Introduction :

Les maladies cardiovasculaires (MCV) constituent la premire cause de mortalit mondiale,

tant dans les pays dvelopps que dans ceux en dveloppement ; cependant, le plus grand
nombre de ces dcs provient des pays en dveloppement (80 %).
Aujourdhui, les MCV rgressent dans les pays dvelopps, quoiquils aient t les premiers
concerns. Ce recul observ est fortement li aux dmarches de prvention cardiovasculaire
primaire.
Laugmentation des MCV dans les pays en dveloppement est principalement due
laugmentation de la frquence des facteurs de risque notamment la dyslipidmie.
Les dyslipidmies constituent lun des facteurs de risque cardiovasculaire les plus importants,
tout comme le tabagisme, lhypertension artrielle, le diabte et la sdentarit. En favorisant
lathrosclrose les dyslipidmies entrainent une augmentation du risque dinfarctus du
myocarde et AVC. Il est donc primordial de les prendre en charge.
Cette dernire seffectue dans un premier temps par des mesures hygino-dittiques
compltes si besoins par un traitement hypolipmiant.
Vu que lobservance des traitements et des recommandations et lune des difficults des
maladies chroniques ;
Lducation thrapeutique constitue un facteur majeur pour la prise en charge des patients
prsentant une dyslipidmie.

Physiopathologie des maladies cardiovasculaires ischmiques

Les cardiopathies ischmiques rsultent dune rduction en apport doxygne au niveau

cardiaque. Elles reprsentent un rel problme de sant publique car elles constituent la
premire cause de dcs aprs lge de 40 ans chez lhomme et aprs lge de 65 ans chez la
femme dans les pays industrialiss. Sa prvalence est denviron 2000/100000. Un tiers des
hommes et 10% des femmes dveloppent une maladie cardiovasculaire avant lge de 60
ans. Chez lhomme, elles sont lorigine denviron 40% des dcs. En rgression depuis peu,
elles sont de plus en plus prsentes dans les pays sous-dvelopps.
Des facteurs de risque irrversibles (lge, sexe, antcdents familiaux) et rversibles
(hypertension, tabagisme, hyperlipidmie, alimentation, exercice, stress, obsit) sont
associs aux cardiopathies ischmiques.
Lathrosclrose des artres coronaires en constitue ltiologie majeure. Ces affectations
cardiaques ischmiques peuvent tre longtemps asymptomatiques. Lorsquelles deviennent
symptomatiques ; elles peuvent se manifester sur le plan clinique sous forme de douleurs
brves. Cest le cas de langor (ou angine de poitrine), ou prolonges, cest le cas de
linfarctus du myocarde.

Rappel sur lanatomie vasculaire :

La paroi artrielle comprend trois tuniques : lintima, la mdia et ladventice. Lintima est la tunique la plus interne (en
regard de la lumire du vaisseau). Cest son niveau que se dveloppera la plaque dathrosclrose. Elle est
compose dune couche continue de cellules endothliales formant une barrire tanche, ainsi que dune couche
sous-jacente de tissu conjonctif appele espace sous-endothlial. Le mdia est la tunique moyenne. Cest la plus
paisse. Elle est compose de cellules musculaires lisses (CML). Elle est dlimite des deux autres tuniques par des
lames dlastine : la limitante lastique interne (LEI) et la limitante lastique externe (LEE). Ladventice ou tunique
externe correspond un tissu conjonctif peu organis. Elle est irrigue par des vasa-vasorum qui se projettent
galement dans la partie externe du mdia. Ladventice renferme galement un rseau de nerfs rejoignant la mdia ;

Athrosclrose
Dfinition :
Lorganisation mondiale de la sant (OMS) dfinit lathrosclrose comme une association
variable de remaniements de lintima des artres de gros et moyens calibres consistant en
une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins,
de tissus fibreux et de dpts calcaires. Le tout saccompagne dune modification de la
mdia . Lathrosclrose est un processus pathologique complexe, multifactoriel, qui volue
progressivement et lentement pendant plusieurs dizaines dannes chez lhomme et qui
rsulte dinteractions entre la paroi artrielle et son environnement, mettant aussi en jeu une
susceptibilit dordre gntique. Les artres touches par lathrosclrose sont les artres
coronaires et les artres carotides qui irriguent respectivement le myocarde, le cerveau,
laorte abdominale et ses branches qui irriguent les organes abdominaux et les membres

infrieurs. La gravit de lathrosclrose tient avant tout au risque permanent daccident

ischmique aigu plaant les cardiopathies ischmiques et les accidents vasculaires crbraux
en tte des causes de mortalit et de morbidit dans le monde.

