Vous êtes sur la page 1sur 32

Le Thsaurus est un travail collaboratif sous gide de la Socit Nationale Franaise de

Gastroentrologie (SNFGE), la Fdration Francophone de Cancrologie Digestive


(FFCD), de la Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (Unicancer), du
Groupe Cooprateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR), de la Socit Franaise
de Chirurgie Digestive (SFCD), de la Socit Franaise dEndoscopie Digestive (SFED) et
de la Socit Franaise de Radiothrapie Oncologique (SFRO).

Chapitre : 7

Carcinome hpatocellulaire (cancer primitif du foie)

Date de cette version :

30/7/2015
Date de dernire mise jour vrifier sur www.snfge.org, rubrique TNCD

M ise en garde
Du fait de l'actualisation frquente du TNCD,
l'utilisation de ce document imprim impose de vrifier
qu'une version plus rcente
n'a pas t mise disposition sur le site.

Si la date ci-dessus remonte plus d'un an, ce document


n'est certainement plus jour et doit tre remplac par
un nouveau.

1
7. Carcinome hpatocellulaire (cancer primitif du foie)

Groupe de travail : Jean-Frdric Blanc (Coordonnateur du groupe, CHU Bordeaux) Jean-


Claude Barbare (CHU Amiens), Valrie Boige (IGR, Villejuif), Karim Boudjema (Hpital
Pontchaillou, Rennes), Thomas Decaens (CHU Grenoble), Olivier Farges (Hpital Beaujon,
Clichy), Boris Guiu (CHU Montpellier), Philippe Merle (CHU , Lyon Nord), Janick Selves
(Hpital Purpan, Toulouse), Jean-Claude Trinchet (Hpital Jean Verdier, Bondy), Gilles
Crhange (Dijon)

Relecteurs de cette version : Thomas Aparicio (Hpital Avicenne, Bobigny), Laurent Bedenne
(CHU Dijon), Alexandra Heurgue-Berlot (CHU Reims), Alain Landau (CH Dreux), Jean-Marc
Regimbeau (CHU Amiens), Bertrand Suc (CHU Toulouse).

Comment citer ce chapitre du TNCD ?


Blanc JF, Barbare JC, Boige V, Boudjema K, Crhange G, Decaens T, Farges O, Guiu B, Merle
P, Selves L, Trinchet JC. Carcinome hpatocellulaire. Thsaurus National de Cancrologie
Digestive, juin 2015, en ligne [http://www.tncd.org]

7.1. Introduction

Le carcinome hpatocellulaire (CHC) se dveloppe habituellement sur une cirrhose (75 80% des
cas), plus rarement sur une hpatopathie chronique non cirrhotique, exceptionnellement sur un foie
sain. En cas de cirrhose, il existe donc un cancer, un tat prcancreux et une fonction hpatique
prcaire, particularits qui conditionnent le pronostic et la dmarche thrapeutique. En France,
l'incidence annuelle en 2012 tait de 12,1/100 000 chez lhomme et de 2,4/100 000 chez la femme
(rapport InVS 2013 www.invs.sante.fr). Comme dans les autres pays occidentaux, il a t constat
une forte augmentation d'incidence depuis 20 ans probablement lie plusieurs facteurs,
laccroissement des cas lis au VHC, une meilleure identification diagnostique, ainsi quune
meilleure prise en charge des autres complications de la cirrhose (Trinchet 2009). Il a t estim par
lInVS et lINCa que le nombre de nouveaux cas de cancer primitif du foie en France tait pass de
1 800 en 1980 7 100 en 2008 et 8 723 en 2012. Le niveau de preuve de lefficacit des
traitements, en particulier vise curative, est faible. Il n'existe pas de consensus sur la
classification pronostique utiliser. Le dpistage du CHC chez les malades atteints de cirrhose
compense par chographie semestrielle (Trinchet, 2011, EASL-EORTC 2012) sans dosage de
lalpha-ftoprotine, est recommand et permet de diagnostiquer le CHC au stade curable dans plus
de 70% des cas (EASL-EORTC 2012).

7.2. Diagnostic - Explorations pr-thrapeutiques

2
7.2.1. Diagnostic

7.2.1.1. Evaluation du foie non tumoral

Le diagnostic de la cirrhose peut tre facile sur des critres cliniques, biologiques
(TP, plaquettes, albuminmie, marqueurs de fibrose), endoscopiques (varices
sophagiennes), et morphologiques (dysmorphie hpatique et signes dhypertension
portale en chographie ou scanner).
Si le patient est asymptomatique, une biopsie du foie non tumoral est indispensable
pour faire la preuve de la cirrhose. La biopsie peut aussi apporter des arguments
aidant identifier la cause de lhpatopathie ou en faveur du sevrage alcoolique. Des
mthodes alternatives non invasives (Fibrotest, Fibromtre, Hepascore,
Fibroscan) sont valides par la Haute autorit de sant pour le diagnostic de
cirrhose au cours de linfection chronique par le VHC non traite sans comorbidit et
encore en cours dvaluation pour les autres causes dhpatopathie. En outre, la
valeur de ces tests nest pas connue en prsence dune tumeur hpatique.

7.2.1.2. Diagnostic du CHC

7.2.1.2.1. Introduction

Il est habituellement envisag aprs la dcouverte dune lsion focale nodulaire hpatique
lchographie, ou loccasion de symptmes en cas de tumeur volue.

Aprs un engouement en faveur des critres de diagnostic non invasif (comprhensible compte
tenu des difficults frquentes de ralisation de la biopsie, et parce que dans la majorit des cas
aucun traitement spcifique du cancer ne pouvait tre propos), il convient den revenir une
attitude plus classique en oncologie plaant la preuve histologique comme rfrence du
diagnostic de CHC. En effet, lheure o plusieurs options thrapeutiques, y compris vise
curative, peuvent tre proposes aux malades, le recours systmatique aux critres non invasifs
expose au risque derreur diagnostique, surtout en cas de nodule de diamtre infrieur 3 cm
(Compagnon, 2008). Le diagnostic des petits nodules dcouverts lors de la surveillance des
cirrhoses par chographie est souvent difficile ; le diagnostic de CHC ne peut tre affirm que dans
environ un tiers des cas (Trinchet, 2011). Lutilisation des critres non invasifs doit se faire dans
des conditions techniques et dinterprtation rigoureuses, notamment des examens dimagerie, ce
qui ncessite une discussion en RCP. En labsence de ces conditions, la biopsie est indispensable.

3
Par ailleurs, labsence dhistologie pnalise la recherche dans la mesure o ltude de fragments
tumoraux est essentielle aux progrs des connaissances sur les mcanismes de la carcinogense et
la dtermination de biomarqueurs pronostiques et prdictifs de la rponse aux traitements (intrt
des tumorothques).

7.2.1.2.2. Examens

7.2.1.2.2.1. Imagerie

La caractrisation du ou des nodule(s) repose sur lexamen de leur vascularisation.

Le scanner hlicodal et lIRM avec triple acquisition artrielle, parenchymateuse et portale sont
les deux examens de rfrence ; le signe le plus vocateur de CHC est lexistence dun nodule
hypervascularis au temps artriel prcoce avec lavage (wash-out : hypodensit ou hypointensit)
la phase portale ou la phase tardive par rapport au parenchyme non-tumoral (EASL-EORTC
2012) ; cet aspect correspond des nodules dportaliss ayant un apport artriel exclusif ; cette
diminution du rehaussement au temps portal par rapport au foie non-tumoral est distinguer dune
simple diminution du signal par rapport au temps artriel, qui peut tre observe dans presque
toutes les tumeurs hpatiques bnignes et malignes.

LIRM semble tre un peu suprieure au scanner en termes de sensibilit pour la dtection et la
caractrisation des nodules, permettant notamment de distinguer nodule de rgnration et nodule
cancreux (Colli, 2006). LIRM est utile lorsque le scanner napporte pas les lments ncessaires
au diagnostic, mais pour le chirurgien les renseignements morphologiques sont en gnral moins
prcis quavec le scanner.

Lchographie de contraste est le plus rcent des examens permettant de caractriser la


vascularisation dun nodule. Sa sensibilit pour dpister lhypervascularisation la phase artrielle
est suprieure celle du scanner (Bolondi, 2005). La cintique du wash-out en chographie de
contraste est dautant plus lente que le CHC est bien diffrenci. Cependant, une tude rcente
montre que des cholangiocarcinomes peuvent avoir en chographie Sonovue une dynamique de
remplissage et de lavage identique celle dun CHC. De ce fait lchographie avec produit de
contraste ne peut plus tre recommande pour le diagnostic non invasif de CHC (Rimola, 2009).
Par ailleurs lchographie de contraste nest pas adapte au bilan dextension du fait de son
incapacit tudier lensemble du foie.

