Guide de Smiologie Mdicale Applique

destin aux tudiants de PCEM2

Anne 2011-2012

Coordonnateur :
Sbastien Abad (Service de Mdecine Interne, Hpital Avicenne)

Consultants :
Anne-Galle Andrieu (Service de Griatrie, Hpital Ren Muret-Bigottini)
Thierry Baubet (Service de psychopathologie de lenfant, Hpital Avicenne)
Hlne Bihan (Service dEndocrinologie, Hpital Avicenne)
Astrid Blom (Service de Dermatologie, Hpital Avicenne)
Damien Carmona (Service dHpatologie, Hpital Jean-Verdier)
Irne Coman (Service de Neurologie, Hpital Avicenne)
Graldine Falgarone (Service de Rhumatologie, Hpital Avicenne)
Pierre Nahon (Service dHpatologie, Hpital Jean-Verdier)
Virginie Prendki (Service de Maladies Infectieuses, Hpital Avicenne)
Dana Radu (Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hpital Avicenne)
Georges Sebanne (Service de Griatrie, Hpital Ren-Muret-Bigottini)
Agathe Seguin (Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hpital Avicenne)
Jrme Stirnemann (Service de Mdecine Interne, Hpital Jean Verdier)
Shrifa Taleb (Service de Griatrie, Hpital Ren-Muret-Bigottini)
Samir Tine (Service de Griatrie, Hpital Ren-Muret-Bigottini)
Nolle Vignat (Service de Cardiologie, Hpital Avicenne)
Corinne Vons (Service de Chirurgie Digestive et Mtabolique, Hpital Jean Verdier)
Yurdagul Uzunhan (Service de Pneumologie, Hpital Avicenne)

UFR SMBH


Hpi t al J ean-Ver di er Hpi t al Ren-Mur et -Bi got t i ni
1
OBJECTIF:
Lobjectif de ce guide pratique de smiologie mdicale est de fournir ltudiant un cadre structurant
lapprentissage de la smiologie mdicale de sorte quil puisse engranger de faon durable les
connaissances indispensables une dmarche mdicale de qualit tout au long de son exercice
professionnel. Dans un but pratique, ce guide est organis la faon dune observation mdicale.

Ainsi, deux tapes sont distingues :

- la premire, fondamentale, est celle du recueil des symptmes (plaintes exprimes par le patient)
mettant en jeu des qualits dcoute, de neutralit, et de discernement. Les symptmes recueillis
sont SUBJECTIFS ;

- la seconde (qui peut tre oriente tort en cas dinterrogatoire biais) est ltape du recueil des
signes. Il convient donc au praticien de matriser la smiologie mdicale afin de pouvoir les
identifier les signes lors de lexamen physique (tape OBJECTIVE), puis de les regrouper en
syndrome, enfin de dgager des hypothses diagnostiques.
























2
PLAN DUNE OBSERVATION MEDICALE

Date, identification et grade de la personne ayant rdig l'observation.
Mode d'arrive l'hpital, adress par qui, coordonnes du patient et du mdecin traitant.

I)- INTERROGATOIRE
Motif d'hospitalisation (un ou plusieurs symptmes)
Age
Mode de vie
o Contexte socioprofessionnel.
o Contexte familial, marital, vie affective.
o Eventuelles intoxications.
o Voyages, animaux de compagnie.
Antcdents/ comorbidits
o Familiaux.
o Personnels :
Mdicaux.
Allergiques.
Chirurgicaux.
Gynco-obsttricaux.
Psychiatriques
Histoire de la maladie ( recherche des symptmes ou signes gnraux/ fonctionnels/
douloureux)
o Localisation des troubles.
o Dbut :
Quand (date, heure) ?
Occupation lors de la survenue des troubles.
Mode d'installation, facteur dclenchant.
o Rythme, dure.
o Qualit des troubles.
o Intensit, svrit, retentissement sur le quotidien.
o Facteurs qui aggravent et soulagent.
o Manifestations associes.
Traitements habituels ou occasionnels

II)- EXAMEN PHYSIQUE ( recherche de signes)
Signes de pancarte ou constantes.
Apparence gnrale, comportement.
Recherche des signes physiques (inspection, palpation, percussion, auscultation)
Cardio-vasculaire. Pleuro-pulmonaire. Abdomen.
Neurologique. Locomoteur. Uro-gnital.
Seins. Aires ganglionnaires. Cutano-muqueux.
Tte et cou. Nez, bouche, gorge, oreilles Thyrode
Examen pelvien Yeux

III)- CONCLUSION
Synthtiser le problme en une courte phrase.
Hypothses diagnostiques par ordre de vraisemblance, stratgie de prise en charge si possible !
3
I La premire partie est consacre au recueil des symptmes : lINTERROGATOIRE qui sera
men en partant du plus gnral pour finalement en arriver au problme actuel selon une progression
en entonnoir .


1) Motif dhospitalisation (5 mots maximum) : rsume la plainte du patient

2) Identit/ Habitus/ Mode de vie (= fiche signaltique du patient)

Age, origine thnique, situation maritale, nombre denfants (bien portant ou non)

Profession (rechercher une exposition professionnelle telle linhalation de polluants), si non retraite
ou invalidit (pourquoi ?)

Habitudes toxicologiques :
Tabac (apprendre calculer en PA)
Alcool (approche qualitative ou quantitative : nombre de gramme dalcool par verre)
Toxicomanie IV/ Sniff/ Inhale ?

Facteurs de risque cardio-vasculaire :
Tabac actif / passif
Diabte
Hypertension artrielle
Dyslipidmie
Sdentarit
Stress
Hrdit coronarienne

Lieu dhabitation (maison balades en fort si zone rurale ou appartement ascenseur ou
escalier ?)

Animaux au domicile (chat/ chien/ aquarium/ oiseaux)

Voyages EXOTIQUES durant les 5 dernires annes (Afrique/Amrique Latine/ Asie/ Carabes/
Europe de lEst).

Transfusions (notamment avant 1983 [VIH]).

Niveau dautonomie : aides domicile?

3) Recueil des antcdents/ comorbidits :

3.1 Familiaux :
Enseignement des arbres gnalogiques (comprenant 3 gnrations, le patient et les collatraux, les
parents puis les grands-parents maternels et paternels).

Recherche des pathologies trans-gnrationnelles caractre gntique : Cancers (seins, tube
digestif..), Facteurs de Risque Cardiovasculaires, principalement (infarctus et angor, diabte,
4
HTA).

Pathologies inflammatoires, mtaboliques ou environnementales (BK, HCV, HBV).

3.2 Personnels : Procder par QCM (questions directes) ou par questions indirectes en cas de
pathologies "tabous".

Mdicaux : Prciser les dates de dbut des diffrentes maladies et les traitements instaurs pour
chacune dentre elles.
ATTENTION : Les pathologies en cours de traitements seront considres comme des
comorbidits contrairement celles qui ont t traites dans le pass et qui devront tre
considres comme les vrais antcdents du malade !

Ne pas oublier dvoquer :
- Vaccinations jour (BCG +++).
- ATCD de primo (infection tuberculeuse)/ de voile ou tache aux poumons/ de sjour prolong
la montagne ou en sanatorium dans l'enfance.
- ATCD de tuberculose? Si oui, prciser si avant ou aprs 1968-1970, les traitements et leur
dure. (Attention lutilisation du mot TUBERCULOSE car il est connot ngativement pour les
gnrations d'aprs guerre).
- Allergies : alimentaire/ mdicamenteuse / produits de contraste ruptions/ gonflements lvres
ou langue.

Psychiatriques (questions indirectes): les patients prennent-ils des mdicaments pour le moral
ou pour dormir ?

Chirurgicaux : interventions dans le pass? Date ? Lieu dintervention pour les principales
interventions.

Gynco-obsttricaux (femmes) :
Nombre de gestations - Nombre de parturitions (mode daccouchement, poids des enfants) =
Fauches couches spontanes (pathologiques aprs 12 SA) ou morts in utro.
Femmes en priode d'activit gnitale: date des premires rgles et des dernires rgles,
rgularit des cycles, longueur des cycles, dure dventuelle priode damnorrhe,
contraception par oestroprogestatifs
Bouffes de chaleur, trouble de la libido,
Suivi gyncologique rgulier: dates des derniers frottis et mammographie.
Femmes mnopauses: traitement hormonal substitutif ?

4) Histoire de la maladie = "3 TIROIRS" + 1 chronologie.

