G Model

REVMED-5483; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS

La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Mise au point

Vertiges et troubles de l’équilibre : démarche diagnostique

Management of vertigo and dizziness
D. Bouccara a,∗ , F. Rubin a,b,c , P. Bonfils a,b,c , Q. Lisan a,b,c
a
Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital européen Georges-Pompidou, hôpitaux universitaires Paris-Ouest, Assistance-publique–Hôpitaux de
Paris, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
b
Laboratoire de recherche « Cognition and Action Group », CNRS-Université Paris-V-IRBA, UMR 8257, 75006 Paris, France
c
Faculté de médecine Paris-Descartes, université Paris-V, 75006 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Les vertiges et troubles de l’équilibre sont fréquents et de causes multiples. La démarche diagnostique
Disponible sur Internet le xxx clinique permet d’identifier les situations d’urgence et les causes les plus fréquentes, en premier lieu
desquelles figure le vertige positionnel paroxystique bénin. L’approche clinique repose sur un examen
Mots clés : systématisé dont le temps principal est l’examen oculomoteur. À partir de ces éléments les indications des
Vertiges explorations fonctionnelles auditives et vestibulaires, et de l’imagerie, seront ciblées vers l’identification
Troubles de l’équilibre d’une cause probable. Chez les personnes âgées la prise en compte du risque de chutes et de leurs
Chute
complications justifie une évaluation spécifique.
Vertiges positionnels
© 2018 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Balance disorders presenting with symptoms of dizziness and vertigo are due to various diseases. Clinical
Vertigo approach gives the opportunity to identify emergency situations and most common causes, among them
Dizziness the first one being the benign paroxysmal positional vertigo. Oculomotor assessment is pertinent as
Fall major clinical orientation, particularly between peripheral and central diseases. These clinical findings
Positional vertigo
support the respective indication of modern imaging and/or vestibular tests, focused on the direction of
presupposed diagnosis. On elderly the risk of falls and their complications needs a specific evaluation.
© 2018 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1. Introduction développent régulièrement, leur rentabilité diagnostique dépend

Les vertiges et troubles de l’équilibre représentent un motif fré-
quent de consultation, évalué en France à 300000 consultations
par semaine, soit plus de 15 millions de consultations par an [1].
Durant une vie la prévalence des troubles de l’équilibre est estimée
entre 17 et 30 % [2]. Devant la diversité des situations cliniques, des
étiologies, et des modalités de prise en charge (consultation, struc-
ture d’urgence, etc.) la démarche diagnostique proposée repose
sur l’évaluation clinique initiale. En effet, si de nouvelles tech-
niques d’imagerie et d’explorations fonctionnelles vestibulaires se
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : didier.bouccara@aphp.fr (D. Bouccara).
des critères cliniques ayant déterminé leur indication. Le recours
à un avis spécialisé est réalisé auprès de différents praticiens,
avec des variations selon les pays. Ainsi si en France les gériatres,
neurologues, ORL sont principalement sollicités selon le contexte
clinique, dans d’autres pays ce sont plus directement les neuro-
logues qui le sont. Il en résulte des différences en particulier dans
le « recrutement » des patients, et dans la répartition des étiologies
recensées [3].
Rappelons schématiquement que la fonction d’équilibration est
une fonction multi-sensorielle [4]. Elle est régulée au niveau du
tronc cérébral par les noyaux vestibulaires. Ces derniers reçoivent
des informations d’origine triple : visuelle, proprioceptive et
labyrinthique. Pour cette dernière les capteurs sensoriels sont
situés au niveau de l’oreille interne, avec d’une part des capteurs

https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.02.004
0248-8663/© 2018 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Bouccara D, et al. Vertiges et troubles de l’équilibre : démarche diagnostique. Rev Med Interne (2017),
https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.02.004
G Model
REVMED-5483; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
2 D. Bouccara et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
d’accélérations rotatoires : les trois canaux semi-circulaires, et
d’autre part des capteurs d’accélérations linéaires : l’utricule et
le saccule. L’intégration des informations au niveau des noyaux
vestibulaires est modulée par des informations cérébelleuses et
corticales en particulier. La réponse des noyaux vestibulaires
s’exprime par deux voies : vestibulo-oculaire dont la finalité est la
stabilisation du regard, et vestibulo-spinale contrôlant la posture
et ses adaptations statiques et cinétiques. Enfin, la survenue d’une
atteinte vestibulaire, qu’elle soit aiguë ou chronique déclenche
des mécanismes de compensation. Dans la mesure du possible
l’examen du « patient vertigineux » doit être réalisé au plus près
du début de ses symptômes, afin d’identifier des signes pertinents
[5].
