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Rglementt
PAR LA COMMISS
SION DES AFFAIRES
S SOCIALE
ES
ET PRSENT
P
T PAR
M. Pierre MOR
RANGE,
Dput.
SOMMAIRE
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Pages
SYNTHSE ......................................................................................................................
INTRODUCTION ...........................................................................................................
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a. Un pilotage unique..............................................................................................
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1. Un rfrentiel inappliqu........................................................................................
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ANNEXES ........................................................................................................................
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SYNTHSE
Selon la Cour des comptes dont les travaux incontestables ont tay le
prsent rapport, 450 millions deuros dconomies pourraient tre ralises sur les
dpenses de transport de patients.
Depuis dix ans, les dpenses de transport de patients progressent
inexorablement sont passes de 2,3 milliards deuros en 2003 4 milliards deuros
en 2013.
Des facteurs objectifs et inluctables expliquent cette augmentation
comme le vieillissement de la population, laugmentation des patients atteints
dune ALD (1), dont les frais de dplacement sont majoritairement pris en charge
100 % ou encore le regroupement gographique de plateaux techniques.
Dautres raisons existent, qui impliquent tous les acteurs concerns.
De la part des patients, tout dabord, le caractre mdical de la prescription
du transport, complmentaire au parcours de soin, sest estomp au profit de la
perception quil sagirait dun droit au transport faisant lobjet de la simple
dlivrance dun bon de transport.
Ensuite de la part des professionnels de sant, qui ne suivent pas toujours
le rfrentiel de prescription de transport labor en 2006 et qui ne respectent pas
la rgle de ltablissement appropri le plus proche lorsquils orientent leur
patient, sans compter, qu lhpital, la prescription est le plus souvent faite par le
secrtariat et parfois mme a posteriori.
Enfin, de la part des transporteurs, qui ont su contourner les rgles en leur
faveur, en vitant le contingentement entre ambulances et VSL et en privilgiant
les modes de transport les plus rentables pour eux mais aussi les plus coteux pour
lassurance maladie. En effet, en moyenne, un trajet en VSL cote 30 euros et
celui en taxi 40 euros.
Une difficult supplmentaire rside dans le pilotage clat de ce dossier,
la fois au niveau ministriel et au niveau territorial.
Deux ministres sont en charge du transport de patients. Celui des affaires
sociales et de la sant qui pilote les transports sanitaires, cest--dire les
ambulances et les VSL, et celui de lintrieur qui supervise le parc des taxis et
particulirement sa tarification.
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INTRODUCTION
Chiffres 2,3 milliards deuros en 2003, les dpenses de transport de
patients ont atteint 4 milliards deuros en 2013. Depuis dix ans, ce poste de
dpense progresse de manire continue et occupe une part grandissante de
lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) soins de ville.
Cest pourquoi ds 2008, la question du transport de patients, de son
organisation et de sa prise en charge par lassurance maladie, sest pose. Deux
rapports ont t labors, le premier en avril 2008 par MM. Grard Dumont et
Jean-Claude Mallet (1) et le second en septembre 2010 par M. Didier Eyssartier (2).
Leur constat et une partie de leurs prconisations sont toujours dactualit. Une
offre de transport htrogne et peu matrise sur le territoire, un systme de
tarification dsquilibr au sein du transport assis professionnalis (TAP), un
rfrentiel de prescription de transport peu respect par les professionnels de sant
combin un contrle insuffisant de lassurance maladie concourent une
augmentation de ces dpenses.
Cette progression, mme si elle sest ralentie ces dernires annes, rsulte
de plusieurs facteurs comme le vieillissement de la population, laugmentation des
patients atteints dune affection longue dure dont les frais de dplacement sont
pris en charge majoritairement 100 % ou le regroupement des plateaux
techniques.
La prescription de transport, complmentaire au parcours de soins, est
gage de lgalit daccs des soins de qualit pour tout assur. Nanmoins, le
caractre mdicalis de cette prescription sest estomp au profit de la rclamation
par les patients dun droit un bon de transport. Par ailleurs, le rfrentiel de
prescription de transport est peu appliqu par les professionnels de sant qui, par
ailleurs, mconnaissent le cot entran par leurs prescriptions pour lassurance
maladie. Quant aux transporteurs, ils optimisent leurs modles conomiques en
privilgiant loffre de transport la plus rentable pour eux mais la plus onreuse
pour lassurance maladie.
lheure o des conomies sont ncessaires et quun programme de prs
de dix milliards deuros dconomies de dpenses sociales a t annonc par le
Gouvernement, la Mission dvaluation et de contrle des lois de financement de
la scurit sociale (MECSS) a choisi de se pencher sur cette question identifie par
la Cour des comptes comme porteuse dconomies.
(1) Ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Grard Dumont, Jean-Claude
Mallet, Rapport sur les transports sanitaires, avril 2008.
(2) Ministre de la sant et des sports, Didier Eyssartier, Rnovation du modle conomique pour le transport
sanitaire terrestre, septembre 2010.
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Dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques
de juin 2014, la Cour des comptes (1) rappelle quelle a estim, ds 2012, que
450 millions deuros pourraient tre conomiss sur les transports de patients, soit
13 % de la dpense totale sans pour autant fragiliser laccs aux soins.
La mission a procd laudition de responsables de lassurance maladie,
de responsables de ladministration, de reprsentants des tablissements de sant,
des transporteurs sanitaires, des chauffeurs de taxis et de directeurs dagences
rgionales de sant. La Cour a apport son expertise qui, comme toujours, nous est
prcieuse.
lissue de ses auditions, la mission met 22 prconisations.
Seule une rorganisation du secteur en profondeur permettra une
rationalisation des dpenses de transport.
Un meilleur pilotage du dossier, mieux coordonn entre les deux
ministres en charge du secteur et mieux articul entre les deux tutelles
territoriales que sont lagence rgionale de sant et la caisse primaire dassurance
maladie est tout dabord ncessaire.
Ensuite, loffre de transport doit tre rgule et correspondre aux besoins
sanitaires de la population, la demande, quant elle, doit tre rorganise,
particulirement au niveau des tablissements de sant.
Enfin, un vritable contrle doit tre mis en place, qui passe par
lamlioration et le respect du rfrentiel de prescription des transports et par des
vrifications cibles et approfondies.
(1) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
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2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Montant total des dpenses
2,3
2,5
2,7
2,9
3,0
3,1
3,4
3,5
3,5
3,8
4,0
8,7 % 6,8 % 7,8 % 9,5 % 5,0 % 3,2 % 7,1 % 5,2 % 3,4 % 5,9 % 5,0 %
7,4 % 7,0 % 5,2 % 6,2 % 3,2 % 2,0 % 2,7 % 4,3 % 2,5 % 2,3 % 0,6 %
3,9 % 4,1 % 4,3 % 4,3 % 4,3 % 4,4 % 4,6 % 4,7 % 4,6 % 4,9 % 5,0 %
1,9 % 1,9 % 2,0 % 2,0 % 2,0 % 2,0 % 2,2 % 2,2 % 2,1 % 2,2 % 2,3 %
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,3
1,4
1,5
1,5
1,6
1,6
0,8
0,8
0,8
0,8
0,8
0,7
0,8
0,8
0,7
0,7
0,8
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
0,9
1,1
1,1
1,2
1,4
1,5
Dun niveau de 2,3 milliards deuros en 2003, ces dpenses ont atteint
4 milliards en 2013. Elles reprsentaient 3,9 % de lobjectif national des dpenses
dassurance maladie (ONDAM) soins de ville en 2003 et en atteignent dsormais
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caisse primaire dassurance maladie du Val dOise, a confirm ces tendances pour
son dpartement. 37 % des patients sont vhiculs par des taxis et 6 % par des
VSL en 2013. En Champagne-Ardenne, le montant moyen par patient transport
en taxi sur lanne 2013 slve 787 euros soit la dpense la plus importante
contre 519 euros pour les ambulances et 473 euros pour les VSL.
M. Alain Bourez, directeur de la caisse primaire dassurance maladie des
Hauts-de-Seine, a reconnu que lutilisation du taxi pour viter le recours aux
ambulances avait accentu la diminution de lemploi de VSL. Les dpenses de
taxis ont progress de 130 % entre 2004 et 2013 dans son dpartement soit une
moyenne de 10 % par an tandis que les dpenses de VSL diminuaient de 13 % sur
la mme priode.
b. Une disparit gographique
Selon le territoire, loffre de transport est plus ou moins dense. Daprs les
reprsentants des transporteurs sanitaires, plus la densit de la population est
faible, plus le parc de vhicules est consquent car loffre de soins est plus
loigne.
Paralllement, la composition du parc de vhicules est loin dtre
homogne.
Selon M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, la
densit dambulances selon les dpartements varie de 1 4 et celle de taxis de 1 5.
Une des consquences de cette disparit est un taux de recours
lambulance diffrent selon les dpartements. Selon M. Thomas Fatome, directeur
de la scurit sociale au ministre des affaires sociales, le pourcentage de patients
transports une fois en ambulance se situe 53 % au niveau national mais peut
varier de 22 % dans les Hautes-Alpes 76 % dans le Val-de-Marne. M. Frdric
van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, a ajout que, dans le cadre des
trajets itratifs de patients dialyss, le taux de recours lambulance variait de 2 %
37 % selon les dpartements.
De manire plus globale, la Cour des comptes (1) relve que le nombre de
trajets en 2010 rapport la population varie de un trois, la valeur moyenne tant
de 0,54. Les dpartements des Hauts-de-Seine, de la Haute-Savoie, des Yvelines,
de Paris, de la Savoie, du Rhne et de lAin figurent parmi les plus faibles
consommateurs avec 0,32 0,36 trajet par habitant tandis que les
Alpes-Maritimes, la Creuse, les Bouches-du-Rhne et la Somme reprsentent les
plus forts consommateurs avec 0,84 0,95 trajet par habitant.
(1) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
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doit tre titulaire dun diplme dtat dambulancier, obtenu aprs une formation
de 630 heures denseignement clinique et thorique (1). Les conducteurs de VSL
doivent avoir suivi une formation dauxiliaire ambulancier de 70 heures.
Selon larticle L. 6312-4 du code de la sant publique, dans chaque
dpartement, le directeur gnral de lARS dlivre une autorisation de mise en
service des vhicules affects aux transports sanitaires terrestres selon un plafond
fix en fonction des besoins sanitaires de la population. Ce plafond peut tre
modul de plus ou moins 10 % (2).
Ce plafond est fix en deux temps.
En premier, un indice national de besoins de transports sanitaires (nombre
de vhicules par habitant) est arrt par le ministre charg de la sant selon un
classement des communes par tranches (3).
pour les communes de 10 000 habitants et plus, un vhicule pour chaque
tranche de 5 000 habitants par dpartement ;
pour les communes de moins de 10 000 habitants, un vhicule pour
chaque tranche de 2 000 habitants par dpartement.
Ensuite, dans chaque dpartement, le directeur gnral de lARS fixe le
nombre thorique de vhicules affects aux transports sanitaires en appliquant la
population du dpartement lindice national prcit.
La minoration ou majoration de ce nombre thorique prend en compte :
les caractristiques dmographiques, gographiques ou dquipement
sanitaire du dpartement ;
la frquentation saisonnire ;
la situation locale de la concurrence dans le secteur ;
le taux dutilisation des vhicules. Ce taux correspond au temps de
disponibilit des vhicules utiliss par rapport au temps de disponibilit total.
Cette nouvelle disposition a pour but dadapter le quota dpartemental du nombre
thorique de vhicules au besoin rel de transports sanitaires.
LARS procde une visite systmatique pour chaque nouveau vhicule
mis en service. Les inspections sont variables selon les rgions. En
Champagne-Ardenne, il est prvu une inspection tous les trois ans par entreprise
ou gestionnaire.
(1) Auparavant tait exig un certificat de capacit dambulancier obtenu aprs 335 heures de formation.
(2) Article R. 6312-30 du code de la sant publique.
(3) Arrt du 5 octobre 1995 relatif lautorisation de mise en service des vhicules affects aux transports
sanitaires terrestres.
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Afin que leurs patients soient pris en charge par lassurance maladie, les
transporteurs doivent avoir adhr la convention nationale tablie entre
lassurance maladie et les organisations professionnelles les plus reprsentatives
de transporteurs sanitaires (1). Cette convention fixe les tarifs qui comprennent un
forfait de prise en charge et un tarif kilomtrique. Le forfait est identique pour le
lieu de prise en charge pour les ambulances mais varie selon le dpartement pour
les VSL.
La structure conomique de la profession fait apparatre un secteur trs
atomis, compos majoritairement de trs petites entreprises.
Selon M. Thierry Schifano, prsident de la Fdration nationale des
transporteurs sanitaires (FNTS), seulement 4 % des entreprises comprennent plus
de 50 salaris. Elles emploient en moyenne une dizaine de salaris. Le secteur na
pas encore trouv les moyens de se restructurer par crainte du dpassement des
seuils sociaux, ce qui se traduit par son atomisation : on est ainsi pass de
4 660 entreprises en 2006 5 560 entreprises en 2012. Les effectifs ont galement
progress, passant de 49 553 salaris 54 304 personnes en 2012 (2).
2. Les taxis
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28
Voiture de secours
aux asphyxis et
victimes (VSAV)
Ambulance
Vhicule sanitaire
lger (VSL)
Taxi
Transport en
commun / vhicule
individuel
OUI
Catgorie A
OUI
Catgorie B
OUI
Catgorie C
OUI
Catgorie D
NON
NON
Personnel
2 personnes dont au
moins une titulaire du
diplme dtat
dambulancier
2 personnes dont au
moins une titulaire du
diplme dtat
dambulancier ou
sapeur-pompier
2 personnes dont au
moins une titulaire du
diplme dtat
dambulancier
1 personne titulaire du
diplme dtat
dambulancier ou
dauxiliaire
ambulancier
Prise en charge
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Moyens de transport
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(1) Arrt du 23 dcembre 2006 fixant le rfrentiel de prescription des transports prvu larticle
R. 322-10-1 du code de la scurit sociale.
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a. Un pilotage unique
La rponse lurgence pr-hospitalire non programme repose sur la
qualit de la prise en charge, la proximit et la rapidit daccs. Cest pourquoi, le
pilotage est assur par un acteur unique, le SAMU (service daide mdicale
urgente) Centre 15.
Selon larticle R. 6311-1 du code de la sant publique, le SAMU a pour
mission de rpondre par des moyens exclusivement mdicaux aux situations
durgence. Le mdecin rgulateur est charg dvaluer la gravit de la situation
et de mobiliser lensemble des ressources disponibles.
ce titre, il organise, le cas chant, le transport dans un tablissement
public ou priv en faisant appel un service public ou une entreprise prive de
transports sanitaire .
Ainsi, le centre de rception et de rgulation des appels aura recours soit
un vhicule de la structure mobile de ranimation pr-hospitalire (SMUR) soit
un vhicule des services dincendie et de secours (SDIS), soit une ambulance
relevant dune entreprise prive de transport sanitaire.
(1) Dcret n 2011-258 du 10 mars 2011 portant modification des conditions de prise en charge des frais de
transport pour les malades reconnus atteints dune affection de longue dure.
(2) Article L. 322-2 du code de la scurit sociale.
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Mme si le SAMU exerce des missions de soins tandis que les SDIS
exercent des activits de secours, le docteur Franois Braun, prsident du
SAMU-Urgences de France, a soulign lexemplarit de la coopration entre ces
deux services publics qui travaillent troitement en commun.
b. Un financement diffrent selon les intervenants et la nature des
missions
La prise en charge des transports urgents est diffrencie selon les
intervenants et selon le type de missions effectues.
Sagissant des sapeurs-pompiers, des conventions sont conclues entre le
SAMU et les services dincendies et de secours afin de fixer les conditions de
prise en charge financire de leurs interventions par ltablissement de sant sige
du SAMU lorsquelles ont eu lieu la demande du Centre 15 en cas de carence
ambulancire (1).
Ces conventions peuvent choisir entre deux modalits :
le montant de lindemnisation est fix de manire forfaitaire en dbut
danne, notamment sur la base du nombre dinterventions constates lanne
prcdente ;
le montant de lindemnisation correspond un tarif national fix chaque
anne et applicable chaque intervention.
Si lintervention du SDIS a eu lieu dans le cadre de ses missions de service
public de lurgence (2) et de prompt secours dfini comme une action de
secouristes agissant en quipe et visant prendre en charge sans dlai les
dtresses vitales ou pratiquer sans dlai des gestes de secourisme , elle est la
charge des collectivits territoriales .
Sagissant des transporteurs privs, la tarification est compose dun
forfait et dune indemnit de garde de 346 euros, par priode de 12 heures. Un
abattement de 60 % est pratiqu sur le tarif conventionnel (3).
(1) Arrt du 30 novembre 2006 modifi fixant les modalits dtablissement de la convention entre les SDIS et
les tablissements de sant siges des SAMU mentionns larticle L. 1424-42 du CGCT.
(2) Article L. 1424-2 du code gnral des collectivits territoriales dfinissant une des missions des SDIS
comme le secours durgence aux personnes victimes daccidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que
leur vacuation.
(3) Avenant n 3 la convention nationale des transporteurs sanitaires privs relatif la garde ambulancire
paru au Journal officiel du 27 mai 2005.
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(1) Dcision du 27 mars 2012 UNCAM-DSS fixant un contrat type pour lamlioration de la qualit et de la
coordination des soins portant sur le transport sanitaire.
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(1) Article 9 du dcret n 95-935 du 17 aot 1995 portant application de la loi n 95-66 du 20 janvier 1995
relative laccs lactivit de conducteur et la profession dexploitant de taxi.
(2) Article L. 6312-4 du code de la sant publique.
(3) Dcision du 8 septembre 2008 relative ltablissement dune convention type destination des entreprises
de taxi et des organismes locaux dassurance maladie.
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TRANSPORT ASSIS PROFESSIONNALIS (TAP)
VSL
Taxi conventionn
Agrment
non
autorisation de stationnement
autorisation donne par le directeur dlivr par le maire de la commune
gnral de lARS
aprs avis de la commission
dpartementale
Limitation du nombre de
vhicules
Formation
Tarification
Transport partag
oui
non
Tiers payant
oui
non
oui
Laide mdicale urgente peut ncessiter des missions de secours et/ ou des
missions de soins. Cette ambigut a entran de fait une superposition dacteurs,
sapeurs-pompiers, SAMU et ambulanciers, dont certaines missions peuvent se
recouper.
Le Centre 15, charg de la rgulation des transports urgents prhospitaliers, est confront des difficults de coordination et manque de visibilit
sur les moyens de transport mis sa disposition.
Si le tableau de garde mentionne la liste des entreprises prives de
transport sanitaire, ny figure pas la catgorie de leurs vhicules, ni leur
(1) M. Thomas Thvenoud, Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la
France, avril 2014.
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taux est suprieur 8 pour 1 000. Le Doubs affiche un taux de presque 10, le Tarn
et Garonne 8,8, la Meuse et lOise 8,5 et la Moselle 8,2.
Dans les Hauts-de-Seine et dans le Val dOise, le systme de garde
ambulancire na pu tre mis en place, les entreprises de transport sanitaire
contestant les secteurs dfinis.
Le deuxime point est li linadaptation de lindemnisation de la garde
ambulancire.
Labattement de 60 % sur les tarifs conventionnels rend les sorties
rentables que si les entreprises de transport sanitaire sont sollicites pour de deux
trois sorties. Le dispositif actuel est paradoxal puisque lon se trouve devant une
garde qui entrane des cots importants pour le transporteur lorsquelle est peu
mobilise tout en ntant pas rentable lorsquelle est fortement sollicite. Selon
une tude ralise par KPMG (1), lindemnit forfaitaire de 346 euros ne couvrirait
que 72 % des cots fixes de lentreprise.
M. Didier Eyssartier relevait, dans son rapport (2), que les entreprises
pouvaient donc avoir intrt ne pas rpondre aux besoins de la garde et effectuer
des sorties en dehors du dispositif, payes au plein tarif.
Par ailleurs, les conditions dindemnisation sont restes inchanges depuis
2005 (3).
Le constat final des carences ambulancires est un surcot pour
lassurance maladie. La FNTS estime le cot moyen dune intervention par les
pompiers autour de 105 euros tandis quune intervention de la part dun
transporteur sanitaire priv slverait 65 euros.
En 2010, la Cour des comptes a estim le cot total des transports urgents
pr-hospitaliers pour lassurance maladie 260 millions deuros dont 17 millions
deuros pour les carences ambulancires.
Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie
de la Marne, a chiffr 5 millions deuros le cot reprsent par la garde
ambulancire en Champagne-Ardenne en 2013. Dans le seul dpartement de la
Marne, la garde sest leve 1,5 million deuros.
(1) KPMG tude comparative du cot des prestations de transport sanitaire couch entre les SDIS et les
transporteurs sanitaires privs, juin 2009.
(2) Ministre de la sant et des sports, Didier Eyssartier, Rnovation du modle conomique pour le transport
sanitaire terrestre, septembre 2010.
(3) Avenant n 3 la convention nationale des transporteurs sanitaires privs relatif la garde ambulancire
paru au Journal officiel du 27 mai 2005.
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des
flux
de
transport
au
sein
des
(1) M. Thomas Thvenoud, Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la
France, avril 2014.
(2) Larticle 45 de la loi n 2009-1646 du 24 dcembre 2009 de financement de la scurit sociale pour 2010.
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(1) Arrt du 23 dcembre 2006 fixant le rfrentiel de prescription des transports prvu larticle
R. 322- 10-1 du code de la scurit sociale.
(2) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
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B. RESTRUCTURER LOFFRE ET LA
PARCOURS DE SOINS COORDONN
DEMANDE
AU
SEIN
DUN
(1) Lavenant n 7 la convention nationale des transporteurs privs avec lassurance maladie portera ces
majorations respectivement 6,26 euros et 0,83 euro en 2015.
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(1) Article 2 de la dcision du 8 septembre 2008 relative ltablissement dune convention type destination
des entreprises de taxi et des organismes locaux dassurance maladie.
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aux cots rels afin de rendre attractive la garde ambulancire, solution plbiscite
par les fdrations ambulancires.
La Cour des comptes (1) suggre elle aussi de supprimer lindemnit de
garde et labattement de 60 % sur les tarifs. Lconomie de telles mesures est
estime 95 millions deuros.
Un premier pas pour permettre de droger aux dispositions relatives la
garde ambulancire et de saffranchir des modalits de tarification fixes dans la
convention nationale entre les transporteurs privs et lassurance maladie a t
tent par la loi de financement de la scurit sociale pour 2012 (2). Larticle 66 de
cette dernire avait prvu la possibilit pour les ARS de mener des
exprimentations, en liaison avec les caisses primaires dassurance maladie, sur
les rgles dorganisation et de financement des transports sanitaires urgents prhospitaliers. Nanmoins, ce dispositif na toujours pas pu tre mis en uvre, le
dcret dapplication ntant pas paru, ce que regrette votre Rapporteur.
c. Une organisation coordonne
Une partie des carences ambulancires rsulte dune coordination
insuffisante entre tous les acteurs de lurgence.
Mettre fin cette situation insatisfaisante passe par une amlioration de
linteroprabilit. Votre Rapporteur est favorable la mise en place de
plateformes communes dpartementales ou interdpartementales entre le
SDIS et le SAMU. Plus que la mise en place de plateformes tlphoniques
communes, qui ont dmontr leurs limites, la constitution de systmes
dinformation communs entre ces deux acteurs et leurs diffrents services est
imprative.
Mme Perrine Ram-Mathieu, chef du bureau du premier recours la
DGOS, la rsum ainsi : ce qui prime nest pas tant le regroupement physique
sur un lieu que la qualit de linterconnexion et la capacit darticuler et de
coordonner les acteurs et les missions sur le terrain. .
De mme, le docteur Patrick Hertgen, vice-prsident charg du secours
durgence aux personnes et du service de sant et de secours mdical de la
Fdration nationale des sapeurs-pompiers de France, a insist sur llaboration
dune doctrine oprationnelle commune et prconise de sorienter vers des
plateformes interdpartementales particulirement dans les zones peu peuples ou
sous-dotes en matire sanitaire.
Par ailleurs, la coordination entre tous les acteurs des transports urgents
pr-hospitaliers, impose de mieux associer lassurance maladie, qui participe son
(1) Cour des comptes, Rapport 2012 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale : les
transports de patients la charge de lassurance maladie, septembre 2012.
(2) Loi n 2011-1906 du 21 dcembre 2011 de financement de la scurit sociale pour 2012.
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(1) Inspection gnrale des affaires sociales et inspection gnrale de ladministration, MM. Jean-Franois
Benevise, Maximilien Becq-Giraudon et Mme Sophie Delaporte, valuation de lapplication du rfrentiel
dorganisation du secours personne et de laide mdicale urgente, juin 2014.
61
(1) Loi n 2008-1330 du 17 dcembre 2008 de financement de la scurit sociale pour 2009.
(2) Loi n 2012-1404 du 17 dcembre 2012 de financement de la scurit sociale pour 2013.
62
(1) CASH de Nanterre, Institut hospitalier franco-britannique de Levallois-Perret, Hpital priv Nord Parisien
de Sarcelles, centre hospitalier de Chaumont, clinique mdico-chirurgicale de Chaumont, centre
hospitalier de Troyes, centre Jean Godinot de Reims.
63
(1) Loi n 2013-1203 du 23 dcembre 2013 de financement de la scurit sociale pour 2014.
64
(1) Cette dotation sera finance par le fonds dintervention rgional (FIR).
65
66
67
La prise en charge des frais de transport par lassurance maladie doit tre
justifie en sappuyant sur un rfrentiel de prescription plus dtaill, et optimise
notamment en incitant au transport partag. Paralllement, lassurance maladie
doit parfaire son contrle grce lutilisation de nouveaux outils comme la
golocalisation.
1. Adosser la prise en charge un rfrentiel affin
(1) Convention nationale des transporteurs sanitaires privs prvue larticle L. 322-5-2 du code de la
scurit sociale conclue le 26 dcembre 2002 et publie le 23 mars 2003.
68
de faire uvre de pdagogie pour que cette exigence soit intgre dans les
comportements.
b. Un rfrentiel affin
Un rfrentiel dict en 2006 (1) dfinit les conditions dans lesquelles les
frais de dplacement lis des soins peuvent tre pris en charge par lassurance
maladie. Il reste nanmoins imprcis.
Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance maladie
de la Marne, le considre plus comme un cadre gnral que comme un rfrentiel.
Cest pourquoi elle plaide pour llaboration dun rfrentiel dtaill par
pathologie. Cest galement le mme constat qua livr M. Alain Bourez, directeur
de la caisse primaire dassurance maladie des Hauts-de-Seine, qui a reproch au
rfrentiel actuel de manquer de prcisions. Le rfrentiel actuel ne repose que
sur la distinction entre le transport en position allonge et celui o le patient est
assis, ce qui savre insuffisant. Il conviendrait dindiquer au mdecin le degr de
handicap ou de besoin du malade afin de lclairer sur la ncessit de prendre en
charge son transport. .
La Haute Autorit de sant (HAS), lors de laudition de ses reprsentants,
a indiqu que le transport de patients, qui est une prestation de sant, ne se situe
pas dans son champ dapprciation direct. Mais elle peut laborder sous langle de
la thmatique du parcours de soins. Cest ce titre, dailleurs, que la question du
transport sera tudie dans son programme de travail pour 2015-2017 comme la
indiqu M. Dominique Maigne, directeur de la Haute Autorit de sant.
En vertu de larticle L. 161-39 du code de la scurit sociale, la HAS peut
tre saisie par lUnion nationale des caisses dassurance maladie (UNCAM) de
tout projet de rfrentiel visant encadrer la prise en charge par lassurance
maladie dun type particulier de soins. Cette procdure a t utilise dans le cadre
de la prescription des arrts de travail afin de valider des fiches repres labores
par la CNAMTS. Ces fiches mentionnent des dures indicatives darrt de travail
en fonction des pathologies et des interventions chirurgicales les plus courantes.
Elles ne bnficient que dune valeur indicative et servent avant tout contribuer
harmoniser et objectiver les conditions de prescription.
Sur ce modle, votre Rapporteur propose de faire raliser par la
CNAMTS des fiches repres indicatives des modes de transport par
pathologies et interventions chirurgicales les plus courantes qui seraient
valides par la HAS et de demander cette dernire ddicter un guide de
bonnes pratiques dans ce domaine.
(1) Arrt du 23 dcembre 2006 fixant le rfrentiel de prescription des transports prvu larticle
R. 322- 10-1 du code de la scurit sociale.
69
c. Un rfrentiel respect
Paralllement, ce rfrentiel devrait tre mieux suivi par les professionnels
de sant.
Cest pourquoi il convient tout dabord de les responsabiliser.
En premier lieu, lassurance maladie rappelle aux mdecins la
rglementation en vigueur et les alerte sur leurs dpenses de transports quils
prescrivent, par le biais de visites confraternelles de dlgus dassurance maladie
pour les mdecins libraux et de conseillers en tablissement pour les praticiens en
tablissement de sant.
M. Christian Espagno, adjoint au directeur gnral de lANAP, a insist
sur la ncessit de responsabiliser les prescripteurs, particulirement en les
informant de la diffrence de cot entre les diffrents moyens de transport quils
peuvent prescrire. Pour ce faire, il suggre quun volet transport de patient soit
prvu dans les commissions mdicales dtablissement (CME). Cette instance
consultative vise associer le corps mdical la gestion de ltablissement de
sant notamment sur des questions dorganisation du parcours de soins. Votre
Rapporteur souscrit cette proposition.
En Champagne-Ardenne, le programme rgional de gestion du risque a
consacr un volet aux transports et la sensibilisation des professionnels de sant
au respect du rfrentiel.
Une de ces rgles, celle du choix de ltablissement le plus proche, nest
pas toujours respecte comme cela a t indiqu prcdemment. Cest pourquoi,
dans la Marne, une action concerte avec le service mdical vise vrifier
systmatiquement les demandes dententes pralable pour les soins effectus
plus de 150 km et applique strictement la rglementation ds lors quune offre de
soins approprie existe dans le dpartement. Le remboursement seffectue sur la
base dun TAP et cible des pathologies spcifiques chirurgie cardiaque,
neurochirurgie ou maladies mentales. 400 000 euros ainsi ont t conomiss
en 2012 et 2013.
Au final, les rsultats de cette action de sensibilisation autour du respect
du rfrentiel des transports dans la rgion Champagne-Ardenne sont probants,
puisquelle a permis une conomie globale de 70 millions deuros en 2013.
Le dispositif, mis en place dans les Hauts-de-Seine, est plus drastique. En
effet, eu gard loffre de soins dans le dpartement, toute demande de prise en
charge de frais de transport pour des soins effectus dans des tablissements situs
de plus de 150 km y est systmatiquement refuse.
La deuxime tape, plus coercitive, consiste mettre en uvre la
procdure dentente pralable, pour les professionnels de sant libraux dont les
prescriptions de transports sont atypiques. Larticle L. 162-1-5 du code de la
70
scurit sociale permet la mise sous accord pralable de mdecins, pour une dure
maximale de six mois, qui prescrivent un nombre de transport significativement
suprieur la moyenne constate pour une activit comparable dans le mme
ressort territorial. Ce dispositif est assez peu utilis. Dbut 2014, selon les donnes
de la CNAMTS, 34 mdecins ont t cibls dans trois rgions. Dans les
Hauts-de-Seine, un seul mdecin a t mis sous objectif (1), au motif quil
prescrivait uniquement des transports en ambulances. Ce dispositif devrait tre
gnralis tout le territoire en 2015.
Cependant, comme cela a t rappel ci-dessus, la majorit des
prescriptions provient de praticiens hospitaliers, ce qui limite le champ
dapplication de ce dispositif.
Cest pourquoi la Cour des comptes suggre de mettre en uvre une mise
sous accord pralable des praticiens hospitaliers, lidentique de celle qui est
prvue pour les mdecins libraux.
Llargissement de ce dispositif se heurte, toutefois, la difficult
dindividualiser le prescripteur hospitalier. En effet, cette identification par
lassurance maladie nest toujours pas oprationnelle, ce qui ne permet pas de
connatre les dpenses de transport par mdecin, mais seulement par
tablissement. Ce constat rcurrent et particulirement dommageable conduit
certains directeurs dtablissements hospitaliers constater une augmentation
significative de leurs dpenses de transport, sans pour autant pouvoir lanalyser,
comme le rappelait M. Grard Recugnat, directeur de la stratgie de lARS de
Poitou-Charentes.
La MECSS, dans son rapport dinformation sur les arrts de travail
et les indemnits journalires (2), avait dj relev cette difficult et
prconisait de lever cet obstacle. Votre Rapporteur, de nouveau, prconise de
rendre obligatoire lindividualisation des prescriptions des praticiens
hospitaliers.
Des rticences de la part des professionnels de sant et des contraintes
technologiques expliqueraient les difficults rencontres.
Le numro RPS (rpertoire partag des professionnels de sant) attribu
chaque mdecin en vue de son identification nest pas toujours renseign par les
praticiens hospitaliers, qui nont pas le rflexe de lutiliser.
La lourdeur et la complexit du systme dinformation mettre en place
expliqueraient, en outre, le retard selon M. Christophe Paille, directeur gnral de
lARS de Champagne-Ardenne. Ce qua confirm M. Samuel Pratmarty,
sous-directeur par intrim de la rgulation de loffre de soins la DGOS, qui a
(1) tape pralable la mise sous entente pralable.
(2) Mme Brengre Poletti, Rapport dinformation en conclusion des travaux de la MECSS sur les arrts de
travail et les indemnits journalires, Assemble nationale, n 986, XIVe lgislature, avril 2013.
