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Pathologie Biologie 53 (2005) 237243

www.elsevier.com/locate/patbio

Pratiques hospitalires et risque Prion


Hospital practice and prion risks
J.-C. Darbord a,*, J.-J. Hauw b
a

Laboratoire des contrles biologiques, pharmacie centrale des hpitaux, universit Paris-V, 7, rue du Fer--Moulin, 75221 Paris cedex 05, France
b
Laboratoire de neuropathologie Raymond-Escourolle, groupe hospitalier Piti-Salptrire, universit Paris-VI, Inserm U 360,
47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France
Reu le 2 juillet 2004 ; accept le 28 juillet 2004
Disponible sur internet le 22 septembre 2004

Rsum
Les procdures applicables en France pour la prvention des maladies Prions ont dabord t institues en 1995 sous la menace dune
extension pidmique de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), aprs lobservation des contaminations lies lutilisation de lhormone de
croissance extractive. La transmission lhomme par voie alimentaire de la maladie bovine, et la description en 1996 de la nouvelle variante
de la maladie humaine (v-MCJ) transmissible par les formations lymphodes ont conduit gnraliser les prcautions de plus nombreux
actes, en prenant en compte le risque dune population plus largement soumise la contamination. Les principes de la gestion de ces nouveaux
risques sont dcrits, que ce soit pour lutilisation de dispositifs mdicaux lors de soins ou dans les laboratoires danatomopathologie.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Procedures applicable in France for the prevention of prion diseases were first implemented in 1995, resulting from the threat of an
epidemic extension of Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) following contamination resulting from the use of extracted growth hormone. It was
found later that the bovine disease could infect humans via foodstuffs, and the human variant of the disease (v-CJD) transmissible through
lymphoid formations was described in 1996. This led to generalizing precautions to a larger number of medical interventions, taking into
account the risk for a population more broadly exposed to contamination. The principles for managing these new risks are described, as well
for the use of medical devices or in patient as pathology laboratories.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Anatomopathologie ; Dispositifs mdicaux ; Maladie de Creutzfeldt-Jakob ; Prions ; Soins
Keywords: Anatomopathology; Medical devices; Creutzfeldt-Jakob Disease; Prions; Health care management

1. Introduction : dispositif rglementaire


La circulaire (no 100, DGS/DHOS du 11 dcembre 1995)
a modifi les rglementations franaises sur les dsinfections
et les strilisations hospitalires ainsi que les recommandations mettre en uvre pour scuriser les actes de biologie et
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : darbord@pharmacie.univ-paris5.fr (J.-C. Darbord).
0369-8114/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.patbio.2004.07.038

danatomie pathologique, dans le but de prendre en compte


le risque apport par la Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ)
et les autres encphalopathies subaigus spongiformes transmissibles (ESST) dues aux agents transmissibles non conventionnels (ATNC). Les autorits craignaient un dveloppement iatrogne de cette maladie aprs les transmissions
survenues en France depuis 1991 par utilisation dhormone
de croissance extractive contamine (36 dcs en 1995). Cette
application du principe de prcaution tait sans rapport

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avec lEncphalopathie spongiforme bovine (ESB), dont la


