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23
On en parle :
une revue de la
littérature récente

LA REVUE DE LA MÉDECINE POUR LES ADOLESCENTS  OCT./NOV. 2016 - VOL. 5 - N° 12 - 8 E

P. 6

VACCINATION

P. 11 P. 14 P. 19
Endométriose chez l’ado- Contraception chez
Des signes... des maux ... lescente : mythe ou vrai l’adolescente  :
retard diagnostique ? rassurer et informer
ÉDITORIAL

VACCINATION

L
e médecin est-il au centre d’un conflit de loyauté
Dr Hervé Lefèvre
entre le choix d’une protection individuelle de
Rédacteur en chef
ses patients et les bénéfices d’une protection
Pédiatre, Paris
collective… et des groupes pharmaceutiques ?

L’année 2016 s’achève par une grande concertation


« La vaccination citoyenne sur la vaccination, qui devrait prendre fin cet
automne, après les 20 recommandations ministérielles
en France est de janvier sur le sujet (!). La vaccination en France est
fréquemment fréquemment commentée dans le débat public et le temps
d’expression donné à sa critique récurrente pourrait en
commentée partie expliquer la faible couverture vis-à-vis de certains
dans le débat vaccins. L’invitation des pharmaciens à pratiquer pour 3 ans,
à titre d’expérience, la vaccination antigrippale peut-elle
public et le temps améliorer ou aggraver la crise de confiance entre patient,
d’expression médecin et tutelle vis-à-vis de cet acte de protection ?
La vaccination chez l’adolescent concerne, selon le
donné à sa calendrier 2016, le rappel obligatoire DT polio coq
critique récurrente acellulaire, la proposition de la vaccination anti-HPV
et le rattrapage de la vaccination contre l’hépatite B, le
pourrait en partie ROR et celui contre la méningite… Tout un programme
expliquer la faible où les conditions de rencontre et de discussion avec
l’adolescent(e) et ses parents sont très variables d’un sujet à
couverture vis- l’autre, d’une profession médicale à l’autre.
à-vis de certains Notre groupe de recherche clinique s’intéresse entre autres à
“la perception des médecins de la vaccination anti-HPV“.
vaccins. » Les données de cette recherche qualitative sont en cours
d’analyse mais laissent entrevoir des éléments de réflexion
et de compréhension sur les réelles conditions d’exercice et
de proposition vaccinale. La vaccination mérite un travail de
fond de la part de la majorité silencieuse qui n’est pas liée
aux lobbies (pro ou anti), et qui a à cœur d’être correctement
informée en temps réel, pour informer et discuter d’une
prescription médicale dans des conditions d’exercice plus
sereines…

En tant que médecin et interlocuteur principal,


comment percevez-vous la situation de vaccination
chez l’adolescent ?
Si vous souhaitez me faire part de votre point de vue
sur le sujet, vous pouvez m’écrire à l’adresse mail
suivante : adomed@expressiongroupe.fr

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 123


SOMMAIRE OCTOBRE/NOVEMBRE 2016 - VOL. 5 - N° 12 - 8 E

LA REVUE DE LA MÉDECINE POUR LES ADOLESC E N T S

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier


• Rédactrice : Marie Anton
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• Directrice des opérations : Gracia Bejjani
• Assistante de production : Cécile Jeannin
• Maquette : Élodie Lecomte, Antoine Orry  
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RÉDACTEUR EN CHEF
Dr Hervé Lefèvre (Paris)

• Conseiller scientifique
de la rédaction :

© Elena Elisseeva - 123rf


Dr Thomas Girard (Paris)

• Comité scientifique :
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Pr Claude Griscelli (Paris),
Pr Régis Coutant (Angers),
Pr François Doz (Paris),
Pr Jean Wilkins (Montréal).

• Comité de rédaction :
PRÉVENTION  P. 06
Dr Emmanuelle Mimoun (Toulouse),
Dr Paul Jacquin (Paris),
La vaccination en France en 2016
Dr Arnaud Chalvon (Lagny), Est-elle victime de son succès ?
Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Pr Odile Launay
Dr François Pinabel (Paris),
Dr Claire Bouvattier (Paris),
Dr Anne Allemandou (Paris).

• Comité de lecture :
Dr Catherine Naret (Paris),
Dr Florence Moulin (Paris),
Dr Chantal Deslandre (Paris), CAS CLINIQUE  P. 11
Dr Marie Noelle Lebras (Paris),
Dr Dominique Cassuto (Paris), Quand une maladie en cache une autre
Dr Edith Gatbois (Paris), Diagnostic d’une maladie de Crohn chez un adolescent atteint de
Dr François Bernard (Paris), neurofibromatose
Dr Chloé Lacoste (Paris),
Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Alexandra Loisel, Dr Mathilde Mignot-Bedetti
Dr Sophie Gaudu (Paris),
Dr Françoise Raynaud (Paris),
Dr Delphine Martin (Paris).
GYNÉCOLOGIE P. 14

ADOLESCENCE & MÉDECINE • Endométriose chez l’adolescente���������������������������������� P. 14


est une publication © Expressions Santé SAS
2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de
Mythe ou vrai retard diagnostique ?
Mai, 75011 Paris Dr Lorraine Maitrot-Mantelet, Pr Geneviève Plu-Bureau
Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19
E-mail : adomed@expressiongroupe.fr
RCS Paris B 394 829 543
• Contraception chez l’adolescente �������������������������������� P. 19
ISSN : 2117-4083 Rassurer et informer
Dr Thierry Harvey

Les articles de Adolescence & Médecine sont publiés


sous la r­ esponsabilité de leurs auteurs. Toute reproduc-
tion, même partielle, sans le consentement de l’auteur et ON EN PARLE P. 23
de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon
sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Une revue de presse de l’actualité scientifique
pénal.
Dr Hervé Lefèvre

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PRÉVENTION

LA VACCINATION EN FRANCE EN 2016


EST-ELLE VICTIME DE SON SUCCÈS ?
La vaccination constitue, avec les progrès réalisés dans le domaine de l’hy-
Pr Odile Launay
giène, le plus grand succès dans la prévention des maladies infectieuses. La Université Paris Descartes,
Sorbonne Paris Cité, Inserm,
protection individuelle conférée par la vaccination, mais aussi et surtout col-
CIC 1417 et F-CRIN I-REIVAC,
lective pour la majorité des vaccins, a permis de diminuer de façon extraordi- fédération d’infectiologie,
Hôpital Cochin, Paris
naire la morbidité et la mortalité liées aux maladies infectieuses. L’éradication
de la variole, permettant d’arrêter la vaccination en 1980, l’élimination de la poliomyélite, de la rougeole, de la rubéole
congénitale dans beaucoup de régions du monde ou encore la quasi-disparition de la diphtérie, du tétanos ou plus
récemment des méningites à Haemophilus influenza de type b constituent des preuves indiscutables de l’efficacité
de la vaccination. Et pourtant depuis le début de l’histoire des vaccins, elle fait l’objet de controverses qui jettent le
doute sur son bien-fondé et sur les programmes de vaccination. L’inquiétude vis-à-vis des risques liés à la vaccina-
tion, alors que les maladies contre lesquelles elle protège sont devenues plus rares ou ont disparu, est responsable de
réticences et d’hésitations de la part d’une proportion croissante de la population, y compris des soignants. Les vaccins
seraient-ils victimes de leur succès ?

LE CALENDRIER VACCINAL
ET LES DONNÉES DE
COUVERTURE VACCINALE
CHEZ L’ADOLESCENT
En France, la politique de vaccination
est sous la responsabilité du ministre
de la Santé. Les recommandations
sont proposées par le comité tech-
nique des vaccinations (CTV), mises
à jour chaque année et publiées sur le
site du ministère de la Santé. Jusqu’en
2016, le CTV était un groupe de travail
© Elena Elisseeva - 123rf

du Haut conseil de la santé publique


(HCSP). À l’avenir, il sera rattaché à la
Haute autorité de santé (HAS).
Les recommandations vaccinales
visent à protéger les individus,
mais aussi la communauté, notam-
ment les personnes les plus fragiles d’améliorer l’acceptabilité des vacci- suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois.
(nourrissons, personnes âgées, sujets nations et de faciliter son suivi (1). Chez Chez l’adulte, le calendrier vaccinal
immunodéprimés). le nourrisson, la primo-vaccination prévoit des rappels de vaccination
Le calendrier vaccinal a été simplifié, diphtérie-tétanos-polio-coqueluche- diphtérie-tétanos-polio à âge fixe
en France, en 2013, dans le but de n’ad- haemophilus influenza de type b- (25 ans, 45 ans, 65 ans puis tous les
ministrer que le nombre d’injections hépatite B, comporte deux injections à 10 ans). Le rappel de 25 ans se fait
nécessaires à une bonne protection, l’âge de 8 semaines (2 mois) et 4 mois, avec un vaccin combiné coqueluche

6 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


La vaccination en France en 2016 est-elle victime de son succès ?

Tableau 1 - Couverture vaccinale (%) par le vaccin HPV chez les jeunes filles pour une et trois doses
(source : EGB, mise à jour au 31/12/15).
Année de naissance 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Couverture 1 dose à 15 ans 22,0 31,4 31,3 31,0 22,5 20,2 19,2 20,4
Couverture 3 doses à 16 ans 22,2 28,4 27,1 24,3 18,6 16,3 13,7 -

acellulaire (dTcaPolio) (2). situation est plus mitigée pour la rou- vaccinale visée et de l’évolution de son
Chez l’adolescent, le calendrier vac- geole, ou la coqueluche. Toujours dans épidémiologie au cours du temps, la
cinal comporte un rappel diphtérie- l’enquête de 2008-2009, la couverture perception du risque lié au vaccin, au
tétanos-polio-coqueluche entre 11 et vaccinale à l’âge de 15 ans pour la rou- niveau individuel, peut s’avérer plus
13 ans avec un vaccin à dose réduite en geole est de 95,5 % pour une dose de importante que celle liée à l’infection
antigènes diphtérique et coquelucheux vaccin, mais seulement de 83,8 % pour elle-même et faire remettre en cause
(dTcaPolio). Pour les filles uniquement, deux doses alors que la couverture vac- le bien-fondé de la vaccination. C’est
le calendrier vaccinal prévoit la vaccina- cinale nécessaire pour éliminer la rou- ainsi qu’on peut dire que le vaccin
tion contre les infections à papillomavi- geole est de 95 % pour deux doses de est « victime de son succès ». Or la
rus entre 11 et 14 ans en prévention des vaccin. Concernant la coqueluche, tou- disparition d’une maladie, et à terme
dysplasies du col utérin et du cancer jours dans l’enquête 2008-2009, seuls son élimination voire son éradication
du col de l’utérus (2 doses de vaccins 70 % des adolescents de 15 ans sont à grâce à la vaccination, n’est rendue
administrées à 6 mois d’intervalle : le jour de la vaccination. Enfin pour les possible que si une proportion suffi-
schéma à 2 doses est autorisé entre vaccinations contre les infections à mé- samment importante de la population
11 et 13 ans pour le vaccin quadrivalent ningocoque C, l’hépatite B et les papillo- est vaccinée. En cas de couverture vac-
[Gardasil], et entre 11 et 14 ans pour mavirus, les couvertures vaccinales sont cinale insuffisante, comme c’est le cas
le vaccin bivalent [Cervarix]). Dans les très insuffisantes. Pour le vaccin ménin- aujourd’hui encore en France et dans
2 sexes, le calendrier vaccinal planifie le gocoque C, les données de rembourse- d’autres pays dans le monde, des épi-
rattrapage pour les adolescents n’étant ment du vaccin au 31 décembre 2015, démies de rougeole peuvent survenir
pas à jour de leurs vaccinations : pour à partir de l’échantillon général des avec les complications redoutables
la vaccination contre l’hépatite B (avec bénéficiaires, permettent d’estimer à comme la panencéphalite scléro-
le schéma classique à 3 doses adminis- seulement 31,9 % la proportion des sante subaiguë (PSS), une encépha-
trées à 0, 1, 6 mois ou, pour les adoles- 10-14 ans vaccinés, et à 23 % celle des lite progressive chronique survenant
cents de 11 à 15 ans révolus, avec un 15-19 ans. Pour la vaccination contre quelques années après une infection
schéma simplifié à 2 doses adminis- l’hépatite B, les données de l’enquête par le virus de la rougeole, caractérisée
trées à 6 mois d’intervalle), la vaccina- 2008-2009 retrouvent une couverture par une démyélinisation des neurones
tion contre les infections invasives à vaccinale de 43,1 %. Enfin, la couver- cérébraux d’évolution mortelle ; qui
méningocoque C (rattrapage par une ture vaccinale HPV, estimée sur les don- avait disparu avec la vaccination (4).
dose du vaccin conjugué jusqu’à l’âge nées de remboursement du vaccin, au La figure 1 illustre bien l’évolution de
de 24 ans), la vaccination contre la rou- 31 décembre 2015 à partir de l’échan- l’incidence d’une maladie à prévention
geole, les oreillons et la rubéole (par le tillon général des bénéficiaires, est de vaccinale en fonction de la couverture
vaccin ROR, 2 doses à au moins 1 mois 13,7 % seulement pour 3 doses et de vaccinale et des effets indésirables
d’intervalle si pas de vaccin antérieur ; 19,2 % pour une dose. Il existe une reportés mettant en évidence le risque
1 dose si une seule dose vaccinale anté- baisse constante de la couverture vacci- d’une baisse de la couverture vacci-
rieure), la vaccination contre les infec- nale (Tab.1). nale d’une part, et la nécessité d’une
tions à papillomavirus (selon le schéma couverture vaccinale élevée dans les
0, 1 ou 2 mois, 6 mois pour les jeunes cas où l’élimination voire l’éradication
filles de 15 à 19 ans révolus). LE RAPPORT BÉNÉFICE/ de la maladie est possible.
Les données de couverture vaccinale à RISQUE DES VACCINS
l’âge de 15 ans sont différentes selon les ET SA PERCEPTION
vaccins (3). Ainsi la couverture vaccinale Pour la plupart des vaccins du calen- LES RÉTICENCES ET
est satisfaisante pour le rappel diphté- drier vaccinal, le bénéfice est indivi- L’HÉSITATION VACCINALE
rie-tétanos-poliomyélite (84 % à l’âge duel, mais aussi collectif. Or, comme L’hésitation vaccinale ou « Vaccine he-
de 15 ans dans une enquête nationale tout médicament, le vaccin comporte sitancy », selon la définition du groupe
de santé auprès des élèves scolarisés en des risques liés à son utilisation. En SAGE (Strategic Advisory Group of
classe de 3e réalisée en 2008-2009). La fonction de la maladie à prévention Experts) de l’Organisation mondiale

