Attitudes Des Professionnels de Santé À L'égard de La Contraception Au Ghana Et Au Burkina Faso

ATTITUDES DES PROFESSIONNELS DE SANT L'GARD DE LA
CONTRACEPTION D'URGENCE AU GHANA ET AU BURKINA FASO

Susannah Mayhew et al.

I.N.E.D | Population

2013/1 - Vol. 68
pages 123 151

ISSN 0032-4663
Article disponible en ligne l'adresse:
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http://www.cairn.info/revue-population-2013-1-page-123.htm
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Pour citer cet article :
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Mayhew Susannah et al., Attitudes des professionnels de sant l'gard de la contraception d'urgence au Ghana et
au Burkina Faso,
Population, 2013/1 Vol. 68, p. 123-151. DOI : 10.3917/popu.1301.0123
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Distribution lectronique Cairn.info pour I.N.E.D.
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Susannah MAYHEW
*
, Ivy OSEI
**
, Nathalie BAJOS
***

et lquipe ECAF
(1)
Attitudes des professionnels de sant
lgard de la contraception durgence
au Ghana et au Burkina Faso
Introduction: contexte et signication
La contraception durgence base de lvonorgestel (que nous dsignerons
ainsi en incluant les produits ddis, le Postinor et le Norlevo, mais en excluant
la mthode Yuzpe) est un des ajouts les plus rcents larsenal contraceptif,
mais cette mthode est controverse. Le lobby antiavortement dnonce son
caractre abortif, alors que les observations cliniques montrent que le mode
daction retarde lovulation ; ceci, joint au fait quelle nest utilise quaprs le
rapport sexuel, a conduit une politisation du dbat sur son utilisation. Sa
place au sein des programmes traditionnels de planning familial na pas t
bien tudie: devrait-elle tre accepte comme un lment de larsenal contra-
ceptif ordinaire, tre incluse comme une mthode de dernier recours ou tre
exclue de loffre contraceptive de premire intention ? Cette question se pose
avec acuit en Afrique subsaharienne o lusage dune contraception rgulire
est souvent limit.
Pour tre efcace, cette pilule doit tre utilise dans les 72heures qui
suivent un rapport non ou mal protg (Free et al., 2002), mme si un nouveau
produit (lactate dulipristal, indisponible ce jour dans les pays que nous
tudions) peut tre utilis jusqu cinq jours aprs le rapport sexuel. Les
(1) Lquipe de lenqute Emergency Contraception in Africa (ECAF) est prsente dans lintroduction
de ce dossier.
* London School of Hygiene & Tropical Medicine, London.
** Ghana Health Service, Ghana.
*** Institut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm), Paris.
Correspondance: Susannah Mayhew, Department of Global Health and Development, London
School of Hygiene & Tropical Medicine, 15-17 Tavistock Place, London, WC1H 9SH, Grande-
Bretagne, courriel: Susannah.Mayhew@lshtm.ac.uk
Population-F, 68 (1), 2013, 123-152 DOI : 10317/popu.1301.0123
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personnes concernes et les professionnels auxquels elles sadressent
(2)
nont
pas toujours connaissance de cette contrainte temporelle (Teixiera et al., 2012).
En outre, une fois que les personnes dcident dutiliser un contraceptif durgence,
il leur reste surmonter les nombreux obstacles lis laccs cette contra-
ception. Les professionnels de sant sont souvent inuencs par les normes
sociales concernant lacceptabilit de la contraception durgence, notamment
son caractre suppos abortif (un point de vue souvent li au manque de
connaissances), et leurs attitudes peuvent dpendre de la dtermination des
personnes qui demandent y avoir accs. La prsente tude sattache carac-
triser les connaissances, les attitudes et les points de vue des professionnels
de sant concernant la contraception durgence, et analyser les rponses quils
apportent aux demandes des utilisatrices.
Des travaux ont montr que la mconnaissance de la contraception durgence
par les professionnels de sant tait un frein important sa disponibilit et
sa prescription dans divers contextes (Nigria: Ebuehi et al., 2006 ; Fayemi et
al., 2010 ; Inde du Nord: Tripahi et al., 2003 ; Turquie: Sevil et al., 2006 ; Aksu
et al., 2010 ; Laos: Sychareun et al., 2010 ; Europe: Uzuner et al., 2005 ; Szucs
et al., 2010). Des tudes aux tats-Unis ont montr que mme les professionnels
qui connaissent lexistence de ces produits ne savent pas toujours comment et
quand les utiliser, ni quels sont leurs mcanismes daction (Sherman et al.,
2001 ; Wallace et al., 2004 ; Lawrence et al., 2010 ; Farris et al., 2010). Et mme
sils ont les connaissances adquates et sont favorables son utilisation, ils
peuvent avoir tendance prescrire moins que ncessaire (Sherman et al., 2001 ;
Wallace et al., 2004). Dautres tudes ont montr que les professionnels de
sant informent rarement les femmes sur la contraception durgence et nanti-
cipent pas leurs besoins dans ce domaine lors des visites de routine du planning
familial, aussi bien, dailleurs, dans les pays du Nord (Delbanco et al., 1998 ;
Karasz et al., 2004) quen Afrique (Ebuehi et al., 2006). Or une tude montre
quaux tats-Unis, les femmes sont plus mme dutiliser la contraception
durgence dans les dlais requis lorsque les professionnels de sant ont abord
le sujet avec elles (Harvey et al., 1999).
Diverses tudes font apparatre quau-del de facteurs mdicaux, des consi-
drations morales structurent les attitudes des professionnels en matire de
sant sexuelle et reproductive, notamment en ce qui concerne la contraception
durgence, et induisent souvent des restrictions daccs, en particulier pour les
femmes jeunes et non maries, en Afrique (Mantell et al., 2000 ; Mantell et al.,
2001 ; Adeokun et al., 2002 ; Mngadi et al., 2008) et dans dautres pays du Sud
(Hobcraft et Baker, 2006 ; Fairhurst et al., 2004). Les proccupations des per-
sonnels de sant retent leur rticence promouvoir la contraception durgence
de peur quelle ninduise un dveloppement des relations sexuelles non protges
(2) La demande de contraception durgence est le fait des femmes dans la majorit des cas, plus
rarement des hommes. Dans la suite du texte nous utiliserons souvent le fminin, en citant par
exemple des clientes, sans toutefois oublier quil existe une demande manant des hommes (NdT).
S. MAYHEW, I. OSEI, N. BAJOS, LQUIPE ECAF
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et donc un accroissement du risque dinfection par le VIH et dautres infections
sexuellement transmissibles (Ziebland, 1999 ; PPAG, 2001 ; Karasz et al., 2004).
Leurs pratiques traduisent aussi leur crainte des effets secondaires en cas de
recours frquent ces pilules fortement doses en hormones (PPAG, 2001) et
leur inquitude de voir les mthodes classiques de rgulation des naissances
supplantes par un recours systmatique la contraception durgence, bien
que ce phnomne ait t rfut (Marston et al., 2005).
Lies au contexte socioculturel dans lequel travaillent les personnels de
sant, des proccupations morales normatives font obstacle la fourniture
adquate de contraception durgence (Davidson et al., 2010). La plus courante
est celle qui associe la contraception durgence avec un mode daction de type
abortif un point de vue notamment avanc par la Food and Drug Administration
des tats-Unis lpoque de George Bush (The Lancet Editorial, 2005 ;
Ackerman, 2006). Ce point de vue est partag par des personnels de sant
dans diffrentes rgions du monde. Glazier et al. (1996) ont montr que des
professionnels de sant en Malaisie ne souhaitaient pas distribuer de contra-
ception durgence parce quils pensaient quelle pouvait tre abortive. Une
tude auprs des associations membres de lIPPF (International Planned
Parenthood Federation), en pointe dans la fourniture de la contraception
durgence, indique que plus de la moiti des personnels de sant dans les pays
du Sud nen dlivraient pas, en partie par crainte de mcanismes supposs
abortifs (Senanayake, 1996). Dans plusieurs tudes aux tats-Unis, les per-
sonnels voquent leur crainte que la promotion de la contraception durgence
ne soit un signal envoy aux jeunes, laissant croire quils peuvent avoir des
rapports sexuels non protgs (Ziebland, 1999 ; Karasz et al., 2004). Pour
Rutgers et Verkuyl (1998), les personnes dlivrant la contraception durgence
taient particulirement critiques lgard des adolescents. Une tude au
Royaume-Uni a montr que les usagers prfraient recourir aux pharmaciens
plutt quaux mdecins parce quils leur offraient un service plus souvent
dnu de jugement moral (Bissell et Anderson, 2003).
