper ou au >*2* Au palper : en cas de prsentation cp%ali&ue la descente du moignon de lpaule $ moins de ; cm i*e* ! travers de doigt du bord suprieur de la s,mp%,se est un signe dengagement : signe de L-L=91-9* La di""icult est souvent de dterminer et re reprer le moignon de lpaule* Au >*2* : lors&ue la prsentation est engage les doigts introduits sous la s,mp%,se et diriger vers la me vertbre sacre sont arrtes par la prsentation et la concavit sacre : signe de CA9AA-'C* -n cas de "ormation de la bosse sro U sanguine, le diagnostic de lengagement est souvent di""icile (i*e* la tte reste %aute mais cette bosse sro U sanguine empc%e datteindre la me vertbre sacre)* * La rotation : @ la descente &ui saccompagne de rotation* La prsentation doit "aire une rotation intra U pelvienne telle &uelle amne son plus grand volume $ coFncider avec le grand a.e du dtroit in"rieur, le sous U pubo U cocc,gien* !* +gagement : i*e* le "ranc%issement du dtroit in"rieur* La dure de la dilatation normale $ partir de ! cm varie de 6 $ : %eures c%e) la multipare et de < $ 1 %eures c%e) la primipare* (ompte tenu de la priode prparatoire, cette priode peut tre mene $ 1 %* +e ! $ 7 cm la dilatation est lente ( 1 cm H %)* +e :, la dilatation est complte et plus rapide : $ ! cm H %*

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5rap%i&ue

5rap%i&ue

;+ P1rio$e $9e03/ sion. Lors&ue la dilatation est complte, la prsentation descendue et oriente sous la.e sous U pubo U cocc,gienne des membranes rompues, la contraction utrine se ren"orce des contractions volontaires de muscles stris de la sangle abdominale* La pousse &ui caractrise cette action met en Geu le mcanisme de le""ort abdominal : ampliation du t%ora. par inspiration pro"essionnelle et "ermeture de la glotte, abaissement du diap%ragme, tandis &ue la contraction des muscles abdominau. comprime lutrus de %aut en bas e davant en arrire c%assant le mobile "/tal vers lori"ice vulvaire* Lenvie de pousser est dtermine par le contact de la prsentation avec le planc%er pelvi U prinal* (%a&ue contraction saccompagne de besoin de pousser* #ous lin"luence simultane de la contraction et de le""ort abdominal, le prine post stend, lori"ice anal devient bant* La progression de la prsentation provo&ue souvent une mission involontaire durines et si le rectum nest pas vide c%asse au de%ors le bol "cal* Aprs la contraction la prsentation remonte et le prine se dtend* 3ais $ c%a&ue pousse les nes saccentuent puis le prine se dtend $ son tour* La longueur ano0vulvaire augmente progressivement de ! $ 6 cm, elle passe de 1 $ 17 cm* La peau samincit, le prine bombe $ c%a&ue contraction ("aire attention pour &uil n, ait pas de dc%irure)* Lori"ice vulvaire de vertical devient %ori)ontal* 1l se dilate progressivement en mme temps &ue s, encadre $ c%a&ue pousse une partie de plus en plus grande de la prsentation Gus&u$ ce &ue le releveur "ranc%isse le terrain gagn rest entirement ac&uis* A ce moment un coulement sanguin traduit c%e) la primipare la dc%irure du reste de lanneau %,mnal* La dilatation vulvaire se poursuit Gus&u$ atteindre les dimensions de la grande circon"rence de la prsentation* (elle U ci a,ant "ranc%i lori"ice, le retrait du prine en arrire dgage compltement la prsentation* (A> : (ette dure de priode de.pulsion ne doit pas dpasser c%e) la primipare !O dans lintrt du "/tus* #inon il , aura une #*C* -lle est beaucoup plus rapide, e.cdant rarement 17 c%e) la multipare*

55 -+ P1rio$e $e $1 i.ran-e. La dlivrance est le.pulsion du placenta et des membranes aprs celle du "/tus* #ur le plan p%,siologi&ue, elle volue en ! p%ases : - +collement du placenta - -.pulsion du placenta - 8mostase )9D4olle1e2+ : -st sous la dpendance de la rtraction utrine &ui le prpare et de la contraction utrine &ui le provo&ue* La contraction utrine accentue le""et de la rtraction, elle provo&ue un clivage de la cadu&ue* 1l sensuit une ouverture de sinus veineu. avec des "o,ers %morragi&ues &ui con"luent en une masse sanguine continue* (est l%matome retro U placentaire p%,siologi&ue, &ui $ son tour aide $ par"aire le dcollement sous lin"luence des contractions utrines, puis son propre poids, le placenta tombe dans le segment in"rieur* Les membres entraNnes $ leur tour se dcollent et se retournent en doigt de gant puis la migration se poursuit vers le vagin et lori"ice vulvaire* Le placenta se dcolle de "aIons : #elon le mode de #(8'L>b- (; T) oM le dcollement commence par le centre de lorgane et se propage peu $ peu vers ses bords* +onc cest le centre du placenta ("ace "/tale) &ui apparaNt le premier $ la vulve et &ui en sort le premier, les bords suivent* Le segment de l%matome p%,siologi&ue reste amasse dans le sac membraneu. au "ond* #elon le mode de +'?(A? ( < T) oM le dcollement commence par son bord in"rieur, atteint progressivement le centre, dpasse le centre et va ensuite Gus&uau bord oppos* (est le bord in"rieur oM "ace maternelle &ui apparaNt dabord $ la vulve et en sort le premier, puis suivent successivement le centre et le bord oppos*

Le sang a,ant dcoll le petit cJt des membranes sc%ange lors de dcollement placentaire* La dlivrance paraNt plus %morragi&ue (%morragie de la dlivrance)* ;9L6,1os+ase : -st assure par la rtraction utrine, les vaisseau. sont entours par la couc%e ple.i"orme* (est la p%,siologi&ue ou ligature vivante de P1?A9+* (ette rtraction utrine nest possible &uaprs e.traction complte du placenta, condition sine &ua none dune %mostase rigoureuse et durable* ?ormalement, il ne se "orme pas de t%rombus dans les vaisseau. utro U placentaires* La t%rombose indi&ue une mauvaise rtraction de la musculature utrine de sorte &ue larrt de l%morragie est assure par la coagulation sanguine et non par le rtrcissement de la lumire des vaisseau.* La &uantit de sang perdu pendant la dlivrance est variable, en !OO $ 7OO ml* =n estime &uelle est p%,siologi&ue tant &uelle ne dpasse pas 7OO ml* Au dessus de ce c%i""re, il , a %morragie de la dlivrance* #ur le plan clini&ue, la dlivrance volue en ! p%ases :

