Myopathies des ceintures

[17-175-C-10] - Doi : 10.1016/S0246-0378(10)53745-X

G. Sol

: Praticien hospitalier

Introduction
Le terme de myopathie des ceintures est longtemps rest dcri, en raison de l'htrognit
des pathologies que l'on peut classer sous cette dnomination. Certains spcialistes ont voulu
abandonner ce concept il y a quelques annes. On lui prfre actuellement le terme plus
restrictif de dystrophie des ceintures. Ces myopathies ont en commun la prsence d'un dficit
musculaire des ceintures associ des lsions histologiques dites dystrophiques , c'est-dire associant ncrose et rgnration. On distingue les formes autosomiques dominantes, au
nombre de sept actuellement, des formes rcessives, au nombre de 15. Devant la dcouverte
permanente de nouveaux gnes, il est fondamental de rappeler l'importance des aspects
cliniques qui peuvent orienter les explorations anatomopathologiques et gntiques. Aprs un
bref rappel historique, nous tudions d'abord les lments communs toutes les dystrophies
des ceintures, puis les caractristiques cliniques et paracliniques propres chacune de ces
pathologies. Dans un troisime temps, nous proposons une stratgie de diagnostic tiologique.

Historique
De la description clinique aux aspects biopsiques
Les premires descriptions de myopathie des ceintures remontent la fin du XIXe sicle.
Leyden fut le premier dcrire, en 1876, une forme de dystrophie musculaire plus bnigne
que la myopathie de Duchenne [1]. Dans la premire moiti du XXe sicle, plusieurs tentatives
de classification se sont succdes et le concept de myopathie des ceintures a t fortement
dbattu [2]. Aprs la Seconde Guerre mondiale, le diagnostic des pathologies
neuromusculaires connat un nouvel essor grce au dveloppement des techniques
d'lectrophysiologie et surtout de microscopie optique puis lectronique. C'est Stevenson qui
introduisit, en 1953, le terme de dystrophie des ceintures autosomiques (autosomal limbgirdle muscular dystrophy [LGMD]) partir d'une srie de 51 familles irlandaises [3]. La
classique srie de Walton et Nattrass fut la premire individualiser clairement les
myopathies des ceintures autosomiques rcessives [4]. En raison de l'htrognit clinique et
des progrs des techniques histologiques, la ncessit de conserver ce terme de dystrophie des
ceintures a t longuement discute. Dans les annes 1980, le terme plus gnral de
syndrome des ceintures tait alors communment utilis [5].

re de la biologie molculaire : dfinition et classification actuelle

Les progrs de la biologie molculaire ont permis d'individualiser les diffrentes dystrophies
des ceintures et de clarifier en partie leur htrognit. Ces progrs molculaires ont rendu
ncessaire l'tablissement d'une classification. En 1995, une dfinition de travail [6] et une
classification des dystrophies des ceintures [7] ont t proposes. Les dystrophies des
ceintures se dfinissent par un dficit moteur proximal, pargnant les muscles distaux, faciaux
et oculomoteurs la phase prcoce de la pathologie et pour lequel la biopsie individualise des

lsions dystrophiques. La classification repose sur le mode de transmission : LGMD1 pour les
formes autosomiques dominantes et LGMD2 pour les formes autosomiques rcessives.
Chaque pathologie est ensuite dsigne par une lettre unique, attribue principalement selon
l'ordre chronologique des publications. Le Tableau 1 rcapitule la classification actualise en
2007 [8]. Les principales protines impliques dans les dystrophies musculaires des ceintures
sont schmatises dans la Figure 1.
L'orientation diagnostique entre ces diverses formes se fait partir d'un faisceau d'arguments :
hrdit, prsentation clinique, donnes anatomopathologiques, tude des protines
musculaires sur lame et en western blot.

Caractristiques communes
Toutes les dystrophies des ceintures prsentent des aspects cliniques et paracliniques
communs.

Aspects cliniques
L'ge de dbut est variable en fonction du type de dystrophie des ceintures. Les troubles
dbutent gnralement la ceinture pelvienne par une marche dandinante, ventuellement
associe des chutes. Les patients ont des difficults monter des escaliers et doivent s'aider
de la rampe. Le relev est myopathique avec un signe de Gowers. L'aggravation est presque
toujours lentement progressive. La perte de la marche est inconstante. L'atteinte de la ceinture
scapulaire se manifeste initialement par une difficult porter des charges lourdes. La
musculature axiale peut tre touche dans certaines formes. Si cette atteinte dbute avant la
fin de la croissance, elle peut tre responsable d'une scoliose. L'tude de la force musculaire
analytique confirme le dficit prdominant aux ceintures et permet de rechercher une atteinte
d'autres muscles (comme les muscles distaux) qui peut orienter vers une tiologie spcifique.
On recherche aussi une pseudohypertrophie des mollets ou de la langue du type de celle
observe dans les maladies de Duchenne et de Becker. Comme dans la majorit des atteintes
musculaires primitives, on ne retrouve pas de dficit sensitif ni d'atteinte centrale, sauf
exceptions. Il est fondamental de rechercher des signes associs comme un dficit distal, une
atteinte de la musculature bulbaire, des rtractions ostotendineuses ou des troubles cognitifs.

Aspects paracliniques
Trois examens principaux peuvent orienter le diagnostic. Le dosage des cratine-kinases (CK)
est couramment ralis. Leur lvation tmoigne d'une lsion volutive de la fibre musculaire.
Elles sont frquemment plus leves en dbut de maladie. Le taux peut se normaliser par la
suite en raison de la dgnrescence fibroadipeuse du tissu musculaire. L'imagerie musculaire
est aussi souvent utile. Le scanner et l'imagerie par rsonance magntique (IRM) ont un
apport gnralement identique dans le cadre des dystrophies. On recherche la prsence d'une
amyotrophie et/ou d'une dgnrescence graisseuse et on analyse sa topographie. En scanner,
le muscle normal prsente une densit homogne, alors que le muscle pathologique apparat
hypodense et htrogne (souvent marbr). Les aspects IRM sont globalement proches et
dpendent des squences utilises. Le scanner est plus volontiers utilis en raison de sa
rapidit d'excution et de sa meilleure disponibilit. L'IRM est en revanche bien plus utile s'il
existe une hsitation entre myopathie hrditaire et myopathie inflammatoire. La topographie
de l'atteinte peut orienter le diagnostic tiologique. L'lectromyogramme (EMG) a une place

plus limite. Il confirme gnralement l'existence de signes myognes, mais peut parfois tre
pris en dfaut. Il est utile pour identifier certains diagnostics diffrentiels : dystrophie
myotonique de type 2, atteinte neurogne, etc.

