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Amlioration
Pas damlioration
Pas damlioration
CAI gnante
ISD < 0,75
Angioplastie
transluminale
Surveillance
1, 3, 6, 9, 12 mois
Pas damlioration
CAI non gnante
Exercice
+ Vasoactif
Surveillance
2 fois/an
Anvrismes artriels
MAUVAIS
ARTRIOGRAPHIE
TAT GNRAL
AMPUTATION REVASCULARISATION
AUTORISE
LA REVASCULARISATION
IMAGERIE ARTRIELLE
TcpO
2
Les plus frquents sont les anvrismes de laorte abdominale
(AAA), de lartre poplite et de laorte thoracique. Un
anvrisme de laorte abdominale est retrouv chez 3 %
des sujets de plus de 50 ans et chez 10 % des sujets
atteints dartriopathie des membres infrieurs.
Circonstances de dcouverte
Fortuite
1. Examen clinique systmatique
Dcouverte dun anvrisme lors dun examen clinique
systmatique dun patient atteint dune affection vascu-
laire, devant un souffle abdominal.
2. Examen paraclinique
Examen paraclinique pour une autre affection: chographie
abdominale, radiographie du thorax.
Devant un signe fonctionnel
1. Douleurs
Elles doivent toujours faire voquer une fissuration de
lanvrisme. Elles peuvent tre sourdes, avec parfois des
paroxysmes, ou une sensation de pesanteur. Elles peuvent
tre thoraciques ou abdominales, en fonction de la topo-
graphie de lanvrisme ; parfois elles irradient dans le
dos, les lombes, les membres infrieurs.
2. Troubles digestifs ou urinaires
Ce sont : la constipation, les vomissements, lanorexie,
la dysurie.
3. Signes gnraux
Ce sont : la fivre dans les formes infectieuses ou com-
pliques et lamaigrissement.
4. Complication volutive des anvrismes
La rupture est voque, devant une douleur abdominale
associe un tat de choc. Parfois elle se fait dans un
organe de voisinage (duodnum ,veine cave infrieure).
La fissuration: un syndrome fissuraire peut prcder
la rupture. Il faut y penser chaque fois quun patient a
une douleur abdominale ou lombaire dans le cas de
lanvrisme de laorte abdominale, ou des douleurs
thoraciques dans le cas de lanvrisme thoracique.
La thromboembolie : les embolies prennent naissance
au niveau des thrombus paritaux intra-anvrismaux.
Elles peuvent se traduire par une ischmie aigu ou
chronique. La thrombose est rare au niveau des anvrismes
de laorte ; cest la complication la plus frquente des
anvrismes poplits.
Les compressions des lments de voisinage dpendent
du sige de lanvrisme : creux poplit (compression veineuse
avec dme de la jambe et du pied), aorte abdominale
(compression duodnale, urtrale avec hydronphrose),
aorte thoracique (compression du nerf rcurrent et dysphonie).
Examen clinique
Inspection
Elle peut rvler une voussure battante pour les an-
vrismes de laorte abdominale chez des sujets maigres,
ou pour les anvrismes des artres priphriques.
Palpation
Elle peroit une masse battante, synchrone du pouls et
expansive, cartant les doigts de part et dautre de la
masse chaque systole. Dans les anvrismes de laorte
abdominale, lorsque les doigts sinterposent entre le
rebord costal et le ple suprieur anvrismal, lanvrisme
est sous-rnal (signe de De Bakey). Une artriopathie
des membres infrieurs est systmatiquement recherche.
Auscultation
Elle retrouve parfois un souffle systolique qui nest pas
spcifique.
