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artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) est caractrise par un rtrcissement du calibre des artres destination des membres infrieurs, qui entrane une perte de charge hmodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur tmoin est la chute de lIndex de Pression Systolique (lIPS) (voir encadr 1). La principale tiologie est lathrothrombose, son principal facteur de risque est le tabagisme. La classification de Leriche et Fontaine propose en 1952 distingue plusieurs stades fonctionnels de lAOMI :
- Stade I : asymptomatique - Stade II : ischmie deffort responsable dune claudication intermittente - Stade III : ischmie permanente responsable de douleurs de decubitus - Stade IV : troubles trophiques, ulcrations et/ou ncroses tissulaires La classification actuelle distingue 17 : G Lischmie deffort avec ou sans signe clinique . Lischmie deffort symptomatique est reprsente par la claudication intermittente douloureuse deffort ; elle est considre comme asymptomatique lorsquil ny a pas de traduction clinique dans les conditions dactivit usuelle du patient malgr la prsence de lsions occlusives hmodynamiquement significatives (signaux Doppler distaux anormaux ou IPS abaiss au repos en dcubitus). Cest une maladie chronique.
G Lischmie permanente ou stade de menace pour la vitalit du membre ls. Elle peut tre chronique ou aigu. Au stade chronique, lischmie permanente se manifeste par des douleurs de dcubitus,
soulages par la position pied dclive, avec une pression systolique la cheville < 50 mmHg et/ou des troubles trophiques. Dans le premier cas, le risque cardiovasculaire domine largement par rapport au risque local. Dans le cas de lischmie permanente, le risque local est prpondrant, au moins temporairement.
Source :
Conseiller scientifique : Dr Pascal Priollet, service de mdecine vasculaire et service de mdecine interne, G-H Saint-Joseph, Paris.
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SOVEREIGN - ISM
% de patients survivants Figure 1 Survie des patients avec AOMI en fonction de lIPS.
McKenna M. et al. Atherosclerosis 1991 ; 87 : 119-128.
100
40
20
0 0 2 4 Annes 6 8 10
Les recommandations amricaines publies en 2000 5 soulignaient, quant elles, un taux de mortalit totale 5 ans des claudicants gale 30 % comparativement aux patients du groupe contrle et ce, aprs ajustement des facteurs de risque tels que lhyperlipidmie, le tabagisme et lhypertension artrielle.
et 6,5 fois chez la femme dans la cohorte de Framingham) et plus prcoce de 10 ans en moyenne que chez le non-diabtique. Elle volue bas bruit. Un dpistage systmatique par cho-doppler avec mesure de lIPS (voir encadr 1) se justifie chez les diabtiques : - gs de plus de 40 ans ; - dont le diabte date de 20 ans ou plus ; - en cas de facteurs de risque vasculaire associs. Ce dpistage est rpt tous les 5 ans ou plus souvent en cas de facteurs de risque associs. Les cibles de prvention secondaire de la maladie athromateuse sont plus strictes que chez les non-diabtiques : PA < 130/80 mmHg, voire < 125/75 mmHg en cas de protinurie ; triglycrides < 1,5 g/L (et LDL-cholestrol < 1 g/L). Tout trouble trophique chez un sujet diabtique doit faire rechercher sans dlai une AOMI qui doit tre quantifie avant toute dcision damputation.
Encadr 1
patient diabtique 1 Chez le patient diabtique, lAOMI est plus frquente (incidence 3,5 fois plus leve chez lhomme
G Le
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- mortalit de 1,6 % par an chez les artritiques dpists avant 45 ans, - mortalit de 4,2 % par an si dpistage entre 45 et 65 ans, - mortalit de 9,6 % par an si dpistage au-del de 65 ans, G linsuffisance coronarienne associe : mortalit multiplie par 2, G lassociation ventuelle au diabte : AOMI quatre fois plus frquente chez le diabtique que chez le sujet non diabtique, et risque damputation multipli par 10 20 par rapport au non diabtique, G la poursuite du tabagisme. Les formes initialement graves de lAOMI ont bien sr une volution plus dfavorable : ainsi, aux stades III et IV de Leriche et Fontaine (ischmie critique), les chiffres sont les suivants : G mortalit de 18 % un an, G 6 % damputation (majeure) un an, G mortalit 2 ans des amputs majeurs gale 50 %.
