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N 23392

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Enreggistr la Prrsidence dee l'Assemble nationale lle 27 novem


mbre 2014.

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PAR LA COMMISS
SION DES AFFAIRES
S SOCIALE
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en conclusioon des travvaux de laa mission dvaluattion et


d lois dee financem
ment de laa scurit sociale
de ccontrle des
sur le trransport de
d patientts,

ET PRSENT
P
T PAR

M. Pierre MOR
RANGE,
Dput.

SOMMAIRE

___
Pages

SYNTHSE ......................................................................................................................

INTRODUCTION ...........................................................................................................

11

LISTE DES 22 PRCONISATIONS .......................................................................

13

I. UN SECTEUR AUX MULTIPLES INTERVENANTS, MARQU PAR LE


DYNAMISME DES DPENSES.................................................................................

17

A. UN POSTE DE DPENSE IMPORTANT............................................................

17

1. Des dpenses dynamiques ......................................................................................

17

2. Des dpenses htrognes ......................................................................................

18

a. Une disparit de loffre .......................................................................................

19

b. Une disparit gographique .................................................................................

20

3. Des facteurs invitables de progression .................................................................

21

B. UNE OFFRE PARTAGE ENTRE DE MULTIPLES ACTEURS .....................

22

1. Les transporteurs sanitaires ....................................................................................

23

2. Les taxis .................................................................................................................

25

3. Lorganisation spcifique des transports urgents pr-hospitaliers .........................

26

a. Le service mobile durgence et de ranimation ....................................................

26

b. Les services dincendie et de secours ..................................................................

27

c. La garde ambulancire ........................................................................................

27

C. UNE PRISE EN CHARGE SOUS CONDITIONS ..............................................

30

1. Les transports programms ....................................................................................

30

a. Une prise en charge sous conditions ....................................................................

30

b. Un remboursement encadr .................................................................................

32

2. Les transports urgents pr-hospitaliers...................................................................

33

a. Un pilotage unique..............................................................................................

33

b. Un financement diffrent selon les intervenants et la nature des missions ............

34

II. UN SECTEUR QUI CONNAT DIMPORTANTES DRIVES ........................

35

A. UN PILOTAGE CLAT ........................................................................................

35

1. Un pilotage ministriel partag ..............................................................................

35

2. Une double tutelle territoriale ................................................................................

36

B. UNE GESTION DE LOFFRE ET DE LA DEMANDE NON MATRISE .......

37

1. Des stratgies doptimisation par les transporteurs ................................................

37

a. Une demande influence par loffre ....................................................................

37

b. Un contournement des plafonds entre les catgories de vhicules ........................

38

c. De nouvelles rgles plus restrictives....................................................................

39

2. Une offre de transport assis dsquilibre .............................................................

40

3. Les dysfonctionnements de la garde ambulancire ................................................

42

4. Une gestion dfaillante des flux de transport au sein des tablissements de


sant........................................................................................................................

45

C. UN CONTRLE INSUFFISANT ...........................................................................

47

1. Un rfrentiel inappliqu........................................................................................

47

2. Des fraudes avres ................................................................................................

49

III. UNE DOUBLE NCESSIT DUNE RORGANISATION DU SECTEUR ET


DUNE RATIONALISATION DES DPENSES.......................................................

53

A. MIEUX COORDONNER LE PILOTAGE .............................................................

53

B. RESTRUCTURER LOFFRE ET LA DEMANDE AU SEIN DUN


PARCOURS DE SOINS COORDONN .............................................................

55

1. Adapter loffre la demande..................................................................................

55

a. Une offre rgule ................................................................................................

55

b. Une logique tarifaire homognise ....................................................................

57

2. Rnover la garde ambulancire ..............................................................................

58

a. Un dcoupage gographique et temporel de la garde revu ...................................

58

b. Une indemnisation rvise ..................................................................................

58

c. Une organisation coordonne ..............................................................................

59

3. Rationaliser les flux lhpital ..............................................................................

61

a. Un circuit des transports mieux organis .............................................................

61

b. De nouvelles rgles de financement ....................................................................

66

C. RENFORCER LE CONTRLE .............................................................................

67

1. Adosser la prise en charge un rfrentiel affin ..................................................

67

a. La question du libre choix du mode de transport .................................................

67

b. Un rfrentiel affin ............................................................................................

68

c. Un rfrentiel respect ........................................................................................

69

d. Une prise en charge optimise.............................................................................

71

2. Cibler le contrle ....................................................................................................

73

a. De nouveaux outils .............................................................................................

74

b. Une exprimentation prometteuse .......................................................................

76

TRAVAUX DE LA COMMISSION ...........................................................................

79

ANNEXES ........................................................................................................................

93

ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION ......................................................

93

ANNEXE 2 : DOCUMENT TRANSMIS PAR LA CAISSE PRIMAIRE


DASSURANCE MALADIE DES YVELINES LA DEMANDE DE LA
MECSS ...........................................................................................................................

95

ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES ................................... 101


ANNEXE 4 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS ........................................... 105

SYNTHSE
Selon la Cour des comptes dont les travaux incontestables ont tay le
prsent rapport, 450 millions deuros dconomies pourraient tre ralises sur les
dpenses de transport de patients.
Depuis dix ans, les dpenses de transport de patients progressent
inexorablement sont passes de 2,3 milliards deuros en 2003 4 milliards deuros
en 2013.
Des facteurs objectifs et inluctables expliquent cette augmentation
comme le vieillissement de la population, laugmentation des patients atteints
dune ALD (1), dont les frais de dplacement sont majoritairement pris en charge
100 % ou encore le regroupement gographique de plateaux techniques.
Dautres raisons existent, qui impliquent tous les acteurs concerns.
De la part des patients, tout dabord, le caractre mdical de la prescription
du transport, complmentaire au parcours de soin, sest estomp au profit de la
perception quil sagirait dun droit au transport faisant lobjet de la simple
dlivrance dun bon de transport.
Ensuite de la part des professionnels de sant, qui ne suivent pas toujours
le rfrentiel de prescription de transport labor en 2006 et qui ne respectent pas
la rgle de ltablissement appropri le plus proche lorsquils orientent leur
patient, sans compter, qu lhpital, la prescription est le plus souvent faite par le
secrtariat et parfois mme a posteriori.
Enfin, de la part des transporteurs, qui ont su contourner les rgles en leur
faveur, en vitant le contingentement entre ambulances et VSL et en privilgiant
les modes de transport les plus rentables pour eux mais aussi les plus coteux pour
lassurance maladie. En effet, en moyenne, un trajet en VSL cote 30 euros et
celui en taxi 40 euros.
Une difficult supplmentaire rside dans le pilotage clat de ce dossier,
la fois au niveau ministriel et au niveau territorial.
Deux ministres sont en charge du transport de patients. Celui des affaires
sociales et de la sant qui pilote les transports sanitaires, cest--dire les
ambulances et les VSL, et celui de lintrieur qui supervise le parc des taxis et
particulirement sa tarification.

(1) Affection de longue dure.

Au niveau territorial, les agences rgionales de sant (ARS) autorisent


lagrment et la mise en service des vhicules des transporteurs sanitaires tandis
que les caisses primaires dassurance maladie grent le conventionnement et
assurent la prise en charge.
Le constat est sans appel : profitant de ce pilotage clat, loffre de
transport a dpass les plafonds autoriss au profit des modes les plus onreux,
savoir lambulance et les taxis et a fini par induire la demande.
Cest ainsi que le parc de taxis a explos, particulirement en milieu rural :
le nombre de vhicules conventionns est ainsi pass de 31 400 en 2009 37 100
en 2013. Sagissant des artisans taxis, la dlivrance des licences relve de la
comptence du maire dans les petites communes et le conventionnement avec
lassurance maladie tant quasi-automatique partir du moment o le chauffeur
exerce depuis deux ans de faon effective et continue, un effet daubaine sest
produit.
Au sein des tablissements de sant, la gestion dfaillante des flux de
transport entrane des temps dattente qui pnalisent la rentabilit des entreprises
de transport sanitaire et le service rendu au patient.
Enfin le contrle exerc par lassurance maladie est insuffisant, il se
droule rarement sur place, le plus souvent a posteriori et ne dbouche pas
automatiquement sur des pnalits financires ou des poursuites pnales.
Afin de limiter ces drives, la mission dvaluation et de contrle des lois
de financement de la scurit sociale de lAssemble nationale (MECSS) a donc
identifi plusieurs pistes de rationalisation et de rorganisation de ce secteur et
propose 22 prconisations.
Afin de disposer dune vision globale des transports, intgrs dans un
parcours de soins, elle propose que figure un volet transport dans les SROS, les
schmas rgionaux dorganisation des soins des ARS (Prconisation n 1). De
manire pratique, limpact sur les dplacements et donc les frais de transport
pourraient ainsi tre mieux apprhends lors des regroupements de plateaux
techniques et lopportunit de crer des centres de soins de proximit serait mieux
prise en compte. Ces derniers pourraient, entre autres, pratiquer des dialyses et
viter des dplacements itratifs coteux.
Pour parfaire cette cohrence entre loffre et la demande, le pilotage doit,
par ailleurs, tre mieux coordonn. Afin que les procdures dautorisation et de
conventionnement des vhicules soient gres par le mme organe, la
prconisation n 2 suggre, par souci de simplification, de transfrer les
procdures dagrment des entreprises de transport sanitaire et dautorisation de
mise en service de leurs vhicules, de lARS vers la caisse primaire dassurance
maladie, sur dlgation de lARS. Cela permettrait, de plus, de mieux articuler le
dconventionnement et le retrait dagrment.

Un partage des bases de donnes, dont notamment celles du rpertoire


national des transports de la CNAMTS, et la participation de lassurance maladie au
comit des transports sanitaires iraient dans le mme sens (prconisations n 4 et 5).
Par ailleurs, afin de matriser les dpenses, loffre doit tre restructure.
Afin de rguler le parc de vhicules, il est ncessaire de rtablir un
quilibre dans le transport assis en harmonisant la tarification entre les VSL et les
taxis. La prconisation n 6 propose que les taxis ne puissent facturer
lassurance maladie que la prise en charge et la tarification au kilomtre comme
cest le cas pour les VSL et non plus les temps dapproche, les temps
dimmobilisation ou les retours vide. Par contre, une majoration leur serait
accorde pour les transports partags titre incitatif.
Sagissant de la demande de transport qui mane presque aux deux tiers
des tablissements de sant, la prconisation n 12 suggre de rapprocher le
demandeur et le financeur. Ainsi, la prise en charge des transports hospitaliers
pourrait relever du budget de lhpital et non plus de lenveloppe soins de ville de
lassurance maladie. Cela suppose auparavant que lhpital rorganise notamment
le circuit de ses demandes. Certaines exprimentations sont prometteuses, comme
la mise en place dun service unique au sein de lhpital ddi la commande de
transport, qui centralise les demandes, ou la cration dun salon dattente qui
fluidifie les entres et les sorties.
Rationaliser les dpenses passe galement par une optimisation de leur
prise en charge.
En premier lieu, le rfrentiel de prescription des transports de 2006 doit
tre respect et affin. Ce rfrentiel fixe des conditions pour la prise en charge
par lassurance maladie des frais de transport mais il reste imprcis, cest pourquoi
la prconisation n 17 demande llaboration par la CNAMTS de fiches repres
indicatives, sur le modle de celles des arrts maladie, qui fixeraient un mode de
transport selon les pathologies et les interventions chirurgicales les plus
frquentes, avec lappui et lexpertise de la Haute Autorit de sant.
En deuxime lieu, la MECSS incite au dveloppement des transports
partags, un meilleur remboursement des frais lorsque lassur utilise son
vhicule individuel ainsi qu la mise en place de frais de stationnement rduits
dans les tablissements de sant et plaide pour la mise en place dune carte
individuelle de transport pour les patients effectuant des trajets itratifs, afin
doptimiser les dpenses (prconisations n 9, 10, 11).
Enfin, renforcer le contrle est impratif. La Cour des comptes a soulign
linsuffisance du contrle de la facturation par lassurance maladie, malgr de
nombreux abus de la part des transporteurs. Cest pourquoi, la prconisation
n 15 incite la dmatrialisation des prescriptions et des factures et la
prconisation n 16 tend imposer la golocalisation dans tous les vhicules de
transport de patients en en faisant une condition au conventionnement.

11

INTRODUCTION
Chiffres 2,3 milliards deuros en 2003, les dpenses de transport de
patients ont atteint 4 milliards deuros en 2013. Depuis dix ans, ce poste de
dpense progresse de manire continue et occupe une part grandissante de
lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) soins de ville.
Cest pourquoi ds 2008, la question du transport de patients, de son
organisation et de sa prise en charge par lassurance maladie, sest pose. Deux
rapports ont t labors, le premier en avril 2008 par MM. Grard Dumont et
Jean-Claude Mallet (1) et le second en septembre 2010 par M. Didier Eyssartier (2).
Leur constat et une partie de leurs prconisations sont toujours dactualit. Une
offre de transport htrogne et peu matrise sur le territoire, un systme de
tarification dsquilibr au sein du transport assis professionnalis (TAP), un
rfrentiel de prescription de transport peu respect par les professionnels de sant
combin un contrle insuffisant de lassurance maladie concourent une
augmentation de ces dpenses.
Cette progression, mme si elle sest ralentie ces dernires annes, rsulte
de plusieurs facteurs comme le vieillissement de la population, laugmentation des
patients atteints dune affection longue dure dont les frais de dplacement sont
pris en charge majoritairement 100 % ou le regroupement des plateaux
techniques.
La prescription de transport, complmentaire au parcours de soins, est
gage de lgalit daccs des soins de qualit pour tout assur. Nanmoins, le
caractre mdicalis de cette prescription sest estomp au profit de la rclamation
par les patients dun droit un bon de transport. Par ailleurs, le rfrentiel de
prescription de transport est peu appliqu par les professionnels de sant qui, par
ailleurs, mconnaissent le cot entran par leurs prescriptions pour lassurance
maladie. Quant aux transporteurs, ils optimisent leurs modles conomiques en
privilgiant loffre de transport la plus rentable pour eux mais la plus onreuse
pour lassurance maladie.
lheure o des conomies sont ncessaires et quun programme de prs
de dix milliards deuros dconomies de dpenses sociales a t annonc par le
Gouvernement, la Mission dvaluation et de contrle des lois de financement de
la scurit sociale (MECSS) a choisi de se pencher sur cette question identifie par
la Cour des comptes comme porteuse dconomies.

(1) Ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Grard Dumont, Jean-Claude
Mallet, Rapport sur les transports sanitaires, avril 2008.
(2) Ministre de la sant et des sports, Didier Eyssartier, Rnovation du modle conomique pour le transport
sanitaire terrestre, septembre 2010.

12

Dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques
de juin 2014, la Cour des comptes (1) rappelle quelle a estim, ds 2012, que
450 millions deuros pourraient tre conomiss sur les transports de patients, soit
13 % de la dpense totale sans pour autant fragiliser laccs aux soins.
La mission a procd laudition de responsables de lassurance maladie,
de responsables de ladministration, de reprsentants des tablissements de sant,
des transporteurs sanitaires, des chauffeurs de taxis et de directeurs dagences
rgionales de sant. La Cour a apport son expertise qui, comme toujours, nous est
prcieuse.
lissue de ses auditions, la mission met 22 prconisations.
Seule une rorganisation du secteur en profondeur permettra une
rationalisation des dpenses de transport.
Un meilleur pilotage du dossier, mieux coordonn entre les deux
ministres en charge du secteur et mieux articul entre les deux tutelles
territoriales que sont lagence rgionale de sant et la caisse primaire dassurance
maladie est tout dabord ncessaire.
Ensuite, loffre de transport doit tre rgule et correspondre aux besoins
sanitaires de la population, la demande, quant elle, doit tre rorganise,
particulirement au niveau des tablissements de sant.
Enfin, un vritable contrle doit tre mis en place, qui passe par
lamlioration et le respect du rfrentiel de prescription des transports et par des
vrifications cibles et approfondies.

(1) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.

13

LISTE DES 22 PRCONISATIONS


Coordonner le pilotage
1. prvoir un volet transport dans les schmas rgionaux dorganisation
des soins des agences rgionale de sant (ARS) afin de mieux apprhender, lors du
regroupement des plateaux techniques, limpact sur les dplacements et les
dpenses de transport et de mieux prendre en compte lopportunit de crer des
centres de soins de proximit pour les soins itratifs comme la dialyse ;
2. transfrer les procdures de dlivrance de lagrment des entreprises
de transport sanitaire et de lautorisation de mise en service de leurs vhicules, de
lARS la caisse primaire locale dassurance maladie, sur dlgation de
comptence de lARS afin de disposer dune vision densemble des transports
disponibles, et de contribuer mieux articuler les procdures dagrment et de
dconventionnement des entreprises de transport sanitaire ;
3. faire participer un reprsentant des caisses primaires locales
dassurance maladie au comit de transport sanitaire afin de contribuer amliorer
larticulation avec le dconventionnement, ce comit tant consult sur tout retrait
dagrment ;
4. partager les bases de donnes entre tous les acteurs ( savoir les deux
ministres de tutelle, celui des affaires sociales et de la sant et celui de lintrieur,
les ARS et lassurance maladie) et notamment le rpertoire national des transports
de la Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS).
Restructurer loffre
5. parvenir une harmonisation tarifaire du transport assis
professionnalis en rapprochant les tarifs des vhicules lgers sanitaires (VSL) et
des taxis. Les dispositions tarifaires prvues dans les conventions locales conclues
entre les entreprises de taxis et lassurance maladie ne comprendront que la prise
en charge et la tarification au kilomtre et non plus les temps dapproche, les
temps dimmobilisation ou les retours vide et prvoiront une majoration pour
transport partag ;
6. actualiser larrt de 1995 qui fixe des plafonds dautorisations de
mise en service de vhicules en fonction des besoins sanitaires des habitants
(indice national selon un classement de communes par tranches) afin de rguler
loffre et de limiter les dpassements de plafonds ;
7. rendre conforme lavis de la commission dpartementale ou
communale pour la dlivrance des autorisations de stationnement des taxis afin de
limiter la progression du parc notamment en milieu rural.

14

Rationaliser des dpenses


8. favoriser le transport partag dans les VSL et les taxis et autoriser les
VSL emprunter les couloirs de bus ;
9. inciter les patients utiliser un transport individuel en assurant un
remboursement plus rapide de leurs frais et en encourageant les tablissements de
sant pratiquer des tarifs de stationnement attractifs ;
10. mettre en place une carte individuelle de transport pour les patients
atteints de pathologies chroniques requrant des trajets itratifs qui indiquerait le
mode de transport requis ;
11. programmer de faon progressive la prise en charge des dpenses
hospitalires de transport sur le budget des tablissements de sant et non plus par
lenveloppe soins de ville de lassurance maladie afin de mieux relier le
responsable de la demande de prescription et celui qui en supporte le financement.
Ce qui suppose :
1) dintroduire un volet transport dans la confrence mdicale
dtablissement (CME) (1) afin de sensibiliser les praticiens hospitaliers au cot
reprsent par ce poste ;
2) de rendre obligatoire lindividualisation des prescriptions des praticiens
hospitaliers afin de mieux connatre les dpenses par prescripteur ;
3) de restructurer les flux de transport au sein de lhpital par :
* la rgulation des flux de transport lhpital en favorisant
lanticipation des sorties, le regroupement des consultations et la mise en place des
salons dattente ;
* la centralisation de la commande de transport au sein de
ltablissement de sant ;
* la revitalisation du tour de rle.
12. demander au Gouvernement de prendre le dcret dapplication de
larticle 39 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2014 qui prvoit la
possibilit de mener des exprimentations pour internaliser la prestation de
transports non urgents au sein des tablissements de sant.
Renforcer et amliorer le contrle
13. complter le formulaire de prescription de transport en indiquant
larrive du trajet et le cas chant lorigine du trajet ;
(1) La Commission Mdicale dtablissement est une instance consultative visant associer le corps mdical
la gestion de ltablissement.

15

14. inciter les professionnels de sant la dmatrialisation de la


prescription de transport ;
15. rendre la golocalisation de tous les vhicules de transport de patients
obligatoire en la conditionnant au conventionnement avec lassurance maladie ;
16. favoriser le respect du rfrentiel de prescription des transports de
2006 par les professionnels de sant en laffinant par la ralisation par la
CNAMTS des fiches repres indicatives de moyens de transport par pathologies et
interventions chirurgicales les plus courantes, valides par la Haute Autorit de la
sant (HAS) et demander la HAS ddicter un guide de bonnes pratiques dans ce
domaine ;
17. donner pour instructions aux directeurs de caisses primaires locales
dassurance maladie dappliquer systmatiquement des pnalits financires lors
dun recouvrement dindus et de saisir systmatiquement le juge pnal en cas de
fraude. En complment, lagrment serait automatiquement retir et la procdure
conventionnelle serait systmatiquement engage.
Rnover les transports urgents pr-hospitaliers
18. demander au Gouvernement de prendre le dcret dapplication de
larticle 66 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012 qui prvoit la
possibilit pour les ARS de mener des exprimentations, en liaison avec les
caisses primaires dassurance maladie, sur les rgles dorganisation et de
financement des transports sanitaires urgents pr-hospitaliers ;
19. mettre en place des plateformes communes dpartementales ou
interdpartementales entre le service dincendie et de secours (SDIS) et le service
daide mdicale urgente (SAMU) ;
20. faire participer un reprsentant de lassurance maladie au comit
dpartemental de laide mdicale urgente, de la permanence des soins et des
transports sanitaires (CODAMUPS-TS), qui runit les acteurs du transport urgent
afin de mieux associer le financeur ;
21. revoir les secteurs de la garde ambulancire, la fois leur dcoupage
temporel (diffrencier la nuit profonde et le dbut de soire) et leur dcoupage
gographique (adapter les secteurs aux territoires de sant) en nexcluant pas de
supprimer terme la garde ambulancire dans les secteurs o son maintien ne
semble pas justifi ;
22. retirer lagrment aux entreprises de transport sanitaires en cas de nonrespect de leurs obligations de garde ambulancire.

17

I. UN SECTEUR AUX MULTIPLES INTERVENANTS, MARQU PAR LE


DYNAMISME DES DPENSES

Bien quencadre et soumise condition, la prise en charge des frais de


dplacement des assurs connat une dynamique continue depuis une dcennie que
ce soit en termes de volumes de transport ou de montant de dpenses rembourses.
A. UN POSTE DE DPENSE IMPORTANT

Les dpenses de transport, ingales selon le mode de transport et la zone


gographique, sont appeles continuer de crotre, compte tenu des facteurs de
progression que sont notamment le vieillissement de la population ou la
restructuration de loffre de soins.
1. Des dpenses dynamiques

Depuis 2003, laugmentation des dpenses de transport de patients est


continue.
TRANSPORT DE PATIENTS
(En milliards deuros)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Montant total des dpenses

2,3

2,5

2,7

2,9

3,0

3,1

3,4

3,5

3,5

3,8

4,0

volution en valeur (en %) *

8,7 % 6,8 % 7,8 % 9,5 % 5,0 % 3,2 % 7,1 % 5,2 % 3,4 % 5,9 % 5,0 %

volution en volume (en %) *

7,4 % 7,0 % 5,2 % 6,2 % 3,2 % 2,0 % 2,7 % 4,3 % 2,5 % 2,3 % 0,6 %

Pourcentage dans lONDAM


soins de ville

3,9 % 4,1 % 4,3 % 4,3 % 4,3 % 4,4 % 4,6 % 4,7 % 4,6 % 4,9 % 5,0 %

Pourcentage dans lONDAM


total

1,9 % 1,9 % 2,0 % 2,0 % 2,0 % 2,0 % 2,2 % 2,2 % 2,1 % 2,2 % 2,3 %

Montant total des dpenses


dambulances

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

1,3

1,4

1,5

1,5

1,6

1,6

Montant total des dpenses


de VSL (vhicules sanitaires
lgers)

0,8

0,8

0,8

0,8

0,8

0,7

0,8

0,8

0,7

0,7

0,8

Montant total des dpenses


de taxis

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0,9

1,1

1,1

1,2

1,4

1,5

(*) Donnes corriges des jours ouvrs et des variations saisonnires.


Source : Cnamts.

Dun niveau de 2,3 milliards deuros en 2003, ces dpenses ont atteint
4 milliards en 2013. Elles reprsentaient 3,9 % de lobjectif national des dpenses
dassurance maladie (ONDAM) soins de ville en 2003 et en atteignent dsormais

18

5 % en 2013. Cette augmentation touche toutes les composantes de la dpense,


la fois en volume et en valeur (1) :
lvolution du nombre de transports rembourss crot de 11,7 millions de
trajets en 2011 12,3 millions en 2013 ;
le montant moyen du remboursement augmente, passant de 48 euros en
2011 52 euros en 2013.
De plus, cette progression apparat comme particulirement dynamique
par rapport celle des autres dpenses de lONDAM dans le contexte dune
matrise de ce dernier. La Cour des comptes (2) observe quentre 2001 et 2010,
laugmentation des dpenses de transport au sein de lONDAM a t de 63 %
alors que laugmentation des autres dpenses a t de 39,4 %.
Face cette dynamique, les pouvoirs publics ont ragi. Tout dabord,
larticle 45 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2010 pose le
principe de la rgulation des dpenses de transport (3) : Sur la base de lanalyse
nationale de lvolution des dpenses de transport et sur recommandation du
conseil de lhospitalisation, ltat arrte, chaque anne, un taux prvisionnel
dvolution des dpenses de transport rembourses sur lenveloppe de soins de
ville. . Pour 2013, ce taux tait de 3,5 %, et pour 2014 il a t fix 2,5 %.
Par ailleurs, un objectif de matrise mdicalise de certains postes de
dpenses de lONDAM est fix chaque anne, dans la loi de financement de la
scurit sociale. En 2013, lobjectif programm de 70 millions deuros
dconomies de dpenses de transport a t largement dpass, atteignant
152 millions deuros.
De plus, la matrise des dpenses de transport fait partie des dix priorits
fixes aux agences rgionales de sant (ARS), pour 2014, en matire de gestion du
risque.
2. Des dpenses htrognes

Si lon dtaille la composition de ces dpenses, on constate une forte


disparit des dpenses, la fois selon loffre de transport et selon la zone
gographique concerne.

(1) Audition de la Cour des comptes.


(2) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
(3) Loi n 2009-1646 du 24 dcembre 2009 de financement de la scurit sociale pour 2010 codifi larticle
L. 322-5-5 du code de la scurit sociale.

19

a. Une disparit de loffre


La croissance des dpenses varie fortement selon le mode de transport
utilis. Loffre a volu vers les transports les plus coteux, savoir les
ambulances et les taxis.
Le recours aux ambulances reste majoritaire et stable. Les dpenses sont
passes de 900 millions deuros en 2003 1,6 milliard deuros en 2013. En 2012,
54 % des patients ont utilis ce moyen de transport et les dpenses dambulances
reprsentent 39 % du total des dpenses de transport.
Sagissant du transport assis professionnalis (TAP), loffre de vhicule
sanitaire lger (VSL) diminue au bnfice des taxis.
En 2010, selon la Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs
salaris (CNAMTS), le nombre de trajets par VSL a baiss en passant de
18 millions en 2010 16 millions en 2013 et le nombre de patients transports a
galement diminu passant de 1,2 million en 2010 1,1 million en 2013.
linverse, le nombre de trajets en taxis a progress passant de 18,5 millions en
2010 20 millions en 2013 et le nombre de patients transports a lgrement
augment, passant de 1,3 million de patients en 2010 1,4 million en 2013.
Lors de leur audition, les reprsentants de la Cour des comptes ont indiqu
que loffre de taxis a encore progress de + 7,3 % en 2012 et de + 4,2 % en 2013,
tandis que loffre de VSL avait diminu de 2,9 % en 2012 et de 0,3 % en 2013.
En 2012, 32 % des patients ont eu recours aux VSL comparer aux 38 %
dassurs ayant utilis un taxi.
Mcaniquement, cette moindre utilisation des VSL se traduit dans les
dpenses rembourses. Les dpenses de VSL se sont stabilises depuis 2003
hauteur de 800 millions deuros, tandis que celles des taxis ont tripl, passant de
500 millions deuros en 2003 1,5 milliard deuros en 2013.
Les dpenses de taxis ont augment denviron 10 % par an entre 2009
et 2012 (1) et de 6,4 % entre novembre 2012 et novembre 2013.
En 2004, les dpenses de VSL contribuaient hauteur de 30 % du total des
dpenses de transport et nen reprsentent plus que 20 % en 2012 tandis que celles
des taxis qui reprsentaient 24 % du total des dpenses en 2004 atteignent
dsormais 37 % de ces dpenses en 2012.
Ces chiffres se retrouvent au niveau local.
Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie
de la Marne, a indiqu que, en 2013, les taxis reprsentaient 45 % des transports et
les VSL 19 % en Champagne Ardenne. Mme Ccile Alfocea, directrice de la
(1) Augmentation de 9,4 % entre 2010 et 2011 et de 9,3 % entre 2011 et 2012.

20

caisse primaire dassurance maladie du Val dOise, a confirm ces tendances pour
son dpartement. 37 % des patients sont vhiculs par des taxis et 6 % par des
VSL en 2013. En Champagne-Ardenne, le montant moyen par patient transport
en taxi sur lanne 2013 slve 787 euros soit la dpense la plus importante
contre 519 euros pour les ambulances et 473 euros pour les VSL.
M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des
Hauts-de-Seine, a reconnu que lutilisation du taxi pour viter le recours aux
ambulances avait accentu la diminution de lemploi de VSL. Les dpenses de
taxis ont progress de 130 % entre 2004 et 2013 dans son dpartement soit une
moyenne de 10 % par an tandis que les dpenses de VSL diminuaient de 13 % sur
la mme priode.
b. Une disparit gographique
Selon le territoire, loffre de transport est plus ou moins dense. Daprs les
reprsentants des transporteurs sanitaires, plus la densit de la population est
faible, plus le parc de vhicules est consquent car loffre de soins est plus
loigne.
Paralllement, la composition du parc de vhicules est loin dtre
homogne.
Selon M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, la
densit dambulances selon les dpartements varie de 1 4 et celle de taxis de 1 5.
Une des consquences de cette disparit est un taux de recours
lambulance diffrent selon les dpartements. Selon M. Thomas Fatome, directeur
de la scurit sociale au ministre des affaires sociales, le pourcentage de patients
transports une fois en ambulance se situe 53 % au niveau national mais peut
varier de 22 % dans les Hautes-Alpes 76 % dans le Val-de-Marne. M. Frdric
van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, a ajout que, dans le cadre des
trajets itratifs de patients dialyss, le taux de recours lambulance variait de 2 %
37 % selon les dpartements.
De manire plus globale, la Cour des comptes (1) relve que le nombre de
trajets en 2010 rapport la population varie de un trois, la valeur moyenne tant
de 0,54. Les dpartements des Hauts-de-Seine, de la Haute-Savoie, des Yvelines,
de Paris, de la Savoie, du Rhne et de lAin figurent parmi les plus faibles
consommateurs avec 0,32 0,36 trajet par habitant tandis que les
Alpes-Maritimes, la Creuse, les Bouches-du-Rhne et la Somme reprsentent les
plus forts consommateurs avec 0,84 0,95 trajet par habitant.

(1) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.

21

3. Des facteurs invitables de progression

Trois grands facteurs peuvent expliquer la progression des dpenses de


transport :

Ltat de sant de la population


Laugmentation du nombre de patients pris en charge au titre des
affections de longue dure (ALD) accrot mcaniquement les dpenses de
transport car les dplacements vers les lieux de soins de ces pathologies sont pris
en charge par lassurance maladie.
Cinq grandes pathologies contribuent ces dpenses : le cancer ( hauteur
de 23 %), linsuffisance rnale chronique ( hauteur de 17 %), les troubles
psychiatriques et les maladies cardio-vasculaires ( hauteur de 15 %), et enfin le
diabte. Linsuffisance rnale chronique est un poste particulirement onreux car
il reprsente des transports itratifs.
En 2013, les personnes en ALD ont reprsent 60 % des personnes
transportes et ont concentr 80 % des dpenses de transport (1). Mme Liliane
Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie de la Marne, a
confirm ces chiffres, en indiquant que dans sa rgion, en Champagne Ardennes,
ce sont 94 % des transports rembourss qui ltaient au titre dune affection de
longue dure.
Un deuxime facteur, le vieillissement de la population, explique cette
progression. En effet, 56 % des dpenses rembourses le sont des personnes
ges de plus de 60 ans. En Champagne Ardennes, en 2013, 82 % des montants
rembourss correspondaient des patients gs de 40 ans plus de 60 ans (2).

De nouvelles prises en charge


Le dveloppement de la prise en charge ambulatoire favorise en principe
la croissance des frais de dplacement, eu gard des sorties plus prcoces dans
des situations mdicales plus fragiles.
Ce constat doit nanmoins tre nuanc, car comme le rappelaient
M. Jean-Christophe Paille, directeur gnral de lARS de Champagne-Ardenne, et
Mme Martine Aoustin, directrice gnrale de lARS de Languedoc-Roussillon, le
nombre dentres et de sorties hospitalires en chirurgie ambulatoire reste
inchang. Cette dernire a soulign, par ailleurs, que si laccompagnement de la
sortie du patient tait prpar, il naurait pas revenir ltablissement de sant
pour un suivi.

(1) Les comptes de la scurit sociale, septembre 2014.


(2) 49,4 % pour les patients gs de 60 ans et plus et 32,4 % pour les patients gs de 40 ans 59 ans.

22

La rorganisation territoriale de loffre de soins et le


regroupement des plateaux techniques
Dans les dpartements ruraux, lorsque des plateaux techniques ont t
regroups, le temps de transport pour accder aux tablissements de sant a pu tre
allong et de ce fait devenir plus onreux. terme, il serait pertinent, pour
votre Rapporteur, que les schmas rgionaux dorganisation des soins des
ARS prennent en compte la variable du transport sanitaire et quun volet
transport y figure afin de mieux apprhender limpact sur les dplacements
et les dpenses de transport.
Cest dans cette perspective que lAgence nationale dappui la
performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP) a dcid de
renforcer son appui aux ARS sagissant du transport de patients, par le biais de
sessions nationales et interrgionales. Ainsi, elle travaille la mise en place dun
logiciel qui permettrait dtablir une cartographie des transports existants dans une
rgion et qui valuerait limpact sur les transports dune rorganisation de loffre
de soins.
B. UNE OFFRE PARTAGE ENTRE DE MULTIPLES ACTEURS

Sagissant des transports programms, deux catgories de transporteurs


prennent en charge les patients.
Les transporteurs sanitaires qui proposent des prestations en
ambulances (transport couch) ou en vhicules sanitaires lgers, les VSL,
(transport assis professionnalis) qui sont rgis par le code de la sant publique et
relvent du ministre des affaires sociales, de la sant et du droit des femmes.
Larticle L. 6312-1 du code de la sant publique dfinit le transport sanitaire
comme tout transport dune personne malade, blesse ou parturiente, pour des
raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription mdicale ou en cas durgence
mdicale, effectu laide de moyens de transports terrestres, ariens ou
maritimes, spcialement adapts cet effet .
Les taxis, quant eux, assurent uniquement des transports assis, dont la
rglementation figure au code des transports et dont la tarification dpend du
ministre de lintrieur.
Il convient nanmoins de mentionner lexistence des entreprises de
transport sanitaires mixtes qui disposent dun parc de vhicules comprenant aussi
bien des ambulances, que des VSL ou des taxis. Lassurance maladie estime que
40 % 50 % des entreprises de transport sanitaire possderaient galement une
flotte de taxis.
Sagissant des transports urgents pr-hospitaliers, sajoutent aux
transporteurs sanitaires mentionns ci-dessus, ceux relevant du service public de

23

lurgence, la structure mobile durgence et de ranimation pr-hospitalire


(SMUR) et les services dincendie et de secours (SDIS).
1. Les transporteurs sanitaires

Les catgories de vhicules


Larticle R. 6312-8 du code de la sant publique prvoit quatre catgories
de vhicules de transport sanitaire.
Les vhicules spcialement amnags qui comptent trois souscatgories :
les ambulances de secours et de soins durgence (ASSU) de catgorie A ;
les voitures de secours et dassistance aux victimes (VSAV) de catgorie B ;
les ambulances de catgorie C.
Les VSL de catgorie D.
Selon larticle L. 6312-2 du code de la sant publique, toute personne
effectuant un transport sanitaire (ambulance et VSL) doit tre agre par le
directeur gnral de lARS. Pour obtenir cet agrment, lentreprise de transport
sanitaire doit disposer dau moins deux vhicules dont au moins un des catgories
A ou C.
Seuls les titulaires dun agrment dun transport ambulancier peuvent par
ailleurs disposer dun agrment VSL.
Il nexiste plus de contingentement du nombre de VSL en fonction du
nombre dambulances (1).
La composition de lquipage
Lquipage doit tre constitu pour les vhicules de catgorie A, B et les
ambulances dau moins deux personnes dont lune doit disposer du diplme dtat
dambulancier ou du certificat de capacit dambulancier. La deuxime personne
peut tre auxiliaire ambulancier ou conducteur dambulance.
Pour les vhicules VSL, la prsence dune personne titulaire soit du
diplme dtat dambulancier ou du certificat de capacit dambulancier, soit de
lattestation dauxiliaire ambulancier est exige.
Depuis larrt du 26 janvier 2006 (2), la formation exige pour tre
ambulancier est plus contraignante. Au moins un des membres de lambulance
(1) Jusquau dcret du 29 aot 2012 le nombre de VSL tait limit deux par ambulance.
(2) Arrt du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de lauxiliaire ambulancier et au diplme
dambulancier.

24

doit tre titulaire dun diplme dtat dambulancier, obtenu aprs une formation
de 630 heures denseignement clinique et thorique (1). Les conducteurs de VSL
doivent avoir suivi une formation dauxiliaire ambulancier de 70 heures.
Selon larticle L. 6312-4 du code de la sant publique, dans chaque
dpartement, le directeur gnral de lARS dlivre une autorisation de mise en
service des vhicules affects aux transports sanitaires terrestres selon un plafond
fix en fonction des besoins sanitaires de la population. Ce plafond peut tre
modul de plus ou moins 10 % (2).
Ce plafond est fix en deux temps.
En premier, un indice national de besoins de transports sanitaires (nombre
de vhicules par habitant) est arrt par le ministre charg de la sant selon un
classement des communes par tranches (3).
pour les communes de 10 000 habitants et plus, un vhicule pour chaque
tranche de 5 000 habitants par dpartement ;
pour les communes de moins de 10 000 habitants, un vhicule pour
chaque tranche de 2 000 habitants par dpartement.
Ensuite, dans chaque dpartement, le directeur gnral de lARS fixe le
nombre thorique de vhicules affects aux transports sanitaires en appliquant la
population du dpartement lindice national prcit.
La minoration ou majoration de ce nombre thorique prend en compte :
les caractristiques dmographiques, gographiques ou dquipement
sanitaire du dpartement ;
la frquentation saisonnire ;
la situation locale de la concurrence dans le secteur ;
le taux dutilisation des vhicules. Ce taux correspond au temps de
disponibilit des vhicules utiliss par rapport au temps de disponibilit total.
Cette nouvelle disposition a pour but dadapter le quota dpartemental du nombre
thorique de vhicules au besoin rel de transports sanitaires.
LARS procde une visite systmatique pour chaque nouveau vhicule
mis en service. Les inspections sont variables selon les rgions. En
Champagne-Ardenne, il est prvu une inspection tous les trois ans par entreprise
ou gestionnaire.
(1) Auparavant tait exig un certificat de capacit dambulancier obtenu aprs 335 heures de formation.
(2) Article R. 6312-30 du code de la sant publique.
(3) Arrt du 5 octobre 1995 relatif lautorisation de mise en service des vhicules affects aux transports
sanitaires terrestres.

25

Afin que leurs patients soient pris en charge par lassurance maladie, les
transporteurs doivent avoir adhr la convention nationale tablie entre
lassurance maladie et les organisations professionnelles les plus reprsentatives
de transporteurs sanitaires (1). Cette convention fixe les tarifs qui comprennent un
forfait de prise en charge et un tarif kilomtrique. Le forfait est identique pour le
lieu de prise en charge pour les ambulances mais varie selon le dpartement pour
les VSL.
La structure conomique de la profession fait apparatre un secteur trs
atomis, compos majoritairement de trs petites entreprises.
Selon M. Thierry Schifano, prsident de la Fdration nationale des
transporteurs sanitaires (FNTS), seulement 4 % des entreprises comprennent plus
de 50 salaris. Elles emploient en moyenne une dizaine de salaris. Le secteur na
pas encore trouv les moyens de se restructurer par crainte du dpassement des
seuils sociaux, ce qui se traduit par son atomisation : on est ainsi pass de
4 660 entreprises en 2006 5 560 entreprises en 2012. Les effectifs ont galement
progress, passant de 49 553 salaris 54 304 personnes en 2012 (2).
2. Les taxis

Les entreprises de taxis doivent disposer dune autorisation de


stationnement dlivre par le maire, aprs avis consultatif dune commission
dpartementale ou communale (3). Le maire fixe le nombre de taxis admis tre
exploits dans sa commune, attribue les autorisations de stationnement sur la voie
publique dans lattente de la clientle et dlimite les zones de prise en charge (4).
Larticle L. 5211-9-2 du code gnral des collectivits territoriales a
transfr cette prrogative au prsident de ltablissement public de coopration
intercommunale lorsque ce dernier est comptent en matire de voirie (5).
Dans Paris et sa petite couronne, la gestion est assure par le prfet de
police de Paris dans le cadre communal.
Dans les zones aroportuaires, les autorisations relvent de ltat.
Selon larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale, les entreprises de
taxi doivent tre conventionnes avec un organisme local dassurance maladie
pour permettre leurs clients dtre rembourss par lassurance maladie.

(1) Article L. 322-5-2 du code de la scurit sociale.


(2) tude ralise par le cabinet Xerfi pour le compte de la FNTS, Le secteur du transport sanitaire, juin 2014.
(3) La commission dpartementale est comptente pour les communes de moins de 20 000 habitants. Dans les
communes comptant 20 000 habitants et plus, ces comptences sont attribues une commission
communale.
(4) Article 9 du dcret n 95-935 du 17 aot 1995 portant application de la loi n 95-66 du 20 janvier 1995
relative laccs lactivit de conducteur et la profession dexploitant de taxi.
(5) compter du 1er janvier 2015.

26

Les conditions fixes dans la convention type destination des entreprises


de taxis et des organismes locaux dassurance maladie sont limites :
le vhicule doit avoir t exploit de faon effective et continue en taxi
depuis plus de deux ans ;
le chauffeur doit fournir des pices justificatives lies aux conditions
administratives requises pour exercer la profession ;
le chauffeur doit attester de labsence de condamnation pour fraude dans
les trois ans qui prcdent la demande.
La convention, conclue pour une dure de cinq ans au plus, dtermine
les tarifs de responsabilit qui ne peuvent excder les tarifs des courses de taxis
rsultant de la rglementation des prix applicable ce secteur et fixe les
conditions dans lesquelles lassur peut tre dispens de lavance de frais. .
La tarification repose sur un forfait de prise en charge auquel sajoutent
des tarifs kilomtriques. Les temps dimmobilisation du vhicule, le temps
dapproche ainsi que des retours vide peuvent tre facturs.
LInstitut national de la statistique et des tudes conomiques (INSEE)
recense 32 000 entreprises de taxi dont 80 % sont exploites par des artisans et
6 % par des socits.
La mission de concertation taxis-VTC (1) estime que le transport de
malades assis reprsente 70 % 90 % de lactivit des taxis en zone rurale et 10 %
40 % des autres zones, lexception des grandes mtropoles.
En zone rurale, les reprsentants des chauffeurs de taxis auditionns ont
confirm que 90 % 95 % de leur activit taient consacrs au transport de
patients, qui rapporterait entre 30 000 et 40 000 euros par an.
Selon ces reprsentants des chauffeurs de taxis, leur offre est
complmentaire aux entreprises de transport sanitaire dans les zones rurales. En
effet, M. Grard Gabet, prsident de la Fdration franaise des taxis de province
(FFTP), a relev que les entreprises de transport sanitaires privilgiaient une
implantation au plus prs des centres de soins afin de rentabiliser leurs activits de
TAP et dlaissaient les zones recules.
3. Lorganisation spcifique des transports urgents pr-hospitaliers

a. Le service mobile durgence et de ranimation


Le service mobile durgence et de ranimation (SMUR) prend en charge
un patient qui requiert une prise en charge mdicale urgente et le transporte vers
(1) M. Thomas Thvenoud, Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la
France, avril 2014.

27

un tablissement de sant et assure le transfert du patient vers un autre


tablissement, lorsque ce dernier ncessite une prise en charge mdicale durant le
trajet (1). Cette unit est base lhpital.
Elle dispose de vhicules de catgorie A dont lquipage comprend au
moins un mdecin urgentiste, un infirmier et un conducteur titulaire du diplme
dtat dambulancier (2).
b. Les services dincendie et de secours
En vertu de larticle L.1424-2 du code gnral des collectivits
territoriales, les services dincendie et de secours mettent en uvre les secours
durgence aux personnes victimes daccidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi
que leur vacuation. Leur spcificit rside donc dans ce cumul entre une
vacuation vers un centre hospitalier et une assistance mdicale et sanitaire.
Nanmoins, comme la rappel le docteur Patrick Hertgen, vice-prsident
charg du secours durgence aux personnes et du service de sant et de secours
mdical de la Fdration nationale des sapeurs-pompiers de France, les
transports sanitaires ne sont pas au cur de la mission des sapeurs-pompiers dont
la vocation premire est le secours aux personnes. .
Au sein de ces services, le service de sant et de secours mdical assure le
soutien sanitaire et concourt aux transports sanitaires dans le cadre de laide
mdicale urgente.
Ils disposent de vhicules de catgorie B dont lquipage comprend trois
sapeurs-pompiers secouristes.
c. La garde ambulancire
Les transporteurs sanitaires privs peuvent galement intervenir dans le
cadre de lurgence pr-hospitalire, dfinie comme toute demande dintervention
non programme ncessitant une rponse rapide et adapte ltat du patient (3).
Selon larticle R. 6312-11 du code de la sant publique, lagrment dlivr
aux transporteurs sanitaires ouvre droit titre principal la participation laide
mdicale urgente. Le rfrentiel du 9 avril 2009 dorganisation de la rponse
ambulancire lurgence pr-hospitalire conforte cette mission : les
ambulanciers, professionnels de sant, ont vocation tre missionns par la
rgulation du SAMU-Centre 15 pour participer la prise en charge des urgences
vitales, dans lintrt du patient .

(1) Article R. 6123-15 du code de la sant publique.


(2) Article D. 6124-13 du code de la sant publique.
(3) Rfrentiel commun du 9 avril 2009 du ministre de la sant et des sports portant sur lorganisation de la
rponse ambulancire lurgence pr-hospitalire.

28

Chaque dpartement est divis en secteurs de garde par le directeur de


lagence rgionale de sant en tenant compte de plusieurs facteurs :
les dlais dintervention ;
le nombre dhabitants ;
les contraintes gographiques ;
la localisation des tablissements de sant ;
les territoires de permanence des soins.
Le directeur tablit un tableau de garde pour lanne, aprs avis de
lassociation dpartementale des transports sanitaires urgents et du comit de
laide mdicale urgente des transports sanitaires. Ce tableau est rvisable
trimestriellement.
Entre 20 heures et 8 heures du matin tous les jours et entre 8 heures et
20 heures les week-ends et jours fris, une garde ambulancire est organise dans
chaque dpartement (1). Les entreprises qui participent la garde doivent rserver
au moins un vhicule de catgorie A ou C avec un quipage compos dau moins
deux personnes dont lune est titulaire du diplme dtat dambulancier (2).

(1) Article R. 6312- 18 du code de la sant publique.


(2) Article R. 6312-23 du mme code.

TRANSPORTS TERRESTRES DE PATIENTS


Ambulance de
secours et de soins
durgence (ASSU)

Voiture de secours
aux asphyxis et
victimes (VSAV)

Ambulance

Vhicule sanitaire
lger (VSL)

Taxi

Transport en
commun / vhicule
individuel

Catgorie de vhicule affect


au transport sanitaire

OUI
Catgorie A

OUI
Catgorie B

OUI
Catgorie C

OUI
Catgorie D

NON

NON

Personnel

2 personnes dont au
moins une titulaire du
diplme dtat
dambulancier

2 personnes dont au
moins une titulaire du
diplme dtat
dambulancier ou
sapeur-pompier

2 personnes dont au
moins une titulaire du
diplme dtat
dambulancier

1 personne titulaire du
diplme dtat
dambulancier ou
dauxiliaire
ambulancier

Prise en charge

Assurance maladie sur


enveloppe dpenses
Assurance maladie sur hospitalires en cas
dintervention du
enveloppe dpenses
Assurance maladie sur Assurance maladie sur Assurance maladie sur Assurance maladie sur
SDIS si carence
hospitalires dans le
enveloppe soins de
enveloppe soins de
enveloppe soins de
enveloppe soins de
ambulancire
cadre de la
ville
ville
ville
ville
Collectivits
permanence des soins
territoriales en cas
en tablissement de
dintervention du
sant
SDIS lors dun
prompt secours

29

Moyens de transport

30

C. UNE PRISE EN CHARGE SOUS CONDITIONS

La prise en charge des dpenses de transport du patient est loin dtre


automatique. Il convient, en premier lieu, de distinguer les transports programms,
de ceux de lurgence pr-hospitalire, qui relvent de rglementations et de prises
en charge diffrentes.
1. Les transports programms

a. Une prise en charge sous conditions


Larticle L. 321-1 du code de la scurit sociale pose le principe de la
couverture par lassurance maladie des frais de transport de lassur ou des ayants
droit dans des conditions et limites tenant compte de ltat du malade et du cot du
transport.
Cette couverture est soumise deux conditions :
1) soit le dplacement est li une obligation de recevoir des soins ou de
subir des examens appropris ltat de sant de lassur.
Larticle R. 322-10 du mme code liste les situations relevant de cette
obligation :
une hospitalisation (entre et/ou sortie de lhpital), quelle que soit sa
dure (complte, partielle, ou ambulatoire) ;
des traitements ou examens prescrits des malades souffrant dune
affection de longue dure (ALD) ;
un transport en ambulance justifi par ltat du malade ;
une prise en charge dans un lieu distant de plus de 150 km ;
des transports en srie lis au moins quatre traitements sur deux mois
vers un lieu distant de plus de 50 km.
2) soit le dplacement de lassur est li un contrle en application de la
lgislation de la scurit sociale, comme notamment la fourniture dappareillage
ou la convocation un contrle mdical.
Cette couverture est encadre :
larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale prcise que cette
couverture seffectue sur la base du trajet et du mode de transport les moins
onreux compatibles avec ltat du bnficiaire . Lapprciation du mode de
transport relve du prescripteur.

31

les diffrents modes de transport susceptibles dtre pris en charge sont


dfinis larticle R. 322-10-1 du mme code :
lambulance ;
le transport assis professionnalis qui comprend les vhicules sanitaires
lgers (VSL) et les taxis ;
lavion ou le bateau de ligne rgulire ;
les moyens de transports individuels, les transports en commun
terrestres.
Face laugmentation continue des dpenses, lassurance maladie a tabli
en 2006 (1) un rfrentiel de prescription venant prciser lutilisation de ces
diffrents moyens de transport et compltant larticle L. 322-5 prcit. Prvu
larticle R. 322-10-1 du code de la scurit sociale, ce rfrentiel prcise les
situations dans lesquelles ltat du malade justifie la prescription des modes de
transport en fonction de limportance des dficiences et incapacits et de leurs
incidences. .
1) Un transport par ambulance peut tre prescrit seulement lorsque
lassur ou layant droit prsente au moins :
une dficience ou des incapacits ncessitant un transport en position
obligatoirement allonge ou demi-assise,
un transport avec surveillance par une personne qualifie ou ncessitant
ladministration doxygne,
un transport avec brancardage ou portage,
un transport devant tre ralis dans des conditions dasepsie.
2) Un transport assis professionnalis peut-tre prescrit seulement lorsque
le patient prsente au moins :
une dficience ou incapacit physique invalidante ncessitant une aide
au dplacement technique ou humaine mais ne ncessitant ni brancardage ni
portage ;
une dficience ou incapacit intellectuelle ou psychique ncessitant
laide dune tierce personne pour la transmission des informations ncessaires
lquipe soignante en labsence dun accompagnant ;
une dficience ncessitant le respect rigoureux des rgles dhygine ;

(1) Arrt du 23 dcembre 2006 fixant le rfrentiel de prescription des transports prvu larticle
R. 322-10-1 du code de la scurit sociale.

32

une dficience ncessitant la prvention du risque infectieux par la


dsinfection rigoureuse du vhicule.
b. Un remboursement encadr
Lassur ou layant droit doit prsenter une prescription mdicale de
transport qui indique le motif et le mode de transport retenu ainsi quune facture
dlivre par le transporteur ou un justificatif de transport (1).
Les praticiens hospitaliers dlivrent plus de la moiti de ces prescriptions ;
en 2012, ils ont t lorigine de 63 % des dpenses de transport prises en charge
sur les soins de ville, soit environ 2 milliards deuros. 51 % de ces prescriptions
proviennent dtablissements de sant publics pour 1,9 milliard deuros et 12 %
sont issues des tablissements privs pour 435,5 millions deuros.
Une entente pralable est ncessaire dans plusieurs cas (2) :
une prise en charge dans un lieu distant de plus de 150 km ;
les transports en srie (3) ;
les transports maritimes et ariens.
Le remboursement des frais de transport lis une hospitalisation
seffectue sur la base de la distance parcourue pour les trajets de moins de
15 km (4).
Le remboursement des frais de transport lis soit des traitements ou
examens prescrits des malades souffrant dune affection relevant de lALD, soit
une prise en charge dans un lieu distant de plus de 150 km ou des transports en
srie est calcul sur la base de la distance sparant le point de prise en charge du
malade de la structure de soins prescrite approprie la plus proche (5).
De manire gnrale, les frais de transport en taxi conventionn, en VSL
ou en ambulance sont rembourss 65 % sur la base des tarifs conventionnels (6).
Le remboursement 100 % intervient notamment pour :
les transports lis aux traitements ou examens pour les patients reconnus
atteints dune affection de longue dure et prsentant une des incapacits ou
dficiences dfinies par le rfrentiel de prescription des transports. Cette dernire

(1) Article R. 322-10-2 du code de la scurit sociale.


(2) Article R. 322-10-4 du mme code.
(3) Prescription dau moins quatre transports au titre dun mme traitement au cours dune priode de deux mois.
(4) Article R. 322-10-3 du code prcit.
(5) Article R. 322-10-5 du mme code.
(6) Article R. 322-1 du code de la scurit sociale.

33

condition de prise en charge lie ltat de sant a t complte par le dcret du


10 mars 2011 (1) ;
les transports lis aux traitements ou examens en rapport avec un
accident du travail ou une maladie professionnelle ;
les transports des personnes relevant du rgime dassurance maladie
dAlsace-Moselle ;
les transports des personnes titulaires dune pension dinvalidit, dune
pension militaire, dune pension vieillesse substitue une pension dinvalidit,
dune pension de veuf ou de veuve invalide, dune rente pour un accident du
travail ou une maladie professionnelle avec un taux dincapacit suprieur
66,66 % ;
les transports des personnes bnficiaires de la CMU complmentaire ou
de laide mdicale de ltat et des soins urgents.
Une franchise mdicale sapplique aux transports en ambulance, en taxi
conventionn et en VSL (2). Son montant est de deux euros par trajet, avec un
plafond journalier fix quatre euros par jour et par transporteur pour un mme
patient, et un plafond annuel fix cinquante euros.
2. Les transports urgents pr-hospitaliers

a. Un pilotage unique
La rponse lurgence pr-hospitalire non programme repose sur la
qualit de la prise en charge, la proximit et la rapidit daccs. Cest pourquoi, le
pilotage est assur par un acteur unique, le SAMU (service daide mdicale
urgente) Centre 15.
Selon larticle R. 6311-1 du code de la sant publique, le SAMU a pour
mission de rpondre par des moyens exclusivement mdicaux aux situations
durgence. Le mdecin rgulateur est charg dvaluer la gravit de la situation
et de mobiliser lensemble des ressources disponibles.
ce titre, il organise, le cas chant, le transport dans un tablissement
public ou priv en faisant appel un service public ou une entreprise prive de
transports sanitaire .
Ainsi, le centre de rception et de rgulation des appels aura recours soit
un vhicule de la structure mobile de ranimation pr-hospitalire (SMUR) soit
un vhicule des services dincendie et de secours (SDIS), soit une ambulance
relevant dune entreprise prive de transport sanitaire.
(1) Dcret n 2011-258 du 10 mars 2011 portant modification des conditions de prise en charge des frais de
transport pour les malades reconnus atteints dune affection de longue dure.
(2) Article L. 322-2 du code de la scurit sociale.

34

Mme si le SAMU exerce des missions de soins tandis que les SDIS
exercent des activits de secours, le docteur Franois Braun, prsident du
SAMU-Urgences de France, a soulign lexemplarit de la coopration entre ces
deux services publics qui travaillent troitement en commun.
b. Un financement diffrent selon les intervenants et la nature des
missions
La prise en charge des transports urgents est diffrencie selon les
intervenants et selon le type de missions effectues.
Sagissant des sapeurs-pompiers, des conventions sont conclues entre le
SAMU et les services dincendies et de secours afin de fixer les conditions de
prise en charge financire de leurs interventions par ltablissement de sant sige
du SAMU lorsquelles ont eu lieu la demande du Centre 15 en cas de carence
ambulancire (1).
Ces conventions peuvent choisir entre deux modalits :
le montant de lindemnisation est fix de manire forfaitaire en dbut
danne, notamment sur la base du nombre dinterventions constates lanne
prcdente ;
le montant de lindemnisation correspond un tarif national fix chaque
anne et applicable chaque intervention.
Si lintervention du SDIS a eu lieu dans le cadre de ses missions de service
public de lurgence (2) et de prompt secours dfini comme une action de
secouristes agissant en quipe et visant prendre en charge sans dlai les
dtresses vitales ou pratiquer sans dlai des gestes de secourisme , elle est la
charge des collectivits territoriales .
Sagissant des transporteurs privs, la tarification est compose dun
forfait et dune indemnit de garde de 346 euros, par priode de 12 heures. Un
abattement de 60 % est pratiqu sur le tarif conventionnel (3).

(1) Arrt du 30 novembre 2006 modifi fixant les modalits dtablissement de la convention entre les SDIS et
les tablissements de sant siges des SAMU mentionns larticle L. 1424-42 du CGCT.
(2) Article L. 1424-2 du code gnral des collectivits territoriales dfinissant une des missions des SDIS
comme le secours durgence aux personnes victimes daccidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que
leur vacuation.
(3) Avenant n 3 la convention nationale des transporteurs sanitaires privs relatif la garde ambulancire
paru au Journal officiel du 27 mai 2005.

35

II. UN SECTEUR QUI CONNAT DIMPORTANTES DRIVES

Profitant dun pilotage clat, loffre de transport a dpass les plafonds


autoriss au profit des modes les plus onreux. Par ailleurs, les lacunes du contrle
de lassurance maladie ont accentu la progression des dpenses.
A. UN PILOTAGE CLAT

De nombreux acteurs pilotent la question des transports de patients : au


niveau ministriel, le ministre des affaires sociales, de la sant et du droit des
femmes et celui de lintrieur et au niveau territorial, les agences rgionales de
sant (ARS) et les caisses primaires locales dassurance maladie.
1. Un pilotage ministriel partag

Deux ministres, celui des affaires sociales, de la sant et du droit des


femmes ayant en charge les transports sanitaires et celui de lintrieur grant le
parc de taxis, pilotent le transport de patients.
De plus, au sein du ministre affaires sociales, de la sant et du droit des
femmes, deux directions traitent de la question du transport des patients : la
direction de la scurit sociale (DSS) et la direction de lorganisation des soins
(DGOS).
La DSS labore la rglementation relative aux transporteurs sanitaires et
les conditions de prise en charge.
Le transport tant un maillon dans le parcours de soins, ce titre, la DGOS
est comptente pour rglementer lactivit de transport (agrment des entreprises
ou autorisation de mise en service des vhicules) et pour superviser lorganisation
territoriale des transports, notamment les transports urgents. Elle joue galement
un rle dinterface avec les ARS.
Comme la relev M. Didier Eyssartier, cette particularit complique le
pilotage de ce dossier. Dans dautres domaines, tels que celui du travail ou de
lemploi, une seule direction est comptente au niveau ministriel et identifie
comme linterlocuteur par les acteurs.
Ce double pilotage ministriel empche une harmonisation des politiques
tarifaires et de la structure de loffre.
En effet, sagissant du TAP, le tarif des VSL est fix par le ministre des
affaires sociales, de la sant et du droit des femmes tandis que le tarif des taxis est
fix par un arrt du ministre de lconomie et des finances, en concertation avec
le ministre de lintrieur et dclin localement par des arrts prfectoraux. Ce
dernier point entrane, de plus, des variations tarifaires selon les dpartements. La

36

tarification des taxis chappe donc la rgulation de la CNAMTS, les caisses


primaires ne pouvant que ngocier des rductions avec les reprsentants locaux
des chauffeurs de taxi lors de la conclusion de conventions locales.
Cette diffrence de tarification dans le TAP sest effectue au dtriment du
VSL.
Quant loffre, les autorisations de stationnement des taxis sont dlivres
soit par ltat ou les maires, sans tenir compte des principes fixs dans le code de
la sant publique rgissant les plafonds de vhicules fixs selon les besoins
sanitaires de la population. A contrario, les autorisations de mise en service des
VSL par le directeur gnral de lARS ne prennent pas en considration le parc de
taxis disponible, si bien que sa dcision est fonde sur une partie seulement de
loffre.
2. Une double tutelle territoriale

Les agences rgionales de sant et les caisses primaires locales


dassurance maladie interviennent dans lorganisation des transports sanitaires, sur
deux plans diffrents.
Lagence rgionale de sant accorde les agrments aux entreprises de
transport sanitaire (1) et les autorisations de mise en service de leurs vhicules (2).
La caisse primaire dassurance maladie, quant elle, est en charge du
conventionnement avec les entreprises de transports sanitaires (3).
La coordination entre ces deux procdures est insuffisante.
Comme le relve la Cour des comptes (4), si un retrait dagrment entrane
automatiquement un dconventionnement, linverse ne sapplique pas. Les
consquences de cette sanction peuvent alors tre contournes. En outre, de
nombreuses entreprises de transport sanitaires, constitues en SARL sur plusieurs
dpartements, peuvent mutualiser leurs moyens pour continuer exercer (5).
M. Mathieu Frelaut, directeur adjoint de la caisse primaire dassurance
maladie de la Marne, a cit un exemple particulirement difiant, dans le ressort
de sa caisse, dun transporteur dconventionn, dont le retrait dagrment est
intervenu dix annes aprs.
Ce point est accentu par labsence de participation des caisses primaires
dassurance maladie au sous-comit des transports sanitaires. Institu par larticle
(1) Article L. 6312-2 du code de la sant publique.
(2) Article L. 6312-4 du code de la sant publique.
(3) Article L. 322-5 du code de la scurit sociale.
(4) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
(5) Audition de M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des Hauts-de-Seine.

37

R. 6313-5 du code de la sant publique, cette structure coprside par le directeur


gnral de lARS et le prfet est compose de reprsentants de transporteurs
sanitaires, des sapeurs-pompiers, de directeurs dtablissements de sant et de
mdecins. Ce sous-comit donne son avis avant tout retrait dagrment et peut tre
saisi par lun de ses coprsidents de tout problme relatif aux transports
sanitaires (1).
B. UNE GESTION DE LOFFRE ET DE LA DEMANDE NON MATRISE

Bien que la cration dune entreprise de transport sanitaire et la dlivrance


dune autorisation de stationnement dun taxi soient encadres et que toute mise
en service dun vhicule sanitaire de type ambulance ou VSL doive faire lobjet
dune autorisation du directeur gnral de lARS comptente en fonction des
besoins sanitaires de la population, les plafonds de vhicules de transport de
patients ont t dpasss et contourns : force est de constater que a posteriori
loffre a induit la demande.
Le nombre moyen de vhicules, en 2013, pour 100 000 habitants en
France est de 23,3 pour les ambulances, de 27,8 pour les VSL et de 63,3 pour les
taxis.
En 2013, on dnombrait 13 979 ambulances, en lgre diminution par
rapport 2012 ( 0,1 %), tout comme les 14 027 VSL ( 0,4 %). En revanche, le
parc de taxis continue son impressionnante progression : il est ainsi pass de
31 400 vhicules conventionns en 2009 37 100 en 2013 et a connu une
augmentation de 2,7 % cette dernire anne par rapport 2012.
1. Des stratgies doptimisation par les transporteurs

a. Une demande influence par loffre


La Cour des comptes en fait le constat : plus le parc de vhicules est
dense, plus le nombre de prescriptions est important.
Comme la rappel M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au
ministre des affaires sociales, le parc de vhicules sanitaires se situe au-del des
normes fixes en fonction des besoins sanitaires de la population (2).
La Cour des comptes (3), de son ct, relve que le plafond des transports
sanitaires nest pas respect pour plus des deux tiers des dpartements. Dans
certains dpartements, les taux de dpassement des quipements en transport
sanitaire (ambulances et VSL) autoriss par la rglementation sont
particulirement importants. Elle cite les dpartements de la Somme (dpassement
(1) Article R. 6313-6 du code de la sant publique.
(2) Article L. 6312-4 du code de la sant publique.
(3) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.

38

de 123 %), de la Runion (100 %), de lAisne (65 %) et de la Seine-Saint-Denis


(54 %).
Lors de son audition, M. Franois Maury, directeur gnral de lARS de
Poitou-Charentes, a galement soulign que sa rgion avait dpass le plafond
autoris des transports sanitaires.
Par ailleurs, on assiste une explosion du parc de taxis en milieu rural.
Dans les petites communes, les maires ont dlivr gnreusement des autorisations
de stationnement et le conventionnement avec lassurance maladie tant quasiautomatique, un effet daubaine sest cr. Ces artisans taxis ralisent de 80 %
90 % de leur activit avec le transport de patients.
b. Un contournement des plafonds entre les catgories de vhicules
Paralllement au dpassement des plafonds, les entreprises de transport
sanitaire ont dvelopp des stratgies doptimisation. Ainsi, elles ont favoris les
moyens de transport qui leur taient les plus rentables, savoir lambulance et le
taxi. Le parc dambulances a t toff au dtriment des VSL, profitant du fait que
la transformation dun VSL en ambulance ntait pas soumise autorisation.
titre dexemple, dans le Val dOise, sur 68 socits, 28 seulement sont dotes de
VSL, dont 15 ne disposent que dun seul vhicule.
Pour assurer le TAP, nombre dentreprises de transport sanitaire ont
contourn le plafond du parc de VSL en se dotant de vhicules taxis dans leur
flotte et privilgient ce mode de transport. La Cour des comptes (1) a relev
quainsi les entreprises de transport sanitaires optimisaient leur facturation. En
effet, le montant moyen dun trajet en taxi est de 48 euros alors quil nest que de
31 euros pour un dplacement en VSL (2).
Lors de son audition, M. Bernard Pelletier, prsident de la Fdration
nationale des ambulanciers privs (FNAP), a confirm que lors dun changement
de direction, si lentreprise se voyait refuser lagrment au motif quelle avait dj
atteint son plafond de VSL, elle se tournait vers lobtention dautorisations de
stationnement de taxis.
Les reprsentants des transporteurs sanitaires nont pu donner de chiffres
prcis mais ont estim que 40 % 50 % des entreprises du secteur possdaient un
parc de taxis.
Par ailleurs, le contingentement de loffre a entran le dveloppement
dun commerce lucratif entre les entreprises du secteur qui peuvent transfrer leurs
autorisations de mises en service de leurs vhicules sanitaires, ce qui donnerait
lieu des transactions consquentes, pouvant aller jusqu 250 000 euros.
(1) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
(2) Chiffres de 2010.

39

c. De nouvelles rgles plus restrictives


Afin de limiter cette progression du parc de vhicules affects au transport
de patient et dassurer une meilleure adquation aux besoins de la population, le
ministre des affaires sociales, de la sant et du droit des femmes a choisi de
rorienter loffre de TAP vers les VSL et de mieux encadrer les mises en services
de nouveaux vhicules de transport sanitaire.
Afin de rquilibrer loffre en faveur des VSL et de mieux respecter les
plafonds dpartementaux de nombre thorique de vhicules, en aot 2012, un
dcret (1) a modifi les conditions dagrment et dautorisation de mise en service
des vhicules de transports sanitaires.
En premier lieu, ce dcret a supprim le contingentement du nombre de
VSL par ambulance dtenu par une entreprise (2). Auparavant, une entreprise
agre tait tenue de respecter un plafond de deux VSL par ambulance ;
dornavant, elle pourra disposer par exemple de quatre VSL et dune ambulance.
En deuxime lieu, le quota dpartemental de vhicules sanitaires a t
modul. Un critre supplmentaire, le taux dutilisation des vhicules de transport
sanitaires qui correspond au temps de disponibilit des vhicules sanitaires utiliss
pour transporter des patients par rapport au temps de disponibilit total, complte
les conditions pour minorer ou majorer le nombre thorique par dpartement de
vhicules sanitaires.
En troisime lieu, les autorisations de mises en service de vhicules
sanitaires dlivres aprs le 1er septembre 2012 doivent tre accordes en fonction
de priorits dattribution dfinies par le directeur gnral de lARS aprs avis du
sous-comit des transports sanitaires. Ces priorits comprennent notamment la
catgorie du vhicule, le lieu dimplantation et la situation locale de la
concurrence. Ainsi le directeur gnral pourra refuser une demande dautorisation
de mise en service dun vhicule sanitaire, mme si le plafond des autorisations
nest pas dpass, si elle ne correspond pas aux priorits dfinies (3).
Enfin, le contournement du plafonnement des VSL et des ambulances, par
lintermdiaire de la procdure du transfert dautorisation de mise en service, a t
rendu plus difficile. En plus des deux motifs existants, la satisfaction des besoins
sanitaires de la population et la situation locale de la concurrence, le dcret prvoit
deux nouveaux motifs de refus : le respect du nombre thorique de vhicules
affects aux transports sanitaires mentionn larticle R. 6312-30 du code de la
sant publique et la matrise des dpenses de transports de patients. Le motif
financier peut donc tre invoqu par lARS pour refuser un transfert
dautorisation.
(1) Dcret n 2012-1007 du 29 aot 2012 relatif lagrment ncessaire au transport sanitaire terrestre et
lautorisation de mise en service de vhicules de transports sanitaires.
(2) Article R. 6312-14 du code de la sant publique.
(3) Article R. 6312-35 du code de la sant publique.

40

M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au ministre des


affaires sociales, na pu donner une premire valuation de la mise en uvre de ce
dcret.
M. Christophe Paille, directeur gnral de lARS de Champagne-Ardenne,
a indiqu quil naccordait plus de nouveaux agrments et utilise dsormais deux
critres pour accorder de nouvelles autorisations de mises en service de vhicules :
lvolution des besoins sanitaires de la population et les caractristiques de la
concurrence sur la zone gographique.
Dans ce mme esprit, lassurance maladie incite la conclusion de contrat
damlioration de la qualit et de la coordination des soins (CAQCS) (1) entre le
transporteur sanitaire priv conventionn et lARS de sa rgion. Ce dernier prvoit
le versement dune contrepartie financire si les engagements assigns au
transporteur ont t tenus et les objectifs fixs atteints.
Les engagements sont les suivants :
ne pas diminuer le nombre de VSL dont le transporteur dispose ;
enregistrer son personnel et ses vhicules sur le rpertoire national des
transporteurs auprs de sa caisse primaire ;
atteindre un taux minimal de factures en ligne.
Les objectifs atteindre consistent :
mettre disposition des assurs des VSL, en atteignant un montant
annuel de dpenses remboursables par VSL suprieur une valeur prcise ;
assurer le transport partag.
Au bout dune anne civile, lARS ralise un bilan du contrat sur la base
des donnes fournies par la caisse primaire. Si les engagements et objectifs ont t
respects, lARS demande la caisse de verser au transporteur une contrepartie
financire.
2. Une offre de transport assis dsquilibre

Loffre de transport dans le cadre du transport assis professionnalis


repose sur un rgime ingalitaire. En effet, dimportantes diffrences, que ce soit
en termes de rglementation ou de tarification, existent entre les vhicules
sanitaires, savoir les VSL, et les taxis, tous deux chargs dassurer le transport
assis de patients.

(1) Dcision du 27 mars 2012 UNCAM-DSS fixant un contrat type pour lamlioration de la qualit et de la
coordination des soins portant sur le transport sanitaire.

41

Tout dabord, la rgulation de loffre est soumise deux logiques


diffrentes.
Les entreprises de transport sanitaire sont agres en fonction des besoins
sanitaires de la population tandis que la dlivrance de lautorisation de
stationnement aux entreprises de taxi (1) nest pas lie leur activit de transport
de patients.
De plus, sagissant des entreprises de transport sanitaire, la mise en service
de leurs VSL est soumise au respect dun plafond (2).
Ensuite, les exigences de formation sont diffrentes. La convention type
de 2008 (3) conclue entre lassurance maladie et les entreprises de taxis nimpose
que la prsence dune trousse de secours, le respect rigoureux de rgles dhygine
et une aide au dplacement et linstallation du patient dans le vhicule, alors que
les entreprises de transports sanitaires doivent respecter des conditions de
formation de leurs personnels et dquipement beaucoup plus rigoureuses,
mentionnes ci-dessus.
Quant au systme de tarification, il nest pas homogne. Les principes de
base sont similaires, reposant sur un forfait de prise en charge et un tarif kilomtrique
major la nuit et le week-end. Nanmoins la part du forfait dans le prix est plus
importante pour le VSL et les taxis peuvent facturer les temps dimmobilisation du
vhicule ainsi que des retours vide, difficilement contrlables.
De plus, la tarification des VSL est fixe par une convention nationale
tandis que, pour les taxis, la rglementation tarifaire suit des conventions conclues
dans chaque dpartement.

(1) Article 9 du dcret n 95-935 du 17 aot 1995 portant application de la loi n 95-66 du 20 janvier 1995
relative laccs lactivit de conducteur et la profession dexploitant de taxi.
(2) Article L. 6312-4 du code de la sant publique.
(3) Dcision du 8 septembre 2008 relative ltablissement dune convention type destination des entreprises
de taxi et des organismes locaux dassurance maladie.

42
TRANSPORT ASSIS PROFESSIONNALIS (TAP)
VSL

Taxi conventionn

Agrment

accord par le directeur gnral de


lARS

non

Mise en service des vhicules

autorisation de stationnement
autorisation donne par le directeur dlivr par le maire de la commune
gnral de lARS
aprs avis de la commission
dpartementale

Limitation du nombre de
vhicules

nombre thorique de vhicules fix


par dpartement en fonction des
besoins sanitaires de la population

Utilisation du vhicule comme taxi


de faon continue depuis au moins
deux ans

Formation

tre titulaire du diplme


dauxiliaire ambulancier
disposer de lattestation de
formation aux gestes et soins
durgences de niveau 2 (AFGSU2)

tre titulaire du certificat de


capacit professionnelle de
conducteur de taxi
disposer de la formation
prvention et secours civiques de
niveau 1 (PSC1)

Tarification

forfait de prise en charge


tarif au km (avec majoration la
nuit et le week-end)

forfait de prise en charge


tarif au km (avec majoration la nuit
et le week-end)
facturation du temps
dimmobilisation du vhicule et du
retour vide

Transport partag

oui

non

Tiers payant

oui

oui mais ne prennent pas la carte


Vitale

Utilisation des couloirs de bus

non

oui

Ces diffrences, expliquent la diminution de lactivit des VSL dans le


transport assis professionnalis, devenu moins rentable, au profit des taxis. La
mission de concertation taxis-VTC indique dans son rapport (1) que les taxis
assurent dsormais 55 % du TAP.
3. Les dysfonctionnements de la garde ambulancire

Laide mdicale urgente peut ncessiter des missions de secours et/ ou des
missions de soins. Cette ambigut a entran de fait une superposition dacteurs,
sapeurs-pompiers, SAMU et ambulanciers, dont certaines missions peuvent se
recouper.
Le Centre 15, charg de la rgulation des transports urgents prhospitaliers, est confront des difficults de coordination et manque de visibilit
sur les moyens de transport mis sa disposition.
Si le tableau de garde mentionne la liste des entreprises prives de
transport sanitaire, ny figure pas la catgorie de leurs vhicules, ni leur

(1) M. Thomas Thvenoud, Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la
France, avril 2014.

43

quipement et la formation du personnel. De plus, le mdecin rgulateur ne sait


pas quels vhicules sont disponibles au moment o il reoit lappel.
Dans les faits, le SAMU et les sapeurs-pompiers dplorent la frquence
des indisponibilits des transporteurs sanitaires privs, appeles carence
ambulancire (1). Le docteur Patrick Hertgen, vice-prsident charg du secours
durgence aux personnes et du service de sant et de secours mdical de la
Fdration nationale des sapeurs-pompiers de France, a estim 338 000 le
nombre de leurs interventions lies ces carences sur trois millions
dinterventions de secours aux personnes, soit environ 10 %.
Les reprsentants des transports urgents pointent de leur ct le dpart
rflexe (2) des sapeurs-pompiers lors dun appel au 18, sans valuation de la
situation, do des carences ambulancires dites dclaratives, o dans les faits, les
ambulances nont pas t sollicites. Selon M. Thomas Stephan, conseiller
technique de lunion nationale des associations dpartementales des ambulanciers
urgentistes de France (UNADAUF), 20 % des secours personne assurs par les
SDIS sont des transports sanitaires, dcids en situation de dpart rflexe et de
prompt secours. Ce volume dactivit qui est perdu pour les transporteurs
sanitaires accentue le manque de rentabilit des gardes. Le docteur Patrick
Hertgen, vice-prsident charg du secours durgence aux personnes et du service
de sant et de secours mdical de la Fdration nationale des sapeurs-pompiers de
France, rfute cette analyse, en arguant que les sapeurs-pompiers nont aucun
intrt multiplier les interventions sur le terrain car leur financement nest pas li
au volume dactivit.
Deux points expliquent en partie ces carences.
Le premier tient au dcoupage du secteur.
La rglementation de la garde ambulancire est uniforme et ne tient pas
compte de lactivit constate des services durgence sur les territoires ; la Cour
des comptes souligne dans son rapport (3) que, selon les dpartements, lambulance
de garde nest sollicite quune fois par semaine, comme en Corse du sud, en
Loire-Atlantique et en Lozre.
Cette situation se reflte dans la disparit des carences ambulancires selon
les dpartements. LInspection gnrale des affaires sociales (IGAS) (4) a relev
que la moyenne nationale en 2012 est de 2,68 carences pour 1 000 habitants. Dans
16 dpartements on constate une carence infrieure 1 tandis que dans 5 autres le
(1) Situation o les transporteurs sanitaires privs ne peuvent assurer une intervention demande par le
Centre 15 et qui sera effectue par les sapeurs-pompiers.
(2) Situation o lengagement des moyens de secours prcde la rgulation mdicale.
(3) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
(4) Inspection gnrale des affaires sociales et inspection gnrale de ladministration, MM. Jean-Franois
Benevise, Maximilien Becq-Giraudon et Mme Sophie Delaporte, valuation de lapplication du rfrentiel
dorganisation du secours personne et de laide mdicale urgente, juin 2014.

44

taux est suprieur 8 pour 1 000. Le Doubs affiche un taux de presque 10, le Tarn
et Garonne 8,8, la Meuse et lOise 8,5 et la Moselle 8,2.
Dans les Hauts-de-Seine et dans le Val dOise, le systme de garde
ambulancire na pu tre mis en place, les entreprises de transport sanitaire
contestant les secteurs dfinis.
Le deuxime point est li linadaptation de lindemnisation de la garde
ambulancire.
Labattement de 60 % sur les tarifs conventionnels rend les sorties
rentables que si les entreprises de transport sanitaire sont sollicites pour de deux
trois sorties. Le dispositif actuel est paradoxal puisque lon se trouve devant une
garde qui entrane des cots importants pour le transporteur lorsquelle est peu
mobilise tout en ntant pas rentable lorsquelle est fortement sollicite. Selon
une tude ralise par KPMG (1), lindemnit forfaitaire de 346 euros ne couvrirait
que 72 % des cots fixes de lentreprise.
M. Didier Eyssartier relevait, dans son rapport (2), que les entreprises
pouvaient donc avoir intrt ne pas rpondre aux besoins de la garde et effectuer
des sorties en dehors du dispositif, payes au plein tarif.
Par ailleurs, les conditions dindemnisation sont restes inchanges depuis
2005 (3).
Le constat final des carences ambulancires est un surcot pour
lassurance maladie. La FNTS estime le cot moyen dune intervention par les
pompiers autour de 105 euros tandis quune intervention de la part dun
transporteur sanitaire priv slverait 65 euros.
En 2010, la Cour des comptes a estim le cot total des transports urgents
pr-hospitaliers pour lassurance maladie 260 millions deuros dont 17 millions
deuros pour les carences ambulancires.
Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie
de la Marne, a chiffr 5 millions deuros le cot reprsent par la garde
ambulancire en Champagne-Ardenne en 2013. Dans le seul dpartement de la
Marne, la garde sest leve 1,5 million deuros.

(1) KPMG tude comparative du cot des prestations de transport sanitaire couch entre les SDIS et les
transporteurs sanitaires privs, juin 2009.
(2) Ministre de la sant et des sports, Didier Eyssartier, Rnovation du modle conomique pour le transport
sanitaire terrestre, septembre 2010.
(3) Avenant n 3 la convention nationale des transporteurs sanitaires privs relatif la garde ambulancire
paru au Journal officiel du 27 mai 2005.

45

4. Une gestion dfaillante


tablissements de sant

des

flux

de

transport

au

sein

des

Lorganisation du circuit des transports au sein des tablissements de sant


est complexe.
LANAP, charge de travailler sur cette question, a identifi plusieurs
points problmatiques. M. Christian Espagno, adjoint au directeur gnral de
lANAP, a, tout dabord, insist sur linsuffisante organisation des flux de
transport et labsence de procdures standardises dans les tablissements de
sant, ce qui donne lieu des pratiques htrognes.
Ensuite, il a dplor que les composantes de la dpense de transport, que
ce soit en termes de volume ou de nature des transports ainsi que la part
reprsente par chaque service ou unit, soient mconnues par ltablissement.
Ce constat se retrouve du ct des transporteurs.
Selon M. Thierry Schifano, prsident de la FNTS, un des points noirs est
le dfaut danticipation et dorganisation des sorties hospitalires. Ainsi, lors de
leur sortie, la majeure partie des patients quitte ltablissement en dbut daprsmidi, ce qui entrane un engorgement des transports. Par ailleurs, les transporteurs
ne sont pas toujours informs lavance des sorties, ce qui empche toute
programmation de leur part.
Les reprsentants des transporteurs sanitaires et des taxis ont unanimement
tmoign de longues attentes lors de la prise en charge de leur patient lhpital,
occasionnant un taux doccupation insuffisant de leurs vhicules, qui plafonnerait
entre 45 % et 50 %, et une rentabilit amoindrie.
La mission de concertation taxis-VTC (1) mentionne pour sa part que 50 %
du temps des taxis serait consacr du temps dattente ou des retours vide.
Cest pourquoi, un mcanisme incitatif, les contrats damlioration de la
qualit et de lorganisation des soins (CAQOS) (2), a t propos aux
tablissements de sant afin de les encourager mieux organiser leurs flux de
transport et limiter leurs dpenses affrentes.
Conclu entre les agences rgionales de sant, les caisses locales
dassurance maladie et les tablissements de sant, ce contrat dune dure de
trois ans comporte :
un objectif de rduction du taux dvolution des dpenses de transport de
ltablissement en lien avec le taux national ;

(1) M. Thomas Thvenoud, Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la
France, avril 2014.
(2) Larticle 45 de la loi n 2009-1646 du 24 dcembre 2009 de financement de la scurit sociale pour 2010.

46

un objectif damlioration des pratiques hospitalires en matire de


prescription de transport ;
un mcanisme dincitation financire, entranant des pnalits ou un
reversement.
Si des conomies ont t ralises par rapport lobjectif, lARS peut
enjoindre lorganisme local dassurance maladie de verser ltablissement une
fraction des conomies ralises. A contrario, si lobjectif na pas t respect,
lARS peut enjoindre ltablissement de sant de verser lorganisme local
dassurance maladie une fraction du montant des dpenses de transport
concernes. En 2012, 185 contrats taient en vigueur et ont entran 22,6 millions
dconomies.
Cette dmarche se veut, avant tout, pdagogique. LARS et lassurance
maladie doivent mener des actions de sensibilisation et daccompagnement.
Cependant, arguant de la libert de prescription des professionnels, cette
exprimentation a suscit des rserves de la part de la Fdration hospitalire de
France qui a relev que des tablissements hospitaliers pourraient tre sanctionns
pour des manquements qui ne leur seraient pas directement imputables.
Cest pourquoi lapplication des CAQOS a t ingale selon les rgions.
Ainsi, en Languedoc Roussillon, le mcanisme, mis en place ds 2011,
stoffe. Partant de quatre CAQOS signs en 2011, la rgion en compte dsormais
huit et trois sont en cours dlaboration. En 2013, sur les huit tablissements ayant
sign un tel contrat, six ont atteint leurs objectifs, donnant lieu un intressement
total de 110 418 euros. Les deux restants se verront appliquer une pnalit globale
de 55 639 euros. Les objectifs fixs aux tablissements, qui dans un premier
temps, taient quantitatifs, saffineront et deviendront en 2014 plus qualitatifs.
Ainsi, il est demand de fluidifier les sorties en crant un salon dattente, dinciter
au transport partag et au recours au vhicule personnel et de diminuer la part des
ambulances dans loffre de transport.
linverse, en Poitou-Charentes, la mise en uvre dun tel dispositif a
suscit des rticences des tablissements de sant, cest pourquoi lARS a d
proposer des contrats dobjectifs (1) conclus sur deux ans. Ces derniers fixent un
certain nombre dengagements aux tablissements de sant, dont notamment la
mise en place du rpertoire partag des professionnels de sant et dun tableau de
bord de suivi des dpenses de transport avec analyse priodique, mais ne prvoient
pas de mcanismes financiers incitatifs, ni de compensations ou de pnalits
financires. Trois accords ont t conclus. Les rsultats sont probants, tous les
tablissements signataires de ces accords enregistrent une diminution du taux
dvolution de leurs dpenses. Par ce biais, lARS envisage de conclure plusieurs
CAQOS avec des tablissements cibls comme dimportants prescripteurs de
transport.
(1) Seul un centre hospitalier(Loudun) a sign un CAQOS en 2012.

47

En pratique, ce dispositif rencontre lapprobation des caisses primaires sur


le plan des principes mais elles mettent toutefois des rserves sur sa mise en
application.
Dans la caisse primaire du Val dOise, trois CAQOS ont t signs :
en 2013 pour lun, aucune diminution notable des dpenses de transport na t
constate ; pour un autre, une dynamique positive semble sengager avec un recul
des dpenses, qui restent nanmoins suprieures lobjectif fix ; le dernier a
respect les objectifs.
Selon M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance
maladie des Hauts-de-Seine, ce dispositif qui est un contrat de droit public
manque de flexibilit, car il se fonde sur un taux national de dpenses de transport
qui ne tient pas compte des spcificits locales. Il a relat lexprience de sa caisse
o sept contrats ont t conclus. Des tablissements avaient rencontr des
difficults, sans pour autant dpasser le taux national et navaient donc pas t
cibls, tandis que des tablissements dans lesquelles des services avaient t
nouvellement crs ont t retenus car ils avaient entran un surcrot de dpenses,
qui se sont stabilises par la suite. Il conviendrait donc, selon lui, dtre prudent
dans la conclusion de ce type de contrats.
C. UN CONTRLE INSUFFISANT

Le contrle exerc par lassurance maladie souffre de lacunes : en


particulier la vrification du respect du rfrentiel de prescription des transports et
de la facturation est insuffisante.
1. Un rfrentiel inappliqu

Le transport est partie intgrante du parcours de soins, il est gage de la


qualit du soin et sa prise en charge assure lgalit des patients sur tout le
territoire. Cest pourquoi, la prescription dun transport un patient est un acte
mdicalis qui sappuie sur un rfrentiel (1). Or, depuis une dizaine dannes,
laspect mdical a t occult pour faire place la simple dlivrance dun bon de
transport, sans respecter les rgles tablies. Selon les termes de M. Antoine
Durrleman, prsident de la sixime chambre de la Cour des comptes, le bon de
transport constitue un automatisme et le choix du transporteur rsulte dhabitudes
locales, celles du prescripteur ou celles du patient.
La Cour des comptes (2) constate que ce rfrentiel est peu suivi par les
praticiens libraux ou hospitaliers.

(1) Arrt du 23 dcembre 2006 fixant le rfrentiel de prescription des transports prvu larticle
R. 322- 10-1 du code de la scurit sociale.
(2) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.

48

En particulier, la rgle de ltablissement le plus proche, rgle de nature


contraindre la dpense nest pas systmatiquement respecte par les mdecins lors
de ltablissement de la prescription.
Un autre dysfonctionnement dans la dlivrance de la prescription de
transport provient du fait qu lhpital, elle est souvent dlivre par le secrtariat
du praticien hospitalier et non par ce dernier.
De plus, la rgularisation a posteriori du transport est une pratique
courante. lentre, bon nombre de patients sont admis aprs avoir utilis des
transports sanitaires ou des taxis, sans prescription mdicale.
M. Mathieu Frelaut, directeur adjoint de la caisse primaire dassurance
maladie de la Marne, a ainsi relat que le transporteur faisait pression sur le
secrtariat du centre hospitalier pour quil tablisse une prescription, qui bien
souvent se traduit par un transport couch ralis en ambulance et donc plus
onreux, alors quun transport assis aurait t suffisant.
Le suivi de ce rfrentiel est, par ailleurs, peu contrl par lassurance
maladie. Lors de llaboration de son rapport, sur les sept caisses visites par la
Cour des comptes, une seule (1) vrifiait le respect de ce rfrentiel. Ce contrle
avait rvl que sur 500 prescriptions contrles, 80 % ne comportaient pas de
justification mdicale.
La Cour sest livre une estimation des dpenses induites par le nonrespect du rfrentiel de 2006 (2). Le total slverait 220 millions deuros,
dcompos comme suit :
40 millions deuros proviendraient dune prescription injustifie, soit
quun transport en ambulance ait t utilis alors quun transport en TAP aurait pu
tre substitu soit que la prise en charge ne ft pas pertinente et aurait pu tre
vite.
180 millions deuros seraient issus dune prescription de transport qui
mentionne des soins en lien avec une ALD (rembourse hauteur de 100 % et non
de 65 %).
Cest pourquoi, en 2011 un dcret (3) a rappel que la prise en charge du
transport pour le traitement ou les examens des patients atteints dune affection de
longue dure ntait pas systmatique, mais tait soumise une des incapacits ou
dficiences dfinies par le rfrentiel de prescription des transports. Selon la caisse
primaire des Hauts-de-Seine, aucune diffrence notable dans son dpartement na
t constate, ce jour, dans les prescriptions dlivres par les praticiens.

(1) La caisse primaire du Haut Rhin.


(2) En 2010.
(3) Dcret n 2011-258 du 10 mars 2011 portant modification des conditions de prise en charge des frais de
transport pour les malades reconnus atteints dune affection de longue dure.

49

2. Des fraudes avres

Lassurance maladie, lorsquelle exerce son contrle, constate un large


ventail dabus et de fraudes, allant de la surfacturation kilomtrique la
confection de fausses factures et au dfaut de permis.
Ce contrle effectu a posteriori vis--vis des transporteurs porte sur
plusieurs volets :
la prescription mdicale, son existence et son contenu ;
la conformit entre la prescription mdicale et le transport ;
la ralisation du transport, sa facturation ;
lactivit du transporteur, sa situation administrative et juridique.
En premier lieu, si un de ces volets dtecte une anomalie qui sapparente
un abus, lassurance maladie notifie un indu et met en uvre une procdure de
recouvrement, qui peut donner lieu des pnalits financires.
En deuxime lieu, si cette anomalie est constitutive dune fraude,
lassurance maladie applique des pnalits financires et peut dposer une plainte
pnale.
De 2006 juin 2012, lassurance maladie a notifi 3 013 indus et rcupr
17 millions deuros. 119 dossiers ont fait lobjet de pnalits financires et ont
donn lieu des amendes dun montant de 421 000 euros, 458 dossiers ont
entran des poursuites pnales.
En avril 2013, sur 468 contrles cibls mens sur des entreprises de
transport sanitaire, de socits de taxis et dentreprises mixtes, 20 pnalits
financires ont t prononces pour un montant de 45 000 euros et 15 plaintes
pnales ont t dposes.
Au niveau local, les montants recouvrs sont galement loin dtre
ngligeables.
M. Mathieu Frelaut, directeur adjoint de la caisse primaire dassurance
maladie de la Marne, a de son ct, indiqu que sa caisse avait notifi une centaine
dindus pour un montant de 371 000 euros en 2012 et 2013 (1). 9 pnalits
financires ont t prononces pour un montant de 21 500 euros. Deux poursuites
pnales ont t engages pour un prjudice estim 97 000 euros.
Dans les Hauts-de-Seine, en 2013, les indus se sont levs 1,7 million
deuros sur un total de 44,6 millions deuros de dpenses de transport. Six plaintes
au pnal ont t dposes.
(1) 96 indus pour un montant de 370 931 euros.

