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Introduction

Les rêves d’éradication des maladies infectieuses ont fait long feu. Utopie
portée par les espoirs d’une médecine triomphante depuis la naissance de
la bactériologie, l’éradication s’est heurtée à l’inventivité de la nature, à la
plasticité des germes et souvent aux réalités financières 1. Mutantes, impré-
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visibles, émergeant de l’inconnu, les maladies infectieuses sont loin d’avoir


cédé le terrain et la communauté internationale doit périodiquement mobi-
liser son savoir scientifique et ses compétences politiques pour faire face à
l’assaut d’une nouvelle maladie. Le Sida d’abord, le SARS ou la fièvre Ebola
ensuite, la grippe A encore tout récemment, l’ont amplement rappelé. Plus
discrètes mais tout aussi meurtrières, la tuberculose, la rougeole ou la
malaria continuent leurs ravages, notamment dans les pays les plus pauvres.
Si l’on s’accorde généralement à reconnaître que, dans un monde de plus
« Genèse de la santé publique internationale », Sylvia Chiffoleau

en plus interdépendant, santé et maladies doivent être perçues comme


un phénomène mondial (global health), la gestion coordonnée de celles-ci
ne va pas sans poser problème. La liste est longue des échecs de coopération
sanitaire, des constats désabusés d’inadéquation entre les décisions prises,
souvent à vocation universaliste, au niveau abstrait des instances interna-
tionales, et les réalités vécues sur des terrains extrêmement divers, tant par
leurs conditions écologiques et épidémiologiques que par leurs systèmes
politique, économique et social. Plus que jamais sans doute, il convient de
penser le lien entre mondialisation et santé en articulant les mécanismes
politiques, qui se jouent de plus en plus fréquemment au niveau interna-
tional, aux réalités locales.
Inscrire la santé dans le cadre d’une réflexion internationale n’est pour-
tant pas une idée nouvelle. Dès le début du xixe siècle, dans un contexte
d’ouverture du monde marqué par les prémices de la conquête coloniale et
l’expansion du commerce international, et une situation d’apaisement
relatif des passions européennes après 1815, la santé, ou plutôt la sécurité
sanitaire liée au contrôle des épidémies, commence à devenir un enjeu
global. La mobilisation, initiée puis largement portée par la France, aboutit
à la tenue d’une première conférence sanitaire internationale en 1851. De
1. Anne-Marie Moulin, « L’éradication des maladies, remède à la globalisation ? », Qu’est-ce que la globa-
lisation ?, Yves Michaud (dir.), Université de tous les savoirs, Paris, Odile Jacob, 2004, p. 205-228.

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Genèse de la santé publique internationale

cette date à 1938, treize autres conférences ont eu lieu, témoignant du


glissement progressif de la gouvernementalité 2 vers la sphère internationale ;
santé et maladie sont tout autant au cœur de la construction du système
interétatique que de celle des États. Le cycle de ces conférences forme ainsi
l’une des arènes où se dessinent les contours de la santé publique interna-
tionale. Elle n’est cependant pas la seule. Pas plus pour hier que pour
aujourd’hui l’analyse ne doit négliger le va et vient entre le niveau de la
décision et celui de la mise en œuvre. Or, si l’initiative vient de l’Europe,
les épidémies sont d’abord en Orient, où il convient de porter également
l’observation. En effet, antérieurement à la tenue de ces conférences inter-
nationales, la volonté endogène de modernisation a poussé les autorités
égyptiennes et celles de l’Empire ottoman à initier le transfert en Orient
des sciences modernes, refaçonnées par l’Occident depuis le xviie siècle, et
parmi elles la médecine. Cette entreprise, lancée dès 1825 par l’Égypte, a
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permis, d’une part, la création d’Écoles de médecine qui forment dès lors
des médecins autochtones, lesquels joueront un rôle essentiel de médiateurs,
et d’autre part l’établissement de Conseils de santé internationalisés à
Istanbul et Alexandrie, qui rempliront celui de courroies de transmission
entre les niveaux international et local. Le premier disparaît en 1914, le
second en 1938, laissant place à la configuration actuelle du système sani-
taire international caractérisée par l’existence des organisations internatio-
nales liées à l’ONU, notamment l’OMS fondée en 1948.
« Genèse de la santé publique internationale », Sylvia Chiffoleau

