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Syndrome de la douleur vsicale/cystite

interstitielle
P. Mouracad, C. Saussine
Le syndrome de la douleur vsicale/cystite interstitielle (SDV/CI), ou bladder pain syndrome/interstitial
cystitis (BPS/IC) en anglais, est un diagnostic clinique dni par lEuropean Society for Study of Interstitial
Cystitis (ESSIC) comme associant une douleur de la vessie et/ou du pelvis dautres symptmes urinaires
tels que lurgenturie et la pollakiurie. Initialement connu sous le terme de cystite interstitielle, cest en
2008 que le SDV/CI a remplac lancienne terminologie. Dans cet article, lacronyme SDV/CI est utilis
pour parler de cette maladie autrefois appele cystite interstitielle et rappeler ses principales
caractristiques.
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Syndrome de la douleur vsicale ; Dnition ; Diagnostic ; Traitement
Plan
Introduction : volution de la terminologie 1
pidmiologie 2
tiologie 2
Diagnostic 2
Prol psychologique 3
Facteurs aggravant les symptmes du SDV/CI 3
Rponse au traitement 4
Rle du soutien psychologique/psychiatrique 4
Traitement du SDV/CI 4
Traitement oral 5
Traitement intravsical 5
Traitement chirurgical ou endoscopique 6
Conclusion 6
Introduction : volution
de la terminologie
Lvolution de la terminologie et des critres diagnostiques
retenus pour dfinir le syndrome de la douleur vsicale/cystite
interstitielle (SDV/CI) a connu diffrentes tapes. En aot 1987,
le National Institute of Health (NIH) a tabli des critres de
diagnostic de cystite interstitielle utiliser dans le cadre de la
recherche clinique
[1]
. Par la suite, il a t dmontr que
lapplication de ces critres diagnostiques dans la pratique
clinique courante excluait 60 % des patients avec un SDV/
CI
[2]
. En 2002, lInternational Continence Society (ICS) a
propos de modifier la terminologie cystite interstitielle ,
juge impropre et source de confusion avec la cystite bact-
rienne, en la remplaant par celle de syndrome de la vessie
douloureuse
[3]
. Ce syndrome se dfinissait par une douleur
sus-pubienne en relation avec le remplissage vsical, accompa-
gne dautres symptmes urinaires et associe des caractristi-
ques typiques cystoscopiques et histologiques mises en vidence
lors dun test dhydrodistension vsicale avec biopsies vsicales.
Cette nouvelle dfinition a t critique, car la douleur requise
devait tre localise en sus-pubien. Or, dans la pratique quoti-
dienne, la douleur en cause est frquemment ressentie comme
une brlure ou une pression et sa localisation nest pas unique-
ment en sus-pubienne, mais parfois gnitale ou prinale. Dans
la dfinition de lICS, la douleur devait aussi tre accompagne
de modifications typiques cystoscopiques (glomrulation et
lsions de Hunner) et/ou histologiques la biopsie. Cependant,
certaines tudes avaient montr labsence de corrlation entre
les symptmes et les modifications cystoscopiques ou histologi-
ques
[4, 5]
. Certains auteurs staient interrogs sur lobjectivit et
la sensibilit du test dhydrodistension vsicale. En effet la
quantification des glomrulations et lidentification des lsions
de Hunner restaient subjectives
[6]
et des glomrulations ou
ptchies avaient t trouves aprs hydrodistension chez des
patients prsentant dautres pathologies telles quune salpingite
ou une hypertrophie bnigne de la prostate
[7]
.
Cest pourquoi, en 2008, lEuropean Society for the Study of
Interstitial Cystitis (ESSIC) a propos, une modification de la
terminologie. Le terme de syndrome de la vessie douloureuse
(SVD), ou en anglais painfull bladder syndrome (PBS), a t
remplac par le terme syndrome de la douleur vsicale
(SDV), ou bladder pain syndrome (BPS). Afin de faciliter cette
transition terminologique, lESSIC autorise lemploi du terme
syndrome de la douleur vsicale/cystite interstitielle
(SDV/CI) .
Dsormais, selon lESSIC, le SDV/CI dsigne prcisment une
douleur pelvienne, une pression ou un inconfort chronique
(voluant depuis plus de 6 mois) perus comme tant en
relation avec la vessie et accompagns par au moins un des
symptmes urinaires tels que la pollakiurie ou une envie
mictionnelle permanente. Tous les symptmes associs doivent