Attention ! En cas de maladie chronique, l'histoire de la maladie concernera le dernier pisode ou faits
rcents. Il faudra bien sr reconstituer tout l'historique de la maladie. Cela pourra se faire soit au titre
d'antcdents ou bien dans l'histoire de la maladie mais au chapitre des faits anciens.

4.1 Symptmes/signes gnraux:
3 A (Asthnie/ Anorexie/ Amaigrissement: combien de kg en combien de temps, rgime ou non?)

5
Fivre (T > 375C et < 379C fbricule) frisons sueurs (si mouillant les draps en deuxime
partie de nuit toujours pathologiques!). Attention, lhypothermie (T<36,6C) peut rvler un sepsis!

4.2 Symptmes/signes fonctionnels principaux : dysfonction d'organe
Pulmonaires et cardiaques : la dyspne = sensation dessoufflement
- Temps ventilatoire de la dyspne:
o Inspiratoire: traduit un obstacle la pntration de lair; il est haut situ (larynx, trache,
voire grosses bronches) et saccompagne souvent de bruits spontanment audibles
(cornage, wheezing).
o Expiratoire: traduit un obstacle vider lair; il est bas situ (bronches); saccompagne de
bruits le plus souvent lauscultation (sibilants).
o Mixte.
- Caractre positionnel:
o Orthopne: dyspne de dcubitus chiffrer en nombre doreillers (Ex : Insuffisance
Ventriculaire Gauche, paralysie phrnique bilatrale).
o Platypne: dyspne majore en position debout (Ex : Communication Intra Auriculaire).
- Mode de survenue: aige, progressive
- Circonstances de survenue :
o Facteurs environnementaux : exposition allergnique (asthme)
o Horaire (recrudescence nocturne, ex : IVG, asthme)
o Effort ou repos et intensit (cotation de la dyspne) :
o 4 stades de la classification de la NYHA (Echelle de gravit des dyspnes d'origine
cardiaque)
Classe I: aucune gne fonctionnelle; capacit d'effort physique normale pour l'ge
Classe II: gne fonctionnelle apparaissant dans l'exercice d'une activit physique
normale pour l'ge
Classe III: gne fonctionnelle apparaissant dans l'exercice d'une activit physique
moindre que la normale pour l'ge
Classe IV: gne fonctionnelle apparaissant au moindre effort et/ou prsente au repos
o Score de Borg
















- Evaluation du primtre de marche (distance maximale parcourue avant une symptomatologie
douloureuse).
6

- Symptmes associs:
o Toux sche et survenant aux changements de position, rauque, lors de la dglutition ou
grasse avec expectorations muqueuses, purulentes, hmoptoques, sreuses.
o Hmoptysie = rejet de sang provenant de lappareil sous-glottique au cours dun effort
de toux.
o Sensations de palpitations, lipothymies (malaise) ou pertes de connaissance (suspension
de conscience).

Vasculaires :
- Rechercher une claudication de membre : prciser si mb suprieur ou infrieur / uni ou bilatralit
(ct prdominant) / Mode de survenue : dbut de l'effort ou non ? / Symptmes disparaissant l'arrt
de l'effort ?
- Evaluer le primtre de marche en mtres.
- Existe t-il une notion d'aggravation rcente ?
- Evaluer la svrit selon la classification de Leriche et Fontaine :
o Stade 1 asymptomatique
o Stade 2 claudication
o Stade 3 douleurs de dcubitus
o Stade 4 troubles trophiques

Neurologiques
- Confusion avec dsorientation spatiotemporelle et perplexit anxieuse.
- Comitialit (suspension de conscience, phase tonicoclonique et phase de rcupration).
- Atteintes des fonctions suprieures.
- Troubles de lquilibre.
- Dficit moteur et sensitif.
- Troubles sphinctriens.

Abdominaux/ digestifs/ urologiques
- Dysphagie : sensation darrt sur le trajet de lsophage lors dune dglutition (prciser aux solides
ou aux liquides, paradoxale ou daggravation progressive voquant une cause organique), associes ou
non des brlures pigastriques ou des remontes acides.
- Vomissements : aspect (morceaux, bilieux, fcalodes), nombre/24h +++).
- Hmatmse : extriorisation de sang rouge ou noir loccasion defforts de vomissements.
- Hmorragie digestive basse = rectorragie (mission de sang rouge par lanus), melaena (selles
liquides, noires, malodorantes = sang digr).
- Diarrhe: apsect des selles (glaireuses, muqueuses, sanglantes) et nombre de selles/ 24 h (diurnes et
nocturnes) Rechercher un syndrome cholriforme constitu par lmission trop rapide de selles trop
liquides, aqueuses ou un syndrome dysentrique constitu par des selles glaireuses muco-sanglantes
et parfois purulentes).
- Ralentissement du transit : dernire selle (dlai), constipation rcente ou connue et ancienne.
derniers gaz.
- Dysurie, pollakiurie.

Endocriniens
- Lvolution du poids est importante (ne pas hsiter faire une courbe de poids avec diffrentes
7
dates).
- Etre sensible ltat gnral du patient, asthnie (matin, soir).
- Bouffes de chaleur, sueurs, perte de cheveux, modification de la peau (tat, coloration).
- Un peu plus spcifique :
o Rechercher un syndrome polyuropolydipsique (Est-ce que vous vous levez la nuit pour
boire ou uriner? Quelle quantit?),
o Chez un patient diabtique trait, interroger sur les signes dhypoglycmies : sueurs,
malaise, sensation de faim, tremblement, flou visuel, pleur?

Dermatologiques a vous gratouille ou a vous chatouille ?
- Le prurit est un signe fonctionnel essentiel (localisation, horaire, insomniant ou non, permanent ou
intermittent, facteurs dclenchants ou calmants, notion de contage)
- Demander sil existe des anomalies sur la peau et lvolution des lsions depuis leur apparition.
- Nature et chronologie des traitements appliqus, frquence et dure dapplication, rponse au
traitement.
- Si les lsions cutanes sont fugaces, des photos ont elles t prises ?

4.3. Symptmes douloureux : douleurs thoraciques, abdominales, articulaires, cphales,
Prciser le type, le sige, les irradiations, lintensit selon une chelle visuelle (EVA), le mode dinstallation,
le caractre mcanique ou inflammatoire, la dure de la douleur.

Principales douleurs thoraciques :
- Angine de poitrine : survenant au froid ou leffort, prcordiale type dtau ou de serrement,
irradiant dans la mchoire, lpaule et le bras gauches, calmes par la trinitrine.
- Douleur pleurale: unilatrale, augmentant la toux et linspiration profonde et lors du dcubitus
latral.
- Douleur pricardique: prcordialgie positionnelle (maximale si patient pench en avant).
- Douleurs vasculaires de type artriel dites de dcubitus , survenant plutt la nuit (impossibilit
de dormir les jambes allonges mais seulement jambes pendantes).

Douleur articulaire caractriser
- Dbut, sige? Horaire ?
- Caractristiques de la douleur:
o Mcanique : aggrave par leffort, maximum en fin de journe, amliore par le repos,
existence dun drouillage matinal modr (<5 minutes) ?
o Inflammatoire : rveil nocturne, maximum le matin, amlioration par les mouvements,
drouillage matinal >5 min.

Douleurs abdominales (digestives/urinaires) :
- Reflux gastro-oesophagien et pyrosis (douleur type de brlure, point de dpart pigastrique,
irradiation rtrosternale ascendante et traante), dclench par la position en avant (signe du lacet).
- Douleur ulcreuse de sige pigastrique survenant 3 4 heures aprs les repas, rveillant le patient
vers minuit, calme par l'alimentation lacte......
- Crise de cholique hpatique : douleurs pigastriques dans plus de 50% des cas
- Pancratite type de douleur pigastrique, transfixiante, obligeant le patient la genuflexion.
- Cystite et brlures mictionnelles.

8
Autres : brlures cutanes, cphales

4.4. Chronologie :
Aigu (moins de 5-20 jours).

Subaigu (entre 21 jours et 2 mois).

Chronique (suprieure 2 mois).

5) Traitement en cours :

5.1. Iatrognie : pathologie induite par la procdure dexploration ou par le traitement.

5.2. Les mdicaments sont-ils en rapport avec les comorbidits nonces ci-dessus (Cf ATCDs).
Si
non, il faut alors reprendre linterrogatoire la recherche doublis ventuels ?