4
Par dfinition, un wash-out suppose lexistence dune hypervascularisation la phase artrielle,
qui peut tre fugace et survenir entre 15 et 30 secondes aprs le dbut de linjection intraveineuse,
soit avant lenregistrement des images en scanner ou en IRM. Cependant les nodules hypodenses
toutes les phases sont a priori des macronodules cirrhotiques, qui doivent tre particulirement
surveills en raison de leur risque de transformation en CHC. Une tude ayant comport un suivi
longitudinal rapporte lapparition dune prise de contraste dans 60 % des cas (Vullierme, 2010).

7.2.1.2.2.2. Ponction biopsie du foie tumoral

La biopsie est utile au diagnostic. En son absence, il a t constat un pourcentage non


ngligeable de patients transplants pour un trs probable CHC de moins de 2 cm sans tumeur
retrouve lanalyse de lexplant hpatique (Compagnon, 2008). Dautre part, un certain nombre de
nodules correspondent, aprs examen histologique, des nodules hpatocytaires bnins ou des
lsions non hpatocytaires (hmangiomes, cholangiocarcinomes) ; enfin, la cirrhose est un tat pr-
noplasique o se dveloppent des nodules cirrhotiques dont certains, les nodules dysplasiques, ont
un potentiel certain de malignit, et dont le sous-typage histologique (bnins, dysplasiques de bas
ou haut grade de malignit) est important pour la prise en charge.

La biopsie est galement utile pour lvaluation pronostique dans la mesure o le grade de
diffrenciation tumorale est un facteur pronostique du CHC.

La biopsie utilisant des aiguilles de 14 18 G, qui fournit un matriel tissulaire permettant une
analyse histologique, doit tre prfre la ponction aspiration laiguille fine de 20 25 G qui ne
permet quune analyse cytologique. Il est essentiel, chaque fois que cest possible, de comparer des
fragments de foie tumoral et non tumoral (Vullierme, 2010).

La biopsie doit tre faite au travers dune paisseur notable de parenchyme non tumoral et,
surtout si une transplantation est envisage, avec une protection du trajet parital (aiguille
coaxiale).
Lorsquune transplantation est envisage, la biopsie ne doit pas tre faite avant davoir
contact le centre rfrent en raison du risque dessaimage du trajet de ponction, valu 2
% (Stigliano, 2007).
En cas de traitement percutan, une biopsie par laiguille introductrice doit tre faite lors de
la premire sance.

5
Une tude prospective a valu la performance de la biopsie dans le diagnostic des nodules
solitaires de diamtre infrieur 2 cm, dtects par chographie. Le diagnostic de CHC est
confirm la premire biopsie dans 70 % des cas et, en cas de premire biopsie ngative, le taux de
faux ngatifs atteint encore 39 % la seconde biopsie (Forner, 2008). Il est probable que la
performance de la biopsie sera augmente par lutilisation de marqueurs molculaires de CHC,
dautant que certains sont applicables sur tissu inclus en paraffine. Cependant les classifications
molculaires ne sont pas encore prtes pour une utilisation en pratique clinique.
En pratique, une biopsie ngative nlimine pas le diagnostic de CHC.
Selon les recommandations de l'AASLD, les biopsies des nodules de petite taille doivent tre
examines par des anatomopathologistes experts. En cas de biopsie ngative d'un nodule
suspect, les malades doivent tre suivis par chographie et/ou scanner ou IRM tous les 3 6
mois jusqu' ce que le nodule disparaisse, augmente de taille ou remplisse les critres
diagnostiques de CHC ; si le nodule augmente de taille et reste atypique, une nouvelle
biopsie est recommande (EASL-EORTC, 2012).

7.2.1.2.3. Critres de diagnostic du CHC

La RFRENCE est lanalyse histologique dun fragment tumoral obtenu par ponction
dirige sous chographie ou scanner, compar, chaque fois que cest possible, un fragment
de foie non tumoral prlev simultanment (niveau de recommandation : accord dexperts).

Une OPTION, en cas de nodule chez un cirrhotique, est lutilisation de critres non invasifs
; la validit de ces critres, qui ont t actualiss en 2011 par lAASLD, ncessite :
la certitude du diagnostic de cirrhose ;
le respect de recommandations techniques concernant la ralisation des examens
dimagerie, dcrites sur le site de la Socit franaise de radiologie ;
que le diagnostic soit valid par une RCP spcialise , cest--dire comportant
au moins les comptences en hpato-gastroentrologie/hpatologie, radiologie diagnostique et
interventionnelle, chirurgie hpatique et transplantation, oncologie mdicale et oncologie
radiothrapie (Bruix, 2011).
Dans ces conditions, le diagnostic de CHC peut tre retenu pour les nodules de diamtre
suprieur 1 cm si, lors de lexploration par une technique dimagerie en coupe avec
injection de produit de contraste et acquisition en 4 phases (scanner ou IRM), laspect est

6
typique de CHC (nodule hypervascularis la phase artrielle avec wash-out la phase
portale ou la phase tardive).
Si laspect nest pas typique, on peut soit explorer le nodule avec lautre technique
dimagerie, soit raliser une biopsie.

Les nodules de diamtre ne dpassant pas 1 cm doivent tre surveills par chographie (et/ou
TDM ou IRM ) tous les 3 mois. Sil ny a pas daugmentation du diamtre avec un recul de 2
ans, on peut revenir la priodicit habituelle de la surveillance chographique (niveau de
recommandation : grade C).

La prsence de facteurs de risque de CHC (ge > 55 ans, sexe masculin, caractre volu de la
cirrhose), laugmentation de la taille du nodule ou de lalpha-ftoprotine (en labsence
dlvation importante des transaminases) lors dun contrle ralis court terme et la
prsence dune obstruction portale ayant les caractres dune thrombose tumorale
(hypervascularisation et largissement de la veine), sont galement des arguments en faveur

7
du diagnostic de CHC. Certains CHC infiltrants (10-15 % des cas) sont de diagnostic difficile,
en labsence de lsion focale en imagerie, et sont peu accessibles au traitement.

Une lvation de lalpha-ftoprotine (AFP), mme suprieure 400 ng/ml, nest pas
suffisante pour poser le diagnostic de CHC, celle-ci pouvant tre lie des tumeurs
germinales ou dautres tumeurs digestives (Bruix, 2011; EASL-EORTC, 2012).

7.2.2. lments ncessaires la discussion thrapeutique

Contrairement aux autres tumeurs solides, pour lesquelles la dcision thrapeutique est prise
en fonction de la classification TNM, il ny a pas de classification pronostique consensuelle
pour le CHC (Olthoff, 2011). De nombreuses classifications ou scores ont t proposs
(Okuda, BCLC [qui est plus un algorithme thrapeutique quun score pronostique], CLIP,
GRETCH, TNM-AJCC) mais les tudes les comparant ont donn des rsultats discordants.
Mme si la classification BCLC est souvent mise en avant dans les recommandations
internationales, elle comporte certaines imperfections en particulier en situation palliative o
la classe C regroupe des malades et des tumeurs de pronostics diffrents. Pour linclusion
dans les essais thrapeutiques en situation palliative, il a t ainsi montr que la classification
du CLIP (Cancer of the liver italian program) tait la plus performante (Collette, 2008).
En pratique, en dehors des essais, la proposition thrapeutique doit tre labore en
RCP en fonction de lextension tumorale, ltat du foie non tumoral et ltat gnral du
patient.

7.2.2.1. Bilan d'extension tumorale

Il comporte, outre lexamen clinique et lAFP, IRM abdominal + scanner thoracique (avec
injection de produit de contraste) ou scanner thoraco-abdominal, afin de prciser la
morphologie tumorale (localisation, nombre et taille des lsions, prsence dune capsule et/ou
de tumeurs filles ), la vascularisation portale et sus-hpatique, lexistence dadnopathies
ou de mtastases viscrales (poumons, os, surrnales), et le retentissement sur les voies
biliaires. Le scanner permet le calcul des volumes hpatiques. Lcho-Doppler prcise ltat
du flux portal ou sus-hpatique. LIRM peut tre utile si le scanner ne caractrise pas bien
lextension tumorale. Aucun examen dimagerie ne dtecte les CHC de trs petite taille,

8
frquemment associs aux tumeurs visibles. Scanner crbral et scintigraphie osseuse sont
effectuer en cas de point dappel clinique.
Des dveloppements sont en cours pour lutilisation du TEP-scanner (Sharma, 2013) avec
lvaluation de nouveaux traceurs dont la choline. Cependant, en dehors de protocoles de
recherche clinique le TEP-Scanner na pas de place dans le bilan dextension du CHC.

