Vous êtes sur la page 1sur 463

Guides professionnels de sant mentale

Serge Tribolet
Mazda Shahidi

Nouveau
Prcis de Smiologie
des troubles psychiques
SOMMAIRE

Prolgomnes XV

Prsentation XXIII

LIVRE I :
LES T R O U B L E S D E S F O N C T I O N S I N T E L L E C T U E L L E S 1

Chapitre 1. Les troubles du langage 3


Article 1 - Les modifications de la voix 3
Article 2 - Les modifications du dbit verbal 4
Article 3 - Les productions supplmentaires du langage 7
Article 4 - Les troubles smantiques 9
Article 5 - Les troubles de la syntaxe 11
Article 6 - Les styles particuliers de langage 12
Article 7 - L'aphasie 12
Article 8 - Les troubles de l'articulation 13
Article 9 - La dyslexie 14
Article 10 - Les modifications du langage crit 16

Chapitre 2. Les troubles de la pense 17


Article 1 - Les troubles du cours de la pense 17
Article 2- Les troubles du contenu de la pense 21
Article 3- Les distorsions de la pense 22
Article 4- Les troubles du jugement 24

Chapitre 3. Les troubles du jugement ou du raisonnement 24


Article 1 - Les qualits du jugement 24
Article 2- Les excs du jugement 25
Article 3- L'affaiblissement ou la perte du jugement 25
Article 4- Les distorsions du jugement 26
Article 5- L'interprtation dlirante 27

Chapitre 4. Les troubles de la volont 27


Article 1 - La volont dficitaire 27
Article 2 - Les excs de la volont 29
Article 4 - Les dviations (ou distorsions) de la volont 30

Chapitre 5. Les troubles de la vigilance 31


Article 1 - Les troubles de l'attention 32
Article 2 - Les troubles de l'orientation temporo-spatiale 32
Article 3 - Les troubles du champ de la conscience
(ou troubles de la vigilance proprement dite) 35
Chapitre 6. Les troubles de la mmoire 39
Article 1 - Les amnsies 39
Article 2 - Les librations mnsiques 41
Article 3 - Les paramnsies 42

Chapitre 7. Les troubles de l'imagination 43


Article 1 - La pauvret imaginative 44
Article 2 - Les perturbations hyperimaginatives 44

Chapitre 8. Le syndrome dlirant 56


Article 1 - Le dbut du dlire 57
Article 2 - Les thmes dlirants 58
Article 3 - Les mcanismes dlirants 72
Article 4- Les organisations dlirantes 76
Article 5- La raction au dlire 77
Article 6- L'adhsion 78
Article 7- L'volution 79

L I V R E II : LES T R O U B L E S D E S P E R C E P T I O N S 81

Chapitre 1. Les troubles des perceptions 83


Article 1 - La perception accrue 83
Article 2 - La perception diminue 83
Article 3 - La perception abolie 84
Article 4- La perception dforme 84
Article 5- La perception sans objet 85
Article 6- Les modifications de l'ambiance perceptive 87

Chapitre 2. Les hallucinations psychosensorielles 87


Article 1 - Les hallucinations auditives 88
Article 2 - Les hallucinations visuelles 91
Article 3- Les hallucinations olfactives et gustatives 94
Article 4- Les hallucinations tactiles (ou haptiques) 95
Article 5- Les hallucinations cnesthsiques (corporelles) 96
Article 6- Les hallucinations kinesthsiques ou motrices 96
Article 7- Les hallucinations psychomotrices : langage,
criture ou actes automatiques 97

Chapitre 3. Les hallucinations psychiques 102


Article 1 - Les hallucinations psycho-verbales 103
Article 2 - Les phnomnes lmentaires et automatisme mental 103

Chapitre 4. L'automatisme mental 104


Article 1 - Le petit automatisme mental 104
Article 2 - Le grand automatisme mental 106

Chapite 5. Les troubles de la conscience de soi et du vcu corporel 107


Article 1 - Les troubles du schma corporel 107
Article 2 - La dpersonnalisation 109
Article 3 - L'hypocondrie 109
Article 4 - La dysmorphophobie 109
Article 5 - Le vcu dlirant 109
Article 6 - Le vcu dissociatif 110

Chapitre 6. La dpersonnalisation 110


Article 1 - La dralisation 111
Article 2 - La dsanimation 111
Article 3 - La dsincarnation (dcorporisation) 112

Chapitre 7. Le syndrome hypocondriaque 113


Article 1 - Les formes smiologiques de l'hypocondrie 113
Article 2 - La proximit smiologique de l'hypocondrie 117

Chapitre 8. Les troubles de l'prouv temporel 118

L I V R E III : LES T R O U B L E S DE L ' A F F E C T I V I T


ET DE LA T H Y M I E 121

Chapitre 1. Les troubles de l'humeur et de l'affectivit 123


Article 1 - Les troubles de l'expression motive 123
Article 2 - Les ractions motionnelles 124
Article 3 - Les troubles de l'humeur 125

Chapitre 2. Le syndrome maniaque 132


Article 1 - Description clinique 132
Article 2 - Les formes cliniques de la manie 139

Chapitre 3. Le syndrome mlancolique 142


Article 1 - Description clinique 142
Article 2 - Formes cliniques de la mlancolie 147

Chapitre 4. Le syndrome anxieux 152


Article 1 - Prsentation et comportement lors de l'entretien 153
Article 2 - Le syndrome subjectif (symptmes psychiques) 153
Article 3 - Les manifestations somatiques 153
Article 4 - Le fond permanent anxieux (Anxit gnralise) 154
Article 5 - La crise d'angoisse aigu : Attaque de panique 155
Article 6 - Cas particulier : Le stress post-traumatique 157

Chapitre 5. Les obsessions 158


Article 1 - Caractristiques communes 159
Article 2 - Les obsessions idatives 159
Article 3 - Les obsessions phobiques 160
Article 4- Les obsessions impulsives 161

Chapitre 6. Les phobies 163


LIVRE IV : LES T R O U B L E S DU C O M P O R T E M E N T
ET DES C O N D U I T E S 173

Chapitre 1. Prsentation et contact 175


Article 1 - Prsentation 175
Article 2- Le contact 179
Article 3- Les troubles du langage 182
Article 4 - La participation affective 186

Chapitre 2. Les conduites d'inhibition 189

Chapitre 3. L'agitation 192


Article 1 - Le trouble psychomoteur 192
Article 2 - Le polymorphisme smiologique 193
Article 3 - Les manifestations cliniques 195

Chapitre 4. Le syndrome catatonique 196


Article 1 - Le ngativisme 197
Article 2 - La catalepsie 197
Article 3 - La passivit psychomotrice 198
Article 4 - Les troubles de l'expressivit psychomotrice 199
Article 5 - Les accs paroxystiques : les dcharges psychomotrices 200
Article 6 - Les symptmes somatiques 200
Article 7 - Les aspects psychiques 201
Article 8 - Les aspects volutifs 202

Chapitre 5. Les impulsions 203


Article 1 - L'impulsion 203
Article 2- Les impulsions aux fugues, ou dromomanie 205
Article 3- La pyromanie, ou impulsion incendiaire 207
Article 4- La kleptomanie 208
Article 5- L'agressivit 209

Chapitre 6. Les conduites suicidaires 221


Article 1 - Les tapes de l'acte suicidaire 222
Article 2 - Les procds 224
Article 3 - Les diffrents types de suicide :
la smiologie psychopathologique des conduites suicidaires 224

Chapitre 7. Les troubles des conduites alimentaires (T.C.A.) 228


Article 1 - Les restrictions alimentaires 229
Article 2 - Les excs alimentaires 230
Article 3 - Les aberrations du comportement alimentaire 231
Article 4 - L'anorexie mentale 232
Article 5 - Le syndrome boulimique 236
Chapitre 8. Les troubles des conduites sexuelles 240
Article 1 - Les dficiences ou insuffisances sexuelles 241
Article 2 - Les excs sexuels 243
Article 3 - Les dviations du comportement sexuel :
les perversions sexuelles (synonyme : paraphilies) 243

Chapitre 9. Les troubles du contrle sphinctrien 251

Chapitre 10. Les troubles du sommeil 252


Article 1 - Les dyssomnies 252
Article 2- Les insomnies 252
Article 3- Les hypersomnies ou l'excs de sommeil 258
Article 4- Les troubles du rythme circadien du sommeil 264
Article 5- La parasomnie 265
Article 6- Les troubles moteurs lis au sommeil 268
Article 7- Les pathologies lies au sommeil ou aggraves
par le sommeil 268

Chapitre 11. Les voyages pathologiques 270


Article 1 - Les voyages pathologiques simples 270
Article 2- Les voyages pathologiques secondaires 270
Article 3- Les voyages pathologiques purs 271
Article 4- Cas particuliers du voyage comme facteur
dclenchant du dlire 271

Chapitre 12. La claustration 271


Article 1 - La claustration active 271
Article 2 - La claustration passive 272
Article 3 - La claustration totale ou partielle 272

LIVRE V : LES S Y N D R O M E S P S Y C H I Q U E S C O N C E R N A N T
LES T R O I S R E G I S T R E S , I N T E L L E C T U E L , A F F E C T I F
ET C O M P O R T E M E N T A L 273

Chapitre 1. Le syndrome dissociatif (la dissociation) 275


Article 1 - Le contact dissociatif (ou contact dissoci) 275
Article 2 - La dissociation au niveau du registre intellectuel 276
Article 3 - La dissociation au niveau du registre instinctivo-affectif 279
Article 4 - La dissociation au niveau du registre comportemental :
la discordance 280

Chapitre 2. Le syndrome de conversion 283


Article 1 - Les caractristiques communes des symptmes de conversion 284
Article 2 - Les manifestations aigus 285
Article 3 - Les manifestations durables 286
LIVRE VI : LES I N T R I C A T I O N S
SOM ATO-PSYCHIATRIQUES 289

Chapitre 1. Les troubles instrumentaux 291


Article 1 - Les aphasies 291
Article 2 - Les apraxies 297
Article.?- Les agnosies 299

Chapitre 2. Les troubles du mouvement 299


Article 1 - Les tremblements 299
Article 2 - Les dystonies 300
Article 3- Les tics 301
Article 4- Les stereotypies motrices 305
Article 5- Le sursaut exagr 306

Chapitre 3. Les agnosies 307


Article 1 - Les agnosies visuelles 307
Article 2 - Les agnosies auditives 308
Article 3 - Les agnosies tactiles 309
Article 4 - L'asomatognosie 309
Article 5 - Les strognosies 310

Chapitre 4. Les troubles psychiatriques


des syndromes topographiques 310
Article 1 - Le syndrome frontal 311
Article 2 - Le syndrome temporal 315
Article 3 - Le syndrome occipital 319
Article 4 - Le syndrome parital 322
Article 5 - Le syndrome du corps calleux 325

Chapitre 5. Le syndrome confusionnel 328


Article 1 - Prsentation 329
Article 2 - Le syndrome psychique 329
Article 3- Le syndrome physique 334
Article 4- Les formes cliniques de la confusion 335

Chapitre 6. Le syndrome alcoolique 336


Article 1 - L'ivresse simple 336
Article 2 - Les ivresses pathologiques 337
Article 3 - Le syndrome alcoolique 338
Article 4- Les complications de l'alcoolisme 343

Chapitre 7. Le syndrome de Korsakoff 346


Article 1 - Phase de dbut 347
Article 2 - Priode d'tat 347

Chapitre 8. Le syndrome dmentiel 349


Article 1 - Les circonstances de dcouverte 350
Article 2 - La symptomatologie 352
Article 3 - Les formes cliniques 359
Article 4 - La pseudo-dmence 361

Chapitre 9. Les troubles psychiques des affections somatiques 362

Chapitre 10. Les complications somatopsychiques des toxicomanies 379

L I V R E VII : L E S T R O U B L E S D E L A P E R S O N N A L I T 385

Chapitre 1. La personnalit normale 387

Chapitre 2. Les personnalits pathologiques 389


Article 1 - La personnalit hystrique 389
Article 2 - La personnalit paranoaque 392
Article 3 - La personnalit sensitive de Kretschmer 394
Article 4 - La personnalit obsessionnelle 395
Article 5 - La personnalit antisociale ou psychopathique (la psychopathie). 396
Article 6 - La personnalit borderline 398
Article 7 - La personnalit narcissique 399
Article 8 - La personnalit schizode 400
Article 9 - La personnalit schiz.otypique 400
Article 10 - La personnalit vitante ou anxiophobique 401
Article 11 - La personnalit dpendante 402

Chapitre 3. Les syndromes spcifiques d'une culture donne


(dsordres ethniques) 402

L I V R E VIII : L ' I A T R O G N I E L I E
AUX THRAPEUTIQUES PSYCHOTROPES 413

Chapitre 1. Les effets indsirables des neuroleptiques classiques 416


Article I - Dfinitions cliniques des neuroleptiques
et des antipsychotiques atypiques 416
Article 2 - Les effets lis aux proprits pharmaco-cliniques 418
Article 3 - Le syndrome malin.... 425

INDEX 445
LISTE DES TABLEAUX

Modifications du dbit verbal 7


Troubles smantiques et syntaxiques 11
Troubles de l'articulation 14
Troubles du rythme de la pense 19
Troubles du cours de la pense 20
Modalits pathologiques de la pense : cours, contenu et forme 23
Troubles de la vigilance (champ de conscience) 38
Syndrome de Muchausen 50
Distorsions imaginatives 55
Vecteur du dlire selon kendler 56
Syndrome de Cotard 68
Classification des dlires en fonction de leur organisation 77
L'examen du dlire : 7 tapes 79
Caractres smiologiques des voix hallucines 91
Hallucinations psychomotrices verbales 102
Dpersonnalisation : les trois aspects 112
Diffrences entre dmence et dpression d'allure dmentielle 129
Ides dlirantes mlancoliques 150
Les obsessions : formes cliniques 162
Dfinition d'une phobie 169
Syndrome catatonique 202
Etats dangereux : les principales situations psychiatriques 215
Quatre combinaisons sont possibles 217
Types de suicides 227
Troubles des conduites alimentaires 232
Perversions sexuelles (paraphilies) 250
Tableau clinique de la narcolepsie 261
Symptomatologie de l'apne du sommeil 263
Troubles du sommeil (dyssomnies) 269
Le syndrome dissociatif 282
Examen de l'aphasie 291
Maladies de Gilles de la Tourette 305
Symptmes cardinaux de la maladie d'alzheimer 359
Symptmes diffrentielle des dmences corticale et sous-corticale 359
Tableau I - Effets court terme et long terme des toxicomanies 379
Tableau I - (suite)Effets court terme et long terme des toxicomanies 380
Tableau I - (suite)Effets court terme et long terme des toxicomanies 382
Tableau II - Syndromes de sevrage 383
Personnalit normale / pathologique 389
Nosographie des indiens quechuas 411
Critres diagnostiques pour les dyskinsies tardives 422
Prolgomnes
Retour la clinique
Notre ouvrage s'inscrit dans le cadre d'une nouvelle dmarche en
psychiatrie dont le matre mot est " retour la clinique ". Nous
posons comme premier postulat que toute pense, toute action,
toute recherche, tout art en psychiatrie ne peut faire l'impasse
d'une connaissance smiologique prcise. Nous posons c o m m e
deuxime postulat qu'il n'existe aucun symptme inutile dans le
champ de la connaissance psychiatrique.
Le symptme doit tre reconnu pour tre entendu. Mais pour tre
reconnu il doit tre pralablement connu.
La smiologie est la science qui tudie les diffrents systmes de
signes (les codes, les signalisations, les langues, etc.). Dans le domaine
psychiatrique, la smiologie repose principalement sur l'tude du
comportement de l'individu, des fonctions intellectuelles et de l'tat
motionnel. Cette tripartition pourrait paratre rductrice si elle ne
prenait pas en compte les aspects subjectifs du vcu, les diffrents
types d'prouver, et les phnomnes les plus subtils concernant le
champ de la pense, de la perception, de la conscience de soi, la
conscience du temps et de l'espace, la notion de son devenir, de son
humanit, son apprhension du m o n d e et d'autrui.
L'tude smiologique est facilite par un certain nombre de clas-
sifications qui p e r m e t t e n t de rassembler des symptmes pour
constituer des syndromes, des troubles, des entits spcifiques.
Les deux grandes voies d'tude et d'observation du psychisme,
tellement diffrentes, ont cependant un socle c o m m u n : la smio-
logie psychiatrique. La premire voie se fonde sur la m t h o d e
objective visant couter, voir, valuer, mesurer, parfois l'aide
d'chelles d'valuation ; l'autre voie se rfre ce qui chappe
toute objectivation scientifique, elle repre le symptme dans ses
formes les plus caches et le dchiffre la faon des hiroglyphes,
proposant ainsi une lecture de l'inconscient. " L'essentiel est invi-
sible pour les yeux " pourrait tre la formule idale pour dcrire
cette autre voie clinique ouverte par la psychanalyse, la voie de l'in-
conscient. Cette formule n'exclut videmment pas la smiologie,
car les symptmes ne sont invisibles qu'aux yeux du profane.
Seule l'acuit du regard clinique permet de reconnatre ces symp-
tmes cachs. Mais l'exprience seule ne suffit pas, l'acuit du regard
clinique exige comme pralable une dmarche didactique reposant
sur l'tude des travaux et ouvrages cliniques. Il ne faut pas mpriser
les descriptions faites par nos prdcesseurs, ni les propositions tho-
riques labores au fil des annes et des sicles depuis le dbut de la
psychiatrie. En effet, il a fallu beaucoup de temps pour que progressi-
vement se complte et se prcise le vaste champ smiologique prenant
en compte les symptmes les plus divers ; des plus accessibles aux plus
obscurs, des plus manifestes aux plus subtils, des plus vidents aux
plus incroyables. Tant d'annes, tant de descriptions, tant d'ouvrages,
tant de plaintes, de souffrances, de patients et de patience... Nous
avons puis dans cette source vive du savoir psychiatrique en tudiant
les crits des grands matres de la discipline depuis la naissance
de la nosologie psychiatrique jusqu'aux annes plus rcentes, les
traits, les prcis, les manuels, les encyclopdies, les articles des revues
spcialises, les thses, etc. L'essentiel de notre dmarche a consist
rhabiliter certaines propositions smiologiques oublies, reprer
l'actualit clinique dans les travaux anciens, et surtout de proposer des
classifications originales valides par notre exprience quotidienne.

Le regard smiologique
La smiologie psychiatrique est probablement la plus prcise et
la plus complte de toutes les smiologies mdicales, mais aussi la
plus souvent mconnue. Combien de fois ai-je pu dire ceux qui
apprennent l'exercice de la psychiatrie et de la psychologie qu'ils ont
" des yeux pour ne pas voir et des oreilles pour ne pas entendre ".
Sur le plan smiologique l'examen psychiatrique est caractris par
une multitude d'obstacles, de piges, de difficults en tous genres :
des symptmes cachs par d'autres symptmes psychiques, des
symptmes psychiatriques prenant le masque organique, l'expres-
sion bruyante de symptmes mineurs, la discrtion de symptmes
majeurs, la possible rticence du patient, et l'absence de symptmes
pathognomoniques. Ces derniers permettent par leur seule prsence
l'affirmation du diagnostic. Aucun diagnostic psychiatrique ne peut
se contenter d'un unique symptme. Seules la persistance des signes,
l'intrication des symptmes entre eux, l'articulation du symptme
au contexte affectif, familial, culturel, social, professionnel, et la
prise en compte des facteurs temps et espace (date, ge, le lieu)
XVII

permettent d'orienter l'examen smiologique vers des propositions


diagnostiques. Ces propositions sont elles-mmes soumises aux
choix nosographiques. C'est une grande spcificit de la psychiatrie,
par rapport bon nombre de disciplines mdicales, de possder
et d'utiliser plusieurs systmes de classification en fonction de la
rfrence thorique choisie.
Dans son livre lments de smiologie et de clinique mentales, Philippe
Chaslin crivait, en 1912 : " N o u s pouvons tre tranquille, les
thories mal assises passent, la clinique demeure. " En fait cette
r e m a r q u e de bon sens n'est plus trs vidente a u j o u r d ' h u i , en
particulier depuis la fin du X X sicle o nous avons pu assister
e

un vritable renversement de la logique mdicale telle qu'elle


existait depuis Hippocrate : ce retournement de la logique hippo-
cratique est l'origine d'une nouvelle conception de l'art mdical,
de la pratique, de la clinique, voire de l'thique. Au premier abord,
cette modification du regard clinique semble tre circonscrite au
domaine ditorial. En effet, il suffit de comparer deux ouvrages
de psychiatrie, l'un datant de la premire moiti du X X ' sicle et
l'autre plus rcent. Dans le premier, chaque lecteur constatera la
modestie du champ des connaissances ; les thories sont incertaines,
parfois puriles (ces " thories mal assises " voques par Chaslin),
les explications physiopathologiques confuses, les examens paracli-
niques tranges, des traitements douteux... Seule la smiologie est
claire, prcise, concise, fine. A l'inverse, dans les ouvrages actuels,
une grande part est donne aux laborations thoriques, aux inves-
tigations biologiques, aux imageries, aux protocoles thrapeutiques.
La smiologie est souvent rduite et prsente de faon strotype,
tautologique, sans apports nouveaux. Le mode d'entre se fait alors
presque exclusivement par la catgorie diagnostique. De nombreux
symptmes ont disparu, et les descriptions minutieuses ont laiss
place de simples vocations de cas cliniques.
Mais, au-del de cette modification ditoriale, il existe un vritable
bouleversement idologique : une nouvelle logique de la clinique
mdicale. " Ne traitez jamais une maladie sans vous tre assur
de l'espce ", crivait-on en 1806. C'est ainsi que, depuis le dbut
de la psychiatrie, l'volution de la nosographie a donn jour de
nombreuses classifications des maladies mentales labores partir
de regroupements de symptmes et de syndromes.
Ces classifications ont t tablies selon deux principes : le voir et
le savoir, autrement dit l'observation clinique et l'laboration tho-
rique. Dans son ouvrage Naissance de la clinique, Michel Foucault
retrace les tapes du discours mdical : " Il est question du regard ",
annonce-t-il ds les premires lignes. L'il de la mdecine scrute
les contours, les reliefs, les asprits. Objectif, il ne laisse rien
chapper de ce qui est visible. Cet il muet travaille froidement
c o m m e une machine, sans influence idologique ni thorique.
" T o u t e thorie se tait ou s'vanouit toujours au lit du malade "
(Corvisart, 1808).
D a n s un tout autre registre, la psychanalyse d o n n e l'exemple
d'une nosographie fonde partir d'une laboration thorique. La
nosographie psychanalytique est base sur une clinique dtache
de l'objectivable : une clinique de l'invisible. Les classifications des
pathologies et de leurs aspects cliniques sont alors tablies partir
d'une thorie du psychisme aboutissant au concept de structure
psychique (nvrose, psychose, perversion), lui-mme fond sur la
notion d'inconscient.
Thorie psychologique, psychanalytique, biologique ou mcanis-
ciste, chacune est cependant troitement lie la clinique dont elle
mane. " La thorie donne un sens la pratique et la pratique donne
une vrit la thorie " (O. Mannoni). Les deux principes, donnant
la prminence au voir ou au savoir, la base de la taxinomie
psychiatrique depuis plusieurs sicles, sont corrls un fondement
de la mdecine hippocratique ; fondement que l'on peut rsumer
par cet axiome : une maladie correspond un traitement. Depuis
plusieurs dcennies on assiste un retournement de ce principe de
base. Sans doute en rapport avec l'avance des dcouvertes biologi-
ques et la prminence prise dans le champ thorique des disciplines
biologiques et cognitivistes, le principe hippocratique est devenu :
un traitement correspond une maladie.
Ainsi, la prexistence d'une molcule nouvelle (dont on ne conna-
trait pas l'utilit, ou dont l'efficacit prouve dans certaines patho-
logies serait probable dans d'autres) est devenue l'objet central
de la rflexion clinique et du discours mdical. La taxinomie est
dtourne et de nouvelles catgories diagnostiques (nouvelles dno-
minations) sont nes comme celles des attaques de panique, des
troubles obsessionnels-compulsifs, du syndrome hyperkintique
de l'enfant, des symptmes positifs et ngatifs de la schizophrnie.
Ce dernier exemple correspond la thorie bi-syndromique de la
schizophrnie en rapport avec le critre de rponse aux neurolepti-
ques et une hypothse pathognique dopaminergique. La question
pose a donc t : " A tel type de neuroleptique correspond quel
type de pathologie ? " Nous sommes ainsi passs de la question
qui dterminait l'acte mdical dans la logique hippocratique : quel
traitement pour telle symptomatologie ?, la question qui dtermine
la nouvelle logique : quelle symptomatologie pour tel mdicament ?
Il ne s'agit pas, pour nous, de comparer les diffrents modes expli-
catifs du fonctionnement psychique et des maladies mentales, ni
d'tablir une q u e l c o n q u e validit ou supriorit d ' u n systme
nosographique par rapport un autre, mais d'affirmer clairement,
et plus que jamais, l'ancrage de toute dmarche psychothrapique
(psychologique ou psychiatrique) dans le c h a m p de la smiologie
des troubles psychiques. Il est probable que, bien au-del de la
pratique psychiatrique, la connaissance et la reconnaissance du
symptme psychique est un atout pour toute dmarche soignante
en gnral. La smiologie mdicale est le langage c o m m u n entre
tous les soignants. Plus ce langage est prcis, irrfutable et ouvre
un large horizon d'occurrences, plus la cohrence des implications
thrapeutiques est sre.

Entendre le symptme
Dj, dans l'Antiquit grecque, Aristote jugeait bon de prciser
dans son thique Nicomaque que le mdecin ne doit pas soigner
une maladie mais un malade. T o u t diagnostic se rapporte avant
tout un systme nosographique, diffrent en fonction du choix
thorique ; il dsigne la maladie et oriente l'acte thrapeutique.
Mais, la diffrence des autres spcialits mdicales, la pratique
psychiatrique ne peut se contenter du simple diagnostic.
Le symptme est un langage qu'il faut entendre.
Si le diagnostic a un sens en psychiatrie, c'est avant tout, selon
nous, c o m m e aide pour mieux reconnatre, mieux voir, mieux
entendre le signe que nous fait le patient dans sa souffrance. Un
signe que le patient lui-mme, le plus souvent, ne peroit pas ou ne
dchiffre pas. Ainsi, le soin psychiatrique ne consiste pas traiter
un diagnostic mais rpondre un symptme ou une situation
qui fait symptme. Autre spcificit psychiatrique par rapport aux
autres disciplines mdicales, en l'tat des connaissances actuelles,
il est beaucoup moins frquent de parler de gurison. On traite,
on soigne, mais il n'est jamais question d'affirmer gurir une
schizophrnie, une nvrose hystrique, une nvrose obsessionnelle,
etc. Il est cependant possible de gurir un symptme, de rpondre
efficacement une plainte ou une demande. Cela rend plus nces-
saire encore l'tude smiologique.
D e u x approches cliniques diffrentes, mais non contradictoires,
distinguent deux types de psychiatrie que je me risque qualifier
de "psychiatrie du contenant " pour l'une et " psychiatrie du contenu "
pour l'autre. La premire psychiatrie privilgie le symptme dans
ce qu'il a d'objectivable et donc d'valuable. Il peut tre dcrit,
mesur, talonn sur le plan quantitatif, voire qualitatif. Le tableau
clinique est caractris par une liste de symptmes classs selon
des regroupements permettant de reconnatre les critres d'une
catgorie diagnostique elle-mme accessible l'valuation stan-
dardise. L'action thrapeutique est tout entire guide par cette
symptomatologie et ses rsultats attendus doivent tre reconnus
partir de scores obtenus lors de la passation des diffrentes chelles
d'valuation. D ' u n e certaine faon, sur le plan du discours comme
du comportement, ce que dit le patient n'est pas plus important
que la manire dont il le dit. Dans un autre registre, la psychiatrie
du contenu privilgie ce qui est dit ou plutt ce qui s'entend dans
ce qui est dit ou non dit ; elle dchiffre un discours au sein d'un
langage fait de mots, de silences, d'intonations, de lapsus, de gestes,
etc. Elle s'intresse peu, parfois pas, au symptme objectivable. Elle
vise justement ce qui chappe toute objectivation.
Ces deux approches, avons-nous dit, ne sont pas contradictoires,
ni exclusives. Au contraire, leur juxtaposition situe l'individu
dans cette totalit de l'tre, toujours divis entre objet (objet de
la science) et sujet (sujet de l'inconscient). Elle renvoie un ques-
tionnement qui, au-del du champ mdical, tente de comprendre
ce qu'il y a de strictement h u m a i n en l ' h o m m e . Ces questions
nous concernent, nous autres psychiatres. N'oublions jamais que
les premiers ouvrages qui ont marqu la naissance de notre disci-
pline la fin du XVIIe sicle n'avaient pas pour titre "Manuels "
de psychiatrie mais Traits mdico-philosophiques.
La philosophie est cette " racine historique de la psychiatrie ", selon
les termes de H e n r i Ey. G a r d o n s en m m o i r e cette origine des
sicles passs et formulons pour l'avenir le souhait le plus vif d'une
psychiatrie qui n'exclut pas la question de l'tre en tant qu'tre,
de la conscience qui parvient la conscience d'elle-mme, tout en
affirmant son appartenance l'art mdical avec la plus grande de
ses spcificits : la smiologie des troubles psychiques.

D Serge Tribolet
r
Prsentation
Cet ouvrage constitue un outil de travail visant rtablir la logique
smiologique dans toute dmarche diagnostique en psychiatrie.
Il n'est pas conu pour apporter des critres permettant l'tablis-
sement d'un diagnostic selon des catgories propres tel ou tel
autre systme nosographique, mais pour permettre le reprage et
la reconnaissance des symptmes les plus divers en les replaant
au sein de chacune des tapes de l'examen psychiatrique.
Nous ne proposons donc aucune entre nosographique, chaque
spcialiste pourra choisir la sienne en fonction de ses choix thori-
ques. Ce prcis se situe en amont de l'tape diagnostique. Le temps
smiologique prcde le temps diagnostique ; il permet ainsi d'as-
surer en m m e temps une coute attentive du patient, une acuit
du regard clinique et une plus grande sret du diagnostic.
L'laboration et la rdaction de cet ouvrage n'auraient pas t
possibles sans l'apport phnomnal de nos prdcesseurs depuis le
dbut de la psychiatrie jusqu' nos jours. Leurs dcouvertes, leur
rudition, leurs descriptions et leur gnrosit nous ont permis un
voyage en profondeur dans l'immensit de la clinique psychia-
trique. N o u s leur devons beaucoup, grce leurs articles, leurs
thses, leurs ouvrages. Des plus illustres aux plus discrets, nous
ne pouvons les citer tous : A. Barb, J. Babinski, B. Bail, P. Bri-
quet, G. Ballet, J. Baillarger, R. Bnon, J.-M. Charcot, Ph. Chaslin,
G. Clrambault, J. Cotard, L. Delasiauve, E. D u p r , E. Esquirol,
H. Ey, J. Falret, Gilles de la T o u r e t t e , P. G u i r a u d , S. Ganser,
E. Kraepelin, K. K a h l b a u m , E. Kretschmer, M. Laignel-Lavas-
tine, C. Lasgue, Lvy-Valensi, V. M a g n a n , E. M i n k o w s k i , B.
A. Morel, E. Rgis, J. Rogues de Fursac, J. Sglas, P. S r i e u x -
Cet ouvrage fait la synthse entre la connaissance smiologique
antrieure (celle de nos prdcesseurs) et son actualisation au
regard de n o t r e exprience et n o t r e p r a t i q u e q u o t i d i e n n e en
psychiatrie.
N o u s p r o p o s o n s e n a n n e x e u n e p r s e n t a t i o n des p r i n c i p a u x
s y n d r o m e s p s y c h i a t r i q u e s spcifiques d ' u n e c u l t u r e d o n n e .
C e t t e p a r t i e a t r d i g e p a r n o t r e c o n f r r e G o L e h n e ,
ethnopsychiatre.
Livre I

Les troubles
des fonctions intellectuelles
Chapitre 1. Les troubles du langage
Le l a n g a g e p e r m e t la reprsentation et la c o m m u n i c a t i o n des
ides et concepts g r c e un s y s t m e c o n v e n t i o n n e l de signes
o r a u x ou g r a p h i q u e s . Il diffre de la p a r o l e q u i est l'expression
de la pense par la p r o d u c t i o n des sons constitutifs du l a n g a g e
p a r l . O r g a n i s e s u r u n e base n e u r o - a n a t o m i q u e c r b r a l e ,
l'articulation l a n g a g i r e se fait p a r t i r des signes l i n g u i s t i q u e s
q u e sont les signifis (valeur s m a n t i q u e d ' u n signe ; concept)
et les s i g n i f i a n t s ( i m a g e a c o u s t i q u e ; p h o n m e ; p h n o m n e
sonore du s i g n e ) .
Lors de son d v e l o p p e m e n t , le l a n g a g e est sous l'influence des
facteurs o r g a n i q u e s ( a u d i t i o n ; p h o n a t i o n ; a r t i c u l a t i o n . . . ) , des
facteurs cognitifs (reconnaissance et synthse des sons) et des
facteurs affectifs. Des p e r t u r b a t i o n s de c h a c u n de ces facteurs
p e u v e n t tre l ' o r i g i n e de t r o u b l e s du l a n g a g e . C e s t r o u b l e s
peuvent concerner :
La d y n a m i q u e : modifications de la voix, logorrhe, verbigera-
tion, m u t i s m e , m u t a c i s m e , bgaiement, polylalie.
La syntaxe : l ' a g r a m m a t i s m e .
La s m a n t i q u e : les paralogismes, nologismes.

L'aphasie est un trouble du l a n g a g e provoqu par u n e atteinte


crbrale et peut se traduire par des perturbations de l'expression et
de la comprhension du l a n g a g e {voir Intrications neuro-psychia-
triques).

Article 1 - Les modifications de la voix


leve, intense, r a u q u e , raille avec vocifration ( s y n d r o m e
maniaque).
F a i b l e m e n t mise, voile, monotone (syndrome dpressif)-
Aphonie : privation de la voix (conduite d'inhibition, s y n d r o m e
de conversion).
Affaiblie, tranante, indistincte (syndrome dmentiel ; syndrome
confusionnel).
C h u c h o t e , basse, m a i s non affaiblie (mfiance, p e r s c u t i o n
parfois en rapport avec un s y n d r o m e dlirant).
Article 2 - Les modifications du dbit verbal
Tachyphmie : acclration du r y t h m e verbal prenant la forme
d'une prcipitation plus ou moins bredouillante de la parole. Il
s'agit donc la fois d'un trouble du dbit verbal et d'un trouble
de l'articulation.
Logorrhe : flux de parole continu, rapide, incoercible et parfois
improductif, avec possible bredouillement. Le patient parle sans
trve, intarissable, infatigable, il poursuit les interlocuteurs lasss.
La conversation peut porter sur un sujet u n i q u e c o m m e dans le
cas des exaltations dlirantes (dlires passionnels), ou peut tre
dcousue avec fuite des ides, jusqu' l'incohrence, c o m m e dans
le cadre du syndrome m a n i a q u e , du s y n d r o m e confusionnel ou
du s y n d r o m e dmentiel. La logorrhe incohrente porte le nom
de verbigration, qui peut tre varie ou strotype sous la forme
d ' u n e rptition c o n t i n u e l l e des m m e s mots ou l a m b e a u x de
phrases. Les autres formes c l i n i q u e s de cette s u r p r o d u c t i o n et
acclration verbales, outre les discours vhments du m a n i a q u e
ou du dlirant, sont le bavardage sans suite, le dvidage monotone
de paroles plus ou moins comprhensibles chez le dment, ou les
rcriminations a i g u s e x p r i m e s par certains patients en phase
d'excitation psychique.
Bradyphmie : l e n t e u r du r y t h m e v e r b a l ; s'observe d a n s les
processus ralentissant l'activit psychique (bradypsychie) ; peut
aller j u s q u ' a u tarissement complet. F r q u e n t e dans le s y n d r o m e
confusionnel et le s y n d r o m e dpressif.
Suspension du discours :
Barrages : t r o u b l e du cours de la pense c a r a c t r i s t i q u e du
syndrome dissociatif. Ruptures brusques du discours, souvent au
milieu d'une phrase. Le sujet reprend aprs quelques secondes,
sur le m m e sujet ou sur un sujet totalement diffrent. L ' i n t e r -
ruption peut se faire au cours d'une n u m r a t i o n , d'une expli-
cation, le patient restant m u e t pendant un temps plus ou moins
court (parfois plusieurs secondes, voire m i n u t e s ) . Dans certains
cas il se plaint d'tre arrt par une " obstruction ", par un " arrt
obligatoire ". Dans d'autres cas le b a r r a g e est initial, entranant
une latence de la rponse la faon d ' u n dfaut de mise en
marche. Ds la reprise de parole la srie des ides exprimes se
dveloppe avec rapidit. Plus souvent, la " panne " survient en
cours de route.
F a d i n g m e n t a l : autre trouble du cours de la pense, caractris-
tique du s y n d r o m e dissociatif. R u p t u r e progressive du discours
caractrise par une diminution du r y t h m e et de l'intensit de la
parole, de faon progressive, et suivie d'une reprise du r y t h m e
n o r m a l sur un t h m e i d e n t i q u e ou sur toute a u t r e ide. Cet
vanouissement progressif de la v i g u e u r de la pense est plus
frquent q u e le barrage. Au fil des phrases, la tension de l'activit
intellectuelle d i m i n u e et la prcision de la pense disparat, l'lo-
cution se ralentit, l'articulation devient moins nette, des rp-
titions et des digressions approximatives et inutiles m a r q u e n t
l'extinction de la pense.
F a u x b a r r a g e s : s u s p e n s i o n de la p a r o l e d u e a u x t r o u b l e s
de l ' a t t e n t i o n ou i n t e r r u p t i o n de l ' h a l l u c i n q u i coute son
hallucination.
Absence de parole :
M u t i s m e : Inhibition de la facult de communication avec autrui
par la parole, avec conservation de l ' i n t g r i t o r g a n i q u e des
centres du l a n g a g e et de l'appareil vocal, ce qui p e r m e t de le
diffrencier de la mutit. Dans ce dernier cas l'impossibilit du
l a n g a g e du fait de lsions o r g a n i q u e s peut se dcrire sous d e u x
formes, en particulier chez l'enfant : l'audi-mutit (sans surdit)
et la surdi-mutit (avec surdit).
On d i s t i n g u e : un m u t i s m e total : absence totale de p a r o l e ;
un m u t i s m e p a r t i e l ou s e m i - m u t i s m e : le m a l a d e p r o n o n c e
quelques phrases ; un m u t i s m e lectif ou m u t a c i s m e : c'est un
m u t i s m e volontaire, le patient ne rpond pas certaines q u e s -
tions (mutisme employ par jeu) ; un mutisme l u d i q u e : mutisme
employ par jeu m a n i a q u e , le patient ne parle pas m a i s le facis
est gai, m o q u e u r . C'est un m u t i s m e qui dure peu. Un m u t i s m e
ngativisme : le patient est impassible, insensible la rptition
des questions. On observe souvent d'autres signes de ngativisme
n o t a m m e n t une fermeture force des paupires. un d e g r
m a x i m a l le patient ne c o m m u n i q u e d'aucune m a n i r e avec le
mdecin, il reste indiffrent, inexpressif, voire statifi. Et la
mussitation : le patient prononce de faon m a r m o n n e quelques
phrases voix basse ; ou r e m u e les lvres sans prononcer de
paroles.
L ' e x a m e n du contact et de la prsentation permettent une smio-
logie plus fine du m u t i s m e (voir T r o u b l e s de la prsentation).
Par exemple, on peut distinguer trois cas selon q u e le patient ne
veut pas rpondre, pense autre chose ou ne peut pas rpondre.
Le p r e m i e r cas correspond celui du perscut h a l l u c i n , du
perscut interprtateur, de l'oppositionnisme ou du ngativisme
du s y n d r o m e dissociatif. Parfois le dlirant reoit l'ordre de ne
pas parler, de ne pas rpondre. Dans le d e u x i m e cas, le patient
peut tre hallucin (attitudes d'coute) ou prsenter un s y n d r o m e
confusionnel (troubles de la vigilance). Le patient hallucin semble
couter une conversation, occup a u t r e chose. Le r e g a r d au
loin il est dans son m o n d e . Il rpond parfois a u x questions
du mdecin m a i s les rponses sont ct car elles correspondent
plutt l'activit hallucinatoire. Le troisime cas peut correspondre
aussi un trouble de la vigilance : stupeur, la douleur m o r a l e du
s y n d r o m e mlancolique, la discordance du s y n d r o m e dissociatif
ou manifestation d'un s y n d r o m e dficitaire (voir Conduites d'in-
hibition).
Il faut diffrencier le m u t i s m e de :
L'aphonie : perte de la voix.
L'aphmie : impossibilit de parler ; le patient essaie de montrer
son incapacit par gestes.
La mutit : impossibilit du l a n g a g e du fait de lsions o r g a n i -
ques. Le m a l a d e fait c o m p r e n d r e son incapacit.
L'aphasie : absence de l a n g a g e en prsence de signes de localisa-
tion neurologique.
La simulation : imitation intentionnelle et dlibre d'un trouble
psychique en vue d'viter une contrainte, d'obtenir une satisfac-
tion, d'en tirer un bnfice matriel ou moral.
acclr tachyphmie
Rythme verbal logorrhe

ralenti bradyphmie

Suspension arrt barrage


du discours Rupture progressive fading mental

mutisme total
partiel
volontaire : mutacisme
ludique

Absence de parole mussitation


aphonie
aphmie
mutit
aphasie
simulation

- MODIFICATIONS DU DBIT VERBAL -

Particularits du mutisme dans diffrentes affections psychiatriques :


Syndrome mlancolique : m u t i s m e entrecoup de gmissements
ou de paroles e x p r i m a n t les t h m e s m l a n c o l i q u e s , le pessi-
misme, le dsespoir. S'il est total, il faut voquer le diagnostic
devant une h y p o m i n i e et l ' o m g a m l a n c o l i q u e m a r q u a n t la
concentration douloureuse.
S y n d r o m e de confusion m e n t a l e : facis fig m a i s non d o u l o u -
reux, m u t i s m e souvent incomplet entrecoup de phrases
banales, prsence de signes d ' a c c o m p a g n e m e n t s o m a t i q u e s .
S y n d r o m e dlirant : m u t i s m e volontaire souvent lectif ; parfois
le patient profre q u e l q u e s paroles rvlant la t h m a t i q u e dli-
rante perscutive.
S y n d r o m e de conversion : m u t i s m e plus souvent lectif.

Article 3 - Les productions supplmentaires


du langage
Strotypies verbales : rptition de mots et/ou de phrases hors
de propos et sans signification actuelle, qui reviennent de faon
m c a n i q u e et invariable dans le discours. Les strotypies verbales
peuvent tre a u t o m a t i q u e s ou secondaires des ides dlirantes.
Lorsqu'elles sont a u t o m a t i q u e s le patient n'a pas conscience qu'il
parle (langage a u t o m a t i q u e ) et les phrases prononces n'ont g n -
ralement aucune signification perceptible a priori. Les strotypies
verbales secondaires u n e activit d l i r a n t e , peuvent tre soit
voulues par le patient qui rpte intentionnellement les m m e s
phrases, soit dtermines par une ide fixe dlirante et le patient
rpte la m m e phrase car il e x p r i m e de la m m e m a n i r e son
ide fixe dlirante. P a r m i les automatismes verbaux on distingue :
l'cholalie, la palilalie, le l a n g a g e rflexe. Ce dernier consiste dans
la rponse certaines questions par des phrases banales q u i sont
souvent rptes a u p a r a v a n t d a n s les c o n v e r s a t i o n s de la vie
quotidienne et q u i finissent par se strotyper pour tre mises
presque a u t o m a t i q u e m e n t , sans rflexion intellectuelle. L'cho-
phrasie est la rptition de phrases entires ou de la fin des phrases
de l ' i n t e r l o c u t e u r faite s y s t m a t i q u e m e n t par le patient a v a n t
de rpondre une question. Cette varit d'cho est distincte de
l'cholalie. Certains patients rptent souvent la suite les m m e s
phrases, les m m e s mots ou les syllabes finales aboutissant parfois
au r e d o u b l e m e n t de toutes les syllabes d'un m m e mot : cette
strotypie est appele palinphrasie. Ces automatismes et stro-
typies sont souvent associs et proches smiologiquement.
cholalie : rptition involontaire, i m m d i a t e et dnue de sens
des derniers mots entendus par le m a l a d e . Le psittacisme est la
rptition de mots et phrases dont le sens chappe au sujet, la
m a n i r e d'un perroquet, la rptition constituant ainsi l ' u n i q u e
m o d e de formulation verbale du patient. Cet emploi de mots vides
de sens peut se caractriser sous deux formes : psittacisme logique
et psittacisme illogique. Ce dernier correspond au l a n g a g e sans
pense expresse ou distincte. T a n d i s q u e la forme logique corres-
pond un l a n g a g e dont l'accord avec la pense est le rsultat de la
m m o i r e et non du j u g e m e n t .

Palilalie : rptition itrative et involontaire de mots, de syllabes


ou de phrases courtes, avec acclration du r y t h m e et tendance au
chuchotement.
Parasitage : un son, un mot ou une phrase, sans rapport avec le sujet
du discours, trs vocateur d'un dlire. L'embolalie correspond
ces syllabes, ces mots ou m m e ces phrases incidentes, parasites. Il
peut s'agir de syllabes ajoutes aux mots comme prfixes ou suffixes
ou intercales dans le corps du mot l'origine d'un l a n g a g e quasi
hermtique (parler javanais). Dans d'autres cas, ce sont des mots
sans aucun sens, des mots par assonances phontiques (chosylla-
biques), ou des paroles obscnes (coprolalie) ou des propos ordu-
riers ou encore des insultes. Parfois, les mots intercals ont un sens
symbolique, un sens personnel et peuvent constituer une rponse
une hallucination acoustico-verbale.
Impulsions verbales : mission incoercible de mots souvent gros-
siers, obscnes, orduriers (coprolalie). Ces impulsions constituent
les hallucinations verbales motrices : le patient peut soit tre oblig
de rpter les mots qu'il entend l u i - m m e , soit tre forc d'arti-
culer des mots qu'il ne voudrait pas prononcer, soit associer une
interprtation dlirante son impulsion verbale. La parole est dite
" involontaire et inconsciente " lorsque le patient ne se rend pas
compte qu'il a parl.
Persvration : rptition d'une rponse qui tait adapte une
question antrieure en rponse a u x questions qui suivent au cours
d'un m m e entretien. Cette rptition de mots ou de fragments de
phrases et l'impossibilit d'aller plus avant dans l'expression de la
pense correspond la stagnation de la pense : dans ce cas une ide
persiste, n'en faisant surgir aucune autre pour la remplacer. Au
m a x i m u m , le cours idique s'interrompt, la conversation d e m e u r e
suspendue, c'est le b a r r a g e (dcrit ci-dessus).

Article 4 - Les troubles smantiques


Paralogisme : utilisation des mots habituels dans un sens personnel
avec une signification nouvelle.
Nologisme : fabrication et emploi d'un mot nouveau inexistant.
Certains mots sont usuels mais dfigurs ou dtourns de leur sens
habituel. On peut distinguer deux types de nologismes :
Nologismes passifs : ils sont forms par association d'assonances
ou de reprsentations et ne sont pas relis dans la conscience du
patient une signification dtermine. Ils peuvent aussi rsulter
de l'association de m o u v e m e n t s vocaux spasmodiques observs
dans les tats motionnels, se rapprochant ainsi de l'interjection
ou du juron.
Nologismes actifs : ils sont crs intentionnellement et corres-
pondent une ide plus ou moins nette. Ils sont dnus de sens
pour autrui et peuvent acqurir une signification particulire
secondairement. Afin de faciliter la recherche des ides expri-
mes par ces nologismes, des regroupements en plusieurs cat-
gories ont t proposs :
- noms faisant allusion des personnes ou des tres s y m b o -
liques ;
- noms faisant allusion des agents ou des tats physiques ;
- noms faisant allusion des agents ou des tats physiopatho-
logiques de caractre hallucinatoire. Qualification sexuelle
souvent associe ;
- conjurations, formules d'exorcismes, vocations ;
- terminologie m t a p h y s i q u e et pseudoscientifique ;
- autodnominations ;
- nologismes asystmatiques et absurdes.
Glossolalie : emploi d'un langage invent avec son vocabulaire et
des lments de syntaxe. C'est un l a n g a g e nouveau, i n c o m p r -
hensible, propre au m a l a d e . Dans cette construction d'un parler
nouveau, l'expression verbale rsulte d'un effort continu. On peut
distinguer deux types de glossolalie :
Vritable l a n g u e nouvelle, compose de nologismes, laquelle
le m a l a d e attache un sens. Cette forme considre c o m m e un
l a n g a g e en un ou p l u s i e u r s i d i o m e s i n c o n n u s c o r r e s p o n d
un trouble du cours d la pense caractristique du s y n d r o m e
dissociatif.
Glossolalie par jeu verbal, syllabique, dpourvu de toute signifi-
cation pour le m a l a d e l u i - m m e . Cette forme l u d i q u e s'observe
dans le syndrome m a n i a q u e .
Verbigration : rptition a n a r c h i q u e de mots dnus de sens, de
faon incomprhensible, rendant le l a n g a g e tout fait incohrent.
Le patient prononce ou dclame une srie de m m e s mots ou de
m m e s phrases n'ayant aucune signification. Ces itrations inter-
minables sont le plus souvent sur un r y t h m e lent.
Schizophasie : l a n g a g e h e r m t i q u e caractristique du s y n d r o m e
dissociatif se manifestant par l'incohrence lie a u x troubles du
cours de la pense (pense abstraite, diffrente, approximative),
aux troubles de l'affectivit (ambivalente, paradoxale), la discor-
dance (syndrome catatonique qui impose la forme et le r y t h m e de
l'expression).
Salade de mots : emploi des mots sans valeur s m a n t i q u e ni lien
grammatical consistant en une juxtaposition de mots quelconques
l'origine d'une incohrence du discours.

Article 5 - Les troubles de la syntaxe


Ellipse syntaxique : suppression de mots essentiels pour comprendre
une phrase. Parfois suppression des verbes et construction de
phrases t r a n g e s par des patients q u i disent tre e m p c h s de
penser et de s'exprimer (dlire d'influence), ou des patients qui
trouvent ainsi leur l a n g a g e plus original et plus relev (mgalo-
m a n i e dlirante).
Paragrammatisme : troubles du l a n g a g e faits de formes syntaxi-
ques anormales et de noformations verbales partir des racines
correctes m a i s compositions fautives. Les mots g a r d e n t leur sens
c o m m u n m a i s ne sont pas assembls selon les rgles de la g r a m -
maire. Dans certains cas les patients se dsignent la troisime
personne (" il " ou " elle " ) , par un qualificatif (" la bte " ) , utilisent
des priphrases, prennent le n o m d'un autre sexe, d'un objet ou
d'un animal, parlent d'eux au pluriel.
Agrammatisme : perte de la capacit d'organiser la phrase selon les
rgles de la syntaxe. Ce l a n g a g e ressemble au style t l g r a p h i q u e
avec suppression des adjectifs, propositions et n'utilisant q u e les
verbes l'infinitif.

Paralogisme
Nologisme
Glossolalie
Smantique
Verbigration
Schizophasie
Salade de mots

Ellipse syntaxique
Paragrammatisme
Syntaxe
Agrammatisme
S y n d r o m e de Ganser

- TROUBLES SMANTIQUES ET SYNTAXIQUES -


Syndrome de Ganser (voir T r o u b l e s de l'imagination) :
Caractris par des rponses ct : ce sont des rponses absurdes,
sans lien logique avec la question pose, approximatives et q u i -
voques. Le m a l a d e donne souvent l'impression d'tre un s i m u -
lateur. Ce parler ct est parfois accompagn d'une absurdit
des actes (rires immotivs, ractions illogiques).

Article 6 - Les styles particuliers de langage


Manirisme : l a n g a g e artificiel et compliqu ; les mots sont recher-
chs et contourns. Le manirisme s'tend un ensemble de m a n i -
festations motrices sous forme de gestes, d'attitudes et d'activits
m i m i q u e s donnant l'impression q u e le m a l a d e est apprt, qu'il
e m p r e i n t e un rle. On peut distinguer un m a n i r i s m e l u d i q u e ,
d a n s le s y n d r o m e m a n i a q u e ; un m a n i r i s m e de p a r a d e , m g a -
l o m a n i a q u e ; un m a n i r i s m e avec m i n a u d e r i e , p u r i l i s m e ; un
m a n i r i s m e e c m n s i q u e (l'ecmnsie est un trouble de la m m o i r e
caractris par une rminiscence intense d'une situation passe
avec les propos et les gestes c o r r e s p o n d a n t s ) ; un m a n i r i s m e
a u t o m a t i q u e parfois observ dans le s y n d r o m e dmentiel ou le
s y n d r o m e dissociatif ; un m a n i r i s m e b a r o q u e m a r q u par les
bizarreries dans le s y n d r o m e dissociatif. P r o x i m i t s m i o l o g i q u e
avec le t h t r a l i s m e de la m y t h o m a n i e ou de la p e r s o n n a l i t
hystrique.
Purilisme : rgression du l a n g a g e , l a n g a g e pauvre et enfantin.

Article 7 - L'aphasie
T r o u b l e du l a n g a g e i n d p e n d a n t d ' u n tat motionnel, de toute
atteinte sensorielle (auditive ou visuelle), d'une lsion de l'appareil
vocal, m a i s li une lsion de l ' h m i s p h r e crbral g a u c h e . On
distingue des aphasies p r d o m i n a n c e motrice, o d o m i n e n t des
troubles de l'mission (aphasie de Broca, avec anarthrie et alexie),
et des a p h a s i e s o la c o m p r h e n s i o n du l a n g a g e est en cause
(aphasie de W e r n i c k e avec troubles de l'locution, anosognosie,
jargonophasie...).
(Voir Troubles de la prsentation ; Troubles instrumentaux)
Article 8 - Les troubles de l'articulation
Bredouillement : vice de prononciation q u i consiste en u n e acc-
lration du r y t h m e de la parole avec articulation dfectueuse. La
dernire syllabe d'un mot se confond souvent avec la p r e m i r e du
mot suivant.
Dyslalie : trouble de l'articulation d un dfaut des organes de
la phonation (lvres, l a n g u e , palais, larynx). Ces troubles de la
parole articule comportent la blsit, l'hsitation de la parole,
l'aphtongie, et le b g a i e m e n t :
Blsit : les mots ne peuvent tre reproduits correctement par
nasalisation ; c h u i n t e m e n t (difficults de contraction des joues
portant sur les consonnes) ; zzaiement portant sur les consonnes
(anomalies de position de la l a n g u e ) .
Hsitation de la parole : se caractrise par un t r a n e m e n t de la
parole, un t r e m b l e m e n t de la parole ; dans sa forme m i n e u r e de
simples accrocs certaines syllabes, et dans une forme m a j e u r e
la parole devient bredouille, chevrotante en m m e temps qu'il
existe un abaissement de la tonalit et q u e la voix devient m o n o -
tone, basse, enroue.
Bgaiement : porte sur le dbit et le r y t h m e de l'locution, sans
lsion des organes de la phonation ni troubles intellectuels :
- Clonique : rptition involontaire d'une m m e syllabe.
- Tonique : blocage temporaire de l'expression d'une syllabe
avec contraction du systme phonateur.
Aphtongie : trouble simultan du son et de la parole, li une
crampe dans la rgion de l'hypoglosse, se produisant avant m m e
que le m o i n d r e son ne soit profr.
Dysarthrie : trouble de l'articulation des mots rendant difficile
l'mission de sons intelligibles. Consquence d'une paralysie, d'une
atrophie ou d ' u n spasme des muscles de la phonation (langue,
lvres, voile du palais). La dysarthrie est distinguer de l'aphasie
motrice o le trouble est central.
Anarthrie : type d'aphasie motrice caractrise par l'impossibilit
d'articuler les sons alors que la comprhension du l a n g a g e , l'cri-
ture, la lecture sont conserves. Cette atteinte du l a n g a g e spontan
avec u n e fluence verbale effondre peut se m a n i f e s t e r par un
m u t i s m e ou l'mission de quelques sons inarticuls ou q u e l q u e s
phrases brves, toujours les m m e s .
Bredouillement Vice de prononciation
Blsit
Hsitation de la parole
Dyslalie
Bgaiement
Aphtongie
Dysarthrie Dysfonctionnement des muscles de la phonation
Anarthrie Type d'aphasie motrice

- TROUBLES DE L'ARTICULATION -

Article 9 - La dyslexie
L i r e est u n e activit c o m p l e x e q u i m e t e n jeu des m c a n i s m e s
auditifs, visuels et m o t e u r s . Il s'agit non s e u l e m e n t de c o n n a t r e
d e s sons, m a i s e n c o r e d e c o m p r e n d r e l a s i g n i f i c a t i o n d e s
mots.
La d y s l e x i e est u n e difficult d ' a p p r e n t i s s a g e de la l e c t u r e en
dehors de tout dficit sensoriel et m o t e u r chez les patients d'un
niveau intellectuel global normal, caractrise par des erreurs dans
l'enchanement des graphies ou dans la transcription g r a p h i q u e
des phonmes.
Le patient n'est ni sourd, ni a v e u g l e , il n'existe pas de dficit
moteur au n i v e a u des organes phonatoires. Il faut distinguer les
difficults voisines :
Dysgraphie : difficult dans l'apprentissage de l'criture.
Dysorthographie : difficult dans la m a n i r e d'crire correctement
un mot.
Dyscalculie : difficult dans l'apprentissage du calcul.
Erreurs Mots Mots
caractristiques corrects corchs
Inversion des lettres (lec- c 2
Difficults de ture en miroir) e 1
diffrenciation
visuelle Confusion entre les lettres P q
des lettres b d
symtriques
barbecue bardcue
gurison gurisson
Confusion entre les conson-
jus chus
nes sourdes et sonores
bire pire
Confusion entre des con- bazar bavar
sonnes souffles cher fer
Difficults de
diffrenciation Confusion entre des con- tarte parte
auditive sonnes explosives bidon didon
des sons Confusion entre les conson- marin narin
nes labiales et dentales boudin doudin
Confusion entre certaines bateau baton
voyelles gala galen
Confusion phontique j'aime jenne
Permutation ou suppres- confort conort
Mauvaise sion des lettres ou des jardinage jarnage
succession syllabes mdicament mcament
des lettres ou
des syllabes Suppression de la dernire blessure blessu
syllabe (finales caduques) pagaille paga
Difficults de symbolisation verbale : lecture hache, tantt lente, tantt pr-
cipite, avec coupures inappropries
Article 10 - Les modifications du langage crit
Modifications des caractres
. lettres grandes, bien traces (expansion de l'humeur)
. lettres petites (micrographie), trembles, irrgulires
. certains mots souligns ou en gras, caractres ou frquence
des majuscules en rapport avec ides dlirantes
lettres mal formes, incomprhensibles, ne suivant aucune
direction
nographisme : signes ou lettres crs par le patient n'ayant
de signification que pour lui
Troubles
Modifications du dbit
del
graphorrhe ou graphomanie : crits abondants
forme
mutisme graphique : refus d'crire
Situation
absence de marge, lignes surcharges, entrecroises
discipline graphique exagre (marges, interlignes...)
Modifications de la syntaxe (en rapport avec les troubles du lan-
gage parl)
priphrases : le parler puril
. ellipse : absence de mot, de lettre ou de phrase
fautes d'orthographe
Pauvret du langage : rptition des mmes phrases et mmes
mots, vocabulaire rduit, manque de mots
Richesse du langage : abondance du discours, richesse d'expression
Lapsus calami : substitution d'un mot par un autre dans le lan-
gage crit
Nologismes graphiques : mots dont le groupement de lettres
ne correspond aucun mot de la langue
Strotypies graphiques : rptition de certaines phrases tou-
jours identiques et n'ayant parfois aucune signification
Troubles Schizographie ou incohrence graphique (syndrome dissociatif)
du fond Le but des crits :
crits indiffrents
. crits dfensifs adresss aux autorits pour se plaindre de per-
scutions ou autres prjudices
. crits offensifs : il s'agit d'crits des patients dlirants (per-
scuts-perscuteurs) ; on distingue plusieurs thmes : let-
tres religieuses, lettres du politique (au Premier ministre, au
prsident de la Rpublique...), lettre d'amour, d'rotomane,
lettre du processif (au juge), lettre de l'hypocondriaque (au
mdecin)
Chapitre 2. Les troubles de la pense
La pense est l'ensemble des oprations intellectuelles qui permet-
tent de c o m p r e n d r e les objets et leurs relations et d'accder la
connaissance du m o n d e .
Ces oprations sont principalement l ' i m a g i n a t i o n , le j u g e m e n t , le
raisonnement. Les ides peuvent ainsi se former, se runir partir
d'ides dj prsentes, de perceptions, de sensations.
La pense peut tre perturbe dans son dveloppement, son drou-
lement (le cours de la pense) ou son contenu. Le contenu de la
pense est un flux permanent et indiffrenci d'ides, de sensations,
de souvenirs, d ' i m a g e s , d'motions qui peuvent tout m o m e n t
s'ordonner, se prciser, se cristalliser, se synthtiser et se prsentifier
puis se verbaliser i n t r i e u r e m e n t ou haute voix. Des troubles
affectifs ou cognitifs peuvent altrer les contenus idiques.

Article 1 - Les troubles du cours de la pense


Cours de la pense : il peut tre plus ou moins rapide, cohrent
et fluide :
Rythme de la pense : il peut tre acclr (tachypsychie) ou
ralenti (bradypsychie).
Continuit de la pense : elle peut tre altre avec :
- perte de la cohrence, perte des enchanements logiques, des
r e g r o u p e m e n t synthtiques.
- perte de la fluidit, allant de la viscosit m e n t a l e la fuite des
ides.
Troubles du rythme de la pense :
Tachypsychie : acclration du r y t h m e de la pense (parfois
appele hypomanie) :
au premier stade, l'hyperactivit intellectuelle est dite produc-
tive : l'efficience est conserve et amliore grce l ' a u g m e n -
tation de l'idation, l'inventivit, la richesse des associations
idiques, des productions i m a g i n a i r e s , parfois l'inspiration
artistique ou scientifique.
- un stade plus volu, l'hyperactivit intellectuelle devient
improductive. L'afflux excessif d'ides ne permet pas leur
utilisation en raison des associations superficielles et d i g r e s -
sives rptes. La diffluence de la pense dsigne un mode
de pense qui se dveloppe dans diverses directions. Il existe
un trouble des associations des ides, caractris par des di-
gressions incontrlables et sans rapport entre elles. Elle peut
traduire une dissociation de la pense qui entre dans le cadre
plus gnral du s y n d r o m e dissociatif, m a i s aussi s'observe
constamment dans le s y n d r o m e m a n i a q u e et tout autre tat
l'origine d'une tachypsychie.
les principales manifestations de la diffluence sont :
fuite des ides : afflux excessif d'ides associ leur fugacit.
A peine formes, les ides quittent le c h a m p de la conscien-
ce, bouscules par d'autres ides nouvellement apparues et
ainsi de suite. Le patient passe d'une ide une autre, ne
pouvant se concentrer sur un thme prcis.
logorrhe : prcipitation du dbit verbal associe parfois
une graphorrhe (hyperproductivit g r a p h i q u e ) .
expansion de la conscience : c h a q u e i m a g e , chaque ide
dont l'enchanement est trs rapide entrane une kyrielle
de rminiscences et d'vocations.
associations verbales par assonance ou par contigut : un
son en voque un autre et oriente les propos exprims ind-
p e n d a m m e n t du sens des mots prononcs par l'interlocu-
teur ; les sens propres et sens figurs sont confondus ; con-
fusion des h o m o n y m i e s ; frquence des onomatopes.
jeux de mots et coq--l'ne rpts : sauts sans transition
d'un sujet un autre, sans raison apparente.
parfois hypermnsie ou ecmnsie (voir T r o u b l e s de la
mmoire).
TACHYPSYCHIE BRADYPSYCHIE

Acclration Ralentissement
hyperactivit intellectuelle appauvrissement de la pense
productive diminution de l'idation
augmentation de l'idation pauci-idisme
richesse et inventivit des discours pauvre, lent,
stade associations idiques bradyphmie
inspiration artistique ou absence d'initiatives (va de
scientifique pair avec l'aboulie)
originalit des initiatives
hyperactivit improductive viscosit mentale
diffluence de la pense monoidisme
digressions idiques anidisme (improductivit
incontrlables idique totale)
fuite des ides, coq--l'ne perseverations (une ide n'est
stade logorrhe, graphorrhe plus
associations verbales par capable d'en voquer d'autres)
assonances ou par contigut trouble de la vigilance
possible hypermnsie ou
ecmnsie

- TROUBLES DU RYTHME DE LA PENSE -

Bradypsychie : ralentissement du r y t h m e de la pense.


- lenteur d'idation : le fil des ides est conserv mais nettement
ralenti et constamment associ u n e :
b r a d y p h m i e : lenteur du r y t h m e verbal,
bradykinsie : lenteur des m o u v e m e n t s .
- Cette inertie du dveloppement des ides tmoigne d'une vis-
cosit mentale : le sujet fait un effort important pour rpondre
aux questions simples, donnant l'impression d'une pauvret
intellectuelle. Les associations idiques sont pauvres.
- appauvrissement de la pense avec :
pauci-idisme ou m o n o i d i s m e : peu d'ides ; pense cen-
tre autour d'une ide prvalante souvent pjorative (ide
de mort, dsespoir, perte, malheur...).
au m a x i m u m , l'improductivit idique est totale : anidation.
parfois le ralentissement est concomitant avec la difficult
des processus de synthse m e n t a l e , c o m m e dans le cas du
syndrome confusionnel. U n e ide n'est plus capable d'en
voquer d'autres dans la m m e direction. Pauvret de l'as-
sociation des ides, les liens de causalit ne sont plus tablis,
les ides stagnent, aboutissant leur fragmentation et fu-
sion. Ces symptmes sont lis a u x troubles de la vigilance.

Acclration : tachypsychie
RYTHME
Ralentissement : bradypsychie
Arrts brusques : barrages
Evanouissement progressif : fading mental progressif
CONTINUIT Inhibition intellectuelle : effort infructueux
Persvration mentale : adhsivit
Viscosit mentale : stagnation mentale

- TROUBLES DU COURS DE LA PENSE -

Troubles de la continuit de la pense :


Barrages : arrts brusques du cours de la pense. Le patient cesse
subitement de penser et de parler. A p r s un court laps de temps
(fraction de seconde ou plusieurs secondes) le cours des ides se
rtablit (voir S y n d r o m e dissociatif).
Fading mental : vanouissement progressif du cours de la pense,
qui se traduit par une d i m i n u t i o n du r y t h m e de la phrase suivie
d'une reprise du r y t h m e normal sur un thme identique ou sur
une toute autre ide (voir S y n d r o m e dissociatif).
Inhibition intellectuelle : d i m i n u t i o n de la v i g u e u r m e n t a l e
l'origine d ' u n dficit de la p r o d u c t i v i t des reprsentations
(ides, souvenirs). Possibles intervalles d ' i m p r o d u c t i v i t totale.
Effort ncessaire m a i s souvent i n f r u c t u e u x ou insuffisant pour
p e n s e r . D m a r r a g e lent et r p o n s e s lentes (voir C o n d u i t e s
d'inhibition).
Viscosit mentale : ralentissement du dbit idique, du r y t h m e
des associations idiques, de l'expression, de la rponse a d q u a t e
une question.
Persvration mentale : exagration de la rmanence qui m a i n -
tient n o r m a l e m e n t une ide dans le c h a m p de la conscience. Elle
se traduit par un dfaut de fluidit idique : impossibilit d'aban-
donner r a p i d e m e n t une ide pour une autre. Cette adhsivit
peut s'intensifier j u s q u ' la viscosit m e n t a l e . La persvration
est l'inverse de la fuite des ides.
Article 2 - Les troubles du contenu de la pense
Troubles de la reprsentation et de l'imagination :
Reprsentation psychique : c'est la capacit de redonner dans
notre conscience la q u a l i t de prsence une sensation, u n e
image perceptive, une forme abstraite. Les reprsentations sont
normalement dpourvues de toute esthsie sensorielle.
Troubles de la reprsentation : ils peuvent se t r a d u i r e par des
dficits de la pense conceptuelle caractriss par l'incapacit
d'accder un d e g r d'abstraction suffisant. La s y m p t o m a t o -
logie de la perturbation de cette fonction oprationnelle de la
pense correspond celle des troubles du l a n g a g e : troubles de
la syntaxe, troubles de la smantique (nologismes, schizophasie,
incohrence, etc.).
Imagination : elle peut tre perturbe par dficit ou par excs
type d'exaltation, c o m m e dans la tachypsychie, ou par modifica-
tion de l'apprhension du rel, c o m m e dans la fabulation (voir
Troubles de l ' i m a g i n a t i o n ) .
Ides fixes ou ides prvalantes :
Ides prvalantes : mobilisation totale de la pense au service
d'une revendication, d'un prjudice, d'une jalousie, sans aucune
considration pour ce qui la contredit.
Ides parasites : ides venant s'imposer avec constance et effi-
cacit, brouillant ou perturbant le contenu de la pense. Lors-
qu'elles sollicitent toute l'attention du sujet, elles constituent un
monodisme.
Ides non considres par le sujet c o m m e a b s u r d e s ou sans
fondement ( la diffrence des obsessions).
Ides dlirantes :
Ides non fondes sur la ralit c o m m u n e , auxquelles le sujet
attache une foi absolue, non soumises la preuve et la dmons-
tration, non rectifiables par le raisonnement. Elles expriment une
ralit propre au sujet et sont sous-tendues par les mcanismes
du dlire c o m m e l ' i m a g i n a t i o n ou l'interprtation dlirantes.
S y n o n y m e : thmes dlirants (voir S y n d r o m e dlirant).
Obsessions :
Trois types d'ides obsdantes : obsessions idatives, obsessions
phobiques, obsessions impulsives (voir Obsessions).
Distinctes de l'ide fixe ou ide prvalante, car l'ide obsdante
apparat au sujet c o m m e un p h n o m n e morbide assigeant sa
pense et qui m a n e de sa propre activit psychique.
Phobies :
Crainte irraisonne : juge absurde par la personne, dclenche
par la prsence d'un objet ou d'une situation n'ayant pas en eux-
m m e s un caractre objectivement d a n g e r e u x , et disparaissant
en l'absence de l'objet ou de la situation (voir Phobies).

Article 3 - Les distorsions de la pense


Pense drelle ou dristique : laboration mentale en contradic-
tion avec la ralit c o m m u n e ; pense faite d'abstractions formelles
sans support objectif ; les donnes subjectives et imaginaires prva-
lent sur les donnes objectives.
Pense autistique : e n f e r m e m e n t d a n s u n e pense i n t r i e u r e
drelle aux dpens de la ralit extrieure.
Pense magique : m o d e de pense libre des rfrences logi-
ques, fonde sur la toute-puissance du dsir, ne tenant pas compte
de l'exprience c o m m u n e . La ralisation du dsir est mise sur
le compte de forces suprieures intuitivement ou explicitement
a d m i s e s . C o m m u n e c h e z l'enfant, elle est caractristique de la
mentalit superstitieuse et se manifeste dans certaines pathologies
mentales par des rites, des pratiques ou des ides dlirantes.
Pense syncrtique : m o d e d ' a p p r h e n s i o n globale et indiff-
rencie du m o n d e extrieur et de son propre corps. Au cours du
dveloppement normal de l'enfant, la pense syncrtique prcde
la perception et la pense logique de l'adulte. Ce m o d e de pense
s'observe dans le s y n d r o m e dissociatif.

Digression de la pense : i n t e r r u p t i o n de la direction n o r m a l e


des associations idiques par une ide parasite puis retour l'ide
initiale. La pense intercale est souvent inattendue, paradoxale.
Les sries d'associations parasites peuvent se poursuivre et provo-
q u e r un g a r e m e n t de la pense. P r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec
le syndrome de Ganser caractris par des rponses ct et des
rponses absurdes (voir Troubles de l ' i m a g i n a t i o n ) .
Pense paralogique : pense respectant un c a d r e d ' l a b o r a t i o n
logique des associations idiques, des reprsentations, du j u g e m e n t
pour conforter ses ides prvalantes. Le raisonnement parat juste
et logique m a i s le ou les postulats sont faux. T o u t e s les cons-
quences du r a i s o n n e m e n t , toutes les interprtations vont dans
l'unique sens d'une conviction prvalante.

Rationalisme morbide : processus mental qui restreint et touffe


la ralit vivante et concrte l'aide de raisonnements abstraits,
d'laborations striles et c o n t r a i g n a n t e s , thories, p r o g r a m m e s
et d o g m a t i s m e , ayant en c o m m u n l'inefficacit et l'inadquation
au rel. Ce processus caractrise souvent la pense dissocie [voir
S y n d r o m e dissociatif).

Pense xnopathique : pense ressentie c o m m e empche, dicte


et contrle par une influence extrieure. Les activits psychiques
sont prouves c o m m e trangres, faisant une irruption m y s t -
rieuse et hostile au niveau de la conscience. Ce mode de percevoir
sa propre pense caractrise les phnomnes d'automatisme mental
(voir Troubles de la perception).

Pense dristique Abstractions formelles sans support objectif

Pense autistique Enfermement dans une pense intrieure

Pense magique Toute puissance du dsir ; sans rfrences logiques

Pense syncrtique Apprhension globale et indiffrencie du monde extrieur

Pense digrssive Ides parasites

Pense diffluente Dveloppement dans plusieurs directions

Pense circonstancie Dbordement de dtails, contaminations, drivations

Pense paralogique Postulats faux, raisonnement logique

Pense dissocie Rationalisme morbide

Pense xnopathique Activits psychiques prouves comme trangres

Pense acclre Tachypsychie

Pense ralentie Bradypsychie

- MODALITS PATHOLOGIQUES DE LA PENSE :


COURS, CONTENU ET FORME -
Article 4 - Les troubles du jugement
Le j u g e m e n t peut tre facilit, inhib ou fauss (voir chapitre 3).

Chapitre 3. Les troubles du jugement


ou du raisonnement
Le jugement est la capacit d'affirmer des rapports, d'valuer des
rsultats, de discerner le vrai du faux, la justesse de l'erreur. Cette
opration intellectuelle permet la m a t r i s e d'ides abstraites en
situant les faits, ides et reprsentations selon une hirarchie de
valeurs. En pouvant reconnatre l'authenticit, la vracit ou la
logique d'un fait, d'une pense, d'une opinion, le sujet accde
la critique et l'autocritique. Le raisonnement est la capacit d'or-
donner les penses, d'utiliser les concepts, d'articuler un j u g e m e n t
un autre.

Article 1 - Les qualits du jugement


Le jugement est une fonction intellectuelle suprieure et complexe,
dpendant la fois des autres fonctions suprieures (raisonnement,
m m o i r e , i m a g i n a t i o n ) et de l'affectivit. Ses qualits peuvent tre
perturbes i s o l m e n t ou en association, e n t r a n a n t les troubles
du j u g e m e n t : excs du j u g e m e n t , affaiblissement ou perte du
j u g e m e n t , distorsions d u j u g e m e n t . L e s principales qualits d u
j u g e m e n t sont :
Rfrence un systme logique : u n e hirarchie de valeurs q u i
s'adapte la s i t u a t i o n . L ' i n a d q u a t i o n e n t r e les s i t u a t i o n s et
l'chelle de v a l e u r s prise c o m m e rfrence est l'origine de distor-
sions du j u g e m e n t c o m m e le rationalisme morbide, l'interprtation
dlirante, la pense paralogique.
Adaptabilit et souplesse : le j u g e m e n t doit pouvoir s'adapter en
fonction des informations nouvelles, des consquences des actes,
du t m o i g n a g e d e s faits. D a n s la psychorigidit, le j u g e m e n t est
rigide, i n b r a n l a b l e , non accessible au raisonnement, h e r m t i q u e
a u x informations nouvelles.
CHAPITRE 3. L E S TROUBLES DU JUGEMENT OU DU RAISONNEMENT 25

Stabilit et solidit : le j u g e m e n t doit g a r d e r sa c o n s t a n c e , se


maintenir en l'absence d'lments n o u v e a u x et face des j u g e -
ments qui lui sont opposs. La stabilit peut tre compromise dans
certains troubles du cours de la pense (fuite des ides, pense
dissocie, etc.) ; la solidit est absente lorsque la suggestibilit est
trop i m p o r t a n t e , ou l'assurance du sujet et l'estime de soi sont
trop faibles.
Ouverture et libert : l'troitesse des points de vue d i m i n u e les
capacits discriminatives d u j u g e m e n t . L e m a n q u e d'ouverture
est caractristique de la psychorigidit. La libert intellectuelle,
idologique est indispensable l'exercice des facults de j u g e m e n t .
Cette libert est sous la d p e n d a n c e de l ' e n v i r o n n e m e n t social,
culturel et affectif.

Article 2 - Les excs du jugement


L'excs de jugement peut accompagner sa dviation. Cet excs n'est
j a m a i s seul. Les facilitations du j u g e m e n t sont plus subjectives
qu'objectives. D a n s les tats psychiques secondaires certaines
prises de toxiques (psychostimulants), d a n s la tachypsychie du
syndrome m a n i a q u e , les capacits de j u g e m e n t peuvent paratre
augmentes m a i s en fait sont superficielles car sous-tendues par un
faible niveau de conceptualisation et de raisonnement.
Certaines constructions dlirantes tmoignent parfois d'une g r a n d e
acuit du j u g e m e n t caractristique de la pense p a r a l o g i q u e (voir
Troubles de la pense), de l'interprtation dlirante.

Article 3 - L'affaiblissement ou la perte


du jugement
Dans le syndrome confusionnel :
Insuffisance des oprations mentales de r a i s o n n e m e n t , de
concentration, de rflexion.
Ralentissement, engourdissement de la pense conceptuelle.
Affaiblissement ou erreurs du jugement : ils sont associs au
ralentissement i d i q u e , au dficit de l'attention, a u x troubles
m n s i q u e s , a u x troubles des perceptions, la dsorientation
temporo-spatiale.
Dans le syndrome dmentiel :
Troubles du jugement prcoces : ils souvent m a s q u s par la
persistance d'automatismes.
Peut se traduire par :
- perte de l'autocritique : absence de conscience du caractre
morbide des troubles ;
- apprciation errone de faits rels, proche de l'interprtation
dlirante ;
- incohrence, illogisme, absurdit ;
- symptomatologie du registre instinctivo-affectif : d i m i n u t i o n
des valeurs thiques, disparition du sens des barrires sociales
avec actes pervers, impulsions agressives ou sexuelles, impoli-
tesse, trivialit.
Dans le syndrome dlirant :
Absence ou faible critique du dlire (perte de l'autocritique) en
rapport avec la conviction dlirante.

Article 4 - Les distorsions du jugement


Concernent principalement les syndromes dlirants. Les distor-
sions d u j u g e m e n t q u i peuvent relever d ' u n e p e r t u r b a t i o n d u
discernement d'un fait rel (ide dlirante) ou d'une importance
dmesure attribue ce fait (ide prvalante). Elles peuvent aussi
correspondre aux altrations de la pense dissocie (voir S y n d r o m e
dissociatif), aux mcanismes dlirants (voir S y n d r o m e dlirant),
a u x troubles de la conscience et de la vigilance c o m m e dans le
syndrome confusionnel.
Rationalisme morbide :
Jugement conserv dans ses aspects d y n a m i q u e s et ses possibilits
discriminatives m a i s il reste flou et abstrait. Il s'observe dans la
pense dissocie caractristique du s y n d r o m e dissociatif et se
traduit par une rationalisation systmatique, froide et pseudo-
logique associe au dsintrt et l'inaffectivit.
Fausset du jugement :
Tendance tout interprter dans le m m e sens, en rapport avec
une conviction prvalante et caractristique de la pense para-
logique. Ce trouble du j u g e m e n t inflchit le raisonnement et
s'exprime par un discours dmonstratif, ordonn, cohrent et
rigoureux m a i s fond sur des postulats inexacts.
Article 5 - L'interprtation dlirante
Mcanisme dlirant (voir S y n d r o m e dlirant).
. Attribution d'un sens erron un fait rel : tendance recons-
tituer, partir de faits exacts, un scnario conforme au projet
dlirant. Le point de dpart est rel, le raisonnement conscutif
faux. Il n'y a plus de hasard. T o u t est appel en confirmation
du dlire.

Chapitre 4. Les troubles de la volont


La volont est une facult consistant " en ce que, pour affirmer
ou pour nier, p o u r s u i v r e ou fuir les choses q u e l ' e n t e n d e m e n t
nous propose, nous agissons de telle sorte q u e nous ne sentons
point q u ' a u c u n e force extrieure nous y contraigne " (Descartes,
Mditations, IV, 7).
L'acte volontaire n'est pas la manifestation spontane d'un dsir
m a i s suppose u n e vocation des motifs, u n e d l i b r a t i o n , u n e
dcision puis une excution.
La volont peut tre dcrite c o m m e :
Fonction active : choisir l'acte accomplir et l'excuter. L'insuffi-
sance de cette fonction est l ' o r i g i n e d ' u n e s y m p t o m a t o l o g i e
dficitaire telle q u e l'aboulie, l ' a p r a g m a t i s m e , etc.
Fonction inhibitrice : elle intervient c o m m e m c a n i s m e de m o d -
ration, voire d'arrt de tendances ou ractions instinctives, i m p u l -
sives, etc. ; l'insuffisance de cette volont est l'origine de passages
l'acte, de comportements antisociaux, etc.

Article 1 - La volont dficitaire


Aboulie :
Insuffisance de la volont : elle se traduit par u n e indcision,
voire une impossibilit dans le choix de l'acte. Le sujet abou-
lique ne peut pas choisir entre les deux solutions contraires qui
s'imposent successivement sa conscience. Ces oscillations de
la dlibration ne sont pas justifies par la situation du choix (il
peut s'agir de choses futiles).
Aboulie d'excution : elle correspond une perte de l'initiative
motrice. Le sujet n'hsite pas, il sait ce qu'il veut faire, m a i s
l'excution d'un acte m m e insignifiant est quasi impossible, lui
cote un effort dmesur.
Apragmatisme :
Symptme de la dissociation dans le registre comportemental :
(voir S y n d r o m e dissociatif). Il est caractris par l'incapacit
d'effectuer compltement des actions ncessitant u n e certaine
coordination alors qu'elles peuvent tre conues (diffrence avec
l ' a n a r c h i e des actes du confus et du d m e n t ) et c o m m e n c e s
(diffrences avec l'aboulie) et en l'absence de lsion neurologique
(diffrence avec l'apraxie). C o m m e l'aboulie, ce trouble grave de
l'activit volontaire peut conduire la claustration, la clinophilie
et la dsorientation.
Apraxie : incapacit d'excuter des actes volontaires adapts. Le
patient ne peut pas excuter sur c o m m a n d e des m o u v e m e n t s
orients vers un but sans trouble psychique (le sujet possde la pleine
connaissance de l'acte accomplir) ni lsion des organes d'excution
(absence d'atteinte paralytique motrice et coordonnatrice) :
Apraxie idatoire : les gestes simples sont excuts alors q u e la
succession des actes ncessaires un m o u v e m e n t complexe est
impossible.
Apraxie idomotrice : un geste simple (tirer la l a n g u e ) est irra-
lisable alors que des gestes automatiques (se gratter) ou motion-
nels sont possibles.
Apraxie constructive : des formes ne peuvent tre reproduites
ni par le dessin ni par construction dans l'espace.
Catalepsie : persistance des m o u v e m e n t s imposs, associe u n e
rigidit plus ou m o i n s complte des masses m u s c u l a i r e s , avec
s u s p e n s i o n de l ' i n i t i a t i v e . S y m p t m e de la dissociation (voir
S y n d r o m e dissociatif). C o m m e s'il tait en cire molle, le m e m b r e
g a r d e la position qu'on lui fait prendre.
De trs nombreuses entits pathologiques en psychiatrie peuvent
se dfinir sous l'angle de la volition, du vouloir, dans ses aspects
dficitaires. Par exemple :
Obsessions : ides contraignantes assigeant la pense consciente.
Le sujet ne peut s'en dtacher par la seule volont.
Dpendances (alcool, tabac, autres toxiques) : perte de la volont
de pouvoir s'abstenir, l ' o r i g i n e d ' u n tat d ' a s s e r v i s s e m e n t
physique et mental l'gard d'une substance.
Conduites suicidaires : perte de la volont de vivre (ou excs de
la volont de m o u r i r )
Conversion (voir S y n d r o m e de conversion) : Se caractrise par
des symptmes ou des dficits touchant la motricit volontaire
ou les fonctions sensitives ou sensorielles.

Article 2 - Les excs de la volont


Excs de la volont, lis a u x dviations de la volont :
En rapport avec le syndrome dlirant : sthnicit revendicante
des dlires paranoaques procduriers (ou qurulents processifs) ;
inventeurs mconnus ; idalistes passionns ; sinistrose dlirante.
Dans tous ces cas la volont est intense et toute dirige dans le
sens de la conviction dlirante ; la raction au dlire est l'origine
de comportements, attitudes, actes volontaires, tenaces, rpts.
" Le p a r a n o a q u e ne d s a r m e j a m a i s . "
De la m m e faon, les dlires passionnels sont caractriss par
une volont puissante pour soutenir la conviction dlirante d'tre
aim (rotomanie) ou d'tre tromp (jalousie) et les consquences
sur les actes : s u r v e i l l a n c e , m e n a c e s , h a r c l e m e n t , a g r e s s i v i t ,
vengeance, etc.
En rapport avec le syndrome dissociatif ; l'obstination et l'oppo-
sition dans le ngativisme paraissent des excs de volont mais
d'une volont dvie.
Des ractions d'oppositions observes aussi dans les s y n d r o m e s
dmentiels ou les syndromes dlirants (refus d'aliments, refus de
rpondre, etc.) sont aussi des excs pathologiques d'une volont
dvie.
En rapport avec le syndrome m a n i a q u e : relation et la m g a l o -
m a n i e sont les manifestations d'une volont intense et dvie :
les projets grandioses ne tiennent pas compte des objections et
ne peroivent ni limites ni contraintes.
Article 4 - Les dviations (ou distorsions)
de la volont
Volont contraire :
Ngativisme : c'est le refus systmatique des consignes, appels,
sollicitations, communications venant des autres, aboutissant
l'isolement, au m u t i s m e , la rsistance et l'opposition. Il peut
s'observer dans les syndromes dissociatif, dmentiel, m l a n c o -
lique. Autrefois appel " folie du contraire ", il peut s'intgrer
dans le cadre du s y n d r o m e catatonique et manifeste au niveau
comportemental la dissociation du fonctionnement psychique.
Discordance : elle m a r q u e la perte de l'quilibre intrapsychique
dans les rapports entre ide, affect et dcision comportementale
(voir S y n d r o m e dissociatif). P a r m i ses manifestations :
- paramimie : les sourires discordants ne correspondent pas
l'motion habituellement exprime par les sourires ;
- attitudes et gestes : il ne sont pas en rapport avec la reprsen-
tation psychique, ou les affects. Le patient d e m a n d e entrer
dans le b u r e a u tout en s'loignant ; il ouvre la bouche au m o -
m e n t de tendre la m a i n , etc. ;
- certaines impulsions ou actes auto- ou htroagressifs sont
aussi caractriss par leur absence d'intentionalit.
- catatonie : manifestations psychomotrices du s y n d r o m e dis-
sociatif, caractrises par l'alternance de phases d'immobilit,
avec forte rsistance la mobilisation passive, de ngativisme
et de m u t i s m e ; des phases de passivit avec persvration des
attitudes imposes (catalepsie) et strotypies m i m i q u e s , ges-
tuelles et langagires.
Raptus, impulsions (voir T r o u b l e s du c o m p o r t e m e n t et des
conduites) : actes soudains, irraisonns, qui chappent au contrle
du sujet. La fonction inhibitrice de la volont est dficitaire. Dans
d'autres cas, ces impulsions sont des actes dicts par une force
trangre (impulsion xnopathique) en rapport avec une activit
hallucinatoire : hallucinations psychomotrices, automatisme
mental, dlire d'influence.
Volont dicte ou influence :
Comportements dicts : a u t o m a t i s m e mental (voir S y n d r o m e
d'influence).
. Suggestibilit : substitution d'une volont trangre la volont
du sujet (htro-suggestibilit) ou d'une ide subconsciente
cette volont (autosuggestibilit). Il s'agit d'une rceptivit aux
influences extrieures sans critique de leur valeur ou de leurs
consquences (voir T r o u b l e s de l'imagination).
Mouvements involontaires :
A p p a r t e n a n t p l u s s p c i f i q u e m e n t la smiologie neurolo-
gique en rapport avec des lsions crbrales : apraxie, chore,
hmiballisme, etc.
Tics : gestes ou mouvements de la m i m i q u e , trs rapides, itratifs
involontaires, trs dpendants des circonstances, ne se produisant
pas pendant le sommeil. N o m b r e u x exemples : froncement des
sourcils, c l i g n e m e n t des y e u x , reniflements, bruits de g o r g e ,
haussements d'paules. Certains sont plus complexes, d'aspect
compulsionnel :
- onychophagie : tic de rongement des ongles.
- trichotillomanie : tic consistant se tirer et s'arracher cheveux
et poils.

Chapitre 5. Les troubles de la vigilance


La vigilance est une prsence attentive au monde. La vigilance est
un tat du systme nerveux permettant l'organisme de s'adapter
et d'changer avec le milieu. Les variations du niveau de vigilance
peuvent s'observer selon tous les degrs entre la perte de vigilance
que constitue le sommeil et l'hypervigilance que constitue un tat
d'alerte ou d'excitation. L ' e x a m e n de la vigilance procde par
l'tude de l'orientation temporo-spatiale, de la concentration ou
l'attention, la mmoire de fixation, l'organisation de la pense (dans
sa logique et sa r i g u e u r ) , l'activit i m a g i n a t i v e .
Le terme de " conscience " est souvent utilis au sens de " vigi-
lance ", qualifiant ainsi le degr de prsence de l'tre au m o n d e .
D a n s ce c a d r e la distinction est c l a s s i q u e e n t r e les diffrents
niveaux de conscience ou de vigilance : l'inconscience (le sommeil),
la subconscience (permet une activit a u t o m a t i q u e ) , la conscience
spontane (la rverie), et la conscience rflchie.
Article 1 - Les troubles de l'attention
Le rle principal de l'attention est de fixer l'esprit sur des objets
dtermins et de lutter contre l'mergence et l'envahissement de
penses involontaires qui se manifestent ds que faiblit l'attention.
L'attention se manifeste sous deux formes : l'attention spontane et
l'attention rflchie ou volontaire. La p r e m i r e consiste dans une
simple fixation spontane des phnomnes, la seconde utilise les
associations d'ides, dirige le cours des reprsentations, permettant
ainsi chacune de se m a i n t e n i r l o g i q u e m e n t dans le c h a m p de la
conscience.
S u r le plan quantitatif, on dcrit trois degrs d'attention :
Hyperprosexie : a u g m e n t a t i o n et p o l a r i s a t i o n de l ' a t t e n t i o n
sur un sujet prcis avec souvent u n e d i m i n u t i o n d a n s d ' a u t r e s
domaines.
Hypoprosexie : d i m i n u t i o n de l'attention avec distractibilit. Se
traduit c l i n i q u e m e n t par des difficults de concentration.
Aprosexie : perte de l'attention avec distractibilit e x t r m e et
impossibilit de se concentrer de faon durable.