Les travaux historiques réalisés pour rendre compte du processus d’in-


ternationalisation du champ sanitaire n’ont pourtant guère jusqu’alors
détaché leur regard du seul moment des conférences. Les premiers travaux
visant à restituer cette histoire de la construction du droit et des institutions
sanitaires internationales s’inscrivaient souvent à un moment commémo-
ratif qui tendait à les transformer en entreprise apologétique. Qu’il s’agisse
de saluer les 25 premières années d’activité de l’Office international
d’Hygiène publique (OIHP) 3, d’accompagner la mise en œuvre du pre­­­
mier règlement sanitaire international adopté par l’Organisation mondiale
de la Santé (OMS) 4, ou encore de fêter les dix premières années de cette
institution 5, l’histoire de cette genèse se présente, dans une perspective
téléologique, comme un processus linéaire qui enchaîne avec de plus en
plus de succès les conférences (traversées certes de débats scientifiques viru-
lents), jusqu’à aboutir à la fondation des instances sanitaires internationales,

2. Sur la notion de gouvernementabilité, voir Michel Foucault, Naissance de la biopolitique. Cours au


Collège de France (1978-1979), Paris, Gallimard/Seuil, 2004 et Sécurité, territoire, population. Cours
au Collège de France (1977-1978), Paris, Gallimard/Seuil, 2004.
3. Dr G. Abt, Vingt-cinq ans d’activité de l’Office international d’Hygiène publique, 1909-1933, Paris,
OIHP, 1933.
4. Neville M. Goodman, International Health Organizations and their Work, Edinburgh and London :
Churchill Livingstone, 1971 (1re édition en 1952).
5. OMS, The first ten years of the World Health Organization, OMS, Genève, 1958.

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Introduction

l’OIHP, l’Organisation d’Hygiène de la Société des Nations (SDN) et enfin


l’OMS. Plus tardif, publié par l’OMS mais hors d’un contexte commémo-
ratif, le travail fondateur de Norman Howard-Jones 6 privilégie, quant à lui,
les aspects scientifiques du processus, décrivant longuement la lutte entre
contagionistes et anti-contagionistes, pour déplorer sans cesse le manque
de discernement de ces derniers, mais néglige totalement les mécanismes
proprement politiques en œuvre dans un tel processus. Cette analyse, sou­­
­vent reprise et imitée, a longtemps fixé l’historiographie dans les limites de
la seule dimension scientifique, l’immaturité des connaissances puis la révo-
lution bactériologique se présentant comme les causes uniques des blocages
puis des réussites du processus. Pourtant, si l’on consulte les archives diplo-
matiques en regard des comptes rendus des conférences, on s’aperçoit que
les considérations scientifiques y ont un poids très relatif, contrairement
aux arguments politiques qui pèsent lourdement, ouvrant ainsi la voie à la
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recherche de causalités complexes.


En outre, le cycle des conférences étant orchestré par les puissances
européennes, celles-ci en viennent à occuper une place disproportionnée
qui occulte les interactions qu’elles entretiennent avec le reste du monde,
notamment avec l’Orient, terrain privilégié des épidémies. Cet angle mort
laisse dans l’ombre l’action spécifique des autorités du sud de la
Méditerranée. Sortir du seul moment des conférences permet de restituer
la complexité du système d’acteurs à l’origine de la construction du système
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sanitaire international.
L’actualité des épidémies, dans un contexte d’accélération de la mondia-
lisation, a récemment relancé l’intérêt du monde académique pour cet
épisode fondateur, en le réorientant dans un sens plus politique 7, mais en
maintenant toujours un déficit d’Orient, notamment en raison de l’absence
d’analyse sur la façon dont les régulations édictées dans l’arène internatio-
nale sont reçues et appliquées sur le terrain. En revenant à notre tour sur
cette genèse, on voudrait montrer ici comment se fait l’accord 8 sur la ques-
tion sanitaire, dans la tension et souvent le conflit, en redonnant leur place