transmission lHomme ntait pas encore suspecte. En
fait, mme lchelle mondiale, la transmission nosocomiale
de lune des formes classiques de MCJ na t dmontre que
dans un nombre trs limit de cas. Lobservation initiale fut la
transmission rpte dune forme sporadique de la MCJ chez
deux jeunes patients par des lectrodes intracrbrales contamines lors dune premire utilisation chez une personne
ge [5]. Cet accident tait la consquence dune suite derreurs vis--vis des pratiques hospitalires normales,
puisquil y avait eu r-utilisation de matriel usage unique
aprs simple dsinfection par lalcool et des vapeurs de
formaldhyde. Lefficacit de ce traitement aurait t discutable mme sur des micro-organismes conventionnels moins
rsistants. Deux ans plus tard, aprs trois lavages et une
dsinfection identiques, la mme lectrode conservait la capacit de transmettre la maladie un chimpanz, ce qui
prouvait la stabilit des prions et les difficults particulires
de leur dcontamination [6]. Les rares transmissions par
greffe de corne et surtout celles dues lutilisation en
neurochirurgie de prparations de dures-mres irradies ou
linjection de prparations dhormone de croissance extraite
dhypophyse de cadavre constituent les seules observations
de transmission iatrogne clairement identifie de la MCJ
classique [4]. En revanche, les enqutes pidmiologiques
nont jamais dmontr une relation significative entre une
procdure de strilisation mal applique et la transmission
dune MCJ. Les observations pidmiologiques ont parfois
suggr quune intervention chirurgicale pourrait tre un
facteur de risque de MCJ considre comme sporadique [15].
La mise en uvre dtudes rtrospectives est cependant extrmement difficile en raison de la raret des cas dans la
population (1 2 cas sporadiques pour 1 million dhabitants)
et de la longueur de la priode dincubation des maladies
prion infectieuses humaines (plusieurs annes plusieurs
dizaines dannes).
Lidentification, en mars 1996, de la nouvelle variante de
la MCJ (v-MCJ) dorigine bovine a conduit la rvision de la
circulaire no 100, car il a t ncessaire dtendre aux organes
lymphodes la notion de tissus infectieux chez lHomme,
alors que seuls les tissus nerveux et ses annexes taient
considrs comme tels jusque l. La rglementation de rfrence est galement une circulaire (no 138, DGS/DHOS du
14 mars 2001), qui fut complte par la publication de recommandations de bonnes pratiques de strilisation (arrt
du 22 juin 2001). Des textes rglementaires spcifiques ont
amlior ce dispositif : il sagit, notamment, des recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) sur les pinces biopsie, qui doivent
tre usage unique depuis le 18 juin 2001, et sur les dsinfectants utiliser, les peroxydes tant prfrs aux aldhydes. Des indications spcifiques chaque discipline mdicale
(pratiques en endoscopie digestive, en neurochirurgie, en
odontologie, en anatomie pathologique et en biologie spcialise dans la dtection des ATNC...) sont en prparation.

2. Principe de la gestion du risque de transmission


de la MCJ par des dispositifs mdicaux
De multiples difficults exprimentales rendent malaise
lanalyse des procds de dcontamination des agents infectieux non conventionnels ou Prions.
2.1. tude de leffcacit des traitements
Les particules infectieuses Prions nont jamais t isoles physiquement. Les prparations infectantes comportent
toujours une fraction du tissu utilis pour linoculation. Il
nest donc pas possible de contrler directement labsence
dinfectiosit dun instrument aprs un traitement dcontaminant, comme cela peut tre fait pour les agents conventionnels. De plus, le mcanisme de linactivation est un phnomne biologique mal connu, sans doute trs complexe. Les
particules sont trs rsistantes, et les prlvements restent
infectieux dans lenvironnement pendant plusieurs annes
[3]. Ltude de la cintique de linactivation nest pas non
plus facilement accessible, car elle demande la rptition
dexpriences dj trs difficiles mettre en uvre isolment. La particule infectieuse, si elle est assimile la seule
protine PrPres, est trs hydrophobe, ce qui explique que les
produits inactivants y aient difficilement accs. Son adhrence aux supports et sa persistance dans les prparations
dessai (habituellement du tissu crbral) rendent malaise
ltude de leffet de linoculation de quelques fractions de la
prparation traite des animaux de laboratoire. La dure
dincubation validant labsence de pouvoir infectieux rsiduel, donc la strilisation, nest pas connue et les prparations infectieuses dessai, souilles par du tissu nerveux ne
sont pas reprsentatives dun instrument chirurgical prt
tre strilis, toujours constitu de surfaces propres. Le volume total des prparations qui peut tre inocul dans le
cerveau ou le pritoine des petits animaux de laboratoire,
seule technique permettant de contrler linfectiosit rsiduelle aprs traitement, est galement limit quelques microlitres, ce qui rduit la sensibilit des mthodes de dtection. On peut admettre quune prparation contenant 100
500 particules intactes ne peut tre identifie comme infectieuse avec une fiabilit totale. Il faut avoir conscience de ces
limites exprimentales et leurs consquences pratiques sont
importantes puisquelles peuvent conduire des rsultats
contradictoires : une mthode considre comme inefficace
dans un contexte exprimental mal choisi pourrait tre injustement limine alors quelle serait efficace sur un dispositif
mdical correctement nettoy. linverse, lutilisation de
dtergents ou autres produits tensioactifs pourrait masquer
une infectiosit rsiduelle en la rendant non-dtectable lors
de lexprimentation animale. Les mthodes indirectes assimilant linactivation la disparition de la dtection de la PrP
dans une prparation [1] permettent un premier tri des traitements inactivants, mais ne peuvent garantir linactivation
totale de linfectiosit et leurs rsultats doivent, de ce fait,
tre interprts avec prcaution.