Athrognes
La plaque dathrosclrose apparait comme une lente mtamorphose de lintima artrielle
qui semble se drouler selon les tapes suivantes.

Les Phnotypes de Dyslipoprotinmies

Classification des Hyperlipidmies
Trois classes (de Gennes)
Aspect de srum, CT + TG
Cinq Classes (Fredrickson)
Aspect du srum, CT + TG, Lipoprotinogramme, Ultracentrifugation

Les Phnotypes dHyperlipidmies

Hypolipidmies
- Hypobtalipoprotinmies : LDL, VLDL, APOB
- Hypoalphalipoprotinmies : HDL, APOA1

Dyslipidmies Primaires et Secondaires

Dyslipidmies Primaires ou Essentielles
= Perturbation isole ou indpendante du mtabolisme des lipoprotines
Dyslipidmies Secondaires
= Perturbations du mtabolisme des lipoprotines dpendantes
Dune autre maladie ou dune cause extrieure (iatrogne)

Dyslipidmies Primaires et Secondaires

Les Hypercholestrolmies Primaires : Type Iia

Dyslipidmies Primaires et Secondaires

Les Hyperlipidmies mixtes : Type IIb
- Perturbations combines du mtabolisme des LDL et des VLDL

- Trs frquentes, majorit des dyslipidmies

- Souvent associes au surpoids ( tour de taille), au diabte, lHTA ou lhyperuricmie
- Parfois xanthlasma
- Athrognes +++

Dyslipidmies Primaires et Secondaires

Les Hyperlipidmies mixtes: Type III

- Dysbtalipoprotinmie familiale, hrdit dallure dominante

- Rsulte de variations ou de mutations gntiques de lApo E
- Identifies par analyse protique ou de lADN.

Dyslipidmies Primaires et Secondaires

Les Hypertriglycridmies Majeures: Type I et type V

- Perturbations isoles du mtabolisme des chylomicrons (I) ou combines des

perturbations des VLDL (V).

- Trs rares, parfois dtectes chez le nourrisson ou lenfant

- Xanthomatose Eruptive, intolrance aux graisses alimentaires
- Menace Immdiate et Vitale de Pancratite Aigu +++, si TG >10 g/L
- Lies un dficit primaire ou secondaire de la Lipoprotine Lipase

Dyslipidmies Primaires et Secondaires

Les Hypertriglycridmies : Type IV

Dyslipidmies Secondaires
Endocrinopathies : Diabte T1 ou T2, Hypothyrodie, pathologies hypophysaires, des
surrnales, dystrophies du tissu adipeux : IIa, IIb, IV, HDL ~
Hpatopathies, Nphropathies : Hpatites, Cholestase, Cirrhose, Sd Nphrotique,
insuffisance rnale: IIa, IIb, IV, HDL
Mies Infectieuses, Inflammatoires, Dysimmunitaires : VIH, Polyarthrite
Rhumatode, Lupus, greffs: IIa, IIb, IV, HDL
Causes Iatrognes : Traitements hormonaux, Immunomodulateurs, Antiviraux

Les triglycrides
Les triglycrides alimentaires sont digrs et leurs produits de digestion (mono- et
diglycrides, acides gras libres) sont endocyts par lentrocyte qui reforme des triglycrides
et les exporte dans les chylomicrons en priode absorptive.
Le foie et ladipocyte sont des sites importants de synthse des triglycrides, soit de novo,
impliquant la synthse des acides gras et du glycrol-3-phosphate, soit partir des acides
gras libres endocyts aprs hydrolyse du contenu en triglycrides des lipoprotines. Ces
synthses sont stimules par labondance en nutriments, en particulier glucidiques, et par
laction de linsuline.
En priode post-absorptive et surtout au cours du jene, linterruption de la scrtion
dinsuline ainsi que les effets du glucagon et des catcholamines activent la lipase des tissus

adipeux qui hydrolyse les triglycrides ; les acides gras libres et le glycrol librs en
circulation sont utiliss comme substrats nergtiques par de nombreux tissus ; le
complment dapport provient de lhydrolyse des triglycrides des lipoprotines que
produit le foie de faon constitutive.

