Pour mieux soigner, des mdicaments carter: bilan 2014

Rsum G Pour aider choisir des soins de qualit, et viter les dgts, nous avons mis jour dbut 2014 le bilan des mdicaments carter pour mieux soigner. G Lvaluation par Prescrire de la balance bnfices-risques dun mdicament dans une situation donne repose sur une procdure rigoureuse: recherche documentaire mthodique et reproductible ; dtermination de critres defficacit pertinents pour les patients, hirarchisation des donnes scientifiques selon leur niveau de preuves, comparaison versus un traitement de rfrence, prise en compte des effets indsirables et de leur part dinconnues. G En 2014, le bilan porte sur les mdicaments analyss dans Prescrire durant quatre ans, de 2010 2013.Cette analyse recense 68 mdicaments dont la balance bnfices-risques est dfavorable dans toutes les situations cliniques pour lesquelles ils sont autoriss. Le plus souvent, quand un traitement mdicamenteux apparat souhaitable, dautres options ont une meilleure balance bnfices-risques. G Dans dautres cas, il nexiste pas doption mdicamenteuse satisfaisante. Mme dans les situations graves, une impasse thrapeutique ne justifie pas dexposer les patients des risques graves, quand lefficacit clinique nest pas dmontre. Certains mdicaments peuvent tre utiliss dans le cadre dune recherche clinique, mais condition que les patients soient informs que la balance bnfices-risques est mal cerne, et que les rsultats de cette recherche aident cerner lefficacit et les risques de ces mdicaments. Dans les autres cas, mieux vaut se concentrer sur des soins utiles pour aider le patient supporter labsence doption capable de changer le pronostic, au-del de leffet placebo.
Rev Prescrire 2014 ; 34 (364) : 137-143.

a publication par Prescrire en fvrier 2013 dun bilan des mdicaments carter pour mieux soigner a t suivie de nombreux messages et de remerciements, dchos dans les mdias, montrant lintrt des soignants et des patients pour ce type dinformation (1). Le nombre important de tlchargements de ce document partir du site internet Prescrire en est un autre indicateur. Quelques messages dincomprhension nous ont aussi t adresss. Nous avons publi les plus reprsentatifs dans la rubrique Prescrire en questions du n 360 doctobre 2013 (2). Dbut 2014, nous mettons jour ce bilan recensant des cas flagrants de mdicaments plus dangereux quutiles, carter des soins, avec un an supplmentaire danalyse. Lobjectif reste le mme : aider choisir des soins de qualit, pour dabord ne pas nuire aux patients et pour viter les dgts.

Le rsultat dune mthode able, rigoureuse, indpendante Sur quelles donnes repose ce bilan de mdicaments carter ? Quelle est notre mthode pour dterminer la balance bnfices-risques dun mdicament ? Ce bilan porte sur les mdicaments dont lanalyse dtaille a t publie dans Prescrire de 2010 2013, soit 4 annes. Il peut sagir danalyses nouvelles, par exemple sur de nouvelles spcialits ou nouvelles indi-

cations, mais aussi de suivis dvaluation, tant sur les effets indsirables que sur les donnes defficacit. LAssociation Mieux Prescrire, association sans but lucratif (loi de 1901) qui publie la revue Prescrire, sest donne pour mission d uvrer, en toute indpendance, pour des soins de qualit, dans lintrt premier des patients (article 1 de ses statuts). Un des principaux objectifs de Prescrire est dapporter aux professionnels de sant, et travers eux, aux patients, des informations claires, synthtiques, indpendantes des conflits dintrts commerciaux ou corporatistes, fiables et actualises, dont ils ont besoin pour leur pratique. Lorganisation de Prescrire rpond ces principes afin de garantir la qualit des informations apportes ses abonns : une quipe de rdaction issue de diverses professions de sant et modes dexercice, une absence de conflit dintrts des membres de cette quipe, lappui sur un vaste rseau de relecteurs (spcialistes trs divers, mthodologistes et praticiens reprsentatifs du lectorat), de multiples contrles qualit tout au long de la rdaction dun article (lire lhistoire collective du chemin dun texte de lquipe Prescrire sur le site www.prescrire.org). Et surtout, un principe inaltrable dindpendance. Prescrire est finance intgralement par ses abonns. Les firmes, corporations, pouvoirs publics ou organismes chargs de lorganisation des systmes de soins nont aucune prise financire sur le contenu des productions Prescrire.

