DEMANDE DINSCRIPTION AU GUICHET DACCS

POUR LA CLIENTLE SANS MDECIN DE FAMILLE

(si oui, remplir la section A)
(si non, remplir la section B)

Est-ce quil sagit dune modification OUI

une premire demande dinscription? NON

* : Champs obligatoires
PROCDURES

Pour vous inscrire, vous devez remplir en totalit la section B du formulaire et annexer la liste de vos mdicaments, si pertinent.

Votre inscription se fera ds la rception de votre demande. Vous recevrez un accus de rception par courriel ou par la poste,
selon les modalits du guichet de votre territoire de rsidence.

Par la suite, votre demande sera value et une priorit sera attribue votre dossier.

Si ncessaire, une infirmire vous contactera dans les prochaines semaines afin dobtenir des informations supplmentaires
concernant votre tat de sant.

NOTER

Pour tre admissible, vous ne devez pas avoir de mdecin de famille. Cette information sera vrifie auprs de la Rgie de
lassurance maladie du Qubec.

Il y a un dlai dattente pour lassignation dun mdecin de famille, nous vous invitons donc poursuivre galement des
recherches de votre ct.
VEUILLEZ TRANSMETTRE VOTRE DEMANDE AU GUICHET DACCS DE VOTRE TERRITOIRE DE RSIDENCE
CENTRE DE SANT ET DE SERVICES SOCIAUX
DE QUBEC-NORD

CENTRE DE SANT ET DE SERVICES SOCIAUX

DE LA VIEILLE-CAPITALE

G1A
G1J
G1K

1, avenue du Sacr-Cur
Qubec (Qubec) G1N 2W1
Tlcopieur : 418 577-8907

G1L
G1M
G1N

G1P
G1Q
G1R

G1S
G1T
G1V

G1W
G1X
G1Y

G2C
G2E
G2G

3333, rue du Carrefour, C. P. 68567

Qubec (Qubec) G1C 0G7

G2J
G2K
G3A

CENTRE DE SANT ET DE SERVICES SOCIAUX

DE PORTNEUF

Hpital rgional de Portneuf / CLSC de Saint-Raymond

700, rue Saint-Cyrille
Saint-Raymond (Qubec) G3L 1W1
G0A

G3H

SECTION A

G3L

G1G
G1H
G2A

G2B
G2C
G2L

G2M
G2N
G3B

G3C
G3E
G3G

G3J
G3K
G3N

G0A

CENTRE DE SANT ET DE SERVICES SOCIAUX

DE CHARLEVOIX
Guichet daccs pour la clientle sans mdecin de famille
a/s Direction des soins et des services clientles

74, rue Ambroise-Fafard

Baie-Saint-Paul (Qubec) G3Z 2J6

G0A

G0V

G0T

G3Z

G4A

G5A

MODIFICATION DUNE DEMANDE DINSCRIPTION

No RAMQ *

G3M

G1B
G1C
G1E

Nom de famille *

Prnom *

Date de naissance (aaaa-mm-jj) *

MODIFICATION DES COORDONNES (si vos coordonnes nont pas chang, passez la question 2)

No civique

Rue

Tlphone (domicile) *

App.
Cellulaire

Ville

Code postal *

Travail

Courriel

MODIFICATION DE LTAT DE SANT (inscrivez ici les modifications apporter votre dossier de sant)

CONSENTEMENT
Jautorise le personnel du guichet daccs mettre mon dossier jour en
fonction des informations fournies.

Signature *

Formulaire rempli par :

________________________

Demandeur

Membre de la famille, prcisez :

________________________
Autre, prcisez :

Date

______________

__________________________

SECTION B

DEMANDE DINSCRIPTION

1 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE *
No RAMQ

Nom de famille

Prnom

Date de naissance (aaaa-mm-jj)

ge

(travail)

(cellulaire)

Ville

Code postal

No civique

Tlphone (domicile)

Rue

App.

Courriel

Personne-ressource

Prcisez

Tlphone

Nom de votre ancien mdecin de famille :

2 RENSEIGNEMENTS CLINIQUES * (Cochez toutes les options sappliquant votre tat de sant)
2.1

Avez-vous un ou plusieurs des problmes de sant suivants? *

oui

PROBLMES DE
SANT MENTALE

Maladie bipolaire
Intervenant au dossier :
Spcialiste au dossier :

MALADIES PULMONAIRES

Maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) Asthme svre

Spcialiste au dossier :

Autres : ___________

MALADIES CARDIOVASCULAIRES

Angine
Spcialiste au dossier :

Infarctus

CANCER

Prcisez lequel : _______________________________________________________________________

Spcialiste au dossier : __________________________________________________________________

DIABTE (excluant celui de grossesse)

Spcialiste au dossier :

TOXICOMANIE OU ALCOOLISME

Toxicomanie
Alcoolisme
Intervenant au dossier :

Cure, en quelle anne :

VIH / SIDA HPATITE C

VIH / SIDA
Spcialiste au dossier :

Intervenant au dossier :

MALADIES DU SYSTME
NERVEUX

Alzheimer
Spcialiste au dossier :

Sclrose en plaques

MALADIES INFLAMMATOIRES
CHRONIQUES

Maladie de Crohn
Spcialiste au dossier :

Colite ulcreuse

TROUBLE DPRESSIF MAJEUR

Actif Rcidivant
Spcialiste au dossier : _______________________

MALADIES NCESSITANT UNE

ANTICOAGULOTHRAPIE VIE

Fibrillation auriculaire
Spcialiste au dossier :

AUTRES MALADIES

2.2

Troubles psychotiques

non (si non, passez la question 3)

Anxit gnralise

Insuffisance cardiaque

Pontage

Hpatite C

Schizophrnie

Sclrose latrale amyotrophique

Parkinson

Arthrite rhumatode

Intervenant au dossier : ___________________

Maladie thrombo-embolique

Insuffisance rnale chronique / insuffisance hpatique

Douleur chronique (ncessitant une mdication)
Dficience intellectuelle modre svre
Spcialiste au dossier : ____________________________

Accident vasculaire crbral (AVC avec squelle)

Dficience auditive / visuelle svre
Trouble dficitaire de lattention avec hyperactivit (TDAH)
Autres : ________________________________________

Avez-vous dautres problmes de sant ou conditions que ceux numrs ci-dessus?

Lesquels : _____________________________

3 LISTE DE MDICAMENTS (Veuillez joindre votre liste de mdicaments) *

Pas de mdicament

Liste des mdicaments joints

Nom de la pharmacie

Tlphone

4 CONSENTEMENT *
Jautorise le personnel du guichet daccs du Centre de sant et de

services sociaux transmettre toute information au mdecin qui me

Formulaire rempli par :

Demandeur

Membre de la famille, prcisez :

______________________________

Autre, prcisez :

______________________________

sera dsign *

Ce consentement est valide pour la dure de la prsente inscription

Jatteste que les informations inscrites sur le formulaire sont vraies *

Signature *

____________________________________

Date :

____________