Aspects anatomopathologiques
La biopsie musculaire reste l'examen de choix afin de parvenir au diagnostic tiologique. Par
opposition aux myopathies congnitales o il existe une anomalie du dveloppement de la
fibre musculaire, les dystrophies des ceintures se caractrisent par l'existence d'une ncrose
des fibres matures. Afin de maintenir la fonction tissulaire, cette ncrose est suivie par une
rgnration. Ces deux phnomnes se succdent en permanence et leur association sur la
biopsie dfinit la lsion dystrophique [9].
Ncrose
Quand une lsion se produit sur la membrane de la fibre musculaire (sarcolemme), elle
entrane une entre de calcium conduisant une contraction anormalement soutenue des
myofibrilles (unit contractile des fibres musculaires) puis leur destruction. La rgion lse
est dtruite par des protases intrinsques la fibre musculaire. Les noyaux subissent alors
une caryolyse complte. Sur le plan histologique, ces phnomnes se traduisent par la
disparition des noyaux et une modification de la coloration de la fibre musculaire par
l'hmalun-osine : coloration ple dans les rgions ncrotiques de la fibre lse (fibres dites
hyalines ), sombre dans les rgions voisines o se situent les myofibrilles en
hypercontraction [10]. La membrane lse laisse chapper de la fibre une partie de ses
composants et en particulier les CK.
Rgnration
La rgnration dbute par l'activation et la multiplication des cellules satellites de la fibre
musculaire. Ces cellules prolifrent et forment des myoblastes qui fusionnent progressivement
pour former un myotube [11]. Ces cellules sont caractrises par des noyaux en position
centrale et une basophilie lie leur richesse en acide ribonuclique (ARN). Au fur et
mesure de l'enrichissement en myofibrilles, les noyaux sont repousss en priphrie. Les
myotubes prennent progressivement les caractristiques de myofibres matures [10]. La
persistance de noyaux centraliss est un bon marqueur de fibres rgnres.
Description habituelle
Dans les dystrophies des ceintures, la biopsie musculaire montre l'association caractristique
ncrose/rgnration. Les fibres ont un diamtre variable et prsentent des internalisations
nuclaires. Des fibres lobules peuvent tre observes. Un infiltrat inflammatoire peut parfois
tre prsent et faire poser par erreur le diagnostic de myosite. Au dbut de la maladie, la
rgnration compense la ncrose et le muscle garde une bonne trophicit. Le nombre de
mitoses que peut subir une cellule satellite tant limit, ce phnomne s'puise [11]. un
stade tardif, les fibres musculaires sont donc remplaces par de la fibrose et du tissu adipeux.

Dystrophies musculaires des ceintures autosomiques

rcessives

Dans la classification actuelle, les dystrophies des ceintures autosomiques rcessives sont
dnommes LGMD2. Il s'agit d'un groupe htrogne pour lequel 15 loci sont actuellement
dcrits (dont seulement 14 sont prsents dans l'actuelle classification de l'European Federation
of Neurological Societies [EFNS]). Certaines formes sont frquentes, alors que d'autres n'ont
t dcrites que sur une seule famille (Tableau 2).

Calpanopathie (LGMD2A)
Il s'agit de la premire forme de dystrophie des ceintures autosomique rcessive dcrite. Pour
de nombreux auteurs et en particulier pour Fardeau, qui revient la description princeps [12],
il s'agit de la forme la plus pure de dystrophie des ceintures. La calpane 3 (MIM 114240)
appartient une famille de protases non lysosomales calcium-dpendantes. Son rle ainsi
que ses substrats restent encore mal connus. Elle intervient dans la dgradation des
myofibrilles et des protines du cytosquelette [13].
pidmiologie
L'tude de la prvalence des diffrentes dystrophies des ceintures est difficile. L'existence
d'isolats (le de la Runion, Pays basque, etc.) peut fortement biaiser les estimations. Selon les
tudes, les calpanopathies reprsentent entre 6 % et 22 % des dystrophies des ceintures [14,
15, 16, 17], dont elles sont gnralement considres comme la premire tiologie.
Prsentation clinique
La calpanopathie primaire a d'abord t dcrite grce aux tudes molculaires menes sur une
communaut runionnaise [12]. La faiblesse musculaire dbute entre la premire et la
troisime dcennie, typiquement entre 10 et 15 ans [18, 19, 20]. Les premiers territoires
touchs se situent au niveau de la ceinture pelvienne : grand fessier et adducteurs de cuisse. Il
faut noter la prservation frquente du quadriceps aux stades prcoces. la ceinture
scapulaire, les muscles suivants sont atteints : grand dorsal, grand pectoral, grand dentel,
rhombode et biceps brachial (Figure 2A), l'atteinte du deltode, du triceps et des radiaux tant
tardive. Il existe frquemment un dcollement des omoplates (Figure 2B). La dissociation
entre l'amyotrophie du biceps et la conservation du triceps est typique (Figure 2A).
L'aggravation est lentement progressive mais variable, y compris l'intrieur d'une mme
famille [18]. Il peut apparatre des rtractions des tendons d'Achille gnralement peu svres.
La perte de la marche se situe entre la troisime et la quatrime dcennie. Il faut noter
l'absence de pseudohypertrophie des mollets ou de macroglossie contrairement au phnotype
Duchenne/Becker prsent dans de nombreuses dystrophies des ceintures. Il peut exister une
scoliose modre et gnralement non chirurgicale. La face est classiquement prserve. Il n'y
a pas d'atteinte cardiaque ni de retard intellectuel. L'insuffisance respiratoire est peu frquente.
La dure de vie est proche de la normale [21].
lments paracliniques
Cratine-kinases et autres lments biologiques

Au dbut de la maladie, les CK sont trs leves (jusqu' 20 fois la normale) puis dcroissent
dans un second temps. Il peut exister une hyperosinophilie sanguine.
Imagerie musculaire

L'imagerie musculaire est trs intressante au dbut de la maladie en raison de la slectivit de

l'atteinte. Il existe typiquement une atteinte prcoce de la loge postrieure de cuisse avec
prservation de la loge antrieure (Figure 3) [22]. Il faut noter que les muscles restant le plus
longtemps pargns sont : le vaste externe, le sartorius et le gracile [23]. Au niveau jambier,
on peut observer une atteinte du solaire et du jumeau interne alors que le jumeau externe est
prserv [22]. un stade plus volu, l'atteinte du biceps brachial avec prservation du triceps
est vocatrice (Figure 3).
Anatomopathologie

Avec les techniques habituelles, on observe des lsions typiques de dystrophie musculaire,
avec une formule de ncrose/rgnration. Bien que non spcifique, la prsence de
nombreuses fibres lobules est vocatrice. On peut parfois observer un infiltrat inflammatoire
osinophile pouvant faire errer le diagnostic [24]. Il est impossible d'utiliser des techniques
d'immunomarquage sur lame pour tudier la calpane 3. Le western blot montre une
diminution de la calpane 3 dans 80 % des cas [25]. Cette diminution peut toutefois tre
observe dans certaines autres dystrophies telles que les dysferlinopathies et titinopathies [26,
27]. On parle alors de dficit secondaire en calpane 3.
Gntique molculaire

Le locus a t identifi en 1991 grce aux tudes menes sur l'le de la Runion par Fardeau
[13, 28]. Les premires mutations du gne codant la calpane 3, CAPN3, ont t identifies en
1995 [29]. D'autres isolats ont t dcrits, en particulier dans le Pays basque [20]. La
recherche directe de mutations est ralise en premire intention. Toutefois, 20 % 25 % des
patients ne prsentent qu'une seule mutation [30]. Dans ce cas, une analyse de l'ARN
messager peut tre ralise. Les mutations retrouves sont extrmement varies en dehors des
mutations prives identifies dans certains isolats : sud de l'le de la Runion, Pays basque
[12, 20], etc. Sur les larges sries, environ les deux tiers des patients muts correspondent au
phnotype dcrit plus haut. Dix pour cent prsentent un dbut prcoce pouvant initialement
faire voquer une maladie de Duchenne, 3 % un dficit de dbut distal et 6 % une
hypercratine-kinasmie isole [31].

retenir
LGMD2A : calpanopathie
Origine gographique : ubiquitaire, le de la Runion, Pays basque
Clinique
dbut : 2e dcennie
prdominance : loge postrieure de cuisse
pas d'atteinte cardiaque
peu d'atteinte respiratoire
perte de la marche : 4e dcennie

