Hyperparathyrodie primaire :

apport de lchographie et de la
scinti MIBI au reprage
propratoire des glandes
parathyrodes
M TASSART, O BAH, S PERIE,
M LEFEVRE, D FACON, M GIBEAULT,
J LACAU ST GUILY, C MARSAULT
TENON APHP Paris VI

Exprience issue dune srie prospective

50 patients oprs dhyperparathyrodie primaire
Echographie et scintigraphie MIBI propratoires

RESULTATS PRESENTES
Mardi 23 octobre 11h50 dans la Salle 15
Dans la sance MA6 - Imagerie ORL

Hyperparathyrodie
Primaire: scrtion excessive de parathormone
Secondaire: rponse une hypocalcmie
(insuffisance rnale chronique) avec hyperplasie
des 4 Parathyrodes (PTH)
Tertiaire: autonomisation d 1
hyperparathyrodie secondaire (aprs
transplantation rnale)

Hyperparathyrodie
scrtion excessive de parathormone

Clinique
Primaire:
asymptomatique
Lithiases urinaires
Fatigabilit et douleurs
musculaires
Secondaire
dialyse chronique

Biologie
PTH: augmente la rabsorption
urinaire du calcium et augmente
la phosphaturie

Primaire Secondaire
Phosphormie

Basse

Haute

Calcmie

Haute

Basse

Calciurie

haute

Basse

3me poche branchiale:

Parathyrodes infrieures
Thymus: migration
4me poche branchiale:
Parathyrodes suprieures
Corps ultimobranchiaux

Echographie Cervicale et
nodules thyrodiens .
PY Marcy
2me dition SAURAMPS
mdical 2004

EMBRYOLOGIE
PTH infrieure (P3):
Migration + frquente
(Thymus)
Migration :
. Trs haute au dessus
thyrode
. Antrieure
(Ligt Thyrothymique)

PTH suprieure (P4):

Migration rare
Migration
. Jamais haute
. Postrieure:
rtro pharynx et sophage

ANATOMIE NORMALE
Vue post

ANATOMIE des PTH

Forme ovode: 5 x 3 x 1 mm; 30 40 mg.
Position Normale: Rtro thyrodienne
PTH Suprieure: 1/3 moyen
PTH Infrieur: 1/3 inf
Topographie thorique:
"de l'angle de la mandibule au pricarde",
dans la gaine viscrale cervico-mdiastinale.
Nombre: 4 glandes (>95%)
3 exceptionnellement
5 ou >5 dans 1-5% (lots surnumraires +++)
position normale
ectopiques

Chirurgie des Parathyrodes

Imagerie est elle utile dans

l hyperparathyrodie ?
Explorations chirurgicales: 90 % PTH localises si
bonne exprience (adnomes et hyperplasies
confondus)
La seule localisation ncessaire est celle dun
?

Chirurgien

endocrinien expriment

PASS:
Jouvre et je regarde
PRESENT ?
Reprage pr opratoire fiable:
gain de de temps pour Chirurgien

Echographie Cervicale et
nodules thyrodiens .
PY Marcy
2me dition SAURAMPS
mdical 2004

Quappelle-ton Parathyrodes
ectopiques ?
Modification de la voie dabord initiale
? OU ?
Parathyrodes qui ne sont pas en position
normale rtrothyrodienne: temps
opratoire allong pour les trouver
Prfrer le terme
Parathyrode en position
atypique (non rtro-thyrodienne) ?