Schématiquement la démarche diagnostique initiale comporte
trois étapes successives :
• analyser le symptôme principal : vertige et/ou trouble de
l’équilibre, et éliminer les « faux vertiges » ;
• identifier une éventuelle urgence, en l’occurrence un accident
vasculaire cérébelleux ou du tronc cérébral, pour lequel le vertige
serait le symptôme prédominant ;
• utiliser les données cliniques pour orienter le diagnostic et la
prise en charge thérapeutique : indication à un complément
d’investigations ? Traitement immédiat ?
Nous présenterons cette stratégie diagnostique après avoir rap-
pelé les principes de l’examen clinique.
2. Principes de l’examen clinique en cas de vertiges et ou
troubles de l’équilibre
2.1. Données d’interrogatoire
Celui-ci précise les antécédents otologiques : infectieux et trau-
matiques en particulier, les antécédents généraux : métaboliques,
neurologiques et ostéo-articulaires, les traitements en cours et les
éventuelles prises de médicaments potentiellement ototoxiques.
Sont aussi recherchés des antécédents de migraines, de cinétoses
(mal des transports) et de pathologies neuropsychiatriques.
Les symptômes motivant la consultation : vertiges et/ou
troubles de l’équilibre sont analysés : début, déroulement, durée,
facteur déclenchant et symptômes associés : troubles digestifs,
céphalées, symptômes auditifs et neurologique.
2.2. L’examen clinique
Il comporte les temps suivants [5] :
• observation de la marche, de sa régularité, avec éventuellement
mise en évidence d’une ataxie, en cas d’atteinte labyrinthique
récente d’une déviation latéralisée systématiquement du même
côté, et éventuellement de signes neurologiques, en particulier
extrapyramidaux. Chez les personnes âgées le « timed up and go
test » et l’analyse de la réalisation d’un demi-tour donneront des
informations quant à la gestion globale de l’équilibre, tout comme
la possibilité ou non de maintenir un appui unipodal durant au
moins 5 secondes ;
• recherche d’une déviation du corps aux tests de Romberg et de
Fukuda (piétinement sur place les yeux fermés) ;
• étude de l’oculomotricité : elle représente un temps essentiel.
Elle peut être réalisée directement par observation des yeux et de
leurs mouvements : recherche d’un nystagmus spontané ou pro-
voqué par différentes manœuvres, et analyse de l’oculomotricité :
poursuite oculaire lente, et saccades volontaires. Elle est actuel-
lement optimisée par la vidéonystagmoscopie (VNS), technique
Pour citer cet article : Bouccara D, et al. Vertiges et troubles de l’équilibre : démarche diagnostique. Rev Med Interne (2017),
https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.02.004
utilisée en pratique courante de consultation ORL. Elle consiste
à filmer les yeux dans l’obscurité grâce à des caméras vidéo
infra rouge. Cette méthode permet d’éviter la fixation oculaire
et donc de sensibiliser la recherche d’un nystagmus spontané
« périphérique », et de réaliser différents tests en disposant d’une
observation directe des mouvements oculaires. Rappelons que
tout nystagmus spontané est pathologique et que le sens d’un
nystagmus est déterminé par celui de sa secousse rapide, qui
recentre le regard après la secousse lente, elle-même patholo-
gique. Sont aussi recherchés un nystagmus déclenché par les
secousses rapides de la tête (« head shaking test »), un nystag-
mus révélé par des manœuvres positionnelles, et une anomalie
au « head impulse test ». Ce test consiste à faire fixer par le patient
une cible au cours de rotations rapides de la tête d’environ 20◦
d’amplitude et à rechercher l’existence d’une saccade de rattra-
page qui traduit alors un déficit vestibulaire périphérique (du côté
opposé à la saccade de rattrapage). [5]. La présence d’un « gaze
evoked nystagmus » : nystagmus horizontal à la fixation, battant
vers la droite quand le patient fixe à droite et devenant hori-
zontal gauche quand il fixe à gauche, oriente vers une atteinte
cérébelleuse ;
• examen neurologique avec principalement recherche d’un syn-
drome cérébelleux et d’une atteinte des nerfs crâniens ;
• examen otologique recherchant une anomalie tympanique ainsi
qu’un examen pharyngolaryngé.