50

Votre Rapporteur a souhait approfondir et complter ses recherches sur


les moyens mis en uvre par lassurance maladie pour lutter contre les abus et les
fraudes. En vertu des pouvoirs dinvestigation accords la MECSS (1), il a
sollicit, avec lappui de la coprsidente de la mission, la caisse primaire
dassurance maladie des Yvelines pour obtenir un dossier complet relatif aux
contrles exercs dans cette caisse sur les transporteurs de patients et aux suites
donnes ces actions. Une partie de ces documents figure en annexe (2),
lexception des lments nominatifs quil na pas souhait publier.
Malgr les rsultats cits ci-dessus, la Cour des comptes (3) souligne que ce
contrle reste insuffisant et souffre de lacunes, notamment dans la vrification de
la facturation.
Elle dplore, en premier lieu que le contrle seffectue majoritairement sur
pices et non sur place, lentre des tablissements de sant notamment.
En deuxime lieu, elle relve que plusieurs vrifications ne sont
gnralement pas effectues notamment celle de la distance facture, de la bonne
application du tarif pour les taxis, de la conformit du moyen de transport factur
avec celui prescrit et de lexistence dun accord pralable lorsque ce dernier est
ncessaire. La rgle de ltablissement appropri le plus proche nest applique que
lorsque le transport est soumis accord pralable pour un transport sur une distance
suprieure 150 km.
De plus, les caisses primaires ne sassureraient que rarement de la
prsence des pices justificatives la facturation, comme la prescription.
Cest dans le mme esprit que la mission de concertation taxis-VTC (4)
insiste sur la ncessit de mieux vrifier la facturation des taxis en listant le
nombre de paramtres quil conviendrait de contrler : entreprise, vhicule, date,
horaires, dure, lieu de dpart et darrive, kilomtrage, prescripteur et patient. La
caisse primaire des Hauts-de-Seine a dailleurs relev la difficult de vrifier la
facturation du temps dapproche des taxis, limit 15 euros maximum, mais qui
nest pas diffrencie dans le total de la facture.
Cette insuffisance du contrle est particulirement dommageable car les
transports arrivent en deuxime position dans lindicateur de risque financier
rsiduel mis en place par la Cour (5), aprs les mdicaments. Ainsi, en 2013, 11 %
des rglements de dpenses de transport comportaient des anomalies de
facturation non dtectes en interne (tarifs errons, cumuls de prestations non
(1) Article L.O. 111-9 du code de la scurit sociale.
(2) Annexe 2 ; de mme que le courrier manant de la MECSS.
(3) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
(4) M. Thomas Thvenoud Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la
France, avril 2014
(5) Niveau de paiements indus qui auraient pu tre vits par un contrle adquat de la facturation.

51

autoriss, incohrence du nombre de kilomtres parcourus entre le domicile du


patient et le lieu de soins), soit un total de 140 millions deuros sur 3,3 milliards
deuros reprsentant donc 3,4 % du total des rglements de prestations de
transport de patients.
Ce constat a t confirm par la caisse primaire des Hauts-de-Seine.
M. Alain Bourez, directeur de cette caisse primaire dassurance maladie, a insist
sur la part consquente reprsente par les transports dans la fraude constate dans
son dpartement. Celle-ci slve 44 % de lensemble des dpenses indues et des
fraudes constates chez les professionnels de sant en 2013.

53

III. UNE DOUBLE NCESSIT DUNE RORGANISATION DU SECTEUR ET


DUNE RATIONALISATION DES DPENSES

Face aux drives du secteur et la progression continue des dpenses, une


plus grande coordination entre tous les acteurs doit tre mise en place, loffre et la
demande doivent tre restructures et le contrle renforc.
A. MIEUX COORDONNER LE PILOTAGE

Force est de constater que larticulation entre les deux ministres et la


coordination entre les deux tutelles territoriales sont insuffisantes.
Un des facteurs de laugmentation de loffre de vhicules rside dans
labsence de vision densemble des transports de patients disponibles dans un
dpartement. En effet, lARS autorise la mise en service de vhicules sanitaires
sans connatre le nombre de taxis conventionns tandis que les caisses primaires
locales dassurance maladie conventionnent des taxis sans se rfrer au parc de
VSL disponibles.
Cest pourquoi, afin de mieux coordonner la gestion du parc de vhicules
destins au transport de patients, les ARS et les caisses primaires doivent disposer
dune reprsentation globale de loffre de transport dans leur rgion. Ce constat est
partag par M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au ministre des
affaires sociales, et par M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la
CNAMTS. Ainsi, ce dernier suggrait de confier aux caisses primaires, sur
dlgation des ARS, la dlivrance de lagrment des entreprises de transport
sanitaires. Les ARS conserveraient leur fonction stratgique, dfiniraient les
orientations rgionales en matire de transport et continueraient user de leur
pouvoir de rquisition en cas de carence ambulancire.
Ce transfert permettrait dallger les ARS de tches administratives et
fluidifierait la mise jour des agrments, notamment en cas de changement de
chauffeur et de modification de vhicule.
Sur le terrain, cette coordination existe. Ainsi, M. Franois Maury,
directeur gnral de lARS de Poitou-Charentes, a indiqu quun groupe de travail
commun avec la caisse primaire rflchissait la restructuration de loffre de
transport dans sa rgion. Nanmoins, ces initiatives ne sont pas formalises et
dpendent de relations personnelles. Cest pourquoi, votre Rapporteur est
favorable ce transfert de tches.
Un point, en particulier, devrait tre amlior : larticulation entre le
conventionnement et lagrment du transporteur. Votre Rapporteur suggre que
le dconventionnement dun transporteur par la caisse primaire locale
entrane son contrle systmatique par lARS, voire un retrait de son

54

agrment, suivant le mme principe de lautomaticit du dconventionnement


en cas de retrait dagrment.
La participation dun reprsentant des caisses primaires locales au
comit de transport sanitaire permettrait damliorer cette articulation, ce
comit tant consult sur tout retrait dagrment. Cest pourquoi votre
Rapporteur y est favorable.
Cette rgulation de loffre de transport passe aussi par une stratgie
concerte entre le ministre des affaires sociales, de la sant et du droit des
femmes et celui de lintrieur, tous deux assurant la tutelle administrative et
financire sur le parc des vhicules assurant le TAP.
Une des difficults est la dlivrance des autorisations de stationnement des
taxis par le maire, ce qui de facto a entran une explosion du parc de ce type de
vhicule particulirement dans les zones rurales.
Il semble difficile, pour des raisons de libre administration des
collectivits territoriales, de confier au prfet la comptence de dlivrer les
autorisations de stationnement, bien que cette solution ait t voque par les
reprsentants des fdrations de taxis, lors de leur audition, afin dviter le risque
dune forme de clientlisme de la part des maires.
Par ailleurs, M. Ludovic Guillaume, sous-directeur de laction
interministrielle la dlgation la scurit et la circulation routire, a fait part
de lattachement du ministre de lintrieur cette prrogative communale.
Une des solutions propose par votre Rapporteur consisterait rendre
conforme lavis de la commission dpartementale ou communale, qui nest
jusqu prsent que consultatif pour toute nouvelle demande dautorisation
de stationnement.
En tout tat de cause, cette coordination ne pourra tre effective quavec
un partage des informations. Votre Rapporteur suggre de partager les bases
de donnes entre tous les acteurs, que ce soit les ministres de tutelle, les ARS
ou lassurance maladie. Ainsi, le rpertoire national des transporteurs gr par
lassurance maladie devrait tre consultable aussi bien par les ARS que par le
ministre de lintrieur. M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la
CNAMTS, sest montr dispos ouvrir ses bases de donnes tous les services
de ltat.

55

Le rpertoire national des transporteurs (RNT)


Lassurance maladie a labor fin 2009 un rfrentiel regroupant les entreprises de transport
de patients (ambulances, VSL et taxis) permettant de connatre loffre de transport.
Lavenant n 6 de la convention nationale entre les transporteurs privs et lassurance
maladie propose que chaque caisse primaire dassurance maladie soit le guichet unique de
tout enregistrement de vhicules.
Un outil de mise jour est disponible sur le site Ameli de lassurance maladie.
Les objectifs en sont les suivants :
identifier et suivre le parc de vhicules et de personnels effectuant le transport de patients ;
tablir une cartographie de loffre de soins ;
favoriser le contrle lors des agrments et de la facturation.

B. RESTRUCTURER LOFFRE ET LA
PARCOURS DE SOINS COORDONN

DEMANDE

AU

SEIN

DUN

Afin que loffre de transport corresponde la demande des patients et non


linverse, il importe de mieux contrler le respect des plafonds de vhicules et
dquilibrer les modes de transport. Paralllement, la rationalisation du circuit des
transports au sein des tablissements de sant doit progresser.
1. Adapter loffre la demande

a. Une offre rgule


Comme cela a t rappel ci-dessus, afin de stabiliser le dpassement des
plafonds de vhicules destins au transport de patients, les conditions de
dlivrance de lagrment dune entreprise de transport sanitaire et les autorisations
de mise en service de leurs vhicules sont devenues plus contraignantes.
De plus, au sein des entreprises de transporteurs sanitaires, lassurance
maladie tente de freiner la diminution du parc de VSL et cherche encourager leur
utilisation. Cest ainsi que lavenant n 6 la convention nationale entre
lassurance maladie et les transports sanitaires a revaloris les tarifs des VSL sur
les trajets courts.
En fonction du nombre de kilomtres parcourus, le tarif kilomtrique a t
major. partir du 1er fvrier 2013, le trajet compris entre 7 km et 8 km est
major de 6 euros tandis que le trajet compris entre 17 km et 18 km se voit
appliquer une majoration de 80 centimes deuros (1).

(1) Lavenant n 7 la convention nationale des transporteurs privs avec lassurance maladie portera ces
majorations respectivement 6,26 euros et 0,83 euro en 2015.

56

Ce type de mesure semble produire des effets, puisquentre 2011 et 2012,


le nombre de kilomtres par patient effectu par un VSL a diminu de 2,4 % et
entre 2012 et 2013 de 2,6 % (1) signe de trajets plus courts.
Enfin, afin dunifier loffre sur tout le territoire et dviter de conduire
lindisponibilit dun certain type de vhicules, une rvision de larrt du
5 octobre 1995 (2) parat ncessaire votre Rapporteur.
Comme la reconnu M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale au
ministre des affaires sociales, les modalits de plafonds dfinies par cet arrt ne
sont pas respectes et ils sont sensiblement dpasss.
M. Franois Maury, directeur gnral de lARS de Poitou-Charentes,
propose une solution pragmatique et suggre de retirer lagrment aux
transporteurs sanitaires dont le taux dutilisation de leurs vhicules serait
insuffisant afin de repositionner loffre aux besoins.
Sagissant des taxis, leurs conditions de conventionnement avec
lassurance maladie devraient tre durcies afin dviter que les maires ne dlivrent
des autorisations de stationnement en milieu rural des taxis dont 90 % de leur
activit sera consacre au transport de patients. Les reprsentants des chauffeurs
de taxi sont favorables une limitation de ces dlivrances qui profitent surtout
des entreprises de transport sanitaire mixtes.
Lors de leur audition, ces derniers ont plaid pour un conventionnement
qui ne pourrait intervenir quen fonction des besoins constats et quaprs une
exploitation du vhicule de faon effective et continue pendant une dure de
cinq ans.
Cest dans cet esprit que M. Thomas Fatome, directeur de la scurit
sociale au ministre des affaires sociales, avait indiqu que ses services
rflchissaient la possibilit de laisser aux caisses primaires la capacit de ne pas
conventionner des taxis dans la mesure o la rponse aux besoins serait assure
par le parc commun VSL et taxis dj en activit.
Larticle 45 du projet de loi de financement pour la scurit sociale pour
2015 (3), en cours dexamen, reprend ces propositions.
Les demandes de conventionnement des taxis avec lassurance maladie
pourront tre dsormais refuses, lorsque le nombre de vhicules de taxis faisant
dj lobjet dune convention pour le territoire concern excdera un seuil fix par
le directeur gnral de lARS sur la base de critres tenant compte des

(1) Statistiques CNAMTS.


(2) Arrt du 5 octobre 1995 relatif lautorisation de mise en service des vhicules affects aux transports
sanitaires terrestres.
(3) Adopt en premire lecture lAssemble nationale le 28 octobre 2014.

57

caractristiques dmographiques, gographiques et dquipement sanitaire du


territoire ainsi que du nombre de vhicules affects au transport de patients.
b. Une logique tarifaire homognise
La prestation de TAP est plus rentable pour le transporteur si elle est
effectue en taxi plutt quen VSL, do cette stratgie doptimisation des
transporteurs sanitaires et lexplosion du nombre de taxis conventionns.
M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, a ainsi soulign
quun transport en VSL cotait 32 euros en moyenne lassurance maladie tandis
que celui en taxi revenait 40 euros.
Une des explications de cette diffrence de prix rside dans la tarification
spcifique applicable aux taxis, qui peut comprendre dans certains cas les temps
dapproche et dimmobilisation et le retour vide.
La tarification entre taxis et VSL doit donc tre revue et harmonise.
Ainsi, M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, sest
prononc pour une tarification comprenant la prise en charge et un tarif
kilomtrique pour les taxis. Votre Rapporteur souscrit cette proposition qui
aurait lavantage dunifier les rgles tarifaires entre VSL et taxis. Il prconise
donc que les dispositions tarifaires prvues dans les conventions locales
conclues entre les entreprises de taxis et lassurance maladie ne comprennent
que la prise en charge et la tarification au kilomtre et non plus les temps
dapproche, les temps dimmobilisation ou les retours vide.
Votre Rapporteur suggre galement dautoriser les VSL
emprunter les couloirs de bus.
Par ailleurs, si pour le VSL, les conditions de facturation sont fixes au
niveau national, il en va diffremment pour les taxis. Chaque caisse primaire
ngocie une convention locale avec les reprsentants des chauffeurs, ce qui
entrane une diffrenciation de tarification selon les dpartements. Ces tarifs
ngocis ne peuvent tre suprieurs ceux fixs dans le dpartement par le prfet.
La remise peut tre comprise entre 5 % et 15 % (1). titre dexemple, la nouvelle
convention conclue dans les Hauts-de-Seine prvoit une remise de 10 % et dans le
Val-dOise un rabais de 8 % et de 15 % sur les trajets itratifs.
M. Jean-Claude Richard, prsident de la Fdration nationale des artisans
du taxi (FNAT), dplore cette multiplication des conventions dpartementales qui
instituent des rgles dindemnisation diffrentes et crent une disparit territoriale.
Cest pourquoi, les fdrations de taxis plaident, elles-mmes, pour la conclusion
dune convention nationale et linstitution de rgles claires sur tout le territoire.

(1) Article 2 de la dcision du 8 septembre 2008 relative ltablissement dune convention type destination
des entreprises de taxi et des organismes locaux dassurance maladie.

58

2. Rnover la garde ambulancire

Afin dviter des carences ambulancires injustifies et le recours aux


moyens des SDIS, plus onreux et souvent disproportionns, le dispositif de garde
ambulancire doit tre revu et adapt. Trois points pourraient tre amliors.
En tout tat de cause, votre Rapporteur suggre de retirer lagrment
aux entreprises de transports sanitaires qui ne respectent pas leurs
obligations de garde ambulancire.
a. Un dcoupage gographique et temporel de la garde revu
Lvolution de la population comme le regroupement des plateaux
techniques ncessitent de revoir le dcoupage des secteurs.
Comme le soulignaient Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse
primaire dassurance maladie de la Marne, et M. Christophe Paille, directeur
gnral de lARS de Champagne-Ardenne, le dcoupage des secteurs ne tient pas
compte de la nouvelle dlimitation gographique quest le territoire de sant. Cest
pourquoi il serait pertinent de repenser ce dcoupage en se fondant, non pas sur le
nombre dhabitants qui a, par ailleurs, volu depuis 2003, mais sur loffre de
soins et sur lactivit relle particulirement durant la nuit.
Votre Rapporteur suggre donc dadapter le dcoupage gographique
des secteurs aux territoires de sant.
Le dcoupage temporel devrait galement tre revu.
Votre Rapporteur prconise de diffrencier la nuit profonde (entre
minuit et 4 heures du matin) du dbut de soire, sagissant de la permanence
nocturne. Lors de son audition, la FNTS sest dclare favorable cette rvision
de lorganisation de la garde lors de la permanence de nuit ainsi quau rexamen
du nombre de vhicules affects. Pour ce faire, elle prconise une rorganisation
des secteurs de garde qui devraient tre diffrencis entre la nuit profonde et la
journe.
b. Une indemnisation rvise
Comme cela a t dvelopp ci-dessus, lindemnisation de la garde
ambulancire nest rentable pour les entreprises de transport sanitaires que sous
certaines conditions (1), do des dclarations de carences injustifies. M. Didier
Eyssartier, dans son rapport (2), soulignait une situation paradoxale : lactivit de
lurgence, qui ncessitait plus de savoir-faire, tait, de fait, moins bien rmunre.
Cest pourquoi, il proposait de revoir son modle de financement et de lajuster

(1) Interventions limites deux ou trois sorties.


(2) Ministre de la sant et des sports, Didier Eyssartier, Rnovation du modle conomique pour le transport
sanitaire terrestre, septembre 2010.

59

aux cots rels afin de rendre attractive la garde ambulancire, solution plbiscite
par les fdrations ambulancires.
La Cour des comptes (1) suggre elle aussi de supprimer lindemnit de
garde et labattement de 60 % sur les tarifs. Lconomie de telles mesures est
estime 95 millions deuros.
Un premier pas pour permettre de droger aux dispositions relatives la
garde ambulancire et de saffranchir des modalits de tarification fixes dans la
convention nationale entre les transporteurs privs et lassurance maladie a t
tent par la loi de financement de la scurit sociale pour 2012 (2). Larticle 66 de
cette dernire avait prvu la possibilit pour les ARS de mener des
exprimentations, en liaison avec les caisses primaires dassurance maladie, sur
les rgles dorganisation et de financement des transports sanitaires urgents prhospitaliers. Nanmoins, ce dispositif na toujours pas pu tre mis en uvre, le
dcret dapplication ntant pas paru, ce que regrette votre Rapporteur.
c. Une organisation coordonne
Une partie des carences ambulancires rsulte dune coordination
insuffisante entre tous les acteurs de lurgence.
Mettre fin cette situation insatisfaisante passe par une amlioration de
linteroprabilit. Votre Rapporteur est favorable la mise en place de
plateformes communes dpartementales ou interdpartementales entre le
SDIS et le SAMU. Plus que la mise en place de plateformes tlphoniques
communes, qui ont dmontr leurs limites, la constitution de systmes
dinformation communs entre ces deux acteurs et leurs diffrents services est
imprative.
Mme Perrine Ram-Mathieu, chef du bureau du premier recours la
DGOS, la rsum ainsi : ce qui prime nest pas tant le regroupement physique
sur un lieu que la qualit de linterconnexion et la capacit darticuler et de
coordonner les acteurs et les missions sur le terrain. .
De mme, le docteur Patrick Hertgen, vice-prsident charg du secours
durgence aux personnes et du service de sant et de secours mdical de la
Fdration nationale des sapeurs-pompiers de France, a insist sur llaboration
dune doctrine oprationnelle commune et prconise de sorienter vers des
plateformes interdpartementales particulirement dans les zones peu peuples ou
sous-dotes en matire sanitaire.
Par ailleurs, la coordination entre tous les acteurs des transports urgents
pr-hospitaliers, impose de mieux associer lassurance maladie, qui participe son
(1) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
(2) Loi n 2011-1906 du 21 dcembre 2011 de financement de la scurit sociale pour 2012.

60

financement. Ainsi, votre Rapporteur juge pertinent dinclure un reprsentant


de la caisse primaire dassurance maladie dans le sous-comit des transports
sanitaires du comit dpartemental de laide mdicale urgente, de la
permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS-TS). Ce
dernier runit les reprsentants des transporteurs sanitaires, des mdecins et des
administrations comptentes, sous la direction du directeur gnral dARS et du
prfet.
Au sein mme des transporteurs sanitaires, un coordinateur ambulancier,
financ par ces derniers peut amliorer la coopration. Il est plbiscit la fois par
les SDIS et le SAMU. Selon M. Thierry Schifano, prsident de la FNTS,
lorsquune telle organisation existe, le nombre de carences est rduit de 75 %.
Ce dernier, qui tait prvu dans le rfrentiel du 9 avril 2009 prcit, peine
cependant se mettre en place. Ainsi, selon un rapport de lIGAS (1), sur
95 dpartements, 29 seulement disposent dun coordonnateur ambulancier.
Son rle est pourtant dcisif, puisquen tant quinterface unique, il
centralise les demandes de transports sanitaires privs sollicits sur la zone, et
ainsi optimise la disponibilit ambulancire et permet la traabilit des
ambulanciers. Afin daccrotre son efficacit, il devrait dailleurs tre
interconnect avec le Centre 15.
Selon la Chambre nationale des services dambulances (CNSA), pour que
ce dispositif soit effectif et de qualit, il est impratif que lARS labore un cahier
des charges prcis, dtaillant les obligations de service des transporteurs.
Dautres types dexprimentation de structurations de la commande des
transports urgents ont t mis en place.
LARS de Franche-Comt a notamment install, en janvier 2014, une
plate-forme ambulancire, gre par une association ad hoc, qui fonctionne de
8 heures minuit tous les jours, y compris les samedis, dimanches et jours fris.
La nuit profonde est assure par le Centre 15 de Besanon. LARS a accord un
financement en 2014 de 106 207 euros. En contrepartie, les entreprises de
transport sanitaire sengagent rduire dau moins 25 % le nombre de carences.
La Cour des comptes, de son ct, propose une solution plus radicale,
consistant supprimer la garde ambulancire dans les secteurs o elle est peu
sollicite et prvoir le recours systmatique au SDIS. Elle cite les dpartements de
Corse du sud, de Loire-Atlantique, de Lozre o la garde ambulancire se limite
une sortie par semaine, ce qui entrane un cot moyen par intervention de
1 600 euros.

(1) Inspection gnrale des affaires sociales et inspection gnrale de ladministration, MM. Jean-Franois
Benevise, Maximilien Becq-Giraudon et Mme Sophie Delaporte, valuation de lapplication du rfrentiel
dorganisation du secours personne et de laide mdicale urgente, juin 2014.

61

Cette solution ne remporte pas ladhsion des pompiers, attachs leur


mission premire, le secours aux personnes, mission de service public. Quant aux
reprsentants des transporteurs sanitaires, ils regrettent davoir perdu le monopole
des transports urgents. Le dispositif actuel, malgr ses imperfections, semble
fonctionner.
3. Rationaliser les flux lhpital

Une meilleure organisation du circuit des transports au sein des


tablissements de sant serait profitable toutes les parties. Les temps dattente
diminuant, le service rendu aux patients serait amlior, le taux doccupation des
vhicules des entreprises de transport serait accru, ce qui leur assurerait une plus
grande rentabilit. Quant aux tablissements de sant, ils optimiseraient la gestion
de leurs lits et de ce fait pourraient raliser des conomies.
a. Un circuit des transports mieux organis

Une gestion centralise de la commande


Une centralisation des commandes de transport par un service ddi
et un interlocuteur unique au sein des tablissements de sant contribuerait
une gestion optimale des entres et sorties. Cest pourquoi votre Rapporteur
prconise cette solution.
Quoiquil sagisse dune mesure de bon sens, les tentatives pour en faire
un principe contraignant ont jusqu prsent toutes chou.
En 2009, une premire exprimentation pose par larticle 64 de la loi de
financement de la scurit sociale pour 2009 (1) proposait aux tablissements de
sant de signer une convention avec les entreprises de transport sanitaire afin de
crer des centres de rgulation, chargs de proposer le mode de transport le plus
adapt au patient.
En 2012, 59 tablissements seulement y avaient eu recours. Labsence
dincitation financire expliquerait ces mauvais rsultats. Cest pourquoi, face ce
bilan dcevant, ce mcanisme a t abrog par la loi de financement de la scurit
sociale pour 2013.
Dans le mme temps, larticle 44 de la mme loi de financement de la
scurit sociale pour 2013 (2) instaurait une procdure dappels doffres au sein de
lhpital.
Il prvoyait de faire assurer les transports de patients par lentreprise qui
aurait remport lappel doffres dans ltablissement de sant, sur la base du

(1) Loi n 2008-1330 du 17 dcembre 2008 de financement de la scurit sociale pour 2009.
(2) Loi n 2012-1404 du 17 dcembre 2012 de financement de la scurit sociale pour 2013.

62

moins-disant. Seuls ces derniers auraient t pris en charge par lassurance


maladie.
Ce dispositif a t suspendu, face aux craintes des petites entreprises de
transport sanitaire et des taxis dtre vincs de ces marchs, faute datteindre la
taille critique ncessaire.
Do limportance dune dmarche pdagogique afin de sensibiliser les
tablissements de sant cette problmatique.
Cest dans cette perspective, la suite du rapport M. Didier Eyssartier,
lANAP a t sollicite. Elle a inscrit la thmatique du transport de patients dans
son programme de travail et a lanc, en 2011, un projet avec sept tablissements
de sant (1) afin de rflchir une meilleure organisation de leurs demandes de
transport et une matrise de leurs dpenses. Lors de leur audition, les reprsentants
de lANAP ont dailleurs observ que les transports de patient taient le parent
pauvre de la gestion hospitalire.
Aprs avoir procd lanalyse qualitative et quantitative du processus
des demandes de transport, lANAP a labor un guide intitul Amliorer la
gestion des transports sanitaires en tablissement de sant , paru en mai 2013 et a
mis disposition des tablissements un outil dautodiagnostic intitul Quick
eval , qui permet, travers une grille dvaluation, daider ltablissement
recenser ses points forts et ses points faibles et de lui proposer des mesures
damlioration.

(1) CASH de Nanterre, Institut hospitalier franco-britannique de Levallois-Perret, Hpital priv Nord Parisien
de Sarcelles, centre hospitalier de Chaumont, clinique mdico-chirurgicale de Chaumont, centre
hospitalier de Troyes, centre Jean Godinot de Reims.

63

La dmarche oprationnelle du guide de lANAP


Amliorer la gestion des transports sanitaires en tablissement de sant
Lgitimer le lancement dun tel projet ;
Chaque tablissement doit rflchir ses priorits et ses objectifs. Une lettre de mission
adresse tous les acteurs concerns par le directeur doit permettre dlaborer un diagnostic
sur lorganisation de la commande de transport ;
Mettre en place un plan daction ;
Lobjectif sur du long terme est de parvenir une centralisation de la commande de
transport.
1) Grer le processus de transport
Faciliter les dmarches administratives pour lutilisation du vhicule personnel des
patients, en lien avec les caisses primaires pour les remboursements ;
Optimiser lorganisation de lquipe interne charge des transports ;
Formaliser un circuit unique de demande de transport pour tous les services de
ltablissement ;
Appliquer la rgle du tour de rle afin de respecter une quit entre tous les transporteurs ;
Limiter les entres en transport de patients sans prescription qui donnent lieu une
rgularisation ;
Organiser le covoiturage ;
Regrouper les consultations et examens le mme jour.
2) Contrler la facturation
Assurer un suivi des dpenses la charge des tablissements de sant et reprer le volume
des prestations ralises par des entreprises afin de contractualiser ces demandes ;
viter les doublons de facturation.
3) Accrotre la collaboration avec lARS et les caisses primaires
Lorganisation de la commande de transport reste dpendante de loffre de transport
disponible sur le territoire, sur laquelle lARS et les caisses primaires peuvent influer.
4) Pratiquer une valuation rgulire

Une nouvelle tentative dinternaliser la prestation de transports non


urgents au sein des tablissements de sant figure larticle 39 de la loi de
financement de la scurit sociale pour 2014 (1).
Cette exprimentation a pour objectifs de dvelopper des modes de
transport plus efficients en proposant au patient le mode de transport le moins
onreux compatible avec son tat de sant, de contribuer lamlioration de
lorganisation des soins ou examens dlivrs dans un mme tablissement de
sant et doptimiser lutilisation des vhicules de transport des patients. .

(1) Loi n 2013-1203 du 23 dcembre 2013 de financement de la scurit sociale pour 2014.

64

Cette nouvelle exprimentation repose sur la base du volontariat.


Nanmoins, il revient lARS de fixer la liste des tablissements entrant dans le
champ de cette exprimentation et denjoindre le cas chant ceux ligibles au
CAQOS dy participer.
La convention dexprimentation conclue entre ltablissement de sant,
lorganisme local dassurance maladie et lARS, aprs consultation des
organisations professionnelles de transport dtermine notamment :
les modalits dorganisation des transports assurs au dpart ou
destination de ltablissement de sant exprimentateur ;
les obligations des tablissements de sant ainsi que les pnalits verses
en cas de manquement ces obligations ;
les conditions dattribution dun financement de lancement et de
dotations dintressement des tablissements de sant par lARS
Ds lors que le transporteur naura pas respect les conditions
dorganisation prvues par la convention ou que le transporteur naura pas adhr
la convention, les frais de transport ne seront pas pris en charge par lassurance
maladie. Le directeur de lARS pourra allouer une dotation dintressement si les
dpenses de transport diminuent (1).
Le dcret dapplication nest toutefois pas toujours paru, ce qui
augure mal de lavenir de ce texte, ce que dplore votre Rapporteur.
Cependant, certains tablissements ont anticip lapplication de ce texte et
ont mis en place des dispositifs performants.
En Champagne-Ardenne, trois tablissements de sant ont institu un
service consacr la planification et la gestion de la commande de transport.
Lvaluation de ce dispositif a montr une meilleure utilisation de loffre de
transport plus conforme au rfrentiel de prescription de transport 2006.
Dans le mme esprit, lARS dle de France a dvelopp un outil de
gestion centralise des demandes de transports intitul Transport Manager .
Quatre tablissements de sant lont dploy : lhpital Foch, le centre hospitalier
dOrsay, lhpital Saint-Joseph et lUGECAM-Coubert.
Lexprimentation la plus aboutie a eu lieu en Poitou-Charentes avec la
mise en place dune plateforme de centralisation de la commande des transports au
centre clinique de Soyaux, en Charente, la fin de lanne 2013. Toute demande
de transport transite par un robot tlphonique qui confie la mission un
transporteur adapt la demande. Un logiciel a recens les transporteurs
disponibles, y compris les taxis, en tenant compte de leur situation gographique

(1) Cette dotation sera finance par le fonds dintervention rgional (FIR).

65

et conomique. Ces critres servent attribuer les demandes en garantissant un


tour de rle quitable. Un comit de suivi suit les dysfonctionnements relevs.
M. Grard Recugnat, directeur de la stratgie de lARS de
Poitou-Charentes, sest flicit de lvaluation positive de ce dispositif.
Ltablissement hospitalier a obtenu un gain de temps tandis que lassurance
maladie a observ un meilleur respect de la prescription mdicale, ce qui a
entran une moindre substitution entre les moyens de transport et il en a rsult
des conomies.
La mise en place dun tour de rle incitatif qui favorise les entreprises
les plus vertueuses constitue une solution prne par votre Rapporteur. Lors
de son audition, M. Grard Quevillon, prsident du rgime social des indpendants
(RSI), a, pour sa part, cit lexemple dune clinique de Cherbourg qui avait
institu un tour de garde entre toutes les entreprises de la rgion qui, ainsi,
intervenaient successivement.

Une anticipation et un talement des demandes


Paralllement cette formalisation dun circuit unique de la commande de
transport, les tablissements de sant doivent amliorer le processus
dtablissement des demandes.
La FNTS a fait plusieurs propositions qui vont dans ce sens
auxquelles souscrit votre Rapporteur. Elle plaide pour une anticipation et un
talement des demandes de transport. Elle suggre doptimiser lheure de
rendez-vous des consultations ou des soins des patients en les programmant
selon leur lieu dhabitation, afin dviter que le transport soit effectu des
heures de forte circulation.
Par ailleurs, un regroupement des consultations ou soins pourrait tre
prvu afin dviter plusieurs dplacements.
M. Thierry Schifano, prsident de la FNTS, a cit lexemple de lhpital
de Martigues qui a russi rduire de 3 % son budget de dialyse en coordonnant
les diffrents services traitant les patients.
Enfin, elle prconise la mise en place dun salon dattente afin que les
patients y attendent leur admission ou leur sortie. Ce dispositif prsente de
nombreux atouts. Il permettrait, en premier lieu, de librer plus rapidement des
lits, de fluidifier les entres et sorties de patients et serait avantageux pour
ltablissement de sant. Par ailleurs, il optimise le temps administratif des
personnels hospitaliers qui y effectueraient les dmarches dadmission ou de sortie
du patient. Enfin, il faciliterait le recours au transport partag.
Cette dmarche reste mettre en uvre dans les tablissements, ce qui
ncessite pour eux de repenser le circuit du patient. Selon la DGOS, ce modle ne
sera adopt que si les tablissements de sant y trouvent un intrt. En effet,

66

comme le rappelait M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance


maladie des Hauts-de-Seine, les transports de patients ne figurent pas parmi les
axes prioritaires dconomies des tablissements de sant.
b. De nouvelles rgles de financement
Les transports de patients, hors transports intra-hospitaliers, interhospitaliers et transports urgents pr-hospitaliers, sont financs sur lenveloppe
soins de ville de lassurance maladie, ce qui nincite pas les hpitaux optimiser
lorganisation du circuit de leurs transports.
Par ailleurs, la circulaire du 27 juin 2013 relative la diffusion du guide de
prise en charge des frais de transport de patients (1) a transfr une partie des
transports inter-hospitaliers la charge directe de lassurance maladie. Lorsquun
patient hospitalis dans un tablissement de sant est transport dans un autre
tablissement plus spcialis pour des soins itratifs concernant la dialyse, la
chimiothrapie ou la radiothrapie, avec retour dans son tablissement dorigine
en moins de 48 heures, les frais de transport incomberont maintenant lassurance
maladie.
Transports intra-hospitaliers et transports inter-hospitaliers
Les transports intra-hospitaliers comprennent les transports effectus entre tablissements de
sant dune mme entit juridique et dans la mme agglomration. La prise en charge relve
de ltablissement au sein duquel ils sont effectus.
Les transports inter-hospitaliers correspondent des transports raliss entre deux
tablissements de sant pour des sjours provisoires ou dfinitifs et aux transports de retour
des patients leur domicile.
Lors dun sjour provisoire (moins de deux nuites) dans un autre tablissement daccueil, la
prise en charge des frais de transport relve de ltablissement de sant dorigine (sauf cas
spcifiques cits ci-dessus) tandis que lors dun sjour dfinitif et dun retour domicile des
patients, la prise en charge incombe lassurance maladie.

Selon M. Ren Caillet, responsable du ple organisation sanitaire et


mdico-sociale de la Fdration hospitalire de France, le cot de ces transports
est estim entre 300 millions et 400 millions deuros, sans compter les dpenses de
location des vhicules.
Un financement des dpenses de transport sur le budget de lhpital irait
dans le sens dune plus grande responsabilisation et relierait le responsable de la
demande de prescription et celui qui en supporte le financement. Votre
Rapporteur suggre de programmer de faon progressive la prise en charge
des dpenses hospitalires de transport sur le budget des tablissements de
sant.

(1) Circulaire n DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 du 27 juin 2013 relative la diffusion du guide de


prise en charge des frais de transport de patients.

67

M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des


Hauts-de-Seine, a nanmoins soulign que ce principe pourrait conduire
ltablissement slectionner des malades rsidant dans un primtre
gographique proche, afin dviter de longs dplacements onreux.
C. RENFORCER LE CONTRLE

La prise en charge des frais de transport par lassurance maladie doit tre
justifie en sappuyant sur un rfrentiel de prescription plus dtaill, et optimise
notamment en incitant au transport partag. Paralllement, lassurance maladie
doit parfaire son contrle grce lutilisation de nouveaux outils comme la
golocalisation.
1. Adosser la prise en charge un rfrentiel affin

a. La question du libre choix du mode de transport


La prise en charge des frais de dplacement de lassur par lassurance
maladie implique que ce dernier se conforme la rglementation. Comme le
souligne M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des
Hauts-de-Seine, le transport est devenu un droit, associ plus un bon de transport
qu une prescription mdicale : Il faut faire comprendre aux usagers que ce
nest ni un droit ni une obligation, mais une ncessit, et qui simpose dans un
nombre de cas finalement assez rduit .
Largument de la libert de choix, entendue dans une acception large par
les patients qui choisissent un mode de transport prcis ou qui refusent le transport
partag, nest pas jug recevable pour votre Rapporteur car cette disposition
conventionnelle ne peut contrevenir la rgle lgislative du recours au moyen de
transport le moins onreux. En effet, si larticle 3 de la convention nationale entre
les transporteurs sanitaires et lassurance maladie prcise (1) que les assurs
sociaux ont le libre choix entre tous les transporteurs sanitaires , larticle
L. 321-1 du code de la scurit sociale pose, de son ct, le principe de la
couverture par lassurance maladie des frais de transport de lassur ou des ayants
droit dans des conditions et limites tenant compte de ltat du malade et du cot du
transport. De plus, ainsi quil a t prcdemment indiqu larticle L. 322-5 du
code de la scurit sociale prcise, que cette couverture seffectue sur la base du
trajet et du mode de transport les moins onreux compatibles avec ltat du
bnficiaire . Lapprciation du mode de transport relve donc seulement du
prescripteur.
Votre Rapporteur insiste donc sur la ncessit de rappeler aux
patients et aux transporteurs le caractre mdicalis de cette prescription et

(1) Convention nationale des transporteurs sanitaires privs prvue larticle L. 322-5-2 du code de la
scurit sociale conclue le 26 dcembre 2002 et publie le 23 mars 2003.

68

de faire uvre de pdagogie pour que cette exigence soit intgre dans les
comportements.
b. Un rfrentiel affin
Un rfrentiel dict en 2006 (1) dfinit les conditions dans lesquelles les
frais de dplacement lis des soins peuvent tre pris en charge par lassurance
maladie. Il reste nanmoins imprcis.
Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie
de la Marne, le considre plus comme un cadre gnral que comme un rfrentiel.
Cest pourquoi elle plaide pour llaboration dun rfrentiel dtaill par
pathologie. Cest galement le mme constat qua livr M. Alain Bourez, directeur
de la caisse primaire dassurance maladie des Hauts-de-Seine, qui a reproch au
rfrentiel actuel de manquer de prcisions. Le rfrentiel actuel ne repose que
sur la distinction entre le transport en position allonge et celui o le patient est
assis, ce qui savre insuffisant. Il conviendrait dindiquer au mdecin le degr de
handicap ou de besoin du malade afin de lclairer sur la ncessit de prendre en
charge son transport. .
La Haute Autorit de sant (HAS), lors de laudition de ses reprsentants,
a indiqu que le transport de patients, qui est une prestation de sant, ne se situe
pas dans son champ dapprciation direct. Mais elle peut laborder sous langle de
la thmatique du parcours de soins. Cest ce titre, dailleurs, que la question du
transport sera tudie dans son programme de travail pour 2015-2017 comme la
indiqu M. Dominique Maigne, directeur de la Haute Autorit de sant.
En vertu de larticle L. 161-39 du code de la scurit sociale, la HAS peut
tre saisie par lUnion nationale des caisses dassurance maladie (UNCAM) de
tout projet de rfrentiel visant encadrer la prise en charge par lassurance
maladie dun type particulier de soins. Cette procdure a t utilise dans le cadre
de la prescription des arrts de travail afin de valider des fiches repres labores
par la CNAMTS. Ces fiches mentionnent des dures indicatives darrt de travail
en fonction des pathologies et des interventions chirurgicales les plus courantes.
Elles ne bnficient que dune valeur indicative et servent avant tout contribuer
harmoniser et objectiver les conditions de prescription.
Sur ce modle, votre Rapporteur propose de faire raliser par la
CNAMTS des fiches repres indicatives des modes de transport par
pathologies et interventions chirurgicales les plus courantes qui seraient
valides par la HAS et de demander cette dernire ddicter un guide de
bonnes pratiques dans ce domaine.

(1) Arrt du 23 dcembre 2006 fixant le rfrentiel de prescription des transports prvu larticle
R. 322- 10-1 du code de la scurit sociale.

69

c. Un rfrentiel respect
Paralllement, ce rfrentiel devrait tre mieux suivi par les professionnels
de sant.
Cest pourquoi il convient tout dabord de les responsabiliser.
En premier lieu, lassurance maladie rappelle aux mdecins la
rglementation en vigueur et les alerte sur leurs dpenses de transports quils
prescrivent, par le biais de visites confraternelles de dlgus dassurance maladie
pour les mdecins libraux et de conseillers en tablissement pour les praticiens en
tablissement de sant.
M. Christian Espagno, adjoint au directeur gnral de lANAP, a insist
sur la ncessit de responsabiliser les prescripteurs, particulirement en les
informant de la diffrence de cot entre les diffrents moyens de transport quils
peuvent prescrire. Pour ce faire, il suggre quun volet transport de patient soit
prvu dans les commissions mdicales dtablissement (CME). Cette instance
consultative vise associer le corps mdical la gestion de ltablissement de
sant notamment sur des questions dorganisation du parcours de soins. Votre
Rapporteur souscrit cette proposition.
En Champagne-Ardenne, le programme rgional de gestion du risque a
consacr un volet aux transports et la sensibilisation des professionnels de sant
au respect du rfrentiel.
Une de ces rgles, celle du choix de ltablissement le plus proche, nest
pas toujours respecte comme cela a t indiqu prcdemment. Cest pourquoi,
dans la Marne, une action concerte avec le service mdical vise vrifier
systmatiquement les demandes dententes pralable pour les soins effectus
plus de 150 km et applique strictement la rglementation ds lors quune offre de
soins approprie existe dans le dpartement. Le remboursement seffectue sur la
base dun TAP et cible des pathologies spcifiques chirurgie cardiaque,
neurochirurgie ou maladies mentales. 400 000 euros ainsi ont t conomiss
en 2012 et 2013.
Au final, les rsultats de cette action de sensibilisation autour du respect
du rfrentiel des transports dans la rgion Champagne-Ardenne sont probants,
puisquelle a permis une conomie globale de 70 millions deuros en 2013.
Le dispositif, mis en place dans les Hauts-de-Seine, est plus drastique. En
effet, eu gard loffre de soins dans le dpartement, toute demande de prise en
charge de frais de transport pour des soins effectus dans des tablissements situs
de plus de 150 km y est systmatiquement refuse.
La deuxime tape, plus coercitive, consiste mettre en uvre la
procdure dentente pralable, pour les professionnels de sant libraux dont les
prescriptions de transports sont atypiques. Larticle L. 162-1-5 du code de la

70

scurit sociale permet la mise sous accord pralable de mdecins, pour une dure
maximale de six mois, qui prescrivent un nombre de transport significativement
suprieur la moyenne constate pour une activit comparable dans le mme
ressort territorial. Ce dispositif est assez peu utilis. Dbut 2014, selon les donnes
de la CNAMTS, 34 mdecins ont t cibls dans trois rgions. Dans les
Hauts-de-Seine, un seul mdecin a t mis sous objectif (1), au motif quil
prescrivait uniquement des transports en ambulances. Ce dispositif devrait tre
gnralis tout le territoire en 2015.
Cependant, comme cela a t rappel ci-dessus, la majorit des
prescriptions provient de praticiens hospitaliers, ce qui limite le champ
dapplication de ce dispositif.
Cest pourquoi la Cour des comptes suggre de mettre en uvre une mise
sous accord pralable des praticiens hospitaliers, lidentique de celle qui est
prvue pour les mdecins libraux.
Llargissement de ce dispositif se heurte, toutefois, la difficult
dindividualiser le prescripteur hospitalier. En effet, cette identification par
lassurance maladie nest toujours pas oprationnelle, ce qui ne permet pas de
connatre les dpenses de transport par mdecin, mais seulement par
tablissement. Ce constat rcurrent et particulirement dommageable conduit
certains directeurs dtablissements hospitaliers constater une augmentation
significative de leurs dpenses de transport, sans pour autant pouvoir lanalyser,
comme le rappelait M. Grard Recugnat, directeur de la stratgie de lARS de
Poitou-Charentes.
La MECSS, dans son rapport dinformation sur les arrts de travail
et les indemnits journalires (2), avait dj relev cette difficult et
prconisait de lever cet obstacle. Votre Rapporteur, de nouveau, prconise de
rendre obligatoire lindividualisation des prescriptions des praticiens
hospitaliers.
Des rticences de la part des professionnels de sant et des contraintes
technologiques expliqueraient les difficults rencontres.
Le numro RPS (rpertoire partag des professionnels de sant) attribu
chaque mdecin en vue de son identification nest pas toujours renseign par les
praticiens hospitaliers, qui nont pas le rflexe de lutiliser.
La lourdeur et la complexit du systme dinformation mettre en place
expliqueraient, en outre, le retard selon M. Christophe Paille, directeur gnral de
lARS de Champagne-Ardenne. Ce qua confirm M. Samuel Pratmarty,
sous-directeur par intrim de la rgulation de loffre de soins la DGOS, qui a
(1) tape pralable la mise sous entente pralable.
(2) Mme Brengre Poletti, Rapport dinformation en conclusion des travaux de la MECSS sur les arrts de
travail et les indemnits journalires, Assemble nationale, n 986, XIVe lgislature, avril 2013.

71

indiqu que lassurance maladie ne pouvait pas encore traiter lensemble de ces
flux dinformation et en extraire des statistiques fiables.
d. Une prise en charge optimise
Afin de limiter les dpenses, lassurance maladie encourage deux
pratiques encore innovantes ; le transport partag et le recours aux moyens de
transport personnels.
Selon plusieurs estimations, le dveloppement du transport partag
pourrait permettre un gain important dconomies. La FNTS la chiffr
150 millions deuros par an et selon lANAP, le covoiturage ralis pour des
patients dialyss dans un tablissement priv (1) aurait permis une conomie de
10 euros 13 euros par jour et par patient. Cest pourquoi votre Rapporteur
plaide pour un encouragement de cette pratique.
En pratique, pour lassurance maladie, le transport de trois patients dans
un mme VSL permet une rduction tarifaire de 35 % et celui de deux patients, un
abattement de 23 %.
Cependant, en 2012, les transports partags ne reprsentaient que 12 % des
transports en VSL (2).
Cest pourquoi des initiatives incitant au transport partag ont t mises en
uvre linstar de celle mentionne par M. Frdric van Roekeghem, directeur
gnral de la CNAMTS, dans un centre de lutte contre le cancer dans lEst, largie
huit autres centres.
La mise en uvre du transport partag est plus dlicate pour les taxis.
Comme la rappel M. Andr Dorso, rapporteur pour la mission concertation
taxis-VTC (3), la lgislation proscrit certes la location la place mais dans le cas
des taxis, la location portant sur le vhicule, aucun obstacle ne sy oppose.
M. Grard Gabet, prsident de la Fdration franaise des taxis de
province (FFTP), y est pour sa part favorable. Afin de respecter la rglementation,
il propose de facturer le trajet au taximtre et de le rpartir entre les assurs
transports. Votre Rapporteur propose quune majoration de la tarification soit
applique en cas de transport partag afin de le rendre incitatif.
La valorisation des moyens individuels de transport des patients est
galement une piste de nature mieux rguler les dpenses.

(1) Hpital priv nord parisien de Sarcelles.


(2) Statistiques de la CNAMTS.
(3) Vhicule de tourisme avec chauffeur

72

Dans son rapport sur lvolution des charges et produits de lassurance


maladie de juillet 2013 (1), la CNAMTS prconise de faciliter le recours au
vhicule personnel, en simplifiant et acclrant les procdures de remboursement
et en prenant en charge les frais de stationnement. Par ailleurs, la CNAMTS incite
les tablissements hospitaliers pratiquer une tarification incitative de leurs
parkings.
M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des
Hauts-de-Seine, a dtaill une exprimentation mise en uvre dans son
dpartement. Afin dinciter les patients souffrant dinsuffisance rnale chronique
utiliser leurs vhicules personnels pour se rendre leurs sances de dialyse, cinq
tablissements des Hauts-de-Seine ont conclu une convention avec la caisse. Cette
dernire prend en charge les frais de vhicules et participe aux frais de
stationnement et sengage les rembourser aux patients dans un dlai de cinq
jours suivant la rception des documents. Les tablissements de sant, de leur
ct, ciblent les patients et envoient un tableau mensuel des sances. Cette
exprimentation pourrait tre tendue aux centres de lutte contre le cancer.
Lors de son audition, M. Christian Espagno, adjoint au directeur gnral
de lANAP, sest montr favorable une prise en charge simplifie de lutilisation
du vhicule personnel du patient, notamment sagissant de chirurgie ambulatoire.
Cest pourquoi votre Rapporteur propose dassurer un
remboursement plus rapide des frais de dplacement des patients lorsquils
utilisent des moyens de transport individuels et dinciter les tablissements de
sant pratiquer des tarifs de stationnement attractifs.
Ce mme rapport de la CNAMTS souhaite mettre en place une carte de
transport pour les assurs ralisant des transports itratifs, qui indiquerait si le
patient ncessite un transport assis ou couch. Cette solution, comme la rappel
M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, permettrait au
transporteur de connatre la situation des patients et pour lassurance maladie de
veiller au respect du rfrentiel. Votre Rapporteur souscrit cette proposition.
Enfin, des actions autour des transports itratifs permettraient de
substantielles conomies.
Lexemple du transport des patients dialyss est significatif.
Au niveau national, le montant moyen des remboursements pour un
patient dialys slve 13 000 euros par an et par patient et linsuffisance rnale
chronique (IRC) reprsente 17 % de lensemble des dpenses de transport. Au
niveau local, ces chiffres peuvent mme tre suprieurs. Ainsi, dans le Val dOise,
le cot moyen des remboursements par personne dialyse slve 15 308 euros
(1) Rapport au ministre charg de la scurit sociale et au Parlement sur lvolution des charges et produits de
lassurance maladie, Amliorer la qualit du systme de sant et matriser les dpenses : propositions de
lassurance maladie pour 2014, juillet 2013.

73

contre 928 euros pour lensemble des patients transports. 1 % de ces patients
consomment 18,3 % de lensemble des frais de transport rembourss.
Afin de contenir ce poste de dpenses, deux solutions peuvent tre mises
en uvre : encourager le recours loffre la plus proche et amliorer
lorganisation de loffre de soins.
Des exprimentations ont t effectues afin dinciter les prescripteurs
favoriser loffre de soins de proximit et dviter de prescrire un transport en
ambulances. Lors de son audition, Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse
primaire dassurance maladie de la Marne, a confirm le cot entran par les
transports de patients en insuffisance rnale chronique. Dans son dpartement,
700 malades reprsentent 15 % de la dpense totale de transports. Le cot moyen
par personne dialyse slve 13 000 euros par an. Une exprimentation serait
lance, en lien avec les associations concernes, pour accompagner les patients via
une carte de transport. Elle proposerait une liste de transporteurs et supprimerait
laccord pralable. Selon les simulations effectues par la caisse, 1,5 million
deuros pourraient tre conomiss.
M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, a fait part
galement des initiatives de lassurance maladie pour favoriser une offre de soins
de proximit, en liaison avec les ARS, afin de diminuer le temps de transport dans
le cas de trajets itratifs. Il a cit lexemple de la Creuse o les patients en IRC
doivent aller soit Clermont Ferrand soit Limoges pour effectuer leurs sances
et o les dpenses de transport atteignent 30 000 euros par patient par an. Un
centre de dialyse pourrait tre ouvert Guret afin de diminuer les temps de
transport et mcaniquement baisser les frais de dplacements. Ce serait profitable
lassurance maladie et au patient.
2. Cibler le contrle

Depuis 2013, un plan national de contrle des transports a t mis en place


par lassurance maladie, qui cible un certain nombre de socits faisant apparatre
des anomalies de prescription ou de facturation. Il a t reconduit en 2014.
Tirant parti des nouvelles technologies, la CNAMTS encourage un
contrle cibl qui seffectue au moyen de requtes informatiques, permettant de
limiter les moyens humains affects cette tche.
Votre Rapporteur prconise que le directeur de la caisse primaire
applique automatiquement des pnalits financires, lors de la procdure
dun recouvrement dindus et saisisse systmatiquement le juge pnal, en cas
de fraude, dans un but pdagogique et dissuasif. De plus, lagrment aux
entreprises de transport sanitaire serait automatiquement retir et les caisses
primaires dassurance maladie devraient systmatiquement engager une
procdure conventionnelle.

74

a. De nouveaux outils
De nouveaux moyens informatiques permettent lassurance maladie
doptimiser ses contrles.
Le premier outil consiste dans lenvoi dmatrialis des prescriptions et
des factures lassurance maladie, ce qui lui permet de pratiquer un contrle a
priori et non plus a posteriori.
La dmatrialisation de la prescription permettrait, de plus, dinciter plus
efficacement les professionnels de sant respecter le rfrentiel qui y serait
adoss.
Cette dmatrialisation de la prescription est le point le plus
problmatique. Bon nombre de professionnels de sant nont pas encore
intgr ce dispositif dans leur pratique, ce que dplore votre Rapporteur qui
suggre dinciter les professionnels de sant recourir plus largement cette
procdure. Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance
maladie de la Marne, a indiqu que sa caisse avait t choisie pour exprimenter
lenvoi de la prescription en ligne par les mdecins libraux. Cette prescription
serait transmise au transporteur et ce dernier communiquerait sa facture la caisse.
La mission de concertation taxis-VTC (1) suggre que la prescription
indique lorigine et la destination de la course. Cette proposition a t galement
propose par M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, lors
de son audition. Votre Rapporteur suggre de complter le formulaire de
prescription qui mentionnerait ces donnes.
Ltat des lieux de lenvoi en ligne des factures lassurance maladie est
plus avanc. Lassurance maladie exprimente dans la caisse primaire de Reims,
une solution de facturation avec les transporteurs sanitaires : le service tendu de
facturation intgre (SEFI). La facture et les pices justificatives sont
dmatrialises et envoyes la caisse o un contrle de recevabilit est effectu
automatiquement, puis la facture est traite et rgle au transporteur.
Comme le rappelait Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire
dassurance maladie de la Marne, cet envoi dmatrialis permet une plus grande
fiabilit du contrle. Les vrifications des conditions de recevabilit seffectueront
en ligne et devraient, terme, diminuer les rejets. Par ailleurs, cette procdure, en
vitant la manipulation de pices justificatives, permettra de librer du temps pour
dautres types de contrle.
Cest pourquoi lassurance maladie a pour objectif de gnraliser cette
exprimentation et a fix comme priorit la fiabilit de la facturation des
prestations de transport grce la communication en ligne de la situation
(1) M. Thomas Thvenoud Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la
France, avril 2014.

75

administrative du patient dans lavenant n 6 de la convention entre lassurance


maladie et les transporteurs sanitaires (1).
De mme, la convention type destination des entreprises de taxi (2), en
date de 2008, prvoit que les conventions conclues localement entre les
reprsentants des chauffeurs de taxi et le directeur de la caisse primaire
dassurance maladie doivent obligatoirement comprendre une clause lie la
tltransmission.
titre dexemple, la nouvelle convention conclue dans les Hauts-de-Seine
impose la tltransmission et exige datteindre dans un dlai de six mois un taux
suprieur 85 %. Cest ainsi que M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire
dassurance maladie, a indiqu que, dans son dpartement, 91 % des factures de
taxi sont transmises par voie lectronique.
La convention conclue dans le Val dOise est plus incitative puisquelle
prvoit que le taxi doit privilgier la tltransmission, nanmoins ds lors que le
montant des factures remboursables est suprieur 500 euros par mois au cours
dune priode de trois mois conscutifs, il doit opter pour la tltransmission.
Un autre outil, la golocalisation permettrait doptimiser le contrle de
lassurance maladie sur la facturation. Un tel dispositif assurerait la traabilit des
vhicules et permettrait de vrifier le nombre de kilomtres parcourus et les
horaires de transport.
ce stade, la dmarche est incitative et fonde sur le volontariat.
Ainsi, larticle premier de lavenant n 5 la convention entre lassurance
maladie et les transporteurs sanitaires privs, signe en avril 2008, a initi une
exprimentation visant promouvoir le dveloppement de systmes informatiques
embarqus dans les vhicules sanitaires, la fois de type GPS (positionnement et
trajet du vhicule par satellite) et de type GPRS (3) pour transmettre des donnes
dinstruction et dexcution de la prise en charge.
Lavenant n 7 cette convention prcite, sign en mars 2014, actualise
le dispositif. Le transporteur qui adhre une option consistant quiper son
vhicule avec un systme informatis de golocalisation bnficiera dune
indemnit annuelle de 100 euros par vhicule. Il doit, en outre, sengager
transmettre ses donnes.
Lors des auditions, il est apparu que le taux dquipement des vhicules
tait variable selon les dpartements. En rgion Poitou-Charentes, seul le

(1) Article 2 de larrt du 13 octobre 2011 portant approbation de lavenant n 6 la convention nationale
des transporteurs sanitaires privs.
(2) Article 3 de la dcision du 8 septembre 2008 relative ltablissement dune convention type destination
des entreprises de taxi et des organismes locaux dassurance maladie.
(3) General Packet Radio Service.

76

dpartement de la Vienne dispose dun parc golocalis. En rgion


Nord-Pas-de-Calais, 80 % des vhicules de transports sanitaires seraient quips.
Ce taux dpend essentiellement de la taille des entreprises. En effet, la
golocalisation est galement un moyen pour la socit de connatre en temps rel
la position et la disponibilit de ses vhicules et ainsi de mieux grer sa flotte et
doptimiser le taux dutilisation de ses vhicules.
Les taxis sont plus rticents squiper de ce dispositif, la fois pour des
raisons financires, le cot estim de linstallation tant de 300 euros et
labonnement mensuel slevant de 10 euros 20 euros, et culturelles, lies au
statut dartisan indpendant.
Larticle premier de la loi n 2014-1104 du 1er octobre 2014 relative aux
taxis et aux voitures de transport avec chauffeur cre un registre de disponibilit
des taxis, qui recense des informations relatives lidentification, la disponibilit
et la golocalisation des taxis. Sa finalit est commerciale, puisquelle consiste
amliorer laccs aux taxis par leurs clients mais les informations relatives la
golocalisation pourraient aussi servir au contrle de la facturation. Nanmoins, ce
dispositif requiert une dmarche volontaire des artisans taxis.
Aussi votre Rapporteur suggre-t-il dimposer lquipement de tous
les vhicules chargs du transport de patients dun dispositif de
golocalisation. Cette disposition conditionnerait leur conventionnement avec
lassurance maladie et la prise en charge de leurs trajets par lassurance
maladie.
b. Une exprimentation prometteuse
Votre Rapporteur a t particulirement attentif la mise en place de
lapplication CACTUS (contrle automatis des caisses sur les transporteurs
sanitaires), dvelopp par la caisse primaire dassurance maladie des Hauts-deSeine, qui utilise le croisement de fichiers et permet doprer un ciblage du
contrle.
Cette application informatique regroupe un certain nombre de donnes sur
les transports de patients en le de France afin doprer des contrles sur lactivit
des transporteurs sanitaires et de dtecter dventuelles irrgularits qui pourront
donner lieu un contrle.
Elle a intgr au sein de cette application plusieurs informations, dont
notamment :
la liste des vhicules autoriss et leur personnel via le rpertoire national
des transports et les listes des ARS (date de cration de la socit, numro
didentification, liste du personnel avec leur diplme et liste des vhicules
comprenant le type et les autorisations) ;

77

les arrts maladie du personnel ;


des rfrences kilomtriques et horaires (temps de trajet entre deux
communes) via une application Michelin (1) ;
le chiffre daffaires des socits grce au relev individuel dactivit et
de prescription (RIAP) ;
les cotisations URSSAF du personnel par le biais de la dclaration
automatise des donnes sociales (DADS).
Ce dispositif a permis de dtecter de multiples anomalies :
retrait de lagrment des transporteurs, utilisation dun vhicule personnel ;
personnel non autoris (retrait de permis, absence de diplme), travail
dissimul ;
facturations errones : double remboursement, surfacturation
kilomtrique, incompatibilit dhoraires, communes inconnues, majoration
injustifie (nuit, jour fri, supplment SAMU) ;
transport fictif ;
prescriptions datant de plus de six mois ;
non-respect du mode de transport prescrit.
En 2013, le contrle aprs remboursement a donn lieu 259 788 euros
dindus. Cette application devrait tre tendue lensemble des caisses dle de
France, puis aux caisses des autres rgions qui en feront la demande.
Auditionnes, les caisses du Val-dOise et de la Marne ont indiqu quelles
devraient le mettre en place au cours de lanne. M. Mathieu Frlaut, directeur
adjoint de la caisse primaire de la Marne, a soulign que cet outil devait cependant
tre adapt en fonction des caractristiques propres chaque territoire.
Cet outil prometteur permettrait de contrler les petites fraudes au
kilomtrage rparties entre de multiples transporteurs, cest pourquoi votre
Rapporteur est favorable sa gnralisation.

(1) 90 000 trajets peuvent tre vrifis.

79

TRAVAUX DE LA COMMISSION
La Commission des affaires sociales examine le rapport dinformation de
M. Pierre Morange en conclusion des travaux de la mission dvaluation et de
contrle des lois de financement de la scurit sociale (MECSS) sur le transport
de patients au cours de sa sance du mercredi 26 novembre 2014.
Mme Martine Carrillon-Couvreur, prsidente. la demande de son
coprsident M. Pierre Morange, la MECSS sest saisie de la question du transport
de patients, en travaillant sur le fondement dune insertion de la Cour des comptes
dans son rapport sur lapplication de la loi de financement de la scurit sociale
pour 2012. La MECSS sest runie sur ce thme davril novembre 2014, avant
dadopter le 18 novembre dernier le rapport qui va nous tre prsent.
Son sujet nest pas sans lien avec celui de la mission dinformation sur
lorganisation de la permanence des soins, dont notre prsidente Mme Catherine
Lemorton est rapporteure, ne serait-ce que parce que la permanence des soins
suppose une permanence oprationnelle des transports lorsque ltat de sant des
patients ne leur permet pas de se dplacer seuls. Le rapport de cette autre mission
dinformation devrait nous tre prsent le 17 dcembre prochain, avant lexamen
du projet de loi relatif la sant, lequel pourrait permettre de dbattre dvolutions
lgislatives dans ces deux domaines.
M. Pierre Morange, rapporteur. En effet, le rapport de la MECSS
sinscrit dans la continuit du rapport publi par la Cour des comptes en
septembre 2012, aprs les rapports prsents par MM. Jean-Claude Mallet et
Grard Dumont ainsi que par M. Didier Eyssartier, mais aussi dans le cadre de la
rflexion sur la permanence des soins.
Particulirement dynamiques, les dpenses de transport de patients sont
passes de 2,3 milliards en 2003 4 milliards deuros en 2013. Entre 2001
et 2010, leur augmentation au sein de lONDAM (objectif national des dpenses
dassurance maladie) a t de 63 %, contre 39 % pour les autres dpenses
comprises dans ce primtre.
Pour expliquer cette volution, on a coutume dinvoquer trois facteurs.
Dabord, le vieillissement dmographique, ensuite, laugmentation du nombre de
personnes atteintes daffections de longue dure (ALD), qui concernent 60 % des
personnes transportes et concentrent 80 % des dpenses de transport. Cinq
pathologies dominent : le cancer, pour 23 % des dpenses, linsuffisance rnale
chronique essentiellement les dialyses , hauteur de 17 %, les troubles
psychiatriques et les maladies cardio-vasculaires, pour 15 % et, enfin, le diabte.
Le troisime facteur de cette progression est le regroupement gographique des
plateaux techniques spcialiss.

80

Mais dautres paramtres interviennent : la gouvernance du secteur nest


pas matrise ; loffre de transports est htrogne et hypertrophie ; la demande
nest pas correctement encadre et le contrle reste insuffisant.
Dune manire gnrale, le dynamisme de la dpense sexplique par un
dvoiement du sens initial de la prescription du transport de patients. Celui-ci
dpend en principe dune dcision mdicale, laquelle est soumise au code de la
scurit sociale, en particulier son article L. 322-5 : le mode de transport choisi
doit tre le moins onreux qui soit compatible avec ltat du patient, et celui-ci
doit tre orient vers ltablissement appropri le plus proche.
Or, du ct des patients, cette prestation mdicale est dsormais perue
comme un droit au transport justifiant la dlivrance dune sorte de bon de
transport.
Quant aux professionnels de sant, ils ne sappuient pas assez sur le
rfrentiel de prescription de transport de 2006, lui-mme insuffisant. Il arrive,
dailleurs, que la prescription soit tablie par une secrtaire mdicale, parfois
mme a posteriori, sous la pression des entreprises de transport.
Du ct des transporteurs, en effet, qui se rpartissent entre les
ambulances, les vhicules sanitaires lgers (VSL) et les taxis, on observe des
stratgies doptimisation financire. Entre 2003 et 2013, les dpenses de transport
en ambulance sont passes de 900 millions 1,6 milliard deuros ; les dpenses de
VSL sont restes stables, 800 millions deuros, alors que le poste taxis est pass
de 500 millions 1,5 milliard deuros. Cette forte hausse doit tre mise en relation
avec la tarification, celle des taxis tant suprieure de 50 % en moyenne celle qui
sapplique aux VSL. On constate par ailleurs une trs forte augmentation de la
flotte de taxis, le nombre de vhicules conventionns passant de 31 000 37 000
entre 2009 et 2013.
ces paramtres sajoute, je lai dit, une gouvernance clate. Deux
ministres pilotent le transport de patients : le ministre des affaires sociales et de
la sant, par lintermdiaire des agences rgionales de sant (ARS), dont
dpendent les agrments, et des caisses primaires dassurance maladie (CPAM),
qui grent le conventionnement et le ministre de lintrieur, qui supervise les
taxis, sachant que ce sont les maires qui dlivrent les autorisations de
stationnement. En outre, larticulation entre lagrment et le conventionnement
fait dfaut. Tous ces facteurs empchent de rationaliser loffre pour rpondre la
demande.
Enfin, le contrle est insuffisant, notamment lorsquil sagit de vrifier les
surfacturations, et les pnalits ne sont pas assez dissuasives.
Dans son rapport adopt lunanimit par les membres de la MECSS, ce
dont je remercie la coprsidente Mme Gisle Bimouret et lensemble des
membres de la mission, sans oublier nos administrateurs qui ont fourni un travail
remarquable , la MECSS formule 22 prconisations.

81

Pour coordonner le pilotage cest le premier chapitre , nous proposons


en premier lieu dinclure un volet transport dans les schmas rgionaux
dorganisation des soins des ARS, afin de mieux apprhender leffet du
regroupement de plateaux techniques sur les dplacements. Deuximement, pour
mieux articuler la dlivrance de lagrment et le conventionnement, les CPAM
seraient dsormais charges de lagrment, par dlgation de comptence de
lARS. Cette unit de commandement mettra un terme la situation absurde dans
laquelle le retrait de lagrment entrane automatiquement le dconventionnement
alors que la rciproque nest pas vraie. Troisimement, un reprsentant des caisses
primaires locales dassurance maladie participerait au comit de transport
sanitaire. Quatrimement, les donnes, en particulier le rpertoire national des
transports de la Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris
(CNAMTS), seraient partages entre tous les acteurs ; les ARS y tiennent
beaucoup.
Pour restructurer loffre, ensuite, notre cinquime prconisation tend
harmoniser la tarification des transports assis professionnaliss (TAP) en
rapprochant les tarifs des taxis et ceux des VSL, sur le fondement du kilomtrage
et de la prise en charge, abstraction faite des retours vide et des temps dattente
qui nont pas tre facturs lassurance maladie. En revanche, une majoration
bnficierait aux transports partags, dont le dveloppement pourrait permettre
dconomiser 150 millions deuros par an, en croire la Fdration nationale des
transporteurs sanitaires. On voit la porte dune simple rationalisation car
rationaliser, et non rationner, telle est lantienne de la MECSS.
Notre sixime prconisation vise actualiser larrt de 1995 qui dfinit
les plafonds dautorisation de mise en service des vhicules sanitaires en fonction
des besoins de la population. Elle a t quelque peu anticipe par ladoption de
larticle 45 du PLFSS pour 2015.
Septime prconisation : rendre conforme lavis de la commission
dpartementale ou communale quant la dlivrance des autorisations de
stationnement des taxis, toujours afin de rguler loffre.
Jen viens au chapitre de la rationalisation des dpenses, qui correspond
nos prconisations 8 12. La huitime prconisation consiste favoriser le
transport partag dans les VSL et les taxis. La neuvime tend inciter les patients
utiliser un mode de transport individuel car, dans nombre de cas, le simple
remboursement des frais de stationnement pourrait heureusement se substituer aux
dpenses de transport de patients. Dixime prconisation : crer une carte
individuelle de transport pour les patients atteints de pathologies chroniques,
notamment celles qui ncessitent des dialyses, afin dinstaurer une sorte de
forfaitisation.
La onzime proposition concerne la budgtisation hospitalire des
dpenses de transport qui constitue un sujet sensible : les transporteurs de patients
redoutent que les petites entreprises de transport disparaissent faute de pouvoir

82

rpondre aux appels doffres qui en dcouleraient. Rappelons que, sur les
5 500 entreprises de transport de patients existantes, qui regroupent
55 000 salaris, 4 % seulement emploient plus de 50 salaris. Toutefois, 40 % des
entreprises de transport sanitaire possdent aussi une flotte de taxis.
La budgtisation hospitalire suppose dintroduire un volet transport dans
la confrence mdicale dtablissement ; de rendre obligatoire lindividualisation
des prescriptions des praticiens hospitaliers afin de les responsabiliser 63 % des
prescriptions de transport manent des tablissements de soins et de garantir la
traabilit de lacte ; enfin, de restructurer les flux de transport au sein de lhpital
grce une gestion centralise incluant lanticipation des sorties, la cration de
salons dattente, la centralisation de la commande de transport et la revitalisation
du tour de rle , lequel vitera dexclure les petits transporteurs en donnant leur
chance tous ceux qui satisfont aux clauses techniques et aux normes sanitaires.
Douzime proposition : demander au Gouvernement de publier le dcret
dapplication de larticle 39 du PLFSS pour 2014, qui permet de mener des
exprimentations en vue dinternaliser la prestation de transports.
Dautres prconisations ont pour objet de renforcer et damliorer le
contrle. La treizime tend complter le formulaire de prescription de transport
par la mention du point darrive et, le cas chant, de lorigine. Quatorzime
prconisation : encourager la dmatrialisation de la prescription auprs des
professionnels de sant et des transporteurs. Prconisation 15 : rendre obligatoire
la golocalisation de tous les vhicules ambulances, VSL et taxis en en faisant
une condition du conventionnement avec lassurance maladie. Seizime
proposition : amliorer le rfrentiel de prescription de 2006 prcit en laffinant
par des fiches repres tablies par la CNAMTS et valides par la Haute Autorit
de sant (HAS). Dix-septime proposition : donner pour instruction aux directeurs
des CPAM dappliquer systmatiquement des pnalits financires lors dun
recouvrement dindus et de saisir tout aussi systmatiquement le juge pnal.
Dernier chapitre : la rnovation des transports urgents pr-hospitaliers.
Dans cette perspective, la dix-huitime prconisation tend demander au
Gouvernement de prendre le dcret dapplication de larticle 66 de la loi de
financement de la scurit sociale pour 2012, qui permet de mener des
exprimentations concernant les transports sanitaires urgents pr-hospitaliers.
La dix-neuvime vise instaurer des plateformes communes aux services
dincendie et de secours (SDIS) et aux services daide mdicale urgente (SAMU),
rebours dune opposition culturelle entre rouges et blancs . Dans les
dpartements qui ont expriment ces plateformes, les comptences de chacun ne
sont nullement remises en cause. On ne peut continuer de faire dpendre de
dispositifs spars ces deux structures qui bnficient de financements publics.
Vingtime proposition : faire participer un reprsentant de lassurance
maladie au comit dpartemental de laide mdicale urgente.

83

Vingt-et-unime proposition : revoir les secteurs de la garde ambulancire.


En la matire, le principe est le suivant : les transporteurs privs assurant la garde
peroivent un forfait de 346 euros par priode de douze heures et un abattement de
60 % sur le tarif conventionnel sapplique chaque dplacement. Or la garde
ambulancire est trs peu utilise dans certains territoires, au point que lon peut
sinterroger sur la ncessit dun tel dispositif financirement aussi lourd et
pourtant insuffisant dans la mesure o lindemnit couvrirait peine 75 % du cot,
selon les transporteurs sanitaires. En outre, on constate des tentatives de
contournement du dispositif : certaines entreprises charges dtablir le tour de
garde organisent la carence pour faire sortir des vhicules plein tarif la nuit, ce
qui nest pas tolrable.
Il est donc propos que les SDIS prennent le relais lorsque le nombre de
dplacements et les besoins ne justifient pas le maintien de la garde ambulancire.
Plus prcisment, le redcoupage serait non seulement gographique mais
temporel, grce une distinction entre la priode qui prcde minuit, o le nombre
de demandes est maximal, et la seconde partie de la nuit dite nuit profonde ,
qui, ne ncessitant pas un systme de garde ambulancire, pourrait tre couverte
par les SDIS, dj prsents dans les dpartements.
La vingt-deuxime et dernire prconisation consiste en une mesure
disciplinaire de retrait de lagrment des entreprises de transport sanitaire qui ne
respecteraient pas leurs obligations de garde ambulancire.
Dans son rapport de septembre 2012, la Cour des comptes valuait
450 millions deuros les conomies susceptibles dtre ralises sur les dpenses
de transport de patients, dont un tiers rsulterait dun plus grand respect du
rfrentiel de prescription, un tiers de la rforme de la garde ambulancire et un
tiers du contrle et de la lutte contre la fraude.
Mme Martine Carrillon-Couvreur, prsidente. Merci, monsieur le
rapporteur, de cette prsentation complte et dense, sur un sujet difficile dont il a
beaucoup t question au cours des dernires annes et propos duquel je salue,
comme en dautres matires, votre persvrance.
Mme Gisle Bimouret. Coprsidente de la MECSS, je salue mon tour
votre excellent travail, monsieur le rapporteur.
Notre Assemble, tous courants confondus, est daccord avec la Cour des
comptes : il faut matriser les dpenses de transport de patients. Le Gouvernement
prend lui aussi le problme au srieux puisquil a inclus cet objectif parmi les dix
priorits assignes aux ARS pour 2014 en matire de gestion du risque, et a
introduit dans le PLFSS pour 2015, larticle 45, une mesure destine mieux
matriser loffre de taxis conventionns pour transporter des malades dans les
territoires.
lue dun territoire rural, jai constat le vieillissement de la population,
laugmentation du nombre des patients atteints dune ALD et le regroupement des

84

plateaux techniques auxquels vous attribuez la hausse des dpenses. Je partage


galement vos proccupations sur le rle des SDIS et la manire dont ils sont
dtourns de leur mission premire en raison de la carence ambulancire. Votre
proposition de crer une plateforme commune au SAMU et au SDIS dans les
zones peu peuples me parat donc approprie. Nous lexprimentons dans le Gers
depuis plusieurs annes, avec succs.
Vous proposez par ailleurs de transfrer des ARS aux CPAM la dlivrance
des agrments et lautorisation de mise en service des vhicules. Ne serait-il pas
cependant logique que les ARS, qui jouent un rle reconnu dans la rpartition de
loffre de soins, continuent de dlivrer les agrments et dvaluer les transports
sanitaires ? LAgence nationale dappui la performance des tablissements de
sant et mdico-sociaux (ANAP) a dailleurs dcid de renforcer son appui aux
ARS en crant un logiciel destin valuer leffet sur les transports existants
dune rorganisation de loffre de soins.
En conclusion, votre rapport nous sera particulirement utile dans la
perspective du projet de loi relatif la sant qui nous sera bientt soumis.
Mme Jolle Huillier. Le trs bon rapport de M. Pierre Morange ayant t
adopt lunanimit le 18 novembre par la MECSS, dont je fais partie, je ne me
permettrai que dapporter quelques prcisions ses conclusions sans quil soit
question de les remettre en cause.
En ce qui concerne la coordination du pilotage, lensemble des
prconisations devrait au pralable faire lobjet dune tude dimpact globale. Les
auditions ont montr quil existait des initiatives de pilotage concert. Gardonsnous donc dappliquer sparment les mesures prconises si nous voulons
parvenir un pilotage simple, efficace et compris de tous.
Sagissant de la restructuration de loffre, lharmonisation tarifaire du
transport assis professionnalis par le rapprochement entre les tarifs des VSL et
ceux des taxis me parat tout fait pertinente. L encore, une tude dimpact
simpose cependant en amont, tant les rglementations diffrent.
Au chapitre de la rationalisation des dpenses, il est propos de crer une
carte individuelle de transport qui indiquerait le mode de transport requis pour les
patients atteints dune pathologie chronique ncessitant des trajets itratifs. Je
signale que lassurance maladie conduit partir du 1er dcembre une
exprimentation portant sur les soins itratifs relatifs au traitement de
linsuffisance rnale chronique. Il serait intressant den connatre les rsultats
avant de procder une gnralisation.
Dans le mme chapitre, japporterai un lger bmol la dernire
prconisation, consistant demander au Gouvernement de prendre le dcret
dapplication de larticle 39 de la loi de financement de la scurit sociale
pour 2014 qui permet de mener des exprimentations afin dinternaliser la
prestation de transports non urgents au sein des tablissements de sant. Je nai

85

pas dobjection quant au fond, mais vu les difficults que connaissent ces
tablissements, je doute que le moment soit bien choisi pour envisager de
nouvelles exprimentations alors que les ARS sont libres den lancer, en les
faisant financer par le fonds dintervention rgional (FIR). Dautant, monsieur le
rapporteur, que vos autres propositions, tout fait opportunes, limitent beaucoup
lintrt de celle-ci.
En ce qui concerne enfin le renforcement des contrles, je nai aucune
observation formuler, sinon pour confirmer quil est urgent de mettre en uvre
vos prconisations.
Je vous renouvelle mes flicitations pour ce rapport qui dresse un tat des
lieux trs clair et propose des mesures permettant de rpondre aux besoins de la
population dans un cadre structur indispensable, garant de la bonne gestion des
fonds de la scurit sociale.
M. Jean-Pierre Door. Un patient doit pouvoir se dplacer pour bnficier
de soins et pour regagner son domicile aprs une hospitalisation ou aprs une
consultation spcialise. Mais les dpenses de transport de patients ont
considrablement augment, selon lassurance maladie, et continuent daugmenter
danne en anne. La Cour des comptes observait en septembre 2012 que les
dterminants de [la dpense] demeuraient insuffisamment tudis mais qu une
action rsolue et cohrente permettrait [] des conomies , ou tout au moins
une rationalisation. Tel est lobjectif de ce rapport la fois concis et riche de
pistes. Je retiendrai principalement les suivantes.
Dabord, la prconisation 16 relative au respect du rfrentiel de
prescription. Celui-ci, totalement perdu de vue depuis plusieurs annes, doit
maintenant tre affin par la CNAMTS et valid par la HAS, entirement
indpendante, insouponnable et charge de lvaluation mdico-conomique,
laquelle est fondamentale. Le respect du rfrentiel devra faire lobjet dun
contrle.
Ensuite, la prconisation 11 sur les dpenses hospitalires. la sortie de
lhpital, les transports sont prescrits par une infirmire, un interne, un externe,
voire une autre personne du service, qui orientent tantt vers un taxi, tantt vers
une ambulance, etc. Et, au bout du compte, la dpense est rpertorie dans la
mdecine de ville. Il faut absolument distinguer, dans la prise en charge des
dpenses, ce qui relve de lhpital de ce qui relve des soins de ville.
La prconisation 15 consiste rendre obligatoire la golocalisation, qui
existe dj pour les taxis et pour les transports publics. Assurment intressante,
ne sera-t-elle pas cependant difficile mettre en uvre ?
La proposition de dmatrialisation de la prescription mrite elle aussi
dtre soutenue.
Jen viens mes questions.

86

Avant mme lexamen du projet de loi relatif la sant, qui contiendra


probablement des dispositions concernant les transports, la mission dinformation
sur lorganisation de la permanence des soins conclura ses travaux dans quelques
semaines. Il en ressort que, sagissant des soins ambulatoires, les relations entre
les transporteurs privs et le SDIS sont difficiles car, trop souvent, le SDIS se
dplace en rponse des appels qui ne justifient pas son intervention, se
substituant aux transporteurs classiques. Je lai moi-mme constat comme viceprsident dun SDIS. Ce phnomne a un cot et tend dtourner le SDIS de son
cur de mtier.
Par ailleurs, pendant la premire partie de la nuit, ce sont souvent les
maisons mdicales de garde elles sont aujourdhui 300 400 en France qui
assurent la permanence des soins : on peut tre orient vers ces structures en
appelant le 15. Lassurance maladie ne pourrait-elle prendre en charge le trajet qui
en dcoule pour les habitants de territoires ruraux ou loigns des centres urbains
qui nont pas de moyens personnels de se dplacer ? On orienterait ainsi le flux de
patients vers les permanenciers au lieu de surcharger les urgences hospitalires.
Nous en parlerons dans le rapport de la mission dinformation sur la permanence
des soins que jai lhonneur de prsider.
Enfin, le rapport naborde pas la prise en charge des dplacements entre la
Corse et le continent, qui couvre non seulement des urgences mais aussi des
consultations spcialises ou mme des consultations simples, voire le trajet de la
personne accompagnant le patient. Il ne sagit pas de la supprimer, car elle rpond
des besoins, mais den valuer le cot annuel.
Membre de la MECSS, je donne naturellement mon satisfecit au
rapporteur pour cet excellent travail.
Mme Martine Carrillon-Couvreur, prsidente. En 2007, le rapport de
notre collgue M. Georges Colombier sur la prise en charge des urgences
mdicales abordait dj les problmes dengorgement et la possibilit dy
remdier en orientant les patients vers dautres structures. Cest donc un travail de
longue haleine que nous poursuivons ici.
Mme Isabelle Le Callennec. Je remercie mon tour M. Pierre Morange
pour cet excellent rapport, trs attendu, particulirement clairant et trs utile en
vue de loptimisation des dpenses sociales que nous appelons tous de nos vux.
Il souligne dimportantes drives le mot est du rapporteur et souligne la
ncessit dune rorganisation du secteur et dune rationalisation des dpenses
dans lesquelles les ARS seront certainement appeles jouer un rle majeur.
Le rapport a t vot lunanimit par la MECSS et jespre quil le sera
galement par notre commission, mais il restera alors mettre en uvre ses
prconisations. Or, lors de lexamen du PLFSS pour 2015, plusieurs amendements
de notre collgue Brengre Poletti, fonds sur un rapport dinformation sur les
arrts de travail et les indemnits journalires galement vot lunanimit par la

87

MECSS, nen ont pas moins t rejets. Je fais le rve que, lors des dbats sur le
projet de loi relatif la sant, des amendements qui relayeraient des
recommandations du prsent rapport puissent tre vots sinon lunanimit, du
moins la majorit. Ce serait un progrs pour nous tous.
M. le rapporteur. Jai propos ds 2006 linterconnexion des fichiers afin
de lutter contre la fraude sociale. Le dcret dapplication correspondant est paru en
2010. Et nous venons seulement de finaliser le dispositif grce ladoption dun
amendement permettant dinscrire les donnes relatives aux montants de
prestations reues dans le rpertoire national commun de protection sociale et de
rendre les changes de donnes automatiques. Jen remercie mes collgues de la
commission ainsi que tous ceux qui lont vot dans lhmicycle.
Ce ne fut pas facile : il y a fallu une rflexion politique et une longue
maturation. Dfavorable au dpart, le Gouvernement a fini par sen remettre la
sagesse de lAssemble. La mesure a t adopte et le dispositif pourra tre
oprationnel. Le Gouvernement nescompte-t-il pas de la lutte contre la fraude
quelque 500 millions deuros, qui doivent tre ports 900 millions la suite des
prconisations de Bruxelles ? Il me semble quil ne peut que sassocier notre
dmarche.
Enfin, sans prjuger du vote de la MECSS sur le prsent rapport, javais
dpos des amendements au PLFSS 2015, notamment sur la golocalisation
obligatoire et sur la dlgation de comptence des ARS aux CPAM en matire
dagrment, qui nont malheureusement pas t adopts. Mais je ne doute pas qu
force de remettre louvrage sur le mtier, nous parviendrons faire accepter ces
propositions de bon sens qui transcendent les clivages idologiques et concourent
un objectif partag de matrise des dpenses.
Mme Martine Carrillon-Couvreur, prsidente. Javais moi-mme
propos il y a sept ans par voie damendement une disposition sur le transport des
enfants handicaps vers les centres daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) qui
a finalement t retenue il y a peu par le comit interministriel du handicap.
Mieux vaut tard que jamais, pour ces enfants et leur famille.
Mme Chaynesse Khirouni. Monsieur le rapporteur, je partage votre
souhait damliorer le transport de patients et de mieux structurer loffre et la
demande au sein du parcours de soins.
Je profite de loccasion pour tendre le dbat au transport denfants
handicaps en taxi, propos duquel des parents mont alerte dans ma
circonscription. Ce problme nest pas abord dans le rapport, mais lui est
indirectement li.
Au-del des questions de cot et doptimisation des dpenses, cest la
scurit des enfants qui doit tre amliore. Les parents dplorent notamment
labsence dquipement adapt, ne serait-ce quun simple sige rehausseur. De
nombreux chauffeurs ne connaissent pas bien le handicap et nadoptent pas

88

toujours un comportement adapt la situation. Il convient daccompagner et de


rassurer les familles qui confient leur enfant une tierce personne, et de faire en
sorte que les chauffeurs assurent une prestation de qualit, irrductible une
course simple.
Pouvons-nous envisager de travailler sur cette question ?
M. Dominique Dord. Merci M. Pierre Morange pour cet excellent
rapport, que je regarderais de trs prs si jtais ministre de la sant : quatre
milliards deuros de dpenses, quelque 500 millions deuros dconomies
potentielles, ce nest pas rien, surtout sagissant dun domaine qui dchane moins
les passions que dautres en cette matire.
Je suis toutefois surpris de ne pas y trouver le moindre lment
kilomtrique. Avec ces quatre milliards deuros, combien parcourt-on de
kilomtres ? Naturellement, cet aspect nest pas le seul pertinent si lon songe aux
courses en ville ou certains dplacements trs spcifiques, mais ces cas sont
lexception et non la rgle. Cette lacune est dautant plus surprenante que
ladministration fiscale est la reine des barmes kilomtriques !
mes yeux, la proposition la plus importante est celle qui vise
lharmonisation tarifaire entre les VSL et les taxis. Encore faut-il avoir ici la main
lgre, car en remettant en cause lconomie actuelle du transport sanitaire, on
risque de crer dautres problmes.
Mme Annie Le Hourou. Je flicite mon tour le rapporteur et
lensemble de la MECSS pour ce rapport.
La premire prconisation tend prvoir un volet transport dans les
schmas rgionaux dorganisation des soins des ARS afin de mieux apprhender,
lors du regroupement des plateaux techniques, limpact sur les dplacements et
les dpenses de transport et de mieux prendre en compte lopportunit de crer
des centres de soins de proximit pour les soins itratifs comme la dialyse .
Elle tmoigne de leffet de la centralisation de loffre de soins dans des
plateaux techniques trs sophistiqus. Ainsi, on a tendance orienter les malades
atteints dun cancer vers ces centres trs spcialiss, souvent rgionaux, ce qui
impose ces patients des dplacements trs pnibles, alors que lon pourrait
trouver des solutions beaucoup moins onreuses, par exemple des chimiothrapies
dlocalises dans des hpitaux de proximit, sous la responsabilit dinfirmires
spcialises qui resteraient en lien avec le mdecin ayant dfini le protocole. Nous
devons nous efforcer daccrotre la coopration entre les ples dexcellence et les
hpitaux de proximit. Il nous faudra galement dvelopper la tlmdecine, pour
une prise en charge au plus prs du patient, beaucoup plus confortable. Dans ma
circonscription, certains patients se mettent en route cinq heures du matin ou
repartent minuit pour se faire soigner Rennes ou Saint-Brieuc, deux ou trois
heures de leur domicile. Je songe aussi la tldialyse. Nous devons dautant plus

89

voluer en ce sens que la population vieillit. La stratgie nationale de sant nous y


aidera.
La proposition de M. Jean-Pierre Door sur le transport des personnes
vulnrables vers les maisons mdicales de garde mriterait galement dtre
tudie.
Un meilleur service, un service de proximit, sans compromettre la qualit
de la prise en charge, tel est en somme lobjectif que nous devons viser.
Mme Bernadette Laclais. Je salue mon tour ce travail approfondi,
quilibr et complet, qui vise amliorer la qualit de la prise en charge tout en
matrisant la dpense.
Comme M. Dominique Dord, je suis lue dun dpartement de montagne,
o lon compte les trajets en heures plutt quen kilomtres. Il convient donc de
concilier les deux approches.
Dans le droit-fil du propos de Mme Annie Le Hourou, jaimerais voquer
une belle exprimentation qui a permis, dans la valle de la Maurienne, douvrir
des places en chimiothrapie de jour, sous la responsabilit de lhpital du
chef-lieu, ce qui vite des transports coteux et surtout trs fatigants pour les
patients. Les malades ne se dplacent plus quune fois par mois pour un contrle.
Il existe dans nos territoires bien dautres innovations qui mritent dtre mises en
avant et de nourrir notre rflexion.
Il convient galement dtudier avec les villes les questions de
stationnement et de circulation, afin de gagner un temps prcieux du point de vue
du cot comme du confort des malades qui proccupe aussi la MECSS.
Mme Martine Carrillon-Couvreur, prsidente. Au-del de laspect
financier, cest en effet la qualit du transport des patients, et plus gnralement
des personnes vulnrables, qui est en jeu. Nous sommes tous interpells sur ces
sujets et nous ne pouvons plus nous dispenser de cette rflexion. Comme la
rappel notre collgue Chaynesse Khirouni propos du transport des enfants
handicaps, trop souvent les intervenants sont mal informs, peu sensibiliss, ce
qui rejaillit sur la qualit du service. Les personnes transportes sont parfois moins
bien traites que des colis : cest inadmissible !
Du transport dpend lgalit daccs des soins de qualit, et plus
gnralement laccs aux diffrents lieux de vie des personnes appeles
frquenter les tablissements et services mdico-sociaux. Peut-on complter en ce
sens le volet transport que le rapport propose dinclure dans les schmas rgionaux
dorganisation des soins des ARS ? Cela pourrait contribuer renforcer lappui de
lANAP aux ARS.
Au-del de cette prconisation, pourrait-on complter la rglementation en
vigueur, notamment en matire dagrment, par une charte spcifique comportant

90

des obligations de sensibilisation, de formation et dengagement des


professionnels, en contrepartie dune labellisation Handitransport , sur le
modle du label Handibat dans le btiment ?
M. le rapporteur. Je vous remercie tous pour vos loges ; ils sadressent
en ralit lensemble des membres de la MECSS, dont les prconisations de
sagesse sont toujours collectives cest la spcificit de cette mission.
Madame Gisle Bimouret, si je propose de transfrer lagrment des ARS
aux CPAM, cest parce que celles-ci se situent au niveau oprationnel et que la
proximit qui en dcoule les rend plus mme dassurer lagrment comme le
conventionnement. Les ARS, de cration rcente, doivent assumer une mission
stratgique de premier plan qui comprend dj laspect environnemental, le
secteur mdico-social, lorganisation de la dmocratie sanitaire, etc., dans le cadre
dune approche pluridisciplinaire. Soyons pragmatiques : dchargeons les des
tches trop lourdes en gestion. En revanche, les ARS doivent avoir accs toutes
les donnes en vue de llaboration du schma rgional dorganisation des soins.
Madame Jolle Huillier, vous avez raison de demander des tudes
dimpact : il va de soi que nos prconisations ne sauraient tre appliques du jour
au lendemain, sans valuation. Diverses exprimentations existantes peuvent
nourrir cette approche pragmatique. Lvaluation doit tre globale,
pluridisciplinaire et plurifactorielle. Toutefois, et sans oublier le caractre
obligatoire de ltude dimpact pralable en matire lgislative, ne diffrons pas
trop la mise en uvre de mesures de bon sens qui font lunanimit au sein de la
reprsentation nationale.
Quant la budgtisation hospitalire des dpenses de transport, jen
propose le principe sachant que la monte en puissance serait progressive. Tel est
le sens des prconisations tendant introduire un volet transport dans la
confrence mdicale dtablissement de lhpital, individualiser les prescriptions
hospitalires de transport, rguler les flux de transport par la gestion des lits et
lanticipation des sorties. Quant la revitalisation du tour de rle pour la
commande du transport, elle devrait apaiser les inquitudes des petits
transporteurs qui craignent dtre dfavoriss par rapport aux grandes entreprises.
Monsieur Jean-Pierre Door, le respect des rfrentiels de prescription est
une proccupation ancienne et essentielle. Contrairement ce que lon croit
souvent, ces rfrentiels ne portent pas atteinte la libert de prescription du
mdecin, mais reprsentent une aide, un outil de formation professionnelle en
quelque sorte. Les fiches repres doivent tre tablies par la CNAMTS au titre de
son rle assurantiel et mdico-conomique, mais tre aussi valides par la HAS
afin que lon ne puisse les souponner dtre dictes par la seule considration de
lefficacit conomique.
La golocalisation des taxis ne pose pas de difficults techniques. Cest
essentiellement laspect financier qui motive les rserves des fdrations de taxis

91

cet gard. lheure actuelle, la golocalisation se fonde sur le volontariat.


