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GRILLE DES GARANTIES

Assuré : GAUTHIER ESTHER

N° de Sécurité sociale : 2730601053111 26

Affilié Risque Catégorie Option Début Fin Couverture

G.M.B. ASSOCIES Frais Médicaux ANI Non cadre Option 2 01/05/2022 30/04/2023 Famille

Acte Formule de garantie

11 - CONSULTATION CONVENTION. Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

12 - CONSULTATION CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

13 - ACTES MATERNITE Acte Obsolete

15 - CONSULT. GEN. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

16 - CONSULT. GEN. H. PARC. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

21 - CONSULTION SPECIALISTE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

22 - CONSULTATION NEUROPSYCHIATRE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

23 - CONSULT. SPECIALISTE H. CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

24 - CONSULT. NEUROPSYCHIATRE H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

25 - CONSULT. SPE. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

COLONNA FACILITY, Siège social : Immeuble NEW TIME, 52 Boulevard du Parc - CS 50139 92521 NEUILLY-SUR-
SEINE CEDEX Capital 37 000 ¤ R.C.S. Paris 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
Pour le compte de : JDG ASSURANCES - 1 rue Alsace Lorraine, 31 000 TOULOUSE Société en
participation de professions libérales - R.C.S. Toulouse 831 127 832, N° ORIAS 17 003 178, APE 6622Z
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Acte Formule de garantie

26 - CONSULT. PSY. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

27 - CONSULT. SPE. H. PARCOURS H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

28 - CONSULT. PSY. H. PARCOURS H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

29 - CONSULTATION MONPSY Ticket moderateur

31 - CHAMBRE PARTICULIERE 118 Euros par jour dans la limite du reste a charge

32 - CHAMBRE MATERNITE 4% Plafond Mensuel de la Securite Sociale par jour avec

un maxi de 8 jours, limite au reste a charge

33 - CHAMBRE PART. AMBULATOIRE 118 Euros par jour dans la limite du reste a charge

34 - CHAMBRE PART. NON CONV. 118 Euros par jour dans la limite du reste a charge

36 - CHAMBRE PARTICULIERE PSY. 118 Euros par jour dans la limite du reste a charge

37 - CHAMBRE PART. CONVALESCENCE/REPOS 118 Euros par jour dans la limite du reste a charge

40 - MEDECINE ALTERNATIVE 300 Euros par an dans la limite du reste a charge

41 - CONSULTATION NON CONVENT. Ticket moderateur + 100% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

51 - CONSULT. SPEC. NON CONV. Ticket moderateur + 100% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

52 - CONSUL. NEUROPSY NON CONV. Ticket moderateur + 100% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

55 - HONORAIRE PSY. CONV. CAS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

56 - HONORAIRE PSY. CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

71 - PH VIGNETTE BLANCHE BARREE (100%) Ticket moderateur

72 - PH VIGNETTE ORANGE (15%) Ticket moderateur

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Acte Formule de garantie

73 - VACCINS NON REMBOURSES PAR LA SS 100 Euros par an dans la limite du reste a charge

74 - PH VIGNETTE BLEUE (35%) Ticket moderateur

75 - PHARMACIE 50% Ticket moderateur

76 - PILULES CONTRACEPTIVES ET STERILET 3% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale par an

dans la limite du reste a charge, pour tout moye n de
contraception prescrit et non rembourse SS.

77 - PH VIGNETTE BLANCHE (65%) Ticket moderateur

78 - PATCHS DE SEVRAGE TABACOLOGIQUE 80 Euros par an dans la limite du reste a charge

79 - PH VIGNETTE BLANCHE (90%) Ticket moderateur

81 - ACTE BIOLOGIE CONVENTION. Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

82 - ACTE BIOLOGIE PATHOLOGIE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

85 - ACTE BIOLOGIE HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

91 - ACTE CHIRURGICAL CONVENT. Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

92 - ACTE CHIRURGICAL NON CONV. Ticket moderateur + 100% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

93 - ACTE CHIRURGICAL CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

96 - HOSPITALISATION Inf. 24H 320% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