56 L L P%ase de rmission clini&ue : oM aprs la naissance de len"ant une sensation de bien tre remplace la priode de contraception* P%ase dmigration du placenta : oM des contractions utrines rapparaissent et dcollent le placenta* Le dcollement se traduit par : Le droulement du cordon %ors de la vulve Le""et &ue si on re"oule de bas en %aut le corps de lutrus $ laide dune main appli&ue $ plan au U dessus du pubis le cordon ne peut plus remonter 'ne pression sur lutrus "ait descendre le cordon ombilical &ui ne remonte plus aprs relEc%ement de la pression* (est le signe dA8C-L+* P%ase de.pulsion : le.pulsion du placenta et de ses membranes peut tre spontane sous le""et dune pousse abdominale, le prine se distend, lori"ice vulvaire sentrouvre, le placenta apparaNt comme une masse violace entraNnant derrire elle les membranes "las&ues ou distendues par %matome retroplacentaire* 3ais cette e.pulsion spontane est rare, elle serait trop tardive ou trop brus&ue, ris&uant de dc%irer les membranes dont une partie serait retenue in utero* =n pr"re la dlivrance naturelle &ui re&uiert laide de laccouc%eur :

(A> : 1* Au 4ours -e la -l.<ra24e, la p%ase de rmission clini&ue pendant la&uelle se prpare le dcollement placentaire doit tre respecte* Pendant ce temps de.pectative (17) on se contente de surveiller ltat gnral par la prise du pouls et de la >*A* =n surveille si laccouc%ement ne saigne pas* =n nintervient &ue lors&ue le placenta dcoll se trouve dans le vagin : La main gauc%e empaume le "ond utrin puis e.erce une pression modre de %aut en bas, le placenta est ainsi re"oul vers lori"ice vulvaire* La main droite saisit le cordon non pas pour e.ercer une traction mais pour diriger la sortie du placenta vers le %aut* +s &ue le placenta a "ranc%i la vulve il tombe de lui0mme vers le bas* La main gauc%e pose $ plat au0dessus du pubis dprime le segment in"rieur en remontant le "ond utrin* (ette action libre les membranes &ui glissent %ors de la vulve* La main dprime lutrus pour le vider du sang &uil peut encore contenir* #i les membranes se dc%irent, on peut les enrouler sur une pince de Bic%er pour les librer au bout de !O U 67* Lors&ue le placenta nest pas dcoll, on recourt $ la dlivrance arti"icielle* #i une per"usion doc,tocine (pitocin) tait en place, ne lenlever &uaprs la dlivrance* #on maintien "acilite le dcollement placentaire (dlivrance)* Lors&uon veut acclrer la dlivrance on utilise le mt%,l ergobasine (-rgomtrine), une inGection 12 de 1 ml est "aite pendant le.pulsion du "/tus au moment de laccouc%ement des paules dans la prsentation cp%ali&ue, ds aprs la sortie de la tte dans la prsentation sige* (e geste prvient galement l%morragie de dlivrance* (est ce &uon appelle mt%ergine $ lpaule (i*e* &uon le donne en 12 directe)* * Apr8s la -l.<ra24e7 il est imprieu. de.aminer le placenta et ses membranes pour sassurer de leur intgrit* 1l "aut voir sil est complet ou non, sil prsente une anomalie $

57 la "ois $ la "ace utrine ou maternelle* =n peut voir sil man&ue 1 ou plusieurs cot,ldons* -nsuite, il "aut inspecter les bords de membranes pour voir si elles contiennent des vaisseau. sanguins ; ce &ui prouverait &uil , a prsence dun placenta succecentorieu. ou accessoire* Le seul soupIon de rtention du tissu placentaire constitue une indication "ormelle pour la rvision de la cavit utrine* Pour viter la per"oration utrine et la constitution ventuelle de s,nc%ie ultrieure (accident des parois utrines), on doit pr"rer le curage digital ou curetage* #i le col sest re"erm et &ue la main ne peut plus le traverser, il "aut alors emplo,er la "rosse curette mousse, curette de A''3* ((e &ui rend la per"oration moins probable $ cause de ses grandes dimensions)*

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CHAP. "

MECANI!ME DE L6ACCO&CHEMENT DAN! LA P(E!ENTATION OCCIPITALE

>.1. ACCOUC%EMENT DE 'A TETE. a+ En#a#ement $e a tFte. -st prcde de membranes prparatoires : Lorientation de son grand a.e suivant le volume obli&ue gauc%e (1 cm) du bassin occipital en avant pour dprimer le volume* 1l , a amoindrissement de volume &ui se""ectue grEce $ ! mcanismes : Cle.ion de la tte : Avant le dbut du travail, la tte est encore mal "lc%ie* Les 1res contractions utrines orientent la tte et "ont buter loccipit et le "ront sur le pourtour osseu. du dtroit suprieur le "aisant "lc%ir* As,nclitisme : i*e* le degr dinclinaison latrale de la tte "/tale par rapport au dtroit suprieur* Le repre est la suture longitudinale (sagittale de la tte "/tale* #i la suture se dplace latralement par rapport $ cet a.e, elle est as,nclite* Las,nclitisme est antrieure si la suture est proc%e du rectum et postrieur si proc%e du pubis* (e dernier cas est plus "r&uent* Les d"ormations plasmati&ues : peuvent aider $ laccommodation* Les os de la voQte crEnienne ont une certaine mallabilit* La longueur de la voQte augmente pour rduire les volumes biparitau. et occicipito U bregmati&ues*

Limportance de ce remodelage dpend de la "orme du bassin et de la souplesse des parties molles* 'n c%evauc%ement des os du crEne par c%evauc%ement des paritau. ou insinuation de loccipital sous les paritau. peut se voir* #eules les d"ormations modres sont acceptables, il ne "aut pas compter sur les d"ormations importantes pour la poursuite de laccouc%ement* Lengagement de la tte se "ait di""remment c%e) la multipare et c%e) la primipare : (%e) la primipare : la tte est gnralement "i.e et la "le.ion mar&ue ds la <me semaine de la gravidit* -lle doit tre certainement "i.e $ la !: me semaine de la gravidit* Le contraire doit dG$ $ priori "aire songer $ une d,stocie (tte non "i.e $ la !:me semaine)* Par contre la tte est mobile c%e) la multipare Gus&u$ la rupture des poc%es des eau.* La "le.ion est modre et ne devient plus "orte &ue &uand la tte commence $ descendre* ;+ Des-ente et rotation intra C 3e .ienne. Aprs avoir "ranc%i le plan du dtroit suprieur, la tte doit descendre pour atteindre le diap%ragme prinal pour passer dun a.e obli&ue $ un a.e mdian i*e* occipito U pubien* La tte descend suivant la.e ombilico U cocc,gien de la mre* La %auteur de le.cavation pelvienne est "ranc%ie lors&ue la grande circon"rence cp%ali&ue arrive au plan sous U s,mp%,saire :

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La tte tourne de 67K de gauc%e $ droit, soit $ la partie %aute de le.cavation, soit $ la partie basse, soit plus souvent par un mouvement de spirale Gus&uau niveau de la.e antro U postrieure du dtroit suprieur* Par"ois la rotation peut tre e.agre et la tte se dgage en occipito U ilia&ue droite antrieure* -+ 'e $1#a#ement 1l comporte ! membranes simultanes : (%angement de direction de progression de la tte (%angement dattitude de la tte +istension du prine (son ampliation)*