71
indiqu que lassurance maladie ne pouvait pas encore traiter lensemble de ces
flux dinformation et en extraire des statistiques fiables.
d. Une prise en charge optimise
Afin de limiter les dpenses, lassurance maladie encourage deux
pratiques encore innovantes ; le transport partag et le recours aux moyens de
transport personnels.
Selon plusieurs estimations, le dveloppement du transport partag
pourrait permettre un gain important dconomies. La FNTS la chiffr
150 millions deuros par an et selon lANAP, le covoiturage ralis pour des
patients dialyss dans un tablissement priv (1) aurait permis une conomie de
10 euros 13 euros par jour et par patient. Cest pourquoi votre Rapporteur
plaide pour un encouragement de cette pratique.
En pratique, pour lassurance maladie, le transport de trois patients dans
un mme VSL permet une rduction tarifaire de 35 % et celui de deux patients, un
abattement de 23 %.
Cependant, en 2012, les transports partags ne reprsentaient que 12 % des
transports en VSL (2).
Cest pourquoi des initiatives incitant au transport partag ont t mises en
uvre linstar de celle mentionne par M. Frdric van Roekeghem, directeur
gnral de la CNAMTS, dans un centre de lutte contre le cancer dans lEst, largie
huit autres centres.
La mise en uvre du transport partag est plus dlicate pour les taxis.
Comme la rappel M. Andr Dorso, rapporteur pour la mission concertation
taxis-VTC (3), la lgislation proscrit certes la location la place mais dans le cas
des taxis, la location portant sur le vhicule, aucun obstacle ne sy oppose.
M. Grard Gabet, prsident de la Fdration franaise des taxis de
province (FFTP), y est pour sa part favorable. Afin de respecter la rglementation,
il propose de facturer le trajet au taximtre et de le rpartir entre les assurs
transports. Votre Rapporteur propose quune majoration de la tarification soit
applique en cas de transport partag afin de le rendre incitatif.
La valorisation des moyens individuels de transport des patients est
galement une piste de nature mieux rguler les dpenses.
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73
contre 928 euros pour lensemble des patients transports. 1 % de ces patients
consomment 18,3 % de lensemble des frais de transport rembourss.
Afin de contenir ce poste de dpenses, deux solutions peuvent tre mises
en uvre : encourager le recours loffre la plus proche et amliorer
lorganisation de loffre de soins.
Des exprimentations ont t effectues afin dinciter les prescripteurs
favoriser loffre de soins de proximit et dviter de prescrire un transport en
ambulances. Lors de son audition, Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse
primaire dassurance maladie de la Marne, a confirm le cot entran par les
transports de patients en insuffisance rnale chronique. Dans son dpartement,
700 malades reprsentent 15 % de la dpense totale de transports. Le cot moyen
par personne dialyse slve 13 000 euros par an. Une exprimentation serait
lance, en lien avec les associations concernes, pour accompagner les patients via
une carte de transport. Elle proposerait une liste de transporteurs et supprimerait
laccord pralable. Selon les simulations effectues par la caisse, 1,5 million
deuros pourraient tre conomiss.
M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, a fait part
galement des initiatives de lassurance maladie pour favoriser une offre de soins
de proximit, en liaison avec les ARS, afin de diminuer le temps de transport dans
le cas de trajets itratifs. Il a cit lexemple de la Creuse o les patients en IRC
doivent aller soit Clermont Ferrand soit Limoges pour effectuer leurs sances
et o les dpenses de transport atteignent 30 000 euros par patient par an. Un
centre de dialyse pourrait tre ouvert Guret afin de diminuer les temps de
transport et mcaniquement baisser les frais de dplacements. Ce serait profitable
lassurance maladie et au patient.
2. Cibler le contrle
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a. De nouveaux outils
De nouveaux moyens informatiques permettent lassurance maladie
doptimiser ses contrles.
Le premier outil consiste dans lenvoi dmatrialis des prescriptions et
des factures lassurance maladie, ce qui lui permet de pratiquer un contrle a
priori et non plus a posteriori.
La dmatrialisation de la prescription permettrait, de plus, dinciter plus
efficacement les professionnels de sant respecter le rfrentiel qui y serait
adoss.
Cette dmatrialisation de la prescription est le point le plus
problmatique. Bon nombre de professionnels de sant nont pas encore
intgr ce dispositif dans leur pratique, ce que dplore votre Rapporteur qui
suggre dinciter les professionnels de sant recourir plus largement cette
procdure. Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire dassurance
maladie de la Marne, a indiqu que sa caisse avait t choisie pour exprimenter
lenvoi de la prescription en ligne par les mdecins libraux. Cette prescription
serait transmise au transporteur et ce dernier communiquerait sa facture la caisse.
La mission de concertation taxis-VTC (1) suggre que la prescription
indique lorigine et la destination de la course. Cette proposition a t galement
propose par M. Frdric van Roekeghem, directeur gnral de la CNAMTS, lors
de son audition. Votre Rapporteur suggre de complter le formulaire de
prescription qui mentionnerait ces donnes.
Ltat des lieux de lenvoi en ligne des factures lassurance maladie est
plus avanc. Lassurance maladie exprimente dans la caisse primaire de Reims,
une solution de facturation avec les transporteurs sanitaires : le service tendu de
facturation intgre (SEFI). La facture et les pices justificatives sont
dmatrialises et envoyes la caisse o un contrle de recevabilit est effectu
automatiquement, puis la facture est traite et rgle au transporteur.
Comme le rappelait Mme Liliane Ropars, directrice de la caisse primaire
dassurance maladie de la Marne, cet envoi dmatrialis permet une plus grande
fiabilit du contrle. Les vrifications des conditions de recevabilit seffectueront
en ligne et devraient, terme, diminuer les rejets. Par ailleurs, cette procdure, en
vitant la manipulation de pices justificatives, permettra de librer du temps pour
dautres types de contrle.
Cest pourquoi lassurance maladie a pour objectif de gnraliser cette
exprimentation et a fix comme priorit la fiabilit de la facturation des
prestations de transport grce la communication en ligne de la situation
(1) M. Thomas Thvenoud Mission de concertation taxis-VTC, Un taxi pour lavenir des emplois pour la
France, avril 2014.
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(1) Article 2 de larrt du 13 octobre 2011 portant approbation de lavenant n 6 la convention nationale
des transporteurs sanitaires privs.
(2) Article 3 de la dcision du 8 septembre 2008 relative ltablissement dune convention type destination
des entreprises de taxi et des organismes locaux dassurance maladie.
(3) General Packet Radio Service.
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TRAVAUX DE LA COMMISSION
La Commission des affaires sociales examine le rapport dinformation de
M. Pierre Morange en conclusion des travaux de la mission dvaluation et de
contrle des lois de financement de la scurit sociale (MECSS) sur le transport
de patients au cours de sa sance du mercredi 26 novembre 2014.
Mme Martine Carrillon-Couvreur, prsidente. la demande de son
coprsident M. Pierre Morange, la MECSS sest saisie de la question du transport
de patients, en travaillant sur le fondement dune insertion de la Cour des comptes
dans son rapport sur lapplication de la loi de financement de la scurit sociale
pour 2012. La MECSS sest runie sur ce thme davril novembre 2014, avant
dadopter le 18 novembre dernier le rapport qui va nous tre prsent.
Son sujet nest pas sans lien avec celui de la mission dinformation sur
lorganisation de la permanence des soins, dont notre prsidente Mme Catherine
Lemorton est rapporteure, ne serait-ce que parce que la permanence des soins
suppose une permanence oprationnelle des transports lorsque ltat de sant des
patients ne leur permet pas de se dplacer seuls. Le rapport de cette autre mission
dinformation devrait nous tre prsent le 17 dcembre prochain, avant lexamen
du projet de loi relatif la sant, lequel pourrait permettre de dbattre dvolutions
lgislatives dans ces deux domaines.
M. Pierre Morange, rapporteur. En effet, le rapport de la MECSS
sinscrit dans la continuit du rapport publi par la Cour des comptes en
septembre 2012, aprs les rapports prsents par MM. Jean-Claude Mallet et
Grard Dumont ainsi que par M. Didier Eyssartier, mais aussi dans le cadre de la
rflexion sur la permanence des soins.
Particulirement dynamiques, les dpenses de transport de patients sont
passes de 2,3 milliards en 2003 4 milliards deuros en 2013. Entre 2001
et 2010, leur augmentation au sein de lONDAM (objectif national des dpenses
dassurance maladie) a t de 63 %, contre 39 % pour les autres dpenses
comprises dans ce primtre.
Pour expliquer cette volution, on a coutume dinvoquer trois facteurs.
Dabord, le vieillissement dmographique, ensuite, laugmentation du nombre de
personnes atteintes daffections de longue dure (ALD), qui concernent 60 % des
personnes transportes et concentrent 80 % des dpenses de transport. Cinq
pathologies dominent : le cancer, pour 23 % des dpenses, linsuffisance rnale
chronique essentiellement les dialyses , hauteur de 17 %, les troubles
psychiatriques et les maladies cardio-vasculaires, pour 15 % et, enfin, le diabte.
Le troisime facteur de cette progression est le regroupement gographique des
plateaux techniques spcialiss.
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rpondre aux appels doffres qui en dcouleraient. Rappelons que, sur les
5 500 entreprises de transport de patients existantes, qui regroupent
55 000 salaris, 4 % seulement emploient plus de 50 salaris. Toutefois, 40 % des
entreprises de transport sanitaire possdent aussi une flotte de taxis.
La budgtisation hospitalire suppose dintroduire un volet transport dans
la confrence mdicale dtablissement ; de rendre obligatoire lindividualisation
des prescriptions des praticiens hospitaliers afin de les responsabiliser 63 % des
prescriptions de transport manent des tablissements de soins et de garantir la
traabilit de lacte ; enfin, de restructurer les flux de transport au sein de lhpital
grce une gestion centralise incluant lanticipation des sorties, la cration de
salons dattente, la centralisation de la commande de transport et la revitalisation
du tour de rle , lequel vitera dexclure les petits transporteurs en donnant leur
chance tous ceux qui satisfont aux clauses techniques et aux normes sanitaires.
Douzime proposition : demander au Gouvernement de publier le dcret
dapplication de larticle 39 du PLFSS pour 2014, qui permet de mener des
exprimentations en vue dinternaliser la prestation de transports.
Dautres prconisations ont pour objet de renforcer et damliorer le
contrle. La treizime tend complter le formulaire de prescription de transport
par la mention du point darrive et, le cas chant, de lorigine. Quatorzime
prconisation : encourager la dmatrialisation de la prescription auprs des
professionnels de sant et des transporteurs. Prconisation 15 : rendre obligatoire
la golocalisation de tous les vhicules ambulances, VSL et taxis en en faisant
une condition du conventionnement avec lassurance maladie. Seizime
proposition : amliorer le rfrentiel de prescription de 2006 prcit en laffinant
par des fiches repres tablies par la CNAMTS et valides par la Haute Autorit
de sant (HAS). Dix-septime proposition : donner pour instruction aux directeurs
des CPAM dappliquer systmatiquement des pnalits financires lors dun
recouvrement dindus et de saisir tout aussi systmatiquement le juge pnal.
Dernier chapitre : la rnovation des transports urgents pr-hospitaliers.
Dans cette perspective, la dix-huitime prconisation tend demander au
Gouvernement de prendre le dcret dapplication de larticle 66 de la loi de
financement de la scurit sociale pour 2012, qui permet de mener des
exprimentations concernant les transports sanitaires urgents pr-hospitaliers.
La dix-neuvime vise instaurer des plateformes communes aux services
dincendie et de secours (SDIS) et aux services daide mdicale urgente (SAMU),
rebours dune opposition culturelle entre rouges et blancs . Dans les
dpartements qui ont expriment ces plateformes, les comptences de chacun ne
sont nullement remises en cause. On ne peut continuer de faire dpendre de
dispositifs spars ces deux structures qui bnficient de financements publics.
Vingtime proposition : faire participer un reprsentant de lassurance
maladie au comit dpartemental de laide mdicale urgente.
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pas dobjection quant au fond, mais vu les difficults que connaissent ces
tablissements, je doute que le moment soit bien choisi pour envisager de
nouvelles exprimentations alors que les ARS sont libres den lancer, en les
faisant financer par le fonds dintervention rgional (FIR). Dautant, monsieur le
rapporteur, que vos autres propositions, tout fait opportunes, limitent beaucoup
lintrt de celle-ci.
En ce qui concerne enfin le renforcement des contrles, je nai aucune
observation formuler, sinon pour confirmer quil est urgent de mettre en uvre
vos prconisations.
Je vous renouvelle mes flicitations pour ce rapport qui dresse un tat des
lieux trs clair et propose des mesures permettant de rpondre aux besoins de la
population dans un cadre structur indispensable, garant de la bonne gestion des
fonds de la scurit sociale.
M. Jean-Pierre Door. Un patient doit pouvoir se dplacer pour bnficier
de soins et pour regagner son domicile aprs une hospitalisation ou aprs une
consultation spcialise. Mais les dpenses de transport de patients ont
considrablement augment, selon lassurance maladie, et continuent daugmenter
danne en anne. La Cour des comptes observait en septembre 2012 que les
dterminants de [la dpense] demeuraient insuffisamment tudis mais qu une
action rsolue et cohrente permettrait [] des conomies , ou tout au moins
une rationalisation. Tel est lobjectif de ce rapport la fois concis et riche de
pistes. Je retiendrai principalement les suivantes.
Dabord, la prconisation 16 relative au respect du rfrentiel de
prescription. Celui-ci, totalement perdu de vue depuis plusieurs annes, doit
maintenant tre affin par la CNAMTS et valid par la HAS, entirement
indpendante, insouponnable et charge de lvaluation mdico-conomique,
laquelle est fondamentale. Le respect du rfrentiel devra faire lobjet dun
contrle.
Ensuite, la prconisation 11 sur les dpenses hospitalires. la sortie de
lhpital, les transports sont prescrits par une infirmire, un interne, un externe,
voire une autre personne du service, qui orientent tantt vers un taxi, tantt vers
une ambulance, etc. Et, au bout du compte, la dpense est rpertorie dans la
mdecine de ville. Il faut absolument distinguer, dans la prise en charge des
dpenses, ce qui relve de lhpital de ce qui relve des soins de ville.
La prconisation 15 consiste rendre obligatoire la golocalisation, qui
existe dj pour les taxis et pour les transports publics. Assurment intressante,
ne sera-t-elle pas cependant difficile mettre en uvre ?
La proposition de dmatrialisation de la prescription mrite elle aussi
dtre soutenue.
Jen viens mes questions.
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MECSS, nen ont pas moins t rejets. Je fais le rve que, lors des dbats sur le
projet de loi relatif la sant, des amendements qui relayeraient des
recommandations du prsent rapport puissent tre vots sinon lunanimit, du
moins la majorit. Ce serait un progrs pour nous tous.
M. le rapporteur. Jai propos ds 2006 linterconnexion des fichiers afin
de lutter contre la fraude sociale. Le dcret dapplication correspondant est paru en
2010. Et nous venons seulement de finaliser le dispositif grce ladoption dun
amendement permettant dinscrire les donnes relatives aux montants de
prestations reues dans le rpertoire national commun de protection sociale et de
rendre les changes de donnes automatiques. Jen remercie mes collgues de la
commission ainsi que tous ceux qui lont vot dans lhmicycle.
Ce ne fut pas facile : il y a fallu une rflexion politique et une longue
maturation. Dfavorable au dpart, le Gouvernement a fini par sen remettre la
sagesse de lAssemble. La mesure a t adopte et le dispositif pourra tre
oprationnel. Le Gouvernement nescompte-t-il pas de la lutte contre la fraude
quelque 500 millions deuros, qui doivent tre ports 900 millions la suite des
prconisations de Bruxelles ? Il me semble quil ne peut que sassocier notre
dmarche.
Enfin, sans prjuger du vote de la MECSS sur le prsent rapport, javais
dpos des amendements au PLFSS 2015, notamment sur la golocalisation
obligatoire et sur la dlgation de comptence des ARS aux CPAM en matire
dagrment, qui nont malheureusement pas t adopts. Mais je ne doute pas qu
force de remettre louvrage sur le mtier, nous parviendrons faire accepter ces
propositions de bon sens qui transcendent les clivages idologiques et concourent
un objectif partag de matrise des dpenses.
Mme Martine Carrillon-Couvreur, prsidente. Javais moi-mme
propos il y a sept ans par voie damendement une disposition sur le transport des
enfants handicaps vers les centres daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) qui
a finalement t retenue il y a peu par le comit interministriel du handicap.
Mieux vaut tard que jamais, pour ces enfants et leur famille.
Mme Chaynesse Khirouni. Monsieur le rapporteur, je partage votre
souhait damliorer le transport de patients et de mieux structurer loffre et la
demande au sein du parcours de soins.
Je profite de loccasion pour tendre le dbat au transport denfants
handicaps en taxi, propos duquel des parents mont alerte dans ma
circonscription. Ce problme nest pas abord dans le rapport, mais lui est
indirectement li.
Au-del des questions de cot et doptimisation des dpenses, cest la
scurit des enfants qui doit tre amliore. Les parents dplorent notamment
labsence dquipement adapt, ne serait-ce quun simple sige rehausseur. De
nombreux chauffeurs ne connaissent pas bien le handicap et nadoptent pas
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ANNEXES
ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION
Coprsidents
Mme Gisle BIMOURET (SRC) (depuis le 8 octobre 2014)
M. Jean-Marc GERMAIN (SRC) (jusquau 30 septembre 2014)
M. Pierre MORANGE (UMP)
Membres
Groupe SRC
Mme Martine CARRILLON-COUVREUR
M. Jrme GUEDJ (jusquau 2 mai 2014)
Mme Jolle HUILLIER (depuis le 8 octobre 2014)
Mme Bernadette LACLAIS (depuis le 8 octobre 2014)
M. Grard SEBAOUN (depuis le 20 mai 2014, jusquau 30 septembre 2014)
Groupe UMP
M. Jean-Pierre DOOR
Mme Isabelle LE CALLENNEC
Mme Brengre POLETTI
M. Dominique TIAN
Groupe UDI
M. Herv MORIN
M. Francis VERCAMER
Groupe colo
M. Jean-Louis ROUMEGAS
Groupe RRDP
Mme Dominique ORLIAC
Groupe GDR
M. Jean-Philippe NILOR
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S PAR LA
ANNEX
XE 2 : DOC
CUMENT TRANSMI
T
A CAISSE PRIMAIR
RE
DA
ASSURAN
NCE MALA
ADIE DES
S YVELINE
ES LA DEMANDE
D
E DE LA MECSS
M
96
97
98
99
101
105
111
119
127
139
147
155
169
102
182
191
202
209
218
223
228
103
239
242
248
253
257
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273
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La convention sur la garde ambulancire a tabli un forfait de 350 euros pour les
gardes de nuit, le cot parat lev au regard du faible nombre de dplacements : les sommes
en jeu sont modestes par rapport lensemble des crdits affects au transport des patients,
mais elles illustrent linsuffisante rationalisation des moyens.
M. Didier Eyssartier. La rponse doit tre adapte chaque territoire ; cest
dailleurs le sens des missions des ARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Encore faudrait-il une
coordination entre les services daide mdicale urgente (SAMU) et les SDIS : sauf erreur de
ma part, seuls une quinzaine de dpartements sont dots de plateformes tlphoniques
communes. Cest un peu tonnant, pour ne pas dire irritant.
M. Didier Eyssartier. Ce sujet a t trait par de nombreux rapports, et lest encore
par un autre, actuellement en prparation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mme Catherine Lemorton,
prsidente de la commission des affaires sociales, mne en effet une mission sur la
permanence des soins ; les transports font bien entendu partie de sa rflexion.
M. Didier Eyssartier. Lorganisation est loin dtre optimale ; et la complexit
saccrot encore si lon y ajoute la question de la permanence des soins. Lurgence avre
nest pas forcment lurgence perue, si bien que le sujet dpasse la seule coordination entre
SAMU et SDIS.
Sagissant du transport urgent, il ny a pas de rponse univoque. Je laisse de ct le
service mobile durgence et de ranimation (SMUR), car il appartient au SAMU den assurer
la rgulation ; par ailleurs, les plateformes communes doivent permettre une coordination
entre SAMU et SDIS. En tout tat de cause, le rfrentiel du 9 avril 2009 de la rponse
ambulancire lurgence pr-hospitalire parat pertinent pour ce qui touche la rpartition
entre SDIS et transporteurs sanitaires, mme sil est toujours possible de lajuster ;
cependant, il faut sinterroger sur sa mise en uvre dans de bonnes conditions. Dans les
zones qui ne sont pas desservies par dautres transports sanitaires efficients, on peut toujours
faire appel aux SDIS, mais je rappelle que leur cot est plus lev, chacun des transports
quils assurent impliquant jusqu quatre personnes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce cot, selon les chiffres de
lAssociation des dpartements de France, varie entre 230 euros et 1 100 euros. Chaque
vhicule est mieux arm , avec en effet quatre personnes bord, capables de traiter les
transports de patient comme les urgences. Peut-tre pourrait-on allger larmement en
fonction de la mission
M. Didier Eyssartier. Cela peut en effet tre une piste, l o le recours aux SDIS
est ncessaire. Un service public celui du transport urgent, en loccurrence peut faire
appel des moyens publics ou privs, pourvu que ces moyens soient adapts aux besoins.
Rduire le cot du transport des patients suppose, disais-je, de rduire les cots
assums par le transporteur ; mais il ne faudrait pas se priver de la possibilit de mobiliser
des vhicules la nuit. Dans les zones denses, le recours des transporteurs privs me semble
justifi, dautant que leur formation sest consolide. Gardons-nous de les carter au profit
des SDIS, sauf en dessous dun certain seuil.
Une garde ambulancire gnralise na, par ailleurs, pas de sens aujourdhui. La
garde peut tre organise au niveau rgional, mais il faut ladapter en fonction des secteurs,
conformment aux objectifs initiaux du service public du transport durgence. Cela suppose
de trouver les meilleurs acteurs, cest--dire des acteurs efficients et responsabiliss.
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Quel est votre sentiment sur lintgration du poste transport de patients dans le
budget hospitalier ?
M. Thomas Fatome. En ce qui concerne le dcret, la stratgie consistait viter
une trop grande augmentation du parc dambulances et de permettre aux ARS de le
matriser, mais nous navons pas ce jour le recul suffisant pour juger de ses rsultats. Il est
clair quil sagit dune question difficile
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Elle lest en effet, du fait de
certaines postures monopolistiques et de pressions exerces par certains syndicats ou
corporations qui polluent le dbat.
M. Thomas Fatome. Nous avons essay au cours des dernires annes de
responsabiliser davantage lhpital et de lui confier lorganisation du transport. Certains sont
alls jusqu parler d achat de transport
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. tes-vous lun de ceux-l ?
M. Thomas Fatome. Sur le plan de la rationalit conomique, je pense que cette
piste a un sens, mais le principe de ralit mamne considrer, compte tenu de la diversit
des acteurs du secteur, quelle nest pas praticable. Les transporteurs sanitaires et les
entreprises de taxi considrent que toute logique qui donnerait aux hpitaux le droit de lancer
des appels doffres ou de grouper leurs achats placerait les petites entreprises de taxi en
situation dinfriorit. Cest ce qui a amen un certain nombre dentre elles bloquer la mise
en uvre de lexprimentation prvue par la loi de financement de la scurit sociale
pour 2013. Je prfre pour ma part rflchir des solutions praticables, susceptibles de nous
permettre datteindre des objectifs ralistes sans nous heurter aux mmes obstacles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous comprenons largument en
faveur de la prennisation du dispositif existant, mme sil nest pas satisfaisant, mais une
politique tarifaire claire et quitable nous permettrait sans doute de trouver une solution plus
efficiente.
En ce qui concerne le transport assis professionnalis (TAP), ne peut-on exiger, en
dehors de critres mdicaux trs spcifiques qui pourraient linterdire, le recours des
transports groups de patients dans des minibus ? Ce covoiturage, au-del de son intrt en
termes de bilan carbone, allgerait aussi le bilan financier sans nuire au bon fonctionnement
des petites entreprises.
M. Thomas Fatome. Bien que certains dispositifs se heurtent des rsistances
importantes, nous ne restons pas inactifs. Quatre rgions Provence-Alpes-Cte-dAzur,
Franche-Comt, Midi-Pyrnes, Languedoc-Roussillon exprimentent de nouveaux modes
dorganisation des transports. Dans ces rgions, un partenariat entre les acteurs du transport
de patients et lhpital a t mis en place en vue notamment de dvelopper le transport
partag, de coordonner les heures de sortie des patients
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Depuis quand dure cette
exprimentation ?
M. Thomas Fatome. Elle a t mise en place au dbut de lanne 2012 et devrait,
nous lesprons, donner des rsultats satisfaisants.
Nous dveloppons par ailleurs des outils de matrise mdicalise par le biais de la
contractualisation entre les ARS et les tablissements hospitaliers, en particulier les contrats
damlioration de la qualit et de lorganisation des soins (CAQOS) et les contrats
damlioration de la qualit et de la coordination des soins (CAQCS) qui visent cibler les
tablissements dont les progressions de dpenses de transport sont trs leves.
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Il sagit dun outil relativement lourd que nous avons simplifi dans la loi de
financement de la scurit sociale pour 2014.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment, en matire de
transport des patients, articuler le secteur sanitaire et le secteur mdico-social, notamment
avec le handicap et la dpendance ?
M. Thomas Fatome. Nous allons y venir.
En mars 2011, nous avons pris un dcret spcifiant que la prise en charge du
transport des personnes souffrant dune ALD ntait pas systmatique mais lie ltat de
chaque patient. Il sagissait de mieux adapter la prise en charge aux besoins de chaque
patient. Nous ne sommes pas en mesure de fournir une valuation prcise de limpact de ce
dcret, faute de pouvoir apprhender lvolution des volumes globaux de transport des
personnes souffrant dune ALD, mais il semble que ces volumes diminuent, ce qui signifie
que son impact nest pas nul.
Lassurance maladie dploie des programmes de matrise mdicalise et de lutte
contre la fraude : accompagnement des prescripteurs en ville et lhpital, dveloppement
de la communication sur le respect des rfrentiels et lutte contre la fraude par le contrle
rgulier dentreprises de transport de patients. Au cours du premier trimestre 2013 a t
lanc un programme visant vrifier auprs de 450 entreprises de transport la ralit des
facturations et le respect des rgles de prise en charge. Le bilan de ce programme nous sera
transmis dans quelques semaines.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous serons trs attentifs ses
rsultats.
La rcupration marginale dun indu peut sapparenter au dtournement de fonds
publics vocation sanitaire et sociale, ce qui est particulirement scandaleux. La seule
rcupration, sans pnalits, dune partie des sommes engages, en labsence dune sanction
pnale, me semble relativement peu dissuasive et surtout na aucune vertu pdagogique.
M. Thomas Fatome. Je partage totalement votre diagnostic, mais lopration en
cours a permis aux organismes de notifier 20 pnalits financires, pour un montant de
45 000 euros, et de dposer 15 plaintes pnales. Il sagit bien, non seulement, de rcuprer
largent issu de remboursements non justifis, mais aussi de prendre des sanctions
administratives et financires lencontre des transporteurs de patients concerns.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mon propos ne sera pas
lectoraliste, mais nous sommes la MECSS : les pnalits administratives sont dun
montant trop limit pour avoir une valeur pdagogique. Nous avons des exemples trs prcis
de pnalits administratives totalement drisoires par rapport aux volumes financiers
dtourns, notamment dans des affaires dans lesquelles le dtournement systmatique,
pendant plusieurs annes, pour un montant de un million deuros par an, na t sanctionn
que par la rcupration de lindu dun montant de 30 000 euros et sans poursuites pnales !
M. Thomas Fatome. Cette affaire est regrettable. Nous veillons, tant dans la
branche maladie que dans les autres branches, utiliser loutil des pnalits financires de
faon plus systmatique
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dautant que dans le cadre de la
lutte contre la fraude sociale, des comits dpartementaux de lutte ont t mis en place, sous
lgide du prfet et du procureur. Il est dailleurs tonnant quils aient la fois la
responsabilit de la lutte contre la fraude et une responsabilit pnale lie lorganisation du
transport de patients au travers des conventionnements placs sous la triple gide de lARS,
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de la CPAM et du prfet. Quoi quil en soit, les chiffres de la Cour des comptes sont
loquents : sur les 4 milliards deuros que reprsentent les dpenses de transport, prs de un
demi-milliard est mal utilis. Nous devons donc faire cesser au plus vite des pratiques qui
perdurent au dtriment de celles et ceux qui sont frapps par les alas de la vie.
M. Thomas Fatome. Nous partageons cet objectif de poursuivre et de renforcer les
programmes de lutte contre la fraude. Le contrle de 450 entreprises, qui a abouti
15 plaintes et 20 pnalits financires, ne me semble pas anecdotique et dmontre la
mobilisation des caisses sur ces sujets.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je ne conteste pas la mobilisation
dun certain nombre de caisses et je ne doute pas de votre volont de lutter contre la
fraude
M. Thomas Fatome. Le ministre a demand lassurance maladie de renforcer
ses contrles et cest ce quelle a fait en ciblant au niveau national les tablissements qui
semblaient justifier un contrle.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les 15 plaintes dposes
ont-elles eu des suites judiciaires ?
M. Thomas Fatome. Non, car le programme de contrle a t initi en avril 2013.
Mais je vous ferai parvenir un compte rendu dtaill de ces suites.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je souhaite quil soit exhaustif,
rgion par rgion, caisse primaire par caisse primaire et quil mentionne les volumes
financiers en jeu.
M. Thomas Fatome. Comme vous le savez, le processus pnal est assez long. Quoi
quil en soit, dans la plupart des cas, cest bien un contrle de la caisse primaire qui a donn
lieu lengagement dune procdure pnale.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En effet, la plainte a t engage
par la caisse primaire dassurance maladie qui sest totalement investie, avec beaucoup
defficacit, mais le sujet a t class sans suite au parquet.
M. Thomas Fatome. En lien avec la Dlgation nationale de lutte contre la fraude
(DNLF) et le ministre de la justice, nous assurons linformation et la sensibilisation des
parquets sur ces questions pour que ces affaires dbouchent plus souvent sur lengagement
de poursuites pnales.
Jen viens la garde ambulancire, mme si cette question relve plus de
lorganisation des soins, qui est traite par la DGOS. Nous partageons le diagnostic de la
Cour sur les montants trop levs des dpenses et la difficult dorganiser une garde
ambulancire efficiente entre les ambulanciers et les sapeurs-pompiers. Cette question
minemment sensible sur le plan local a donn lieu des exprimentations. Larticle 66 de la
loi de financement de la scurit sociale pour 2012 offre dix agences rgionales la
possibilit dajuster les modes dorganisation et de financement des services dpartementaux
dincendie et de secours (SDIS) et des ambulanciers. Certains dpartements, notamment
dans la rgion Pays de la Loire, ont commenc exprimenter des modes dorganisation
prometteurs. Mais sur une dpense de 300 millions deuros, 280 millions correspondent aux
rmunrations, or celles-ci sont un lment non ngligeable de lquilibre conomique des
transporteurs concerns. Nous souhaitons vivement avancer en la matire, reste trouver
lorganisation qui permettra aux uns et aux autres de sorganiser.
M. le coprsident Pierre Morange, rapport. Un rapport dinformation de
juillet 2009 de MM. Georges Ginesta, Bernard Derosier et Thierry Mariani sur le
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M. Thomas Fatome. Le rcent rapport du dput Thomas Thvenoud sur les taxis
et les vhicules de tourisme avec chauffeur contient des lments de rflexion sur
ladaptation des autorisations des taxis la satisfaction des besoins de transport sur le
territoire. Nous allons instruire ces propositions afin de les traduire par des mesures
complmentaires dans le prochain PLFSS ou en prenant des mesures rglementaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quid du transport des personnes
frappes par un handicap ?
Mme Laure-Marie Issanchou. La lgislation diffrencie les personnes en perte
dautonomie et les personnes ges ou handicapes, pour lesquelles une part des dpenses de
transport est prise en charge par le budget de ltablissement mdico-social cest
notamment le cas pour les enfants handicaps lexception des prises en charge
ambulatoires.
Le transport des adultes handicaps a fait lobjet dvolutions dans le cadre des lois
de financement de la scurit sociale. Ainsi, les dpenses de transport des personnes en
accueil de jour sont dsormais intgres dans les budgets des tablissements, de mme que
celles lies au transport des personnes ges. Ces transports sont donc financs par
lONDAM mdico-social et non plus rembourss individuellement au titre des soins de ville.
LAgence nationale de lappui la performance (ANAP) travaille sur ce sujet.
La loi de financement de la scurit sociale de 2012 prvoit la rdaction dun dcret
portant sur la prise en charge du transport pour les enfants et jeunes adolescents qui
frquentent des centres daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) et les centres
mdico-psycho-pdagogiques (CMPP) afin de faciliter le dpistage, le diagnostic et
laccompagnement prcoce du handicap. Ce dcret devrait paratre prochainement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Eu gard au paralllisme des
formes, ne serait-il pas lgitime dintgrer le transport des patients dans le budget des
hpitaux ?
Mme Laure-Marie Issanchou. Je vous rappelle simplement que les sjours
lhpital sont gnralement moins longs que les consultations dans les centres
mdico-sociaux.
M. Thomas Fatome. Il serait logique de mieux relier le responsable de la
prescription avec celui qui en supporte le financement, mais nous ne sommes jamais alls au
bout de cette logique. Nous ny sommes pas opposs, tout en sachant quelle nous
confronterait aux mmes difficults. Si jtais gestionnaire hospitalier et que lon
maccordait un budget global pour financer les transports, je serais tent dorganiser ou
dacheter du transport de patients, donc de structurer le march dans des conditions que le
secteur ne sait pas grer et que certaines entreprises, en particulier celles de taxis, ne peuvent
assumer.
