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Cabinet de Chirurgie Digestive

Hpital Priv de lEstuaire

Docteurs Philippe Chasserant - Matthias KRACHT Elonore Pavlovitch

Tl secrtariat : 02 76 89 97 27

ATTESTATION DE CONSENTEMENT ECLAIRE POUR UNE INTERVENTION CHIRURGICALE

Madame / Monsieur
Vous avez t inform(e) sur votre tat de sant et sur les modalits diagnostiques, mdicales ou chirurgicales
recommandes dans votre cas.
Ce document ne constitue pas une dcharge de responsabilit pour le mdecin ou l'tablissement.
Il s'agit simplement de recueillir votre accord sur la ralisation des gestes et traitements vous concernant.
Au cours de la consultation avec le Dr
tablissement.

il a t convenu que je devrais tre hospitalis(e) dans votre

Le Dr
m'a donn des informations prcises sur mon tat de sant.
Il m'a expliqu de faon simple et comprhensible son volution possible si on ne recourait pas une intervention
chirurgicale. Il m'a inform(e) des autres types de traitements pouvant exister avec leurs bnfices ou inconvnients
possibles.
Il m'a clairement indiqu la nature de l'intervention qui sera pratique, son objectif, son utilit et ses bnfices attendus
mais galement les effets secondaires et inconvnients qu'elle est susceptible d'entraner, ainsi que les risques frquents
ou graves normalement prvisibles et ses complications ventuelles court et long terme.
J'ai eu la possibilit de poser des questions et le Dr
y a rpondu de faon complte et satisfaisante. J'ai bien
compris les rponses qui m'ont t fournies et j'ai dispos d'un temps de rflexion suffisant pour prendre ma dcision.

En consquence de quoi (1) :

1/ J'autorise le Dr
pratiquer les actes mdicaux et/ou chirurgicaux utiles pour le traitement de l'affection que
je prsente et ayant fait l'objet d'une information, y compris toute anesthsie gnrale ou locale juge ncessaire.
2/ Je comprends que le Dr
peut dcouvrir des lments imprvus qui ncessiteraient des gestes et/ou
traitements supplmentaires ou diffrents de ceux planifis. J'autorise le Dr
et les quipes mdicales
effectuer ces gestes et/ou traitements qui s'avreraient mdicalement ncessaires.
3/ J'autorise en cas de ncessit, l'quipe pratiquer une transfusion sanguine.
4/ J'autorise le transfert que ncessiterait mon tat de sant, dans un autre tablissement.

(1) Rayer le paragraphe pour lequel vous n'entendez pas donner votre autorisation.

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Cabinet de Chirurgie Digestive

Hpital Priv de lEstuaire

Docteurs Philippe Chasserant - Matthias KRACHT Elonore Pavlovitch

Tl secrtariat : 02 76 89 97 27

ATTESTATION DE CONSENTEMENT ECLAIRE

POUR UNE INTERVENTION CHIRURGICALE
Intervention prvue le :

Je reconnais que ce document m'a t expliqu en totalit, que je l'ai lu ou qu'il m'a t lu, que les espaces vides ont t
remplis et que je comprends le contenu de ce document.
Fait :
Le ............./.................../...................

IDENTITE DU PATIENT

Signature du patient

Nom :
Prnom :
Date de Naissance :

Ce document doit tre imprativement sign par le patient et remis l'tablissement,

au plus tard, le jour de son hospitalisation.

Extrait de l'article L,1111-4 al,3 du Code de sant publique

"Aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut tre pratiqu sans le consentement
libre et clair de la personne et ce consentement peut tre retir tout moment".