RECOMMANDATIONS FORMALISEES DEXPERTS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LARRET CARDIAQUE

Co-organises par la SFAR et la SRLF avec la participation de : Conseil Franais de Ranimation Cardio-pulmonaire (CFRC) SAMU de France Socit Franaise de Mdecine dUrgence (SFMU) Croix Rouge Franaise Socit Franaise de Cardiologie (SFC)

Septembre 2006
Comit dorganisation : Coordonnateur : Professeur Pierre CARLI ( Paris) Coordonnateur adjoint : Docteur Caroline TELION (Paris) Pour le Comit des rfrentiels SFAR : Docteur Catherine PAUGAM Docteur Marc ALAZIA Docteur Alain CARIOU Docteur Stphane LETEURTRE

Pour le comit des rfrentiels SRLF

Groupe dexperts : Dr Christophe Adrie (Saint Denis), Dr Marc Alazia (Marseille), Pr Elie Azoulay (Paris), Dr Alain Cariou (Paris), Dr Pascal Cassan (Paris), Dr Pierre Canoui (Paris), Pr Grard Chron (Paris), Pr Jean Emmanuel de la Coussaye (Nimes), Dr Jean Stphane David (Lyon), Dr Jean Franois Diependale (Lille), Pr Pierre-Yves Gueugniaud (Lyon), Dr Vincent Hubert (Amiens), Dr Benoit Jardel (Rouen), Pr Xavier Jouven (Paris), Dr K Klouche (Montpellier), Dr Gilbert Leclercq (Bobigny), Dr Stphane Leteurtre (Lille), Pr Bruno Megarbane (Paris), Dr Pierre Michelet (Marseille), Pr Patrick Plaisance (Paris), Pr Christian Spaulding (Paris), Dr Caroline Tlion (Paris), Dr Benoit Vivien (Paris), Dr Eric Wiel (Lille). Correspondance : ctelion.necker@invivo.edu ou gaelle.bego@nck.aphp.fr

Introduction et prsentation de la mthodologie des recommandations formalises d'experts (RFE) La ranimation des arrts cardiaques (AC) est un domaine o les donnes scientifiques sont souvent limites. Les tudes cliniques de bonne qualit sont peu nombreuses et, bien souvent, les pratiques sont bases sur des rsultats exprimentaux quil est difficile dextrapoler lhomme. En 2005, LILCOR (Circulation Dec 2005 23 ; 110) a runi un groupe dexperts internationaux qui a propos des recommandations bases sur lanalyse de la littrature scientifique. Compte tenu des limites des travaux publis et de la composition du groupe dexperts, ces recommandations ont valid un certain nombre de choix arbitraires refltant plus un consensus sur les pratiques de certains pays anglo-saxons que des faits scientifiquement irrfutables. Dans un tel contexte, il est apparu comme trs important que les conclusions internationales soient aussi revues par des experts franais la lumire de leurs pratiques et des travaux franais. Ces recommandations formalises ont t ralises par un groupe de 27 experts runis sur linitiative de la SFAR et de la SRLF et comprenant des membres reprsentatifs des socits savantes et des associations qui sont impliques dans la prise en charge des AC : le Conseil Franais de Ranimation Cardio-pulmonaire, le SAMU de France, la Socit Franaise de Mdecine dUrgence, la Croix Rouge Franaise, la Socit Franaise de Cardiologie. Le thme a t divis en 9 champs. Les champs 1 8 concernent lAC de ladulte et le champ 9 concerne lAC pdiatrique. La mthode utilise a t celle dun groupe nominal adapt de la RAND/UCLA. Les experts, par groupes de 2, ont ralis dans le champ d'application qui leur a t attribu une analyse de la qualit et de la pertinence de la littrature, une synthse des points importants, et la rdaction des propositions de recommandations. Ces propositions ont t ensuite exposes et discutes par lensemble du groupe dexperts, et modifies pour rpondre aux questions poses. Chaque recommandation a t cote, sur une chelle de 1 9, par chacun des experts l'aide d'une chelle discontinue gradue de 1 9 (1 signifie l'existence "d'un dsaccord complet" ou d'une "absence totale de preuve" ou "d'une contre-indication formelle" et 9 celle "d'un accord complet" ou "d'une preuve formelle" ou "d'une indication formelle"). Trois zones ont ainsi t dfinies en fonction de la place de la mdiane : la zone (1 3) correspond la zone de "dsaccord" la zone (4 6) correspond la zone "dindcision" ou d'accord faible la zone (7 9) correspond la zone "daccord" ou d'accord fort
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L'accord est dit "fort" (F), si l'intervalle est situ l'intrieur des bornes d'une des trois zones [1 3] ou [4 6] ou [7 9], L'accord est dit "faible" (f) si l'intervalle empite sur une borne (intervalle [1 4] ou [6 8] par exemple). Suivant la mthodologie en vigueur, 2 ou 3 tours de cotation ont t effectus suivant les items, permettant ainsi au coordonnateur dadapter les propositions au consensus du groupe. Mme si le but n'est pas d'aboutir obligatoirement un avis unique et convergent des experts sur l'ensemble des propositions, de nombreux points de concordance forte ont t obtenus et sont venus confirmer ou modifier les recommandations internationales. La quasi-totalit des propositions du texte court ont t ainsi lobjet dun accord fort entre les membres du groupe.

Glossaire des abrviations utilises dans le texte

AC : arrt cardiaque CEE : choc lectrique externe DAE : dfibrillateur ou dfibrillation automatise externe DSA : dfibrillateur ou dfibrillation semi-automatique FV : fibrillation ventriculaire IO : intra osseux IV : intraveineux MCE : massage cardiaque externe RACS : reprise dactivit cardiaque spontane RCP : ranimation cardio-pulmonaire TV : tachycardie ventriculaire

Champ I La Chane de Survie 1. La chane de survie est un concept pdagogique qui identifie les diffrentes actions pour amliorer la survie des patients en AC (F). 2. La chane de survie est compose des maillons suivants (f): i.Reconnaissance des signes prcurseurs de lAC et alerte prcoce des secours, en France par le 15. ii.Ranimation cardio-pulmonaire de base prcoce par les premiers tmoins iii.Dfibrillation prcoce. iv.Ranimation cardio-pulmonaire spcialise prcoce et ranimation post AC dbute par le SMUR et continue en ranimation. 3. Ces maillons sont interdpendants et cest le plus faible qui dtermine la solidit de cette chane. En France, les trois premiers maillons de la chane de survie doivent tre renforcs (F).