Rappelons que la loi du 1er octobre 2014 relative aux taxis et aux voitures de
transport avec chauffeur promeut la golocalisation pour amliorer le service
rendu aux clients mais ne la rend pas obligatoire. Ici, lobjectif est la fois
conomique et sanitaire, la golocalisation conditionnant le conventionnement
avec lassurance maladie. Cette proposition devrait pouvoir trouver une issue
heureuse si nous faisons preuve de pdagogie.
En ce qui concerne les SDIS, le cot de dplacement dun camion
reprsente en thorie 110 euros contre 65 euros pour une ambulance et prs de
dix fois plus si lon tient compte de larmement et du personnel embarqu, en
croire lAssociation des dpartements de France. Une rationalisation de loffre est
donc ncessaire, dautant que lintervention en cas de sinistre, cur de mtier des
sapeurs-pompiers, ne reprsente plus que 20 % de leur activit, contre plus de
52 % pour le secours personne.
La prise en charge des transports destination des maisons mdicales de
garde est un vritable enjeu, car loffre de soins se doit dtre dconcentre, dans
les cas cits par M. Jean-Pierre Door comme sagissant des plateaux techniques
ultraspcialiss que dautres ont voqus. Les maisons mdicales de garde ne font
pas ce jour partie du dispositif mais lvaluation mdico-conomique pourrait
conduire les intgrer au parcours de soins. Il est lgitime que la mission
dinformation sur la permanence des soins formule une prconisation en ce sens.
Sagissant enfin de la Corse, lvaluation est videmment ncessaire. Le
problme est le mme que pour les zones rurales ou de montagne en gnral, les
centres hyperspcialiss se trouvant sur le continent.
La pdagogie est lart de la rptition, Madame Isabelle Le Callennec !
Madame la prsidente, madame Chaynesse Khirouni, si le transport des
enfants handicaps, sujet trs douloureux, nest pas abord dans le rapport, cest
uniquement parce quil relve de lenveloppe mdico-sociale et non de
lenveloppe des soins de ville. La situation est totalement anormale : le transport
des enfants handicaps ou des personnes en grande dpendance est assur dans un
cadre insuffisamment norm, par des chauffeurs non forms. Il faut
quelque 760 heures de formation pour prtendre au diplme dambulancier,
70 heures pour un auxiliaire ambulancier qui peut conduire un VSL, mais les
chauffeurs de taxi qui transportent des enfants autistes, trisomiques, handicaps
moteur ou en situation de dpendance ne disposent daucune formation
spcifique !
En la matire je parle sous le contrle de Mme la prsidente, rapporteure
de la mission dinformation en cours sur la mise en uvre des missions de la
Caisse nationale de solidarit pour lautonomie , il reste donc beaucoup faire.
Sans doute faudra-t-il sappuyer sur des dispositifs dagrment, de
conventionnement ou de codification obligatoires. En zone rurale, le transport de

92

patients reprsente 70 % 80 % du chiffre daffaires des taxis, soit 30 000


40 000 euros par an : cest un vritable problme conomique quils sont
confronts.
Monsieur Dominique Dord, le rapport comporte des rfrences
kilomtriques. Vous avez soulign juste titre limportance de la valorisation
tarifaire. La tarification du transport en VSL ou en ambulance repose sur une prise
en charge assortie dun tarif kilomtrique ; dans le cas des taxis, sy ajoutent le
temps dattente ou le retour vide. Ce qui engendre, faute de contrle, des
surfacturations et des survaluations kilomtriques. Voil pourquoi la CPAM des
Hauts-de-Seine a dvelopp lapplication Cactus (Contrle automatis des
caisses sur les transports sanitaires), qui permet de croiser de multiples donnes
cotisations URSSAF, flotte de vhicules circulant dans le secteur, rfrences
kilomtriques grce une application Michelin, absentisme du personnel et
didentifier ainsi des transporteurs risque afin de mieux cibler le contrle.
Madame Annie Le Hourou, loffre de soins doit, je lai dit, tre
dconcentre, quil sagisse de dialyses, de chimiothrapie ou de tlmdecine,
dans le cadre du schma rgional dorganisation des soins un peu sur le modle
des structures de rang successif dans le systme sanitaire des armes.
Madame Bernadette Laclais, la proximit et ses consquences sur le temps
de transport sont essentiels. Mme dans les grandes mtropoles, la pertinence du
kilomtrage est relativise du fait des embouteillages. Il faut en tenir compte dans
la tarification et viser toutes les formes doptimisation, quil sagisse du transport
partag ou dune gestion des transports tenant mieux compte de lorigine et de la
destination. Sagissant en particulier des tablissements de soins dont manent, je
le rappelle, 63 % des prescriptions, le simple fait de mieux apprhender les flux
dentres et de sorties en vue dune hospitalisation ou dune consultation et de
crer des salons dattente rationalisera la gestion du temps.
Mme Martine Carrillon-Couvreur, prsidente. Merci encore, monsieur
le rapporteur. Mes chers collgues, nous passons au vote en vue dautoriser la
publication du rapport.
*
*

La commission autorise, lunanimit, le dpt du rapport dinformation


sur le transport de patients en vue de sa publication.

93

ANNEXES
ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION

Coprsidents
Mme Gisle BIMOURET (SRC) (depuis le 8 octobre 2014)
M. Jean-Marc GERMAIN (SRC) (jusquau 30 septembre 2014)
M. Pierre MORANGE (UMP)
Membres
Groupe SRC
Mme Martine CARRILLON-COUVREUR
M. Jrme GUEDJ (jusquau 2 mai 2014)
Mme Jolle HUILLIER (depuis le 8 octobre 2014)
Mme Bernadette LACLAIS (depuis le 8 octobre 2014)
M. Grard SEBAOUN (depuis le 20 mai 2014, jusquau 30 septembre 2014)
Groupe UMP
M. Jean-Pierre DOOR
Mme Isabelle LE CALLENNEC
Mme Brengre POLETTI
M. Dominique TIAN
Groupe UDI
M. Herv MORIN
M. Francis VERCAMER
Groupe colo
M. Jean-Louis ROUMEGAS
Groupe RRDP
Mme Dominique ORLIAC
Groupe GDR
M. Jean-Philippe NILOR

95

S PAR LA
ANNEX
XE 2 : DOC
CUMENT TRANSMI
T
A CAISSE PRIMAIR
RE
DA
ASSURAN
NCE MALA
ADIE DES
S YVELINE
ES LA DEMANDE
D
E DE LA MECSS
M

96

97

98

99

101

ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES


Pages

AUDITIONS DU 29 AVRIL 2014


M. Didier Eyssartier, auteur du rapport Rnovation du modle conomique
pour le transport sanitaire terrestre remis au ministre de la sant et des sports
en septembre 2010 .....................................................................................................

105

M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale (DSS),


et Mme Laure-Marie Issanchou, cheffe du bureau des tablissements de sant
et mdico-sociaux au ministre des affaires sociales et de la sant ..........................

111

M. Antoine Durrleman, prsident de la sixime chambre de la Cour des


comptes, et M. Christophe Colin de Verdire, conseiller rfrendaire .....................

119

AUDITIONS DU 13 MAI 2014


M. Frdric Van Roekeghem, directeur gnral de la Caisse nationale
dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), Mme Mathilde
Lignot-Leloup, directrice dlgue la gestion et lorganisation des soins, et
Mme Vronika Levendof, responsable des relations avec le Parlement,
M. Franck Duclos, directeur dlgu aux politiques sociales de la Mutualit
sociale agricole (MSA), et M. Christophe Simon, charg des relations
parlementaires, M. Grard Quvillon, prsident du Rgime social des
indpendants (RSI), et M. Pascal Perrot, mdecin conseil national ..........................

127

M. Thierry Schifano, prsident de la Fdration nationale des transporteurs


sanitaires (FNTS) ......................................................................................................

139

M. Samuel Pratmarty, sous-directeur par intrim de la rgulation de loffre de


soins, Mme Perrine Ram-Mathieu, cheffe du bureau du premier recours, et
Mme lise Riva, adjointe au bureau du premier recours la direction gnrale
de loffre de soins (DGOS) au ministre des affaires sociales et de la sant ............

147

AUDITIONS DU 20 MAI 2014


Table ronde runissant des reprsentants de fdrations dambulances :
M. Franois Bonnet, secrtaire national de la Chambre nationale des services
dambulances (CNSA), et M. Marc Basset, conseiller conomique,
M. Jean-Claude Maksymiuk, prsident de la Fdration nationale des artisans
ambulanciers (FNAA), et M. Serge Beaujean, secrtaire, M. Bernard Pelletier,
prsident de la Fdration nationale des ambulanciers privs (FNAP) ....................

155

Table ronde runissant des reprsentants de fdrations de taxis : M. Grard


Gabet, prsident de la Fdration franaise des taxis de province (FFTP), et
M. Tony Bordenave, secrtaire gnral, M. Jean-Claude Richard, prsident de
la Fdration nationale des artisans du taxi (FNAT), M. Didier Hogrel,
prsident de la Fdration nationale du taxi (FNDT), et Mme Frdrique
Paillard, vice-prsidente, responsable de la commission CPAM, Mme Armelle
Lamblin et M. Gregorio Roberti, membres de la commission affaires sociales
de la Fdration nationale des taxis indpendants (FNTI), et M. Alain Griset,
prsident de lUnion nationale des taxis ...................................................................

169

102

M. Christian Espagno, adjoint au directeur gnral de lAgence nationale


dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux
(ANAP), et M. Jamel Mahcer, manager....................................................................

182

AUDITIONS DU 27 MAI 2014


Table ronde runissant des reprsentants des transports urgents :
mdecin-colonel Patrick Hertgen, vice-prsident charg du secours durgence
aux personnes et du service de sant et de secours mdical de la Fdration
nationale des sapeurs-pompiers de France, Dr Franois Braun, prsident du
Service daide mdicale urgente (SAMU)-Urgences de France, et
Pr. Jean-Emmanuel de La Coussaye, secrtaire gnral adjoint, M. Nelson
Nazon, prsident de lUnion nationale des associations dpartementales des
ambulanciers urgentistes de France (UNADAUFUNATSU), M. Charles
Greiner et M. Thomas Stphan, conseillers techniques, M. Sbastien Breuil,
prsident de lATSU 19, M. Thomas Greiner, prsident de lADRU 67, et
Me Sophie Gallet, conseillre technique, avocate.....................................................

191

Table ronde runissant des reprsentants des fdrations hospitalires :


Dr Catherine Ra, conseillre mdicale de la Fdration des tablissements
hospitaliers et daide la personne privs non lucratifs (FEHAP), M. Ren
Caillet, responsable du ple organisation sanitaire et mdico-sociale de la
Fdration hospitalire de France (FHF), M. Emmanuel Masson, vice-prsident
de la Fdration de lhospitalisation prive-soins de suite et de radaptation
(FHP-SSR), et M. Thierry Bchu, dlgu gnral de la Fdration de
lhospitalisation prive-mdecine, chirurgie, obsttrique (FHP-MCO),
accompagns par M. David Castillo, responsable des tudes conomiques et
des systmes dinformation, et M. Anthony Frmondire, directeur du
dveloppement et de la vie institutionnelle de la Fdration de lhospitalisation
prive .........................................................................................................................

202

AUDITIONS DU 5 JUIN 2014


M. Alain Bourez, directeur de la Caisse primaire dassurance maladie des
Hauts-de-Seine, et Mme Bintou Bot, directrice adjointe .......................................

209

Mme Ccile Alfocea, directrice de la Caisse primaire dassurance maladie du


Val-dOise, M. Philippe Bouquet, directeur adjoint en charge de la gestion du
risque, et Mme Brigitte Loison, responsable du processus rgulation ......................

218

AUDITIONS DU 19 JUIN 2014


M. Ludovic Guillaume, sous-directeur de laction interministrielle la
dlgation la scurit et la circulation routires du ministre de lintrieur,
M. Andr Dorso, rapporteur auprs du dput M. Thomas Thvenoud pour la
mission de concertation taxis-VTC, et M. Yann Dumareix, chef du bureau de la
lgislation et de la rglementation .............................................................................

223

Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie de la


Marne, directrice coordinatrice gestion du risque pour la rgion ChampagneArdenne, M. Mathieu Frlaut, directeur-adjoint, Mme Rafiaa Bnacha,
responsable du dpartement hospitalisation transports , et M. Fares Trad,
responsable de la cellule de coordination gestion du risque .....................................

228

103

AUDITIONS DU 26 JUIN 2014


M. Jean-Christophe Paille, directeur gnral de lagence rgionale de sant
(ARS) de Champagne-Ardenne ................................................................................

239

M. Franois Maury, directeur gnral de lagence rgionale de sant (ARS) de


Poitou-Charentes, et M. Grard Rcugnat, directeur de la stratgie .........................

242

Mme Martine Aoustin, directrice gnrale de lagence rgionale de sant


(ARS) du Languedoc-Roussillon ..............................................................................

248

AUDITION DU 1ER JUILLET 2014


M. Dominique Maigne, directeur de la Haute Autorit de sant (HAS) ...................

253

AUDITIONS DU 23 SEPTEMBRE 2014


Mme Virginie Beaumeunier, rapporteure gnrale de lAutorit de la
concurrence ...............................................................................................................

257

M. Dominique Nals, secrtaire rgional de la Chambre de commerce et


dindustrie (CCI) de rgion Nord de France, M. Martial Duru, prsident
dpartemental des ambulanciers du Nord, M. Christophe Silvie, prsident des
ambulanciers du Pas-de-Calais, M. Xavier Ttu, prsident de lAssociation des
transports de secours durgence (ATSU), M. Raphal Zaitziev, ingnieur
projet, et Mme Barbara de Vos, charge de mission la CCI de rgion Nord de
France ........................................................................................................................

265

AUDITION DU 13 NOVEMBRE 2014


M. Antoine Durrleman, prsident de la sixime chambre de la Cour des
comptes, et M. Christophe Colin de Verdire, conseiller rfrendaire .....................

273

105

ANNEXE 4 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS


AUDITIONS DU 29 AVRIL 2014
Audition de M. Didier Eyssartier, auteur du rapport Rnovation du modle
conomique pour le transport sanitaire terrestre remis au ministre de la sant et des
sports en septembre 2010
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Monsieur Didier Eyssartier,
soyez le bienvenu. Les membres de la MECSS vous prient de bien vouloir excuser leur
absence, due un agenda parlementaire charg.
Le transport de patients a rcemment t mis au cur de lactualit par un rapport
de la Cour des comptes ; lenveloppe qui lui est ddie 3,8 milliards deuros en 2012, soit
2,1 % des dpenses totales dassurance-maladie connat une progression soutenue, de 63 %
entre 2001 et 2010, contre 39 % en moyenne pour les autres postes de dpenses intgrs dans
lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM). Quatre facteurs sont
gnralement mis en avant pour expliquer cette progression : le vieillissement de la
population, laugmentation du nombre de patients atteints daffections de longue dure
(ALD), la restructuration de loffre regroupement des plateaux techniques et
dveloppement des alternatives lhospitalisation lourde et laugmentation de loffre de
transports, qui nincite pas privilgier les solutions de proximit ou les moins coteuses.
Au-del de ces constats, qui font consensus, nous aimerions connatre vos
prconisations, quil sagisse du non-respect des rfrentiels de prescription, dune rforme
de la garde ambulancire, du renforcement des contrles pour lutter contre la fraude ou du
contingentement de loffre.
M. Didier Eyssartier. Je vous remercie de votre invitation, et vous prie par avance
de bien vouloir excuser mes ventuels oublis ou lacunes, car mes travaux sur le sujet sont
assez anciens.
La dynamique des dpenses que vous avez rappele, Monsieur le coprsident, doit
tre prise en compte sans jeter lanathme sur tel ou tel acteur, car le sujet est complexe.
Cette dynamique tient notamment au vieillissement de la population ainsi qu une
volution, dont il faut se rjouir, de la prise en charge de certaines pathologies. Seuls 8 % des
assurs ont recours au transport et, parmi eux, 85 % sont en ALD ; il est donc logique que les
dpenses augmentent davantage dans ce secteur quailleurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La progression reprsente
5 millions de patients supplmentaires, pour 65 millions de transports.
M. Didier Eyssartier. En effet ; et puisque le recours aux transports est habituel
pour les patients concerns, ce chiffre nira pas en diminuant. Il faut toujours avoir cette
ralit lesprit lorsque lon parle de la progression des dpenses, mme si rien ninterdit de
rflchir la bonne application, voire la rvision du rfrentiel de prescription du
23 dcembre 2006, ou lvolution des taux de prise en charge. Le transport de patients
tant une activit de masse, on peut, en exceptant le transport durgence, essayer den rduire
les cots, en commenant par rduire ceux des transporteurs eux-mmes. Une rflexion sur
les prescriptions ordonnes par les tablissements hospitaliers, qui restent les premiers
demandeurs, est galement utile, dautant que lhospitalisation de jour tend se dvelopper.

106

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les demandes des professionnels


de sant et des tablissements hospitaliers reprsentent 63 % des prescriptions.
M. Didier Eyssartier. Et ce chiffre va croissant. Dans ce contexte, lorganisation
de la demande est aussi un problme logistique ; elle doit prendre en compte les modes de
tarification des transports, mais aussi, par exemple, les temps dattente devant les
tablissements, afin de les rduire autant quil est possible. La jonction entre les soins et le
transport peut donc relever de lorganisation interne des tablissements ; on sait aussi quune
rotation rgulire et programme des transports est la fois plus facile mettre en uvre et
moins coteuse.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Puisque vous dveloppez une
approche horizontale, pleine de bon sens, que pensez-vous de la proposition dinclure le
transport de patients dans le budget des hpitaux ? Quelques exprimentations ont t
lances en ce sens, mais le moins quon puisse dire est quelles nont pas prospr.
Sagissant dun transport de masse intressant un nombre rduit de prescripteurs, ne
pourrait-on envisager des appels doffres qui rendraient le systme plus efficace et moins
coteux ?
M. Didier Eyssartier. Comme je lexplique dans mon rapport, il y aurait une
logique cibler le financement vers ceux qui formulent et organisent la demande. Le
transport de patients, au demeurant, concourt aux soins ; dans le cas contraire, on se
contenterait de rembourser les trajets en transport en commun.
Un tel ciblage nimplique cependant pas une autonomie immdiate pour les
tablissements : la rorganisation prendrait du temps, comme lacquisition des capacits
rdiger des appels doffres permettant dacheter au meilleur prix.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Toute rforme structurelle ne
gnre des conomies, dans le meilleur des cas, que dans un dlai de trois cinq ans. On voit
donc mal quelles peuvent tre les marges de manuvre court terme, en dehors de la
rduction des taux de remboursement.
Les rfrentiels nont pas encore eu le temps d infuser dans la communaut des
prescripteurs. Linclusion des transports dans le budget des tablissements hospitaliers
ncessite une pdagogie plus systmatique, qui aurait un effet de masse. Il faut tenir compte
des contraintes budgtaires tout en veillant, bien entendu, prserver les conditions de soins
de nos concitoyens, dont participent les transports, comme vous lavez juste titre soulign.
M. Didier Eyssartier. Faire des conomies suppose de rationaliser lorganisation,
pour les transports comme pour le reste. Au-del de la demande et de lorganisation des
transports, lapprciation du cot de lensemble des soins suppose une comptabilit interne,
partir de laquelle un dialogue puisse sinstaurer au sein de ltablissement, en vue dune
meilleure efficience.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Seul un tablissement sur trois est
dot dune comptabilit analytique de type 2. Cette cruelle insuffisance est souligne dans un
rapport sur le fonctionnement interne de lhpital sous la mandature prcdente.
M. Didier Eyssartier. Lorganisation des sorties est aussi un vieux serpent de mer.
Bref, cest lensemble de ces lments qui devraient permettre damliorer lefficience du
systme.
Compte tenu du nombre relativement faible dacteurs, des exprimentations me
semblent toutefois possibles, ds prsent, sur des actes bien identifis, comme la dialyse, lun
des cinq actes les plus consommateurs de transport, y compris en termes de transports annuels.

107

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Depuis quelle existe, cest--dire


depuis 2004, la MECSS a maintes fois fait le constat de la complexit de notre systme de
protection sociale. On est en droit de se demander, cet gard, pourquoi certaines mesures
nont pas t mises en uvre, quelles concernent le parcours de soins, la coordination des
acteurs pour les traitements ambulatoires ou la gouvernance entre les agences rgionales de
sant (ARS), qui dlivrent les agrments, et les caisses primaires dassurance maladie
(CPAM). Rsultat : loffre est mal ajuste aux besoins des patients et nos capacits
budgtaires, et les prescripteurs ne suivent quinsuffisamment les rfrentiels. Peut-tre
est-ce lampleur mme du dispositif qui empche la mise en uvre de ces mesures, alors que
le constat, je le rpte, fait consensus. Sur lenveloppe de 3,8 milliards deuros, ce sont
environ 450 millions, soit 15 %, qui pourraient tre conomiss en croire la Cour des
comptes, qui value le cot du non-respect du rfrentiel de prescription de 2006
220 millions, celui de linadaptation de la garde ambulancire doublons, conventions
confuses et contrle de lgalit alatoire par les autorits de la concurrence ou les comits
dpartementaux de lutte contre la fraude 100 millions deuros et celui des lacunes de la
politique de contrle et de liquidation de factures quelque 120 millions deuros.
M. Didier Eyssartier. Lexprimentation inscrite dans le projet de loi de
financement de la scurit sociale (PLFSS) de 2013 permettant aux hpitaux de passer des
appels doffres na pas encore t lance, et ne le sera peut-tre pas ; une nouvelle
exprimentation est prvue en 2014.
Le secteur de la sant est trs clat, lchelon national comme lchelon
rgional. Sagissant des transports, deux acteurs coexistent au niveau rgional alors que des
synergies sont possibles, sinon, pour certaines actions, la limitation un seul acteur : on
conoit, dans la logique du systme actuel, que les caisses primaires pilotent les ngociations
tarifaires avec les transporteurs mais, dans labsolu, on aurait pu confier une partie de cette
tche aux ARS.
Au niveau national, on ne compte pas moins de trois directions direction gnrale
de loffre de soins (DGOS), direction de la scurit sociale (DSS) et assurance maladie , ce
qui induit, pour le petit secteur dont nous parlons, des cots de coordination trs levs car
tout accord requiert du temps sans compter quil faut parfois se mettre daccord avec
dautres ministres. Jai dailleurs constat avec plaisir que lAgence nationale dappui la
performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP) se penchait dsormais,
dans le cadre de ses travaux annuels, sur les questions de transport de patients ; la suggestion
que javais faite en ce sens, lpoque, avait essuy une fin de non-recevoir.
Dans les ministres sociaux, chaque sujet comme lemploi, le sport, la jeunesse ou
le travail correspond peu prs une direction. Pour la sant, ce sont, je le rpte, trois
directions qui coexistent.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La complexit du systme gnre
son inertie : sur ce point, vous prchez des convertis. On dplore juste titre lclatement des
centres de dcision ou les informations qui ne circulent pas entre les ARS et les caisses
primaires, si bien que les donnes pour tablir une politique tarifaire font dfaut. Un rapport
dinformation sur le financement des services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS)
de MM. Georges Ginesta, Bernard Derosier et Thierry Mariani, dans le cadre de la mission
dvaluation et de contrle (MEC), alors prside par M. Georges Tron et M. David Habib,
avait point, en juillet 2009, le cot de ces services. Comment rationaliser le systme de la
garde ambulancire, quvoque aussi le rapport de la Cour des comptes ? Le budget des SDIS,
il faut le rappeler, avoisine les 4,5 milliards deuros ; or leur mission dorigine la lutte
contre les sinistres et les incendies ne reprsente plus que 15 % de leur activit, contre 60 %
65 % pour le secours aux personnes, lequel recoupe partiellement le transport des patients.

108

La convention sur la garde ambulancire a tabli un forfait de 350 euros pour les
gardes de nuit, le cot parat lev au regard du faible nombre de dplacements : les sommes
en jeu sont modestes par rapport lensemble des crdits affects au transport des patients,
mais elles illustrent linsuffisante rationalisation des moyens.
M. Didier Eyssartier. La rponse doit tre adapte chaque territoire ; cest
dailleurs le sens des missions des ARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Encore faudrait-il une
coordination entre les services daide mdicale urgente (SAMU) et les SDIS : sauf erreur de
ma part, seuls une quinzaine de dpartements sont dots de plateformes tlphoniques
communes. Cest un peu tonnant, pour ne pas dire irritant.
M. Didier Eyssartier. Ce sujet a t trait par de nombreux rapports, et lest encore
par un autre, actuellement en prparation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mme Catherine Lemorton,
prsidente de la commission des affaires sociales, mne en effet une mission sur la
permanence des soins ; les transports font bien entendu partie de sa rflexion.
M. Didier Eyssartier. Lorganisation est loin dtre optimale ; et la complexit
saccrot encore si lon y ajoute la question de la permanence des soins. Lurgence avre
nest pas forcment lurgence perue, si bien que le sujet dpasse la seule coordination entre
SAMU et SDIS.
Sagissant du transport urgent, il ny a pas de rponse univoque. Je laisse de ct le
service mobile durgence et de ranimation (SMUR), car il appartient au SAMU den assurer
la rgulation ; par ailleurs, les plateformes communes doivent permettre une coordination
entre SAMU et SDIS. En tout tat de cause, le rfrentiel du 9 avril 2009 de la rponse
ambulancire lurgence pr-hospitalire parat pertinent pour ce qui touche la rpartition
entre SDIS et transporteurs sanitaires, mme sil est toujours possible de lajuster ;
cependant, il faut sinterroger sur sa mise en uvre dans de bonnes conditions. Dans les
zones qui ne sont pas desservies par dautres transports sanitaires efficients, on peut toujours
faire appel aux SDIS, mais je rappelle que leur cot est plus lev, chacun des transports
quils assurent impliquant jusqu quatre personnes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce cot, selon les chiffres de
lAssociation des dpartements de France, varie entre 230 euros et 1 100 euros. Chaque
vhicule est mieux arm , avec en effet quatre personnes bord, capables de traiter les
transports de patient comme les urgences. Peut-tre pourrait-on allger larmement en
fonction de la mission
M. Didier Eyssartier. Cela peut en effet tre une piste, l o le recours aux SDIS
est ncessaire. Un service public celui du transport urgent, en loccurrence peut faire
appel des moyens publics ou privs, pourvu que ces moyens soient adapts aux besoins.
Rduire le cot du transport des patients suppose, disais-je, de rduire les cots
assums par le transporteur ; mais il ne faudrait pas se priver de la possibilit de mobiliser
des vhicules la nuit. Dans les zones denses, le recours des transporteurs privs me semble
justifi, dautant que leur formation sest consolide. Gardons-nous de les carter au profit
des SDIS, sauf en dessous dun certain seuil.
Une garde ambulancire gnralise na, par ailleurs, pas de sens aujourdhui. La
garde peut tre organise au niveau rgional, mais il faut ladapter en fonction des secteurs,
conformment aux objectifs initiaux du service public du transport durgence. Cela suppose
de trouver les meilleurs acteurs, cest--dire des acteurs efficients et responsabiliss.

109

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Loffre de transport des patients


est trs dveloppe, et la logique des plafonds du parc des vhicules fixs pour chaque
territoire peut sembler discutable. On pourrait, de ce point de vue, imaginer un plafond
global mieux affin, quitte le ddoubler, pour les ambulances, le transport assis
professionnalis (TAP) quassurent majoritairement les taxis pour des raisons entre autres
tarifaires et les vhicules sanitaires lgers (VSL). Le systme de vases communicants entre
les ambulances et les VSL obit des considrations conomiques davantage que sanitaires,
ce qui est inacceptable ; do la ncessit de rationaliser cette offre mal adapte aux besoins
des patients.
Les ARS sont tout dsignes pour cela, quil sagisse de lchange dinformations
avec les caisses primaires ou de la slection des entreprises de transport, qui doit se faire
dans le respect des rgles de concurrence. Pour la garde ambulancire, notamment de nuit,
les conventions signes sous lautorit du prfet, de lARS et des caisses confient certaines
socits le soin dassurer la ventilation des transports ; si bien que lesdites socits fixent
elles-mmes les standards. Cette situation vous parat-elle satisfaisante, au regard de la
transparence et de lquit ?
M. Didier Eyssartier. Le fait que ces plateformes tlphoniques qui dailleurs
peuvent tre voisines de plateformes de jour assurent une seconde rgulation aprs celle du
SAMU ne me semble pas poser de problme, ds lors que les rgles sont connues et les
appels tracs par un intervenant indpendant, en loccurrence le SAMU ou le SDIS ; au
besoin, les standards peuvent tre dfinis via des appels doffres, et les retours dexprience
discuts dans le cadre de tel ou tel comit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les parquets ont reu des
plaintes, avec la cl des dbours qui se chiffrent en millions deuros. Le systme nest donc
pas forcment adapt aux besoins des patients, non plus quaux exigences de bonne gestion
des deniers publics.
M. Didier Eyssartier. Il incombe lARS et au SAMU de vrifier que la socit
qui assure la ventilation, tche normalement dvolue au SAMU, le fait en respectant la
convention ; faute de quoi les drives peuvent videmment prosprer. En lespce, il sagirait
plutt de comprendre, par exemple travers une enqute administrative, pourquoi le systme
a pu driver. Il arrive que lon cre les conditions de la fraude
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les conventions sont signes par
le prfet ou le directeur gnral de lARS : cela lve donc le niveau de responsabilit.
Comment surmonter la possible contradiction entre, dune part, la libert de choix
du patient et, de lautre, lexigence, fixe par la loi, de privilgier le mode de transport le
moins coteux et ltablissement le plus proche ?
M. Didier Eyssartier. La loi impose, en principe, dopter pour le mode de transport
le moins onreux. ce titre, la prescription de transport doit prciser la nature de la
prestation : remboursement dun trajet en transport en commun, dun trajet avec son vhicule
personnel ou prise en charge technique dans laquelle jinclus les taxis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les chauffeurs de taxi sont tenus
une formation aux premiers secours ; pour eux, le transport de patients reprsente dailleurs
un revenu qui, selon la Cour des comptes, peut reprsenter quelque 30 000 euros par an.
M. Didier Eyssartier. Quant la libert de choix, le fait est que la collectivit
autorise diffrents types de prestataires ; mon sens, il faudrait dailleurs tendre un
systme de prix unique pour des prestations identiques.

110

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour les TAP, on constate en


effet une diffrence de tarification entre les VSL et les taxis. Cela nous renvoie aux
politiques des ARS et des caisses primaires en matire dagrments et de
conventionnements. Le plafonnement global du parc de transport permet une libre rpartition
entre les diffrents types de vhicules, si bien que la cession des autorisations de transport
dlivres aux ambulances peut se monnayer autour de 250 000 euros ! Cette valeur est
dtermine par la raret de lagrment ; mais le fait que des acteurs privs tirent profit dune
mission dfinie par des autorits publiques a de quoi laisser perplexe.
M. Didier Eyssartier. On peut en effet en discuter.
Quant au libre choix du patient, il ne doit porter, en principe, que sur lentreprise de
transport, les carts de cot, variables selon les territoires, tant normalement acceptables
pour la collectivit. lpoque o jai rdig mon rapport, les tarifs des VSL taient
clairement inadapts ; mais, depuis, ils ont t rvalus. Quoi quil en soit, il est logique que
les patients aient la possibilit de choisir en fonction de loffre disponible, voire quune
relation de confiance sinstalle avec tel ou tel prestataire priv.
Il importe nanmoins que la collectivit soit en mesure de proposer des services de
qualit, afin dinciter les patients aller vers le moins coteux, comme les transports
partags quand cest possible. Il est pour le moins dsolant, y compris sur le plan cologique,
de voir des files de vhicules attendant devant les tablissements de sant.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comme je lindiquais, la
politique dagrment et de conventionnement dtermine, du fait du contingentement de
loffre, des prix de cession dont le niveau laisse perplexe. Quel est votre sentiment sur ce
point ?
M. Didier Eyssartier. Le phnomne que vous avez dcrit sobserve dans
beaucoup dautres secteurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. la diffrence quici, les
oprateurs privs, matriellement libres, coexistent avec un secteur trs socialis par son
financement.
M. Didier Eyssartier. Oui, mais les mdecins ou les pharmaciens vendaient
nagure leur patientle La logique me semble tre la mme ; elle ne me choque pas, mme
si lon peut rvaluer certains plafonds ou critres. Desserrer loffre permettrait de rduire
les cots, qui se rpercutent sur le prix de la prestation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Linadquation entre loffre et la
demande se traduit en effet dans les cots. Cela met en vidence une organisation
insuffisante de la prestation au regard des besoins des patients.
M. Didier Eyssartier. Tout fait. Un dernier mot sur le TAP, pour lequel
lensemble des acteurs devraient tre soumis aux mmes contraintes, ce qui nest pas le cas
aujourdhui.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Merci, monsieur Didier
Eyssartier. Nhsitez pas nous faire part de tout lment de rflexion qui revtirait un
caractre oprationnel, sur le plan rglementaire ou lgislatif.
*
*

111

Audition de M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale (DSS),


et Mme Laure-Marie Issanchou, cheffe du bureau des tablissements de sant et
mdico-sociaux au ministre des affaires sociales et de la sant
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous accueillons maintenant
M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale (DSS) au ministre des affaires sociales
et de la sant, et Mme Laure-Marie Issanchou, cheffe du bureau des tablissements de sant
et des tablissements mdico-sociaux.
En 2012, 3,8 milliards deuros ont t affects au transport de patients. Cette
dpense reprsente 2,1 % de la totalit des dpenses dassurance maladie et sa progression
dans lONDAM, pour la priode 2001-2010, est deux fois plus leve que celle des autres
dpenses.
La Cour des comptes a estim les conomies potentielles qui pourraient tre
ralises. Ainsi, le respect du rfrentiel de prescription permettrait dconomiser
220 millions deuros, la rforme du systme de garde ambulancire, une centaine de millions
deuros et un meilleur contrle de la liquidation des factures, 120 millions deuros. Ces
450 millions deuros dconomies, qui reprsentent 15 % des 3,8 milliards deuros que cote
lensemble des dpenses de transport de patients, sont une marge de manuvre consquente
qui pourrait produire des effets substantiels, ce qui, compte tenu des contraintes budgtaires
actuelles, donne une acuit particulire aux travaux de la MECSS.
M. Thomas Fatome, directeur de la scurit sociale (DSS) au ministre des
affaires sociales et de la sant. partir des constats que vous avez dresss, jvoquerai les
difficults que nous rencontrons dans la rgulation des dpenses de transport, les initiatives
prises au cours des dernires annes et les voies de progrs que nous avons identifies.
Les dpenses de transport reprsentent un peu moins de 4 milliards deuros en 2012
et leur progression reste plus dynamique, en dpit dun lger ralentissement au cours des
dernires annes, que celle de lONDAM, dont la progression devrait tre fixe autour de
2 % pour les trois prochaines annes.
Cette dynamique des dpenses de transport sexplique en partie par des volutions
pidmiologiques et la transformation de lorganisation du systme de soins. Il est certain
que la rorganisation hospitalire et le dveloppement des prises en charge ambulatoires
impliquent pour les patients des dplacements vers des centres hospitaliers plus loigns et
des sorties prcoces dans des conditions qui justifient un transport sanitaire.
Cette dynamique est donc justifie. Si lquilibre conomique global ncessite que
nous ralisions des conomies, en allgeant les prises en charge hospitalires ou en
regroupant les plateaux techniques, il nous faut paralllement investir dans une prise en
charge pertinente des transports de patients. Nous avons, sur cette question, engag un
dialogue avec lassurance maladie et nous essayons de convaincre les professionnels
transporteurs ; il ne faut pas se contenter de critiquer cette dynamique mais aller plus loin.
Pour autant, nous notons dimportantes disparits de prise en charge. Quelques
chiffres : le cot par patient transport varie de un deux selon les dpartements, le
pourcentage de patients transports une fois en ambulance, qui se situe 53 % au niveau
national, varie de 22 % dans les Hautes-Alpes 76 % dans le Val-de-Marne. Pour certaines
pathologies comme lIRC insuffisance rnale chronique , le recours lambulance pour
les patients dialyss va de un deux, voire de un trois. Ces disparits ne semblent pas
reposer sur une analyse objective du besoin des patients.
Plusieurs lments permettent dexpliquer cette situation.

112

Tout dabord, les comportements de prescription, en ville et lhpital, sont trs


variables et trop dconnects des rgles, des dispositifs rglementaires et des rfrentiels de
prise en charge.
Ensuite, lhtrognit de la tarification du service de transports, qui regroupe les
ambulances et les vhicules sanitaires lgers (VSL) dont les tarifs sont fixs par
lassurance maladie dans le cadre de la ngociation conventionnelle et les taxis, dont la
tarification est prvue par une autre autorit, suscite des stratgies doptimisation, ce qui
bloque linstauration dune rgulation globale.
Cette situation est galement due lorganisation mme des acteurs du transport de
patients, qui souvent cumulent une offre de taxi, de VSL et dambulance. Les diffrentes
tentatives de rationalisation de lorganisation hospitalire se heurtent un march trs clat,
fait de petites entreprises qui craignent quune rorganisation hospitalire soit de nature les
carter de leur activit de transport.
Enfin, le secteur a fait lobjet, au fil du temps, doutils de contrle et de matrise
mdicalise imparfaits ou insuffisamment dvelopps.
Quelles sont les actions envisages par la direction de la scurit sociale ?
Il convient avant tout de rappeler que la DSS nest que lun des trois principaux
acteurs publics concerns, aux cts de la direction gnrale de loffre de soins (DGOS), qui
a comptence en matire dorganisation des soins, de ngociations conventionnelles et de
pilotage des oprations de matrise mdicalise et de lutte contre la fraude, et de lassurance
maladie.
Il sagit tout dabord dagir sur loffre de vhicules, qui se caractrise par un parc
abondant, voire surabondant. Cest pourquoi le dcret du 29 aot 2012 renforce le pouvoir
des directeurs gnraux des agences rgionales de sant (ARS) en matire dagrment et
dautorisation des vhicules de transport sanitaire, qui leur permet de refuser les demandes
de transformation dun VSL en ambulance et leur donne un pouvoir dapprciation sur
lopportunit des demandes de transfert dautorisation suite la cession ou la modification
de limplantation gographique et de la catgorie du vhicule.
La ralit est complexe car le parc de vhicules se situe dores et dj au-del des
normes fixes. Sauf prendre des mesures radicales, qui pourraient dailleurs tre critiques
pour leurs consquences en matire demploi et dactivit conomique, il nous apparat
pertinent de placer les directeurs gnraux dARS en capacit dadapter loffre la ralit
des besoins et de faire voluer le parc afin de limiter lutilisation inadapte des vhicules.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous le sentiment que le
dcret est appliqu ? Vous le savez comme moi, nous avons souvent, en France, le sentiment
quun problme est rsolu ds lors que nous lavons couch sur le papier Jai la faiblesse
de croire, pour ma part, quil nest rsolu que quand il a trouv une solution oprationnelle
sur le terrain.
Les directeurs gnraux des ARS ne souhaitent-ils pas reconduire lexistant en
vitant certes que la surabondance ne se renforce ? Ont-ils la volont suffisante de remettre
de lordre dans cette offre anarchique ? Quen pensez-vous ? Sachant que plus de 60 % des
dpenses de transport des patients sont prescrites par les seuls professionnels de sant des
tablissements de soins, pourquoi ne pas tout simplement leur demander, par le biais des
rfrentiels de prescription, de respecter une mthodologie et lquit de traitement ? Il nest
pas normal que le transport dun patient atteint dIRC seffectue un jour en VSL et le
lendemain en ambulance, sachant que la tarification va du simple au double.

113

Quel est votre sentiment sur lintgration du poste transport de patients dans le
budget hospitalier ?
M. Thomas Fatome. En ce qui concerne le dcret, la stratgie consistait viter
une trop grande augmentation du parc dambulances et de permettre aux ARS de le
matriser, mais nous navons pas ce jour le recul suffisant pour juger de ses rsultats. Il est
clair quil sagit dune question difficile
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Elle lest en effet, du fait de
certaines postures monopolistiques et de pressions exerces par certains syndicats ou
corporations qui polluent le dbat.
M. Thomas Fatome. Nous avons essay au cours des dernires annes de
responsabiliser davantage lhpital et de lui confier lorganisation du transport. Certains sont
alls jusqu parler d achat de transport
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. tes-vous lun de ceux-l ?
M. Thomas Fatome. Sur le plan de la rationalit conomique, je pense que cette
piste a un sens, mais le principe de ralit mamne considrer, compte tenu de la diversit
des acteurs du secteur, quelle nest pas praticable. Les transporteurs sanitaires et les
entreprises de taxi considrent que toute logique qui donnerait aux hpitaux le droit de lancer
des appels doffres ou de grouper leurs achats placerait les petites entreprises de taxi en
situation dinfriorit. Cest ce qui a amen un certain nombre dentre elles bloquer la mise
en uvre de lexprimentation prvue par la loi de financement de la scurit sociale
pour 2013. Je prfre pour ma part rflchir des solutions praticables, susceptibles de nous
permettre datteindre des objectifs ralistes sans nous heurter aux mmes obstacles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous comprenons largument en
faveur de la prennisation du dispositif existant, mme sil nest pas satisfaisant, mais une
politique tarifaire claire et quitable nous permettrait sans doute de trouver une solution plus
efficiente.
En ce qui concerne le transport assis professionnalis (TAP), ne peut-on exiger, en
dehors de critres mdicaux trs spcifiques qui pourraient linterdire, le recours des
transports groups de patients dans des minibus ? Ce covoiturage, au-del de son intrt en
termes de bilan carbone, allgerait aussi le bilan financier sans nuire au bon fonctionnement
des petites entreprises.
M. Thomas Fatome. Bien que certains dispositifs se heurtent des rsistances
importantes, nous ne restons pas inactifs. Quatre rgions Provence-Alpes-Cte-dAzur,
Franche-Comt, Midi-Pyrnes, Languedoc-Roussillon exprimentent de nouveaux modes
dorganisation des transports. Dans ces rgions, un partenariat entre les acteurs du transport
de patients et lhpital a t mis en place en vue notamment de dvelopper le transport
partag, de coordonner les heures de sortie des patients
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Depuis quand dure cette
exprimentation ?
M. Thomas Fatome. Elle a t mise en place au dbut de lanne 2012 et devrait,
nous lesprons, donner des rsultats satisfaisants.
Nous dveloppons par ailleurs des outils de matrise mdicalise par le biais de la
contractualisation entre les ARS et les tablissements hospitaliers, en particulier les contrats
damlioration de la qualit et de lorganisation des soins (CAQOS) et les contrats
damlioration de la qualit et de la coordination des soins (CAQCS) qui visent cibler les
tablissements dont les progressions de dpenses de transport sont trs leves.

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Il sagit dun outil relativement lourd que nous avons simplifi dans la loi de
financement de la scurit sociale pour 2014.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment, en matire de
transport des patients, articuler le secteur sanitaire et le secteur mdico-social, notamment
avec le handicap et la dpendance ?
M. Thomas Fatome. Nous allons y venir.
En mars 2011, nous avons pris un dcret spcifiant que la prise en charge du
transport des personnes souffrant dune ALD ntait pas systmatique mais lie ltat de
chaque patient. Il sagissait de mieux adapter la prise en charge aux besoins de chaque
patient. Nous ne sommes pas en mesure de fournir une valuation prcise de limpact de ce
dcret, faute de pouvoir apprhender lvolution des volumes globaux de transport des
personnes souffrant dune ALD, mais il semble que ces volumes diminuent, ce qui signifie
que son impact nest pas nul.
Lassurance maladie dploie des programmes de matrise mdicalise et de lutte
contre la fraude : accompagnement des prescripteurs en ville et lhpital, dveloppement
de la communication sur le respect des rfrentiels et lutte contre la fraude par le contrle
rgulier dentreprises de transport de patients. Au cours du premier trimestre 2013 a t
lanc un programme visant vrifier auprs de 450 entreprises de transport la ralit des
facturations et le respect des rgles de prise en charge. Le bilan de ce programme nous sera
transmis dans quelques semaines.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous serons trs attentifs ses
rsultats.
La rcupration marginale dun indu peut sapparenter au dtournement de fonds
publics vocation sanitaire et sociale, ce qui est particulirement scandaleux. La seule
rcupration, sans pnalits, dune partie des sommes engages, en labsence dune sanction
pnale, me semble relativement peu dissuasive et surtout na aucune vertu pdagogique.
M. Thomas Fatome. Je partage totalement votre diagnostic, mais lopration en
cours a permis aux organismes de notifier 20 pnalits financires, pour un montant de
45 000 euros, et de dposer 15 plaintes pnales. Il sagit bien, non seulement, de rcuprer
largent issu de remboursements non justifis, mais aussi de prendre des sanctions
administratives et financires lencontre des transporteurs de patients concerns.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mon propos ne sera pas
lectoraliste, mais nous sommes la MECSS : les pnalits administratives sont dun
montant trop limit pour avoir une valeur pdagogique. Nous avons des exemples trs prcis
de pnalits administratives totalement drisoires par rapport aux volumes financiers
dtourns, notamment dans des affaires dans lesquelles le dtournement systmatique,
pendant plusieurs annes, pour un montant de un million deuros par an, na t sanctionn
que par la rcupration de lindu dun montant de 30 000 euros et sans poursuites pnales !
M. Thomas Fatome. Cette affaire est regrettable. Nous veillons, tant dans la
branche maladie que dans les autres branches, utiliser loutil des pnalits financires de
faon plus systmatique
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dautant que dans le cadre de la
lutte contre la fraude sociale, des comits dpartementaux de lutte ont t mis en place, sous
lgide du prfet et du procureur. Il est dailleurs tonnant quils aient la fois la
responsabilit de la lutte contre la fraude et une responsabilit pnale lie lorganisation du
transport de patients au travers des conventionnements placs sous la triple gide de lARS,

115

de la CPAM et du prfet. Quoi quil en soit, les chiffres de la Cour des comptes sont
loquents : sur les 4 milliards deuros que reprsentent les dpenses de transport, prs de un
demi-milliard est mal utilis. Nous devons donc faire cesser au plus vite des pratiques qui
perdurent au dtriment de celles et ceux qui sont frapps par les alas de la vie.
M. Thomas Fatome. Nous partageons cet objectif de poursuivre et de renforcer les
programmes de lutte contre la fraude. Le contrle de 450 entreprises, qui a abouti
15 plaintes et 20 pnalits financires, ne me semble pas anecdotique et dmontre la
mobilisation des caisses sur ces sujets.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je ne conteste pas la mobilisation
dun certain nombre de caisses et je ne doute pas de votre volont de lutter contre la
fraude
M. Thomas Fatome. Le ministre a demand lassurance maladie de renforcer
ses contrles et cest ce quelle a fait en ciblant au niveau national les tablissements qui
semblaient justifier un contrle.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les 15 plaintes dposes
ont-elles eu des suites judiciaires ?
M. Thomas Fatome. Non, car le programme de contrle a t initi en avril 2013.
Mais je vous ferai parvenir un compte rendu dtaill de ces suites.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je souhaite quil soit exhaustif,
rgion par rgion, caisse primaire par caisse primaire et quil mentionne les volumes
financiers en jeu.
M. Thomas Fatome. Comme vous le savez, le processus pnal est assez long. Quoi
quil en soit, dans la plupart des cas, cest bien un contrle de la caisse primaire qui a donn
lieu lengagement dune procdure pnale.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En effet, la plainte a t engage
par la caisse primaire dassurance maladie qui sest totalement investie, avec beaucoup
defficacit, mais le sujet a t class sans suite au parquet.
M. Thomas Fatome. En lien avec la Dlgation nationale de lutte contre la fraude
(DNLF) et le ministre de la justice, nous assurons linformation et la sensibilisation des
parquets sur ces questions pour que ces affaires dbouchent plus souvent sur lengagement
de poursuites pnales.
Jen viens la garde ambulancire, mme si cette question relve plus de
lorganisation des soins, qui est traite par la DGOS. Nous partageons le diagnostic de la
Cour sur les montants trop levs des dpenses et la difficult dorganiser une garde
ambulancire efficiente entre les ambulanciers et les sapeurs-pompiers. Cette question
minemment sensible sur le plan local a donn lieu des exprimentations. Larticle 66 de la
loi de financement de la scurit sociale pour 2012 offre dix agences rgionales la
possibilit dajuster les modes dorganisation et de financement des services dpartementaux
dincendie et de secours (SDIS) et des ambulanciers. Certains dpartements, notamment
dans la rgion Pays de la Loire, ont commenc exprimenter des modes dorganisation
prometteurs. Mais sur une dpense de 300 millions deuros, 280 millions correspondent aux
rmunrations, or celles-ci sont un lment non ngligeable de lquilibre conomique des
transporteurs concerns. Nous souhaitons vivement avancer en la matire, reste trouver
lorganisation qui permettra aux uns et aux autres de sorganiser.
M. le coprsident Pierre Morange, rapport. Un rapport dinformation de
juillet 2009 de MM. Georges Ginesta, Bernard Derosier et Thierry Mariani sur le

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financement des SDIS mentionnait dj la mauvaise articulation historique entre le SAMU et


les SDIS. La plateforme tlphonique commune nest pas prsente dans la totalit des
dpartements et dans certains territoires, soucieux doptimiser lexistant, les cots induits par
le recours au SDIS sont trs levs. La convention fixe 350 euros la garde de
vingt-quatre heures, laquelle sajoute le forfait attribu pour chaque dplacement. Or plus
de 60 % de lactivit des sapeurs-pompiers est consacre au secours aux personnes, contre
seulement 15 % aux sinistres.
Vous avez individualis les dpartements se trouvant dans ce cas de figure. Les
280 millions deuros font-ils rfrence ces situations particulires ou correspondent-ils
une enveloppe globale ? Une meilleure rationalisation permettrait-elle den retrancher une
partie ?
M. Thomas Fatome. Le montant de 280 millions deuros correspond lenveloppe
globale destine aux transporteurs sanitaires, et 20 millions deuros sont affects aux SDIS
en cas de carence.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le montant que nous
pourrions conomiser grce une meilleure organisation de la garde ambulancire ? La Cour
des comptes parle de 100 millions deuros.
M. Thomas Fatome. Je laisse la Cour la responsabilit de son chiffrage Je
prfre que nous fixions des objectifs que nous pourrons atteindre. Si nous parvenons
demain raliser 100 millions deuros dconomies sur ce poste, ce sera une perte de
revenus pour les transporteurs de patients, et je sais dexprience que ce sera compliqu. Si
nous proposons une rforme de la garde ambulancire affichant une conomie de
100 millions deuros, nous ne les atteindrons pas et nous risquons mme de ne faire aucune
conomie. Je prfre poser la question en termes dorganisation de la garde et de
mobilisation efficiente des moyens.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous ny arriverons pas cause
des pressions quexercera la corporation des transporteurs ?
M. Thomas Fatome. Oui, parce que dans ce secteur, plus encore que dans dautres,
il est plus judicieux de proposer aux professionnels une organisation dans laquelle ils
peuvent voir une volution structurelle plutt que de raisonner de faon purement comptable.
Depuis cinq ou six ans, nous proposons des modifications lgislatives qui se heurtent un
certain nombre de rsistances. Nous devons en tenir compte.
Quand je regarde les contraintes qui psent sur lONDAM et limportance de la
dpense, ma premire raction est de vouloir rendre lorganisation plus efficiente. Dans le
domaine de la permanence des soins ambulatoires, nous avons fait progressivement voluer
les choses en donnant davantage dautonomies aux ARS qui peuvent dsormais organiser les
secteurs et rmunrer les professionnels. Cela va dans le bon sens. De la mme manire,
nous devons donner davantage dautonomie aux ARS pour quelles puissent, en concertation
avec les professionnels des transports, rationaliser lorganisation et viter les situations qui
nous amnent payer la fois de lastreinte, de la sortie de vhicules privs et lutilisation
du SDIS, ce qui, dans ltat actuel de nos finances publiques, nest pas raisonnable.
Je ne peux vous dire si lobjectif de 100 millions deuros est raisonnable, mais il est
lvidence trs lev par rapport lassiette de dpenses.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ne pourrait-on gnraliser ces
exprimentations par la voie lgislative ?
M. Thomas Fatome. Ds lors que lexprimentation aura montr son efficience

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M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En France, nous adorons les


exprimentations mais nous ne passons pas souvent au stade de leur gnralisation. Sur cette
question, la conjoncture semble trs favorable pour le faire dans le prochain PLFSS
M. Thomas Fatome. Cest un peu rapide... Le temps des exprimentations est peuttre long mais il est celui du dialogue entre le niveau national et les ARS, et entre celles-ci et
les acteurs locaux.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je ne suis pas certain que la
situation budgtaire du pays nous laisse beaucoup de temps... Ce dont nous dbattons
aujourdhui figure dans diffrents rapports depuis de nombreuses annes et les
exprimentations ne manquent pas.
M. Thomas Fatome. Le dfi pour les prochaines annes est de nous montrer
rapides et efficaces pour rendre absorbable la contrainte financire dans les ONDAM
actuels et futurs.
En matire de politique tarifaire, lassurance maladie, en plein accord avec le
ministre, a dvelopp une stratgie consistant adapter les rgles de tarification afin de
rendre le VSL plus attractif et limiter ainsi le recours lambulance. Cette stratgie, mise en
uvre depuis quelques annes, a un cot elle suppose des revalorisations rgulires mais
elle reste un objectif structurel pertinent. Lassurance maladie organise par ailleurs en
direction des prescripteurs, en ville et lhpital, des actions efficaces sur le thme du
respect de la juste prescription. Certes, cette stratgie produit encore peu deffets, nanmoins
depuis cinq ans la dynamique globale de la dpense est ralentie. Il faut poursuivre dans cette
voie, mme si elle complique la ngociation avec les acteurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Prconisez-vous le double
contingentement, valable pour les ambulances et les VSL, ou le contingentement global sur
un territoire ?
Mme Laure-Marie Issanchou, cheffe du bureau des tablissements de sant et
des tablissements mdico-sociaux. Dans le domaine du transport assis professionnalis,
des quotas thoriques sont appliqus aux transporteurs sanitaires, ce qui inclut les
ambulances et les vhicules sanitaires lgers, mais les autres acteurs du TAP que sont les
taxis conventionns par lassurance maladie ne se voient appliquer aucun contingentement
effectif, lexception de celui li au fait dtre titulaires de lautorisation de stationner dans
la commune depuis au moins deux ans.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Loffre privilgie dsormais les
taxis, qui occupent prs de 40 % du march, contre 32 % pour les VSL.
Mme Laure-Marie Issanchou. Lun des enjeux principaux en matire de
structuration de loffre, pour lassurance maladie et les agences rgionales de sant, est de
pouvoir disposer dune vision partage et globale du parc incluant les taxis conventionns,
soit prs de 25 000 vhicules, comparer aux 15 000 VSL.
Il est certain que les modalits de calcul des quotas thoriques dfinies par larrt
du 5 octobre 1995 fixant lautorisation de mise en service des vhicules affects aux
transports sanitaires terrestres sont aujourdhui largement dpasses. Nous rflchissons
aujourdhui la possibilit de laisser aux caisses la capacit de ne pas conventionner de
nouvelles entreprises de taxi dans la mesure o la rponse aux besoins est assure par le parc
commun de VSL et de taxis dj en service.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce dispositif est-il oprationnel ?
Mme Laure-Marie Issanchou. Pas encore.

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M. Thomas Fatome. Le rcent rapport du dput Thomas Thvenoud sur les taxis
et les vhicules de tourisme avec chauffeur contient des lments de rflexion sur
ladaptation des autorisations des taxis la satisfaction des besoins de transport sur le
territoire. Nous allons instruire ces propositions afin de les traduire par des mesures
complmentaires dans le prochain PLFSS ou en prenant des mesures rglementaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quid du transport des personnes
frappes par un handicap ?
Mme Laure-Marie Issanchou. La lgislation diffrencie les personnes en perte
dautonomie et les personnes ges ou handicapes, pour lesquelles une part des dpenses de
transport est prise en charge par le budget de ltablissement mdico-social cest
notamment le cas pour les enfants handicaps lexception des prises en charge
ambulatoires.
Le transport des adultes handicaps a fait lobjet dvolutions dans le cadre des lois
de financement de la scurit sociale. Ainsi, les dpenses de transport des personnes en
accueil de jour sont dsormais intgres dans les budgets des tablissements, de mme que
celles lies au transport des personnes ges. Ces transports sont donc financs par
lONDAM mdico-social et non plus rembourss individuellement au titre des soins de ville.
LAgence nationale de lappui la performance (ANAP) travaille sur ce sujet.
La loi de financement de la scurit sociale de 2012 prvoit la rdaction dun dcret
portant sur la prise en charge du transport pour les enfants et jeunes adolescents qui
frquentent des centres daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) et les centres
mdico-psycho-pdagogiques (CMPP) afin de faciliter le dpistage, le diagnostic et
laccompagnement prcoce du handicap. Ce dcret devrait paratre prochainement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Eu gard au paralllisme des
formes, ne serait-il pas lgitime dintgrer le transport des patients dans le budget des
hpitaux ?
Mme Laure-Marie Issanchou. Je vous rappelle simplement que les sjours
lhpital sont gnralement moins longs que les consultations dans les centres
mdico-sociaux.
M. Thomas Fatome. Il serait logique de mieux relier le responsable de la
prescription avec celui qui en supporte le financement, mais nous ne sommes jamais alls au
bout de cette logique. Nous ny sommes pas opposs, tout en sachant quelle nous
confronterait aux mmes difficults. Si jtais gestionnaire hospitalier et que lon
maccordait un budget global pour financer les transports, je serais tent dorganiser ou
dacheter du transport de patients, donc de structurer le march dans des conditions que le
secteur ne sait pas grer et que certaines entreprises, en particulier celles de taxis, ne peuvent
assumer.
Je crois quentre cette hypothse trs ambitieuse et ce qui est train de se dployer
sur le terrain, il existe une marge quil convient dexploiter en optimisant lorganisation du
transport. Les transports itratifs, pour les personnes qui se rendent lhpital une heure
prdfinie, nous offrent des marges de manuvre substantielles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Entre le recours au mode de
transport le moins coteux et le principe de libert qui implique le choix par le patient de son
transporteur, o vous situez-vous ?
M. Thomas Fatome. Le patient na pas le choix de son mode de transport mais,
aux termes dune disposition rglementaire, ce transport doit tre effectu dans le respect du

119

libre choix du patient. Les organisations professionnelles nous opposent parfois cette rgle,
croyant quelle est de nature lgislative et immuable, mais elle nest que rglementaire. Je ne
suis pas saisi dune demande de modification de cette rgle, mais ce pourrait tre une piste
de rflexion.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En effet, dautant que les
contrles effectus par le service du contrle mdical de lassurance maladie sont assez
limits notamment pour les dplacements infrieurs 150 km.
Nous sommes attentifs toute proposition oprationnelle, quelle soit de nature
rglementaire ou lgislative. Monsieur le directeur, madame, nous vous remercions.
*
*

Audition de M. Antoine Durrleman, prsident de la sixime chambre de la Cour des


comptes, et M. Christophe Colin de Verdire, conseiller rfrendaire
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Bienvenue lAssemble
nationale, messieurs.
Je tiens au pralable vous informer du fait que le rapport sur le financement de la
branche famille a t adopt par la MECSS ce matin. Le coprsident Jean-Marc Germain et
notre rapporteur Jrme Guedj ont vot pour. De mon ct, je me suis abstenu, non sans
prciser ma conviction personnelle sur le sujet, dans lesprit de rflexion collgiale qui a
prsid nos travaux. Dans ce mme esprit, nous avons unanimement salu la contribution
que la Cour des comptes a bien voulu nous apporter ce sujet.
Les enjeux financiers sont moindres sagissant du transport de patients, autre
proccupation dactualit. Toutefois, si les dpenses prises en charge ce titre reprsentaient
en 2012 quelque 3,8 milliards deuros, soit environ 2,1 % de lenveloppe totale de
lassurance maladie, elles ont augment de 63 % entre 2001 et 2010 au sein de lobjectif
national des dpenses dassurance maladie (ONDAM), contre 39 % pour les autres dpenses.
En 2010, le nombre de trajets effectus a ainsi atteint 65 millions, pour cinq millions de
bnficiaires. Dans la prcieuse contribution que vous avez consacre au sujet en
septembre 2012, vous rappelez ces chiffres et les grandes tendances susceptibles dexpliquer
le dynamisme de cette progression : vieillissement de la population, dveloppement des
affections de longue dure, regroupement de loffre de soins, restructuration des plateaux
techniques, dveloppement de lhospitalisation domicile et de la chirurgie ambulatoire.
Certes, ces dernires volutions sont destines amliorer le parcours de soins.
Vous constatez pourtant que loffre reste insuffisamment construite pour rester courtois.
Vous prconisez donc de la rationaliser afin de dgager des marges de manuvre
financires. Premirement, en respectant plus strictement le rfrentiel de prescription, ce qui
permettrait selon vous dconomiser quelque 220 millions deuros. Deuximement, en
rformant le systme de garde ambulancire, ce qui reprsenterait une conomie potentielle
de 100 millions deuros environ. Troisimement, en contrlant la liquidation des factures et
en luttant contre la fraude, pour 120 millions deuros. En somme, ce nest pas moins de
450 millions deuros, sur un total de dpenses de 3,8 milliards deuros, dont nous pourrions
faire lconomie, ce qui nest pas ngligeable vu la situation financire de notre pays, surtout
en matire de protection sociale.
M. Antoine Durrleman, prsident de la sixime chambre de la Cour des
comptes. Le constat que nous faisions en septembre 2012 sur le rapport de M. Christophe

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Colin de Verdire , fond sur des donnes qui sarrtaient en 2010, na pas t dmenti
depuis. Au contraire, laugmentation des dpenses de transport prises en charge par le
rgime gnral tend sacclrer : ramen 2,7 % en 2011, le taux de progression est pass
5,5 % en 2012, retrouvant ainsi un niveau historique. En outre, le dcalage entre le rythme
de progression de lONDAM et celui des dpenses de transport tend se creuser : alors que
le second sacclrait, le premier a ralenti.
Cette volution rcente sexplique essentiellement par deux phnomnes.
Premirement, le nombre de transports pris en charge par le rgime gnral continue
daugmenter : il tait de 11,7 millions en 2011 et de 12,3 millions en 2013. Paralllement, le
montant moyen remboursable dun transport a augment encore davantage, passant de
48,52 euros en 2011 52,10 euros en 2013 ; laugmentation sest leve 4,8 % entre 2012
et 2013. Lvolution est globalement identique pour les ambulances et pour les transports
assis professionnaliss (TAP), mais varie au sein mme de cette dernire catgorie : alors
que le nombre de transports en vhicule sanitaire lger (VSL) diminuait de - 2,9 % en 2012
et de - 0,3 % en 2013 , le nombre de transports en taxi a trs fortement augment, de 7,3 %
en 2012 et de 4,2 % en 2013. Il faut videmment mettre ce phnomne en relation avec
lvolution du parc de vhicules consacrs au transport de patients : ces dernires annes, le
nombre dambulances a faiblement augment, le nombre de VSL a faiblement diminu et
celui des taxis a fortement augment. En 2013, on dnombrait ainsi 13 979 ambulances, soit
0,1 % de moins quen 2012 ; 14 027 VSL, en baisse de 0,4 % par rapport lanne
prcdente ; et 37 100 taxis conventionns, ce qui reprsente cette fois une hausse de 2,7 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La direction de la scurit
sociale, que nous venons dauditionner, a parl de 25 000 taxis.
M. Antoine Durrleman. Les chiffres que nous donnons sont ceux de la Caisse
nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS). Il y avait 31 384 taxis
en 2009 et 37 100 en 2013.
Sur ces diffrents points dynamiques des dpenses, augmentation du parc de
vhicules, augmentation du nombre de transports , notre constat nest pas mieux document
aujourdhui quen 2012. Nous navons pas eu connaissance depuis lors de nouvelles tudes
clairant davantage les dterminants de la dpense.
Ces derniers incluent des facteurs objectifs, bnfiques pour les patients et propices
lefficience du systme de soins. Car le transport de patients, naturellement essentiel au
parcours de soins, est aussi un gage defficience en ce sens quil permet de concentrer les
ressources du systme de sant et les prises en charge dans certains lieux, plateaux
techniques ou tablissements, tout en garantissant lensemble de la population lgalit
daccs des soins de qualit.
Dautres facteurs sont moins positifs. Dabord, les habitudes de prescription
peuvent beaucoup varier selon la zone gographique, le dpartement, le mdecin
prescripteur. Ensuite, le nombre de prescriptions dun transport parat dautant plus
important que le parc de vhicules installs est dense.
Quils soient positifs ou ngatifs, ces facteurs sont insuffisamment connus. Cest
nos yeux un problme majeur. Pour mieux piloter la dpense, il convient donc dinvestir
dans une analyse plus prcise de ses dterminants.
Prcisons en outre que les mesures de gestion du risque prises par les pouvoirs
publics depuis 2012 nont pas encore fait la preuve de leur efficacit.
Sagissant des problmes organisationnels, la loi de financement de la scurit
sociale pour 2013 a ainsi prvu lexprimentation de nouveaux modes dorganisation du

121

transport de patients, consistant confier ces derniers, dans certaines zones gographiques,
des entreprises de transport de patients dsignes sur appel doffres, quel que soit le
prescripteur. Cette disposition a suscit lmotion des transporteurs, ce qui a conduit les
pouvoirs publics surseoir la parution du dcret dapplication de cette exprimentation. Ce
sursis perdure ce jour.
Sans annuler cette exprimentation, la loi de financement de la scurit sociale pour
2014 en a prvu dautres. Il sagit dabord de confier aux tablissements de sant volontaires
le soin dorganiser le transport de patients destination ou au dpart de ltablissement ; en
dautres termes, dinternaliser la prestation de transport au sein des tablissements de sant
mais non son financement comme lavait propos la Cour. L non plus, les dcrets
dapplication ne sont pas encore parus ; il est vrai que la loi de financement de la scurit
sociale pour 2014 est parue rcemment.
Afin de rguler, et en vue de mieux matriser la dpense manant des hpitaux, la
loi prcite alourdit, en outre, les pnalits dont les tablissements de sant sont redevables
en cas daugmentation de leurs prescriptions de transports. Nous avions, en effet, constat
que les prescriptions de transport manaient 53 % des mdecins hospitaliers et que les
contrats damlioration de la qualit de lorganisation des soins (CAQOS) en matire de
transport de patients avaient essentiellement une existence virtuelle. Il est videmment trop
tt pour mesurer leffet de cette disposition.
Un dcret du 29 aot 2012, qui rsultait en grande partie de nos travaux, a renforc
les dispositions tendant rguler loffre de transports. Ainsi, la transformation dun VSL en
ambulance, qui permettait jusqu prsent de contourner le plafonnement du parc
dambulances, est dsormais subordonne lavis favorable des ARS. En outre, pour limiter
lattribution de nouvelles autorisations par lARS lorsque le plafond calcul en fonction de la
population nest pas atteint, cette attribution nest plus automatique ; les conditions du
transfert de lautorisation dexploitation des vhicules sont durcies ; en particulier, la
matrise des dpenses peut dsormais constituer un motif de refus de transfert.
Ces mesures visent colmater certains des points de fuite que nous avions
identifis. Toutefois, elles ne remdient pas au principal dfaut que nous avions mis en
lumire : labsence darticulation entre les dispositifs de rgulation applicables aux VSL et
ambulances, dune part, et aux taxis, de lautre.
Du ct de lassurance maladie, on peut noter des progrs dont la porte ne peut tre
encore vritablement apprcie. Il sagit de la mise en uvre effective, qui nous avait t
annonce par la CNAMTS, dune volution de son application informatique permettant
dautomatiser davantage la liquidation des factures de transport. Les prescriptions sont
dmatrialises, les droits des patients vrifis lors de ltablissement des factures et les
pices justificatives sont elles aussi dmatrialises. Selon les informations fournies par
lassurance maladie, le nombre de rejets a t divis par deux depuis que les factures sont
traites par ce nouveau systme. Toutefois, la diminution du nombre dincidents bloquants
ne signifie pas que les vrifications soient plus efficaces.
Dans le cadre de notre campagne de certification des comptes 2013 de la branche
maladie, dont nous remettrons le rapport au Parlement courant juin, nous avons tudi plus
particulirement lindicateur de risque financier rsiduel, cest--dire la mesure des
anomalies touchant les factures de transport de patients. En 2013, 11 % des rglements de
prestations de transport sanitaire ont t affects par des erreurs de liquidation caractre
dfinitif, imputables des anomalies de facturation qui nont pas t dtectes ni corriges
par les dispositifs de contrle interne. Ces erreurs ont notamment pour origine lapplication
de tarifs errons, des cumuls non autoriss de prestations et lincohrence du nombre de

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kilomtres parcourus entre le domicile du patient et le lieu o il a bnfici dactes de soins.


Lincidence financire de ces erreurs reprsente 3,4 % du montant total des rglements de
prestations de transport de patients pris en charge par le rgime gnral au cours de lanne,
soit environ 140 millions deuros, sur un montant total de 3,36 milliards deuros rpartis
entre la branche maladie, qui en absorbe lessentiel, et, pour une part rsiduelle, la branche
accidents du travail et maladies professionnelles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sagit-il derreurs ou de fraudes ?
M. Antoine Durrleman. Ce que nous documentons, ce sont des erreurs.
Assurment, sagissant par exemple du nombre incohrent de kilomtres entre le lieu de
prise en charge et celui o sont dispenss les soins, on peut sinterroger sur le caractre
intentionnel du drglement du GPS
Au total, le secteur du transport de patients ptit fortement de ces anomalies : il est
le deuxime des quatre domaines qui concentrent, en matire dassurance maladie, 80 % du
montant du risque financier rsiduel une fois appliqus tous les dispositifs de contrle, aprs
les mdicaments et avant les soins infirmiers, puis les soins de kinsithrapie. En 2013, ce
secteur reprsente 5 % du nombre total derreurs de liquidation affectant des prestations en
nature de lassurance maladie, mais ces 5 % sont responsables de 24,2 % de lincidence
financire totale des erreurs de liquidation.
En somme, si lassurance maladie a amlior son systme dinformation, ces
anomalies, qui correspondent en grande partie des excs de versement, demeurent trs
importantes. Lassurance maladie doit donc particulirement veiller, surtout dans ce secteur,
renforcer son contrle interne et la lutte contre la fraude en son sein.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Merci de cette prsentation trs
synthtique de vos travaux.
Vous aviez montr que la hausse de la dpense pouvait rsulter de plusieurs
facteurs : le rfrentiel de prescription une prescription qui mane surtout des
tablissements hospitaliers tait mal respect ; loffre de transports tait surabondante,
inadapte la demande, de sorte que sa tarification alimentait la dpense ; enfin, la
gouvernance paraissait clate entre lARS et les caisses dassurance maladie. La
progression sest poursuivie depuis. Certes rcentes, les mesures de rorganisation de loffre
que vous avez voques vous paraissent-elles suffisantes pour la freiner ?
M. Antoine Durrleman. Nous avions prconis une action rsolue de matrise de la
dpense. Mais celle-ci exige de la pdagogie puisque, dans le secteur des soins de ville, le
dispositif dont nous parlons se caractrise par le fait quil na encore jamais t
vritablement rgul. Cette pdagogie doit sadresser aux patients et assurs sociaux comme
aux prescripteurs et aux transporteurs eux-mmes : tous devraient tre partie prenante de la
dmarche de rgulation.
Vis--vis des assurs sociaux, en particulier, il convient dinsister sur deux points
cruciaux qui ont fait lobjet de drives. Premirement, la rgle de ltablissement le plus
proche : depuis 1986, le patient doit en principe tre soign dans ltablissement le plus
proche qui soit compatible avec son tat de sant. Or cette rgle nest vritablement
applique ni par lassurance maladie, ni par le corps mdical. Il importe de rassurer le patient
sur ce point : la mise en uvre de ce principe nimplique pas pour lui une perte de chance.
Toute pathologie na pas besoin dtre soigne en centre hospitalier universitaire (CHU).
Pourtant, il existe des stratgies dadressage qui font augmenter le nombre de kilomtres
parcourus.

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Deuximement, la libert de choix du patient. Les conventions conclues avec les


transporteurs de patients font une application inexacte des dispositions du code de la scurit
sociale qui tablissent ce principe. En effet, la libert concerne le choix du professionnel de
sant ; ce nest quau nom dune conception extensive, extra legem, quelle a pu tre tendue
au choix du transporteur. De ce point de vue, la pdagogie doit dailleurs galement viser les
transporteurs.
Si ces rgles ne sont pas clarifies, la dpense na aucune raison de cesser sa
progression.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je suis tout fait daccord.
Le simple fait dvoquer linternalisation de la gestion budgtaire du transport de
patients au sein des tablissements de soins suscite les craintes des transporteurs, tous modes
de transport confondus ambulances, taxis ou VSL. Certes, ds lors que la dpense de
transport est diligente par les tablissements prs de 60 %, lapplication de ce principe,
appuye sur le rfrentiel de prescription de 2006, permettrait de rationaliser le systme sans
nuire lintrt du patient. Mais lon y voit souvent la porte ouverte des appels doffres
dont seraient exclues de petites entreprises, lesquelles craignent pour leur viabilit
financire. Sans aller jusqu parler de prise dotages, on sort alors de la logique sanitaire :
cest loffre qui conditionne la dpense publique, alors quil faudrait dfinir les moyens
sanitaires adapts en tenant compte des recettes disponibles.
Au contraire, si les mesures rcemment dcides par lexcutif tardent tre mises
en uvre, cest, semble-t-il, faute de volont, quelle que soit la majorit politique en place.
Le principe de lexprimentation en tmoigne : selon une dmarche dont notre pays est
coutumier, lon se satisfait dinitiatives artisanales au lieu de mener une politique
volontariste lchelle de tout le territoire.
M. Antoine Durrleman. Il sagit en effet dune forme de procrastination qui nest
dailleurs pas nouvelle. En 2012, nous avions t trs surpris de constater que lide du
rfrentiel de prescription, principe simple qui aurait d ntre quune premire tape, avait
t inscrite dans les textes en 1986, mais navait fait lobjet dun arrt dapplication quen
dcembre 2006, soit vingt ans plus tard vingt ans de perdus. La mesure ntait peut-tre pas
totalement oublie, mais on hsitait la mettre en uvre.
En outre, aujourdhui, le respect de ce rfrentiel nest contrl ni par les caisses
primaires, ni dans les hpitaux. Dans les CHU, en particulier, cest traditionnellement
linterne qui signe un bon de transport rempli par la secrtaire ou lassistante sociale du
service. En dautres termes, le caractre ncessairement mdicalis de la prescription, qui
fonde la notion mme de transport de patients telle que la dfinissent les textes, par
opposition un transport de confort, nest pas du tout assimil. Le bon de transport constitue
un automatisme et le choix du transporteur rsulte dhabitudes locales, celles du prescripteur
ou celles du patient.
Ce problme central doit tre au cur de leffort de pdagogie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Votre constat pourrait tre tendu
aux logiciels daide la prescription LAP ou aux fiches-repres, tablies par la
CNAMTS et valides par la Haute Autorit de sant, que nous avons tudies dans le cadre
de nos travaux sur les arrts de travail et les indemnits journalires. Malheureusement, nos
prconisations ce sujet nont pas pass le barrage de la validation parlementaire. Cela
tmoigne de rsistances qui ne se limitent pas au milieu mdical et conduisent diaboliser
une proposition pourtant raisonnable, fonde sur des critres scientifiques.

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M. Antoine Durrleman. Alors que, pour tre efficace, la dmarche de rgulation


devrait associer toutes les parties prenantes, les exprimentations prvues par les lois de
financement de la scurit sociale pour 2013 et pour 2014 ne sinscrivent pas dans une
stratgie globale. Voil pourquoi les acteurs du transport de patients peuvent se sentir
stigmatiss et redouter leurs consquences conomiques. Le cadre nest pas assez clair,
leffort de persuasion nest pas suffisant. Il faut montrer quil nest pas question de mettre en
doute la pertinence de tout transport, simplement de consacrer la dpense dassurance
maladie la qualit et lefficience de la prise en charge. Faute dune stratgie globale,
applique chaque catgorie dacteurs, on sexpose invitablement au risque de ractions
exacerbes comme celles que nous avons connues dbut 2013.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En effet, les ractions sont
pidermiques lorsque la viabilit du secteur est en jeu. Or celui-ci bnficie de la dynamique
de la dpense, mais nchappe pas au contexte actuel de contrainte budgtaire.
Pouvez-vous nous en dire plus sur le contrle mdical et la lutte contre la fraude ?
Vous le soulignez dans votre rapport, lassurance maladie cherche dsormais rcuprer les
sommes indment verses, mais celles-ci sont bien infrieures aux montants qui se sont
accumuls avant linstauration des contrles ; en outre, les sanctions sont rares et limites, ce
qui nest gure dissuasif pour les prestataires, certes minoritaires, qui font dlibrment fi
des besoins du patient et de lorthodoxie budgtaire.
M. Antoine Durrleman. Le contrle mdical est essentiel, sagissant dune
prestation thrapeutique. Pour linstant, il prend surtout la forme de la mise sous accord
pralable de certains mdecins de ville qui sont de forts prescripteurs. Cette mesure nest pas
ngligeable, car elle peut tre dissuasive : elle produit un effet de temprance rel et durable,
pour autant que nous ayons pu le documenter en 2012. Outre le renforcement des pnalits
financires applicables aux hpitaux, prvu par la loi de financement de la scurit sociale
pour 2014, on pourrait donc sinterroger sur lopportunit dune mise sous accord pralable,
mutatis mutandis, des prescripteurs hospitaliers qui se distingueraient par leurs pratiques.
Cela pose le problme de la rgulation de la prescription hospitalire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De son individualisation.
M. Antoine Durrleman. Dsormais, celle-ci est cense tre mesurable, grce
lordonnancier individuel.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. notre connaissance, cette
mesure nest pas parfaitement oprationnelle.
M. Antoine Durrleman. Ce nest pas le seul problme : une prescription
hospitalire qui donne lieu un achat en ville pse aussi sur lenveloppe des soins de ville.
Une action mene au niveau de ltablissement reste peu prs sans effet. Jai t
directeur dhpital ; on connat les ractions que suscite lintervention dun administratif en
matire de prescription, mme dans un tablissement important o le directeur gnral a plus
dautorit quailleurs. Quant aux instances mdicales de lhpital, leur action en la matire
est gnralement limite. Ne faudrait-il donc pas inciter directement certains prescripteurs
surveiller leurs prescriptions ? La question se pose en matire de transport comme dans
dautres domaines de la prescription hospitalire. Cela supposerait que les services du
contrle mdical tablissent une typologie des prescriptions hospitalires, ce qui nest pas le
cas aujourdhui.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cette question a fait lobjet dun
amendement, mais celui-ci na pas connu un sort heureux.

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M. Antoine Durrleman. En tout cas, nous constatons linefficacit de toutes les


formes de contrat liant lassurance maladie aux tablissements, dans le domaine du transport
de patients comme du mdicament. La pnalisation accrue prvue par la loi de financement
pour 2014 provoquera-t-elle une responsabilisation collective ? Je nen suis pas entirement
certain.
Par ailleurs, lassurance maladie doit vrifier beaucoup plus systmatiquement que
le rfrentiel est respect. Sur les sept caisses o nous nous tions rendus en 2011, une seule
sy employait.
En matire de lutte contre la fraude, le transport de patients doit tre considr
comme une zone risque qui appelle une attention particulire, ce qui ntait pas le cas
lorsque nous avons men notre enqute. En outre, les sanctions appliques en cas de fraude
devraient tre plus svres. La lutte contre la fraude a naturellement pour objectif de
dtecter, de redresser et de recouvrer, mais elle doit aussi avoir une vertu pdagogique
celle de la peur salubre du gendarme. Donner le sentiment que le risque mrite dtre pris
revient encourager la fraude.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je suis heureux dentendre ces
propos de bon sens.
Que pensez-vous de la politique de transport de patients dans le secteur mdicosocial ?
M. Antoine Durrleman. Nous ne lavons pas tudie spcifiquement. Je ne pourrai
donc vous rpondre sur ce point.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Venons-en la garde
ambulancire, cest--dire au problme de lorganisation dpartementale du transport
sanitaire et de larticulation entre les services daide mdicale urgente (SAMU), les services
dpartementaux dincendie et de secours (SDIS) et les associations des transports de secours
durgence (ATSU). Il ressort des travaux de la Cour des comptes et de lInspection gnrale
des affaires sociales (IGAS), ainsi que de rapports parlementaires, que le cot de la garde est,
dans certains territoires, disproportionn par rapport la demande. Vous avez donc suggr
de recourir plutt lexistant, cest--dire aux SDIS, dont plus de 60 % de lactivit est
ddie au secours personne, et 15 % seulement des interventions en cas de sinistre.
Certes, larmement en effectifs dun camion de sapeurs-pompiers est deux fois suprieur
celui dune ambulance ; mais, en lissant le cot de la garde au moyen de forfaitisations par
voie conventionnelle, lon pourrait, sans refondre le systme, adapter lorganisation aux
ralits du territoire lorsque le nombre dinterventions ny dpasse pas un certain seuil. Les
dpartements ont pu craindre que cette approche affine ne dissimule une mesure plus
gnrale propre alourdir encore les dpenses consacres aux SDIS, qui reprsentent dj
quelque 4,5 milliards deuros pour les collectivits, auxquels sajoute un milliard pour ltat
au titre de la scurit civile.
Les cots de transport restent donc pour linstant trs disparates, allant de 200 euros
1 100 euros pour le dplacement dun camion de sapeurs-pompiers, tandis que, en cas de
carence ambulancire, lindemnisation du SDIS est de 105 euros. Les entreprises prives de
garde peroivent quant elles une indemnit denviron 340 euros par priode de douze
heures ; en contrepartie, un abattement de 60 % sapplique au tarif du dplacement.
ce problme sajoute le manque de coordination entre les SAMU et les SDIS, qui
ne disposent pas dune plateforme tlphonique commune dans tous les dpartements.
M. Antoine Durrleman. Sur ce dernier point, la Cour a constat comme vous que
la conjonction gographique entre les services, et mme la simple concatnation

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informatique de leurs systmes de permanence, progressent la vitesse dun escargot. Elle a


donc propos rcemment que lobligation dunifier les centres de traitement des appels des
SDIS et ceux des SAMU soit inscrite dans la loi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Selon les chiffres dont je dispose,
et qui mritent sans doute dtre actualiss, seuls une quinzaine de dpartements
compteraient une plateforme commune aux SAMU et aux SDIS.
M. Antoine Durrleman. Ils ne doivent pas tre beaucoup plus nombreux
aujourdhui. Nous pourrons vous communiquer les derniers chiffres dont nous avons
connaissance.
La garde ambulancire, qui dcoule de la mise en place de la permanence des soins
telle quelle sest construite aprs 2002, constitue une rponse un peu trop gnrale des
situations trs particulires. Si le dispositif est trop peu mobilis, les cots dintervention
senvolent : nous avons tabli quun dplacement pouvait revenir 1 600 euros.
Inversement, ds lors que la garde ambulancire est frquemment sollicite, lapplication de
labattement de 60 % fait perdre de largent au transporteur. Bref, le systme est ubuesque :
sil ne fonctionne gure, ou pas du tout, cela cote trs cher lassurance maladie ; sil
fonctionne bien, le transporteur sanitaire est en dsquilibre conomique. Nous avons donc
prconis de le rformer sous ces deux aspects. L o des dplacements sont ncessaires et
nexigent pas la mobilisation du SAMU, il faut assurer lquilibre dexploitation du
transporteur sur ce segment dactivit qui est pour lui coteux ; en revanche, l o les
dplacements sont exceptionnels, mieux vaut faire appel au SDIS, qui a toujours un camion
arm pour le prompt secours, et non simplement pour lincendie relativement rare,
heureusement.
ce propos, la Cour a bien document limportance du cot des effectifs mobiliss
par les SDIS souvent exagrment, dailleurs. Lorsque nous avons tudi le
fonctionnement des SDIS, nous avons eu le sentiment que limportance des mobilisations de
nuit, trs variable, ntait souvent pas fonde sur un besoin rel. Cela ne vaut pas pour les
SDIS qui ont procd des tudes deffectivit. Le fait quil revienne chaque centre de
dfinir le nombre de sapeurs-pompiers quil mobilise chaque nuit explique que les chiffres
lis larmement et au dplacement dun camion varient considrablement dun centre
lautre. Du point de vue de la Cour, les marges defficience sont considrables dans ce
domaine aussi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On a pu justifier ces sureffectifs
par lventualit que les sapeurs-pompiers soient dtourns de leur mission initiale de
transport de patients pour intervenir la suite dun grave accident de la route. Chacun est
libre de se faire son opinion ce sujet.
M. Antoine Durrleman. Chaque territoire est diffrent.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quoi quil en soit, tout cela ne
tmoigne pas dune optimisation des moyens disponibles dans la situation financire que
connat notre pays.
Merci, monsieur le prsident, davoir rpondu aussi compltement nos questions.
Nous serons trs attentifs dautres prconisations oprationnelles, tant lgislatives que
rglementaires ; dans ce dernier domaine, nous aurons cur duser de notre influence sur
lexcutif.
*
*

127

AUDITIONS DU 13 MAI 2014


Audition de M. Frdric Van Roekeghem, directeur gnral de la Caisse nationale
dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), Mme Mathilde
Lignot-Leloup, directrice dlgue la gestion et lorganisation des soins, et
Mme Vronika Levendof, responsable des relations avec le Parlement, M. Franck
Duclos, directeur dlgu aux politiques sociales de la Mutualit sociale agricole
(MSA), et M. Christophe Simon, charg des relations parlementaires, M. Grard
Quvillon, prsident du Rgime social des indpendants (RSI), et M. Pascal Perrot,
mdecin conseil national
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mesdames, messieurs, la MECSS
vous remercie de rpondre toujours rapidement nos sollicitations rptes.
Diffrents rapports ont trait de la question du transport de patients. La dpense en
forte hausse de ce poste est principalement lie quatre grands facteurs structurels :
laugmentation de la population frappe par des affections de longue dure, le
dveloppement des prises en charge ambulatoires, la restructuration de loffre hospitalire et
les regroupements des plateaux techniques qui peuvent augmenter les distances parcourir,
et une offre de transports mal construite napportant pas ncessairement une rponse
pertinente la demande.
La Cour des comptes estime possible dconomiser 450 millions deuros au
minimum travers trois grands axes de rationalisation du dispositif : le strict respect du
rfrentiel de prescription permettrait de rcuprer 220 millions deuros, la rforme du
systme de garde ambulancire 100 millions deuros et le contrle des liquidations de
factures 120 millions deuros. Nous souhaiterions entendre vos ractions sur ces lments.
M. Frdric Van Roekeghem, directeur gnral de la Caisse nationale
dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS). De 2,3 milliards deuros en
2003, les dpenses lies au transport de patients sont passes 4 milliards deuros en 2013.
Leur place au sein des dpenses de lassurance maladie sest donc accrue, dans un contexte
de forte matrise de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM).
Cette croissance varie fortement selon le mode de transport utilis : la dpense est
stable pour les vhicules sanitaires lgers (VSL), elle slve 800 millions deuros depuis
dix ans. Elle a augment de 700 millions deuros pour les ambulances, passant de
900 millions deuros en 2003 1,6 milliard deuros en 2013, tout en demeurant peu prs
stable depuis 2010 ; en revanche, les dpenses de taxi ont tripl, passant de 500 millions
deuros en 2003 1,5 milliard deuros en 2013.
Lusage des ambulances et des taxis permet aux transporteurs de dgager des
marges plus importantes que lutilisation dun VSL : il est logique que les acteurs
conomiques optimisent lutilisation des vhicules, en choisissant en priorit ceux qui sont
les plus rentables. De fait, par le pass, notamment au moment de la loi sur la rduction du
temps de travail, les ambulances ont t fortement favorises, au dtriment des VSL. Nous
essayons aujourdhui de revenir sur cet tat de fait, mais ce changement ne peut tre que
progressif cest un sujet socialement dlicat.
Quant aux tarifs des taxis, ils sont fixs par les prfets et chappent donc la
rgulation exerce par la CNAMTS. Dans les zones urbaines, ces tarifs rmunrent
notamment le temps dimmobilisation du vhicule : cest le rsultat de ngociations sur les

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composantes tarifaires trs bien menes, mon sens, par les reprsentants des taxis au niveau
dpartemental, mme si ceux-ci ne sont pas forcment de cet avis. Les variations de tarifs
entre les dpartements sont importantes, et les caisses primaires dassurance maladie
(CPAM) cherchent ngocier des ristournes, ce qui nest pas toujours facile.
Il faudrait galement se pencher sur lvolution du nombre de personnes
susceptibles dtre transportes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous sommes donc dans un
systme o cest loffre qui dtermine la demande, alors que cest lintrt du patient, et
donc la demande, qui devrait prvaloir. On peut notamment stonner de labsence de
contingentement spar des VSL et des ambulances. En matire de transports assis
professionnaliss (TAP), on peut galement regretter latomisation des centres de dcision la
CNAMTS est charge du conventionnement, les ARS (agences rgionales de sant) donnent
un agrment aux entreprises de transport, les prfets dlivrent les autorisations de
stationnement des taxis. Voil un de ces problmes de gouvernance dont nous sommes
coutumiers. Il nest pas certain que les deniers publics soient utiliss au mieux !
M. Frdric Van Roekeghem. Il nest pas forcment inutile de rpter, mme si
vous-mme ne lignorez videmment pas, que la CNAMTS na jamais t responsable du
pilotage de loffre de transport.
Les variations de loffre selon les dpartements sont importantes : la densit
dambulances et de VSL varie de 1 4, celle de taxis de 1 5.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment expliquez-vous cette
htrognit ?
M. Frdric Van Roekeghem. Elle provient, dune part, des transformations de
VSL en ambulances, qui sont permises par les textes, dautre part, des politiques
daugmentation du nombre de licences de taxi, rcemment pointes par les professionnels
dans le cadre du rapport de M. Thomas Thvenoud. On ne peut que constater que le pilotage
de loffre varie beaucoup selon les dpartements. Vous avez raison, cest bien loffre qui
dtermine ici la demande : dans certains cas, on a recours au taxi, voire lambulance, quand
aucun VSL nest disponible.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce recours au taxi est-il parfois
organis ou bien est-il li une vritable carence ?
M. Frdric Van Roekeghem. Il nest pas anormal que les acteurs conomiques
cherchent optimiser leurs gains.
Cette situation bien connue est la consquence dun pilotage macroconomique
dont il faut bien reconnatre quil est imparfait et quil induit des dpenses qui ne sont pas
toujours justifies, notamment au regard des rfrentiels de transport qui ont t mis en place
progressivement. Les chiffres que jai donns montrent que nous avons plutt dvelopp le
transport de malades assis que le transport de malades couchs. Noublions pas non plus que
le nombre de malades susceptibles dtre transports saccrot.
Nos tudes montrent que ce sont les transports itratifs qui cotent le plus cher.
Ainsi, linsuffisance rnale chronique est lune des sources de dpense les plus importantes :
17 % des dpenses concernent en effet des patients dialyss. En loccurrence, nous
connaissons la bonne stratgie, mais nous rencontrons, collectivement, des difficults pour la
mettre en uvre : il faudrait dvelopper la greffe avec donneur vivant, linstar de certains
pays, notamment du nord de lEurope. Cest la solution qui offre au patient la meilleure
qualit de vie, et cest sans doute aussi la solution la plus conomique mdicalement la

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Haute Autorit de sant est en train de le vrifier et en termes de transports puisque les
patients nont plus besoin daller se faire dialyser. Par ailleurs, et bien que ce soit une priorit
pour les ARS, nous navons pas suffisamment dvelopp la dialyse pritonale, une trs
bonne technique qui supprime tout fait le besoin de transport. terme, on peut esprer le
dveloppement de lauto-dialyse : l non plus, il ny aurait plus de transport. Lvolution des
techniques mdicales et loptimisation de la prise en charge compte tenu des cots peuvent
donc faire diminuer de faon substantielle les besoins de transport.
Les cots de transport des patients dialyss varient trs substantiellement entre les
territoires, allant de 9 300 euros 30 000 euros, sachant que le montant moyen des
remboursements de transports slve 13 000 euros par an et par patient. Cela sexplique
facilement : le cot le plus lev correspond aux patients rsidant en Creuse, quil faut
transporter soit Clermont-Ferrand, soit Limoges. La CPAM de la Creuse travaille donc,
en liaison avec lARS, pour mettre en place, dans des conditions satisfaisantes, un poste de
dialyse Guret. Cest tout le problme de lorganisation dune offre de soins de bonne
qualit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il faudrait galement mieux
choisir le moyen de transport en fonction de ltat du patient.
O en est le partage de linformation, et notamment du rfrentiel national des
transports, entre les caisses primaires et les ARS ?
M. Frdric Van Roekeghem. Ce rfrentiel dont on pourrait dailleurs se
demander pourquoi il nexistait pas encore a, vous le savez, t dvelopp progressivement
par la CNAMTS, et il est aujourdhui quasiment exhaustif. Sur le principe, nous sommes
tout fait disposs le partager ; en pratique, cest un vrai travail que douvrir les systmes
dinformation.
Toutefois, il est ncessaire de sinterroger sur le processus administratif dont
chacun saccorde considrer quil est peu productif de rpartition des tches entre les
caisses primaires et les ARS. Celles-ci ne sont pas, me semble-t-il, absolument attaches
lide de raliser des tches administratives parfois lourdes, ds lors quelles continuent de
les encadrer. Par ailleurs, nous ferions de grands progrs en vitant les allers et retours entre
les organismes payeurs et les ARS, dans lattente, par exemple, de lenregistrement dun
changement de chauffeur ou dune modification de vhicule. Les transporteurs considrent
ces parcours administratifs comme peu performants.
Sur ce sujet, qui ne me semble pas stratgique pour les ARS ds lors quelles
demeurent responsables du cadre gnral, il me semblerait possible que les caisses primaires
agissent par dlgation des ARS pour enregistrer des organismes. Paralllement, nous
pouvons ouvrir nos bases de donnes et le rfrentiel des transports.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est la position des ARS
sur ce sujet ?
M. Frdric Van Roekeghem. Aucun problme particulier na surgi lors de nos
discussions au ministre. Le vrai problme, cest la mise en uvre informatique : il faut
crer une interface entre des systmes dinformation diffrents, et ce nest pas
ncessairement trs simple.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Puisquil semble y avoir
consensus sur le principe, en combien de temps estimez-vous que ce partage pourrait tre
effectif ?