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2.2. Limites de lidentification du niveau de risque selon


les patients
o

La circulaire n 138 DGS/DHOS du 14 mars 2001 a pris


en compte la situation pidmiologique de la v-MCJ dune
manire volontairement pessimiste, en application du principe de prcaution. Ainsi, la prise de position la plus importante de ce texte concerne la notion selon laquelle chaque
individu de la population franaise de lanne 2001 mme
sil ne prsente aucun facteur de risque particulier, a pu tre
expos lagent de lencphalopathie bovine spongiforme.
La circulaire reconnat seulement trois facteurs de risque de
la MCJ classique : lutilisation dhormone de croissance
extractive, les antcdents familiaux et les interventions chirurgicales antrieures 1995. Ce dernier facteur de risque
parat maintenant moins important, puisquune intervention
contaminante ralise avant cette date aurait probablement
induit une MCJ dclare avant 2004. Une telle hypothse doit
cependant tre mise en perspective des quelques contaminations iatrognes reconnues encore rcemment en France et
dcdes en 2002 [2], des observations dont lincubation a
t trs longue (19 ans aprs une greffe de dure-mre [11] et
de projections japonaises suggrant que la mdiane de lincubation des maladies survenues dans ce contexte pourrait tre
de 10,8 34,3 ans [9]. En pratique, le risque neurochirurgical
savre trs difficile identifier et quantifier. Lpidmie
franaise de MCJ due une greffe de dure-mre, et plus
gnralement des interventions neurochirurgicales, est bien
plus faible que celle qui atteint le Japon. On peut sinterroger
sur lefficacit de mesures de prvention mal appliques
concernant un risque difficile identifier et dcroissant qui
natteint pas un cas annuel.
La circulaire, qui date de 2001, ne prend pas en compte
certains facteurs de risque rcemment reconnus : le spectre
des tissus et des liquides biologiques comportant une quantit dtectable de PrPres, anormale et trs probablement infectieuse [14] ou fortement suspects dtre lorigine dune
contamination sest rcemment largi dans la v-MCJ : systme sympathique [8] et sang [12] et dans la MCJ sporadique
o ont t notamment incrimins la muqueuse olfactive, le
muscle, la rate [10,7,16].
En dfinitive, il est possible de distinguer schmatiquement quatre types de patients, selon les risques de transmission quils font courir (Tableau 1).
2.3. Limites de lidentification du niveau de risque selon
les tissus et les actes
La circulaire no 138 DGS/DHOS de mars 2001 a prconis, comme lavait fait la circulaire no 100 DGS/DHOS de
dcembre 1995, des prcautions renforces vis--vis des
actes de neurochirurgie, dophtalmologie ou dORL, en se
rfrant au guide OMS de lpoque qui indiquait le risque
accru de certains des tissus intresss par les actes pratiqus
dans ces disciplines (WHO, 1996, Consultation on Public
Health. Issues related to human and animal transmissible

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Tableau 1
Type de patient, selon le risque de transmission de la MCJ
1. Personnes sans caractristique particulire : tout adulte en phase prsymptomatique est susceptible de transmettre la MCJ, quil sagisse de
la nouvelle variante (moins dun cas annuel en France) ou de la forme
sporadique de la maladie (environ 100 cas annuels en France), par le
systme nerveux central, lil, les formations lymphodes ou dautres
tissus, voire le sang, du fait de lexposition de la population gnrale par
voie alimentaire et du risque de maladie sporadique.
2. Patients risque : patients prsentant des facteurs de risques individuels de maladie prions : antcdents de traitement par lhormone de
croissance extractive (environ 5 cas annuels en France au sein dune
cohorte de moins de 1000 patients traits) ou forme familiale de la maladie (de 5 10 cas en moyenne par an en France, au sein de quelques
dizaines de familles).
3. Patients suspects, possibles ou probables : prsence dau moins un
signe clinique neurologique dapparition rcente et dvolution progressive, aprs limination de toute autre cause.
4. Patients atteints : confirmation de la suspicion par lexamen neuropathologique.