Reconnaissance et alerte (F) 1. Pour le public et pour les sauveteurs, la reconnaissance de lAC est simple et repose sur labsence de signes de vie : victime inconsciente, ne bougeant pas, ne ragissant pas et ne respirant pas ou respirant de faon franchement anormale (gasps). 2. Pour les secouristes et les professionnels de sant, la reconnaissance de lAC repose sur labsence de signes de circulation : absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fmoral. 3. La reconnaissance de lAC doit tre rapide (environ 10 secondes). Elle impose le dclenchement des secours par une alerte au 15 (SAMU) et le dbut de la RCP.

RCP assiste par tlphone (F) 1. 2. Lors dun appel au 15 pour AC, il faut inciter lappelant entreprendre les manuvres de RCP. Les instructions donnes doivent privilgier la ralisation des compressions thoraciques.
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Champ II La RCP de base (F)

1. En raison de leffet ngatif sur le pronostic, toute interruption des compressions thoraciques doit tre limite, en particulier lors des insufflations et des dfibrillations. 2. 3. 4. Pour raliser un massage cardiaque externe (MCE), le talon de la main du sauveteur est plac sur le centre du thorax de la victime. Les compressions thoraciques doivent tre effectues une frquence de 100.mn-1, en assurant une dpression sternale de 4 5 cm. Lors de la dcompression, les talons des mains doivent tre soulevs lgrement du thorax. Les temps de compression et de dcompression doivent tre approximativement gaux. 5. 6. 7. Louverture des voies ariennes suprieures (VAS) doit se faire par la bascule de la tte en arrire et par lvation du menton. Seule la prsence dun corps tranger visible dans loropharynx impose la dsobstruction des voies ariennes par la mthode des doigts en crochet. La ventilation artificielle doit tre ralise par le bouche bouche, le bouche nez, le bouche trachotomie. Pour les professionnels, elle est ralise de premire intention laide dun insufflateur manuel et un masque, au mieux relis une source doxygne. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Les compressions thoraciques sont prioritaires. Elles doivent tre ralises mme en labsence dinsufflation efficace. Quelle que soit la technique de ventilation utilise, la dure de linsufflation est de 1 seconde. Le volume insuffl doit tre suffisant pour soulever le thorax. La RCP de ladulte commence par 30 compressions thoraciques. Lalternance compression-ventilation est de 30 compressions pour 2 insufflations. Lorsque les sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas raliser le bouche bouche, il est recommand quils entreprennent le MCE seul. Lalgorithme rsume la RCP de base (fig 1)

14.

Si plus d'un sauveteur est prsent, un relais de la RCP doit tre effectu toutes les deux minutes afin de limiter la fatigue, cause dinefficacit.

Massage cardiaque externe instrumental (F) 1. Aucune technique instrumentale de MCE na permis damliorer de faon indiscutable la survie au long cours des patients en AC. Aucune ne peut donc tre recommande titre systmatique. 2. Au sein dquipes entranes et disposant dune organisation adquate, certaines techniques facilitent la ralisation du MCE , amliorent son efficacit hmodynamique et ont permis damliorer le pronostic court terme des patients. 3. La compression/dcompression active augmente lefficacit hmodynamique du massage cardiaque externe ainsi que la survie. En consquence, rien ne soppose lutilisation de cette technique par des quipes entranes et avec des intervenants en nombre suffisant. 4. Lutilisation de la valve dimpdance associe la compression/dcompression active amliore lhmodynamique au cours de la ranimation des AC et la survie a court terme. Elle peut donc tre utilise en prhospitalier. 5. La ralisation dune compression abdominale intermittente au cours du MCE a permis damliorer la survie de certains patients lhpital mais est difficilement ralisable en prhospitalier ; elle nest donc pas recommande. 6. Lutilisation dun dispositif de MCE par une bande constrictive (Auto-pulse! ) amliore lhmodynamique des patients et le retour une circulation spontane. Un tel dispositif peut tre utilis pour un MCE prolong et le transport ventuel dun arrt cardiaque prhospitalier vers lhpital. 7. Le systme LUCAS! permet de raliser une compression/dcompression active mcanique. Lutilisation de ce dispositif est possible dans le contexte darrt cardiaque prolong ou le transport vers lhpital darrt cardiaque prhospitalier. Lefficacit de ce dispositif sur la survie et son innocuit en termes de complications traumatiques ne sont pas connues. 8. Le MCE mcanique par piston pneumatique permet exprimentalement de raliser un massage cardiaque externe prolong de bonne qualit. Cette mthode est trs utilise dans les modles exprimentaux. Son utilisation chez lhomme est beaucoup plus limite et na pas fait la preuve de son efficacit.
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9.

Le massage cardiaque interne par thoracotomie amliore exprimentalement lhmodynamique et la survie des arrts cardiaques. Son efficacit a t confirme chez lhomme dans le contexte pri opratoire. En consquence, la ralisation dun massage cardiaque interne peut tre propos en per opratoire lorsque le thorax ou labdomen est dj ouvert ou en post-opratoire immdiat dune chirurgie cardiothoracique.