3. Démarche diagnostique
3.1. Le vertige et les « faux vertiges »
Le motif de consultation « vertige » est très fréquent. Par défi-
nition il témoigne de la sensation erronée, ressentie par le patient,
que son propre corps ou que les objets qui l’entourent sont ani-
més d’un mouvement giratoire ou oscillatoire. L’utilisation du mot
vertige dans le langage courant sert régulièrement à désigner des
symptômes qui ne sont pas des « vertiges vrais ». Il s’agit parfois
de symptômes tels que des malaises de type vagal, autres lipothy-
mies, pertes de connaissance, etc., qui peuvent être en rapport avec
une pathologie cardio-vasculaire, neurologique, ou métabolique.
Les points à rechercher à l’interrogatoire, pour caractériser les ver-
tiges d’origine vestibulaire, périphérique ou centrale, sont soit la
présence d’une sensation de rotation de l’environnement autour du
patient (« comme dans un manège »), ou du patient lui même ; soit
le ressenti d’une instabilité (« comme sur un bateau qui tanguait »),
ou d’une pseudo-ébriété. D’autres symptômes sont moins caracté-
ristiques : sensation d’enfoncement dans le sol, de latéro-déviation
lors de la conduite automobile, d’être projeté brutalement, etc. Ces
derniers symptômes sont parfois rattachés à une atteinte des cap-
teurs localisés dans l’utricule et le saccule. L’expression spontanée
des caractéristiques des symptômes par le patient lui même est
très variable, influencée par l’intensité du symptôme, sa durée, les
symptômes associés en particulier neurovégétatifs : sueurs, nau-
sées, vomissements, ainsi que l’anxiété générée par la survenue
brutale de ce symptôme. Ce temps de l’interrogatoire permet au cli-
nicien une première évaluation du profil psychologique du patient.
3.2. Éliminer une urgence
La notion d’urgence intervient s’il s’agit de vertiges intenses
récents, de vertiges post-traumatiques, de troubles de l’équilibre
des personnes âgées, ou de vertiges associés à des symptômes « aty-
piques ».
Le caractère de l’urgence se situe à différents niveaux :
G Model
REVMED-5483; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
D. Bouccara et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
• l’urgence diagnostique : il s’agit de situations où les troubles de
l’équilibre sont liés à une pathologie, le plus souvent neurovas-
culaire, qui représente une urgence thérapeutique spécifique et
non uniquement symptomatique ;
• l’urgence thérapeutique est représentée par l’intensité des
troubles de l’équilibre qui impose une thérapeutique adap-
tée rapide pour réduire l’intensité et la durée des symptômes.
L’exemple type est la névrite vestibulaire. Il s’agit aussi des acci-
dents vasculaires qui justifient un bilan neurologique urgent pour
l’indication éventuelle d’un traitement anticoagulant ;
• enfin l’urgence « potentielle » est illustrée par les troubles de
l’équilibre des personnes âgées, car ils exposent aux chutes et
à leurs complications.
3.2.1. Urgences diagnostiques
Il s’agit de situations pour lesquelles un retard diagnostique
risque d’avoir des conséquences en l’absence de thérapeutique
adaptée. Ce sont essentiellement les accidents vasculaires cérébel-
leux et du tronc cérébral pour lesquels le symptôme principal peut
être un trouble de l’équilibre.
3.2.1.1. Quand suspecter un accident vasculaire devant un trouble de
l’équilibre ?. Les éléments cliniques à prendre en compte sont :
• l’existence de facteurs de risque cardio-vasculaires (HTA, diabète,
tabagisme et dyslipidémie) ;
• la brutalité de l’installation des troubles, ou leur modification
brutale chez un patient déjà suivi pour des vertiges ;
• les symptômes associés : céphalées, troubles moteurs ou sensitifs,
signes d’atteinte des nerfs crâniens, en particulier troubles de la
déglutition et modifications vocales.
Les troubles de l’équilibre n’ont aucune spécificité : il peut s’agir
de vertiges prolongés plusieurs heures, ou d’une instabilité, l’un et
l’autre étant d’installation brutale.
