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1. Le décret n° 92.11.01 du 02 octobre 1992 qui stipule clairement que « les structures
dites d’hospitalisation à domicile permettent d’assurer au domicile du malade, pour
une période limitée mais révisable en fonction de son état de santé, des soins
médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se
différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la
fréquence des actes. »
Le malade est pris en charge dans son environnement de vie quotidienne en fonction
d'éléments cliniques liés à sa pathologie, et d’éléments psychologiques et sociaux
(Projet Thérapeutique).
par l’élaboration d’un Projet Thérapeutique avec le prescripteur, qu’il soit médecin
hospitalier ou médecin libéral, projet validé par le Service Médical de Coordination
et transmis à l’équipe soignante au domicile.
1
Système de médecine libérale française.
La mission de SUBSTITUTION de l’Hospitalisation à Domicile à l’hospitalisation
traditionnelle est clairement posée, « lorsque la prise en charge à domicile est
possible », et la substitution aux services de Soins de Suite et Réadaptation (SSR) est
introduite, ce qui n'était pas le cas antérieurement.
Pendant des années, devant l'impossibilité de prendre des malades en substitution des
SSR et en absence de service médical au sein de l'HAD, les médecins prescripteurs
s'entendaient répondre par nos équipes de coordinations, à grand nombre de demandes
d'HAD : « il y a trop de soins, ce n'est pas de l'HAD ; il n'y a pas assez de soins ce
n'est donc pas de l'HAD », ce qui a progressivement incité ces médecins à se passer
de l'HAD...
Cette circulaire précise en les détaillant la typologie de l’ensemble des actes2 pouvant
être, seuls ou associés à d’autres actes, réalisables à domicile.
Elle insiste sur le concept de Projet Thérapeutique et précise les rôles respectifs des
différents médecins concernés par cette prise en charge, à savoir le médecin
hospitalier, le médecin de famille et le médecin coordonnateur de la structure HAD.
La réponse à cette question repose sur divers aspects des nécessités de soins au
domicile, nécessités qui impose des « soins médicaux et paramédicaux nécessairement
coordonnés » (Décret 92).
L’interprétation de ces quelques mots a été variée, servant souvent la cause de celui
qui « prescrivait l’HAD », car il est bien noté dans ce décret qu’elle doit être prescrite
par un médecin.
Fait d’observation de plusieurs années entre 1993 et 1998 environ, et même encore
maintenant, le médecin hospitalier délègue les démarches d’admission à l’encadrement
ou à l’assistante sociale de son service qui prend contact avec l’HAD, le médecin
prescripteur ne faisant que signer la demande, sans réellement préparer la sortie en
HAD.
2
Cf. Annexes.
2
L’hospitalisation à domicile tirerait meilleur parti à être présentée au niveau des
instances médicales hospitalières officielles telles que les Comités Consultatifs
Médicaux (CCM) ou les Comités Médicaux l'Etablissement (CME) des différents
établissements.
L’enjeu de ce colloque, au plus haut niveau des décisions de santé, est primordial :
nous devons faire connaître et démontrer secondairement par la pratique quels sont
les recours à l’Hospitalisation à Domicile, et préciser cette phrase du décret : « Ces
soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et
la fréquence des actes. » ; en d'autres termes qu’est-ce qui relève d'une hospitalisation
à domicile ? Qu'est-ce qui relève de l'appel au secteur libéral ou associatif voire des
réseaux ?
En guise d’illustration, un malade peut-être pris en charge pour une période limitée
avec comme seule indication le repérage, l’évaluation validée, et la mise en place d’un
traitement antalgique pour une pathologie chronique ou aiguë, par contre la seule
prise en charge sur une indication de nutrition parentérale à domicile en nécessite un
autre associé.
Pour répondre à ces questions nous devons considérer deux aspects indissociables :
3
Périnatalité incluant l'obstétrique et la pédiatrie, malades adultes…
3
III. Selon quels protocoles préparer la sortie vers l’HAD4 ?
Il est INDISPENSABLE d'avoir en tête les points suivants pour correctement remplir les
procédures :
Chacun de ces trois mots5 a son importance, car l'élaboration implique un « lent
travail de l'esprit » - notion de temps, le mot projet se définit comme l’ « image d'une
situation, d'un état que l'on pense atteindre » - tout est à faire au moment où on le
rédige, le mot thérapeutique impliquant le domaine de la santé se définissant comme
« partie de la médecine qui étudie et met en application les moyens propres à guérir et
à soulager les malades ».
