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Q.

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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ABCES ENCEPHALIQUES

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN :

INTRODUCTION

ETUDE CLINIQUE
I- Tableau clinique
A- Sd infectieux
B- Sd d’HIC
C- Sd neurologique de localisation
II- Examens complémentaires
III- Diagnostic étiologique

TRAITEMENT

EVOLUTION

CONCLUSION

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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ABCES ENCEPHALIQUES

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION :
L’abcès encéphalique est une collection suppurée développée à l’intérieur du parenchyme encéphalique.
Il se distingue en particulier des empyèmes intracrâniens, collections également purulentes, mais de siège
extra cérébral juxta dural.

C’est une affection peu fréquente. Sa sémiologie trompeuse, son évolution rapide et imprévisible en font
l’urgence médicochirurgicale type. Son pronostic a été nettement amélioré par l’utilisation des
antibiotiques, et l’avènement de la TDM ayant permis d’affiner considérablement le diagnostic et les
indications thérapeutiques.

ETUDE CLINIQUE :
I- Tableau clinique :
Le plus souvent le début passe inaperçu ou prend une allure atypique : méningite, crise comitiale,
déficit neurologique progressif. La plupart des malades est donc vue à la période d’état où le diagnostic
est évoqué devant la triade classique de Bergman, dont les éléments : syndrome infectieux, déficit
neurologique, et syndrome d’H.I.C peuvent être dissociés.

A- Syndrome infectieux :
- Fièvre à 38-40°, souvent irrégulière avec accès de frissons.
- Amaigrissement.
- Syndrome méningé : inconstant.

B- Syndrome d’HIC :
- Céphalées diffuses surtout nocturnes et matinales.
- Vomissements en jet : exagérés par le changement de position.
- Troubles visuels.
- Troubles de conscience.

C- Syndrome neurologique de localisation :


- Il n’est pas toujours présent, mais de grande valeur quand il existe. Il est variable en fonction de la
topographie de l’abcès.

- Il peut s’agir :
* D’un déficit moteur ou sensitif.
* D’une atteinte des paires crâniennes.
* D’aphasie.
* De crise convulsive.
* De syndrome cérébelleux.
* D’hémianopsie latérale homonyme.

Le diagnostic étant suspecté cliniquement, des examens complémentaires sont nécessaires pour le
confirmer, et préciser la topographie de l’abcès, et la mise en évidence d’une origine à celui-ci.

II- Examens complémentaires :


A- Les radiographies standards du crâne face et profil et incidences spéciales :
Peuvent orienter vers :
- Une étiologie traumatique en décelant une fracture des sinus, bulle d’air dans le crâne signant une
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brèche méningée, présence d’un corps étranger.
- Une ostéite de la voûte.
- Une sinusite.
- Des signes d’HIC.

B- La radiographie pulmonaire :
Peut montrer une image d’abcès pulmonaire ou d’un cancer bronchique abcédé.

C- Le fond d’œil :
Peut objectiver des signes d’HIC.

D- Tomodensitométrie cérébrale :
Elle a supplanté tous les autres examens. Elle permet de :
- Confirmer le diagnostic en montrant au centre une zone arrondie, hypodense, homogène, cernée
d’une capsule régulière spontanément hyperdense ou après injection du produit de contraste donnant
l’aspect de « couronne ». Le tout est entouré d’un important foyer d’œdème responsable d’un effet
de masse.
- Mettre en évidence une porte d’entrée : éburnation des cellules mastoïdiennes par exemple.
- Surveiller l’évolution sous traitement.

E- Un bilan biologique sera ensuite effectué :


- NFS : hyperleucocytose à polynucléose.
- V.S : élevée.
- Bilan d’hémostase.
- Groupage.
- La P.L est inutile, voire dangereuse.

III- Diagnostic étiologique :


L’interrogatoire et l’examen clinique rechercheront une origine éventuelle à cet abcès.
* Infection de voisinage : Méningite, otite, sinusite, staphylococcie de la face, ostéomyélite du
crâne, abcès adjacents.

* Un traumatisme crânien dans les ATCD : brèche ostéo-méningée de la base, plaie crânio
cérébrale (abcès post-traumatiques).

* Une notion d’intervention chirurgicale au niveau cérébral (abcès post- opératoires).