Les travaux sont rares sur les connaissances, les attitudes et les pratiques
des personnels de sant en matire de contraception durgence dans les pays
du Sud. On sait mal comment ils interprtent et comprennent les mcanismes
daction de la contraception durgence, si cela affecte leurs pratiques profes-
sionnelles et sils portent un jugement et lequel sur les diffrents types de
clients qui les sollicitent. Cette mthode peut contribuer rduire les avorte-
ments et la mortalit maternelle en Afrique subsaharienne, en particulier en
Afrique de lOuest, o le recours la rgulation des naissances reste limit et
o les grossesses non prvues, les avortements qui en rsultent et les taux de
mortalit maternelle sont levs (Ghana DHS, 2009 ; INSD et ORC Macro,
2004). Il est donc important de comprendre les attitudes des professionnels de
sant dans ces pays. Une seule tude rcente est disponible sur le sujet en
Afrique subsaharienne (Fayemi et al., 2010) qui complte utilement les tudes
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dj anciennes sur le sujet (Gichangi et al., 1999 ; Muia et al., 1999 ; Muia et
al., 2000 ; Steiner et al., 2000).
La recherche dont nous rendons compte ici est la premire sappuyer sur
des entretiens approfondis pour apprhender les connaissances, attitudes et
pratiques des professionnels de sant reproductive concernant la contraception
durgence dans les capitales de deux pays dAfrique de lOuest: le Ghana et le
Burkina Faso.
Cet article prsente dabord la mthodologie utilise, puis dcrit le contexte
des programmes de planning familial, la disponibilit de la contraception
durgence et lvolution des contextes socioculturels du recours la contracep-
tion dans les deux pays. Aprs une brve description de la disponibilit et de
la connaissance de la contraception durgence parmi les personnels de sant,
nous analysons les principales dimensions qui structurent leurs attitudes et
pratiques. Enn, nous prsentons une typologie des attitudes et des rponses
la demande de contraception durgence.
I. Mthodes: des entretiens semi-structurs
avec des personnels de sant au Burkina Faso et au Ghana
La prsente tude fait partie dun projet plus large intitul Contraception
durgence en Afrique (Emergency Contraception in Africa, ECAF) qui sest
droul dans quatre pays: Ghana, Burkina Faso, Sngal et Maroc. Des entre-
tiens avec des personnels de sant ont t conduits dans tous les pays, mais
nous navons retenu ici que le cas du Ghana et du Burkina Faso. Au Maroc, le
contexte social et religieux est trs diffrent, ce qui rend difcile la comparaison
avec les trois pays dAfrique occidentale. En outre, il ny avait pas de produit
spcique ddi la contraception durgence autoris lgalement dans le pays
au moment de lenqute (par opposition aux pilules contraceptives stropro-
gestatives utilises avec le mme objectif), de sorte que les entretiens avec les
professionnels de sant ont trs peu port sur la contraception durgence et
son utilisation. Au Sngal, les entretiens ont t raliss et traduits trop tard
pour tre inclus dans notre analyse. Par ailleurs, le Ghana et le Burkina Faso
sont deux pays voisins en Afrique occidentale qui offrent un contraste int-
ressant en matire dhistoire coloniale et dorganisation politique et sociale.
La contraception durgence base de lvornorgestrel est disponible depuis
2000 au Ghana et 2003 au Burkina Faso. Ltude a t conduite dans les capi-
tales car la contraception durgence y tait disponible et vendue sans
ordonnance.
1. Lchantillon
Lchantillon a t constitu sur la base des personnels de sant qui tra-
vaillent dans des infrastructures des secteurs public et priv (y compris des
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pharmacies), slectionnes partir de listes du gouvernement en fonction de
leur proximit avec le centre dAccra au Ghana et de Ouagadougou au Burkina
Faso. Les caractristiques des rpondants gurent dans le tableau1. La plupart
des rpondants dans les deux pays sont des femmes ; au Burkina Faso, plusieurs
rpondants sont mdecins, ce qui rete une plus grande mdicalisation de la
contraception par comparaison au Ghana o les mdecins ne fournissent
gnralement pas de contraception. Nous ne pouvons pas tre srs davoir
atteint la saturation ( cause de contraintes de temps et de budget), mais les
regroupements qui mergent de notre typologie indiquent une forte cohrence
dans les rsultats, qui correspond lobjectif de saturation.
Au Ghana, les entretiens ont t mens en anglais et transcrits ; au Burkina
Faso, ils ont t conduits en franais et/ou en langues locales, transcrits en
franais puis traduits en anglais. Tous les entretiens ont t analyss avec le
logiciel qualitatif Atlas-Ti v.6. Ils ont t cods et traits an de faire ressortir
les thmes qui ont structur lanalyse.
Lapprobation thique a t donne au Ghana par le Ghana Health Service
Ethical Committee et au Burkina Faso par le Comit dthique pour la recherche
en sant, ainsi que par le comit dthique de la London School of Hygiene &
Tropical Medicine.
2. Les entretiens qualitatifs
Nous avons conduit 31entretiens semi-structurs avec des professionnels
de sant reproductive au Ghana et au Burkina Faso en 2007-2008. Nous avons
utilis un guide thmatique dtaill (le mme dans les deux pays) qui avait
fait lobjet dun pr-test et explorait les connaissances et les points de vue sur
les diffrentes formes de contraception durgence, caractrisait les types de
Tableau 1. Caractristiques des professionnels de sant ayant particip
lenqute ECAF au Ghana et au Burkina faso (effectifs)
Ghana
(n=15)
Burkina Faso
(n=16)
Total
(n=31)
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20 29 ans 2 1 3
30 39 ans 3 7 10
40 49 ans 4 4 8
50 ans et plus 6 4 10
Sexe
Homme 2 5 7
Femme 13 11 24
Profession
Inrmier.e /
sage-femme
11 7 18
Pharmacien.ne 2 2 4
Assistant.e en
pharmacie
2 2 4
Mdecin 0 5 5
Source : enqute ECAF, 2006-2007.
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personnes demandant une contraception durgence et les rponses apportes
leurs demandes, et abordait enn des questions plus gnrales sur loffre de
contraception. Le guide tait exible, il nexigeait pas de suivre un ordre strict,
ni de poser des questions spciques. Lentretien tait construit autour des
thmes que le rpondant abordait spontanment au cours de lentretien. Dans
chaque pays, tous les entretiens ont t raliss par une mme personne (femme)
appartenant lquipe de recherche.
Les enqutrices faisaient partie de la Ghana Health Research Unit au
Ghana, et de luniversit de Ouagadougou au Burkina Faso. Dans chaque pays,
on sest assur que la tenue vestimentaire des enqutrices, leur prsentation
et leur conduite ne traduisaient pas une appartenance de classe. Il tait par
ailleurs indiqu chaque rpondant au dbut de lentretien que ctait son
vcu, ses opinions et ses points de vue que nous voulions connatre et quil
ny avait pas de bonne ni de mauvaise rponse. Les entretiens ont t
mens dans la langue choisie par lenqut.e. Les deux enqutrices avaient
t formes aux techniques qualitatives, elles taient exprimentes dans la
conduite de ce type dentretiens, elles ont t impliques dans les discussions
sur les objectifs de la recherche. Tout a t mis en uvre pour quaucune
diffrence sociale entre enquteur et enqut napparaisse et que les entretiens
soient de bonne qualit.
3. laboration de la typologie
Les typologies sont gnralement multidimensionnelles et sappuient sur
une classication dont les catgories ne se recoupent pas (Ritchie et al., 2003 ;
Hammersley et Atkinson, 1995). Notre typologie des prestataires est conue
selon deux dimensions principales: lacceptation de la contraception
durgence comme produit lgitime par les professionnels de sant, et le type
de rponses apportes aux demandes de la population. La dimension
dacceptation prend en considration les points de vue des prestataires sur les
trois dimensions prsentes dans la littrature comme structurantes des pra-
tiques: le mcanisme daction (est-elle considre comme abortive ?), limpact
de la contraception durgence sur le recours une contraception classique, et
la ncessit de rendre facilement accessible la contraception durgence. partir
de ces trois sous-catgories, on peut dterminer un niveau global dacceptation
(ngatifinquietprudentpositif). La dimension rponse prend quant
elle en considration le fait que ce sont les personnels de sant ou les deman-
deurs qui ont initi lchange sur la contraception durgence et le mode de
rponse apporte (contraception durgence non dlivre ou dlivre de mauvais
gr, avec des restrictions, immdiatement).
On notera par ailleurs que des entretiens ont galement t raliss, dans
le cadre du projet ECAF, auprs de 54 hommes et de 100 femmes, dont certain.e.s
ont eu recours la contraception durgence, dans les villes dAccra et de
Ouagadougou. Lanalyse de ces entretiens a fait lobjet dun article rcemment
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publi (Teixiera et al., 2012). Nous nous y rfrerons ici dans la discussion,
lorsquil sagira de comparer ces rsultats ceux que nous avons obtenus pour
les professionnels de sant.