7.2.2.2. Lvaluation du foie non tumoral est essentielle

La nature histologique du foie non tumoral, cest--dire le niveau datteinte en termes de


fibrose, doit tre connue.
Il faut faire le bilan tiologique de lhpatopathie, les indications thrapeutiques pouvant
dpendre de ltiologie.
En cas de fibrose svre (cirrhose ou score Metavir F3), il convient dvaluer la svrit de
lhpatopathie : bilan clinique, biologique (TP, albuminmie, bilirubinmie, ALAT/ASAT),
dtermination du score de Child-Pugh, dtermination du score MELD (Model for end-stage
liver disease) si une transplantation est envisage, et recherche de signes dhypertension
portale (endoscopie, cho-Doppler, numration plaquettaire). Lorsquune rsection est
envisage, certains y ajoutent des tests fonctionnels (clairance du vert dindocyanine)
et/ou lvaluation de lhypertrophie du futur foie restant au dcours dune embolisation
portale, et/ou, en labsence de signes endoscopiques dhypertension portale, une mesure de la
pression portale par cathtrisme sus-hpatique.

Score de Child-Pugh
1 point 2 points 3 points
Encphalopathie Absente Confusion Coma
Ascite Absente Minime Abondante
Bilirubinmie (mol/L) < 35 35 50 > 50
Albuminmie (g/L) > 35 28 35 < 28
TP (%) > 50 40 50 < 40

9
Score total Classe
5 et 6 A
79 B
10 15 C

Score MELD : adresse du site de la Mayo Clinic


http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html

7.2.2.3. Bilan gnral

Ltat gnral et dactivit doit tre valu (grade OMS) ;


Les comorbidits et cancers lis au terrain doivent tre recherchs, en particulier en cas de
cirrhose alcoolique et/ou de tabagisme associ, notamment si une transplantation est
envisage : insuffisance cardiaque et respiratoire, cancers broncho-pulmonaires, ORL et du
tractus digestif suprieur.
Les lments du syndrome dysmtabolique (HTA, diabte, dyslipidmie) et ses
complications (en particulier les coronaropathies), doivent tre recherchs car frquemment
associs au CHC et sources possibles de difficults dans la prise en charge (risque
opratoire, traitement par anti-agrgants plaquettaires, stents actifs) ;
Un bilan propratoire en concertation avec lanesthsiste (EFR, gazomtrie, ECG,
chocardiographie, scintigraphie myocardique) doit tre effectu si la chirurgie est
envisage ; les contre-indications au sorafenib doivent tre recherches en cas dorientation
vers un traitement palliatif. Si une chimioembolisation par doxorubicine est envisage, une
chocardiographie doit tre effectue.

7.2.2.4. Au terme du bilan, il est ncessaire :

- davoir valu ltat du foie non tumoral ;


- davoir la certitude ou au moins une forte probabilit du diagnostic de CHC ;
- davoir valu lextension tumorale ;
- davoir recherch des signes de mauvais pronostic ( agressivit de la tumeur ), cest--dire
une extension vasculaire, le caractre infiltrant de la tumeur, une AFP > 1 000 g/L, ou une
volutivit rapide juge sur limagerie et/ ou laugmentation de lAFP.

10
7.3. Traitement

7.3.1. Traitements vise curative

7.3.1.1.1. Transplantation

Elle nest indique que chez les patients atteints de CHC sur cirrhose, chez qui elle est
considre comme le traitement idal car traitant la tumeur et sa cause. Lindication
consensuelle est le CHC strictement localis au foie, soit unique et mesurant moins de 5 cm de
diamtre, soit sous forme de 2 ou 3 nodules ne dpassant pas 3 cm de diamtre, en labsence de
thrombose portale ou sus-hpatique, y compris segmentaire (= critres de Milan = petit CHC
). Dans ces conditions, la transplantation hpatique (TH) gurit 2/3 des malades avec des
rsultats comparables ceux de la TH pour cirrhose sans tumeur (Bruix, 2005 ; Clavien, 2012).
Des tudes rtrospectives ont montr 5 ans des taux de survie globale de 63 80 % et des taux
de rcidive de 4 20 %. Cependant, de frquentes contre-indications (ge, tat physiologique,
co-morbidits, alcoolisme actif, refus d'un traitement au long cours), et la pnurie de greffons en
limitent les indications.
Le CHC reprsente en France 30 % des 1 000 transplantations ralises chaque anne. En
pratique, une indication de TH est discute chez 10 % des patients atteints de CHC, et elle est
ralise chez 3 4 %. Cette auto-limitation est la consquence de la pnurie de greffons et lon
observe deux tendances pour optimiser les rsultats de la transplantation. La premire est de
privilgier la rsection ou la destruction percutane pour les CHC de diamtre infrieur 3 ou 2
cm. La seconde, linverse, est dlargir, de faon prudente, les indications de TH au-del des
critres de Milan. Plusieurs quipes ont rapport de bons rsultats chez des malades rentrant dans
des critres plus larges que ceux de Milan : critres de San Francisco, critres 5-5, critres up-
to seven (Decaens, 2009; Mazzaferro,2009). En France, cet largissement des critres na pas
t associ une aggravation du pronostic, le taux de survie 5 ans semblant identique celui
dautres pays ayant conserv des critres restrictifs.
En pratique, en labsence de consensus sur de nouveaux critres, pour les patients ayant un
CHC au-del des critres de Milan et pas de contre-indication la TH, il est conseill den
rfrer un centre de TH et de discuter cette option en RCP de recours.
En raison de lallongement du dlai avant TH, qui est pass pour les CHC de 3 mois dans la
priode 2003-2005 12 18 mois en 2014, il existe un risque de progression tumorale qui pose
le problme dun traitement dattente . Son intrt et ses modalits ne sont pas clairement
dfinis. La ralisation dessais thrapeutiques est souhaitable. En pratique, la plupart des

11
centres dcident soit deffectuer un traitement dattente par chimioembolisation artrielle,
soit dopter pour un premier traitement curatif , rsection ou destruction percutane.
Un down-staging par ces traitements ramne dans les critres de Milan des tumeurs initialement
au-del des critres habituels de transplantation conduisant rediscuter une transplantation. La
place du down-staging dans la stratgie de transplantation nest cependant pas valide.

En pratique, compte-tenu de lensemble de ces donnes, linscription et le maintien sur la liste


de transplantation en France se fait actuellement en fonction du score alpha-ftoprotine
labor par les centres de transplantations, rvalu tous les 3 mois en liste dattente (cf.
tableau)
- tumeur < 2 cm lvolution sur la liste de transplantation se fait selon le score de
MELD sans tenir compte du CHC
- tumeur > 2 cm le score AFP est calcul (tableau ci-dessous). Si le score est > 2, les
points donns par lanciennet dinscription sur liste sont annuls

Paramtre Classe Score


Taille 3cm 0
3-6 cm 1
> 6 cm 4
Nombre de nodules 3 0
> 4 2
AFP (ng/ml) 100 0
100-1 000 2
> 1 000 3

La TH avec donneur vivant peut tre envisage si le dlai dattente prvisible parait excessif,
mais sa place est marginale.

En rsum, la transplantation sinscrit dans une stratgie globale de prise en charge du


CHC. De ce fait, le choix de raliser des traitements en attente de greffe et le type de
traitements doivent tre tablis en collaboration avec le centre de transplantation. Les
patients potentiellement ligibles une transplantation doivent donc tre discuts ds le
diagnostic initial de CHC, avant tout traitement, afin de dfinir avec le centre la meilleure
stratgie.