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 127


PRÉVENTION

de la santé, est le fait de retarder ou


de refuser une vaccination malgré sa (1) (2) (1) (4) (5)
Avant Programme de Perte de Regain de Elimination
disponibilité pour soi-même ou pour
vaccination vaccination confiance confiance
ses enfants (5). Il s’agit d’un problème

Incidence de la maladie

Couverture vaccinale
ancien, complexe, qui dépend des cir-

Effets indésirables
Maladie
Arrêt de la
constances, ainsi que du moment, du vaccination
lieu et des vaccins en question. Elle
Épidémie
a tendance à croître dans le « grand Couverture
vaccinale
public », mais également chez les pro-
fessionnels de santé et particulière- Effets
indésirables
ment en France. Ainsi, dans une étude Élimination
internationale récente coordonnée Temps
par la London School of Hygiene and
Tropical Medicine et menée auprès
Figure 1 - Évolution de l’incidence de la maladie (en rouge), de la couverture vaccinale (en
de 65 000 personnes dans 67 pays,
vert) et des effets indésirables (en bleu) au cours du temps.
41 % des Français interrogés estiment
Source : Vaccination : agression ou protection ; éditions le Muscadier avec l’autorisation des auteurs. D’après Chen R.T. and
que les vaccins ne sont pas sûrs ; 17 % Hibbs B. Vaccine safety : current and future challenge. Pediatrics Annals,1998 ; 27 : 4-46.
ne sont pas certains de leur effica-
cité, et 12 % jugent que la vaccination
des enfants n’est pas importante (6). Encadré - Principaux facteurs identifiés à l’origine de l’hésitation
L’hésitation vaccinale touche aussi vaccinale :
les professionnels de santé. Dans une
- le vaccin victime de son succès
étude française réalisée chez les méde-
- les polémiques autour des effets indésirables attribués aux vaccins : autisme, dia-
cins généralistes, qui jouent un rôle
bète, allergies, maladies auto-immunes
majeur dans la vaccination de la popu- - le manque de confiance dans les autorités de santé
lation en France, les auteurs mettent - les vaccins profitent aux industriels
en évidence qu’un quart d’entre eux - on préfère des produits « naturels » voire des « vaccins homéopathiques »...
émettent des doutes à l’égard des - un changement des relations avec les parents et les patients, nécessité de pouvoir
risques et de l’utilité de certains vac- expliquer l’intérêt du vaccin
cins. De 16 % à 43 % ne recommandent - internet et la rapidité de diffusion d’effets indésirables potentiellement imputés aux
jamais ou seulement quelquefois au vaccins…
moins un des vaccins du calendrier
vaccinal (7). Les médecins vont recom-
mander plus souvent les vaccins s’ils comme adjuvant dans la majorité des LA QUESTION DES
se sentent à l’aise pour expliquer les vaccins non vivants) ; circulation sur OBLIGATIONS VACCINALES :
bénéfices et les risques aux patients les réseaux sociaux d’une pétition ba- FAUT-IL LES SUPPRIMER
et s’ils ont confiance dans les sources sée sur des affirmations inexactes et OU AU CONTRAIRE LES
officielles d’information, moins sou- non scientifiques ; polémique portant RENFORCER ?
vent s’ils ont la sensation d’effets in- sur l’organisation de la campagne de Parmi les pays industrialisés, seules la
désirables fréquents ou s’ils doutent vaccination lors de la grippe pandé- France et l’Italie ont encore des obliga-
de l’utilité du vaccin. Ces résultats mique H1N1 en 2009 ; ou encore ten- tions vaccinales. La première obliga-
viennent conforter ceux d’autres tra- sions mondiales d’approvisionnement tion a été instaurée en 1902 (variole).
vaux : il existe une perte de confiance pour certains vaccins… L’ensemble de Entre 1938 et 1964, les vaccinations
envers la vaccination, en particulier en ces facteurs varie selon les périodes et contre la diphtérie, le tétanos, la tu-
France. Les causes en sont probable- les pays. Les épidémies de rougeoles berculose et la poliomyélite ont été
ment multiples : survenue de plusieurs récentes, dues à la diminution de l’im- rendues obligatoires en population
polémiques non fondées concernant munité de groupe, en raison d’une cou- générale. Les raisons ayant amené le
l’innocuité des vaccins (lien jamais verture vaccinale insuffisante ainsi que législateur à imposer une obligation
démontré entre sclérose en plaques la baisse constante, depuis 2009, de la étaient le caractère épidémique de ces
et vaccin anti-hépatite B dans les an- couverture vaccinale antigrippale dans maladies, leur gravité (avec une mor-
nées 1990, ou plus récemment entre la population générale et chez les pro- talité élevée) et la volonté de rendre
sclérose en plaques et vaccin contre fessionnels de santé sont des exemples le vaccin accessible à tous. Après la
le cancer du col de l’utérus ; possibles des problématiques en France, mais suppression de la vaccination contre
risques concernant l’aluminium utilisé également dans le monde. variole en 1984, l’obligation de la

8 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


PRÉVENTION

vaccination par le BCG a été suspen- calendrier vaccinal depuis 1964 n’a été sont moins importants que les vaccins
due en 2007. En 2016, les obligations rendu obligatoire. Or, certaines mala- obligatoires. Ainsi, ce double régime,
en population générale concernent les dies pour lesquelles la vaccination n’est vaccinations obligatoires – vaccinations
vaccinations diphtérique, tétanique « que recommandée » sont un fardeau recommandées est source d’incompré-
et poliomyélitique chez les enfants, comparable, voire plus important que hension tant pour les professionnels de
avant l’âge de 18 mois pour tétanos- celui des maladies pour lesquelles la santé que pour la population générale.
diphtérie, et avant l’âge de 13 ans pour vaccination est obligatoire. Ainsi, l’hé- Il semble bien établi que le maintien
la poliomyélite. L’article L.3111-2 du patite B et les infections à papilloma- de cette situation constitue un frein à
code de la santé publique précise que virus humains (HPV) sont respective- l’amélioration de la compréhension
« la justification doit être fournie lors de ment responsables annuellement, en de la politique vaccinale et à l’amélio-
l’admission dans toute école, garderie, France, d’environ 1 300 décès par cir- ration des couvertures vaccinales pour
colonie de vacances ou autre collecti- rhose ou cancer du foie pour le premier les vaccins qui ne sont pas obligatoires.
vité d’enfants ». Il existe d’autres obli- et, pour le second, de 1 000 décès par Cependant, dans la situation actuelle,
gations de vaccination : la vaccination cancer du col de l’utérus, second can- certains craignent que la levée des obli-
contre la fièvre jaune pour le départe- cer féminin en Europe après le cancer gations soit responsable d’une baisse
ment de la Guyane ; les vaccinations du sein chez les femmes âgées de 15 à des couvertures vaccinales pour les vac-
en milieu professionnel, en particu- 44 ans. Les obligations actuelles pour cins obligatoires sans amélioration de
lier pour les professionnels de santé ; diphtérie et tétanos ne concernent que celle des vaccins recommandés. Mais
les vaccinations pour les voyages qui l’enfant et non les rappels des adultes, est-il réaliste de rendre de nouvelles
relèvent du règlement sanitaire inter- pourtant seuls concernés par les cas vaccinations obligatoires ? Les conclu-
national (par exemple méningocoque résiduels de diphtérie et de tétanos. Les sions de la concertation citoyenne et
pour les pèlerins de la Mecque, vac- rares cas de tétanos actuellement enre- de son comité d’orientation devraient
cination contre la fièvre jaune) ; ou gistrés surviennent en l’absence des permettre de sortir de cette situation
encore les vaccinations en cas de me- rappels qui ne sont pas obligatoires. complexe et peu compréhensible.
sures sanitaires d’urgence. En France, l’obligation vaccinale peut
Correspondance
Le régime des vaccinations obligatoires paraître à certains égards en contradic-
Odile Launay
actuel pose un certain nombre de ques- tion avec la loi du 4 mars 2002 relative
CIC Cochin Pasteur, 27, rue du Faubourg
tions quant à sa justification. La perti- aux droits des malades et à la qualité du
Saint-Jacques, 75679 Paris Cedex 14,
nence de maintenir ces obligations a système de santé, instituant la possibi-
France
fait l’objet d’un rapport du HCSP en lité de donner à toute personne le choix
Tél. : 01 58 41 28 58
2014, « Politique vaccinale et obliga- de refuser des soins.
E-mail : odile.launay@aphp.fr
tion vaccinale en population générale » Actuellement le statut d’obligation
,et fait partie des questions auxquelles vaccinale peut discréditer les vaccins
✖✖Pour les liens d’intérêts de l’auteur se référer à la DPI
le comité d’orientation présidé par le Pr « seulement recommandés ». Dans une sur le site du HCSP
Alain Fischer dans le cadre de la concer- enquête de l’Institut national de pré-
tation citoyenne sur la vaccination doit vention et d’éducation pour la santé MOTS-CLÉS
apporter des réponses. En effet, aucun (Inpes), 53 % des personnes interrogées Vaccination, Vaccins, Controverses,
des nombreux vaccins introduits au pensent que les vaccins recommandés Hésitation vaccinale

RÉFÉRENCES

1. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=320 hesitancy. Hum Vaccines Immunother, 2013 ; 9 : 1763‑73.


2. (http://socialsante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_2016.pdf 6. Larson HJ, de Figueiredo A, Xiahong Z, Schulz WS, Verger P, Johnston
3. http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies- IG, Cook AR, Jones NS. The State of Vaccine Confidence 2016 : Global
infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/ Insights Through a 67-Country Survey. EBioMedicine, 2016 ; 12 : 295-301.
Donnees 7. Verger P, Fressard L, Collange F, Gautier A, Jestin C, Launay O, Raude J,
4. Antona D, Lévy-Bruhl D, Baudon C, Freymuth F, Lamy M, Maine C, Pulcini C, Peretti-Watel P. Vaccine Hesitancy Among General Practitioners
Floret D, Parent du Chatelet I. Measles Elimination Efforts and 2008–2011 and Its Determinants During Controversies : A National Cross-sectional
Outbreak, France. Emerg Infect Dis, 2013 ; 19 : 357‑64. Survey in France. EBioMedicine, 2015 ; 2(8) : 891-7.
5. Dubé E, Laberge C, Guay M, Bramadat P, Roy R, Bettinger JA. Vaccine

10 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


CAS CLINIQUE

QUAND UNE MALADIE


EN CACHE UNE AUTRE
Diagnostic d’une maladie de Crohn chez un
adolescent atteint d’une neurofibromatose
Nicolas, 16 ans, est adressé aux urgences, l’infirmière scolaire s’alarmant de
Dr Alexandra Loisel
son état de grande maigreur qui évolue depuis plus d’un an après une chirur- Interne en pédiatrie, Paris

gie. Atteint d’une maladie rare, la neurofibromatose, qui occulte tout autre
Dr Mathilde Mignot-Bedetti
diagnostic, l’enfant présente pourtant des lésions anopérinéales sévères et Pédiatre, Maison des adoles-
cents de Cochin, Paris
des selles diarrhéiques caractéristiques d’une maladie inflammatoire chro-
nique de l’intestin. Pourtant, il ne se plaint de rien et est bien inséré sociale-
ment. Histoire d’un diagnostic tardif d’une maladie de Crohn.