6. Norman Howard-Jones, Les bases scientifiques des conférences sanitaires internationales (1851-1938),
Genève, OMS, 1975.
7. Voir notamment Richard N. Cooper, “International Cooperation in Public Health as a Prologue to
Macroeconomic Cooperation”, in Can Nations Agree ? Issues in International Economic Cooperation,
R. N. Cooper et al. ed., Washington : The Brookings Institution, 1989, p. 178-254 ; Valesca Huber,
“The Unification of the Globe by Disease ? The International Sanitary Conferences on Cholera,
1851-1894”, The Historical Journal, vol. 49, n° 2, 2006, p. 453-476 ; Mark Harrison, “Disease,
Diplomacy and International Commerce : the Origins of International Sanitary Regulation in the
Nineteenth Century”, Journal of Global History, vol. 1, 2006, p. 197-217 ; W. F. Bynum, “Policing
Hearts of Darkness : Aspects of the International Sanitary Conferences”, History and Philosophy of
the Life Sciences, 15 (1993), p. 421-434 ; A. T. Price-Smith ed., Plagues and Politics. Infectious Disease
and International Policy, New York : Palgrave, 2001 et A. Bashford ed. Medicine at the Border.
Disease, Globalization and Security, 1850 to the Present, New York : Palgrave, 2006.
8. Bernard Lepetit, « Histoire des pratiques, pratique de l’histoire » in Les formes de l’expérience. Une
autre histoire sociale, B. Lepetit (éd.), Paris, Albin Michel, 1995, p. 15.

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Genèse de la santé publique internationale

à tous les acteurs, collectifs et individuels, étatiques ou non, au sein


d’un processus international d’autant plus complexe qu’il est traversé de
phénomènes de domination : domination scientifique de l’Europe sur
l’Orient, d’une part, domination politique, d’autre part, qui joue dans le
même sens et qui s’exprime notamment par le fait colonial qui naît,
triomphe puis décline au cours de la période considérée.
L’histoire de la santé publique internationale a en effet partie liée non
seulement avec l’histoire des relations internationales, mais également avec
l’histoire coloniale. On sait la liaison étroite entre le premier moment colo-
nial et l’échange des maladies entre l’Europe et le Nouveau Monde, notam-
ment la variole et la syphilis. Au cours du second temps colonial, celui du
xixe siècle, l’expansion européenne se fait en direction de l’Orient, méditer-
ranéen et asiatique, foyer des deux grandes maladies infectieuses de l’époque,
la peste et le choléra. L’Expédition d’Égypte, qui inaugure ce moment, est
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brutalement confrontée à la peste qui sévit alors en Égypte et au Levant.


Son objectif ultime était l’Inde, mais celle-ci est bientôt confisquée par les
Anglais qui s’y heurtent à la présence du choléra. L’espace oriental que se
disputent les puissances coloniales est aussi celui des épidémies. Pour
protéger les forces coloniales de l’assaut meurtrier des maladies, les puis-
sances conquérantes élaborent des systèmes d’action dont les principes
interfèrent, et parfois aussi entrent en contradiction avec la logique inter-
nationale qui se met en place au même moment. La France et l’Angleterre
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mobilisent d’ailleurs des logiques et des technologies différentes pour faire


face dans leurs colonies aux ravages des maladies, mais dans les deux cas, ce
n’est qu’avec hésitation et tardivement que les populations locales sont
prises en considération dans une perspective de soulagement des souf-
frances. En ce sens, l’emprise sanitaire coloniale ne peut être réduite à la
simple visée d’un contrôle sur les corps colonisés 9. Les politiques de santé
publique visant la lutte contre les épidémies, qu’elles soient initiées par la
communauté internationale ou par les pouvoirs coloniaux, ne sont jamais
d’abord altruistes, mais essentiellement sécuritaires, et c’est avec cette
contrainte majeure que les États et les populations sur le territoire desquels
elles s’implantent doivent les recevoir et les accepter, puis inventer leurs
propres modalités d’action.
La démarche engagée ici implique ainsi de déplacer le regard vers
l’Orient, surtout un Orient proche, l’Égypte et l’Empire ottoman, puis les
États issus de celui-ci, mais aussi, de façon plus allusive, un Orient plus
lointain, l’Inde et au-delà, et d’effectuer sans cesse un va et vient entre les
deux rives de la Méditerranée. Si le savoir scientifique et les technologies
politiques émanent certes prioritairement de l’Europe, c’est avant tout en
9. Voir par exemple David Arnold, Colonizing the Body. State Medicine and Epidemic Disease in
Nineteenth-Century India, University of California Press, 1993 et Timothy Mitchell, Colonising Egypt,
chapter 4 : After we have captured their bodies, The American University in Cairo Press, 1988.