Examens paracliniques
Radiographie sans prparation
Elle peut dcouvrir des calcifications pri-anvrismales,
mais nest plus demande dans le cadre du bilan dun
anvrisme.
chographie doppler
Lchographie permet le diagnostic des anvrismes de
laorte abdominale (fig. 4), des anvrismes iliaques,
fmoraux et poplits. Lchographie abdominale permet
de mesurer le diamtre de lanvrisme, de prciser lex-
tension en hauteur et la situation de lanvrisme par rap-
port aux branches de laorte et notamment des artres
rnales, digestives et iliaques pour lanvrisme de laorte
abdominale. Elle permet aussi de rechercher une throm-
bose, de mesurer le chenal circulant. Lchographie tran-
ssophagienne est utilise pour tudier laorte thoracique
descendante.
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Anvrisme de laorte abdominale. Bilan chographique.
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Scanner
Le scanner abdominal permet le diagnostic et la mesure
prcise du diamtre de lanvrisme (fig. 5). Il recherche :
lextension en hauteur de lanvrisme par rapport aux
artres iliaques, rnales ou hypogastriques, la compression
des organes de voisinage, lexistence dune thrombose
intra-anvrismale.
Le scanner thoracique donne le mme type dinformations
quau niveau abdominal.
Cardiologie Pathologie vasculaire
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Anvrisme de laorte abdominale.
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Artriographie
Lartriographie nest pas lexamen de choix pour le
diagnostic danvrismes artriels. Elle nest demande
que dans le cadre dun bilan propratoire. Le diamtre
de lanvrisme est sous-estim lorsquil existe une
thrombose intra-anvrismale. Elle permet ltude des
rapports de lanvrisme avec les artres digestives,
rnales, iliaques, ainsi que la recherche de lsions stno-
santes ou anvrismales de ces artres.
Angiographie par rsonance magntique
Elle permet une visualisation de laorte sans injection de
produit de contraste. Le diamtre de lanvrisme est
fiable, ainsi que les rapports avec les artres rnales et
digestives. La thrombose intra-anvrismale est visible,
mais les calcifications ne le sont pas toujours.
Diagnostic diffrentiel
Mgadolico-artres
Ce sont des artres trop longues avec une augmentation
de diamtre mais sans perte du paralllisme des bords.
Faux anvrismes
Ils sont secondaires une lsion artrielle (traumatique,
iatrognique, infectieuse) avec formation dun hmato-
me qui peut rester circulant. Les parois de lhmatome
sont constitues par les tissus avoisinant lartre et non
par de la paroi artrielle.
Bilan
Recherche dun autre anvrisme
Les anvrismes multiples sont rencontrs de prfrence
chez lhomme g. Chez 40 % des patients porteurs
dun anvrisme de laorte abdominale, il existe un an-
vrisme poplit. La recherche clinique et cho-doppler
doit donc tre systmatique au niveau des artres poplites,
fmorales, iliaques et sous-clavires.
Maladie athromateuse et bilan
propratoire
Pour le dpistage et la prise en charge des facteurs de
risque, le bilan cardiaque, le bilan cervico-cphalique: se
reporter la question prcdente.
Recherche dune artriopathie des membres infrieurs =
examen clinique, cho-doppler. Lartriographie est ralise
si une artriopathie des membres infrieurs a t dtecte.
Lors du bilan respiratoire, une exploration comportant
une radiographie thoracique, une mesure des gaz du
sang et une exploration fonctionnelle respiratoire sont
indispensables en propratoire de chirurgie rgle. Une
prparation par une quipe de kinsithrapeutes est ra-
lise en propratoire.
Le bilan rnal recherche systmatiquement une atteinte
de la fonction rnale.
Formes tiologiques
Lathrome est la forme la plus frquente.
Lanvrisme infectieux peut tre d une infection
primaire, sur aorte non anvrismale. Plus rarement,
lanvrisme infectieux est de cause secondaire par
embolie septique au cours dune endocardite dOsler. Le
diagnostic de certitude est obtenu par le contexte clinique
et biologique gnral infectieux, associ des prlvements
positifs. Des signes scanographiques (bulle priaortique,
adnopathies multiples) ou artriographiques (anvrisme
sacciforme sur artre saine) ne sont que des lments
dorientation en faveur de lorigine infectieuse de lan-
vrisme. Lanvrisme infectieux est marqu par une
volution rapide vers la rupture. Le traitement associe
lantibiothrapie et une chirurgie de rsection de lanvrisme
de laorte abdominale. Lantibiothrapie est adapte aux
germes, prolonge 4 6 semaines, parfois plus. La chi-
rurgie est souvent extra-anatomique, une allogreffe est
parfois utilise.