Paraclinique
imagerie : atteinte loge postrieure de cuisse
biopsie : infiltrat inflammatoire possible, immunomarquages normaux
western blot : utile, mais parfois trompeur
biologie molculaire : indispensable mais difficile

Dysferlinopathie (LGMD2B)
La premire description de dysferlinopathie a t faite sur une large famille palestinienne de
dystrophie des ceintures. Il est maintenant bien tabli qu'il existe une importante variabilit
phnotypique dans cette pathologie [32]. Le dficit en dysferline peut aussi tre responsable
d'une prsentation distale appele myopathie de Miyoshi. La dysferline (MIM 603009) est
une protine de la membrane plasmique de 230 kDa. Son expression est ubiquitaire, mais plus
forte dans le muscle squelettique, le muscle cardiaque et le rein. La dysferline joue un rle
dans la machinerie de rparation des membranes aprs lsion [33].
pidmiologie
Les dysferlinopathies semblent un peu moins frquentes que les calpanopathies. Dans les
sries rcentes, leur proportion volue entre 1 % et 20 % des dystrophies des ceintures [14,
15, 16, 17].
Prsentation clinique
Le tableau clinique est htrogne [34, 35, 36]. Les premiers signes apparaissent
gnralement aux alentours de 20 ans, bien que des formes tardives ou au contraire trs
prcoces aient t dcrites [37]. L'atteinte dbute aux membres infrieurs. Elle peut tre
proximale (phnotype LGMD) ou distale (phnotype Miyoshi). Dans les formes distales, les
premiers muscles touchs se situent dans la loge postrieure de jambe : gastrocnmien et
solaire conduisant une arflexie achillenne prcoce [21]. Dans les formes de dbut
proximal, le dficit dbute par le grand fessier, le quadriceps et le psoas-iliaque. La ceinture
scapulaire est habituellement atteinte dans un second temps. Mme dans ces formes
proximales, l'amyotrophie de la loge postrieure de jambe est trs vocatrice de
dysferlinopathie (Figure 4). Il existe une troisime prsentation avec atteinte prcoce du
muscle tibial antrieur et prservation des muscles de la loge antroexterne [34]. Dans les
trois formes, il existe une importante variabilit interfamiliale et intrafamiliale de la
topographie et de la chronologie de l'atteinte. Il faut noter qu'un aspect en boule du biceps
est assez souvent retrouv dans les dysferlinopathies. L'volution est gnralement lente.
Parfois, il peut exister des aggravations plus aigus, associes la prsence d'un infiltrat
inflammatoire sur la biopsie. Ces formes inflammatoires ont souvent t traites (sans
succs) comme des polymyosites. Il n'y a pas d'atteinte axiale, faciale ou pharynge avant un
stade volu. Il n'est pas dcrit d'atteinte cardiaque. L'atteinte respiratoire est tardive.
lments paracliniques
Cratine-kinases

Le taux de CK est trs lev : gnralement de 30 200 fois la normale [32]. Il s'agit de la
LGMD o les CK sont les plus leves.
Imagerie

Dans la myopathie distale de Miyoshi, il existe une atteinte des adducteurs, du solaire et des
gastrocnmiens, avec une relative prservation du sartorius, du gracile et du compartiment
antrieur de la jambe [38]. En revanche, il n'existe pas de travaux de grande ampleur tudiant
l'imagerie musculaire dans les deux autres phnotypes.
Anatomopathologie

En dehors des lsions typiques de dystrophie musculaire, les immunomarquages sur lame
montrent une absence ou une diminution de la fixation de l'anticorps antidysferline sur la
membrane [39]. Ce dficit doit tre confirm en western blot soit sur le muscle, soit sur les
leucocytes. Il existe couramment un infiltrat de cellules mononucles dans l'endomysium et
autour des vaisseaux, pouvant faire porter par erreur le diagnostic de myopathie inflammatoire
[40]. Contrairement la polymyosite, il n'existe pas d'invasion des fibres musculaires saines
par les cellules inflammatoires, et le marquage human leukocyte antigen (HLA) de classe I est
bien moins intense. La possibilit de dpts amylodes sarcolemmaux et primysiaux a t
rcemment rapporte [41].
Gntique molculaire

Les premires mutations du gne DYSF codant la dysferline ont t identifies en 1998 dans
le phnotype Miyoshi [42]. Il existe une grande varit de mutations. Quatre-vingt pour cent
des patients muts prsentent un phnotype distal postrieur de type Miyoshi, 8 % un
phnotype proximal de type LGMD et 6 % une hyperCKmie isole [21]. Le phnotype distal
antrieur est rare.

retenir
LGMD2B : dysferlinopathie
Origine gographique : ubiquitaire
Clinique
dbut : 3e dcennie
dficit distal des membres infrieurs frquent
pas d'atteinte cardiaque
aggravation parfois rapide
perte de la marche : 4e dcennie
Paraclinique
CK : trs leves

 biopsie : infiltrat inflammatoire possible, immunomarquage de la dysferline anormal

western blot : dysferline absente ou diminue

Sarcoglycanopathies (LGMD2C, 2D, 2E et 2F)

Les sarcoglycanopathies constituent un groupe d'affections proches des dystrophinopathies
(myopathies de Duchenne et de Becker) sur le plan physiopathologique, clinique et
paraclinique. Le principal lment les diffrenciant est la possibilit d'une atteinte des deux
sexes dans les sarcoglycanopathies. Le premier sarcoglycane identifi est la forme , autrefois
appel adhaline ou dystrophin associated glycoprotein 50 (DAG50, en rfrence son poids
molculaire). Le sarcoglycane a t isol par la suite sous le nom de DAG35. Les autres
sarcoglycanes ont t identifis dans un second temps.
Les sarcoglycanopathies sont par dfinition des pathologies lies des mutations dans un des
quatre gnes codant respectivement le sarcoglycane :
: SGCG pour la LGMD2C ;
: SGCA pour la LGMD2D ;
: SGCB pour la LGMD2E ;
: SGCD pour la LGMD2F.
Physiopathologie
Les sous-units (MIM 600119), (MIM 604286), (MIM 608896) et (MIM 601411) sont
retrouves dans la membrane de la fibre musculaire o elles s'assemblent pour former un
complexe qui semble jouer un rle important dans la stabilisation des protines associes la
dystrophine [43].
Prsentation clinique
Nous dcrivons ici les diffrentes sarcoglycanopathies dans l'ordre de leur dcouverte qui
correspond aussi leur frquence relative.
-sarcoglycanopathie (forme caucasienne) : LGMD2D

Cette forme tait auparavant dnomme adhalinopathie primaire. Dans la forme classique, les
premiers symptmes sont proches de la myopathie de Duchenne, avec un dbut lgrement
plus tardif (entre 15 et 20 ans) [44, 45]. La principale diffrence vient du fait que les filles
sont autant touches que les garons. Il existe initialement des difficults la course puis la
monte des escaliers. La marche est dandinante et les mollets hypertrophis. Il peut exister
des rtractions, en particulier du tendon d'Achille. Aux membres suprieurs, l'atteinte des
fixateurs de l'omoplate est prcoce. Il existe une macroglossie, sans atteinte faciale ni des
muscles de la dglutition. Il n'y a pas d'atteinte cognitive contrairement la maladie de
Duchenne [21]. Les complications cardiorespiratoires sont rares. Il existe une importante

variabilit clinique interfamiliale et intrafamiliale, le spectre s'tendant de formes

paucisymptomatiques (pseudomtaboliques) des formes de type Duchenne (sans
cardiopathie) en passant par des formes de type Becker [44].
-sarcoglycanopathie (forme maghrbine) : LGMD2C