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Ouvertures
Comparaison aux options de rfrence. Larrive de nouveaux mdicaments, de nouveaux lments dvaluation, de nouvelles donnes sur les effets indsirables remet constamment en question la balance bnfices-risques et le choix des options thrapeutiques. Tous les mdicaments ne se valent pas. Dans certaines situations, des mdicaments sont utiles: ils apportent un progrs thrapeutique par rapport dautres options. Dautres mdicaments sont plus nocifs quutiles et sont carter de la panoplie thrapeutique (2). Lvaluation des mdicaments par Prescrire sappuie sur une recherche documentaire mthodique et reproductible, et un travail collectif danalyse selon une procdure tablie: hirarchisation des donnes defficacit avec priorit aux donnes de plus fort niveau de preuves, cest-dire celles issues dessais comparatifs randomiss, en double aveugle, bien conduits; comparaison au traitement de rfrence (mdicamenteux ou non), avec dtermination prcise du meilleur traitement comparateur; dtermination des critres dvaluation clinique les plus pertinents pour les patients, en cartant souvent les critres intermdiaires, tels quun simple rsultat biologique, sans preuve dune efficacit sur la qualit de vie des patients (3). Analyse attentive des effets indsirables. Lanalyse des effets indsirables dun mdicament est plus complexe, car ils sont souvent moins tudis que lefficacit. Ce dcalage est prendre en compte. Pour constituer le profil deffets indsirables, lanalyse sappuie sur les divers signaux apparus au cours de lexprimentation, les parents pharmacologiques du mdicament, les donnes de pharmacologie animale. Au moment de lautorisation de mise sur le march (AMM) beaucoup dincertitudes persistent. Certains effets indsirables rares mais graves nont pas t reprs lors des essais, et le sont parfois seulement aprs plusieurs annes dutilisation chez un grand nombre de patients (2).

Pour mieux soigner, des mdicaments carter

Donnes empiriques, exprience personnelle : sous leffet de biais importants. Lvaluation empirique de la balance bnficesrisques dun mdicament, base sur lexprience personnelle, est importante pour imaginer des pistes de recherche, mais elle est sous leffet de biais importants qui rendent ses rsultats de trs faible niveau de preuves. Ainsi, certaines volutions particulires sont signales, sans que lon sache dans quelle mesure le mdicament en est la cause. Quel est le rle dautres facteurs: lvolution naturelle de la maladie, leffet placebo, leffet dun autre traitement pris linsu du soignant, une modification du mode de vie ou de lalimentation, etc.? Et quand une amlioration est observe chez certains patients, lvaluation empirique ne permet pas de dnombrer les autres patients aggravs par la mme intervention. Les donnes exprimentales obtenues chez des patients ayant particip des essais cliniques, particulirement des essais randomiss en double aveugle versus traitement de rfrence, sont le principal moyen dcarter les biais auxquels expose une valuation ne comportant que lobservation non comparative dun nombre limit de patients (2). Maladies graves en impasse thrapeutique : une attention aux consquences pratiques. En situation dimpasse thrapeutique dans une maladie grave, titre individuel, les patients font des choix divers : du refus de tout traitement, jusqu lessai de tout mdicament ayant une faible probabilit de procurer une amlioration passagre mme au risque deffets indsirables graves. Dans certaines situations dont lissue fatale est prvisible relativement court terme, des soignants estiment justifi de tenter des traitements de dernire chance, sans toujours en avertir les patients, ou en leur fournissant une information tronque, sciemment ou non. Pourtant, les patients en impasse thrapeutique ne sont pas des cobayes. Il est trs utile que les patients soient inclus dans une recherche clinique, en connaissance des risques, en sachant que les bnfices esprs sont incertains. Les cher-

cheurs doivent publier les rsultats de ces exprimentations afin de faire voluer les connaissances. Mais le choix pour un patient de ne pas participer un essai rigoureux ou de refuser un traitement de dernire chance, dont la balance bnfices-risques est mal cerne, doit lui tre prsent comme une vritable option. Pas comme un abandon. Laccompagnement, lattention porte aux patients, les soins symptomatiques, font partie des soins la personne, mme sils ne visent pas la gurison ou le ralentissement de lvolution dune maladie. Contrairement aux essais cliniques qui comportent une forte incertitude, les mdicaments utiliss dans le cadre des soins doivent avoir une balance bnfices-risques raisonnable. Il est de lintrt collectif que lAMM soit octroye sur la base dune efficacit dmontre par rapport au traitement de rfrence et dun profil deffets indsirables acceptable au vu de la situation, car une fois lAMM accorde, en gnral, lvaluation de lefficacit dun mdicament ne progresse plus, ou lentement (2). 68 mdicaments plus dangereux quutiles De 2010 2013, lanalyse des dossiers par Prescrire recense 68 mdicaments plus dangereux quutiles commercialiss en France. Nous les prsentons ci-aprs par classe thrapeutique, puis par ordre alphabtique de dnomination commune internationale (DCI). Il sagit : de mdicaments actifs, mais qui compte tenu de la situation clinique exposent des risques disproportionns par rapport aux bnfices quils apportent ; de mdicaments anciens dont lutilisation est dpasse, car dautres ont une balance bnfices-risques plus favorable ; de mdicaments rcents, dont la balance bnfices-risques savre moins favorable que celle de mdicaments plus anciens ; de mdicaments dont lefficacit nest pas prouve au-del dun effet placebo, et qui exposent des effets indsirables graves.