spongiform encephalopathies, Geneva). Pour ce qui


concerne la v-MCJ, la transmission possible par les cellules
lymphodes avait dj t prise en compte, ce qui, en fait,
nexcluait pratiquement aucun liquide biologique, et en particulier le sang. Le bien-fond de cette mesure sest trouv
confirm par la description rcente en Grande-Bretagne du
rle trs probable de la transfusion sanguine dans un cas de
v-MCJ [12] et dans une forme prclinique de la maladie
[13]. Cela justifie a posteriori les recommandations gnrales
de renforcement systmatique des procdures de nettoyage
avant inactivation et strilisation. Ces prcautions ont t
normalises dans le cas de la dsinfection des endoscopes
souples thermosensibles (circulaire no 591, DGS DHOS du
17 dcembre 2003), pour lesquels les procds dinactivation
de linfectiosit prion ne peuvent tre que partiellement efficaces (groupe II). Lincitation ne pas utiliser de dsinfectants aldhydiques, capable de fixer les protines, et lobligation de rpter le nettoyage ( double nettoyage ) sont des
mesures essentielles capables de pallier limpossibilit de
valider une strilisation thermique. Elles reprsentent la
meilleure garantie defficacit vis--vis des ATNC, mais galement des agents conventionnels.

3. Applications
3.1. Rutilisation de dispositifs mdicaux dans
les tablissements de soins
La hirarchisation des niveaux de risque, selon le patient
et selon lacte pratiqu, peut conduire identifier des situations de risques maximums par lesquelles la probabilit
dune contamination des dispositifs mdicaux est la plus
leve. Cest le cas, par exemple, pour ce qui concerne les
patients, des malades confirms, probables, possibles ou suspects dtre atteints dune MCJ ou dune v-MCJ et des
sujets ayant des antcdents familiaux de MCJ. Pour ce qui
concerne les actes, il sagit de la neurochirurgie ou encore

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des interventions profondes ou prolonges en ORL ou en


ophtalmologie. Dans tous les cas, la circulaire no 138 doit
sappliquer strictement. Il est, en particulier, obligatoire de
dtruire les dispositifs mdicaux rutilisables lorsquil sagit
de maladies avres. Dans tous les autres cas, il faut considrer que lensemble de la population a pu tre soumis la
contamination, et que tous les tissus sont susceptibles dtre
contaminants. Ceci engage le responsable retenir les mthodes les plus performantes, conformes aux rglementations et aux connaissances scientifiques permettant de leur
reconnatre une efficacit. Ces principes, qui sont seuls susceptibles de permettre la rutilisation de matriel mdicochirurgical, peuvent tre rappels :
le matriel doit tre le plus souvent possible usage
unique, le recours du matriel restrilisable ou dsinfectable doit tre chaque fois justifi ;
lefficacit des nettoyages est considre comme llment essentiel des mesures de scurit. Linstrument,
aprs les prtraitements rglementaires, doit tre considr comme propre, exempt de protines, et ne portant
donc quune infectiosit lie aux agents conventionnels
trs rduite et mesurable. Toutes les validations de mthodes de strilisation ont pour objectif de garantir un niveau
atteint de scurit (NAS) de 1 pour 1 million, ce qui
signifie que la probabilit de survie dun agent infectieux
sur linstrument doit tre infrieure 106 ;
la mthode de strilisation de rfrence pour les dispositifs mdicaux rutilisables est lautoclave avec des cycles
132 C18 minutes. Ce cycle strilise. De plus, il inactive linfectiosit ATNC (groupe III des procds de la
circulaire no 138). Les cycles 121 C (groupe II) peuvent
tre retenus avec une efficacit acceptable, mais seulement si le cycle 132 C ne peut tre appliqu ;
les mthodes de strilisation froid (oxyde dthylne,
plasma) ou de dsinfection froid peuvent tre utilises,
selon les cas, seulement si les cycles thermiques ne sont
pas applicables pour des raisons de thermosensibilit du
matriau. Dans ces cas, une inactivation ATNC (groupe III
ou dfaut du groupe II) doit complter la procdure. Les
deux situations que lon peut distinguer pour la dsinfection sont dcrites dans le Tableau 2.
Le cas particulier de ces endoscopes souples est probablement le plus dlicat et celui qui prsente le plus de risque rel
vis--vis de la transmission dagents infectieux non conventionnels et aussi de virus. La difficult du nettoyage des
divers canaux de lendoscope, la ncessit de rutiliser ces
appareils plusieurs fois dans la mme journe pour des raisons conomiques et la non-obligation de strilit selon la
rglementation explique cet tat de fait. Il est utile de rappeler que, la diffrence de la strilisation ou de la dsinfection
de haut niveau de tous les dispositifs mdicaux striles en
tablissements de soins, la dsinfection des endoscopes souples ne se fait pas dans les strilisations centrales, sous la
responsabilit de la Pharmacie usage intrieur (PUI). La
circulaire no 591 dj cite a t rdige pour permettre aux
responsables de la dsinfection dexercer au mieux leur rle