Champ III La dfibrillation automatise externe (DAE) (F) 1. 2. La dfibrillation automatise externe est sure et amliore le pronostic des AC. Le dveloppement de programmes de dfibrillation par le public est recommand pour tous les sites o les AC survenant devant tmoins sont frquents. Une organisation rigoureuse et en conjonction avec les secours institutionnels est indispensable. 3. 4. La dfibrillation doit tre ralise le plus rapidement possible. Cependant, la RCP doit tre systmatiquement dbute dans lattente de disponibilit du dfibrillateur. Lorsque la victime est reste pendant plus de 4 5 minutes sans RCP, 2 minutes de RCP doivent tre effectues par les professionnels de sant et les secouristes, avant toute analyse du rythme cardiaque et tentative de dfibrillation. 5. L'utilisation des dfibrillateurs ondes biphasiques est recommande. Le niveau dnergie optimale ne peut tre prcis actuellement, mais il est raisonnable dutiliser une nergie de 150 200 J. 6. Il est recommand de raliser un choc lectrique externe (CEE) unique suivi immdiatement de 2 minutes de RCP. 7. 8. Le rythme cardiaque et la prsence dun pouls ne sont vrifis quaprs ces 2 minutes de RCP. Lalgorithme de la DAE est reprsent sur la figure 2.

Champ IV : RCP mdicalise

Ventilation (F)
1.

Au cours de la RCP, loxygne doit tre administr le plus rapidement possible.

8

2.

En France, en raison de la prsence dquipes mdicales prhospitalires, lintubation endotrachale est la technique de rfrence pour contrler les voies ariennes au cours de la RCP.

3.

Le temps ncessaire pour mettre en scurit les voies ariennes doit tre le plus court possible et ne doit pas faire interrompre plus de 30 secondes la RCP.

4.

En cas de difficult dintubation, une ventilation doit au minimum tre assure par un masque facial avec une canule de Gudel et un ballon autoremplisseur reli une source doxygne.

5.

Le masque laryng ou le Fastrach" sont des alternatives acceptables si lintubation se rvle difficile. La bonne position de la sonde dintubation doit tre vrifie systmatiquement par plusieurs techniques. La fiabilit de la mesure du CO2 expir n'est pas tablie dans cette indication.

6.

7. 8.

Une fois lintubation ralise et vrifie, lusage dun respirateur automatique est privilgi pour la ventilation mcanique. Les paramtres ventilatoires doivent tre rgls en mode ventilation assiste contrle avec un volume courant de 6 7 mL.kg-1 et une frquence respiratoire de 10 c.min-1.avec une FiO2 =1.

Vasoconstricteurs (F) 1. Malgr labsence d'tudes contrles versus placebo chez lhomme, l'adrnaline est le vasopresseur standard prconis dans le traitement de l'AC, quelle qu'en soit l'tiologie. 2. 3. L'adrnaline doit tre administre la dose de 1 mg tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 4 minutes. En cas de FV/TV sans pouls, la premire injection d'adrnaline doit tre ralise, aprs 2 minutes de RCP, ds quune voie veineuse est obtenue, immdiatement avant le deuxime ou le troisime choc lectrique en labsence de reprise dactivit circulatoire spontane (RACS). 4. Quand une voie d'abord vasculaire et/ou intra-osseuse n'est pas immdiatement accessible, l'adrnaline peut tre injecte au travers de la sonde d'intubation trachale la dose de 2 3 mg dilus dans 10 ml d'eau pour prparation injectable (une seule injection).
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5.

Si les doses rptes de 1 mg d'adrnaline s'avrent inefficaces en cas d'asystole rfractaire, une augmentation des doses jusqu' 5 mg par injection est une alternative possible.

6.

Il nexiste pas de donnes scientifiques suffisantes pour recommander ou interdire lutilisation de larginine-vasopressine en routine. Elle peut tre envisage seule ou en association avec ladrnaline, en tant qu'alternative ladrnaline seule, notamment en cas dasystole, sans dpasser 2 injections de 40 UI.

Antiarythmiques (F) 1. L'amiodarone est recommande en cas de FV ou de TV sans pouls, rsistantes aux chocs, immdiatement avant le 3e CEE ou le 4e CEE la dose de 300 mg injecte par voie intraveineuse directe dilue dans un volume de 20 ml de srum physiologique. 2. Une deuxime injection de 150 mg damiodarone doit tre ralise en cas de FV persistante ou rcidivante. Elle peut ventuellement tre suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24 heures. 3. 4. La lidocaine nest plus lantiarythmique de rfrence dans lAC et ne doit tre utilise que si lamiodarone nest pas disponible. Le sulfate de magnsium la dose de 2 g par voie intraveineuse directe est rserv aux FV rsistantes au choc dans un contexte d'hypomagnsmie suspecte ou aux cas de torsades de pointe. Autres thrapeutiques (F) 1. L'atropine n'est pas indique dans le traitement de l'asystole. Elle peut se discuter au cas par cas devant une activit lectrique sans pouls apparaissant la suite d'une bradycardie initialement efficace. Elle doit alors tre administre sous la forme d'un bolus unique de 3 mg intraveineux. 2. Lalcalinisation n'est pas indique en routine lors de la RCP. Le solut de bicarbonate de sodium quimolaire doit tre rserv aux cas d'hyperkalimie et/ou d'acidose mtabolique pr-existants ou en cas d'AC par overdose de drogues effet stabilisant de membrane, notamment les antidpresseurs tricycliques.

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3. 4.

L'aminophylline et le calcium ne sont pas indiqus en routine dans le traitement de l'AC. Ladministration systmatique dun thrombolytique au cours de la RCP nest pas recommande en raison de donnes cliniques insuffisantes. La thrombolyse doit tre considre comme un traitement tiologique de lAC : raliser en cas dembolie pulmonaire cruorique avre ou suspecte, et envisager au cas par cas lorsque la RCP spcialise initiale est infructueuse et quune thrombose coronarienne est fortement suspecte.

5.

La thrombolyse ne contre-indique pas la poursuite de la RCP, mais, doit faire prolonger celle-ci pendant 60 90 minutes, dlai au cours duquel son efficacit peut apparatre.