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Les principales raisons qui font que la balance bnfices-risques est dfavorable sont expliques au cas par cas. Quand de meilleures options existent, nous les exposons brivement. Parfois, il sagit dune situation clinique pour laquelle aucun autre traitement avec une balance bnfices-risques favorable nest connu, et nous le mentionnons aussi. Parmi les mdicaments signals dans notre bilan de 2013, neuf mdicaments ont t retirs du march franais par les agences ou les firmes elles-mmes, ou sont en voie de retrait, et ne figurent donc plus dans cette liste (a). Deux autres mdicaments ne figurent plus non plus, car notre r-examen de leur dossier dvaluation clinique comportant de nouveaux lments est en cours : le natalizumab (Tysabri) et le nfopam (Acupan ou autre) (b). Cancrologie Le catumaxomab (Removab) dans lascite maligne expose plus de trois quarts des patients des effets indsirables graves et une augmentation du risque dhospitalisation, voire peut-tre de la mortalit (n 319 p. 332-335). Il est plus prudent de choisir dvacuer lascite en traitement symptomatique par ponction, effectue intervalle guid par les symptmes. Le panitumumab (Vectibix) naugmente pas la dure de survie dans les cancers colorectaux mtastass, alors quil expose des effets indsirables environ 90 % des patients, dont des atteintes cutanes graves parfois lorigine dinfections mortelles, des troubles digestifs, des atteintes oculaires, des pneumopathies interstitielles, des hypersensibilits (n 301 p. 817; n 323 p. 666 ; n 351 p. 17). Il nest pas prudent de lajouter aux protocoles de chimiothrapie prouvs, tels ceux base de fluorouracil (Fluorouracil Teva ou autre) combin ou non dautres cytotoxiques selon les situations. La trabectdine (Yondelis), sans efficacit tangible dmontre par des essais comparatifs dans les cancers de lovaire et les sarcomes des tissus mous, expose des effets indsirables

graves trs frquents, digestifs, hmatologiques, hpatiques et musculaires (n 302 p. 896 ; n 326 p. 892 ; n 360 p. 792-795). Dans les cancers de lovaire, il nest pas prudent de lajouter une chimiothrapie base de sel de platine. Dans les sarcomes des tissus mous, quand les chimiothrapies nont pas t efficaces, mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques visant limiter les consquences de la maladie. Le vandtanib (Caprelsa), na pas defficacit dmontre sur la dure de survie dans les cancers mdullaires de la thyrode mtastass ou non oprables. Les essais cliniques en comparaison un placebo, comportent trop de perdus de vue (patients ayant quitt lessai avant la fin) pour dmontrer une augmentation du dlai de survie avant aggravation. Il expose des effets indsirables graves 1 patient sur 3 (diarrhes, pneumonies, hypertensions), et aussi des pneumopathies interstitielles, des torsades de pointe et des morts subites (n 342 p. 256-259). Mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques visant limiter les consquences de la maladie. La vinflunine (Javlor) est defficacit incertaine dans les cancers de la vessie avancs ou mtastass, avec une diffrence de survie limite au mieux deux mois par rapport aux soins palliatifs selon un essai clinique de faible niveau de preuves. Elle expose des effets indsirables hmatologiques frquents (dont des aplasies mdullaires), des infections graves et des troubles cardiovasculaires (torsades de pointes, infarctus du myocarde, ischmies cardiaques), ayant parfois entran la mort (n 320 p. 415; n 360 p. 792-795). Quand les chimiothrapies base de sel de platine nont pas t efficaces, mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques visant limiter les consquences de la maladie. Cardiologie Laliskirne (Rasilez), un antihypertenseur inhibiteur de la rnine, na pas defficacit dmontre en termes de diminution des accidents cardiovasculaires. loppos, un essai chez des patients diabtiques a

montr quil expose un surcrot daccidents cardiovasculaires et dinsuffisances rnales (n 290 p. 885888; n 341 p. 183 ; n 349 p. 820). Choisir parmi les nombreux antihypertenseurs prouvs avec succs est plus prudent, notamment un diurtique ou un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC). Le fnofibrate (Lipanthyl ou autre), le bzafibrate (Befizal) et le ciprofibrate (Lipanor ou autre), des hypocholestrolmiants sans efficacit prventive cardiovasculaire au-del dun effet placebo, exposent de nombreux effets indsirables, notamment cutans, hmatologiques et rnaux (n 194 p. 282-288; n271 p. 296; n 329 p. 193). Quand un fibrate est envisag, le gemfibrozil (Lipur) est le seul qui ait une certaine efficacit dmontre sur les complications cardiovasculaires de lhypercholestrolmie. Mais, il est manier avec prudence. Livabradine (Procoralan), un inhibiteur du courant cardiaque IF, expose des troubles visuels,

