Dermatologie

Entretiens
de Bichat
27 sept. 2013
Salle 352B
15h 15h20

La rosace
L.Misery*
* Service de Dermatologie, CHU de Brest, 2 avenue Foch, 29200 Brest

RSUM

(stade4) peuvent survenir demble ou que la couperose

(stade2) peut ne jamais tre suivi des stades suivants.

La rosace est une dermatose frquente du visage. Il existe

4 formes cliniques principales: flushs, couperose, papulopustules et phymas. Une atteinte oculaire est aussi possible. Le diagnostic diffrentiel avec des maladies voisines
nest pas toujours simple. La prise en charge initiale repose
sur les traitements locaux (essentiellement topiques contenant du mtronidazole) et les traitements par lasers. Dans
les formes plus svres, elle repose sur les ttracyclines ou
le mtronidazole per os.

Lrythrose paroxystique (les flushs) reprsente lex-stade1. Un

rythme apparait essentiellement sur les joues et les rgions
centro-faciales. Ces pousses vaso-motrices sont souvent
accompagnes de sensations dsagrables (chaleur, brulures,
picotements). Elles sont transitoires mais durent plus de
10min. Elles surviennent volontiers en cas de stress ou dmotions, au cours de repas chauds, pics ou alcooliss ou en cas
dexposition la chaleur.

MOTS-CLS
Flush, rythrose, papules, pustules, rhinophyma, kratite,
mtronidazole, laser, doxycycline

La rosace(1,2,3), que lon ne doit plus appeler rosace car il sagit

dune maladie bien diffrente de lacn, est une maladie
bnigne mais qui altre la qualit de vie, frquente mais mal
connue. Elle vhicule beaucoup dides reues, souvent fausses.
pidmiologie
Sa prvalence a t peu tudie et il est difficile de donner des
chiffres fiables (2 6% de la population franaise). La rosace
peut tre familiale, prdomine chez les femmes et les patients
aux phototypes clairs. Elle est nettement plus frquente dans
les populations dorigine celte (la maldiction des Celtes)
ou scandinave. En France, elle est plus frquente en Bretagne.
La rosace apparait habituellement vers lge de 30-40ans
mais peut dbuter tout ge.
Formes cliniques
Il est prfrable de parler de formes cliniques que de stades
comme on le fait habituellement. En effet, la notion de stade
suggre que lon passe forcment du stade1 au stade2 puis
au stade3 et enfin au stade4. En ralit, on sait dsormais que
tout est possible et que, par exemple, des complications

Lrythro-couperose (ex-stade2) associe une rythrose permanente et/ou des telangiectasies. La topographie est la mme
que dans la forme clinique prcdente. Les lsions saggravent
progressivement. Des sensations dsagrables peuvent l aussi
tre prsentes.
Lex-stade3 est la forme papulopustuleuse. Il ny a pas de
comdon mais des papules et des pustules de taille variable, de
disposition symtrique sur les mmes zones que prcdemment. Ces lsions surviennent par pousses. Des rmissions
spontanes sont possibles mais un traitement est habituellement ncessaire.
Lex-stade4 est la rosace lphantiasique, essentiellement
caractrise par le rhinophyma. Lhomme est plus souvent
atteint. Ces aspects trs bourgeonnants et parfois monstrueux,
les phymas, touchent parfois dautres territoires: front, oreilles,
paupires ou menton.
Des formes unilatrales sont rencontres une fois sur dix. Parfois, la rosace stend lensemble du visage. Exceptionnellement, elle est rencontre ailleurs: mains, cou, cuir chevelu,
poitrine.
Un dme peut tre prsent tous les stades mais est dautant plus prsent que latteinte est svre. Il est surtout mdiofacial et matinal. La maladie du Morbihan constitue sa
forme majeure.
La rosace oculaire tait parfois considre comme tant un
stade4 mais il ny a pas de paralllisme entre les signes cutans
et oculaires. Elle apparait plutt vers 50ans. Les premiers
signes sont souvent fonctionnels: xrophtlamie, larmoiements
Les Entretiens de Bichat 2013 - 1

