Qualit de lair l'hpital

Dr. Dominique Blanc, MER PD

Mdecine prventive Hospitalire
CHUV, Lausanne

Exigences:
Physiologie / confort (bien tre)
Temprature
Humidit relative

Hygine de l'air (prvention des

infections)
Techniques / fonctionnalit et scurit

L'air source d'infection?

Origine: principalement humaine:
gouttelettes de salive tombent dans un primtre de 1.5 m
(grippe, )
poussires + squames cutans sdimentent de 30 cm par
min. (salle d'op.)
"droplet nucli": ne sdimentent pas (varicelle, tuberculose)

Mais aussi environnementale:

Aspergillus chez patients immunodprims lors de travaux
"Les efforts techniques actuellement dploys en dehors des salles
d'opration pour rduire du nombre de germes dans l'air ambiant
paraissent dans de nombreux cas trop importants par rapport
toutes les voies conduisant une infection" DIR99-3

Locaux avec exigences hyginique accrues

Trs lev: (Flux laminaire)
Salle d'opration

lev: (dbit d'air neuf: >100 m3 /h P. Filtre final F9)

Ancienne salle d'opration

Dpt strile
Angiographie
Petite chirurgie
Isolement protecteur (surpression)
Isolement arosol (>500 m3 /h P, sous-pression, filtration air sortant)
Soins intensifs

Normales: (dbit d'air neuf: >36 m3 /h P. Filtre final F9)

Chambre de patient
Salle d'attente (>75 m3 /h P. )

DIR 99-3

DIR 99-3
"Les exigences leves et extrmes d'absence de
germes et d'effet protecteur de l'air ne concernent que
l'environnement immdiat d'interventions invasives, les
soins de patients immunodficients, le traitement au
moyen de substances dangereuses dans l'air et
l'isolement.
L'hygine hospitalire moderne concentre ainsi son
intrt disposer d'un air autant que possible exempt
de germes dans des domaines bien dfinis. "

Prvention de la
transmission arogne
1. Renouvellement de l'air

Le volume d'air est renouvel plusieurs fois

par heure (20X pour les salles d'op.)

2. Flux laminaires
3. Filtration de l'air
4. Surpression

vite toute contamination par des fuites

ventuelles

5. Comportement du personnel

Air des salles d'oprations

Relation entre la concentration de particules infectieuses dans l'air et le
taux d'infections:
uniquement pour les oprations d'implants orthopdiques

Swiss Noso Vol 3, p11-14

Sources d'infection du site opratoire

Swiss Noso Vol 3, p11-14

La quantit de germes prsents dans l'air

durant une opration dpend:
du nombre de personnes dans la salle,
de leur activit,
du type de travail,
du renouvellement de lair.
Les prlvements microbiologiques, effectus pendant
une opration, ne nous donnent aucune information
sur la puret de lair filtr!

Relation entre le nombre de personnes dans une salle

d'opration et la contamination bactrienne de l'air

Comptage chronologique de la contamination

bactrienne de l'air au cours d'une opration

Recommandations de diffrents pays sur la

qualit microbiologique de l'air en salle d'op:
Aprs remplacement des
filtres

Pendant une opration

Angleterre

1 m. du filtre: 0.5
CFU/m3

30 cm du site opratoire:
10 CFU/m3

Allemagne

5 points de prlvements
dans la salle: 5 CFU/m3

Etats-Unis

aucun prlvement

aucun prlvement

Suisse *

Pas de prlvement dair,

Privilgie les mesures
d'absence de fuite des
filtres

Pas de prlvement dair

*(directive 99-3F de la Socit Suisse des Ingnieurs en Chauffage et Climatisation)

Salles d'op: DIR 99-3

La qualit de l'air dans le champ opratoire joue un
rle relativement secondaire. Nanmoins, mme
pour les interventions chirurgicales sur l'intestin, des
instruments striles et donc la prvention d'une
contamination par voie arienne de ces derniers, font
partie des exigences standards d'une chirurgie
moderne.
Les mesures techniques s'alignent sur l'objectif dfini
par l'hygine hospitalire, savoir de rduire au
maximum la pntration intra-opratoire de germes
dans la plaie.

FAU: Flux d'air unidirectionel

Filtre particule dans l'tage final

Surventillation de la zone de protection de manire stable
protection dynamique de la pntration de contaminations
2
9 m au minimum
3
Renouvellement de l'air: 900m /h
Devrait quiper toutes les salles d'op l'avenir (avantage la
polyvalence)
Climatisation de confort simple et conomique dansles locaux
adjacents

Anciennes salles d'op???