Ceci renforce l’intérêt de la recherche systématique d’éléments
cliniques orientant vers une « atteinte centrale » [5–7] :
• à l’examen oculomoteur la présence d’un nystagmus spontané de
type central (vertical et non aboli à la fixation), et/ou d’un « gaze
evoked nystagmus » ;
• deux autres signes d’examen sont pertinents dans ce cadre : la
normalité du « head impulse test » et la présence d’un désaligne-
ment vertical des axes oculaires ;
• la présence de signes neurologiques déficitaires, en particulier
cérébelleux.
Ces éléments confortent la suspicion et conduisent à réaliser
une imagerie : IRM avec séquence de diffusions ± angio-IRM dans
les délais les plus brefs. Dans ces circonstances le recours initial à
une structure d’urgence type « Urgences cérébrovasculaires » paraît
licite (Fig. 1).
Il peut s’agir soit d’accidents constitués pour lesquels le
diagnostic est réalisé par l’imagerie ou d’accidents ischémiques
transitoires : vertiges prolongés durant plusieurs minutes à
quelques heures, accompagnés ou non d’autres symptômes et
régressant complètement. L’examen clinique et l’imagerie pouvant
être normaux, ce sont les antécédents et le déroulement des symp-
tômes, voire leur répétition, qui font compléter les investigations
(écho-doppler des vaisseaux cervicaux, bilan cardio-vasculaire,
etc.).
Au total une pathologie vasculaire à l’origine des vertiges ou
troubles de l’équilibre sera suspectée en cas de :
Pour citer cet article : Bouccara D, et al. Vertiges et troubles de l’équilibre : démarche diagnostique. Rev Med Interne (2017),
https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.02.004
3
• symptômes récents, d’installation brutale, chez un patient sans
antécédent vertigineux mais avec des facteurs de risque vascu-
laires ou âgé ;
• symptômes anciens modifiés, par exemple des vertiges récidi-
vants anciens devenant plus intenses, accompagnés de céphalées
et d’instabilité ;
• absence de réponse attendue au traitement entrepris : cas par
exemple d’un patient présentant une symptomatologie évoca-
trice de vertige positionnel paroxystique bénin mais qui résiste
au traitement bien conduit.
3.2.1.2. Vertiges post-traumatiques. Les vertiges et troubles de
l’équilibre post-traumatiques sont de différents mécanismes : frac-
ture du rocher, vertige positionnel paroxystique bénin, fistule
péri-lymphatique, etc. [8]. Il peut s’agir d’un traumatisme crânien
isolé ou d’un polytraumatisme. En cas de fracture du rocher avec
otorragie immédiate le diagnostic est plus simple avec analyse à
l’imagerie du trait de fracture : trans- ou extra-labyrinthique. Le
bilan vestibulaire clinique qui sera réalisé, quantifiera l’importance
du déficit fonctionnel. En l’absence de fracture, la présence de
symptômes intermittents : vertiges et/ou troubles de l’équilibre
associés à des symptômes auditifs, doit faire évoquer une fistule
péri-lymphatique et réaliser un scanner des rochers précoce à la
recherche du signe pathognomonique : pneumo-labyrinthe (pré-
sence d’air dans les compartiments de l’oreille interne).
Il faut rapprocher des traumatismes crâniens les traumatismes
pressionnels, en particulier lors de la plongée sous marine, qui
eux aussi peuvent se compliquer de fistule péri-lymphatiques avec
troubles de l’équilibre (Fig. 2).
3.2.1.3. Vertiges postopératoires. À la suite d’une intervention de
l’oreille moyenne, en particulier pour otospongiose ou otite chro-
nique, le patient peut présenter brutalement des vertiges. L’attitude
pratique va prendre en compte d’une part les constatations qui
ont été réalisées en peropératoire : données anatomiques, dif-
ficultés éventuellement rencontrées et d’autre part l’examen du
patient centré sur la recherche de signes infectieux locaux et celle
de signes d’atteinte vestibulaire récente, au premier rang desquels
figure la présence d’un nystagmus spontané. L’orientation rapide
vers le centre chirurgical est souhaitable, pour un complément
d’investigation par imagerie et début d’un traitement adapté, médi-
cal et parfois chirurgical.