Article 2 - Les troubles de l'orientation


temporo-spatiale
Troubles de la perception spatiale :
Espace corporel (voir Troubles de la conscience de soi) :
- perception d'un membre surnumraire ou d'un membre fan-
tme (chez les amputs) dou de mobilit.
- hmiasomatognosie : mconnaissance ou ngligence d'un h-
micorps. Le patient parvient distinguer le ct droit du ct
g a u c h e m a i s ne reconnat pas son hmicorps c o m m e sien. Si
on lui montre sa propre m a i n , il dira qu'il s'agit d'une m a i n
d'une autre personne (parfois m m e du sexe oppos).
- anosognosie : mconnaissance de ses propres troubles, par
exemple d'une hmiplgie. Souvent associe l ' h m i a s o m a -
tognosie ; elles constituent ensemble le s y n d r o m e d ' A n t o n -
Babinski.
- autotopoagnosie : impossibilit de localiser et de montrer les
diffrentes parties de son corps. Le patient ne peut dsigner
son nez, ses m e m b r e s , ses yeux, etc.
indistinction droite-gauche : impossibilit de dsigner son
ct droit ou son ct gauche, et si on lui montre sa m a i n
gauche il est incapable de la n o m m e r .
agnosie d i g i t a l e : impossibilit d'identifier ses propres doigts,
perturbation du rapport de proportions entre le m o n d e ex-
trieur et le corps propre du sujet. Par exemple, impression
d'avoir un corps trs g r a n d et hypertrophi dans le dlire
d'normit (voir T h m e s dlirants).
Espace extra-corporel :
- perceptions dformes (hallucinations, illusions) transfor-
mant l'aspect normal des objets ( m t a m o r p h o p s i e s ) , qui pa-
raissent a s y m t r i q u e s , renverss ou monstrueux (voir T r o u -
bles de la perception).
- incapacit de reconnatre la disposition des objets et/ou du
corps dans l'espace, avec troubles de la topokinsie (orienta-
tion d'aprs un plan).
- dsorientation visuelle de H o l m e s : incapacit d'estimer les
distances, d'apprcier les dimensions.
Troubles de la m m o i r e t o p o g r a p h i q u e : incapacit s'orienter
dans l'espace. Le patient ne peut dcrire oralement ni tablir une
carte d'un lieu connu. Il ne peut dessiner les notions g o m t r i q u e s
et/ou spatiales.
Dsorientation spatiale : impossibilit reconnatre un lieu bien
connu et y retrouver son chemin. Le patient ne parvient pas
se diriger d'un endroit un autre, se croit dans un autre lieu.
A p r a x i e constructive : impossibilit de raliser un ensemble
partir des lments isols. Par e x e m p l e , impossibilit de rali-
sation d'un dessin, construction avec des cubes, ralisation d'un
puzzle, (voir T r o u b l e s i n s t r u m e n t a u x ) .
T r o u b l e s de la n o t i o n du t e m p s (voir T r o u b l e s de l ' p r o u v
temporel) :
Dsorientation temporelle : incapacit de se reconnatre dans
l'ordre chronologique ; le patient ne sait plus la date, se trompe
de jour, de mois et d'anne, se croit dans une poque ancienne.
Destruction temporelle t h i q u e : perte de la capacit de s'ac-
corder aux exigences du prsent, souvent associe une dsin-
hibition instinctuelle et intellectuelle.
L e n t e u r ou m m e arrt du temps vcu.
Sentiment de dj vu : impression d'avoir dj vu ou peru
contre toute vraisemblance une situation prsente. Parfois, au
contraire, impression ou illusion de " jamais vu ".
Fausses reconnaissances : identification errone de personnes ou
de lieux dont la prsence est alors rapporte la mise en scne
dlirante (voir paramnsie, thmes de transformation et dlire
palingnostique).
Ngation du temps : impression d'tre indfini dans le temps,
ides d l i r a n t e s d ' i m m o r t a l i t , d ' n o r m i t , de ngation (voir
T h m e s dlirants).
Dsorientation temporo-spatiale : incapacit se reprer dans le
temps et dans l'espace. En gnral la dsorientation temporelle
prcde la dsorientation spatiale. Le patient ne sait plus la date,
le jour, l'anne, son ge, prend le matin pour le soir, ne se rend pas
compte de ce qu'il a fait antrieurement dans la journe ou la veille,
se croit une poque ancienne, ne sait plus la dure de la maladie et
de l'hospitalisation. L o r s q u e la dsorientation spatiale s'installe, il
ne reconnat pas ce qui l'entoure, les lieux, les personnes, se trompe
en les identifiant et varie dans ses erreurs propos du m m e objet,
se croit dans un autre endroit, ne peut pas retrouver sa chambre. La
dsorientation peut tre partielle, portant sur des lieux et le temps,
ou seulement sur les personnes. On distingue alors la dsorienta-
tion allopsychique et la dsorientation autopsychique.
Dsorientation allopsychique : difficults identifier les autres.
Le patient ne reconnat plus ses proches ; perte de la notion du
m o n d e extrieur. Cette dsorientation entrane la perplexit et
de fausses reconnaissances, des e r r e u r s d'authentification des
personnes.
Dsorientation autopsychique : difficults reconnatre sa propre
identit. Le patient ne sait plus son nom, sa date de naissance, etc.
Il ne se reconnat plus, ne s'intgre plus la continuit de son
histoire, de ses perceptions et de ses vcus.
Article 3 - Les troubles du champ de la conscience
(ou troubles de la vigilance proprement dite)
Troubles quantitatifs
H y p e r v i g i l a n c e : a u g m e n t a t i o n de la vigilance, parfois strile
(avec baisse de la performance intellectuelle), souvent accom-
pagne d'une excitation psychomotrice. Peut tre n o r m a l e (tat
d'alerte en cas de danger ou de menace) ou pathologique, comme
dans le s y n d r o m e m a n i a q u e .
Hypovigilance : diminution de la vigilance. Selon la profondeur
de la baisse de la vigilance, on distingue :
- obtusion : somnolence, lenteur de l'idation, difficults de
comprhension et de prciser ses ides. Parfois, prsence
d'une lgre dsorientation temporo-spatiale ;
- hbtude : d i m i n u t i o n de la performance intellectuelle carac-
trise par un tonnement et une perplexit. Le patient parat
absent, compltement dtach de son environnement ;
- obnubilation : m a r q u e par un engourdissement psychique
avec difficults de la comprhension et distractibilit ;
- confusion (voir S y n d r o m e confusionnel) : baisse importante
de la vigilance, souvent fluctuante dans la journe (plus ac-
centue le soir ou l'obscurit), avec dsorientation temporo-
spatiale nette, difficults de la synthse mentale (troubles
du j u g e m e n t , du raisonnement, de l'attention), amnsie de
fixation et onirisme (non constant) m a r q u par u n e activit
hallucinatoire particulirement visuelle, e x t r m e m e n t an-
goissante, entranant des troubles du comportement chez le
patient. Il s'agit d'un rve vcu et agi ;
- stupeur : d i m i n u t i o n profonde de la vigilance caractrise
par :
ralentissement ou suspension des mouvements volontaires ;
h y p o m i m i e et parfois absence totale de l'expression physio-
n o m i q u e , facis fig ;
m u t i s m e , parfois r o m p u par q u e l q u e s productions verbales
qui n'ont a u c u n lien avec la ralit ambiante ;
alimentation capricieuse, souvent refus d'aliments, parfois
indiffrence l'alimentation ;
suspension totale de la synthse m e n t a l e ;
indiffrence affective.
- coma : perte totale de la conscience caractrise par l'absence
totale (coma carus) ou partielle (coma vigile) de la ractivit
aux stimulations douloureuses :
coma d une cause somatique : on distingue quatre stades :
stade I, coma vigile : simple tat d'obnubilation, le patient
est facilement rveill par une stimulation douloureuse
lgre ou par une stimulation auditive. Les rflexes osto-
tendineux, cornens sont prsents et le clignement la m e -
nace conserv ;
stade II, coma lger : abolition des relations avec le m o n d e
extrieur, rveil impossible, les ractions aux stimulations
douloureuses sont inadaptes (si elles persistent). Les r-
flexes osto-tendineux et cornens peuvent tre conservs ;
stade III, coma profond : abolition des rflexes osto-tendi-
neux et cornens et photomoteurs, absence de raction aux
stimulations douloureuses, accompagne de signes vgta-
tifs : hyperthermie, troubles du rythme cardiaque, inconti-
nence urinaire et/ou fcale, troubles du rythme respiratoire ;
stade IV, coma dpass : hypotonie globale, ractivit nulle
avec abolition des fonctions vgtatives : pas de respiration
spontane, pupilles en m y d r i a s e aractive. C'est le stade de
mort crbrale.
coma dit psychogne : il s'agit plutt d'un tat de non-
ractivit de courte dure, qui dpasse r a r e m e n t quel-
ques m i n u t e s . Il n'existe a u c u n signe neurologique de
focalisation, ni de trouble tmoignant une lsion du tronc
crbral : respiration normale, pupilles gales et ractives
la l u m i r e , rsistance l'ouverture des paupires, ferme-
ture rapide des paupires au relchement (voir S y n d r o m e
de conversion).
Troubles qualitatifs :
Onirisme ou dlire de rve : constitu par l'apparition l'tat
d e veille d ' u n e succession d ' i m a g e s p r e s q u e e x c l u s i v e m e n t
visuelles et d'associations fortuites d'ides, c o m m e dans le rve.
Le dlire est caractris par une activit hallucinatoire parti-
culirement visuelle. L'adhsion au dlire est totale, la charge
affective massive avec des ractions comportementales parfois
graves (rve agi et vcu). L'intensit du dlire volue par vagues
successives. Au degr le plus faible il est exclusivement nocturne,
cesse au lever et rapparat le soir ou dans l'obscurit. A un degr
plus m a r q u il cesse le matin m a i s rapparat ds q u e le patient
ferme les yeux. Au degr le plus lev le dlire persiste toute la
journe.
troubles perceptifs de l'onirisme :
. hallucinations et illusions visuelles : elles sont fantasma-
tiques, mobiles, changeantes, terrifiantes, kalidoscopiques,
gigantesques (gulliveriennes) ou microscopiques (lillipu-
tiennes). Elles apparaissent, disparaissent, se fusionnent, se
transforment, se succdent souvent sans relation entre elles ;
hallucinations auditives : voix menaantes et insultantes ou
bruits divers (sifflements, machines, cloches...) ;
hallucinations cnesthsiques : piqres, brlures, four-
millements ;
. hallucinations olfactives et gustatives.
thmes dlirants caractristiques de l'onirisme :
proccupations professionnelles : le patient vit ses occupa-
tions m a i s avec un choix pour les activits pnibles et d -
sagrables. Il joue des scnes de la vie professionnelle o
il agit c o m m e s'il travaillait, faisant la plupart de ses ges-
tes dans le vide : le c o m m e r a n t discute avec son client, le
chauffeur essaie de mettre en m a r c h e sa voiture... ;
zoopsies : visions d ' a n i m a u x d a n g e r e u x , monstrueux (btes
rpugnantes, rats, souris, serpents, insectes...), indfinissa-
bles et bizarres (serpent d e u x ttes) qui se dplacent et se
transforment sans cesse ;
scnes terrifiantes : des assassins a r m s , des monstres fan-
tastiques, flammes, incendies.
tat onirode ou crpusculaire : il s'agit d'un tat proche du rve
avec rtrcissement du c h a m p de la conscience, sentiment de
dralisation et de dpersonnalisation (mtamorphose des objets et
des personnages) et diminution de la synthse mentale. Cet tat est
m a r q u par une suspension des activits habituelles avec conser-
vation des activits relativement coordonnes mais automatiques,
entranant des troubles du comportement parfois graves (fugues,
vols, actes de dlinquance, crimes), vcus avec une angoisse impor-
tante laissant une amnsie lacunaire de l'accs onirode.
tat second : c'est un tat de perte de la conscience p e n d a n t
lequel le sujet est cependant capable d'accomplir de faon auto-
m a t i q u e des actes parfois compliqus. L'accs dbute et cesse
b r u s q u e m e n t . Le patient a b a n d o n n e tout coup ce qu'il fait.
Il se trouve plus tard dans un endroit loign de son point de
dpart, ne se rappelant pas c o m m e n t s'est effectu ce dplace-
ment. P e n d a n t l'accs, le sujet fait tout de faon a u t o m a t i q u e
sans tre r e m a r q u : il traverse des rues, vite les voitures, va
l'htel ou au restaurant. Il est capable de rpondre convenable-
m e n t aux questions, parfois prend une autre identit. Le seul
lment clinique pouvant attirer l'attention est l'aspect perplexe
du patient. Cette perplexit anxieuse i n d i q u e l'tat de dsarroi
et le sentiment d'impuissance psychologique chez le sujet qui
semble percevoir son trouble sans pouvoir lui donner un sens.
L'accs d u r e de q u e l q u e s m i n u t e s q u e l q u e s jours. R e v e n u
lui, le patient est tonn. Il n'existe aucun motif la fugue. U n e
a m n s i e l a c u n a i r e portant sur toute la priode de l'accs est
prsente.

Troubles quantitatifs Hypervigilance


Hypovigilance - obtusion
- hbtude
- obnubilation
- confusion
- stupeur
- coma

Troubles qualitatifs Onirisme ou dlire de rve


Etat onirode ou crpusculaire
Etat second

- TROUBLES DE LA VIGILANCE (CHAMP DE CONSCIENCE) -


CHAPITRE 6. LES TROUBI.ES DE LA MMOI RE 39

Chapitre 6. Les troubles de la mmoire


La mmoire permet l'ordonnancement du comportement intellec-
tuel d'un i n d i v i d u en fonction d'une exprience a n t r i e u r e m e n t
vcue. Elle est le fait de m m o r e r , de conserver et de r e m m o r e r
des informations. De n o m b r e u x processus cognitifs permettent
ces diffrentes tapes : processus d'intgration, d ' e n g r a m m a t i o n
(mmoriser), processus de stockage (conserver), processus de
remmoration (restituer).
La pathologie de la mmoire comprend les amnsies, les librations
mnsiques et les paramnsies.

Article 1 - Les amnsies


L'amnsie est une difficult, voire une impossibilit pour un sujet
d'acqurir (mmorisation), de conserver (stockage), et ou d'uti-
liser (rappel) des expriences ou des vnements constituant des
informations. L'amnsie est dite d'vocation q u a n d le rappel des
souvenirs a n t r i e u r e m e n t fixs est i m p o s s i b l e ; systmatique
lorsqu'elle concerne un groupe d'ides ; localise ou lacunaire lors-
qu'elle se rapporte une priode de temps donne ; parcellaire quand
elle porte sur des faits fragmentaires trs localiss. De nombreuses
formes cliniques d'amnsies peuvent tre distingues :
Amnsie antrograde (de fixation) : incapacit fixer de nouveaux
souvenirs avec conservation des informations anciennes. A partir
d'une certaine date (la survenue des troubles mnsiques), aucun
souvenir ou a u c u n e information ne peut plus se fixer. Appele
aussi a m n s i e de m m o r a t i o n ou d ' i n t g r a t i o n , cette a m n s i e
contraste avec la conservation du capital mnsique ancien. Il s'agit
d'un vritable " oubli mesure " (bien q u ' e n fait le souvenir n'a
pas t intgr). L ' e x e m p l e clinique le plus caractristique de cette
amnsie antrograde est reprsent par le syndrome de Korsakoff.
Dans ce cas sont associs l'amnsie de fixation : des fabulations,
des fausses reconnaissances, une anosognosie, une dsorientation
temporo-spatiale, parfois des symptmes de confusion m e n t a l e et
des signes neurologiques polynvritiques, en particulier au niveau
des m e m b r e s infrieurs.
Un a u t r e type d'amnsie antrograde est constitu par l'ictus
amnsique : installation brutale des troubles mnsiques pour une
dure de q u e l q u e s minutes q u e l q u e s heures, chez des sujets gs
de plus de 50 ans, caractrise par : u n e amnsie antrograde, une
m m o i r e i m m d i a t e conserve, ne s'accompagnant pas d'autres
atteintes neurologiques et disparaissant sans laisser aucun dficit.
L'accs est souvent u n i q u e . L ' a m n s i e de fixation peut s'observer
aussi dans le s y n d r o m e dmentiel, en particulier la forme appele
presbyophrnie q u i associe la dtrioration intellectuelle u n e
fabulation et une dsorientation temporo-spatiale.
Amnsie rtrograde (d'vocation) : impossibilit de restituer un
souvenir qui a t n o r m a l e m e n t fix. Elle est r a r e m e n t isole,
souvent associe une amnsie a n t r o g r a d e . Le m a l a d e ne peut
plus faire un rcit de son pass. Le pass lointain est mieux conserv
(loi de Ribot : les faits les plus anciens sont les plus l o n g t e m p s
conservs).
Amnsie antro-rtrograde : la plus frquente, porte la fois sur
les souvenirs nouveaux et les souvenirs anciens. Elle se traduit par
une dsorientation de plus en plus intense, de fausses reconnais-
sances, des erreurs de dates, le rabchage du pass, des r m i n i s -
cences et parfois des souvenirs exacts m a i s non situs leur date
dans le pass. Les fabulations sont rares, la smiologie est surtout
dficitaire.
Amnsie lective : porte sur un secteur particulier des souvenirs.
Elle peut tre simple : oubli d'un nom, de titres de r o m a n s ou de
films, d'un n u m r o de tlphone, etc. Elle peut tre complexe :
concernant les souvenirs lis une priode dtermine, caractrise
par un trou dans le rcit du pass. Il existe des formes particulires :
amnsie de l'enfance, amnsie lacunaire du s y n d r o m e de conver-
sion. Ces amnsies lectives en raison d'un oubli sous-tendu par
un mcanisme d y n a m i q u e psychopathologique sont classes dans
une catgorie dite d'amnsie psychogne.
Proximit smiologique avec l'amnsie priodique qui se manifeste
sous forme d'tats seconds (troubles de la vigilance caractriss par
une rduction du c h a m p de conscience avec obnubilation lgre
et c o m p o r t e m e n t s i n h a b i t u e l s ) , d'tats c r p u s c u l a i r e s (obnubi-
lation gnrale plus ou moins accentue, avec dsorientation et
dfaut de suite dans les ides, entrecoupe par de courtes phases
de lucidit relative), de transes (tats modifis de conscience, se
i n d u i s a n t par une baisse de la sensibilit aux stimuli et une perte
de contact transitoire et plus ou moins totale avec le m o n d e ext-
rieur, accompagnes de comportements automatiques, d'exaltation
ou d'euphorie), d'accs s o m n a m b u l i q u e s (activits physiques plus
ou moins c o o r d o n n e s p e n d a n t le s o m m e i l ) a l t e r n a n t avec la
personnalit vigile du sujet. Le patient ne g a r d e aucun souvenir
de l'tat second. U n e autre amnsie, dite psychogne, est l'amnsie
post-traumatique : elle se rencontre chez les sujets victimes d'un
choc motionnel violent d'ordre p h y s i q u e (une m a l a d i e g r a v e ,
catastrophe naturelle, agression sexuelle) ou psychique (guerre :
nvrose de g u e r r e , deuil, sparation). L ' a m n s i e porte sur l'v-
nement traumatisant.
Amnsie lacunaire : oubli portant sur u n e portion l i m i t e du
pass. Les souvenirs anciens et rcents sont n o r m a u x . La lacune
mnsique se prsente c o m m e si une poque d t e r m i n e n'avait
pas t vcue par le patient. On distingue deux types d'amnsies
lacunaires : dans le premier type, le m a l a d e dfinit parfaitement le
commencement et la fin de la priode lacunaire, les bords en sont
nets ; dans le d e u x i m e type, les bords sont flous en raison d'un
tat d'obnubilation l'origine d'un souvenir vague.
Amnsie retarde postconfusionnelle (amnsie de Maxwell) :
tableau clinique d'accroissement d'une amnsie contrastant
avec l ' a m l i o r a t i o n p s y c h i q u e d ' u n patient a y a n t prsent un
s y n d r o m e confusionnel. Il s'agit de patients qui conservent d a n s
la suite i m m d i a t e de leur priode confusionnelle la m m o i r e des
faits et de leur tat m a i s qui p e r d e n t dans les jours q u i suivent
ces souvenirs. Il ne reste q u e la l a c u n e a m n s i q u e b a n a l e post-
confusionnelle.

Article 2 - Les librations mnsiques


Ecmnsie ou hallucination du pass : rminiscence intense d'une
situation passe avec les propos et les gestes correspondants. Les
souvenirs anciens sont convertis en exprience vcue. Le pass est
vcu c o m m e prsent. Cette reviviscence des souvenirs anciens est
souvent mal critique par le patient qui a d m e t la transposition et
adapte son activit la situation de ce pass qu'il prouve. Parfois
le patient se croit redevenu enfant, adopte le langage et les attitudes
de cet ge. Il ne s'agit pas d'un " simple dlire de m m o i r e " mais
d'une vritable ecbiose, c'est--dire la reviviscence d'un tat vital
global du pass. (P. Guiraud). Pris en eux-mmes, ces souvenirs sont
exacts mais ils sont mal localiss dans le temps ou dans l'espace.
Hypermnsie : exaltation incoercible des souvenirs avec ractua-
lisation d'vnements passs.
Vision panoramique de l'existence : rminiscence rapide d'vne-
ments importants de la vie, comme un scnario dfilant g r a n d e
vitesse.
Dreamy state : tat proche de la vision p a n o r a m i q u e de l'exis-
tence, dcrit chez des sujets pileptiques. Il se traduit par un
tat onirode paroxystique comportant une certaine obnubila-
don avec impression d'tranget, de bizarre, de dj vu, de non
rel. Sont associs aussi une dsorientation temporo-spatiale,
des phnomnes hallucinatoires visuels plutt fragmentaires et
panoramiques. Apparaissent des afflux brusques de souvenirs
anciens allant j u s q u ' l'ecmnsie paroxystique.
Capacits mnsiques prodigieuses : d c r i t e s d a n s c e r t a i n e s
formes d ' a u t i s m e . Il s'agit d'une h y p e r t r o p h i e slective de la
m m o i r e : limite au calcul mental, la m m o i r e des chiffres,
des dates, des noms propres, etc.

Article 3 - Les paramnsies


Productions i m a g i n a i r e s plus ou m o i n s riches, prises pour des
souvenirs. Ce sont des falsifications de la m m o i r e o le prsent
est pris pour le pass (contrairement l'ecmnsie).
Fausses reconnaissances : identification errone de personnes ou
de lieux. Le patient croit avoir t dj en prsence de telle situa-
tion, de telle personne (dj vu ou dj vcu) ou n'avoir j a m a i s
t en prsence d'eux (jamais vu). Le patient identifie la personne
qu'il voit avec des tres dj connus familiers ou non, chers ou
dtests. Les faux reconnus sont souvent identifis des person-
nages frquents dans la jeunesse et incorpors c o m m e des acteurs
supposs du dlire.
Fabulation : cration de rcits i m a g i n a i r e s et fantaisistes riches
avec des dtails trs circonstancis, m o b i l e s et c h a n g e a n t s d'un
jour l'autre et c o m p e n s a t e u r s du dficit m n s i q u e . C e t t e fabu-
lation est s o u v e n t p r o v o q u e et d i r i g e p a r l ' i n t e r r o g a t o i r e
(suggestibilit). Parfois appele d l i r e d ' i m a g i n a t i o n ou d l i r e
de m m o i r e , cette p r o d u c t i o n i m a g i n a i r e est raconte par son
auteur c o m m e s'il s'agissait de faits exacts q u ' i l a u r a i t vcus.
Cette tendance rinventer est souvent peu convaincante car le
patient ne cherche pas persuader ses interlocuteurs m a i s tente
de pallier sa perte de m m o i r e par d e s s o u v e n i r s fictifs, (voir
Troubles de l ' i m a g i n a t i o n ) .
Illusions des sosies ou syndrome de Capgras : trouble de l'iden-
tification des personnes familires se manifestant par une ngation
de leur identit et la croyance dlirante qu'elles ont t remplaces
par un double.
Illusion de Frgoli : le patient croit voir la m m e personne sous
divers dguisements.
Ngation des souvenirs et illusion du jamais vu : la ngation des
souvenirs est le ngativisme mnsique. Le sujet nie l'existence d'un
souvenir (voir S y n d r o m e dissociatif). L'illusion du j a m a i s vu s'op-
pose la fausse rminiscence ou illusion du dj vu. Elle consiste
en une conviction d'un tat nouveau qui a en ralit t antrieu-
rement prouv. C'est en q u e l q u e sorte une " premire fois " qui
parat n'tre q u ' u n e " rptition ". Il existe une proximit smio-
logique entre l'illusion du jamais vu et le ngativisme m n s i q u e ,
car dans les d e u x cas le m a l a d e nie l'existence du souvenir.

Chapitre 7. Les troubles de l'imagination


L'imagination toujours cratrice invente des constructions intellec-
tuelles faisant intervenir la m m o i r e plus les associations d'ides.
Dans ses Penses, Pascal dfinit les divers aspects de l'imagination
en des termes qui motivent parfaitement leur insertion dans un
Prcis de smiologie : " C'est cette partie d o m i n a n t e dans l ' h o m m e ,
cette matresse d ' e r r e u r et de fausset, et d ' a u t a n t plus fourbe
qu'elle ne l'est pas toujours, car elle serait rgle infaillible de vrit,
si elle l'tait infaillible du mensonge. [...] Cette superbe puissance
ennemie de la raison, qui se plat la contrler et la dominer, pour
montrer combien elle peut en toutes choses, a tabli dans l ' h o m m e
une seconde nature. Elle a ses heureux, ses m a l h e u r e u x , ses sains,
ses malades, ses riches, ses pauvres. Elle fait croire, douter, nier la
raison. Elle suspend les sens, elle les fait sentir. Elle a ses fous et ses
sages. Et rien ne nous dpite davantage q u e de voir qu'elle remplit
ses htes d'une satisfaction bien a u t r e m e n t pleine et entire q u e la
raison " (Penses, 44-82 ; 1670).
L ' i m a g i n a t i o n n o r m a l e est l'origine de la production artistique
et scientifique ainsi q u e de n o m b r e u x aspects de la vie culturelle,
spirituelle et intellectuelle.
Dans le c h a m p pathologique on distingue une imagination dimi-
nue, une perturbation hyperimaginative ou d'autres formes de
distorsion du fonctionnement imaginatif.

Article 1 - La pauvret imaginative


Elle se rvle par une faiblesse de la productivit idique en rapport
avec les dficits intellectuels.

Article 2 - Les perturbations hyperimaginatives


Avec productivit altre dans l'intensit et la qualit du vcu.
2.1 - La fabulation
Production de faits i m a g i n a i r e s , tenus pour des souvenirs rels ;
construction d'vnements fictifs et croyance leur ralit. Dsir de
ramnager la ralit de faon plus ou moins ordonne par rapport
la fiction choisie, dans un but de compensation, de prestige, pour
n u i r e ou sous l'effet d'une impulsion habituelle. L o r s q u ' e l l e se
prsente c o m m e un phnomne de supplance visant combler
un dficit m n s i q u e , elle prend le nom de confabulation.
Fabulation deux sources simultanes : la production imaginaire
et l'exaltation plus ou moins riche du discours et de ses figures.
Affabulation : un rcit fabuleux organis en trame romanesque
structure avec une thmatique plus ou moins arrange en histoire
simple ou complexe parfois centre autour d'une intrigue.
Dans ce dlire d'imagination ou dlire de mmoire, la produc-
tion i m a g i n a i r e est raconte par son auteur c o m m e s'il s'agissait
de faits exacts qu'il aurait vcus. L'tat dlirant peut tre a i g u ou
chronique, allant du dlire de filiation (rarement pur) jusqu' une
luxuriance dsordonne avec thmes m g a l o m a n i a q u e s , fantasti-
ques associant imagination et interprtation dlirantes.
Proximit s m i o l o g i q u e avec la p a r a m n s i e qui est un trouble
mnsique consistant en une erreur d'apprciation (un p h n o m n e
nouveau est reconnu c o m m e s'il avait t dj vu, dj peru) et
des fausses reconnaissances.
Proximit s m i o l o g i q u e avec d e u x formes d'activit d l i r a n t e
dsignes par des t e r m e s , peu utiliss a u j o u r d ' h u i , de " d l i r e
mtabolique " et de " dlire palingnostique ".

2.2 - Le dlire et l'onirisme (voir D l i r e )


Dlire mtabolique : tous les faits ou tous les objets du monde ext-
rieur n'ont plus pour le patient la m m e signification accorde par
autrui et subissent une transformation qui les met en accord avec
les conceptions dlirantes. Cette transformation peut intresser
les vnements du pass, constituant ainsi un dlire rtrospectif et
mtabolique. Par exemple, le n o m q u e porte le patient n'est pas
son vrai nom, sa famille n'est q u ' u n e famille d'adoption et le dlire
traduit une transformation dans l'ide de la personnalit et de la
position sociale du malade. On parle dans ce dernier cas d'un dlire
mtabolique de la personnalit, le patient se croit autre, autrefois,
un tre exceptionnel hors des lois naturelles ; souvent sont asso-
cis d'autres thmes dlirants, par exemple de m g a l o m a n i e , de
possession d m o n i a q u e , de perscution, etc.
Le d l i r e m t a b o l i q u e c o n c e r n e parfois le corps o r g a n i q u e :
le patient e x p r i m e des ides de transformation des o r g a n e s de
n a t u r e h y p o c o n d r i a q u e ; par e x e m p l e , il dit tre en v e r r e , en
bois, en mousse... D a n s certains cas la transformation corporelle
est complte, aboutissant la conviction d'tre chang en a n i m a l
( z o a n t h r o p i e ) , plus r a r e m e n t en loup ( l y c a n t h r o p i e ) .
Dlire palingnostique ou dlire de reconnaissance : le patient croit
reconnatre d a n s ce qu'il voit pour la premire fois des objets, des
individus, des situations qu'il aurait dj connus a u p a r a v a n t ou
vcus dans une situation antrieure.
Proximit smiologique avec certains phnomnes hallucinatoires,
certains troubles de la m m o i r e dsigns sous les noms d'illusions,
impressions ou sentiments de dj vu, dj vcu, dj entendu.
46 LES TROUBLES DES FONCTIONS INTELLECTUELLES

Onirisme : succession d'images particulirement visuelles se prsen-


tant comme des perceptions actuelles. Dcrit comme un tat de rve
pathologique, l'onirisme se caractrise par une activit hallucinatoire
et illusionnelle dont la prdominance visuelle (tableaux, ensembles
scniques, se succdant comme dans un kalidoscope) s'associe un
vcu intense mais dont il ne garde pas ou peu de souvenirs.
Dlire o n i r i q u e : c'est un dlire vcu et agi : les patients sont
actifs et en m o u v e m e n t , vont du rve m u e t au rve parl, au
rve agi dans une perception plus ou moins confuse de l ' a m -
biance qu'ils confondent avec leurs conceptions fantastiques.
Une des caractristiques de la pense onirique est son droule-
ment dans un temps et un espace qui ne sont pas homognes,
d o n n a n t un vcu c o r r e s p o n d a n t s i m u l t a n m e n t p l u s i e u r s
endroits, plusieurs poques diffrentes. Il s'agit d'une pense
par images souvent influences par les perceptions relles et ne
s'associant pas entres elles suivant les lois logiques de l'association
des ides. En effet, elles peuvent tre contradictoires entres elles,
se fusionner, paratre, disparatre, se transformer b r u s q u e m e n t
ou progressivement sans toutefois provoquer l'tonnement du
sujet. Elles sont en rapport avec les variations t h y m i q u e s . Les
ractions m o t i o n n e l l e s (anxit, pleurs, rires) ou m o t r i c e s
(soliloquie, s o m n a m b u l i s m e ) sont frquentes.
Dbordement imaginatif : intense vcu pseudo-onirode, aliment
par des rveries q u i prennent les caractres d'un v n e m e n t
rcent. Il est souvent dcrit dans le syndrome de Korsakoff et le
syndrome dmentiel. Dans ce dernier cas, l'intensit de la fabu-
lation (fabulation extravagante) s'associe parfois une euphorie
et une amnsie l'origine d'une forme clinique dcrite autrefois
sous le terme de presbyophrnie. Cette fabulation est m n m o -
nique, onirique, imaginative, avec des rcits fantaisistes plus ou
m o i n s provoqus qui peuvent s'exprimer par u n e fabulation
conscutive ou quivalente aux tats oniriques, une fabulation
paramnsique et ecmnsique, une fabulation de type m y t h o m a -
niaque. Ce type de syndrome dmentiel se caractrise aussi par
la conservation de certains automatismes sociaux, la conservation
d'un certain bon sens, d'une perspicacit, d'apprciations justes,
d'une tenue correcte et d'un sens moral prserv, ainsi parfois
que d'une thymie normale et d'un bon tat gnral.
23-La mythomanie, lapathomimie
Mythomanie : exagration de l'activit i m a g i n a t i v e aboutissant
la cration de constructions imaginaires exubrantes, nombreuses,
intenses, donnant au sujet l u i - m m e l'apparence de la ralit et
engageant sa conviction. Il s'agit d'une disposition habituelle chez
certains sujets, et en l'absence d'intention prcise ou de but dfini,
altrer la vrit, simuler, mentir, laborer des fables. Plusieurs
types de m y t h o m a n i e peuvent tre distingus :
Mythomanie vaniteuse : elle se caractrise par une vantardise
fantastique rapportant des rcits fabuleux et romanesques o le
sujet l u i - m m e tient un rle central, glorieux, hroque, pouvant
l'amener raliser des actes graves afin de justifier son rle. Ce
mythomane peut aussi se dnoncer l u i - m m e pour que l'on parle
de lui, qu'on le prenne au srieux. Proximit smiologique des
pathomimies.
Mythomanie maligne : elle se caractrise par la frquence des
conduites antisociales souvent trs m a r q u e s et dans un but utili-
taire (escroquerie, simulation d'attentat, chantage, simulation
d'autres manifestations psychiatriques).
Mythomanie perverse : elle associe des constructions imaginatives
complexes avec un got du scandale et de la nuisance, des conduites
sexuelles perturbes, une tendance l'intrigue et au dsordre
l'origine de comportements antisociaux : lettres anonymes, dnon-
ciations, accusations calomnieuses, accusations d'adultre, de viol,
fausses grossesses, fausses allgations d'inceste.
Pathomimies : ce sont des t e n d a n c e s p a t h o l o g i q u e s plus ou
moins volontaires et conscientes au mensonge et la cration
de fables i m a g i n a i r e s e x p r i m e s o r a l e m e n t ou par crit ou se
manifestant par la simulation d'un tat o r g a n i q u e pathologique.
Parfois dfinie comme une imitation inconsciente d'une maladie,
la pathomimie cutane est p a r m i les plus frquentes des formes
cliniques : les lsions sigent presque toujours aux parties dcou-
vertes (visage, cou, m a i n s , a v a n t - b r a s ) , bien a p p a r e n t e s . Ces
lsions se rvlent le plus souvent sous la forme d'excoriations
(coups d'ongles, coups d'aiguilles) ou d'ulcrations (par subs-
tances caustiques, par brlures) dont la cicatrisation est lente et
souvent c o m p l i q u e d'une surinfection. La rtrocession rapide
des lsions sous pansements occlusifs est caractristique.
Thermopathomimie : c'est aussi une forme clinique frquente
qui consiste en une fivre simule ou provoque. Le plus souvent
il s'agit de la manipulation du t h e r m o m t r e qui lors de la prise
de temprature est substitu, frott contre les draps, tremp dans
l'eau chaude. La prsence ou l'absence de certains symptmes
facilite la reconnaissance de la p a t h o m i m i e , comme par exemple
la persistance de la fivre sans raison o r g a n i q u e , l'absence d'une
tachycardie, d'une chaleur cutane ou de sueurs lors des pousses
fbriles, l'atypicit du trac de la courbe thermique. Dans certains
cas, la fivre est p r o v o q u e par la cration volontaire d ' u n e
infection, par exemple par l'injection de lait, d'urine, de matire
fcale, de pus... L'existence d'abcs sous-cutans rcidivants sans
point de dpart dcelable peut orienter le diagnostic.
Syndrome de Lasthnie de Ferjol : elle est u n e p a t h o m i m i e
caractrise par la rptition de saignements provoqus le plus
souvent par ponctions veineuses itratives l ' o r i g i n e d ' u n e
anmie hypochrome frriprive. Ce s y n d r o m e s'observe presque
exclusivement chez des femmes appartenant des professions
paramdicales. La fatigue, la dyspne d'effort sont les premiers
troubles constats qui vont s'accentuer. La peau est blanche ou
blanc verdtre. L ' a n m i e est la fois profonde et r e m a r q u a b l e -
ment tolre, h y p o c h r o m e et microcytaire (le taux d'hmoglo-
bine varie de 8 9 g pour 100 ml des chiffres trs bas de 3 4 g
pour 100 m l ) . Les hmorragies et les anmies par saignements
peuvent tre ralises par des ponctions veineuses, par la cration
de lsions rectales ou vaginales ( l'origine de p s e u d o - h m a t u -
ries) ou de coupures la base de la l a n g u e ( l'origine de pseudo-
hmoptysies et de pseudo-hmatmses), par prises clandestines
d'anticoagulants. Parfois ces hmorragies sont simules avec, par
exemple, un mouchoir tach de sang a n i m a l . Dans certains cas
un purpura est cr artificiellement, se traduisant par la survenue
spontane d'ecchymoses en nappes, aprs une phase inflamma-
toire douloureuse, dues l'injection du propre sang du sujet,
reproduisant ainsi l'ecchymose au lieu m m e de l'injection.
Pathomimies endocrino-mtaboliques : elles sont p r i n c i p a l e -
ment des hypoglycmies provoques par injection d'insuline ou
ingestion d ' h y p o g l y c m i a n t s (le patient se procure les produits
le plus souvent a u p r s d'un d i a b t i q u e de son e n t o u r a g e ) . Des
h y p e r t h y r o d i e s sont provoques par l'injection d ' h o r m o n e s
thyrodiennes ; les h y p o k a l i m i e s sont provoques par l ' i n g e s -
tion de d i u r t i q u e s . Le plus souvent, ces deux derniers compor-
tements ne sont pas le fait de p a t h o m i m i e s m a i s s'intgrent
dans la smiologie des troubles des conduites a l i m e n t a i r e s , en
particulier des troubles a n o r e x i q u e s o le but recherch est le
contrle du poids.
Pathomimies neurologiques : elles p e u v e n t s ' e x p r i m e r par
des pertes de connaissance, des pseudo-crises convulsives, des
pseudo-comas, des dficits moteurs, des troubles de la motricit
oculaires (diplopies), un s y n d r o m e p s e u d o - m n i n g .
Autres pathomimies somatiques : u n e pseudo-lithiase rnale
avec des pseudo-crises de coliques nphrtiques et pseudo-hma-
turies ainsi q u e la production de calculs soi-disant recueillis
dans l ' u r i n e . U n e pseudo-embolie p u l m o n a i r e e x p r i m e par
une dyspne, une pseudo-hmoptysie, l'allgation de phlbite
rcente. La provocation d'un d m e pulmonaire par inhalation
d'eau. L'adjonction l'urine de salive ou d'autres substances afin
de renforcer la suspicion tiologique d'une m a l a d i e .
Caractristiques communes des pathomimies :
Ingniosit des expressions cliniques.
Capacit susciter l'inquitude ou l'intrt du corps mdical,
l'origine souvent de multiples investigations paracliniques et
parfois d'interventions chirurgicales exploratrices.
Tableau clinique inhabituel, m a n q u a n t de cohrence, ne corres-
pondant pas la logique smiologique mdicale ; discordance
entre la clinique et la paraclinique, volution droutante de la
symptomatologie.
Prdominance dans le sexe fminin (trois cas sur quatre) entre 15
et 35 ans.
Relation troite entre le patient et le m o n d e mdical (liens fami-
liaux, professions paramdicales).
Comportement pathomimique : il concerne f r q u e m m e n t des
sujet s o c i a l e m e n t et affectivement isols. B i o g r a p h i e s c a r a c -
trises par une enfance difficile (maltraitance, alcoolisme ou
sociopathie des parents, abandon...).
Comportement de dpendance et d'agressivit du patient
l'gard des mdecins. Parfois, plutt attitude de dpendance, de
soumission.
50

- laparophilia migrans
- hmorrhagica histrionica
- neurologica diabolica
- dermatitis autogenica
Pathomimie - urgences cardio-pulmonaires
- fivre
- SIDA
- urgences psychiatriques
Mythomanie falsification du pass, de l'identit, des antcdents
(mensonges mdicaux
pathologiques)
SDF ou sans adresse fixe dans une autre ville,
Parcours d'errance sans famille ni personne de confiance, absence de
visiteurs, antcdents de multiples passages aux
urgences
Pathologies non
expliques
Bonne connaissance de la
terminologie mdicale
Troubles antcdents d'emprisonnement (casier judiciaire),
de la personnalit agressivit, contact distant, antcdents de toxico-
manie et/ou d'alcoolisme
Gravit de la pathologie le patient se prsente aux urgences tard le soir ou
mime le week-end, il se plaint d'une pathologie ncessi-
tant une intervention immdiate
Cicatrices abdominales Il s'agit d'une pathologie chronique
multiples

- SYNDROME DE MUCHAUSEN -

Syndrome de Mnchausen : il se c a r a c t r i s e p a r l ' i m p o r t a n c e


de la d i m e n s i o n sociopathique et le c a r a c t r e flamboyant de la
m y t h o m a n i e ; plus frquent d a n s le sexe masculin (4 h o m m e s pour
1 f e m m e ) a u x environs des 40 ans, il s'observe c h e z des patients
couturs de cicatrices d'oprations c h i r u r g i c a l e s rptes p r a t i -
q u e s pour des affections s i m u l e s , d r a m a t i q u e s et i n v r a i s e m -
blables. Il s'agit d ' u n e forme c h i r u r g i c a l e de la p a t h o m i m i e . Le
tableau c l i n i q u e comporte :
Symptomatologie factice de caractre inquitant et parfois d r a m a -
tique s'exprimant sous la forme d'urgences abdominales aigus,
d'urgences hmorragiques, d'urgences pseudo-neurologiques,
de pseudo-infarctus, pseudo-embolies pulmonaires, de coliques
nphrtiques, de pseudo-intoxications, d'hyperpyrxies, etc. Ces
symptomatologies associent souvent la constatation de multiples
cicatrices d'interventions chirurgicales antrieures.
Mythomanie se caractrisant par la falsification de l'histoire du
patient, ses antcdents pathologiques, sa biographie, son iden-
tit : par exemple, allgation de traumatisme crnien, d'agression
ou d'accident rcent, de diagnostic antrieurement port, affir-
mation d'une profession valorisante, rcits de d r a m e s familiaux,
utilisation d ' u n p s e u d o n y m e . Le Jet-Set Munchausen est une
forme de m y t h o m a n i e o la dramatisation est pousse l'ex-
trme : le patient, au cours d'un voyage en avion, simule une
pathologie tellement inquitante q u e le c o m m a n d a n t de bord
est a m e n dtourner l'avion sur l'aroport le plus proche en
vue d'une hospitalisation d'urgence.
Parcours d'errance m e n a n t le patient d'hpital en hpital, de
ville en ville, sans attache familiale, sans suivi mdical rgulier.

2.4 - Les autres distorsions Imaginatives


Syndrome de Ganser : ce trouble psychologique caractris par des
rponses et des actes " ct ", des hallucinations visuelles, une dso-
rientation temporo-spatiale, un trouble de la mmoire a t dcrit
d'abord chez des prisonniers et est parfois rattach la smiologie du
syndrome de conversion et/ou de la personnalit pathologique hyst-
rique. Certaines formes cliniques associent un tat crpusculaire (voir
Troubles de la vigilance) se traduisant par une torpeur, une stupeur,
un trouble mnsique type d'amnsie ou de dysmnsie, et surtout
le syndrome des rponses absurdes : les patients montrent qu'ils ont
parfaitement entendu et compris les questions mais ils donnent des
rponses approximatives, absurdes, ironiques, quivoques, en coq-
-l'ne aux questions les plus simples et les plus lmentaires. Ce
" parler ct " est parfois confondu avec une simulation. En fait
cette absurdit pathologique du langage est distincte de l'absurdit
artificielle de la simulation et peut s'associer une absurdit des actes,
des rires sans motif, des ractions illogiques.
Sygbert Ganser a dcrit le s y n d r o m e en 1897 en constatant des
rponses approximatives des questions simples dans un contexte
d'obnubilation chez quatre prisonniers. Le syndrome de Ganser a
t galement appel psychose de prison. Ces patients prsentaient
des troubles de l'attention avec perplexit, activit hallucinatoire et
symptmes sensori-moteurs tel que l'on pouvait les dcrire chez les
patients diagnostiqus hystriques (symptmes que l'on rassemble
a u j o u r d ' h u i sous le terme de conversion somatique). Les patients
revenaient rapidement un tat normal de conscience et gardaient
une amnsie totale de l'pisode. Pour Ganser il s'agissait d'un tat
crpusculaire hystrique.
Ce syndrome associe quatre types de symptmes :
des rponses ct ;
des troubles de la vigilance ;
une symptomatologie hystriforme (conversion somatique)
des hallucinations.
II est rare q u e les m m e s symptmes soient runis chez le m m e
patient
Les rponses ct , symptme le plus constant : le patient
donne des rponses approximatives aux questions simples. Lors-
q u ' o n lui pose une srie de questions il donne des rponses soit
exactes soit ct soit compltement absurdes et il est possible
qu'il ne rponde pas des questions dont il est cens connatre la
rponse. On est parfois frapp par l'absurdit de certaines rponses
des questions trs faciles. Le patient se montre incapable de
compter ses doigts, de distinguer les couleurs, le jour de la nuit,
etc. Si on repose la m m e question sa rponse peut tre diffrente,
aussi absurde q u e la prcdente. Parfois il se montre rticent
notamment lorsqu'on pose des questions rptitives. Il finira par
refuser de rpondre. Les exemples de rponses ct :
- Quel est le p r e m i e r mois de l'anne ? , Dcembre
- Combien de pattes a un chien ? , Je n'ai pas de chien, j'ai
un chat
- Combien de doigts avez-vous ? , Je ne sais pas
- Pouvez-vous compter partir de 100 en retirant 7 c h a q u e
fois ? , 93, 76, 7 1 , je ne sais plus
- Quelle est la couleur de votre chemise ? , Bleue (Il
porte une chemise rouge).
Les troubles de la vigilance : le tableau clinique est i d e n t i q u e
celui du s y n d r o m e confusionnel, mais il n'existe a u c u n signe
d'organicit. Les perturbations biologiques frquentes dans la
confusion sont ici inexistantes. Le trait c a r a c t r i s t i q u e est la
perplexit (trait galement caractristique de la confusion). On
peut noter une certaine obnubilation. Le patient peut tre dans un
tat stuporeux, lthargique voire semi comateux ou au contraire
jl peut se montrer anxieux, effray (perplexit anxieuse). Il fixe
son attention avec difficult, semble indiffrent au mdecin et
aux questions de ce dernier. La dsorientation temporospatiale
fait souvent partie du tableau clinique. A la base de cette dso-
rientation on trouve souvent u n e amnsie trs fluctuante q u i
porte sur les sujets ayant une signification importante pour le
patient (amnsie slective). Cette amnsie disparat l'issue de
l'pisode ce qui laisse le patient perplexe. Il dira, une fois l'pi-
sode rsolu, qu'il ne comprend pas ce qui lui est arriv.
La conversion sensorimotrice : le patient prsente f r q u e m m e n t
des symptmes n e u r o l o g i q u e s sans substrat o r g a n i q u e : p a r m i
ces s y m p t m e s peuvent s'observer u n e ataxie, des troubles de
l'quilibre (astasie, abasie), u n e paralysie portant souvent sur
un seul m e m b r e (en particulier infrieur), une posture cata-
tonique avec hypotonie g n r a l i s e ou, au contraire, r i g i d i t
(hypertonie g n r a l i s e ) souvent a c c o m p a g n e d ' u n n g a t i -
visme (paupires fermes, refus de la m a i n tendue, immobilit,
absence de rponse aux stimulations m m e douloureuses). Les
plaintes a l g i q u e s sont p a r t i c u l i r e m e n t frquentes type de
cphales, de d o u l e u r s dorsales.
Les hallucinations : le patient dcrit une activit hallucinatoire
ou visuelle. D'autres types d'hallucinations (tactiles, olfactives,
gustatives) sont trs rares. Le contenu de ces hallucinations est
troitement li ses relations affectives, elles n'ont pas le carac-
tre des hallucinations du dlire paranode.
Mensonges rpts : l ' i m a g i n a t i o n m y t h o g n e extriorise, q u i
constitue le fond de la m y t h o m a n i e , se distingue du mensonge qui
est une raction de dfense. Si l'imagination mythogne correspond
l'dification consciente et volontaire, sous l'influence de mobiles
intresss (cupidit, vanit...), d ' u n r o m a n plus ou m o i n s vrai-
semblable, elle se diffrencie du mensonge car elle est spontane
et non provoque. Dans le m e n s o n g e l'imagination est rduite,
et parfois nulle. Les allgations sont restreintes, plus variables et
adaptes un but utilitaire vident (les allgations du m y t h o m a n e
sont souvent s u r a b o n d a n t e s et c h a n g e a n t e s m a i s m a n q u e n t de
prcisions et d'opportunit p r a t i q u e ) ; le m y t h o m a n e m u l t i p l i e
et dveloppe ses " rcits m e n s o n g e r s " sans souvent se soucier
des contradictions possibles ; le m e n t e u r cherche plutt viter
soigneusement ces contradictions en se limitant avec prudence.
Mystification : se distingue des manifestations mythomaniaques en
ce sens que le mystificateur prend soin de garder l'anonymat et agit
u n i q u e m e n t pour le plaisir d'abuser de la crdulit d'autrui.
Mentisme : ce d v i d e m e n t pnible et a n g o i s s a n t d'ides et de
penses striles, principalement d u r a n t l'insomnie, peut tre class
dans les troubles de l'imagination car il correspond un tat de
rverie qui s'impose m a l g r lui au sujet. Il est vcu c o m m e un tat
de rumination intellectuelle dans lequel les ides dfilent rapide-
ment et sans arrt d'une faon incoercible, reconnue pathologique
par le patient l u i - m m e et soustraite l'influence dviatrice de
l'attention externe. Proximit smiologique avec l'obsession, en
raison du caractre forc de cet tat de conscience. Cette incoerci-
bilit s'accompagne souvent d'une espce de bavardage intrieur
avec sentiment d'inquitude.
Suggestibilit : la suggestibilit est l'aptitude de l'imagination
prsenter comme vritables certains lments de ralit discutables
issus de l'extrieur (suggestion) ou de ses propres constructions
(crdulit). Cette rceptivit aux influences extrieures se fait sans
critique de leur valeur ou de leurs consquences.
La suggestibilit peut se rvler soit sous l'influence de certaines
personnes intresses, soit d'aprs la forme plus ou moins tendan-
cieuse des interrogatoires, soit s p o n t a n m e n t par un besoin de
complter des conversations, des vcus de situations dont les dtails
leurs ont chapps (auto-suggestion) ou se sont vanouis de leur
m m o i r e (fabulation de remplissage).
Dfinie aussi comme une tendance gnrale permanente et instinc-
tive adopter toutes sollicitations venues de l'extrieur, quelle qu'en
soit la nature, la suggestibilit se rvle par une docilit extrme,
passive, complte, allant au-del d'une simple aptitude recevoir
des suggestions verbales, pouvant aller jusqu' la flexibilit cireuse
(catalepsie) ; les patients gardent les attitudes m m e les plus pni-
bles qu'on leur c o m m u n i q u e et excutent tous les actes qu'on leur
commande. Cette forme extrme va jusqu' l'imitation automatique.
Les patients reproduisent d'une faon presque simiesque les attitudes
et les mouvements des personnes de l'entourage ainsi que les paroles
(chomimie, chopraxie, cholalie).
Affirmation assertive : croyance absolue une production i mag ina-
tive simple, soutenue avec force et conviction sans autre preuve.
Munchausen par procuration : c'est une forme de s y n d r o m e de
Munchausen o un des parents ou la nourrice simulent une patho-
logie grave chez un enfant souvent dpendant. On peut trouver
des antcdents du s y n d r o m e de M u n c h a u s e n c h e z les parents
(ou la nourrice). Ce sont surtout les pdiatres qui sont confronts
cette p a t h o l o g i e . Les s y m p t m e s prsents par l ' e n f a n t sont
varis : h m a t u r i e , malnutrition, perforation de l'sophage, fivre
et m m e parfois mort subite.

Production de faits imaginaires tenus pour des souvenirs rels


confabulation : supplance d'un dficit mnsique
Fabulation affabulation : rcit fabuleux organis en trame romanesque
dlire d'imagination
dlire de mmoire

Dlire mtabolique, transformation du monde extrieur


Dlire palingnostique, dlire de reconnaissance
Dlire Onirisme :
dlire onirique
dbordement imaginatif

Disposition habituelle altrer la vrit


Mythomanie mythomanie vaniteuse : vantardise fantastique ; rcits romanesques
mythomanie maligne : conduites antisociales
Simulation d'un tat organique pathologique
thermopathomimie : fivre simule ou provoque
Pathomimie syndrome de Lasthnie de Ferjol : saignements provoqus
pathomimies endocrino-mtaboliques, neurologiques, rnales,
abdominales,etc.
dimension sociopathique
Syndrome de
et caractre flamboyant de la mythomanie
Munchausen
forme chirurgicale de la pathomimie
Syndrome
Rponses et actes ct
de Ganser
mensonges rpts
Autres mystification
distorsions mentisme
hypersuggestibilit

- DISTORSIONS IMAGINATIVES -
Chapitre 8. Le syndrome dlirant
Un dlire est un trouble du contenu de la pense caractris par
la permanence d'ides dlirantes. Ces dernires sont des ides en
rapport avec une ralit propre au patient, ralit diffrente de la
ralit c o m m u n e , ides auxquelles le sujet attache une foi absolue,
non soumise la preuve et la dmonstration, non rectifiable par
le raisonnement. L e s ides dlirantes peuvent tre centres sur
le m m e thme (exemple : dlire de jalousie) ou avec des thmes
multiples. Elles sont sous-tendues par un ou plusieurs mcanismes
(interprtation, i m a g i n a t i o n , intuition, hallucination) et peuvent
s'organiser selon une logique ou rester sans liens i m m d i a t s entre
elles. La dfinition conventionnelle du dlire n'est pas toujours
satisfaisante. Il est i m p o r t a n t sur le plan c l i n i q u e et psychopa-
thologique de distinguer le dlire dans le cadre d'une pathologie
o r g a n i q u e (origine tumorale, mtabolique, iatrogne,etc.) ou une
pathologie psychiatrique (psychoses, nvroses). Il faut tenir compte
aussi d u contexte c u l t u r e l , r e l i g i e u x , h i s t o r i q u e . P a r e x e m p l e
certaines minorits religieuses ou culturelles peuvent tre consi-
dres c o m m e d l i r a n t e s car elles ne p a r t a g e n t pas les m m e s
convictions q u e la majorit. A l'inverse le dlire d'un patient peut
tre considr c o m m e une pense n o r m a l e car acceptable sur le
plan culturel par la socit.

Conviction degr d'adhsion au dlire


Extension tendue du dlire (en secteur ou systmatis)
degr de dviation de la ralit c o m m u n e telle qu'elle est
Bizarreries
accepte par les gens de la m m e culture
Cohrence degr de crdibilit interne des ides dlirantes entre elles
Tension proccupation du sujet dlirant par son dlire
Raction affective raction motionnelle au dlire
R i s q u e de passage l'acte sous l'influence du dlire

- VECTEUR DU DLIRE SELON KENDLER -


L'analyse smiologique de tout dlire, qu'il soit aigu ou chronique,
procde d'une m m e d m a r c h e , en sept tapes prcisant les carac-
tristiques du s y n d r o m e .
Article 1 - Le dbut du dlire
L'anamnse auprs du patient dlirant ou de son entourage permet
de raliser cette p r e m i r e tape de l ' a n a l y s e s m i o l o g i q u e du
dlire en prcisant le m o d e d'entre dans le processus dlirant,
l'existence d e p r o d r o m e s (signes a n n o n c i a t e u r s ) , d e f a c t e u r s
dclenchants, etc. :

1.2 - Les modes d'entre dans le processus dlirant


Aigu : comme un " coup de tonnerre dans un ciel serein " (Magnan) :
dlire d ' e m b l e e x p r i m . Parfois existence de p r o d r o m e s non
spcifiques les jours prcdant l'closion du dlire : b i z a r r e r i e s
comportementales ; anxit ; troubles du sommeil, principalement
type d'insomnie, de c a u c h e m a r s ou terreurs nocturnes, tristesse,
parfois euphorie.
Progressif : installation du tableau c l i n i q u e en q u e l q u e s jours,
parfois quelques semaines, avec propos et comportement bizarres,
changement des habitudes, anxit, perplexit, mfiance, irritabi-
lit, repli sur soi. Parfois accentuation de traits de la personnalit
(personnalit p a r a n o a q u e ) avec psychorigidit, fausset de j u g e -
ment, mfiance et perscution.
1.3 - L'anciennet
Date ou priode des premiers symptmes dlirants : s e m a i n e s ,
mois, annes.
pisode inaugural ou rcidive ; d u r e de la priode entre d e u x
rcidives.
Processus chronique, avec phases d'exacerbation des symptmes.
1.4 - Les facteurs dclenchants
Date importante dans la vie du sujet ou la vie familiale : chec ou
succs d'une situation, rupture sentimentale, dcs d'un proche,
date a n n i v e r s a i r e d ' u n v n e m e n t f a m i l i a l i m p o r t a n t , stress
motionnel, t r a u m a t i s m e psychique.
Contexte de puerpralit : grossesse, accouchement ou post-partum
de la patiente elle-mme, ou de la concubine ou l'pouse du patient ;
fausse couche, avortement.
Changement de vie : dmnagement, dpart d'un proche, situation
professionnelle nouvelle ; c h a n g e m e n t de pays.
Prise d'un toxique : hallucinogne, ecstasy, crack, etc.
Prise d'un traitement mdicamenteux : corticodes ; a m p h t a m i -
niques ; hormones thyrodiennes...
Date historique, date religieuse : ou tout autre fait d ' a c t u a l i t
souvent retrouv dans la t h m a t i q u e dlirante.
Parfois facteur organique : dbut d'une maladie somatique, fivre,
effets indsirables d'un traitement mdical.

1.5 - L'organicit
Existence actuelle (ou notion d'antcdents) d'une m a l a d i e soma-
tique traite ou non traite. Par exemple, pathologie endocrinienne
(dysthyrodie, m a l a d i e des surrnales).
Symptmes physiques en r a p p o r t avec cette pathologie o r g a -
nique. Exemple : e x a m e n neurologique la recherche d'un dficit
(liminer un expansif crbral).
Traitement mdicamenteux en cours ou antcdent de traitement.
Exemple : penser l'effet indsirable d'apparition tardive d'une
corticothrapie pouvant tre l'origine d'un tat dlirant, d'un
accs dpressif mlancolique ou d'un accs m a n i a q u e .
1.6 La toxicit ou l'iatrognie
Prise rcente de drogue (souvent cache par le patient), en particulier
les hallucinognes (Haschich) ou comprims de crack ou ecstasy.
Syndrome de manque et complications psychiatriques d'un sevrage
(alcoolique, toxicomaniaque).
Syndrome de sevrage d'un mdicament (sevrage des b e n z o -
diazpines).

Article 2 - Les thmes dlirants


La thmatique dlirante est l'ensemble des ides du patient sur
lesquelles porte sa conviction dlirante. Le caractre dlirant repose
sur le dsaccord avec la ralit c o m m u n e et l'inaccessibilit tout
raisonnement se rfrant cette ralit. Les thmes peuvent varier
l'infini. Parfois uniques, ils peuvent tre multiples dans un m m e
dlire et s'associer entre eux de faon plus ou moins logique pour
celui qui coute.
Les thmes ou ides dlirantes les plus frquents sont :

2.1 - La perscution
Perscution : conviction d l i r a n t e d'tre en proie un m o n d e
hostile, l'objet d ' a g r e s s i o n s , la v i c t i m e d ' u n e m a c h i n a t i o n ou
de prjudices, le sujet d'allusions m a l v e i l l a n t e s , la cible d ' u n e
surveillance ou d ' u n e c o n s p i r a t i o n . L e s ides de perscution
peuvent tre s o u s - t e n d u e s par tous les m c a n i s m e s d l i r a n t s :
interprtatif, hallucinatoire, i m a g i n a t i f ou intuitif.
L'origine de la perscution peut tre floue (un m o n d e hostile, des
forces clestes, un pouvoir politique, des gens...) ou prcise. D a n s
ce dernier cas, lorsque la perscution est cible sur un i n d i v i d u
particulier, on parle de perscuteur dsign (exemple : le para-
noaque qui n o m m e telle personne de son entourage c o m m e tant
l'origine de son prjudice).
Les ides de perscution passives se distinguent des ides de pers-
cution actives. Dans le premier cas, le patient traduit la pense qu'il
est en butte des perscutions : le patient est un perscut. D a n s
le second cas il traduit son intention de diriger des perscutions
contre autrui : il devient un perscuteur. Les ides de perscution
passives sont parfois difficiles mettre en vidence en raison de
la mfiance et de la raret des propos lie la dissimulation. Le
patient pse ses paroles. Souvent l'ide dlirante n'est pas formule ;
mais peut se rvler par des expressions du type Vous savez tout
aussi bien q u e moi , Ils en ont parl la tlvision... . L ' i d e
de perscution est parfois nettement formule sous la forme d'une
conviction q u e certaines personnes agissent contre lui l'aide de
moyens varis utiliss dans un but dtermin.
Les ides de perscution actives : le patient e x p r i m e ses tendances
poursuivre les autres son tour. Il s'agit d'ides de revendication,
de vengeance. Elles peuvent apparatre la suite et c o m m e cons-
quence d'ides de perscution passives, le patient perscut deve-
nant perscuteur. Dans certains cas l'ide de perscution passive
est rduite sa plus simple expression, mettant au p r e m i e r plan
du tableau clinique les ides de perscution actives. Les ides de
vengeance partent de faits souvent vraisemblables mais auxquels le
m a l a d e ajoute des complments i m a g i n a i r e s difficilement distin-
guables des faits rels.
60 L l V R h 1 . L K S T R O U B l . F S Dl'.S F O N C T I O N S 1 N T F L U . C T U F J . L F S

Les varits cliniques des ides de perscution sont innombrables


Leur examen psychiatrique peut mettre en vidence :
La nature des perscutions : il peut s'agir de phnomnes hallu
cinatoires, par exemple du type voix hostiles ou autres hallucina
tions psychosensorielles dont le contenu est pjoratif et perscu
teur. La nature des perscutions peut rester vague, indtermine
ou se prciser partir d'interprtations.
La notion de date assigne aux perscutions : les faits dont se
plaint le patient perscut sont le plus souvent des faits dj
accomplis depuis longtemps ou qui viennent de s'accomplir ; le
prsent est r a r e m e n t concern, l'avenir j a m a i s .
La dsignation des perscuteurs : la dsignation peut tre floue,
exprime alors par le " on " indfini. Il peut s'agir de la collecti-
vit tout entire ou d'une catgorie socioprofessionnelle. Parfois
la dsignation est prcise et le perscuteur est n o m m .
Les moyens employs : tous moyens permettant la dissimulation
ou l'vitement pour chapper la perscution pouvant aller du
port des lunettes noires pour ne pas voir les regards hostiles dans
la rue, la fermeture de ses volets en pleine journe pour ne pas
tre surveill, parfois m m e la claustration...
La raison et le but de la perscution subie : la raison peut
tre i n d t e r m i n e , floue ou prcise associe d ' a u t r e s t h m e s
d l i r a n t s . P a r f o i s l a p e r s c u t i o n est v c u e a v e c u n c a r a c -
tre de v e x a t i o n i m m r i t e ou excessive c o n t r e l a q u e l l e le
patient ne cesse de protester de toutes ses forces et par tous
les m o y e n s .
Les consquences et rsultats obtenus : le vcu hostile peut tre
l'origine d'un comportement de mfiance, de dfense, voire
d'agressivit. Le risque de passage l'acte (plus souvent htro-
agressif) doit tre valu.
Le mode de rayonnement des ides de perscution : tendance
frquente l'extension de faon convergente ou centripte ; de
n o u v e a u x a r g u m e n t s sont trouvs par le patient l'appui de
ses convictions, p e r m e t t a n t p r o g r e s s i v e m e n t la construction
d'un vritable systme plus ou m o i n s cohrent d'explications
dlirantes. Le dlire peut tre rtrospectif, remontant g r a d u e l l e -
m e n t le cours de la vie du patient qui dcouvre c h a q u e instant
des faits l'appui de ses ides actuelles.
Les ides de perscution du syndrome mlancolique sont souvent
Je nature v a g u e : le patient reste dans l'incertitude et f o r m u l e
difficilement ses griefs, parvenant mal dsigner ses perscuteurs.
De plus, la d o u l e u r morale et les thmes mlancoliques lui font
sentir l'hostilit du m o n d e a m b i a n t c o m m e un juste c h t i m e n t
de son i n d i g n i t , de sa culpabilit. Il ne cherche pas fuir ses
perscuteurs.
Les ides de dfense se rattachent troitement aux ides de perscu-
tion. Elles s'expriment comme des projets de rsistance pour se mettre
sur la dfensive vis--vis de ses ennemis, ou m m e pour prendre
l'offensive un moment donn. Parfois le patient attache l'mission
de certaines paroles, l'accomplissement de certaines habitudes, de
certains gestes une ide de dfense contre ses ennemis. Classiquement
deux types d'ides de dfense peuvent tre distingus :
Ides de dfense passives : conviction du patient qu' ct d'indi-
vidus qui le poursuivent il en existe d'autres qui le dfendent.
Ides de dfense actives : ides dlirantes attribuant une porte
particulire certains actes bizarres excuts par le patient et qui
ont pour lui la signification d'une dfense contre ses ennemis. Ces
ides de dfense actives, comme les passives, sont en rapport troit
avec des ides de perscution antrieures. Elles se distinguent
entre elles par des manifestations extrieures, objectives (expres-
sion par le langage, parl, crit ou m i m i q u e ) . Il peut s'agir d'un
simple mot, d'un juron, d'un nologisme, d'une phrase prononce
sur un certain ton, la m a n i r e d'une incantation, intercals
dans un discours et qui ont la vertu de faire cesser les perscu-
tions. Cette m m e vertu est attribue parfois par le patient des
sentences crites, des modifications de l'orthographe ou des signes
graphiques. Parfois ce sont des gestes particuliers, des pratiques
tranges plus ou moins compliques, des modifications de l'ha-
billement, le port continuel de certains objets (sortes de talismans,
de ftiches) qui traduisent au-dehors ces ides de dfense.

2.2 - La mgalomanie
T e n d a n c e la survaluation de soi ; ides de richesse, de puissance,
de notorit, etc. Ces ides de g r a n d e u r peuvent s'intriquer avec
de nombreux autres thmes : politiques, filiation, mystique... Clas-
siquement, une distinction est faite entre :
Ides de satisfaction : elles sont a c c o m p a g n e s d'un s e n t i m e n t
gnral de contentement, de plaisir, d'optimisme, de satisfaction
intime. Il peut s'agir d'ides de capacits suprieures, de force, de
puissance, de richesse. En e x p r i m a n t ces ides de satisfaction le
patient parle de projets gigantesques, d'inventions, d'entreprises
dont il ne met j a m a i s en doute la russite ; aucune difficult ne
lui parat insurmontable, il est dans la toute-puissance et m m e
l'absurde ne l'arrte pas. Parfois il semble vivre dans un tat de
bien-tre constant, ravi de l'tendue de son intelligence (amno-
m a n i e ) , ravi de sa toute-puissance.
Ides orgueilleuses ou ambitieuses : ce sont les ides de grandeur
proprement dites, le caractre dlirant est plus prcis, plus cons-
tant, plus uniforme. Ces ides tendent en gnral se systmatiser,
soit entre elles, soit avec d'autres ides dlirantes. Elles e x p r i m e n t
un sentiment exagr d'estime de soi, d'orgueil. La systmatisation
des conceptions dlirantes exprimes par les ides ambitieuses est
souvent sous-tendue par le mcanisme interprtatif. Par e x e m p l e ,
les patients ont la conviction d'tre des personnages illustres, des
chargs d'une mission divine ou d'une mission politique internatio-
nale. Dans la m u l t i t u d e des preuves qu'ils invoquent, sous-tendue
par l'interprtation dlirante, les patients puisent une conviction
profonde, u n e certitude i n b r a n l a b l e q u i rend impossible tout
contradiction.

2.3 - Les ides d'influence


Le syndrome d'influence est la conviction dlirante d'tre sous
l'emprise d'une force extrieure qui c o m m a n d e les penses et les
actes (voir A u t o m a t i s m e mental).
2A - Les ides mystiques ou sotriques
T h m e s en rapport avec les paroles des critures, une mission
divine accomplir, l'existence de forces occultes extrieures, l'exis-
tence de pouvoirs s u r h u m a i n s ( m g a l o m a n i e ) . Proximit avec les
thmes de possession : ide dlirante d'tre sous l'influence d'un
tre surnaturel et malfaisant (synonyme : dmonopathie).
Possibles ides de revendication d'une filiation divine ( Je suis
Jsus-Christ ; Je suis la Sainte Vierge ) . Conviction (en priode
de post-partum) d'avoir accouch d'un monstre ou du diable.
Les ides religieuses ou mystiques sont f r q u e m m e n t exprimes
et sous des formes diverses :
Scrupules religieux : le patient s'accuse d'avoir m a n q u ses
devoirs, c o m m i s des fautes.
Maldiction divine : la peur de la punition divine, la crainte de
l'enfer, les ides de d a m n a t i o n sont souvent associes une forte
angoisse. Cette terreur de la d a m n a t i o n , parfois appele d a m n o -
manie ou damnophobie, est cependant trs souvent vcue c o m m e
un juste chtiment des fautes que le patient dlirant a la conviction
d'avoir commises sans m m e le savoir ; s'observe en particulier
dans le s y n d r o m e mlancolique.
Ides de possession dmoniaque : les patients se sentent pousss
dire ou faire des choses contraires la religion.
Dmonopathie : p e r s c u t i o n p a r le d m o n . Le p a t i e n t p e u t
voquer c o m m e force d m o n i a q u e les n o m b r e u x noms du d m o n
(Lucifer, Diable, Satan, le Mal, Succube...). On peut distinguer
la d m o n o p a t h i e externe et la d m o n o p a t h i e i n t e r n e . D a n s le
premier cas le d m o n est en dehors du m a l a d e et le perscute de
l'extrieur. La conviction d l i r a n t e est a l i m e n t e par l'activit
h a l l u c i n a t o i r e : le patient e n t e n d le D i a b l e lui parler ( h a l l u c i -
nations acoustico-verbales), il le voit (hallucinations visuelles),
il sent son odeur de souffre (hallucinations olfactives), il ressent
et subit ses coups ou ses attouchements (hallucinations tactiles,
hallucinations cnesthsiques).
Dans la dmonopathie interne le dmon est a u - d e d a n s du patient
dlirant. N o n seulement il entend la voix du Diable m a i s il est
devenu son esclave, son " gte ", il doit subir ses volonts, excuter
les actes qu'il exige, le patient ne pense et n'agit plus q u e sous
la d p e n d a n c e du D i a b l e : il n'est plus q u e la m a r i o n n e t t e du
dmon.
Dmonomanie vraie : le patient n'est plus s e u l e m e n t possd
par le d m o n m a i s a la conviction d'tre l u i - m m e le d m o n . Il
s'agit d'une vritable dpersonnalisation (voir Les troubles de la
perception) : la transformation est complte, le vrai d m o n o m a n e
n'est pas s e u l e m e n t ddoubl c o m m e le possd (dmonopathe
interne).
Thomanes : l'ide dlirante m y s t i q u e est associe la m g a l o -
manie. Deux expressions cliniques sont possibles, soit le patient
c o m m u n i q u e avec l'Esprit bienveillant par l ' i n t e r m d i a i r e des
sens externes, visuels et auditifs, soit le souffle divin qui l ' a n i m e
est intrieur, prenant alors la forme de la possession.
Ides religieuses : parfois dlirantes ou plus souvent s i m p l e m e n t
exagres, elles sont prsentes chez certains patients et caractrises
par la prpondrance des considrations secondaires : la mise en
scne du culte est leur centre d'intrt a u x dpends de la foi elle-
m m e ; la divinit n'est pour eux q u ' u n e i m a g e .
Proximit smiologique avec les proccupations religieuses souvent
associes aux obsessions. L'esprit est assig par des ides de scru-
pules, d'inquitudes relatives aux pchs (voir Obsessions).
Parfois il est difficile de distinguer le dlire religieux d'une exp-
rience religieuse ou mystique non dlirante bien que peu c o m m u n e .
U n e ide religieuse peut tre considre c o m m e pathologique si
elle prsente un des traitq suivants :
1. l'exprience m y s t i q u e telle qu'elle est dcrite par le patient et
le comportement qu'elle induit chez ce dernier correspondent
une catgorie de p a t h o l o g i e s psychiatriques bien connues.
2. il existe d'autres symptmes d'une pathologie p s y c h i a t r i q u e
dans d'autres domaines de la vie du patient (troubles du cours
de la pense, hallucinations, troubles de l ' h u m e u r , angoisse
dissociative, etc.)
3. l'volution des ides dlirantes suit plutt le cours d'une patho-
logie psychiatrique avec modification de la symtomatologie au
fil des annes. Le patient peut attacher une importance moindre
son dlire sous l'effet d'un t r a i t e m e n t (tandis q u e la vraie
exprience religieuse bouleverse la vie du sujet et son effet d u r e
des annes, il dcrira son exprience c o m m e enrichissante et sa
foi reste inbranlable).

2.5 - Les ides d'auto-accusation


C e s ides e x p r i m e n t un j u g e m e n t d f a v o r a b l e sur sa p r o p r e
personne. Elles peuvent varier l'infini : ides d'incapacit, d'in-
dignit, de culpabilit, de corruption, de remords, de dsespoir,
de tromperie. Certaines ides peuvent tre rapproches de l'auto-
accusation et sont souvent associes : craintes de ruine, d'accusation,
de chtiment, d'emprisonnement, de supplice, de d a m n a t i o n , de
condamnations de toutes sortes. Ces ides souvent caractristiques
du syndrome mlancolique peuvent tre exprimes facilement par
]e patient qui crie son dsespoir, son remord, ses craintes, m a i s le
plus souvent ne sont pas avoues aisment par le patient. Certains
mme se rfugiant dans le m u t i s m e , soit qu'ils se j u g e n t desor-
mais i n d i g n e s de c o m m u n i q u e r avec ses semblables, soit qu'ils
craignent en p a r l a n t de c o m m e t t r e encore de nouvelles fautes.
Dans ce cas la prsentation, le contact, en particulier l'expression
m i m i q u e concentre, inquite, dsespre, rsigne, h u m b l e , est
d'une riche valeur smiologique. Le refus de la m a i n tendue peut
rvler aussi l'ide d ' i n d i g n i t q u ' p r o u v e le patient pour cette
m a r q u e d'estime, certains patients peuvent rester debout c o m m e
devant un j u g e ou ne consentent s'asseoir q u e t i m i d e m e n t sur le
sige le moins confortable.
Le sentiment de son incapacit penser, vouloir et agir, de son
indignit est l'origine des caractres de passivit, de rsignation,
d'humilit qui caractrisent ses tats dlirants. Le m o d e de rayon-
nement de ces ides d'auto-accusation est souvent centrifuge, le
patient tant le centre et le lieu d'origine du m a l h e u r : il redoute
d'tre pour tous un tre nuisible, d'tre l'origine du dshonneur et
du m a l h e u r de sa famille, d'entraner la ruine de ses proches voire
de la socit. Vritable " dlire d'attente ", le patient reste dans le
doute et l'incertitude, n ' e x p r i m a n t q u e des craintes sur l'avenir.
Cette attente s'associe aussi au caractre rtrospectif de l'auto-
accusation, le patient e x p r i m a n t ses regrets du pass et trouvant
l'origine de ses m a l h e u r s dans son pass.
Ce s e n t i m e n t de c u l p a b i l i t m o r b i d e , i m p u t a t i o n s o i - m m e
d'actes, d'intentions ou de sentiments coupables et rprhensibles
en dehors de toute ralisation effective ne doit pas tre confondu
avec les fausses accusations. Celles-ci peuvent tre mensongres,
mythomaniaques, induites (suggestibilit), formules comme
alibi pour cacher une faute plus importante q u e celle avoue, par
mauvaise foi.

2.6 - Les ides rotiques


Ides dlirantes concernant le sens gnsique. Ces ides rotiques
peuvent se manifester de diffrentes faons :
66 L i V R K I . L E S T R O U B L E S DES F O N C T I O N S I N T E L L E C T U E L L E S

Vcu d'exaltation, d'excitation, de satisfaction exagre : le patient


vante sa puissance sexuelle, raconte ses prouesses fantastiques,
exprime ses ides rotiques sur un ton d'obscnit outrancire avec
une dsinhibition parfois comportementale (perte de la pudeur,
exhibitionnisme).
Contexte perscutif : les ides rotiques sont plus souvent expri-
mes dans ce contexte, un vcu hallucinatoire, hostile, pjoratif. Par
exemple, le patient exprime des ides de viol distance en rapport
avec des hallucinations cnesthsiques gnitales, la conviction dli-
rante d'un viol distance, des sensations de picotements, de brlures,
d'attouchement des organes gnitaux. La peur d'une castration.
Autres thmes dlirants : les ides rotiques sont souvent associes
d'autres thmes dlirants c o m m e les thmes mystiques (thme
des Succubes, ide d'tre abus sexuellement par le Diable, enfant
par une crature divine), des t h m e s de filiation et des thmes
d'normit (le patient e x p r i m e la conviction d'avoir une rection
ternelle, la taille dmesure de ses organes gnitaux...).

2.7 - La ngation d'organes


Conviction dlirante d'absence ou de mort d'un ou plusieurs organes
de son propre corps (Voir S y n d r o m e mlancolique), avec syndrome
de Cotard qui associe des ides dlirantes d'immortalit, de posses-
sion ou de damnation, et d'normit. Les modes d'expression des
ides de ngation sont multiples et varis, rpondant l'ide de
changement, de destruction, d'absence, de non-existence :
Ides hypocondriaques de ngation : elles concernent la constitu-
tion physique, la structure, les fonctions, l'existence des diffrents
organes du corps. Le patient a la conviction que ses organes ne
fonctionnent plus c o m m e avant, par exemple q u e son cur ne bat
pas, que sa circulation sanguine est interrompue ; dans certains cas
sa conviction porte sur la destruction de ses organes, et le patient
affirme n'avoir plus de cur, d'estomac, de cerveau.
Ngation des facults intellectuelles : le ngateur se plaint de n'avoir
plus d'intelligence, de ne pouvoir ni penser, ni sentir, ni agir.
Ngation du monde extrieur : la ngation peut porter sur l'exis-
tence du monde extrieur et souvent m m e leur propre existence :
le ngateur dit ne pas avoir de famille, d'ami, de sentiment. Parfois
mme ces ngations n'intressent plus seulement les objets et les
tres mais s'tendent des abstractions.
Ngation partielle ou gnralise : la ngation peut tre partielle
ou gnralise, prsenter un caractre absurde et illogique ou au
contraire avoir les apparences du plausible.
Ngation abstraite : la ngation porte sur des abstractions, par
exemple le patient dit qu'il n'y a plus d'exagration, de bont,
d'tendue, etc.

2.8 - Les ides d'normit


Ces ides d l i r a n t e s absurdes par l ' a m p l e u r et la monstruosit
des faits allgus par le patient sont souvent associes a u x ides
de ngation d'organes constituant ainsi le dlire de ngation de
Cotard. Elles se manifestent p r i n c i p a l e m e n t de deux faons :
Ides d'immortalit : les patients e x p r i m e n t leur conviction qu'ils
ne m o u r r o n t pas, q u e s'ils a v a i e n t pu m o u r i r ils seraient d j
morts, que leur tat, leur corps est tel qu'il ne peut tre concern
ni par la vie, ni par la mort. Ces ides de g r a n d e u r sont cependant
distinctes des ides mgalomanes. On prfre l'expression d ' " ides
p s e u d o - m g a l o m a n e s " car les patients, loin de s'en enorgueillir,
expriment cette ide sur le ton du gmissement ; ils sont, selon eux,
condamns souffrir ternellement.
Ides d'normit proprement dites : elles associent un caractre
spatial l ' i m m o r t a l i t dans le temps. Les patients " ne sont pas
seulement infinis d a n s le temps m a i s ils le sont aussi dans l'espace.
Ils sont immenses, leur taille est g i g a n t e s q u e , leur tte va toucher
les toiles. Ils sont dans l'infini, dans les millions et les m i l l i a r d s ,
dans l'norme et le s u r h u m a i n " (Cotard).
intellect : ressent un vide
Ides dlirantes organes : ngation de parties du corps, o r g a n e s m o r t s ,
de ngation inexistants ou d f o r m s .
existence : ngation de soi, ngation du m o n d e .

Ides dlirantes
la m o r t est impossible.
d'immortalit

Ides dlirantes
a u g m e n t a t i o n de la taille, du v o l u m e du corps.
d'normit

conviction d ' u n e d a m n a t i o n ternelle.


Ides dlirantes
m m e la m o r t ne c h a n g e r a rien.
de damnation.
suicide altruiste p o u r sauver son e n t o u r a g e

refus des aliments,


Ngativisme
mutisme

automutilations,
Actes auto-agressifs
suicide

- SYNDROME DE COTARD -

2.9 - Les ides de grossesse


Ides dlirantes en rapport avec la puerpralit. Conviction d'avoir
un ou plusieurs enfants dans le ventre, d'avoir accouch d'enfants
ou d'animaux. La dure de cette gestation dlirante peut tre trs
longue (plusieurs annes). Ces ides peuvent s'observer chez les
femmes et les hommes.

2.10 - La thmatique concernant la reconnaissance et l'identit


Le syndrome de Capgras ou " illusion des sosies " est un trouble
de l'identification des personnes souvent familires (conjoint,
parents, fratrie), se manifestant par une ngation de leur identit
et la conviction dlirante qu'elles ont t remplaces par un double.
Le patient attribue son entourage familier des qualits d'irralit.
Une patiente exprimait son angoisse se rendre au domicile de ses
parents o elle ne savait pas reconnatre s'il s'agissait de ses vrais
ou ses faux parents dont l'aspect tait identique.
L'objet du dlire est souvent une personne avec laquelle le patient
a eu des liens affectifs parfois ambivalents, comme un conjoint, un
parent, la fratrie et quelques fois le mdecin ou les infirmiers. Le
patient emploie lui-mme le terme de sosie ou de double, parfois de
faux. Plus rarement le syndrome de Capgras porte sur des objets.
Le patient est alors convaincu que des objets lui appartenant ont
t remplacs par des faux ou des copies.
Le syndrome de Frgoli : le patient croit voir la m m e personne
sous divers dguisements, cette personne est souvent le perscu-
teur qui peut tre, la plupart du temps, un inconnu, ou parfois un
soignant, un voisin, un proche, un m e m b r e de la famille. Selon le
patient le perscuteur change de visage comme faisait Frgoli (un
clbre comdien) sur scne.
Le syndrome d'intermtamorphose : le patient croit que les gens de
son entourage changent leurs identits, se remplacent les uns les
autres. Il peroit un perscuteur qui apparat sous un dguisement,
cette personne de son entourage prend, selon lui, l'identit d'une autre
personne qui elle-mme remplace le perscuteur, et ainsi de suite.
Le syndrome des sosies subjectifs : le patient croit qu'il a pris
lui-mme l'identit et le phnotype de quelqu'un d'autre. Parfois
le patient dclare qu'il est capable de voir ses propres sosies
disperss dans son entourage.

T H M A T I Q U E S DE RECONNAISSANCE

Syndrome de Capgras
S y n d r o m e de Frgoli
Syndrome d ' i n t e r m t a m o r p h o s e
Syndrome des sosies subjectifs

2.11 - Les thmes fantastiques, cosmiques, feriques,


surnaturels
Discours visionnaire projetant une fantasmagorie ferique ou
d r a m a t i q u e de l'univers ; crations mythologiques ; filiations
imaginaires ; scnario fantastique avec mise en scne de person-
nages imaginaires, d'animaux et cratures tranges ; conviction
d'une relation avec une vie extraterrestre (dplacements ou enl-
vements l'intrieur d'engins extra-terrestres).

2.12 - Les thmes de revendication


Ils reposent sur la conviction d'un prjudice subi :
Le qurulent processif prsente une conviction dlirante d'avoir t
ls. Il dpose des plaintes, multiplie les procs, rejette les jugements.
L'idaliste passionn veut transmettre ses convictions mystiques,
politiques ou sociales. Son comportement est guid par sa convic-
tion d'tre porteur d'une mission. Rformateur fanatique, il fait
montre d'un proslytisme infatigable.
L'inventeur mconnu a la conviction d'avoir fait la dcouverte du
sicle. Il revendique la priorit des dcouvertes.
La filiation revendique se caractrise par la conviction dlirante
d'une ascendance illustre, souvent royale, aristocratique, divine
ou parfois en rapport avec un personnage mdiatique (acteur,
chanteur, politique).
La sinistrose dlirante est une revendication de rparation d'un
prjudice corporel. Elle survient aprs un accident du travail, un
traumatisme sur la voie publique, une intervention chirurgicale,
ou des soins mdicaux. Cette conviction d'un prjudice envahit la
pense du patient qui multiplie les contre-expertises et les recours
juridico-administratifs.

2.13 - Les thmes ou ides hypocondriaques


Proccupations corporelles exprimes dans un vcu souvent perse -
cutif, avec une conviction de ralit : conviction de transforma-
tions corporelles, de prsence d'tres ou de corps trangers dans
son propre corps. Ces ides hypocondriaques sont plus ou moins
prcises, parfois n'exprimant qu'une crainte trs vague d'altration
gnrale de toutes les fonctions organiques, crainte d'infriorit,
peur d'une maladie incurable. Le plus souvent elles sont plus spci-
fiquement centres sur le fonctionnement ou les modifications d'un
organe ou d'une fonction prcise de l'organisme {voir Syndrome
hypocondriaque).

2.14 - Les thmes rotomaniaques ou rotomanie


Illusion dlirante d'tre aim, gnralement par un personnage
jouissant d'un certain prestige avec lequel le patient n'a que des
relations lointaines, voire aucune. Ce thme peut tre associ
d'autres ides dlirantes et dans ce cas la conviction n'est pas ferme.
Au contraire, lorsque l'rotomanie constitue la seule thmatique
dlirante, elle se caractrise par une conviction forte et inbranlable
propre au dlire dit " passionnel " survenant le plus souvent sur
une personnalit paranoaque (voir Personnalits pathologiques).
Dans ce cas l'objet aim est de rang social plus lev, l'objet ne peut
avoir de bonheur sans le sujet, l'objet est libre (mme s'il est mari,
le mariage tant invalid par le sujet dlirant). La thmatique dli-
rante volue classiquement en trois phases : la phase d'espoir, de
dpit puis de rancune. La haine apparat lorsque l'objet ne rpond
pas aux avances de l'erotomane ; dans cette dernire phase le risque
de passage l'acte meurtrier est important.

2.15 - Les thmes de jalousie


La jalousie est un sentiment de frustration, de duperie ou d'abandon
l'gard de l'amour et de la possession d'un tre investi affecti-
vement. Le patient dlirant imagine le rival et l'inconduite, puis
pose leur ralit c o m m e un postulat sur lequel se fonde toute
une conduite d'inquisition et de soupons. Lorsque la jalousie
est l'unique thmatique dlirante, il s'agit alors d ' u n dlire dit
passionnel.

2.16 - Les thmes de transformation


Lorsque tous les faits ou tous les objets du m o n d e extrieur n'ont
plus pour le patient dlirant la m m e signification que leur accorde
le consensus universel et subissent une transformation qui les
met en accord avec le vcu dlirant, on donne le qualificatif de
mtabolique cette thmatique dlirante. Cette transformation
caractristique des " dlires mtaboliques " (Seglas) concerne des
faits ou des objets prsents au m o m e n t de la situation mais peut
galement concerner des vnements du pass (dlire mtabolique
et rtrospectif)- La transformation peut concerner la personnalit
individuelle du sujet qui se croit autre qu'il n'est, diffrent, chap-
pant aux lois naturelles. La conviction de transformation peut
concerner aussi des organes, le patient dit alors tre en verre, en
mousse, en acier. Dans d'autres cas, la transformation corporelle
est complte et le patient a la conviction d'tre chang en animal.
La zoanthropie est l'ide dlirante de transformation complte en
animal. Autrefois existait frquemment la lycanthropie (transfor-
mation en loup). Les ides de transformation constituent le dlire
mtabolique.
La transformation peut concerner aussi la conviction du propre
vcu du patient : cette forme dlirante dite palingnostique ou
dlire de reconnaissance se traduit par des fausses reconnaissances
72 L I V R E I. L E S TRI IL'BLES DES KONCTK ) \ S I N T E I . I . K T U E I . I . E S

concernant ce que le sujet voit pour la premire fois. Proximit


smiologique avec l'ecmnsie, l'illusion ou le sentiment de dj vu,
dj vcu (voir Troubles de la mmoire).

2.17 - Parfois thmes flous


Se succdant ou se chevauchant, ils donnent l'observateur le senti-
ment immdiat d'une totale incohrence des propos du patient.
C'est le cas du polymorphisme des thmes dans certains pisodes
dlirants aigus o le dlire peut osciller entre l'exprience de toute-
puissance dans une ambiance d'lation (optimisme pathologique)
et l'exprience angoissante de catastrophe imminente, de perscu-
tion, de possession, d'infriorit, de dchance, d'auto-accusation,
d'expiation, de punition.

2.18 - Le thme unique


Dans les dlires systmatiss, le thme peut tre unique, bien
exprim dans une logique implacable (voire paralogique).

Article 3 - Les mcanismes dlirants


Mode d'laboration et d'organisation du dlire partir d'altrations
psychologiques qui interfrent avec l'apprhension de la ralit.
Les mcanismes du dlire sont les modalits de l'objectivation
de la thmatique dlirante. Cette dernire peut tre exprime en
rapport avec quatre principaux mcanismes : interprtatif, intuitif,
imaginatif et hallucinatoire.
3.1 - L'interprtation dlirante
Attribution d'un sens univoque la ralit : le sujet donne un sens
erron un fait rel. Ce type d'interprtation est rigide, ne s'adapte
pas au contexte de la situation, est limit une seule signification
et est inaccessible la critique.
Tendance reconstituer, partir de faits exacts, un scnario
conforme au projet dlirant. Le point de dpart est rel, le raison-
nement conscutif est fauss. Le hasard est ni. T o u t est appel en
confirmation des ides dlirantes.
On distingue deux types :
Interprtations endognes, fondes sur des sensations corporelles
qui acquirent une signification pjorative. Par exemple : une
sensation pigastrique fait interprter l'existence d'un poison
dans l'eau de boisson. Les deux grands types d'interprtations
endognes sont les interprtations cnesthsiques et les interprta-
tions psychiques. Dans les premires le patient attribue ses sensa-
tions une influence trangre. Par exemple : un de nos patients
dlirant et diabtique attribuait les paresthsies et autres douleurs
de ses pieds (le pied est souvent le sige de plaies infectes et
troubles trophiques chez les sujets diabtiques) des courants
lectriques que lui envoyait un satellite de surveillance. Dans
les interprtations psychiques ce sont les lments conscients du
psychisme (symptmes psychiatriques comme les hallucinations
ou productions non pathologiques comme un lapsus, des fautes
d'orthographe, un oubli, un air de musique en tte) qui sont
attribus des influences externes et nocives.
Interprtations exognes, fondes sur des perceptions sensorielles
(visuelles, auditives, tactiles, olfactives, gustatives). Par exemple :
un bruit quelconque prend une signification particulire, le plus
souvent perscutive. Les principales interprtations exognes
sont des interprtations de :
- paroles : les paroles entendues autour de lui (par exemple
dans la rue) sont interprtes par le patient c o m m e lui tant
adresses et mal intentionnes.
- mimiques et gestes : conviction du patient que l'on rit, on
chuchote, on se pince le nez, on se m o q u e sur son passage, on
tousse ou crache en signe de mpris.
- faits : tous les faits et gestes de l'entourage, les lments du
monde environnant sont interprts dans le sens d'un vcu
pjoratif, une hostilit son encontre.
- reconnaissance : fausses reconnaissances interprtes dans le
sens de la perscution. Par exemple : telle personne est prise
pour une autre dont l'intention est hostile.
- poursuite : conviction d'tre suivi dans la rue, surveill par un
ou plusieurs suiveurs qui se relayent.
- lecture ou visionnage d'un film : le contenu d'un livre ou
d'un article de journal, voire d'un message publicitaire sur
une affiche ou une scne de film ou d'mission tlvise, est
interprt comme un avertissement ou une menace concer-
nant le patient lui-mme. Il reconnat les signes indiquant
qu'il s'agit bien de lui.
- les interprtations dites symboliques se prsentent en deux
temps : dformation du fait ; attribution au sujet. Un mot,
un geste ou une attitude est transform dans son sens ou son
intention et attribu pjorativement au patient lui-mme.
Exemple : tenir une rgle dans sa main signifie pour le pa-
tient qu'il est oblig d'obir ( la rgle) ; on parle de rasoir : il
interprte qu'il est raseur.

3.2 - L'intuition dlirante


Brusque prise de conscience ne reposant sur aucune dduction ni
aucun support objectif.
Conviction absolue q u ' u n vnement le plus souvent pjoratif va
survenir.
Connaissance directe, subjective, qui s'impose au sujet avec la
force de l'vidence.
3.3 - L'imagination dlirante
Le sujet croit la ralit du contenu imaginatif. Conviction d'un
vcu pass ou prsent de la scne imagine.
Par exemple : dlire fantastique (paraphrnie) caractris par une
production luxuriante d'ides extraordinaires ; discours visionnaire
projetant une fantasmagorie ferique ou dramatique de l'univers ;
production dlirante non seulement verbale mais aussi graphique
et picturale.
Les fabulations sont des productions imaginaires raccordes
par son auteur c o m m e s'il s'agissait de faits exacts qu'il aurait
vcus. Cette tendance rinventer est souvent peu convaincante
car elle tente de pallier une perte de m m o i r e par des souvenirs
fictifs. On parle, dans ces cas, de dlire de m m o i r e ou dlire
d'imagination.
Proximit smiologique de la mythomanie : disposition habituelle
chez certains sujets, en l'absence d'intention prcise ou de but
dfini, altrer la vrit, simuler, laborer des fables. D a n s le
dlire mythomaniaque le sujet se construit un personnage.

3.4 - Les hallucinations


Perception sans objet percevoir (voir Troubles de la perception)
On distingue deux types d'hallucination :
Les hallucinations psychosensorielles : objectives par les sens.
Les hallucinations psychiques : non sensorielles (voir Automatisme
mental).

3.5 - La prdominance d'un ou plusieurs mcanismes


dans certains types de dlires
On distingue :
Dlire p a r a n o d e : construction dlirante partir de plusieurs
mcanismes et thmes (polymorphisme des mcanismes et des
thmes).
Dlire p a r a n o a q u e : le mcanisme prvalent (le plus souvent
unique) est interprtatif.
Dlire paraphrnique : le mcanisme prvalent est imaginatif.
Dlire dit hallucinatoire : (exemple : psychose hallucinatoire chro-
nique) en raison de la prvalence des hallucinations par rapport
aux autres mcanismes.

Mcanisme Mcanisme Mcanisme


hallucinatoire interprtatif imaginatif
Dlire p a r a n o d e +++ +++ +++

Dlire p a r a n o a q u e ++ + (+)
Dlire p a r a p h r n i q u e (+) (+) +++
Dlire hallucinatoire ( P H C ) +++ (+)

3.6 ~ Le cas particulier de la folie deux ou "dlire partag "


L a s g u e et F a l r e t en 1877 o n t d c r i t trois c o n d i t i o n s d a n s
lesquelles la "contagion de la folie", selon leur terminologie, est
possible.
1. L'une des deux personnes "l'agent provocateur" est l'lment
actif, c'est lui qui dlire et impose ses ides dlirantes son
"associ". Celui-ci rsiste au dbut mais finit pas accepter le
dlire, parfois il devient actif et participe au dveloppement
du dlire.
2 . Ces deux p e r s o n n e s vivent e n s e m b l e p e n d a n t l o n g t e m p s
(couple, parents-enfants), elles sont souvent isoles du m o n d e
extrieur, partagent les mmes gots, les mmes croyances et
le m m e mode de vie.
3. Le contenu du dlire a un caractre de vraisemblance, c'est
une condition ncessaire pour que le dlire soit communicable.
Le dlire suit une certaine logique, il n'est pas incohrent. On
trouve souvent des thmes de prjudice, de revendication et de
perscution.
Il existe quatre types de folie deux :
folie impose : l'associ st un sujet sain, bien que souvent en
retrait, effac, soumis et peu communicatif. La sparation permet
la disparition de la symptomatologie dlirante chez l'associ.
folie c o m m u n i q u e : il existe une trs longue cohabitation et le
dlire persiste chez l'associ m m e aprs la sparation.
folie induite : l'associ est lui aussi dlirant. La folie deux est
alors l'addition des dlires des deux dlirants.
folie simultane : plus de deux associs prsentent les m m e s
ides dlirantes.

Article 4 - Les organisations dlirantes


L'organisation ou la structure d'un dlire correspond la cohrence
de la construction dlirante, l'agencement et l'enchanement
des ides dlirantes. Deux types d'organisations dlirantes peuvent
tre distingus :
Dlires systmatiss ou paranoaques :
Dlire cohrent, construit sur des interprtations.
Persistance d ' u n m m e thme prvalent.
Ractions affectives et comportements directement en rapport
avec le thme dlirant.
Extension du dlire : peut se faire en rseau, intgrant de faon
logique de nouvelles interprtations, n'excluant a priori aucun
domaine de la vie du sujet.
Lorsque l'organisation dlirante se fait sans tendance l'exten-
sion, que le dlire s'exerce dans un seul domaine, celui o le sujet
investit toute sa charge affective, on parle de dlire en secteur :
le malade ne dlire que dans le domaine de son dsir.
Dlires non systmatiss ou paranodes :
Dlire mal organis, flou.
Construction dlirante partir d'hallucinations, d'interprta-
tions, d'intuitions.
Thmes multiples et imprcis.
C H A P I T R E 8 . L E SYNDROME D L I R A N T 77

Ractions affectives et comportements imprvisibles.

Dlires systmatiss (dlires paranoaques) :


En rseau :
- dlire d'interprtation :
interprtations exognes fondes sur des perceptions sensorielles ;
interprtations endognes fondes sur des perceptions corporelles.
En secteur :
- dlires de revendication (qurulents processifs, idalistes passionns, inventeurs
mconnus, hypocondriaques, sinistrose dlirante, filiation revendiquante) ;
- dlires passionnels (dlire de jalousie, rotomanie).