- 14 % des claudicants feront un accident coronarien clinique non mortel ; - latteinte coronaire ( rechercher systmatiquement : ECG, preuves deffort, scintigraphie, coronarographie) est prsente dans la moiti des cas ; G vasculaires crbraux : - 40 % des artritiques ont au doppler une lsion carotidienne qui est significative dans 15 % 20 % des cas ; - mais aprs 5 ans de suivi, on note 12,4 % dAVC et 1,6 % de chirurgie carotidienne.
Il sagira dinstaurer des mesures dhygine de vie et notamment dencourager lexercice physique quotidien dintensit modre pendant au moins 30 minutes, une ducation thrapeutique structure et enfin prescrire des traitements mdicamenteux du risque vasculaire. En effet, le risque cardiovasculaire tant, niveau gal dIPS, comparable que lAOMI soit symptomatique ou non (claudication intermittente), il est recommand, par extrapolation, dinstaurer chez le patient asymptomatique un traitement mdicamenteux au long cours sur la base de ce qui est recommand pour le patient symptomatique claudicant afin de prvenir la survenue dvnements cardiovasculaires :
G
Le clopidogrel a dmontr sa supriorit defficacit versus aspirine en prvention secondaire des vnements lis lathrothrombose.
Ltude CAPRIE 14, large essai international, randomis, en double aveugle, a valu lefficacit du clopidogrel (75 mg/j) versus aspirine (325 mg/j) dans la rduction du risque du critre principal composite : infarctus du myocarde, AVC ischmique et mortalit vasculaire ; la scurit demploi de ces mdicaments a t galement value. Cette tude a t conduite auprs de patients ayant eu rcemment un vnement majeur cardiovasculaire : AVC ischmique datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois, infarctus du myocarde datant de quelques jours moins de 35 jours et AOMI tablie.
Figure 2 - Rsultat defficacit. Rduction du Risque Relatif (RR) de survenue dun vnement ischmique. 14
- anti-agrgant plaquettaire (AAP) : aspirine faible dose (75 160 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j) ; Les recommandations de la HAS ont rappel que: laspirine faibles doses est valide dans la prvention secondaire de lathrosclrose en gnral avec un meilleur rapport cot/bnfice que celui du clopidogrel, mais son efficacit est moins bien documente que celle du clopidogrel chez les patients ayant une AOMI 1,16. Laspirine na pas lAMM dans lindication AOMI. - statine ; - inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine dinstauration progressive par paliers de 2 4 semaines, sous surveillance de la pression artrielle et de la cratininmie.
G Un bilan de la diffusion des lsions athromateuses est impratif avec la recherche dantcdents, de signes cliniques crbro-vasculaires ou coronariens, complte par la pratique dune chographie de laorte abdominale, un ECG de repos et un cho-doppler des carotides.
7,6 %
IC 95 % (-6,9 +20,1)
5,2 %
IC 95 % (-7,9 +16,7)
19,2 %
IC 95 % (+5,3 +31)
IDM
8,7 %
IC 95 % (+0,3 +16,5)
* Survenue du premier vnement du critre combin : IDM, AVC ischmique, dcs dorigine vasculaire.
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bose avaient t identifis pour 12 422 sujets de la cohorte. Le critre principal tait les taux de mortalit cardiovasculaire, dinfarctus du myocarde et dAVC.
G A un an, le taux de lensemble des vnements majeurs cardiovasculaires dfinissant le critre principal tait gal 4,24 % : soit 4,69 % pour les patients prsentant une atteinte athrothrombotique documente versus 2,15 % pour ceux cumulant plusieurs facteurs de risque.
