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APNET Dossier ECN - Thrapeutique Dcembre 2011


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Mr L., 70 ans, est admis aux Urgences pour gonalgie gauche, sans notion de
traumatisme. Il cote sa douleur sur une chelle visuelle analogique 80/100.
Ses antcdents sont : hypertension artrielle, obsit et syndrome parkinsonien
Il a avec lui son ordonnance qui est la suivante :
- acide actylsalicylique (antiagrgant plaquettaire) 75 mg le midi,
- levodopa + inhibiteur de la dcarboxylase (antiparkinsonien) 100 mg matin, midi, soir
- fluoxtine (inhibiteur slectif de la srotonine ; antidpresseur) 20 mg matin et soir,
- irbsartan + hydrochlorothiazide : 150/12,5 mg le matin.

A lexamen, il existe une grosse jambe gauche rouge, du tiers infrieur du
mollet au tiers moyen de la cuisse ; des plaies et hmatomes dges diffrents. Le
genou gauche est rouge, chaud, augment de volume, en flessum 5. La flexion est
douloureuse et limite 40. Le patient est dyspnique avec des crpitants des bases
et des oedmes des membres infrieurs. Il ny a pas de souffle cardiaque.
A larrive aux urgences, ses constantes sont : temprature 38.7C,
saturation en oxygne 91%, TA 160/80 mmHg, frquence cardiaque 100 bpm,
frquence respiratoire 24/min.

1. Quels problmes identifiez-vous chez ce patient polypathologique et quelles sont
vos hypothses diagnostiques?

Vous rcuprez les rsultats des examens :
Bilan sanguin : Hb 14.8 g/dL, GB 20.6 G/L, PNN 90.7%, plaquettes 259 G/L,
CRP 310 mg/L, sodium 141 mmol/L, potassium 3.1 mmol/L, glycmie jeun 12
mmol/L, bilan hpatique normal, cratinine 82 !mol/L, ure 4.8 mmol/L
Gaz du sang en air ambiant: pH 7.47, PCO2 31 mmHg, PO2 85.9 mmHg, Base
excess -1 mmol/L, bicarbonates 22.3 mmol/L ;
Bandelette urinaire : ngative
Radio de thorax : opacits bilatrales et symtriques basales en aile de papillon.
Radiographies des genoux : arthrose fmoro-tibiale mdiale gauche modre.
ECG : normal avec rythme rgulier sans trouble de la conduction, ni trouble de la
repolarisation
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Doppler veineux des membres infrieurs : normal

2. Dcrivez et interprtez les anomalies constates.

3. Quels traitements instaurez-vous aux urgences et quels en sont les lments de
surveillance ?

Les rsultats de lanalyse du Liquide articulaire sont les suivants :
aspect hmorragique, 130 000 hmaties/mm3, 58 000 lments/mm3,
90% polynuclaires neutrophiles, examen direct positif avec nombreux cocci gram + et
cultures en cours.

4. Comment interprtez-vous ces rsultats et quelle est lhypothse diagnostique
privilgie pour le membre infrieur ?

5. Dtaillez votre prescription dantibiotiques.

Le patient est hospitalis et les traitements sont dbuts, dont un traitement
antalgique par opiode fort. Aprs quelques jours, il est apyrtique, la CRP a diminu
136 mg/L, les leucocytes sont 10G/L, 75% de polynuclaires neutrophiles,
le potassium est 3 mmol/L. Il nest pas all la selle depuis 10 jours, labdomen est
distendu mais non douloureux, on entend de rares bruits hydro-ariques
lauscultation et le patient a eu 2 pisodes de vomissements.

6. Que suspectez-vous ? Quels examens demandez-vous ?

7. Suite votre hypothse diagnostique, quelle est votre prise en charge
thrapeutique ?

Grce votre prise en charge, le patient va mieux. Malheureusement, du fait de
son alitement prolong et de sa maladie neurologique, il ne marche plus. Il vit seul la
maison, sans aide, la campagne, son fils unique vit Paris.

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8. Quelles mesures prenez-vous ?