Dlires peu systmatiss :


- dlire paraphrnique ;
- dlire hallucinatoire de la psychose hallucinatoire chronique.

Dlires non systmatiss :


- dlires paranoides : polymorphisme des thmes et des mcanismes (psychoses
aigus ; schizophrnies).

- CLASSIFICATION DES DLIRES


EN FONCTION DE LEUR ORGANISATION -

Article 5 - La raction au dlire


En fonction de la thmatique dlirante, de l'intensit de l'angoisse
associe au vcu dlirant, de la prsence de troubles thymiques et
d'autres aspects symptomatologies (syndrome dissociatif ; signes
d'intoxication ; ivresse ; troubles de la personnalit, etc.), le patient
peut ragir plus ou moins fortement son dlire. Malgr la convic-
tion dlirante inbranlable, on peut observer paradoxalement une
absence de raction, en particulier lorsque la discordance (voir
Syndrome dissociatif) est importante. La raction comportemen-
tale au dlire peut se manifester par des :
Dsordres affectifs et thymiques : le dlire peut engager toute
l'affectivit du sujet. Le vcu dlirant peut tre pnible, difficile,
douloureux, plus rarement agrable pouvant aller jusqu' l'extase.
L'tat thymique peut tre troitement corrl ou non au contenu
du dlire, sous forme d'euphorie, d'exubrance, d'optimisme ou
au contraire de pessimisme, d'abattement.
78 L l V R K I. L K S TROUBLES DKS FONCTIONS INTELI.EOTUELLES

Perturbations psychomotrices : excitation motrice, auto ou htro-


agressivit, ralentissement parfois catatonie-catalepsie (syndrome
dissociatif), stupeur, conduites d'inhibition, conduites d'opposition
ou rticence (refus de la main tendue, refus d'aliments, fermeture
force des paupires, mutisme ou semi-mutisme), vocifrations,
logorrhe.
Attitudes en rapport avec l'activit hallucinatoire : attitudes
d'coute et dialogue hallucinatoire avec des interlocuteurs invisi-
bles ; conduites de dfense.
Conduites mdico-lgales : passage l'acte auto- ou htro-agres-
sif (suicidaire, homicide, sexuel...) ; fugues, errances ou voyages
pathologiques.
Mimiques et attitudes en rapport avec les thmes dlirants, l'tat
t h y m i q u e , l'angoisse, la dissociation : hyper- ou p a u c i m i m i e ;
regard exhorbit, regard absent, regard fixe ou guid par une
" force " hallucine.
Toute attitude, tout geste ralis sous l'influence d'une force ou
puissance en rapport avec le thme d'influence.

Article 6 - L'adhsion
Lorsque la conviction dlirante est inbranlable, le dlire n'est pas
accessible au raisonnement ni aux critiques, l'adhsion est totale
et entrane parfois celle de l'entourage. D a n s ce dernier cas on
parle de dlire partag, dont le dlire deux est la forme la plus
classique.
L'adhsion au dlire peut tre partielle, le patient critique son
propre dlire, reconnat la ralit hallucinatoire des voix qu'il
entend. Cette juxtaposition avec la ralit permet une conservation
de l'adaptation sociale.
Article 7 - L'volution

1- Dbut m o d e d'entre
anciennet, notion de rcidive
facteurs d c l e n c h a n t s
organicit
toxicit ou iatrognie
2- Thmes u n i q u e ou multiples
prcis ou flous
perscution, m g a l o m a n i e , influence, m y s t i q u e , sotri-
q u e , politique, r o t i q u e , passionnels, filiation, grossesse,
sosies, fantastiques, h y p o c o n d r i a q u e s , revendication,
t r a n s f o r m a t i o n , etc.
3 - Mcanismes interprtation
intuition
imagination
hallucination
4 - Organisation dlire systmatis(paranoaque)
dlire m o y e n n e m e n t systmatis
dlire non systmatis (paranode)
5 - Raction raction i m p o r t a n t e (voyage p a t h o l o g i q u e , agressivit...)
absence de raction
modalits de la raction
6- Adhsion conviction inbranlable
critique d u dlire
dlire p a r t a g
7- volution court t e r m e
moyen terme

_
L'EXAMEN DU DLIRE : 7 TAPES -

Les modes volutifs de l'activit dlirante sont nombreux et fonc-


tion du m o m e n t de l'observation clinique :
Evolution court terme : activit rgulire sur le n y c t h m r e
ou volution par " vagues dlirantes " (fluctuation d'intensit) ;
augmentation vesprale frquente ou dans l'obscurit ; parfois
disparition rapide en quelques jours de toute symptomatologie
dlirante.
volution moyen terme : rgression et disparition du dlire ;
chronicit sur un mode dlirant continu avec possibles pisodes
fconds (intensification de la participation affective) ; enkystement
du dlire qui n'est plus exprim spontanment et n'interfre plus
avec la vie quotidienne ; volution dficitaire m a r q u e par l'ap-
pauvrissement de l'expression dlirante et l'apragmatisme (voir
Troubles de la volont).
Livre II

Les troubles des perceptions


Chapitre 1. Les troubles des perceptions
La perception est la synthse des informations qui permet une prise
de conscience d'un objet. Il peut s'agir d'informations partir des
cinq sens, l'objet peru est alors prsent dans l'espace rel, il est
objectiv. Mais il peut s'agir aussi d'une reprsentation mentale,
l'objet est imagin, il est " peru " dans un espace imaginaire. La
perception peut tre augmente, diminue, abolie, fausse ou peut
concerner une ralit propre au sujet.

Article 1 - La perception accrue


Hyperperception dans le syndrome maniaque :
Hypersyntonie : le sujet est accroch l'ambiance ; participation
spontane l'ambiance avec perception immdiate des dtails
qui chappent tous. Il incorpore dans la conversation un mot
entendu d'une conversation extrieure (dans la pice ct), ou
voque le sifflement d'oiseaux entendu au-dehors. Rien ne lui
chappe de l'ambiance environnante.
Hyperesthsie perceptive, lie la tachypsychie.
Acuit de perception avec un plaisir inhabituel : les sons, les
parfums sont perus avec ravissement.
Ractivit accrue aux stimuli extrieurs :
Hypervigilance des tats anxieux.
Rsonance intense d'un son banal (syndrome confusionnel).
Perception vive, voire aveuglante de la couleur d'un objet
(syndrome confusionnel).

Article 2 - La perception diminue


Atonie des perceptions dans le syndrome dpressif.
Perception ralentie dans la bradypsychie.
Diminution globale des perceptions dans le syndrome mlanco-
lique :
Dans le champ affectif : anesthsie affective, indiffrence
motionnelle.
Proximit du syndrome de dpersonnalisation et de la thma-
tique dlirante (syndrome de Cotard).
Rtrcissement du champ des perceptions dans le syndrome de
conversion :
Souvent, atteinte slective d'une perception.

Article 3 - La perception abolie


Agnosie : trouble de l'identification des perceptions (voir
Agnosie).
Exemple : surdit ou ccit psychiques.

Article 4 - La perception dforme


Illusion : perception dforme d'un objet rel.
Physiologiques et banales :
- illusions d'optiques, auditives, gustatives, olfactives et sensitives ;
- lies l'hyperractivit motionnelle dans l'anxit : illusion
de bruits ou de formes dans l'obscurit ; un arbre dans la nuit
est pris pour une silhouette ;
- paraidolies (mirages) : sensorialit imaginaire associe au
champ perceptif (voir Hallucinations).
Pathologiques :
- thmatique dlirante : illusion des sosies ou syndrome de
Capgras. Il s'agit d'un trouble de l'identification des person-
nes familires, se manifestant par une ngation de leur iden-
tit et la conviction dlirante qu'elles ont t remplaces par
un double ;
- proximit avec l'interprtation dlirante qui consiste donner
un sens erron un fait rel (voir Mcanismes du dlire) ;
- proximit avec les fausses reconnaissances (voir Troubles de
la mmoire) ;
- proximit avec les phnomnes de dralisation (voir Dper-
sonnalisation) comme les sensations de " dj vu, dj vcu,
dj entendu " ;
- proximit avec les troubles eidolo-hallucinosiques du schma
corporel (ci-dessous) ;
- dformations perceptives dans les syndromes confusionnels,
les troubles de la vigilance : micropsie dans l'aura pileptique
ou le syndrome de conversion, les distorsions visuelles et so-
nores dans le syndrome confusionnel.
Article 5 - La perception sans objet
Hallucinose ou eidolie hallucinosique :
. Perception sans objet mais reconnue comme telle par le sujet qui
n'y adhre pas. S'observe dans certaines lsions pdonculaires,
pilepsies partielles, ophtalmopathie.
* Protidolies : images hallucinatoires lmentaires, fulgurantes,
unisensorielles avec caractres archtypiques (archidolies) car
renvoient aux formes, figures et sonorits les plus anciennes de
l'humanit (sons allgoriques, croix, cercles, images du feu et de
l'eau, mlodies...) :
- visuelles : figures gomtriques simples, mosaques, phosph-
nes, dformations spatiales : anomalies de grandeur, kalido-
scopes, mtamorphoses de l'image corporelle ;
- auditives : rythmes rptitifs et ritournelles, variations de
timbre et de hauteur des sons ;
- tactiles : phnomnes esthsiques gardant un caractre par-
tiel et localis, exprims de faon mtaphysique et analogi-
que " comme si " : impressions d'insectes dans les cheveux, de
vers sur la peau, etc. ;
- olfactives et gustatives : paroxysmes sensoriels avec sensations
olfactives pures et isoles. Le plus souvent, odeurs nausa-
bondes fixes, rptitives et intenses ;
- corporelles ou cnesthsiques : troubles eidolo-hallucinosi-
ques du schma corporel :
sensations ou illusions de disparition des parties du corps,
de membre fantme (voir Troubles de la conscience de soi ;
Agnosies), de membre fantme surnumraire, d'inclusion
de corps trangers au corps propre, de transformation des
dimensions du corps, de dplacement ou de mouvements,
de tlescopages de parties du corps dans le schma spatial.
Phantidolies : images hallucinatoires composes, plurisensorielles
avec participation onirique. Le travail du rve est l'origine d'une
complexification des reprsentations images.
Trois formes cliniques :
Formes ictales et paroxystiques, qui ont un double aspect :
- insolite : patient fascin par la reprsentation hallucine, malgr
la familiarit des images, objets ou souvenirs qui la suscitent ;
- ineffable, indicible : le patient est confront la sensation hal-
lucine tout en sachant l'absence de ralit.
Formes limites une partie du champ perceptif (exemple :
hmi-champ visuel).
Doublage phantidolique des objets perus dans le champ senso-
riel : superposition de la ralit onirique la ralit.
Imagerie hallucinatoire (non psychiatrique) :
Lie au sommeil (souvent auditive ou visuelle) :
- hallucinations hypnagogiques : surviennent l'endormis-
sement ;
- hallucinations hypnopompiques : prcdent l'veil ;
- hallucinations provoques par la privation prolonge de som-
meil ou par l'isolement sensoriel.
Phosphnes ou photopsies : taches lumineuses ou points (toiles)
scintillants pouvant apparatre la pression des globes oculaires,
lors d'un changement rapide d'clairage, d'un changement
rapide de posture (problme tensionnel), d'un traumatisme
(" trente-six chandelles " ) .
Acouphnes : perceptions auditives lmentaires (bourdonne-
ment) souvent lies.
Images palinopsiques ou postimages : conscutives la stimu-
lation de la rtine (aprs quelques secondes).
Sensations sonores lors de l'coute du " silence absolu ", persis-
tance sonore aprs l'audition d'un son (par exemple de cloche,
de sifflet).
Suggestibilit individuelle ou collective : certaines apparitions
mystiques, " extraterrestres ".
Exaltation esthtique de l'artiste (pote visionnaire, peintre,
sculpteur, musicien...), exaltation mystique.
Hallucination : perception sans objet percevoir.
Hallucinations psychosensorielles :
- objectives par l'un des cinq sens ;
- caractrises par leur spatialit ;
- associes la conviction de leur ralit objective.
Hallucinations psychiques :
- absence de sensorialit ;
- absence de spatialit ;
- reprsentation mentale exclusive.
Cnestopathie : ensemble des troubles de la cnesthsie.
Cette dernire dsigne le sentiment vague que nous avons de
notre tre indpendamment du concours des sens ; l'ensemble des
sensations conscientes d'un individu provenant de son organisme,
l'exclusion des donnes des appareils sensoriels.
La cnesthsie normalement prouve comme un sentiment d'exis-
tence peut prendre des caractres pathologiques. La cnestopathie
traduit alors un trouble de la sensibilit profonde se manifestant
par des sensations tranges, pnibles plus que douloureuses, des
impressions de modification des formes, des volumes, des consis-
tances des parties situes l'intrieur du corps et faisant l'objet
d'une description sans rapport avec la ralit anatomique (voir
Syndrome hypocondriaque).

Article 6 - Les modifications de l'ambiance


perceptive
Dralisation (voir Dpersonnalisation) : Perception correcte de
la ralit mais prouv inhabituel, trange ; perte de la familiarit
de l'environnement.
Synesthsies : rsonance dans un autre registre sensoriel partir
d'une perception donne (par exemple entendre un son partir
d'une perception visuelle : audition colore). S'observe au cours
de l'exprience psychdlique (aprs prise de Mescaline ou Psilo-
cybine), et dans la priode hypnagogique, c'est--dire concernant
la phase initiale du sommeil ou endormissement.

Chapitre 2. Les hallucinations


psychosensorielles
L'hallucination a t dfinie comme perception sans objet (Esquirol,
1817). Selon certains auteurs, le phnomne hallucinatoire consiste
en une perception qui ne correspond aucun vnement matriel
(c'est--dire en l'absence de stimulus sensoriel) ou aucun objet rel.
Suivant ces dfinitions, comment peut-on expliquer les hallucina-
tions chez les patients prsentant une surdit congnitale ? De plus
de nombreux patients sont capables de distinguer " les voix " de la
perception relle. Il est vrai que l'exprience subjective de l'hallucin
est trs proche des perceptions relles. Il est prfrable de dfinir
l'exprience hallucinatoire comme "l'exprience de recevoir une
communication sans aucun composant sensoriel"
Trois critres peuvent tre proposs pour dfinir l'hallucination :
une exprience proche de la perception relle (percept-like) en
l'absence de stimuli externes,
une exprience proche de la perception relle (percept-like) ayant
la mme intensit et le mme impact que la perception relle,
une exprience proche de la perception relle (percept-like) non
voulue, malgr soi ; elle apparat spontanment dans le champs
de la conscience et ne peut tre matrise.

Article 1 - Les hallucinations auditives


lmentaires :
Sons simples : ces phnomnes sont appels acouphnes l-
mentaires ; ils consistent en des bruits plus ou moins diffren-
cis, uni ou bitonaux, dont l'intensit varie du murmure peine
audible au son pnible. Souvent perus de faon rythmique ils
ne sont parfois entendus que par une seule oreille. Lorsqu'ils
sont vagues et indistincts ils sont dcrits par analogie comme
de l'eau qui coule , comme le vent qui souffle . D'autres fois
ils sont plus diffrencis comme un bruissement de feuillage, un
sifflement, un bourdonnement, un cri.
Sons complexes : le caractre des acouphnes lmentaires peut
tre encore plus diffrenci et leur description par le patient tre
prcise. Ils sont souvent reprsents par des bruits de machines,
d'appareillages divers, des tonalits mtalliques ou parfois appa-
rents des sons de synthse (sons lectroniques), des bruits de
moteurs, bruits de tambour, de machine, d'embouteillage de la
circulation, de sirne, d'alerte, de vaisselle...
Phnomne de l'attente perceptive : dans un contexte perceptif
de fond sonore imprcis (bruit blanc) le sujet semble attendre
avec attention que quelque chose se fasse entendre. Ce phno-
mne est l'origine des attitudes d'coute caractristiques du
patient hallucin. Parfois ces attitudes d'coute concernent un
contenu verbal (voir : hallucinations acoustiques verbales)
Synesthsies acoustico-optiques (opsiphonie) : ce sont des
perceptions auditives colores relies le plus souvent la revi-
viscence esthsique des perceptions visuelles.
Caractres communs :
- souvent rythmiques ;
_ peuvent tre unis ou bilatraux ;
- l'occlusion des oreilles peut les augmenter ou les diminuer ;
- souvent localiss dans la tte ou dans les oreilles ; dans ce der-
nier cas ils sont dits bruits entotiques , et peuvent tre per-
us comme venant dans les oreilles ou sortant des oreilles ;
- peuvent tre dtaills sur le plan de l'intensit, de la distance,
du dplacement, du rythme et de la priodicit ;
- peuvent voluer sur le mode continu ou intermittent avec des
paroxysmes ;
- peuvent tre mis distance par le sujet qui parat indiffrent ce
parasitisme ou peuvent avoir un caractre insupportable, mal to-
lr par le sujet qui cherche tous les moyens pour faire dispara-
tre le bruit (bouchons dans les oreilles, couteurs de Walkman,
demande d'intervention chirurgicale, prise de psychotropes).
Hallucinations musicales :
Simples : rythmes sans mlodie, sons de cloche, bruits de
cymbales ou de tambour.
Complexes : mlodies, musiques instrumentales, chorales.
Caractres communs :
- thme musical : il peut tre distinctement peru, ainsi que la
tonalit, le timbre et la frquence des sons qui peuvent tre
attribus un instrument prcis (piano, flte...) ;
- tonalit, intensit sonore : ils peuvent tre difficilement sup-
portables ;
- parfois associes des hallucinations verbales : voix chantes
ou commentaires sur les mlodies.
- les hallucinations musicales peuvent apparatre aprs avoir
entendu de la musique la radio ou sur disque, dans d'autres
cas elles apparaissent spontanment sans effort d'attention.
- ce phnomne hallucinatoire est caractris par une plasticit.
En effet le sujet peut augmenter ou diminuer l'intensit et
le dveloppement de ses hallucinations la faon d'un chef
d'orchestre.
90 LIVRF. I I . LES TROUBLES OES PERCEPTIONS

- On peut distinguer deux types d'hallucinations musicales :


les protidolies auditives : ce sont le plus souvent des ph-
nomnes lmentaires de type rythmes sans mlodie, des
ritournelles difficilement identifiables ou reproductibles,
des sonorits strotypes.
Les phantidolies correspondent une sorte de dveloppe-
ment mlodique la faon d'un rve musical .
Hallucinations acoustico-verbales : les voix.
Simples ou lmentaires : ces phnomnes hallucinatoires
peuvent se prsenter sous la forme de mots isols (" non ", " oui ",
nom ou prnom du patient ; insultes, mots grossiers) ; ou parfois
des fragments de phrases, sries de phonmes dnus de sens ou
encore de mots jaculatoires fortuits.
Complexes : Les hallucinations acoustico-verbales dites
complexes sont reprsentes par la sensation d'entendre plus ou
moins clairement une ou plusieurs voix.
- la ou les voix peuvent tre de tonalit masculine, fminine,
des voix d'enfants ou parfois d'une tonalit non humaine
(" voix d'acier ", " voix synthtique ") ;
- le patient hallucin peut dcrire une seule voix la fois, la
mme ou changeante, ou peut dcrire plusieurs voix ensem-
ble, connues ou inconnues ;
- elles peuvent avoir un caractre continu ou tre entendues
certains moments de la journe ;
- la langue parle par cette voix ou ces voix hallucines est le plus
souvent la langue maternelle, parfois une langue inconnue du
sujet lui-mme ou une langue reconnue mais non comprise
( a parle en arabe mais je ne comprends pas ce qu'ils disent,
je ne parle que franais. C'est ma mre qui est arabe ) ;
- nettement localises dans l'espace : l'intrieur du corps (foie,
cur, dent...) ; dans l'oreille ; l'extrieur du corps (apparte-
ment voisin, venant du ciel...) ; proche ou lointaine ;
- contenu en rapport avec la thmatique dlirante.
- qui s'adressent-elles ? : parfois le patient hallucin reste en
retrait de ses voix qui dialoguent entre elles.
- l'intensit peut tre forte, variable ou peine murmure.
Ractions du patient hallucin :
- rticence, mfiance et dissimulation ;
- attitude d'coute, parfois rvlatrice de l'activit hallu-
cinatoire ;
- stratagmes de dfense : obturation des oreilles ; couverture
par un son plus intense (radio, casque sur les oreilles...) ;
- obit aux ordres dicts (syndrome d'influence) ;
- dialogue avec les voix : le patient parle voix haute ou leur
rpond en murmurant.
Signification accorde par le patient :
- attribue les voix un individu prcis (de son entourage, ou
connu sur le plan mdiatique, vivant ou mort) ;
- attribue le plus souvent les voix un pouvoir mystrieux ou
une " machine ", des ondes, une influence divine, etc.

Nombre de voix unique ou multiple


Tonalit masculine, fminine ou non humaine
trs forte (le patient se protge les oreilles) ou
Intensit
trs faible ( l'origine d'attitudes d'coute)
l'extrieur de son corps
Localisation dans les oreilles
dans une partie de son corps
le plus souvent langue maternelle
Langue entendue
parfois langue inconnue
Horaire, rythme continu ou discontinu
pjoratif, perscutif, influence en rapport avec la
Contenu thmatique dlirante (parfois non)
dialogues hallucins (les voix se parlent entre elles)

- CARACTRES SMIOLOGIQUES DES VOIX HALLUCINES -

Article 2 - Les hallucinations visuelles


Simples ou lmentaires :
Dcrites de faon mtaphorique ou analogique (" comme si " ) .
Lumire, halos colors, photopsies (points scintillants), flashs,
impression d'eau coulant sur les murs, lignes...
Peut concerner la totalit du champ visuel, un hmichamp ou
un seul il.
Complexes :
Vision de personnages, d'animaux (zoopsies dans le delirium
tremens), de paysages, de scnes.
Hautoscopie (ou autoscopie) : vision de soi par soi-mme :
- autoscopie externe : vision de son double ;
- autoscopie interne : vision de ses viscres.
Hallucinations gullivriennes : visions de gants (macropsies :
voir ci-dessous).
Visions de monstres, du diable, de situations hostiles, etc. Autant
de possibilits que de thmes dlirants, c'est--dire une infinit.
Caractres communs :
Mode d'apparition de l'image hallucinatoire dans le champ
perceptif :
- non cohrente avec le champ perceptif (exemple : des rats sur
son lit d'hpital) ;
- se superpose aux objets de la ralit (exemple : une tte mons-
trueuse contre le mur de la chambre) ;
- ne respecte pas les lois de la perspective (exemple : un cheval
sort de la chemine) ;
- image apparaissant dans un champ perceptif totalement
imaginaire (exemple : le patient vit, parle se dplace dans un
monde hallucinatoire) ;
- paridolies : limite entre hallucination et illusion ; intrication
des images hallucinatoires et des objets rels (exemple : dans
les plis du rideau apparaissent des formes, visages ou scnes
en rapport avec un vcu imaginaire).
Position de l'image hallucinatoire dans le champ visuel :
Hallucinations campines :
- priphriques : apparaissent dans le pourtour du champ
visuel ;
- centrales : apparaissent dans la zone maculaire ;
- holocampines : remplissent compltement le champ visuel
(comme dans le rve).
Hallucinations extracampines : sujet ayant la conviction de voir
derrire lui (exemple : Je vois derrire moi mon pre ).
Hallucinations hmianopsiques : apparaissent dans un hmi-
champ visuel, droit ou gauche ou en quadrant suprieur ou
infrieur (hallucinations quadranopsiques).
Hmihallucinations : images reprsentant la moiti des objets.
Hallucinations polyopsiques : images reprsentant les objets
doubles.
Variations dimensionnelles : dformations et modifications
spatiales.
Dformation des objets hallucinatoires : visages, parties du corps,
silhouettes : dysmorphopsies, mtamorphopsies, tlescopages,
multiplications, perspectives dpraves.
Dformations spatiales (proximit avec les illusions) :
_ taille :
macropsie : objets perus plus grands ;
micropsie : objets perus plus petits,
distance :
tlopsie : objets perus comme tant loigns ;
plopsie : objets perus comme rapprochs,
position :
plagiopsie : objets perus obliques par rapport au plan
frontal ;
renversement horizontal ;
vision renverse,
nombre :
diplopsie : objets perus doubles (le terme diplopie est plus
spcifiquement rserv aux domaines neurologiques et
ophtalmologiques) ;
polyopsie : objets perus multiplis,
mouvement :
kintopsie : objets perus en mouvement (illusion de mou-
vement apparent).
relief :
dysplatyopsie : perte de la perception du relief (vision
plate) ;
relief peru de faon exagre,
dysmgalopsie :
disparition des rgles de la perspective et de l'organisation
de l'espace ;
hallucinations lilliputiennes : images resserres jusqu' l'ex-
trmement petit dans une atmosphre ferique.
hallucinations gullivriennes : images expansives jusqu'au
gigantisme, dans un vcu angoissant.
Structure cintique de l'imagerie hallucinatoire :
Imagerie le plus souvent anime comparable une vision
cinmatographique.
Hallucinations tachyopsiques : imagerie anime d'une vitesse
acclre (comme un film en acclr).
Cintique pouvant tre emprunte aux mouvements des objets
rels, ou pouvant tre indpendante en attribuant un mouvement
apparent aux objets immobiles.
Parfois, poursuite visuelle du patient qui suit du regard ses
hallucinations.
Formes gomtriques et couleurs :
Phantopsies : imagerie " merveilleuse " constitue par l'appa-
rition de formes esthtiques colores (tincelles, feux d'arti-
fice, feries colores...) et dessines (spirales, symtries, figures
complexes, arabesques...).
Aspect abstrait des formes gomtriques : lignes, courbes,
esquisses...
Logopsies : hallucinations graphiques faites de mots, lettres, sigles.
Souvent, caractre achromatique des hallucinations visuelles.

Article 3 - Les hallucinations olfactives et gustatives


Rarement agrables : encens, parfums, odeurs envotantes.
Souvent nausabondes : odeurs ou got de putrfaction, de cadavre,
d'excrments, de substances chimiques acres, gaz, essences.
Indfinissables : odeurs ou got indicibles, analogies incertaines
(got de sperme, got de mousse...).
Localisation de l'hallucination : parfois perue par le patient
comme provenant de l'extrieur, d'autres fois manant de lui-
mme, comme le got de putrfaction accompagnant les dlires
de transformation corporelle.
Lies la thmatique dlirante :
Perscutive (danger : gaz toxiques), empoisonnement.
Erotique (aphrodisiaques), mystique (envotement).
Conviction d'mettre lui-mme une odeur dsagrable.
Article 4 - Les hallucinations tactiles
(ou haptiques)
Hallucinations superficielles (pidermiques) :
Sensations de froid ou de chaud, de brlure, piqre, humidit.
Sensations de reptation sur la peau, d'eau qui coule ou ruisselle.
Parfois, hallucinations tactiles athmatiques : prurit, paresthsie.
Sensations de picotement, fourmillement, pincement hyper- ou
hypoesthsie d'une plaque de tgument, etc.
Hallucinations sous-pidermiques (hypodermiques) :
Zoopathies cutano-muqueuses : grouillement sous-cutan loca-
lis dans un espace (main, bras, bouche, pubis...) ou gnralis,
constituant alors le syndrome dlirant d'Ekbom.
Le syndrome d'Ekbom, appel parfois dermatophobie, dlire
de zoopathie interne ou externe, dermatozoose dlirante, est
un dlire d'infestation cutane qui se prsente dans sa forme
principale comme un dlire monothmatique survenant en
priode prsnile. Le patient dcrit des sensations de piqres,
de dmangeaisons ou de mouvements, grouillements attribus
l'infestation par les animaux. Il situe cette infestation aussi bien
dessus, dessous ou dans la peau. L'atteinte d'organes internes
est possible et fait suite au cheminement des parasites au travers
du corps. La lutte pour se dbarrasser des parasites est autant
acharne qu'inefficace, l'origine de lsions de grattage avec
surinfection.
Les parasites peuvent tre de tout type (poux, mouches,
puces, parfois animaux imaginaires qui sont dcrits prcis-
ment par les patients). Proximit smiologique avec le dlire
hypocondriaque.
Dans ce dlire d'infestation parasitaire dcrit par Ekbom, le
patient sent le grouillement de petits animaux sur la peau. Ce
syndrome peut tre associ d'autres troubles psychiatriques
notamment des hallucinations tactiles ou visuelles mais parfois
il se manifeste de faon isole. Les femmes sont trois fois plus
souvent atteintes que les hommes. Elles ont typiquement plus
de 40 ans. Les patients donnent un rcit dtaill de leur maladie.
Ils montrent des preuves au mdecin ou leur entourage :
une peau abme, des dbris de parasites sur la peau ou en cas
d'existence d'hallucinations visuelles ils montrent du doigt le
parasite. L'examen de la peau est souvent normal ; on retrouve
parfois des traces de dmangeaison ou une dermatite lies
l'utilisation d'antiseptiques par le patient qui voulait nettoyer
sa peau .

Article 5 - Les hallucinations cnesthsiques


(corporelles)
Gnrales : trouble de la conscience de soi caractris par le senti-
ment de n'tre plus soi-mme. La perception de soi est fausse {voir
Dpersonnalisation). Exemples : sensation d'tre chang en animal
(zoopathie), sensation d'tre possd ou dmatrialis.
Partielles :
Localises un membre : sensation de transformation, dispari-
tion d'un membre.
Localises un organe ou un viscre :
- sensation d'un rat dans le ventre qui mange les intestins ;
- sensation d'un serpent la place du cerveau ;
- sensation d'une langue trop volumineuse qui continue de
gonfler ;
- sensation de la disparition d'un ou plusieurs organes, ou
de leur remplacement par des objets inertes (pierres, terre,
paille...) ou d'organes morts (cur arrt, intestin bouch...)
(voir Syndrome de Cotard).
Sexuelles, gnitales :
- hallucinations de caresses, d'attouchements, de pntration
anale ou vaginale ; orgasmes hallucins... Mais vcu angois-
sant li la thmatique dlirante, par exemple de viol dis-
tance, de castration, etc.

Article 6 - Les hallucinations kinesthsiques


ou motrices
Mouvements forcs : force hallucinatoire (voir Syndrome d'in-
fluence ; Syndrome d'automatisme mental). Le patient subit la
force, les pressions, les tractions. Ils peuvent me faire tomber.
Patient levant son bras avec la sensation qu'une force le lui lve.
Article 7 - Les hallucinations psychomotrices :
langage, criture ou actes automatiques.
Selon la dfinition psychiatrique classique l'hallucination psycho-
motrice verbale est la perception d'un acte qui parat tranger au
sujet, lui faisant articuler des mots. Il s'agit tantt de sensations
imposes des mouvements permettant la parole, tantt de mouve-
ments fins des lvres et de la langue. Au maximum le sujet parle
malgr lui, soit il a seulement conscience de parler sans le vouloir,
soit il exprime l'ide d'influence, le sentiment d'obir une volont
trangre la sienne. On le fait parler, il est forc contre sa volont
parler ; les paroles sont mises dans sa bouche par une force ext-
rieure lui-mme, il prononce les paroles qu'il dit entendre Ils
me poussent pour me faire parler comme une mcanique , On
me remue la langue dans la bouche, elle marche malgr moi ,
Je suis oblige de parler ma pense et je cause toute seule Ce
sont des paroles muettes qui me viennent par la langue . Parfois
le sujet profre les paroles attribues par lui une voix trangre,
une voix qui se fait entendre dans une partie du corps, plus parti-
culirement dans l'estomac. Il "entend" dans l'estomac et dit ne
rien entendre dans les oreilles ni dans la langue ni les lvres : Des
fois c'est dans l'estomac que a me prend . Il met les paroles qu'il
ne reconnat pas comme siennes.
Ensuite le langage devient mcanique. Le sujet dit qu'il ne
comprend les paroles qu'au fur et mesure qu'elles sont pronon-
ces. Il parle malgr lui, dit des choses qu'il n'a pas voulues. Son
appareil phonatoire fonctionne tout seul. C'est automatique .
Ce n'est pas lui qui parle, ce n'est pas son langage, ce n'est pas
sa voix. Il constate que quand il parle et s'entend parler ; la voix
qu'met son appareil phonatoire (c'est pourtant son larynx qui
met les sons) lui est aussi trangre que celle de ses perscuteurs.
Il ressent sa pense, sa volont, ses paroles comme venant d'autrui.
On lui envoie des ides qui sont le contraire de ses propres ides,
on le fait penser, on connat toutes ses penses, on agit du dehors
sur ses ides et ses actes. On lui parle, on l'insulte, on le menace,
on lui donne des ordres, on rpte ce qu'il crit mais ce sont des
voix intrieures , sans son ni timbre. C'est une voix muette ,
une pense sans bruit .
98 LIVRE FI. I.ES TROUBLES DES PERCEPTIONS

Le terme de voix est classiquement utilis clans les descriptions


cliniques des XIX et XX sicles 2 mais n'est pas adquat sur le
e e

plan strictement littral voire mme phnomnologique : ces


voix muettes se font pourtant entendre ! Le sujet parle ses
hallucinations . Il entend, comme lui venant de l'extrieur, la voix
qu'il profre lui-mme, qu'il articule lui-mme .
Formes Cliniques
Nous considrons ici comme hallucinatoire tout phnomne verbal
moteur (du point de vue de l'observateur) ayant pour caractris-
tique un ou plusieurs des traits suivants :
- lment moteur de caractre verbal, perceptible ou non (rapport
par le sujet) par l'observateur, il y a parfois (mais non pas toujours)
phonation (chuchotements, propos audibles). Ces mouvements d'ar-
ticulation peuvent siger dans les organes phonateurs ou ailleurs.
- caractre forc ou impos, le sujet reconnat ces mouvements et
ces propos comme les siens (mais se sent oblig parler) ou les
attribue une action trangre.
- existence d'hallucinations auditives reconnues par le sujet comme
venant de l'extrieur (voix qui frappent l'oreille), ici les contenus
des hallucinations parles sont identiques ceux des hallucina-
tions entendues.
Les hallucinations psychomotrices verbales peuvent se distinguer
selon six catgories principales :
1. hallucinations kinesthsiques verbales : l'lment moteur (de
caractre verbal) prdomine sur l'lment verbal pur. Ce sont
tantt des sensations de mouvements de caractre verbal, loca-
lises par le sujet dans les organes phonateurs (lvres, bouche,
gorge, larynx) ou dans les autres parties du corps (tte, cur,
pigastre, ventre...) tantt le commencement de mouvements
d'articulation perceptible par l'observateur (mouvements des
lvres, le sujet remue la langue). Ce dernier groupe peut se
subdiviser selon qu'il y a phonation (mots profrs) ou non. Les
mots, s'ils sont articuls, sont indistincts, souvent sous forme de
chuchotements peine audibles.
a- sensations de mouvements d'articulation : il s'agit des voix
intrieures . Le sujet sent une voix plus qu'il ne l'entend.
Il y a des sensations de mouvement. La voix ne frappe pas
l'oreille. Elle commente ses actes, lui donne des ordres, des
conseils. Mais tout au dbut les paroles peuvent tre athma-
tiques ; le sujet les trouve insignifiantes, absurdes, bizarres,
nigmatiques, il sent qu'il les subit, qu'il ne peut les modi-
fier. On distingue deux groupes de faits selon que ces sensa-
tions sont localises dans l'appareil phonateur ou ailleurs :
Sensations de mouvements d'articulation localises dans
l'appareil phonateur : une des malades de Sglas disait :
J'ai dans la gorge une respiration aigu, et c'est elle qui
me donne des ides mlanges . Quercy rapporte le cas
d'un de ses malades qui se disait muet , on lui avait sup-
prim la parole : Qui est-ce qui parle dans ma gorge ?.
Le malade coute en remuant les lvres Ce sont des pen-
ses qui me viennent, par la langue . Encore une des ma-
lades de Sglas : C'est une sensation de vide que j'ai dans
le gosier qui me donne ces mauvaises penses . Schreber
crit dans ses mmoires : Apparition en ma personne du
miracle du hurlement, au cours duquel ceux de mes mus-
cles qui concourent au mcanisme respiratoire sont mus
par le Dieu infrieur (Ariman : le Dieu de l'obscurit, des
tnbres, reprsentant le mal, dans la mythologie persane,
l'oppos du Dieu de la lumire, Ahura Mazda) en sorte
que je suis forc de pousser des hurlements, pour autant
que je ne me suis pas dj puis en efforts pour les rpri-
mer ; certains moments, ces hurlements se reproduisant
de faon violente et des intervalles si rapprochs que cela
me met dans un tat peine supportable .
Sensations de mouvements d'articulation localises dans les
organes non phonateurs : Une malade de Sglas, localisait
deux voix dans la rgion du cur : Je suis Jsus en vous-
lui dit une voix au cur et une autre rpond la mme pla-
ce : tu es ironique . Une patiente entend des voix qui lui
disent qu'il faut mourir, qu'on va la tuer. Ces voix sont trs
loin : elles partent de dessous le sein gauche . Un patient
de Quercy disait : Des fois c'est dans l'estomac que a me
prend... on me bourre une diction sur l'estomac... C'est l
que je les entends . Il demande l'heure aux voix, il reoit
la rponse, par l'estomac en bullition .
b- commencement de mouvements d'articulation : les mou-
vements d'articulation sont ici perceptibles par l'observa-
teur ; ces mouvements ne s'accompagnent pas toujours de
phonation. Il y a parfois des sons isols, des murmures, des
chuchotements, des mots indistincts peine audibles. Un
patient hallucin remue les lvres pendant qu'il formule
mentalement les paroles des voix qu'il entend) qu'il veut
faire parvenir au mdecin. Lorsqu'on essaye de saisir le
sens de cette parole chuchote, on distingue peu de chose,
des mots ou des phrases courtes, strotyps : on va te
tuer , par exemple.
2. Elocutions impulsives : mission incoercible de mots ou de
phrases bizarres, souvent des propos orduriers (coprolalie),
parfois dpourvus de sens. Les mots et les phrases sont prononcs
par le sujet malgr lui. Tantt il est oblig de rpter les mots
(souvent orduriers) qu'il entend lui-mme, tantt il est forc
d'articuler des mots qu'il ne voudrait pas prononcer. Il s'agit
d'une vritable impulsion verbale.
3. Paroles imposes : ce sont des actes de langage accomplis par
le sujet qui ne s'en reconnat pas responsable. Ils chappent
son contrle, se font malgr lui. Il se sent oblig de parler, de
dire des choses qui ne viennent pas de lui. Les paroles peuvent
tre injurieuses, grandiloquentes, coprolaliques, mystiques,
hermtiques ou totalement incohrentes. C'est un phnomne
forc. Il y a incoercibilit du langage. Parfois le sujet parle
ses hallucinations . Un patient dit : Je me suis d'abord rendu
compte que je remuais les lvres en coutant, et mme que je
disais tout ce que j'entendais... je causais tout bas et j'entendais
tout haut . Un autre patient parlait lui-mme tout haut et
prtendait ensuite que c'tait une voix qu'il entendait. Il arrive
parfois que le sujet prend la voix d'un animal. C'est le cas de
possession par animal ou zoanthropie.
4. monologues (soliloquie) et dialogues avec les interlocuteurs
invisibles : ce sont les sujets qui parlent tout seuls, pensent
tout haut . Ils font frquemment les questions et les rponses.
Ces phnomnes font partie des hallucinations psychomotrices
verbales lorsque le sujet est convaincu que quelqu'un lui parle
ainsi et qu'il est forc de parler.
5. langage mcanique : il y cration verbale selon un mode auto-
matique base sur un certain savoir verbal fait de souvenirs
auditifs. Le sujet est convaincu de l'origine extrieure de ses
paroles. Ce sont des sries de syllabes auxquelles le sujet accorde
un sens secret (bien que parfois il ne leur accorde aucun sens).
On distingue trois groupes :
- Glossolalie : c'est un langage invent avec son vocabulaire et
des lments de syntaxe. Il est ressemblant (phontiquement)
la langue maternelle du sujet ou une autre langue connue
de lui, les mots sont noforms. C'est un langage nouveau, in-
comprhensible, propre au malade, compos de nologismes
auquels le malade attache un sens. Mais parfois il est dpour-
vu de toute signification pour le malade lui-mme. C'est la
glossolalie par jeu verbal, ou la glossolalie syllabique ou la glos-
somanie, constitue par une succession d'associations verbales
par assonance, rythms, dpourvus de sens et de structure
grammaticale imitant d'une faon plus ou moins grossire les
langues trangres .
- Nologismes amorphes : squelles de syllabes dpourvues de
sens ou d'analogie phontique avec d'autres langues. C'est
une fabrication de mots inexistants. Certains mots sont usuels
mais dfigurs ou dtourns de leur sens habituel.
Schizophasie et salade de mots : emploi de mots habituels
groups de faon inhabituelle, c'est un langage hermtique
dot d'une symbolique personnelle, incomprhensible pour
l'auditeur. Au maximum se constitue la salade de mots : le
langage est compos de mots sans valeur smantique ni lien
grammatical, c'est une juxtaposition de mots quelconques
l'origine d'une incohrence du discours.
6. rires et pleurs forcs : phnomne d'influence portant sur l'mis-
sion de sons de lamentations, de pleurs ou de rires : On me
fait rire malgr moi , Ils peuvent me faire pleurer quand ils
veulent sans que j'prouve de tristesse , On me force rire
mme quand je suis triste .
1. Hallucinations kinesthsiques Sensations de Mouvements d'articulation,
verbales. localises dans l'appareil phonateur,
localises dans les organes non
phonateurs.
Commencement de mouvements
d'articulation.

2. Elocutions impulsives.
3. Paroles imposes.
4. Monologues (soliloquie) et dia- Glossolalie.
logues avec des interlocuteurs Nologismes amorphes.
invisibles. Schizophasie, salade de mots.
5. Langage mcanique.
6. Rires et pleurs imposs.

- HALLUCINATIONS PSYCHOMOTRICES VERBALES -

Chapitre 3. Les hallucinations psychiques


Perceptions sans objet, caractrises par l'absence de caractre
sensoriel, la diffrence des hallucinations psychosensorielles qui
impliquent un ou plusieurs organes sensoriels.
Ces phnomnes sont lis la conviction dlirante d'un pouvoir
extrieur sur le processus de pense, constituant au final un
syndrome d'influence, de compntration de pense et s'intgrant
dans l'automatisme mental.
Les hallucinations psychiques taient autrefois appeles
pseudo-hallucinations, ou hallucinations abstraites, halluci-
nations aperceptives.
La valeur smiologique de ce type d'activit hallucinatoire concerne
principalement le registre psycho-verbal. Les hallucinations psychi-
ques visuelles sont constitues surtout d'images floues, peine
distinctes de celles de l'introspection et se prsentant avec une sorte
d'incoercibilit. Parfois ces pseudo-hallucinations visuelles sont
riches et vivaces, sortes de rveries ou de scnes intenses, d'autres
fois le patient voit les yeux ferms des lettres, des mots, des phrases
(pseudo-hallucinations visuelles littrales). L'hallucin a l'impres-
sion de vivre des scnes imaginaires, des visions intrieures, des
souvenirs mais sans matrise d'vocation, il les subit.
C H A P I T R E 3 . L E S H A L L U C I N A T I O N S PSYCHIQUES 103

Article 1 - Les hallucinations psycho-verbales


Synonyme : hallucinations psychiques verbales.
Voix " intrieures " : perues l'intrieur de soi, trangres aux
organes des sens.
Absence de sensorialit :
Voix intrieures non perues dans l'espace objectif.
Non perues non plus avec les attributs de la sonorit propre aux
sensations auditives.
Voix sans tonalit, voix muette : peut se comparer avec sa propre
pense que l'on peroit comme sa propre voix intrieure mais
sans pouvoir affirmer sa localisation ni sa sonorit (pas de timbre
de voix), ni mme son contenu (car on ne peut affirmer que le
contenu d'une ide la fois).
Perceptions purement intellectuelles, ayant leur point de dpart
dans l'exercice involontaire de la mmoire et de l'imagination, et
qui sont souvent assimiles tort, par les malades, aux percep-
tions sensorielles.
Absence de subjectivit :
Impression du patient hallucin de ne pas tre lui-mme l'auteur
du discours intrieur qu'il entend : il relie ce vcu l'ide d'ext-
riorit, impression de penses forces, d'ides imposes.
Pense xnopathique : activits psychiques ressenties comme
trangres, faisant une irruption mystrieuse et hostile au
niveau de la conscience. Le sujet hallucin s'exprime souvent en
termes de " penses exognes ", " penses extrieures ", " penses
dictes ". Attribution de ces phnomnes un pouvoir extrieur
auquel le sujet ne peut s'opposer, aboutissant au syndrome
d'influence.

Article 2 - Les phnomnes lmentaires


et automatisme mental
Syndrome hallucinatoire : dcrit par G. de Clrambault, il associe
plusieurs types de phnomnes dits lmentaires constituant le
petit automatisme mental ". Il s'agit d'hallucinations psychiques
caractrises par le vcu d'extranit, l'impression de dsappro-
priation de sa pense.
Ces phnomnes sont dcrits " Automatisme mental ".
Chapitre 4. L'automatisme mental
Syndrome hallucinatoire, dcrit par G. de Clrambault, carac-
tris par le fonctionnement automatique, spontan et dissident
d'une partie de l'activit psychique. Ce syndrome entrane la
conviction dlirante que le patient n'est plus matre de sa volont
et qu'il est influenc par une force trangre et extrieure qui
contrle toute son activit psychique en dirigeant ses actes, sa
pense, ses perceptions. Ce syndrome apparat en premier sous la
forme de phnomnes subtils, abstraits et trangers dits " phno-
mnes lmentaires " (petit automatisme mental), puis se complte
progressivement par des hallucinations psychosensorielles et
psychomotrices (grand automatisme mental) et volue vers le
syndrome d'influence.

Article 1 - Le petit automatisme mental


Correspond un trouble lmentaire du cours de la pense et du
langage intrieur l'origine de phnomnes lmentaires consti-
tuant le syndrome de passivit.
1.1 - Phnomnes " subtils " ou lmentaires
anidisme sensitif et sensoriel : images surgissant subitement
sans rapport avec la pense du sujet, sans charge motionnelle,
souvent fragmentaires, malgr le sujet, non voulues, non senties,
maintien et rappel impossibles (idorrhe visuelle), parfois srie
auditive avec jeux verbaux parcellaires, les non-sens, dvidage
muet des souvenirs. tranget des gens et des choses, perception
perptuelle de ressemblance (dj vu, dj vcu), fausses recon-
naissances, vellits absurdes, motions sans objet.
Flux incessant de l'imagerie mentale : plus rapide que la succes-
sion des penses synthtiques qui sont la pense claire normale.
Cette idorrhe est vcue passivement.
Dvidage muet des souvenirs : lments idiques, reprsentatifs
et affectifs que le sujet subit passivement. Le mentisme xno-
pathique est un dvidement pnible et angoissant d'ides et de
penses striles ressenties comme trangres. L'ecmnsie est la
rminiscence intense de situations passes prises pour le prsent
(Hallucinations du pass).
mancipation des abstraits : hallucination abstraite, la pense
s'mancipe sous forme soit indiffrencie, soit totalement
muette.
Interfrence et parasitisme de la pense : pense se substituant
la pense en cours, sujet n'ayant dans l'esprit que des commen-
cements de penses.
Passage d'une pense invisible : reconnaissance anticipe d'un
objet associe un oubli. Le sujet croit l'imminence d'une pense
qu'il reconnat sans pouvoir encore la dfinir. C'est la perception
de l'ombre d'un objet qui vient de passer ; pense vanescente.
Fausses reconnaissances : ressemblances tranges.
Disparition de penses, oublis : le patient pense tel objet, l'objet
de la pense disparat et il ne sait plus quoi il pensait.
Arrts de la pense : vide de la pense.
Aprosexie : incapacit de se concentrer, souvent lie l'idor-
rhe. Parfois tout effort d'attention a pour rsultat de multi-
plier la dispersion de la pense et d'augmenter les phnomnes
lmentaires.
Perplexit : sentiment d'tranget de la pense.
Vellits abstraites, inconsquentes.
Impulsions verbales et jeux verbaux parcellaires : mots explosifs,
mots dforms, kyrielles de mots, jeux syllabiques varis, into-
nations bizarres, scies verbales, phrases absurdes, psittacisme
(rptition de mots et phrases dont le sens chappe au sujet, la
manire d'un perroquet).
Caractres communs de ces phnomnes lmentaires :
Absence de sensorialit : les prouvs ne sont pas objectivables
par les sens (voir Hallucinations psychiques).
Neutralit affective : le sujet est souvent passif.
Phnomnes anidiques et athmatiques : c'est--dire percep-
tions hallucinatoires sans ides dlirantes ni thmes dlirants.
1.2 - L'cho de la pense
Phnomne hallucinatoire essentiel dont la forme va de l'hallu-
cination psychique l'hallucination psychosensorielle (acoustico-
verbale) et mme psychomotrice, des degrs divers et parfois
simultanment.
On peut donc distinguer :
cho de la pense obscure : il correspond une activit hallucina-
toire psychique. Il s'agit plus d'une conviction du devinement de
la pense ou d'un vol de la pense que du vritable cho. Le patient
peut avoir aussi le sentiment de deviner la pense des autres : On
devine ma pense ; Je devine tout ; Ils volent ma pense.
cho de la pense claire : il correspond des hallucinations
psychosensorielles. Le phnomne est peru nettement sur le
plan sensoriel, le patient entend sa pense en cho : On rpte
ma pense .
cho parfois anticip : la pense est devance ; le patient a la
conviction d'entendre l'avance ce qu'il va inluctablement
penser ; il est en quelque sorte dpossd de sa propre pense
qui n'est que la rptition de ce qui est dit ou dict par d'autres.
Ils trouvent avant moi le nom des choses ; Ils savent avant
moi ce que je vais penser ou faire et ils le disent .
L'cho n'est pas toujours une stricte rptition : il peut s'associer
des modifications de la pense. Il peut tre peru sous forme de :
Interpellations, constats.
nonciation des actes : ce qu'il fait est dit au fur et mesure ;
il entend ce qu'il fait, ce qu'il doit faire. Chacun de ses actes est
peru comme tant parl.
nonciation des intentions : cho de la pense naissante.
Commentaire des actes : sous la forme critique, flatteuse ou inju-
rieuse. Les injures et insultes sont frquentes, le patient entend
souvent des mots orduriers qu'il n'ose pas rpter de vive voix.
Commentaire de la pense.
cho de la lecture ou de l'criture : ils sont parfois anticips.
Le patient entend ce qu'il lit, il est dpossd de sa propre voix
intrieure et parfois de la comprhension de la lecture, c'est
l'autre qui comprend ce qu'il lit .
Formulations : peuvent tre athmatiques ou thmatiques, en
rapport avec la construction dlirante (thmes du dlire).

Article 2 - Le grand automatisme mental


Triple automatisme, les phnomnes hallucinatoires sont d'ordre :
Idique et idoverbal : phnomnes lmentaires du petit auto-
matisme ; cho de la pense (voir supra).
C H A P I T E 5. L E S TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI ET... 107

Moteur : mouvements parasites, sensations de dplacements


imposs : Ils peuvent me pousser, me faire tomber ; Ils
me font lever les bras . Paroles imposes ou empches par
une force perue comme extrieure, impulsions motrices, tics,
inhibitions motrices.
Sensitif et sensoriel : hallucinations psychosensorielles olfactives,
gustatives, visuelles, tactiles et cnesthsiques.
Formulations thmatiques : dans un contexte de vcu perscutif,
hostile. Construction dlirante souvent dans le sens du syndrome
d'influence.

Chapite 5. Les troubles de la conscience


de soi et du vcu corporel
La conscience de soi peut tre altre par l'existence de troubles
instrumentaux (troubles des fonctions symboliques) tels que les trou-
bles du schma corporel, ou dans le cadre de nombreux syndromes
psychiatriques pouvant se traduire par un trouble de la perception
de sa propre personne, de l'existence intime de soi-mme et de ses
limites, de l'identification de soi et de l'autre, de sa propre ralit...

Article 1 - Les troubles du schma corporel


La somatognosie correspond la perception par un individu
des caractristiques spatiales de son propre corps. Il s'agit d'une
perception consciente, limite, structure et construite partir des
informations sensorielles passes et prsentes, grce l'intgration
des stimuli somesthsiques, visuels, auditifs, vestibulaires et situa-
tionnels (voir Agnosie).
Asomatognosie ou hmiasomatognosie : parfois consciente, le
malade peut alors indiquer que la perception d'un hmicorps
est perdue ou anormale. Plus souvent inconsciente, le malade se
comporte alors comme si tout un hmicorps n'existait plus ; il ne
reconnat pas les segments corporels comme lui appartenant.
Anosognosie pour une hmiplgie (syndrome d'Anton-Babinski) :
le malade n'a pas conscience de son hmiplgie et la nie lorsqu'on
la lui fait remarquer. Il peut recourir des fabulations pour argu-
menter ses dngations.
Proximit smiologique avec l'anosodiaphorie qui est une simple
indiffrence au dficit hmiplgique.
Syndrome de Gerstmann : associe agnosie digitale, acalculie,
confusion droite-gauche et agraphie.
Autotopoagnosie : impossibilit de localiser ou de dnommer les
diffrentes parties de son corps ou de celui de l'examinateur.
Asymbolie la douleur : raction insuffisante, absente ou inap-
proprie aux stimuli nocifs. Alors que les sensations lmentaires
sont normales, le comportement du patient rvle qu'il n'attache
aucune signification aux stimulations douloureuses.
Hallucinations ou illusions corporelles : le membre peut tre
ressenti comme trs lger, arien (hyposchematia) ou peut tre
ressenti comme lourd et gros (hyperschematia) ; sensation de trans-
formation ou de dplacement corporel ; sentiment d'absence d'un
membre ou d'un hmicorps ; perception d'un membre surnum-
raire et dou de mobilit ; modification soudaine de la forme, de
la taille, du volume d'une partie du corps (syndrome d'Alice au
pays des merveilles).
Sensation de " membre-fantme " : illusion frquente chez les
amputs, caractrise par l'impression d'avoir encore le membre
qui a pourtant t amput et dont les affrences sensitives ont
t interrompues, le membre absent tant le point de dpart de
sensations douloureuses ou non. Cette conviction illusionnelle
de la permanence du membre est associe la sensation que le
membre empreinte une posture dtermine par rapport au corps
et l'impression d'un mouvement ou de l'appui.
Cnestopathies : trouble de la sensibilit profonde, se traduisant
par des sensations tranges, pnibles plus que douloureuses, des
impressions de modification des formes, des volumes, des consis-
tances des parties situes l'intrieur du corps et faisant l'objet
d'une description sans rapport avec la ralit anatomique. Dans
ce cadre on dcrit des hallucinations cnesthsiques intressant la
sensibilit interne ; par exemple : conviction d'un cur ne battant
plus, d'un estomac en pierre, d'un animal se dplaant l'intrieur
de son thorax, etc.
C H A P I T E 5. L E S TROUBLES DE LA CONSCIEN'C.F. DE SOI ET.. 109

Article 2 - La dpersonnalisation
Trouble de la conscience de soi caractris par le sentiment de
n'tre plus soi-mme. Ce vcu angoissant et pnible peut concerner
sa propre intgrit psychique (dsanimation), corporelle (dsin-
carnation), ou constituer une perte du sentiment de ralit et de
familiarit (dralisation) (voir Dpersonnalisation).

Article 3 - L'hypocondrie
Estimation pjorative de l'tat d'intgrit ou de sant de son corps. Les
manifestations peuvent tre sous la forme de cnesthopathie simple ou
de proccupations obsdantes ou anxieuses, ou peuvent relever parfois
d'une thmatique dlirante (voir Syndrome hypocondriaque).

Article 4 - La dysmorphophobie
Proccupations morbides concernant l'apparence corporelle.
Conviction de disgrces corporelles, douloureuses, angoissantes
l'origine d'une apprciation fausse et pjorative de l'image d'une
partie ou de l'ensemble de son corps.
La proccupation obsdante de la dysmorphophobie ou dysmor-
phesthsie porte sur un aspect du corps (taille, pilosit, forme du
nez, oreille...) que le sujet estime laid et inacceptable. Elle entrane
une demande de soins et de chirurgie esthtique.
Les parties corporelles le plus souvent concernes sont le visage,
notamment le nez, le menton, les mchoires, les oreilles mais aussi le
poids et les seins chez la femme, la taille et le sexe chez l'homme.
Les symptmes associs sont frquemment : des difficults relation-
nelles, une tendance l'vitement des contacts sociaux, le repli sur
soi, l'isolement, l'anxit, une tendance dpressive avec pjoration
du prsent et de l'avenir, autodprciation, sentiment de honte,
sentiment d'hostilit et de malveillance.

Article 5 - Le vcu dlirant


Troubles du vcu corporel pouvant tre lis aux troubles de la
perception d'un syndrome dlirant. Les hallucinations psycho-
sensorielles, en particulier visuelles et cnesthsiques, peuvent
participer la conviction dlirante de transformation corporelle,
dformation, anantissement, clatement, dpossession, etc.
La thmatique dlirante peut aussi tre en rapport avec l'altration
du vcu corporel : par exemple les thmes de ngation d'organe et
les thmes d'normit dans le syndrome de Cotard du mlanco-
lique. Le thme des sosies. Le sentiment du ddoublement exprim
par le sentiment d'tre un spectacle pour soi-mme parfois associ
aux hallucinations hautoscopiques (vision du double), etc.

Article 6 - Le vcu dissociatif


Syndrome de dissociation relevant de la perte de l'unit du Moi,
qui s'prouve alors comme scind, divis, disloqu et non plus
comme instance unificatrice de la personne. Ce syndrome est
souvent l'origine d'une angoisse dite de morcellement, pouvant
se rvler p a r la dpersonnalisation. Dans ce cas l'angoisse de
sparation, de nantisation, de morcellement est particulirement
intense et peut conduire des gestes et des attitudes tmoignant
du vcu morcel, comme par exemple les longues stations devant
la glace (signe du miroir) o la vision de son image dans le miroir
a valeur de rassurance confirmant d'une certaine faon son unit
perdue. De la mme faon, le doute sur la cohsion des limites
corporelles, l'impression de transformation de parties de son corps
sont l'origine de vrification itratives par la vue, le palp, ou la
demande de rassurance un tiers.
Les troubles du vcu corporel peuvent se rvler dans le propos
du patient, par exemple une patiente dissocie exprimant des
ides suicidaires en ces termes : Je vais me tirer une balle dans
le dos.

Chapitre 6. La dpersonnalisation
Syndrome clinique complexe li au sentiment prouv par certains
sujets de n'tre plus eux-mmes. Ce trouble de la conscience de soi
est souvent dcrit par le patient de faon mtaphorique ou analo-
gique (" comme si ", " sentiment ou impression de " ) .
Il ne s'agit pas d'un syndrome dlirant : le dpersonnalis est
lucide, il vit cette exprience ineffable dans un tat d'angoisse, de
ressenti pnible ; il a conscience de son trouble ; seule la qualit de
sa perception est perturbe.
C H A P I T R E 6 . L A DPERSONNALISATION 111

On distingue trois types de dpersonnalisation (la dralisation, la


dsanimation, la dsincarnation) souvent troitement intriqus et
lis au sentiment d'irralit de soi-mme.

Article 1 - La dralisation
Perte des sentiments de ralit et de familiarit.
Sentiments de sparation, d'loignement, d'tranget de la
ralit.
Choses paraissant artificielles, factices.
Personnes perues comme bizarres, dformes, tranges par leur
taille ou tout autre caractre.
Modification des rapports dans l'espace et l'orientation :
Sentiment que les objets perdent leurs rapports rciproques, leur
place relative.
Sentiment d'tre perdu dans l'espace.
Impression de ne plus rien reconnatre.
Sentiment d'une perturbation dans la perception subjective du
temps :
Perte de la sensation du temps qui s'coule (le temps est fig).
Sentiment de ne plus vivre au rythme du monde.
Sentiments de dj vu, dj vcu, dj entendu, illusions de fausses
reconnaissances.
Sentiment de n'avoir jamais vcu une situation familire.

Article 2 - La dsanimation
Sentiment d'tranget de soi :
Sentiment de ne plus tre soi-mme.
Sentiment de perdre sa personnalit, son identit, de se trans-
former en autre que soi.
Sentiment de transformation de soi :
Sentiment de vide intrieur.
Sentiment d'automatisme, de perte de la volont, de perte de sa
propre libert, de gne, d'indcision dans l'action.
Sentiment d'irralit des souvenirs, des ides.
Sentiment de transformation de l'affectivit, de dvalorisation.
Sentiment de ddoublement :
Sentiment d'tre spectateur de soi-mme.
Proximit smiologique avec l'hautoscopie (hallucination du
double), l'automatisme mental.
Sentiment du nant, d'anantissement psychique :
Impression d'tre la fois mort et vivant.
Sentiment de vide, d'une baisse de l'intensit de la vie, d'une
perte de l'nergie vitale.

Article 3 - La dsincarnation (dcorporisation)


Sentiment d'atteinte de l'intgrit corporelle :
Sensation d'une pesanteur majore de son corps propre ou au
contraire d'tre immatriel, sans poids.
Sensation de modifications de densit, de volume (corps dilat
ou rtrci) ou de forme de son corps.
Sensation d'une sparation entre la personne et son enveloppe
corporelle ( Je flotte dans moi ).
Localisation prdominantes de l'prouv :
Cur : Il ne bat plus, il est rtrci.
Cerveau : Il est chang, vide, clat.
Intestins : Ils sont nous, bouchs, rtrcis.
Visages et regard : le visage n'est plus reconnu dans le miroir.
A minima : sensation de vertige, fatigue, puisement.
A distinguer de :
Hypocondrie, cnestopathie : il n'a pas de doute de l'existence
de son corps, de ses limites, de son appartenance.
Dlire de ngation (syndrome de Cotard) : le patient vit sans
angoisse dans un tat de mort prouv.
Asomatognosie (voir ce mot).

perte du sentiment de ralit et de familiarit


1. dralisation
sentiment d'tranget, de dj vu ou dj vcu
sentiment d'tranget de soi
2. dsanimation sentiment de ddoublement
sentiment d'anantissement psychique
3. dsincarnation sentiment d'atteinte de l'intgrit corporelle

- DPERSONNALISATION : LES TROIS ASPECTS -


Chapitre 7. Le syndrome hypocondriaque
Proccupations exagres sur l'tat de sant physique ou psychique,
sur le fonctionnement de divers organes ou le sentiment d'tre
atteint d'une maladie plus ou moins grave en rapport avec certaines
sensations subjectives ou signes physiques que le patient juge
anormaux.
A la base de l'ide hypocondriaque il peut exister un trouble
rel du fonctionnement d'un organe ou une anomalie minime
qui ne peuvent expliquer la proccupation exagre et constante
du patient. Le plus souvent l'examen clinique et le bilan para-
clinique sont normaux. Parfois l'hypocondriaque multiplie les
consultations auprs de diffrents mdecins et va mme jusqu'
se faire oprer.
La plainte hypocondriaque peut se manifester sous diffrentes
formes :
Malaise vague, crainte trs vague d'altration de l'tat gnral,
sensations somatiques ineffables que le patient juge anormales.
Symptmes prcis, crainte d'une maladie souvent incurable.
Dlire hypocondriaque, une conviction inbranlable d'tre atteint
d'une maladie souvent invraisemblable, symptmes bizarres.
Ides hypocondriaques dans le cadre d'un dlire de perscution
et de revendication : passages l'acte, multiples procdures
juridiques.
Passage l'acte suicidaire ou homicide : certains hypocondriaques
deviennent souvent des perscuteurs l'gard des mdecins qui
les ont soigns ; l'hostilit associe la conviction dlirante peut
tre l'origine de meurtres.

Article 1 - Les formes smiologiques


de l'hypocondrie
Formes non dlirantes : les manifestations de l'hypocondrie ne
s'intgrent pas, dans ce cas, dans une construction dlirante centre
sur des mcanismes et des thmes (voir Dlire). L'expression des
proccupations hypocondriaques est nettement en rapport avec
l'anxit, l'humeur et les ventuels troubles de la personnalit.
Cette forme non dlirante est appele petite hypocondrie (hypo-
condria minor) : simple proccupation exagre et sans fondement
sur son propre tat de sant. Il s'agit plutt d'une crainte que d'une
conviction d'tre malade. Le patient est accessible au raisonnement,
au moins pour un temps. Il peut tre temporairement rassur par
une consultation mdicale, un examen somatique mticuleux ou
un bilan complet.
Il existe deux formes de petite hypocondrie :
Proccupations hypocondriaques : prdominance de l'anxit
comme symptme primitif et principal. Il s'agit d'une anxit
caractre obsdant, centre sur une partie du corps, un organe, une
fonction (appareil digestif, digestion, appareil cardio-vasculaire,
palpitations, respiration, troubles du transit...) ou souvent une
maladie incurable (cancer, sida). Le patient terroris par l'ide
d'tre malade consulte les mdecins, lit des ouvrages mdicaux,
emploie les termes mdicaux afin d'expliquer ses symptmes. Les
plaintes algiques sont frquentes : cphales, lombalgies... Parfois
l'objet de la proccupation est mobile. Les symptmes peuvent tre
dclenchs aprs une lecture ou par la constatation d'une sensation
juge maladive qui attire l'attention du sujet et le conduit s'ana-
lyser. Les proccupations portent autant sur les causes, la nature,
les consquences des sensations diverses prouves par le sujet.
Troubles cnesthopathiques : il s'agit d'une " altration de la
tonalit normale de la sensibilit psychique de certains territoires
organiques " (Dupr). Les cnesthopathies (algiques ou pares-
thsiques) sont des sensations tranges, souvent indfinissables,
pnibles, constantes et inquitantes, variables, plus marques
au rveil et moins intenses en fin d'aprs-midi. Ces symptmes
cnesthopathiques peuvent tre des :
- sensations de modifications de la taille, de la forme, du poids, de
la temprature de parties du corps ; sensations d'largissement,
de rtrcissement, gonflement, aplatissement, dplacement...
- sensations de corps trangers.
- impressions de gaz, circulation de courant lectrique.
- craquements, crpitations, battements, bouillonnements,
serrements.
- symptmes de nature sensitive ou sensorielle : algies, prurit,
hyperesthsie cutane.
- symptmes de nature motrice : tremblements, tics, crampes,
spasmes.
- vertiges, cphales.
Cette hypocondrie non dlirante est vcue le plus souvent comme
un sentiment gnral de malaise avec des sensations algiques ou
paresthsiques corporelles et viscrales, des proccupations acca-
parantes, une crainte permanente pour la sant. La verbalisation
abondante, l'inquitude associe un sentiment d'asthnie, et
la monopolisation de la pense et du comportement par cette
proccupation peuvent tre l'origine de plaintes permanentes
innombrables, de rgimes alimentaires, de prcautions d'hygine
et de protection contre le froid, les courants d'air, pouvant aller
l'extrme jusqu' la semi-claustration, voire l'alitement complet.
Formes dlirantes : la thmatique hypocondriaque associe une
conviction inbranlable peut tre sous-tendue par des mcanismes
interprtatifs imaginatifs, hallucinatoires et parfois intuitifs. Le
dlire hypocondriaque ou grande hypocondrie (hypocondria major) se
traduit par une conviction rsistante aux arguments et aux preuves.
Dans les dlires paranodes, l'ide dlirante exprime le plus souvent
un mauvais fonctionnement, une dsorganisation du corps, non
reconnus comme une maladie naturelle mais attribus une
influence xnopathique malveillante. Il s'agit alors d'ides dli-
rantes de maladie mystrieuse, des ides de ngation, de destruc-
tion d'organes (syndrome de Cotard). Parfois la croyance la
possession diabolique, l'introduction de personnes ou d'animaux
dans l'organisme, de substitution de corps...
Dans les dlires paranoaques l'ide dlirante est souvent vcue
comme un prjudice et s'associe une sthnicit revendiquante
(sinistrose dlirante).
Les principaux thmes des dlires hypocondriaques sont :
Prjudice corporel : il s'agit le plus souvent d'un dlire de reven-
dication bas sur des interprtations reposant sur la conviction
d'un prjudice corporel subi. Le thme de cette sinistrose dli-
rante est centr sur la rparation de ce prjudice corporel. Ce type
de dlire dit paranoaque survient aprs un accident de travail,
un traumatisme sur la voie publique, une intervention chirur-
gicale, des soins mdicaux. L'volution se fait souvent vers la
multiplication des procdures, contre-expertises, recours, etc.
Transformations corporelles :
- Conviction dlirante d'une altration, d'une gne, d'absence
d'organe ou de fonction (ides de ngation) :
ngation d'organe : croyance l'obstruction, au non-fonction-
nement et mme l'inexistence d'organes. Le malade dit ne
plus avoir d'sophage, d'intestins ; avoir les intestins bouchs,
n'avoir plus de pouls ni de cur... Parfois le patient dit qu'il
est mort ; il nie l'exercice des fonctions naturelles ou il prtend
qu'il n'urine plus, ne dfque plus, cesse de manger... ;
ides d'normit : ides dlirantes absurdes par l'ampleur
et la monstruosit des faits allgus par le patient ;
ides de petitesse (micromanie de Seglas) ;
ides d'immortalit malheureuse, c'est--dire la condam-
nation ne jamais mourir.
- ides de changement de substance : cur en caoutchouc, en
bois, en pierre ; les os en bois ou en verre...
- mtamorphose : dlire de transformation corporelle en ani-
mal (zoanthropie), en verre, en pierre... ; est appel dlire
mtabolique.
La lycanthropie dsigne la conviction dlirante d'tre transform
en animal le plus souvent en loup (cette thmatique dlirante est
rare aujourd'hui mais s'observe encore).
Possession, zoopathie, grossesse : conviction dlirante de l'habi-
tation charnelle du malade par un autre tre : par des animaux
comme des chiens ou des chevaux (zoopathie), lycanthropie ;
par le diable (dlire dmoniaque) ; ou ide dlirante de gros-
sesse pouvant aussi se rencontrer chez les hommes. Conviction
dlirante d'tre enceinte d'un ou plusieurs enfants ou parfois
d'tres non humains (animaux, tres surnaturels...). La convic-
tion dlirante peut durer des annes.
Agressions corporelles : le malade se sent comme une victime
d'une action extrieure perscutrice : courant lectrique, brlures,
sensations gnitales type de viol distance ou d'agressions
sexuelles. Ces sensations peuvent concerner la sensibilit superfi-
cielle comme la sensibilit profonde, le patient dcrit des phno-
mnes qu'il situe au niveau des viscres ou de n'importe quelle
partie du corps et qu'il prouve comme douloureux, nuisibles. Le
patient peut se plaindre d'prouver des pressions, des serrements,
des sensations de chaleur, des piqres, des lectrocutions... Il les
attribue des rayons ou des appareils qui agissent distance lui
envoyant des fluides, des ondes.
Ides de perscution : elles sont nombreuses et peuvent tre sous-
tendues par un ou plusieurs mcanismes dlirants. Par exemple,
des ides d'empoisonnement partir de sensations suivant l'ab-
sorption d'une boisson ou d'un aliment : il peut s'agir alors
d'interprtations endognes ou d'hallucinations cnesthsiques
ou gustatives ou de mcanismes imaginatifs.

Article 2 - La proximit smiologique


de l'hypocondrie
De trs nombreux symptmes, en psychiatrie, sont des expressions
diffrentes de proccupations corporelles s'intgrant dans divers
syndromes et entits pathologiques.
Nosophobie : crainte obsdante d'tre atteint d'une maladie
(maladie sexuelle, cancer, sida...). Il peut s'agir d'une phobie
classique : phobie des maladies, phobie des microbes.
Il peut s'agir aussi d'une obsession phobique et s'associer des
rituels de lavage, des comportements d'vitement, des compulsions
valeur conjuratoire... Le plus souvent, le patient est conscient de
la nature absurde de ses craintes.
Il peut s'agir d'une conviction dlirante d'incurabilit ; d'une
thmatique de dlire de ngation : le malade se sent pourri,
contagieux, est convaincu d'avoir les intestins bouchs, de ne plus
pouvoir aller la selle, de sentir de mauvaises odeurs...
La plainte hypocondriaque porte parfois sur le fonctionnement
psychique : n'avoir plus de pense, avoir la tte vide... Le thme
nosophobique est frquent dans les dlires paranodes, sous-tendu
l aussi par les mcanismes imaginatif, intuitif, interprtatif et aussi
hallucinatoire (par exemple : conviction de parasitisme viscral).
Dysmorphophobie : phobie atypique caractrise par une proc-
cupation obsdante portant sur un aspect du corps (la taille, la
pilosit, la forme du nez, des oreilles) que le sujet estime laid et
inacceptable. Cette conviction entrane une demande de soins et
de chirurgie esthtique. Cette certitude douloureuse de difformit
peut concerner une partie localise du corps ou tre gnralise.
Syn drome de dpersonnalisation (voir Troubles de la perception) : ce
trouble de la conscience de soi, caractris par le sentiment de n'tre
plus soi-mme, peut s'exprimer par des proccupations corporelles,
en particulier dans la dsincarnation o le sentiment d'tranget
concerne l'intgrit physique du sujet : le corps parat tranger,
diffrent, comme celui d'un automate, d'une marionnette.
Syndrome de conversion : malgr la " belle indiffrence " du sujet
l'gard de ses symptmes conversifs, un certain nombre de proc-
cupations corporelles sont cependant exprimes en rapport avec
la topographie du symptme et la fonction ou l'organe concern.
Parfois des proccupations hypocondriaques coexistent avec le
symptme de conversion sans pour autant le concerner.

Chapitre 8. Les troubles de l'prouv temporel


Le temps est altr dans toutes les maladies mentales, mais il
n'existe pas une maladie spcifique du temps o la seule fonction
temporelle serait perturbe.
La nation de temps est complexe. La rvolution kantienne situe
le temps comme l'une des deux formes a priori de l'exprience
sensible. Ainsi, le temps quitte le cadre de la physique pour tre
incorpor dans celui de la conscience.
Le temps vcu est multiple, objectif et subjectif, physiologique et
psychologique, conscient et inconscient, insaisissable et pourtant
mesurable...
Ce vcu peut tre altr et se traduire des faons les plus diverses
en fonction des diffrentes pathologies psychiatriques.
Arrt du temps, rtroactivit du temps : sentiments de dcalage par
rapport au devenir ambiant, sensation de rejet vers un pass dont
la prsence se fait implacable et irrparable, hyperinvestissement
du temps par un pass rtrci et densifi, enlisement du devenir
dans un sentiment de " trop tard ".
Ces altrations du vcu de la dure s'observent le plus souvent dans
le syndrome mlancolique.
C H A P I T R E 8 . L E S TROUBLES D E L'PROUV TEMPOREL 119

Subduction dans le temps : absence totale de dploiement dans le


temps, absorption du pass et de l'avenir dans le prsent, impossibi-
lit de s'arrter un moment dans un dchanement tourbillonnaire
excluant les lois et les rgles qui fondent le prsent en fonction
d'un sens du devenir. Cette altration s'observe dans le syndrome
maniaque.
Temps fig : immobilisation du temps dans une dsorganisation
complte des repres temporo-spatiaux ; malgr la ngation du
temps coul durant la maladie et l'incapacit se projeter dans
le futur, il existe une possibilit de prise de conscience correcte de
temps partiels.
Le temps fig est un temps discordant : cette schizochronie ou discor-
dance temporelle est lie au vcu de morcellement des rapports du
sujet et du monde caractristique du syndrome dissociatif.
Dfaut de projection dans l'avenir : prsence douloureuse du pass,
pessimisme de l'avenir et omniprsence de la douleur morale dans
le syndrome dpressif.
Distorsion temporelle : temps acclr, temps tir, temps rtrci,
temps arrt, temps ternel, temps ralenti... Importantes perturbations
temporelles dcrites dans les intoxications (drogues hallucinognes).
Immdiatet : difficult, voire impossibilit de diffrer toute repr-
sentation psychique, impossibilit de repousser dans l'avenir ou de
faire jouer l'exprience du pass. Caractristique de la personnalit
psychopathique. Cette personnalit pathologique se manifeste par
la frquence des passages l'acte agressifs, l'impulsivit en rapport
avec l'impossibilit de diffrer toutes demandes associes une
intolrance aux frustrations (voir Personnalits pathologiques).
Chrono-agnosie : sensation d'acclration ou d'tirement du temps
en rapport avec des lsions crbrales.
Troubles mnsiques vritables (voir Troubles de la mmoire).
Sentiment de dj vu, dj vcu : peut tre li une thmatique
dlirante (dlire thme mystique, sotrique, mgalomaniaque...),
le syndrome dissociatif, le syndrome de dpersonnalisation et le
syndrome confusionnel.
Livre III

Les troubles de l'affectivit


et de la thymie
Chapitre 1. Les troubles de l'humeur
et de l'affectivit
L ' h u m e u r ou thymie est une disposition affective de base influence
par le vcu motionnel et instinctif, d o n n a n t un prouv agrable
ou dsagrable oscillant entre les deux ples extrmes du plaisir
et de la douleur. " L'affectivit est une thymie affine, orchestre
et souvent amplifie par l'intelligence et les fonctions psychiques
suprieures qui constituent l'tage terminal de la personnalit "
(P. G u i r a u d ) .
L e s motions sont des variations i m p o r t a n t e s , h a b i t u e l l e m e n t
passagres de l'prouv t h y m i q u e . L ' a n x i t , la peur, la colre, la
crise motive (ou crise de nerfs), la sidration motive (entranant
un tat de stupeur) sont des formes diffrentes d'motions.
Les troubles de l ' h u m e u r se distinguent de l ' h u m e u r n o r m a l e qui
est un niveau affectif de base, soit quantitativement par l'intensit
de leurs m a n i f e s t a t i o n s , soit q u a l i t a t i v e m e n t par la n a t u r e des
motions prouves.
La perturbation de l'tat motionnel peut se caractriser par : l'in-
tensit disproportionne des motions par rapport la situation,
la perte de l'harmonisation avec le reste du c o m p o r t e m e n t (les
motions paraissent inadaptes voire discordantes), leur significa-
tion diffrente de celle de la vie psychique normale (par exemple
le sourire discordant : voir S y n d r o m e dissociatif).

Article 1 - Les troubles de l'expression motive


Hypermotivit : se traduit par des ractions motionnelles a n o r -
m a l e m e n t intenses et exagres ainsi q u e l'abaissement du seuil
auquel ces ractions apparaissent, s ' a c c o m p a g n a n t de m a n i f e s -
tations somatiques : t r e m b l e m e n t s , sidration de la parole et du
geste, tachycardie, rougeur ou pleur, gaiet bruyante, accs de
tristesse, labilit motionnelle (changements frquents et rapides
de l'expression motive).
Anmotivit ou absence d'expression motionnelle : se traduit par
une pauvret des expressions avec m o u s s e m e n t affectif, froideur
du contact, indiffrence aux vnements aboutissant une totale
inexpressivit dans le syndrome catatonique.
Inadquation de l'expression motionnelle ou parathymie : consiste
en des ractions motionnelles paradoxales rsultant d'un m a n q u e
d'harmonie entre les affects exprims et le contexte du discours.
Le patient raconte un vnement triste avec un grand sourire ou
un vnement heureux avec tristesse.

Article 2 - Les ractions motionnelles


P e u r : motion normale prouve devant un danger rel extrieur
qui menace l'individu. La composante physique consiste en des
troubles vgtatifs (tremblements, pleur, sueurs, syncope) et une
raction motrice variant de la fuite, qui permet d'viter le danger,
une raction dfensive de c o n f r o n t e m e n t . Elle est pathologique
lorsqu'elle est excessive (entranant une sidration m o t r i c e ) ou
lorsqu'elle persiste longtemps aprs la disparition du danger.
Anxit : tat psychique caractris par un vcu pnible fait d'at-
tente et d'apprhension d'un danger i m m i n e n t et imprcis (peur
sans objet extrieur), avec un sentiment d'inscurit indfinissable
auxquels s'ajoutent des manifestations physiques et neurovg-
tatives i n c l u a n t u n e striction p h a r y n g e (impression de boule
dans la gorge), une oppression thoracique, des t r e m b l e m e n t s , des
sueurs, une tachycardie. L'anxit se retrouve dans la plupart des
pathologies psychiatriques et peut prsenter elle-mme diffrentes
formes cliniques :

Manifestations paroxystiques d'anxit sous f o r m e de crises


brutales et limites dans le temps.
Anxit gnralise : fond anxieux p e r m a n e n t , associ ou non
des paroxysmes anxieux : irritabilit, fatigabilit, difficults de
concentration, troubles du sommeil.
Phobie : l ' a n x i t apparat en prsence d'un o b j e t ou d ' u n e
situation n'ayant pas en e u x - m m e s de caractre d a n g e r e u x .
Elle disparat quand l'objet phobogne disparat. C'est une peur
irrationnelle, juge c o m m e absurde par le sujet.
Obsession : intrusion dans la pense du sujet d'une ide, d'une
image, d'un m o t ou d'une reprsentation, dont le patient recon-
nat jusqu' un certain point la nature morbide et l'origine en
l u i - m m e . E l l e s'impose pourtant de faon angoissante lui,
de manire p e r m a n e n t e malgr tous ses efforts, tout en restant
en dsaccord avec le cours de ses penses ordinaires. Le sujet
utilise souvent des rites conjuratoires contre les obsessions (lutte
anxieuse), ce qui est galement angoissant.
Colre : raction motive paroxystique toute contrarit (menace,
frustration) qui se traduit par une excitation verbale et gestuelle
accompagne de manifestations neurovgtatives (troubles vaso-
m o t e u r s , a u g m e n t a t i o n de la f r q u e n c e c a r d i a q u e ) . La f u r e u r ,
forme extrme de colre est souvent accompagne de troubles de la
vigilance (obtusion) et d'une amnsie lacunaire portant sur la dure
de l'accs furieux. La crise lastique se caractrise par l'extrme
violence avec activit de destruction sans intention prcise.
T i m i d i t : raction motive aux contacts sociaux traduite par un
m a n q u e d'aisance et un sentiment d'inconfort en socit, surtout
en prsence d'une personne du sexe oppos ou lorsque le sujet se
sent valu par une autorit.

Article 3 - Les troubles de l'humeur


L ' h u m e u r est une disposition affective fondamentale, constitue
de toutes les instances m o t i o n n e l l e s et instinctives, d o n n a n t
chacun de nos tats d'me une tonalit agrable ou dsagrable,
oscillant entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur.
Les deux grands troubles de l ' h u m e u r sont la dpression et l'hu-
meur expansive.

3.1 - Humeur dpressive


Tristesse : varit normale de l ' h u m e u r , souvent en raction
une situation de sparation, perte, insatisfaction, m e n a a n t e ou
frustrante. Elle rpond aux stimulations du milieu, et existe en
l'absence des autres symptmes du syndrome dpressif en parti-
culier les symptmes physiques. U n e tristesse passive est dcrite
dans le syndrome dpressif, distincte d'une tristesse active, plus
spcifique du syndrome mlancolique.
S y n d r o m e dpressif :
- h u m e u r dpressive : vision pessimiste du m o n d e et de soi-
m m e . S e n t i m e n t de vivre une situation sans espoir. Le d-
pressif est persuad que sa vie est un chec, ses gestes sont
lents, sa m i m i q u e pauvre e x p r i m e cependant un abattement
et une tristesse, sa voix est basse, la parole m o n o c o r d e . U n e
ngligence corporelle entre dans le cadre d'une incurie : ab-
sence d'hygine. La tristesse infiltre toute la vie affective et
relationnelle. Le prsent est vcu sur le mode du dsintrt
et de l'chec. Ce vcu pjoratif nourrit un pessimisme dis-
proportionn. Sa morosit et son irritabilit participent ces
difficults relationnelles. Il existe une anesthsie affective qui
se traduit par le sentiment d'tre indiffrent aux tres qui lui
sont les plus chers ; le patient s'en plaint l u i - m m e . La tristes-
se est associe un sentiment de dvalorisation de s o i - m m e ,
un sentiment de regrets et de remords. L e s ides de m o r t sont
frquentes et peuvent se prciser en ides suicidaires. Il existe
une anhdonie : perte de la capacit prouver du plaisir,
ralentissement psychomoteur avec lenteur de l'idation et
des gestes. L'asthnie est constante et couvre tous les d o m a i -
nes de l'activit physique et intellectuelle l'origine d'une
baisse de r e n d e m e n t que le patient ressent pniblement. Elle
prdomine habituellement sur les tches les plus investies.
Elle est classiquement prsente et plus intense le m a t i n ds
le rveil mais parfois est plus importante le soir. Le ralentis-
sement peut atteindre l'ensemble des processus intellectuels.
On parle alors de bradypsychie : elle se traduit par une ida-
tion lente (formation des penses), un appauvrissement de la
pense avec monodisme (une seule ide prvalante revenant
incessamment), des associations idiques pauvres et f r a g m e n -
tes, un discours lent, hsitant. Il existe des persvrations. Le
patient rpte des mots ou des fragments de phrases, ne pou-
vant aller plus loin dans l'expression de la pense, rvlant
ainsi la stagnation de la pense : une ide persiste n'en faisant
surgir aucune autre pour la remplacer. Au m a x i m u m le cours
idique s'interrompt. La bradypsychie va le plus souvent de
pair avec l'inertie motrice, l'aboulie ou perte de l'initiative
motrice, la lenteur et la raret des gestes,
syndrome physique : troubles du sommeil frquents type
d'insomnie d'endormissement ou plus souvent d'insomnie de
la seconde moiti de la nuit. Le rveil vers deux ou trois h e u -
res du matin tant suivi d'une longue priode de ruminations
anxieuses et pessimistes. Anxit importante ou angoisse et
son cortge de symptmes somatiques type de sensations
douloureuses thoraciques, pigastriques ou de pesanteur
gastrique, de difficults d'inspiration (sensation d'une boule
sophagienne), de palpitations cardiaques, de rougeur ou p-
leur de la face, de pollakiurie. L ' a n o r e x i e globale ou lective
est frquente et l'origine d'une perte de poids. L e s troubles
de la fonction sexuelle sont principalement type d'impuis-
sance et de frigidit.
Le plus souvent, la douleur morale et la cnesthsie pnible d o m i -
nent le tableau clinique du syndrome dpressif :
D o u l e u r morale : elle se traduit par une tristesse profonde, une
tonalit dsagrable de l ' h u m e u r , un sentiment de dperson-
nalisation, un affaiblissement de la volont, un ralentissement
psychique intense avec son expression dans le langage (discours
lent et monotone, voire mutisme), un sentiment d'humilit, d'inf-
riorit et un dgot de soi-mme et de la vie, grande solitude.
C n e s t h s i e p n i b l e : c o n s c i e n c e pnible de ne plus pouvoir
ressentir et prouver du plaisir lors des activits qui taient aupa-
ravant agrables et source de plaisir. Au m a x i m u m le patient
se sent incapable d'prouver des sentiments (joie, colre, peur,
a m o u r , dsaccord, dgot, etc.), dans un vcu pnible associant
un sentiment de culpabilit.
S y n d r o m e dpressif masqu : on parle de dpression m a s q u e
lorsque les symptmes psychiques sont au second plan, masqus
par une symptomatologie somatique prdominante, voire par
des troubles des conduites ou tout autre aspect psychiatrique.
L e s m a s q u e s s o m a t i q u e s sont les plus f r q u e n t s . Le patient
exprime sa douleur morale en termes de malaise physique. Cette
symptomatologie est principalement reprsente par des algies
dont l'intensit est variable, parfois forte, non amliores par les
antalgiques, lies l'anxit. Elles peuvent tres des cphales,
des douleurs prcordiales, des douleurs abdominales. Le masque
peut tre digestif avec anorexie, nauses, diarrhes, vomisse-
ments. L e s masques cardio-vasculaires sont aussi frquents,
type de prcordialgies, dyspnes, strictions thoraciques, palpi-
tations, oppressions et sensations d'touffement.
L e s troubles du sommeil type d'insomnie, rveils nocturnes ou
prcoces, ou l'asthnie peuvent constituer eux seuls le tableau
clinique de la dpression masque.
L e s masques psychiques sont souvent des troubles des conduites
a l i m e n t a i r e s ( a n o r e x i e o u b o u l i m i e ) , sexuelles ( i m p u i s s a n c e ,
frigidit), toxicophiliques (alcool, tabac, drogues, m d i c a m e n t s ) .
Parfois les masques psychiques consistent en l'apparition de symp-
tmes spcifiques c o m m e les phobies, les obsessions, des proccu-
pations hypocondriaques. C h e z le sujet g, la symptomatologie
dpressive est remplace par une symptomatologie de type d m e n -
tiel constituant le tableau clinique de pseudo-dmence.
L e s caractristiques c o m m u n e s de ces quivalents ou masques
dpressifs sont l'horaire des troubles avec souvent p r d o m i n a n c e
m a t i n a l e , une disproportion entre la gravit du trouble et son
r e t e n t i s s e m e n t , la polarisation de la vie du patient a u t o u r du
symptme, le ton pessimiste des rponses, l'volution des troubles
et le terrain anxiogne.
Dpression pseudo-dmentielle
Dmence
(pseudo -dmence)

installation insidieuse installation rapide avec dbut prcis et


relativement rcent des troubles
progression lente sur plusieurs annes progression rapide
absence d'antcdents dpressifs antcdents dpressifs frquents
plaintes de l'entourage (signes objectifs plaintes personnelles (signes subjectifs
prdominants) prdominants)
troubles de la mmoire portant sur des troubles de la mmoire portant sur des
faits rcents, la mmoire long terme faits rcents et anciens
est longtemps conserve
amnsie portant sur des faits amnsie portant sur des dtails
importants
raret, voire absence de plaintes plaintes hypocondriaques frquentes
hypocondriaques
le patient fait des efforts pour r- effort minime pour rpondre, frquen-
pondre, rponses errones " presque ce de Je ne sais pas
exactes "
dsorientation temporo-spatiale dans orientation temporo-spatiale souvent
les cas volus respecte, mais une dsorientation peut
apparatre par priodes
moussement affectif avec labilit tristesse de l'humeur
thymique
aggravation nocturne absence d'aggravation nocturne, par-
fois amlioration vesprale
instabilit thymique troubles de l'humeur permanents
dficit intellectuel avant les troubles de dpression avant le dficit intellectuel
l'humeur
absence d'autres signes de dpression prsence d'autres signes de dpression
(affects mousss, optimisme bat) (douleur morale, pessimisme, cul-
pabilit, dsir de mort, tentatives de
suicide, signes somatiques)
absence de rponse au traitement anti- rponse au traitement antidpresseur
dpresseur qui constitue un test diagnostique

- DIFFRENCES ENTRE DMENCE


ET DPRESSION D'ALLURE DMENTIELLE -

3.2 - Humeur expansive


E u p h o r i e : disposition expansive de l ' h u m e u r tourne vers la
joie o u l ' o p t i m i s m e c o n q u r a n t c a r a c t r i s t i q u e d u s y n d r o m e
m a n i a q u e . L ' e u p h o r i e niaise s'observe dans le syndrome frontal
(voir S y n d r o m e s topographiques).
L'euphorie est un sentiment intime et profond de bien-tre, d'agr-
m e n t de s o i - m m e , de plnitude psychique et physique et qui
s ' e x p r i m e par des attitudes (gestes vifs et a m p l e s , parler h a u t ,
rires) et une m i m i q u e e x p r i m a n t la joie. Cette joie est i m p r o d u c -
tive dans l'euphorie niaise ou bate o le sujet plutt ralenti sur le
plan psychique est satisfait de tout, facilement admiratif. La joie
est active dans l'euphorie expansive associant une hyperactivit
p s y c h o m o t r i c e qui se traduit par des rires faciles, la m i m i q u e
rieuse, hilare, les gestes larges, les dbordements affectifs, le senti-
m e n t que l'entourage n'est pas assez enthousiaste (proslytisme
de l'euphorie).
L a joie p a t h o l o g i q u e s e m a n i f e s t e d e m a n i r e i n a d a p t e par
rapport son o b j e t ; dans le s y n d r o m e m a n i a q u e elle s ' a c c o m -
pagne d'excitation psychomotrice et peut alterner avec des colres.
L'euphorie contrarie dgnre vite chez le maniaque en colre. La
joie m a n i a q u e se caractrise par l'instabilit motionnelle, path-
tique, expansive, ombrageuse, bienveillante, tendre, arrogante tour
tour et en peu de temps, mais toujours hyperactive.
La joie morbide du syndrome frontal associe une euphorie expan-
sive, une tendance la m o q u e r i e et aux calembours, la farce et
l'insouciance, une approbativit, une hyperactivit improductive
et brouillonne. Ce syndrome est appel moria.
L'lation est un optimisme pathologique. Le sentiment d'lation
s'observe dans certains tats d'exaltation de l'humeur, en parti-
culier le syndrome m a n i a q u e o il se manifeste par des projets
grandioses ne tenant pas compte des objections et ne percevant ni
limite ni contrainte. Ce sentiment s'associe une hyperhdonie
ou sentiment d'tre heureux, de voir le bonheur partout autour
de soi et en soi.
L ' e x p a n s i v i t de l ' h u m e u r , en p a r t i c u l i e r dans le s y n d r o m e
m a n i a q u e associe souvent une versatilit, ou labilit t h y m i q u e ,
lie une hyperesthsie affective : le patient pleure puis rit, passe
du dcouragement l'insouciance, de l'agressivit la gnrosit
en de trs courts laps de temps.
Hypomanie : il s'agit d'une forme attnue de l'excitation mania-
que avec hyperthymie, tachypsychie, et troubles du sommeil.
Est qualifi d'hyperthymie tout tat d'exaltation de la vie affective,
qu'elle soit triste c o m m e dans le syndrome mlancolique, ou gaie
c o m m e dans le syndrome m a n i a q u e .
La tachypsychie se traduit par une crativit et une productivit
intellectuelle abondante, une originalit, des initiatives frquentes
et audacieuses. Parfois l'hyperactivit intellectuelle mal contrle
est l'origine d'une agitation improductive, de dcisions htives et
inconsidres, d'une logorrhe et parfois fuite des ides.
L e s traits de caractre f r q u e m m e n t associs sont l'irritabilit,
la tendance l'autoritarisme, l'intolrance, l'impatience, et une
certaine agressivit.
D a n s cette exaltation thymique entranant une excitation intellec-
tuelle, il y a maintien d'un contrle rflexif qui fait dfaut dans la
manie. L ' h y p o m a n i e peut tre passagre ou habituelle. Passagre,
elle ralise l'accs h y p o m a n i a q u e caractris par l'hyperthymie
e u p h o r i q u e et expansive, l'excitation intellectuelle ( l o g o r r h e ,
productivit importante mais souvent de qualit m d i o c r e , une
m m o i r e vive), l'hyperactivit mal contrle, les troubles du carac-
tre (sthnicit, supporte difficilement les contraintes, se m o n t r e
impatient, autoritaire et vindicatif), l'insomnie.
L'accs hypomaniaque marque gnralement une nette rupture avec
la personnalit antrieure du patient.
Cette f o r m e clinique est plus frquente actuellement que celle de
la manie, en raison de la thrapeutique prcocement institue et du
traitement prophylactique des accs, en particulier dans la psychose
maniaco-dpressive (maladie bipolaire). L ' h y p o m a n i e m o d r e
peut tre habituelle, se prsentant c o m m e un fond d'exaltation
p e r m a n e n t e . L ' h y p o m a n e est sociable, b o u t e - e n - t r a i n , avec un
r e n d e m e n t intellectuel et professionnel souvent brillant.
Manie : tat d'excitation psychomotrice caractris par une exal-
tation de l ' h u m e u r tonalit euphorique et m g a l o m a n i a q u e ,
une hyperactivit dsordonne avec agitation, une tachypsychie
avec fuite des ides, attention disperse, logorrhe, une dsinhi-
bition c o m p o r t e m e n t a l e avec perte de la pudeur, des conduites
mdico-lgales type de dpenses inconsidres, d'escroquerie,
de fugue, une perte de la sensation de fatigue avec insomnie,
amaigrissement, dshydratation.
3.3 - Indiffrence thymique ou athymie
Absence de tout affect. Le patient n'prouve ni joie ni tristesse.
Il peut c o m p r e n d r e les vnements extrieurs mais il n'en est en
rien m u . Son contact est pauvre, la m i m i q u e est inexpressive, ses
mouvements sont rares, l'humeur est atone.

