MINISTÈRE CHARGÉ DE LA SANTÉ

BORDEREAU Elimination des

de SUIVI déchets d'amalgames
dentaires
Code de la Santé publique
L 5132-2 et R 5132 - 45
Arrêté du 30 mars 1998

Collecteur / Transporteur Destinataire / Site de valorisation

N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom ou dénomination Nom ou dénomination

___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Adresse Adresse
___________________________________________________________ ___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Code postal |__|__|__|__|__| Code postal |__|__|__|__|__|

Commune __________________________________________________ Commune __________________________________________________

Nom du responsable Nom du responsable

___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Téléphone Fax Téléphone Fax

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Mail Mail

Regroupement des déchets d'amalgame Identification du lot Séparateur Nb

Numéro
Oui
Non

Filtre Nb
Lieu de regroupement Date de prise en charge du lot
___________________________________________________________
| |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
Déchet sec
___________________________________________________________ J J M M A A A A Kg
Date de remise au destinataire final d'amalgame
Identification du lot Date de valorisation du lot
kgkgkg
Numéro | |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
| |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
J J M M A A A A
J J M M A A A A

J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus. J'atteste avoir pris connaissance des renseignements ci-dessus.

Date et signature Date et signature

Feuillet n° 1 à conserver par le Collecteur/Transporteur

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dentaires
Code de la Santé publique
L 5132-2 et R 5132 - 45
Arrêté du 30 mars 1998

Collecteur / Transporteur Destinataire / Site de valorisation

N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom ou dénomination Nom ou dénomination

___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Adresse Adresse
___________________________________________________________ ___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Code postal |__|__|__|__|__| Code postal |__|__|__|__|__|

Commune __________________________________________________ Commune __________________________________________________

Nom du responsable Nom du responsable

___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Téléphone Fax Téléphone Fax

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Mail Mail

Regroupement des déchets d'amalgame Identification du lot Séparateur Nb

Numéro
Oui
Non

Filtre Nb
Lieu de regroupement Date de prise en charge du lot
___________________________________________________________
| |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
Déchet sec
___________________________________________________________ J J M M A A A A Kg
Date de remise au destinataire final d'amalgame
Identification du lot Date de valorisation du lot
kgkgkg
Numéro | |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
| |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
J J M M A A A A
J J M M A A A A

J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus. J'atteste avoir pris connaissance des renseignements ci-dessus.

Date et signature Date et signature

Feuillet n° 2 à conserver par le Destinataire/Site de valorisation

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Code de la Santé publique
L 5132-2 et R 5132 - 45
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Collecteur / Transporteur Destinataire / Site de valorisation

N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom ou dénomination Nom ou dénomination

___________________________________________________________ ___________________________________________________________
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Adresse Adresse
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Code postal |__|__|__|__|__| Code postal |__|__|__|__|__|

Commune __________________________________________________ Commune __________________________________________________

Nom du responsable Nom du responsable

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Téléphone Fax Téléphone Fax

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Mail Mail

Regroupement des déchets d'amalgame Identification du lot Séparateur Nb

Numéro
Oui
Non

Filtre Nb
Lieu de regroupement Date de prise en charge du lot
___________________________________________________________
| |
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Déchet sec
___________________________________________________________ J J M M A A A A Kg
Date de remise au destinataire final d'amalgame
Identification du lot Date de valorisation du lot
kgkgkg
Numéro | |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
| |
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J J M M A A A A
J J M M A A A A

J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus. J'atteste avoir pris connaissance des renseignements ci-dessus.

Date et signature Date et signature

Feuillet n° 3 à retourner au Producteur de déchets

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