6) Spcificits de linterrogatoire en griatrie
Le champ de la griatrie est mal dfini : il concerne tous les patients de plus de 65 ans
polypathologiques, dpendants ou risque de le devenir (on les appelle des patients fragiles).
Lvaluation clinique griatrique doit tre globale quelle que soit la plainte du patient. Cette valuation
comprend un interrogatoire et un examen clinique rigoureux, un dpistage systmatique des co
morbidits les plus frquentes et une valuation sociale. On utilise beaucoup dchelles qui sont des
outils dvaluation valids, simples dutilisation, efficients dans un objectif tant curatif que prventif.

6.1. Evaluation mdico-sociale
Evaluation de lautonomie
- La capacit du patient effectuer seul ou avec une aide les activits de la vie quotidienne (manger,
se laver, shabiller, aller aux toilettes, se dplacer) et sa continence sont valus (indice de Katz).

Evaluation de lautonomie Entourage et organisation domicile
- Il faut dcrire le contexte social dans lequel vit le patient en interrogeant le patient mais aussi son
mdecin traitant et lentourage.
Avec qui vit-il : seul, en famille?
Dans quel type dhabitation (tage, ascenseur ?)
A-t-il un entourage familial ou amical ?
- Lautonomie du patient pour les activits instrumentales de la vie quotidienne est systmatiquement
value (Echelle de Lawton): Qui assure les taches mnagres (mnage, courses, cuisine,
blanchisserie), qui fait les comptes, qui gre les mdicaments, le tlphone? Le patient, sa famille, des
aides professionnelles ?

Bilan social et point Financier
- On peut rarement se passer de lintervention dun travailleur social

Les antcdents : attention la polypathologie
9
La polypathologie est l'une des caractristiques principales des malades gs, rendant chaque
diagnostic complexe. Ces pathologies doivent faire lobjet dun interrogatoire minutieux du patient, de
son entourage et du mdecin traitant.

Traitements habituels : attention la iatrognie !
- La dfinition de la polymdication est la prise rgulire de plus de 3 mdicaments par jour
(prescrits ou non par le mdecin). Elle est frquente ces ges et souvent source deffet indsirable.
Lenqute doit tre soigneuse : attention lautomdication !

6.2 Smiologie clinique spcifique
Attention : les patients gs ont frquemment des troubles sensoriels (visuels et auditifs) qui
compliquent linterrogatoire et lexamen.

Technique spcifique si prsence de troubles sensoriels
Ne pas oublier les diffrentes prothses avant de faire l'examen (lunettes, appareil auditif...)
Augmenter le volume de parole, mais avec un timbre plus grave.

Poser des questions simples (directes et ouvertes), pas de questions multiples. Attendre la rponse
avant de reformuler la question.

7) Spcificits de lexamen en psychiatrie
Lexamen psychiatrique repose, comme lexamen mdical sur le relev des symptmes qui sont ensuite
organiss en syndromes, lesquelles conduisent des hypothses diagnostiques, qui doivent tre
vrifies par une analyse smiologique prcise, et ventuellement des examens complmentaires. Il faut
tre prudent sur le fait que certains troubles psychiatriques peuvent se prsenter comme des troubles
somatiques (p.ex. les pathomimies ou les conversions hystriques) et sur le fait qua contrario, certaines
maladies somatiques peuvent ne se manifester initialement que sur un mode psychiatrique (une
dpression peut-tre la premire manifestation dun cancer, un tat dagitation anxieuse peut rvler
une hyperthyrodie). Cest la raison pour laquelle un examen psychiatrique doit toujours tre associ
un examen somatique complet.
En outre, lexamen psychiatrique possde quatre particularits :
1) La smiologie a un caractre subjectif : le mdecin analyse le discours du patient, et doit reprer
les lments significatifs dans ce discours. On ne peut pas valuer lanxit comme on value
(plus objectivement) la temprature centrale, ou la taille en mm dun naevus. De ce fait, il ny a
pas dexamen complmentaire qui puisse conduire au diagnostic : le diagnostic dune
dopression ou dune psychose reste avant tout clinique.
2) Le psychiatre analyse les symptmes, mais il analyse galement une interaction, une relation
avec le patient, dans laquelle il est impliqu.
3) Certains patients ne sont pas consentants pour les soins, ni mme pour lentretien, quil va
falloir mener quand mme. Ce peut tre des parents qui sinquitent pour leur adolescent en
crise qui ne veut pas venir, ou bien cest parfois la police ou les pompiers qui amnent un
individu dangereux, agit, et refusant tout soin aux urgences. La loi permet alors au psychiatre
de procder cet examen, et sil est ncessaire, dorganiser lhospitalisation sans le
consentement du patient. Pour cette raison, il faut tre vigilant et savoir qui demande lexamen
et dans quel but.
4) Sur le plan de lorganisation temporelle des troubles : est-on en situation de crise, quel est le
fonctionnement habituel, quels sont les symptmes qui tmoignent dun trouble aigu, et quels
10
sont ceux qui sont plus chroniques chez le patient (ex : un accs dpressif chez un patient
prsentant un caractre paranoaque)
Le psychiatre dit qui il est et pourquoi il vient, un premier entretien, qui pourra tre renouvel pour
complter lvaluation, doit durer environ 45 minutes, si possible sans tiers, et en face--face avec le
patient. Il est souhaitable de rencontrer ensuite lentourage (famille, forces de lordre, pour avoir leur
point de vue.

Lexamen se droule en trois temps :
1) Dabord le moins directif, avec des questions ouvertes, larges : quest-ce qui vous amne ,
quest-ce qui ne va pas et des relances. Ces questions permettent dobtenir un discours libres
qui va vous donner des indices, des hypothses que vous pourrez explorer ensuite avec
2) Des questions de plus en plus prcises guides par vos hypothses.
3) Un temps pour refermer lentretien, revenir du plus douloureux au plus superficiel, pour ne pas
laisser le patient en plan (comme si un chirurgien quittait le bloc sans refermer ni
recoudre !).

Pour tudier le comportement actuel, on sappuie sur :
La prsentation : nglige, incurique, bizarre.
La mimique : hypo ou hyper expressive, inadapte, hostile,
Lhabitus corporel : faon dtre, dentrer, de sasseoir.
La qualit du contact, qui peut tre difficile, ou trop bon ,
Le langage dans ses aspects
1. de cohrence :
2. dynamiques : logorrhe, mutisme
Les troubles psychomoteurs : ralentissement, agitation psychomotrice, stupeur, tics, compulsions,
impulsions, raptus, catatonie, tremblements, dystonie
Troubles des fonctions intellectuelles (cf neurologie)
Troubles de la pense
a. dans son cours : tachypsychie, bradypsychie, mutisme, barrages
b. dans son contenu : phobies, obsession, ides dlirantes, automatisme mental.
Troubles de laffectivit ou thymie, qui peut tre dprime (humeur dpressive) ou au contraire
expansive (humeur expansive de ltat maniaque).
Anxit : diffrentes formes.
Troubles du comportement : Agitation, impulsivit, auto-mutilations, comportement suicidaire+++
Troubles du contrle de la volont : Aboulie, apragmatisme.
Troubles des conduites instinctuelles : comportement alimentaire, sphinctrien, sexuel, sommeil.

Il y a bien sr des urgences psychiatriques ne pas rater : la crise suicidaire, les dpressions graves
(notamment mlancoliques), les tats maniaques, les bouffes dlirantes aigues, les dcompensations
de schizophrnies sont les plus frquentes. Il ne faut jamais craindre de poser au patient clairement des
questions sur des ides de mort : en a-t-il eu ? A-t-il un projet ? Cela ne risque pas de donner dide
au patient, en revanche cest parfois angoissant pour le mdecin qui nose pas demander. Il ny a aucun
danger le faire.

Au terme de lvaluation, le psychiatre essaie de comprendre comment la situation de crise sarticule
avec le fonctionnement habituel du patient et avec son histoire.


11


II - Deuxime partie : consacre au recueil des signes au cours de lexamen physique. La priorit sera
donne lexamen des organes conditionnant le pronostic vital ou bien de ceux pour lesquels
linterrogatoire a mis en vidence un dysfonctionnement vident !

1) Signes de pancarte : (interprtation de la pancarte ++++)

Temprature (C), PA, FC, SpO
2
, FR, Diurse, Etat de conscience, Poids, Taille, HGT (Glycmie
capillaire) et Bandelette urinaire

1.1 Pression artrielle
Mesure de la pression chez un patient allong, brassard gonfl 250 mmHg puis dgonfler
progressivement et rechercher les 2 bruits de Korotkoff : le 1
er
indique la PA Systolique et
le dernier la PA Diastolique.
A mesurer aux deux bras.
Normale : PAS = 120-140 mmHg et PAD = 80-90 mmHg
Elment de gravit : PAS < 90 mmHg car pouvant correspondre un collapsus.