3.4 - Athymhormie
Dfinie c o m m e la perte de l'lan vital ou atteinte des sources de la
vitalit. Elle associe une athymie une inertie : m a n q u e de vigueur
dans les activits, dfaut d'initiative m o t r i c e , de spontanit de
l'effort et de prolongation de celui-ci ; une froideur affective.
Ce contact froid et distant, indiffrent tout ce qui l'entoure et qui
le concerne est caractristique du patient a t h y m h o r m i q u e . Il peut
cependant associer des conduites d'opposition toute sollicitation
extrieure (ngativisme du syndrome dissociatif)-
Ce terme d ' " a t h y m h o r m i e " propos par D i d e et G u i r a u d pour
dsigner les troubles dissociatifs de l'affectivit fait rfrence la
notion d'horme (du grec horm, " m o u v e m e n t en avant ") cre par
M o r a k o w et M o u r g u e . L'horme dsigne la matrice des instincts,
des affects, qui ralise une synthse des excitations internes et des
excitations externes en vue d'assurer l'adaptation de l'individu.
Rservoir de puissance psychique et adaptative.

Chapitre 2. Le syndrome maniaque

Article 1 - Description clinique

1.1 - Dfinition
Manie : c'est un tat d'excitation psychique caractris par une
exaltation de l ' h u m e u r tonalit euphorique ; une tachypsychie
ou acclration psychique avec fuite des ides et volatilit de la vie
psychique, surexcitation permanente des facults intellectuelles ;
une agitation motrice, avec dpense excessive et dsordonne de
l'nergie ; un d c h a n e m e n t des pulsions instinctivo-affectives ;
une mconnaissance des troubles ; un syndrome physique avec
perturbation du systme neurovgtatif.
1.2 - Dbut
Soit accs m a n i a q u e pouvant succder une phase dpressive
(insomnie, tristesse, asthnie, irritabilit) :
. Virage maniaque souvent rapide au cours d'un traitement anti-
dpresseur.
. Spontan, souvent progressif, m a r q u par une phase d'exaltation
m o t i o n n e l l e de q u e l q u e s j o u r s ( i n s o m n i e m o d i f i c a t i o n s du
caractre, actes incongrus).
Soit accs maniaque inaugural :
Brutal et sans prodrome : le m a l a d e entre rapidement dans une
phase d'exaltation et d'excitation psychomotrice.
Progressif : le dbut est prcd d'une phase prodromique avec :
- insomnie : prcoce et constante, sans fatigue, rebelle aux trai-
tements, parfois totale.
- troubles des conduites : i m p u d e u r , dmarches et achats in-
considrs, prodigalit, dsinvolture, familiarit, actes sau-
grenus, emploi de mots grossiers, loquacit ;
- l o g o r r h e (flux c o n t i n u e l de m o t s avec r a p i d i t du d b i t
verbal) ;
- excitation sexuelle excessive ;
- besoin irrsistible d'activit et de m o u v e m e n t s ;
- activits pistolaires ;
- impulsions dipsomaniaques (besoin irrsistible d'ingurgiter
de fortes quantits de boissons, sans ncessit mtabolique).
C h e z les patients avec antcdents de plusieurs pisodes maniaques
on retrouve souvent un " signal symptme " qui inaugure c h a q u e
nouvel p i s o d e . U n signal s y m p t m e peut tre u n e i n s o m n i e
rebelle sans fatigue, des troubles du caractre contrastant avec la
personnalit antrieure du patient, souvent type d'irritabilit,
des achats inconsidrs, une " aura obsessionnelle " (les ides qui
s'imposent de faon inattendue ou la recherche obsdante d'un
o b j e t ) , une l o q u a c i t , une hyperactivit m o t r i c e strile (visites
multiples injustifies, voyages pathologiques, achats inutiles...), une
dsinhibition instinctuelle, une prise excessive d'alcool...
Le signal symptme reste trs souvent inchang dans les pisodes
ultrieurs avertissant une nouvelle rechute.
1.3 - Priode d'tat
Prsentation :
Tenue : dbraille, extravagante (agrmente d'ornements
bizarres : rubans, dcorations, mdailles, fleurs), parfois ridicule ;
ngligence vestimentaire : les vtements sont en dsordre, mis
l'envers, parfois le malade se dnude.
Visage : m o b i l e , vif, a n i m d ' e x p r e s s i o n s p a t h t i q u e s c h a n -
geantes (hypermimie), e x p r i m a n t une batitude. N o m b r e u s e s
grimaces : colre, dgot, peur, passion, orgueil.
- manirisme : ensemble de manifestations motrices sous for-
me de gestes, d'attitudes et d'activits m i m i q u e s qui d o n n e n t
l'impression que le malade est apprt, fait des manires.
- rires intenses ; parfois m i m i q u e colreuse ; regard brillant et
clins d'ceil aguichants.
C o n t a c t : il est f a m i l i e r , avec t u t o i e m e n t facile, s u p e r f i c i e l ,
ludique avec ironie et moquerie :
- hypersyntonie : le malade est accroch l'ambiance, il c o m -
m u n i q u e avec l'ambiance en interpellant des auditeurs t-
m o i g n a n t d'une suractivit fonctionnelle dans le d o m a i n e de
la vie de relation. Parfois hautain et hargneux.
Langage :
- logorrhe ;
- chante facilement, spontanment ou aprs stimulation ;
- augmentation de l'intensit de la voix, crie, parle fort, vocifre ;
- voix enroue, rauque ;
- ses propos rapides sont souvent entrecoups d'exclamations,
de hurlements, d'injures ou de chants ;
- le patient prend des intonations diverses pour e x p r i m e r des
sentiments divers (gaiet, fureur, colre, etc.) ;
- les phrases sont rarement termines.
Comportement :
- sans cesse en m o u v e m e n t , le m a l a d e ne tient pas en place ;
- gestes : ils indiquent une aisance contrastant avec la person-
nalit du patient ;
- agitation furieuse : regards f u r i e u x , hostilit, agressivit,
menaces, " irritation maussade ", gestes de mpris, sourires
ddaigneux, peut atteindre une intensit e x t r m e (fureur
m a n i a q u e ) au cours de laquelle le malade brise des objets,
crache, m o r d , frappe coups de poing, d m n a g e sa c h a m -
bre, ventre les matelas... ;
- comportement ludique, clownisme avec moqueries et
plaisanteries ;
- impudeur, dsinhibition avec perte du sens thique, perte de
la pudeur, exhibition.

1.4 - L'humeur maniaque


Exaltation de l'humeur : sentiments d'lation dans une atmosphre
d'euphorie et d'optimisme (hyperthymie) :
Euphorie expansive, encore appele la joie m o r b i d e : il s'agit
d'une disposition expansive de l ' h u m e u r , tourne vers la joie ou
l'optimisme conqurant.
- perception ravie du m o n d e , le malade a l'impression de vivre
intensment. Infatigable, il est heureux de vivre ;
- sentiment de bien-tre, de toute-puissance ; le patient ne s'est
jamais senti aussi bien portant.
Optimisme triomphant :
- heureuse insouciance, les impressions tristes sont cartes
d'un m o t vague ou d'une plaisanterie ;
- sentiment de toute-puissance : le malade peut tout entre-
prendre, tout russir (projets grandioses et multiples), dsir
d'anantir des obstacles.
Versatilit de l'humeur :
Labilit t h y m i q u e : la tonalit affective est instable. On note
des modifications brusques de l'humeur. Le malade passe rapi-
d e m e n t du rire aux larmes et des lamentations la colre, de la
gnrosit l'agressivit pour les motifs les plus futiles.
Bouffe d'angoisse et irritabilit : accs de colre et de violence
dclenchs par des prtextes futiles. Le patient ne supporte
aucune contrarit.
Dbordement instinctuel :
R e l c h e m e n t des censures morales, absence de pudeur.
Transgression des interdits sociaux.
R e c h e r c h e frntique du plaisir.
T r o u b l e s du c o m p o r t e m e n t sexuel : h y p e r s e x u a l i t , propos
orduriers, coquetterie, gestes de sduction, attitudes obscnes,
promiscuit, exhibitionnisme, masturbation ; parfois conduites
perverses.

1.5 - Les processus intellectuels


Tachypsychie : a c c l r a t i o n de tous les processus psychiques ;
se traduit par des associations d'ides superficielles et rapides ;
synthse psychique relche. Le discours ainsi que les actes sont
conditionns par tout ce qui attire l'attention du patient, mais tout
cela reste presque puril, sans vritable activit de l'intelligence.
F r q u e n c e des rimes, jeux de mots, slogans, proverbes et des asso-
ciations d'ides par simples assonances ; les reprsentations mentales
(mots, images, ides, souvenirs) disparaissent aussi vite qu'elles sont
voques (kalidoscopie des reprsentations mentales).
Attention parpille : impossibilit de fixer l'attention :
- trouble de l'attention spontane : le malade est incapable de
faire un choix et ragit toutes les sollicitations extrieures. Il
se laisse dtourner par toutes les impressions extrieures ;
- trouble de l'attention volontaire : le malade va d'une ide
l'autre sans pouvoir se fixer sur aucune.
Orientation temporo-spatiale : intacte mais sans importance pour
le patient.
Mmoire : les souvenirs sont rappels au cours de la crise avec
une a b o n d a n c e de dtails ( h y p e r m n s i e ) . L e s souvenirs sont
voqus par assonance, par association d'ides, par ressemblance
des ides. Cette vocation se fait avec la rapidit caractristique
de la manie. L e s souvenirs reviennent en foule mais ne sont ni
mis en ordre ni utiles. Cette hypermnsie est souvent a c c o m p a -
gne de fabulations (rcits imaginaires au cours desquels le sujet
donne des dtails circonstancis changeant d'un jour l'autre) et
sentiment de dj vu (impression d'avoir dj assist une scne
actuellement prsente).
Imagination riche et exalte : qui se traduit par des productions
imaginatives pseudo-dlirantes et des fabulations :
- thmes : g r a n d e u r , mystique, politique ;
- le patient ne croit pas srieusement ses ides pseudo-dli-
rantes (adhrence partielle). Il peut m m e en rire ;
- dans certains cas, la m a n i e est accompagne de vritables ides
dlirantes et activits hallucinatoires (manie d l i r a n t e ) .
Perception : n o r m a l e m e n t intacte. P e u v e n t exister :
- des illusions (visuelles : les objets sont dforms ; auditives :
les bruits tnus deviennent assourdissants) ;
- des fausses reconnaissances ;
- des hallucinations (rares).
Fuite des ides : il s'agit d'un dfaut d'enchanement des ides
avec une h y p e r a c t i v i t de l ' a s s o c i a t i o n des r e p r s e n t a t i o n s
mentales ; c'est un tourbillon sans fin, sans but et sans ordre,
emportant dans son m o u v e m e n t les images qui foisonnent, les
mots qui se pressent :
- symptme principal de l'excitation psychique ;
- le malade saute d'une ide l'autre, il dit tout ce qu'il pense
sur ce qu'il voit, entend, prouve. Il dvoile ses aventures et
ses passions. Il ne lui reste plus de secret ;
- images et souvenirs dfilent ;
- logorrhe intarissable ;
- graphorrhe : crits abondants, souvent incohrents ;
- " coqs--l'ne " : m a n q u e de liaison entres les ides ;
- frquence de : jeux de mots, calembours, assonances (les asso-
ciations se font au hasard des assonances et des ressemblances
superficielles), slogans.

1.6 - Le langage
Logorrhe : flux continuel de mots avec rapidit et prolixit. Le
discours devient souvent incomprhensible en raison de la trop
grande rapidit dans la succession des ides.
Graphorrhe : crits abondants, souvent incomprhensibles ; l'cri-
ture est irrgulire, dsordonne, griffonne.
Style tlgraphique : phrases rythmes, voire rimes.
J e u x de mots frquents, assonances, onomatopes, exclamations,
plaisanteries, imitations.
Tantt grossier, tantt empreint d'une certaine recherche (mani-
risme baroque).
Ton exalt, c h a n g e m e n t rapide d'intonation.
Voix rauque : cause de l'intensit trs forte de la voix, celle-ci
finit par s'railler.
Contenu du discours : on retrouve souvent des thmes m g a l o m a -
niaques, rotiques.
Fausse incohrence : l'incohrence n'est pas dans la pense mais
dans son expression.
Les phrases sont souvent inacheves.

1.7 - L'activit psychomotrice


Besoin imprieux d'activit. Le sujet ne peut rester en place : rapi-
dit anormale des ractions ; multiplicit des dmarches ; activit
pistolaire ; achats inconsidrs ; agitation strile : chante et danse,
fait les cent pas, d m n a g e sa c h a m b r e , manipule les objets, gesti-
cule, grimace ; exhibe sa nudit.
Ludisme : le maniaque joue des scnes, se dguise, imite des person-
nages, fait le pitre, rit, chante, danse, plaisante, s'amuse avec les
personnes de son entourage, invite les personnes qui l'entourent
entrer en scne.
Gestes dsordonns ; les attitudes sont provoquantes.
Actes mdico-lgaux : parfois l'activit dsordonne des m a n i a -
ques les pousse des ractions dangereuses et des passages
l'acte ou conduites mdico-lgales : attentat la p u d e u r , actes
scandaleux, excentricit.
F u r e u r maniaque : colre extrme avec perte totale du contrle
rflexif, agitation dangereuse et lastique, c'est--dire avec bris
d'objets et de matriel. L'agressivit n'est pas oriente mais se
manifeste de faon aveugle. D a n s cet tat, la violence des manifes-
tations motrices tendance destructrice est souvent l'occasion d'un
dploiement de force trs suprieure aux possibilits habituelles
du patient, et ce d'une manire quasi automatique.

1.8 - Le syndrome physique


Insomnie : prcoce, rebelle aux traitements hypnotiques habituels ;
sans fatigue, parfois totale pendant plusieurs jours.
Amaigrissement : le poids ne se normalise qu'en fin d'accs maniaque
malgr l'augmentation de la faim et de la soif avec gloutonnerie.
T e n d a n c e l'hyperthermie ; rsistance au froid ; hypersalivation,
sueurs abondantes ; tachycardie ; hypotension ou hypotension art-
rielle ; a m n o r r h e ; dshydratation et perturbation de certaines
fonctions biologiques (troubles ioniques...).

SYNDROME DPRESSIF MANIAQUE


Triste (dpressive) Exalte (expansive)
pessimisme euphorie, optimisme
pertes de centres d'intrt lation
anesthsie affective dbordement instinctuel
HUMEUR
dvalorisation sentiment de toute puissance
anhdonie recherche frntique du plaisir
ides dpressives : pjoratives, autoac- ides maniaques : mgalomanie,
cusations, dsespoir, ides suicidaires optimisme pathologique, etc.

Ralentissement Acclration
bradypsychie tachypsychie
asthnie besoin imprieux d'activit
ACTIVIT
aboulie ludisme, gestes dsordonns,
PSYCHO-
fureur maniaque
MOTRICE
ne ressent pas la fatigue
actes mdico-lgaux
(des inhibition)
insomnie ou hypersomnie de refuge Insomnie (parfois totale)
anxit, angoisse Amaigrissement
anorexie, amaigrissement, deshydra- Ni sensation de faim, ni sensation
tation de soit
SYNDROME
ralentissement mtabolique, hy- Deshydratation
PHYSIQUE
pertension artrielle, constipation Hypertension artrielle, tachy-
opinitre cardie
algies, pollakiurie... Diarrhes, sueurs, faim
cnesthsie pnible (douleur morale)

Article 2 - Les formes cliniques de la manie

2.1 - L ' h y p o m a n i e
F o r m e attnue de l'excitation m a n i a q u e (symptmes a minima),
l'hypomanie se traduit par un tat d'excitation psychique avec exal-
tation intellectuelle, hypertonie affective et troubles du comporte-
ment. Un accs hypomaniaque peut passer inaperu car il est moins
spectaculaire, et l'exaltation intellectuelle est plus cohrente que celle
observe dans la manie aige. Il est plus frquemment observ depuis
l'introduction du traitement thymorgulateur. Il peut survenir la
suite du traitement d'un accs mlancolique (virage maniaque).
Hyperthymie : thymie expansive ; euphorie ; sentiment d'avoir
le bonheur en soi, de force, d'estime, de bien-tre, de facilit se
traduisant par le dsir de jouir de toutes les joies, tous les plaisirs,
toutes les envies, sans limites.
Excitation intellectuelle : abondance excessive de la parole (logor-
rhe). Production intellectuelle abondante mais superficielle :
imagination brillante ; reparties faciles, inventives, multiples,
sans considrer la suite, mmoire vive ; association rapide des
ides ; opinions variables.
Hyperactivit : l'hypomane est constamment en activit sans jamais
ressentir la fatigue. Initiatives multiples, besoin d'activit contras-
tant avec l'tat habituel du patient. Dcisions htives. Entreprises
hasardeuses. Actes mdico-lgaux : prodigalit, achats inconsi-
drs ; changements de domicile ; changements de profession ;
voyages pathologiques ; attentats la pudeur.
Troubles du caractre : rupture avec la personnalit antrieure ; le
patient devient irritable, agressif, autoritaire, vindicatif.
Insomnie : d'abord rveils multiples, puis insomnie parfois totale.
Symptme d'alarme. Absence des autres symptmes du syndrome
physique d'un accs maniaque.
L'hypomanie constitutionnelle est un tat habituel d'exaltation de
l'humeur avec difficults de relation et dcisions htives (change-
ments multiples de travail, de domicile...).
2.2 - La manie dlirante
Sentiment d'lation (optimisme pathologique) et de toute-puissance.
L'expression dlirante succde l'apparition des troubles de
l'humeur.
Humeur syntone au dlire ; polymorphisme des thmes dlirants
correspondant la fuite des ides.
Adhsion totale au dlire.
Les principaux mcanismes du dlire de la manie sont : imaginatif,
interprtatif ; rarement hallucinatoires.
Absence d'organisation :
Dlire non systmatis, flou.
Mobile, changeant.
. Dlire verbal : il est plus verbal qu'agi, fait de redondance verbale
(verbosit dlirante).
Thmes : mgalomaniaques (grandeur, richesse, puissance), mysti-
ques, prophtiques, erotiques ; plus rarement, perscution et reven-
dication.
2.3 - La manie confuse
Fuite des ides dsordonne et incohrente avec jeux de mots,
dvidement rapide des images, propos incohrents.
L'intensit des troubles de l'attention et la fuite des ides ne permet-
tent plus au patient la reconnaissance des tres et des choses ; il ne
peut associer les ides de faon cohrente. C'est une forme de
pseudo-confusion mentale.
Le tableau clinique se complte rapidement. Une agressivit est
parfois prsente, associe des ides dlirantes (perscution, mga-
lomanie). Onirisme et activit hallucinatoire psychosensorielle,
surtout visuelle. Agitation psychomotrice, perte des repres temporo-
spatiaux. Altration de l'tat gnral due au surmenage physique
avec dshydratation, tat sabbural, fivre, amaigrissement.
Devant une manie confuse il faut liminer une organicit.
2.4 - La manie furieuse
Agitation psychomotrice extrme, crises lastiques ; insomnie
totale ; refus d'aliments. Syndrome physique grave : dshydrata-
tion ; dnutrition ; hyperthermie.
2.5 - La manie atypique
Symptomatologie maniaque associe une symptomatologie dissocia-
tive, avec des bizarreries, un contact dissoci, une absence de syntonie,
une froideur des affects et une possible activit hallucinatoire.
2.6 - L'tat mixte
Association, dans un mme tableau clinique, de symptmes
maniaques et de symptmes mlancoliques. En fonction de la
prdominance ou de l'intensit de tel ou tel autre symptme, on
distingue plusieurs types d'tats mixtes : dpression avec fuite des
ides ; mlancolie agite ; stupeur avec lments maniaques ; manie
improductive ; manie dpressive ; manie akintique.
Chapitre 3. Le syndrome mlancolique

Article 1 - Description clinique


1.1 - Dfinition
La mlancolie ralise la forme la plus grave et la plus intense de
dpression. Le tableau clinique associe une humeur dpressive avec
douleur morale et ides mlancoliques (le patient se sent misrable,
coupable, menac et incurable) ; un ralentissement psychomoteur
ou une agitation ; une anesthsie affective ; un risque suicidaire
majeur ; des signes physiques (insomnie, anorexie...).
Les symptmes mlancoliques sont parfois masqus par une faade
d'indiffrence ; ce qui est d'autant plus grave qu'il n'inquite pas
l'entourage ni le mdecin. Le masque peut aussi prendre les traits
de plaintes somatiques ou ides dlirantes particulires : thmes
mlancoliques : culpabilit, indignit, incurabilit ; thmes hypo-
condriaques ; syndrome de Cotard : ides dlirantes, de transfor-
mation corporelle, de ngation d'organes, de ngation du monde,
d'immortalit, d'normit.
1.2 - Dbut
Soit dbut souvent insidieux :
Asthnie physique avec une insomnie rebelle prdominance
matinale, souvent annonciatrice.
Apparition progressive d'une symptomatologie anxio-dpressive :
- dsintrt pour les activits habituellement agrables ;
- sentiment d'incapacit et d'impuissance ;
- ruminations anxieuses.
Soit dbut brutal :
Installation rapide de la symptomatologie dpressive.
Suicide i n a u g u r a l , avant apparition de tout symptme
dpressif.
Virage mlancolique au dcours d'un accs maniaque trait.
Parfois on retrouve une circonstance dclenchante : deuil, facteur
iatrogne (mdicaments ou intervention chirurgicale), mise la
retraite, grossesse, conflits familiaux, problmes financiers, mala-
dies infectieuses, etc.
Mais le plus souvent aucun facteur dclenchant ne peut tre
retrouv.
Peut succder un accs maniaque trait (virage mlancolique).
Peut reprsenter le premier pisode d'un processus chronique.
1.3 - Priode d'tat
Prsentation :
Tenue : ngligence des soins corporels et d'habillement
(incurie).
Mimique : facis fig, visage terreux, traits immobiles ou peu
mobiles, front pliss (omga mlancolique : les plis du front
dessinent un omga la racine du nez), sourcils froncs, les
yeux grands ouverts, regard fixe et lointain, concentration
douloureuse, abaissement des commissures labiales, masque
marmoren tragique exprimant la souffrance et la concentra-
tion douloureuse du patient, la tte et les mains sont flchies
(attitudes de dcouragement).
Contact : souvent rticent ; vitant-refoulant ; toute l'activit
psychique est absorbe par la concentration pnible sur la
douleur morale, ce qui rend tout contact particulirement diffi-
cile ; le malade entirement pris par sa douleur psychique ne
prte gure attention au monde extrieur ; tout effort physique
ou intellectuel lui est pnible. Cette monotonie de l'attention
entrane une indiffrence au milieu. Le patient ne s'attache plus
qu' ruminer sa tristesse. Parfois le patient essaie de cacher sa
souffrance en minimisant ses troubles (mlancolie souriante).
Langage :
- voix monotone et monocorde ;
- voix basse, parfois inintelligible ;
- mussitation : semi-mutisme avec propos rares voix basse
parfois indistincte ; parfois, mutisme total ;
- le patient murmure ou marmonne ;
- parfois seuls les mouvements des lvres rvlent que le pa-
tient parle ;
- latence des rponses, longs intervalles entre deux rponses ;
- parole entrecoupe de soupirs, des gmissements et trs rare-
ment des pleurs.
Comportement :
- prostration ; mouvements lents et rares ; peut rester immobile
des heures dans une attitude de concentration douloureuse ;
- parfois agitation avec irritabilit et hostilit.
Syndrome mental :
Ralentissement psychique :
- bradypsychie : lenteur de l'idation, ralentissement du cours
de la pense ;
- monodisme : fixation des ides sur un problme subjectif tel
que la culpabilit ; concentration sur les penses tristes, cons-
tamment attache sa douleur morale ;
- latence des rponses : le patient rpond avec lenteur ;
- rponses monosyllabiques ;
- difficults la synthse mentale : vide pnible de la pense,
improductivit intellectuelle ; troubles de l'attention et de
la concentration ; ralentissement des associations ; allonge-
ment des temps de raction.
Ralentissement moteur :
- asthnie : manque de force physique ; fatigabilit importante,
surtout matinale : le mlancolique prouve un malaise inex-
primable, une apprhension de la journe, le dcouragement
et la tristesse sont au maximum. Il se plaint de son impuis-
sance penser comme de son impuissance agir.
- aboulie : effondrement de la volont ; perte de l'lan vital ;
perte de l'intrt pour les activits habituelles ; le patient se
plaint de ne plus pouvoir vouloir, ne sait plus ce qu'il doit
faire ;
- indcision, gestes inachevs, ralentissement gestuel ;
- mouvements lents, ralentissement de la marche ;
- pauvret de la mimique ;
- semi-mutisme, mutisme, voix basse et monotone ;
- sentiment d'impuissance, d'incapacit.
Thymie dpressive :
- douleur morale :
tristesse profonde, monotone, permanente, rsistante aux
sollicitations extrieures et au rconfort ; accompagne des
sentiments de regret, de remords et de dsespoir ;
le mlancolique est tellement fascin par cette douleur mo-
rale qu'il ne prte gure attention au monde extrieur ;
concentration douloureuse ;
cnesthsie pnible : sensation douloureuse intense du
monde extrieur, malaise diffus, vide pnible de la pense,
sensation d'oppression, algies diverses.
ides noires : cafard, sentiment d'anantissement ;
pessimisme : pjoration foncire, incapacit interne de
bonheur avec besoin interne de malheur, dsespoir, certi-
tude de l'invitable catastrophe, ngation de toute forme
positive ou heureuse de l'existence, l'avenir est bouch. Le
patient se trouve chang, il n'est plus le mme, il est devenu
un tre diffrent et en souffre pniblement, il se plaint de ne
plus tre tel qu'il tait auparavant, il lui semble que tout est
chang autour de lui, que le monde qui l'entoure a quelque
chose d'irrel.
le patient a du mal exprimer sa douleur morale (vague
l'me).
- anesthsie affective ou moussement affectif : le patient se
plaint de ne plus pouvoir aimer ses proches, de ne pouvoir
sentir ni s'mouvoir ; l'anhdonie est constante (rien ne peut
lui tre agrable) ;
- anxit, irritabilit, intolrance soi-mme comme aux
autres, tension intrieure ;
- dsir de mort : la mort est imagine, dsire et recherche
sans cesse comme la seule solution pour sortir d'une situation
pnible, une obligation ou un chtiment mrit : le risque
suicidaire est majeur et constant ;
L'acte suicidaire est souvent longtemps prmdit et ingnieux,
mais il peut s'agir d'un raptus suicidaire (une impulsion qui pousse
le mlancolique au suicide) survenant lors d'un paroxysme de
douleur morale et au moment le plus inattendu ;
Le suicide est souvent efficace ; il peut inaugurer l'accs mlanco-
lique ; le moment particulirement redouter est la fin de la nuit
ou le dbut de la matine ;
Des quivalents suicidaires sont frquents : refus alimentaire,
automutilations, toxicomanie, alcoolisme, conduites risque.
Il peut s'agir d'un suicide collectif. Le mlancolique tue les autres
(sa famille) et ensuite se tue, parfois dans le but de les protger
(suicide altruiste) contre un malheur, une damnation. Dans certains
cas il ne se tue pas aprs avoir extermin son entourage : damn
pour l'ternit, sa mort ne peut le sauver de son malheur.
Le suicide du mlancolique peut survenir tout moment de
l'volution : avant le traitement ; lors d'un relchement de la
surveillance de l'entourage ; en dbut de traitement par leve de
l'inhibition psychomotrice ; en fin de traitement, en priode de
convalescence (queue de la mlancolie).
Les ides mlancoliques sont pnibles, monotones : les ides sont
toujours les mmes (monodisme).
- il s'agit souvent d'une culpabilit majeure caractrise par des
auto-accusations multiples : le mlancolique s'accuse souvent
de fautes minimes (fautes professionnelles) ; c'est un pessi-
misme rflchi sur soi ; une autodprciation, autodvalo-
risation ; une indignit : le mlancolique se sent damn et
indigne ; une incurabilit ; un besoin d'expiation ;
- ides de ruine : conviction de la perte de l'objet, souvent un
tre cher, des enfants ou de la fortune ;
- ides hypocondriaques {voir Les troubles de la perception) ;
- syndrome de dpersonnalisation : sentiment de ne plus tre
soi-mme dans la sphre du corps ou de la personnalit. Le
patient se sent transform ; peut entraner au maximum un
syndrome de Cotard : ides de transformation corporelle, n-
gation du monde, ngation d'organes, ides d'normit, ides
de damnation.
Syndrome physique :
Insomnie rebelle : souvent matinale avec rveil prcoce, parfois
insomnie d'endormissement, sommeil interrompu, parfois
hypersomnie.
Anorexie, amaigrissement (parfois hyperphagie).
Cphales.
Troubles digestifs : nauses, tat saburral, constipation opinitre,
dbcles diarrhiques, douleurs pigastriques.
Troubles cardiaques : modifications du pouls (tachycardie dans la
mlancolie anxieuse, bradycardie dans la mlancolie stuporeuse) ;
modifications de la tension artrielle (hypertension dans la mlancolie
anxieuse, hypotension dans la mlancolie stuporeuse) ; oppression
thoracique ; prcordialgies ; palpitations.
Troubles sexuels : anhdonie (incapacit prouver du plaisir),
impuissance, frigidit ; amnorrhe.
Troubles neurologiques : diminution des rflexes osto-tendi-
neux ; hypotonie.

Article 2 - Formes cliniques de la mlancolie


2.1 -La mlancolie simple
Forme mineure de la mlancolie
Ralentissement psychomoteur dominant.
Douleur morale rduite.
Absence de dlire exprim.
Le patient se plaint d'une asthnie, d'une fatigabilit, d'une
insomnie, d'une anhdonie.
Demande d'aide : le patient a besoin de rconfort.
Risque suicidaire important.
Il peut s'agir d'une dpression atypique : mode d'entre dans la
schizophrnie ou pisode volutif d'une schizophrnie dysthy-
mique, ou d'une dpression symptomatique d'une organicit.
2.2 - La mlancolie anxieuse
Elle succde presque toujours la mlancolie simple ou la mlan-
colie dlirante.
Les troubles perceptifs qui s'associent aux ides de culpabilit et
de chtiment prochain engendrent une agitation psychomotrice
importante avec risque de passage l'acte auto- et/ou htro-
agressif. Les illusions et hallucinations auditives sont les plus
frquentes. Toutes sortes de bruits peuvent tre l'origine des
illusions : des paroles, une porte qui claque, des alles et venues
dans un couloir, etc. Le patient entend les gmissements de ses
parents ou de ses enfants que l'on torture, une mre entend son
enfant mort qui l'appelle... Les illusions et hallucinations visuelles
sont moins frquentes (des fantmes, des diables, des animaux). On
peut observer des raptus (fugue, passage l'acte htro-agressif,
dfenestration...) sous l'influence de ces troubles perceptifs.
Prpondrance de l'agitation anxieuse : l'aboulie est remplace par
la strilit tragique des actions. Le ralentissement psychomoteur
fait place une agitation intrieure.
Le malade tourne en rond, gesticule, dambule, ne peut tenir en
place, se plaint d'une oppression et/ou d'une suffocation, se frappe
la tte et la poitrine, se tord les mains.
Douleur morale continue.
Ides de suicide constante : raptus suicidaire redouter, surtout
au cours des pisodes anxieux.
Forme de mlancolie particulirement frquente chez les personnes
ges.
2.3 - La mlancolie stuporeuse
La stupeur est une inhibition totale de l'activit motrice. L'inhibi-
tion psychomotrice est au premier plan. Le patient est immobile,
indiffrent ce qui se passe autour de lui ; il n'existe pas de mouve-
ments spontans et les mouvements commands sont excuts avec
une extrme lenteur.
Parfois accompagne d'un syndrome confusionnel.
Syndrome catatonique : prostration ; visage fig ; mutisme ; immo-
bilit ; non-raction aux stimuli ; flexibilit cireuse ; alimentation
extrmement difficile.
La mlancolie stuporeuse se distingue des autres stupeurs par l'ex-
pression d'une intense douleur morale avec omga mlancolique :
facis fig caractris par la forme d'omga que ralisent les rides
frontales, transversales et verticales.
2.4 - La mlancolie dlirante
Le dlire mlancolique est au premier plan. Il apparat comme
pnible ; monotone : le malade rpte toujours les mmes ides
dlirantes ; pauvre : le dlire est plus riche en motion qu'en
contenu idique. Il existe une certaine passivit : le malade accepte
son malheur comme une fatalit, sans rvolte ni revendication.
Aspect centrifuge : le malade est le centre de son dlire qui s'tend
progressivement au monde extrieur. Les autres subissent les
consquences de ses fautes.
Mcanismes du dlire : interprtation ; imagination ; illusions,
erreurs d'identification : un visiteur est pris pour une autre
personne ; rarement, hallucinations (voix intrieures).
Thmes dlirants :
Ides de culpabilit : sentiment prouv par le malade de ne plus
avoir le droit la vie et au bonheur, caractris par des auto-accu-
sations multiples : le malade s'accuse souvent de fautes purement
imaginaires, il a la conviction d'avoir commis une faute impardon-
nable, s'accuse de torts faits ses proches, porte sur la conscience
des dlits et des crimes, a contract une maladie honteuse, s'ap-
puie sur un acte ancien et insignifiant pour se considrer comme
dshonor ; un pessimisme rflchi sur soi ; une autodprciation,
autodvalorisation ; des ides d'indignit, de damnation ; un senti-
ment d'incurabilit ; un besoin d'expiation.
Ides de ruine : conviction dlirante de la perte d'un tre cher,
des enfants, de la famille, des biens, de la fortune. Conviction
d'avoir perdu toute sa fortune, tous ses biens matriels et d'avoir
fait faillite.
Ides d'indignit et d'incurabilit : le patient pense ne pas mriter
les soins qui lui sont donns et qu'aucune gurison ou modifica-
tion de son tat n'est possible.
Autodvalorisation et sentiment d'infriorit vis--vis de
son entourage ; le patient s'attend aux chtiments les plus
pouvantables.
s'accuse d'tre responsable de son tat,
Autoaccusations
s'accuse d'tre l'origine de ses malheurs,
Culpabilit
s'accuse d'avoir caus du tort son entourage,
Autodprciation
s'accuse de dlits imaginaires.
convaincu de l'impossibilit de s'en sortir,
Incurabilit
convaincu de l'inefficacit de toute aide
pense ne pas mriter l'aide ou l'intrt des proches ou
Indignit
des soignants.
Ruine conviction dlirante d'une perte matrielle ou affective
conviction dlirante portant sur une partie de son corps
Hypocondrie
soit atteinte , soit m a n q u a n t e .
triade clinique :
Syndrome de ngation d'organes
Cotard normit, ternit, immortalit
damnation
Possession ides d'influence et de possession diabolique

- IDES DLIRANTES MLANCOLIQUES -

Ides hypocondriaques : nombreuses modalits d'expression.


- conviction dlirante d'avoir une maladie grave (cancer, leuc-
mie, sida) ;
- ides de ngation d'organes : les organes sont dmantels,
desschs et parfois volatiliss ; les organes n'existent plus ;
- transformation corporelle ; conviction d'un corps en pierre,
en bois, en mtal, en verre, en caoutchouc ;
- vide intrieur ;
- intestins bouchs ; estomac nou ; cur glacial ; cur en
caoutchouc ; organes gnitaux pourris.
Syndrome de Cotard :
Ce syndrome peut tre d'apparition soudaine avec cependant
une priode prodromale faite d'anxit flottante, d'ides de
dpersonnalisation type de dralisation, des ides de ruine ou
d'autres ides mlancoliques. Le syndrome se constitue ensuite
autour de la triade : ngation d'organe, ides de damnation,
et ides d'normit et d'immortalit. Classiquement le tableau
clinique se complte par une ngation de la ralit du monde,
une ngation des parties du corps, une ngation de soi. Cette
dernire se traduit par l'absence de je lorsque le patient
parle de lui, il s'exprime alors en disant a . Paradoxalement
coexistent deux types d'ides exprimes par le patient mlanco-
lique : d'une part Je n'existe pas et d'autre part La mort est
impossible . D'o l'ide d'immortalit et l'ide de damnation :
il dit tre damn pour l'ternit. Mme la mort ne mettra pas
fin son malheur. Cette idation mlancolique s'associe une
augmentation du volume de certaines parties de son corps ou de
tout le corps parfois jusqu' remplir l'univers et pouvoir toucher
le ciel et les toiles. Ce syndrome associe des troubles sensoriels
(anesthsies localises), des automutilations, des tentatives de
suicide, un ngativisme se traduisant par un mutisme, un refus
des aliments. Il existe aussi une activit hallucinatoire auditive,
olfactive et gustative (got de matires fcales, de pourriture ou
de chair humaine dans la bouche).
- ngation d'organes : Je n'ai plus d'estomac ; organes bou-
chs, ossifis, atrophis, desschs ;
- ngation de personne : Je n'existe plus ;
- ngation du monde : Rien n'existe plus ;
- ides d'normit : taille gigantesque, organes monstrueux ;
le patient prtend tre le plus grand coupable, le plus grand
criminel de tous les temps, ses actes ont des consquences
dsastreuses ;
- ides d'immortalit, ngation de la mort alternant avec
l'ide que le malade est dj mort ; condamnation souffrir
ternellement ;
- ides de damnation ternelle.
Ides d'influence et de possession diabolique, vide intrieur avec
sentiment d'tre influenc ou possd par un dmon (possession
diabolique ou dmonopathie). Parfois le malade se sent habit
par un animal tel qu'un cochon, un serpent... (zoopathie).
Perscution : il s'agit d'une perscution justifie qui est la cons-
quence de ses fautes. La police le poursuit, la justice le recherche
pour le condamner et le chtier.

2.5 - La mlancolie monosymptomatique


(dpression masque)
La dpression est dissimule par la prvalence de signes somati-
ques, de troubles des conduites ou des quivalents psychiques :
Signes somatiques : insomnie, fatigue, algies diverses (digestives,
lombaires, cardiaques), cphales, amaigrissement, troubles diges-
tifs, pesanteur, constipation opinitre, dyspne.
Troubles des conduites : toxicomanie, troubles alimentaires
(anorexie, boulimie), alcoolisation.
quivalents psychiques ; apparition rcente de syndromes : phobi-
ques, obsessionnels, hypocondriaques, parfois rupture avec la
personnalit habituelle.
Caractristiques d'une dpression masque : plaintes vagues,
symptmes atypiques, prdominance matinale des troubles, trou-
bles variables d'un jour l'autre (volution cyclique), bilans orga-
niques normaux, troubles du sommeil, fatigabilit importante,
amaigrissement, bradypsychie.

2.6 - La mlancolie d'involution


Aprs 50 ans, surtout chez la femme mnopause.
Dbut progressif.
Plaintes hypocondriaques au premier plan (plus particulire-
ment, le patient se considre dment).
Ides d'indignit, ides de perscution, ides de jalousie,
frquence des symptmes obsessionnels, absence d'antcdent
de manie ou de dpression, risque suicidaire important.
2.7 - tat mixte
Intrication de symptmes mlancoliques et de symptmes d'exci-
tation psychique (agitation, irritabilit, hostilit...) ou symptmes
purement maniaques.

Chapitre 4. Le syndrome anxieux


L'anxit est un tat motif complexe caractris par le vcu pnible
d'un danger imminent et imprcis, sans objet rel, avec sentiment
d'incertitude et d'inscurit indfinissable.
Aujourd'hui les termes " anxit " et " angoisse " sont utiliss
comme synonymes. Autrefois le terme " angoisse " servait dsi-
gner l'ensemble des sensations et des ractions somatiques qui
accompagnent l'anxit. Cette dernire tant un trouble psychique
traduit par un sentiment pnible d'attente. L'anxit est un phno-
mne psychique normal souvent matris par le sujet. On voque
une anxit pathologique lorsque :
elle est intense, de sorte qu'elle perturbe la vie du sujet et son
adaptation socioprofessionnelle.
elle est disproportionne par rapport au danger voqu.
elle persiste aprs la disparition du danger.

Article 1 - Prsentation et comportement


lors de l'entretien
Hypermimie : facis tendu avec exagration de la mimique, ou
hypomimie : visage fig peu expressif (sidration anxieuse).
Excitation psychomotrice avec exagration des mouvements, tics,
tremblements des mains ; va et vient, tripote ses doigts, serre les
poings, ne tient pas en place (impatience).
Ractions de sursaut exagr.
Pleur faciale, sueurs froides, respiration haletante.
Agrandissement de la fente palpbrale et dilatation de la pupille
avec battements des paupires ; avale sa salive, ructations ven-
tuelles ; altration de la voix, parfois bgaiement.

Article 2 - Le syndrome subjectif


(symptmes psychiques)
Attente anxieuse : peur sans objet rel et dfini ; attente du pire,
du danger, anticipation des vnements venir avec peur ; intui-
tion de la mort prochaine ou possible, peur de devenir fou ou de
commettre un acte incontrl ; ruminations anxieuses : rptition
incessante et monotone des mmes ides douloureuses.
Inquitude : sentiment d'inscurit ; incertitude ; hypermotivit,
irritabilit, sensation d'tre incapable de rester en place ; dsarroi
psychique ; difficults de concentration, troubles de la mmoire.

Article 3 - Les manifestations somatiques


Insomnie : souvent difficults d'endormissement ; rveils nocturnes
frquents.
Symptmes cardio-vasculaires : tachycardie souvent variable, plus
rarement bradycardie ; troubles du rythme cardiaque ; douleurs
dans la poitrine (faux angor) avec sensations de constriction et de
pesanteur (oppression thoracique) ; sensations syncopales.
Symptmes respiratoires : respiration haletante, sensation d'touffe-
ment (dyspne), toux, sanglots et soupirs, raucit de la voix avec
bgaiement, blocage respiratoire asthmatiforme.
Symptmes neuro-vgtatifs : pleur ou rougeur de la face, bouche
sche, sudation, humidit des mains, vertiges, refroidissement des
extrmits.
Symptmes neuro-musculaires : raction de sursaut exagre,
tremblements avec grincements des dents, douleurs musculaires
avec raideur, exagration des rflexes tendineux, tics.
Symptmes sensoriels : bouffes de chaleur ou sensation de froid,
picotements, bourdonnements d'oreilles.
Symptmes gastro-intestinaux : nauses, vomissements, perte de
l'apptit, douleurs avant ou aprs le repas (dyspepsie), sensation
de brlure pigastrique (pyrosis), diarrhe profuse ou constipation
alternant avec la diarrhe, coliques abdominales, creux l'estomac,
amaigrissement, ictre.
Symptmes gnito-urinaires : mictions frquentes (pollakiurie),
urgence de la miction, amnorrhe, mnorragies, frigidit, impuis-
sance, jaculation prcoce.

Article 4 - Le fond permanent anxieux


(Anxit gnralise)
Disposition anxieuse de base, soit isole, soit entrecoupe par des
crises d'angoisse aigus.
Soucis injustifis ou excessifs sans objet rel et dfini.
Attente anxieuse d'un danger imprcis (mort, folie, maladie, etc.).
Ruminations des ides pessimistes avec anticipation des vne-
ments venir.
Exploration hypervigilante de l'environnement.
Ractions de sursaut : raction exagre aux moindres stimuli
(bruits, lumire...).
asthnie : sentiment de fatigue ou d'puisement qui n'a rien de
commun avec la fatigue physiologique (pas d'amlioration aprs
le repos). Le malade est surtout fatigu le matin au rveil avec une
lassitude morose au dbut de la journe et avec une rpugnance
se lever tt.
Dfaillance de la mmoire avec difficult de concentration et
distractibilit.
Manifestations somatiques :
Symptmes digestifs : dyspepsie : tympanisme, lenteur de la
digestion avec retentissement sur les organes cardio-respira-
toires (troubles du rythme, extra-systoles et gne respiratoire
par distension de l'estomac). Ces symptmes diminuent d'inten-
sit au fil des annes, le malade peut prsenter des pisodes de
douleurs tardives par rapport au repas. Entrite fonctionnelle :
le plus souvent, constipation spasmodique avec dbcles diar-
rhiques, parfois diarrhes profuses.
Symptmes cardiaques : tachycardie et troubles du rythme avec
extra-systoles persistantes, souffle d'insuffisance cardiaque fonc-
tionnelle, battements pigastriques et carotides. Hypertension :
modre, variable, concidant avec des troubles neurovgtatifs.
Troubles sexuels : troubles de l'rection, jaculation prcoce chez
l'homme et frigidit chez la femme.
Symptmes neurologiques : vertiges, cphales, incoordination
motrice, altrations de la parole, tremblements.

Article 5 - La crise d'angoisse aigu :


Attaque de panique
tat critique o l'angoisse se manifeste de faon brutale, intense
et limite dans le temps (moins de trente minutes dans la majorit
des cas).
Le patient est pris soudainement sans raison apparente d'une
impression extrmement pnible d'un danger imminent (mort,
folie, danger imprcis). Il appelle l'aide ou fuit brusquement
le milieu o il se trouve. Il sent alors sa poitrine oppresse, son
cur battre, ses extrmits se glacer, ne plus pouvoir serrer de la
main un objet, des barres pigastriques, nauses, envie d'uriner,
des bouffes de chaleur lui montent la tte... Puis peu peu il se
calme mais reste dsormais dans la crainte d'un nouvel accs.
quivalents physiques de la crise d'angoisse aigu :
Crise anxieuse dyspnique : gne respiratoire, toux, mouvements
respiratoires irrguliers et superficiels, impression d'touffement,
crise asthmatiforme, bgaiement, aphonie (perte de la voix).
Crise anxieuse cardiaque : palpitations, troubles du rythme
(extra-systoles), impression angineuse (prcordialgies), oppres-
sion thoracique, tat syncopal.
Crise anxieuse intestinale : coliques abdominales, diarrhe profuse
alternant avec constipation opinitre, boule sophagienne, nauses,
vomissements, ructations, faim ou soif paroxystique.
Crise anxieuse motrice : tremblements, maladresse musculaire
avec impression de paralysie des membres.
Crise anxieuse vasomotrice : rougeur et pleur de la face (bouf-
fes vasomotrices), impression de coule d'eau chaude ou froide
sous la peau, refroidissement des extrmits.
Crise anxieuse neurologique : cphales, vertiges (le sujet a
l'impression qu'il va tomber), dmarche incoordonne.
Crise anxieuse gnito-urinaire : pollakiurie (miction frquente),
douleurs abdomino-pelviennes, inhibition sexuelle.
quivalents psychiques de la crise d'angoisse aigu :
Agoraphobie : le sujet a trs peur de se retrouver seul ou dans
des endroits publics d'o il pourrait tre difficile de s'chapper
ou dans lesquels il pourrait ne pas trouver de secours (foule,
transport en commun, tunnel...). La phobie sociale est une peur
irrationnelle persistante entranant un dsir irrpressible d'viter
une situation dans laquelle le sujet est expos l'ventuelle obser-
vation attentive d'autrui et dans laquelle il craint d'agir de faon
humiliante ou embarrassante. Tous les types de phobies peuvent
tre l'origine d'une angoisse paroxystique lors de la confronta-
tion avec l'objet ou la situation phobogne.
Dpersonnalisation (voir Troubles des perceptions) : la dispari-
tion du sentiment d'individualit personnelle d'avoir un corps,
d'tre une personne ayant une identit et de percevoir un monde
familier, caractris par le sentiment de n'tre plus soi-mme, de
transformation corporelle ou de l'organe. Ce vcu angoissant et
pnible peut concerner son intgrit psychique (dsanimation)
ou corporelle (dsincarnation). La dralisation est la perte du
sentiment de ralit, de familiarit, bien que le sujet continue
avoir la sensation et la perception du monde extrieur. Sentiment
d'tranget du monde. Parfois accompagn de fausses reconnais-
sances et d'impressions de dj vu (impression d'avoir dj vcu
ou peru, contre toute vraisemblance, une situation prsente).
Raptus anxieux : des impulsions, souvent dans les moments
moins prvisibles, pendant lesquelles le malade peut raliser des
actes de violence ou un passage l'acte suicidaire.

Article 6 - Cas particulier :


Le stress post-traumatique
En rapport avec un vnement traumatisant grave, peuvent appa-
ratre des symptmes suivant un ordre chronologique constituant
un syndrome, autrefois appel " nvrose traumatique " ou, plus
rcemment, " tat de stress post-traumatique ".
Le tableau clinique associe :
L'anamnse :
- Existence d'un vnement traumatisant grave : attentat ter-
roriste ; catastrophe arienne ou ferroviaire ou de circulation
routire ; faits de guerre ; cataclysme naturel (tremblement
de terre, incendie, inondation...).
- vnement durant lequel des individus ont pu mourir ou tre
trs gravement blesss ou bien ont t menacs de mort ou de
graves blessures, ou bien durant lequel leur intgrit physi-
que ou celle d'autrui a pu tre menace ;
- la raction du sujet l'vnement s'est traduite par une peur
intense, un sentiment d'horreur ou d'impuissance.
Un temps de latence clinique :
- variable de quelques jours plusieurs mois ;
- parfois appel "temps d'incubation" ou "temps de mditation" ;
- aucun symptme n'apparat de faon marque. Seul un exa-
men attentif permet de noter un retrait dpressif, un repli sur
soi ou, au contraire, une euphorie paradoxale. On note par-
fois une hyperadaptation la situation (exemple de la victime
qui participe aux secours...) ;
- correspond un travail dynamique de remaniement des d-
fenses de la personnalit pour laborer de nouvelles dfenses
permettant de faire face l'intrusion d'un vnement dont la
survenue n'a pu tre matrise.
Le syndrome de rptition :
- quasi pathognomonique (permet lui seul d'affirmer le
diagnostic) ;
- cauchemar de rptition dans lequel le patient revit, de faon
quasi hallucinatoire, la scne traumatisante inaugurale ;
- penses forces, ruminations mentales, visions de la scne
inaugurale ;
- forte raction affective du sujet : angoisse massive, sueurs,
palpitations.
Apparition de symptmes non spcifiques :
- symptmes neuro-vgtatifs : hypervigilance, raction de
sursaut exagre, difficults de concentration, irritablilit
ou accs de colre, difficults d'endormissement ou som-
meil interrompu ;
- anxit, asthnie, impuissance sexuelle, anhdonie ;
- phobies, conversions hystriques, rituels obsessionnels ;
- troubles psychosomatiques ;
- vitement persistant des stimuli associs au traumatisme
(efforts pour viter les penses, sentiments ou conversations
associs au traumatisme) et moussement de la ractivit g-
nrale (sentiment de dtachement d'autrui, etc.) ;
- installation d'un syndrome dpressif dont l'volution condi-
tionne le pronostic (risque suicidaire).

Chapitre 5. L e s obsessions
Obsession vient du latin obsidere (assiger) ; le symptme obses-
sionnel correspond une ide qui assige l'esprit du sujet.
Les obsessions sont des ides, penses, impulsions ou reprsenta-
tions rcurrentes et persistantes qui sont souvent ressenties comme
pnibles en raison de leur caractre contraignant et envahissant,
et souvent invalidant.
L'obsession est un tat pathologique motif dont le caractre assi-
geant constitue une vritable effraction de la volont. De ce point
de vue, l'obsession est la fois un trouble de l'motivit ou
trouble affectif et un trouble de la volont.
On distingue trois grands types d'obsessions :
Les obsessions idatives.
. Les obsessions phobiques.
. Les obsessions impulsives.

Article 1 - Caractristiques communes


S'imposent au sujet en " assigeant " son esprit, faisant intrusion
dans sa conscience.
Apparaissent au sujet comme un phnomne morbide : elles sont
ressenties comme absurdes.
Sont reconnues par le sujet comme manant de sa propre activit
psychique et n'tant pas imposes de l'extrieur.
Malgr les efforts pour les rprimer, les chasser ou les neutraliser
par d'autres penses, le patient ne parvient pas s'en dbarrasser.
Classiquement n'entranent pas de passage l'acte.

Article 2 - Les obsessions idatives


Appeles ides obsdantes, elles ralisent une vritable intoxication
de la pense par une ide, une phrase, un doute, un calcul, une
interrogation et toutes sortes de thmes dont les plus frquents
sont moraux, religieux et mtaphysiques.
Ces ides sont dsagrables ou culpabilisantes et s'imposent l'es-
prit sous forme de ruminations obsdantes. On distingue les :
Obsessions-ides : c'est une ide fixe qui ne cadre pas avec la ralit.
Il peut s'agir de reprsentations ou de phrases le plus souvent
grossires ou obscnes, sacrilges comme des injures adresses
Dieu, ou toute autre ide neutre comme des chiffres, des mots
rumins.
Proximit smiologique avec le mentisme, qui est un dvidement
pnible et angoissant d'ides et de penses striles que le sujet ne
peut modrer malgr le dsir qu'il en a (principalement dans les
priodes d'insomnie).
Obsessions-questions : c'est la forme prcdente sous le mode
interrogatif. La question est concrtise par le langage intrieur :
le patient se pose rellement une question. Cette question obs-
dante est le plus souvent sans rponse pour lui. On a pu parler du
supplice de la question. Ces questions peuvent tre trs prcises,
concernant un vnement de la vie quotidienne, ou plus gnrales
ou d'ordre mtaphysique.
Obsessions-doutes : cette obsession trs frquente est contenue dans
la forme prcdente : se poser une question, c'est mettre un doute,
mais ici le processus psychique est plus gnral. On parlait autrefois
de folie du doute. Ce sont des doutes interminables comme le doute
d'avoir suffisamment lav ou vrifi. Au maximum le patient peut
mme douter de son propre doute.
Obsessions-scrupules : ces ides obsdantes concernent souvent
le propre comportement du sujet ; il peut s'agir de rumination
de fautes anciennes, de scrupules d'un geste ralis, d'un mot
prononc contrastant avec le caractre anodin pour autrui. Parfois
il s'agit d'une rflexion l'infini sur la morale.
Obsessions-accomplissements : l'ide obsdante concerne des
tches intellectuelles que le sujet doit accomplir comme des sries
de calculs mentaux (arithmomanie) ou des listes tablir, ou
encore une litanie de formules, de mots (onomatomanie).
L'onomatomanie est une obsession portant sur un mot ou un
groupe de mots, investi d'une valeur bnfique ou dangereuse
pour soi ou un tre cher, qui doit tre prononc ou au contraire
soigneusement vit. Parfois ce mot indique une recherche obs-
dante de la signification d'un mot.
Le bilanisme est un souci obsdant d'tablir l'tat comparatif des
gains et des pertes dans tous les domaines de l'existence : bilans sur
les plans organique, psychique, matriel.

Article 3 - Les obsessions phobiques


Crainte obsdante d'objets ou de situations reconnus c o m m e
absurdes mais ne pouvant tre chasse de l'esprit. Ce type d'ob-
session se distingue des phobies car la crainte existe en dehors de
la situation ou de la prsence de l'objet.
Les exemples sont nombreux : peur des couteaux par crainte de
blesser ; peur des maladies, de la contamination, des microbes :
folie du toucher.
Le patient dcrit en dtail la ou les ides qui l'angoissent, les
qualifiant souvent lui-mme d'ides parasites, d'ides trangres
qu'il juge bizarres, absurdes ; il ne parvient pas s'en dbarrasser.
Il se sent pouss irrsistiblement sous l'influence de ses penses
excuter un acte simple, comme par exemple brosser ses vtements
jusqu' l'usure par crainte de la poussire et des microbes, ou se
laver les mains un trs grand nombre de fois ou, au contraire,
ne pas excuter un acte pourtant facilement ralisable comme par
exemple celui de manipuler ou de toucher tel objet.
Il existe autant d'obsessions phobiques qu'il peut exister de phobies,
c'est--dire que leur nombre est infini.

Article 4 - Les obsessions impulsives


Synonymes : les phobies d'impulsion, les obsessions-impulsions.
Crainte obsdante de commettre un acte absurde, dangereux,
scandaleux. L'angoisse associe est importante car le sujet obsd
par cette crainte a pour premier souci de ne pas perdre le contrle
de lui-mme. Il ne peut chasser l'ide de son esprit mais ne ralise
pratiquement jamais l'acte redout.
Ces obsessions impulsives peuvent tre :
suicidaires.
homicides (crime d'intention).
verbales : peur de prononcer des propos grossiers (coprolalie) ou
sacrilges.
peuvent concerner des actes asociaux comme l'exhibition, la
pyromanie, la kleptomanie, etc.
Les caractres de l'obsession impulsive sont la conscience lucide,
la lutte contre l'angoisse, l'irrsistibilit, l'motivit, le soula-
gement conscutif l'accomplissement d'un acte qui n'est pas
celui redout mais qui consiste le plus souvent en un rituel.
Ce dernier est accompli dans l'intention d'annuler une ide,
un comportement intolrable. On le dsigne sous le terme de
" compulsion " : c'est un comportement rptitif (par exemple,
conduites de vrification, lavage des mains) ou des actes mentaux
(arithmomanie, prires) que le sujet se sent contraint d'accomplir
de faon quasi rituelle. Il reconnat le caractre absurde de ses
actes mais ne peut s'en empcher. Ces rituels rptitifs inoffen-
sifs sont pour le patient un moyen de diminuer l'anxit lie
la tendance intrieure imprative qui le pousse accomplir une
certaine action ou penser une certaine ide qu'il rprouve et
qu'il s'interdit sur le plan moral.
Ces comportements rptitifs intentionnels dirigs vers un but
en rapport avec une ou plusieurs obsessions se droulent suivant
certaines rgles, parfois de faon strotype, et sont destins
diminuer la lutte anxieuse qui provient des obsessions. Le sujet
reconnat son comportement comme absurde mais il ne peut s'en
empcher. On dsigne par le terme de " rituel " la rptition ritua-
lise d'actes contraints et absurdes ayant une valeur conjuratoire.
L'obsd lutte ainsi contre ses obsessions sous forme de dfenses
stratgiques conscientes, mais insuffisantes, qui sont lies le plus
souvent un mode de pense particulier : la pense magique (voir
Troubles de la pense). Ces rituels peuvent rester localiss un
domaine prcis de la vie du sujet, s'attnuer, ou s'tendre jusqu'
une ritualisation de toute l'existence.
Les rituels compulsifs ne sont pas spcifiques aux obsessions impul-
sives et peuvent s'observer avec tous les autres types d'obsessions.
On distingue deux types de rituels compulsifs :
Rituels intimes : ils concernent la pense du patient, les oprations
intellectuelles ou autres phnomnes psychiques. Par exemple, des
rituels en rapport avec des obsessions religieuses (rptition de
prires selon des procds personnels) ; une arithmomanie (folie
des chiffres) ; manie de la chronomtrie ; ruminations obsdantes
strotypes portant sur le doute permanent (folie du doute), etc.
Rituels extrieurs : ils concernent le comportement ou les attitudes
du patient : les rituels de vrification (gaz, lectricit, fermeture
des serrures des portes et des fentres), des rituels de lavage des
mains, rituels d'habillage respectant un ordre toujours le mme ;
la folie du toucher ; la manie du rangement.

Ruminations obsdantes : ides, doutes, questions, scru-


IDATIVES
pules, calcul (arithmomanie), bilan(bilanisme)

Crainte obsdante : ne disparat pas en l'absence de l'ob-


PHOBIQUES jet ou de la situation phobogne ( la diffrence d'une
phobie)

Crainte obsdante de commettre un acte absurde ou re-


IMPULSIVES prhensible
Synonyme : phobies d'impulsion

- LES OBSESSIONS : FORMES CLINIQUES -


CHAPITRE 6. L E S PHOBIES 163

Chapitre 6. Les phobies


La phobie est une crainte irrationnelle et angoissante, juge comme
excessive ou absurde par le patient, dclenche par la prsence d'un
objet, d'une personne, d'une activit ou d'une situation ne prsentant
pas de caractre objectivement dangereux. L'angoisse disparat en
l'absence de l'objet ou de la situation phobogne. On distingue les
tats phobiques et les symptmes phobiques. Dans les premiers,
la phobie domine la symptomatologie ; les seconds entrent dans le
cadre d'autres syndromes o la phobie n'est plus au premier plan.
Il existe deux degrs dans la phobie : la phobie diffuse et la phobie
spcifique ou systmatise :
Panphobie ou phobies diffuses : tat permanent de tension motive,
d'attente anxieuse, sur lequel surviennent des paroxysmes anxieux
ou attaques de panique, sans motifs apparents ou dclenchs par
des circonstances futiles. Le phobique a peur de tout. Au lieu d'tre
fixe un objet spcifique, l'anxit " flotte comme dans un rve et
ne se fixe que pour un instant, au hasard des circonstances, passant
d'un objet l'autre " (Ribot).
Phobie spcifique ou systmatise (monophobie) : la crainte est
toujours relative au mme objet ou la mme situation. Cette
crainte peut tre en rapport avec des objets, des lieux, des lments
naturels, des tres vivants, des tats physiologiques ou pathologi-
ques et toute autre situation sociale.
Avant la description des principales phobies nous proposons une
rcapitulation (non exhaustive) des phobies spcifiques.
Phobies des objets : elles sont aussi nombreuses qu'il existe d'objets.
Les plus classiques sont celles des couteaux, de la salet (rupo-
phobie), des poussires (mysophobie), des excrments (scatophobie),
des poisons (toxicophobie), des mtaux (mtallophobie), des pin-
gles (blonphobie), des objets pointus (aichmophobie), du sang
(hmatophobie), des fruits, des morceaux de verre (jalophobie),
des toffes soyeuses ou velours, des poils et des duvets des fruits,
des voitures, des contacts malpropres, etc.
Phobies des lieux (topophobies) : les grands espaces et les lieux dcou-
verts (agoraphobie), les lieux ferms ou enserrs (claustrophobie), les
prcipices (cremnophobie), les lieux levs (acrophobie), phobie du vide
(knophobie), les pentes (clinophobie), phobie de sa maison (oicho-
phobie), phobie des voitures (amaxophobie), phobie des chemins de fer
(sidrodromophobie), phobie des cimetires, des lieux de culte, etc.
Phobies des lments naturels : phobie de l'air et du vent (anmo-
phobie), phobie de l'eau, des rivires, de la m e r (hydrophobie,
potamophobie ou thalassophobie), phobie du feu (pyrophobie),
phobie des orages ou temptes (cheimophobie), phobie du tonnerre
(bronthmophobie), phobie des clairs (astraphobie), phobie de la
nuit ou de l'obscurit (nyctalophobie ou keronauphobie).
Phobies des tres vivants : p h o b i e d e s h o m m e s ( a n t h r o p o -
phobie), phobie des femmes (gyncophobie), phobie des a n i m a u x
(zoophobie), phobie des a r a i g n e s (arachnophobie), phobie des
chiens (cynophobie), phobie des chats (galphobie).
Phobies des tats physiologiques ou pathologiques : peur de rougir
en public (reutophobie), peur des maladies (nosophobie), phobie de
la station verticale (stasophobie), peur de ne pouvoir marcher (baso-
phobie), peur de l'impossibilit de se lever q u a n d on est assis, crainte
de ne pouvoir satisfaire ses besoins naturels (physiophobie), phobie
de la parole (logophobie), phobie de l'criture (graphophobie),
phobie des anomalies du corps ou du visage (dysmorphophobie),
phobie des poils (trichophobie), phobie du sommeil, phobie de la
sueur (phidrophobie), phobie des douleurs (algophobie), phobie
des d o u l e u r s m o r a l e s (odynphobie), phobie de la folie ( m a n i -
phobie), crainte d'avoir peur (phobophobie), phobie d'tre enterr
vivant (taphphobie), phobie de la mort (thanatophobie)...
Autres phobies des situations sociales : peur de m a n g e r en public,
peur d'utiliser les toilettes publiques, peur de bgayer, d'avoir le
hoquet, peur des poussires et des contacts (mysophobie)...
Caractristiques gnrales des tats phobiques :
Angoisse, dclenche u n i q u e m e n t " en prsence " de l'objet ou
de la situation phobogne : elle est caractrise par une peur
subjective et des manifestations somatiques de l'angoisse : tachy-
cardie, polypne, sueurs, tremblements, etc.
Conscience du caractre excessif ou absurde de la crainte.
Prsence d'un comportement visant conjurer l'angoisse :
- conduites d'vitement : le sujet vite l'objet ou la situation pho-
bogne. A un degr plus lev, il vite m m e les situations dans
lesquelles il pense q u e l'objet phobogne peut apparatre ;
- conduites de rassurance : au moyen de personnes (souvent
familires : parents, conjoint, a m i s , voisins...) ou d'objets dits
" contraphobiques ", utiliss pour affronter la situation pho-
bogne sans angoisse ;
- conduites de fuite en avant : affrontement dlibr de la si-
tuation phobogne.
Agoraphobie : phobie lie l'espace d'o le patient ne peut ou
craint de ne pouvoir sortir ou de ne pas trouver de secours. Il vite
de se retrouver seul dans les endroits o il est difficile de s'chapper,
o il n'y a pas d'issue :
Espaces ouverts : foules, rues, g r a n d s magasins, files d'attente.
Moyens de transport en c o m m u n : bus, mtro, train, avion.
L i e u x levs : ponts, tours.
L'agoraphobie est la peur des espaces. Dans son sens littral elle est
la peur des places publiques ; dans un sens plus large elle est la peur
des g r a n d s espaces vides ou envahis par la foule. En fait elle est
souvent associe la claustrophobie (phobie des espaces ferms) :
les sujets phobiques redoutent tous les endroits loigns d'un lieu
scurisant et les moyens de transport ou les endroits exposs. La
prsence de la situation phobogne s'accompagne d'une crainte
angoissante, d'un tremblement gnralis, d'une symptomatologie
a i g u correspondant une crise d'angoisse a i g u ou attaque de
p a n i q u e (voir S y n d r o m e a n x i e u x ) . Il existe une peur anticipatoire
de ne pas tre secouru qui apparat dans l ' i m m i n e n c e m m e de
l'exposition la situation. L'volution de cet tat se fait vers l'ex-
tension des conduites d'vitement ; le phobique a de plus en plus
besoin d'tre a c c o m p a g n d a n s les lieux o il ne se risque plus
seul. Le caractre invalidant sur le plan socioprofessionnel appa-
rat rapidement, se manifestant en particulier par l'impossibilit
pour le sujet de raliser des dplacements ; le degr u l t i m e tant
la claustration. La principale conduite de rassurance consiste en
l'accompagnement par une personne (le conjoint, un parent ou un
ami, m m e un jeune enfant), un a n i m a l (chien, chat) ou parfois en
la simple prsence d'un objet inanim dit objet contraphobique (un
talisman, un parapluie, un cartable) qui permet au sujet d'affronter
des situations, parfois m m e sans angoisse.
Phobies sociales :
Peur d'tre observ et j u g par les autres, dans des situations de
groupe ou d'valuation o l'on se trouve expos l'observation
attentive d'autrui, accompagne de manifestations somatiques
de l'anxit (augmentation de la frquence c a r d i a q u e , r o u g e u r ,
polypne, transpiration, etc.). Le sujet craint d'agir de m a n i r e
honteuse ou embarrassante devant les autres. On parle de phobie
sociale lorsque l'anxit provoque par la situation de groupe
n'est plus supportable pour le sujet ou lorsque les conduites
d'vitement sont nombreuses et invalidantes. L'anxit phobique
porte alors sur les reprsentations d'inefficacit du sujet face aux
autres, il anticipe d'tre h u m i l i par son comportement, c o m m e
par exemple bredouiller, rougir, dire des btises, tre incapable
de ragir une situation. Dans ce contexte de comportement
phobique les conduites de rassurance sont peu efficaces. Les
principales phobies sociales sont :
- peur de parler en public : le patient ne peut pas s'exprimer
clairement en public. Son discours n'est pas prcis. Il craint
de faire des erreurs ou d'tre critiqu. Insatisfait, il essaie de
terminer r a p i d e m e n t ;
- peur de rougir ou reutophobie ( distinguer de l'rythro-
phobie ou peur de la couleur rouge) : le patient ressent le
rougissement c o m m e une bouffe de chaleur qui remonte du
ventre vers la poitrine jusqu'au visage. Ce rougissement sur-
vient souvent en prsence de personnes du sexe oppos, ou des
personnes d'autorits, ou m m e devant les personnes famili-
res. Le patient essaie de le dissimuler : barbe, m a q u i l l a g e ;
- peur de m a n g e r ou de boire en public : il s'agit des tremble-
ments de la m a i n lorsque le sujet se trouve expos au r e g a r d
d'autrui au m o m e n t des repas. Le patient craint de renverser
son verre ou son assiette ;
- peur d'crire devant les autres ou crampe de l'crivain : se tra-
duit par des tremblements et m m e des contractures doulou-
reuses de la m a i n lorsque le patient crit devant les autres ou
lorsque ses crits doivent tre lus, ce qui rend l'criture t r e m -
ble, dforme et parfois illisible. Un trouble identique peut
apparatre lors des activits professionnelles (un infirmier lors
des prises de sang...) ;
peur d'utiliser les toilettes publiques : le patient ne peut pas
uriner lorsque sa prsence est connue par d'autres personnes.
vitant les toilettes publiques, il doit tre seul pour parvenir
uriner.
. Phobies sexuelles : il s'agit de la peur de ne pouvoir accomplir
l'acte sexuel en prsence de son p a r t e n a i r e et la p e u r de son
jugement.
Autres phobies sociales : phobie du contact h u m a i n (parler aux
personnes t r a n g r e s , r e g a r d e r les gens...), transpirer devant
un individu, souvent reprsentant l'autorit, peur de passer des
examens, etc.
- Anxit anticipatoire : peut survenir bien avant la confronta-
tion aux situations sociales o le sujet se sent expos au r e g a r d
de l'autre. Le sujet craint d'tre j u g c o m m e ridicule, a n x i e u x
et faible. Cette anxit peut aboutir un vritable chec dans
la performance relle.
- Trac : anticipation d'un chec public dans le cadre de la vie
professionnelle. Cette peur n'ayant aucun rapport avec la ra-
lit conduit des ruminations anxieuses et l'apparition des
symptmes somatiques de l'anxit.
- Les phobies sociales peuvent tre localises ou limites :
comprenant les phobies de parler et m a n g e r en public. Le
sujet a peur d'une situation u n i q u e , n'vite pas toutes les si-
tuations sociales. Dans d'autres cas les phobies sociales sont
gnralises (les phobies portent sur la plupart des situations
sociales).
Phobies simples ou spcifiques : il s'agit des phobies monosymptoma-
tiques peu envahissantes et limites portant sur des objets ou des
situations trs spcifiques. La peur peut tre simplement dclen-
che par l'vocation de l'objet phobogne.
Phobies des a n i m a u x : parfois juste une i m a g e ou un dessin
reprsentant l'animal suffit :
- phobies des oiseaux (pigeons) ou de leurs p l u m e s ;
- phobies des chiens, des chats, des serpents, des araignes.
Claustrophobie : angoisse sous forme d'une sensation d'touffe-
ment dans des lieux clos (ascenseur, cinma, thtre, etc.). Peut
tre associe une agoraphobie.
Acrophobie ou phobie des hauteurs : l'angoisse se traduit par des
faux vertiges dans les endroits levs. La forme m i n e u r e peut
apparatre chez de nombreuses personnes. Au degr le plus lev
le sujet ne parvient pas descendre un escalier, r e g a r d e r par
une fentre haute et m m e m o n t e r sur un tabouret.
Phobies des transports : entre d a n s le cadre de l'agoraphobie.
Porte sur l'automobile, le mtro, le bus, l'avion...
Tout objet et toute situation peut tre phobogne : phobie du
sang, des mdecins, des soins dentaires, des objets d a n g e r e u x
(couteaux), de l'orage, de l'eau.
Phobies de l'enfant : les phobies sont trs frquentes chez l'enfant,
se r e n c o n t r a n t d a n s le d v e l o p p e m e n t n o r m a l , et d o i v e n t tre
distingues des peurs dites " a r c h a q u e s " c o m m e la peur du noir,
du visage de l'tranger ( 6 mois), des objets nouveaux et de toutes
situations insolites... Ces peurs ne sont pas des phobies au sens
strict, elles s'observent constamment dans les premires annes et
disparaissent n o r m a l e m e n t . L e u r persistance aprs 5 ans devient
proccupante.
L a succession n o r m a l e des phobies d a n s l e t e m p s p e r m e t d e
dcrire :
Peur de l'tranger (vers le 8 mois) entranant une peur de la spa-
e

ration de la m r e qui apparat vers 9 mois, atteint son m a x i m u m


2 ans et disparat vers 4 ans.
Peur des cratures i m a g i n a i r e s (gants, sorcires, fantmes).
Peur des phnomnes naturels : orage, feu, eau.
Peur de l'obscurit.
Peur des a n i m a u x : d'abord des a n i m a u x qui mordent, n o t a m -
m e n t chiens et loups, peur des petits a n i m a u x vers 3-4 ans, puis
des g r a n d s a n i m a u x .
Peur de la mort (essentiellement de la mort de la m r e ) appa-
raissant vers 8 ans.
P h o b i e s de s i t u a t i o n s a p p a r a i s s a n t vers 5 a n s : p e u r d ' t r e
seul, peur d ' u n couloir, p e u r d'aller seul a u x toilettes, p e u r de
l'ascenseur.
Les phobies p a t h o l o g i q u e s chez l'enfant sont dfinies par leur
persistance prolonge et leur intensit en particulier lorsqu'elles
deviennent envahissantes et gnent l'activit de l'enfant. Elles ont
souvent un caractre d'atypicit, de bizarrerie : peur de la poupe
qui pleure, peur des bruits mnagers, peur d'une fente dans l'mail
(le la baignoire. Un type de phobie pathologique chez l'enfant est
appel phobie scolaire : il s'agit d'une phobie de situation pouvant
se manifester par une peur du trajet l'origine d'un refus d'aller
l'cole ou d'une peur de l'cole e l l e - m m e . Le premier cas peut se
rattacher l'agoraphobie ; le d e u x i m e cas, la claustrophobie.
La raction d'angoisse intense, d'attaque de p a n i q u e ou une crise
d'angoisse a i g u apparat au m o m e n t o l'enfant se rend l'cole
ou est dj dans l'cole. Cette peur de l'cole peut aussi se m a n i -
fester ou s'exprimer c o m m e tant une peur du professeur, une
peur de l'chec scolaire, une peur de la cour de rcration, une
peur d'aller au tableau ou toute autre forme de phobie sociale en
rapport avec la scolarit.
Cette peur peut tre totale, apparaissant ds le dbut de la scolarit,
ou partielle, portant sur certains fonctionnements scolaires (les
m a t h m a t i q u e s , la lecture). Des ractions de fuite, de dtresse,
d'agressivit peuvent se manifester lorsque l'enfant est contraint
affronter la s i t u a t i o n p h o b o g n e . Il n'est pas accessible au
raisonnement ; il promet toujours d'y aller le l e n d e m a i n . Confin
la maison, refusant de sortir et vivant souvent dans l'isolement
il n'y a pas en gnral de refus de travailler la maison. La d u r e
de cet tat phobique peut parfois d u r e r des annes et mettre en jeu
l'avenir scolaire de l'enfant.

DFINITION CARACTRISTIQUES
crainte irrationnelle juge comme excessive ou absurde par
le sujet
d'un objet, d'une situation dits phobognes
qui n'ont pas de caractre peur irraisonne
dangereux en eux-mme
crainte apparaissant en pr- possible crise d'angoisse aigu (attaque
sence de l'objet de panique)
disparaissant en son absence la diffrence de l'obsession phobique
crainte l'origine de com- conduites d'vitement ; de fuite
portements conjuratoires de conduites de rassurance (objets con-
l'angoisse traphobiques)

- DFINITION D'UNE PHOBIE -


Phobies atypiques :
Phobies d'impulsion ou obsessions impulsives :
- crainte obsdante, en prsence d'objets ou de situations pou-
vant tre utiliss de faon agressive, de raliser un acte ou de
prononcer des paroles absurdes, i m m o r a l e s , auto ou htro-
agressives ;
- l'acte redout n'est jamais c o m m i s . Il est souvent rprhensi-
ble (si l'acte est ralis, on parle de compulsion) ;
- la crainte disparat en l'absence de l'objet ou en dehors de la
situation pouvant tre utilise de faon agressive ;
- principaux objets phobognes : objets pointus et tranchants
(armes blanches, instruments de cuisine) ;
- il peut exister des phobies d'impulsion meurtrires :
suicidaires : peur de se dfenestrer, de sauter du h a u t d'une
tour ou de se jeter sous une voiture ;
homicides : peur de prendre un couteau pour poignarder,
jeune m r e craignant de blesser son enfant.
Nosophobie :
- crainte des microbes ou d'tre atteint d'une m a l a d i e ;
- les formes m i n e u r e s sont trs frquentes, souvent majores
par une lecture ou un ami m a l a d e (exemple classique de l'tu-
diant en mdecine qui pense tre atteint de la m a l a d i e dont il
vient d'tudier les symptmes) ;
- plus f r q u e m m e n t , concerne les maladies cardiaques, le sida
et les cancers;
- la crainte est souvent localise sur un seul symptme, la
diffrence de l'hypocondrie o les plaintes sont multiples,
portant sur diffrents organes. Les nosophobiques craignent
les maladies, les hypocondriaques se croient m a l a d e s ; les pre-
miers redoutent l'avenir et les seconds songent au prsent ;
- les plaintes nosophobiques peuvent se voir dans plusieurs ca-
dres pathologiques :
dans les symptomatologies obsessionnelles, les rituels de la-
vages intensifs entranent parfois des complications lies
l'utilisation abusive des caustiques ;
dans la mlancolie elle aboutit une conviction inbranla-
ble de l'incurabilit ;
. la t h m a t i q u e nosophobique peut se rencontrer dans de
n o m b r e u x syndromes dlirants.
. Dysmorphophobie : proccupation morbide portant sur l'appa-
rence c o r p o r e l l e , s ' e x p r i m a n t sous forme de d o u t e s , d'ides
obsdantes, d'une certitude douloureuse de difformit :
- soit gnralise, concernant l'ensemble de la morphologie
corporelle (silhouette, taille, poids) ;
- soit localise avec une prdilection pour le visage (notam-
ment forme du nez), les seins chez la f e m m e ou le pnis chez
l'homme.
Plutt que la crainte d'tre laid, la dysmorphophobie reprsente une
conviction de disgrce corporelle, inbranlable, douloureuse et angois-
sante l'origine d'une apprciation fausse et pjorative de sa propre
esthtique concernant une partie ou l'ensemble du corps, modifiant
ainsi les rapports du sujet l u i - m m e et aux autres. La rptition
des plaintes (frquemment apparues pendant l'adolescence) volue
le plus souvent dans un contexte d'anxit et de thymie dpressive.
Tous les degrs entre la crainte de la laideur et la conviction absolue
inbranlable de disgrce peuvent s'observer. Les patients dysmorpho-
phobiques prsentent une propension une certaine sensitivit : ils
sont inquiets, hypersensibles, en tat d'alerte, insatisfaits, proccups
d'eux-mmes et de leur image physique et morale.
P r o x i m i t s m i o l o g i q u e avec l'autodysosmophobie q u i est une
crainte obsdante voire une conviction inbranlable d'tre m a l o -
dorant, d'exhaler des odeurs nausabondes qui i m p o r t u n e n t l'en-
tourage. M a l g r la prsence des s y m p t m e s dpressifs de type
autodprciation avec msestime de soi et sentiment de honte, les
ides d y s m o r p h o p h o b i q u e s doivent cependant tre distingues
des ides hypocondriaques q u e l'on rencontre dans le s y n d r o m e
mlancolique. Dans ce dernier les ides dlirantes de dprciation
corporelle peuvent toucher la surface externe du corps (modifi-
cations de la texture cutane, disparition du rseau veineux ou
artriel...) mais concernent plutt le registre de la vitalit q u e celui
de l'esthtique. Il s'agit alors au m a x i m u m des ides de ngation
d'organe du s y n d r o m e de Cotard.

Les proccupations dysmorphophobiques entranent la recherche


obsdante d e solutions m d i c o - c h i r u r g i c a l e s p o u v a n t a m e n e r
le sujet consulter plusieurs c h i r u r g i e n s . Le comportement du
d y s m o r p h o p h o b i q u e est dict par cette recherche de solutions :
examens rpts devant la glace, documentation sur les possibilits
esthtiques, sollicitations pressantes et d m a r c h e s renouveles,
consultations multiples. A la recherche d'une satisfaction esth-
tique, le d y s m o r p h o p h o b i q u e se soumet volontairement, souvent
de faon rptitive, un geste chirurgical avec ses consquences
algiques, de dformation temporaire, de risques lis l'anesthsie
et d'inconvnients lis l'hospitalisation. Proximit smiologique
de cette d m a r c h e avec un processus d'automutilation.
En raison de l'existence d'un sentiment de disgrce corporelle qui
sous-tend tous les modes d'expression de la dysmorphophobie, le
terme de dysmorphoesthsie a t propos pour dsigner les trou-
bles de l'apparence lis la distorsion du sentiment esthtique de
l'image de soi. Les dysmorphophobies, qu'elles soient isoles ou
associes d'autres troubles psychiatriques, ont en c o m m u n une
perturbation du sentiment esthtique de l ' i m a g e de soi.
Livre IV

Les troubles du comportement


et des conduites
Le comportement est l'ensemble des manifestations et des actions
extrieures d ' u n i n d i v i d u , sa m a n i r e d'tre et d'agir accessible
l'observation. Il est sous la d p e n d a n c e de n o m b r e u x facteurs
physiologiques, psychologiques, sociaux et culturels.
La n o t i o n de conduite i n t r o d u i t l ' i d e d ' i n t e n t i o n n a l i t , et
rassemble les actions par lesquelles l'individu cherche s'adapter
une situation.

Chapitre 1. Prsentation et contact

Article 1 - Prsentation
Le premier temps de l'examen clinique est celui de l'observation
prenant en compte l'aspect gnral, l'attitude, la tenue, la m i m i q u e
et la faon de parler. Ces premiers instants donnent des indica-
tions sur l'ensemble de l'tat p h y s i q u e et psychique dont la valeur
smiologique est prcieuse.
1.1 - L'inspection
Elle porte en particulier sur :
Les malformations physiques concernant la taille ( g i g a n t i s m e ,
nanisme), la forme du crne (microcphalie, macrocphalie,
acrocphalie...), de la face (asymtrie, squelles t r a u m a t i q u e s ) .
Les cicatrices : t m o i g n a g e s d ' u n e ou de p l u s i e u r s t e n t a t i v e s
d e s u i c i d e p a r p h l b o t o m i e (section des v e i n e s ) o u d e t r a u -
m a t i s m e s m u l t i p l e s ( a c c i d e n t s , b a g a r r e s , gestes a u t o a g r e s s i f s ,
automutilations).
Les signes physiques : t r e m b l e m e n t s , transpiration abondante,
couleur des t g u m e n t s (pleur ou c o u l e u r violace), signes de
traumatismes (bleus, hmatomes, plaies...), traces d'injections ou
de brlures, ingalit des pupilles, m y d r i a s e ou myosis uni- ou
bilatral.

1.2 - La dmarche
Elle peut tre normale ou lente, hsitante, bizarre, assure, titu-
bante, claudicante.
1.3 - La tenue vestimentaire
Tenue nglige : vtements sales, avec dbris alimentaires rvlant
une incurie g n r a l e avec absence de soins corporels (syndrome
dmentiel, syndrome confusionnel, syndrome dissociatif, syndrome
m a n i a q u e ) . Il arrive que le m a l a d e s'habille l'envers (syndrome
m a n i a q u e , s y n d r o m e dissociatif, s y n d r o m e dmentiel).
Excentricit vestimentaire : couleur vive des vtements, m a q u i l l a g e
exagr, inadaptation l'ge ou au sexe (travestisme), dcorations
fantaisistes avec ornement de bijoux, port d'objets religieux (croix,
bague, chapelets...), d'objets inusits (amulettes, blindage) ou de
mdailles, parfois vtements ridicules et baroques. Cette extra-
vagance vestimentaire, souvent accompagne d'un a r r a n g e m e n t
spcial de la coiffure et de la barbe (parfois hausse d'ornements),
se rencontre p r i n c i p a l e m e n t chez certains patients dlirants ou
maniaques.
Tenues correctes et recherches avec surpropret (certains troubles
de la personnalit de type paranoaque ou obsessionnel) et prsen-
tation hyperconventionnelle.
Tenues dchires, dchiquetes, frquentes dans les tats d'agita-
tion extrme (confusion mentale, fureur m a n i a q u e ) .
La nudit : en rapport avec la dsinhibition instinctivo-affective
(syndrome m a n i a q u e ) , la discordance (syndrome dissociatif) ou la
t h m a t i q u e dlirante (syndrome dlirant).

1.4 - L'hygine
Incurie, absence de soins corporels, odeurs en rapport avec l'in-
curie, m a u v a i s e haleine, denture abme.
1.5 - La physionomie
Il s'agit de l'ensemble des expressions du visage, des attitudes et des
gestes qui accompagnent les tats affectifs et par lesquels le sujet
traduit son vcu. L'expression mimique porte sur les attitudes et
mouvements du visage ; l'action mimique concerne les attitudes
et mouvements du corps (notamment les m e m b r e s suprieurs et
la tte).
Troubles de l'expression mimique :
Hypermimie : exagration de l'expression mimique traduite
par :
- soit une mobilit excessive des traits du visage, une a u g m e n -
tation de la dure des expressions ou une production des ex-
pressions sous l'influence des causes les plus lgres avec dif-
fusion de la m i m i q u e aux bras ou au tronc ;
- soit u n e fixit a n o r m a l e de l'expression, avec concentration
de la m i m i q u e (exemple dans la mlancolie).
Hypomirnie : (diminution de l'expression mimique. Les mouvements
des traits du visage sont plus faibles, plus lents et moins durables.
A m i m i e : suppression de l'expression physionomique. On
distingue d e u x varits :
- asthnique : rsolution des traits du visage qui ne reprsen-
tent plus aucune expression ;
- hyperesthsique : caractrise par des contractions musculai-
res donnant un aspect fixe et invariable.
Paramimie : dans certains cas il existe une dissociation entre
l'tat psychique et la m i m i q u e ; l'expression p h y s i o n o m i q u e est
paradoxale (grimaces bizarres relevant du s y n d r o m e dissociatif,
air joyeux du patient mlancolique...).
Troubles de l'action mimique :
Hypersmie ou action m i m i q u e exagre.
Hyposmie ou action m i m i q u e d i m i n u e .
Asmie : disparition complte de la gesticulation entranant une
immobilit avec ou sans raideur.
Parasmie : certains patients d l i r a n t s t r a d u i s e n t l e u r s ides
d l i r a n t e s par des gestes b i z a r r e s dont la signification toute
personnelle chappe l'entourage.
Strotypies gestuelles :
Attitudes, tics, gestes sans signification actuelle rpte inlassa-
blement, reproduits avec fixit au point d'entraner des lsions.
Cette rptition inadapte, indfinie, quasi a u t o m a t i q u e peut
concerner un geste, u n e a t t i t u d e ou l'expression verbale. Le
m a l a d e semble rduire sa m i m i q u e un certain nombre d'atti-
tudes ou de gestes invariables et strotyps.
A u t o m a t i s m e s simples c o m m e le geste de frictionner ses m a i n s ,
de lisser ses cheveux, de se frotter le n e z ou le front, de se gratter
une partie du corps, de se frotter le genou, d'un balancement de
la tte et du tronc (tic de S a l a a m ) , d'un g r i n c e m e n t de dents ou
d'un m c h o n n e m e n t continuel.
Gestes complexes c o m m e les salutations, les gnuflexions, les
m o u v e m e n t s expressifs de l'impatience, de la d o u l e u r ou de la
satisfaction l'aide des bras et des m a i n s .
Echomimies et chopraxies sont la rptition et l'imitation de la
m i m i q u e et des gestes. Reproduction des gestes de son voisin ou
de son interlocuteur. Le m a l a d e rpte les attitudes et les gestes
dont il est spectateur.
Parakinsies : m o u v e m e n t s a n o r m a u x q u i parasitent, r e m p l a -
cent ou c a r i c a t u r e n t les m o u v e m e n t s n o r m a u x . Il s'agit le plus
souvent de strotypies de grattage, de balancement, de rotation,
de frottement de la tte contre le m u r (jusqu' de graves lsions
crniennes).
Strotypies akintiques ou d'attitude : adoption rptitive d'atti-
tudes indfiniment conserves c o m m e une station sur la pointe des
pieds, la tte renverse en arrire, l'accroupissement sur les genoux
flchis, le visage fig dans une g r i m a c e p e r m a n e n t e , u n e d a m b u -
lation m a c h i n a l e , des gestes de r a m a s s a g e , u n e clinophilie (qute
p e r m a n e n t e du lit et de la position allonge), la station debout au
m m e endroit pendant des journes.
Les strotypies gestuelles et d'attitudes peuvent consister en des
faits mineurs comme des signes de la main, des balancements, des
jeux de mains, des tripotages, des mouvements pour faire tourner
des objets, etc. Mais parfois il peut s'agir de gestes plus ou moins
agressifs qui par leur rptition deviennent a u t o m u t i l a n t s : par
exemple des coups ports sur la tte, des claques qu'il s'inflige
lui-mme, des morsures infliges galement l u i - m m e , des gestes
de pincement ou de raclement de certaines parties de son corps.
Parfois le patient utilise un objet dans ses mouvements strotyps.
Les lsions peuvent tre graves et m e n a c e r la vie du sujet. Les
consquences de ces automutilations peuvent tre nombreuses :
hmatomes, hmorragies, infections, fractures, lsions d'un organe
sensoriel, comas...

1.6 - Le manirisme
Se traduit par un ensemble de manifestations motrices (expressions
m i m i q u e s , gestes, attitudes) donnant l'impression d'un comporte-
m e n t artificiel, e m p r u n t , thtral, voire baroque : style e m p h a -
tique, phrases sophistiques et ampoules, gestes hypertrophis,
dsadapts, c o m p l i q u s . Il p r e n d un air affect pour d i r e des
banalits ou u n e a t t i t u d e d o u l o u r e u s e c o m m e en proie u n e
g r a n d e douleur alors qu'il se calme. On distingue le manirisme
de jeu faisant partie du l u d i s m e des m a n i a q u e s , le manirisme
des dlirants (air triomphant des m g a l o m a n e s ) et le manirisme
automatique du syndrome catatonique. Proximit smiologique
avec le thtralisme de la personnalit hystrique (voir Personna-
lits pathologiques) ou les bizarreries du s y n d r o m e dissociatif ou
certaines manifestations du s y n d r o m e de conversion, se traduisant
par des jeux de physionomie tranges (clignements d'yeux, mouve-
ments bizarres des lvres, des joues et des mchoires sous forme de
contractions, contorsions) donnant un faux aspect c o m i q u e .

Article 2 - Le contact
De nombreuses modalits smiologiques permettent de distinguer
plusieurs types de contact relationnel en fonction du caractre
adapt la situation, cooprant ou rticent, c a l m e ou agressif,
prsent, absent ou distrait, etc. Les cas les plus frquents et carac-
tristiques sont :
Syntonie : participation spontane l'ambiance, avec fusion affec-
tive, le contact s'tablit facilement, le comportement du patient
pendant l'entretien est adapt la situation. Il n'y a ni rticence ni
familiarit excessive. Le contact syntone est un contact en accord
avec l'ambiance.
Hypersyntonie : il s'agit d'une familiarit excessive du contact. Le
patient ragit de faon excessive l'ambiance. Elle peut entraner
un l u d i s m e o le patient s'exprime avec prolixit, m u l t i p l i a n t les
taquineries.
Indiffrence : l'indiffrence est la perte de la tendance s'int-
resser l'entourage et soi-mme. Le patient, quasi m u t i q u e , ne
rpond aucune sollicitation verbale, donnant une impression de
froideur. Le contact est trs difficile tablir. Parfois le patient
parat absent, ne prtant a u c u n e attention ce qui se passe autour
de lui, semble tre ailleurs. La conversation est difficile et pauvre,
limite q u e l q u e s paroles banales.
Rticence : attitude de mfiance excessive qui se traduit par un
refus systmatique et volontaire d'exprimer sa pense, ses ides,
d'expliquer (par exemple) les raisons de ses propres difficults. Il
s'agit le plus souvent d'un silence volontaire du patient sur tout ou
partie de son dlire. Les rponses du patient sont assez typiques :
Vous le s a v e z m i e u x q u e moi , Je n'ai rien vous d i r e ,
T o u t est not dans le dossier .
D e u x rticences sont distingues :
Rticence passive : le m a l a d e se tait obstinment, se confine dans
un faux m u t i s m e , souvent accompagn d'une clinophilie (refuge
dans son lit avec ou sans sommeil).
Rticence active : le m a l a d e parle beaucoup, parfois m m e de
faon l o g o r r h i q u e (rticence p r o l i x e ) tout en d t o u r n a n t le
sujet de la conversation. Il ne rpond pas directement, passe
rapidement d'un sujet l'autre (diffluence). Il peut s'agir d'une
d i s s i m u l a t i o n du dlire chez le patient mfiant et perscut.
Parfois le m a l a d e ne rpond pas certaines questions et reste
silencieux sur certains points alors qu'il s'exprime n o r m a l e m e n t
par ailleurs ( m u t i s m e lectif). Il arrive q u e le patient feigne de
ne pas c o m p r e n d r e la question, d e m a n d e ce qu'on la rpte,
ironise sur les ides dlirantes voques. Dans certains cas, il
a d m e t les ides dlirantes voques par son entourage, m a i s en
donne des explications ou justifications, essaye de convaincre son
interlocuteur en rationalisant ses ides.
A un d e g r m a x i m u m , la rticence aboutit des conduites de
n g a t i o n et d'opposition, le m a l a d e nie les actes ou les propos
dlirants qu'on lui attribue. Parfois il se tait (sous l'influence des
hallucinations qui lui ordonnent de ne plus parler) et sombre dans
un m u t i s m e absolu. L'oppositionnisme se traduit par la rsistance
du sujet tout ce qu'on sollicite de lui. Il refuse de parler, d'crire,
de m a n g e r (refus d'aliments), de se coucher, de se lever. C'est l'h-
tro-ngativisme, mais le ngativisme peut aussi se manifester sous
forme d'autongativisme. Le m a l a d e rsiste ses propres besoins,
il refuse de m a n g e r , d'uriner, d'avaler sa salive...
Contact dissoci (voir chapitre : Syndrome dissociatif) : discordance
de la m i m i q u e ; le patient clate de rire en racontant une histoire
triste, en e x p r i m a n t ses ides suicidaires ou encore q u a n d on lui
apprend une mauvaise nouvelle. Parfois les rires sont immotivs,
sans aucune raison apparente. Il prend un air srieux pour dire des
banalits. Il arrive qu'il s'isole dans une attitude douloureuse, m a i s
q u a n d on l'interroge il nie les ides tristes se dclarant h e u r e u x
Je vivre. Parfois il pleure sans raison a p p a r e n t e . Ses actes sont
en contraste avec ses intentions et ses propos donnant un aspect
impulsif. Un patient qui semble tre cooprant, poli et calme se lve
brusquement et frappe son interlocuteur. Il existe des crises d'agita-
tion inattendues lors d'une frustration minime, avec cris, agressivit,
attitudes bizarres, strotypies gestuelles et akintiques. Sur le plan
affectif, le contact dissoci est froid et bizarre, il exprime de faon
superficielle des sentiments et des motions changeants rapidement.
Il accepte sans difficults les situations pnibles et reste indiffrent
devant les vnements agrables, n'exprime aucune affection pour
ses proches et pour ceux qu'il reconnat tre ses amis. Le patient
dit a t h y m h o r m i q u e semble indiffrent aux autres. Le l a n g a g e et
l'activit intellectuelle sont indpendants, il existe des suspensions
du discours (barrage, fading mental), parfois le malade sombre dans
un m u t i s m e absolu. On observe galement une dformation de la
structure grammaticale (para ou agrammatisme), le malade emploie
des mots nouveaux ayant une signification personnelle qui reste inac-
cessible l'interlocuteur (nologismes). Plus souvent il n'y a pas d'axe
thmatique dans les propos ; il passe rapidement d'un sujet l'autre
(diffluence), l'interlocuteur a du mal suivre le fil de la conversation.
L'ambivalence se manifeste par l'existence concomitante de propos,
d'actes, de penses, d'motions et d'attitudes opposs q u e le malade
exprime sans tonnement ni inquitude. Devant la m a i n tendue, le
patient dissoci hsite, la serre puis la relche, la reprend ; ou il ne la
serre pas, quitte le bureau et quelques minutes plus tard revient pour
la serrer. Parfois il est rticent en dbut d'entretien, ne voulant pas
parler, refusant toute sollicitation pour rpondre aux questions mais
ensuite tient la conversation, se montre cooprant. La m i m i q u e peut
tre simultanment rieuse et pleurarde, calme et colreuse.
Contact du patient hallucin : le patient arrte de parler au m i l i e u
de son discours, prend un air prcieux, regarde dans le vide comme
s'il coutait une voix (attitude d'coute). Parfois il converse avec
un interlocuteur invisible, il a r r i v e q u e le patient se tourne en
arrire pour rpondre celui-ci. Il utilise des moyens de protection
pour couvrir les voix (coton dans les oreilles, casque de baladeur...).
U n e b r u s q u e i n t e r r u p t i o n du contact avec le m o n d e extrieur
peut se manifester, le patient semble tre ailleurs, excute les actes
imposs par les voix.
Contact rotis ou attitudes de sduction : rotisation du contact
social, trait c a r a c t r i s t i q u e de la p e r s o n n a l i t h y s t r i q u e (voir
Personnalits pathologiques).
Attitudes de pudeur.
Attitude hautaine et distante.
Obsquiosit, avec politesse exagre et attitude conformiste. S'observe
classiquement dans le manirisme baroque du syndrome dissociatif,
ou dans certaines personnalits pathologiques (paranoaques).