1K* (%angement de la direction progressive : #i la "emme couc%ait pendant la descente, la tte progresse selon un a.e dirig en bas et en arrire, arrive au niveau du dtroit in"rieur, elle bute sur le cocc,. et doit passer derrire le pubis, la.e de sa progression est alors %ori)ontal* La "ente vulvaire tant plus antrieure, la progression se "ait ensuite en %aut et en avant* K* (%angement de lattitude : le "ront bute sur la partie basse du sacrum et sur le cocc,., la tte se "lc%it alors au ma.imum, prsentant son plus petit volume &ui est le volume sous U occipito U bregmati&ue &ui et de W,7 cm* (et amoindrissement par "le.ion permet $ la tte de descendre encore de telle sorte &uelle calle son sous U occipit sous la s,mp%,se pubienne* #imultanment, les bosses paritales se dgagent de tubrosits isc%iati&ues* -n ce moment, la tte se d"lc%it progressivement, la nu&ue prenant son appui sous la s,mp%,se pubienne* !K* +istension du prine : La tte %,per"lc%ie, arrivant sur le planc%er pelvien distend le prine postrieur* #i le rectum ntait pas vide (vacu), les matires "cales sont c%asses $ le.trieur, lanus be stale laissant apercevoir sa mu&ueuse* A c%a&ue contraction la tte apparaNt $ la vulve, puis disparaNtre une "ois les contractions termines* La progression de la tte se poursuivant, le prine antrieur distend $ son tour, sallonge, se moule sur la prsentation, lori"ice vulvaire devient de plus en plus %ori)ontal, la vulve regarde en %aut et son ori"ice se distend $ son tour* La d"le.ion saccentue, le sommet se dgage Gus&uau. bosses paritales dans lori"ice vulvaire en menaIant alors les dc%irures du prine* Le sommet s, trouve encastr un instant, n, repartant plus en de%ors des e""orts e.pulsi"s* La d"le.ion se.agrera au ma.imum, le bregma se dgage dans la "ourc%ette vulvaire, lanneau vulvaire se rtracte essu,ant le "ront, le ne), la bouc%e et le menton &ui se librent successivement* >.!. ACCOUC%EMENT DES EPAU'ES. Au moment oM la tte est visible $ la vulve, la ceinture scapulaire pntre dans le dtroit suprieur avec le volume bisacromial plac dans le volume transversal du bassin* La ceinture scapulaire progresse dans cette direction Gus&uau planc%er pelvien comme la tte, elle e""ectue une rotation pour se placer dans le volume antro U postrieur du dtroit in"rieur*

60 Lpaule antrieur se place sous la s,mp%,se pubienne et sert de pivot $ un mouvement de bascule et de "le.ion latrale du tronc &ui permet $ lpaule postrieure de retropulser dans le cocc,., ce &ui va servir dtirer le prine postrieur puis le prine art* Lpaule antrieure glisse alors sous la s,mp%,se et se dgage* Lpaule postrieure se dgage ensuite* (ette rotation de la ceinture scapulaire communi&ue $ la tte immdiatement et aprs sa sortie* La "ace regarde droit en bas mais &uand le volume bisacomial "ait la rotation pour se placer dans le volume antro U postrieur du bassin, la "ace se tourne de cJt : cest le mouvement e.terne de la tte (mouvement de restitution)* La rotation e.trieure de la tte correspond $ la rotation intrieure des paules &ui en est au "ond la cons&uence* (est $ dire la rotation in"rieure des paules "ait &ue la tte "asse un mouvement de restitution* Aprs la sortie des paules, le.pulsion des parties volumineuses du "/tus est termine* Le reste du corps "/tal ne rencontre gnralement aucune rsistance dans les voies gnitales et se dgagent rapidement sans mcanisme t,pi&ue* Accouc%ement des occipito U ilia&ues droits antrieurs (=1+A) : Le.istence de ce t,pe dengagement est trs conteste* L=1+A correspond $ une dposition de passage de la tte primitivement en =1+P ou en =1+> (il va "aire 1!7O)* +ans les e.ceptionnelles =1+A primitives, le mcanisme de laccouc%ement est le mme &ue celui de l=15A* Accouc%ement des occipito U ilia&ues gauc%es postrieures* Laccouc%ement de la tte dans les =1+P peut tre aussi eutoci&ue &ue dans les =1+A* (es varits postrieures peuvent passer inaperIues lors&uon na pas pris soin den "aire le diagnostic avant la rotation intra 0 pelvienne* - Lengagement : associe orientation et amoindrissement* La tte oriente son grand a.e suivant le volume obli&ue gauc%e du bassin* Loccipit est en arrire en regard du sinus sacro U ilia&ue trop vaste pour en pouser la "orme* Le "ront est en avant en regard de lminence ilio U pectine gauc%e* #a "orme (courbure) sadapte moins bien &ue celle de loccipit $ larc du bassin* La "le.ion de la tte est moins bonne, la descente et la rotation sont caractrises par une plus grande lenteur du "ait de la moins bonne "le.ion de la tte et de la grande amplitude (1!7K) &ue la tte doit e""ectuer (au lieu de 67K), laccouc%ement est plus long et di""icile* +gagement : se "ait souvent en occipito U pubien ($ 67K oM il met son occipit au niveau du volume antro U postrieur)* Par"ois la rotation se "ait anormalement vers larrire (67K) et est suivie par un dgagement en occipito U sacr (!7 T selon P*= LAAA3A)* Le "/tus sort en regardant vers le %aut* Le prine est gnralement surdistendu et e.pos au. dc%irures compli&ues*

>.,. DEFORMATIONS P'ASTI&UES. >ant &ue la poc%e des eau. est prsente, la pression e.erce sur la tte ne donne lieu $ aucune modi"ication de sa "orme* 5rEce au L*A*, ces pressions sont identi&ues et gales $