a- Il sagit de lalmitrine orale (Vectarion), un oxygnateur dans la bronchopneumopathie chronique obstructive ; de lassociation doses xes cafdrine + thodrnaline (Praxinor), des sympathomimtiques dintrt non dmontr sur les hypotensions ; de lindoramine (exVidora), un neuroleptique en prvention des crises de migraine; du mprobamate utilis comme anxiolytique dans ex-Kaologeais et ex-Precyclan; du nimsulide (exNexen ou autre), un anti-inammatoire non strodien (lire aussi dans ce numro page100) ; et les drivs de lergot de seigle autoriss notamment dans les dcits cognitifs neurosensoriels lis lge : la dihydroergocristine (ex-Iskdyl), la dihydroergocryptine (dans ex-Vasobral) la dihydroergotoxine (Hydergine), la nicergoline (ex-Sermion ou autre) (lire dans ce numro page135). b- Le natalizumab, un immunodpresseur dans la sclrose en plaques gurait dans le bilan 2013 des mdicaments carter en raison de ses effets indsirables graves, notamment des leucoencphalopathies parfois mortelles et des ractions dhypersensibilit (n 333 p. 508). Le nfopam, un antalgique non opiode daction centrale, y gurait en raison de ses effets indsirables graves dont des convulsions, des hypersensibilits parfois graves (dont des chocs anaphylactiques et des dmes de Quincke), des hpatites et des dpendances (n 324 p. 738-739 ; n 361 p. 825). Deux autres mdicaments ny gurent plus non plus car leurs risques apparaissent dimportance moindre. La triple association doses xes amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide (Exforge HCT) y gurait notamment en raison de lincitation dbuter demble un traitement antihypertenseur par une thrapie (n 325 p. 809). Le triparatide (Forsteo), un peptide analogue de lhormone parathyrodienne, y gurait notamment en raison de tumeurs osseuses observes chez lAnimal (n 315 p. 18). Contrairement ce qui a t mentionn dans la version papier du n 364, le pazopanib (Votrient) na pas fait partie de la liste des mdicaments carter de fvrier 2013.

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Ouvertures
des bradycardies parfois svres et autres troubles du rythme cardiaque. Elle napporte pas de progrs dans langor ni dans linsuffisance cardiaque (n 278 p. 806 ; n 321 p. 488 ; n 348 p. 729 ; n 350 p. 900). Dans langor, on dispose de traitements prouvs et efficaces : des btabloquants, voire lamlodipine (Amlor ou autre) ou le vrapamil (Isoptine ou autre), des inhibiteurs calciques. Dans linsuffisance cardiaque, il existe de bien meilleurs choix: sabstenir dajouter un mdicament au traitement dj optimis, ou utiliser un btabloquant defficacit dmontre sur la mortalit. Le nicorandil (Adancor ou autre), un vasodilatateur sans efficacit dmontre au-del de leffet symptomatique en prvention de la crise dangor deffort, expose des ulcrations cutanomuqueuses parfois graves (n 321 p. 514 ; n 336 p. 742-743 ; n 342 p. 268; n 345 p. 516). Choisir un driv nitr en prvention de la crise dangor deffort est plus prudent. La trimtazidine (Vastarel ou autre), une substance aux proprits incertaines utilise dans langor sans efficacit dmontre au-del dun modeste effet symptomatique, notamment lors de tests deffort, expose des syndromes parkinsoniens, des hallucinations et des thrombopnies (n 342 p. 260-261; n 357 p. 507). Il est beaucoup plus prudent de choisir des traitements mieux prouvs dans langor: certains btabloquants, voire lamlodipine ou le vrapamil, des inhibiteurs calciques. Dermatologie - Allergologie Le tacrolimus dermique (Protopic), un immunodpresseur dans leczma atopique, expose des risques de cancers cutans et de lymphomes, disproportionns avec une efficacit peu diffrente de celle dun dermocorticode (n 245 p. 805-809; n 311 p. 653; n 331 p. 393; n 343 p. 345 + 361). Il est beaucoup plus prudent de choisir un dermocorticode gr bon escient dans les pousses. La mquitazine (Primalan), un antihistaminique H1 sdatif et atropinique dans les allergies, defficacit modeste, expose plus que dautres antihistaminiques H1 des troubles

Pour mieux soigner, des mdicaments carter

du rythme cardiaque par allongement de lintervalle QT de llectrocardiogramme chez les patients dont lisoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 mtabolise lentement, et en cas dassociations avec des mdicaments inhibiteurs de cette isoenzyme (n 337 p. 819). Choisir un antihistaminique non sdatif et non atropinique tel que la loratadine (Clarityne ou autre) ou la ctirizine (Zyrtec ou autre) est beaucoup plus prudent. La promthazine injectable (Phnergan), un antihistaminique H1 dans lurticaire svre, expose des thromboses, des ncroses cutanes et des gangrnes aprs extravasation ou injection par voie intra-artrielle par erreur (n 327 p. 59). Choisir la dexchlorphniramine injectable (Polaramine), qui ne semble pas exposer ces risques, est plus prudent (4). Diabtologie - Nutrition Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4, alias gliptines) nont pas defficacit clinique dmontre sur les complications du diabte (accidents cardiovasculaires, insuffisances rnales, atteintes neurologiques, etc.) quil sagisse de la linagliptine (Trajenta, et associe avec la metformine dans Jentadueto), de la saxagliptine (Onglyza, et associe avec la metformine dans Komboglyze), de la sitagliptine (Januvia, Xelevia, et associe avec la metformine dans Janumet, Velmetia) et de la vildagliptine (Galvus, et associe avec la metformine dans Eucreas). Ils ont un profil deffets indsirables charg, notamment des ractions dhypersensibilit graves (dont des anaphylaxies et des atteintes cutanes graves telles que des syndromes de Stevens-Johnson) ; des infections, notamment urinaires et des voies respiratoires hautes; des pancratites (n 347 p. 655 ; n 349 p. 811 ; n 352 p. 97 + 105; n 354 p. 255; n 362 p. 900). Un traitement prouv, tel que la metformine (Glucophage ou autre), le glibenclamide (Daonil ou autre) ou linsuline, sont des choix beaucoup plus raisonnables. Lorlistat (Xenical ou autre) a une efficacit modeste et temporaire en termes de perte de poids, environ 3,5 kg de plus quavec un placebo en 12 24 mois, sans preuve deffet

