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DEMANDE DE CERTIFICAT DIMMATRICULATION DUN VHICULE cerfa

Articles R. 322-1 et suivants du code de la route N 13750*05
Veuillez cocher la case correspondante :
Imprimer
Certificat Duplicata Correction Changement de domicile
Changement dtat civil ou dtat matrimonial Changement des caractristiques techniques du vhicule Rinitialiser
VHICULE

(A) Numro dimmatriculation actuel Date dachat, le cas chant (I) Date de certificat actuel (B) Date de 1re immatriculation

(si nouveau format dimmatriculation. Ce numro figure sur la 1re page

umro de formule du certificat dimmatriculation * du certificat dimmatriculation sous la mention Certificat dimmatriculation)
N
COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes)
Marque (D.1) Dnomination commerciale (D.3)
Noir Jaune Gris
Type variante version (D.2) Clair
Marron Vert Blanc

Rouge Bleu
Numro didentification du vhicule (E) Genre national (J.1) Fonc
Orange Beige
Numro dexploitation agricole, le cas chant
Si vhicule pris en location, cocher la case correspondante: Vhicule en location longue dure en location courte dure en crdit-bail
TITULAIRE
Personne physique Sexe : M F Personne morale
N SIREN, le cas chant
Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM DUSAGE (facultatif) : nom dpoux (se)
N(e)
Jour Mois Anne Commune Dpartement Pays
Domicile
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Rsidence / Btiment

N de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libell de voie

Lieu-dit / BP / Localit (si diffrente de la commune) Tl. portable (recommand)

Code postal Commune Ml (recommand)

Dans le cas de multi-proprit, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat dimmatriculation
Co-titulaire
le cas chant NOM DE NAISSANCE et PRNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM DUSAGE (facultatif): nom dpoux (se) N SIREN, le cas chant

LOUEUR (en cas de location ou crdit-bail)

Personne physique Sexe : M F Personne morale
N SIREN, le cas chant

NOM DE NAISSANCE et PRNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM DUSAGE (facultatif): nom dpoux (se)

Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Rsidence / Btiment

N de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libell de voie

Lieu-dit / BP / Localit (si diffrente de la commune) Tl. portable (recommand)

Code postal Commune Ml (recommand)

LOCATAIRE (en cas de location longue dure ou crdit-bail)

Personne physique Sexe : M F Personne morale
N SIREN, le cas chant

NOM DE NAISSANCE et PRNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM DUSAGE (facultatif): nom dpoux (se)

Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Rsidence / Btiment

N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Libell de voie

Lieu-dit / BP / Localit (si diffrente de la commune) Tl. portable (recommand)

Code postal Commune Ml (recommand)

CADRE RSERV
Le titulaire Le loueur Le locataire LADMINISTRATION
(Socit de location en cas de crdit-bail) (Si location longue dure ou en crdit-bail)
Fait : ...................... Le : ....................... Fait : ...................... Le : ....................... Fait : ...................... Le : ....................... Vu les pices justificatives
Signature : Signature : Signature : Rejet de la demande
(Pour les socits: nom, qualit du signataire et (Pour les socits: nom, qualit du signataire Motif :
cachet) et cachet)
Usage (veuillez cocher la case correspondante):
Oui Non
Je moppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale**: Mode dexpdition du titre : Voie postale
Le titulaire Le loueur Le locataire Retrait lImprimerie Nationale

* La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs dune prfecture de son choix.
** Uniquement pour les personnes physiques