ANAMNÈSE  CLINIQUE
Bilan biologique
A l’interrogatoire, on constate qu’il n’y Il pèse 30 kg pour une taille d’1,60 m
• Leucocytes 14,33 x 109/L ;
a pas de maladie particulière dans sa (IMC à 11,5). Sa fréquence cardiaque est
PNNH 11,18 x 109/L ; lymphocytes B
famille bien que son père présente des à 120 battements par minute et sa tem-
1,00 x 109/L ;
taches cutanées café au lait tout comme pérature à 37,9°. Sa cachexie extrême
• Hémoglobine 9,9 g/L ; VGM 78,8 fL ;
Nicolas, pour qui un diagnostic de neu- avec fonte musculaire et graisseuse glo- réticulocytes 97 000/mm3 ;
rofibromatose de type 1 a été posé dans bale, son ralentissement psychomoteur, • Sodium 130 mmol/L ; potassium
la petite enfance. Cette pathologie s’est sa pâleur et ses cernes sont frappants. 3,2 mmol/L ; calcium 1,91 mmol/L ;
compliquée d’une névralgie cervico- On retrouve une masse cervicale droite • Magnésium 0,71 mmol/L ;
brachiale sur schwannome C5-C6 intra palpable et souple (résidu tumoral) et • CRP 45,7 mg/L ;
et extracanalaire avec résection par- une douleur à la percussion du rachis, • Ferritine 22 µg/L ; pré-albumine
tielle vers l’âge de 15 ans. dorsale notamment, diffuse. Le reste de 0,12 g/L  ; albumine 21 g/L ;
l’examen clinique est sans particularités. • Vitamine B12 à 109 ng/L ; folates à
Malgré l’aggravation de sa perte de 2,4  g/L ; 25-OH vitamine D indosable ;
poids depuis cette chirurgie (- 8 kg • LDH 110 U/L ;
en 6 mois), l’adolescent est un élève HYPOTHÈSES • Test au synacthène normal (cortisol
studieux, bien inséré socialement DIAGNOSTIQUES passant de 527 à 1 113 nmol/L) ;
qui se rend au lycée tous les jours À ce stade, les principales hypothèses ACTH 3 pmol/l ;
et ne se plaint de rien. Lorsqu’on diagnostiques sont multiples : • Ponction lombaire : pas de ménin-
l’interroge, il signale une perte • devant l’amaigrissement sévère et an- gite, pas de cellule tumorale ;
d’appétit avec anorexie restrictive cien, l’altération de l’état général, l’hypo- • Sérologies VHA VHB VHC EBV CMV
et consommation d’aliments peu thèse d’une maladie inflammatoire du VIH Rubéole Toxoplasmose négatives ;
caloriques (fruits, légumes), sans tube digestif (MICI) est évoquée d’em-
• Quantiféron négatif ;
• Anticorps antitransglutaminase
véritable dysmorphophobie. Il as- blée ; sur le plan biologique, le syndrome
négatifs ;
socie cette symptomatologie à la de malabsorption (effondrement de la
• EPP : pas de pic, immunoglobulines
séparation de ses parents, vers l’âge 25-OH-vitamine D, carence en B9 et B12,
(Ig) G 4,8 g/l ; IgA 2,31 g/l ;
de 13 ans. Son entourage le décrit anémie microcytaire) est patent ainsi que
IgM 0,26 g/l ;
comme ayant toujours été un « petit le syndrome inflammatoire. Cependant,
• AAN Ac anti-centromère, Ac anti-
mangeur » et ses courbes de crois- manquent les signes classiques : le jeune
ENA, ANCA, anti-CCP, FR négatifs.
sance semblent le confirmer (Fig1). homme ne se plaint pas de douleurs

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1211


CAS CLINIQUE

Bilan radiologique
• Radio du thorax : pas d’anomalie.
• IRM encéphalique : 2 images en
hypersignal T2 Flair paraventri-
culaire frontale gauche 15 mm et
carrefour pariéto-temporo-occipital
gauche 25 mm, sans effet de masse :
probables OBNI.
• Scanner cervico thoraco abdomi-
no-pelvien : pas d’anomalie hormis
2 épaississements pleurofusiformes
ne prenant pas le contraste du
poumon gauche  images d’allure
bénigne.
• Pet scan : pas de foyer hyperméta-
bolique suspect comparé à l’âge de
15 ans.
• Échographie cardiaque transthora-
cique : normale

abdominales, ni de diarrhées, ni de selles


sanglantes, ni d’arthralgie chronique ; il
n’y a pas d’antécédent familial de mala-
die auto-immune. Une maladie cœliaque
semble moins probable en raison de la
négativité des anticorps antitransgluta-
minase sans déficit associé en immuno-
globulines (Ig) A.
• la piste néoplasique s’impose en raison
des antécédents personnels : prédispo-
sition aux gliomes des voies optiques, à
d’autres tumeurs cérébrales, nerveuses
périphériques, ou gastriques, et aux leu-
cémies dans le cadre de la neurofibro-
matose. Les images cérébrales visibles
à l’IRM, malgré une allure bénigne,
Figure 1 - Courbe staturo-pondérale et de corpulence de Nicolas. Noter la cassure précoce avec
peuvent aussi correspondre à des images
réaggravation secondaire à partir de l’âge de 15 ans.
néoplasiques atypiques. Cependant
l’examen neurologique reste strictement
normal. Il n’y a pas de syndrome tumoral qui aurait fait suite à la chirurgie du ra- (asthénie, amaigrissement, anorexie,
clinique et l’amaigrissement semble trop chis. La cicatrice opératoire est propre et doute sur une mélanodermie) et sur un
ancien pour être justifié par une néopla- non douloureuse, la douleur dorsale est premier ionogramme mettant en évi-
sie cérébrale ou rachidienne apparue diffuse, sans point de douleur exquise. dence une hyponatrémie. En revanche,
depuis sa chirurgie du rachis à l’âge de Le quantiféron est négatif et le syn- il n’existe pas d’hyperkaliémie. Le test au
15 ans. Sur le plan biologique, le LDH et drome carentiel biologique semble dif- synacthène se révèle normal.
la ponction lombaire sont normaux. ficilement explicable par une infection, • l’hypothèse de l’anorexie mentale est
• la piste infectieuse (tuberculose, VIH, fut-elle digestive. Les sérologies VIH et évoquée devant ce tableau, car il existe
hépatite, infection profonde) paraît éga- hépatites sont négatives. La tachycardie un certain déni des troubles. Pour l’ado-
lement plausible chez cet adolescent fébrile avec une altération de l’état géné- lescent, « tout va bien ». Toutefois, il n’y a
subfébrile et tachycarde, avec un syn- ral a fait évoquer une endocardite, mais pas de dysmorphophobie et Nicolas sou-
drome inflammatoire biologique. Mais l’échographie cardiaque était normale. haite reprendre du poids. Les anomalies
le caractère chronique et ancien des • d’autres diagnostics moins probables biologiques ne peuvent pas s’expliquer
troubles semble en défaveur d’une comme l’insuffisance surrénalienne ont uniquement par une anorexie mentale,
spondylodiscite ou d’un abcès profond été évoqués sur des arguments cliniques notamment le syndrome inflammatoire.

12 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


Quand une maladie en cache une autre

DIAGNOSTIC pédiatrique (risque cumulatif de 2 % à


La coloscopie, d’abord retardée en 10 ans, 8 % à 20 ans, et 18 % à 30 ans).
raison des craintes liées à l’anesthé- Un biomarqueur, la calprotectine fé-
sie générale sur ce terrain fragile, finit cale, permet d’étayer de manière non
par poser le diagnostic de maladie de invasive le diagnostic, avec une sensi-
Crohn sévère et ancienne avec (Fig.2) : bilité de 98 % et une spécificité de 68 %
• iléite terminale avec ulcération val- chez les enfants.
vulaire sévère,
• pancolite ulcérée avec ulcérations
aphtoïdes et creusantes, DISCUSSION
• nombreux polypes infracentimé- La maladie de Crohn pose des problèmes
triques et centimétriques pancoliques, diagnostiques chez l’adolescent, débu-
certains faisant évoquer des adénomes, tant par un tableau parfois trompeur :
• lésions anopérinéales actives avec 22 % des patients de moins de 18 ans ont
ulcérations canalaires et écoulement une présentation non intestinale comme
purulent (abcès périanal qui sera un retard de croissance, une anémie ou
confirmé à l’IRM pelvienne). une anorexie. Il peut manquer les diar-
À noter que les selles de l’adolescent, rhées ou les rectorragies. Les MICI sont
prélevées pour examen de la calpro- également un des pièges classiques du
tectine fécale, se révéleront manifeste- diagnostic de l’anorexie mentale, d’au-
ment liquides et stéatorrhéiques. tant qu’il existe souvent une intrication
de deux pathologies.

PRISE EN CHARGE Dans le cas présent, le retard au diagnos-


Une corticothérapie IV et un traitement tic ne peut qu’interpeller. Nicolas avait
immunosuppresseur sont débutés pourtant consulté plusieurs fois aux
Figure 2 - Coloscopie : polypes coliques (A) et
sous couvert d’antibiothérapie. L’abcès urgences et avait un suivi régulier post
ulcérations étendues.
anal est traité par drainage chirurgical. chirurgie rachidienne, mais il avait été
L’adolescent peut regagner son domi- toujours vu en urgence ou pour « une
cile et on observe une reprise pondé- autre raison », la présence d’une maladie
rale initiale de 5 kg en 6 semaines. rare et complexe, la neurofibromatose,
occultant tout autre diagnostic. Sa bonne
insertion sociale et familiale, l’absence POUR EN SAVOIR PLUS :
MALADIES de plaintes digestive ou douloureuse
INFLAMMATOIRES DU TUBE (jusqu’au déni de son corps) d’un ado qui
1. Bellaiche M, Jung C, Viala J. Lésions
DIGESTIF CHEZ L’ENFANT présentait pourtant des lésions anopéri-
anopérinéales de la maladie de Crohn
ET L’ADOLESCENT néales sévères et des selles diarrhéiques
de l’enfant. Médecine thérapeutique/
On observe une incidence croissante n’ont pas alerté sur sa pathologie.
Pédiatrie 2011 ; 14(3) : 212-216.
des maladies inflammatoires chro-
2. Friedman JM. Neurofibromatosis 1,
niques de l’intestin (MICI) chez l’enfant Ajoutons qu’un examen anal de l’ado-
Genereview. Initial Posting : October 2,
et l’adolescent : 10 pour 100 000/an chez lescent n’a été pratiqué que tardive-
1998 ; Last Update : September 4, 2
les moins de 18 ans aux États-Unis et ment : respect de la pudeur, caractère
014, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
Canada, en hausse avec une prévalence non systématique de cet examen chez le
NBK1109/.
de 100-200 pour 100 000 (É-U) ; 25 % des « grand » ? Pourtant le constat de lésions
3. Jess T, Rungoe C, Peyrin-Biroulet. L.
MICI apparaissent avant l’âge de 20 ans. anopérinéales, inaugurales dans 25 %
Risk of colorectal cancer in patients with
Les facteurs favorisants sont géné- des cas de MICI chez l’enfant et l’ado-
ulcerative colitis : a meta-analysis of
tiques, mais aussi environnementaux, lescent, aurait sans doute pu conduire
population-based cohort studies. Clin
avec récemment la mise en évidence plus rapidement au diagnostic final.
Gastroenterol Hepatol, 2012 ; 10 : 639-45.
du rôle du microbiote (perturbé en cas
4. Rosen M, Dhavan A, Saeed S,
de césarienne, d’absence d’allaitement, ✖✖ L’auteur déclare de pas avoir de liens d’intérêts
Inflammatory Bowel Disease in Children
d’alimentation riche en graisses, d’ex-
and Adolescents JAMA Pediatr, 2015 ;
position précoce aux antibiotiques). MOTS-CLÉS
169 : 1053-60. Doi : 10.1001/j
Le risque d’évolution vers un cancer Maladie de Crohn, MICI, Neurofibroma-
amapediatrics. 2015.1982.
colorectal est accru dans la population tose, Anorexie, Adolescent

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1213


GYNÉCOLOGIE

ENDOMÉTRIOSE CHEZ L’ADOLESCENTE 


Mythe ou vrai retard diagnostique ?
L’endométriose est une pathologie bénigne, chronique, fréquente, le plus souvent
Dr Lorraine
diagnostiquée à l’âge adulte. Maitrot-Mantelet,
Pr Geneviève
Chez l’adolescente, elle se manifeste essentiellement sous la forme de dysménor-
Plu-Bureau
rhées intenses et invalidantes, résistantes aux antalgiques usuels. Malgré la sévérité Unité de gynécologie
endocrinienne, Hôpital
des symptômes, le diagnostic est trop souvent tardif, responsable d’un retentisse-
Port-Royal (Paris)
ment physique et psychologique non négligeable.

INTRODUCTION
Un diagnostic précoce basé essentiel-
lement sur un interrogatoire minu-
tieux est un enjeu majeur, permettant
de proposer une prise en charge théra-
peutique adaptée qui fait appel en pre-
mière intention aux thérapeutiques
hormonales antigonadotropes.
Une collaboration étroite entre les

© Ana Blazic Pavlovic - 123rf


pédiatres et les gynécologues est
fondamentale.

