Vous êtes sur la page 1sur 3

Faculté de médecine d’Alger – Département de Pharmacie

Laboratoire de Botanique médicale et de cryptogamie

Formulaire d’enquête ethnobotanique (version 2018)

Destiné à la population générale (volet pédiatrie)

N° de collecte : Date : Lieu :

Collecteur :

Volet relatif au profil de l’informateur :

Age : 20-40ans 40-60ans ≥ 60ans

Sexe : Masculin Feminin

Religion :

Niveau académique : analphabète primaire secondaire

universitaire

Connaissances dans le domaine de la phytothérapie :

Ancestrale (héritage familiale)

Académique organisme : ………………………………….. Diplô me délivré :


………………………… année………………………………………..

5 principales maladies traitées en phytothérapie citées par l’informateur :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Plante n° :

Noms vernaculaires (arabe, français, berbère, donné par l’informateur):

Nom scientifique (relevé sur l’échantillon récolté, à compléter par le responsable de


l’enquête et non par l’informateur) :

Famille (relevé sur l’échantillon récolté, à compléter par le responsable de l’enquête) :

Pathologies Améliorations Partie Mode de Voie Dosage et Toxicité et


traitée par la attendues/ utilisée préparation d’administration posologie précautions
plante Relevées (infusion, (orale, d’emploi
décoction, cutanée ..)
poudre,
fumigation…..etc)
Plante n° :

Noms vernaculaires (arabe, français, berbère, donné par l’informateur):

Nom scientifique (relevé sur l’échantillon récolté, à compléter par le responsable de


l’enquête et non par l’informateur) :

Famille (relevé sur l’échantillon récolté, à compléter par le responsable de l’enquête) :

Pathologies Améliorations Partie Mode de Voie Dosage et Toxicité et


traitée par la attendues/ utilisée préparation d’administration posologie précautions
plante Relevées (infusion, (orale, d’emploi
décoction, cutanée ..)
poudre,
fumigation…..etc)