Petit Jimmy

UE: Archologie des Infections

Responsable : Olivier Dutour
2014/1015

Analyse darticle :
Holloway KL, Link K, Rlhi F, Henneberg M (2013) Skeletal Lesions in Human
Tuberculosis May Sometimes Heal: An Aid to Palaeopathological Diagnoses.
PLoS ONE 8(4): e62798. doi: 10.1371/journal.pone.0062798
La tuberculose humaine, anciennement nomme phtisie est une maladie infectieuse chronique
cause gnralement par le Mycobacterium tuberculosis. Cette maladie hautement transmissible par
voie arienne la rend trs contagieuse. Selon lOMS [1], la tuberculose est lune des maladies les
plus meurtrires. Elle a fait, en 2013, 1,5 millions de dcs, sur 9 millions de personnes atteintes,
soit plus de 16%. Son importante prvalence et sa grande incidence ont fait de cette infection une
proccupation majeure des institutions de sant mondiale. De nombreuses publications portent sur
ses origines, certainement en lien avec le bacille Mycobacterium canetti [2], mais galement sur les
lsions quelle cause. Un certain nombre de signes sont bien reconnus comme caractristiques de
cette infection, tel que le mal de Pott, qui touche le rachis. Les auteurs de larticle prsent ici
prtendent offrir un outil descriptif de diffrentes lsions ostologiques causes par la tuberculose,
dans le but de faciliter le diagnostic de cette maladie infectieuse sur les restes osseux humains. Cette
dmarche sinscrit dans une volont de faciliter le diagnostic de la tuberculose, augmentant ainsi sa
prvalence dans les populations du pass.
Comme lexpliquent les auteurs, les rares lsions squelettiques laisses par cette maladie ne
permettent dobtenir quun nombre faible de cas palopathologiques de tuberculose. Seulement 3
5% des cas actifs prsenteraient des lsions osseuses, mais ntant pas pathognomoniques.
Gnralement ces lsions se trouvent au niveau des vertbres. On observe ainsi une destruction de
la rgion antrieure du corps vertbral, puis un collapse de la colonne. Gnralement quatre
vertbres sont touches par cette destruction. On peut galement observer une fusion des vertbres
dans les derniers stades de la maladie, ou encore une destruction de leur rgion postrieure. Ces
lsions peuvent galement tre causes par dautres maladies, telles que la brucellose, une fracture
vertbrale ou encore une infection fongique. Il est alors ncssaire dobserver dautres lsions
permettant dloigner ces autres causes. Les observations doivent alors se centrer sur les
articulations majeures, telles que le genou ou la hanche, o la destruction des surfaces articulaires
est observable en cas de tuberculose. Durant ces tapes de diagnostic, lobservation de formation
osseuse loigne lhypothse de la tuberculose, puisque cette maladie ne semble engendrer ce
phnomne seulement dans les cas o la maladie aurait t inactive durant un certain temps. Les
auteurs indiquent quil est cependant possible que la tuberculose soit associe une formation
osseuse, dans certains cas. De nombreux cas dostoformation auraient donc directement loign le
diagnostic de tuberculose, et par consquent, diminu la prvalence de cette maladie. Ce que les
auteurs proposent aux palopathologistes avec leur tude, est un outil dcrivant les lsions atypiques
de la tuberculose, afin de confirmer un diagnostic incertain. Ces lsions ne sont en aucun cas
suffisantes pour diagnostiquer elles seules la tuberculose chez un individu.
1