Je crois quentre cette hypothse trs ambitieuse et ce qui est train de se dployer
sur le terrain, il existe une marge quil convient dexploiter en optimisant lorganisation du
transport. Les transports itratifs, pour les personnes qui se rendent lhpital une heure
prdfinie, nous offrent des marges de manuvre substantielles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Entre le recours au mode de
transport le moins coteux et le principe de libert qui implique le choix par le patient de son
transporteur, o vous situez-vous ?
M. Thomas Fatome. Le patient na pas le choix de son mode de transport mais,
aux termes dune disposition rglementaire, ce transport doit tre effectu dans le respect du
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libre choix du patient. Les organisations professionnelles nous opposent parfois cette rgle,
croyant quelle est de nature lgislative et immuable, mais elle nest que rglementaire. Je ne
suis pas saisi dune demande de modification de cette rgle, mais ce pourrait tre une piste
de rflexion.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En effet, dautant que les
contrles effectus par le service du contrle mdical de lassurance maladie sont assez
limits notamment pour les dplacements infrieurs 150 km.
Nous sommes attentifs toute proposition oprationnelle, quelle soit de nature
rglementaire ou lgislative. Monsieur le directeur, madame, nous vous remercions.
*
*
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Colin de Verdire , fond sur des donnes qui sarrtaient en 2010, na pas t dmenti
depuis. Au contraire, laugmentation des dpenses de transport prises en charge par le
rgime gnral tend sacclrer : ramen 2,7 % en 2011, le taux de progression est pass
5,5 % en 2012, retrouvant ainsi un niveau historique. En outre, le dcalage entre le rythme
de progression de lONDAM et celui des dpenses de transport tend se creuser : alors que
le second sacclrait, le premier a ralenti.
Cette volution rcente sexplique essentiellement par deux phnomnes.
Premirement, le nombre de transports pris en charge par le rgime gnral continue
daugmenter : il tait de 11,7 millions en 2011 et de 12,3 millions en 2013. Paralllement, le
montant moyen remboursable dun transport a augment encore davantage, passant de
48,52 euros en 2011 52,10 euros en 2013 ; laugmentation sest leve 4,8 % entre 2012
et 2013. Lvolution est globalement identique pour les ambulances et pour les transports
assis professionnaliss (TAP), mais varie au sein mme de cette dernire catgorie : alors
que le nombre de transports en vhicule sanitaire lger (VSL) diminuait de - 2,9 % en 2012
et de - 0,3 % en 2013 , le nombre de transports en taxi a trs fortement augment, de 7,3 %
en 2012 et de 4,2 % en 2013. Il faut videmment mettre ce phnomne en relation avec
lvolution du parc de vhicules consacrs au transport de patients : ces dernires annes, le
nombre dambulances a faiblement augment, le nombre de VSL a faiblement diminu et
celui des taxis a fortement augment. En 2013, on dnombrait ainsi 13 979 ambulances, soit
0,1 % de moins quen 2012 ; 14 027 VSL, en baisse de 0,4 % par rapport lanne
prcdente ; et 37 100 taxis conventionns, ce qui reprsente cette fois une hausse de 2,7 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La direction de la scurit
sociale, que nous venons dauditionner, a parl de 25 000 taxis.
M. Antoine Durrleman. Les chiffres que nous donnons sont ceux de la Caisse
nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS). Il y avait 31 384 taxis
en 2009 et 37 100 en 2013.
Sur ces diffrents points dynamiques des dpenses, augmentation du parc de
vhicules, augmentation du nombre de transports , notre constat nest pas mieux document
aujourdhui quen 2012. Nous navons pas eu connaissance depuis lors de nouvelles tudes
clairant davantage les dterminants de la dpense.
Ces derniers incluent des facteurs objectifs, bnfiques pour les patients et propices
lefficience du systme de soins. Car le transport de patients, naturellement essentiel au
parcours de soins, est aussi un gage defficience en ce sens quil permet de concentrer les
ressources du systme de sant et les prises en charge dans certains lieux, plateaux
techniques ou tablissements, tout en garantissant lensemble de la population lgalit
daccs des soins de qualit.
Dautres facteurs sont moins positifs. Dabord, les habitudes de prescription
peuvent beaucoup varier selon la zone gographique, le dpartement, le mdecin
prescripteur. Ensuite, le nombre de prescriptions dun transport parat dautant plus
important que le parc de vhicules installs est dense.
Quils soient positifs ou ngatifs, ces facteurs sont insuffisamment connus. Cest
nos yeux un problme majeur. Pour mieux piloter la dpense, il convient donc dinvestir
dans une analyse plus prcise de ses dterminants.
Prcisons en outre que les mesures de gestion du risque prises par les pouvoirs
publics depuis 2012 nont pas encore fait la preuve de leur efficacit.
Sagissant des problmes organisationnels, la loi de financement de la scurit
sociale pour 2013 a ainsi prvu lexprimentation de nouveaux modes dorganisation du
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transport de patients, consistant confier ces derniers, dans certaines zones gographiques,
des entreprises de transport de patients dsignes sur appel doffres, quel que soit le
prescripteur. Cette disposition a suscit lmotion des transporteurs, ce qui a conduit les
pouvoirs publics surseoir la parution du dcret dapplication de cette exprimentation. Ce
sursis perdure ce jour.
Sans annuler cette exprimentation, la loi de financement de la scurit sociale pour
2014 en a prvu dautres. Il sagit dabord de confier aux tablissements de sant volontaires
le soin dorganiser le transport de patients destination ou au dpart de ltablissement ; en
dautres termes, dinternaliser la prestation de transport au sein des tablissements de sant
mais non son financement comme lavait propos la Cour. L non plus, les dcrets
dapplication ne sont pas encore parus ; il est vrai que la loi de financement de la scurit
sociale pour 2014 est parue rcemment.
Afin de rguler, et en vue de mieux matriser la dpense manant des hpitaux, la
loi prcite alourdit, en outre, les pnalits dont les tablissements de sant sont redevables
en cas daugmentation de leurs prescriptions de transports. Nous avions, en effet, constat
que les prescriptions de transport manaient 53 % des mdecins hospitaliers et que les
contrats damlioration de la qualit de lorganisation des soins (CAQOS) en matire de
transport de patients avaient essentiellement une existence virtuelle. Il est videmment trop
tt pour mesurer leffet de cette disposition.
Un dcret du 29 aot 2012, qui rsultait en grande partie de nos travaux, a renforc
les dispositions tendant rguler loffre de transports. Ainsi, la transformation dun VSL en
ambulance, qui permettait jusqu prsent de contourner le plafonnement du parc
dambulances, est dsormais subordonne lavis favorable des ARS. En outre, pour limiter
lattribution de nouvelles autorisations par lARS lorsque le plafond calcul en fonction de la
population nest pas atteint, cette attribution nest plus automatique ; les conditions du
transfert de lautorisation dexploitation des vhicules sont durcies ; en particulier, la
matrise des dpenses peut dsormais constituer un motif de refus de transfert.
Ces mesures visent colmater certains des points de fuite que nous avions
identifis. Toutefois, elles ne remdient pas au principal dfaut que nous avions mis en
lumire : labsence darticulation entre les dispositifs de rgulation applicables aux VSL et
ambulances, dune part, et aux taxis, de lautre.
Du ct de lassurance maladie, on peut noter des progrs dont la porte ne peut tre
encore vritablement apprcie. Il sagit de la mise en uvre effective, qui nous avait t
annonce par la CNAMTS, dune volution de son application informatique permettant
dautomatiser davantage la liquidation des factures de transport. Les prescriptions sont
dmatrialises, les droits des patients vrifis lors de ltablissement des factures et les
pices justificatives sont elles aussi dmatrialises. Selon les informations fournies par
lassurance maladie, le nombre de rejets a t divis par deux depuis que les factures sont
traites par ce nouveau systme. Toutefois, la diminution du nombre dincidents bloquants
ne signifie pas que les vrifications soient plus efficaces.
Dans le cadre de notre campagne de certification des comptes 2013 de la branche
maladie, dont nous remettrons le rapport au Parlement courant juin, nous avons tudi plus
particulirement lindicateur de risque financier rsiduel, cest--dire la mesure des
anomalies touchant les factures de transport de patients. En 2013, 11 % des rglements de
prestations de transport sanitaire ont t affects par des erreurs de liquidation caractre
dfinitif, imputables des anomalies de facturation qui nont pas t dtectes ni corriges
par les dispositifs de contrle interne. Ces erreurs ont notamment pour origine lapplication
de tarifs errons, des cumuls non autoriss de prestations et lincohrence du nombre de
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composantes tarifaires trs bien menes, mon sens, par les reprsentants des taxis au niveau
dpartemental, mme si ceux-ci ne sont pas forcment de cet avis. Les variations de tarifs
entre les dpartements sont importantes, et les caisses primaires dassurance maladie
(CPAM) cherchent ngocier des ristournes, ce qui nest pas toujours facile.
Il faudrait galement se pencher sur lvolution du nombre de personnes
susceptibles dtre transportes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous sommes donc dans un
systme o cest loffre qui dtermine la demande, alors que cest lintrt du patient, et
donc la demande, qui devrait prvaloir. On peut notamment stonner de labsence de
contingentement spar des VSL et des ambulances. En matire de transports assis
professionnaliss (TAP), on peut galement regretter latomisation des centres de dcision la
CNAMTS est charge du conventionnement, les ARS (agences rgionales de sant) donnent
un agrment aux entreprises de transport, les prfets dlivrent les autorisations de
stationnement des taxis. Voil un de ces problmes de gouvernance dont nous sommes
coutumiers. Il nest pas certain que les deniers publics soient utiliss au mieux !
M. Frdric Van Roekeghem. Il nest pas forcment inutile de rpter, mme si
vous-mme ne lignorez videmment pas, que la CNAMTS na jamais t responsable du
pilotage de loffre de transport.
Les variations de loffre selon les dpartements sont importantes : la densit
dambulances et de VSL varie de 1 4, celle de taxis de 1 5.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment expliquez-vous cette
htrognit ?
M. Frdric Van Roekeghem. Elle provient, dune part, des transformations de
VSL en ambulances, qui sont permises par les textes, dautre part, des politiques
daugmentation du nombre de licences de taxi, rcemment pointes par les professionnels
dans le cadre du rapport de M. Thomas Thvenoud. On ne peut que constater que le pilotage
de loffre varie beaucoup selon les dpartements. Vous avez raison, cest bien loffre qui
dtermine ici la demande : dans certains cas, on a recours au taxi, voire lambulance, quand
aucun VSL nest disponible.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce recours au taxi est-il parfois
organis ou bien est-il li une vritable carence ?
M. Frdric Van Roekeghem. Il nest pas anormal que les acteurs conomiques
cherchent optimiser leurs gains.
Cette situation bien connue est la consquence dun pilotage macroconomique
dont il faut bien reconnatre quil est imparfait et quil induit des dpenses qui ne sont pas
toujours justifies, notamment au regard des rfrentiels de transport qui ont t mis en place
progressivement. Les chiffres que jai donns montrent que nous avons plutt dvelopp le
transport de malades assis que le transport de malades couchs. Noublions pas non plus que
le nombre de malades susceptibles dtre transports saccrot.
Nos tudes montrent que ce sont les transports itratifs qui cotent le plus cher.
Ainsi, linsuffisance rnale chronique est lune des sources de dpense les plus importantes :
17 % des dpenses concernent en effet des patients dialyss. En loccurrence, nous
connaissons la bonne stratgie, mais nous rencontrons, collectivement, des difficults pour la
mettre en uvre : il faudrait dvelopper la greffe avec donneur vivant, linstar de certains
pays, notamment du nord de lEurope. Cest la solution qui offre au patient la meilleure
qualit de vie, et cest sans doute aussi la solution la plus conomique mdicalement la
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Haute Autorit de sant est en train de le vrifier et en termes de transports puisque les
patients nont plus besoin daller se faire dialyser. Par ailleurs, et bien que ce soit une priorit
pour les ARS, nous navons pas suffisamment dvelopp la dialyse pritonale, une trs
bonne technique qui supprime tout fait le besoin de transport. terme, on peut esprer le
dveloppement de lauto-dialyse : l non plus, il ny aurait plus de transport. Lvolution des
techniques mdicales et loptimisation de la prise en charge compte tenu des cots peuvent
donc faire diminuer de faon substantielle les besoins de transport.
Les cots de transport des patients dialyss varient trs substantiellement entre les
territoires, allant de 9 300 euros 30 000 euros, sachant que le montant moyen des
remboursements de transports slve 13 000 euros par an et par patient. Cela sexplique
facilement : le cot le plus lev correspond aux patients rsidant en Creuse, quil faut
transporter soit Clermont-Ferrand, soit Limoges. La CPAM de la Creuse travaille donc,
en liaison avec lARS, pour mettre en place, dans des conditions satisfaisantes, un poste de
dialyse Guret. Cest tout le problme de lorganisation dune offre de soins de bonne
qualit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il faudrait galement mieux
choisir le moyen de transport en fonction de ltat du patient.
O en est le partage de linformation, et notamment du rfrentiel national des
transports, entre les caisses primaires et les ARS ?
M. Frdric Van Roekeghem. Ce rfrentiel dont on pourrait dailleurs se
demander pourquoi il nexistait pas encore a, vous le savez, t dvelopp progressivement
par la CNAMTS, et il est aujourdhui quasiment exhaustif. Sur le principe, nous sommes
tout fait disposs le partager ; en pratique, cest un vrai travail que douvrir les systmes
dinformation.
Toutefois, il est ncessaire de sinterroger sur le processus administratif dont
chacun saccorde considrer quil est peu productif de rpartition des tches entre les
caisses primaires et les ARS. Celles-ci ne sont pas, me semble-t-il, absolument attaches
lide de raliser des tches administratives parfois lourdes, ds lors quelles continuent de
les encadrer. Par ailleurs, nous ferions de grands progrs en vitant les allers et retours entre
les organismes payeurs et les ARS, dans lattente, par exemple, de lenregistrement dun
changement de chauffeur ou dune modification de vhicule. Les transporteurs considrent
ces parcours administratifs comme peu performants.
Sur ce sujet, qui ne me semble pas stratgique pour les ARS ds lors quelles
demeurent responsables du cadre gnral, il me semblerait possible que les caisses primaires
agissent par dlgation des ARS pour enregistrer des organismes. Paralllement, nous
pouvons ouvrir nos bases de donnes et le rfrentiel des transports.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est la position des ARS
sur ce sujet ?
M. Frdric Van Roekeghem. Aucun problme particulier na surgi lors de nos
discussions au ministre. Le vrai problme, cest la mise en uvre informatique : il faut
crer une interface entre des systmes dinformation diffrents, et ce nest pas
ncessairement trs simple.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Puisquil semble y avoir
consensus sur le principe, en combien de temps estimez-vous que ce partage pourrait tre
effectif ?
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Nous avons galement propos, dans notre rapport sur lvolution des charges et
produits de lassurance maladie paru en juillet 2014, la mise en place, pour les patients
transports de faon rgulire, qui reprsentent le poste de dpenses le plus important, dune
carte de transport prcisant le mode de transport assis ou couch autoris, et donc
rembours, par lassurance maladie. Cest une solution assez simple, qui na pas encore t
exprimente, car elle ncessite sans doute des ajustements juridiques, mais qui a montr son
efficacit dans dautres cadres. Elle permettrait la fois, au transporteur, de connatre la
situation des patients et, lassurance maladie, de veiller au respect du rfrentiel. Jai
demand que lon commence examiner les conditions dans lesquelles cette carte pourrait
tre mise en uvre. Cela implique naturellement une information individuelle des
transporteurs.
Quant linclusion des frais de transport dans les budgets des hpitaux, elle est dj
ralise dans certains cas, notamment pour les transports inter-hospitaliers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les procdures dappel doffres
qui en rsultent suscitent, on le sait, des craintes chez les transporteurs.
M. Frdric Van Roekeghem. La question de lappel doffres est, en effet,
sensible un double titre pour les transporteurs. Dune part, ils ninterviendraient pas dans la
dtermination du mode de transport, qui doit tre le plus pertinent ; dautre part, seules
quelques entreprises emporteraient lappel doffres. Or le secteur du transport sanitaire est
compos de nombreuses entreprises, qui craignent dtre cartes et donc de perdre
beaucoup de chiffre daffaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ces inquitudes sont
comprhensibles : prs de 5 000 entreprises sont concernes, et les deux tiers dentre elles
emploient moins de dix salaris. Aucune ne peut raliser tous les transports ncessaires. Il
faudrait au moins un cahier des charges clair et opposable, prenant en considration les
caractristiques du secteur, et notamment le grand nombre de toutes petites entreprises. Cela
permettrait de les scuriser conomiquement, comme de mieux rpondre lintrt du
patient, tout en permettant la meilleure gestion possible des deniers publics.
Le principe, nonc par la loi, du choix du transport le moins onreux vers le centre
le plus proche doit prvaloir sur celui de la libert de choix du patient.
M. Frdric Van Roekeghem. Cest un sujet qui devra tre abord avec la
profession. Les trs vives ractions que nous avons constates sont trs certainement le signe
dune concertation imparfaite.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il faut, en tout cas, trouver une
solution satisfaisante pour tous.
M. Frdric Van Roekeghem. Absolument. Cela nous renvoie la question de
lorganisation de loffre.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La lutte contre la fraude fait
galement partie des thmes de rflexion de la MECSS. O en tes-vous ?
M. Frdric Van Roekeghem. Comme dans toute profession, un petit nombre
dacteurs du secteur du transport de patients fraudent : leur facturation ne correspond pas
des prestations rellement servies. Nous ralisons rgulirement des programmes de contrle
et de dtection.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De quel type de contrles
sagit-il ?
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M. Frdric Van Roekeghem. Ce sont des contrles cibls : nous choisissons les
entreprises en fonction de divers critres anomalies de prescription ou de facturation, par
exemple. Ainsi, en avril 2013, nous avons lanc le contrle de 468 entreprises de transport,
dont 229 socits de transport sanitaire, 235 socits de taxis et 4 socits mixtes. Ces
contrles sont encore en cours, mais nous avons dores et dj dpos quinze plaintes
pnales.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le pourcentage des
contrles ayant rvl une fraude ?
M. Frdric Van Roekeghem. Je ne saurais pas vous citer le chiffre de tte, mais
dans la mesure o il sagit de contrles cibls, les taux de contrles positifs sont relativement
levs. En 2013, par exemple, la suite des contrles engags antrieurement, nous avons
dpos cinquante-huit plaintes pnales, prononc soixante-quatorze pnalits financires et
engag quinze procdures conventionnelles contre des entreprises de transport de patients.
En 2012, nous avions dpos soixante et onze plaintes pnales.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Parmi ces plaintes pnales,
combien ont t suivies deffet ?
M. Frdric Van Roekeghem. Nous effectuons un suivi des plaintes dposes,
mais la dure dinstruction est longue, du fait notamment de la complexit des textes en
moyenne, de lordre de trois quatre ans. En outre, les stratgies des parquets sont variables,
en fonction de leurs moyens et du nombre de plaintes dposes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le volume financier des
fraudes dtectes ?
M. Frdric Van Roekeghem. En 2013, vingt et une sanctions pnales ont t
prononces et nous estimons le prjudice dtect un peu moins de 20 millions deuros.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Et quavez-vous pu rcuprer ?
M. Frdric Van Roekeghem. Je nai pas le chiffre ici, mais je vous le
communiquerai.
Pour rsumer, dans un premier temps, nous identifions les risques ; dans un
deuxime temps, nous dclenchons des contrles ; dans un troisime temps, en fonction de la
gravit des manquements constats, nous nous orientons soit vers une plainte pnale, soit
vers une dclaration dindu et lapplication dune pnalit financire. Cette seconde
procdure fonctionne convenablement ; si seulement des fautes de facturation sont dtectes,
une commission ad hoc se runit ; en cas de fraudes, une dcision est prise directement par le
directeur de la caisse. La procdure judiciaire est, bien sr, beaucoup plus longue.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La Cour des comptes value les
indus une centaine de millions deuros.
M. Frdric Van Roekeghem. Cette valuation remonte aux travaux de
certification de nos comptes effectus lan dernier par la Cour, sur la base dun
chantillonnage qui navait pas t jug satisfaisant par les caisses primaires. Cette anne, en
accord avec la Cour, nous avons constitu un ensemble de vrificateurs venus de lensemble
des caisses, et nous avons pris 888 dossiers traits dans le cadre de la certification. Une
quarantaine dentre eux prsentent des anomalies de facturation, parfois tout fait minimes :
assez rarement, des sommes que nous aurions d verser ; beaucoup plus souvent des indus.
Jai repris personnellement ces dossiers, et il est exact quil existe, surtout pour des
transports sur de faibles distances, des facturations qui ne correspondent pas au kilomtrage
rel.
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M. Franck Duclos. Nous avons effectu un contrle sur ces deux acteurs mais les
tablissements de soins prescrivant plus de transports, les contrles y sont, cest normal, plus
nombreux.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lorsque des infractions sont
constates, votre politique est-elle la mme que celle de la CNAMTS ? Portez-vous
systmatiquement plainte ?
M. Franck Duclos. En rgle gnrale, nous nallons pas jusqu dposer une
plainte pnale, sauf lorsque la CNAMTS nous associe certains dossiers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourquoi ?
M. Franck Duclos. Cest une dmarche technique, dont nous navons gure
lhabitude.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest aussi une dmarche
pdagogique, et il parat indispensable de dposer plainte quand cest justifi ! Il serait bon
que tous les organismes agissent de la mme faon, et la MECSS sera vigilante sur ce point.
Avez-vous une stratgie de sensibilisation des transporteurs et des patients, qui
doivent saisir toute limportance de ce sujet pour une bonne gestion des deniers publics ?
M. Franck Duclos. Ctait bien la logique que nous entendions faire passer en
mettant en place des contrles cibls, les contrles alatoires ne modifiant pas, semble-t-il,
les comportements. Nous allons donc faire voluer nos pratiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sur les autres sujets dj
voqus, avez-vous des rflexions particulires ? La MSA gre une population dassurs
assez spcifique, trs concerne en particulier par le problme des dserts mdicaux.
M. Franck Duclos. Nous sommes associs, depuis le dbut de lanne, au
programme PRADO Orthopdie (programme daccompagnement du retour domicile),
lanc par lassurance maladie. notre sens, ce type de programme peut crer des dpenses
de transport supplmentaires, mais le bilan est globalement positif pour lassurance maladie,
car des conomies sont ralises ailleurs. Tout cela mriterait dtre quantifi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous des rflexions en
cours sur le covoiturage, par exemple ? Cette mutualisation du transport pourrait se rvler
trs utile lorsque les centres de soins sont lointains, et cela nattenterait en rien la dignit
des malades. Nous avons voqu le cas des malades atteints dinsuffisance rnale, mais on
pourrait aussi citer les malades traits pour un cancer.
M. Franck Duclos. Nous navons pas travaill sur ce sujet.
M. Frdric Van Roekeghem. La CNAMTS, pour sa part, souhaite favoriser le
transport partag et lutilisation du vhicule personnel de lassur. Une exprimentation, en
lien avec un centre de lutte contre le cancer (CLCC), a t ralise dans lest de la France qui
a t maintenant largi huit CLCC. Il sagit notamment de vrifier que la tarification des
parkings des tablissements hospitaliers demeure correcte, car des tarifs trop levs
dcouragent lusage du vhicule personnel. Il faut galement simplifier la facturation et le
remboursement de lusage du vhicule personnel, surtout si cet usage est rgulier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce programme sera-t-il
oprationnel en 2015 ?
M. Frdric Van Roekeghem. Nous ferons un bilan en fin danne, mais nous
esprons effectivement le gnraliser en 2015.
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seulement, avec un primtre aussi large que celui des autres rgimes. Nous devons donc
choisir nos priorits. En 2012, les services mdicaux ont mis 31 000 avis ; en 2013, nous
avons modifi nos priorits, et le nombre de ses avis a baiss 27 000. Or, alors que les taux
de refus taient de prs de 21 % en 2012, ils taient de 21,25 % en 2013 avec une moindre
mission davis. Le ciblage reste donc llment cl.
Nous avons galement mis en place, depuis 2011, un contrle des transports de
malades en ALD prescrits par des spcialistes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le RSI dpose-t-il des plaintes
pnales, et organise-t-il des poursuites administratives ?
M. Pascal Perrot. Nous avons mis en place, depuis deux ans, un dpartement de
lutte contre la fraude. Nous dposons des plaintes pnales quand cela nous parat ncessaire.
Nous vrifions particulirement que les transporteurs de patients affilis au RSI qui
seraient en arrt de travail, avec des indemnits journalires, ne reoivent pas, dans le mme
temps, des remboursements de transport.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ne rencontrez-vous pas des
problmes de conflits dintrts ?
M. Pascal Perrot. Jusqu prsent, non.
Sagissant des plaintes pnales contre des transporteurs, nous navons pas encore
assez de recul pour vous rpondre. Nous sommes dj alls jusqu dposer une plainte
pnale pour dautres professions que les taxis des pharmaciens, par exemple.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Monsieur Frdric
Van Roekeghem, quel est votre sentiment sur la politique tarifaire des VSL, des taxis et des
ambulances ?
M. Frdric Van Roekeghem. En moyenne, un transport en VSL cote
lassurance maladie 32 euros ; un transport en taxi, 40 euros ; un transport en ambulance,
95 euros. Bien sr, les patients transports sont diffrents ainsi que les trajets, puisque les
socits de transporteurs, souvent mixtes, savent optimiser lusage des vhicules.
Lassurance maladie a quelque peu chang sa politique par rapport aux annes
prcdentes. Il nous semble que les dcisions, prises au dbut des annes 2000, de favoriser
plutt lambulance et douvrir plus largement le transport de patients aux taxis ont eu des
consquences conomiques regrettables, que nous avons dj mentionnes : forte
augmentation de la dpense dambulance et explosion de la dpense de taxi, compte tenu du
fait que le nombre de vhicules saccrot substantiellement.
Dornavant, il faut donc payer, plus que du chiffre daffaires, du service et de la
marge, en vitant dutiliser les ambulances lorsque ce nest pas souhaitable il y a un gain
important lorsque le malade voyage assis plutt que couch , et en veillant dvelopper
loffre de VSL plutt que la substitution par les taxis. Le dernier accord sign avec les
transporteurs a fortement revaloris la marge sur les trajets courts, de manire viter que
les VSL ne soient pas utiliss lorsque les trajets taient trop courts car cette marge tait
jusque-l ngative.
Nous ne matrisons pas, je lai rappel, la tarification des taxis. Nous sommes
davantage favorables payer le service plutt que la sous-productivit organisationnelle,
dont rsulte notamment lattente par les transporteurs des patients qui sortent des
tablissements de soins. Nous sommes donc plutt favorables une tarification forfaitaire
kilomtrique et de prise en charge. Par ailleurs, presque toutes les caisses ont maintenant
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rengoci au niveau local, pour lanne 2013, des remises sur les dpenses de taxi : elles ont
obtenu en moyenne 3 % de remise supplmentaire. Toutefois, la complexit de la
tarification, notamment en matire de retour vide ou de transport partag, rend les contrles
difficiles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie de la prcision
de vos rponses au cours de cette audition, ainsi que des lments dinformation que vous
voudrez bien nous communiquer ultrieurement, qui seront fort utiles la rdaction de notre
rapport.
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patients manque dune vritable organisation au sein de la chane de soins, alors quil en est
un des maillons. Le pilotage de cette dpense manque de lisibilit du fait que le prescripteur
nest pas le financier, que lutilisateur nest pas le payeur, et que le payeur nest parfois pas
rceptif aux demandes. Aujourdhui, en raison dun dfaut dorganisation des flux de
transport, mais galement de la gestion des lits hospitaliers, le taux dutilisation de nos
vhicules varie entre 45 % et 50 %, ce qui ne signifie pas pour autant que nos salaris ne
soient pas occups le reste du temps.
Avant 2008, lassurance maladie compensait tout enchrissement de nos charges
par des revalorisations tarifaires. Depuis cette date, la situation conomique ne permettant
plus une telle compensation, notre fdration collabore, avec la Fdration nationale des
artisans ambulanciers et la Fdration nationale des ambulanciers privs, llaboration de
propositions doptimisation dans le cadre dun plan stratgique. Nous avons, nous aussi,
dgag des pistes qui devraient nous permettre, non seulement daugmenter nos marges,
mais surtout de porter le taux de remplissage de nos vhicules 70 %, soit le taux
dutilisation moyen de tout outil industriel, afin de pouvoir baisser nos tarifs.
Llaboration de ce plan nous a enseign que nous ny arriverions pas seuls.
Ramens la dpense totale de lassurance maladie, les 4 milliards deuros du transport de
patients ne reprsentent que 3 % 3,5 %. Or, en tirant ce fil de la chane de soins, on obtient
une vision de son organisation globale. Cest forts de ce constat que nous prtendons
contribuer par nos rflexions une meilleure organisation du systme de soins. Cest aussi la
raison pour laquelle lAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant
et mdico-sociaux (ANAP) nous a accompagns dans llaboration de ce plan stratgique.
Nous avons dabord travaill sur la rgulation des flux hospitaliers en mettant en
place, dans diffrents hpitaux, des exprimentations en vue dvaluer la gestion des
transports hospitaliers. cet gard, il faut savoir que 65 % des patients quittent lhpital par
leurs propres moyens. Sur les 35 % qui utilisent les transports, 80 % sont transports en
ambulance et 20 % en transport assis.
Un gros point noir tient au dfaut danticipation et dorganisation des sorties
hospitalires, qui provoque une concentration des transports autour de quatorze heures et une
congestion des urgences hospitalires. Toutefois, la rgulation des flux de transport
commence surtout par une meilleure gestion des lits hospitaliers. Aujourdhui, les familles
sont moins disponibles pour venir chercher le patient lhpital. Cest la raison pour laquelle
nous proposons que soient amnags au sein des tablissements des salons daccueil, o le
patient qui vient par ses propres moyens pourra attendre quun lit se libre, accomplir les
premires formalits administratives et mieux connatre ltablissement. Cest l une
premire proposition de rgulation des flux.
Sagissant du transport proprement dit, nous proposons de rduire le temps consacr
par les transporteurs sanitaires aux formalits administratives, qui dsorganise toute la
filire, grce au recours accru aux outils de dmatrialisation. Une messagerie scurise
permettrait de transmettre les donnes relatives au patient aux intervenants en soins de suite
ou au mdecin gnraliste. Sil ne sagit pas dune source dconomie directe, cest un
moyen de contribuer dcongestionner les urgences, en tout cas de souligner la ncessit de
rflchir une nouvelle organisation.
Nous prconisons, par ailleurs, un vritable effort de coordination des services,
notamment en ce qui concerne les consultations. Nous avons constat, pour ne donner que
cet exemple, que certains patients dont ltat ncessitait trois dialyses hebdomadaires
pouvaient effectuer quatre dplacements, voire cinq, par manque de coordination entre les
diffrents services intervenant dans leur pathologie. Grce la mise en place dune telle
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Depuis 2011, nous avons engag avec lassurance maladie tout un travail pour
dvelopper le transport en VSL. Auparavant, notre alerte sagissant des taxis ntait pas
entendue.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On peut sinterroger sur le
systme de vases communicants entre les ambulances et les VSL ainsi que sur
laugmentation du recours au taxi, qui en font aujourdhui le deuxime poste de dpense en
matire de transport des patients.
M. Thierry Schifano. Je ne suis pas daccord.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest pourtant ce que le directeur
gnral de la CNAMTS vient de nous rappeler et ce qui ressort du rapport de la Cour des
comptes.
M. Thierry Schifano. La Cour des comptes a comptabilis, pour plus de cinq
millions de bnficiaires, soixante-cinq millions de trajets effectus, quinze millions tant
assurs en ambulance et cinquante-huit millions en transport assis vingt-cinq millions par
VSL, vingt-cinq millions par taxi. Les quinze millions de transports en ambulance
reprsentent une dpense de 1,3 milliard deuros, les vingt-cinq millions de transports en
VSL une dpense de 800 millions deuros, et les vingt-cinq millions de transports en taxi une
dpense de 1,5 milliard deuros. Sil y a un systme de vases communicants, il opre entre
VSL et taxis plutt quentre VSL et ambulances.
Si les dpenses des transports en ambulance sont ce niveau, cest que la
tarification et la prestation ne sont pas du tout les mmes, et diminuer la dure moyenne des
hospitalisations ny changera rien. Ce quil faut, cest un rfrentiel de prescription de
transport qui soit exact. Ce qui nous intresse, ce nest pas de faire du chiffre daffaires grce
aux transports en ambulance ; cest que nos entreprises soient prennes et puissent jouer leur
rle. Il ne faut pas oublier que nous faisons travailler 54 000 salaris, sur des emplois non
dlocalisables et offrant des voies dinsertion fortes.
Un autre chiffre mettre en regard des 4 milliards deuros dpenss en transport de
patients est la marge moyenne du transport sanitaire : en 2013, elle tait de 0,8 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour quel nombre dentreprises ?
M. Thierry Schifano. Environ 5 400 entreprises.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Contre 4 660 entreprises
employant 46 000 salaris en 2006 ?
M. Thierry Schifano. Oui.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les deux tiers comptaient alors
moins de dix salaris. Est-ce toujours le cas ou a-t-on observ un phnomne de
concentration ?
M. Thierry Schifano. Non, le secteur na pas encore trouv les moyens de se
restructurer, vraisemblablement par crainte des consquences du dpassement des diffrents
seuils sociaux : peu osent franchir le seuil de dix ou de vingt salaris, et 4 % seulement ont
dpass les cinquante salaris. Engager une rflexion sur les moyens dharmoniser ces seuils
nous permettrait de trouver des voies doptimisation, sans pour autant remettre en cause le
dialogue social dans lentreprise. Il est vrai quune entreprise de cinquante et un salaris et
une de trois cents salaris ne sont pas au mme niveau.