97 - HOSPITALISATION PSY. CONV. 320% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

98 - HOSPITALISATION NON CONV. 320% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

99 - HOSPITALISATION NON CONV. 320% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge

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Acte Formule de garantie

101 - AUXILIAIRES MEDICAUX Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

105 - AUXILIAIRES HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

107 - HOSPITALISATION A L'ETRANGER 320% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

108 - SOINS A L'ETRANGER Acte Remboursable

109 - AUXIL. MEDICAUX NON CONV. Ticket moderateur + 300% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

111 - RADIOLOGIE CONVENTIONNEE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

113 - RADIOLOGIE CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

115 - ACTES DE RADIO. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

116 - ACTES DE RADIO. H. PARCOURS H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

119 - RADIOLOGIE NON CONVENTIONNEE Ticket moderateur + 100% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

121 - ACTES DE SPECIALISTES Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

122 - ACTES DE SPECIALISTE H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

125 - ACTES DE SPECIAL. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

126 - ACTES DE SPECIAL. H. PARCOURS H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

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Acte Formule de garantie

129 - ACTE CHIRUR/K NON CONVENT. Ticket moderateur + 100% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

131 - VISITE GENERALISTE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

132 - VISITE SPEC. CONVENTION. Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

133 - INDEMNITE DE DEPLACEMENT Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

134 - VISITE CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

135 - VISITE GEN. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

136 - VISITE SPE. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

137 - IND. DE DEPL. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

138 - VISITE GEN. H. PARCOURS H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

139 - VISITE SPEC. CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

140 - VISITE SPE. H. PARCOURS H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale - majoration SS
limite au Reste a charge

141 - FORFAIT JOURNALIER 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

142 - FORFAIT PAT 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

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Acte Formule de garantie

145 - FORFAIT JOURNALIER PSY 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

146 - FORFAIT PATIENT URGENCE 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

147 - FORFAIT PATIENT URGENCE MINORE 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

151 - MATERNITE SIMPLE 20% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale parenfant

declare

152 - MATERNITE MULTIPLE 20% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale parenfant

declare

155 - HONORAIRE MAT. CONV. CAS Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

156 - HONORAIRE MAT. CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

161 - PETIT APPAREIL. CONVENT. 240% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du restant a charge

162 - PETIT APPAREILLAGE (PH) 240% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du restant a charge

163 - PROTHESE AUDITIVE ACCEPTEES Grille en Panier De Soins

164 - PROTHESE CAPILLAIRE 340% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

165 - AUTRES PROTHESES 340% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

166 - SEMELLES ORTHOPEDIQUES 340% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

167 - PROTHESE AUDITIVE ACCESSOIRES 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

168 - ORTHOPEDIE 340% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

191 - FORFAIT CURE THERM.ACCEPT. Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

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Acte Formule de garantie

192 - FORFAIT VOYAGE ET HEBERGEMENT Acte Remboursable

200 - OPTIQUE Acte Remboursable

201 - OPTIQUE VERRES Grille en Panier De Soins et dioptrie

203 - OPERATION OPTIQUE 10% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale paroeil

dans la limite du reste a charge

206 - OPTIQUE MONTURE Grille en Panier De Soins

210 - DIVERS pack prevention alcool, drogue de 80 eurospar an dans la

limite du reste a charge

211 - OSTEOPATHE Acte Remboursable

213 - ACUPUNCTEUR Acte Remboursable

214 - CHIROPRACTEUR Acte Remboursable

215 - ETIOPATHE Acte Remboursable

222 - PEDICURE-PODOLOGUE Acte Remboursable

229 - PSYCHOLOGUE FORFAIT EXCEPTIONNEL 60 euros par seance dans la limite de 4 seancespar an et
dans la limite des frais restant a charge

241 - TRANSPORT ACCEPTE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

250 - OPTIQUE PRESTATION D'ADAPTATION 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

251 - OPTIQUE SUPPLEMENTS 100% des Frais Reels dans la limite des Prix Limite de
Vente

301 - SOINS DENTAIRES CONVENTIONNES Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

