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41207 ROMORANTIN CEDEX

GRILLE DES GARANTIES

Assuré : OKUBO YOKO

N° de Sécurité sociale : 2901299217639 22

Affilié Risque Catégorie Option Début Fin Couverture

KUSHIKATSU BON Frais Médicaux Non cadre CCN 01/01/2023 31/12/2023 Isolé
(Employé, AM) HCR

Acte Formule de garantie

11 - CONSULTATION CONVENTION. Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

12 - CONSULTATION CONV. H.CAS Ticket moderateur

15 - CONSULT. GEN. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale - majoration SS limite au Reste a
charge

16 - CONSULT. GEN. H. PARC. H.CAS Ticket Moderateur - la majoration de TM

21 - CONSULTION SPECIALISTE Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

22 - CONSULTATION NEUROPSYCHIATRE Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

23 - CONSULT. SPECIALISTE H. CAS Ticket moderateur

24 - CONSULT. NEUROPSYCHIATRE H.CAS Ticket moderateur

25 - CONSULT. SPE. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale - majoration SS limite au Reste a
charge

26 - CONSULT. PSY. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale - majoration SS limite au Reste a
charge

27 - CONSULT. SPE. H. PARCOURS H.CAS Ticket Moderateur - la majoration de TM

28 - CONSULT. PSY. H. PARCOURS H.CAS Ticket Moderateur - la majoration de TM

29 - CONSULTATION MONPSY Ticket moderateur

31 - CHAMBRE PARTICULIERE 50 Euros par jour dans la limite du reste a charge

COLONNA FACILITY, Siège social : Immeuble NEW TIME, 52 Boulevard du Parc - CS 50139 92521 NEUILLY-SUR-
SEINE CEDEX Capital 37 000 ¤ R.C.S. Paris 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
Pour le compte de : JDG ASSURANCES - 1 rue Alsace Lorraine, 31 000 TOULOUSE Société en
participation de professions libérales - R.C.S. Toulouse 831 127 832, N° ORIAS 17 003 178, APE 6622Z
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Acte Formule de garantie

32 - CHAMBRE MATERNITE 1,5% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale parjour

avec un maximum de 8 jours dans la limite du reste a
charge

33 - CHAMBRE PART. AMBULATOIRE 50 Euros par jour dans la limite du reste a charge

34 - CHAMBRE PART. NON CONV. 50 Euros par jour dans la limite du reste a charge

36 - CHAMBRE PARTICULIERE PSY. 50 Euros par jour dans la limite du reste a charge

37 - CHAMBRE PART. CONVALESCENCE/REPOS 50 Euros par jour dans la limite du reste a charge

40 - MEDECINE ALTERNATIVE 300 Euros par an dans la limite du reste a charge

41 - CONSULTATION NON CONVENT. Ticket moderateur

51 - CONSULT. SPEC. NON CONV. Ticket moderateur

52 - CONSUL. NEUROPSY NON CONV. Ticket moderateur

55 - HONORAIRE PSY. CONV. CAS Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

56 - HONORAIRE PSY. CONV. H.CAS Ticket moderateur

71 - PH VIGNETTE BLANCHE BARREE (100%) Ticket moderateur

72 - PH VIGNETTE ORANGE (15%) Ticket moderateur

73 - VACCINS NON REMBOURSES PAR LA SS Non remboursable

74 - PH VIGNETTE BLEUE (35%) Ticket moderateur

75 - PHARMACIE 50% Ticket moderateur

76 - PILULES CONTRACEPTIVES ET STERILET 3% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale par an

dans la limite du reste a charge, pour tout moye n de
contraception prescrit et non rembourse SS.

77 - PH VIGNETTE BLANCHE (65%) Ticket moderateur

78 - PATCHS DE SEVRAGE TABACOLOGIQUE 80 Euros par an dans la limite du reste a charge

79 - PH VIGNETTE BLANCHE (90%) Ticket moderateur

81 - ACTE BIOLOGIE CONVENTION. Ticket moderateur

82 - ACTE BIOLOGIE PATHOLOGIE Ticket moderateur

85 - ACTE BIOLOGIE HORS PARCOURS Ticket Moderateur - la majoration de TM

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Acte Formule de garantie

87 - FECONDATION IN VITRO Non remboursable

91 - ACTE CHIRURGICAL CONVENT. Ticket moderateur + 230% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

92 - ACTE CHIRURGICAL NON CONV. Ticket moderateur + 100% du tarif d'autorite dansla limite
du reste a charge

93 - ACTE CHIRURGICAL CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

96 - HOSPITALISATION Inf. 24H 110% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

97 - HOSPITALISATION PSY. CONV. 110% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

98 - HOSPITALISATION NON CONV. 110% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