61 lintrieur de tout le sac amnioti&ue* +e mme les en"ants ns par le sige ou par csarienne programme ne portent aucune trace sur leur tte* Aprs la rupture de la membrane (de la poc%e des eau.), la pression e.erce sur la tte "/tale en contact des voies gnitales peut donner lieu $ un gon"lement des vaisseau. avec %,per%mie et in"iltration appele bosse sro U sanguine (A##)* (ette in"iltration sero U sanguine peut c%anger de places aprs la naissance sro U sanguine peut c%anger de placer aprs la naissance ; elle obit $ la pesanteur et peut se prsenter vers les cJts les plus dclives* La bonne sro U sanguine peut se "ormer pendant la dilatation $ condition &uil , ait une rupture prmature ou prcoce des membranes (9P3)* -lle peut galement se "ormer au cours de la dilatation de lori"ice vulvaire (i*e* pendant le.pulsion), cette d"ormation courante ne comporte aucun ris&ue ni danger pour len"ant, elle traduit le plus souvent un d"aut de position de la tte ou une disproportion cp%alo U pelvienne* ?*A* Lin"iltration sro U sanguine nintresse &ue la peau et les tissus res sous cutans compris entre le prioste et laponvrose* A part la bosse sro U sanguine, il e.iste une autre d"ormation plus srieuse, le cp%alo U %%matome &ui se dveloppe pendant lengagement de la tte sous le parital le plus engag &ui c%evauc%e le premier* (e c%evauc%ement peut entraNner la dc%irure des vaisseau. &ui vont du prioste $ los* Le sang rpandu entre los et prioste soulve ce dernier et "orme sur le crEne une saillie "luctuante* (omme le prioste est ad%rent au. tissus de suture et ne se laisse pas dcoller $ ce niveau, cette in"iltration ne peut pas "ranc%ir la ligne de suture et ne dpasse par cons&uent Gamais les limites dun os* Ruand les cp%alo %matomes sont bilatrau. ils sont spars par un sillon correspondant $ une suture* Le diagnostic di""rentiel Aosse #ro U #anguine (A##) et cp%alo U %matome est galement "acile : - Les limites de A## sont di""uses et dpassent les sutures - Le A## est molle, pEteuse, disparaNt pres&ue compltement au bout de 6< %eures* - Le cp%alo U %matome au contraire atteint son volume ma.imum dans les Gours &ui suivent la naissance* 1l ne "ranc%it pas les sutures, il est "luctuant* - La A## se rsorbe spontanment en &uel&ues Gours alors &ue la gurison de cp%alo U %matome est lente et e.ige des semaines pour saccomplir* >raitement : ?i la A## ni le (8 ne sont possibles daucun >!* 1l "aut viter la suppuration par des mesures gnrales telles &ue les pansements antisepti&ues* =n "acilite lad%rence du priode $ los dans le (8 $ laide dune ponction vacuatrice et dun pansement compressi"* 1l "aut ponctionner au plutJt 17 Gours aprs naissance pour ne pas provo&uer une nouvelle %morragie X a vacuoY (c%oc spontan)* C.A.T : Pendant laccouc%ement*

62 Pour bien surveiller le droulement du travail, il est ncessaire de "aire un bon e.amen de dpart* La surveillance et les sanctions t%rapeuti&ues sont di""rentes pendant la priode de dilatation et la priode de.pulsion*

63 -.amen initial* (et e.amen initial tente dtablir le pronostic de laccouc%ement* 1l porte Le.amen obsttrical complet : dilatation par >2 Le.amen gnral de la "emme, et Ltude des antcdents* Linterrogatoire "era prciser : LEge de la parturiente, la parit, les antcdents g,ncologi&ues et obsttricau., le droulement de la grossesse actuelle, le groupe sanguin avec "acteur r%sus, le rsultat de le.amen des urines* 1l "aut prciser le dbut du travail &ui est plus souvent "acile $ raconter car il associe : -limination de la glavie sro U sanguinolante (bouc%on mu&ueu.)* Lapparition des contractions utrines douloureuses, rgulires dont lintensit et la "r&uence vont en augmentant* Les modi"ications du col &ui se raccourcissent et se dilate*

Le.amen doit noter sur un partogramme ("ic%e du surveillance) avec soins tous les lments du palper et du touc%er &ui serviront de point de comparaison pour valuer lvolution du travail* (et e.amen initial tente dtablir le diagnostic de laccouc%ement* Pr.o-e -e -.la+a+.o2. Pendant le travail, la surveillance apprcie sc%mati&uement 7 lments : La &ualit des contractions utrines : perIues au palper abdominal* -lles doivent tre rgulires, de bonne intensit, de dure variante entre !O et :O par"ois WO, spares par un bon relEc%ement utrin* Lors&ue le travail avance, elles deviennent de plus en plus longues et rapproc%es* La dilatation et la souplesse du col valu par le >*2* Le col doit rester souple et la dilatation doit se "aire progressivement* Ltat de la poc%e des eau. dtermin par le >*2* La poc%e doit tre bien appu,er sur le col et intacte et suivie de prs avec la prsentation ou au contraire elle peut tre bombante gnant la tte* Au moment de la rupture de la poc%e des eau., il "aut noter la teinte du L*A* et surveiller la survenue de modi"ication de ce li&uide* La rupture datant de plusieurs %eures "avorise lin"ection amnioti&ue et constitue un point de non retour pour la suite des accouc%ements (a de : % A>A aprop%,lacti&ues)* -volution de la prsentation (engagement ) : les e.amens notent la progression de lengagement, de la rotation, de la plus bonne "le.ion de la tte, de le.istence dun c%evauc%ement des os du crEne et dune bosse sro U sanguine* La vitalit "/tale (A(C) : lAuscultation rgulire toutes les 17 du A(C est "ondamentale* Les A(C doivent tre rguliers, bien "rapps, $ un r,t%me de 1 O U 1:O battements H minute*

64 Actuellement la surveillance lectroni&ue du travail par le monitoring permet lenregistrement simultane de la PK amnioti&ue (contractions utrines) et de r,t%me cardia&ue "/tal (9(C)* Pr.o-e -6e3puls.o2. Le.pulsion proprement dire se "era $ dilatation complte, membrane rompue* (%e) la primipare, il ne "aut pas "aire pousser trop tJt avant &ue la tte ne soit bien descendue, commenIant $ "aire bomber la prine postrieur et orienter en occipito U pubien* Lors&ue la tte est bien descendue, la "emme est mise sur la table daccouc%ement en dcubitus dorsal* =n pr"re de la mettre indi""remment en dcubitus latral gauc%e un peu inclin, cuisses "lc%ies, les pieds tant maintenus dans les triers, les mains prenant appui sur le support vertical des triers* Laccouc%ement se place $ droite de la parturiente ou devant elle et linvite $ pousser $ ! "ois H contraction utrine* +s &ue le Geu de va et vient de la tte se termine et &ue loccipit* sencadre d"initivement dans lentraNnement vulvaire, il "audra surveiller et initier la d"le.ion de la tte en prenant appui des doigts de la main gauc%e sur loccipit, ce &ui permettra ainsi la sortie de la tte mon par mon Gus&u$ la sortie totale de la bosse paritale* Le prine vu se distendre $ le.trme pour laisser passer le grand volume de la tte "/tal : demander $ la "emme de ne plus pousser et de respirer amplement touc%e ouverte* Les doigts de la main droite repoussent lentement le "ront $ travers le prine postrieur, pendant &ue la main gauc%e limite la progression de la tte* Le regard ne doit pas &uitter la "ourc%ette vulvaire pour voir si elle nest pas menace de toute dc%irure* +s &ue le menton est accessible, loprateur est maNtre du dgagement* +e la main droite, il aide $ la d"le.ion de la tte par attraction sur le menton* +e la main gauc%e pose $ plat sur le crEne, il obtient une d"le.ion par"ois brutale, surtout pendant la contraction* La bosse occipitale est dgage la premire, la main gauc%e peut aider au passage successi" de lune de lautre partie des bosses paritales en cartant la partie latrale de la vulve* Lors&ue les bosses "rontales ont "ranc%i lanneau vulvaire, le prine se contracte, la main droite peut aider $ rabattre au U del$ du menton* (e &ui dgage progressivement l arcade orbitaire, la racine du ne), la bouc%e et le menton* Laccouc%ement de la tte est termin* +gagement des paules : laccouc%eur aide au mouvement de restitution de loccipit et commence le dgagement des paules* 1l engage pour ce "aire lpaule antrieure sous la s,mp%,se en tirant lentement le "/tus saisi par mains places entre loccipit et le menton en bas, puis abaisse la tte* Lors&ue le moignon de lpaule apparaNt $ la commissure antrieure de la vulve, possibilits sont o""ertes $ laccouc%ement : - -.traire les membranes suprieures en prenant appui sur toute la longueur de l%umrus avec doigts diminuant ainsi le volume disacromial puis en relevant la.e de la traction du "/tus vers le %aut*

