DCLARATION DES REVENUS 2015

2042

N10330 * 20

15

Envoyez votre dclaration au centre des finances publiques

de votre domicile au plus tard le 18 mai
ou dclarez sur impots.gouv.fr.

direction gnrale
des finances publiques

Vous dposez une dclaration pour la premire fois

Cochez >

Vous avez dj dpos une dclaration. Indiquez:

NFIP

>

Nfiscal

>

Nfiscal du conjoint

>

numros prsents sur la dclaration de revenus ou sur votre dernier avis dimpt

tat civil

Monsieur

DCLARANT 1

Madame

DCLARANT 2

Monsieur

Madame

Nom de naissance
Prnoms

Date de naissance

Lieu de naissance

dpartement

communeou pays si n(e) ltranger

dpartement

communeou pays si n(e) ltranger

Nom auquel vos courriers seront adresss

Votre tlphone
Votre ml

adresse au 1er janvier 2016

Adresse

no rue

code postal
commune

Appartement

no

tage

escalier

propritaire

locataire

colocataire hberg gratuitement

Statut

btiment

rsidence

nb.pices

nom du propritaire

nom du colocataire

changements dadresse
Changement dadresse en 2015

Date du dmnagement

2 0 1 5

no rue
Adresse
au 1er janvier 2015
commune
code postal

Appartement

no

tage

escalier btiment

Changement dadresse en 2016

Date du dmnagement

rsidence

Adresse actuelle

no rue

code postal
commune

Appartement

no

tage

escalier btiment

2 0 1 6

rsidence

contribution laudiovisuel public

Si aucune de vos rsidences (principale ou secondaire) nest quipe dun tlviseur, cochez la case >. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RA

signature du ou des dclarants

Si vous dposez la dclaration au titre dun mandat,

. Le

apposez votre cachet et cochez la case TA

services gestionnaires

situation et charges du foyer fiscal

lments pour la taxe dhabitation

a situation du foyer fiscal en 2015

b parent isol

Mari(e)s.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M
Divorc(e)/spar(e). . . . . . . . . . . . . . D
Pacs(e)s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O

Vous tes clibataire, divorc, spar et, au 1er janvier 2015,

vous viviez seul avec vos enfants ou des personnes invalides
recueillies sous votre toit, cochez la case. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T

Clibataire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Date des changements en 2015

Mariage X

c personnes charge en 2015

2 0 1 5

N fiscal de votre conjoint. . . . . . . . . . . . 

Pacs X

2 0 1 5

Vous optez pour la dclaration spare de vos revenus 2015. . . . . . . . . . . . . . . . . B

Divorce/sparation/rupture de Pacs . . . . . . . . . . . . . . . . . Y

2 0 1 5

Dcs: dclarant 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z

2 0 1 5

dclarant 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z

2 0 1 5

Situations pouvant donner droit une demi-part supplmentaire

1. En cas de clibat, divorce, sparation, veuvage
Vous viviez seul au 1er janvier 2015 et vous avez un enfant:
majeur non rattach votre foyer (ou mineur impos en son nom propre)
ou dcd aprs lge de 16 ans ou par suite de faits de guerre.
Vous avez lev cet enfant pendant au moins cinq annes
au cours desquelles vous viviez seul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L
2. Titulaire dune pension (militaire, accident du travail)
pour une invalidit dau moins 40% ou dune carte dinvalidit
dau moins 80% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P
Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint,
dcd en 2015, remplissait ces conditions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
3. Titulaire de la carte du combattant ou dune pension militaire
dinvalidit ou de victime de guerre:
Vous tes clibataire, divorc, spar, veuf et:
vous avez plus de 74 ans et vous remplissez ces conditions;
ou vous avez plus de 74 ans et votre conjoint dcd bnficiait de la
demi-part supplmentaire;
ou votre conjoint dcd en 2015 bnficiait de la demi-part
supplmentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W
Vous tes maris ou lis par un Pacs et lun des deux dclarants,
g de plus de 74 ans, remplit ces conditions.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S

