Demande de RSA

(Revenu de Solidarit Active)

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18 X 34 maxi

13880*01

Art. L 262-1 du code de laction sociale et des familles

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous-mme

Votre Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

Madame
Monsieur
Votre nom de naissance : ______________________________
Votre nom dpoux(se) : _______________________________
Vos prnoms : _______________________________________
Votre date de naissance :
Votre pays de naissance : ______________________________
Commune : _______________________Dpartement :
Votre nationalit :
Franaise
EEE* ou suisse
Autre

Madame
Monsieur
Son nom de naissance : ________________________________
Son nom dpoux(se) : ________________________________
Ses prnoms : _______________________________________
Sa date de naissance :
Son pays de naissance : ________________________________
Commune : _______________________Dpartement :
Sa nationalit :
Franaise
EEE* ou suisse
Autre

* Voir liste des pays en dernire page

* Voir liste des pays en dernire page

Votre date dentre en France si vous rsidiez ltranger

Sa date dentre en France si il(elle) rsidait ltranger

Votre numro de scurit sociale :

Son numro de scurit sociale :

Etes-vous inscrit la Caf/MSA de votre dpartement de rsidence ?

Est-il(elle) inscrit(e) la Caf/MSA de son dpartement de rsidence ?

oui
non
Votre n allocataire : __________________________________
Etes-vous inscrit ou avez-vous t inscrit un autre organisme ?
oui
la Caf
MSA
Autre dans le dpt
non

oui
non
Son n allocataire : __________________________________
Est-il(elle) inscrit ou a-t-il(elle) t inscrit un autre organisme ?
oui
la Caf
MSA
Autre dans le dpt
non

Votre adresse complte

N ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complment dadresse : _______________________________________________________________________________________
Code postal :
Commune : _______________________________________________________________
Tl.* : domicile
autre* (travail ou portable)
Adresse lectronique* : _____________________________________________________________________________________________
* La Caf/MSA pourra lutiliser pour vous contacter.

Vous rsidez cette adresse depuis le :

Si vous avez lu domicile auprs dun organisme (Centre Communal dAction Sociale, association, organisme agr), prcisez lequel :
________________________________________________________________________________________________________________
Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) a une adresse diffrente, prcisez laquelle :
N ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complment dadresse : _______________________________________________________________________________________
Code postal :
Commune : _______________________________
Pays : _________________

Votre logement
Vous tes locataire, colocataire, sous-locataire
Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hbergement payant...)
Vous remboursez un prt immobilier
Vous tes propritaire et vous ne remboursez pas de prt immobilier
Vous tes log(e) gratuitement chez (parent, enfant, amis...) : ________________________________________________________
Vous tes dans un autre cas. Prcisez lequel : ___________________________________________________________________
Emplacement rserv

Date de la demande
N de demande
DRSA
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Service instructeur N

2 Demande de RSA

(Revenu de solidarit active)

Votre situation familiale

Vous vivez en couple
Vous tes maris depuis le
Vous tes pacss depuis le
Vous vivez en couple sans tre maris et sans tre pacss depuis le
Vous avez repris la vie commune depuis le
Vous vivez seul(e)
Vous tes spar(e) de fait* depuis le
Vous tes spar(e) lgalement depuis le
Vous tes divorc(e) depuis le
Vous tes veuf(ve) depuis le
Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le
Vous avez toujours vcu seul(e) et vous tes clibataire
* Une sparation de fait, cest une sparation du couple sans intervention du juge
Attendez-vous un enfant ? oui
non

Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant votre foyer

* scolaris, apprenti, apprenti junior, salari, en formation professionnelle, demandeur demploi, en chmage indemnis, sans activit, autre.