Les auteurs dcrivent donc les lsions observes chez des individus diagnostiqus de tuberculose (in
vivo), afin dobtenir une vision de lvolution de cette maladie et de sa gurison dans le temps (de
1925 1977). Ces individus proviennent de la collection Galler : Galler 1 (situe au Musum
dHistoire Naturelle de Basel) et Galler 2 (situe lUniversit de Zurich). Les 2426 individus (de
la collection), proviennent tous de Suisse (canton de Zurich et ville de Zurich) et sont dcds
durant le XXme sicle. Daprs une comparaison avec dautres villes europennes, les auteurs ont
mis en vidence un taux de mortalit li la tuberculose plus lev dans la ville de Zurich (400/100
000 pour la ville de Zurich contre 200/100 000 pour dautres villes du Danemark, de Belgique ou
encore dAngleterre). Des informations mdicales et cliniques sont disponibles pour tous les
individus. Les auteurs ont ainsi pu bnficier de photographies, dinformations sur les individus ge, sexe, profession-, de descriptions des lsions des tissus mous et osseux, mais galement de
dossiers mdicaux comprenant les intervention chirurgicales pratiques. Les auteurs basent une
partie de leur tude sur lintroduction dantibiotiques dans le traitement de la tuberculose. Avant les
annes 1940, le seul traitement de la tuberculose se ralisait dans les sanatoriums et comprenait une
intervention chirurgicale et lamlioration gnrale de limmunit des sujets atteints, par le repos,
une bonne alimentation et hygine. Aprs cette date, en 1943, diffrents traitements furent
dvelopps, comme la streptomycine, lisoniazide. Ces cures permettaient seulement de prolonger
la dure de vie des personnes infectes et non lradication du bacille. Cela a permis de diminuer le
taux de mortalit durant quelques annes, avant que certaines maladies immunodpressives (comme
le VIH) et la rsistance aux antibiotiques ne stablissent dans les populations. Daprs les tudes
dmographiques, les auteurs ont observ la prsence de deux pics de mortalit Zurich (tout
comme dans dautres villes europennes). Ces pics correspondent aux guerres mondiales et la
grippe espagnole de 1918, qui ont drastiquement abaiss les capacit immunitaires des habitants
dEurope en gnral. Lintervalle de temps tudi par les auteurs comprend donc plusieurs phases
au niveau du traitement offert aux patients atteints et au niveau de leur rponse immunitaire. Une
telle observation semble proposer une vision adapte la population totale, puisque les auteurs ont
divis leur chantillon en plusieurs groupes selon lanne de dcs, mais surtout puisquils ont pris
en compte les individus dcds de tuberculose mais aussi tous ceux atteints par cette maladie. Un
premier biais semble donc entrer en jeu. Il nest pas improbable que certains individus naient pas
t diagnostiqus par manque de connaissance sur la maladie par les mdecins ou bien encore par
manque de consultation de la part du patient. La prvalence de la tuberculose dans la collection
tudie peut ainsi tre diminue. Lchantillon utilis pour la prsente tude se base donc sur 69
individus, dont seulement 29 prsentent des lsions pouvant tre associes directement la
tuberculose. Ces individus, gs de 16 98 ans, ont t minutieusement observs par les auteurs,
afin de confirmer la prsence de tuberculose partir des critres proposs par Orner DJ (2003) [3]
et Steinbock RT (1876) [4]. Comme lexpliquent les auteurs, ils nont pas pris en compte dautres
lsions moins communes afin de prsenter les cas les plus communs de tuberculose et non les plus
rares. Trois groupes furent donc crs, afin dobserver lvolution de lexpression squelettique de la
tuberculose par rapport la mise en place de diffrents traitements pharmaceutiques. La premire
phase (avant 1946), est antrieure lintroduction de la streptomycine; la deuxime phase
2

(1946-1950) marque le temps dune mise en place constante des traitements pharmaceutiques; la
troisime phase (aprs 1950), suppose une utilisation rgulire des mdicaments dans les
traitements. Il nest cependant pas possible de confirmer la prise dantibiotiques par les individus de
la dernire priode. Les auteurs se basent sur une loi obligeant les mdecins traiter les patients
atteints de tuberculose avec des mdicaments. Cependant cela ne reste pas vrifiables et peut donc
tre considr comme un biais dans cette tude.
Les lsions de la colonne vertbrale et dautres rgions anatomiques furent observes et leur degr
de gurison a t enregistr. Par gurison, les auteurs entendent la fin du processus ostolytique et
une fusion des os dtruits. Les donnes obtenues partir de lobservation des restes osseux
semblent tre en accord avec les donnes des rapports mdicaux. Seulement quelques lsions
dcrites par les mdecins ne furent pas observes par les auteurs, probablement d des problmes
de conservation.
La premire partie de ltude prsente porte sur des descriptions des changements pathologiques
de dix individus atteints de tuberculose daprs les donnes des mdecins et ayant des lsions
squelettiques observables. Ces cas semblent ne pas avoir t
choisis alatoirement par les auteurs puisquils paraissent
reprsenter lensemble des changements pathologiques de
leur chantillon de base. Par la suite, les auteurs dcrivent
trois autres individus ayant des changements pathologiques
sur dautres rgions anatomiques : le pied et la hanche. Ces
treize descriptions sont divises selon la priode
chronologique dcrite ci-dessus. Une description exhaustive
des lsions et changements a t soigneusement faite par les
auteurs et est accompagne de photographies, comme celle
de la figure 1. Les photographies ne sont cependant pas
accompagnes dune chelle qui permettrait une meilleure
observations des lsions dcrites. Elles possdent cependant
lidentification des vertbres observables (quand celle-ci a
t possible). Pour lensemble des lsions dcrites, les
auteurs ont recherch une possible autre cause. La
Figure 1 : Vue de la huitime
tuberculose a cependant toujours t confirme.
Les cas prsents pour la premire priode de temps sont au vertbre thoracique la
troisime vertbre lombaire
nombre de trois. On y retrouve un homme de 35 ans, une
dun individu dge et de sexe
femme de 78 ans et une autre de 30 ans qui a t traite par inconnu. (Holloway et al. 2013)
une chirurgie. Les deux premiers cas prsentent des lsions
sur la rgion antrieure des corps vertbraux, notamment une rosion pour le sujet masculin, et une
spondylodiscite pour les deux individus. Les lsions se trouvent toujours sur les vertbres
thoraciques et lombaires. La femme prsente galement une spondylodiscite gurie (incluant une
fusion extensive de tous les disques vertbraux et une cyphose) ainsi quune jambe et un doigt
droits amputs cause de la tuberculose. Pour ce dernier point, les auteurs nindiquent pas la
3