65 =u bien dgager le moignon de lpaule puis relever la.e de traction vers le %aut* Le reste du "/tus vient alors "acilement et la "in de laccouc%ement ne pose aucun problme*

Au moment de laccouc%ement de lpaule, si lon constate la prsence dun circulaire de cordon, on "ait passer la.e "iniculaire par dessus la tte ou par dessus lpaule* #i le circulaire est serr on sectionne le cordon entre pinces avant de poursuivre le mcanisme de dgagement* Aprs la naissance de len"ant, il scoule un certain temps Gus&u$ ce &ue les pulsations cessent dans le cordon ombilical* +urant ce temps, une grande partie du sang "uniculaire et placentaire passe c%e) len"ant* (ette &uantit de sang varie de 7O $ 1OO g* =r len"ant possde 7O grammes environ de sang* Pour ne pas priver len"ant de ce sang &ui lui revient, il "aut donc attendre &uel&ues minutes avant de ligaturer le cordon* (1l ne "aut pas trans"user, car la surc%arge de len"ant des troubles cardia&ues)* 8abituellement on sectionne le cordon entre pinces de Bic%er* La ligature du cordon se "ait $ laide dun "il de soie plate $ travers de doigt de lombilic et on lui "ait "aire une anse &uon ligature encore dans le but dviter le relEc%ement du n/ud* (e &ui donnerait lieu $ une %morragie* (e "il doit tre strile* Pour viter lop%talmie du nouveau U n, il "aut instiller dans c%a&ue /il $ ! gouttes de nitrate dargent ou Ge Gus de citron* (est la mt%ode prop%,lacti&ue de (9-+-* =n procde alors $ la cotation du #core de dAP5A9 $ 1 min et $ 7 min et Ia va de O $ 1O*
Critres
(/ur 9espiration >onus musculaire (oloration 9"le.e (ractivit laspirine) Arrt O ?ulle Atone (,anose (paleur) $ ?ulle

1
c 1OO battements Apne, cri "aible (ou irrgulier) #eulement au. e.trmits (8,ptomie) gnralise (,anose des e.trmits 5rimaces

!
h 1OO battements (ri vigoureu. (respiration vigoureuse) >oni&ue (tout le corps) 9ose (normale) 2i" avec cris

Asp%,.ie svre Asp%,.ie modre Asp%,.ie lgre

:OU! :6U: :;UW

66

bCHAP. "I

!&ITE! DE! CO&CHE! PH$!IOLO%I5&E!.

La priode de suites des couc%es stend environ $ : semaines sur la priode &ui suit laccouc%ement* -lle se termine par la priode de retour de la menstruation ou le retour des couc%es sau" dans le cas damnorr%e p%,siologi&ue de nourrice* A cette priode lorganisme maternel modi"i par la grossesse et laccouc%ement subit le c%angement destin $ le ramener $ ltat normal* (e c%angement concerne linvolution utrine et des voies gnitales basses (vulve, col, vagin), lcoulement des loc%ies, la scrtion lacte et les modi"ications gnitales* >I.1. IN(O'UTION UTERINE ET DES (OIES UTERINES BASSES. La vulve se "erme 6 % aprs accouc%ement* Le vagin reprend sa "orme primitive < Gours aprs* Le col utrin se "erme $ lintrieur vers le.trieur alors &ue pendant laccouc%ement il se dilatait de lintrieur vers le.trieur* A 1 Gours, lori"ice interne nest plus permable au doigt et le canal cervical se "erme compltement dans le courant de la !me semaine( Oe Gr) mais lori"ice e.terne na plus la "orme dune "ossette arrondie ; il a la "orme dune "ente transverse avec une lvre antrieure et une postrieure* +s aprs la dlivrance, lutrus montre un travers de doigt au0dessus de lombilic* 1l devient plus dur prenant laspect dun globe de sQret* (est ce &ui va assurer l%mostase* (es contractions donnent lieu c%e) la multipare au. tranc%es utrines* (es tranc%es sont douloureuses lors&ue laccouc%e allaite len"ant du "ait &u$ ce moment il , a libration doc,tocine* (omme >!, donner AA# ou met%ergine pour diminuer ces douleurs et baisser les pertes sanguines* $endant les 12 premiers %ours lutrus abdominal* Le 1er Gour son "ond remonte $ 1 travers de doigt au0dessus de lombilic* Le :e Gour, il est $ mi0distance entre lombilic et la s,mp%,se pubienne* &prs les 12 premiers %ours, lutrus est redevenu pelvien* -n < Gours, il perd la moiti de sa masse* 1l ne pse &ue 67O grammes* A la "in de la !e semaine, le poids tombe $ !7O g* A la "in de la : e semaine, il regagne son poids davant la grossesse (7O gr*) (e retour de lutrus $ l-tat normal sappelle involution utrine* Lin"ection et la rtention placentaire peuvent retarder le retour de lutrus $ ltat normal* (est la sub0 involution utrine* La lactation par contre "avorise linvolution* -n mme temps &ue linvolution utrine saccomplit, les dc%irures du prine, du vagin et du col se cicatrisent dune manire spontane mme si elles nont pas t sutures*