Nom et prnom(s)

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Lien de parent

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date et lieu
de naissance

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Nationalit
N de Scurit
sociale

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date darrive
au foyer

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Situation*

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Vos droits pension alimentaire

Vous tes mari(e) et vous ne vivez plus avec votre conjoint(e)
Avez-vous demand une pension alimentaire pour vous-mme ?......................................................................................
oui
non
Vous avez un ou des enfants charge et vous ne vivez pas avec son autre parent
. Recevez-vous lallocation de soutien familial ? ........................................................................................................................................
oui
non
. Avez-vous un jugement fixant la pension alimentaire ?................................................................................................................
oui
non
. Recevez-vous une pension alimentaire ? ..............................................................................................................................................................
oui
non
. Avez-vous demand une pension alimentaire ?..........................................................................................................................................
oui
non
Si non, vous devez engager une action envers le(s) parent(s) pour obtenir la fixation ou le versement dune pension alimentaire
pour chaque enfant concern.
Si vous souhaitez tre dispens(e) de cette dmarche prcisez le motif : ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Si vous tes clibataire et vivez seul(e) sans enfant, le prsident du conseil gnral peut, dans certaines situations exceptionnelles,
vous demander, sur le fondement des articles 203 et 371-2 du code civil de faire valoir vos droits pension alimentaire vis--vis de
vos parents. Si tel tait le cas, vous pourrez demander tre dispens de ces dmarches.
Percevez-vous dj une pension alimentaire ? ..............................................................................
oui
non
Sil vous est demand de faire valoir ce droit et si vous souhaitez en tre dispens(e), prcisez le motif : _______________________
___________________________________________________________________________________________________________

Attention, la dispense nest pas accorde automatiquement : si ncessaire, expliquez les raisons de cette demande dans une lettre.

Emplacement rserv

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3 Demande de RSA

(Revenu de solidarit active)

Votre situation professionnelle actuelle

Salari(e) .......................................................
Type de contrat ..............................................
Si contrat aid prcisez sil sagit de ............
Apprenti.........................................................
Travailleur(se) saisonnier(re) ......................
Stagiaire de la formation professionnelle......
Etes-vous rmunr(e) ?................................
Si vous tes dans lune de ces situations,
indiquez le nom, adresse et n de tlphone de
votre(vos) employeur(s) et/ou organisme
de formation :
N de Siret de lentreprise ........................................
Travailleur indpendant ou employeur,
y compris exploitant agricole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vous-mme
Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
depuis le ____________________
depuis le ___________________
CDI
CDD
Intrim
CDI
CDD
Intrim
Cirma/Cav/Contrat unique dinsertion
Cirma/Cav/Contrat unique dinsertion
Autre (Cec, Cie, Cae, Cia Dom ...) __
Autre (Cec, Cie, Cae, Cia Dom ...) _
depuis le ____________________
depuis le ___________________
depuis le ____________________
depuis le ___________________
depuis le ____________________
depuis le ___________________
oui
non
oui
non
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________________

____________________________________

______________________________________

____________________________________

depuis le ____________________
Indiquez o vous tes affili (Urssaf, Msa, Rsi) : _______________________________
Conjoint dun travailleur indpendant ..........
depuis le ____________________
Prcisez si vous tes conjoint collaborateur,
salari, associ .............................................. _______________________________
Indiquez o vous tes affili : ....................... _______________________________
Grant salari.................................................
depuis le : __________________
Indiquez o vous tes affili : ....................... _______________________________
Etes-vous la recherche dun emploi ? ........
oui
non
Etes-vous inscrit comme demandeur demploi ?
oui
non
Si oui, prcisez ..............................................
depuis le ____________________
Etes-vous indemnis(e) ? ..............................
oui
non
Si oui, prcisez ..............................................
depuis le ____________________
Etudiant(e), lve ..........................................
depuis le ____________________
Retrait(e), pensionn(e) y compris reversion
depuis le ____________________
Avez-vous une pension du rgime agricole ?
oui
non
Situation particulire :
depuis le ____________________

depuis le ___________________
______________________________
depuis le ___________________
______________________________
______________________________
depuis le : __________________
______________________________
oui
non
oui
non
depuis le ___________________
oui
non
depuis le ___________________
depuis le ___________________
depuis le ___________________
oui
non
depuis le ___________________

(en cong maladie, maternit ou paternit, ..........

en cong parental, sabbatique, sans solde,
ou en disponibilit, en dtention ou hospitalis...)

Prcisez laquelle : .........................................

Sans activit professionnelle ..........................

_______________________________
depuis le ____________________

Avez-vous cess volontairement votre activit ?

oui
non
Vous avez demand une pension ou
une allocation ................................................
depuis le ____________________
Prcisez laquelle :.......................................... _______________________________
(retraite, invalidit, reversion, rente accident
du travail, allocation veuvage...)