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Introduction

Orient que sévissent les maladies épidémiques. Dans un contexte colonial


qui enserre de plus en plus étroitement l’Afrique et la région orientale du
monde, c’est dans la Méditerranée et l’Océan indien que se fait une grande
part de la navigation, que se croisent les flux de marchandises et de
personnes. En raison de sa géographie à la charnière de trois continents,
ainsi que des intenses mobilités humaines qu’y suscite chaque année le
pèlerinage à La Mecque, le Moyen-Orient apparaît bien comme la princi-
pale plaque tournante des épidémies. C’est de là que vient la menace, c’est
sur ce terrain qu’il convient d’agir. Le système de défense contre les épidé-
mies, imaginé et réglementé lors des conférences internationales, s’applique
donc avant tout sur cet espace, lui-même divers et changeant, qu’il s’agit ici
d’observer au même titre que le jeu international naissant. Afin de restituer
« les jeux d’interaction structurant la société mondiale à un moment
donné 10 », en l’occurrence ici lorsqu’elle fait ses premiers pas, il convient
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de faire intervenir tous les acteurs dont les agissements construisent l’épais-
seur du jeu international, de l’élaboration de la norme à sa réception sur le
terrain de la mise en œuvre.
Pour ce faire, il est nécessaire de croiser les sources occidentales et orien-
tales. Si les incursions vers l’Orient lointain, qui relève d’autres traditions
coloniales, ont été puisées dans des sources de seconde main, l’exploration
de la situation en Égypte et dans l’Empire ottoman, puis dans les États
mandataires qui en sont issus, s’appuie sur des sources primaires, avant tout
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les archives nationales et secondairement la littérature de voyage, les récits


de pèlerinage à La Mecque (al-rihlât al-hijâziyya). Or force est de constater
que l’inégalité Nord-Sud est aussi dans les sources, notamment en ce qui
concerne les archives officielles. L’Europe et singulièrement la France, pion-
nière dans le processus d’internationalisation des politiques de santé, possè-
dent de nombreuses sources sur le thème de la santé internationale naissante.
Les sources orientales sur le sujet sont en revanche bien moins nombreuses
et moins prolixes, et la situation est inégale d’un pays à l’autre. La chronique
des conférences sanitaires internationales est inscrite dans les quelque
8 000 pages imprimées des comptes rendus de séances. La série « S », police
sanitaire, du fonds des Unions internationales aux archives du ministère des
Affaires étrangères français du Centre des Archives Diplomatiques de
Nantes (CADN) compte 230 cartons, sans compter ceux présents au
Quai d’Orsay et aux Archives d’Outre-mer à Aix-en-Provence, alors qu’il
n’y a à Damas que deux cartons portant sur les questions sanitaires, et
encore concernent-ils une période tardive (années 1920-1950). Les archives
égyptiennes sont un peu plus généreuses, mais c’est surtout à Istanbul que
l’on pourrait saisir l’écho des positions de l’Empire ottoman face au
processus de contrôle des épidémies mis en place depuis l’Europe. Or ces
10. Marie-Claude Smouts, Forêts tropicales, jungle internationale. Les revers d’une écopolitique mondiale,
Paris, Presses de Sciences Po., 2001, p. 51.

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Genèse de la santé publique internationale

