Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

DERMATOLOGIE
Erythème noueux
1-11-204

Dr Pierre-André BECHEREL

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Erythème noueux

Objectifs :
– Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en char-
ge.

● L'érythème noueux est une hypodermite nodulaire aiguë non spécifique.

A - DIAGNOSTIC POSITIF

● L'érythème noueux s'observe plus souvent chez les jeunes femmes.

● Une phase prodromique de quelques jours peut le précéder (fièvre, arthralgies) sans signi-
fication étiologique.
● L'aspect, la localisation, et l'évolution de l'éruption amènent rapidement au diagnostic,
essentiellement clinique :
– Il s'agit de nodosités inflammatoires, rouges, chaudes, douloureuses à la palpation, difficiles
à mobiliser sur les plans profonds, mal limitées. Leur siège est bilatéral et grossièrement
symétrique, prédominant sur la face d'extension des membres inférieurs, plus rarement des
membres supérieurs.
– Le nombre des éléments est variable, de 2 à 3 à plusieurs dizaines.
– Chaque nodosité persiste 2 à 3 semaines avec une évolution contusiforme, passant par les
teintes de la biligenèse avant de disparaître sans cicatrice. L'éruption comporte plusieurs
poussées successives sur 3 à 6 semaines environ.
– La fièvre et les signes généraux disparaissent en quelques jours.
● Quelques variantes cliniques peuvent tromper le clinicien : nodosités uniques, confluentes
en placards, prédominantes sur les faces de flexion, unilatérales ou récidivantes.

B - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

● Le diagnostic d'érythème noueux est essentiellement clinique.

● En cas de doute diagnostique, la biopsie profonde d'un élément jeune permettra de confirmer
le diagnostic d'hypodermite aiguë non spécifique sans préjuger de son étiologie. Ainsi seront
éliminées une vascularite nodulaire, une phlébite superficielle, une panniculite.

C - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

● C'est l'étape essentielle.

● Il repose sur :

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– Un interrogatoire précis.
– L'examen clinique complet du malade.
– Les résultats de certains examens complémentaires faits systématiquement (radiographie
du thorax, IDR à la tuberculine, examens stomatologique et O.R.L., éventuellement prélè-
vements bactériologiques, anticorps antistreptococciques, enzyme de conversion...).

1. Sarcoïdose
● C'est une cause fréquente d'érythème noueux du sujet jeune.
● L'érythème noueux est généralement contemporain de la première phase de la maladie avec
adénopathies bilatérales et tests tuberculiniques négatifs (syndrome de Löfgren).
● Il n'y a pas d'indication de la corticothérapie générale à ce stade de la sarcoïdose ; la sur-
veillance du malade est importante pour apprécier l'évolutivité de la maladie et les éven-
tuelles atteintes d'autres organes pouvant justifier un traitement.

2. Infections streptococciques
● Les infections streptococciques sont des étiologies fréquentes d'érythème noueux de l'adulte,
difficiles à affirmer formellement.
● Ce diagnostic doit être évoqué devant :
– La préexistence d'une infection à streptocoque du groupe A (ORL ou dentaire).
– La fréquence des récidives.
– L'augmentation importante des taux sériques d'anticorps antistreptococciques.
● En cas de doute sur l'étiologie streptococcique, un traitement antibiotique antistreptococ-
cique est prescrit ainsi que l'éradication d'éventuels foyers infectieux.

3. Yersinioses
● L'érythème noueux peut être associé à des lésions d'érythème polymorphe.
● Le diagnostic d'infection à Yersinia pseudotuberculosis est évoqué chez un sujet jeune devant
l'existence d'un tableau pseudo-appendiculaire (adénite mésentérique aiguë) et d'adénopa-
thies périphériques (surtout cervicales). Il est confirmé par l'ascension des anticorps spéci-
fiques lors de deux prélèvements sérologiques.
● Le diagnostic d'infection à Yersinia enterocolitica est évoqué également chez un sujet jeune
devant la précession d'un tableau d'entérocolite (fièvre, douleurs abdominales, diarrhée). Le
diagnostic peut être confirmé par la coproculture et la sérologie.
● Ces deux infection guérissent sous cyclines (doxycycline = Vibramycine 200 mg/24 heures
pendant 15 jours).

4. Tuberculose
● L'érythème noueux est contemporain de la primo-infection. Il ne récidive pas alors que la
tuberculose continue d'évoluer.
● Les arguments en faveur de ce diagnostic sont :
– La notion de contage possible, particulièrement chez un enfant ou un sujet venant d'une
zone d'endémie.
– L'existence d'une intradermoréaction phlycténulaire ou le virage des réactions tuberculi-
niques.
– L’existence d’autres manifestations cliniques de primo-infection: kérato-conjonctivite
phlycténulaire et typhobacillose digestive.
– L'existence d'un complexe gangliopulmonaire (radiographies thoraciques).
● Un traitement antituberculeux est nécessaire (bithérapie pendant 3 à 9 mois).

5. Entérocolopathies inflammatoires
● Un érythème noueux est possible au cours des poussées de rectocolite hémorragique et de
maladie de Crohn.

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6. Autres étiologies
● Elles sont beaucoup plus rares : médicaments (oestroprogestatifs notamment, ...), chlamy-
dioses, hémopathies, maladie de Behcet (donnant surtout des phlébites superficielles).
● L'érythème noueux de la lèpre est à part car il s'agit d'une poussée réactionnelle, le plus sou-
vent au cours de la lèpre lépromateuse et après mise en route d’un traitement, avec des
nouures diffuses, parfois nécrotiques et contenant des bacilles de Hansen reconnaissables en
histologie. Le thalidomide en constitue un traitement efficace.

● Souvent aucune étiologie ne peut être mise en évidence.

D - TRAITEMENT

● Le traitement est essentiellement étiologique. Malheureusement le plus souvent, il n'est que

symptomatique : repos au lit, voire colchicine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens dans
les formes prolongées.

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