4
Ainsi libellé, nous nous plaçons dans un contexte de sortie d'un malade de l’hôpital traditionnel vers
l’HAD, mais il est important de savoir que tout médecin diplômé peut prescrire une hospitalisation à domicile,
il existe donc des prescriptions directement à partir de la ville, la procédure la même.
5
Définitions empruntées au Robert®.
6
La relation causale n’a jamais pu être menée à l’HAD de l’AP – HP par absence de recueil systématique des
indices de Karnofsky à l’admission et à la sortie du malade pourtant réclamé depuis dix ans, cela aurait pu
permettre entre autre d’étayer correctement le « temps soignant » passé au domicile… Une enquête nationale
le permettrait probablement.
4
Pour rédiger cet aspect clinique, le prescripteur de l’HAD doit répondre à ces
trois questions :
• De combien de fonctions soignantes7 ce malade a-t-il besoin
quotidiennement ? - il se devra alors les énumérer, en précisant ce qu'il
attend de chacune d'elles.
• Avec quelle fréquence sur le nycthémère (24h/24) ?
• Pendant combien de temps ? (Durée limitée de l'HAD)
7
Infirmière, puéricultrice, aide-soignante, kinésithérapeute, ergothérapeutes, diététicienne, sage-femme, autre…
8
Les états généraux du cancer l'ont largement démontré...
5
Toute structure d'hospitalisation à domicile doit être largement pourvue
d'assistantes sociales travaillant en lien avec leurs collègues hospitalières,
municipales, les différentes associations pouvant aider les malades à domicile
et surtout assurer les relais après le temps dévolu à la réalisation de l'aspect
clinique du projet thérapeutique.
9
Cette chronologie est très difficile à faire admettre aux soignants qui fonctionnent toujours sans la notion de
projet thérapeutique à rédiger et valider avant l’admission... : ce n'est pas la quantité de matériel nécessaire qui
fonde une HAD mais un réel projet incluant le projet de vie du malade et tous les partenaires.
6
C. Prescription d'HAD faite par le médecin de famille :
A l’AP – HP, depuis 2000, 2 % des demandes d'HAD ont été faites par le médecin de
famille : 48 % d'entre elles ne relevaient pas de l'hospitalisation à domicile, les 52 %
restants concernaient uniquement des malades en fin de vie.
Selon les textes officiels toute personne diplômée du doctorat en médecine peut
prescrire une hospitalisation à domicile.
Étant donné que les soins seront réalisés au domicile du malade, il est préférable que le
médecin qui prescrit l’HAD connaisse le malade, son entourage et au mieux ses
conditions de vie.
V. Points remarquables
Le point important de ce colloque est de bien faire saisir à tout prescripteur potentiel
d'hospitalisation à domicile que la durée de séjour des malades dans ce cadre là ne
peut être que limitée dans le temps ; elle ne concerne qu'un faible nombre de
malades, ceux qui restent indûment à l’hôpital alors qu'ils pourraient être pris en
charge à domicile par le biais d'une HAD.
Dès que les points cliniques d'un projet thérapeutique sont réalisés, nous devons nous
retirer de chez le malade, raison pour laquelle il est indispensable de lui faire savoir
dès son admission, ainsi bien des confusions seront évitées...
7
L'ensemble des relais après une hospitalisation à domicile se fait vers la ville et
concerne toutes les associations, réseaux, et système libéral travaillant en commun,
encore faut-il que les soins restant à faire soit intellectuellement investis et
correctement rémunérés.
Un regard tout particulier doit être porté vers ceux qui assurent ce relais et leurs
rémunérations doit considérer le temps passé par acte de soins restant : ainsi, une
personne âgée sous anticoagulant, porteuse d’ulcères10 doit être pris en charge selon le
temps passé chez elle et non pas que selon l’ulcère..., il en est de même pour la prise
en charge de malades dépendants atteints de pathologie neurologique.
Reste le rôle de la formation, que ce soit pour le personnel de l'HAD, ou pour tout
autre soignant en ambulatoire : nombre de formations sont proposées et faiblement
suivies, mais nous n'avons aucune évaluation de l'impact de ces formations sur les
pratiques, or c'est bien la que réside l'impact souhaité d'une formation.