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rappelle que cest lassurance maladie qui, en 1995, a dcid de se conventionner avec des
entreprises de taxi pour des raisons que je napprouve pas ; les entreprises de transport
sanitaire nont fait suivre en proposant des prestations de taxi.
Aujourdhui, les conditions sont runies pour remettre plat le systme et nos
propositions ont dabord pour objet dindiquer une voie de progression.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est votre position quant
la possibilit pour les tablissements de soins de lancer des appels doffres et la
budgtisation au sein de lhpital des dpenses de transport de patients ? Quelles sont, par
ailleurs, vos propositions de rforme de la garde ambulancire, qui fait lobjet de vives
critiques, notamment de la part de la Cour des comptes ?
M. Thierry Schifano. Il est trop tt pour autoriser les tablissements de sant
lancer des appels doffres. Les entreprises de transport ne sont pas prtes, et on risquerait de
voir apparatre des oprateurs spcifiquement organiss, qui trouveraient l leur unique mode
de financement. ce jeu, beaucoup dentreprises pourraient se retrouver au tapis.
Commenons par explorer les voies doptimisation de la dpense que nous avons
proposes. Cela laissera aux entreprises le temps de se prparer franchir une nouvelle tape
dici quatre cinq ans.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il sagirait, en somme, de laisser
au march le temps de se rorganiser.
M. Thierry Schifano. Tout fait. Les pistes que nous avons indiques devraient
dj permettre dconomiser entre 450 et 500 millions deuros, soit plus de 12 % de la
dpense en transport de patients. Du reste, avec une marge de 0,8 % des entreprises, quelle
remise les tablissements de sant pourraient-ils esprer ?
Noublions pas non plus que les entreprises de transport de patients souffrent bien
davantage de la crise dans les pays qui ont adopt le systme de lappel doffres que chez
nous, o les amortisseurs sociaux ont fonctionn. Notre secteur na encore licenci personne,
ce qui nest pas le cas chez nos amis espagnols, par exemple.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il est bien vident quune
rationalisation de loffre aura des impacts conomiques et sociaux, mais cet argument ne
vaut pas face lintrt gnral.
M. Thierry Schifano. Ce nest pas ce que jai dit. Je veux simplement souligner
que notre modle conomique a t mis en place dans un contexte de croissance de 7 %
8 %.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Entre nous, il sagissait dune
croissance artificielle puisque assise sur la dpense publique et sans recettes
correspondantes. Cette situation perdure depuis.
M. Thierry Schifano. Je suis daccord avec vous, et nous le payons aujourdhui.
Cest la raison pour laquelle en mengageant contribuer loptimisation de la dpense, jen
suis venu voquer un nouveau modle conomique. Sil ne sagissait, lorigine, que de
renouveler le transport de patients, je pense de plus en plus que cest tout le systme de
sant, voire lensemble de notre pays, qui a besoin dun nouveau modle conomique. La
crise que nous traversons nest pas ponctuelle : je suis persuad que nous sommes partis pour
une dizaine dannes de croissance trs faible.
Sagissant de la garde ambulancire, je partage la conviction de la Cour des
comptes quelle doit tre rforme, sans approuver les modalits quelle propose. Nos
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Dans le cadre de la loi de financement de la scurit sociale pour 2013, nous avions
envisag lexprimentation dappels doffres groups lchelle territoriale, linitiative
dune ARS, dune CPAM ou dun tablissement de sant. Cette approche avait fait
consensus et suscit un certain intrt. Malheureusement, le contexte dfavorable cr par la
hausse de la TVA sur les vhicules sanitaires lgers (VSL) a parasit la bonne volont des
uns et des autres, et lexprimentation na pu tre mene jusqu son terme. Sans doute le
secteur ntait-il pas tout fait prpar non plus.
Il faut rappeler que nous avons affaire un secteur trs clat, qui compte beaucoup
de petites entreprises exploitant peu de vhicules. La gnralisation des appels doffres une
chelle territoriale, mme plus rduite, se traduirait donc par lviction dun certain nombre
dentre elles. Cest en fait la consolidation du secteur qui est en jeu. La question est de savoir
par o commencer : faut-il attendre que le secteur ait lui-mme opr cette consolidation
pour introduire les appels doffres ou bien mettre en uvre les appels doffres pour permettre
cette consolidation ? Il ne mappartient pas de trancher cette question sensible, mais cest,
lvidence, une question sous-jacente.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le rendez-vous avec les
transporteurs sanitaires, qui avait t report, est-il reprogramm ?
M. Samuel Pratmarty. ce stade, tout est gel.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce nest pas loffre qui
conditionne la demande, mais linverse, surtout lorsque le financement est public. Lorsque la
volont politique est forte, il y a des marges de manuvre ; en lespce, elles existent. Il
importe donc que lexcutif nous fournisse un calendrier de mise en uvre plus prcis.
Permettez-moi de vous citer un exemple. Il y a quelques annes, le cabinet
McKinsey avait propos ses services lAssistance publique-Hpitaux de Paris (AP-HP)
pour laider rationaliser loffre de soins, et notamment la gestion des files dattente aux
urgences, o le temps dattente moyen tait dune douzaine dheures, dans une fourchette
dune deux heures jusqu dix-huit. Par une simple amlioration de la gestion de file, la
technique du cabinet aurait permis damliorer laccueil et de diminuer ce temps dattente.
Les rserves mises par linstitution vis--vis de ces cabinets privs, rserves lies sa
culture publique, mavaient conduit inviter le cabinet assurer une prestation test
presque gracieuse. Celle-ci a fait la preuve de son caractre oprationnel, puisquelle a
permis de diminuer le temps dattente de 40 % en lespace de trois mois lhpital Beaujon.
On peut donc aboutir des rsultats tangibles pour peu quil existe une volont politique
forte.
M. Samuel Pratmarty. Nous en sommes convaincus. Cet exemple a dailleurs fait
tache dhuile, puisque nous avons mis en uvre un programme daccompagnement des
tablissements grant des services durgences. Dici un an, prs de 160 structures devraient
bnficier de cet accompagnement travers le territoire, notamment dans lide de rduire
les temps dattente. Mais, encore une fois, cela sinscrit dans le cadre dune organisation
globale lintrieur des tablissements. Vous voyez donc que lide a prospr.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est votre sentiment sur les
autres lments de rflexion de la Cour des comptes, notamment en ce qui concerne
lorganisation ?
Les lments qui pourraient contribuer une rationalisation, tels que le covoiturage,
en sont encore au stade exprimental. La pertinence ncessiterait la fois un partage de la
gouvernance et une coordination, cest--dire le partage du rpertoire national de transports.
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Selon M. Frdric Van Roekeghem, cela ne devrait pas poser problme ds lors quune
convention permet de lorganiser.
Il importe galement de revoir larrt de 1995 sur le ratio vhicule par habitant.
Actuellement, les ambulances et les VSL sont soumises un plafond global, du fait de la
possibilit quont les entreprises de transformer un VSL en ambulance. Il nexiste donc pas
de contingentement de loffre, ce qui empche de grer lhritage, qui se caractrise la fois
par une offre excdentaire sur une partie du territoire national, une htrognit et une
dispersion de loffre. Le rapport de 1 4 que nous observons sur le parc dambulances ne se
fonde sur aucune explication rationnelle, ce qui suscite frustrations et procs dintention.
M. Samuel Pratmarty. La question prsente plusieurs aspects. Je dirais que
lactuelle organisation globale du travail, qui commande la rpartition des comptences entre
les diffrentes administrations en charge du secteur, est le fruit de lhistoire et darbitrages
successifs. Elle nest peut-tre pas toujours adapte aux enjeux du moment, mais il ne
mappartient pas de la commenter. Cest dans le cadre de cette rpartition institutionnelle
que sinscrit le travail de la DGOS. Nous nous efforons de nous coordonner au maximum
avec la DSS et la CNAMTS, et de faire en sorte que cette rpartition parfois clate des
comptences soit la plus transparente possible, du point de vue des transporteurs de patients
comme de celui des gestionnaires locaux, quil sagisse des CPAM ou des ARS. Les
transports sanitaires font ainsi partie des dix priorits du programme de gestion du risque ; il
sagit bien de coordonner et de mutualiser nos politiques respectives. cadre
organisationnel constant, et sans nier les limites de ce dernier, je pense que nous pouvons
faire en sorte dassurer la transparence du dispositif en dpit de sa dispersion.
M.le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En ce qui concerne larticulation
des actions des SAMU et des SDIS, une vingtaine de dpartements seulement disposent
dsormais de plateformes tlphoniques communes. Peut-on esprer que leur nombre
progresse dans les six prochains mois ? Ce modle de plateforme a fait la dmonstration de
son efficacit dans certains dispositifs. Que ce soit en termes de ventilation entre transports
durgence ou darticulation avec la garde ambulancire, il permet une rationalisation des
moyens mis en uvre pour rpondre la diversit des prescriptions mdicales.
Lintervention du rgulateur trouve donc ici sa lgitimit.
M. Samuel Pratmarty. Permettez-moi dexprimer une nuance sur cette question
des plateformes communes. Nous y sommes bien entendu favorables. Pour autant, nous ne
les considrons pas comme la solution par excellence. Ce nest pas notre priorit. Nous nous
attachons avant tout lamlioration de linterconnexion entre SAMU et SDIS, qui nous
semble tre le principal enjeu. La cration de plateformes peut favoriser des mutualisations
et des gains en effectifs, essentiellement dailleurs sur les fonctions support. En tout cas,
nous ne disposons pas dvaluations objectives des conomies relles quelle a pu entraner.
Mme Perrine Ram-Mathieu, chef du bureau du premier recours. Les gains
sont minimes. Seuls les outils sont mutualiss ; encore chaque quipe conserve-t-elle souvent
ses effectifs et ses systmes dinformation. En dehors des locaux, il ny a donc pas vraiment
de mutualisation. En ralit, ce qui prime nest pas tant le regroupement physique sur un lieu
que la qualit de linterconnexion et la capacit darticuler et de coordonner les acteurs et les
missions sur le terrain.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le vrai problme est le passage
de linformation la coordination. Pouvez-vous nous en dire plus sur le calendrier de mise
en uvre de cette interconnexion ?
La nature ayant horreur du vide, les comptences des uns et des autres se sont
tendues. Les SDIS se sont ainsi loigns de leur cur de mtier : le secours aux personnes
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diffrent deux personnes pour une ambulance, contre quatre pour un camion de pompiers.
Les cots des SDIS vont de 300 euros 1 200 euros selon les estimations de lAssemble
des dpartements de France (ADF) do les rflexions en cours sur lallgement de
larmement, qui appelle tout de mme un certain nombre de rserves.
Jen viens un autre sujet important : le contrle et la lutte contre la fraude. Le
ministre des affaires sociales et de la sant en gnral, et la DGOS en particulier, ont-ils une
stratgie en la matire ? Quels en sont les axes prioritaires, sachant que des dispositions
lgislatives ont t adoptes cet effet dans le cadre des lois de financement de la scurit
sociale ? Mentionnons galement les comits dpartementaux de lutte contre la fraude, o
sigent le prfet, les magistrats comptents, les tablissements publics et les institutionnels.
Il ne sagit pas de dsigner une profession la vindicte populaire ; mais comme dans toute
activit humaine, il existe une fraction marginale qui se comporte mal ; la sanction est donc
essentielle pour que la vertu des uns ne soit pas pollue par les turpitudes des autres.
Quelles sont les remontes dinformation dont vous disposez sur ce sujet ?
M. Samuel Pratmarty. Je suis dautant plus laise sur le sujet que la DGOS nest
pas en charge de lorganisation des contrles. Bien videmment, nous sommes favorables
aux contrles, qui sont ncessaires. Nous sommes coresponsables du contrle sur les
tablissements de sant, et nous veillons ce quil soit mis en uvre rigoureusement.
Lorsque cest ncessaire, ces contrles sont tendus au champ des transporteurs de patients.
Je ne suis pas en mesure de vous en dire davantage. Mais chaque fois que lassurance
maladie ou la DSS nous sollicitent sur le sujet, nous nous efforons de leur apporter notre
aide.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. O en sont les exprimentations
sur lindividualisation de la prescription hospitalire ? Si lon veut faire en sorte que le
rfrentiel de prescription du transport de patients soit correctement suivi lintrieur dun
dispositif hirarchique clairement individualis, et puisque nous avons pris acte dune
certaine concentration des dpenses de transport dans les hpitaux, il faut une identification
du prescripteur, afin quil y ait une philosophie partage. Sur des cas standardiss, la rgle
doit tre la mme partout.
M. Samuel Pratmarty. La prescription est individualise. Ce qui ne lest pas
encore totalement, cest le suivi et le contrle de la prescription par praticien.
Aujourdhui, nous sommes capables dvaluer les dpenses induites de manire
collective par un tablissement de sant. Pour tre plus prcis et plus efficaces, il nous
faudrait pouvoir individualiser les prescriptions par praticien lintrieur de ltablissement
de sant. Les praticiens se sont vu proposer des numros RPPS rpertoire partag des
professionnels de sant qui permettront de les identifier. Nous nous heurtons nanmoins
deux difficults : dabord, tous les praticiens nont pas le rflexe de lutiliser, mme si, en
principe, il devrait tre affich automatiquement sur les prescriptions ; ensuite, les systmes
dinformation de lassurance maladie ne permettent pas encore de traiter lensemble de ce
flux dinformations et den extraire des statistiques fiables et prcises par individu. Nous y
travaillons.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est lobjectif ? Le sujet est
bien lindividualisation du prescripteur. Il nest pas insens de vouloir savoir qui prescrit
quoi ; la dmarche na rien dinquisitorial. Si lon veut vraiment avoir une logique de
permanence des soins, de rationalisation, de standardisation des procdures et dquit de
traitement sur le territoire, cette individualisation est ncessaire. Ds lors que nous sommes
dans un dispositif hirarchique, lautorit et donc le ministre doit exiger que le dispositif
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soit appliqu sous peine de sanction. Ce processus devrait dailleurs sinscrire dans un
calendrier prcis.
M. Samuel Pratmarty. Nous avons pris du retard par rapport aux chances fixes.
Nous avons prvu de rappeler aux tablissements et aux prescripteurs la ncessit dutiliser
systmatiquement le numro RPPS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Connaissez-vous le pourcentage
dutilisation de ce numro RPPS ?
M. Samuel Pratmarty. Je ne lai pas en tte, mais je vous le transmettrai.
Nous avons prvu, disais-je, de rappeler cette rgle dans les prochains mois. Cela
fait partie des objectifs que nous nous sommes donns dans le cadre du programme de
gestion du risque. Mais lchance na pas t fixe ce stade.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En ce qui concerne la fraude, les
poursuites pnales doivent tre systmatiques lorsque la fraude est identifie. Cette
philosophie a-t-elle t matrialise par une lettre tous les directeurs dARS ? Il serait
lgitime que lautorit de tutelle fasse en sorte que la pdagogie de la sanction soit la mme
en tout point du territoire.
M. Samuel Pratmarty. Je nai pas la rponse cette question. Je vais me
renseigner et vous la ferai parvenir.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie davoir rpondu
nos questions. Si vous avez des attentes particulires formuler, auxquelles nous pourrions
rpondre dans le cadre lgislatif ou rglementaire, nhsitez pas nous en faire part. Nous
aurons cur de les porter.
*
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vous avez parl. Certes, cest une dpense importante, mais elle doit tre relativise, dautant
que, en dix ans, la dpense imputable aux taxis a doubl, voire tripl.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les chiffres sont connus : le
transport de patients est assur par environ 14 000 ambulances, 14 000 VSL et 37 000 taxis
conventionns. Quelle est la part des entreprises de transport sanitaire qui possdent des
taxis ?
M. Bernard Pelletier. La rglementation applicable aux VSL, notamment le
numerus clausus, et laugmentation de la demande de transport assis professionnalis (TAP)
ont conduit un certain nombre dentreprises se tourner vers dautres secteurs, dont celui des
taxis. Selon lassurance maladie, 40 % 50 % des entreprises de transport sanitaire
possdent aujourdhui des taxis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ces vhicules sont-ils
comptabiliss dans les taxis conventionns ? Et quelle est la part des taxis qui sont dtenus
par une entreprise de transport sanitaire ?
M. Bernard Pelletier. Ils sont comptabiliss dans les 37 000. Quant savoir
combien il y a de taxis dans les entreprises de transport sanitaire, cest plus difficile.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je mtonne que vous ne
connaissiez pas ce chiffre, alors que vous reprsentez lensemble du secteur. Cest un
lment qui nest pas neutre pour les organismes assurantiels, sachant que la stratgie dune
entreprise et celle dun artisan ne sont pas les mmes.
M. Bernard Pelletier. Ce qui conduit les entreprises de transport sanitaire
privilgier le taxi plutt que le transport sanitaire, cest aussi une dmarche conomique : la
tarification en taxi est une fois et demie suprieure celle du VSL. Il est donc logique que le
chef dentreprise opte pour le taxi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nest-ce pas plutt 30 % ?
M. Bernard Pelletier. Selon la Caisse nationale dassurance maladie des
travailleurs salaris (CNAMTS) et la Cour des comptes, il sagit bien dune fois et demie.
M. Franois Bonnet, secrtaire national de la Chambre nationale des services
dambulances (CNSA). Nous ne pouvons avancer aucun lment objectif sur la rpartition
des entreprises de transport sanitaire qui possderaient des taxis, car les deux types de
transports relvent de deux rglementations diffrentes et de deux numros didentification
ou codes indpendants pour lassurance maladie laquelle est donc la seule dtenir
linformation.
En milieu rural, il est plus facile pour de nombreuses entreprises dobtenir des
autorisations de stationnement que dans les grandes villes. Le chiffre qui a t cit doit donc
tre relativis : si beaucoup dentreprises rurales de transport sanitaire possdent des taxis, il
est plus difficile de connatre leur nombre par rapport aux 37 000 taxis conventionns.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il nest pas interdit aux
fdrations professionnelles de chercher acqurir une connaissance plus pointue de loffre
mise disposition.
M. Franois Bonnet. Les entreprises qui sont dans ce cas adhrent deux
fdrations : une fdration de transport sanitaire pour lactivit de transport sanitaire, et une
fdration de taxis pour lactivit taxis. Il ny a pas de transversalit.
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Quant au plafond du nombre de vhicules, vous nignorez pas quil est contourn
par louverture massive du conventionnement accord aux taxis. Le numerus clausus des
vhicules de transport sanitaire a t instaur par une loi de 1992 et mis en uvre par des
dcrets de 1995. Ce plafonnement des vhicules de transport sanitaire a t contourn ds
lorigine, notamment pour le TAP, par la mise en place du conventionnement de lassurance
maladie avec les taxis. Il semble que ce plafond ait t arrt de faon arbitraire, pour
diminuer loffre et donc la dpense, selon le dogme de lassurance maladie, sans objectiver
les incidences par rapport la chane de soins. Compte tenu de la profitabilit ngative du
VSL, les entreprises ont donc abandonn ce march au profit de lactivit de taxi
conventionn. Lvolution des dpenses de taxi est donc lie la diminution en volume du
nombre de transports en VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lorsque vous dites que les
entreprises ont investi le secteur du taxi pour des raisons de profitabilit, parlez-vous des
entreprises de taxis, ou des entreprises de transport sanitaire qui ont investi dans les taxis ?
M. Franois Bonnet. Tout est possible. En milieu rural, ce sont principalement des
artisans qui sinstallent. Un certain nombre dentreprises se sont tournes vers des rachats de
licence. Quelques entreprises commencent tre structures. Il peut sagir dentreprises de
transport sanitaire, mais aussi de vraies entreprises de taxis qui se spcialisent dans le
transport de patients. La profitabilit moyenne dun transport est de 47 euros pour un taxi, et
de 32 euros pour un VSL. Malgr les efforts qui sont effectus sur la structuration tarifaire,
lactivit de VSL diminue en volume. Si lon devait restructurer lensemble du TAP demain,
cela se solderait ncessairement par un surcot pour lassurance maladie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Et que pensez-vous du double
plafonnement ?
M. Franois Bonnet. Le plafonnement existe dj. Depuis le dcret daot 2012
prcit, on ne peut pratiquement plus transformer de VSL en ambulances. Plus exactement,
cest lapprciation des ARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela na donc pas de valeur
normative ou rglementaire.
Dans le cadre de cette libre apprciation, les ARS sintressent-elles au stock, au
flux ou aux deux ?
M. Franois Bonnet. LARS ne matrise que le nombre de vhicules de transport
sanitaire, alors mme que loffre de taxis conventionns a ouvert un gouffre financier. Nous
avions demand la direction gnrale de loffre de soins (DGOS) que la circulaire relative
lapplication du dcret de 2012 prenne en compte la totalit de loffre de transports
remboursable par lassurance maladie. Aujourdhui, aucun acteur ne possde la matrise
globale du TAP. Le ministre de la sant ne peut pas rglementer le transport par taxi
conventionn, qui relve du ministre de lintrieur. Cette dualit empche le pilotage du
dossier. Cest en vain que, depuis 1998, lassurance maladie et le ministre de la sant ont
cherch une convergence avec les professionnels sur les deux types de vhicules.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Un rendez-vous a eu lieu il y a
quelques mois. Sur quel point avez-vous achopp ?
M. Franois Bonnet. Initialement, il devait y avoir une convention commune sur le
TAP. Notre convention avec lassurance maladie a dj t renouvele deux fois depuis
2003. Mais personne na eu le courage politique de grer cette situation pour le plus grand
profit des taxis.
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Il faut refondre toute lenveloppe, optimiser les secteurs de garde, et retenir le critre de
lactivit. Dans certains secteurs, il y a quatre ambulances de garde pour une nuit ; ce
nombre pourrait tre rduit deux.
Il importe galement doptimiser la tarification et de rduire les carences
ambulancires, pour arriver un taux de 5 %. En priode de garde, un ambulancier par
secteur est disponible pour intervenir en cas dappel du centre 15. Or le nombre de carences
ambulancire rmunres pour les SDIS et le nombre de carences relles enregistres par les
services daide mdicale urgente (SAMU) sont diffrents.
Toutes ces propositions passent par une coordination des transports, travers une
plateforme centralise, qui peut tre dpartementale ou rgionale.
Les interventions que nous demandent les SAMU ne relvent pas toutes de
lurgence vitale. Dans certains cas, ils pourraient envoyer un mdecin libral.
Jen viens la suggestion de la Cour des comptes de faire appel aux SDIS lorsque le
nombre de transports urgents est faible. La FNAP considre que, dans tous les secteurs, il
faut dabord laisser le transporteur sanitaire remplir ses missions. Sil existe des endroits
reculs o les dlais dintervention ne sont plus de lordre de vingt minutes, mais plutt de
trente quarante minutes, vous conviendrez quun transport qui nest pas trs urgent peut
attendre jusqu quarante minutes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans la note que vous nous avez
fait parvenir en complment des rponses au questionnaire que nous vous avions adress,
vous faites rfrence lindemnit de la garde ambulancire par priode de douze heures,
qui stablit 346 euros. Il convient dy ajouter la tarification pour chaque dplacement
minore de 60 %, qui nest pas mentionne dans votre note.
Par ailleurs, la mise disposition de moyens doit se fonder sur un principe dict
dans la loi, celui de lutilisation du transport le moins coteux. Au-del du fait que le
transport de patients obit une prescription mdicale, il y a la logique de rationalisation.
Nous avons donc dun ct un critre sanitaire, de lautre un critre conomique.
M. Marc Basset, conseiller conomique la Chambre nationale des services
dambulances (CNSA). Sagissant de la garde, je rappelle que lexprimentation qui a t
conduite a mis en vidence un besoin de gouvernance sur lequel les organisations syndicales
ont souhait insister. Les dpartements o cela fonctionne bien sont ceux o il existe une
vraie gouvernance, avec une vraie optimisation dans la mise en uvre des moyens
sectorisation, cahier des charges De fait, les volumes sont souvent au rendez-vous.
En ce qui concerne la structuration tarifaire, il faut rappeler que les 346 euros
dcoulent dun calcul un peu ancien. lpoque o celui-ci a t fait, le cot du personnel
roulant reprsentait 60 % du chiffre daffaires des entreprises. Comme il tait ncessaire de
mobiliser deux personnes quel que soit le nombre des interventions effectues, et nonobstant
les autres cots de fonctionnement, nous avions calcul que le cot de revient de ces
personnes tait de 346 euros en 2003, mais il slve aujourdhui 408 euros.
Il est clair que, lorsque lorganisation de la garde dpartementale nest pas
structure, lquilibre conomique ne peut tre atteint par les entreprises de transport
sanitaire. Dautres phnomnes comme le nombre dinterventions et la densit de population
entrent en ligne de compte, et posent un problme particulier dans les zones fortement
rurales.
M. Franois Bonnet. Dans les zones rurales o la garde fonctionne bien, o elle est
bien pilote, avec une gouvernance et une traabilit, lactivit est au rendez-vous. Si nous
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vidons les zones rurales des moyens de transport en ambulance, nous naurons plus
deffecteurs.
Contrairement ce que lon pourrait croire, les 40 % de facturation du prix
correspondent aux cots de fonctionnement. Or nos cots de fonctionnement ont augment
plus vite que nos tarifs. Dans certains cas, plus lentreprise sort, plus elle perd dargent. Cest
la raison pour laquelle elles se retirent du systme de garde.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Aussi ne peut-on se contenter
davancer ce chiffre de 346 euros : il y a une indemnit facture 40 % pour chaque
dplacement.
M. Franois Bonnet. Ils ne correspondent quaux cots de fonctionnement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous dites que les 346 euros
nont pas t rvalus. On ne peut jouer sur tous les tableaux : il faut un raisonnement
global.
M. Franois Bonnet. Tout fait. En ce qui concerne lurgence pr-hospitalire, on
peut considrer que le modle conomique a atteint ses limites. Je rappelle que la Cour des
comptes a estim le cot des sorties des SDIS au moins 150 euros, et jusqu 750 euros.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Selon lAssemble des
dpartements de France (ADF), le cot de dplacement des SDIS serait suprieur
1 000 euros, dans la mesure o larmement de chaque vhicule de secours et dassistance aux
victimes (VSAV) correspond au cot rel. En revanche, ils sont oprationnels dans tous les
cas de figure, quils se dplacent ou non. Il sagit donc doptimiser les structures existantes.
M. Franois Bonnet. On constate aujourdhui une volution des pathologies, plus
endognes quexognes. Larrive de tout nouvel acteur dans la chane de soins pose des
problmes de structure et dorganisation. Il importe donc de dfinir les missions de chacun,
quel prix et comment. Les dpartements qui tracent des activits peuvent dmontrer que les
interventions des ambulanciers sont comptitives par rapport celles des SDIS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que pouvez-vous dire du
covoiturage, de la golocalisation, ou de tout ce qui peut tre envisag en termes
doptimisation du mode de transport ?
M. Franois Bonnet. En ce qui concerne la golocalisation, nous avons sign en
2008 un avenant la convention avec lassurance maladie qui prvoyait une
exprimentation. Mais il est rest sans suite : nous navons pas eu de retour de
lexprimentation qui avait t lance. Les entreprises se sont presque toutes quipes. Il
reste relancer cest lobjet de lavenant qui vient dtre sign le code de bonnes
pratiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous nous en dire
davantage sur cette exprimentation ?
M. Franois Bonnet. Elle a t conduite en 2008, et ouverte 200 ou
300 entreprises. Nous avons tout transmis la CNAMTS, mais navons eu aucun retour de
sa part.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous aimerions connatre les
territoires o les entreprises se sont impliques dans lexprimentation.
M. Franois Bonnet. Sagissant de nombre de vhicules quips, nous avons
atteint la cible fixe par la convention. Tous les lments ont t transmis lassurance
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maladie. Il lui reste exploiter les donnes fournies par la golocalisation, pour la traabilit
des trajets et des horaires, pour vrifier que le service factur correspond bien celui qui a
t accompli. La profession est prte gnraliser cette exprimentation.
Un second volet concerne lurgence pr-hospitalire assure avec ambulance, en
relation avec les centres 15. En la matire, la golocalisation des vhicules est essentielle
pour permettre au mdecin rgulateur de prendre la bonne dcision. Mais linteroprabilit
des systmes informatiques est complique mettre en place. Comme le rappelait
M. Bernard Pelletier, les carences ambulancires sont estimes sur des critres subjectifs ; on
ignore si des ambulances sont disponibles ou pas. L o des exprimentations sur la
golocalisation ou la traabilit des vhicules ont t conduites, le taux dactivit des
ambulanciers y compris en garde a augment.
En ce qui concerne le covoiturage, la CNSA est plus en retrait. On demande
aujourdhui aux transporteurs sanitaires aux VSL de faire du covoiturage, donc
dimposer des contraintes leurs patients en termes de confort, alors que les taxis peuvent
offrir des prestations individuelles sans imposer ces contraintes leurs clients.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ds lors quon tablit un
principe, il est le mme pour tous. La logique du covoiturage concerne donc tout le monde.
M. Franois Bonnet. Sur le plan rglementaire, rien ne permet aujourdhui de
limposer aux patients. Nous avions demand que les prescriptions soient tablies de manire
pouvoir ventuellement interdire le covoiturage. Actuellement, ce sont les entreprises qui
demandent au patient son accord pour tre transport en covoiturage. Cest dlicat tant
vis--vis du patient que vis--vis de la chane de soins. Il ne me parat pas lgitime de laisser
cette responsabilit la profession.
M. Bernard Pelletier. Comme la FNAA et la Fdration nationale des
transporteurs sanitaires (FNTS), la FNAP a sign avec lassurance maladie tous les accords
en vigueur sur les VSL. Le VSL est le parent pauvre du TAP. Nous avons conscience que les
annes o nous rclamions lassurance maladie des revalorisations tarifaires sont derrire
nous. Les accords passs avec lassurance maladie, partir des avenants n 5 et n 6 la
convention entre lassurance maladie et les transporteurs sanitaires, visent redonner de la
productivit au VSL. Celle-ci passe par une tarification intressante sur les courses courtes.
En effet, on a constat que les entreprises nutilisaient pas de VSL pour les courses courtes
par manque de rentabilit. Lactivit VSL se trouve ainsi revalorise , comme elle lest
par le transport partag ou le covoiturage. Le VSL est le seul moyen de transport
conventionn qui peut transporter jusqu trois patients, avec une tarification dgressive. Il
sagit dsormais de favoriser le VSL, qui est le transport le moins onreux et peut donc tre
un outil de rgulation de la dpense.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Permettez-moi dinsister : le
principe de libre choix du patient na aucune valeur lgislative. Cest un lment de type
conventionnel, qui a t assimil tort un principe lgislatif. En la matire, le seul principe
ayant valeur lgislative est celui nonc par larticle L. 322-5 du code de la scurit sociale,
qui prcise que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode
de transport les moins onreux compatibles avec ltat du bnficiaire . Par consquent, les
desiderata du patient nont quun rle marginal jouer par rapport la prescription mdicale
et limpratif de bonne gestion des deniers publics.
M. Bernard Pelletier. Cest en effet ce que nous avait affirm la Cour des comptes.
Mais le code de la sant publique pose le principe du libre choix du transporteur par le
patient.
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dtecter la fraude. En revanche, pour les taxis, seul le montant de la course est communiqu
lassurance maladie, sans dtail.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous constatons quil existe,
entre les entreprises que vous reprsentez et les taxis, une sorte de comptition sur le
transport de patients. Je note que vous appelez une valuation du service mdical rendu et
la mise en place de dispositifs de golocalisation analogues ceux des vhicules de
transports sanitaires pour les taxis. Avez-vous dautres demandes formuler ?
M. Franois Bonnet. Nous demandons un conventionnement unique pour assurer
une galit entre tous les acteurs. Louverture des VSL au secteur mdico-social soulve une
difficult juridique, puisque ces vhicules ne peuvent tre utiliss que sur prescription
mdicale. Il va donc bien falloir poser la question du statut juridique de ces vhicules. Nous
rclamons depuis longtemps la sparation de lactivit ambulances et de lactivit TAP.
Celle-ci doit tre pratique avec des obligations conventionnelles, un tarif conventionnel
unique et des normes sanitaires qui sappliquent tous. Aujourdhui, un patient peut monter
dans un taxi qui vient de transporter un client accompagn dun animal, par exemple. Si lon
souhaite aller vers le dplacement de personnes vocation de sant, on peut se permettre un
abaissement des normes sanitaires ; si lon veut aller vers des vhicules sanitaires rservs au
transport de patients, cest une autre approche et une autre organisation quil faut mettre en
uvre. Depuis quinze ans, nous sommes confronts cet obstacle. Mais la profession
manque aujourdhui tellement de perspectives quelle est assez ouverte la discussion.
M. Bernard Pelletier. Nous luttons bien sr contre la fraude. Cette lutte recouvre
deux aspects : la dmatrialisation de la prescription, qui est en cours, et la traabilit des
missions. Peu dentreprises rurales ont acquis un systme de golocalisation ; elles
considrent quil ne sagit pas dun acte de production pour elles. Cela a un cot, mais ne
leur apporte rien premire vue. Il faudra donc les sensibiliser limportance de cet
lment, peut-tre par une aide financire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est le cot dun systme de
golocalisation ?
M. Franois Bonnet. Il est symbolique. Et nous venons de signer un accord avec
lassurance maladie sur le sujet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On peut donc se contenter de le
rendre obligatoire.
M. Franois Bonnet. Je nai pas les chiffres prcis, mais je vous les transmettrai.
Prs de 80 % des vhicules sont quips.