67 'urison de la pluie "erticale utrine (bone dimplantation placentaire)* -lle se "ait par reconstitution, la rgnration de la mu&ueuse (endomtre)* La cicatrisation des lambeau. %,mnau. aboutit $ la "ormation des caroncules m,rti"ormes* >I.!. 'ES 'OC%IES. (est lcoulement vulvaire de suites de couc%es* Les ou ! premiers Gours, les loc%ies sont sanglantes* -lles sclaircissent et deviennent sero U sanguinolantes Gus&uau <e Gour, sreuse vers le 17me Gour, puis tarissent au cours de ! me semaine* Par"ois, au. environs du 1 me Gour, lcoulement redevient sanglant pendant 6< %eures* (est le petit retour des couc%es*(%morragie de Paccionie) -n cas de rtention placentaire des dbris placentaires ou rtraction utrine d"ectieuse, les loc%es restent plus longtemps sanglantes et sont purulentes sil , a in"ection de lendomtre* Les loc%ies nont pas une odeur nausabonde* Leur abondance est value $ 16OO $ 17OO g (si non0in"ection)* -lles sont "ormes de dbris des cadu&ues, de caillot de sang venant des plaies cavitaires, de le.sudation des plaies cervicales et vaginales &ui ont pu se produire pendant laccouc%ement et les produits de scrtion et de des&uamation %abituels du vagin et du col* 1l "aut touGours se m"ier de labsence des loc%ies &ui traduit soit une obturation du canal par un nombre soit loubli dune compresse ou tampon intra U vaginal aprs la rparation dune pisiotomie* >I.,. SECRETION 'ACTEE. Lors de dernires semaines de la grossesse les seins sont le sige dune secrtions de colostrum, li&uide GaunEtre, pais, vritable prcurseur du lait* (est un li&uide plus ric%e en protines &ue le lait proprement dit* Pendant les ou ! premiers Gours de suites de couc%es, la scrtion de colostrum augmente pour "aire place vers le !e Gour $ la monte laiteuse &ui est ltablissement de la scrtion lacte* A ce moment, les seins deviennent turgescents, "ermes, par"ois douloureu.* La pression du sein "ait sourdre &uel&ues gouttes dun li&uide blanc verdEtre &ui est le lait* La monte laiteuse saccompagne dune certaine lvation de tK, par"ois des cp%ales, malaise, bou""e de c%aleur, acclration du pouls* La monte laiteuse dure 6 U 6< %eures* La scrtion lacte est entretenue par la succion de len"ant* 1l su""it en e""et &ue la "emme cesse dallaiter son en"ant pour &ue les seins secrtent plus de lait* La scrtion peut tre basse pour des pertes de li&uide si elles sont importantes e.emple une "orte %morragie, une "orte diarr%e* (ertains mdicaments et certaines bactries circulent dans le sein maternel et passent dans le lait* 1l "aut tre prudent &uand on prescrit les mdicaments $ une "emme &ui allaite* ?*A* : La monte laiteuse saccompagne dune certaine lvation de tK (!< U !<,7K () par"ois de cp%ales, malaise, bou""e de c%aleur, acclration de pouls*

68 >I.4. MODIFICATIONS GENERA'ES. (%e) plusieurs accouc%es, le post U partum dbute par une srie des "rissons &ui sont dues $ la perte de c%aleur &ue subit la mre aprs e.pulsion du "/tus et aussi $ lenva%issement du sang par les produits de dsintgration de muscles, produits "orms par lactivit e.agre de muscles au cours du travail* L&uipe 5 reste bon pendant les suites de couc%es p%,siologi&ues* La tK est normale sau" lvation passagre de la monte laiteuse* Le pouls est lent dans le premier Gour, la respiration est lente et ample* La constipation par atonie intestinale est "r&uente* 'ne croi. urinaire survient dans les premiers Gours, la diurse atteint $ ,7 lHGour* >I.B. SOINS A DONNER A '9ACCOUC%EE. La surveillance comporte : La prise &uotidienne du pouls, de la >*A et de la tK Le.amen de linvolution utrine, les loc%ies, seins, mme les membres in"rieures $ la rec%erc%e des t%rombop%lbites, des /dmes*

Les soins locau. $ administrer consistent en un netto,age prinal deu. "ois par Gour $ laide dun f antisepti&ue tel &ue permanganate de potassium &ue lon arrose $ laide dun irrigateur* (e netto,age doit tre strictement e.terne pour ne pas introduire les germes pat%ognes $ un tage suprieur du tractus gnital et provo&uer par cons&uent une in"ection puerprale ascendante* 1l "aut netto,er par un mouvement dirig de la vulve vers lanus cest $ dire davant en arrire puis sc%er* Aprs la toilette, il "aut couvrir les parties gnitales e.ternes dun garniture de louate strile pouvant protger les organes gnitau. contre les contractions malpropres et pouvant absorber les loc%ies* (ette garniture est $ c%anger plusieurs "ois par Gour surtout aprs un c%a&ue miction et c%a&ue d"cation* 1l "aut isoler laccouc%e des personnes atteintes des maladies in"ectieuses* 1l "aut galement veiller $ lvacuation rgulire de la vessie et du rectum car la vessie trop pleine pousse le corps utrin vers larrire et "avorise la "ormation dun rtroversion utrine* +e mme un rectum trop plein peut aussi "avoriser la rtroversion en poussant le col en avant, ce &ui "ait basculer le corps en arrire* Pour prvenir la rtroversion utrine, laccouc%e doit se couc%er $ plat sur le ventre durant $ ! %eures par Gour* +e cette "aIon lutrus encore lourd retombe sous le""et de la pesanteur sur la paroi abdominale au lieu de tomber dans le cul U de U sac de +ouglas &uand la "emme est couc%e sur le dos*

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L%,gine des seins est indispensable pour viter le ramollissement et les crevasses de mamelon* 1l "aut donc successivement $ c%a&ue tte, laver le mamelon $ leau strile puis sc%er et , passer un mlange $ part gale de gl,crine et dalcool destin $ prvenir les crevasses* Puis recouvrir dune compresse strile dans un bon soutien gorge* Le lever doit tre prcoce entre la 1 e et la 6e %eure* Les mouvements au lit sont recommands, ce &ui active la circulation de retour et vite la stase veineuse &ui "avoriserait Gadis les p%lbites* Le lever aide les "onctions intestinales et vsicales* 1l "acilite la tonicit paritale et linvolution utrine*

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CHAP. "II.
D1<inition*

%(O!!E!!E M&LTIPLE.

(est le dveloppement simultan de plusieurs "/tus dans la cavit utrine* 1l peut sagir de grossesse gmellaire, triple, &uadruple, &uintuple, se.tuple ` >II.1. GROSSESSE GEME''AIRE. La "r&uence de grossesse gmellaire est en de ,! T (Pro"* LAAA3A), -lle dpend de plusieurs "acteurs : - La race : (e sont les noirs &ui ont le plus de grossesses gmellaires i*e* 1 ) : T et les asiati&ues le moins* Les "acteurs gnti&ues* ?on raciau. : la grossesse gmellaire est %rditaire dans certaines "amilles* Linducteur de lovulation : =n donne les produits car le c,clop%n,l, 8(5 LEge maternel avanc : la multipare et le groupe sanguin =* Lintervalle &ui spare la conception de larrt dune contraception orale par oestroprogestati"s* Le nombre des Gumeau. est lev &uand les conceptions surviennent dans les mois &ui suivent larrt des oestroprogestati"s* (ette %ausse est dautant plus nette &ue la conception a t plus longue*

