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I - COMMUNE :
- RAISON SOCIALE :
- MAITRE D’OUVRAGE :
- MAITRE D’ŒUVRE :
- DETERMINATION DE L’EFFECTIF :
DECLARATION DE L’EFFECTIF :
- MOYENS D’EVACUATION :
* Nombre d’escaliers :
.largeur de chacun d’eux : .unités de passage correspondantes :
. Situation : ……………………………………………………………………….
. Situation : ………………………………………………………………………...
. Situation : …………………………………………………………………………
* Description :
PLAFONDS :
MURS :
SOLS :
IV - MOYENS DE CHAUFFAGE :
* Caractéristiques :
* Puissance :
- INSTALLATIONS ELECTRIQUES :
- ECLAIRAGE DE SECURITE :
* Hydrocarbures liquides :
* Hydrocarbures liquéfiés :
* Autres :
- ASCENSEURS – MONTE-CHARGE :
VI - MOYENS DE SECOURS :
* Dispositif d’alarme :
* Liaisons téléphoniques
* Plans d’évacuation :
* Extincteurs :
* Extinction automatique :
Date : Signature :