Le cholestrol
Le cholestrol est un constituant important des membranes cellulaires et de la surface
lipidique des lipoprotines. Cest le prcurseur des anions biliaires ainsi que des strodes
hormonaux et de la vitamine D.
La moiti du pool de cholestrol de lorganisme est constitue de cholestrol exogne
import par lalimentation ; lautre moiti est synthtise de novo, le foie tant un site majeur
de sa production.

Les lipoprotines
Les lipoprotines, en charge du transport des lipides insolubles, cholestrol et triglycrides,
dans le plasma, sont des particules sphriques dont le cur hydrophobe est compos
desters de cholestrol et de triglycrides et dont la surface est constitue de phospholipides,
de cholestrol libre et dapolipoprotines.
Les lipoprotines sont en rgles dfinies selon leur densit en chylomicrons, VLDL (Very Low
Density Lipoprotein), IDL (Intermediate Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein) et
HDL (High Density Lipoprotein)

Les chylomicrons
Les chylomicrons sont les lipoprotines les plus larges, en charge du transport des
triglycrides et du cholestrol dorigine alimentaire. Les chylomicrons sont composs de
triglycrides (8590 %), desters de cholestrol, de phospholipides et dapolipoprotines
(essentiellement apoB48 mais aussi apoA-I et apoA-IV). La formation des chylomicrons a lieu
dans lentrocyte, au sein desquels lassociation des composants lipidiques (triglycrides,
esters de cholestrol, phospholipides) lapoB48 est ralise par la MTP (Microsomal Tranfer
Protein).
Les chylomicrons sont scrts dans la lymphe do ils rejoignent la circulation sanguine.
Dans le plasma, les triglycrides des chylomicrons sont rapidement hydrolyss sous leffet
dune enzyme, la lipoprotine lipase, donnant naissance des particules rsiduelles
appauvries en triglycrides appeles chylomicrons remuants. Ces dernires sont captes par
le foie principalement laide du rcepteur LRP (LDL-Receptor Related Protein).

VLDL et IDL
Les VLDL, scrtes par le foie, sont composes majoritairement de triglycrides (55 65 %).
Elles contiennent aussi du cholestrol, des phospholipides et des apolipoprotines (apoB-

100, apoC, apoE). Dans lhpatocyte, la formation des VLDL se droule en deux tapes. La
premire, qui se produit dans le rticulum endoplasmique granuleux, est caractrise par la
lipidation de lapoB sous laction de la MTP (Microsomal Tranfer Protein), donnant naissance
aux pr-VLDL. Au cours de la seconde tape, les pr-VLDL sont converties en VLDL dans le
rticulum endoplasmique lisse sous laction de lADP ribosylation factor-1 (ARF-1) et de la
phospholipase. Dans la circulation, les triglycrides des VLDL sont hydrolyss sous laction de
la lipoprotine lipase. Au cours de cette hydrolyse progressive des triglycrides, une partie de
la surface des VLDL (comprenant des phospholipides et des apolipoprotines

Mtabolisme des lipides chez lHomme

C et E) est transfre aux HDL. Cette cascade mtabolique donne naissance aux IDL,
lipoprotines de plus petite taille et moins riches en triglycrides. Ces dernires vont soit tre
captes par le foie par lintermdiaire des rcepteurs B/E, voire des rcepteurs LRP, soit subir
la poursuite de lhydrolyse des triglycrides aboutissant ainsi la formation des LDL.

LDL
Les LDL reprsentent le produit final de la cascade mtabolique VLDL-LDL-LDL. Elles sont
responsables du transport de 65 70 % du cholestrol. Chaque particule LDL comprend une
molcule dapolipoprotine B-100, qui joue un rle essentiel dans le mtabolisme des LDL. En
effet, la clearance des LDL se fait aprs leur fixation par lintermdiaire de lapolipoprotine B100, sur des rcepteurs B/E spcifiques localiss sur les hpatocytes (70 %) et sur les autres
cellules de lorganisme (30 %).