M. Bernard Pelletier. En ce qui concerne les taxis, une tentative dharmonisation a
eu lieu travers les travaux conduits en 1998. Malheureusement, la pression des taxis na
pas permis daller plus loin. Nous tions pourtant daccord sur une harmonisation des
contraintes, un contingentement des vhicules et une convention unique. Tous ces travaux
ont donc dj eu lieu en amont. Pourquoi ne pas les reprendre ? Dans les faits, lexprience
montre que cest souvent le plus fort qui gagne
M. Jean-Claude Maksymiuk. Je rejoins mes collgues. La profession est attentive
tout ce qui est susceptible dtre mis en place.
Pour ce qui est des appels doffres, il me semble quil faudrait commencer par
mettre en place, au sein des structures hospitalires, des plateformes de rgulation
centralises. Compte tenu de la dispersion des prescriptions dans les hpitaux, nous sommes
aujourdhui appels par les diffrents services, sans aucune rgulation centralise.
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Nous navons pas voqu les coordonnateurs ambulanciers, qui jouent un rle trs
important dans notre profession. Ils connaissent la rgion, les ambulanciers, le paysage, ce
qui peut tre un lment important pour le covoiturage, et aussi le tour de rle que les
ambulanciers ont la possibilit de vrifier. Il est impratif den passer par l avant den
arriver aux appels doffres.
Nous avons cit des petites entreprises qui ne respectent pas la rglementation.
Permettez-moi de dire que les vhicules sont obligs de la respecter, puisquils sont contrls
par les ARS.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Certes, mais les capacits de
contrle des ARS sont quelque peu alatoires, et force est de reconnatre que, sur le transport
de patients, elles nont pas les moyens dexercer ce contrle dans les faits.
M. Franois Bonnet. Les entreprises qui mettent spontanment en place une
dmarche qualit par la certification par exemple ne sont pas reconnues, mme dans les
appels doffres. La vraie problmatique poser est aujourdhui la suivante : quel est le
service rendu la chane de soins et au patient ? Il nexiste aucune analyse, y compris la
Haute Autorit de sant (HAS), qui ndicte aucune prconisation en matire de transport de
patients, alors que les normes de certification de services ou ISO permettent de rgler un
certain nombre de problmes. Une entreprise qui sengage dans cette voie doit donc tre
reconnue.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie pour lensemble
des informations que vous nous avez fournies. Nhsitez pas nous transmettre toutes
prcisions crites qui pourraient nous permettre davancer sur ce sujet qui na pas fait lobjet
de toute lattention quil mritait de la part des autorits de tutelle.
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maladie les place, mais sans renoncer rationaliser le dispositif. Le terme dconomies na
rien dun gros mot. cet gard, vous avez dailleurs eu tout fait raison de vous placer dans
la perspective globale de la permanence des soins et du parcours de soins, au sein duquel une
dpense peut tre source dconomies ailleurs condition, toutefois, dassurer une
coordination qui fait aujourdhui dfaut, do les problmes de dlais dattente, de libration
des patients des tranches horaires trs concentres, etc. Cela dit, il nest pas interdit
desprer dgager des marges de manuvre sur la seule ligne du transport de patients.
M. Gregorio Roberti, Fdration nationale des taxis indpendants (FNTI).
Dans lEure, o je prside la Fdration des taxis indpendants, nous sommes confronts au
mme type de problmes. Certes, les dpenses de transport en taxi augmentent alors que les
dpenses de transport en VSL stagnent. Mais il convient de prciser que, dans nos
dpartements, les socits dambulances crent de plus en plus de taxis pour compenser le
manque de profitabilit des VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les reprsentants des fdrations
dambulances ont eu quelque difficult nous indiquer le nombre dentreprises qui se sont
ainsi enrichies dune flotte de taxis. De fait, dans la comptabilit globale du parc quelque
37 000 taxis sont conventionns , nous peinons distinguer lactivit relevant du mtier
dartisan taxi, dans sa polyvalence, de celle dentreprises de transport sanitaire qui
compltent leur offre pour rendre lexercice plus rentable. Pourriez-vous nous fournir des
chiffres prcis ?
M. Grard Gabet, prsident de la Fdration franaise des taxis de province
(FFTP). Dans les Alpes-de-Haute-Provence, par exemple, plus de 40 % des autorisations de
stationnement de taxis sont dtenues par les socits dambulances. Cest norme. Ces
entreprises de transport sanitaire deviennent de fait des entreprises mixtes. Dans de
nombreux dpartements, dont lEure o je travaille galement, ce sont majoritairement les
socits dambulances qui demandent des autorisations de stationnement de taxis aux
commissions dpartementales, et ce afin de pouvoir proposer, au bout de deux ans en
thorie, du transport de patient assis, distinguer du transport sanitaire. Cela nous pose un
problme. Nous avons donc demand la CNAMTS et aux CPAM des dpartements de
nous indiquer la rpartition prcise des autorisations de stationnement conventionn entre les
entreprises de transport sanitaire et les autres.
Il est exact que les dpenses de transports en VSL sont stables, et pour cause : le
nombre de ces vhicules est contrl par lARS. En revanche, depuis le 1er juin 2008, un taxi
peut tre conventionn automatiquement au bout de deux ans dexercice. La profession
dnonce cette disposition et souhaite sinon prolonger ce dlai, du moins adapter loffre la
demande, ainsi qu lenveloppe budgtaire des CPAM, puisque la progression des dpenses
de transport dpasse celle fixe par lobjectif national des dpenses dassurance maladie
(ONDAM).
Prcisons que la demande de transports se dveloppe davantage dans certains
dpartements qui comptent un peu plus de retraits que dautres. Cette hausse de la demande
rsulte notamment de laugmentation du nombre de patients soigns en oncologie.
Lloignement des structures de soins adaptes oblige de longs trajets : lorsquils rsident
dans lEure, ces patients doivent aller se faire soigner dans le dpartement voisin de SeineMaritime, distant dune soixantaine de kilomtres, ou en rgion parisienne.
Lindniable augmentation des dpenses de transport en taxi par rapport aux
dpenses de transport en VSL est donc lie au comportement des entreprises de transport
sanitaire, dune part, la forte hausse de la demande couple au manque de structures de
soins dans de nombreux dpartements, dautre part.
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aussi onreux dans limmdiat. Nous voulons amliorer notre technique et notre capacit de
travail, mais aussi prserver lconomie de nos entreprises.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Mais vous ntes pas opposs par
principe la golocalisation, abstraction faite de ces considrations conomiques ?
M. Gregorio Roberti. Non, en effet.
M. Jean-Claude Richard, prsident de la Fdration nationale des artisans du
taxi (FNAT). Des conomies doivent tre ralises, cest entendu. Mais loffre cre la
demande. Or ce sont les maires qui ont distribu les licences sans discernement, sans jamais
couter les reprsentants de la profession. Interrogs, les demandeurs de ces autorisations
annoncent pourtant quils ne feront que du transport de malades assis. Les ambulanciers
sinstallent et le maire, bien souvent contre lavis de la commission, dlivre les autorisations
de stationnement. Dans une commune de mon dpartement, la Marne, il y a quatre licences
de taxi pour 300 habitants ! Les maires commencent se rendre compte quils ont cr une
situation difficile matriser. Maintenant lassurance maladie nous demande de faire des
ristournes alors que, presque partout, cest des maires, et deux seuls, qua dpendu la
dcision.
Lassurance maladie a pos la limite des
conventionnement, que lon envisage de porter cinq
dambulances qui disposent de nombreux taxis peuvent
pendant deux ans, le temps quil soit conventionn ; ce
sinstalle tout seul et qui est bien oblig de travailler.
Les maires ont inond la France de taxis : quils prennent leurs responsabilits !
Jaimerais que ce soit dit dans votre rapport.
M. Grard Gabet. En effet, les commissions dpartementales sont consultatives et
non dlibratives, notamment dans les communes de moins de 20 000 habitants, et les maires
sont libres de leur choix. Nous nous heurtons ici une pression politique, surtout en priode
pr-lectorale. Une disposition lgislative va permettre de transfrer au prsident de
ltablissement public de coopration intercommunale les pouvoirs de police du maire en la
matire. Cest une premire tape. Mais nous aurions aim que la dcision appartienne au
prfet ; or, politiquement, nous navons pas t suivis. On pourrait toutefois rsoudre le
problme par un moyen plus indirect, en agissant sur le conventionnement plutt que sur
lattribution dautorisations de stationnement : les demandeurs se dcourageront sils savent
par avance que le conventionnement ne sera pas systmatique.
Il est videmment difficile dinterdire par la loi aux entreprises de transport sanitaire
de possder un parc taxis, mais il faudrait tenter de sparer les activits. Sachez dailleurs
que les autorisations de stationnement dtenues par des entreprises de transport sanitaire ne
sont pas utilises conformment la loi. Je songe une petite commune de lEure o cinq
autorisations de stationnement ont t dlivres, dont quatre des transporteurs sanitaires. Le
soir aprs dix-huit heures et le week-end, aucun de ces quatre taxis nest disponible pour la
clientle, alors que la loi impose lexploitation effective et continue de lautorisation. Les
clients ne bnficient donc pas du service quils sont en droit dattendre. Au demeurant, cest
ainsi que lon a un temps contourn lancien numerus clausus sur les VSL.
Comme nous lavons expliqu au directeur de cabinet du ministre de lintrieur
lorsquil nous a reus en janvier 2013, des taxis sont ncessaires pour suppler les grandes
entreprises de transport sanitaire, qui sinstallent toujours proximit des grosses structures
de soins pour rentabiliser leur activit. Les VSL ntant pays quen charge, ces entreprises
prfrent les aller-retour, les lignes directes, aux transversales, de sorte quelles ne
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desservent pas volontiers les lieux reculs. Il faut pourtant bien que chaque citoyen puisse
accder aux soins si son tat de sant lexige. Mais ces socits refusent des courses qui ne
sont pas rentables pour elles. Ainsi, dans lEure, un patient qui sollicite le dimanche aprsmidi une grosse entreprise de transport sanitaire pour se faire hospitaliser Paris nobtiendra
aucune rponse.
Ce ne sont pas dabord les artisans taxis, les trs petites entreprises, qui ont favoris
la hausse de la dpense ou qui en ont profit : ce sont les entreprises de transport sanitaire, en
utilisant la possibilit qui leur tait offerte de complter leur parc. Voil pourquoi on pourrait
freiner lexpansion en mettant fin la systmaticit du conventionnement M. Thomas
Thvenoud la trs bien compris pour adapter les dcisions la situation locale, sans
imposer, je le rpte, un objectif national.
Mme Armelle Lamblin, Fdration nationale des taxis indpendants (FNTI). Il
y a eu une poque o beaucoup de socits dambulances ont transform leurs agrments de
VSL en autorisations de mise en service dambulances, puis ont demand des autorisations
de stationnement pour exploiter des taxis.
Dans mon dpartement du Var, la prfecture se fonde sur un tableau des indices
dactivit conomique pour dlivrer les autorisations de stationnement, sachant que la
dcision appartient ensuite au maire. Pourquoi les CPAM ne se serviraient-elles pas du
mme outil au sein des commissions dpartementales ? Le conventionnement serait accord
en fonction des besoins, sans dure pralable dexploitation.
Cela permettrait galement de limiter la spculation sur les licences de taxi, qui
atteignent des prix dlirants.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Par exemple ?
Mme Armelle Lamblin. Dans les Alpes-Maritimes, la dernire qui ait t vendue
sest ngocie autour de 400 000 euros !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment lexpliquer ?
M. Didier Hogrel, prsident de la Fdration nationale du taxi (FNDT). En
rgion Provence-Alpes-Cte dAzur, la population est aise.
Mme Armelle Lamblin. En milieu rural, une licence de taxi se ngociait
50 000 euros 60 000 euros il y a quelques annes, contre 120 000 euros 150 000 euros
aujourdhui. Cest, entre autres, le conventionnement qui lui confre une telle valeur.
Pourquoi ne pas miser aussi sur le transport de personnes mobilit rduite
(TPMR) ? Ce domaine a connu des drives : les vhicules TPMR ont t ajouts aux parcs
existants, surtout ceux dentreprises dambulances ; en ralit, ils servaient tout sauf
transporter des personnes en fauteuil roulant et, chez nous, laffaire sest termine au tribunal
administratif. Aujourdhui, ce mode de transport intermdiaire entre le transport assis et le
transport couch, plus confortable pour le patient qui reste sur son fauteuil tout au long de la
prise en charge, plus onreux quune course en TAP mais moins coteux que le transport en
ambulance, pourrait intresser de nombreux professionnels des TAP. Il faudrait ngocier le
tarif, car linvestissement consentir est plus lev que pour un simple taxi.
Sagissant des temps dattente, nous sommes tmoins de situations inadmissibles.
Comment se fait-il que les patients que nous accompagnons dans des centres hospitaliers
publics, o les mdecins sont salaris de ltat, ne soient reus qu neuf heures alors quils
sont convoqus huit heures ? Ce fonctionnement cote de largent la scurit sociale
mme si le cot des temps dimmobilisation du vhicule est plafonn et dsorganise nos
plannings.
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De notre ct, les facturations sont trs claires. Jai dj fait lobjet de deux contrles de la
scurit sociale dont je suis sortie blanchie, fort heureusement.
Nous avons demand au ministre de la sant des chiffres concernant les dpenses
de transport des artisans taxis et celles des ambulanciers, selon que ceux-ci mobilisent des
taxis ou des VSL. Aujourdhui, la CNAMTS nest pas en mesure de nous fournir ces
informations.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La situation dont vous faites tat
na rien danecdotique : il ne sagit de rien de moins quune organisation de march,
contraire au cadre lgislatif et rglementaire comme aux valeurs de la Rpublique, double
dun dtournement de fonds publics, fonds qui taient en loccurrence destins soulager la
souffrance des malades. Et ce, semble-t-il, dans la plus grande indiffrence des autorits de
tutelle les ARS, les prfectures, les CPAM , voire des autorits judiciaires. Cela laisse
perplexe. Qui en est responsable ? Chacun des acteurs incrimine les autres.
Cela confirme la ncessit dinstaurer des rgles communes et transparentes,
notamment en matire tarifaire, et den contrler lapplication. Il convient toutefois de
distinguer le service rendu, et les vhicules utiliss, en fonction des besoins du patient et
lquipement mdical quils supposent. La mdicalisation du vhicule est inutile lorsque le
patient se rend une consultation ou va se soumettre des examens simples. Les VSL ne
transportent que des patients, alors que les taxis transportent aussi des clients. Cette diversit
est-elle compatible avec les exigences mdicales et leurs consquences techniques ? Les
conditions dhygine requises sont-elles toujours runies ? On nous a parl de transport
danimaux dans des taxis susceptibles daccueillir des malades. Quen pensez-vous ?
Mme Frdrique Paillard. Jai gr une flotte de vhicules pour le compte de la
socit dambulances laquelle jai fait allusion, et je moccupais des dsinfections. Les
VSL nont jamais t dsinfects. De plus, les VSL assuraient un service de taxi payant, ce
qui est formellement interdit par la loi.
Voil la situation : les deux professions saffrontent, alors quelles ne devraient pas
tre en concurrence.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Et ltat, semble-t-il, ne fait pas
respecter les rgles communes.
Mme Frdrique Paillard. Les LOTI du nom de la loi dorganisation des
transports intrieurs de 1982 , cest--dire les vhicules lgers de transport de personnes,
sont un autre flau. Ils font du transport de malades assis.
Lambulancier auquel jai fait rfrence est rgulirement contrl par la scurit
sociale et frapp tous les six mois dune amende de 200 000 euros pour fraude. Il y a six
mois, il a refus de payer. Jai protest auprs de la scurit sociale dans mon dpartement,
o les sanctions sont rares. On contrle les artisans taxis qui sont seuls, tandis que cette
entreprise qui emploie 187 personnes, ne fait lobjet daucune vrification ! Il y a vraiment
un problme en France. Je me battrai jusquau bout pour dfendre les artisans taxis. La
fraude existe dans notre profession, comme dans toutes les autres. Mais il faut que les
sanctions tombent. Des fraudes, jen observe tous les jours. Cela ne peut plus durer !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cette organisation
monopolistique qui voque des pratiques mafieuses, puisquelle rgit un march irrigu par
largent public, est proprement intolrable. Au-del des cas particuliers que vous citez, avezvous une vision densemble de ces infractions et de leur rpartition sur le territoire ?
Mme Frdrique Paillard. Non.
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tre encadre, pour en finir avec les ngociations tarifaires auxquelles on assiste dans
certains dpartements en vue dobtenir des remises qui peuvent atteindre 20 % ou 25 %.
Nous voulons tre pays pour notre travail rel. Le taxi attend : il est pay pour son attente ;
le taxi nattend pas : il fait une course directe.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les situations dorganisation de
march que vous voquez sont-elles des cas particuliers ou bien la rgle commune ?
M. Alain Griset. Dans les dpartements o exercent des entreprises dambulance
trs importantes dans lYonne, en Haute-Sane, en Franche-Comt , un vritable
monopole sest instaur et entrane des drives. Mais, comme la dit Mme Frdrique
Paillard, les autorits administratives et judiciaires ragissent peu : les premires ne
sanctionnent gure ; les secondes mnent rarement leur terme les procdures ouvertes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Comment lexpliquez-vous ?
M. Alain Griset. Ces cas sont loin dtre prioritaires dans le monceau de dossiers
traiter.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les comits oprationnels
dpartementaux anti-fraude (CODAF), qui runissent magistrats et reprsentants des
administrations prfectorale, douanire et fiscale ainsi que des branches assurantielles,
pourraient lgitimement sen saisir.
M. Alain Griset. Toujours est-il que, ce jour, malgr nos demandes, bien des
problmes nont pas t traits comme nous laurions voulu.
Vous parlez de rgles communes, monsieur le dput, mais noublions pas une
diffrence fondamentale, que personne, semble-t-il, ne conteste : les taxis travaillent avec le
tarif fix par lautorit administrative et le taximtre, ce qui nest pas le cas des ambulances.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ctait implicite, mais vous faites
bien de le rappeler.
M. Alain Griset. Quant la golocalisation, elle peut tre envisage dans le cadre
de la modernisation de notre profession, mais ne doit pas servir, comme on la constat dans
le cas des vhicules de tourisme avec chauffeur, dtourner la rglementation
professionnelle, en matire par exemple de zone de prise en charge. Lditeur du dispositif
doit donc intgrer la rglementation des diffrentes professions.
Ensuite, tous les acteurs du transport de malades assis regrettent que, depuis
quelques annes, la CNAMTS se soit quelque peu dcharge sur les caisses primaires locales
de ses responsabilits en la matire, ce qui encourage la diversit des pratiques et lopacit
globale. Nous souhaitons une reprise en main qui, sans ncessairement entraner un retrait
des caisses locales du dispositif, fasse valoir sur tout le territoire des rgles claires et
vrifiables.
Outre la convention nationale, il me parat indispensable dinstaller une commission
de concertation nationale entre la profession et la CNAMTS afin de remdier aux problmes
dorganisation et de structuration du secteur et, au quotidien, aux dysfonctionnements dont
nous sommes tmoins.
Enfin, il faut tudier de prs lorganisation du transport de malades assis au sein des
entreprises mixtes ambulances, VSL, taxis, voire pompes funbres. Nous aurions intrt
connatre les rles de chacun, surtout lorsque les rgles tarifaires varient avec le type de
vhicule. Faut-il aller jusqu interdire dutiliser les deux modes de transport au sein dune
mme entreprise ? Notre profession est majoritairement favorable la sparation des deux
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activits. Nous lavons dit au dput Thomas Thvenoud propos des VSL et des taxis.
Quand un patient doit emprunter un VSL, quon ne lui envoie pas un taxi et rciproquement.
M. Jean-Claude Richard. Chaque dpartement a sa convention dpartementale
avec lassurance maladie, et aucune ne ressemble une autre : selon les cas, les taxis
travaillent au compteur, avec des remises qui varient de 5 % 15 %, au distancier, avec des
forfaits intra-muros ou non, avec ou sans approches, etc. Ce nest pas acceptable ! Il faut
tablir une convention nationale et revoir les conventions dpartementales, car dans certains
endroits la situation est inadmissible.
M. Gregorio Roberti. Avant la premire convention nationale, qui date de 1995,
on ne constatait pas de drives financires. Les taxis qui assuraient le transport de malades
assis taient pays directement par le patient, lequel envoyait la facture, avec la prescription
de transport, la scurit sociale pour se faire rembourser. Quand on paie soi-mme, on est
plus conscient de ce que lon cote.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vaste sujet que celui du tiers
payant.
M. Gregorio Roberti. Les problmes datent de cette poque et se sont amplifis en
2008. Lirresponsabilit des assurs, des transporteurs, des services mdicaux ont aggrav la
situation.
Aujourdhui, nous sommes confronts la multiplication de conventions
dpartementales qui varient selon le bon vouloir du directeur de la caisse, et le dispositif est
devenu totalement incontrlable du point de vue financier. Il faut donc absolument une
commission de concertation nationale et une convention nationale laquelle les caisses
primaires se rfrent.
Quant au paiement, pourquoi ne pas en revenir lancien systme ?
M. Jean-Claude Richard. Sur ce dernier point, je serais plus prudent, car,
lpoque dont parle mon collgue, nous acquittions la facture, mais le patient attendait dtre
pay pour nous rembourser, ce quil ne faisait pas systmatiquement !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Merci, mesdames et messieurs.
Nhsitez pas nous faire parvenir vos rflexions et vos prconisations ainsi que sans vous
inciter le moins du monde la dlation tout lment non conforme aux rgles de ltat de
droit dont vous pourriez tre tmoins. Nous en tiendrons compte dans notre travail collgial.
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relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST). Cest une agence de petite taille,
puisque nous ne pouvons pas employer plus de quatre-vingt-seize quivalents temps plein.
Nos missions sont trs clairement dfinies par la loi : il sagit daider les tablissements de
sant et mdico-sociaux, mais aussi, aux termes de la convention constitutive de lANAP, les
ARS, amliorer leurs performances. Ce point est dimportance, car il signifie que lANAP
nest en rien une agence de contrle ou de rgulation : notre rle est daider faire et
certainement pas de faire la place de ces tablissements.
Depuis cinq ans, lANAP a accumul une exprience et des outils qui doivent tre
diffuss lensemble des tablissements sanitaires et mdico-sociaux et des ARS, ces
dernires devant notre sens jouer un rle fondamental dans la diffusion de cette culture de
la performance.
Depuis sa cration, lANAP travaille sur des sujets tels que les cooprations entre
les tablissements nous menons en la matire plusieurs exprimentations , les systmes
dinformation dans le cadre du programme Hpital numrique , les parcours de sant,
notamment ceux des personnes ges en risque de perte dautonomie (PAERPA), ou encore
le dveloppement de la chirurgie ambulatoire. Toutes ces problmatiques ont un impact sur
le transport de patients.
Cest donc tout naturellement que, ds 2012, le conseil dadministration de lANAP
a souhait quelle se penche sur la question. En dpit de nombreux travaux de trs grande
qualit, notamment le rapport de M. Didier Eyssartier ou celui de la Cour des comptes, et de
dcisions rglementaires, le transport de patients reste en effet le parent pauvre de la gestion
hospitalire. Chacun reconnat pourtant que la prescription de transport fait partie du soin. Il
est bon ce propos de rappeler aux mdecins quil sagit dun acte mdical qui engage leur
responsabilit.
Dclinant les recommandations du rapport de M. Didier Eyssartier, nos rflexions
ciblent trois niveaux : le niveau de ltablissement, lchelon territorial et le niveau national.
Au niveau des tablissements de sant, il sagissait de les aider mieux matriser
leurs dpenses de transport. Nous avons voulu analyser leur processus interne de gestion des
demandes de transport sanitaire. Ces travaux, qui ont dur douze mois, ont abouti la
publication dun guide en mai 2013. Notre rflexion sur lorganisation territoriale du
transport de patients devrait tre acheve dici la fin de lanne et donnera lieu, elle aussi,
publication.
Nous avons travaill avec sept tablissements rpartis dans deux rgions, lle-deFrance et Champagne-Ardenne, ainsi que cinq caisses primaires dassurance maladie
(CPAM). Nous avons tenu les transporteurs informs de ltat davancement de nos travaux,
qui se sont drouls en deux tapes : une premire phase consacre ltablissement dun
diagnostic, une seconde lappui la mise en uvre des solutions damlioration de la
performance qui ont t identifies travers la mise en place dune feuille de route.
Pour tablir le diagnostic, nous avons procd une analyse de type qualitatif,
travers des entretiens avec lensemble des acteurs concerns au sein des tablissements de
soins, direction, corps mdical, soignants, service financier, etc. Nous avons galement men
une analyse quantitative, en recueillant lensemble des informations dont les tablissements
disposaient relativement aux transports sanitaires, quil sagisse de transport pris en charge
par ltablissement de sant ou par lassurance maladie.
partir de ces analyses, nous avons dvelopp et mis la disposition des
tablissements un outil dautovaluation de la fonction Transports sanitaires en
tablissement, que nous avons appel QuickEval . Il permet, travers une grille
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dvaluation assez toffe, daider ltablissement valuer son degr de maturit, ses points
forts et ses points faibles, et lui propose un certain nombre de mesures correctrices.
Nos observations globales nous ont dabord rvl le niveau trs faible
dorganisation des transports sanitaires au sein des tablissements. La plupart sont dpourvus
de procdures standardises, chaque service ayant labor sur le tas ses propres pratiques
organisationnelles. En outre, si les tablissements disposent dsormais dune connaissance
relativement prcise des cots leur charge, ils sont incapables de prciser le volume et la
nature des prestations de transport, voire la part respective de chaque service ou unit dans la
dpense de transport.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dautant que tous les
tablissements ne sont pas dots dune comptabilit analytique.
M. Christian Espagno. Tant sen faut, alors quun tel outil permettrait aux
tablissements de mettre le doigt sur leurs points faibles. En outre, si son extension
progressive permet aux tablissements de sant damliorer la connaissance de leurs
dpenses, elle ne leur permet pas encore den connatre le contenu. Faute dune telle
connaissance, il est impossible de mettre en place des mesures correctrices.
Nous avons galement constat des dysfonctionnements. Par exemple des patients
se prsentent sans prescription de transport. Or la rgulation de leur situation est
chronophage et source de dpenses inutiles, tant en personnel quen moyens financiers. Nous
avons galement observ une trs grande htrognit des pratiques au sein mme des
tablissements, chaque service ayant ses propres habitudes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les dpenses quentrane
labsence de prescription sont-elles importantes ou leur niveau est-il anecdotique ?
M. Christian Espagno. Sans avoir de chiffres prcis en tte, je peux vous dire de
faon trs claire que ce nest absolument pas anecdotique, de tels dysfonctionnements se
produisant chaque jour dans un certain nombre dtablissements. Ils sont le corollaire dun
manque de sensibilisation de lensemble des acteurs des tablissements ce problme, au
premier chef des mdecins prescripteurs. Je plaide coupable, puisque jai exerc pendant
vingt-cinq ans comme chirurgien au sein dun hpital sans me proccuper de ce sujet qui,
mes yeux, relevait de ladministratif. Il y a donc un trs gros effort de pdagogie faire
auprs de tous les chelons des tablissements. Ainsi, les commissions mdicales
dtablissement (CME) devraient systmatiquement prvoir un volet transport de patients
dans le cadre du projet mdical dtablissement, ce qui est trs loin dtre le cas lheure
actuelle.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. O en est-on en matire
dindividualisation de la facturation au sein des tablissements de soins ?
M. Christian Espagno. Depuis la cration du registre partag des professionnels de
sant (RPPS), il est possible, thoriquement, de connatre le nom du prescripteur. Cela dit,
peu dtablissements ont tabli une traabilit nominative des prescriptions, alors que cela
permettrait de responsabiliser les acteurs. Cest l une piste exploitable court terme.
Il faut galement informer les prescripteurs de la diffrence de cot significative
entre les divers modes de transport, ambulance, VSL ou taxis sagissant du transport assis
professionnalis. L encore, les directions des tablissements et les CME pourraient
sensibiliser cette question des mdecins prescripteurs qui font preuve dune
mconnaissance quasi totale du sujet.
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priv nord parisien de Sarcelles, par exemple, qui compte beaucoup de patients sous dialyse,
a ralis un important travail en matire dorganisation du covoiturage, en troite
collaboration avec la CPAM afin didentifier les patients ligibles.
Autre exemple, le centre hospitalier de Martigues sintresse depuis trs longtemps
la thmatique de lorganisation de la gestion des flux, notamment afin de lutter contre
lengorgement des urgences.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On pourrait aussi citer la
rorganisation des urgences de lhpital Beaujon, pilote par le cabinet McKinsey, qui a
permis de rduire de 30 % 40 % le dlai dattente.
M. Jamel Mahcer. Mme si certains acteurs ont pris cur le sujet, le transport de
patients reste le parent pauvre des tablissements, alors mme quil est reconnu comme un
maillon de la chane de soins. Cela dit, la situation volue.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous constat des
conomies dans chacun de ces deux cas, quil sagisse de lhpital priv nord parisien ou du
centre hospitalier de Martigues ?
M. Jamel Mahcer. Sans avoir dvaluation prcise, nous avons observ une
tendance intressante. Nous avons constat, en outre, que les acteurs ont amplifi le
dispositif. Nous poursuivons notre collaboration avec ces acteurs, de faon tirer un
enseignement de ces exprimentations et disposer de rsultats chiffrs.
M. Christian Espagno. Nos travaux relatifs lorganisation des transports non
urgents au sein des tablissements sanitaires nous ont convaincus de la ncessit de la
pdagogie afin quil existe tous les niveaux des tablissements une vritable prise de
conscience de limportance du problme. Cest pourquoi lenjeu majeur aujourdhui est de
diffuser le plus largement possible les outils de rationalisation dj identifis.
Notre projet, actuellement en cours, a deux objectifs : rflchir aux modalits
dorganisation territoriale du transport de patients lchelon dun territoire ; laborer une
mthodologie permettant danticiper limpact des rorganisations sanitaires sur les
transports.
Aujourdhui les schmas rgionaux dorganisation des soins ou les schmas
rgionaux dinvestissement en sant labors par les ARS ne prennent pas en compte la
variable du transport sanitaire, faute de disposer doutils prospectifs leur permettant
dvaluer limpact, sur les transports sanitaires, de telle ou telle volution de loffre de soins.
Cest pourquoi nous travaillons la mise en place dun logiciel qui, partir dune dizaine de
facteurs, permette non seulement dtablir une cartographie des transports de patients
existants, mais aussi dvaluer limpact de telle ou telle rorganisation sanitaire sur les
transports. Il ne sagit pas de rguler lensemble de loffre de soins partir de loffre de
transport, mais de permettre une prise en considration en amont de ce facteur.
Nous avons par ailleurs analys les solutions dorganisation de la demande de
transports de patients mises en place en France par certaines ARS et ltranger, notamment
aux tats-Unis, en Grande-Bretagne, au Canada et en Espagne. La plupart dentre elles
visent centraliser les demandes selon un primtre variable : rgion, bassin de vie, voire au
sein dune organisation territoriale de lensemble de la demande de transports, et pas
seulement de transport de patients.
Par dfinition, ces plateformes de gestion de la demande imposent aux transporteurs
lobligation de cooprer entre eux, mais elles nentranent pas systmatiquement une
concentration marche force. On retrouve deux types dorganisation, selon que la
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Tels sont les travaux que nous avons mens. titre personnel, jattends beaucoup
de la mise en place dun outil prospectif pour permettre aux ARS dintroduire la dimension
du transport de patients dans lensemble de leur rflexion sur lorganisation de loffre de
soins.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La Cour des comptes estime
quun meilleur contrle de la facturation de la prestation de transport sanitaire permettrait de
dgager 120 millions deuros dconomies. LANAP a-t-il des prconisations faire en la
matire ?
M. Christian Espagno. Une meilleure connaissance de la dpense de transport de
patients et une meilleure traabilit des prestations de transport ne peuvent quamliorer le
contrle de la facturation en permettant didentifier les comportements dviants.
Par ailleurs, nous consacrerons un chapitre de nos travaux la golocalisation, qui
est non seulement un moyen de contrler la ralit de la prestation de transport, mais qui est
aussi indispensable la mise en uvre dune gestion efficace de la demande de transport de
patients. Je rappelle cependant que notre mission est de faire des propositions, y compris
dans ce domaine, et non de rguler la place du rgulateur.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que vous ont appris ces
exprimentations sagissant de la dmatrialisation de la facturation ?
M. Jamel Mahcer. Au moment dlaborer notre programme de travail sur le
transport de patients, nous nous sommes rapprochs de la CNAMTS propos de la
golocalisation et de la dmatrialisation des prescriptions.
Sagissant du contrle de la facturation, la mise en place dun processus de
vrification est un lment fondamental. Cest la dynamique que nous avons fait le pari de
privilgier travers nos rflexions sur lorganisation oprationnelle du transport de patients.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les ARS vous semblent-elles
suffisamment attentives au sujet ? LANAP a-t-elle engag une rflexion sur le transport
mdico-social ?
M. Christian Espagno. Il est vrai que ce sont des structures rcentes, quelles ne
sont pas homognes sur le plan de leur organisation interne et quelles sont accables de
circulaires. Nous sommes cependant convaincus quil ny aura pas de dploiement grande
chelle auprs des tablissements sanitaires et mdico-sociaux sans le relais des ARS.
Voil pourquoi, dans les deux ans qui viennent, nous allons axer nos efforts sur
lappui aux ARS, notamment en ce qui concerne le transport de patients. Nous avons labor
des outils daide la performance des ARS, et nous comptons mettre en place ds juillet des
sessions nationales et interrgionales afin dchanger avec les ARS au cours de sances de
quarante-huit heures. Actuellement, leur maturit est encore insuffisante.
En ce qui concerne le secteur mdico-social, nous ny avons pas encore consacr de
travaux spcifiques, mais un certain nombre de nos rflexions nous conduisent aborder
cette problmatique. Nous mettons la disposition des tablissements mdico-sociaux des
tableaux de bord afin de leur permettre damliorer leur gestion.