Article 3 - Les troubles du langage


Mode d'expression :
Modifications de la diction expressive : concernent l'intensit,
la h a u t e u r et le timbre de la voix. D a n s les conditions n o r m a l e s
l'intensit de la voix est ordinairement en rapport avec celle des
motions. Dans les tats pathologiques ce paralllisme n'est plus
constant.
- la voix peut tre trs peu intense, parfois peine perceptible
(mlancolie) ;
- voix haute, sonore (manie), pouvant atteindre une intensit
telle qu'elle finit par s'railler et laisser le m a l a d e presque
aphone ;
- voix factice, artificielle avec rptition dclamatoire et thtrale
de mots banals, vulgaires, souvent vides de sens : verbigration ;
- voix sentencieuse et prdicante des dlirants mystiques ;
- monologue : frquent et banal m a i s g r a n d e valeur smiologi-
q u e q u a n d il est nonc haute voix, sans aucun souci d'tre
observ, accompagn de gestes. Il faut tenir compte de l'into-
nation diffrente des hallucins qui conversent la fois avec
leur interlocuteur invisible (hallucinations) et avec leur inter-
locuteur rel.
Modifications du langage : peuvent porter sur la succession des
phrases et des mots, sur la rapidit du discours (rapidit normale,
d i m i n u e ou a u g m e n t e ) .
- logorrhe : augmentation du dbit verbal ; le patient parle
avec volubilit c o m m e s'il n'avait pas le temps pour e x p r i m e r
toutes ses ides. Il prend peine le temps de respirer ;
- chorophrasie ou langage elliptique : parfois la succession
des phrases est tellement rapide q u e le patient finit par bredouiller
certains mots. Il ne peut plus exprimer toute une srie d'ides ;
- lalomanie : le patient est communicatif, il a besoin de parler.
C'est une acclration du l a n g a g e observe dans l'tat d'excita-
tion psychique avec raction motionnelle intense ;
- le mlancolique, au contraire, s'exprime d ' u n e faon tra-
nante, rpond peine aux questions. Il parle par phrases d -
cousues, parfois s'arrte avant d'avoir t e r m i n sa phrase (en
gnral dans un sanglot ou un gmissement).
Pauses dans le discours :
- pauses qui ont pour objectif de souligner les parties importantes ;
- pauses lies une recherche de mots justes ;
- pauses lies l'incohrence :
fading mental : trouble du cours de la pense caractris par une
diminution progressive du rythme de la phrase jusqu' un ar-
rt total du discours, suivi d'une reprise du rythme normal sur
un thme identique ou sur une toute autre ide ;
b a r r a g e : interruption m o m e n t a n e et involontaire du dis-
cours. Le patient reprend la parole sur le m m e thme ou
sur un autre. Les barrages et le fading mental font partie de
la dissociation du cours de la pense.
Mutisme : c'est une absence de langage due une cause psychique,
sans lsion de l'appareil vocal et du systme nerveux. Il peut tre
absolu ou relatif, continu ou intermittent, volontaire ou involon-
taire. Trois formes peuvent tre distingues :
- le patient ne veut pas rpondre :
dlire de perscution : refus systmatique de parler. Le m a -
lade l'air de ne pas faire attention au mdecin, tourne le dos
et, si le mdecin insiste, profre quelques paroles rvlant
l'ide dlirante. Parfois " les voix " lui dfendent de parler
(hallucinations auditives). Il donne des rponses caractristi-
ques d'un dlire de perscution : Vous le savez mieux que
moi , Tout est not dans le dossier ... et il se renferme
ensuite dans un silence absolu. Regarde de faon mfiante
le ou les soignants tout en cherchant le but des questions. Il
arrive parfois, quand est mise en doute la ralit du dlire,
que le patient se rvolte et exprime son dlire en dtail ;
ngativisme : rsistance automatique toutes les sollicitations.
lment constitutif du syndrome catatonique ;
m u t i s m e m a n i a q u e (syndrome m a n i a q u e ) : refus l u d i q u e
de parler, m o i n s tenace, pour mettre l'interlocuteur dans
l'embarras ; m u t i s m e r a r e m e n t complet ;
- le patient ne peut pas rpondre :
syndrome mlancolique : l'aspect physionomique est sou-
vent rvlateur : concentration douloureuse, omga m l a n -
colique, regard fix sur un point... Le patient commence
parler lentement voix basse, dit trs peu de mots jusqu'
devenir compltement m u t i q u e , incapable de rpondre,
n'ayant m m e plus l'air de faire attention ce qu'on lui dit.
Le m u t i s m e des mlancoliques peut tre li l'existence
des ides dlirantes associes et des ides suicidaires. Le
mlancolique craint de nuire q u e l q u ' u n en parlant ou de
s'exposer une m a l a d i e g r a v e en ouvrant la bouche. Parfois
il s'imagine qu'il n'a plus de l a n g u e (ides de ngation) et
d'autres fois se croit indigne de parler.
s y n d r o m e confusionnel : le m u t i s m e ici est le fait d'une
baisse de la synthse mentale indispensable la construc-
tion des phrases. Il est r a r e m e n t total, mais le devient lors-
q u e la stupeur apparat car il y a une suspension de toute
activit psychique.
- le patient veut m a i s ne peut pas parler : il s'agit des aphasies :
embolalie : des syllabes, des mots ou des phrases sont interca-
ls dans le discours du patient. On distingue : des mots sans
aucun sens, des mots chosyllabiques faits par association
des assonances, coprolalie (paroles obscnes), des rponses
un interlocuteur invisible (hallucinations auditives) ;
palimphrasie : le patient rpte la phrase, les mots ou les
syllabes finales qu'il a entendus ;
strotypies verbales : il s'agit de certaines expressions, tou-
jours identiques, g n r a l e m e n t en rapport avec une ide
dlirante ou parfois vides de sens, sans aucun lien avec le
contexte, q u e le patient rpte rgulirement ;
l a n g a g e rflexe : c'est une forme de strotypie verbale. Le
patient rpond par des phrases banales des conversations de
la vie quotidienne sans a u c u n rapport avec les questions :
Oui, vous avez raison , T o u t fait .
. Modification de la syntaxe (paragrammatisme) :
- certains patients parlent d ' e u x - m m e s la troisime person-
ne : il ou elle, au pluriel (en rapport avec l'ide de possession),
par un qualificatif " la bte ", par une priphrase La per-
sonne de m o i - m m e (en rapport avec l'ide de ngation), en
changeant le genre ;
- parfois ils suppriment les verbes ou des mots indispensables
pour c o m p r e n d r e la phrase entire.
Modification du style :
- l a n g a g e enfantin dans les arrirations mentales ;
- discours familier, parfois obscne, souvent fait d'ides banales
chez le m a n i a q u e ;
- style prtentieux, discours choisi, plein d'expressions pittores-
ques, de mtaphores, d'allgories, de proverbes et de calem-
bours (paranoa verbale de V e n t u r i ) chez le m g a l o m a n e ;
- aphasie superstitieuse : discours fait de priphrases ayant pour
objectif d'viter certains mots ou certaines phrases a u x q u e l s
le patient attribue un sens spcial (souvent pjoratif) ;
- paralogie t h m a t i q u e : discours abondant o le patient dve-
loppe sans cesse une ide fixe.
Modification du contenu du discours (dyslogies proprement
dites) :
- incohrence : rgression du l a n g a g e avec rponses inadaptes,
phrases dcousues, associations bizarres des mots rendant le
l a n g a g e incomprhensible ou difficile c o m p r e n d r e :
phrases caractristiques :
chez le perscut : Vous le savez mieux q u e moi , T o u t
est not dans le dossier , On me fait des insultes ,
P o u r q u o i d e m a n d e z - v o u s cela ? ;
chez le mlancolique : Vous ne pouvez rien changer ,
Je ne g u r i r a i pas , a sert quoi de vous dire tout
cela .
- nologisme : fabrication d'un mot nouveau ou utilisation
d'un mot habituel de faon dfigure avec une signification
nouvelle, souvent en rapport avec l'ide dlirante :
nologismes passifs : les mots nouveaux se forment par as-
sociation des assonances sans aucune signification particu-
lire (syndrome m a n i a q u e ) ;
nologismes actifs : les mots n o u v e a u x se forment avec in-
tention, n'ayant aucun sens pour l'interlocuteur ; ils r e q u i -
rent pour le patient une signification particulire en r a p -
port avec l'ide dlirante.
On peut distinguer plusieurs thmes : thmes m t a p h y s i -
ques et pseudoscientifiques, autodnominations bizarres,
conjurations, formules d'exorcisme, noms faisant allusion
des personnes (relles ou i m a g i n a i r e s ) , noms faisant allu-
sion des genres physiques (les substances, les instruments),
nologismes asystmatiques et absurdes.
Strotypies verbales : rptition indfinie d'un m m e mot, d'un
m m e son ou d'un fragment de phrase dans une sorte de litanie
monotone et interminable. Elles peuvent tre dclamatoires, de
chantonnement, de ritournelle, de modulation vocalique, de
phrases tronques m c a n i q u e m e n t rptes.
Echolalie : rptition d n u e de sens des derniers mots q u e le
patient vient d'entendre. Parfois cette rptition involontaire se
fait sur le m o d e de l'imitation avec la m m e intonation.
Palilalie : rptition d ' u n m m e m o t - p h r a s e . Rptition des
mots q u ' o n vient s o i - m m e d ' m e t t r e . Parfois rptition de
syllabes, d'onomatopes sur un r y t h m e rapide faisant v o q u e r
la t a c h y p h m i e .
Palisyllabie : rptition de la premire syllabe du mot entendu.
Logoclonie : rptition spontane d'une syllabe au milieu ou
la fin d'un mot.
Aphasie : l'aphasie est un trouble du l a n g a g e portant sur l'ex-
pression et la comprhension du l a n g a g e indpendant d'un tat
dmentiel, d'une lsion de l'appareil vocal ou d'une atteinte de la
m u s c u l a t u r e p h a r y g o - l a r y n g e . Peut tre o r g a n i q u e (lie une
lsion crbrale) ou fonctionnelle (lie un trouble psychique).
Dyslalie : troubles de l'articulation lis un dficit des organes de
la phonation.

Article 4 - La participation affective


L e s modifications p a t h o l o g i q u e s de l'affectivit se rencontrent
d a n s toutes les m a l a d i e s m e n t a l e s . Les principales motions et
sentiments que l'on rencontre au cours de l'entretien sont :
La joie (tats maniaques, dlires mystiques et extatiques). L'euphorie
morbide calme qui se traduit par un sentiment de satisfaction et de
bonheur vague. A son degr m a x i m u m elle devient l'extase, o
l'euphorie extrme ne s'accompagne d ' a u c u n e raction motrice.
L'euphorie morbide active s'accompagne d'une excitation motrice.
Le visage de l'euphorique est panoui, la bouche souriante, la tte
haute, le corps droit, le discours trs anim, les gestes exubrants.
La colre : peut tre passagre ou durable, accompagne de rac-
tions motrices violentes et dsordonnes, concidant parfois avec
un trouble de la conscience (perte du contrle de soi-mme). De
nombreuses modifications somatiques a c c o m p a g n e n t la colre :
tachycardie, hypertension, vasodilatation p r i p h r i q u e (rougeur
du visage), m o u v e m e n t s respiratoires prcipits, transpiration et
salivation abondantes, t r e m b l e m e n t gnralis.
La tristesse : peut tre passive, caractrise par la l a s s i t u d e , la
r s i g n a t i o n , le d c o u r a g e m e n t , l ' i n h i b i t i o n p s y c h o m o t r i c e ou
active m a r q u e par l'intensit de la douleur m o r a l e avec limita-
tion du c h a m p de la conscience et exclusion des autres manifesta-
tions intellectuelles. La tristesse active peut s'accompagner d'une
angoisse m a j e u r e avec un sentiment d'oppression et de constriction
au niveau de la rgion prcordiale. La douleur morale, c o m m e
la douleur p h y s i q u e , peut se manifester par une sorte de p a r a -
lysie psychomotrice, le patient restant immobile, sidr, les yeux
h a g a r d s . C e p e n d a n t une raction motrice violente n'est pas rare :
le m a l a d e se tord les mains, se jette la tte contre les murs...
La crainte et la terreur : sentiment prouv en prsence ou la
pense d'un d a n g e r rel. La peur peut entraner une excitation
psychomotrice avec signes physiques : tremblements, pleur, tachy-
cardie, chute de tension, voire syncope, m y d r i a s e , transpiration
abondante m a i s parfois elle entrane une inhibition motrice avec
un tat de sidration et suspension de l'activit motrice.
Sentiment d'orgueil dans le dlire de grandeur : surestimation de
soi, sentiment de supriorit ; sous-estimation voire ngligence ou
mconnaissance d'autrui.
Sentiment de haine, a v e c dsir de v e n g e a n c e , g r i m a c e s de
dgot.
Inquitude : avec incertitude et doute sur le d a n g e r qui m e n a c e
le sujet. L ' i n q u i t u d e peut tre carte par le raisonnement. Le
patient partiellement proccup par ses inquitudes, est accessible
au raisonnement qui peut l'aider matriser l'angoisse.
Anxit : se traduit par une tension interne, une peur indfinie et
indtermine, une attente d'un danger, de la mort ou d'une catas-
trophe i m m i n e n t e , u n e peur de perdre la raison et devenir fou ou
de commettre un acte non contrl, un tat d'alerte permanent avec
difficults de concentration, troubles de la m m o i r e , irritabilit,
parfois sentiment de dpersonnalisation et dralisation, i m p r e s -
sion d'vanouissement... L'anxit s'accompagne de palpitations,
d'impression d'touffement, de striction ou de gne thoracique,
de sueurs froides, de bouffes de chaleur ou de frissons, de t r e m -
blements et secousses musculaires, de nauses et vomissements, de
pollakiurie. Le visage est souvent h y p o m i m i q u e (peu expressif) ;
m y d r i a s e , regard fixe et d i m i n u t i o n du clignement des y e u x . En
fonction de troubles vasomoteurs le visage peut tre ple (plus
souvent) ou rouge. On observe aussi des tremblements des lvres.
La voix est souvent frmissante. La perplexit anxieuse caractris-
tique d'une confusion m e n t a l e provient de la conservation d'une
certaine conscience des troubles : il s'agit de courts m o m e n t s de
lucidit o le patient essaie inutilement de sortir de son tat. Les
checs itratifs, sans pouvoir reconstituer son monde familier et se
retrouver dans son m i l i e u aboutissent un sentiment douloureux
de dsarroi et d'impuissance. Le patient, c o m m e un d o r m e u r qui
vient de se rveiller, a l'air hbt, perplexe, il essaie de se reprer
dans le temps et dans l'espace. Il interroge son entourage : O
suis-je ? , Qu'est-ce q u i m'est arriv ? , Qui tes-vous ? .
Contact distant : avec indiffrence affective, froideur du contact ;
le patient semble tre ailleurs, ne rpondant pas aux sollicitations
extrieures. Il est trs difficile de fixer son attention.
Contact manipulateur avec demandes excessives : il peut s'agir de
d e m a n d e s d'aide, de mdicaments, de cigarettes, d'arrt de travail,
d'tre vu par le mdecin... Parfois les d e m a n d e s sont b i z a r r e s ,
impossibles satisfaire : d e m a n d e de faire une analyse des repas
pour recherche de poisons...
Chapitre 2. Les conduites d'inhibition
L'inhibition est la suspension ou l'entrave involontaire d'une fonc-
tion psychique ou d'un comportement. T o u s les secteurs du fonc-
tionnement p s y c h i q u e c o m m e toutes les performances peuvent
se trouver entravs dans leur fonction du fait de l'inhibition. Il
s'agit d'un processus actif de d i m i n u t i o n ou de suspension d'une
fonction.
L'inhibition peut concerner :
La fonction intellectuelle : d i m i n u t i o n de " la productivit des
reprsentations par dficit de vigueur mentale " (Paul Guiraud). La
symptomatologie prdominante correspond celle de la bradypsy-
chie, voire de l'apsychie (troubles de la pense). L'inhibition peut
tre partielle et slective : le m o n o d i s m e est constitu lorsque
le cours de la pense est inluctablement entran vers une ide
prvalente. L'inhibition peut associer des perturbations associatives
l'origine d'une stase du cours de la pense rvle par un fading
mental j u s q u ' l ' a r r t inopin du discours ralisant le b a r r a g e
(pense dissocie).
L'attention spontane ou rflchie peut tre inhibe l'origine des
tats de disctractivit, d'hypoprosexie et d'aprosexie. La dconcen-
tration empche la fixation de la pense sur une donne objective
et la ralisation d'une synthse.
La volont inhibe constitue l'aboulie. Cette difficult ou impos-
sibilit du choix et de la dcision rsulte non d'une altration des
oprations intellectuelles, c o m m e dans le syndrome confusionnel
ou dans le s y n d r o m e d m e n t i e l , m a i s d ' u n e inhibition et d'un
blocage affectif chez un sujet par ailleurs lucide. L'inhibition voli-
tionnelle peut porter sur le choix de l'acte accomplir ou sur sa
seule ralisation. D a n s le premier cas, l'aboulie dite intellectuelle
se rencontre d a n s les tats o d o m i n e n t le doute, l ' i n s c u r i t ,
l'irrsolution. D a n s le second cas, l'aboulie dite motrice ou d'ex-
cution, le sujet sait ce qu'il doit faire m a i s il y a impossibilit pour
lui d'amorcer le geste (trouble de la volont).
La motricit inhibe se rvle par un ralentissement, une d i m i n u -
tion de l'initiative motrice, une inertie dans l'excution des m o u v e -
ments pouvant aller jusqu' leur suspension dans la stupeur.
Proximit smiologique avec la bradykinsie, caractrise par la
lenteur des mouvements, l'inertie motrice, une certaine hypotonie.
T o u s les m o u v e m e n t s y compris la parole sont ralentis. Il s'agit
d'un ralentissement gnral du r y t h m e distinct des tats d'inhi-
bition vraie.
La stupeur est la suspension ou le ralentissement extrme des mouve-
ments volontaires, en particulier des activits motrices de l'expression
(mimique, gestuelle, langage, attitudes). Elle ralise la suspension de
toute initiative motrice. Elle a pour consquence le mutisme, le refus
de l'alimentation, l'immobilisme, l'inexpressivit du visage (masque
de marbre), l'absence de rponse toute sollicitation extrieure (le
patient est statufi). La stupeur est un phnomne purement moteur
qui peut tre accompagn d'une torpeur de l'activit intellectuelle
pouvant aller jusqu' l'abolition de l'activit mentale (anciennement
appele la stupidit).
La disparition de toute initiative motrice ralise la catalepsie lorsque
le patient conserve les attitudes imposes (flexibilit cireuse).
L'oppositionnisme, le ngativisme, la catatonie sont les corollaires
de cette f o r m e m a j e u r e d ' i n h i b i t i o n m o t r i c e (voir S y n d r o m e
catatonique).
La cataplexie est dfinie par une inhibition motrice gnralise
avec chute par hypotonie musculaire, sans trouble de la conscience.
Elle apparat de faon pisodique et courte, par crises de q u e l q u e s
secondes q u e l q u e s m i n u t e s s u r v e n a n t soit l'occasion d ' u n e
motion (souvent une motion joyeuse) soit au lit, lors du rveil.
La m m o i r e inhibe, c l a s s i q u e m e n t l ' o r i g i n e d ' a m n s i e s
lectives.
L e s amnsies psychognes sont frquentes et m e t t e n t hors du
c h a m p de la conscience des motions ou des expriences dont la
signification symbolique est importante.
L e s a m n s i e s p o s t - m o t i o n n e l l e s succdent un t r a u m a t i s m e
violent. Le vcu d o u l o u r e u x du souvenir peut surgir l'occasion
de c a u c h e m a r s terrifiants, rptant les lments de l'exprience
t r a u m a t i q u e , ou lors d'autres manifestations psychiques c o m m e
le syndrome de rptition. Ce dernier est p a t h o g n o m o n i q u e (il
p e r m e t par sa seule prsence d'affirmer le diagnostic) des tats
de stress p o s t - t r a u m a t i q u e s (nvrose t r a u m a t i q u e ) , c'est--dire
CHAPITRE 2. L E S CONDUITES D'INHIHITION 191

de la s y m p t o m a t o l o g i e p s y c h i a t r i q u e s q u e l l a i r e d ' a c c i d e n t s
graves, d'vnements traumatisants (attentat, catastrophe, viol...).
Le s y n d r o m e de rptition a p p a r a t aprs un temps de latence
clinique variable de quelques jours plusieurs mois, parfois appel
temps d'incubation ou temps de mditation pendant lequel a u c u n
symptme n'apparat de faon m a r q u e . Le s y n d r o m e de rpti-
tion survient alors sous forme de c a u c h e m a r s de rptition dans
lesquels le patient revit de faon q u a s i h a l l u c i n a t o i r e la scne
traumatisante i n a u g u r a l e .

Conduites Syndromes Symptomatologie


d'inhibition cardinaux constitutive

Intellectuelle Bradypsychie Lenteur d'idation, monoidisme


Apsychie Perte de la clart des ides, barrages, fading
Pense dissocie mental

Attention Hypoprosexie Difficult de concentration


Aprosexie Distraction
Fuite des ides

Volont Aboulie Perte de l'initiative


Apragmatisme Hsitation, lenteur, indcision

Motrice Ralentissement Akinsie, difficult du mouvement, diminu-


psychomoteur tion de l'initiative motrice, immobilit, mu-
Stupeur tisme, passivit
Immobilit, mutisme, passivit
Catatonie Persistance des mouvements imposs
Catalepsie

Mmoire Amnsie Difficult ou impossibilit d'acqurir, de con-


server et/ou d'utiliser des expriences ou des
vnements constituant des informations

Instinctuelle lan vital : asthnie, Perte de l'lan vital, indiffrence motionnelle


athymhormie Perte d'apptit ou vritables refus alimentaires
Alimentaire : Parfois associe un mentisme
anorexie, refus Frigidit, dyspareunie, vaginisme, im-
Sommeil : insomnie puissance, trouble de l'jacuiation, anhdonie
Sexualit :
insuffisance sexuelle

motive Timidit Repli sur soi, retrait par rapport l'ambiance,


Hyposyntonie doute, malaise psychique, cortge somatique
Sentiment (pleur, bouffes vasomotrices du visage,
d'incompltude crises sudorales)
L'lan vital, le sommeil, le comportement alimentaire, la sexualit
peuvent tre inhibs, l'origine d'une symptomatologie impor-
tante correspondant a u x troubles par insuffisance : a t h y m h o r m i e ,
insomnie (troubles du sommeil), insuffisance sexuelle (troubles des
conduites sexuelles), anorexie et refus a l i m e n t a i r e (troubles des
conduites alimentaires).
L'motivit inhibe peut se rvler par l'effacement, la timidit, un
sentiment d'infriorit, de doute, d'inquitude, d'incompltude,
l'origine de conduites d'vitement, de d g a g e m e n t , de fuite, d'un
repli sur soi, et d'une symptomatologie somatique de la pleur ou
la rougeur du visage, des crises sudorales, des tics, etc. Ces derniers
sont souvent dcrits dans ce contexte c o m m e des manifestations
non conscientes de dfense ou de lutte contre cette tonalit affective
de l'inhibition motive l'origine d'une apprhension (le trac) :
parmi ces " petits tics ", les plus frquents consistent tousser ou
se racler la gorge avant de prendre la parole, se passer la m a i n dans
les cheveux, a l l u m e r une cigarette, s'appuyer en parlant sur des
locutions-bquilles. Ces " tics de dfense " permettent l'individu
inhib de s'assurer, de prendre son lan...

Chapitre 3. L'agitation
L'agitation est un s y m p t m e complexe q u i peut se dfinir c o m m e
la production exagre et souvent incoordonne d'actes moteurs.
En fonction de son intensit, divers degrs peuvent exister : turbu-
lence, nervement, agitation, fureur.

Article 1 - Le trouble psychomoteur


Ce trouble psychomoteur se manifeste gnralement par une crise
a i g u d'hyperactivit psychomotrice dsordonne, d'intensit et
de dure variables (de q u e l q u e s heures ou q u e l q u e s jours) carac-
trise par :
Son aspect contrlable ou non : l'agitation contrlable est un
trouble des conduites caractris habituellement par son aspect
ractionnel une situation et donc comprhensible ; le symptme
agitation a valeur de l a n g a g e et vise rsoudre une situation
conflictuelle peu ou non exprimable. Ce type d'agitation peut
se manifester de m a n i r e b r u y a n t e et thtrale m a i s toujours
CHAPITRE 2. L E S CONDUITES D'INHIBITION 193

contrle dans le cadre de crises dites hystriques souvent en


rapport avec la p e r s o n n a l i t h y s t r i q u e ou le s y n d r o m e de
conversion. L ' i m p u l s i v i t et l'intolrance la m o i n d r e frus-
tration qui caractrisent la personnalit p s y c h o p a t h i q u e sont
souvent l'origine d'agitation, l aussi contrlable, e x p r i m a n t
le mcontentement face une d e m a n d e impossible satisfaire.
Les agitations incontrlables par le sujet l u i - m m e concernent le
plus souvent le s y n d r o m e m a n i a q u e , les syndromes dlirants, le
syndrome dmentiel.
Extriorisations affectives : cris, pleurs, rires, h u r l e m e n t s , voci-
frations...
Intentionnalits auto- ou htro-agressives.
Manifestations somatiques : tremblements, tachycardie, hyper-
tension artrielle, hyperthermie...

Article 2 - Le polymorphisme smiologique


Le polymorphisme smiologique des tats d'agitation est li la
diversit des formes tiologiques :
Syndrome maniaque : l ' a g i t a t i o n est e u p h o r i q u e , l u d i q u e ,
expansive, r a r e m e n t agressive. Elle est un tat de surexcitation
des fonctions psychiques caractris par un d c h a n e m e n t des
pulsions instinctivo-affectives. Le patient ne tient pas en place, va
et vient de faon incessante, se d n u d e ou adopte une prsenta-
tion excentrique. Mconnat les limites sociales, s'autorise tous les
excs et puise son entourage. L'insomnie est constante et souvent
l'un des p r e m i e r s signes. L'agitation est prcde d'une phase
prodromique d'hypomanie, d'hyperactivit improductive, d'ner-
vement, de sentiment paradoxal de bien-tre, d'ergasiomanie
(impulsion s'occuper constamment). L'activit l u d i q u e est
l'origine d'excentricits parfois d'autant plus manifestes q u e les
conduites instinctuelles sont dsinhibes. La syntonie l u d i q u e
l'ambiance est caractristique. Tachypsychique et euphorique, le
m a n i a q u e mconnat la fatigue, pouvant rester veill pendant
plusieurs jours de suite sans le m o i n d r e temps de sommeil, il
interpelle chacun, multiplie les calembours, chante tue-tte,
crie, m i m e le d r a m e ou la comdie, fait r e m a r q u e r ses inter-
locuteurs le dtail qui les gne. La forme m a j e u r e d'agitation
m a n i a q u e est appele fureur m a n i a q u e .
Syndrome confusionnel ou confuso-onirique : l'agitation est
le plus souvent lie l'onirisme et l'anxit. Elle s'associe
l'obnubilation de la conscience q u i est une difficult pnible
d'effectuer les synthses m e n t a l e s habituelles (troubles de la
vigilance), u n e perplexit a n x i e u s e qui correspond la lutte
anxieuse et perplexe qu'effectue le sujet pour tenter de clarifier le
c h a m p de sa conscience, une dsorientation temporo-spatiale, des
troubles de la m m o i r e et un onirisme plus ou moins intense qui
correspond une modification hallucinatoire des perceptions,
en particulier visuelles, type de zoopsies. Le dlire confuso-
onirique qui m a r q u e le passage du p r - d e l i r i u m au d l i r i u m
tremens constitu se construit partir de thmes e m p r u n t s aux
activits professionnelles, des scnes terrifiantes avec visions
monstrueuses (visions sanglantes, a n i m a u x inconnus, formes
horribles...) l'origine de ractions dangereuses auto- ou htro-
agressives. Les signes somatiques associs sont souvent impor-
tants, intenses et en rapport avec les stigmates physiques et les
complications de l'alcoolisme, ou en rapport avec d'autres causes
organiques.
Syndrome dlirant : l'agitation est lie l'mergence de l'angoisse
psychotique dans le contexte d'une t h m a t i q u e le plus souvent
perscutrice. Le risque est dans ce cas auto- ou htro-agressif, en
rapport avec la conviction dlirante, la forte participation affec-
tive au dlire et parfois l'ventuelle dsignation du perscuteur.
L'agitation peut tre secondaire aux mcanismes hallucinatoires,
en particulier les hallucinations acoustico-verbales m a i s aussi
tactiles, cnesthsiques et psychomotrices, les mcanismes Imagi-
natifs, voire interprtatifs. Les phnomnes hallucinatoires sont
reprs travers l'existence des attitudes d'coute, des arrts non
motivs du discours, des modifications effrayes de la mimique...
Certaines situations peuvent tre l'origine d'une agitation sans
q u e le dlire en l u i - m m e en soit g n r a t e u r : l ' i n a d q u a t i o n
entre la ralit dlirante du patient et la ralit c o m m u n e de l'en-
tourage peut tre l'origine de situations conflictuelles pouvant
p r o v o q u e r l'agitation. Par e x e m p l e , le patient prsentant un
dlire m y s t i q u e , v o u l a n t vangliser les m u s u l m a n s dans les
couloirs du m t r o parisien.
. Syndrome dissociatif : l'agitation peut rvler la discordance
du registre comportemental, au m m e titre q u e les accs cata-
t o n i q u e s , le n g a t i v i s m e , les d a m b u l a t i o n s incessantes, les
strotypies, les actes impulsifs ou protopulsion, les bizarreries
comportementales. Elle se prsente alors dans ce cas c o m m e des
accs subits, immotivs, souvent d a n g e r e u x .
Syndrome de dpersonnalisation : l'agitation peut tre en rapport
avec l'angoisse massive, insupportable lie aux phnomnes de
transformation corporelle avec sentiment d'irralit, d'altration,
de mtamorphose et de sensation ineffable pouvant aller jusqu'
une impression xnopathique.
Syndrome dmentiel : l'agitation est parfois anxieuse, stro-
type, avec dambulations incessantes majoration nocturne.
Elle associe une dsorientation temporo-spatiale, u n e hyperac-
tivit motrice (turbulence) alimente par des ides de prjudice
allant j u s q u ' a u raptus agressif, des cris, des h u r l e m e n t s , parfois
des fugues, des crises lastiques (bris de matriel), des conduites
lies la dsinhibition instinctivo-affective (exhibitionnisme et
autres agressions sexuelles).
Crises d'agitation ractionnelles une situation conflictuelle :
elles sont le plus souvent contrlables par le sujet. L ' e n t o u -
rage joue un rle d t e r m i n a n t dans leur gense ; elles sont le
plus souvent en rapport avec une structure psychopathologique
dfinie ou un trouble de la personnalit. Par e x e m p l e , la crise
d'agitation hystrique est ractionnelle une frustration (conflit,
chec, sparation, etc.), b r u y a n t e et dpendante de l'entourage,
d'allure thtrale. La crise d'agitation psychopathique s'accom-
pagne souvent d'une agressivit verbale, d'actes impulsifs auto-
ou htro-agressifs, d'une clasticit.

Article 3 - Les manifestations cliniques


Les manifestations cliniques de l'agitation sont :
Motrices : dambulations, mouvements intenses et brusques, auto-
et ou htro-agressivit, crises lastiques (du grec klastos : bris).
Verbales : lvation de la voix, tendance logorrhique, cris.
La fureur d s i g n e u n e f o r m e d ' a g i t a t i o n e x t r m e , i n c o e r -
cible, caractrise par la violence des manifestations motrices
tendance destructrice. Le dploiement de force du m a l a d e est
le plus souvent trs suprieur ses possibilits habituelles et ce
d'une m a n i r e quasi a u t o m a t i q u e .
L'agitation peut tre plus ou moins continue ou survenir par crises,
intense ou modre type de subexcitation, violente et agressive,
anxieuse ou euphorique et ludique, spectaculaire, avec des m a n i -
festations thtrales ou manires, relationnelle ou ractionnelle.
Dans ce dernier cas, un vnement vcu par le sujet parat expli-
quer la conduite d'agitation et la rend comprhensible.
Les formes mineures de l'agitation motrice sont :
- irritabilit ou nervement : le sujet ne peut rester en place,
il est instable, reconnat l'anomalie de son tat m a i s ne peut
s'empcher d'aller et venir, ne supporte pas la m o i n d r e con-
trarit, perd sa tolrance habituelle a u x sollicitations exter-
nes, s'emporte facilement sur le plan verbal avec des r e m o n -
trances agressives, ou sur le plan comportemental avec des
attitudes de rprobation. Le p a r o x y s m e de l'nervement est
" la crise de nerfs " avec cris, gesticulations expressives et pa-
thtiques, rires, larmes, sanglots, parfois contractions hyper-
toniques avec chutes sans perte relle de connaissance.
- turbulence : elle est constitue par une impossibilit de repos,
une hyperkinsie, le sujet ne peut rester en place, il m a r c h e
g r a n d s pas, s'assoit, se lve, excute des m o u v e m e n t s vifs
et brusques avec des contractions toniques des muscles de la
m a i n et des avant-bras, casse des objets par sa brusquerie m a -
ladroite, souvent involontairement, parfois volontairement.
L o g o r r h i q u e avec une tendance l'hyperactivit i m p r o d u c -
tive, cet tat s'observe en particulier dans l ' h y p o m a n i e .

Chapitre 4. Le syndrome catatonique


S y n d r o m e psychomoteur caractris par une passivit psychomo-
trice (perte de la spontanit motrice), une catalepsie, une perte
de l'initiative motrice, un ngativisme (des ractions d'opposition)
et des accs paroxystiques. L'volution est souvent m a r q u e par
l'alternance de ces tats.
Article 1 - Le ngativisme
Trouble du comportement m a r q u par des attitudes d'opposition
active, p a r a d o x a l e . Selon le caractre partiel ou g n r a l i s , on
distingue le petit et le g r a n d ngativisme.
Le petit n g a t i v i s m e peut se manifester par un refus de la m a i n
tendue ; un refus de s'asseoir, de s'exprimer, d'obir ; l'occlusion
palpbrale force (le patient g a r d e les y e u x ferms pendant toute
la dure de l'entretien), les mchoires serres ; des haussements
d'paules ; attitudes de ddain hostile ; un m u t i s m e ; u n e clino-
philie (garde la position allonge dans son lit).
Le g r a n d n g a t i v i s m e est plus g n r a l i s , pouvant se t r a d u i r e
par un refus de toute nourriture, des crises lastiques, une fureur
catatonique, une catalepsie.
L'oppositionnisme est un refus systmatique, volontaire et dlibr
des consignes, appels, sollicitations, communications venant des
autres. Son caractre volontaire et semi-raisonn le distingue du
ngativisme. Mais le plus souvent ngativisme et oppositionnisme
coexistent, refus passif et refus actif sont associs dans un m m e
tableau c l i n i q u e . Le patient rsiste, voire s'oppose a c t i v e m e n t
aux m o u v e m e n t s i m p r i m s ou encore n'excute pas les ordres ou
excute le contraire. Lorsque l'on tente de flchir son bras il oppose
une rsistance pour le m a i n t e n i r en extension ou m m e en hype-
rextension. Il ne rpond pas aux questions, serre les lvres et prend
une attitude et une m i m i q u e d'opposition. Si on lui d e m a n d e de
marcher il se raidit et reste i m m o b i l e ; si on le pousse il rsiste.

Article 2 - La catalepsie
Persistance des mouvements spontans ou imposs dans un contexte
de flexibilit cireuse ; impression de cire molle que donnent les
m e m b r e s lorsqu'on leur i m p r i m e des m o u v e m e n t s passifs.
H y p e r t o n i e plastique : elle se manifeste par l'aptitude conserver
les attitudes i m p r i m e s passivement aux m e m b r e s .
La persvration des attitudes et positions peut se t r a d u i r e par
diffrents signes :
- signe de l'oreiller psychique : aprs retrait de l'oreiller, le
patient allong maintient sa tte dans la m m e position
surleve ;
198 L l V R K IV. L E S T R O U B L E S D U COMPc I R T E M E N T E T DES C O N D U I T E S

- signe de M a i l l a r d : la j a m b e reste en extension aprs percus-


sion du tendon rotulien ;
- signe de la m a i n catatonique : la m a i n du catatonique serre
fortement la m a i n qui est tendue.
Maintien de la posture : il peut tre long, parfois plusieurs minutes
avec infatigabilit.
Paratonie : impossibilit de raliser volontairement la rsolution
m u s c u l a i r e . L e s sujets ne peuvent pas faire " m a i n m o r t e ". La
paratonie peut tre mise en vidence par la m a n u v r e de M e i g e :
lorsque l'on place le sujet bras en croix en lui r e c o m m a n d a n t
de rester inerte, passif, on constate la persistance de l ' a t t i t u d e
pendant q u e l q u e s instants q u a n d on lui a c o m m a n d de les laisser
retomber.
Les petits signes cataleptiques sont plus frquents : r a r e t du
c l i g n e m e n t palpbral, fixit du r e g a r d , absence de retrait de la
langue si on fait m i n e de la piquer, absence d'occlusion palpbrale
par menace d'un geste brusque vers l'il, absence ou lenteur de la
rponse du rflexe rotulien, absence de pression dans la rponse
de la poigne de main... La m i m i q u e est pauvre, le visage inerte,
fig, d'un v a g u e indfinissable, le r e g a r d absent. Au m a x i m u m
l'immobilit est complte dans des positions incommodes, spon-
tanes ou imposes.

Article 3 - La passivit psychomotrice


Suggestibilit psychomotrice :
D c l e n c h e m e n t " passif" de m o u v e m e n t s , gestes ou attitudes
sur ordre verbal la suite d'une autre sollicitation. Obissance
passive dconcertante.
D a n s ce c a d r e peuvent a p p a r a t r e certaines conduites i m i t a -
tives telles q u ' u n e c h o m i m i e , une chopraxie, une cholalie.
Ces strotypies kintiques ou verbales se caractrisent par la
rptition indfinie des m m e s gestes, mouvements ou mots. Le
plus souvent il s'agit de petits gestes, c o m m e le balancement, le
trpignement, le rictus.
Parfois, d c l e n c h e m e n t s a u t o m a t i q u e s d'actes ou de paroles
par excitation de type rflexe ; par exemple : la circum-inspection
(le patient regarde tout ce qui sollicite son regard) ; la dnomina-
tion d'objets (le patient n o m m e tout ce qui sollicite son regard).
CHAPITRE 4 . L E SYNDROME CATATOMIQUE 199

. Persvration, rptition, fixation des attitudes psychomotrices.


Attitudes de repli sur soi : position ftale, rtention u r i n a i r e et
fcale ; ne rpond pas aux sollicitations de l'entourage ; troubles
neurovgtatifs
Stupeur c a t a t o n i q u e : ralise le d e g r le plus lev de l'inertie
psychomotrice associant :
Akinsie, clinophilie.
. Fixit et p e r m a n e n c e des gestes et attitudes (signe de l'oreiller
psychique).
Aboulie : perte de l'initiative motrice
Au m a x i m u m : sujet immobile, regard lointain et fig, silencieux,
raide, paraissant en tat d'hypnose ou de lthargie. Restant dans
la m m e attitude, assis, couch, recroquevill, c o m m e fig, le
sujet ne cherche pas s'alimenter, incontinent ou susceptible de
rtention fcale et urinaire, il faut alors le lever, le coucher, le
nourrir.

Article 4 - Les troubles de l'expressivit


psychomotrice
M a n i r i s m e : gestes, attitudes et m i m i q u e s prennent des aspects
a l a m b i q u s , tortueux :
Gestes surchargs, bizarres, i n g a u x .
Attitudes obsquieuses, bouffonnes, thtrales, baroques.
Sourires n i g m a t i q u e s , contretemps, ambivalents, n'tant pas
en accord avec le reste du visage.
T o n m a r q u par la prciosit, l'affectation, la prtention, la
g r a n d i l o q u e n c e (manirisme baroque).
M i m i q u e : rires et sourires " i m m o t i v s " ; expressions m i m i q u e s
p a r a d o x a l e s , m i m i q u e s dissocies o diffrents s e g m e n t s de la
faces e x p r i m e n t des m o t i o n s diffrentes, tics et c o n t r a c t i o n s
isoles.
Voix : intonations bizarres, t i m b r e modifi ; p a r a s i t a g e par des
bruits a n o r m a u x de la phonation ; parfois accents insolites, arti-
culation perturbe.
Article 5 - Les accs paroxystiques :
les dcharges psychomotrices
Impulsions violentes : actes a u t o m a t i q u e s , s o u d a i n s , a u t o - ou
htro-agressifs.
Peuvent tre isols, apparaissant de faon inattendue sur un fond
d'apathie.
Parfois actes dramatiques (homicides) ou plus souvent htro-agres-
sifs, ou bris d'objets ou protopulsions (monter sur la table ; boire ses
urines ; masturbation ; casser des assiettes, gloutonnerie...).
clats de rire fulgurants, quasi convulsifs, dconcertants, d'as-
pect m c a n i q u e , sans gaiet et sans rapport avec la situation.
tats d'agitation catatonique : au m a x i m u m tableau clinique de
fureur c a t a t o n i q u e avec vocifrations, agitation psychomotrice
strile, m a r q u e par la persvrance et inpuisable. Destruction
des objets autour de lui, dchire ses vtements.
Impulsivit verbale :
V e r b i g r a t i o n s : l a n g a g e incohrent o les m m e s mots sont
dbits de faon incomprhensible. Litanies monotones et stro-
types avec parfois des cris ou hurlements, des mots orduriers, des
insultes ou menaces, des paroles qui surprennent l'entourage.
L o g o r r h e avec n o l o g i s m e s , c o q - - l ' n e , j e u x s y l l a b i q u e s ,
formes d'expression strotypes, etc.
Fugues catatoniques.
Crises de pathoticismus : ce sont des crises motrices caractrises
par de grands mouvements, des contractions, des attitudes passion-
nelles extatiques ou langoureuses, des frnsies rythmes, des pauses
douloureuses expressives (crucifixion), des cris rauques, des cris d'ap-
pels, des sueurs, des pleurs, le tout dans un " aspect de comdie ".

Article 6 - Les symptmes somatiques


Absence de fatigabilit ; troubles du sommeil.
Neurologiques : hypertonic distribution paradoxale, t r e m b l e -
ments, nystagmus, crampes, myoclonies, blpharospasmes, rflexes
de posture e x a g r e , modification des rflexes ostotendineux,
cphales, trouble de la sensibilit, apraxie, syndrome p a r k i n s o -
nien, syndrome crbelleux, etc.
CHAPITRE 4 . L E SYNDROME CATATONIQUE 201

Neuro-vgtatifs : teint terreux ; d e r m o g r a p h i s m e ; hypotension


artrielle ; l e n t e u r du pouls ; h y p e r s i a l o r r h e ; h y p e r s u d a t i o n ;
cyanose des extrmits.
Autres : hypoglycmie, ralentissement du mtabolisme basai, alt-
rations du r y t h m e c a r d i a q u e , modification de la formule leucocy-
taire, troubles endocriniens (dysmnorrhe, hirsutisme, adiposit),
troubles trophiques

Article 7 - Les aspects psychiques


H u m e u r g n r a l e m e n t neutre m a l g r un aspect gnral pouvant
donner une tonalit m l a n c o l i q u e .
Angoisse et ngativisme contrastant avec l'indiffrence affective.
Variations brusques entre l'apathie, l'indiffrence et les expressions
motionnelles explosives.
Attitudes en rapport avec la t h m a t i q u e et les hallucinations du
dlire qui lui est associ.
tat de conscience : tous les i n t e r m d i a i r e s se rencontrent entre
une stupeur complte et une lucidit surprenante.
Article 8 - Les aspects volutifs

Petit ngativisme : caractre partiel


NGATIVISME Grand ngativisme : caractre gnralis
Oppositionnisme : caractre volontaire et semi-
raisonn
Persistance des mouvements spontans ou imposs
CATALEPSIE Hypertonie plastique (oreiller psychique)
Paratonie
Suggestibilit psychomotrice
PASSIVIT
Attitudes de repli sur soi
PSYCHOMOTRICE
Stupeur catatonique
TROUBLES DE Manirisme
L'EXPRESSIVIT Rires et sourires dits immotivs
PSYCHOMOTRICE Mimique et voix marques par les bizarreries
Impulsions violentes
tat d'agitation catatonique
DCHARGES
Impulsivit verbale
PSYCHOMOTRICES
Fugues catatoniques
Crises de pathoticimus
Absence de fatigabilit, troubles du sommeil
Neurologiques : hypertonie, tremblements,
SYMPTMES crampes,etc.
SOMATIQUES Neurovgtatifs : dermographisme, hypersialor-
rhe, hypersudation, cyanose des extrmits.
Autres [...]
SYMPTMES Angoisse, humeur neutre, expressions motionnel-
PSYCHIQUES les explosives.

- SYNDROME CATATONIQUE -

Les signes de catalepsie, de passivit psychomotrice, les troubles de


l'expressivit psychomotrice, les crises hyperkintiques ou dcharges
psychomotrices s'intriquent et se succdent le plus souvent de faon
capricieuse, dans les conditions les plus varies, souvent de faon aigu
et disparaissant d'eux-mmes. Le dbut du syndrome catatonique
peut tre sur le m o d e progressif, du ralentissement la stupeur et de
la stupeur la catatonie, ou sur le m o d e aigu. Le tableau clinique se
prsente de faon dconcertante et paradoxale en raison de l'impr-
visibilit des accs paroxystiques et de l'aspect " de comdie " li aux
troubles de l'expressivit, comme le m a n i r i s m e catatonique.
Chapitre 5. Les impulsions

Article 1 - L'impulsion
Tendance imprieuse et irrsistible excuter un acte brutal prcis,
g n r a l e m e n t nocif, dlictueux, agressif ou absurde. Il s'agit d'un
acte inattendu, irrflchi, sans aucun caractre d'utilit, chappant
au contrle volontaire, plus ou m o i n s conscient et souvent rpt
sous la m m e forme. L ' i m p u l s i o n peut constituer elle seule un
syndrome appel impulsivit essentielle ou n'tre q u ' u n symptme
li d'autres pathologies mentales (impulsivit s y m p t o m a t i q u e ) .
Caractres gnraux des impulsions :
Elles sont endognes : c'est--dire drives de motifs exclusive-
ment internes.
Elles sont incoercibles et imprieuses : itration et composante
motionnelle importante.
Elles sont rptes sous la m m e forme.
Elles sont aberrantes et involontaires : en dsaccord avec le
caractre du sujet et avec les exigences de la vie sociale et profes-
sionnelle.
Le passage l'acte est suivi d'un sentiment de soulagement et de
dtente.
Elles peuvent tre conscientes ou inconscientes : on distingue
diffrents degrs :
- le sujet n'a a u c u n e conscience de son acte et il n'en g a r d e
a u c u n souvenir ;
- il a une conscience obscure de l'acte m a i s il ne peut l'inhiber ;
- il est conscient de l'acte m a i s il n'a pas la conscience du carac-
tre morbide de l'acte ;
- il est conscient de l'acte et de son caractre morbide m a i s il ne
lutte pas pour l'inhiber.
Deux formes d'impulsions : l'impulsion spontane porte sur des
pulsions intrieures ou un dlire sans aucune cause extrieure ;
l'impulsion rflexe est disproportionne dans son intensit par
rapport l'excitation causale.
Les impulsions rflexes ou protopathiques concernent les phno-
mnes m o t e u r s complexes, a u t o m a t i q u e s , endognes, incoerci-
bles et sans participation du consentement de la volont. D a n s ce
groupe on distingue les actes inadapts, inopportuns et intempestifs
entranant un accs d'automatisme (gestes professionnels, gestes
d'habillage) et les protopulsions instinctives lies aux expressions de
la vie instinctive et motionnelle : colre, peur, haine, satisfaction
du besoin sexuel...
L'impulsivit
L'impulsivit, ou comportement impulsif, est un trait de la person-
nalit entranant le sujet agir de faon brusque, chappant son
propre contrle, et irrflchie. Le sujet se sent sous l'influence d'une
anxit croissante par rapport la ralisation d'un acte prcis. La
rsistance de la part du sujet devant cette tendance imprieuse au
passage l'acte se traduit par une lutte anxieuse, vcue pnible-
ment. Parfois le sujet arrive d o m i n e r cette tendance. Tantt, au
contraire, cette rsistance s'puise devant l'anxit croissante. Le
passage l'acte devient imminent. Celui-ci est suivi d'un sentiment
de soulagement et de dtente.
L ' a c c s est c o n s t i t u d ' u n pisode d ' a g i t a t i o n p s y c h o m o t r i c e
m a j e u r e avec agressivit et violence. Il est plus prolong q u e l ' i m -
pulsion. A un d e g r m a x i m u m (par e x e m p l e dans l'accs de la
fureur pileptique), il entrane une violence extrme avec passage
l'acte htro-agressif.
Le raptus est un acte soudain, rapide, irrflchi et inattendu en
rapport avec un tat motionnel intense tel q u e la colre, l'an-
goisse... L ' e x e m p l e typique est le raptus suicidaire au cours d'un
syndrome m l a n c o l i q u e .
L'impulsion se distingue de la compulsion qui est une force mentale
interne, irrsistible, contraignante, poussant le sujet accomplir
un acte prcis. Elle est l'origine d'une lutte anxieuse contre l'ac-
complissement de l'acte. En cas de non-excution de l'acte, une
angoisse m a j e u r e sera produite.
A r b i t r a i r e m e n t , nous ne traitons pas dans ce chapitre :
- de la dipsomanie ou l'impulsion boire de g r a n d e s quantits
de boissons alcoolises (voir s y n d r o m e alcoolique) ;
- des impulsions suicidaires (voir conduites suicidaires) ;
- des impulsions m e u r t r i r e s ou homicides (voir agressivit) ;
- des impulsions sexuelles (voir troubles des conduites sexuelles).
Article 2 - Les impulsions aux fugues,
ou dromomanie
On appelle fugue tout a b a n d o n i m p u l s i f de domicile ou de lieu
de travail, sans but, l'insu de l'entourage, se manifestant sous
la forme de v o y a g e s , m a r c h e s , c o u r s e s , fuites, p l u s ou m o i n s
longs. Au cours de la fugue le m a l a d e accomplit un d p l a c e m e n t
inhabituel.
Les fugues peuvent tre amnsiques (inconscientes) : elles sont
h a b i t u e l l e m e n t de courte d u r e . Il s'agit d'un tat a m b u l a t o i r e
en apparence motiv, suivi d ' a m n s i e portant sur la priode de
fugue. C'est un tat altr de la vigilance au cours d u q u e l le sujet
accomplit un dplacement plus ou moins long. Le sujet se dirige
vers une destination prcise ayant parfois une signification affec-
tive qui lui est propre. Il part subitement, l'aveugle, m a r c h e au
hasard devant lui ; parfois p r e n d une nouvelle identit. Les actes
sont coordonns : le sujet d e m a n d e son chemin, rpond bien a u x
questions, le c o m p o r t e m e n t est a d a p t (voyage p a t h o l o g i q u e ,
sjour l'htel, affaires d'argent...). Il se livre r a r e m e n t des actes
dangereux : suicide, homicide, incendie, vol. Revenu lui, il ne sait
rien de ce qui s'est pass. Parfois il s'est tout de m m e g a r ; il est
tonn, perd ses objets, rpond m a l a u x questions.
Les fugues peuvent galement tres mnsiques (conscientes) :
fugues organises, prmdites, parfois de trs longue dure, non
suivies d'amnsie.
La destination peut tre proche (la cave de la maison) ou loigne
(dans le cadre d'un voyage pathologique, le patient voyage dans
une autre ville, un autre pays). Le lieu choisi peut avoir une valeur
symbolique (un centre de plerinage, la capitale, le lieu de nais-
sance). Le jour de dpart peut aussi avoir une signification affective
importante (anniversaire).
Le moyen de transport est variable : pied, en train, en voiture, en
avion... Le sujet peut e m p r u n t e r , acheter voire voler le vhicule.
En g n r a l le f u g u e u r est seul. Parfois, surtout c h e z l ' a d o l e s -
cent, peuvent se raliser des fugues deux. Des formes cliniques
diffrentes selon l'affection psychiatrique en cause peuvent tre
observes :
Contexte hallucinatoire-dlirant : les fugues sont mal organises
avec ralisation d'actes absurdes voire antisociaux (agressivit,
meurtre, attentats aux murs...) sous l'influence d'ides dlirantes
et/ou d'hallucinations menaantes. Parfois (selon le contexte) le
sujet est dsorient dans le temps et dans l'espace. Le retour est
souvent imprvisible.
Dlire de perscution : le perscut c h a n g e c o n s t a m m e n t de
domicile afin de fuir des perscuteurs. En changeant de d o m i -
cile il prouve du soulagement m a i s peu de temps aprs il se
sent dcouvert par son perscuteur. Il vient m m e q u e l q u e fois
d e m a n d e r protection l'hpital ou au commissariat de police.
Sentiment de culpabilit et d'indignit : le patient se sent indigne
de rester la maison avec la famille qu'il ruine ; il n'est pas rare
q u e les ides de suicide le poussent fuir. Dans le s y n d r o m e
mlancolique les fugues sont rares et souvent de courte d u r e
en raison de l'inhibition motrice. U n e priode d'angoisse peut
dclencher la f u g u e . Le patient f u g u e pour fuir d e v a n t u n e
situation pnible ou parfois pour se suicider.
Dlire mystique : plerinage, voyage pour accomplir sa mission
religieuse, h u m a n i t a i r e ou politique.
Dlire rotomaniaque : le sujet part vers l'objet dsign c o m m e
" a i m a n t ".
Symdrome maniaque : fugues de l o n g u e d u r e , souvent pour
raliser un vieux projet avec achats inconsidrs et actes dlin-
quants (vols l'talage).
Symdrome dmentiel : il arrive souvent que le patient oublie le
n o m de la rue o il habite, son n u m r o , etc., et erre sans pouvoir
retrouver son c h e m i n . Parfois il part pour raliser des projets
souvent absurdes, inventions exploiter avec achat d'objets inutiles.
On note une dsorientation temporo-spatiale et une hyperactivit
motrice dsordonne et purile.
Syndrome dissociatif : les fugues sont m a l o r g a n i s e s , parfois
m a r q u e s par des bizarreries avec passages l'acte absurdes ou
antisociaux (attentat la pudeur). L'loignement est extraordinaire,
caractris par l'errance solitaire dans des lieux dserts. Le retour
est imprvisible.
pilepsie : principalement observs dans les pilepsies temporales les
troubles psychiques critiques (paroxystiques) type d'automatismes
psychomoteurs ralisent une suspension brutale plus ou moins
complte de l'activit psychique avec persistance d'une activit dite
automatique (comportement intentionnel parfois complexe). Les
formes prolonges peuvent tre l'origine d'automatismes a m b u -
latoires se traduisant par des fugues amnsiques. L'pisode peut
durer q u e l q u e s minutes q u e l q u e s jours et l'amnsie postcritique
peut tre plus ou moins complte. Pendant ces voyages ou fugues
pileptiques le sujet peut m e n e r des actions, avoir des attitudes
prcises et se livrer des actes m d i c o - l g a u x agressifs (fureur
lastique), sexuels, suicidaires (sous forme de raptus), voire plus
exceptionnellement meurtriers. Proximit smiologique avec les
fugues amnsiques observes dans le syndrome de conversion.
F u g u e s ractionnelles : ayant une participation affective impor-
tante, se rencontrent la suite d'un conflit familial ou dans le cadre
d'une opposition ou une protestation (ex : les adolescents qui fuient
le domicile paternel).

Article 3 - La pyromanie, ou impulsion incendiaire


Actes impulsifs multiples visant mettre le feu sans motif apparent.
Le sujet, pouss par une force irrsistible mettre le feu, prsente une
proccupation concernant le feu et tout ce qui s'y rapporte : incendie,
matriel, vhicules des pompiers, le travail des pompiers, les cons-
quences de son acte ; parfois il dclenche de fausses alarmes.
Ds le feu a l l u m , il est le premier alerter les secours et le premier
sur les lieux, il aide l'extinction de l'incendie. Il n'existe pas de
mobile manifeste, le sujet obit u n e i m p u l s i o n le poussant
commettre un acte qu'il sait rprhensible et d a n g e r e u x pour avoir
la satisfaction de faire brler ou de voir brler. Le p y r o m a n e ou
l'incendiaire lutte longtemps contre la tentation incendiaire mais
q u a n d il est pass l'acte, il agit alors souvent de m a n i r e rpte,
voire strotype. L'tat de tension interne avant l'acte est suivi
d'un sentiment de dtente aprs passage l'acte, m m e l'arresta-
tion peut tre vcue c o m m e un soulagement. Le comportement
incendiaire entre parfois dans le cadre smiologique d'un autre
tableau clinique en rapport avec des ides dlirantes, un passage
l'acte suicidaire ou par inadvertance :
Incendie par inadvertance : d a n s le s y n d r o m e d m e n t i e l et le
syndrome confusionnel, le m a l a d e met le feu de m a n i r e acciden-
telle (mgot ou allumette jets, feu alimentaire non teint). Parfois
l'acte est accompli pour un motif enfantin.
Ides mlancoliques : le patient incendie sa maison pour se p u n i r
(ides de culpabilit), parce qu'il est indigne d'avoir une maison
(ides d'indignit).
Ides de perscution : le sujet se venge de son perscuteur en incen-
diant sa maison ; le patient fait justice lui-mme...
D'autres syndromes dlirants : le sujet met le feu en obissant des
voix hallucines qui le lui ordonnent (syndrome d'influence).

Article 4 - La kleptomanie
Impulsion obsdante (entretenue par la vue des objets exposs) de
vols d'objets. A v a n t le passage l'acte, une tension interne crois-
sante donne lieu un sentiment de soulagement et de satisfaction
aprs la ralisation de l'acte.
Les principales caractristiques de ces vols sont le plus souvent :
Absence de complices, le m a l a d e vole en gnral seul.
Caractre non utilitaire, voire absurde et sans valeur de l'objet vol.
Absence de prmditation, absence de prcaution, strotypie d'en-
droit, le sujet vole souvent dans le m m e m a g a s i n .
Le sujet vole non pour s'approprier un objet mais pour d i m i n u e r
l'angoisse e n g e n d r e par la pulsion intolrable qui le pousse
commettre un acte qu'il sait inutile. Les objets vols sont souvent
sans valeur, le sujet peut les jeter, les donner ou les collectionner.
Il vole t o u j o u r s le m m e objet ( j u p e s , s o u s - v t e m e n t s , porte-
monnaie, rubans...). Parfois le sujet remet en cachette l'objet vol
sa place.
Il faut d i s t i n g u e r les vols s u r v e n a n t d a n s d ' a u t r e s t r o u b l e s
mentaux :
Dlire ou personnalit paranoaque : le malade " rcupre " ce qu'il
estime lui appartenir (vol restitutif) ou pour faire triompher une
" juste cause " (vol altruiste).
Syndrome dissociatif : le vol est absurde (aucun sens vident ne
peut lui tre rattach) et n'est suivi d'aucun remord.
Syndrome mlancolique : le sujet peut voler pour se punir.
Syndrome dmentiel : le sujet vole par peur de m a n q u e r .
Syndrome dlirant : l'acte est c o m m i s en rponse des ides dli-
rantes ou des hallucinations.

Article 5 - L'agressivit
L'agressivit est la tendance a u x actes, comportements, et paroles
m a r q u s par l'hostilit envers toute personne ou objet faisant
obstacle une satisfaction i m m d i a t e . Elle peut tre manifeste ou
plus cache. Elle peut tre dirige contre autrui ou envers soi.
Cette propension nuire, dgrader, dtruire, humilier, contraindre
peut se prsenter sous de multiples aspects smiologiques (attitudes
menaantes, actes de violence, paroles violentes...).
L'agressivit peut qualifier une conduite, un comportement, un
sentiment, une pulsion ou un instinct.
Hors du champ psychiatrique, l'agressivit est d'abord une attitude
gnrale devant la vie ; elle dsigne le d y n a m i s m e d'une personne
qui s'affirme, qui ne fuit pas les difficults ni la lutte pour la vie.
Elle est un phnomne normal, un lment de dfense permanente
de l ' h o m m e face a u x facteurs de stress de son e n v i r o n n e m e n t .
Le stress est un anglicisme dsignant la fois l'agent agresseur
physique ou moral et les ractions de l'organisme l'agression.
Les facteurs d'agression de l ' e n v i r o n n e m e n t h u m a i n sont trs
nombreux : biologiques, climatiques, sociaux... Par exemple : les
microbes, le froid, les nuisances sonores, les pollutions a t m o s -
p h r i q u e s , les frustrations sociales, la ncessaire comptitivit
professionnelle, l ' e x i g u t des espaces d a n s la vie u r b a i n e , les
contraintes a d m i n i s t r a t i v e s et financires, les horaires difficiles
et la surcharge de travail, la m a u v a i s e hygine de vie (modalit
alimentaire, m a n q u e de s o m m e i l ) . L'tre vivant est ainsi conti-
nuellement agress par le milieu environnant. Sa propre agressivit
dirige vers l'extrieur est un lment indispensable sa survie et
son adaptation la vie quotidienne.
Dans le champ de la psychiatrie, l'agressivit est souvent prsente
dans les troubles de l ' h u m e u r , les troubles motifs, les syndromes
dlirants, le syndrome dissociatif, les troubles de la personnalit, les
troubles dficitaires c o m m e le s y n d r o m e dmentiel, le s y n d r o m e
confusionnel, les troubles des conduites sexuelles ou alimentaires
et les troubles des conduites sociales.
La smiologie des conduites agressives va de la simple manifes-
tation d'irritabilit la fureur et la crise lastique, voire l'acte
suicidaire ou l'homicide.

5.1 - Les Formes cliniques


Modalits d'expression de l'agressivit : elles peuvent se faire par la
parole, des actes, certaines attitudes ou des manifestations latentes
ou plus caches.
A g r e s s i v i t en paroles : elle peut se t r a d u i r e par des insultes,
d e s i n j u r e s , des m e n a c e s v e r b a l e s o u c r i t e s , des c r i t i q u e s
ouvertes et m a l v e i l l a n t e s , des propos m p r i s a n t s ou d v a l o -
risants, la m d i s a n c e , la c a l o m n i e (accusations c a l o m n i e u s e s ) ,
des souhaits e x p r i m s d'agression ou de mort, des oppositions
systmatiques.
Agressivit en actes : elle se traduit par des humiliations, des
gestes provocants ou menaants, des bris d'objets, des d g r a d a -
tions diverses (incendie, saccage de matriel, vitre brise, voiture
abme, pneus crevs...), des coups et blessures, des agressions
sexuelles (dfinies en droit pnal c o m m e toutes atteintes sexuelles
commises avec violence, contrainte, menaces ou par surprise),
voire des homicides.
Attitudes relevant de l'agressivit : elles peuvent tre de simples
r e g a r d s , des c o m p o r t e m e n t s d ' i n d i f f r e n c e , des m i m i q u e s
de h a i n e , d'hostilit, de drision, des gestes p r o v o c a t e u r s et
insultants, des conduites de h a r c l e m e n t . C e r t a i n e s attitudes
ou certains comportements ont u n e dimension agressive plus
cache qui doit tre recherche : il peut s'agir par exemple de
c o n d u i t e s m a r g i n a l e s c h e z l ' a d u l t e (souvent l ' a d u l t e j e u n e )
c o m m e des mensonges itratifs, des fugues, des conduites suici-
daires, des conduites alcooliques ou toxicophiliques, ou toutes
autres conduites m a r g i n a l e s . Il peut s'agir aussi de manifesta-
tions d'opposition c o m m e des refus alimentaires (troubles des
conduites alimentaires), l'absentisme professionnel, les checs
scolaires. Enfin, un g r a n d nombre de relations intra-familiales ne
sont pas exemptes d'une part d'agressivit d'autant plus cache
que le non-dit, le secret familial, la complexit du systme rela-
tionnel intra- et extra-familial sont prsents. Au m a x i m u m cette
agressivit intra-familiale peut constituer les tableaux cliniques
et m d i c o - l g a u x d'enfants battus ou, l'inverse, de parents
martyrs.
Manifestations plus caches de l'agressivit : elles peuvent s'ex-
primer de faon plus reprsentative sous la forme d'une acti-
vit i m a g i n a t i v e , fantasmatique ou onirique. La psychanalyse
propose le t e r m e d'acte manqu pour dsigner des manifesta-
tions de l'inconscient caractrises par une anomalie involontaire
d'une conduite (oubli, distraction, lapsus, erreurs...) l'origine
d'un chec, u n e perte, une i n c o n v e n a n c e . C e t acte q u i va
l'encontre de l'intention consciente du sujet est li l'ruption
d'un dsir refoul dans l'inconscient. D a n s ce m m e registre
psychanalytique, le transfert dsigne le lieu de l'actualisation de
dsirs inconscients dans le cadre de la relation s'tablissant entre
l'analysant et l'analyste et par extension entre le soignant et le
soign. Le contre-transfert est l'ensemble des ractions affectives
inconscientes mais traduites dans le comportement, apparaissant
chez le thrapeute en rponse au transfert du patient. Transfert
et contre-transfert ne sont pas exempts d'agressivit. Le passage
l'acte dsigne, dans le vocabulaire psychanalytique, des actes
raliss de m a n i r e i m p u l s i v e en r u p t u r e avec le c o m p o r t e -
ment habituel du sujet et mal motivs ses propres yeux. L'acte
reprsente l'mergence brutale d'une reprsentation jusqu'alors
inconsciente du fait du refoulement. Par extension, le terme est
utilis en psychiatrie pour dcrire la survenue brutale et soudaine
d'un c o m p o r t e m e n t violent a u t o - ou htro-agressif, parfois
dlictueux, g n r a l e m e n t toujours le m m e chez le m m e sujet,
ralis avec froideur.
La colre est u n e exaltation a g r e s s i v e de l ' h u m e u r avec perte
relative du contrle motionnel qui s'exprime par une excitation
verbale et gestuelle et s'accompagne d'un cortge de symptmes
neurovgtatifs tels q u e l'rthisme cardio-vasculaire et des fluc-
tuations vasomotrices. C o m m e l'agressivit, elle n'est pas patho-
logique en soi m a i s le devient lorsqu'elle s'carte de sa fonction
adaptative, c'est--dire se manifeste de faon disproportionne
la situation ou s'intgre dans un tableau clinique pathologique.
C e s colres p a t h o l o g i q u e s p e u v e n t s'observer d a n s des c o n d i -
tions diverses a y a n t e n c o m m u n u n e d i m i n u t i o n d u contrle
motionnel, c o m m e par exemple dans le s y n d r o m e m a n i a q u e , les
intoxications aigus par l'alcool ou les psychostimulants, certains
s y n d r o m e s d l i r a n t s . Les colres p a t h o l o g i q u e s se d i s t i n g u e n t
par leur violence, leur gratuit, leur frquence et l'absence totale
de contrle. Le qualificatif de lastique (crise lastique ou colre
lastique) dsigne une activit de destruction sans intention prcise
type de bris d'objets et de matriels.
L'agressivit peut tre dirige contre soi-mme ou contre
autrui.
Conduites auto-agressives : elles sont principalement reprsentes
par les a u t o m u t i l a t i o n s , les manifestations du m a s o c h i s m e , les
conduites suicidaires m a i s aussi toute conduite d'agression envers
soi paraissant ou non intentionnelle.
L'automutilation est un comportement auto-agressif de destruction
ou dgradation de son propre corps ; il peut s'agir d ' a r r a c h e m e n t
de ses propres cheveux, d'pilation, de brlures de cigarettes ou
brlures lectriques q u e le sujet s'afflige l u i - m m e , de douches
d'eau glace ou d'eau brlante, parfois d'actes mutilatoires redou-
tables tels q u e l'ablation d'un il, d'une oreille, d'un doigt, une
emasculation, de manipulations l'intrieur des orifices naturels...
L ' a u t o m u t i l a t i o n peut tre lie un s y n d r o m e dlirant, soit en
rapport avec u n e t h m a t i q u e sexuelle, m y s t i q u e , de culpabilit,
d'indignit, de possession, de punition..., soit en rapport avec l'ac-
tivit hallucinatoire dans le cadre d'un s y n d r o m e d'influence (la
voix hallucine qui ordonne l'acte m u t i l a t o i r e ) . L ' a u t o m u t i l a t i o n
peut tre lie au s y n d r o m e dissociatif et se caractriser alors par
des c o m p o r t e m e n t s impulsifs auto- agressifs r e m a r q u a b l e s par
leur violence froide, leur imprvisibilit et leur caractre h e r m -
t i q u e ( i m p n t r a b i l i t des motifs). C e s impulsions a u t o - a g r e s -
sives participent a u x risques suicidaires levs chez ces patients.
Certains de ces actes mutilatoires ou de ces suicides sont associs
l'activit d l i r a n t e et peuvent t m o i g n e r d ' u n rituel d l i r a n t
c o m p l i q u . L ' a u t o m u t i l a t i o n peut tre en rapport avec l'angoisse
soit sous forme d ' u n raptus a n x i e u x , par e x e m p l e au cours du
s y n d r o m e m l a n c o l i q u e , soit dans le cadre du vcu angoissant
du s y n d r o m e de dpersonnalisation o l'acte mutilatoire vise
m a r q u e r le corps, crer la d o u l e u r c o m m e u n e rassurance sur
la ralit de son corps p r o p r e , l ' u l t i m e m o y e n de lutte contre
l'anantissement de son tre ou l'effacement de ses propres limites
corporelles. D a n s certains troubles de la personnalit (en particu-
lier la personnalit hystrique) des automutilations peuvent cons-
tituer un m o d e d'expression s y m b o l i q u e d'un conflit inconscient
ou malaise psychique qui le plus souvent ne peut tre verbalis.
Des a u t o m u t i l a t i o n s peuvent aussi s'observer d a n s les patholo-
gies dficitaires (arriration m e n t a l e , plus r a r e m e n t d m e n c e ) , le
plus souvent sous la forme de strotypies motrices, par e x e m p l e
balancement et frottement de la face postrieure du crne contre
un m u r de faon p e r m a n e n t e pouvant aller j u s q u ' l'usure de la
bote crnienne, ncessitant alors dans la prise en c h a r g e le port
d'un casque protecteur.
Dans le m a s o c h i s m e les conduites auto-agressives se prsentent
r a r e m e n t sous la forme d ' u n e totale soumission a u x forces de
destruction s a n g l a n t e s et parfois mortelles. L o r s q u ' i l constitue
un trouble des conduites sexuelles, le masochisme consiste en des
flagellations, fouettage, m o r s u r e s , blessures, " v o l u p t u e u s e m e n t
subies ". Cette forme d'auto-agressivit correspond u n e disposi-
tion l'auto-destruction et la souffrance p h y s i q u e et la capacit
de s'rotiser. La souffrance, l'humiliation, l'chec sont recherchs
avec complaisance c o m m e sources de plaisir. Peut se distinguer
un masochisme moral caractris par une tendance rechercher
la position de victime et aller au-devant des sanctions. Ce type de
masochisme regroupe les tendances auto-punitives et les conduites
d'chec ainsi q u e les recherches de mise en situation d'infriorit
et d'humiliation.
Conduites htro-agressives : elles dirigent l'hostilit vers autrui
de faon intentionnelle et comprhensible, ou non intentionnelle,
non comprhensible.
L'htro-agressivit intentionnelle et comprhensible peut tre
lie une activit dlirante, en particulier t h m a t i q u e perscu-
tive ; des traits de personnalit pathologique en particulier la
personnalit psychopathique dfinie par les multiples conduites
antisociales en rapport avec l'intolrance aux frustrations, l ' i m -
pulsivit, l'impossibilit de diffrer toute d e m a n d e ; les conduites
sadiques. Le sadisme se dfinit par u n e tendance exercer sur
a u t r u i des violences m o r a l e s ou p h y s i q u e s hors de tout plaisir
sexuel ou dans le cadre d'une dviation ou perversion sexuelle qui
lie la satisfaction sexuelle la souffrance d'autrui. Dans ce dernier
cas, les actes sadiques peuvent consister en des piqres, des flagel-
lations, des souillures, des mutilations. Un sadisme moral s'exerce
de faon plus indirecte par le got pour les m a u v a i s traitements,
les vexations, les humiliations d'autrui et les mises en situations
difficiles d'autrui.
L'htro-agressivit non intentionnelle peut s'observer d a n s le
s y n d r o m e dissociatif, le s y n d r o m e confusionnel, le s y n d r o m e
dmentiel, le syndrome m a n i a q u e avec les tats de fureur, certains
syndromes dlirants.
5.2 - Les tats dangereux et la dangerosit
Dfinition psychiatrique : dfinir l'tat d a n g e r e u x i m p l i q u e
un effet de p r d i c t i o n de l'acte, l ' a p p r c i a t i o n et l ' v a l u a t i o n
de l ' a g r e s s i v i t du sujet, la p a r t i c i p a t i o n affective lors de l'acte,
la rationalisation, la banalisation ou l'intellectualisation de
l'acte, la prsence ou l'absence d ' u n e culpabilisation, le caractre
passionnel, l ' i m p u l s i v i t , l'efficience i n t e l l e c t u e l l e , l'existence
de rcidives, la personnalit (asociale) du sujet, la prsence
d ' u n e p a t h o l o g i e o r g a n i q u e o u p s y c h i a t r i q u e , les h a b i t u d e s
toxiques.
La notion de dangerosit i m p l i q u e la ralisation d'un acte sous
l'effet de la loi, elle concerne le registre pnal.
En prsence d'un dlire
. Forte conviction dlirante.
Forte participation anxieuse. Crises paroxystiques.
Angoisse psychotique (morcellement, nantisation...).
Agitation et troubles psychomoteurs incontrlables.
. Bizarreries comportementales et impntrabilit des motifs.
. Dlire paranoaque ou/et passionnel, d'autant plus qu'il existe un perscu-
teur dsign (un suicide " deux " est galement possible).
pisodes catatoniques avec dcharges agressives imprvisibles.
tat confus avec onirisme terrifiant.
Vcu perscutif intense, mme si le dlire est flou.
Troubles de l'humeur et hallucinations entrant dans le cadre d'une psy-
chose dlirante aigu.
Dlires du post-partum (danger possible pour l'enfant).
Notions anamnestiques :
. prise de toxique (ivresse ou sevrage) ;
. troubles des conduites ayant alert l'entourage et/ou la force publique.
En prsence d'un trouble de l'humeur
Risque suicidaire et " suicide altruiste " (les ides suicidaires s'tendent aux
proches) de certaines mlancolies.
Auto-accusations dlirantes : risque suicidaire grave (arme feu, gaz, acci-
dents provoqus...).
Contextes passionnels (en dehors d'lments dlirants).
Dbordements d'une excitation maniaque (erotiques, scandaleux, mgalo-
maniaques...).
Troubles de l'humeur survenant sur une personnalit pathologique o do-
mine l'impulsivit (psychopathie, tats limites...).
Autres situations cliniques rputes dangereuses
Ivresses pathologiques (alcooliques ou toxicomaniaques).
Psychopathie (personnalit antisociale).
Toxicomanes en manque.
Certaines crises d'pilepsie avec agressivit (risque d'acte automatique
meurtrier).
tats dficitaires ; arrirations mentales.
Certains processus expansifs intra-crbraux (tumeurs intra-crniennes).
Agressivit des tats pr-dmentiels.
Sans cause dcelable
Certaines conduites agressives " explosives " surviennent sans cause psychi-
que ou organique dcelable.

- ETATS DANGEREUX :
LES PRINCIPALES SITUATIONS PSYCHIATRIQUES -
L'apprciation clinique de l'tat dangereux comporte plusieurs
degrs. Soit l'tat est patent, se prsentant sous la forme d ' u n e
agitation agressive, d'une exaltation passionnelle (par e x e m p l e
dans les syndromes dlirants de revendication, de jalousie, d'ro-
t o m a n i e ) , d ' u n tat de fureur m a n i a q u e ; soit l'tat dangereux
est latent, il peut tre alors suspect c o m m e le risque de suicide
altruiste (collectif ou familial) d a n s le s y n d r o m e m l a n c o l i q u e , ou
le risque d'infanticide dans certains syndromes dlirants survenant
dans le post-partum. L'tat d a n g e r e u x latent peut tre recherch
c o m m e dans la cadre du missionnement de l'expert au pnal o
la question du j u g e d'instruction pose l'expert psychiatre est :
Le sujet prsente-t-il un tat d a n g e r e u x ?
L'valuation clinique de l'tat d a n g e r e u x permet la prise en charge
du m a l a d e avant le passage l'acte. Les pathologies psychiatriques
correspondant ces tats d a n g e r e u x sont p r i n c i p a l e m e n t : voir
tableau page 215.
Dfinition criminologique : de n o m b r e u s e s dfinitions c r i m i -
nologiques ont t proposes pour la notion d'tat d a n g e r e u x .
" P h n o m n e psychosocial c a r a c t r i s par les indices r v l a -
teurs d e g r a n d e s probabilits pour u n i n d i v i d u d e c o m m e t t r e
u n e i n f r a c t i o n c o n t r e les p e r s o n n e s ou c o n t r e les b i e n s "
(Ch. D e b u y s t ) .
U n e quation c r i m i n o l o g i q u e a t propose (J. L e y r i e ) :
Facteurs individuels
Facteurs bio-anthropologiques : les thories anthropomtriques et
morphologiques de Lombroso sont dsutes (thorie du c r i m i n e l -
n) ; neuropsychologie du passage l'acte : facteurs hrditaires,
biologiques, e n v i r o n n e m e n t a u x .
Facteurs psychosociaux : G a r o f a l o (un des p i o n n i e r s de la
criminologie de la fin du X I X e sicle) propose d e u x variables
pouvant m a j o r e r la probabilit de commettre un dlit : la tm-
bilit dsigne la capacit criminelle (notion statique, ngative,
" perversit constante et agissante du d l i n q u a n t ") et l'adapta-
bilit qui dsigne la capacit d'adaptation au milieu.
QUATRE COMBINAISONS SONT POSSIBLES :

Tmbilit Adaptabilit Caractristiques


leve Satisfaisante Forte Dlinquance
+ Sujets rarement apprhends
+
Eleve Rduite Dlinquants actifs
+ - Souvent rcidivistes
Souvent apprhends
Faible Passage l'acte rare
Rduite
- - Sujets vulnrables (rle important des facteurs
vnementiels)
Souvent apprhends
Faible Satisfaisante Passage l'acte accidentel du sujet " normal "
- + Exemple : crime passionnel

Facteurs psychologiques :
- J. Pinatel distingue la criminologie gnrale (science tho-
rique) et la criminologie c l i n i q u e (science p r a t i q u e a u x a p -
proches multidisciplinaires). Il dcrit le " n o y a u central de
la personnalit criminelle " caractris par un gocentrisme,
une labilit, l'agressivit et l'indiffrence affective. Ces traits
psychologiques sous-tendent les conditions du passage l'ac-
te ; c h e z le dlinquant, soit l'un de ces traits est hypertrophi,
soit les q u a t r e traits se c u m u l e n t .
- L ' a p p r o c h e psychanalytique fait intervenir diffrents con-
cepts : a, surmoi, conflits psychiques, rgression, sentiment
d'infriorit asociale, acting-out, etc.
Facteurs situationnels
La notion de situation prcriminelle.
Ensemble de circonstances q u i prcdent et e n t o u r e n t l'acte
dlictueux.
vnement originaire du projet criminel :
- Il peut s'agir d'un v n e m e n t isol ou d ' u n e succession
d'vnements.
- Il prcde parfois pendant longtemps la formation du projet
criminel.
- Il donne la motivation de l'acte : son rle est dcisif ou au
contraire circonstance futile.
- Parfois absence d'vnement originaire.
Rle des circonstances de mise excution du projet criminel :
- Rle dcisif dans le passage l'acte.
- Ce sont les faits plus ou moins recherchs qui mettent en si-
tuation de ralisation du passage l'acte.
La classification de Kinberg (1960) distingue trois sries de situa-
tions prcriminelles :
Situations spcifiques ou dangereuses :
- L'occasion de commettre un crime est toujours prsente.
- Prsence d'une pulsion vers un acte criminel.
- Exemples : situations pr-incestueuses, situation de jalousie
(meurtre de matresse), situation de tourmenteur d'pouse
(frquente chez les sujets alcooliques qui ont l'habitude d'in-
sulter leurs pouses).
Situations non spcifiques ou amorphes :
- L'occasion de commettre un dlit n'est pas prsente et doit
tre recherche.
- laboration d ' u n plan de reconnaissance des lieux du crime
projet ; prparatifs du crime, choix des complices...
- Exemple : vols m a i n arme, escroquerie organise, fabrica-
tion de fausse m o n n a i e , etc.
Situations mixtes :
- L'occasion de commettre le c r i m e est donne l'individu sans
qu'il ait la rechercher.
- La criminalit organise en bande (mafia) peut associer une
situation a m o r p h e (les chefs) et une situation spcifique (les
subalternes).
Le facteur temps permet la distinction entre :
Situations prcriminelles permanentes :
- Aboutissement d'une longue situation psychologique.
- Exemples : situations professionnelles, familiales, les couples
criminels (le m a n d a n t et le m a n d a t a i r e ) .
Situations prcriminelles instantanes :
- Infractions de circonstance, violence et passage l'acte lors
d'un conflit d'automobilistes, crime passionnel...
Le passage l'acte
P l u s i e u r s m o d l e s descriptifs et i n t e r p r t a t i f s ont t d o n n s
pour analyser la succession des squences menant un individu
commettre un acte.
De Greef a dcrit trois phases successives dans le c r i m e utilitaire
et le crime passionnel :
. Phase d'assentiment inefficace :
- S y n o n y m e s : phase d'acquiescement mitig, m o d e criminel
optatif.
- L'ide criminelle se dveloppe insidieusement un niveau
prconscient. Exemple : ide fugitive de l'hritier qui n'en
finit pas d'attendre.
. Phase d'assentiment formul :
- S y n o n y m e s : m o d e criminel impratif.
- laboration du projet criminel avec plans, moyens, m e s u r e
des risques.
Phase de passage l'acte ou crise : m o d e criminel indicatif.
L'tat d a n g e r e u x prdlictuel est parfois dcrit selon trois m o d a -
lits :
Avec crise : l'tat prdlictuel correspond aux trois stades de De
Greef (cf. supra).
En court-circuit :
- Raction primitive, explosive, raptus.
- Le passage l'acte n'est pas l'aboutissement d'une laboration.
Chronique : talement dans le temps de la conduite criminelle.
Infractions
Le Code pnal classe les infractions en trois catgories : les infrac-
tions contre les biens (vols, d l i n q u a n c e c o n o m i q u e , incendies
v o l o n t a i r e s , b a n d i t i s m e ) ; les infractions contre les personnes
(homicides, coups et blessures volontaires, svices enfant, infan-
ticides) ; agressions sexuelles (outrage la pudeur, viol) ; les infrac-
tions contre la chose publique.

Victimes
La victimologie, branche spciale de la criminologie, tudie les
rapports de la v i c t i m e et de l ' a u t e u r de l'acte d l i c t u e u x . Les
statistiques tendent prouver la faible proportion de " victimes
par hasard ". De n o m b r e u x courants thoriques sont l'origine
de classifications des crimes et des victimes.
Classification victimologique des crimes :
- C r i m e s contre les victimes relles.
- Crimes contre des victimes fictives : l'ordre public, la sant
publique, la morale.
- Crimes contre des victimes potentielles : conduite en tat
d'ivresse.
- Crimes sans victime : c'est--dire sans dommage directement
discernable sur un tiers (usage de stupfiants).
Classification des victimes :
Facteurs de prdisposition victimogne :
- Bio-psychologiques : ge (enfants, adolescents, vieillards) ;
sexe (fminin) ; tat gnral (infirmes, malades, dficients
mentaux, sujets ivres).
- Sociaux : profession (chauffeurs de taxi, policiers, mde-
cins...) ; immigrs, communauts ethniques ; isols sociaux
(agression ou meurtre d'un clochard).
- Psychologiques : cupidit, amoralit, lubricit, alcoolisme,
toxicomanie, certaines pathologies psychiatriques.
Contribution de la victime :
- Victimes provocatrices :
active consentante (quasi complice) : exemple de l'acte
sexuel en parti consenti ;
active non consentante : victime catalysatrice.
- Victimes participantes :
rle dans l'excution (exemple : l'inceste).
Relations entre auteurs et victimes :
- Relations interpersonnelles : elles sont souvent retrouves en-
tre les femmes victimes d'homicide et leur tueur, l'inverse
des homicides d'hommes.
- Cas du viol : le violeur connaissait la victime auparavant dans
prs de 50 % des cas.
Quatre types de victimes peuvent tre distingus :
- Victime indiffrencie : le fait du hasard.
- Victime latente : disposition permanente et inconsciente
jouer le rle de victime.
- Victime spcifique : consquence des rapports particuliers
existant entre la victime et le criminel (exemple : prostitue et
proxnte).
Criminel-victime : selon les circonstances, le mme sujet
peut tre victime ou dlinquant (exemple : participant une
bagarre).

Chapitre 6. Les conduites suicidaires


Le suicide est le meurtre de soi-mme ; l'acte de se donner la mort.
On distingue la conduite suicidaire, qui concerne les tentatives de
suicide qui chouent aussi bien que celles qui aboutissent, et le
suicide russi proprement dit. Les conduites suicidaires revtent
soit la forme d'un raptus, c'est--dire d'un acte impulsif soit d'un
acte prmdit.
S'il existe des suicides dits philosophiques, o la conduite suicidaire
ne peut tre rattache une conduite pathologique, il n'en reste
pas moins que l'acte suicidaire est toujours ambigu et complexe
et qu'aucune explication unique ne peut en rendre compte. Plus
que toutes autres conduites humaines elle ne peut tre dtache du
contexte social, culturel, familial, religieux, politique, historique,
actuel, de l'attitude du suicidant devant la mort ainsi que celle de
son entourage. Cette complexit rend difficile l'approche smiolo-
gique de la conduite suicidaire et impose d'associer la description de
l'acte suicidaire une smiologie psychopathologique du suicide.
De nombreuses dfinitions ont t proposes depuis celle de l'abb
Desfontaines en 1737, inventeur du mot suicide (sui : soi ; cadere :
tuer) ; " on appelle suicide tout cas de mort qui rsulte directe-
ment ou indirectement d'un acte positif ou ngatif accompli par
la victime elle-mme et qu'elle savait devoir produire le rsultat "
(. Durkheim). Le suicide est l'acte par lequel se donne la mort
tout homme lucide qui, pouvant choisir de vivre, choisit cependant
de mourir en dehors de toute obligation thique (A. Delmas).
Le suicid est le sujet dont le geste a t mortel. Le suicidant survit
son geste autodestructeur. Le suicidaire signale le risque de
recours au suicide soit par ses propos soit par son comportement.
La tentative de suicide dsigne le passage l'acte non fatal du
suicidant. L'ide de suicide est la conceptualisation de la tendance
mortifre et l'laboration du projet.
Article 1 - Les tapes de l'acte suicidaire
Ides suicidaires : la reprsentation mentale de l'acte ou ide de
suicide peut tre exprime ou non par le sujet. Elle peut prsenter
un caractre obsdant, impulsif, organis ou non, persistant ou
labile (l'ide peut surgir, disparatre, se maintenir, revenir dans le
champ de la conscience). Ses corrlations avec l'histoire person-
nelle, familiale et sociale peuvent se rvler d'emble ou parfois
tre moins videntes. Sur le plan quantitatif, les diffrents degrs
d'intensit, d'laboration du dsir de mort, des rpercutions sur la
vie sociale, relationnelle et professionnelle sont autant d'lments
intervenant dans le cheminement qui va de l'ide de suicide au
passage l'acte. L'idation suicidaire ouvre le champ de la rflexion
existentielle littraire et philosophique.
" L'obsession du suicide est le propre de celui qui ne peut ni vivre ni
mourir, et dont l'attention ne s'carte jamais de cette double impossi-
bilit " (Cioran, Le mauvais dmiurge).
"Je rvais vaguement de me supprimer pour anantir au moins une
de ces existences superflues. Mais ma mort mme eut t de trop (...).
J'tais de trop pour l'ternit " (J.-P. Sartre, La nause).
" Le suicide est un crime religieux et social " (A. de Vigny, Stello).
" Celui qui se tue court aprs une image qu'il s'est forme de lui-mme :
on ne se tue jamais que pour exister " ( A. Malraux, La voie royale).
" Le suicide est le seul acte qui puisse russir sans ratage " (}. Lacan,
Tlvision).
Syndrome prsuicidaire : il constitue l'ensemble des manifestations
symptomatiques pouvant tre repres avant le passage l'acte. Il
s'agit d'un potentiel suicidaire latent plus que d'un syndrome
proprement parler ; cependant on dcrit classiquement la triade
symptomatique compose d'ides suicidaires de plus en plus obs-
dantes, vritable fuite vers les fantasmes du suicide ; un repli sur
soi avec isolement progressif ralisant une restriction du champ
de la conscience et de l'affectivit ; une inhibition de l'agressivit
vis--vis d'autrui par dsinvestissement graduel parfois remplac
au contraire par une tendance agressive.
Cette symptomatologie, qui peut tre qualifie de prmonitoire,
est souvent marque par la prsence d'une anxit, d'une thymie
dpressive et de modifications ractionnelles et relationnelles du
patient vis--vis de son entourage. Ce dernier peut tre absent,
inexistant, " suicidogne ", pathologique ou entretenir un qui-
libre affectif fragile avec le sujet. Certains auteurs dcrivent des
signes pr-suicidaires chroniques constitus par une prdisposi-
tion d'ordre caractriel trs influenable par le milieu qui peut
tre facilitant (suicidogne). Les modifications relationnelles avec
l'entourage sont souvent prsentes en rapport avec le rtrcisse-
ment de l'affectivit, l'inhibition ou l'exacerbation de l'agressivit
et l'intensification de l'idation suicidaire. L'expression de " milieu
suicidogne " ou celle de " facilitation par le milieu " indique
la frquence de facteurs socioprofessionnels, matrimoniaux, les
tranches d'ges, les spcificits rurales ou urbaines, les facteurs
climatiques et gographiques, le caractre saisonnier, le facteur
solitude, les notions d'horaires, de mode de vie...
Parfois une " crise suicidaire " peut tre individualise en deux
phases successives faisant apparatre une stupeur et une perplexit
suivies d'une phase d'exacerbation du sentiment de menace.
Raptus suicidaire : impulsion soudaine, explosive, d'ordre
motionnel, autodestructrice se produisant au sein d'un paroxysme
anxieux. Cette forme de passage l'acte s'oppose au suicide prm-
dit, longtemps camoufl, prpar et excut de sang-froid.
Aprs la tentative de suicide : le suicidant peut ragir sur le mode
agressif qui prend souvent le masque de la rticence ou sur le mode
de la minimisation avec parfois une euphorie qui succde l'an-
xit. Cette minimisation frquente ne doit pas faire ngliger les
ides suicidaires, mme si plusieurs tentatives antrieures ont t
inoffensives. Toute ide suicidaire est potentiellement un suicide
en cours de ralisation. La frquence des tentatives de suicide chez
une mme personne ne doit pas tre banalise. 10 % des sujets
ayant fait une tentative de suicide finissent un jour par se suicider.
L'apprciation du risque de rcidive suicidaire chez le suicidant
repose sur l'analyse des facteurs suivants : le sens et la signification
symbolique du passage l'acte suicidaire ; le contexte relationnel
et les ractions de l'entourage la tentative de suicide ; la valeur
cathartique du geste (apaisement des tensions, modification de la
symptomatologie dpressive, appel aux autres) ; l'existence d'un
trouble psychiatrique, d'un syndrome dpressif, d'une personnalit
pathologique ; le facteur solitude.
Article 2 - Les procds
Le choix du procd suicidaire et les circonstances de l'acte sont
multiples et n'ont d'autre intrt smiologique (hormis les aspects
somatiques) que celui d'aider restituer au sujet le sens dans lequel
s'inscrit son acte : le message mis en acte s'adresse habituellement
l'autre, et dans cette fonction d'appel o s'intriquent l'auto- et
l'htro-agressivit l'ambigut du dsir de mort s'associe la
demande d'aide.
Les procds les plus frquents sont les prises de toxiques ou
intoxications mdicamenteuses volontaires, parfois ingestions
massives d'alcool (ivresse jusqu'au coma) ou overdoses chez les
toxicomanes.
Les procds traumatiques sont le plus souvent les phlboto-
mies (section des veines par arme blanche), l'utilisation d'armes
feu, les prcipitations (dfenestration, chute d'un pont), l'cra-
sement (se jeter sous une voiture ou sous une rame du mtro),
les brlures (immolation), l'absorption de substances caustiques
(soude, acide).
Les procds asphyxiques sont la pendaison, la suffocation, la
noyade, l'intoxication au gaz ou vapeurs de charbon, l'inhalation
de substances styptiques (qui collent les alvoles pulmonaires).
Les quivalents suicidaires sont prendre en considration de la
mme faon qu'une tentative de suicide. Ils peuvent revtir des
formes trs diffrentes des procds habituels. Les plus caract-
risques sont les automutilations, le refus d'aliments, la grve de la
faim, certains refus de thrapeutiques, des conduites alcooliques
et toxicomaniaques, des conduites consistant en des prises de
risques considrables tels que les excs de vitesse, des situations
dangereuses, des sports haut risque...