Anvrisme inflammatoire non spcifique : un an-
vrisme inflammatoire associe une paroi de lanvrisme
paissie, une fibrose rtropritonale et des adhrences
fibreuses entre la partie antrieure de lanvrisme et les
structures adjacentes. Lhypothse voque pour cette
fibrose est une raction immuno-allergique au composant
athromateux de la paroi aortique (crode). Laspect
clinique est domin par des douleurs abdominales ou
lombaires, associes une perte de poids, des signes
urinaires, des dmes des membres infrieurs.
Artrites inflammatoires : la maladie de Takayashu, la
maladie de Horton et la maladie de Behet sont des artrites
inflammatoires.
Dystrophie de la mdia : fibrodysplasie des artres
rnales.
Dysplasies hrditaires conjonctivo-lastiques : maladie
de Marfan ; maladie dElhers-Danlos ; lastorrexie.
Syphilis : elle est devenue rarissime.
Anvrisme dissquant : fait suite une dissection
aortique.
Traitement
Mthodes
1. Chirurgie
Anvrisme de laorte abdominale : la technique chi-
rurgicale utilise est la mise plat greffe. La voie dabord
est le plus souvent transpritonale. Lanvrisme est mis
plat, le thrombus intra-anvrismal est vacu et adress
en anatomopathologie et bactriologie, la prothse
(Dacron ou PTFE) est mise en place. Le sac anvrismal
est referm sur la prothse, ce qui limite les risques
infectieux et les fistules entre la prothse et le duodnum.
Anvrisme poplit : lintervention la plus frquente
est le pontage fmoro-poplit qui permet dexclure
lanvrisme.
Anvrismes thoraciques : les anvrismes de laorte
ascendante et de la crosse sont oprs sous circulation
extracorporelle (CEC) avec rimplantation des artres
concernes (coronaires, tronc supra-aortiques). Les
anvrismes de laorte thoracique sont oprs sans
circulation extracorporelle.
2. Traitement endoluminal
Les premiers cas danvrisme de laorte abdominale
traits par endoprothse datent de 1990. Il existe plusieurs
types de prothses. Leur mise en place ncessite un
abord chirurgical fmoral (fig. 6).
Les indications actuelles sont les mmes que celles de la
chirurgie classique.
Dautres anvrismes peuvent tre traits par endoprothses :
iliaque, certains anvrismes thoraciques. Les traitements
endovasculaires font maintenant partie des possibilits
thrapeutiques des anvrismes. Il reste dfinir leur
place par rapport la technique chirurgicale classique
en terme de bnfice primaire et long terme.
Indications
1. Anvrisme de laorte abdominale
Une chirurgie est propose devant :
lexistence dune complication (rupture, syndrome de
fissuration, compression des organes de voisinage,
embolie priphrique) ;
la taille : tout anvrisme de laorte abdominale dont le
diamtre est > 5 cm doit tre trait. Pour les autres,
certains critres orientent vers une prise en charge
prcoce, mme si la taille est < 5 cm: la morphologie
sacciforme de lanvrisme, limportance du thrombus
sacculaire, lindication dune chirurgie iliaque, laug-
mentation de taille de lanvrisme de plus de 5 mm
dans lanne (fig. 7).
2. Anvrisme poplit
Lindication opratoire est porte sur le diamtre de
lanvrisme, lexistence dune thrombose intrasacculaire,
laltration du lit daval (par embolie) et une compression
des structures de voisinage (veine).
3. Anvrisme thoracique
Lindication opratoire est porte sur le diamtre, latteinte
valvulaire associe (aorte ascendante) et des complica-
tions par compression, plus rarement emboliques.