Enfin, dans le cadre de leur stage de MBA, trois tudiants de Dauphine mnent
actuellement au sein de lANAP, sous lgide de Jamel Mahcer, une rflexion prospective
sur le transport sanitaire dans le secteur mdico-social.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Messieurs, nous vous remercions.
189
*
*
191
192
Dr Patrick Hertgen. Ce que prconise la Cour des comptes est dj pratiqu dans
les zones de montagne ou rurales faible densit de population. Les transporteurs sanitaires
doivent raliser au moins trois ou quatre transports par priode de garde pour que leur
rentabilit soit assure, cest pourquoi il arrive frquemment que les sapeurs-pompiers
pallient la carence des transporteurs.
Notre Fdration est oppose ce que cette substitution confie des oprateurs
privs devienne un principe inscrit dans les textes. Mieux vaut valuer la carence au cas par
cas et laisser les professionnels sorganiser, linitiative des mdecins rgulateurs du
centre 15.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous nous indiquer quelle
est la proportion dinterventions que vous ralisez pour pallier la carence des transporteurs
sanitaires, sur un total de 3 millions dinterventions de secours aux personnes ?
Dr Patrick Hertgen. Selon les chiffres publis par la direction de la scurit civile
du ministre de lintrieur, ces interventions seraient de lordre de 338 000 sur 3 millions
dintervention de secours aux personnes, soit 10 %. Le taux dintervention suite une
carence des transporteurs est trs variable selon les dpartements et ce ne sont pas les
dpartements ruraux qui connaissent le plus ce type de substitution.
Il est vraisemblable que ce chiffre soit sous-valu pour des raisons budgtaires car
la charge financire de lintervention est la charge des centres 15 et donc des budgets
hospitaliers. Cest donc celui qui dtecte la carence qui en assume la charge. Ce systme
nest pas satisfaisant car il cre des tensions entre les agences rgionales de sant (ARS) et
les services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS). La notion mme de carence
devrait tre revue car les pompiers effectuent aussi des interventions domicile qui relvent
plus de laccompagnement social que du secours la personne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Que pouvez-vous nous dire sur
lavance de linterconnexion entre les plateformes des centres 15 et celles des
sapeurs-pompiers ?
Dr Patrick Hertgen. Actuellement on peut valuer quinze le nombre de
plateformes communes au sens physique du terme avec locaux communs et personnels des
deux origines travaillant de concert. Il existe aussi cinq plateformes communes virtuelles
cest--dire parfaitement intgres avec un seul systme dinformation.
Les autres sites sont interconnects au sens o les appels sont immdiatement
basculs dun site lautre mais les systmes dinformation ne sont pas en phase. Le recours
aux liaisons tlphoniques est donc ncessaire. Il faudrait sorienter vers des plateformes
communes interdpartementales car le niveau dpartemental nest pas pertinent pour des
zones peu peuples ou sous-dotes en matire sanitaire. Il conviendrait dtendre cette
interconnexion dautres services intervenant dans les secours la personne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous connaissance dtudes
qui auraient tudi lefficience de ces plateformes communes et analys les implications
financires de cette nouvelle organisation ?
Dr Patrick Hertgen. ma connaissance, il nexiste pas dtudes officielles mais
les avis sont trs contrasts chez les professionnels. La cration de plateformes communes a
prcd llaboration dune doctrine oprationnelle sur laquelle les professionnels se seraient
mis daccord. Linteroprabilit des systmes dinformation est une phase ncessaire mais il
faut aussi rflchir la mthodologie commune dintervention.
193
que
le
194
toujours innovante, a recours, dans ses interventions, des secouristes spcialiss, dont nous
louons lefficacit, qui sont mme de constater, sur place, quune personne na pas besoin
dun transport sanitaire urgent et obtiennent laccord du mdecin rgulateur du SAMU, qui
reste le prescripteur en la matire, pour quune ambulance prive vienne la prendre en
charge. Cette rpartition des rles libre les secouristes pour quils se consacrent leur
mission premire, celle de porter secours, en vitant dimmobiliser leurs vhicules puis de
les affecter un transport sanitaire sans urgence qui les rend indisponibles dans le mme
temps pour des interventions plus urgentes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous avez t interrog, lors
dune audition conduite par la prsidente de la commission des affaires sociales,
Mme Catherine Lemorton, sur lide de mettre en place des plateformes tlphoniques
communes avec celles des sapeurs-pompiers afin de mutualiser les moyens de transport
sanitaires pour assurer la permanence des soins et lunit des parcours de soins suivis par les
patients ?
Dr Franois Braun. Les sapeurs-pompiers, qui portent secours, et les SAMU, qui
prodiguent des soins de sant dans les mmes conditions durgence, cooprent de manire
exemplaire. Il est rare de trouver deux services publics qui travaillent aussi troitement en
commun. Ces deux services publics ont des missions et des obligations diffrentes et
complmentaires, les uns de secours, les autres de soin, qui leur sont confies par le
lgislateur. Ddier les plateformes tlphoniques de chacun de ces deux services publics la
mission qui lui incombe est une garantie defficience, de scurit et de qualit. Je rejoins le
souhait, exprim par le docteur Patrick Hertgen, que la plateforme des sapeurs-pompiers soit
ddie au secours et couvre aussi les services de police, de gendarmerie, de scurit civile et
de secours en montagne, tandis que la plateforme des soins regrouperait le SAMU-centre 15,
les centres antipoison, les mdecins gnralistes et la tlmdecine. Les missions des deux
services ne sont pas fongibles. Les interventions transmises aux centres 15 par les centres de
traitement de lalerte des centres oprationnels dpartementaux dincendie et de secours
(CTA-Codis) reprsentent 20 % de lactivit des SAMU. Ce sont certes des interventions qui
concernent les malades les plus graves mais les soins que leur tat requiert sont bien dcrits
dans le rfrentiel du secours personne et de laide mdicale urgente de 2009. Ils sont
prodigus par les sapeurs-pompiers avant mme lintervention du mdecin rgulateur.
Linterface entre le logiciel de rgulation et celui des alertes des sapeurs-pompiers est
essentielle. Les SAMU rflchissent depuis un an et demi un systme de rgulation
national qui simplifierait la mosaque des logiciels que les SAMU dpartementaux utilisent
actuellement. La ministre de la sant rendra un arbitrage ce sujet. Il sera alors facile de
l interfacer avec le logiciel des sapeurs-pompiers, comme avec ceux de nos autres
partenaires, en suivant les recommandations exprimes par lAgence des systmes
dinformation partags de sant (ASIP-Sant). Il nen reste pas moins que nous avons des
missions diffrentes, y compris en matire de gestion de crises. La raction aux crises qui
intressent tous les services durgence est bien prpare par les plans dorganisation des
secours (ORSEC) dirigs par les prfets. Chaque service public doit aussi faire face, par ses
seuls moyens, des crises qui lui sont propres et lui impose des contraintes particulires. Les
crises purement sanitaires sont soumises, par un texte du dpartement des urgences sanitaires
de la direction gnrale de la sant, un plan spcifique dorganisation de secours, nomm
ORSAN, tabli la suite de la grve des mdecins gnralistes. Les inondations, les feux de
forts ne concernent que les sapeurs-pompiers et non pas le SAMU. Voil pourquoi nous
sommes favorables des plateformes uniques par mission, lune pour les secours, lautre
pour les soins de sant.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Jaurai t surpris que vous me
disiez le contraire. Les missions imparties chacun de deux services peuvent nanmoins tre
195
redfinies de manire obtenir une coordination plus efficiente du transport sanitaire, telle
quelle existe dans une quinzaine de dpartements.
Dr Franois Braun. Cette coordination, tablie dans quelques dpartements, est
marginale. Sur le terrain, il nexiste pas, au quotidien, tant de problmes quil faille
ltendre. Dans mon dpartement, le SAMU coopre de manire satisfaisante avec les
sapeurs-pompiers en dpit de labsence de liaison entre nos logiciels. Nous navons jamais
deux ambulances, lune prive, lautre des pompiers, qui interviennent en mme temps, ou
gure plus dune fois par mois, ce qui est anecdotique. Notre culture hospitalire nous porte
lefficience et lvaluation de nos interventions. Le docteur Franois Dissait, inventeur
dune plateforme commune aux deux services, installe lhpital de Clermont-Ferrand il y
a quinze ans alors quil tait la fois responsable du service des urgences et mdecin-chef
des sapeurs-pompiers, a lui-mme valu son fonctionnement et reconnu quelle ntait pas
satisfaisante, au point daccepter quelle soit nouveau scinde il y a deux ans. Son analyse
relevait la diffrence culturelle entre les deux services mais aussi celle de leurs missions et
reconnaissait quils ntaient pas interchangeables. Le docteur Franois Dissait a eu le
courage de reconnatre quil avait commis une erreur en runissant leurs plateformes. Une
plateforme tlphonique commune ne serait concevable que si lappel tait pris par un
assistant de rgulation mdicale ou par un stationnaire de sapeurspompiers mais ce nest
aujourdhui pas le cas. Ce le sera peut-tre dans dix ou quinze ans. En attendant, nous
pouvons y rflchir.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je donne la parole M. Nelson
Nazon, prsident de lUnion nationale des associations dpartementales des ambulanciers
urgentistes de France (UNADAUF-UNATSU) pour nous faire part des rflexions que lui
inspirent les conclusions de la Cour des comptes.
M. Nelson Nazon, prsident de lUnion nationale des associations
dpartementales des ambulanciers urgentistes de France (UNADAUFUNATSU). Je
vous remercie de nous avoir convoqus. Nous le souhaitions depuis de nombreuses annes.
Je vous propose de laisser la parole aux responsables des entreprises de transport, qui ont une
comptence prouve sur le terrain et qui ont bien voulu maccompagner pour rpondre
vos questions.
Me Sophie Gallet, conseillre technique, avocate de lUNADAUF. Les
ambulanciers qui agissent dans lurgence sont, ce titre, dlgataires dune mission de
service public et estiment, la lecture du code de la sant publique, qui fait du SAMU le
directeur de lurgence, quil appartient ce dernier de coordonner leurs interventions dans
les secours urgents en recevant et en rgulant les appels tlphoniques. Cest au SAMU de
dcider du moyen de transport sanitaire appropri, soit mdical, soit de secours, le transport
mdical pouvant tre assur par une ambulance de ce service comme par une ambulance
prive. Je me rjouis dentendre que la mission des sapeurs-pompiers nest pas dassurer le
transport sanitaire des patients mais leur vacuation en urgence. La ralit est cependant
toute autre. Les interventions des sapeurs-pompiers obissent une notion floue de secours
la personne qui aboutit, dans les trois-quarts des cas, un transport sanitaire sans urgence,
dans des ambulances, immatricules et identifies comme telles, qui ne rpondent pas la
mission principale dvacuation qui incombe aux pompiers, mais celle dvolue au transport
sanitaire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les auditions prcdentes
tmoignent des conflits proccupants dattribution, qui opposent les transporteurs, les taxis et
les services dincendie et de secours et qui donnent lieu des accusations de malversations.
Les prescriptions de transport sanitaire reprsentent une dpense importante qui doit tre
rationalise. Les conomies dgages, attendues par nos concitoyens qui payent ces dpenses
196
par leurs cotisations, seront redployes pour mettre fin aux carences et aux pnuries et au
profit dautres actes sanitaires. Cest lobjet de cette mission dvaluation.
M. Thomas Stphan, conseiller technique de lUNADAUF. Je me rjouis des
propos des docteurs Patrick Hertgen et Franois Braun. Ils distinguent bien les missions de
chacun. Le 4 de larticle L. 1424-2 du code gnral des collectivits territoriales attribue
aux services dincendie et de secours, les secours durgence aux personnes victimes
daccidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur vacuation. Le transport sanitaire
est dfini par larticle L. 6312-1 du code de la sant publique : Constitue un transport
sanitaire, tout transport dune personne malade, blesse ou parturiente, pour des raisons de
soins ou de diagnostic, sur prescription mdicale ou en cas durgence mdicale, effectu
laide de moyens de transports terrestres, ariens ou maritimes, spcialement adapts cet
effet. Lambulancier, form pendant 630 heures, qualifi par un diplme dtat, est habilit
assurer cette valuation clinique, prendre en charge le patient et son entourage et
dispenser des soins durgence. Le secouriste nest form qu des actes rflexes destins
prserver la vie. Ces deux intervenants ont des fonctions distinctes, exerces pour lun dans
le cadre du secours et pour lautre dans la chane des soins. Le docteur Franois Braun admet
que, dans les zones recules, les secouristes pouvaient, comme cela sobserve dans dautres
pays, tre engags comme premier rpondant un appel durgence, aprs une formation
quivalente celle dun sapeur-pompier pour se porter au-devant dune dtresse vitale dans
un secteur isol quune ambulance ne pourrait atteindre assez vite. Les prconisations de la
Cour des comptes remettent en cause le principe dune garde ambulancire et proposent den
transfrer la tche aux services dpartementaux dincendie et de secours dans les
dpartements dans lesquels cette garde est peu sollicite. Le docteur Patrick Hertgen a
indiqu que la direction centrale de la scurit civile et de la gestion des crises reconnaissait
338 000 carences de ces services en 2013, rparties sur les 17 catgories dinterventions
relevant du secours personne. La catgorie des transports, depuis leur domicile, de
personnes malades et en situation de dtresse vitale reprsente, elle seule, 25 % de ces
interventions, cest--dire le principal de lactivit de secours personne des SDIS. Or, 75 %
de ces interventions concernent des cas bnins qui ne ncessitent pas de secours durgence.
En rsum, 20 % des secours personne assurs par les SDIS sont des transports sanitaires,
dcids en situation de dpart rflexe et de prompt secours, sans prescription mdicale, et
non pas des vacuations durgence pour une dtresse vitale. Ce volume dactivit, perdu par
les transporteurs sanitaires, explique la faible rentabilit des gardes quils assurent et la faible
efficacit ou la faible performance de ces gardes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est la part des transports
urgents assurs par les transporteurs sanitaires ?
M. Thomas Stphan. Cela dpend de la dfinition retenue. Nous considrons
quun transport urgent est celui dun patient dpos dans un service durgence hospitalire et
non pas seulement celui dun patient en dtresse vitale, dont ltat ncessite une vacuation
dans un dlai dfini mdicalement par le mdecin traitant ou par la rgulation du SAMU.
Son transfert dans un service durgence tient compte de son tat de dtresse mais aussi de
son ge, de ses antcdents et de la situation contextuelle. Des cas cliniques bnins peuvent
nanmoins tre dirigs vers un service durgence. Le SAMU ne nous confie que des
transports urgents.
Le docteur Franois Braun a rappel que les transports mdicaux urgents donnaient
lieu peu de carences en Loire-Atlantique. Cela sexplique par la mise en place dun cahier
des charges par le SAMU qui a impos ses besoins aux ambulances prives, lesquelles sont
devenues sa premire force dintervention. Ces ambulances sont guides par un service de
golocalisation que le coordonnateur du SAMU supervise pour anticiper les carences
prvisibles, sans attendre lappel de secours, en veillant maintenir une couverture optimale
197
198
M. Thomas Stphan. Le service ambulancier priv est aujourdhui assur par des
petites et moyennes entreprises et des trs petites entreprises. Ce qui parat tre un
inconvnient me semble tre un avantage. Or une concentration des entreprises voudra dire
une concentration gographique se traduisant par une dsertification des zones rurales pour
ces services. En maintenant la structuration actuelle, et en raisonnant au niveau rgional, si le
dcret dapplication de larticle 66 de la loi du 21 dcembre 2011 de financement de la
scurit sociale pour 2012 est publi, il est ds lors indispensable que les SAMU
dpartementaux laborent, travers SAMU de France, par exemple, un cahier des charges
qualitatif et oprationnel.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les dlais importants pour la
publication des dcrets dapplication sont une constante. Jai ainsi t lorigine de la
disposition lgislative mettant en place linterconnexion de tous les fichiers des systmes de
protection sanitaire et sociale, avec ceux du fisc, le 21 dcembre 2006. Le dcret
dapplication nest sorti quen 2010. Si la pdagogie est lart de la rptition, une forme de
harclement politico-administratif savre parfois ncessaire pour avoir gain de cause
M. Thomas Stphan. Laide mdicale durgence est une des missions de lactivit
du transport sanitaire qui est trs lourde par ses consquences mdico-lgales et ncessite des
investissements humains ou techniques. Il serait intressant que soit cr au niveau rgional,
comme pour les tablissements hospitaliers publics ou privs, un groupement de coopration
effectif pour le transport sanitaire, correspondant une cogestion et une co-administration,
par le biais de lARS entre lhpital public et les entreprises de transports sanitaires
volontaires rpondant au cahier des charges qualitatif fix dun service dambulances,
certes priv, mais totalement affect la mission de service public quest laide mdicale
durgence.
La taille des entreprises aujourdhui traduit non pas une concentration mais plutt
une atomisation du secteur due aux difficults conomiques qui fragilisent lensemble du
secteur priv. Les entreprises autour de 10 salaris ou au-del de 30 salaris semblent mieux
rsister la crise. Les entreprises de taille intermdiaire ont un chiffre daffaires insuffisant
pour financer le personnel administratif ncessaire. Un groupement de coopration sanitaire
sera ainsi mieux mme dassurer la continuit en cas de dfaillance de lun de ses
membres.
Il nexiste pas, en France, de grand groupe de transport sanitaire, contrairement au
Danemark par exemple. Les appels doffres vont permettre de retenir quelques grosses
entreprises implantes dans les ples urbains au dtriment des zones rurales, qui ne
disposeront plus, pour assurer leurs transports sanitaires, que des sapeurs-pompiers. Or, si les
demandes de transport ne correspondent pas leurs missions dfinies larticle L. 1424-42
du code gnral des collectivits territoriales, les SDIS pourront demander le financement
des moyens sollicits. Alors que le tarif de la carence ambulancire est pass de 105 euros
113 euros, la confrence nationale des SDIS demande une rmunration au cot rel de
lintervention par ses services, ce qui semble lgitime. Le cot sera donc trs suprieur la
tarification actuelle des ambulances. En effet, le cot moyen dune intervention en vhicule
de secours et dassistance aux victimes (VSAV) serait de 600 euros, entre un minimum
280 euros et un maximum autour de 1 200 / 1 300 euros.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ces chiffres ont t cits par
lAssociation des dpartements de France et repris dans un rapport dinformation de
juillet 2009 sur le financement des SDIS de nos collgues Georges Ginesta, Bernard
Derosier et Thierry Mariani prsent au nom de la mission dvaluation et de contrle, alors
prside par MM. Georges Tron et David Habib. Ce rapport et ses rflexions sur larmement
dun VSAV avec quatre personnes au lieu des deux personnes dont est dote une
199
ambulance pour accomplir des missions autres que celles confies par le mandat initial,
avaient fait quelque bruit Mais revenons la rationalisation des moyens fonde sur une
transmission facilite des informations : la dmatrialisation de la facturation ou dautres
exprimentations, mme si elles sont parfois dcevantes.
M. Thomas Greiner, prsident de lassociation dpartementale de rponse
lurgence du Bas-Rhin. Pour revenir rapidement sur les questions prcdentes, un
historique du fonctionnement des transports urgents dans mon dpartement me semble utile.
En 1997, nous avions mis en place une garde 24 heures sur 24 heures comme elle est
aujourdhui prvue dans le rfrentiel de 2009, sans financement mais sur la base de lautoorganisation des ambulanciers. Notre dpartement navait pas de VSAV, sauf Strasbourg,
communaut urbaine de 450 000 habitants, o il est affect aux seuls besoins des pompiers.
Lensemble des interventions quil sagisse de secours sur la voie publique ou aux
personnes tait effectu par des ambulances prives. Les ambulanciers privs ne recevaient
pas dindemnit de garde et facturaient leurs interventions lassurance maladie. Le volume
de travail ainsi assur permettait lautofinancement du systme. Lambulancier disponible
obtenait des gardes plus frquentes, tandis que lambulancier occup perdait des tours
dappel du SAMU. Ce systme performant et moins onreux que celui daujourdhui a t
remis en cause avec la mise en service des VSAV. Je mtonne un peu dentendre que les
pompiers veulent se dsengager du transport sanitaire : on observe linverse sur le terrain.
Les 168 000 carences recenses par le SAMU selon le docteur Franois Braun sont
comparer avec les 338 000 dclares par les SDIS. Il faut une rgulation mdicale avant tout
engagement : sinon une fois le moyen dintervention engag, il ne peut plus tre arrt
Alors que le transport sanitaire est notre mission, les pompiers deviennent nos concurrents.
Parler dconomies suppose de prendre en compte le cot norme des engagements des
pompiers et des VSAV financs par les collectivits territoriales, et pas seulement celui des
carences ambulancires finances indirectement par lassurance maladie. Il sagit donc dun
transfert de charges. Le calcul global des missions de transport sanitaire et de secours doit
intgrer lensemble des payeurs et pas seulement lassurance maladie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sans tirer de conclusions htives,
tout ceci prche pour un renforcement de la coordination et pour runir lensemble des
acteurs du transport sanitaire, puisque leurs autorits de tutelle sont diffrentes. Ces
questions doivent sinscrire dans la logique du parcours de soins. Le transport doit sarticuler
avec les demandes suscites par la prescription mdicale incarne majoritairement par les
tablissements de soins et la ncessit dappliquer les rfrentiels alors quil convient de
rappeler que le dernier acteur du transport de patients, les taxis, en ont une application un
peu particulire.
Dr Patrick Hertgen. Il me semble utile dapporter quelques prcisions aprs ce qui
vient dtre dit. Je ne mappesantirai pas sur le dernier argument, selon lequel les
interventions des pompiers seraient onreuses parce que leurs moyens surabondants
dsquilibreraient le cot de ces interventions. Je rappelle que lensemble des services
dincendie et de secours, pour toutes leurs missions, reprsente 4 milliards deuros,
comparer aux 4 milliards deuros que reprsentent galement les seuls transports de patients.
Il ne me semble pas quon puisse faire aux sapeurs-pompiers le procs de coter trop cher
ce titre. Si notre mission nest pas de faire du transport sanitaire, nous nentendons pas que le
service de secours public aux personnes soit privatis. Chacun doit rester sur le champ de sa
mission, l o il est pertinent et il convient de sy tenir. Nous nentendons pas devenir un
oprateur de transport sanitaire, mais nous nentendons pas que ces missions de secours
puissent tre privatises et faire lobjet dune dlgation de service public. Ce nest pas le
modle franais de la scurit civile et ce serait fragiliser son difice. Les sapeurs-pompiers
sont les garants de la prquation territoriale. Les soins et les secours sont distribus
200
facilement dans les zones densment peuples, mais beaucoup moins dans les zones qui le
sont moins, comme la montagne Le dlai moyen dintervention des sapeurs-pompiers est
de 12 minutes 32 secondes en France mtropolitaine, maintenir la prquation villecampagne suppose quil ny ait pas de dmembrement de leurs fonctions. La Fdration des
sapeurs-pompiers est fortement oppose lide que la partie secours devienne une
mosaque dont chaque acteur prlverait une pice au gr des territoires les plus rentables.
Ce cur de mtier, le secours, doit rester un service public assurant sa continuit sur tout le
territoire.
Cela ne signifie pas que les transporteurs sanitaires nont pas de rle dans lurgence.
Mais, ds lors quil sagit dapporter une mission de secours, qui nest pas exactement le
sauvetage teindre les flammes et carter les tles mais une action urgente, cela ncessite
un substrat technique un peu plus important. Toutes les ambulances ne sont pas les
quivalents techniques de VSAV et ne peuvent tre affectes aux mmes missions.
Sur les plateformes communes, jaurais souhait entendre des arguments plus
convaincants. Notre activit, jen suis daccord avec le docteur Franois Braun, manque
dvaluation qualitative ou bien les valuations sont peu publies. Il serait pertinent pour
tous les services que soit value lefficience de nos dispositifs, de la rgulation mdicale,
des secours distribus. Or, il nest aujourdhui procd qu une analyse quantitative du
nombre dinterventions.
Je le rpte, nous sommes favorables ces plateformes parce que nous pensons
quelles facilitent linteroprabilit des acteurs. Mais ce nest pas une condition suffisante. Il
faut quune doctrine commune soit trouve. Un mot sur lIndre : la situation serait excellente
parce quil ny a que quatre carences par mois. Mais cest dans lIndre que lon retrouve
cette situation de confusion entre le service public de secours et le transport sanitaire. Les
sapeurs-pompiers de lIndre se plaignent, non parce quils ninterviennent pas en situation de
carence, mais parce quils constatent que les missions de secours sont effectues par un
acteur priv, ce qui fragilise la prquation territoriale.
Sur la part des missions de sapeurs-pompiers effectues domicile alors quelles ne
sont pas mdicalises qui a t releve par un reprsentant des transporteurs sanitaires, je
ferai remarquer que sur 3 millions dintervention de secours aux personnes,
750 000 missions durgence sont qualifies de porteuses de dtresse vitale domicile. Elles
correspondent, pour 5 % dentre elles, des patients dcds, 20 % sont mdicalises et ont
fait lobjet dun renfort avec un service mdical durgence et de ranimation. Sur les 75 %
restant, 10 % des patients sont maintenus domicile et les autres, soit 65 %, sont conduits
lhpital. Ce poste dintervention est celui qui a connu la plus forte croissance entre 2012
et 2013, puisquelle a atteint 18 %. Cette augmentation nest pas due un intrt
conomique des sapeurs-pompiers, les services dincendie et de secours connaissant dj en
2012 des difficults budgtaires, ni au rfrentiel et au dpart rflexe qui crerait une
inflation dactivit : le rfrentiel est applicable depuis 2009. Elle est probablement due
cette zone grise dintervention pour laquelle la frontire entre transport sanitaire et mission
de secours nest pas clairement tablie et pour laquelle nous ne sommes pas les seuls
prescripteurs. Au sens administratif du terme comme le remarquait le docteur Franois
Braun, les SAMU, qui nous demandent dintervenir, sont des prescripteurs des sapeurspompiers, mme si ce nest pas au sens de lassurance maladie. Et quotidiennement, nous
sommes sollicits par les SAMU pour intervenir sur cette zone grise et non pas de notre
propre initiative. Nous aimerions diminuer notre activit sur ce point-l. Nous ne sommes
pas dans une logique inflationniste et nous ny avons pas intrt.
Enfin en matire de formation, les sapeurs-pompiers ne sont pas uniquement forms
sauvegarder la vie. Le diffrentiel de formation des professionnels du secours que sont les
201
sapeurs-pompiers nest pas si important avec les professionnels de sant que sont les
transporteurs sanitaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je souhaiterais que soient
abordes les tensions qui rgnent avec les fdrations de taxis. LUnion nationale des
associations dpartementales des ambulanciers urgentistes de France, structure par
dpartement, a-t-elle une ide de la rpartition des parts de march, si vous mautorisez cette
expression un peu mercantile, en ce qui concerne le TAP (transport assis professionnalis),
ventil entre les VSL (vhicules sanitaires lgers) des entreprises ambulancires et les taxis,
eux-mmes rpartis entre les artisans taxis et des taxis relevant en fait des entreprises de
transport sanitaire. Disposez-vous de chiffres illustratifs ?
M. Charles Greiner, conseiller technique lUNADAUF. Je souhaite dabord
rpondre ce que vient de dire le docteur Patrick Hertgen. Strasbourg, il nexistait pas de
vhicules VSAV jusquen 2004. Leur arrive a t prsente comme une obligation lgale
ncessaire aux centres de secours. Aujourdhui, le directeur du SAMU est lancien mdecinchef des pompiers et le prsident du conseil gnral est galement le prsident du conseil
dadministration du SDIS. La boucle est boucle et lactivit de dambulancier priv
diminue. Je qualifie de transport sanitaire 80 % lactivit des VSAV pure puisque 3 %
correspond en fait des urgences vitales. Lactivit des pompiers connat ainsi une
croissance deux chiffres depuis dix ans. Cest inquitant car il ny a pas une croissance
quivalente des urgences, il sagit bien de la prise de marchs qui relevaient des autres
acteurs du transport sanitaire. 10 % des sapeurs-pompiers strasbourgeois sont des
professionnels, les autres sont des sapeurs-pompiers volontaires comme le boucher, le
boulanger ou le pltrier qui ne peuvent pas assurer les mmes missions quun ambulancier
diplm dtat qui a suivi une formation dix fois plus longue. Le transporteur sanitaire
assure avec difficult lquilibre de ses investissements financiers et des charges quil
assume comme employeur. Son propre ambulancier peut dailleurs concurrencer directement
sa socit en tant chef dagrs dans un vhicule de pompiers ds quil est libr de sa garde
dans lentreprise Enfin, certains employs nhsitent pas se mettre au chmage pour
pouvoir suivre une formation en tant plus disponibles !
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Au-del du diffrentiel de
formation que vous voquez, je voudrais aborder la problmatique des charges conomiques.
Vous tes des acteurs conomiques, mme si la ralit conomique, quil faut intgrer
notre rflexion, ne doit pas conditionner loffre sanitaire. ce sujet, diffrents rapports et
auditions nous ont appris que la cession des autorisations de mise en service dune
ambulance pouvait slever 250 000 euros ce chiffre, qui a nanmoins t relativis,
dpendrait de la concentration urbaine. En tant quunion nationale reprsentante de
lensemble des associations dpartementales, avez-vous une estimation plus prcise de ce
montant ?
M. Thomas Stphan. Sur la partie concernant le transport assis professionnalis,
les taxis conventionns reprsentent 65 % de la part de march et sont en progression
croissante par rapport aux VSL. Les VSL et les taxis conventionns nont pas vocation
assurer le transport durgence. Aujourdhui, il existe une enveloppe ferme regroupant les
trois effecteurs et il est en effet indispensable de pouvoir dissocier la partie transport assis du
transport couch en ambulance. Les tarifs des transports VSL- ambulance sont dfinis par
lassurance maladie, alors que les tarifs des taxis sont dfinis par arrt prfectoral.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il est lgitime de vouloir sparer
le versant ambulance et le versant VSL , mais on peut nanmoins mener une rflexion
sur les logiques de plafonnement de chacune des flottes, ce qui a dailleurs t voqu par la
Cour des comptes dans son rapport de septembre 2012.
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M. Thomas Stphan. Les ARS doivent geler les autorisations de mise en service
des vhicules sanitaires et viter les transferts de VSL vers lambulance. Il existe en effet des
problmes dans les grandes villes car les tarifs des taxis ne sont pas adapts, mais cette
situation nest pas du tout reprsentative de lensemble du territoire national.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Disposez-vous de statistiques sur
les montants des cessions ?
M. Thomas Stphan. Les chiffres sont trs variables dun territoire lautre, on
annonce 50 000 euros 70 000 euros pour une cession dautorisation de mise en service
dune ambulance, bien loin du montant de 250 000 euros que vous avez mentionn.
En dehors des grandes agglomrations comme Paris, il existe des carences
dambulance, et on note en mme temps une inflation des dlivrances des autorisations de
stationnement de taxis. Dans mon dpartement, lensemble des centres de secours, y compris
les centres de proximit avec faible activit, se voient dots de VSAV, alors que nous nous
retrouvons avec un plafond tabli sur la base de modes de calculs datant dil y a vingtcinq ans partir de critres qui ne correspondent plus la ralit.
Concernant le financement du transport durgence, lindemnit de garde
ambulancire de 346 euros, qui nous paraissait correcte il y a quelques annes, se rvle
aujourdhui problmatique. Il faut, dans le cadre de la matrise des cots, favoriser la
facturation lacte. En revanche, il doit tre possible, grce la golocalisation, de
dterminer les priodes dinactivit, notamment dans les zones rurales. Si lon veut faire de
lurgence, il faut accepter davoir des phases dinactivit. Le financement doit tre en rapport
avec le volume dactivit.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie pour lensemble
de ces propos et vous invite nous faire parvenir vos prconisations, qui doivent tre
marques par leur caractre oprationnel et la recherche dun bon rapport cots/efficacit.
M. Nelson Nazon. Je vous remercie pour votre confiance. Nous allons tout mettre
en uvre pour permettre la russite de votre projet.
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service public notamment le respect du tour de rle par tous les acteurs ce qui nest pas
toujours le cas actuellement. Lobjectif de la FHF nest pas de constituer des monopoles
rgionaux mais de favoriser davantage de lisibilit sur le territoire. Les fonctions
transversales ont aujourdhui bien volu. La mise en place de plateformes de gestion des
transports nous permettrait dtre plus comptitifs. Notons que le transport mdico-social
obit une logique diffrente et quil est aujourdhui expos un resserrement financier.
Dr Catherine Ra. Sagissant de la prescription du transport au moment de la
sortie dun tablissement de sant, la circulaire du 27 juin 2013 relative la prise en charge
des frais de transport de patients du ministre des affaires sociales et de la sant nous
complique la tche. Se pose aussi la question des transports intra-hospitaliers. Il faut une
mise plat de ces prises en charge.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Existe-t-il une valuation du cot
des transports intra-hospitaliers ?
M. Ren Caillet. Nous ne disposons pas dune telle valuation. En revanche, la
direction gnrale de loffre de soins (DGOS) devrait pouvoir vous transmettre des donnes
chiffres. Daprs nos estimations, quatre cinq mille agents de la fonction publique sont
concerns par les transports intra-hospitaliers. Cependant, ces agents remplissent
gnralement aussi dautres missions et la distinction entre les transports intra-hospitaliers et
les transferts par brancardiers est parfois dlicate : ces lments rendent nos estimations
approximatives. Toujours est-il que celles-ci font tat dun cot compris entre 200 millions
et 300 millions deuros. Cette estimation ne prend nanmoins pas en compte le cot des
vhicules, qui font lobjet de plus en plus frquemment de locations et non dachats,
conformment aux prconisations de la Cour des comptes. La mise en place dune
plateforme de coordination et dorganisation des transports de patients devrait permettre des
gains defficience.
