FRENCH TECH TREMPLIN

PHASE INCUBATION / CROISSANCE

Documents à fournir

Documents à fournir selon le profil du Porteur de projet

Entreprise non créée* Entreprise créée
Candidat

Documents permettant l'identification du "Candidat":

- CNI, passeport ou titre de séjour en cours de validité ET
preuve d'activité (1) (2)
- si l'entreprise est créée: CNI, passeport ou titre de séjour en x x
cours de validité du représentant légal de la société

Onglet 1 - Présentation du projet x x

Onglet 2 - Annexe financière
(Dépenses prévisionnelles) x x
Onglet 3 - Données économiques / Business plan x x
Onglet 4 - Plan de trésorerie prévisionnel x x
Onglet 5 - Fiche de demande d’aide (à compléter et signer) x x
Onglet 6 - Table de capitalisation (à dater et signer) x
Onglet 7 - Questionnaire relatif aux Activités en lien avec des
Pays Sanctionnés (à dater et signer) x
Déclaration des aides déjà perçues au titre du règlement des
aides dites de minimis (à compléter et signer) x
Attestations de régularité fiscale et sociale émanant des
Services de l'Etat x
Les 2 dernières liasses fiscales avec annexes si disponibles x
Relevé d'identité bancaire de l'entreprise (BIC-IBAN) x
Extrait K.bis à jour (moins de 3 mois) ET copie des statuts
datés et signés (ou équivalent pour les entreprises
individuelles) (2)
x
Documents d'identification des actionnaires détenant
directement ou indirectement au moins 25% du capital:
- si personnes physiques : CNI, passeport ou titre de séjour
en cours de validité,
- si personnes morales : K-bis de moins de 3 mois ou
équivalent et table de capitalisation datée et signée
x
Si la société est filiale d'un groupe :
production de l'organigramme du groupe permettant
l'identification de ses actionnaires personnes
physiques ou morales, et les pourcentages de
participations détenues.

*Si le projet est Laureat, l'entreprise devra impérativement être créée pour la mise en place de l'aide
(1) Exemples de justificatifs d'activité: carte d'étudiant, pôle emploi,…
(2) Selon la structure juridique: preuve d’inscription au Registre des Métiers, à l’URSSAF, à une caisse de prévoyance et
d’assurance vieillesse…
 FRENCH TECH TREMPLIN
PHASE INCUBATION / CROISSANCE
Présentation du Projet

• Présentation du Projet relatif à la demande de bourse. Caractère innovant. Positionnement concurrentiel.

Max. 500 caractères 500 Caractère(s) restant(s)

Présentation du Marché Visé : Clients Visés, Croissance, Barrière à l'entrée,…. Stratégie d'accès envisagée à ce(s)
• marché(s)

Max. 500 caractères 500 Caractère(s) restant(s)

• Etat d’avancement global à présentation de la demande (étude de faisabilité réalisée,…)

Max. 500 caractères 500 Caractère(s) restant(s)

• Présentation des Tâches et livrables attendus.

Max. 500 caractères 500 Caractère(s) restant(s)

• Présentation des Collaborations, sous-traitances et prestations externes envisagées

 Max. 500 caractères 500 Caractère(s) restant(s)
• Démarches juridiques et de propriété intellectuelle ou industrielle déjà conduites ou prévues. Respect des normes et
réglementations concernées.

Max. 500 caractères 500 Caractère(s) restant(s)

 FRENCH TECH TREMPLIN - ENTREPRISE

Annexe financière
(dépenses prévisionnelles)

Raison sociale entreprise bénéficiaire :

Montants en euros HT
Période du

Nature des dépenses Prix de l'heure (1) au

Nb H. Montant

Frais de personnel :
-
Ingénieurs et cadres

Techniciens

Ouvriers, opérateurs -

Designers, ergonomes -

Autres personnels d'appui au projet -

S/T FRAIS DE PERSONNEL

Frais généraux forfaitaires

-
(20% des frais de personnel)

Achats consommés ou incorporés

S/T FRAIS GEN. + ACHATS -

Frais d'incubation (Max 12 000€)

Propriété intellectuelle

Etude juridique

Etude de faisabilité

Etude de marché

Design

Recherche de partenaires

Laboratoires ou centres techniques

Autres prestations et sous-traitances

S/T PREST. ET S/TRAITANCE -

Investissements non récupérables

(affectés au programme)

Amortissements des investis. récupérables

(sur durée du programme)

Autres frais spécifiques

S/T INVEST.+ AMORT.+ AUTRES -

TOTAL GENERAL -

(1) : Taux horaire direct = (Salaires bruts annuels + charges patronales annuelles) / 1 720 heures. Le salaire brut correspond à l'intégralité des sommes
perçues par le salarié (dont primes) au titre de son contrat de travail avant toute déduction de cotisations obligatoires.