ENDOMÉTRIOSE :
DÉFINITION ET RAPPELS
DE PHYSIOLOGIE
L’endométriose se définit comme la
présence de tissu endométrial fonc- des muscles abdominaux ont aussi été Ces trois formes d’endométriose
tionnel (glandes et stroma) en dehors rapportées. peuvent coexister traduisant une ma-
de la cavité utérine et du myomètre. Sur le plan anatomique, les lésions ladie sévère. Le diagnostic est confir-
De nombreux organes peuvent être sont classées en trois catégories : mé histologiquement.
le siège de lésions endométriosiques. - l’endométriose superficielle qui com- Si la physiopathologie de l’endomé-
Les localisations les plus fréquentes porte des implants péritonéaux, locali- triose est encore débattue, plusieurs hy-
sont le péritoine pelvien, les ovaires et sés principalement dans le pelvis , pothèses ont été avancées. L’hypothèse
la cloison recto-vaginale (1). Des loca- - l’endométriose profonde infiltrant principale est celle de l’implantation
lisations thoraciques (diaphragme, la musculeuse des organes pelviens, de matériel endométrial provenant du
plèvre) ont été rapportées entraînant initialement le torus utérin, les liga- reflux menstruel dans la cavité péri-
des pneumothorax cataméniaux. Au ments utéro-sacrés, les culs-de-sac tonéale par les trompes (3). Ce reflux
niveau digestif, l’endométriose est vaginaux (en particulier le cul-de-sac survient de façon physiologique chez
définie par une infiltration de la mus- postérieur) et les organes de voisinage près de 90 % des femmes, mais seul un
culeuse pariétale et représente 8 à (rectum, uretère, vessie), faible pourcentage de femmes déve-
12 % des endométrioses. Les localisa- - l’endométriome correspondant à la loppe une endométriose. L’hypothèse
tions rectales, sigmoïdiennes et iléoco- localisation ovarienne de l’endomé- de la métaplasie cœlomique suppose
liques droites sont les plus fréquentes triose se traduisant par la présence que les lésions endométriosiques de
(2). Des localisations ombilicales et d’un kyste ovarien de nature endomé- la cavité pelvienne proviendraient
musculaires notamment au niveau triosique . de la différenciation de cellules

14 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


Endométriose chez l’adolescente

Figure 1 - Les 3 formes principales d’endométriose (clichés obtenus lors d’une cœlioscopie).

mésothéliales en tissu endométrial- l’adolescente est difficile à déterminer également par le fait que la dysménor-
like. Une troisième hypothèse discute de façon exacte. Une revue récente, ana- rhée de l’adolescente, même sévère,
le passage veineux ou lymphatique de lysant 15 études, estime une prévalence est trop souvent considérée comme un
cellules endométriales infiltrant secon- de 62 % d’endométriose diagnostiquée phénomène « normal ».
dairement d’autres organes (3). Enfin, chirurgicalement chez des adolescentes Chez l’adolescente, certains mar-
la transformation de cellules souches explorées pour des douleurs pelviennes queurs ont été identifiés comme pré-
pluripotentes sanguines en cellules ou des dysménorrhées. Ce chiffre atteint dictifs d’un risque d’endométriose pel-
endométriales ectopiques a été récem- même 75 % dans le sous-groupe des vienne diagnostiquée à l’âge adulte, et
ment discutée. adolescentes ayant des douleurs pel- plus particulièrement d’endométriose
Les mécanismes moléculaires liés à viennes chroniques résistantes aux trai- pelvienne profonde. Ces marqueurs
ces différentes hypothèses font l’objet tements par anti-inflammatoires non sont répertoriés dans le tableau 1 (8).
de nombreuses recherches, particuliè- stéroïdiens (AINS) ou à la contraception
rement dans le domaine de l’inflam- œstroprogestative (COP) (5).
mation (4). De très probables facteurs ENJEUX DE LA DÉMARCHE
de susceptibilité individuelle, notam- Le délai entre les premiers symptômes DIAGNOSTIQUE :
ment génétiques, pourraient interve- et le diagnostic d’endométriose varie DIFFÉRENCIER LES
nir dans le développement de cette entre 3 et 10 ans, mais le délai moyen DYSMÉNORRHÉES
maladie. Enfin, l’impact de certaines est trois fois plus long chez la jeune ESSENTIELLES ET
expositions environnementales, no- fille, estimé à 6 ans chez l’adolescente ORGANIQUES
tamment des perturbateurs endocri- versus 2 ans chez la femme adulte (6). Chez l’adolescente, l’endométriose
niens est fortement soupçonné. En effet, une errance diagnostique et se manifeste essentiellement sous la
de nombreuses consultations itéra- forme de dysménorrhées intenses qui
tives précèdent souvent le diagnostic correspondent à des douleurs abdo-
DONNÉES (7), retardant la possibilité d’une prise minopelviennes cycliques, rythmées
ÉPIDÉMIOLOGIQUES en charge adaptée et favorisant l’évo- par le flux menstruel. Il s’agit d’un
DE L’ENDOMÉTRIOSE lution naturelle de la pathologie. Ce symptôme très fréquent chez les ado-
CHEZ L’ADOLESCENTE délai important s’explique à la fois par lescentes, dont la prévalence est esti-
L‘endométriose pelvienne concerne une méconnaissance de la pathologie mée entre 20 et 90 % au cours des pre-
environ 5 à 10 % de la population chez de nombreux praticiens, mais mières années de règles.
féminine en âge de procréer (1). Si le
diagnostic est en général posé chez Tableau 1 - Marqueurs prédictifs d’un risque d’endométriose
la femme adulte, dans un contexte pelvienne diagnostiquée à l’âge adulte, d’après (8)
de douleurs pelviennes chroniques Dysménorrhées primaires sévères
et/ou d’infertilité, des données ré- Dysménorrhées résistantes aux AINS
centes montrent que les premiers Absentéisme scolaire au moment des règles
symptômes débutent, dans environ
Prescription d’une contraception œstroprogestative à visée non contraceptive
2/3 des cas, à l’adolescence.
Antécédents familiaux d’endométriose (surtout au premier degré)
La prévalence de l’endométriose chez

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1215


GYNÉCOLOGIE

Tableau 2 - Données de l’anamnèse permettant de différencier les dysménorrhées essentielles et


organiques
Dysménorrhée fonctionnelle Dysménorrhée organique
Caractéristiques de la douleur Crampes pelviennes ou lombaires de Douleur pelvienne moins typique, surve-
durée brève (entre J-1 et J+2 du cycle), nant pendant et en dehors des règles
Intensité de la douleur Modérée à sévère Sévère (EVA>7/10)
Autres signes possiblement associés Signes neurotoniques et/ou digestifs Diarrhée cataméniale, dyschésie, rector-
ragies, pollakiurie, hématurie cataméniale,
dyspareunies profondes
Aggravation au fil des cycles Non Oui
Réponse aux traitements (AINS, Bonne Résistance le plus souvent
progestatif séquentiel, COP)

Le rôle de l’anamnèse est essentiel, risque d’endométriose pelvienne dia- utérine pouvant être responsable
pour permettre de différencier les dys- gnostiquée à l’âge adulte (Tab. 1). d’une obstruction du tractus génital.
ménorrhées fonctionnelles ou essen-
tielles, des dysménorrhées organiques L’examen clinique gynécologique au Enfin, si la cœlioscopie permet de
en rapport avec une endométriose spéculum et le toucher vaginal sont des poser un diagnostic de certitude de
sous-jacente (Tab. 2). aides complémentaires au diagnostic, l’endométriose et d’évaluer le stade
L’interrogatoire doit préciser le mais ne sont pas toujours réalisables, de la maladie grâce à la confirmation
moment de la survenue de la dou- surtout si l’adolescente n’a pas débuté histologique, elle n’est jamais indi-
leur par rapport à celle des règles. sa vie sexuelle. Par ailleurs, l’examen quée en première intention, ni dans
L’intensité de la douleur, notée de gynécologique peut être normal chez un but diagnostique, ni dans un but
0 à 10, à l’aide d’une échelle visuelle la jeune fille même en présence d’une thérapeutique.
analogique (EVA) doit être estimée endométriose. En effet, la présence de
ainsi que les traitements antalgiques nodules bleutés au spéculum, d’un
utilisés. On notera également le carac- utérus fixé douloureux à la mobilisa- PRISE EN CHARGE
tère aggravant à chaque menstruation. tion ou encore de nodules ovariens THÉRAPEUTIQUE DE
L’âge de la ménarche, l’abondance et et/ou des ligaments utéro-sacrés L’ENDOMÉTRIOSE DE
la durée des règles, la régularité des est rare chez les adolescentes souf- L’ADOLESCENTE
cycles sont des éléments importants frant d’endométriose. L’inspection de Compte tenu de l’hormonodépen-
à préciser, ainsi que l’existence éven- l’hymen sans toucher vaginal permet dance de l’endométriose, les traite-
tuelle de signes associés comme des d’éliminer un hématocolpos. ments hormonaux antigonadotropes,
nausées, vomissements, diarrhées, mi- et en particulier les différentes contra-
graines ou malaise vagaux. Il convient Les examens d’imagerie pelvienne ceptions hormonales, font partie des
de rechercher l’existence de dou- sont indiqués en cas de suspicion thérapeutiques proposées en première
leurs pelviennes chroniques, d’une d’endométriose. L’échographie pel- intention pour traiter cette pathologie.
symptomatologie digestive (diarrhée vienne, examen de première inten-
cataméniale, dyschésie, rectorragie) tion, n’est contributive que si elle est Chez la jeune fille, en l’absence de
ou urinaire (pollakiurie, hématurie réalisée par voie endovaginale et par contre-indication d’ordre métabo-
cataméniale). Il faut cependant préci- un médecin référent. Si l’échographie lique ou vasculaire, une COP peut
ser que ces symptômes sont plus fré- pelvienne par voie endovaginale est être proposée en première intention.
quemment retrouvés chez la femme impossible ou non contributive, la Le mécanisme d’action de la COP sur
adulte ayant une endométriose pel- prescription d’une IRM pelvienne est l’endométriose semble être triple : la
vienne que chez l’adolescente. Il en indiquée, mais celle-ci peut ne pas réduction du flux menstruel, l’inhi-
est de même pour les dyspareunies objectiver l’endométriose chez l’ado- bition de l’ovulation et l’action atro-
profondes, ce d’autant que l’adoles- lescente. Ainsi, une IRM pelvienne phique sur le tissu endométrial.
cente n’a pas forcément débuté sa vie normale chez l’adolescente n’élimine Dans le cas de l’endométriose super-
sexuelle. pas formellement une endométriose. ficielle ou profonde, une revue de
Enfin, il faut rechercher les marqueurs Les examens d’imagerie permettent la littérature récente (9) rapporte
identifiés comme prédictifs d’un en outre d’éliminer une malformation une diminution significative des

16 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


Endométriose chez l’adolescente

dysménorrhées et des douleurs pel- progestatifs, largement utilisés et étu- Enfin, une intervention chirurgicale
viennes non cycliques liée à l’uti- diés à l’étranger, mais peu utilisés en par cœlioscopie est très rarement
lisation d’une COP en continu par France, ont fait l’objet d’études. En indiquée chez l’adolescente. Elle sera
rapport à une COP utilisée de façon France, certains autres progestatifs discutée seulement en cas d’échec
cyclique. À l’issue de trois mois de comme l’acétate de chlormadinone ou des traitements médicaux. Elle devra
traitement symptomatique de pre- l’acétate de cyprotérone, sont utilisés alors être réalisée dans un centre de
mière intention et en cas de bonne pour leur bonne tolérance et leur effet référence, après un bilan préopéra-
efficacité et tolérance, il convient antigonadotrope (10). toire complet à la recherche d’une
de continuer le même traitement. endométriose pelvienne profonde.
Cependant, l’efficacité de cette straté- En cas d’inefficacité des traitements Le but de la chirurgie est la résection
gie sur les douleurs est inconstante : précédents, et si les douleurs sont très complète, mais le risque de récidive
20 à 25 % des patientes se plaignent invalidantes, la prescription d’un ago- est important chez l’adolescente. Il
de douleurs persistantes sous ce type niste du GnRH pourra être discutée, faudra donc proposer un traitement
de contraception. pour une courte durée (3 à 6 mois). antigonadotrope après la chirur-
Le recours aux agonistes est utile à la gie. Une préservation de la fertilité
En cas de contre-indication aux COP fois dans un but thérapeutique pour devra être discutée en cas de chirurgie
ou d’inefficacité de ce traitement après soulager les douleurs et freiner la pro- d’endométriomes.
au moins trois mois d’utilisation, la gression de l’endométriose, mais aus-
prescription d’une contraception pro- si, parfois, dans un but diagnostique Correspondance
gestative, plutôt antigonadotrope, est lorsque l’imagerie n’est pas contri- Dr Lorraine Maitrot-Mantelet
indiquée. Les contraceptions macro- butive. Cependant, ces traitements 53, avenue de l’Observatoire
progestatives ont une bonne efficacité peuvent être responsables d’effets 75679 Paris Cedex 14
sur les douleurs liées à l’endométriose. indésirables comme des bouffées de E-mail : lorraine.maitrot@aphp.fr
Celle-ci est liée à leur action antigona- chaleur, des céphalées ou de la fa-
dotrope, ainsi qu’à leurs effets directs tigue à court terme, mais aussi, à long ✖✖ L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
sur le tissu endométrial eutopique terme, de déminéralisation osseuse
et ectopique. Il n’existe pas d’essai en cas d’utilisation prolongée, néces- MOTS-CLÉS
comparant l’efficacité des différents sitant une prudence particulière chez Endométriose, Adolescente, Dysménor-
progestatifs entre eux. Seuls certains l’adolescente. rhées sévères, Diagnostic précoce