Ori#ine $e a #rossesse #1me aire. %rossesse b. o<ula+o.re =ou b.>?/o+e9 : +eu. ovules sont "conds c%acun par un spermato)oFde distinct* Les ovules peuvent provenir c%acun dun ovaire di""rent ou du mme ovaire dans le&uel gre""es de "ollicule de 5ran" sont arrivs $ la maturation* (%a&ue "/tus a un patrimoine %rditaire indpendant par"ois "ort di""rent de celui de son conGoint* -.emple les se.es peuvent tre di""rents ("au. Gumeau.)* La double "condation se "ait en gnral au cours dun mme coFt, elle peut se "aire aussi au cours de coFts successi"s mais pendant le mme c,cle menstruel donc il , a super"condation* Par contre, de""et de super"oetation i*e* "condation successive de c,cles menstruels na Gamais t prouv* %rossesse /1ella.re u2. @ o<ula.re ou 1o2o>?/o+e : 'n seul ovule est "cond par un seul spermato)oFde* La division de lembr,on est postrieure $ la "condation* Les "/tus ont un patrimoine %rditaire identi&ue* 1ls sont touGours du mme se.e* 1ls se ressemblent comme gouttes deau de sorte &uil est di""icile de les di""rencier* Lors&ue les Gumeau. sont du mme se.e, ils sont souvent les "illes (:O T) &ue les garIons (6O T)

71 >II.!. ANATOMIE DES 5UFS GEME''AIRES. a+ DiG6#otisme. (%a&ue /u" a son placenta et son sac membraneu. complet compos de lamnios et du c%orion* La gmellaire di),gote est touGours diamnioti&ue et dc%oriale* Les placentas sont distincts, par"ois peuvent paraNtre ne "ormer &uune masse uni&ue* 3ais $ un e.amen plus attenti", on devine par"ois sur la masse maternelle une ligne de sparation, surtout $ la "ace "/tale on voit &ue ces circulations sont inadaptes (pas danastomose entre les vaisseau. de circulations)* +e la cloison membraneuse &ui spare les /u"s on retrouve touGours 6 membranes, amnios, c%orions* Les en"ants sont de mme se.e ou de se.e di""rent* ;+ MonoG6#otisme. &2.o<ula.re 1o2o4,or.al -.a12.o+.0ue : La division se "ait $ un stade prcoce par ddoublement du bouton embr,onnaire sparant vsicules amnioti&ues alors &ue le capuc%on trop%oblasti&ue est uni&ue* Le placenta est donc uni&ue* Aucun sillon de sparation sur la "ace maternelle* #ur la "ace "/tale du placenta se voient les anastomoses vides* Les membranes de l/u" sont composs dun seul c%orion et de amnios* +ans la c%orion de sparation de /u"s on retrouve uni&uement membres i*e* amnios* Au niveau circulatoire, les Gumeau. on un territoire circulatoire mais leur devenir dpend des anastomoses vasculaires* =u bien les Gumeau. donnent et reIoivent c%acun autant de sang leurs circulations sont &uilibres, ou bien lun donne plus &uil ne reIoit* 1l trans"use son "rre* 'n dsaccord circulatoire stablit, le trans"useur est touGours maigre et %,pertrop%i&ue, le trans"us est touGours grand et plt%ori&ue, souvent atteint danasaride et dascite* Les /u"s peuvent tre normau. ou lun de peut tre %,dramnioti&ue* +onc, des cas de dsaccord circulatoire peut avoir tous les degrs possibles* Les "/tus peuvent mourir in utero ou , tre retenus* Lun des "/tus peut mourir et lautre continuer $ vivre* #elon lEge de la grossesse, le "/tus mort se dissout, se momi"ie ou se mussre (la peau tombe)* Lors&uil se momi"ie, il est comprim par son con"rre, cest le "/tus pap,raceu. ou compressius* &2.o<ula.re 1o2o4,or.al 1o2oa12.o+.0ue : La division se "ait $ un stade beaucoup plus prcoce par ddoublement de la pla&ue emb,onaire aprs &ue la vsicule amnioti&ue se soit dG$ di""rencie* Le placenta est uni&ue, le sac membraneu. est entirement commun au. "/tus* =n trouve donc &uun c%orion, &uon amnios* Aucune cloison ne spare les "/tus* Les "/tus sont touGours de mme se.e* 1ls sont %abituellement libres ou peuvent tre souds (#iamois)* 1ls sont souds en miroir par la mme rgion gardant la s,mtrie des tEc%es embr,onnaires (@ =p%alopages ou .,p%opages)* Les soudures par le cordon* Les t%oracopages @ les "/tus sont souvent des "illes*

72 &2.o<ula.re : La division se "ait $ un stage trs prcoce par le ddoublement portant sur le blastomre lui U mme* L/u" gmellaire uni U ovulaire ne di""re en rient du point de vue anatomi&ue de l/u" bi U ovulaire*

Con- /sion : >ous les Gumeau. di),gotes naissent dans les poc%es dic%oriales* Les Gumeau. dvelopps dans une poc%e monoc%oriale sont touGours mono),gotes* 3ais tous les Gumeau. dvelopps dans poc%es dic%oriales ne sont pas di),gotes* La monoc%orie est un critre sQr de mono),gotisme, la dic%orie nen est pas un de di),gotisme* >II.,. DIAGNOSTIC C'INI&UE DE 'A GROSSESSE GEME''AIRE. La naissance inattendue des Gumeau. constitue souvent pour la mre une rupture dsagrable et pour laccouc%ement une ve.ation et mme une atteinte $ sa rputation* Le diagnostic est gnralement possible par"ois ds le 1 er e.amen prnatal, $ la condition de touGours penser $ lventualit davoir une grossesse gmellaire : - Lapparition prcoce des troubles s,mpat%i&ues e.agrs* - Le volume utrin trop volumineu. par rapport $ lEge de la grossesse - La notion dantcdents de gmellit, constituent les signes de prsomption &ui doivent "aire soupIonner une grossesse gmellaire* Lors dun e.amen ultrieur les dimensions e.agres de labdomen, la %auteur utrine &ui nest pas $ lc%elle de stade de la grossesse, la perception des membranes parties "/tales c%e) une patiente &ui stonne de sentir les mouvements acti"s un peut partout, laudition des battements cardia&ues "/tau. de part et dautre de la ligne mdiane, constituent les signes de probabilit de gmellit* (e diagnostic est souvent dailleurs vo&u par une multipare &ui delle0mme en demande la con"irmation* La palpation permet da""irmer le diagnostic lors&uelle reconnaNt : - Le.istence de 6 pJles "/tau. ( ttes et siges) - Le.istence de ! pJles "/tau., lun se trouve au U dessus du dtroit suprieur ou dans une "osses ilia&ue, le me dans un %,poc%ondre, le !e plus ou moins pro"ondment engag dans le.vation pelvienne* Lors&uon ne perIoit &ue pJles, le diagnosti&ue de la gmellit peut tre pose : - Les pJles sont de mme nom (e.* la tte)* - Les pJles sont trs rapproc%s lun de lautre ou appartenir dans un "/tus (par e.emple lun occupe le dtroit suprieur, lautre la "osse ilia&ue)* - Les pJles sont trs loigns ( plus de !O cm), apprciation plus trompeuse - Les pJles paraissent disproportionns lun par rapport $ lautre* La palpation est souvent rendue di""icile par la tension e.terne de lutrus li $ la coe.istence dun %,dramnios ou adiposit e.cessive* L%,dramnios c%roni&ue dun des /u"s est "r&uent dans la gmellit*