12
7.3.1.1.2. Rsection

Pour les CHC sur cirrhose, elle est discute chez les patients ayant une fonction hpatique
prserve (Child-Pugh A) et pas de signe dhypertension portale (Bruix, 2005; Bruix, 2011) . Le
volume du futur foie restant doit reprsenter au moins 40 % du volume hpatique total.
Lorsquune hpatectomie droite est envisage, celle-ci ne doit tre ralise que si une
embolisation portale droite pralable a hypertrophi le foie gauche.
Dans ces conditions, la mortalit post-opratoire est < 5 %, et les taux 5 ans de survie globale
et sans rcidive sont respectivement denviron 50 % et 30 % (Bruix, 2005). Du fait de
lamlioration du bilan pr-opratoire, de la technique chirurgicale et du contrle de la maladie
hpatique sous-jacente, des sries rcentes ont rapport un taux de survie sans rcidive 5 ans de
65 % (Cherqui, 2009) voire plus (Lim, 2012)
On admet actuellement que le meilleur candidat la rsection a un seul nodule tumoral de moins
de 5 cm. Il a cependant t publi par des centres spcialiss de bons rsultats en termes de
survie aprs rsection de tumeurs plus volumineuses et/ou multiples (Regimbeau, 1999; Delis,
2010). Chez les malades non-candidats une TH, lexistence dune thrombose portale
noplasique homolatrale la tumeur nest pas une contre-indication la rsection si elle
natteint ni la convergence ni le tronc de la veine porte (Shi, 2010) ; le dossier doit tre discut en
RCP.
Idalement, la rsection dun CHC doit consister en une rsection anatomique comportant des
marges de 2 cm (Shi, 2007; Slim, 2009). Labord laparoscopique semble permettre dtendre les
indications de rsections limites aux patients Child-Pugh B ayant de petites tumeurs
superficielles.
En labsence de fibrose importante du foie non tumoral, la rsection est le traitement de rfrence
et les possibilits sont plus importantes quen cas de cirrhose, mme pour les grosses tumeurs.

7.3.1.1.3. Destruction percutane

Cest une alternative la chirurgie ; mthode simple et habituellement bien tolre, elle a
l'avantage de prserver le parenchyme non tumoral. Lalcoolisation a t remplace par la
radiofrquence, qui ncessite moins de sances et, surtout, est associe une survie sans rcidive
locale et globale plus longue (Cho,2009). Un traitement par radiofrquence monopolaire est
envisageable si la tumeur mesure moins de 3 cm, est accessible la ponction sous chographie

13
ou scanner, et se situe distance du hile, des grosses voies biliaires et des gros vaisseaux. Une
anastomose bilio-digestive ou une ascite importante sont des contre-indications. La prsence
dun pacemaker ncessite un bilan et un suivi cardiologiques.
Les dures de survie les plus longues sont observes chez les malades en rmission complte
aprs traitement dun CHC 3 cm de diamtre (Camma, 2005).
Si la radiofrquence est impossible, lalcoolisation percutane est une alternative pour les CHC
< 2 cm.

Il est admis quune destruction percutane doit tre propose aux malades ne relevant pas dune
rsection ; en fait, cette hirarchie entre les 2 mthodes ne repose pas sur un niveau de preuve
suffisant pour les petits CHC. Deux essais randomiss ont compar rsection et destruction
percutane mais ils ne permettent pas de conclusion formelle (Chen, 2006 ; Huang, 2010). La
comparaison historique des rsultats entre radiofrquence et rsection montre des taux de
survie globale identiques, bien quil ait t constat plus de rcidives avec la radiofrquence ; il
faut donc faire appel dautres critres de choix entre radiofrquence et rsection que la survie et
donc une discussion multidisciplinaire (voir Recommandations).

7.3.1.1.4. Traitement adjuvant

Aprs un traitement vise curative par rsection ou destruction percutane, il y a un risque


lev de rcidive locale (chec du traitement) ou distance (nouveau CHC). Cela pose le
problme dun traitement adjuvant ; un essai randomis suggre lintrt de linjection intra-
artrielle hpatique de lipiodol radioactif (Lipiocis) (Lau, 2008), nanmoins , du fait de sa
toxicit, en particulier pulmonaire, le lipiocis nest plus disponible en France. Dautres essais
prliminaires suggrent lefficacit de limmunothrapie passive et de ladministration de
rtinodes. Lintrt du sorafenib en adjuvant fait lobjet dune tude randomise de phase III
dont les rsultats ne sont pas disponibles.
Il ny a pas de preuve pour recommander actuellement un traitement adjuvant (Bolondi, 2005 ;
Bruix, 2005 ; Trinchet 2009 ; Bruix, 2011 ; EORTC-EASL, 2012). En revanche, la prise en
charge parallle de lhpatopathie chronique amliore son pronostic et cela pourrait rduire le
risque de rcidive tumorale. Cette prise en charge concerne le traitement tiologique, les
comorbidits et, en cas de cirrhose, la prvention des complications de lhypertension portale.

14
7.3.1.2. Traitements palliatifs

7.3.1.2.1. Chimioembolisaton artrielle

Deux essais de phase III et deux mta-analyses ont rapport en 2002 une prolongation de survie
(+ 20 % de survie 2 ans) chez les malades traits (Llovet, 2003; Bruix, 2011). La diffrence
avec les essais ngatifs prcdents tait que seuls les malades ayant une fonction hpatique
conserve avaient t inclus ; dautre part, les malades taient atteints principalement de CHC
sur hpatopathie chronique virale. Lintrt de la chimioembolisation (CE) dans les CHC sur
cirrhose alcoolique reste controvers : les rsultats de lessai FFCD 9402 (absence de gain de
survie chez les malades traits) confirment ceux des tudes prcdentes concernant les mmes
malades (Doffoel, 2008). Lindication consensuelle pour la CE est traitement palliatif de
premire ligne des CHC volus (en pratique, multinodulaires), en labsence de mtastase et
danomalie significative du flux portal, chez les malades Child-Pugh A (les thromboses portales
non tronculaires ne sont pas une contre-indication) ou B7, asymptomatiques et en bon tat
gnral (OMS 0) (Bruix, 2005; EORTC-EASL, 2012).

Les modalits de la CE (type de chimiothrapie, agent dembolisation, avec ou sans lipiodol,


rptition systmatique ou la demande des sances) et de surveillance aprs traitement ne sont
pas consensuelles.

De nouvelles modalits de CE utilisant des microsphres charges de cytotoxiques sont en


valuation ; elles ont lavantage dune meilleure standardisation de la technique, mais, bien
quune meilleure biodisponibilt du cytotoxique sur le site tumoral ait t constate, leur
supriorit sur la CE conventionnelle na pas t dmontre en termes de survie (Lammer,
2010).

Il existe un rationnel scientifique en faveur de lassociation de la CE et danti-angiognes.


Cependant une telle association, avec le sorafenib (Lencioni, 2012) ou le brivanib (Kudo, 2013))
na pas montr dallongement de la survie globale dans les tudes cliniques de phase II et III et
ne doit donc pas tre utilise en pratique actuellement.

15
7.3.1.2.2. Traitements mdicamenteux

Le tamoxifne, les anti-andrognes, linterfron et loctrotide sont inefficaces (Bruix,2011).


Malgr lexistence de rponses tumorales avec les chimiothrapies systmiques ou intra-
artrielles hpatiques, aucune tude de phase III na dmontr leur efficacit. Ainsi, il n'existe
pas de chimiothrapie de rfrence pour le traitement du CHC volu, ce type de
traitement ne devant tre prescrit que dans le cadre d'essais thrapeutiques.
Un essai de phase III randomis (essai SHARP, N inclus = 602), ayant compar sorafnib et
placebo chez des malades atteints de CHC volu, a montr un allongement significatif de la
survie globale (mdiane : 10,7 mois vs 7,9 mois) et de la survie sans progression (5,5 mois vs 2,8
mois) dans le bras sorafnib, mais sans amlioration de la survie sans progression clinique et
sans quil soit constat de rponses tumorales (rponses partielles : 2,3 %). Des effets
indsirables svres (grade 3) ont t observs chez 8 % des malades traits (diarrhe et
syndrome mains-pieds) (Llovet, 2008). Des rsultats identiques ont t constats dans un essai
phase III avec les mmes critres dinclusion dans la zone Asie-Pacifique (Cheng, 2009). A la
suite de ces essais, le sorafnib (Nexavar) a bnfici dune extension dAMM en octobre 2007
avec le libell indiqu dans le traitement du carcinome hpatocellulaire . Considrant cette
indication comme insuffisamment prcise, compte tenu des critres dinclusion et des rsultats
de lessai SHARP, un groupe de travail PRODIGE-AFEF a retenu comme indication du
sorafnib (Nexavar) : Traitement palliatif du CHC non ligible pour un traitement
spcifique (TH, rsection chirurgicale, destruction percutane, CE), ou en rcidive aprs
traitement spcifique, chez les malades en tat gnral conserv (OMS 0 2) et Child-Pugh
A (Boige, 2008). Cette recommandation a t reprise par la Commission de transparence de la
HAS en 2008. Une attention particulire doit tre porte au bon usage du sorafnib expos dans
les recommandations du groupe de travail PRODIGE-AFEF (Boige, 2008), dans une mise au
point rcente (Rosmorduc, 2010) et dans le rsum des caractristiques du Nexavar. Bien que
dans lessai SHARP le sorafnib nait t iarrt quen cas de progression symptomatique, la
majorit des experts est en faveur de son arrt devant une progression tumorale en imagerie, et
recommandent alors linclusion dans un essai de deuxime ligne.
Un grand essai randomis de phase III a confirm chez plus de 1 000 patients la supriorit du
sorafnib sur le sunitinib avec une meilleure survie globale (mdiane 10,2 mois vs 7,9 mois ;
p<0,001) et beaucoup moins de dcs toxiques (1 % vs 9 %) (Cheng A. Proc ASCO 2011 : abstr
4000).