HDL
Les HDL sont secrtes par le foie sous forme de particules discodales (HDL naissantes),
pauvres en cholestrol. Dans la circulation les HDL reoivent des apolipoprotines (A, C et E)
et des phospholipides issus de lhydrolyse des chylomicrons et des VLDL. Les HDL vont capter

du cholestrol libre au niveau des diffrentes cellules de lorganisme. Le transfert du

cholestrol intracellulaire vers les particules HDL fait intervenir un transporteur spcifique
ABCA1 (ATP binding cassette transporteur A1). Les particules HDL en se chargeant en
cholestrol vont ainsi progressivement augmenter de taille donnant naissance aux HDL3, puis
au HDL2 (HDL de grande taille). Au sein des HDL, la LCAT (Lecithin Cholesterol Acyl
Transferase) transforme le cholestrol libre en cholestrol estrifi qui migre au centre de la
lipoprotine. Les HDL2 charges en cholestrol estrifi vont tre captes au niveau du foie
par lintermdiaire dun rcepteur SR-B1 (Scavenger Receptor class B type1).

Les Facteurs de risque Cardiovasculaire

On parle de facteur de risque lorsquil existe un lien statistique, une corrlation entre la prsence de ce
facteur et la survenue maladie.

Les facteurs de risque cardiovasculaire non modifiables

- Lge : les manifestations dathrosclrose sont dautant plus frquentes que les cohortes sont plus
ges
- Le sexe : la prvalence est trois fois suprieure pour lhomme avant 70 ans par rapport la femme.
Aprs 70 ans, la tendance sgalise car le taux dstradiol diminue aprs la mnopause et celui-ci a un
rle protecteur en augmentant la synthse du HDL-cholestrol notamment ;
- Lhrdit : si un ascendant direct est atteint de maladie cardiovasculaire avant 65 ans, le risque est
doubl.

Les facteurs modifiables

Lhypertension artrielle
La relation la plus forte est celle qui existe entre la pression artrielle diastolique (PAD) et les accidents
vasculaires crbraux hmorragiques.
Pour une augmentation de 15 mm Hg de la PAD, le risque daccident vasculaire crbral
hmorragique est multipli par 4.
La dyslipidmie
Il existe une relation forte entre le taux de cholestrol et lincidence de la maladie cardiovasculaire. Le
cholestrol est vhicul dans le plasma par les HDL (lipoprotine de haute densit), les LDL
(lipoprotine de basse densit), et les VLDL.
Il existe une relation entre llvation du taux de LDL et la survenue dvnement coronaire
alors que les vnements coronaires diminuent avec laugmentation du HDL cholestrol.
La Lp(a) est un puissant marqueur de risque coronaire si son taux est suprieur 0.3g/L.
Si le HDL cholestrol est bas, il sagit dun facteur de risque cardiovasculaire supplmentaire. Pour
laugmenter, on peut prconiser lactivit physique, larrt du tabac et de petites doses dalcool.
Le LDL cholestrol se calcule par la formule de Friedewald (taux de triglycrides < 3g/l) :
LDL (g/l) = CT (g/l) HDL c (g/l) Tg/5 (g/l)

(CT = cholestrol total ; Tg = triglycrides)

Lobsit
Une femme avec une surcharge pondrale de 20% a un risque dinfarctus du myocarde
augment de 40%.
Le risque cardiovasculaire est major en cas dobsit androde (rpartition centrale des graisses).
Le diabte de type 1 ou 2
Le risque de manifestation clinique dathrosclrose est multipli par 2 3 en cas de diabte.
Le diabtique non insulino dpendant (DND) cumule souvent les facteurs de risque cardiovasculaire. Il
existe en particulier le syndrome dinsulino-rsistance qui associe outre le diabte, lhypertension
artrielle, lhypercholestrolmie (en particulier lvation du LDL et baisse du HDL) et le surpoids. La
particularit du diabtique est dtre responsable dune ischmie myocardique silencieuse 3 5
fois plus frquente que dans la population gnrale, secondaire la neuropathie du diabtique,
difficile dpister. Les lsions coronaires sont plus diffuses et plus graves chez le diabtique.
Les anomalies des lipoprotines, lhyperglycmie et lhyper-insulinmie interviennent dans les
mcanismes responsables dathrosclrose chez les diabtiques.
Le tabac
Le tabac multiplie par 4 le risque dinfarctus du myocarde.
Il a pour consquence de diminuer le HDL cholestrol, de provoquer une dysfonction endothliale et
majorer le risque de thrombose par polyglobulie et augmentation du fibrinogne.
Cest un facteur de risque pour le premier accident cardiaque et pour les rcidives et aggravation des
maladies artrielles dclares.