Quattend le chirurgien ?
Hyper Parathyrodie primaire
Caractre unique:
exploration
rtrothyrodienne
unilatrale

Localisations multiples
(ectopiques?): exploration
Ou ? bilatrale
Adnome double
Hyperplasie des 4
glandes

Localisation prcise: chirurgie directe

Position normale
Position atypique

Quattend le chirurgien ?
Reprage +++
Gain sur le temps opratoire +++
Chirurgie minimally invasiv
Coelioscopique
Sous Anesthsie Locale

Eviter rintervention +++: complications

Nerf rcurrent
Hypo Parathyrodie

Hyperparathyrodie
Primaire
Adnome
Adnome
double
91 patients
Eur J
Endoc
2000
338
patients
Surgery
2002

91 %
88 %

(1/10
ectopique)

Hyper
plasie

Carcinom

2.2 %

3.3%

3.3%

7%

4%

Penser aux Noplasies Endcorines Multiples

Reprage des PTH (1)

Normale: Rtro thyrodienne
Suprieure: 1/3 moyen
Infrieure: 1/3 inf
Atypique hauteur de la thyrode
- Interne:
Rtro-trachale
Rtro-oesophagienne
- Externe: rtro-carotidienne au maximum
- Intra thyrodienne

Reprage des PTH (2)

Atypique
- Haute: depuis angle de la mandibule
- Basse:
Cervicale sous la thyrode
Cervico-mdiastinale: rtro-claviculaire
Mdiastinale:
Ant >>>>> Post
intrathymique

Hyperparathyrodie
Echographie
Sonde Superficielle 8 12 Mhz: cervicale
depuis angle de mandibule
Thyrode ++ et Espace Rtro-thyrodien
Rgion basi cervicale

Sonde endocavitaire 4 7 Mhz

Si cou large
Mdiastin antro-suprieur

Hyperparathyrodie
Echographie Sonde linaire 8-12 MHz
Exploration thyrodienne systmatique
Nodule thyrodien: lobo-isthmectomie ?
(Carcinome mdullaire:NEM 2)
PTH intra thyrode ? (1 2 % )

Exploration rtro-thyrodienne
PTH normales
non visibles

Hyperparathyrodie
Sonde Endocavitaire 4 8 MHz
Mdiastin
si cou large

Parathyrode
Hypertrophique
Rtrothyrodien +++
Sup: 1/3 moyen
Inf: 1/3 inf

Hypochogne :
rsolution en contraste
avec thyrode

Vascularise: doppler
+++
PTH inf

Iso / Hyper chogne + rare

Hypo chogne ++++
Diffrenciation aise
avec la thyrode en chographie

Rtro thyrodien

Sous thyrodien

Remaniements
kystiques
si volumineux

Adnome en postion normale rtrothyrodienne:

entre sophage et muscle long du cou

PTH suprieure
Drte accole la
face post de la
thyrode

Trans

Long
Caractre Rtro-thyrodien parfois difficile affirmer:
rechercher liser graisseux entre la thyrode et la PTH

PTH infrieure chaussant

le ple infrieur de la thyrode

Long

Rtrothyrodien ?
Enchasse la face
Postrieure
de la thyrode

Parathyrodectomie
Sup Gauche
sans
lobo-isthmectomie

Echographie: reprage comme le chirurgien mais

exploration non invasive
- Rtrothyrodien ?
- En labsence de PTH rtrothyrodienne,
rechercher:
. plus en interne, plus en externe,
. nodule intra thyrodien ?
. plus en haut (depuis angle mandibule)
. sous la thyrode jusque dans le
mdiastin

Trans
Trans

Localisation atypique: trs

interne, et intrathyrodien ?
Parathyrodectomie sup G sans
lobo-isthmectomie mais
Paralysie Rcurrentielle Post
Op !

Long

Localisation atypique:
trs externe, rtrocarotidien

Trans

Long

Localisation atypique dun adnome PTH:

gaine carotidienne. T Smayra J Radiol 2006

Existence dauthentiques (rares) parathyrodes

atypiques (ectopiques ?) intrathyrodiennes: pas
de modification de labord (cervicotomie
mdiane) mais modification du geste= loboisthmectomie
Adnome parathyroddien intra thyrodien
Andre V. J Radiol 1999 ;80: 591-2

Localisation ectopique:
trs haut
Prsentation atypique:
pseudo kystique

VOIE dabord modifie ++++

Adnome parathyrodien
infrieur Rtro-thyrodien
classique

Adnome parathyrodien
infrieur Rtro-thyrodien
extension cervicale
sous thyrodienne