favorable long terme, au prix de troubles digestifs trs frquents, datteintes hpatiques, dhyperoxaluries, et de fractures osseuses chez les adolescents. Lorlistat modifie labsorption de nombreuses substances et expose des carences ou une diminution de lefficacit de certains mdicaments: vitamines liposolubles A, D, E et K, hormones thyrodiennes, certains antipileptiques. Lefficacit des contraceptifs oraux est diminue en cas de diarrhes svres (n 222 p. 740-743; n 305 p. 175; n 349 p. 829 ; n 362 suppl. 13-1-3). Les mdicaments ne permettent pas de perdre du poids de faon durable. Mieux vaut sen tenir des modifications dactivits physiques et dittiques. Douleur - Rhumatologie Antalgie. De nombreux antalgiques et anti-inflammatoires sont carter. Des options avec une balance bnfices-risques plus favorable sont disponibles. Le paractamol est lantalgique de premier choix : il est efficace dans les douleurs modres et prsente peu de danger quand sa posologie est respecte. Certains antiinflammatoires non strodiens (AINS), tels libuprofne (Brufen ou autre) ou le naproxne (Naprosyne ou autre), la plus petite dose efficace et pour une dure la plus courte possible, sont une alternative. Les coxibs : le clcoxib (Celebrex), ltoricoxib (Arcoxia) et le parcoxib (Dynastat) exposent un surcrot daccidents cardiovasculaires (dont thromboses et infarctus du myocarde) et deffets indsirables cutans par rapport dautres AINS aussi efficaces (n 344 p. 419; n 361 p. 831). La floctafnine (Idarac), un AINS autoris comme antalgique, expose des hypersensibilits parfois graves (dont des bronchospasmes et des dmes de Quincke), sans tre plus efficace (n 321 p. 498). Le ktoprofne en gel (Ketum gel ou autre) expose un surcrot de photosensibilisations (eczmas, ruptions bulleuses) par rapport dautres AINS topiques aussi efficaces (n 316 p. 114; n 319 p. 338-339 ; n 321 p. 501 + III de couv. ; n 324 p. 735; n 362 p. 899).

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 Le piroxicam (Feldne ou autre), un AINS, expose un surcrot de troubles digestifs et cutans (dont des syndromes de Lyell), sans tre plus efficace (n 321 p. 498). Ostoporose. Plusieurs mdicaments autoriss dans lostoporose sont carter car leur efficacit est au mieux modeste, alors quils exposent des effets indsirables graves. Dans cette situation, quand les moyens non mdicamenteux et lapport de calcium et de vitamine D sont jugs defficacit insuffisante, choisir lacide alendronique (Fosamax ou autre), voire le raloxifne (Evista ou autre) en alternative, a une meilleure balance bnfices-risques, malg les limites importantes de ces mdicaments. Le dnosumab (Prolia) a une efficacit trs modeste en prvention des fractures dans lostoporose et na pas defficacit clinique dmontre dans la perte osseuse au cours du cancer de la prostate. Il expose des effets indsirables disproportionns: des douleurs dorsales et musculosquelettiques, et des infections graves (dont endocardites) lies aux effets immunodpresseurs de cet anticorps monoclonal (n 329 p. 168172; n 362 p. 901). Dans la perte osseuse, on ne connat pas de mdicament satisfaisant. Le strontium ranlate (Protelos) a une efficacit modeste en prvention des rcidives de fractures vertbrales. Ses effets indsirables sont disproportionns : des troubles neuropsychiques ; des troubles cardiovasculaires dont des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires, des infarctus du myocarde, des dcs dorigine cardiovasculaire ; des hypersensibilits dont des syndromes de Lyell et des syndromes dhypersensibilit multiorganique (alias Dress) (n 338 p. 902 + 910; n 354 p. 256 + 267; n 357 p. 512; n 361 p. 820). Arthrose. Des mdicaments autoriss dans le traitement de fond de larthrose sont carter, car ils nont pas defficacit dmontre au-del de leffet placebo, mais des effets indsirables notables. Choisir le paractamol en traitement de premier choix de la douleur, en matrisant sa posologie, est plus prudent. Un antiinflammatoire non strodien choisi