3.3. Urgences thérapeutiques
L’intensité des symptômes peut représenter dans certains cas
un élément d’urgence une fois le diagnostic établi. C’est le cas
en particulier pour certaines crises lors de l’évolution de la mala-
die de Menière, de vertiges à la suite d’un traumatisme crânien
avec fracture trans-labyrinthique, et lors des névrites vestibulaires.
Ces situations justifient d’un traitement symptomatique immé-
diat parfois parentéral en hospitalisation en cas de signes digestifs
importants associés.
3.4. Urgences potentielles
Ce sont certaines situations au cours desquelles il existe des
troubles de l’équilibre et vertiges de causes diverses et identi-
fiées, pour lesquelles la récidive des symptômes expose à des
complications. Il s’agit essentiellement des cas survenant chez
des personnes âgées : des troubles de l’équilibre parfois modérés
exposent au risque de chute, elles-mêmes potentiellement compli-
quées de traumatisme plus ou moins graves (fractures, etc.). Le
dépistage des facteurs de risque de chute (troubles visuels, patho-
logie neurologique, antécédent de chute, polymédication, etc.),
G Model
REVMED-5483; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
4 D. Bouccara et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
Fig. 1. a et b : IRM en coupes axiale (a) et sagittale (b), séquences T1 avec injection de gadolinium : ischémie cérébelleuse gauche chez un patient ayant consulté pour des
vertiges positionnels accompagnés d’une instabilité importante et de céphalées.
Fig. 2. Scanner en coupes coronales, fenêtres osseuses montrant un pneumolaby-
rinthe gauche.
l’évaluation clinique global de l’équilibre (station unipodale, ana-
lyse de la marche, etc.) contribuent à les corriger par des mesures
parfois simples : adaptation du traitement, exercices physiques
réguliers, vérification de la correction visuelle [9,10].
4. Orientation diagnostique et thérapeutique
Une fois éliminés une urgence et un « faux vertige », la démarche
diagnostique repose sur la description des symptômes présentés et
les facteurs déclenchants éventuels.
4.1. Le plus fréquent : le vertige positionnel paroxystique bénin
(VPPB)
Le VPPB est une pathologie fréquente. Il représente entre 17 et
42 % des causes de consultations motivées par un trouble de
l’équilibre [2,3]. Le diagnostic de VPPB, rattaché à la migration
d’otoconies dans l’un des trois canaux semi-circulaires repose sur
des critères diagnostiques précis et la détermination du canal semi-
circulaire atteint. Sa confirmation et la détermination du canal en
cause sont basées sur l’examen clinique (Tableau 1). Ces symptômes
sont stéréotypés et se répètent à une fréquence variable. Ils peuvent
s’accompagner de cervicalgies modérées, de signes neurovégéta-
tifs : nausées, vomissement, pâleur, sueurs, etc. Les symptômes
auditifs, neurologiques ou la survenue d’une perte de connaissance
sont absents lors du VPPB [11,12].
Pour citer cet article : Bouccara D, et al. Vertiges et troubles de l’équilibre : démarche diagnostique. Rev Med Interne (2017),
https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.02.004
Tableau 1
Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) : caractérisation clinique.
Symptômes rapportés
La présence d’une sensation rotatoire avec illusion de
mouvement avec ou sans perception visuelle d’une rotation du
décor
La durée transitoire du symptôme, généralement inférieure à
une minute
Les circonstances de survenue du vertige au décours immédiat
d’un changement d’orientation de la tête
La reproductibilité du vertige dès que le patient place sa tête
dans certaines positions
L’absence de symptôme, en particulier auditif associé
Données d’examen clinique, pour le VPPB du canal postérieur, le plus
fréquent
Absence de signe vestibulaire spontané : pas de déviation
posturale aux tests de Romberg et Fukuda, pas de nystagmus
spontané
Absence de signe neurologique
Mise en évidence lors de la manœuvre de Dix et Hallpikea d’un
nystagmus de latence brève (quelques secondes) ayant une
composante double : rotatoire et verticale supérieure, de durée
brève (inférieure à une minute), s’inversant au retour à la position
assise, avec une possible diminution en cas de répétition de la
manœuvre
D’après [11].
a
Le patient est assis au milieu de la table d’examen, jambes pendantes, face au
praticien. Celui-ci doit en permanence pouvoir observer les déplacements des globes
oculaires. La manœuvre de Dix et Hallpike consiste à tourner de 45◦ la tête du patient
en position assise et de la basculer en arrière avec la tête en extension de 30◦ par
rapport à l’horizontale.