Complications postopratoires
des anvrismes de laorte abdominale
Elles sont rsumes dans le tableau V.
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Artriographie. Thrombose partielle de lanvrisme.
gauche : anvrisme fusiforme de laorte sous-rnale
avant traitement.
droite : traitement par endoprothse.
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Cardiologie Pathologie vasculaire
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Artriopathie des membres infrieurs
Lartriopathie des membres infrieurs
nest quune des expressions cliniques
dune maladie diffuse, lathrosclrose.
Son diagnostic est souvent clinique, associant
la palpation, lauscultation artrielle,
et la mesure de la pression artrielle distale.
Elle est classe en 4 stades cliniques.
La stratgie diagnostique et thrapeutique
est tablie laide dexamens complmentaires
le plus souvent non invasifs. Au stade dischmie
deffort, le traitement est le plus souvent mdical.
La revascularisation est rserve au stade
dischmie permanente. Les localisations
coronaire, cervico-cphalique et aortique
sont systmatiquement recherches.
Une surveillance rgulire permet la prise
en charge prcoce dune dcompensation.
Anvrismes
Les anvrismes sont dfinis par une augmentation
du diamtre de lartre, associe une perte
du paralllisme des bords. Laugmentation
de diamtre dun anvrisme est inluctable,
ce qui entrane un risque de rupture,
de compression des organes de voisinage mais
aussi de thrombose et dembolie priphrique.
Le diagnostic fait appel lexamen clinique
mais surtout aux ultrasons et au scanner.
Le traitement est chirurgical, lindication
est le plus souvent pose par la taille
de lanvrisme, ou lexistence dune complication.
Points Forts retenir
Anvrisme de laorte abdominale.
7
Boccalon H,Avouac B,Ambrosi P et al. La place des vasoactifs dans
la prise en charge des artriopatheis oblitrantes des membres infrieurs
stade II. Rapport du Groupe artriopathies des membres infrieurs 2.
Presse Med 2001 ; 30 : 745-53.
Boccalon H, Elias A, Lefebvre D, Lger PH. Guide pratique des maladies
vasculaires. 2
e
dition. MMI ditions, fvrier 2001.
Boccalon H, Lacroix PH. Artriopathie des membres. Collection
de mdecine vasculaire. Paris : Masson, 2001.
Lagneau P, Samy A, Kovarsky S. Anvrisme de laorte abdominale
sous-rnale. E.M.C. ditions spcifiques mdicales. Paris : Elsevier,
1997 ; 19-1620.
Laurian C, Saliou C, Ramshesyi A. Anvrismes artriels des membres
infrieurs.E.M.C.ditions spcifiques mdicales.Paris :Elsevier,1997 ;19-1630.
POUR EN SAVOIR PLUS
1. Mortalit chirurgicale : de lordre de 5 %
pour les anvrismes de laorte abdominale oprs
froid, de lordre de 50 % si oprs lors dune rupture.
2. Complications cardiaques : elles reprsentent 50 %
des complications mortelles.
3. Complications rnales : une insuffisance rnale
postopratoire est un facteur prdictif de mortalit.
4. Complications pulmonaires : 10 15 % des complications
postopratoires.
5. Complications coliques : infarctus msentrique.
La mortalit est trs importante.
6. Complications crbrales : les accidents vasculaires
crbraux sont rares.
7. Complications artrielles priphriques : embolies
de cholestrol ou ischmie aigu dun membre infrieur
8. Complications infectieuses de prothses.
Complications postopratoires
des anvrismes de laorte abdominale
TABLEAU V
SYMPTOMATIQUE
COMPLIQU
ANVRISME DE LAORTE ABDOMINALE
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
SURVEILLANCE SURVEILLANCE
CHIRURGIE
DISCUTER CHIRURGIE
Taille > 5 cm Taille < 5 cm
I Taille augmente de 0,5 cm/an
I Thrombose majeure
I Sacciforme
I Indication chirurgie iliaque
ASYMPTOMATIQUE