tre recherchs et tous les diagnostics diffrentiels doivent tre
exclus.
En fonction des rsultats du test dhydrodistension vsicale et
des biopsies vsicales, des sous-groupes du SDV ont t dfi-
nis
[8]
(Tableau 1). Ces sous-groupes offrent lavantage de
nexclure aucun patient des recherches cliniques partir du
moment o ils prsentent les symptmes requis. En effet,
comme aucun critre cystoscopique ou histologique nest
considr comme pathognomonique, cette faon de faire parat
plus juste au regard des connaissances actuelles.
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1 Gyncologie
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En rsum, il nest plus recommand dutiliser le terme de
cystite interstitielle. Le tableau clinique appel auparavant
cystite interstitielle fait dsormais partie du grand chapitre
du SDV (ou BPS). Ce changement dans la terminologie a pour
consquence une harmonisation de la description des syndro-
mes douloureux pelviens syndrome de la douleur urtrale,
syndrome de la douleur vulvaire, etc. et une arborisation des
sous-groupes du syndrome de la douleur vsicale selon les
donnes cystoscopiques et/ou histologiques permettant une
meilleure comparaison entre les tudes cliniques.
pidmiologie
La dfinition du SDV/CI ayant rcemment volu par rapport
celles utilises auparavant dans les diffrentes tudes pid-
miologiques disponibles, une estimation de la prvalence du
SDV/CI est impossible. Cependant, il semble raisonnable de
retenir dans limmdiat un intervalle entre 1,2 et 4,5 cas pour
100 000 femmes, avec une prvalence masculine qui reprsente
10 % de celle des femmes. Cette estimation est susceptible de
changer dans la mesure o, dsormais, une dfinition standar-
dise existe avec la prise en compte dune population plus large
et rpartie en sous-groupes selon des critres endoscopiques et
histologiques.
tiologie
Ltiologie du SDV/CI reste indtermine, mais les circons-
tances variables dapparition des premiers symptmes suggrent
une physiopathologie multifactorielle. Les approches thrapeu-
tiques
[9]
sont sous-tendues par cette physiopathologie suppose,
qui fait appel principalement plusieurs thories dont le degr
dimplication ou de corrlation reste imprcis : un mcanisme
infectieux, une altration de la permabilit urothliale, une
raction mastocytaire, un mcanisme neurovasculaire, un
dysfonctionnement du mtabolisme de loxyde nitrique (NO),
une prdisposition gntique et un mcanisme auto-immun.
ce jour, il nexiste pas une comprhension scientifique valide
de la physiopathologie du SDV/CI. Des recherches fondamenta-
les et cliniques restent ncessaires pour progresser dans ce
domaine.
Lassociation entre le SDV/CI et dautres syndromes doulou-
reux comme la fibromyalgie/douleur musculaire chronique, le
syndrome du clon irritable ou le syndrome de Sjgren a t
retrouve. En 1997, Clauw et al.
[10]
ont montr que la fr-
quence de certains symptmes courants tait la mme dans une
cohorte de patients avec une fibromyalgie que dans une cohorte
de patients avec le SDV/CI. La mme anne, une enqute
ralise par Alagiri et al.
[11]
sur plus de 6 700 personnes
retrouvait que les individus avec un SDV/CI taient 100 fois
plus susceptibles davoir une maladie inflammatoire de lintestin
et que le risque davoir une allergie, un syndrome du clon
irritable ou une fibromyalgie tait significativement associ au
SDV/CI. Cette association soulve la question de savoir si ces
diffrents syndromes ne sont que le reflet dune mme anoma-
lie somatique. Cest dans ces conditions que certains auteurs
prconisent une approche multidisciplinaire du SDV/CI.
Devant la prsence de cette association et labsence dune
physiopathologie valide, il est recommand de considrer que
la SDV/CI rentre dans le cadre dune maladie systmique
somatique plutt quune maladie localise de la vessie
[12]
.
Diagnostic
Dsormais, pour poser le diagnostic de SDV/CI, il suffit, selon
lESSIC
[8]
, dappliquer la dfinition et de raliser un interroga-
toire, un bilan diagnostique et un test dhydrodistension
vsicale avec biopsies vsicales.
Linterrogatoire, tape capitale, doit tre systmatis la
recherche dune douleur pelvienne, dune pression ou dun
inconfort chronique (voluant depuis plus de 6 mois) perus