Il s'agit de la forme dcrite en Tunisie au dbut des annes 1980 par Ben Hamida et al. [46].
Cette pathologie est mondialement distribue, mais certains isolats ont t identifis :
au Maghreb (mutation c.521delT), o il s'agit de la plus frquente des dystrophies des
ceintures ;
en Europe centrale dans la population tzigane (mutation p.C283Y) [47].
Le phnotype est souvent plus svre (de type Duchenne) et moins variable que dans l'sarcoglycanopathie. Ici aussi, les filles sont autant touches que les garons, contrairement
la maladie de Duchenne. La pathologie dbute par une atteinte proximale des membres
infrieurs sans topographie spcifique, avec perte de la marche entre 12 et 15 ans,
pseudohypertrophie des mollets et rtractions tendineuses frquentes. Une scoliose est
possible, de mme qu'une atteinte cardiaque sous la forme d'une cardiomyopathie dilate [48].
L'insuffisance respiratoire restrictive est frquente, mais gnralement modre.
-sarcoglycanopathie (forme nord-amricaine) : LGMD2E

Cette forme a t dcrite aux tats-Unis dans la population amish, o il existe une mutation
prive [49]. Le dficit dbute aprs l'ge de 5 ans par une atteinte proximale pelvienne puis
scapulaire d'volution lente [45].
-sarcoglycanopathie (forme brsilienne) : LGMD2F

Il s'agit d'une forme trs rare dont la prsentation est svre, de type Duchenne avec atteintes
cardiaque et respiratoire [50].
lments paracliniques
Il n'existe pas de diffrence notable sur le plan paraclinique entre toutes les
sarcoglycanopathies.
Cratine-kinases

Le taux de CK est lev, en particulier au dbut de la maladie [45].

Imagerie

Les anomalies sont proches de celles observes dans les dystrophinopathies. Au niveau de la
cuisse, on observe des anomalies aussi bien dans la loge antrieure que postrieure
(contrairement la LGMD2A). Les muscles sartorius et droit interne sont longtemps
prservs [23].
Anatomopathologie

Le diagnostic repose sur la normalit de l'immunomarquage de la dystrophine alors que le

marquage membranaire des sarcoglycanes est trs diminu. Cette tude ne permet pas de
prciser avec certitude quel est le sarcoglycane en cause car ils sont gnralement tous
diminus. Le dficit doit ensuite tre confirm par western blot. Quand le marquage de
plusieurs sarcoglycanes est altr avec la mme intensit, seule l'analyse gntique peut
affirmer le diagnostic prcis.
Gntique molculaire

Le diagnostic de certitude repose sur l'tude des gnes SGCA, SGCG, SGCB, SGCD
respectivement pour les dficits en -, -, - et -sarcoglycane. Toutefois, l'tude gntique
est longue et difficile.

retenir
Sarcoglycanopathies
Origine gographique : ubiquitaire, Maghreb (LGMD2C), Gitans (LGMD2C), Amish
(LGMD2E)
Clinique
pseudo-Duchenne ou pseudo-Becker
svrit variable
atteinte cardiaque possible
Paraclinique
immunomarquage et western blot anormaux
biologie molculaire : difficile

Tlthoninopathie : LGMD2G
Depuis les descriptions initiales de cette pathologie au Brsil [51], il n'existe pas d'autre
description d'un dficit primaire en tlthonine. L'interaction entre la tlthonine (MIM
604488) et la titine semble jouer un rle majeur au cours de la gense des myofibrilles.
Il existe une importante variabilit inter- et intrafamiliale des cas dcrits. Le dficit dbute
entre 9 et 15 ans par une faiblesse proximale touchant prfrentiellement les loges antrieures
de cuisse et de jambe. La perte de la marche est inconstante et gnralement assez tardive
alors qu'une atteinte cardiaque est frquente.
Les CK sont leves entre 3 et 30 fois la normale. L'tude du marquage de la tlthonine sur
la biopsie musculaire oriente vers le diagnostic. La confirmation est assure par l'tude du
gne TCAP.

Dficit en TRIM32 : LGMD2H

La LGMD2H a t initialement dcrite dans la population huttrite du Manitoba (Canada).

Depuis la srie initiale de Weiler et al. [52], les descriptions cliniques sont restes sommaires
[53]. Le tableau dbute avant 30 ans par un dficit pelvien et quadricipital peu volutif parfois
associ des troubles de la conduction intracardiaque [53].
Le taux de CK est lev jusqu' 50 fois la limite suprieure de la normale [21]. La biopsie
peut montrer, en microscopie lectronique, de petites vacuoles proximit des tubules T [21].
Le diagnostic repose sur l'tude du gne TRIM32.

-dystroglycanopathies : LGMD2I, 2K, 2L, 2M

Il s'agit d'un ensemble de pathologies o il existe une anomalie de glycosylation de l'dystroglycane (DG). La forme la plus frquente (LGMD2I) est due un dficit en fukutinrelated protein (FKRP). Lors de la maturation post-traductionnelle dans l'appareil de Golgi,
les chanes d'oses (monomres de glucides) sont lies aux protines par des liaisons Oglycosidiques ou N-glycosidiques selon leur site d'ancrage. L'DG (MIM 128239) est une
glycoprotine extracellulaire associe la membrane et qui interagit avec plusieurs molcules
de la matrice extracellulaire, en particulier avec la mrosine. Elle subit une O-glycosylation au
cours de son processus de maturation (Figure 5). Un dfaut de glycosylation altre les
capacits de liaison de l'DG ses ligands.
Dficit en fukutin-related protein : LGMD2I
Cette pathologie a initialement t dcrite dans une famille consanguine tunisienne [54].
Depuis, des cas ont t dcrits dans le monde entier. La FKRP (MIM 606596) est une
glycosyltransfrase dont le dficit est responsable d'une glycosylation anormale de l'DG.
pidmiologie

La LGMD2I est une des causes les plus frquentes de dystrophie des ceintures. Selon les
sries, le dficit en FKRP rend compte de 2,6 % 6,5 % des LGMD [14, 15, 16, 17].
Prsentation clinique

Les troubles dbutent un ge variable : depuis la petite enfance jusqu' la cinquime

dcennie. Il faut noter une importante variabilit clinique, aussi bien inter- qu'intrafamiliale
[55].
Les formes de dbut prcoce ont une prsentation de type Duchenne, avec perte de la marche
avant 10 ans [55, 56, 57]. Dans certains cas, il peut aussi exister un retard des acquisitions
motrices et une hypotonie dans la premire anne de vie. La faiblesse musculaire touche
prfrentiellement les muscles proximaux des membres infrieurs ainsi que les muscles
axiaux. Il peut exister une atteinte faciale modre. Les patients prsentent frquemment une
pseudohypertrophie des mollets, de la langue (Figure 6) et du brachioradial.
Le dbut peut tre plus tardif, de type Becker. Il existe l aussi une hypertrophie des mollets et
du brachioradial. Une cardiomyopathie dilate est prsente chez environ la moiti des patients

[57, 58]. Il peut aussi exister une insuffisance ventilatoire restrictive prcoce [58].
Gnralement, il n'y a pas d'atteinte cognitive contrairement d'autres -dystroglycanopathies
[57].
lments paracliniques

CK. Le taux est lev entre 10 et 30 fois la normale [59].