Article 3 - Les diffrents types de suicide :


la smiologie psychopathologique
des conduites suicidaires
La smiologie d'une conduite suicidaire ne peut pas se limiter aux
simples aspects descriptifs de l'acte ni mme l'numration de
ses motivations. Cette smiologie doit situer le phnomne dans
le cadre d'un rcit de l'acte racont aprs coup o l'on rapporte
rtrospectivement les lments du vcu. L'observation n'est donc
pas directe comme elle l'est dans un syndrome dlirant ou mlan-
colique ou maniaque... Ainsi, au cours de cette reconstitution des
traits smiologiques peuvent apparatre, diffrents des motifs
voqus en premier lieu, en rapport avec la qualit relationnelle
qui s'tablit entre le suicidant et son interlocuteur.
Le premier temps de l'analyse smiologique de la conduite suici-
daire repose sur la mise en vidence des caractristiques de la
crise suicidaire : les motivations exprimes par le sujet peuvent
apparatre clairement (vnement dclenchant, deuil, rupture,
difficults financires, conflit familial, chec, surmenage...) ; parfois
la complexit de la situation, l'intrication de plusieurs facteurs ou la
rticence du patient ne permettent pas l'expression de motifs prcis.
La prsentation du suicidant est un temps important de l'examen
smiologique qui permet de noter l'absence ou la prsence d'un
contact, notamment au niveau du regard, une tension musculaire
anxieuse, une impression d'absence physique, une raction affec-
tive pouvant se traduire par une culpabilit, des remords ou au
contraire un dtachement, une hypermotivit, une impulsivit,
des tendances l'auto- ou l'htro-agressivit, la rsolution appa-
remment lucide. L'existence d'antcdents de tentatives de suicide
tant personnels que familiaux doit tre prcise. Enfin, la capacit
de se projeter dans l'avenir doit tre value : qualit de l'estime
de soi, des investissements affectifs, de l'intgration relationnelle,
sociale et professionnelle. La capacit aussi d'introspection, d'la-
boration de la situation actuelle.
Aprs cette premire tape smiologique, une classification (non
exhaustive) des tentatives de suicide en fonction de leur intention-
nalit ou de leur signification peut tre propose :
Suicides escapistes : le suicide reprsente une raction de fuite
devant les difficults vitales et devant l'hostilit du milieu, le sujet
ne pouvant faire face. Devant une situation intenable, le sujet
retourne son agressivit contre lui. Il peut s'agir d'un chappement
une situation insupportable (la fuite), l'chappement au senti-
ment de perte d'un lment primordial (le deuil), ou l'expiation
d'une faute relle ou imaginaire (le chtiment).
Suicides agressifs : si l'auto-agressivit est prsente dans tout
comportement suicidaire, elle n'a le plus souvent rien de dlibr
et n'est pas consciente. Il existe de plus une troite dpendance
entre l'htro- et l'auto-agressivit, et cette dernire peut tre
paradoxalement utilise dans le sens htro-agressif. Par exemple,
c'est par les mcanismes psychologiques de la culpabilit et de
l'autopunition que peuvent se trouver cliniquement lis l'homicide
et le suicide. Cette agressivit l'gard de l'entourage est souvent
manifeste dans la priode prsuicidaire. Les diffrentes modalits
des suicides agressifs sont la vengeance (le suicidant provoque
le remord chez autrui) ; le chantage au suicide (faire pression
sur autrui en le privant de quelque chose quoi il tient ; dans le
chantage l'agressivit est son plus haut degr d'intensit) ; ce
chantage peut aussi s'adresser soi-mme ( Suicide-toi si tu n'es
pas un lche ) ; l'appel (signal d'alarme). Mais cette signification
d'appel associe aussi une certaine agressivit l'gard de l'entou-
rage auquel cet appel s'adresse et auquel il est reproch de n'avoir
pas suffisamment accord d'attention la personne du suicidant.
Suicides oblatifs : la conduite suicidaire est rattache un sacrifice,
par exemple pour sauver ou atteindre une valeur juge suprieure
la vie personnelle ; elle peut tre dans certains cas un mode d'ac-
cession un tat considr comme infiniment plus important. Le
suicide est un passage. " Le suicide, cette mystrieuse voie de fait
sur l'inconnu " (V. Hugo, Les Misrables).
Suicides ludiques : au lieu de choisir lui-mme la mort, le suici-
dant remet son destin au jeu du hasard, au jugement de Dieu,
par une preuve ordalique qui dcidera de sa vie ou de sa mort.
Dans l'ordalie le sujet risque sa vie pour s'prouver soi-mme
ou solliciter les jugements des dieux. Dans d'autres cas, le jeu
uniquement motive la conduite suicidaire (jeu de la roulette
Russe consistant se donner des chances de mort dans le seul
but de jouer avec sa vie).
Classiquement, trois formes cliniques de suicides sont distingues :
Suicide collectif ou suicide altruiste : il est accompagn de la mort
d'autres individus. Soit chacun des partenaires se tue lui-mme,
soit le sujet subjugue le partenaire qui suit passivement, soit il
n'y a pas de consentement du partenaire comme dans le cas du
suicide altruiste dans le syndrome mlancolique (voir ci-dessous)
ou l'infanticide dans le cadre de certains syndromes dlirants
apparaissant dans la priode du post-partum.
Suicide post-agressionnel : il prsente une valeur dfensive, sacri-
ficielle ou punitive et se produit dans les cas de crimes passionnels,
en particulier en rapport avec une activit dlirante centre sur des
thmes de jalousie ou d'rotomanie.
Suicide travesti ou suicide simul en accident, en meurtre ou en
mort naturelle. Dans d'autres cas, une mise en scne peut faire
croire une tentative qui n'a pas eu lieu (mythomanie).

Raction de fuite devant les difficults (situation


Suicides escapistes
intenable, insupportable)
Suicides agressifs Vengeance, chantage au suicide, dfi.
Suicides oblatifs Valeur symbolique de sacrifice
Suicides ludiques Epreuve ordalique qui dcide de la vie ou de la mort
Suicides collectifs
Accompagns de la mort d'autres individus
ou altruistes
Suicides post- Valeur dfensive, sacrificielle ou punitive aprs un
agressionnels passage l'acte (crimes passionnels)
Suicides travestis
Accident, meurtre, mort naturelle (mise en scne)
ou simuls

- TYPES DE SUICIDES -

Cas particulier de l'acte suicidaire dans le syndrome mlancolique :


les conduites suicidaires dans la mlancolie sont trs frquentes
et caractrises par l'efficacit de l'acte suicidaire, l'image de
sa dtermination : la mort tant l'unique solution, le chtiment
mrit.
Les caractristiques de l'acte suicidaire dans ce syndrome sont :
le risque suicidaire du mlancolique est trs important, les
moyens employs sont le plus souvent efficaces ;
il peut s'agir d'un acte longtemps prmdit et ingnieux ou
d'un raptus suicidaire survenant lors d'un paroxysme de douleur
morale ;
il peut s'agir d'un suicide collectif familial. Par exemple un pre
entranant dans la mort sa femme et ses enfants par " altruisme
dlirant ", pour les sauver d'un chtiment ou de tout autre
malheur dont il a la conviction dlirante. Exemple de la mre
qui tue son bb dans un contexte dlirant du post-partum
o l'enfant est l'lment central de la conviction dlirante, en
gnral perscutive ;
il existe souvent des quivalents suicidaires type de refus
alimentaires ou d'automutilations ;
le suicide du mlancolique peut survenir tout moment de l'vo-
lution de la maladie : avant le traitement, avant le diagnostic,
lors d'un relchement de la surveillance de l'entourage, en dbut
de traitement par leve d'inhibition, en fin de traitement lors
de la convalescence, dans cette priode appele " queue de la
mlancolie ".

Chapitre 7. Les troubles des conduites


alimentaires (T.C.A.)
Les conduites alimentaires assurent beaucoup plus que la simple
satisfaction des besoins nutritionnels en ractualisant un niveau
symbolique les premires relations objectables (stade oral du dve-
loppement de la personnalit). Les actes de manger ou de boire ne
sont pas seulement la satisfaction biologique de la soif et de la faim,
ces dernires ont un sens symbolique qui ne peut tre vacu de la
smiologie des troubles des conduites alimentaires.
La nourriture " n'est pas seulement une collection de produits
justiciables d'tudes statistiques ou dittiques. C'est aussi et en
mme temps un systme de communication, un corps d'images, un
protocole d'usages, de situations et de conduites " (R. Barthes).
L'analyse smiologique des troubles des conduites alimentaires
ncessite une investigation clinique globale permettant la fois
d'tudier la clinique propre du trouble alimentaire, de prciser sa
place dans l'conomie mentale du sujet, d'valuer sa dynamique
et ses rapports avec les fonctions psychiques, les capacits imagi-
natives et l'organisation de la personnalit.
La charge importante de significations et de symboles vhiculs par
les conduites alimentaires en fait un mode d'expression privilgi,
conscient ou inconscient, avec autrui. Cette dimension relationnelle
se double de la dimension culturelle et religieuse implique dans la
notion de repas (symbole de runion, de partage, de communion,
de complicit, d'change, de fte...).

Article 1 - Les restrictions alimentaires


Symptme anorexique : c'est une perte d'apptit globale ou slec-
tive, banale en pathologie gnrale.
Syndrome d'anorexie mentale : il survient classiquement chez la
jeune fille et se traduit par la triade clinique : anorexie, amaigris-
sement, amnorrhe.
Refus alimentaires observs dans les syndromes dlirants :
activit hallucinatoire : le patient reoit des ordres (voix hallu-
cines) de ne pas manger (syndrome d'influence) ;
thmes de perscution : le patient est persuad que les aliments
sont empoisonns. Le refus est partiel : par exemple certains
aliments (ufs, fruits...) ayant une enveloppe dure et rsistante
l'introduction du poison peuvent tre normalement bien
accepts ;
ides mlancoliques : ides d'indignit et de culpabilit : Je ne
mrite pas de manger. Ides de ruine : Je ne peux payer la
nourriture. Ngation d'organes (syndrome de Cotard) : il ne
mange pas parce qu'il n'a plus de bouche, d'estomac, d'intestin
ou qu'ils sont bouchs ;
quivalent suicidaire : le sujet se laisse mourir de faim.
Conduites de protestation dlibre et lucide (grve de la faim)
caractre idologique.
Syndrome dissociatif : le refus d'aliments s'observe dans le nga-
tivisme constitutif du syndrome catatonique.
Syndrome dmentiel et syndrome confusionnel :
Formes agites : conduites alimentaires compltement dsor-
ganises, refus obstin des aliments accompagn d'un vcu
angoissant ; le patient se dbat contre la personne qui essaie de
l'alimenter ou recrache les aliments.
Formes calmes : il s'agit plutt d'une ngligence que d'un vri-
table refus. Il se laisse mourir de faim ct de la nourriture ou
l'parpill terre.
Syndrome de conversion : refus obstin de toute nourriture. L'inges-
tion par contrainte entrane presque immdiatement le vomisse-
ment. Le refus, d'abord lectif, finit par tre absolu aussi bien pour
les liquides que pour les solides (sitiophobie).
Syndrome hypocondriaque : le patient est persuad qu'il est
incapable d'avaler quoi que ce soit et dit qu'il ne peut avaler sa
salive.
Restrictions alimentaires lectives : portant sur certains types d'ali-
ments et/ou dans certaines situations.
Vomissements provoqus.

Article 2 - Les excs alimentaires


Boulimie : surconsommation alimentaire rapide et incontrlable
de quantits importantes de nourriture dans un temps limit,
pratique souvent en cachette et vcue dans l'angoisse.
Sitiomanie : comportement impulsif, obligeant le sujet absorber
des quantits importantes de nourriture.
Gloutonnerie ou voracit : avidit manger excessivement et avec
rapidit. Le sujet (souvent arrir ou dment) mange n'importe
quoi. Peut provoquer des suffocations par introduction de corps
trangers dans les voies respiratoires. S'observe principalement
dans les arrirations mentales et certains syndromes dmentiels
et consiste, au niveau du comportement alimentaire, en une lib-
ration des pulsions instinctives par manque de contrle au niveau
des fonctions intellectuelles suprieures ; association frquente
d'autres troubles des conduites, en particulier sexuelles.
Hyperphagie : absorption excessive de nourriture, parfois en
rponse une frustration, avec prise de poids considrable. On
constate souvent des difficults affectives et des tendances dpres-
sives. Trs rarement elle s'intgre dans le syndrome de Klver-
Bucy (associant agnosie visuelle, hypersexualit et hyperphagie ;
d une destruction bilatrale des lobes temporaux).
Potomanie : besoin imprieux difficilement contrlable d'ingrer
de grandes quantits de liquide (souvent de l'eau). Ce comporte-
ment gnralement permanent (toxicomanie l'eau) conduit le
sujet un tat d'hyponatrmie parfois dangereux, aboutissant un
coma. Il faut liminer une cause organique (diabte insipide).
Dipsomanie : besoin irrsistible, survenant par accs intermit-
tents, de boire de grandes quantits de boissons alcoolises. L'accs
dipsomaniaque dbut le plus souvent par une phase d'anxit,
d'irritabilit et se termine par une ivresse et parfois un coma. Entre
les accs le sujet mne une vie normale mais prouve une grand
culpabilit et des remords importants. Les accs se reproduisent
priodiquement selon le mme droulement et dans les mmes
conditions.
Phagomanie : habitude de manger entre les repas sans que la faim
impose cette conduite.

Article 3 - Les aberrations du comportement


alimentaire
Mrycisme : phnomne digestif assez rare survenant en gnral chez
le trs jeune enfant (entre 6 mois et 3 ans) caractris par le retour
volontaire ou involontaire des aliments de l'estomac dans la bouche,
o ils peuvent tre nouveau mastiqus. Cette rumination du bol
alimentaire rgurgit s'observe aussi dans les arrirations mentales.
Pica : absorption de substances non comestibles : terre (gophagie,
pouvant entraner une anmie ferriprive), savon, cheveux, pein-
tures des murs (provoquant une intoxication au plomb...), chez
l'enfant de plus de six mois.
Coprophagie : ingestion d'excrments avec ou sans barbouillage
(jeux avec les matires fcales), survient principalement dans les
arrirations mentales.
Refus alimentaire :
Dlire d'empoisonnement
Syndrome d'influence
tat dissociatif
Syndrome dmentiel ; confusionnel
Syndrome de conversion
RESTRICTIONS quivalent suicidaire
Syndrome mlancolique
Refus lucide et dlibr (grve de la faim)
Restrictions alimentaires lectives
Vomissements provoqus
Dysorexie (voir anorexie mentale )
Anorexie : perte d'apptit globale ou slective
Boulimie
Sitiomanie
Gloutonnerie
EXCS Hyperphagie
Potomanie
Dipsomanie
Phagomanie
Mrycisme
ABERRATIONS Pica
Coprophagie

- TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES -

Article 4 - L'anorexie mentale


Ce syndrome concerne principalement (mais pas exclusivement)
les jeunes filles, jeunes adolescentes ou adultes jeunes entre 12
et 20 ans, et se traduit par une triade symptomatique associant
un amaigrissement, une amnorrhe et une anorexie. En fait le
terme " anorexie " est peu vocateur car les troubles des conduites
alimentaires ne se rsument pas la simple restriction alimentaire :
il est prfrable de parler de dysorexie.
4.1 - La symptomatologie physique
Amaigrissement :
Souvent spectaculaire, il dpasse plus de 25 % du poids initial
et parfois mme plus de 50 %. Une diminution de plus de 10 %
du poids initial est exige pour poser le diagnostic. Pour certains
auteurs il faut 25 % de baisse.
Signes physiques vocateurs d'une carence nutritionnelle
accompagnant la perte de poids :
_ Corps efflanqu, ctes saillantes, ventre rtract. Aspect tout
en os et anguleux (vritable statue en mouvement).
- Effacement des formes fminines (les seins, les hanches, les
fesses) donnant un aspect androde avec conservation de la
pilosit pubienne et axillaire.
- Apparence cadavrique du visage : joues creuses, yeux enfon-
cs, nez pinc, facis rid, aspect de snilit prcoce.
- dmes de carence, cheveux secs et ternes, ongles stris,
cassants.
- Fonte musculaire impressionnante : membres " en baguettes
de tambour ".
- Constipation opinitre, troubles circulatoires : tension art-
rielle basse, pouls ralenti, cyanose des extrmits.
- Hypertrichose (excs de poils. Doit se diffrencier de l'hirsu-
tisme qui est la prsence de poils dans des zones normalement
imberbes) et apparition d'un lanugo (fin duvet).
Dysorexie plutt qu'anorexie :
L'anorexie annonce le plus souvent le dbut des troubles,
l'amaigrissement lui est secondaire.
Il s'agit surtout d'une conduite active de restriction alimentaire
avec lutte contre la faim. La persistance de la sensation de faim
est l'origine d'une culpabilit importante mais cette persistance
de la sensation de faim n'est reconnue que tardivement et avec
honte. Parfois il peut exister une vritable perte de l'apptit au
dbut du syndrome.
Les motifs de l'anorexie le plus souvent invoqus sont initiale-
ment un rgime plus ou moins justifi par un discret embon-
point, des difficults digestives, des gastralgies.
Des attitudes particulires l'gard de la nourriture sont asso-
cies : des accs boulimiques, un intrt particulier pour la nour-
riture, des rites alimentaires (par exemple intrt particulier
pour certaines nourritures, lgumes ou fruits et refus des autres
aliments notamment du pain et de la viande), des mesures de
contrle des ingestas et excrtas (peses post-prandiales), des
vomissements provoqus, des prises de laxatifs et/ou de diur-
tiques. La quantit de nourriture lui parat souvent dmesure
(vision macroscopique des aliments).
Amnorrhe : on parle d'amnorrhe aprs une interruption de
plus de trois mois des rgles prcdemment rgulires ou de 6 mois
dans le cas contraire.
Elle survient constamment au cours de l'volution : dans prs
de 60 % des cas elle concide avec le dbut de l'anorexie ; dans
15 % des cas elle la prcde, dans 25 % des cas elle la suit.
Elle peut tre primaire (la patiente n'a jamais eu de rgles) ou
secondaire (la patiente a dj eu des rgles).
Elle est l'un des derniers symptmes disparatre.
4.2 - La symptomatologie psychique
Mconnaissance de leur maigreur :
Trouble de la perception de l'image du corps : elles savent qu'elles
sont maigres mais ce savoir ne fait pas sens.
Absence d'inquitude sur leur tat de sant, part quelques
plaintes concernant des maux de ventre. La patiente nie la
gravit de ses troubles, refuse le traitement, rpond aux ques-
tions du mdecin mais s'irrite facilement quand on voque ses
problmes d'alimentation.
La maigreur croissante s'associe un sentiment de bien-tre, un
sentiment d'lation.
Dsir perdu de minceur et peur de grossir :
Ce dsir de minceur et cette peur assigent l'esprit, occupant
ainsi une part importante de leur activit mentale.
Elles se voient et se dessinent beaucoup plus grosses qu'elles
ne le sont et se livrent de nombreuses mesures de vrifica-
tions comme des peses post-prandiales, des recherches sur la
valeur calorique des repas, la mensuration des rondeurs (tour
de cuisse).
Fixations idiques de type dysmorphophobique : la patiente se
trouve laide et essaye de dissimuler sa fminit : peur de gros-
sesse, peur du gros ventre.
Attitudes particulires l'gard de la nourriture :
Il s'agit de conduites de ngation ou de contrle des besoins
physiologiques du corps.
Intrt exagr pour tout ce qui a trait la nourriture : collection
de recettes ; elles font souvent la cuisine pour nourrir les autres
sans participer aux repas qu'elles prparent ; fascination pour
les talages de nourriture ; parfois vols d'aliments l'talage ;
sur un mode obsessionnel elles pensent toute la journe la
nourriture.
Tentative de contrle de leur apptit :
- Rites alimentaires : ils sont frquents et multiples : tri des
aliments selon des critres personnels, grignotage infini par
portions infimes, mchonnements interminables, parfois
stockage de la nourriture dans la bouche et rejet clandestin.
- Grande ingniosit dans les moyens utiliss pour le camou-
flage des aliments.
- Dure des repas parfois trs longue pouvant dpasser plu-
sieurs heures, lassant l'entourage ; elles se lvent plusieurs fois
pendant le repas. Participent rarement aux repas familiaux.
- Contrles multiples sur l'vacuation par des vomissements
provoqus post-prandiaux, souvent en cachette ; prises de
laxatifs ou de diurtiques.
- Parfois, dans les formes svres, refus de toute absorption
d'aliment ou de liquide : peuvent tenir leur bouche un mou-
choir en tissu pour viter d'avaler la salive.
- Persistance d'une sensation d'avoir toujours trop mang.
- Accs boulimiques : absorption de grandes quantits de nourri-
ture. 50 % des anorexiques font au moins un pisode boulimi-
que. Ces pisodes, souvent en cachette et nocturnes, sont suivis
de vomissements provoqus qui soulagent la patiente. Une rac-
tion dpressive avec culpabilit, dgot et honte suit l'accs.
Investissement particulier de la sensation de faim qui cherche
tre provoque.
Mconnaissance de l'ensemble des besoins du corps, hyperac-
tivit et surinvestissement de la motricit se traduisant par des
dambulations sans fin, des exercices musculaires varis, le got
pour des activits sportives violentes, des marches puisantes,
des efforts physiques pouvant aller jusqu' l'extrme limite de
leurs forces.
Cette mconnaissance de leur fatigue peut tre l'origine de
complications somatiques (lipothymie, syncope, troubles cardio-
vasculaires...).
Volont d'ascse, volont de matrise.
Troubles du sommeil, principalement type d'insomnie.
Fonctionnement intellectuel :
Classiquement considr comme excellent, il se caractrise prin-
cipalement par un surinvestissement intellectuel, de trs bons
rsultats scolaires, des performances psychomtriques au-dessus
de la moyenne.
Les rsultats sont meilleurs pour l'apprentissage que pour la
crativit.
- L' " intellectualisme pur " apparat comme un refuge.
- Les orientations et choix professionnels prfrentiels sont
principalement des professions sociales, mdicales et param-
dicales vocation rparatrice et des professions qui font appel
une esthtique de la forme comme le dessin, la danse, la
gymnastique.
La vie relationnelle est marque par un comportement paradoxal :
derrire une apparente autonomie la vie affective est faite d'une
dpendance et d'une peur de la sparation (le plus souvent des
parents) :
attitude de dfis, mensonges, manipulations l'gard de la
famille.
il est frquent de voir dbuter ou s'aggraver le syndrome lors
d'une sparation, un voyage ou pendant les vacances.
La sexualit est souvent caractrise par un dsinvestissement
sexuel ; absence d'activit de masturbation ; absence d'apptit
sexuel. Lorsqu'une activit sexuelle existe elle peut se faire sans
plaire, quasi machinalement, s'inscrivant dans les comportements
de matrise du corps.
Des comportements de sduction relvent le plus souvent de la conqute
plutt que de la satisfaction, de la matrise plutt que de l'abandon.
Surinvestissement frquent du regard.
La thymie est euphorique, lation en alternance avec des pisodes
dpressifs.

Article 5 - Le syndrome boulimique


Les conduites boulimiques sont des pisodes d'ingestion impul-
sive et incoercible de quantits importantes de nourriture hyper-
calorique, gnralement accompagns de culpabilit et parfois
suivis de vomissements provoqus ou d'une prise de mdicaments
amaigrissants. Gnralement ces accs surviennent chez des
femmes jeunes, parfois au dcours d'un rgime restrictif ou d'un
vnement traumatisant.
5.1 - Les tapes de l'accs boulimique
L'accs se prsente comme un pisode de surconsommation alimen-
taire incontrlable, le plus souvent la hte et en cachette.
Les accs itratifs surviennent intervalles plus ou moins rappro-
chs, hebdomadaires ou quotidiens, parfois pluriquotidiens. Leur
dure est gnralement infrieure deux heures ; leur horaire :
souvent en fin de journe mais parfois rythms par les horaires
classiques des repas. Habituellement les accs se droulent la
maison, en cachette ; dans les cas volus la dissimulation peut
disparatre.
L'accs est imprvisible ; pourtant certains sujets cuisinent ce qu'ils
vont manger ensuite. L'achat de la nourriture se fait souvent de
faon impulsive et incoercible, voire la vole (kleptomanie). La
nourriture peut tre tout ce qui tombe sous la main mais en gnral
elle est trs riche en calories et trs sucre. Le sujet a tendance
choisir les aliments froids voire surgels. Les aliments sont faciles
manger, dans les plus courts dlais sans avoir mcher. La
nourriture est consomme voracement, dvore, avale jusqu'
s'touffer. La nourriture est engloutie plus que savoure. Ce qui
est mang pendant un accs est souvent mal identifiable par le
sujet lui-mme.
La crise se droule en trois temps :
Une priode d'excitation pralable caractrise par une tension,
un sentiment de solitude, la survenue d'une pense pouvant
concerner la nourriture, un grignotage, l'absorption d'alcool,
l'acte sexuel, la consommation d'un aliment spcifique, le retour
chez soi... Cette sensation prouve avant la crise est envahis-
sante, pressante mais le plus souvent mal dfinissable.
Le deuxime temps constitue l'accs boulimique caractris par
l'ingestion de quantits normes, hypercaloriques.
Le troisime temps marque la fin de l'accs survenant lorsqu'il
n'y a plus rien manger ou lorsqu'une tierce personne inter-
vient ; parfois la crise se termine par des douleurs, un touffe-
ment ou une sensation de dpersonnalisation.
La priode qui suit la fin de l'accs est marque par un malaise fait
de sensations physiques pnibles type de cphales, de nauses,
de douleurs gastriques ou abdominales, de gonflement, de fatigue
importante. Le remords, l'inquitude, la culpabilit, la honte,
l'autodprciation d'tre grosse et difforme et d'avoir perdu le
contrle de soi-mme envahissent le champ de la pense. La
conscience du caractre pathologique de cette conduite est l'ori-
gine de ruminations anxieuses envahissantes pouvant entraner
une dpression thymique parfois majeure qui peut conduire aux
ides suicidaires. L'oubli de cet tat dsagrable peut tre trouv
dans le sommeil ou grce au soulagement des vomissements
provoqus.
Les vomissements provoqus sont inconstants, plus frquents chez
les sujets normaux pondraux et associant les syndromes boulimie
et anorexie. Ils sont en rapport avec la crainte de devenir obse et la
culpabilit lie l'chec du contrle de la compulsion alimentaire.
Ces vomissements sont difficiles diagnostiquer, gnralement
dissimuls, difficilement avous, provoqus par les doigts au fond
de la gorge (les rosions cutanes sur le dos de la main en tmoi-
gnent parfois), cuillre, brosse dent... Ils peuvent tre provoqus
au cours de l'accs (pour pouvoir continuer manger), la fin
de l'accs ou peu de temps aprs. Ces vomissements augmen-
tent le besoin de suralimentation paroxystique car les aliments
sont vacus avant d'avoir t digrs. Ils peuvent tre source de
complications favorises par la prise concomitante de laxatifs ou de
diurtiques : sophagite peptique, troubles hydro-lectrolytique,
insuffisance rnale fonctionnelle, troubles du rythme cardiaque,
maladie des laxatifs.
5.2 - Le mode d'alimentation et statut pondral
Tendance et got frquent pour les rgimes, les jenes et les rgles
dittiques trs rigoureuses. Le plus souvent l'alimentation est mal
quilibre, chaotique, insuffisante.
L'obsit est rare chez les boulimiques, le poids reste souvent stable,
li la prise de mdicaments amaigrissants (laxatifs, diurtiques
ou coupe-faim), une hyperactivit physique (sports divers) ou
aux vomissements. Trois cas sont possibles : les patientes ayant un
poids infrieur leur poids physiologique et qui continuent de
CHAPITRE 7. LES TROUBLES HES CONDUITES ALIMLNTAIRKS 239

vouloir maigrir, les patientes ayant un poids normal et qui veulent


accder un poids infrieur, les patientes qui prsentent un excs
pondral et qui veulent maigrir.
5.3 - Les proccupations corporelles
Insatisfaction gnrale concernant son poids ou sa morphologie,
peur de grossir, le sujet se trouve laid, dform, gros. Comme dans
le syndrome anorexique, la patiente prsente des proccupations
excessives pour la nourriture, le poids, la ligne et la reprsentation
dforme de leur image corporelle. Dans ce cadre et de faon trs
caractristique les patientes font alterner les crises boulimiques
avec les rgimes amaigrissants et le recours aux vomissements ou
d'autres mthodes pour contrler leur poids : l'usage des laxatifs
est la mthode la plus utilise aprs les vomissements. L'automdi-
cation avec les diurtiques vise liminer l'eau et le sel. L'hyperac-
tivit physique reprsente aussi un moyen de perdre des calories.
5.4 - Les troubles associs
Anorexie et boulimie : prs de la moiti des anorexiques mentales
sont boulimiques et vomisseuses. Les anorexiques-boulimiques
sont en moyennes plus ges que les anorexiques purement restric-
tives, elles sont plus extraverties et prsentent une symptomatologie
impulsive plus importante (kleptomanies, tentatives de suicide,
automutilations, conduites alcooliques, toxicomanies). De mme
la culpabilit semble plus importante, ainsi que la prsence de
troubles anxieux et dpressifs et de plaintes somatiques.
Toxicophilie : frquence des conduites addictives telles que l'abus
d'alcool ou la toxicomanie. Abus des mdicaments, automdica-
tion, en particulier des laxatifs. L'abus de laxatifs est un facteur
de gravit car il est corrl l'existence d'antcdents de tenta-
tives de suicide et d'automutilations, d'hospitalisations et d'abus
de diurtiques et d'anorexignes. Des impulsions, compulsions
et autres comportements excessifs, difficiles contrler s'obser-
vent frquemment en dehors du domaine de l'alimentation. Par
exemple :
boulimie d'achats : acquisition dsordonne de grandes quantits
d'objets, souvent sans utilit et vite dlaisss.
boulimie de lecture : soif de lecture, inguirgitation de livres sans
relle assimilation ni plaisir de la lecture.
boulimie sexuelle : dsir imprieux d'avoir des rapports sexuels
sans la moindre relation affective ; cot furtif ne procurant pas
le plaisir avec des partenaires de hasard.
kleptomanie impulsive : elle concerne la nourriture mais aussi
les vtements, les bijoux, les produits cosmtiques.
Troubles de l'humeur et troubles anxieux : les symptmes dpres-
sifs sont souvent prsents. La crise boulimique se termine dans un
registre thymique douloureux, marqu par la honte et l'inqui-
tude. En dehors des accs boulimiques, l'tat motionnel et affectif
des patientes est souvent constitu d'une labilit thymique, d'une
instabilit motionnelle, d'une hypermotivit, d'une agitation
psychomotrice associe aux manifestations anxieuses, aux penses
et actes suicidaires, aux somatisations, une tendance gnrale la
dysphorie (humeur tonalit dsagrable).
Manifestations du syndrome anxieux frquentes et varies : anxit
diffuse ; angoisse durant le court instant de la lutte avant l'accs ;
crainte de ne pouvoir perdre les kilos accumuls ; angoisse de voir
son corps bouffi ; phobies sociales comme la crainte de prendre ses
repas en prsence d'autrui ou la peur de se montrer aux autres.

Chapitre 8. Les troubles des conduites sexuelles


Les conduites sexuelles de l'adulte peuvent tre perturbes dans
leur efficience (le cot est impossible ou ne gnre plus de plaisir) ou
dans les moyens utiliss pour l'obtention du plaisir. Trois types de
troubles peuvent tre distingus : les dficiences ou insuffisances,
les excs et les dviations ou perversions sexuelles.
Les nombreux clairages thoriques (psychanalytiques, cognitivo-
comportementalistes...) sont l'origine de classifications diffrentes
en rapport avec la psychopathologie des troubles. Notre description
reste purement smiologique et descriptive sans tenir compte des
diffrentes conceptions de la sexualit dite normale et patholo-
gique. Le champ pathologique est envisag partir de la souffrance
exprime par l'individu et de l'cart avec l'acte sexuel classique :
cot entre deux partenaires. Aucun aspect moralisateur (notion de
bien ou de mal) n'est ici ni voulu ni opportun.
Article 1 - Les dficiences ou insuffisances sexuelles
Chez l'homme et la femme :
. Troubles du dsir :
- anorexie sexuelle : absence de dsir pour la sexualit ;
- perte du dsir du sexe oppos : possible pathologie de l'iden-
tit sexuelle ;
- perte du dsir pour un partenaire dtermin.
Aversion sexuelle : vitement actif de tout contact gnital avec
un partenaire sexuel :
- l'aversion peut se manifester par une anxit, une crise d'an-
goisse, une peur, un dgot ;
- elle peut tre focalise sur un aspect particulier : scrtions
vaginales, pntrations, odeurs... ;
- parfois rejet gnralis de tout stimulus sexuel : caresses,
baisers...
Anhdonie : perte de la capacit rechercher et prouver du
plaisir.
Chez l'homme :
Troubles de l'rection (impuissance sexuelle) :
- insuffisance d'intensit ou de dure de la tumescence du p-
nis rendant impossible la pntration ;
- diffrentes modalits possibles :
rection impossible ds le dbut de l'acte sexuel ;
rection normale, la dtumescence apparat ds la pntration ;
rection normale permettant la pntration, la dtumes-
cence survient avant ou pendant l'intromission ;
rection possible uniquement pendant la masturbation ou
au rveil ;
anrection : absence totale d'rection.
- absence d'rection : elle peut tre systmatique dans les m-
mes situations, lective ou en rapport avec la situation ou la
partenaire, partielle ou occasionnelle.
Troubles de l'jaculation :
- jaculation prcoce :
incapacit retarder suffisamment l'mission de sperme
pour que le plaisir soit pleinement prouv par le sujet et sa
partenaire ;
diffrentes modalits possibles : l'jaculation peut se pro-
duire avec la pntration, lors de stimulations sexuelles
minimes ( la vue ou au toucher des organes gnitaux), au
moment de la pntration ou juste aprs, et avant que le
sujet ne souhaite jaculer ;
on distingue les jaculateurs prcoces primaires, qui ne
souffrent pas de troubles de l'rection, et les jaculateurs
prcoces secondaires, qui prsentent des troubles de l'rec-
tion.
- jaculation retarde : l'mission de sperme est longue venir
et parfois impossible, ne permettant pas l'obtention du plaisir
orgasmique ;
- anjaculation : absence totale d'jaculation.
Anhdonie : incapacit prouver le plaisir qui accompagne
normalement l'jaculation.
Chez la femme
Troubles de l'orgasme : nombreuses manifestations compor-
tementales et psychiques lies l'insatisfaction, l'impression
d'insuffisance de plaisir pouvant s'exprimer par la revendication
et la frustration, le plaisir et la plainte. Le terme " frigidit "
englobait des affections trs diverses l'origine de ces difficults,
voire impossibilits d'obtention de l'orgasme.
Vaginisme :
- rtrcissement de l'ouverture vaginale due la contraction
involontaire rpte et persistante des muscles prinaux
(muscles releveurs de l'anus) qui entourent le tiers externe du
vagin ;
- la contraction se produit lors d'une tentative de pntration
par le pnis, le doigt, un tampon ou un spculum. Parfois le
spasme musculaire peut se dclencher par la simple anticipa-
tion d'une pntration vaginale ;
- la contraction peut tre modre, l'origine d'une gne la
pntration, ou intense, empchant la pntration : elle peut
tre l'origine d'une douleur violente.
Dyspareunie : cot douloureux.
- peut se produire pendant le cot mais parfois avant ou aprs
les rapports ;
deux modalits : dyspareunie superficielle pendant l'intro-
mission ; dyspareunie profonde pendant le va-et-vient du
pnis ;
intensit : elle peut aller de la simple gne une douleur
aigu.

Article 2 - Les excs sexuels


Nombre important des rapports sexuels au dtriment de la qualit
du plaisir prouv.
Cette frnsie chappe au contrle de l'individu et perturbe le
systme relationnel.
Satyriasis : impulsion rpter l'acte sexuel avec une frquence
inhabituelle, chez l'homme.
Nymphomanie : recherche plus ou moins obsdante des rapports
sexuels, chez la femme.

Article 3 - Les dviations du comportement sexuel :


les perversions sexuelles (synonyme : paraphilies)
Les perversions sexuelles rassemblent des comportements visant
l'obtention du plaisir et de l'orgasme par des moyens autres que le
cot par pntration vaginale. Elles ont en commun le plus souvent
la prsence d'une humiliation de soi-mme ou de son partenaire,
l'implication de personnes non consentantes, l'utilisation d'objets
inanims, l'absence d'anxit ou de honte. Ces pratiques dviantes
sont caches et compatibles avec une bonne insertion socioprofes-
sionnelle. La distinction classique (d'inspiration freudienne) entre
perversion d'objet et perversion de but peut rester la base d'une
classification purement smiologique.
Anomalie du choix objectai, l'image du partenaire est altre
et n'est plus compatible avec l'union complmentaire des sexes.
(synonyme : perversion d'objet)
Le partenaire peut tre humain :
- pdophilie : activit sexuelle avec un enfant prpubre. Le
sujet qui prsente une pdophilie est g de plus de 16 ans et a
une diffrence d'ge par rapport l'enfant de plus de 5 ans.
L'attirance est gnralement pour des enfants d'un ge parti-
culier. La prfrence peut se faire pour les garons ou les filles
et parfois les deux. Lorsque l'attirance est prfrentiellement
pour les filles elles sont gnralement ges entres 8 et 10 ans
alors que l'attirance pour des garons concerne des enfants
un peu plus gs. Certaines formes ralisent une attirance
sexuelle exclusive pour les enfants, d'autres formes associent
une attirance pour les enfants et pour les adultes.
Le comportement peut se limiter dshabiller l'enfant et le
regarder, s'exhiber devant lui, se masturber en sa prsence
ou le toucher et le caresser avec douceur. Certaines formes
peuvent raliser un passage l'acte de type fellation ou p-
ntration en recourant divers types de contraintes pour y
arriver. Les sujets pdophiles expliquent gnralement leurs
actes par des excuses ou des rationalisations, voquant alors
une valeur ducative pour l'enfant ou l'existence d'un rel
plaisir sexuel pour l'enfant ou encore la provocation sexuelle
de l'enfant.
Les enfants victimes peuvent tre membres de la famille ou
enfants d'autres familles. Dans certains cas des menaces sont
faites l'enfant pour l'empcher de faire des rvlations. Dans
d'autres cas, de vritables stratagmes sont mis en place par
le pdophile pour gagner la confiance de la mre de l'enfant,
voire pouser une femme par l'enfant de laquelle ils sont at-
tirs, ou dans d'autres cas changer des enfants avec d'autres
pdophiles.
Tout acte de pdophilie n'est pas en rapport avec une perver-
sion sexuelle. Il existe des actes de pdophilie symptomatiques
d'une autre maladie mentale en particulier d'une dficience
intellectuelle (sujets trs immatures ayant l'ge mental de leur
victime), un processus dmentiel dbutant l'origine d'une le-
ve de l'inhibition instinctivo-affective, une symptomatologie
obsessionnelle et compulsive thme pdophilique (la compul-
sion se manifeste sous la forme d'ides pdophiliques obsdan-
tes accompagnes d'une lutte anxieuse avec ou sans passage
l'acte ; ce dernier est immdiatement suivi d'un intense senti-
ment de culpabilit), un trouble de l'humeur de type mania-
que ave dsinhibition instinctuelle, un syndrome dissociatif, un
trouble addictif (alcoolisme ou toxicomanie) en rapport avec
l'effet dsinhibiteur voire sexuellement stimulant du toxique.
Certaines classifications (Mohr) distinguent trois types de p-
dophilies ractionnelles et transitoires :
. de l'adolescence l'ge de 20 ans : sujets trs inhibs dans
leurs tentatives de recherches d'un ou d'une partenaire de
leur ge et qui n'ont d'autres ressources que de satisfaire
leurs pulsions sexuelles qu'avec des enfants prpubres. P-
dophilie dite exploratoire.
. entre 30 et 50 ans : il s'agit principalement d'individus qui
rencontrent des difficults de couple et d'insertion sociale et
dont l'identit masculine adulte est vcue en situation d'in-
friorisation. Ces conduites pdophiles viennent compenser
les checs relationnels et les blessures narcissiques qui leur
sont lis. Rle favorisant d'une dsinhibition alcoolique.
aprs 50 ans : hommes d'ge mr qui sentent leur ardeur
sexuelle dfaillir et recherchent des situations pour pallier une
tape de leur vie qu'ils pensent annonciatrice d'impuissance.
Concernant la pdophilie vritable, il y a lieu de distinguer :
l'orientation sexuelle habituelle du pdophile : les sujets h-
trosexuels sont plus nombreux, les homosexuels sont plus
actifs.
exclusivit ou non de la prfrence : le pdophile exclu-
sif est impuissant avec des adultes hommes ou femmes et
ne trouve pas d'autres alternatives que l'abstinence ou la
transgression.
l'existence d'une pratique intra ou extra familiale : il existe
une pdophilie incestueuse ; certains pdophiles pres de
famille n'impliquent jamais leurs enfants dans leur activit
sexuelle.
Peuvent se distinguer aussi deux types cliniques de pdophi-
lie : d'une part les pdophiles sducteurs dont la pdophilie
est exclusive et est apparue ds l'adolescence. Leur pratique
consiste principalement en des attouchements sur des enfants
qu'ils connaissent et avec lesquels ils tablissent des relations
pseudo-affectives souvent favorises par leur mtier. Ils sont
dcrits comme idalisant le monde de l'enfance et rejetant ce-
lui des adultes dont ils dnoncent l'hypocrisie. D'autre part
les pdophiles agressifs reprsentent de vritables prdateurs
ou pdoclastes, leur pdophilie est exclusive ou prvalente; ils
, agissent avec violence ou sous la contrainte et leurs victimes
est souvent un enfant anonyme auquel ils font subir un vri-
table viol. Ils peuvent chafauder des scnarios et leurs actes
sont souvent ritualiss.
- grontophilie : l'intrt rotique et sexuel est centr sur des
partenaires gs homo- ou htrosexuels. Il s'agit souvent de
vieillards malpropres, voire grabataires.
- ncrophilie : l'objet sexuel est un cadavre humain. Il peut
s'agir d'excitations sexuelles lors de situations imaginaires ou
relles mettant en jeu un cadavre. Certaines formes peuvent
mettre en scne un cot avec un cadavre ;
- inceste : relations sexuelles entre ascendant et descendant ou
collatraux. Proximit smiologique avec la pdophilie.
Le partenaire peut tre non humain :
- animal : zoophilie ; un animal est choisi comme partenaire
sexuel privilgi et parfois exclusif. Synonyme : bestialit ;
- objet inanim : le ftichisme.
Le ftiche est un objet permettant l'obtention d'un plaisir
sexuel. Cet objet le plus souvent insolite, neutre ou contingent
l'gard de son pouvoir d'excitation rotique, consiste le plus
souvent en des lments appartenant au sexe fminin : culot-
te, soutien-gorge, bas, chaussures, bottes ou toute autre pice
d'habillement. Le plaisir sexuel est obtenu par la masturbation
en prsence de l'objet ftiche ou par une relation sexuelle en
demandant au partenaire de porter l'objet. Le ftichisme se
combine parfois des agressions sadiques ou des conduites
de vol dans le but de se procurer le ftiche convoit (kleptoma-
nie) : arracheurs de vtements, coupeurs de tresses...
Le transvestisme ou travestissement a valeur de conduite fti-
chiste : c'est l'adoption habituelle du costume de l'autre sexe.
Le sujet masculin qui prsente un travestisme ftichiste pos-
sde souvent une collection de vtements fminins qu'il uti-
lise de manire intermittente pour se travestir. Le sujet est le
plus souvent htrosexuel. Certains hommes portent une pi-
ce de vtement fminin sous leur habillement masculin. Le
travesti vit comme un homme possdant des organes sexuels
mles qui lui procurent le plaisir sexuel, son comportement
est typiquement masculin.
Opposition entre identit du genre et sexe anatomique :
- transsexualisme : identification au sexe oppos celui de
l'tat civil et de l'anatomie, avec dsir de changer le sexe
morphologique l'aide de techniques mdicales et chirurgica-
les et l'association frquente du travestissement. La conviction
d'appartenir au sexe oppos est associe au dsir intense d'ob-
tenir un changement de sexe, civil et anatomique. Il existe une
identification totale aux sentiments, aux penses et au caractre
du sexe oppos. Il s'agit d'une totale inversion psychologique.
Prsence frquente de troubles de la personnalit ou de th-
mes dlirants hypocondriaques type de revendication, ou
de thmes de transformations corporelles. Le seul dsir est de
devenir tout prix une femme.
- hermaphrodisme : forme d'ambigut sexuelle qui est " per-
version de la nature plus que des individus " (H. Ey) ;
- pseudo-hermaphrodisme : anomalies anatomiques et physio-
logiques concernant le plus souvent des malformations des
voies gnito-urinaires, de la partie externe du tractus gnital.
Garon morphologie fminine.
Dformations de l'acte sexuel, la recherche du plaisir ne se fait
plus dans le registre gnital mais est dvie dans un autre registre
perceptif : visuel, douleur (tact), olfactif, gustatif... (synonyme :
perversion de but)
Plaisir visuel :
- voyeurisme : le plaisir est obtenu par la vision d'une relation
sexuelle laquelle le sujet ne participe pas et qu'il regarde
l'insu de ces protagonistes. Il peut s'agir aussi de surprendre
l'autre dans son intimit (miction, dfcation, nudit). L'or-
gasme est obtenu par la masturbation et peut se produire
pendant l'activit voyeuriste ou lors de l'vocation de la scne
observe. Les mixoscopes jouissent du spectacle des accouple-
ments sans y participer.
- exhibitionnisme : le plaisir sexuel est obtenu lors de l'exhibi-
tion des organes gnitaux chez l'homme :
parties exhibes : le plus souvent le pnis, plus rarement les
fesses. La verge peut tre en tat de flaccidit, en rection
ou en semi-rection. Le sujet peut exhiber non l'organe
proprement parler mais sa masturbation ;
modalits d'exhibition : l'acte est gnralement furtif,
l'exhibitionniste se cache et ne montre son sexe qu' une,
deux ou trois personnes dans des conditions qui privil-
gient la surprise. Ces conditions sont l'origine des pr-
cautions prises : nudit sous un manteau facile entrou-
vrir, choix de lieux isols, endroit peu clair et peu fr-
quent, tous lieux facilitant l'exhibition. Lorsque le " poste
d'exhibition " a t choisi l'exhibition se renouvelle le plus
souvent au mme endroit.
Algolagnie : rotisation de la douleur.
- sadisme : satisfaction sexuelle dans la douleur, les tortures, les
flagellations, les blessures, les contraintes ou les humiliations
infliges au partenaire. Exceptionnellement sanguinaire, le
sadisme s'exerce plus souvent sous une forme mineure (fla-
gellation, souillure, humiliation).
Existence " d'une mise en scne " o la victime est enchane,
ligote, billonne et subit les actes sadiques.
Parfois le sadisme peut s'exercer de faon indirecte, " moral "
ou psychologique par le got pour les mauvais traitements,
les vexations, les privations, les offenses rptes.
- masochisme : la douleur ou l'humiliation constituent la con-
dition ncessaire l'obtention du plaisir sexuel. Les compor-
tements constituent un aspect symtrique du sadisme. Le ma-
sochiste se soumet activement aux svices, aux humiliations,
aux flagellations dont il a pralablement prpar le scnario,
les conditions de sa ralisation avec un partenaire qui excute
les actes agressifs et humiliants selon le droulement pro-
gramm. Le recours des objets ftiches comme le fouet et
certains habillements en cuir est frquent. La majoration des
svices et la progression des actes permettent l'augmentation
de l'excitation sexuelle jusqu'aux limites permises par l'ins-
tinct de conservation. L'utilisation des moyens d'anantisse-
ment, d'humiliation, de dpravation relie le masochisme aux
autres formes d'rotisation des sensations les plus rpugnan-
tes comme la coprophagie, des lchages particuliers...
Erotisation des fonctions digestives : le plaisir sexuel est dvi
sur les sens olfactifs et gustatifs. Ces perversions oro-copro-anales
utilisent les fonctions digestives qui produisent les excrments :
CHAPITRE 8. LES TR< JBLES DES a INDUITES SEXUELLES 249

coprophilie, coprophagie, reniflage des excrments, des cuvettes


de w.-c, du linge souill. Olfaction des immondices, ftidit et
autres substances nausabondes. Lchages des parties honteuses
ou malodorantes... La clystrophilie ou klysmaphilie : le plaisir
est obtenu par des lavements ou des procds proches.
. rotisation urinaire : ces perversions urino-rotiques peuvent
consister en l'ondinisme (le plaisir sexuel est li aux fonctions
d'urination) : les urolagnes prouvent un plaisir intense uriner
en prsence d'un ou plusieurs partenaires, ou sur le ou la parte-
naire, voir uriner, uriner dans leurs mains... L'absorption
d'urine peut reprsenter une forme de l'urolagnie.
Frotteurisme : le plaisir sexuel est obtenu en touchant ou se
frottant contre une personne non consentante. Ce comportement
n'est possible que dans les lieux forte densit humaine, comme
les transports publics. Le sujet frotte ses organes gnitaux contre
les cuisses et les fesses de passagers le plus souvent fminins.
Donjuanisme : recherche permanente de conqutes amoureuses
(rfrence littraire Don Juan). En psychiatrie, comportement
de sduction permanente visant des partenaires nouveaux, li
un besoin compulsif de rassurance du sujet sur ses propres capa-
cits et performances sexuelles. Ce comportement sexuel " par
excs " est parfois associ des troubles sexuels " par dfaut "
(impuissance, frigidit...).
Plus que toute autre activit humaine, la sexualit est conue,
reconnue, accepte, modele en fonction des normes culturelles
d'une socit et d'une poque. L'homosexualit en tant que telle,
masculine ou fminine ne peut tre aujourd'hui considre comme
une perversion sexuelle. Il en est de mme de l'onanisme ou activit
masturbatoire dans son aspect classique.
Anomalie du altration de l'image du partenaire
choix objectal perversion d'objet
Humain :
Pdophilies
Grontophilie
Ncrophilie
Inceste
Non humain :
Zoophilie
Ftichisme
Transvestisme
Cas particuliers :
. Transsexualisme (inversion psychologique)
dviation du plan du plaisir gnital vers d'autres regis-
Dformation
tres sensoriels
de l'acte sexuel
perversions de but
. visuel : voyeurisme/exhibitionnisme
douleur : sadisme/masochisme
fonctions d'excrtion : scatophilie/urolognie
. nombre de partenaires : donjuanisme
. frotteurisme
reniflage

- PERVERSIONS SEXUELLES (PARAPHILIES) -


Chapitre 9. Les troubles du contrle
sphinctrien

Miction complte, active et involontaire survenant dans des


conditions inadquates chez l'enfant de moins de 4 ans.
L'enfant urine sur lui, dans ses vtements ou dans son lit.
Souvent nocturne.
nursie
Quotidienne, une ou plusieurs fois dans la nuit.
Primaire : l'enfant n'a jamais t propre, plus frquente.
Secondaire : l'enfant a t capable de contrler ses mictions
pendant une dure de un an au moins.

limination fcale involontaire, sans atteinte organique, au


moins une fois par mois chez un enfant de plus de 4 ans.
Souvent diurne.
Primaire : l'enfant n'a jamais t propre.
Encoprsie
Secondaire : fait suite une priode de propret.
Passive : secondaire une rtention fcale (constipation chro-
nique).
Active : avec rectum vide.

Incontinence des urines et des matires fcales, ou seulement


vsicale ou seulement anale.
tat de dchance mentale qui associe l'incontinence uri-
Gtisme
naire et fcale durable une indiffrence l'environnement
social, des troubles de la vigilance, des comportements anar-
chiques.
Chapitre 10. Les troubles du sommeil
Un adulte passe prs d'un tiers de sa vie dans un tat diffrent de
l'tat de veille, appel sommeil. Cette proportion est encore plus
importante chez l'enfant et particulirement chez le nourrisson.
Le sommeil normal constitue un mode de restauration priodique
des fonctions organiques, par l'instauration d'un tat physiolo-
gique caractris par la suspension rversible des fonctions de
la vie de relation et une suspension de la vigilance. Le sommeil
est un processus actif caractris par un rgime particulier de
fonctionnement du systme nerveux, mis en vidence par le trac
de l'lectro-encphalogramme.
Une nuit de sommeil normal est caractrise par une succession
de cycles comportant chacun : une phase de sommeil lent, sans
rve, avec maintien du tonus musculaire (dure : 80 minutes), elle-
mme compose de cinq stades de sommeil d'ingale profondeur
(sommeil lent lger, et sommeil lent profond) et d'une phase de
sommeil rapide ou sommeil paradoxal (REM), qui correspond
la priode des rves et se rvle cliniquement par des mouvements
des globes oculaires et une perte du tonus musculaire.
Le sommeil peut tre perturb dans diffrentes phases de son
droulement, qualitativement et quantitativement.

Article 1 - Les dyssomnies


Se traduisent par une perturbation portant sur la quantit, la
qualit ou l'horaire du sommeil. Ces troubles, souvent d'origine
psychique, concernent l'endormissement (passage de l'tat de veille
l'tat de sommeil), le maintien du sommeil ou le rveil (passage
de l'tat de sommeil l'tat de veille). Les dyssomnies sont souvent
accompagnes de troubles diurnes de la vigilance, de l'humeur, de
la mmoire.

Article 2 - Les insomnies


Selon les critres objectifs, il s'agit d'une augmentation du temps
de l'endormissement ou latence du sommeil de plus de trente
minutes ou encore une dure totale du sommeil de moins de 6
heures. Dans l'insomnie vraie ces troubles apparaissent au moins
3 fois par semaine et persistent au moins pendant un mois. Mais
cette dfinition exclut beaucoup de patients qui se disent insom-
niaques, d'o l'importance des critres subjectifs : le sommeil n'est
pas rcuprateur, il est parfois entrecoup de cauchemars ; le sujet
se sent fatigu le lendemain, il a envie de dormir, parfois il se sent
moins fatigu le soir et fait une majorit de ses activits aprs 17
heures. En gnral chez le vrai insomniaque on observe une irri-
tabilit, une mauvaise capacit de concentration, des troubles de
l'attention, des changements (parfois trs rapides) d'humeur, une
myalgie gnralise et une baisse d'efficience professionnelle. Le
patient se plaint de difficults dormir, de rveils nocturnes (rveils
multiples, sommeil hach) ; de rveils prcoces, d'insatisfaction
sur la qualit ou la quantit du sommeil (surestime la dure de
son veil, le trouve non rcuprateur). Certains patients disent
qu'ils sont plus fatigus au rveil, se plaignant d'une somnolence
diurne avec fatigue et difficults de concentration. L'insomnie peut
tre prdormitionnelle (insomnie de l'endormissement), dormi-
tionnelle (marque par des rveils multiples) ou postdormition-
nelle avec prcocit du rveil. Elle peut tre totale (insomnie) ou
partielle (sommeil rduit et/ou fragment). Cette dernire est
plus frquente. L'insomnie est souvent accompagne de dysfonc-
tionnements diurnes : somnolence diurne, fatigue avec " coups
de barre ", baisse d'efficience intellectuelle (difficults de concen-
tration, ralentissement psychomoteur, troubles de la mmoire
touchant particulirement le rappel des noms propres...), irritabi-
lit, susceptibilit dans ses rapports avec les autres, morosit et
un degr maximum syndrome dpressif avec tristesse, indiffrence
affective, agressivit... Tous ces problmes entranent une baisse
de la performance dans le travail.
Dans l'insomnie proportionnellement le sujet met au moins
30 minutes avant de s'endormir et cela pendant au moins une
semaine. Il attend parfois des heures avant que le sommeil ne
vienne. Certains patients somnolent dans un fauteuil mais une fois
au lit ils ne parviennent pas dormir. Cette attente du sommeil
peut tre agite (avec irritabilit) ou calme. Beaucoup de patients
ont des rituels avant d'aller au lit : ils vitent les activits ds le
dbut de la soire, prennent une douche bien chaude, mettent la
radio, allument la tlvision, boivent une boisson alcoolise,etc. ;
d'autres prparent l'ambiance de la chambre coucher : luminosit
non-agressive, isolation sonore, temprature optimale. Ces rituels
sont accentus par les traits obsessionnels associs. Dans l'insomnie
dormitionnelle le patient dit avoir un sommeil lger, il se rveille
au moindre bruit. Les rveils peuvent survenir tout moment
au cours du sommeil, ils peuvent tre regroups au dbut ou la
fin de la nuit. Certains patients restent au lit durant les priodes
de rveil souvent angoisss l'ide de ne pouvoir se rendormir.
D'autres se lvent, prennent une douche, grignotent, regardent la
tlvision, lisent un livre, font des rangements,etc.
Ceux qui souffrent de rveils prcoces se rveillent vers 3 ou 4
heures du matin. Parfois le patient retourne au lit vers 7.30 ou 8.00
heures et fait une petite sieste .
Deux formes cliniques d'insomnies : insomnie occasionnelle ou
court terme et insomnie chronique.
Insomnie occasionnelle ou transitoire, qui ne dure qu'une quel-
ques nuits et qui est toujours lie une cause identifiable. On
distingue six sous-groupes :
Insomnie lie une mauvaise hygine du sommeil : elle peut tre
due aux activits qui augmentent la dure de l'veil telles que
l'utilisation de substances stimulantes (cafine, alcool), au travail
intellectuel ou physique nocturne (insomnie de surmenage en
rapport avec une hyperactivit et une restriction prolonge et
volontaire du sommeil), ou aux activits qui entranent une
mauvaise organisation du sommeil : passer beaucoup de temps
au lit (manger, regarder la tlvision ou mme travailler au
lit), faire de longues siestes dans la journe avec des heures de
coucher irrgulires.
Insomnie lie des facteurs de l'environnement : inconfort
(temprature ambiante trop leve ou trop basse, lit non confor-
table...), bruit, lumire maintenue allume.
Insomnie lie un stress physique : elle est due aux affections
organiques transitoires. Elle peut tre conscutive une douleur
aigu (maux de dent, fracture, migraine...), une infection avec
fivre, toux, frissons, etc., un prurit (affection dermatologique,
allergie, infection...).
Insomnie d'ajustement : il s'agit d'un veil motionnel en rapport
avec un stress (crainte des investigations mdicales et de leurs
rsultats, problmes familiaux et/ou professionnels, examens,
frustration, dcs d'un proche, accident), un conflit (familial tel
que divorce, au travail...) ou un changement de l'environnement
(sparation, difficults de l'adaptation la nouvelle situation).
. Insomnie d'altitude : elle peut tre lie l'hypoxie, au froid, au
stress ou l'inconfort. L'insomnie s'associe souvent d'autres
symptmes (fatigue, cphales, palpitations, anorexie...).
Insomnie de rebond : suite l'arrt brutal des somnifres. Elle
se caractrise par une diminution de la dure du sommeil et une
mauvaise qualit du sommeil (mme pire qu'avant le traitement
mdicamenteux).
Insomnie chronique ou insomnie vraie. Quatre sous-groupes :
Insomnie primaire : se traduit par des troubles de l'endor-
missement ou du maintien du sommeil (rveils multiples) ou
de sommeil lger et non rcuprateur associ des dysfonction-
nements diurnes sans qu'il y ait une cause vidente organique
ou psychiatrique. Elle peut tre dclenche par un vnement
stressant charg d'une composante affective importante (maladie,
dcs d'un proche, naissance d'un enfant, problmes profession-
nels) mais elle persiste longtemps aprs la rsolution du stress.
Cette insomnie s'installe insidieusement, la qualit du sommeil
varie d'un jour l'autre avec des priodes de bon sommeil. Le
patient ne s'endort pas avant plusieurs heures : ds qu'il se met au
lit il est proccup par des penses angoissantes et d'interminables
rflexions qui l'empchent de s'endormir. Certains se disent
hypervigilants durant la nuit. Le sommeil est lger et entrecoup
de multiples rveils. Le lendemain le patient se plaint d'une
fatigue et d'une somnolence pendant la journe. Les troubles
de la mmoire (portant essentiellement sur les noms propres) et
la diminution de l'attention aboutissent une nette diminution
de l'efficacit professionnelle. On peut galement observer des
troubles de l'humeur : irritabilit, hostilit, tristesse, susceptibilit
dans les rapports avec autrui, parfois indiffrence affective.
D'autres symptmes psychiques s'associent ce tableau clinique :
l'insomniaque est anxieux (tension intrieure), dpressif, avec
tendances aux plaintes hypocondriaques. Sur le plan physique il
est moins actif et souvent ralenti. L'alcoolisation et/ou l'utilisation
de sdatifs ou hypnotiques sont frquentes et souvent compliquent
l'insomnie.
Insomnie d'origine psychiatrique : dans de nombreuses affec-
tions psychiatriques le patient prsente ou se plaint d'un trouble
du sommeil sous forme d'une insomnie.
- syndrome dpressif : le sommeil est lger, non rparateur,
fragment et court. Le patient prsente des difficults de
l'endormissement, de multiples rveils nocturnes et un rveil
matinal prcoce (au moins deux heures avant l'heure habi-
tuelle, souvent deux-quatre heures aprs l'endormissement)
accompagn d'une angoisse majeure (il existe un risque im-
portant de suicide par leve de l'inhibition psychomotrice).
A un degr maximum le patient se plaint d'une " nuit blan-
che ", l'insomnie devient totale (asomnie). Le lendemain, le
patient prsente des troubles de la vigilance (hypoprosexie ou
diminution de l'attention), une somnolence avec fatigue et
baisse de la performance professionnelle ;
- syndrome anxieux : il s'agit plutt de troubles de l'endormis-
sement avec rveils nocturnes multiples. Le patient est assailli
de rflexions et de ruminations angoissantes. Parfois il ne
peut dormir par peur de ne pas se rveiller le lendemain ma-
tin. Dans la journe il est somnolent et fatigu ;
- syndrome maniaque : l'insomnie ouvre souvent l'accs ma-
niaque (signal symptme). Elle est quasi totale, le patient ne
prsente aucun dysfonctionnement diurne, ni fatigue, ni som-
nolence, ni ralentissement psychomoteur. Elle peut entraner
un tat d'veil continu de longue dure (souvent quarante-
cinquante heures avec un cycle veille-sommeil de quarante-
huit heures mais parfois plus long, le patient pouvant dans
certains cas rester veill pendant une semaine). La restaura-
tion du sommeil est un bon signe de rponse au traitement ;
- syndrome dissociatif : l'insomnie se prsente souvent sous for-
me d'veils nocturnes multiples et/ou rveil matinal prcoce.
Le sommeil est trs souvent accompagn de cauchemars. L'in-
somnie est souvent un signe de l'aggravation des symptmes.
Insomnie d'origine organique : l'insomnie peut tre provoque
par des affections neurologiques qui entranent une perturba-
tion du systme du sommeil ou par des affections somatiques
non neurologiques, dclenche par la fivre, la douleur, la toux,
l'anxit...
- insomnies neurologiques : maladies dgnratives : syndro-
me dmentiel et syndrome parkinsonien (augmentation de
la latence de l'endormissement, veils nocturnes) ; maladies
infectieuses du systme nerveux central (avec dsorganisation
des rythmes veille-sommeil et veils multiples accompagns,
dans certains cas, d'apnes du sommeil. L'insomnie peut tre
totale, pendant plusieurs jours voire plusieurs mois) ; lies
une lsion crbrale (traumatique, tumorale, malformation
vasculaire) avec sommeil rduit et des veils frquents ;
- insomnies somatiques non neurologiques : lies aux diverses
douleurs (maux de tte, douleurs rhumatismales, douleurs
lies aux cancers...), une maladie fbrile, aux maladies car-
diaques (insuffisance cardiaque, maladies coronariennes,
hypertension artrielle...), aux maladies respiratoires avec ou
sans toux (asthme, apnes du sommeil, syndrome pulmonaire
obstructif ou restrictif...), aux troubles endocriniens (diabte,
hypo- ou hyperthyrodie...), une allergie avec prurit, aux
troubles moteurs (myoclonies d'endormissement, syndrome
des jambes sans repos) ;
- insomnie lie aux mdicaments et aux drogues : l'insomnie
peut tre provoque par la prise de psychostimulants tels que
l'amphtamine (insomnie avec hyperactivit, stimulation
intellectuelle et euphorie) et la cafine (avec nervosit, tremble-
ment et stimulation intellectuelle). L'insomnie peut galement
se rencontrer dans le cas de la consommation chronique de
certains mdicaments aux doses thrapeutiques : antidpres-
seurs imipraminiques, srotoninergiques (ncessitant parfois
l'arrt du traitement) et les inhibiteurs de la mono-amine-
oxydase (o l'insomnie est associe une agitation psychomo-
trice parfois importante), les benzodiazpines (diminution,
voire abolition de l'effet hypnogne dans le cadre d'une con-
sommation chronique, ou phnomne de rebond ou rappa-
rition de l'insomnie l'arrt du traitement ou sevrage brutal
aux benzodiazepines), les antiparkinsoniens (l'insomnie est
souvent associe d'autres symptmes : agitation psychomo-
trice, troubles de l'humeur sous forme d'hypomanie avec ou
sans ides dlirantes, voire tat confusionnel), les corticodes
(l'insomnie est souvent associe des troubles de l'humeur,
notamment un syndrome maniaque), les neuroleptiques dits
dsinhibiteurs, la thophylline (quelques proprits psychos-
timulantes). La prise d'alcool entrane une diminution du
temps de la latence de l'endormissement et une diminution
du nombre des rveils nocturnes. Lors du sevrage le sommeil
devient court, fragment, lger et non rparateur.
Cas particulier de l'insomnie du sujet g : on constate une dimi-
nution du besoin de sommeil nocturne avec augmentation du
besoin de petits sommes pendant la journe et somnolence diurne,
une augmentation du temps pass au lit et de la latence d'endor-
missement, une augmentation du nombre de rveils nocturnes,
une altration du rythme veille-sommeil avec tendance avancer
les phases, le sujet se couche et se rveille plus tt, il prsente une
insatisfaction vis--vis de son sommeil. Les troubles moteurs et
respiratoires sont frquents : myoclonies nocturnes, syndrome des
jambes sans repos et syndrome d'apnes du sommeil.

Article 3 - Les hypersomnies ou l'excs de sommeil


Selon les critres objectifs, il s'agit d'un sommeil nocturne de plus
de douze heures ou d'une somnolence permanente de plus de huit
jours, mais ces critres, de mme que les critres d'insomnie excluent
beaucoup de patients qui se plaignent d'un excs quantitatif ou
qualitatif de leur sommeil entranant une perturbation dans leur
fonctionnement nocturne anormalement long et/ou une somno-
lence diurne excessive (il s'endort devant la tl, dans la salle de
confrences), ou d'accs de sommeil durant la journe avec une
dure normale du sommeil nocturne, ou encore une augmentation
du temps de passage du sommeil l'tat de veille. Diffrents sous-
groupes :
Hypersomnie primaire ou idiopathique : caractrise par un
sommeil nocturne anormalement prolong, souvent entre dix et
douze heures avec une qualit normale, survenant presque tous
les jours. Le patient prsente une difficult majeure se rveiller
le matin, parfois une ivresse de sommeil : dsorientation temporo-
spatiale, ralentissement psychomoteur avec lenteur de l'idation et
de la parole et troubles de la mmoire sous forme d'amnsie. Ces
troubles persistent pour une courte dure, une heure maximum.
Une somnolence diurne se manifeste par des siestes longues (une
heure, une heure et demie) ou une somnolence involontaire (en
regardant la tl, en lisant, dans les salles de confrences). Le
patient ne peut rsister au sommeil. Dans la journe il prsente une
baisse de l'efficience intellectuelle avec diminution de la vigilance,
de l'attention et de la vitesse de l'idation entranant une baisse
importante de la performance au travail. Cette hypersomnie est
caractrise par l'absence de facteur tiologique connu.
Hypersomnie lie une affection psychiatrique : il s'agit d'une
hypersomnie de refuge rencontre dans le syndrome dpressif,
souvent accompagne de troubles des conduites alimentaires
(hyperphagie) et de troubles sexuels (impuissance, frigidit, anor-
gasmie, troubles de l'jaculation). On peut galement observer
l'hypersomnie dans certains syndromes d'inhibition avec ou sans
troubles de la personnalit.
Hypersomnie lie aux affections organiques : se rencontre
dans les lsions encphaliques, les mningo-encphalites, les
encphalopathies alcooliques (syndrome de Korsakoff), l'insuffi-
sance hpatique et rnale.
Narcolepsie : accs soudains et irrsistibles de sommeil diurne,
souvent accompagns de catalepsie ou diminution brutale du tonus
musculaire. A son degr maximum, la narcolepsie s'intgre dans
la ttrade du syndrome de Glineau :
Accs de sommeil : il s'agit d'une somnolence diurne voluant
par vagues, pluri-quotidienne (2-6 pisodes de sommeil par
jour), apparaissant chaque jour peu prs aux mmes heures,
de courte dure (de quelques secondes quelques minutes,
dpassant rarement quinze minutes), survenant de faon irr-
sistible. Le sommeil est rcuprateur. Cet effet restaurateur de
la vigilance normale persiste pendant une dure variable allant
de quelques minutes quelques heures (souvent dans une four-
chette de 30 120 minutes, selon l'individu). Le sommeil est
souvent fragment, avec de nombreux rveils. Parfois le patient
somniloque. Les accs de sommeil peuvent tre dclenchs par
des habitudes sdentaires ou par une diminution des stimula-
tions sensorielles (en regardant la tlvision, en lisant...). Cette
somnolence est invalidante et handicapante, aboutissant une
baisse de la performance intellectuelle et de l'efficacit profes-
sionnelle. Parfois les accs de sommeil donnent lieu des actes
automatiques. Le patient, dans un tat altr de la vigilance, se
livre des activits automatiques : rangement d'objets sans motif,
rponses ct et paroles en dehors du contexte, etc.
Cataplexie : apparaissant quelques annes aprs la survenue des
accs de sommeil, la cataplexie consiste en une perte brutale du
tonus musculaire sans perte de la conscience. Elle peut tre totale,
avec chute, ou partielle, entranant une fatigue avec hypotonie,
une chute des paupires ou de la tte, des difficults articuler des
mots ou dysarthrie (si les muscles de la mchoire sont affects),
chute des bras, ou difficults marcher (muscles de la cuisse)...
Les muscles respiratoires ainsi que les sphincters restent intacts.
Le patient reste conscient durant l'accs qui dure de quelques
seconde quelques minutes. La cataplexie peut tre dclenche
par : accs de colre, rire, surprise, rapports sexuels, exercices
physiques. L'accs cataplexique svre entrane une paralysie
arflexique des muscles stris se manifestant souvent par une
chute. On observe parfois des petites contractions au niveau
du visage et des paupires. La cataplexie d'intensit moyenne
provoque plutt une faiblesse musculaire. Le patient n'a pas la
force de se lever, de marcher, de tenir un verre la main,etc. La
fermeture des paupires lie l'hypotonie est souvent observe.
En gnral l'attaque cataplexique ne dure que quelques secondes
ou quelques minutes mais elle est parfois plus longue et peut
durer quelques heures (status cataplecticus). Si le patient est en
train de conduire ou de nager la survenue de l'accs cataplexique
peut mettre sa vie en danger. Certains patients vitent le contact
social et s'isolent de plus en plus pour limiter les accs motion-
nels et diminuer le risque d'attaques cataplexiques.
Paralysie du sommeil : il s'agit d'une paralysie temporaire,
partielle ou totale d'une courte dure lors des transitions entre
le sommeil et l'veil (plus frquente au rveil qu' l'endormis-
sement). Le patient est incapable de bouger, d'ouvrir les yeux,
de parler, voire de respirer. Cette paralysie est trs angoissante
pour le patient, il pense qu'il est en train de mourir (il ne peut
mobiliser les membres, la tte). Elle est souvent accompagne de
phnomnes hypnagogiques ou hypnopompiques. La paralysie
disparat spontanment aprs quelques secondes ou quelques
minutes souvent lors d'un effort intense pour bouger. Parfois il
faut stimuler le patient. Dans ce cas la paralysie disparat lors-
qu'un observateur essaie de rveiller le patient.
Hallucinations hypnagogiques ( l'endormissement) et hallu-
cinations hypnopompiques (au rveil) : elles peuvent tre audi-
tives (claquements de portes, voix prononant son prnom,
propos menaants...), visuelles (objets ou tres vivants qui sortent
du mur, vision d'animaux (souvent rpugnants ou zoopsies),
cnesthsiques (picotements, fourmillements, sensation de
grouillement sur la peau...) ou kinesthsiques (impression de
chute ou de vol...). Souvent le patient ressent la prsence d'une
personne trangre dans sa chambre. Ces hallucinations sont trs
angoissantes, tel point que le patient utilise des objets rassurants
(arme feu sous l'oreiller, chien dans la chambre...).
Troubles du sommeil nocturne : il existe de multiples rveils
dans la nuit avec des cauchemars (sommeil hach). Dans les cas
svres le patient se rveille et se rendort sans arrt. Une paralysie
du sommeil accompagne d'une activit hallucinatoire intense
survient chaque rveil.
Comportement automatique : il s'agit d'pisodes d'amnsie
survenant la plupart du temps lors des priodes de somnolence
(le patient est entre le sommeil et l'veil). Le sujet se livre des
activits sans but prcis parfois incohrentes ou tient un discours
hermtique. S'il est au volant, il peut conduire vers des destina-
tions inconnues.

somnolence diurne, tendance s'endormir facilement


accs de sommeil
cataplexie
paralysie du sommeil
hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques
perturbations du sommeil nocturne (sommeil hach, cauchemars)
pisodes d'amnsie avec comportement automatique
troubles de la concentration
troubles visuels (vision floue, diplopie)

- TABLEAU CLINIQUE DE LA NARCOLEPSIE -


Syndrome des apnes du sommeil (S.A.S.) : syndrome caractris
par la survenue au cours du sommeil de pauses ventilatoires dont
la frquence est d'au moins 5 par heure de sommeil, de courtes
dures (souvent entre dix et vingt secondes), pendant le sommeil
nocturne. Elle peut tre centrale, obstructive ou mixte. L'obsit
est un facteur aggravant. Le syndrome des apnes du sommeil se
traduit par une somnolence diurne excessive, au dbut limite aux
priodes postprandiales et au cours des activits moins stimulantes
(lecture, tlvision, activits rptitives...), puis s'tendant sur la
journe entire. Une diminution du fonctionnement intellectuel
avec difficults de concentration et troubles de la mmoire est trs
frquemment rencontre. Parfois le patient se plaint de cphales
matinales au rveil avec rsolution rapide pendant les heures qui
suivent. Les troubles sexuels sous forme d'une baisse de la libido
sont aussi frquents. Pendant la nuit, le sommeil est marqu par
des ronflements sonores entrecoups de courts arrts respiratoires.
Les patients sont souvent obses, avec une phonation particulire,
hypertendus, avec des dmes priphriques. L'examen clinique
peut retrouver une insuffisance cardiaque droite, des troubles du
rythme cardiaque et une polyglobulie. Le patient, parfois dpressif,
est inconscient des troubles respiratoires.
L'apne du sommeil peut tre obstructive (A.S.O.) ou d'origine
centrale (A.S.G).
Apne du sommeil obstructive (A.S.O.) : Une somnolence diurne
excessive et des ronflements constituent les principales plaintes
du patient.
- somnolence diurne : certains patients dcrivent quelques minutes
de confusion, de dsorientation au rveil, d'autres disent qu'ils ne
peuvent rsister au sommeil au cours de la journe. La somnolence
survient souvent pendant les activits rptitives et monotones
(conduite automobile, lecture, runion...), en dbut d'aprs-midi
(aprs le djeuner) mais il existe une population de patients qui
s'endort au cours des activits moins monotones telles que les
conversations tlphoniques ou les rapports sexuels.
- ronflements : ils sont prsents quelques annes avant la survenue
de l'apne et peuvent tre trs bruyants au point de gner les autres
membres de la famille voire les voisins. Les patients eux-mmes
n'ont aucune conscience de la gne qu'ils provoquent et banalisent
le problme. Ils peuvent tre intermittents dpendant de la profon-
deur du sommeil, de la position du patient et des facteurs qui
altrent le diamtre des voies respiratoires (allergie, alcoolisme).
- sommeil agit : il est d des rveils multiples la fin de chaque
accs apnique. On observe des mouvements ou des contractions
musculaires au niveau des jambes. Le patient change de position
fin de trouver une position qui permet l'ouverture des voies
ariennes. Dans le cas d'une A.S.O. svre les apnes surviennent
continuellement tout au long de la nuit dans toutes les positions.
Le patient finit par se rveiller la fin de l'accs apnique avec une
sensation d'touffement. Le lendemain matin au rveil malgr les
ronflements et un sommeil agit, le patient a le sentiment d'avoir
dormi toute la nuit, il ne se souvient que de quelques interruptions
du sommeil pour aller aux toilettes, boire un verre d'eau,etc.
- autres symptmes : troubles de l'humeur (morosit, irritabilit,
dpression), diminution de la libido, impuissance, cphales mati-
nales, scheresse de la bouche, pollakiurie nocturne voire nursie,
sueurs nocturnes, reflux gastro-sophagien (li une tension intra-
thoracique ngative lors de l'accs apnique facilitant le passage du
contenu gastrique travers le sphinter gastro-sophagien)

% de patients atteints
Symptme
(suivant la svrit du trouble)
Sommeil agit 60-65%
Fatigue ou somnolence diurne 50-60%
Ronflements 80-90%
Apne (observe par l'entourage) 45-65%

- SYMPTOMATOLOGIE DE L'APNE DU SOMMEIL -

Apne du sommeil centrale (A.S.C.) : les symptmes varient selon


la cause. Par exemple dans le cas de la paralysie du diaphragme
le patient ne parvient pas dormir dans une position horizontale
mais dans une position semi-assise il ne prsente pas de problme
majeur. Lorsque l'apne est lie des troubles mtaboliques il se
plaint d'insomnie indpendamment de la position.
Le syndrome de Picwick est une forme particulire caractrise par
une obsit, une hypersomnie diurne, des apnes du sommeil, des
ronflements et une cyanose due une hypoventilation alvolaire.
Syndrome de Kleine-Levin : Cette affection ne s'observe quasi-
ment que dans le sexe masculin, dbute entre 10 et 20 ans, volue
par pisodes de quelques semaines puis disparat spontanment
ou aprs traitement. Il s'agit d'une hypersomnie rcurrente
caractrise par une hypersomnie priodique d'apparition rapide
(l'accs peut tre inaugur par une fatigue), accompagne d'une
activit onirique intense ; le sommeil peut tre calme ou agit ;
l'hypersomnie peut durer de une plusieurs semaines, avec une
hyperphagie, le malade ne quitte son lit que pour manger, avec
une tendance la consommation d'aliments sucrs aboutissant
une prise de poids ; une hypersexualit avec masturbation exces-
sive et exhibitionnisme, le patient exprime ses fantasmes sexuels
sans pudeur ; une irritabilit, parfois une hostilit extrme, une
humeur dpressive, un sentiment de dralisation et dperson-
nalisation et parfois des hallucinations auditives et visuelles. Au
dcours de l'accs, le patient passe parfois par une phase d'in-
somnie avec dpression et ides suicidaires. Parfois la priode
hypersomniaque est suivie d'une amnsie lacunaire portant sur la
dure de l'accs. Entre les accs, le sommeil et le comportement
sont normaux.

Article 4 - Les troubles du rythme circadien


du sommeil
Syndrome de dsynchronisation : il est li au franchissement rapide
des fuseaux horaires ou jet-lag syndrome. Il s'agit d'un malaise
ressenti par le voyageur aprs un vol transmridien. Il est carac-
tris par des troubles du sommeil : insomnie de l'endormisse-
ment, diminution de la dure du sommeil, rveils nocturnes ou
fragmentation du sommeil et rveil matinal prcoce. Ces troubles
entranent une somnolence diurne (avec fatigue et difficults de
concentration), des troubles de l'humeur et une labilit thymique.
On peut galement constater une baisse des performances intellec-
tuelles et sportives, des troubles somatiques type de troubles du
transit (diarrhe ou constipation), une aggravation des affections
psychiatriques ou somatiques pr-existantes telles que dpression
et diabte. La symptomatologie (inconstante, variable) est plus
intense pour les vols dirigs vers l'est.
Insomnie des travailleurs nocturnes (le travail post) : proximit
smiologique avec le jet-lag syndrome. Le sommeil diurne est
rduit, avec difficults d'endormissement, rveils nocturnes multi-
ples, rveil prmatur, le sommeil ne peut se prolonger aussi long-
temps qu'il est souhait. Pendant la veille, le sujet se plaint d'une
somnolence avec fatigue, difficults de concentration, billements,
anxit, irritabilit et baisse de la performance au travail. On peut
galement observer une prise de poids, une surconsommation de
psycho-stimulants (caf, alcool, tabac). Parfois une paralysie du
sommeil est associe l'insomnie.
Syndrome de retard de phase de sommeil : il s'agit d'une impossi-
bilit de s'endormir avant deux heures du matin, se traduisant par
une insomnie de l'endormissement avec un rveil plus tardif que
souhait. Les hypnotiques sont peu efficaces. Une fois endormi, le
sommeil est normal en qualit et quantit. Si le sujet se rveille plut
tt, c'est--dire une heure conventionnelle pour aller travailler,
il reste somnolent toute la journe. Le sommeil est quasi normal
pendant le week-end. Certains dorment 12 18 heures durant
le week-end pour compenser le manque de sommeil pendant la
semaine.
Syndrome d'avance de phase du sommeil : il s'agit d'un syndrome
rare se traduisant par un sommeil qui survient trs tt dans la
soire et se termine vers deux ou trois heures du matin. Le sommeil
est normal en quantit et en qualit.

Article 5 - La parasomnie
Troubles du sommeil caractriss par la survenue d'un vnement
anormal l'endormissement, pendant le sommeil ou au rveil.
Somniloquie : mission, pendant le sommeil, de mots ou de sons de
faon plus ou moins intelligible. Elle peut se manifester sous forme
de murmures, de mots isols mal articuls ou de phrases compltes
bien articules. La voix peut tre monotone ou expressive. Le
contenu du discours est variable. Tantt il s'agit de sons ayant une
signification pour le sujet, tantt le sujet met un mot isol, tantt
le discours est labor, rvlant des conflits psychiques : le patient
raconte des vnements douloureux et angoissants, exprime sa
peur. Parfois le sujet, tout en dormant, rpond aux questions d'un
examinateur.
Somnambulisme : automatisme dambulatoire pendant le
sommeil ; dbute souvent dans les premires heures du sommeil.
Pendant ces pisodes brefs (de quelques secondes quelques
minutes) le sujet se lve, se promne dans la chambre en l'ins-
pectant (les yeux ouverts) et se livre des activits complexes
souvent strotypes avec une maladresse motrice : il s'assoit, se
lve, marche, s'habille, se dshabille, ouvre la fentre, mange ou
mme sort de la maison. Le visage est sans expression. Quand on
l'appelle il ne rpond pas, il est difficile veiller mais un certain
nombre de patients suivent les instructions et retournent au lit si
on le leur demande. Le lendemain matin il ne se souvient pas de ce
qui s'est pass pendant l'pisode, il n'en garde aucun souvenir. Le
somnambulisme peut tre potentiellement dangereux : le patient
peut perdre son quilibre en franchissant la fentre ou se blesser
en descendant les escaliers. Certains patients se livrent des actes
violents parfois sur les personnes qui essaient de les rveiller.
Une somniloquie peut tre associe au somnambulisme. Aprs le
rveil, le comportement du patient est normal, sans maladresse,
le visage devient expressif et le patient ragit aux sollicitations
extrieures. Certains patients restent au lit dans une position assise
ou debout.
Terreurs nocturnes : syndrome plus frquent chez l'enfant, carac-
tris par un rveil brutal et inattendu avec agitation psychomo-
trice intense. Le sujet s'assoit dans son lit ou se lve avec un cri
qui inaugure l'accs, il pleure, court vers la porte mais ne quitte
que rarement sa chambre, se dbat contre des images terrifiantes ;
on constate des signes neurovgtatifs (transpiration, respiration
rapide). Le sujet ragit peu aux efforts de son entourage (qu'il ne
reconnat pas) pour le calmer. L'accs dure cinq dix minutes et le
sujet n'en garde aucun souvenir au rveil. Les terreurs nocturnes
sont frquemment associes au somnambulisme.
Cauchemars : rve terrifiant accompagn d'anxit et de sentiment
de peur, de dtresse, d'humiliation et d'chec pouvant rveiller le
sujet. Les thmes de cauchemars concernent la menace la scurit
du sujet ou l'estime de soi. Les cauchemars les plus frquents
en priode de stress ont tendance se rpter avec les thmes
identiques. Une dcharge vgtative avec activit motrice, trans-
piration, respiration rapide et somniloquie sont souvent associes
au cauchemar. Au rveil, le sujet se sent soulag, reste vigilant
et orient. L'anxit diminue rapidement en quelques minutes.
Certains patients semblent tre tranquillement endormis, d'autres
gmissent ou somniloquent. Parfois le cauchemar rveille brusque-
ment le patient en tat d'agitation. Les manifestations somatiques
de l'angoisse sont prsentes (palpitations, transpiration, mydriase...)
ce qui empche le sujet de se rendormir. Ceux qui font des cauche-
mars toutes les nuits prsentent des difficults d'endormissement
de peur que le cauchemar (parfois identique) ne survienne.
Syndrome d'Elpenor : syndrome rare, caractris par un rveil
incomplet, plus souvent dans un contexte alcoolique ou mdica-
menteux associant un tat crpusculaire (avec un comportement
semi-automatique), une dsorientation temporo-spatiale et une
mconnaissance des lieux.
Bruxisme : grincement des dents pendant le sommeil. Des mouve-
ments rythmiques de la mchoire infrieure et les muscles mass-
ters entranent une occlusion force des surfaces dentaires qui
produit un bruit de claquement ou de grincement. Il peut tre
transitoire ou chronique, dclench par des stimuli externes (bruits,
lumire...). Il abme les dents, les tissus mous, les alvoles osseuses
et mme l'articulation temporo-mandibulaire, provoquant des
cphales et des douleurs faciales. Le sujet n'est pas conscient de
ses troubles. Les tempes et l'articulation temporo-mandibulaire
sont parfois sensibles la palpation. Dans les cas chroniques on
observe parfois une hypertrophie des masseters ou une restriction
des mouvements mandibulaires.
Mentisme : dfilement rapide d'ides et d'images mentales de
faon incoercible durant l'insomnie ou juste aprs le rveil. Il s'agit
d'un tat de rumination intellectuelle reconnu pathologique par
le patient lui-mme. Proximit smiologique avec l'obsession par
son caractre de rptition monotone obsdante.
Phnomnes hallucinatoires hypnagogiques ( l'endormissement)
et hypnopompiques (au rveil) : peuvent tre auditifs, visuels,
cnesthsiques ou kinesthsiques.

Article 6 - Les troubles moteurs lis au sommeil


Myoclonie nocturne ou mouvements priodiques des jambes :
dorsiflexion du gros orteil ou du pied avec parfois une flexion du
genou et de la hanche. Ces mouvements strotyps apparaissent
d'une faon priodique. Le sujet se plaint d'une mauvaise qualit
du sommeil avec rveils multiples et une somnolence diurne. Le
sommeil est non rcuprateur. Le sujet n'est pas conscient de ses
troubles moteurs.
Le syndrome des jambes sans repos : sensation inconfortable dans
les jambes au repos (position couche ou assise) soulage par le
mouvement. Le patient est oblig de se lever et marcher pour
viter la sensation d'impatience. Ce syndrome peut tre associ
la myoclonie nocturne.
Jactatio capitis nocturnas (head banging) : balancement rythmique
de la tte et/ou du corps juste avant ou pendant le sommeil. Ces
mouvements se produisent de faon monotone avec une frquence
de 60 80 par minute. Ce syndrome est frquent chez l'enfant.
Sursaut du sommeil : phnomne normal l'endormissement
consistant en une secousse brutale d'une partie ou de tout le corps
pouvant rveiller le sujet. Il peut tre associ aux phnomnes
hallucinatoires hypnagogiques.

Article 7 - Les pathologies lies au sommeil


ou aggraves par le sommeil
Ronflement : c'est une vibration des tissus pharyngs pendant
l'inspiration. Il est beaucoup plus frquent chez le sujet g et
chez l'homme.
Cphales nocturnes : cphales paroxystiques hmicrniennes.
Asthme nocturne : dyspne et toux.
Hmoglobinurie paroxystique nocturne : une anmie hmolytique,
une hmoglobinurie et des urines marron le lendemain matin.
Troubles cardiovasculaires : troubles du rythme, angine de poitrine,
labilit tensionnelle.
pilepsie lie au sommeil : crises convulsives survenant unique-
ment pendant le sommeil.
Reflux gastro-sophagial : en raison de la position couche.
Proximits smiologiques
Onirisme : trouble de la vigilance avec forte activit hallucinatoire,
particulirement visuelle, accompagne d'un dlire onirique.
Lthargie : sommeil profond au cours duquel le malade rpond
de faon irrgulire aux questions mais ne comprend pas le sens
de ses paroles et se rendort aussitt.

Prdormitionnelle (endormissement)
Dormitionnelle (rveils multiples)
INSOMNIES Postdormitionnelle (prcocit du rveil)
Partielle ou totale
Transitoire ou chronique
Primaire ou idiopathique
Symptomatique d'une affection somatique ou psychia-
trique
Narcolepsie :
HYPERSOMNIES
accs de sommeil
cataplexie
paralysie du sommeil
hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques
SYNDROME DES
Syndrome de Picwick
APNES DU
Syndrome de Kleine-Levin
SOMMEIL
TROUBLES
DU Syndrome de dsynchronisation (jet-lag syndrome)
RYTHME Syndrome de retard ou d'avance de phase du sommeil
CIRCADIEN
Somniloquie
Somnambulisme
PARASOMNIES Terreurs nocturnes, cauchemars
Syndrome d'Elpenor
Bruxisme
Mentisme
TROUBLES Myoclonie nocturne ; jambes sans repos"
MOTEURS Jactado capitis nocturnas, sursaut du sommeil.

- TROUBLES DU SOMMEIL (DYSSOMNIES) -


Chapitre 11. Les voyages pathologiques
Dplacements plus ou moins longs et durables sous-tendus par
une activit dlirante. Cette conduite se distingue de la fugue par
l'absence de trouble de la conscience et l'absence d'impulsivit.
Il s'agit d'une raction au dlire en rapport avec la conviction dli-
rante et la thmatique dlirante qui est le plus souvent perscutive.

Article 1 - Les voyages pathologiques simples


Le voyage est utilis comme vecteur du dlire.
Sa fonction est d'obir au dlire sans y tre intgr. Le voyage se
ralise dans des conditions normales mais sa finalit est en rapport
avec la thmatique dlirante.
Exemples de thmes dlirants qui sous-tendent un voyage
pathologique :
Thme paranoaque de l'idalisme passionn pouvant tre
l'origine d'un voyage pathologique pour remettre une person-
nalit politique un message de paix.
Thme rotomaniaque : le sujet dlirant voyage la recherche
de celui qu'il aime.
Thmes mystiques : certains plerinages pathologiques, voyages
pour les grandes villes saintes (Rome, Jrusalem...), voyages pour
une vanglisation de populations dtermines, dplacements
ordonns par Dieu (hallucinations acoustico-verbales, syndrome
d'influence).
Thmes de perscution divers : fuite d'une menace, tentative
d'chapper une surveillance plantaire...
Thmes messianiques : en particulier les missions politiques.

Article 2 - Les voyages pathologiques secondaires


Le voyage s'intgre au contenu du dlire. Il est un but en soi ; il s'agit
d'un " voyage pour le voyage ". Il n'est pas li directement l'activit
dlirante c'est--dire qu'il n'est pas utilis comme vecteur du dlire.
Il s'observe dans un contexte de syndrome dissociatif.
Exemple : le patient dlirant qui ne sort plus du bus ou du mtro
car il se sent oblig de le prendre, contraint par une force extrieure,
et cela sans rapport avec l'expression d'une thmatique dlirante
qui expliquerait la ncessit de se rendre un endroit prcis.
Article 3 - Les voyages pathologiques purs
Association des deux caractristiques : simple et secondaire.
Le but et le vecteur dlirant ne font plus qu'un.

Article 4 - Cas particuliers du voyage


comme facteur dclenchant du dlire
Par exemple : un voyage ralis pour des raisons touristiques ou
familiales se traduit par l'closion d'une activit dlirante soit au
moment du dpart soit l'arrive.

Chapitre 12. La claustration


Trouble du comportement caractris par une rclusion volontaire.
Le tableau clinique consiste en un rtrcissement de l'existence
en un espace restreint et enclos o les rgles et les usages de la vie
sociale n'existent plus. Cette claustration est le symptme d'une
affection psychiatrique. Il s'agit d'un refus ou d'une incapacit la
vie sociale, en l'absence de trouble organique objectif et en l'absence
de troubles psychomoteurs. Des pseudo-claustrations peuvent tre
observes en rapport avec une grande inertie psychomotrice telle
que l'on peut l'observer dans le syndrome catatonique, le syndrome
dmentiel, ou certaines formes cliniques du syndrome mlanco-
lique (mlancolie stuporeuse).

Article 1 - La claustration active


Lie une thmatique dlirante le plus souvent perscutive. Par
exemple, conviction dlirante d'tre pi, recherch, surveill par
des camras ou des ondes...
Lie aux mcanismes du dlire : mcanisme hallucinatoire (des
voix lui ordonnent de ne pas sortir ; il ressent dans son corps des
ondes qui viennent de l'extrieur...) ; mcanisme imaginatif (s'il est
retrouv par les extraterrestres qui sont dans la ville il risque d'tre
kidnapp) ; mcanisme intuitif (intuition dlirante d'un danger
mortel s'il sort de chez lui).
Le sujet dlirant met une barrire entre lui et son environnement :
il se protge du monde hostile de son dlire, il obit aux voix hallu-
cines qui lui ordonnent de ne pas sortir... Il s'enferme dans son
appartement avec les volets clos, fait des rserves alimentaires ou
se fait parvenir la nourriture par un intermdiaire.