M. Emmanuel Masson, vice-prsident de la Fdration de lhospitalisation
prive-soins de suite et de radaptation (FHP-SSR). Nous partageons la majorit des
constats de la FHF et de la FEHAP mme si le mode de fonctionnement de nos
tablissements diffre car les transports de patients reprsentent une charge financire trs
lourde pour les tablissements de sant. La baisse de la dure des sjours qui a rsult de la
mise en place de la tarification lactivit (T2A), lvolution du profil des patients et des
polypathologies entranent une augmentation du nombre de trajets par patient. Une
valuation faite par certains dpartements montrait quen 2000 les patients en griatrie
effectuaient deux trajets par mois en moyenne ; aujourdhui, nous constatons plutt que ces
patients effectuent en moyenne deux trajets par semaine.
Il est difficile dadapter loffre de transport la demande. Le prix dun transport en
VSL hors indemnit kilomtrique est de 28 euros alors que celui dune ambulance est
hors indemnit kilomtrique de 121 euros. Pour autant, il est difficile de refuser larrive
dune ambulance quand un simple VSL a t demand car le patient attend et souhaite tre
transport rapidement. Il est difficile de mesurer lampleur de ce phnomne mais il est
extrmement frquent, dautant plus que le systme favorise la transformation de VSL en
ambulance.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On nous a assur que la nouvelle
rglementation qui attribue la comptence aux agences rgionales de sant dans ce domaine
rendrait ce genre de situation impossible.
M. Emmanuel Masson. Sur le terrain, les choses nont pas chang
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ncessitant des dialyses, et qui, de ce fait, entranent des transports rguliers et programms
plusieurs fois par semaine, certaines ARS ont mis en place des systmes de covoiturage en
VSL pour conduire les patients ces sances de soins.
Les transports de patients en amont et en aval des hospitalisations pourraient aussi
tre rationaliss mais cest une question complexe. Le recours des appels doffres dans le
choix dun transporteur pour faire des conomies a montr ses limites car avoir recours une
seule entreprise de transport pose souvent des difficults notamment dans le cas des
dpartements trs tendus gographiquement.
Il faut sinspirer des bonnes pratiques locales. Montpellier, certains hpitaux ont
choisi dinternaliser les transports et de se charger eux-mmes de lorganisation des rotations
des transporteurs. Il faut de plus rappeler que la prescription doit primer sur la facturation,
les transporteurs nayant pas modifier le type de vhicule qui est inscrit sur la prescription.
Cest le mdecin qui apprcie le besoin qui dpend de multiples facteurs sanitaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dune manire un peu triviale jai
eu loccasion daffirmer lors de laudition prcdente que la prescription de transport nest
pas une prestation la carte, cest un acte mdical.
M. Thierry Bchu. Le suivi des prescriptions ne pose pas de difficult car les
praticiens peuvent tre facilement identifis. En revanche, il nest pas toujours facile de
dterminer prcisment lors dune prescription de sortie dun tablissement de sant sil
sagit dun transport la sortie dune hospitalisation ou sil sagit dun transport li dune
visite post opratoire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quels sont les principaux
dysfonctionnements que pouvez constater dans la prescription et la facturation des transports
de patients ?
M. Emmanuel Masson. Compte tenu de la rduction des dures de sjour, il est
frquent que des patients rcemment hospitaliss reviennent quelques jours plus tard pour
des examens qui nont pu tre passs durant le sjour hospitalier. Cette tendance a pour
consquence de multiplier les prescriptions de transport en ambulance ou VSL. De plus, les
chirurgiens, pour rassurer leurs patients ont tendance les faire revenir plusieurs fois pour le
suivi de leurs interventions, ce qui entrane encore de nouvelles prescriptions.
Il arrive aussi frquemment que les transporteurs ne respectent pas le type de
vhicule indiqu dans la prescription. Enfin, si le parcours de soins tait plus oprationnel de
nombreux transports pourraient tre vits : des actes seraient raliss plus en amont et il ne
serait pas ncessaire de procder des interventions en urgence qui, elles, sont toutes
prcdes par un transport de patients.
Dr Catherine Ra. Les tablissements ont pu constater les consquences de
lapplication de la circulaire du 27 juin 2013 relative la prise en charge des frais de
transport de patients. Le prescripteur nest plus le payeur. Cette circulaire a modifi
lchelonnement des actes dexploration. On constate frquemment que lorsque les
hospitalisations sont programmes, les patients arrivent accompagns par leurs proches alors
que lorsque les patients arrivent aux urgences le recours aux transports de patients est
systmatique. Il faudrait donc essayer daugmenter la part des hospitalisations programmes
en amliorant la prvention.
M. Thierry Bchu. Lvolution des pratiques mdicales a de multiples
consquences. Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire va ncessiter leur suivi
domicile pour les soins post-opratoires. La chirurgie ambulatoire ne va pas conduire une
rduction des actes mais une modification de leur mode dadministration. Si la sortie nest
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le remboursement se fait sur la base de lutilisation dun VSL. Lentreprise fait alors
pression pour que la prescription soit change au profit dun transport en ambulance.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quentendez-vous par le terme de
pression ? Comment peut-on imaginer une pression dun acteur conomique priv sur un
membre de la fonction publique hospitalire ?
M. Alain Bourez. Le souhait des hpitaux est que le malade sorte au plus vite : si
ltat du patient ncessite un transport, lhpital peut cder cette pression et prescrire une
ambulance.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie de votre
franchise et je conclus de vos propos quil existe une organisation du march de loffre qui
conditionne la demande de transport de patient et linfluence afin dobtenir un avantage
matriel. Il sagit dun dtournement dargent public au profit de tiers.
M. Alain Bourez. Et cette situation nincite pas les entreprises de transport se
doter de VSL. Nous avons essay de dvelopper le recours au taxi, mais cela a simplement
tempr lutilisation des ambulances et a accentu la diminution de lemploi des VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le mouvement de transformation
des VSL en ambulances perdure-t-il ? Depuis un an, on nous affirme que ce transfert nest
plus autoris alors quune totale libert prvalait auparavant.
M. Alain Bourez. Lorganisation de loffre en matire de transports est trs
imparfaite : on na pas su matriser la demande, mais on na pas su non plus grer loffre.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le cot dun taxi reprsente
bien 50 % de plus quun VSL ?
M. Alain Bourez. Oui. Lutilisation des ambulances a galement t stimule par
linsuffisance de la revalorisation tarifaire des VSL, ce qui a rendu ce mode de transport peu
rentable pour les entreprises.
Aujourdhui, nous ne disposons pas de directives en matire dutilisation de
transports. De notre propre initiative, nous avons communiqu auprs des tablissements
hospitaliers pour les inciter faire appel aux VSL plutt qu des ambulances, mais le
rsultat de cette campagne ft laugmentation du recours au taxi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La progression de lusage du taxi
se constate galement au niveau national.
M. Alain Bourez. Dans les Hauts-de-Seine, le volume des dpenses du transport en
ambulance a cr de 66,6 % entre 2004 et 2013, soit une augmentation annuelle de 6 % ; les
dpenses lies aux VSL ont connu une baisse de 13,2 % au cours de la mme priode, soit
une diminution de 0,2 % par an ; enfin, les dpenses de taxis ont progress de 130 %
entre 2004 et 2013, soit 10,3 % par an.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il sagit bien dun systme de
vases communicants.
M. Alain Bourez. Les taxis ont tu les VSL, dj sous-utiliss.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les ont-ils tus ou nest-ce pas le
rsultat de lorganisation du march qui sest concentr sur les modes de transport plus
rentables : les ambulances dabord, les taxis ensuite ?
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rompus aux formalits administratives Ce sont les plus dangereux, car ils peuvent en
exploiter toutes les failles.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelle est la situation de la garde
ambulancire dans les Hauts-de-Seine, monsieur le directeur ?
M. Alain Bourez. La garde ambulancire fonctionne dans notre dpartement, mais
ce nest pas celle qui repose sur la convention avec les transporteurs qui prvoit une
indemnit de garde de 346 euros par transport en ambulance, diminu de 60 % du montant
de la facturation car les acteurs de notre dpartement ne veulent pas la signer.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quen est-il de la plateforme
commune ?
M. Alain Bourez. Cest le centre 15 qui sen occupe.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. En relation avec les sapeurspompiers ?
M. Alain Bourez. Les sapeurs-pompiers interviennent en cas de carence.
Dans les Hauts-de-Seine, une association de transports durgence a conclu un
contrat avec le centre 15 : elle y dtache un coordonnateur charg dassurer une liaison. Ce
systme fonctionne avec une majoration de 21,67 euros , et une garde ambulancire
fonctionne dans les Hauts-de-Seine sans lintervention de lassurance maladie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les entreprises de transport de
patients assument la charge de ce coordonnateur, mais elles refusent de signer la convention.
Pourquoi ?
M. Alain Bourez. cause dun dsaccord sur la dfinition des secteurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourtant, la convention a t
accepte dans des dpartements voisins. Quest-ce qui justifie la prtention des transporteurs
des Hauts-de-Seine ?
M. Alain Bourez. Je lignore, car comme le systme marche par ailleurs, je
ninterviens pas sur ce sujet. Dailleurs, seule une trentaine dentreprises, sur les 88 que
compte le dpartement, participent la garde ambulancire non conventionnelle.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous calcul le montant des
conomies que dgagerait lapplication dune convention ?
M. Alain Bourez. Non, mais on peut vous le transmettre.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela serait utile pour vrifier si
lapplication de lune des trois prconisations de la Cour des comptes dans le dpartement
des Hauts-de-Seine rapporterait autant que le ratio estim pour lensemble du pays.
M. Alain Bourez. En effet, mais il faudrait garder lesprit que les Hauts-de-Seine
sont permables aux autres dpartements de la rgion parisienne ; ainsi, les transports assurs
par les entreprises locales reprsentent 30 % du march, quand plus de 20 % sont effectus
par des entreprises parisiennes et lautre moiti est effectue par des entreprises venant des
autres dpartements de lle-de-France.
Les entreprises de transport except les taxis ont cr des SARL et ont tendance
se prter des vhicules dun dpartement lautre, mme si cette pratique nest pas
forcment lgale.
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fichier pour intgrer directement les informations. M. Frdric van Roekeghem, directeur
gnral de la CNAMTS, a affirm que les caisses primaires pourraient tre sous-traitantes
des ARS dans ce domaine : il sagit dune bonne ide, car les ARS se trouvant toujours dans
une priode de monte en charge, les CPAM pourraient leur fournir les capacits techniques
et leur fichier de transport.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous avez indiqu tre partisan
de la budgtisation hospitalire pour le transport de patients, perspective qui angoisse les
entreprises qui y voient la source dune organisation oligopolistique des transporteurs qui
aboutirait la disparition de trs nombreuses entreprises de petite taille. Quen pensez-vous ?
Certaines personnes auditionnes, notamment dans le monde hospitalier, ont
affirm que cette rforme tait envisageable, la condition que le cahier des charges de
lappel doffres prvoie la mise en place dun tour de rle.
M. Alain Bourez. On peut penser quun tablissement public se doit dmettre un
appel doffres, mais cela ne me parat pas primordial dans la mesure o les tarifs sont
conventionnels. Rompre ce systme pour chercher loffre la moins chre les critres de
qualit ntant pas nombreux en la matire ne prsente gure dintrt. En revanche, ce qui
compte, cest que le prescripteur paie la dpense quil a requise.
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cas. Il ne semble pas que la tranche dge des patients ou les pathologies dont ils soient
affects suffisent justifier un cart qui slve, en rythme annuel, 800 000 euros.
Un systme dincitations et de pnalits permettrait de faire voluer la prise en
charge du transport des patients. Intgrer les frais de transport dans le budget des hpitaux ne
fournirait au contraire pas de solution immdiate, car cela figerait la disparit des budgets
actuels. Mieux vaut agir dabord sur le mode de prescription.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lorsque le vhicule adquat nest
prtendument pas disponible, la prescription sen trouve finalement dnature.
Linternalisation ferait sans doute mieux partager les enjeux du transport de patients.
Mme Ccile Alfocea. Laccessibilit aux moyens de transport adquats constitue en
effet un problme. Loffre des taxis est trs atomise, alors quun standard tlphonique
commun tous permettrait de regrouper leur offre.
M. Philippe Bouquet, directeur adjoint en charge de la gestion du risque.
Quand une demande de taxi ne peut aboutir dans le Val-dOise, il faut faire appel aux taxis
parisiens, plus organiss. Mais cela est plus onreux, ce qui alourdit la facture de transport
des patients dans le dpartement.
Mme Ccile Alfocea. La Cour des comptes lavait relev dans son rapport. Mais il
convient de se pencher galement sur la situation des patients prsentant des affections de
longue dure, tels les dialyss. eux seuls, ils reprsentent 17 % des dpenses de transport
dans le dpartement, alors quils ne constituent que 1 % de lensemble des patients. Un
protocole devrait tre rdig pour les affections de longue dure, au plan national, qui
pourrait tre mis en uvre chaque fois quun patient souffre dune telle affection. Enfin, le
covoiturage devrait tre encourag.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quelles propositions formuleriezvous ? Prconiseriez-vous un meilleur encadrement de loffre par la rdaction de protocoles
ou encore un plafonnement du nombre des ambulances et des vhicules sanitaires lgers ?
De nouvelles normes lgislatives ou rglementaires vous semblent-elles ncessaires ?
Mme Ccile Alfocea. Il ny a pas de rponse unique. Travailler une meilleure
structuration de loffre de transport constitue une premire piste, pour la faire mieux
correspondre la demande. Mieux veiller au respect de leurs obligations par les
transporteurs en constituerait une deuxime. Mais je ne saurais apprcier si de nouvelles
normes sont ncessaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie beaucoup. Si
des propositions vous viennent lesprit, nhsitez pas en fournir la mission dvaluation
et de contrle.
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rgulation de loffre de transport de patients en taxis, au point que celles-ci nont pas pu tre
mises en uvre : lapplication de larticle 44 de la LFSS pour 2013, qui permettait le recours
des appels doffres dans les tablissements de sant, a t suspendue. Quant larticle 39
de la LFSS pour 2014, qui autorise les tablissements de sant exprimenter de nouvelles
modalits dorganisation et de rgulation des transports, il na pas ce jour fait lobjet dun
dcret dapplication. En toute hypothse, le ministre de lintrieur devrait tre associ la
rdaction de ce dcret afin dtre en mesure de concilier lexigence de rationalisation du
transport de patients et laccompagnement dune profession relevant de la tutelle du
ministre de lintrieur, tout en pacifiant au maximum les relations entre les taxis et les
pouvoirs publics lactualit atteste que cette dernire exigence nest pas la plus vidente
satisfaire !
Les organisations professionnelles nous ont fait savoir quelles sont videmment
favorables la mise en place dune nouvelle convention nationale avec lassurance maladie.
Les socits de taxis sont en effet attaches ce mcanisme dune convention nationale
dcline au niveau local, mme si elles contestent la manire dont les caisses ont parfois
conduit les ngociations. Chacun est certes dans son rle, celui du ministre de lintrieur
tant de leur faire comprendre quon ne peut pas gagner sur tous les tableaux et que le
fait que le transport de patients reprsente une part trs importante de lactivit de certaines
socits en zone rurale implique en retour quelles sengagent rsolument dans la
rationalisation des dpenses sociales.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le ministre de lintrieur
dispose-t-il dindications chiffres sur la part du chiffre daffaires des taxis gnre par le
transport de patients, ou sagit-il l encore des donnes fournies par lassurance maladie ?
M. Ludovic Guillaume. Nous ne disposons pas de chiffres prcis, mais la
CNAMTS et les organisations professionnelles de taxis elles-mmes saccordent sur un
ordre de grandeur de 70 % 90 % de leur chiffre daffaires pour certaines entreprises. Le
transport de patients reprsente donc une part essentielle de leur activit, ce qui justifie la
rticence des organisations professionnelles toute volont de faire voluer le dispositif.
Elles ne contestent dailleurs pas laccroissement de leur chiffre daffaires sous le rgime de
la convention nationale, ce quelles justifient par la qualit de la prestation.
Au ministre de lintrieur, on reconnat ce dispositif du conventionnement le
mrite de correspondre notre propre organisation, notamment en ce qui concerne la
politique tarifaire. En effet, les tarifs des taxis sont fixs par un arrt du ministre de
lconomie et des finances, en concertation avec le ministre de lintrieur, et dclins
localement par des arrts prfectoraux, sur la base desquels sont ngocies les remises en
matire de transport de patients par les caisses primaires.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel est ltat de la rflexion de
la dlgation interministrielle quant la proposition dune convention commune tous les
prestataires du transport assis professionnalis (TAP) ?
M. Ludovic Guillaume. Le ministre de lintrieur na pas de doctrine particulire
ce sujet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pensez-vous que les autorisations
de stationnement dlivres aux taxis qui relvent aujourdhui de la comptence des maires
devraient faire lobjet dune procdure de dlivrance au niveau national ?
M. Ludovic Guillaume. Lexercice de la comptence communale en matire
dautorisations de stationnement est dores et dj appel voluer dans le cadre de la mise
en uvre de la loi du 27 janvier 2014 de modernisation de laction publique territoriale et
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M. Andr Dorso. Un autre argument peut tre avanc : le taximtre est mis en
route automatiquement lors du dmarrage du vhicule alors que lutilisation du tlphone
portable des fins de golocalisation suppose des manipulations peu compatibles avec la
scurit routire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le dbours semble raisonnable
compte tenu du chiffre daffaires gnr par le transport de patients, de lordre de
35 000 euros par an. Il nest pas illgitime de solliciter un effort de la part des taxis.
Le covoiturage serait prohib pour le transport de patients par les taxis. Je peine
comprendre cette interdiction alors que les taxis ont pour habitude de transporter plusieurs
passagers. Quel texte en est lorigine ?
M. Andr Dorso. La lgislation proscrit la location la place. Dans le cas des taxis,
la location porte sur le vhicule. Le transport partag est dailleurs pratiqu dans plusieurs
dpartements, notamment en milieu rural. Aucun obstacle rglementaire ne soppose ce
que lon pourrait qualifier de ramassage mdical.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Reste en dterminer les
modalits tarifaires. Une majoration pour le covoiturage serait lgitime compte tenu des
conomies dgages in fine.
M. Andr Dorso. Les organisations professionnelles de taxis que nous avons
auditionnes tirent argument du flou de la rglementation sur le transport partag pour
justifier leur demande dune convention nationale qui prciserait la rgle pour lensemble du
territoire.
La demande dune convention nationale est galement motive par le besoin de
reconnaissance quexpriment les organisations professionnelles de taxi, indpendamment de
leurs divisions. Ils souhaitent tre des interlocuteurs lgitimes de lassurance maladie, au
mme titre que les ambulanciers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ne serait-il pas opportun
dintroduire des critres de comptence sanitaire minimale pour les conducteurs de taxi ? La
responsabilit du taxi et celle de lassurance maladie sont susceptibles dtre engages en cas
de recours du patient ou du prescripteur au motif dune prise en charge inadquate. Sans
verser dans lexcs de rglementation, une convention nationale pourrait clarifier ce point
qui soulve des questions dassurance. Quelle est la position de la dlgation
interministrielle ?
M. Ludovic Guillaume. La seule exigence pose aujourdhui pour le
conventionnement des taxis est la dtention dune autorisation de stationnement depuis
deux ans.
Nous navons, ce jour, pas t informs de difficults lies au manque de
formation des chauffeurs de taxi dans le cadre du transport de patients.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il ne sagit pas de soumettre les
transporteurs des exigences dmesures au regard de leur mission. Mais les comparaisons
europennes montrent que lorganisation du transport est radicalement diffrente dans de
nombreux pays : le mode de transport varie selon que ltat du patient requiert une
prcaution particulire ou peut supporter une prise en charge standardise. Votre rflexion
est-elle guide par ces exemples ou par la volont de ne pas ajouter de la complexit ?
M. Ludovic Guillaume. Nous rflchissons actuellement la refonte de la
formation prparant lexamen de capacit professionnelle de conducteur de taxi dont
lorganisation reprsente une lourde charge pour les prfectures.
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Plantons le dcor avec quelques chiffres. Sagissant du rgime gnral, les dpenses
de transport slvent 70 millions deuros pour la rgion Champagne-Ardenne et
21 millions deuros pour la Marne.
Qui prescrit, sachant quil faut bien une prescription et non pas ce que daucuns
appellent un bon de transport ? Sept prescriptions sur dix manent dtablissements de sant
publics, un chiffre qui tmoigne que, dans ce domaine, nous disposons de pistes
damlioration.
Qui transporte ? Dans sept cas sur dix, le patient assis est transport en VSL ou en
taxi, sachant que ce dernier est devenu prdominant : en Champagne-Ardenne, la part des
taxis atteint 45 % contre 19 % pour les VSL.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Savez-vous comment se rpartit
ce taux de 45 % entre les artisans taxis et les socits ambulancires qui possdent la fois
des taxis et des VSL et font jouer un systme de vases communicants ?
Mme Liliane Ropars. Merci infiniment de faire ma transition. Nos travaux, qui se
rfrent au nombre de vhicules et non pas au nombre dentreprises, montrent que sur dix
vhicules, six sont des taxis, deux sont des ambulances et deux sont des VSL, ce qui
dtermine loffre de transport.
Au-del des raisons sociales, qui possde les entreprises ? Six entreprises
dambulances et de VSL sont aussi propritaires de taxis. Les trente-six socits
dambulances appartiennent six personnes physiques dans le dpartement de la Marne.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Quel merveilleux mouvement de
concentration !
Mme Liliane Ropars. Quinze de ces socits dambulances disposent aussi de huit
socits de taxis. Le monde du transport sanitaire est un monde concentr et il faut aller audel de la raison sociale pour le dcouvrir, ce que nous avons essay de faire dans un premier
temps.
Ces six personnes physiques dtiennent 40 % du parc dambulances, 60 % du parc
de VSL et 40 % des socits de taxi.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. De fait, il sagit dune situation
monopolistique.
Mme Liliane Ropars. Cest un secteur trs concentr. Ces personnes physiques
ralisent 45 % du chiffre daffaires du transport de patients dans la Marne. Voil pour la
concentration de loffre.
Le phnomne de concentration existe aussi en ce qui concerne les pathologies :
linsuffisance rnale chronique sujet abord au cours des prcdentes auditions et dont
jaimerais vous entretenir plus longuement la fin de cette audition ; les soins en lien avec
les cancers ; les affections psychiques, notamment celles qui touchent les enfants gs de six
dix-huit ans ; les maladies cardio-vasculaires.
Une autre forme de concentration apparat quand on sintresse la population qui
utilise ces transports : seulement 6 % de ces transports ne sont pas rembourss 100 %, en
Champagne-Ardenne.
Si lon veut faire voluer le modle du transport, il faut sintresser toutes ces
composantes et travailler notamment en fonction des pathologies.
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qui nest pas jour de ses cotisations lURSSAF est dconventionn automatiquement. Cet
ambulancier-cafetier , install en face dun tablissement de sant et qui facturait encore
la main, nous posait de gros soucis dun point de vue administratif. Il vient cependant dtre
dconventionn au motif qu il est install dans un lieu disposant dune licence de dbit de
boissons, alors que les dossiers nominatifs de patients sont accumuls et visibles toute
personne entrant dans le dbit de boisson. Le matriel professionnel affrant la socit de
transport sanitaire dispositifs usage unique, draps, couvertures est galement entass
dans ce dbit de boisson .
Voil qui est rvlateur des problmes de coordination avec lARS, qui na pas
forcment les moyens de contrler ! Nous, nous pouvons le faire mais ce nest pas dans notre
champ de comptence. Il a donc fallu attendre quasiment dix ans pour quune procdure de
retrait dagrment aboutisse. Il faudrait que les textes nous permettent de disposer dune
instance de coordination beaucoup plus en amont. Pourquoi ne pas prvoir, comme la
suggr le directeur gnral de la CNAMTS, dans le respect des comptences des uns et des
autres, une dlgation la caisse primaire qui notifierait lagrment et, dans certains cas de
dconventionnement, le retrait immdiat de lagrment ?
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il semble lgitime, dans le cadre
des changes dinformations et du respect dun paralllisme des formes, quil y ait une
rciprocit en matire dagrment et de conventionnement, que le retrait de lun engendre
celui de lautre.
Une relle coordination est ncessaire sur le plan local entre les instances
rgionales et les caisses primaires dassurance maladie et au niveau des autorits de tutelle
entre les ministres de la sant et de lintrieur face aux entreprises de taxis. Loin dtre
toutes artisanales, celles-ci sont en effet bien souvent des socits qui possdent la fois des
ambulances, des VSL et des taxis, afin denrichir leur offre et de profiter dopportunits lies
la tarification.
Cette description dune gouvernance quelque peu clate, pour ne pas dire
atomise, nous conduit au deuxime sujet, celui de la prescription de transport de patients.
Faut-il le rappeler, il sagit dun acte mdical prescrit conformment au code de la scurit
sociale : le transfert doit tre effectu vers ltablissement adapt ltat du patient le plus
proche et en utilisant le mode de transport le moins coteux. Le concept de libert du patient
na pas sa place dans ce domaine.
Mme Liliane Ropars. Sagissant de la prescription, tous les acteurs sappuient sur
le fameux rfrentiel de 2006. Pour ma part, je le considre plutt comme un cadre gnral
larrt fait une demi-page que comme un rfrentiel au sens moderne du terme,
contrairement aux rfrentiels lis aux avis darrt de travail que nous avions voqus lan
dernier.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous allons auditionner
prochainement la Haute Autorit de sant sur les prescriptions en matire de transport de
patients afin quelle puisse apporter son clairage et ses comptences comme elle a pu le
faire pour les indemnits journalires.
Mme Liliane Ropars. Sur ces rfrentiels, les travaux devront forcment dbuter.
titre de comparaison, la moiti des avis darrts de travail sont dsormais dmatrialiss
dans la Marne, cest--dire un pourcentage beaucoup plus lev quil y a un an et demi. la
fin de lanne 2014, les deux tiers des avis darrt de travail devraient tre dmatrialiss.
Ces avis darrts de travail dmatrialiss embarquent le rfrentiel sur la
prescription. Ce sont des rfrentiels par pathologies. La caisse de la Marne a beaucoup de
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chance dans ce domaine car le directeur gnral de la CNAMTS a choisi mon organisme
pour exprimenter deux nouvelles formules : la prescription et la facturation en ligne des
transports de patients. Mme Rafiaa Bnacha est charge de suivre ce dossier pour la
CNAMTS.
Par ailleurs, nous avons beaucoup travaill avec le service de contrle mdical,
notamment sur les ententes pralables pour les dplacements de plus de 150 kilomtres.
Nous pouvons donc vous faire part de notre exprience dans ce domaine.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je voudrais insister sur la
ncessaire individualisation du prescripteur de ltablissement de soins, un sujet dterminant
quil sagisse du transport de patients ou de prescription de mdicaments gnriques
lhpital. Tant que nous naurons pas cette individualisation et donc cette identification du
praticien hospitalier, nous resterons dans les gnralits. Il est ncessaire de responsabiliser
le prescripteur, non pas en lui imposant un diktat informatique mais en lincitant
rationaliser sa prescription quil doit tablir lui-mme et non dlguer sa secrtaire, pour
dire les choses de manire un peu crue.
Mme Liliane Ropars. Comme je vous lai dj indiqu, sur les 21 millions deuros
de dpenses de transport de lassurance maladie dans la Marne, 15 millions deuros sont lis
des dplacements vers le CHU. Voil qui justifie la ncessaire individualisation du
prescripteur de ltablissement de soins.
Nous avons fait un carottage dans nos bases pour reprer le prescripteur non pas de
transport pour linstant ce nest pas possible car les logiciels de transporteurs ne permettent
pas encore de vhiculer le rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS), cest--dire
le numro de prescripteur dans un tablissement public mais le prescripteur de
mdicaments. Nous nous sommes aperus que, dans plus de la moiti des cas, le rfrentiel
du prescripteur nest pas vhicul, en particulier dans celui de ltablissement le plus
important de notre rgion. Demble, cela pose une difficult didentification et cela
ncessite un travail en partenariat avec les ARS et avec les tablissements en question, de
telle sorte que lon puisse enfin savoir qui prescrit quoi et que lon puisse agir de manire
claire sur la prescription.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Avez-vous une ide de
lchancier ?
Mme Liliane Ropars. Dans certains tablissements le processus didentification est
satisfaisant alors que dans dautres il natteint que 5 %. Ce nest donc pas une question
technique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest une question dautorit,
comme toujours.
Mme Liliane Ropars. Cest une question de dcision, dautorit, de suivi,
dorganisation. Nous procderons des carottages tous les six mois pour voir si la situation
volue et nous le ferons savoir.
Mme Rafiaa Bnacha, responsable du dpartement hospitalisation
transports de la caisse primaire dassurance maladie de la Marne. Au cours des
prochaines semaines, nous allons mener une exprimentation sur la facturation en ligne avec
un transporteur sanitaire, dans le but de mettre en place la dmatrialisation de la facture.
Dans ce cadre, le transporteur aura accs des services en ligne et au rfrentiel de
lassurance maladie.
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Mme Liliane Ropars. Vous savez que le rapport charges et produits pour lanne
2014 de la CNAMTS propose la mise en place dune carte de transport assis pour les patients
chroniques qui ont besoin de transports itratifs. Nous nous sommes penchs sur le cas des
patients souffrant dinsuffisance rnale chronique, car cette affection occasionne une grande
part des dpenses de transport.
Linsuffisance rnale chronique cote, en Champagne-Ardenne, 89 000 euros par an
pour un patient en hmodialyse, auxquels il faut ajouter 13 000 euros de frais de transport ;
une dialyse pritonale domicile cote 64 000 euros. Une greffe cote quant elle
86 000 euros la premire anne, mais ensuite 20 000 euros malheureusement, vous le
savez, nous nen ralisons pas suffisamment. Au total, trs peu de malades sont concerns
il y a 790 malades dialyss en Champagne-Ardenne , mais cela reprsente 15 % de la
dpense totale de transport dans la rgion.
Nous avons donc souhait mettre en place un programme daccompagnement,
limage des diffrents dispositifs PRADO (programme daccompagnement du retour
domicile) que vous connaissez. Les patients en hmodialyse se dplacent trois fois par
semaine, pour des sances de quatre heures ; dans notre rgion, laller-retour dure souvent
une heure et demie. En outre, la plupart de ces patients sont gs. Cest une situation loin
dtre facile.
Nous avons donc imagin de proposer ces patients un accompagnement qui puisse
leur faciliter la vie. Nous mettrions ainsi en place une offre plus individualise, avec
notamment une proposition de liste de transporteurs et une simplification administrative en
particulier, suppression de laccord pralable pour le transport, puisque celui-ci est
obligatoire tant quil ny a pas de greffe : il est inutile dennuyer les malades avec des
formalits qui sont coteuses pour tous. On pourrait galement imaginer des incitations
financires pour lutilisation dun vhicule personnel.
Nous avons contact les associations qui uvrent en ce domaine et elles partagent
notre point de vue. Nous allons donc essayer de mener bien ce travail, peut-tre en utilisant
des budgets daction sanitaire et sociale du dpartement. La CNAMTS est galement
mobilise sur ces sujets.
Le cas de linsuffisance rnale chronique montre aussi quil sera ncessaire de
mettre en place des rfrentiels de transport par pathologie.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Disposez-vous dj de bilans
financiers pour ces offres alternatives participation au dplacement du patient lorsquil est
fait par des moyens personnels, remboursement des tickets de stationnement ?
Mme Liliane Ropars. Non, nous navons encore aucun rsultat. Nous avons
seulement effectu une simulation, en prenant lhypothse que notre proposition intresserait
10 % des patients concerns : en Champagne-Ardenne, on gagnerait dj 1,5 million deuros,
sur une dpense totale de 9 millions deuros. Nous esprons pouvoir dmarrer lexprience
de la carte de transport assis au mois de septembre. Cela demande un travail avec les centres
de dialyse et les associations, bien sr, mais ce nest pas hors de porte.
Jinsiste sur le fait que cet exemple montre quun rfrentiel de transport doit tre
labor pour chaque pathologie : aucune ne ressemble lautre.
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population. Nous souhaitons adopter, avec la MECSS, une dmarche oprationnelle et nous
sommes donc intresss par une approche de terrain.
M. Franois Maury, directeur gnral de lagence rgionale de sant (ARS) de
Poitou-Charentes. Je ne suis directeur gnral de lARS que depuis deux mois et demi,
cest pourquoi jai souhait tre accompagn par M. Grard Rcugnat, directeur de la
stratgie.
La rgion Poitou-Charentes compte 1,8 million dhabitants et 70 tablissements de
sant. Les dpenses de transports se sont leves 88 millions deuros en 2013. Leur
progression est de 3,5 %, contre 5,7 % pour la moyenne nationale. 80 % des prescriptions
sont hospitalires, ce qui est plus lev que la moyenne nationale. On compte
2 350 vhicules les quotas autoriss de vhicules sanitaires sont dpasss. Une attention
particulire a t porte aux transports sanitaires au cours des dernires annes, de par la
volont de mon prdcesseur, M. Franois-Emmanuel Blanc.
Pour concilier conomies de dpenses de transport et rorganisation territoriale de
loffre de soins, il faut avant tout apprcier la problmatique dans sa globalit. Le recours
lambulatoire diminue les cots structurels fixes mais peut induire un lger surcot des
dpenses de transports. Cette volution de la prise en charge des patients sappuie aussi sur
des technologies nouvelles, comme la tlmdecine et la messagerie lectronique. Nous
constatons en consquence une diminution dun certain nombre de transports de patients.