POUR EN SAVOIR PLUS :


1. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009 Jan 15 ; 360(3) : 268-79. 4,334 women reporting surgically diagnosed endometriosis. Fertil Steril,
2. Leconte M, Borghese B, Chapron C, Dousset B. Intestinal 2009 ; 91 : 32–9.
endometriosis. Presse Med, 2012 ; 41 : 358-66. 7. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P et al. Impact of endometriosis
3. Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten
Menstrual dissemination of Endometrial Tissue into the Venous countries, Fertil Steril, 2011 ; 96 : 366-73.
Circulation. Am J Pathol, 1927 ; 3 : 93-110. 8. Chapron C, Borghese B, Streuli I et al. Markers of adult endometriosis
4. Santulli P, Marcellin L, Tosti C et al. MAP kinases and the inflammatory detectable in adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2011 ; 24 : 5 Suppl.
signaling cascade as targets for the treatment of endometriosis? Expert S7-S12.
Opin Ther Targets, 2015 ; 19 : 1465-83. 9. Zorbas KA, Economopoulos KP, Vlahos NF. Continuous versus cyclic
5. Janssen EB, Rijkers AC, Hoppenbrouwers K, Meuleman C, D’Hooghe TM. oral contraceptives for the treatment of endometriosis: a systematic
Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents review. Arch Gynecol Obstet, 2015 ; 292(1) : 37-43.
with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review. Hum 10. AFSSAPS Recommandations de bonne pratique : Les traitements
Reprod Update, 2013 ; 19 : 570-82. médicamenteux de l’endométriose génitale (en dehors de l’adénomyose).
6. Greene R, Stratton P, Cleary SD, et al. Diagnostic experience among J Gyn Obstet Biol Reprod, 2007 ; 36 : 193-9.

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1217


GYNÉCOLOGIE

CONTRACEPTION CHEZ L’ADOLESCENTE


Rassurer et informer
Éviter la grossesse non désirée est le but de la contraception. L’adolescente
Dr Thierry Harvey
trop longtemps mal informée, négligée, pour de multiples raisons est au cœur Chef de service de la maternité à
l’Hôpital des Diaconnesses
de cette question. Quand commencer ? Dès la demande, dès le besoin… Il n’y a
pas d’âge plancher. La contraception est une priorité de santé publique pour les adolescentes. Malheureusement, près
d’une adolescente sur deux environ débute sa vie sexuelle sans contraception, avec le risque d’une grossesse.

LA LOI FRANÇAISE ET LA tête, l’ensemble des professionnels de et confidentielle est possible dans les
RÉALITÉ santé concernés et le système de soins centres de planification ou d’éduca-
DES ADOLESCENTES de l’État. tion familiale (CPEF). En dehors des
La loi Neuwirth légalise la contracep- CPEF, les pilules œstroprogestatives ou
tion en 1967 et reconnaît la sexualité Mais consulter un gynécologue sus- progestatives, l’implant progestatif et
des jeunes par les pouvoirs publics, cite souvent une véritable angoisse le dispositif intra-utérin (DIU) sont
puis 73, 74, 75, etc. La majorité passe pour les adolescentes. La peur de subir délivrés gratuitement sur prescription
à 18 ans au lieu de 21, on parle d’édu- un premier examen gynécologique pour les mineures de 15 à 18 ans en
cation sexuelle, de régulation des nais- et de devoir s’exprimer sur ses habi- pharmacie… »
sances et l’interruption volontaire de tudes sexuelles constitue un frein. Le
la grossesse est dépénalisée. Depuis contact avec le médecin est primordial Toujours selon ces fiches : dialoguer
1975, toute adolescente mineure peut au cours de la première consultation sans être intrusif, évoquer ses habi-
bénéficier d’une consultation ano- pour le choix d’une contraception tudes de vie, ses besoins, ses souhaits,
nyme et de la délivrance gratuite de chez l’adolescente. rassurer l’adolescente quant aux in-
contraceptifs dans les centres d’ortho- quiétudes qu’elle peut avoir concer-
génie, sans autorisation parentale. On nant sa transformation physique, ses
assiste à la séparation de la sexualité UNE PREMIÈRE DEMANDE désirs, ses craintes…
et de la reproduction. Les grossesses DÉTERMINANTE
deviennent théoriquement mieux La première demande de contracep- Évoquer avec elle, sans porter de juge-
planifiées et, malgré cela, le nombre tion survient trop souvent dans un ment, ses connaissances sur la physio-
d’interruptions volontaires de gros- contexte d’urgence relative où confi- logie, les méthodes de contraception
sesse reste stable en France depuis les dentialité, gratuité de la prise en qu’elle connaît, la compréhension des
années 1990 (environ 220 000 par an). charge, disponibilité et proximité se- risques de grossesse, son activité sexuelle,
15 % des IVG concernent les femmes raient des critères déterminants. l’utilisation antérieure d’une méthode
de 15 à 19 ans, le nombre parmi les mi- Cette consultation est déterminante contraceptive, l’existence d’une gros-
neures est passé de 8 766 à 13 400 entre pour un suivi ultérieur de qualité et a sesse antérieure et son évolution.
1990 et 2007. fait l’objet de recommandations puis
de fiches mémo, par la Haute autorité Recueillir des informations sur les an-
Depuis 2001, tout praticien peut pres- de santé (HAS) depuis 2004 : técédents personnels ou familiaux en
crire, sans autorisation parentale, un « L’adolescente sera reçue de préférence utilisant des termes compréhensibles,
contraceptif à une mineure qui bé- sans ses parents. Si l’adolescente est en particulier dans le domaine vascu-
néficie par ailleurs d’un accès gratuit accompagnée par ses parents, proposer laire veineux (phlébite, embolie pul-
et anonyme à la contraception orale un temps de la consultation unique- monaire). Le risque de grossesse existe
d’urgence depuis 2002. La contracep- ment avec elle. L’entretien est confi- dès l’apparition des premières règles,
tion chez l’adolescente implique de dentiel, ce dont l’adolescente doit être même si elles sont irrégulières, et dès
nombreux acteurs : l’adolescente en informée. Une prise en charge gratuite le premier rapport sexuel.

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1219


GYNÉCOLOGIE

Les comportements à risque doivent possible des dysménorrhées sous d’ordre thromboembolique veineux ou
être abordés (addictions, tabac, alcool, pilule estroprogestative, risque de artériel, hépatique, carcinologique…).
drogues, dépression, mauvaise estime trouble des règles (aménorrhée, spot-
de soi, difficultés scolaires, manque de ting) sous contraception hormonale. On prend en compte les facteurs de
soutien familial, niveau d’éducation et risque de thrombose (personnels ou
de revenus) et il faut évaluer la possibi- bbExpliquer familiaux de thrombose veineuse ou
lité de contrainte ou violence dans les L’information sur les préservatifs, les artérielle, thrombophilie biologique
relations sexuelles. IST y compris le VIH en encourageant connue, immobilisation prolongée,
Chaque année la situation person- l’utilisation des préservatifs et en obésité, HTA, diabète, dyslipidémie,
nelle de la jeune fille et son mode de expliquant concrètement leur utilisa- tabagisme, migraine…).
contraception doivent être évalués. tion. Évaluer la capacité d’utilisation Plusieurs voies d’administration sont
Existe-t-il d’autres méthodes possibles des préservatifs et la possibilité d’une disponibles (pilule, anneau, patch) :
dans sa situation ? réticence à leur utilisation. les pilules combinées contenant du
Ne pas oublier l’information sur la désogestrel ou du gestodène, de la
bbEt l’examen gynécologique ? vaccination contre le papillomavirus drospirénone, exposent à un risque ac-
L’examen gynécologique peut être (HPV), la contraception d’urgence cru d’accidents thromboemboliques
différé et est inutile lors de la première en cas d’oubli de pilule (ou de retard par rapport aux pilules contenant du
consultation sauf demande ou signe à la mise en place d’un patch ou d’un lévonorgestrel et ne doivent plus être
d’appel clinique. anneau, de décollement de patch ou prescrites en première intention.
On réalise un examen général, taille, de perte de l’anneau vaginal), de non-
poids, indice de masse corporelle, ten- utilisation ou de rupture d’un préser- Anneau, patch
sion artérielle, acné, pilosité. L’examen vatif et sur les méthodes de rattrapage Les autres œstroprogestatifs, dont
gynécologique peut être expliqué lors possibles. les anneaux et patchs, ne devraient
du 1er entretien et programmé pour être réservés qu’aux cas d’intolé-
une consultation ultérieure. Rappeler la gratuité et l’anonymat en rance aux pilules au lévonorgestrel et
pharmacie, dans les infirmeries sco- aux adolescentes pour lesquelles un
laires ou en centre de planification ou autre type de contraception n’est pas
QUELLES INFORMATIONS d’éducation familiale de la contracep- possible.
DONNER ? tion d’urgence.
L’âge en soi ne limite pas le choix de la Le prescripteur doit fournir des infor-
méthode contraceptive (en dehors de mations aux adolescentes et s’assu-
la stérilisation). On aborde les modes QUELLES SONT LES rer de leur bonne compréhension
d’emploi, l’efficacité (optimale et en MÉTHODES DISPONIBLES ? concernant :
utilisation courante), les contre-indi- - les différentes modalités d’instau-
cations, risques (thromboembolique) bbContre les IST ration et d’utilisation des œstropro-
et les effets indésirables possibles, Le préservatif (masculin, féminin) est gestatifs selon leur voie d’administra-
les avantages non contraceptifs, la seule méthode de contraception tion en particulier pour la voie orale,
l’instauration et l’arrêt, le coût, le efficace contre les infections sexuelle- prise quotidienne, toujours au même
remboursement… ment transmissibles (IST), y compris moment de la journée, trouver avec
le VIH ; mais pas contre le papilloma- l’adolescente les moyens d’une bonne
bbRassurer virus. Il doit être associé à toute autre observance (sonnerie sur le téléphone
Rassurer sur les éventuelles craintes méthode contraceptive, comme pro- portable, etc.) ;
des adolescentes concernant : tection contre les IST. - que faire en cas d’oubli de pilule de
- la prise de poids : pas de preuve de L’Organisation mondiale de la santé plus de 12 h (ou de retard à la mise en
prise de poids sous pilule estroproges- (OMS) recommande l’ordre de présen- place d’un patch ou d’un anneau, de
tative, relation entre prise de poids et tation suivant sans préjuger ni de leur décollement de patch ou de perte de
progestatifs seuls mal documentée ; niveau d’efficacité ni de leur fréquence l’anneau vaginal) et sur la contracep-
- l’acné : effets variables selon la d’utilisation en France. tion d’urgence ;
femme et le type de contraception - l’efficacité contraceptive de ces
hormonale ; bbLes méthodes hormonales méthodes ;
- le retour de la fertilité : rapide sauf Les œstroprogestatifs (pilule, anneau - leurs possibles inconvénients (dou-
après injection de progestatif où il vaginal, patch transdermique) sont leurs mammaires, troubles du cycle,
peut prendre jusqu’à 12 mois ; utilisables chez l’adolescente sans etc.) ;
- l’impact sur les règles : amélioration contre-indications (principalement - leurs risques, notamment le risque

