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Anesthsie en ORL pdiatrique

Karine Nouette-Gaulain
CHU Bordeaux
CEEA 2013 Caen

Anesthsie en ORL pdiatrie


Amygdalectomie: 3me intervention la plus
frquente en pdiatrie
Population
25% des actes chez des enfants <1 an
64% des actes chez des enfants 1-4 ans
17% des actes pour amygdalectomie

Dcroissance depuis 10 ans


2002 (PMSI): 83 555 amygdalectomies
73% dans le secteur priv

Anesthsie ORL pdiatrie et


SROS enfants-adolescent
Les tablissements de proximit
Enfants de plus de 3 ans, pour de lORL courante
Enfant de 1 3 ans: Le chirurgien ORL doit participer au rseau
de chirurgie pdiatrie
Pratique hebdomadaire rgulire de lanesthsie pdiatrique

Les tablissements spcialiss vocation


rgional ou interrgionale
Circulaire 28 oct 2004: dveloppement de
lambulatoire : amygdalectomie

Les grandes pathologies


Amygdales, vgtations
Chirurgie laser endoscopique
Bronchoscopie et corps trangers
Chirurgie de loreille

Anesthsie ORL et
Consultation
1. Amygdalectomie
Saignement
Respiratoire

2. Obstruction des Airway


SAOS
Stnose

3. Intubation difficile
Syndrome malformatif

SAOS chez lenfant


Signes cliniques associs
Macroglossie
Retroversion des incisives infrieures
Nocturnes : ronflements, apnes, rveils, sueurs, agitation, soif,
nursie
Diurnes : somnolence, troubles du comportement, respiration
buccale, retard staturo-pondral, difficults dalimentation

Paraclinique

Polysomnographie: examen de rfrence


Svrit du SAOS
Nasofibroendoscopie: niveau dobstruction
..en pratique

Anesthsie ORL et Bilan


Bilan hmostase: Amygdale
Aprs ge de la marche en abs de signe dappel
Pas de bilan

Signes dappel
NFS et TCA systmatique

SAOS-Polysomnographie:
examen de rfrence : Svrit du SAOS
Svrit :retentissement cardio-respiratoire?
Forme grave: dysmorphie faciale, pathologies
associes
Nasofibroendoscopie: niveau dobstruction
..en pratique

Contrle des VAS et


amygdalectomie
1976-1986 en France
15 accidents mortels
10 patients enfants
Facteur de risque: Sluder sans protection des VAS
Causes de dcs
Hypoxie
Hypovolmie

OtolaryngologyHead and Neck Surgery (2008) 138, 315-320

25 enfants
1985-2007

Dcs

Complications
neurologiques
svres

Airway
peropratoire

Airway
postopratoire

10

Saignement
postopratoire

Anesthsie (non
Airway)

Anesthsie et ORL
quand CI une anesthsie?
Signes bronchiques
Laryngite en cours
Temprature suprieure 38

Contrle des VAS lors de


lamygdalectomie
Anesthsie chirurgicale
Eviter les mmorisations

Chirurgie douloureuse, risque de


saignement
Eviter inhalation
Sang proximit des CV et douleur: risque de
laryngospasme

Dispositifs de
protection des VAS
Intubation sonde arme avec tube trachal
ballonnet
Intubation orotrachale
Pas dintubation nasotrachale
Risque de saignement
Hypertrophie adnodienne
Contamination infectieuse trachobronchique par la flore
nasopharynge

MLA: une alternative, usage unique


Moindre protectection des VAS
Diminution de la qualit de lexposition chirurgicale: tissu
rsqu
Non recommand
AFAR 2008 e14-16

MLA et infection rcente VAS


Augmentation des complications respiratoires

5 mois dinclusion
831 enfants, 27% infections VAS dans les
2 sem prcdentes
Laryngospasme (OR 2,6)
Toux
(OD 2,7)
Dsaturation en oxygne (OR 1,9)
Facteurs de rsiques
Sujets jeunes, chirurgie ORL, multiples essai de MLA