1.2 Frquence cardiaque
Palpation du pouls (radial en gnral) sur une minute complte, vrifier quil est rgulier
Auscultation cardiaque sur une minute (en cas de pouls priphrique irrgulier)
Normale entre 50 et 100 battements /min. Si FC>100 = tachycardie, < 50 = bradycardie.

1.2 Temprature
Mesure en plaant le thermomtre sous la langue, en intra rectal, dans le creux axillaire ou en
auriculaire.
La temprature dans le creux axillaire est infrieure de 0,5 par rapport la T intra buccale.
Fivre : lvation de la temprature centrale, dpassant 37,5C le matin et 37,8C le soir (le
sujet devant tre au repos depuis un quart dheure et jeun depuis deux heures), les chiffres de
la temprature prise par voie axillaire sont augments dun demi-degr pour apprcier la
temprature centrale).
Identifier le type de fivre selon les variations de la T :
rmittente = alternance de pics fbriles et dapyrexie dans une mme journe
rcurrente = fivre pendant plusieurs jours puis apyrexie sur plusieurs jours et
rapparition de la fivre
ondulante = lvation progressive de la T sur plusieurs jours puis apyrexie
progressive, enfin de nouveau ascension thermique progressive
priodique = exemple de la fivre tierce : fivre le 1
er
jour puis apyrexie le second jour
puis fivre le 3
me
jour
inverse = fivre avec T plus leve le matin
hectique = courbe de T dsarticule

1.3 Saturation percutane en O2 (SpO2)
Saturomtre plac au bout du doigt (parfois loreille).
Si saturation < 95 %, hypoxie priphrique rechercher : cyanose (coloration violace, plus
visible au niveau des lvres et des extrmits).

12


1.4 Frquence respiratoire
Compter le nombre de cycles respiratoires par minute (en gardant le poignet du patient la
main comme pour compter la FC afin dviter de fausser le rythme respiratoire)
Normale = 12 -20-cycles/min.
Si augmente : polypne ; si abaisse : bradypne.

1.5 Poids
Dernier poids connu ? Amaigrissement ? Anorexie ? Rgime alimentaire particulier ?
Dterminer lIMC (indice de masse corporelle) avec la taille : poids/ taille .
Si IMC entre 20 et 25 = normal.
Si IMC > 25 : surpoids.
Si IMC >30 : obsit.
Si IMC >40 : obsit morbide.

1.6 Diurse
Quantifie sur 24 heures.
Contenance vsicale (300cc)
Dbit urinaire normal : entre 0,3 et 2 ml/ min.
Oligurie si dbit < 0,3 ml/min (<400 ml/jour).

1.7 Etat de conscience
Score de Glasgow
o ouverture des yeux :
spontane :4
au bruit : 3
la douleur : 2
jamais : 1

o Rponse verbale :
Oriente : 5
Confuse : 4
Inapproprie : 3
Incomprhensible : 2
Aucune : 1

o Rponse motrice :
A la parole : 6
Oriente : 5
Evitement : 4
Flexion-dcortication : 3
Extension-dcrbration : 2
Aucune : 1

1.9 HGT (Glycmie capillaire)

1.10 Bandelette urinaire : Sang, leucocytes, nitrites, proteinurie.
13
Permet de rechercher une infection urinaire (leuco et nitrites positifs), une protinurie, une hmaturie
microscopique. Evite ECBU si ngatif.

1.11 Dfinitions
Infection : rsultat de lagression dun organisme par un agent infectieux : une bactrie, un virus, un
parasite, un champignon.
En cas dinfection, il y a prsence dune raction inflammatoire plus ou moins intense quil faut
russir qualifier et quantifier :
1. Syndrome de rponse inflammatoire systmique (SRIS) : lorsquil y a association dau
moins deux des signes suivants : temprature>38C ou <36C, pouls>90 /min, FR>20/min,
temps de recoloration capillaire>5secondes, altration des fonctions suprieures.
2. Sepsis : association dun SRIS et dune infection identifie ou prsume.
3. Sepsis grave : c'est un sepsis qui conduit un dysfonctionnement d'organe, des
signes d'hypoperfusion ou une hypotension. L'hypoperfusion se caractrise par une
acidose lactique, une oligurie, des altrations de la conscience. L'hypotension est une
TAS infrieure 90mmHg ou une TAD infrieure 40mmHg pour une tension
habituelle normale.
4. Choc septique : sepsis grave associ une hypotension (TAS<100 mmHg) malgr un
remplissage, ncessitant un transfert en ranimation.
5. Syndrome de dfaillance multiviscrale : dysfonction de plusieurs organes.

1.12 Conclusion
Les signes de pancarte permettent dvaluer demble les signes de gravit et de reprer dventuels
signes de choc hmodynamique, savoir : une hypotension artrielle, des marbrures, une augmentation
du temps de recoloration de la pulpe des doigts, une oligo- anurie, des troubles de la conscience avec
signes dencphalopathie (confusion, agitation).

2) Smiologie cardiovasculaire:
Lexamen doit tre ralis dans de bonnes conditions techniques, le sujet au minimum torse nu, avec un
bon clairage.

2.1 Examen de la rgion prcordiale :
INSPECTION : se fait en regardant la paroi thoracique en se plaant de face puis de profil par
rapport au malade (coloration cutane, circulation collatrale, dformation)

PALPATION : se fait soit avec la main droite pose plat sur le thorax soit avec la pulpe des trois
doigts mdians (palpation plus localise)
reprage du choc apexien (pointe du cur) normalement situ
sur la ligne mamelonnaire lintersection avec le 5
me
espace intercostal gauche (abaiss dans le
6
me
EICG en dehors de la ligne mamelonnaire en cas dhypertrophie ventriculaire gauche =
choc en dme de Bard )
Signe de Harzer = impulsion systolique du ventricule droit
augment de volume palpe dans laire sous xyphodienne (creux pigastrique)
palpation dun frmissement pathologique
palpation dun rythme de galop

AUSCULTATION : se fait droite du patient dans une salle dexamen silencieuse laide dun
stthoscope muni dun pavillon et dun diaphragme. Les sons de basse frquence (bruits normaux
14
du cur, de galop, roulement diastolique) sont mieux perus avec le pavillon, ceux frquence
plus leve (souffle) sont mieux perus avec le diaphragme.

Buts : mesurer FC = frquence des battements cardiaques compts pendant 1 minute,
apprcier rythme cardiaque (rgulier/irrgulier),
apprcier le caractre normal ou pathologique des 2 bruits du cur,
rechercher des souffles (systolique/ diastolique/ organique /fonctionnel) ou bruits
supplmentaires (galop, click, frottement).

Les bruits du cur = mouvements des valves et dplacements rapides du sang.
B1 = fermeture valves auriculo-ventriculaires
B2 = fermeture valves sigmodes
B3 = remplissage ventriculaire rapide en dbut diastole = galop proto-diastolique
B4 = contemporain systole auriculaire = galop pr-systolique

Les 4 foyers dauscultation: dcubitus dorsal (DD) ou latral gauche (DLG)
- aortique = base cur, partie interne 2
me
espace intercostal droit et 3
me
espace gauche au bord
- sternum (= point dErb) en DD en expiration force
- pulmonaire = base cur, partie interne 2
me
espace intercostal gauche en DD
- tricuspidien = appendice xiphode en DD en inspiration force
- mitral = apex, 5
me
espace intercostal gauche sur ligne mdio-claviculaire en DLG.

Evaluation chiffre des souffles cardiaques:
- souffle 6/6 : peru faible distance du thorax
- souffle 5/6 et 4/6 : application lgre du diaphragme avec frmissement palpatoire
- souffle 3/6 : sans frmissement peru en appliquant le stthoscope avec une lgre pression
- souffle 2/6 : obtenu par une application ferme du diaphragme sur le thorax
- souffle 1/6 : disparaissant lorsque lon relche la pression du stthoscope sur la paroi thoracique

2.2 Examen des artres et la prise du pouls :
A chaque systole cardiaque, un certain volume de sang est ject dans laorte par le ventricule gauche.
Cet embole liquide se propage le long de larbre artriel et est responsable du pouls artriel.

Buts :
Mesurer FC = frquence des battements cardiaques compts pendant 1 minute par la palpation de la
gouttire radiale au poignet.

Inspection : coloration des membres, aspect normal des tguments ou non / prsence de troubles
trophiques ou ulcres et leur localisation / l'anciennet de ces troubles trophiques et leur volution /
insuffisance veineuse ?