Pas possible d'appliquer la nouvelle directive
(concept de protection locale)
Exigence de rduire au maximum le risque
de contamination par l'air
Analyse des risques
Types d'oprations excutes
Absence de fuite des filtres
Preuve d'un effet protecteur

Dtermination de l'effet protecteur

(annexe la directive 99-3)
Diffusion particules 0.3 m
Mesure de la charge en particule plusieurs endroit
Calcul d'un degr de protection

Doit tre effectu par une entreprise spcialise et

accrdite

Plage des valeurs du degr de protection

5: excellent (obtenu gnralement sans l'influence
des lampes et avec des jupes de priphriques)
4: trs bon: salles destines aux interventions
d'exigences leves (orthopdie)
3.
2.
1. Passable
<1. Trs passable

Interprtation des valeurs du degr de

protection

Il est du ressort des respopnsables de l'hygine hospitalire

d'apprcier les rsultats des mesures du degr de protection et
de recommander des mesures ncessaires.

Critres: types d'interventions (implentation corps tranger ou

intervention sur l'intestin grle?)
Mesures:

Jupe entre l'anesthsiste et le champ opratoire

Jupe tout autour du patient
Comportement de l'quipe opratoire
Rnovation de la ventilation si degr <1 si interventions
endoprothtiques (?)

Schma d'un systme de ventilation

Les Filtres

Aspergillus et aspergillose

Aspergillus et aspergillose
Acquisition nosocomiale daspergillose:
typique chez les patients leucmiques ou
autres cancers hmatologique
pidmies daspergilloses nosocomiales
suite des travaux de dmolition ou de
construction

Aspergillus dans l'environnement

Ubiquitaire:
prsent dans le sol, l'eau, les matires vgtales en
dcomposition
Spores (conidies):
- prolifrent dans les dbris organiques
- viables pendant plusieurs mois dans des endroits secs
- peuvent se disperser avec la poussire,
- 2.5 3.5 m longtemps en suspension (chute de
1cm/30sec)
peuvent tre inhales (arosol)

4 espces importantes
Aspergillus niger
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavius
Aspergillus ocracerius

A.Fumigatus
(microscopie lectronique)

Mcanismes immunitaires contre

Aspergillus
Sujet sain: aprs inhalation du micro-organisme
- les macrophages tuent les conidies
- les neutrophiles tuent les filaments
En cas de neutropnie:
Risque accru d'invasion tissulaire
Ce risque augmente surtout aprs 3 semaines de
neutropnie
Rem: temps d'incubation inconnu
distinction difficile infection nosocomiale /
communautaire

Aspergillose
Acquisition:

exogne (air, eau)

porte dentre respiratoire (parfois trans-cutane)

Pathognicit: germe opportuniste

Clinique:

3 types de pathologie:
- pneumonie dhypersensibilit
- colonisation de cavits (poumon, sinus)
ex: aspergillome
- maladie invasive de lhte immunodprim:
atteinte pulmonaire
atteinte systmique
invasion tissulaire et vasculaire

Aspergillus

Rservoirs l'hpital
Air non filtr
Systmes de ventilation
Poussires contamines durant des travaux:
p.ex. augmentation de 10'000 x lors de destruction
("nuage aspergillaire")
Faux-plafonds
Isolants fibreux, ignifugation
Botes de stores
Moquettes
Moisissures
Plantes d'ornement

26 pidmies publies d'aspergillose

lie des travaux (1978 - 1998)
Circonstances:
Travaux dans un btiment ou les alentours:
13
dont seulement sur fx-plafonds / isolants:
3
Travaux + dfaillance de la ventilation: 7
Structure ou entretien inadquats:2
Pseudo-pidmies:
4
contamination de labo (3), de bronchoscope (1)
Taille des pidmies:
de 3 32 cas
Mortalit:
moyenne 65% (95% CI: 51 - 78)

26 pidmies publies d'aspergillose lie

des travaux (1978 - 1998)
Maladies sous-jacentes:
Prmaturit
ge avanc
Brls
Nphropathie
Md. immunosuppr.
SI
Oncologie
Trspl organe
Hmato

10

20

100

110

valuation du risque
Modle canadien
3. Mesures prventives (cf. liste dtaille):

Catgorie de risque d'aprs la population

de patient

Type des travaux de construction

Catgories de risque d'aprs la population de patient

Modle canadien

Groupe 1

Bureaux, salles inoccupes, aires

publiques

Groupe 2

Services de soins, admissions

Groupe 3

Urgence, unit de rveil, laboratoires,

Chirurgie, mdecine, pdiatrie, griatrie,

Groupe 4

Soins intensifs, unit oncologie, salle d'op.,

dialyse, .

