Vous êtes sur la page 1sur 3

(FA)

FORMULAIRE DE RE/INSCRIPTION EN THESE DE DOCTORAT


Structures affiliées au CEDoc-SFA/FSM 2019/2020

Informations Personnelles du doctorant (cliquer sur la case correspondante)


Année d’inscription : 1ère 2ème 3ème
Nom : .............................................................................. Prénom : ……………………..……………..….……………………
Nationalité : …………………………………………………..…………… CNE : ……………………………………………….……….………...
Tél : …………………………………………………..…………… Email : ………………………………@…………….……….………...........
Situation professionnelle : Etudiant Fonctionnaire Salarié

Formation Doctorale (cliquer sur la case correspondante) :

Mathématiques et Informatique : Théories et Applications (T&A)


Physique : Sciences Physiques et Ingénieries (SP&I)
Chimie : Matériaux, Ingénieries Moléculaires et Environnement (MIM &E)
Géologie : Géosciences Fondamentales et Appliquées (GF&A)
Biologie : Sciences Biologiques et Applications (SB&A)

Intitulé du sujet de
thèse1

Nom du responsable
Grade (PH ou PES),
Nom du Directeur de Thèse de la Structure de Etablissement d’attache
Spécialités, Email
Recherche

En cas de Transfert de responsabilité (cliquer sur la case correspondante)


11
Adjoindre le descriptif du projet doctoral (annexe 1) pour la 1ère inscription; L’état d’avancement (annexe 2) pour les
réinscriptions en 2ème année et en 3ème année.

1/3
Pour des raisons administratives 2 Pour des raisons scientifiques3

Nom du responsable
Nom du Nouveau directeur Grade (PH ou PES),
de la Structure de Etablissement d’attache
de Thèse Spécialités et Email
Recherche
   

En cas de Co-direction

Nom du responsable
Nom du Co-directeur de Grade (PH ou PES),
de la Structure de Etablissement d’attache
Thèse Spécialités et Email
Recherche
   

En cas de Co-encadrement

Nom du responsable
Nom du Co-encadrant de Grade (Autres),
de la Structure de Etablissement d’attache
Thèse Spécialités et Email
Recherche

Signatures

Le Doctorant

2
Joindre un justificatif (Décision de désistement, retraite, mutation, maladie, autres)
3
Joindre un avenant précisant l’apport scientifique du transfert au projet doctoral.
2/3
Le Directeur de thèse Le Nouveau Directeur/Co-directeur/Co-encadrant
de thèse4

Le Responsable de la structure d’attache du Le Responsable de la structure d’attache du


Directeur de thèse Nouveau Directeur/Co-directeur/Co-encadrant de
thèse5

Le Directeur du CEDoc-SFA

Le Doyen

4
Barrer les mentions inutiles
5
Barrer les mentions inutiles
3/3