Palpation: tat de la paroi artrielle normalement souple et se laissant facilement dprime ( chez
athromateux) lorigine dun pouls ample,
Bondissant insuffisance aortique
Abolition occlusion artrielle
Frmissement stnose artrielle sous-jacente

Palpation correcte des artres :
Palpation bilatrale simultane des artres carotides (ne pas faire si suspicion de stnose car
possiblement emboligne), humrales, radiales, cubitales, fmorales, poplites, pdieuses et tibiales
15
postrieures.
La temprature de la pice doit tre douce et les doigts de lexaminateur rchauffs

Les doigts de la main droite palpent le ct gauche du sujet et vice versa
Ce sont les quatre derniers doigts qui cherchent les battements artriels et non le pouce :
artre humrale : la main empaume la face postrieure du bras au-dessus du coude et les 4
derniers doigts recherchent les battements de lartre en dedans du tendon bicipital.
artre radiale : la main entourant le dos du poignet, les doigts se posent dans la gouttire radiale
au bord antro-externe du poignet.
artre cubitale : la main entourant le dos du poignet, les doigts se posent dans la gouttire
cubitale au bord antro-interne du poignet.
artre fmorale : les doigts perpendiculaires larcade crurale, recherchent lartre sous celle-ci
la partie antro-interne de la racine de la cuisse.
artre poplite : sujet assis au bord du lit, les 2 pouces sont poss sur la rotule et ce sont les
doigts des 2 mains qui palpent le creux poplit.
artre pdieuse : le pouce sous la plante du pied, lartre est perue par les 4 derniers doigts la
face dorsale du pied.
artre tibiale postrieure : le pouce est pos sur la mallole externe, la main passe devant la
cheville et les 4 derniers doigts cherchent lartre en dessous et en arrire de la mallole
interne.
Palpation abdominale : masse battante expansive la recherche dun anvrisme de laorte
abdominale?

Palpation des membres : chaleur symtrique des membres ?

Examen neurologique (sensibilit et motricit des membres notamment en distalit : (cf examen
neurologique).

Auscultation : auscultation de tous les pouls palps la recherche de souffles vasculaires/
auscultation pouls.

Mesure de l'IPS (indice de pression systolique) = Pression systolique de cheville / pression
systolique humrale : si infrieure 0.9 = AOMI (cf schma) la pression humrale systolique).

Recherche de flux par le doppler puls si la palpation du pouls est ngative.













16



2.3 Mesure de la pression artrielle humrale par la mthode dauscultation :
Dfinitions :
Hypertension artrielle (OMS) = Patient hypertendu prsente au moins 3 reprises, distance de la
consommation de tabac, caf, alcool, aprs 15 minutes de repos au lit, lors de 2 consultations
diffrentes, avec le mme oprateur, prise au moins une fois aux 2 bras, une pression artrielle
systolique (PAS) 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) 90 mm Hg

PA = DC X RAS = VES X Fc X RAS

PA diffrentielle = PAS-PAD 25 < PA d < 60 mm Hg
PA moyenne = PAD + 1/3 (PAS PAD)
DC : Dbit cardiaque
RAS : Rsistances Artrielles Systmiques

Appareil de mesure de rfrence = sphygmomanomtre colonne de mercure

Patient allong, bras sur plan du lit, sans aucune contraction musculaire, brassard adapt au gabarit,
appliquer stthoscope sur lartre humrale, brassard gonfl rapidement jusqu 250 mmHg, puis
dgonfl progressivement

les 2 bruits de Korotkoff correspondant la PAS puis PAD

2.4 Savoir faire et analyser un lectrocardiogramme normal :
Dfinition:
Llectrocardiogramme permet un enregistrement la surface du corps et en fonction du temps, du
champ lectrique engendr par les cellules myocardiques des oreillettes et des ventricules

Technique de lECG :
Drivations des membres
- bipolaires dEinthoven (DI, DII, DIII).
- unipolaires de Goldberger (aVR, aVL, aVF).

Bras gauche : lectrode jaune
Jambe gauche : lectrode verte
Bras droit : lectrode rouge
Jambe droite : lectrode noire

Drivations thoraciques de Wilson (unipolaires): V1, V2, V3, V4, V5, V6
V1 : 4me espace intercostal D, le long du bord D du sternum
V2 : 4me espace intercostal G, le long du bord G du sternum
V3 : entre V2 et V4
V4 : 5me espace intercostal G : ligne mdio-claviculaire
V5 : 5me espace intercostal G : ligne axillaire antrieure
V6 : 5me espace intercostal G : ligne axillaire moyenne

17
Basales : V7, V8, V9
V7 : 5me espace intercostal G : ligne axillaire postrieure
V8 : 5me espace intercostal G en regard pointe omoplate
V9 : 5me espace intercostal G en position para-vertbrale gauche

Droites : V3R, V4R, VE
V3R : Symtrique de V3 droite par rapport au sternum
V4R : 5
me
espace intercostal D : ligne mdio-claviculaire
VE : 5
me
espace intercostal D : ligne axillaire antrieure

Abscisse = temps 2,5 cm/s
1 cm = 0,4 s
1 mm = 0,04 s

Ordonne = potentiel lectrique
1 cm = 1 mV
1 mm = 0,1 mV

Positions des diffrentes lectrodes des drivations thoraciques de lECG

Analyse de lECG : Elle comprend 4 paramtres:

1. Rythme
Un rythme cardiaque normal est un rythme sinusal. L'activit cardiaque dpend du nud sinusal de
Keith et Flack. Un rythme sinusal est caractris par :
- Un rythme rgulier avec un espace R-R constant ;
- Prsence d'une onde P avant chaque QRS et d'un QRS aprs chaque onde P ;
- Ondes P d'axe et de morphologie normales ;
- Un espace PR constant.

2. Frquence cardiaque
18
Si la frquence cardiaque est rgulire, elle est gale : 60/dure en secondes de l'intervalle R-R. En
pratique, on peut la dterminer en divisant 300 par le nombre de petits carrs de 5 mm sparant deux
complexes QRS ; la mmorisation de la squence 300, 150, 100, 75, 60, 50 permet ainsi une
estimation rapide de la frquence, par exemple s'il y a 2 carrs entre 2 QRS, la frquence est de 150
battements par minutes. S'il y a 4 carrs, elle est de 75 ; s'il y a 6 carrs, elle est alors de 50.

3. Dtermination de laxe lectrique du cur partir du cercle de Cabrera o se projettent les
drivations des membres (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF). En pratique courante, l'axe de l'ECG
correspond l'axe moyen du complexe QRS dans le plan frontal. Laxe normal se trouve entre -30 et
+110.



Systme hexaxial de Bailey pour le calcul de l'axe moyen de QRS dans le plan frontal. Les 6
drivations priphriques I, II, aVF, III, aVR et aVL partent toutes d'un mme point commun qui
symbolise le centre de la masse cardiaque. La polarit de chaque drivation est indique, en partant de
la drivation I, de 0 + 180 vers le bas dans le sens horaire, et de 0 -180 vers le haut dans le sens
antihoraire. Les axes de drivation et les axes intermdiaires sont reprsents de 30 en -30.

4. Morphologie et dure de chaque onde et de chaque intervalle














19



Les diffrents accidents lectriques tudis lECG :




Reprsentation dun ECG normal

Onde P :
- Dpolarisation des oreillettes
- Repolarisation invisible
- Amplitude < ou = 0,2 mV
- Dure < 0,10 sec
- Diphasique ou ngative en DIII, aVL, V1, V2
- Ngative en aVR
- Positive dans les autres drivations

Espace PR :
- iso-lectrique
- Reflte le temps de conduction auriculo-ventriculaire (dpolarisation du NAV + tronc et
branches faisceau de His)
- Dbut de P et dbut de Q ou R
- 0,12 et < 0,20 sec
- Augment dans les BAV I et diminu dans les pr-excitations ventriculaires

Complexe QRS
- Dpolarisation des ventricules
Caractristiques d'un ECG dit normal
Rythme : Sinusal
Onde P : Dure < 0,12 s ;
Amplitude < 0,25 mV ; Positive
et monophasique dans toutes les
drivations sauf aVR (o elle est
ngative) et V1 (o elle est
biphasique) ; Axe entre 0 et 90
Espace PR : Isolectrique ; entre
Complexes QRS : Dure < 0,08
s ; Dlai d'apparition de la
dflexion intrinscode < 0,04 s
en V1 et 0,06 s en V6 ; Axe entre
0 et 90 ; Zone de transition en
V3 ou V4
Repolarisation : Segment ST
isolectriques ; Ondes T
positives, asymtriques, d'axe
proche de celui des QRS