Anesthesiology 2007 107: 714-9

20 enfants sans Susceptibilt VAS


20 enfants avec

Complications
peranesthsiques en ORL

Ped ANAESTh 2004 158_166

Amygdalectomie
et extubation
Vrifier absence de saignement
Tte surleve 30
Risque
Complications respiratoires : 25%
Prsence de sang sur le larynx
Non rcupration des rflexes de protection des
VAS

Au mieux:
Rapparition des signes de rveil
Ouverture des yeux spontane ou la demande

AFAR 2008 e14-16

ORL et Airway en
postopratoire
Facteur de risque
Anesthsiste non entrain
ORL
Augmentation du risque 1,57 (1,13-2,57)
SAOS

Ped Anaesth 2004, 14:218-224

Douleurs postopratoires et
ambulatoire pour lamygdalectomie
Ambulatoire dans les 6h post chirurgie
Douleurs intenses: PEC polymodale
ALR sont non recommandes
Antalgiques de paliers II III
Froid

NVPO

Dxamthasone
0,15 mg/kg
Strons
0,1 0,15 mg/kg

AFAR 2008 e21-29

ET SI
Il saigne
Reprise chir : estomac plein
Il pleure
Critres sortie SSPI
Il a faim:
Boissons glaces H2 Solides H6

Complications distance des


amygdalectomies
Hmorragie retarde (J5-J8)
Infection (pulmonaire, trache, pharynge)
Subluxation atlanto-axiale, torticolis
rfractaire
Une dshydratation et NVPO
Mortalit rare

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUE

Adnodectomie

Hyperplasie du tissu lymphode du mur


postrieur du rhinopharynx
OMA rcidivantes, OSM, obstruction
Ablation la curette + crasement au doigt
Sans protection : laryngospasme, dsaturation,
inhalation
ML arm en RS
IOT

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUE

Adnodectomie

Induction inhalatoire en RS, sans morphiniques


Perfusion recommande
ML arm
Protection efficace contre linhalation
vite lintubation en cas dHRB : rhume, tabac,
asthme
Dcubitus latral ds la fin, aspiration ++
Rveil calme, retrait spontan au rveil complet
Moins de douleur, de toux, de NVPO ?
Inconvnients : AG profonde, mains exprimentes

ambulatoire

PEA et Arateurs trans


tymapnique
Chirurgie trs courte
Non douloureuse
Sdation de confort
Sdation par halogn, avec AI et plus ou
moins contrle des VAS (MLA)

Implants cochlaires
Grand prmatur
Immaturit pulmonaire

Syndrome polymalformatif
Intubation?
Trouble de la relation avec le patient

Chirurgie prolonge >3H, modrment


douloureuse
Morphinique de choix: Rmifentanil
Halogns

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUE


Urgences ORL
Urgences infectieuses
Mastodite aige
Phlegmon pri amygdalien
Abcs retro pharyng
Ethmodite

Urgences obstructives
Corps trangers des VAS

Urgences hmorragiques
pistaxis

Phlegmon pri amygdalien

Dysphagie : dshydratation
Stase salivaire : encombrement pharyng
Irritation m ptrygodiens : trismus
Drainage + amygdalectomie

Abcs retro pharyng

Enfant < 4 ans


dme margelle : dtresse respiratoire
ID possible
Risque inhalation de pus la laryngoscopie

piglottite
Hemophilus
Intubation au fibroscope en RS +++

Ethmodite
Unique sinusite de lenfant < 3 ans
Complication de la rhinopharyngite
Ttt mdical le plus souvent
Cellulite orbitaire : dcompression

Mastodite aige
OMA , pneumocoque HIb
C3G + fosfomycine + mtronidazole
Drainage retro auriculaire + ATT
TDM : dpistage lsions endocrniennes +++

Corps trangers

Urgences obstructives : CE
De 5 mois 3 ans
Premire cause de dcs par accident
domestique avant 1 an
Syndrome de pntration ou bronchite tranante
Bronchoscopie rigide : technique de rfrence
fibroscopie diagnostique
Risques : migration du CE, asphyxie,
traumatisme bronchique, fragmentation