16
Des essais de phase II ont suggr une activit antitumorale avec dautres thrapies cibles,
comme le bevacizumab. Nanmoins, aucune autre thrapie cible na montr une efficacit
suprieure celle du sorafnib en phase III, que cela soit en comparaison directe au sorafnib
pour le brivanib (Johnson, 2013) ou en association avec une thrapie cible (erlotinib) ou une
chimiothrapie (tude Gonext/PRODIGE 10). Par ailleurs, la pravastatine, dont lefficacit
contre placebo avait t suggre par un essai randomis asiatique, napporte pas de bnfice par
rapport au sorafnib seul (rsultat de ltude intermdiaire de lessai PRODIGE 11).

7.3.1.3. Mthodes en dveloppement

Elles ont t values seulement dans des essais de phase II. La preuve de leur efficacit nayant
pas t dmontre, leur emploi doit tre rserv aux essais thrapeutiques, ou discut en RCP de
recours, dans des cas o aucun autre traitement valid nest possible. En effet, malgr un taux
lev de rponses compltes Il n'est pas encore tabli si ce traitement peut-tre considr comme
un traitement curatif,

7.3.1.3.1. La radiochirurgie ou radiothrapie strotaxique (6 20 Gy/sance)

Ce traitement a t valu depuis le dbut des annes 90. Des tudes de phase I et II ont montr
la faisabilit et la reproductibilit de la technique plus grande chelle grce aux acclrateurs de
dernire gnration, avec des complications rares. Le contrle local 1 an et 2 ans est entre 90 et
100 %, avec des taux de survie globale 1 an et 2 ans respectivement de 80-90% et 70%. Cette
technique est ralisable mme pour de gros CHC, qui ne sont pas une contre-indication la
radiothrapie strotaxique - 6 sances de 6 9 Gy en fonction de la dose reue par le foie sain
(Andolino, 2011 ; Kwon, 2010 ; Bujold, 2013).
Ce traitement peut tre offert dans des services franais expriments, ayant des quipements
ddis. Elle ncessite des acclrateurs de particules de dernire gnration avec systme
dimagerie inclus pour raliser un gating respiratoire pendant la planification de traitement ou de
tracking hpatique pendant les sances. Des systmes de contention ddis sont ncessaires.
La radiothrapie strotaxique est rserve aux patients non accessibles la rsection
chirurgicale, la transplantation et la radiofrquence. Elle s'applique aux lsions < 5 cm,
car au-del il existe un risque important d'hpatite radique.

17
7.3.1.3.2. Radiothrapie conformationnelle focalise haute dose ( 5 Gy/sance)

Un nodule de CHC peut tre strilis par radiothrapie externe conformationnelle focalise
haute dose avec une tolrance acceptable chez les patients Child-Pugh A (Merle, 2009). Cette
technique a lavantage de dlivrer de fortes doses dirradiation sur le nodule tumoral en
pargnant, de faon relative, le parenchyme hpatique pri-tumoral. Elle ne doit tre discute que
chez les patients ayant un CHC < 5 cm qui ne peuvent pas bnficier des options curatives. Pour
les CHC de plus grande taille (5 - 10 cm), la radiothrapie conformationnelle est possible., mais
les tudes de cohorte montrent qu'il est prfrable de l'associer la CE (Merle, 2014). La
meilleure indication serait les CHC uniques de 4-10 cm non ligibles pour la rsection
chirurgicale, la RFA ou la transplantation hpatique.
L'essai TACERTE est la 1re tude randomise visant valider cette stratgie. La faisabilit doit
tre value aprs ralisation dun scanner de simulation.

7.3.1.3.3. Chimioembolisation artrielle hyperslective

Une tude rtrospective suggre que la CE hyperslective est plus efficace que la CE
conventionnelle en termes de ncrose tumorale chez des malades en attente de TH (Dharancy,
2007). La slectivit du cathtrisme semble permettre de traiter la tumeur sans dborder sur le
foie non tumoral. Il pourrait sagir dun traitement vise curative pour des CHC de petite taille en
cas dimpossibilit du traitement chirurgical ou percutan. Pour tre ralisable la CE hyperslective
doit sadresser une tumeur mono- ou pauci pdicule, et donc plutt priphrique que centro-
hpatique, et pas trop volumineuse (< 8 - 10 cm). Ltat du foie non tumoral ne semble pas tre un
facteur limitant puisque le parenchyme non tumoral nest pas concern ; des rsultats prliminaires
suggrent quune ncrose complte est obtenue dans plus de 50 % des cas.

7.3.1.3.4. Radioembolisation

Ce nouveau traitement consiste en linjection intra-artrielle hpatique de microsphres porteuses


dYttrium-90, , associant une embolisation et une radiothrapie interne par rayonnement bta . Il
est ainsi inutile disoler le patient en chambre plombe aprs la procdure. Labsence de perfusion
portale est une contre indication. Dans des tudes rtrospectives et de cohortes, le taux de rponse
tait de 40 50 %, le temps progression de 13 mois et la mdiane de survie globale de 20 mois
(Salem, 2011). Dans deux tudes rtrospectives comparatives, la radioembolisation entranait un

18
temps progression suprieur et un taux de complications moindre que la chimioembolisation, mais
il ny avait pas de diffrence de survie globale (Hilgard, 2010 ; Salem, 2011).
La place de la radio-embolisation dans la stratgie thrapeutique nest pas encore dfinie ; elle
est actuellement value dans des essais, et sinon est inaccessible en France.

7.3.1.3.5. Nouvelles modalits de destruction percutane

De nouvelles mthodes (radiofrquence multipolaire, micro-ondes de seconde gnration,


lectroporation irrversible) sont en cours dvaluation. Notamment, lutilisation de sondes
multipolaires permettrait de traiter de faon curative des tumeurs plus volumineuses, en
particulier celles mesurant entre 3 et 5 cm (Seror, 2008)
Lassociation CE - destruction percutane semble galement contrler des tumeurs plus
volumineuses jusqu 7 cm (Peng, 2013). Cette association reste valuer dans de grands essais.

7.3.2. Rfrences - Options - tudes cliniques

7.3.2.1. CHC sur cirrhose

La discussion se fait partir de 2 critres principaux, lextension tumorale et ltat anatomique et


fonctionnel du foie non tumoral. Dautre part, les indications de rsection, destruction percutane
et CE sont limites aux malades en bon tat gnral (OMS 0) et celles du sorafnib aux malades
en tat gnral conserv (OMS 2).
En pratique, en RCP, 2 situations peuvent tre constates en termes dextension tumorale. Si le
CHC entre dans les critres de Milan, ou au contraire ne relve que dun traitement palliatif
(mtastases, extension vasculaire), loption thrapeutique doit tre discute en fonction du score
de Child-Pugh. Si, en revanche, chez des malades Child-Pugh A, loption curative ou palliative
nest pas vidente, cest--dire lorsque la tumeur pourrait bnficier dun traitement vise curative
(nodule unique volumineux relevant ventuellement dune rsection, malade transplantable entrant
dans les nouveaux critres de transplantabilit), ou si aucun des traitements valids nest
possible, il est recommand de discuter le dossier en RCP spcialise de recours afin de
bnficier, en particulier, de lexpertise dquipes de transplantation, et de radiologie
interventionnelle (niveau de recommandation : accord dexperts).

