RECONNAISSANCE DACCEPTATION DES RISQUES

Autorisation obligatoire pour participants

et bnvoles au GRAVI-TACOT & BAZAR

ANNEXE 1 Participant la course

En acceptant de participer comme coureur ou bnvole la Course de boite savon Gravi-tacot de
lAssociation des Pompiers de Mont-St-Hilaire, je, par la prsente, consent dcharger et renoncer tout
recours contre lorganisation de la course, qui comprend et inclus*; LAssociation des Pompiers de Mont-St-
Hilaire, la ville de Mont St-Hilaire ainsi que tous les commanditaires, leurs administrateurs, employs, bnvoles,
partenaires et collaborateurs, de toute responsabilit ou rclamation pour tout dommage matriel ou physique
dcoulant directement ou indirectement de ma participation cet vnement, sur le site et tout endroit reli
lvnement.
MDIA; Jaccepte et je consens ce que ma photo/vido de ma personne (ou de mon enfant) soit produite et
utilis en tout ou en partie sauf si il y a atteinte ma rputation ou mes droits et je renonce toute forme de
compensation pour ces images et ces droits.
Je suis conscient que ma participation une preuve sportive comporte des risques et je consens ne pas
participer si je ne suis pas physiquement apte ou si une condition mdicale pourraient saggraver ou mettre
ma scurit et ma sant (ou celle dautres participants) en jeux.
Je ne tiendrai pas lorganisation de la Course de Boite Savon MSH responsable de toutes
blessures, dcs ou pertes matrielles encourus en lien directe ou indirecte avec ma participation et renonce
tout recours et toute rclamation contre eux ou contre les propritaires des lieux et quipements prter ou
louer.
Jai lentire responsabilit daviser immdiatement les organisateurs, si javais un malaise
soudain ou si jtais incapable de complter la course et ce, peu importe la raison ou le moment. De plus, sils
jugent ou constatent quil y a un danger pour mon intgrit, ma scurit ou ma sant, ou celle dun autre
bnvole ou participant, les organisateurs pourraient marrter et/ou moffrir ou non, une autre tche/dfi.
Je suis galement responsable de dclarer ds que possible lun des reprsentants accrdits si je suis
tmoin ou jai connaissance quune personne ou action soit risqu pour lintgrit morale et physique de tous.
J'accepte de dbourser le frais dinscription (course ou bazar) qui est un don et les profits seront remis
Opration Enfant Soleil.
Je comprends que tous les frais dinscription, commandites et bnvolats excuter sont en fait
des dons et quils sont non-remboursables, ni monnayables que je complte ou non.
Moi, ________________________________(LETTRES MOULES) Jai lu toutes ces clauses et je comprends les termes et les accepte.

SIGNATURE : ______________________________________________quipe; ________________Date _____________

SIGNATURE tmoin ____________________________________________________Date ______________

Nom du tmoin en lettres moules __________________________________________________________

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Autorisation obligatoire pour participants
et bnvoles au GRAVI-TACOT & BAZAR

ANNEXE 2 DCHARGE PARENTAL

Coureurs et/ou bnvoles ( remplir pour les moins de 18 ans seulement)

Nous dclarons tre tout fait informer de la participation de notre enfant

________________________(lettres moules) n le ___________________. Nous
comprenons que ce type de course et de participation comporte une implication
physique incluant des risques inhrents (annexe 3) et nous ne tiendrons pas les
organisateurs, le comit, lAssociation des Pompiers ou la ville de Mont St-Hilaire
responsable dun accident ou dune perte matriel pouvant survenir lors de la
confection de la boite savon, des preuves, de la journe sur les lieux ou du sa
participation la course comme quipier ou comme bnvole. De plus, il y aura
sur place une captation ainsi que des photos de prise pour lvnement. Jen
autorise lutilisation la discrtion des organisateurs pourvu quelles ne soient pas
dans un but illgal, dnigrant ou brimant sa rputation ou intgrit et ce sans
compensation.
MDIA; Nous acceptons et consentons galement ce que des photos/vidos de
notre enfant (ou de nous) soit produite et utilis en tout ou en partie sauf si il y a
atteinte nos rputations/ droits et nous renonons toute forme de compensation
pour ces images et ces droits.
SIGNATURE MRE ou PRE (encerclez le cas) Nom en lettres moules ___________________

___________________________________________________________Date______________

SIGNATURE PRE ou MRE (encerclez le cas) Nom en lettres moules ____________________

___________________________________________________________Date _____________

Mon enfant participe EN TANT QUE: COUREUR (Don De participation)

Encerclez ce qui sapplique BNVOLE (SANS FRAIS) AUTRE ___________________________

SIGNATURE tmoin ____________________________________________________Date ______________

Nom du tmoin en lettres moules __________________________________________________________

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ANNEXE 3 Acceptation des risques