avec soin et surveill avec attention est parfois une option acceptable. La diacrine (Art 50 ou autre), expose des troubles digestifs (dont des hmorragies digestives et des mlanoses coliques), des dmes de Quincke et des hpatites (c)(n 282 p. 273-274; n 321 p. 153). La glucosamine (Voltaflex ou autre) expose des ractions allergiques (angidmes, nphropathies interstitielles aigus) et des hpatites (n 300 p. 732 ; n 323 p. 663 ; n 353 p. 183). Divers. Dautres mdicaments utiliss principalement en rhumatologie sont carter. Des myorelaxants sans efficacit dmontre : le mthocarbamol (Lumirelax) expose de nombreux effets indsirables, dont des troubles digestifs et des atteintes cutanes (dont des angidmes) ; et le thiocolchicoside (Coltramyl ou autre) expose des diarrhes, des gastralgies, et semblet-il des convulsions (n 282 p. 258; n 321 p. 498 ; n 313 p. 833). Il nest pas justifi dexposer les patients ces effets indsirables pour des douleurs musculaires. Choisir un traitement efficace sur la douleur, tel le paractamol en matrisant sa posologie, est plus prudent. La quinine (Hexaquine, Okimus, Quinine vitamine C Grand) dans les crampes, expose des effets indsirables graves, parfois mortels : des ractions anaphylactiques, des troubles hmatologiques (dont des thrombopnies, des anmies hmolytiques, des agranulocytoses, des pancytopnies), des troubles du rythme cardiaque, disproportionns au regard dune efficacit faible (n 337 p. 820; n 344 p. 421). On ne connat pas de mdicament avec une balance bnfices-risques favorable dans les crampes; des tirements sont parfois utiles (n 363 p. 930-931). La spcialit Colchimax (colchicine + poudre dopium + timonium) en raison de la prsence de la poudre dopium et du timonium qui masquent les diarrhes, un des premiers signes de surdose parfois mortelle de la colchicine (n 350 p. 901). Choisir dabord un anti-inflammatoire non strodien, voire la colchicine seule (Colchicine Opocalcium) est beaucoup plus prudent.

Lassociation dexamthasone + salicylamide + salicylate dhydroxythyle (Percutalgine) (n 345 p. 505), et lassociation prednisolone + salicylate de dipropylne glycol (Cortisal) (n 338 p. 898) en application cutane exposent aux effets indsirables des corticodes et aux ractions dhypersensibilit des salicyls. Dautres options ont une balance bnfices-risques plus favorable pour soulager la douleur en cas dentorse ou de tendinite, en complment de mesures non mdicamenteuses (repos, glace, attelles, etc.), telles que le paractamol oral en matrisant sa posologie, ou libuprofne topique (Advil gel ou autre). Gastro-entrologie La dompridone (Motilium ou autre) et le dropridol (Droleptan), des neuroleptiques, exposent des troubles du rythme ventriculaire et des morts subites, disproportionns par rapport aux symptmes traits, les reflux gastro-sophagiens (uniquement pour la dompridone) et les nauses et vomissements (n 340 p. 108 ; n 341 p. 196 ; n 353 p. 182). Dans le reflux gastrosophagien, dautres mdicaments ont une balance bnfices-risques beaucoup plus favorable, tels les antiacides ou lomprazole (Mopral ou autre). Quand un neuroleptique antimtique parat souhaitable, mieux vaut choisir le mtoclopramide (Primpran ou autre), la plus faible dose possible, le moins longtemps possible, et avec beaucoup de prudence. Le prucalopride (Resolor), un mdicament apparent aux neuroleptiques et autoris dans la constipation chronique, a une efficacit modeste, chez environ un patient sur six. Son profil deffets indsirables est mal cern, notamment les effets indsirables cardiovasculaires (palpitations, accidents cardiovasculaires ischmiques, doutes sur un allongement de lintervalle QT de llectrocardiogramme) et les risques tratognes (n 328 p. 90-94; n 339 p. 16).
c- Fin 2013, le comit europen de pharmacovigilance (PRAC) a recommand la suspension des AMM des spcialits base de diacrine en raison de ces risques. Un retrait du march en 2014 est prvisible (rf. 5).

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Ouvertures
Une constipation ne justifie pas dexposer de tels risques. Quand des mesures dittiques ne suffisent pas, les laxatifs de lest et les laxatifs osmotiques, ou trs ponctuellement dautres laxatifs (lubrifiants, stimulants, ou par voie rectale), grs avec patience et minutie, sont des choix moins risqus que le prucalopride. Gyncologie Endocrinologie La tibolone (Livial), un strode de synthse dans le traitement hormonal substitutif de la mnopause, a des proprits androgniques, estrogniques et progestatives. Elle expose des troubles cardiovasculaires, des cancers du sein ou de lovaire, etc. (n 223 p. 807-811; n 320 p. 432). Quand un traitement hormonal est choisi malgr ses risques, une association estroprogestative la plus faiblement dose et pendant la dure la plus courte possible est loption la plus raisonnable. Hmatologie Le fer dextran (Ferrisat) expose davantage dhypersensibilits que les autres spcialits base de fer injectable disponibles, sans bnfice supplmentaire (n 349 p. 819). Infectiologie La moxifloxacine (Izilox), un antibiotique fluoroquinolone pas plus efficace que dautres, expose des syndromes de Lyell, des hpatites fulminantes, et un surcrot de troubles cardiaques (n 231 p. 565-568; n 305 p. 174; n 327 p. 12). Choisir une autre fluoroquinolone telle la ciprofloxacine (Ciflox ou autre) ou lofloxacine (Oflocet ou autre) est beaucoup plus prudent. La tlithromycine (Ketek), un antibiotique macrolide sans avantage sur les autres, expose un surcrot dallongements de lintervalle QT de llectrocardiogramme, dhpatites, de troubles visuels et de pertes de connaissance (n 233 p.731-734 ; n 316 p. 115; suppl. n 362 16-18). Choisir un autre macrolide telle