comme tant en relation avec la vessie et accompagns par au
moins un des symptmes urinaires tels que la pollakiurie ou
une envie mictionnelle permanente. Le sige de la douleur,
pression ou inconfort est le plus souvent la rgion sus-pubienne,
ce qui la rattache a priori la vessie. Mais, pour confirmer son
origine vsicale, il faut sassurer par des questions prcises que
cette symptomatologie augmente lors du remplissage vsical et
samliore lors de la vidange de la vessie. La douleur, pression
ou inconfort peut avoir dautres localisations tout en restant lie
au cycle remplissage/vidange de la vessie. Sont ainsi parfois
ressentis comme tant douloureux, le vagin, lurtre ou le
prine. Beaucoup de symptmes et, en premier lieu, la douleur
sont aggravs par la menstruation et les rapports sexuels, ce qui
conduit les patientes les rarfier, voire les interrompre
dfinitivement.
Les symptmes retrouvs linterrogatoire ntant pas
pathognomoniques, il faut liminer tous les diagnostics pouvant
saccompagner dun des symptmes du SDV/CI. La liste des
affections (Tableau 2) liminer est assez longue et les plus
frquentes sont les cystites bactrienne, virale, fungique, radique
ou mdicamenteuse, le carcinome excrto-urinaire vsical et
notamment le carcinome in situ (CIS), la lithiase vsicale, le
diverticule sous-urtral, lendomtriose et lobstruction
sous-vsicale.
Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) limine une
infection urinaire. La cytologie urinaire carte un carcinome
excrto-urinaire. Lchographie vsicale et pelvienne limine
une pathologie tumorale ou lithiasique vsicale ou une patho-
logie des voies gnitales. La cystoscopie (avec ventuellement
des biopsies) permet de rejeter formellement le diagnostic de
carcinome vsical ou de CIS. Lchographie endovaginale
limine un diverticule sous-urtral suspect lexamen clinique.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) pelvienne limine
une endomtriose pelvienne suspecte cliniquement ou un
diverticule sous-urtral.
Tableau 1.
Sous-groupes du syndrome de la douleur vsicale en fonction du rsultat
de la biopsie vsicale et du test dhydrodistension selon la proposition de
lEuropean Society for Study of Interstitial Cystitis (ESSIC).
Cystoscopie avec hydrodistension
Non ralise
(X)
Normale
(1)
Glom-
rulations
(2)
Lsions de
Hunner (3)
Biopsie Non ralise
(X)
XX 1X 2X 3X
Normale (A) XA 1A 2A 3A
Non
contributive
(B)
XB 1B 2B 3B
Positive (C) XC 1C 2C 3C
Point important
Dnition du SDV/CI
Le SDV/CI est diagnostiqu sur la base dune douleur
pelvienne, dune pression ou dun inconfort chronique :
C voluant depuis plus de 6 mois ;
C perus comme tant en relation avec la vessie ;
C accompagns par au moins un des symptmes
urinaires, tels que la pollakiurie ou une envie
mictionnelle permanente.
Tous les symptmes associs doivent tre recherchs et
nots.
Les autres diagnostics diffrentiels doivent tre exclus.
En fonction des rsultats du test dhydrodistension et
des biopsies vsicales, des sous-groupes du SDV sont
dnis.
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Le test dhydrodistension vsicale avec biopsies vsicales est
indispensable pour classer les patients en sous-groupes du
SDV/CI selon les rsultats obtenus (Tableau 1). Le test dhydro-
distension vsicale, ralis obligatoirement sous anesthsie
gnrale, commence par une exploration cystoscopique, puis
consiste remplir la vessie avec du srum physiologique ou de
leau avec une pression de 80 cmH
2
O jusqu ce que le dbit de
remplissage cesse par quilibration des pressions. La distension
vsicale doit tre maintenue de 2 5 minutes. Lors du remplis-
sage, puis aprs la vidange vsicale, la vessie est explore la
recherche de ptchies/glomrulations ou dulcres de Hunner.
ce stade et jamais avant la distension, des biopsies vsicales
profondes incluant le muscle dtrusor sont ralises sur les
zones les plus perturbes au moins au nombre de trois.
lissue du test, les lsions observes sont classes en quatre
grades :
grade I : muqueuse vsicale normale ;
grade II : ptchies dans au moins deux quadrants ;
grade III : large saignement sous-muqueux (ecchymose) ;
grade IV : rupture de la muqueuse sans ou avec saignement/
dme muqueux (lsions de Hunner).