provenance de cette information (observation personnelle ou registres mdicaux). Lhomme

prsente une dposition osseuse sur la surface antrieure de la premire vertbre sacre. La dernire
femme prsente une fusion postrieure induite par le biais dune opration chirurgicale afin de
traiter une spondylodiscite tuberculeuse. Ses vertbres thoraciques 10 12 ont t compltement
dtruites. La colonne sest ainsi effondre, causant une forte courbure du rachis. Une lgre
dposition osseuse est visible au niveau du bord gauche des vertbres lombaires 1 et 2. De
nombreux corps de vertbres thoraciques sont dtruits dans leurs rgions antrieures, causant un
collapse, ce qui permet de confirmer le diagnostic. Aucun signe de gurison nest visible. La rgion
postrieure des vertbres est fusionne, cependant cela est d la chirurgie.
La deuxime priode chronologique est reprsente par deux femmes, lune de 65 ans et lautre de
52 ans et un autre individu dge et de sexe inconnu qui a subit une opration chirurgicale. La plus
jeune femme prsente des lsions lytiques sur la surface antrieure des corps des dernires vertbres
thoraciques et sur le premires lombaires, qui ont engendr un collapse. Une gurison est
observable avec la fusion des lments adjacents cet effondrement. La deuxime femme prsente
une spondylodiscite de la septime thoracique et de la premire lombaire. La premire rgion a t
compltement dtruite, se traduisant par un collapse causant une courbure 90o de la colonne. La
deuxime lsion a entran une dposition osseuse sur la surface suprieure de la deuxime vertbre
lombaire. Le dernier individus prsente une fusion importante de tous les bords de la neuvime
vertbre thoracique la premire lombaire. Lopration de cet individu a permis dviter la
destruction des corps vertbraux. Des signes de gurison sont observables par une formation
osseuse spontane au niveau des corps vertbraux. Cependant, les auteurs indiquent la prsence de
dposition osseuse importante dans la rgion postrieure des vertbres, sans fusion de celles-ci. Le
diagnostic de la tuberculose ne peut tre confirm par les auteurs partir dune simple observation
macroscopique des restes osseux. Ils indiquent que cette formation osseuse extensive nest pas
commune pour linfection en question. Cependant, les registres mdicaux indiquent bien la prsence
dune spondylodiscite tuberculeuse.
Pour la troisime priode de temps les auteurs dcrivent les lsions de deux autres femmes de 67 et
52 ans, ainsi que de deux femmes qui furent opres, de 50 et 36 ans. La premire prsente une
fusion des vertbres lombaires 2 5 cause par une dposition osseuse entre les corps vertbraux.
Les lombaires 3 5 prsentent une spondylodiscite ainsi que des lsions causes par la tuberculose
au niveau du genou droit. Ces dernires lsions ont engendr une ankylose et la paralysie du genou.
Ce cas ne prsente pas de collapse ni de cyphose. Les vertbres de la deuxime femme nont pu tre
identifies. Un corps vertbral a t compltement dtruit et sa rgion infrieure a fusionn avec la
partie suprieure de la vertbre adjacente. Des signes de gurison sont visibles sous la forme de
dposition osseuse importante au niveau de langle antrieur sous les vertbres effondres. La
premire femme opre prsente des lsions destructives mineures au niveau des vertbres
lombaires. Lopration a permis de prvenir la destruction massive des corps vertbraux. Une
gurison est visible partir dune fusion importante des vertbres, galement au niveau postrieur.
La dernire femme prsente, sur des vertbres non identifiables, une lsion de petite taille,