20 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


Contraception chez l’adolescente

d’accidents thromboemboliques vei-


neux ou artériels, surtout la première ddQuelques idées reçues
année après l’instauration de la méthode
ou après une interruption et reprise  a pilule fait grossir ➡ Vrai et Faux
L
de la méthode (informer sur les symp- Selon les personnes et mode de vie.
tômes évoquant ces complications et qui
Toutes les pilules sont contre-indiquées en cas de tabagisme ➡ Faux
doivent conduire à consulter) ;
Les progestatifs seuls dont le desogestrel sont utilisables en cas de tabagisme.
- la nécessité de signaler à tout méde-
cin la prise d’une contraception hor- La pilule se débute toujours le 1er jour des règles ➡ Faux
monale en cas de traitement inter- On peut la débuter n’importe quand (quick start), avec 7 jours de contraception
mécanique sans faille ou abstinence.
current, d’intervention chirurgicale,
d’immobilisation prolongée et trajets La pilule donne le cancer ➡ Faux
prolongés en position assise (avion, Elle réduit même le risque de cancer de l’ovaire ou du côlon.
train, autocar, voiture…) ; La pilule rend stérile ➡ Faux
- le risque de diminution d’efficacité 30 % de grossesse à 3 mois d’arrêt et 50 % à 6 mois.
en cas de diarrhée ou vomissements
Il faut faire de temps en temps une pause pour que le corps se repose
ou d’association à certains médica-
➡ Faux
ments (dont millepertuis, certains
C’est le meilleur moyen de débuter une grossesse non prévue et le risque de
anticonvulsivants…) ;
thrombose est maximal à la reprise…
- la possibilité de faire renouveler une
fois leur contraceptif oral pour une L’ovulation a toujours lieu au 14e jour ➡ Faux
Elle est bien sûr bloquée et le risque de grossesse en cas d’oubli après une prise
période supplémentaire de 6 mois par
continue de plus de 7 jours est infime.
le pharmacien ou l’infirmière sur pré-
sentation d’une ordonnance datant de Le DIU est interdit chez la femme nullipare ➡ Faux
moins de 1 an. Il existe un modèle au lévonorgestrel adapté (Jaydess®) et des modèles shorts au
cuivre.
Les progestatifs La pilule du lendemain n’est que pour le lendemain
Les progestatifs (pilule, implant sous- et c’est dangereux d’en abuser ➡ Faux
cutané, injection intramusculaire) Le lévonorgestrel est utilisable dans les 3 jours, et l’ulipristal acétate dans les 5 jours.
sont utilisables chez l’adolescente ne
L’examen gynécologique est obligatoire avant toute prise
présentant pas de contre-indications de contraception ➡ Faux
(notamment accidents thromboem- Cf. article.
boliques veineux évolutifs, saigne-
Le DIU favorise les IST, GEU, on ne peut pas prendre
ments génitaux inexpliqués, patho-
d’anti-inflammatoires ➡ Faux
logie hépatique sévère actuelle ou
Chez la nullipare, on vérifie l’absence de portage de chlamydiae avant la pose.
ancienne).
Avec un DIU, on ne peut pas utiliser de tampon ➡ Faux
Plusieurs voies d’administration sont
disponibles :
La pilule microprogestative : pilule au
lévonorgestrel ou au désogestrel. - les possibles troubles menstruels le pharmacien ou l’infirmière sur pré-
(métrorragies, spotting ou aménor- sentation d’une ordonnance datant de
Le prescripteur doit fournir des infor- rhée) fréquents avec ce type de contra- moins de 1 an.
mations aux adolescentes sur : ception, mais qui ne doivent pas faire
- les modalités d’instauration et d’uti- arrêter la contraception sans avis d’un L’implant à l’étonogestrel : méthode
lisation des pilules microprogestatives professionnel ; de longue durée d’action. Il est laissé
(prise quotidienne, le retard de prise - le risque de diminution d’efficacité en place et efficace pendant 3 ans
de la pilule ne doit pas dépasser 3 h en cas de diarrhée ou vomissements (2 ans en cas de surpoids/d’obésité), et
pour le lévonorgestrel, 12 h pour le ou d’association à certains médica- est intéressant chez des adolescentes
désogestrel), la conduite à tenir en cas ments (dont millepertuis, certains ayant des problèmes d’observance. Il
d’oubli de pilule et la contraception anticonvulsivants…) ; existe un risque de trouble menstruel
d’urgence ; - la possibilité de faire renouveler une (aménorrhée, spotting) pouvant être
- l’efficacité contraceptive de ces fois leur contraceptif oral pour une à l’origine d’un retrait prématuré du
méthodes. période supplémentaire de 6 mois par dispositif.

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1221


GYNÉCOLOGIE

Les macroprogestatifs de consulter 1 à 3 mois après la pose et d’auto-observation) sont peu adap-
Les macroprogestatifs per os ne dis- puis annuellement ainsi qu’en cas de tées aux adolescentes en raison de l’ir-
posent pas d’AMM dans l’indication douleurs pelviennes, de saignements régularité de leur cycle, de leur indice
contraception. ou de fièvre inexpliqués. de fertilité élevé et du risque d’échec
élevé de ces méthodes.
bbLes DIU bbLes méthodes barrières
Les dispositifs intra-utérins (DIU), au Les méthodes dites barrières (préserva-
cuivre ou au lévonorgestrel (LNG) tifs masculins et féminins, diaphragme CONCLUSION
peuvent être proposés aux femmes, et cape cervicale, spermicides) ont La contraception reste un choix à faire
quelles que soient la parité et la ges- une efficacité contraceptive moindre par la femme qui doit être régulièrement
tité (femmes multipares ou nullipares/ que la contraception hormonale ou les adapté à son parcours de vie. À l’adoles-
nulligestes). DIU. Elles nécessitent que les deux par- cence, le médecin joue un rôle majeur
Il n’est pas indispensable d’avoir tenaires soient motivés, aient bien com- puisqu’il voit les jeunes filles à l’occasion
mené une grossesse pour utiliser un pris leur utilisation après un appren- de bilan de santé, de demande de pilule
DIU chez l’adolescente ne présentant tissage spécifique ; elles doivent être du lendemain ou de tests de dépistage
pas de contre-indications (malforma- utilisées lors de tous les rapports sexuels, des IST. Ce sont des occasions à ne pas
tions utérines, infections en cours ou quelle que soit la date du cycle. Compte manquer pour informer sur les choix
saignements inexpliqués), après avoir tenu du risque d’échec plus élevé chez contraceptifs ou corriger les informa-
évalué et écarté un risque infectieux les jeunes, l’éventualité d’une grossesse tions erronées d’origines diverses (inter-
(rechercher une infection à Chlamydia non prévue doit être envisagée et discu- net, réseaux sociaux… ou rumeurs).
trachomatis et Neisseria gonorrhoeae, tée avec les adolescents. Contraception orale, estropogesta-
gratuit en centre de planification ou tive ou progestative seule, implants et
d’éducation familiale avant la pose). Le préservatif aussi le DIU font partie de la liste des
Les contre-indications du DIU au LNG Les préservatifs (masculins, féminins) contraceptifs à proposer à toutes les
sont presque les mêmes que celles des sont la seule méthode de contracep- femmes indépendamment de la parité
progestatifs. tion efficace contre les IST, y compris ou de l’âge, donc à l’adolescente.
le VIH, mais pas contre le papilloma-
Les adolescentes doivent être infor- virus. Les préservatifs en latex sont ✖✖L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts
mées sur : recommandés de préférence aux pré-
- l’efficacité contraceptive de ces servatifs en polyuréthane (risque de MOTS-CLÉS
méthodes ; rupture ou de glissement) sauf en cas Contraception adolescente, préservatif,
- leur longue durée d’action (4 à 10 ans d’allergie au latex ; avec utilisation ex- méthodes hormonales, DIU, méthodes
pour le DIU au cuivre, 5 ans pour le clusive de lubrifiants aqueux. barrières, méthodes naturelles
DIU au LNG) ; Informer sur le mode d’emploi des
- leurs risques potentiels (risque d’ex- préservatifs, sur la conduite à tenir en
pulsion, risque de perforation et de cas de rupture/glissement du préser- RÉFÉRENCES
migration le plus souvent lié à la pose, vatif et sur la contraception d’urgence.
• Haute autorité de santé. Fiche Mémo :
exceptionnel)  ;
contraception chez l’adolescente. Avril
- l’impact du DIU sur les cycles (règles Le diaphragme et spermicides
2013.
plus abondantes avec le DIU au cuivre, Le diaphragme, ou cape cervicale, a
• Haute autorité de santé. Fiche Mémo :
spotting, oligoménorrhée ou aménor- une efficacité contraceptive en asso-
contraception chez l’adolescente. Juillet
rhée avec le DIU au LNG) ; ciation à un spermicide mais n’est pas
2013, mise à jour janvier 2015.
- la pose possiblement plus doulou- efficace pour protéger contre les IST/
• Assurance maladie. Délivrance de la
reuse chez les nullipares. VIH. La détermination de la taille du
contraception. Dossier mis à jour le 15 avril
diaphragme/de la cape, par le prati-
2015.
Certains dispositifs de plus petite taille cien (médecin ou sage-femme) après
• Modalités de prescription et de
sont mieux adaptés aux adolescentes. examen gynécologique et l’apprentis-
délivrance d’une contraception à une
Le petit DIU au LNG est utilisable chez sage se font en consultation.
jeune fille mineure.
l’adolescente, il est cependant pos- Les spermicides s’achètent en phar-
• http://www.ameli.fr/professionnels-de-
sible de le proposer aux adolescentes macie sans prescription.
sante/pharmaciens/exercer-au-quotidien/
ayant des règles abondantes, à condi-
delivrance-de-la-contraception/la-
tion qu’elles acceptent l’éventualité de bbLes méthodes naturelles
contraception-pour-les-jeunes-filles-
ne plus avoir de règles. Méthodes dites naturelles (retrait,
mineures.php
On peut conseiller aux adolescentes méthodes d’abstinence périodique

22 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


ON EN PARLE
© MacX / Fotolia

Par le Dr Hervé Lefèvre, Hôpital Cochin-Port Royal, Paris

J Clin Endocrinol Metab

L’IGF1 un très bon marqueur de la masse osseuse et de l’état nutritionnel


4 Matar L et al. The Relationship between Calciotropic Hormones, IGF1, and Bone Mass across Pubertal Stages. J Clin Endocrinol Metab 2016 . Sep 27 :
jc20163071.

L
a puberté est un moment d’accrétion calcique squelettique avec les dosages de calcium, de 1,25OH D2 ou 25OHD dans les
majeur. Cette étude s’est intéressée aux variations hormo- 2 sexes. À l’inverse, la phosphorémie, les phosphatases alcalines,
nales impliquées dans le métabolisme calcique à la puberté l’IGF1, la PTH et l’ostéocalcine atteignent un pic chez la plupart des
et ses relations avec le développement de la masse osseuse. Elle filles au stade II, et chez les garçons au stade III de Tanner.
a analysé, de façon rétrospective, 335 enfants âgés de 10 à 17 ans
L’IGF1 est la mieux corrélée aux mesures de masse
ayant participé à un essai thérapeutique de supplémentation en
osseuse et constitue aussi à ce titre un bon marqueur
vitamine D. Les résultats montrent une augmentation de la masse
nutritionnel.
osseuse au cours des différents stades de Tanner sans différence

J Pediatr Endocrinol Metab

Quel spécialiste pour mieux répondre à la prise en charge des troubles


sexuels et de la fertilité chez l’adolescent ?
4 Nahata L, et al. Fertility and Sexual Function: a Gap in training in Pediatric Endocrinology. J pediatr Endocrinol Metab 2016. Sep 22 ; pii : /j/jpem.ahead-of-print/
jpem-2016-0044/jpem-2016-0044.xml. doi : 10.1515/jpem-2016-0044.

L
es troubles sexuels et de la fertilité chez l’adolescent crinologues, 124 par les urologues et 41 par les gynécolo-
sont d’origines et de traitements divers. Ils peuvent pro- gues. Les répondants (44 % d’hommes, 86 % de caucasiens)
fondément affecter la qualité de vie des patients. L’Aca- représentaient 39 États des États-Unis et le Canada. 69  %
démie américaine de pédiatrie recommande une consulta- étaient issus de centres universitaires. 34  % des praticiens
tion pour avis par des «  spécialistes de la fertilité  », mais il avaient une expérience professionnelle de plus de 20 ans.
reste difficile de savoir qui sont ces spécialistes ! L’objectif Les jeunes praticiens étaient les moins à l’aise, 81  % des
était ici d’évaluer si ces pédiatres surspécialisés qui gèrent endocrinologues pédiatriques rencontraient régulièrement
l’hypogonadisme et/ou les troubles génito-urinaires se des cas d’infertilité, mais seuls 36 % se sentaient suffisam-
sentent suffisamment formés pour assurer la prise en charge ment formés en matière de médecine de la reproduction et
de la fertilité et des troubles liés à la sexualité. Un sondage 25 % aux troubles sexuels.
en ligne a été adressé aux membres des sociétés nord-amé-
En conclusion, les endocrinologues pédiatres qui gèrent
ricaines d’endocrinologie pédiatrique, d’urologie pédiatrique
les cas d’hypogonadisme devraient être mieux formés en
et de gynécologie pédiatrique et de l’adolescent pour éva-
matière de médecine de la reproduction et pour la prise
luer par une échelle en 5 points le niveau de formation en ce
en charge de ses retentissements sur la sexualité.
domaine. 284 questionnaires ont été remplis par les endo-

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1223


ON EN PARLE

Adol Health

Une couverture vaccinale anti-HPV à la traîne y compris chez les sujets


à risque
4 Pathela P et al. Measuring Adolescent Human Papillomavirus Vaccine Coverage: A Match of Sexually Transmitted Disease Clinic and Immunization Registry Data.
J Adol Health 2016. Sep 23 ; pii : S1054-139X (16) 30230-0. doi : 10.1016/j.jadohealth.2016.07.021.