Enfants charge
Nombre denfants non maris de moins de 18 ans au 1er janvier 2015
ou ns en 2015 ou handicaps quel que soit lge.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
Anne de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . .

dont enfants titulaires de la carte dinvalidit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

Anne de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom, prnoms, date et lieu de naissance

Enfants charge en rsidence alterne

Nombre denfants non maris de moins de 18 ans au 1er janvier 2015
ou ns en 2015 ou handicaps quel que soit lge.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
Anne de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

dont enfants titulaires de la carte dinvalidit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I

Anne de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom, prnoms, date et lieu de naissance

Nom et adresse de lautre parent

Personnes invalides vivant sous votre toit

Nombre de titulaires de la carte dinvalidit dau moins 80%.. . . . . . . . . . . . . R
Anne de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom, prnoms, date et lieu de naissance

Vous avez une pension de veuve de guerre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

d rattachement en 2015 denfants majeurs ou maris

Nombre denfants clibataires (ou veufs ou divorcs) majeurs
sans enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
Nombre denfants maris/pacss et denfants non maris chargs
de famille (y compris le conjoint et les enfants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N
Nom, prnom
Date et lieu de naissance
Nom, prnom
Date et lieu de naissance

e renseignements complmentaires

1 traitements, salaires, pensions et rentes

traitements, salaires

dclarant 1

Revenus dactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AJ

Autres revenus imposables prretraite, chmage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AP
Frais rels liste dtaille sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AK
Demandeur demploi de plus dun an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1AIcochez

1re pers. charge

dclarant 2

2e pers. charge

1BJ

. . . 1CJ

. . . 1DJ

. . 1BP

. . 1CP

. . 1DP

. . 1BK

. . 1CK

. . 1DK

. . . 1CIcochez

. . . 1DIcochez

. . .

. . .

1BIcochez

la prime pour lemploi nest pas reconduite en 2016. vrifiez sur caf.fr si vous pouvez bnficier de la prime dactivit verse par les caisses dallocations familiales.

pensions, retraites, rentes

dclarant 1

Pensions, retraites, rentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AS

Pensions de retraite en capital taxables 7,5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AT
Pensions dinvalidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AZ
Pensions alimentaires perues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AO

rentes viagres titre onreux

. . 1BS

2e pers. charge

. . .

1CS

. . .

1DS

. . . 1BZ

. . .

1CZ

. . .

1DZ

. . 1BO

. . 1CO

. . . 1BT

moins de 50 ans

Total peru par le foyer par ge dentre en jouissance. . . . . . . . . . . . . . . . . 1AW

1re pers. charge

dclarant 2

de 50 59 ans
. .

1BW

. . 1DO

de 60 69 ans
. .

1CW

partir de 70 ans
. .

1DW

2 revenus des valeurs et capitaux mobiliers

Produits dassurance-vie et de capitalisation soumis au prlvement libratoire de 7,5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DH
Autres produits de placement soumis un prlvement libratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2EE

revenus ouvrant droit abattement ne le dduisez pas

Revenus des actions et parts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DC
Revenus imposables des titres non cots dtenus dans le PEA ou le PEA-PME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2FU
Produits des contrats dassurance-vie dune dure dau moins 8 ans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CH

revenus nouvrant pas droit abattement

Produits des contrats dassurance-vie dune dure infrieure 8 ans et distributions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2TS
Intrts et autres produits de placement revenu fixe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TR
Intrts et autres produits de placement revenu fixe nexcdant pas 2000 taxables sur option 24%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2FA

autres
Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR, 2FA dj soumis aux prlvements sociaux sans CSG dductible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CG
Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR dj soumis aux prlvements sociaux avec CSG dductible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2BH
Frais et charges dductibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CA
Crdits dimpt sur valeurs trangres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2AB
Crdit dimpt gal au prlvement forfaitaire non libratoire effectu en 2015. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CK