20
- Q est la premire dflexion ngative, R la premire positive et S la premire ngative faisant
suite R
- Aspect QS
- < 0,10 sec
- Entre 0,10 et 0,20 sec: BB incomplet
- 0,12 sec: BB complet
- Dlai dapparition de la rflexion intrinscode = intervalle sparant le dbut du QRS de la
perpendiculaire abaisse du dernier sommet positif
- < 0,02 sec en V1 et < 0,04 sec en V6
- Si QRS isodiphasique, laxe est perpendiculaire la drivation correspondante
- Utilit du triangle de Cabrera
- Normal entre 0 et + 90
- 90 : dviation axiale droite
- Si ngatif: dviation axiale gauche
- Amplitude variable de V1 V6 et avec les diffrentes pathologies
- Indice de Sokolow (SV1-V2 + RV5) 35 mm
- Indice de Lewis
(RD1 + SD3)-(SD1 + RD3)
normal entre 14 et + 17 mm
< - 14 HVD et + 17 HVG

Onde Q
- Prsente habituellement en DI, aVL, V5 et V6 mais de faible amplitude et de courte dure.
- Frquente dans drivations infrieures (DII,DIII,aVF)
- Absente dans drivations antrieures (V1,V2,V3,V4) sauf si IDM

Segment ST et Onde T:
- Repolarisation des ventricules
- ST est normalement isolectrique
- Sus dcalage ST: lsion sous-epicardique
- Sous dcalage ST: lsion sous-endocardique
- T est normalement asymtrique
- Dure ~ 0,20 sec
- Toujours ngative en aVR, +/- en DIII, V1,
- Si ngative: ischmie sous-picardique
- Si positive: ischmie sous-endocardique

Intervalle QT
- Dbut du QRS la fin de londe T
- Dure dpend de la Fc
- Dure ~ 0,36 sec pour Fc = 70/min
- Si allong: risque de torsade de pointe







21



3) Smiologie pulmonaire : examen comparatif des deux poumons

3.1. Inspection :
Mesure de la frquence respiratoire (cf plus haut)
Mouvements de la cage thoracique (existence dun tirage sus-claviculaire, mise en jeu des
muscles respiratoires accessoires), battement des ailes du nez (signe de dtresse respiratoire)
Coloration des tguments (cyanose=coloration violace des tguments, surtout au niveau des
lvres et des ongles).
Hippocratisme digital (hypertrophie de la pulpe des dernires phalanges des doigts et des orteils
avec incurvation des ongles en verre de montre).
Dformation de la cage thoracique

3.2. Palpation : mains plat sur le thorax la recherche de vibrations vocales, le patient disant
33 (abolition, augmentation).

3.3. Percussion : la pulpe dun doigt percute perpendiculairement le doigt de la main
controlatrale pose plat sur le thorax entre les espaces intercostaux (dfinition de la matit et du
tympanisme).

3.4 Auscultation : la recherche du bruit physiologique occasionn par le dplissement des
alvoles (murmure vsiculaire) ou de bruits anormaux : bruit glottique ou surajouts.
Dfinition des rles crpitants, rles ronflants, rles sibilants et frottements pleuraux +++
Ecouter la respiration du patient :
- Cornage: bruit intense rauque inspiratoire traduisant un obstacle laryng (laryngite,
dme de la glotte, piglottite, inhalation de corps tranger)
- Wheezing: sifflement intense prdominance inspiratoire traduisant un obstacle trachal
ou dune grosse bronche (inhalation de corps tranger, stnose tumorale)
- Sibilants: sifflements aigus prdominance expiratoire traduisant un obstacle
bronchique (asthme, BPCO, IVG)
Auscultation : prsence de bruits respiratoires anormaux ou rles
- Sibilants: Cf ci-dessus ; le plus souvent diffus
- Crpitants: bruits aigus clatants en fin dinspiration, non modifis par la toux:
bilatraux et prdominant aux bases (PID, IVG) ou localiss en foyer (pneumonie).
- Diminution du MV:
o symtrique (emphysme)
o asymtrique (pathologie pleurale)

3.5. Smiologie radiologique
Clich thoracique de face
- Identification : nom du malade et date de lexamen
- Apprciation technique de la bonne qualit du clich :
o pris de face (extrmits internes des clavicules symtriques par rapport la ligne
des pineuses),
22
o pris en inspiration (nombre darcs costaux antrieurs visibles suprieur 6)
sommet de la coupole diaphragmatique droite se projetant au niveau du sixime
arc costal antrieur),
o pris debout (visibilit de la poche air gastrique) ; omoplates dgages, bonne
pntration (juge par la visibilit en transparence du rachis dorsal)
- Apprciation successive (du dehors en dedans) du contenant (squelette, parties molles
extrathoraciques, mdiastin, plvre) et du contenu (parenchyme pulmonaire : hyperclarts,
opacits).



4) Smiologie neurologique

Fonctions suprieures

A dtailler chez tout malade ayant des lsions hmisphriques, mais les mots en gras doivent figurer
systmatiquement dans lobservation.

Prciser pralablement:
Le niveau intellectuel antrieur (certificat dtudes, tudes suprieures...).
Le degr de vigilance et de coopration du sujet. Orientation dans le temps et lespace
La latralit (droitier ou gaucher) la langue maternelle

LANGAGE
Expression orale
- Langage spontan (comment le malade raconte lhistoire de sa maladie).
- Dnomination dobjets ou dimages.
23
- Fluence verbale.

Comprhension orale
- Dsignation dobjets (montrer le plafond, la porte, la fentre...).
- Excution dordres simples (fermez les yeux, ouvrez la bouche..), ou semi-complexes (mettez
lindex droit sur loreille gauche)

Expression crite:
- Ecriture spontane.
- Ecriture dicte.
- Ecriture copie.

Lecture

MEMOIRE
Faits rcents (date dentre lhpital, histoire de la maladie, vnements dactualit), noter si il
y a des fabulations ou des fausses reconnaissances.

Faits anciens : (date de naissance, mariage, enfants, vnements historiques), apprentissage et
rappel des 3 mots du MMS.

PRAXIES
Idomotrice : Gestes sans utilisation dobjets (salut militaire, faire au revoir avec la main, faire
le geste de se coiffer...).

Idatoire : manipulation dobjets (allumer une bougie...).

Constructive : dessin spontan et copi (rond, carr, cube).

Habillage

Imitation de gestes indits

GNOSIES
Somatognosie (= connaissance du corps) : identification des parties du corps, droite-gauche,
doigts (agnosie digitale).

Gnosie spatiale (perception et maniement de lespace) explorations visuelles de lespace
environnant, barrage de ronds sur une feuille. But des preuves : mettre en vidence une
ngligence unilatrale, particulirement frquente dans les lsions de lhmisphre mineur.

Reconnaissance des objets et des images : Sassurer de labsence de troubles du langage pour
distinguer lagnosie des objets, des images, des couleurs ou la prosopagnosie, dune aphasie.

Identification des couleurs

Identification des visages
24

EXPLORATION DU LOBE FRONTAL= FONCTION EXECUTIVES
Dsinhibition, humeur joviale, sries gestuelles et graphiques de Luria, critique dhistoires absurdes
MMS,BREF


Motricit

MARCHE
Spontane : longueur des pas, balancement des bras, polygone de sustentation, quilibre
(dandinante, fauchage, steppage, brieuse, petits pas).

Sur les talons, sur la pointe des pieds.

Sur une ligne : recherche de trouble de lquilibre.

Marche en toile yeux ferms et pitinement sur place yeux ferms.

STATION DEBOUT
Pieds joints : yeux ouverts (recherche dune danse des tendons), yeux ferms: preuve de
Romberg.

TONUS MUSCULAIRE
Mouvements passifs dune articulations (patient au repos dtendu) : rigidit spastique,
plastique, hypotonie.

Ballant des bras la marche.

Manuvre de Froment (roue dente).

Epreuve de Stewart Holmes.

ETUDE DES MOUVEMENTS
Inspection : recherche de mouvements anormaux.

Tapotage pouce-index, battement mesure du pied, mouvements des marionnettes (recherche
dune akinsie ou adiadococinsie).

Coordination motrice : Epreuve doigt-nez et talons-genoux recherche dun syndrome
crbelleux cintique.

MUSCLES
Inspection : trophicit musculaire (atrophie musculaire) mouvements spontans :
fasciculations...