II. Les contextes nationaux
1. Ghana: un pionnier en Afrique subsaharienne
Le Ghana a t le premier pays dAfrique occidentale conduire des activits
de planning familial. Entre 1975 et 1979, lindicateur conjoncturel de fcondit
tait de 6,5enfants par femme (Shah et Singh, 1985), il est pass 5,5 en 1993,
puis 4,0 en 2008 pour lensemble du pays et 2,5 dans la capitale (Ghana Statistical
Service, 2009). Le Ghana a atteint lobjectif de 4 enfants par femme deux ans
avant la date initialement prvue de 2010, bien que la prvalence contraceptive
nait t que de 24 % (au lieu des 28 % prvus). An daboutir un taux de
fcondit moyen de 3 enfants par femme en 2020, il sera ncessaire datteindre
un taux de prvalence contraceptive de 50 % cette date.
Les toutes premires activits de planning familial ont t lances par le
Conseil des glises chrtiennes puis par la Planned Parenthood Association
du Ghana (PPAG) la n des annes 1960. La politique de population pro-
mulgue en 1969 soulignait les risques spciques auxquels taient confronts
les femmes, les enfants et les jeunes (forte fcondit, avortements risque,
taux levs de morbidit et de mortalit) et annonait la diffusion de la contra-
ception pour diminuer ces risques. En 1970, le premier programme national
de planning familial xait des objectifs ambitieux de rduction du taux de
croissance dmographique, mais les progrs ont t limits dans les annes
1980-1990 par manque de volont politique, dans un contexte de dclin co-
nomique du pays et de troubles sociopolitiques (Locoh et Makdessi, 1996 ;
Caldwell et Sai, 2007).
Dans les annes 1990, la politique de population a t rvise en conformit
avec les recommandations de la Confrence internationale sur la population
et le dveloppement du Caire en 1994, qui soulignaient que les taux de fcondit
restaient trop levs, en particulier chez les adolescent.e.s, et que la diffusion
de lpidmie de VIH requrait toute lattention des pouvoirs publics. Les
objectifs de la politique ont t inscrits dans la Constitution (Center for
Reproductive Rights, 2003). Lavortement est lgal au Ghana depuis 1985 en
cas de danger pour la vie ou la sant physique ou mentale de la mre, en cas
de viol ou de malformation du ftus, mais cette loi est rarement applique car
elle est peu connue la fois de la population et des personnels de sant. Depuis
1986, le programme de marketing social du FNUAP a permis aux pharmaciens
et aux industriels de vendre des prservatifs, des spermicides et des contra-
ceptifs oraux (Raylynn, 1994). Lintroduction des contraceptifs injectables et
des implants sous-cutans en 1996 et des prservatifs fminins en 2000 a largi
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lventail des produits proposs. En outre, les contraceptifs oraux sont autoriss
aux ns de contraception durgence depuis 1996 et la pilule spcique de
contraception durgence (Postinor) est autorise depuis 2000. En pratique,
cette contraception durgence est actuellement disponible Accra o a t
ralise ltude, dans les cliniques et dans les pharmacies ; une ordonnance
nest pas ncessaire mais certains professionnels lexigent parfois.
2. Burkina Faso: une politique dmographique tardive
La fcondit a baiss beaucoup plus lentement au Burkina Faso, passant
de 6,9enfants par femme en 1993 6,2 en 2003 (Macro International Inc.,
2000 ; INSD et ORC Macro, 2004) mais, comme au Ghana, elle est beaucoup
plus faible (3,1) dans la capitale Ouagadougou. Moins de 10% des femmes
utilisent actuellement une contraception moderne au Burkina Faso.
En 1978, le Burkina Faso a sign la dclaration dAlma Ata, dans laquelle
la composante de sant maternelle et infantile incluait une section sur le plan-
ning familial soutenant lespacement des naissances promu par les sages-femmes.
La loi de 1920 interdisant la propagande anticonceptionnelle et lavortement
tait encore en application lpoque et avait t incluse dans le code de sant
publique de 1970, mme si ce code autorisait lavortement thrapeutique pour
sauvegarder la vie de la mre, le code pnal laissant ouverte la possibilit
thorique dun droit lavortement dans certains cas.
La premire action importante de politique de population a t la cration
en 1983 du Conseil national de population (Conapo) charg dlaborer une
politique de population dment institue par un dcret de 1986. Les principaux
objectifs taient dencourager lespacement des naissances, dviter les grossesses
non souhaites et de permettre aux couples de choisir le nombre de leurs
enfants (Ministre de la Sant, 1986). Une abrogation partielle de la loi de 1920
a permis de lgaliser laccs aux contraceptifs dans les institutions de sant
publique mais sous condition de tests de laboratoire coteux et donc dissuasifs
(Ministre de la Sant, de laction sociale et de la famille, 1986). Cette restriction
a t leve en 1988.
En 1991, la Politique nationale de la population sest donne des objectifs
ambitieux: baisse de la fcondit de 10% tous les cinq ans partir de 2005,
augmentation de la prvalence contraceptive et diminution du taux de mortalit
infantile. Les services de planning familial incluent la contraception et la
prvention des infections sexuellement transmissibles et du VIH. Le code de
sant publique (art.86) prcise que toutes les techniques et mthodes de
contraception, y compris la strilisation, mais lexclusion de lavortement,
sont lgales dans les institutions de sant publiques et prives. En matire de
contraception durgence, le produit spcique (Norlevo) a t autoris en 2003,
mais avant cette date, les contraceptifs oraux taient dj utiliss cette n.
Comme au Ghana, la contraception durgence est disponible dans les centres
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de sant et les pharmacies sans ordonnance, mais certains personnels de sant
en exigent une.
3. Contextes sociaux et recours la contraception
en Afrique urbaine
Le contexte social de la sexualit et le recours la contraception sont en
train de changer en Afrique urbaine. Les rformes lgislatives concernant le
mariage, la prolongation des tudes, la participation des femmes au march
du travail, le contexte de crise conomique qui rend les positions des hommes
particulirement prcaires (Adjamagbo et Antoine, 2002) sont autant dlments
qui ont contribu modier les conditions de lentre dans la vie sexuelle et
conjugale, et plus largement les relations entre les sexes. En Afrique subsaha-
rienne, hommes et femmes se marient plus tard, et le dbut de la vie sexuelle
nest plus aussi troitement li au mariage pour les femmes. Bien que la virginit
au mariage particulirement celle des femmes continue dtre valorise, son
importance recule et la sexualit prnuptiale tend se banaliser en ville. Dans
les deux pays, les services de planning familial sont ofciellement accessibles
toutes les femmes, mme si les femmes non maries, en particulier les plus
jeunes, doivent encore surmonter des obstacles pour y recourir (Stanback et
Twum-Baah, 2001).
Les pratiques contraceptives des Ghanennes et des Burkinabes pr-
sentent des caractristiques communes: le recours aux mthodes naturelles
est aussi frquent (23% des mthodes utilises) que celui aux mthodes
modernes (au Ghana et au Burkina Faso, la pilule reprsente respectivement
22% et 16% des mthodes employes, les injections 21% et 18%, les pr-
servatifs 12% et 15%). Mais les taux de prvalence contraceptive sont deux
fois plus levs au Ghana quau Burkina Faso (25,2% contre 13,8% des
femmes utilisent une mthode contraceptive, quelle quelle soit). Dans les
deux pays, la prvalence du recours aux mthodes modernes saccrot forte-
ment avec le niveau dinstruction des femmes, avec le niveau de vie (qui peut
tre associ linstruction et laccs lemploi) et avec le fait de vivre dans
les zones urbaines o laccs aux services est meilleur (INSD et ORC Macro,
2004 ; Ghana Statistical Service, 2009). Les prservatifs reprsentent 80%
de lensemble des mthodes utilises par les femmes non maries au Burkina
Faso et 41% au Ghana (Blanc et al., 2010).
Au total, en particulier en ville, la contraception est de plus en plus utilise
et accepte socialement, surtout pour les femmes non maries sexuellement
actives (Cleland et Ali, 2006). Le rle de la contraception durgence dans larse-
nal contraceptif nest pas connu ce jour. Les articles tirs de lenqute ECAF
fournissent quelques-unes des rares donnes sur le recours cette mthode
qui apparat extrmement faible (Teixiera et al., 2012), corroborant ainsi cer-
taines autres tudes disponibles (Opoku, 2010).
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III. Rsultats: comment les professionnels de sant
acceptent et fournissent la contraception durgence
Les caractristiques de chacun des rpondants sont rsumes dans le
tableau3, avec un identiant unique indiquant le pays dorigine (B = Burkina
Faso, G = Ghana) et un numro.