archives sont en turc ottoman et ce n’est que par sondage, afin d’en saisir
l’esprit sinon la lettre, qu’elles ont été abordées 11. La discrète figure du
pèlerin, sur lequel pèse l’essentiel du dispositif de lutte contre les épidémies,
a pu quant à elle être restituée, par petites touches, grâce à la littérature de
voyage et à la littérature grise que l’on doit au personnel médical et admi-
nistratif des lazarets, ainsi qu’à travers un corpus de photographies anciennes
issu des mêmes sources.
Nonobstant les difficultés liées aux sources, et tenant compte du fait que
ce premier internationalisme se joue dans un espace géographique limité à
l’Europe et à l’Orient méditerranéen, il s’agit bien ici d’une tentative d’his-
toire globale. Embrassant trois continents, elle se déploie sur une durée de
plus d’un siècle. Ce faisant, elle croise plusieurs temporalités et configura-
tions politiques, elles-mêmes parfois combinées : le temps des empires, celui
des nationalismes puis des États, celui de la synthèse internationale. Pour
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autant, elle entend se situer au plus près des acteurs. Dans un contexte
asymétrique où la domination de l’Europe est évidente, le processus de
contrôle des épidémies dans le bassin de la Méditerranée orientale ne saurait
être réduit à un simple pouvoir de contrainte. En s’évadant de la seule
élaboration de la norme internationale pour s’aventurer sur le terrain de la
mise en œuvre, de la réception de cette norme par les groupes et les indi-
vidus auxquels elle s’adresse, de ses usages, on peut mettre au jour la façon
dont ce processus induit de multiples contacts et influences réciproques,
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d’où émergent de nouvelles formes culturelles. Ces rencontres se jouent


pour l’essentiel à deux niveaux : celui de la pratique internationale dont tous
les acteurs, d’Europe comme d’Orient, font l’apprentissage simultanément,
mais selon des modalités diverses, pour construire un nouveau type de lien
politique ; celui des pratiques culturelles observées à l’échelle locale qui, en
confrontant les corps, et singulièrement le corps religieux du pèlerin, à la
modernité médicale, entraînent des changements intellectuels, transfor-
ment et réinventent les perceptions du corps et du temps.
Le premier chapitre de cette étude décrit la rencontre, ou plutôt les
retrouvailles médicales, entre l’Orient et l’Europe, tant au niveau scienti-
fique que culturel, qui précède la mise en place du cycle des conférences
internationales et fonde les conditions d’une gestion partagée du problème
des épidémies. Le second chapitre restitue la façon dont le péril épidémique
a été construit, dans le second quart du xixe siècle, comme l’une des facettes
de la question d’Orient, largement sous l’impulsion de la France, pour
aboutir à l’initiative des premières conférences sanitaires internationales. Le
troisième chapitre s’attache à décrypter, dans le cadre nouveau des confé-
rences, les modalités d’invention et d’apprentissage des procédures interna-
tionales, bientôt momentanément entravées par la nouveauté du fait colo-
11. De très rares documents sont en français ou portent des commentaires dans cette langue ; ce sont
les seuls qui ont pu être utilisés ici.

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Introduction

nial dans la région, ainsi que l’amorce du redéploiement, sur la rive sud de
la Méditerranée, du dispositif quarantenaire qui enserrait l’Europe depuis
le xive siècle. Le quatrième chapitre décrit l’aboutissement de cette stratégie
d’externalisation, sanctionnée par des conventions internationales, au prix
d’un resserrement de l’action sécuritaire internationale autour des flux du
pèlerinage à La Mecque, alors que les États du sud de la Méditerranée com­­
m
­ encent de leur côté à étendre leur propre emprise sanitaire sur leurs popu-
lations. Le cinquième chapitre pénètre au sein des Conseils sanitaires
d’Alexandrie et de Constantinople qui, pendant un siècle, ont constitué des
courroies de transmission efficaces, mais contestées, entre les niveaux inter-
national et local, ainsi que des lieux de rencontre et d’innovation où s’est
réalisé un véritable apprentissage des rouages de la santé publique interna-
tionale. Le sixième chapitre s’aventure au cœur du dispositif sanitaire et
quarantenaire destiné aux pèlerins de La Mecque, principal aboutissement
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concret des réflexions sécuritaires internationales, qui soumet ce « groupe


à risque » à une série de contraintes sanitaires coercitives. Le septième chapitre
examine enfin les recompositions de l’après-Première Guerre mondiale,
marqué par la disparition de l’Empire ottoman, et dans son sillage par celle
des Conseils sanitaires d’Istanbul puis d’Alexandrie, et la façon dont le
discours et l’action en matière de santé publique internationale se détachent
de leur préoccupation sécuritaire principale, liée au pèlerinage à La Mecque,
pour se déplacer vers de nouveaux objectifs et vers la création de nouvelles
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institutions à vocation pleinement internationale.

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