Les dépenses présentées font l'objet d'un examen attentif : veillez à ce qu'elles correspondent bien à la réalité du programme
présenté.
 FRENCH TECH TREMPLIN - ENTREPRISE

Comptes de résultats prévisionnels de l'entreprise

MONTANTS EN MILLIERS D'EUROS

Exercice en cours (1) Année … Année …

xx mois xx mois xx mois

Chiffre d'affaires (HT) total de l'entreprise

dont chiffre d'affaires généré par les résultats du programme
dont ventes à l'exportation
+ production immobilisée
+ production stockée

A. TOTAL DES PRODUITS D'EXPLOITATION - - -

Achat de matières premières et marchandises
+/- Variation de stock de matières et marchandises
+ Autres achats et charges externes
dont sous traitance
dont crédit bail - redevances

B. TOTAL CONSOMMATION EN PROVENANCE DE TIERS - - -

C. VALEUR AJOUTEE (A-B) - - -

+ Subvention d'exploitation
- Impôts et taxes
- Charges de personnel

D. EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION - - -

- Dotation aux amortissements

E. RESULTAT D'EXPLOITATION - - -
+ Produits financiers
- Charges financières
F. RESULTAT COURANT AVANT IMPOTS - - -

+ Produits exceptionnels
- Charges exceptionnelles
- Participation des salariés
- Impôts sur les bénéfices

G. RESULTAT DE L'EXERCICE - - -

Effectifs
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
- - -
(G + amortissements + ou - résultats exceptionnels)

Montant du programme passé en charges d'exploitation

(1) Exercice suivant le dernier bilan produit au dossier.

MONTANTS EN MILLIERS D'EUROS

Exercice en cours (1) Année … Année …

Production Immobilisée - - -
Investissements courants
Besoin en fonds Augmentation (+)
de roulement (5) Diminution (-)
Remboursement de crédit
Divers (dont distribution de dividendes)
TOTAL DES BESOINS - - -
Augmentation de capital
Apports en comptes courants
Capacité d'autofinancement - - -
Déjà négociés
Emprunts
A négocier
Bourse French Tech envisageable
Autres aides publiques prévues
TOTAL DES RESSOURCES - - -
SOLDE DE TRESORERIE - - -
CUMUL DE TRESORERIE - -
 FRENCH TECH TREMPLIN - ENTREPRISE

Plan de trésorerie prévisionnel

MONTANT

T0 MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA
Exploitation
Ventes - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Revenus publicitaires - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Abonnements - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Remboursement de TVA - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
… - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Hors exploitation
Levée de fonds - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Apports en compte courant - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Emprunts - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Aides publiques (Aide French Tech ou autres) - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
CIR - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
… - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
TOTAL DES ENCAISSEMENTS - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €

Exploitation
Prestataires externes - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Achat de matière première - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Frais de personnel - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Charges sociales - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Impôts et taxes - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
TVA reversée - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Frais juridiques et administratifs - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Prestations de R&D - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Frais généraux - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Marketing / Communication - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Accompagnement incubateur - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Charges financières sur financements - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Loyers sur crédit-bail - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
… - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €

Hors exploitation
Investissements corporels et incorporels - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Remboursement d'emprunts - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
Remboursements de compte-courant - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
… - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
TOTAL DES DECAISSEMENTS - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €

SOLDE DE TRESORERIE INITIAL - €

CUMUL DE TRESORERIE - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
NTANTS EN EUROS

MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA MM-AA

- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €

- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €

- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €

- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €

- € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - € - €
 FRENCH TECH TREMPLIN
PHASE INCUBATION / CROISSANCE
Fiche de demande d'aide
A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
IDENTITE DU PORTEUR DE PROJET:

LE DEMANDEUR

Raison sociale :
Adresse du siège social :

no Effectifs :
oui
n
Code APE : N° Siret du siège social :

Capital social actuel (en €) :

Appartenance à un groupe : Si oui, lequel ? Effectifs du groupe :

Responsables dirigeants : M Fonction : Tél. : Mél :

M Fonction : Tél. : Mél :

L'ETABLISSEMENT PRINCIPALEMENT CHARGE DE L'EXECUTION DU PROJET (si autre que le siège social)

N° Siret :

Adresse de cet établissement :

Responsable technique du maître d'œuvre : M Fonction : Tél. :

