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LES ULCERES DE JAMBE

OBJECTIFS :

- Diagnostiquer un ulcre de jambe,


- Argumenter lattitude thrapeutique,
- Planifier le suivi du patient.

DEFINITION

Lulcre de jambe se dfinit comme une perte de substance cutane, chronique, sans
tendance spontane la cicatrisation. Il ne sagit pas dune maladie en soi mais de la
complication dune maladie vasculaire sous jacente, souvent ancienne ou grave qui rgle le
pronostic et la conduite thrapeutique.
Lulcre de jambe est trs frquent et invalidant et, est lorigine de trs nombreuses
hospitalisations.

EXAMEN CLINIQUE DUN ULCERE DE JAMBE

Lexamen clinique dun patient qui consulte pour un ulcre de jambe doit tre attentif. Il
comprend quatre phases :
- lexamen de lulcre lui-mme,
- lexamen de la peau pri ulcreuse,
- lexamen des tats circulatoires du membre,
- lexamen somatique gnral.

1- Examen de lulcre
Il apprcie :
- Le nombre dulcres (unique ou multiple),
- La taille et la forme de lulcre
- Le sige de lulcre (pri mallolaire, face antro- externe),
- Le caractre uni ou bilatral,
- Le fond (propre, bourgeonnant, atone),
- Les bords (souples, infiltrs, dcolls)
- La base qui sapprcie par la palpation.
Cet examen permet dvaluer ltat de lulcre du moment et servira de repre pour juger
de lvolution.

2- Examen de la peau pri ulcreuse


La peau autour de lulcre est rarement normale. Elle reflte anciennet de lulcre,
les troubles vasculaires et oriente vers une origine veineuse ou artrielle.

3- Lvaluation de ltat circulatoire

Ltude des axes veineux et artriels permet dorienter le mdecin vers les examens
complmentaires, indispensables pour le traitement de la cause.

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- Lexamen des veines se pratique sur un sujet nu des pieds jusqu la ceinture, debout
sur un tabouret. A linspection, on note la topographie, laspect et ltendue des
varices. La palpation nous permet de juger leur degr de dilatation et de tension.
Certaines manuvres (preuve du flot, test du bandage) nous permettent dvoquer
le diagnostic de varices essentielles ou post phlbtiques et de prciser la topographie.
- Lexamen du rseau artriel seffectue sur un patient allong. La palpation des pouls
priphriques la rechercher dune ablation ventuelle, nous permet dapprcier la
temprature cutane (cas dartriopathie oblitrante). Lexamen se termine par
lauscultation des axes artriels.

4- Examen somatique gnral

- Linterrogatoire
Il sattache trouver :
- des signes dinsuffisance veineuse ou post phlbtique : douleurs type de
crampe au repos, dme vespral, notion de phlbite, antcdents mdicaux,
chirurgicaux, obsttricaux, familiaux
- des signes dartrite : claudication intermittente, douleur de dcubitus
Il dit rechercher systmatiquement des facteurs de risque vasculaire : diabte, HTA,
tabagisme, troubles mtaboliques, des antcdents daccident vasculaire ou dischmie
myocardique.

- Lexamen somatique gnral cardiovasculaire et autres appareils. Il faut terminer


votre examen par lvaluation du degr de lhandicap locomoteur et lvaluation de
lhygine de vie.

Au terme de ce quadruple examen, il sera possible dvoquer les principales causes de


lulcre et de confirmer par les explorations.

LES FORMES ETIOLOGIQUES

1- Lulcre veineux

Les caractres de lulcre sont :


. Signes fonctionnels : Lulcre veineux est peu ou pas douloureux. Si la douleur
existe, elle est soulage par la surlvation des jambes.

. Le sige : le sige classique de lulcre veineux est pri mallolaire.

. Laspect de lulcre : il est souvent superficiel. Les bords sont mousss. Le fond
est fibrineux ou couenneux, il peut tre rouge et bourgeonnant.