Soluts de perfusion (F) 1. Le srum sal isotonique est utilis comme vecteur des mdicaments intraveineux au cours de la RCP. Le volume utilis doit tre limit et son dbit est acclr uniquement pour purger la voie veineuse aprs chaque injection de drogues. 2. Une expansion volmique nest indique que lorsque lAC est associ une hypovolmie. Voies dadministration (F) 1. Au cours de lAC, il est ncessaire de mettre en place un abord vasculaire. La voie veineuse priphrique, situe dans le territoire cave suprieur, est aussi efficace que la voie veineuse centrale et offre l'avantage dtre mise en place sans interrompre le massage cardiaque. 2. 3. Si l'abord vasculaire est retard ou ne peut tre obtenu, l'abord intra-osseux doit tre envisag et ncessite chez ladulte un dispositif appropri. Si les deux abords prcdents sont retards ou impossibles, l'administration des mdicaments peut tre ralise travers la sonde dintubation (administration intra-trachale). Les mdicaments sont alors dilus dans de l'eau pour prparation injectable et injects directement dans la sonde d'intubation . Algorithme de la ranimation mdicalise (F) : Figure 3
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Champ V : Ranimation post AC (F) 1. 2. Aprs obtention dune RACS, les soins spcifiques de la priode post-arrt cardiaque doivent dbuter immdiatement et se poursuivre tout au long du sjour en ranimation. Le syndrome post-arrt cardiaque est cliniquement caractris par un ensemble de manifestations viscrales, notamment neurologiques, cardio-circulatoires, respiratoires et rnales, qui peuvent conduire des dfaillances dorganes multiples et au dcs. 3. 4. Lobtention et le maintien dune homostasie, en particulier sur le plan mtabolique, reprsente un objectif majeur de la ranimation post-arrt cardiaque. Lorsque la ventilation mcanique doit tre poursuivie aprs la ranimation initiale, les objectifs gazomtriques comportent lobtention dune saturation artrielle > 92% et dune normocapnie. 5. Lhypotension artrielle est dltre. Le niveau de pression artrielle (PA) optimal dans cette situation doit tre adapt au terrain et la pression artrielle antrieure du patient 6. 7. 8. Les manifestations pileptiques, lorsquelles surviennent au cours de la phase postarrt cardiaque, doivent tre traites avec les molcules habituelles Au cours des premiers jours post-arrt cardiaque, il est ncessaire de traiter la fivre et de rechercher une infection. Le syndrome coronaire aigu tant la cause la plus frquente dAC extra-hospitalier, lindication de coronarographie doit tre voque en fonction du contexte clinique, ds la prise en charge pr-hospitaliere. 9. Lobjectif prioritaire des soins apports pendant la priode post-arrt cardiaque rside dans lobtention dune survie saccompagnant de peu ou pas de squelles neurologiques post-anoxiques. 10. Une hypothermie induite (entre 32 et 34C pendant 12 24 heures) doit tre ralise, le plus tt possible, chez les adultes victimes dun arrt cardiaque extra-hospitalier en rapport avec une FV, et qui sont toujours comateux au dcours de la ranimation initiale. Lorsquune hypothermie thrapeutique est ralise, il est ncessaire de pratiquer une curarisation en association avec la sdation . 11. En dehors de la situation prcdente (adulte comateux aprs FV extra-hospitalire), lhypothermie thrapeutique peut galement tre propose mais elle doit tre discute au cas par cas, en tenant compte du rapport risque-bnfice individuel.
12

12.

Au cours de la priode post-arrt cardiaque, la sdation na pas dmontr deffet neuroprotecteur et ne doit pas tre systmatique sauf si celle-ci est rendue ncessaire par lutilisation de lhypothermie thrapeutique.

13.

Parmi les critres pronostiques qui sont cliniquement valuables, la constatation au 3me jour post-arrt cardiaque dune absence de rponse motrice la douleur et/ou une perte du rflexe pupillaire permettent de prdire labsence de rcupration neurologique avec une excellente valeur prdictive.

14.

A lexception de certains tracs pjoratifs (burst suppression, trac plat, tat de mal), laspect de llectroencphalogramme est mal corrl lvolution neurologique ultrieure.

15.

Parmi les critres pronostiques lectrophysiologiques, labsence bilatrale de la composante N20 des potentiels voqus somesthsiques permet de prdire labsence de rveil avec une excellente valeur prdictive positive.

16.

Les dosages plasmatiques de marqueurs biologiques des lsions crbrales ne permettent pas de prdire isolment et avec acuit le pronostic neurologique des victimes dAC.

17.

La ralisation de travaux cliniques visant valuer lintrt des procdures de monitorage crbral doit tre encourage dans le contexte du syndrome post-arrt cardiaque.

Champ VI : Situations particulires (F) Prise en charge de lAC intra hospitalier 1. 2. 3. 4. Lutilisation intra hospitalire de DAE est recommande pour faciliter la dfibrillation prcoce des victimes en AC. Un DAE, si possible dbrayable en mode manuel, doit tre disponible sur un chariot durgence dans tous les services ou units. Lorganisation de la prise en charge intra hospitalire de lAC repose sur une quipe spcifique mdicalise. Cette quipe est forme et entrane la RCP mdicalise. Elle est munie du matriel ncessaire la ralisation dune RCP mdicalise, en complment du matriel disponible sur place dans le chariot durgence

13

5. 6. 7.

Dans lattente de lquipe mdicale, la RCP doit tre dbute et le chariot durgence doit tre amen au chevet du patient La DAE doit tre mise en uvre ds que possible. Tout mdecin disponible proximit doit tre sollicit. Pour un patient hospitalis, les mthodes orales de ventilation ne sont pas recommandes. La ventilation artificielle ralise par les professionnels de sant est effectue laide dun insufflateur manuel.

8.

Labsence de matriel de ventilation ou linefficacit de la ventilation impose de dbuter la RCP par des compressions thoraciques en continu.

Noyades 1. Les noys doivent tre extraits du milieu aquatique le plus rapidement possible afin de bnficier dune ranimation cardio-circulatoire efficace. La ventilation peut tre dbute dans leau par des sauveteurs entrans. 2. 3. Compte tenu de la physiopathologie de la noyade, la RCP doit dbuter par 5 insufflations. La stabilisation rachidienne ne doit pas tre systmatique. Elle est rserve des circonstances vocatrices de traumatisme du rachis (plongeon, sport de glisse, signes neurologiques) et en cas dintoxication alcoolique. 4. La compression abdominale nest pas indique en cas de noyade.