Tableau 2
Types de dsinfection pouvant tre appliqus aux dispositifs mdicaux
invasifs
1. Les dispositifs mdicaux concerns sont introduits dans le systme
vasculaire ou dans une cavit ou un tissu strile, quelle que soit la
voie de labord. La preuve de limpossibilit dutiliser une mthode normalise de strilisation (selon la norme NF EN 556-1) doit tre documente, et le traitement alternatif utilis est dit dsinfection de haut
niveau (pour clioscopes, arthroscopes, chloldoscopes par exemple).
Cette dsinfection de haut niveau doit toujours tre complte par un
rinage leau strile de qualit injectable selon la Pharmacope europenne.
2. Les dispositifs mdicaux sont en contact avec une muqueuse ou la
peau lse superficiellement. La dsinfection est dite simple (ou intermdiaire) et elle peut tre ralise par trempage dans un liquide dsinfectant non sporicide ou dans une machine (pour gastroscopes, colonoscopes, fibroscopes bronchiques par exemple). Le rinage final peut tre fait
avec de leau simplement matrise sur le plan microbiologique, dans des
limites dcrites.

de prvention dans ce domaine, mais il est certain quil sagit


du domaine dapplication de la prvention de la v-MCJ qui
est le plus sensible. Les modalits principales proposes sont
rappeles
3.1.1. Procdures de traitements manuels des endoscopes
(circulaire no 591, DGS/DHOS, 2003)
Dans tous les cas, la prise en charge de lendoscope est
faite le plus rapidement possible, ds lutilisation, dans le but
dviter le schage des souillures protiques. Cest la condition essentielle lefficacit des oprations ultrieures.
Ds la fin de lendoscopie, aprs essuyage et aspiration de
tous les canaux irrigables, il faut raliser une immersion dans
une solution dtergente, imprativement dpourvue daldhyde. Les dmontages et les nettoyages sont raliss et
lcouvillon, comme la solution de dtergent, obligatoirement usage unique, sont jets aprs usage. La rglementation franaise est prcise sur quatre points :
la dure globale de cette premire opration ne doit pas
tre infrieure dix minutes ;
les pinces biopsie ventuelles ne peuvent tre rutilises
en endoscopie digestive ;
la procdure de nettoyage doit tre rpte (double nettoyage), la dure totale du deuxime nettoyage ne pouvant
tre infrieure cinq minutes, et doit tre faite dans un
nouveau bain ;
un rinage entre chaque nettoyage, et un rinage intermdiaire avant dsinfection sont obligatoires. Cette mesure
est essentielle dans la perspective dusage de lacide peractique, presque toujours incompatible avec les dtergents alcalins.
Le Tableau 3 indique la place actuelle des procdures de
nettoyage selon le type de patient et les types dactes concerns.
La rglementation comporte galement des indications
sur la rptition des traitements aprs une priode sans utilisation, les conditions de transport dans les services (traitement locaux, palettes), la traabilit, la formation du personnel et les exigences concernant les locaux.