LE PROGRAMME DE RECHERCHE, DEVELOPPEMENT ET INNOVATION

Objet du programme : French Tech Tremplin - Incubation Nom du projet:

Montant HT du programme (en €) :
Durée prévue en mois : 12 mois A partir du :
Montant du financement public estimé nécessaire :
Type de financement : Subvention

Cachet de l'entreprise
Le soussigné certifie que le demandeur est en situation régulière au regard de ses obligations fiscales et
sociales, qu’il n’est pas l’objet d’une procédure de récupération d’aides illégales, et demande à Bpifrance
Financement d’examiner le dossier joint pour l’obtention d’une aide au titre du Concours FRENCH TECH
TREMPLIN, selon la procédure instituée par le décret n° 97-682 du 31 mai 1997 pour le programme ci-dessus,
dont il est maître d’œuvre.

Le DEMANDEUR autorise Bpifrance Financement à transmettre aux autres sociétés du groupe Bpifrance, à
l'Etat et aux Collectivités Territoriales, et de manière générale à tout bailleur de fonds susceptible
d'intervenir directement ou indirectement au financement du présent projet, les informations relatives au
DEMANDEUR, au programme faisant l'objet de la demande et au montant de l'aide demandée.

La collecte et le traitement des données à caractère personnel sont obligatoires pour l’examen, la mise en
place, la gestion et l'évaluation de cette demande effectués sous la responsabilité de Bpifrance
Financement. Bpifrance Financement ou toute autre entité du Groupe Bpifrance pourra utiliser les données
à des fins de connaissance du Bénéficiaire et pour l’examen, la mise en place, la gestion et l'évaluation de
cette demande. Elles pourront également être utilisées à des fins de prospection, notamment pour informer
sur les nouveaux produits ou les changements de produits existants. Ces données pourront également, de
convention expresse, être communiquées et utilisées aux mêmes fins aux autres entités du groupe
Bpifrance, à l'Etat, la Commission Européenne, ou tout partenaire, prestataire ou tiers intervenant dans ce
dispositif d'aide.

Ces données seront conservées conformément aux durées de prescription légales et réglementaires
françaises et européennes. Le Demandeur accepte, en son nom et au nom des personnes dont il saisit les
données à caractère personnel les conditions de collecte et de traitement prévues ci-dessus. Il garantit
Bpifrance Financement et les autres sociétés du groupe Bpifrance avoir obtenu au préalable l’accord des
personnes visées ci-dessus.

Conformément à la réglementation applicable, notamment le Règlement européen 2016/679, dit règlement

général sur la protection des données (RGPD) et les dispositions nationales relatives à l'informatique, aux
fichiers et libertés, les personnes dont les données à caractère personnel sont collectées bénéficient d'un
droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition, pour motifs légitimes, aux informations les
concernant. Ces droits peuvent être exercés par l’envoi d’un courrier, à :
- Bpifrance, DCCP, Délégué à la protection des données, 27-31 avenue du Général Leclerc, 94710 Maisons-
Alfort Cedex.
- Ministère de l’Economie et des Finances : Bureau Assistance et Technologies Numériques – SG-SIRCOM –
Télédoc 581- 75572 Paris CEDEX 12.

Enfin, les personnes disposent du droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés (CNIL).

Fait à Le

Nom et qualité du signataire des présentes ayant pouvoir de contracter :

Signature :
 FORMULAIRE DE DECLARATION DES ACTIONNAIRES
RAISON SOCIALE DE LA SOCIETE :
NUMERO SIREN :

ACTIONNAIRES PERSONNES PHYSIQUES (Insérez autant de lignes que nécessaire)

Prénom Nom Pays de nationalité % du capital détenu
10.00%
25.00%

ACTIONNAIRES PERSONNES MORALES* (Insérez autant de lignes que nécessaire)

Raison Sociale SIREN (ou équivalent) Pays d'immatriculation % du capital détenu
10.00%
20.00%

TOTAL (= 100%) 65.00%

En signant ci-dessous, vous certifiez que les informations ci-dessus mentionnées sont exactes.

Nom et signature du représentant légal CACHET DE LA SOCIETE

Fait le (date) :
A (ville) :
 Questionnaire relatif aux Activités
en lien avec des Pays Sanctionnés

PARTIE 1

1) Au cours des 6 dernières années, votre Société* a-t-elle été ou est-elle domiciliée, a-t-elle disposé ou dispose-t-elle de bureaux et/ou a-t-elle
conduit ou conduit-elle, à votre connaissance, des opérations, des investissements, des Activités** de toute nature ou des projets d’Activité en
dehors du territoire français ?