Article 2 - La claustration passive


Elle n'est lie aucune organisation dlirante cohrente.
Elle correspond une conduite de retrait, d'isolement comme
on peut l'observer dans le repli autistique, l'apragmatisme,
l'athymhormie du syndrome dissociatif.
Souvent l'entourage entretient le retrait.

Article 3 - La claustration totale ou partielle


Une claustration totale en l'absence d'un entourage ou voisinage
peut tre l'origine d'une dchance sociale et physique d'vo-
lution plus ou moins rapide : incurie du patient, insalubrit de
l'appartement, mise en danger du patient et d'autrui (gaz, lec-
tricit), baisse de l'tat gnral, dnutrition, parfois mort dans un
tat cachectique.
Parfois la claustration est incomplte, le patient peut faire quel-
ques sorties strotypes, le mme trajet trs limit et en solitaire ;
errances nocturnes.
Livre V

Les syndromes psychiques


concernant les trois registres,
intellectuel, affectif
et comportemental
Chapitre 1. Le syndrome dissociatif
(la dissociation)
La dissociation correspond la rupture de l'unit psychique provo-
quant un relchement des processus associatifs qui permettent le
fonctionnement mental.
Aspect fondamental du tableau clinique typique de la schizoph-
rnie, la dissociation rend compte de la dsagrgation de toutes les
modalits de la vie psychique, c'est--dire la perte de l'unit et l'ho-
mognit de la personnalit. Le processus dissociatif affecte tous les
secteurs de la vie relationnelle et mentale : il est donc apparent dans
le fonctionnement intellectuel, la vie affective et le comportement.
Le terme de " discordance " est souvent utilis comme synonyme en
raison de la prdominance smiologique des troubles discordants
des phnomnes psychiques qui ont perdu leur cohsion interne.
Les nosographies modernes emploient le qualificatif " dissociatif"
pour un trouble correspondant une perturbation d'une fonction
cognitive qui tait normalement intgre, comme la conscience,
la mmoire, l'identit ou la perception de l'environnement. Il
s'agit alors de l'amnsie dissociative, de la fugue dissociative,
du trouble dissociatif de l'identit (personnalit multiple), de la
dpersonnalisation.
Notre description smiologique correspond au trouble de la
personnalit caractristique de la schizophrnie, dans les trois
registres, intellectuel, affectif et comportemental tels qu'ils ont t
magistralement synthtiss par Henri Ey.

Article 1 - Le contact dissociatif (ou contact dissoci)


Il s'agit des caractres gnraux du syndrome dissociatif, qui
sont des traits physionomiques, des impressions cliniques que
l'on rassemble souvent sous l'expression gnrique de " contact
psychotique " :
Bizarreries : combinaison insolite de paroles, gestes, mimiques
donnant une impression d'tranget du contact.
Hermtisme : ides, attitudes, intentions du patient difficilement
rattachables un sens. Opacit des relations de comprhension
entre lui et autrui. Impntrabilit des motifs.
Dtachement : impression de retrait du patient par rapport son
environnement immdiat, ses propres actes et paroles. Perte du
contact vital avec le rel (Minkowski). Repli sur soi d'aspect autis-
tique. Semble accder difficilement au " dehors " de l'existence ;
une certaine indiffrence pour le monde extrieur.
Ambivalence : existence simultane d'tats psychologiques contra-
dictoires. Concerne autant les registres intellectuel, affectif (aimer
et har en mme temps) et comportemental (vouloir et ne pas
vouloir : ambitendance). Les choix, les sentiments, les jugements
ne peuvent se prciser, se synthtiser dans une unit ncessaire
l'action volontaire. Le comportement reste hsitant, paradoxal,
bizarre, incomprhensible.

Article 2 - La dissociation au niveau


du registre intellectuel
Troubles des fonctions lmentaires de la pense :
Troubles des associations : relchement associatif avec coq-
-l'ne, enchanement incongru des ides, adhrence au
prcdent mot inducteur, bizarrerie des associations, origina-
lit des rponses, strotypies dans les rponses, itration des
mmes ides. Parfois le discours est allusif et hermtique (peu
comprhensible).
Troubles de l'attention et de la concentration :
- " ils entendent sans couter et voient sans regarder " (Dide et
Guiraud) ;
- slectivit et variabilit de ces troubles.
Troubles de la mmoire : remaniement sans dficit ; mmora-
tions tranges, mconnaissances systmatiques, faux souvenirs.
Troubles du cours de la pense :
Troubles du dbit idique :
- barrages : quasi pathognomoniques de la " pense dissocie ".
Interruptions subites de la phrase ; le patient parat indiff-
rent la suite de l'ide qu'il exprimait et aux consquences
de cet arrt de la conversation. Il peut reprendre sur la mme
ide ou un tout autre sujet. Cette interruption peut durer
quelques fractions de secondes, parfois plus longue ; peut
compromettre la cohrence du discours lorsqu'elle se rpte
de faon rapproche ;
fading mental : diminution du rythme de la phrase suivie
d'un barrage ou d'une reprise du rythme normal sur un th-
me identique ou sur une tout autre ide ;
stagnation ou pitinement strile de la pense ;
dnomination des objets avec, parfois associe, leur manipu-
lation indfinie ;
- plus rarement : prolixit du dbit idique.
Flou de la pense : dsordre de la production idique.
- incohrence ;
_ entortillement d au dbordement par les dtails ; pense cir-
constancie : incapacit d'aller droit au but avec contamina-
tions, drivations, substitution de la production idique.
Champ de la conscience :
Absence de troubles de la conscience mais modification de l'exp-
rience sensible, altration du vcu.
Bouleversement des donnes immdiates temporo-spatiales en
raison des aspects dissociatifs du cours de la pense : dissocia-
tion entre la forme et le contenu des penses, morcellement des
associations, etc.
Ataxie intrapsychique : perte de la cohrence et de l'harmonie
entre les ides et les sentiments d'une part, et leur expression
motionnelle d'autre part.
Intelligence :
Il n'existe pas de dficit intellectuel au sens strict ; le patient
" dissoci " peut tre trs intelligent. Mais l'efficacit des fonctions
cognitives peut tre grandement compromise par le syndrome
dissociatif.
Langage dissoci :
Mutisme ou semi-mutisme, ou parle " entre les dents ", propos
murmurs.
Possibles verbigrations : langage incohrent o les mmes mots
sont dbits de faon incomprhensible.
Modifications du dbit verbal : lent rapide.
Impulsions verbales le plus souvent caractre injurieux, obscne
(coprolalie) ou sacrilge.
Incohrence : rponses ct ; propos spontans inadapts la
situation.
Akataphasie : inadquation entre l'intentionnalit idique et les
propos, l'origine de la discordance du langage.
Troubles de l'intonation et du timbre de la voix : chuchotements,
voix murmure, sourde ou nasillarde, accent tranger, raucit.
Troubles du rythme : arrts du dbit verbal, ralentissement ou
acclration, brusques jaillissements verbaux.
Troubles de l'articulation : bgaiement, zzaiement, blsit,
modifications de la structure phontique des mots avec tlesco-
page des syllabes, dplacement des diffrentes parties des mots,
nasalisation des voyelles, disparition de la fin des mots.
Bruits parasites : reniflements, raclements de gorge, ronflements,
toux, soupirs.
Troubles de la smantique :
- polysmie : mots comportant plusieurs sens (mot-valise), par-
fois une infinit de sens possibles qui chappent au malade
lui-mme ;
- changement du sens des mots ;
- nologismes : mots nouveaux forms sur le modle phonti-
que d'autres mots, ou forms pour exprimer un sens inad-
quat aux mots existants.
Logolatrie : dtournement de la vritable fonction du langage.
Vritable culte des mots qui deviennent des objets sacrs dots de
puissance magique ou au contraire des objets plastiques pouvant
subir la toute-puissance du sujet.
Schizophasie : langage hermtique dot d'une symbolique
personnelle associant des troubles dissociatifs du langage et de
la pense la logolatrie.
Systme logique dissoci :
Indiffrence aux valeurs logiques : " parti pris d'illogisme ".
La formation des concepts est possible mais indpendante des
principes logiques fondamentaux comme ceux de causalit,
d'identit, d'ordre, de chronologie, etc.
Pense paralogique : raisonnement superficiel et fauss, s'ap-
puyant sur des observations incompltes, des analogies, des con-
cidences, des agglutinations de significations, des tlescopages de
notions, des mlanges d'ides. Dans les paralogismes, le sens des
mots est dtourn de l'acception habituelle.
. pense magique : mode d'idation compar aux formes de
" pense primitive ", libr des rfrences logiques, fond sur la
toute-puissance du dsir (mode de pense dcrit communment
aussi chez l'enfant, proximit smiologique de la mentalit
superstitieuse).
. Tendance l'abstractionnisme systmatique l'origine d'un
discours flou, nigmatique fait d'abstractions vides. Ce got pour
tout ce qui est abstrait peut se traduire par un langage pseudo-
philosophique associant des nologismes savants, des formules
floues rudites, un vocabulaire technique mais baroque, des
rfrences thoriques douteuses.
Rationalisme morbide : processus intellectuel qui restreint et
touffe la ralit vivante et concrte l'aide de raisonnements
abstraits, d'laborations striles et contraignantes, de thories,
de dogmatisme, ayant en commun l'inefficacit et l'inadqua-
tion au rel.

Article 3 - La dissociation au niveau


du registre instinctivo-affectif
Troubles affectifs :
Athymhormie : perte de l'lan vital. Ce trouble associe une :
- anhormie : flchissement du dynamisme vital physique pri-
mordial dans le domaine instinctif. Cette atteinte de l'instinct
apptitif peut s'exprimer directement par l'absence de besoin
alimentaire, d'activit sexuelle, d'activit sociale. Peut aussi se
traduire par une anhdonie morale, le dsintrt pour l'acti-
vit pratique ;
- athymie : manque de vigueur de l'prouv vital. Dsintrt
affectif. Peut se traduire par une insensibilit apparente aux
vnements, l'anesthsie affective, la froideur motionnelle,
l'moussement des sentiments ;
- inertie : aboulie (perte de l'initiative motrice) ; dfaut de
spontanit dans l'effort, de prolongation de l'effort ; dgot
ou crainte de l'effort ; akinsie et ralentissement psychomo-
teur ; incurie.
- atteinte possible des fonctions vgtatives avec atteinte des
fonctions nutritives (apptit, mtabolisme, transit intestinal) ;
pleur ; troubles circulatoires priphriques, etc.
Ngativisme : rsistance active ou passive toute sollicitation.
Peut se traduire par : un immobilisme maussade ; un opposi-
tionisme agressif: attitudes de refus, de mpris, d'ironie, de
manirisme ddaigneux, d'enttement, de bouderie.
Troubles des motions et des sentiments :
Ambivalence affective : attitude affective comportant simulta-
nment, l'gard d'un mme objet, l'mergence de tendances
ou sentiments contradictoires de haine et d'amour, de crainte et
de dsir, de fuite et de recherche. Possibilit d'aimer et har en
mme temps et intensment un mme objet.
Parathymies : manifestations affectives paradoxales marques
par la bizarrerie et leur caractre dconcertant, par exemple :
attirance pour un objet anodin avec frnsie ; une haine farouche
inexplicable ; une lubie.
Ractions affectives imprvisibles (explosions motionnelles)
ou tat d'indiffrence affective chappant toute tentative de
comprhension psychologique (impntrabilit des motifs).
Variabilit des expressions motionnelles : explosions d'hilarit
(fous rires immotivs) d'aspect convulsif pouvant s'interrompre
brutalement sur un fond d'indiffrence affective ; possibles
raffinements sentimentaux pouvant surprendre chez un patient
semblant tre dtach et froid.
Rgressions instinctivo-affectives : perturbations de la vie
sexuelle " c'est l'infini diversit des phases du dveloppement
libidinal qui s'tale " (H. Ey), fixations auto-rotiques et narcis-
siques, projections homosexuelles, fixations incestueuses, etc.
Altration des relations sociales, familiales et sexuelles lie
l'ambivalence affective, l'impntrabilit des motions et senti-
ments, l'indiffrence affective. L'efficience sociale est diminue,
voire abolie.

Article 4 - La dissociation au niveau


du registre comportemental : la discordance
Discordance : souvent employe comme synonyme de " dissocia-
tion ", elle est caractrise par une incompatibilit entres les ides,
les sentiments et les actes, donnant un aspect de contradiction, de
paradoxe, d'incohrence.
Manifestations psychomotrices de l'ambivalence :
. Aboulie : perte de l'initiative motrice l'origine d'une hsitation,
une lenteur et une indcision.
. Ataraxie akintique : impossibilit de choisir, de vouloir une
chose prcise, d'aller dans une direction, d'agir simplement.
. Paramimie : discordance des expressions mimiques (par exemple,
un regard inquiet associ un sourire de plaisir). Il existe aussi
la dissociation entre la mimique et l'motion (par exemple, les
sourires discordants).
Bizarreries comportementales :
Conduites contradictoires ; comportements ambigus.
Indiffrence aux valeurs et normes morales et sociales.
Actes ne pouvant tre rattachs aucun sens, aucune finalit
raisonnable ; actes cocasses pouvant paratre drles s'ils sont
extraits du contexte pathologique (par exemple, se lever de sa
chaise dans la salle d'attente et quitter une chaussure pour venir
la dposer sur une autre chaise ; dambuler tout nu dans la rue
comme si cela tait normal).
Manirisme caricatural ou outrancier : mimiques alambiques,
extension de l'auriculaire, attitudes obsquieuses, accent et ton
manirs.
Thtralisme baroque : le sujet joue avec la ralit plutt que de
s'y adapter. Le tableau associe une excentricit faite de bizarre-
ries, d'artifices de la prsentation, de la pense, du langage et un
manirisme baroque.
Strotypies mimiques, gestuelles, des attitudes.
Impntrabilit des motifs :
Propos hermtiques et actes chappant toute tentative d'expli-
cation rationnelle. Parti pris d'illogisme.
Impulsions incoercibles : raptus impulsifs.
- actes fulgurants et soudains, crises lastiques ; hurlements ;
crimes " immotivs " ; automutilations ; suicides tranges.
Protopulsions.
- protopulsions kintiques (mouvements forcs, inadapts) : it-
rations motrices, strotypies, crises d'agitation impulsives ;
- protopulsions instinctives : fringales brusques ; actes mastur-
batoires ; boulimies ; hurlements ou clats de rire immotivs,
explosifs et sans contenu motionnel.
Actes rgressifs : satisfaction de dsirs instinctifs, en particulier
sexuels (actes pervers, quivalents masturbatoires...) ; actes sado-
masochistes (pratiques algolagniques) ; conduites rgressives
de type oral ou anal (coprophagie, barbouillage fcal, avidit,
avarice, got pour des choses peu ragotantes).

Pense dissocie : troubles du dbit idique (barrages, fading


mental)
C h a m p de la conscience : ataxie intrapsychique
L a n g a g e : m u t i s m e ; logorrhe, nologismes, rponses
Registre
ct , mots-valises, schizophasie, l o g o l a t r i e . . .
intellectuel
Systme logique : rationalisme morbide, pense m a g i q u e , pen-
se paralogique.
Fonctions lmentaires : relchement associatif donnant un
discours allusif et hermtique. Troubles de l'attention et de la
concentration.
Ambivalence
Registre affectif
Athymhormie
Ractions motives inappropries, paradoxales
Bizarreries, thtralisme baroque, manirisme.
Discordance, impntrabilit des motifs.
Registre Aboulie, apragmatisrne, paramimie, impulsions, protopulsions.
comportemental Actes rgressifs (actes pervers).
Ngativisme.
Catatonie, catalepsie.

- LE SYNDROME DISSOCIATIF -

Ngativisme.
Conduites ngativistes :
- claustration : rclusion volontaire (voir Les troubles du com-
portement et des conduites) ;
- clinophilie : qute permanente du lit et de la position allonge ;
- fugues ;
- mutisme ;
- petit ngativisme : refus de la main tendue, occlusion pal-
pbrale (yeux ferms pendant l'entretien), refus de s'asseoir,
haussements d'paules, raidissement, ternuements sans se
dtourner, tte couverte ;
- grand ngativisme : crises clastiques, accs de fureur, refus
d'aliments...
. Inertie :
_ hypokinsie : perte de l'initiative motrice (aboulie) ;
_ automatisme monotone, immobilit ;
_ catatonie (voir Syndrome catatonique);
_ catalepsie : persistance des mouvements imposs ;
_ association des phases d'hyperkinsie avec agitation
impulsive.

Chapitre 2. Le syndrome de conversion


Le trouble conversif ou conversion associe un ou plusieurs symp-
tmes ou dficits touchant la motricit volontaire ou les fonc-
tions sensitives ou sensorielles suggrant souvent une affection
neurologique ou une affection mdicale gnrale. Ces troubles
sont transitoires ou durables mais sans support anatomoclinique.
Le terme de " conversion " indique la fois le rle tiologique
de conflits psychiques et un mcanisme de dfense particulier
incrimin dans leur gense (transposition d'une reprsentation
mentale inacceptable ou gnratrice d'angoisse en une perturbation
physique comportant une signification symbolique inconsciente).
Historiquement et classiquement rattachs au cadre diagnostique
de l'hystrie, d'authentiques symptmes de conversion peuvent
cependant s'observer en dehors de la nvrose hystrique propre-
ment dite. Les nouvelles nosographies rattachent ce syndrome
un ensemble de troubles appels somatoformes caractriss par
" la prsence de symptmes physiques faisant voquer une affec-
tion mdicale gnrale mais qui ne peuvent s'expliquer compl-
tement ni par une affection mdicale gnrale ni par un autre
trouble mental ". Ces nouvelles classifications psychiatriques ne
distinguent plus la nvrose hystrique comme entit pathologique
mais la dissocient en troubles somatoformes, dont le syndrome
de conversion, personnalit histrionique, syndrome de Ganser et
troubles dissociatifs.
La description que nous donnons du syndrome de conversion est la
plus classique et distingue les manifestations conversives aigus des
manifestations durables, ces symptmes souvent isols peuvent tre
multiples et prendre les aspects de toutes les maladies organiques
(cette multiplicit des formes tait dsigne autrefois par le terme
d ' " hystrie-camlon ") ; les formes cliniques sont extrmement
nombreuses ne permettant pas une description exhaustive. On
retrouve cependant un certain nombre de caractres communs
tous ces symptmes.

Article 1 - Les caractristiques communes


des symptmes de conversion
Absence d'atteinte organique : les examens paracliniques sont nga-
tifs. Les symptmes peuvent toutefois tre associs quelques trou-
bles organiques qui constituent l'" pine irritative " ou la " complai-
sance somatique " qui facilitent leur installation mais ne suffisent pas
les expliquer. Une zone sensibilise, de moindre rsistance, peut
constituer un point d'appel ; par exemple, une lsion traumatique
ancienne mme minime appelle cet endroit une paralysie ; une
intervention ancienne sur la glande thyrode appellera une aphonie ;
sur un astigmatisme se grefferont des troubles visuels.
Absence de systmatisation anatomo-physiologique : les symp-
tmes n'obissent pas aux lois de l'anatomie, de la physiologie, de
la pathologie. Ils ne sont pas associs aux signes physiques qu'on
pourrait attendre.
Troubles ne concernant que la vie de relation : les symptmes
prdominent au niveau des organes permettant la relation : les
fonctions concernes sont la motricit, la sensibilit, l'activit
sensorielle, la phonation...
Absence de contrle volontaire du sujet : les troubles existent
rellement malgr l'absence de fondement organique. Il ne s'agit
pas d'une simulation.
Peu d'angoisse accompagne le discours sur les symptmes : cette
distance est appele " la belle indiffrence ".
Retentissement fonctionnel : il est souvent disproportionn en regard
de l'atteinte. Les bnfices secondaires sont importants : il s'agit de
l'aspect gratifiant de la maladie ; ces bnfices sont en rapport avec la
situation du malade et les nouveaux rapports instaurs avec le milieu,
par exemple, des avantages familiaux dus au symptme (une para-
lysie empche l'activit mnagre qui est assure par l'entourage).
Les bnfices primaires de la maladie existent aussi et rsultent du
soulagement apport une tension par le symptme mme.
Suggestibilit : sensibilit la suggestion. Il existe une grande labi-
lit et variabilit du symptme d'un sujet l'autre et chez un mme
sujet. L'influence de l'entourage et du contexte environnemental
ou situationnel est trs importante et joue souvent un rle vident
dans le dclenchement ou l'expression des troubles.

Article 2 - Les manifestations aigus


Crises d'agitation : la forme mineure est la " crise de nerfs ".
Crises convulsives : il s'agit de pseudo-crises pileptiques (si un
lectroencphalogramme enregistrait la crise il montrerait l'ab-
sence de dcharge neuronale pileptique).
Crises ttaniformes : elles sont parfois appeles spasmophilie.
Pertes de connaissance, malaises lipothymiques : la lipothymie est
un malaise d'origine vasomotrice en rponse une stimulation du
nerf vague (pneumogastrique) survenant l'occasion d'un stress,
d'une fatigue importante, du premier lev d'un alit. Appel aussi
malaise vagal, il se traduit le plus souvent par un vanouissement
suivi d'une reprise rapide de la conscience.
Crise d'inhibition avec aspect lthargique : pseudo-tat stuporeux
et au maximum pseudo-coma ou sommeil cataleptique.
tats crpusculaires ou tats seconds.
Amnsie psychogne : incapacit soudaine d'voquer des souvenirs
personnels importants :
soit lacunaire : vnements survenus dans un laps de temps prcis ;
les lacunes peuvent tre combles par des souvenirs crans ;
soit lective : concernant un certain type d'vnements ;
soit gnralise ou continue ;
amnsies massives rares : elles s'accompagnent d'une perplexit
anxieuse et de troubles du comportement ;
symptmes voisins : inhibition et difficults de concentration
pouvant aboutir un tableau dficitaire, autrefois dit pseudo-
dbilit hystrique.
Exprience de dpersonnalisation : altration de l'exprience vcue
et de la conscience de soi associe un degr de dralisation. La
dpersonnalisation accompagne souvent les tats crpusculaires, les
amnsies massives et certains rveils de pseudo-crises convulsives
et de crises somnambuliques.
Fugues : elles peuvent apparatre au cours de ces priodes d'am-
nsie. Ces fugues psychognes sont caractrises par un dpart
soudain du domicile ou du lieu de travail, avec amnsie et parfois
adoption d'une nouvelle identit. Leur dure peut tre de quelques
heures plusieurs jours.
Grande attaque de Charcot (rare aujourd'hui) : crise impres-
sionnante mimant une crise d'pilepsie gnralise associe des
contorsions et des grands mouvements ainsi que des attitudes
passionnelles (extases, rotisme, langueur, pathtisme...) suivie
d'une phase terminale de dlire. Parmi les prodromes, il existe la
classique sensation de l'ascension d'une boule la " boule hyst-
rique " de la rgion ovarienne en direction de l'pigastre puis
de la gorge.

Article 3 - Les manifestations durables


Motrices :
Paralysies : soit massives, plus souvent flasques que spasmodi-
ques, soit segmentaires. Possible paralysie faciale, hmiplgie
totale o le malade trane son ct paralys comme un corps
tranger ( diffrencier des syndromes anosognosiques ou
asomatognosiques). Absence totale de signes neurologiques
objectifs.
Astasie-abasie : difficults, voire impossibilit de garder la station
debout (astasie) et de marcher (abasie). Dmarche sautillante.
Troubles de l'quilibre.
Contractures : torticolis, contractions des massters. Au
maximum camptocormie caractrise par l'incurvation de la
colonne vertbrale avec flexion des hanches dues la contracture
des muscles paravertbraux (plicature du tronc). Contractures
localises : main ferme, bras flchi, jambe plie...
Mouvements anormaux, dyskinsies, tremblements, spasmes
divers (rythmiques de salutations, de sauts, spasmes faciaux).
Sensitives :
Anesthsies : elles peuvent tre totales ou localises, superfi-
cielles ou profondes, compltes ou non, parfois symtriques
avec une distribution fantaisiste, voire un transfert des trou-
bles d'un ct l'autre. Elles ne rpondent pas une distribu-
tion anatomo-physiologique, leur topographie est parfois trs
image : anesthsie en " gants ", en " bottes ", en " manche de
veste ", ou intressant la totalit d'un hmicorps. Ces anesth-
sies, surtout celles de la main et des doigts, n'empchent pas le
patient de se livrer divers travaux manuels comme l'criture.
Ces hypoesthsies ou anesthsies, souvent globales, concernent
la sensibilit au tact et la chaleur.
Hyperesthsies (correspondent aux zones hystrognes de
Charcot) : il s'agit souvent de points hyperesthsiques se super-
posant parfois l'anesthsie cutane et muqueuse. Leur loca-
lisation peut tre prcise et fixe ou au contraire vague : par
exemple le "clou hystrique " au sommet du crne ; les " points
ovariens " dont la compression dclenche la douleur ou d'autres
symptmes.
Algies peuvent tre fixes ou mobiles, temporaires ou persis-
tantes. L'impotence fonctionnelle est souvent disproportionne :
cervicalgies rendant tout bruit intolrable, arthralgies ou cervi-
calgies empchant toute activit mnagre, rachialgies gnant
la marche ou la station debout prolonge, etc. Les sciatalgies,
algies pelviennes.
Parsies, paresthsies.
Sensorielles :
Troubles visuels : rtrcissement concentrique du champ visuel,
brouillard visuel, diplopie, amaurose transitoire. L'amaurose est
la perte de la vision d'un il, parfois des deux.
Troubles auditifs : surdit complte ou parfois lective,
acouphnes.
Parole :
Aphonie ou dysphonie : chuchote d'une voix peine audible.
L'aphonie peut survenir lectivement en fonction de la
prsence d'un ou plusieurs interlocuteurs ou d'une situation
particulire.
Bgaiements, mugissements, aboiements, bruits glottiques.
Mutisme : souvent total et lectif.
Neurovgtatives :
Spasmes : ils concernent les muscles lisses et les sphincters ;
spasmes pharyngs empchant toute alimentation, sensation
de boule sophagienne, vomissements parfois incoercibles,
spasmes respiratoires avec toux nerveuse, crise de hoquet,
spasmes vsicaux avec rtention urinaire ou nursie, vagi-
nisme (difficult de la pntration lors du rapport sexuel) li
la contracture spasmodique du muscle releveur de l'anus.
Cathimophrnose : gros ventre hystrique d aux spasmes du
diaphragme l'origine d'un tympanisme abdominal (son anor-
malement fort peru la percussion manuelle de l'abdomen). Il
peut reprsenter le premier temps d'une grossesse nerveuse qui
associera un arrt des rgles et un gonflement mammaire.
Troubles vasomoteurs : fivres inexplicables, hmorragies loca-
lises (sueurs de sang), urticaire, ecchymoses spontanes, refroi-
dissement, cyanoses, dmes sous-cutans...
Troubles trophiques : dermographisme (marquage cutan
persistant aprs un contact, prenant la forme d'une tumfaction
blanc ros, suivant le trajet du contact), stigmates sanglants,
phlyctnes.
Livre VI

Les intrications
somato-psychiatriques
Chapitre 1. Les troubles instrumentaux
L'tude des fonctions instrumentales ou symboliques concerne la
perception du corps, la reconnaissance des objets par la palpation, la
vue ou l'audition, la ralisation des gestes volontaires et l'expression
et la comprhension du langage. Les troubles de ces fonctions s'obser-
vent en l'absence de dficit de l'appareil de perception ou de l'appareil
d'excution. L'origine est crbrale. On distingue trois grands types de
troubles instrumentaux : les aphasies lorsque les activits de langage
sont concernes ; les apraxies lorsqu'il s'agit des activits gestuelles,
les agnosies lorsque les fonctions cognitives sont atteintes.

Article 1 - Les aphasies

langage conversationnel : n o m ; ge ; profession ;


antcdents ; anamnse
langage a u t o m a t i q u e : numrations ; formulations de
Examiner sries (alphabet ; mois de l'anne)
l'expression orale langage p r o v o q u : dnomination d'objets ; rptition
d e syllabes ; m o t s
langage labor : explication de proverbes : rsums ;
i descriptions...

dsignation sur c o m m a n d e : des parties du corps,


Examiner
d'objets
la comprhension
excution d'ordres : " ouvrez la bouche " ; " fermez les
orale
yeux " ; preuves plus complexes

Examiner
criture spontane ; copie ; dicte
l'expression crite

Examiner
lecture haute voix ; correspondances mot-image et
la comprhension
phrase-action ; rsum oral d'un texte lu haute voix
crite

E x a m i n e r les possibilits de calcul ; les fonctions symboliques : abstraction,


dessin, etc.

valuer la facilitation des preuves par des apports extrieurs ou des arrange-
ments particuliers

- EXAMEN DE L'APHASIE -
292 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYOHIATRIQUES

Trouble du langage, acquis, survenant en l'absence de troubles


sensoriels visuels ou auditifs et de troubles moteurs des muscles
assurant la parole. Lie une lsion de l'hmisphre crbral domi-
nant, l'aphasie peut supprimer, rduire ou modifier l'expression
orale. Les types smiologiques de l'aphasie sont distingus partir
de l'examen des diffrents aspects du langage pathologique : trou-
bles de l'expression et troubles de la comprhension ; perturbations
du langage oral et du langage crit.
L'examen de l'aphasie consiste en une exploration mthodique
de ces diffrents aspects du langage pathologique (voir tableau
ci-dessus).
Les formes cliniques de l'aphasie sont nombreuses ainsi que leurs
classifications. Classiquement une caractrisation selon la flui-
dit du discours permet de distinguer deux grands types d'apha-
sies : l'aphasie de Broca (mission verbale rduite) et l'aphasie de
Wernicke (mission verbale fluide).
Aphasie
A p h ade
s iBroca
e de Wernicke

difficults dans le choix des mots difficults dans la possibilit d'non-


avec jargonaphasie : utilisation cer des mots, mission strotype
d'un mot pour un autre sans corri- des mots avec persvration, parfois
ger. Les mots dforms, imprcis, le sujet peut n o m m e r des objets si on
peu prs (paraphasie) ou substi- lui donne les premires lettres
tus sont enchans en une sorte de style tlgraphique (mots-phrases)
texte bien structur (syntaxe cor- agrammatisme
recte) avec fluidit et aisance troubles de l'articulation
difficults dans la comprhension comprhension du langage parl et
du langage crit (dyslexie) et parl crit conserve (quelques difficults
(mme les ordres simples) dans la comprhension des ordres
difficults dans la rptition des complexes)
mots (rptition avant de com- difficults dans la rptition des
prendre) ; le sujet n'est pas sr mots, le sujet comprend sans pouvoir
d'avoir bien rpt rpter
anosognosie : mconnaissance du conscience du trouble
trouble

Mots :
Perturbations phontiques et phonmiques : dans le premier
cas il peut s'agir d'une vritable anarthrie avec impossibilit
d'articulation ou d'une dsintgration phontique. Les troubles
phonmiques sont variables d'un moment l'autre : un mot peut
tre prononc correctement puis dform un autre moment
CHAPITRE 1 . L E S TROUBLES INSTRUMENTAUX 293

par des substitutions phonmiques ou des oublis. Les consonnes


et les groupes de consonnes sont particulirement concerns.
Les substitutions concernent en rgle gnrale une seule lettre
(par exemple " sou " pour " cou " : " a sole de course " ) . Ces
paraphasies phonmiques sont parfois associes un bgaiement
ou un bredouillement par la rptition des premires syllabes
avec consonnes. Le volume de la voix est souvent rduit ; voix
sans expression, monocorde, lente, hsitante et de rythme altr
(dysprosodie). Les approximations sont frquentes.
Perturbations smantiques : dans ces paraphasies verbales un
mot est remplac par un autre. Par exemple : " boulon " pour
" bouton ", " fourchette " pour " cuillre ".
Manque du mot.
Anomie : trouble de la dnomination. Traduit un trouble de
l'accs la reprsentation et/ou aux associations smantiques.
On distingue quatre types d'anomie :
- anomie de production : lorsque le malade a clairement en tte
l'image, l'ide ou le mot mais que l'mission en est impossible
(cette anomie est souvent facilitable) ;
- anomie de slection : non facilitable ;
- anomie smantique : porte sur le sens avec des associations
verbales inadaptes au but ;
- anomie amnsique : due des troubles mnsiques (peut s'ob-
server en dehors des aphasies).
Discours :
Aphasies fluentes : la jargonophasie. Le langage spontan est
abondant, facile, la prosodie riche est inadapte au contenu du
discours. Les substitutions phonmiques et smantiques, les
fautes grammaticales, les paragrammatismes sont l'origine
d'une production verbale difficilement comprhensible, qualifie
de jargon. On distingue le :
- jargon no-logistique : paraphasie caractrise essentielle-
ment par la substitution de nologismes faisant perdre tout
sens au discours ;
- jargon smantique : les substitutions sont des mots smanti-
quement inappropris. On parle d ' " intoxication par le mot "
lorsque la substitution se fait toujours par un mme mot qui
revient sans cesse ;
294 LIVRE V I . L E S INTRICATIOVS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

- jargon phonmique : le discours est compltement inintelligi-


ble en raison de l'absence de construction syntaxique et d'une
prsence importante et quasi exclusive de nologismes.
La jargonophasie, dans le contexte d'une aphasie fluide, est trs
souvent associe une anosognosie (mconnaissance du trouble).
Aphasies non fluentes :
- rduction du discours : le langage spontan est pauvre, le vo-
cabulaire restreint, les phrases courtes, le dbit lent, la proso-
die altre (la voix est monotone, elle a perdu ses intonations
affectives) ;
- agrammatisme ou langage tlgraphique : les mots relation-
nels ou grammaticalement importants comme les pronoms,
les prpositions, les adverbes... sont omis plus souvent que les
substantifs. Les transformations phontiques sont nombreu-
ses et simplificatrices, l'origine du style tlgraphique.
Calcul : l'acalculie est une forme d'aphasie qui se traduit par
l'incapacit de reconnatre ou d'crire des chiffres et symboles
mathmatiques et d'effectuer des calculs lmentaires.
Langage crit : l'agraphie est l'altration ou la perte de la capacit
reproduire du langage crit en raison d'une lsion acquise du
systme nerveux central. On distingue les agraphies aphasiques
et les agraphies apraxiques :
Agraphie aphasique :
- agraphie fluide des aphasies fluides : elle est caractrise par
une calligraphie normale, aise, l'existence de paragraphies et
une perte des substantifs ;
- agraphie non fluide des aphasies non fluides : elle est carac-
trise par une calligraphie maladroite, l'usage d'abrviations
et une expression rare, pauvre ; elle demande un effort et as-
socie un agrammatisme ;
- agraphie associe l'alexie : elle perturbe l'criture spontane
(paragraphies), dicte et copie. Elle est le plus souvent fluide ;
agraphie du syndrome de Gerstmann : ce syndrome associe
une confusion droite-gauche, une agnosie digitale et une
agraphie. Cette dernire est de type fluide : les lettres sont
produites aisment mais disposes dans un ordre incompr-
hensible avec des omissions et inversions de lettres et l'inter-
position de mots corrects ;
CHAPITRE 1 . L E S TROUBLES INSTRUMENTAUX 295

agraphie profonde : elle est marque par des paragraphies s-


mantiques ; la dicte est correcte pour des mots connus ou des
mots associs une image. Au contraire, pour les mots dnus
de sens les fautes sont nombreuses. Cette agraphie est attri-
bue une dfaillance du passage des phonmes aux graph-
mes, contraignant une conversion des images visuelles aux
graphmes. Cela n'est pas possible pour les mots sans signi-
fication et pour les mots non associs des images obligeant
ainsi des substitutions par des mots associs des images ;
- agraphies de dysconnexion (par exemple dans les cas de sec-
tion du corps calleux) : l'criture de la main droite est nor-
male, l'agraphie n'apparat qu' l'criture de la main gauche.
Agraphies apraxiques :
- agraphies motrices : agraphie partique lie une parsie du
membre suprieur droit ; agraphie hypokintique l'origine
de la micrographie du syndrome extrapyramidal ; agraphie
hyperkintique lie des mouvements anormaux ou trem-
blements ; agraphie ritrative de type persvratif (s'observe
dans le syndrome frontal, le syndrome dmentiel, le syndro-
me confusionnel), de type paligraphique (syndrome parkin-
sonien), de type chographique ou de type coprographique
(syndrome parkinsonien, syndrome de Gilles de la Tourette,
syndrome de Lesch-Nyhan) ;
- agraphies visuo-spatiales : lies une ngligence spatiale
gauche (le plus souvent par lsion de la jonction temporo-
parito-occipitale droite) ;
- agraphies dans le syndrome de conversion.
Comprhension :
Langage parl : la surdit verbale. Le syndrome de surdit verbale
se caractrise par l'absence de comprhension du langage parl
malgr une identification normale des sons environnementaux.
Il existe une impossibilit des transpositions audio-phonatoires
(rptition) et audio-manuelles (criture sous dicte). Le langage
spontan, l'criture et la lecture sont normaux et le patient est
conscient de son trouble.
Langage crit : l'alexie est la perte ou l'altration de la compr-
hension du langage crit, sans atteinte de la fonction visuelle.
296 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

- alexie sans agraphie ou ccit verbale : elle associe :


mauvaise comprhension du langage crit ;
impossibilit de lecture voix haute (transposition visuo-
phonatoire) ;
troubles de l'criture copie (transposition visuo-manuelle).
Le patient copie avec beaucoup de difficults la manire
de l'individu qui copie une langue qui lui est inconnue ;
lecture normale lorsque le matriel crit n'est pas prsent
sous forme de stimuli visuels : par exemple en suivant la
forme des lettres avec le doigt, en palpant des lettres de bois
ou encore lorsqu'on leur trace une lettre sur la peau ;
criture spontane ou dicte, expression orale, comprhen-
sion du langage parl sont normales ;
frquence de symptmes associs cette ccit verbale : une
incapacit lire la musique, une anomie des couleurs (im-
possibilit de donner la couleur d'un objet ni de l'identifier
dans la liste qui lui est prsente), une atteinte du champ
visuel (hmianospie latrale homonyme droite), une dso-
rientation temporo-spatiale, rarement une prosopagnosie
(non-reconnaissance des visages).
- alexie avec agraphie : dans ce cas l'alexie est totale et le patient
ne peut pas lire, quelle que soit la faon dont le matriel crit
lui est prsent : lettres crites, traces sur la peau ou palpes,
pellation.
Les symptmes associs sont souvent une agraphie fluide, une
acalculie, une aphasie fluide, une apraxie motrice, une hmianopsie
latrale droite, des troubles moteurs et sensitifs de l'hmicorps
droit, des lments d'un syndrome de Gerstmann (voir supra).
- alexie dite antrieure : elle se caractrise par la difficult
plus importante la lecture des lettres qu' la lecture des
mots, des difficults plus marques pour les mots gramma-
ticalement importants comme les prpositions, les mots re-
lationnels, des difficults plus grandes lorsque le sens de la
phrase dpend de la squence des mots. L'agraphie est ha-
bituelle. La lecture voix haute et pellation sont souvent
atteintes. On observe aussi une aphasie non fluide, une hmi-
plgie, une apraxie motrice et des troubles sensitifs discrets de
l'hmicorps droit.
CHAPITRE 1 . L E S TROUBLES INSTRUMENTAUX 297

Article 2 - Les apraxies


Il s'agit d'un trouble acquis de l'excution intentionnelle d'un
comportement moteur finalis, en rapport avec une lsion du
svstme nerveux central. L'apraxie se diffrencie de la dyspraxie
qui est le dfaut d'acquisition de la matrise des activits motrices.
Ce trouble qui affecte donc la motilit volontaire peut porter sur
la ralisation des gestes simples, concerner la ralisation des gestes
complexes ncessitant la succession cordonne des diffrents gestes
lmentaires qui le constituent, ou consister en une difficult
runir des units dimensionnelles pour former des figures deux
dimensions.
Apraxie mlokintique ou motrice : elle concerne la ralisation
du geste qui reste bien construit dans ses actes lmentaires. C'est
la " mlodie cintique du mouvement " qui est perturbe. Cette
apraxie peut intresser tous les types de gestes et majorer les autres
types d'apraxies gestuelles. Pour la mettre en vidence, l'exami-
nateur demande au patient l'imitation de ses propres postures,
la reproduction de squences motrices. Elle est le plus souvent
unilatrale et perturbe galement la ralisation de mouvements
alternatifs rapides et le pianotage.
Apraxie ido-motrice : elle est caractrise par la perturbation de
l'acte moteur lmentaire, cette apraxie perturbe les gestes simples
isols ou constituant les lments d'une squence gestuelle. L'in-
tention du mouvement est correcte mais sa ralisation est trou-
ble par des erreurs d'orientation spatio-temporelle donnant
une impression globale de maladresse. Elle est le plus souvent
bilatrale. Le patient est conscient de ses difficults et cherche
les corriger.
Apraxie idatoire : correspond un trouble de l'organisation
squentielle des gestes lmentaires. C'est le concept mme
du mouvement qui est altr ; l'vocation et le rappel du geste
complexe ne se font pas correctement. Cette apraxie est bien mise
en vidence dans les gestes d'utilisation : le mime sur commande
de l'utilisation d'un objet entrane un enchanement incohrent de
gestes qui sont manifestement dpourvus d'intention. Le mme
chec apparat lors de la manipulation concrte des objets ou lors
de leur prsentation visuelle. Les gestes sur imitation visuelle ou
298 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

kinesthsique sont de meilleure qualit. L'apraxie idatoire est


toujours bilatrale. Elle s'associe souvent une apraxie idomo-
trice, des troubles du langage ou des troubles dmentiels.
Apraxie constructive : atteinte de la combinaison ou de l'organi-
sation d'activits au cours desquelles chaque dtail doit tre peru
clairement et les relations entre les diffrentes composantes doivent
tre correctement apprhendes afin que la synthse puisse en tre
faite. Parmi les preuves permettant sa mise en vidence on peut
utiliser le dessin spontan et le dessin d'aprs modle. Le dessin
gomtrique simple (carr, triangle...), reprsentatif (maison,
marguerite, bicyclette...), symbolique (croix de Lorraine...), formel
ou dpourvu de signification. Lorsque les troubles sont majeurs, le
patient est incapable de tracer ou de reproduire tout type de dessin.
Lorsque les troubles sont moins marqus ils n'apparaissent alors
qu' la ralisation de figures complexes.
La construction d'difices simples est aussi une preuve de mise
en vidence : on utilise des allumettes, des cubes de construction
permettant d'apprcier l'existence de troubles de la rpartition
dans l'espace du dessin ou de la construction, comme la ngligence
d'une partie absente ou dforme ou l'accolement, l'imbrication
au modle.
Apraxie de l'habillage : le patient ne peut disposer correctement,
par rapport son corps, les vtements qu'il manipule de faon
incohrente. Aprs de nombreux essais infructueux il s'habille au
hasard, avec de nombreuses erreurs. Dans les cas moins svres,
les difficults apparaissent lorsque la tche se complique, par
exemple lorsque le vtement est prsent l'envers ou retourn.
Cette apraxie existe en l'absence d'apraxie idatoire ou d'apraxie
idomotrice.
Apraxie bucco-faciale : elle est caractrise par une atteinte bila-
trale des mouvements bucco-linguaux raliss sur ordre, comme
par exemple siffler, sourire, claquer la langue, faire un baiser,
montrer les dents, orienter la langue vers une des commissures
labiales, souffler. Ces activits peuvent tre ralises lorsqu'elles
sont automatiques ou rflexes, par exemple souffler en teignant
une allumette. La ralisation de l'acte est meilleure lorsqu'elle se
fait par imitation des mimiques de l'examinateur.
CHAPITRE 2. L E S TROUBLES DU MI >UVEMENT 299

Article 3 - Les agnosies


Ce trouble de la reconnaissance des objets peut concerner les recon-
naissances des objets, des personnes ou des symboles graphiques
(agnosie visuelle), la reconnaissance des objets par la palpation
(strognosie), l'identification des bruits, de la musique, des mots
(agnosie auditive).

Chapitre 2. Les troubles du mouvement


Mouvements anormaux ou excessifs, non intentionnels se produi-
sant chez un sujet conscient. Ces mouvements involontaires
peuvent tre isols ou s'intgrer dans le cadre plus gnral d'un
syndrome (syndrome de conversion, syndrome catatonique...) ou
d'une maladie le plus souvent neurologique.

Article 1 - Les tremblements


Mouvements non intentionnels, rythmiques et oscillatoires, d'ampli-
tude variable, pouvant se manifester aux extrmits suprieures
et infrieures, au niveau de la face, du cou et de la musculature
participant l'mission des phonmes. Les tremblements peuvent
apparatre au repos ou lors d'activits intentionnelles. Ils peuvent
tre objectivement reprables (visibles) ou sont une expression
subjective (tremblements intrieurs) prive de manifestations
visibles. Le tremblement peut tre permanent ou pisodique,
situationnel ou non (voir tableau page suivante).
Une autre classification permet de distinguer trois types de
tremblements :
Tremblement physiologique : le plus souvent invisible, il consiste
en la rptition de microcontractions et de dcontractions d'units
motrices. Sa frquence est proportionnelle au degr de contraction
et inversement proportionnelle l'inverse de la masse du systme.
Lorsqu'il s'accentue il devient manifeste. C'est le cas frquent dans
les situations gnrant des ractions motionnelles, les tats de
stress, les tats anxieux, les phobies sociales...
Tremblement essentiel : absent l'tat de repos il apparat lors
d'activits intentionnelles. Il est permanent, ne dpend pas de
facteurs situationnels et ne connat pas de spcificit d'activit.
300 LIVRE VI. LES INTRICATONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

On parle de tremblement familial essentiel lorsque existent des


antcdents familiaux (50 % des cas). Ce tremblement augmente
avec l'ge, se confondant aprs 65 ans avec le tremblement snile.
Comme le tremblement physiologique, il peut tre augment par
toute situation motionnelle ou de stress.
Tremblements symptomatiques : ils relvent de maladies le plus
souvent organiques, comme la maladie de Parkinson (tremble-
ments de repos), des affections crbelleuses (tremblements dans les
mouvements intentionnels), la maladie de Wilson (tremblements
de repos et tremblements intentionnels), les dysthyrodies, etc.
Circonstances
Modalits Caractristique de
d'apparition

disparition lors du m o u v e - syndrome parkinsonien


tremblement
ment et du maintien actif (rigidit, akinsie et
de repos
d'une attitude tremblement)

s y n d r o m e crbelleux (hypo-
tremblenent apparat lors du m o u v e -
tonie, troubles de l'quilibre,
intentionnel ment, de la manipulation
dfaut de coordination des
(ou d'acte) d'un objet
tremblement)

anxit ;
tremblement apparat lectivement dans hyperthyrodie ;
d'attitude l'attitude main tendue tremblement snile ;
tremblement familial

Article 2 - Les dystonies


Contractions musculaires non lies un mouvement intentionnel
ou au maintien d'une attitude, engendrant souvent des mouve-
ments rptitifs de torsion ou des postures anormales.
Mouvements dystoniques : mouvements rptitifs de torsion
pouvant toucher l'axe corporel comme les membres.
Ces mouvements peuvent tre segmentaires :
A v a n t - b r a s : la c r a m p e professionnelle ou crampe de
l'crivain.
Mchoire infrieure : dystonie oromandibulaire.
Cordes vocales : dysphonie spastique.
Muscles des paupires : blpharospasme d des contractions
des muscles orbiculaires de l'il. La fermeture des yeux se fait
intervalles rguliers et durent de quinze vingt secondes.
CHAPITRE 2. L E S TROUBLES DU MOUVEMENT 301

Muscles du cou : le torticolis : contraction non intentionnelle des


muscles du cou, en particulier du sterno-cleido-mastodien diri-
geant la tte en rotation. Peut s'y associer un rtrocolis (mouvement
de la tte en arrire) ou un antrocolis (mouvement en avant).
Ils peuvent se gnraliser l'ensemble du corps. Ces mouvements
sont lents parfois rapides type de spasmes dystoniques qui sont
alors rptitifs, en saccades, forme de tics. Ils disparaissent gn-
ralement lors du sommeil.
Proximit smiologique avec les mouvements athtosiques :
mouvements lents et sinueux de n'importe quel muscle (langue,
face) mais de faon prvalente des mains et des pieds.
Postures dystoniques : fixations anormales de la posture. Le muscle
se fige en contraction la fin d'un mouvement dystonique. Ces
contractions prolonges peuvent tre douloureuses.
Dystonie d'action : contractions parasites, inadaptes lors de l'ex-
cution d'un mouvement intentionnel. Dans la crampe de l'crivain
ou les crampes professionnelles le mouvement est spcifique.

Article 3 - Les tics


Contractions musculaires non intentionnelles, irrsistibles, ayant
une forme strotype, une vitesse rapide et une dure brve.
L'apparition de ces contractions est soudaine et inattendue : plus
souvent spontans les tics peuvent tre provoqus par imitation (cho-
philie). Ces contractions sont rptitives, les mouvements se succdant
intervalles de temps diffrents entre des temps de repos.
Gnralement les tics disparaissent dans le sommeil mais dans
certains cas peuvent persister de faon discrte.
Malgr le caractre gnralement irrsistible, certains tics peuvent
tre contrls pendant un temps limit ; mais cette inhibition est
souvent associe un tat anxieux, une tension intrieure.
Trois types de tics sont distingus :
Tics moteurs simples ou complexes :
Simples : lorsque trs peu de groupes musculaires sont concerns,
le plus souvent un seul groupe musculaire : clignements des
yeux, secousses de la tte, haussements des paules, mimiques
faciales grimaantes, mouvements des lvres.
J02 L l Y R t . V I . L K S INTKICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUKS

Complexes : l'origine de mouvements coordonns, compliqus


donnant l'apparence d'une intention. Parmi les exemples les plus
frquents on peut rencontrer des mouvements consistant se
taper, se toucher, sauter, se sentir les mains, toucher les autres,
sentir les objets, faire des gestes obscnes, pitiner, s'accroupir,
revenir sur ses pas, une chopraxie, flchir les genoux.
Tics vocaux : missions de bruits, de sons pouvant tre simples
ou complexes.
Simples : raclements de gorge, grognements, reniflements,
petites toux, cris perants, reniflements forts, cris, aboiements,
accentuations de mots, bruits aigus, ronflements, crachements,
sifflements, mission de bruits secs.
Complexes : lorsqu'il s'agit d'missions de mots ou de parties
de mots. Par exemple des mots comme " bien ", " n'est-ce pas ",
" comment dirai-je ", " ma foi ".
Proximit smiologique avec l'cholalie, la palilalie (voir Strotypies).
Dans l'chophilie mentale le mot est rpt intrieurement.
Frquence chez les tiqueurs de la coprolalie : soit coprolalie
entendue, soit coprolalie mentale, soit copropraxie ou gestes
obscnes.
Tics sensoriels : sensations corporelles pnibles, spontanes, arti-
culaires, osseuses, musculaires ou originaires d'autres rgions du
corps. Les impressions ressenties peuvent tre une lourdeur, une
lgret, une sensation de froid, de chaud, de dmangeaisons.
Apparat alors un mouvement dans l'intention de se dbarrasser
de cette sensation, par exemple des mouvements sonores pour
supprimer une impression ressentie dans la gorge ou le larynx.
Syndrome de Gilles de la Tourette : Ce syndrome complexe est
un trouble moteur dcrit par Georges Gilles de la Tourette, lve
de J.-M. Charcot. Ce syndrome est caractris par une triade
clinique :
un dbut des troubles remontant l'enfance ou l'adolescence
(85% avant l'ge de 11 ans).
des tics gnraliss.
des tics verbaux caractriss par une articulation involontaire de
mots obscnes (coprolalie).
CHAPITRE 2. L E S TROUBLES DU M< IUVFMK.VT 303

D'autres troubles psychiatriques peuvent accompagner le syndrome


tels que des difficults de concentration, une cholalie, une humeur
dpressive, une irritabilit, une agressivit, des troubles de la person-
nalit (notamment des traits de la personnalit obsessionnelle).
Le syndrome est trois fois plus frquent chez les garons.
Les tics gnraliss du Gilles de la Tourette sont des mouvements
anormaux concernant au dbut les muscles du visage (rgions
pri-occulaire et pri-bucale) et s'tendant progressivement vers
la rgion cervicale, ainsi que les paules, les jambes et le tronc (la
progression est descendante). Les tics sont varis d'un patient
l'autre mais aussi chez le mme patient o l'intensit et la topo-
graphie des zones musculaires atteintes peuvent varier. Parfois
ils sont trs svres au point de faire tomber le patient de sa
chaise. Les tics peuvent disparatre pendant le sommeil. Pendant
la journe ils persistent indpendamment de la prsence ou non
de l'entourage du patient (contrairement la coprolalie qui se
produit en prsence des autres). Les tics sont gnralement bila-
traux mais peuvent tre plus prononcs sur un ct. Ils peuvent
parfois avoir une signification obscne par exemple lorsqu'ils
s'expriment par des gestes de la main. Ils se manifestent aussi par
des grimaces et des froncements du front. Le tableau clinique peut
se complter par une mimique exacerbe avec des clignements
des yeux qui constituent le symptme le plus frquent au dbut.
Peuvent apparatre, associs aux grimaces et aux plissements du
front, un tremblement des narines, une morsure des lvres, une
protrusion de la langue, des signes de la tte, une torsion du cou,
un balancement de la tte et des bras, les poings ferms, des sauts,
des haussements d'paule, une torsion du tronc, des hoquets, des
gmissements, un billement, un reniflement, un raclement de la
voix, le patient montre ses dents.

On peut parfois noter des blessures, voire un dcollement de la


rtine dans les cas de tics svres.
Les mouvements anormaux peuvent tre le seul symptme du
syndrome pendant des annes. Le deuxime symptme qui apparat
est, sans exception, l'mission de sons inarticuls (tic vocal). Les tics
vocaux apparaissent gnralement l'acm des tics moteurs et se
caractrisent par l'mission de sons ressemblant l'aboiement ou au
304 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

rugissement. Ils progressent vers des sons de plus en plus articuls,


des sons monosyllabiques jusqu' des phrases compltes. Au degr
maximal on peut constater des cris compulsifs d'obscnits (copro-
lalie). Il faut noter que la coprolalie, manifestation quasi pathogno-
monique de la maladie, selon Gilles de la Tourette, n'existe cepen-
dant que dans 50% des cas. De surcrot certains patients essaient
de cacher la coprolalie en changeant de ton ou en toussant, d'autres
se retirent de la vie sociale, s'isolent et mnent une vie recluse. Par
ailleurs la coprolalie mentale, c'est--dire la compulsion penser
des obscnits est plus frquente dans la pratique que la coprolalie
comme tic vocal. Il est rare que les tics vocaux prcdent les tics
gnraliss. Parfois ils sont prsents de faon simultane. Les
chophnomnes consistent en la rptition compulsive de mots
prononcs par d'autres (cholalie) ou par le patient lui-mme (palli-
lalie) ou consistent aussi en l'imitation compulsive de mouvements
(chokinsie), de gestes (chopraxie) de personnes de l'entourage.
Le patient pousse des cris trs perturbants pour son entourage.
Parfois les muscles du larynx sont atteints, le patient met alors
des sons expiratoires : ah, euh.
Les mots et les phrases obscnes sont profrs voix haute sous
forme de vocifrations et de cris.
L'criture du patient peut tre illisible cause des mouvements
anormaux, mais en aucun cas il existe des crits compulsifs
obscnes.
Les troubles psychiatriques associs sont aspcicifiques. On peut
constater un oubli mesure, des difficults de concentration, une
irritabilit, une humeur triste, parfois un syndrome dpressif patent
(surtout chez des patients chroniques), les troubles obsessionnels
compulsifs sont plus frquents dans le syndrome de Gilles de la
Tourette que dans la population gnrale, mais ils ont des caractris-
tiques particulires par exemple les obsessions sont thmes sexuels
et il existe des passages l'acte violents. Par ailleurs les compulsions
de toucher, les compulsions faire des listes (listing) ou les automuti-
lations sont moins frquentes. Parfois les troubles du comportement
sont les premires manifestations de la maladie avant mme l'ap-
parition des tics gnraliss : bgaiement, protrusion de la langue,
comportement antisocial. Parfois l'enfant se frappe le poignet sur la
CHAPITRE 2 . L E S TROUBLES D U MOUVEMENT 305

poitrine ou sur le ventre. Parfois l'examen neurologique on peut


trouver quelques anomalies : une hypotonie, un Babinski positif, un
balancement anormal des bras.
premiers symptmes de la maladie.
atteinte des muscles de la face au dbut des troubles.
progression descendante vers la rgion cervicale, les
paules, les bras, les mains, le tronc.
Tics gnraliss
le larynx est parfois concern.
souvent bilatraux.
parfois signification obscne.
diminution ou disparition lors du sommeil.
au dbut : mission de sons inarticuls ("ah"), cris,
aboiements, mots monosyllabiques obscnes, puis
phrases compltes obscnes (coprolalie)
Tics vocaux
survenus lors de l'acm du tic moteur,
disparition lors du sommeil
aggravation en prsence des autres.
cholalie
chophnomnes chokinsie.
chopraxie.

troubles du comportement (parfois m m e avant l'ap-


parition des tics),
Troubles comportement antisocial,
psychiatriques automutilation
associs irritabilit.
Troubles dpressifs.
Troubles obsessionnels compulsifs.

- MALADIES DE GILLES DE LA TOURETTE -

Certains troubles du comportement tels que l'irritabilit ou les


difficults de concentration et l'intolrance aux frustrations, prc-
dent ou concident avec l'apparition des tics.
Dans le phnomne de coprolalie mentale, le patient fait l'exp-
rience d'une pense intrusive socialement inacceptable, caractre
obscne.

Article 4 - Les strotypies motrices


Mouvements rpts, non intentionnels, pouvant exister de faon
indpendante, susceptibles d'interfrer avec un mouvement adapt
ou de s'y intriquer.
306 L l V R K V I . L F . S INTRICATION'S S ( >MAT( M ' S Y C H I A T R I O U E S

Trois types de strotypies motrices selon leur localisation :


Simples mouvements :
Mouvements de la tte : balancements de la tte d'arrire en avant
ou de gauche droite, se secouer la tte, se cogner la tte...
Mouvements des bras ou des mains : claquements, torsions,
mains tenues devant les yeux, devant la bouche, roulement des
doigts, mouvements rotatoires rapides entre le petit doigt et
l'annulaire contre le pouce.
Mouvements des jambes : posture en lotus.
Mouvements de la face : grimaces, sourires, contorsions des lvres.
Mouvements de la cavit buccale : protusion de la langue,
bruxisme (grincement des dents pouvant s'observer pendant le
sommeil), mastication.
Mouvements de tout le corps : tournoiements, balancements.
Manipulations de son propre corps : morsures de la peau ou des
ongles, succions, pincements, grattages de la peau, arrachages de
poils ou de cheveux, manipulations de la bouche, enfoncements
des doigts dans les orifices corporels, frottements du corps ou des
yeux, coups frapps sur son corps.
Manipulations d'objets externes : taper avec les objets, les caresser,
les frotter, les porter la bouche.

Article 5 - Le sursaut exagr


La raction de sursaut est un rflexe naturel, une raction de
dfense qui se traduit par une raction strotype domine par
la flexion de la tte, des coudes, du tronc et des genoux. Peut s'y
ajouter une lvation des paules et un clignement des yeux ainsi
qu'une grimace faciale. Cette raction peut se modifier en fonc-
tion de la prsence de symptmes anxieux, de la situation, de la
prise de toxiques : le sursaut peut tre facilit par les motions,
la fatigue, l'anxit, l'attente d'un danger. Il peut tre rduit par
l'alcool, la prise de tranquillisant. Dans le champ pathologique, le
sursaut peut tre primaire ou secondaire. Dans ce dernier cas il est
le symptme d'une maladie soit neurologique, soit psychiatrique
(arriration mentale, traumatismes psychologiques divers, tats
de stress post-traumatiques, troubles dficitaires de l'attention,
maladie de Gilles de la Tourette, hyperthyrodie...).
C H A P I T R E S . L E S AGNOSIES 307

Chapitre 3. Les agnosies


Impossibilit d'identifier un objet donn la perception en l'ab-
sence de tout dficit sensoriel primaire, de dtrioration intellec-
tuelle, de trouble de la conscience ou de l'attention et de trouble
de la comprhension ou de l'expression.
Ce trouble neuropsychiatrique est li la dfaillance du processus
cortical qui permet l'identification d'un objet par rapport un objet
antrieurement connu dont nous avons gard le souvenir partir
d'informations lmentaires.

Article 1 - Les agnosies visuelles


Agnosie d'objets : seule la palpation permet l'identification de
l'objet. Impossibilit de les dcrire, d'en donner ou d'en mimer
l'usage ni d'apparier des objets identiques.
Agnosie des images : impossibilit de dnommer, dcrire ou appa-
rier les images. Dans l'agnosie simultane de Wolpert, la descrip-
tion d'une image complexe se fait par accumulation des dtails
corrects mais sans pouvoir les lier entre eux.
Agnosie des couleurs : il peut s'agir d'un trouble de la dnomi-
nation et/ou de la dsignation des couleurs, de la difficult de
classification dans une gamme chromatique, de la difficult d'ap-
pariement objet-couleur (par exemple citron-jaune).
Prosopagnosie : agnosie des physionomies. Impossibilit d'iden-
tifier les visages. Parfois le sujet ne se reconnat pas non plus sur
une photographie ou devant le miroir. Trouble de reconnaissance
associ parfois des illusions mtamorphosiques du visage. Evoca-
tion mentale des visages familiers difficile, parfois impossible. Dans
d'autres cas c'est la reconnaissance des expressions du visage (joie,
tristesse, tonnement) qui est perturbe.
Agnosie des signes graphiques : la ccit verbale ou alexie sans
agraphie est un trouble de la reconnaissance des lettres. L'acalculie
est un trouble de la reconnaissance des chiffres.
Agnosies spatiales : l'agnosie visuo-spatiale est un trouble de la
perception spatiale souvent associ d'autres troubles de l'orienta-
tion spatiale pouvant se rvler par un dfaut d'apprciation de la
localisation d'un objet, un dfaut d'apprciation des distances et du
308 LIVRE V I . L E S INTRICATK >NS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

relief. Le patient manque les objets qu'il veut saisir, se heurte aux
obstacles qu'il situe mal. A ce trouble de la stropsie (vision des
reliefs) sont souvent associs un dfaut d'apprciation de l'orien-
tation linaire et un dfaut d'apprciation des formes.
Dans l'agnosie topographique les indices spatiaux deviennent
tranges, perdent leur familiarit, n'ont plus de signification : le
patient ne retrouve plus sa chambre dans sa propre maison, peut
s'garer sur un trajet connu. Pour l'apprentissage d'un nouvel
environnement spatial il recourt souvent des indices d'autres
natures comme visuels (la prsence d'un pot de fleur prs de la
porte de sa chambre) ou verbaux (par exemple le nom d'un objet
proximit).

Article 2 - Les agnosies auditives


Ce sont des troubles de la reconnaissance de la signification des
bruits (agnosie des bruits), de la musique (amusie perceptive), des
sons du langage.
Surdit corticale ou surdit psychique : impossibilit d'identifier
les bruits, que ce soit en les nommant ou en les dsignant par des
images. Impossibilit de diffrencier les bruits les uns des autres,
qu'ils soient chargs de signification ou non.
Surdit verbale : dficit lectif pour le message verbal.
Amusie : perte ou dficit des aptitudes musicales acquises. On
distingue sept types :
Amusie vocale : impossibilit de chanter, de fredonner ou siffler
un air sur commande ou par imitation.
Apraxie instrumentale : perte de l'aptitude jouer d'un instru-
ment en l'absence d'un trouble moteur et sensitif.
Agraphie musicale : inaptitude transcrire un air en signes
musicaux ou recopier une notation musicale.
Amnsie musicale : impossibilit de chanter ou d'identifier un
air auparavant connu.
Alexie musicale : incapacit lire la musique.
Troubles du sens du rythme.
Amusie perceptive : dficit de la discrimination des caractris-
tiques d'une note ou d'une srie de notes.
CHAPITRE 3 . L E S AGNOSIES 309

Article 3 - Les agnosies tactiles


Impossibilit d'analyser les caractristiques tactiles d'un objet.
Impossibilit de l'identifier par le seul toucher.
Agnosies tactiles primaires : impossibilit de reconnatre les
qualits tactiles d'un objet dont le palper n'voque plus d'images
tactiles. On distingue l'amorphognosie (trouble de l'apprciation
de la forme et de la taille), et l'ahylognosie (trouble de l'apprcia-
tion du poids, du contact, de la densit, de la temprature).
Asymbolie tactile ou astrognosie pure : les images tactiles peuvent
tre voques mais ne peuvent acqurir leur signification.

Article 4 - L'asomatognosie
La somatognosie dsigne la connaissance que l'individu acquiert
de son propre corps grce l'intgration de donnes permises par
la maturation neurologique (sensori-motricit, affrence proprio-
ceptive), son dveloppement instinctivo-affectif, sa socialisation.
L'asomatognosie est une forme d'agnosie caractrise par une
atteinte du schma corporel avec mconnaissance plus ou moins
complte du corps.
Les troubles de la somatognosie sont principalement :
Membre fantme : illusion de la permanence du membre chez un
amput. Cet prouv s'accompagne de la conviction que le membre
prend une posture dtermine ou ralise un mouvement dans
l'espace. Le membre fantme peut tre le sige de manifestations
douloureuses : algo-hallucinoses. Il s'agit classiquement d'un membre
suprieur ou infrieur mais parfois aussi d'un organe fantme (par
exemple utrus fantme) aprs une ablation chirurgicale.
Anosognosie d'une hmiplgie : le patient ne reconnat pas sa
paralysie et se comporte comme s'il n'tait pas paralys.
Hmi-asomatognosie : le syndrome d'Anton-Babinsky corres-
pond une lsion paritale de l'hmisphre mineure. Le sujet ne
reconnat pas comme sien l'hmicorps gauche paralys et refuse
d'admettre l'existence du trouble (anosognosie). Parfois il fabule
pour argumenter ses dngations.
Anosodiaphorie : simple ngligence de l'hmicorps paralys.
310 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Syndrome de Gerstmann : associe une :


Agnosie digitale : impossibilit pour le malade de reconnatre,
identifier, diffrencier, dnommer et dsigner sur commande
les doigts des mains, celles de l'examinateur comme les siennes.
Bilatrale, elle concerne surtout les trois doigts mdians.
Indiffrence droite-gauche : indistinction entre les cts droit et
gauche du corps, qu'il s'agisse de celui du patient lui-mme ou
d'un tiers.
Acalculie : troubles de l'criture et de la lecture des chiffres et
des nombres.
Agraphie : troubles de la capacit produire du langage crit.
Autotopoagnosie : impossibilit de dsigner, localiser, dnommer
sur commande les diffrentes parties de son corps ou de celui de
l'examinateur.

Article 5 - Les strognosies


Astrognosie : impossibilit d'identifier un objet par le tact, les
yeux ferms. Cette forme d'agnosie tactile peut concerner les formes
des objets (amorphognosie) et la matire de l'objet (achylognosie).
Asymbolie tactile (astrognosie pure) : les caractristiques de
forme et de matire de l'objet sont reconnues sans qu'elles puissent
tre pour autant identifies, en l'absence d'anomalies objectives de
la sensibilit.
Anomie : perte de la capacit de dnomination.

Chapitre 4. Les troubles psychiatriques


des syndromes topographiques
Dans le vocabulaire neurologique le syndrome topographique
indique une symptomatologie due une lsion focale du systme
nerveux central. La smiologie observe tient au sige mme de
la lsion et non sa nature qui peut tre diverse (traumatisme,
accident vasculaire crbral, tumeur bnigne ou maligne, processus
dgnratif, causes inflammatoires infectieuses).
r R F
CiBi'i' 4- LF.STROUBI.ES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES 311

Selon le territoire concern par l'atteinte, le syndrome peut tre


mdullaire, bulbaire, protubrantiel, pdonculaire, thalamique.
Au niveau suprieur on distingue : le syndrome frontal, temporal,
occipital, parital et le syndrome du corps calleux.

Article 1 - Le syndrome frontal


On dsigne par syndrome frontal l'ensemble des symptmes qui
traduisent l'atteinte du lobe frontal.
Le lobe frontal reprsente prs du tiers de l'hmisphre cr-
bral chez l'homme et le cortex prfrontal en est la partie la plus
tendue.
Le tableau psychiatrique est constitu de troubles cognitifs, de
troubles thymiques, et de troubles comportementaux.
L'examen neurologique rvle des troubles du tonus (aspontanit
motrice, troubles de la marche), des crises comitiales, des troubles
oculomoteurs, des troubles neurovgtatifs.
Troubles cognitifs :
Troubles du fonctionnement intellectuel : ils sont domins par un
dficit de l'attention et une incapacit acqurir des expriences
nouvelles. Il existe un dficit de la motivation, des troubles du
jugement avec conclusions rapides sans analyse des donnes, une
perte de l'autocritique l'origine de troubles du comportement,
et des troubles mnsiques. Il peut s'agir de :
- amnsie antrograde : qui rend l'apprentissage impossible
et peut provoquer une dsorientation temporo-spatiale, un
oubli mesure ;
- amnsie lacunaire : portant sur des fragments des vnements
passs ;
- dfaut d'inhibition : qui explique parfois une ruption de
fragments du pass : fabulations, fausses reconnaissances ;
- anosognosie : absence de conscience du trouble.
Troubles des conduites gestuelles :
- perte de la mlodie cintique : le trouble porte sur l'organisa-
tion dynamique du mouvement ; la conduite gestuelle n'est
plus harmonieuse, malgr l'excution normale de chacun des
gestes pris isolment ;
12 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS .SONMTO-I'SYC'.HIATRIOUES

- difficult passer d'un acte l'autre ;


- cas d'atteinte prmotrice : le langage facilite l'excution de
la tche et le patient critique ses erreurs. Dans le syndrome
frontal antrieur le patient ne peut laborer un programme
avec l'aide du langage intrieur ; la rptition orale des con-
signes n'amliore pas leur ralisation et le malade ne critique
pas ses erreurs ;
- persvrations : tendance maintenir ou rpter le mme
type de conduite ou de comportement sans tenir compte des
modifications de la situation ou de la question pose.
Troubles du langage : il s'agit de troubles des conduites verbales
qui sont mis en vidence lors des preuves de :
- dnomination et de dsignation d'objets et d'images ;
- vocation : donner dix noms d'animaux, dix noms d'objets
mnagers... ;
- rptition de sries ;
- expressions : rponses des questions simples, rponses des
questions plus complexes dont la rponse exige un plan, r-
sum d'un texte, description d'une image, construction d'une
histoire sur un thme donn, laboration d'une phrase par-
tir de plusieurs mots ;
- comprhension : excution de consignes plus ou moins com-
plexes, dfinition de mots, explication de proverbes, inter-
prtation d'un texte, comprhension de phrases de structure
comparative : par exemple, Paul est plus grand que Jacques,
Jacques est plus grand que Pierre.
Aphasie motrice (ou aphasie kintique) : lie des lsions
prmotrices : rduction du langage spontan pouvant aller
jusqu' un quasi-mutisme ; rponses brves et style tlgra-
phique ; persvrations ; la voix perd ses nuances tonales.
Lsions frontales antrieures : le langage narratif est dsorga-
nis : la conduite verbale n'est plus adapte, le choix de ce qui est
entendu, l'orientation, la poursuite ou l'interruption du dialogue
ne sont plus possibles. Les troubles peuvent aller de la simple
impossibilit d'un langage propositionnel, prcis, nuanc, adapt
(avec conservation de langage de niveau lmentaire) jusqu'au
quasi-mutisme.
H U'ITKK 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES 313

, Syndrome dmentiel : le tableau clinique des dmences fron-


tales est domin par les troubles du comportement social et des
troubles thymiques.
Troubles thymiques :
. Moria : euphorie inadapte la situation, niaise et purile, asso-
ciant des jeux de mots, des pitreries, des calembours faciles, un
approbativisme, une hyperactivit et une distractibilit.
Signes pseudo-dpressifs : dsintrt, indiffrence, ralentis-
sement psychomoteur, perte de l'initiative, apathie mais sans
douleur morale ni anxit exprimes.
Vritable tat dpressif : il peut s'installer d'autant plus frquent
que la lsion est plus antrieure. Il existe alors une douleur
morale, une anxit, des troubles du sommeil et de l'apptit.
Indiffrence du patient l'gard de son entourage, de lui-mme
(aucune inquitude par rapport ses troubles).
Exaltation thymique associant une hyperactivit, un optimisme,
un comportement ludique avec pitreries, se compltant progres-
sivement dans un tableau de moria.
Troubles des conduites :
Troubles psycho-comportementaux du syndrome frontal : ils asso-
cient un apragmatisme, une apathie dont l'intensit est l'origine
du caractre invalidant (toilette, habillage, prparation des repas
ne sont plus raliss), et un inversement des ractions incontr-
les, impulsives des stimuli divers l'origine du syndrome de
dpendance environnementale. Ce syndrome est constitu par
deux stades : le premier est un comportement d'imitation (le
patient imite les geste de l'examinateur mme s'il n'a pas reu
d'instruction pour cela et mme si on lui demande de cesser). Le
deuxime stade est le comportement d'utilisation (la vue d'un objet
dclenche son utilisation mme en l'absence d'instruction). Dans
ce syndrome le sujet perd son autonomie personnelle et ne peut
rsister aux influences externes. Exemple de situation clinique :
un malade voit son lit, il se dshabille et s'y couche, o qu'il soit.
Troubles des conduites sphinctriennes : ils sont les plus frquents.
Il s'agit d'une urination distinguer d'une incontinence : le patient
urine n'importe o devant n'importe qui sans aucune pudeur obis-
sant la stimulation immdiate, priv qu'il est des programmes
qui rglaient ses comportements de dcence et de propret.
314 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Le rflexe mictionnel peut tre dsorganis, l'origine d'une


incontinence urinaire, d'une pollakiurie, d'une dysurie, ou de
mictions imprieuses.
Troubles des conduites sexuelles : ils peuvent se caractriser par
une hyperactivit sexuelle avec discours grossiers, gestes obscnes
ou au contraire une hypo-activit sexuelle avec dsintrt sexuel
dans le cadre d'une inertie globale.
Troubles des conduites alimentaires : ils relvent aussi d'une
dsinhibition des comportements instinctifs avec satisfaction
immdiate d'un plaisir l'origine d'une voracit ou gloutonnerie
(les aliments sont engloutis sans soucis des conventions ou de la
propret).
Absence de l'autocritique et perte du sens moral : ils sont l'ori-
gine de passages l'acte mdico-lgaux (attentats la pudeur,
comportements violents, vols, viols...).
Manifestations compulsives : elles peuvent tre observes dans
les lsions sous-corticales et frontales.
Principaux signes neurologiques :
Aspontanit motrice : c'est une rduction globale de l'activit
motrice en l'absence de paralysie et de troubles sensitifs, vritable
ngligence motrice. Elle concerne l'hmicorps controlatral
la lsion. Les attitudes imposes ou non sont conserves. Les
mouvements spontans sont rares, les mouvements automati-
ques (balancement des bras la marche) sont rduits. Dans les
lsions frontales bilatrales on observe un mutisme akintique :
le patient ne parle pas et n'excute aucun mouvement.
Troubles de la marche : ils s'observent en cas de lsions frontales
bilatrales tendues et se traduisent par un dsquilibre la
station debout ; une astasie-abasie, c'est--dire une tendance
la rtropulsion et la latropulsion.
Troubles rflexes : le phnomne de prhension force (ou grasp
reflex) s'observe aprs une stimulation tactile mouvante appli-
que dans la paume de la main. On provoque ainsi une flexion
des doigts ou une fermeture de la main.
Le comportement de prhension ou d'aimantation (instinctive
grasp reflex) est une impulsion prendre, qui est dclenche par
un stimulus visuel ou tactile.
H A p ] T l i | . 4. L E S TRI HJRLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES 315

D'autres phnomnes de prhension pathologique peuvent s'ob-


server, prhension force du pied, prhension orale (ou rflexe de
succion) avec ouverture de la bouche l'approche d'un objet. Enfin,
une hypertonie d'opposition est souvent prsente.
Crises comitiales : elles peuvent se manifester par une voca-
lisation type de gmissements avec lvation d'un membre
suprieur et dviation de la tte et des yeux du mme ct, des
crises gnralises, des absences, des crises toniques de l'hmi-
corps oppos, des automatismes verbaux ou ambulatoires plus
ou moins coordonns.
Troubles oculomoteurs : rduction des mouvements volontaires
de latralit vers le ct oppos la lsion ; agrippement du
regard (accroch, le regard ne peut s'chapper du point fix ; c'est
une exaltation de la fixation) ; perte de la stratgie du regard :
perte de la capacit d'explorer du regard, d'apprhender de faon
globale ; le malade se saisit d'un ou plusieurs dtails sans pouvoir
les organiser en une vision d'ensemble.
Troubles olfactifs : hypo- ou anosmie.
Troubles neurovgtatifs : transpiration abondante, modification
de la tension artrielle et du pouls, troubles sphinctriens avec
gtisme.

Article 2 - Le syndrome temporal


Le syndrome temporal est l'ensemble des symptmes qui tradui-
sent une lsion du lobe temporal.
Le lobe temporal est situ la partie infrieure de l'hmisphre.
En haut, la scissure de Sylvius le spare du lobe frontal (en avant)
et du lobe parital (en arrire). Le cortex temporal comporte trois
parties de fonctions diffrentes : le cortex temporal auditif, le
cortex temporal associatif et le cortex temporal limbique.
Troubles sensoriels :
Troubles auditifs : ils sont frquents et de type agnosique : (voir
Agnosies). Ces agnosies auditives peuvent tre une agnosie des
bruits ou surdit psychique (le malade ne peut identifier les bruits,
ne peut les distinguer les uns des autres et ne diffrencie pas leurs
qualits propres) ; une agnosie musicale ou amusie (le malade
ne peut pas identifier la mlodie ou ne peut pas reconnatre la
316 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

musique en tant que telle) ; une agnosie pour les mots ou surdit
verbale pure (incomprhension du langage parl, le malade ne
peut rpter les mots et la dicte est impossible, mais la parole
spontane, la lecture et l'criture sont normales).
Troubles olfactifs : hypo- ou anosmie.
Troubles gustatifs : ils sont trs rarement prsents, type
d'agueusie.
Hmianopsie latrale homonyme, habituellement en quadrant
(quadranopsie suprieure) elle est controlatrale la lsion et ne
respecte pas la vision maculaire.
Signes vestibulaires : ils peuvent tre l'origine de troubles de
la marche, troubles de l'quilibre et vertiges.
Troubles aphasiques (voir Aphasie) : signes majeurs au cours des
lsions temporales ; l'aphasie de Wernicke est la plus frquente
d'entre elles. Ces troubles s'observent en cas de lsions temporales
de l'hmisphre dominant. Le dficit du langage spontan porte
sur l'vocation des mots entranant une jargonaphasie avec logor-
rhe, fautes grammaticales, nologismes, langage incomprhen-
sible, et troubles de la dnomination des objets.
L'aphasie amnsique de Pitres est plus rare (atteinte de la partie
postrieure de la troisime circonvolution temporale) et se mani-
feste par un manque du mot, l'impossibilit de dnommer les
objets (anomie), le malade ayant perdu la mmoire des mots.
Troubles mnsiques (voir Troubles de la mmoire) : une amnsie
antrograde majeure est lie aux lsions bihippocampiques.
Hallucinations et illusions (voir Les troubles des perceptions).
Hallucinations auditives : parfois elles peuvent tre simples, type
de sifflements, de bourdonnements, de cliquetis, de tintements, etc.,
et correspondent une dsorganisation paroxystique de l'aire audi-
tive primaire. Les formes complexes sont plus frquentes, il s'agit
alors de chansons, de phrases musicales ou d'hallucinations acous-
tico-verbales (mots, dialogues...). Elles sont souvent compltes par
le phnomne hallucinatoire de l'cho de la pense ou l'cho de ses
propres paroles. Elles correspondent une dsorganisation tendue
du cortex de la premire circonvolution temporale. Peuvent aussi
coexister des illusions auditives complexes type de dformation
des bruits, des mots ou des phrases.
( ...PITRE 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES T< >POGR APHIQUES 317

. Hallucinations visuelles : d'origine temporale, elles sont souvent


complexes, labores, colores, faites de scnes mobiles ou
immobiles, plates ou tridimensionnelles, en noir et blanc ou en
couleurs, de taille normale ou diminue (lilliputienne).
Les ecmnsies sont trs vocatrices : caractrises par une rminis-
cence intense d'une situation passe avec les propos et les gestes
correspondant. Dans cette " hallucination du pass ", le pass est
pris pour le prsent. Cette forme hallucinatoire de nature mnsique
fait revivre les personnages, les vnements et les spectacles du
pass du malade auxquels elle restitue leur contenu affectif et leur
charge motionnelle.
Les illusions visuelles ne sont pas rares avec des macropsies, des
micropsies, des mtamorphopsies, des accs de diplopie...
Hallucinations olfactives et gustatives : elles ont souvent un
caractre dsagrable : odeurs nausabondes, got de putrfac-
tion, de soufre... Ces hallucinations gustatives peuvent inaugurer
une crise pileptique temporale.
Possibilit de rapprocher des manifestations vestibulaires
paroxystiques : frquentes, l'origine d'impressions angoissantes
de chute, d'impressions de lvitation, de vertiges rotatoires vrais,
d'un sentiment d'instabilit et de l'impression d'une perte de
repres spatiaux.
pilepsie temporale :
Les crises d'pilepsie que l'on regroupe sous le nom d'pilepsie
temporale sont complexes et leurs manifestations cliniques trs
varies ; parmi elles on dcrit les hallucinations, les troubles instinc-
tivo-affectifs, les troubles du comportement moteur et verbal, des
troubles gnosiques auditifs et visuels, des troubles phasiques, des
troubles de la conscience.
Crise uncine : elle constitue une modification paroxystique de
la conscience, trs caractristique et lie une lsion de l'uncus
de l'hippocampe. Le dbut est marqu par un sentiment d'tran-
get, associ des phnomnes hallucinatoires. Le malade vit
cet tat comme dans un rve dont il a conscience du caractre
pathologique et s'associe des sentiments de dj vu, des rmi-
niscences de sa vie antrieure, des sentiments d'tranget, de
divination.
318 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

tats onirodes : ils ralisent un tat de rve accompagn d'hal-


lucinations ou d'illusions et de troubles dysmnsiques type
d'impression de dj vu, de dj entendu, de dj vcu... le vcu
onirique se manifeste par un sentiment d'tranget, d'irralit
et d'isolement. La conscience de ces phnomnes n'est pas abolie
et le souvenir n'est pas totalement perdu. Les malades peuvent
en faire le rcit : il existe une critique l'gard des phnomnes
hallucinatoires (ce qui les diffrencie souvent d'une psychose
dlirante).
Automatismes psychomoteurs et autres manifestations ida-
toires : des mchonnements (souvent associs une salivation),
des gestes simples (se boutonner, se dboutonner, se frotter
les mains), des gestes complexes (dambulation, fugue...), des
formules du langage courant (parfois arithmomanie). Ces auto-
matismes surviennent tardivement lors d'une crise temporale
et prcocement lors d'une crise frontale. A la fois conscients et
mnsiques ces automatismes sont vcus par les malades comme
des phnomnes d'obsessions-impulsions auxquels ils ne peuvent
rsister. Il peut s'agir dans certains cas d'actes impulsifs de nature
dlictueuse comme des impulsions kleptomaniaques, un exhi-
bitionnisme, un homicide... Le plus souvent ces automatismes
sont inconscients et amnsiques.
Des crises d'angoisse paroxystique peuvent exister. Plus rarement
il peut s'agir d'un sentiment fascinant de bien-tre, de bonheur
ineffable.
Des troubles de la conscience peuvent se manifester sous la forme
d'clipse de la conscience tantt totale, tantt partielle avec obnu-
bilation plus ou moins profonde (fausses absences temporales).
Des manifestations idatoires avec des phnomnes de pense
impose, envahissement de la conscience par des ides parasites,
obsessionnelles mais sans manifestation sensorielle. Dans les mani-
festations idatoires et les tats onirodes on observe un sentiment
d'tranget, de malaise indfinissable, parfois d'accs d'angoisse
paroxystique traduisant la participation affective.
Manifestations viscro-vgtatives : elles surviennent type
d'aura et constituent habituellement le symptme inaugural de
crises complexes. Il peut s'agir d'une :
! . n ' R F 4- LhS TROUBLES PSYCHIATRIQUES ORS SYNDROMES T< M'OGRAPHIOUES
u 319

symptomatologie digestive avec hypersalivation : sensations


de gne pigastrique ou abdominale souvent ascendantes,
nauses, ructation, borborygmes, coliques ;
symptomatologie respiratoire : polypne, dyspne, apne ;
symptomatologie circulatoire et cardiaque : troubles vaso-
moteurs (pleur, rougeur, cyanose), modification brutale de
la tension artrielle et de la frquence cardiaque ;
_ symptomalogie gnitale ou urinaire : crises nurtiques, cri-
ses gnsiques.
Troubles gnosiques : des agnosies critiques sont dues aux
dcharges pileptiques concernant la partie postrieure du lobe
temporal de l'hmisphre dominant (agnosie auditive) ou de
l'hmisphre mineur (agnosie visuelle).
Troubles phasiques : sont dus aux dcharges pileptiques de la
partie postrieure de la premire circonvolution temporale de
l'hmisphre dominant.
Crises toniques, crises cloniques ou tonico-cloniques : elles sont
latralises, tardives dans le droulement d'une crise temporale
et lies l'envahissement par la dcharge pileptique de la
rgion rolandique depuis la jonction avec la rgion occipitale
ou paritale.

Article 3 - Le syndrome occipital


On dsigne par syndrome occipital l'ensemble des symptmes qui
traduisent une atteinte du lobe occipital.
Le lobe occipital occupe la partie postrieure de l'hmisphre
crbral.
L'information visuelle est traite au niveau du cortex occipital
qui est impliqu dans la fonction visuelle proprement dite, pure-
ment sensorielle, et dans les mouvements oculaires rpondant aux
stimuli visuels.
Hallucinations et illusions visuelles : il s'agit classiquement d'hallu-
cinations lmentaires (lueurs, clairs lumineux ou colors, points,
boules). Elles peuvent se prsenter en figures gomtriques simples
(spirales, toiles, stries) et mobiles. Elles intressent l'hmichamp
visuel controlatral.
320 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Les hallucinations peuvent tre complexes (objets, personnages,


animaux, scnes cinmatographiques, hautoscopie ou hallucina-
tions du double). Elles s'inscrivent dans une thmatique dlirante
terrifiante, mystique ou rotique. La critique est souvent tardive
aprs plusieurs pisodes.
Les illusions visuelles se prsentent sous de multiples aspects :
Mtamorphopsies : dformation perceptive des objets portant sur
les formes, les dimensions, la taille, les contours, l'orientation, le
dplacement ou les rapports des objets ou des personnes. Parfois
l'objet se ddouble. Ce phnomne peut n'apparatre que dans
un champ visuel ou ne concerner que certains objets ou certaines
catgories d'objets.
Macropsie ou micropsie.
Palinopsie ou persvration visuelle : persistance des images
aprs disparition du stimulus visuel. L'image persvrante peut
tre normale ou dforme, se superposer la scne visuelle
actuelle ; se dplacer avec le regard. Souvent associe une
hmianopsie elle apparat dans le champ dficitaire. La pali-
nopsie est plus frquente dans les lsions occipitales droites.
Polyopie : perception de plusieurs images d'un seul objet.
Tlopsie : impression de distance des objets sans que leur taille
soit modifie. Parfois vision en " zoom " : brusque changement
de plan de l'image visuelle.
Mtachromatopsie : modification des couleurs.
Vision en mosaque : fragmentation de l'image visuelle en
multiples segments polygonaux organiss en mosaque.
Allesthsie : transfert des images visuelles d'un hmichamp
visuel l'autre.
Scotome positif ou scotome ngatif.
Sensation d'acclration ou de ralentissement des mouvements
des personnes ou des objets de l'environnement. Parfois vision
cinmatographique due la perte de la sensation du mouvement
entranant une perception de l'environnement visuel la faon
d'une srie d'images tressautantes.
Atteintes du champ visuel :
Hmianopsie latrale homonyme :
- controlatrale la lsion crbrale, c'est--dire l'hmichamp
nasal pour l'il du ct de la lsion et l'hmichamp temporal
pour l'autre ;
RF. 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHJQUES 321

respect de la vision maculaire ;


hmianopsie double en cas de lsion bilatrale :
. perte de la vision priphrique ;
. persistance de la vision maculaire ;
. vision tubulaire entrane, en canon de fusil.
Hmianopsie altitudinale : elle porte sur la moiti suprieure ou
infrieure de l'hmichamp controlatral la lsion.
Scotomes hmianopsiques : ce sont des " dficits en lots " du
champ visuel.
Ccit corticale :
- perte totale de la vision (priphrique et maculaire) ;
- conscutive une atteinte crbrale bilatrale ;
- ccit bilatrale ;
- rflexes pupillaires respects ;
- fond d'oeil normal ;
- abolition du rflexe de clignement la menace ou la lumire ;
- difficults voquer des souvenirs visuo-spatiaux ;
- mouvements oculaires volontaires conservs.
Agnosies visuelles (voir Agnosies) : troubles de la reconnaissance
des objets en l'absence de dficit de la fonction visuelle.
- agnosie des objets (ccit psychique) : le patient ne peut d-
nommer les objets qu'on lui montre mais il les reconnat
quand il les prend dans sa main ;
- agnosie des images et des couleurs ;
- achromatopsie : portant sur la distinction des nuances des
couleurs ;
- prosopagnosie : agnosie des physionomies, affecte la recon-
naissance des visages ;
- agnosie des symboles graphiques : porte sur la reconnaissance
des lettres et des chiffres. Peut entraner une alexie (impossi-
bilit de lire) ou une ccit verbale ;
- agnosie visuo-spatiale :
difficults voquer les souvenirs visuo-spatiaux. Le pa-
tient a des difficults reconnatre des repres topographi-
ques tels que les endroits bien connus ;
ngligence des objets d' ct (touchant le champ visuel
gauche chez le droitier).
322 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Troubles de la mmoire :
- amnsie de fixation ;
- fabulation.
Troubles oculomoteurs :
- perte des mouvements oculaires de poursuite : la poursuite de
l'objet dans le champ visuel est difficile ;
- paralysie globale de la fixation : dans les lsions bilatrales.
Syndrome de Balint, en cas de lsions bilatrales :
- ataxie optique : il s'agit d'une incoordination visuo-motrice.
Maladresse pour attraper un objet sous contrle de la vue ;
- paralysie psychique du regard : incapacit du patient diriger
son regard vers un nouveau stimulus visuel la priphrie du
champ visuel ;
- dficit de l'attention visuelle : absence de raction aux stimuli
visuels.

Article 4 - Le syndrome parital


Le syndrome parital dsigne l'ensemble des symptmes traduisant
l'atteinte du lobe parital.
Le lobe parital occupe la partie suprieure et moyenne de l'hmi-
sphre crbral, entre le lobe frontal en avant, le lobe temporal en
bas et le lobe occipital en arrire. Le cortex parital est principa-
lement impliqu dans le traitement de l'information sensitive qui
lui est transmise par les projections thalamocorticales.
Troubles sensitifs :
Il s'agit principalement d'une astrognosie qui est un trouble de
la sensibilit discriminative l'origine d'une difficult identifier
les objets et analyser leur caractre (forme, taille, consistance)
par le seul toucher.
Peuvent s'associer :
Topoagnosie : difficult localiser prcisment un stimulus avec
parfois des erreurs trs importantes (allo-esthsie) ou une locali-
sation en miroir (allochiria) ou dans d'autres cas une localisation
floue en dehors du corps (exosomesthsie).
Baroagnosie : difficult apprcier un poids ou comparer deux
poids.
\I>ITKF 4. L E S TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES 323

Difficult diffrencier deux stimuli ponctuels, simultans,


et voisins, appliqus au moyen du compas de Weber dont on
mesure l'cartement des deux branches.
. Troubles du sens de position segmentaire et du sens de position
de la peau appele dermatokinesthsie.
Troubles de la sensibilit vibratoire ; de la graphesthsie ; de
l'adaptation tactile (reconnaissance du dbut et de la fin d'un
stimulus tactile).
Parfois hmianesthsie paritale plus marque aux membres
suprieurs qu'aux membres infrieurs, l'extrmit distale qu'
la racine et parfois trs localise et limite la rgion pribuccale
et au bord radial de la main.
Phnomne d'extinction sensitive : lors de l'application simul-
tane et symtrique sur les deux hmicorps de deux stimuli
tactiles lgers, le malade ne ressent le stimulus que sur l'hmi-
corps sain alors que le stimulus appliqu sur le seul hmicorps
atteint est normalement ressenti. Parfois l'extinction sensitive
est associe une extinction auditive et ou visuelle.
Crises d'pilepsie : faites de paresthsies portant sur l'hmicorps
contralatral.
Syndrome de Djerine et Mouzon : hmianesthsie contralatral
des sensibilits lmentaires (kinesthsie, thermo-algsie, tact)
portant sur le membre suprieur avec une prdominance distale.
Syndrome pseudothalamique : des douleurs et une hyperes-
thsie avec sensations tactiles et thermiques dsagrables du ct
oppos la lsion.
Syndrome de Verger-Djerine :
- ahylognosie : dficit de la perception des intensits ;
- amorphognosie : dficit de la perception des formes ;
- difficults reconnatre la matire : poids, duret... les sensa-
tions lmentaires sont conserves.
Paresthsies et douleurs permanentes.
Troubles du schma corporel :
Le schma corporel est la perception qu'a un individu des caractris-
tiques spatiales de son propre corps. C'est une perception cons-
ciente, limite, structure, construite partir des informations
sensorielles passes et prsentes, grce l'intgration des stimuli
somesthsiques, visuels, auditifs, vestibulaires et situationnels.
324 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Hmiasomatognosie : mconnaissance d'un hmicorps, souvent


paroxystique (tmoin d'une crise pileptique). Peut tre cons-
ciente : le malade a l'impression que la perception d'un hmi-
corps est perdue ou perturbe, mais aussi inconsciente : le malade
se comporte comme si un hmicorps n'existait plus.
Anosognosie : non-reconnaissance par le malade de la sympto-
matologie qu'il prsente.
- syndrome d'Anton Babinski : le malade ignore la paralysie de
son hmicorps ;
- autotopoagnosie : impossibilit de dsigner les diffrentes
parties de son corps ;
- agnosie digitale : incapacit d'identifier ses doigts ;
- indistinction droite-gauche : incapacit de dsigner ses mem-
bres droits ou gauches ;
- asymbolie la douleur : perception de la douleur sans aucune
raction motionnelle.
Hallucinations et illusions corporelles :
- hyposchematia : membre ressenti comme trs lger ;
- hyperschematia : membre ressenti comme trs lourd ;
- perception illusionnelle d'un membre surnumraire ;
- syndrome d'Alice au pays des merveilles : modifications soudaines
d'une partie du corps sur le plan de la forme, la taille, le volume ;
- sensation de transformations ou dplacements corporels, voi-
re d'absence d'un membre ou d'un hmicorps.
Syndrome de Gerstmann :
- agnosie digitale ;
- indistinction droite-gauche ;
- acalculie : difficults de la lecture et de l'criture des chiffres.
Troubles sensoriels :
Troubles vestibulaires :
- syndrome d'automatose de Zingerl : crises de mouvements
forcs du corps ;
- sensations vertigineuses ;
- ataxie : trouble de la coordination des mouvements volontaires.
Troubles oculomoteurs et visuels :
- quadranopsie infrieure controlatrale ;
- hmianopsie latrale homonyme ;
- perte de rflexe de clignement la menace, abolition du nys-
tagmus opto-cintique controlatral.
U , | T K F 4. LKS TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDR< IMES TOPOGRAPHIQUES: 325

hallucinations gustatives (amertume, acidit).