. La peau pri- ulcreuse est le sige de complications trophiques caractristiques :

- Des lsions dermo-pidermiques appeles galement eczma variqueux ou dermite de


stase : ce sont des plaques rythmato-squameuses, prurigineuses dbutant, le plus
souvent, dans la rgion mallolaire interne et pouvant stendre au reste de la jambe.

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- Des lsions de capillarite :
a- Latrophie blanche : elle correspond lobstruction des petits vaisseaux
dermiques. Elle se manifeste par une plaque de petite taille, irrgulire,
atrophique et de couleur ivoirine parfois parcourue de fines tlangiectasies.
Elle est souvent douloureuse et tendance lulcration.
b- La dermite ocre ou angiodermite purpurique et pigmente : il sagit dun
purpura ptchial ou en nappe qui prend secondairement, en raison des dpts
indlbiles dhmosidrine, une teinte marron. Elle est de sige mallolaire
interne ou la face antrieure des tibias.
c- Les capillarites hypertrophiques : elles donnent des aspects de chevelus
capillaires mallolaires ou du dos du pied.

- Des lsions dhypodermite


a- Hypodermite aigu ou subaigu : grosse jambe rouge et douloureuse
dapparition progressive, non fbrile.
b- Hypodermite sclreuse ou slrodermiforme : survient la suite de plusieurs
pisodes dhypodermite aigu ou peut se constituer demble. Le mollet est
dur, la peau est sclreuse souvent pigmente et impossible pincer.

Chez un mme malade, plusieurs types de ces lsions peuvent sassocier.

Les explorations
La ralisation dexamens para cliniques va complter le bilan de la maladie veineuse. En
pratique, un seul examen est ncessaire et suffisant : lechographie-doppler.
. Echographie-doppler des veines des membres infrieurs peut mettre en vidence les
lments suivants :
- Un syndrome de reflux superficiel qui signe la prsence de varices. Loprateur doit
prciser le niveau de fuite le plus haut situ et la topographie des perforantes ;
- U n syndrome de reflux profond, synonyme de syndrome post phlbtique ;
- Un syndrome obstructif profond, tmoin dun processus thrombotique ancien mal
permabilis ou signe dune phlbite aigu.
. Autres examens : phlbographie, imagerie par scanner et rsonance magntique nuclaire,
capillaroscopie, endoscopie veineuse ne sont pas de pratique courante.

2- Lulcre artriel

Lulcre artriel se dveloppe, le plus souvent, aprs un traumatisme minime.


Classiquement, il sagit de patients gs de plus de 45 ans prsentant une claudication
intermittente (survenue de crampes dans les mollets ou les cuisses aprs un certain
primtre de marche) depuis plusieurs mois voire des annes. Lorsque lartriopathie a
volu, il existe des douleurs de dcubitus.

- Linterrogatoire apportera des lments importants pour le diagnostic tiologique. Il


doit rechercher lexistence de facteurs aggravants ou de maladies sous jacentes
(diabte, HTA, tabagisme). Il faut prciser le mode dapparition et lvolution.
- Lulcre artriel est caractris par sa douleur intense et difficile contrler.
- Laspect et la topographie de lulcre sont caractristiques. Il peut tre unique, le plus
souvent multiple lemporte pice, occupant le tiers infrieur de la jambe ralisant