Imagerie musculaire. Au niveau de la ceinture pelvienne, on observe une atteinte
prfrentielle des adducteurs et des muscles postrieurs de cuisse. Toutefois, le quadriceps est
lui aussi touch et de faon nettement plus prcoce que dans les calpanopathies [60]. Il existe
par ailleurs une hypertrophie du sartorius et du gracile [23].
Anatomopathologie. En dehors des lsions dystrophiques habituelles, le marquage de l'DG
est diminu (mais cette analyse est parfois difficile). Cette anomalie est ensuite confirme en
western blot.
Gntique molculaire. Le diagnostic de la LGMD2I repose sur l'analyse du gne FKRP qui
ne comprend que quatre exons [56]. Des mutations faux-sens et non-sens ont t dcrites. La
mutation la plus frquemment retrouve (p.L276I) s'associe communment un phnotype
moins svre. Des mutations de FKRP sont aussi responsables d'autres pathologies associant
atteintes musculaire, crbrale et oculaire comme le syndrome de Walker-Warburg [61].

retenir
LGMD2I : dficit en FKRP
Origine gographique : ubiquitaire
Clinique
pseudo-Duchenne ou pseudo-Becker : hypertrophie des mollets, macroglossie
atteinte cardiaque+++
atteinte respiratoire
Paraclinique
immunomarquage et western blot de l'DG diminus (interprtation parfois difficile)
Dficit en POMT1 : LGMD2K
Cette dystrophie des ceintures est lie aux mutations du gne POMT1 [62]. Dincer et al., en
2003, ont rapport les premiers cas sur des sujets turcs et britanniques [63]. Il existe un dficit
proximal dbutant avant 6 ans associ une hypertrophie musculaire gnralement modre
et un retard mental (QI entre 50 et 76) ainsi qu'une microcphalie sans autre anomalie
l'imagerie crbrale. Un phnotype de dbut plus prcoce et plus svre est possible [64].
Aucune atteinte cardiaque n'est dcrite. Sur la biopsie musculaire, on retrouve des

centralisations nuclaires particulirement abondantes [62]. L'immunomarquage de l'DG est

diminu, anomalie confirme en western blot.
Dficit en fukutine : LGMD2L
Dans un premier temps, le gne FKTN qui code la fukutine a t impliqu dans la dystrophie
musculaire congnitale de Fukuyama, frquente au Japon [65]. La fukutine (MIM 607440) est
une protine de 461 acides amins, localise dans l'appareil de Golgi et dans des granules
scrtoires. Une altration de sa fonction conduit une anomalie de glycosylation de l'DG.
Donnes cliniques

Godfrey et al. ont rapport en 2006 trois enfants issus de deux familles diffrentes et
prsentant un tableau de dystrophie musculaire des ceintures rcessive sans atteinte centrale
[66]. Tous ont dvelopp une hypotonie et un dficit moteur entre 4 et 10 mois. Lors
d'pisodes fbriles, leur dficit s'est aggrav puis amlior sous corticodes, faisant suspecter
une origine inflammatoire. L'examen met en vidence une hypertrophie des membres
infrieurs touchant plus particulirement le jumeau externe au mollet. Dans cette description,
les trois patients sont encore ambulatoires. Le dveloppement intellectuel est normal. Il n'y a
pas d'atteinte cardiaque dcrite.
lments paracliniques

CK. Le taux est lev et augmente au cours des pisodes fbriles.

Imagerie crbrale. L'IRM crbrale ne montre pas d'anomalie structurelle notable,
contrairement la dystrophie musculaire congnitale de Fukuyama. Dans cette dernire, on
peut observer deux types de dysplasie corticale : une polymicrogyrie (cortex aminci et sillons
peu profonds) ou une lissencphalie de type II (cortex pachygyrique et surface lisse). Ces
anomalies s'associent une dsorganisation caractristique de la foliation crbelleuse [67].
Anatomopathologie. Les techniques usuelles permettent de mettre en vidence des aspects de
ncrose/rgnration de type dystrophique. Il peut exister un infiltrat inflammatoire
macrophagique et lymphocytaire T modr [66]. Les immunomarquages sur lame montrent
une rduction majeure de l'DG, alors qu'il peut aussi exister une rduction modre du
marquage de la laminine 2, 1 et 1.

retenir
LGMD2L : dficit en fukutine
Origine gographique : Japon++, Europe
Clinique
dficit quadricipital
hypertrophie des mollets

Paraclinique
immunomarquage et western blot de l'DG diminus
Dficit en POMT2 : LGMD2N
Il existe actuellement une seule description de dystrophie des ceintures lie une mutation du
gne POMT2 [68]. Le dficit dbute vers l'ge de 5 ans par une atteinte proximale pelvienne
et scapulaire modre, sans anomalie crbrale ou cardiaque. L'tude anatomopathologique
retrouve des anomalies de type dystrophique associes un infiltrat inflammatoire.
Dficit en POMGnT1
Cette dystrophie des ceintures est de description rcente et n'a pas encore t incluse dans la
classification de l'EFNS. Il existe une seule description de dystrophie des ceintures lie des
mutations du gne POMGnT1 [69]. partir de 12 ans s'installe un dficit touchant les deux
ceintures et la musculature axiale avec perte de la marche 19 ans et hypertrophie des
mollets. La biopsie musculaire montre des lsions dystrophiques sans autre lment
d'orientation.

Titinopathie : LGMD2J
Cette forme de LGMD a t initialement dcrite en Finlande par Udd et al. en 1992 dans une
large famille consanguine o certains patients prsentaient un phnotype rcessif proximal de
type LGMD et d'autres un phnotype distal dominant de type dystrophie musculaire tibiale
(TMD) [70]. La confirmation molculaire du lien entre les deux pathologies n'a eu lieu que 10
ans plus tard [27] : en cas de mutation htrozygote du gne TTN, les individus prsentent une
atteinte distale (phnotype TMD), alors qu'en cas de mutation homozygote, ils sont porteurs
d'une atteinte plus svre et proximale (phnotype LGMD2J).
La titine (MIM 188840) est la plus grosse protine connue chez l'homme (3 000 kDa) et l'une
des plus abondantes du tissu musculaire. Elle s'tend sur toute la longueur du sarcomre, le
long des filaments d'actine et de myosine. Elle assure le maintien de la stabilit du sarcomre
en permettant une bonne rpartition des forces de tension [71].
Prsentation clinique
Udd et al. ont rapport initialement une trs large famille consanguine dans laquelle 12
membres prsentaient une TMD et huit autres un tableau de dystrophie des ceintures [70]. Les
formes de type dystrophie des ceintures sont nettement plus svres que les formes distales.
Leur dbut est plus prcoce, entre la premire et la troisime dcennie. Tous les muscles
proximaux sont dficitaires. La marche est perdue environ 20 ans aprs le dbut des
symptmes. Certains patients ont dvelopp ultrieurement un dficit distal. Il n'y a pas
d'atteinte cardiaque dcrite.
lments paracliniques
Le taux de CK est normal ou modrment lev, jusqu' cinq fois la normale. Sur la biopsie
musculaire, les techniques usuelles mettent en vidence des lsions dystrophiques, mais il

n'existe pas de technique d'immunomarquage de cette protine. En revanche, un dficit

secondaire en calpane 3 est possible [27].
Gntique molculaire

La mutation du gne TTN identifie en Finlande l'tat htrozygote pour les TMD et l'tat
homozygote pour les LGMD2J altre 11 paires de bases situes dans rgion de la ligne M de
la titine [72]. Une seconde mutation (p.L34315P) a ensuite t identifie dans une famille
franaise prsentant un phnotype distal (TMD) [27].

retenir
LGMD2J : titinopathie
Origine gographique : Finlande
Clinique
dbut : entre 2e et 3e dcennie
dficit distal des membres infrieurs possible
Paraclinique
atteinte distale en imagerie

LGMD2M
Cette forme a t dcrite en 2007 dans huit familles du Canada francophone [73]. Les tudes
de liaison ont montr que le locus tait situ sur le chromosome 11p mais le gne n'a pas t
identifi et il n'y a pas eu de nouvelle description. Les patients prsentent un tableau de dficit
des ceintures de svrit trs variable avec amyotrophie quadricipitale asymtrique et
dbutant entre 11 et 50 ans. Le taux de CK est soit normal, soit lev. La biopsie musculaire
est aspcifique.