Hypothermie accidentelle 1. 2. 3. 4. 5. En cas dhypothermie, la RCP doit tre poursuivie jusquau rchauffement de la victime. Le diagnostic dAC est difficile. La victime peut bnficier dun rchauffement invasif. Ladministration de mdicaments doit tre limite tant que la temprature est infrieure 30 C. En cas dAC par FV, la tentative de CEE doit tre limite un essai ds lors que la temprature corporelle est infrieure 30C .

Arrt cardiaque et grossesse 1. Lincidence de larrt cardiaque chez la femme enceinte, dans les pays dvelopps, est estime 1/30 000 accouchements.
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2.

A partir de la 20 me semaine de grossesse, pour favoriser le retour veineux, pendant le massage cardiaque, lutrus doit tre rclin vers la gauche de 15 soit manuellement soit en surlevant la fesse droite de la femme.

3.

A partir de la 20 me semaine de grossesse, pour raliser les compressions thoraciques, les talon des mains sont appliqus sur le sternum plus haut que pour la femme non enceinte.

4. 5.

A cause du risque maximal de rgurgitation, une pression cricodienne doit tre maintenue jusqu la ralisation de lintubation endotrachale. La dfibrillation suit les mmes rgles que pour tous les adultes, en effet, limpdance trans-thoracique ne semble pas tre modifie. Les lectrodes de dfibrillation doivent tre places en transthoracique

6.

Lintubation orotrachale prcoce est indispensable car il existe un risque majeur de rgurgitation. Elle doit tre ralise avec une sonde dintubation dun diamtre interne infrieur de 0,5 1 mm celui habituellement utilis pour une femme non enceinte.

7. 8.

Le pronostic ftal dpend de la rapidit du succs de la RCP. Une extraction de sauvetage peut tre propose, en milieu spcialis, aprs la 25e semaine de grossesse. Elle peut amliorer le pronostic de la mre et de lenfant si elle est ralise dans les 5 minutes.

Arrt cardiaque et traumatisme 1. La ranimation dun AC dorigine traumatique doit en premier lieu suivre les mmes recommandations que celles en vigueur pour la ranimation des AC dorigine mdicale . La prise en charge du traumatisme vient en complment de la ranimation de larrt cardiaque mais ne doit pas sy substituer. 2. Les chances de survie aprs un AC dorigine traumatique sont thoriquement extrmement faibles (environ 2 %). Cependant, une ranimation doit toujours tre tente, et ce dautant plus que la prise en charge initiale est effectue demble par une quipe mdicalise, car des survies inespres ont t dcrites. 3. Le pronostic vital aprs un AC traumatique semble tre meilleur aprs un traumatisme pntrant quaprs un traumatisme ferm, en particulier si le traumatisme est thoracique et isol, en raison de la possibilit de pratiquer une

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thoracotomie de sauvetage. Cette thoracotomie est en gnral ralise aux urgences de lhpital si le dlai de transport est infrieur 15 minutes. 4. Certaines tiologies curables lorigine dun AC survenant dans le contexte dun traumatisme doivent tre rapidement identifies car leur traitement peut permettre de restaurer une activit cardiaque spontane efficace : i. Le pneumothorax compressif qui ncessite une ponction exsufflatrice laiguille ou une thoracostomie. ii. Le dsamorage hypovolmique lors dun choc hmorragique qui ncessite un remplissage majeur et rapide, associ ladministration dun vasoconstricteur. iii. La FV survenant dans le cadre dune commotio cordis ncessite un CEE. AC et intoxication 1. Il nexiste pas pour lAC dorigine toxique de spcificits concernant les modalits du massage cardiaque externe, de la prise en charge des voies ariennes suprieures et de la ventilation. Nanmoins, en cas dintoxication par le cyanure, lhydrogne sulfur, les produits caustiques ou organophosphors, il convient dviter la ventilation par le bouche bouche. 2. En cas dasystole dorigine toxique, ladrnaline est la catcholamine de choix. Il nexiste pas de donnes suffisantes pour recommander lusage dun autre vasopresseur. 3. 4. La ranimation cardio-pulmonaire doit tre prolonge en cas dAC dorigine toxique survenu devant tmoin. La perfusion de bicarbonates molaires ou semi-molaires de sodium est recommande au dcours dun AC en cas darythmie ventriculaire, de bradycardie ou dhypotension induite par les toxiques avec effet stabilisant de membrane. 5. Au dcours dun AC li une intoxication par inhibiteur calcique ou btabloquant, lutilisation de certains antidotes (chlorure de calcium, glucagon, insuline) peut se rvler utile en cas de bradycardie ou dhypotension svre secondaire.

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6.

Les fragments Fab des anticorps anti-digoxine sont recommands en premire intention en association aux traitements symptomatiques, en cas dAC li une intoxication aux digitaliques. Lentranement lectro-systolique externe systmatique nest plus indiqu.

7. 8.

La contrepulsion intra-aortique est inefficace au dcours dun AC toxique accompagn dun trouble svre de linotropisme cardiaque. La ventilation est le meilleur traitement en cas darrt respiratoire d aux opiacs. La rversion par la naloxone doit tre rserve aux patients avec pouls palpable. La naloxone ne doit pas tre poursuivie en cas de ventilation mcanique.

9.

Lassistance circulatoire priphrique doit tre envisage en cas dAC ou dtat de choc toxique rfractaire au traitement mdical conventionnel optimal.

Champ VII : Ethique (F) 1. Lorsque le patient a pu exprimer de son vivant sa volont de ne pas tre ranim en cas dAC, cette dcision doit tre respecte si elle a t formule conformment la rglementation franaise (directives anticipes, personne de confiance). 2. En labsence de reprise dactivit cardiaque spontane, aprs 30 minutes de ranimation spcialise, la ranimation peut tre arrte, si aucun facteur de protection crbrale nest retrouv. Larrt de la ranimation est une dcision mdicale. 3. A lissue de la ranimation de lAC, une information concise et claire doit tre donne la famille. En cas dchec de la ranimation, elle saccompagne dune assistance mdicale et administrative

Champ VIII : Epidmiologie 1. Larrt cardiaque (AC) inopin (mort subite de ladulte) reste un problme majeur de sant publique dans les pays industrialiss puisquil reprsente 50 % des dcs dorigine coronaire (F) 2. Lanalyse des donnes franaises permet dvaluer le nombre de morts subites environ 40 000 par an. Le taux dincidence brut des arrts cardiaques extrahospitaliers slve 55 pour 100 000 chaque anne, ce qui est similaire aux autres pays industrialiss.(f)

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3. 4. 5.