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une topographie suspendue . Les bords sont abrupts, le fond est atone et peut tre
recouvert dune couche ncrotique.
- La peau pri- ulcreuse sera diffrente selon ltiologie de latteinte artrielle et le
mode dinstallation (chronique ou aigu). En cas dischmie chronique, la peau autour
de lulcre est lisse, froide dpile. En cas dangiopathie diabtique, le pied reste
chaud en raison de lhypervascularisation distale contrairement aux autres
artriopathies oblitrantes.
- Les examens complmentaires vont permettre de faire le point sur la maladie
artrielle.
a- Echographie doppler : montre le niveau et le type des lsions
b- Artriographie : prcise le sige de loblitration, sa longueur et dpiste les
plaques athromateuses susceptibles demboliser. Elle est indispensable la
dcision opratoire.
c- La mesure de la PO2 transcutane est un bon reflet de loxygnation de la
peau. Sa mesure est prise en compte dans la dcision dune ventuelle
amputation.
d- La mesure distale de la pression systolique : appareillage particulier adapt au
repos (apprcier la svrit de lartriopathie) ou la marche (authentifier une
claudication intermittente).
e- Les pltysmographies : appareils permettant dvaluer les variations du flux
sanguin au niveau dun segment de membre partir de signaux physiques.
f- Autres examens complmentaires : la cause la plus frquente des ulcres
artriels est reprsente par la maladie athromateuse ; une tude de la
diffusion de la maladie artrielle est ncessaire ( ECG , doppler supra
aortique)

Dans un nombre important de cas, les deux causes peuvent tre mises en vidence
simultanment faisant parler dulcre mixte : artriel et veineux. Dans dautres cas, le bilan
artriel et veineux est normal et nexplique pas la symptomatologie ulcreuse. Dautres causes
sont alors rechercher. Nous rapportons quelques unes (liste non exhaustive) que nous
sparons pour la commodit du cours en causes vasculaires et non vasculaires.

3- Autres causes vasculaires

- Lulcre par angiodermite ncrotique : entit anatomoclinique dfinit par une micro
angiopathie non inflammatoire associe un infarcissement artriolaire. Il survient,
plus frquemment, chez la femme de plus de 60 ans hypertendue et/ou diabtique.
- Les ulcres des vasculites cutano-systmiques : PAN, maladie de Wegener, LEAD,
PR

4- Les ulcres de causes non vasculaires

- Les ulcres de causes infectieuses

Limptigo dans varit profonde ou ecthyma peut raliser une ulcration


ncrotique, de petite taille, bords inflammatoires souvent surlevs, douloureux.
Les infections chroniques peuvent donner des ulcrations par lintermdiaire de
gommes dorigine bactrienne (lpre, syphilis tertiaire, mycobactries atypiques,
tuberculose), lors de certaines parasitoses : leishmaniose, de mycoses profondes ou

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certaines infections virales (ulcrations par cytomgalovirus, herps chronique ), il faut
y penser selon le contexte clinique et le pays o lon se trouve.

- Les ulcres dorigine hmatologique

- Les syndromes myloprolifratifs


. Maladie de Vaquez
. Thrombocytopnie

- Les dysglobulinmies
. Cryoglobulinmie
. Hyper gamma globulinmie

- Les anmies hmolytiques congnitales


. Drpanocytose
. Minkowsky-Chauffard
. Thalassmie

- Les troubles de la coagulation


. Dficit en protines C et S.

- Les autres causes plus rares : syndrome de Klinefelter, syndrome de Werner, dficit
en prolidase, homocystinurie.

PHYSIOPATHOLOGIE

1- Ulcre veineux
Lincomptence valvulaire superficielle (maladie veineuse essentielle) ou
profonde (maladie post phlbtique) est responsable de lhyperpression veineuse
qui se rpercute, en amont, sur les veinules post capillaires. Ce qui aboutit leur
hyper prolifration et une modification de la barrire endothliale. Le passage
du plasma, de macro molcules et des lments figurs du sang dans le liquide
interstitiel entrane un dme et une hypoxie locale. Par ailleurs, des manchons
de fibrine se forment autour des capillaires entranant une diminution de la
diffusion doxygne, lorigine galement de lhypoxie. Celle-ci engendre la
formation de mtabolites toxiques (radicaux libres) par les cellules, lorigine
des phnomnes inflammatoires et de la ncrose cutane.

2- Ulcre artriel
Lhypoxie est directement lie au dfaut de perfusion artrielle tissulaire en
rapport avec lobstruction par athrosclrose.

EVOLUTION

1- Le pronostic

- Lulcre variqueux : lvolution est en rgle favorable, sous couvert dun traitement
tiologique et local bien conduit.