Dystrophies musculaires des ceintures autosomiques

dominantes
Dans la classification originelle de Walton et Nattrass, les formes autosomiques dominantes
de dystrophies musculaires des ceintures n'existaient pas [4]. Toutefois, de nombreuses
publications ont ultrieurement rapport des cas dont le tableau clinique et
anatomopathologique correspondait une dystrophie des ceintures et dont la transmission
n'tait pas autosomique rcessive, mais dominante. Dans la classification actuelle des
dystrophies musculaires des ceintures, les formes autosomiques dominantes sont dnommes
LGMD1 [9]. Actuellement, sept loci sont connus (Tableau 3).

Myotilinopathie : LGMD1A

Cette premire forme de dystrophie des ceintures dominante a t dcrite initialement en

Virginie [74], les mutations du gne codant la myotiline (TTID) en 2000 [75]. La myotiline
(MIM604103) est une protine de 57 kDa associe aux filaments d'actine dans le disque Z par
son extrmit N-terminale [76]. Elle joue un rle de stabilisation et de fixation des filaments
fins d'actine, permettant une bonne organisation du disque Z.
Prsentation clinique et paraclinique
La description initiale a t ralise dans une large famille de Virginie occidentale en 1988
[74]. Les troubles dbutent dans la troisime dcennie par un dficit proximal des membres
infrieurs conduisant progressivement une perte de la marche. L'atteinte des membres
suprieurs est plus tardive. Dans quelques cas, le dficit est prdominance distale et non
proximale [77]. D'autres manifestations ont t dcrites : arflexie achillenne et surtout
dysarthrie avec voix nasonne [75]. La pntrance est incomplte et ge-dpendante. Une
atteinte cardiaque est possible.
Le taux de CK peut tre normal ou lev. L'tude de la biopsie musculaire confirme le
caractre dystrophique associ des vacuoles bordes, alors que certains patients prsentent
un aspect de myopathie myofibrillaire.
Gntique molculaire
La mutation p.C450T dans le gne TTID codant la myotiline a t identifie en 2000 [75].
L'existence de mutations dans ce gne fut confirme par la suite [77, 78]. Il faut noter le grand
nombre de mutations de novo expliquant les nombreux cas sans histoire familiale. Le gne de
la myotiline est aussi impliqu dans des myopathies corps sphrodes et des myopathies
myofibrillaires.

retenir
LGMD1A : myotilinopathie
Origine gographique : ubiquitaire
Clinique
dysarthrie et dysphonie
dficit distal possible
atteinte cardiaque
Paraclinique
biopsie : parfois aspect de myopathie myofibrillaire ou de vacuoles bordes

Laminopathie : LGMD1B
Cette dystrophie musculaire est apparente la myopathie d'Emery-Dreifuss (EDMD) dans sa
forme autosomique dominante. Le mme gne, LMNA codant la lamine A/C, a t impliqu

dans ces deux pathologies [79, 80]. La lamina nuclaire constitue un chafaudage protique
qui permet de maintenir l'intgrit structurelle de la membrane interne du noyau et des pores
nuclaires. Les lamines A et C sont des filaments intermdiaires exprims de faon
ubiquitaire appartenant cette lamina (MIM 150330). Elles sont toutes les deux codes par le
mme gne, LMNA, grce l'pissage alternatif du mme ARN messager [81]. Elles jouent un
rle fondamental non seulement dans le maintien de la structure des noyaux, mais galement
dans un ensemble de rgulations concernant l'enveloppe nuclaire, la structure de la
chromatine, la division et la diffrenciation des cellules.
pidmiologie
Il s'agit de la plus frquente des dystrophies des ceintures autosomiques dominantes ;
toutefois, elle reste plus rare que les calpanopathies.
Prsentation clinique
Nous dcrivons ici le phnotype LGMD et non les autres pathologies associes aux mutations
de LMNA. Les symptmes dbutent gnralement dans la deuxime troisime dcennie,
mais le spectre s'tend de 4 38 ans [82]. Le dficit moteur touche d'abord les membres
infrieurs puis les membres suprieurs, et tout particulirement le biceps brachial. La
pntrance de la pathologie est totale aprs 45 ans dans la description initiale faite aux PaysBas [82]. Des rtractions tendineuses modres touchant les coudes et les tendons d'Achille
peuvent apparatre tardivement dans l'histoire de la maladie. Quand elles sont prsentes, elles
restent au second plan contrairement au phnotype EDMD. De mme, les muscles
paravertbraux sont peu atteints contrairement au phnotype EDMD. Les laminopathies sont
caractrises par la prsence d'une atteinte cardiaque extrmement frquente [83]. En gnral,
cette atteinte dbute avant la troisime dcennie. Ces anomalies s'expriment sur deux versants
:
des troubles du rythme et de la conduction (bloc atrioventriculaire), parfois responsables de
mort subite par tachycardie ventriculaire [83] ;
une cardiomyopathie dilate, moins frquente et plus tardive.
Le risque de mort subite est majeur, y compris quand un pacemaker est en place. Les
recommandations actuelles proposent plutt la pose d'un dfibrillateur implantable. La
svrit de ces troubles doit faire proposer un dpistage des apparents asymptomatiques et un
suivi cardiologique resserr de ces patients. L'atteinte cardiaque peut tre isole.
lments paracliniques
Cratine-kinases

Le taux de CK est normal modrment lev (jusqu' 3 fois la normale).

Imagerie musculaire

Il existe une dgnrescence graisseuse des muscles fessiers, des vastes internes et externes,
ainsi que des adducteurs [84]. En revanche, le droit fmoral, le sartorius et le gracile sont

pargns. l'tage jambier, le jumeau interne est le plus touch, alors que les loges
antrieures ne sont pas atteintes.
Anatomopathologie

Les techniques usuelles mettent en vidence des anomalies dystrophiques peu abondantes
[85]. Dans les fibres atrophiques, des vacuoles bordes peuvent tre observes.
L'immunomarquage de la lamine A/C n'est pas contributif.
Gntique molculaire