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Tableau 3
Traitements des endoscopes thermosensibles, selon les types de patients et dactes pratiqus
Patient sans
facteur de risque
particulier
Trempage
Nettoyage
Rinage
Nettoyage
Rinage
Dsinfection

Patient risque

Patient suspect

Patient atteint

Trempage
Nettoyage
Rinage
Nettoyage
Rinage
Inactivation prions (minimum eau de Javel 0,5 % 15 minutes)
Dsinfection (de prfrence acide per-actique)

Trempage
Nettoyage
Rinage
Squestration en attente diagnostic

Destruction par incinration

3.1.2. Procdure utilisant un lave-endoscopes


Ces appareils seront prochainement normaliss selon une
norme NF-EN-ISO (srie 15883-1 et 15883-4). Les spcifications concernent exclusivement lappareil proprement dit,
lexclusion des accessoires striles thermorsistants qui
devront tre traits par les mthodes usuelles. Les exigences
de la norme peuvent tre compltes par des indications
particulires chaque pays, ce qui est dj le cas en France
par une rglementation sous la forme dun guide dapplication (rf : DGS/DHOS/2003, Guide pour lutilisation des
laveurs-dsinfecteurs dendoscopes). Le principe retenu
pour les recommandations nationales est de tenter de donner
les mmes scurits demploi pour ces utilisations automatises que pour le traitement manuel, considr comme la
mthode de rfrence. Le dysfonctionnement principal qui
peut tre redout pour ces machines est la contamination des
circuits ou des filtres par des agents pathognes, conventionnels ou non. La norme prvoit un certain nombre de prcautions et de validations pour viter la recirculation de microorganismes, et les autorits franaises ont dcid dapporter
quelques lments complmentaires. Ces mesures peuvent
tre rsumes de la faon suivante :
la recirculation du dsinfectant est interdite, ce qui
sajoute linterdiction de la recirculation des eaux (eaux
de flushing, de rinage, dtergent) ;
un double nettoyage doit tre pratiqu. Si le programme
du lave-endoscope ne comporte pas cette possibilit, la
mise en machine de lendoscope doit tre prcde par un
premier nettoyage manuel (trempage, premier nettoyage,
premier rinage) ;
lobligation de pratiquer le mme rinage intermdiaire
que lors de la procdure manuelle, ce point restant discut ;
au cas o lendoscope est utilis chez un patient suspect de
MCJ, la procdure manuelle, obligatoire, est suivie dune
squestration dans lattente du diagnostic. La procdure
manuelle est aussi obligatoire avant tout prt ou expdition au service aprs vente. Si la suspicion est postrieure
la dsinfection dun endoscope dans une machine, lappareil doit tre squestr et la machine traite par de
lhypochlorite de sodium 2 % pendant un cycle ( froid).
Cette procdure prion est raliser en supplment des
cycles dautodsinfection prvus par la norme.

3.2. Laboratoires danatomie et cytologie pathologiques,


Laboratoire de biologie spcialiss dans le diagnostic
des affections agents transmissibles non conventionnels
(ATNC)
La circulaire no 138 DGS/DHOS du 14 mars 2001 excluait de son champ dapplication les Laboratoires danatomie et de cytologie pathologique. Ceux-ci restaient donc
thoriquement soumis la circulaire no 100 DGS/DHOS du
11 dcembre 1995 qui ne prenait pas en compte le risque
apport par la v-MCJ. Ce vide rglementaire vient dtre
combl par la parution de la circulaire no 382 DGS/
DHOS/DRT du 30 juillet 2004.
La nouvelle circulaire ne sadresse pas spcifiquement au
risque constitu par les agents transmissibles non conventionnels. Elle sapplique aussi aux agents conventionnels,
lexception de ceux du groupe 4. Par ailleurs, la circulaire est
destine non seulement lensemble des Laboratoires danatomie et de cytologie pathologiques (ACP), mais aussi aux
Laboratoires de biologie spcialiss dans le diagnostic des
affections agents transmissibles non conventionnels et aux
Chambres mortuaires. Enfin, le risque de transmission nosocomiale au patient nexistant pas (ou pratiquement pas) dans
ces diffrentes structures, la circulaire sattache uniquement
la prvention des risques professionnels encourus par le
personnel et la protection de lenvironnement.
Trois lments ont guid la rdaction de cette circulaire :
dabord, pour garder le principe adopt par la circulaire
no 138, il a t considr que tous les prlvements devaient tre considrs comme infectieux avant fixation. Aprs
celle-ci, seuls les tissus ou liquides biologiques contamins par les ATNC restent infectieux ;
la liste des tissus risque ATNC sallonge jour aprs jour,
nous lavons signal, au fur et mesure de laugmentation
de la sensibilit des systmes de dtection. Les limites de
lidentification du niveau de risque selon les tissus exposs au paragraphe 1,3. ont fait prfrer le plus souvent des
mesures gnrales, quel que soit le tissu ;
les tissus et liquides biologiques provenant de patients
risque infectieux de type ATNC, valus selon une procdure semblable celle dtaille dans le Tableau 1, tant
exceptionnels et la rsistance de ces agents infectieux
tant trs particulire, ces tissus et liquides biologiques