* En ce compris une entité quelconque du groupe auquel votre [Société] appartient (toute entité contrôlée directement ou indirectement par votre [Société] ou se trouvant sous
contrôle commun avec celle-ci, formant le « Périmètre Contrôlé »).
**
Correspond à toute activité principale et accessoire exercée à titre lucratif ou non par la Société.

Veuillez choisir une réponse :

☐ OUI ☐ NON

Si la réponse est « OUI », veuillez répondre à la PARTIE 2 du présent questionnaire

Si la réponse est « NON », il n’est pas nécessaire de compléter le reste du questionnaire – merci de dater et signer le questionnaire dans la
PARTIE « SIGNATURE » à la dernière page.

PARTIE 2 (à compléter uniquement si réponse « OUI » à la Partie 1)

PAYS SANCTIONNES : COREE DU NORD - CUBA - IRAN - SOUDAN - SYRIE - TERRITOIRE DE CRIMEE

2) Au cours des 6 dernières années, votre Société :

• a-t-elle été ou est-elle domiciliée /a-t-elle disposé ou dispose-t-elle de bureaux dans un Pays Sanctionné ? et/ou
• a-t-elle conduit ou conduit-elle, à votre connaissance, des opérations, des investissements, des Activités de toute nature ou des projets d’Activité :
 dans un Pays Sanctionné ; et/ou
 avec (ou dans) une personne ou entité située, domiciliée ou relevant du droit d’un Pays Sanctionné ; et/ou
 avec (ou dans) une entité détenue ou contrôlée, directement ou indirectement, par une entité située, domiciliée ou relevant du droit d’un Pays
Sanctionné ?

Veuillez choisir une réponse :

☐ OUI ☐ NON

Si la réponse est « OUI », veuillez compléter la PARTIE 3 du présent questionnaire ;

Si la réponse est « NON », il n’est pas nécessaire de compléter le reste du questionnaire – merci de dater et signer le questionnaire dans la PARTIE
« SIGNATURE » à la dernière page.

PARTIE 3 (à compléter uniquement si réponse « OUI » à la Partie 2)

3) Dans la mesure où votre société et/ou une ou plusieurs entité(s) de votre Périmètre Contrôlé ont-été/sont domiciliées, ont eu/ont des bureaux, ont
conduit/conduisent des opérations, des investissements, des Activités de toute nature ou des projets d’Activité dans un Pays Sanctionné, veuillez
identifier le/les entité(s) concernée(s), le/les Pays Sanctionnés concernés, la nature des Activités ou de la présence de ce/ces entités dans ce/ces
Pays Sanctionnés, et, le cas échéant, le % du chiffre d’affaires, du montant des achats et/ou du montant des actifs que ces Activités représentent :

Pays
Sanctionnés
Nature des
(Corée du
Société et/ou opérations, % des actifs
Nord, Cuba, % du chiffre d’affaires % des achats En cours / Préciser la
Entité(s) investissements, (le cas
Iran, Soudan, (le cas échéant) (le cas échéant) Terminé période d’Activité
concernée(s) Activités ou projet échéant)
Syrie,
d’Activités
Territoire de
Crimée)

Dans la mesure où ce tableau ne contient pas suffisamment de lignes, merci de compléter sur papier libre.

4) Pouvez-vous nous décrire, le cas échéant, toute Activité couverte par un agrément général ou spécifique de l’Office of Foreign Assets Control
(OFAC) américain concernant votre Société ou tout autre entité faisant partie du périmètre contrôlé de celle-ci ?

5) Pouvez-vous nous décrire, le cas échéant, toute Activité relevant spécifiquement d’un agrément, d’une autorisation ou d’une dérogation de
l’Union Européenne (UE) concernant votre Société ou tout autre entité faisant partie du périmètre contrôlé de celle-ci ?
6) Pouvez-vous nous décrire, le cas échéant, tout aspect autorisé de votre Activité commerciale dans des Pays Sanctionnés, hors agréments,
autorisations ou dérogations spécifiques des Etats-Unis ou de l’Union Européenne ?

SIGNATURE (à compléter)

Si à un moment quelconque, l’exposition de votre Société et/ou de toute autre entité appartenant, directement ou indirectement, à votre périmètre
contrôlé évolue, vous vous engagez par la présente à informer le Groupe Bpifrance par écrit et dans les meilleurs délais.
Document rempli par M. /Mme ……………………………… Fonction au sein de Société : ………………………
Signature manuscrite, date et tampon de la Société.