La trachomalacie
les kystes sous-glottiques

Les flux inspiratoires

FIO2 basse
TIVA
Jet ventilation chez lenfant
si on dtube lenfant peropratoire

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUE


PROCEDURES PARTICULIERES

Chirurgie endoscopique du larynx et de la


sous-glotte
Laser CO2 +++
Prcision < 1mm : microchirurgie larynge
champ opratoire exsangue
dme post postopratoire limit
Cicatrisation sans rtraction
Danger +++ feu endotrachal

Laser CO2 en chirurgie ORL


Laryngoscopie directe en suspension
Installation lourde
Spatules larynges + lumire froide
Systme de suspension
Microscope branchement laser
Protge-dents
Suspension douloureuse : raction adrnergique
ou vagale (enfant)

Laser CO2 en chirurgie ORL


Indications :
De la naissance ladolescence
Dtresse respiratoire, stridor, dyspne, toux
Papillomatose larynge
Hmangiome sous-glottique
Stnose sous-glottique
Laryngomalacie

Laser CO2 en chirurgie ORL

Problmes lis lutilisation du laser


Pollution : inhalation de microparticules
Lsions oculaires
Destruction de tissus sains

Feu endotrachal +++


0,4 1,5%
Mlange gazeux
Tube endotrachal

Laser CO2 en chirurgie ORL

Feu endotrachal : plusieurs solutions


FiO2 : 25-30%
Pas dhalogns ni N20
Protection du tube
Tubes spciaux
Mtal, Teflon, silicone
Ballonnet gonfl leau
Problme de diamtre chez lenfant

Jet ventilation haute frquence JVHF

Laser CO2 en chirurgie ORL


JVHF

Principes
Injection haute pression haute frquence
Cathter rigide < 2mm en teflon
Effet venturi

Rglages
Frquence : 100 200 cpm
Pression de travail 2 4 bars
Ti/Ttot < 25%
Volume dlivr 2-5 ml/kg, Pmoy basse
Pression tl expiratoire

Laser CO2 en chirurgie ORL


JVHF

Avantages
Ventilation efficace, oxygnation amliore
Absence de tube : meilleure visibilit
Risque de feu diminu

Inconvnients
Risque de barotraumatisme/surdistension
Surveillance efficacit clinique +++
Air ni rchauff ni humidifi

Laser CO2 en chirurgie ORL


JVHF

Contraintes
Matriel coteux
Anesthsie IV, curarisation profonde
monitore

Laser CO2 en chirurgie ORL


JVHF

Induction inhalatoire
Entretien IV
Curarisation continue, rmifentanil
KT trans glottique
Arrt halogns, FiO2 < 30 %
Rchauffer
Protection visage, yeux, tissus adjacents
par des compresses humides

Laser CO2 en chirurgie ORL


JVHF

Ventilation en suspension : expiration !!


Efficacit clinique + SaO2
Corticothrapie
Masque laryng ou sonde dintubation
pour le rveil
Rveil diffr ? Selon indication

Contraintes anatomiques et
consquences physiologiques

Resistance
Aire de
section

Flux lam

Flux non
lam

de 75%

de 16%

de 32%

de 44%

de 3%

de 5%

Adewale 2009 Ped Anaesth

PEC anesthsique
Lsions pulmonaires et inflammation
locale
AG avec ou sans maintien de la RS
Estomac plein?
TIVA souvent discute
Si ventilation mcanique ncessaire,
priode dapne avec les tapes du
bronchoscope

Trachostomie en pdiatrie
rare
En urgence
Syndrome malformatif
Complications peropratoires
Difficults intuber
Stnose trachale
Complications postopratoire
Stnose sous glottique
Ventilation long cours

Ped Anesth2009, 19:659-666

Conclusions
Evaluation en consultation est cruciale
Stratgie adopter?

Risques sont lis


Souvent post nonat
HRB avec risques Respiratoires
Intubation et contrle des voies ariennes

Pratique rgulire et vigilance