302 - INLAY-ONLAY CONVENTIONNES Grille en Panier De Soins

303 - PARODONTOLOGIE CONVENTIONNEE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

304 - PARODONTOLOGIE REFUSEE 20% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale dans la

limite du reste a charge

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Acte Formule de garantie

309 - SOINS DENTAIRES NON CONVENTIONNES Ticket moderateur + 300% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

311 - IMAGERIE DENTAIRE CONVENTIONNEE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

319 - IMAGERIE DENTAIRE NON-CONVENTIONNES Ticket moderateur + 300% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

321 - IMPLANTO. DENTAIRE ACCEPTEE Ticket moderateur + 300% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

325 - IMPLANT DENTAIRE REFUSE (FIXT.+ PILIER) 300 Euros par an dans la limite du reste a charge

326 - IMPLANTS DENTAIRES - FIXTURE Acte Remboursable

327 - IMPLANTS DENTAIRES - PILIER Acte Remboursable

328 - IMPLANTS DENTAIRES - PROTHESE 330% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

329 - PARODONTOLOGIE NON-CONVENTIONNEE Ticket moderateur + 300% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

331 - PROTHESES DENTAIRES CONVENTIONNEES Grille en Panier De Soins et code de regroupementde la

Securite Sociale

332 - PROTHESES DENTAIRES REFUSEES 430 Euros par prothese dans la limite du reste acharge

333 - INLAY-CORES CONVENTIONNES Grille en Panier De Soins

339 - INLAY-CORES NON-CONVENTIONNES 330% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge

341 - LIT ACCOMPAGNANT ENFANT Acte Obsolete

344 - LIT ACCOMPAGNANT 60 Euros par jourours dans la limite du reste a charge

346 - LIT ACC. MAISON DE PARENTS 60 Euros par jourours dans la limite du reste a charge

347 - LIT ACC. PSYCHIATRIE 60 Euros par jourours dans la limite du reste a charge

348 - LIT ACC. CONVALESCENCE/REPOS 60 Euros par jourours dans la limite du reste a charge

349 - INLAY-ONLAY NON-CONVENTIONNES 330% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge

359 - PROTHESES DENTAIRES NON- 330% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge
CONVENTIONNEES

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Acte Formule de garantie

361 - ORTHODONTIE ACCEPTEE 300% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

362 - ORTHODONTIE REFUSEE 774 euros par semestre pour les moins de 25 ansdans la
limite des frais engages

369 - ORTHODONT.ACCEPT.NON CONV. 300% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge

401 - OPTIQUE LENTILLE ACCEPTEE 318,70 Euros par an moins remboursement

Securitesociale dans la limite du reste a charge (minimum
ticket moderateur)

402 - OPTIQUE LENTILLE REFUSEE 295 Euros par an dans la limite du reste a charge

403 - OPTIQUE LENTILLE JETABLE Acte Remboursable

404 - ACTE DE PREVENTION Ticket moderateur

471 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (100%) Ticket moderateur

472 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (15%) Ticket moderateur

474 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (30%) Ticket moderateur

477 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (65%) Ticket moderateur

670 - HONORAIRE DISPENSATION COMPLEXE (100%) Ticket moderateur

871 - PH HONORAIRES GRAND COND. (100%) Ticket moderateur

872 - PH HONORAIRES GRAND COND. (15%) Ticket moderateur

874 - PH HONORAIRES GRAND COND. (30%) Ticket moderateur

877 - PH HONORAIRES GRAND COND. (65%) Ticket moderateur

881 - PH HONORAIRE MEDICAMENT Ticket moderateur

REMBOURSABLE

882 - PH HONORAIRE DISPENSATION LIEN AVEC Ticket moderateur

AGE

883 - PH HONORAIRE DISPENSATION MEDIC. Ticket moderateur

SPECIF.

970 - PHARMACIE NON REMBOURSA. Non remboursable

971 - PHARMACIE TIERS PAYANT Acte Remboursable

972 - PHARMACIE TIERS PAYANT Acte Remboursable

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Acte Formule de garantie

999 - HORS NOMENCLATURE Non remboursable

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