Les prlvements biopsiques doivent tre fixs au formol.
Lexamen anatomopathologique sert en priorit carter le
carcinome vsical et notamment le CIS, mais recherche aussi
des signes vocateurs du SDV/CI, comme la prsence dune
inflammation de la lamina propria, la prsence dune mastocy-
tose dtrusorienne avec plus de 28 mastocytes/mm
2
et la
prsence dune fibrose intrafasciculaire.
Prol psychologique
Plusieurs auteurs se sont intresss ltat psychique des
femmes prsentant un SDV/CI. Les diffrentes tudes montrent
un profil psychologique particulier de ces patientes (de type
anxiodpressif). Mais lorigine secondaire ou primitive de ces
dsordres reste indtermine. Nest pas abord ici le sujet
controvers du rle du psychisme et du stress dans la gense du
SDV/CI ou celui des algies dorigine psychique. Enfin pour
dautres, une incidence leve dabus sexuels serait associe au
tableau du SDV/CI, cela est galement contest.
Facteurs aggravant
les symptmes du SDV/CI
Les facteurs dcrits par les patients comme prcipitant la
douleur du SDV/CI sont varis. On note le stress, les rapports
sexuels, les vtements serrs, lexercice et certains aliments.
Le rle de lalimentation comme facteur aggravant les
symptmes du SDV/CI est considr comme important
[13]
. De
Tableau 2.
Diagnostic diffrentiel et moyens dexclusion.
Diagnostic diffrentiel Diagnostiquer ou liminer par
Carcinome in situ Cystoscopie avec biopsie vsicale
Infection urinaire banale ECBU
Infection urinaire par germes atypiques : Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,
Corynebacterium urealyticum, Candida
Culture spcifique chaque germe ou PCR
Mycobacterium tuberculosis suspecter si pyurie et ECBUstrile
Culture spcifique ou PCR
Herpes gnital (HSV) et HPV Examen clinique la recherche des lsions herptiques ou des condylomes au niveau
des vulves, du vagin ou du col utrin ou urtre
Cystite radique Antcdents de radiothrapie
Cystite mdicamenteuse : cyclophosphamide Antcdents de traitements par cyclophosphamide
Obstruction sous-vsicale Dbitmtrie et mesure du rsidu post mictionnel, urtrocystoscopie
Lithiase vsicale chographie ou cystoscopie
Diverticule urtral Examen clinique, chographie endovaginale
Endomtriose pelvienne ou vsicale Histoire clinique, IRMpelvienne, cystoscopie et biopsie de nodule bleut
Cancer vaginal, du col utrin ou de lutrus Examen clinique, consultation gyncologique, biopsie, chographie pelvienne
Hyperactivit vsicale Clinique, bilan urodynamique si suspicion
Nvralgie pudendale Clinique, bloc anesthsique du tronc du nerf pudendal positif
ECBU : examencytobactriologique des urines ; PCR : polymerase chainreaction ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; HSV : herpes simplex virus ; HPV : humanpapilloma
virus.
Point important
lments du tableau clinique rechercher par
lanamnse
Les lments du tableau clinique faisant suspecter un
SDV/CI sont :
une femme ;
un besoin mictionnel permanent, une pollakiurie ;
une gne pelvienne, une dyspareunie, une douleur
vsicale, pelvienne, prinale, vaginale ou urtrale ;
des ECBU striles plusieurs reprises ;
une inefficacit des traitements antibiotique, anti-
inammatoire, anticholinergique ;
un soulagement des douleurs et du besoin par les
mictions ;
une absence de brlures mictionnelles ;
une nycturie avec au moins un lever la nuit ;
une association dautres syndromes comme la
bromyalgie, syndrome de Sjgren, syndrome du colon
irritable.
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nombreux patients atteints de SDV/CI ont remarqu que
certains aliments pouvaient exacerber leurs symptmes et que la
modification du rgime alimentaire suffisait soulager signifi-
cativement ces symptmes. Cependant, dun patient lautre,
ce ne sont pas les mmes aliments qui aggravent les sympt-
mes. Dautres, en revanche, nont constat quune influence
minime de cette dite sur leur tat clinique (Tableau 3).
Rponse au traitement
La rponse au traitement varie en fonction du patient et il est
frquent dessayer de nombreux mdicaments avant den
trouver un qui soulage. Certaines mthodes ou certains mdi-
caments peuvent avoir des effets bnfiques assez importants,
mais souvent au bout de quelques mois et, malheureusement,