1. Le degr dacceptation de la contraception durgence
Disponibilit et connaissance du produit par les professionnels de sant
Dans les deux pays, les organismes autorisant la mise sur le march des
mdicaments dterminent les lieux o la contraception durgence est lgalement
disponible. la date de lenqute, environ la moiti des personnels de sant
interrogs au Ghana et au Burkina Faso ont dclar disposer sur place de stocks
de pilules spciques pour la contraception durgence. Les donnes disponibles
suggrent que les structures prives ont davantage de exibilit pour sappro-
visionner directement auprs des grossistes ou des fabricants de mdicaments,
bien que cela nempche pas que des ruptures de stock surviennent.
Dans les deux pays, les personnels de sant ont t interrogs sur les dif-
frentes formes de contraception durgence quils connaissaient (contraceptifs
oraux classiques, strilets, pilules spciques). Ils font preuve dune connais-
sance tendue: peu prs tous les prestataires ont entendu parler de contra-
ception durgence et la plupart (12 dans chaque pays) lont dj donne sous
une forme ou une autre, en premier lieu la pilule ou des contraceptifs oraux.
La connaissance prcise dau moins une mthode efcace de contraception
(pilule spcique, contraceptifs oraux ou strilet) est un peu plus frquente
que sa prescription. La contraception durgence est plus souvent dlivre au
Ghana, o environ un quart des rpondants la dlivre quotidiennement, un
autre quart la prescrivant plusieurs fois par mois. Les autres lont prescrite
occasionnellement dans lanne et certains ne lont jamais donne. Au Burkina
Faso, ceux qui lont fournie rgulirement sont peu nombreux, une majorit
layant donne occasionnellement dans lanne et quatre jamais.
Perceptions de la contraception durgence et de lavortement
Au Ghana, un seul rpondant pense que la contraception durgence pour-
rait tre abortive, mais il est favorable son utilisation et il ne la refuse qu
des femmes qui pensaient tre dj enceintes. Aucun autre des professionnels
ghanens ne pense que la contraception durgence est abortive, mme si cinq
mentionnent quelle agit en empchant limplantation plutt quen emp-
chant lovulation. Un rpondant signale quun atelier de formation la fait
changer dopinion:
Au dbut a ne me plaisait pas trop. Je pensais que ctait une sorte
dinterruption de grossesse. [] Mais ensuite jai suivi un atelier l-dessus et
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jai compris que ce ntait pas comme je pensais. (G3)
Au Burkina Faso, parmi ceux qui ont explicitement parl de cette question,
une rpondante (de religion catholique) pense que la contraception durgence
est abortive, mais pour elle un avortement revient empcher le sperme de
rencontrer lovule. Une autre, qui a lu plusieurs tudes peu concluantes, est
proccupe par le sujet mais dclare:
Jai d la prescrire parce quil vaut mieux empcher une grossesse que voir
des gens subir un avortement illgal dans des lieux douteux. (B1)
Plusieurs autres rpondants opposent contraception durgence et avorte-
ments illgaux, suggrant quils ne peroivent pas cette contraception comme
abortive. Tous les rpondants du Burkina Faso sont favorables la contraception
durgence en gnral, mme si trois dentre eux (dont celle qui la dit abortive)
ont des rticences la fournir systmatiquement.
En n de compte, trois positions apparaissent: les professionnels de sant
qui ne considrent pas la contraception durgence comme abortive, ceux qui
pensent quelle lest, et ceux qui ont une position contradictoire. En gnral,
la contraception durgence nest pas considre comme abortive ou, si son
action est juge ambigu, cela ne pose pas de problme. Cest pourquoi nous
avons retenu deux types de rponse pour la typologie: avec proccupation/
sans proccupation (qui comprend les personnes nayant pas exprim claire-
ment leur opinion).
Perceptions de la contraception durgence
et recours la contraception classique
Au Ghana, les personnels de sant considrent en gnral quune plus large
mise disposition de la contraception durgence naurait pas dimpact ngatif
sur le recours aux contraceptifs ordinaires. Plusieurs mentionnent mme
lutilisation de la contraception durgence comme un point dentre pour le
recours la rgulation des naissances, la voyant ainsi comme une
opportunit:
Nous avions une cliente elle pensait que son mari allait se faire va-
sectomiser, ce que lui ne voulait pas faire, aussi elle disait quelle utilise-
rait la contraception durgence chaque fois quelle devrait avoir un rapport
non protg. Nous avons parl avec elle et plus tard elle est venue pour un
strilet. (G12)
Trois rpondants seulement disent craindre que la contraception durgence
puisse parfois remplacer les contraceptifs classiques et deux autres reconnaissent
que ce pourrait tre un problme, mais ils estiment pouvoir viter que la
contraception durgence ne devienne une mthode rgulire grce aux conseils
prodigus. La plupart pensent quil nest pas souhaitable que la contraception
durgence soit utilise rgulirement, bien que certains la recommandent
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quelques personnes comme mthode court terme, dans des circonstances
prcises, comme lillustrent les propos de ce prestataire ghanen:
Cest comme ces femmes dont le partenaire [vit au loin et] rentre de temps
en temps [] avec a la cliente peut avoir une contraception durgence parce
quaprs que le partenaire est reparti [] si la femme ne va plus avoir de
relation sexuelle, elle na pas besoin dune mthode contraceptive (G3)
Une assistante en pharmacie reconnat mme quelle sen sert personnel-
lement chaque mois parce que je naime pas la pilule classique, il peut marriver
de loublier (G8), bien quelle dise que les gens ne devraient pas en faire autant
en raison des effets secondaires possibles sur la sant.
Les professionnels de sant du Burkina Faso sont plus rservs propos
de limpact du recours la contraception durgence sur la pratique contraceptive
rgulire. Ils sont beaucoup plus nombreux se proccuper dun remplacement
de celle-ci par la contraception durgence, onze dentre eux abordent cette
question. Toutefois, leur crainte principale reste celle dune substitution
lutilisation du prservatif qui pourrait conduire un risque accru de VIH.
Lun dentre eux dclare ainsi:
Il nest pas bon que [la contraception durgence] se diffuse, car elle va
conduire les gens abandonner des mthodes qui les protgent non seu-
lement des grossesses non voulues mais aussi du VIH [] en prenant par
exemple le Norlevo, vous nvitez pas le risque de sida. (B4)
Les propos dun de ses confrres sinscrivent dans la mme logique:
Les jeunes ne vont pas utiliser le condom. Ils vont se prcipiter pour
lavoir [la contraception durgence] en disant quils ont eu des relations
sexuelles. (B6)
Comme au Ghana, plusieurs rpondants parlent aussi de la possibilit
dencourager les utilisatrices de contraception durgence employer les mthodes
classiques de contraception, faisant de cette technique un point dentre
pour les autres contraceptifs. La plupart disent prfrer commencer par pro-
mouvoir les mthodes classiques de contraception plutt que la contraception
durgence.
Trois positions se distinguent donc: les prestataires qui pensent que la
contraception durgence est sans effet sur les mthodes classiques ; ceux qui
la voient comme un point dentre conduisant un usage accru des mthodes
classiques, et ceux qui pensent quelle peut remplacer la contraception ordi-
naire. Pour la typologie, nous aboutissons deux catgories: avec proccupa-
tion/sans proccupation (qui regroupe pas deffet et point dentre).
Accessibilit et autres problmes
Les consquences sanitaires dun recours frquent la contraception
durgence semblent tre une proccupation rpandue, aussi les personnels de
sant des deux pays prfrent-ils que la contraception durgence soit fournie
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dans des structures sanitaires et des pharmacies o le personnel est form, car
ceci permet de dlivrer une information correcte sur lusage de la contraception
durgence et sur la contraception en gnral. Certains rpondants souhaitent
des restrictions sur la dlivrance de la contraception durgence, mais la plupart
sont satisfaits quelle soit accessible sans ordonnance.
Au Ghana, douze des rpondants pensent que la contraception durgence
devrait tre accessible tous, mais trois dentre eux voudrait que ce soit sur
ordonnance. Deux veulent la rserver aux plus de 18ans, lun pour des raisons
sanitaires (lies au dosage en hormones), lautre parce que cela pourrait
encourager la multiplication des partenaires sexuels. Lacceptabilit est ga-
lement leve au Burkina Faso, o douze rpondants pensent que la contra-
ception durgence est utile dans nombre de situations, dont trois prfreraient
quelle soit destine dabord aux gens maris sans pour autant la refuser
quiconque. Concernant les lieux daccs, au Ghana, neuf rpondants donnent
leur prfrence aux structures sanitaires disposant dun personnel form,
permettant un usage adapt de la contraception durgence. Deux seulement
estiment quon devrait la trouver trs facilement (par exemple chez les coif-
feurs), comme cest le cas pour les prservatifs, an que cette contraception
soit largement accessible, en particulier pour les jeunes:
les jeunes ne viendront pas [dans un centre mdical] [] il faut quil y
en ait plus des pharmacies [] je crois que ce sera mieux, [] et mme
comme les distributeurs communautaires et puis chez les coiffeurs et les tail-
leurs. Il y en a qui nous fournissons des prservatifs et les lles se four-
nissent l. (G3)
Les personnels de sant du Burkina Faso se montrent beaucoup plus
rservs, et sont proccups par le fait quune popularisation de la contra-
ception durgence puisse accrotre son usage, ce qui rduirait le recours au
prservatif et dvelopperait en consquence le risque dinfection par le VIH.