Catgories de risque selon le type de travaux

Modle canadien

Groupe A

Travaux d'inspection et non invasifs: peinture, pose

de revtement muraux, finition lectrique, et autres
activits de maintenance ne gnrant pas de
poussire

Groupe B

Travaux de peu d'envergure et de courte dure

(peu de poussire)

Groupe C

Travaux qui gnrent une quantit modre de

poussire

Groupe D

Projets de dmolition, de construction et de

rnovation majeurs

valuation du risque
Modle canadien

Type de travaux
Service

II

II

III

II

III

IV

III

III

IV

I - III

III - IV

III

IV

: contacter PCI

Travaux et aspergillose

Exemples de mesures prventives

Diminution de l'mission de poussires:
- cloisonnement de la zone de travaux. Test d'tanchit
(fumigne)
Placo-pltre jusqu'au vrai plafond; film plastique insuffisant
- brumisation durant les phases gnrant de la
poussire
- mise en dpression de la zone de travaux (extracteurs
avec filtre)
- planification du trajet des ouvriers et des matriaux
- nettoyage rgulier de la zone de travaux (balayage humide,
aspirateur avec filtre HEPA)
- ...
INFORMATION AU PERSONNEL DE CHANTIER!

DAMPH 2002

Cloisonnement de chantier par film plastique

DAMPH 2002

Cloisonnement de chantier par film plastique

DAMPH 2002

Cloisonnement
de chantier par
film plastique
Jour 4

DAMPH 2002

Cloisonnement
de chantier par
film plastique
Jour 15

DAMPH 2002

Planification
des itinraires
des ouvriers

DAMPH 2002

Planification
des itinraires
des ouvriers

DAMPH 2002

Travaux et aspergillose

Exemples de mesures prventives

Protection des patients risque:
- dlocalisation au besoin
- transport avec masque dans zones proches du
chantier
- vrification rgulire du systme de ventilation
- fentres et portes maintenues fermes, vt
tanchifies
- contrles de la qualit microbiologique de l'air
- ...
DAMPH 2002

Objectifs de la recherche
dAspergillus dans lair
Contrler lefficacit des mesures prises lors de
travaux dans lhpital pour protger les units o des
patients risques sont hospitaliss
Faire la corrlation entre une pidmie daspergillose
nosocomiale et des travaux de construction/
dmolition
Identifier des dfectuosits dans le systme de
ventilation (la maintenance technique est plus importante que
des prlvements dair rgulier)
Morris et al, J. Hosp Inf. 2000, 44:81

A - - - - - - - - - - - B B C D E D'

- - - - - - - - - - - A - B (stop 03.04)

A: +3, A. glaucus flavus

B: +1, A. spp.
C: +1, A. flavus
D: +2, A. niger
D': +1, A. niger
E: +1, A. niger - fumigatus

A: +1, A. fumigatus
B: +1, A. spp.

(> 04.04)

---AB

A: +1, A. fumigatus
B: +2, A. spp

(> 06.04)

-AB

A: +1, A. flavus
B: A. fumigatus (1+), A. spp (2+)

-(04- 05.04)

Prlvement dair pour analyse microbiologique

Aspergillus: prlvements d'air

Lieu de respiration des patients risques,
1,2 m de hauteur et vers les zones
suspectes dtre les sources de
contamination.
Multiples prlvements (dtection des
variations spatiales et temporelles de la
quantit de spores dans lenvironnement)
Morris et al, J. Hosp Inf. 2000, 44:81

Rsultats du laboratoire
Nombre total de cfu de champignons filamenteux / m3
Identification et numration (cfu/m3) des espces
suivantes:
Aspergillus niger
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavius
Aspergillus ocracerius

Identification dautre(s) espces suivant lpidmie

Technique du prlvement dair

Sdimentation spontane (favorise les grosses
particules)

Impaction (volume dair connu est aspir et impact sur un

milieu glos)

Filtration (volume dair connu est aspirer et passe travers

une membrane filtrante en glatine qui est ensuite mise en
culture)

Appareil impaction
Les plus utiliss
Dbit daspiration > 100
l/min (prlvement 1 m3 entre
5-15 min, pour ne pas
desscher la glose)

Ncessit dune commande

distance ou dun
retardateur de dmarrage

Prl. dair: mode opratoire

Milieu de culture:
Flore msophile: glose Plate Count Agar (PCA) ou TSA.
Champignons: Sabouraud avec ou sans antibiotiques

Volume dair analyser: dpend de larocontamination, il faut pouvoir compter le nombre de

cfu! (gnralement 1 m3)
Un prlvement au minimum au niveau de chaque
point critiques (sites dactivit) et larrive de lair
dans la salle.
Transport: dlai: <24h, T ambiante
Incubation:
flore msophile: 30C pendant 3 jours min.
champignons: 25C pendant 5 jours min.

Qualit de l'air dans la communaut

Bibliographie
Directives SWKI "Installations de chauffage et
de ventilation dans les hpitaux "
(www.swki.ch)

"Infection nosocomiales chez les patients

d'tablissement de sant lies aux travaux de
construction". RMTC (relev des maladies
transmissibles au Canada). Juillet 2001,
Volume 2752 (www.hc-sc.gc.ca/pphbdgspsp/publicat/ccdr-rmtc/index_f.html)

Swiss-Noso (www.swiss-noso.ch)