pendant une priode limite. Il est frquent que le traitement
devienne de moins en moins efficace au cours du temps et que
les symptmes rapparaissent. De plus, il est difficile de dire si
une amlioration a t provoque par un mdicament ou
simplement par une rmission spontane.
Par ailleurs, la liste des effets secondaires entrans par
certains mdicaments peut paratre impressionnante. Toutefois,
il est important de noter que le choix dun traitement repose
sur une valuation prcise des besoins du malade par le mde-
cin, qui pse consciencieusement le pour (amlioration de ltat
du patient) et le contre (effets indsirables). La prescription de
tels mdicaments saccompagne ncessairement dun suivi
attentif avec des examens rguliers permettant de vrifier quils
sont bien tolrs par lorganisme.
Rle du soutien
psychologique/psychiatrique
La plupart des patients consultent pendant des mois et des
annes plusieurs mdecins gnralistes, gyncologues et urolo-
gues avant dobtenir le bon diagnostic. En outre, on leur laisse
parfois sous-entendre quil sagit dun problme psychologique.
De plus, la multiplicit des examens et le dbut du traitement
jusqu lobtention dune amlioration est une priode longue
qui ncessite de nombreuses consultations lhpital. La
chronicit de la maladie, la ncessit de suivre un traitement
pendant des annes, la limitation des activits physiques et le
retentissement sur la vie quotidienne sont autant de poids
difficiles porter. Il peut donc tre important de faire appel
une aide psychologique/psychiatrique.
Traitement du SDV/CI (Tableaux 4, 5)
Une multitude de traitements sont proposs pour traiter cette
maladie mais trs peu ont t soumis des essais contrls. Les
progrs thrapeutiques sont peu spectaculaires, mais les choix
mdicamenteux slargissent avec de plus en plus de recours
des associations mdicamenteuses. Ce paragraphe expose les
diffrents traitements valids et le rle de la restriction alimen-
taire dans le traitement du SDV/CI.
Il nexiste aucun traitement ayant lautorisation de mise sur
le march (AMM) dans cette affection et encore moins qui soit
rembours, nanmoins une Autorisation temporaire dutilisation
(ATU) permet aux malades davoir un accs prcoce aux mdi-
caments avant ou hors AMM. LATU dite nominative est
Tableau 3.
listes des divers groupes daliments et de boissons.
Groupes daliments viter Bien tolrs
Lait/laitages Fromage affin, crme frache, crme aigre, yaourt, chocolat Chocolat blanc, fromage frais, lait
Lgumes Haricots verts, fves, oignons, tofu, soja (et drivs), tomates Tous les autres lgumes
Fruits Ananas, pomme, abricot, avocat, banane, fraise, pamplemousse, nectarine,
pche, prune, airelles, rhubarbe, agrumes et jus dagrumes
Poire, la plupart des melons
Hydrates de carbone, crales Pain de seigle, pain au levain Autres pains, ptes, pommes de terre, riz
Viandes et poissons Viandes et poissons fums, traits ou en conserve, anchois, caviar, foie de volaille,
corned-beef
Autres volailles, poissons ou viandes
Noix La plupart des noix Amandes, noix de cajou
Boissons Boissons alcoolises, bire, boissons gazeuses, caf, th, jus dairelles, vin
Attention : contrairement aux cystites bactriennes, pour lesquelles il est conseill
de boire du jus dairelles (canneberge), ce dernier peut considrablement aggraver
les symptmes des patients atteints de SDV/CI
Eau minrale non gazeuse, caf
dcafin, th sans thine, quelques
tisanes (attention : certains patients
ne supportent pas certaines tisanes telles
que la camomille)
pices et assaisonnements Mayonnaise, aliments pics (cuisine chinoise, indienne, mexicaine
ou thalandaise), sauce soja, sauces salades prpares, moutarde, vinaigre
Ail, tout ce qui na pas t cit viter
Conservateurs et additifs Acide citrique, glutamate de monosodium, aspartame, saccharine, aliments
contenant des conservateurs, des additifs et autres lments artificiels
Divers Tabac, cafine, produits minceur, restauration rapide, mdicaments
contre les refroidissements et les allergies contenant de lphdrine
ou de la pseudophdrine, ainsi que certaines vitamines (C et B)
Tableau 4.
Diffrentes modalits thrapeutiques.
Traitement oral Traitement
intravsical
Traitement
chirurgical
ou endoscopique
Pentosan polysulfate
de sodium(Elmiron