Emplacement rserv

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______________________________
depuis le ___________________
oui

non

depuis le ___________________
______________________________

4 Demande de RSA

(Revenu de solidarit active)

Vos revenus des 3 derniers mois

Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les revenus perus pour les mois de mars, avril et mai.
Nindiquez pas les prestations familiales verses par la Caf ou la MSA, la prime de retour lemploi, laide personnalise de retour
lemploi.
Indiquez toutes les ressources rellement reues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez dclarer le montant de la
pension alimentaire reue en mars et le salaire net de fvrier pay dbut mars). Attention, vos dclarations seront systmatiquement
vrifies lanne suivante auprs du service des impts. Dclarez les revenus perus ltranger mme non imposables en France.
Votre conjoint(e), concubin(e)
ou pacs(e)

Vous-mme
1er mois

2me mois

3me mois

1er mois

2me mois

3me mois

Revenus salaris nets perus avant saisies ou

retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cia Dom .......
Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................
Revenus de stages de formation professionnelle
Pour les 3 catgories ci-dessus, prcisez le nombre
dheures de travail pour chaque mois................ _________H _________H _________H _________H _________H _________H
Revenus exceptionnels (primes, rappels de
salaire, dindemnits de scurit sociale...).........
Revenus non salaris ......................................
Pensions alimentaires reues ...........................
Prcisez qui vous verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................
Autres pensions, rentes, retraites imposables
ou non....................................................................
Indemnits de chmage (avant retenue, saisie)
Indemnits de chmage partiel (avant retenue,
saisie) ....................................................................
Allocation de veuvage......................................
Indemnits journalires de maternit, paternit,
adoption................................................................
Autres indemnits journalires de scurit
sociale...................................................................
Aides et secours financiers rguliers ...............
Prcisez qui vous verse cette aide (parents, amis,
ex-conjoint, associations...) ...................................
Autres revenus (location de biens immobiliers,
revenus de capitaux placs, etc.)...........................
Prcisez le(s)quel(s) : .....................................
Dclarez le montant de largent plac (plan dpargne logement...) ou de votre pargne disponible
(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................

Vous tes propritaire dun terrain, dune maison

ou dun logement qui nest pas lou, autre que
votre rsidence principale, (cochez la case) ........
Aucun revenu (pour chaque mois concern
cochez la case) ......................................................
En cas de fin de perception, de manire certaine
de lun des revenus dclars et sans aucun
revenu de remplacement prcisez le(s)quel(s)
et depuis quelle date : ..........................................
Emplacement rserv

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5 Demande de RSA

(Revenu de solidarit active)

Enfant ou personne de moins de 25 ans

Nom :
Prnom :
1er mois

2me mois

3me mois

Enfant ou personne de moins de 25 ans

Nom :
Prnom :
1er mois

2me mois

3me mois

Revenus salaris nets perus avant saisies ou

retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cia Dom .......
Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................
Revenus de stages de formation professionnelle
Pour les 3 catgories ci-dessus, prcisez le nombre
dheures de travail pour chaque mois................ ___________H___________H___________H___________H___________H___________H
Revenus exceptionnels (primes, rappels de
salaire, dindemnits de scurit sociale...).........
Revenus non salaris ......................................
Pensions alimentaires reues ...........................
Prcisez qui vous verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................
Autres pensions, rentes, retraites imposables
ou non....................................................................
Indemnits de chmage (avant retenue, saisie)
Indemnits de chmage partiel (avant retenue,
saisie)....................................................................
Allocation de veuvage......................................
Indemnits journalires de maternit, paternit,
adoption ...........................................................
Autres indemnits journalires de scurit
sociale...................................................................
Aides et secours financiers rguliers ...............
Prcisez qui vous verse cette aide (parents, amis,
ex-conjoint, associations...) ...................................
Autres revenus (location de biens immobiliers,
revenus de capitaux placs, etc.)............................
Prcisez le(s)quel(s) : .....................................
Dclarez le montant de largent plac (plan dpargne logement...) ou de votre pargne disponible
(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................