73 -n conclusion, le diagnostic de gmellit est touGours "ond sur le volume e.cessi" de lutrus eu gard $ lEge prsum de la grossesse, sur la perception de plusieurs e.trmits "/tales ou de pJles de mme nom et sur lauscultation de "o,ers de battements cardia&ues distincts* Lc%ograp%ie A permet de dtecter une grossesse multiple ds le stade embr,onnaire mais avec beaucoup de prcisions $ partir de 1:e, 1<me semaine $ une priode oM le.amen radiologi&ue est dconseill* La 9. permet de con"irmer le diagnostic mais nest conseill &u$ la "in de la grossesse* -lle prcise la position du "/tus* L Les prsentations dans la grossesse gmellaire* * L Position des "/tus Gumeau.

Les Gumeau. en prsentation cp%ali&ue (!< T) - Lun $ cJt de lautre Gumeau Les Gumeau. en prsentation de sige (17 T) - Lun au dessus de lautre Gumeau Les Gumeau. en prsentation transversale - Lun au devant de lautre Gumeau Lun en prsentation cp%ali&ue, lautre en prsentation de sige (!7 T) Lun en prsentation transversale, lautre en prsentation cp%ali&ue (: T) Lun en prsentation transversale, lautre en prsentation de sige (: T) -.prience "aite sur OO personnes gmellaires : Le 1er Gumeau est souvent en prsentation cp%ali&ue (;7 T) Le me Gumeau est souvent en prsentation de sige (7O T)

L -volution de la grossesse gmellaire* La grossesse gmellaire va rarement $ terme, lavortement nest pas rare, laccouc%ement prmatur est trs "r&uent (6< T), l%,potrop%ie est galement "r&uente (7O T)* Linsertion du placenta sur le segment in"rieur est relativement "r&uente* La to.mie (protinurie, /dme, 8>A) est elle aussi relativement plus "r&uente (1O,7 T)* >II.4. ACCOUC%EMENT GEME''AIRE. 1l est souvent un accouc%ement normal, il se dcompose en 6 temps : Accouc%ement du 1er Gumeau 1ntervalle de repos Accouc%ement du me Gumeau +livrance

a+ A--o/-"ement $/ 3remier :/mea/. Le premier accouc%ement est souvent banal* La dilatation est traNnante, asse) longue en raison de linsu""isance des contractions utrines dues $ la surdistension* Les d"auts de "le.ion et de rotation de la tte "/tale sont plus "r&uents &ue dans laccouc%ement ordinaire* Ltiologie de ces troubles peut tre rec%erc%e non seulement dans la distension utrine et dans linclinaison "/tale mais en tenant compte du "ait &ue les Gumeau. sont souvent %,potrop%i&ues et prmaturs et &ue la tte "/tale sadapte mal au bassin maternel

74 Ruand $ le.pulsion, elle ne.cde pas gnralement celle dun accouc%ement normal (banal)* Aprs la naissance du premier en"ant, il "aut laisser la pince %mostati&ue sur le cordon sectionn a"in dviter l%morragie du me en cas danastomose entre les circulations* ;+ Inter.a e $e re3os. Aprs la 1re naissance, lutrus cesse de contracter* (ette priode de repos est variable* +ordinaire elle est de 17 $ O minutes, mais elle peut se prolonger plusieurs %eures, e.ceptionnellement plusieurs Gours voire plusieurs semaines et lintervalle &ui spare les naissances, le placenta du premier peut se dcoller et tre e.puls lors&uil nest pas ad%rent au second* 1l "aut respecter ce temps de repos car lvacuation trs rapide de lutrus peut "avoriser l%morragie et le c%oc* 1mmdiatement aprs la naissance des premiers Gumeau., il "aut vri"ier la prsentation du me Gumeau, en cas danomalie de celle U ci, une intervention immdiate simpose* -+ A--o/-"ement $/ !me :/mea/. Aprs la priode de repos, les contractions utrines reprennent (souvent doc,tocine)* La seconde poc%e des eau. se rompt spontanment ou est rompue par laccouc%eur* Lengagement et la descente sont souvent trs "aciles souvent si le "/tus se prsente par le sommet (occipit)* Le.pulsion se "ait comme dans un accouc%ement "acile* Aprs la naissance du premier en"ant, le deu.ime Gumeau se trouve au large dans une cavit utrine insu""isamment rtracte* Laccommodation est d"ectueuse, le "/tus a tendance $ se prsenter par lpaule (transverse ou obli&ue)* La CAT -o.+ A+re la su.<a2+e pour 4e 4as : Aprs laccouc%ement du premier Gumeau, "aire immdiatement le >*2*, vri"ier la position du second, si elle est longitudinale on se borne $ attendre la reprise des contractions suivie dun accouc%ement spontan en gnral "acile* #i le "/tus se prsente par lpaule, il "aut terminer tout de suite laccouc%ement, rompre les membranes et prati&uer une version par man/uvre interne* (est luni&ue cas oM lversion par man/uvre interne garde encore ses indications actuelles, car les conditions sont idalement remplies : - +ilatation complte - 'trus souple, relEc% (pendant lintervalle de repos) - 9upture de membrane e.temporance - C/tus petit* $+ 'a $1 i.ran-e. 8ormis les rares cas oM le.pulsion de larrire masse placentaire est gnralement uni&ue, par"ois r"orm, se dcolle et descend dans le vagin aprs une priode de latence de 17 minutes*

75 La dlivrance gmellaire est particulirement sanglante et voire %morragi&ue* -n e""et, la masse placentaire est importante* Le c%amps de dcollement est vaste, la contractilit et la rtractilit sont moins bonnes sur cet utrus sus U distendue* =n a souvent recours au. drivs ergots (mt%ergine)

76 >II.B. DASTOCIE GRA(E E>CEPTIONNE''E.*Cae+ a+ 'a -o ision. (est la d,stocie cre au niveau du dtroit par les prsenter (sengager) simultanment* ;+ '9a--ro-"a#e. 1l survient lors&uune prsentation tant dG$ engage, lautre vient sengager entre son Gumeau et la paroi du bassin* (ette d,stocie se produit gnralement lors&ue le premier "/tus se prsente par le sige et le second par la cp%ale* -+ '9enro/ ement $/ -or$on. (et accident e.ceptionnel ne se rencontre &ue dans des grossesse monoamnioti&ues* 1l comporte une mortalit "/tale considrable* parties "/tales tendant $ se