VI. Conclusion
L'HAD doit être une alternative réelle à l'hospitalisation traditionnelle, elle est
donc hospitalière avec une Durée Moyenne de Séjour limitée et se doit de soustraire
le malade restant à l'hôpital alors qu'il pourrait en sortir.
Il s’agit bien d’un transfert de malade d’un hôpital à un autre, aussi est-il
impensable que le malade se retrouve chez lui sans aucune indication ni prescription
permettant au médecin de famille d’assurer son suivi, or cela se produit parfois !
La qualité et la sécurité des soins doit être aussi rigoureuse et stricte qu’en hôpital
traditionnel, respectant les règles de bonnes pratiques selon les recommandations
validées par l’Agence Nationale d’Accréditation11 des Etablissement de Santé
(ANAES) – cela concerne entre autres la réinsertion à domicile, la douleur, le risque
infectieux, la nutrition, la rééducation, le droit des malades…
L’ensemble des relais après une HAD doit être reconsidéré et valorisé, non
seulement professionnellement (nécessité d’élaborer avec eux un nouveau projet
thérapeutique et projet de soins) mais financièrement ; ce sont les mêmes relais que
ceux de l’hôpital traditionnel : bloquer l’aval ne fait qu’alourdir les coûts d’amont, or
c’est bien en aval qu’existe un déficit !
Une enquête, pas uniquement déclarative, des bonnes pratiques serait bénéfique à
l’HAD, prouvant ainsi son savoir faire en permettant l’évaluation des formations
dispensées au personnel – la tâche n’est pas facile…
Enfin notons que jamais l’HAD n’aurait pu se développer ainsi sans un personnel
motivé sachant très bien s’adapter au condition inhérente au domicile12, reste à ce
personnel soignant à apprendre dorénavant à travailler avec le corps médical,
10
Une rémunération tenant compte du grade initial établi au moment du transfert vers le système libéral et à la
surface cutanée de(s) ulcères(s) serait mieux adaptée…
11
L’HAD est déjà incluse dans le processus d’accréditation de l’ANAES.
12
La prise en charge des sidéens à domicile, dans les années 80 – 90, est tout à l’honneur des soignants.
8
longtemps absent de cette structure, pour le bénéfice du malade et l’avenir de l’HAD
du XXIème siècle.
9
Annexes
Liste des actes figurant dans la circulaire du 30 mai 2000 – complétée en décembre
2000.
Ceux figurant en italique ne peuvent constituer à eux seuls une indication d’HAD.
1. Antibiothérapie
2. Antiviraux
3. Aplasie
4. Assistance respiratoire
5. Chimiothérapie
6. Douleur
7. Éducation
8. Escarres
9. Immunothérapie
10. Nutrition entérale
11. Nutrition parentérale
12. Pansements complexes (escarres, ulcères, brûlés)
13. Prise en charge psychologique et/ou sociale
14. Radiothérapie
15. Rééducation neurologique
16. Rééducation orthopédique
17. Soins dits palliatifs
18. Surveillance post-chimiothérapie
19. Surveillance des aplasies
20. Traitements anti-infectieux ou autres traitements par voie veineuse
21. Transfusion sanguine à domicile
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PROJET THERAPEUTIQUE (Patients adultes)
clinique, psychologique, social
A élaborer avec le médecin prescripteur de l’Hospitalisation à Domicile
Antécédents du patient :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ce projet clinique est réalisable selon vous en : jours
Aspect psychologique :
Le diagnostic a-t-il été verbalisé au patient OUI NON ; avec l’entourage ? OUI NON
Le pronostic a-t-il été abordé avec le patient OUI NON ; avec l’entourage ? OUI NON
Aspect social :
L’Assistante Sociale de votre service connaît-elle le dossier de ce malade ?
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PROJET THERAPEUTIQUE - PEDIATRIE
clinique, psychologique, social
A élaborer avec le médecin prescripteur de l’Hospitalisation à Domicile
Antécédents de l’enfant :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ce projet clinique est réalisable selon vous en : jours
Aspect psychologique :
Le diagnostic a-t-il été verbalisé à l’enfant OUI NON aux parents ? OUI NON
Le pronostic a-t-il été abordé avec l’enfant OUI NON aux parents ? OUI NON
Si oui, en quels termes vis à vis de l’enfant ? :
Le psychologue de votre service a-t-il engagé une relation thérapeutique avec cet enfant et/ou la
famille ? OUI NON
Le médecin de famille choisi par le malade recevra le compte-rendu hospitalier dans : jours
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