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ou sensations de brulures. On peut parler de conjonctivite

lorsquune hyperhmie conjonctivale apparait. Les blpharites
sont possibles (tlangiectasies, papules, pustules). La kratite
est redouter. Assez frquente, elle peut tre superficielle ou
plus profonde, parfois complique dulcrations cornennes.
Examens complmentaires
Aucun bilan nest utile mais un avis spcialis dermatologique
et surtout ophtalmologique est souvent ncessaire. Lexamen
histologique montrerait des dilatations vasculaires et une raction inflammatoire vasculaire autour des follicules pilo-sbacs.
Parfois, la prsence dun parasite dans ces follicules, le Demodex, est note.
Physiopathologie
Les discussions physiopathologiques font rage depuis des
dcennies, opposant principalement les tenants de la thorie
vasculaire ceux de la thorie parasitaire ou microbienne.
La prsence frquente dun acarien, le Demodex, a fait voquer son rle causal direct ou plutt indirect, comme P.acnes
dans lacn ou M.furfur dans la dermatite sborrhique. Il
semblerait plutt que Demodex folliculorum et brevis colonisent la peau plus souvent chez les patients atteints de rosace. Le rle dun portage gastrique dHelicobacter pylori a
aussi t discut.
La thorie vasculaire parait mieux justifie et plus vidente
car les signes initiaux de la rosace sont clairement vasculaires. Ltude au laser doppler des flux sanguins faciaux
montrent quils sont 4 ou 5 fois suprieurs ceux que lon
observe chez des sujets non atteints. Ces flux sanguins augments sont toutefois associs une stase et une dilatation
vasculaire. Au cours de la rosace, linversion du flux sanguin
facial vers le sinus caverneux en cas de chaleur ou dans
dautres circonstances nexiste plus et la veine faciale continue drainer le sang veineux vers la veine jugulaire. Des
vasodilatations et une augmentation de la temprature du
visage sont alors notes.
Lafflux de molcules pro-inflammatoires serait alors responsable des autres signes de la rosace. Plus rcemment, une
hyperinnervation a t mise en vidence autour des vaisseaux.
La rosace pourrait donc tre initialement lie des anomalies
du systme nerveux entrainant une vasodilatation puis une
inflammation neurogne.
Problmes de frontires et diagnostic diffrentiel
Les dmodicidoses vritables existent. Elles se caractrisent
alors par des pustules folliculaires prurigineuses du visage.
Les signes vasculaires sont minimes et le dbut est brutal.
Ces infections peuvent survenir chez des immuno-dprims
mais aussi chez des immuno-comptents. Dautres signes
cliniques ont aussi t dcrits mais leur imputabilit lacarien est trs discutable.
La dermite pri-orale peut tre considre comme une forme
topographique de la rosace mais est plutt une entit ind2 - Les Entretiens de Bichat 2013