Pour mieux soigner, des mdicaments carter

la spiramycine (Rovamycine ou autre) est plus beaucoup plus prudent. Neurologie Maladie dAlzheimer. Les mdicaments de la maladie dAlzheimer disponibles en 2014 ont une efficacit minime et transitoire. Ils sont peu maniables en raison des effets indsirables disproportionns et exposent de nombreuses interactions. Aucun de ces mdicaments na defficacit dmontre pour ralentir lvolution vers la dpendance et ils exposent des effets indsirables graves, parfois mortels. Or ils sont utiliss en traitement prolong et impliqus dans des interactions dangereuses (n 363 p. 23 et dans ce numro page 114). Mieux vaut se concentrer sur laide lorganisation du quotidien, le maintien dactivit, laccompagnement et laide de lentourage. Le donpzil (Aricept ou autre), la galantamine (Reminyl ou autre), la rivastigmine (Exelon ou autre), des anticholinestrasiques, exposent : des troubles digestifs dont des vomissements parfois graves; des troubles neuropsychiques; des troubles cardiaques, dont des bradycardies, des malaises et des syncopes, et des troubles de la conduction cardiaque (n 337 p. 824-825; n 340 p. 109; n 344 p. 425-426; n 349 p. 833; n 362 suppl. 12-5). La mmantine (Ebixa ou autre), un antagoniste des rcepteurs NMDA du glutamate, expose des troubles neuropsychiques tels quhallucinations, confusions, sensations vertigineuses, cphales, conduisant parfois des comportements violents, des convulsions (n 359 p. 665 ; n 362 suppl. 12-5). Divers. Dautres mdicaments utiliss dans la migraine et la maladie de Parkinson sont aussi carter. La flunarizine (Sibelium) et loxtorone (Nocertone), des neuroleptiques en prvention des crises de migraine, ont une efficacit au mieux modeste (environ une crise en moins tous les deux mois pour la flunarizine) mais exposent des troubles extrapyramidaux, des troubles cardiaques et des prises de poids (n 321 p. 499;

n 359 p. 662). Choisir dautres options tel le propranolol (Avlocardyl ou autre) est plus prudent. La tolcapone (Tasmar), un antiparkinsonien, expose des atteintes hpatiques parfois mortelles (n 330 p. 273-279). Quand les options thrapeutiques sont puises, il est beaucoup plus prudent de choisir lentacapone (Comtan ou autre). Pneumologie - ORL Les dcongestionnants vasoconstricteurs par voies orale et nasale (lphdrine, la naphazoline, loxymtazoline, la pseudophdrine et le tuaminoheptane) exposent des troubles cardiovasculaires graves voire mortels (dont des pousses hypertensives, des accidents vasculaires crbraux, des troubles du rythme) disproportionns pour des mdicaments destins soulager des troubles bnins et dvolution rapidement favorable tels que le rhume (n 312 p. 751753 ; n 342 p. 263-264 ; n 345 p. 505 ; n 348 p. 738 + 743; n 351 p. 25; n 352 p. 103; n 361 p. 834). Lomalizumab (Xolair), un anticorps monoclonal utilis dans lasthme, expose des infections, des anaphylaxies, des maladies sriques, des thromboembolies artrielles cardiaques et crbrales (n 324 p. 730731). Une corticothrapie inhale fortes doses, voire une corticothrapie par voie orale, a une meilleure balance bnfices-risques. La pholcodine, un opiode utilis dans le traitement symptomatique de la toux, expose un risque de sensibilisation aux curares (n 349 p. 830). Ce risque grave nest pas connu avec dautres opiodes. La toux est une affection bnigne qui ne justifie pas lexposition de tels risques. Quand un mdicament actif contre la toux apparat souhaitable, mieux vaut choisir la codine ou le dextromthorphane en tenant compte de leurs limites et inconvnients (n 358 p. 818). La pirfnidone (Esbriet), un immunodpresseur, namliore pas la qualit de vie des patients atteints dune fibrose pulmonaire idiopathique, ni ne ralentit lvolution de la maladie. Elle expose des effets indsirables graves, cardiaques (dont des troubles du rythme, des coronaropathies) et