Il est recommandé de réaliser un examen audiométrique, pour
vérifier l’absence d’atteinte auditive infra-clinique, sans autre
exploration d’emblée. La mise en évidence d’un VPPB caractéris-
tique cliniquement et répondant au traitement sans récidive ne
justifie pas de réaliser un bilan fonctionnel vestibulaire détaillé.
Celui-ci sera proposé en cas de doute diagnostique ou d’évolution
inhabituelle.
La réalisation des manœuvres thérapeutiques du VPPB justifie
de la part de celui qui les réalise une connaissance de leur indica-
tion, leur réalisation prenant en compte la situation clinique propre
à chaque patient (âge, pathologies associées, mode de vie), et le
déroulement de leurs suites.
Pour le VPPB du canal postérieur, deux types de manœuvre ont
fait leur preuve : la manœuvre libératoire appelée manœuvre de
Semont et la manœuvre dite de repositionnement des otolithes
(canalith repositionning procedure : CRP, aussi appelée manœuvre
d’Epley). Ces deux manœuvres thérapeutiques ont une efficacité
G Model
REVMED-5483; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
D. Bouccara et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
clinique similaire [13]. Le choix repose sur les antécédents du
patient et sur les habitudes du praticien qui réalise la manœuvre :
la manœuvre libératoire nécessite des mouvements de plus grande
amplitude que celle d’Epley.
Pour affirmer le caractère bénin du VPPB il est nécessaire de
contrôler cliniquement à distance d’une semaine de la réalisation
des manœuvres thérapeutiques l’absence de tout symptôme et ano-
malie d’examen clinique.
4.2. Les vertiges associés à des symptômes auditifs
L’association de troubles auditifs : hypoacousie, brutale, pro-
gressive ou fluctuante et/ou acouphènes, évoque d’emblée une
atteinte de l’oreille interne et indique le côté en cause. Le contexte
est parfois évocateur de la cause : labyrinthite si infection récente
de l’oreille moyenne, traumatisme direct avec fracture du rocher,
traumatisme pressionnel (plongée sous marine). Dans d’autre cas
les symptômes sont dissociés : vertiges et symptômes auditifs non
concomitants.
Le diagnostic de maladie de Menière est basé sur l’association
de crises vertigineuses de plus de 20 minutes, avec signes audi-
tifs associés (acouphènes, plénitude d’oreille, hypoacousie sur les
fréquences graves) et une répétition des crises à au moins deux
reprises. Les mécanismes physiopathologiques restent discutés,
mais le rôle de variations des pressions des liquides labyrinthiques,
définissant l’hydrops endolymphatique, est le plus probable. La
diversité des symptômes d’un patient à l’autre, et pour un même
patient leur évolution dans le temps justifie de disposer de critères
diagnostiques précis. Ces derniers ont été formalisés en particulier
sous la forme de recommandations de différentes sociétés savantes
internationales, dont la SFORL [14–16]. Les examens paracliniques
ont une utilité double. La première est de quantifier l’impact des
crises sur les fonctions auditives et vestibulaires, ce qui oriente les
choix thérapeutiques. La seconde est par des tests spécifiques et
par une imagerie spécialisée d’identifier des modifications carac-
téristiques de l’hydrops : tests électrophysiologiques et imagerie
par résonance magnétique en particulier. La stratégie thérapeu-
tique est adaptée au cas par cas, en fonction de l’impact individuel
des symptômes et de leur évolutivité. Initialement basée sur des
mesures diététiques et des médicaments, le traitement peut par-
fois utiliser des modalités chirurgicales conservatrices ou radicales :
chirurgie du sac endolymphatique, labyrinthectomie chimique ou
neurotomie vestibulaire. Les indications sont conditionnées par
l’histoire naturelle de la maladie qui évolue vers un arrêt des crises
vertigineuses, à un moment où l’audition se stabilise à un niveau
relativement bas, après des périodes de fluctuations.
Dans toutes ces situations la réalisation de tests auditifs et vesti-
bulaires par l’ORL, oriente les éventuelles indications de l’imagerie
(scanner/IRM). Les différentes explorations fonctionnelles ont pour
objectifs d’identifier une atteinte des capteurs vestibulaires, de
préciser l’importance de cette atteinte ainsi que le niveau de la
compensation (tableau 2).