99 - HOSPITALISATION NON CONV. 110% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge

101 - AUXILIAIRES MEDICAUX Ticket moderateur

105 - AUXILIAIRES HORS PARCOURS Ticket Moderateur - la majoration de TM

107 - HOSPITALISATION A L'ETRANGER 110% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

108 - SOINS A L'ETRANGER Acte Remboursable

109 - AUXIL. MEDICAUX NON CONV. Ticket moderateur

111 - RADIOLOGIE CONVENTIONNEE Ticket moderateur

113 - RADIOLOGIE CONV. H.CAS Ticket moderateur

115 - ACTES DE RADIO. HORS PARCOURS Ticket Moderateur - la majoration de TM

116 - ACTES DE RADIO. H. PARCOURS H.CAS Ticket Moderateur - la majoration de TM

119 - RADIOLOGIE NON CONVENTIONNEE Ticket moderateur

121 - ACTES DE SPECIALISTES Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

122 - ACTES DE SPECIALISTE H.CAS Ticket moderateur

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Acte Formule de garantie

125 - ACTES DE SPECIAL. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement
de la Securite Sociale - majoration SS limite au Reste a
charge

126 - ACTES DE SPECIAL. H. PARCOURS H.CAS Ticket Moderateur - la majoration de TM

129 - ACTE CHIRUR/K NON CONVENT. Ticket moderateur

131 - VISITE GENERALISTE Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

132 - VISITE SPEC. CONVENTION. Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

133 - INDEMNITE DE DEPLACEMENT Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

134 - VISITE CONV. H.CAS Ticket moderateur

135 - VISITE GEN. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement
de la Securite Sociale - majoration SS limite au Reste a
charge

136 - VISITE SPE. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement
de la Securite Sociale - majoration SS limite au Reste a
charge

137 - IND. DE DEPL. HORS PARCOURS Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement
de la Securite Sociale - majoration SS limite au Reste a
charge

138 - VISITE GEN. H. PARCOURS H.CAS Ticket Moderateur - la majoration de TM

139 - VISITE SPEC. CONV. H.CAS Ticket moderateur

140 - VISITE SPE. H. PARCOURS H.CAS Ticket Moderateur - la majoration de TM

141 - FORFAIT JOURNALIER 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

142 - FORFAIT PAT 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

145 - FORFAIT JOURNALIER PSY 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

146 - FORFAIT PATIENT URGENCE 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

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Acte Formule de garantie

147 - FORFAIT PATIENT URGENCE MINORE 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

151 - MATERNITE SIMPLE 8% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale parenfant

declare

152 - MATERNITE MULTIPLE 8% du Plafond Mensuel de la Securite Sociale parenfant

declare

155 - HONORAIRE MAT. CONV. CAS Ticket moderateur + 230% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

156 - HONORAIRE MAT. CONV. H.CAS Ticket moderateur + 100% de la Base de

Remboursement de la Securite Sociale dans la limite du
reste a charge

161 - PETIT APPAREIL. CONVENT. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

162 - PETIT APPAREILLAGE (PH) 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

163 - PROTHESE AUDITIVE ACCEPTEES Grille en Panier De Soins

164 - PROTHESE CAPILLAIRE 65% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

165 - AUTRES PROTHESES 65% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

166 - SEMELLES ORTHOPEDIQUES 65% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

167 - PROTHESE AUDITIVE ACCESSOIRES 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

168 - ORTHOPEDIE 65% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

172 - FAUTEUIL ROULANT 65% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

191 - FORFAIT CURE THERM.ACCEPT. Ticket moderateur

192 - FORFAIT VOYAGE ET HEBERGEMENT Acte Remboursable

200 - OPTIQUE Acte Remboursable

201 - OPTIQUE VERRES Grille en Panier De Soins et dioptrie

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Acte Formule de garantie

203 - OPERATION OPTIQUE Non remboursable

206 - OPTIQUE MONTURE Grille en Panier De Soins

211 - OSTEOPATHIE Acte Remboursable

212 - NUTRITION-DIETETIQUE Non remboursable

213 - ACUPUNCTURE Acte Remboursable

214 - CHIROPRACTIE Acte Remboursable

215 - ETIOPATHIE Acte Remboursable

217 - HOMEOPATHIE Acte Remboursable

220 - PSYCHOMOTRICITE Acte Remboursable

222 - PEDICURIE-PODOLOGIE Acte Remboursable

224 - PSYCHOLOGIE Non remboursable

230 - ERGOTHERAPIE Acte Remboursable

231 - FORFAIT OBSEQUES Non remboursable

241 - TRANSPORT ACCEPTE Ticket moderateur

250 - OPTIQUE PRESTATION D'ADAPTATION 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