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cutans entre autres (n 350 p. 888891). Mieux vaut se concentrer sur une prise en charge symptomatique, faute de mieux. Le tixocortol (associ avec la chlorhexidine dans Thiovalone), un corticode autoris dans les maux de gorge, expose des ractions allergiques type ddmes cutanomuqueux de la face, de glossites, voire ddmes de Quincke (n 320 p. 417). Quand un mdicament semble ncessaire pour soulager les maux de gorge, choisir le paractamol en matrisant sa posologie est beaucoup plus prudent. Psychiatrie - Dpendances Antidpresseurs. Plusieurs mdicaments autoriss dans la dpression exposent plus que dautres antidpresseurs des risques graves, sans avoir une meilleure efficacit que les autres mdicaments de la dpression, qui ont en gnral une efficacit modeste, souvent dapparition lente. Choisir des antidpresseurs dont on connat le profil deffets indsirables par un plus long recul dutilisation est plus prudent. Lagomlatine (Valdoxan), defficacit non dmontre, expose des hpatites et des pancratites, des suicides et des agressions, des atteintes cutanes graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n 311 p. 646650; n 351 p. 26-28). La duloxtine (Cymbalta), un inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline, expose aux effets indsirables des antidpresseurs inhibiteurs dits slectifs de la recapture de la srotonine (IRS), et en plus des troubles cardiaques lis son activit noradrnergique, dont des hypertensions artrielles, des tachycardies, des troubles du rythme cardiaque. La duloxtine expose aussi des hpatites et des hypersensibilits avec des atteintes cutanes graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n 274 p. 486; n 303 p. 22; n 320 p. 423; n 357 p. 517). Le milnacipran (Ixel ou autre) et la venlafaxine (Effexor LP ou autre), des antidpresseurs non imipraminiques, non IRS, non inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ont

une activit srotoninergique et une activit noradrnergique. Ils exposent aux effets indsirables des antidpresseurs IRS, et en plus des troubles cardiaques lis leur activit noradrnergique, dont des hypertensions artrielles, des tachycardies, des troubles du rythme cardiaque, et des allongements de lintervalle QT de llectrocardiogramme pour la venlafaxine (n 338 p. 906 ; n 343 p. 353; n 362 suppl. 19-3-6). La tianeptine (Stablon), defficacit non dmontre, expose des hpatites, des atteintes cutanes graves parfois mortelles dont des ruptions bulleuses, et des toxicomanies (n 339 p. 25 ; n 345 p. 516 ; n 349 p. 822). Autres psychotropes. Dautres psychotropes ont des effets indsirables trop importants : Lasnapine (Sycrest) plutt moins efficace que dautres neuroleptiques dans les pisodes maniaques chez les patients atteints de trouble bipolaire, expose des hypersensibilits (angidmes, hypotensions, gonflements de la langue) parfois graves et des hypoesthsies, des effets indsirables qui sajoutent inutilement au profil deffets indsirables des neuroleptiques en gnral (n 342 p. 255 ; n 357 p. 555). La dapoxtine (Priligy), un inhibiteur dit slectif de la recapture de la srotonine (IRS), a une efficacit trs modeste en cas dinsatisfaction sexuelle en raison dun dlai djaculation trop court. Les effets indsirables sont disproportionns avec des accs dagressivit, des syndromes srotoninergiques, des syncopes (n 355 p. 343). Choisir des techniques psychocomportementales est plus prudent. Ltifoxine (Stresam), defficacit mal value dans lanxit, expose des hpatites et des hypersensibilits graves (dont des syndromes dhypersensibilit multi-organique (alias Dress), des syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell) (n 349 p. 832 ; n 351 p. 25). Quand un anxiolytique est souhaitable, il est beaucoup plus prudent de choisir une benzodiazpine pour une dure la plus courte possible.

Sevrage tabagique. Des mdicaments autoriss dans le sevrage tabagique sont carter car ils ne sont pas plus efficaces que la nicotine et exposent plus deffets indsirables. En aide mdicamenteuse au sevrage tabagique, la nicotine est le choix le plus prudent. La bupropione (Zyban), un amphtaminique, expose des troubles neuropsychiques (dont des agressivits, des dpressions, des ides suicidaires), des ractions allergiques parfois graves (dont des angidmes, des syndromes de Stevens-Johnson), des dpendances, et des malformations cardiaques congnitales en cas dexposition in utero (n 221 p. 652-657; n 339 p. 26-27 ; n 342 p. 271). La varnicline (Champix) expose des dpressions, des suicides, des ruptions cutanes graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) et des troubles cardiaques (dont des angors et infarctus du myocarde, des fibrillations auriculaires) (n 276 p. 645648; n 311 p. 666; n 342 p. 271). Agir dabord au service des patients Au-del de la dmarche active des soignants dcarter ces mdicaments de leur panoplie thrapeutique, les autorits de sant ont aussi prendre des dispositions concrtes qui protgent les patients et incitent les soignants sorienter vers des traitements balance bnfices-risques favorable. Selon lanalyse de Prescrire, la balance bnfices-risques des mdicaments cits dans ce bilan est dfavorable dans toutes les indications de lAMM. Ces mdicaments, plus dangereux quutiles, nont pas de raison valable de rester sur le march.
Prescrire

1- Prescrire Rdaction Pour mieux soigner: des mdicaments carter Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142. 2- Prescrire Rdaction Des mdicaments carter pour mieux soigner : pourquoi ? Rev Prescrire 2013 ; 33 (360) : 792-795. 3- Prescrire Rdaction Objectifs des traitements partager avec les patients Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 544-546. 4- Dexchlorpheniramin. In : Martindale The complete drug reference The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.com consult le13 dcembre 2013 :18 pages. 5- European medicines agency PRAC recommends suspension of diacer - containing medicines 6 dcembre 2013 : 2 pages.

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