)
Dimthylsulfoxide
(DMSO)
Hydrodistension
vsicale
Antidpresseurs Hparine Toxine botulique
Gabapentine
(Neurontin

)
BCGthrapie (bacille
de Calmette-Gurin)
Neuromodulation
Antihistaminiques Hyaluronate de sodium Cystectomie et
drivation urinaire
Cimtidine (Tagamet

) Chondrotine sulfate
0,2 %
Neurotoxines vanillodes
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dlivre pour un seul malade, nommment dsign et ne
pouvant participer une recherche biomdicale, la demande
et sous la responsabilit du mdecin prescripteur. La demande
du clinicien est adresse par le pharmacien de lhpital
lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSAPS), qui la transmet au laboratoire. Aprs expertise du
dossier et en cas davis favorable, lAFSSAPS transmet lATU par
fax au pharmacien et en informe le prescripteur.
Deux mdicaments sont autoriss dans le cadre dATU
nominative pour lanne 2011 : le DMSO et lElmiron

. Ces
deux mdicaments sont ainsi rembourss par la Scurit sociale.
Traitement oral
Pentosan polysulfate de sodium (Elmiron

)
Cest un polysaccharide de structure similaire celle du
sulfate dhparine et donc des glycosaminoglycanes (GAG). Le
mcanisme daction suppose un effet direct en restaurant la
couche de mucine de lurothlium vsical et un mcanisme
indirect en liant des substances toxiques de lurine
[14]
. Deux
pour cent 6 % de la dose absorbe sont secrts, inchangs
dans lurine. La rponse au traitement varie entre 28 % et
32 %
[15, 16]
. Cette rponse est souvent partielle avec une
amlioration de la symptomatologie de 40 % 50 %. La dose
quotidienne est de 100 mg trois fois par jour. Un traitement
long terme est ncessaire, puisque leffet optimal nest atteint
quaprs 6 12 mois de traitement. Les effets secondaires sont
rares, de lordre de 1 % 4 %, (surtout une dyspepsie). Il a t
montr que lintroduction du traitement par pentosan polysul-
fate de sodium dans les 6 mois du dbut des symptmes permet
une meilleure amlioration des symptmes
[17]
.
Antidpresseurs
Les antidpresseurs jouent un rle dans le traitement du SDV/
CI, en grande partie d leur mode daction comme neuromo-
dulateur de la douleur. Ils sont prescrits faibles doses car les
effets secondaires peuvent tre dbilitants. Le traitement peut
tre initi tt au cours de la maladie, en particulier si la douleur
est le symptme dominant.
Lamitriptyline (Elavil

, Laroxyl

) est gnralement prescrite


des doses initiales de 10 ou 25 mg par jour, 1 heure avant le
coucher, et peut tre augmente jusqu 75 mg, si elle est bien
tolre. Elle peut amliorer la symptomatologie du SDV/CI chez
64 % 90 % des patients
[18]
. Ses effets secondaires sont la prise
de poids, la fatigue, la diminution de la libido, les palpitations
et, rarement, une hpatotoxicit ou une aplasie mdullaire.
Avec la fluoxetine (Prozac

), la dose initiale est de 20 mg par


jour et peut tre augmente 40 mg si ncessaire. La sertraline
(Zoloft

) est un autre inhibiteur slectif de la recapture de la


srotonine qui peut tre employe et est bien tolre. Le
traitement est initi 50 mg par jour et peut tre augment
jusqu 100 mg par jour.
Les effets thrapeutiques des antidpresseurs sont multifacto-
riels : ils amliorent la qualit du sommeil et, en consquence,
diminuent la nycturie ; ils ont un effet neuromodulateur sur la
douleur en augmentant son seuil de perception, ainsi quun
effet anticholinergique sur le detrusor.
Gabapentine (Neurontin

)
Cest un antipileptique qui est de plus en plus utilis dans
la prise en charge des douleurs chroniques. On suppose quil a
un effet neuromodulateur de la douleur en augmentant le seuil
de douleur. Il est efficace chez les patients dont la douleur est
le symptme dominant
[19]
et il est utilis en seconde ligne de
traitement. La dose initiale est de 100 mg en trois doses
journalires. Leffet secondaire de la gabapentine est la fatigue.
Antihistaminiques
Lefficacit du traitement antihistaminique dans le contrle
des symptmes du SDV/CI reste controverse. Lhydroxyzine
(Atarax

) est un anti-H1 dont lactivit est linhibition de la


dgranulation des mastocytes. Lhydroxysine est initie une
dose de 10 75 mg au coucher. Leffet nest atteint quaprs
3 mois de traitement.
Cimtidine (Tagamet

)
Seshardi et al.
[20]
taient les premiers rapporter une
amlioration des symptmes aprs traitement par cimtidine
chez neuf patients avec SDV/CI, bnfice retrouv dans dautres
sries, dont une amlioration clinique chez 74 % des patients
traits par cimtidine aprs un suivi de 30 mois
[21]
. En 2001,
une tude clinique randomise, en double aveugle, contrle
versus placebo, a permis de confirmer lintrt de la cimtidine
dans le traitement du SDV/CI en amliorant surtout la cystalgie
et la nycturie
[22]
. La dose habituelle est de 200 mg deux fois par
jour.
Cyclosporine A (Neoral

)
La cyclosporine A est un immunodpresseur. Elle est en
gnral utilise pour viter les ractions de rejet aprs une greffe
dorgane ou dans le traitement de certaines maladies tel le
psoriasis, larthrite rhumatode et bon nombre dautres maladies
auto-immunes. Une tude rcente publie en Finlande a montr
lefficacit de ladministration de la cyclosporine A faible dose
(1,5 mg/kg deux fois par jour) chez des patients avec SDV/CI
avec une rponse suprieure celle du pentosan polysulfate de
sodium (Elmiron