Lge moyen est de 67 ans, les trois quarts des arrts cardiaques surviennent au domicile. Larrt cardiaque inopin survient 2 fois sur 3 chez un homme. (f) Les dlais de prise en charge des AC sont longs tous les niveaux de la chane de survie. (F) Seuls 21 % des patients sont en FV ou en TV, le reste tant en asystole. LAC survient en prsence dun tmoin dans plus de 70 % des cas, la ranimation cardiopulmonaire (RCP) nest ralise par ce tmoin que dans 13 % des cas. (F)

6.

Pour augmenter la probabilit dobserver une TV ou une FV larrive des secours, permettant desprer une dfibrillation efficace, il est indispensable damliorer la prise en charge par les tmoins. Il est ncessaire dapprendre au tmoin reconnatre larrt cardiaque, appeler rapidement les secours et dbuter la RCP. (F)

7.

La simplification des manuvres de RCP doit permettre de les rendre plus facilement ralisables par un tmoin non expriment si besoin aid par des conseils tlphoniques dlivrs par le SAMU-Centre 15. (F)

8.

La survie immdiate est de 14 %, la survie un mois reste actuellement de 2,5 %. Pour augmenter la survie, une amlioration de la prise en charge portant sur le rle des tmoins et la rapidit dintervention est ncessaire. (F)

Champ IX : Prise en charge de lAC pdiatrique (F) Epidmiologie 1. 2. 3. Larrt cardiaque dans la tranche dge pdiatrique a des causes diffrentes de celles de ladulte. Les AC surviennent selon deux pics de frquence. Avant lge de deux ans, 50 % des dcs sont lis la mort subite du nourrisson. Aprs cet ge, les accidents dominent. Les causes principales des AC sont les accidents (traumatismes, noyades, corps trangers inhals), linsuffisance respiratoire, le sepsis, une atteinte neurologique, une cardiopathie ou un trouble du rythme cardiaque congnital. 4. Les enfants ayant une insuffisance respiratoire, une affection neurologique svre convulsivante ou non, une cardio(myo)pathie, un syndrome polymalformatif connus sont plus risque darrt respiratoire ou cardio-respiratoire.
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5. 6.

Larrt survient le plus souvent au terme dune priode dhypoxie. Il est respiratoire une fois sur quatre, cardio-respiratoire 3 fois sur 4. Le premier rythme cardiaque enregistr est trois fois sur quatre une asystole. Les rythmes dfibrillables (FV/TV sans pouls) reprsentent 10 % des AC.

Reconnaissance et alerte :
1. Chez lenfant, lAC est plus souvent la consquence dune dfaillance respiratoire ou circulatoire quun arrt cardiaque primitif caus par une arythmie. De ce fait, il est important de reconnatre prcocement les signes de ces dfaillances afin de prvenir lAC. 2. Le diagnostic dAC est tabli sur lassociation des signes suivants : absence de ractivit spontane ou aux stimulations, absence de respiration normale, absence de circulation. 3. Pour le public et pour les sauveteurs, la reconnaissance de lAC est simple et repose sur labsence de signes de vie : victime inconsciente, ne bougeant pas, ne ragissant pas et ne respirant pas ou respirant de faon franchement anormale. 4. Pour les secouristes et les professionnels de sant, la reconnaissance de lAC repose sur labsence de signes de circulation : absence de signe de vie et absence de pouls : pouls brachial chez le nourrisson de moins dun an et pouls carotidien au-del dun an. 5. 6. 7. La recherche de ces signes ne doit pas excder 10 secondes avant dentreprendre les manuvres de RCP. En cas de doute, celles-ci sont entreprises. Pour choisir le type de RCP, la distinction entre adulte et enfant rside sur la prsence ou labsence des signes de pubert. Avant la pubert, lappel au service daide mdicale urgente (SAMU-Centre 15) est fait aprs cinq insufflations et une minute de RCP si le sauveteur est seul. Toutefois, quel que soit son ge, si lenfant prsente un AC sans prodrome et seffondre devant un tmoin seul, le tmoin appelle en premier puis dbute la RCP de base. 8. 9. Si deux sauveteurs sont prsents face un enfant sans rponse, lun appelle immdiatement les secours, lautre commence la RCP. Sil sagit dun nourrisson de moins dun an, la RCP est poursuivie autant que possible pendant lappel.

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10.

Le mdecin rgulateur, par tlphone, conseille lappelant de dbuter au minimum un MCE et sil en a la comptence, dassocier la ventilation pour raliser la RCP de base.

11.

Aprs la pubert, la conduite tenir est la mme que chez ladulte : appeler dabord.

Ranimation cardiopulmonaire de base

Ventilation 1. 2. 3. La technique dinsufflation chez lenfant de plus de 1 an est le bouche bouche. La technique dinsufflation chez lenfant de moins de 1 an est le bouche bouche-nez ou le bouche bouche. Chaque insufflation dure 1 1,5 secondes et est effectue avec une pression suffisante pour soulever le thorax. Recherche du pouls 1. 2. Avant lge dun an, le professionnel recherche le pouls brachial ou fmoral. Aprs lge dun an, le professionnel recherche le pouls carotidien ou fmoral.

Le massage cardiaque externe

1. 2. 3. Le rythme des compressions thoraciques est de 100/minute. Les compressions thoraciques sont ralises sur le tiers infrieur du sternum avec une dpression du tiers de la hauteur du thorax. Le MCE est ralis avec deux doigts chez le nourrisson, avec le talon dune ou deux mains en fonction de la morphologie chez lenfant plus grand.

