Srie G n 12

 
 



REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

:
  




DIRECTION GENERALE DES
Numro dIdentification fiscale (NIF)
| | | | | | | | | | | | | | | | ,-( . *&
IMPOTS

( "!   #)     
: 
DIRECTION DES IMPOTS DE
N darticle:
DECLARATION WILAYA DE ..
| | | | | | | | | | | |
DU CHIFFRE D'AFFAIRES
:   INSPECTION 
(REGIME DE LIMPOT FORFAITAIRE UNIQUE) .
N du registre de commerce:
| | | | | | | | | || | | | COMMUNE ............................................................................ 
.......................................... : ' ................................................. :% &
Priode du ... au ....
:
  /

N de la carte dartisan : #+ ,- ./ % 1 1 )# 

er
| | | | | | | | | | | | A renvoyer avant le 1 Fvrier de lanne
dimposition %&
')(

Timbre date du service

Prnoms :. ........................................................................................................................................................................ : / - NOM : ......................................................................................................................................................... : 0,

Raison sociale :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... : 2 /
. Nature de lactivit :....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................:2. #4
Adresse de ltablissement ou de lentreprise :............................................................................................................................................................................................................... :;/<8) 78 .:
- au 1er Janvier. 20 :.......................................................................................................................................................................................................................: ?&@ 1 ' -
er
- au 1 Janvier 20 :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. : ?&@ 1 ' -

Adresse du domicile de lexploitant : .......................................................................................................................................................................................................................................................................... : B8  .:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

En cas de changement dadresse en cours danne, mentionner galement lancienne adresse. ..; DE . FG  ?   0 .
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N CCB ou du CCP : ................................................................................................................................................................................................................................................ :  #? -.#; " 7

N d'appel tlphonique : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. : GL
Nom et adresse du comptable (le cas chant) : .............................................................................................................................................................................. : (M @ ? ) /78 .: /

:(,S8) -2+ DB&  @ 0 42. G  ? ) ER 42 /8G . Q,&/ .#8 O &P, '@
Si vous avez une autre activit, veuillez renseigner les champs ci-aprs indiqus (En cas de multiplicit dactivits, joindre un tat
dment renseign) :
.Raison sociale : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. : 2 /

Nature de lactivit :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ :2. #4

.

Adresse de ltablissement ou de lentreprise : ............................................................................................................................................................................................................ :;/<8) 78 .:

. 78 ? [@ :#S8 MV :  + +,S8 ,8  0+ #+ &,-8' Z  "!   # T#U : - ? F#. V WB V 8Y 
Compte tenu de limportance de cette dclaration qui doit servir de base la fixation de limpt forfaitaire unique, il est recommand au contribuable
de fournir les renseignements demands avec prcision et de renvoyer le prsent imprim dans les dlais prescrits.
 Renseignements divers : : , 2  

.a) Nombre de personnes employes : .................................................................................................................................................................................................................................... : ? % ];8\] Y : -

.b) Montant des salaires y compris les charges sociales verses en 20 . :......................................................................................... : ? ; 8 :8@ #:Y@ Y 8 -

.c) Montant annuel des loyers privs de lanne 20: ....................................................................................................................................................................... : .; Z]" a .; 80 -

.d) Vhicules utiliss : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. :,8;8 ; -

Tourisme / Utilitaire &

Marque et puissance ..... ....  ;./

Anne d'acquisition .... .... 0 D

Prix total pay .... ... 8 %8U 8"

Partie renseigner en cas de cession ou cessation dactivit : 2
? . @  2

 8 91 >(
=<;.

Nom et prnoms du cessionnaire : ..................................................................................................................................................................................................................................................................... : Q .8 0 /

Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... :.

Cession dinvestissement : :C<D B, 2

Nature du bien cd : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... : Q.: .8 d,8 #4

Date de cession :. ....................................................................................................................................... :. eG - Date dacquisition. ................................................................................................. : ;eG

Prix de ralisation du bien cd : ........................................................................................................................................................................................................................................................ : Q.: .8 d,8 " /

Prix de revient du bien cd : ......................................................................................................................................................................................................................................................................... : Q.: .8 d,8& ,-G /

Plus value de cession : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... :. .: 80 f 

 8:
7,B8, gB]
Colonne rserve au
Renseignements relatifs au Chiffre daffaires ,-( .   
service



8:Y  8 # (;/<8 h& )E"! .8 42.+ Y i, )
Montant du chiffre Taux de l'IFU
d'affaires correspondant Nature des oprations ralises
(Il sagit des activits ralises au sein de la mme entreprise)

282 8? ). ?  2 /8 %V % ,0 % 7 2 V\ Y j # j+ (1)
6% .(1 1 -
(1) vente des marchandises et objets ainsi que les activits des artisans
exerant une activit artisanale artistique (article 282 ter - 1).

.(2 1 - 282 8 )E 42 (2)

12%
(2) autres activits (article 282 ter - 2).

E 
&,-( . . 

Montant total du chiffre d'affaires dclar (1) + (2)

,I
J &H
Etat dtaill des dpenses et frais divers

Dsignation
L

B@
Montants
Montant des achats de marchandises .. ......................................................................... j # 2 m,#
..

Montant des achats de matires premires .................................. .................................................................... Y 8 2 m,#
..

Salaires du personnel .............................................................................. ............................................................................. % ];8@

............................................................. )8  :8@ #:Y

Charges sociales patronales ............................................................
......

Loyers professionnels ............................................................................. ............................................................................. .L8" n

..

Impts et taxes pays ........................................................................... ................................................................ : 8 / 

.

- Taxe denlvement des ordures mnagres ........................ ....................................................................................LS / -

....

- Autres impts ( dtailler) .......................................................... ....................................................... ( )B&+ VG) E  o -

..

Autres frais gnraux (dtailler sur feuille spare) ............... ....................... (,B&. ) ? B&+ VG) : E B
...

TOTAL ..........................


...

8   , M
NO Q, >

  S T

Jatteste que les renseignements ports sur la prsente dclaration sont rels et exacts.

A ...................................................................... : ? Le ................................................................. +
Signature n