)
[23]
.
Traitement intravsical
Dimthylsulfoxide (DMSO)
Le DMSO est un solvant organique possdant une action
anti-inflammatoire et analgsique ; cependant, il entrane la
dissolution du collagne, ce qui peut se traduire long terme
par une fibrose vsicale et expliquer la rsistance au traitement
aprs plusieurs cycles de DMSO.
Depuis les annes 1960, le DMSO est utilis dans la CI. Les
diffrentes sries dtudes sur le DMSO montrent un effet
favorable chez un grand nombre de patients traits avec une
faible morbidit
[24]
. Il peut tre utilis en association avec des
corticodes et de lhparine pour augmenter son effet.
Le DMSO est limin par les alvoles des poumons et est
caractris par une odeur spcifique de lhaleine. Il est adminis-
tr dans une solution 50 % seul ou en mlange
[25]
de 50 cc
de DMSO 50 % avec 10 ml de bicarbonate de sodium, de
corticode (40 ml de triamcinolone), de 10 000 U dhparine et
de 80 mg de gentamycine. Le mlange est instill dans la vessie.
Le patient doit retenir le produit pendant 30 60 min. Le cycle
est hebdomadaire pendant 6 semaines. Un flare up est dcrit
aprs la premire instillation, avec une amlioration ds la
deuxime instillation.
Hparine
Lhparine est un GAG similaire au pentosan polysulfate
sodique. Son action est de renforcer le rle protecteur de la
Tableau 5.
Traitements oraux et intravsicaux.
Mdicament Dosage
Pentosan polysulfate de sodium
(Elmiron

)
100 mg 3 /jour
Amitriptyline (Elavil

, Laroxyl

) 10 25 mg/jour, 1 h avant
le coucher
Fluoxetine (Prozac

) 20 40 mg/jour
Gabapentine (Neurontin

) 100 mg 3 /jour
Cyclosporine A (Neoral

) 1,5 mg/kg 2 /jour


Hydroxyzine (Atarax

) 10 75 mg au coucher
Cimtidine (Tagamet

) 200 mg 2 /jour
Dimthylsulfoxide (DMSO)
intravsical
50 cc de DMSO 50 %
Hparine intravsical 20 40 000 UI dhparine dilus
dans 10 cc
Hyaluronate de sodium(Cystistat

) 40 mg/50 ml
Rsinifratoxine (RTX) 50 ml dune solution de 0,01 M
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couche de mucine qui couvre lurothlium vsical. Linstillation
vsicale hebdomadaire de 20 000 40 000 UI dhparine dilue
dans 10 ml de srum physiologique pendant 4 6 semaines est
possible. Le schma idal dinstillation na pas t tabli. Ce
type dinstillation na aucun effet sur la crase sanguine. Le
produit doit tre retenu pendant 30 45 minutes. Lutilisation
chronique de lhparine est bnfique, 4 12 mois sont
ncessaires avant de noter une amlioration des symptmes
[26]
.
BCG thrapie (Bacille de Calmette-Gurin)
Une tude prospective comparative valuant lefficacit du
traitement dans la CI par instillation intravsicale de BCG a
montr, aprs un suivi de 34 semaines, un taux de rponse de
21 % pour le BCG par rapport un taux de 12 % pour le
placebo. Ce faible taux de rponse par rapport au placebo a
conduit labandon de la BCG thrapie dans la pratique
quotidienne
[27]
. Le mcanisme daction est indtermin, il est
suggr quil soit immunologique. Linstillation est hebdoma-
daire pendant 6 semaines.
Hyaluronate de sodium (Cystistat

)
Le hyaluronate de sodium est un driv de lacide hyaluroni-
que. Lacide hyaluronique est un GAG de la couche mucineuse
de la vessie. Ladministration intravsicale de hyaluronate de
sodium renforce la protection urothliale de la vessie contre les
produits toxiques de lurine. Le protocole se rsume une
instillation hebdomadaire de Cystistat

(40 mg/50 ml) pendant


4 semaines. Les diffrentes tudes montrent que seule une faible
proportion de patients souffrant de cystite interstitielle rpond
au traitement par Cystistat

et que, pour la majorit dentre


eux, cette rponse est transitoire. Les rsultats de ltude
internationale multicentrique randomise contre placebo
CISTIC sont attendus trs prochainement.
Chondrotine sulfate 0,2 % (Uracyst-S