Rapport compressions / ventilation

1. 2. 3. En prsence dun seul sauveteur, le rapport compressions thoraciques/insufflations est de 30/2 chez le nourrisson, lenfant et ladulte. En prsence de deux sauveteurs, le rapport compressions thoraciques /insufflations est de 15/2 pour deux sauveteurs quel que soit lge de lenfant, (nouveau-n exclu). Un seul sauveteur, face un enfant sans rponse, commence par 1 minute de RCP puis alerte les secours en appelant le 15.

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4.

Si lenfant ne respire pas normalement, il faut pratiquer 5 ventilations. Aprs ces 5 insufflations, on recherche les signes de vie : mouvements, toux et pour le professionnel la prise du pouls brachial avant un an, carotidien aprs un an.

5.

En labsence de signe de vie et si le pouls est infrieur 60/minute, il faut raliser une minute de RCP avec un rapport compressions/insufflations adapt lge et au nombre de sauveteurs. Au terme de cette minute, on appelle le 15 si cela na pas pu tre fait prcdemment.

6. 7.

En prsence de signes de vie ou si le pouls est suprieur 60/minute, il faut continuer dassister la ventilation jusqu une reprise spontane de celle ci. Lalgorithme de la RCP de base pdiatrique est reprsent sur la figure 4.

Obstruction des voies ariennes suprieures 1. Si lenfant ne respire pas, on pratique 5 insufflations. En cas dinsufflation inefficace (le thorax ne se soulve pas), il faut suspecter une inhalation de corps tranger (CE) dans les voies ariennes. 2. En cas dinhalation devant tmoin se manifestant par une toux inefficace, une suffocation (lenfant ne peut plus parler), une dtresse respiratoire brutale avec stridor, une cyanose, une perte de conscience, il faut pratiquer les manuvres de dsobstruction. 3. Chez lenfant inconscient, la squence des manuvres de dsobstruction est la suivante : ouvrir les voies ariennes (regarder si prsence de CE) et pratiquer 5 insufflations; si pas de reprise de la ventilation, dbuter la RCP avec insufflation puis MCE pendant 1 minute (si 1 seul sauveteur) avant dappeler les secours et poursuivre la RCP. 4. Chez lenfant conscient, la squence des manuvres de dsobstruction est la suivante : donner 5 tapes fermes dans le dos puis 5 compressions thoraciques. Il faut poursuivre ces manuvres jusqu expulsion du CE. 5. 6. Les compressions abdominales (manuvre dHeimlich) ne doivent pas tre pratiques chez lenfant jeune. Elles sont dangereuses chez lenfant de moins de 1 an. Chez lenfant conscient qui tousse aprs inhalation dun corps tranger, il faut encourager la toux pour quelle reste efficace et ensuite surveiller lenfant jusqu larrive des secours.

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Dfibrillation 1. 2. 3. 4. 5. 6. La dfibrillation peut tre ralise avec un DAE ds lge de 1 an . Si le DAE nest pas adapt la pdiatrie, lusage dattnuateur dnergie est recommand chez lenfant de moins de 8 ans ou de 25 kg. Les lectrodes adultes sont utilisables chez lenfant de plus de 10 kg. Avec un dfibrillateur manuel, lnergie de chaque choc est de 4 J/kg. Une RCP doit tre systmatiquement dbute dans lattente du dfibrillateur. Tout CEE doit tre suivi par 2 minutes de RCP.

RCP mdicalise

Diagnostic
1. Ds larrive sur place, lquipe mdicale doit obtenir la confirmation du diagnostic dAC avec absence de conscience, absence de ventilation et absence de pouls peru en brachial chez lenfant de moins de 1 an, en carotidien chez lenfant de plus de1 an. 2. Chez lenfant inconscient, une bradycardie infrieure 60 battements par minute associe des troubles hmodynamiques priphriques impose, la mise en oeuvre de la RCP. Ventilation 1. 2. 3. 4. Une ventilation en oxygne pur, par masque reli un insufflateur manuel, est instaure ou poursuivie. Aprs la RACS, la FiO2 doit tre adapte la SaO2. Lintubation endotrachale doit tre ralise prcocement par une quipe entrane. Il ny a aucun inconvnient utiliser des sondes ballonnet. La sonde ballonnet est prfrable dans certaines situations. Le monitorage de la pression du ballonnet est indispensable. Il doit maintenir une pression infrieure 20 cmH20. 5. 6. Le masque laryng est une alternative en cas dintubation difficile, mais sa mise en place est plus dlicate que chez ladulte. Lorsque les voies ariennes sont scurises (intubation), il ny a pas lieu dinterrompre le MCE pour ventiler.

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Laccs veineux 1. Lobtention dune voie veineuse priphrique est souvent difficile chez lenfant. La voie intra-osseuse (IO) est recommande si la voie veineuse ne peut pas tre immdiatement obtenue. 2. La voie intra-trachale est une voie durgence utilisable uniquement pour la premire dose dadrnaline. La posologie de ladrnaline intra-trachale est de 100 g.kg-1 dilu dans du srum sal isotonique. 3. Le srum sal isotonique est le vecteur intraveineux ou intra-osseux de lensemble des mdicaments. Une expansion volmique ne doit tre utilise que pour compenser une hypovolmie. Les mdicaments de larrt cardiaque 1. 2. Ladrnaline doit tre administre chez lenfant la dose de 10 g.kg-1 en IV et IO pour la premire dose et pour les doses suivantes. Bien quil nexiste aucune tude dans lAC de lenfant en faveur de lamiodarone, par analogie avec ladulte, elle est le mdicament utiliser en premire intention dans la FV/TV rcidivante. Elle est utilise en bolus la dose de 5 mg.kg-1. 3. 4. 5. Le magnsium ne peut tre recommand, comme pour ladulte quen cas dhypomagnsmie avre ou de torsades de pointes. Le calcium na pas dindication en cas dAC, sauf sil existe une hypocalcmie connue ou une intoxication aux inhibiteurs calciques. Lalgorithme de la RCP spcialis est reprsent sur la figure 5

Ranimation post AC 1. 2. 3. 4. 5. La prise en charge post arrt cardiaque ncessite ladmission en service spcialis. Lobjectif de la ventilation aprs un AC est dobtenir une normoxie et une normocapnie. Chez lenfant, lhyperventilation ne doit tre utilise que brivement et comme thrapeutique de sauvetage. Lhyperthermie post-arrt doit tre combattue. Lobjectif dune homostasie mtabolique en particulier glucidique est un objectif majeur des premiers jours de ranimation post-arrt cardiaque.