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M. Frdric Van Roekeghem. Je ne suis pas aujourdhui en mesure de vous


donner une rponse. Le projet de rfrentiel national de transport a dbut en 2008 : il est
maintenant oprationnel, mais cela ne sest pas fait en quelques mois.
Chacun saccorde considrer que le dispositif actuel de pilotage, trop clat, nest
pas suffisamment efficace. Nous sommes daccord pour ouvrir nos bases de donnes tous
les services de ltat qui en auraient besoin, au-del du ministre de la sant, par exemple au
ministre de lintrieur : nous navons aucune raison de conserver par-devers nous ce travail
qui a t ralis et qui est mis jour par les CPAM. En revanche, nous attendons encore
certains arbitrages, notamment sur notre proposition dont la mise en uvre permettrait que
les CPAM agissent sur dlgation des ARS, afin de simplifier le dispositif et de le rendre
plus efficace. Cela ncessiterait peut-tre un amnagement juridique, et relve donc du
Gouvernement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il nous reviendra donc de
harceler le Gouvernement pour que ce dispositif consensuel soit rellement mis en place !
Avez-vous des informations sur la rvision de lindice national de besoins de transports
sanitaires de la population, exprim en nombre de vhicules par habitant ? Si lon ne le met
pas jour, on risque dempcher toute rationalisation du systme.
M. Frdric Van Roekeghem. Je ne dispose pas dinformation sur ce sujet. Il vous
faudra interroger le Gouvernement.
Il faut, je le redis, bien distinguer transports sanitaires et taxis, dont il semblerait
aujourdhui que les reprsentants de la profession souhaitent une meilleure matrise de
lvolution de ce parc. Les autorisations de stationnement accordes par les maires donnent
droit au conventionnement par lassurance maladie aprs deux ans dexercice. Je peux
comprendre lattrait thorique de lide de libraliser les taxis, afin de crer des emplois,
mais il ne faut pas perdre de vue quen zone rurale, les taxis sont financs 80 % par des
deniers publics. Il faut donc viter une erreur conceptuelle sur ce point : nous sommes, pour
notre part, mme si cela ne parat ni trs moderne ni trs libral, favorables une bonne
matrise des autorisations de stationnement dans les endroits o la demande prive nest pas
en mesure de les solvabiliser.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sur la garde ambulancire, qui
constituait lun des axes de la rflexion de la Cour des comptes, quel est votre point de vue ?
Plusieurs rapports ont montr quil tait ncessaire de rationaliser le dispositif.
M. Frdric Van Roekeghem. La garde ambulancire relve de la responsabilit
des ARS.
Il existe de trs nombreux rapports sur la garde ambulancire et ses rapports avec
les SDIS (services dpartementaux dincendie et de secours), certains dnonant la cration
de carences ambulancires, voire de carences fictives. Aujourdhui, larticle 66 de la loi de
financement de la scurit sociale de 2012 vise privilgier lun ou lautre des oprateurs, de
manire viter les doubles interventions et responsabiliser les acteurs. Cette organisation
peut fonctionner : certaines villes ont mis en place un coordinateur, qui permet de dclencher
lintervention des uns ou des autres en fonction de loccupation relle des vhicules, en
particulier des ambulances de garde. Il est possible, jen suis persuad, damliorer encore
largement la situation, ce qui passe par une meilleure coopration des deux systmes. Les
ARS, qui disposent de pouvoirs de rgulation, ont les moyens de lamliorer.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela repose le problme de
larticulation entre les ARS, qui dlivrent les agrments des transporteurs, et la CNAMTS,
qui a le pouvoir de conventionner.

131

M. Frdric Van Roekeghem. Nous mettons en place les conventionnements en


fonction des besoins. Les secteurs de garde relvent des ARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La Cour des comptes a signal
que le retrait par lARS de lagrment dune entreprise de transport de patients entrane
automatiquement son dconventionnement, mais que linverse nest pas vrai.
M. Frdric Van Roekeghem. Le retrait de conventionnement est un sujet
complexe, pour les professionnels de sant en gnral et pour le secteur du transport sanitaire
en particulier. Il existe une disposition lgislative qui autorise lassurance maladie, en
particulier en cas de fraude, dconventionner unilatralement un professionnel.
Malheureusement, le dcret dapplication nest jamais paru. Aujourdhui, nous ne pouvons
donc dconventionner un professionnel que par la voie conventionnelle cest une
procdure contradictoire, donc longue ou bien la suite dune dcision des pouvoirs
publics, en particulier une dcision judiciaire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le rfrentiel de prescription de
transport de 2006 est-il respect ? La Cour estime quil y a l un gisement dconomies.
O en sont, par ailleurs, les rflexions sur linclusion du transport de patients dans
le budget des hpitaux, dans une logique de responsabilisation financire ?
M. Frdric Van Roekeghem. Force est de constater quil existe de fortes
disparits entre dpartements pour des patients souffrant des mmes affections, et quelles ne
sont pas explicables par des diffrences de leur tat de sant : le taux de recours
lambulance pour les patients dialyss varie ainsi de 2 % 37 %. On ne peut quen conclure
que larrt du 23 dcembre 2006, que nous avions favoris, est incorrectement appliqu, du
fait notamment de lindisponibilit de certains modes de transport : cela nous ramne au
problme du pilotage de loffre.
Comment optimiser la dpense tout en agissant dans lintrt du patient et en
respectant sa libert de choix inscrite dans la convention entre lassurance maladie et les
transporteurs de patients ? Lenjeu est dautant plus crucial que nous devrons raliser
10 milliards dconomies nouvelles dans les quelques annes venir.
Dabord, en incitant les prescripteurs eux-mmes respecter davantage les
rfrentiels. En 2013, deux tiers des transports sont prescrits par des praticiens exerant en
tablissement de soins 51 % dans des tablissements publics et 12 % dans des
tablissements privs , et un tiers le sont par les mdecins de ville, en gnral libraux. La
solution la plus efficace rside vraisemblablement dans la dmatrialisation de la
prescription de transport, qui pourrait alors se rapporter systmatiquement au rfrentiel de
2006. Nous y travaillons avec les transporteurs, afin doptimiser, dans un premier temps,
leurs modalits de facturation. Il faudrait, ds 2014, exprimenter cette prescription
dmatrialise, sans doute dabord chez les mdecins de ville, qui sont dj trs informatiss,
mais aussi dans les tablissements de soins.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En agissant avec les
tablissements de soins, qui concentrent un nombre important de prescripteurs et des
capacits technologiques, on doit pouvoir obtenir des effets importants.
M. Frdric Van Roekeghem. En tout cas, il faut, cest sr, continuer travailler
avec les prescripteurs, afin quils connaissent et respectent mieux le rfrentiel de 2006. La
dmatrialisation de la prescription nous permettrait galement de disposer plus rapidement
de linformation, comme elle permettrait aux transporteurs damliorer leur chane de
liquidation et son cot.

132

Nous avons galement propos, dans notre rapport sur lvolution des charges et
produits de lassurance maladie paru en juillet 2014, la mise en place, pour les patients
transports de faon rgulire, qui reprsentent le poste de dpenses le plus important, dune
carte de transport prcisant le mode de transport assis ou couch autoris, et donc
rembours, par lassurance maladie. Cest une solution assez simple, qui na pas encore t
exprimente, car elle ncessite sans doute des ajustements juridiques, mais qui a montr son
efficacit dans dautres cadres. Elle permettrait la fois, au transporteur, de connatre la
situation des patients et, lassurance maladie, de veiller au respect du rfrentiel. Jai
demand que lon commence examiner les conditions dans lesquelles cette carte pourrait
tre mise en uvre. Cela implique naturellement une information individuelle des
transporteurs.
Quant linclusion des frais de transport dans les budgets des hpitaux, elle est dj
ralise dans certains cas, notamment pour les transports inter-hospitaliers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les procdures dappel doffres
qui en rsultent suscitent, on le sait, des craintes chez les transporteurs.
M. Frdric Van Roekeghem. La question de lappel doffres est, en effet,
sensible un double titre pour les transporteurs. Dune part, ils ninterviendraient pas dans la
dtermination du mode de transport, qui doit tre le plus pertinent ; dautre part, seules
quelques entreprises emporteraient lappel doffres. Or le secteur du transport sanitaire est
compos de nombreuses entreprises, qui craignent dtre cartes et donc de perdre
beaucoup de chiffre daffaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ces inquitudes sont
comprhensibles : prs de 5 000 entreprises sont concernes, et les deux tiers dentre elles
emploient moins de dix salaris. Aucune ne peut raliser tous les transports ncessaires. Il
faudrait au moins un cahier des charges clair et opposable, prenant en considration les
caractristiques du secteur, et notamment le grand nombre de toutes petites entreprises. Cela
permettrait de les scuriser conomiquement, comme de mieux rpondre lintrt du
patient, tout en permettant la meilleure gestion possible des deniers publics.
Le principe, nonc par la loi, du choix du transport le moins onreux vers le centre
le plus proche doit prvaloir sur celui de la libert de choix du patient.
M. Frdric Van Roekeghem. Cest un sujet qui devra tre abord avec la
profession. Les trs vives ractions que nous avons constates sont trs certainement le signe
dune concertation imparfaite.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il faut, en tout cas, trouver une
solution satisfaisante pour tous.
M. Frdric Van Roekeghem. Absolument. Cela nous renvoie la question de
lorganisation de loffre.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La lutte contre la fraude fait
galement partie des thmes de rflexion de la MECSS. O en tes-vous ?
M. Frdric Van Roekeghem. Comme dans toute profession, un petit nombre
dacteurs du secteur du transport de patients fraudent : leur facturation ne correspond pas
des prestations rellement servies. Nous ralisons rgulirement des programmes de contrle
et de dtection.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De quel type de contrles
sagit-il ?

133

M. Frdric Van Roekeghem. Ce sont des contrles cibls : nous choisissons les
entreprises en fonction de divers critres anomalies de prescription ou de facturation, par
exemple. Ainsi, en avril 2013, nous avons lanc le contrle de 468 entreprises de transport,
dont 229 socits de transport sanitaire, 235 socits de taxis et 4 socits mixtes. Ces
contrles sont encore en cours, mais nous avons dores et dj dpos quinze plaintes
pnales.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le pourcentage des
contrles ayant rvl une fraude ?
M. Frdric Van Roekeghem. Je ne saurais pas vous citer le chiffre de tte, mais
dans la mesure o il sagit de contrles cibls, les taux de contrles positifs sont relativement
levs. En 2013, par exemple, la suite des contrles engags antrieurement, nous avons
dpos cinquante-huit plaintes pnales, prononc soixante-quatorze pnalits financires et
engag quinze procdures conventionnelles contre des entreprises de transport de patients.
En 2012, nous avions dpos soixante et onze plaintes pnales.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Parmi ces plaintes pnales,
combien ont t suivies deffet ?
M. Frdric Van Roekeghem. Nous effectuons un suivi des plaintes dposes,
mais la dure dinstruction est longue, du fait notamment de la complexit des textes en
moyenne, de lordre de trois quatre ans. En outre, les stratgies des parquets sont variables,
en fonction de leurs moyens et du nombre de plaintes dposes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le volume financier des
fraudes dtectes ?
M. Frdric Van Roekeghem. En 2013, vingt et une sanctions pnales ont t
prononces et nous estimons le prjudice dtect un peu moins de 20 millions deuros.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Et quavez-vous pu rcuprer ?
M. Frdric Van Roekeghem. Je nai pas le chiffre ici, mais je vous le
communiquerai.
Pour rsumer, dans un premier temps, nous identifions les risques ; dans un
deuxime temps, nous dclenchons des contrles ; dans un troisime temps, en fonction de la
gravit des manquements constats, nous nous orientons soit vers une plainte pnale, soit
vers une dclaration dindu et lapplication dune pnalit financire. Cette seconde
procdure fonctionne convenablement ; si seulement des fautes de facturation sont dtectes,
une commission ad hoc se runit ; en cas de fraudes, une dcision est prise directement par le
directeur de la caisse. La procdure judiciaire est, bien sr, beaucoup plus longue.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La Cour des comptes value les
indus une centaine de millions deuros.
M. Frdric Van Roekeghem. Cette valuation remonte aux travaux de
certification de nos comptes effectus lan dernier par la Cour, sur la base dun
chantillonnage qui navait pas t jug satisfaisant par les caisses primaires. Cette anne, en
accord avec la Cour, nous avons constitu un ensemble de vrificateurs venus de lensemble
des caisses, et nous avons pris 888 dossiers traits dans le cadre de la certification. Une
quarantaine dentre eux prsentent des anomalies de facturation, parfois tout fait minimes :
assez rarement, des sommes que nous aurions d verser ; beaucoup plus souvent des indus.
Jai repris personnellement ces dossiers, et il est exact quil existe, surtout pour des
transports sur de faibles distances, des facturations qui ne correspondent pas au kilomtrage
rel.

134

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela montre la ncessit dune


golocalisation des vhicules. Quand sera-t-elle effective ?
M. Frdric Van Roekeghem. La golocalisation constitue une premire solution
que nous avons ngocie avec les transporteurs sanitaires. Elle doit tre intgre dans le
systme de liquidation, ce qui ncessite des travaux important sur les systmes
dinformation. Une autre solution consisterait imposer que le point de dpart et le point
darrive soient indiqus de faon plus prcise dans les prescriptions, et par voie
informatique, ce qui renvoie la prescription de transport dmatrialise.
Pour lanne 2015, jai demand mon responsable du contrle de dvelopper
lexprimentation en cours sur la mise sous accord pralable et la mise sous objectifs des
prescripteurs qui, notre sens, ne respectent pas le rfrentiel de 2006, ce qui concerne une
quarantaine de prescripteurs dans diffrentes rgions. Nous envisageons de gnraliser cette
exprience, de faon similaire ce que nous faisons pour les arrts de travail autant que
faire se peut, puisque ce sont les mdecins conseils qui seront sollicits et que cette mise
sous objectifs serait assez consommatrice de ressources.
Il me semble galement, et nous devrons en discuter avec la Cour lors du prochain
exercice de certification, quil est trs difficile dextrapoler lensemble des prestations
dassurance maladie, et plus encore au seul secteur du transport de patients, les fraudes ou
erreurs constates sur quelques dizaines de dossiers sur un millier. Du point de vue
statistique, la fourchette situe entre zro et 2,5 %, ce qui fait une norme diffrence !
Il nen reste pas moins que cet examen fait apparatre, plus que des fraudes
massives de certains transporteurs, de petites fraudes au kilomtrage rparties entre de
multiples transporteurs. Il faut donc mettre en place un contrle spcifique : jai demand au
docteur Pierre Fender, directeur du contrle contentieux et de la lutte contre la fraude de
lassurance maladie, de sen occuper, avec les caisses primaires. Certaines dentre elles
lexercent dores et dj, et il sagira donc de gnraliser ces bonnes pratiques afin de
matriser au mieux ce type de risque. Ce nest pas facile : les facturations sont trs
nombreuses, et il est ncessaire de cibler les contrles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous attendons les rsultats
chiffrs de ces diffrentes procdures.
Monsieur Franck Duclos, la MSA sest galement, je crois, engage dans un
contrle des rfrentiels de prescription de transport.
M. Franck Duclos, directeur dlgu aux politiques sociales de la Mutualit
sociale agricole (MSA). Pour la MSA, les dpenses de transport reprsentent un peu plus de
300 millions deuros, dont 80 % au titre des affections de longue dure (ALD).
Jusquen 2012, nous effectuions des contrles alatoires, dont les rsultats taient
stables dune anne sur lautre, ce qui montrait que les comportements ne changeaient pas.
Cette anne, nous avons mis en place une logique de ciblage, partir de diffrents critres.
Malheureusement, les rsultats de lexercice 2013 sont trs peu satisfaisants, puisque nous
avons dtect moins de fraudes quauparavant nous sommes 80 % seulement de nos
rsultats de lanne prcdente. Nous allons donc analyser ces rsultats trs dcevants et
retravailler notre mthodologie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous tes-vous concentrs sur les
mdecins de ville ou plutt sur les tablissements de soins ?

135

M. Franck Duclos. Nous avons effectu un contrle sur ces deux acteurs mais les
tablissements de soins prescrivant plus de transports, les contrles y sont, cest normal, plus
nombreux.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lorsque des infractions sont
constates, votre politique est-elle la mme que celle de la CNAMTS ? Portez-vous
systmatiquement plainte ?
M. Franck Duclos. En rgle gnrale, nous nallons pas jusqu dposer une
plainte pnale, sauf lorsque la CNAMTS nous associe certains dossiers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourquoi ?
M. Franck Duclos. Cest une dmarche technique, dont nous navons gure
lhabitude.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest aussi une dmarche
pdagogique, et il parat indispensable de dposer plainte quand cest justifi ! Il serait bon
que tous les organismes agissent de la mme faon, et la MECSS sera vigilante sur ce point.
Avez-vous une stratgie de sensibilisation des transporteurs et des patients, qui
doivent saisir toute limportance de ce sujet pour une bonne gestion des deniers publics ?
M. Franck Duclos. Ctait bien la logique que nous entendions faire passer en
mettant en place des contrles cibls, les contrles alatoires ne modifiant pas, semble-t-il,
les comportements. Nous allons donc faire voluer nos pratiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sur les autres sujets dj
voqus, avez-vous des rflexions particulires ? La MSA gre une population dassurs
assez spcifique, trs concerne en particulier par le problme des dserts mdicaux.
M. Franck Duclos. Nous sommes associs, depuis le dbut de lanne, au
programme PRADO Orthopdie (programme daccompagnement du retour domicile),
lanc par lassurance maladie. notre sens, ce type de programme peut crer des dpenses
de transport supplmentaires, mais le bilan est globalement positif pour lassurance maladie,
car des conomies sont ralises ailleurs. Tout cela mriterait dtre quantifi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous des rflexions en
cours sur le covoiturage, par exemple ? Cette mutualisation du transport pourrait se rvler
trs utile lorsque les centres de soins sont lointains, et cela nattenterait en rien la dignit
des malades. Nous avons voqu le cas des malades atteints dinsuffisance rnale, mais on
pourrait aussi citer les malades traits pour un cancer.
M. Franck Duclos. Nous navons pas travaill sur ce sujet.
M. Frdric Van Roekeghem. La CNAMTS, pour sa part, souhaite favoriser le
transport partag et lutilisation du vhicule personnel de lassur. Une exprimentation, en
lien avec un centre de lutte contre le cancer (CLCC), a t ralise dans lest de la France qui
a t maintenant largi huit CLCC. Il sagit notamment de vrifier que la tarification des
parkings des tablissements hospitaliers demeure correcte, car des tarifs trop levs
dcouragent lusage du vhicule personnel. Il faut galement simplifier la facturation et le
remboursement de lusage du vhicule personnel, surtout si cet usage est rgulier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce programme sera-t-il
oprationnel en 2015 ?
M. Frdric Van Roekeghem. Nous ferons un bilan en fin danne, mais nous
esprons effectivement le gnraliser en 2015.

136

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quen est-il des questions de


prise en charge du transport dans le secteur mdico-social ?
M. Frdric Van Roekeghem. Cest un sujet dune extrme complexit.
Actuellement, la prise en charge est rgie par larticle L. 344-1-2 du code de laction sociale
et des familles, ainsi que par larticle R. 314-208 du mme code. Ce second article, qui
dispose que les frais sont inclus dans le budget dexploitation de ltablissement
mdico-social et financs dans ce cadre par lassurance maladie, est issu du dcret du
15 septembre 2010, lui-mme rsultat des runions en 2009 dun groupe de travail
rassemblant la Caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA), les conseils
gnraux, la CNAMTS et les associations de personnes handicapes. Ce texte est dune
application difficile, et il ne parat pas totalement satisfaisant, notamment au regard des cots
de transport pour les malades, en particulier lors des sorties en fin de semaine.
Le dcret relatif aux enfants handicaps se rendant dans des centres
mdico-psycho-pdagogiques (CMPP) ou des centres daction mdico-sociale
prcoce (CAMSP), dont les frais de transport sont normalement pris en charge, est en attente
dexamen au Conseil dtat. Larticle R. 314-121 du code de laction sociale et des familles
prcise que des dotations globales peuvent tre mises en uvre. Toutefois, l aussi, larrt
interministriel qui devrait fixer le montant maximal des frais nest pas publi.
Si les textes sont si complexes, et si certains ne sont toujours pas publis, cest bien
parce que le sujet est trs dlicat : lenjeu financier est important, mais il y a surtout un enjeu
social. Ainsi, la circulaire ministrielle du 27 juin 2013 relative la diffusion du guide de
prise en charge des frais de transport de patients, qui se bornait rappeler les bonnes
pratiques et les rgles aujourdhui applicables, en raffirmant notamment lencadrement des
frais de transport lis aux sorties temporaires but thrapeutique, et en rappelant que cellesci ntaient pas prises en charge, a provoqu de trs fortes ractions des familles et des
associations. Cela ma conduit surseoir aux contrles mis en place et demander au
ministre de la sant le rexamen de ces textes et de leur applicabilit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Existe-t-il une valuation
financire ?
Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice dlgue la gestion et
lorganisation des soins (CNAMTS). Le grand nombre de financeurs lassurance
maladie, mais aussi les conseils gnraux, parfois les familles rend difficile une telle
valuation. Les dotations de transport tant incluses dans les dotations des tablissements
mdico-sociaux, il est dautant plus compliqu davoir une photographie claire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. A-t-on une ide, au moins
approximative, des sommes consacres au transport par lassurance maladie, les collectivits
territoriales, les familles ?
Mme Mathilde Lignot-Leloup. Non, lassurance maladie ne dispose pas de tels
chiffres. Pour vous rpondre, il faudrait effectuer un travail avec le ministre, notamment la
direction gnrale de la cohsion sociale (DGCS), la CNSA ou dautres.
LANAP (Agence nationale dappui la performance des tablissements de sant et
mdico-sociaux) essaye actuellement dinciter les tablissements mdico-sociaux mieux
piloter cette dpense de transport, et raliser des conomies, dans le but de mieux matriser
le budget des tablissements mais aussi le reste--charge des patients. Elle a organis des
sminaires sur ce thme, et appuie concrtement les tablissements, afin de permettre un
partage des meilleures pratiques.

137

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Monsieur le prsident du Rgime


social des indpendants, quelles sont vos rflexions sur tous ces sujets ?
M. Grard Quvillon, prsident du rgime social des indpendants (RSI). Pour
ma part, je surveille de prs la question des appels doffres, qui peuvent entraner de
vritables problmes. La ville de Cherbourg, que je connais bien, comptait une vingtaine
dentreprises de transport sanitaire il y a quinze ans ; aujourdhui, il ny en a plus que
quelques-unes, mais ce sont de grosses entreprises. Elles se sont quipes, grands frais, en
vhicules mdicaliss : il est, en effet, souvent ncessaire damener des patients jusqu
Caen. La grande crainte de ces entreprises, cest que lappel doffres ne dsigne quune ou
deux dentre elles : que deviendront les autres ?
Nous estimons galement, depuis des annes, quil faudrait rguler le nombre de
taxis chez les transporteurs sanitaires. Pour compter parmi nos adhrents aussi bien des taxis
traditionnels que des taxis ambulanciers, nous constatons que la situation est conflictuelle.
Aujourdhui, 40 % du parc des entreprises dambulances sont des taxis, car chaque petit
village a son enseigne de taxi, dont le transport sanitaire reprsente une part importante de
lactivit. Cela dsquilibre tout ce secteur conomique, et certaines entreprises, mme
importantes, commencent connatre de grandes difficults.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. videmment, le RSI est tiraill
entre des intrts contradictoires sagissant des taxis, dont il faudrait, selon vous,
contingenter loffre. Selon la Cour des comptes, le transport de patients reprsenterait pour
cette profession un chiffre daffaires annuel moyen suprieur 30 000 euros. Mais lintrt
de la nation est bien que la demande conditionne loffre, et non linverse. Avez-vous des
pistes de rflexion en matire de contrle de loffre de TAP par taxi ?
M. Grard Quvillon. Cherbourg, une clinique prive a choisi une autre
mthode que celle de lappel doffres : elle a ngoci un tarif et organis une sorte de tour de
garde entre toutes les entreprises de la rgion, qui interviennent ainsi successivement.
M. Pascal Perrot, mdecin conseil national (RSI). En 2013, les dpenses de
transport du RSI reprsentaient 179 millions deuros, dont 56 % lies des malades atteints
dALD. Cela renvoie la structure de la population concerne ; il serait dailleurs intressant
de distinguer, au sein de nos assurs, les auto-entrepreneurs.
Depuis 2009, le taux dvolution annuel des dpenses est pass de 9 % 5,4 % en
2010, puis 3,7 % en 2013. Si lon regarde lvolution de chaque moyen de transport, on
retrouve les chiffres de la CNAMTS : les dpenses dambulance sont plutt stables, tandis
que les dpenses de taxi augmentent normment. En 2005, le taux dutilisation des taxis
slevait 27 % ; en 2013, ce taux est de presque 41 %. En revanche, les VSL sont passs de
39 % 17 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est votre rflexion sur ce
point ? Il faut une formation spcifique pour conduire un VSL, ce qui nest pas le cas pour
les taxis ; la tarification du second est pourtant suprieure celle du premier !
M. Pascal Perrot. Pour nous, le problme principal rside dans la mise en uvre de
contrles cibls.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le meilleur moyen de contrler
est, semble-t-il, de le faire la sortie de lhpital, mais cela ncessite la mobilisation de
services nombreux, ce qui nest pas facile raliser.
M. Pascal Perrot. La prescription du transport doit rester, comme vous lavez
mentionn, avant tout mdicale. Les effectifs du RSI sont faibles 128 mdecins conseils

138

seulement, avec un primtre aussi large que celui des autres rgimes. Nous devons donc
choisir nos priorits. En 2012, les services mdicaux ont mis 31 000 avis ; en 2013, nous
avons modifi nos priorits, et le nombre de ses avis a baiss 27 000. Or, alors que les taux
de refus taient de prs de 21 % en 2012, ils taient de 21,25 % en 2013 avec une moindre
mission davis. Le ciblage reste donc llment cl.
Nous avons galement mis en place, depuis 2011, un contrle des transports de
malades en ALD prescrits par des spcialistes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le RSI dpose-t-il des plaintes
pnales, et organise-t-il des poursuites administratives ?
M. Pascal Perrot. Nous avons mis en place, depuis deux ans, un dpartement de
lutte contre la fraude. Nous dposons des plaintes pnales quand cela nous parat ncessaire.
Nous vrifions particulirement que les transporteurs de patients affilis au RSI qui
seraient en arrt de travail, avec des indemnits journalires, ne reoivent pas, dans le mme
temps, des remboursements de transport.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ne rencontrez-vous pas des
problmes de conflits dintrts ?
M. Pascal Perrot. Jusqu prsent, non.
Sagissant des plaintes pnales contre des transporteurs, nous navons pas encore
assez de recul pour vous rpondre. Nous sommes dj alls jusqu dposer une plainte
pnale pour dautres professions que les taxis des pharmaciens, par exemple.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Monsieur Frdric
Van Roekeghem, quel est votre sentiment sur la politique tarifaire des VSL, des taxis et des
ambulances ?
M. Frdric Van Roekeghem. En moyenne, un transport en VSL cote
lassurance maladie 32 euros ; un transport en taxi, 40 euros ; un transport en ambulance,
95 euros. Bien sr, les patients transports sont diffrents ainsi que les trajets, puisque les
socits de transporteurs, souvent mixtes, savent optimiser lusage des vhicules.
Lassurance maladie a quelque peu chang sa politique par rapport aux annes
prcdentes. Il nous semble que les dcisions, prises au dbut des annes 2000, de favoriser
plutt lambulance et douvrir plus largement le transport de patients aux taxis ont eu des
consquences conomiques regrettables, que nous avons dj mentionnes : forte
augmentation de la dpense dambulance et explosion de la dpense de taxi, compte tenu du
fait que le nombre de vhicules saccrot substantiellement.
Dornavant, il faut donc payer, plus que du chiffre daffaires, du service et de la
marge, en vitant dutiliser les ambulances lorsque ce nest pas souhaitable il y a un gain
important lorsque le malade voyage assis plutt que couch , et en veillant dvelopper
loffre de VSL plutt que la substitution par les taxis. Le dernier accord sign avec les
transporteurs a fortement revaloris la marge sur les trajets courts, de manire viter que
les VSL ne soient pas utiliss lorsque les trajets taient trop courts car cette marge tait
jusque-l ngative.
Nous ne matrisons pas, je lai rappel, la tarification des taxis. Nous sommes
davantage favorables payer le service plutt que la sous-productivit organisationnelle,
dont rsulte notamment lattente par les transporteurs des patients qui sortent des
tablissements de soins. Nous sommes donc plutt favorables une tarification forfaitaire
kilomtrique et de prise en charge. Par ailleurs, presque toutes les caisses ont maintenant

139

rengoci au niveau local, pour lanne 2013, des remises sur les dpenses de taxi : elles ont
obtenu en moyenne 3 % de remise supplmentaire. Toutefois, la complexit de la
tarification, notamment en matire de retour vide ou de transport partag, rend les contrles
difficiles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie de la prcision
de vos rponses au cours de cette audition, ainsi que des lments dinformation que vous
voudrez bien nous communiquer ultrieurement, qui seront fort utiles la rdaction de notre
rapport.
*
*

Audition de M. Thierry Schifano, prsident de la Fdration nationale des


transporteurs sanitaires (FNTS)
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons maintenant le plaisir
daccueillir M. Thierry Schifano, prsident de la Fdration nationale des transporteurs
sanitaires, la FNTS.
Le transport des patients est un poste non ngligeable sur le plan financier, puisquil
reprsente une dpense de 4 milliards deuros pour lexercice 2013. Il a fait lobjet, en
septembre 2012 dans le cadre du contrle de lapplication des lois de financement de la
scurit sociale, dun rapport de la Cour des comptes visant, non pas contester la lgitimit
dune dpense qui dcoule dune prescription mdicale, mais connatre sa structuration et
les facteurs de son dynamisme, afin de dfinir les moyens de sa rationalisation.
La croissance de cette enveloppe est, on le sait, lie au vieillissement de la
population, au dveloppement des affections de longue dure, celui de lhospitalisation
domicile et de la chirurgie ambulatoire et la restructuration des plateaux techniques. Mais
elle est aussi lie une offre considre par certains experts comme insuffisamment
construite pour sadapter aux besoins des patients.
La Cour affirme quil est possible de raliser 450 millions deuros dconomies sur
cette dpense, en agissant sur trois axes : un meilleur respect du rfrentiel de prescription,
une rforme de la garde ambulancire et une amlioration du contrle de la facturation.
Nous aimerions connatre votre sentiment sur ces pistes de rflexion et sur
lorganisation de loffre de soins dans un cadre budgtaire chaque jour plus contraignant.
Quelles sont, selon vous, les pistes de rationalisation de loffre de transport, tant au regard
des vhicules ambulances, VSL, taxis que de la gouvernance, aujourdhui partage entre
le prfet, lARS et la caisse primaire dassurance maladie, qui permettraient doptimiser la
prescription de transport sanitaire ?
M. Thierry Schifano, prsident de la Fdration nationale des transporteurs
sanitaires (FNTS). Je voudrais dire demble que jadhre lintgralit des observations de
la Cour des comptes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest l faire preuve dun esprit
de responsabilit dont je vous flicite, monsieur le prsident.
M. Thierry Schifano. Je parviens au mme montant doptimisation de la dpense
que la Cour je prfre, en effet, parler doptimisation, plutt que de rationalisation ou
dconomies. Je ne conteste pas que la dpense de transport de patients souffre de certaines
drives, quoi quon soit loin des clichs vhiculs par certains mdias. Le transport de

140

patients manque dune vritable organisation au sein de la chane de soins, alors quil en est
un des maillons. Le pilotage de cette dpense manque de lisibilit du fait que le prescripteur
nest pas le financier, que lutilisateur nest pas le payeur, et que le payeur nest parfois pas
rceptif aux demandes. Aujourdhui, en raison dun dfaut dorganisation des flux de
transport, mais galement de la gestion des lits hospitaliers, le taux dutilisation de nos
vhicules varie entre 45 % et 50 %, ce qui ne signifie pas pour autant que nos salaris ne
soient pas occups le reste du temps.
Avant 2008, lassurance maladie compensait tout enchrissement de nos charges
par des revalorisations tarifaires. Depuis cette date, la situation conomique ne permettant
plus une telle compensation, notre fdration collabore, avec la Fdration nationale des
artisans ambulanciers et la Fdration nationale des ambulanciers privs, llaboration de
propositions doptimisation dans le cadre dun plan stratgique. Nous avons, nous aussi,
dgag des pistes qui devraient nous permettre, non seulement daugmenter nos marges,
mais surtout de porter le taux de remplissage de nos vhicules 70 %, soit le taux
dutilisation moyen de tout outil industriel, afin de pouvoir baisser nos tarifs.
Llaboration de ce plan nous a enseign que nous ny arriverions pas seuls.
Ramens la dpense totale de lassurance maladie, les 4 milliards deuros du transport de
patients ne reprsentent que 3 % 3,5 %. Or, en tirant ce fil de la chane de soins, on obtient
une vision de son organisation globale. Cest forts de ce constat que nous prtendons
contribuer par nos rflexions une meilleure organisation du systme de soins. Cest aussi la
raison pour laquelle lAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant
et mdico-sociaux (ANAP) nous a accompagns dans llaboration de ce plan stratgique.
Nous avons dabord travaill sur la rgulation des flux hospitaliers en mettant en
place, dans diffrents hpitaux, des exprimentations en vue dvaluer la gestion des
transports hospitaliers. cet gard, il faut savoir que 65 % des patients quittent lhpital par
leurs propres moyens. Sur les 35 % qui utilisent les transports, 80 % sont transports en
ambulance et 20 % en transport assis.
Un gros point noir tient au dfaut danticipation et dorganisation des sorties
hospitalires, qui provoque une concentration des transports autour de quatorze heures et une
congestion des urgences hospitalires. Toutefois, la rgulation des flux de transport
commence surtout par une meilleure gestion des lits hospitaliers. Aujourdhui, les familles
sont moins disponibles pour venir chercher le patient lhpital. Cest la raison pour laquelle
nous proposons que soient amnags au sein des tablissements des salons daccueil, o le
patient qui vient par ses propres moyens pourra attendre quun lit se libre, accomplir les
premires formalits administratives et mieux connatre ltablissement. Cest l une
premire proposition de rgulation des flux.
Sagissant du transport proprement dit, nous proposons de rduire le temps consacr
par les transporteurs sanitaires aux formalits administratives, qui dsorganise toute la
filire, grce au recours accru aux outils de dmatrialisation. Une messagerie scurise
permettrait de transmettre les donnes relatives au patient aux intervenants en soins de suite
ou au mdecin gnraliste. Sil ne sagit pas dune source dconomie directe, cest un
moyen de contribuer dcongestionner les urgences, en tout cas de souligner la ncessit de
rflchir une nouvelle organisation.
Nous prconisons, par ailleurs, un vritable effort de coordination des services,
notamment en ce qui concerne les consultations. Nous avons constat, pour ne donner que
cet exemple, que certains patients dont ltat ncessitait trois dialyses hebdomadaires
pouvaient effectuer quatre dplacements, voire cinq, par manque de coordination entre les
diffrents services intervenant dans leur pathologie. Grce la mise en place dune telle

141

coordination, lhpital de Martigues a dores et dj russi rduire de 3 % son budget


dialyse .
Nous recommandons galement que les rendez-vous de consultation tiennent
compte de paramtres tels que le lieu dhabitation du patient. Cela aurait lavantage, non
seulement damliorer la qualit du service, mais galement de rduire significativement son
cot. Par exemple, en vitant de convoquer Paris, aux heures de pointe, une personne qui
habite en banlieue, on lui pargne une fatigue excessive et une tarification majore de 75 %.
Il suffirait dinstaller un programme daide la consultation.
Si nous proposons ces pistes doptimisation, cest que, pour toutes les raisons que
vous avez voques vieillissement de la population, dveloppement des maladies
chroniques, restructuration des plateaux techniques les dpenses de transport de patients
sont appeles connatre une croissance situe entre 2 % et 6 %.
Dans le mme esprit, nous avons mis en place des exprimentations de covoiturage.
Cette modalit de transport, que nous prconisons depuis des annes, reprsente aujourdhui
13 % du montant de la dpense de transport de patients et est utilise par 30 % des patients.
Le covoiturage a t organis pour assurer notamment le transport de patients ncessitant des
traitements par hmodialyse, une rducation fonctionnelle, une chimiothrapie et
radiothrapie, soit les postes de dpense les plus importants dans le domaine du transport
assis. Nous avons estim que ce mode de transport, outre quil a un impact positif sur
lenvironnement, permettrait lassurance maladie dconomiser 150 millions deuros par
an. En effet, le transport de trois patients dans le mme VSL permet une rduction tarifaire
de 45 % et celui de deux patients se traduit par un abattement de 25 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il ne sagit l que dune
projection.
M. Thierry Schifano. Cette exprimentation a t mise en place dans trois
tablissements, lun de chimiothrapie et deux de rducation fonctionnelle.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment serait-il possible de
gnraliser cette exprimentation au plus tard au dbut de lanne 2015 ?
M. Thierry Schifano. Le fonctionnement de ce systme suppose une organisation
commune lensemble de la filire. Cest la raison pour laquelle nous avions propos, dans
le cadre de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012, que les tablissements de
sant puissent passer des accords avec lagence rgionale de sant afin que les sommes ainsi
conomises leur soient reverses. En effet, lhpital tant le prescripteur et non pas le
payeur, il na aucun intrt mettre en place un systme qui serait pour lui une contrainte
supplmentaire.
Nos exprimentations ont dmontr quen coordonnant le travail des diffrents
acteurs, on pouvait atteindre un taux de transports sanitaires en covoiturage de 90 %.
Lexemple le plus marquant est celui dun centre de rducation fonctionnelle dont, il y a
cinq ans, 90 % des transports taient effectus en ambulance, principalement parce que le
chirurgien prescripteur prescrivait autant de transports que de sances quotidiennes de
rducation. Or sur trente sances, par exemple, le transport en ambulance tait le seul
lment qui ne changeait jamais. Do lide de demander au chirurgien de ne prescrire de
dplacements que pour les cinq premires sances, laissant au mdecin rducateur le soin
de dterminer si les sances suivantes devaient mobiliser un transport allong ou assis
covoitur.

142

Depuis 2011, nous avons engag avec lassurance maladie tout un travail pour
dvelopper le transport en VSL. Auparavant, notre alerte sagissant des taxis ntait pas
entendue.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On peut sinterroger sur le
systme de vases communicants entre les ambulances et les VSL ainsi que sur
laugmentation du recours au taxi, qui en font aujourdhui le deuxime poste de dpense en
matire de transport des patients.
M. Thierry Schifano. Je ne suis pas daccord.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest pourtant ce que le directeur
gnral de la CNAMTS vient de nous rappeler et ce qui ressort du rapport de la Cour des
comptes.
M. Thierry Schifano. La Cour des comptes a comptabilis, pour plus de cinq
millions de bnficiaires, soixante-cinq millions de trajets effectus, quinze millions tant
assurs en ambulance et cinquante-huit millions en transport assis vingt-cinq millions par
VSL, vingt-cinq millions par taxi. Les quinze millions de transports en ambulance
reprsentent une dpense de 1,3 milliard deuros, les vingt-cinq millions de transports en
VSL une dpense de 800 millions deuros, et les vingt-cinq millions de transports en taxi une
dpense de 1,5 milliard deuros. Sil y a un systme de vases communicants, il opre entre
VSL et taxis plutt quentre VSL et ambulances.
Si les dpenses des transports en ambulance sont ce niveau, cest que la
tarification et la prestation ne sont pas du tout les mmes, et diminuer la dure moyenne des
hospitalisations ny changera rien. Ce quil faut, cest un rfrentiel de prescription de
transport qui soit exact. Ce qui nous intresse, ce nest pas de faire du chiffre daffaires grce
aux transports en ambulance ; cest que nos entreprises soient prennes et puissent jouer leur
rle. Il ne faut pas oublier que nous faisons travailler 54 000 salaris, sur des emplois non
dlocalisables et offrant des voies dinsertion fortes.
Un autre chiffre mettre en regard des 4 milliards deuros dpenss en transport de
patients est la marge moyenne du transport sanitaire : en 2013, elle tait de 0,8 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour quel nombre dentreprises ?
M. Thierry Schifano. Environ 5 400 entreprises.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Contre 4 660 entreprises
employant 46 000 salaris en 2006 ?
M. Thierry Schifano. Oui.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les deux tiers comptaient alors
moins de dix salaris. Est-ce toujours le cas ou a-t-on observ un phnomne de
concentration ?
M. Thierry Schifano. Non, le secteur na pas encore trouv les moyens de se
restructurer, vraisemblablement par crainte des consquences du dpassement des diffrents
seuils sociaux : peu osent franchir le seuil de dix ou de vingt salaris, et 4 % seulement ont
dpass les cinquante salaris. Engager une rflexion sur les moyens dharmoniser ces seuils
nous permettrait de trouver des voies doptimisation, sans pour autant remettre en cause le
dialogue social dans lentreprise. Il est vrai quune entreprise de cinquante et un salaris et
une de trois cents salaris ne sont pas au mme niveau.

143

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour revenir au systme des


vases communicants, on a tout de mme constat quil en existait un entre VSL et
ambulance.
M. Thierry Schifano. Cest prcisment ce point que je conteste. Je vous rappelle
que le transport de patients est une prescription mdicale : cest le mdecin qui juge, en son
me et conscience, si le patient doit tre transport en ambulance ou en VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous interrogeais plutt sur la
possibilit pour une entreprise de transport sanitaire de demander la transformation dun
VSL en ambulance. Quelle est votre position sur le sujet ?
M. Thierry Schifano. Nous demandons clairement que le transporteur sanitaire ne
puisse pas modifier son VSL en ambulance.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. tes-vous partisan dun systme
de double contingentement, lun pour les ambulances et lautre pour les VSL ?
M. Thierry Schifano. Oui.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est votre sentiment sur la
golocalisation ?
M. Thierry Schifano. Nous y sommes favorables : dabord, elle permettra
doptimiser lutilisation de nos flottes, ensuite, elle assurera la traabilit de la facturation de
nos prestations, car nous navons rien cacher. Qui plus est, cest un outil essentiel de la
dmatrialisation que nous appelons de nos vux. Elle pourra galement apporter une aide
dans le secteur de lurgence pr-hospitalire. Pour toutes ces raisons, lavenant n 7 la
convention nationale entre lassurance maladie et les transporteurs sanitaires privs, que
nous venons de signer, pose de faon forte le principe de la golocalisation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les transports de patients en taxi
relvent dun systme de tarification spcifique. Ils mobilisent un volume financier suprieur
celui des transports en VSL, alors quils requirent une qualification moindre. Quelle est la
position de votre fdration sur ce sujet dans une optique de rationalisation ?
M. Thierry Schifano. Notre fdration a propos plusieurs pistes de rflexion ;
certaines nont pas eu de suite, du fait de laction de certains groupes de pression.
Afin de favoriser le transport des personnes en mobilit rduite, le TPMR, nous
avions propos que le lumineux du taxi donne droit assurer un TPMR. Encore faut-il
distinguer entre le taxi qui fait du transport de patients de faon ponctuelle et celui dont plus
de 90 % du service relve de lassurance maladie. Lobjectif de cette proposition tait de
sortir de la tarification distincte des prestations assures par les taxis afin daller vers une
tarification commune aux VSL et aux taxis. Cette ligne na pas t suivie, mais nous
continuons prconiser une harmonisation de la tarification de ces prestations. Je sais
cependant quaborder cette question de faon frontale serait aller droit lchec.
Aujourdhui, beaucoup de conventions dpartementales passes par lassurance
maladie avec les entreprises de taxis ne sont pas conformes au code de la scurit sociale. Un
conventionnement plus rigoureux permettrait dviter quon puisse basculer du VSL au taxi.
Paralllement, toutes les entreprises de transport sanitaire qui renonceraient leur service de
taxis pourraient bnficier dune autorisation de transport en VSL non cessible et non
transformable.
Ce qui est regrettable, ce sont les caricatures qui affirment quil nexiste plus de
transport en VSL, alors que les chiffres de la Cour des comptes prouvent que cest faux. Je

144

rappelle que cest lassurance maladie qui, en 1995, a dcid de se conventionner avec des
entreprises de taxi pour des raisons que je napprouve pas ; les entreprises de transport
sanitaire nont fait suivre en proposant des prestations de taxi.
Aujourdhui, les conditions sont runies pour remettre plat le systme et nos
propositions ont dabord pour objet dindiquer une voie de progression.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est votre position quant
la possibilit pour les tablissements de soins de lancer des appels doffres et la
budgtisation au sein de lhpital des dpenses de transport de patients ? Quelles sont, par
ailleurs, vos propositions de rforme de la garde ambulancire, qui fait lobjet de vives
critiques, notamment de la part de la Cour des comptes ?
M. Thierry Schifano. Il est trop tt pour autoriser les tablissements de sant
lancer des appels doffres. Les entreprises de transport ne sont pas prtes, et on risquerait de
voir apparatre des oprateurs spcifiquement organiss, qui trouveraient l leur unique mode
de financement. ce jeu, beaucoup dentreprises pourraient se retrouver au tapis.
Commenons par explorer les voies doptimisation de la dpense que nous avons
proposes. Cela laissera aux entreprises le temps de se prparer franchir une nouvelle tape
dici quatre cinq ans.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il sagirait, en somme, de laisser
au march le temps de se rorganiser.
M. Thierry Schifano. Tout fait. Les pistes que nous avons indiques devraient
dj permettre dconomiser entre 450 et 500 millions deuros, soit plus de 12 % de la
dpense en transport de patients. Du reste, avec une marge de 0,8 % des entreprises, quelle
remise les tablissements de sant pourraient-ils esprer ?
Noublions pas non plus que les entreprises de transport de patients souffrent bien
davantage de la crise dans les pays qui ont adopt le systme de lappel doffres que chez
nous, o les amortisseurs sociaux ont fonctionn. Notre secteur na encore licenci personne,
ce qui nest pas le cas chez nos amis espagnols, par exemple.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il est bien vident quune
rationalisation de loffre aura des impacts conomiques et sociaux, mais cet argument ne
vaut pas face lintrt gnral.
M. Thierry Schifano. Ce nest pas ce que jai dit. Je veux simplement souligner
que notre modle conomique a t mis en place dans un contexte de croissance de 7 %
8 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Entre nous, il sagissait dune
croissance artificielle puisque assise sur la dpense publique et sans recettes
correspondantes. Cette situation perdure depuis.
M. Thierry Schifano. Je suis daccord avec vous, et nous le payons aujourdhui.
Cest la raison pour laquelle en mengageant contribuer loptimisation de la dpense, jen
suis venu voquer un nouveau modle conomique. Sil ne sagissait, lorigine, que de
renouveler le transport de patients, je pense de plus en plus que cest tout le systme de
sant, voire lensemble de notre pays, qui a besoin dun nouveau modle conomique. La
crise que nous traversons nest pas ponctuelle : je suis persuad que nous sommes partis pour
une dizaine dannes de croissance trs faible.
Sagissant de la garde ambulancire, je partage la conviction de la Cour des
comptes quelle doit tre rforme, sans approuver les modalits quelle propose. Nos

145

organisations professionnelles pensent prfrable de financer les urgences pr-hospitalires


en regroupant les crdits soins de ville et les crdits MIGAC (missions dintrt gnral et
laide la contractualisation) de lassurance maladie dans une mme enveloppe dont la
gestion serait assure travers un contrat dobjectifs. Un systme viable pour les entreprises
passe par la rorganisation des secteurs de garde, qui doivent tre diffrents entre la nuit
profonde et la journe, et surtout par le dblocage du verrou administratif qui empche
dadapter loutil dexploitation loffre.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que pensez-vous de lventualit
de confier, dans certains territoires trs faible densit de population, lensemble de la
mission de garde ambulancire aux SDIS, le secours la personne constituant dj plus de
50 % de leur activit ?
M. Thierry Schifano. Pour nous, la solution nest pas dexclure les transporteurs
sanitaires de la rponse en nuit profonde, mais de basculer en gestion H24 de lurgence
pr-hospitalire via une rorganisation globale de son fonctionnement. Cela pourrait nous
conduire faire appel aux pompiers durant la nuit profonde, quand les appels durgence sont
rares, et de les dsengager de la journe. En effet, cest durant la journe, et non la nuit,
quon observe des carences ambulancires.
Cest donc toute lorganisation qui doit tre repense. On pourrait imaginer, dans ce
cadre, une offre de transport variable selon les diffrents secteurs de garde dans le mme
dpartement. Certaines ARS ont dailleurs dj lanc une rflexion sur ce sujet. Linstitution
dun coordinateur ambulancier, financ par la profession, serait llment cl dune telle
organisation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cette fonction de coordination de
lensemble des services durgence ne devrait-elle pas plutt tre exerce par des plateformes
tlphoniques communes aux SAMU (services daide mdicale urgente) et aux SDIS, dont la
gnralisation est prne par certains ?
M. Thierry Schifano. Je ne suis pas tout fait daccord avec vous sur ce point.
Aujourdhui, les transporteurs sanitaires exercent une comptence clairement dtermine et
il convient de ne pas la brader.
Nous militons, pour notre part, pour la mise en uvre dune plateforme virtuelle et
autonome. Les exprimentations que nous avons mises en place prouvent que ce modle
fonctionne. Une fois que le mdecin rgulateur a dcid de recourir tel ou tel mode de
transport, le coordinateur ambulancier organise ce transport, en sadressant dabord au
transporteur sanitaire puis, en cas dindisponibilit de celui-ci, au SDIS, via le centre 15.
Cest ainsi que lon prendra vritablement en charge la carence ambulancire.
En tout tat de cause, il faut procder des exprimentations, les valuer, et daprs
les rsultats de ces valuations, soit les gnraliser, soit proposer dautres modles
dorganisation.
Dans une telle organisation, lenveloppe globale destine la garde ambulancire
doit assurer aux entreprises une rentabilit suffisante pour financer ce coordinateur. Celui-ci
ne serait que le bras arm du mdecin rgulateur.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il pourrait mme mobiliser un
vhicule de secours et dassistance aux victimes ?
M. Thierry Schifano. Tout fait.

146

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce coordinateur ambulancier


financ par les entreprises prives de transport sanitaire ne serait-il pas juge et partie, sur un
march o rgne une concurrence froce, avec des risques de constitution de monopoles ?
M. Thierry Schifano. Je dirais, sous forme de boutade, que le seul monopole dans
ce domaine est celui des SDIS. Quand un march compte plus de 5 000 acteurs, il ne peut
pas y avoir de situation de monopole. Il sagit dune organisation laquelle ne
participeraient que des entreprises volontaires et aucune entreprise de transport sanitaire ne
pourrait en tre exclue. Par ailleurs, ce nest pas le coordinateur ambulancier qui passerait les
marchs : il aurait simplement pour mission dorganiser un tour de rle .
Nos incubateurs ont prouv quune telle organisation permettrait de rduire le
nombre de carences de plus de 75 %. Les exprimentations devraient dmarrer courant 2014
dans une dizaine de dpartements, tant entendu que tous peuvent sengager dans cette voie
pour peu quils soient structurs.
Nous pensons que le recours la golocalisation et une organisation rforme
assurant une plus grande fluidit permettraient dabsorber 5 % de volume supplmentaire en
deux ans. Tel est notre engagement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est ltat de votre rflexion
en ce qui concerne la fraude dans le secteur du transport de patients ? Les sanctions prvues
vous semblent-elles adaptes ?
M. Thierry Schifano. Il faudrait dabord sentendre sur ce quon entend par
fraude . Quelquun qui falsifie une prescription mdicale ou facture des prestations de
transport quil na pas effectues na droit aucune indulgence.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous sommes bien daccord : la
fraude se dfinit par son caractre intentionnel. En cela, elle se distingue de lerreur, qui
nest jamais intentionnelle. Si lerreur une fois tablie nappelle que la rcupration de
lindu, la fraude doit, elle, tre sanctionne, la sanction ayant une fonction pdagogique et
dissuasive.
Vous approuvez donc le fait que les fraudes puissent tre sanctionnes tant sur le
plan administratif que pnal ?
M. Thierry Schifano. Je suis mme favorable des mesures conservatoires telles
que la suspension dactivit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous ne seriez donc pas oppos
au recours des procdures de flagrance ?
M. Thierry Schifano. Tout fait. Tout cela peut tre dbattu au sein des
commissions de concertation.
Cela dit, la fraude ne reprsente que 1 % 2 % de la dpense globale, ce qui est
dj trop. Puisque vous avez dj fait le distinguo, jinsiste sur la ncessit de ne pas classer
les indus dans la fraude. Je rappelle que nos prestations sont prescrites et que la prescription
mdicale est intangible. Cest en dveloppant la golocalisation et en scurisant notre
facturation quon supprimera la question du kilomtrage.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel serait, vos yeux, le dlai
raisonnable de mise en uvre dune dmatrialisation des donnes permettant de contribuer
la fois lefficience conomique, la rationalisation des moyens de contrle et
loptimisation des ressources humaines ?

147

M. Thierry Schifano. Je souhaiterais un processus en deux tapes : une premire


tape serait consacre la dmatrialisation de la facture et de lannexe, qui devrait tre
ralise dici au 1er janvier 2015. Restera le problme de la capture de la signature du patient.
La dmatrialisation de la prescription mdicale devra tre ralise dans un deuxime temps,
celle-ci posant des problmes dintangibilit de la prescription et dindus. Nous ne pouvons
tre que parrains, et non acteurs de cette deuxime tape.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie pour la
prcision de vos rponses.
*
*

Audition de M. Samuel Pratmarty, sous-directeur par intrim de la rgulation de


loffre de soins, Mme Perrine Ram-Mathieu, cheffe du bureau du premier recours, et
Mme lise Riva, adjointe au bureau du premier recours la direction gnrale de
loffre de soins (DGOS) au ministre des affaires sociales et de la sant
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Monsieur le sous-directeur,
mesdames, vous connaissez lobjet des travaux de la MECSS, plus que jamais dactualit en
ces temps de disette budgtaire. La rationalisation des moyens et loptimisation sont
dsormais une grille de lecture, qui est la raison dtre de notre mission. Cest dans ce
contexte que nous avons engag une rflexion sur le transport de patients.
Vous savez que les dpenses prises en charge ce titre en 2013 reprsentent
quelque 4 milliards deuros, soit environ 2,1 % des dpenses dassurance maladie. Leur
progression dynamique, suprieure celle des autres postes de dpenses de lassurance
maladie, sexplique par le dveloppement des affections de longue dure (ALD), par le
recours croissant la prise en charge ambulatoire et lhospitalisation domicile, ainsi que
par la restructuration de loffre de soins et des plateaux techniques, dune part, mais aussi par
une offre de transport mal construite et htrogne, tant sur le plan tarifaire que sur le plan
territorial, marque par une sdimentation dinadaptations et par labsence de coordination
entre une multiplicit dacteurs DGOS, agences rgionales de sant (ARS), prfets, caisses
primaires dassurance maladie (CPAM) qui ne partagent pas toujours leurs donnes,
dautre part. M. Frdric Van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, vient de nous
confirmer quil tait prt mettre disposition ses banques de donnes constitues son
initiative, corroborant le manque de coordination en matire de protection sanitaire et sociale
constat par la MECSS.
Le rapport Rnovation du modle conomique pour le transport sanitaire terrestre
remis en septembre 2010 au ministre de la sant et des sports par M. Didier Eyssartier, le
rapport de la Cour des comptes de septembre 2012 ou le rapport de M. Grard Dumond et
M. Jean-Claude Mallet, sur les transports sanitaires, qui na jamais t publi mais dont la
MECSS a eu connaissance par le truchement de la Cour des comptes, font tous tat de
lexistence de marges de manuvre sur ces dpenses de 4 milliards deuros. Des efforts
fermes et durables de rationalisation et doptimisation, que ce soit sur le rfrentiel de
prescription, la garde ambulancire ou le contrle des facturations, permettraient de faire 450
500 millions deuros dconomies par an.
Nous venons dauditionner M. Thierry Schifano, prsident de la Fdration
nationale des transporteurs sanitaires (FNTS), qui a valid les grands axes de cette analyse et
qui rejoint nombre des prconisations qui ont t faites, pourvu quelles soient mises en
uvre dans le cadre dune politique proactive.

148

La situation de nos finances publiques et lobjectif du Gouvernement de raliser


quelque 10 milliards deuros dconomies sur lenveloppe des dpenses sociales doivent
conduire ltat acclrer la manuvre, dautant que les diffrents responsables sont dans
dassez bonnes dispositions. Quelles sont les modalits privilgies par la DGOS, non plus
tant au travers dexprimentations, puisque le temps nous est dsormais compt, mais sur le
plan oprationnel ?
M. Samuel Pratmarty, sous-directeur par intrim de la rgulation de loffre de
soins la direction gnrale de loffre de soins (DGOS) du ministre des affaires
sociales et de la sant. Je vous prie de bien vouloir excuser labsence de M. Jean
Debeaupuis, le directeur gnral de loffre de soins, qui ma demand de le suppler.
Permettez-moi dabord de prciser le rle de la DGOS dans la rgulation des
transports de patients, puisque plusieurs administrations se partagent cette fonction, tant
lchelle nationale qu lchelle locale.
La DGOS a vocation rguler loffre de transports conjointement avec la direction
de la scurit sociale (DSS) et la CNAMTS. Toutefois, sa comptence ne stend pas
lensemble du champ, puisquelle nintervient pas en matire de tarification de lactivit ni
de rgulation des enveloppes budgtaires correspondantes. Elle est essentiellement en charge
de la rglementation de lactivit de transport, quelle soit relative aux agrments des
entreprises, aux autorisations de mise en service des vhicules ou lorganisation territoriale.
Ce rle spcifique sexplique par le fait que la DGOS est comptente en matire de
rgulation globale de loffre de soins : les transports de patients sont un maillon de la chane.
La DGOS est galement comptente en matire de rgulation des transports urgents
SAMU et SMUR (services mobiles durgence et de ranimation). Qui plus est, mme si
cela nentre pas dans ses attributions officielles, elle assure, de fait, un rle de veille et
danimation au profit du rseau des ARS, qui ont trouv en elle linterlocuteur naturel pour
rpondre leurs questions relatives aux transports.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La multiplicit des comptences
et des acteurs dessine, en effet, un paysage particulirement complexe, dans lequel
sinscrivent galement les dpartements, pour ce qui concerne les SDIS, et le ministre de
lintrieur, sagissant des taxis ou de la scurit civile.
M. Samuel Pratmarty. Laction de la DGOS sinscrit principalement dans deux
directions, qui contribueront la mise en uvre du plan global dconomies de lassurance
maladie et permettront une rationalisation de la dpense en matire de transports de patients.
Lune est lamlioration de lorganisation de la prescription, et surtout de la
commande de transports en interne aux tablissements de sant. Les tablissements de sant
sont les premiers prescripteurs et les principaux destinataires de transports de patients ; ils
ont donc un rle jouer dans la rgulation de la dpense de transports. Il y a l un nud
essentiel et stratgique sur lequel il faut consentir des efforts. M. Thierry Schifano la sans
doute fait valoir, et juste titre, cette commande de transports en interne aux tablissements
nest pas suffisamment organise ; elle peut tre source de perte de temps pour les
transporteurs, pour les malades et pour les services, donc de surcots de fonctionnement
pour les entreprises sanitaires, qui entranent eux-mmes des hausses de tarifs.
Lide gnrale est quune meilleure organisation de la commande de transports
permettrait de fluidifier ces transports, de gagner du temps, de faire des conomies dchelle,
et in fine de mieux matriser la tarification.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous connaissons les solutions,
peu de chose prs. LANAP a fait plusieurs tudes sur le sujet, et les prconisations des

149

professionnels rejoignent dailleurs celles de la puissance publique. Le contexte est donc


particulirement favorable cette rationalisation. Sachez qu la MECSS, le mot
conomies a une connotation positive.
Le directeur gnral de la CNAMTS estime que, dans le cadre de la
dmatrialisation, il faut mettre en uvre une pdagogie auprs des prescripteurs,
essentiellement les mdecins libraux de ville. Nous voyons bien que celle-ci bute sur
lenceinte des tablissements de soins. En tant que direction du ministre de tutelle, la DGOS
a une autorit plus forte pour le faire. Puisque nous connaissons les solutions, quand
comptez-vous les mettre en uvre ?
M. Samuel Pratmarty. Nous avons une ide de ce que pourrait tre la bonne
organisation, mme si elle ne nous semble pas ncessairement applicable toutes les
situations. Tout lenjeu est de la diffuser, cest--dire daligner les pratiques sur ce modle
cible qui fait globalement consensus. Pour les tablissements hospitaliers, cela implique
une transformation non ngligeable de leur organisation interne, puisque cela ncessite de
repenser entirement le circuit des patients en leur sein. Une telle transformation ne pourra
pas se faire du jour au lendemain. Certains tablissements y sont toutefois parvenus. cet
gard, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Nmes constitue un modle du genre,
prouvant que cest possible pour peu que lon sen donne les moyens. Nous sommes en train
de rflchir, partir de russites de ce type, la manire de gnraliser ce mode
dorganisation et ces pratiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest une spcialit franaise que
de construire des cathdrales sur le papier et de ne pas savoir passer laction, sans doute
parce que la volont politique quelle que soit la majorit au pouvoir fait dfaut. Pour dire
les choses comme elles sont, cest un constat dimpuissance que nous faisons. Puisque les
solutions sont identifies, ne faisons pas des rsistances humaines une raison suffisante pour
diffrer la rforme dans le temps, dautant que les contraintes conomiques et financires ne
nous laissent plus de marge de manuvre. Nous avons lobligation de faire 10 milliards
deuros dconomies dans les dpenses sociales sans attendre des rformes structurelles, trop
longues porter leurs fruits. Nous avons des solutions intelligentes et oprationnelles, dont
la gnralisation, moyennant une marge dadaptation, pourrait constituer une ambition
collective. Cest la raison pour laquelle jinsiste pour que vous nous donniez des prcisions
sur lagenda.
M. Samuel Pratmarty. Je comprends votre proccupation, mais je ne peux vous
fournir de prcisions sur ce point. La question centrale est celle de lintrt agir pour
ltablissement de sant.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est la position de la
DGOS sur lintgration du poste transports de patients dans le budget hospitalier, voire
sur la procdure de lappel doffres pour passer des marchs de transport, qui suscite
quelques rticences chez les transporteurs ?
M. Samuel Pratmarty. modle dorganisation et de financement constant, les
tablissements de sant ont intrt agir comme le montre lexemple du CHU de Nmes.
Mais pour que cet intrt soit bien compris par lensemble des acteurs, il faudrait leur confier
des leviers ou les faire bnficier dune forme dintressement. Cela pose notamment la
question du transfert de la responsabilit soit de lenveloppe budgtaire, soit de la commande
de transports le cas chant dans le cadre dun appel doffres , soit les deux, ce qui serait
plus logique. Cette modalit dorganisation a dj t exprimente, sans grand succs
puisque nous ne sommes pas parvenus lancrer dans le rel. Nous nexcluons cependant
pas de refaire des propositions en ce sens lorsque le sujet sera mr.

150

Dans le cadre de la loi de financement de la scurit sociale pour 2013, nous avions
envisag lexprimentation dappels doffres groups lchelle territoriale, linitiative
dune ARS, dune CPAM ou dun tablissement de sant. Cette approche avait fait
consensus et suscit un certain intrt. Malheureusement, le contexte dfavorable cr par la
hausse de la TVA sur les vhicules sanitaires lgers (VSL) a parasit la bonne volont des
uns et des autres, et lexprimentation na pu tre mene jusqu son terme. Sans doute le
secteur ntait-il pas tout fait prpar non plus.
Il faut rappeler que nous avons affaire un secteur trs clat, qui compte beaucoup
de petites entreprises exploitant peu de vhicules. La gnralisation des appels doffres une
chelle territoriale, mme plus rduite, se traduirait donc par lviction dun certain nombre
dentre elles. Cest en fait la consolidation du secteur qui est en jeu. La question est de savoir
par o commencer : faut-il attendre que le secteur ait lui-mme opr cette consolidation
pour introduire les appels doffres ou bien mettre en uvre les appels doffres pour permettre
cette consolidation ? Il ne mappartient pas de trancher cette question sensible, mais cest,
lvidence, une question sous-jacente.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le rendez-vous avec les
transporteurs sanitaires, qui avait t report, est-il reprogramm ?
M. Samuel Pratmarty. ce stade, tout est gel.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce nest pas loffre qui
conditionne la demande, mais linverse, surtout lorsque le financement est public. Lorsque la
volont politique est forte, il y a des marges de manuvre ; en lespce, elles existent. Il
importe donc que lexcutif nous fournisse un calendrier de mise en uvre plus prcis.
Permettez-moi de vous citer un exemple. Il y a quelques annes, le cabinet
McKinsey avait propos ses services lAssistance publique-Hpitaux de Paris (AP-HP)
pour laider rationaliser loffre de soins, et notamment la gestion des files dattente aux
urgences, o le temps dattente moyen tait dune douzaine dheures, dans une fourchette
dune deux heures jusqu dix-huit. Par une simple amlioration de la gestion de file, la
technique du cabinet aurait permis damliorer laccueil et de diminuer ce temps dattente.
Les rserves mises par linstitution vis--vis de ces cabinets privs, rserves lies sa
culture publique, mavaient conduit inviter le cabinet assurer une prestation test
presque gracieuse. Celle-ci a fait la preuve de son caractre oprationnel, puisquelle a
permis de diminuer le temps dattente de 40 % en lespace de trois mois lhpital Beaujon.
On peut donc aboutir des rsultats tangibles pour peu quil existe une volont politique
forte.
M. Samuel Pratmarty. Nous en sommes convaincus. Cet exemple a dailleurs fait
tache dhuile, puisque nous avons mis en uvre un programme daccompagnement des
tablissements grant des services durgences. Dici un an, prs de 160 structures devraient
bnficier de cet accompagnement travers le territoire, notamment dans lide de rduire
les temps dattente. Mais, encore une fois, cela sinscrit dans le cadre dune organisation
globale lintrieur des tablissements. Vous voyez donc que lide a prospr.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est votre sentiment sur les
autres lments de rflexion de la Cour des comptes, notamment en ce qui concerne
lorganisation ?
Les lments qui pourraient contribuer une rationalisation, tels que le covoiturage,
en sont encore au stade exprimental. La pertinence ncessiterait la fois un partage de la
gouvernance et une coordination, cest--dire le partage du rpertoire national de transports.

151

Selon M. Frdric Van Roekeghem, cela ne devrait pas poser problme ds lors quune
convention permet de lorganiser.
Il importe galement de revoir larrt de 1995 sur le ratio vhicule par habitant.
Actuellement, les ambulances et les VSL sont soumises un plafond global, du fait de la
possibilit quont les entreprises de transformer un VSL en ambulance. Il nexiste donc pas
de contingentement de loffre, ce qui empche de grer lhritage, qui se caractrise la fois
par une offre excdentaire sur une partie du territoire national, une htrognit et une
dispersion de loffre. Le rapport de 1 4 que nous observons sur le parc dambulances ne se
fonde sur aucune explication rationnelle, ce qui suscite frustrations et procs dintention.
M. Samuel Pratmarty. La question prsente plusieurs aspects. Je dirais que
lactuelle organisation globale du travail, qui commande la rpartition des comptences entre
les diffrentes administrations en charge du secteur, est le fruit de lhistoire et darbitrages
successifs. Elle nest peut-tre pas toujours adapte aux enjeux du moment, mais il ne
mappartient pas de la commenter. Cest dans le cadre de cette rpartition institutionnelle
que sinscrit le travail de la DGOS. Nous nous efforons de nous coordonner au maximum
avec la DSS et la CNAMTS, et de faire en sorte que cette rpartition parfois clate des
comptences soit la plus transparente possible, du point de vue des transporteurs de patients
comme de celui des gestionnaires locaux, quil sagisse des CPAM ou des ARS. Les
transports sanitaires font ainsi partie des dix priorits du programme de gestion du risque ; il
sagit bien de coordonner et de mutualiser nos politiques respectives. cadre
organisationnel constant, et sans nier les limites de ce dernier, je pense que nous pouvons
faire en sorte dassurer la transparence du dispositif en dpit de sa dispersion.
M.le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En ce qui concerne larticulation
des actions des SAMU et des SDIS, une vingtaine de dpartements seulement disposent
dsormais de plateformes tlphoniques communes. Peut-on esprer que leur nombre
progresse dans les six prochains mois ? Ce modle de plateforme a fait la dmonstration de
son efficacit dans certains dispositifs. Que ce soit en termes de ventilation entre transports
durgence ou darticulation avec la garde ambulancire, il permet une rationalisation des
moyens mis en uvre pour rpondre la diversit des prescriptions mdicales.
Lintervention du rgulateur trouve donc ici sa lgitimit.
M. Samuel Pratmarty. Permettez-moi dexprimer une nuance sur cette question
des plateformes communes. Nous y sommes bien entendu favorables. Pour autant, nous ne
les considrons pas comme la solution par excellence. Ce nest pas notre priorit. Nous nous
attachons avant tout lamlioration de linterconnexion entre SAMU et SDIS, qui nous
semble tre le principal enjeu. La cration de plateformes peut favoriser des mutualisations
et des gains en effectifs, essentiellement dailleurs sur les fonctions support. En tout cas,
nous ne disposons pas dvaluations objectives des conomies relles quelle a pu entraner.
Mme Perrine Ram-Mathieu, chef du bureau du premier recours. Les gains
sont minimes. Seuls les outils sont mutualiss ; encore chaque quipe conserve-t-elle souvent
ses effectifs et ses systmes dinformation. En dehors des locaux, il ny a donc pas vraiment
de mutualisation. En ralit, ce qui prime nest pas tant le regroupement physique sur un lieu
que la qualit de linterconnexion et la capacit darticuler et de coordonner les acteurs et les
missions sur le terrain.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le vrai problme est le passage
de linformation la coordination. Pouvez-vous nous en dire plus sur le calendrier de mise
en uvre de cette interconnexion ?
La nature ayant horreur du vide, les comptences des uns et des autres se sont
tendues. Les SDIS se sont ainsi loigns de leur cur de mtier : le secours aux personnes

152

reprsente dsormais 55 % de leur activit. Do lintrt de la coordination pour la


rationalisation des moyens.
La Cour des comptes a prconis des pistes pour la garde ambulancire. En dessous
de quatre dplacements, qui correspondent au seuil de vitalit conomique pour les
transports de patients, lexercice est dficitaire pour le transporteur. Ne serait-il pas plus
pertinent de renoncer y affecter des sommes par voie conventionnelle le cot est tout de
mme de 360 euros pour douze heures de garde , et dutiliser les moyens existants, cest-dire les SDIS ? Cette solution est prconise la fois par la Cour des comptes et par le
rapport dinformation de lAssemble nationale de juillet 2009, prsent par MM. Georges
Ginesta, Bernard Derosier et Thierry Mariani sur le financement des SDIS.
M. Samuel Pratmarty. Lorganisation territoriale de loffre de transports est la
deuxime direction de notre action. Dans ce cadre, nous travaillons sur la rationalisation de
lorganisation et du financement de la garde ambulancire, qui est un enjeu majeur en termes
damlioration du fonctionnement des transports de patients. Nous avons donc propos ce
que le Parlement a adopt dans le cadre de larticle 66 de la loi de financement de la scurit
sociale pour 2012 une exprimentation permettant aux ARS de droger aux rgles relatives
lorganisation de la garde ambulancire, mais aussi son financement et sa tarification.
Nous partageons, en effet, le constat de linadaptation de ces rgles, qui sont uniformes et ne
tiennent pas compte des besoins et des spcificits locales. Quant au modle de financement,
il nest adapt quaux secteurs de garde o lactivit tourne autour de deux ou trois transports
par garde. En de de ce point dquilibre, la garde est insuffisamment rmunre ; partir
de cinq six transports par garde, le modle nest pas non plus adapt.
Lexprimentation va permettre aux ARS qui le souhaitent de mettre en uvre, dans
une relative libert, des rgles alternatives qui leur paraissent plus adaptes avec les acteurs
concerns, transporteurs sanitaires et SAMU. Ce projet fait consensus entre nous ; les
fdrations de transports sanitaires, notamment la FNTS, cooprent sur le sujet. Nous avons
prpar un dcret en Conseil dtat qui viendra prciser les conditions dapplication de
larticle 66 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012. La longue concertation
laquelle il a donn lieu a permis de faire merger entre les acteurs concerns un consensus
propre garantir une application relle du dispositif. Cela devrait permettre cette
exprimentation de ne pas sombrer dans les mmes difficults que la prcdente. Un certain
nombre dARS sont dores et dj volontaires pour y participer.
Mme Perrine Ram-Mathieu. Et dautres y rflchissent.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous voudrez bien nous en
adresser la liste.
M. Samuel Pratmarty. Le dcret nayant pas t publi, il ny a pas encore eu
dappel candidatures officiel, mais nous savons quun certain nombre dARS sont
intresses par le dispositif. Nous sommes donc confiants quant lintrt quelles vont y
porter. Dans ce cadre, le rle des SDIS en matire de transport de patients pourra tre
prcis. Vous lavez dit, le transport nest pas leur rle premier : les deux seuls cas dans
lesquels les SDIS sont comptents sont lvacuation des victimes de sinistres et la carence
ambulancire. Selon nous, il ny a pas de raison de sortir de ce cadre. En revanche, on peut
envisager de leur confier un rle particulier au cas par cas, notamment dans les territoires o
lactivit est trs rduite. Cela fait partie des pistes qui pourront tre explores dans le cadre
de lexprimentation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De fait, les SDIS sont dj sortis
de leur cadre naturel, puisque les dplacements pour secours personne reprsentent 55 %
de leur activit. Le cot de fonctionnement nest pas du tout le mme, larmement tant

153

diffrent deux personnes pour une ambulance, contre quatre pour un camion de pompiers.
Les cots des SDIS vont de 300 euros 1 200 euros selon les estimations de lAssemble
des dpartements de France (ADF) do les rflexions en cours sur lallgement de
larmement, qui appelle tout de mme un certain nombre de rserves.
Jen viens un autre sujet important : le contrle et la lutte contre la fraude. Le
ministre des affaires sociales et de la sant en gnral, et la DGOS en particulier, ont-ils une
stratgie en la matire ? Quels en sont les axes prioritaires, sachant que des dispositions
lgislatives ont t adoptes cet effet dans le cadre des lois de financement de la scurit
sociale ? Mentionnons galement les comits dpartementaux de lutte contre la fraude, o
sigent le prfet, les magistrats comptents, les tablissements publics et les institutionnels.
Il ne sagit pas de dsigner une profession la vindicte populaire ; mais comme dans toute
activit humaine, il existe une fraction marginale qui se comporte mal ; la sanction est donc
essentielle pour que la vertu des uns ne soit pas pollue par les turpitudes des autres.
Quelles sont les remontes dinformation dont vous disposez sur ce sujet ?
M. Samuel Pratmarty. Je suis dautant plus laise sur le sujet que la DGOS nest
pas en charge de lorganisation des contrles. Bien videmment, nous sommes favorables
aux contrles, qui sont ncessaires. Nous sommes coresponsables du contrle sur les
tablissements de sant, et nous veillons ce quil soit mis en uvre rigoureusement.
Lorsque cest ncessaire, ces contrles sont tendus au champ des transporteurs de patients.
Je ne suis pas en mesure de vous en dire davantage. Mais chaque fois que lassurance
maladie ou la DSS nous sollicitent sur le sujet, nous nous efforons de leur apporter notre
aide.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. O en sont les exprimentations
sur lindividualisation de la prescription hospitalire ? Si lon veut faire en sorte que le
rfrentiel de prescription du transport de patients soit correctement suivi lintrieur dun
dispositif hirarchique clairement individualis, et puisque nous avons pris acte dune
certaine concentration des dpenses de transport dans les hpitaux, il faut une identification
du prescripteur, afin quil y ait une philosophie partage. Sur des cas standardiss, la rgle
doit tre la mme partout.
M. Samuel Pratmarty. La prescription est individualise. Ce qui ne lest pas
encore totalement, cest le suivi et le contrle de la prescription par praticien.
Aujourdhui, nous sommes capables dvaluer les dpenses induites de manire
collective par un tablissement de sant. Pour tre plus prcis et plus efficaces, il nous
faudrait pouvoir individualiser les prescriptions par praticien lintrieur de ltablissement
de sant. Les praticiens se sont vu proposer des numros RPPS rpertoire partag des
professionnels de sant qui permettront de les identifier. Nous nous heurtons nanmoins
deux difficults : dabord, tous les praticiens nont pas le rflexe de lutiliser, mme si, en
principe, il devrait tre affich automatiquement sur les prescriptions ; ensuite, les systmes
dinformation de lassurance maladie ne permettent pas encore de traiter lensemble de ce
flux dinformations et den extraire des statistiques fiables et prcises par individu. Nous y
travaillons.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est lobjectif ? Le sujet est
bien lindividualisation du prescripteur. Il nest pas insens de vouloir savoir qui prescrit
quoi ; la dmarche na rien dinquisitorial. Si lon veut vraiment avoir une logique de
permanence des soins, de rationalisation, de standardisation des procdures et dquit de
traitement sur le territoire, cette individualisation est ncessaire. Ds lors que nous sommes
dans un dispositif hirarchique, lautorit et donc le ministre doit exiger que le dispositif

154

soit appliqu sous peine de sanction. Ce processus devrait dailleurs sinscrire dans un
calendrier prcis.
M. Samuel Pratmarty. Nous avons pris du retard par rapport aux chances fixes.
Nous avons prvu de rappeler aux tablissements et aux prescripteurs la ncessit dutiliser
systmatiquement le numro RPPS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Connaissez-vous le pourcentage
dutilisation de ce numro RPPS ?
M. Samuel Pratmarty. Je ne lai pas en tte, mais je vous le transmettrai.
Nous avons prvu, disais-je, de rappeler cette rgle dans les prochains mois. Cela
fait partie des objectifs que nous nous sommes donns dans le cadre du programme de
gestion du risque. Mais lchance na pas t fixe ce stade.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En ce qui concerne la fraude, les
poursuites pnales doivent tre systmatiques lorsque la fraude est identifie. Cette
philosophie a-t-elle t matrialise par une lettre tous les directeurs dARS ? Il serait
lgitime que lautorit de tutelle fasse en sorte que la pdagogie de la sanction soit la mme
en tout point du territoire.
M. Samuel Pratmarty. Je nai pas la rponse cette question. Je vais me
renseigner et vous la ferai parvenir.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie davoir rpondu
nos questions. Si vous avez des attentes particulires formuler, auxquelles nous pourrions
rpondre dans le cadre lgislatif ou rglementaire, nhsitez pas nous en faire part. Nous
aurons cur de les porter.
*
*

155

AUDITIONS DU 20 MAI 2014


Table ronde runissant des reprsentants de fdrations dambulances : M. Franois
Bonnet, secrtaire national de la Chambre nationale des services dambulances
(CNSA), et M. Marc Basset, conseiller conomique, M. Jean-Claude Maksymiuk,
prsident de la Fdration nationale des artisans ambulanciers (FNAA), et M. Serge
Beaujean, secrtaire, M. Bernard Pelletier, prsident de la Fdration nationale des
ambulanciers privs (FNAP)
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les dpenses prises en charge au
titre du transport de patients ont reprsent quelque 4 milliards deuros sur lexercice 2013 ;
elles ont augment de plus de 60 % entre 2000 et 2010. Cette progression dynamique, prs
de deux fois suprieure celle constate sur les autres postes de dpenses de lassurance
maladie, sexplique par le vieillissement de la population, laugmentation du nombre des
patients atteints par des affections de longue dure (ALD), lhospitalisation domicile
(HAD) et la restructuration des plateaux techniques. Mais elle trouve aussi son origine, selon
le rapport de la Cour des comptes sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale publi en septembre 2012 et le rapport Rnovation du modle conomique pour le
transport sanitaire terrestre remis en septembre 2010 au ministre de la sant et des sports
par M. Didier Eyssartier, dans une offre insuffisamment construite.
La philosophie de la MECSS sinscrit dans une logique de recherche du meilleur
rapport cot-efficacit. Sagissant du transport de patients, qui nest pas une prestation mais
un acte mdical, il convient danalyser prcisment les diffrents paramtres qui influent sur
la dpense, afin de rduire les zones dombre par une rationalisation du systme. La situation
de nos comptes sociaux rend plus ardente que jamais cette ncessit.
La Cour des comptes estime que prs de 450 millions deuros seraient susceptibles
dtre conomiss grce un effort de rationalisation et de coordination portant sur trois
grands axes : lamlioration de la prescription, cet acte mdical devant tre justifi par des
considrations strictement mdicales, la rforme de la garde ambulancire et un contrle de
la facturation la fois plus structur et plus tenace.
Je souhaite donc vous entendre sur ces diffrents sujets. Je remercie la Chambre
nationale des services dambulances (CNSA) de nous avoir fait parvenir une rponse crite
sans doute collgiale au questionnaire que nous vous avions adress.
M. Bernard Pelletier, prsident de la Fdration nationale des ambulanciers
privs (FNAP). Si le transport de patients est notre cur de mtier, nous sommes aussi des
citoyens responsables. La matrise de la dpense sociale nous tient donc cur, comme le
service rendu aux usagers.
Si le maillage des entreprises de transport sanitaire sur le territoire national est
important, il regroupe des entreprises trs diffrentes, tant en secteur rural quen secteur
urbain. Lentreprise moyenne emploie huit dix salaris. De nombreuses entreprises cest
le cas dans mon dpartement du Finistre ne comptent que deux ou trois vhicules ; mais le
service est large, puisquil permet de rpondre aux besoins de lensemble de nos
concitoyens.
Il importe de rappeler que le transport sanitaire vhicules sanitaires lgers (VSL)
et ambulances ne reprsente que 2,1 ou 2,2 milliards deuros des 4 milliards deuros dont

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vous avez parl. Certes, cest une dpense importante, mais elle doit tre relativise, dautant
que, en dix ans, la dpense imputable aux taxis a doubl, voire tripl.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les chiffres sont connus : le
transport de patients est assur par environ 14 000 ambulances, 14 000 VSL et 37 000 taxis
conventionns. Quelle est la part des entreprises de transport sanitaire qui possdent des
taxis ?
M. Bernard Pelletier. La rglementation applicable aux VSL, notamment le
numerus clausus, et laugmentation de la demande de transport assis professionnalis (TAP)
ont conduit un certain nombre dentreprises se tourner vers dautres secteurs, dont celui des
taxis. Selon lassurance maladie, 40 % 50 % des entreprises de transport sanitaire
possdent aujourdhui des taxis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ces vhicules sont-ils
comptabiliss dans les taxis conventionns ? Et quelle est la part des taxis qui sont dtenus
par une entreprise de transport sanitaire ?
M. Bernard Pelletier. Ils sont comptabiliss dans les 37 000. Quant savoir
combien il y a de taxis dans les entreprises de transport sanitaire, cest plus difficile.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je mtonne que vous ne
connaissiez pas ce chiffre, alors que vous reprsentez lensemble du secteur. Cest un
lment qui nest pas neutre pour les organismes assurantiels, sachant que la stratgie dune
entreprise et celle dun artisan ne sont pas les mmes.
M. Bernard Pelletier. Ce qui conduit les entreprises de transport sanitaire
privilgier le taxi plutt que le transport sanitaire, cest aussi une dmarche conomique : la
tarification en taxi est une fois et demie suprieure celle du VSL. Il est donc logique que le
chef dentreprise opte pour le taxi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nest-ce pas plutt 30 % ?
M. Bernard Pelletier. Selon la Caisse nationale dassurance maladie des
travailleurs salaris (CNAMTS) et la Cour des comptes, il sagit bien dune fois et demie.
M. Franois Bonnet, secrtaire national de la Chambre nationale des services
dambulances (CNSA). Nous ne pouvons avancer aucun lment objectif sur la rpartition
des entreprises de transport sanitaire qui possderaient des taxis, car les deux types de
transports relvent de deux rglementations diffrentes et de deux numros didentification
ou codes indpendants pour lassurance maladie laquelle est donc la seule dtenir
linformation.
En milieu rural, il est plus facile pour de nombreuses entreprises dobtenir des
autorisations de stationnement que dans les grandes villes. Le chiffre qui a t cit doit donc
tre relativis : si beaucoup dentreprises rurales de transport sanitaire possdent des taxis, il
est plus difficile de connatre leur nombre par rapport aux 37 000 taxis conventionns.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il nest pas interdit aux
fdrations professionnelles de chercher acqurir une connaissance plus pointue de loffre
mise disposition.
M. Franois Bonnet. Les entreprises qui sont dans ce cas adhrent deux
fdrations : une fdration de transport sanitaire pour lactivit de transport sanitaire, et une
fdration de taxis pour lactivit taxis. Il ny a pas de transversalit.

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M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mais ds lors que lactivit de


taxis peut avoir une vocation sanitaire, il nest pas absurde damliorer la connaissance du
march.
Que pensez-vous de lestimation de la Cour des comptes quant aux marges de
manuvre susceptibles dtre dgages ?
M. Bernard Pelletier. Lcart de tarification entre les VSL et les taxis offre une
premire piste pour parvenir ces 450 millions deuros dconomies. Les dpenses de taxi
slvent aujourdhui 1,2 milliard deuros, contre 800 millions deuros pour les VSL ; ces
dernires nont pratiquement pas augment en dix ans. 400 millions deuros pourraient tre
facilement conomiss.
Deuxime piste : lorsque le rfrentiel daide la prescription a t publi, en 2006,
la FNAP avait dfendu lide que le transport ntait pas un droit, mais un besoin. Pourquoi
lassur social pris en charge 100 % doit-il emprunter un transport de patients alors quil
peut prendre sa voiture ou les transports en commun, tandis que le transport dun non-voyant
qui ne souffre daucune affection particulire mais doit se rendre une visite mdicale nest
pas pris en charge ? Nous souhaitions donc revoir le motif de la prescription de transport sur
le fondement de la notion de besoin, mais cela fut un chec. La FNAP continue nanmoins
de considrer quil est possible de rguler la dpense travers la prescription pour offrir la
prestation celui qui en a rellement besoin.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il est vrai que, en matire de
transport sanitaire, loffre est assez disparate et htrogne sur le territoire franais. Les
ratios par habitant, qui nont pas t ractualiss, sont souvent malaiss expliciter. Quelle
est votre position sur ce sujet ?
M. Bernard Pelletier. Le dcret du 26 aot 2012 a actualis la rglementation
relative aux autorisations de mise en service des vhicules et les agrments dentreprises. Un
directeur gnral dagence rgionale de sant (ARS) accorde lautorisation en se fondant sur
quatre points. Jobserve que, dans certains dpartements, les agrments sont refuss lorsque
lentreprise a chang de direction, par exemple parce que le quota de VSL est dj atteint.
Celui qui ne possde plus de VSL va alors demander une licence de taxi dautant que,
comme je lai mentionn tout lheure, la tarification de ce mode de transport est une fois et
demie suprieure. Sil faut veiller ce que loffre de transport soit en adquation avec les
besoins, il faut aussi prendre garde laspect administratif, qui pnalise le transport sanitaire.
Alors que le VSL est le mode de transport le moins onreux pour lassurance maladie, il
semble parfois quil ne soit pas encourag. Cest pourquoi, il faut revoir les plafonds. Des
vhicules sanitaires manquent dans certaines rgions. Il faudra bien, un jour ou lautre,
clarifier les rles de chacun : lambulance et le VSL ont une vocation de transport sanitaire,
les taxis ont une vocation de transport de personnes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est votre avis sur la
recommandation de la Cour des comptes qui prne linstauration dun double plafonnement
en lieu et place du plafonnement global qui existe aujourdhui pour les VSL et les
ambulances pour mettre fin la possibilit de transformer des VSL en ambulances ?
M. Franois Bonnet. Sagissant de la dmographie et de limplantation des
vhicules par rapport la population, loffre est moins htrogne quil ny parat. En effet,
elle nest pas apprhende au regard de la chane de soins. On constate que plus la densit de
population dans un dpartement est faible, plus il compte de vhicules de transport de
patients, ce qui parat lgitime, puisque la chane de soins est de plus en plus longue.

158

Quant au plafond du nombre de vhicules, vous nignorez pas quil est contourn
par louverture massive du conventionnement accord aux taxis. Le numerus clausus des
vhicules de transport sanitaire a t instaur par une loi de 1992 et mis en uvre par des
dcrets de 1995. Ce plafonnement des vhicules de transport sanitaire a t contourn ds
lorigine, notamment pour le TAP, par la mise en place du conventionnement de lassurance
maladie avec les taxis. Il semble que ce plafond ait t arrt de faon arbitraire, pour
diminuer loffre et donc la dpense, selon le dogme de lassurance maladie, sans objectiver
les incidences par rapport la chane de soins. Compte tenu de la profitabilit ngative du
VSL, les entreprises ont donc abandonn ce march au profit de lactivit de taxi
conventionn. Lvolution des dpenses de taxi est donc lie la diminution en volume du
nombre de transports en VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lorsque vous dites que les
entreprises ont investi le secteur du taxi pour des raisons de profitabilit, parlez-vous des
entreprises de taxis, ou des entreprises de transport sanitaire qui ont investi dans les taxis ?
M. Franois Bonnet. Tout est possible. En milieu rural, ce sont principalement des
artisans qui sinstallent. Un certain nombre dentreprises se sont tournes vers des rachats de
licence. Quelques entreprises commencent tre structures. Il peut sagir dentreprises de
transport sanitaire, mais aussi de vraies entreprises de taxis qui se spcialisent dans le
transport de patients. La profitabilit moyenne dun transport est de 47 euros pour un taxi, et
de 32 euros pour un VSL. Malgr les efforts qui sont effectus sur la structuration tarifaire,
lactivit de VSL diminue en volume. Si lon devait restructurer lensemble du TAP demain,
cela se solderait ncessairement par un surcot pour lassurance maladie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Et que pensez-vous du double
plafonnement ?
M. Franois Bonnet. Le plafonnement existe dj. Depuis le dcret daot 2012
prcit, on ne peut pratiquement plus transformer de VSL en ambulances. Plus exactement,
cest lapprciation des ARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela na donc pas de valeur
normative ou rglementaire.
Dans le cadre de cette libre apprciation, les ARS sintressent-elles au stock, au
flux ou aux deux ?
M. Franois Bonnet. LARS ne matrise que le nombre de vhicules de transport
sanitaire, alors mme que loffre de taxis conventionns a ouvert un gouffre financier. Nous
avions demand la direction gnrale de loffre de soins (DGOS) que la circulaire relative
lapplication du dcret de 2012 prenne en compte la totalit de loffre de transports
remboursable par lassurance maladie. Aujourdhui, aucun acteur ne possde la matrise
globale du TAP. Le ministre de la sant ne peut pas rglementer le transport par taxi
conventionn, qui relve du ministre de lintrieur. Cette dualit empche le pilotage du
dossier. Cest en vain que, depuis 1998, lassurance maladie et le ministre de la sant ont
cherch une convergence avec les professionnels sur les deux types de vhicules.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Un rendez-vous a eu lieu il y a
quelques mois. Sur quel point avez-vous achopp ?
M. Franois Bonnet. Initialement, il devait y avoir une convention commune sur le
TAP. Notre convention avec lassurance maladie a dj t renouvele deux fois depuis
2003. Mais personne na eu le courage politique de grer cette situation pour le plus grand
profit des taxis.