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risque spcifique font, en revanche, lobjet de prcautions


spciales. Des procdures diffrentes en fonction du type
de prlvement manipul sont distingues.
Le contenu de la circulaire, dcline en 17 fiches techniques
pour en faciliter la lecture, peut tre schmatiquement distingu en deux parties :
la premire concerne les amnagements, notamment architecturaux, apporter aux laboratoires pour y renforcer
la protection du personnel contre le risque infectieux. Ce
volet de la circulaire a un caractre prospectif : les amnagements effectuer ne seront obligatoires que lors de la
construction des locaux ou de leur ramnagement. En
fonction du type de laboratoire et du geste accompli, le
niveau de risque est dfini et les solutions adopter sont
prcises. titre dexemple, pour ce qui concerne la
chambre mortuaire, sont dtaills les amnagements et
quipements ncessaires de la zone technique (local de
prparation des corps, salle dautopsie, vestiaires, local de
rangement, systme dvacuation des dchets). Pour le
laboratoire danatomie et cytologie pathologiques, lorganisation gnrale du laboratoire (rception, vestiaires, pices de conditionnement et de macroscopie, pices techniques, locaux de stockage des prlvements, ...) et les
dispositifs qui doivent y tre installs sont dtaills.
Lamnagement du service doit permettre disoler les activits administratives des activits techniques et de stockage. Il doit comporter un vestiaire permettant de revtir
la tenue de travail avant dentrer dans la zone technique, et
de la quitter en en sortant, un local individualis de rception o les prlvements sont enregistrs et une pice de
conditionnement et dexamen macroscopique. La manipulation des pices non fixes doit tre effectue dans un
laboratoire de confinement de type L2 ou, dfaut, sous
Poste de scurit microbiologique. Un poste quip dun
microscope, de gants usage unique et dun tlphone
mains libres doit tre individualis pour les examens extemporans (et ventuellement pour la cytologie). La manipulation des pices fixes doit seffectuer sur un plan de
travail quip dun systme de captage la source comportant des filtres actifs vis--vis du formaldhyde et/ou
de lacide formique. Les pices techniques, bien claires
et ventiles, devront comporter une ou plusieurs paillasses
rsistantes leau de Javel une concentration dau moins
2 % de chlore actif, un systme de captage la source des
produits toxiques et au moins un PSM utiliser ds quil
existe un risque de projection ou de formation darosols.
Les locaux de stockage des prlvements, accs
contrl, devront tre aussi bien clairs et ventils que les
autres rgions du laboratoire. Ils devront comporter un
systme permettant lvacuation des manations de formaldhyde ;
la seconde partie concerne les procdures mettre en
uvre dans le cadre des bonnes pratiques de laboratoire.
Elle est applicable ds la parution de la circulaire. Celle-ci
signale dabord les postes et gestes qui comportent les
risques infectieux les plus importants. Ce sont ceux qui