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6.

En dehors dun diabte insulino-dpendant est diagnostiqu, lutilisation dun traitement insulinique, pour assurer une normo-glycmie, ne peut tre actuellement recommande chez lenfant.

7.

En rgle gnrale, larrt des manuvres de ranimation doit tre envisag aprs une dure de RCP de plus de 20 minutes, sans retour un rythme cardiaque efficace.

Relation avec la famille 1. En pr-hospitalier comme en intra-hospitalier, la possibilit dassister la RCP devrait tre propose aux parents, si lquipe mdicale le permet, sil existe une politique de service, si un membre de lquipe peut encadrer la prsence des parents. 2. Sils ne sont pas prsents ds le dpart, la prsence des parents auprs dun enfant qui va dcder devrait tre facilite en leur permettant dentrer dans la chambre avant larrt de la ranimation. Ceci facilite leur processus de deuil. 3. Laccueil, linformation orale et /ou crite de ce qui est en train dtre effectu, la demande du consentement ou de lassentiment des parents sont recommands.

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Figure 1!: Algorithme de la RCP de base Cet algorithme est ralisable par tous les intervenants en attendant l!arrive de secours dans le cadre la Chane de Survie

La victime ne bouge pas et ne rpond pas Demander de l"aide (1)

Librer les voies ariennes

La victime ne respire pas ou !gaspe! (2) Appeler le 15 Faire chercher un DAE 30 compressions thoraciques

fza

2 insufflations 30 compressions thoraciques

Continuer la RCP jusqu" l"arrive des secours ou de la mise en place DAE

(1) Demander de l!aide signifie demander un autre intervenant de participer l!alerte et la RCP (2) La prise du pouls peut tre effectue par les secouristes et les professionnels de sant

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Figure 2!: Algorithme de la dfibrillation automatise externe Cet algorithme est ralisable par tous les intervenants forms la DAE en attendant l!arrive de l!quipe de ranimation mdicalise Les interruptions des compressions thoraciques doivent tre les plus courtes possibles. La victime ne bouge pas, ne rpond pas Demander de l"aide Librer les voies ariennes

La victime ne respire pas ou !gaspe! Absence de pouls (1) Chercher un DAE Appeler le 15 RCP 30!: 2 jusqu" l"arrive d"un DAE

DAE Analyse le rythme

Choc conseill

Choc NON conseill

1 choc 150 - 200 j biphasique

Reprendre immdiatement RCP 30 : 2 pendant 2 min

Reprendre immdiatement RCP 30 : 2 pendant 2 min Continuer la RCP jusqu" la reprise d"une ventilation spontane efficace ou l"arrive d"une quipe de ranimation

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Figure 3!: Algorithme de la ranimation mdicalise!

Cet algorithme est ralis ds l!arrive d!une quipe mdicalise de ranimation pr hospitalire (dclenche par le 15) ou hospitalire. Un rythme choquable signifie "pour lequel le choc lectrique est indiqu" Les indications des mdicaments sont prcises dans le texte. Les interruptions des compressions thoraciques doivent tre les plus courtes possibles.

Si la dfibrillation permet le retour une circulation spontane efficace le mdecin peut abrger la squence suivante de 2 min de RCP. Cet algorithme peut tre modifi devant un AC en situation particulire.
Appliquer l"algorithme de RCP de base et/ou de DAE RCP!30!: 2

Mettre en place l"lectrocardioscope dfibrillateur

Analyser le rythme cardiaque

Rythme choquable (FV/TV sans pouls)

Rythme non choquable (RSP, asystole)

Ranimation mdicalise
Pendant la RCP
Raliser 1 choc 150-200J biphasique (2)
- Contrler les voies ariennes et ventiler en oxygne pur - Mettre en place un abord vasculaire - Vrifier la position et le contact des lectrodes - Traitement ventuel d!une cause rversible (1) - Raliser les compressions thoraciques en continu ds que les voies ariennes sont contrles

Reprendre immdiatement RCP (30 : 2) Jusqu" 2 minutes (3)

- Injecter le vasopresseur": adrnaline 1 mg toutes les 3-5 minutes - Envisager un anti-arythmique (amiodarone": 300 mg) et d!ventuels traitements spcifiques Monitorer et adapter : o CO2 expir, o temprature, glycmie, lectrolytes (4)

Reprendre immdiatement RCP (30 : 2) Pendant 2 minutes

Hypoxie Hypovolmie Hypo/hyperkalimie - Mtaboliques Hypothermie

(1) Causes rversibles Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Pneumothorax suffocant Tamponnade Intoxications

(2) ou nergie quivalente (3) en fonction de la reprise dune activit circulatoire (4) aprs le retour une circulation spontane
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Absence de conscience Absence de ventilation

Vrifier la permabilit des voies ariennes

5 insufflations 1 minute de RCP

Vrifier conscience, ventilation, signes de vie

Appeler le 15

Continuer la RCP 1 sauveteur : 30 compressions / 2 insufflations 2 sauveteurs : 15 compressions / 2 insufflations

Figure 4!: RCP de base de l"enfant

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Figure 5!: RCP mdicalise de l"enfant

RCP 15 : 2 avec FIO2 = 1 En attendant que le dfibrillateur moniteur soit branch

Analyse du rythme

Choquable FV/ TV sans pouls

NON Choquable RSP , asystole

1 choc 4 J / kg bi ou monophasique

Pendant RCP : Vrifier les lectrodes Mettre en place et vrifier - Intubation et oxygne - Abord veineux Adrnaline IV 0,01 mg/kg / 3- 5 min MCE en continu aprs intubation Envisager amiodarone, atropine, magnsium, solutions tampons

Reprise immdiate de la RCP 15:2 pendant 2 min

Reprise immdiate de la RCP 15:2 pendant 2 min

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