3 plus-values de cession de valeurs mobilires, droits sociaux et gains assimils

Plus-value:
plus-value aprs application ventuelle des abattements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3VG
abattement pour dure de dtention de droit commun. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3SG
abattement pour dure de dtention renforc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3SL
Moins-value 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3VH

4 revenus fonciers lignes 4BA, 4BB, 4BC, 4BD: report du rsultat dtermin sur la dclaration n 2044
Micro foncier: recettes brutes sans abattement nexcdant pas 15000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BE
Adresse de la location

Revenus fonciers imposables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BA

Dficit imputable sur les revenus fonciers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BB
Dficit imputable sur le revenu global. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC
Dficits antrieurs non encore imputs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BD
Primes dassurance pour loyers impays des locations conventionnes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BF
Vous souscrivez une dclaration n 2044 spciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BZcochez

revenus exceptionnels ou diffrs imposer suivant le systme du quotient

XX

Montant total des revenus imposer nincluez pas ces revenus dans les autres rubriques de votre dclaration .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nature, dtail et anne dchance normale de ces revenus. Pour les bnfices agricoles indiquez le nom du titulaire et sil est adhrent dun CGA.

6 charges dductibles
CSG dductible calcule sur les revenus du patrimoine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DE
1er enfant

2e enfant

Pensions alimentaires verses des enfants majeurs: dcision de justice dfinitive avant 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 6GI
Autres pensions alimentaires verses des enfants majeurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 6EL

. . . 6GJ
. . 6EM

Autres pensions alimentaires verses (enfants mineurs, ascendants,): dcision de justice dfinitive avant 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GP
Autres pensions alimentaires verses (enfants mineurs, ascendants,). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GU
Nom et adresse des bnficiaires

Dductions prvues par les articles 156,II et 156bis du code gnral des impts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DD
Nature des dductions diverses
dclarant 1
pargne retraite: perp et produits assimils

dclarant 2

pers. charge

Cotisations PERP, PRFON, COREM, CGOS et produits assimils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6RS

. . 6RT
. . 6RU
Plafond de dduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PS
. . 6PT
. . 6PU
Vous souhaitez bnficier du plafond de votre conjoint. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QRcochez
Vous tes nouvellement domicili en France en 2015 aprs avoir rsid ltranger pendant les 3 annes prcdentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QWcochez
Cotisations aux rgimes obligatoires dentreprise de retraite supplmentaire
ou aux contrats Madelin et versements exonrs sur un PERCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QS
. . 6QT
. . 6QU

7 rductions et crdits dimpt

Dons des organismes tablis en France
Dons des organismes daide aux personnes en difficult (maximum 529) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UD
Dons verss dautres organismes dintrt gnral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UF
Dons et cotisations verss aux partis politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UH

dclarant 1

dclarant 2

Cotisations syndicales des salaris et pensionns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7AC

Nombre denfants poursuivant leurs tudes

. . 7AE

collge

lyce

Enfants charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EA

Enfants charge en rsidence alterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EB

Frais de garde des enfants de moins de 6 ans au

1er

janvier 2015

1er

pers. charge
. . 7AG

ens. suprieur

7EC
. . 7ED

. . . 7EF

. . .

2e

enfant

Enfants charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GA

Enfants charge en rsidence alterne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GE

. . .

7EG
3e enfant

enfant

7GB

. . 7GC

. . 7GF

. . 7GG

. .