Nombre dentre eux sont galement soucieux de limpact sanitaire que peut
avoir la contraception durgence utilise rgulirement du fait de son taux
dchec et promeuvent la contraception rgulire comme une alternative plus
sre. La contraception durgence est actuellement dlivre sans ordonnance
dans les pharmacies du Burkina Faso, mais plusieurs structures (et quelques
pharmacies) en exigent une. Un rpondant en particulier se dit trs inquiet
que la promotion de la contraception durgence puisse nuire la politique
contraceptive du Burkina Faso en dtournant dun recours rgulier la contra-
ception ; il reste cependant trs favorable la contraception durgence:
Je suis contre une politique qui en ferait la promotion. Faire, hum, donner
linformation aux gens que a peut exister dans certains cas, daccord ! je
ne refuse jamais des contraceptifs durgence aux gens. (B6)
Il semble donc y avoir un fort consensus dans les deux pays. Les profession-
nels de sant sont en faveur dune large disponibilit de la contraception durgence,
travers des centres de soins et des pharmacies o un personnel form peut
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donner sur place des conseils de bon usage et mettre en garde contre les effets
supposs ngatifs dun usage frquent, en particulier le risque de fortes doses
dhormones pour la sant de la femme et le risque dinfection par le VIH.
Au total, nous avons identi trois modalits de rponses: les prestataires
qui pensent que la contraception durgence devrait tre largement accessible
tous ; ceux qui pensent quelle devrait tre largement disponible mais uni-
quement dans des centres de soins (en raison de proccupations concernant
les risques sanitaires, en particulier le VIH), et ceux qui pensent que lusage
doit tre restreint ( certains groupes ou sur ordonnance seulement). Nous
avons gard ces trois modalits dans la typologie.
Types dacceptation par les professionnels de sant
Une fois dnies les rponses des sous-catgories, nous avons pu tablir
un niveau global dacceptation. Nous obtenons ainsi quatre catgories:
Ngatif: fortes proccupations concernant le caractre abortif et le risque
de substitution la contraception classique, favorable un accs
restreint ;
Inquiet: pas de proccupations concernant le caractre abortif, mais
certaines concernant la substitution la contraception rgulire, favorable
un accs restreint ;
Prudent: peu de proccupations concernant le caractre abortif ou le
risque de substitution la contraception rgulire, favorable un accs
dans les centres de soins ;
Positif: pas de proccupations concernant le caractre abortif ou le risque
de substitution la contraception rgulire, favorable un accs large.
2. Les rponses des professionnels de sant
La seconde dimension de notre typologie renvoie la nature de la rponse
des personnels de sant. Deux questions ont t prises en compte: le recours
la contraception durgence rpond-il une initiative du demandeur ou du
fournisseur ? Comment les professionnels de sant rpondent-ils aux femmes
et aux hommes, est-ce en fonction des raisons pour lesquelles ceux-ci ont eu
un rapport sexuel non ou mal protg ?
Qui prend linitiative daborder le sujet de la contraception durgence ?
Les deux tiers des personnels de sant au Ghana et au Burkina Faso avaient
dj donn un contraceptif durgence des femmes et ils se montrent plus
ractifs que proactifs, une majorit dentre eux dclarant quils ont dlivr une
contraception durgence quand la femme la leur a demande:
elles entrent et vous disent, je veux du Postinor. Elles connaissent trs bien
le nom. (G14)
Un autre prestataire rapporte une prescription tlphonique:
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Je pense que cest bien, je lutilise, je le prescris, je le conseille. a se passe
gnralement au tlphone. Quand elle appelle elle dit non, euh, jai eu un
problme, je dis, bon, allez la pharmacie et demandez du Norlevo. Mais je
fais tout ensuite pour les voir et pour discuter avec elles (B15)
Trs rares sont ceux, dans chaque pays, qui disent explicitement avoir pris
linitiative de recommander la contraception durgence une femme qui pensait
risquer dtre enceinte, cette femme tant une utilisatrice de contraceptifs
classiques dj enregistre au sein de la structure, qui a oubli de prendre une
pilule ou dont le prservatif sest rompu.
On ne sera donc pas tonn quil ny ait quasiment pas de rpondants qui
mentionnent avoir discut de contraception durgence, ou lavoir encourage
de faon prventive, lors dune consultation de contraception. Cest sans
doute parce que la contraception durgence nest pas considre comme faisant
partie de larsenal contraceptif ordinaire dans ces deux pays, mme si un
certain nombre de rpondants de chaque pays cite la contraception durgence
comme un contraceptif ou considre que cest une des mthodes, la
majorit souhaite que la contraception durgence soit maintenue comme un
service part dont lusage est surveill et dont lutilisation rgulire est
dcourage.
Deux attitudes claires mergent: les professionnels de sant qui ont pris
eux-mmes linitiative de la contraception durgence (proactifs), trs peu nom-
breux, et ceux qui attendent que les clientes la leur demandent (ractifs), la
majorit.
Comment les professionnels rpondent-ils la demande des femmes ?
Selon les rpondants, la majorit des femmes concernes sont des personnes
qui ont eu soit un rapport sexuel non protg, soit un chec patent de leur
mthode de contraception ou de sa pratique, comme une rupture de prservatif
ou un oubli de pilule. Les personnels de sant identient trois types dchec
contraceptif: celui d la mthode (d un dfaut du produit), celui d au
fournisseur (approvisionnement en contraceptif ou information sur la contra-
ception incorrects) et celui d la pratique de lusager (utilisation incorrecte
de la contraception). Les vrais checs dus la mthode ou au fournisseur sont
souvent difciles dtecter (exception faite des ruptures de prservatif), car
il y a peu de signes visibles de lchec jusqu ce que la femme pense tre
enceinte. Les femmes se prsentent alors au centre de soins quand elles sont
dj enceintes trop tard pour utiliser la contraception durgence. Au contraire,
celles qui sont confrontes un chec d leur pratique ou celles qui ont eu
un rapport non protg se prsentent gnralement plus tt, parce quelles sont
conscientes de stre exposes un risque.
Les personnels de sant rpondent diffremment en fonction de la
situation mme si, globalement, les raisons invoques par les femmes
napparaissent pas comme un facteur dterminant de leur dcision de
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dlivrer ou non une contraception durgence. Ils semblent cependant juger
plus svrement les femmes qui viennent leur demander une contraception
durgence sans tre une utilisatrice habituelle de contraception. Nanmoins,
la plupart des prestataires disent rpondre la demande des femmes, bien
quon puisse penser quils peuvent omettre de signaler certains refus. Les
checs dus la pratique sont galement vus de faon ngative, mais nombre
de rpondants compatissent avec celles qui utilisaient une mthode de
contraception (faisaient donc preuve de bonnes intentions) et qui ont eu
un problme en particulier si ctait un chec d la mthode ou au four-
nisseur a veut dire que pour elle ctait la faute pas de chance (B2),
mme si dans ces cas, ironiquement, il tait trop tard pour une contraception
durgence.
Au total, nous avons identi trois types de rponse, quels que soient les
arguments prsents par les femmes. Le premier regroupe ceux, nombreux,
qui acceptent de dlivrer une contraception durgence immdiatement en
rponse la demande ou en lanticipant:
[] si elles vont voir un mdecin avant de venir chez nous le mdecin peut
crire sur lordonnance Postinor2 au centre de planning familial, cest tout ce
quil y a. Mais en fait vous navez pas besoin dordonnance. (G12)
Le deuxime groupe concerne ceux, nombreux galement, prts dli-
vrer une contraception durgence, ou la recommander, mais qui sentourent
de prcautions. Certains exigent pralablement une ordonnance mdicale
et dlivrent alors les contraceptifs immdiatement. Dautres veulent dabord
vrier que la femme en a vraiment besoin et nen donnent pas si ce nest
pas le cas.
Il y a quelques clientes que nous avons refuses, nous ne leur en donnons
pas.
Q: Pourquoi ?
Nous voulons quelles puissent parler avec leurs mdecins. Nous voulons
quelles puissent venir parler avec nous et nous dire pourquoi il leur en faut.
Si elles ne veulent pas nous dire comment elles vont sen servir et pourquoi
elles vont sen servir, je ne leur en donnerai pas. (G14)
Certains sassurent mme de la bonne information des femmes, soulignant
que la contraception durgence:
cest une bonne mthode pour viter des mauvaises choses. Mais lidal
serait la contraception proprement dite. (B16)
Le troisime type reprsente les quelques rpondants qui dsapprouvent
la dlivrance de contraception durgence et le disent clairement aux femmes.