Parmi les diagnostics systématiquement évoqués en cas de
vertiges, associés, mais non systématiquement à des symptômes
auditifs figure celui de schwannome vestibulaire, ou neurinome
de l’acoustique. Il s’agit de lésions rares dont la difficulté diagnos-
tique repose sur l’absence de spécificité des symptômes [17,18].
La réalisation d’une IRM cérébrale et des rochers avec injection de
gadolinium permettra de l’éliminer. Les indications de celle-ci sont
établies après réalisations d’explorations auditives et vestibulaires
qui montrent une atteinte unilatérale.
4.3. Les vertiges isolés et prolongés
Dans cette situation, en l’absence d’antécédent et de facteur
déclenchant notables, le diagnostic le plus probable est celui de
Pour citer cet article : Bouccara D, et al. Vertiges et troubles de l’équilibre : démarche diagnostique. Rev Med Interne (2017),
https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.02.004
5
Tableau 2
Interprétation des explorations vestibulaires.
A. Explorations canalaires (canaux semi-circulaires). Observation
et/ou enregistrement des mouvements oculaires (VNS :
vidéonystagmoscopie/VNG : vidéonystagmographie)
Épreuves caloriques : recherche d’un déficit labyrinthique
unilatéral, partiel (hyporéflexie) ou totale (aréflexie)
Épreuves rotatoires : recherche d’un déficit unilatéral,
évaluation de la compensation
Head Shaking Test (« secouage rapide de la tête ») : révèle un
nystagmus spontané latent
Video Head Impulse Test : exploration rapide, possible « au lit du
patient », permettant d’identifier un déficit de l’un des trois canaux
semi-circulaires, pour les 2 côtés
Test vibratoire osseux : identification d’une asymétrie
labyrinthique à des fréquences de stimulation élevées
B. Explorations otolithiques (utricule et saccule)
Potentiels évoqués otolithiques myogéniques
Verticale visuelle subjective
C. Explorations globales de la fonction d’équilibration. Posturographie
statique et dynamique (évaluation multi-sensorielle de la fonction
d’équilibration)
névrite vestibulaire [19]. Son début est en général brutal, en
quelques heures avec des vertiges intenses, et des signes neuro-
végétatifs marqués. L’appel en urgence est habituel. Le mécanisme
causal exact reste discuté. L’hypothèse « classiquement retenue »
serait celle d’une atteinte rattachée à une réactivation du virus
Herpès au niveau des cellules ganglionnaires des nerfs vestibu-
laires [20]. La conséquence clinique est l’apparition d’un déficit
vestibulaire unilatéral brutal comportant à l’examen une déviation
posturale vers le côté atteint et un nystagmus spontané battant vers
le côté opposé. La réalisation d’un bilan vestibulaire rapide confirme
le diagnostic, ce qui permet de débuter le traitement associant cor-
ticothérapie, médicaments anti-vertigineux et anti-émétiques, et le
lever le plus rapide possible pour faciliter la compensation centrale
de ce déficit périphérique. Cette dernière sera favorisée par une
rééducation vestibulaire. L’imagerie est systématique d’une part
d’éliminer des pathologies périphériques ou centrales pouvant se
présenter cliniquement avec la même symptomatologie brutale :
vertige intense prolongé. Il peut s’agir de pathologies tumorales :
schwannome vestibulaire ou autre lésion des voies auditives et
vestibulaires : méningiome, hémangiome, kyste arachnoïdien, etc.,
mais aussi d’une sclérose en plaques.
4.4. Les vertiges isolés et itératifs
La recherche d’un facteur déclenchant : traumatisme, infectieux,
etc. et l’examen clinique permettent parfois d’orienter vers une
étiologie. Si ce n’est pas le cas la réalisation des épreuves audio-
vestibulaires recherchera des signes déficitaires unilatéraux, des
signes d’atteinte centrale, ce qui peut conduire à la réalisation d’une
imagerie (Tableau 2). Un certain nombre de vertiges sont parfois
sans diagnostic initial précis. La reprise de l’interrogatoire permet
alors parfois de retenir des arguments pour une migraine : anté-
cédent de migraine caractérisée, association aux vertiges d’autres
symptômes en particulier phonophobie et photophobie.