G Parmi les patients athrothrombotiques, les taux de mortalit cardiovasculaire, dinfarctus du myocarde ou dAVC taient les suivants : 4,52 % pour ceux souffrant de coronaropathie, 6,47 % pour les patients aux antcdents dAVC, et 5,35 % pour les malades prsentant une AOMI. Lincidence de tels vnements (mortalit cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou hospitalisation pour accident athrothrombotique) tait gale 15,20 % pour les coronariens, 14,53 % pour les malades prsentant des antcdents dAVC et 21,14 % pour ceux prsentant une artriopathie oblitrante des membres infrieurs.
% de patients 32 28 24 1 localisation (n = 42 716) 20 16 12 8 4 0 Mort CV IDM non fatal AVC non fatal Mort CV, IDM, et/ou AVC Mort CV, IDM, AVC et/ou hospitalisation p < 0,001 2 localisations (n = 9 542) 3 localisations (n = 1 132) Nombre de localisations symptomatiques Aucune (facteurs de risque vasculaires uniquement, n = 11 587)
G Laugmentation de cette incidence tait corrle aux nombres de sites symptomatiques de la maladie athrosclreuse atteignant 5,31 % pour les patients haut risque vasculaire ( 3 facteurs de risque) sans localisation symptomatique de la maladie, contre 12,58 % pour ceux prsentant une localisation, 21,14 % pour 2 localisations de la maladie athrosclreuse, et 26,27 % pour 3 localisations (p < 0,001).
Ce registre de suivi sur un an de patients haut risque vasculaire objective clairement que le risque athrothrombotique est dautant plus lev que la maladie est diffuse (voir graphe). La population artritique est celle qui prsente le plus grand nombre dvnements cardiovasculaires.
Pourcentage dvnements cardiovasculaires aprs un suivi de 1 an en fonction des localisations de la maladie athrothrombotique.
- Sur le critre principal, la rduction du risque relatif tait de 8,7 % en faveur du clopidogrel (versus aspirine) dans la population globale de ltude (p = 0,045). - Cette supriorit defficacit du clopidogrel a particulirement bnfici aux sujets artritiques chez qui une rduction relative au global des vnements est de 23,7 %. - Sur le critre de survenue dinfarctus du myocarde, la rduction du risque relatif tait de 19,2 % versus aspirine sur la population totale. - Le bnfice du clopidogrel est amplifi dans le sous groupe des patients diabtiques artritiques: le taux dvnements annuel tait de 15,6 % dans le groupe clopidogrel et de 17,7 % dans le groupe aspirine, avec une rduction du risque absolu de 2,1 % (p = 0,042), (voir figure 2 15).
Le clopidogrel a de plus prsent une tolrance et une scurit demploi suprieure laspirine, notamment dans les complications gastro-intestinales. Lutilisation de laspirine faible dose (75 160 mg) ou du clopidogrel est recommand chez le diabtique de type 2 artritique13. Le clopidogrel est recommand chez les patients diabtiques artritiques claudicants13. Dautres publications ont depuis corrobor ces rsultats, une mta-analyse16 ayant inclus 5 tudes et au total 1 029 patients conclut labsence de preuves dmontres de supriorit defficacit de laspirine versus placebo dans la prvention des vnements cardiovasculaires majeurs chez les patients artritiques.
Conclusion
Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs ne doit plus tre nglige et doit tre prise en charge au plus tt. Puissant marqueur de risque cardiovasculaire (ce risque tant dautant plus grand que lIPS est bas ou quil existe une mdiacalcose), le patient souffrant dAOMI doit bnficier dune stratgie de prvention secondaire dont lefficacit est dmontre. Cette stratgie est base sur lducation du patient et le traitement mdicamenteux de lathrosclrose (AAP + IEC + statine) qui permettent de rduire le risque vasculaire local et cardiovasculaire global. Il faut tout prix agir avant quil ne soit trop tard. I Dr Sylvie Le Gac
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