Vous tes propritaire dun terrain, dune maison

ou dun logement qui nest pas lou, autre que
votre rsidence principale, (cochez la case) ............
Aucun revenu (pour chaque mois concern
cochez la case) ...................................................
En cas de fin de perception, de manire certaine
de lun des revenus dclars et sans aucun revenu de remplacement prcisez le(s)quel(s) et

depuis quelle date : ..............................................

Dclaration sur lhonneur : Je certifie sur lhonneur que les renseignements fournis dans cette dclaration sont exacts. Je mengage signaler tout changement qui
les modifierait. Je prends connaissance que cette dclaration peut faire lobjet dun contrle du prsident du conseil gnral, des organismes chargs du service du Rsa,
du Ple emploi, du service des impts et du Cnasea ; qu la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de mon activit (bulletin(s) de salaire) et de celle de tout
enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bnficie du Rsa je peux tre tenu, ainsi que mon conjoint, concubin ou partenaire de pacs,
de rechercher un emploi, de crer ma propre activit ou dengager toute action en vue dune meilleure insertion sociale ou professionnelle.
A ________________________, le ____________________________

Signature du demandeur ou de son reprsentant

Nom et/ou cachet du service instructeur

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.262-50 L.262-53 du code de laction sociale et des familles - Article
441-1 du code pnal). Lexactitude de vos dclarations peut tre vrifie, notamment par un agent de contrle asserment de la Caf/MSA ou directement auprs des
organismes ou services cits ci-dessus (Article L 114-19 du Code de la scurit sociale). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux
fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectifications pour les donnes vous concernant auprs de la
Caf/MSAqui a trait votre demande.

Emplacement rserv

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Demande de RSA (Revenu de solidarit active)

Conjoint(e) Enfant/autre personne
Vous-mme concubin(e)
vivant au foyer
pacs(e)
Etat civil
De nationalit :
- franaise ou
ressortissant de
lEEE* ou suisse

X
- n en France

Pices joindre
si vous ne les avez pas dj fournies, pour chaque
membre de la famille indiqu par une croix
La photocopie lisible dun des documents suivants : carte
nationale didentit ou livret de famille ou passeport ou
extrait dacte de naissance ou carte dancien combattant
ou carte dinvalidit

- g de plus de 18 ans La photocopie lisible de son titre de sjour

de nationalit trangre
et n ltranger
- trangre hors EEE

La photocopie lisible du titre de sjour en cours de

validit
Si votre titre est valable un an, joignez lattestation de la
prfecture indiquant que la personne est autorise
travailler depuis 5 ans (ou dfaut ses titres de sjour
couvrant cette priode)

X
Un extrait dacte de naissance
- g de moins de 18 ans
de nationalit trangre
et n en France
- g de moins de 18 ans Le certificat de lAnaem dlivr dans le cadre du
de nationalit trangre regroupement familial
et n ltranger
- g de plus de 18 ans La photocopie lisible de son titre de sjour
de nationalit trangre
et n ltranger
- et si rfugi ou
apatride

La photocopie lisible du titre de sjour en cours de

validit
ou Le rcpiss de demande de titre de sjour valant
autorisation de sjour portant la mention reconnu
rfugi ou admis au titre de lasile ou dcision
favorable de lOfpra ou de la Commission de recours
des rfugis

- et si bnficiaire de
la protection
subsidiaire

Lattestation de lOfpra accordant le bnfice de la

protection subsidiaire accompagne du rcpiss de
demande de titre de sjour valant autorisation
provisoire de sjour

Domicili(e), auprs
dun organisme agr

Lattestation de lorganisme

Situation
professionnelle
- travailleur non
salari (y compris

Le formulaire de demande complmentaire pour les

non-salaris

- pensionn, retrait

La photocopie lisible du dernier avis de paiement de la

pension invalidit, rente accident du travail ou pension
vieillesse

- travailleur saisonnier

La dclaration de revenus de lanne civile prcdant

la demande

Propritaire dun
terrain ou logement
non lou autre que
lhabitation principale

Attente dun enfant

La dclaration de grossesse tablie par le mdecin

Paiement du Rsa

Un relev didentit postal ou dpargne ou bancaire

exploitant agricole)

La photocopie lisible du dernier avis de la taxe

dhabitation

Les pays de lEspace conomique europen : Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne
Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays
Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.