159

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sur quel point la runion au


ministre a-t-elle achopp ?
M. Franois Bonnet. Tout simplement cause de la pression des taxis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Seulement sur ce point-l ?
M. Franois Bonnet. Oui. Nous demandons que les rgles du jeu soient les mmes
pour tous. Le VSL soulve une difficult : il est dfini comme un vhicule de transport
sanitaire, qui ne peut tre emprunt que sur prescription mdicale, alors que le taxi qui a
accs au transport de patients est ouvert de multiples marchs. En outre, notre tarification
relve du contrle de lassurance maladie, alors que celle des taxis relve du ministre des
finances. Les courbes dvolution des dpenses sur dix ans que nous vous avons fournies
sont significatives.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle apprciation portez-vous
sur la pertinence et lefficacit de la garde ambulancire ? La Cour des comptes et le rapport
de M. Didier Eyssartier se sont interrogs cet gard, car, dans certaines rgions, elle nest
rentable qu partir de quatre dplacements. Vous semble-t-il opportun de faire appel aux
structures existantes cest--dire aux services dpartementaux dincendie et de secours
(SDIS) dans ces secteurs afin dviter les doublons dans loffre de transports ?
M. Jean-Claude Maksymiuk, prsident de la Fdration nationale des artisans
ambulanciers (FNAA). Je rejoins les propos de mes collgues sur le contingentement de
vhicules sanitaires. Le critre retenu a toujours t le nombre dhabitants, alors quil
faudrait se fonder aussi sur les structures hospitalires et sur les plateaux techniques pour
traiter le problme de la garde.
Permettez-moi de rappeler quelques chiffres. Il y a plus de 62 millions de trajets par
an, pour plus de 5 millions de patients transports, ce qui reprsente 8 % de la population.
Quant au nombre de vhicules par dpartement, il faut rappeler que, pour 100 000 habitants,
on compte 23 ambulances, 27,8 VSL et 63 taxis.
Une refonte de la garde ambulancire est ncessaire, car le dispositif y compris les
prises en charge est obsolte. Les sapeurs-pompiers et le ministre de lintrieur ont t
placs devant le fait accompli lissue de ngociations sur la question qui ont dur plusieurs
annes et auxquelles ils nont pas particip. Les entreprises de transport sanitaire ont d
ensuite mettre en place des rfrentiels ; mais comment travailler avec les sapeurs-pompiers
sans avoir ngoci avec eux au pralable ? Il faut refondre compltement la garde
dpartementale. Aujourdhui, elle est obligatoire. Il me semble quon ne peut contraindre
tous les ambulanciers effectuer des transports urgents. Mieux vaudrait en faire une
spcialit, base sur le volontariat ; nous aurions ainsi une garde plus efficace et des quipes
structures pour des missions durgence.
Les secteurs sont aussi revoir. Nous rclamons depuis plusieurs annes une
refonte complte de la garde, notamment des indemnits, qui nont pas volu depuis 2003 et
ne sont pas attractives pour des entreprises prives contraintes une certaine productivit.
M. Bernard Pelletier. Pour notre part, nous considrons que la garde doit tre
rmunre au cot rel des interventions. Nous sommes favorables une fongibilit des
enveloppes soins de ville et des missions dintrt gnral et laide la contractualisation
(MIGAC). Les indemnits de garde slvent 346 euros et un abattement de 60 % est
appliqu lindemnit lie aux interventions ; lors dune carence ambulancire,
lintervention des sapeurs-pompiers est rmunre concurrence de 117 euros, mais jusqu
120 euros, voire 140 euros dans certaines rgions ; les transports mdicaliss sont galement
onreux, mme sils ne reprsentent que 3 % ou 4 % du volume total des transports urgents.

160

Il faut refondre toute lenveloppe, optimiser les secteurs de garde, et retenir le critre de
lactivit. Dans certains secteurs, il y a quatre ambulances de garde pour une nuit ; ce
nombre pourrait tre rduit deux.
Il importe galement doptimiser la tarification et de rduire les carences
ambulancires, pour arriver un taux de 5 %. En priode de garde, un ambulancier par
secteur est disponible pour intervenir en cas dappel du centre 15. Or le nombre de carences
ambulancire rmunres pour les SDIS et le nombre de carences relles enregistres par les
services daide mdicale urgente (SAMU) sont diffrents.
Toutes ces propositions passent par une coordination des transports, travers une
plateforme centralise, qui peut tre dpartementale ou rgionale.
Les interventions que nous demandent les SAMU ne relvent pas toutes de
lurgence vitale. Dans certains cas, ils pourraient envoyer un mdecin libral.
Jen viens la suggestion de la Cour des comptes de faire appel aux SDIS lorsque le
nombre de transports urgents est faible. La FNAP considre que, dans tous les secteurs, il
faut dabord laisser le transporteur sanitaire remplir ses missions. Sil existe des endroits
reculs o les dlais dintervention ne sont plus de lordre de vingt minutes, mais plutt de
trente quarante minutes, vous conviendrez quun transport qui nest pas trs urgent peut
attendre jusqu quarante minutes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans la note que vous nous avez
fait parvenir en complment des rponses au questionnaire que nous vous avions adress,
vous faites rfrence lindemnit de la garde ambulancire par priode de douze heures,
qui stablit 346 euros. Il convient dy ajouter la tarification pour chaque dplacement
minore de 60 %, qui nest pas mentionne dans votre note.
Par ailleurs, la mise disposition de moyens doit se fonder sur un principe dict
dans la loi, celui de lutilisation du transport le moins coteux. Au-del du fait que le
transport de patients obit une prescription mdicale, il y a la logique de rationalisation.
Nous avons donc dun ct un critre sanitaire, de lautre un critre conomique.
M. Marc Basset, conseiller conomique la Chambre nationale des services
dambulances (CNSA). Sagissant de la garde, je rappelle que lexprimentation qui a t
conduite a mis en vidence un besoin de gouvernance sur lequel les organisations syndicales
ont souhait insister. Les dpartements o cela fonctionne bien sont ceux o il existe une
vraie gouvernance, avec une vraie optimisation dans la mise en uvre des moyens
sectorisation, cahier des charges De fait, les volumes sont souvent au rendez-vous.
En ce qui concerne la structuration tarifaire, il faut rappeler que les 346 euros
dcoulent dun calcul un peu ancien. lpoque o celui-ci a t fait, le cot du personnel
roulant reprsentait 60 % du chiffre daffaires des entreprises. Comme il tait ncessaire de
mobiliser deux personnes quel que soit le nombre des interventions effectues, et nonobstant
les autres cots de fonctionnement, nous avions calcul que le cot de revient de ces
personnes tait de 346 euros en 2003, mais il slve aujourdhui 408 euros.
Il est clair que, lorsque lorganisation de la garde dpartementale nest pas
structure, lquilibre conomique ne peut tre atteint par les entreprises de transport
sanitaire. Dautres phnomnes comme le nombre dinterventions et la densit de population
entrent en ligne de compte, et posent un problme particulier dans les zones fortement
rurales.
M. Franois Bonnet. Dans les zones rurales o la garde fonctionne bien, o elle est
bien pilote, avec une gouvernance et une traabilit, lactivit est au rendez-vous. Si nous

161

vidons les zones rurales des moyens de transport en ambulance, nous naurons plus
deffecteurs.
Contrairement ce que lon pourrait croire, les 40 % de facturation du prix
correspondent aux cots de fonctionnement. Or nos cots de fonctionnement ont augment
plus vite que nos tarifs. Dans certains cas, plus lentreprise sort, plus elle perd dargent. Cest
la raison pour laquelle elles se retirent du systme de garde.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Aussi ne peut-on se contenter
davancer ce chiffre de 346 euros : il y a une indemnit facture 40 % pour chaque
dplacement.
M. Franois Bonnet. Ils ne correspondent quaux cots de fonctionnement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous dites que les 346 euros
nont pas t rvalus. On ne peut jouer sur tous les tableaux : il faut un raisonnement
global.
M. Franois Bonnet. Tout fait. En ce qui concerne lurgence pr-hospitalire, on
peut considrer que le modle conomique a atteint ses limites. Je rappelle que la Cour des
comptes a estim le cot des sorties des SDIS au moins 150 euros, et jusqu 750 euros.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Selon lAssemble des
dpartements de France (ADF), le cot de dplacement des SDIS serait suprieur
1 000 euros, dans la mesure o larmement de chaque vhicule de secours et dassistance aux
victimes (VSAV) correspond au cot rel. En revanche, ils sont oprationnels dans tous les
cas de figure, quils se dplacent ou non. Il sagit donc doptimiser les structures existantes.
M. Franois Bonnet. On constate aujourdhui une volution des pathologies, plus
endognes quexognes. Larrive de tout nouvel acteur dans la chane de soins pose des
problmes de structure et dorganisation. Il importe donc de dfinir les missions de chacun,
quel prix et comment. Les dpartements qui tracent des activits peuvent dmontrer que les
interventions des ambulanciers sont comptitives par rapport celles des SDIS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que pouvez-vous dire du
covoiturage, de la golocalisation, ou de tout ce qui peut tre envisag en termes
doptimisation du mode de transport ?
M. Franois Bonnet. En ce qui concerne la golocalisation, nous avons sign en
2008 un avenant la convention avec lassurance maladie qui prvoyait une
exprimentation. Mais il est rest sans suite : nous navons pas eu de retour de
lexprimentation qui avait t lance. Les entreprises se sont presque toutes quipes. Il
reste relancer cest lobjet de lavenant qui vient dtre sign le code de bonnes
pratiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous nous en dire
davantage sur cette exprimentation ?
M. Franois Bonnet. Elle a t conduite en 2008, et ouverte 200 ou
300 entreprises. Nous avons tout transmis la CNAMTS, mais navons eu aucun retour de
sa part.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous aimerions connatre les
territoires o les entreprises se sont impliques dans lexprimentation.
M. Franois Bonnet. Sagissant de nombre de vhicules quips, nous avons
atteint la cible fixe par la convention. Tous les lments ont t transmis lassurance

162

maladie. Il lui reste exploiter les donnes fournies par la golocalisation, pour la traabilit
des trajets et des horaires, pour vrifier que le service factur correspond bien celui qui a
t accompli. La profession est prte gnraliser cette exprimentation.
Un second volet concerne lurgence pr-hospitalire assure avec ambulance, en
relation avec les centres 15. En la matire, la golocalisation des vhicules est essentielle
pour permettre au mdecin rgulateur de prendre la bonne dcision. Mais linteroprabilit
des systmes informatiques est complique mettre en place. Comme le rappelait
M. Bernard Pelletier, les carences ambulancires sont estimes sur des critres subjectifs ; on
ignore si des ambulances sont disponibles ou pas. L o des exprimentations sur la
golocalisation ou la traabilit des vhicules ont t conduites, le taux dactivit des
ambulanciers y compris en garde a augment.
En ce qui concerne le covoiturage, la CNSA est plus en retrait. On demande
aujourdhui aux transporteurs sanitaires aux VSL de faire du covoiturage, donc
dimposer des contraintes leurs patients en termes de confort, alors que les taxis peuvent
offrir des prestations individuelles sans imposer ces contraintes leurs clients.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ds lors quon tablit un
principe, il est le mme pour tous. La logique du covoiturage concerne donc tout le monde.
M. Franois Bonnet. Sur le plan rglementaire, rien ne permet aujourdhui de
limposer aux patients. Nous avions demand que les prescriptions soient tablies de manire
pouvoir ventuellement interdire le covoiturage. Actuellement, ce sont les entreprises qui
demandent au patient son accord pour tre transport en covoiturage. Cest dlicat tant
vis--vis du patient que vis--vis de la chane de soins. Il ne me parat pas lgitime de laisser
cette responsabilit la profession.
M. Bernard Pelletier. Comme la FNAA et la Fdration nationale des
transporteurs sanitaires (FNTS), la FNAP a sign avec lassurance maladie tous les accords
en vigueur sur les VSL. Le VSL est le parent pauvre du TAP. Nous avons conscience que les
annes o nous rclamions lassurance maladie des revalorisations tarifaires sont derrire
nous. Les accords passs avec lassurance maladie, partir des avenants n 5 et n 6 la
convention entre lassurance maladie et les transporteurs sanitaires, visent redonner de la
productivit au VSL. Celle-ci passe par une tarification intressante sur les courses courtes.
En effet, on a constat que les entreprises nutilisaient pas de VSL pour les courses courtes
par manque de rentabilit. Lactivit VSL se trouve ainsi revalorise , comme elle lest
par le transport partag ou le covoiturage. Le VSL est le seul moyen de transport
conventionn qui peut transporter jusqu trois patients, avec une tarification dgressive. Il
sagit dsormais de favoriser le VSL, qui est le transport le moins onreux et peut donc tre
un outil de rgulation de la dpense.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Permettez-moi dinsister : le
principe de libre choix du patient na aucune valeur lgislative. Cest un lment de type
conventionnel, qui a t assimil tort un principe lgislatif. En la matire, le seul principe
ayant valeur lgislative est celui nonc par larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale,
qui prcise que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode
de transport les moins onreux compatibles avec ltat du bnficiaire . Par consquent, les
desiderata du patient nont quun rle marginal jouer par rapport la prescription mdicale
et limpratif de bonne gestion des deniers publics.
M. Bernard Pelletier. Cest en effet ce que nous avait affirm la Cour des comptes.
Mais le code de la sant publique pose le principe du libre choix du transporteur par le
patient.

163

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le libre choix du patient ne


sapplique quau praticien, et en aucun cas au transport du patient. Cest par analogie que ce
raisonnement, qui sapparente une prise dotages, a t fait, sans doute aussi parce que
nous vivons dans une socit o les tendances consumristes sont luvre. Mais la
situation qui est la ntre nous impose une rationalisation des dpenses de lassurance
maladie. Sachez que, la MECSS, le mot conomies est respect. En matire de
transport de patients, les seuls principes qui prvalent sont ltat sanitaire du patient
autrement dit la motivation de la prescription mdicale et la dfinition du transport le
moins onreux vers ltablissement le plus proche adapt sa situation.
M. Franois Bonnet. Jattire cependant votre attention sur le mcanisme tel quil
fonctionne au quotidien ; lassurance maladie et la chane de soins nont mis en place aucune
logistique ce niveau.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous sommes daccord sur le
constat qui pourrait sappliquer tous les postes de dpenses de lassurance maladie, voire
tout notre systme de protection sociale : labsence de vraie gouvernance, de rationalisation
et de coordination, la multiplicit des centres de dcision font que le systme est contreproductif. Vous avez t auditionn par Mme Catherine Lemorton, prsidente de la
commission des affaires sociales, dans le cadre de la mission dinformation sur
lorganisation de la permanence des soins. En matire de transport sanitaire, nous constatons
que labsence darticulation entre loffre et la demande aboutit un phnomne
dengorgement, et donc une inadaptation de loffre. Cela dmontre une absence totale de
rationalisation et de gestion des besoins.
M. Franois Bonnet. Depuis plus dune dcennie, la profession a dploy tout son
possible pour introduire de la logistique. Nous avons sign en 2003 un contrat de bonnes
pratiques avec les fdrations hospitalires publiques et prives et les fdrations
ambulancires. Ce dossier na t pilot ni par les directions dpartementales des affaires
sanitaires et sociales (DDASS) ni par les tablissements de soins. Nous avons donc ritr en
2009-2010, avec la mise en place dun rfrentiel pour le transport post-hospitalier ; nous y
avons introduit la notion de plateforme de rgulation des transports au sein des
tablissements de sant, en demandant quelle soit rserve aux transports sanitaires. Comme
on pouvait sy attendre, le dossier a avort en raison du blocage des fdrations de taxis.
Aujourdhui, toutes les plateformes logistiques qui essayent de se mettre en place,
notamment en Poitou-Charentes linitiative de lARS, sont bloques par les taxis. Sil
existait une vritable gouvernance et un appui dcisionnel lensemble des parties, qui
permette de mettre en place ces plateformes logistiques, nous arriverions faire comprendre
la patientle que cest le mode de transport le moins onreux qui est pris en charge ; mais si
cela ne repose que sur notre profession, ce ne sera pas possible. La vraie difficult rside
dans labsence de gouvernance de la profession, qui dpend pour une part du ministre des
transports, pour une part de celui de la sant et pour une autre de lassurance maladie. En
rsum, il manque un pilotage du transport sanitaire. Or cest un domaine complexe.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Venons-en au sujet des deux
flottes ambulances et VSL. La pratique qui consistait transformer des VSL en
ambulances a-t-elle dfinitivement cess ?
M. Franois Bonnet. Oui, car le dcret daot 2012 a bloqu cette possibilit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mais la dcision est la
discrtion des ARS.
M. Franois Bonnet. Certes, mais les conditions sont trs contraignantes.

164

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Reconnaissez quil tait tout de


mme difficile admettre que le prix de revente dune autorisation de mise en service dune
ambulance puisse aller jusqu 250 000 euros. Confirmez-vous ce chiffre ?
M. Franois Bonnet. Cela sest pratiqu surtout dans les trs grandes villes, o,
dans les annes 2000, les entreprises nont pas pu continuer exercer. Nous avons assist
une r-atomisation du secteur, puisque nous sommes passs de 4 700 entreprises au dbut de
2000 5 700 entreprises aujourdhui. Le phnomne a surtout touch les grandes villes. Les
autorisations sont revendues des artisans, qui travaillent dix-huit heures par jour, avec
seulement un vhicule et deux personnes, au mpris du respect dun certain nombre de
rglementations professionnelles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je suis heureux de vous
lentendre dire. Nous sommes entrs dans une logique mercantile, bien quelle sadosse des
rfrentiels techniques par le biais de lagrment. Cest un vrai dvoiement, puisque nous
assistons linstrumentalisation dun systme vocation sanitaire.
M. Franois Bonnet. Lorsquon regarde le paysage du transport sanitaire en
France, on peut sinterroger sur labsence de concentration du secteur. On est en droit de se
demander sil ne va pas basculer entirement dans lartisanat. Aujourdhui, ce sont les
entreprises les plus structures qui ont le plus de difficults conomiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On observe un double
mouvement : une tendance latomisation, que vous venez de dcrire, et une tendance la
concentration qui sexplique par les problmatiques de gestion de la masse salariale et de
rationalisation des moyens. Vous savez que les prescripteurs des tablissements de soins sont
lorigine de prs de 63 % de la dpense de transport de patients. En matire de prescription
de transports, les rfrentiels ne sont pas assez respects, ce qui a conduit certains
prconiser une budgtisation de cette dpense lintrieur de la comptabilit hospitalire,
pour responsabiliser lhpital et sensibiliser les prescripteurs la ncessit dune
rationalisation.
Sachant que le transport sanitaire rpond des critres techniques exigeants,
notamment en termes darmement des vhicules, ne craignez-vous pas que latomisation du
paysage du transport sanitaire entrane un risque sanitaire, dans la mesure o ces
micro-entreprises ne sont pas assez solides pour assumer un entretien des vhicules
permettant de rpondre aux exigences du service qui leur est confi ?
Que pensez-vous de la budgtisation hospitalire du transport de patients ? Nous
avons reu la direction de la scurit sociale (DSS), qui est un peu en retrait sur ce dossier.
Nous avons cru comprendre que les fdrations de transporteurs de patients redoutaient que
cette mesure ne favorise une concentration du march du transport de patients partir des
tablissements de soins, ce qui aurait invitablement des incidences conomiques. Sachez
que cette mesure, qui a toute sa lgitimit dans une conomie de march, serait mise en
uvre en tenant compte de la spcificit du secteur : cest une prescription mdicale,
finance par de largent public vocation sociale et sanitaire.
M. Franois Bonnet. Sur le premier point, je vous rejoins : il suffit de regarder ce
que nous voyons passer comme vhicules ambulances Paris pour mesurer le danger que
reprsente cette volution.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons des exemples
concrets dentreprises trs artisanales dans leurs modalits de fonctionnement, que ce soit au
titre de lambulance ou du VSL ou de la formation du personnel. Cela pose la question de
linsuffisance du contrle des autorits de tutelle, savoir lARS pour lagrment et

165

lassurance maladie pour le conventionnement, sachant que, si un retrait dagrment entrane


un dconventionnement, linverse nest pas vrai.
M. Franois Bonnet. Il existe des moyens trs simples dimposer des rgles
conomiques de rfrence. Lassurance maladie dtient, travers les remboursements, les
profils dactivits par vhicule ou par structure.
Nous prconisons depuis longtemps la cration dun diplme de chef dentreprise
de transport sanitaire. La profession a besoin dtre structure. Nous avons mis en place un
diplme dtat en 2006 ; nous avions le projet de mettre en place ce diplme de chef
dentreprise. Nous voyons trop de vhicules mal quips ou sous-dimensionns, et de
personnels insuffisamment qualifis, voire non diplms, y compris pour ce qui concerne
laccueil des patients. Disons-le, dans cette dmarche, on sintresse aux transports
davantage quaux patients. Tout cela est grave et prjudiciable pour la profession.
Jen viens la budgtisation du transport de patients des hpitaux. Permettez-moi
de vous faire observer que la circulaire du 27 juin 2013 qui a transfr des transports la
charge des hpitaux vers lassurance maladie ne va pas dans ce sens. Les hpitaux sont
conscients que le volume de transports ne fait quaugmenter du fait de lorganisation de la
chane de soins. On ne peut pas filialiser, mettre en place des plateaux dexcellence, rduire
les dures de sjour, adresser les patients des tablissements adapts leur tat de sant et
encourager les retours prcoces vers les hpitaux de priphrie sans provoquer des
transports. Il nexiste dailleurs aucune tude srieuse pour dmontrer que lon peut faire des
conomies ce niveau. M. Van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, a lui-mme
reconnu, lors de la dernire runion laquelle nous avons particip, quil allait devoir
adapter sa communication la ralit des chiffres. Il faut savoir que nous transportons
chaque anne 1 % de patients de plus, que le nombre de patients transports est itratif, et
que parmi les patients transports, cinq pathologies dominent. Je veux bien que lon
sensibilise chacun sur le respect de la prescription ; mais, pour faire des conomies sur la
dpense totale, il faut introduire de la logistique et du suivi. Or ce nest pas la logique qui est
suivie ; comme je lai rappel avec le transfert des dpenses de transport la charge des
hpitaux vers lassurance maladie, les hpitaux eux-mmes constatent quils ne savent pas
grer les flux de transport. En somme, les hpitaux sont-ils de bons gestionnaires du
transport ?
M. Bernard Pelletier. Permettez-moi de revenir sur llitisme des entreprises
de transport sanitaire. Nous souhaitons tous que nos entreprises soient aussi performantes
que possible. Vous avez voqu un cot de 250 000 euros pour la cession dautorisation de
mise en service dune ambulance. Cest trs exagr ; en zone rurale, les autorisations se
ngocient 10 000 euros, 15 000 euros ou 20 000 euros. Si les entreprises cdent leurs
autorisations, cest parce que leur situation conomique nest plus tenable. Nous dnonons
comme vous les entreprises qui ne rpondent pas aux exigences de la rglementation ; mais
comment redresser leur productivit ? Nombre dentreprises rurales de transport sanitaire
sont contraintes davoir une activit parallle de taxi par exemple pour financer leur
activit principale.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Faisons attention
largumentaire. Nous comprenons que laspect conomique soit au cur des proccupations
des chefs dentreprise, mais nous sommes dans un financement social qui ne se fonde pas
sur une justification conomique, mais sur une justification mdicale, qui a pour objet de
rationaliser le plus possible lutilisation de largent public pour fournir une rponse une
souffrance humaine. Certes, les moyens qui sont mobiliss obissent aux principes dune
conomie de march, avec des charges et des produits. Jai voqu le prix de revente dune
autorisation pour une ambulance 250 000 euros dans les centres urbains ; je crains que

166

latomisation du paysage du transport de patients naboutisse de fait une drive, puisquil


faudra bien amortir linvestissement, et que cela risque dentraner de la prcarit sur les
plans technique, humain et sanitaire. Il ne sagit pas de diaboliser les uns ou les autres ; pour
la MECSS, le sujet est celui de la rationalisation et de loptimisation.
Quelle est votre position sur les appels doffres passs par les tablissements de
sant ? Jai bien not quun mouvement inverse avait eu lieu, monsieur Franois Bonnet ;
mais cela ninterdit pas de rflchir sur le sujet. Jai compris que vous redoutiez une
concentration de type monopolistique au profit des grandes entreprises, qui auraient seules la
capacit de rpondre aux appels doffres. Cependant, le raisonnement est un peu court, car
on peut aussi imaginer une mutualisation de structures pour rpondre ces appels doffres.
M. Bernard Pelletier. Nous ne sommes pas opposs ce quil y ait des appels
doffres pour rguler et mieux organiser la dpense. En revanche, nous refusons que des
entreprises restent sur le carreau et cest pourquoi nous nous opposons larticle 44 de
la loi de financement de la scurit sociale pour 2013. Quid des entreprises rurales loignes
dun centre hospitalier ? Quid des investissements consentis dans le cadre dun appel
doffres par une entreprise qui perdrait le march quelques annes aprs ? Nous navons pas
obtenu de rponse ces questions.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. linverse, on peut envisager
que labsence de procdure dappel doffres prennise des situations qui senracinent dans
une histoire particulire, ou des rseaux de relations, et qui vincent les nouveaux arrivants.
Nous comprenons votre inquitude, mais au moins la procdure dappel doffres a-t-elle
lavantage de se fonder sur des critres techniques qui sont les mmes pour tous. Il ne sagit
pas de le faire du jour au lendemain : nous laisserons le temps de ladaptation aux structures.
Quoi quil en soit, la crainte de voir disparatre des micro-entreprises ne peut tre le seul
argument pour sopposer la mise en uvre dune procdure de mise en concurrence.
M. Bernard Pelletier. Bien entendu, il faut viter les petits arrangements entre
amis .
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le moins quon puisse dire est
que cela existe Toute profession a ses moutons noirs . Il sagit donc dapporter la
transparence ncessaire.
M. Bernard Pelletier. Nous avons voqu tout lheure les centres de rgulation
des appels, qui permettraient davoir un tour de rle quilibr pour lensemble des
entreprises. Cest assez facile mettre en place.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Venons-en au contrle de la
facturation et la lutte contre la fraude. Toute profession ayant son lot de fraudeurs, un
certain nombre dchos mdiatiques ont entach la rputation de la vtre. Quelles
propositions formulez-vous pour que ces quelques cas ne viennent pas ternir son image ?
Jai entendu vos interrogations sur les taxis. Au-del de lexistence de deux
autorits de tutelle, le ministre de la sant et celui de lintrieur, vous avez le sentiment que
les rgles, les obligations et les facturations ne sont pas les mmes ce qui est exact.
Comment assurer une quit de traitement entre les deux modes de transport ?
M. Franois Bonnet. Sur la dpense, quelques questions mritent dtre poses.
Quel est le service mdical rendu par un transport de patients ou un transport sanitaire ? Que
se passe-t-il ailleurs en Europe ? Les transports assurs par taxi conventionn ou VSL sontils adapts aux besoins de la population ? Quels sont les vrais besoins de celle-ci ?

167

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Justement, avez-vous des


informations nous donner sur la pratique dans les autres pays europens ?
M. Franois Bonnet. En Allemagne et dans les pays anglo-saxons, il existe, en plus
des ambulances, des vhicules rservs au transport de patients exigeant une surveillance
constante, et enfin des vhicules ddis au transport ou au dplacement de patients
ncessitant soit de laccompagnement, soit de la manutention, conformment aux normes
europennes, qui prvoient trois types de vhicules : les vhicules dunits de soins intensifs,
les ambulances avec surveillance des patients, et enfin les vhicules ddis au dplacement
de patients multiples, qui peuvent tre aussi bien un patient en brancard ne ncessitant pas de
surveillance constante quun malade en fauteuil roulant ou un patient ayant besoin dtre
accompagn. Il sagit donc de transport partag, avec une dimension logistique marche
quil nous reste franchir en France.
Par ailleurs, les taxis ne sont pas pris en charge par lassurance maladie dans les
autres pays europens. Seuls les vhicules techniques le sont. Comme je lai dj mentionn,
il faut se demander si le transport par taxi conventionn ou par VSL est adapt aux besoins
des patients.
Jen viens aux appels doffres. Le rfrentiel que nous avons voulu mettre en place
en 2010 est une faon daborder le sujet. Il suppose un vrai tour de rle, avec une vraie cl
de rpartition en fonction des moyens, sur des critres objectifs danalyse, de suivi qualitatif,
de suivi de la formation et du service rendu. Aujourdhui, dans les hpitaux, tout le monde
fait du prix aux heures de forte activit. Nombre dhpitaux se servent de la garde
ambulancire comme dun systme post-hospitalier, parce quil nexiste pas de rponse
librale en la matire. Le risque de lappel doffres, cest que les prix baissent en priode de
forte activit. Mais, en priode de faible activit, qui acheminera les patients jusqu la
chane de soins ? Lobjectif de ce rfrentiel tait de rpondre cette question : il a avort en
raison de la multitude des acteurs, de lincomprhension du systme et dun manque de
volont de la tutelle.
Jen viens la fraude. Lavenant de 2008 de la convention avec lassurance maladie
prvoit la mise en uvre de la golocalisation. Il ne peut donc plus y avoir de fraude,
puisque nous transmettons lassurance maladie lensemble des lments du dplacement
relevs par des outils certifis et inviolables.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ds lors que llment
intentionnel de la fraude est dmontr, le dconventionnement qui peut sensuivre doit-il
systmatiquement saccompagner dun retrait de lagrment ?
M. Franois Bonnet. Bien entendu. Sachant que, seul un transport assur par un
prestataire conventionn peut tre rembours, une entreprise qui se voit retirer le
conventionnement ne peut pas survivre conomiquement.
Cela dit, il est rare quune sanction soit prononce y compris par lassurance
maladie. y regarder de plus prs, ce que lon qualifie de fraude relve parfois du
misrabilisme administratif de la part de certaines entreprises, qui tentent simplement de
reconstituer leurs facturations. Je ne nie pas que la fraude existe dans notre secteur comme
dans tous les mtiers. Mais je suis un peu perplexe lorsque jentends chiffrer des centaines
de millions deuros les sommes pouvant tre rcupres. Demain, les entreprises devront
tracer ce qui a t fait. Nous disposons dj doutils qui permettent danalyser lactivit
dune entreprise ; on peut produire un chiffre daffaires par personne, par vhicule En
ralit, lassurance maladie qui connat les standards professionnels dispose dj des
outils de requte et de tltransmission pertinents qui lui permettraient dobserver et de

168

dtecter la fraude. En revanche, pour les taxis, seul le montant de la course est communiqu
lassurance maladie, sans dtail.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous constatons quil existe,
entre les entreprises que vous reprsentez et les taxis, une sorte de comptition sur le
transport de patients. Je note que vous appelez une valuation du service mdical rendu et
la mise en place de dispositifs de golocalisation analogues ceux des vhicules de
transports sanitaires pour les taxis. Avez-vous dautres demandes formuler ?
M. Franois Bonnet. Nous demandons un conventionnement unique pour assurer
une galit entre tous les acteurs. Louverture des VSL au secteur mdico-social soulve une
difficult juridique, puisque ces vhicules ne peuvent tre utiliss que sur prescription
mdicale. Il va donc bien falloir poser la question du statut juridique de ces vhicules. Nous
rclamons depuis longtemps la sparation de lactivit ambulances et de lactivit TAP.
Celle-ci doit tre pratique avec des obligations conventionnelles, un tarif conventionnel
unique et des normes sanitaires qui sappliquent tous. Aujourdhui, un patient peut monter
dans un taxi qui vient de transporter un client accompagn dun animal, par exemple. Si lon
souhaite aller vers le dplacement de personnes vocation de sant, on peut se permettre un
abaissement des normes sanitaires ; si lon veut aller vers des vhicules sanitaires rservs au
transport de patients, cest une autre approche et une autre organisation quil faut mettre en
uvre. Depuis quinze ans, nous sommes confronts cet obstacle. Mais la profession
manque aujourdhui tellement de perspectives quelle est assez ouverte la discussion.
M. Bernard Pelletier. Nous luttons bien sr contre la fraude. Cette lutte recouvre
deux aspects : la dmatrialisation de la prescription, qui est en cours, et la traabilit des
missions. Peu dentreprises rurales ont acquis un systme de golocalisation ; elles
considrent quil ne sagit pas dun acte de production pour elles. Cela a un cot, mais ne
leur apporte rien premire vue. Il faudra donc les sensibiliser limportance de cet
lment, peut-tre par une aide financire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le cot dun systme de
golocalisation ?
M. Franois Bonnet. Il est symbolique. Et nous venons de signer un accord avec
lassurance maladie sur le sujet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On peut donc se contenter de le
rendre obligatoire.
M. Franois Bonnet. Je nai pas les chiffres prcis, mais je vous les transmettrai.
Prs de 80 % des vhicules sont quips.
M. Bernard Pelletier. En ce qui concerne les taxis, une tentative dharmonisation a
eu lieu travers les travaux conduits en 1998. Malheureusement, la pression des taxis na
pas permis daller plus loin. Nous tions pourtant daccord sur une harmonisation des
contraintes, un contingentement des vhicules et une convention unique. Tous ces travaux
ont donc dj eu lieu en amont. Pourquoi ne pas les reprendre ? Dans les faits, lexprience
montre que cest souvent le plus fort qui gagne
M. Jean-Claude Maksymiuk. Je rejoins mes collgues. La profession est attentive
tout ce qui est susceptible dtre mis en place.
Pour ce qui est des appels doffres, il me semble quil faudrait commencer par
mettre en place, au sein des structures hospitalires, des plateformes de rgulation
centralises. Compte tenu de la dispersion des prescriptions dans les hpitaux, nous sommes
aujourdhui appels par les diffrents services, sans aucune rgulation centralise.

169

Nous navons pas voqu les coordonnateurs ambulanciers, qui jouent un rle trs
important dans notre profession. Ils connaissent la rgion, les ambulanciers, le paysage, ce
qui peut tre un lment important pour le covoiturage, et aussi le tour de rle que les
ambulanciers ont la possibilit de vrifier. Il est impratif den passer par l avant den
arriver aux appels doffres.
Nous avons cit des petites entreprises qui ne respectent pas la rglementation.
Permettez-moi de dire que les vhicules sont obligs de la respecter, puisquils sont contrls
par les ARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Certes, mais les capacits de
contrle des ARS sont quelque peu alatoires, et force est de reconnatre que, sur le transport
de patients, elles nont pas les moyens dexercer ce contrle dans les faits.
M. Franois Bonnet. Les entreprises qui mettent spontanment en place une
dmarche qualit par la certification par exemple ne sont pas reconnues, mme dans les
appels doffres. La vraie problmatique poser est aujourdhui la suivante : quel est le
service rendu la chane de soins et au patient ? Il nexiste aucune analyse, y compris la
Haute Autorit de sant (HAS), qui ndicte aucune prconisation en matire de transport de
patients, alors que les normes de certification de services ou ISO permettent de rgler un
certain nombre de problmes. Une entreprise qui sengage dans cette voie doit donc tre
reconnue.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie pour lensemble
des informations que vous nous avez fournies. Nhsitez pas nous transmettre toutes
prcisions crites qui pourraient nous permettre davancer sur ce sujet qui na pas fait lobjet
de toute lattention quil mritait de la part des autorits de tutelle.
*
*

Table ronde runissant des reprsentants de fdrations de taxis : M. Grard Gabet,


prsident de la Fdration franaise des taxis de province (FFTP), et M. Tony
Bordenave, secrtaire gnral, M. Jean-Claude Richard, prsident de la Fdration
nationale des artisans du taxi (FNAT), M. Didier Hogrel, prsident de la Fdration
nationale du taxi (FNDT), et Mme Frdrique Paillard, vice-prsidente, responsable de
la commission CPAM, Mme Armelle Lamblin et M. Gregorio Roberti, membres de la
commission affaires sociales de la Fdration nationale des taxis indpendants (FNTI),
et M. Alain Griset, prsident de lUnion nationale des taxis
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Loffre de transport de patients
souffre dune gouvernance clate entre le ministre de la sant et le ministre de lintrieur
dont dpendent les taxis que vous reprsentez, mesdames et messieurs, de sorte que les
diffrents transporteurs ne sont pas soumis au mme cadre rglementaire. En outre, la
complexit du transport de patients varie selon que celui-ci seffectue en ambulance, en
VSL, en vhicule de secours et dassistance aux victimes (VSAV) ou en taxi conventionn.
Concentre sur cinq pathologies, la prescription de transport mane 63 % environ
des tablissements de soins. Elle est en revanche extrmement disperse et htrogne selon
les territoires, dont le maillage est cens rpondre aux besoins varis de nos concitoyens.
Lobjectif de la MECSS, structure parlementaire paritaire, est de sen assurer,
comme plus gnralement de la rationalisation des moyens financiers, techniques et humains
dvolus au transport de patients. La situation budgtaire de la nation lexige, et cest notre

170

cur de mtier que de rechercher le meilleur rapport cot-efficacit en matire de protection


sanitaire et sociale, dans lintrt de nos concitoyens.
Lvolution des dpenses de transport varie selon le mode de transport utilis : en
forte augmentation pour les ambulances et les taxis, elles stagnent sagissant des VSL. Quel
est votre sentiment ce sujet ?
Selon la Cour des comptes, quelque 450 millions deuros pourraient tre
conomiss sur ces dpenses, essentiellement par trois moyens. Dabord, un meilleur respect
du rfrentiel de prescription, puisque le mode de transport doit dpendre de motifs
mdicaux et non du bon vouloir du patient. Rappelons que le code de la scurit sociale pose
le principe du trajet et du mode de transport le moins onreux, ainsi que la rgle de
ltablissement le plus proche, et que le libre choix du transporteur na quune valeur
conventionnelle, la diffrence du principe de libre choix du praticien dordre lgislatif. La
deuxime source dconomies est lamlioration de la garde ambulancire, qui ne correspond
pas votre cur de mtier. La troisime rsiderait dans le contrle de la facturation. Que
pensez-vous de ces prconisations, ainsi que de celles qui ont pu tre formules par ailleurs
en la matire, notamment dans le rapport de M. Didier Eyssartier ?
M. Alain Griset, prsident de lUnion nationale des taxis (UNT). nos yeux, il
ne serait pas raliste desprer rduire lenveloppe alloue au transport de patients au cours
des mois et des annes venir. Mieux vaut sintresser ce que le transport peut faire gagner
globalement la scurit sociale en cas dhospitalisation. Car, si lon cherche, comme le
rappelle la Cour des comptes, dvelopper lambulatoire, pour raliser des conomies
importantes sagissant des frais dhospitalisation, cela impliquera laugmentation du volume
de transports. Au lieu disoler cette ligne de dpenses, voyons donc les conomies
supplmentaires quelle permet de raliser sur dautres postes.
Ensuite, il faut effectivement tudier de plus prs loffre de transports. Beaucoup
dautorisations de stationnement qui donnent le droit de mettre en service un taxi sur la
voie publique ont t dlivres depuis une dizaine dannes, dans des communes o le
transport de malades assis reprsente 90 % 95 % de lactivit de ces professionnels.
Aujourdhui, en vertu dune dcision de la CNAMTS, un taxi doit tre exploit depuis deux
ans pour tre conventionn ; il lest alors automatiquement. Selon le rapport de la mission de
concertation Taxis-VTC conduite par M. Thomas Thvenoud, le conventionnement ne
devrait plus tre automatique, mais dtermin par les besoins du territoire. Nous considrons
pour notre part que le dlai de deux ans pourrait tre prolong, par exemple jusqu cinq ans,
afin dviter les effets daubaine.
Jen viens un problme rcurrent quont successivement abord les lois de
financement de la scurit sociale pour 2013 et pour 2014, en permettant dexprimenter la
passation dappels doffres, puis la cration de plateformes de coordination non sans
susciter quelque moi au sein de la profession. Aucun des dcrets dapplication de ces
dispositions nest paru ce jour. Si lon peut comprendre que lon cherche amliorer le
parcours de soins du patient, toutes les exprimentations menes jusqu prsent, en
particulier en Poitou-Charentes, montrent que ces outils ne permettent pas dassurer un juste
quilibre entre les professionnels du secteur. Si la CNAMTS souhaite dvelopper ces
plateformes, il convient den encadrer le fonctionnement afin dviter quelles ne soient
rserves quelques professionnels au nom dintrts purement individuels, comme cest,
hlas, le cas actuellement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous prciser votre
allusion lexprimentation mene en Poitou-Charentes ?

171

M. Alain Griset. Je songe en particulier au dpartement de la Charente, o, il y a


quelques annes, anticipant les volutions lgislatives, la caisse primaire dassurance
maladie a souhait installer une plateforme dorientation des patients, organise par les
professionnels du transport sanitaire eux-mmes. En ralit, un seul professionnel a dcid
de crer la plateforme et celle-ci oriente presque exclusivement les patients des hpitaux vers
quelques transporteurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Jimagine que cette plateforme
est gre par un coordonnateur ambulancier
M. Alain Griset. En effet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. sous lautorit du prfet et de
lARS.
M. Alain Griset. Du prfet, non ; quant lARS, en Poitou-Charentes, elle a trs
peu travaill sur le sujet, prfrant laisser les professionnels sorganiser.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mais le prfet devrait tre partie
prenante dans cette affaire.
M. Alain Griset. Il ne la pas t du tout. Le nouveau prfet a un peu repris les
choses en main en demandant lARS de revoir le dispositif. Quoi quil en soit, lheure
actuelle, celui-ci ne fonctionne pas ; il ne devrait donc pas tre tendu.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous faites allusion une atteinte
au principe de libre concurrence, principe reconnu par le Conseil constitutionnel sur le
fondement de la libert dentreprise. En avez-vous saisi lAutorit de la concurrence ?
M. Alain Griset. Non. Nous avons commenc par solliciter le prfet pour quil
demande au directeur gnral de lARS de remettre ce fonctionnement en cause. Cela a t
fait il y a peu : le nouveau directeur gnral, rcemment nomm, a organis une runion ce
sujet la semaine dernire. Si la situation ne change pas, nous saisirons lAutorit de la
concurrence.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cette situation, qui sapparente
une entente de march, fait-elle galement lobjet de procdures judiciaires ? En dautres
termes, y a-t-il eu dpt de plaintes ?
M. Alain Griset. Pour linstant aucune plainte formelle na t formule, car la
dmarche en est ses dbuts et, sur place, la profession a privilgi la concertation. Mais,
naturellement, cette ventualit peut tre envisage.
En ce qui concerne le libre choix du transporteur, jai entendu vos arguments ;
toutefois, nombre de nos patients, surtout les plus fragiles, souhaitent pouvoir bnficier du
mme transporteur aussi bien au retour qu laller. Dans le cadre des exprimentations qui
ont t menes, en particulier en Charente, lune des demandes de la profession tendait donc
leur laisser ce choix.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Noublions pas que ce principe
nest pas inscrit en tant que tel dans le code de la scurit sociale, de sorte que sa valeur nest
ni lgislative ni rglementaire, mais uniquement conventionnelle.
M. Alain Griset. Certes, mais les patients auxquels nous avons affaire sont souvent
dans une situation difficile.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je connais le sujet : je suis
mdecin. Il faut videmment tenir compte de la situation de prcarit dans laquelle la

172

maladie les place, mais sans renoncer rationaliser le dispositif. Le terme dconomies na
rien dun gros mot. cet gard, vous avez dailleurs eu tout fait raison de vous placer dans
la perspective globale de la permanence des soins et du parcours de soins, au sein duquel une
dpense peut tre source dconomies ailleurs condition, toutefois, dassurer une
coordination qui fait aujourdhui dfaut, do les problmes de dlais dattente, de libration
des patients des tranches horaires trs concentres, etc. Cela dit, il nest pas interdit
desprer dgager des marges de manuvre sur la seule ligne du transport de patients.
M. Gregorio Roberti, Fdration nationale des taxis indpendants (FNTI).
Dans lEure, o je prside la Fdration des taxis indpendants, nous sommes confronts au
mme type de problmes. Certes, les dpenses de transport en taxi augmentent alors que les
dpenses de transport en VSL stagnent. Mais il convient de prciser que, dans nos
dpartements, les socits dambulances crent de plus en plus de taxis pour compenser le
manque de profitabilit des VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les reprsentants des fdrations
dambulances ont eu quelque difficult nous indiquer le nombre dentreprises qui se sont
ainsi enrichies dune flotte de taxis. De fait, dans la comptabilit globale du parc quelque
37 000 taxis sont conventionns , nous peinons distinguer lactivit relevant du mtier
dartisan taxi, dans sa polyvalence, de celle dentreprises de transport sanitaire qui
compltent leur offre pour rendre lexercice plus rentable. Pourriez-vous nous fournir des
chiffres prcis ?
M. Grard Gabet, prsident de la Fdration franaise des taxis de province
(FFTP). Dans les Alpes-de-Haute-Provence, par exemple, plus de 40 % des autorisations de
stationnement de taxis sont dtenues par les socits dambulances. Cest norme. Ces
entreprises de transport sanitaire deviennent de fait des entreprises mixtes. Dans de
nombreux dpartements, dont lEure o je travaille galement, ce sont majoritairement les
socits dambulances qui demandent des autorisations de stationnement de taxis aux
commissions dpartementales, et ce afin de pouvoir proposer, au bout de deux ans en
thorie, du transport de patient assis, distinguer du transport sanitaire. Cela nous pose un
problme. Nous avons donc demand la CNAMTS et aux CPAM des dpartements de
nous indiquer la rpartition prcise des autorisations de stationnement conventionn entre les
entreprises de transport sanitaire et les autres.
Il est exact que les dpenses de transports en VSL sont stables, et pour cause : le
nombre de ces vhicules est contrl par lARS. En revanche, depuis le 1er juin 2008, un taxi
peut tre conventionn automatiquement au bout de deux ans dexercice. La profession
dnonce cette disposition et souhaite sinon prolonger ce dlai, du moins adapter loffre la
demande, ainsi qu lenveloppe budgtaire des CPAM, puisque la progression des dpenses
de transport dpasse celle fixe par lobjectif national des dpenses dassurance maladie
(ONDAM).
Prcisons que la demande de transports se dveloppe davantage dans certains
dpartements qui comptent un peu plus de retraits que dautres. Cette hausse de la demande
rsulte notamment de laugmentation du nombre de patients soigns en oncologie.
Lloignement des structures de soins adaptes oblige de longs trajets : lorsquils rsident
dans lEure, ces patients doivent aller se faire soigner dans le dpartement voisin de SeineMaritime, distant dune soixantaine de kilomtres, ou en rgion parisienne.
Lindniable augmentation des dpenses de transport en taxi par rapport aux
dpenses de transport en VSL est donc lie au comportement des entreprises de transport
sanitaire, dune part, la forte hausse de la demande couple au manque de structures de
soins dans de nombreux dpartements, dautre part.

173

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour remdier au premier de ces


problmes, faut-il, selon vous, suivre la Cour des comptes lorsquelle propose de substituer,
dans chaque dpartement, au plafond global de VSL et dambulances un double
plafonnement, lun pour les ambulances, lautre commun aux VSL et aux taxis
conventionns ?
M. Grard Gabet. Plutt que fixer un objectif au niveau national, il faut tenir
compte de la situation dpartementale ou rgionale, trs variable. lintrieur mme dun
dpartement, certains cantons se distinguent malheureusement des autres par un plus
grand nombre de patients soigns en oncologie. Les CPAM semblent donc les mieux places
pour dcider, en commission paritaire avec les taxis, du nombre de vhicules qui doivent tre
mis en service. Je parlerais donc moins de plafonnement que dadaptation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous suggrez de considrer les
transports assis professionnaliss de manire globale et dappliquer les mmes rgles tous
les transporteurs. Cela nimplique-t-il pas galement des rgles communes en matire de
covoiturage ou de golocalisation, comme le prconisent certains rapports ?
M. Gregorio Roberti. Rappelons dabord que, dans la majorit des dpartements,
ce ne sont pas les commissions dpartementales qui dlivrent les autorisations de
stationnement, mais les maires, hlas sans toujours tenir compte des avis de la commission et
encore moins de celui de la CPAM. Ds lors, il est tout fait possible, dans de petites
communes, dobtenir la cration dun taxi parce que lon est ami avec le maire.
Dans mon dpartement, le nombre de taxis est pass de 160 vhicules en 1991
prs de 400 aujourdhui ! Dans la plupart des cas, le transport de malades assis est leur seule
activit, et 40 % dentre eux appartiennent des socits dambulances.
Des rgles communes lactivit de transport assis professionnalis : pourquoi
pas ? Nous y travaillons ensemble. Mais quel type de rgles adopter ? Jusquo aller ?
Jusquo ltat, en particulier, va-t-il aller ? Membres dune profession artisanale et
indpendante, nous tenons notre libert daction. Noublions pas non plus que le taxi
transporte des malades assis depuis 1914, avant mme les VSL.
Mais nous aimerions pouvoir aussi pratiquer le transport partag, qui nous est
dsormais interdit en Seine-Maritime alors quil permet aux caisses dassurance maladie de
raliser des conomies, tant entendu quil doit tre rserv certaines situations : tout fait
envisageable en hospitalisation de jour, il est en revanche inadapt un patient qui vient
dtre soign pour un cancer.
Sil faut assurment rglementer lactivit, nous ne sommes pas favorables un
contrle systmatique. Les taxis font du TAP et compltent loffre de transport de malades
assis, mais aussi des courses classiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous demandez que les maires
tiennent compte de lavis des CPAM pour dlivrer les autorisations : ne craignez-vous pas,
justement, les critres mdicaux qui simposeraient alors vous ?
M. Gregorio Roberti. Nous souhaitons linstallation dune commission nationale,
qui dfinirait une sorte de charte destine aux prestataires de TAP.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. tes-vous favorables la
golocalisation ?
M. Gregorio Roberti. Oui et non : tout dpend de son prix. Nous venons de
dpenser des sommes exorbitantes 2 300 euros par taxi en moyenne pour installer les
nouvelles enseignes lumineuses, nous ne souhaitons pas nous quiper dautres matriels

174

aussi onreux dans limmdiat. Nous voulons amliorer notre technique et notre capacit de
travail, mais aussi prserver lconomie de nos entreprises.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mais vous ntes pas opposs par
principe la golocalisation, abstraction faite de ces considrations conomiques ?
M. Gregorio Roberti. Non, en effet.
M. Jean-Claude Richard, prsident de la Fdration nationale des artisans du
taxi (FNAT). Des conomies doivent tre ralises, cest entendu. Mais loffre cre la
demande. Or ce sont les maires qui ont distribu les licences sans discernement, sans jamais
couter les reprsentants de la profession. Interrogs, les demandeurs de ces autorisations
annoncent pourtant quils ne feront que du transport de malades assis. Les ambulanciers
sinstallent et le maire, bien souvent contre lavis de la commission, dlivre les autorisations
de stationnement. Dans une commune de mon dpartement, la Marne, il y a quatre licences
de taxi pour 300 habitants ! Les maires commencent se rendre compte quils ont cr une
situation difficile matriser. Maintenant lassurance maladie nous demande de faire des
ristournes alors que, presque partout, cest des maires, et deux seuls, qua dpendu la
dcision.
Lassurance maladie a pos la limite des
conventionnement, que lon envisage de porter cinq
dambulances qui disposent de nombreux taxis peuvent
pendant deux ans, le temps quil soit conventionn ; ce
sinstalle tout seul et qui est bien oblig de travailler.

deux ans avant dobtenir le


ans. Mais les grandes socits
mettre un vhicule en sourdine
nest pas le cas de lartisan qui

Les maires ont inond la France de taxis : quils prennent leurs responsabilits !
Jaimerais que ce soit dit dans votre rapport.
M. Grard Gabet. En effet, les commissions dpartementales sont consultatives et
non dlibratives, notamment dans les communes de moins de 20 000 habitants, et les maires
sont libres de leur choix. Nous nous heurtons ici une pression politique, surtout en priode
pr-lectorale. Une disposition lgislative va permettre de transfrer au prsident de
ltablissement public de coopration intercommunale les pouvoirs de police du maire en la
matire. Cest une premire tape. Mais nous aurions aim que la dcision appartienne au
prfet ; or, politiquement, nous navons pas t suivis. On pourrait toutefois rsoudre le
problme par un moyen plus indirect, en agissant sur le conventionnement plutt que sur
lattribution dautorisations de stationnement : les demandeurs se dcourageront sils savent
par avance que le conventionnement ne sera pas systmatique.
Il est videmment difficile dinterdire par la loi aux entreprises de transport sanitaire
de possder un parc taxis, mais il faudrait tenter de sparer les activits. Sachez dailleurs
que les autorisations de stationnement dtenues par des entreprises de transport sanitaire ne
sont pas utilises conformment la loi. Je songe une petite commune de lEure o cinq
autorisations de stationnement ont t dlivres, dont quatre des transporteurs sanitaires. Le
soir aprs dix-huit heures et le week-end, aucun de ces quatre taxis nest disponible pour la
clientle, alors que la loi impose lexploitation effective et continue de lautorisation. Les
clients ne bnficient donc pas du service quils sont en droit dattendre. Au demeurant, cest
ainsi que lon a un temps contourn lancien numerus clausus sur les VSL.
Comme nous lavons expliqu au directeur de cabinet du ministre de lintrieur
lorsquil nous a reus en janvier 2013, des taxis sont ncessaires pour suppler les grandes
entreprises de transport sanitaire, qui sinstallent toujours proximit des grosses structures
de soins pour rentabiliser leur activit. Les VSL ntant pays quen charge, ces entreprises
prfrent les aller-retour, les lignes directes, aux transversales, de sorte quelles ne

175

desservent pas volontiers les lieux reculs. Il faut pourtant bien que chaque citoyen puisse
accder aux soins si son tat de sant lexige. Mais ces socits refusent des courses qui ne
sont pas rentables pour elles. Ainsi, dans lEure, un patient qui sollicite le dimanche aprsmidi une grosse entreprise de transport sanitaire pour se faire hospitaliser Paris nobtiendra
aucune rponse.
Ce ne sont pas dabord les artisans taxis, les trs petites entreprises, qui ont favoris
la hausse de la dpense ou qui en ont profit : ce sont les entreprises de transport sanitaire, en
utilisant la possibilit qui leur tait offerte de complter leur parc. Voil pourquoi on pourrait
freiner lexpansion en mettant fin la systmaticit du conventionnement M. Thomas
Thvenoud la trs bien compris pour adapter les dcisions la situation locale, sans
imposer, je le rpte, un objectif national.
Mme Armelle Lamblin, Fdration nationale des taxis indpendants (FNTI). Il
y a eu une poque o beaucoup de socits dambulances ont transform leurs agrments de
VSL en autorisations de mise en service dambulances, puis ont demand des autorisations
de stationnement pour exploiter des taxis.
Dans mon dpartement du Var, la prfecture se fonde sur un tableau des indices
dactivit conomique pour dlivrer les autorisations de stationnement, sachant que la
dcision appartient ensuite au maire. Pourquoi les CPAM ne se serviraient-elles pas du
mme outil au sein des commissions dpartementales ? Le conventionnement serait accord
en fonction des besoins, sans dure pralable dexploitation.
Cela permettrait galement de limiter la spculation sur les licences de taxi, qui
atteignent des prix dlirants.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Par exemple ?
Mme Armelle Lamblin. Dans les Alpes-Maritimes, la dernire qui ait t vendue
sest ngocie autour de 400 000 euros !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment lexpliquer ?
M. Didier Hogrel, prsident de la Fdration nationale du taxi (FNDT). En
rgion Provence-Alpes-Cte dAzur, la population est aise.
Mme Armelle Lamblin. En milieu rural, une licence de taxi se ngociait
50 000 euros 60 000 euros il y a quelques annes, contre 120 000 euros 150 000 euros
aujourdhui. Cest, entre autres, le conventionnement qui lui confre une telle valeur.
Pourquoi ne pas miser aussi sur le transport de personnes mobilit rduite
(TPMR) ? Ce domaine a connu des drives : les vhicules TPMR ont t ajouts aux parcs
existants, surtout ceux dentreprises dambulances ; en ralit, ils servaient tout sauf
transporter des personnes en fauteuil roulant et, chez nous, laffaire sest termine au tribunal
administratif. Aujourdhui, ce mode de transport intermdiaire entre le transport assis et le
transport couch, plus confortable pour le patient qui reste sur son fauteuil tout au long de la
prise en charge, plus onreux quune course en TAP mais moins coteux que le transport en
ambulance, pourrait intresser de nombreux professionnels des TAP. Il faudrait ngocier le
tarif, car linvestissement consentir est plus lev que pour un simple taxi.
Sagissant des temps dattente, nous sommes tmoins de situations inadmissibles.
Comment se fait-il que les patients que nous accompagnons dans des centres hospitaliers
publics, o les mdecins sont salaris de ltat, ne soient reus qu neuf heures alors quils
sont convoqus huit heures ? Ce fonctionnement cote de largent la scurit sociale
mme si le cot des temps dimmobilisation du vhicule est plafonn et dsorganise nos
plannings.

176

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce sont donc non seulement la


golocalisation et le covoiturage quil paratrait logique de gnraliser si lon veut traiter
tous les professionnels de manire quitable et les soumettre une autorit et des rgles
communes, mais aussi la gestion rationnelle du parcours de soins en vue de limiter les temps
dattente, qui a dailleurs pour corollaire lorganisation de lespace afin dviter des files
interminables.
M. Grard Gabet. Vous nous demandiez tout lheure des chiffres prcis. On
observe couramment, la campagne, des entreprises de transport sanitaire acheter plus de
100 000 euros des autorisations de stationnement de taxis, sans clientle, ou presque, ni
numro de tlphone : pour ce prix, elles nacquirent que le droit dutiliser le taxi, afin de
pallier leur manque de vhicules.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. qui versent-elles la somme ?
M. Grard Gabet. Au titulaire de lautorisation de stationnement.
Nous constatons et dplorons le transfert des autorisations vers les entreprises de
transport sanitaire. Mais allons plus loin : pourquoi ce phnomne ? Parce que la rentabilit
dun VSL nest plus assure. Les transports en ambulance reprsentent aujourdhui 33 % des
transports de patients, ambulances et TAP confondus ; cette part est en baisse. Auparavant,
les bnfices raliss grce aux ambulances compensaient les pertes dues au transport en
VSL. Dsormais, 85 centimes deuros le tarif kilomtrique, plus le forfait, lexploitation
des VSL nest plus rentable. Si lon crait aujourdhui une entreprise disposant de dix VSL,
elle ne pourrait atteindre lquilibre. Or le tarif des taxis est parfois moindre que celui des
VSL, mais souvent plus lev. Cest donc par lacquisition dautorisations de stationnement
que les socits dambulances cherchent obtenir une compensation conomique, en
bnficiant de la facturation applicable aux taxis. Ne vaudrait-il donc pas mieux leur dlivrer
des autorisations de vhicules sanitaires lgers supplmentaires ? Aprs tout, cest bien de
transport sanitaire dont il est question.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous souhaitez en somme que le
secteur soit harmonis et que le systme qui conduit mettre des vhicules sur le march
sans justification, de manire artificielle, soit revu. Reste savoir si les pratiques de
conditionnement du march par certaines plateformes, que vous avez voques, sont des cas
isols.
Sagissant de la facturation, dont le contrle fait partie des sources dconomies
identifies par la Cour des comptes, votre profession compte comme toutes les autres des
moutons noirs dont les pratiques dans ce domaine ont pu entacher son honneur. Il convient
de faire le tri pour sassurer que les moyens financiers et humains employs servent bien
lobjectif initial.
Mme Frdrique Paillard, vice-prsidente de la FNDT. Vous lavez compris, les
consquences de la diffrence de facturation entre ambulances et taxis sont un vritable flau
pour notre profession.
Je suis prsidente de la fdration du taxi de lYonne. Ce dpartement est aux mains
dun seul ambulancier qui y gre les transports de patients sa guise ; il a rachet toutes les
entreprises de transport sanitaire existantes, il acquiert toutes les licences de taxi disponibles.
Je connais bien son fonctionnement pour avoir travaill chez lui.
Le mode de facturation est totalement obsolte : nous sommes plus chers en cas
dhospitalisation et en sortie ; ds quun ambulancier dispose dune flotte suffisante, il
facture donc en taxi les trajets pour hospitalisation et en VSL les trajets pour consultation.

177

De notre ct, les facturations sont trs claires. Jai dj fait lobjet de deux contrles de la
scurit sociale dont je suis sortie blanchie, fort heureusement.
Nous avons demand au ministre de la sant des chiffres concernant les dpenses
de transport des artisans taxis et celles des ambulanciers, selon que ceux-ci mobilisent des
taxis ou des VSL. Aujourdhui, la CNAMTS nest pas en mesure de nous fournir ces
informations.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La situation dont vous faites tat
na rien danecdotique : il ne sagit de rien de moins quune organisation de march,
contraire au cadre lgislatif et rglementaire comme aux valeurs de la Rpublique, double
dun dtournement de fonds publics, fonds qui taient en loccurrence destins soulager la
souffrance des malades. Et ce, semble-t-il, dans la plus grande indiffrence des autorits de
tutelle les ARS, les prfectures, les CPAM , voire des autorits judiciaires. Cela laisse
perplexe. Qui en est responsable ? Chacun des acteurs incrimine les autres.
Cela confirme la ncessit dinstaurer des rgles communes et transparentes,
notamment en matire tarifaire, et den contrler lapplication. Il convient toutefois de
distinguer le service rendu, et les vhicules utiliss, en fonction des besoins du patient et
lquipement mdical quils supposent. La mdicalisation du vhicule est inutile lorsque le
patient se rend une consultation ou va se soumettre des examens simples. Les VSL ne
transportent que des patients, alors que les taxis transportent aussi des clients. Cette diversit
est-elle compatible avec les exigences mdicales et leurs consquences techniques ? Les
conditions dhygine requises sont-elles toujours runies ? On nous a parl de transport
danimaux dans des taxis susceptibles daccueillir des malades. Quen pensez-vous ?
Mme Frdrique Paillard. Jai gr une flotte de vhicules pour le compte de la
socit dambulances laquelle jai fait allusion, et je moccupais des dsinfections. Les
VSL nont jamais t dsinfects. De plus, les VSL assuraient un service de taxi payant, ce
qui est formellement interdit par la loi.
Voil la situation : les deux professions saffrontent, alors quelles ne devraient pas
tre en concurrence.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Et ltat, semble-t-il, ne fait pas
respecter les rgles communes.
Mme Frdrique Paillard. Les LOTI du nom de la loi dorganisation des
transports intrieurs de 1982 , cest--dire les vhicules lgers de transport de personnes,
sont un autre flau. Ils font du transport de malades assis.
Lambulancier auquel jai fait rfrence est rgulirement contrl par la scurit
sociale et frapp tous les six mois dune amende de 200 000 euros pour fraude. Il y a six
mois, il a refus de payer. Jai protest auprs de la scurit sociale dans mon dpartement,
o les sanctions sont rares. On contrle les artisans taxis qui sont seuls, tandis que cette
entreprise qui emploie 187 personnes, ne fait lobjet daucune vrification ! Il y a vraiment
un problme en France. Je me battrai jusquau bout pour dfendre les artisans taxis. La
fraude existe dans notre profession, comme dans toutes les autres. Mais il faut que les
sanctions tombent. Des fraudes, jen observe tous les jours. Cela ne peut plus durer !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cette organisation
monopolistique qui voque des pratiques mafieuses, puisquelle rgit un march irrigu par
largent public, est proprement intolrable. Au-del des cas particuliers que vous citez, avezvous une vision densemble de ces infractions et de leur rpartition sur le territoire ?
Mme Frdrique Paillard. Non.

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M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vos fdrations ne se sont-elles


pas organises pour combattre et faire sanctionner ces atteintes au principe de libre
concurrence et la rglementation en vigueur ?
Mme Frdrique Paillard. Face ladministration, il est toujours difficile
dexpliquer des faits. Certains de mes collgues ont mont des dossiers. Moi aussi, propos
dun artisan taxi de mon dpartement. Rien ny a fait. La scurit sociale a t prvenue, de
mme que le prfet et les gendarmes ; des dossiers sont arrivs en conseil de discipline ; et
pourtant, les intresss continuent dexercer. Ils doivent tre carts de la profession, car
leurs pratiques illgales, inadmissibles, nuisent limage des artisans respectueux de la loi.
On dit que les taxis exagrent en matire de transport de malades assis. Mais nous
ne pouvons pas abuser du systme puisque ce nest pas nous qui sommes prescripteurs, ce
sont les mdecins et les tablissements hospitaliers.
Des socits dambulances, notamment dans le Midi, ont t sanctionnes pour
avoir factur au tarif ambulance des dialyses effectues en VSL. Dans ce cas, cest
lambulancier qui est sanctionn, alors que le mdecin, responsable de la prescription,
nencourt aucune amende. Ce nest pas admissible. Je ne dfends pas les ambulanciers, qui
ont leur part de responsabilit. Mais les CPAM et les prfectures doivent agir. Des conseils
de discipline existent. Il faut sanctionner le non-respect des rgles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous tes donc favorable des
poursuites non seulement administratives, mais aussi au pnal.
Mme Frdrique Paillard. Bien sr !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est la part du transport de
patients dans votre chiffre daffaires ?
Mme Frdrique Paillard. Elle se monte 60 %. Titulaire dune licence de
transport intrieur, je transporte donc aussi des colis essentiellement la presse , et jai
rduit mon activit de transport de malades assis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. tes-vous dans la moyenne ?
Mme Frdrique Paillard. Non : dans mon dpartement, la proportion est de 95 %
98 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le transport de patients, nous a-ton dit, rapporterait en moyenne 30 000 euros par an un taxi. Est-ce bien cela ?
Mme Frdrique Paillard. En moyenne, oui.
M. Grard Gabet. En Haute-Normandie, la moyenne est de 38 000 euros.
Je le rpte, les entreprises de transport sanitaire simplantent l o leur activit peut
tre prenne ; ce nest pas le cas dans nos nombreux dpartements ruraux, dans de petites
communes de 1 000 habitants ou 1 500 habitants. Pour garantir tous nos concitoyens
laccs aux soins, une offre complmentaire doit exister. Cest l que nous, taxis,
intervenons. Voil pourquoi le TAP reprsente plus de 50 % de notre chiffre daffaires. Nous
assurons le lien social, nous transportons les personnes ges, nous rendons service aux
habitants des petites communes, mais le chiffre daffaires que nous ralisons ainsi ne nous
permet pas de prenniser notre activit. Le TAP est donc trs important pour nos entreprises,
soyez-en convaincus. Les entreprises de transport sanitaire, elles, ne sont pas intresses par
les trajets transversaux, par la desserte de petites communes recules, qui ne sont pas
rentables pour elles. Je le rpte, nous sommes donc complmentaires.

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Dans ce contexte, voici nos propositions.


Premirement, nous pourrions faire du transport partag, limit trois passagers, en
facturant la course au taximtre, sans remise, et en rpartissant le cot entre les assurs
transports. La loi serait respecte et les caisses dassurance maladie feraient des conomies.
Deuximement, nous pourrions, comme le suggrait ma collgue, utiliser des
vhicules quips pour transporter des personnes mobilit rduite en fauteuil roulant
lectrique nous le faisons dj quotidiennement pour les personnes en fauteuil pliant.
lheure actuelle, les mdecins sont obligs de prescrire ces personnes un transport en
ambulance, qui cote trois fois plus cher quun trajet en taxi. Certes, lenveloppe budgtaire
alloue aux TAP augmenterait, mais lenveloppe globale des transports de patients serait
rduite.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vos entreprises ont-elles mis en
uvre des contrats ayant pour objet damliorer la coordination et la qualit des soins
(CAQS) ?
Par ailleurs, la dmatrialisation de la prescription et de la facturation vous paratelle oprationnelle ?
M. Grard Gabet. Nous sommes engags dans une procdure de concertation avec
la CNAMTS au sujet du logiciel daide la prise en charge PEC + TIRAT et de ses
volutions, notamment la prescription mdicale de transport dmatrialise. Le problme est
notamment que les caisses dassurance maladie ne pourront obliger les mdecins
prescripteurs se doter des quipements ncessaires celle-ci.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous sommes conscients du
problme. M. Frdric Van Roekeghem a dailleurs suggr, lorsque nous lavons
auditionn, que la prescription dmatrialise serait exprimente en ville, o
linformatisation est entre dans les murs, avant de ltre lhpital o lvolution est plus
laborieuse, ne serait-ce quen raison des problmes didentification individuelle de la
prescription.
M. Grard Gabet. Par ailleurs, on pourrait prendre modle sur les structures de
soins les mieux organises je songe notamment certains tablissements parisiens , qui
parviennent par exemple regrouper au cours dune mme matine les consultations
danesthsie et de chirurgie pralables une intervention chirurgicale en oncologie. On
viterait ainsi de multiplier des trajets longs et coteux dans les nombreux dpartements o il
faut parcourir plusieurs dizaines de kilomtres pour rejoindre une structure adapte.
Ne pourrait-on galement obliger les entreprises de transport sanitaire, qui sont
parfois tentes dutiliser le type de vhicule le plus propre assurer leur quilibre financier,
facturer au moins cotant comme limpose le code de la scurit sociale ?
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mais cette pratique des
transporteurs suppose une modification de la prescription.
M. Grard Gabet. Je songe par exemple un cas o le prescripteur opte pour un
VSL plutt que pour un taxi, alors quil na le droit de slectionner que le TAP, sans
distinction entre ces deux types de vhicule.
M. Didier Hogrel. Le but de votre mission, monsieur le prsident, est
dconomiser.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De rationaliser et, ce faisant, de
raliser des conomies.

180

M. Didier Hogrel. Mieux vaut, en effet, parler de rationalisation du systme, ds


lors que le budget du transport de patients ne peut quaugmenter, du fait des progrs qui
prolongent lesprance de vie, du vieillissement de la population et du regroupement des
centres de soins.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Rationalisation et conomies se
tiennent. Si notre pays tait correctement gr, il naurait pas de tels dficits.
M. Didier Hogrel. Comme chefs dentreprise, nous ne pouvons qutre daccord
avec vous !
Vous lavez compris, le cot du transport et ses drives rsultent de la mixit de
certaines professions plutt que dune profession proprement dite.
Nous, taxis, souhaitons tre reprsents au sein des ARS. Peut-tre pourriez-vous
relayer cette demande dans vos prconisations. Nous aurions ainsi accs des chiffres qui
nous font aujourdhui dfaut et pourrions prendre la mesure des drives, au-del des cas
ponctuels. En la matire, notre fdration souponne que lopacit est intentionnelle : les
CPAM connaissent sans doute ces chiffres par lintermdiaire des entreprises mixtes, et
pourraient nous les donner si elles le voulaient, puisque le code APE dactivit principale
attribu par lINSEE aux socits dambulances nest pas le mme que celui des entreprises
de taxi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La mise en uvre de larticle 44
de la loi de financement de la scurit sociale pour 2013, sur lexprimentation de
procdures dappels doffres, suppose elle aussi la transparence. De ce point de vue, les
contrats damlioration de la qualit des soins (CAQS) prsentent un intrt mthodologique.
La gnralisation de ces exprimentations serait propice luniformisation des rgles et des
pratiques, sous la tutelle dune autorit commune et collgiale. Quen pensez-vous ?
Quant la dmatrialisation, indpendamment des problmes quelle pose aux
prescripteurs, tes-vous quips, vous, transporteurs ?
Mme Armelle Lamblin. La dmatrialisation na pas t exprimente dans mon
dpartement. Mais je sais que le logiciel PEC+TIRAT fonctionne trs bien : grce lui,
les taxis disposent des donnes relatives aux assurs jour de leurs droits.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Connaissez-vous lagenda de sa
gnralisation ?
Mme Armelle Lamblin. Non. Le dispositif est encore en phase exprimentale.
Selon un agent de la scurit sociale avec lequel je me suis entretenue rcemment, la
dmatrialisation est en cours dans les pharmacies, chez les opticiens, chez certains
dentistes, mais elle nest pas totale : il existe encore des supports papier.
En ce qui concerne la golocalisation, elle prsente des avantages, mais aussi des
inconvnients. Lartisan taxi reste une personne indpendante. Il est dailleurs inutile de nous
pister puisque, pour contrler la cohrence de la facturation, il suffit de croiser les
donnes dont dispose la CNAMTS, concernant, par exemple, les heures de prise en charge.
La convention nationale entre lUnion nationale des caisses dassurance maladie
(UNCAM) et les taxis doit imprativement tre revue, ce qui suppose dinstaller une
commission de concertation afin dtablir une charte de qualit encadrant les obligations des
prestataires de TAP aide au dplacement, transmission des dossiers mdicaux, asepsie du
vhicule. Dans notre dpartement, la CPAM nous considre comme une profession
ingrable : quune prise de sang soit effectue dans le Nord ou dans le Sud, le tarif est le
mme, mais lon ne peut pas en dire autant du transport. Voil pourquoi notre activit doit

181

tre encadre, pour en finir avec les ngociations tarifaires auxquelles on assiste dans
certains dpartements en vue dobtenir des remises qui peuvent atteindre 20 % ou 25 %.
Nous voulons tre pays pour notre travail rel. Le taxi attend : il est pay pour son attente ;
le taxi nattend pas : il fait une course directe.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les situations dorganisation de
march que vous voquez sont-elles des cas particuliers ou bien la rgle commune ?
M. Alain Griset. Dans les dpartements o exercent des entreprises dambulance
trs importantes dans lYonne, en Haute-Sane, en Franche-Comt , un vritable
monopole sest instaur et entrane des drives. Mais, comme la dit Mme Frdrique
Paillard, les autorits administratives et judiciaires ragissent peu : les premires ne
sanctionnent gure ; les secondes mnent rarement leur terme les procdures ouvertes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment lexpliquez-vous ?
M. Alain Griset. Ces cas sont loin dtre prioritaires dans le monceau de dossiers
traiter.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les comits oprationnels
dpartementaux anti-fraude (CODAF), qui runissent magistrats et reprsentants des
administrations prfectorale, douanire et fiscale ainsi que des branches assurantielles,
pourraient lgitimement sen saisir.
M. Alain Griset. Toujours est-il que, ce jour, malgr nos demandes, bien des
problmes nont pas t traits comme nous laurions voulu.
Vous parlez de rgles communes, monsieur le dput, mais noublions pas une
diffrence fondamentale, que personne, semble-t-il, ne conteste : les taxis travaillent avec le
tarif fix par lautorit administrative et le taximtre, ce qui nest pas le cas des ambulances.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ctait implicite, mais vous faites
bien de le rappeler.
M. Alain Griset. Quant la golocalisation, elle peut tre envisage dans le cadre
de la modernisation de notre profession, mais ne doit pas servir, comme on la constat dans
le cas des vhicules de tourisme avec chauffeur, dtourner la rglementation
professionnelle, en matire par exemple de zone de prise en charge. Lditeur du dispositif
doit donc intgrer la rglementation des diffrentes professions.
Ensuite, tous les acteurs du transport de malades assis regrettent que, depuis
quelques annes, la CNAMTS se soit quelque peu dcharge sur les caisses primaires locales
de ses responsabilits en la matire, ce qui encourage la diversit des pratiques et lopacit
globale. Nous souhaitons une reprise en main qui, sans ncessairement entraner un retrait
des caisses locales du dispositif, fasse valoir sur tout le territoire des rgles claires et
vrifiables.
Outre la convention nationale, il me parat indispensable dinstaller une commission
de concertation nationale entre la profession et la CNAMTS afin de remdier aux problmes
dorganisation et de structuration du secteur et, au quotidien, aux dysfonctionnements dont
nous sommes tmoins.
Enfin, il faut tudier de prs lorganisation du transport de malades assis au sein des
entreprises mixtes ambulances, VSL, taxis, voire pompes funbres. Nous aurions intrt
connatre les rles de chacun, surtout lorsque les rgles tarifaires varient avec le type de
vhicule. Faut-il aller jusqu interdire dutiliser les deux modes de transport au sein dune
mme entreprise ? Notre profession est majoritairement favorable la sparation des deux

182

activits. Nous lavons dit au dput Thomas Thvenoud propos des VSL et des taxis.
Quand un patient doit emprunter un VSL, quon ne lui envoie pas un taxi et rciproquement.
M. Jean-Claude Richard. Chaque dpartement a sa convention dpartementale
avec lassurance maladie, et aucune ne ressemble une autre : selon les cas, les taxis
travaillent au compteur, avec des remises qui varient de 5 % 15 %, au distancier, avec des
forfaits intra-muros ou non, avec ou sans approches, etc. Ce nest pas acceptable ! Il faut
tablir une convention nationale et revoir les conventions dpartementales, car dans certains
endroits la situation est inadmissible.
M. Gregorio Roberti. Avant la premire convention nationale, qui date de 1995,
on ne constatait pas de drives financires. Les taxis qui assuraient le transport de malades
assis taient pays directement par le patient, lequel envoyait la facture, avec la prescription
de transport, la scurit sociale pour se faire rembourser. Quand on paie soi-mme, on est
plus conscient de ce que lon cote.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vaste sujet que celui du tiers
payant.
M. Gregorio Roberti. Les problmes datent de cette poque et se sont amplifis en
2008. Lirresponsabilit des assurs, des transporteurs, des services mdicaux ont aggrav la
situation.
Aujourdhui, nous sommes confronts la multiplication de conventions
dpartementales qui varient selon le bon vouloir du directeur de la caisse, et le dispositif est
devenu totalement incontrlable du point de vue financier. Il faut donc absolument une
commission de concertation nationale et une convention nationale laquelle les caisses
primaires se rfrent.
Quant au paiement, pourquoi ne pas en revenir lancien systme ?
M. Jean-Claude Richard. Sur ce dernier point, je serais plus prudent, car,
lpoque dont parle mon collgue, nous acquittions la facture, mais le patient attendait dtre
pay pour nous rembourser, ce quil ne faisait pas systmatiquement !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Merci, mesdames et messieurs.
Nhsitez pas nous faire parvenir vos rflexions et vos prconisations ainsi que sans vous
inciter le moins du monde la dlation tout lment non conforme aux rgles de ltat de
droit dont vous pourriez tre tmoins. Nous en tiendrons compte dans notre travail collgial.
*
*

Audition de M. Christian Espagno, adjoint au directeur gnral de lAgence nationale


dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP), et
M. Jamel Mahcer, manager
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous souhaiterions connatre les
rflexions de lANAP sur lorganisation du transport sanitaire, notamment sur les
exprimentations en cours dans ce domaine.
M. Christian Espagno, adjoint au directeur gnral de lAgence nationale
dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP).
LAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux
est jeune puisquelle est issue de la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et

183

relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST). Cest une agence de petite taille,
puisque nous ne pouvons pas employer plus de quatre-vingt-seize quivalents temps plein.
Nos missions sont trs clairement dfinies par la loi : il sagit daider les tablissements de
sant et mdico-sociaux, mais aussi, aux termes de la convention constitutive de lANAP, les
ARS, amliorer leurs performances. Ce point est dimportance, car il signifie que lANAP
nest en rien une agence de contrle ou de rgulation : notre rle est daider faire et
certainement pas de faire la place de ces tablissements.
Depuis cinq ans, lANAP a accumul une exprience et des outils qui doivent tre
diffuss lensemble des tablissements sanitaires et mdico-sociaux et des ARS, ces
dernires devant notre sens jouer un rle fondamental dans la diffusion de cette culture de
la performance.
Depuis sa cration, lANAP travaille sur des sujets tels que les cooprations entre
les tablissements nous menons en la matire plusieurs exprimentations , les systmes
dinformation dans le cadre du programme Hpital numrique , les parcours de sant,
notamment ceux des personnes ges en risque de perte dautonomie (PAERPA), ou encore
le dveloppement de la chirurgie ambulatoire. Toutes ces problmatiques ont un impact sur
le transport de patients.
Cest donc tout naturellement que, ds 2012, le conseil dadministration de lANAP
a souhait quelle se penche sur la question. En dpit de nombreux travaux de trs grande
qualit, notamment le rapport de M. Didier Eyssartier ou celui de la Cour des comptes, et de
dcisions rglementaires, le transport de patients reste en effet le parent pauvre de la gestion
hospitalire. Chacun reconnat pourtant que la prescription de transport fait partie du soin. Il
est bon ce propos de rappeler aux mdecins quil sagit dun acte mdical qui engage leur
responsabilit.
Dclinant les recommandations du rapport de M. Didier Eyssartier, nos rflexions
ciblent trois niveaux : le niveau de ltablissement, lchelon territorial et le niveau national.
Au niveau des tablissements de sant, il sagissait de les aider mieux matriser
leurs dpenses de transport. Nous avons voulu analyser leur processus interne de gestion des
demandes de transport sanitaire. Ces travaux, qui ont dur douze mois, ont abouti la
publication dun guide en mai 2013. Notre rflexion sur lorganisation territoriale du
transport de patients devrait tre acheve dici la fin de lanne et donnera lieu, elle aussi,
publication.
Nous avons travaill avec sept tablissements rpartis dans deux rgions, lle-deFrance et Champagne-Ardenne, ainsi que cinq caisses primaires dassurance maladie
(CPAM). Nous avons tenu les transporteurs informs de ltat davancement de nos travaux,
qui se sont drouls en deux tapes : une premire phase consacre ltablissement dun
diagnostic, une seconde lappui la mise en uvre des solutions damlioration de la
performance qui ont t identifies travers la mise en place dune feuille de route.
Pour tablir le diagnostic, nous avons procd une analyse de type qualitatif,
travers des entretiens avec lensemble des acteurs concerns au sein des tablissements de
soins, direction, corps mdical, soignants, service financier, etc. Nous avons galement men
une analyse quantitative, en recueillant lensemble des informations dont les tablissements
disposaient relativement aux transports sanitaires, quil sagisse de transport pris en charge
par ltablissement de sant ou par lassurance maladie.
partir de ces analyses, nous avons dvelopp et mis la disposition des
tablissements un outil dautovaluation de la fonction Transports sanitaires en
tablissement, que nous avons appel QuickEval . Il permet, travers une grille

184

dvaluation assez toffe, daider ltablissement valuer son degr de maturit, ses points
forts et ses points faibles, et lui propose un certain nombre de mesures correctrices.
Nos observations globales nous ont dabord rvl le niveau trs faible
dorganisation des transports sanitaires au sein des tablissements. La plupart sont dpourvus
de procdures standardises, chaque service ayant labor sur le tas ses propres pratiques
organisationnelles. En outre, si les tablissements disposent dsormais dune connaissance
relativement prcise des cots leur charge, ils sont incapables de prciser le volume et la
nature des prestations de transport, voire la part respective de chaque service ou unit dans la
dpense de transport.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dautant que tous les
tablissements ne sont pas dots dune comptabilit analytique.
M. Christian Espagno. Tant sen faut, alors quun tel outil permettrait aux
tablissements de mettre le doigt sur leurs points faibles. En outre, si son extension
progressive permet aux tablissements de sant damliorer la connaissance de leurs
dpenses, elle ne leur permet pas encore den connatre le contenu. Faute dune telle
connaissance, il est impossible de mettre en place des mesures correctrices.
Nous avons galement constat des dysfonctionnements. Par exemple des patients
se prsentent sans prescription de transport. Or la rgulation de leur situation est
chronophage et source de dpenses inutiles, tant en personnel quen moyens financiers. Nous
avons galement observ une trs grande htrognit des pratiques au sein mme des
tablissements, chaque service ayant ses propres habitudes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les dpenses quentrane
labsence de prescription sont-elles importantes ou leur niveau est-il anecdotique ?
M. Christian Espagno. Sans avoir de chiffres prcis en tte, je peux vous dire de
faon trs claire que ce nest absolument pas anecdotique, de tels dysfonctionnements se
produisant chaque jour dans un certain nombre dtablissements. Ils sont le corollaire dun
manque de sensibilisation de lensemble des acteurs des tablissements ce problme, au
premier chef des mdecins prescripteurs. Je plaide coupable, puisque jai exerc pendant
vingt-cinq ans comme chirurgien au sein dun hpital sans me proccuper de ce sujet qui,
mes yeux, relevait de ladministratif. Il y a donc un trs gros effort de pdagogie faire
auprs de tous les chelons des tablissements. Ainsi, les commissions mdicales
dtablissement (CME) devraient systmatiquement prvoir un volet transport de patients
dans le cadre du projet mdical dtablissement, ce qui est trs loin dtre le cas lheure
actuelle.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. O en est-on en matire
dindividualisation de la facturation au sein des tablissements de soins ?
M. Christian Espagno. Depuis la cration du registre partag des professionnels de
sant (RPPS), il est possible, thoriquement, de connatre le nom du prescripteur. Cela dit,
peu dtablissements ont tabli une traabilit nominative des prescriptions, alors que cela
permettrait de responsabiliser les acteurs. Cest l une piste exploitable court terme.
Il faut galement informer les prescripteurs de la diffrence de cot significative
entre les divers modes de transport, ambulance, VSL ou taxis sagissant du transport assis
professionnalis. L encore, les directions des tablissements et les CME pourraient
sensibiliser cette question des mdecins prescripteurs qui font preuve dune
mconnaissance quasi totale du sujet.

185

Nous avons galement observ quune rglementation trop complexe pour le


remboursement au patient du transport dans son vhicule personnel limitait le recours cette
modalit de transport, alors quon aurait avantage, sur le plan financier, se tourner
davantage vers ce type de prise en charge, notamment en cas de chirurgie ambulatoire. On a
constat par exemple que les frais de parking ntaient pas pris en charge, ce qui nest pas
forcment anecdotique pour les patients.
Nous avons constat galement que lexistence dun contrat entre ltablissement et
les prestataires de transport exerait une pression la baisse sur les tarifs. Les conventions
entre CPAM et tablissement ont le mme effet, en sensibilisant ce dernier au cot des
transports de patients pour lassurance maladie.
Enfin, certains tablissements commencent rflchir amliorer la rpartition des
transports entre VSL et taxis pour les TAP, par exemple dans un cadre contractuel, afin de
pouvoir, dans chaque cas, choisir le mode de transport le plus performant sur le plan
conomique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela renvoie la question de la
budgtisation de la prestation de transport au sein de lhpital et de la possibilit pour les
tablissements de passer des appels doffres, solution prconise par la Cour des comptes.
Quel est le sentiment de lANAP ce sujet ?
M. Christian Espagno. Notre rflexion sur lorganisation territoriale du transport
de patients nous a conduits valuer les expriences trangres de ce mode de rgulation.
Celles-ci ont mis en vidence le caractre trs concentrateur du systme dappel doffres, qui
privilgie certains transporteurs. En France, o le march du transport sanitaire est
particulirement clat entre de nombreuses PME, un tel systme risquerait de provoquer
une restructuration marche force. Or on sait quune telle restructuration est susceptible,
soit de gnrer des blocages, soit de provoquer de nombreuses faillites. Dautre part, ce type
de dmarche suppose un degr de maturit que la plupart des tablissements nont pas encore
atteint. Si cette solution nest donc pas carter a priori, il faut prendre garde que les
solutions les plus brutales et les plus simples ne sont pas ncessairement les plus pertinentes.
Nos exprimentations ont galement permis de pointer des modifications
ponctuelles de lorganisation du transport qui peuvent se rvler dune grande efficacit,
parce quelles sont bien acceptes sur le terrain. Il en est ainsi du covoiturage, en particulier
pour des transports itratifs en cas de pathologies chroniques, qui connaissent un
dveloppement considrable. Les patients peuvent mme y trouver, comme dans les salons
dattente pour la chirurgie ambulatoire, loccasion de confronter leurs expriences.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce sujet vous a-t-il conduit
formuler des prconisations sur le plan rglementaire ?
M. Christian Espagno. Nous navons pas t beaucoup plus loin, mais cela ne
semble pas dune mise en uvre complique partir du moment o les transporteurs
disposent de vhicules rendant possible une telle organisation. Si cest aujourdhui rarement
le cas, cest faute dune demande suffisante, mais il sagit l dune piste exploiter court
terme.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous, au cours de ces
exprimentations, rencontr le cas dun tablissement qui aurait appliqu toutes les
prconisations de rationalisation de la dpense de transport ?
M. Jamel Mahcer, manager lANAP. Nous navons malheureusement pas
trouv dtablissement exemplaire dans tous ces domaines. En revanche, certains
tablissements sont particulirement sensibiliss telle ou telle problmatique. Lhpital

186

priv nord parisien de Sarcelles, par exemple, qui compte beaucoup de patients sous dialyse,
a ralis un important travail en matire dorganisation du covoiturage, en troite
collaboration avec la CPAM afin didentifier les patients ligibles.
Autre exemple, le centre hospitalier de Martigues sintresse depuis trs longtemps
la thmatique de lorganisation de la gestion des flux, notamment afin de lutter contre
lengorgement des urgences.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On pourrait aussi citer la
rorganisation des urgences de lhpital Beaujon, pilote par le cabinet McKinsey, qui a
permis de rduire de 30 % 40 % le dlai dattente.
M. Jamel Mahcer. Mme si certains acteurs ont pris cur le sujet, le transport de
patients reste le parent pauvre des tablissements, alors mme quil est reconnu comme un
maillon de la chane de soins. Cela dit, la situation volue.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous constat des
conomies dans chacun de ces deux cas, quil sagisse de lhpital priv nord parisien ou du
centre hospitalier de Martigues ?
M. Jamel Mahcer. Sans avoir dvaluation prcise, nous avons observ une
tendance intressante. Nous avons constat, en outre, que les acteurs ont amplifi le
dispositif. Nous poursuivons notre collaboration avec ces acteurs, de faon tirer un
enseignement de ces exprimentations et disposer de rsultats chiffrs.
M. Christian Espagno. Nos travaux relatifs lorganisation des transports non
urgents au sein des tablissements sanitaires nous ont convaincus de la ncessit de la
pdagogie afin quil existe tous les niveaux des tablissements une vritable prise de
conscience de limportance du problme. Cest pourquoi lenjeu majeur aujourdhui est de
diffuser le plus largement possible les outils de rationalisation dj identifis.
Notre projet, actuellement en cours, a deux objectifs : rflchir aux modalits
dorganisation territoriale du transport de patients lchelon dun territoire ; laborer une
mthodologie permettant danticiper limpact des rorganisations sanitaires sur les
transports.
Aujourdhui les schmas rgionaux dorganisation des soins ou les schmas
rgionaux dinvestissement en sant labors par les ARS ne prennent pas en compte la
variable du transport sanitaire, faute de disposer doutils prospectifs leur permettant
dvaluer limpact, sur les transports sanitaires, de telle ou telle volution de loffre de soins.
Cest pourquoi nous travaillons la mise en place dun logiciel qui, partir dune dizaine de
facteurs, permette non seulement dtablir une cartographie des transports de patients
existants, mais aussi dvaluer limpact de telle ou telle rorganisation sanitaire sur les
transports. Il ne sagit pas de rguler lensemble de loffre de soins partir de loffre de
transport, mais de permettre une prise en considration en amont de ce facteur.
Nous avons par ailleurs analys les solutions dorganisation de la demande de
transports de patients mises en place en France par certaines ARS et ltranger, notamment
aux tats-Unis, en Grande-Bretagne, au Canada et en Espagne. La plupart dentre elles
visent centraliser les demandes selon un primtre variable : rgion, bassin de vie, voire au
sein dune organisation territoriale de lensemble de la demande de transports, et pas
seulement de transport de patients.
Par dfinition, ces plateformes de gestion de la demande imposent aux transporteurs
lobligation de cooprer entre eux, mais elles nentranent pas systmatiquement une
concentration marche force. On retrouve deux types dorganisation, selon que la

187

plateforme a t mise en place par la tutelle ou linitiative des transporteurs eux-mmes,


comme cest le cas au Qubec. Le risque est de biaiser les conditions de la concurrence si un
transporteur pilote lensemble de la plateforme.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La froce comptition
conomique qui svit entre les acteurs de ce secteur nest pas favorable ce type dinitiative,
qui comporte des risques de situation monopolistique et datteinte la libert conomique.
Prconisez-vous un modle particulier de rorganisation de la demande de transport
sanitaire ?
M. Christian Espagno. Je me permettrai dautant moins de vous donner des
rponses simplistes que, en tant quagence dappui la performance, nous ne sommes pas l
pour tre directifs : notre rle est danalyser les solutions existantes et de dresser un
inventaire objectif des avantages et des inconvnients quelles prsentent. Il revient ensuite
aux structures ad hoc de faire les choix qui relvent de leur responsabilit. mon avis, si
lon veut mettre en place une organisation vritablement efficace de la demande de transport
de patients, on nvitera pas la ncessit dune rflexion en profondeur sur la pertinence de
certaines rgles du code de la sant publique, telle celle du libre choix du patient. Il me
semble que le souci de prserver le colloque singulier, qui fonde le libre choix du mdecin,
na pas tre tendu au choix du mode de transport : les deux nont pas les mmes
implications au regard du consentement clair.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Croyez bien que jai abord cette
question sans mnagement en rappelant aux fdrations de taxis que cette rgle de la libert
de choix navait aucune valeur lgislative face lobligation dassurer la meilleure allocation
de crdits publics destination sanitaire et sociale.
M. Christian Espagno. En tout tat de cause, une rflexion doit tre mene dans
lensemble des tablissements et auprs des transporteurs. Il ny aura pas dorganisation
rationnelle de la demande de transport si chaque patient peut librement choisir son
transporteur.
Ce type de plateforme peut tre mis en place par la tutelle rgions, caisse
dassurance maladie, voire un groupe dtablissements qui en confie assez souvent la
gestion un oprateur indpendant. Lavantage dune telle solution est quelle ne prsente
pas de risque de conflit dintrts et est a priori plus favorable une organisation rationnelle.
Elle suppose cependant un niveau de maturit que lensemble des acteurs, notamment les
tablissements, na pas encore atteint.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On peut craindre que des
transporteurs gestionnaires de telles plateformes tiennent compte avant tout de leurs intrts
propres.
Les ARS ne se sont pas suffisamment proccupes de ces problmes datteinte la
concurrence dans leur politique de conventionnement avec les transporteurs. Linertie dont
elles font preuve dans la mise en uvre de la rationalisation et de lhomognisation des
procdures de conventionnement laisse quelque peu perplexe.
M. Christian Espagno. Absolument. Ce sera lobjectif de la troisime phase de nos
travaux : comment, partir de toutes les exprimentations, mettre en uvre lchelon
national une mthodologie et des outils de rationalisation de loffre de transport sanitaire.
Les exemples trangers de recours la procdure de lappel doffres montrent que
ce systme provoque une rduction drastique du nombre de transporteurs. En Catalogne, le
nombre des socits de transport sanitaire est pass, en dix ans, de cinquante-trois onze.