251 - OPTIQUE SUPPLEMENTS 100% des Frais Reels dans la limite des Prix Limite de
Vente

253 - OPTIQUE VERRES (RESEAU)

254 - OPTIQUE MONTURE (RESEAU)

301 - SOINS DENTAIRES CONVENTIONNES Ticket moderateur

302 - INLAY-ONLAY CONVENTIONNES Grille en Panier De Soins

303 - PARODONTOLOGIE CONVENTIONNEE Ticket moderateur

305 - CONSULT. DENTAIRE CONV. Ticket moderateur

306 - CONSULT. DENTAIRE NON CONV. Ticket moderateur

307 - CONSULT.SPE.DENTAIRE CONV. Ticket moderateur

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Acte Formule de garantie

308 - CONSULT.SPE.DENTAIRE NON CONV. Ticket moderateur

309 - SOINS DENTAIRES NON CONVENTIONNES Ticket moderateur

311 - IMAGERIE DENTAIRE CONVENTIONNEE Ticket moderateur

319 - IMAGERIE DENTAIRE NON-CONVENTIONNES Ticket moderateur

321 - IMPLANTO. DENTAIRE ACCEPTEE Ticket moderateur + 20% de la Base de Remboursement

de la Securite Sociale dans la limite du reste a charge

325 - IMPLANT DENTAIRE REFUSE (FIXT.+ PILIER) 300 Euros par an dans la limite du reste a charge

326 - IMPLANTS DENTAIRES - FIXTURE Acte Remboursable

327 - IMPLANTS DENTAIRES - PILIER Acte Remboursable

328 - IMPLANTS DENTAIRES - PROTHESE 300% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

329 - PARODONTOLOGIE NON-CONVENTIONNEE Ticket moderateur

331 - PROTHESES DENTAIRES CONVENTIONNEES Grille en Panier De Soins et code de regroupementde la

Securite Sociale

332 - PROTHESES DENTAIRES REFUSEES 322,50 Euros par prothese dans la limite des
fraisengages

333 - INLAY-CORES CONVENTIONNES Grille en Panier De Soins

339 - INLAY-CORES NON-CONVENTIONNES 300% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge

344 - LIT ACCOMPAGNANT 15 Euros par jour dans la limite du reste a charge

346 - LIT ACC. MAISON DE PARENTS 15 Euros par jour dans la limite du reste a charge

347 - LIT ACC. PSYCHIATRIE 15 Euros par jour dans la limite du reste a charge

348 - LIT ACC. CONVALESCENCE/REPOS 15 Euros par jour dans la limite du reste a charge

349 - INLAY-ONLAY NON-CONVENTIONNES 200% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge

359 - PROTHESES DENTAIRES NON- 300% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge
CONVENTIONNEES

361 - ORTHODONTIE ACCEPTEE 166% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale dans la limite du reste a charge

362 - ORTHODONTIE REFUSEE 193,50 euros par semestre pour les moins de 25 ansdans
les limites des frais engages

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Acte Formule de garantie

369 - ORTHODONT.ACCEPT.NON CONV. 166% du Tarif d'Autorite dans la limite du reste acharge

401 - OPTIQUE LENTILLE ACCEPTEE 273,70 Euros par an moins remboursement

Securitesociale dans la limite du reste a charge (minimum
ticket moderateur)

402 - OPTIQUE LENTILLE REFUSEE 250 Euros par an dans la limite du reste a charge

403 - OPTIQUE LENTILLE JETABLE Acte Remboursable

404 - ACTE DE PREVENTION Ticket moderateur

471 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (100%) Ticket moderateur

472 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (15%) Ticket moderateur

474 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (30%) Ticket moderateur

477 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (65%) Ticket moderateur

670 - HONORAIRE DISPENSATION COMPLEXE (100%) Ticket moderateur

871 - PH HONORAIRES GRAND COND. (100%) Ticket moderateur

872 - PH HONORAIRES GRAND COND. (15%) Ticket moderateur

874 - PH HONORAIRES GRAND COND. (30%) Ticket moderateur

877 - PH HONORAIRES GRAND COND. (65%) Ticket moderateur

881 - PH HONORAIRE MEDICAMENT Ticket moderateur

REMBOURSABLE

882 - PH HONORAIRE DISPENSATION LIEN AVEC Ticket moderateur

AGE

883 - PH HONORAIRE DISPENSATION MEDIC. Ticket moderateur

SPECIF.

970 - PHARMACIE NON REMBOURSA. Non remboursable

971 - PHARMACIE TIERS PAYANT Acte Remboursable

972 - PHARMACIE TIERS PAYANT Acte Remboursable

999 - HORS NOMENCLATURE Non remboursable

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