L
a vaccination anti-HPV est aussi recommandée aux au moins 1 dose de vaccin anti-HPV, était le plus faible chez les
États-Unis pour les adolescents. Fin 2013, 64 % des filles blancs (53,4 %) et le plus élevé chez les Hispaniques (73,3 %) ;
et 40  % des garçons de New York âgés de 13 à 18 ans chez les garçons, il était aussi plus faible chez les blancs (6,9 %)
avaient reçu au moins 1 dose de vaccin contre l’HPV. Les ado- et le plus élevé chez les Asiatiques (20,9  %). La vaccination
lescents à risque d’IST sont plus à risque d’infection par HPV et complète était réalisée chez 57,7 % des filles et 28 % des gar-
pourraient à ce titre bénéficier de la vaccination. Cette étude çons sans grande différence selon l’ethnie et le niveau socioé-
s’intéresse à la couverture vaccinale de cette population. Les conomique. Comparativement, le niveau global de vaccination
auteurs ont croisé les registres de suivi médical dans les ser- par au moins 1 dose de vaccin anti-HPV était de 59,7 % pour le
vices spécialisés dans les IST et celui de la vaccination des 13- HPV, 82 % pour la diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire et
18 ans sur la période 2010-2013. 82  % des adolescents suivis de 76 % pour les vaccins conjugués contre le méningocoque.
(13 505/16 364) étaient connus des registres de vaccination,
Chez ces patients à risque d’IST, la couverture vac-
avec une progression de la vaccination par au moins une dose
cinale anti-HPV reste nettement inférieure à celles
de vaccin anti-HPV dans les 2 sexes (filles : 57,6 % - 69,7 % ; gar-
d’autres vaccins recommandés.
çons : 1,5 % - 36,3 %). Chez les filles, le taux de couverture, par

Pediatrics

Échec des messages de sensibilisation pour la vaccination anti-HPV


dans la population défavorisée
4 Fischman J et al. Awareness of HPV and Uptake of Vaccination in a High-Risk Population. Pediatrics, 2016 ; 138. pii : e20152048. doi : 10.1542/peds.2015-
2048.

L
a vaccination contre le virus du papillome humain (HPV) vorisée (niveau de revenu, groupe ethnique, milieu urbain).
est efficace pour prévenir les cancers qui lui sont asso- À un an d’évolution, seuls 16  % des adolescents concernés
ciés, mais les taux de vaccination sont restés faibles. avaient démarré leur vaccination anti-HPV.
Les campagnes de sensibilisation pourraient éventuellement
Les auteurs n’ont pas pu établir d’association significa-
influencer cette couverture vaccinale. Cette étude longitu-
tive entre sensibilisation aux risques liés à l’HPV et le
dinale s’est intéressée à l’impact de cette information sur le
niveau de couverture vaccinale pour cette population.
niveau de vaccination anti-HPV dans une population défa-

Science

Rôle de l’activation immunitaire maternelle sur la descendance


4 Estes ML et al. Maternal Immune Activation : Implications for Neuropsychiatric Disorders. Science, 2016 ; 353 : 772-7. doi : 10.1126/science.aag3194

L
es données épidémiologiques impliqueraient l’infection ma- leur pertinence pour la schizophrénie et l’autisme et commencent
ternelle comme un facteur de risque des troubles du spectre à révéler les mécanismes moléculaires sous-jacents aux effets de
de l’autisme et de la schizophrénie. Les modèles animaux l’activation immunitaire maternelle sur la descendance.
confirment ce lien et démontrent que l’activation immunitaire
Son rôle comme déclencheur d’un éventail plus large
maternelle seule est suffisante pour engendrer des troubles neu-
de troubles psychiatriques et neurologiques est égale-
ropathologiques et du comportement chez les descendants. Cet
ment discuté de même que l’identification et le déve-
article rapporte les principes communs révélés par ces modèles,
loppement de nouveaux traitements.
mettant en évidence des découvertes récentes qui renforcent

24 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


ON EN PARLE

Adol Health

Vaccination chez l’adolescent :


le parent pauvre de la couverture vaccinale
4 Das JK et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Interventions to Improve Access and Coverage of Adolescent Immunizations. J Adol Health ,2016 ; 59 : S40-
S48. doi : 10.1016/j.jadohealth.2016.07.005.

L
es campagnes de vaccination participent aux stratégies virus humain (HPV) en 2006. Toutefois, seule la moitié des ado-
de santé publique les plus efficaces et rentables en terme lescentes aux États-Unis a reçu une dose unique de ce vaccin,
de morbidité et de mortalité. Jusqu’à récemment ces cam- 43 % en ont reçu deux et 33 %, trois doses. À partir de l’analyse
pagnes de vaccination s’adressaient surtout aux enfants de de la littérature publiée jusqu’à décembre 2014, les auteurs ont
moins de 5 ans et aux nourrissons. La vaccination des adoles- analysé 23 études pour juger de l’efficacité de leur intervention
cents a été relativement négligée, laissant un quart de la popu- sur la couverture vaccinale à l’adolescence.
lation mondiale insuffisamment protégée et donc vulnérable à
Globalement la vaccination en milieu scolaire, l’envoi
un certain nombre de maladies évitables. Au cours des dernières
de rappels à se faire vacciner et la recommandation au
années, un grand nombre de programmes ont été développés
niveau national améliorent le niveau de couverture. Ce-
pour améliorer la couverture vaccinale des adolescents qui,
pendant les éléments de preuve manquent pour confir-
cependant, reste globalement très faible, en particulier dans les
mer le bénéfice de campagne de vaccination dans des
pays à revenu faible ou intermédiaire. La vaccination des ado-
pays émergents ou en voie de développement.
lescents a été relancée depuis la sortie du vaccin anti papilloma-

JAMA

Pas d’élément de preuve en faveur d’un dépistage dans l’enfance


de l’hypercholestérolémie familiale !
4 Lipid Screening in Childhood and Adolescence for Detection of Familial Hypercholesterolemia: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive
Services Task Force. Lozano P. JAMA, 2016 ; 316  : 645-55. doi : 10.1001/jama.2016.6176.

L’
hypercholestérolémie familiale (FH) est associée matique de l’hypercholestérolémie dans l’enfance est passé
au risque de maladie cardiovasculaire chez le jeune de 1,3 à 4,8 cas pour 1000 dépistés sans argument bénéfique
adulte. L’objet de cette étude est d’examiner systé- ou non de ce dépistage. Il n’y avait pas d’élément de preuve
matiquement les éléments de preuve sur les avantages et les acceptable sur les avantages ou inconvénients du dépistage
inconvénients du dépistage de l’hypercholestérolémie fami- de l’hypercholestérolémie dans l’enfance. En conclusion, le
liale chez les enfants et les adolescents. L’étude concerne dépistage plus systématique de l’hypercholestérolémie chez
10 ans de publication (2005-2015) sur les principaux moteurs les enfants, est responsable de la mise en route de traitement
de recherche universitaire (Medline, Pubmed et le registe hypolipémiant avec un effet à court terme plutôt bien toléré.
Cochrane). L’analyse a été réalisée par 2 enquêteurs qui ont
Cependant, il n’existe pas selon cet article d’éléments
examiné de façon indépendante les études et leurs résultats :
de preuve quant au bénéfice de dépister l’hypercholes-
d’une part les infarctus du myocarde, les AVC ischémiques
térolémie dans l’enfance pour agir sur les concentra-
à l’âge adulte, les concentrations de lipides et l’athéros-
tions de lipides à l’âge adulte, le développement de la
clérose dans l’enfance, d’autre part le rendement diagnos-
maladie cardiovasculaire ou sur les avantages ou les
tique du dépistage. Enfin, tout dommage associé au dépis-
inconvénients à long terme de commencer un traite-
tage ou à un traitement a été notifié sur la base de 2 études
ment hypolipémiant dans l’enfance.
(n = 83 241), le rendement diagnostique du dépistage systé-

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1225


ON EN PARLE

Pediatrics

Suicide chez l’enfant et l’adolescent :


deux populations à risque très distinct
4 Sheftall AH et al. Suicide in Elementary School-Aged Children and Early Adolescents. Pediatrics 2016 ; pii : e20160436. [Epub ahead of print].

L
e suicide des élèves à l’école élémentaire est peu docu- relationnels avec les membres de la famille et/ou leurs amis
menté. Cette étude décrit les caractéristiques de ce groupe (60,3 % vs 46,0 % ; P = 0,02) et moins connu pour avoir des pro-
méconnu par rapport à celui de jeunes adolescents aux blèmes amoureux (0 % vs 16,0 % ; P < 0,001) ou pour laisser une
États-Unis. Elle a été réalisée à partir du registre des morts vio- lettre d’explications (7,7 % vs 30,2 % ; P < 0,001). Selon le type
lentes de 2003 à 2012 pour 17 États américains. Les résultats de pathologie mentale (n  =  210), les enfants présentaient plus
ont été obtenus à partir d’une cohorte de 693 sujets âgés de de trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité
5 à 14 ans par l’étude comparative de 2 groupes d’âge de (59,3 % vs 29,0 % ; P = 0,002) et moins souvent une dépression
5-11 ans et de 12-14 ans, en utilisant le test χ2 ou le test exact ou une dysthymie (33,3 % vs 65,6 % ; P = 0,001) par rapport aux
de Fisher. En comparaison avec les jeunes adolescents, les en- jeunes adolescents suicidés précoces.
fants morts par suicide étaient plus souvent des garçons, noirs,
Ces résultats imposent des modalités de dépistage et
décédés par pendaison/strangulation/suffocation et au domi-
de prise en charge très différentes.
cile. Ils étaient plus connus pour antécédents de problèmes

Diabetes Complications

L’adulte jeune plus vulnérable aux difficultés liées à la prise en charge


du diabète de type 1
4 Lasaité LJ et al. Diabetes Distress in Males and Females with Type 1 Diabetes in Adolescence and Emerging Adulthood. Diabetes Complications 2016 ; pii :
S1056-8727 (16) 30411-1. doi : 10.1016/j.jdiacomp.2016.08.013.

L’
objet de cette étude est d’explorer les différences score global (25,0 vs 20,0, P = 0,016) étaient aussi plus éle-
liées au sexe et à l’âge dans la survenue de diffi- vés chez les adultes que chez les adolescents. Le manque de
cultés chez les patients diabétiques de type 1 (DT1) confiance en soi pour se soigner (6,0 vs 3,0, P =  0,002), le
entre l’adolescent et le jeune adulte. Les auteurs ont com- retentissement émotionnel (10,0 vs 6,0, P =  0,015), et le score
paré les résultats d’une échelle d’évaluation des difficul- global (20,0 vs 11,2, P  =  0,005) étaient plus élevés chez les
tés au cours du DT1 chez 255 adolescents et 283 adultes adolescentes que chez les adolescents. Le retentissement
diabétiques après ajustement pour l’âge de début du DT1. émotionnel était plus élevé chez les jeunes adultes de sexe
Un niveau de difficulté élevé a été mesuré chez 22,8  % des féminin que masculin (13,0 vs 10,0  ; P = 0,029).
participants. Le manque de confiance en soi pour se soigner
Il s’avère selon cette étude que les difficultés liées à
(6,0 vs 3,0, P = 0,002), le retentissement émotionnel (10,0 vs
la prise en charge et les conséquences de la maladie
6,0, P = 0,004), et le score global (18,75 vs 11,25 ; P = 0,002)
diabétique sont encore plus élevées chez l’adulte jeune
étaient plus élevés chez les adultes que chez les adolescents.
que chez l’adolescent.
Le retentissement émotionnel (13,0 vs 10,0, P = 0,005) et le

26 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


ON EN PARLE

J Adolesc Health

Des efforts de prévention du risque de grossesse chez l’adolescente


enfin récompensés…
4 Lindberg L et al. Understanding the Decline in Adolescent Fertility in the United States, 2007-2012. J Adolesc Health, 2016 ; pii : S1054-139X (16) 30172-0. doi :
10.1016/j.jadohealth.2016.06.024.

L
e taux de grossesse chez l’adolescente américaine a table à l’augmentation de l’utilisation de différents modes de
diminué depuis 2007. Ce résultat a été démontré à par- contraception.
tir d’analyse d’enquêtes nationales concernant les ado-
Le message reste de poursuivre l’effort d’information,
lescentes de 15 à 19 ans sur le niveau de contraception asso-
de prévention et d’utilisation des différents moyens de
cié au calcul du risque de grossesse en 2007, 2009 et 2012.
contraception à l’adresse du plus grand nombre d’ado-
À niveau d’activité sexuelle identique le risque de grossesse
lescentes.
calculé a diminué de 5,6 % par an. Cette diminution est impu-

Appetite

Le temps passé devant un écran favorise la consommation de sucre


chez l’adolescent obèse
4 MCameron JD etal. The Mediating Role of Energy Intake on the Relationship between Screen Time Behaviour and Body Mass Index in Adolescents with Obesity:
The HEARTY study. Appetite, 2016  ; 107 : 437-444. doi : 10.1016/j.appet.2016.08.101.