exposent un risque de coupure, piqre, projection ou


production darosols. Sont considrs particulirement
risque : lautopsie, les postes de rception des prlvements de tissus ou de liquides frais, dexamen extemporan, dexamen macroscopique et de cytologie ainsi que
lusage du cryostat ou du microtome.
Les rgles gnrales de bonne pratique sont prcises, en
insistant sur limportance de la formation du personnel et du
respect des procdures. La tenue du personnel en fonction du
poste de travail est indique (par exemple : port de la blouse
uniquement dans la zone technique du laboratoire, port dune
charlotte, dun masque et de lunettes de protection ou dun
masque antiprojections visire (ou dun quipement quivalent) et de gants en cas de risque de projections. Le port
dun tablier impermable usage unique est conseill pour la
manipulation des chantillons au poste de macroscopie.
Le port des gants et lusage des gants anticoupure aux
postes risque (examens extemporans et manipulation des
tissus frais, poste de macroscopie, coupes au cryostat) ou lors
dun bris de verrerie sont recommands. Lusage de matriel
usage unique, ladoption de procdures de dcontamination
de la verrerie, les instruments et les matriels rutilisables
selon un procd au moins gal au groupe III recommand
dans la circulaire no 138 du 14 mars 2001, sont des exemples
des mesures prconises.
Les procdures mettre en uvre dans les services dACP
en cas de prlvements provenant de patients pour lesquels
des facteurs de risques individuels dESST sont signals ou
qui sont suspects ou atteints dESST font lobjet dune fiche
dtaille. Il en est de mme pour les mesures spcifiques
concernant les services dACP et de Biologie spcialiss
ATNC (services des tablissements du rseau de neuropathologie dfinis par la circulaire no 139 du 14 mars 2001 et
laboratoires effectuant la dtection de la protine 14,3.3 ou
de la PrPres par western-blot).
Les prcautions prendre lors de la conduite dune autopsie sont prcises (tenue des oprateurs, matriel utiliser,
procdures), ainsi que les prcautions prendre en chambre
mortuaire (fiche de liaison entre le service clinique et la
chambre mortuaire, prise en charge de la personne dcde,
information des proches, soins de conservation/thanatopraxie, transport de la personne dcde en fonction de la
notion dun risque infectieux li des agents conventionnels
ou non conventionnels). Une fiche rappelle les conditions de
transport des prlvements si un risque dinfection par ATNC
a t identifi. Lentretien des locaux et des surfaces, celui
des appareils et automates, les rgles dlimination des dchets, la conduite tenir en cas de plaie, piqre ou projection
lors de la manipulation de tissus, de liquides biologiques ou
de matriel susceptible dtre contamin font lobjet de fiches individuelles. Enfin, les procds de dilution de leau de
Javel et de rduction par lacide formique du titre infectieux
des chantillons issus de patients risque ATNC , le choix,
lentretien et la maintenance des postes de scurit microbiologique font lobjet de fiches techniques.

J.-C. Darbord, J.-J. Hauw / Pathologie Biologie 53 (2005) 237243

4. Conclusions

[3]

La relle efficacit des mesures dcrites peut difficilement


tre estime mais lexigence de prcautions les plus gnralises possibles a pour le moins permis de revisiter des
procdures anciennes pour en amliorer lorganisation gnrale et pour rendre plus efficace la prvention des infections
nosocomiales, y compris vis--vis des agents infectieux classiques. Pour la v-MCJ, il faut se fliciter de la rduction
sensible du nombre de nouveaux cas en France comme en
Grande-Bretagne, alors que lon craignait que se dveloppe
une pidmie importante. Il ne faut pas pour autant, notre
avis, relcher leffort de prvention du risque infectieux.
Pour ce qui concerne les affections prions, lvolution des
pidmies de Kuru et de MCJ iatrogne induite par lhormone de croissance extractive nous apprend quelles diffrent notamment des pidmies dues des agents infectieux
conventionnels : les contaminations primaires donnent lieu
des maladies cliniques survenant de faon espace pendant
des dizaines dannes en raison de dures dincubation trs
longues et trs diffrentes dun individu lautre. La diminution actuelle de lincidence de la v-MCJ doit tre replace
dans le contexte plus gnral de lapplication des procdures
gnrales dhygine et de lutte contre le risque infectieux.
Celles-ci sont trs rigoureuses en France, en particulier pour
ce qui concerne les strilisations. Elles ont permis depuis
dj longtemps de mettre en pratique des mthodes efficaces
lies une rglementation sans quivalent dans le monde.

[4]

Rfrences

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