Percussion : rponse idio musculaire, recherche dune myotonie.

Palpation : myalgie.
25

ETUDE DE LA FORCE SEGMENTAIRE
Recherche dun dficit moteur (spontan, contre rsistance, contre pesanteur).

Epreuve de Barre membre suprieur, preuve de Mingazzini, force de prhension des
mains, mouvements fins des doigts (faire tourner un stylo entre les 3 premiers doigts).

Testing musculaire = Cotation du dficit moteur
0 = Aucune contraction musculaire visible.
1 = Contraction visible et palpable, aucun dplacement.
2 = Contraction et dplacement aprs limination de la pesanteur.
3 = Mouvement actif contre la pesanteur.
4 = Rsistance la contre-pression.
5 = Force musculaire normale.

MOTRICITE DE LA FACE
Diffrencier et reconnatre une paralysie faciale centrale et priphrique

Rflexes

REFLEXES OSTEOTENDINEUX
Stylo-radial, cubito-pronateur, bicipital, tricipital, rotulien achillen.

Manuvre de facilitation pour les ROT des membres infrieurs : manoeuvre de Jandrassik, et
pour les membres suprieurs : fermer le poing controlatral.

REFLEXES CUTANEO PLANTAIRES
Rflexes cutans plantaires : signe de Babinski.

Rflexes cutans abdominaux

REFLEXE ARCHAIQUE: recherche dun grasping.

Sensibilit

TROUBLES SUBJECTIFS (dcrits par le patient):
Douleurs, paresthsies (fourmis, picotements, engourdissements)

EXAMEN DE LA SENSIBILITE
Superficielle/ tactile : avec un morceau de coton ou attouchement lger, thermo algique :
piqre, chaud-froid.

Profonde: arthrokintique : sens de position des articulations yeux ferms (index et gros
orteils), et pallesthsique : diapason sur structure osseuse.

Discriminative : graphesthsie, discrimination spatiale.

Strognosie : identifier par la palpation sans laide de la vue un objet dpos dans sa main.

26
Rechercher une extinction sensitive.

Champ visuel au doigt


Nerfs craniens

I nerf olfactif : anosmie.

II nerf optique: acuit visuelle oeil par oeil (faire compter les doigts).

III- IV- VI nerfs : oculomoteur, pathtique et abducens Oculomotricit : extrinsque: tudier
la motilit des globes oculaires (mouvements de poursuite) et intrinsque (III) : dimension et
ractivit des pupilles la lumire (RPM direct et consensuel) et laccommodation-
convergence.

V nerf trijumeau
- Sensibilit de la face et rflexe cornen
- Muscles masticateurs (ouverture - fermeture de la bouche, diduction de la mchoire).

VII nerf facial: mimique spontane et volontaire (signe des cils de Souques et Charles Bell),
got 2/3 antrieur de la langue.

VIII nerf cochlo-vestibulaire:
- Cochlaire : voix chuchote, Weber.
- Vestibulaire: dviations segmentaires, Romberg, nystagmus.

IX nerf glosso pharyngien X nerf vague
- Contraction du voile : dviation ct sain luette (faire prononcer la lettre A)
et du pharynx : signe du rideau (dviation ct sain paroi post pharynx) - rflexe du voile et
rflexe nauseux,
- Phonation (voix bitonale, sourde et nasonne), dglutition
- Sensibilit des piliers du voile et du tiers postrieur de la langue et pharynx, got 1/3
postrieur de la langue (IX).

XI nerf spinal mdullaire : Sterno-clido-mastodien (flexion- rotation contrarie du chef) et
trapze (force de haussement des paules).

XII nerf grand hypoglosse langue : protraction de la langue (dviation du ct atteint, atrophie,
fasciculations).

4.7. Troubles des fonctions vgtatives
Hypotension orthostatique,

Troubles sphinctriens et gnitaux,

Troubles pupillaires voir oculomotricit.

27
5) Smiologie abdominale : Connatre les rgions de labdomen selon un schma corporel en tableau
9 cases et les organes correspondant chacune des rgions!

Hypochondre droit
(Foie/vsicule/ angle colique
droit)
Epigastre
(Estomac, Foie, pancreas, colon
transverse)
Hypochondre gauche
(Rate, angle colique gauche)
Flanc droit
Colon droit
Rgion msocoliaque Flanc gauche
Colon gauche
Fosse iliaque droite
Caecum, appendice, annexe droit
Rgion sus-pubienne
Vessie, utrus, boucle sigmode
Fosse iliaque gauche
Sigmode, annexe gauche

Crte iliaque
Ligne mdioclaviculaire
Les quadrants abdominaux Les 9 rgions abdominales

5.1 Inspection : ictre, distension inhabituelle ou non de labdomen, prsence dune Circulation
Veineuse Collatrale, angiomes stellaires, cicatrices de laparotomie, ombilic dpliss.
Inspecter la respiration abdominale en demandant au patient de gonfler puis de creuser le
ventre , manuvre la recherche dune irritation pritonale.

5.2. Mthode de palpation mains rchauffes, en partant de la zone la moins la plus
douloureuse (examinateur du ct du foie).
Apprciation de la ractivit de la paroi abdominale : sensibilit, dfense ou contracture
(rechercher le signe de Murphy) ) et surtout, leur caractre localis ou diffus.

Recherche dune ascite (matit dclive au niveau des flancs) ou dune distension arique
(tympanisme).

Limiter le foie (limite suprieure obtenue par la percussion, limite infrieure obtenue par la
palpation). On parle dhpatomgalie lorsque la taille du foie est 12 cm sur la ligne
mdioclaviculaire. Apprcier la consistance du foie, son relief et son bord infrieur.

Limiter la rate (examinateur gauche), rechercher son ple infrieur en dcubitus dorsal et en
dcubitus latral droit. Toute rate palpable est pathologique, sauf chez lenfant.
28

En cas dhpatopathie, connatre les signes dhypertension portale : circulation veineuse
collatrale pigastrique, splnomgalie, prsence dascite ; connatre les signes dinsuffisance
hpato cellulaire : ictre, signes dencphalopathie hpatique (astrixis etc.), angiomes
stellaires, tlangiectasies, rythrose palmaire, leuconychie (ongles blancs), gyncomastie,
dpilation.

Savoir rechercher un contact lombaire par le palper bimanuel, vocateur de gros rein.

Savoir localise une masse abdominale : paritale si elle reste palpable chez un malade assis,
linverse intra abdominale, si elle disparat.

Savoir rechercher une douleur lbranlement du rein (frapper du poing le bas du dos, partie
latrale).

5.3. Auscultation des bruits hydroariques (augmentation, dimunition).

5.4. Connatre la palpation des orifices herniaires (crural, inguinal, ligne blanche, ombilical et
scrotal). La technique des touchers pelviens est connatre. Du fait de leur caractre invasif, ils
ne doivent pas tre raliss de faon systmatique mais uniquement dans le but de vrifier un
diagnostic voqu.

5.5. Savoir rechercher une adnopathie sus claviculaire gauche (ganglion de Troisier).

6) Smiologie endocrinienne
6.1. Poids (kg) et taille (calcul du BMI = poids/ taille
2
).

6.2. Tour de taille (N < 88 cm chez la femme et 102 cm chez lhomme) et tour de hanche.

6.3. Peau : sensibilisation aux diffrences daspect, de couleur.

6.4. Pilosit (surtout chez la femme au niveau du visage, des seins, sillon inter-mammaire).

6.5. Monofilament divers endroits sur la plante du pied, et demander au patient sil le peroit
bien.

6.6. Examen thyrodien : inspection du cou du patient assis sur une chaise, puis palpation :
listhme est juste sous le cartilage cricode (pomme dAdam), et les deux lobes se palpent en
scartant de la ligne mdiane. La thyrode normale est peine palpable et avec des lobes
denviron 2-3 cm de hauteur.

Conseils : bien appuyer (le patient est souvent gn par votre palpation), demander davaler pour
mieux reprer la thyrode car elle remonte sous vos doigts.

7) Smiologie gyncologique
7.1. Palpation mammaire : patiente assise, torse nu, palpation avec le plat de la main en
procdant quadrant par quadrant, plus la rgion rtroarolaire. Ne pas oublier de suivre la
glande jusque dans le creux axillaire pour le quadrant supro-externe.

29
7.2. La palpation mammaire doit tre propose facilement aux patientes de plus de 50 ans,
Cest loccasion dapporter des informations pour le dpistage du cancer du sein: autopalpation
sous la douche, ralisation de mammographie- beaucoup de femmes ne consultent jamais de
gyncologue.