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- Lulcre post phlbtique est rebelle, en raison des perturbations hmodynamiques et
de la difficult dun traitement tiologique.
- Lulcre artriel sera de bon pronostic si le traitement tiologique est possible ; sinon
le pronostic sera domin par la gravit du processus athromateux.

2- Les complications

- Les dermites de contact : elles sont frquentes en raison du grand nombre de produits
utiliss. Elles peuvent tre dues, galement leffet irritant des exsudats de la plaie et
de larrachage de lpiderme lors du changement de pansement. Le diagnostic
diffrentiel se pose essentiellement avec la dermite de stase.

- Les surinfections microbiennes : lexistence de germes sur un ulcre est un


phnomne non pathogne et ne justifie pas de prlvements bactriologiques ni de
traitements antibiotiques systmatiques. Cependant, lulcre peut reprsenter une
porte dentre dune infection cutane : rysiple, fascite ncrosante Un certain
nombre de signes doivent attirer lattention pour poser le diagnostic prcoce dune
surinfection : apparition dun fbricule ou dune fivre, augmentation ou apparition de
la douleur, augmentation ou apparition de lrythme pri ulcreux, augmentation
rapide de la taille de lulcre.

- Lsions osto-articulaires : les troubles vasculaires sont lorigine de modifications


osto-articulaires frquentes. Il peut sagir dune priostite qui volue vers une osto-
priostite aboutissant lankylose de la cheville.

- Lhmorragie locale : le plus souvent par rupture de varices ou dartrioles au sein de


lulcre.

- La dgnrescence maligne : la survenue dun carcinome pidermode est rare ; il faut


y penser devant la chronicit de lulcre sans aucune amlioration malgr un
traitement bien conduit, lapparition de douleur, lhmorragie et le bourgeonnement
excessif. Il sagit surtout dun carcinome spinocellulaire.

TRAITEMENT

1- Rgles hygino-dittiques

Les conseils pour amliorer lhygine de vie des patients trouvent leur intrt dans
la prise en charge des ulcres de jambe, il faut prconiser:
- Un rgime adapt aux tares sous jacentes : perte de poids, quilibrer un diabte, lutter
contre une hyper lipidmie
- Larrt du tabac chez les artritiques ;
- Une activit physique adapte, en vitant, les microtraumatismes et les efforts
violents ;
- Maintenir une bonne hygine locorgionale et viter lapplication abusive de certains
topiques (dermocortcodes) ;
- Limiter la station debout immobile et la position assise prolonge ;
- Eviter les expositions solaires prolonges et les bains trop chauds ;
- Un repos au lit lors des pousses.

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2- Traitement tiologique

Il est indispensable lors de toute prise en charge dun ulcre. Il peut permettre une
amlioration significative des performances hmodynamiques et la limitation du risque
de rcidive.

- Les ulcres veineux


a- Les moyens :
- la contention lastique
- la sclrothrapie
- la chirurgie
- la rducation
- des cures de veinotoniques et de crnothrapie.

b- Les indications
- la contention : elle est toujours de mise. Elle permet de lutter contre
ldme en limitant le reflux par effet mcanique.
- la sclrothrapie est indique en cas de reflux court et chez les patients
gs (chirurgie CI).
- la chirurgie est indique quand le reflux est long, le calibre des varices est
important et que le patient est jeune.
- les veinotoniques (Cyclo 3*, Duovenor*) constituent un traitement
dappoint.
- la rducation est un complment du traitement.

c- La prvention
La prvention concerne essentiellement la maladie post phlbtique par un
traitement correct des thromboses. Ailleurs, il faut reconnatre les sujets
situations risque

- Les ulcres artriels

Le traitement mdical est reprsent par les vasodilatateurs. La chirurgie est une
urgence devant une ischmie grave, si la chirurgie est contre indique (sujet g ou autre
tare) le traitement mdical fera appel aux analogues de la prostacyclines.