188

Tels sont les travaux que nous avons mens. titre personnel, jattends beaucoup
de la mise en place dun outil prospectif pour permettre aux ARS dintroduire la dimension
du transport de patients dans lensemble de leur rflexion sur lorganisation de loffre de
soins.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La Cour des comptes estime
quun meilleur contrle de la facturation de la prestation de transport sanitaire permettrait de
dgager 120 millions deuros dconomies. LANAP a-t-il des prconisations faire en la
matire ?
M. Christian Espagno. Une meilleure connaissance de la dpense de transport de
patients et une meilleure traabilit des prestations de transport ne peuvent quamliorer le
contrle de la facturation en permettant didentifier les comportements dviants.
Par ailleurs, nous consacrerons un chapitre de nos travaux la golocalisation, qui
est non seulement un moyen de contrler la ralit de la prestation de transport, mais qui est
aussi indispensable la mise en uvre dune gestion efficace de la demande de transport de
patients. Je rappelle cependant que notre mission est de faire des propositions, y compris
dans ce domaine, et non de rguler la place du rgulateur.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que vous ont appris ces
exprimentations sagissant de la dmatrialisation de la facturation ?
M. Jamel Mahcer. Au moment dlaborer notre programme de travail sur le
transport de patients, nous nous sommes rapprochs de la CNAMTS propos de la
golocalisation et de la dmatrialisation des prescriptions.
Sagissant du contrle de la facturation, la mise en place dun processus de
vrification est un lment fondamental. Cest la dynamique que nous avons fait le pari de
privilgier travers nos rflexions sur lorganisation oprationnelle du transport de patients.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les ARS vous semblent-elles
suffisamment attentives au sujet ? LANAP a-t-elle engag une rflexion sur le transport
mdico-social ?
M. Christian Espagno. Il est vrai que ce sont des structures rcentes, quelles ne
sont pas homognes sur le plan de leur organisation interne et quelles sont accables de
circulaires. Nous sommes cependant convaincus quil ny aura pas de dploiement grande
chelle auprs des tablissements sanitaires et mdico-sociaux sans le relais des ARS.
Voil pourquoi, dans les deux ans qui viennent, nous allons axer nos efforts sur
lappui aux ARS, notamment en ce qui concerne le transport de patients. Nous avons labor
des outils daide la performance des ARS, et nous comptons mettre en place ds juillet des
sessions nationales et interrgionales afin dchanger avec les ARS au cours de sances de
quarante-huit heures. Actuellement, leur maturit est encore insuffisante.
En ce qui concerne le secteur mdico-social, nous ny avons pas encore consacr de
travaux spcifiques, mais un certain nombre de nos rflexions nous conduisent aborder
cette problmatique. Nous mettons la disposition des tablissements mdico-sociaux des
tableaux de bord afin de leur permettre damliorer leur gestion.
Enfin, dans le cadre de leur stage de MBA, trois tudiants de Dauphine mnent
actuellement au sein de lANAP, sous lgide de Jamel Mahcer, une rflexion prospective
sur le transport sanitaire dans le secteur mdico-social.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Messieurs, nous vous remercions.

189

*
*

191

AUDITIONS DU 27 MAI 2014


Table ronde runissant des reprsentants des transports urgents : mdecin-colonel
Patrick Hertgen, vice-prsident charg du secours durgence aux personnes et du
service de sant et de secours mdical de la Fdration nationale des sapeurs-pompiers
de France, Dr Franois Braun, prsident du Service daide mdicale urgente (SAMU)Urgences de France, et Pr. Jean-Emmanuel de La Coussaye, secrtaire gnral adjoint,
M. Nelson Nazon, prsident de lUnion nationale des associations dpartementales des
ambulanciers urgentistes de France (UNADAUFUNATSU), M. Charles Greiner et
M. Thomas Stphan, conseillers techniques, M. Sbastien Breuil, prsident de
lATSU 19, M. Thomas Greiner, prsident de lADRU 67, et Me Sophie Gallet,
conseillre technique, avocate
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie dtre prsents
aujourdhui pour aborder le thme des transports de patients. Les sommes en jeu sont
considrables puisque 4 milliards deuros sont consacrs ces transports. Comment
ragissez-vous lide dun rfrentiel de prescription pour encadrer le recours aux
transports de patients et lide de mieux contrler le respect de ces prescriptions et les
facturations ? Selon la Cour des comptes, il serait possible dconomiser 450 millions
deuros si les transports taient grs de manire plus efficiente.
Dr Patrick Hertgen, vice-prsident charg du secours durgence aux personnes
et du service de sant et de secours mdical de la Fdration nationale des
sapeurs-pompiers de France. Les transports sanitaires ne sont pas au cur de la mission
des sapeurs-pompiers dont la vocation premire est le secours aux personnes.
Pour situer les enjeux financiers, je voudrais rappeler que les sommes consacres
aux transports de patients sont du mme ordre, soit 4 milliards deuros, que lensemble du
budget de fonctionnement de la scurit civile.
Il me parat, en effet, important de bien faire la distinction entre ce qui relve des
transports sanitaires et ce qui relve du secours aux personnes. Certes, pour des raisons de
rapidit et de commodit, ce sont les mmes professionnels qui portent les actes de secours
et qui procdent lvacuation des blesss ou malades. Mais la spcificit des sapeurspompiers est doffrir une assistance mdicale et sanitaire en plus de lvacuation vers un
centre hospitalier ou un autre lieu de soins.
Les sapeurs-pompiers nont aucun intrt multiplier les interventions sur le terrain
car leur financement nest pas li au volume dactivit, ils doivent plutt essayer de les
matriser pour faire face leurs multiples missions. Leurs ressources en hommes et en
matriel sont rares et ils doivent les grer le plus efficacement possible. Cest pourquoi, les
sapeurs-pompiers ne tiennent pas du tout concurrencer les transporteurs sanitaires qui ont
un champ dintervention bien spcifique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment ragissez-vous la
prconisation de la Cour des comptes qui suggre pour les zones recules, de faible activit,
de transfrer aux sapeurs-pompiers la garde ambulancire car celle-ci nest pas rentable pour
les transporteurs sanitaires ? Selon la Cour des comptes, cette substitution permettrait
dconomiser 100 millions deuros, sachant que, pour les sapeurs-pompiers, le secours aux
personnes reprsente 55 % de leurs interventions.

192

Dr Patrick Hertgen. Ce que prconise la Cour des comptes est dj pratiqu dans
les zones de montagne ou rurales faible densit de population. Les transporteurs sanitaires
doivent raliser au moins trois ou quatre transports par priode de garde pour que leur
rentabilit soit assure, cest pourquoi il arrive frquemment que les sapeurs-pompiers
pallient la carence des transporteurs.
Notre Fdration est oppose ce que cette substitution confie des oprateurs
privs devienne un principe inscrit dans les textes. Mieux vaut valuer la carence au cas par
cas et laisser les professionnels sorganiser, linitiative des mdecins rgulateurs du
centre 15.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous nous indiquer quelle
est la proportion dinterventions que vous ralisez pour pallier la carence des transporteurs
sanitaires, sur un total de 3 millions dinterventions de secours aux personnes ?
Dr Patrick Hertgen. Selon les chiffres publis par la direction de la scurit civile
du ministre de lintrieur, ces interventions seraient de lordre de 338 000 sur 3 millions
dintervention de secours aux personnes, soit 10 %. Le taux dintervention suite une
carence des transporteurs est trs variable selon les dpartements et ce ne sont pas les
dpartements ruraux qui connaissent le plus ce type de substitution.
Il est vraisemblable que ce chiffre soit sous-valu pour des raisons budgtaires car
la charge financire de lintervention est la charge des centres 15 et donc des budgets
hospitaliers. Cest donc celui qui dtecte la carence qui en assume la charge. Ce systme
nest pas satisfaisant car il cre des tensions entre les agences rgionales de sant (ARS) et
les services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS). La notion mme de carence
devrait tre revue car les pompiers effectuent aussi des interventions domicile qui relvent
plus de laccompagnement social que du secours la personne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que pouvez-vous nous dire sur
lavance de linterconnexion entre les plateformes des centres 15 et celles des
sapeurs-pompiers ?
Dr Patrick Hertgen. Actuellement on peut valuer quinze le nombre de
plateformes communes au sens physique du terme avec locaux communs et personnels des
deux origines travaillant de concert. Il existe aussi cinq plateformes communes virtuelles
cest--dire parfaitement intgres avec un seul systme dinformation.
Les autres sites sont interconnects au sens o les appels sont immdiatement
basculs dun site lautre mais les systmes dinformation ne sont pas en phase. Le recours
aux liaisons tlphoniques est donc ncessaire. Il faudrait sorienter vers des plateformes
communes interdpartementales car le niveau dpartemental nest pas pertinent pour des
zones peu peuples ou sous-dotes en matire sanitaire. Il conviendrait dtendre cette
interconnexion dautres services intervenant dans les secours la personne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous connaissance dtudes
qui auraient tudi lefficience de ces plateformes communes et analys les implications
financires de cette nouvelle organisation ?
Dr Patrick Hertgen. ma connaissance, il nexiste pas dtudes officielles mais
les avis sont trs contrasts chez les professionnels. La cration de plateformes communes a
prcd llaboration dune doctrine oprationnelle sur laquelle les professionnels se seraient
mis daccord. Linteroprabilit des systmes dinformation est une phase ncessaire mais il
faut aussi rflchir la mthodologie commune dintervention.

193

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pensez-vous


coordonnateur ambulancier doive tre prsent au centre 15 ?

que

le

Dr Patrick Hertgen. Nous estimons, au vu des expriences existantes, que la


prsence dun coordonnateur ambulancier dans les locaux du centre 15 est trs positive pour
coordonner les interventions.
Dr Franois Braun, prsident du Service daide mdicale urgente (SAMU)Urgences de France. Contrairement beaucoup dides reues, les professionnels des
SAMU ont une analyse identique celle des sapeurs-pompiers. Nous reconnaissons la
spcificit de la mission de secours des sapeurs-pompiers, tandis que la mission de sant et
de soins incombe au SAMU.
Les SAMU sont tout dabord des prescripteurs, notamment de transports sanitaires,
tche qui revient aux mdecins rgulateurs des centres 15 comme lindique le rfrentiel de
2009. ce titre, nous estimons aussi que la prsence dun coordonnateur ambulancier est
trs positive. Elle est effective dans la moiti des dpartements. Un mouvement de
rorganisation est dj luvre dans certaines rgions comme la Franche-Comt o les
centres 15 sont interdpartementaux ou dans dautres rgions o le regroupement est limit
aux priodes nocturnes.
On peut parvenir diminuer les carences. En Indre, on constate quatre carences par
mois. Dans mon dpartement, la Moselle, qui avait lun des taux de carence les plus levs,
un travail rgulier, conduit avec les transporteurs sanitaires sous le couvert de lagence
rgionale de sant, a permis damliorer la situation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le taux de carences dans
votre dpartement ?
Dr Franois Braun. La statistique annuelle tablie pour lanne 2012 par le
ministre de la sant indique que la Moselle connat un taux de carence lev, de 838 pour
100 000 habitants. Par comparaison, on observe un taux de 77 carences pour
100 000 habitants dans le dpartement de Loire-Atlantique et plus de 1 000 dans le
dpartement du Doubs. Ce ne sont pas les dpartements ruraux qui ont le plus de difficults.
Ce taux dpend des organisations locales qui sont de la responsabilit des ARS. Les carences
ne sont pas seulement imputables la priode de garde ambulancire. Elles se produisent
aussi en dehors des priodes de garde. Nous devons rflchir avec les transporteurs sanitaires
la manire de rpondre aux besoins de prise en charge en dehors des heures de garde.
Pendant la priode de garde, une ambulance est affecte un secteur. Quand les ARS lont
prvu, cette ambulance intervient dans des conditions fixes dans un cahier des charges.
Pour liminer la majorit des carences, nous devrions pouvoir recourir, de la mme faon,
aux services des transporteurs sanitaires en dehors des priodes de garde. Nous avons
commenc rflchir au lancement dappel doffres sur les territoires en dehors des horaires
de garde.
Les missions des SAMU et des sapeurs-pompiers sont parallles. Le ministre de
lintrieur reconnat, selon les chiffres avancs par le docteur Patrick Hertgen,
338 000 carences de leur part en 2013. Le ministre de la sant, selon les chiffres de lanne
2012 de la statistique annuelle des tablissements de sant (SAE), concernant 98 des
120 SAMU, reconnat pour sa part 163 000 carences. La diffrence entre les deux est
manifeste et conduit mettre en cause lusage indiffrenci du terme de carence
ambulancire, sans tenir compte de lurgence. Les besoins de transports sanitaires urgents
peuvent tre couverts de plusieurs manires, par les sapeurs-pompiers ou par des
associations de secouristes comme la Croix-Rouge. Je souhaite distinguer nettement, dans
les transports sanitaires, les secours et les soins. La brigade des sapeurs-pompiers de Paris,

194

toujours innovante, a recours, dans ses interventions, des secouristes spcialiss, dont nous
louons lefficacit, qui sont mme de constater, sur place, quune personne na pas besoin
dun transport sanitaire urgent et obtiennent laccord du mdecin rgulateur du SAMU, qui
reste le prescripteur en la matire, pour quune ambulance prive vienne la prendre en
charge. Cette rpartition des rles libre les secouristes pour quils se consacrent leur
mission premire, celle de porter secours, en vitant dimmobiliser leurs vhicules puis de
les affecter un transport sanitaire sans urgence qui les rend indisponibles dans le mme
temps pour des interventions plus urgentes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous avez t interrog, lors
dune audition conduite par la prsidente de la commission des affaires sociales,
Mme Catherine Lemorton, sur lide de mettre en place des plateformes tlphoniques
communes avec celles des sapeurs-pompiers afin de mutualiser les moyens de transport
sanitaires pour assurer la permanence des soins et lunit des parcours de soins suivis par les
patients ?
Dr Franois Braun. Les sapeurs-pompiers, qui portent secours, et les SAMU, qui
prodiguent des soins de sant dans les mmes conditions durgence, cooprent de manire
exemplaire. Il est rare de trouver deux services publics qui travaillent aussi troitement en
commun. Ces deux services publics ont des missions et des obligations diffrentes et
complmentaires, les uns de secours, les autres de soin, qui leur sont confies par le
lgislateur. Ddier les plateformes tlphoniques de chacun de ces deux services publics la
mission qui lui incombe est une garantie defficience, de scurit et de qualit. Je rejoins le
souhait, exprim par le docteur Patrick Hertgen, que la plateforme des sapeurs-pompiers soit
ddie au secours et couvre aussi les services de police, de gendarmerie, de scurit civile et
de secours en montagne, tandis que la plateforme des soins regrouperait le SAMU-centre 15,
les centres antipoison, les mdecins gnralistes et la tlmdecine. Les missions des deux
services ne sont pas fongibles. Les interventions transmises aux centres 15 par les centres de
traitement de lalerte des centres oprationnels dpartementaux dincendie et de secours
(CTA-Codis) reprsentent 20 % de lactivit des SAMU. Ce sont certes des interventions qui
concernent les malades les plus graves mais les soins que leur tat requiert sont bien dcrits
dans le rfrentiel du secours personne et de laide mdicale urgente de 2009. Ils sont
prodigus par les sapeurs-pompiers avant mme lintervention du mdecin rgulateur.
Linterface entre le logiciel de rgulation et celui des alertes des sapeurs-pompiers est
essentielle. Les SAMU rflchissent depuis un an et demi un systme de rgulation
national qui simplifierait la mosaque des logiciels que les SAMU dpartementaux utilisent
actuellement. La ministre de la sant rendra un arbitrage ce sujet. Il sera alors facile de
l interfacer avec le logiciel des sapeurs-pompiers, comme avec ceux de nos autres
partenaires, en suivant les recommandations exprimes par lAgence des systmes
dinformation partags de sant (ASIP-Sant). Il nen reste pas moins que nous avons des
missions diffrentes, y compris en matire de gestion de crises. La raction aux crises qui
intressent tous les services durgence est bien prpare par les plans dorganisation des
secours (ORSEC) dirigs par les prfets. Chaque service public doit aussi faire face, par ses
seuls moyens, des crises qui lui sont propres et lui impose des contraintes particulires. Les
crises purement sanitaires sont soumises, par un texte du dpartement des urgences sanitaires
de la direction gnrale de la sant, un plan spcifique dorganisation de secours, nomm
ORSAN, tabli la suite de la grve des mdecins gnralistes. Les inondations, les feux de
forts ne concernent que les sapeurs-pompiers et non pas le SAMU. Voil pourquoi nous
sommes favorables des plateformes uniques par mission, lune pour les secours, lautre
pour les soins de sant.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Jaurai t surpris que vous me
disiez le contraire. Les missions imparties chacun de deux services peuvent nanmoins tre

195

redfinies de manire obtenir une coordination plus efficiente du transport sanitaire, telle
quelle existe dans une quinzaine de dpartements.
Dr Franois Braun. Cette coordination, tablie dans quelques dpartements, est
marginale. Sur le terrain, il nexiste pas, au quotidien, tant de problmes quil faille
ltendre. Dans mon dpartement, le SAMU coopre de manire satisfaisante avec les
sapeurs-pompiers en dpit de labsence de liaison entre nos logiciels. Nous navons jamais
deux ambulances, lune prive, lautre des pompiers, qui interviennent en mme temps, ou
gure plus dune fois par mois, ce qui est anecdotique. Notre culture hospitalire nous porte
lefficience et lvaluation de nos interventions. Le docteur Franois Dissait, inventeur
dune plateforme commune aux deux services, installe lhpital de Clermont-Ferrand il y
a quinze ans alors quil tait la fois responsable du service des urgences et mdecin-chef
des sapeurs-pompiers, a lui-mme valu son fonctionnement et reconnu quelle ntait pas
satisfaisante, au point daccepter quelle soit nouveau scinde il y a deux ans. Son analyse
relevait la diffrence culturelle entre les deux services mais aussi celle de leurs missions et
reconnaissait quils ntaient pas interchangeables. Le docteur Franois Dissait a eu le
courage de reconnatre quil avait commis une erreur en runissant leurs plateformes. Une
plateforme tlphonique commune ne serait concevable que si lappel tait pris par un
assistant de rgulation mdicale ou par un stationnaire de sapeurspompiers mais ce nest
aujourdhui pas le cas. Ce le sera peut-tre dans dix ou quinze ans. En attendant, nous
pouvons y rflchir.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je donne la parole M. Nelson
Nazon, prsident de lUnion nationale des associations dpartementales des ambulanciers
urgentistes de France (UNADAUF-UNATSU) pour nous faire part des rflexions que lui
inspirent les conclusions de la Cour des comptes.
M. Nelson Nazon, prsident de lUnion nationale des associations
dpartementales des ambulanciers urgentistes de France (UNADAUFUNATSU). Je
vous remercie de nous avoir convoqus. Nous le souhaitions depuis de nombreuses annes.
Je vous propose de laisser la parole aux responsables des entreprises de transport, qui ont une
comptence prouve sur le terrain et qui ont bien voulu maccompagner pour rpondre
vos questions.
Me Sophie Gallet, conseillre technique, avocate de lUNADAUF. Les
ambulanciers qui agissent dans lurgence sont, ce titre, dlgataires dune mission de
service public et estiment, la lecture du code de la sant publique, qui fait du SAMU le
directeur de lurgence, quil appartient ce dernier de coordonner leurs interventions dans
les secours urgents en recevant et en rgulant les appels tlphoniques. Cest au SAMU de
dcider du moyen de transport sanitaire appropri, soit mdical, soit de secours, le transport
mdical pouvant tre assur par une ambulance de ce service comme par une ambulance
prive. Je me rjouis dentendre que la mission des sapeurs-pompiers nest pas dassurer le
transport sanitaire des patients mais leur vacuation en urgence. La ralit est cependant
toute autre. Les interventions des sapeurs-pompiers obissent une notion floue de secours
la personne qui aboutit, dans les trois-quarts des cas, un transport sanitaire sans urgence,
dans des ambulances, immatricules et identifies comme telles, qui ne rpondent pas la
mission principale dvacuation qui incombe aux pompiers, mais celle dvolue au transport
sanitaire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les auditions prcdentes
tmoignent des conflits proccupants dattribution, qui opposent les transporteurs, les taxis et
les services dincendie et de secours et qui donnent lieu des accusations de malversations.
Les prescriptions de transport sanitaire reprsentent une dpense importante qui doit tre
rationalise. Les conomies dgages, attendues par nos concitoyens qui payent ces dpenses

196

par leurs cotisations, seront redployes pour mettre fin aux carences et aux pnuries et au
profit dautres actes sanitaires. Cest lobjet de cette mission dvaluation.
M. Thomas Stphan, conseiller technique de lUNADAUF. Je me rjouis des
propos des docteurs Patrick Hertgen et Franois Braun. Ils distinguent bien les missions de
chacun. Le 4 de larticle L. 1424-2 du code gnral des collectivits territoriales attribue
aux services dincendie et de secours, les secours durgence aux personnes victimes
daccidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur vacuation. Le transport sanitaire
est dfini par larticle L. 6312-1 du code de la sant publique : Constitue un transport
sanitaire, tout transport dune personne malade, blesse ou parturiente, pour des raisons de
soins ou de diagnostic, sur prescription mdicale ou en cas durgence mdicale, effectu
laide de moyens de transports terrestres, ariens ou maritimes, spcialement adapts cet
effet. Lambulancier, form pendant 630 heures, qualifi par un diplme dtat, est habilit
assurer cette valuation clinique, prendre en charge le patient et son entourage et
dispenser des soins durgence. Le secouriste nest form qu des actes rflexes destins
prserver la vie. Ces deux intervenants ont des fonctions distinctes, exerces pour lun dans
le cadre du secours et pour lautre dans la chane des soins. Le docteur Franois Braun admet
que, dans les zones recules, les secouristes pouvaient, comme cela sobserve dans dautres
pays, tre engags comme premier rpondant un appel durgence, aprs une formation
quivalente celle dun sapeur-pompier pour se porter au-devant dune dtresse vitale dans
un secteur isol quune ambulance ne pourrait atteindre assez vite. Les prconisations de la
Cour des comptes remettent en cause le principe dune garde ambulancire et proposent den
transfrer la tche aux services dpartementaux dincendie et de secours dans les
dpartements dans lesquels cette garde est peu sollicite. Le docteur Patrick Hertgen a
indiqu que la direction centrale de la scurit civile et de la gestion des crises reconnaissait
338 000 carences de ces services en 2013, rparties sur les 17 catgories dinterventions
relevant du secours personne. La catgorie des transports, depuis leur domicile, de
personnes malades et en situation de dtresse vitale reprsente, elle seule, 25 % de ces
interventions, cest--dire le principal de lactivit de secours personne des SDIS. Or, 75 %
de ces interventions concernent des cas bnins qui ne ncessitent pas de secours durgence.
En rsum, 20 % des secours personne assurs par les SDIS sont des transports sanitaires,
dcids en situation de dpart rflexe et de prompt secours, sans prescription mdicale, et
non pas des vacuations durgence pour une dtresse vitale. Ce volume dactivit, perdu par
les transporteurs sanitaires, explique la faible rentabilit des gardes quils assurent et la faible
efficacit ou la faible performance de ces gardes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est la part des transports
urgents assurs par les transporteurs sanitaires ?
M. Thomas Stphan. Cela dpend de la dfinition retenue. Nous considrons
quun transport urgent est celui dun patient dpos dans un service durgence hospitalire et
non pas seulement celui dun patient en dtresse vitale, dont ltat ncessite une vacuation
dans un dlai dfini mdicalement par le mdecin traitant ou par la rgulation du SAMU.
Son transfert dans un service durgence tient compte de son tat de dtresse mais aussi de
son ge, de ses antcdents et de la situation contextuelle. Des cas cliniques bnins peuvent
nanmoins tre dirigs vers un service durgence. Le SAMU ne nous confie que des
transports urgents.
Le docteur Franois Braun a rappel que les transports mdicaux urgents donnaient
lieu peu de carences en Loire-Atlantique. Cela sexplique par la mise en place dun cahier
des charges par le SAMU qui a impos ses besoins aux ambulances prives, lesquelles sont
devenues sa premire force dintervention. Ces ambulances sont guides par un service de
golocalisation que le coordonnateur du SAMU supervise pour anticiper les carences
prvisibles, sans attendre lappel de secours, en veillant maintenir une couverture optimale

197

du territoire. Le systme de golocalisation des ambulanciers permet dassurer en journe un


maillage dynamique. Le prsident de lAssociation dpartementale des transports sanitaires
durgence (ADTSU) de Loire-Atlantique mexpliquait qu Nantes et Saint-Nazaire, les
ambulances des secteurs ruraux transportant des patients pour une consultation en ville se
mettent la disposition du centre de secours durgence le temps de cette consultation
programme. Cette tche de coordination des transports doit tre assure au sein des SAMU.
En revanche, nous ne sommes pas directement concerns par la plateforme tlphonique
commune aux SAMU et aux sapeurs-pompiers et par leur runion dans une mme pice. Le
SAMU nassure pas seulement une rgulation mdicale mais aussi une formation, le suivi
pidmiologique et le suivi mdical. Une plateforme tlphonique commune sortirait le
SAMU de lhpital. Je ne sais pas si cest une bonne chose. Une divergence entre services
sur la dcision de secourir ou dvacuer un patient ne peut pas tre arbitre chaud dans une
mme pice.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quels sont les obstacles,
actuellement, la gnralisation des coordinateurs ambulanciers ?
M. Thomas Stphan. Le problme est principalement budgtaire. Nous avons
men une exprience en 2003 dans cinq dpartements. Des enveloppes de lARS prenaient
en charge le fonctionnement des interventions, le financement des gardes postes des
ambulanciers qui sont en dpart rflexe cette situation les diffrencie des
sapeurs-pompiers, volontaires 85 % des effectifs, qui disposent dun dlai incompressible
de 7 8 minutes pour rejoindre leur base et le financement du coordinateur ambulancier.
Or lindemnit de garde de 346 euros na servi qu couvrir les dpenses de personnel. Le
dispositif ntait donc pas mme dtre pleinement assur dans ses diffrentes
composantes. Le docteur Franois Braun estime que 50 % des dpartements sont couverts
par ce dispositif, car beaucoup des ATSU, en liaison avec les SAMU, disposent de logiciels
de mise en disponibilit associs une golocalisation, mais, mon sens, ils ne sont pas
aussi nombreux.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La golocalisation est-elle
totalement effective ?
M. Thomas Stphan. En Bretagne, trois dpartements sur quatre ont mis en place
la golocalisation. Dautres le seront dans les mois venir. On assiste une monte en
puissance lie aux logiciels informatiques. Des problmes dinterconnexion existent entre les
SAMU et les ambulanciers. Les assistants de rgulation mdicale disposent de systmes
numriques portables de type PDA (Personal Digital Assistant) permettant une transmission
immdiate lambulance. Pour autant je ne dispose pas actuellement, alors que des
dveloppements techniques sont en cours, dun taux de couverture national de la
golocalisation du parc dambulances.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest une information que nous
demanderons la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS).
Au nom des SAMU, le docteur Franois Braun a soulev un sujet qui peut tre source de
tensions, la procdure des appels doffres dans le cadre de prestations groupes, lchelon
plutt interdpartemental, recouvrant les priodes de jour et de nuit pour rpondre aux
besoins de la population. La Cour des comptes suggre quafin de rationaliser loffre de
transport de patients, le prescripteur principal, qui est ltablissement de soins, suive
simplement le rfrentiel et quil soit davantage impliqu en appliquant le principe de la
budgtisation des dpenses de transport au sein de lhpital. Les 53 000 structures qui ont en
charge le transport de patients sont inquites de la concentration que de telles mesures
peuvent induire et de ses consquences pour les petites entreprises confrontes ds lors des
formes de monopoles.

198

M. Thomas Stphan. Le service ambulancier priv est aujourdhui assur par des
petites et moyennes entreprises et des trs petites entreprises. Ce qui parat tre un
inconvnient me semble tre un avantage. Or une concentration des entreprises voudra dire
une concentration gographique se traduisant par une dsertification des zones rurales pour
ces services. En maintenant la structuration actuelle, et en raisonnant au niveau rgional, si le
dcret dapplication de larticle 66 de la loi du 21 dcembre 2011 de financement de la
scurit sociale pour 2012 est publi, il est ds lors indispensable que les SAMU
dpartementaux laborent, travers SAMU de France, par exemple, un cahier des charges
qualitatif et oprationnel.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les dlais importants pour la
publication des dcrets dapplication sont une constante. Jai ainsi t lorigine de la
disposition lgislative mettant en place linterconnexion de tous les fichiers des systmes de
protection sanitaire et sociale, avec ceux du fisc, le 21 dcembre 2006. Le dcret
dapplication nest sorti quen 2010. Si la pdagogie est lart de la rptition, une forme de
harclement politico-administratif savre parfois ncessaire pour avoir gain de cause
M. Thomas Stphan. Laide mdicale durgence est une des missions de lactivit
du transport sanitaire qui est trs lourde par ses consquences mdico-lgales et ncessite des
investissements humains ou techniques. Il serait intressant que soit cr au niveau rgional,
comme pour les tablissements hospitaliers publics ou privs, un groupement de coopration
effectif pour le transport sanitaire, correspondant une cogestion et une co-administration,
par le biais de lARS entre lhpital public et les entreprises de transports sanitaires
volontaires rpondant au cahier des charges qualitatif fix dun service dambulances,
certes priv, mais totalement affect la mission de service public quest laide mdicale
durgence.
La taille des entreprises aujourdhui traduit non pas une concentration mais plutt
une atomisation du secteur due aux difficults conomiques qui fragilisent lensemble du
secteur priv. Les entreprises autour de 10 salaris ou au-del de 30 salaris semblent mieux
rsister la crise. Les entreprises de taille intermdiaire ont un chiffre daffaires insuffisant
pour financer le personnel administratif ncessaire. Un groupement de coopration sanitaire
sera ainsi mieux mme dassurer la continuit en cas de dfaillance de lun de ses
membres.
Il nexiste pas, en France, de grand groupe de transport sanitaire, contrairement au
Danemark par exemple. Les appels doffres vont permettre de retenir quelques grosses
entreprises implantes dans les ples urbains au dtriment des zones rurales, qui ne
disposeront plus, pour assurer leurs transports sanitaires, que des sapeurs-pompiers. Or, si les
demandes de transport ne correspondent pas leurs missions dfinies larticle L. 1424-42
du code gnral des collectivits territoriales, les SDIS pourront demander le financement
des moyens sollicits. Alors que le tarif de la carence ambulancire est pass de 105 euros
113 euros, la confrence nationale des SDIS demande une rmunration au cot rel de
lintervention par ses services, ce qui semble lgitime. Le cot sera donc trs suprieur la
tarification actuelle des ambulances. En effet, le cot moyen dune intervention en vhicule
de secours et dassistance aux victimes (VSAV) serait de 600 euros, entre un minimum
280 euros et un maximum autour de 1 200 / 1 300 euros.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ces chiffres ont t cits par
lAssociation des dpartements de France et repris dans un rapport dinformation de
juillet 2009 sur le financement des SDIS de nos collgues Georges Ginesta, Bernard
Derosier et Thierry Mariani prsent au nom de la mission dvaluation et de contrle, alors
prside par MM. Georges Tron et David Habib. Ce rapport et ses rflexions sur larmement
dun VSAV avec quatre personnes au lieu des deux personnes dont est dote une

199

ambulance pour accomplir des missions autres que celles confies par le mandat initial,
avaient fait quelque bruit Mais revenons la rationalisation des moyens fonde sur une
transmission facilite des informations : la dmatrialisation de la facturation ou dautres
exprimentations, mme si elles sont parfois dcevantes.
M. Thomas Greiner, prsident de lassociation dpartementale de rponse
lurgence du Bas-Rhin. Pour revenir rapidement sur les questions prcdentes, un
historique du fonctionnement des transports urgents dans mon dpartement me semble utile.
En 1997, nous avions mis en place une garde 24 heures sur 24 heures comme elle est
aujourdhui prvue dans le rfrentiel de 2009, sans financement mais sur la base de lautoorganisation des ambulanciers. Notre dpartement navait pas de VSAV, sauf Strasbourg,
communaut urbaine de 450 000 habitants, o il est affect aux seuls besoins des pompiers.
Lensemble des interventions quil sagisse de secours sur la voie publique ou aux
personnes tait effectu par des ambulances prives. Les ambulanciers privs ne recevaient
pas dindemnit de garde et facturaient leurs interventions lassurance maladie. Le volume
de travail ainsi assur permettait lautofinancement du systme. Lambulancier disponible
obtenait des gardes plus frquentes, tandis que lambulancier occup perdait des tours
dappel du SAMU. Ce systme performant et moins onreux que celui daujourdhui a t
remis en cause avec la mise en service des VSAV. Je mtonne un peu dentendre que les
pompiers veulent se dsengager du transport sanitaire : on observe linverse sur le terrain.
Les 168 000 carences recenses par le SAMU selon le docteur Franois Braun sont
comparer avec les 338 000 dclares par les SDIS. Il faut une rgulation mdicale avant tout
engagement : sinon une fois le moyen dintervention engag, il ne peut plus tre arrt
Alors que le transport sanitaire est notre mission, les pompiers deviennent nos concurrents.
Parler dconomies suppose de prendre en compte le cot norme des engagements des
pompiers et des VSAV financs par les collectivits territoriales, et pas seulement celui des
carences ambulancires finances indirectement par lassurance maladie. Il sagit donc dun
transfert de charges. Le calcul global des missions de transport sanitaire et de secours doit
intgrer lensemble des payeurs et pas seulement lassurance maladie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sans tirer de conclusions htives,
tout ceci prche pour un renforcement de la coordination et pour runir lensemble des
acteurs du transport sanitaire, puisque leurs autorits de tutelle sont diffrentes. Ces
questions doivent sinscrire dans la logique du parcours de soins. Le transport doit sarticuler
avec les demandes suscites par la prescription mdicale incarne majoritairement par les
tablissements de soins et la ncessit dappliquer les rfrentiels alors quil convient de
rappeler que le dernier acteur du transport de patients, les taxis, en ont une application un
peu particulire.
Dr Patrick Hertgen. Il me semble utile dapporter quelques prcisions aprs ce qui
vient dtre dit. Je ne mappesantirai pas sur le dernier argument, selon lequel les
interventions des pompiers seraient onreuses parce que leurs moyens surabondants
dsquilibreraient le cot de ces interventions. Je rappelle que lensemble des services
dincendie et de secours, pour toutes leurs missions, reprsente 4 milliards deuros,
comparer aux 4 milliards deuros que reprsentent galement les seuls transports de patients.
Il ne me semble pas quon puisse faire aux sapeurs-pompiers le procs de coter trop cher
ce titre. Si notre mission nest pas de faire du transport sanitaire, nous nentendons pas que le
service de secours public aux personnes soit privatis. Chacun doit rester sur le champ de sa
mission, l o il est pertinent et il convient de sy tenir. Nous nentendons pas devenir un
oprateur de transport sanitaire, mais nous nentendons pas que ces missions de secours
puissent tre privatises et faire lobjet dune dlgation de service public. Ce nest pas le
modle franais de la scurit civile et ce serait fragiliser son difice. Les sapeurs-pompiers
sont les garants de la prquation territoriale. Les soins et les secours sont distribus

200

facilement dans les zones densment peuples, mais beaucoup moins dans les zones qui le
sont moins, comme la montagne Le dlai moyen dintervention des sapeurs-pompiers est
de 12 minutes 32 secondes en France mtropolitaine, maintenir la prquation villecampagne suppose quil ny ait pas de dmembrement de leurs fonctions. La Fdration des
sapeurs-pompiers est fortement oppose lide que la partie secours devienne une
mosaque dont chaque acteur prlverait une pice au gr des territoires les plus rentables.
Ce cur de mtier, le secours, doit rester un service public assurant sa continuit sur tout le
territoire.
Cela ne signifie pas que les transporteurs sanitaires nont pas de rle dans lurgence.
Mais, ds lors quil sagit dapporter une mission de secours, qui nest pas exactement le
sauvetage teindre les flammes et carter les tles mais une action urgente, cela ncessite
un substrat technique un peu plus important. Toutes les ambulances ne sont pas les
quivalents techniques de VSAV et ne peuvent tre affectes aux mmes missions.
Sur les plateformes communes, jaurais souhait entendre des arguments plus
convaincants. Notre activit, jen suis daccord avec le docteur Franois Braun, manque
dvaluation qualitative ou bien les valuations sont peu publies. Il serait pertinent pour
tous les services que soit value lefficience de nos dispositifs, de la rgulation mdicale,
des secours distribus. Or, il nest aujourdhui procd qu une analyse quantitative du
nombre dinterventions.
Je le rpte, nous sommes favorables ces plateformes parce que nous pensons
quelles facilitent linteroprabilit des acteurs. Mais ce nest pas une condition suffisante. Il
faut quune doctrine commune soit trouve. Un mot sur lIndre : la situation serait excellente
parce quil ny a que quatre carences par mois. Mais cest dans lIndre que lon retrouve
cette situation de confusion entre le service public de secours et le transport sanitaire. Les
sapeurs-pompiers de lIndre se plaignent, non parce quils ninterviennent pas en situation de
carence, mais parce quils constatent que les missions de secours sont effectues par un
acteur priv, ce qui fragilise la prquation territoriale.
Sur la part des missions de sapeurs-pompiers effectues domicile alors quelles ne
sont pas mdicalises qui a t releve par un reprsentant des transporteurs sanitaires, je
ferai remarquer que sur 3 millions dintervention de secours aux personnes,
750 000 missions durgence sont qualifies de porteuses de dtresse vitale domicile. Elles
correspondent, pour 5 % dentre elles, des patients dcds, 20 % sont mdicalises et ont
fait lobjet dun renfort avec un service mdical durgence et de ranimation. Sur les 75 %
restant, 10 % des patients sont maintenus domicile et les autres, soit 65 %, sont conduits
lhpital. Ce poste dintervention est celui qui a connu la plus forte croissance entre 2012
et 2013, puisquelle a atteint 18 %. Cette augmentation nest pas due un intrt
conomique des sapeurs-pompiers, les services dincendie et de secours connaissant dj en
2012 des difficults budgtaires, ni au rfrentiel et au dpart rflexe qui crerait une
inflation dactivit : le rfrentiel est applicable depuis 2009. Elle est probablement due
cette zone grise dintervention pour laquelle la frontire entre transport sanitaire et mission
de secours nest pas clairement tablie et pour laquelle nous ne sommes pas les seuls
prescripteurs. Au sens administratif du terme comme le remarquait le docteur Franois
Braun, les SAMU, qui nous demandent dintervenir, sont des prescripteurs des sapeurspompiers, mme si ce nest pas au sens de lassurance maladie. Et quotidiennement, nous
sommes sollicits par les SAMU pour intervenir sur cette zone grise et non pas de notre
propre initiative. Nous aimerions diminuer notre activit sur ce point-l. Nous ne sommes
pas dans une logique inflationniste et nous ny avons pas intrt.
Enfin en matire de formation, les sapeurs-pompiers ne sont pas uniquement forms
sauvegarder la vie. Le diffrentiel de formation des professionnels du secours que sont les

201

sapeurs-pompiers nest pas si important avec les professionnels de sant que sont les
transporteurs sanitaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je souhaiterais que soient
abordes les tensions qui rgnent avec les fdrations de taxis. LUnion nationale des
associations dpartementales des ambulanciers urgentistes de France, structure par
dpartement, a-t-elle une ide de la rpartition des parts de march, si vous mautorisez cette
expression un peu mercantile, en ce qui concerne le TAP (transport assis professionnalis),
ventil entre les VSL (vhicules sanitaires lgers) des entreprises ambulancires et les taxis,
eux-mmes rpartis entre les artisans taxis et des taxis relevant en fait des entreprises de
transport sanitaire. Disposez-vous de chiffres illustratifs ?
M. Charles Greiner, conseiller technique lUNADAUF. Je souhaite dabord
rpondre ce que vient de dire le docteur Patrick Hertgen. Strasbourg, il nexistait pas de
vhicules VSAV jusquen 2004. Leur arrive a t prsente comme une obligation lgale
ncessaire aux centres de secours. Aujourdhui, le directeur du SAMU est lancien mdecinchef des pompiers et le prsident du conseil gnral est galement le prsident du conseil
dadministration du SDIS. La boucle est boucle et lactivit de dambulancier priv
diminue. Je qualifie de transport sanitaire 80 % lactivit des VSAV pure puisque 3 %
correspond en fait des urgences vitales. Lactivit des pompiers connat ainsi une
croissance deux chiffres depuis dix ans. Cest inquitant car il ny a pas une croissance
quivalente des urgences, il sagit bien de la prise de marchs qui relevaient des autres
acteurs du transport sanitaire. 10 % des sapeurs-pompiers strasbourgeois sont des
professionnels, les autres sont des sapeurs-pompiers volontaires comme le boucher, le
boulanger ou le pltrier qui ne peuvent pas assurer les mmes missions quun ambulancier
diplm dtat qui a suivi une formation dix fois plus longue. Le transporteur sanitaire
assure avec difficult lquilibre de ses investissements financiers et des charges quil
assume comme employeur. Son propre ambulancier peut dailleurs concurrencer directement
sa socit en tant chef dagrs dans un vhicule de pompiers ds quil est libr de sa garde
dans lentreprise Enfin, certains employs nhsitent pas se mettre au chmage pour
pouvoir suivre une formation en tant plus disponibles !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Au-del du diffrentiel de
formation que vous voquez, je voudrais aborder la problmatique des charges conomiques.
Vous tes des acteurs conomiques, mme si la ralit conomique, quil faut intgrer
notre rflexion, ne doit pas conditionner loffre sanitaire. ce sujet, diffrents rapports et
auditions nous ont appris que la cession des autorisations de mise en service dune
ambulance pouvait slever 250 000 euros ce chiffre, qui a nanmoins t relativis,
dpendrait de la concentration urbaine. En tant quunion nationale reprsentante de
lensemble des associations dpartementales, avez-vous une estimation plus prcise de ce
montant ?
M. Thomas Stphan. Sur la partie concernant le transport assis professionnalis,
les taxis conventionns reprsentent 65 % de la part de march et sont en progression
croissante par rapport aux VSL. Les VSL et les taxis conventionns nont pas vocation
assurer le transport durgence. Aujourdhui, il existe une enveloppe ferme regroupant les
trois effecteurs et il est en effet indispensable de pouvoir dissocier la partie transport assis du
transport couch en ambulance. Les tarifs des transports VSL- ambulance sont dfinis par
lassurance maladie, alors que les tarifs des taxis sont dfinis par arrt prfectoral.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il est lgitime de vouloir sparer
le versant ambulance et le versant VSL , mais on peut nanmoins mener une rflexion
sur les logiques de plafonnement de chacune des flottes, ce qui a dailleurs t voqu par la
Cour des comptes dans son rapport de septembre 2012.

202

M. Thomas Stphan. Les ARS doivent geler les autorisations de mise en service
des vhicules sanitaires et viter les transferts de VSL vers lambulance. Il existe en effet des
problmes dans les grandes villes car les tarifs des taxis ne sont pas adapts, mais cette
situation nest pas du tout reprsentative de lensemble du territoire national.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Disposez-vous de statistiques sur
les montants des cessions ?
M. Thomas Stphan. Les chiffres sont trs variables dun territoire lautre, on
annonce 50 000 euros 70 000 euros pour une cession dautorisation de mise en service
dune ambulance, bien loin du montant de 250 000 euros que vous avez mentionn.
En dehors des grandes agglomrations comme Paris, il existe des carences
dambulance, et on note en mme temps une inflation des dlivrances des autorisations de
stationnement de taxis. Dans mon dpartement, lensemble des centres de secours, y compris
les centres de proximit avec faible activit, se voient dots de VSAV, alors que nous nous
retrouvons avec un plafond tabli sur la base de modes de calculs datant dil y a vingtcinq ans partir de critres qui ne correspondent plus la ralit.
Concernant le financement du transport durgence, lindemnit de garde
ambulancire de 346 euros, qui nous paraissait correcte il y a quelques annes, se rvle
aujourdhui problmatique. Il faut, dans le cadre de la matrise des cots, favoriser la
facturation lacte. En revanche, il doit tre possible, grce la golocalisation, de
dterminer les priodes dinactivit, notamment dans les zones rurales. Si lon veut faire de
lurgence, il faut accepter davoir des phases dinactivit. Le financement doit tre en rapport
avec le volume dactivit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie pour lensemble
de ces propos et vous invite nous faire parvenir vos prconisations, qui doivent tre
marques par leur caractre oprationnel et la recherche dun bon rapport cots/efficacit.
M. Nelson Nazon. Je vous remercie pour votre confiance. Nous allons tout mettre
en uvre pour permettre la russite de votre projet.
*
*

Table ronde runissant des reprsentants des fdrations hospitalires : Dr Catherine


Ra, conseillre mdicale de la Fdration des tablissements hospitaliers et daide la
personne privs non lucratifs (FEHAP), M. Ren Caillet, responsable du ple
organisation sanitaire et mdico-sociale de la Fdration hospitalire de France (FHF),
M. Emmanuel Masson, vice-prsident de la Fdration de lhospitalisation prive-soins
de suite et de radaptation (FHP-SSR), et M. Thierry Bchu, dlgu gnral de la
Fdration de lhospitalisation prive-mdecine, chirurgie, obsttrique (FHP-MCO),
accompagns par M. David Castillo, responsable des tudes conomiques et des
systmes dinformation, et M. Anthony Frmondire, directeur du dveloppement et de
la vie institutionnelle de la Fdration de lhospitalisation prive
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Notre interrogation porte
notamment sur les capacits dgager des marges de manuvre, hauteur denviron
450 millions euros, et sarticule autour de trois axes : lamlioration du respect de la
prescription le transport de patients tant un acte mdical , la rforme de la garde
ambulancire et enfin la lutte contre la fraude.

203

Dr Catherine Ra, conseillre mdicale au sein de la Fdration des


tablissements hospitaliers et daide la personne privs non lucratifs (FEHAP). Au
titre de la FEHAP, nous nous rjouissons de lexistence de travaux consacrs au transport de
patients. Il est en effet ncessaire dorganiser des parcours plus efficients afin de pouvoir
rduire les prescriptions de transport.
laube de la rvision des programmes rgionaux de sant et des schmas
rgionaux dorganisation des soins, il serait bon dy inclure une rflexion sur les transports,
paralllement celle sur le regroupement des plateaux techniques, dont le cot secondaire,
qui nest pas pris en compte, nest pas valu.
Il est important dassocier les professionnels libraux la prescription de transport
dans le cadre de certains contrats comme les contrats damlioration et de qualit de
lorganisation des soins (CAQOS) et de pouvoir contrler et payer sur la base de la
prescription. Trop souvent, les transports de patients, par dfaut de disponibilit des
transports assis, seffectuent en transport couch alors que la prescription initiale concernait
bien un transport assis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Concernant les prescripteurs, o
en sommes-nous sur la question de lidentification et de lindividualisation de la prescription
en tablissements de soins ?
Dr Catherine Ra. Au sein des tablissements de la FEHAP, un travail
dappropriation a t men. La prescription est rdige et signe par le mdecin. Les
CAQOS ont particip une prise de conscience collective au sein des tablissements.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous pu mesurer le taux de
progression de lindividualisation de la prescription ?
Dr Catherine Ra. Nous vous fournirons les donnes si elles existent.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Au-del du domaine proprement
sanitaire, existe-t-il des rflexions sur le transport de patients dans le domaine mdicosocial ?
Dr Catherine Ra. Aujourdhui, la tlmdecine, la tl-expertise et les
tlconsultations constituent une piste pour rduire les aller-retour entre un plateau technique
et les tablissements mdico-sociaux. Par exemple, le suivi des plaies chroniques peut se
faire par tlmdecine, de mme que le suivi post-chirurgical aprs une pause de prothse de
hanche. Mais cela reprsente un cot important.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous valu ces cots ?
Dr Catherine Ra. Le bnfice de ces oprations na pas encore t mesur. Un
tablissement de la FEHAP, accompagn par lURC ECO (unit de recherche en conomie)
en le-de-France, va se charger de la simulation conomique, pour voir, en fonction des
diffrents programmes de tlmdecine, quelles sont les actions objectivement conomiques
et celles qui ne le sont pas mais qui amliorent la qualit des soins. Concernant par exemple
les suivis cardiologiques dans les tablissements dhbergement pour personnes ges
dpendantes (EHPAD), o 20 % des rsidents sont insuffisants cardiaques, la tlmdecine
permettrait de rduire les transports. Le cot final est nanmoins difficile valuer dans la
mesure o il faut construire un modle conomique nouveau.
M. Ren Caillet, responsable du ple organisation sanitaire et mdicosociale de la Fdration hospitalire de France (FHF). Laugmentation des transports de
patients est une tendance lourde, le mouvement de dveloppement de la tlmdecine tant
encore lent et difficile valuer. Les restructurations, qui ont eu pour consquence un

204

regroupement des plateaux techniques, ont contribu au dveloppement du transport. Par


ailleurs, lge des patients et leurs pathologies les amnent venir plus souvent. Enfin,
lorganisation du systme est trs fractionne au sein des tablissements.
Il existe des exemples intressants, notamment au CHU de Dijon, dans un
tablissement de Martigues, ou encore lhpital de Troyes. Mis part ces quelques cas, les
prescriptions en tout cas dans le public sont marques par lurgence. Certaines habitudes
doivent tre dpasses.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest toute la difficult de la
transmission de linformation et de laccs des banques de donnes. cet gard, le guide
produits par lAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant et
mdico-sociaux (ANAP) Amliorer la gestion des transports sanitaires en tablissements de
sant est-il adapt aux tablissements de soins et aux tablissements mdico-sociaux ? Vous
voquiez le sujet de lurgence et preniez lexemple de lhpital de Martigues, qui dailleurs
rsulte dune exprimentation mene aux urgences de lhpital Beaujon. Je suis moi-mme
linitiative dune tude ralise pour ce dernier par le cabinet de conseil Mac Kinsey pour
rduire le temps dattente aux urgences : il est regrettable que ce dispositif, qui a fait la
preuve de son efficience, nait pas t gnralis.
M. Ren Caillet. Le rfrentiel de lANAP est excellent et doit tre dploy.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Existe-t-il un calendrier
raisonnable de mise en place de ce rfrentiel ?
M. Ren Caillet. Lorganisation de la fonction de transport est un enjeu de service
public. Il faut encore intgrer la rflexion : on a aujourdhui des coordinations tablissement
par tablissement, mais il est ncessaire de passer une coordination par territoire, y compris
pour le secteur mdico-social.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Concernant toujours le guide de
lANAP, envisagez-vous une programmation de lappropriation de ces bonnes pratiques
dans les tablissements rattachs votre Fdration ? Est-il au moins possible de connatre
limportance de la monte en charge de ces bonnes pratiques ?
M. Ren Caillet. Pourquoi ne pas imaginer que cela fasse lobjet dune
contractualisation ? Cela pourrait tre trait dans un dlai de trois cinq ans.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous des exemples de
dispositifs permettant de lutter contre les phnomnes dembolisation certaines
tranches horaires ? Que pensez-vous de la proposition de la Cour des comptes de mettre en
place une procdure dappel doffres pour la commande de transports de patients ?
M. Ren Caillet. Sagissant de votre premire question, nous navons pas de
remontes dinformation ce sujet, mais nous pouvons faire une demande auprs de nos
adhrents. Nous sommes favorables une procdure dappel doffres qui devrait favoriser la
transparence et le contrle du respect des droits et obligations de chacun. Les groupements
territoriaux de sant pourraient intervenir dans ce domaine.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce sujet fait polmique : les
reprsentants des entreprises de transports craignent quune telle procdure favorise la
constitution de monopoles alors que le secteur est actuellement trs clat. Quelle serait la
formule la plus pertinente ?
M. Ren Caillet. La formule de lappel doffres est plus souple quon ne le croit.
Les interrogations des entreprises de transports de patients sont lgitimes mais lobjectif est
davoir un systme globalis avec un cahier des charges prcis fixant des obligations de

205

service public notamment le respect du tour de rle par tous les acteurs ce qui nest pas
toujours le cas actuellement. Lobjectif de la FHF nest pas de constituer des monopoles
rgionaux mais de favoriser davantage de lisibilit sur le territoire. Les fonctions
transversales ont aujourdhui bien volu. La mise en place de plateformes de gestion des
transports nous permettrait dtre plus comptitifs. Notons que le transport mdico-social
obit une logique diffrente et quil est aujourdhui expos un resserrement financier.
Dr Catherine Ra. Sagissant de la prescription du transport au moment de la
sortie dun tablissement de sant, la circulaire du 27 juin 2013 relative la prise en charge
des frais de transport de patients du ministre des affaires sociales et de la sant nous
complique la tche. Se pose aussi la question des transports intra-hospitaliers. Il faut une
mise plat de ces prises en charge.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Existe-t-il une valuation du cot
des transports intra-hospitaliers ?
M. Ren Caillet. Nous ne disposons pas dune telle valuation. En revanche, la
direction gnrale de loffre de soins (DGOS) devrait pouvoir vous transmettre des donnes
chiffres. Daprs nos estimations, quatre cinq mille agents de la fonction publique sont
concerns par les transports intra-hospitaliers. Cependant, ces agents remplissent
gnralement aussi dautres missions et la distinction entre les transports intra-hospitaliers et
les transferts par brancardiers est parfois dlicate : ces lments rendent nos estimations
approximatives. Toujours est-il que celles-ci font tat dun cot compris entre 200 millions
et 300 millions deuros. Cette estimation ne prend nanmoins pas en compte le cot des
vhicules, qui font lobjet de plus en plus frquemment de locations et non dachats,
conformment aux prconisations de la Cour des comptes. La mise en place dune
plateforme de coordination et dorganisation des transports de patients devrait permettre des
gains defficience.
M. Emmanuel Masson, vice-prsident de la Fdration de lhospitalisation
prive-soins de suite et de radaptation (FHP-SSR). Nous partageons la majorit des
constats de la FHF et de la FEHAP mme si le mode de fonctionnement de nos
tablissements diffre car les transports de patients reprsentent une charge financire trs
lourde pour les tablissements de sant. La baisse de la dure des sjours qui a rsult de la
mise en place de la tarification lactivit (T2A), lvolution du profil des patients et des
polypathologies entranent une augmentation du nombre de trajets par patient. Une
valuation faite par certains dpartements montrait quen 2000 les patients en griatrie
effectuaient deux trajets par mois en moyenne ; aujourdhui, nous constatons plutt que ces
patients effectuent en moyenne deux trajets par semaine.
Il est difficile dadapter loffre de transport la demande. Le prix dun transport en
VSL hors indemnit kilomtrique est de 28 euros alors que celui dune ambulance est
hors indemnit kilomtrique de 121 euros. Pour autant, il est difficile de refuser larrive
dune ambulance quand un simple VSL a t demand car le patient attend et souhaite tre
transport rapidement. Il est difficile de mesurer lampleur de ce phnomne mais il est
extrmement frquent, dautant plus que le systme favorise la transformation de VSL en
ambulance.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On nous a assur que la nouvelle
rglementation qui attribue la comptence aux agences rgionales de sant dans ce domaine
rendrait ce genre de situation impossible.
M. Emmanuel Masson. Sur le terrain, les choses nont pas chang

206

Dr Catherine Ra. Cette situation ne rsulte pas seulement dun comportement


dlibr des entreprises de transports : en cas de forte affluence de la demande, ces
entreprises envoient les vhicules disponibles qui sont, parfois, seulement des ambulances.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le bilan de
lexprimentation, adopte dans le cadre de la loi de financement de la scurit sociale pour
2009, de mise en place de centres de rgulations ?
M. Emmanuel Masson. Il faudrait donner suite aux tudes locales qui ont t
ralises sur ce sujet. La rgle du prescripteur/payeur pose problme : si le prescripteur ne
paye plus, pourquoi mettrait-il en place une rgulation en amont ? Les procdures de
tlmdecine ont t peu dveloppes car on ignore comment rmunrer les mdecins
libraux.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le bilan de la
dmatrialisation des donnes ? Avez-vous le sentiment de pouvoir valuer la progression de
cet outil ?
Dr Catherine Ra. Tous les tablissements travaillent sur ce projet et il y a des
contractualisations avec les caisses primaires dassurance maladie ce sujet. Cela constitue
un vrai enjeu pour les tablissements car cela reprsente un cot important. Des chanciers
ont t dfinis au niveau national et au niveau local dans le cadre des contrats pluriannuels
dobjectifs et de moyens entre les agences rgionales de sant et les tablissements de sant.
M. Ren Caillet. Je peux moi aussi tmoigner que linteroprabilit des systmes
dinformation progresse et que les interfaces sont meilleures. Il nen demeure pas moins que
les systmes informatiques rpondent des logiques propres chaque tablissement. De
plus, la problmatique des transports de patients ne figure pas comme une priorit dans les
projets des tablissements qui se mobilisent beaucoup plus sur le dossier mdical individuel
ou sur le suivi des prescriptions. Les ARS devraient tre plus dynamiques pour impulser des
systmes compatibles avec des liaisons transversales et oprationnelles sur un territoire
donn. Il faut amliorer les mcanismes contractuels et tenir compte des particularits de
chaque territoire.
Sagissant du contrle des prescriptions de transports, beaucoup reste faire,
personne ne vrifie lexcution de la prescription qui est souvent largement interprte. Les
cas les plus patents rsultent des patients qui arrivent aux urgences. Trs souvent les
prescriptions de transport sont rgularises a posteriori et le prescripteur na aucune marge
dapprciation, il avalise le mode de transport qui a t utilis par lentreprise de transport
sanitaire.
M. Thierry Bchu, dlgu gnral de la Fdration de lhospitalisation privemdecine, chirurgie, obsttrique (FHP-MCO). Pour la clart de nos dbats je crois quil
faut bien distinguer les questions du court terme des problmatiques plus longue chance.
Loffre de soins a subi ces dernires annes des restructurations. Il nest pas neutre,
comme en Mayenne par exemple, de supprimer tous les plateaux techniques de chirurgie qui
font moins de 1 500 interventions par an. Cette modification de loffre de soins a de fortes
consquences en termes de demande de transports car les lieux de soins sloignent des lieux
de vie des patients.
La difficult est danticiper les consquences de ces changements de localisation
des soins et de dure de sjour.
plus court terme, certains aspects de lorganisation des soins pourraient tre
amliors ; ainsi pour les soins chroniques comme linsuffisance rnale chronique,

207

ncessitant des dialyses, et qui, de ce fait, entranent des transports rguliers et programms
plusieurs fois par semaine, certaines ARS ont mis en place des systmes de covoiturage en
VSL pour conduire les patients ces sances de soins.
Les transports de patients en amont et en aval des hospitalisations pourraient aussi
tre rationaliss mais cest une question complexe. Le recours des appels doffres dans le
choix dun transporteur pour faire des conomies a montr ses limites car avoir recours une
seule entreprise de transport pose souvent des difficults notamment dans le cas des
dpartements trs tendus gographiquement.
Il faut sinspirer des bonnes pratiques locales. Montpellier, certains hpitaux ont
choisi dinternaliser les transports et de se charger eux-mmes de lorganisation des rotations
des transporteurs. Il faut de plus rappeler que la prescription doit primer sur la facturation,
les transporteurs nayant pas modifier le type de vhicule qui est inscrit sur la prescription.
Cest le mdecin qui apprcie le besoin qui dpend de multiples facteurs sanitaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dune manire un peu triviale jai
eu loccasion daffirmer lors de laudition prcdente que la prescription de transport nest
pas une prestation la carte, cest un acte mdical.
M. Thierry Bchu. Le suivi des prescriptions ne pose pas de difficult car les
praticiens peuvent tre facilement identifis. En revanche, il nest pas toujours facile de
dterminer prcisment lors dune prescription de sortie dun tablissement de sant sil
sagit dun transport la sortie dune hospitalisation ou sil sagit dun transport li dune
visite post opratoire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quels sont les principaux
dysfonctionnements que pouvez constater dans la prescription et la facturation des transports
de patients ?
M. Emmanuel Masson. Compte tenu de la rduction des dures de sjour, il est
frquent que des patients rcemment hospitaliss reviennent quelques jours plus tard pour
des examens qui nont pu tre passs durant le sjour hospitalier. Cette tendance a pour
consquence de multiplier les prescriptions de transport en ambulance ou VSL. De plus, les
chirurgiens, pour rassurer leurs patients ont tendance les faire revenir plusieurs fois pour le
suivi de leurs interventions, ce qui entrane encore de nouvelles prescriptions.
Il arrive aussi frquemment que les transporteurs ne respectent pas le type de
vhicule indiqu dans la prescription. Enfin, si le parcours de soins tait plus oprationnel de
nombreux transports pourraient tre vits : des actes seraient raliss plus en amont et il ne
serait pas ncessaire de procder des interventions en urgence qui, elles, sont toutes
prcdes par un transport de patients.
Dr Catherine Ra. Les tablissements ont pu constater les consquences de
lapplication de la circulaire du 27 juin 2013 relative la prise en charge des frais de
transport de patients. Le prescripteur nest plus le payeur. Cette circulaire a modifi
lchelonnement des actes dexploration. On constate frquemment que lorsque les
hospitalisations sont programmes, les patients arrivent accompagns par leurs proches alors
que lorsque les patients arrivent aux urgences le recours aux transports de patients est
systmatique. Il faudrait donc essayer daugmenter la part des hospitalisations programmes
en amliorant la prvention.
M. Thierry Bchu. Lvolution des pratiques mdicales a de multiples
consquences. Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire va ncessiter leur suivi
domicile pour les soins post-opratoires. La chirurgie ambulatoire ne va pas conduire une
rduction des actes mais une modification de leur mode dadministration. Si la sortie nest

208

pas prpare il risque dy avoir de multiples rhospitalisations avec autant dinterventions


des transports de patients.
M. Ren Caillet. Comme par le pass la dotation globale avait eu ses effets pervers,
on constate que la T2A entrane des ractions dont les consquences sont fcheuses pour le
service rendu aux patients. Certaines dpenses ont tendance tre reportes sur dautres
acteurs car les tablissements hospitaliers sont trs contraints financirement. Il serait
prfrable de fixer des enveloppes rgionales ou territoriales globales pour telle ou telle
catgorie de soins, les ARS tant alors responsables de leur bonne utilisation pour offrir une
offre de soins adquate.
Dr Catherine Ra. Au lieu de se focaliser pour raliser des conomies sur le
regroupement des plateaux techniques, il serait beaucoup plus raliste de chercher
amliorer les centres de proximit et laide domicile. Sans cela, il est illusoire de
dvelopper les hospitalisations ambulatoires car les patients ne pourront faire face aux soins
de suite.
M. Emmanuel Masson. La circulaire de juin 2013 a pour consquence non pas de
reporter les dpenses de transport dans lobjectif national des dpenses dassurance maladie
(ONDAM)-soins de ville mais dans lONDAM hospitalier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie pour ces
changes trs riches et constructifs. Les membres de la MECSS y trouveront des pistes de
rforme qui se traduiront sans doute par de futurs amendements notamment dans la future loi
de sant publique.
*
*

209

AUDITIONS DU 5 JUIN 2014


Audition de M. Alain Bourez, directeur de la Caisse primaire dassurance maladie des
Hauts-de-Seine, et Mme Bintou Bot, directrice adjointe
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons le plaisir daccueillir
aujourdhui M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des
Hauts-de-Seine, accompagn de son adjointe, Mme Bintou Bot.
En tant que prsident et rapporteur, je souhaitais entendre les responsables des
caisses primaires, qui sont responsables de la dclinaison territoriale des transports de
patients, ceux-ci ayant reprsent une dpense de quelque 4 milliards deuros en 2013.
Nos travaux sur le transport des patients sinspirent notamment de plusieurs
rapports, dont celui de la Cour des comptes de 2012 et celui de M. Didier Eyssartier de 2010.
La Cour des comptes a mis des prconisations visant amliorer la prescription de transport
par rapport au rfrentiel de 2006, rformer la garde ambulancire et parfaire le contrle
en matire de tarification et de lutte contre la fraude. Elle estime que la mise en uvre de ces
recommandations permettrait dconomiser 450 millions deuros.
Quelles pistes prconisez-vous pour amliorer une offre aujourdhui mal construite,
pour affiner la logique tarifaire et pour accrotre lefficience de la gouvernance de la
politique du transport de patients ?
M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des
Hauts-de-Seine. Les questions lies la consommation mdicale savrent toujours
complexes. On se retrouve souvent dmuni face lvolution des comportements. Le
transport mdical est devenu un droit que lon ne sollicitait pas auparavant. Amliorer la
prescription, la facturation et le contrle narrtera pas la forte augmentation des dpenses de
transport. La solidarit familiale qui amenait un parent venir chercher un membre de sa
famille la sortie de lhpital sest estompe derrire la commande dun taxi ou dun
vhicule sanitaire lger (VSL).
Le transport de patients reprsente une dpense d peu prs 4 milliards deuros :
cest finalement peu en comparaison avec les dpenses de pharmacie, mais de petites choses
peuvent entraner, en bout de chane, des conomies non ngligeables. Jai conscience que
bien des choses peuvent tre amliores, pour peu que lon sefforce de les comprendre. Le
systme de tarification pour commencer est relativement opaque : les taxis ont pris une part
importante dans le transport de patients, ce qui pose de srieuses difficults, les taxis
parisiens ayant des rgles de tarification diffrentes de celles des taxis des autres
dpartements. Le systme de tarification des ambulances et des VSL nest pas simple non
plus. Mais ce qui est fondamental, cest que le transport mdical ne soit plus considr
comme un droit, mais comme une prescription mdicale. Il faut faire comprendre aux
usagers que ce nest ni un droit ni une obligation, mais une ncessit, et qui simpose dans
un nombre de cas finalement assez rduit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous prchez des convaincus,
monsieur le directeur : pour les membres de la MECSS, le transport de patients correspond
un acte mdical et non une prestation consumriste dpendant des seuls desiderata des
citoyens. Cette prise en charge doit tre justifie et donc adosse un rfrentiel. Au-del de
la tendance de notre socit dvelopper un droit de tirage permanent sur les systmes de
protection sanitaire et sociale, il existe la rgle que lon doit appliquer. Les tablissements de

210

soins qui reprsentent 63 % des prescriptions et le secteur ambulatoire doivent faire en


sorte que le respect du rfrentiel de 2006 soit assur au quotidien, car le libre choix du
patient nest pas opposable larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale.
M. Alain Bourez. Nous sommes totalement daccord sur ce point, et je me
demande si le rfrentiel de 2006 est suffisamment prcis. Lorsque lon a voulu faire relever
du droit commun la prescription de transport pour les assurs souffrant dune affection de
longue dure, les dpenses lies aux frais de transport pour ces patients nont pas diminu,
au contraire ; elles ont continu augmenter.
Le rfrentiel actuel ne repose que sur la distinction entre le transport en position
allonge et celui o le patient est assis, ce qui savre insuffisant. Il conviendrait dindiquer
au mdecin le degr de handicap ou de besoin du malade afin de lclairer sur la ncessit de
prendre en charge son transport. On peut, par ailleurs, sinterroger en constatant que 68 %
des transports sont prescrits par des mdecins hospitaliers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons en tte un chiffre
de 63 %
M. Alain Bourez. Cest le taux national ; le chiffre de 68 % est le taux constat
dans les Hauts-de-Seine. Nous agissons, mais il existe dautres priorits lhpital, si bien
quil serait inopportun de privilgier la question des transports : la prescription de
mdicaments, dont trs peu sont des gnriques, par les mdecins hospitaliers reprsente
ainsi un risque financier autrement plus srieux que les transports.
Pour commencer, lassurance maladie, en ltat actuel des choses, ne connat pas
lidentit du prescripteur hospitalier. On ne connat que le nom de ltablissement, puisquil
sagit dune prescription hospitalire. Mais nous devrions bientt tre en mesure didentifier
le prescripteur.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quand ?
M. Alain Bourez. Cela prend du temps : cela fait dix ou quinze ans quon en
parle Les mdecins hospitaliers sont intgrs dans les fichiers de praticiens dtenus par
lordre des mdecins et tous ne sont pas forcment inscrits lordre Il nous faut mettre
en place des liens avec nos fichiers. Il existe un projet en ce sens pilot par la Caisse
nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), le rfrentiel offre de
soins , qui permettra de faire apparatre les mdecins hospitaliers dans les bases des caisses.
On saura enfin qui prescrit quoi.
Par ailleurs, nos conseillers dtablissement rencontrent les praticiens hospitaliers
pour les sensibiliser et, lorsque cela est ncessaire, les inviter choisir des modes de
transport adapts ltat de sant de leur patient. Avec lagence rgionale de sant (ARS),
nous souhaitons que les tablissements hospitaliers se dotent dune structure par un
redploiement deffectifs permettant de grer la demande de transport. Nous travaillons
galement ensemble pour mettre en place le systme Transport Manager qui permettra
de connatre et de rguler la demande de transport lintrieur de lhpital.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourriez-vous expliquer ce quest
Transport Manager ?
M. Alain Bourez. Transport Manager assurera le lien entre le service
demandeur et la personne commandant le transport, afin quun contrle puisse tre effectu
et que les services hospitaliers ne subissent pas la pression des transporteurs.
Dans les Hauts-de-Seine, il y a trs peu de VSL ; et lorsque lon sort de lhpital
guri, on peut prendre un VSL. Or, les entreprises de transport envoient une ambulance, mais

211

le remboursement se fait sur la base de lutilisation dun VSL. Lentreprise fait alors
pression pour que la prescription soit change au profit dun transport en ambulance.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quentendez-vous par le terme de
pression ? Comment peut-on imaginer une pression dun acteur conomique priv sur un
membre de la fonction publique hospitalire ?
M. Alain Bourez. Le souhait des hpitaux est que le malade sorte au plus vite : si
ltat du patient ncessite un transport, lhpital peut cder cette pression et prescrire une
ambulance.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie de votre
franchise et je conclus de vos propos quil existe une organisation du march de loffre qui
conditionne la demande de transport de patient et linfluence afin dobtenir un avantage
matriel. Il sagit dun dtournement dargent public au profit de tiers.
M. Alain Bourez. Et cette situation nincite pas les entreprises de transport se
doter de VSL. Nous avons essay de dvelopper le recours au taxi, mais cela a simplement
tempr lutilisation des ambulances et a accentu la diminution de lemploi des VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le mouvement de transformation
des VSL en ambulances perdure-t-il ? Depuis un an, on nous affirme que ce transfert nest
plus autoris alors quune totale libert prvalait auparavant.
M. Alain Bourez. Lorganisation de loffre en matire de transports est trs
imparfaite : on na pas su matriser la demande, mais on na pas su non plus grer loffre.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le cot dun taxi reprsente
bien 50 % de plus quun VSL ?
M. Alain Bourez. Oui. Lutilisation des ambulances a galement t stimule par
linsuffisance de la revalorisation tarifaire des VSL, ce qui a rendu ce mode de transport peu
rentable pour les entreprises.
Aujourdhui, nous ne disposons pas de directives en matire dutilisation de
transports. De notre propre initiative, nous avons communiqu auprs des tablissements
hospitaliers pour les inciter faire appel aux VSL plutt qu des ambulances, mais le
rsultat de cette campagne ft laugmentation du recours au taxi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La progression de lusage du taxi
se constate galement au niveau national.
M. Alain Bourez. Dans les Hauts-de-Seine, le volume des dpenses du transport en
ambulance a cr de 66,6 % entre 2004 et 2013, soit une augmentation annuelle de 6 % ; les
dpenses lies aux VSL ont connu une baisse de 13,2 % au cours de la mme priode, soit
une diminution de 0,2 % par an ; enfin, les dpenses de taxis ont progress de 130 %
entre 2004 et 2013, soit 10,3 % par an.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il sagit bien dun systme de
vases communicants.
M. Alain Bourez. Les taxis ont tu les VSL, dj sous-utiliss.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les ont-ils tus ou nest-ce pas le
rsultat de lorganisation du march qui sest concentr sur les modes de transport plus
rentables : les ambulances dabord, les taxis ensuite ?

212

La forte progression du recours au taxi profite-t-elle des compagnies de taxis,


des artisans taxis ou des taxis dtenus par des compagnies de transport sanitaires ? Dans
certaines rgions, des entreprises dambulances ont acquis une flotte de taxis pour
compenser la moindre rentabilit des VSL. Est-ce galement le cas dans les Hauts-de-Seine ?
M. Alain Bourez. Non, notre dpartement prsente les mmes structures
sociologiques et dorganisation mdicale que Paris. Ce sont les taxis parisiens qui viennent
chercher des malades dans les tablissements des Hauts-de-Seine, les taxis communaux tant
trs peu nombreux. Ils nadmettraient pas trop que des socits dambulances insrent des
taxis sur ce march.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les auditions prcdentes nous
ont fait comprendre quil existait en effet une forte concurrence entre les fdrations de taxis
et les socits dambulances.
M. Alain Bourez. La difficult vient du fait que seules des rgles tarifaires plus
ou moins opaques dailleurs ont t fixes et quaucune norme rgissant loffre de soins
na t dicte. Est-ce facile faire ? Cest une autre question !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons eu connaissance
dune transaction dune autorisation de mise en service dune ambulance se monnayant
autour de 250 000 euros. Confirmez-vous ce chiffre, qui varie peut-tre selon les
dpartements ?
M. Alain Bourez. Je nai pas connaissance de lexistence dun tel march dans les
Hauts-de-Seine, mais peut-tre existe-t-il dans des dpartements moins urbains que le ntre
car il peut arriver quune mme personne assure le taxi et lambulance dans une entreprise
unique. Il est possible que cela existe dans les Hauts-de-Seine, mais le chiffre auquel vous
faites allusion serait bien plus lev dans ce cas.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De votre point de vue de
directeur de caisse primaire dassurance maladie, quel est ltat de votre rflexion sur la
demande de convention unique entre les taxis et les transporteurs ambulanciers ?
M. Alain Bourez. Une convention unique pour les taxis soulverait un vaste
problme. Les caisses de Paris et des Hauts-de-Seine couvrent des populations
sociologiquement proches, mais elles ne disposent pas de la mme convention avec les taxis
car ce sont les prfets qui fixent les tarifs des taxis. Ainsi, dans les Hauts-de-Seine, la
convention repose sur un taux de remise des tarifs de 10 %, alors que ce taux natteint
que 5 % Paris. Pourtant, les deux caisses avaient chang sur ce sujet, dautant plus que
celle des Hauts-de-Seine est charge de la coordination entre lensemble des acteurs
concerns par le transport des patients y compris lARS avec laquelle nous avons de
bonnes relations. Certaines diffrences peuvent dailleurs sexpliquer. La CPAM de Paris a
prvu des clauses de revoyure lies lvolution du taux tarifaire moyen, que nous navons
pas souhait insrer dans notre convention. On pourrait envisager la cration dune
convention cadre entre lassurance maladie et les taxis qui fixerait les grandes lignes pour
lensemble du pays, mais qui ne concernerait pas la question tarifaire, car les habitudes sont
trop ancres et les taxis prouvent dj des difficults grer leurs relations avec lassurance
maladie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que pensez-vous des
recommandations destines favoriser la budgtisation hospitalire du transport de patients,
la golocalisation et le covoiturage pour rationaliser les dplacements de patients ? Des
exprimentations sont-elles conduites dans les Hauts-de-Seine au titre des contrats
damlioration de la qualit et de lorganisation des soins (CAQOS) ?

213

M. Alain Bourez. Quun tablissement hospitalier, lARS et lassurance maladie


concluent un contrat tel que le CAQOS, visant diminuer les frais de transport, relve dune
excellente ide de responsabilisation. Mais il faut apprendre grer un tel systme, ce qui
pose de nombreuses difficults.
Tout dabord, ltablissement nest pas toujours volontaire pour signer un CAQOS.
Ensuite, ce contrat relve du droit public et son rgime obit donc un ordre juridique non
modifiable, ce qui rend difficile les ajustements. Le CAQOS est un outil compliqu qui, en
outre, fait rfrence un taux national de dpenses de transport, ce qui savre ridicule car de
nombreux tablissements rencontrent des problmes de transports, sans pour autant atteindre
le taux national.
La CPAM des Hauts-de-Seine a sign depuis 2011 sept CAQOS, dont la mise en
uvre a abouti reverser de largent aux tablissements. Cela rsulte du fait que les
tablissements ayant conclu un CAQOS connaissaient une augmentation trs forte de leurs
dpenses de transport de patients. Peut-tre navons-nous pas fait assez attention en signant
ces contrats, ce constat devant tre nuanc par la modestie des sommes reverses.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela fait penser aux primes que
lon proposait aux lves pour les inciter venir lcole
M. Alain Bourez. En effet, mais ce phnomne est en loccurrence plus mcanique,
puisque ce sont les tablissements ayant connu laugmentation la plus importante qui ont
sign un CAQOS. Nous navons pas analys les causes de cette progression, mais on sait
quelle peut atteindre de 20 % 30 % la suite de la cration dun service lanne
prcdente. Une fois que la situation sest stabilise, le taux de croissance des dpenses de
transport, par le fait, diminue et les tablissements se mettent du coup gagner de largent
LARS et nous-mmes serons plus vigilants lavenir sur le suivi de ces taux et les
tablissements doivent se montrer plus responsables. Quoi quil en soit, le systme du
contrat est une excellente mthode.
La solution la plus simple qui a ma prfrence rside dans la budgtisation au
sein de lhpital des transports de sortie. Mais ce systme nest pas sans inconvnients :
lorsquil a t mis en place pour les transports engags par les tablissements mdicosociaux, ceux-ci se sont mis choisir des patients dont le domicile tait proche Les
mesures incitatives ne se traduisent jamais autrement que par de fortes augmentations, car les
gens rclament ces transports et seule la budgtisation permet aux tablissements de rsister
cette pression. Lutilisation des transports par les personnes ayant subi une dialyse peut se
justifier mdicalement, mais le rfrentiel doit tre strict.
Sagissant de la golocalisation, nous navons pas effectu de progrs, car nous
attendons les instructions de la CNAMTS, les CPAM tant des organismes extrmement
disciplins ! La golocalisation vitera les fraudes en matire de kilomtrage. Dans les
Hauts-de-Seine, toutes les facturations de taxi sont contrles avant le paiement, ce qui
permet de vrifier le kilomtrage a priori.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Disposez-vous de suffisamment
de moyens humains pour effectuer cette tche ?
M. Alain Bourez. Pour les taxis, oui. Pour les autres types de transport, cest un
peu plus compliqu : on ne peut pas affecter un contrleur pour chaque entreprise. En fait, on
distingue deux types de comportement : ceux qui ne sont pas habitus aux formalits
administratives, mais qui ont amlior leur traitement de ces documents du fait de
lattractivit du march des transports pris en charge par lassurance maladie, et les autres,

214

rompus aux formalits administratives Ce sont les plus dangereux, car ils peuvent en
exploiter toutes les failles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est la situation de la garde
ambulancire dans les Hauts-de-Seine, monsieur le directeur ?
M. Alain Bourez. La garde ambulancire fonctionne dans notre dpartement, mais
ce nest pas celle qui repose sur la convention avec les transporteurs qui prvoit une
indemnit de garde de 346 euros par transport en ambulance, diminu de 60 % du montant
de la facturation car les acteurs de notre dpartement ne veulent pas la signer.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quen est-il de la plateforme
commune ?
M. Alain Bourez. Cest le centre 15 qui sen occupe.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En relation avec les sapeurspompiers ?
M. Alain Bourez. Les sapeurs-pompiers interviennent en cas de carence.
Dans les Hauts-de-Seine, une association de transports durgence a conclu un
contrat avec le centre 15 : elle y dtache un coordonnateur charg dassurer une liaison. Ce
systme fonctionne avec une majoration de 21,67 euros , et une garde ambulancire
fonctionne dans les Hauts-de-Seine sans lintervention de lassurance maladie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les entreprises de transport de
patients assument la charge de ce coordonnateur, mais elles refusent de signer la convention.
Pourquoi ?
M. Alain Bourez. cause dun dsaccord sur la dfinition des secteurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourtant, la convention a t
accepte dans des dpartements voisins. Quest-ce qui justifie la prtention des transporteurs
des Hauts-de-Seine ?
M. Alain Bourez. Je lignore, car comme le systme marche par ailleurs, je
ninterviens pas sur ce sujet. Dailleurs, seule une trentaine dentreprises, sur les 88 que
compte le dpartement, participent la garde ambulancire non conventionnelle.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous calcul le montant des
conomies que dgagerait lapplication dune convention ?
M. Alain Bourez. Non, mais on peut vous le transmettre.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela serait utile pour vrifier si
lapplication de lune des trois prconisations de la Cour des comptes dans le dpartement
des Hauts-de-Seine rapporterait autant que le ratio estim pour lensemble du pays.
M. Alain Bourez. En effet, mais il faudrait garder lesprit que les Hauts-de-Seine
sont permables aux autres dpartements de la rgion parisienne ; ainsi, les transports assurs
par les entreprises locales reprsentent 30 % du march, quand plus de 20 % sont effectus
par des entreprises parisiennes et lautre moiti est effectue par des entreprises venant des
autres dpartements de lle-de-France.
Les entreprises de transport except les taxis ont cr des SARL et ont tendance
se prter des vhicules dun dpartement lautre, mme si cette pratique nest pas
forcment lgale.

215

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourriez-vous prciser votre


propos sur cette notion de permabilit interdpartementale ?
M. Alain Bourez. Les socits transportant des patients assurs dans les Hauts-deSeine et ayant leur sige dans ce dpartement reprsentent 39,6 % du march ; celles ayant
leur sige Paris en transportent 27,2 %. Viennent ensuite les Yvelines pour 8,7 % du
march des Hauts-de-Seine, la Seine-Saint-Denis pour 6,1 % et les autres dpartements
pour 13,6 %. La rgion parisienne forme donc un tout.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous venez daffirmer que vous
doutiez de la lgalit de ce systme.
M. Alain Bourez. Oui, car une entreprise correspond un nombre dambulances et
de VSL. Si vous crez des SARL dans plusieurs dpartements, vous utilisez lensemble de
votre flotte si les besoins lexigent, ce qui peut tre utile mais illgal. Qui plus est, dans la
mesure o il est facile de contourner les rgles, le risque de fraude savre lev.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Jugez-vous cette pratique illgale
au regard dun systme de plafonnement et de quotas ou parce quelle sapparente une
mutualisation de loffre ?
M. Alain Bourez. En effet, il sagit dune mutualisation de loffre : si vous coincez
une entreprise en train de frauder, vous mettez un terme son fonctionnement, ce qui
dbouche sur la cration dune nouvelle SARL ou sur lappel une autre SARL dont le
propritaire rside dans un autre dpartement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous dcrivez l le problme
classique du retrait dagrment opr par lARS et impliquant un dconventionnement, ce
dernier ninduisant pas automatiquement un retrait dagrment.
M. Alain Bourez. Tout fait.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela nest pas intellectuellement
satisfaisant ; la MECSS formulera des propositions prcises sur le sujet.
Quelle est lvaluation de la fraude effectue par vos services ? Quels sont les
montants que vous avez pu rcuprer ? Quelles poursuites administratives et pnales avezvous engages ?
M. Alain Bourez. La notion de fraude est dfinie juridiquement, mais, dans le
cadre de lassurance maladie, mais elle peut sappliquer des abus, qui, sans constituer une
fraude au sens strict du terme, peuvent, lorsquils se rptent, tre assimils une action
frauduleuse.
Les dpenses indues notifies qui ne correspondent donc pas forcment des
fraudes, mme si, dans le cas des transporteurs, il sagit bien souvent de pratiques
interdites reprsentent 1,714 million deuros sur un total de 44,6 millions deuros de
dpenses de transport de patients. Les indus atteignent 4,97 millions deuros pour lensemble
des dpenses engages par les professionnels de sant : la part du transport de patients dans
les dpenses indues slve donc, dans les Hauts-de-Seine, 41,84 %.
Les fraudes stricto sensu reprsentent 1,543 million deuros au sein des
1,714 million deuros de dpenses indues lies au transport de patients. Pour tous les
professionnels de sant confondus, les fraudes comptent pour 3,145 millions deuros. En
outre, nous avons dpos plainte avec constitution de partie civile pour obtenir le
remboursement de 543 000 euros au titre du transport de patients soit un total de
2,257 millions deuros pour ce poste, cette somme atteignant 5,124 millions deuros pour

216

lensemble des professionnels de sant. Les transports reprsentent donc 44,33 % de


lensemble des dpenses indues, des fraudes et des irrgularits annexes. Cela montre que le
transport des patients reprsente un risque de fraude et dabus consquent.
Nous avons dpos six plaintes au pnal en 2013, ce qui reprsente 35 % des
17 plaintes de la CPAM des Hauts-de-Seine. Nous utilisons donc cette arme malgr la
difficult la grer en raison de la longueur et de la complexit des procdures.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous ne pouvons que vous louer
davoir systmatiquement recours au dpt de plainte, car cette pratique nest pas suivie dans
lensemble des dpartements.
M. Alain Bourez. Nous y sommes incits, car la CNAMTS fixe des objectifs en
matire de recouvrement de dpenses indues. Nous nous concentrons donc sur le secteur des
transports o la fraude savre leve.
Sagissant des taxis, notre systme de vrification avant paiement nous a permis
dviter 300 000 euros de dpenses indues.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Combien de personnes sont
affectes ce contrle a priori ?
M. Alain Bourez. 91 % du flux des factures des taxis sans lordonnance est
tltransmis, si bien que seuls 9 % des factures doivent tre saisies.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. O en tes-vous justement de la
tltransmission des ordonnances ?
M. Alain Bourez. Nulle part. Noublions pas que seuls 90 % des mdecins et ce
taux ne concerne que les spcialistes utilisent Ssame-Vitale, alors que la CNAMTS
rclame son usage depuis 1996 ! Lordonnance lectronique viendra srement, mais peuttre dans un autre sicle Il faut intresser les mdecins la mise en uvre de lordonnance
lectronique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous nous dresser une
hirarchie des fraudes ?
M. Alain Bourez. Certaines dpenses indues ne sont pas vraiment des fraudes, mais
sont intressantes relever. Ainsi, les transports entre les tablissements hospitaliers dune
mme structure juridique ne sont pas pris en charge par de lassurance maladie,
puisquintgrs dans le budget de ces tablissements ; mais comme ils sont onreux, les
hpitaux cherchent souvent les faire payer par lassurance maladie
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est leur technique ?
M. Alain Bourez. Ils utilisent les transporteurs en leur demandant denvoyer la
facture la CPAM Lorsque nous nous en apercevons, nous rclamons le remboursement
du transport aux tablissements publics, mais nous nous retrouvons dsarms en cas de refus
car il est impossible de saisir une personne de droit public. Nous arrivons toutefois nous
faire rembourser dans la plupart des cas, car il est plus facile de sadresser au prescripteur
qu une entreprise prive ; cela nous permet de rcuprer plusieurs centaines de milliers
deuros, mme si ce chiffre a tendance diminuer, les tablissements mettant de lordre dans
leurs pratiques aprs avoir d acquitter de forts remboursements notamment lAssistance
publique-Hpitaux de Paris (AP-HP) qui a d reverser dimportantes sommes la CPAM de
Paris. Disons quil ne sagit pas dune fraude proprement parler, mais plutt dun abus
rpt li des problmes dorganisation interne

217

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous utilisez des contorsions


smantiques, monsieur le directeur !
M. Alain Bourez. Je prends des prcautions, monsieur le prsident, lAP-HP est un
gros morceau !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous admirons votre subtilit de
langage !
M. Alain Bourez. Les fraudes effectues par les transporteurs prennent souvent la
forme dune triche au kilomtrage. La CPAM des Hauts-de-Seine a cr un systme, Cactus,
qui est maintenant dploy dans lensemble des caisses de la rgion parisienne et qui permet
de contrler le kilomtrage grce 90 000 rfrences de transport. Ce logiciel nest pas
dutilisation facile, mais il permet de contrler lidentit des personnes conduisant le
vhicule, de vrifier si elles disposent bien des autorisations ncessaires et de savoir combien
de fois dans une journe est utilis le mme vhicule, ce qui empche de le voir dclarer
circulant deux endroits loigns au mme moment Le cas tait courant, mais ce
phnomne tend diminuer grce linformatique. Cet outil rapporte donc de largent. Nous
lavons dailleurs prsent lensemble des caisses, et certaines dentre elles ont marqu leur
intrt pour en disposer.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel montant financier avez-vous
peru grce cet instrument ?
M. Alain Bourez. Nous ralisons plusieurs centaines de requtes par jour sur
lensemble des professionnels, ce qui nous permet dexercer un contrle tendu. Notre
recouvrement est srement insuffisant par rapport la ralit de ce type de fraude, mais il
savre lun des plus levs de France.
Une douzaine dagents travaillent sur le contrle des transports la CPAM des
Hauts-de-Seine.
Dautres fraudes consistent inscrire un numro de commune inexistante dans
limprim de facturation, ce qui empche de contrler le kilomtrage ou falsifier une
facture. Un ambulancier a rcemment t attaqu au pnal car il volait des cachets dans des
hpitaux : il lui suffisait alors dimiter une signature et dy mettre un tampon Ce sont l
des larcins, somme toute modestes, mais ils peuvent reprsenter au total des montants non
ngligeables, et nous ne disposons pas des moyens de tout contrler. Nous surveillons donc
avant tout les entreprises dont le chiffre daffaires volue fortement et celles que nous avons
dj pingles ; pour le reste, notre veille sexerce de manire alatoire. Nous effectuons
galement des descentes la sortie des hpitaux avec la prfecture et le procureur de la
Rpublique, mais ces oprations ne rapportent pas beaucoup, car les fraudeurs disposent
dsormais de systmes de communication sophistiqus et ragissent immdiatement ds lors
quils saperoivent de quelque chose dinhabituel ; mais il nous est arriv didentifier des
ambulanciers qui navaient plus leur permis de conduire LARS ne contrle la possession
du permis quau moment de la dlivrance de lagrment. On peut avoir perdu tous ses points
par la suite
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nexiste-t-il pas dinformation
automatique grce au croisement des donnes ?
M. Alain Bourez. Non.
Lassurance maladie a cr un registre national des transports pour ses besoins de
contrle. La plupart des autorisations sont fournies par lARS qui les communique aux
transporteurs qui nous les transmettent. Il serait intressant que lARS dispose dun tel

218

fichier pour intgrer directement les informations. M. Frdric van Roekeghem, directeur
gnral de la CNAMTS, a affirm que les caisses primaires pourraient tre sous-traitantes
des ARS dans ce domaine : il sagit dune bonne ide, car les ARS se trouvant toujours dans
une priode de monte en charge, les CPAM pourraient leur fournir les capacits techniques
et leur fichier de transport.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous avez indiqu tre partisan
de la budgtisation hospitalire pour le transport de patients, perspective qui angoisse les
entreprises qui y voient la source dune organisation oligopolistique des transporteurs qui
aboutirait la disparition de trs nombreuses entreprises de petite taille. Quen pensez-vous ?
Certaines personnes auditionnes, notamment dans le monde hospitalier, ont
affirm que cette rforme tait envisageable, la condition que le cahier des charges de
lappel doffres prvoie la mise en place dun tour de rle.
M. Alain Bourez. On peut penser quun tablissement public se doit dmettre un
appel doffres, mais cela ne me parat pas primordial dans la mesure o les tarifs sont
conventionnels. Rompre ce systme pour chercher loffre la moins chre les critres de
qualit ntant pas nombreux en la matire ne prsente gure dintrt. En revanche, ce qui
compte, cest que le prescripteur paie la dpense quil a requise.
*
*

Audition de Mme Ccile Alfocea, directrice de la Caisse primaire dassurance maladie


du Val-dOise, M. Philippe Bouquet, directeur adjoint en charge de la gestion du
risque, et Mme Brigitte Loison, responsable du processus rgulation
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mesdames, monsieur, je vous
remercie dtre prsents aujourdhui pour aborder le thme des transports de patients. La
Cour des comptes a mis en lumire que ce poste de dpenses augmente plus vite que les
autres dpenses de sant. Selon elle, le vieillissement de la population, laugmentation des
affections de longue dure, la logique de restructuration des plateaux techniques ou le
dveloppement de lhospitalisation domicile nexpliquent pas eux seuls cette volution,
qui tiendrait galement une offre de transport insuffisamment structure. La Cour des
comptes trace trois pistes damlioration : le recours plus systmatique au rfrentiel de
prescription des transports labor en 2006, la rforme de la garde ambulancire et la lutte
contre la fraude. Quelles sont vos prconisations ?
Mme Ccile Alfocea, directrice de la caisse primaire dassurance maladie du
Val-dOise. Dans notre dpartement, la caisse primaire dassurance maladie gre les droits
de 1,1 million de bnficiaires. Le transport de patients y reprsente 50 millions deuros
en 2013, qui sont, soit verss directement aux professionnels, soit rembourss aux assurs de
la caisse. Cela correspond 4 % des dpenses rembourses au titre de la mdecine de ville,
ou encore 2 % de lenveloppe globale de soins pour le dpartement, qui slve pour 2013
2,5 milliards deuros.
Relativement modeste, ce poste volue cependant de manire particulirement
dynamique. Il a cr de 11 % entre 2012 et 2013. Dans le Val-dOise, o quatre cents
professionnels travaillent dans ce secteur, loffre nest pas ncessairement en adquation
avec les besoins de la population : une soixantaine de socits dambulances y disposent
dun parc de 223 vhicules ; loffre de VSL se rduit, de manire atypique, 49 vhicules ;
les taxis conventionns sont au nombre de 323.