Soixante-seize pour cent des mutations du gne LMNA apparaissent de novo [80]. En raison
de la distribution ubiquitaire des lamines, de trs nombreux tissus peuvent tre touchs en cas
de mutation de ce gne (ou d'un gne intervenant dans sa maturation) :
muscle squelettique : LGMD1B (MIM 159001) tudie ici, EDMD2 autosomique
dominante (MIM 181350), myopathie congnitale avec syndrome de la colonne raide,
dystrophie musculaire congnitale ;
muscle cardiaque : troubles du rythme et de la conduction, cardiomyopathie dilate de type
1A (MIM 115200) ;
nerf priphrique : CMT2B1 autosomique rcessif (MIM 605588), neuropathie axonale
dominante avec dystrophie musculaire, atteinte cardiaque et leuconychies [86] ;
tissu adipeux et troubles mtaboliques : lipodystrophie familiale de type Dunnigan (MIM
151660), lipoatrophie associe un diabte, une statose hpatique, une cardiomyopathie
hypertrophique et des papules leucomlanodermiques (MIM 608056), probablement
syndrome de rsistance l'insuline de type A ;
peau : dermopathies restrictives ;
os : dysplasie acromandibulaire de type A avec lipodystrophie (MIM 248370), dysplasie
claviculaire de la progria.
Une des formes les plus svres de laminopathie est la progria ou syndrome de HutchinsonGilford (MIM 176670). Cette longue liste illustre bien l'extrme variabilit phnotypique des
laminopathies. Pour certaines de ces pathologies, il existe des points chauds de mutations sur
le gne LMNA.

retenir
LGMD1B : laminopathie
Origine gographique : ubiquitaire
Clinique
cardiopathie+++ (risque de mort subite)
alllique avec la maladie d'Emery-Dreifuss autosomique dominante

 nombreux autres phnotypes

Cavolinopathie : LGMD1C
Cette forme de dystrophie musculaire a t initialement identifie chez des patients prsentant
un phnotype de dystrophie des ceintures modre [87]. La cavoline 3 (MIM 601253) est
une protine d'environ 20 kDa qui constitue un des composants principaux des caveolae,
invaginations de la membrane plasmique de 50 100 nm impliques dans la signalisation
cellulaire [88].
Prsentation clinique

Une faiblesse proximale apparat vers 5 ans [87]. L'volution est variable : certains individus
prsentent simplement un signe de Gowers l'ge adulte, alors que d'autres ont un tableau
bien plus svre. Tous les patients prsentent une pseudohypertrophie des mollets. Ce dficit
peut s'associer la rippling muscle disease. Dans cette pathologie, on retrouve une raideur
musculaire, un myooedme la percussion (Figure 7) et des contractions musculaires en
vague (ou rippling) induites par l'activit ou la percussion.
Ces vagues sont lectriquement silencieuses [89]. Dans ce cas, il existe frquemment une
hypertrophie musculaire. Ces deux phnotypes peuvent tre associs chez un mme patient.
Enfin, certaines cavolinopathies sont asymptomatiques, se traduisant uniquement par une
hypercratine-kinasmie isole. Il n'y a pas de description d'atteinte cardiaque associe la
LGMD1C.
lments paracliniques
Le taux de CK est lev de 3 25 fois la normale. L'tude anatomopathologique met en
vidence des anomalies de type dystrophique sans caractristique particulire.
L'immunomarquage de la cavoline 3 est rduit le long de la membrane plasmique. L'tude
ultrastructurale met en vidence une diminution de la densit en caveolae.
Gntique molculaire

Le gne CAV3 codant la cavoline 3 est de petite taille. Peu de mutations ont t dcrites dans
le phnotype de dystrophie des ceintures. Dans de nombreux cas, les mutations surviennent de
novo. Certaines mutations identifies dans un premier temps se sont rvles non pathognes
[90].

retenir
LGMD1C : cavolinopathie
Origine gographique : ubiquitaire
Clinique
phnomne de rippling

 hypertrophie musculaire
formes asymptomatiques (hypercratine-kinasmie)
Paraclinique
immunomarquage et western blot : anomalie de la cavoline (inconstant)
biologie molculaire parfois complexe interprter

LGMD1D
Il s'agit d'une forme rare de dystrophie des ceintures associant un dficit proximal progressif,
une cardiomyopathie et des troubles rythmiques dbutant chez l'adulte jeune [91]. Le gne
n'est pas encore identifi.

LGMD1E
Dans cette forme de dystrophie dcrite une seule reprise, il existe un dficit proximal de
dbut tardif associ une dysphagie [92].

LGMD1F
Il s'agit nouveau d'une forme rare d'ge de dbut variable et dont le dficit prdomine la
ceinture pelvienne avec parfois une atteinte distale associe [93].

LGMD1G
Dans cette forme rare, la ceinture pelvienne est nettement plus dficitaire que la ceinture
scapulaire et tous les individus dveloppent une limitation de flexion des doigts et des orteils
[94].

Stratgie diagnostique
Comme nous venons de le voir, il existe de multiples formes de dystrophies musculaires des
ceintures. L'tablissement d'une stratgie diagnostique univoque est complexe, en particulier
en raison de la variabilit phnotypique prsente dans chaque type de dystrophie des ceintures
[9]. tout moment, il faut savoir repartir zro pour tenter d'approcher le diagnostic.

lments d'orientation clinique

L'tude du mode de transmission est fondamentale. Dans les formes dominantes, la prsence
de certains signes chez le patient ou bien chez ses apparents peut faire voquer un diagnostic.
Dans les myotilinopathies (LGMD1A) et laminopathies (LGMD1B), l'tude des protines en
cause n'est pas possible sur la biopsie. Ainsi, s'il existe une forte suspicion clinique, l'tude
gntique peut tre propose en premire intention (Figure 8). Concernant les formes
rcessives, il est le plus souvent ncessaire de recourir la biopsie musculaire afin d'tudier
les protines musculaires par immunomarquage sur lame puis western blot. Il existe toutefois
quelques exceptions o l'on peut se passer de la biopsie :

 populations avec effet fondateur fort : Maghreb et LGMD2C par exemple ;

prsence d'antcdents familiaux de myopathie distale (TMD) de transmission autosomique
dominante orientant vers une mutation de TTN (LGMD2J).

Biopsie et tude des protines musculaires

Dans la majorit des cas, les donnes cliniques sont insuffisantes pour mener directement
l'tude molculaire. Dans ces cas, la biopsie musculaire s'avre indispensable.
Les techniques usuelles confirment la prsence de lsions dystrophiques. Par ailleurs, elles
peuvent montrer des signes d'orientation comme un infiltrat osinophile dans les
calpanopathies (LGMD2A). Toutefois, l'tude des protines musculaires par
immunomarquage sur lame puis par western blot reste indispensable dans la majorit des cas.
Sur lame, des anticorps dirigs contre les protines suivantes sont le plus souvent utiliss :
dystrophine (DYS1, DYS2 et DYS3 afin d'liminer une dystrophinopathie), dysferline, -, -,
- et -sarcoglycanes, cavoline, DG et ventuellement tlthonine. En western blot, les
anticorps dirigs contre les protines suivantes sont le plus souvent utiliss : dystrophine
(DYS1 et DYS2), dysferline, - et -sarcoglycanes, calpane et ventuellement DG. En
fonction des dficits retrouvs, une tude gntique adapte peut tre propose (Figure 8).