Larticulation entre les ARS et les caisses primaires dassurance maladie (CPAM)
est une question cl. La gouvernance clate des transports de patients entre lARS, le prfet
et lassurance maladie est prjudiciable. En effet, la prise en charge des entreprises de
transport sanitaire incombe lassurance maladie, tandis que les ARS sont charges de leur
agrment et de lautorisation de mise en service de leurs vhicules. Je me suis rapproch du
coordonnateur-directeur des CPAM de la rgion afin que nous adoptions une approche
diffrente et nous avons dcid de partager nos informations et de travailler ensemble.
M. Grard Rcugnat, directeur de la stratgie de lARS de Poitou-Charentes.
Nous avons, en effet, mis en place un groupe de travail commun ARS-assurance maladie,
afin de rflchir aux modalits de restructuration de loffre ambulatoire sur la rgion, en
sappuyant sur des informations de lassurance maladie que nous navions pas toujours.
Il faudrait vrifier le taux dutilisation des vhicules sanitaires. On pourrait
notamment opposer un gestionnaire de transport un taux dutilisation insuffisant pour lui
retirer lagrment. Il est important de repositionner loffre aux besoins.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ce que vous dites pose le
problme dune offre souvent qualifie de mal construite. Les moyens sont plthoriques dans
certaines rgions. Lclatement des centres de dcision ne favorise pas la clart de lanalyse
oprationnelle en matire doffre. Le sujet de la prescription, qui nest pas en adquation
avec les rfrentiels, aboutit une offre ne rpondant pas des considrations strictement
mdicales.
M. Franois Maury. Nous avons pris des initiatives, parmi lesquelles la diffusion
dune charte processus , lexprimentation dune plateforme de centralisation des
commandes de transport et le dploiement dun logiciel spcifique.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pouvez-vous nous apporter des
prcisions sur ce logiciel ?
M. Grard Rcugnat. Cet outil, construit par un responsable informatique de la
rgion, nous permet de disposer dune base de donnes fiable sur le nombre dentreprises de
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de cette plateforme. Ce nest pas une rponse exhaustive et systmatique apporte aux
besoins de transport des patients. Elle ne couvre que ceux qui sont prescrits par les mdecins
hospitaliers. Un patient ne peut pas y recourir de son propre chef. La plateforme nest pas a
priori inflationniste. Lvaluation prvue le vrifiera. propos de sa construction et de son
fonctionnement, je laisse la parole M. Grard Rcugnat.
M. Grard Rcugnat. Nous avons expriment cette plateforme dans le cadre de la
gestion du risque. Nous y travaillons depuis longtemps. Nous avons associ son montage
les acteurs concerns. Jnonce sans doute une vidence mais on ne peut pas soutenir une
ambition de cette nature lchelle de la rgion sans associer troitement son laboration
les transporteurs sanitaires, les taxis, les tablissements de sant et lassurance maladie. Nous
prvoyons dtendre cette exprimentation en trois tapes, dabord aux entres et aux sorties
dhospitalisation, ce qui va dj nous occuper beaucoup, aux transports partags ensuite et
enfin aux urgences pr-hospitalires. Nous ne sommes quau dbut du dploiement de cette
exprimentation, au centre clinique de Soyaux, en Charente, fin 2013. Un robot tlphonique
confie des missions aux transporteurs en fonction de la demande. Un tour de rle a t tabli
entre les transporteurs afin de les servir quitablement. Le logiciel tient compte de leur
situation sur le territoire, de leur poids conomique respectif pour leur distribuer les
missions. Les taxis sont dans la boucle. Un premier retour dexprience nous indique que la
distribution des missions nest pas conteste. Les entreprises de transport concernes par
cette exprimentation nont pas remis en cause larchitecture du dispositif. Le bilan des
premiers six mois est satisfaisant. Les tablissements hospitaliers de la rgion sont intresss
par cette plateforme. Ils y voient un intrt administratif, un gain de temps procur par un
dialogue direct entre des machines, puisque le robot de lhpital appelle celui de lentreprise
de transport et un suivi des incidents. Les dysfonctionnements sont relevs et soumis pour
correction au comit de suivi mis en place. Ce dispositif vite les substitutions entre moyens
de transport. Lorsquune prescription est dlivre, il est ais de vrifier que le moyen de
transport prconis est bien celui qui est utilis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur Rien ne justifie la substitution
dun moyen de transport de tarification suprieure.
M. Grard Rcugnat. Cest un argument que nous prsentons nos collgues de
lassurance maladie qui sont nos cts mais qui sinquitent du modle mdicoconomique de cette plateforme. Nous parions qu terme, cette organisation produira des
conomies mme si je ne peux pas lassurer aujourdhui.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous avez commenc par les
entres et sorties dhpital. Avez-vous tenu compte des salons dattente et des effets de
file en vue dtaler les sorties sur la journe pour viter que les taxis najoutent leur temps
dattente au tarif de leur course ?
M. Grard Rcugnat. Oui. Un guide des bonnes pratiques, un cahier des
spcifications fonctionnelles informatiques, un manuel dutilisation sont livrs avec la
plateforme. Nous prconisons la mise en place de salon dattente dans les tablissements de
sant afin de fluidifier les sorties. Certains en sont dj dots.
M. Franois Maury. Au titre des bnfices indirects notables de cette
exprimentation, la connaissance statistique et la matrise, par le mdecin, de ses
prescriptions de transport produit, par une prise de conscience objective du volume de leurs
prescriptions, de meilleurs effets sur leur pratique que les injonctions autoritaires, dautant
que le gestionnaire des transports nintervient pas directement auprs deux.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous prfrez vous en remettre
cette pdagogie plutt qu une budgtisation hospitalire ?
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Mme Marine Aoustin. Le sujet des transports de patients ne doit pas contrarier une
volution ncessaire et naturelle de la mdecine hospitalire vers une prise en charge
ambulatoire des patients qui vitera des hospitalisations temps complet. Un transport des
patients assur le matin et le soir dune hospitalisation en soins ambulatoires a le mme cot
que deux trajets spars par trois jours dhospitalisation. Jinsiste sur ce point fondamental.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous prchez un convaincu.
Mme Marine Aoustin. Nous attendons aussi des conomies grce au transport
partag des patients qui doivent recevoir des soins itratifs. Nous avons des difficults
diminuer les dpenses de taxis, la fois parce que le patient y est indiffrent et parce que les
transporteurs ny sont pas favorables. On devrait pouvoir responsabiliser les transporteurs et
les rgulateurs dans les zones urbaines.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous navez pas pu, dans votre
rgion, permettre un arbitrage entre le remboursement de tickets de stationnement et les
transports de patients ?
Mme Marine Aoustin. Non. Il faut tre opinitre pour tablir une
contractualisation avec les transporteurs, qui ont intrt bnficier de remboursements
majors en contrepartie dune baisse du volume des courses. Cest lquivalent dune
balance prix-volume qui est faite dans dautres domaines.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cet arbitrage prix-volume reste
cependant soumis la motivation mdicale de la prescription et lconomie des deniers
publics.
Mme Marine Aoustin. Oui. La prescription mdicale reste le fait gnrateur. La
responsabilisation des personnels de sant qui prescrivent ces transports volue
favorablement mais il y a encore des progrs faire dans les structures de soins importantes,
o les prescriptions ne sont pas faites nominativement. Si lassurance maladie avait des
informations nominatives prcises sur les plus gros prescripteurs de transport pour des
patients souffrant dinsuffisance rnale chronique, nous pourrions intervenir auprs deux
pour leur faire connatre le cot de leurs prescriptions, que certains ignorent.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourquoi ces ordonnances
hospitalires, qui reprsentent 63 % des transports de patients prescrits et jusqu 80 % dans
la rgion Poitou-Charentes, ne sont-elles pas nominatives ? Quest-ce qui sy oppose ?
Quelle autorit pourrait ltablir ?
Mme Marine Aoustin. Les prescriptions sont dlivres par un service et non par
une personne individualise. Il faudrait responsabiliser individuellement les prescripteurs et
voquer des contrles. Cest un problme dorganisation interne de lhpital qui ncessite
lattribution aux prescripteurs dun identifiant par lassurance maladie. En montrant aux
prescripteurs le cot de leurs dpenses de transport, comme cela a t fait pour dautres
prescriptions par les relevs du systme national inter-rgimes (SNIR), cela contribue les
responsabiliser. Une comparaison entre le prix dune sance de soins pour traiter une
insuffisance rnale chronique avec celui des dpenses annexes de transport occasionnes par
cette sance surprendrait plus dun mdecin. Il est toutefois difficile dobtenir les
informations qui permettent dtablir cette comparaison.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Sur la dispersion des acteurs et
des responsabilits dans le transport sanitaire, quelle est votre opinion ?
Mme Marine Aoustin. Il y a des sujets qui relvent des uns et des autres et je pense
quune gouvernance mieux articule, notamment avec lassurance maladie, nous aiderait
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amliorer le regard que nous portons sur les transports. La mise en place dune coordination
est absolument ncessaire. Lorsque ce sujet est voqu, on pense le plus souvent aux
dplacements vers et partir de lhpital dans le cadre de lhospitalisation dun patient, mais
les ambulances sont aussi utilises pour les gardes ambulancires et pour la permanence de
soins, ce qui nest pas exactement de la mme nature. Une rflexion sur les transports
sanitaires suppose une vision globale et la capacit de rpondre lurgence. Sagissant de
larticulation avec lassurance maladie de lagrment des entreprises et des autorisations de
mise en service des vhicules, il est vrai que ces procdures sont longues et chronophages
pour les personnels qui les traitent. Il pourrait donc tre intressant de transfrer cette
comptence. Mais je pense quun acteur extrieur serait plus indiqu que lassurance
maladie. Un acteur extrieur pourrait tout fait apporter la preuve que lensemble des
vrifications techniques et sanitaires ont t faites dans le cadre dun cahier des charges trs
prcis. Cela permettrait des organes rgulateurs comme les ntres de passer moins de
temps sur ce type de sujet.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. La modicit des moyens de
lassurance maladie et de ltat ne leur permet effectivement pas dassurer lensemble des
contrles techniques et sanitaires. Dans ce cadre, il faut privilgier une architecture dans
laquelle la fonction stratgique est assure par les agences rgionales de sant et la fonction
de gestion du risque est assure par lassurance maladie. Quelles sont vos rflexions sur les
CAQOS ?
Mme Marine Aoustin. Nous avons mis en place ces contrats dans le LanguedocRoussillon depuis trois ans et nous avons procd une analyse comparative entre les
tablissements qui ont conclu un contrat et ceux qui ne lont pas fait. En 2011, quatre
contrats ont t conclus avec des tablissements publics et trois ont atteint leurs objectifs.
141 000 euros ont t redistribus au titre de lintressement. En 2012, cinq contrats
supplmentaires ont t conclus et quatre tablissements ont atteint leurs objectifs,
lintressement ayant reprsent 231 000 euros. En 2013, sur huit contrats, six
tablissements ont atteint leurs objectifs. En 2013, deux tablissements feront lobjet dune
sanction pour un montant de 55 000 euros. Ces contrats fonctionnent de manire satisfaisante
et lintressement reprsente des sommes non ngligeables. Nous avons constat une
moindre volution des dpenses dans les tablissements qui ont sign ces contrats.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le cahier des charges de ces
contrats tait-il le mme pour lensemble de ces tablissements ?
Mme Marine Aoustin. Oui, lobjectif de ces contrats est la baisse des dpenses de
transport et lamlioration de lorganisation des soins. Nous aidons aussi les tablissements
faire face des problmatiques de planification et dorganisation. La direction de la qualit
et de la gestion des risques de lARS accompagne les tablissements. Tous ne sont pas dans
la mme situation. Nous faisons la promotion des dispositifs qui fonctionnent, tant du point
de vue de la dpense que du point de vue de lorganisation. Par exemple, la mise en place de
salons dattente pour les sorties permet une meilleure fluidit des transports et une
amlioration de la gestion des lits.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Lors dune audition prcdente, il
nous a t indiqu que la FHF stait autorise mettre des rserves sur les CAQOS. Cela
ma dautant plus surpris que la FHF na pas fait part de son opposition sur ce sujet lors de
son audition.
Mme Marine Aoustin. Des tablissements nous ont effectivement fait part de ces
rserves de la FHF, mais nous sommes parvenus, dans un certain nombre de dossiers,
dpasser cette position et faire la dmonstration que cela reprsentait un intrt pour les
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rflexions sont peut-tre diffrentes de ce que vous avez pu entendre mais elles sont lies
mon exprience professionnelle puisque jai travaill, par le pass, avec le SAMU et mon
exprience mamne penser quune articulation entre les deux corps est possible et
ncessaire.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Je vous remercie et je vous invite
nous transmettre des lments complmentaires sur ces sujets par crit.
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*
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Mme Virginie Beaumeunier. Nous navons jusqu prsent constat aucun abus de
position dominante dans ce secteur. On peut certes avoir limpression de tels abus lorsque
des ambulanciers se regroupent. Mais, sous langle juridique, nous analysons ce phnomne
comme une simple concertation dentreprises relevant du droit des entreprises.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. partir de quand peut-on parler
dabus de position dominante ?
Mme Virginie Beaumeunier. Il nexiste pas de rgle absolue. Il peut y avoir
prsomption de position dominante lorsquune entreprise dtient plus de 50 % de parts du
march ou bien lorsquelle dtient un pourcentage infrieur mais que les conditions daccs
au march sont difficiles ce qui est notamment le cas lorsquun acteur dtient une grosse
part de march et quil nest concurrenc que par de petits acteurs. Ainsi le critre des 50 %
ne suffit-il pas forcment : on analyse galement sil est facile dentrer sur le march et de
contester la part de march de loprateur principal. Nous portons toujours des apprciations
au cas par cas.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pour disposer des informations
ncessaires et mesurer si ce seuil est atteint, quelle est votre dmarche : vous autosaisissezvous des dossiers ? Si oui, tes-vous en mesure de balayer un champ suffisamment large ?
Car, lors dauditions prcdentes, des reprsentants dentreprises de transport de patients et
dautres personnalits nous ont fait part de lexistence, au travers dun semis de petites
entreprises, de holdings diriges par une ou quelques personnes. Ces dernires se
trouveraient ainsi en position dominante souterraine, bien que dans un paysage conomique
apparemment clat.
Mme Virginie Beaumeunier. Il existe plusieurs modalits de saisine de lAutorit
de la concurrence. Dans le cadre dun appel doffres, nous pouvons tout dabord tre saisis
dune plainte manant dun centre hospitalier universitaire (CHU) ou encore dun concurrent
vinc. Nous travaillons par ailleurs en lien avec la Direction gnrale de la concurrence, de
la consommation et de la rpression des fraudes (DGCCRF) qui, grce la prsence de son
rseau sur le territoire, peut nous transmettre des indices de pratiques
anticoncurrentielles. Nous pouvons alors soit prempter lenqute soit la lui laisser mener, et
dans ce cas elle nous informe de ses rsultats. Enfin, nous pouvons dcider denquter de
notre propre initiative. Dans les affaires que nous avons eu traiter, plusieurs cas relevaient
dune saisine du ministre via la DGCCRF car il sagissait daffaires antrieures la cration
de lAutorit de la concurrence. Dsormais, ces saisines sont remplaces par la transmission
dindices remontant de cette direction.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Votre champ dactivit est
tellement vaste que lon peut se demander si vos contrles sont systmatiques ou sils
relvent de dmarches ponctuelles adoptes dans le cadre de missions que vous vous
assigneriez un moment donn sur un sujet particulier ou sur la base de saisines spcifiques,
sans que ce dernier fasse lobjet dun suivi dans le temps.
Mme Virginie Beaumeunier. Dans ce secteur, il sagit effectivement plutt de
saisines ponctuelles provenant soit du ministre soit dun acteur concern. Cela tant, il nous
arrive didentifier des secteurs prioritaires dans le programme dactivits de lAutorit dans
la mesure o nous avons la facult dintervenir de notre propre initiative. Le secteur de la
sant fait partie de ces secteurs prioritaires mais il est vrai quau cours de ces dernires
annes, nous nous sommes plutt intresss au mdicament.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Pourquoi la sant constitue-t-elle
un secteur prioritaire ?
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Elles
ne
sont
donc
pas
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touches par celle-ci. Enfin, la sanction est dsormais assise sur les ventes affectes, cest-dire sur le chiffre daffaires concern par ces pratiques.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cela ne relve-t-il pas dune sorte
de chantage conomique ?
Mme Virginie Beaumeunier. Depuis 2001, le lgislateur nous a encourags
appliquer des sanctions plus leves en en relevant le plafond, ce que lAutorit a tir les
consquences en accroissant la svrit des sanctions quelle prononce. Nous avons
dailleurs prcis de manire dtaille dans une communication quels taient nos critres
dapprciation des sanctions au vu de la jurisprudence passe. Nous prenons en compte la
gravit des faits et limpact de linfraction sur lconomie. Il nous est plutt reproch
gnralement dtre trop svres que pas assez. Nanmoins, lobjectif de lAutorit ne
consiste pas non plus mettre en pril des entreprises, mme si elles ont commis des
pratiques contestables. Nous tenons compte, dans lapprciation des sanctions que nous
appliquons, de leur situation financire. Depuis la crise de 2009, nous avons institu un
dispositif comprenant un questionnaire et une liste de documents nous fournir qui permet
aux entreprises de nous justifier de leurs difficults. Ainsi, lorsquune entreprise est en
difficult, il arrive que la sanction que nous lui appliquons soit rduite.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans laffaire du CHU de Rouen,
lAutorit de la concurrence a d valuer le prjudice subi du fait de lentente entre ces
entreprises. Quel en fut le montant cumul dans la dure ?
Mme Virginie Beaumeunier. En matire de marchs publics, il convient de
distinguer le dommage lconomie, du prjudice subi par la victime. De plus, si lon ne
prend en compte que le montant prsum du march, la sanction pourrait tre minore. Cest
pourquoi nous appliquons une pratique spcifique ces marchs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. quelle hauteur la sanction
totale sest-elle leve pour lensemble des sept entreprises ?
Mme Virginie Beaumeunier. En matire de marchs publics, la jurisprudence part
du montant du march et de sa dure prvisible pour apprcier le dommage port
lconomie. Or, en lespce, le march reprsentait une somme de trois millions deuros sur
trois ans. Quant au prjudice subi, il est difficile chiffrer car on ignore quel prix le CHU
aurait pu conclure son march.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le prix mdian des marchs
conclus par les CHU voisins et le cahier des charges dfini par le CHU de Rouen pourraient
quand mme en donner une ide
Mme Virginie Beaumeunier. Nous ne sommes pas alls aussi loin dans notre
apprciation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Il serait intressant de le faire.
Mme Virginie Beaumeunier. Cela dit, nous avons sensibilis la question les
collectivits territoriales et la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
dans laffaire des mdicaments gnriques afin de les inciter, lorsquelles sont victimes de
pratiques anticoncurrentielles saisir le juge de droit commun pour rclamer une rparation
du prjudice subi. Nous pourrions en faire autant auprs des CHU. Car cest plutt au juge
de droit commun tribunal de commerce, juge civil ou juge administratif quil revient
dvaluer le prjudice prcis, sachant que la dmonstration de la faute, pralable cette
valuation, sera facilite par la dmonstration de la pratique anticoncurrentielle quaura faite
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Mme Virginie Beaumeunier. Pas systmatiquement. Lun des cas auxquels nous
avons eu affaire relevait du juge administratif : des ambulanciers se sont plaints du fait quun
hpital avait conclu une convention avec le Service mobile durgence et de ranimation
(SMUR) et les pompiers. Or ceux-ci nexerant pas une activit commerciale, cette affaire
relevait du droit administratif.
Et dans les autres cas, lexistence de pratiques rellement discriminatoires ne nous a
pas t dmontre. Ou alors, lentreprise qui se plaignait ne remplissait pas toutes les
conditions ncessaires pour exercer les gardes.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ainsi que la soulign la Cour
des comptes, la gouvernance de la demande de transport de patients est clate dans la
mesure o les prescripteurs que sont les mdecins ne simpliquent pas pleinement dans la
dpense entrane par leurs prescriptions. Cest pourquoi la Cour a voqu la possibilit de
financer cette dpense sur le budget hospitalier afin de les responsabiliser. Mais en cas de
mise en concurrence la suite dun appel doffres, les transporteurs de patients redoutent de
se retrouver inluctablement confronts un mcanisme de concentration prjudiciable aux
petites entreprises. LAutorit de la concurrence a-t-elle men des rflexions sur le sujet ?
Avez-vous tir une rflexion gnrale des cas que vous nous avez dcrits pour viter ces
violations ?
Mme Virginie Beaumeunier. Lorsquun hpital passe un appel doffres, il se doit
de veiller allotir correctement cette mise en concurrence, au cas par cas, en fonction de la
structure de loffre dans la zone concerne. Il peut dailleurs tre intressant de faire des lots
suffisamment diffrencis pour quun maximum dentreprises puisse candidater aux appels
doffres.
La constitution dun groupement en vue de rpondre un appel doffres nest pas en
soi une pratique anticoncurrentielle. Au contraire, cela permet parfois de trs petites
entreprises dy participer. Simplement, il convient dviter que ce groupement nassche
loffre au sens o lensemble des entreprises se regrouperait pour constituer une seule offre
et se rpartisse ensuite les lots dune manire non concurrentielle. Cest lorsquil dtermine
son cahier des charges que lhpital doit tre vigilant.
La dtermination du bon allotissement des appels doffres est un problme que lon
retrouve non seulement dans le cas des tablissements hospitaliers mais aussi des
collectivits territoriales et de ltat. Nous avons notamment rencontr des problmes
importants dans des secteurs tels que le transport scolaire pour les conseils gnraux : soit
que les entreprises se rpartissent les lots gographiques, soit que les conseils gnraux
tentent de lancer des appels doffres trop innovants.
Il convient aussi que les acheteurs publics, notamment les hpitaux, nhsitent pas
alerter soit la DGCCRF, soit lAutorit de la concurrence, lorsquils souponnent des
pratiques anticoncurrentielles. Sagissant des hpitaux, il est sans doute plus simple dalerter
la DGCCRF qui nous fera de toute faon remonter les indices. Et si des pratiques anormales
sont constates, il serait souhaitable quelles donnent galement lieu des actions en
rparation ou que les entreprises qui les commettent soient averties quelles risquent de se
voir retirer leur agrment. Cela tant, si toutes les entreprises dun secteur concluent une
entente et que tous les agrments sont supprims, cela peut entraner des difficults ! Il
revient en tout tat de cause aux ARS de rflchir aux mesures prendre pour prvenir les
comportements dviants ultrieurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Les gains financiers issus de
pratiques anti-concurrentielles ne profitent pas aux salaris de ces entreprises mais
quelques employeurs. Il serait lgitime que ces derniers soient sanctionns, sachant que les
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salaris de ces mmes entreprises seraient rembauchs dans dautres structures. Il importe
dapporter une rponse claire sur les plans conomique et social aux pratiques
anticoncurrentielles sans avoir tre plac sous le joug dun chantage conomique dune
vertu discutable.
Mme Virginie Beaumeunier. Effectivement, on nous demande souvent, lorsque
nous nous apprtons appliquer une sanction, si lon sanctionne lentreprise, ses dirigeants
ou ses salaris.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. On peut imaginer que lon vise
celui qui a diligent la pratique anticoncurrentielle.
Avez-vous dautres informations nous communiquer sur ce sujet, madame la
rapporteure gnrale ?
Mme Virginie Beaumeunier. Non, je vous ai dit le principal et espre avoir
rpondu vos questions.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Tout fait. Nous mesurons quel
point votre champ dinvestigation est vaste, et comprenons que vous ne puissiez consacrer
toute votre nergie la question du transport des patients, aujourdhui en cours dexploration
comme en tmoigne au premier chef le travail en cours de la MECSS. Madame la
rapporteur gnrale, je vous remercie.
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CAQS
proposent
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M. Dominique Nals. Les taxis tant des artisans, ils dpendent en principe de la
Chambre de mtiers et de lartisanat, mme sil faut distinguer les grands centres urbains o
les taxis sont coordonns et a fortiori Paris o ils sont grs par des socits et les
territoires o ils sont des artisans indpendants. Dans les zones rurales, des ambulanciers
exercent aussi la profession de taxi pour rpondre la demande. La CCI devrait russir
discuter avec le prsident de lAssemble permanente des chambres de mtiers et de
lartisanat (APCMA) et taxi de profession. la diffrence des VSL, les taxis ne peuvent pas
pratiquer le covoiturage, ce qui a un effet sur les tarifs ; linstauration dune tarification
unique pour le TAP impliquerait donc de modifier le champ dintervention des taxis.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dans la mesure o la mission est
commune, si le covoiturage est encourag pour les VSL, il devrait galement ltre pour les
taxis. Les chambres de mtiers et de lartisanat ont-elles rflchi aux modalits tarifaires qui
permettraient de le rendre possible ?
M. Dominique Nals. Pas ma connaissance. Il faut distinguer diffrents types de
taxis : certains peuvent effectuer des transports de patients alors que dautres ne le souhaitent
pas. Il faudrait soulever cette question avec la Chambre de mtiers et de lartisanat.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Si lon parvient une convention
commune sous lgide de la CPAM et de lARS, les modalits de transport qui y seront
dfinies simposeront tous ceux qui voudront y participer. Il faudra alors crer une grille
tarifaire, dans le respect de la bonne gestion des deniers publics.
Jen viens au sujet de la plateforme de gestion des sorties.
M. Christophe Silvie. LARS Poitou-Charentes dans le ressort de laquelle une
exprimentation est mene dans un centre hospitalier a d vous clairer sur cette question.
Ce dispositif que nous souhaitons gnraliser devrait tre gr par des ambulanciers ce qui
apportera de la plus-value notre mtier , mais il faut surtout promouvoir la coopration
entre lARS, les CPAM et les transporteurs. Ces plateformes de gestion des sorties doivent
nous assurer une traabilit exemplaire de chaque dplacement afin dviter la fraude et la
contestation entre transporteurs sur lattribution des courses par le centre hospitalier. Lide
de crer des salons dattente un des piliers de notre action relve du bon sens : ils
permettraient de librer les chambres dhpital plus rapidement, de faire patienter les
malades dans de bonnes conditions et dviter aux transporteurs sanitaires de chercher leurs
patients gars dans les grands centres hospitaliers.
Les trois piliers de notre action concilient les objectifs des entreprises
augmentation de leur rentabilit , ceux des pouvoirs publics rduction de leurs
dpenses et ceux de la TRI rduction de lempreinte carbone, particulirement
importante pour notre mtier. Les mettre en uvre nous permettrait dviter la congestion de
certains centres-villes et dassurer la fluidit du trafic. Ces trois axes forts et simples que
nous sommes en train de budgtiser contribueraient professionnaliser notre action ; mais
leur ralisation dpend de la volont des dcideurs et simposer lensemble des acteurs du
secteur.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Vous voquiez lexemple de
Poitou-Charentes ; avez-vous expriment les salons dattente dans le Nord-Pas-de-Calais ?
M. Christophe Silvie. Nous avons approch des centres hospitaliers pour leur
prsenter notre projet ; ceux dentre eux qui ont dj conclu ou qui sapprtent signer des
contrats damlioration de la qualit et de lorganisation des soins (CAQOS) ont t rceptifs
dans la mesure o nos propositions peuvent leur permettre de raliser des conomies et viter
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flotte de taxis dont la rentabilit est suprieure. Il est inadmissible que largent public, issu
des cotisations sociales de nos concitoyens, finance ces mcanismes doptimisation.
M. Antoine Durrleman. Toujours au chapitre de la restructuration de loffre, votre
deuxime proposition, qui nous semble galement tout fait importante, consiste actualiser
larrt de 1995 qui fixe des plafonds dautorisations de mise en service de vhicules en
fonction des besoins sanitaires des habitants, afin de rguler loffre et de limiter les
dpassements de plafonds.
La Cour prconise un plafond pour les ambulances, dune part, et un plafond global
pour les VSL et les taxis, dautre part. Certes, le dcret du 29 aot 2012 limite les transferts
dautorisation de mise en service des vhicules, mais il nous semble que ce double
plafonnement dpartemental pour loffre de transport assis permettrait dchapper
dfinitivement au risque de substitution entre les mmes personnes physiques ou morales
que fait courir un plafond global.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Le dcret de 2012 prcit a mis
un frein aux vases communicants permettant de transformer des VSL en ambulances pour
des considrations doptimisation financire. Ce double plafonnement, que nous appelons de
nos vux, devrait galement mettre un terme la situation actuelle caractrise par une offre
surabondante. Je pense ncessaire de revenir un tiage qui tienne compte de la
dmographie, des structures de soins et des caractristiques territoriales. Au fond, il ne faut
pas sinterdire de rsorber des excdents issus de temps plus anciens o labsence de
rationalisation tait la rgle.
M. Antoine Durrleman. Il existe en effet des disparits considrables entre les
dpartements, lies la situation que vous dcrivez. Traiter le transport sanitaire dans le
cadre du SROS, avec une rflexion actualise en fonction des caractristiques
dmographiques et de la rpartition de loffre de soins, permettra danalyser la fois la
demande et loffre de transport et, ainsi, dassurer une meilleure cohrence entre elles au
regard des considrations sanitaires. Lintgration dun volet transport dans le cadre des
SROS est un lment du pilotage cest un outil de rgulation fine , ce qui en fait
galement un lment de pdagogie. Car la pdagogie auprs des patients et des
prescripteurs est essentielle pour converger vers les bonnes pratiques qui, malheureusement,
dpassent rarement le cadre de lexprimentation.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Cest une antienne chre la
MECSS : les bonnes pratiques visant au bon usage de largent public dans lintrt de nos
concitoyens existent, mais elles ne sont malheureusement pas systmatiques.
M. Antoine Durrleman. Jen viens au chapitre relatif au renforcement et
lamlioration du contrle.
Il faut garder lesprit que les dpenses de transport de patients resteront
dynamiques, pour les raisons que jai soulignes en introduction. cet gard, la question des
rfrentiels de prescription est trs importante. Jusquen 2006 aucun rfrentiel de
prescription na t publi, alors quil tait prvu par la loi ds 1986. Ce premier rfrentiel
de 2006 constitue un premier pas, mais il est extrmement gnral, mal appliqu et mal
contrl.
Vous prconisez de rnover ce rfrentiel, notamment en le compltant de fiches
repres labores par la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
(CNAMTS) et valides par la Haute Autorit de sant (HAS). La Cour voit dans ce levier de
nature mdicale un progrs considrable, notamment sagissant de pathologies lorigine de
la plupart des prescriptions de transport.
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charge pour eux de rgler la manire dont ils se rpartiraient la demande de transport.
Ensuite, des plateformes organisationnelles peuvent tre cres au sein des tablissements
hospitaliers pour orienter vers des transporteurs rfrencs. Ainsi, la relation avec les acteurs
de soins peut tre gre de plusieurs manires, une fois ce transfert opr de lassurance
maladie vers les budgets hospitaliers.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nos auditions ont effectivement
montr que les petites entreprises risqueraient dtre broyes par les grandes structures de
transport de patients. La logique de regroupement, sous une forme juridique ou une autre, est
tout fait intressante. Par contre, avant den arriver la procdure des appels doffres, la
logique du tour de rle pourrait constituer une premire tape aux yeux de responsables
dARS et de directeurs dhpitaux auditionns. Que pensez-vous de cette notion de tour de
rle ?
M. Antoine Durrleman. La question est de savoir qui lorganisera. Si cest
lhpital, les choses se feront en toute transparence. On a vu dans dautres domaines des
professionnels sorganiser eux-mmes
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Nous sommes trs rticents
lide dune organisation mise en place par les professionnels eux-mmes, car la rpartition
des marchs ne se ferait alors pas forcment sur la base de lquit de traitement. Cest la
plateforme hospitalire qui devrait organiser le tour de rle.
M. Antoine Durrleman. La centralisation trouve tout son intrt dans la notion de
transport partag et elle doit amener les diffrents acteurs intervenir de manire diffrente.
Si le tour de rle se borne faire correspondre une prestation individuelle un vhicule
particulier, les choses nvolueront pas, alors que sil repose sur une forme de transport
partag, un gain global se dgagera au bnfice de lensemble des acteurs.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Ainsi, le donneur dordres
hospitalier faciliterait le covoiturage grce une rationalisation de la demande.
Dautre part, cette pratique pourrait sarticuler avec lactivit des gestionnaires de
lits. Cela permettrait dorganiser au mieux les entres et les sorties dhpital, de rduire
encore les temps dattente pour les patients et de rationaliser lintervention des flottes de
vhicules. Do, l encore, une optimisation financire.
M. Antoine Durrleman. En la matire, il faut lier des recommandations souvent
prsentes de manire dissocie. Centraliser loffre et mieux organiser le transport, en
tablissant par la ngociation un partage quilibr entre les diffrents acteurs permettrait
ces derniers, dans un premier temps, de travailler ensemble, non pas pour fausser le jeu, mais
dans lintrt tout la fois du patient, de ltablissement hospitalier et de lassurance
maladie.
Reste la question du contrle des abus ou des irrgularits. La golocalisation des
vhicules a certes lavantage de permettre une valuation objective de leurs kilomtrages, et
sa gnralisation se heurte davantage des obstacles culturels que financiers, compte tenu de
ce que cote lquipement.
M. le coprsident Pierre Morange, rapporteur. Dautant que nombre de taxis
sont dj quips. Par ailleurs, ni les ambulanciers ni les chauffeurs de taxi ne semblent par
principe hostiles lide, les chauffeurs de taxi sinquitant surtout du prix du matriel, ce
qui nest pas un problme insurmontable. Il me semble donc que les esprits sont prts
adopter une solution de bon sens, dont je dirais quelle est, terme, incontournable.
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