pendante avec des caractristiques propres: 90% de

femmes, fond rythmateux mais sans flushes ou tlangiectasies, papules et pustules pri-buccales, frquente application de dermo-corticodes. Des rosaces peuvent aussi tre
induites par lapplication de dermo-corticodes ou de tacrolimus topique.
Les peaux sensibles ou peaux ractives sont un diagnostic diffrentiel qui se discute au stade des flushs(4). En effet, elles se
caractrisent par la survenue dun rythme et/ou de sensations dsagrables (brulures, picotements, prurit, etc.) par des
facteurs non pathognes en eux-mmes tels que leau, les
savons, les cosmtiques, le chaud, le froid, le vent, la climatisation, le stress, la pollution, labsorption dalcool, etc. De plus,
elles peuvent survenir sur dauthentiques rosaces.
Lacn est bien diffrente de la rosace par son ge de survenue et ses aspects cliniques (comdons, localisations un peu
diffrentes, absence de fond rythmateux). Le diagnostic diffrentiel est un peu moins facile avec lacn tardive, de plus en
plus frquente.
La dermatite sborrhique est nettement diffrente de la rosace: lsions rythmato-squameuses grasses, atteinte des sillons naso-gniens et des zones pileuses de la tte. Toutefois,
les deux maladies sont parfois associes: on parle alors de
dermatose mixte du visage.
La distinction avec le lupus ythmateux ou la sarcodose est
laffaire de spcialistes. Latrophie cutane dans le lupus et la
mise en vidence de granulomes jauntres dans la sarcodose
sont alors de bons signes.
Enfin, le contexte et les signes cliniques bien diffrents dautres
causes de visages rouges permet habituellement de les diffrencier facilement dune rosace: eczma de contact, dermatite atopique, urticaire, angio-dme, psoriasis, rysiple,
dermatomyosite, sclrose tubreuse de Bourneville (angiokratomes), etc.
Traitements locaux
Lutilisation de gammes de produits cosmtiques pour peaux
sensibles et/ou anti-rougeurs doit tre recommande, que ce
soit pour la toilette, lhydratation cutane ou tout soin embellissant. Le maquillage est souvent apprci des patientes, les
pigments verts permettant alors la neutralisation de lrythme.
Le traitement par des topiques contenant du mtronidazole
reprsente la base de la thrapeutique. Une action anti-inflammatoire est recherche, plus quune action anti-parasitaire.
Deux applications par jour sont habituelles initialement puis
lon espace les applications. Ces traitements sont souvent un
peu irritants ou desschants et une crme hydratatante lgre
est donc souvent ncessaire.
Dautres traitements topiques, contenant des rtinodes ou de
lacide azlaque ou du peroxyde de benzoyle sont parfois utiliss. La brimonidine peut tre une voie davenir dans la prise
en charge de la composante rythmateuse.

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Lasers
Les lasers sont le traitement de choix de la couperose et dans
une moindre mesure de lryhthrose. Les lasers colorants pulss, les lasers KTP (potassium-titanyl-phosphate) et dans une
moindre mesure les lasers Nd: YAG (nodyme: yttrium-aluminium-garnet) sont alors les plus utiliss.
Dautres lasers ou des traitements chirurgicaux sont ncessaires dans le traitement du rhinophyma.
Traitements gnraux
Parmi les ttracyclines, la doxycycline est la seule disposer
dune AMM. Habituellement, des traitements de 3mois
100mg/j sont prescrits. Ensuite, le traitement est arrt ou
poursuivi quelques mois 50mg/j. Les cures sont souvent
faites tous les 3 ou 4ans.
Le mtronidazole peut aussi tre prescrit la dose de 500 puis
250mg/j.
Enfin, lisotrtinone des posologies autour de 20mg/j a aussi
fait la preuve de son efficacit. Sa prescription doit tre strictement encadre et ce mdicament est bien entendu totalement

contre-indiqu chez la femme enceinte ou en labsence de

contraception.
Stratgie thrapeutique
Lutilisation de cosmtiques adapts est utile dans tous les cas.
Les lasers sont trs utiliss contre la composante vasculaire de
la rosace et semblent prvenir la composante inflammatoire.
Le mtronidazole topique est le traitement de base de la rosace. En cas de lsions trop inflammatoires ou de lsions oculaires, il faut prescrire des ttracyclines. Le mtronidazole per
os nest utilis quen cas dintolrance ou dinefficacit. Le
retentissement psychologique de la rosace doit videmment
aussi tre pris en charge.
RFRENCES
1 CribierB. La rosace. 110 pages. Paris, Masson, 2002.
2 DanielF. La rosace: de la clinique au traitement. 159 pages. Paris,
MedCom, 2005.
3 DahanS, PuselB. Erythrocouperose et rosace. 115 pages. Rueil-Malmaison,
Doin, 2012.
4 Misery L. Peau sensible et rosace: cadre nosologique. Ann Dermatol Venereol.
2011;138 Suppl 2:S154-7.

Dclaration dintrt
Bailleul-Biorga, BASF, Bioderma, Clarins, Galderma, Jonzac,
LOral, Pierre Fabre, Sinclair, SVR, Uriage
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