Le traitement chirurgical (si chec au traitement mdical) fera appel aux techniques
suivantes : dsobstruction, pontage, sympathectomie. Les indications seront fonction du
conteste clinique et des rsultats radiologiques.

3- Traitement symptomatique

Les objectifs
Obtenir une cicatrisation durable dans les meilleurs dlais avec moins des effets
secondaires, le cot le plus faible et en tenant compte de la qualit de vie.

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Le traitement

1- Hygine imprative pour le soignant : lavage des mains au savon avant et aprs
les soins afin de limiter le risque dinfections nosocomiales.

2- Tenir compte de lvolution physiologique dune plaie caractrise par trois


phases : la dtersion, le bourgeonnement et lpidermisation. Le traitement
consiste aboutir la phase dpidermisation le plus rapidement possible.

a- la dtersion : utilisation des antiseptiques


- pendant une courte dure en raison de leur effet cytotoxique et du risque de
sensibilisation
- il faut viter les antiseptiques connus allergisants (iode, hexamidine)
- Le permanganate de potassium trs dilu 1/10000 ou 1/20000 est un bon
antiseptique. Il agit sur les Gram positifs et, est rarement sensibilisant.
- La dtersion de la fibrine et de la ncrose sera assure par les enzymes protolytiques
topiques (la trypsine) ou par lapplication locale de srum sal hypertonique ; une
dtersion manuelle ou mcanique y sera associe.
- Quelle est la place des antibiotiques ? Lantibiothrapie a t, pendant longtemps,
systmatique. Actuellement, il existe des conditions de son utilisation bien prcises. Il
faut savoir que tant quune plaie existe, elle est colonise par une flore bactrienne.
Cette colonie diminue en quantit depuis la phase de dtersion jusqu
lpidermisation. Les antibiotiques locaux prsentent des effets secondaires
potentiels : allergies, destruction des cellules qui favorisent la cicatrisation, slection
de germes. Le traitement par antibiotiques ne se justifie que lors dune infection vraie
dont les premiers signes sont : lapparition de fivre, de douleur, dun rythme en
bordure et laugmentation de la taille de lulcre.

b- la cicatrisation : il est dmontr que la cicatrisation dune plaie est plus


rapide en milieu humide quen milieu sec. Il existe diffrents pansements
en fonction des situations :
- Ulcre sec : crer lhumidit par lutilisation des pansements humides tel que les
Hydrogels ,
- Ulcre normalement humide : maintenir cette humidit par lutilisation de pansements
Hydrocollodes ;
- Ulcre dont lhumidit est excessive : lasscher par les alginates ou des
Hydrofibres .
Ces pansements vont permettre lvolution vers le bourgeonnement puis lpidermisation
donc la cicatrisation. Lorsquil ne sont pas disponibles, on pourra proposer dautres
cicatrisants ( Madeccasol, Hebermin, Biafine) ou une cicatrisation dirige qui consiste
lutilisation deau oxygne et/ou de srum physiologique suivi de Btadine et
alternance de tull gras et de corticotull.
Si le bourgeonnement est excessif, il sera dtruit par du nitrate dargent (liquide 1% ou
btonnet). Si les bords sont infiltrs, empchant la cicatrisation, une scarification pourrait
la stimuler.

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Le traitement des tguments pri ulcreux sera fonction de laspect des lsions :
mollients, dermocortcodes .

CONCLUSION

Devant tout ulcre de jambe, il convient de faire :


- un bon interrogatoire,
- un examen clinique soigneux de lulcre, des tguments pri ulcreux,
- dvaluer ltat vasculaire du membre atteint ;
- et de tenir compte du contexte gnral.
Il faut saider des examens complmentaires afin de bien prciser ltiologie.
Si le traitement symptomatique est le premier prescrit, seul le traitement tiologique, bien
conduit (si possible) permettra dviter les rcidives.

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LES
ULCERES
DE
JAMBE

COURS POUR EXTERNES


Dr H. SAHEL
SERVICE DE DERMATOLOGIE
DU Pr B. BOUADJAR
CHU BEO

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