7.3.2.1.1. Petit CHC

19
1 nodule < 5 cm ou 2 3 nodules < 3 cm (Critres de Milan)

7.3.2.1.1.1. Cirrhose Child-Pugh A

Recherche de contre-indication la transplantation hpatique (TH) : ge > 70 ans, mtastase


extra hpatique y compris ganglionnaire, maladie extra hpatique svre, infection VIH non
contrle, obstruction portale noplasique.

7.3.2.1.1.1.1. En l'absence de contre-indication la TH :

Rfrences

Rfrer un centre de transplantation (niveau de recommandation : grade B).

Discussion dun traitement local (rsection hpatique, destruction percutane, CEL). Selon les
quipes, trois OPTIONS peuvent tre discutes : a) mise sur liste dattente sans traitement no
adjuvant si le dlai dattente prvisible est court ; b) traitement local et mise sur liste dattente ;
c) traitement local vise curative (destruction percutane ou rsection), transplantation de
sauvetage discute en cas de rcidive, option privilgier en cas de CHC infrieur 2-3 cm de
diamtre. La stratgie thrapeutique doit tre demble discute avec le centre de transplantation
(niveau de recommandation : grade C).

7.3.2.1.1.1.2. En prsence de contre-indication la TH :

Rfrences
Discussion entre rsection et destruction percutane, (niveau de recommandation : grade B).
En cas de contre-indication la rsection ou une destruction percutane, discussion de
radiothrapie strotaxique dans un centre rgional de rfrence (avis dexpert)

20
Critres permettant de choisir entre destruction percutane et rsection chirurgicale en cas de
petit carcinome hpatocellulaire (aucun critre nest en lui-mme dcisif)

Destruction Rsection
percutane
Nombre et taille des nodule unique 3 cm nodule unique de 3 5 cm
nodules tumoraux
2 ou 3 nodules situs dans 2 ou 3 nodules situs dans
des zones loignes le mme segment
Localisation des nodules profonde superficielle
tumoraux
Fonction hpatique bonne a excellente b
Hypertension portale oui non
a Malades appartenant principalement la classe A de Child-Pugh.
b Critres dfinir.

Traitement no-adjuvant ou adjuvant aprs rsection ou radiofrquence :

Rfrences
Pas de traitement adjuvant (niveau de recommandation : grade C)

Prise en charge de lhpatopathie chronique

Traitement tiologique : arrt de lalcool, radication du VHC, contrle du VHB

Prise en charge des comorbidits : alcool, surpoids, diabte

En cas de cirrhose, recherche de VO et autres lsions dHTP et traitement prventif


ventuel.

tudes cliniques
Essai RTF-2 : tude pilote de phase-II non randomise multicentrique testant lefficacit
et la tolrance de lassociation chimioembolisation + radiothrapie de conformation comme
approche noadjuvante de la rsection chirurgicale du carcinome hpatocellulaire de grande taille (>
5 cm).
Promoteur : Hospices civils de Lyon. Coordonnateurs : philippe.merle@chu-lyon.fr;
francoise.mornex@chu-lyon.fr

21
7.3.2.1.1.2. Cirrhose Child-Pugh B et C

Le problme thrapeutique est la svrit de la cirrhose et non le CHC.


Rfrences
Transplantation hpatique (TH) pour cirrhose grave, discuter avec un centre de
rfrence (niveau de recommandation : grade C).

Si contre-indication la TH : destruction percutane pour les malades de la classe B de


Child-Pugh nayant pas dascite (niveau de recommandation : grade C).

Lorsquun traitement tiologique est possible (sevrage alcoolique, radication virale C,


contrle de la rplication virale B), la cirrhose peut samliorer et la discussion
thrapeutique vis--vis du CHC peut tre rvalue.

7.3.2.1.2. CHC non curable

7.3.2.1.2.1. Cirrhose Child-Pugh A

o En labsence de contre-indication la chimioembolisation (obstruction portale ou


mtastase extra-hpatique)

Rfrence
Chimioembolisation artrielle (niveau de recommandation : grade A).

22
Etudes cliniques

- TACERTE : efficacit de lassociation de la radiothrapie conformationnelle (RTC) haute


dose et de la chimioembolisation intra-artrielle hpatique utilisant des DC Beads (TACE DC
Beads) dans le traitement du CHC. Coordonnateur : cyrille.feray@univ-nantes.fr

- tude FFCD 1307 - IDASPHERE II : phase II monobras multicentrique tudiant la


chimioembolisation des CHC ne relevant pas dun traitement curatif, par billes charges en
idarubicine. Coordonnateurs :
b-guiu@chu-montpellier.fr
Barbare.Jeanclaude@chu-amiens.fr
philippe.merle@inserm.fr

o En cas de non-indication de la chimioembolisation (N+, M+, anomalie du flux


portal) ou dchec chez un patient ltat gnral conserv (OMS 2) :

Rfrences
Sorafnib (niveau de recommandation : grade A).

tudes cliniques
Traitement de premire ligne

- tude Soramic : essai ouvert multicentrique prospectif comparant lassociation de sorafnib


et radioembolisation par microsphres charges lyttrium-90 versus sorafnib seul.
Promoteur : SIRTEX. Coordonnateur : Pr Rosmorduc

- tude STOP-HCC : phase III randomise tudiant lefficacit et la tolrance de


lassociation radioembolisation par terasphre et sorafnib contre sorafnib seul chez des
patients avec invasion vasculaire portale et mtastase ganglionnaire ou pulmonaire de moins
d1 cm de diamtre. Promoteur : Biocompatible.

- ESAI E7080-G000-304 : tude de phase III, randomise, en ouvert, valuant l'efficacit et


la tolrance du lenvatinib (E7080) contre sorafnib chez des patients atteints d'un CHC
avanc.

23
Promoteur : ESAI. Coordonnateur national : jean-frederic.blanc@chu-bordeaux.fr

- Essai Transgene : tude de phase III randomise valuant lefficacit et la tolrance du


virus oncolytique JX594 + sorafnib contre sorafnib seul chez les patients atteints dun CHC
avanc

Traitement de deuxime ligne

- tude ARQ197-A-U303 : tude de phase III randomise, en double aveugle, du tivantinib


(arq 197) dans le CHC inoprable avec hyperexpression de met ayant reu un traitement
systmique antrieur. Promoteur : Daiichi Sankyo.

- tude Exelixis KL184-309 : etude de phase III, randomise contrle en double aveugle du
cabozantinib (XL184) contre placebo dans le CHC dj trait par sorafnib. Promoteur :
Exelixis

- tude ReLIVE : tude ouverte multicentrique, randomise et contrle comparant


lefficacit et la tolrance de 2 doses de Doxorubicine-Transdrug (DT) (20 mg/m2 et 30
mg/m2) en perfusions intraveineuses lentes et rptes par rapport aux traitements habituels
chez les patients atteints de CHC avanc aprs progression ou intolrance au sorafnib.
Promoteur : Bioalliance.

- tude AB 10006 : tude de phase I/II, ouverte multicentrique, randomise et non contrle
valuant lefficacit et la tolrance du masitinib associ ltoposide, du masitinib associ
lirinotecan chez les patients atteints de CHC avanc aprs progression sous sorafnib en
premire ligne. Promoteur : AB Science.

- tude REACH-2 : tude ouverte multicentrique et contrle de phase III comparant


lefficacit et la tolrance du ramucirumab par rapport au placebo chez des patients
pralablement traits par sorafnib pour CHC avec un taux d-ftoprotine > 400 ng/ml.
Promoteur : Lilly oncology.

- Des tudes de phase I/II concernant en particulier des immunothrapies (anti-PD1) sont en
cours dactivation en France.

24
7.3.2.1.2.2. Cirrhose Child-Pugh B ou C

Rfrence
Traitement symptomatique (niveau de recommandation : grade C).

tudes cliniques

Essai PRODIGE 21-AFEF de phase II randomis comparant ladministration en continu de


sorafnib (800 mg/j) ou de pravastatine (40 mg/j) ou de lassociation sorafnib-pravastatine ou
des soins de support pour le traitement palliatif du CHC sur cirrhose Child B. Coordonnateur :
jean-frederic.blanc@chu-bordeaux.fr

7.3.2.2. CHC sur foie non cirrhotique

Rfrence
Rsection (niveau de recommandation : grade C)
Les indications sont plus larges que lorsquil existe une cirrhose. Lexamen histologique du foie
non tumoral est donc indispensable et doit tre disponible au moment de la discussion en RCP.
La rsection donne de bons rsultats lorsquil ny a pas denvahissement portal.