5. Conclusion
La démarche clinique initiale devant des vertiges et troubles
de l’équilibre permet d’éliminer une urgence, et dans un certain
nombre de cas d’identifier une cause parmi les plus fréquentes :
VPPB, maladie de Menière, et névrite vestibulaire. Le rôle des exa-
mens complémentaires, hiérarchisés par cette approche initiale est
d’identifier une pathologie non caractérisée cliniquement. Le temps
essentiel de l’examen clinique est l’analyse des mouvements ocu-
laires spontanés et provoqués lors de différents tests. Des données
G Model
REVMED-5483; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
6 D. Bouccara et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx

de cette première étape dépend le recours ou non à un avis spécia-
lisé.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Toupet M. Diagnostic pratique d’un vertige. Encyclopédie médico-chirurgicale.
Neurologie 2005:1–9 [Article 17-018-A-20].
[2] Murdin L, Schilder AG. Epidemiology of balance symptoms and disorders in the
community: a systematic review. Otol Neurotol 2015;36:387–92.
[3] Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch
Arztebl Int 2008;105:173–80.
[4] Chabbert C. Anatomie et physiologie du vestibule. EMC 2015;11(2):1–9 [Oto-
rhino-laryngologie, article 20-021-A-10].
[5] Chays A, Seidermann L. Examen du patient vertigineux adulte en consultation.
EMC 2014;9:1–21 [Oto-rhino-laryngologie Article 20-199-A-10].
[6] Tsang BKT, Chen ASK, Paine M. Acute evaluation of the acute vestibular
syndrome: differentiating posterior circulation stroke from acute peripheral
vestibulopathies. Intern Med J 2017;47:1352–60.
[7] Venhovens J, Meulstee J, Verhagen WI. Acute vestibular syndrome: a criti-
cal review and diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of
peripheral versus central aetiologies in the emergency department. J Neurol
2016;263:2151–7.
[8] Fife TD, Giza C. Posttraumatic vertigo and dizziness. Semin Neurol
2013;33:238–43.
[9] SFDRMG/Haute Autorité de santé. Prévention des chutes accidentelles chez la
personne âgée. Recommandations pour la pratique clinique; 2005.
[10] Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LJ, Baumgartner RN, Garry PJ. Fear of falling and
restriction of mobility in elderly fallers. Age Ageing 1997;26:189–93.
[11] Sauvage J-P, Chays A, Gentine A. « Vertiges positionnels »: rapport de la Société
française d’oto-rhino- laryngologie et de la chirurgie de la face et du cou; 2007.
[12] Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical
practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngolog Head
Neck Surg 2008;139(4):S47–81.
[13] Liu Y, Wang W, Zhang AB, Bai X, Zhang S. Epley and Semont maneuvers for
posterior canal benign paroxysmal positional vertigo: a network meta-analysis.
Laryngoscope 2016;126:951–5.
[14] Committee on hearing. Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation
of therapy in Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181–5.
[15] Darrouzet V, Mom T, et al. Les maladies pressionnelles du labyrinthe. In: De la
physiopathologie à l’exploration clinique et paraclinique. Rapport de la Société
française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale; 2016 [Elsevier Masson Editeurs].
[16] Société française d’ORL, et de Chirurgie Cervico-Faciale. Stratégie diagnostique
et thérapeutique dans la maladie de Menière. Recommandation pour la pra-
tique clinique; 2016 [http://www.sforl.org].
[17] Darrouzet V, Franco-Vidal V, Liguoro D. Neurinome de l’acoustique. EMC
2006:1–25 [Article 20-250-A-10].
[18] Gentine A, Bertholon P. Examen vestibulaire et neurinome de l’acoustique « Le
neurinome de l’acoustique ». Rapport de la Société française d’ORL 2001. Paris:
Société française d’ORL; 2001. p. 85–8.
[19] Baloh RW. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003;348:1027–32.
[20] Hegemann S, Wenzel A. Diagnosis and treatment of vestibular neuri-
tis/neuronitisor peripheral vestibulopathy (PVP). Open questions and possible
answers. Otol Neurotol 2017;38:626–31.

Pour citer cet article : Bouccara D, et al. Vertiges et troubles de l’équilibre : démarche diagnostique. Rev Med Interne (2017),
https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.02.004