circulaire, au niveau dune vertbre thoracique. Deux vertbres thoraciques ont fusionn et sont
dtruites au niveau des corps vertbraux, ce qui a caus un collapse.
Afin de mieux dcrire les lsions causes par la tuberculose, les auteurs prsentent galement trois
individus atteints de tuberculose et ayant des lsions sur une autre rgion du corps que la colonne
vertbrale (les seuls de la collection). Deux individus sont atteints au niveau de la hanche droite. Le
premier individu est de sexe masculin et est g de 16 ans. Il prsente une destruction importante
des surfaces articulaires de la rgion en question. Selon les auteurs, ces lsions ont eu lieu
seulement aprs un accident, en 1929, alors quil tait dj atteint de tuberculose mninge depuis
ses 4 ans. Il ne semble pas y avoir de traces de gurison des lsions. Le diagnostic de la tuberculose
est confirme par le fait que lindividu, ayant vcu durant la premire priode chronologique (avant
lusage dantibiotiques), nest dcd que bien aprs le dveloppement des lsions observes. Le
deuxime individu, galement de sexe masculin, a 37 ans et prsente galement une forte
destruction des surfaces articulaires de la hanche, causes par la tuberculose. La tte fmorale est
compltement dtruite, tout comme la surface articulaire. Cependant une certaine mobilit de la
hanche tait encore possible avant le dcs de cet homme. Un troisime cas est galement prsent,
celui dun homme de 36 ans prsentant des lsions au niveau des os des pieds, de la partie distale du
tibia et de la fibula, du coude, des mtacarpiens et de los temporal. La latralit nest pas indique
par les auteurs. Pour ce cas, une photographie est observable dans larticle. Cependant celle-ci ne
reprsente que les os du pied et de la jambe (tibia et fibula) du membre infrieur gauche. Les
restantes lsions mentionnes par les auteurs ne sont pas observables sur le squelette. Il est possible
de supposer que ces informations proviennent des registres mdicaux. Les lsions au niveau du pied
et de la partie distale de la jambe sont guries par une fusion de la fibula et du tibia. Cette fusion
sest produite environ 20 ans avant le dcs, ce qui indique une gurison en bon et due forme. Cela
semble indiquer que la cause du dcs nest pas t la tuberculose, mais une septicmie au niveau
du coude.
Ces 3 cas permettent de mieux comprendre et connatre les lsions qui pouvant tre causes par la
tuberculose sur dautres rgions anatomiques. Cependant, aucune information nest donne par les
auteurs en ce qui concerne la rpartition des individus selon les priodes chronologiques dfinies
initialement (sauf pour lindividu de 16 ans atteint au niveau de la hanche), comme cela a t fait
pour les cas comportant des lsions sur la colonne.
Avec ces descriptions plus ou moins exhaustives, il est possible dobserver une tendance positive
dans le temps au niveau des gurisons naturelles (figure 2). Les auteurs concluent ainsi que les
gurisons naturelles (et non induite par chirurgie) augmentent au fur et mesure que laccs aux
traitements pharmacologiques se dmocratise.
On observe ainsi succinctement que durant la premire priode chronologique, un individu sur trois
prsente des signes de gurison (avec une fusion des vertbres), tandis que pour la troisime
priode, seize individus sur dix-sept prsentent des signes de gurison (fusion des vertbres,
dposition osseuse et fusion des lments postrieurs des vertbres). Pour cette comparaison, les
auteurs ont bien entendu exclu les individus ayant subit une chirurgie. Il est cependant possible
5