L
es adolescents passent entre 6 et 8 h par jour devant d’hydrates de carbone, de lipides et de protéines associée
un écran. Cette activité sédentaire est un facteur de au temps passé devant un écran (TV, PC, console de jeux).
risque de développer une obésité. Cependant les méca- La conclusion de cette étude souligne la forte consomma-
nismes qui en sont responsables restent discutables. Cette tion de glucides, mais pas de lipides ni de protéine devant les
étude avait pour objectif d’observer si le lien entre le temps écrans. En conclusion, pour les auteurs le lien entre temps
passé devant un écran et l’IMC était associé à la consom- passé devant un écran et prise de poids est lié à la consom-
mation concomitante de nutriments énergétiques. Elle a été mation de glucides.
réalisée sur un groupe de 283 adolescents (86G, 197F) suivis
Le double message reste de mieux respecter les
pour surpoids ou obèses en début de prise en charge. Les
conseils nutritionnels en réduisant le temps passé de-
auteurs ont évalué la consommation calorique auto-décla-
vant un écran.
rée des 3 derniers jours, dont la prise en grammes par jour

Pediatrics

Un outil d’éducation à la sexualité pour les enfants


et adolescent disponible… aux États-Unis
4 Breuner CC et al. Sexuality Education for Children and Adolescents. Pediatrics 2016. Aug ; 138(2). pii : e20161348. doi : 10.1542/peds.2016-1348. Epub 2016 Jul 18.

L
e but de cet article est d’actualiser, de formuler et de devoirs en matière de reproduction.
fournir aux pédiatres américains un support général
Cette approche a montré des avantages pour prévenir
pour l’éducation, la santé sexuelle et reproductive des
le risque de grossesse, l’infection à VIH et les autres
enfants et adolescents. Il s’intéresse aux modes de rapports
IST associées aux risques de complications ultérieures
sexuels, à l’anatomie et la reproduction, aux IST, à l’orienta-
aux États-Unis.
tion et l’activité sexuelle, à la contraception, et aux droits et

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1227


ON EN PARLE

JAMA

Dépistage des dyslipidémies chez les moins de 20 ans :


pas de bénéfice ce jour
4 É.-U. Preventive Task Force. Screening for Lipid Disorders in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
JAMA2016. Aug 9 ; 316(6) : 625-33. doi : 10.1001/jama.2016.9852.

C
ertaines anomalies du lipidogramme sont associées diagnostique entre les approches de dépistage universel ou
au risque de maladie cardiovasculaire chez l’adulte. sélectif, de bénéfices et risques d’un traitement à long terme,
Cet article s’intéresse à la mise à jour des recomman- des contraintes liées au dépistage, et de l’association encore
dations de la Preventive Services Task Force aux États-Unis hypothétique entre ces résultats intermédiaires et leur im-
(USPSTF) en matière de bénéfice du dépistage des troubles pact en termes de santé cardiovasculaire chez l’adulte.
lipidiques de l’enfant, de l’adolescent et du jeune adulte. Par-
Le USPSTF conclut donc que les données actuelles ne
mi les dépistages ciblés, une étude s’est intéressée à celui
permettent pas, aujourd’hui, de trancher entre béné-
de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote et l’autre
fice et inconvénient du dépistage précoce des troubles
à celui de la dyslipidémie multifactorielle. Il s’avère que les
lipidiques des moins de 20 ans.
résultats sont limités que ce soit en termes de rendement

Arch Dis Child

L’impact anthropométrique de la maladie cœliaque est-il différent


entre les 2 sexes ?
4 Assa A et al. Anthropometric Measures and Prevalence Trends in Adolescents With Coeliac Disease: a Population Based Study. Arch Dis Child 2016. Sep 26 pii :
archdischild -2016- 311 376. doi : 10.1136/archdischild-2016-311376.

C
omment évoluent les mesures anthropométriques en multivariée a montré que les garçons atteints de MC étaient
fin d’adolescence chez les sujets atteints de maladie plus maigres (IMC 21,2 ± 3,7 vs 21,7 ± 3,8, p  =  0,02) et les
cœliaque (MC) ? À 17 ans, la majeure partie de la popu- filles plus petites (161,5 ± 6 cm vs 162,1 ± 6 cm, p = 0,017) par
lation juive israélienne a bénéficié d’un examen général de rapport la population générale.
santé et les diagnostics médicaux sont répertoriés dans une
Il a été aussi observé que la prévalence du diagnos-
base de données. Entre 1988 et 2015, les cas de MC ont été
tic de maladie cœliaque a augmenté de 0,5 % à 1,1 % au
cherchés sur plus de 2 millions de dossiers examinés. Plus de
cours des 20 dernières années, avec une prédominance
10 500 cas, soit 0,53 % ont été identifiés et analysés. À l’âge
féminine (0,64 % vs 0,46 %).
médian de 17,1 ans au moment de l’examen clinique, l’analyse

Pediatrics

La cigarette électronique substitut de la consommation de tabac ou


consommation à part entière chez certains adolescents
4 Barrington-Trimis JL et al. E-cigarettes, Cigarettes, and the Prevalence of Adolescent Tobacco Use. Pediatrics 2016 Aug ; 138(2). pii : e20153983. doi : 10.1542/
peds.2015-3983. Epub 2016 Jul 11.

L’
utilisation de la cigarette électronique chez l’adolescent (p < 0,05), mais légèrement plus faible que la consommation de
a augmenté rapidement ces dernières années, sans que tabac en 2001 (14,7 % ; p > 0,05). Des chiffres semblables éma-
l’on sache si elle s’est substituée à la cigarettes ou si elle naient de l’étude de cohortes en classe de 1re.
est utilisée par ceux qui n’auraient pas fumé de tabac. Cette étude
Les auteurs concluent à la baisse de la prévalence du
longitudinale qui porte sur les élèves de Première et Terminale du
tabagisme dans le sud de la Californie sur 20 ans sou-
sud de la Californie a été réalisée sur 20 ans. En 2014 la préva-
lignant toutefois que la cigarette électronique n’est pas
lence de l’usage de cigarette, électronique ou non, était de 13,7 %,
qu’un substitut à la cigarette de tabac, mais aussi une
supérieure aux 9 % de consommation de cigarettes mesurée en
consommation à part entière chez certains adolescents.
2004
28 avant la commercialisation des cigarettes électroniques ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12
ON EN PARLE

J Adol Health

Éducation à la santé : état des lieux et perspectives


4 Salam RA. Adolescent Health Interventions : Conclusions, Evidence Gaps, and Research Priorities. J Adol Health. 2 016 Oct ; 59(4S) : S88-S92. doi : 10.1016/j.
jadohealth.2016.05.006.

L’
éducation à la santé est difficile à réaliser chez l’ado- le taux de vaccination chez les adolescents et en matière
lescent par rapport à celle des enfants et des adultes de lutte contre la toxicomanie. Les éléments de preuve qui
compte tenu de la rapidité de leur développement concernent la couverture vaccinale, la toxicomanie, la santé
physique, cognitif et psychodynamique. Cet article est la mentale, et la traumatologie proviennent de pays à revenu
synthèse d’évaluations d’actions en faveur de la santé des élevé. Les futures études devraient être spécifiquement ci-
adolescents pour juger de leur efficacité. Y sont résumé les blées vers les pays à revenu moins élevé avec un suivi à long
éléments de preuve pour recommander ou poursuivre les re- terme standardisé pour améliorer la validation des résultats.
cherches sur certaines thématiques en l’absence de consen- Le résultat de ces interventions varie aussi selon le sexe et le
sus. Les interventions sont plutôt efficaces pour la santé niveau socio-économique des adolescents.
sexuelle et reproductive des adolescents, la supplémenta-
L’utilisation d’outils d’éducation à la santé doit s’adres-
tion en micronutriments, les interventions nutritionnelles
ser à tous les types de public a fortiori défavorisé.
pour les adolescentes enceintes, celles visant à améliorer

N Engl J Med

Apport de la génétique pour la compréhension et le dépistage de


certains cas de mort subite d’origine cardiaque.
4 Bagnall RD et al. A Prospective Study of Sudden Cardiac Death among Children and Young Adults. N Engl J Med, 2016.  374 : 2441-52. doi : 10.1056/NEJ-
Moa1510687.

C
ette équipe a recueilli de façon prospective des élé- tées correspondaient à 16 % des cas. La MSC d’origine inex-
ments d’information clinique, démographique, et les pliquée était la cause la plus fréquente (40 %) pour tous les
résultats d’autopsie de tous les cas de mort subite groupes d’âge à l’exception des 31-35 ans plus concernés
cardiaque (MSC) des enfants et jeunes adultes de 1 à 35 par l’atteinte coronarienne. Le jeune âge et la mort dans
ans en Australie et en Nouvelle-Zélande de 2010 à 2012. la nuit étaient associés à la MSC inexpliquée. Une mutation
Dans les cas sans cause identifiée après autopsie com- des gènes impliqués dans le fonctionnement cardiaque a
plète et études toxicologiques et histologiques, un panel été identifiée dans 31 sur 113 cas (27 %) de MSC inexpliquées
de gènes cardiaques était analysé. 490 cas de MSC ont été chez qui l’étude génétique avait été réalisée. Au cours de ce
ainsi évalués sur cette période. L’incidence annuelle était de suivi, un diagnostic de maladie cardiovasculaire héritée a été
1,3/100 000. Dans cette tranche d’âge, 72 % étaient de sexe identifié dans 13 % des familles ayant connu un cas de mort
masculin. Les 31-35 ans avaient la plus forte incidence de MSC cardiaque subite inexpliquée.
(3,2/100 000 personnes par an) et les 16-20 ans avaient
Ces derniers résultats confortent l’intérêt d’associer
la plus forte incidence de forme inexpliquée (0,8/100 000
l’étude génétique pour aider à identifier une cause
personne par an). La cause la plus fréquente de MSC était
possible de MSC chez les enfants et les jeunes adultes.
la maladie coronarienne (24  %), les cardiomyopathies héri-

ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 1229


ON EN PARLE

J Pediatr Adolesc Gynecol

Adolescents malades chroniques :


une recommandation vaccinale anti-HPV inégale
4 Hofstetter AM et al. HPV Vaccination of Adolescents with Chronic Medical Conditions: a National Survey of Pediatric Subspecialists. J Pediatr Adolesc Gynecol
2016. Aug 16 ; pii : S1083-3188 (16) 30137-1. doi : 10.1016/j.jpag.2016.08.005.

C
ette étude s’intéresse à la couverture vaccinale contre HPV les spécialités médicales onco/hémato et rhumatologie, une pa-
des adolescents atteints de maladies chroniques à travers tientèle avec plus de malades chroniques, le questionnement sur la
une enquête nationale auprès de surspécialistes (endocri- vie sexuelle et la vérification du carnet de vaccination.
nologues pédiatriques, hématologues/oncologues, pneumolo-
Dans ces résultats, un groupe de praticiens exprime sa
gues et rhumatologues) aux États-Unis. Ceux-ci ont été interrogés
difficulté à aborder la sexualité avec les patients, à être
en ligne sur leur attitude vis-à-vis de la vaccination anti-HPV chez
suffisamment informés sur ce vaccin voire l’absence de
leurs patients suivis en ambulatoire. Parmi les résultats, sur 418 ré-
communication par les laboratoires à l’adresse de ces
pondeurs, plus de la moitié (50,4 %) ont toujours ou parfois recom-
spécialistes, participant à limiter la recommandation à
mandé le vaccin anti-HPV à leurs patients malades chroniques. Les
prescrire ce vaccin.
facteurs liés positivement à la vaccination anti-HPV concernaient

JAMA Pediatr

Bénéfices à 2 ans de la chirurgie bariatrique sur les plaintes doulou-


reuses musculo-squelettiques et l’aptitude à l’effort.
4 Ryder JR et al. Changes in Functional Mobility and Musculoskeletal Pain After Bariatric Surgery in Teens With Severe Obesity: Teen-Longitudinal Assessment of
Bariatric Surgery (LABS) Study. JAMA Pediatr 2016. Sep 1 ; 170(9) : 871-7. doi : 10.1001/jamapediatrics.2016.1196.

L’
obésité sévère est associée à une limitation de la mobi- cardiovasculaires et musculo-squelettiques ont été mesurés.
lité et à une incidence plus élevée des douleurs muscu- Ces données ont été ajustées pour l’âge, le sexe, l’ethnie, l’IMC
lo-squelettiques et des arthralgies. Cette étude répond à initial et le type de centre chirurgical. Parmi les 206 adolescents
la question du bénéfice à 2 ans d’une perte de poids au décours inclus, 75,7 % étaient des filles, l’âge moyen était de 17,1 ans, et
d’une chirurgie bariatrique chez 242 adolescents opérés dans l’IMC était de 51,7.
5 centres chirurgicaux entre 2007 et 2012. Différentes interven-
Par rapport aux données initiales, des améliorations
tions ont été réalisées  : Roux-en-Y bypass gastrique (n  =  161),
significatives aux différents temps d’évaluation pour
sleeve gastrectomie (n = 67), ou anneau gastrique ajustable par
le test d’effort et pour les plaintes douloureuses au ni-
laparoscopie (n = 14). Les participants ont participé à une épreuve
veau musculo-squelettique ont été observées jusqu’à
d’effort (test de marche de 400 m) avant et tous les 6 mois pen-
2 ans après la chirurgie bariatrique.
dant 2 ans après la chirurgie (n  =  206). Différents paramètres

Retrouvez tous les numéros de 2014 et 2015


et des années précédentes sur le site :
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30 ADOLESCENCE & Médecine • Octobre/Novembre 2016 • numéro 12


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