SECTION 1) RISQUES INHRENTS LACTIVIT
Je reconnais avoir t inform des risques inhrents lactivit offerte par le Comit Organisateur du GRAVI-TACOT & BAZAR du 26
aout 2017 nomm et sanctionn par la ville de Mont-Saint-Hilaire.
De faon plus particulire mais non limitative, les risques inhrents la pratique du/de la course de boite savon Gravi-Tacot sont:
blessures dues des chutes ou dautres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.);
blessures avec objet contondant ou coupant (branches, matriel provenant du tacot aprs une collision, etc.);
coup de chaleur, de soleil, insolation, froid ou hypothermie;
blessures rsultant dun contact accidentel ou non entre les parapets protecteurs et/ou le sol, murs, btiments, trottoirs,
cltures de protection, ballot de foin, etc.;
dans la section du site ou il y aura des kiosques , de la nourriture sera disponible. Notez que des lments auxquels vous
pourriez tre allergiques pourraient tre prsents;
contact avec leau ou noyade, malgr les mesures de scurit mise en place, la rivire Richelieu tant tout prs, si une perte
de contrle majeur ou un bris dquipement survenait, votre bolide pourrait se rendre jusqu leau;
brlures ou troubles dus la chaleur cause du frottement au sol ou dune pice du tacot se dfaisant ou suite une
collision ou une perte de contrle;
en plus des pompiers doter de formation de premiers soins, une quipe dambulancier sera sur place
avoir votre carte dAssurance maladie en main (ou disponible sur le champ) en tout temps
Initiales SVP Initiales dun parent (si moins de 18 ans)

SECTION 2) TAT DE SANT

Sexe : ge : Allergie? OUI ou NON Si oui, prcisez :
tes-vous enceinte? OUI ou NON Si oui, depuis combien de mois?
Prise de mdicaments? OUI ou NON Si oui, prcisez le nom du ou des mdicaments et la posologie :

Avez-vous des problmes de sant physique, motionnels ou comportementaux qui, directement ou indirectement, vous
limiteraient dans la pratique de lactivit laquelle vous allez participer? Spcifiez (par exemple, problmes respiratoires,
cardiaques, de vision, de surdit, diabte, peur de leau, des hauteurs, des chiens, limitation de vos mouvements).

Initiales SVP Initiales dun parent (si moins de 18 ans)

N. B. : Si vous avez rpondu oui lun des items de la section 2, VOUS DEVEZ RENCONTRER UN PRPOS ET LUI EN FAIRE PART.
remplir seulement si vous avez rpondu oui lun des items de la section 2 sinon passez la section 3.
Aprs en avoir discut avec une personne responsable du Comit Organisateur de la Fte de la Famille et de la course Gravi-Tacot
Mont St-Hilaire 2017 jaccepte le risque additionnel pos par mon tat, risque qui pourrait entraner une aggravation de mon tat
de sant. Initiales SVP

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SIGNATURE tmoin ____________________________________________________Date ______________

Nom du tmoin en lettres moules __________________________________________________________

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***ATTENTION *** ANNEXE 3 *** SECTION 3 *** ATTENTION ***

COMPLTER DEVANT OFFICIELS LE MATIN DE LA COURSE SEULEMENT
SECTION 3) CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES
Jatteste que les renseignements consigns dans la prsente fiche sont exacts, et ce, au meilleur
de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir dlibrment omis de renseignements sur mon tat
de sant, quils soient pertinents ou non. Je suis conscient(e) que linformation contenue dans
la prsente fiche est confidentielle, quelle vise mieux planifier et encadrer la scurit des
activits auxquelles je participerai et quelle permettra au Comit Organisateur de la fte de la
famile et de la course Gravi-Tacot Mont St-Hilaire 2017 de dresser un profil de sa clientle.
Ayant pris connaissance des risques inhrents lactivit et ayant eu loccasion den discuter
avec une personne responsable, je reconnais tre en mesure dentreprendre lactivit en
TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette
activit. Je mengage aussi jouer un rle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une
attitude prventive mon gard ainsi qu lgard des autres personnes mentourant. Le
Comit Organisateur de la Fte de la Famille et de la course Gravi-Tacot Mont St-Hilaire 2017
se rserve le droit dexclure toute personne quil juge reprsenter un risque pour elle ou pour
le reste du groupe. Je comprends quil mest possible de quitter la prsente activit pour un
motif ou pour un autre.

Nom du participant (en lettres moules) : ________

*** COMPLTER LE MATIN DE LA COURSE SEULEMENT***

Signature : Date : _

(si moins de 18 ans)

Nom du parent/tuteur (en lettres moules) : ___________________________________________________

Signature du parent/tuteur : Date : ______________________

SIGNATURE OFFICIEL 1_________________________________________________Date __________________________

SIGNATURE OFFICIEL 2 (signez en bas de page)

SIGNATURE tmoin ____________________________________________________Date ______________

Nom du tmoin en lettres moules __________________________________________________________

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