dobserver que lchantillon utilis nest pas

compos par un nombre gal dindividus
pour chaque priode de temps. Ainsi, la
premire priode comporte trois individus, la
deuxime quatre individus et la dernire dixsept individus. Cependant, ce que les auteurs
semblent vouloir accentuer nest pas la
prvalence de gurison, mais le type de
gurison. Ainsi, durant la premire priode
Figure 2. Nombre de cas de la collection Galler
chronologique, les signes de gurison sont
de chaque catgorie de gurison des lsions
uniquement une fusion des vertbres. La fusion osseuses dues la tuberculose dans le temps
dlments postrieurs napparait que chez des (N=25). (Holloway et al. 2013)
individus de la deuxime et troisime priode. La
dposition osseuse, quant elle ne nobserve que durant la dernire priode. Encore une fois
lchantillon ne semble pas reprsentatif de mvolution de ce type de gurison. Aucun test
statistique nest mentionn par les auteurs, permettant de confirmer ou dinfirmer cette relation
prsente comme positive.
Il semble galement exister une corrlation entre lutilisation des antibiotiques et le nombre de
zones atteintes de tuberculose. Ainsi, les individus de la premire priode (n=5) sont
majoritairement ( 80%) atteints de lsions divers rgions. Pour la seconde priode (n=8), cette
tendance sinverse totalement, avec plus de 70% des individus atteints seulement sur une zone. On
retrouve cette mme proportion pour la dernire priode chronologique (n=48). En outre, le nombre
de reprsentants de chaque priode nest pas quivalent. De plus, aucune vrification statistique de
la corrlation positive prsente nest communique. Les auteurs nindiquent pas le type de lsions
prises en compte (lsions squelettiques ou des tissus mous). Selon les auteurs, lvolution des signes
osseux dcrits (dposition osseuse et fusion des os) se doit une synergie entre lamlioration du
systme immunitaire des individus atteints de tuberculose et laction des agents pharmaceutiques.
Ces deux phnomnes permettent ainsi de contrler (et mme dliminer) la bactrie responsable.
Des publications prsentant des rsultats similaires au niveau de la dposition osseuse et de la
fusion osseuse chez des individus ayant reu ou non un traitement pharmaceutique sont dcrits de
faon exhaustive par les auteurs, confirmant les rsultats obtenus par les auteurs.
La question de la co-morbidit a galement t aborde par les auteurs. Ainsi, il est possible
dobserver une certaine volution des autres maladies qui touchaient les individus au cours du
temps (et probablement de linfluence des antibiotiques). Par exemple, la statose hpatique est
prsente chez 60% des individus de la premire priode de temps, puis ne se retrouve que chez
seulement 12,5% des individus de la deuxime priode et napparait pas la dernire. On peut ainsi
observer la prvalence de maladies infectieuses durant la premire priode. Pour les autres priodes,
les maladies chroniques et dgnratives ont pris le dessus. Ces informations ne sont valables que
pour lchantillon en question et non pour la population initiale.

Les principales difficults rencontres par les auteurs pour la prsente tude sont, bien entendu, la
conservation diffrentielle des os. Ils ont cependant surmont cela avec les rapports mdicaux
disponibles, caractrisant exhaustivement les conditions gnrales des patients. La taille de
lchantillon est galement un biais considr par les auteurs. Il reste, mes yeux, le principal
dfaut de cette tude. Il est cependant possible de se diriger, comme lindiquent les auteurs, vers
dautres publications dcrivant des lsions similaires. De plus, la division chronologique effectue
par les auteurs nest pas infaillible. Il nest pas improbable que certains individus ayant dvelopp la
tuberculose durant la premire priode de temps (avant la mise en place dun traitement
pharmaceutique) soient dcds seulement durant la dernire priode. Les auteurs indiquent
cependant que ces individus ont t (probablement) traits avec des antibiotiques adapts partir du
moment o une loi a t adopte en Suisse (date de cette loi non communique), obligeant le
traitement mdicamenteux aux personnes atteintes de tuberculose ainsi que la rdaction d'un
rapport. Cela reste cependant relatif ladoption, la mise en place et au respect de cette loi. Les
auteurs estiment ainsi quau moins 50% de individus dcds aprs 1946 ont t traits avec des
antibiotiques. Cette estimation se base sur une tude portant sur ladoption des traitements
pharmaceutiques dvelopps (la streptomycine) entre 1946 et 1948 dans le Minnesota (EUA).
Cet article, bien que prsentant certains points non vrifiables en terme de statistique, correspond
aux objectifs des auteurs. Cest dont un outil permettant de faciliter le diagnostic de la tuberculose
chez des individus ne prsentant que certains signes indicatifs. Il est ainsi possible daugmenter le
nombre de cas de tuberculose dans les populations du pass, en diagnostiquant notamment des cas
de tuberculose guries.

Bibliographie :
1.
2.
3.
4.

OMS. 2014 .Tuberculose: Aide-mmoire No 104. [who.int - consult le 30/01/2015].

Supply P, et al. 2013. Genomic analysis of smooth tubercle bacilli provides insights into
ancestry and pathoadaptation of Mycobacterium tuberculosis. Nature Genetics 45:172-179
Ortner DJ. 2003. Identification of pathological condition in human skeletal remains. USA:
Elsevier.
Steinbock RT. 1976. Paleopathological diagnosis and interpretation: Bone disease in ancient
human populations. Springfield, Illinois USA: Charles C Thomas.