Options
Si une rsection nest pas retenue, la discussion des autres traitements se fait selon les mmes
critres que lorsquil existe une cirrhose (niveau de recommandation : accord dexperts).

25
7.4. Surveillance (niveau de recommandation : avis dexpert)

Il nexiste pas de donnes dans la littrature permettant de recommander une surveillance


optimale, notamment en ce qui concerne sa dure ; il est probable, mais pas dmontr, que le
risque de cancer soit plus lev chez les patients ayant dj eu un CHC que chez les patients
nafs de tumeur.

LIRM est la modalit de choix pour la surveillance post-thrapeutique du foie. Lorsque lIRM
nest pas disponible, un scanner hpatique peut tre ralis. Il ny a pas lieu de surveiller le
poumon avec la radiographie pulmonaire : le scanner thoracique est la modalit de choix.

Les critres de jugement sont les critres RECIST modifis cest--dire appliqus la partie de la
tumeur prenant le contraste la phase artrielle (considre comme tumeur viable ) : rponse
complte si disparition des lsions cibles, rponse partielle si diminution dau moins 30 % de
la somme des diamtres des tumeurs viables , progression si apparition dune nouvelle
lsion viable ou augmentation dau moins 20 % de la somme des diamtres des tumeurs
viables , en prenant comme rfrence la plus petite somme de ces diamtres depuis le dbut
du traitement, stabilisation dans tous les autres cas (Llovet, 2008; Vilgrain, 2010).

Lorsque la concentration srique dAFP tait leve avant traitement, sa normalisation aprs
traitement curatif est un autre argument important pour valuer lefficacit thrapeutique. Dans
ce cas, le dosage priodique de lAFP est galement recommand pour dpister une rcidive. En
cas dhpatopathie chronique active , la concentration basale de lAFP srique (qui peut tre
modrment leve) doit tre prise en compte dans linterprtation des rsultats.

7.4.1. Aprs transplantation

Les modalits seront discutes avec le centre de transplantation. Il convient de surveiller les
patients de manire troite durant les 2 premires annes durant lesquelles le taux de rcidive est
le plus lev. Les sites extra hpatiques (en particulier le poumon) sont les plus frquemment
atteints lors dune rcidive. Les modalits de surveillance pourront tre adaptes selon les risques
individuels de rcidive (taille et nombre de tumeurs, envahissement vasculaire, diffrenciation,
AFP).

26
7.4.2. Aprs rsection

Le taux lev de rcidive sous forme essentiellement hpatique uni- ou pauci-nodulaire justifie
une surveillance troite :

* Clinique + biologie (test hpatiques et AFP) tous les 3 mois la premire anne puis tous les 6
mois ;

* Scanner thoracique tous les 6 mois pendant 2 ans ;

* Imagerie hpatique : on distingue deux priodes successives

1. Surveillance post-thrapeutique

IRM (ou dfaut TDM) hpatique - chographie du foie par un oprateur entran en alternance
tous les 3 mois pendant 2 ( 3) ans.

En labsence de facteurs de risque (nombre de nodules < 3, taille < 5cm, absence
denvahissement vasculaire, tumeur bien diffrencie), certains prconisent cette surveillance
pendant seulement 1 an.

2. Aprs cette surveillance, dtection de nouveaux CHC

Deux OPTIONS possibles

a) IRM (ou dfaut TDM) hpatique tous les 6 mois vie

b) chographie hpatique tous les 6 mois vie.

7.4.3. Aprs destruction percutane

Le suivi doit se faire idalement dans le centre ayant pratiqu le geste par IRM (ou TDM) et
chographie en fonction des habitudes des centres selon un rythme trimestriel pendant 2/3 ans puis
semestriel. En labsence de consensus, et compte-tenu des contraintes daccessibilit aux
quipements de radiologie (IRM/TDM) il pourra tre propos au minimum le schma de
surveillance suivant :

27
* Clinique + biologie (test hpatiques et AFP) tous les 3 mois la premire anne puis tous les 6
mois ;

* Scanner thoracique tous les 6 mois pendant 2 ans ;

* Imagerie hpatique : on distingue deux priodes successives

1. Surveillance post-thrapeutique

IRM hpatique M1 puis IRM (ou dfaut TDM) hpatique - chographie du foie par un
oprateur entran en alternance tous les 3 mois pendant 2 ( 3) ans.

En labsence de facteurs de risque (nombre de nodules < 3, nodule < 3cm, si utilisation dune
technique monopolaire, pas de proximit dun vaisseau 4mm), certains prconisent cette
surveillance pendant 1 an.

2. Aprs cette surveillance, dtection de nouveaux CHC

Deux attitudes possibles :

a) IRM (ou dfaut TDM) hpatique tous les 6 mois vie

b) Echographie hpatique tous les 6 mois vie.

7.4.4. Aprs radiothrapie strotaxique ou de conformation

Une IRM est souhaitable et ne doit pas tre programme trop prcocement (plutt 3 mois aprs la
fin de l'irradiation). La smiologie radiologique doit tre affine car il est souvent difficile de
diffrencier la persistance de tissu tumoral vivace avec une raction d'hpatite post-radique pri-
lsionnelle.

La poursuite de la surveillance nest pas standardise mais pourrait tre identique celle
prconise aprs destruction per-cutane (avis dexpert).

7.4.5. Aprs chimioembolisation (avis dexpert)

Contrle 6 semaines aprs une sance, avec valuation clinique et biologique (tests hpatiques et
AFP) et IRM hpatique (+ scanner sans injection en cas de chimioembolisation lipiodole).

Etant donn lhtrognit des pratiques, les modalits de surveillance seront adaptes au cas
par cas et en fonction du rythme des sessions.

28
7.4.6. En cas de traitement par sorafnib (avis dexpert)

Une surveillance clinique + biologie (test hpatiques et AFP) est recommande tous les mois.

Imagerie tous les 2 3 mois par scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM hpatique et scanner
thoracique.

7.4.7. Dpistage dautres cancers (absence de consensus dexperts)

Lis lintoxication alcoolo-tabagique ventuelle.

Rfrences bibliographiques

Andolino, DL., Johnson CS. Et al. (2011). Stereotactic body radiotherapy for primary
hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 15;81(4):447-53.
Boige, V., J. C. Barbare, et al. (2008). "[Use of sorafenib (Nexavar) in the treatment of
hepatocellular carcinoma: PRODIGE AFEF recommendations]." Gastroenterol Clin Biol
32(1 Pt. 1): 3-7.
Bolondi, L., S. Gaiani, et al. (2005). "Characterization of small nodules in cirrhosis by assessment
of vascularity: the problem of hypovascular hepatocellular carcinoma." Hepatology 42(1):
27-34.
Bruix, J. and M. Sherman (2005). "Management of hepatocellular carcinoma." Hepatology 42(5):
1208-1236.
Bruix, J. and M. Sherman (2011). "Management of hepatocellular carcinoma: an update."
Hepatology 53(3): 1020-1022.

Bujold A, Massey CA, et al. (2013) "Sequential phase I and II trials of stereotactic body
radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma." J Clin Oncol. 31(13):1631-9.
Camma, C., V. Di Marco, et al. (2005). "Treatment of hepatocellular carcinoma in compensated
cirrhosis with radio-frequency thermal ablation (RFTA): a prospective study." J Hepatol
42(4): 535-540.
Chen, M. S., J. Q. Li, et al. (2006). "A prospective randomized trial comparing percutaneous local
ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma." Ann Surg
243(3): 321-328.
Cheng, A. L., C. King, et al. (2009). "Patient 3: 19-year-old man with acute knee pain and swelling
and a 2-year history of recurrent similar symptoms." Br J Sports Med 43(12): 950, 957-958.
Cherqui, D., A. Laurent, et al. (2009). "Liver resection for transplantable hepatocellular carcinoma:
long-term survival and role of secondary liver transplantation." Ann Surg 250(5): 738-746.
Cho, Y. K., J. K. Kim, et al. (2009). "Systematic review of randomized trials for hepatocellular
carcinoma treated with percutaneous ablation therapies." Hepatology 49(2): 453-459.