Troubles du langage :
Aphasie de Wernicke : dficience du langage spontan sans
trouble de l'articulation.
Aphasie de conduction : porte sur la programmation des phrases
(difficult de la lecture haute voix).
Aphasie amnsique : porte sur la slection des mots.
Agraphie : troubles de l'criture spontane ou copie.
Alexie : difficult de la lecture, souvent associe l'agraphie.
Apraxies : troubles de ralisation des formes concrtises dans
l'espace :
Apraxie ido-motrice : porte sur la ralisation des actes simples.
Apraxie idatoire : porte sur la ralisation des actes complexes.
Apraxie constructive : difficult runir des units unidimen-
sionnelles pour former des figures deux dimensions ; le sujet
est incapable de faire un carr, un triangle...
Amyotrophie du membre suprieur controlatral (prdominance
la main et la ceinture scapulaire)

Article 5 - Le syndrome du corps calleux


On dsigne par syndrome du corps calleux ou syndrome des
dconnexions interhmisphriques l'ensemble des symptmes qui
traduisent une lsion et l'interruption des connexions unissant les
deux hmisphres crbraux.
Le syndrome de dconnexion interhmisphrique correspond aux
troubles du transfert des informations d'un hmisphre un autre :
lorsque des informations sont fournies un seul hmisphre, l'ac-
tivit rponse de l'autre est anormale.
Troubles unilatraux gauches :
Hmisphre droit : il ne peut plus transmettre la zone du langage
les informations somesthsiques, visuelles ou auditives, qu'il reoit.
Ces informations ne peuvent plus tre verbalises ; cela est l'ori-
gine d'une anomie tactile gauche. L'hmisphre droit ne reoit
plus les commandes du centre praxique ido-moteur gauche.
Troubles du transfert entre l'hmisphre dominant et l'hmis-
phre mineur, l'origine de :
326 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

- anomie tactile unilatrale gauche : troubles de la dnomina-


tion des objets analyss tactilement par la main gauche (en
l'absence d'aide visuelle) : l'information tactile recueillie par
l'hmisphre droit ne peut tre transforme verbalement et
mise par l'hmisphre gauche ;
- hmianomie visuelle latrale homonyme gauche (pseudo-h-
mianopsie latrale homonyme gauche) : troubles de la dnomi-
nation des objets vus par l'aide visuelle droite : celle-ci ne peut
transmettre ses informations l'hmisphre gauche qui ne peut
donc les dcrire. Les images projetes dans l'hmichamp droit
(et reues par l'hmisphre gauche) sont correctement nommes
et dcrites. Mais lorsque les images sont projetes dans l'hmi-
champ gauche (et reues par l'hmisphre droit), le malade dit
ne rien voir, ou donne une rponse fausse. De mme, il ne peut
lire les lettres ou les mots projets dans l'hmichamp gauche ;
- pseudo-hmianacousie gauche : la projection temporale des
informations auditives est bilatrale, mais si un message so-
nore est prsent de faon synchrone aux deux oreilles, la voie
croise est utilise prfrentiellement. Lorsqu'on prsente
simultanment aux deux oreilles deux messages diffrents
(preuve d'coute dichotique) un malade prsentant un
trouble de transfert interhmisphrique, il ne peut rpter le
message parvenu l'oreille gauche ;
- agraphie unilatrale gauche : agraphie pure, sans aphasie as-
socie, homolatrale l'hmisphre dominant. Elle porte sur
l'criture dicte, la copie tant habituellement meilleure. Elle
s'explique par la dconnexion entre le centre moteur du lan-
gage crit (frontal gauche) et la zone motrice de commande
de la main gauche (frontale droite) ;
- apraxie ido-motrice gauche : incapacit d'excuter les gestes
symboliques de la main gauche.
Troubles unilatraux droits :
Hmisphre gauche : il ne peut recevoir de commande de l'hmi-
sphre droit, dominant pour les tches visuo-spatiales. Les impli-
cations sont :
- apraxie constructive droite : de la main droite, les dessins sont
mal raliss : les distances, des dimensions, les proportions
sont inexactes, et le dessin est dsorganis ;
S
I urrul- 4- Ll- TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES 327

acalculie spatiale droite : le calcul mental est correct mais les


oprations crites sont impossibles du fait d'une mauvaise r-
partition spatiale des chiffres.
Signes d'indpendance des hmisphres :
Le rsultat de l'analyse d'une information ayant gagn un hmis-
phre ne peut tre transmis l'autre. Celui-ci ne peut donc excuter
les tches exigeant que ce rsultat lui soit parvenu.
Troubles du transfert interhmisphrique des informations
somesthsiques :
- le patient ne peut pas imiter avec une main le geste passive-
ment impos l'autre. Il ne peut non plus reproduire une
position passivement imprime. Lorsqu'on lui touche la
main en un point, il ne peut dsigner le point homologue sur
l'autre. Lorsqu'on le touche d'un ct, il ne peut en indiquer
l'endroit avec la main controlatrale.
Pseudo-extinction sensitive :
- stimulation tactile isole reconnue verbalement, quel qu'en
soit le ct : malgr l'interruption du transfert calleux, l'hmi-
sphre gauche est inform, soit par la voie sensitive ipsi-lat-
rale, soit par la commissure blanche antrieure ;
- mais en cas de stimulation bilatrale simultane, celle qui est
perue par l'hmisphre droit est mconnue verbalement :
dans ces conditions, les voies accessoires ne sont plus em-
pruntes et l'hmisphre gauche n'est plus inform, il ne peut
donc exprimer les sensations reues par l'hmisphre droit ;
- phnomne diffrent d'une extinction sensitive authentique,
car le malade peut montrer le point touch du ct gauche
avec la main homolatrale.
Phnomne de la main trangre :
- malade ayant les deux mains derrire le dos, si on lui met sa
main gauche dans sa main droite, il reconnat bien qu'il s'agit
d'une main (ce n'est donc pas une astrognosie) mais il ne la
reconnat pas comme sienne. Ce trouble, souvent bilatral, est
l'expression d'une indpendance tactile entre les deux.
Troubles de la coordination motrice :
- asynergie bimanuelle lorsqu'on demande au malade de des-
siner, un stylo dans chaque main, simultanment des demi-
cercles en miroir ;
328 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

- dyspraxie diagonistique : les gestes d'une main entrent en


conflit avec ceux de l'autre main. Exemple : le malade fait un
paquet d'une main tandis que l'autre le dfait, ou il ouvre une
porte d'une main et de l'autre la ferme.
Troubles de la coordination visuo-motrice (voir Syndrome
occipital).

Chapitre 5. Le syndrome confusionnel


La confusion est un trouble de la conscience, gnralement aigu,
transitoire et rversible, d'origine organique (toxique, infectieuse,
traumatique), caractris par un obscurcissement de la conscience
allant de l'obnubilation la torpeur avec perturbation de l'activit
psychique suprieure, une dsorientation temporo-spatiale, une
perplexit anxieuse accompagne ou non par des phnomnes
hallucinatoires et illusionnels entrant dans le cadre d'un vcu
onirique. Les symptmes somatiques et les perturbations biologi-
ques, toujours prsents, conditionnent le pronostic.
Le dbut est souvent rapidement progressif (en quelques heures
ou quelques jours). Les troubles de la vigilance sont prcds par
des prodromes recrudescence vesprale (favoriss par l'obscurit).
Un des premiers symptmes est l'insomnie ou sommeil perturb
(cauchemars, rveils multiples). Ensuite apparaissent l'anorexie,
des cphales intenses sige diffus, souvent fronto-orbitaire ou
occipital, des troubles du caractre avec irritabilit, anxit, aggres-
sivit ou retrait avec mutisme et refus d'aliments (on constate une
rupture avec la personnalit antrieure), des troubles de l'humeur,
souvent sous forme d'une dpression, et des troubles du compor-
tement avec passages l'acte saugrenus tels que fugue, errance et
parfois actes mdico-lgaux. Le dbut peut tre brutal, le sujet
plonge soudain, souvent au rveil, dans un tat d'obnubilation ou
un accs onirique.
Les symptmes sont fluctuants dans la journe. L'aggravation nycth-
mrale et dans l'obscurit est caractristique de la confusion.
La confusion mentale est considre comme tant caractris-
tique de toutes les intoxications et infections. L'onirisme pur
concerne spcialement le syndrome de sevrage alcoolique (deli-
rium tremens).
CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONTUSIONNE 329

Article 1 - Prsentation
Signes de retentissement physique : puisement, amaigrissement,
voire cachexie, dshydratation, pleur.
Incurie : ngligence des soins corporels et de l'habillement avec
salet des vtements, traces de dbris alimentaires ou de vomisse-
ments, tenue dbraille, dchire, parfois dnudement.
Facis : facis fig, sans expression ni raction aux sollicitations
extrieures, le visage ne traduit ni l'animation ni la douleur ni
mme les motions et les penses comme dans l'tat normal.
Regard hagard, vitreux, lointain, avec raret du clignement des
yeux. Le visage donne l'impression d'hbtude et d'garement. Le
patient semble tre ailleurs, ne saisissant pas ce qu'on lui dit et ce
qui se passe autour de lui. La mimique est parfois inadapte par
rapport aux sentiments et aux motions exprims.
Contact : difficile et parfois absent, il est extrmement difficile de
fixer l'attention du malade. Il ne rpond pas ou peu aux questions,
les rponses sont imprcises, inadquates et parfois ne correspon-
dent pas aux questions (rponses ct) ; le patient ne compre-
nant pas le but de l'interrogatoire demande ce qu'on rpte les
questions. Parfois il existe de courts moments de lucidit pendant
lesquels le confus interroge son entourage : " Qu'est-ce qu'il y a ? ",
" O suis-je ? ", " Qui tes-vous ? "
Langage : pauvre, avec modification de la syntaxe, la parole est
mal articule, chuchote, les rponses sont rares, imprcises, inad-
quates, les rponses ct sont frquentes, il existe une augmen-
tation du temps de latence des rponses. un degr maximum le
patient entre dans un mutisme absolu.
Comportement : le confus se comporte diffremment suivant qu'il est
agit ou calme. L'activit motrice est dsordonne. Le confus se livre
des actes impulsifs, les raptus violents sont frquents, ncessitant une
surveillance troite, il peut soudain frapper une personne de l'entou-
rage, franchir le rebord de la fentre ouverte ou prendre la fuite.

Article 2 - Le syndrome psychique


Troubles de la vigilance : allant d'une simple obnubilation,
marque par un engourdissement psychique avec difficults de
la comprhension des situations, la torpeur. Somnolant tout
330 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-ESYCHIATRIOUES

instant, le patient demeure plong, sans tonnement, avec indif-


frence dans l'inaction psychique la plus complte. Le fonctionne-
ment intellectuel est ralenti jusqu' la suspension des oprations
psychiques. Dans la forme stuporeuse de la confusion le malade est
pris d'un besoin irrsistible de sommeil. Les troubles de la synthse
mentale sont accompagns d'une hypoprosexie (diminution de
l'attention volontaire) avec une grande distraction. Ces troubles
sont beaucoup plus intenses dans l'obscurit.
Troubles de la pense : consistent en un dficit marqu de la synthse
mentale avec une organisation la fois fragmente et fusionne
des concepts, un flot et un ralentissement du cheminement des
penses (suivant le domaine) ; le droulement logique des penses
est altr. Il existe une prdilection pour les penses concrtes au
dtriment de la formation des concepts abstraits. Ces troubles
sont plutt oprationnels que fonctionnels. L'activit psychique
de base telle que le jugement ainsi que le vocabulaire et l'activit
praxique restent intacts, mais l'activit analytique et synthtique est
perturbe. Les facults d'attention, de concentration, de rflexion,
de conceptualisation et d'adaptation aux situations nouvelles sont
atteintes. Cliniquement ces troubles s'expriment dans le discours
dcousu, les propos incohrents, l'activit motrice dsordonne, la
distraction, l'aprosexie... parfois il existe des ides subdlirantes de
perscution. Ces croyances perscutoires sont souvent transitoires
et non systmatises, la conviction n'tant pas totale.
Dsorientation temporo-spatiale : incapacit totale ou partielle de
se reprer dans le temps et dans l'espace. Elle atteint l'orientation
personnelle, identification de soi-mme et de l'entourage (ou orien-
tation auto- et allo-psychique), l'orientation dans les dates et dans
les lieux. En gnral la dsorientation temporelle prcde la dso-
rientation spatiale. Le patient confus devient incertain de sa propre
identit, ne sait plus son ge et sa date de naissance et ne reconnat
plus son entourage. Il ne sait pas la date (jour, mois, anne), prend
le matin pour le soir, ne se souvient pas de ce qu'il a fait antrieu-
rement dans la journe ou les jours prcdents. Il ne reconnat plus
son milieu, ne sait plus o il est, se trompe de chambre, se croit
ailleurs. Le patient confus ne peut fournir aucun renseignement.
Cependant, au milieu de cette confusion, peuvent apparatre des
moments lucides o le malade sort de sa confusion.
CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONFUSIONNEL 331

Perplexit anxieuse : tat de dsarroi et sentiment d'impuissance


provenant de la conservation d'une certaine conscience des troubles
et la persistance du jugement, vcue avec une grande angoisse et
accompagne d'efforts pour en sortir. Il s'agit de courts moments
de lucidit o le confus sort de sa torpeur et s'inquite de ce qui lui
arrive. La perplexit du confus est comparable celle du dormeur
qui se rveille sans avoir reconstitu le monde qui l'entoure. Chez
le confus, le fait de ne pas pouvoir se retrouver dans son milieu
induit un sentiment douloureux de perplexit, ce qui tmoigne
de la persistance d'une vague conscience. Cliniquement cette
perplexit se manifeste par les questions : " O suis-je ? ", " Qu'est-
ce qui m'est arriv ? ", " Qui tes-vous ? ", " Qui suis-je ? "
Troubles de la mmoire : le malade oublie les faits rcents (amnsie
antrograde avec absence de fixation et oubli mesure) et/ou les
faits anciens (amnsie rtrograde avec troubles de l'vocation des
souvenirs). Le confus mlange les souvenirs exacts, prcis, dli-
cats avec les oublis absurdes, extravagants. Il ne se rappelle plus
ce qu'on vient de lui dire, ce qu'il vient de faire. Il demande un
objet qu'il tient dans la main, veut dner quand il vient de finir son
repas, tre couch quand il est au lit. Si on lui signale sa mprise, il
accepte mais quelques instants plus tard il y revient. Les souvenirs
anciens restent intacts au dbut.

Au dcours de l'pisode confusionnel l'amnsie peut persister,


portant sur la priode de confusion (amnsie lacunaire). Parfois
au contraire, il reste des squelles sous forme de souvenirs persis-
tants des productions oniriques auxquelles le malade continue de
croire : ce sont des ides fixes postoniriques. A ces troubles de la
mmoire se rattachent les productions paramnsiques, les fabula-
tions : rcits imaginaires prcis, circonstancis, riches en dtails ;
le malade cache son manque de souvenirs par ses rcits, par les
phrases n'ayant aucun rapport avec la ralit des faits, les fausses
reconnaissances, les phnomnes de dj vu, jamais vu, dj vcu,
dj entendu.
Onirisme (ou dlire de rve) : apparition l'tat de veille, du mode
de pense qui caractrise le rve. Dans l'tat onirique, le sujet est
comme spectateur devant les objectivations cinmatographiques de
sa propre activit psychique. L'onirisme va du rve muet au rve
parl et au rve d'action. Il domine le sujet au point de lui faire
332 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

vivre et agir son dlire dans une ambiance confuse. Il est constitu
par des associations fortuites d'ides, par des reviviscences halluci-
natoires d'images et de souvenirs, par des scnes de la vie profes-
sionnelle et familiale, par des combinaisons d'vnements tranges,
de visions pnibles, mobiles et changeantes induisant une convic-
tion plus ou moins complte. Les penses parfois contradictoires ne
s'associent pas selon les lois de la logique, elles apparaissent, dispa-
raissent, se transforment, fusionnent... La raction motionnelle
est vive et intense. C'est un rve vcu et agi. L'intensit du dlire
volue par vagues : au degr le plus faible, il est exclusivement
nocturne, cesse au rveil et ne reparat que le soir. A un degr plus
marqu, il cesse encore au rveil mais se reproduit dans la journe
ds que le sujet ferme les yeux. un degr maximum le dlire
continue le jour et ne cesse pas au rveil.
En gnral l'onirisme cesse brusquement, comme un rveil, suivi
d'une amnsie lacunaire portant sur la priode dlirante. Une fois
disparu, il peut laisser dans l'esprit des traces d'ides dlirantes et
de visions pnibles (ides fixes postoniriques).
L'onirisme consiste en des hallucinations le plus souvent visuelles,
des images discontinues en enchanements scniques, des images
mobiles, changeantes, qui vont et viennent en tous sens. Ces
fragments scniques, bizarrement enchans, fusionnent en une
unit ayant des thmes prcis. Les objets peuvent paratre plus
petits (microscopie) ou plus gros (macroscopie). Il faut signaler des
hallucinations gullivriennes caractrises par la vision de person-
nages de trs grandes tailles, des hallucinations lilliputiennes
qui consistent en des scnes joues par de petits personnages se
poursuivant sur les tables, les tagres, le lit... vcues agrable-
ment par le malade. Parfois les hallucinations visuelles ont un
aspect ngatif, par exemple une page de livre lui parat blanche ne
voyant pas ce qui a t imprim, ou bien il sent la prsence d'un
personnage sans qu'il puisse le voir. Les hallucinations visuelles
peut tre en couleurs ou dcolores, plates ou en relief, parfois
ddoubles.
Les illusions visuelles ne sont pas rares. Le malade prend l'oreiller
pour un animal, le porte pour une personne, le lustre pour un
cercueil.
CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONTUSIONNE 333

Coexistent galement d'autres hallucinations : les hallucinations


tactiles sont trs frquentes sous forme de sensations de grouille-
ment de btes sur ou sous la peau, des fourmillements (il n'est pas
rare de voir le patient passer son temps extraire de petits vers
sortant de sa peau), sensations de froid ou de chaleur, sensations
de courant lectrique, sensations de piqres, brlures, de mouve-
ments imposs, de chutes. Parfois le malade ressent une pesanteur
sur sa peau.
Les hallucinations peuvent porter sur les muqueuses, notamment
vaginale, anale, rectale : le malade ressent et dcrit par exemple la
sensation d'un rapport sexuel. Ces " orgasmes hallucins " sont plus
souvent vcus de faon pjorative, associs une thmatique de
viol distance. Les hallucinations tactiles gnitales se manifestent
sous forme de sensations de masturbation, de pntration et toute
autre forme d'excitation sexuelle. Ces sensations pathologiques
conduisent le malade adopter des systmes de dfense : tampons
dans le vagin et/ou l'anus, lit sur pieds de verre pour s'isoler des
courants lectriques, etc.
Les hallucinations auditives (lmentaires et acoustico-verbales)
sont aussi frquentes, surtout les hallucinations auditives lmen-
taires : bruits divers, mlodies musicales, sifflements, chuchote-
ments, bruits de moteur, battements, ronflements...
Les hallucinations olfactives consistent en des sensations d'odeurs
souvent dsagrables et nausabondes : putrfaction, ammo-
niaque, ptrole, ou parfois indfinissables. Ces hallucinations
peuvent s'accompagner de grimaces de dgot voire de nauses
et de vomissements.
On observe aussi des hallucinations gustatives sous forme de gots
gnralement mauvais : pourri, amer, acide, parfois inconnus. Le
malade peut attribuer ce got sa salive.
Ces troubles des perceptions sont souvent dsagrables, vcus
intensment par le patient avec peur, angoisse et terreur (rarement
avec batitude et euphorie), et entranent des passages l'acte
impulsifs parfois dangereux mettant la vie du patient et/ou de
l'entourage en danger.
334 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Les thmes frquemment rencontrs sont : les zoopsies ou


vision terrifiante d'animaux rpugnants (rats, souris, serpents,
insectes, etc.), ou fantastiques, difficiles dcrire (animaux bizarres
avec deux ttes, tte de lion, tronc de chien...). Parfois, figures
humaines grimaantes, sanglantes ou visages monstrueux ; thmes
professionnels ou le malade vit une scne de sa propre profession
en imitant les gestes avec choix pour les tches difficiles, le malade
fait un geste avec une grande difficult. Parfois le malade voit des
lueurs ou des flammes (thmes d'incendies). On peut observer
galement des thmes mystiques et rotiques (femmes nues) dans
les rares cas de dlires oniriques tonalit affective agrable.
L'adhsion au dlire est totale, les visions cauchemardesques
accentuent l'angoisse, le dlire est vcu et agi. Il existe une charge
motionnelle massive, d'o le risque de passage l'acte (dlire
des actes). Le malade se dbat contre de multiples dangers et ses
ractions peuvent tre graves, htro- et/ou auto-agressives. Il
ragit son dlire.
Le refus d'aliments et de boisson (sitiophobie) est frquent sous
l'influence d'ides dlirantes ou en raison d'un flchissement des
facults mentales.

Article 3 - Le syndrome physique


Altration de l'tat gnral : elle peut tre lie une cause toxi-
infectieuse mais aussi l'anorexie et le refus d'aliments en rapport
avec l'agitation et les ides dlirantes. Cette altration de l'tat
gnral consiste en une dnutrition avec amaigrissement impor-
tant, une fatigue et un puisement ; une dshydratation avec
oligurie et pli cutan ; une constipation ; une fivre irrgulire
(souvent leve) ; une tachycardie ; des sueurs et une langue sabur-
rale ou rtie. La tension artrielle est irrgulire avec plusieurs
fluctuations dans la journe.
Syndrome neurologique : insomnie et autres troubles du sommeil
(cauchemars avec rveils multiples), cphales intenses pouvant
entrer dans le cadre d'un syndrome mning avec rigidit de la
nuque et autres signes d'hypertension intracrnienne (vomisse-
ments, signes dcelables au fond d'il) qui s'accompagnent parfois
CHAPITRE 5 . L E SYNDROME CONFESSIONNEL 335

de crises convulsives, tremblements, modification des rflexes


osto-tendineux qui sont gnralement trs vifs, clonus, mydriase
pupillaire, amyotrophie et contractures. Parfois un relchement
sphinctrien est l'origine d'une incontinence urinaire, voire
fcale.
Syndrome gastro-intestinal et hpatique : anorexie, tat saburral
de la langue, constipation, perturbation de la biologie hpatique.

Article 4 - Les formes cliniques de la confusion


Forme stuporeuse : forme confusionnelle pure. Le patient est
mutique, akintique (hbt, dsorient, apathique, indiffrent)
avec une grande obnubilation de la vigilance pouvant aller jusqu'
un semi-coma et un tat catatonique (conservation des attitudes,
raideur musculaire, catalepsie, ngativisme). Le facis est fig, l'ac-
tivit motrice est absente. L'altration de l'tat gnral est maximal.
Le refus d'aliments, en particulier, peut mettre en jeu le pronostic
vital ; le patient se laisse mourir ct de la nourriture.
Forme hallucinatoire : le dlire onirique avec activit hallucina-
toire, particulirement visuelle, et l'agitation dsordonne sont
prdominants (confusion agite). L'agitation est accentue par
l'obscurit avec dambulation nocturne et actes violents. L'exemple
typique de cette forme de confusion est le delirium tremens au
cours du syndrome de sevrage thylique (le malade est en proie
des hallucinations, il converse avec des interlocuteurs invisibles, se
rfugie dans un coin de sa chambre, se cache ou parfois se dbat
(coups de pied dans le vide). Le syndrome physique, surtout la
dshydratation et ses consquences, est aussi important.
Forme onirique pure : la production hallucinatoire et le dlire
onirique sont au premier plan alors que les troubles de la vigilance
et les dficits mnsiques sont minimes. Cette entit clinique entre
plutt dans la catgorie diagnostique des psychoses dlirantes
aigus dcrites comme des tats dlirants d'apparition brutale
(" coup de tonnerre dans un ciel serein ") ou progressive, associs
ou non un syndrome dissociatif.
336 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUKS

Chapitre 6. Le syndrome alcoolique


L'alcoolisme se dfinit par une :
consommation " excessive " d'alcool ; le facteur quantitatif est
difficile dfinir de faon fixe et consensuelle. Par exemple,
selon certaines dfinitions, au-del d'un centimtre cube d'al-
cool absolu par kilogramme du poids corporel il y aurait un
excs mais cette quantit varie selon les cultures. De mme, la
tolrance varie selon les sujets. La qualit des boissons alcooli-
ses importe peu (bire, vin, apritifs...), mais lorsque la boisson
ingre est fortement alcoolise ou inhabituelle (eau de Cologne,
par exemple), c'est un signe de gravit. La notion de dure
trop longue de la consommation a fait l'objet de nombreuses
controverses. Ces critres sont souvent dmentis par le sujet
alcoolique.
impossibilit pour le sujet de s'abstenir d'alcool ou de modrer
sa consommation d'alcool. Cette impossibilit de contrler la
consommation de boissons alcoolises entrane un tat de dpen-
dance. Le sujet alcoolique est incapable de s'arrter lorsqu'il
commence boire et boit jusqu' l'ivresse, ou bien il ne peut
s'abstenir de boire chaque occasion qui se prsente. En cas
d'abstinence, apparaissent des symptmes de sevrage.

Article 1 - L'ivresse simple


Troubles du comportement et signes neurologiques succdant une
ingestion rcente et massive d'alcool, apparaissant en trois phases :
Phase d'excitation psychomotrice : elle s'observe le plus souvent
lorsque l'alcoolmie est suprieure ou gale 0,70 - 1,80 g/1, mais
en fait ce chiffre est trs variable en raison des susceptibilits
individuelles. Elle se traduit par des troubles du comportement
avec leve des inhibitions (propos et gestes inconsidrs, grossiers,
orduriers et libration des tendances instinctuelles), euphorie,
loquacit, familiarit excessive, parfois agressivit. Plus rarement
l'humeur est dpressive. Elle peut tre instable et labile, oscillant
entre l'expansivit avec euphorie superficielle et la tristesse. L'acti-
vit intellectuelle (attention, jugement, raisonnement, mmoire...)
est altre. On constate une baisse de la vigilance plus ou moins
marque selon le degr d'imprgnation.
CHAPITRE 6 . L E SYNDROME ALCOOLIQUE 337

phase d'incoordination : correspond une alcoolmie suprieure


2 g/1- Elle se caractrise par des dsordres moteurs avec signes
crbelleux : incoordination motrice, dysarthrie (trouble de l'ar-
ticulation verbale, aboutissant des paraphasies essentiellement
phontiques), dmarche brieuse, maladresse des gestes, tremble-
ments. Peuvent apparatre des signes ophtalmologiques (pertur-
bation de l'acuit visuelle, diplopie et mydriase), un syndrome
vestibulaire avec vertiges rotatoires, nauses et vomissements
et un dysfonctionnement vgtatif avec tachypne, tachycardie,
troubles vasomoteurs du visage et des extrmits. Les troubles de
la pense se manifestent par une incohrence idique, puis s'installe
progressivement une vritable confusion mentale allant d'une
simple obnubilation jusqu' la torpeur.
Phase comateuse : correspond une alcoolmie suprieure 3 g/1.
Le sujet prsente un " tat d'anesthsie ", il devient insensible
toutes les stimulations sensorielles ou motrices. Il s'agit d'un coma
profond sans signe de localisation neurologique, avec hypotonie,
abolition des rflexes osto-tendineux, hypothermie (une chute
de la temprature de 5 6 degrs n'est pas rare), respiration
stertoreuse, bradycardie et hypotension artrielle. Les pupilles
sont en mydriase aractive. Un collapsus cardio-vasculaire est
toujours craindre. Il existe aussi un danger de fausse route lie
la rgurgitation du bol alimentaire. Dans la plupart des cas
l'volution est favorable. Lors de la sortie du coma, une amnsie
lacunaire s'installe plus ou moins complte portant sur la dure
de l'pisode.

Article 2 - Les ivresses pathologiques


L'ivresse pathologique succde une ingestion massive et rcente
de boissons alcoolises et se traduit par : la longueur de l'pisode
(souvent 24 heures ou plus), la tendance la rcidive sous la mme
forme, la terminaison frquente par un coma et l'amnsie lacunaire
portant sur la dure de l'pisode. Cinq formes cliniques d'ivresses
pathologiques :
Ivresse idiosyncrasique : entit distincte (surtout les auteurs anglo-
phones) dsignant le tableau clinique d'ivresse excito-motrice
provoque par une consommation modre d'alcool.
338 LIVRK V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIUUES

Ivresse excito-motrice : il s'agit d'un tat d'agitation lastique


sans raison, ou pour un motif futile, accompagn d'une violence
physique auto- et/ou htro-agressive pouvant tre l'origine
d'actes mdico-lgaux (gestes de destruction, de coups et blessures
et mme de meurtre). Cette violence est difficilement contrlable.
La crise peut durer plusieurs heures et s'achve habituellement
dans un tat de torpeur voire un vritable coma.
Ivresse hallucinatoire : les hallucinations dominent le tableau. Elles
sont le plus souvent visuelles mais quelquefois auditives ou cnesth-
siques associes des troubles de la vigilance sous forme d'un tat
confuso-onirique. C'est une " distorsion cauchemardesque de la
ralit ". Le sujet vit des scnes souvent pnibles qui peuvent l'amener
des ractions impulsives aux consquences mdico-lgales. Ces
phnomnes hallucinatoires sont smiologiquement proches du deli-
rium tremens, mais ce dernier est un tat confuso-onirique rencontr
dans le sevrage brutal chez les alcooliques chroniques.
Ivresse dlirante : les interprtations errones et les fabulations
sont ici au premier plan. Ces ides dlirantes sont centres sur des
thmes de jalousie (conviction dlirante d'infidlit du conjoint
et dsignation d'un rival), perscution (le sujet interprte comme
menaants les gestes et propos de ceux qui l'entourent), autod-
nonciation (accusations dlirantes portes par le sujet contre lui-
mme, il se reproche d'tre un mauvais pre, un mauvais mari...),
et parfois de mgalomanie (le sujet survalue ses capacits, ses
ides de grandeur atteignent des proportions gigantesques). Ces
convictions dlirantes peuvent induire chez le patient un passage
l'acte agressif (lorsque les thmes de jalousie ou de perscution
prdominent) ou suicidaire (lorsque les thmes d'autodnonciation
et de culpabilit dominent le tableau clinique).
Ivresse convulsive : crise convulsive gnralise dclenche par
une consommation massive de boissons alcoolises. Le sujet est
un pileptique connu ou prsente une prdisposition particulire
aux crises comitiales.

Article 3 - Le syndrome alcoolique


Il s'agit de l'ensemble des aspects somatiques, psychiatriques et
biologiques tmoignant de l'abus prolong d'alcool. Ce syndrome
est caractris par :
CHAPITRE 6. LE SYNDROME ALCOOLIQUE 339

3.1 Syndrome d'imprgnation alcoolique chronique


Prsentation :
visage congestif et couperos donnant une teinte " brique
cuite " avec des dmes de la face et des paupires (facis vul-
tueux), conjonctives injectes et subictriques, langue fendille
avec un enduit jauntre, tlangiectasies des pommettes, acn ;
_ odeur de l'haleine caractristique (haleine nolique, odeur
actonique) ;
- tremblements des lvres, de la langue et des doigts lors de
faction ou du maintien des attitudes. Ces tremblements s'ac-
centuent lorsque le sujet fait des efforts pour les contrler ;
- sueurs ;
- parole instable, mal assure avec trmulations pribuccales.
Symptmes psychiques :
- mconnaissance de l'intoxication : la dngation ou la mini-
misation de la gravit du syndrome alcoolique avec impossi-
bilit d'apprhender l'avenir entrane une " inaccessibilit "
du sujet au raisonnement. Cette mconnaissance est parfois
considre comme une mauvaise foi ;
- rgression affective caractrise par un dsintrt pour la fa-
mille, le conjoint et les enfants, avec sentiment de rejet et
d'abandon. Parfois au contraire, on constate une avidit affecti-
ve avec recherche infantile d'affection et dpendance l'gard
de l'entourage contrastant avec le dsintrt, l'indiffrence, le
repli sur soi et mme l'agressivit contemporains de l'ivresse.
Dans certains cas d'alcoolisme chronique, on peut observer un
tat d'apsychognosie se traduisant par une perte de l'estime de
soi et de la capacit de s'apprcier, une altration des relations
et des changes interpersonnels conduisant une agressivit
ou au contraire une revendication d'tre aim. Le sujet peut
maintenir, parfois longtemps, son fonctionnement social d'une
faon superficielle et souvent trompeuse (pseudo-adaptation) ;
- syndrome dpressif secondaire l'alcoolisme : des aspects
cliniques divers de la dpression peuvent s'observer, allant
d'un syndrome mlancolique une simple dysphorie avec
idations tristes, pessimisme, ruminations anxieuses et fati-
gue. Un tat dpressif peut survenir tout moment de l'vo-
lution du syndrome alcoolique. La dpression au cours du
340 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

syndrome alcoolique est caractrise par un sentiment d'in-


dignit, de culpabilit et de dvalorisation avec difficults de
l'attention, dsintrt pour l'entourage, irritabilit, anxit et
parfois agressivit. Elle est accompagne de troubles du som-
meil et troubles sexuels (impuissance chez l'homme, frigidit
et anorgasmie chez la femme). Les tats dpressifs peuvent
survenir au cours du sevrage alcoolique se traduisant par un
tat asthno-dpressif avec fatigue, aboulie, dsintrt, irrita-
bilit, anxit... ;
- modifications du caractre se traduisant par un gocentrisme,
une labilit motionnelle et affective, une jalousie, une irrita-
bilit (souvent matinale, lie l'abstinence nocturne), parfois
une fureur lastique avec violence physique sans raison ou d-
clenche pour des motifs futiles d'impulsivit des actes avec
imprvisibilit des ractions. Ces troubles du caractre abou-
tissent un isolement affectif et social du sujet alcoolique (pro-
blmes familiaux, absentisme professionnel, licenciement...) ;
- jalousie : proccupations concernant la fidlit du conjoint allant
de simples soupons au moment de l'ivresse jusqu' une convic-
tion quasi dlirante chez le sujet que son conjoint le trompe. Les
risques de passage l'acte htro-agressif sont rels ;
- troubles intellectuels avec baisse progressive de l'efficience
intellectuelle et troubles de la mmoire pouvant aller vers un
tableau de dtrioration mentale manifeste.
Symptmes somatiques : tremblements, pituites matinales (vomis-
sements matinaux jeun d'un liquide acide), anorexie, amaigris-
sement, stomatite, sophagite, gastrite non spcifique, troubles
sexuels (baisse de la libido, impuissance), crampes musculaires
nocturnes au niveau des mollets, insomnie avec cauchemars. On
recherchera tous les stigmates de complications hpatiques.

3.2 - Syndrome de dpendance alcoolique


La dpendance l'alcool survient aprs une plus ou moins longue
dure d'intoxication. Deux types de dpendance : la dpendance
psychique et la dpendance physique.
Dpendance psychique : le " symptme du premier verre " se
manifeste par la perte du contrle des quantits d'alcool ingres.
La consommation d'alcool, entrane, ds les premiers verres
CHAPITRE 6 . L E SYNDROME ALCOOLIQUE 341

un tat d'euphorie avec leve des inhibitions, diminution de


l'anxit et soulagement du sentiment de culpabilit. Le sujet
alcoolique ressent un besoin psychologique de prolonger cet
tat par augmentation des quantits ingres d'alcool, souvent
jusqu' l'ivresse. Cette perte de contrle aboutit une aggrava-
tion du sentiment de culpabilit avec auto-dprciation, tristesse
de l'humeur et remords persistants aprs l'pisode d'ivresse, ce
qui est l'origine de tentatives de sevrage.
Dpendance physique : elle est caractrise par la survenue
du syndrome de sevrage (petits signes de sevrage et accidents
graves comme le delirium tremens). Cet tat de dpendance se
manifeste sous deux formes :
- le sujet est incapable de s'arrter quand il commence boire,
buvant jusqu' l'ivresse ;
- le sujet est incapable de s'abstenir de boire, buvant quotidien-
nement sans aller le plus souvent jusqu' l'ivresse.
La dpendance physique comporte deux lments essentiels : la
tolrance (ou accoutumance) aux effets de l'alcool et l'intolrance
l'arrt de l'alcool.
- tolrance : le patient devient peu peu capable de maintenir
un fonctionnement social et d'autres types d'activits (loisirs,
conduite automobile...) malgr un degr important d'impr-
gnation. Le sujet doit augmenter ses prises d'alcool afin d'ob-
tenir la mme sensation d'ivresse ;
- intolrance l'arrt : le sujet cherche viter les ractions au
sevrage par augmentation des quantits ingres d'alcool.
Quatre phases dans l'volution du syndrome alcoolique :
- phase pralcoolique avec ivresses frquentes (consommation
pour soulager l'angoisse ou la tristesse) et accoutumance pro-
gressive aux effets de l'alcool ;
- phase prodromique avec ivresses frquentes et prolonges,
compulsion de plus en plus forte boire et consommation en
cachette ;
- phase cruciale avec dpendance l'alcool, le sujet manifeste
un dsintrt pour tout ce qui ne concerne pas l'alcool, il perd
son contrle dans le choix mme des boissons ;
- phase chronique avec les complications somatiques, psychi-
ques et sociales de l'abus de l'alcool.
342 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

3.3 - Formes cliniques du syndrome alcoolique (selon Fouquet)


Alcoolite :
- concerne plutt les hommes aprs l'ge de 40 ans, rare chez
la femme (l'alcoolite fminine s'observe chez les femmes plus
ges) ;
- type d'alcool : vin et plus frquemment bire en grande
quantit ;
- consommation en lieux publics, en compagnie, avec les coll-
gues de travail, les amis... ;
- ivresses exceptionnelles ;
- got pour les boissons alcoolises ;
- consommation quotidienne et continue ;
- aucun sentiment de culpabilit ;
- notion d'alcoolisme dans la famille (alcoolisme du pre) ;
- biographie : sexualit longtemps normale, tendance la
jalousie, femme du sujet souvent plus ge, nombreux
enfants ;
- dbut : fin de l'adolescence ;
- arrt spontan possible au dbut ;
- intolrance lente (hpato-digestive), brusque (delirium tre-
mens) ou progressive (vers l'alcoolose) ;
Alcoolose :
- plus frquente chez les femmes entre 20 et 45 ans ;
- type d'alcool : boissons fort degr d'alcool (apritifs, liqueurs
fortes...), quantits moyennes ;
- consommation souvent seule et dissimule ;
- frquence d'ivresses pathologiques ;
- peu d'attrait pour l'alcool, parfois mme dgot ;
- consommation discontinue, arrts et reprises de plusieurs
mois, intervalles libres de plus en plus rares et de plus en plus
brefs ;
- grande culpabilit avec lutte contre l'alcool ;
- notion de troubles psychiatriques chez des parents ;
- biographie : troubles graves et prcoces du comportement,
troubles de la sexualit, complications psychiatriques possi-
bles, conflits conjugaux.
C H A P I T R E 6. LE SYNDROME ALCOOLIQUE 343

. Somalcoolose ou dipsomanie :
- plus frquente chez les femmes entre 30 et 60 ans ;
- type d'alcool : pas de choix, parfois eau de Cologne, alcool
brler, quantits faibles ;
- consommation strictement solitaire et rigoureusement clan-
destine ;
- frquence d'ivresse anormale et immdiate, l'accs compulsif
d'alcoolisation se termine trs souvent par un coma ;
- dgot de l'alcool, rpulsion en dehors des crises ;
- consommation exclusivement intermittente, crises brves de
quelques heures quelques jours ;
- culpabilit trs forte ;
- forme de passage possible vers l'alcoolose.
On peut galement observer une autre forme o l'alcoolisme est
secondaire une pathologie psychique (alcoolisme symptoma-
tique). Il s'agit de l'alcoolisme associ aux troubles de la person-
nalit, un tat dpressif, un tat anxieux, un tat phobique ou
parfois un syndrome dissociatif.

Article 4 - Les complications de l'alcoolisme


Complications dues au sevrage :
Syndrome de sevrage : il se produit chez des sujets dpendants
aprs une chute brusque de l'alcoolmie conscutive un arrt
de l'alcool. Il se caractrise par un tremblement des mains, de la
langue, de la rgion pribuccale et des paupires, des troubles
neurovgtatifs (tachycardie, sudation, une lgre hypertension...),
des signes fonctionnels somatiques (cphales, nauses, vomisse-
ments, fatigabilit), un syndrome hyperesthsique caractris
par une hypermotivit avec insomnie, rves angoissants,visage
plthorique, mydriase, dpression, anxit, irritabilit avec trou-
bles digestifs (nauses, vomissements et diarrhes). On observe
dans les cas svres des crises convulsives type de convulsions
gnralises tonico-cloniques. Ce syndrome disparat en 4
6 jours. Parfois il se complique par un delirium tremens.
344 L I V R E V I . L E S NTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

dlai d'apparition
symptmes
(aprs l'arrt de la consommation thylique)

tremblements de 6 8 heures
troubles de la perception de 8 12 heures
convulsion de 12 24 heures
delirium tremens de 72 heures une semaine

Delirium tremens ou dlire alcoolique aigu : il associe un tat


confuso-onirique caractris par un dlire onirique avec forte
activit hallucinatoire particulirement visuelle, une altration
de l'tat gnral avec fivre (hyperthermie d'origine centrale
o
pouvant dpasser 40 C en l'absence de toute infection), dshy-
dratation, soif intense, plis cutans, scheresse des muqueuses,
perte de poids, labilit tensionnelle, tachycardie, oligurie,
sueurs trs abondantes et des signes neurologiques (tremble-
ment intense gnralis trs net aux extrmits, aux lvres
et la langue, dysarthrie, troubles de l'quilibre avec chutes
frquentes et dmarche vacillante, incoordination motrice et,
un degr maximum, troubles de la dglutition et hypertonie
oppositionnelle). Les tremblements fins des extrmits et des
sueurs nocturnes sont parmi les premiers signes apparatre.
Les crises convulsives prcdent souvent le delirium tremens.
Le pronostic vital est sombre en l'absence d'une prise en charge
immdiate en ranimation.
Dlire alcoolique subaigu : il est beaucoup plus frquent et gn-
ralement moins grave que le delirium tremens. Il se traduit par
un tat confuso-onirique, intermittent au dbut, nocturne puis
tendant devenir permanent avec hallucinations. Les troubles
neurovgtatifs et somatiques sont peu marqus.
Complications dues l'intoxication alcoolique :
Hallucinose des buveurs ou hallucinose alcoolique : c'est un
tat dlirant subaigu recrudescence vesprale, sans altration
de la conscience, caractris par l'importance des hallucinations
acoustico-verbales (voix hostiles, insultes, menaces) alors que
les hallucinations visuelles sont rares. Les thmes de perscu-
tion et de jalousie sont frquents. Le risque de passage l'acte
est rel.
CHAPITRE 6. LE SYNDROME ALCOOLIQUE 345

. Dlires chroniques : dlires interprtatifs relativement systma-


tiss, souvent thmes de jalousie. Au fil du temps s'ajoutent les
thmes hypochondriaques. Les ides fixes postoniriques appa-
raissent aprs un delirium tremens ou aprs un dlire subaigu.
Il s'agit de la persistance des ides dlirantes aprs la rsolution
de l'accs. Elles disparaissent le plus souvent en 2 3 mois sauf
en cas de ractivation par un autre accs de delirium tremens.
tat dpressif : il peut apparatre soit au dcours de l'intoxication,
soit lors d'un sevrage.
Dmence alcoolique : l'alcoolisme peut entraner une atrophie
corticale avec troubles affectifs et dtrioration des fonctions intel-
lectuelles (attention, mmoire, jugement) voluant parfois vers
la dmence. Les encephalopathies alcooliques (encphalopathie
porto-cave et encphalopathie de Marchiafava-Bignami) peuvent
aussi engendrer un syndrome dmentiel.
Encphalopathie porto-cave : associe un tat confusionnel, des
troubles de l'humeur type d'irritabilit, d'apathie ou de jovialit,
une hypertonie extrapyramidale, un flapping trmor (tremble-
ments amples 2 cycles/s par flexion et extension alternatives des
doigts tendus autour de l'articulation mtacarpo-phalangienne)
et l'existence de signes d'insuffisance hpatique (ictre, angiomes
stellaires, rythrose palmaire, hippocratisme digital...).
Encphalopathie de Gayet-Wernicke : encphalopathie caren-
tielle par avitaminose B1. Elle dbute progressivement dans les
alcoolismes graves, cirrhotiques et dnutris. Elle se caractrise par
un tat confuso-onirique allant jusqu' la torpeur, un syndrome
crbelleux (troubles de l'quilibre, difficults la marche,
dysarthrie, tremblements...), un syndrome extra-pyramidal avec
hypertonie oppositionnelle, des signes oculaires (paralysie oculo-
motrice du III et VI avec impossibilit de verticalit, latralit et
convergence, ptosis isol bilatral, nystagnus horizontal ou multi-
directionnel) et des troubles vgtatifs (hypotension, tachycardie
et troubles de la thermorgulation).
Syndrome de Korsakoff : il se caractrise par une amnsie de
fixation associe des difficults mnsiques d'vocation avec
troubles de l'orientation, fabulations et fausses reconnaissances,
une polynvrite des membres infrieurs et l'absence de cons-
cience des troubles mnsiques.
346 L I V R E V I . L E S INTRICAXIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Syndrome de Marchiafava-Bignami : il survient souvent aprs


une intoxication aigu massive sur un terrain thylique chro-
nique ; se traduit par un coma avec hypertonie et crises convul-
sives rptes voire un tat de mal pileptique. L'volution est
soit mortelle soit vers un syndrome dmentiel avec apraxie ido-
motrice, anomie de la main gauche, akinsie, rflexes archaques
(grasping) et syndrome de dconnexion calleuse.
Complications somatiques :
- hpato-digestives :
lies l'insuffisance hpatique : altration de l'tat gnral, ic-
tre, hpatomgalie, encphalopathie hpatique (avec asterixis
ou flapping tremor, tat confusionnel, voire coma), signes cu-
tans (angiomes stellaires, rythrose palmaire, ongles blancs,
hippocratisme digital), signes endocriniens (hypogonadisme
avec atrophie testiculaire, gyncomastie...), anmie ;
lies l'hypertension portale : circulation veineuse colla-
trale abdominale, hmorragies massives dues aux varices
sophagiennes, ascite, splnomgalie ;
autres : gastrite, ulcre gastroduodnal, pancratite.
- neurologiques : polynvrite sensitivomotrice (souvent des
membres infrieurs), distale, bilatrale et symtrique, prdomi-
nant sur la loge antro-externe de la jambe avec amyotrophic,
abolition des rflexes osto-tendineux et crampes musculaires,
nvrite optique rtrobulbaire, crises convulsives (peuvent tre
lies une hypoglycmie), hmatomes intracrbraux tmoi-
gnant d'une hmorragie mninge et syndrome dmentiel.

Chapitre 7. Le syndrome de Korsakoff


Encphalopathie carentielle due une carence en vitamine B1
(Thiamine) souvent dclenche par un alcoolisme chronique
(autres causes possibles : grossesse, lsions crbrales, intoxica-
tion, infection...).
La symptomatologie comporte : une polynvrite (atteinte des
nerfs priphriques souvent des membres infrieurs) laquelle
s'associent des troubles mnsiques (amnsie antrograde), des
fabulations compensatrices et des fausses reconnaissances, parfois
une confusion mentale avec dsorientation temporo-spatiale.
CHAPITRE 7. LE SYNDROME DE KORSAKOFF 347

Article 1 - Phase de dbut


Dbut soit brutal : aprs une intoxication alcoolique aigu, une
infection ou au dcours d'un delirium tremens. La polynvrite
s'installe rapidement.
Dbut soit progressif (le plus souvent) : dans l'alcolisme chronique,
le dbut du syndrome de Korsakoff est souvent prcd par un tat
confusionnel. La symptomatologie consiste en une persistance des
symptmes confusionnels avec dsorientation particulirement
temporelle, une hypoprosexie et distractibilit, des cphales,
une insomnie. Le rveil de la confusion ne se fait pas complte-
ment, apparition d'ides fixes postoniriques ; au dcours d'un accs
confusionnel, le patient reste convaincu de la ralit de certaines
ides dlirantes vcues pendant la priode confusionnelle. Le
tableau clinique est constitu aussi de troubles de l'humeur, d'une
excitation, d'une irritabilit, d'une euphorie purile ou dpression,
de troubles de la marche (fatigabilit la marche), de douleurs et
paresthsies dans les membres infrieurs, de crampes nocturnes.

Article 2 - Priode d'tat


Les symptmes de confusion sont peu marqus : attention dimi-
nue ou hypoprosexie, distraction, agitation dsordonne, actes
saugrenus, troubles de l'humeur... Les troubles de la vigilance ne
sont pas au premier plan.
Troubles mnsiques :
Amnsie antrograde (de fixation) :
Il s'agit d'un oubli mesure. A partir de la survenue des trou-
bles, plus aucun souvenir ne s'est form, la mmoire immdiate
(explore par la rptition d'une srie de chiffres, de noms...) est
intacte ; le patient oublie ce qu'il vient de dire, de voir, d'entendre,
de penser. Les souvenirs anciens sont peu touchs au dbut, mais
ils sont mal utiliss, mlangs, avec des productions imaginaires
et les faits rcents, d'o les impressions de dj vu et les fausses
reconnaissances. L'amnsie s'tend vers les faits moins rcents
(dbord rtrograde de l'amnsie).
Fabulation : rcit imaginaire compensateur d'un dficit mnsique,
le malade remplace les souvenirs absents par des rcits fantai-
sistes, cohrents et plausibles avec des dtails trs circonstancis.
348 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

dont la formulation prend un aspect automatique. Les thmes


sont banals, concernant la vie quotidienne ; le patient raconte un
rcit sur les gens qu'il a rencontrs, les vnements de sa vie, ses
conversations, les livres qu'il a lus, les films qu'il a vus. Le contenu
de ces rcits varie d'un jour l'autre, il est mobile, variable.
Souvent induit par l'interrogatoire (suggestibilit des alcooliques),
provoqu par des questions que l'interlocuteur pose, le rcit peut
changer spontanment ou sous l'influence de la suggestion.
Fausses reconnaissances et sentiment de dj vu, dj vcu :
faux souvenirs, identification errone de personnes ou de lieux
donnant un sentiment de familiarit aux perceptions nouvelles,
le malade croit reconnatre un objet ou une personne qu'il n'a
jamais vus. Les fausses reconnaissances portent essentiellement
sur les objets et les personnes ayant une valeur affective pour
le malade.
Anosognosie : mconnaissance du dficit mnsique.
Polynvrite sensitivo-motrice atrophique : il s'agit d'une atteinte
symtrique des nerfs priphriques, le plus souvent des membres
infrieurs. Les nerfs des membres suprieurs ou crniens sont
rarement atteints. La polynvrite korsakovienne est caractrise
par :
Dficit moteur : parsie (perte incomplte de la motricit), voire
paralysie complte (quelquefois des quatre membres), souvent
limit aux membres infrieurs. Il est distal, bilatral et sym-
trique, prdominant sur la loge antro-externe de la jambe.
Cette parsie induit un accrochage du pied lors de la monte des
escaliers ; la marche devient difficile, en steppage.
Atrophie musculaire : portant le plus souvent sur les extenseurs
(face antrieure du mollet).
Diminution puis abolition des rflexes osto-tendineux rotu-
liens et achillens : cela entrane une flaccidit des membres
infrieurs.
Perte de sens de la position des orteils.
Crampes et douleurs nocturnes : douleurs la pression des
masses musculaires et crampes spontanes, souvent nocturnes,
dans les mollets.
Hyperesthsie cutane : hypersensibilit aux stimuli externes ;
par exemple, le malade ressent une douleur au contact des draps ;
C H A P I T R E 8. LE SYNDROME DMENTIEL 349

hypoesthsie, voire anesthsie en chaussette, surtout apparente


aux extrmits des membres (paradoxale l'hyperesthsie) ;
douleur la pression des nerfs ou des muscles.
. Troubles trophiques : peau sche, chute des poils, ongles stris,
cassants.
Troubles thymiques : le plus souvent, une euphorie purile avec
l'absence d'inquitude par rapport l'tat de sant. Modifications
du caractre : irritabilit, instabilit, insouciance.
Dsorientation : n'est pas constante, souvent discrte, surtout
temporelle ; l'orientation spatiale est moins altre, le patient se
croit une poque ancienne, ne sait plus la date. La dsorientation
spatiale porte souvent sur l'espace gomtrique abstrait, le malade
est incapable de dessiner un triangle, une maison.
Symptmes organiques lis l'alcoolisme : amaigrissement, dnu-
trition, asthnie. Symptmes lis la cirrhose (insuffisance hpa-
tique et hypertension portale) (voir Complication de l'alcoolisme).

Chapitre 8. Le syndrome dmentiel


Il s'agit d'un affaiblissement mental global, progressif et acquis,
c'est--dire se dveloppant chez des sujets dont les fonctions
intellectuelles taient auparavant normales, ce qui l'oppose aux
dficiences primitives (arriration, dbilit). C'est une diminution
de l'efficience des fonctions cognitives notamment les fonctions
mnsiques en l'absence de troubles de la vigilance. La perturba-
tion cognitive entrane des troubles de la mmoire, de l'orien-
tation, de l'apprentissage, de l'adaptation sociale, du langage,
du jugement, de l'attention et de la personnalit. Le caractre
persistant des troubles le distingue d'un tat confusionnel o les
perturbations sont fluctuantes au cours d'une mme journe.
En revanche le caractre lentement progressif des troubles le
distingue du retard mental, trouble congnital dont les perturba-
tions sont par dfinition prsentes ds l'enfance. Plus souvent li
une affection organique spontanment irrversible, le syndrome
dmentiel se caractrise par un appauvrissement ou une oblitra-
tion des facults mentales suprieures (intellectuelles, motion-
nelles, morales et affectives) avec dfaut de spontanit et baisse
de niveau du travail intellectuel, une perte des souvenirs, une
350 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

dsorientation temporo-spatiale, des erreurs du jugement et une


inertie ou une excitation psychique. L'irrversibilit du processus
dmentiel n'est pas obligatoire, elle dpend de l'affection causale.
Dans 15% des cas environ le processus est rversible avec un trai-
tement tiologique.
Il faut distinguer deux tapes :
Affaiblissement simple, d'une dure variable, compatible avec
l'exercice de la vie sociale.
Dmence confirme, avec altration globale des fonctions psychi-
ques, incompatible avec la vie sociale.
Son volution progressive l'oppose au syndrome confusionnel qui
est gnralement aigu, transitoire et spontanment rversible.

Article 1 - Les circonstances de dcouverte


Le dbut est souvent progressif et peut rester longtemps mconnu.
Le patient, plus ou moins conscient de ses troubles, cache sa dt-
rioration intellectuelle derrire des comportements automati-
ques. Une acclration de la dtrioration des facults mentales
se rencontre essentiellement dans deux situations : changement
du milieu habituel (par exemple entre en maison de retraite,
dmnagement...) avec difficults d'adaptation cette nouvelle
situation ; association un syndrome confusionnel (par exemple
d'origine iatrogne. Une dshydratation (fivre, diarrhe) peut
galement aggraver la dtrioration mentale.
Troubles de la mmoire : les souvenirs rcents s'effacent (amnsie
de fixation), le patient oublie qu'il a racont la mme chose, fait
des fautes d'orthographe, manque de suite dans ses ides et ses
affaires, fait des oublis portant surtout sur les noms propres, les
numros de tlphone, les conversations et ce qui s'est pass dans
la mme journe (activit, repas, prise de traitement...). Il accom-
plit plusieurs fois le mme travail. Difficults avec les acquisitions
nouvelles, les faits anciens restant mieux conservs. Cette amnsie
est slective. Au dbut elle concerne les vnements qui ont peu de
valeur affective pour le patient. Les troubles de la mmoire entra-
nent leur tour des troubles de l'orientation temporo-spatiale
car les fonctions mnsiques sont essentielles pour une bonne
C H A P I T R E 8 . L E SYNDROME DMENTIEL 351

orientation dans le temps et dans l'espace. Elles sont galement


indispensables pour la reconnaissance des personnes. Au dbut
]e patient ne parvient pas regagner sa chambre aprs avoir pris
une douche. Il se trompe souvent de chambre, de porte.
Modifications du caractre : dfaut d'intrt pour l'entourage et/ou
les activits habituelles, apragmatisme, difficults d'adaptation
une situation nouvelle, irritabilit, accs de colre, bavardage,
affaiblissement ou perte du jugement, prodigalit ou avarice, isole-
ment social, instabilit motionnelle, impulsivit avec crises lasti-
ques, mticulosit excessive, tendance s'emptrer dans les dtails
(pense circonstancie), plaisanteries inhabituelles et souvent
grossires, apathie avec diminution de l'expression faciale.
Tout changement de personnalit aprs l'ge de 40 ans doit attirer
l'attention du clinicien vers la possibilit d'un processus dmentiel,
mais c'est souvent une observation de l'entourage du patient qui
oriente en premier. Le patient lui-mme cache, banalise ou ratio-
nalise les troubles. Il ne faut pas oublier que ce ne sont pas forc-
ment les trous de mmoire qui amnent la famille consulter
un spcialiste. Les troubles du comportement sont parfois bien
plus gnants et inquitants pour les familles. Le patient dnie trs
souvent les troubles. Il prsente ses excuses pour n'avoir pas pu
raliser une tche simple mais ne reconnat pas la nature patholo-
gique de ses difficults.
Troubles du comportement : ils sont souvent choquants et incom-
prhensibles pour l'entourage : dsinhibition sexuelle en dsaccord
avec la personnalit habituelle du sujet, fugues et errances, attitudes
d'opposition ou suggestibilit (rceptivit aux influences extrieures
sans critique de leur valeur ou de leurs consquences).
Troubles du langage : manque du mot, souvent compens par des
priphrases. Le langage conversationnel est longtemps conserv.
Par ailleurs le langage peut tre imprcis ou strotyp. Le patient
entre souvent dans les dtails inutiles, le langage devient circons-
tanci. Il a parfois des difficults nommer les objets (parfois
mme les objets familiers) ou il met du temps trouver le nom de
l'objet (augmentation du temps de latence). Il existe parfois des
difficults prononcer les mots polysyllabiques.
352 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Syndrome dpressif : dbut insidieux avec apathie, dsespoir et tris-


tesse, ralentissement psychomoteur, anorexie, insomnie, plaintes
hypocondriaques, avec aggravation matinale des symptmes,
parfois prsence de thmes mlancoliques (incurabilit, ruine,
indignit, etc.). Parfois le patient peut prouver un sentiment
d'extrme satisfaction et concevoir des projets fantastiques.
Syndrome dlirant : ides dlirantes, absurdes, mobiles et incoh-
rentes de perscution, de prjudice (financiers), ou parfois ides
de grandeur.
Syndrome confusionnel : dbut brusque d'un tat dmentiel avec
troubles de la vigilance, dsorientation temporo-spatiale, onirisme
(dlire de rve, vcu et agi, bas sur les hallucinations particu-
lirement visuelles, terrifiantes et changeantes l'origine d'une
excitation psychomotrice) prsentant des fluctuations nycthm-
rales (intensit plus marque le soir ou dans l'obscurit). Forme
frquente la suite d'interventions chirurgicales, de prises mdi-
camenteuses (dpresseurs du systme nerveux central) et de dshy-
dratation (maladie fbrile, diarrhes, absorption journalire d'une
trop petite quantit d'eau).

Article 2 - La symptomatologie
Prsentation : incurie, tenue nglige, gtisme (incontinence
urinaire et/ou fcale), visage gar, amimique ou traduisant des
sentiments contradictoires, rires immotivs, donne des rponses
inexactes, mal adaptes, saugrenues. Les actes sont accomplis
sans but.
Troubles de l'attention : diminution de l'attention spontane et
inefficacit de l'attention volontaire, distractibilit ; le patient se
laisse distraire par l'ambiance environnante ; difficults de concen-
tration et de comprhension, il n'coute pas ce que lui dit l'inter-
locuteur, il faut rpter plusieurs fois pour lui faire comprendre
les consignes ; augmentation du temps de latence des rponses (le
patient ne rpond pas immdiatement). Ces troubles sont souvent
prcoces.
Troubles de la mmoire : obissent la loi de Ribot : les souvenirs
les plus anciens rsistent et persistent. Les troubles prdominent
sur les vnements rcents (amnsie antrograde). Au dbut l'ide
C H A P I T R E 8. LE SYNDROME DMENTIEL 353

est voque avec prcision mais le mot pour l'exprimer ne vient


pas immdiatement. Les noms propres, surtout rcemment acquis,
sont les premiers atteints. Les souvenirs sont imprcis, vagues et
inexacts. Le patient ne se rappelle plus la place des objets rangs ;
tant sorti pour faire les courses, il rentre sans rien avoir achet. Les
priphrases sont frquentes : il emploie des mots vagues comme
" machin ", " choses " au lieu de nommer les objets. Dans les cas
volus, on peut aussi constater un dficit portant sur les souvenirs
anciens, des fabulations (rcits imaginaires, pauvres et plein de
redites, fait de souvenirs anciens, des vnements d'autrefois et
des lectures qui remplacent la mmoire dfaillante) ; radotage : le
patient raconte toujours les mmes rcits, les mmes anecdotes et
les mmes plaisanteries. Troubles de la mmoire topographique :
il ne peut se situer dans un endroit.
Dsorientation temporo-spatiale : ne sait o il est ni d'o il vient.
Les troubles portent d'abord sur les grands espaces (hpital, ville)
et ensuite sur les petits espaces. Le sujet finit par se perdre dans sa
propre maison. Il ne reconnat plus le personnel mdical ou prend
une personne pour une autre (fausse reconnaissance). Le patient
est incapable d'ordonner les vnements dans le temps (perte de
la notion de succession des vnements). Il se trompe sur la date,
se croit une poque ancienne, oublie sa date de naissance, ne sait
plus manier un calendrier. Une dsorientation peut durer quelques
jours ou seulement quelques minutes ; par exemple un malade
conversant avec une personne familire s'interrompt brusquement
et lui demande : " Qui tes-vous ? ", " O suis-je ? "
Troubles du jugement : le jugement est l'ensemble des valeurs assi-
gnes par le sujet une situation, ou une opinion ou ses propres
opinions. Dans les tats dmentiels on constate une altration de
la capacit d'affirmer des rapports et d'valuer des rsultats ou
des faits selon une hirarchie de valeurs. Le jugement peut tre
perturb dans ses diffrents aspects : son ouverture (troitesse des
points de vue), sa souplesse (le jugement devient rigide, inadap-
table), sa stabilit, sa rfrence une chelle de valeurs adapte
la situation.
Le malade apprcie mal les circonstances, les situations et les
vnements.
354 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

Les troubles du jugement se manifestent par une incomprhension


des situations, une incapacit de trouver une solution face une
situation nouvelle, une absence d'autocritique, le malade n'est pas
conscient du caractre morbide de ses troubles. Le patient agit sans
juger pralablement et sans prendre conscience de l'adaptation de
ses actes. Il ne reconnat plus l'absurdit de son comportement.
Il existe une incapacit d'abstraction traduite par l'impossibilit
d'interprter correctement des proverbes ; l'absence d'inhibition
morale entrane un flchissement thique, (impolitesse, agressivit,
impulsions sexuelles et risque de passage l'acte mdico-lgal). Le
patient incapable d'acqurir des nouvelles techniques vit sur des
comportements automatiques antrieurement acquis. Lorsque le
patient est conscient (partiellement, au dbut de la maladie) de ses
dficits intellectuels il ragit au stress de faon inapproprie : il
essaie de changer le sujet de conversation, raconte des plaisanteries
(hors contexte), devient agressif, fabule, etc.
Modification de la personnalit : il s'agit soit d'une exacerbation
des traits de la personnalit prmorbide soit d'une vritable modifi-
cation de la personnalit avec frquence de l'irritabilit, l'instabilit
motionnelle, l'intolrance la frustration, des ractions de colre
et d'gocentrisme (tendance tout rapporter soi). Le sujet devient
avare, souponneux, et exprime parfois une obscnit verbale, un
enttement invincible (une dcision une fois prise est maintenue
obstinment). Peut galement s'observer une tendance au repli
sur soi, le sujet cherche viter preuves et changements. Parfois
on rencontre des traits de personnalit hystrique avec tendance
la somatisation et une suggestibilit importante. Des traits de
personnalit obsessionnelle sont aussi frquents (mticulosit,
rigidit morale, enttement). On peut ainsi rencontrer des traits
de personnalit paranoaques avec mfiance et tendance aux inter-
prtations. Dans ce dernier cas les patients sont particulirement
hostiles l'gard de leur famille ou des soignants (infirmiers, aides
soignants, agent des services)

Troubles du comportement : le patient se nglige. Cette ngligence


se traduit par une incurie avec mauvais tat d'hygine, tenue sale
et dbraille, devient grossier et violent. Agitation nocturne (
l'obscurit) quasi constante. Les comportements dlictueux sont
frquents (vols, incendies, attentats la pudeur, dlits sexuels).
CHAPITRE 8. LE SYNDROME DMENTIEL 355

Le comportement sexuel peut se manifester de faon inhabi-


tuelle, en dsaccord avec la personnalit antrieure du sujet ; il
fait des propositions aux personnes familires. Parfois il cherche
les enfants, essaie de faire sur eux des attouchements (en gnral
sans violence). L'exhibitionnisme est frquent.
Les actes sont strotyps (attitudes et gestes sans signification
actuelle, rpts inlassablement, reproduits avec fixit : stro-
typies de grattage, du balancement, de rotation...). On peut ainsi
rencontrer une :
Altration des conduites instinctuelles : insomnie avec inversion
du rythme nycthmral, anorexie, refus d'aliments ou boulimie,
troubles sphinctriens (incontinence urinaire et/ou fcale).
Altration des conduites sociales : insertion professionnelle
rduite, dsinhibition thique avec passages l'acte divers, parfois
graves (htro-agressivit, vol, incendie, attentat la pudeur,
dlits sexuels). On peut galement constater la frquence d'une
grossiret inhabituelle, une coquetterie dplace, une dsinhibi-
tion sexuelle (sans retenue, ni pudeur). Les dlits sexuels (souvent
des attouchements mais parfois viol ou inceste) sont tardifs sauf
en cas d'antcdents prmorbides de passages l'acte.
Troubles de la pense : un appauvrissement de la pense avec
lenteur de l'idation (bradypsychie), une pense diffluente carac-
trise par des associations verbales par assonances, le patient ne
termine pas sa phrase, perd le fil de son discours puis revient aux
mmes choses ; cette adhsivit de la pense, c'est--dire la difficult
passer d'une ide l'autre aboutit une persvration verbale
caractrise par la rptition d'un mot ou d'un groupe de mots. Il
existe une difficult manier la pense abstraite : en l'absence d'une
pense abstraite, le patient prend les mots dans leur signification
concrte. Des ides dlirantes peuvent tre associes.
Troubles du langage : le langage spontan est pauvre, monotone,
souvent mal articul, difficilement comprhensible avec manque
de mots et parfois un authentique mutisme (absence de parole,
en rapport avec une cause psychique et sans lsion de l'appareil
vocal et du systme nerveux). Les rponses sont brves, souvent
inexactes. Les modalits d'expression langagire pathologique
sont principalement :
356 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Persvration : rptition d'un mot, dj voqu, la place des


mots adquats que le patient ne peut trouver. Parfois il est seule-
ment incapable de passer d'une ide une autre. Perdu dans les
dtails, il n'arrive pas choisir les vnements importants pour
raconter un rcit.
- Radotage : le sujet raconte toujours les mmes anecdotes
dont l'entourage finit par connatre par cur les termes et
les intonations.
cholalie : rptition involontaire, automatique, immdiate et
dnue de sens des derniers mots ou phrases entendues par le
patient.
Palilalie : rptition irrsistible d'un mot, d'une phrase ou d'une
syllabe. Plusieurs fois de suite avec souvent acclration du
dbit verbal et troubles de l'articulation, chuchotement voire
aphonie. L'ensemble de ces troubles rend le langage incohrent.
Le langage est aussi perturb dans sa comprhension. Seuls les
ordres simples peuvent tre excuts.
Incomprhension orale : elle est absolue dans les cas volus.
Syndrome dlirant : le mcanisme du dlire peut tre hallucina-
toire (particulirement hallucinations visuelles ou auditives non
verbales).
Dans le cadre d'un syndrome mlancolique : ides d'incurabilit,
d'indignit, de ruine et de dnuement.
Dlire de perscution : le sujet est mfiant, il voit des attaques
dans les vnements les plus insignifiants. Quelquefois, il croit
entendre pendant la nuit les pas ou les chuchotements de voleurs
ou d'assassins, il en retrouve mme les traces le lendemain. Il
est persuad que la nourriture a d tre empoisonne. Il crit
au procureur de la Rpublique, porte plainte et demande des
analyses pour rechercher des toxiques dans les aliments, dm-
nage pour fuir ses voisins, multiplie les verrous, etc.
Dlire de prjudice : le patient blme la conduite de sa famille, de
ses voisins, du personnel mdical et des actes du gouvernement,
parle avec volubilit sur un ton lev, crit aux journaux, aux
autorits pour se plaindre (graphorrhe : lettres interminables
adresses toutes les connaissances).
C H A P I T R E 8. LE SYNDROME DMENTIEL 357

. Dlire de jalousie chez des sujets qui, jusqu' un ge avanc


n'avaient pas manifest de jalousie. Le patient surveille son
conjoint et trouve parfois des indices de sa faute. C'est un dlire
mcanisme essentiellement interprtatif.
. Frquence du dlire onirique, notamment lorsque le syndrome
confusionnel se surajoute.
Symptmes thymiques :
Dpression de l'humeur, rsistante au traitement, avec perte de
l'estime de soi et autodprciation, justifie par la persistance
partielle de la conscience des troubles, dsintrt aussi bien vis-
-vis de l'entourage que de lui-mme, parfois avec syndrome de
Cotard : forme clinique de la mlancolie dlirante caractrise
par des ides de ngation : ngation des organes " je n'ai plus
de cerveau, je n'ai plus de cur ", ides de damnation, ides
d'immortalit ou d'ternit, ides d'normit.
Plus rarement, euphorie avec exaltation de l'humeur, excitation
psychomotrice et optimisme bat.
Plus souvent le trouble thymique consiste en une labilit
thymique.
Troubles de l'motivit :
Etat anxieux avec amplification pjorative de l'existence et
dsarroi.
tat d'moussement affectif : le patient semble peu sensible,
dpourvu de tact.
Superficialit affective : les motions ne paraissent pas l'affecter.
Insuffisance du contrle motionnel avec intolrance la frustra-
tion, irritabilit, parfois ractions affectives brusques et violentes.
Rires ou pleurs pathologiques : sans aucune raison apparente.
Troubles neurologiques :
Signes neurologiques focaliss : ils sont lis l'affection
causale.
Apraxies : trouble de l'activit caractris par l'incapacit d'effec-
tuer sur commande des mouvements orients vers un but. Prin-
cipales apraxies :
- Apraxie idatoire (prcoce) : les gestes simples sont excuts
alors que la succession des actes ncessaires un mouvement
complexe est impossible.
358 LIVRE V I . L E S INTRICATIOKS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

- Apraxie ido-motrice (tardive) : un geste simple (tirer la


langue) est irralisable alors que des gestes automatiques (se
gratter) ou motionnels sont conservs.
- Apraxie constructive : impossibilit de raliser des figures go-
mtriques (triangles, carrs, maisons) sur ordre ou d'aprs copie.
- Apraxie d'habillage : le patient est incapable de s'habiller, de
fermer ou dfaire des boutons.
Agnosies : impossibilit de reconnatre certains objets et certaines
formes ; parmi les nombreuses formes d'agnosies : l'agnosie
visuelle (lors de la prsentation d'objets ou d'images) et la proso-
pagnosie qui est un trouble de la reconnaissance des visages, une
incapacit de reconnatre ses proches, parfois le sujet lui-mme
ne se reconnat plus dans une glace.
Hypertonie.
Indistinction droite-gauche.
Troubles du sommeil : insomnie avec parfois inversion du
rythme nycthmral.
Dysarthrie, dysphagie.
Le syndrome aphaso-agnoso-apraxique rencontr dans certaines
formes cliniques de dmence (maladie d'Alzheimer) se caractrise
par : des troubles du langage sous forme d'aphasie de Wernicke
(troubles de la comprhension du langage avec manque du mot,
rarfaction du vocabulaire, troubles de la syntaxe, paraphasies
smantiques, paraphasies phonmiques et persvrations), une
apraxie ido-motrice et une apraxie d'habillage, une apraxie ida-
toire tardive et une agnosie d'abord visuelle ; ensuite peuvent
s'observer une autotopoagnosie digitale puis corporelle.
Signes physiques gnraux :
Lis l'tiologie : signes lis l'affection causale.
Dtrioration globale de l'tat de sant : amaigrissement, voire
cachexie, dshydratation.
CHAPITRE 8. LE SYNDROME DMENTIEL 359

A m n s i e antrograde
Troubles de la m m o i r e Oublis mesure
A m n s i e de fixation

Aphasie
Dficits cognitifs
Apraxie
( s y n d r o m e des 3 A )
Agnosie

- SYMPTMES CARDINAUX DE LA MALADIE D'ALZHEIMER -

Article 3 - Les formes cliniques


On distingue la dmence corticale (type Alzheimer) et la dmence
sous-corticale (type Huntington).

DMENCE DMENCE
CORTICALE SOUS-CORTICALE

Aphasie Absence d'aphasie


LANGAGE Dysarthrie
Anomie

N o r m a l e (sauf myoclonie C h o r e , dystonie, t r e m -


MOUVEMENT
dans l'Alzheimer) blements, tics

normal Courbe ou h y p e r l o r -
POSTURE
dose

MODIFICATION Indiffrence Apathie


DE L A Inertie
PERSONNALIT Passivit

N o r m o t h y m i e (dans la Frquence de la dpres-


HUMEUR maladie avre, aprs la sion
phase de dbut)

- SYMPTMES DIFFRENTIELLE DES DMENCES CORTICALE

ET SOUS-CORTICALE -

Les tableaux cliniques sont diffrents :


Dans la dmence sous-corticale les troubles du langage sont
rares, l'aphasie est inhabituelle, tout au plus peut-on trouver une
anomie dans les cas svres, mais les troubles de l'articulation
sont frquents, le patient est souvent dysarthrique. Les troubles
du mouvement prdominent (chores, dystonies, tics ou trem-
blements). Des troubles de la coordination motrice peuvent tre
360 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

observs. La prsentation rvle une posture anormale, le patient


est courb ou au contraire il prsente une hyperlordose. Sur le plan
psychique le patient prsente une certaine passivit avec frquence
d'une symptomatologie dpressive.
Dans la dmence corticale l'aphasie est un symptme constant. Les
troubles du mouvement sont rares l'exception de la myoclonie
chez certains patients atteints d'Alzheimer. La patient est indiff-
rent. La posture normale est longtemps conserve.
Dmence simple : conservation des comportements automatiques,
le patient se lve, se couche, fait sa toilette, prend les repas de faon
automatique (automates obissants). Quand on les interroge on
constate des troubles importants de la mmoire et du jugement.
Il existe une dsorientation partielle, surtout dans le temps (donne
la date peu prs exacte, se trompe de jour). Le patient est nglig
dans ses tenues, oublieux, insouciant et indiffrent aux personnes
qui lui taient chres.
Dmence agite : excitation psychomotrice plus ou moins intense.
Le malade chante, vocifre, dchire ses vtements et ses draps,
gesticule d'une manire dsordonne, parfois volue vers un vri-
table tat maniaque, avec insomnie rebelle, il est sans cesse en
mouvement. Une agressivit avec risque de passage l'acte htro-
agressif peut complter le tableau clinique.
Dmence apathique : le patient reste inerte, immobile, ne parle pas,
ne s'habille que par contrainte, n'excute aucun acte spontan.
Dmence dlirante avec frquence des dlires de perscution, de
prjudice et de jalousie ; le dlire de grandeur est plus rare.
Dmence incohrente : d'abord enchanement dfectueux des ides
puis un degr plus avanc la phrase n'est plus complte, les paroles
se succdent sans suite et indiquent un vide de la pense (dmence
paraphasique). Les rponses, mme aux questions banales, sont des
rponses toutes faites utilises dans le langage de la vie journalire
(langage rflexe). Les nologismes sont frquents, ainsi que les
dformations grammaticales.
Cas particuliers :
Dmence vasculaire : Plus frquente chez l'homme, prsence
de multiples facteurs de risque cardiovasculaires (tabagisme,
hypercholestrolmie, diabte, hypertension artrielle, etc.),
C H A P I T R E 8 . L E SYNDROME DMENTIEL 361

lsions parenchymateuses au scanner (lacunes), parfois un souffle


carotidien et anomalies du fond d'ceil. La maladie de Binswanger
est une forme particulire de dmence vasculaire avec des lsions
de la substance blanche lies de multiples infarctus au niveau
sous-cortical, le cortex est pargn.
. Maladie de Pick : Caractrise par une atrophie corticale au
niveau fronto-temporal. Le tableau clinique est trs proche de
celui de l'Alzheimer mais au dbut de la maladie les troubles du
comportement type de dsinhibition (hypersexualit semblable
celle observe dans le syndrome de Klver-Bucy) sont plus
frquents que le dficit cognitif.
Maladie du corps de Lewy : Les symptmes de dmence sont
associs un syndrome parkinsonien, des hallucinations et
des symptmes extra-pyramidaux. Il existe une hypersensibilit
aux neuroleptiques (notamment les butyrophnones comme
l'halopridol). Cela se manifeste ds les faibles doses par une
rigidit musculaire avec roue dente.
Maladie de Huntington : Cette dmence sous-corticale est
caractrise au dbut par des troubles du mouvement (ralentis-
sement psychomoteur, difficults raliser les tches complexes,
mouvements choro-athtosiques). Le tableau se complte
progressivement par d'autres symptmes de dmence. Les
symptmes dpressifs et psychotiques sont particulirement
frquents.
Dmentia pugilistica (dmence des boxeurs) : Se rencontre
chez les boxeurs qui subissent au fil des annes de multi-
ples traumatismes crniens d'intensit varie. Une labilit
motionnelle marque par des passages l'acte htro-agres-
sifs impulsifs et une dysarthrie sont associes aux symptmes
dmentiels.

Article 4 - La pseudo-dmence
Il s'agit d'un affaiblissement intellectuel pouvant tre confondu
avec le vritable tat dmentiel.
Confusion mentale : la symptomatologie s'installe rapidement.
Des troubles de la vigilance apparaissent en association avec
des moments de lucidit pendant lesquels le patient essaie de
comprendre ce qui se passe autour de lui. Le confus est hbt,
362 LIVRE V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

partiellement conscient de ses troubles, l'oppos du dment qui


est indiffrent. L'volution de la dmence est lentement insidieuse
sans fluctuation. Il n'existe pas de moments de lucidit.
Dpression, en particulier mlancolie stuporeuse :
Troubles de l'humeur qui existaient bien avant la dtrioration
intellectuelle. On constate une dpression franche de l'humeur,
souvent associe un dlire de perscution. L'inhibition psycho-
motrice est importante. Le patient se plaint de difficults se
concentrer, les plaintes somatiques sont frquentes.
Prsentation diffrente : omga mlancolique, frquence des
rponses typiques " Je ne sais pas ", " A quoi bon vous parler ",
" Je ne gurirai pas ".
Prsence d'autres symptmes dpressifs, surtout les symptmes
physiques (insomnie de la deuxime partie de la nuit, anorexie).
Absence de troubles graves de mmoire (et, s'ils existent, ils
portent sur les souvenirs des faits rcents et anciens).
Absence de troubles neurologiques.
Le dbut du syndrome pseudo-dmentiel dpressif est rapide,
un facteur dclenchant peut tre retrouv.
Syndromes neuropsychologiques focaux lis une lsion crbrale :
il existe souvent d'autres signes neurologiques associs en fonction
du sige de la lsion.

Chapitre 9. Les troubles psychiques


des affections somatiques
De trs nombreuses maladies organiques peuvent tre l'origine
de troubles psychiques plus ou moins spcifiques, d'apparition
brutale ou voluant progressivement et dont l'expression peut tre
discrte, insidieuse ou au contraire bruyante et manifeste.
Maladies neurologiques
pilepsie : maladie chronique dont la symptomatologie plus
souvent neurologique survient au cours de crises brutales, brves,
spontanes, itratives en rapport avec une dcharge neuronale
brusque et excessive dans un territoire crbral localis dont la
CHAPITRE 9. L E S TROUBLES PSYCHIQUES DES AFFECTIONS SOMATIQUES 363

propagation peut concerner d'autres territoires. Cette activit


lectrique crbrale excessive se traduit par un trac caractris-
tique l'lectroencphalogramme (EEG).
. Traumatisme crnien : la perte de connaissance immdiate
peut tre absente malgr l'importance du traumatisme (parfois
atteste par une fracture du crne). Le syndrome subjectif des
traumatismes crniens peut survenir aprs les traumatismes les
plus bnins.
Parkinson : maladie dgnrative (dgnrescence des neurones
qui assurent normalement l'apport de dopamine). La triade
clinique caractristique associe : un tremblement (de repos), une
akinsie (raret et lenteur des mouvements automatiques), une
hypertonie (patient pench en avant, bras colls le long du corps,
marche instable avec pitinement).
Maladies endocriniennes et mtaboliques
Diabte sucr : maladie lie l'augmentation durable du taux
de sucre dans le sang (hyperglycmie), soit secondaire une
carence de la scrtion d'insuline par le pancras (diabte insu-
linodpendant ou de type 1), soit secondaire une rsistance ou
une insensibilit l'insuline (diabte non insulinodpendant ou
diabte gras ou de type 2).
Hypothyrodie : diminution de la scrtion des hormones thyro-
diennes. Synonyme : myxdme.
Hyperthyrodie : augmentation durable du taux des hormones
thyrodiennes l'origine des manifestations cliniques rassem-
bles sous le terme de " thyrotoxicose ".
Hyper- et hypoparathyrodie : hyper- ou hyposcrtion d'hor-
mones parathyrodiennes (parathormone) par les glandes para-
thyrodes, l'origine d'anomalies biologiques, en particulier
concernant la calcmie et la phosphormie.
Maladie d'Addison : insuffisance surrnale chronique l'origine
d'un dficit de la synthse d'aldostrone et de cortisol.
Maladie de Cushing : maladie lie une augmentation anormale
de la scrtion du cortisol par les glandes surrnales.
Insuffisance hpatique.
Insuffisance rnale.
Maladie de Wilson : maladie gntique (autosomique rcessive)
caractrise par une surcharge en cuivre de l'organisme.
364 L I V R E V I . L E S INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIOUES

Porphyrie : maladie (plus souvent hrditaire) due un dficit


de l'activit enzymatique intervenant dans la synthse de l'hme,
l'origine d'une accumulation des prcurseurs dans les tissus
concerns (urine, globules rouges, peau).
Maladies hmatologiques
Anmie mgaloblastique : anmie macrocytaire (augmentation
de la taille des globules rouges) avec apparition de mgaloblastes
(cellules qui engendrent les globules rouges), lie une carence
en vitamine B12 ou en acide folique.
Leucmie aigu : affection maligne concernant les cellules de la
moelle osseuse, du systme lymphatique et du sang.
Polyglobulie : maladie due un excs de globules rouges dans
le sang l'origine d'un ralentissement circulatoire, d'une perte
de la fluidit sanguine.
Maladies gastro-intestinales : maladie du clon irritable ; colite
ulcrative.
Maladies vasculaires
Maladies dermatologiques
Maladies du systme : maladies inflammatoires diffuses touchant
plusieurs organes (lupus rythmateux dissmin ; priartrite
noueuse ; sarcodose ; sclrodermie, etc.).
Maladies malignes (Synonymes : affections noplasiques, canc-
reuses).
CHAPITRE 9. L E S TROUBLES PSYCHIQUES DES AFFECTIONS SOMATIQUES 365

A u r a s ou manifestations psychiques pr-paroxysti-


ques : Il s'agit des symptmes de courte d u r e prc-
dant la perte de conscience dans les crises partielles avec
gnralisation conscutive. Elles sont presque toujours
identiques chez le m m e sujet :
auras vgtatives : malaises soudains avec brouillard
visuel et impression de perte de connaissance im-
minente, douleurs pigastriques, hypersalivation,
troubles vasomoteurs (bouffes de chaleur ou de
froid), palpitations, accs vertigineux, nauses ;
auras sensorielles : hallucinations cnesthsiques (sen-
sation de chaud ou de froid au niveau d'un membre),
visuelles (visions scniques, animaux, feu), auditives
(bruits, voix humaines), olfactives (odeurs bizarres ou
dsagrables) et gustatives ;
auras psychiques : tat d'excitation accompagn d'une
obnubilation intellectuelle, le patient va et vient, ac-
complit des actes incohrents, vision p a n o r a m i q u e de
l'existence (remmoration rapide et incoercible des
souvenirs), tat dpressif avec angoisse, peur de m o u -
r i r , sentiment d'tranget et de dpersonnalisation,
ides mlancoliques ou hypocondriaques, frquence
de tentatives de suicide, impulsions (au suicide, aux
actes mdico-lgaux " exhiber ses organes gni-
taux "...).
Manifestations psychiques de la crise pileptique (es-
sentiellement crises partielles simples et complexes du
lobe temporal) :
366 LIVRE VI. LES INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

EPILEPSIE crises aphasiques/phonatoires : blocage complet du


(suite) langage (crise aphasique) ou difficults dans l'articu-
lation des mots (langage dcapit, dformation des
mots), parfois missions phonatoires : cris, gmisse-
ments, rires mims et non vcus, rptition de sons,
de mots ou de phrases ;
crises hallucinatoires ou illusionnelles :
+ Crises sensitives : hallucinations cnesthsiques
type de paresthsie (fourmillements, picotements),
sensation de courant lectrique, de chaleur ou
de froid, peuvent tre unilatrales (atteignant un
m e m b r e ou un hmicorps) ou bilatrales (attei-
gnant le tronc, la langue ou les membres infrieurs),
entranent parfois une sensation inhabituelle dans
les organes gnitaux (hallucinations gnitales) avec
picotements, sensation de chaleur et de plnitude
Maladies neurologiques

avec parfois une sensation voluptueuse, voire o r -


gasmique accompagne ou non d'rection ou de
scrtions vaginales.
+ Crises auditives : bourdonnement, sifflement,
bruits, musique, sons significatifs, phrases ou pa-
roles, parfois accompagnes d'illusions auditives :
modification d'intensit et/ou de tonalit des sons,
modification de l'apprciation de distance, enten-
dre en cho...

+ Crises visuelles : uni ou bilatrales, souvent mobi-


les, sous forme de points, traits, boules lumineux,
parfois des scnes et des images souvent colores
superposes au m o n d e extrieur : des scotomes ou
hmianopsie, vision de monstre, modification de la
dimension des objets, de leur forme et de leur dis-
tance, parfois le sujet voit sa propre image (hauto-
scopie).
+ Crises olfactives : ce sont des hallucinations ca-
ractristiques de la crise uncine (de l'uncus ; lobe
temporal), une odeur le plus souvent trs dsagra-
ble, impossible dfinir, r a r e m e n t neutre ou agra-
ble, parfois le patient peut la dcrire avec prcision
(pourri, ptrole, excrment, brl...).
CHAPITRE 9. LES TROUBLES PSYCHIQUES DES AFFECTIONS SOMATIQUES 367

EPILEPSIE + Crises gustatives : le plus souvent sensation d'un


(suite) got amer, acide, r a r e m e n t sal ou sucr. Parfois le
patient dcrit la sensation prcise d'un aliment.
+ Crises kinesthsiques : perception d'un m e m b r e
ou parfois d'un doigt fantme s u r n u m r a i r e , m o d i -
fication de taille, de v o l u m e , de poids, sensation de
dplacement, de lvitation ou de chute, parfois sen-
sation d'absence d'un m e m b r e (hallucination kines-
thsique ngative). Ces hallucinations concernent le
plus souvent les m e m b r e s suprieurs :
phnomnes de pense force : certaines re-
prsentations mentales (ides, images...) ne sont pas
reconnues comme personnelles mais venant de l'ex-
trieur ;

tat crpusculaire : il s'agit d'un tat proche du rve


(rve veill) avec rtrcissement du champ de la
Maladies neurologiques

conscience allant de la lgre obnubilation jusqu' la


lthargie, sentiment d'tranget, d'irralit (la ralit
ambiante est vcue c o m m e trange sans modifica-
tion de la perception ce qui p r o v o q u e une angoisse
importante, parfois le patient a le sentiment d'tre
transport dans un autre monde), sentiment de dj
vu, dj vcu, dj entendu, dj prouv, parfois ac-
compagns d'hallucinations psychosensorielles. C e t
tat est souvent vcu avec angoisse mais r a r e m e n t le
patient exprime un sentiment de plaisir, il peut ac-
complir des actes complexes d u r a n t cet tat (sortir de
chez lui, prendre le train...) ce qui peut entraner des
troubles du c o m p o r t e m e n t (fugues, vols, attentats la
pudeur...) ;

automatismes : ce sont des m o u v e m e n t s lmentai-


res, itratifs, peu coordonns pendant la crise pilep-
tique.
+ Automatismes oro-buccaux : mchonnement,
mastication, mouvements des lvres (lchage),
bruits de bouche, impulsions m o r d r e , m a r m o t t e -
ments, chantonnements.
+ Automatismes mimiques : expression faciale d'une
sensation affective telle que la peur, la joie, la colre,
etc., sans qu'il existe un vcu appropri.
368 LIVRE VI. LES INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

EPILEPSIE . Automatismes gestuels : actes de grattage, de frot-


(suite) tement, le patient frotte les diffrentes parties de
son corps, ses habits...
Automatismes ambulatoires : le patient dambule
heurte les obstacles ou les contourne :
crises affectives.
H u m e u r excite souvent colreuse et hostile avec
angoisse, sentiment de terreur, agitation psycho-
motrice et violence (fureur pileptique : le patient
a la face congestionne, brise tout ce qu'il peut at-
teindre, se jette sur les personnes qui l'entourent)
avec risque de passage l'acte, loquacit et fuite
des ides, parfois mergence d'ides dlirantes, de
g r a n d e u r , perscution, hypocondriaque...
Rarement euphorie avec rires paroxystiques.
Manifestations psychiques postcritiques :
Maladies neurologiques

tat crpusculaire postcritique : obnubilation intellec-


tuelle avec ralentissement psychomoteur, de courte
dure (le patient rcupre ses facults intellectuel-
les), amnsie totale portant sur la priode de crise, en
gnral le souvenir des phnomnes qui constituent
l'aura est conserv, cette amnsie peut se prolonger
aprs la crise (amnsie antrograde), parfois l'amn-
sie est retarde : immdiatement aprs la crise le pa-
tient se souvient de ce qui se passe autour de lui et en
perd le souvenir par la suite ;
thymie dpressive avec risque suicidaire ;
pisode dlirant aigu mcanisme hallucinatoire, le
patient peut prsenter sous l'influence des ses hallu-
cinations terrifiantes un tat de violence avec passage
l'acte impulsif (fugues, vols, incendies, exhibitions
gnitales, suicides, homicides) ;
automatisme ambulatoire postcritique : le patient en
fugue excute une srie d'actes plus ou moins coor-
donns, il peut ainsi entreprendre un long voyage
et, revenu lui-mme, il se t r o u v e loin de chez lui,
perdu, ne se souvenant pas de ce qu'il a accompli pen-
dant la fugue.
Manifestations psychiques intercritiques (troubles psy-
chiques permanents) :
Q i \PITRK 9. LES TROUBLES PSYCHIQUES DES AFEF.C:TIONS SOMATIOUES 369

EPILEPSIE troubles de la personnalit :


(suite) Viscosit mentale : il s'agit d'une lenteur portant
sur l'ensemble de l'activit psychique caractrise
par ralentissement psychomoteur avec bradypsy-
chie, discours ralenti, bien dtaill, tangentiel, per-
svration, appauvrissement affectif et motionnel
avec parfois gocentrisme.
Troubles du comportement sexuel : le plus souvent
hyposexualit avec diminution de la libido, parfois
hypersexualit ou dviations sexuelles (ftichisme,
travestisme).
Religiosit : le patient s'intresse n o r m m e n t aux
sujets religieux, philosophiques et thiques.
. Rgression psychique avec baisse du sens critique,
gocentrisme, navet infantile avec parfois tat
de stupidit, proccupations bizarres, mergence
d'ides dlirantes hypocondriaques thmes sexuels
Maladies neurologiques

(organes gnitaux, seins petits, mal dvelopps), h u -


m e u r hypomaniaque.
. T r a i t s de la personnalit obsessionnelle avec ten-
dance la rptition, contenu pauvre des obses-
sions, absence d'anxit :
troubles de l ' h u m e u r : dpression avec risque i m p o r -
tant de suicide, parfois hypomanie ou r a r e m e n t syn-
d r o m e maniaque franc, irritabilit, instabilit m o -
tionnelle ;
troubles dlirants :
. Phnomne de n o r m a l i s a t i o n force : d i s p a r i -
t i o n des anomalies paroxystiques tant que d u r e n t
les troubles psychotiques.
Dlire paranode thmes de rfrence, de perscu-
tion, de g r a n d e u r , ides mystiques ou messianiques,
dlire hypocondriaque, ides de culpabilit, d'in-
dignit, mcanismes hallucinatoires, interprtatifs,
parfois un dlire rsiduel (dlire paranode chroni-
que chez un patient avec antcdents de plusieurs
pisodes dlirants aigus) ou un dlire alternatif sur-
venant en alternance avec les crises pileptiques.
Les troubles dlirants sont accompagns de troubles
du cours de la pense avec difficults de synthse
mentale, moussement affectif, apragmatisme,
troubles de l'humeur.
370 LIVRE VI. LES INTRICATIONS SOMATO-PSYCHIATRIQUES

TRAUMA- Syndrome subjectif du traumatis crnien: syndrome


TISME postcommotionnel (perturbation fonctionnelle sans lsion
CRNIEN anatomique) survenant aprs un traumatisme crnien :
cphales : lancinantes, parfois retardes, tantt loca-
lises au " cuir chevelu " correspondant une plaie,
tantt diffuses influences par les m o u v e m e n t s , ef-
forts physiques, inclinaison de la tte, contact du pei-
gne (certains patients se plaignent d'une douleur aux
cheveux), stimulation sensorielle (bruits, lumire).
Parfois la douleur est profonde, le patient a l'impres-
sion d'avoir quelque chose dans la tte : une poche
de sang, une fracture nglige... La douleur peut se
manifester sous forme de crises migraineuses ou d o u -
leurs cervicales ;
sensations vertigineuses : sentiment de vide, de flou
crbral, le patient perd le contrle de la position de
Maladies neurologiques

sa tte, sentiment de marcher sur du coton, souvent