7.3. En cas de grossesse, mesure de la hauteur utrine ( la palpation trouver le bord suprieur
de lutrus selon le terme et mesurer jusquau sommet du pubis), appliquer les mains pour
percevoir les mouvements du ftus partir de 5-6 mois (ressentis plus tt par la patiente).

7.4. Toucher vaginal ( apprendre en gyncologie- il est parfois utile de le faire aux urgences
chez la plupart des femmes, le col est postrieur et long (6cm environ), derrire on touche la
paroi du cul-de-sac de Douglas).

8) Smiologie dermatologique
8.1. Regarder la peau, les phanres, les muqueuses (bouche, yeux, OGE et anus), ne pas oublier
les plis, les paumes, les plantes et le cuir chevelu (ceci avec un bon clairage).

8.2. Il sagit de dcrire dabord la lsion primitive :
Papule : lsion surleve circonscrite, solide rsistant la pression (diff de nodules plus
ferme).
Macule : simple modification de la coloration des tguments, sans relief.
Pustule : collection liquidienne en relief contenu trouble, purulent.
Vsicule : petit soulvement contenant un liquide clair.
Bulle : lsion liq 1cm.

8.3. Et les lsions secondaires (crotes : suintement qui a sch, ulcration),

8.4. Puis le groupement (convergence des lsions en nappe, en plaques ou semi de lsions, ou
lsions parses sur lensemble du tgument ou exanthme gnralis),

8.5. Et la topographie (on peut prciser les zones respectes ou bien insister sur les zones
bastions qui peuvent signer la maladie ex : psoriasis : convexits, lombes, ombilic, CC.).

8.6. Caractriser toute anomalie par sa taille (aspect surlev ou non), sa couleur (rouge =
rythmateux, violac ex : Kaposi), desquamante, sa forme, son volution.

9) Smiologie hmatologique
9.1. Inspection : Peau, ongles, muqueuse, langue, gencives, sclre.

9.2. Palpation des aires ganglionnaires (cervicales, axillaires, pitrochlennes, inguinales,
tragiennes) en prcisant les rgions anatomiques correspondantes. Retranscrire sur un schma
en notant les dimensions des ganglions.

9.3. Palpation du foie et de la rate (Cf. Smiologie abdominale).

10) Smiologie rhumatologique
10.1. Examen du rachis

30
- Inspection : courbure normale du rachis de profil = lordose cervicale, cyphose dorsale,
lordose lombaire. Rechercher une gibbosit (saillie postrieure unilatrale de la cage
thoracique due une rotation anormale des corps vertbraux)
- Palpation :
i. reprer les pineuses qui normalement sont alignes.
ii. Rechercher une dviation de laxe des pineuses sur le plan frontal = scoliose.
iii. Palper les muscles paravertbraux la recherche dune douleur localise.
- Mobilisation du rachis :
i. Rachis cervical :
1. distance menton-sternum (en cm) = 0 si normal.
2. distance occiput-mur (en cm) =0 (reflte le degr de cyphose dorsal)
ii. rachis dorso-lombaire : la mobilit est value par lampliation thoracique
(mesurer le tour de la cage thoracique au niveau des mamelons lors de
lexpiration puis reprendre une mesure linspiration : ampliation correspond
la diffrence entre les deux mesures ; normale : 6 7 cm)
iii. rachis lombaire : rechercher une raideur
1. indice de Schber : le patient est debout, reprer la hauteur des crtes
iliaques et marquer au stylo ; puis refaire une marque 10 cm au dessus en
suivant les pineuses. Le patient se penche ensuite en avant, mesurer
alors la distance entre les deux repres. Normale 10+4 cm.
2. distance doigt-sol . Normale = 0 5 cm.

10.2. Examen articulaire :

10.3. Inspection : dformation ? augmentation de volume de larticulation augmentation de la
chaleur cutane en regard ?

10.4. Diffrencier la mobilisation active (celle faite par le patient seul) de la mobilisation
passive ( celle que lon fait faire au patient).

10.5. Amplitudes articulaires normales
10.5.1. Epaule :
10.5.1.1. antpulsion : 180
10.5.1.2. rtropulsion : 80
10.5.1.3. rotation interne : 90
10.5.1.4. rotation externe : 60
10.5.2. Coude :
10.5.2.1. extension : 0 5
10.5.2.2. flexion > 150
10.5.2.3. pronation : 80 90
10.5.2.4. supination : 80 90
10.5.3. coxo-fmorale :
10.5.3.1. flexion : > 120
10.5.3.2. extension : 15
10.5.3.3. rotations externe et interne : 45
10.5.3.4. abduction : 60
10.5.3.5. adduction : 30

10.6. Etude de la marche : rechercher une boiterie.
31

11) Smiologie uro-nphrologique
11.1. Rechercher un globe vsical : se mettre droite du patient et palper lhypogastre la
recherche dune voussure en gnral douloureuse, percuter la recherche dune matit
pouvant remonter jusqu lombilic.
11.2. Rechercher des anomalies du sdiment urinaire (ventuellement laide de la
bandelette urinaire) : hmaturie, pyurie.

11.3. Palper les fosses lombaires la recherche dun contact lombaire (= gros rein)

11.4. Examiner les organes gnitaux externes.

11.5. Savoir interprter un clich dASP (abdomen sans prparation) : valuer la taille des
reins, rechercher des niveaux liquides, une stase stercorale, voire une lithiase.

11.6. Le toucher rectal doit tre fait avec douceur, vessie et rectum vacus. Le malade est
allong sur le dos, sur un plan dur, les cuisses flchies et bien cartes, le mdecin face au
malade. Lindex est introduit lintrieur de lanus, lautre main dprimant la rgion
hypogastrique. Il faut apprcier le contenu de lampoule rectale et palper la prostate,
normalement indolore.

12) Spcificit de lexamen en griatrie : Lexamen physique doit tout particulirement rechercher ;
12.1 Des troubles cognitifs (Cf supra : examen des fonctions suprieures).
12.2 Une pathologie cardio vasculaire (trs frquentes cet g) : mesure de la TA,
auscultation cardiaque, palpation des pouls.
12.3 Le toucher rectal fait partie intgrante de l'examen clinique du patient g et recherche
tout particulirement un fcalome.
12.4 Une rtention aigue durine (cf supra).
12.5 Quelques particularits smiologiques du sujet g :

Signe clinique Signification habituelle Particularit des sujets gs
Pli cutan Dshydratation Devient physiologique avec lge
Dfense abdominale (contraction
des muscles abdominaux)
Irritation pritonale Rgulirement absente (perte
musculaire abdominale)

12.6. Etat nutritionnel :
Evaluation clinique nutritionnelle du sujet g

La dnutrition protino-nergtique est une pathologie frquente chez le sujet g, dorigine souvent
pluri-factorielle. Lexamen clinique sattache rechercher tout particulirement :

Inspection : - Taille, Poids, Poids habituel et perte de poids, calcul de lIMC
- Examen de la cavit buccale (langue, dents, gencives, appareil dentaire)
- Etat des masses musculaires (notamment quadriceps)
- Recherche descarres, de plaies chroniques, fragilit des ongles.
32
- Peau fine, fragile.

Palpation : - La mesure des plis cutans et de la circonfrence musculaire brachiale est
moins fiable chez le sujet g.

ATTENTION : Les valeurs normales de lIMC sont diffrentes chez le sujet g, du fait de la
diminution de la taille lors du vieillissement. La borne infrieure est ainsi fixe 21. La borne
suprieure (dfinissant le surpoids) reste discute et ne fait pas encore lobjet dun consensus.

Trouble de la marche et chutes :
La chute est un symptme frquemment rencontr chez le patient g et figure parmi les principales
causes dhospitalisation en griatrie. Lexamen clinique du sujet g doit donc comporter en plus de
lexamen neurologique et rhumatologique standard, un examen des pieds, du chaussage, et de la
marche. Lanalyse de la marche implique dobserver :
- Le dmarrage.
- La base de sustentation.
- La longueur du pas, la vitesse de marche.
- Le demi-tour.
- Lattitude du patient (prcaution, peur de la chute, indiffrence,).

Enfin, il existe quelques tests simples permettant dapprcier le risque de chute dun patient g :
- Le test de Tinetti, est un ensemble dpreuves permettant dobtenir un score, sur 28,
prdictif du risque de chute. Il value surtout lquilibre et la force musculaire.
- Le Get up and go test, value la force musculaire, la marche et le demi tour.
- Lvaluation de lappui monopodal.