Toutefois, ils la dlivrent avec rticence si la femme insiste:
Que dire ? Le produit est en vente, nous ne pouvons pas le refuser. (B8)
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Types de rponses par les professionnels de sant
Nous avons retenu trois catgories de rponse:
La rticence: rpondre la demande des femmes mais sans enthousiasme
ni cohrence ;
La prudence : rpondre la demande des femmes mais aprs des vrif-
cations ou des recommandations ;
Limmdiatet: rponse immdiate, voire proactive, la demande des
femmes.
3. Typologie des attitudes des personnels de sant
lgard de la contraception durgence
En combinant les diverses modalits dans les deux dimensions dnies
prcdemment, nous avons labor une typologie prsente dans le tableau2
qui comporte six types regroups en trois catgories. Les trois catgories sont:
dfavorable, prudent et enthousiaste. La catgorie dfavorable
inclut les professionnels rsolument ngatifs lgard de la contraception
durgence ou trs rticents la dlivrer. La catgorie prudent comprend ceux
globalement favorables mais qui montrent des rserves pour certaines destina-
taires, sur le libre accs la contraception durgence ou sur sa promotion, du
fait de raisons sanitaires. La catgorie enthousiaste englobe les personnels
de sant trs favorables la contraception durgence, qui souhaitent quelle soit
largement disponible, et ceux qui souhaitent la recommander de faon proactive.
Chaque rpondant a t affect un type, dans lune des trois catgories.
Tableau 2. Typologie des rponses des professionnels de sant
la demande de contraception durgence
Catgories de rponses Caractristiques des perceptions et attitudes des professionnels de sant
Dfavorable
Type 1: Ngatif
Ngatif: proccupations vis--vis de lavortement et la contraception ; propose
un accs restreint.
Ractif: rticence fournir la contraception durgence.
Type 2: Rticent
Proccup: vis--vis de contraception ; propose un accs restreint.
Ractif : rticence fournir la contraception durgence ou rponse
incohrente.
Prudent
Type 3: Accs limit
Prudent: quelques proccupations vis--vis de lavortement et la contracep-
tion ; propose un accs restreint.
Ractif: prudence ou recommandation.
Type 4: Favorable
avec prudence
Prudent: quelques proccupations vis--vis de lavortement et la contracep-
tion ; propose un accs en centres de soins mais pas de promotion active.
Ractif: propose un accs immdiat.
Enthousiaste
Type 5: Largement
favorable
Positif: pas de proccupations ; accs large par les centres de soins.
Ractif: propose un accs immdiat.
Type 6: Proactif
Positif: pas de proccupations, accs large par les centres de soins.
Proactif: propose un accs immdiat.
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Ltape suivante consiste tudier les caractristiques des rpondants
allous chaque type de rponse (tableau 3).
Dans la catgorie dfavorable (types1 et 2), il ny a que 3rpondants
et pas de diffrence vidente entre les deux pays: une femme burkinabe
catholique, sage-femme (type1 trs ngatif) ; un homme, assistant en phar-
macie au Burkina Faso (type2 rticent) et une femme inrmire au Ghana
(type2 rticente mais galement incohrente dans ses rponses). Les per-
sonnels de sant dans cette catgorie sont galement ceux qui ont rarement
fourni une contraception durgence.
Les deux catgories les plus nombreuses sont celle des prudents,
18rpondants (6hommes, 12femmes), essentiellement du Burkina Faso, et
celle des enthousiastes, 10rpondants (1homme, 9femmes), essentielle-
ment du Ghana. Les prudents appartiennent surtout aux classes moyennes
(inrmires, sages-femmes, pharmaciens) et ont dlivr de la contraception
durgence avec une intensit trs variable (de un peu beaucoup). Ils appar-
tiennent trois sous-types. Le premier (type3) regroupe des personnes des
deux pays, favorables la dlivrance de contraceptifs durgence mais dsireuses
den rglementer laccs (selon lge, le niveau dinstruction, cause de proc-
cupations concernant son usage incorrect ou pour restreindre son utilisation
frquente), ou prtes les recommander mais pas les stocker dans leurs
propres locaux. Nombre de ces rpondants sont pharmaciens ou assistants en
pharmacie, donnant les contraceptifs durgence avec une frquence modre
leve. Les 3rpondantes du Ghana qui prfraient se contenter de recom-
mander ces contraceptifs sont des inrmires avec leurs propres locaux pro-
fessionnels, qui nont pas assez de demande de contraception durgence pour
quil vaille la peine de constituer des stocks. Tous les rpondants de type4
sont burkinabs et dlivrent la contraception durgence une frquence mod-
re. Ce sont des mdecins ou des sages-femmes ges. Ils sont favorables mais
prudents lgard dun accs tendu et dune promotion active. Ils redoutent
en particulier que le recours facile la contraception durgence nencourage
les rapports sexuels non protgs parmi les jeunes, renonant alors utiliser
les prservatifs qui les protgeraient des grossesses mais aussi du VIH. Dans
les deux types de la catgorie des prudents, les rpondants des deux pays
expriment leurs proccupations concernant limpact sanitaire dun usage fr-
quent et rpt de la contraception durgence. Certains sont circonspects
simplement parce quils ont rarement, voire jamais, loccasion de dlivrer une
contraception durgence. Ils y semblent nanmoins favorables, pourvu que
leurs proccupations soient prises en compte, savoir la vente par des profes-
sionnels de sant qualis qui puissent donner linformation pertinente et qui
puissent conseiller le recours un contraceptif classique.
Les enthousiastes ont des caractristiques htrognes, mais ils sont en
majorit bien qualis et ont une exprience notable de dlivrance des contra-
ceptifs durgence. La plupart se situent au Ghana. Ils se classent en deux types:
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Tableau 3. Caractristiques des rpondants selon les catgories de rponses
Catgories
de rponses
Caractristiques des rpondants
Dfavorable
Type 1 : Ngatif
(B12)
B12: femme, catholique, sage-femme, 30-35ans, a pris la contraception durgence 2-3
fois mais la regrett.
Type 2 : Rticent
(B4, G5)
B4: homme, assistant en pharmacie, environ 45ans, donne parfois la contraception
durgence.
G5: femme, inrmire en chef, environ 55ans, a donn la contraception durgence
(5fois lan dernier).
Prudent
Type 3 : Accs
limit
(G1, G7, G9,
G11, G13, G14,
B5, B8, B9, B10,)
G1: femme, sage-femme, environ 65ans, na jamais donn de contraception
durgence.
G7: homme, pharmacien, 25-30ans, donne la contraception durgence un grand
nombre de client(e)s.
G9: femme, assistante en pharmacie, 20-25ans, donne la contraception durgence un
grand nombre de client(e)s.
G11: femme, inrmire sage-femme, 60-65ans, na jamais donn de contraception
durgence.
G13: femme, sage-femme, 55-60ans, a donn quelques fois la contraception durgence.
G14: homme, pharmacien, environ 35ans, donne la contraception durgence un
grand nombre de client(e)s.
B5: homme, pharmacien, 55-60ans, a donn quelques fois la contraception durgence.
B8: femme, assistante en pharmacie, 25-30 ans, a donn quelques fois la contraception
durgence.
B9: femme, sage-femme, 45-50ans, donne la contraception durgence une
frquence modre.
B10: femme, sage-femme, 50ans, a donn quelques fois la contraception durgence .
Type 4: Favorable
avec prudence
(B1, B2, B6, B7,
B11, B13, B14,
B16)
B1: femme, sage-femme, 35-40 ans, a souvent donn la contraception durgence.
B2: femme, sage-femme, environ 45 ans, donne la contraception durgence avec une
frquence modre.
B6: homme, mdecin, 35-40 ans, a dj donn la contraception durgence.
B7: homme, mdecin, 40-45 ans, donne la contraception durgence avec une
frquence modre.
B11: femme, mdecin, 30-35 ans, donne la contraception durgence avec une frquence
modre.
B13: homme, inrmier, 35-40 ans, donne la contraception durgence avec une frquence
modre.
B14: femme, sage-femme, 55-60 ans, a dj donn la contraception durgence.
B16: femme, mdecin, 30-35 ans, a dj donn contraception durgence.
Enthousiaste
Type 5: Largement
favorable
(G4, G6, G8,
G10, G12, G15,
B3)
G4: femme, inrmire sage-femme, 35-40 ans, a dj donn la contraception durgence
mais pas rcemment.
G6: femme, inrmire en sant publique, 40-45 ans, a donn la contraception
durgence avec une frquence modre.
G8: femme, assistante en pharmacie, 30-35 ans, a donn la contraception durgence
avec une frquence modre.
G10: femme, planning familial, sage-femme, 60-65 ans, a donn quelques fois la
contraception durgence.
G12: femme, inrmire sage-femme, 40-45 ans, a donn la contraception durgence
avec une frquence modre.
