#facture ________________________

Date de l'inscription ________________________

FICHE D'INSCRIPTION
Été 2019

INFORMATIONS DE L'ENFANT (UNE FICHE À REMPLIR PAR ENFANT)

Nom de l'enfant: _____________________________Prénom de l'enfant: _____________________________
Adresse: ____________________________________________________________________________
Ville: _____________________________ Code postal: ____________________________
No.assurance
maladie: ____________________________ Date de naissance: ____________________________
Téléphone: _____________________________ (année/mois/jour)
Sexe: ________________ Âge: ________________

INFORMATIONS DES PARENTS/TUTEURS

Adulte qui inscrit l'enfant: Père Mère Tuteur Autres: ____________
Nom de la mère: _________________________________________________
Tél. : ____________________________ Tél. (travail): ____________________________

Nom du père: _________________________________________________

Tél. : ____________________________ Tél. (travail): ____________________________

COORDONNÉES DE DEUX PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE

Nom et prénom: Téléphone: Lien avec l'enfant:
1.__________________________________________ ___________________ _________________________
2.__________________________________________ ___________________ _________________________

AUTORISATION
Noms et prénoms des personnes autres que les parents autorisées à venir chercher l'enfant:
1.___________________________________________ 4.______________________________________________
2.___________________________________________ 5.______________________________________________
3.___________________________________________ 6.______________________________________________

FACTURATION (Pour les impôts)

À quel nom la facture doit-elle être faite?__________________________________________________________
Courriel: ____________________________________________________________________________________
INFORMATIONS MÉDICALES
Votre enfant souffre-t-il d'une maladie?
Si oui, veuillez précisez:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Médicaments à administrer:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Y a-t-il des renseignements qui aideraient le personnel du camp à travailler avec votre enfant?
__________________________________________________________________________________________

CHOIX DE L'INSCRIPTION
Résident Non-résident
400$ pour l'été (8 semaines)
110$/semaine
65$ par semaine

Si vous avez choisi d'inscrire votre enfant à la semaine, veuillez précisez la ou les semaines choisis:

(1) Histoire de jouets Du 24 au 28 juin 2019

(2) Perruques et chapeaux Du 1er au 5 juillet 2019

(3) Défis sportifs Du 8 au 12 juillet 2019

(4) Les apprentis détectives Du 15 au 19 juillet 2019

(5) Mystères sous la terre Du 22 au 26 juillet 2019

(6) De jour et de nuit Du 29 juillet au 2 août 2019

(7) Popcorn Du 5 au 9 août 2019

(8) Kermesse Du 12 au 16 août 2019

Votre enfant doit préalablement être inscrit pour utiliser le service de garde.
Utiliserez-vous le service de garde au coût de 25$ par semaine?* Oui Non
*(Veuillez signer l'entente-client) (Encerclez votre réponse.)

Signature:_______________________________________

Réservé à l'employé Personne présente:

Preuve de résidence ___________________________

Certificat de naissance