219

Mme Brigitte Loison, responsable du processus rgulation. Il sagit


exclusivement dartisans et non de taxis appartenant une entreprise de transport sanitaire.
Mme Ccile Alfocea. Les ambulances prennent en charge 54 % des patients, les
VSL seulement 6 % des patients et les taxis vhiculent 37 % des patients, le transport
individuel ntant que marginal.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous estim le montant des
sommes indment verses par votre caisse ?
Mme Ccile Alfocea. Dans le cadre de la lutte contre la fraude, nous avons engag
des dmarches de contrle qui ont conduit des redressements allant de 100 000 euros
400 000 euros selon les annes. Mais les contrles permettent galement de prvenir la
survenance dun prjudice. Quand une facture indique quun patient doit tre pris en charge
100 % par la caisse primaire parce quil souffre dune affection de longue dure, il est ais
den suspendre le paiement si ce patient, aprs vrification, ne prsente pas ce type de
pathologie. Nous avons ainsi t amens rejeter de 4 % 5 % des factures ces dernires
annes.
Un ciblage sur les dpenses de transport lchelle nationale a mobilis toutes les
caisses primaires en 2007-2008. Il sest concentr sur un mois dans le Val-dOise, vu le
grand nombre de transporteurs contrler. Mais lpoque, la liquidation des factures
soprait de manire trs disperse dans le dpartement. Jusquen 2008, onze centres
traitaient les demandes des transporteurs et effectuaient les remboursements, certains centres
ne traitant que les demandes remplies sur papier, dautres ne traitant que les demandes
formules par voie lectronique. Le lieu de rsidence de lassur bnficiaire du transport
constituait le critre complmentaire de rpartition entre les centres. Un mme transporteur
pouvait ainsi se trouver simultanment pris en charge avec chacun des onze centres.
Lanalyse des rsultats de 2007 a permis disoler dix-neuf transporteurs auxquels
des sommes avaient t indment verses. Plus de la moiti des 400 000 euros indment
verss tait imputable deux transporteurs, lun pour un montant de 175 000 euros, lautre
pour un montant de 60 000 euros. Chez les autres, le prjudice subi par la caisse stablissait
5 000 euros en moyenne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La fraude sest donc concentre
sur deux entreprises. Avez-vous engag contre ces transporteurs des poursuites pnales ?
Ont-ils dj rembours votre caisse ?
Mme Ccile Alfocea. Lorsque les anomalies portent sur des montants importants,
des plaintes pnales sont dposes. Pour la plus importante dentre elles, lissue de la
procdure ne sera connue quen octobre 2014, laffaire ayant connu des alas de procdure.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Entre-temps, ont-ils t
dconventionns ? Ou faut-il attendre lissue du procs ?
Mme Ccile Alfocea. Ds quune procdure lourde est engage lencontre dun
transporteur, nous resserrons le contrle sur son activit, pour viter que des anomalies ne se
reproduisent. La caisse primaire se devant de respecter la prsomption dinnocence, elle ne
dispose pas de marge daction tant que le tribunal correctionnel du Val-dOise ne sest pas
prononc. Une procdure en cours nest pas un motif suffisant pour rompre une convention.
En revanche, rien ne soppose ce que de nouveaux contrles conduisent prononcer des
sanctions financires, consistant la fois en rptition de lindu et en pnalits
contractuelles.

220

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il est regrettable quil ne soit pas


possible de tirer plus rapidement, sur un plan administratif, les consquences de tels
comportements. La loi de financement de la scurit sociale pour 2012 a cr une procdure
de flagrance sociale qui aurait toute son utilit dans ce type de cas.
Mme Ccile Alfocea. Il me semble quelle permettrait en effet de prendre des
mesures suspensives. Encore faut-il souligner que la procdure en cours contre le
transporteur incrimin dure un temps exceptionnellement long. Les affaires de la caisse
primaire dassurance maladie sont gnralement traites beaucoup plus rapidement, grce
une excellente coopration avec le parquet de Pontoise qui sattache les prendre en charge
avec diligence.
Ajoutons que les nouvelles conventions conclues avec les taxis incluent une clause
de rsiliation en cas dinfraction caractrise la rglementation, telle que la conduite sans
permis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sauriez-vous numrer par ordre
dcroissant les causes majeures de prjudice pour la caisse ?
Mme Ccile Alfocea. Lapplication Cactus, dveloppe dans les Hauts-de-Seine,
permettra doptimiser les contrles, mais nest pas encore oprationnelle dans notre
dpartement.
M. Philippe Bouquet, directeur adjoint en charge de la gestion du risque. Elle y
sera mise en place cette anne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment apprciez-vous la
garde ambulancire dans votre dpartement ? Quelles sont les relations entre pompiers et
ambulanciers ? Je crois que le Val-dOise est lun des quinze dpartements proposer une
plateforme qui leur est commune.
Mme Ccile Alfocea. Place sous la responsabilit de lARS, la garde
ambulancire ne relve pas de la caisse primaire.
M. Philippe Bouquet. Il ny a pas de garde ambulancire organise dans le
dpartement du Val-dOise. Le centre tlphonique du 15 gre globalement les urgences, y
compris les gardes des mdecins. Mais il ny a pas de tour de garde, ni de secteur de garde
pour les ambulances.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les moyens de transports retenus
correspondent-ils toujours ltat rel du patient ? Ne pensez-vous pas quil serait possible
dobtenir des conomies en rvisant le rfrentiel de prescription des transports de 2006 ?
Que pensez-vous dune intgration des frais de transport dans le budget des tablissements
de soins ? Je rappelle quau niveau national, 63 % des transports sont prescrits par les centres
hospitaliers.
Mme Ccile Alfocea. Dans notre dpartement, la part hospitalire des prescriptions
de transport ne stablit qu 57 % du total. Les CAQOS seront un levier pour faire voluer
la structure de loffre des transports. Les huit tablissements hospitaliers implants dans le
dpartement pratiquent pour lheure de manire diffrente.
La plupart dentre eux suivent lusage vertueux qui consiste adapter la
prescription de transport au profil et aux besoins des patients, avec le souci concomitant de
mnager les fonds publics. Mais on observe aussi deux tablissements qui procdent de
manire diffrente alors quils prsentent des profils similaires. Lun mobilise des
ambulances dans moins de 40 % des cas, tandis que lautre y a recours dans plus de 80 % des

221

cas. Il ne semble pas que la tranche dge des patients ou les pathologies dont ils soient
affects suffisent justifier un cart qui slve, en rythme annuel, 800 000 euros.
Un systme dincitations et de pnalits permettrait de faire voluer la prise en
charge du transport des patients. Intgrer les frais de transport dans le budget des hpitaux ne
fournirait au contraire pas de solution immdiate, car cela figerait la disparit des budgets
actuels. Mieux vaut agir dabord sur le mode de prescription.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lorsque le vhicule adquat nest
prtendument pas disponible, la prescription sen trouve finalement dnature.
Linternalisation ferait sans doute mieux partager les enjeux du transport de patients.
Mme Ccile Alfocea. Laccessibilit aux moyens de transport adquats constitue en
effet un problme. Loffre des taxis est trs atomise, alors quun standard tlphonique
commun tous permettrait de regrouper leur offre.
M. Philippe Bouquet, directeur adjoint en charge de la gestion du risque.
Quand une demande de taxi ne peut aboutir dans le Val-dOise, il faut faire appel aux taxis
parisiens, plus organiss. Mais cela est plus onreux, ce qui alourdit la facture de transport
des patients dans le dpartement.
Mme Ccile Alfocea. La Cour des comptes lavait relev dans son rapport. Mais il
convient de se pencher galement sur la situation des patients prsentant des affections de
longue dure, tels les dialyss. eux seuls, ils reprsentent 17 % des dpenses de transport
dans le dpartement, alors quils ne constituent que 1 % de lensemble des patients. Un
protocole devrait tre rdig pour les affections de longue dure, au plan national, qui
pourrait tre mis en uvre chaque fois quun patient souffre dune telle affection. Enfin, le
covoiturage devrait tre encourag.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelles propositions formuleriezvous ? Prconiseriez-vous un meilleur encadrement de loffre par la rdaction de protocoles
ou encore un plafonnement du nombre des ambulances et des vhicules sanitaires lgers ?
De nouvelles normes lgislatives ou rglementaires vous semblent-elles ncessaires ?
Mme Ccile Alfocea. Il ny a pas de rponse unique. Travailler une meilleure
structuration de loffre de transport constitue une premire piste, pour la faire mieux
correspondre la demande. Mieux veiller au respect de leurs obligations par les
transporteurs en constituerait une deuxime. Mais je ne saurais apprcier si de nouvelles
normes sont ncessaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie beaucoup. Si
des propositions vous viennent lesprit, nhsitez pas en fournir la mission dvaluation
et de contrle.
*
*

223

AUDITIONS DU 19 JUIN 2014


Audition de M. Ludovic Guillaume, sous-directeur de laction interministrielle la
dlgation la scurit et la circulation routires du ministre de lintrieur,
M. Andr Dorso, rapporteur auprs du dput M. Thomas Thvenoud pour la mission
de concertation taxis-VTC, et M. Yann Dumareix, chef du bureau de la lgislation et de
la rglementation
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La mission dvaluation et de
contrle des lois de financement de la scurit sociale poursuit ses travaux sur le transport de
patients en accueillant aujourdhui, au titre de la dlgation la scurit et la circulation
routires, M. Ludovic Guillaume, sous-directeur de laction interministrielle du ministre
de lintrieur, M. Andr Dorso, rapporteur auprs de M. Thomas Thvenoud, dput, pour la
mission de concertation entre les taxis et les voitures de tourisme avec chauffeur (VTC), et
M. Yann Dumareix, chef du bureau de la lgislation et de la rglementation.
Nos travaux sinscrivent dans la rflexion en cours, notamment au sein de la Cour
des comptes, sur la ncessaire rationalisation des moyens budgtaires affects lassurance
maladie. Sur la part de cette enveloppe affecte au transport de patients, soit environ
4 milliards deuros en 2013, les pistes dconomie dgages par la Cour des comptes
reprsenteraient environ un demi-milliard deuros.
Il nest pas envisageable de matriser cette dpense en faisant lconomie dune
rflexion sur la gouvernance de loffre de transport, aujourdhui assez complexe. En effet, si
le transport sanitaire en ambulance ou en vhicule sanitaire lger (VSL) dpend
essentiellement des agences rgionales de sant, les ARS, et des caisses primaires
dassurance maladie, les CPAM, le ministre de lintrieur et les maires sont les autorits
dont relvent les autorisations de stationnement dlivres aux taxis. Or cette dyarchie
rend difficile toute matrise relle de loffre de transport, notamment sur le plan de la
tarification.
Quel est ltat de la rflexion de la dlgation la scurit et la circulation
routires sur cette question ? Que pensez-vous des prconisations de la Cour des comptes
pour rationaliser loffre de transport sanitaire, quil sagisse du respect du rfrentiel de
2006, du contrle de la liquidation des factures ou du recours la golocalisation des
vhicules ?
M. Ludovic Guillaume, sous-directeur de laction interministrielle la
dlgation la scurit et la circulation routires du ministre de lintrieur. Je
prcise demble que la dlgation na hrit du dossier des taxis quen octobre dernier et
que le conflit entre taxis et VTC a mobilis une bonne partie de notre temps. Je le dis sans
dtour : la question du transport des malades assis na pas occup lessentiel de notre
activit. Par ailleurs, le ministre de lintrieur ne dispose pas, sagissant du nombre de taxis
conventionns auprs des caisses primaires dassurance maladie, dlments chiffrs autres
que ceux quon trouve dans le rapport de M. Thomas Thvenoud, par exemple, et qui sont
issus de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris, la CNAMTS. Nous
ne sommes donc pas en situation, ni de les confirmer, ni de les infirmer.
Vous nignorez videmment pas que la question du conventionnement des taxis et
de la tarification de leurs prestations est, depuis les deux dernires lois de financement de la
scurit sociale (LFSS), au cur des proccupations de la profession des taxis. En effet,
leurs organisations professionnelles ont contest les exprimentations prvues en matire de

224

rgulation de loffre de transport de patients en taxis, au point que celles-ci nont pas pu tre
mises en uvre : lapplication de larticle 44 de la LFSS pour 2013, qui permettait le recours
des appels doffres dans les tablissements de sant, a t suspendue. Quant larticle 39
de la LFSS pour 2014, qui autorise les tablissements de sant exprimenter de nouvelles
modalits dorganisation et de rgulation des transports, il na pas ce jour fait lobjet dun
dcret dapplication. En toute hypothse, le ministre de lintrieur devrait tre associ la
rdaction de ce dcret afin dtre en mesure de concilier lexigence de rationalisation du
transport de patients et laccompagnement dune profession relevant de la tutelle du
ministre de lintrieur, tout en pacifiant au maximum les relations entre les taxis et les
pouvoirs publics lactualit atteste que cette dernire exigence nest pas la plus vidente
satisfaire !
Les organisations professionnelles nous ont fait savoir quelles sont videmment
favorables la mise en place dune nouvelle convention nationale avec lassurance maladie.
Les socits de taxis sont en effet attaches ce mcanisme dune convention nationale
dcline au niveau local, mme si elles contestent la manire dont les caisses ont parfois
conduit les ngociations. Chacun est certes dans son rle, celui du ministre de lintrieur
tant de leur faire comprendre quon ne peut pas gagner sur tous les tableaux et que le
fait que le transport de patients reprsente une part trs importante de lactivit de certaines
socits en zone rurale implique en retour quelles sengagent rsolument dans la
rationalisation des dpenses sociales.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le ministre de lintrieur
dispose-t-il dindications chiffres sur la part du chiffre daffaires des taxis gnre par le
transport de patients, ou sagit-il l encore des donnes fournies par lassurance maladie ?
M. Ludovic Guillaume. Nous ne disposons pas de chiffres prcis, mais la
CNAMTS et les organisations professionnelles de taxis elles-mmes saccordent sur un
ordre de grandeur de 70 % 90 % de leur chiffre daffaires pour certaines entreprises. Le
transport de patients reprsente donc une part essentielle de leur activit, ce qui justifie la
rticence des organisations professionnelles toute volont de faire voluer le dispositif.
Elles ne contestent dailleurs pas laccroissement de leur chiffre daffaires sous le rgime de
la convention nationale, ce quelles justifient par la qualit de la prestation.
Au ministre de lintrieur, on reconnat ce dispositif du conventionnement le
mrite de correspondre notre propre organisation, notamment en ce qui concerne la
politique tarifaire. En effet, les tarifs des taxis sont fixs par un arrt du ministre de
lconomie et des finances, en concertation avec le ministre de lintrieur, et dclins
localement par des arrts prfectoraux, sur la base desquels sont ngocies les remises en
matire de transport de patients par les caisses primaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est ltat de la rflexion de
la dlgation interministrielle quant la proposition dune convention commune tous les
prestataires du transport assis professionnalis (TAP) ?
M. Ludovic Guillaume. Le ministre de lintrieur na pas de doctrine particulire
ce sujet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pensez-vous que les autorisations
de stationnement dlivres aux taxis qui relvent aujourdhui de la comptence des maires
devraient faire lobjet dune procdure de dlivrance au niveau national ?
M. Ludovic Guillaume. Lexercice de la comptence communale en matire
dautorisations de stationnement est dores et dj appel voluer dans le cadre de la mise
en uvre de la loi du 27 janvier 2014 de modernisation de laction publique territoriale et

225

daffirmation des mtropoles. En effet, dans le cas o ltablissement public de coopration


intercommunale (EPCI) sera comptent en matire de voirie, cest au prsident de lEPCI
quil reviendra de dlivrer les autorisations. ce stade, le ministre de lintrieur reste
attach la prservation de cette prrogative communale, mme si nous sommes conscients
des manuvres frauduleuses dont les maires de petites communes peuvent faire lobjet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ne peut-on pas imaginer un
systme plus susceptible dassurer une galit de traitement sur lensemble du territoire en
permettant la coordination entre le pouvoir local et les autorits sanitaires, les ARS ou les
CPAM ?
M. Ludovic Guillaume. Le rapport du dput Thomas Thvenoud prne une
meilleure association des organisations professionnelles de taxis, soit au sein du comit
dpartemental de laide mdicale urgente, de la permanence des soins et des transports
sanitaires, le CODAMUPS-TS, soit dans le cadre dune rnovation des commissions
dpartementales des taxis qui tendraient leurs comptences au transport des patients. Lide
est de permettre lensemble des acteurs de se runir rgulirement au sein de structures
locales afin de fournir des lments de diagnostic partags sur la situation du transport
individuel en gnral, et du transport de patients en particulier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il est vrai que lexistence de
diffrentes strates de dcision rend le pilotage de loffre de transports quelque peu illisible. Il
faudrait pouvoir disposer de structures de gouvernance suffisamment robustes pour pouvoir
ne pas dpendre dventuels changements de primtre dcids au nom dune volont lgitime
de rationalisation et de simplification du fameux millefeuille politico-administratif.
M. Andr Dorso, rapporteur auprs de M. Thomas Thvenoud pour la mission
de concertation taxis-VTC. La question du dveloppement, depuis huit ans environ, du
transport de malades assis par les taxis a t au cur des auditions que nous avons conduites
dans le cadre de la mission de concertation. Nous disposons de peu dlments prcis sur
lvolution annuelle du nombre de licences, celles-ci relevant de la comptence des
communes, except Paris. Il est cependant vraisemblable que laugmentation importante de
leur nombre depuis une dizaine dannes est due en grande partie la croissance du recours
au transport de malades assis, notamment dans les territoires ruraux.
Les maires sont en effet seuls comptents pour dlivrer les licences, lavis de la
commission dpartementale des taxis et voitures de petite remise ayant un caractre
simplement consultatif. Une des propositions du rapport de M. Thomas Thvenoud est de
transformer cette commission, qui joue essentiellement le rle dune structure de
concertation avec les organisations professionnelles de taxi, en une commission
dpartementale des transports lgers de personnes, dont les comptences stendraient aux
vhicules lgers de transport de personnes relevant de la loi dorientation des transports
intrieurs (LOTI), dont lactivit nest pas ngligeable dans certains dpartements, ainsi
quaux VTC. Cette commission compterait au nombre de ses missions lobservation de
lvolution de loffre et de la demande au niveau dpartemental. Elle inclurait des
reprsentants des collectivits territoriales, notamment des EPCI, dots depuis la loi du
27 janvier 2014 de comptences nouvelles en matire de transport de personnes. Le rapport
voque galement la possibilit que lassurance maladie soit reprsente au sein de ces
commissions, afin que celle-ci puisse se saisir des questions lies au TAP et proposer un
bilan annuel de lvolution de la demande et de loffre en la matire.
Les organisations professionnelles de taxi ont elles-mmes reconnu que
laugmentation de loffre de taxi pouvait dans certains territoires dpasser celle de la
demande. Or, on sait que les dpenses de TAP risquent daugmenter avec le nombre de

226

licences. Paradoxalement, il peut y avoir convergence dintrts entre des organisations


professionnelles soucieuses de prserver une sorte de numerus clausus, et ltat engag dans
une stratgie de rduction de ce type de dpenses.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La CNAMTS propose une srie
de mesures de rationalisation ayant trait la golocalisation, au covoiturage, ou encore la
gestion des files dattente au dpart des hpitaux.
Face une situation prsente comme inluctablement inflationniste, lorganisation
du parcours de soin peut apporter des remdes.
La dlivrance des autorisations au mpris des besoins ainsi que la porosit entre
socits dambulances et taxis qui profite au mode de transport le plus rentable contribuent
la drive des dpenses. Latomisation et le cloisonnement des dcisions rendent galement le
systme contre-productif. Des instances de coordination sont ncessaires pour exercer un
rle de prescription mais aussi, nayons pas peur des mots, de contrle.
Quels moyens la dlgation interministrielle envisage-t-elle pour sassurer du bon
usage des fonds publics dans lintrt des patients et de notre rgime de solidarit ?
M. Ludovic Guillaume. Nous savons que la CNAMTS travaille sur un dispositif de
golocalisation mais nous navons pas t sollicits pour linstant.
Le ministre de lintrieur est favorable la cration dun registre de disponibilit
des taxis qui garantira la mise en place dun open data, prvue par le rapport de M. Thomas
Thvenoud, et la proposition de loi relative aux taxis et aux VTC qui en est issue, dont la
mise en uvre technique est renvoye au pouvoir rglementaire. Notre rflexion sur la
golocalisation, encore balbutiante, privilgie le taximtre plutt que le tlphone portable.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le cot de la
golocalisation ? Quels sont les dlais pour sa mise en uvre ?
M. Ludovic Guillaume. Je suis prudent dans ma rponse car rien nest arrt. Dans
la perspective de ladoption de la proposition de loi que nous appelons de nos vux, nous
travaillons principalement sur le taximtre qui constitue llment didentification du taxi.
Des contacts informels ont t pris avec les fabricants de taximtre qui, de leur ct, ont
amorc une rflexion technique sur le sujet.
Linstallation dun systme de golocalisation sur un taximtre cote environ
300 euros.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les grandes compagnies de taxis
golocalisent dj leurs vhicules. Comment procdent-elles ?
M. Andr Dorso. En effet, les grandes compagnies, ou en province, les
regroupements de taxis, ont recours la golocalisation.
La rglementation sur les taximtres na pas tre modifie. Linstallation cote
entre 200 et 300 euros. La transmission des informations du taximtre une base de
donnes, via le rseau GSM, reprsente un cot de 10 20 euros sous forme dabonnement
mensuel.
Il ny a aucun obstacle rglementaire la mise en place de la golocalisation au
moyen du taximtre qui a notre prfrence.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Votre choix me semble relever du
bon sens : difficile de golocaliser un vhicule auquel le tlphone, mobile par essence, peut
ne pas tre attach !

227

M. Andr Dorso. Un autre argument peut tre avanc : le taximtre est mis en
route automatiquement lors du dmarrage du vhicule alors que lutilisation du tlphone
portable des fins de golocalisation suppose des manipulations peu compatibles avec la
scurit routire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le dbours semble raisonnable
compte tenu du chiffre daffaires gnr par le transport de patients, de lordre de
35 000 euros par an. Il nest pas illgitime de solliciter un effort de la part des taxis.
Le covoiturage serait prohib pour le transport de patients par les taxis. Je peine
comprendre cette interdiction alors que les taxis ont pour habitude de transporter plusieurs
passagers. Quel texte en est lorigine ?
M. Andr Dorso. La lgislation proscrit la location la place. Dans le cas des taxis,
la location porte sur le vhicule. Le transport partag est dailleurs pratiqu dans plusieurs
dpartements, notamment en milieu rural. Aucun obstacle rglementaire ne soppose ce
que lon pourrait qualifier de ramassage mdical.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Reste en dterminer les
modalits tarifaires. Une majoration pour le covoiturage serait lgitime compte tenu des
conomies dgages in fine.
M. Andr Dorso. Les organisations professionnelles de taxis que nous avons
auditionnes tirent argument du flou de la rglementation sur le transport partag pour
justifier leur demande dune convention nationale qui prciserait la rgle pour lensemble du
territoire.
La demande dune convention nationale est galement motive par le besoin de
reconnaissance quexpriment les organisations professionnelles de taxi, indpendamment de
leurs divisions. Ils souhaitent tre des interlocuteurs lgitimes de lassurance maladie, au
mme titre que les ambulanciers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ne serait-il pas opportun
dintroduire des critres de comptence sanitaire minimale pour les conducteurs de taxi ? La
responsabilit du taxi et celle de lassurance maladie sont susceptibles dtre engages en cas
de recours du patient ou du prescripteur au motif dune prise en charge inadquate. Sans
verser dans lexcs de rglementation, une convention nationale pourrait clarifier ce point
qui soulve des questions dassurance. Quelle est la position de la dlgation
interministrielle ?
M. Ludovic Guillaume. La seule exigence pose aujourdhui pour le
conventionnement des taxis est la dtention dune autorisation de stationnement depuis
deux ans.
Nous navons, ce jour, pas t informs de difficults lies au manque de
formation des chauffeurs de taxi dans le cadre du transport de patients.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il ne sagit pas de soumettre les
transporteurs des exigences dmesures au regard de leur mission. Mais les comparaisons
europennes montrent que lorganisation du transport est radicalement diffrente dans de
nombreux pays : le mode de transport varie selon que ltat du patient requiert une
prcaution particulire ou peut supporter une prise en charge standardise. Votre rflexion
est-elle guide par ces exemples ou par la volont de ne pas ajouter de la complexit ?
M. Ludovic Guillaume. Nous rflchissons actuellement la refonte de la
formation prparant lexamen de capacit professionnelle de conducteur de taxi dont
lorganisation reprsente une lourde charge pour les prfectures.

228

Dune part, nous envisageons dexternaliser la dlivrance du certificat. Le projet de


loi relatif la modernisation et la simplification du droit et des procdures dans les
domaines de la justice et des affaires intrieures autorise prendre des mesures par
ordonnance cet effet.
Dautre part, nous cherchons adapter la formation aux besoins des taxis. Cest
dans ce cadre que des lments de formation sur le transport de patients pourraient tre
introduits, comme vous semblez le souhaiter. Mais ce sujet na pas t voqu pour linstant.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les conducteurs de taxis doivent
tre titulaires de lattestation prvention et secours civique de niveau 1 . Est-ce suffisant
pour rpondre aux proccupations mdicales et pour tre couvert par les assurances ? Un
module spcifique de formation pour le transport de patients a, semble-t-il, dj t envisag.
M. Ludovic Guillaume. Je nen ai pas connaissance. Ce sujet na pas t abord
dans les changes avec les organisations professionnelles de taxis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour les mmes raisons
dassurance, il ne faut pas sous-estimer les problmes poss par la mixit entre clients et
patients du transport par les taxis et les risques de contagion et de contamination qui en
dcoulent.
M. Ludovic Guillaume. La formation au transport de patients, absente de la
rflexion initiale, na pas t voque par les organisations professionnelles qui pourraient
pourtant y avoir intrt pour leur propre protection.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Messieurs, je vous remercie.
Nous sommes intresss par les suggestions concrtes que vous pourriez nous transmettre
afin de nous aider dans notre entreprise de rationalisation des dpenses de lassurance
maladie au service des patients.
*
*

Audition de Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie


de la Marne, directrice coordinatrice gestion du risque pour la rgion ChampagneArdenne, M. Mathieu Frlaut, directeur-adjoint, Mme Rafiaa Bnacha, responsable
du dpartement hospitalisation transports , et M. Fares Trad, responsable de la
cellule de coordination gestion du risque
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mesdames, messieurs, bienvenue
lAssemble nationale. Vous le savez, lobjectif de la MECSS est de parvenir au meilleur
rapport cot-efficacit, souci galement partag par tous les responsables de caisses primaires.
Dans le cadre de nos travaux sur les indemnits journalires, dont la rapporteure
tait Brengre Poletti, nous avons dj eu le plaisir de vous accueillir, ainsi que certains de
vos collgues du Val-dOise et des Hauts-de-Seine. Sans plus attendre, je vous propose
daborder quelques thmes : offre de transport de patients mal matrise et gouvernance dont
latomisation et la complexit ne sont pas une garantie defficacit.
Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie de la
Marne, directrice coordinatrice gestion du risque pour la rgion Champagne-Ardenne.
Monsieur le prsident, nous sommes trs honors davoir t invits cette audition pour
vous parler du transport en Champagne-Ardenne et dans le dpartement de la Marne, les
deux secteurs gographiques que nous connaissons le mieux.

229

Plantons le dcor avec quelques chiffres. Sagissant du rgime gnral, les dpenses
de transport slvent 70 millions deuros pour la rgion Champagne-Ardenne et
21 millions deuros pour la Marne.
Qui prescrit, sachant quil faut bien une prescription et non pas ce que daucuns
appellent un bon de transport ? Sept prescriptions sur dix manent dtablissements de sant
publics, un chiffre qui tmoigne que, dans ce domaine, nous disposons de pistes
damlioration.
Qui transporte ? Dans sept cas sur dix, le patient assis est transport en VSL ou en
taxi, sachant que ce dernier est devenu prdominant : en Champagne-Ardenne, la part des
taxis atteint 45 % contre 19 % pour les VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Savez-vous comment se rpartit
ce taux de 45 % entre les artisans taxis et les socits ambulancires qui possdent la fois
des taxis et des VSL et font jouer un systme de vases communicants ?
Mme Liliane Ropars. Merci infiniment de faire ma transition. Nos travaux, qui se
rfrent au nombre de vhicules et non pas au nombre dentreprises, montrent que sur dix
vhicules, six sont des taxis, deux sont des ambulances et deux sont des VSL, ce qui
dtermine loffre de transport.
Au-del des raisons sociales, qui possde les entreprises ? Six entreprises
dambulances et de VSL sont aussi propritaires de taxis. Les trente-six socits
dambulances appartiennent six personnes physiques dans le dpartement de la Marne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel merveilleux mouvement de
concentration !
Mme Liliane Ropars. Quinze de ces socits dambulances disposent aussi de huit
socits de taxis. Le monde du transport sanitaire est un monde concentr et il faut aller audel de la raison sociale pour le dcouvrir, ce que nous avons essay de faire dans un premier
temps.
Ces six personnes physiques dtiennent 40 % du parc dambulances, 60 % du parc
de VSL et 40 % des socits de taxi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De fait, il sagit dune situation
monopolistique.
Mme Liliane Ropars. Cest un secteur trs concentr. Ces personnes physiques
ralisent 45 % du chiffre daffaires du transport de patients dans la Marne. Voil pour la
concentration de loffre.
Le phnomne de concentration existe aussi en ce qui concerne les pathologies :
linsuffisance rnale chronique sujet abord au cours des prcdentes auditions et dont
jaimerais vous entretenir plus longuement la fin de cette audition ; les soins en lien avec
les cancers ; les affections psychiques, notamment celles qui touchent les enfants gs de six
dix-huit ans ; les maladies cardio-vasculaires.
Une autre forme de concentration apparat quand on sintresse la population qui
utilise ces transports : seulement 6 % de ces transports ne sont pas rembourss 100 %, en
Champagne-Ardenne.
Si lon veut faire voluer le modle du transport, il faut sintresser toutes ces
composantes et travailler notamment en fonction des pathologies.

230

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous venez de nous dcrire une


offre concentre qui peut se concevoir au titre de la rationalisation des moyens, mais doitelle continuer se prsenter sous cette forme trs miette plutt que sous forme de
holding ? Notons que cette prsentation miette peut tre utilise pour faire jouer les vases
communicants en cas dventuels retraits de conventionnements.
Mme Liliane Ropars. Mon directeur-adjoint pourrait vous dire que, dans les
ngociations, cette concentration de loffre de transport fait face une dispersion des
oprateurs publics, ce qui conduit une distorsion.
M. Mathieu Frlaut, directeur-adjoint de la caisse primaire dassurance
maladie de la Marne. Je vais vous en citer un exemple. Avec mes collgues, jai men les
ngociations tarifaires sur les avenants locaux pour le renouvellement de la convention
locale entre lassurance maladie et les taxis. En tant quorganisme dassurance maladie, dans
le cadre des orientations de la CNAMTS et dune bonne gestion de nos deniers, nous avons
tendance ngocier pour obtenir un maximum dabattements.
Nous ngocions avec les reprsentants des diffrents syndicats de taxis mais aussi
avec ceux des transporteurs sanitaires qui possdent un parc de taxis. Lorsque nous avons
ngoci en dbut danne, nous avons obtenu dimportantes rductions mais, de faon trs
transparente, nos interlocuteurs nous ont indiqu quils en tiendraient compte lors de la
rengociation de leurs tarifs avec les services prfectoraux.
Les tarifs des taxis, fixs par les prfets, voluent en fonction de trois paramtres :
le nombre de kilomtres, le temps dattente et la prise en charge. Nos ngociations ayant
abouti une conomie denviron 200 000 euros, soit 1 % de la dpense de la Marne, nos
interlocuteurs nous ont indiqu quen contrepartie, ils demanderaient une rpercussion sur le
prix du kilomtre. On ngocie dun ct mais une partie de lconomie est absorbe par un
autre secteur.
Dans une situation monopolistique, les arbitrages lgitimes des acteurs se font au
dtriment de lassurance maladie.
Mme Liliane Ropars. Prcisons que sur les 21 millions deuros de dpenses de
transport de lassurance maladie dans la Marne, 15 millions deuros sont lis des
dplacements vers le centre hospitalier universitaire. Nous constatons donc une trs forte
concentration que ce soit sur loffre ou sur la demande de transport la prescription et une
dispersion du systme de ngociation.
M. Mathieu Frlaut. Lune de vos questions nous a beaucoup intresss en tant
que praticiens de terrain : la ncessaire articulation avec les ARS.
Ma collgue pourra vous rpondre sur la problmatique des fichiers partags. Pour
ma part, je voudrais aborder un sujet qui peut paratre anecdotique mais qui est trs
rvlateur. Si nous avons de trs bonnes relations avec les quipes de lARS, dun point de
vue personnel et sur le plan de la coordination, les textes ne facilitent pas la coordination, en
effet.
Comme la Cour des comptes la soulign dans son rapport, la relation est
unilatrale : lorsquun transporteur ambulancier perd son agrment, il est dconventionn
mais non linverse. Sans citer de nom, je vais vous donner un exemple. LARS vient de nous
envoyer une dcision de retrait dagrment, concernant un ambulancier qui exerce aussi la
profession de cafetier et que nous connaissons depuis longtemps dans le cadre
conventionnel. Rappelons-le, au-del de lagrment, ce qui fait vivre un transporteur
sanitaire cest le conventionnement avec lassurance maladie. Or depuis la nouvelle
convention entre les transporteurs sanitaires et lassurance maladie de 2004, un transporteur

231

qui nest pas jour de ses cotisations lURSSAF est dconventionn automatiquement. Cet
ambulancier-cafetier , install en face dun tablissement de sant et qui facturait encore
la main, nous posait de gros soucis dun point de vue administratif. Il vient cependant dtre
dconventionn au motif qu il est install dans un lieu disposant dune licence de dbit de
boissons, alors que les dossiers nominatifs de patients sont accumuls et visibles toute
personne entrant dans le dbit de boisson. Le matriel professionnel affrant la socit de
transport sanitaire dispositifs usage unique, draps, couvertures est galement entass
dans ce dbit de boisson .
Voil qui est rvlateur des problmes de coordination avec lARS, qui na pas
forcment les moyens de contrler ! Nous, nous pouvons le faire mais ce nest pas dans notre
champ de comptence. Il a donc fallu attendre quasiment dix ans pour quune procdure de
retrait dagrment aboutisse. Il faudrait que les textes nous permettent de disposer dune
instance de coordination beaucoup plus en amont. Pourquoi ne pas prvoir, comme la
suggr le directeur gnral de la CNAMTS, dans le respect des comptences des uns et des
autres, une dlgation la caisse primaire qui notifierait lagrment et, dans certains cas de
dconventionnement, le retrait immdiat de lagrment ?
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il semble lgitime, dans le cadre
des changes dinformations et du respect dun paralllisme des formes, quil y ait une
rciprocit en matire dagrment et de conventionnement, que le retrait de lun engendre
celui de lautre.
Une relle coordination est ncessaire sur le plan local entre les instances
rgionales et les caisses primaires dassurance maladie et au niveau des autorits de tutelle
entre les ministres de la sant et de lintrieur face aux entreprises de taxis. Loin dtre
toutes artisanales, celles-ci sont en effet bien souvent des socits qui possdent la fois des
ambulances, des VSL et des taxis, afin denrichir leur offre et de profiter dopportunits lies
la tarification.
Cette description dune gouvernance quelque peu clate, pour ne pas dire
atomise, nous conduit au deuxime sujet, celui de la prescription de transport de patients.
Faut-il le rappeler, il sagit dun acte mdical prescrit conformment au code de la scurit
sociale : le transfert doit tre effectu vers ltablissement adapt ltat du patient le plus
proche et en utilisant le mode de transport le moins coteux. Le concept de libert du patient
na pas sa place dans ce domaine.
Mme Liliane Ropars. Sagissant de la prescription, tous les acteurs sappuient sur
le fameux rfrentiel de 2006. Pour ma part, je le considre plutt comme un cadre gnral
larrt fait une demi-page que comme un rfrentiel au sens moderne du terme,
contrairement aux rfrentiels lis aux avis darrt de travail que nous avions voqus lan
dernier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous allons auditionner
prochainement la Haute Autorit de sant sur les prescriptions en matire de transport de
patients afin quelle puisse apporter son clairage et ses comptences comme elle a pu le
faire pour les indemnits journalires.
Mme Liliane Ropars. Sur ces rfrentiels, les travaux devront forcment dbuter.
titre de comparaison, la moiti des avis darrts de travail sont dsormais dmatrialiss
dans la Marne, cest--dire un pourcentage beaucoup plus lev quil y a un an et demi. la
fin de lanne 2014, les deux tiers des avis darrt de travail devraient tre dmatrialiss.
Ces avis darrts de travail dmatrialiss embarquent le rfrentiel sur la
prescription. Ce sont des rfrentiels par pathologies. La caisse de la Marne a beaucoup de

232

chance dans ce domaine car le directeur gnral de la CNAMTS a choisi mon organisme
pour exprimenter deux nouvelles formules : la prescription et la facturation en ligne des
transports de patients. Mme Rafiaa Bnacha est charge de suivre ce dossier pour la
CNAMTS.
Par ailleurs, nous avons beaucoup travaill avec le service de contrle mdical,
notamment sur les ententes pralables pour les dplacements de plus de 150 kilomtres.
Nous pouvons donc vous faire part de notre exprience dans ce domaine.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je voudrais insister sur la
ncessaire individualisation du prescripteur de ltablissement de soins, un sujet dterminant
quil sagisse du transport de patients ou de prescription de mdicaments gnriques
lhpital. Tant que nous naurons pas cette individualisation et donc cette identification du
praticien hospitalier, nous resterons dans les gnralits. Il est ncessaire de responsabiliser
le prescripteur, non pas en lui imposant un diktat informatique mais en lincitant
rationaliser sa prescription quil doit tablir lui-mme et non dlguer sa secrtaire, pour
dire les choses de manire un peu crue.
Mme Liliane Ropars. Comme je vous lai dj indiqu, sur les 21 millions deuros
de dpenses de transport de lassurance maladie dans la Marne, 15 millions deuros sont lis
des dplacements vers le CHU. Voil qui justifie la ncessaire individualisation du
prescripteur de ltablissement de soins.
Nous avons fait un carottage dans nos bases pour reprer le prescripteur non pas de
transport pour linstant ce nest pas possible car les logiciels de transporteurs ne permettent
pas encore de vhiculer le rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS), cest--dire
le numro de prescripteur dans un tablissement public mais le prescripteur de
mdicaments. Nous nous sommes aperus que, dans plus de la moiti des cas, le rfrentiel
du prescripteur nest pas vhicul, en particulier dans celui de ltablissement le plus
important de notre rgion. Demble, cela pose une difficult didentification et cela
ncessite un travail en partenariat avec les ARS et avec les tablissements en question, de
telle sorte que lon puisse enfin savoir qui prescrit quoi et que lon puisse agir de manire
claire sur la prescription.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous une ide de
lchancier ?
Mme Liliane Ropars. Dans certains tablissements le processus didentification est
satisfaisant alors que dans dautres il natteint que 5 %. Ce nest donc pas une question
technique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest une question dautorit,
comme toujours.
Mme Liliane Ropars. Cest une question de dcision, dautorit, de suivi,
dorganisation. Nous procderons des carottages tous les six mois pour voir si la situation
volue et nous le ferons savoir.
Mme Rafiaa Bnacha, responsable du dpartement hospitalisation
transports de la caisse primaire dassurance maladie de la Marne. Au cours des
prochaines semaines, nous allons mener une exprimentation sur la facturation en ligne avec
un transporteur sanitaire, dans le but de mettre en place la dmatrialisation de la facture.
Dans ce cadre, le transporteur aura accs des services en ligne et au rfrentiel de
lassurance maladie.

233

Lobjectif est damliorer la fiabilit de la facturation et une diminution des rejets


par les caisses primaires puisque tout se fera en ligne, notamment les contrles de
recevabilit. Le transporteur disposera de ses rejets en ligne et sera amen les corriger.
Quant la caisse primaire, elle recevra une facture, prte tre paye.
Le transporteur y gagnera en simplification des dmarches et en fiabilit. De son
ct, la caisse enregistrera moins de rejets, naura plus manipuler les pices justificatives,
qui lui seront adresses sous forme dmatrialise via le systme de scanrisation des
ordonnances (SCOR), et elle pourra ainsi dgager du temps pour effectuer des contrles et
de la gestion du risque, cest--dire des tches plus efficientes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cette dmatrialisation voque
pour les prescripteurs se passe de faon trs satisfaisante dans certains tablissements de
soins et avec difficult dans dautres pour des raisons culturelles ou historiques. Cela tant,
la culture et lhistoire ne sont pas des justifications : ce qui compte est la bonne utilisation de
largent public.
Techniquement parlant, au-del de ces alas et de ces rticences, combien de temps
avez-vous mis ? chaque fois que lon voque ces sujets, face au constat dune
exprimentation russie, se pose la question de sa gnralisation. On rencontre alors des
objections lies la complexit et au temps.
Cependant, le temps presse, tout particulirement du fait des contraintes budgtaires
que nous connaissons aujourdhui.
Mme Liliane Ropars. Cela fait environ un an que nous travaillons sur ce sujet avec
la CNAMTS. Nous avons lanc notre premire facturation.
Mme Rafiaa Bnacha. Nous avons test notre systme informatique sur cette
facturation en ligne.
Mme Liliane Ropars. Le systme fonctionne. Nous allons donc refaire le test avec
un groupe de six caisses primaires. Ensuite, nous serons confronts une difficult :
lquipement des transporteurs. Il faudra les accompagner et faire en sorte quils soient
quips pour faire de la facturation en ligne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quentendez-vous par les
accompagner ?
Mme Liliane Ropars. Dans nos caisses primaires, nous avons des conseillers en
informatique, des dlgus de lassurance maladie qui peuvent se dplacer pour expliquer le
fonctionnement du systme dans chacune des socits. Il faudra aussi sassurer que les
diteurs de logiciels soient prts.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quen est-il dans ce domaine ?
Mme Liliane Ropars. Les diteurs ne sont pas trs nombreux ce secteur est
galement trs concentr et il y aura lieu de travailler avec eux de manire trs pousse.
Sagissant des feuilles de soins lectroniques, nous sommes aids par le GIE SESAM-Vitale,
bas au Mans. En ce qui concerne les transporteurs, nous passons par des flux appels
changes de donnes informatiques qui ne sont pas des feuilles de soins lectroniques. La
relation avec les diteurs de logiciels se place sur un autre registre, nanmoins elle est
structure.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour les tablissements de soins,
vouliez-vous apporter dautres prcisions, madame Rafiaa Bnacha ?

234

Mme Rafiaa Bnacha. Je voulais aussi parler de la prescription en ligne qui


permettra davoir un systme totalement scuris, du prescripteur jusquau transporteur qui
facture. La CNAMTS, qui va mener une exprimentation avec des tablissements de sant, a
choisi la Marne pour exprimenter la prescription en ligne avec des mdecins libraux. Cette
exprimentation, qui va commencer en septembre ou en octobre, vise permettre aux
mdecins de prescrire en ligne dabord via Espace pro, puis par le biais de leur logiciel
intgr.
Il sagit de scuriser la prescription mdicale sur le plan de la rglementation, en
apportant une aide au prescripteur grce des champs obligatoires, par exemple puis au
transporteur qui recevra cette prescription et devra la facturer lassurance maladie. Il sagit
donc de fiabiliser le systme et de nous permettre de bien le contrler afin dassurer la
matrise des dpenses de transport.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sur le sujet des logiciels de
contrle, la CPAM des Hauts-de-Seine a mis en place un dispositif baptis Cactus, dans le
cadre du contrle des facturations, quelle considre comme particulirement performant
sinon idal. Au travers des changes de donnes automatiss, il permet un contrle beaucoup
plus efficient dans le cadre de la gestion du risque et de la bonne adquation entre loffre et
la demande. Quelle est votre position sur le sujet, dans la mesure o son usage pourrait tre
tendu sur tout le territoire ?
M. Mathieu Frlaut. Effectivement, nous allons mettre en place dans les mois qui
viennent cet outil. Il sagit dabord denrichir la base de Cactus o ont t enregistres prs
de 90 000 rfrences de distances de transport dans la zone de chalandise de ce dpartement.
Nous devons ladapter notre rgion o les distances ne sont pas celles des Hauts-de-Seine.
De plus, certaines rgles tarifaires pour les taxis tant lies au territoire, nous disposons de
rgles propres. En fait, Cactus est un outil que chacune des rgions doit sapproprier en
fonction des caractristiques de son propre territoire.
Aujourdhui, nous effectuons essentiellement des contrles a posteriori des
transporteurs qui sont extrmement chronophages : nous aurions donc tout intrt
dvelopper un systme de golocalisation. videmment, quiper nos 36 transporteurs
sanitaires serait coteux, mais cela nous ferait gagner beaucoup de temps dans un contexte
de forte pression sur les effectifs de la caisse en nous vitant de comparer des distances :
celles-ci nous seraient donnes par la golocalisation.
Nous allons donc mettre en place Cactus. Mais, si lon veut chercher plus
defficience, la golocalisation permettrait de simplifier considrablement les contrles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons entendu dire quil
arrivait que des prescriptions soient faites a posteriori : est-ce vraiment le cas ?
M. Mathieu Frlaut. Cest une question complexe : cela arrive effectivement. Un
transporteur se prsente alors que le transport na pas t prescrit par un mdecin et fait
pression sur les secrtaires en expliquant quil na pas pu utiliser un transport assis car seule
une ambulance tait disponible
Au-del du problme de la prescription a posteriori beaucoup de rflexions doivent
tre menes sur la pertinence du transport, sur la justification mdicale de la prise en charge
de transports. Je pense aussi la question du don dubiquit : les contrles dactivits a
posteriori font parfois apparatre quun mme vhicule est cens avoir transport deux
patients au mme moment, des endroits diffrents, lun pour le rgime gnral et lautre
pour la Mutuelle sociale agricole (MSA) par exemple. Aujourdhui, nous ne pouvons le
vrifier que par une interconnexion a posteriori de nos bases, ce qui est trs lourd.

235

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce nest toujours pas


automatique ?
M. Mathieu Frlaut. Juridiquement, ce nest pas possible a priori. Lorsque nous
effectuons un contrle dactivit, nous demandons nos collgues, gnralement du rgime
agricole ou du rgime des indpendants, de faire les mmes requtes propos des mmes
personnes. Ensuite, nous menons un travail de bndictin pour recouper toutes ces
informations. Mais aujourdhui, il ny a pas dinterconnexion des bases pour la facturation.
Mme Liliane Ropars. En ce domaine, nous travaillons vraiment de faon
artisanale, au cas par cas.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Jai russi faire voter
linterconnexion des fichiers en 2006 ce qui a suffisamment fait gloser mais seulement, cest
vrai, pour le contrle dligibilit. Jai dailleurs enfin reu une rponse une question crite que
javais pose en 2012 : il semblerait que linterconnexion soit enfin techniquement ralise.
M. Mathieu Frlaut. La prescription dmatrialise du transport nous permettra de
faciliter normment les contrles, tant au sein du rgime gnral quentre les diffrents
rgimes.
En rsum, Cactus est un outil trs intressant, mais la recherche defficience dans
le contrle voudrait que lon aille au-del.
Mme Liliane Ropars. Le seul vrai moyen de sortir dun contrle au cas par cas
pour aller vers un contrle systmatique et massif, ce sont les dispositifs de golocalisation.
Les fdrations de transporteurs et de taxis sy sont dailleurs montres plutt favorables.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il faudrait rendre la
golocalisation obligatoire.
Quel est lordre de grandeur des sommes indment verses par votre caisse ?
Parvenez-vous rcuprer les versements indus ? Engagez-vous des poursuites pnales en
cas de fraude ?
M. Mathieu Frlaut. Nous mettons en uvre des contrles a posteriori, qui sont
des contrles dactivit densemble. Nous ne distinguons donc pas forcment lindu relevant
dune fraude de celui qui nest pas intentionnel. Nous mlons fraude, faute et abus, et cest
lassiette de cet indu qui nous sert apprcier lligibilit la procdure des pnalits
financires.
Pour toute la rgion Champagne-Ardenne, en 2012 et 2013, nous avons notifi prs
de 100 indus, pour un montant de 370 000 euros. Les principaux motifs sont le don
dubiquit que jai dj voqu, le non-respect de la prescription mdicale ou des rgles
dabattement, labsence dentente pralable et la facturation de transports non
remboursables.
9 pnalits financires pour un montant de 22 000 euros ont t prononces. Dans
notre rgion, nous choisissons effectivement dutiliser systmatiquement la procdure de la
pnalit, qui est assez pdagogique, puisque les reprsentants de la profession y sont
associs.
Mme Liliane Ropars. Il faut galement souligner que cest une procdure rapide,
puisquelle aboutit en quelques mois, voire quelques semaines.
M. Mathieu Frlaut. Nous avons galement engag 2 poursuites pnales, pour un
prjudice estim 97 000 euros.

236

En rsum nous menons en principe des contrles systmatiques a posteriori.


Lorsque les textes le permettent, nous avons recours directement la procdure des pnalits
financires. Cela ne se traduit dailleurs pas forcment par une pnalit, mais au moins par
une lettre de rappel de la rglementation et un avertissement. Nous associons ainsi
rpression et accompagnement.
Mme Liliane Ropars. Pour mieux valuer ces montants, on peut rappeler que la
Champagne-Ardenne est une petite rgion, puisquelle reprsente 2 % de la France ; la
Marne est un dpartement moyen, qui reprsente 1 % de la France. Ces 370 000 euros ne
sont donc pas ngligeables.
Mme Rafiaa Bnacha. Nous avons galement mis en place une action concerte
avec le service mdical, notamment pour les demandes dentente pralable pour les
transports sur plus de 150 kilomtres. Le service mdical a labor un arbre dcisionnel dont
le but est de privilgier la rgle du traitement dans ltablissement de soins le plus proche : il
sert de base nos dcisions. Ds lors quune offre de soins approprie existe dans la Marne,
les patients nont pas de raison de se rendre dans dautres dpartements. Nos efforts portent
galement sur lutilisation du mode de transport le plus adapt ltat de sant du malade.
Nous nous sommes inspirs de lexprimentation mene par la CPAM de lAube, qui avait
t cite par la Cour des comptes : il sagissait dviter que les patients de ce dpartement
naillent se faire soigner Chlons-en-Champagne ou Reims lorsque ce ntait pas
ncessaire.
En 2012 et 2013, nous avons ainsi conomis plus de 400 000 euros.
Mme Liliane Ropars. Ces actions ont galement un intrt en matire
damnagement du territoire ; de plus, elles permettent une meilleure association des
diffrents tablissements de soins.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Diffrentes rflexions ont montr
que lorganisation de loffre pouvait tre largement amliore. La prescription tant
largement concentre, il faudrait galement mieux grer, par exemple, les temps dattente,
ceux-ci tant facturs notamment par les taxis.
Quel est votre point de vue sur la garde ambulancire, qui semble onreuse ? Quelle
est larticulation entre les services mdicaux durgence et les sapeurs-pompiers ? Les points
de vue semblent trs contrasts.
Mme Liliane Ropars. Sur les quelque 20 millions deuros que cotent les
ambulances, 5 millions sont consacrs lambulance agre de garde et lindemnit de
garde ambulancire. Beaucoup dargent est donc vers ce titre en Champagne-Ardenne.
titre de comparaison, le service mobile durgence et de ranimation (SMUR) reoit
350 000 euros.
Nous sommes les financeurs, mais la garde ambulancire relve du planificateur,
cest--dire de lARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelles sont vos attentes sur ces
sujets ?
M. Mathieu Frlaut. Du modeste point de vue marnais, je peux dire que
lapparition de la garde ambulancire a constitu pour la profession une substantielle
rmunration. Cela reprsente pour notre dpartement 1,5 million deuros, pour
4 300 gardes, soit 349 euros par garde. Nous contrlons que labattement de 60 % est bien
appliqu. Nous navons toutefois pas le sentiment que les vhicules sortent beaucoup.

237

Il est au minimum indispensable de revoir la sectorisation, ce dont lARS est


consciente. La sectorisation a t dtermine avant la dfinition de territoires de sant par
lARS : il faut tout le moins assurer une meilleure articulation. La diminution du nombre
de secteurs nous permettra de faire des conomies, sans nuire en rien la qualit des soins
apports nos concitoyens. Dans la Marne, la coordination entre les rouges et les
blancs se passe, me semble-t-il, bien. Mais le dispositif pourrait tre optimis.
Il me semble donc quil serait judicieux mais je parle pour ma rgion dassocier
les financeurs lARS. Une concertation entre planificateur et financeur serait tout le
moins ncessaire : aujourdhui, nous payons, mais je ne suis pas sr que cela ait entran une
amlioration de la qualit des soins
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il faudrait que ltat prenne ses
responsabilits : effectivement, cette concertation devrait tre obligatoire !
Mme Liliane Ropars. Tant qu rver de coordination entre planificateur et
financeur, il apparatrait opportun dassocier galement les tablissements hospitaliers ces
rflexions sur les transports urgents. On pourrait ainsi tre beaucoup plus efficient.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Notre dispositif est trs
cloisonn, ce qui nest pas prcisment source de productivit.
Menez-vous des exprimentations sur la gestion de lattente des patients ?
Mme Liliane Ropars. Nous ne menons aucune exprience en ce domaine, mais il
parat en effet indispensable que les tablissements hospitaliers mettent en place un ple de
gestion du transport. Certains tablissements de notre rgion ont t accompagns par
lAgence nationale dappui la performance (ANAP), et il en ressort que la mise en place de
ples de gestion des relations avec les transporteurs serait trs utile. Cela nimplique pas,
dailleurs, que lon privilgie les appels doffres par rapport aux tours de rle, ces derniers
permettant dailleurs dassurer une meilleure galit entre les socits de transport, quelle
que soit leur taille.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les transporteurs redoutent le
transfert de la dpense de transports vers le budget des hpitaux ce que prconise la Cour
des comptes car ils craignent une concentration accrue du secteur. Mais les chiffres que
vous nous avez donns montrent dj une forte concentration : il faut tre lucide sur ce point.
Comment fonctionnent ces tours de rle ?
Mme Liliane Ropars. Lide est que les prescripteurs hospitaliers dans un
tablissement transmettent leurs prescriptions, dmatrialises, un secrtariat qui fait appel,
de faon raisonne, des professionnels du transport. On pourrait galement mettre en place
des transports partags. Cela rendrait service ltablissement hospitalier, mais aussi aux
transporteurs, qui ne perdraient plus leur temps attendre.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous connaissance
dexpriences particulirement intressantes ?
Mme Liliane Ropars. La concentration des demandes de transport sur un ple
unique est vraiment une bonne chose. Au total, en Champagne-Ardenne, les dpenses de
transport augmentent tous les ans, mais un peu moins que la moyenne nationale, alors que la
rgion est trs rurale et compte beaucoup de personnes ges.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Souhaitez-vous nous faire part
dautres initiatives ?

238

Mme Liliane Ropars. Vous savez que le rapport charges et produits pour lanne
2014 de la CNAMTS propose la mise en place dune carte de transport assis pour les patients
chroniques qui ont besoin de transports itratifs. Nous nous sommes penchs sur le cas des
patients souffrant dinsuffisance rnale chronique, car cette affection occasionne une grande
part des dpenses de transport.
Linsuffisance rnale chronique cote, en Champagne-Ardenne, 89 000 euros par an
pour un patient en hmodialyse, auxquels il faut ajouter 13 000 euros de frais de transport ;
une dialyse pritonale domicile cote 64 000 euros. Une greffe cote quant elle
86 000 euros la premire anne, mais ensuite 20 000 euros malheureusement, vous le
savez, nous nen ralisons pas suffisamment. Au total, trs peu de malades sont concerns
il y a 790 malades dialyss en Champagne-Ardenne , mais cela reprsente 15 % de la
dpense totale de transport dans la rgion.
Nous avons donc souhait mettre en place un programme daccompagnement,
limage des diffrents dispositifs PRADO (programme daccompagnement du retour
domicile) que vous connaissez. Les patients en hmodialyse se dplacent trois fois par
semaine, pour des sances de quatre heures ; dans notre rgion, laller-retour dure souvent
une heure et demie. En outre, la plupart de ces patients sont gs. Cest une situation loin
dtre facile.
Nous avons donc imagin de proposer ces patients un accompagnement qui puisse
leur faciliter la vie. Nous mettrions ainsi en place une offre plus individualise, avec
notamment une proposition de liste de transporteurs et une simplification administrative en
particulier, suppression de laccord pralable pour le transport, puisque celui-ci est
obligatoire tant quil ny a pas de greffe : il est inutile dennuyer les malades avec des
formalits qui sont coteuses pour tous. On pourrait galement imaginer des incitations
financires pour lutilisation dun vhicule personnel.
Nous avons contact les associations qui uvrent en ce domaine et elles partagent
notre point de vue. Nous allons donc essayer de mener bien ce travail, peut-tre en utilisant
des budgets daction sanitaire et sociale du dpartement. La CNAMTS est galement
mobilise sur ces sujets.
Le cas de linsuffisance rnale chronique montre aussi quil sera ncessaire de
mettre en place des rfrentiels de transport par pathologie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Disposez-vous dj de bilans
financiers pour ces offres alternatives participation au dplacement du patient lorsquil est
fait par des moyens personnels, remboursement des tickets de stationnement ?
Mme Liliane Ropars. Non, nous navons encore aucun rsultat. Nous avons
seulement effectu une simulation, en prenant lhypothse que notre proposition intresserait
10 % des patients concerns : en Champagne-Ardenne, on gagnerait dj 1,5 million deuros,
sur une dpense totale de 9 millions deuros. Nous esprons pouvoir dmarrer lexprience
de la carte de transport assis au mois de septembre. Cela demande un travail avec les centres
de dialyse et les associations, bien sr, mais ce nest pas hors de porte.
Jinsiste sur le fait que cet exemple montre quun rfrentiel de transport doit tre
labor pour chaque pathologie : aucune ne ressemble lautre.
*
*

239

AUDITIONS DU 26 JUIN 2014


Audition de M. Jean-Christophe Paille, directeur gnral de lagence rgionale de sant
(ARS) de Champagne-Ardenne
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je souhaiterais que vous nous
fassiez part de vos ractions par rapport aux rflexions et prconisations que la Cour des
comptes a mises dans son rapport de septembre 2012 sur le transport de patients.
M. Jean-Christophe Paille, directeur rgional de lagence rgionale de sant
(ARS) de Champagne-Ardenne. Je souhaiterais dbuter mon propos sur la conciliation
entre les conomies de dpenses de transport et la rorganisation territoriale de loffre de
soins, qui se situe au cur des comptences de lARS.
Si le dveloppement de la chirurgie ambulatoire nentranera pas daugmentation de
dpenses de transport car le nombre dentres et de sorties hospitalires devrait rester le
mme, le regroupement des plateaux techniques devrait, quant lui, avoir une incidence en
termes de temps de transport et devrait donc entraner un cot supplmentaire.
Afin de pallier cette incidence, je citerai plusieurs pistes. En premier lieu, des
consultations avances sont mises en uvre. Dans notre rgion, une centaine de
consultations sont ralises dans les hpitaux de proximit. Ainsi un oncologue du centre de
lutte contre le cancer de Reims vient-il consulter Saint-Dizier afin de permettre
dconomiser aux patients un temps de transport dune heure et demie.
En deuxime lieu, lamlioration doutils daide la dcision dans les centres
hospitaliers qui figurent dans le guide de lAgence nationale dappui la performance des
tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP) permet de limiter la progression des
dpenses. Trois tablissements de sant de la rgion ont mis en uvre un service ddi la
planification et la gestion de la commande de transports. Une premire valuation montre
que ce dispositif contribue une meilleure utilisation de loffre de transport, un recours plus
conforme au rfrentiel de 2006.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quen est-il de lidentification du
prescripteur hospitalier ? O se situent les oppositions la mise en uvre de ce principe ?
M. Jean-Christophe Paille. La rponse se situerait plus au niveau de lassurance
maladie que de lARS. Le principe est incontest mais sa ralisation oprationnelle suppose
la mise en place dun systme dinformation complexe et lourd raliser.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous men une action dans
ce sens dans votre rgion ?
M. Jean-Christophe Paille. Vous avez eu loccasion dauditionner Mme Liliane
Ropars, directrice coordinatrice gestion du risque pour la rgion Champagne-Ardenne, qui
vous a fait part des bonnes relations que la caisse dassurance maladie entretient avec lARS.
Nous avons collabor dans la mise en place du programme rgional de gestion du risque
mais la question de lidentification du prescripteur hospitalier na pas t aborde.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Observe-t-on des rticences
corporatistes ou des considrations dordre financier pour justifier cette lenteur dans la mise
en uvre de ce principe ?

240

M. Jean-Christophe Paille. Les rticences ne se situent ni du ct de lassurance


maladie, ni du ct de lARS. Il faut tre conscient quun effort important est demand aux
tablissements de sant en termes de systmes dinformation.
Pour conclure sur les pistes explorer dans le cadre de la rorganisation de loffre
de soins, une collaboration avec les collectivits territoriales peut conduire la mise en place
dun transport collectif, sur le modle du ramassage scolaire, afin de permettre aux
populations les plus loignes dun site hospitalier dy accder.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je minterroge sur la justification
qui pourrait tre apporte auprs des collectivits territoriales, car la sant ne relve pas de
leur primtre principal. Je crains que ce dispositif nait une mcanique inflationniste. La
question fondamentale reste lapplication du rfrentiel de 2006 et ladossement du transport
sur une prescription mdicale.
M. Jean-Christophe Paille. La bonne application du rfrentiel est, en effet, une
question primordiale. Sagissant des relations avec la caisse primaire, la collaboration est
excellente dans notre rgion. Comme je lai voqu, le programme rgional de gestion du
risque, labor en commun, comprend un volet consacr aux transports. La sensibilisation,
auprs des professionnels de sant (mdecins gnralistes et spcialistes) ainsi quauprs des
tablissements de sant, au respect du rfrentiel de 2006, une conomie de 70 millions
deuros en 2013, a t un succs dans notre rgion. Pour 2014, laccent sera mis sur la
pertinence de la prescription des transports itratifs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Certaines pathologies pouvant
tre compatibles avec un transport non mdicalis, avez-vous mis en place des
exprimentations pour encourager les patients recourir leur vhicule personnel avec
remboursement, par exemple, des frais de stationnement ?
M. Jean-Christophe Paille. Dans notre rgion, de telles actions exprimentales
nexistent pas. Nous avons privilgi les actions prvues dans le cadre du programme
rgional de gestion du risque. ce titre je voudrais insister sur limportance de larticulation
entre lassurance maladie et lARS. Il est vraiment regrettable que lassurance maladie nait
pas de reprsentation institutionnelle au sein du comit dpartemental de laide mdicale
urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS-TS), mme si
elle est souvent invite aux runions titre dobservateur. On pourrait envisager de mettre en
place certains logiciels communs notamment pour contrler les modifications apportes au
Rfrentiel national des transports.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Beaucoup reste faire pour
amliorer la coordination entre les autorits publiques, notamment le ministre de la sant et
le ministre de lintrieur pour lorganisation du transport de patients. ce titre, que pensezvous de lide dattribuer une seule autorit, en loccurrence les caisses primaires, le
pouvoir la fois dagrment et de conventionnement des transporteurs ?
M. Jean-Christophe Paille. La finalit des deux procdures est diffrente :
lagrment du transporteur vise contrler les conditions dexercice aussi bien quant la
scurit des vhicules qu la comptence des professionnels. On value la capacit rendre
une prestation de service de qualit, le conventionnement porte uniquement sur les
conditions de prise en charge par lassurance maladie des frais de transports engags.
Lier la perte de conventionnement et la perte dagrment risquerait de rigidifier le
systme mais on pourrait envisager que les caisses primaires reoivent dlgation de pouvoir
de lARS pour tre responsable des deux procdures.

241

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On pourrait prvoir une


obligation de double signature ARS et caisses primaires afin darriver un copilotage des
autorisations.
M. Jean-Christophe Paille. Si ces pouvoirs taient dlgus aux caisses primaires,
il faudrait prvoir un certain nombre de conditions pour rendre le mcanisme oprationnel :
si lassurance maladie dispose du pouvoir dagrer les entreprises de transports
sanitaires, il convient de lui transfrer aussi le pouvoir dassurer le contrle de ces
entreprises par des inspections rgulires ;
les ARS devraient garder la prrogative de dfinir les orientations rgionales en
matire de transports sanitaires ;
les instances de concertation locales comme le CODAMUPS-TS et le comit des
transports sanitaires devraient tre maintenues car ils permettent une vritable rgulation ;
la dlgation de comptences ne devrait pas interfrer avec les possibilits de
rquisition en cas de carence de la garde ambulancire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que pensez-vous de la
budgtisation des transports sanitaires au sein des budgets des hpitaux ? Ce recours
systmatique aux appels doffres inquite beaucoup les transporteurs qui craignent de ne pas
avoir la capacit de concourir car ce sont en majorit des trs petites entreprises. Cela
risquerait aussi dacclrer le mouvement de concentration dans ce secteur o on observe
dj la cration de holdings pour contrler plusieurs entreprises jusque-l indpendantes.
M. Jean-Christophe Paille. titre personnel, jy suis plutt favorable car cette
procdure serait un facteur incitatif pour une gestion optimise du recours aux transports des
patients. Ceci dit, il faut entendre les inquitudes des professionnels et veiller ce que les
cahiers des charges prennent en compte la diversit des entreprises de transport et permettent
une mise en concurrence quitable.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que pouvez-vous nous dire de la
garde ambulancire dans votre rgion ?
M. Jean-Christophe Paille. Je tiens tout dabord souligner que les secteurs de la
garde ambulancire ne sont pas en adquation avec les territoires de sant tels quils ont t
dfinis par la loi dite HPST , pour hpital, patients, sant et territoire. Ces secteurs de
garde se rapprochent beaucoup plus des territoires de premier secours et correspondent des
bassins de vie. Le dimensionnement de ces secteurs est un facteur cl pour leur efficacit,
certains ne connaissant quune trs faible activit, tout particulirement durant les heures de
nuit. Il faudrait sans doute sinspirer de ce qui a t fait pour la permanence des soins
ambulatoires avec lagrandissement des secteurs pour tenir compte de lactivit relle aux
heures non ouvrables.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quen est-il dans votre rgion des
relations entre les services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS) et le service
daide mdicale urgente (SAMU) ?
M. Jean-Christophe Paille. Si jen juge par mon exprience dans diffrentes
rgions, la qualit de la coopration dpend beaucoup des relations personnelles entre les
responsables de chaque institution. Je peux donner lexemple de la Haute-Marne o la
mobilisation des diffrentes autorits publiques (prfecture, ARS et conseil gnral) a permis
de crer une plateforme commune de rception des appels durgence entre le SDIS et le
SAMU, mais cette action aurait t trs dlicate si les personnels de terrain navaient pas t
moteurs pour oprer cette gestion commune.

242

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les actions de contrle de la


facturation reviennent aux caisses mais quen est-il de la stratgie globale ? La Cour des
comptes a soulign que loffre de transports sanitaires ntait pas efficace car elle est
prisonnire de situations passes avec lattribution dagrments qui ont fig des situations
acquises. Comment favoriser des actions innovantes, gage dconomies, sans rduire le
service rendu aux patients ? Quelle part des vhicules est quipe dun systme de
golocalisation ? Enfin, quelle est votre politique de contrle des entreprises de transports
sanitaires ?
M. Jean-Christophe Paille. En Champagne-Ardenne, lARS naccorde plus de
nouveaux agrments et loffre est analyse de trs prs avec un suivi rigoureux des
fermetures dentreprises pour valuer sil est alors opportun daccorder de nouvelles
autorisations de mise en service de vhicules. Nous utilisons les critres suivants pour
attribuer ces autorisations : lvolution des besoins de la population et les caractristiques de
la concurrence sur une zone gographique dtermine. Concernant la golocalisation des
vhicules et le plan de contrle, je vous rpondrai ultrieurement par crit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons constat que les
dpenses gnres par les entreprises de taxi avaient fortement augment sans que le
ministre de la sant et le ministre de lintrieur ne mettent en place une stratgie
coordonne de matrise de cette offre de transport. Au plan local, quen est-il de laction
concerte entre les prfectures et lARS ?
M. Jean-Christophe Paille. Pour linstant, il nexiste pas de coopration sur cette
question, ce qui est regrettable car une approche articule serait beaucoup plus efficace.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelles seraient selon vous les
actions prioritaires mettre en uvre pour rationaliser loffre de transports de patients ?
M. Jean-Christophe Paille. Le point le plus important me parat tre le travail
men actuellement sur le rfrentiel national de transport de 2006 dont il faut vrifier le
respect. Le plan rgional de gestion des risques a fait porter la priorit sur ce type de contrle
et cest tout fait pertinent. Le deuxime point me semble tre la restructuration de loffre de
transport pour quelle soit adapte aux besoins rels de la population.
Le troisime point concerne le renforcement des contrles lis la tarification
oprs par les caisses primaires qui sont en mesure dorganiser des contrles cibls.
Enfin, le pilotage doit tre vraiment amlior entre lassurance maladie et lARS
sans dailleurs prjuger de la dcision qui sera prise au sujet de la dlgation de pouvoir
relative aux agrments des entreprises de transport sanitaire. La reprsentation des caisses
primaires dans les CODAMUPS-TS semble tre un facteur important pour une vritable
stratgie concerte qui passe bien videmment aussi par le partage de logiciels permettant
laccs aux donnes relatives lactivit des entreprises de transport.
*
*

Audition de M. Franois Maury, directeur gnral de lagence rgionale de sant (ARS)


de Poitou-Charentes, et M. Grard Rcugnat, directeur de la stratgie
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le transport de patients
reprsente des volumes financiers consquents qui sont en augmentation. Deux facteurs
expliquent cette progression : la rorganisation de loffre de soins et le vieillissement de la

243

population. Nous souhaitons adopter, avec la MECSS, une dmarche oprationnelle et nous
sommes donc intresss par une approche de terrain.
M. Franois Maury, directeur gnral de lagence rgionale de sant (ARS) de
Poitou-Charentes. Je ne suis directeur gnral de lARS que depuis deux mois et demi,
cest pourquoi jai souhait tre accompagn par M. Grard Rcugnat, directeur de la
stratgie.
La rgion Poitou-Charentes compte 1,8 million dhabitants et 70 tablissements de
sant. Les dpenses de transports se sont leves 88 millions deuros en 2013. Leur
progression est de 3,5 %, contre 5,7 % pour la moyenne nationale. 80 % des prescriptions
sont hospitalires, ce qui est plus lev que la moyenne nationale. On compte
2 350 vhicules les quotas autoriss de vhicules sanitaires sont dpasss. Une attention
particulire a t porte aux transports sanitaires au cours des dernires annes, de par la
volont de mon prdcesseur, M. Franois-Emmanuel Blanc.
Pour concilier conomies de dpenses de transport et rorganisation territoriale de
loffre de soins, il faut avant tout apprcier la problmatique dans sa globalit. Le recours
lambulatoire diminue les cots structurels fixes mais peut induire un lger surcot des
dpenses de transports. Cette volution de la prise en charge des patients sappuie aussi sur
des technologies nouvelles, comme la tlmdecine et la messagerie lectronique. Nous
constatons en consquence une diminution dun certain nombre de transports de patients.
Larticulation entre les ARS et les caisses primaires dassurance maladie (CPAM)
est une question cl. La gouvernance clate des transports de patients entre lARS, le prfet
et lassurance maladie est prjudiciable. En effet, la prise en charge des entreprises de
transport sanitaire incombe lassurance maladie, tandis que les ARS sont charges de leur
agrment et de lautorisation de mise en service de leurs vhicules. Je me suis rapproch du
coordonnateur-directeur des CPAM de la rgion afin que nous adoptions une approche
diffrente et nous avons dcid de partager nos informations et de travailler ensemble.
M. Grard Rcugnat, directeur de la stratgie de lARS de Poitou-Charentes.
Nous avons, en effet, mis en place un groupe de travail commun ARS-assurance maladie,
afin de rflchir aux modalits de restructuration de loffre ambulatoire sur la rgion, en
sappuyant sur des informations de lassurance maladie que nous navions pas toujours.
Il faudrait vrifier le taux dutilisation des vhicules sanitaires. On pourrait
notamment opposer un gestionnaire de transport un taux dutilisation insuffisant pour lui
retirer lagrment. Il est important de repositionner loffre aux besoins.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce que vous dites pose le
problme dune offre souvent qualifie de mal construite. Les moyens sont plthoriques dans
certaines rgions. Lclatement des centres de dcision ne favorise pas la clart de lanalyse
oprationnelle en matire doffre. Le sujet de la prescription, qui nest pas en adquation
avec les rfrentiels, aboutit une offre ne rpondant pas des considrations strictement
mdicales.
M. Franois Maury. Nous avons pris des initiatives, parmi lesquelles la diffusion
dune charte processus , lexprimentation dune plateforme de centralisation des
commandes de transport et le dploiement dun logiciel spcifique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous nous apporter des
prcisions sur ce logiciel ?
M. Grard Rcugnat. Cet outil, construit par un responsable informatique de la
rgion, nous permet de disposer dune base de donnes fiable sur le nombre dentreprises de

244

transport sanitaire dans la rgion et sur la composition du parc ambulancier ou VSL de


lentreprise. Nous disposons de trois gestionnaires pour les quatre dpartements de la rgion.
Si lun est absent, les dossiers sont repris par les autres gestionnaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Depuis combien de temps ce
logiciel fonctionne-t-il ?
M. Grard Rcugnat. Il fonctionne depuis un an de faon satisfaisante.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je suis surpris que cet outil trs
pertinent fonctionne seulement depuis un an, puisque lagrment dlivr par lARS sadosse
sur ses capacits de contrle, notamment des moyens mis disposition pour la mission de
transport de patients. Ceci nous renvoie une problmatique de rationalisation des moyens.
Il existe galement un enjeu de gouvernance, qui se traduit a minima par la capacit
travailler de faon collgiale.
M. Franois Maury. Ltat dispose de moins en moins de moyens pour exercer un
contrle il est de toute manire impossible de contrler 2 350 vhicules. Il est plus simple
dopter pour une procdure plus dclarative avec des certifications. Il est plus facile pour
nous de faire confiance a priori. Il est illusoire de penser que lARS peut exercer un contrle
complet et exhaustif sur ces vhicules. Limportant est que les ARS gardent leur mission de
rgulateur et de cadrage des moyens et de limplantation des transports et leur mission de
gestion de loffre globale de soins.
M. Grard Rcugnat. Il semblerait judicieux que la rpartition des tches entre
lARS et lassurance maladie soit revue : il conviendrait de confier quasi exclusivement la
gestion du personnel et des vhicules lassurance maladie et de recentrer laction de lARS
vers les missions dinspection et de contrle que nous exerons, mais de manire
insuffisante. Nous pourrions dvelopper ces fonctions de terrain si nous tions dchargs de
tches administratives.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. O en est la golocalisation dans
votre rgion ?
M. Franois Maury. Elle fonctionne seulement dans un dpartement, la Vienne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment peut-elle devenir
systmatique, existe-t-il une monte en charge oprationnelle de cette golocalisation ?
M. Grard Rcugnat. Elle se mettra en place dans le cadre de lexprimentation
transports que nous pilotons, et qui commence se dployer depuis la fin de lanne
2013.
Nous travaillons en lien avec les acteurs concerns, savoir les tablissements de
sant et les professionnels de taxis. Il existe une participation financire des adhrents la
plateforme, mais qui reste modeste.
Pour lancer cette exprimentation, lagence a mobilis des crdits hauteur de
100 000 euros : une partie pour financer la logistique et linformatique, une autre pour les
ressources humaines.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La golocalisation pourrait-elle
devenir totalement obligatoire ?
M. Franois Maury. Cela est envisageable si on le prsente dans le cadre dune
approche globale, o les acteurs concerns seraient associs et o on leur montrerait quils y
ont un intrt.

245

Sagissant des contrats damlioration de la qualit et de lorganisation des soins


(CAQOS), nous navons pas particip leur signature. La Fdration hospitalire de France
(FHF) ntait pas favorable cette dmarche.
M. Grard Rcugnat. Un recours a en effet t form par la FHF contre ce
mcanisme. En Poitou-Charentes, lesprit de ce recours a t trs suivi par les tablissements
de sant, qui ont appliqu la consigne nationale et nont pas souhait adhrer ces contrats.
M. Pierre Morange, prsident. Il est curieux que la FHF se permette de sopposer
des dispositions valides par la reprsentation nationale, mme si cest titre exprimental.
Je souhaiterais disposer du texte de ce recours.
M. Franois Maury. Nous avons tout de mme engag une dmarche de
concertation avec une dizaine dtablissements cibls pour leur proposer de signer des
accords dobjectifs, en tant un peu en retrait sur les lments de sanction qui taient lis aux
CAQOS. Les directeurs dhpitaux ont compris notre nouvelle dmarche. Au final, quatre
tablissements seraient prts aller vers le CAQOS, aprs avoir expriment les accords
dobjectifs. Cette solution alternative est propre la rgion Poitou-Charentes. Je souhaiterais
quelle puisse tre value.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous parliez de lindpendance
des praticiens et de leur libert de prescription. Cela renvoie au sujet de lidentification du
prescripteur hospitalier. Pouvez-vous nous indiquer quelle est la progression du dispositif
didentification ?
M. Grard Rcugnat. Les directeurs de structures de soins ont indiqu ne pas avoir
la main sur les pratiques mdicales de la communaut. Il suffit par exemple quun praticien
ait chang, et quil dlivre davantage de prescriptions de transports pour certaines
pathologies. Dans ce cas, les directeurs ont parfois du mal expliquer laugmentation
significative du transport dans leur tablissement, qui tient un ensemble de paramtres.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La pdagogie que lassurance
maladie met en place dans le secteur ambulatoire doit pouvoir tre dcline en milieu
hospitalier, dautant que les hpitaux concentrent, dans une rgion comme la vtre, 80 % de
la demande de transport. Quand on demande connatre le taux de progression de
lidentification individuelle du prescripteur hospitalier, les rponses ne sont pas claires. On
nous parle de problmes informatiques. On ne sait si les obstacles sont techniques ou
culturels. En tant que mdecin, il me semble que ces obstacles viennent de la sparation
entre le volet administratif et le volet mdical.
M. Franois Maury. Je vous entends. Les obstacles sont la fois techniques et
culturels. Cest pourquoi nous devons travailler avec lassurance maladie. Elle connat les
prescriptions. Ses dlgus peuvent sensibiliser les praticiens hospitaliers et les mdecins de
ville pour leur faire percevoir les enjeux du transport de patients et mettre en relation ces
deux professionnels de sant. Lorsquun mdecin gnraliste tablit une prescription de
transport de patients pour envoyer son patient lhpital, le praticien hospitalier peut
difficilement dire au patient quil peut rentrer par ses propres moyens. Il faut une approche
globale et non pas unilatrale.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous nous apporter votre
tmoignage sur les plateformes de centralisation de la commande de transport ?
M. Franois Maury. Nous poursuivons trois objectifs : parvenir connatre les
prescriptions ; trouver la meilleure rponse aux demandes de transport, en tenant compte de
lintrt des transporteurs ; et enfin valuer la pertinence de la prescription et le moyen de
transport choisi. Le coordonnateur des CPAM avec lequel je dialogue sinquite beaucoup

246

de cette plateforme. Ce nest pas une rponse exhaustive et systmatique apporte aux
besoins de transport des patients. Elle ne couvre que ceux qui sont prescrits par les mdecins
hospitaliers. Un patient ne peut pas y recourir de son propre chef. La plateforme nest pas a
priori inflationniste. Lvaluation prvue le vrifiera. propos de sa construction et de son
fonctionnement, je laisse la parole M. Grard Rcugnat.
M. Grard Rcugnat. Nous avons expriment cette plateforme dans le cadre de la
gestion du risque. Nous y travaillons depuis longtemps. Nous avons associ son montage
les acteurs concerns. Jnonce sans doute une vidence mais on ne peut pas soutenir une
ambition de cette nature lchelle de la rgion sans associer troitement son laboration
les transporteurs sanitaires, les taxis, les tablissements de sant et lassurance maladie. Nous
prvoyons dtendre cette exprimentation en trois tapes, dabord aux entres et aux sorties
dhospitalisation, ce qui va dj nous occuper beaucoup, aux transports partags ensuite et
enfin aux urgences pr-hospitalires. Nous ne sommes quau dbut du dploiement de cette
exprimentation, au centre clinique de Soyaux, en Charente, fin 2013. Un robot tlphonique
confie des missions aux transporteurs en fonction de la demande. Un tour de rle a t tabli
entre les transporteurs afin de les servir quitablement. Le logiciel tient compte de leur
situation sur le territoire, de leur poids conomique respectif pour leur distribuer les
missions. Les taxis sont dans la boucle. Un premier retour dexprience nous indique que la
distribution des missions nest pas conteste. Les entreprises de transport concernes par
cette exprimentation nont pas remis en cause larchitecture du dispositif. Le bilan des
premiers six mois est satisfaisant. Les tablissements hospitaliers de la rgion sont intresss
par cette plateforme. Ils y voient un intrt administratif, un gain de temps procur par un
dialogue direct entre des machines, puisque le robot de lhpital appelle celui de lentreprise
de transport et un suivi des incidents. Les dysfonctionnements sont relevs et soumis pour
correction au comit de suivi mis en place. Ce dispositif vite les substitutions entre moyens
de transport. Lorsquune prescription est dlivre, il est ais de vrifier que le moyen de
transport prconis est bien celui qui est utilis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur Rien ne justifie la substitution
dun moyen de transport de tarification suprieure.
M. Grard Rcugnat. Cest un argument que nous prsentons nos collgues de
lassurance maladie qui sont nos cts mais qui sinquitent du modle mdicoconomique de cette plateforme. Nous parions qu terme, cette organisation produira des
conomies mme si je ne peux pas lassurer aujourdhui.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous avez commenc par les
entres et sorties dhpital. Avez-vous tenu compte des salons dattente et des effets de
file en vue dtaler les sorties sur la journe pour viter que les taxis najoutent leur temps
dattente au tarif de leur course ?
M. Grard Rcugnat. Oui. Un guide des bonnes pratiques, un cahier des
spcifications fonctionnelles informatiques, un manuel dutilisation sont livrs avec la
plateforme. Nous prconisons la mise en place de salon dattente dans les tablissements de
sant afin de fluidifier les sorties. Certains en sont dj dots.
M. Franois Maury. Au titre des bnfices indirects notables de cette
exprimentation, la connaissance statistique et la matrise, par le mdecin, de ses
prescriptions de transport produit, par une prise de conscience objective du volume de leurs
prescriptions, de meilleurs effets sur leur pratique que les injonctions autoritaires, dautant
que le gestionnaire des transports nintervient pas directement auprs deux.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous prfrez vous en remettre
cette pdagogie plutt qu une budgtisation hospitalire ?

247

M. Franois Maury. Oui, parce que donner linformation lordonnateur de la


dpense est plus efficace que de confier aux gestionnaires dun budget hospitalier le soin de
sy tenir. Nous pouvons faire confiance la majorit des acteurs, que nous informons du
cot de leurs actes, pour corriger leur pratique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous tendu votre
exprimentation au-del des entres et sorties dhpital ?
M. Grard Rcugnat. Notre dmarche tant rgionale et ambitieuse, nous devons
procder par tapes, en dployant loutil dans les tablissements de sant et auprs dun
maximum de transporteurs. Nous avons un taux dadhsion satisfaisant de lensemble des
entreprises de transport sanitaire et des artisans-taxis. Lorsque nous aurons franchi cette
premire tape, nous pourrons dvelopper de faon plus volontariste le transport partag. Si
nous voulons que lexprimentation soit un succs, il faut respecter ces tapes. La sensibilit
du sujet, les peurs suscites dans la profession de taxis, rticente cette exprimentation,
imposent la prudence.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Une plateforme analogue est-elle
dploye dans votre rgion auprs des SAMU et des sapeurs-pompiers, dans le cadre de
lurgence pr-hospitalire et la garde ambulancire ?
M. Franois Maury. Les secteurs de garde ont t diviss dune manire qui me
semble pertinente. Les rapports, toujours dlicats lors des interventions, entre les SDIS, les
ambulanciers et le SAMU se font, dans notre rgion, dans de bonnes conditions et avec un
respect mutuel. Les ambulanciers saccommodent de la rgulation exerce par le centre 15.
Ce nest pas une situation modle mais elle me semble satisfaisante. On pourrait nanmoins
revoir la planification et la coordination dans une analyse globale de loffre et des besoins.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les antennes dpartementales des
services durgence (ADSU) disposent-elles dun coordonnateur ambulancier ?
M. Grard Rcugnat. Oui. Ce coordonnateur oprationnel est financ par les
ambulanciers. Il est install dans le centre 15 et non pas dans un centre de rgulation priv.
M. Franois Maury. Dans cette rgion, le rgulateur public, le rgulateur de la
mdecine librale et le reprsentant des transporteurs sont runis. Nous ne notons pas de
carences. Cela fonctionne bien.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est votre position sur les
taxis et le covoiturage, dont la tarification est leve et dont le budget a explos ?
M. Franois Maury. La part des transports partags ou socialiss de la rgion est
insuffisante. Nous pouvons lamliorer. Je rappelle que la rgion reste cependant moins
dpensire que la moyenne nationale.
M. Grard Rcugnat. La population de la rgion Poitou-Charentes est ge et
souffre de pathologies qui ne sadaptent gure au transport partag. Il serait judicieux de
rapprocher les services du ministre de lintrieur et ceux du ministre de la sant sur la
gestion du parc de taxis. On ne peut demander aux ARS de rguler les transports sanitaires
dune rgion sans lui permettre dagir auprs du parc des taxis. Je prconise, je vous le dis de
manire directe, quune mesure nationale mette les taxis dans la main de lassurance maladie
ou des ARS pour avoir une vision globale sur une offre de transport dont une grande partie
nous chappe.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle rflexion vous inspire ces
exprimentations qui nont pas le bonheur dtre gnralises ?

248

M. Franois Maury. Au-del des initiatives personnelles, je prconise un


rapprochement des ARS et de lassurance maladie. Nous devons davantage nous parler et
partager nos donnes, comme le rfrentiel national des transports. Les prescripteurs nont
pas suffisamment accs aux donnes quils transmettent lassurance maladie. Il faudrait
rpartir clairement les rles de lassurance maladie, des ARS et des prfets lgard du
transport de patients. Sans une matrise globale de loffre de transport, nous restons
spectateur dune partie des dplacements. Nos moyens sont insuffisants pour nous permettre
dagir efficacement sur les taxis et les ambulanciers. Je souhaite que nous recourions
davantage aux capacits des systmes dinformation et la golocalisation, sans les imposer
aux acteurs, mais en les prsentant comme les lments dun rfrentiel qui simposera
inluctablement. De manire gnrale, nous prconisons une vision intgratrice de la
problmatique et de ses acteurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelles sont les autres
exprimentations qui vous semblent intressantes ?
M. Franois Maury. Il existe une exprimentation en le-de-France entre mdecins
hospitaliers et mdecins de ville pour coordonner leurs pratiques en matire de transport.
*
*

Audition de Mme Martine Aoustin, directrice gnrale de lagence rgionale de sant


(ARS) du Languedoc-Roussillon
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons dj entendu ce
matin vos collgues des rgions Champagne-Ardenne et Poitou-Charentes. Nous sommes
intresss par les approches de terrain et par les modalits oprationnelles qui permettent de
rapprocher loffre et la demande de transports de patients. Plusieurs rapports, dont celui de la
Cour des comptes, relvent une dynamique tendancielle de progression des dpenses dans ce
domaine, en raison dune hausse des affections de longue dure, dune restructuration de
loffre de soins, dun excs doffre de transport de patients, dune gouvernance clate et de
contrles insuffisants. Nous souhaitons rationaliser cette offre en la soumettant des critres
objectifs suivis dans le cadre de rfrentiels. Le rapport de la Cour des comptes estime
possible dconomiser 500 millions deuros sur une dpense de 4 milliards en 2013. Je
voudrais avoir votre sentiment sur cette conclusion et sur lapplication, dans votre rgion,
des CAQOS.
Mme Marine Aoustin, directrice gnrale de lagence rgionale de sant (ARS)
du Languedoc-Roussillon. Le sujet des transports de patients doit tre examin dans la
globalit de loffre de soins. Il nest pas question de faire porter la rduction du cot des
transports sur une partie seulement de ce secteur conomique. Il nest pas certain, par
exemple, que la mise en place de rfrentiels qui favorise les soins ambulatoires augmente
les frais de transports en ambulance. La chirurgie ambulatoire, par exemple, avec des
indications bien penses et un accompagnement des personnes dont le domicile est loign
de lhpital, peut saccomplir sans une hausse des cots de transports. Peu dinterventions
ncessitent un retour, dans les quelques jours qui suivent, dans le service dun patient. Par
ailleurs, les soins ophtalmologiques ncessaires la suite dune intervention chirurgicale
peuvent tre pratiqus par des professionnels libraux.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest une opinion partage par
vos collgues.