G15: femme, planning familial, sage-femme, environ 55 ans, a donn la contraception
durgence avec une frquence modre.
B3: femme, pharmacienne, 55-60 ans, a donn la contraception durgence avec une
frquence modre.
Type 6: Proactif
(G2, G3, B15)
G2: femme, inrmire sage-femme, 45-50 ans, a donn toutes formes de contraception
durgence de nombreuses femmes.
G3: femme, inrmire sage-femme, environ 45 ans, a donn toutes formes de
contraception durgence de nombreuses femmes.
B15: homme, gyncologue, 35-40 ans, a donn la contraception durgence de
nombreuses femmes.
Note : Chaque rpondant a un identiant unique indiquant le pays dorigine (B = Burkina Faso, G = Ghana) et
un numro.
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ceux largement favorables la contraception durgence, qui pensent quelle
doit tre largement accessible toutes les femmes qui en ont besoin, sans
restriction (type5), et ceux que nous avons qualis de proactifs qui expri-
ment galement des opinions enthousiastes sur la contraception durgence et
sont favorables une large accessibilit. Ils dclarent dailleurs quils anticipent
la demande des femmes en leur donnant et en promouvant la contraception
durgence (type6).
IV. Discussion: y a-t-il une place pour la contraception durgence
dans les programmes de contraception en Afrique de lOuest ?
La typologie des rponses des personnels de sant la demande de contra-
ception durgence atteste de la diversit des attitudes et des pratiques profes-
sionnelles dans les capitales de deux pays dAfrique subsaharienne.
1. La contraception durgence
est largement accepte par les professionnels de sant
Ltude rvle une large acceptation des contraceptifs durgence par les
personnels de sant des deux pays pour de nombreuses raisons: le souci de
rduire les grossesses non prvues, les avortements risqus ou illgaux, la
volont de faire de la contraception durgence un point dentre vers une
contraception classique (point de vue surtout soutenu au Ghana), et dviter
les effets secondaires des contraceptifs oraux donns comme contraception
durgence.
Il importe de souligner que les oppositions la contraception durgence
sont peu nombreuses sappuyer sur des raisons lies son caractre suppos
abortif. Les proccupations apparues dans les pays du Nord et du Sud dans
des tudes anciennes (Glasier et al., 1996 ; Senanayake, 1996), selon lesquelles
la contraception durgence serait abortive et poserait donc problme, ne trouvent
pas conrmation auprs des professionnels de sant des deux pays, ce qui
suggre une amlioration des connaissances ces dernires annes. Les rpon-
dants du Ghana sont globalement plus favorables la diffusion de la contra-
ception durgence que ceux du Burkina Faso, ce qui peut sexpliquer par une
disponibilit plus ancienne au Ghana dun produit spcique autoris (plus
facile prescrire et prendre) et par une plus grande anciennet du programme
de planning familial au Ghana, qui a sensibilis les personnels de sant au
discours sur la contraception depuis les annes 1970. Il en va diffremment
en population gnrale, puisque les donnes de lenqute ECAF ont permis de
montrer que les hommes comme les femmes taient davantage concerns par
le caractre abortif de la contraception durgence ainsi que par sa composition
chimique susceptibles dentraner une strilit (Teixiera et al., 2012).
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2. La crainte dun risque de substitution la contraception classique
La question dune substitution de la contraception durgence la contra-
ception classique provoque des ractions mitiges de la part des professionnels
de sant. Globalement, les Ghanens semblent moins la redouter, certains
considrant mme la contraception durgence comme un point dentre pour
une discussion sur le recours une contraception rgulire. Les Burkinabs
expriment davantage ce risque, tout en soulignant surtout le manque de pro-
tection contre le VIH en cas de recours la contraception durgence. La trs
faible prvalence du recours aux contraceptifs par les femmes maries du
Burkina Faso, principales utilisatrices des centres de planning familial (10%
des femmes maries utilisent des mthodes modernes, contre 17% au Ghana
INSD et ORC Macro, 2004 ; Ghana DHS, 2009) alimente peut-tre aussi les
craintes des personnels de sant, qui peuvent redouter quun produit nouveau
ne vienne concurrencer lutilisation de la contraception classique. Ce point de
vue ne correspond pas aux observations de Marston ou de Moreau selon les-
quelles la disponibilit de contraception durgence ne conduit pas un rem-
placement de la contraception classique en Grande-Bretagne et en France
(Marston et al. ; 2006, Moreau et al., 2009). Mais il nest pas partag par tous
et certains rpondants estiment que la contraception durgence a effectivement
une place lgitime comme contraceptif occasionnel pour les femmes dont les
partenaires ne sont pas souvent l (parce quils voyagent beaucoup). Les rsul-
tats de la recherche ECAF en population gnrale montrent aussi que la
contraception durgence est principalement utilise en conformit avec les
recommandations de la profession mdicale (occasionnellement et en cas de
besoin urgent) mais quelle est aussi utilise parfois de faon rptitive comme
dautres mthodes post-cotales (Teixiera et al., 2012). Ceci pourrait sembler
contredire la position de Marston et Moreau, et conrmer les inquitudes de
certains des prestataires rencontrs, suggrant que la situation en Afrique
subsaharienne peut tre diffrente de celles observes dans les pays occiden-
taux. Il faut toutefois rappeler que les donnes disponibles ne permettent pas
de conclure lexistence dun effet nuisible la sant en cas de recours rpt
la contraception durgence.
3. Les professionnels de sant sont rarement proactifs
Les professionnels de sant rencontrs dans le cadre de cette enqute
soulignent que la contraception durgence devrait tre utilise par toutes les
femmes confrontes un chec contraceptif, y compris lorsquelles ne sont pas
maries ou quelles sont jeunes. Leur point de vue est identique vis--vis de
celles qui nutilisent pas de mthodes de contraception rgulires, mme si ces
femmes font alors lobjet dun jugement plus critique (cf. infra). Les principales
restrictions semblent porter sur les trs jeunes femmes (moins de 18ans), pour
lesquelles certains personnels de sant considrent que laccs la contracep-
tion durgence devrait tre limit, jugement qui sappuie sur des considrations
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sur leur vulnrabilit aux infections (les prservatifs seraient prfrables) et
sur le souhait de voir ces femmes sabstenir de toutes relations sexuelles. Ceci
conrme des rsultats prcdents, selon lesquels, en gnral, les jeunes ren-
contrent plus dobstacles pour obtenir des contraceptifs (Stanback et Twum-
Baah, 2001).
Au-del de rponses de principe positives aux demandes des femmes, de
nombreux rpondants des deux pays, comme dans dautres tudes (Ziebland,
1999 ; Karasz et al., 2004), font preuve de rserves sur la promotion active de
la contraception durgence, de crainte que cela ne conduise des comportements
risque (relations sexuelles non protges exposant des infections par VIH
ou IST), avec les jugements moraux qui y sont associs. Bien que des tudes
au Ghana (Lovvorn et al., 2000) et au Royaume-Uni (Marston et al., 2006)
aient montr quune disponibilit accrue de contraception durgence nentranait
pas une frquence accrue de relations sexuelles non protges, la question
dune attitude proactive proposant la contraception durgence aux femmes
avant mme quelles nen aient besoin semble soulever des rticences particu-
lires dans notre tude. On retrouve aussi ce type dattitudes dans dautres
contextes, notamment au Royaume-Uni (Fairhurst et al., 2004). Notre analyse
montre que lessentiel de la mise disposition de la contraception durgence
est lie des comportements de type ractif cest--dire principalementen
rponse aux femmes qui viennent elles-mmes la demander.
Les personnels de sant portent parfois des jugements moraux sur les
femmes qui se prsentent pour demander une contraception durgence. Celles
qui ont connu un chec contraceptif li la mthode ou au fournisseur sont
regardes avec sympathie, tant considres comme des utilisatrices actives
et responsables. Celles qui se prsentent la suite dun chec d un mauvais
usage de la contraception sont moins bien traites, considres parfois comme
ignorantes ou stupides, et celles qui se prsentent sans avoir utilis de contra-
ception sont stigmatises pour leur comportement irresponsable. Dautres
tudes ont dj montr les dilemmes de la relation soignant-patient quand le
professionnalisme mdical entre en tension avec les croyances et les points de
vue particuliers des personnels de soins sur la moralit (Koch et Jones, 2010 ;
Richey, 2008). Ces dilemmes peuvent conduire ces derniers porter un juge-
ment sur leurs patients du fait de leurs propres croyances (Lupton, 1994 ;
Mokgethi et al., 2006 ; Richey, 2008), et dans certains cas les induire prendre
la dcision morale de refuser un service mdical (Curlin et al., 2007).
4. Quelle place peut occuper la contraception durgence
en Afrique de lOuest ?