Adnome parathyrodien
sous Thyrodien
accol au ple infrieur

Mesurer la distance
entre le ple inf de thyrode
et la PTH hypertrophique
aide le chirurgien ++++

Adnome parathyrodien
1cm sous la thyrode

Exploration sus sternale latralise droite

Adnome parathyrodien iso chogne

rtroclaviculaire

CP Dte

Exploration mdiastinale haute

Ectopique ?
Pas de modification
de la voie dabord initiale
mais modifie le geste
chirurgical

Adnome
PTH inf

PTH avec extension

cervico-mdiastinale

Hyperparathyrodie
Echographie
Avantages
Accessibilit et cot (inf 60 Euros en 2007)
Rsolution spatiale +++
Exploration thyrodienne
Exploration cervicale: majorit des PTH atypiques

Inconvnients
Mdiastin (mais majorit antro-suprieure
accessible en cho)
Goitre multinodulaire
Faux ngatifs: taille
Non spcifique

PR droite
carcinome pidermode
ORL:
adnopathie
rcurrentielle
mtastatique

Echographie
non spcifique
Pas dhyperparathyrodie

Hyperparathyrodie
Scintigraphie
MIBI (technetium 99m MethoxyIsoButylIsonitrile)

base sur la disparition du radioactif plus rapide au

niveau thyrode que Parathyrode hypertrophique
MIBI-Tc

MIBI-Tc

0h20

3h00

Scintigraphie

I 123 souvent associe

PTH hypertrophique
avec hypermtabolisme

Fixation physiologique:
Salivaire et cardiaque

Hyperplasie

Adnome double

Hyperplasie
4 Glandes
MIBI-Tc

0h20

MIBI-Tc 3h00

I123

I123

Scintigraphie MIBI
Principe: Rtention prolonge au niveau des
PTH pathologiques (hypermtabolisme)
La plus spcifique mais quelques faux +:
Adnopathies
LESION THYRODIENNE
THYMUS hyperplasique
TUMEURS thoraciques:
Gotre multi nodulaire
Carcinodes
Thyrodite Hashimoto
Sarcodose
Nodules isols:
adnome
Carcinomes papillaires

Scintigraphie MIBI
Principe: repose sur un lavage (wash out)
retard
faux ngatifs:
Adnome avec lavage rapide
Captation variable si multi-sites:
hyperplasie

Hyperparathyrodie
Avantages

Scintigraphie

Latralisation et PTH ectopique +++

Exploration thyrodienne couple
+ spcifique de nature parathyrodienne

Inconvnients
Cot: > 500 Euros en 2007 (grouper examens)
Faux -: petite taille (1 ml) surtout si multiples
Dure de lexamen: 1j si scinti iode associe
Mauvaise localisation (Intra ou extra thyrode)

Exemples

Exemple 1

Concordance des 2 examens: chirurgie rapide

Cervicotomie mdiane avec bord rtrothyrodien unilatral:
PTH inf Gauche rtrothyrodienne

Thyrode

Exemple 2

PTH de 4 cm, 1 cm sous la thyrode,

Descendant jusquau
dessus de la
bifurcation du TABC au contact de lartre sous clavire

Exemple 2:
concordance

Cervicotomie mdiane: PTH inf Droite

Cervicale sous thyrodienne

Exemple 2
Concordance:
certitude !
PTH cervicale
inf Drte

Exemple 3
Echographie 1:
Arr

Avt

Avt

Scintigraphie 1:
Arr

Sous isthme

Chirurgie 1:

adnome Droite
Exploration ng Gauche: FP Scinti ?

PTH Post opratoire leve: FN (cho et Chir) G ?