* Foyer suppuré à distance : pulmonaire, hépatique, abdominal profond, cutané (abcès


métastatiques).

* Une cardiopathie congénitale cyanogène.

* Des dilatations répétées de l’œsophage.

Dans 20% des cas environ, aucune cause n’est retrouvée.

TRAITEMENT :
- L’attitude thérapeutique dépend :
* Du siége de l’abcès.
* De sa taille.
* De l’état du malade.
* Du caractère unique ou multiple.

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- Ainsi, en cas d’abcès engagé ou en voie d’engagement, c’est à dire malade en mydriase unilatérale, V
avec troubles neuro-végétatifs, hypertonie de décérébration, on réalisera en urgence, une ponction
évacuatrice de l’abcès, associé à un traitement médical.

- Dans d’autres cas, un traitement médical sera toujours indiqué, suivi ou non d’un traitement chirurgical
et du traitement de la porte d’entrée. Ce traitement médical consiste en :
* L’antibiothérapie : dont le choix dépend de la diffusion dans le parenchyme cérébral du produit. On
utilise en général l’association : chloramphénicol- Péni G + Métronidazol. Elle sera modifiée en fonction
des données bactériologiques.
* Lutte contre l’HIC : restriction hydrique, corticoïdes, agents osmotiques, les diurétiques,
l’oxygénation.
* Lutte contre les convulsions : benzodiazépine, phénobarbital.
* Traitement adjuvant : nursing, alimentation adaptée.

- Le traitement médical seul est indiqué en cas de :


* Abcès de diamètre < 3cm.
* Contre indication à la chirurgie.
* Petits abcès dans un foyer d’encéphalite diffuse.

- Quant au traitement chirurgical, il peut consister en :


* Une simple ponction évacuatrice de l’abcès ;
* Une exérèse complète d’emblée ;
* L’association ponction puis exérèse en deux temps.
* Intervention mixte : ponction et exérèse en un temps.

- Indications du traitement chirurgical :


* En cas d’abcès unique superficiel : exérèse en masse.
* En cas d’abcès profond : on utilise la ponction.
* En cas d’abcès multiloculaires : ablation complète par fragments.
* Les abcès multiples peuvent bénéficier d’interventions chirurgicales successives d’exérèse, ou de
méthodes mixtes, exérèse d’un coté, simple évacuation de l’autre.
* En cas de ponction, le pus sera adressé au laboratoire de bactériologie pour examen. En cas
d’exérèse on traite en même tems une porte d’entrée éventuelle (évidemment pétro mastoïdien en cas
d’otomastoidite par exemple)

EVOLUTION :
- Non traité à temps, l’abcès encéphalique risque d’évoluer vers deux complications majeures mettant en
jeu la vie du malade :
* Rupture de l’abcès dans la cavité ventriculaire donnant un tableau de ventriculite rapidement
mortelle. La rupture peut se faire en sous arachnoïdien donnant un tableau de méningite.
* Engagement temporal ou amygdalien marqué par des signes prémonitoires à type d’exacerbation
des céphalées, troubles de conscience, bradycardie+ HTA, mydriase unilatérale, hypertonie de
décérébration, raideur de la nuque. Il faut donc agir en urgence par ponction évacuatrice de l’abcès

- L’évolution après traitement est marquée à court terme par une mortalité de 11 à 25%

- A long terme, les séquelles touchent au moins 50% des survivants et sont à type de comitialité, déficit
neurologique, complications psychiques.

- Ces séquelles sont d’autant plus parlantes que l’abcès siége dans une zone fonctionnellement important.

CONCLUSION :

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- L’abcès cérébral est une affection peu fréquente mais grave, sa symptomatologie clinique est souvent
trompeuse. Parmi les examens paracliniques, seul le scanner a une valeur véritablement diagnostique.

- Le traitement est médico-chirurgical, la ponction simple a un triple avantage :


* Décompression rapide et efficace du parenchyme cérébral.
* Assurer l’isolement de ou des germes guidant l’antibiothérapie.
* Geste si nécessaire renouvelable et peu traumatique.

- La fréquence des séquelles et l’importance de la mortalité imposent des moyens préventifs :


* Le traitement des portes d’entrée ORL, la prise des mesures nécessaires pour réduire
l’incidence des abcès post traumatiques et post opératoires et la surveillance des malades
porteurs de cardiopathies congénitales cyanogènes.