Nom et adresse des bnficiaires

Services la personne. Sommes verses pour lemploi domicile:

si en 2015 vous (et votre conjoint pour un couple mari ou pacs) avez exerc une activit professionnelle ou avez t demandeur demploi. . . . . . 7DB
si en 2015 vous (ou votre conjoint pour un couple mari ou pacs) tiez retrait ou sans activit et non demandeur demploi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DF
si vous avez engag les dpenses pour un ascendant bnficiaire de lAPA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DD
Nombre dascendants bnficiaires de lAPA, gs de plus de 65, ans pour lesquels vous avez engag des dpenses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 7DL
Vous avez employ directement pour la premire fois un salari domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DQcochez
Vous (ou votre conjoint ou une personne votre charge) avez la carte dinvalidit dau moins 80%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DGcochez
Nom et adresse des bnficiaires

Primes des contrats de rente-survie et dpargne-handicap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GZ

1re personne

Dpenses daccueil dans un tablissement pour personnes dpendantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 7CD

2e personne
. . .

7CE

Intrts des emprunts contracts pour lacquisition ou la construction de lhabitation principale Offres de prt mises avant le 1.1.2011
Logements anciens acquis au plus tard le 30.9.2011 et


logements neufs acquis ou construits au plus tard le 31.12.2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VZ
Logements neufs non-BBC acquis ou construits du 1.1.2010 au 31.12.2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VV
Logements neufs non-BBC acquis ou construits du 1.1.2011 au 30.9.2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VT
Logements neufs BBC acquis ou construits du 1.1.2009 au 30.9.2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VX

8 divers

dclarant 1

lus locaux indemnits de fonction soumises au rgime de la retenue la source. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 8BY

dclarant 2
. . .

8CY

Retenue la source en France Report de lannexe no 2041E ou impt pay ltranger Report de la dclaration no 2047 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TA
Revenus exonrs retenus pour le calcul du taux effectif autres que les salaires et pensions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TI
Revenus trangers imposables en France, ouvrant droit un crdit dimpt gal au montant de limpt franais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TK
Plus-values en report dimposition non expir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UT
Revenus exonrs non retenus pour le calcul du taux effectif organismes internationaux, missions diplomatiques ou consulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FVcochez
Contrats dassurance-vie souscrits ltranger joignez la liste des contrats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TTcochez
Comptes ouverts, utiliss ou clos ltranger joignez la dclaration n 3916 ou la liste des comptes sur papier libre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UUcochez

9 YF

YG

YH

YK

YT

YU

YW

YZ

si vous dposez une dclaration de revenus pour la premire fois

compltez ce formulaire et fournissez les documents indiqus
si vous tes locataire ou colocataire
>Copie du contrat de bail de votre logement au 31 dcembre 2015
si vous tes hberg titre gratuit
>Copie du dernier avis de taxe dhabitation, de taxe foncire ou du contrat de bail de la personne
qui vous hbergeait au 31 dcembre 2015
>Attestation dhbergement (voir au verso) signe par la personne qui vous hbergeait au 31 dcembre 2015
si vous rsidez dans un htel
>Attestation doccupation dune chambre dhtel dlivre par le grant de lhtel o vous rsidiez
au 31 dcembre 2015
si vous tes hberg dans un foyer ou par une association
>Attestation dlivre par lassociation agre ou le foyer qui vous hbergeait au 31 dcembre 2015
Si vous tiez rattach jusqu maintenant au foyer fiscal de vos parents
Nom et prnoms des parents
Adresse des parents

ces lments sont indispensables

au traitement de votre dclaration de revenus.
sans rponse de votre part,
votre dclaration ne sera pas prise en compte.
vous ne recevrez donc pas davis dimposition
ou de non imposition.

attestation dhbergement
Les soussigns
Domicilis

Attestent avoir hberg
leur domicile depuis le

jusqu ce jour ou jusquau

Fait

le

Signature

joindre obligatoirement la copie du dernier avis de taxe dhabitation, de taxe foncire ou du contrat de bail
de la personne qui vous hberge.
Larticle 441-7 du code pnal sanctionne dune peine dun an demprisonnement et de 15000 damende toute personne ayant tabli
une attestation ou un certificat faisant tat de faits matriellement inexacts.