Exemple 3

Hyper parathyrodie persistante post op

Echographie 2 post op:

Arr

Avt

Avt

Scintigraphie 2 post op:

Arr

+ lments de
localisation en
cho: sous
isthme entre
TABC et
carotide
primitive

Exemple 3:
Discordance: cho/ scinti
IRM
Hmatome post op !
(Hyper en T1)

Exemple 3:
Chirurgie 2: Reprise cervicale uniquement Gauche
Confirmation adnome gauche entre la Carotide
Gauche et le TABC; Normalisation PTH
Conclusion: Adnome double
- Exploration chographique basicervicale et
mdiastinale +++
-Scintigraphie + sensible mais mauvaise localisation
- Concordance cho / Scinti:
- si refaire cho avec rsultats scinti ++++
- TDM et / ou IRM.
-Echo non spcifique: hmatome rtrothyrodien

Exemple 4
Echographie 1:
Arr

Avt

Discordance: CAT ?

Avt

Scintigraphie 1:
Arr

Refaire chographie avec scintigraphie

Echographie 2
Oriente
Drt Trans

Echo 1 Scinti
Sup G
Inf D

+
-

Echo 2 Histo

25 x 20 x Adnome
15 mm 1200 mg

7x5x2
Adnome
mm
Rtro
100 mg
carotide

Exemple 4: adnome double

CCL:toujours vrifier
les autres sites
Scinti + sensible
Meilleure localisation pour
lchographie: rtro carotidien

Exemple 5:

Trans

Gche Long
1 cm

Drt Long

Echographie:
Arr

Avt

Avt

Scintigraphie:
Arr

1 cm

Exemple 5:
Discordance; reprise
chographique confirme.
Cervicotomie mdiane
avec exploration sous et
rtrothyrodienne
bilatrale

Exemple 5:

Droite
Aspect de glande adnomateuse
Extempo: pas de tissu
parathyrodien avec aspect
kystique
Anatomopathologie: tissu
thymique

Gauche
Glande adnomateuse avec
clocheton graisseux
Extempo: parathyrode

Anatomopathologie: adnome
parathyodien

Spcificit: Scintigraphie >> chographie

Exemple 6:
Dt

G
Long

Long

Exemple 6:

MIBI-Tc soustrait

3h00

Exemple 6:
Echographie:
Arr

Avt

Avt

Scintigraphie:
Arr

Gg Drt ?

Cervicotomie mdiane avec abord rtrothyrodien Gauche uniquement:

parathyrodectomie inf Gauche avec normalisation du bilan
phosphocalcique

CCL: Association cho (Gg rtrothyrodien voqu) et

scintigraphie(pas de fixation) a permis cervicotomie
mdiane et abord rtrothyrodien unilatral

Exemple 7:

Echo 1: Nodule rtrothyrodien (PTH) inf G

et
nodule intrathyrodien inf G

Exemple 7:

Exemple 7:

Exemple 7:

Prcoce

Tardif

Exemple 7:

Exemple 7:
Echographie 2:
Arr

Avt

Avt

Scintigraphie:
Arr

Exemple 7:
Cytoponction thyrode: nodule oncocytaire
Cervicomie mdiane avec exploration bilatrale :
lobo-isthmectomie G (nodule oncocytaire bnin)
Image rtrothyrodienne G = Adnopathie
inflammatoire
Parathyrodectomie Sup droite: adnome
CCL:
Echo: faux + PTH inf Gche (ADP rtrothyrodienne)
Scintigraphie + sensible (PTH sup droite)
Mauvaise valeur localisatrice et faux + de
scintigraphie

Exemple 8

ECHOGRAPHIE

Exemple 8

Scintigraphie MIBI

Exemple 8
Arr

Avt

Echographie:
Avt

Scintigraphie:
Arr

CHIRURGIE: cervicotomioe mdiane et

double abord rtrothyrodien
DROIT: Hypertrophie PTH inf; PTH sup non vue
GAUCHE (car scinti +): PTH sup et inf non vues
Lobo-isthmectomie (Micronodule thyrodien en cho)

Exemple 8

HISTOLOGIE

Parathyrode infrieure droite:

-Hyperplasie; pas dadnome
-Pas de caractre malin
Lobo-isthmectomie Gche
-Parathyrode intra-thyrodienne (4 x 3 mm):
hyperplasie

Exemple 8

Hyper PTH
persistante post op

Exemple 8

Hyper parathyrodie persistante post op

Echographie:
Arr

Avt

Avt

Scintigraphie:
Arr

CHIRURGIE 2
Lobectomie thyrodienne droite:
dissection difficile; nerf rcurent retrouv

HISTOLOGIE 2

PTH intrathyrodienne: hyperplasie

AU TOTAL: Hyperplasie de 3 PTH dont 2

intrathyrodiennes; que faut-il liminer ?

NEM !

Exemple 9

Long

Exemple 9

Nodule Inf Thyrode

Drt

Nodule Isthmique

Exemple 9

Exemple 9

MIBI
Non soustrait

Exemple 9

MIBI
prcoce
soustraite

Exemple 9

MIBI tardive soustraite

Arr

Avt

Echographie:
Avt

Scintigraphie:
Arr

Rtro
thyr Sup

Nodule
Lobe Inf

Nodule
Isthmique

MIBI
prcoce

MIBI
Tardif

Froid

Froid

Iode
123

CAT ?

PTH
Sup

Nodule
Nodule
Lobe Inf Isthmique

MIBI
prcoce

MIBI
Tardif

Froid

Froid

Carcinome

Carcinome

Papillaire

Papillaire

Iode
123
Cyto
Ponction

Anatomopathologie: Adnome PTH sup Drte

2 Carcinomes papillaires drte
et 3 micro Gche !!!

Hyper PTH et Nodules thyrodiens

125 Patients avec hyperparathyrodie Iaire
cho et scinti MIBI
Sensibilit
Echo
Scinti
Echo et
Scinti MIBI

Globale

Sans nodule Avec nodule

89 %

96 %

54 %

86 %

96 %

54 %

98 %

100 %

79 %

Erbil Y. Impact of Gland Morphology and Concomitant Thyroid

Nodules on Preoperative Localization of Parathyroid Adenomas.
Laryngoscope. 2006;116:580-585.

CONCLUSION
Imageries Complmentaires:
Echographie: Morphologique, meilleure
localisation
Scintigraphie MIBI: Fonctionnelle, plus
spcifique
Prsence de nodules thyrodiens modifie la
prise en charge: Cytoponction +++

Rfrences :
1. Bienvenu M Diagnostic des adnomes parathyrodiens ectopiques mdiastinaux J
Radiol 2003 ; 84 :1969-73
2. Civelek AC. Prospective evaluation of delayed technicium -99 sestamibi SPECT
scintigraphy for preoperative localization of primary hyperparathyroidism
Surgery 2002; 131: 149-57
3. Lumachi F. Advantages of combined technetium -99m-sestamibi scintigraphy and
high-resolution US in parathyroid localization: comparative study in 91 patients
with primary hyperparathyroidism . Eur J Endocrinol 2000; 143: 755-60
4. Lo CY. Prospective evaluation of preoperatoire localization by technetium -99
sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism Am
J Surg. 2007;193: 155-9
5. Andr V. Adnome parathyrodien intrathyrodien. J Radiol 1999; 84 : 591-592
6. Ogawa T. Preoperative evaluation of thyroid pathology in patients with primary
hyperparathyroidism Thyroid 2007;17: 59-62
7. Erbil Y. Impact of gland morphology and Concomitant thyroid nodules on
preoperative localization of PTH Adenomas. Laryngoscope 2006; 116: 580-585
8. Richard S. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid
glands in primary hyperparathyroidism: comparison with 99mtechnetium sestamibi
scintigraphy Clinical Endocrinology 2002 ; 57 : 241
9. Hiroshi T. Usefulness of Radio-guided Surgery Using Technetium-99m
Methoxyisobutylisonitrile for Primary and Secondary Hyperparathyroidism .
World J Surg 2004; 28: 576-82