29
Clavien, P. A., M. Lesurtel, et al. (2012). "Recommendations for liver transplantation for
hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report." Lancet Oncol
13(1): e11-22.
Collette, S., F. Bonnetain, et al. (2008). "Prognosis of advanced hepatocellular carcinoma:
comparison of three staging systems in two French clinical trials." Ann Oncol 19(6): 1117-
1126.
Colli, A., M. Fraquelli, et al. (2006). "Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance,
and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review." Am J
Gastroenterol 101(3): 513-523.
Compagnon, P., S. Grandadam, et al. (2008). "Liver transplantation for hepatocellular carcinoma
without preoperative tumor biopsy." Transplantation 86(8): 1068-1076.
Decaens, T., M. Hurtova, et al. (2009). "[Liver transplantation for hepatocellular carcinoma]."
Gastroenterol Clin Biol 33(1 Pt 1): 61-69.
Delis, S. G., A. Bakoyiannis, et al. (2010). "Hepatic resection for hepatocellular carcinoma
exceeding Milan criteria." Surg Oncol 19(4): 200-207.
Dharancy, S., J. Boitard, et al. (2007). "Comparison of two techniques of transarterial
chemoembolization before liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a case-control
study." Liver Transpl 13(5): 665-671.
Doffoel, M., F. Bonnetain, et al. (2008). "Multicentre randomised phase III trial comparing
Tamoxifen alone or with Transarterial Lipiodol Chemoembolisation for unresectable
hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients (Federation Francophone de Cancerologie
Digestive 9402)." Eur J Cancer 44(4): 528-538.
Duvoux, C., F. Roudot-Thoraval, et al. (2012). Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a
model including -fetoprotein improves the performance of Milan criteria.
"Gastroenterology (4):986-94.
EASL-EORTC (2012). "EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular
carcinoma." J Hepatol 56(4): 908-943.
Forner, A., R. Vilana, et al. (2008). "Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis:
Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma."
Hepatology 47(1): 97-104.
Hilgard, P., M. Hamami, et al. (2010). "Radioembolization with yttrium-90 glass microspheres in
hepatocellular carcinoma: European experience on safety and long-term survival."
Hepatology 52(5): 1741-1749.
Huang, J., L. Yan, et al. (2010). "A randomized trial comparing radiofrequency ablation and
surgical resection for HCC conforming to the Milan criteria." Ann Surg 252(6): 903-912.
Johnson, P. J., S. Qin, et al. (2013). "Brivanib Versus Sorafenib As First-Line Therapy in Patients
With Unresectable, Advanced Hepatocellular Carcinoma: Results From the Randomized
Phase III BRISK-FL Study." J Clin Oncol 31(28): 3517-3524.
Kudo M , R. Finn et al., (2013). "A Randomized, Double-Blind, Multicenter Phase 3 Study of
Brivanib versus Placebo as Adjuvant Therapy to Trans-Arterial Chemoembolization in
Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Initial Results." ILCA meeting: CO-
22.
Kwon J.H., Bae S, et al. (2010). " Long-term effect of stereotactic body radiation therapy for
primary hepatocellular carcinoma ineligible for local ablation therapy or surgical resection.
Stereotactic radiotherapy for liver cancer." BMC Cancer. 3;10:475.
Lammer, J., K. Malagari, et al. (2010). "Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead
embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V
study." Cardiovasc Intervent Radiol 33(1): 41-52.

30
Lau, W. Y., E. C. Lai, et al. (2008). "Adjuvant intra-arterial iodine-131-labeled lipiodol for
resectable hepatocellular carcinoma: a prospective randomized trial-update on 5-year and
10-year survival." Ann Surg 247(1): 43-48.
Lencioni R, J.M. Llovet et al , (2012). "Sorafenib or placebo in combination with transarterial
chemoembolization (TACE) with doxorubicin-eluting beads (DEBDOX) for intermediate-
stage hepatocellular carcinoma (HCC): Phase II, randomized, double-blind SPACE trial." J
Clin Oncol 30(Suppl 4): LBA154.
Lim, K. C., P. K. Chow, et al. (2012). "Systematic review of outcomes of liver resection for early
hepatocellular carcinoma within the Milan criteria." Br J Surg 99(12): 1622-1629.
Llovet, J. M. and J. Bruix (2003). "Systematic review of randomized trials for unresectable
hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival." Hepatology 37(2): 429-
442.
Llovet, J. M., A. M. Di Bisceglie, et al. (2008). "Design and endpoints of clinical trials in
hepatocellular carcinoma." J Natl Cancer Inst 100(10): 698-711.
Llovet, J. M., S. Ricci, et al. (2008). "Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma." N Engl J
Med 359(4): 378-390.
Mazzaferro, V., J. M. Llovet, et al. (2009). "Predicting survival after liver transplantation in patients
with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory
analysis." Lancet Oncol 10(1): 35-43.
Merle, P., F. Mornex, et al. (2009). "Innovative therapy for hepatocellular carcinoma: three-
dimensional high-dose photon radiotherapy." Cancer Lett 286(1): 129-133.
Merle, P., A. Rode A, et al. (2014)"Efficacy and safety of transarterial chemoembolization
combined to conformal radiotherapy for uninodular hepatocellular carcinoma." Int J Cancer Ther
Oncol : 2(4):
Olthoff, K. M., A. Forner, et al. (2011). "What is the best staging system for hepatocellular
carcinoma in the setting of liver transplantation?" Liver Transpl 17 Suppl 2: S26-33.
Peng, Z. W., Y. J. Zhang, et al. (2013). "Radiofrequency ablation with or without transcatheter
arterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: a prospective
randomized trial." J Clin Oncol 31(4): 426-432.
Regimbeau, J. M., O. Farges, et al. (1999). "Is surgery for large hepatocellular carcinoma justified?"
J Hepatol 31(6): 1062-1068.
Rimola, J., A. Forner, et al. (2009). "Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout
in delayed phases by magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular
carcinoma." Hepatology 50(3): 791-798.
Rosmorduc, O., C. Chevreau, et al. (2010). "[Use of sorafenib in patients with hepatocellular or
renal carcinoma]." Gastroenterol Clin Biol 34(3): 161-167.
Salem, R., R. J. Lewandowski, et al. (2011). "Radioembolization results in longer time-to-
progression and reduced toxicity compared with chemoembolization in patients with
hepatocellular carcinoma." Gastroenterology 140(2): 497-507 e492.
Seror, O., G. N'Kontchou, et al. (2008). "Large (>or=5.0-cm) HCCs: multipolar RF ablation with
three internally cooled bipolar electrodes--initial experience in 26 patients." Radiology
248(1): 288-296.
Sharma, B., A. Martin, et al. (2013). "Positron emission tomography-computed tomography in liver
imaging." Semin Ultrasound CT MR 34(1): 66-80.
Shi, J., E. C. Lai, et al. (2010). "Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein
tumor thrombus." Ann Surg Oncol 17(8): 2073-2080.
Shi, M., R. P. Guo, et al. (2007). "Partial hepatectomy with wide versus narrow resection margin for
solitary hepatocellular carcinoma: a prospective randomized trial." Ann Surg 245(1): 36-43.
Slim, K., J. Y. Blay, et al. (2009). "[Digestive oncology: surgical practices]." J Chir (Paris) 146
Suppl 2: S11-80.

31
Stigliano, R., L. Marelli, et al. (2007). "Seeding following percutaneous diagnostic and therapeutic
approaches for hepatocellular carcinoma. What is the risk and the outcome? Seeding risk for
percutaneous approach of HCC." Cancer Treat Rev 33(5): 437-447.
Trinchet, J. C. (2009). "[Hepatocellular carcinoma: increasing incidence and optimized
management]." Gastroenterol Clin Biol 33(8-9): 830-839.
Trinchet, J. C., C. Chaffaut, et al. (2011). "Ultrasonographic surveillance of hepatocellular
carcinoma in cirrhosis: a randomized trial comparing 3- and 6-month periodicities."
Hepatology 54(6): 1987-1997.
Vilgrain, V. (2010). "Advancement in HCC imaging: diagnosis, staging and treatment efficacy
assessments: hepatocellular carcinoma: imaging in assessing treatment efficacy." J
Hepatobiliary Pancreat Sci 17(4): 374-379.
Vullierme, M. P., V. Paradis, et al. (2010). "Hepatocellular carcinoma--what's new?" J Visc Surg
147(1): e1-12.

32