Dans notre tude, la rticence des personnels de sant prendre linitiative
de promouvoir la contraception durgence (y compris ceux largement favorables)
est peut-tre le d le plus important dans la perspective dun accs largi
cette forme de contraception. Les enjeux moraux apparaissent clairement aussi
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dans le volet de la recherche qui porte sur la population gnrale, la contra-
ception durgence tant essentiellement perue comme un mdicament du
Nord qui favorise une plus grande libert sexuelle des femmes ce qui peut
tre peru positivement, gnralement par les femmes, mais plus souvent
ngativement comme une facilit donne des relations immorales non
traditionnelles et qui affaiblit le contrle des hommes sur la sexualit des
femmes (Teixiera et al., 2012).
Le contexte social, et notamment les reprsentations sociales de la sexualit,
inuencent les attitudes et pratiques des personnels de sant, effectives ou
potentielles, comme le soulignent les analyses dans dautres contextes (Lupton,
1994 ; Mantell et al., 2001 ; Fairhurst et al., 2004 ; Richey, 2008 ; Davidson et
al., 2010 ; Koch et Jones, 2010). La recherche ECAF montre que le conservatisme
social peut faire barrire la fois la prise de contraception durgence par les
femmes et sa promotion proactive par les personnels de sant.
On peut penser que le dveloppement de linstruction amliorera, comme
pour la contraception classique, le soutien que les professionnels de sant
peuvent apporter la diffusion de la contraception durgence, ainsi que lont
montr diverses tudes dans des pays occidentaux (Harvey et al., 1999 ; Beckman
et al., 2001). Le fait que la plupart des rpondants dans les catgories pru-
dents et (surtout) enthousiastes sont plus qualis en moyenne suggre
que la formation, le niveau dinstruction et lexprience de dlivrance du produit
peuvent contribuer des attitudes plus favorables lgard de la contraception
durgence dans ces deux pays. Mme si leur connaissance de la contraception
durgence est variable, les professionnels de sant interrogs au cours de lenqute
apparaissent dsireux den savoir plus, et plusieurs disent avoir travaill le sujet
par eux-mmes sans avoir suivi de formation dans le cadre de leur activit
professionnelle.
Bien que les rsultats prsents dans cet article proviennent dune recherche
qualitative et ne sauraient donc tre gnraliss, ils compltent utilement les
rares tudes sur le point de vue des professionnels de sant lgard de la
contraception durgence en Afrique subsaharienne, rgion qui prsente un fort
potentiel dans la mesure o les personnels des capitales du Ghana et du Burkina
Faso y sont largement favorables.
Promouvoir la contraception durgence dans des programmes de planning
familial des pays dAfrique subsaharienne pose toutefois un certain nombre
de questions. La contraception durgence a, dvidence, sa place dans les pro-
grammes de planning familial. Dans de nombreux pays dAfrique de lOuest,
dont le Ghana et le Burkina Faso, le recours aux contraceptifs modernes reste
obstinment faible, alors que lusage des mthodes traditionnelles est frquent
et quen consquence les avortements et la mortalit maternelle sont levs
(Ghana DHS 2009 ; INSD et ORC Macro, 2004 ; Harvey et al., 1999 ; Beckman
et al., 2001). Dans ce cadre, et en particulier dans le contexte du VIH, la pro-
motion des prservatifs, avec la contraception durgence comme mthode de
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rattrapage en cas dchec, aurait le mrite de favoriser le recours une contra-
ception adapte au mode de vie, en particulier pour ceux qui ont de multiples
partenaires, tout en maintenant larsenal habituel de mthodes au long cours
(en particulier les contraceptifs injectables), reconnues comme le moyen le
plus efcace de rduire le nombre de grossesses non prvues et davortements
(Glasier, 2010).
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Susannah MAYHEW, Ivy OSEI, Nathalie BAJOS, lquipe ECAF

ATTITUDES DES PROFESSION-
NELS DE SANT LGARD DE LA CONTRACEPTION DURGENCE AU GHANA ET AU BURKINA FASO
Les tudes sur les attitudes et les pratiques des professionnels de sant en Afrique subsaharienne lgard de
la contraception durgence sont rares. De telles donnes peuvent aider guider llaboration des programmes
contraceptifs dans ces pays. Trente et un entretiens semi-directifs ont t raliss auprs dun chantillon ad
hoc de professionnels de la sant reproductive au Ghana et au Burkina Faso, lors de lenqute Emergency
Contraception in Africa (ECAF) mene en 2006-2007. Une typologie des rponses a t tablie, retant la
fois leurs attitudes et leurs pratiques vis--vis de la contraception durgence. Leurs attitudes y sont largement
favorables. Si la plupart des professionnels du Burkina Faso craignent quun usage rgulier remplace le recours
au prservatif, accroissant ainsi le risque dinfection par le VIH, ils sont nombreux au Ghana souligner que
la contraception durgence pourrait permettre de rduire le nombre de grossesses non souhaites. Globalement,
les rpondants souhaitent limiter la distribution de la contraception durgence aux centres de soins et aux
pharmacies, et leur pratique de prescription apparat ractive plutt que proactive. Leurs attitudes
lgard des personnes qui demandent la contraception durgence sont varies: celles et ceux qui ont subi un
chec contraceptif d la mthode utilise sont mieux perus que celles et ceux qui viennent parce quayant
mal utilis leur contraceptif ou pas utilis du tout.
Susannah MAYHEW, Ivy OSEI, Nathalie BAJOS, the ECAF team

PROVIDER ATTITUDES
TO EMERGENCY CONTRACEPTION IN GHANA AND BURKINA FASO
There are few studies in sub-Saharan Africa on providers attitudes and delivery practices regarding emergency
contraception (EC), though they could provide an important component of contraceptive programmes there.
Thirty-one semi-structured interviews were conducted with a purposive sample of reproductive health service
providers in Ghana and Burkina Faso as part of the Emergency Contraception in Africa study (ECAF) conducted
in 2006-2007. A typology of provider-responses was constructed using two dimensions reecting providers
acceptance and provision of EC. Provider attitudes broadly favoured EC, although most in Burkina Faso were
cautious about providing it (fearing that regular use might displace condom use, thus increasing HIV risk), while
in Ghana, many highlighted useful role of EC in reducing unwanted pregnancy. Overall, respondents wanted to
limit distribution to health facilities and pharmacies and were reactive, rather than proactive, EC providers. Their
attitude towards people seeking emergency contraception varied: those suffering contraceptive method failure
or provider failure were seen as deserving, while those who came because they had used their contraceptive
method incorrectly or not used one at all were regarded less favourably.
Susannah MAYHEW, Ivy OSEI, Nathalie BAJOS, el equipo ECAF

ATTITUDES DES
ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD RESPECTO A LA CONTRACEPCIN DE
URGENCIA EN GHANA Y EN BURKINA-FASO
Los estudios sobre las actitudes y las prcticas de los profesionales de la salud en frica subsahariana respecto a
la contracepcin de urgencia son raros. Sin embargo, ese tipo de informacin puede ayudar a elaborar los pro-
gramas de contracepcin en estos pases. Este articulo utiliza 31 entrevistas semi-estructuradas realizadas con
una muestra ad hoc de profesionales de la salud de la reproduccin, en Ghana y en Burkina-Faso, dentro del
marco de la encuesta Emergency Contracepcin Africa ECAF, efectuada en 2006-2007. El anlisis ha permitido
establecer una tipologa que reeja a la vez las actitudes y las practicas de los profesionales interrogados respecto
a la contracepcin de urgencia. En la gran mayora de los casos las actitudes son favorables. Aunque una gran
parte de los profesionales temen que un uso regular reemplace el recurso al preservativo, aumentando as el
riesgo de infeccin por el VIH, muchos de ellos estiman tambin que la contracepcin de urgencia podra evitar
numerosos embarazos involuntarios. Globalmente, los profesionales desean limitar la distribucin de la contra-
cepcin de urgencia a los centros de atencin sanitaria y a las farmacias, y sus prcticas de prescripcin aparecen
como reactivas ms bien que pro-activas. Las actitudes respecto a las personas que piden la contracepcin
de urgencia son variadas: los que han sufrido un fracaso contraceptivo debido al mtodo utilizado son mejor
percibidos que los que han utilizado mal el contraceptivo o que simplemente no lo han utilizado.
Mots-cls : Ghana, Burkina Faso, Afrique subsaharienne, contraception durgence,
professionnels de sant, recherche qualitative, prestations de service de sant.
Keywords : Ghana, Burkina Faso, Sub-Saharan Africa, emergency contraception, health
care providers, qualitative research, heath service delivery.
Traduit par Patrick Festy.
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Attitudes Des Professionnels de Santé À L'égard de La Contraception Au Ghana Et Au Burkina Faso

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ATTITUDES DES PROFESSIONNELS DE SANT L'GARD DE LA

CONTRACEPTION D'URGENCE AU GHANA ET AU BURKINA FASO

URLU N., 2010, Knowledge and attitudes

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