)
La chondrotine sulfate est une substance prsente ltat
naturel dans le revtement vsical GAG. Ce traitement est cens
remdier la carence de cette substance dans la protection
GAG. Son effet est identique celui du hyaluronate de sodium.
Une amlioration clinique aprs instillation de cette substance
a t dcrite.
Neurotoxines vanillodes
Les neurotoxines comme la capsacine et la rsinifratoxine
(RTX) ont t testes dans la cystite interstitielle. Elles appar-
tiennent au groupe des vanillodes ; leur effet dnervant est
recherch dans le traitement de lhyperactivit du dtrusor
rfractaire. Une tude comparative ralise en 2005 na pas
permis de retrouver un bnfice dans la CI
[28]
. Nanmoins, une
tude canadienne a trouv une amlioration des scores du
questionnaire dOleary-Sant aprs instillation de RTX, mais na
pas permis de monter une diminution de la douleur ou de la
pollakiurie
[29]
. Le protocole est une instillation hebdomadaire
de 50 ml dune solution de RTX 0,01 M pendant 4 semaines.
Traitement chirurgical ou endoscopique
Hydrodistension vsicale
Lhydrodistension vsicale ne se conoit que sous anesthsie.
Son rle est diagnostique et thrapeutique, avec 30 % 50 %
des patients qui notent une amlioration des symptmes aprs
une hydrodistension. Les symptmes peuvent samplifier
pendant les 2 3 premires semaines suivant le test. Les
patients pourvus dune vessie de petite capacit prsentent une
meilleure rponse par rapport ceux avec une grande capacit.
La dure deffet dune hydrodistension est de 4 12 mois. On
note une diminution du taux damlioration avec le renouvel-
lement des hydrodistensions.
Toxine botulique (Botox

)
La toxine botulique compte parmi les plus puissants des
poisons naturels. Cest une neurotoxine produite par une
bactrie Gram ngatif, sporule, anarobie stricte, naturelle-
ment prsente dans lenvironnement, nomme Clostridium
botulinium. Il existe sept srotypes de la toxine botulique. La
toxine botulique A (TB-A) est la plus frquemment utilise en
urologie. Elle bloque la libration de lactylcholine et entrane
une paralysie prolonge des organes ainsi dnervs. Plusieurs
tudes rapportent une efficacit de la TB-A pour traiter lhype-
ractivit du dtrusor rsistante aux anticholinergiques. Leffica-
cit de la TB-A dans la cystite interstitielle reste controverse
[30,
31]
. La dose habituelle utilise varie entre 100 et 200 units
injectes en sous-muqueux dans 20 30 sites. Il a t dcrit une
amlioration de la douleur lorsque linjection de toxine botuli-
que est suivie dune hydrodistension vsicale 2 semaines
aprs
[32]
.
Neuromodulation des racines sacres
La neuromodulation sacre a rcemment t teste chez les
patients souffrants de CI avec des rsultats encourageants. Une
tude multicentrique a valu lintrt de la neuromodulation
sacre chez 33 patients avec une CI ; les rsultats montraient
une diminution de la pollakiurie et de la douleur ainsi quune
amlioration du score de symptmes chez 60 % des patients
[33]
.
Ces mmes rsultats ont t rapports par dautres auteurs.
Lutilisation de la neuromodulation sacre est rserve aux
patients qui ne rpondent pas au traitement oral ou intravsical
et chez qui une indication de cystectomie reste le seul moyen
thrapeutique concevable. Lintervention se fait en deux temps.
Le botier permanent nest implant quen cas damlioration
clinique note avec le botier externe.
Cystectomie et la drivation urinaire
La cystectomie simple reste un choix thrapeutique quand les
symptmes sont rfractaires tous les moyens thrapeutiques
conservateurs. La plupart des patients deviennent asymptoma-
tiques aprs cystectomie simple ou cystectomie supratrigonale
avec entrocystoplastie dagrandissement, mais une minorit de
patients continue prsenter des douleurs pelviennes
[34]
.
Il est prfrable avant de raliser une cystectomie, dadresser
les patients en consultation de la douleur et en consultation
psychiatrique afin dvaluer au mieux la localisation de la
douleur et le profil psychologique. Il est important de ne
prendre une dcision de cystectomie quaprs une concertation
pluridisciplinaire.
Conclusion
Le syndrome de la douleur vsicale est une affection quil faut
suspecter chez les patientes prsentant des symptmes doulou-
reux de la vessie et/ou du pelvis et associant dautres sympt-
mes urinaires tels que lurgenturie et la pollakiurie. Le
diagnostic se fait aprs limination de tous les diagnostics
diffrentiels pouvant expliquer la symptomatologie. Une fois le
diagnostic pos, le suivi de ces patientes est long, avec des
pisodes de rmission et de rechute.
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C. Saussine (christian.saussine@chru-strasbourg.fr).
Service durologie, Nouvel hpital civil, Universit de Strasbourg, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mouracad P., Saussine C. Syndrome de la douleur vsicale/cystite interstitielle. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Gyncologie, 480-A-10, 2012.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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