Biopsie non contributive

Dans un nombre non ngligeable de cas, ni les donnes cliniques initiales ni l'tude
anatomopathologique ne permettent d'orienter le diagnostic. Il est alors ncessaire d'examiner
nouveau le patient la recherche de signes voquant un diagnostic diffrentiel.
S'il n'existe aucun lment d'orientation, il existe deux possibilits :
le patient prsente une dystrophie des ceintures due une mutation dans un gne connu,
mais dont l'tude protique est difficile. C'est le cas par exemple dans les calpanopathies o
le western blot est faussement ngatif dans environ 20 % des cas [25]. Il existe aussi des
descriptions de faux ngatifs pour les -dystroglycanopathies lies FKRP [15]. Ces
lments peuvent justifier l'tude systmatique des gnes CAPN3 et FKRP. Dans le premier
cas, il faut noter que cette analyse est longue et que les rsultats peuvent tre d'interprtation
difficile ;
le patient prsente une dystrophie des ceintures dont le gne n'est pas encore connu ou non
tudiable en pratique courante. Dans cette situation, il est ncessaire de mener une tude
familiale la plus exhaustive possible afin de pouvoir mener des tudes molculaires plus
complexes.

lments de prise en charge

Que le diagnostic molculaire soit pos ou non, la prise en charge pluridisciplinaire des
patients atteints de dystrophie musculaire des ceintures est fondamentale. Compte tenu de
l'absence de thrapeutique curative, les soins sont essentiellement symptomatiques et
palliatifs. Le maillage du territoire franais par les centres de rfrences des maladies
neuromusculaires devrait amliorer la prise en charge des patients tant sur le plan
diagnostique que thrapeutique.
Bien que les phnomnes rtractiles soient gnralement au second plan, ils peuvent parfois
tre une source de handicap. Ces rtractions sont d'autant plus frquentes que la pathologie
dbute avant la phase de croissance. La prvention de ce type de complications repose sur la
kinsithrapie ventuellement associe un appareillage orthopdique, l'objectif tant de
retarder la perte de la marche.
L'atteinte cardiaque est une autre complication rechercher chez ces patients. Comme nous
l'avons vu, la frquence de cette atteinte est trs variable selon le gne mut. Dans les
laminopathies, le risque de mort subite est majeur. Cela impose donc une surveillance
rgulire par chocardiographie et enregistrement de l'lectrocardiogramme (ECG) sur 24
heures (Holter-ECG). Dans certains cas, des investigations plus complexes peuvent s'imposer
dans des centres spcialiss. La mise en place prcoce de pacemakers, voire de dfibrillateurs
implantables est souvent justifie. Au suivi cardiologique doit s'associer un suivi
pneumologique la recherche d'une insuffisance respiratoire restrictive par exploration
fonctionnelle respiratoire et ventuellement un enregistrement polysomnographique.
Les thrapies gniques et cellulaires constituent des perspectives d'avenir intressantes. Aprs
plusieurs espoirs dus, ce type de traitement s'imposera vraisemblablement dans les annes
venir compte tenu de la recherche extrmement active dans ce domaine.

Conclusion
Comme nous venons de le voir, les dystrophies musculaires des ceintures constituent un
groupe en partie htrogne de pathologies. Les progrs de la biologie molculaire ont permis
une nette amlioration du rendement diagnostique au dtriment de la simplicit. La prsence
d'une atteinte cardiaque possiblement grave (risque de mort subite et laminopathie) doit
amener pousser les investigations au plus loin afin de proposer des mesures de prvention
(dfibrillateur implantable, etc.) et un dpistage des apparents. Hormis de rares cas, la
biopsie musculaire avec tudes des protines musculaires est indispensable au diagnostic.

Remerciements
je tiens remercier le docteur Xavier Ferrer, le docteur Florian Perez et madame Evelyne
Riblet pour leurs corrections et conseils toujours fructueux.

2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : G. Sol. Myopathies des ceintures. EMC
- Neurologie 2010:1-15 [Article 17-175-C-10].

Tableau 1 - Classification des dystrophies des ceintures selon l'EFNS (issue de [8])
Nom
Localisation
Gne
Transmission autosomique dominante : LGMD1
LGMD1A
5q22-q34
TTID
LGMD1B
1q11-21
LMNA
LGMD1C
3p25
CAV3
LGMD1D
6q23
LGMD1E
7q
Transmission autosomique rcessive : LGMD2
LGMD2A
15q15.1-q21.1
CAPN3
LGMD2B
2p13
DYSF
LGMD2C
13q12
SGCG
LGMD2D
17q12-q21.33
SGCA
LGMD2E
LGMD2F
LGMD2G
LGMD2H
LGMD2I
LGMD2J
LGMD2K
LGMD2L
LGMD2M
LGMD2N

4q12
5q33-q34
17q11-q34.1
9q31-q34.1
19q13.3
2q
9q34
9q31
11p13
19q13.3

Protine
Myotiline
Lamine A/C
Cavoline 3

Calpane 3
Dysferline
-sarcoglycane
-sarcoglycane

SGCB
SGCD
TCAP
TRIM32
FKRP
TTN
POMT1
FKTN

-sarcoglycane
-sarcoglycane
Tlthonine
TRIM32
Fukutin related protein
Titine
POMT1
Fukutine

POMT2

POMT2

Lgende :
Les LGMD1F, 1G et 2O sont absentes de cette classification.

Tableau 2 - Dystrophies musculaires des ceintures autosomiques rcessives : formes

frquentes et formes exceptionnelles
Formes les plus frquentes
Calpanopathie
Dysferlinopathie
Dficit en FKRP
Sarcoglycanopathies et

LGMD2A
LGMD2B
LGMD2I
LGMD2D et 2C

Formes exceptionnelles
Sarcoglycanopathies et

LGMD2E et 2F

Tlthoninopathie
Dficit en TRIM32
Titinopathie
Dficit en POMT1
Dficit en fukutine
Dficit en POMT2
Dficit en POMGnT1

LGMD2G
LGMD2H
LGMD2J
LGMD2K
LGMD2L
LGMD2N
LGMD2O (?)
LGMD2M

Tableau 3 - Dystrophies musculaires des ceintures autosomiques dominantes : formes

frquentes et formes exceptionnelles
Forme la plus frquente
Laminopathie
Formes rares
Cavolinopathie
Myotilinopathie
Formes exceptionnelles
LGMD1D
LGMD1E
LGMD1F
LGMD1G

Figure 1 :

LGM1B
LGMD1C
LGMD1A

Principales protines impliques dans les maladies musculaires. Elles peuvent se situer dans la
membrane cellulaire (ou sarcolemme), le cytoplasme, le noyau ou au sein des myofibrilles.
FKRP : fukutin-related protein. D'aprs Principales maladies neuromusculaires, Association
franaise contre les myopathies (AFM).

Figure 2 :
Patient prsentant une calpanopathie (LGMD2A).

A. Limitation d'abduction des paules. Noter la prsence d'une amyotrophie bicipitale notable.
B. Dcollement des omoplates chez le mme patient.

Figure 3 :
Scanner des masses musculaires des membres suprieurs (A) et infrieurs (B) chez un patient
prsentant une calpanopathie (LGMD2A). Noter l'amyotrophie bicipitale (A, flches) et
l'atteinte prdominant nettement sur la loge postrieure de cuisse (B, flches).

Figure 4 :

Amyotrophie de la loge postrieure de jambe chez un patient prsentant une dysferlinopathie

(LGMD2B).

Figure 4 :
Amyotrophie de la loge postrieure de jambe chez un patient prsentant une dysferlinopathie
(LGMD2B).

Figure 6 :

Macroglossie chez une patiente porteuse d'une -dystroglycanopathie par mutation de FKRP
(LGMD2I).

Figure 7 :
Zone de myooedme localis (cercle) aprs percussion chez un patient prsentant une muscle
rippling disease.

Figure 8 :
tude gntique. Les gnes tudier sont encadrs en rouge. AD : autosomique dominant ;
IM : immunomarquages ; WB : western blot ; FSH : myopathie facio-scapulo-humrale ;
DG : -dystroglycane.