249

Mme Marine Aoustin. Le sujet des transports de patients ne doit pas contrarier une
volution ncessaire et naturelle de la mdecine hospitalire vers une prise en charge
ambulatoire des patients qui vitera des hospitalisations temps complet. Un transport des
patients assur le matin et le soir dune hospitalisation en soins ambulatoires a le mme cot
que deux trajets spars par trois jours dhospitalisation. Jinsiste sur ce point fondamental.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous prchez un convaincu.
Mme Marine Aoustin. Nous attendons aussi des conomies grce au transport
partag des patients qui doivent recevoir des soins itratifs. Nous avons des difficults
diminuer les dpenses de taxis, la fois parce que le patient y est indiffrent et parce que les
transporteurs ny sont pas favorables. On devrait pouvoir responsabiliser les transporteurs et
les rgulateurs dans les zones urbaines.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous navez pas pu, dans votre
rgion, permettre un arbitrage entre le remboursement de tickets de stationnement et les
transports de patients ?
Mme Marine Aoustin. Non. Il faut tre opinitre pour tablir une
contractualisation avec les transporteurs, qui ont intrt bnficier de remboursements
majors en contrepartie dune baisse du volume des courses. Cest lquivalent dune
balance prix-volume qui est faite dans dautres domaines.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cet arbitrage prix-volume reste
cependant soumis la motivation mdicale de la prescription et lconomie des deniers
publics.
Mme Marine Aoustin. Oui. La prescription mdicale reste le fait gnrateur. La
responsabilisation des personnels de sant qui prescrivent ces transports volue
favorablement mais il y a encore des progrs faire dans les structures de soins importantes,
o les prescriptions ne sont pas faites nominativement. Si lassurance maladie avait des
informations nominatives prcises sur les plus gros prescripteurs de transport pour des
patients souffrant dinsuffisance rnale chronique, nous pourrions intervenir auprs deux
pour leur faire connatre le cot de leurs prescriptions, que certains ignorent.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourquoi ces ordonnances
hospitalires, qui reprsentent 63 % des transports de patients prescrits et jusqu 80 % dans
la rgion Poitou-Charentes, ne sont-elles pas nominatives ? Quest-ce qui sy oppose ?
Quelle autorit pourrait ltablir ?
Mme Marine Aoustin. Les prescriptions sont dlivres par un service et non par
une personne individualise. Il faudrait responsabiliser individuellement les prescripteurs et
voquer des contrles. Cest un problme dorganisation interne de lhpital qui ncessite
lattribution aux prescripteurs dun identifiant par lassurance maladie. En montrant aux
prescripteurs le cot de leurs dpenses de transport, comme cela a t fait pour dautres
prescriptions par les relevs du systme national inter-rgimes (SNIR), cela contribue les
responsabiliser. Une comparaison entre le prix dune sance de soins pour traiter une
insuffisance rnale chronique avec celui des dpenses annexes de transport occasionnes par
cette sance surprendrait plus dun mdecin. Il est toutefois difficile dobtenir les
informations qui permettent dtablir cette comparaison.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sur la dispersion des acteurs et
des responsabilits dans le transport sanitaire, quelle est votre opinion ?
Mme Marine Aoustin. Il y a des sujets qui relvent des uns et des autres et je pense
quune gouvernance mieux articule, notamment avec lassurance maladie, nous aiderait

250

amliorer le regard que nous portons sur les transports. La mise en place dune coordination
est absolument ncessaire. Lorsque ce sujet est voqu, on pense le plus souvent aux
dplacements vers et partir de lhpital dans le cadre de lhospitalisation dun patient, mais
les ambulances sont aussi utilises pour les gardes ambulancires et pour la permanence de
soins, ce qui nest pas exactement de la mme nature. Une rflexion sur les transports
sanitaires suppose une vision globale et la capacit de rpondre lurgence. Sagissant de
larticulation avec lassurance maladie de lagrment des entreprises et des autorisations de
mise en service des vhicules, il est vrai que ces procdures sont longues et chronophages
pour les personnels qui les traitent. Il pourrait donc tre intressant de transfrer cette
comptence. Mais je pense quun acteur extrieur serait plus indiqu que lassurance
maladie. Un acteur extrieur pourrait tout fait apporter la preuve que lensemble des
vrifications techniques et sanitaires ont t faites dans le cadre dun cahier des charges trs
prcis. Cela permettrait des organes rgulateurs comme les ntres de passer moins de
temps sur ce type de sujet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La modicit des moyens de
lassurance maladie et de ltat ne leur permet effectivement pas dassurer lensemble des
contrles techniques et sanitaires. Dans ce cadre, il faut privilgier une architecture dans
laquelle la fonction stratgique est assure par les agences rgionales de sant et la fonction
de gestion du risque est assure par lassurance maladie. Quelles sont vos rflexions sur les
CAQOS ?
Mme Marine Aoustin. Nous avons mis en place ces contrats dans le LanguedocRoussillon depuis trois ans et nous avons procd une analyse comparative entre les
tablissements qui ont conclu un contrat et ceux qui ne lont pas fait. En 2011, quatre
contrats ont t conclus avec des tablissements publics et trois ont atteint leurs objectifs.
141 000 euros ont t redistribus au titre de lintressement. En 2012, cinq contrats
supplmentaires ont t conclus et quatre tablissements ont atteint leurs objectifs,
lintressement ayant reprsent 231 000 euros. En 2013, sur huit contrats, six
tablissements ont atteint leurs objectifs. En 2013, deux tablissements feront lobjet dune
sanction pour un montant de 55 000 euros. Ces contrats fonctionnent de manire satisfaisante
et lintressement reprsente des sommes non ngligeables. Nous avons constat une
moindre volution des dpenses dans les tablissements qui ont sign ces contrats.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le cahier des charges de ces
contrats tait-il le mme pour lensemble de ces tablissements ?
Mme Marine Aoustin. Oui, lobjectif de ces contrats est la baisse des dpenses de
transport et lamlioration de lorganisation des soins. Nous aidons aussi les tablissements
faire face des problmatiques de planification et dorganisation. La direction de la qualit
et de la gestion des risques de lARS accompagne les tablissements. Tous ne sont pas dans
la mme situation. Nous faisons la promotion des dispositifs qui fonctionnent, tant du point
de vue de la dpense que du point de vue de lorganisation. Par exemple, la mise en place de
salons dattente pour les sorties permet une meilleure fluidit des transports et une
amlioration de la gestion des lits.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lors dune audition prcdente, il
nous a t indiqu que la FHF stait autorise mettre des rserves sur les CAQOS. Cela
ma dautant plus surpris que la FHF na pas fait part de son opposition sur ce sujet lors de
son audition.
Mme Marine Aoustin. Des tablissements nous ont effectivement fait part de ces
rserves de la FHF, mais nous sommes parvenus, dans un certain nombre de dossiers,
dpasser cette position et faire la dmonstration que cela reprsentait un intrt pour les

251

tablissements. Nanmoins, il faut reconnatre que lintressement est indispensable. Sinon


les tablissements auraient le sentiment de faire des conomies au profit des dpenses de la
mdecine de ville et non pour lhpital. Il faut responsabiliser les acteurs. Il faut un
accompagnement-responsabilit et non un accompagnement-sanction
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quand cette attitude, pour le
moins surprenante, de la FHF, a-t-elle t porte votre connaissance ?
Mme Marine Aoustin. Je ne saurai vous dire exactement la date. Jaurai tendance
penser nanmoins que cette attitude a t porte ma connaissance en 2011 quand les
CAQOS se sont dvelopps. Le nombre croissant dtablissements de sant ayant sign de
tels contrats ces dernires annes prouve quil ny a pas eu de demande de la FHF de
sopposer sur le principe ces contrats en Languedoc-Roussillon. Nous organisons
rgulirement des runions sur la gestion des risques, auxquelles sont convis des
reprsentants rgionaux de la FHF et nous navons pas eu, lors de ces runions, dopposition
sur ce sujet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans le Languedoc-Roussillon,
quelle est la situation de la garde ambulancire, de la sectorisation, de larticulation entre le
SAMU et le SDIS et celle entre les CPAM, lARS et la prfecture ?
Mme Marine Aoustin. Nous avons des relations troites avec les prfectures mais
sur le sujet des taxis, la situation reste perfectible. Larticulation avec ltat fait dfaut sur ce
sujet. Nous travaillons en collaboration avec lassurance maladie sur la gestion du risque. Il
faudrait nanmoins laisser plus de place aux spcificits rgionales. Par ailleurs, il est
dommage que nous ne puissions pas mettre en place les CAQOS avec les tablissements
privs. La rserve de la FHF peut dailleurs trouver une explication dans cette situation. En
revanche, si lagrment des entreprises de transport sanitaire peut tre transfr vers un autre
acteur, lautorisation de mise en service doit tre maintenue au sein des ARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est larticulation avec le
SDIS et le SAMU ?
Mme Marine Aoustin. Une articulation trs troite a t exprimente avec la mise
en place de mdecins correspondants du SAMU transports par le SDIS, ce qui leur permet
daller plus vite sur place et de dispenser les premiers soins. Je crois personnellement la
ncessaire articulation entre le SDIS et le SAMU : il faut absolument dpasser les
oppositions existantes. Une telle coopration est porteuse defficacit pour lavenir car le
SDIS se dplace trs souvent pour ces cas de secours la personne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les sinistres occupent
effectivement une part marginale de lactivit des SDIS. La majorit de leurs interventions
concernent les secours la personne, ce qui nest pas sans poser problme aux entreprises de
transports. Avez-vous men des rflexions sur ce sujet ?
Mme Marine Aoustin. Cest un sujet difficile. Les reprsentants des SDIS
indiquent quils veulent rserver leurs interventions leur mission premire. Cependant, la
ralit est bien celle que vous dcrivez. La coordination et larticulation de ces diffrents
acteurs seront la meilleure manire de dpasser des oppositions et damliorer le secours aux
personnes. Ce sujet ne pourra tre rgl sans une vision densemble. Des pompiers et des
mdecins libraux du SAMU peuvent tout fait travailler ensemble et une telle coordination
valorise le SDIS. Durant la nuit, nos mdecins libraux se dplacent plus vite et nous avons
davantage de volontaires.
Dans beaucoup dendroits, il ny a plus de permanence des soins ambulatoires
(PDSA) en nuit profonde. Une articulation avec le SDIS pourrait tre envisage. Mes

252

rflexions sont peut-tre diffrentes de ce que vous avez pu entendre mais elles sont lies
mon exprience professionnelle puisque jai travaill, par le pass, avec le SAMU et mon
exprience mamne penser quune articulation entre les deux corps est possible et
ncessaire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie et je vous invite
nous transmettre des lments complmentaires sur ces sujets par crit.
*
*

253

AUDITION DU 1ER JUILLET 2014


Audition de M. Dominique Maigne, directeur de la Haute Autorit de sant (HAS)
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La Cour des comptes a mis en
lumire que le poste de dpenses de transport de patients, en constante progression,
augmente plus vite que les autres dpenses de sant. Elle a trac quelques pistes pour
amliorer le rapport cot-efficacit dans ce champ dactivit. Elle propose en particulier
daffiner la prescription de transport et de mieux contrler son adquation avec le rfrentiel
de prescription des transports publi en 2006 par arrt du ministre dlgu la scurit
sociale, aux personnes ges, aux personnes handicapes et la famille.
Nous savons que les prescriptions de transport relvent principalement quatre ou
cinq grandes pathologies. La prescription de transport elle-mme devrait tre dfinie de
manire plus prcise dans le rfrentiel. La Haute Autorit de sant va-t-elle contribuer la
rvision du rfrentiel de 2006 ?
M. Dominique Maigne, directeur de la Haute Autorit de sant (HAS). Les
valuations de la Haute Autorit de sant se limitent aux produits et aux actes mdicaux. Or,
le transport de patients nest ni lun ni lautre, mais sanalyse plutt comme une prestation de
sant qui ne se situe pas dans le champ dapprciation direct de la Haute Autorit. Elle peut,
nanmoins, lenvisager soit au travers de ses recommandations de bonnes pratiques, telles
que celle quelle a publie en 2011 dans le cadre de la rgulation mdicale, soit la demande
de lUnion nationale des caisses dassurance maladie (UNCAM), dans les conditions prvues
par larticle 53 de la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux
patients, la sant et aux territoires. Selon cet article, la Haute Autorit de sant peut tre
consulte sur tout projet de rfrentiel visant encadrer la prise en charge par lassurance
maladie dun type particulier de soins. Elle en apprcie le contenu dans la perspective plus
large du parcours suivi par les patients. Sur cette base, la Haute Autorit de sant sest dj
prononce une soixantaine de fois depuis 2009 sur des mmos ou sur des arbres dcisionnels
pour lesquels elle a dlivr un nihil obstat, par exemple en matire darrts maladie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La MECSS sest prcisment
penche lan dernier sur les arrts de travail et les indemnits journalires. Sur ce sujet, la
Haute Autorit de sant avait valid des fiches repres trs utiles. Les prconisations de la
mission, qui sappuyaient sur les recommandations de la Cour des comptes, nont pas encore
ralli de majorit pour une transposition lgislative, mais nous reviendrons la charge.
M. Dominique Maigne. La Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs
salaris (CNAMTS) ne nous a pas encore saisis dune demande concernant le transport de
patients. Si nous tions saisis dune volution du rfrentiel de 2006, nous aurions peu en
dire, car il est trs gnral. Des fiches repres ou des mmos peuvent tre cependant soumis
la Haute Autorit de sant, par type de prise en charge. Elle trouve loccasion dy qualifier
des recommandations de lassurance maladie sur tel ou tel type de maladie, envisag sous
tous ses aspects.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Rappelons que 80 % des
prescriptions de transport sont imputables quatre ou cinq grandes pathologies, telles que les
maladies psychiatriques, loncologie, les maladies cardiaques et linsuffisance rnale
chronique.

254

M. Dominique Maigne. La problmatique du transport de patients est trs large. Il


faut apprcier la prescription dans son contexte. Pour tre objectif, un mmo doit sapprcier
selon un tat standardis du patient. Il doit tre cibl sur une trajectoire de soins. Les donnes
ensuite collectes auprs de lassurance maladie pourraient sapprcier sur cette base. Mais
elles font souvent dfaut, tandis que la littrature scientifique est peu dveloppe sur le sujet.
Sur les arrts maladie, nos avis taient dautant plus prcis que linformation traite
provenait de la CNAMTS. Pour mieux clairer la dcision mdicale lorigine de la
prescription de transport, une consultation sur la base de larticle 53 de la loi sur lhpital
serait sans doute utile, si des donnes de la CNAMTS taient en outre disponibles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En combien de temps rdigeriezvous alors une fiche repre sur le sujet ?
M. Dominique Maigne. Larticle 53 impose la Haute Autorit de sant de rendre
son avis dans le dlai de deux mois, dfaut de quoi il est rput favorable. Mais elle sest
jusqu prsent toujours prononce de manire expresse dans le cadre de ces consultations.
Pour respecter le dlai de deux mois, une collaboration avec la CNAMTS serait ncessaire
en amont de la consultation. Elle serait centre sur lexamen des donnes par lesquelles la
CNAM a tay en premier lieu ses recommandations. Je dirais donc quil nous faudrait
quelques mois pour rendre un avis sur les modes opratoires du transport de patients, partir
du moment o le sujet aurait suffisamment mri au sein de la CNAMTS pour que des
donnes soient disponibles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Est-ce quune dure de six mois
vous parat raisonnable, du moins pour les quatre ou cinq grandes pathologies donnant lieu le
plus souvent aux prescriptions ?
M. Dominique Maigne. Oui. Mais, pour lheure, nous ne travaillons pas avec la
CNAMTS sur ce sujet. La Haute Autorit de sant ne sest donc prononce qu travers son
avis sur la recommandation de 2011 relative la rgulation mdicale. Cet avis est au
demeurant contest par les parties prenantes et je ne dispose pas dinformation rcente sur ce
contentieux.
En tout cas, si un matriau statistique tait disponible au moins pour lune des
quatre ou cinq grandes pathologies que vous avez cites, la Haute Autorit de sant pourrait
se prononcer sur cette base dans les six mois. Mais cest l une des difficults, peu
dinformations sont disponibles et leur traabilit est faible.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La Cour des comptes soutient
quun rfrentiel affin permettrait de faire conomiser entre 110 millions et 120 millions
deuros. Partagez-vous galement cet avis ?
M. Dominique Maigne. Tous les avis de la Haute Autorit de sant sont rendus sur
la base des dlibrations entre les scientifiques qui composent son collge. En labsence de
travail sur le transport de patients, la Haute Autorit de sant na pas de position
documente. Mon avis personnel ne serait pas un avis qualifi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment apprciez-vous, sur le
plan mdico-conomique, la recommandation sur la rgulation mdicale ?
M. Dominique Maigne. Lavis publi en 2011 par la Haute Autorit de sant
remonte lui-mme une saisine de 2009-2010, car la recommandation fut longue produire.
Laspect conomique de la rgulation mdicale ny est pas envisag.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Et quel jugement portez-vous sur
la garde ambulancire ?

255

M. Dominique Maigne. Cest encore un sujet qui ne relve pas de la comptence


de la Haute Autorit de sant. Lorganisation dune garde ambulancire dpend des choix en
matire de rgulation des agences rgionales de sant. La Haute Autorit de sant ne dispose
pas de levier daction en ce domaine, mais peut, tout au plus, laborder de faon indirecte
quand elle examine des recommandations sur les bonnes pratiques mdicales ou sur la prise
en charge des maladies envisage dans une perspective plus large de la trajectoire des
patients.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans une rflexion en cours sur
lorganisation de la permanence de soins, la prsidente de notre commission des affaires
sociales, Mme Catherine Lemorton, ainsi que notre collgue Jean-Pierre Door ont souhait
prendre une distance, eux aussi, avec lanalyse en silos, et ont adopt, au contraire, une
approche horizontale de ces problmes. Ils tudient lensemble du parcours de soins et
lorganisation gnrale des entres et sorties de patients, mais aussi llaboration des contrats
damlioration de la qualit et de lorganisation des soins. En largissant la rflexion, ils
dfinissent des trajectoires et des axes structurants qui permettent de trouver des pistes
dconomies.
M. Dominique Maigne. Il y aurait en effet une rflexion mener sur la prparation
des malades la sortie dune hospitalisation, mais aussi sur le parcours des personnes en
perte dautonomie, en se penchant sur les liens entre les tablissements de soin et les
tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD). Depuis deux
ans, des outils daide sont proposs aux tablissements, o le transport des patients est
naturellement apprci comme un lment de fluidit dans le parcours de soins.
LAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant et
mdico-sociaux (ANAP) constitue le principal lieu de rflexion sur ce sujet. La Haute
Autorit de sant ne peut se prononcer, en liaison avec les agences rgionales de sant, quen
surplomb de cette approche territoriale. Elle ne conduit cependant pas encore pleinement
lvaluation mdico-conomique que lui a confie le lgislateur, mais observe la mise en
uvre des premiers projets. Des runions sont prvues lautomne avec les agences
rgionales de sant.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous un chancier ?
M. Dominique Maigne. Notre programme de travail pour 2015-2017 inclut une
valuation de la thmatique parcours de soins o la question du transport sera aborde.
Le collge de la Haute Autorit de sant peut au demeurant galement sautosaisir.
Nous nous intresserons aussi la tlmdecine, en rflchissant la question du
transport, bien que nous ne voulions pas rduire la tlmdecine cette seule dimension.
Nous laborons dores et dj des rfrentiels do seront extraits les indicateurs qui
permettent lvaluation dont la loi de financement de la scurit sociale pour 2014 nous a
confi la responsabilit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quels problmes ont conduit au
dpt dun recours sur lavis de la Haute Autorit de sant de 2011 relatif la
recommandation sur la rgulation mdicale ?
M. Dominique Maigne. De mmoire, le diffrend sest cristallis sur lobligation
dexclusivit de la fonction de rgulateur. Selon nous, lorsque le professionnel joue le rle de
rgulateur, il doit sabstenir dtre aussi effecteur. Les relations entre les acteurs de la
mdecine durgence sont parfois conflictuelles ; mieux vaut quils nexercent pas de faon
mixte.

256

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest tout le problme dtre la


fois juge et partie. Qui serait charg de la rgulation mdicale en matire de transport de
patients ?
M. Dominique Maigne. La Haute Autorit de sant se borne prciser les points
fixes sur lesquels les acteurs doivent se retrouver. Cela vaut pour les mdecins, mais
galement pour la garde ambulancire. Laspect organisationnel relve des parties
prenantes ; la Haute Autorit de sant se contente dattirer lattention sur le principe
dexclusivit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sachant que le coordinateur
ambulancier est souvent financ par les entreprises de transport, comment apprciez-vous
son rle ?
M. Dominique Maigne. La Haute Autorit de sant propose aux professionnels des
mthodes tablies sur la base dun consensus scientifique. Son analyse se place sur un plan
gnral. Aussi suis-je incapable de vous dire si le principe dexclusivit peut sappliquer au
coordonnateur ambulancier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. la lueur de votre analyse
de 2011, la Haute Autorit de sant a-t-elle des propositions oprationnelles qui peuvent se
dcliner sous la forme de lois ou de rglements ?
M. Dominique Maigne. Le plus raisonnable serait daffiner les rfrentiels qui
servent aux caisses primaires et aux professionnels. Je souligne que ces outils doivent
formaliser un consensus des acteurs ou parties prenantes. Cest cette condition que les
positions des uns et des autres aboutiront un document utilisable par les pouvoirs publics.
En dfinissant un socle de bonnes pratiques, la Haute Autorit de sant fait
progresser la pdagogie et la relation de confiance avec les professionnels. Telle est la valeur
ajoute de son travail.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie.
*
*

257

AUDITIONS DU 23 SEPTEMBRE 2014


Audition de Mme Virginie Beaumeunier, rapporteure gnrale de lAutorit de la
concurrence
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous accueillons ce matin
Mme Virginie Beaumenier, rapporteure gnrale de lAutorit de la concurrence.
Madame la rapporteure, pourriez-vous tout dabord nous prsenter les missions et
les modalits daction de lAutorit puis le contentieux dont elle a eu connatre dans le
domaine du transport de patients ?
Mme Virginie Beaumeunier, rapporteure gnrale de lAutorit de la
concurrence. Rapporteure gnrale de lAutorit de la concurrence, jen dirige les services
dinstruction. Cette autorit indpendante est organise autour dun systme de sparation
fonctionnelle du contentieux, qui permet de garantir les droits de la dfense des parties. Les
services dinstruction traitent donc en toute indpendance les dossiers contentieux qui font
ensuite lobjet dune dcision du collge de lAutorit. Cette dernire sest vu globalement
confier trois missions ce jour : sassurer du respect du droit de la concurrence, contrler les
concentrations fusions et rapprochements dentreprises et assumer un rle consultatif.
Dans le domaine du transport de patients, notre activit est reste modeste au cours
des dix dernires annes. Nous avons eu deux angles dapproche : nous avons t saisis,
dune part, de pratiques concertes dentreprises de transport de patients loccasion
dappels doffres lancs par les centres hospitaliers et, dautre part, de plaintes de
transporteurs pour lorganisation des services de garde, notamment les conditions dfinies
par certains regroupements de transporteurs pour la rpartition des gardes le week-end et la
nuit entre les entreprises.
Nous avons eu traiter six dossiers depuis 2004 qui ont donn lieu cinq dcisions
dfinitives tandis quune affaire est encore en cours dinstruction et devrait tre rgle dici
la fin de lanne. Sur les cinq affaires rgles, trois ont donn lieu des dcisions
sanctionnant une violation des rgles de la concurrence. Dans une quatrime affaire, la
saisine de lAutorit de la concurrence na pas t juge recevable car la requte relevait du
droit administratif gnral. Enfin, nous avons rejet la cinquime saisine dans la mesure o
les pratiques allgues ntaient pas suffisamment dmontres le standard de preuves tant
lev en droit de la concurrence.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les travaux de la MECSS
sarticulent avec ceux de la Cour des comptes qui, dans un rapport sur lapplication des lois
de financement de la scurit sociale publi en septembre 2012, estimait quau-del de
lenveloppe budgtaire consacre au transport de patients, de 4,5 milliards deuros, il serait
possible dconomiser 450 millions deuros rien quen rationalisant la dpense. Et au-del de
sa rflexion gnrale sur ladquation entre la prescription mdicale et ltat du patient, la
Cour a considr que lon pourrait conomiser quelque 120 150 millions deuros si lon
vitait les surfacturations et les situations monopolistiques. Or, les cas dont vous avez eu
traiter au cours des dix dernires annes sont finalement en nombre restreint. Quelles
atteintes au principe de libert de la concurrence avez-vous pu observer ? Avez-vous
constat des abus de position dominante ? Quelles sont les modalits des sanctions
dfinitives que vous appliquez ?

258

Mme Virginie Beaumeunier. Nous navons jusqu prsent constat aucun abus de
position dominante dans ce secteur. On peut certes avoir limpression de tels abus lorsque
des ambulanciers se regroupent. Mais, sous langle juridique, nous analysons ce phnomne
comme une simple concertation dentreprises relevant du droit des entreprises.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. partir de quand peut-on parler
dabus de position dominante ?
Mme Virginie Beaumeunier. Il nexiste pas de rgle absolue. Il peut y avoir
prsomption de position dominante lorsquune entreprise dtient plus de 50 % de parts du
march ou bien lorsquelle dtient un pourcentage infrieur mais que les conditions daccs
au march sont difficiles ce qui est notamment le cas lorsquun acteur dtient une grosse
part de march et quil nest concurrenc que par de petits acteurs. Ainsi le critre des 50 %
ne suffit-il pas forcment : on analyse galement sil est facile dentrer sur le march et de
contester la part de march de loprateur principal. Nous portons toujours des apprciations
au cas par cas.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour disposer des informations
ncessaires et mesurer si ce seuil est atteint, quelle est votre dmarche : vous autosaisissezvous des dossiers ? Si oui, tes-vous en mesure de balayer un champ suffisamment large ?
Car, lors dauditions prcdentes, des reprsentants dentreprises de transport de patients et
dautres personnalits nous ont fait part de lexistence, au travers dun semis de petites
entreprises, de holdings diriges par une ou quelques personnes. Ces dernires se
trouveraient ainsi en position dominante souterraine, bien que dans un paysage conomique
apparemment clat.
Mme Virginie Beaumeunier. Il existe plusieurs modalits de saisine de lAutorit
de la concurrence. Dans le cadre dun appel doffres, nous pouvons tout dabord tre saisis
dune plainte manant dun centre hospitalier universitaire (CHU) ou encore dun concurrent
vinc. Nous travaillons par ailleurs en lien avec la Direction gnrale de la concurrence, de
la consommation et de la rpression des fraudes (DGCCRF) qui, grce la prsence de son
rseau sur le territoire, peut nous transmettre des indices de pratiques
anticoncurrentielles. Nous pouvons alors soit prempter lenqute soit la lui laisser mener, et
dans ce cas elle nous informe de ses rsultats. Enfin, nous pouvons dcider denquter de
notre propre initiative. Dans les affaires que nous avons eu traiter, plusieurs cas relevaient
dune saisine du ministre via la DGCCRF car il sagissait daffaires antrieures la cration
de lAutorit de la concurrence. Dsormais, ces saisines sont remplaces par la transmission
dindices remontant de cette direction.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Votre champ dactivit est
tellement vaste que lon peut se demander si vos contrles sont systmatiques ou sils
relvent de dmarches ponctuelles adoptes dans le cadre de missions que vous vous
assigneriez un moment donn sur un sujet particulier ou sur la base de saisines spcifiques,
sans que ce dernier fasse lobjet dun suivi dans le temps.
Mme Virginie Beaumeunier. Dans ce secteur, il sagit effectivement plutt de
saisines ponctuelles provenant soit du ministre soit dun acteur concern. Cela tant, il nous
arrive didentifier des secteurs prioritaires dans le programme dactivits de lAutorit dans
la mesure o nous avons la facult dintervenir de notre propre initiative. Le secteur de la
sant fait partie de ces secteurs prioritaires mais il est vrai quau cours de ces dernires
annes, nous nous sommes plutt intresss au mdicament.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourquoi la sant constitue-t-elle
un secteur prioritaire ?

259

Mme Virginie Beaumeunier. Du fait de son poids dans le PIB, notamment. De


plus, nous avons t alerts sur lexistence de pratiques contestables. Nous nous sommes
notamment penchs sur le mdicament gnrique et avons rcemment rendu deux dcisions
sanctionnant des entreprises, titulaires du mdicament princeps, qui bloquaient le
dveloppement de gnriques. Cela ne signifie pas que nous ne nous proccupons pas
dautres questions : au contraire ! Nous nous intressons ainsi aux dispositifs mdicaux et au
transport de patients.
Dans ce domaine, nous analysons les regroupements sous langle dune
concertation entre entreprises plutt que sous langle de labus de position dominante,
surtout sil nexiste aucun lien capitalistique entre ces entreprises. En revanche, ds lors que
celles-ci appartiennent un groupement et en particulier un groupement dintrt
conomique (GIE) comme cest frquemment le cas dans le secteur des ambulances et des
taxis , nous apprcions la question sous langle des ententes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour votre information, la
MECSS se donnera certainement pour tche, en lien avec la Cour des comptes laquelle
nous avons command un rapport, de mener une rflexion sur les procdures dachat et de
dlgations de service public dans les hpitaux qui reprsentent 78 milliards deuros, soit
un volume budgtaire important.
Mme Virginie Beaumeunier. Il y a quelques annes, le Conseil de la concurrence
a eu loccasion de traiter daffaires dachats hospitaliers de dispositifs mdicaux
cardiologiques.
Pour en revenir aux pratiques de transport des patients, les affaires ayant donn lieu
des condamnations et des sanctions ont consist en des ententes qui visaient fausser des
marchs publics pratiques que nous considrons comme particulirement graves
puisquelles portent atteinte aux deniers publics. Dans ce type daffaires, des oprateurs de
transport se concertent pralablement la remise des offres et perturbent le fonctionnement
du march, bien que ce secteur prsente la particularit dtre soumis des tarifs
rglements. Lune des affaires porte notre connaissance concernait le CHU de Rouen,
une autre, un CHU du Nord de Svres.
Laffaire du CHU de Rouen, dont nous avons eu connatre la suite dune saisine
ministrielle, a rvl une entente entre sept ambulanciers qui avaient truqu un appel
doffres : ceux-ci staient accords pour refuser de rpondre cet appel doffres afin
dobtenir de meilleures conditions de ngociation. Les sanctions que nous leur avons
infliges certes peu leves dans la mesure o elles sappliquaient de petites entreprises
allaient de 1 300 euros 8 000 euros.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Si je comprends bien, la lourdeur
des sanctions est fonction du chiffre daffaires de lentreprise concerne ?
Mme Virginie Beaumeunier. Oui, en gnral, le montant des sanctions applicables
fait lobjet dune apprciation au cas par cas, entreprise par entreprise.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur.
proportionnelles la gravit du prjudice subi ?

Elles

ne

sont

donc

pas

Mme Virginie Beaumeunier. Les critres de sanction retenus par lAutorit de la


concurrence sont, dune part, la gravit de linfraction importante lorsquil sagit de
marchs publics et, dautre part, le dommage caus lconomie. Or, ce dernier est
difficile apprcier. Il peut parfois tre quantifi en cas de surprix mais nous portons parfois
aussi une apprciation qualitative tenant compte de lampleur de la pratique et des personnes

260

touches par celle-ci. Enfin, la sanction est dsormais assise sur les ventes affectes, cest-dire sur le chiffre daffaires concern par ces pratiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela ne relve-t-il pas dune sorte
de chantage conomique ?
Mme Virginie Beaumeunier. Depuis 2001, le lgislateur nous a encourags
appliquer des sanctions plus leves en en relevant le plafond, ce que lAutorit a tir les
consquences en accroissant la svrit des sanctions quelle prononce. Nous avons
dailleurs prcis de manire dtaille dans une communication quels taient nos critres
dapprciation des sanctions au vu de la jurisprudence passe. Nous prenons en compte la
gravit des faits et limpact de linfraction sur lconomie. Il nous est plutt reproch
gnralement dtre trop svres que pas assez. Nanmoins, lobjectif de lAutorit ne
consiste pas non plus mettre en pril des entreprises, mme si elles ont commis des
pratiques contestables. Nous tenons compte, dans lapprciation des sanctions que nous
appliquons, de leur situation financire. Depuis la crise de 2009, nous avons institu un
dispositif comprenant un questionnaire et une liste de documents nous fournir qui permet
aux entreprises de nous justifier de leurs difficults. Ainsi, lorsquune entreprise est en
difficult, il arrive que la sanction que nous lui appliquons soit rduite.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans laffaire du CHU de Rouen,
lAutorit de la concurrence a d valuer le prjudice subi du fait de lentente entre ces
entreprises. Quel en fut le montant cumul dans la dure ?
Mme Virginie Beaumeunier. En matire de marchs publics, il convient de
distinguer le dommage lconomie, du prjudice subi par la victime. De plus, si lon ne
prend en compte que le montant prsum du march, la sanction pourrait tre minore. Cest
pourquoi nous appliquons une pratique spcifique ces marchs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. quelle hauteur la sanction
totale sest-elle leve pour lensemble des sept entreprises ?
Mme Virginie Beaumeunier. En matire de marchs publics, la jurisprudence part
du montant du march et de sa dure prvisible pour apprcier le dommage port
lconomie. Or, en lespce, le march reprsentait une somme de trois millions deuros sur
trois ans. Quant au prjudice subi, il est difficile chiffrer car on ignore quel prix le CHU
aurait pu conclure son march.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le prix mdian des marchs
conclus par les CHU voisins et le cahier des charges dfini par le CHU de Rouen pourraient
quand mme en donner une ide
Mme Virginie Beaumeunier. Nous ne sommes pas alls aussi loin dans notre
apprciation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il serait intressant de le faire.
Mme Virginie Beaumeunier. Cela dit, nous avons sensibilis la question les
collectivits territoriales et la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
dans laffaire des mdicaments gnriques afin de les inciter, lorsquelles sont victimes de
pratiques anticoncurrentielles saisir le juge de droit commun pour rclamer une rparation
du prjudice subi. Nous pourrions en faire autant auprs des CHU. Car cest plutt au juge
de droit commun tribunal de commerce, juge civil ou juge administratif quil revient
dvaluer le prjudice prcis, sachant que la dmonstration de la faute, pralable cette
valuation, sera facilite par la dmonstration de la pratique anticoncurrentielle quaura faite

261

lAutorit de la concurrence. Le plus difficile pour le juge de lindemnisation est de faire le


lien entre la pratique et le prjudice subi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je crois savoir que laffaire en
cours, au sujet de laquelle vous ne pouvez nous donner dinformations, a t classe sans
suite.
Mme Virginie Beaumeunier. Elle na pas encore t classe. Il est vrai qu ce
stade, les services dinstruction proposent de ne pas poursuivre. Mais il sagit dune affaire
dune nature diffrente. La pratique anticoncurrentielle prsume rsulterait dun problme
de rpartition des gardes ambulancires. En effet, dans un souci de bonne gestion, les
entreprises de transport sanitaire se regroupent pour se rpartir les gardes celles-ci
prsentant un intrt conomique dans la mesure o leurs tarifs sont majors. Mais il importe
que les conditions daccs au regroupement ou de rpartition des gardes soient transparentes,
objectives et non discriminatoires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avant den venir aux gardes
ambulancires, pourriez-vous poursuivre lexplication de votre premier exemple qui portait
sur le CHU de Rouen ? Comment les sept entreprises dambulance dont vous nous avez
parl ont-elles volu la suite de votre dcision ? Ont-elles adopt des pratiques plus
vertueuses ou au contraire ont-elles rcidiv ? En dautres termes, la pnalit financire
quelles ont subie a-t-elle exerc sur elles un effet pdagogique ? Enfin, deux instances
publiques interviennent en matire de transport sanitaire : la caisse primaire dassurance
maladie et lagence rgionale de sant (ARS). La premire conventionne et la seconde
octroie des agrments. Ds lors que des entreprises dambulance ont fraud lassurance
maladie en dtournant de largent public issu des cotisations des travailleurs et des chefs
dentreprise, on pourrait lgitimement attendre des caisses primaires dassurance maladie
quelles mettent fin aux conventions passes avec ces entreprises et des agences rgionales
de sant quelles leur retirent leurs agrments. Cela a-t-il t le cas dans lexemple cit ?
Mme Virginie Beaumeunier. Jignore ce quil est advenu de ces entreprises.
Thoriquement, lorsquune entreprise est sanctionne par lAutorit de la concurrence, on
peut sattendre ce quelle ne rcidive pas. De facto, nous navons pas sanctionn nouveau
les sept entreprises qui lavaient t dans cette affaire mais cela ne signifie videmment pas
pour autant quelles naient pas recommenc. Du moins, nous navons pas eu connaissance
de nouvelles pratiques anticoncurrentielles de leur part. Lorsquune entreprise se fait
sanctionner une deuxime fois par lAutorit de la concurrence, elle voit sa sanction
aggrave, condition que la pratique ritre soit postrieure la sanction de la pratique
prcdemment punie et ce sur une dure de vingt ans.
Quant savoir ce que peuvent faire lassurance maladie et les agences rgionales de
sant, il ne nous appartient pas den juger. Mais ces organisations pourraient effectivement
se poser la question ou au moins adresser un avertissement aux entreprises concernes. En
tout tat de cause, nos dcisions tant rendues publiques, les caisses et les agences ont tout le
loisir den prendre connaissance pour agir.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mon intention ntait pas de vous
demander de vous prononcer sur des dcisions qui ne relvent pas de votre comptence mais
de savoir si vous connaissiez la position de ces deux instances et en lespce, du comit des
pnalits, instance dcisionnaire de la caisse primaire dassurance maladie comptente en
matire de sanctions, dirige par le directeur gnral de la caisse, dune part, et dautre part,
du directeur de lARS, responsable des procdures dagrment relevant de sa comptence.
Mme Virginie Beaumeunier. Nous ne disposons pas de cette information.

262

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Et puisque vous nous avez cit


lexemple de Rouen, avez-vous constat un tropisme gographique ou des particularits
locales en la matire ?
Mme Virginie Beaumeunier. Non. Il se trouve que la deuxime affaire dont nous
avons eu connatre, qui date galement de 2010, est aussi localise dans le grand Ouest,
dans les Deux-Svres, mais cela rsulte du hasard. On trouve malheureusement des pratiques
anticoncurrentielles sur tout le territoire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De quels moyens lAutorit de la
concurrence dispose-t-elle dans un champ dinvestigations aussi vaste ?
Mme Virginie Beaumeunier. Nous disposons actuellement de 185 emplois
quivalent temps plein (ETPT) mais leur nombre est vou diminuer, au vu des lois de
finances venir. Nos effectifs ont t relativement prservs depuis cinq ans, le
Gouvernement ayant souhait soutenir notre action dans la mesure o nous tions une
autorit mise en place rcemment. Mais nous sommes dsormais soumis au mme rgime
que les autres administrations, ce qui ne nous parat pas anormal. Quant nos services
dinstruction proprement dits, ils comptent environ 90 personnes et comprennent le service
des concentrations qui ne mne pas denqutes sur le terrain.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il ne me parat pas forcment
normal que vous suiviez le mouvement de ncessaire rationalisation dont fait lobjet la
fonction publique dans la mesure o la lutte contre la fraude sociale et fiscale entrane une
diminution de la dpense publique et sinscrit par consquent dans un cercle budgtaire
vertueux.
Mme Virginie Beaumeunier. Il est certain que lAutorit de la concurrence
prsente lavantage de gnrer des ressources publiques. Mme si notre objectif nest pas
dappliquer des amendes pour financer des dpenses publiques
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La pdagogie de la sanction a un
double effet la fois dissuasif et producteur de recettes indment perues par les fraudeurs.
Il convient donc de ne pas baisser la garde sagissant de vos ressources humaines.
Mme Virginie Beaumeunier. Il importe que les organismes publics qui sont
effectivement comptables des deniers publics puissent, lorsque nous constatons des pratiques
anticoncurrentielles, engager des actions en rparation. Car cela accrot leffet dissuasif de
nos dcisions. La sanction publique vise prvenir et sanctionner la fraude. Et ce que lon
pourrait appeler la sanction prive vise rparer un dommage mais aussi le prvenir.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quen est-il des autres cas que
vous avez voqus ?
Mme Virginie Beaumeunier. Dans laffaire des Deux-Svres, trois entreprises ont
tent de truquer un appel doffres pour imposer un CHU la facturation dun forfait fixe de
200 euros pour les gardes de nuit, de week-end et des jours fris. En effet, lorsque les
transporteurs ne sortent pas pendant leurs heures de garde, ils bnficient dun forfait pour
couvrir leur immobilisation. Ces entreprises ont subi une sanction plus leve, situe entre
6 000 et 9 500 euros. Et je ne crois pas quelles aient fait appel de notre dcision.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Elles ont de toute faon compar
le cot dun avocat, la sanction financire qui leur tait inflige et la capitalisation que
gnrait la surfacturation que permettait lentente.
Mme Virginie Beaumeunier. La tarification de ce forfait de 200 euros a
effectivement entran une facturation de 163 000 euros en 2007. Cela ne signifie pas quil

263

ny aurait eu aucune facturation. Mais il conviendrait de calculer quel en serait le montant


adquat. Lune des solutions consisterait sensibiliser les CHU aux voies de recours
possibles lorsquils sont victimes de fraudes. Cela tant, engager une procdure en rparation
peut tre lourd et coteux pour une victime au regard du montant du prjudice subi. Il revient
aux hpitaux concerns de lapprcier, dautant que des recours en rparation peuvent
inversement prsenter un intrt dissuasif.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest pour cette raison que le fait
pour lassurance maladie de dconventionner la premire entreprise sanctionne par votre
Autorit, dans la mesure o cette simple procdure prsente un intrt tant pour lassurance
maladie que pour le centre hospitalier victime de la fraude, aurait une vertu pdagogique
pour les fraudeurs suivants mais aussi vertu dissuasive. Cela remettrait de lordre dans un
paysage confus.
Auriez-vous dautres exemples nous citer ?
Mme Virginie Beaumeunier. Je nen ai pas dautres qui concernent des marchs
publics.
La troisime dcision ayant donn lieu une sanction concerne une entreprise de
taxis transportant des patients dans le dpartement montagneux des Alpes-de-HauteProvence. Cette entreprise sest vu imposer par un GIE de taxis des conditions daccs
discriminatoires au march qui lui rendaient cet accs impossible. Or, dans les dpartements
ruraux, le transport de patients reprsente jusqu 80 % de lactivit des taxis de sorte que
sans elle, ils ne peuvent survivre. Les sanctions infliges ont t assez faibles, allant de
560 euros 24 000 euros.
Depuis la rforme de 2009, ce type de pratiques locales peut tre trait directement
par la DGCCRF : lorsque celle-ci nous transmet des indices, soit nous enqutons nousmmes lorsquil sagit de pratiques dampleur nationale , soit elle sen charge. Une fois
que la DGCCRF a termin son enqute, elle doit nous en informer. Ensuite la rapporteure
gnrale que je suis peut proposer au collge de sautosaisir du dossier, et ventuellement, de
sanctionner les entreprises en fraude. Nous nous autosaisissions des dossiers quelle nous
transmet lorsquil sagit de pratiques dampleur nationale ou nouvelles, ou lorsque lon
souhaite frapper fort . On peut aussi laisser la DGCCRF rgler les affaires par transaction
dont le montant maximum slevait auparavant 75 000 euros mais qui a t rehauss dans
la loi du 17 mars 2014 sur la consommation 100 000 euros. Cette solution permet un
traitement plus rapide des dossiers : la DGGCRF propose une transaction lentreprise. Si
cette dernire laccepte, elle paie et laffaire est close. Si lentreprise refuse, laffaire est
transmise lAutorit de la concurrence. Les affaires locales pourraient ainsi tre traites par
la DGCCRF, ce qui permettrait de dmultiplier les contrles. Devant lAutorit de la
concurrence, les rgles du contradictoire rendent les procdures trs longues. Et les dossiers
locaux sont moins prioritaires que des affaires portant sur des pratiques dampleur nationale.
Le recours la DGCCRF est donc aussi un moyen de rapprocher la sanction de la date
laquelle les pratiques anticoncurrentielles ont t commises.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le deuxime type de plaintes
dont vous avez eu connatre a trait lorganisation des gardes ambulancires.
Mme Virginie Beaumeunier. Oui. Mais en ce domaine, nous navons sanctionn
aucune pratique car les arguments allgus ntaient pas suffisants pour ce faire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous avez nanmoins constat
certaines pratiques.

264

Mme Virginie Beaumeunier. Pas systmatiquement. Lun des cas auxquels nous
avons eu affaire relevait du juge administratif : des ambulanciers se sont plaints du fait quun
hpital avait conclu une convention avec le Service mobile durgence et de ranimation
(SMUR) et les pompiers. Or ceux-ci nexerant pas une activit commerciale, cette affaire
relevait du droit administratif.
Et dans les autres cas, lexistence de pratiques rellement discriminatoires ne nous a
pas t dmontre. Ou alors, lentreprise qui se plaignait ne remplissait pas toutes les
conditions ncessaires pour exercer les gardes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ainsi que la soulign la Cour
des comptes, la gouvernance de la demande de transport de patients est clate dans la
mesure o les prescripteurs que sont les mdecins ne simpliquent pas pleinement dans la
dpense entrane par leurs prescriptions. Cest pourquoi la Cour a voqu la possibilit de
financer cette dpense sur le budget hospitalier afin de les responsabiliser. Mais en cas de
mise en concurrence la suite dun appel doffres, les transporteurs de patients redoutent de
se retrouver inluctablement confronts un mcanisme de concentration prjudiciable aux
petites entreprises. LAutorit de la concurrence a-t-elle men des rflexions sur le sujet ?
Avez-vous tir une rflexion gnrale des cas que vous nous avez dcrits pour viter ces
violations ?
Mme Virginie Beaumeunier. Lorsquun hpital passe un appel doffres, il se doit
de veiller allotir correctement cette mise en concurrence, au cas par cas, en fonction de la
structure de loffre dans la zone concerne. Il peut dailleurs tre intressant de faire des lots
suffisamment diffrencis pour quun maximum dentreprises puisse candidater aux appels
doffres.
La constitution dun groupement en vue de rpondre un appel doffres nest pas en
soi une pratique anticoncurrentielle. Au contraire, cela permet parfois de trs petites
entreprises dy participer. Simplement, il convient dviter que ce groupement nassche
loffre au sens o lensemble des entreprises se regrouperait pour constituer une seule offre
et se rpartisse ensuite les lots dune manire non concurrentielle. Cest lorsquil dtermine
son cahier des charges que lhpital doit tre vigilant.
La dtermination du bon allotissement des appels doffres est un problme que lon
retrouve non seulement dans le cas des tablissements hospitaliers mais aussi des
collectivits territoriales et de ltat. Nous avons notamment rencontr des problmes
importants dans des secteurs tels que le transport scolaire pour les conseils gnraux : soit
que les entreprises se rpartissent les lots gographiques, soit que les conseils gnraux
tentent de lancer des appels doffres trop innovants.
Il convient aussi que les acheteurs publics, notamment les hpitaux, nhsitent pas
alerter soit la DGCCRF, soit lAutorit de la concurrence, lorsquils souponnent des
pratiques anticoncurrentielles. Sagissant des hpitaux, il est sans doute plus simple dalerter
la DGCCRF qui nous fera de toute faon remonter les indices. Et si des pratiques anormales
sont constates, il serait souhaitable quelles donnent galement lieu des actions en
rparation ou que les entreprises qui les commettent soient averties quelles risquent de se
voir retirer leur agrment. Cela tant, si toutes les entreprises dun secteur concluent une
entente et que tous les agrments sont supprims, cela peut entraner des difficults ! Il
revient en tout tat de cause aux ARS de rflchir aux mesures prendre pour prvenir les
comportements dviants ultrieurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les gains financiers issus de
pratiques anti-concurrentielles ne profitent pas aux salaris de ces entreprises mais
quelques employeurs. Il serait lgitime que ces derniers soient sanctionns, sachant que les

265

salaris de ces mmes entreprises seraient rembauchs dans dautres structures. Il importe
dapporter une rponse claire sur les plans conomique et social aux pratiques
anticoncurrentielles sans avoir tre plac sous le joug dun chantage conomique dune
vertu discutable.
Mme Virginie Beaumeunier. Effectivement, on nous demande souvent, lorsque
nous nous apprtons appliquer une sanction, si lon sanctionne lentreprise, ses dirigeants
ou ses salaris.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On peut imaginer que lon vise
celui qui a diligent la pratique anticoncurrentielle.
Avez-vous dautres informations nous communiquer sur ce sujet, madame la
rapporteure gnrale ?
Mme Virginie Beaumeunier. Non, je vous ai dit le principal et espre avoir
rpondu vos questions.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Tout fait. Nous mesurons quel
point votre champ dinvestigation est vaste, et comprenons que vous ne puissiez consacrer
toute votre nergie la question du transport des patients, aujourdhui en cours dexploration
comme en tmoigne au premier chef le travail en cours de la MECSS. Madame la
rapporteur gnrale, je vous remercie.
*
*

Audition de M. Dominique Nals, secrtaire rgional de la Chambre de commerce et


dindustrie (CCI) de rgion Nord de France, M. Martial Duru, prsident
dpartemental des ambulanciers du Nord, M. Christophe Silvie, prsident des
ambulanciers du Pas-de-Calais, M. Xavier Ttu, prsident de lAssociation des
transports de secours durgence (ATSU), M. Raphal Zaitziev, ingnieur projet, et
Mme Barbara de Vos, charge de mission la CCI de rgion Nord de France
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans le cadre de nos auditions
sur le transport de patients, nous avons le plaisir daccueillir MM. Dominique Nals,
secrtaire rgional de la Chambre de commerce et dindustrie (CCI) de rgion Nord de
France, Martial Duru, prsident dpartemental des ambulanciers du Nord, Christophe Silvie,
prsident des ambulanciers du Pas-de-Calais, Xavier Ttu, prsident de lAssociation des
transports de secours durgence (ATSU), Raphal Zaitziev, ingnieur projet, et Mme Barbara
de Vos, charge de mission la CCI de rgion Nord de France.
Impliqus dans le transport de patients, vous connaissez lanalyse quen fait la Cour
des comptes dans son rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale,
publi en septembre 2012 et les prconisations quelle y formule. Nous avons auditionn une
srie de reprsentants, tant privs que publics, de la profession ; cette audition nous
permettra de clore le panorama.
La Mission dvaluation et de contrle des lois de financement de la scurit sociale
(MECSS) est un organisme compos parit de dputs de droite et de gauche ; cette
caractristique lui permet de sexonrer des clivages idologiques et danalyser la dpense
publique en matire sanitaire et sociale sous le prisme partag du rapport cot-efficacit.
M. Dominique Nals, secrtaire rgional de la CCI de rgion Nord de
France. Nous vous remercions de nous avoir reus aussi rapidement. La CCI rgionale et le

266

conseil rgional Nord-Pas-de-Calais ont demand un expert Jeremy Rifkin de nous


proposer, au titre de la troisime rvolution industrielle (TRI), une nouvelle stratgie de
dveloppement. Le projet Ambulance 2.0 , parmi dautres, nous semble mme de faire
voluer notre rgion et la CCI est prte accompagner financirement et structurellement les
acteurs concerns. Ancien ambulancier, je me suis charg de ce dossier la demande du
prsident de la CCI de rgion Nord de France. La profession souhaite se restructurer et vous
prsenter ses propositions dconomies ; pour russir cette rvolution, nous sollicitons votre
conseil et votre vision.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En priode de croissance comme
de crise, largent public doit tre utilis au mieux, par respect du citoyen contribuable.
M. Christophe Silvie, prsident des ambulanciers du Pas-de-Calais. Au terme
de ses auditions, la MECCS a acquis une vision transversale de notre mtier et semble
attentive toute proposition oprationnelle. Sans ngliger des sujets tels que le
rapprochement tarifaire entre les taxis et les vhicules sanitaires lgers (VSL) ou la
collaboration entre les agences rgionales de sant (ARS) et les caisses primaires
dassurance maladie (CPAM), notre groupe de travail dfend un projet qui repose sur trois
piliers prioritaires : le dveloppement du covoiturage encore mal peru par les patients,
voire par certains ambulanciers, alors quil peut permettre de raliser des conomies ,
conformment au plan stratgique de la Fdration nationale des transporteurs sanitaires
(FNTS) ; lamlioration des flux au sein des hpitaux travers la mise en place des
plateformes de gestion des sorties pourvues de salons dattente ; limplantation du vhicule
nergie renouvelable lectrique ou hydrogne dans notre mtier. Le milieu des
ambulanciers doit se professionnaliser pour atteindre des objectifs qui doivent dpasser les
clivages habituels.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les pouvoirs excutif et lgislatif
peuvent tous deux contribuer rendre ces trois axes effectifs, de faon diffrencie. Mme la
ministre peut agir dans le domaine rglementaire, par exemple, en donnant des directives aux
chefs dtablissements hospitaliers ; quant lAssemble nationale, elle peut modifier des
textes lgislatifs qui rgissent la profession. Les effets du travail lgislatif sont nanmoins
moins rapides, les dcrets dapplication tant frquemment diffrs dans le temps.
M. Christophe Silvie. Nous ne saurions nous abstraire des ralits du temps
lgislatif, mais nous souhaitons acclrer les choses. Lensemble des acteurs se trouvent
actuellement runis autour de la table, prts dpasser les clivages syndicaux et les vieilles
rivalits. Nous ne revendiquons pas une augmentation tarifaire excessive, mais portons des
propositions concrtes pour atteindre les objectifs dconomie fixs par la Cour des comptes
et rduire les possibilits de fraude. Pour y parvenir, il faut nous appuyer sur des outils
existants tels que la golocalisation quil convient de systmatiser.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Selon quelles modalits faut-il
gnraliser la golocalisation ? Ncessite-t-elle des mesures dordre rglementaire ou
lgislatif ?
Quant au covoiturage, seule peut linterdire la situation sanitaire du patient. En
effet, le transport de patient consiste en un acte mdical soumis prescription et non un droit
de tirage du citoyen consommateur sur les deniers publics. Si le patient nest pas en capacit
de se dplacer par ses propres moyens, il faut lui fournir, dans le cadre du principe de
solidarit, un moyen de dplacement adapt son tat de sant. Mais la mutualisation du
risque sanitaire ne doit pas se faire au prjudice des quilibres budgtaires. Aussi lavis du
patient ne peut-il sentendre quau travers de sa situation mdicale et non dune prfrence
personnelle pour telle ou telle modalit de transport.

267

M. Christophe Silvie. Nous sommes tous daccord, la fois, sur le caractre


intangible de la prescription mdicale et sur le ncessaire respect du rfrentiel de
prescription des transports.
Puisque nous sommes aujourdhui capables de golocaliser un pigeon voyageur,
nous devrions pouvoir le faire pour les 1 000 VSL et les 1 000 ambulances que compte la
rgion Nord-Pas-de-Calais.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quen est-il aujourdhui de la
golocalisation dans votre rgion ?
M. Christophe Silvie. La golocalisation est gnralise pour certains dispositifs,
notamment le transport urgent pr-hospitalier ; 80 % des entreprises golocalisent au moins
une partie de leur flotte, ce qui reprsente au total environ 80 % du parc de la rgion.
La consolidation des entreprises de transport sanitaire devrait empcher les
constellations parses dambulanciers de jouer avec les rgles et permettrait dassurer un
contrle plus assidu de la part des ARS et des CPAM. Cependant ces changements devront
se faire en concertation avec tous les acteurs ; nos propositions visent prcisment viter
que lon ne nous impose des rgles en dcalage par rapport aux ralits de notre mtier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le principe de la concertation
rencontre des limites : pour tre efficace, la golocalisation doit tre obligatoire.
M. Christophe Silvie. Cest ce que nous appelons de nos vux. Dans la chane de
soins, le mtier dambulancier bnficie de la plus basse considration. On ne peut donc pas
compter sur la seule bonne volont des centres hospitaliers ; si les dcisions que nous
souhaitons voir mises en place ne viennent pas dun prfet, dune ARS ou dune CPAM,
elles ne seront appliques aucun niveau.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il est de coutume de dire que la
violence de ltat est lgitime dans la mesure o elle concourt la dfense de lintrt
gnral.
La golocalisation de 80 % du parc de la rgion a-t-elle t assure par le biais de la
seule bonne volont ou dans le cadre contraignant dune convention ?
M. Christophe Silvie. ct de la bonne volont, cest galement la ralit
conomique qui y a concouru : partir dune certaine taille de structure, il est important de
connatre la situation de vos vhicules.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il ne sagissait donc pas dune
exigence de la part dune CPAM ?
M. Christophe Silvie. Non. Aujourdhui encore, ni la CPAM de la Cte dOpale
notre interlocuteur privilgi ni lARS nimposent la golocalisation. Nous avons
sensibilis lARS de Nord-Pas-de-Calais notre action et avons bnfici de retours positifs.
Il nous faut dsormais aller au-del des principes vers une phase de ralisation concrte.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La golocalisation relve donc
davantage dune initiative des transporteurs que dun cadre rigide impos par les autorits de
tutelle. Sagissant du covoiturage, quelles modalits concrtes pensez-vous en matire
rglementaire, tarifaire et conventionnelle ? En avez-vous dj une pratique ?
M. Christophe Silvie. Si le contrat damlioration de la qualit des soins (CAQS)
que nous avons sign va dans le sens de notre projet, il est possible de progresser bien plus
encore. Le dveloppement du covoiturage passe par la mise en uvre doutils qui permettent

268

lanalyse de la dcision et lorganisation des dplacements, sur le modle des livraisons de


gaz. Ces outils existent ; nous de les adapter notre mtier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les
malheureusement des dispositifs de type plus incitatif que normatif.

CAQS

proposent

M. Christophe Silvie. La prochaine tape de notre action consistera runir, sous


lgide du prfet, le directeur de lARS, les directeurs des CPAM et ceux des centres
hospitaliers pour leur prsenter le projet Ambulance 2.0 avant de le dployer. Il sagit de
dpasser lexprimentation pour aller vers la gnralisation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le sujet dont nous dbattons ici
sinscrit galement dans les travaux dune mission dinformation globale sur lorganisation
de la permanence des soins, rapporte par Mme Catherine Lemorton, prsidente de la
commission des affaires sociales, et prside par M. Jean-Pierre Door, vice-prsident de la
commission. La MECSS a choisi de se focaliser sur les dplacements du patient parce que ce
sujet, au croisement des diffrentes tapes du parcours de soins, concentre les interrogations
sur la rationalisation du bon usage de largent public.
M. Christophe Silvie. Le dveloppement de lhospitalisation ambulatoire et le
vieillissement de la population entraneront invitablement une augmentation des transports,
modifiant les contraintes de notre mtier ; il sagit dy faire face plus efficacement. Plutt
que de subir un texte lgislatif qui nous serait impos, nous avons dcid de proposer nos
propres solutions.
La dmatrialisation de la facturation et de la prescription mdicale doit tre
gnralise pour rduire les possibilits de contourner la rglementation et mieux empcher
la fraude.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sagissant des plateformes de
gestion des sorties et des salons dattente, noublions pas un autre acteur important : les
taxis. Dans le cadre dun dispositif qui runirait lensemble des parties prenantes autour
dune volont partage de rationalisation au service de nos concitoyens en situation de
souffrance, quelle place rserver cette offre complmentaire ? Les taxis permettent de
combler le manque dambulances dans les zones recules peu peuples tout en conduisant,
dans les territoires plus densment peupls, engager des dpenses importantes,
contrairement des solutions telles que le remboursement des tickets de stationnement dans
les parkings ou le financement de billets dans les transports publics. On connat les tensions
entre le secteur ambulancier et celui des taxis, soumis des autorits diffrentes. Quelles
modalits de coopration proposez-vous ?
M. Christophe Silvie. Il est possible de ne pas recourir du tout aux taxis. Un
directeur dARS que vous avez auditionn soulignait cependant que ceux-ci chappaient
son autorit. En tout tat de cause, tous les acteurs doivent participer aux efforts. Il faut
videmment aller vers une tarification du transport assis professionnalis (TAP) unique, afin
dinstaurer une mme rgle pour lensemble des intervenants. Notre projet concerne les
ambulances et les VSL ; mais il faudrait intgrer les taxis dans les discussions.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous pris contact avec cette
profession dans la rgion Nord-Pas-de-Calais ? La mission des ambulances et des taxis tant
commune dans le transport de patients, le cloisonnement entre ces deux mtiers ne saurait
perdurer ; il faut absolument viter les situations contreproductives o, par un systme de
vases communicants, les tarifications plus avantageuses conduisent des entreprises
ambulancires constituer des flottes de taxis.

269

M. Dominique Nals. Les taxis tant des artisans, ils dpendent en principe de la
Chambre de mtiers et de lartisanat, mme sil faut distinguer les grands centres urbains o
les taxis sont coordonns et a fortiori Paris o ils sont grs par des socits et les
territoires o ils sont des artisans indpendants. Dans les zones rurales, des ambulanciers
exercent aussi la profession de taxi pour rpondre la demande. La CCI devrait russir
discuter avec le prsident de lAssemble permanente des chambres de mtiers et de
lartisanat (APCMA) et taxi de profession. la diffrence des VSL, les taxis ne peuvent pas
pratiquer le covoiturage, ce qui a un effet sur les tarifs ; linstauration dune tarification
unique pour le TAP impliquerait donc de modifier le champ dintervention des taxis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans la mesure o la mission est
commune, si le covoiturage est encourag pour les VSL, il devrait galement ltre pour les
taxis. Les chambres de mtiers et de lartisanat ont-elles rflchi aux modalits tarifaires qui
permettraient de le rendre possible ?
M. Dominique Nals. Pas ma connaissance. Il faut distinguer diffrents types de
taxis : certains peuvent effectuer des transports de patients alors que dautres ne le souhaitent
pas. Il faudrait soulever cette question avec la Chambre de mtiers et de lartisanat.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Si lon parvient une convention
commune sous lgide de la CPAM et de lARS, les modalits de transport qui y seront
dfinies simposeront tous ceux qui voudront y participer. Il faudra alors crer une grille
tarifaire, dans le respect de la bonne gestion des deniers publics.
Jen viens au sujet de la plateforme de gestion des sorties.
M. Christophe Silvie. LARS Poitou-Charentes dans le ressort de laquelle une
exprimentation est mene dans un centre hospitalier a d vous clairer sur cette question.
Ce dispositif que nous souhaitons gnraliser devrait tre gr par des ambulanciers ce qui
apportera de la plus-value notre mtier , mais il faut surtout promouvoir la coopration
entre lARS, les CPAM et les transporteurs. Ces plateformes de gestion des sorties doivent
nous assurer une traabilit exemplaire de chaque dplacement afin dviter la fraude et la
contestation entre transporteurs sur lattribution des courses par le centre hospitalier. Lide
de crer des salons dattente un des piliers de notre action relve du bon sens : ils
permettraient de librer les chambres dhpital plus rapidement, de faire patienter les
malades dans de bonnes conditions et dviter aux transporteurs sanitaires de chercher leurs
patients gars dans les grands centres hospitaliers.
Les trois piliers de notre action concilient les objectifs des entreprises
augmentation de leur rentabilit , ceux des pouvoirs publics rduction de leurs
dpenses et ceux de la TRI rduction de lempreinte carbone, particulirement
importante pour notre mtier. Les mettre en uvre nous permettrait dviter la congestion de
certains centres-villes et dassurer la fluidit du trafic. Ces trois axes forts et simples que
nous sommes en train de budgtiser contribueraient professionnaliser notre action ; mais
leur ralisation dpend de la volont des dcideurs et simposer lensemble des acteurs du
secteur.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous voquiez lexemple de
Poitou-Charentes ; avez-vous expriment les salons dattente dans le Nord-Pas-de-Calais ?
M. Christophe Silvie. Nous avons approch des centres hospitaliers pour leur
prsenter notre projet ; ceux dentre eux qui ont dj conclu ou qui sapprtent signer des
contrats damlioration de la qualit et de lorganisation des soins (CAQOS) ont t rceptifs
dans la mesure o nos propositions peuvent leur permettre de raliser des conomies et viter

270

de payer des pnalits. Les exprimentations restent toutefois sporadiques, malgr la


sensibilisation au discours sur la rduction des dpenses.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La Cour des comptes prconise
denvisager le transfert de la dpense de transports de patients sur le budget des hpitaux
afin de responsabiliser le prescripteur mdical qui est lorigine de deux tiers des demandes
de transport de patients. Quen pensez-vous ?
M. Christophe Silvie. Voulez-vous voquer le sujet de lappel doffres ?
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Tout fait, notamment.
Comment peut-on articuler votre action avec les moyens de transport urgent que
sont le SAMU et les sapeurs-pompiers ? Quelles que soient les diffrences culturelles entre
les blancs et les rouges pourtant financs par le mme argent public , il faudrait
disposer dune autorit qui centralise et coordonne lensemble des intervenants. Comment
voyez-vous notamment la question de la garde ambulancire dans la rgion Nord-Pas-deCalais ?
M. Christophe Silvie. Lappel doffres constitue une tape quil serait souhaitable
datteindre dans les trois ou quatre annes venir. Plutt que dattendre une restructuration
de la profession, mieux vaut lancer ce dispositif en laissant la profession sy adapter. Si lon
sorganise bien, lappel doffres ne reprsentera pas une menace pour les transporteurs ; au
contraire, il permettra daplanir les choses.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Monsieur Duru, monsieur Ttu,
partagez-vous cette opinion ?
M. Xavier Ttu, prsident de lAssociation des transports de secours durgence
(ATSU). Lavenant n 5 de la convention entre les transporteurs sanitaires et lassurance
maladie, aujourdhui abrog, aurait pu servir encadrer la question de la golocalisation.
Sagissant de la coordination entre les rouges et les blancs , nous disposons
aujourdhui dans le Nord-Pas-de-Calais dun outil informatique le logiciel TELIS qui
travaille en golocalisation avec les services mobiles durgence et de ranimation (SMUR).
Le recours au covoiturage permettrait de librer des quipes qui pourraient ds lors rpondre
lurgence pr-hospitalire. Cela contribuerait dsengorger les casernes et viter les
carences dans certains secteurs. Il faudrait donc rorganiser la garde ambulancire par le
biais dune rorganisation des centres 15.
Dans le cadre dun projet pilote en matire de transports et de flux lanc dans un
centre dhmodialyse dans les Bouches-du-Rhne, le covoiturage a permis damliorer
lorganisation des soins. Or lorsque nous proposons de mettre en place cette pratique dans un
centre dhmodialyse du Nord-Pas-de-Calais, nous ne sommes pas couts car cette initiative
nest pas contraignante et pas suffisamment relaye par les autorits comptentes.
M. Christophe Silvie. La rforme de lurgence pr-hospitalire est en effet
indispensable. Il faut dpasser lopposition entre les rouges et les blancs pour
travailler ensemble sur cette zone grise au croisement des mtiers. Les acteurs du transport
sanitaire souhaitent intervenir davantage en matire durgence pr-hospitalire ; le logiciel
TELIS mis en place dans le Nord-Pas-de-Calais doit permettre dy parvenir. Il faut viter les
querelles autour des cots qui y sont lis afin de ne pas se couper des possibilits doptimiser
notre action. La volont de lATSU est suivie par les transporteurs qui ont adhr cette
plateforme de dclenchement ; ce dispositif va dans le bon sens, mais dune manire plus
gnrale, la rforme de la garde reste ncessaire.

271

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans quel cadre cette rforme de


la garde que vous appelez de vos vux devrait-elle sinscrire ? Les dcideurs et les acteurs
de terrain ont tendance signorer les uns les autres, linertie de notre pays fig dans ses
corporatismes conduisant une situation dltre tant sur le plan budgtaire que sur le plan
identitaire et moral. La crise de lautorit de ltat dans ses fonctions rgaliennes met en
cause sa capacit rsister au chantage lectoral de la part des diffrentes corporations,
faisant oublier que lhonneur dun homme politique consiste savoir se sacrifier le cas
chant pour servir lintrt gnral. Au-del de la question de savoir qui pourrait initier la
rforme, quelles devraient en tre les modalits prcises ?
M. Christophe Silvie. Pas plus que des taxis, il ne faudrait se dissocier des sapeurspompiers. Les transporteurs sanitaires et les services dpartementaux dincendie et de
secours (SDIS) doivent sentendre sur des rgles simples de dclenchement des secours et
dfinir la carence ambulancire afin de dpasser les clivages habituels qui conduisent des
situations contreproductives. La traabilit des appels et des moyens dclenchs vitera, l
aussi, de douter du bien-fond du choix retenu, le recours un moyen particulier devant
chaque fois pouvoir ainsi tre justifi. Le logiciel TELIS peut permettre cette traabilit. Des
problmes subsistent ainsi, la passerelle de TELIS nest pas adapte au logiciel du SDIS
mais sont en train dtre rgls, ce qui devra bientt permettre aux quipes du SDIS de se
concentrer vers des missions davantage en adquation avec leur mtier.
Le transport sanitaire reprsente un mtier formidable o tous les acteurs
ambulances, SDIS et taxis ont leur place et doivent travailler en commun. Notre ambition
est de faire bouger les lignes, au moins au niveau rgional, pour raliser des conomies. Il
faudra ensuite effectuer une analyse prcise des rsultats tant des russites que des
checs , comme dans une entreprise. Nous sommes en effet une entreprise globale de
50 000 personnes avec un chiffre daffaires de 4 milliards deuros ; ce montant tant financ
par les deniers publics, il faut veiller ce quil ne double pas nouveau dici dix ans.
M. Dominique Nals. Faciliter le transport fait partie intgrante de la TRI ; cest
pourquoi la CCI rgionale et la rgion Nord-Pas-de-Calais cherchent aider les entreprises
sur ce terrain. Nos techniciens sefforcent notamment de financer les projets de
dveloppement des communications et des rseaux car la rentabilit passe avant tout par la
rationalisation. En ce moment, 175 projets sont en cours dans le cadre de la TRI, dont celui
des ambulanciers, et nous comptons continuer jouer notre rle en encourageant ce
dveloppement qui va dans le bon sens, celui de lavenir et des nouvelles technologies.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie pour vos
contributions qui viennent enrichir la rflexion de la MECSS. Nous chercherons mettre vos
prconisations en uvre de manire pragmatique et oprationnelle ; si vous avez dautres
suggestions sur leurs modalits concrtes, nous nous en ferons volontiers les porte-parole.
*
*

273

AUDITION DU 13 NOVEMBRE 2014


Audition de M. Antoine Durrleman, prsident de la sixime chambre de la Cour des
comptes, et M. Christophe Colin de Verdire, conseiller rfrendaire
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous avons le plaisir daccueillir
aujourdhui M. Antoine Durrleman, prsident de la sixime chambre de la Cour des comptes,
accompagn de M. Christophe Colin de Verdire, conseiller rfrendaire.
Lensemble de nos auditions sur le thme du transport de patients nous a conduits
mettre plusieurs prconisations, sur lesquelles nous aimerions vous entendre, monsieur le
prsident.
M. Antoine Durrleman, prsident de la sixime chambre de la Cour des
comptes. La Cour des comptes a pris connaissance avec beaucoup dintrt des
prconisations issues de vos travaux sur le transport de patients, mens dans le prolongement
du rapport de la Cour sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2012.
La MECSS identifie quatre axes sur lesquels il lui semble indispensable dagir, ce
que nous ne pouvons quapprouver. Le premier est le pilotage, que vous jugez dissoci, voire
dsagrg. Vous faites ainsi le constat dune absence de pilotage des dpenses lies au
transport de patients, lesquelles devraient continuer progresser en raison, dune part, du
vieillissement de la population, qui se traduit par une augmentation de la prvalence des
maladies chroniques, et, dautre part, de lorganisation mme du systme de soins, qui
conduit orienter les patients atteints de certaines pathologies vers les structures hospitalouniversitaires. Le deuxime axe sur lequel vous mettez laccent est loffre, dont le
dimensionnement et la structure orientent fortement la demande. Dans un objectif de
rationalisation des dpenses, le troisime axe concerne le contrle et la lutte contre la fraude.
Enfin, le quatrime axe est relatif la rnovation des transports urgents pr-hospitaliers.
En ce qui concerne le pilotage, la MECSS rejoint la premire de nos
recommandations, en souhaitant un lien beaucoup plus fort entre les agences rgionales de
sant (ARS) et les caisses primaires dassurance maladie, qui, sans dire quelles nont aucun
change, nont pas de stratgie commune en matire de transports sanitaires.
Cest ainsi que vous prconisez le transfert des procdures de dlivrance de
lagrment des entreprises de transport sanitaire et de lautorisation de mise en service de
leurs vhicules, de lARS la caisse primaire dassurance maladie (CPAM), sur dlgation
de comptence de lARS.
Vous proposez ensuite une meilleure articulation entre les procdures dagrment et
de dconventionnement des entreprises de transport sanitaire : un dconventionnement de la
part de lassurance maladie devrait entraner un contrle systmatique par lARS de
lentreprise de transport sanitaire, voire un retrait de son agrment.
Vous suggrez en outre un partage des bases de donnes entre tous les acteurs, aux
niveaux territorial et national.
Enfin, une prconisation tout fait innovante consisterait inclure un volet
transports sanitaires dans les schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS) des ARS.
Cela permettrait de faire le lien entre la restructuration de loffre de soins rendue
ncessaire pour des raisons de scurit et de qualit, mais aussi de rationalisation et
laccessibilit aux soins que permet le transport sanitaire accord sur prescription mdicale.

274

De surcrot, tous les acteurs transports sanitaires, prescripteurs et systme de soins


seraient amens rflchir leurs pratiques en matire dorientation des patients, sachant
que la rgle pose par le code de la scurit sociale du choix de ltablissement appropri le
plus proche nest pas toujours respecte. Ainsi, une rflexion dans le cadre de la prparation
des SROS poserait ncessairement la question du bon usage des transports sanitaires. La
MECSS a soulign le poids des dpenses de transport des patients dialyss : la Cour estime
que la prise en compte de la dimension du transport au moment de lorientation vers les
centres de dialyse permettrait doptimiser la dpense, tout en assurant une qualit de soins
gale.
Mme Jolle Huillier. Jai reu dans ma permanence un administr ayant subi une
opration des vertbres, avec pose de tiges mtalliques, et qui sest vu prescrire des sances
de balnothrapie, pour lesquelles le premier centre est situ vingt kilomtres de son
domicile. Il lui est interdit de conduire dici au mois de janvier, mais il ne sest pas vu
dlivrer une prescription mdicale de transport sanitaire. Un tel dysfonctionnement doit nous
alerter, monsieur le prsident. Car faute de prise en charge du transport, lpouse de ce
patient sest mise en cong maladie pour pouvoir lemmener deux fois par semaine, car le
taxi leur coterait trop cher pour se rendre sur le lieu des soins ! Le cot dun cong maladie
est sans commune mesure avec celui dun transport de patients !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Un bon de transport nest pas une
simple attestation administrative, cest un acte mdical. lvidence, la situation que vous
dcrivez justifie une prescription mdicale de transport, la perte dautonomie tant un des
critres pris en compte par lassurance maladie. Il faudrait saisir les responsables
assurantiels.
Mme Jolle Huillier. Ce patient sest entendu dire quil na pas besoin dun
vhicule sanitaire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le code de la scurit sociale
indique que le mdecin doit prescrire le transport le moins onreux, adapt ltat de sant
du patient. Or la tarification du vhicule sanitaire lger (VSL) est infrieure de 50 % celle
du taxi.
Mme Bernadette Laclais. Ce problme se pose avec acuit dans les territoires
ruraux et de montagne, dont je suis lue comme ma collgue Jolle Huillier.
Que pensez-vous de linstauration dune petite instance dappel lintention des
usagers, qui permettrait de trancher ces difficults trs rapidement ? Ce lieu de concertation
pourrait par la mme occasion sensibiliser les patients au cot du transport de patients.
Jai dpos un amendement au projet de loi sur ladaptation de la socit au
vieillissement, visant permettre une infirmire de nuit laccs dans les maisons de retraite
mdicalises. En effet, une infirmire de nuit est mme de juger de lutilit ou non de faire
transporter une personne ge aux urgences, dautant que le trajet en milieu rural ou en zone
de montagne est trs long pour arriver lhpital, o les gens attendent gnralement
plusieurs heures avant dtre pris en charge. Je suis persuade que cette mesure permettrait
de faire des conomies, sans compter quelle amliorerait humainement la situation des
personnes concernes.
Enfin, il me semble important, dans lintrt des usagers, des transporteurs et des
collectivits territoriales, de clarifier le statut du VSL au regard de la rglementation du
stationnement. Pourquoi le VSL ne pourrait-il stationner sur les places handicapes ?
Pourquoi ne pas envisager des emplacements spcifiques, comme il en existe pour les arrts
durgence, les livraisons ou les personnes handicapes ?

275

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je suis trs heureux que la


MECSS se penche sur des questions qui touchent directement nos concitoyens.
Dans nos permanences respectives, nous sommes frquemment sollicits par des
administrs confronts un problme de prise en charge assurantielle. Il sagit dun lment
de type organisationnel. Plutt que denvisager la cration dune nime instance, je pense
que les services des caisses primaires dassurance maladie devraient raccourcir le temps de
traitement des demandes, qui actuellement se dcline non en semaines mais en mois.
La dimension territoriale que vous voquez renvoie au pilotage, cest--dire au
schma de lorganisation de loffre de soins et larticulation entre les diffrents acteurs de
sant. En effet, la longueur des trajets et les temps dimmobilisation reprsentent un cot
financier, sans compter le problme des pathologies iatrognes la suite dexplorations
ventuellement surabondantes. La permanence des soins, que nous appelons tous de nos
vux, doit rpondre une logique de conciliation entre qualit et proximit, lacteur de
proximit tant le mieux mme de connatre le dossier du patient.
Les VSL nont pas la possibilit dutiliser les couloirs de bus, contrairement aux
taxis. Or il serait logique, au regard de leur mission, quils puissent emprunter cette voie
prioritaire. Il me semble galement lgitime quils aient accs aux places pour handicaps,
cette mutualisation allant dans le sens dune rationalisation de laction des collectivits.
Monsieur le prsident, mon amendement au PLFSS 2015 relatif au transfert de la
procdure dagrment des entreprises de transport sanitaire na pas t adopt, mais jinvite
les membres de la MECSS ltudier car il permettrait de mettre fin une situation
schizophrnique, avec un dconventionnement automatique de la part de lassurance maladie
en cas de retrait dagrment par lARS, mais sans aucun contrle systmatique par les ARS
de lentreprise de transport sanitaire en cas de dconventionnement, sans parler de la
dichotomie entre le ministre des affaires sociales et de la sant et celui de lintrieur
sagissant de loctroi des autorisations de stationnement pour les taxis. Des marges de
manuvre sont possibles.
M. Antoine Durrleman. Au chapitre de la restructuration de loffre,
lharmonisation des conditions de concurrence entre les diffrents acteurs du transport est un
point majeur.
Votre prconisation consiste parvenir une harmonisation tarifaire du transport
assis professionnalis en rapprochant les tarifs des VSL de ceux des taxis. Les dispositions
tarifaires prvues dans les conventions locales conclues entre les entreprises de taxis et
lassurance maladie ne comprendraient que la prise en charge et la tarification au kilomtre,
et non plus les temps dapproche, les temps dimmobilisation ou les retours vide.
La Cour estime que cette harmonisation des conditions tarifaires facilitera la
vrification par les caisses dassurance maladie de la prestation dlivre. En effet, le mode de
tarification des taxis est loin dtre adapt la prise en charge sanitaire : les temps
dapproche, les temps dattente et les retours vide sont des concepts appropris lusage
individuel du taxi, mais pas lusage socialis du taxi pour un transport de patients. Cela
suppose de la part des autorits de tarification et des reprsentants du monde des taxis un
effort important pour changer de modle conomique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Entre 2004 et 2012, la part des
dpenses de VSL est passe de 30 % 20 % du total des dpenses de transport, contre une
part reprsentant 24 % 37 % pour les taxis. Le diffrentiel tarifaire a amen un certain
nombre de grandes entreprises de transport sanitaire remiser leurs VSL pour constituer une

276

flotte de taxis dont la rentabilit est suprieure. Il est inadmissible que largent public, issu
des cotisations sociales de nos concitoyens, finance ces mcanismes doptimisation.
M. Antoine Durrleman. Toujours au chapitre de la restructuration de loffre, votre
deuxime proposition, qui nous semble galement tout fait importante, consiste actualiser
larrt de 1995 qui fixe des plafonds dautorisations de mise en service de vhicules en
fonction des besoins sanitaires des habitants, afin de rguler loffre et de limiter les
dpassements de plafonds.
La Cour prconise un plafond pour les ambulances, dune part, et un plafond global
pour les VSL et les taxis, dautre part. Certes, le dcret du 29 aot 2012 limite les transferts
dautorisation de mise en service des vhicules, mais il nous semble que ce double
plafonnement dpartemental pour loffre de transport assis permettrait dchapper
dfinitivement au risque de substitution entre les mmes personnes physiques ou morales
que fait courir un plafond global.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le dcret de 2012 prcit a mis
un frein aux vases communicants permettant de transformer des VSL en ambulances pour
des considrations doptimisation financire. Ce double plafonnement, que nous appelons de
nos vux, devrait galement mettre un terme la situation actuelle caractrise par une offre
surabondante. Je pense ncessaire de revenir un tiage qui tienne compte de la
dmographie, des structures de soins et des caractristiques territoriales. Au fond, il ne faut
pas sinterdire de rsorber des excdents issus de temps plus anciens o labsence de
rationalisation tait la rgle.
M. Antoine Durrleman. Il existe en effet des disparits considrables entre les
dpartements, lies la situation que vous dcrivez. Traiter le transport sanitaire dans le
cadre du SROS, avec une rflexion actualise en fonction des caractristiques
dmographiques et de la rpartition de loffre de soins, permettra danalyser la fois la
demande et loffre de transport et, ainsi, dassurer une meilleure cohrence entre elles au
regard des considrations sanitaires. Lintgration dun volet transport dans le cadre des
SROS est un lment du pilotage cest un outil de rgulation fine , ce qui en fait
galement un lment de pdagogie. Car la pdagogie auprs des patients et des
prescripteurs est essentielle pour converger vers les bonnes pratiques qui, malheureusement,
dpassent rarement le cadre de lexprimentation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest une antienne chre la
MECSS : les bonnes pratiques visant au bon usage de largent public dans lintrt de nos
concitoyens existent, mais elles ne sont malheureusement pas systmatiques.
M. Antoine Durrleman. Jen viens au chapitre relatif au renforcement et
lamlioration du contrle.
Il faut garder lesprit que les dpenses de transport de patients resteront
dynamiques, pour les raisons que jai soulignes en introduction. cet gard, la question des
rfrentiels de prescription est trs importante. Jusquen 2006 aucun rfrentiel de
prescription na t publi, alors quil tait prvu par la loi ds 1986. Ce premier rfrentiel
de 2006 constitue un premier pas, mais il est extrmement gnral, mal appliqu et mal
contrl.
Vous prconisez de rnover ce rfrentiel, notamment en le compltant de fiches
repres labores par la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
(CNAMTS) et valides par la Haute Autorit de sant (HAS). La Cour voit dans ce levier de
nature mdicale un progrs considrable, notamment sagissant de pathologies lorigine de
la plupart des prescriptions de transport.

277

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Loin de constituer une atteinte


la libert de prescription, les fiches repres sapparentent une formation professionnelle qui
sappuie sur les connaissances les plus rcentes, le critre mdico-conomique tant la grille
de lecture de la HAS lui permettant de dfinir les stratgies thrapeutiques. Ce sujet est
central en termes de prescription de transport, comme de traitements et dexamens
complmentaires. Ces fiches doivent tre le cadre de rfrence du praticien aussi bien en
mdecine ambulatoire que dans les tablissements hospitaliers, sachant que les prescripteurs
hospitaliers sont lorigine des deux tiers des prescriptions.
La MECSS prconise en outre de mettre la disposition de chaque prescripteur un
logiciel daide la prescription couvrant tout le champ de celle-ci, de la prescription du
transport au mdicament, en passant par les examens complmentaires. Ce cadre dexercice,
en concrtisant la stratgie de sant valide par la HAS, permettrait doptimiser la
prescription au service de nos concitoyens. Mais encore faut-il que le praticien hospitalier
soit identifiable !
M. Antoine Durrleman. Cette question de la prescription hospitalire concerne en
effet le transport de patients, mais aussi dautres domaines comme le mdicament. En outre,
lidentification individualise du prescripteur hospitalier, sujet dont on parle depuis fort
longtemps, est une ncessit absolue. Lenjeu est de mettre en place les outils qui permettent
didentifier chaque mdecin hospitalier prescripteur. Cela est dautant plus important que les
jeunes mdecins installs en libral, et mme ceux rests lhpital, ont tendance
reproduire les comportements de prescription quils ont pu observer.
Aussi lindividualisation des prescriptions, que vous prconisez, nous semble-t-elle
beaucoup plus efficace, terme, quune mise sous entente pralable des mdecins
hospitaliers hyper prescripteurs. Dabord, parce que lon ne peut pas encore identifier les
hyper prescripteurs hospitaliers
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lhpital concentre des
pathologies lourdes, do une prescription structurellement suprieure la moyenne
gnrale.
M. Antoine Durrleman. Dans un monde parfait, le chef de service serait lautorit
disciplinaire. La ralit est quil existe dans la vie hospitalire une large dlgation de
confiance. Mais quand bien mme le chef de service retrouverait un pouvoir de rgulation
sur les praticiens de son service, cette individualisation de la prescription hospitalire
savrerait tout de mme ncessaire car la vision des dpenses quil engage est peu claire. En
effet, sil est inform par le directeur de lhpital du poids de son service dans le budget de
ltablissement, il ignore totalement ce que reprsente une prescription de transport de
patients ou une prescription de mdicament dlivr par une officine en ville. De son ct,
lassurance maladie devrait apporter aux responsables hospitaliers des informations relatives
la prescription.
ct des leviers dordre mdical, il existe un levier budgtaire. Tous les acteurs
que nous avons rencontrs estiment quil serait logique de transfrer de lenveloppe soins de
ville de lassurance maladie aux budgets hospitaliers la charge des transports de patients
quils prescrivent. Ce sujet est dlicat, car le nombre dhpitaux est faible par rapport la
myriade de transporteurs existants taxis et socits de transport sanitaire , do la crainte
que le transfert sur les budgets hospitaliers ne conduise privilgier les grosses structures.
Cette crainte explique pour une part les blocages propos de dispositions lgislatives sur la
question au cours des dernires annes. Sans doute faudra-t-il faire voluer les choses
progressivement. Dabord, les acteurs du transport sanitaire ont la possibilit de se
regrouper, ce qui les amnerait rpondre collectivement une demande de transport,

278

charge pour eux de rgler la manire dont ils se rpartiraient la demande de transport.
Ensuite, des plateformes organisationnelles peuvent tre cres au sein des tablissements
hospitaliers pour orienter vers des transporteurs rfrencs. Ainsi, la relation avec les acteurs
de soins peut tre gre de plusieurs manires, une fois ce transfert opr de lassurance
maladie vers les budgets hospitaliers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nos auditions ont effectivement
montr que les petites entreprises risqueraient dtre broyes par les grandes structures de
transport de patients. La logique de regroupement, sous une forme juridique ou une autre, est
tout fait intressante. Par contre, avant den arriver la procdure des appels doffres, la
logique du tour de rle pourrait constituer une premire tape aux yeux de responsables
dARS et de directeurs dhpitaux auditionns. Que pensez-vous de cette notion de tour de
rle ?
M. Antoine Durrleman. La question est de savoir qui lorganisera. Si cest
lhpital, les choses se feront en toute transparence. On a vu dans dautres domaines des
professionnels sorganiser eux-mmes
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous sommes trs rticents
lide dune organisation mise en place par les professionnels eux-mmes, car la rpartition
des marchs ne se ferait alors pas forcment sur la base de lquit de traitement. Cest la
plateforme hospitalire qui devrait organiser le tour de rle.
M. Antoine Durrleman. La centralisation trouve tout son intrt dans la notion de
transport partag et elle doit amener les diffrents acteurs intervenir de manire diffrente.
Si le tour de rle se borne faire correspondre une prestation individuelle un vhicule
particulier, les choses nvolueront pas, alors que sil repose sur une forme de transport
partag, un gain global se dgagera au bnfice de lensemble des acteurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ainsi, le donneur dordres
hospitalier faciliterait le covoiturage grce une rationalisation de la demande.
Dautre part, cette pratique pourrait sarticuler avec lactivit des gestionnaires de
lits. Cela permettrait dorganiser au mieux les entres et les sorties dhpital, de rduire
encore les temps dattente pour les patients et de rationaliser lintervention des flottes de
vhicules. Do, l encore, une optimisation financire.
M. Antoine Durrleman. En la matire, il faut lier des recommandations souvent
prsentes de manire dissocie. Centraliser loffre et mieux organiser le transport, en
tablissant par la ngociation un partage quilibr entre les diffrents acteurs permettrait
ces derniers, dans un premier temps, de travailler ensemble, non pas pour fausser le jeu, mais
dans lintrt tout la fois du patient, de ltablissement hospitalier et de lassurance
maladie.
Reste la question du contrle des abus ou des irrgularits. La golocalisation des
vhicules a certes lavantage de permettre une valuation objective de leurs kilomtrages, et
sa gnralisation se heurte davantage des obstacles culturels que financiers, compte tenu de
ce que cote lquipement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dautant que nombre de taxis
sont dj quips. Par ailleurs, ni les ambulanciers ni les chauffeurs de taxi ne semblent par
principe hostiles lide, les chauffeurs de taxi sinquitant surtout du prix du matriel, ce
qui nest pas un problme insurmontable. Il me semble donc que les esprits sont prts
adopter une solution de bon sens, dont je dirais quelle est, terme, incontournable.

279

M. Antoine Durrleman. Lessentiel des dysfonctionnements relvent dabus qui


consistent, par exemple, facturer pour treize ou quatorze kilomtres des trajets qui, en
ralit, nen excdent pas une dizaine. Indiquer de manire trs prcise sur le formulaire de
prescription le point de dpart et le point darrive de la course permettrait de limiter ces
excs et de mieux rguler le systme, de manire ce que lessentiel des professionnels, qui
travaillent honntement, ne soient pas les premires victimes de leurs collgues indlicats.
Cela tant, les fraudes organises existent, et nous avons t frapps de constater
quelles ntaient que faiblement sanctionnes : non seulement elles ne font pas
systmatiquement lobjet de poursuites pnales, mais elles nentranent pas toujours le
dconventionnement du transporteur fraudeur. Quant aux sanctions financires, elles restent
trop faibles pour tre dissuasives. Lassurance maladie doit donc faire preuve de davantage
de rigueur en la matire. Des instructions fermes doivent tre donnes, par voie de circulaire,
aux directeurs de caisse primaire dassurance maladie, qui ont souvent le sentiment de ne pas
tre suffisamment soutenus par leur direction dans leur lutte contre la fraude. Au-del du cas
individuel de chaque fraudeur, il en va de la rgulation globale du dispositif.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comme le rappelait le premier
prsident M. Didier Migaud, le taux de recouvrement de la fraude sociale oscille entre 10 %
et 15 %, pour un montant total valu entre 20 milliards et 25 milliards deuros. Cest dire
quil nous reste des marges de manuvre. Le Gouvernement a inscrit en loi de finances pour
2015 une enveloppe de 500 millions de recettes supplmentaires au titre de la lutte contre la
fraude, et il est donc indispensable, si nous voulons garantir le bon usage des deniers publics,
au profit de ceux qui en ont vraiment besoin, que nous nous dotions des outils permettant
datteindre cet objectif, sachant que, pour les deux tiers, la fraude sociale est de la fraude au
prlvement, cest--dire du travail clandestin. La MECSS prne donc le
dconventionnement systmatique en cas de fraude avre. Nous navons pas ici cder au
chantage conomique lemploi car, dans la mesure o la sanction sapplique au grant,
lentreprise, reprise par un tiers, ne cessera pas de fonctionner et continuera dassurer ses
prestations.
M. Antoine Durrleman. Dans le domaine des transports urgents pr-hospitaliers, la
Cour des comptes ne peut quapprouver la tnacit dont fait preuve la MECSS en ce qui
concerne le rapprochement des plateformes des services daide mdicale urgente (SAMU) et
des services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS). Quelques progrs ont t faits,
mais nous sommes encore loin du compte en matire de regroupement gographique ou
dinterconnexion immdiate des dispositifs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Seuls une grosse quinzaine de
dpartements ont aujourdhui des plates-formes communes.
M. Antoine Durrleman. Les obstacles au rapprochement ne sont pas toujours lis
aux diffrences de culture qui existent entre les deux structures. Cest parfois le manque de
place qui empche le regroupement. Cela tant, cest le plus souvent la mauvaise volont des
parties qui est en cause, ce qui avait conduit la Cour suggrer que ce rapprochement soit
impos par la loi. Quoi quil en soit, si lon veut rationaliser le dispositif, la convergence est
ncessaire.
En ce qui concerne la garde ambulancire, l encore le dispositif manque totalement
defficience et exigerait que soit revu le dcoupage gographique et temporel des secteurs.
Se pose toutefois la question de savoir sil est indispensable davoir partout une garde
ambulancire. De notre point de vue, elle ne se justifie qu certains endroits, et nous
pensons que, l o elle nest pas ncessaire, le SDIS pourrait tout aussi bien assurer cette
garde, tant entendu quil serait pour cela spcifiquement rmunr par lassurance maladie.

280

On peut, partant, envisager de supprimer la garde ambulancire l o elle est inutile


ou considrer que, ds lors quelle est facture au cot rel et non plus sur la base dun
forfait et dun abattement sur le tarif conventionnel, elle cessera dtre rentable et disparatra
delle-mme, ce qui suppose videmment que le relais soit pris par dautres structures,
comme les SDIS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La facturation au cot rel ne
risque-t-elle pas dentraner une inflation des prix ?
M. Antoine Durrleman. En bonne institution financire, la Cour a tendance
prfrer les solutions algbriques. Une rorganisation en profondeur du dispositif, qui
implique de redfinir les rgles du jeu est plus complique mettre en uvre, mais cela
clarifiera le dispositif pour lensemble des acteurs. Quoi quil en soit, les deux solutions
aboutiront, selon nous, au mme rsultat.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Instaurer des plates-formes
communes entre les SAMU et les SDIS nest nullement une remise en question des
comptences du SAMU, qui ne sont plus dmontrer, et ce dautant moins que les vhicules
dintervention des SAMU et des SDIS ne sont pas les mmes et que les personnels ont reu
des formations diffrentes. Il sagit simplement de mieux coordonner les moyens.
Que pensez-vous du coordonnateur ambulancier au sein du Centre 15 ? Il nous a t
rapport, de manire officielle ou plus officieuse, que ces coordonnateurs taient financs
par les socits dambulance, cest--dire par des partenaires privs nobissant pas toujours
aux mmes logiques que les acteurs publics, et quil pouvait parfois leur arriver de
privilgier certains oprateurs plutt que dautres.
M. Antoine Durrleman. Le risque existe sans doute, mais nous navons pas pouss
suffisamment loin notre enqute pour le dceler. Quoi quil en soit, dans le cadre dune
garde ambulancire, le coordonnateur na pas de raison dtre, dans la mesure o le dispositif
porte en lui-mme sa propre rgulation.
Mme Jolle Huillier. Il semblerait que la CNAMTS soit en train de mener une
tude sur les transports sanitaires. Quen est-il ? Linformation ma t fournie par un
transporteur ayant reu son agrment mais qui attend son conventionnement depuis plus dun
an, la caisse primaire dont il dpend lui ayant dit que celui-ci dpendrait des rsultats de
ltude mene par la CNAMTS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il nest pas impossible en effet
que les travaux de la MECSS aient incit lassurance maladie lancer une tude sur les
transports de patients. Cest un effet dentranement assez naturel.
Mme Jolle Huillier. Sans conventionnement, lagrment pour un VSL ne sert
rien.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest la raison pour laquelle nous
prconisons que lARS transfre aux caisses primaires dassurance maladie, sur dlgation
de comptences, les procdures de dlivrance dagrment. Les caisses en effet sont mieux
places pour juger de la pertinence de ces demandes.
M. Antoine Durrleman. Au-del des problmatiques de cots, les dpenses lies
au transport de patients apparaissent de plus en plus comme un enjeu au cur des
contradictions et des difficults dorganisation de notre systme de soin. La question a
longtemps t nglige, et les diffrences de tarification ont fortement dynamis lusage des
taxis au dtriment des VSL. Cette question fait aujourdhui lobjet dune vritable prise de
conscience, et cest lun des succs de la MECSS.

281

M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je ne reviendrai pas sur la


question de lharmonisation tarifaire sinon pour rappeler que, lorsque lon fait appel un
taxi, cest le vhicule quon loue et non la place, ce qui nest pas neutre dans le cas du
covoiturage et devra tre pris en considration dans llaboration de grilles tarifaires
harmonises.
Monsieur le prsident, monsieur le conseiller rfrendaire, je vous remercie.
*
*